Д Е К Л А Р А Ц ІЯ про майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру за 20 А { рік
Розділ І. Загальні відомості
(прізвише, ім'я,
2.
по
батькові, реєстраційний номер о<£^кбЬої картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
Місце проживання:
(поштовий індекс,‘область"район, населений п у н ^
3.
будинку, корпусу, квартири декларанта1 )
Посада:
ч У к Іх й ^ к
^сдмзД'* ой .
Р Ь .У М / ь Є
%
Ступінь чв язку
1Ірізвище, ініціали
Реєстраційний платника
номер
облікової
податків/
картки серія
та номер паспорта громадянина України 'к о ( 0 'с * а ч и .
; ...........................................
і..... — ....
........-------- -
--... .....................
2 Розділ II. Відомості про доходи А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні Сума одержаного (нарахованого) доходу
І І с р с л і к ДОХОДІВ
декларанта
членів СІМ І
Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.: заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8) дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
(н и ва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
16. 17. 18. 19. 20.
авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності дивіденди, проценти матеріальна допомога дарунки, призи,виграші допомога по безробіттю аліменти спадщина страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна інші види доходів (не зазначені у позиціях 6-19)
'Ур н .
Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами У країни декларантом Назва країни
Розмір доходу в іноземній валюті
перерахованого у гривні
з В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім ’ї декларанта Назва країни
Розмір доходу в іноземній вад юті
......
перерахованого у гривні
..............
|
Розділ III. Відомості про нерухоме майно А. М айно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна ________ або на користування ним ___________________ 1Іерелік об’єктів
Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
Загальна
плоша
Сума витрат (грн) на
(кв м) придбання
оренду
у власність
на
інше
чи право
користування
Земельні ділянки
Житлові будинки
Квартири
4 & .А .Ч ,
Садовий (дачний) будинок Г аражі
Інше майно
нерухоме
Б. М айно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування _____________ членів сім ’ї декларанта__ __________ ___ _______ 1ісрслік ОЙ Є К Т ІВ
Земельні ділянки
Житлові будинки
Місцезнаходження об'єкта (країна, адреса)
Загальна плоша (кв, м)
4 31.
Квартири
32.
Садовий будинок
33.
Г аражі
34.
Інше майно
|
(дачний) ...............................
;.
•
.
'
.
.
нерухоме
Розділ IV. Відомості про транспортні засоби А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання ________________ (к ор и стуван н я )__________ _____________ 1Ісрслік транспортних засобів
Марка/модель
Рік випуску
С ума витрат (грн) на
(об'єм циліндрів двигуна, куб. см. потужність двигуна, кВт, довжина, см)
придбання
оренду ми
у власність
на інше право користування
35.
Автомобілі легкові
Автомобілі вантажні (спеціальні)
Водні засоби
Повітряні судна
Інші засоби
I-
5
Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому п раві користування членів сім ’ї декларанта І Ісрслік транспортних
Марка/модсль
засобів
(об'єм циліндрів двигуна, куб. см.
Рік випуску
потужність двигуна, кВт. довжина, см)
40.
Автомобілі легкові
Автомобілі вантажні (спеціальні)
42.
Водні засоби
43.
Повітряні судна
44.
Інші засоби
Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності 1Ісрслік
45. 46. 47. 48. 49.
50.
у тому числі ча кордоном
Усього
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.: вкладених у звітному році Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.: придбаних у звітному році Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства. підприємства, організації, у т. ч.: ....... .................... внесених у звітному році
.......
Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності 1Ісрслік
51. 52. 53.
Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах Номінальна вартість цінних паперів Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства. підприємства. організації
Усього
у тому числі *а кордоном
б
А .
Розділ VI. Відомості про фінансові зобов’язання Ф інансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн.) Усього
1Ісрслік фінансових човов яіань 54. 55. 56.
57. 58.
59.
Добровільне страхування Недержавне пенсійне забезпечення Утримання зазначеного у розділах III—V майна Погашення основної суми позики (кредиту) Погашення суми процентів за позикою (кредитом) Інші не зазначені у розділах 111—V витрати
у тому числі ча кордоном
...
.
.і
Б. Ф інансові зобов’язання членів сім ’ї декларанта (грн.) 1Ісрслік фінансових чобов ячань 60. 61. 62.
63. 64.
Усього
у тому числі ча кордоном
Добровільне страхування Недержавне пенсійне забезпечення Утримання зазначеного у розділах III—V майна Погашення основної суми позики (кредиту) Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
З а с в ід ч )я б п р ^ в и л ь н іс т ь за зн а ч ен и х у цій Д е к л а р а ц ії в ідо м о стей
„
До
__ ©£>__________ 20 ДД.
р.