Issuu

NTvT Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

LUSTRUMUITGAVE

Reflectie 125 jaar NTvT

1895 Redactie TvT 125 jaar geleden vlnr: W.J. ter Kuile Lemker, H.B. de Jonge Cohen, J.E. Grevers, N.J.J. Greeter, T.C.A. Belger

NTvT Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

LUSTRUMUITGAVE

Reflectie 125 jaar NTvT

Voorwoord

xxx: xxxxxxx

Lectori Salutem 125 jaar Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Een bijzonder moment. Met gepaste trots mogen wij u daarom in het kader van het 125-jarig jubileum van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde deze unieke lustrumuitgave aanbieden. Een prachtig en uniek overzicht. Een terugblik en relevante bespiegeling op meer dan een eeuw tandheelkunde in Nederland, afgewisseld met beeld uit die tijd. Dit boekwerk neemt u mee langs een selectie van onderwerpen uit de tandheelkunde van het eerste uur. Als het ware â€˜kiemenâ€™, die door de tand des tijds zijn uitgegroeid tot parels. Veel dank is verschuldigd aan zowel de enthousiaste inzet van Michiel A.J. Eijkman en Jorden D. van Foreest als de auteurs en de bureauredactie bij de voorbereiding van deze uitgave. Lees, onderzoek, herlees, bewonder en verbaas uzelf.

Dr. Casper P. Bots, hoofdredacteur

L U S T R U MUITG AVE

Inhoud

Voorwoord 3

Aan den lezer! 6 M.A.J. Eijkman, J.D. van Foreest

Bevoegdheid tot tandheelkundig handelen: wie mag wat?

J. den Dekker

Is de oprichting eener specialistenopleiding tandarts algemeen practicus in Nederland wenschelijk?

R.C.W. Burgersdijk

Is het aanstellen van schooltandheelkundigen wenschelijk?

M.C.M. van Gemert-Schriks

Een bespiegeling over groene aanzetsels op de tanden

G.A. van der Weijden

Occlusie en articulatie, kunnen we 125 jaar later relativeren?

P. Wetselaar

De onmiddellijke wortelvullingmethode

W.J. van der Meer

Afdrukken van een edentate kaak, toen en in deze tijd

M.A.J. van Waas

Prothetische constructies na resectie van de maxilla

G.M. Raghoebar, H. Reintsema, N. Vosselman, A. Vissink

Het verplaatsen van tanden in verticale richting

G.J.C. Kramer

De parodontitispatiënt toen en nu

M.M. Danser

Tandheelkundige ‘cementen’: een historisch perspectief en moderne toepassingen

C.R.G. van den Breemer, M. Özcan, M.M.M. Gresnigt, M. de Kuijper, S.G. Bakker, M.S. Cune

Stifttanden

N.H.J. Creugers

Eva Besnyö, fotografe (1910-2003)

Oorspronkelijke titels en doi-nummers

Colofon 84

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Aan den Lezer! Het einde van de negentiende eeuw is in de Europese geschiedenis een belangrijke periode. Historici beschrijven deze tijd als een van culturele bloei, maar ook als het einde van een eeuw van vooruitgang waarin grote ontdekkingen werden gedaan. Men denke dan aan de industriële revolutie met het ontstaan van fabrieken, spoor wegen en de telefoon; aan de uitvinding van de rioolwaterzuivering en de drinkwaterleiding. En natuurlijk ook aan kunstenaars en wetenschappers met revolutionaire ideeën zoals Van Gogh, Oscar Wilde, Couperus, Rachmaninov, Thomas Edison en Aletta Jacobs.

Jorden van Foreest (links) en Michiel Eijkman

N T VT. N L

Eijkman, Van Foreest: Aan den Lezer!

De jaren tussen 1890 en 1900 kennen gedenkwaardige

te bevorderen door het aankweken van de ware

gebeurtenissen. Zo werd in 1894, het jaar waarin het

collegialiteit.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde voor het eerst

verscheen, het Internationale Olympisch Comité opgericht

1894 wat grondiger bestudeert en nagaat welke onder-

en de Franse president Carnot door een Italiaanse anar-

werpen daar aan de orde komen, valt op dat er, vergeleken

chist doodgestoken. Er brak oorlog uit tussen Japan en

met de huidige tijd, niet eens zoveel lijkt te zijn veranderd.

China en in Nederland werd de Vereeniging voor

De auteurs schrijven over vraagstukken op het gebied van

Vrouwenkiesrecht opgericht. In 1895 draaiden de gebroe-

preventie en kindertandheelkunde, de cariologie en paro-

ders Lumière de eerste film en, wat ook voor de tandheel-

dontologie, de endodontologie en prothetische tandheel-

kunde zeer belangrijk is geworden, Wilhelm Röntgen ont-

kunde (restauraties, gebitsprotheses en de tandtechniek),

dekte röntgenstralen in dat jaar. Hij noemde ze X-stralen,

en over de gnathologie, orthodontie en kaakchirurgie. Ook

omdat de straling die tot stand werd gebracht tot dan toe

worden in deze eerste editie beschouwingen gegeven op

onbekend was. Röntgen ontving voor zijn ontdekkingen

sociaal tandheelkundig gebied zoals problemen met de

vele onderscheidingen, waaronder de eerste Nobelprijs

(onbevoegde) beroepsuitoefening en het onderwijs voor

voor natuurkunde in 1901. Het speelde zich allemaal af in

tandheelkundige studenten. Het is bijzonder te lezen hoe

een tijd dat aderlaten nog niet helemaal uit beeld was en

uitgebreid sommige auteurs hun onderwerpen bespraken,

Pasteur aantoonde, in tegenstelling tot het geloof in gene-

hoe grondig zij hun eigen werk in de monden van hun

ratio spontanea, dat bacteriën via de lucht kunnen worden

patiënten evalueerden, hoe goed zij afwijkingen in het

overgedragen.

hoofd-halsgebied beschreven en hoe zij dachten over de

ontwikkelingen op het gebied van de beroepsuitoefening.

Tijdens de drukbezochte bijeenkomst van de 15 tand-

Wanneer men de eerste editie van het Tijdschrift uit

meesters op 26 februari van 1894 werd “het voorstel om

van wege de Nederlandse Tandmeesters - Vereeniging een

12 hedendaagse collega’s, ieder op zijn of haar vakgebied,

tijdschrift uit te geven met algemeene stemmen aangeno-

te vragen een artikel uit dit eerste tijdschrift te bestuderen

men”. Het was een eerste poging de tandheelkundige zorg,

en daarop een bespiegeling te schrijven vanuit het heden.

tegenwoordig mondzorg genoemd, in Nederland van een

Men reageerde zonder uitzondering enthousiast en was

wetenschappelijke basis te voorzien. De oprichters zijn

vooral ook nieuwsgierig naar de ontwikkelingen in 125

van mening dat “het verschijnen van dat blad getuigenis af-

jaar. Nu liggen de huidige leerzame en interessante

legt van de wijze waarop de vereeniging tracht bevorderlijk te

bespiegelingen van de 12 vroegere artikelen voor u. De

zijn aan de belangen van den tandheelkundigen stand in

volledige oorspronkelijke artikelen vindt u via links in de

Nederland”. Een maand later lag de eerste aflevering in

online-uitgave.

een omvang van ruim 40 bladzijden bij de leden in de

brievenbus. Volgens het bestuur was het doel “waartoe dit

den lezen hoe de vraagstukken en de oplossingen zich in

tijdschrift is opgericht, in de eerste plaats om tot Orgaan der

die 125 jaar hebben ontwikkeld? En hoe zouden de lezers

vereeniging te dienen, en daarin alles wat op hare bijeenkom-

van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, als dat

sten wordt behandeld, op te nemen; en verder een ieder, dus

over 125 jaar nog bestaat, reageren als ze dan zouden

ook niet-leden, gelegenheid ter publicatie van oorspronkelijke

kunnen lezen over digitalisering, robotisering, het gebruik

of andere stukken aan te bieden”.

van sensoren, blue tooth-tandenborstels, 3D-printing, nu

nog ondenkbare regeneratie- en genetische technieken en

Daarnaast wilde men onderwerpen uit andere tijd-

De redactie heeft eind 2016 het plan opgevat om aan

Hoe zouden de auteurs van toen reageren als ze kon-

schriften overnemen om hiermee de bruikbaarheid en be-

misschien ook wel over een totaal veranderde inrichting

langrijkheid van het tijdschrift te verhogen. Deenik merkt

van de mondzorg en de tandarts-patiëntverhouding?

in zijn boek Tussen de regels door, over de geschiedenis van de eerste 100 jaargangen van het Nederlands Tijdschrift

Wij wensen ’Aan den Lezer’ veel genoegen met het lezen

voor Tandheelkunde, op dat het tijdschrift in die tijd zijn

over heden en het ‘tandmeesterlijk’ verleden.

betekenis ontleende aan het streven om onder geneeskundigen (met de bevoegdheid tot uitoefening der tand-

Michiel A.J. Eijkman, redacteur

heelkunst), de tandmeesters en de tandartsen de eenheid

Jorden D. van Foreest, gastredacteur

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

Ta n d h e e l ku n st i n v e rb a n d m e t d e o n be v o e gd e u i t o e fe n i n g. DOOR

B. FRA N K 10

N T VT. N L

Den Dekker: xxx: Bevoegdheid tot tandheelkundig handelen xxxxxxx

Bevoegdheid tot tandheelkundig handelen: wie mag wat? Al in het eerste nummer van het Tijdschrift voor Tandheelkunde vraagt tandmeester Bernard Frank aandacht voor de bevoegdheid tot tandheelkundig handelen. Tand meesters vormden in die tijd een langzaam opkomende stand, die hun recent verworven wettelijke bevoegdheid verdedigden. Pas met de komst van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde in 1914 werd de bestrijding van de onbevoegde uitoefening krachtig ter hand genomen, zij het met weinig succes. Strijd om bevoegdheid is er nog steeds: mogen mondhygiënisten zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen verrichten? J. den Dekker Meteen in het eerste nummer van de eerste jaargang van

in 1865 met de Wet op de uitoefening der geneeskunst het

het Tijdschrift voor Tandheelkunde, in 1894, stelt tand-

artsenmonopolie op zorgverlening werd ingevoerd.

meester Bernard Frank de kwestie van de bevoegdheid tot

Tandheelkunde werd beschouwd als een medisch specia-

tandheelkundig handelen aan de orde (Frank, 1894). De

lisme. Nieuwe tandmeesters werden niet meer toegelaten.

boodschap van Frank is duidelijk en eenvoudig. De wet

Toen bleek dat de belangstelling onder artsen voor een

verleent aan de tandmeester “de bevoegdheid tot het uitoe-

loopbaan in de tandheelkunde zeer gering was, werd de

fenen der tandheelkunde, waaronder wordt verstaan de

wet in 1876 gewijzigd. Aan deze nieuwe wet refereert

plaatselijke behandeling van de ziekten der tanden, der tand-

Frank.

kassen en van het tandvlees”. Dit betekent dat alle tand-

heelkundige handelingen, inclusief het plaatsen van kro-

meester worden opgericht. Daartoe werd in 1877 te

nen en gebitsprothesen, tot de bevoegdheid van de

Utrecht dr. Th. Dentz benoemd tot lector in de tandheel-

tandmeester behoren en niet door anderen mogen worden

kunde. De start van de opleiding verliep moeizaam. Door

uitgevoerd. Frank is eerlijk over de beweegreden tot zijn

financiële problemen kon pas in 1896 een volledige

publicatie: hij wil bijdragen tot de bevordering van de be-

dagopleiding in de tandheelkunde van start gaan. In 1913

langen van de tandheelkundige stand. Het gaat om de be-

werd bij wet een 4-jarige opleiding verplicht gesteld. De

scherming van het werkterrein van tandartsen ten opzich-

titel ‘tandmeester’ werd toen gewijzigd in ‘tandarts’ (De

te van andere zorgverleners, niet om de taakverdeling

Maar, 1977; Van Wiggen, 1987).

binnen de beroepsgroep. Zaken als specialisatie en diffe-

rentiatie zijn nog niet in beeld. Hoe succesvol is de strijd

Tandheelkundig Genootschap in 1881 volgde in 1893 de

om het domein sindsdien verlopen?

Nederlandsche Tandmeesters Vereeniging (NTV), die zich

Er moest nu door de overheid een opleiding tot tand-

Na de oprichting van het exclusieve Nederlandsch

vooral richtte op de onbevoegde uitoefening der Tandmeesters als opkomende stand De tandmeesters vormden 125 jaar geleden een voorzichtig opkomende stand. In de negentiende eeuw waren tandmeesters eenlingen, opgeleid via het meester-gezelsysteem, veelal ambulant werkend en afkomstig uit de lagere ambachten en middenstand. Uitsterving dreigde toen L U S T R U MUITG AVE

“ D e t it e l (v a n t a n d me e st e r) w ord t v e rk re ge n d oor he t me t goe d ge v ol g a f l e gge n v a n e e n p ra c t isc h e x a me n , w a a rbij v ol d oe n d e be w ijz e n ge v ord e rd w ord e n v a n p ra c t isc he k e n n is v a n d e op e ra t ie v e t a n d he e l k un d e e n v a n he t in z e t t e n v a n k un st t a n d e n e n ge bit t e n .”

125 jaar NTvT

tandheelkunde. Dit bleek weinig succesvol en de vereni-

‘ ‘ D e re c ht e r he e f t d ik w e rf hie rov e r moe t e n be sl isse n , e n d a t d e be sl issin g me e rma l e n t e n v oord e e l e d e r be k l a a gd e n uit v ie l , w a s a l l e e n t e w ijt e n a a n he t a d v ie s d e r d e sk un d ige n , d ie t ot op he d e n n imme r d e n re c ht e r he t w e t t ig ov e rt uige n d be w ijsmid d e l a a n t oon d e n , w a a rom d e z e of ge n e be ha n d e l in g t ot d e t a n d he e l k un d e ge re k e n d moe t w ord e n .’ ’

ging werd in 1911 weer opgeheven. In 1904 werd de Vereeniging van Nederlandsche Tandartsen (VNT) gevormd, met vooral pas afgestudeerde tandmeesters uit Utrecht die geen toegang hadden tot het ‘Genootschap’. Het Tijdschrift voor Tandheelkunde verscheen voor het eerst in 1894. Zo kwam geleidelijk een proces van professionalisering op gang.

aantasting van verworven rechten. Wat zij niet inzagen, was dat de effectieve ‘lobby’ van de tandtechnici mede een

Bevoegdheid van tandtechnici

vruchtbare voedingsbodem vond in het slechte imago dat

Met de komst van de Nederlandsche Maatschappij tot be-

tandartsen hadden bij veel volksvertegenwoordigers.

vordering der Tandheelkunde (NMT) in 1914 steeg de or-

Tandartsen hadden zich, als opkomende stand, het privi-

ganisatiegraad van de tandartsen snel. Vóór 1913 was

lege toegeëigend van volledige zelfstandigheid, wat tot ui-

minder dan de helft van de Nederlandse tandartsen bij

ting kwam in het dogmatisch vasthouden aan het ideaal

een vereniging aangesloten. Eind 1918 vertegenwoordig-

van de tandarts als vrije ondernemer die vrije tarieven

de alleen de NMT al ruim 64%. Daarmee ontstond voor

hanteert, met als gevolg dat een groot deel van de bevol-

het eerst een situatie dat een tandheelkundige belangen-

king de hulp van de tandarts niet kon betalen (Buisman, 1939; Den Dekker, 2008).

“H e t i nz e t t e n va n ku nsttanden en gebitten, t e r p la a t s e w a a r g e e n o verbl ijfsel en van tanden me e r a a nw e z i g z i jn , kan niet meer o nder de r ub r i e k “h e t b e h a ndel en van zieke tanden” g e r e kend wo rden”

Bevoegdheid van tandheelkundigen en tandprothetici In de jaren 1930 ging de politieke discussie over de vraag of de tandheelkundigen de volledige bevoegdheid tot het

organisatie met recht namens de meerderheid van de

uitoefenen van de tandheelkunde zouden moeten verkrij-

tandartsen kon spreken. De NMT riep al snel een ‘com-

gen. Uiteindelijk werd in 1939 een wet aanvaard die eer-

missie-BOUT’ in het leven, die tot taak had de Bestrijding

der afgewezen tandtechnici en nogmaals gelegenheid

van de Onbevoegde Uitoefening der Tandheelkunde ter

bood om een examen voor tandheelkundige af te leggen.

hand te nemen.

Bovendien werden alle tandheelkundigen bevoegd “tot de

toepassing van de tandprothese, tot het doen van extracties,

In de wetgeving van 1913 was expliciet omschreven

dat de tandarts bevoegd was tot de toepassing van de

tot het maken van tandvullingen en het verrichten van andere

tandprothese. Dit was het begin van een meer dan 25 jaar

behandelingen der tanden, strekkende tot hun behoud” bij

durende strijd met de tandtechnici, die meenden dat ook

personen van 16 jaar en ouder. Met het Tandheel

zij gebitsprothesen mochten blijven plaatsen. In 1920

kundigenbesluit van 1943 verviel de leeftijdsbeperking

veroordeelde de Hoge Raad een tandtechnicus. Hierdoor

van 16 jaar. Door dat besluit werden in de praktijk de

kwam vast te staan dat prothetische werkzaamheden in

tandheelkundigen gelijkgesteld met de tandartsen.

de mond uitsluitend aan artsen en tandartsen waren voor-

behouden. Deze situatie werd politiek als onbevredigend

tandartsen zich wederom geconfronteerd met de onbe-

ervaren. Daarom werden in 1925 en 1926 wetten afge-

voegde uitoefening van de (prothetische) tandheelkunde.

kondigd die technici die vóór 1913 al prothesen vervaar-

De slechte mondgezondheid van de bevolking en de be-

digden de mogelijkheid bood dit te blijven doen, mits een

perkte financiële middelen leidden tot veel extracties. De

bewijs van voldoende bekwaamheid kon worden overlegd.

gebitsprothese maakte inmiddels deel uit van het zieken-

Zij verkregen de titel ‘tandheelkundige’. Zij die krachtens

fondspakket. Het tekort aan (ziekenfonds)tandartsen gaf

deze wetgeving waren afgewezen, kregen bij wet vanaf

ruimte aan tandtechnici om gebitsprothesen te plaatsen

1929 de gelegenheid om alsnog via een praktisch examen

(Van Hamond, 2001). Uiteindelijk verloren de tandartsen

het bewijs van bekwaamheid te leveren. De tandartsen

ook deze strijd. Een groep tandtechnici stichtte in 1971

waren verontwaardigd over wat zij zagen als een

een aanvullende opleiding tot tandprotheticus. Na een

In de decennia na de Tweede Wereldoorlog zagen de

N T VT. N L

Den Dekker: Bevoegdheid tot tandheelkundig handelen

Afb. 1. Gebitsprothese met veer, eind negentiende eeuw. Collectie Universiteitsmuseum Utrecht. Foto: Erik Minnaard.

effectieve ‘lobby’ in politiek Den Haag slaagden zij erin

giënisten. In het kader van de functionele zelfstandigheid

om vanaf 1990 wettelijke bevoegdheid te verkrijgen tot

mag een mondhygiënist voorbehouden handelingen uit-

het zelfstandig aanmeten van gebitsprothesen (Van der

voeren in opdracht van een tandarts. Het gaat om het toe-

Mijn, 1989; Hermans, 1994).

passen van lokale anesthesie per injectie en het prepareren van primaire caviteiten. Als uitvloeisel van het

Bevoegdheid van mondhygiënisten

Convenant Mondzorg, dat in 2000 tussen overheid en

Met de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

veldpartijen is gesloten, volgen mondhygiënisten thans

(BIG), voor de tandheelkundige sector in werking getreden

een 4-jarige voltijds hbo-opleiding, die in zekere zin kan

in 1997, veranderde het speelveld ingrijpend. Sindsdien is

worden vergeleken met de para-universitaire opleiding die

zorgverlening in beginsel vrij. Alleen voorbehouden tand-

voor tandartsen van 1913 tot de academisering van 1947

heelkundige handelingen (die, indien ondeskundig uitge-

vereist was (Den Dekker, 2016; Van Doorne-Huiskes,

voerd, een aanmerkelijk risico voor de gezondheid van de

2017). Mondhygiënisten wensen de bevoegdheid om deze

patiënt opleveren) mogen slechts zelfstandig door de

handelingen, plus het maken van röntgenopnamen, zelf-

tandarts worden verricht. Delegatie hiervan is mogelijk,

standig uit te voeren. De minister van volksgezondheid

onder strikte voorwaarden. Andere vormen van zorg zijn

stelde hierop voor om een 5-jarig experiment te starten,

aan iedere bekwame zorgverlener toegestaan. Mondhy

gericht op kwaliteitsverhoging van de mondzorg.

giënisten en tandprothetici hebben een eigen wettelijk

Tandartsen zijn hier fel op tegen en hebben dit plan in

deskundigheidsgebied.

2017 kunnen tegenhouden.

Inmiddels is het strijdtoneel verplaatst naar de even-

tuele taakherschikking tussen tandartsen en mondhy L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Slot

* Wiggen GJ van. In meer eerbare banen. Amsterdam: Rodopi, 1987.

In de afgelopen 125 jaar zijn tandartsen steeds alert geweest op de mogelijke overschrijding van bevoegdheid

Bron

door andere verleners van mondzorg. Een zwak punt van

J. den Dekker

de tandartsen is dat zij niet duidelijk kunnen maken wat

Uit de sectie Sociale Tandheelkunde van het Academisch Centrum

goede tandheelkundige zorg inhoudt. Er is veel tandarts-

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

gebonden variatie in geleverde zorg (Gezondheidsraad,

Datum van acceptatie: 5 april 2018

2012). Vooral de laatste 30 jaar is het kwaliteitsdenken

Adres: dr. J. den Dekker, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA

zorgbreed tot ontwikkeling gekomen. Zorg moet worden

Amsterdam

geleverd volgens een kwaliteitssysteem van zorginhoude-

j.d.dekker@acta.nl

lijke evidencebased richtlijnen met toetsing van de naleving hiervan. Tandartsen blijven hierin achter. Dit maakt

Citaten uit: Frank B. Tandheelkunst in verband met de onbevoegde

het moeilijk om harde, voor de buitenwacht overtuigende

uitoefening. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 11-16.

argumenten tegen taakherschikking te presenteren, die de sfeer van belangenbehartiging ontstijgen. Daardoor liggen voor tandartsen die strijden voor handhaving van de status quo op het gebied van de toekenning van bevoegdheden tot de uitoefening van het vak, nieuwe teleurstellingen in het verschiet. Literatuur * Buisman PH. De onbevoegde uitoefening der tandheelkunst. In: Gedenkboek ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Utrecht: G. J. & D. Tholen, 1939. * Dekker J den. De ontwikkeling van de tandheelkundige zorgverlening in Nederland. In: C de Baat et al. (red.). Het Tandheelkundig Jaar 2008. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2008. * Dekker J. den. Sociale tandheelkunde in de praktijk. Houten: Prelum, 2016. * Doorne-Huiskes A van. Het beroep mondhygiënist: een traject van emancipatie. In: NVM-mondhygiënisten 50 jaar. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten, 2017. * Frank B. Tandheelkunst in verband met de onbevoegde uitoefening. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 11-16. * Gezondheidsraad. De mondzorg van morgen. Advies 2012/04. Den Haag, 2012. * Hamond P van. De onbevoegde uitoefening van de tandheelkunde. In: 100 jaar Rotterdamse Tandartsen Vereniging. Rotterdam: RTV, 2001. * Hermans HEGM. Tandprothetici in de Wet BIG. Utrecht: Organisatie van Nederlandse Tandprothetici, 1994. * Maar FER de (red.). Van tandmeesters en tandartsen. Amsterdam: ‘t Koggeschip, 1977. * Mijn A van der. De NMT in de maatschappij. In: Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde 1914-1989. Amsterdam: Euro Book Productions, 1989.

N T VT. N L

Een stralende glimlach, van tandarts tot patiĂŤnt Wij geloven in de kracht, het enthousiasme en het positieve gevoel van een lach. Met dit enthousiasme, gecombineerd met meer dan 80 jaar expertise in de tandheelkunde, helpen wij u om het maximale uit uw praktijk te halen. Wij doen dit door met u mee te denken en persoonlijk advies te geven op het gebied van apparatuur en praktijkinrichting. Op deze manier bieden wij solide oplossingen die bijdragen aan de verhoging van de efficiĂŤntie en kwaliteit en vermindering van de complexiteit en kosten. Zo kunt u zich volledig focussen op uw patiĂŤnten. Begin de dag met een lach en u zult zien dat alles mogelijk is.

Arseus Dental Nederland Cartografenweg 18, 5141 MT Waalwijk T +31 (0)416 67 50 00 www.arseus-dental.nl

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

Is d e o pr i c ht i n g e e n e r t a n d h e e l ku n d i ge n sc ho o l i n N e d e r l a n d w e n sc he li jk ? DOOR

E. STA RK 16

N T VT. N L

Burgersdijk: xxx: Oprichting eener specialistenopleiding tandarts xxxxxxx algemeen practicus

Is de oprichting eener specialisten opleiding tandarts algemeen practicus in Nederland wenschelijk? In 1894 gaf Elias Stark (1849-1933) een voordracht bij de jaarvergadering van het tandmeestergilde met de titel “Is de oprichting eener tandheelkundige school in Nederland wenschelijk”. Het was een voordracht voor tandmeesters die in tegenstelling tot de heelmeesters, oogmeesters en vroedmeesters in 1865 niet waren opgegaan in het in dat jaar door Thorbecke omschreven beroep van arts. Daar waar de andere “meesterberoepen” werden omgevormd tot medische specialismen gold dat niet voor de tandmeesters. R.C.W. Burgersdijk

De tandmeesters bleven uit eigen wil buiten de regeling

en konden er academische promoties plaatsvinden.

medisch specialist te worden, waarschijnlijk omdat een

Ook thans weer wordt de vraag gesteld of niet een extra

groot deel van de tandmeesters afkomstig was uit 2 grote

tandheelkundige opleiding gerealiseerd moet worden dan

families (Dentz en Son) die ook de handel in goud in han-

wel een uitbreiding van de bestaande 3 opleidingen moet

den hadden en zelf hun zaken wilden blijven regelen.

plaatsvinden. De argumentatie daarvoor is nu niet geba-

Elias Stark benaderde indertijd de vraag in de titel van zijn

seerd op het gegeven dat het betreurenswaardig is dat

voordracht door zich op 3 standpunten te plaatsen:

toekomstige tandartsen hun opleiding slechts in het bui-

• “Op dat der studeerende jongelingschap”

tenland kunnen krijgen. Het tegendeel is het geval, in het

• “Op dat der vooruitstrevende tandmeesters”

kader van het Erasmus-project volgt bijna 40% van de

• “Op dat der practiseerende tandmeeesters in het

tandheelkundestudenten gedurende een paar maanden

algemeen” (Stark, 1884).

een deel van de opleiding in het buitenland.

Vooral het gegeven dat alleen kinderen uit gegoede krin-

De wens tot uitbreiding van het aantal opleidingsplaat-

gen zich een opleiding in het buitenland konden veroor

sen is gebaseerd op het feit dat een groot deel van de

loven was voor hem het argument om een opleiding in

tandartsen die met pensioen gaan, wordt vervangen door tandartsen uit het buitenland. Door de overheid werd na-

“ D e op r i ch t i ng e e ne r tandheel ku ndige scho o l in N e d er la nd h e e f t a lle e n beteekenis vo o r jo ngel ieden, wie r m i dde le n ni e t t oel aten hu nne stu diën aan een b ui t e nla ndsch e scho o l te vo l brengen.”

melijk besloten om ondanks het grote aantal tandartsen dat met pensioen zou gaan de numerus fixus niet te verhogen maar te verlagen. Tot deze verlaagde numerus fixus werd door de overheid besloten op basis van de adviezen

Nederland te starten. De wens van Stark om te komen tot

van de Commissie Innovatie Mondzorg; ook wel genoemd

een volwaardige dagopleiding in plaats van de al sinds

de commissie Linschoten (2006). In dat advies werd bere-

1876 bestaande deeltijdopleiding werd in 1896 gereali-

kend dat, gezien de veranderende gebitssituatie van de

seerd. In 1913 werd de opleiding vervolgens verplicht op

jeugd en van de jongvolwassenen, het overgrote deel van

4 jaar gesteld en werd de benaming tandmeester vervan-

de zorg voor die leeftijdscategorieën niet door tandartsen

gen door tandarts. Nog weer een kwart eeuw later, in

maar door mondhygiënisten verleend zou kunnen wor-

1947, werd tandheelkunde een echte universitaire studie

den. Mondhygiënisten zouden gezien hun 4-jarige

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

hbo-opleiding de gehele standaardzorg bij de merendeels standaardpatiënten kunnen verlenen. Een bijkomend voordeel van de verlaging van de numerus fixus van 300

gepaard met een groot polyfarmacieprobleem, adequaat te kunnen behandelen; • de ontwikkeling van nieuwe deelgebieden in de tandheelkunde, bijvoorbeeld de implantologie, waarvoor in

“ Ik b e n e r va n ve r z ekerd dat de o mgang met b e sch a a fde , kna p p e e n brave l eermeesters er to e l e id e n z a l, da t de t oe ko mstige vertegenwo o rdigers v an onz e n st a nd e n b lo c, de vaan zó ó ho o g ho u den, d a t p r a kt i jke n a ls waarvan we nu dagel ijks g e tui g e n z i jn, w e ldr a sl echts al s geschiedku ndige m e r kw a a r di g h e den zo u den vo o rtl even.”

het 5-jarig curriculum te weinig tijd beschikbaar was; • de in het kader van de bachelor/master-discussie noodzakelijke versterking van het academisch karakter van de opleiding; • de noodzakelijke training om als leider van een tandheelkundig team te kunnen functioneren.

naar 240 was het feit dat daardoor geld beschikbaar

Kortom, een duidelijk ander beeld van het profiel van de

kwam voor de begroting van het ministerie van OCW om

tandarts en de daarvoor nodige opleiding dan het beeld

de tandheelkundige opleiding van 5 naar 6 jaar uit te brei-

dat ten grondslag lag aan de opleidingen zoals die in 1896

den. Hiervoor was al in 2000 gepleit door de VWS-

en vervolgens in 1947 in Utrecht van start gingen. De ge-

adviesgroep Capaciteit Mondzorg (commissie Lapré).

dachte achter de rapporten van de commissies Lapré en

Uitbreiding van de opleiding werd om 4 redenen dringend

Linschoten was dat door de verlenging van de opleiding

gewenst:

het beter mogelijk zou worden om weer een allround alge-

• de noodzakelijke verzwaring van de opleiding op het

meen practicus op te leiden. Dat zou een algemeen practi-

terrein van de overige medische wetenschappen, nood-

cus zijn die, werkzaam in een praktijk waarbinnen een

zakelijk om het sterk groeiende aantal dentate ouderen,

groot deel van het patiëntenbestand de reguliere zorg zou

met soms een uitgebreide medische geschiedenis

krijgen van mondhygiënisten, vervolgens voornamelijk

Afb. 1. Praktikantenzaal in het Tandheelkundig Instituut in Utrecht, 1895. Bron: Universiteitsmuseum Utrecht.

N T VT. N L

Burgersdijk: Oprichting eener specialistenopleiding tandarts algemeen practicus

bezig zou zijn met die patiĂŤnten en die tandheelkundige problemen waarvoor een academische opleiding noodzakelijk is. Omdat de tandarts dan een groter deel van de tijd bezig zou zijn met complexere problemen, zou de algemeen practicus bekwaam en dus bevoegd blijven om deze problemen zelf op te lossen. Het aantal patiĂŤnten dat noodgedwongen verwezen moet worden naar een specialist of gedifferentieerde tandarts zou daardoor sterk teruggedrongen kunnen worden. Sluit de huidige opleiding aan bij de toekomstige beroepsuitoefening? Is de uitbreiding van de opleiding naar 6 jaar de adequate

Afb. 2. Virtuele kliniek op ACTA, 2018. Bron: ACTA.

oplossing geweest voor de geschetste noodzakelijke veranderingen in de opleiding en in de toekomstige

in de allereerste jaren van de in 1961 gestarte tandheel-

beroepsuitoefening?

kundige opleiding in Nijmegen werd gehanteerd. Noodgedwongen, door het ontbreken van staf en practi-

Keuze voorbereiden tijdens bacheloropleiding

caruimten, volgden de studenten het merendeel van de

Terugkijkend ware het beter geweest als gebruikmakend

tijd het onderwijsprogramma van de medisch studenten

van het bachelor/master-systeem de opleiding was ge-

en werd vervolgens het kandidaatsexamen in de medische

splitst in een 4-jarige bacheloropleiding binnen het geheel

wetenschappen afgelegd. Bij een herintroductie van dit

van de medische wetenschappen gevolgd door een 4-jari-

opleidingsmodel zouden de studenten weliswaar direct

ge masteropleiding tot medisch specialist die ofwel de

kunnen inschrijven voor de opleiding tandheelkunde,

naam zou kunnen krijgen van opleiding tot mondarts of-

maar vervolgens eerst een brede medisch erkende ba-

wel, in analogie met de huisartsenopleiding, een opleiding

cheloropleiding volgen. Na het behalen van de bachelor-

tot huistandarts of tandarts-algemeen practicus. Een der-

graad zou de student vervolgens kunnen kiezen voor of-

gelijke opsplitsing van deze opleiding in de medische we-

wel het voltooien van de medische opleiding, uitmondend

tenschappen zou ook goed toepasbaar zijn voor andere

in een doctoraal basisarts, ofwel een masteropleiding lei-

opleidingen tot medisch specialist, in het bijzonder in de

dend tot een tandheelkundig specialisme. Tot deze speci-

chirurgische deelgebieden. Waarom immers moet een

alismen zouden natuurlijk de 2 huidige specialismen be-

oogarts eerst alle ziektebeelden en ziekteprocessen in het

horen, mka-chirurgie en orthodontie. Daarnaast zou er in

hele lichaam bestudeerd hebben alvorens aan de oplei-

ieder geval een derde specialisme dienen te komen: de

ding tot oogarts te kunnen beginnen. Eenzelfde vraag kan

mondarts ofwel de huistandarts/tandarts-algemeen prac-

worden gesteld bij de opleidingen kno-geneeskunde, chi-

ticus. De 4-jarige specialistenopleiding tot algemeen prac-

rurgie, gynaecologie etcetera. Door het inbouwen van

ticus zou, evenals dat bij de huisartsenopleiding het geval

keuzevakken en korte stages in de bacheloropleiding moet

is, kunnen bestaan uit enerzijds een interne opleiding

het mogelijk zijn voor de student om een gefundeerde

binnen het tandheelkundig instituut en anderzijds uit een

keuze te kunnen maken voor de gewenste vervolgoplei-

aantal grote stages ( met stagevergoeding) in geselecteer-

ding. Een dergelijk systeem is echter slechts mogelijk als

de algemene praktijken en klinieken. Of er naast deze 3

dit wordt ingevoerd voor in principe alle specialistische

specialismen nog ruimte zou zijn voor andere specialis-

vervolgopleidingen binnen de medische wetenschappen.

men valt buiten deze toekomstbespiegeling. Wel kan worden verwacht dat op het moment dat de algemeen practi-

Brede medisch erkende bacheloropleiding

cus weer het overgrote deel van de benodigde moeilijke

Een model dat eveneens denkbaar is en veel makkelijker

zorg zelf kan verlenen, de behoefte aan grote aantallen ge-

uitgevoerd kan worden zonder dat het gehele medisch on-

differentieerde tandartsen sterk zal afnemen.

derwijs moet worden herzien, is een opleidingsmodel dat

Door een dergelijk onderwijsmodel wordt bereikt dat:

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

• het academische karakter van het beroep nog verder wordt versterkt waardoor ook het onderscheid met de mbo- en hbo-teamleden in de tandheelkundige zorg

Literatuur * Stark E. Is de oprichting eener tandheelkundige school in Nederland wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 176-179.

nog duidelijker wordt; • een substantieel deel van de specialistenopleiding in

Bron

geaffilieerde praktijken zal plaatsvinden waardoor de

R.C.W. Burgersdijk

bestaande problematiek van soms onvoldoende ge-

Emeritus hoogleraar Kindertandheelkunde van het Radboud Universitair

schikte onderwijspatiënten in de directe omgeving

Medisch Centrum; Oud-lid commissie Lapré; oud-lid commissie

van de opleidingen verkleint en er tevens minder staf-

Linschoten

leden noodzakelijk zijn op de hoofdlocatie;

Datum van acceptatie: 23 april 2018

• het voor orthodontisten en mka-chirurgen niet langer nodig is om voor hun beroepsuitoefening minder re-

Adres: prof. dr. R.C.W. Burgersdijk, Binnenweg 5, 6644KD Ewijk robburgersdijk@gmail.com

levante delen van de huidige tandheelkundige opleiding te volgen; • het beroep van de mondarts dichter bij het niveau van

Citaten uit: Stark E. Is de oprichting eener tandheelkundige school in Nederland wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 176-179.

de huisarts en andere medisch specialisten komt te liggen wat de noodzakelijke communicatie zal kunnen versterken; • de financiering van de specialistische opleiding tot huistandarts verschuift van het departement van Onderwijs Cultuur en Wetenschap naar het departement van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De bepaling van de eindtermen van de opleiding komt daarmee te liggen bij het consilium van de specialistenopleiding en bij het ministerie van VWS, evenals de besluitvorming met betrekking tot de capaciteit van de opleiding. Conclusie Een andere opzet van de bestaande tandheelkundige opleiding, resulterend in een medische specialistenopleiding tot tandarts-algemeen practicus (mondarts) zou moeten worden nagestreefd. Indien dat gebeurt, kan eindelijk ook de fout van de tandmeesters in 1865 worden hersteld. Stark beëindigde indertijd zijn voordracht met de zin: “de bedoeling van mijn inleiding is het onderwerp ter sprake te brengen en u allen de gelegenheid te geven uw gevoelens omtrent deze te uiten”. Zijn voorstel werd binnen 2 jaar daadwerkelijk gerealiseerd. Dus wie weet.

N T VT. N L

VoorElkaar tandartsen voor tandartsen

Wil je leren van een ervaren collega? Wil je ervaringen uitwisselen met elkaar? Wil je je kennis met een ander delen? VoorElkaar is er voor alle tandartsen die een sparringpartner willen om op een laagdrempelige en vertrouwelijke manier advies te vragen, problemen te bespreken of ervaringen uit te wisselen. En voor tandartsen die graag andere tandartsen willen helpen met de door hen opgebouwde kennis en ervaring. VoorElkaar koppelt tandartsen aan elkaar die graag een klankbord willen van buiten de praktijk waar ze werken. Iets voor jou? Meld je aan op www.knmt.nl/voorelkaar

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

Is h e t a a n s t elle n v a n sc ho o lta n d h e e l ku n d i ge n w e n sc he li jk ? DOOR

H.B. D E J O N G E C O H E N 22

N T VT. N L

Van Gemert-Schriks: xxx: Schooltandheelkundigen xxxxxxx

Is het aanstellen van schooltandheel kundigen wenschelijk? In een artikel uit 1895 bepleit H.B. de Jonge Cohen de komst van de schooltandarts. Zijn argumenten lijken vanuit hedendaags perspectief zeker hout te snijden. Sinds 1895 is dé schooltandarts gekomen en ook weer van het toneel verdwenen. Deze schooltandarts treft geen onbetwist positief imago. Tegenwoordig zijn de school tandheelkundige diensten wezenlijk anders ingericht en de zorg die geleverd wordt verhoudt zich duidelijk beter dan vroeger ten aanzien van de ‘reguliere’ zorg in de huispraktijken. Vandaag de dag is er wel degelijk nog steeds behoefte aan tandheelkundige zorg buiten de klinische muren van de tandartspraktijk, maar moet men verder kijken dan zorg op scholen alleen. M.C.M. van Gemert-Schriks

Bijna 125 jaar geleden hield H.B. de Jonge Cohen, destijds

Een gezonde geest in een gezond lichaam

secretaris directeur van het Tijdschrift voor Tandheelkunde,

H.B. de Jonge Cohen gaf in zijn artikel een uitgebreide

een voordracht voor de ledenvergadering van de

verhandeling over de (jeugd)gezondheidszorg en de, op

Nederlandsche Tandmeesters Vereniging. Deze voor-

dat moment, levendige discussie die gevoerd werd om-

dracht is woordelijk opgenomen en als artikel in voor-

trent het al dan niet aanstellen van school(tand)artsen.

noemd tijdschrift gepubliceerd onder de titel ‘Is het aan-

Hij onderstreepte vooral de belangen van een gezonde

stellen van school-tandheelkundigen wenschelijk?’ (De

geest in een gezond lichaam. Het is geweldig hoe dat

Jonge Cohen, 1885).

beschreven wordt in oud-Nederlandsche taal:

L’Histoire se repète. Begin 2018 hield de Heerlense politicus en partijvoorzitter van de Socialistische Partij (SP), Ron Meyer, een pleidooi voor de terugkeer van de schooltandarts. Meyer staat bekend om zijn onorthodoxe manier van actievoeren; hij gaat voor provocatie. Hij had er lucht van gekregen dat het slecht gaat met het Neerlands kindergebit en dat de cijfers er in zijn geboortestad Heerlen ook niet om liegen. Strijdlustig als hij is deponeerde hij direct een plan van actie: de schooltandarts

“ Wa n n e e r w ij d e oorz a k e n v a n a rbe id z a a mhe id op n oe me n , moge n w ij e c ht e r n ie t v e rge t e n , d a t v l ijt e e n op e n ba rin g is v a n ge z on d he id n a a r l ic ha a m e n z ie l e n d a t a l l e s, w a t d e z e be v ord e rt , gun st ig op ha a r moe t w e rk e n . Wa t d e ge z on d he id v e rme e rd e rt e n d e n l e v e n sl ust op w e k t d oe t e e n f rissc he n ge e st in on s on t w a k e n , d ie ook op e c on omisc h ge bie d v a n z ijn e w e rk in g bl ijk ge e f t . D a n k ba a r z ij d us e l k e n ma a t re ge l be groe t w a a rd oor he t a l ge me n e p e il v a n v ol k sge z on d he id e n z e d e l ijk he id w ord t v e rhoogd .”

moet terug op de bühne. Daarmee wordt mondzorg toegankelijk voor iedereen en dat is volgens Meyer de heilige graal voor een significante en natie-brede verbetering van de mondgezondheid van jeugdigen. Het lijkt, 125 jaar na het verschijnen van de eerste editie van het Tijdschrift voor Tandheelkunde, een mooi moment een reflectie te geven op dit bewuste artikel, zeker in het licht van Meyers suggestie. L U S T R U MUITG AVE

“ Ma a r z oo me n e e n e k ra c ht ige be v ol k in g v e rl a n gt ge z on d n a a r l ic ha a m e n z ie l , d a n d e n k e m e n v oora l a a n he t op k ome n d ge sl a c ht . Me n z orge v oor e e n on d e rw ijs d a t on t w ik k e l e n d e n v e rhe ffe n d is, in ie d e re n z in , e n be st rijd e a l l e s w a t d e sc hool on t v ol k t , d e k in d e re n re e d s v roe g a a n l e d igga n g ge w e n t , of , e v e n e rg hun ge z on d he id on d e rmijn t e n d e v ormin g v a n hun v e rst a n d e n hun ha rt be l e mme rt .”

125 jaar NTvT

“ S l e ch t onde r w e z e n, r e eds in hu n vro ege jeu gd naar l ic h aa m e n z i e l, b e dor ven kinderen zijn to eko mstige p a up e r s ; z i j z ulle n, i ndien zij in het l even bl ijven t o t la st w or de n de r maatschappij en in geen geval d e di e nst e n kunne n b ewijzen, die men recht heeft va n e e n volw a s sen bu rger te vo rderen.”

De ongezouten uitspraken die De Jonge Cohen hier deed zouden het hedendaagse publiek dermate afleiden van de inhoudelijkheid van zijn betoog dat men moet vrezen dat er niet, in plaats van een gedegen gezondheidsbeleid,

– z oov e e l moge l ijk – w a n t w a a r ik d e v oor- e n te ge n st a n d e rs in hun n e n st rijd he b ge v ol gd v on d ik d e l it e ra t uur d e r be st rijd e rs e e n a l l e rmin st v e rk w ik k e n d e . Moe t he t n ie t e ige n a a rd ig ge a c ht w ord e n w e t e n sc ha p p e l ijk e ma n n e n t e z ie n d e e l n e me n a a n e e n st e e k sp e l l e t je , me t a rgume n t e n , zoo on d e ugd e l ijk , d a t on mid d e l l ijk a a n p e rsoon l ijk e c on sid e ra n t ia moe t w ord e n ge d a c ht . I k be t re ur ’ t h ie r t e moe t e n uit sp re k e n , d a t ik me e r d a n e e n s d e n in d ruk on t v in g d a t p e rsoon l ijk e ov e rw e gin ge n me e r n og d a n w e t e n sc ha p p e l ijk e ov e rt uigin g d e n st rijd ov e r d e v ra a g d e r w e n sc he l ijk he id v a n he t sc hool -a rt se n st e l se l he bbe n be he e rsc ht .”

weer een nieuwe politieke partij in het leven geroepen werd. Wat De Jonge Cohen in een wat weinig subtiele omlijs-

Wie de laatste jaren de discussies heeft gevolgd die pu-

ting aangaf, was dat de gezondheid van kinderen, zowel

bliekelijk en veelal via de pers zijn gevoerd binnen de kin-

geestelijk als fysiek, van directe invloed lijkt te zijn op hun

dertandheelkunde, zal zich bij het lezen van deze frase

kwaliteit van leven. Niet alleen die van henzelf maar ook

toch wellicht betrappen op enigszins opkrullende mond-

die van hun omgeving. Een zeer actueel thema dat de

hoeken. Vandaag de dag gaan de diverse wetenschappers

laatste jaren onderwerp is geweest van uiteenlopend on-

en experts elkaar nog steeds zonder scrupules en met ge-

derzoek (onder andere Mokkink et al, 2007; Versloot en

slepen tongen te lijf. De gedachte dat dit 125 jaar geleden

Klaassen, 2011; Palenstein Helderman, 2011). Geestig

niet anders was, is even schokkend als troostend.

dat De Jonge Cohen hier dus feitelijk in 1895 reeds een uitspraak deed, die pas een kleine 125 jaar later haar we-

Parallel geneeskunde en tandheelkunde

tenschappelijke onderbouwing vindt. Nu is dat uiteraard

De Jonge Cohen trok in zijn verhandeling een duidelijke

geen schande maar tegen het licht van de huidige tijd be-

parallel tussen de schoolartsen en de schooltandartsen.

zien wel erg vrijgevochten. De vlucht die er genomen is

Hij gebruikte de discussies die er op politiek en weten-

naar ‘evidence-based practice’ maakt dat er tegenwoordig

schappelijk niveau zijn gevoerd omtrent het invoeren van

toch geen beleid meer gewettigd kan worden zonder dat

het schoolartsensysteem ter illustratie aan de Vergadering

daar op zijn minst een aantal stevige publicaties aan is

der Nederlandse Tandmeesters-Vereeniging die hij toe-

voorafgegaan. Overigens gaf De Jonge Cohen wel aan zelf

sprak. Op momenten leek hij wat ver van de kern af te

ook op zoek te zijn geweest naar houvast in de literatuur.

drijven en herkende men wellicht geen dentale overeen-

Hij deed hier 2 scherpe uitspraken over waarin hij eer-

komsten meer in het gezegde. Telkenmale wist hij echter

stens tussen de regels door aangaf dat ook in 1895 de

weer de rode draad te herpakken en werd het de Vergade-

brug tussen wetenschap en praktijk wel werd

ring duidelijk dat men zich als beroepsgroep serieus

gesignaleerd:

moest nemen en wezenlijk onderdeel mocht voelen van de menselijke constitutie.

“de r e g e e r i ng e n de r meest beschaafde l anden, h e bb e n de w e t e ns ch a p o ngebru ikt l aten l iggen die d oor h a r e sne lle vor deringen bij de samenstel l ing d e r b e sp r oke n w e t t e n al s bo u wsto f vo o r deze had kunne n dienst do en.”

Tegen het einde van zijn betoog stelde hij: “ Op he t hy gië n isc h c on gre s t e Lon d on w e rd me t e rn st ge w e z e n op d e hy gië n isc he e n p a e d a gogisc he v oord e e l e n v a n e e n ge re ge l d t a n d he e l k un d ig t oe z ic ht .”

Vervolgens trok hij de werkelijke wetenschappelijke waarde van de bestaande literatuur openlijk in twijfel door

Even later staat er:

te stellen: “ I k h e b g e t r a ch t de b estaande l iteratu u r o ver dit onde r w e r p z oove e l mo gel ijk te bestu deeren

“ He t w a s ook d e me e n in g v a n d e Brit isc h D e n t a l A ssoc ia t ion d a t op d e v e rhoogin g v a n he t p e il d e r v ol k sge z on d he id n ie t he t min st in v l oe d he e f t d e

N T VT. N L

Van Gemert-Schriks: Schooltandheelkundigen

v e rz or g i ng va n h e t menschel ijk gebit, dat hierbij in z o nde r h e i d a a n de n kinderl eeftijd mo et wo rden g e d a ch t b e h oe f t g e ne b eto o g aangezien ju ist in dien t ij d door na la t i g h e i d d e kiem vo o r sl echte tanden w o r dt g e le g d e n de ve rschil l ende co nstitu tie-sto o rn is s e n op la t e r e n le e f tijd er het gevo l g van zijn.”

ruimte voor meer, zeker op het terrein van de kindergenees- en tandheelkunde. Hierbij gaat het niet alleen om samenwerking en delen van kennis op het diagnostisch en curatieve terrein, maar veel meer bijvoorbeeld over het samen optrekken in preventieve campagnes bij aandoeningen waarin er sprake is van gedeelde risicofactoren

Steeds meer onderzoek laat tegenwoordig zien dat er een

zoals cariës, diabetes en obesitas.

onomstreden relatie is tussen algemene en mondgezondheid. Vooral binnen de parodontologie zijn talloze voor-

Educatie en informatie

beelden te noemen waarbij de orofaciale regio tezamen

De Jonge Cohen benoemde nóg een zeer belangrijk item

met de rest van het lichaam een wederkerige titanenstrijd

dat als voorwaarde aangegeven werd voor het slagen van

voert om de rol van de kip of die van het ei.

het schoolartsenstelsel.

Hoe dan ook voorzag men 125 jaar geleden dus ook dat niet alleen een gezonde geest en een gezond lichaam bij elkaar hoorden, maar dat ook een gezond gebit wel degelijk significantie had wanneer het algemeen welbevinden werd bestudeerd. Misschien wordt het eens tijd dat tandheelkunde en geneeskunde elkaar toch wat beter leren kennen en er meer verwevenheid komt tussen beide opleidingen en drempels naar elkaars spreekkamers worden verlaagd. Er is al veel gewonnen op dit terrein maar er is

“ D oor K e y is z e l fs a a n ge t oon d d a t he t t oe z ic ht v a n d e n a rt s ook v oora l t ot in he t oud e rl ijk huis moe t w ord e n uit ge st re k t , in ge z on d e rhe id d a a r w a a r k in d e re n a l s k ost ga n ge rs z ijn ge ïn t e rn e e rd e n d ik w ijl s he t sl a c ht offe r z ijn v a n ge w e t e n l oz e p e c un ie e l e in t e n t ië n . E e n be l a n grijk e f a c t or z oo he t st e l se l v ruc ht e n z a l a fw e rp e n moe t w ord e n ge a c ht t e z ijn d e sa me n w e rk in g v a n a rt s e n on d e rw ijz e r. Me n on t houd e d e n on d e rw ijz e r n ie t d e n od ige k e n n is d e r Hy gië n e .”

Afb. 1. De schooltandarts in 1906.

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Even verder vervolgde hij: “ D e a r t s di e nt st e e ds vo el ing te ho u den met den on d e r w i jz e r . Wa nne e r deze l aatste, die do o r zijnen d a g e li jksch e n om g a ng met zijne l eerl ingen kennis d r a a g t va n h unne g e breken, bij zijn bezo ek den g e n e e skundi g e h i e r va n mededeel ing do et, dan wo rdt d e t ijd nodi g voor h e t to ezicht aanmerkel ijk geko rt e n de g e ne e s kundi g e beschikt reeds o nmiddel l ijk ove r e e n g r oo t aantal gegevens.”

e e n v ol mon d ig ja moe t w ord e n be a n t w oord .”

Zijn advies werd ingewilligd. Rond 1904 bezocht de eerste schooltandarts een basisschool in Zaandam. Aanvankelijk werden de diensten van de schooltandartsen gefinancierd vanuit de gemeenten. Zoals ook duidelijk blijkt uit het schrijven van De Jonge Cohen werd de overheid grotendeels verantwoordelijk gehouden voor de volksgezondheid. Er was een grote achterstand in de tandheelkundige

Daarna stelde hij nog:

verzorging van kinderen en de eerste schooltandartsen moesten zich daarom ook veelal beperken tot het behan-

“ Bi j de om s ch r i jvi ng der grenzen waarbinnen d e s ch oola r t s z i ch m ag bewegen l egt N eto l itschky e r de n na dr uk op da t do o r hem al l een preventief m a g w or de n op g e t reden en zo veel mo gel ijk d e n oude r s of voog d en der kinderen van zijne be vi ndi ng e n w or dt k ennis gegeven o pdat do o r d e di r e ct b e la ng h e b benden maatregel en ku nnen w or den geno men.”

delen van de acute problemen. De werkdruk was hoog en daardoor was er ook weinig ruimte voor een empathische benadering of ‘tijdrovende en dure’ extra service als verdoving. Kinderen werden groepsgewijs naar de ‘bekkenbeul’ gestuurd en keken lijdzaam toe terwijl hun klasgenoot op weinig subtiele wijze ontdaan werd van een pijnlijke tand of kies. Hierdoor werden die maagdelijk tere

In dit stuk werd een belangrijke kern beschreven die eigenlijk in een rechte lijn kan worden doorgetrokken naar de dag van vandaag. Kinderen mogen tot een bepaalde leeftijd niet alleen verantwoordelijk gehouden worden voor hun eigen gezondheidsgedrag. Het is de ouder/verzorger die hier een sturende rol moet bekleden en die feitelijk verantwoordelijk is. Een van de pijlers waarop het inmiddels ruim geprezen en bewezen ‘Nexø-model’ is gestoeld, is educatie (Kuzmina en Ekstrand 2015, Splieth et al, 2016). Door ouders uitgebreid te informeren met betrekking tot het ontstaan van cariës, risicofactoren en de zin en onzin van verschillende preventieve maatregelen, wordt de motivatie om gezond gedrag te bezigen groter maar ook het effect van de inspanningen rechtstreeks beloond door het uit-

kinderzieltjes evident op klassieke wijze direct of indirect geconditioneerd en werd feilloos een stevige basis gelegd voor een dominante behandelangst op latere leeftijd. Dit is echter een voortschrijdend inzicht dat men uiteraard pas gewaar werd toen de eerste therapeut zich over de dentaal fobische patiënt had gebogen en diens verdrongen verleden minutieus naar de oppervlakte had gedreven. Wat men zich wel reeds eerder realiseerde, was dat er zich voor elke getrokken of gerepareerde kies, 4 nieuwe in de rij aansloten. Men begon door de bomen het zicht op het bos danig te verliezen en er werden maatregelen getroffen om de schooltandarts toch ook meer een preventieve boodschap te laten verkondigen. Van de hand van Rijnsburger (1978) is een prachtig proefschrift verschenen waarin het ontstaan en de ontwik-

blijven van (bijvoorbeeld) cariës.

keling van de georganiseerde jeugdtandverzorging helder

Groen licht voor de schooltandarts

(Kalsbeek, 1972). Kalsbeek heeft de diensten van de

De Jonge Cohen eindigde zijn betoog aan de Algemeene Zomervergadering vol overtuiging: “ E n t h a ns Da m e s e n Heeren aan ’t einde mijner voor dr a ch t g e kom en bl ijft mij niets anders o ve r da n de op r e chte verkl aring mij ho o gst ge lukki g e n volda an te zu l l en gevo el en, dat, door h e t g e e n w a a rvo o r ik u wen aandacht g e r ui m e n t i jd i n besl ag nam u vo l do ende ove r t ui g d z ult z i jn dat de vraag o ver de we ns ch e li jkh e i d va n scho o l -tandmeesters met

uiteen wordt gezet. Eerder ging Kalsbeek hem voor jeugdtandverzorging vanuit diverse invalshoeken geëvalueerd en met alle reserves en hobbels ten spijt, zowel financieel als organisatorisch en zorginhoudelijk, moge toch worden gesteld dat er een overwegend positief effect wordt gevonden en hij voorziet op de langere termijn een optimistisch beeld (Kalsbeek, 2007). Zijn schooltandheelkundigen in deze tijd wenselijk? J.J. Backer Dirks noemde de schooltandverzorging “het enige middel tot behoud van het gebit van het opgroeiende

N T VT. N L

Van Gemert-Schriks: Schooltandheelkundigen

Afb. 2. Een bezoek van een kind aan de tandarts anno 2018. Beeld: Shutterstock.

geslacht” (Backer Dirks, 1937).

stilstand in plaats van voor- of achteruitgang? Wellicht

Niemand zal weerleggen dat als men cariës, de meest

komt dit wat filosofisch over maar in welk opzicht ver-

verbreide volksziekte, effectief wil bestrijden, zal moeten

houdt de noodkreet van politicus Ron Meyer zich tot die

beginnen bij het kindergebit. En wat men ook weet, is dat

van De Jonge Cohen 125 jaar geleden?

voor elke ziekte of aandoening geldt dat voorkomen beter

Vandaag de dag zou het antwoord op de vraag in de

is dan genezen.

titel ook een volmondig “ja” moeten zijn. Echter, school-

In 125 jaar is er zo ontzettend veel gebeurd. Er is zo-

tandverzorging is, anders dan Backer Dirks suggereert,

veel meer inzicht gekomen in de ontstaanswijze van cariës

niet het énige middel tot behoud van het kindergebit. De

en er zijn zoveel belendende factoren geoormerkt die een

schooltandarts moet hier in elk geval niet als Messias

bewezen etiologische rol spelen. De maatschappij is ver-

worden aangesteld. Een goede mondgezondheid treft een

anderd, en ook de opvoedingswaarden en -normen en

gedeelde verantwoordelijkheid. Gelukkig gebruikte De

eetpatronen. De beroepsgroep is anders ingericht en een

Jonge Cohen in zijn titel de benaming ‘School-

tandarts is slechts nog maar een van de diverse mond-

Tandheelkundigen’. Hij doelde weliswaar op ‘tandartsen’

zorgverleners die zich inspannen in de strijd voor een

(tandmeesters) maar tegenwoordig weten we dat er in het

gezond gebit. De financiering van de zorg is veranderd. De

tandheelkundige zorgveld diverse spelers acteren die sa-

informatieoverdracht is veranderd door de komst van

mengevat worden onder de noemer ‘mondzorgverleners’.

sociale media en automatisering.

Ieder heeft weliswaar een eigen identiteit en competentie-

Tegelijkertijd is het verbazingwekkend hoeveel herken-

gebied, maar allemaal delen ze dezelfde missie. Wat pre-

ning het lezen van een 125 jaar oud stuk geeft. Wanneer

ventieve tandheelkunde betreft, is een belangrijke rol

diverse facetten rond eenzelfde thema zich allemaal door-

weggelegd voor de mondhygiënist, kindertandverzorgende

ontwikkelen, resulteert dat dan uiteindelijk niet in

en/of (preventie)assistent. Deze preventie begint niet pas

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

op schoolgaande leeftijd. Primaire preventie begint feitelijk prenataal (of zelfs preconceptief) maar op zijn laatst

ging. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 496-503. * Kuzmina I, Ekstrand KR. Outcomes 18 years after implementation of a

bij het doorbreken van de eerste gebitselementen. De

nonoperative caries preventive program – the Nexö-method – on

mondzorgverlener zal zich dus ook tot consultatiebureaus

children in Moscow, Russia. Community Dent Oral Epidemiol 2015;

en/of peuterspeelzalen moeten wenden. Daarbij zullen ook de ouders actief betrokken moeten worden in de edu-

43: 308-316. * Mokkink LB, Lee JH van der, Offringa M, et al. Sociaal-

catie/ informatieverstrekking, want zij mogen toch pri-

maatschappelijke gevolgen en kwaliteit van leven in Nederland bij

mair verantwoordelijk gehouden worden voor het (ge-

kinderen en jongvolwassenen opgegroeid met een chronische aan-

zondheids)gedrag van hun kinderen. Mondhygiënist-epidemioloog dr. Katarina Jerković-Ćosić,

doening. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2007; 75: 251-256. * Palenstein Helderman WH van. Cariës bij kinderen en levenskwaliteit.

heeft ter gelegenheid van haar benoeming tot lector Innovaties in de Preventieve Zorg op 25 januari 2018, een

Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 156-157. * Rijnsburger BE. De georganiseerde Jeugdtandverzorging. Het Model

stevig pleidooi gehouden waarin zij ook duidelijk een lans

Drenthe. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1978. Academisch

breekt voor deze onvermijdelijke uitbreiding van het ‘werkveld’ van de mondzorgverlener (Jerković-Ćosić,

proefschrift. * Splieth CH, Christiansen J, Foster Page LA. Caries Epidemiology and

2018).

Community Dentistry: Chances for Future Improvements in Caries

Voorts mag wellicht de operatieve component van de

Risk Groups. Outcomes of the ORCA Saturday Afternoon

Schooltandheelkundige zorg ter discussie worden gesteld. Is het wenselijk binnen de schoolsetting ook tandheel-

Symposium, Greifswald, 2014. Part 1. Caries Res 2016; 50: 9-16 . * Versloot J, Klaassen MA. Levenskwaliteit en mondgezondheid van kin-

kundige behandelingen uit te voeren? Hier spelen groeps-

deren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 158-160.

druk (enerzijds beschamend als klasgenootjes zien dat je gaatjes hebt en anderzijds vanuit het perspectief van de

Bron

angstconditionering) en aangescherpte privacy- en hygië-

M.C.M. van Gemert-Schriks

nerichtlijnen zeker ook een rol.

Uit de afdeling Kindertandheelkunde van het Academisch Centrum

In concreto mag worden gesteld dat scholen én peuter-

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

speelzalen, kinderdagverblijven en consultatiebureaus een

Datum van acceptatie: 24 mei 2018

fantastisch broedgebied voor de mondzorgverlener van nu

Adres: mw. dr. M.C.M. van Gemert-Schriks, Gustav Mahlerlaan 3004,

zouden moeten zijn. Het is aan de overheid en de be-

1081 LA Amsterdam

roepsgroep om de randvoorwaarden dermate toegankelijk

m.schriks@acta.nl

te stellen dat deze werkomgeving ook als zodanig door de

mondzorgverlener wordt ervaren. Hoe dan ook begint de

Dankwoord

cariësvrije toekomst búiten de muren van de

Dank aan Evert van Amerongen en Lambert van Gemert voor hun

tandartspraktijk.

inspirerende gedachten die ze met mij wilden delen na het meelezen van deze prachtige historische publicatie.

Literatuur * Backer Dirks JJ. Schooltandverzorging, het enige middel tot behoud van het gebit voor het opgroeiende geslacht. Rotterdam; Ivoren Kruis

Citaten uit: Jonge Cohen HB de. Is het aanstellen van school-tandheelkundigen wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 225-240.

1937. * Jerković-Ćosić K. Openbare les 25 januari 2018. Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125:136. * Jonge Cohen HB de. Is het aanstellen van school-tandheelkundigen wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 225-240. * Kalsbeek H. Schooltandverzorging: een sociaal-tandheelkundig onderzoek bij rekruten. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht, 1972. Academisch proefschrift. * Kalsbeek H. De meerwaarde van instellingen voor jeugdtandverzor-

N T VT. N L

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

De a a nz e t s els o p d e t a n d e n , i n â€˜ t bi j z o nd e r d e gr o e n e e n d e me t a a l a c ht i ge a a n z e t se ls DOOR

W.D . M I L L E R 30

N T VT. N L

Van der Weijden: xxx: Groene aanzetsels op dexxxxxxx tanden

Een bespiegeling over groene aanzetsels op de tanden Wie tegenwoordig denkt aan aanslag op de tanden heeft niet direct een associatie met de kleur groen. Toch was het in de vorige eeuw aanleiding tot diverse wetenschappelijke artikelen. Het lijkt een veel voorkomend verschijnsel in de tijd dat dagelijkse mondverzorging nog niet vanzelfsprekend was. Waarschijnlijk betrof het geen tandsteen, maar de verkleuring van een laagje epitheel op gebitselementen die nog niet lang geleden waren doorgebroken. G.A. van der Weijden Het bespiegelen van een artikel uit de eerste jaargangen

Gelukkig zag men dus ook een eeuw geleden het nut van

van het Tijdschrift voor Tandheelkunde gaf de gelegenheid

een goede dagelijkse mondhygiëne al in.

om beschrijvingen van ‘aanzetsels’ op de tanden vanuit een eeuw oud perspectief te bezien (Miller, 1895). Wat is

W.D. Miller

het leuk om de definitie van plaque als volgt te lezen:

Het artikel ‘The deposit upon Teeth, with special reference to green and metallic deposits’ verscheen destijds in

“H e t w i t t e a a nz e t sel (de materia al ba van Le e uw e nh oe k) - e e n witte o f vu il witte, zeer w e e ke ka a sa ch t i g e m a ssa, wo rdt vo o rnamel ijk aan d e n g i ng i va le r a nd e n aan den tandhal s gevo nden. H e t b e s t a a t ui t sl ijm, epithel iu mcel l en, s pe e kse lli ch a a m p je s , massa’s van bacteriën van we lke g r oot t e e n vorm, en, dikwijl s, spijsresten. O ok de om sch r i jvi ng van tandsteen is de mo eite van h e t h e r h a le n h i e r w a a rd: Ten tijde van zijn o ntstaan is di t a a nz e t se l b i jna wit o f grau w-wit, maar v e r kle ur t s p oe di g doo r aanwezigheid van andere s t offe n, e n ne e m t da n eene geel achtige, geel achtigb r ui ne of donke r b r uine kl eu r aan…Tanden die m e t t a ndst e e n b e de kt zijn, bl ijven vrij van caries.”

het Engels in de Dental Cosmos en werd vertaald voor het Tijdschrift voor Tandheelkunde door Willem Jacob ter Kuile Lemker, geboren op 28 september 1859 te Enschede. Van 1892 tot 1925 was hij tandarts in Amsterdam. Hij studeerde farmacie, later tandheelkunde in Berlijn en Philadelphia en kaakchirurgie. Op 6 december 1939 overleed hij in Bussum, hij was toen 71 jaar oud. Terugkomend op de originele auteur van het stuk, Willoughby Dayton Miller (1853–1907); dit was een Amerikaanse tandarts en een van de eerste onderzoekers op het gebied van de orale microbiologie (afb. 1). Om te beginnen studeerde hij wiskunde en natuurkunde aan de

Het lezen van deze laatste toevoeging zou de tandarts-

Universiteit van Michigan. Na zijn afstuderen belandde hij

parodontoloog van tegenwoordig wel zorgen baren omdat

in Berlijn en trouwde met de dochter van een

de aanwezigheid van tandsteen niet gepromoot moet wor-

Amerikaanse tandarts. Zo raakte hij geïnteresseerd in het

den om cariës te voorkomen. Dat zou een verkeerde invul-

vak en keerde terug naar de Verenigde Staten om in

ling van preventie zijn. Er kleven immers vanuit parodon-

Pennsylvania tandheelkunde te gaan studeren. Later keer-

tologisch perspectief voldoende nadelen aan de aanwezig-

de hij terug naar Berlijn om zich in het laboratorium van

heid van tandsteen. Maar het artikel gaat verder met:

Robert Koch bezig te houden met de orale microbiologie. Het was de gouden eeuw van de microbiologie waarin

“ Eve nw e l z i jn de na del en, aan de gingiva en het p e r i ce m e nt t oe g e b racht, van dien aard, dat v ol k om e n r e i ni g i ng m et regel matige tu sschenpo o zen ni e t s t e r k g e noe g k an wo rden aanbevo l en.”

Louis Pasteur had ontdekt dat bacteriën suikers konden omzetten in zuur waarvan in het laboratorium werd aangetoond dat tanden hierdoor oplossen. W.D. Miller ontwikkelde een mondspoelmiddel dat gemaakt werd met

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

veel wordt geschreven, blijkt uit de openingszin: “ We l l ic ht is v a n ge e n on d e rw e rp , in v e rba n d me t d e p a t hol ogie d e r t a n d e n , z oo w e in ig be k e n d a l s v a n he t bov e n ge n oe md e . D e omsc hrijv in g v a n w a a r d e a ut e ur p re c ie s op d oe l t is a l s v ol gt : e e n e e ige n a a rd ige groe n a c ht ige l a a g op d e t a n d e n v e rt oon t z ic h v oorn a me l ijk k rin gv ormig op d e t a n d e n v a n je ugd ige p e rson e n , is d on k e rgroe n v a n k l e ur, e n ge l ijk t me e r op e e n e v e rk l e urin g d a n op e e n a a rd a c ht ige n n e e rsl a g.”

Op basis van een overzicht van de wetenschappelijke literatuur komen diverse verklaringen voor dit verschijnsel naar boven waaronder die van McGuire in een meer recent werk : “Bij jongens en meisjes worden de blijvende tanden kort na hun verschijnen verkleurd door aangroeien van een donkergroen pigment op het glazuur (McGuire, 1972). “De zetel van deze verkleuring moet naar mijne meening worden gezocht in het wortelvlies….of wordt gewoonlijk toegeschreven aan eene ontleding van het glazuur-opperhuidje” (Ayers, 1939). “….de meeste schrijvers achten haar volkomen onschadelijk.” Na een uitgebreid literatuuroverzicht door Miller ging hij zelf onderzoek doen om uit te zoeken waar de groene aanslag mee te maken had. In zijn materiaal en methode Afb. 1. Willoughby Dayton Miller (1853–1907).

gaf hij aan dat de tandarts Paul Ritter in Berlijn hem 200 tanden had verschaft die de groene kleur in meer of min-

behulp van een ‘Colorado Claro sigaar’ en erg effectief was

dere mate vertoonden. Als kanttekening plaatste Miller

in het doden van bacteriën. Echter, van stoffen zoals on-

hier nog bij dat de groene aanslag niet zo zeldzaam is als

der andere formaldehyde, arsenicum, cyanide, enzovoort,

de schaarste van het materiaal doet vermoeden. Hij

die in de oplossing aanwezig waren, is nu bekend dat ze

schreef:

ook behoorlijk negatieve bijwerkingen kunnen hebben. W.D. Miller was ook bekend van zijn ‘focale infectietheorie’ waarmee hij de propositie naar voren bracht dat mondbacteriën en hun producten een ziekte op afstand elders in het lichaam kunnen veroorzaken (Miller, 1891). Sinds 1980, dus inmiddels alweer bijna 40 jaar, staat deze presumptie weer volop in de belangstelling omdat men associaties tussen parodontitis en diverse systemische

“ Min st e n s z e st ig p roc e n t d e r k in d e re n v a n t w e e d oor mij be z oc ht e w e e shuiz e n v e rt oon d e n he t in v e rsc hil l e n d e ma t e op hun n e t a n d e n . E e n on d e rz oe k me t he t v e rgroot gl a s t oon t d e k l e ur d ik w ijl s a a n , d á á r w a a r z ij a a n he t bl ot e oog on t sn a p t ” (a f b. 2 e n 3) . D e k l e ur v a n d e a a n sl a g v a rie e rt –“ n a a r d e hoe v e e l he id groe n e k l e urst of t ussc he n gra uw -groe n , l ic ht -groe n , v uil -groe n , d on k e rgroe n e n bl a uw -groe n .”

aandoening vond. Veel onderzoek van dit moment houdt zich bezig met het zoeken naar het potentiële causale ver-

Nadat Miller op gedetailleerde wijze beschreef wat hij met

band. Miller overleed in 1907 aan de gevolgen van een

het blote oog en onder het vergrootglas kon zien, onder-

appendicitis.

zocht hij de groene aanslag microscopisch. Om het glazuur-opperhuidje te isoleren van de tand gebruikte hij een

Het groene aanzetsel

10% zoutzuuroplossing waarbij na 2 tot 4 minuten het

Terug naar het onderwerp van deze bespiegeling over ‘het

vliesje aan de kanten begon los te laten. Onder de micro-

groene aanzetsel’. Dat het geen onderwerp was waarover

scoop zag hij onregelmatige korrels, blaadjes, strepen, “of

N T VT. N L

Van der Weijden: Groene aanzetsels op de tanden

figuren die eenigzins overeenkomen met beenlichaampjes”.

stoffen waarvan gesuggereerd is dat deze mogelijk bijdra-

Maar ook zag hij vaak een fijn netwerk dat leek op de fi-

gen aan de groene aanslag. Zo heeft men in het verleden

guur die door de uiteinden van de glazuur prismata wer-

de mening gehuldigd dat chlorophyl, afkomstig van algen,

den gevormd. Kenmerkend voor de groene aanslag was

de groene kleur veroorzaakt. Dit wordt door hem als volgt

dat deze oplosbaar was in nagenoeg alle gebruikelijke op-

schitterend gepareerd:

losmiddelen, waaronder ook na 24 uur in water. De uitkomst van zijn inspanning met allerlei oplosmiddelen vatte hij als volgt samen: “De ui t kom st e n w i jzen er o p, dat het gro ene a a nz e t se l ni e t a lt i jd van dezel fden aard en oor sp r ong i s h e t w el k bevestigd wo rdt do o r de ui t kom s t e n, ve r k regen bij het verbranden de r tanden.”

“ I k ge l oof d a t w ij v e il ig moge n a a n n e me n d a t op d e t a n d e n ge e n a l ge n groe ie n .”

Ook heeft men in het verleden aangenomen dat chromogene bacteriën de groene kleur veroorzaken. Miller geeft aan dat veel bacteriën die zelf kleurloos zijn een kleurstof kunnen afgeven aan de omgeving. Treurig beschrijft hij de resultaten van zijn onderzoek:

Later in het artikel ging hij inderdaad gebitselementen verbranden. Hij beschreef dat de verbrandingsproeven veel tijd en geduld vereisten, omdat bij het overhaasten

“ A l l e p ogin ge n om groe n e ba c t e rië n of groe n p rod uc e re n d e ba c t e rië n t e k w e k e n z ijn t ot n u t oe v ruc ht e l oos ge w e e st .”

van het verbrandingsproces het glazuur in talloze stukjes uiteen zou spatten. Nadat hij op deze wijze talloze tanden was verloren vond hij een aanpak die hem tot de volgende bevindingen leidde: “ H e t g r oe ne a a nz e t se l gedraagt zich bij verbranding in s o m m i g e g e va lle n a l s o rganisch weefsel , in ander g e va lle n b li jf t e e n residu achter, dat o p een a nor g a ni s ch e o o rspro ng wijst.”

Verderop in zijn artikel beschreef hij de opzet van een experiment waarmee hij in staat bleek de groene aanslag “volkomen” te reproduceren. Enige pas geëxtraheerde tanden werden 2 tot 4 dagen in een mengsel van brood en speeksel gelegd. Vervolgens werden ze in een mengsel van vlees en speeksel gelegd waarbij een deel van het glazuuroppervlak vrij blijft. Door dit met bloed te bevochtigen zal er een vuil-groene kleur ontstaan als de tand bij

Vervolgens besprak Miller verschillende organische

“bloedwarmte in goed vochtigen toestand wordt gehouden”.

Afb. 2. Incisivus met groen aanzetsel aan de approximale zijde. (Bron: Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 18.)

Afb. 3. Incisivus met groen aanzetsel aan de linguale zijde. (Bron: Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 18.)

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

De onderzoeker van deze tijd zou zeggen: ‘Those were the

aanzetsel is ontstaan”.

days’. De conclusie van Miller op basis van dit experiment was dat het goed mogelijk zou kunnen zijn dat de groene

Afsluitend

aanslag werd gevormd door rottende stoffen in

Toen ik in mijn omgeving ging informeren of iemand wel

de mond.

eens van groene aanslag had gehoord of dat ooit had ge-

Andere theorieën over het ontstaan van groene aanslag

zien op tanden van kinderen, kreeg ik in alle gevallen een

legden de oorzaak bij voedingstoffen, meer specifiek de

ontkennend antwoord. Ik kan zelf alleen maar gissen naar

vergisting van melkresten. Miller beschreef dat hij niet in

de reden hiervoor maar denk dat die gezocht moet worden

staat was enig bewijs te vinden voor deze melktheorie. Hij

in het huidige niveau van mondverzorging. Ervan uitgaan-

onderzocht 100 jongens in een weeshuis in de buurt van

de dat de conclusie van W.D. Miller correct is en dat het

Berlijn en constateerde dat onder hen het voorkomen van

om een verkleuring van een epitheellaagje gaat dat op het

groene aanslag niet van de normale prevalentie verschilde.

glazuur is achtergebleven na de doorbraak van een gebit-

En dit terwijl melk geen deel uitmaakte van hun voeding,

selement is het logisch dat we dit tegenwoordig niet meer

”behalve een weinig in hunne koffie”.

zien. Dit epitheellaagje is namelijk eenvoudig weg te poetsen met een tandenborstel en een enigszins abrasieve

Slot

tandpasta. De groene aanzetsels zijn dus tijdgerelateerd

Het artikel sluit af met een beschrijving van metaalachtige

aan een periode waarin dagelijkse mondverzorging geen

aanzetsels en hun verhouding tot de groene kleurstof. Het

gewoonte was en groene verkleuring was geassocieerd

was bekend dat de tanden van koperarbeiders een groene

met een gebrek aan goede mondhygiëne (Ayers, 1939).

aanslag konden vertonen. In verband hiermee vermeldde Miller dat “trompetters zeer dikwijls eene verkleuring der

Literatuur

tanden vertoonen” waarschijnlijk ten gevolge van het con-

* Ayers P. Green Stain. J Am Dent Assoc 1939; 26: 3-12.

tact met het geelkoperen mondstuk. Op basis van zijn ex-

* McGuire TL. The tooth trip.New York: Random House Bookworks

perimenten kwam hij tot de conclusie dat koper geen schadelijke invloed had op de tanden. Om het effect van ijzer te onderzoeken wikkelde Miller een stuk ijzerdraad om zijn eigen eerste incisief en liet dat 3 dagen zitten zonder zijn tanden te poetsen. ”Den derden dag was de tand zeer duidelijk blauw-zwart gekleurd”. Verder onderzocht hij metalen zoals kwik, nikkel, tin, zilver, maangaan en lood

1972. * Miller WD. The human mouth as a focus of infection. Dental Cosmos 1891; 38: 689-713. * Miller WD. De aanzetsels op de tanden, in ‘t bijzonder de groene en de metaalachtige aanzetsels. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 12-47. * Wah Leung S. Naturally occurring stains on the teeth of children. J Am Dent Assoc 1950; 41: 191–197.

waarvan hij voor geen van deze stoffen een oorzaak kon vinden voor de groene aanslag. Beeldend voor tand-

Bron

arts-parodontoloog waren de beschrijving van een kwik-

G.A. van der Weijden

vergiftiging op het tandvlees “de gevoeligheid van het tand-

Uit de afdeling Periodontologie van het Academisch Centrum

vleesch; de herhaalde bloedingen; de tot rotting neigende

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

ontstekingen in de mond” en die van een loodvergiftiging

Datum van acceptatie: 12 maart 2018

“het tandvleesch trekt zich terug, en de tanden geraken lang-

Adres: prof. dr. G.A. van der Weijden, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004,

zamerhand los en vallen uit”.

1081 LA Amsterdam

Aan het eind van het 38 pagina’s tellende artikel kwam

ga.vd.weijden@acta.nl

Willoughby Dayton Miller tot de conclusie dat de groene aanzetsels beperkt waren tot het glazuurhuidje, tegen-

Citaten uit: Miller WD. De aanzetsels op de tanden, in ‘t bijzonder de groe-

woordig het gereduceerd glazuurepitheel genoemd, en

ne en de metaalachtige aanzetsels. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 12-47.

niet overgingen op het glazuur. Hij was ervan overtuigd dat groene aanzetsels geen gevaar vormden voor het tandglazuur, ofwel in de stijl van 125-jaar geleden: “zoodat wij geen recht hebben te beweren, dat de ontkalking door het 34

N T VT. N L

Gevoelige tanden? Adviseer directe* en langdurige pijnverlichting elmex® SENSITIVE PROFESSIONAL™ ** tandpasta helpt uw patiënten met gevoelige tanden onbeperkt te laten genieten van het leven ✔ Langdurige verlichting vanaf het eerste gebruik *,1,2 ✔ Werkt binnen 60 seconden *,2 ✔ Klinisch bewezen Pro-Argin® Technologie herstelt de gevoelige gebieden van tanden3 ✔ Aanbevolen fluoridegehalte voor cariësbehandeling, aangename smaak * Wanneer tandpasta rechtstreeks wordt aangebracht op elke gevoelige tand gedurende 60 seconden **elmex® SENSITIVE PROFESSIONALTM is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing 1 Docimo et al. J Clin Dent. 2009; 20 (Spec Iss): 17-22. | 2 Nathoo S, et al. J Clin Dent. 2009; 20(Spec Iss): 123 –130. | 3 Petrou I, et al. J Clin Dent. 2009; 20 (Spec Iss): 23 –31.

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

H a r d e v u l l in ge n e n a rt i c u la t i e DOOR

W .J. TER K UI L E L E M K E R 36

N T VT. N L

Wetselaar: xxx: Occlusie en articulatie xxxxxxx

Occlusie en articulatie, kunnen we 125 jaar later relativeren? Over het vervaardigen van restauraties en het belang van occlusie en articulatie werd 125 jaar geleden al gediscussieerd en deze discussie is nog altijd gaande. Door zorg vuldig werken kunnen duurzame restauraties worden vervaardigd, passend in de bestaande mondsituatie. Het grote adaptatievermogen van het kauwstelsel maakt uitvoerig ingrijpen in de occlusie en articulatie door mondzorgverleners veelal niet nodig. Inmiddels is er wetenschappelijke bewijslast dat occlusie en articulatie geen rol spelen bij het ontstaan van pijn en/of disfunctie van het kauwstelsel noch bij bruxisme. P. Wetselaar

Bij het voor het eerst lezen van het artikel van 125 jaar geleden van collega Ter Kuile Lemker is het lastig om te ontdekken welke boodschap de auteur wil meegeven,

1. Kunnen betrouwbare directe restauraties dan wel indirecte restauraties/prothetiek worden vervaardigd? 2. Wat is het belang van een goede occlusie en articulatie?

immers, in het artikel wordt een veelvoud aan onderwerpen ongeordend en door elkaar heen besproken. Daar

Directe of indirecte restauraties

waar de tandheelkunde toen een mooi ambacht was zon-

In de afgelopen 125 jaar is er veel gebeurd met betrekking

der wetenschappelijke onderbouwing, is tandheelkunde

tot de directe restauratiematerialen die tandartsen ter be-

nu nog altijd een prachtig ambacht, maar gelukkig ook

schikking staan. In de vorige eeuw was een directe restau-

steeds beter onderbouwd door gedegen onderzoek.

ratie met cohesief al betrouwbaar, nu is deze techniek van

Echter, helaas is het nog altijd zo dat wanneer het onder-

het toneel verdwenen vanwege de bewerkelijkheid en de

werp occlusie en articulatie wordt besproken, er van een-

door patiënten vaak niet meer gewenste kleur van het

zelfde ongeordendheid en stuurloosheid sprake is. En dat

goud. Gesteld kan worden dat tegenwoordig in Nederland,

terwijl er in die 125 jaar voldoende bewijslast is verkregen

door middel van de huidige adhesieve technieken en com-

om wel tot gedegen conclusies te komen.

posietmaterialen, restauraties kunnen worden vervaardigd

In het artikel van Ter Kuile Lemker komt een veelvoud

die duurzaam zijn. Het jaarlijkse faalpercentage varieert

aan onderwerpen aan bod zoals de articulatiewetten, de

tussen diverse mondzorgverleners van 2,3% tot 7,9%,

lijdensgeschiedenis van het kunstgebit, de relatie tussen

waarbij restauraties gelegd bij ouderen (> 65 jaar), in mo-

een goede articulatie en het vervaardigen van vullingen,

laren, meervlaksrestauraties en restauraties in endodon-

het irriteren van de pulpa door herhaalde schokken, de

tisch behandelde gebitselementen een hoger risico voor

randaansluiting van vullingen (direct dan wel indirect),

falen tonen (Laske et al, 2016). Ook een internationaal

secundaire cariës door krimp of schokken, de hardheid

systematisch literatuuronderzoek geeft eenzelfde bewijs-

van het te kiezen vulmateriaal, een verhandeling over hoe

last, met jaarlijkse faalpercentages van 1% tot 3% in

een vulling gelegd dient te worden, het nut van een articu-

postcaniene gebitselementen en 1% tot 5% in anterieure

lator, het verschil tussen een tandarts met en zonder assistentie, schrandere patiënten, enzovoorts (Ter Kuile Lemker, 1894). Als geprobeerd wordt hierin ordening te verkrijgen, dan zijn er 2 ‘hoofdvragen’: L U S T R U MUITG AVE

“ E e n d e r jon gst e re sul t a t e n v a n on z e w e t e n sc ha p is d e e rk e n n in g d e r a rt ic ul a t ie -w e t t e n . Wa t me n v roe ge r a rt ic ul a t ie n oe md e , w a s d it e ige n l ijk n ie t , w a s e e n v oud ig he t n orma l e sl uit e n , d e t oe st a n d v a n rust v a n d e on d e rk a a k ”

125 jaar NTvT

gebitselementen, waarbij dezelfde factoren als in het

dentitie, te weten cariës, parodontitis en gebitsslijtage.

Nederlandse onderzoek de levensduur van de restauraties

Voorts zullen restauratieve en prothetische behandelingen

beïnvloedden, aangevuld met het cariësrisico van de indi-

eenduidiger kunnen worden uitgevoerd, wanneer er spra-

viduele patiënt (Demarco et al, 2017). Gesteld kan worden

ke is van een ‘goede’ occlusie en articulatie. Op dit mo-

dat directe restauraties over het algemeen binnen het zo-

ment is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhan-

genaamd fysiologisch concept (dat wil zeggen binnen de bestaande mondsituatie zonder deze ingrijpend te veranderen) kunnen worden vervaardigd en niet meer tot problemen hoeven te leiden. In de afgelopen 125 jaar is er ook veel gebeurd met betrekking tot de indirecte restauratiematerialen die de algemeen practicus ter beschikking staan. Ook van indi-

“ Voor on z e ge bit t e n is d e z e rust t oe st a n d n og a l t ijd he t uit ga n gsp un t , e n w ij ge v e n on s soms n ie t ge rin ge moe it e om d it t e v in d e n . I k be t w ijfe l o f z e l fs d e z e e e rst e e isc h v a n he t goe d e a rt ic ul e e re n w e l a l ge me e n e rk e n d w e rd v óór d e uit v in d in g v a n d e c a out c houc -p l a t e n , ma a r w il l ie v e r n ie t a fd w a l e n n a a r d e l ijd e n sge sc hie d e n is v a n he t k un st ge bit .”

recte restauraties kan worden gesteld dat deze duurzaam den om een specifiek occlusie- en/of articulatieconcept te “ E n t e n s lot t e : h e t st aat te vreezen dat co l l ega’s m e t dr ukke p r a kt i jk bezwaar zu l l en hebben t e ge n h e t t oe p a sse n van de articu l atie: men kan t o ch ni e t b i j e lke vulling, die to ch al l ang geno eg duur t , ook nog gaan articu l eeren ?”

adviseren bij restauratieve en/of prothetische behandelingen (Koyano et al, 2012). Zelfs het veel gehoorde adagium dat hoektandgeleiding superieur zou zijn aan groepsgeleiding kan niet worden bewezen in relatie tot het comfort van de patiënt of de levensduur van restauraties (Abduo

kunnen worden vervaardigd. In een systematisch litera-

en Tennant, 2015). Wellicht is dit te verklaren uit het feit

tuuronderzoek werd aangetoond dat solitaire kronen een

dat is aangetoond dat het kauwstelsel een opmerkelijk

5-jaarsoverleving tonen van meer dan 90%, afhankelijk

aanpassingsvermogen toont (Peck, 2016). Het is bekend

van de materiaalkeuze (Sailer et al, 2015). In een ander

dat het kauwstelsel voortdurend aan verandering onder-

systematisch literatuuronderzoek werd een soortgelijke

hevig is door het fysiologisch ouderdomsproces waaraan

conclusie getrokken met betrekking tot driedelige brug-

geen individu kan ontsnappen. Dit resulteert in het kauw-

constructies, met een 5-jaarsoverleving van meer dan

stelsel in slijtage, migratie en adaptatie, zonder dat ingrij-

85%, afhankelijk van de materiaalkeuze (Pjetursson et al,

pen door een mondzorgverlener nodig is.

2015). In het artikel van Ter Kuile Lemker wordt opge-

Inmiddels is er gedegen wetenschappelijk bewijs voor-

merkt dat het gebruik van een articulator bij “schrandere”

handen dat occlusie en articulatie geen rol spelen bij het

patiënten vaak niet nodig is. Voor het vervaardigen van in-

ontstaan of onderhouden van temporomandibulaire pijn

directe restauraties is heden het gebruik van een articula-

en/of disfunctie (Carlsson, 2010; Manfredini et al, 2017).

tor wel nodig. Alleen een ‘schrandere’ tandarts kan het belang hiervan duiden en relativeren. Uiteraard zullen er in de toekomst betere materialen en betere technieken voorhanden komen die restauratief werk van tandartsen nog duurzamer en voorspelbaarder

“ Al s d a t re c ht s e n l in k s bijt e n op c omma n d o z oo ge ma k k e l ijk w a re , d a n z ou on s, ook bij d e p rot he se , v e e l e x t ra a rbe id ge sp a a rd w ord e n . Ma a r w ij z ijn a l bl ij a l s w e on z e n p a t ie n t z oov e r he bbe n d a t hij he e l ge w oon d e n mon d sl uit .”

zullen maken. Voorts is aangetoond dat occlusie en articulatie geen rol Occlusie en articulatie

spelen als etiologische factor bij bruxisme (Lobbezoo et al,

Het belang van een goede occlusie en articulatie laat zich

2012). Occlusie en articulatie spelen wel een rol bij het

niet makkelijk bewijzen, echter nuchter en logisch naden-

ontstaan van gebitsslijtage en vice versa kan gebitsslijtage

ken kan leiden tot de navolgende overwegingen. De inter-

leiden tot een veranderde occlusie en articulatie

actie tussen dentitie, skelet en functie beïnvloeden elkaar

(Wetselaar en Lobbezoo, 2016).

tijdens de groei en ontwikkeling van het faciale complex.

Het eerdergenoemde opmerkelijke aanpassingsvermo-

Regelmatige tandbogen verkleinen wellicht de kans op het

gen van het kauwstelsel en van individuen, wordt mooi

ontstaan van de 3 belangrijkste bedreigingen van de

getoond wanneer gebruikgemaakt wordt van de

N T VT. N L

Wetselaar: Occlusie en articulatie

Afb. 1. Articulator volgens Bonwill, 1864; collectie Universiteitsmuseum Utrecht.

zogenaamde restauratiemethode volgens het principe van

Om de luchtweg gedurende de slaap open te houden,

Dahl (Dahl et al, 1975). Dit behandelconcept is van origi-

wordt de onderkaak in een voorwaartse positie gebracht.

ne een orthodontische behandeling, bedoeld om ruimte te

Dit kan op den duur leiden tot veranderingen in occlusie

creëren bij lokale gebitsslijtage in het front. De door het

en articulatie. Ook nu weer blijkt dat het overgrote deel

aangebrachte plateau ontstane ruimte in verticale zin

van de patiënten, mede omdat de verandering langzaam

wordt vervolgens gecompenseerd door enerzijds extrusie

optreedt, zich hieraan goed kan aanpassen (Knappe et al,

van de zijdelingse delen en anderzijds door in intrusie van

2017).

de frontelementen. Door deze extrusie en intrusie (en de daarmee gepaard gaande dentoalveolaire ombouw) komen

Conclusie

de aanvankelijk niet meer in contact staande postcaniene

Door gedegen wetenschappelijk onderzoek in de afgelo-

gebitselementen weer in occlusie. De methodiek wordt

pen 125 jaar, kunnen tegenwoordig duurzame restaura-

zeer goed getolereerd door de patiënten die het ondergaan

ties worden vervaardigd. Het belang van een ‘goede’ oc-

en is een goed voorbeeld van het aanpassingsvermogen

clusie en articulatie mag daarbij niet worden onderschat,

van kauwstelsel en dentitie.

maar relativering is nodig. Associaties tussen occlusie en

Een ander mooi voorbeeld van de tolerantie van patiën-

articulatie en diverse aandoeningen (temporomandibulai-

ten is een behandeling vanwege slaapapneu met behulp

re pijn en/of disfunctie en bruxisme) zijn immers op we-

van een zogenoemd mandibulair repositieapparaat (MRA).

tenschappelijke wijze weerlegd.

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Literatuur

Bron

* Abduo J, Tennant M. Impact of lateral occlusion schemes: A systema-

P. Wetselaar

tic review. J Prosthet Dent 2015; 114: 193-204. * Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporoman-

Uit de afdeling Mondgezondheidswetenschappen, sectie Orale Kinesiologie, van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam

dibular disorders and occlusion. Acta Odontol Scand 2010; 68:

(ACTA)

313-322.

Datum van acceptatie:7 mei 2018

* Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment in cases with advanced localized attrition. J Oral Rehabil 1975; 2: 209-214. * Demarco FF, Collares K, Correa MB, Cenci MS, Moraes RR, Opdam NJ.

Adres: dr. P. Wetselaar, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004 1081 LA Amsterdam p.wetselaar@acta.nl

Should my composite restorations last forever? Why are they failing? Braz Oral Res 2017; 31 (suppl 1): e56. * Knappe SW, Bakke M, Svanholt P, Petersson A, Sonnesen L. Long-term

Citaten uit: Kuile Lemker WJ ter. Harde vullingen en articulatie. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 39-45.

side effects on the temporomandibular joints and oro-facial function in patients with obstructive sleep apnoea treated with a mandibular advancement device. J Oral Rehabil 2017; 44: 354-362. * Koyano K, Tsukiyama Y, Kuwatsuru R. Rehabilitation of occlusion science or art? J Oral Rehabil 2012; 39: 513-521. * Kuile Lemker WJ ter. Harde vullingen en articulatie. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 39-45. * Laske M, Opdam NJ, Bronkhorst EM, Braspenning JC, Huysmans MC. Longevity of direct restorations in Dutch dental practices. Descriptive study out of a practice based research network. J Dent 2016; 46: 12-17. * Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D, Winocur E. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012; 39: 489-501. * Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017; 44: 908-923. * Peck CC. Biomechanics of occlusion-implications for oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2016; 43: 205-214. * Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. Allceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31: 624-639. Erratum in: Dent Mater 2017; 33: e48-e51. * Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. Allceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31: 603-623. Erratum in: Dent Mater. 2016; 32: e389-e390. * Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. J Oral Rehabil 2016; 43: 69-80.

N T VT. N L

DE ANT STAAT VOOR DE TANDARTS!

WORD NU LID VAN DE ANT

WWW.ANT-TANDARTSEN.NL Ã“F

APP E-MAILADRES NAAR 06 83 77 07 24

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

De o n m i d d e lli jk e w o r t e l v u lli n gm e t ho d e DOOR

W. SA C HS 42

N T VT. N L

Van der Meer: xxx: De onmiddellijke wortelvullingmethode xxxxxxx

De onmiddellijke wortelvullingmethode In het artikel ‘De onmiddellijke wortelvullingmethode’ uit 1894 beschrijft W. Sachs de uitvoering van de wortelkanaalbehandeling volgens de laatste inzichten uit die tijd. Het is een praktische beschrijving van de uitvoering van de behandeling. Daarbij zijn duidelijke overeenkomsten maar ook veel verschillen met de huidige uitvoering aan te wijzen. W.J. van der Meer

In het artikel ‘De onmiddelijke wortelvullingsmethode’ uit

interessante is dat Sachs daarna uitlegt dat het beter is

1894 begint de auteur met de observatie dat endodonti-

om de kanaalbehandeling in 1 keer af te maken en daar-

sche behandelingen een van de meest voorkomende be-

mee de kanaalvulling ook aan het einde van deze behan-

handelingen is die in de tandartspraktijk wordt uitgevoerd

deling aan te brengen. Hij refereert daarvoor aan een aan-

(Sachs, 1894). Helaas is in die tijd het kennelijk niet gebruikelijk dat het wortelkanaalstelsel wordt opgevuld en volgens de auteur is het zelfs een uitzondering (minder dan 10%) te noemen wanneer hij een gebitselement tegenkomt dat goed is gevuld. Meestal vindt hij enkel wat stinkende watten in de kanaalingang, wat wel aangeeft

“ N a t uurl ijk z ul l e n e e n groot a a n t a l c ol l e ga ’ s me t e e n z e k e r w a n t rouw e n d e z e sn e l l e me t hod e on t v a n ge n . Te ge n ov e r he n d ie me t t he ore t isc h w e t e n sc ha p p e l ijk e be w ijz e n mij t ra c ht e n t e ov e rt uige n v a n he t t e ge n d e e l , st e l ik on mid d e l l ijk mijn e e rv a rin ge n om d e juist he id mijn e r me t hod e v ol t e k un n e n houd e n .”

dat het succespercentage van de wortelkanaalbehandelingen in die tijd niet erg hoog zal zijn geweest. De endodon-

tal publicaties uit die periode over dit onderwerp. In die

tische behandeling is 125 jaar later nog steeds een van de

artikelen wordt aangetoond dat het uitvoeren van de ka-

meest voorkomende behandelingen die in de algemene

naalbehandeling in 1 sessie geen nadelen heeft en ook

praktijk wordt uitgevoerd naar aanleiding van pijnklach-

minder tijd kost. Hij noemt deze behandelmethodiek de

ten. Tegenwoordig is het bij iedereen bekend dat na pre-

“onmiddelijke wortelvullings-methode” en beschrijft deze techniek als “zeer aanbevelingswaardig”.

“ O p g r ond m i jne r 20 jarige ervaring meen ik me t h e t volst e r e cht te mo gen aannemen, dat d e m e t h ode voor de o nmiddel l ijke wo rtel vu l l ing, w a nne e r i n a ch t g e n o men wo rdt de do o r mij a a nb e vole n voor z orgen, deze metho de bo ven e lke a nde r e de vo o rkeu r verdient.”

Tegenwoordig is de discussie omtrent het in 1 of meer malen uitvoeren van de kanaalbehandeling nog steeds niet volledig uitgedoofd. Volgens de literatuur zal een kanaalbehandeling in 1 sessie voordelig zijn voor zowel tandarts als patiënt omdat er minder tijd en kosten mee zijn gemoeid. Wel zal de patiënt rekening moeten houden

paratie en desinfectie van het wortelkanaalstelsel er een

met meer nabezwaren (Manfredi et al, 2016).

kanaalvulling moet worden aangebracht en een goede coronale afsluiting moet worden gerealiseerd om herinfectie

Rubberdam en behandeling pulpa

te voorkomen.

Het gebruik van rubberdam werd in 1864 geïntroduceerd

Als reden voor de matig uitgevoerde wortelkanaalbe-

(Ahmad, 2009) en bij de uitvoering van een endodonti-

handelingen noemt de auteur tijdgebrek door de drukke

sche behandeling wordt in het artikel van Sachs (125 jaar

bezigheden van de tandartsen (“tandmeesters”) in die tijd

geleden) al aanbevolen eerst rubberdam aan te brengen.

en het feit in veel leerboeken uit die periode wordt aan

Helaas is deze aanbeveling tegenwoordig nog steeds

bevolen dat er 3 tot 5 maal behandelzittingen nodig zijn

noodzakelijk, omdat uit onderzoek blijkt dat niet alle

voordat het kanaalstelsel kan worden afgesloten. Het

tandartsen bij een endodontische behandeling rubberdam

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

gebruiken (Ahmed et al, 2014). In de tijd van Sachs bestond nog het onderscheid tussen een behandeling van een pulpitis en behandeling van een gebitselement waarvan de pulpa al volledig was afgestorven. Een gebitselement met een pulpitis werd bij voorkeur eerst behandeld door “carbol” ( hydroxybenzeen of fenol: een giftige stof) op de pulpastomp aan te brengen als desinfectans waarna vervolgens “acid. arsenicosum” (arseenzuur) werd ingesloten om het pulpaweefsel te laten afsterven. Deze werkwijze wordt ook kort beschreven, waarbij wordt gewaarschuwd voor de lekkage van dergelijke stoffen uit het gebitselement en het belang van een goede coronale afsluiting met een cement of met guttapercha. Dat laatste was in de tijd van Sachs een veelgebruikt tijdelijk restauratiemateriaal. Lokale anesthetica waren nog in ontwikkeling en het eerste voorspelbaar werkende middel was procaine (novocaine), dat pas in 1904 werd uitgevonden (Drasner, 2010). Daarom was het extirperen van een vitale pulpa bij een pulpitis voor de behandelaar en nog meer voor de patiënt een onaangename behandeling. Het eerst laten afsterven van de pulpa maakte de endodontische behandeling zeker een stuk prettiger

Afb. 1. 3D-beeld van een bovenmolaar.

voor alle partijen. Tegenwoordig wordt de zogenaamde ‘mortaal extirpatie’ in Nederland niet meer toegepast, on-

gebracht. In de tijd van Sachs waren er nog meer beper-

der andere omdat de medicamenten die daarvoor worden

kingen, zoals het ontbreken van de mogelijkheid om rönt-

toegepast potentieel allergeen en carcinogeen zijn.

genopnamen te maken. De röntgenstraling werd pas in 1895 ontdekt door Wilhelm Conrad Röntgen en deze

Verwijdering pulpa en desinfectie

technologie was dus onbekend voor Sachs en zijn tijdge-

Sachs beschrijft dat na de verwijdering van het pulpaweef-

noten (Sansare et al, 2011). Er wordt in het artikel dan

sel (de tweede behandeling in het geval van een vitale pul-

ook niet gesproken over concepten als werklengte, rönt-

pa) een goede endodontische opening moet worden gecre-

genologische controle van de lengte of eindfoto, gewoon-

ëerd zodat een rechte toegang tot de wortelkanalen kan

weg omdat het op dat moment niet mogelijk was om dit

worden gerealiseerd. Dit concept is nog steeds actueel en

uit te voeren. Vóór de ontdekking van de röntgenstraling

wordt in de Angelsaksische literatuur ‘straight line access’

en de röntgenopname was er geen mogelijkheid om voor

genoemd. Tegenwoordig wordt het vooral toegepast om

de behandeling de lengte van het gebitselement te bepa-

instrumenten niet te sterk te verbuigen tijdens de prepa-

len. Hoe de lengte van de kanalen bepaald werd, wordt

ratie van de wortelkanalen en daarmee te voorkomen dat

niet duidelijk uit het artikel. In die tijd was dat zeker een

de nikkel-titanium instrumenten afbreken tijdens de be-

probleem omdat het wel bekend was dat de agressieve

handeling. Maar in de tijd van Sachs waren dunne flexibe-

desinfectantia niet in contact moesten komen met de

le instrumenten voor preparatie van de kanalen niet voor-

weefsels buiten de radix. Voor de desinfectie, beschrijft

handen. Daarom konden wortelkanalen slechts voor een

Sachs, wordt de Donaldson naald omwikkeld met watten

deel worden geprepareerd met zogenaamde Donaldson

die in het desinfectans zijn gedoopt. Hiermee worden de

naalden en werd veelal zonder preparatie van de kanalen

kanaalwanden dan schoongeboend en het desinfectans

behandeld. Alleen in het geval van een niet-vitale pulpa

verspreid door het kanaalstelsel.

werd een poging gedaan om de wortelkanalen te vergroten

Tegenwoordig wordt natriumhypochloriet als desinfec-

zodat het desinfectans dieper in de kanalen kon worden

tiemiddel gebruikt waarbij met behulp van roterende

N T VT. N L

Van der Meer: De onmiddellijke wortelvullingmethode

nikkel-titanium instrumenten de kanalen worden gepre-

van het volume werd daarbij ingenomen door het cement.

pareerd zodat ruimte ontstaat voor het desinfectiemiddel.

Omdat veel cementen kunnen degraderen en oplossen

Het voordeel van hypochloriet is dat het zowel desinfecte-

wordt tegenwoordig gekozen het grootste deel van het ka-

rend als weefseloplossend is (Haapasaloet al, 2014).

naalvolume te vullen met guttapercha en de sealer te ge-

Daardoor worden kleine restjes van het pulpaweefsel die

bruiken om alleen de ruimte op de vullen op de plekken

achterblijven in de smalle verbinding tussen kanalen (de

waar de guttapercha niet kan komen. De endodontische

isthmus) of laterale kanalen ook opgelost. Daardoor blij-

opening wordt uiteindelijk niet meer cohesief afgesloten,

ven er geen weefselresten achter waar bacteriën op gaan

maar adhesief (dentine-adhesief en composiet) om coro-

groeien. Deze preparatie en desinfectie wordt over de ge-

nale lekkage te voorkomen.

hele lengte van het kanaal uitgevoerd met behulp van een apex-locator en/of een lengtefoto. Een röntgenopname

Tot slot

van het gebitselement voordat met de behandeling is ge-

Sachs eindigt zijn artikel met een enthousiast pleidooi

start, helpt bij een goede voorbereiding op de eventuele

voor de “onmiddellijke wortelkanaalvulling” die voorname-

moeilijkheden die verbonden zijn aan het gebitselement

lijk ondersteund wordt door zijn praktijkervaring. Wat op-

(obliteratie, extra radices, sterke kromming van de radi-

valt, is dat Sachs vooroploopt met deze nieuwe techniek

ces). Tegenwoordig zijn instrumenten goed in staat om de

en dat in het artikel veel parallellen zijn met de huidige

sterke krommingen te volgen en maken een fraaie vorm-

endodontische behandeling. Maar de behandeling is na

geving van de kanalen mogelijk. Hierdoor wordt zowel een

125 jaar wel veel gemakkelijker geworden door de huidige

goede desinfectie als een goede obturatie van het kanaal-

technologie: een 2D- en 3D-röntgenopname van het te

stelsel mogelijk.

behandelen gebitselement (afb. 1 en 2), vergroting tijdens de behandeling (loep of microscoop), nikkel-titanium

Kanaalvulling Na het reinigen van het kanaalstelsel werd 125 jaar geleden de ruimte gevuld met bijvoorbeeld “Jodoform-cement” dat bestond uit zinkoxyde en jodoformpoeder en werd aangemaakt met kruidnagelolie of fenol of creosoot (ook een fenolderivaat). Het cement werd in het kanaalstelsel aangebracht en er werd vervolgens een guttaperchastift nageschoven. Deze guttaperchastiften konden “door hun eigenaardigen vorm tot aan het foramen apicale worden ingebracht”. Mocht het niet goed lukken om de guttaperchastift in het kanaal aan te brengen, dan werd getracht om het cement in de kanalen te persen door het cement onder druk te zetten. Als de kanalen zo goed mogelijk waren gevuld, werd de pulpakamer (“kroonholte”) van het gebitselement met guttapercha opgevuld waarna de endodontische opening met cohesief goud wordt afgesloten. Tegenwoordig is guttapercha nog steeds de eerste keuze bij wortelkanaalvullingen, hoewel de keuze van de sealer wel is aangepast. Kunststof sealers worden op dit moment het meest toegepast, hoewel sommige tandartsen kiezen voor zinkoxide-eugenolsealers. Omdat 125 jaar geleden niet goed mogelijk was de kanalen een optimale vorm te geven die goed aansloot bij de guttapercha stiften, was de obturatie gebaseerd op een dun cement en, eventueel, een nageschoven guttaperchastift. Het grootste deel L U S T R U MUITG AVE

Afb. 2. Glazen’ 3D-beeld van een molaar.

125 jaar NTvT

instrumenten om een fraaie conische vorm aan de kana-

Bron

len te geven, natriumhypochloriet om weefselresten op te

W.J. van der Meer

lossen en het kanaalstelsel te desinfecteren, ultrasone ac-

Uit de vakgroep Endodontologie van de afdeling Tandheelkunde van het

tivatie van de desinfectievloeistof, stabiele sealers die niet

Universitair Medisch Centrum Groningen

oplossen en goed vloeien, guttapercha die plastisch ge-

Datum van acceptatie: 7 juni 2018

maakt kan worden met elektrisch verwarmbare pluggers

Adres: dr. W.J. van der Meer, UMCG, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen

en adhesieve materialen om een goede coronale afsluiting

joerdent@yahoo.com

te kunnen garanderen. Maar naast de technologische vooruitgang is ook meer bekend over wat er zich in het

Citaten uit: Sachs W. De onmiddellijke wortelvullingmethode. Tijdschr

wortelkanaal afspeelt bij de infectie van het wortelkanaal-

Tandheelkd 1894; 1: 193-202.

stelsel. En dat maakt het gemakkelijker om te kiezen voor een goede strategie bij het behandelen. In 2007 publiceerde Kishor Gulabivala zijn analyse van alle onderzoek naar de endodontische behandeling van 1922 tot 2002. Zijn conclusie was dat de laatste 50 jaar niet veel verbetering is geboekt. Na het lezen van het artikel van Sachs, rijst echter de vraag hoe het huidige onderzoek en de ‘moderne’ endodontische behandelingen over 125 jaar zullen worden beoordeeld. Literatuur * Ahmad IA. Rubber dam usage for endodontic treatment: a review. Int Endod J 2009; 42: 963-972. * Ahmed HM, Cohen S, Lévy G, Steier L, Bukiet F. Rubber dam application in endodontic practice: an update on critical educational and ethical dilemmas. Aust Dent J 2014; 59: 457-463. * Drasner K. Local anesthetic systemic toxicity: a historical perspective. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 162-166. * Haapasalo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y. Irrigation in endodontics. Br Dent J 2014; 216: 299-303. * Manfredi M, Figini L, Gagliani M, Lodi G. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12: CD005296. * Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature - part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007; 40: 921-939. * Sachs W. De onmiddellijke wortelvullingmethode. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 193-202. * Sansare K, Khanna V, Karjodkar F. Early victims of X-rays: a tribute and current perception. Dentomaxillofac Radiol 2011; 40: 123-125.

N T VT. N L

For better, safer and faster dental care Wij leveren innovatieve producten die als basis dienen voor uw praktijk en bieden betrouwbare oplossingen om al uw behandelingen op de meest effectieve, veilige en snelle manier te laten verlopen. Alles wat we doen is erop gericht om de tandheelkundige zorg die u biedt nog beter af te stemmen op uw patiĂŤnten en uw praktijk. WWW.DENTSPLYSIRONA.COM

Clinical Procedures Preventive Restorative Orthodontics Endodontics Implants Prosthetics Platform Technologies CAD/CAM Imaging Systems Treatment Centers Instruments

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

E e n n ie u w e m e t ho d e v o o r he t ne me n va n gi p sa fd ru k k e n DOOR

S.T. H E E RI N G A 48

N T VT. N L

Van Waas: xxx: Afdrukken van een edentate kaak xxxxxxx toen en in deze tijd

Afdrukken van een edentate kaak toen en in deze tijd Aan het eind van de negentiende eeuw werden was, stents of gips of een combinatie daarvan gebruikt om een (bijna) edentate kaak af te drukken. In een artikel uit 1894 werd een pleidooi gehouden om dat enkel met gips te doen. Tegenwoordig wordt bij voorkeur in 2 stappen afgedrukt, met uiteindelijk een mucostatische afdruk van de gebitsprothese. Of dit in de toekomst ook met een digitale scan kan, zal de tijd leren. M.A.J. van Waas

Afdrukken van een edentate kaak ten behoeve van een ge-

inzien misschien niet zo gek aangezien in die tijd voor de

bitsprothese is altijd een uitdaging geweest. Het doel is

basis van de gebitsprothese geen gebruik werd gemaakt

een functionele basis voor een gebitsprothese te verkrij-

van goed passende kunststoffen (polymethylmetha-

gen. Hoe dat te bereiken heeft een hele ontwikkeling

clylaat), maar waarschijnlijk van rubber waar in die tijd de

doorgemaakt waarbij zowel de procedure als de keuze van

meeste gebitsprothesen van werden gemaakt (meestal

de gebruikte materialen een belangrijke rol spelen. In dit artikel wordt de ontwikkeling van eind de negentiende eeuw tot nu beknopt beschreven.

“ Al s om st rijd w e rd e n n ie uw ighe d e n t e e ma rk t ge bra c ht , d ie e v e n sn e l w e e r v e rd w e n e n a l s z e w a re n op ge k ome n .”

De afdrukmethode beschreven anno 1894

Vulcanite®). Dat paste wat minder goed en kon niet wor-

In 1894 verscheen in dit tijdschrift een artikel over af-

den aangepast. Er moest dus alles uit de kast worden ge-

drukken met de titel ‘Een nieuwe methode voor het

haald om de gebitsprothese houvast en stabiliteit te geven: daarom hielp het als een aantal gebitselementen kon

“ He el w a t i s e r a l g e s chreven o ver afdru knemen en a fd r uk- m a s sa ’ s e n t o ch is de to estand van dien a a r d, da t ve le n onz e r niet vo l daan zijn. B eu rtel ings wor dt h e t g e b r e k g e z ocht in de l epel s en dan weer i n de afdru kmassa.”

worden behouden. Maar het kan natuurlijk ook zijn dat men gezonde gebitselementen gewoon niet wilde extraheren. Dat is uit de tekst niet op te maken. Toch gaat het in het artikel primair om de procedure van het afdrukken van de edentate delen van de boven- en

nemen van gipsafdrukken’, geschreven door S.T. Heeringa

onderkaak tot in de omslagplooi. De auteur betoogde dit

(Heeringa, 1894). Uit de context valt niet direct op te ma-

niet te doen met was of stents, maar met gips omdat daar-

ken dat het over afdrukken ten behoeve van een uitneem-

mee een nauwkeurige, mucostatische afdruk van de kaak

bare prothetische constructie gaat, maar dat is wel aanne-

kon worden verkregen. Een dubbelafdruk waarbij eerst

melijk omdat in de tekst wordt gesproken over het zorgvuldig afdrukken van de “zachte lichaamsdeelen” van de kaak die niet mogen worden “saamgedrukt” en om een afdruk bij “eene dame met zeer hoog gehemelte dat van boven wijder uitliep” (tegenwoordig zouden we schrijven ‘on-

“ G e rust d urf ik be w e re n d a t t ot he d e n gip s he t a fd ruk mid d e l is bij uit n e me n d he id , ma a r a a n d e z e w ijz e v a n a fd ruk n e me n v in d e n w ij be z w a re n v e rbon d e n , d ie n ie t z oo ge ma k k e l ijk z ijn w e g t e c ijfe re n .”

dersneden was’). Tevens valt op dat er vaak nog enkele tanden of kiezen

een afdruk met was of stent werd gemaakt en deze vervol-

in de mond aanwezig waren bij het maken van de afdruk.

gens met gips werd gerelined - aanbevolen door de

Dat verbaast in eerste instantie, maar het is bij nader

Amerikaan Haskell - keurde hij af. Het gipslaagje was te

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

dun, het hechtte niet aan de was of de stent en er braken

ringen mee en beval het iedereen aan.

te gemakkelijk kleine stukjes af. Bovendien waren bij de aanwezigheid van gebitselementen de in stukken gebro-

Afdrukken in de huidige tijd

ken delen van de afdruk te dun om ze goed in de afdruk

Hoe kijken we nú tegen het afdrukken van (bijna volledig)

terug te plaatsen. Hij pleitte derhalve voor een enkelvou-

edentate kaak aan? Allereerst zij opgemerkt dat we voor

dige afdruk waarbij uitsluitend gips werd gebruikt.

een gebitsprothese niet zo maar gebitselementen in de

Voor deze afdrukmethode had hij een metalen lepel

kaak laten zitten, tenzij we deze expliciet willen gebruiken

nodig die globaal de vorm van de kaak volgde tot in de

voor een partiële frame- of plaatprothese of een overkap-

omslagplooi en die in het frontale deel van een kleine

pingsprothese op natuurlijke wortels. Aanwezige gebits

opening was voorzien.

elementen verstoren alleen maar het houvast en de stabiliteit van de gebitsprothese.

“ I ng i e t e n i n de n m on d gaat niet, ik mo est hier in sp ui t e n. Me t e e n st evige spu it gaat dat best. Ik h a nde l a ldus . Ach t e r den steel van een gewo nen a fd rukle p e l w or dt e e n gat gebo o rd van o ngeveer 8 m . m . di a m e t e r . Na a r d e vo rm van den mo nd mo et m e n e e n le p e l ki e z e n, niet te kl ein en de randen niet t e h oog . Nu w or dt de achterrand met een ro l van wa s b e de kt , di e nog e ven aangewarmd in den mo nd ge b r a ch t e n z a ch t wo rdt aangedru kt. N a het uit n em e n i s t e r s t ond t e zien, o f die wasro l o veral ‘t g e he m e lt e h e e f t a a ng eraakt. Deze rand, die maar dun b e h oe f t t e z i jn, dient ho o fdzakel ijk o m t w e g vloe i e n va n h e t g i ps naar de keel te verhindere n . H i e r na w or dt a lbastgips met l au w water en e e n w e i ni g a lui n a a ng ero erd to t het de co nsistentie h e e f t va n di kke n r oom. De spu it wo rdt daarmee g e v u ld, e n t e r w i jl i k den l epel vastho u d, spu it mijn ads i st e nt di e n voor z ichtig vo l to t het bo ven den r a nd u itko mt.”

Gebitsprothesen worden tegenwoordig niet meer van rubber gemaakt. In 1860 werd door Goodyear (een broer van de bandenspecialist) Vulcanite® in de tandheelkunde geïntroduceerd en tot ergernis van vele prothesemakers ook stevig gepatenteerd. Weldra paste men dit relatief dure materiaal toch toe omdat de tot dan toe gebruikte materialen voor gebitsprotheses, denk aan hout, dierlijk bot, ivoor, goud, zacht metaal of porselein, alleen maar aan esthetische eisen voldeden want deze gebitsprothesen pasten totaal niet. Met Vulcanite® werd voor de vervaardiging van de basis van de prothese een flexibele fase omgezet in een vaste, stabiele fase. Het paste niet geweldig en kon niet worden aangepast, maar het functioneerde stukken beter dan met de oude methoden. Sinds de introductie van de kunststof polymethylmethacrylaat in 1935 kwam een materiaal beschikbaar dat met behulp van de

In de bovenkaak werd dorsaal een waslaag aangebracht

verloren was-techniek in iedere vorm kon worden geperst

om te voorkomen dat er gips in de keel zou stromen. Met

of gegoten, een goede pasvorm had en indien nodig ook

een spuit werd vervolgens door het gat in de frontale deel

nog kon worden aangepast. Het bleek een beproefd mate-

van de lepel gips met een consistentie van ‘dikke room’ in

riaal dat nu al 80 jaar hét materiaal is om er de basis van

de lepel gespoten terwijl deze in de mond zorgvuldig op

een gebitsprothese van te maken. Goede alternatieven

zijn plaats werd gehouden. Er werd net zo lang gips in de

heeft men tot nu toe niet gevonden. Nu is het enige dat

lepel gespoten tot de gehele omslagplooi met gips was ge-

nog van belang is de randen van de ‘passen in was’-pro-

vuld, zo wordt in het artikel beschreven.

these in de juiste vorm te krijgen. Daarover later meer.

Zodra de afdruk hard was, werd hij uit de mond ge-

Natuurlijk zijn er geschiktere materialen dan gips be-

haald. Wanneer de kaak ondersneden was of wanneer er

schikbaar om de edentate kaak af te drukken, ook als deze

gebitselementen in de kaak zaten, werd de lepel in de

ondersneden is of een flabby ridge heeft. Denk aan algi-

mond eerst voorzichtig losgemaakt van het gips en uitge-

naat - dat sinds 1940 in de tandheelkunde zijn intrede

nomen. Daarna werd de gipsafdruk gebroken en uit de

deed en dat in tegenstelling tot gips na uitharden flexibel

mond genomen. Omdat de gipsafdruk voldoende dikte

blijft - en een scala aan elastomeren. Gips hoeft echt niet

had, konden de afgebroken stukken nu gemakkelijk wor-

meer.

den teruggeplaatst. Op deze wijze werd een mucostatische

Verder drukken we sinds de jaren 1950 in principe

afdruk verkregen van de edentate delen van de kaak met

‘mucodynamisch’ af en niet mucostatisch’, zoals in het ar-

de minste weefselvervorming van bijvoorbeeld ‘flabby

tikel. Mucostatisch wil zeggen dat men afdrukt zonder

ridges’. En dat was het doel. De auteur had er goede erva-

druk op de mucosa van de kaak en in de omslagplooi.

N T VT. N L

Van Waas: Afdrukken van een edentate kaak toen en in deze tijd

A M. masseter M. mylohyoïdeus E

M. genioglossus

M. buccinator

D A = Trigonum retromolare B = Linea obliqua externa C = Frenulum buccale D = Spina mentalis posterior E = Linea mylohyoïdea

C M. mentalis

= Trigonum retromolare D =voor Spina mentalis posterior Afb. 1. O A verzicht van de anatomische structuren van belang het bepalen van de functionele randlengte van de onderprothese. B = Linea obliqua externa

E = Linea mylohyoïdea

C = Frenulum Tegenwoordig streven webuccale naar een mucodynamische of

is een combinatie van een mucodynamische randopbouw

beter gezegd functionele afdruk van de protheseranden;

voor de gebitsprothese en mucostatische weergave van de

dat wil zeggen een afdruk die een prothesebasis oplevert

edentate kaak ter plaatse van het draagvlak van de

die de gebitsprothese zowel maximaal oppervlak voor de

gebitsprothese.

opvang van kauwkrachten geeft als stabiliteit en houvast

Het is niet mogelijk deze techniek te vergelijken met de

zodat de gebitsprothese bij functionele bewegingen op

techniek die Heeringa beschreef in het artikel; de verschil-

zijn plaats blijft.

len zijn te groot. Het zou hetzelfde zijn als de eerste mo-

Om dit te bereiken wordt een edentate kaak bij voor-

biele telefoon uit de jaren 1980 te vergelijken met de hui-

keur in 2 zittingen afgedrukt. In de eerste zitting wordt

dige multifunctionele iPhone of Samson Galaxy. De

een alginaatafdruk gemaakt met een anatomisch gevorm-

edentate patiënt die zich een Vulcanite gebitsprothese

de lepel (van het Schreinemakers type) en met stug algi-

kon permitteren op basis van een gipsafdruk was onge-

naat. Stug om overgeëxtendeerde randen te krijgen. Deze

twijfeld beter af dan met een ivoren of gouden prothese,

afdruk wordt in gips uitgegoten en het zo verkregen gips-

maar dat is niet te vergelijken met de gebitsprothese op

model met de overgeëxtendeerde randen wordt vervolgens

basis van een functionele afdruk van deze tijd.

zorgvuldig ‘belijnd’ op basis van de anatomie en functie van spieren die de gebitsprothese in functie beïnvloeden

Afdrukken in de toekomst

(afb. 1). Daarna wordt daarop op basis van deze belijning

Digitaliseren heeft in de tandheelkunde zijn intrede ge-

een individuele lepel gemaakt. Daarvan worden de randen

daan. Ten behoeve van de vervaardiging van een kroon of

in de mond zorgvuldig beoordeeld en zo nodig gecorri-

een brug kan met succes een gebit in de mond worden ge-

geerd. De randen worden ‘afgevormd’ met een plastisch

scand en vervolgens kan een restauratie digitaal worden

materiaal, veelal Isofunctionel®, waardoor de randen een

ontworpen en gefreesd of geprint. Een afdruk van een

functionele vorm krijgen; lang en dik genoeg om maxi-

edentate kaak kan al worden gescand en op basis daarvan

maal oppervlak te verkrijgen, maar ook kort genoeg om in

kan een individuele lepel worden geprint en/of een

functie de bewegingen van de tong, wang en lippen niet te

gebitsprothese zonder veel tandtechnische stappen wor-

verstoren. Ten slotte wordt met een dunne elastomeer een

den gemaakt. Een ‘edentate kaak scannen in de mond’ als

mucostatische afdruk van de edentate kaak gemaakt. Dat

basis van de vervaardiging van een gebitsprothese zou

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

heel aantrekkelijk zijn, in het bijzonder voor patiĂŤnten met kokhalsproblemen, maar dat is allesbehalve eenvoudig. Door middel van een scan van de mond krijg je immers een mucostatische weergave van de basis van de gebitsÂprothese, als dat al lukt omdat bij openen van de mond de omslagplooi alle kanten op gaat. Dat is ongewenst: de randen in de omslagplooi worden mucodynamisch of functioneel opgebouwd. In een artikel uit 2011 wordt hier uitgebreid op ingegaan (Van Waas, 2011). Om dat in een scan te verwezenlijken, is niet zo eenvoudig, maar misschien lukt ook dat in de toekomst. Literatuur * Heeringa ST. Een nieuwe methode voor het nemen van gipsafdrukken. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 125-131. * Van Waas, MAJ. Anatomie en de afdrukprocedure van een volledige gebitsprothese. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 555-560.

Bron M.A.J. van Waas Emeritus hoogleraar Orale Functieleer aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Datum van acceptatie: 5 april 2018 Adres: em. prof. dr. M.A.J. van Waas, Van Zijldreef 21, 3981 GV Bunnik mvwaas@live.nl

Citaten uit: Heeringa ST. Een nieuwe methode voor het nemen van gipsafdrukken. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 125-131.

N T VT. N L

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

P r o t h e s e na b o v e n k a a k r e se c t i e DOOR

A.A.H. HA M E R 54

N T VT. N L

Raghoebar e.a.: xxx: Prothetische constructies na xxxxxxx resectie van de maxilla

Prothetische constructies na resectie van de maxilla De afgelopen eeuwen vormde reconstructie van defecten na resectie van de maxilla een grote uitdaging. Dergelijke defecten kunnen worden gesloten met behulp van een obturator of worden gereconstrueerd met vrije gevasculeerde transplantaten. Het doel van een reconstructie is het nastreven van een (oraal) functioneren en een esthetiek die de oorspronkelijke vorm en functie benaderen. Tegenwoordig wordt vaak gebruikgemaakt van enossale implantaten om houvast te bieden aan de prothetische constructie. G.M. Raghoebar, H. Reintsema, N. Vosselman, A. Vissink Verwijdering van een tumor in de maxilla resulteert vaak

een goed functionerende prothese te vervaardigen sterk

in een groot oronasaal defect. De prothetische rehabilita-

toegenomen. Door het verankeren van de prothese door

tie van een dergelijk groot defect is zeer uitdagend. Het is

middel van een suprastructuur op implantaten verbetert

immers voor zowel het functioneren als de kwaliteit van

het houvast van een prothese veelal sterk en kan de druk

leven van groot belang dat de patiënt in het bezit is van

die de prothese uitvoert op de slijmvliezen sterk worden

een goed afsluitende, prettig te dragen, goed reinigbare en

beperkt. Bovendien zijn ten opzichte van een eeuw gele-

esthetisch fraaie prothese, die tevens voldoende kauw-

den ook de chirurgische mogelijkheden om een defect

functie en houvast heeft. Als de prothese niet goed afsluit

(deels) te herstellen sterk vergroot, waardoor bijvoorbeeld

en/of snel van zijn plaats komt, kan drinken en eten in de

bot kan worden aangebracht op de prothetisch gewenste

neusholte komen, worden het spreken en slikken sterk

plaats voor het plaatsen van de implantaten.

bemoeilijkt, voelt de patiënt zich onzeker en kan daardoor

In het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde werd

gemakkelijk in een sociaal isolement terechtkomen. In

125 jaar geleden beschreven hoe met conventionele mid-

Nederland wordt, naar schatting, jaarlijks bij 50 nieuwe

delen toch nog een goed functionerende obturator kon

patiënten een obturator vervaardigd.

worden vervaardigd (Hamer, 1895). In dit artikel wordt de

Helaas zijn de mogelijkheden voor het verkrijgen van

techniek van destijds besproken en afgezet tegen de hui-

voldoende houvast van de vaak uitgebreide protheses

dige mogelijkheden om een groot defect in de maxilla

beperkt. De voornaamste reden hiervoor is het ontbreken

prothetisch te rehabiliteren.

van voldoende benige ondersteuning in het defect voor een goed houvast van de prothese. Bovendien zijn de slijmvliezen, vooral als de patiënt ook in het hoofd-halsgebied radiotherapie heeft ondergaan, vaak droog, pijnlijk en atrofisch. Door deze omstandigheden worden het houvast van de prothese en belastbaarheid van de slijmvliezen verder beperkt. Als een gevolg van de geschetste omstandigheden wordt, als geen kunstgrepen worden toegepast, de functie van de prothetische constructie vaak uiterst matig. Met de introductie van tandheelkundige implantaten, waarmee een beter houvast van een dergelijke prothetische con-

“ Hoe w e l d it on d e rw e rp v ol st re k t n ie t n ie uw is, z oo ma g he t missc hie n n ie t misp l a a t st z ijn hie r in he t k ort e e n e be sc hrijv in g t e ge v e n v a n e e n p rot he se , d ie ge p l a a t st w e rd n a e e n re se c t ie v a n d e n re c ht e r bov e n k a a k bij e e n 20-ja rig me isje ; e e n e op e ra t ie op e e n bijz on d e re w ijz e d oor Prof . R OTG A N S v e rric ht , e n d ie D r. K N A PPE R a a n l e id in g ga f t ot he t sc hrijv e n v a n e e n p roe f sc hrif t , w a a rv a n in d e z e a f l e v e rin g, d e he e r JOHN E . G RE VE R S e e n be sp re k in g ge e f t , a a n w ie n s w e l w il l e n d he id w e t e v e n s d e n ood ige p hot ogra f l e ë n v oor d it a rt ik e l t je v e rsc hul d igd z ijn . D e groot st e moe il ijk he id be st on d hie r in he t n e me n v a n e e n bruik ba re n a fd ruk .”

structie kan worden verkregen, zijn de mogelijkheden om L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Eind negentiende eeuw

gemakkelijk was te maken, met de prothese een goed cos-

De prothetici van de achttiende en negentiende eeuw wa-

metisch resultaat kon worden verkregen en het mogelijk

ren feitelijk grote kunstenaars. Eind achttiende en begin

was om de obturator desgewenst aan te passen zodra het

negentiende eeuw werd al beschreven hoe grote kaakde-

slikken of kauwen moeilijk werd of de resectieholte klei-

fecten te behandelen en te voorzien van een (provisori-

ner werd.

sche) afsluiting (Camper, 1771; Bal, 1828). Een voorname beperking voor de toen werkzame tandartsen was het ne-

De obturator anno 2018

men van een goede afdruk van de resectieholte en reste-

Ook tegenwoordig is het door de omvang van de resectie

rende delen van de maxilla. Daartoe ontbraken destijds

en het nog resterende kaakbeen technisch vrijwel onmo-

feitelijk goede afdrukmaterialen. Na het beschikbaar zijn

gelijk om in voorkomende gevallen een goed functione-

gekomen van betere afdrukmaterialen beschreef Hamer in

rende obturator te vervaardigen, vooral wanneer een vol-

1895 in dit tijdschrift een techniek waarbij met stents het

doende basis voor retentie van een dergelijke prothese

klosgedeelte werd opgebouwd. Na het aanbrengen van

ontbreekt. Dit in tegenstelling tot bij de gezonde mens: bij

metalen stiftjes in de provisorische klos werd hierover vervolgens een coverafdruk genomen. De afdruk werd in 2 delen uitgenomen en vervolgens weer samengesteld. Na de relatie te hebben bepaald, werd de gebitsprothese ver-

Afb. 1 a t/m d. Implantaten voor fixatie van een prothese in de maxilla na een maxillasresectie in verband met een osteosarcoom. Status na resectie van een osteosarcoom in de maxilla. Het defect werd gereconÂstrueerd met vrij gevasculeerde transplantaten van de radialis en crista iliaca.

vaardigd: de klos en de prothese werden daarbij afzonderlijk gemaakt. Voor het vervaardigen van de definitieve klos werd in het defect een week blijvende afdrukmassa (stents) gebracht die ongeveer net zo groot was als de provisorische klos. Door zachte druk op de wang kon de klos de gewenste vorm worden gegeven. De patiĂŤnt droeg deze klos van stents gedurende enkele dagen om deze geheel af te vormen. Vervolgens werden de spraak, kauwen slikbewegingen gecontroleerd. Indien deze functies goed werden bevonden, werd deze provisorische klosprothese vervolgens omgezet in een holle klosprothese vervaardigd van caouchouc (gevulcaniseerd rubber). De door Hamer beschreven methode had als voordeel dat de afdruk

a. De patiĂŤnt droeg een prothese die zijn houvast vond op 3 molaren. In de loop van de tijd werden deze molaren helaas mobiel door parodontaal verval.

b. In de regio van gebitselementen 17-25 is te weinig bot aanwezig voor het plaatsen van implantaten.

N T VT. N L

Raghoebar e.a.: Prothetische constructies na resectie van de maxilla

hen kan retentie van de prothese in geval van een gecom-

een laatste mogelijkheid. Dit subperiostaal implantaat

promitteerde maxilla worden opgevangen door het ver-

wordt van titanium vervaardigd en met behulp van titani-

vaardigen van een overkappingsprothese op implantaten.

um schroeven bevestigd aan de nog resterende delen van

Gezien deze positieve bevindingen worden tegenwoordig

bijvoorbeeld het zygomacomplex (Vosselman et al, 2018).

ook, indien voldoende botvolume resteert na de ablatieve

Na plaatsing kan hier direct de klosprothese op worden

chirurgie, endosseale implantaten geplaatst in de maxilla.

bevestigd met behulp van Dalbo knopankers. Door het

De meeste patiĂŤnten zijn tevreden over hun op implanta-

subperiostaal implantaat digitaal te plannen kan goed

ten verankerde obturator, zowel qua functie als qua esthe-

worden ingeschat waar nog voldoende bot aanwezig is

tiek (afb. 1).

voor de bevestiging van het implantaat. Bovendien kan bij

Als voor het aanbrengen van implantaten op de ge-

het vinden van de geschikte plaats voor de bevestigings-

wenste plaats in de maxilla toch te weinig bot aanwezig

schroeven rekening worden gehouden met de hoge dosis

is, vormen zygoma-implantaten een alternatief. Deze im-

radiatievelden.

plantaten vinden hun houvast in het zygomacomplex (Pellegrino et al, 2015). Indien reconstructie van het kaak-

De toegevoegde waarde van 3D planning

defect niet mogelijk is en er ook te weinig resterend bot-

De opkomst van de virtuele driedimensionale (3D) chirur-

volume is voor het plaatsen van zygoma-implantaten,

gische planning met behulp van computertomografie (CT)

vormt een digitaal ontworpen subperiostaal implantaat

en conebeamcomputertomografie (CBCT) heeft een grote vlucht gegeven aan de chirurgische mogelijkheden om reconstructie van een kaakdefect mogelijk te maken. De planning van een vrij gevasculariseerd bottransplantaat voor de reconstructie van een kaakdefect kan bijvoorbeeld worden gecombineerd met het virtueel plannen van de implantaten (afb. 1). Bovendien biedt een virtuele planning de mogelijkheid om de reconstructie van het kaakdefect te combineren met het direct plaatsen van de prothetische constructie. Vaak kan is het bij deze aanpak mogelijk om het defect zodanig te reconstrueren dat het niet meer nodig is om de prothese te voorzien van een

c. De maxilla is gereconstrueerd met een vrij gevaculariseerde fibulaÂtransplantaat waarin implantaten waren geplaatst. De bovenprothese vindt zijn houvast op de suprastructuur die op deze implantaten was vervaardigd.

obturerend gedeelte (Schepers et al, 2016). Een belangrijke andere ontwikkeling is dat het

d. In de gereconstrueerde maxilla zijn 6 implantaten geplaatst waarop de suprastructuur is bevestigd.

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

tegenwoordig mogelijk is om in de 3D virtuele planning

Literatuur

tevens de tumorgrenzen, door het fuseren van MRI en CT-

* Bal J. Waarneming wegens de genezing eener zeer aanmerkelijke ver-

beelden, betrouwbaar weer te geven (Kraeima et al, 2015). De tumor kan dan worden ingetekend met behulp van ra-

sterving in het linkerzijdelingse gedeelte van het aangezicht. Amsterdam: Berntrop, 1828.

diotherapeutische planningssoftware en de voor de abla-

* Camper P. Naauwkeurige afbeelding en beschryving, van eene geheel

tieve chirurgie benodigde sjablonen kunnen worden ver-

en al verloorene, maar door konst herstelde neus en verhemelte.

vaardigd. Door middel van deze sjablonen kan tijdens de ablatieve ingreep de plaats van de resectieranden worden aangegeven evenals de gewenste plaats van de implantaten. In voorkomende gevallen kan de prothese al vooraf-

Amsterdam: Sepp, 1771. * Hamer AAH. Prothese na bovenkaak resectie. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 273-276. * Kraeima J, Schepers RH, van Ooijen PM, Steenbakkers RJ, Roodenburg

gaand aan de ablatieve ingreep worden vervaardigd en aan

JL, Witjes MJ. Integration of oncologic margins in three-dimensional

het eind van deze ingreep worden geplaatst. Het voordeel

virtual planning for head and neck surgery, including a validation of

van deze benadering is dat er dan direct een goede ondersteuning van de weke delen van het gelaat is waardoor de

the software pathway. J Craniomaxillofac Surg 2015; 43: 1374-1379. * Pellegrino G, Tarsitano A, Basile F, Pizzigallo A, Marchetti C.

deformiteit minder in het oog springt. Bovendien kan met

Computer-aided rehabilitation of maxillary oncological defects using

deze techniek, waarbij zowel de bot-, de dentitie- als de

zygomatic implants: A defect-based classification. J Oral Maxillofac

wekedelencomponent worden meegenomen, worden gesimuleerd wat de te verwachten esthetische uitkomst is van de reconstructie.

Surg 2015; 73: 2446.e1-2446.e11. * Schepers RH, Kraeima J, Vissink A, et al. Accuracy of secondary maxillofacial reconstruction with prefabricated fibula grafts using 3D planning and guided reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 2016; 44:

Epiloog

392-399.

Verwijdering van tumoren in het hoofd-halsgebied leidt

* Vosselman A, Merema B, Schepman KP, Raghoebar GM. Patient specific

vaak tot veranderde anatomische verhoudingen die het

sub-periosteal zygoma implant for prosthetic rehabilitation of large

dragen van gebitsprothesen in de boven- en onderkaak

maxillary defects after oncological resection. Int J Oral Maxillofac

sterk bemoeilijken of onmogelijk maken. Het plaatsen van

Surg 2018 (submitted).

implantaten om gebitsprothesen te ondersteunen of te fixeren heeft de mogelijkheden om patiĂŤnten functioneel

Bron

en esthetisch te rehabiliteren sterk vergroot. Indien geen

G.M. Raghoebar, H. Reintsema, N. Vosselman, A. Vissink

primaire of secundaire reconstructie van het defect in de

Uit de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en

maxilla mogelijk is, vormt een klosprothese ofwel obtura-

Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum

tor, tegenwoordig verankerd op implantaten, nog steeds

Groningen/Rijksuniversiteit Groningen

een goed alternatief. Naar verwachting kan in de nabije

Datum van acceptatie:23 maart 2018

toekomst de obturator al voor de ablatie worden vervaar-

Adres: prof. dr. G.M. Raghoebar, UMC Groningen, postbus 30.001,

digd door middel van print- of freestechnieken. De resec-

9700 RB Groningen

tievlakken zijn immers al voor de behandeling bekend, zo-

g.m.raghoebar@umcg.nl

dat kan worden ingeschat waar nog bot aanwezig is om de implantaten te plaatsen of het subperiostaal implantaat

Citaten uit: Hamer AAH. Prothese na bovenkaak resectie. Tijdschr

op af te laten steunen. Vervolgens kunnen dan de implan-

Tandheelkd 1895; 2: 273-276.

taten of het subperiostaal implantaat virtueel worden aangebracht en kan de prothese virtueel worden gepland. Een bijkomend voordeel is dat de prothese lichter in gewicht kan worden uitgevoerd.

N T VT. N L

Geistlich Fibro-Gide®

Het alternatief voor connective tissue grafts

Geistlich’s Collagen Expertise

De eerste volumestabiele collageen matrix ontworpen voor het verkrĳgen van soft-tissue thickness.1,2 1 European Patent Specification – EP 3 055 000 B1. 2 Data on file. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland.

www.dent-medmaterials.nl

info@dent-medmaterials.nl

Tel. 0226 - 360 150

www.dentmedshop.nl

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

He t v e r pl a a a t se n v a n t a n d e n i n ve r t i c a le ri c ht i n g DOOR

A.A.H. HA M E R 60

N T VT. N L

Kramer: xxx: Het verplaatsen vanxxxxxxx tanden in verticale richting

Het verplaatsen van tanden in verticale richting In de beginjaren van het Tijdschrift voor Tandheelkunde beschreef A.A.H. Hamer (18671946) in een artikel hoe men orthodontisch tanden in verticale richting kan bewegen. Aan de hand van casuïstiek besprak hij een aantal behandelmodaliteiten. Naast goede observaties haalde hij daarbij internationale orthodontische literatuur aan. In deze beschouwing wordt aandacht geschonken aan de toenmalige orthodontische ontwikkelingen en de hedendaagse benadering. Opvallend is dat veel van wat besproken werd nog zeer actueel is. G.J.C. Kramer

In het artikel van 1895 beschreef Hamer 2 casussen die

Hamer op zoek gegaan naar relevante literatuur over verti-

hij orthodontisch had behandeld. De eerste, “eener jonge

cale tandverplaatsing. Hij kwam daarbij uit op meerdere

dame”, was in 3 fasen in de bovenkaak behandeld. Zij

internationaal publicerende behandelaars, te weten dr. Cl.

kreeg als eerste een expansieplaat. Deze werd gevolgd

Martin, Guilford, Talbot, Matteson, Angle en Richardson.

door partiële vaste apparatuur op de laterale bovenincisie-

Het betrof hier zowel Europese als Amerikaanse behande-

ven om meer alignment van de incisieven te bewerkstel-

laars-auteurs. Uit de diverse bronnen haalde hij passages

lingen. Daarna een uitbreiding van de vaste apparatuur

aan die saillant waren voor de casus en die aan de oor-

naar de eerste premolaren en cuspidaten. Hiermee werden

sprong lagen van zijn verdere behandelstappen. Uitvoerig

de cuspidaten geëxtrudeerd. De vaste apparatuur volgde

werden deze passages aangehaald en per onderdeel

het concept van het ‘Angle systeem’ dat inhield dat er

besproken.

bandjes om de gebitselementen werden geplaatst waarop

Interessant is te lezen dat de behandelingen van Hamer

aan de buccale zijde in verticale of horizontale richting

vooraf niet vast uitgestippeld waren maar zich meer tij-

gouden buisjes of haakjes werden gesoldeerd en linguaal

dens het behandelproces ontwikkelden. Daarbij gaf de au-

lipjes ten behoeve van rotatie. Een verende gouddraad

teur blijk van een goede analytische geest. Zijn bespreking

verbond de gebitselementen en leverde de benodigde

van de mechanica – waaronder actie en reactie - die bij de

kracht. Verder werd er gebruikgemaakt van elastiektractie.

orthodontische behandeling een grote rol speelt, doet niet

De tekst werd ondersteund door een schematische teke-

onder voor de hedendaagse orthodontische mechanica.

ning, waarin zelfs de richting van de krachten op de gebitselementen werd aangegeven (afb. 1).

Beschouwing

De tweede casus betrof een jonge dame bij wie een bo-

Wetenschappelijk zouden we tegenwoordig dit artikel

vencuspidaat werd geëxtrudeerd naar de plek van een la-

waarderen op de onderste trede van de zogenaamde ‘pira-

terale incisief die werd geëxtraheerd vanwege een geredu-

mide of ladder van evidentie’ (Aartman en Van Loveren

ceerde vorm en cariës. Hierbij maakte Hamer gebruik van

2007). Bij het lezen van andere artikelen uit deze tijd valt

bandjes om de molaren, de incisieven en de betrokken

het op dat bijna alle artikelen een vergelijkbare opbouw en

cuspidaat. Hij beschreef de verschillende fasen van be-

inhoud hebben. Opmerkelijk is de betrokkenheid bij wat

handeling op prozaïsche wijze. Ook hier werd een teke-

er in de mond bij de patiënt gebeurde. Minitieus werd de

ning gebruikt ter ondersteuning (afb. 2).

verplaatsing van de gebitselementen besproken. Hierbij

Naar aanleiding van de verrichtte behandelingen was

fungeerden de buurelementen als referentie. Terecht werd

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Afb. 1. Schematische tekening van aangebrachte apparatuur (Bron: Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 72).

geconcludeerd dat er in de meeste gevallen van verticale

dentomaxillaire complex en fysiologie van het parodontale

verplaatsing van gebitselementen sprake was van extrusie

ligament en de tandverplaatsing was er nauwelijks. Het

en in een zeer beperkt aantal gevallen van intrusie.

mechanisme van tandverplaatsing door bot heen was een

En passant komt er nog diagnostiek langs. Vanwege de

soort ‘black box’. Een fraaie aangehaalde passage in deze

diverse achtergronden van de aangehaalde auteurs is de

is die van Cl. Martin:

benaming van tandheelkundige aandoeningen onderling tussen de auteurs verschillend. Zo beschreef de aangehaalde dr. Cl. Martin een secundair verplaatste incisief als gevolg van een “gingivite-arthro-infectieuse”. Tegen woordig noemt men dit ‘een incisief met een paro-endo probleem’ waardoor deze zich heeft kunnen verplaatsen. De orthodontische “terug verplaatsing” vond pas een paar maanden later plaats, nadat de ontsteking was behandeld. Tegenwoordig is dit nog steeds standaard. Opvallend is dat er, in tegenstelling tot tegenwoordig, geen geheel behandelplan gebaseerd op een volledige diagnose gepresenteerd werd. Eerder werd aan de hand van lokale problemen in de tandboog schijnbaar ad hoc naar een oplossing gezocht. Vervolgens ging men verder met het volgende probleem dat zich aandiende. Tegenwoordig

“ E n ré f l é c hissa n t a v e c q ue l l e f a c il it é n ous f a ison s mouv oir l e s d e n t s d a n s t ous l e s se n s p our l e s re d re sse r, e t e n p e n sa n t a ux p hé n ome n e s, q ui pré sid e n t a u t ra v a il d e ré sorp t ion e t d ’ ossific a t ion s q ui se p rod uit l orsq ue n ous d é p l a c on s un e d e n t , , j’ e n a i c on c l u q ue je p ouv a is a ussi bie n c omp t e r s ur l e s mê me s ré sul t a t s d e ré p a ra t ion e n re foul a n t un e d e n t d a n s sa p rofon d e ur, q ue si je l a re foul a is l a t é ra l e me n t ” (“ A l s je be d e n k t me t w e l k ge ma k w ij t a n d e n in a l l e ric ht in ge n k un n e n be w e ge n om z e t e v e rp l a a t se n e n je d e n k t a a n d e fe n ome n e n d ie l e id e n t ot re sorp t ie e n bot v ormin g w a n n e e r w e e e n t a n d v e rp l a a t se n , d a n ma g je c on c l ud e re n d a t je op d e z e l fd e ma t e v a n he rst e l ma g re k e n e n bij he t op hoogt e t e rugbre n ge n v a n e e n t a n d a l s w a n n e e r je d ie z ijw a a rt s v e rp l a a t st .” )

noemen we dit een ‘probleemgestuurde aanpak’. Aan het einde van de negentiende eeuw was orthodon-

Voor die tijd was auteur Hamer goed op de hoogte van de

tie duidelijk een vakgebied dat in de kinderschoenen

orthodontische mogelijkheden. Dat is niet vreemd aange-

stond. Dit gold voor de formulering van de diagnose en

zien hij van 1892 tot 1894 postacademisch orthodontisch

voor de behandelplanning, maar ook voor technische en

onderwijs had gevolgd bij dr. C.S. Case, orthodontist-op-

materiaalkundige ontwikkelingen. Angle moest zijn clas-

leider in Chicago. De aangehaalde collega John E. Grevers

sificatie nog formuleren. Van een gestructureerde aanpak

had aldaar ook onderwijs genoten (Kuitert, 1993). Beiden

zoals later ontwikkeld is door Graber, Van der Linden en

hadden zich uitgebreid internationaal verdiept in het vak-

Profitt was nog geen sprake.

gebied van de orthodontie. In de Verenigde Staten namen

Kennis omtrent groei en ontwikkeling van het

ze kennis van de ‘strijd’ tussen de pragmatische

N T VT. N L

Kramer: Het verplaatsen van tanden in verticale richting

Afb. 2. Vectortekening van krachten bij intrusie van de cuspidaat (Bron: Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 78).

orthodontie volgens Case en de meer dogmatische ortho-

Bijzonder is de vrij accurate analyse van het krachten-

dontie volgens Angle. Een discussie, tegenwoordig nog

spel dat lokale vaste apparatuur oproept volgens afbeel-

steeds actueel, die ging over wel of niet extraheren. Zelfs

ding 2. Ook al waren begrippen als ‘center of resistance’

de wijze van discussiëren – ‘believers versus non-belie-

en ‘center of rotation’ nog niet geformaliseerd, Hamer for-

vers’ - is zeer herkenbaar. Er werd door Hamer wel dege-

muleerde goed wat actie en reactie was en hoe een krach-

lijk ook verwezen naar orthodontische kennis en kunde

tenkoppel op een tand uitwerkte.

afkomstig uit Europa.

Ten aanzien van de besproken verticale beweging van

In latere artikelen van de hand van Hamer die in het

tanden ging het vooral om extrusie in plaats van intrusie.

tijdschrift van het Nederlands Tandheelkundig

Bijna alle aangehaalde auteurs gaven aan dat extruderen

Genootschap zijn verschenen werden andere items be-

van gebitselementen makkelijker ging dan intruderen. De

handeld die actueel waren aan het einde van de negen-

behandeling waarbij een afgebroken incisief weer netjes

tiende en het begin van de twintigste eeuw. Het betrof dan

op incisaal niveau werd gebracht door middel van extrusie

vooral zaken die te maken hadden met ideale occlusie, di-

en incisaal beslijpen van de kroon werd door meerdere

agnostiek, terminologie, classificatie en harmonisering

auteurs geopperd. Dit was een logische behandeling in

daarvan, details van tandverplaatsing, biomechanica, ver-

een tijd waarin hoekopbouwen nog niet bestonden en het

eenvoudiging van apparatuur en botbiologie. Vooral de

enige alternatief een dure porseleinen jacket was. Ook te-

variatie in terminologie en classificatie is duidelijk in het

genwoordig worden gebitselementen waarbij de breuk-

onderhavige artikel.

rand van het gebitselement onder de alveolerand in het bot ligt, op een vergelijkbare manier geëxtrudeerd.

“ A N GLE b e s ch r i jf t i n een ho o fdstu k o ver “ el o ngation or for ci b le e r u ptio n” in zijn “ system o f re g ula t i on a nd r e t e ntio n o f the teeth” (1892) v er s ch i lle nde m a ni e ren waaro p hij tanden die h unne ve r e i sch t e le ng te niet hebben bereikt, l anger maakt.”

Kwalijke neveneffecten, zoals wortelresorptie bij intru-

“ H e e l a a r di g , e n ( voor zo o verre mij bekend) o o k o or s p r onke li jk, i s h e t idée van Dr. MARTIN o m a fge b r oke n t a nde n la n ger te maken en ze daarna g e l i jk t e vi jle n. Bi j e en 16-jarigen jo ngen, wiens r e c h t e r , m i dde lst e s ni jtand was afgebro ken en wel z óó ve r , da t de p ulp a v o o r een gro o t gedeel te bl o o t la g , w e r d de z e m e t ho de het eerst to egepast.”

technieken met of zonder gebruik van skelettale veranke-

L U S T R U MUITG AVE

sie en decalcificaties rondom de apparatuur, werden niet besproken. Gingivahyperplasiën als gevolg van de apparatuur daarentegen wel. Het was nog niet algemeen gangbaar om röntgenopnamen te maken. Huidige ‘sectional’ ring zoals TAD’s (temporary anchorage devices) zouden pas een eeuw later opgang maken. In het bijzonder intrusie van gebitselementen is met deze apparatuur beter te realiseren. Het is lastig aan te geven hoe we de besproken 63

125 jaar NTvT

orthodontisch patiënten nu zouden behandelen omdat

Literatuur

collega Hamer niet de kaak- en tandboogrelatie tussen

* Aartman IHA, Loveren C van. Onderzoeksontwerpen en de ladder van

boven- en onderkaak heeft beschreven noch andere omstandigheden. Na expansie zal er tegenwoordig sneller overgeschakeld worden naar volledig vaste apparatuur. Het zal dan vaak gaan om ‘preadjusted’ (voorgeprogrammeerde) brackets en buisjes die met behulp van de plak-etstechniek aan de gebitselementen worden bevestigd. Veelal zullen met de staightwire-techniek of een hybride techniek met wat loops of auxillaries de gebitselementen worden verplaatst. Waarschijnlijk zal voor titaniumhoudend memorydraad of voor roestvrijstaaldraad worden gekozen. Het is niet ondenkbaar dat in de toekomst er ook vaker gebruikgemaakt zal gaan worden

evidence Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 161-165. * Angle AH. The Angle system of regulation and retention of the teeth” and treatment of fractures of the Maxillae. http://www.archive.org/ details/anglesystemofreg1897angl. * Burger H. De tandheelkundige opleiding. Ned Tijdschr Geneeskd 1907; 6: 397-404. * Hamer AAH. Het verplaaatsen van tanden in verticale richting. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 71-79. * Kuitert RB. De kinderjaren van de orthodontie in Nederland. Amsterdam: Kuitert, 1993. * Profitt WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. Maryland Heights, MO: Mosby, 2012.

van vacuümgevormde of 3D geprinte uitneembare apparatuur gebaseerd op door computers voorspelde

Bron

tandverplaatsingen.

G.J.C. Kramer Uit de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum

Conclusie

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en uit de Alkmaarse Orthodontisten

Men kan zich afvragen of het artikel nu wel zoveel minder

NWZ

relevant is dan de huidige tandheelkundige literatuur.

Datum van acceptatie: 9 mei 2018

Veel van het huidige tandheelkundig onderwijs is deels

Adres: dr. G.J.C. Kramer, Irenelaan 8, 1815 JZ Alkmaar

probleemgestuurd onderwijs, getuige de leervormen zoals

gem@gemri.nl

Pico’s (Patient/Problem, Intervention, Comparison, Outcome) en CAT’s (Critically Appraised Topics). Zeker als

Citaten uit: Hamer AAH. Het verplaaatsen van tanden in verticale

men ervan uitgaat dat de orthodontie eind negentiende

richting. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 71-79.

eeuw net uit zijn kinderschoenen aan het groeien is evenals de andere deelgebieden van de tandheelkunde. Het artikel uit 1895 bespreekt aan de hand van de gepresenteerde casus de wereldwijd bekende kennis over orthodontie en verticale tandverplaatsing. Dat in een tijd waarin er geen internet was noch uitgebreide tandheelkundige bibliotheken. De reizen van collega Hamer ten behoeve van congres- en cursusbezoek alsmede zijn plaats in het Nederlands tandheelkundig netwerk − hij was de eerste voorzitter van de voorloper van de KNMT − maakte het mogelijk deze orthodontische kennis in Nederland te verbreiden. Zijn samenwerking met John E. Grevers, toenmalig directeur van het tandheelkundig instituut te Utrecht, stimuleerde hem hoogstwaarschijnlijk tot het houden van voordrachten en het schrijven van meerdere artikelen op het gebied van de orthodontie. Beiden hebben samen met collega Dentz en anderen zich in de tweede helft van de negentiende eeuw ingezet voor het tot stand komen van een goede opleiding tandheelkunde in Nederland. 64

N T VT. N L

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

B e h a n d e l i n g v a n c hr o n i sc he pe r i o d o n t it is m e t ge li jk t i jd i ge py o r r h o ea a lv e lo la r i s â€ƒ DOOR

W .J. TER K UI L E L E M K E R 66

N T VT. N L

Danser: xxx: De parodontitispatiënt toen en nu xxxxxxx

De parodontitispatiënt toen en nu In de vergadering van de Nederlandsche Tandmeesters-Vereeniging hield W.J. ter Kuile Lemker begin 1895 de voordracht ‘Behandeling van chronische periodontitis met gelijktijdige pyorrhoea alvelolaris’. Deze voordracht verscheen kort daarna in het Tijdschrift voor Tandheelkunde. De etiologie en de behandeling van parodontitis hebben de afgelopen 125 jaar veel ontwikkelingen doorgemaakt. De basis van de parodontale behandeling die Ter Kuile Lemker beschreef blijkt echter nog steeds hetzelfde. M.M. Danser Wat is er veranderd in de behandeling van parodontitis in

Classificatie en diagnose

de afgelopen 125 jaar? Tegenwoordig wordt parodontitis

Tot 1900 werden er 2 verschillende vormen van parodon-

gezien als een complexe aandoening. De relatie tussen de

titis onderscheiden: een met een systemische en een met

algemene gezondheid en de parodontale gezondheid,

een lokale etiologie (Van der Velden, 2017). In 1999 werd

erfelijkheid, de rol van voeding en andere leefstijlfactoren,

‘agressive’ en ‘chronic’ parodontitis ingevoerd (Armitage,

het gebruik van antibiotica, de rol van micro-organismen

1999). In Nederland wordt de classificatie van Van der

en natuurlijk de mondverzorgingsmiddelen spelen nu een

Velden gehanteerd, waarbij de leeftijd, de ernst en de uit-

rol bij de behandeling van parodontitis. In het artikel van

gebreidheid de diagnose bepalen (Van der Velden, 2000).

1895 werd een behandeling uitgevoerd bij een 35-jarige

Bij de vrouw van 35 jaar uit de casus van 1895, bij wie

patiënt die met de vraag kwam kronen te plaatsen op de

sprake was van parodontitis in het bovenfront (er waren

gebitselementen 24 en 22. Gebitselement 24 was wat uit-

geen verdere metingen beschreven) zou nu de diagnose

gegroeid na jaren zonder kroon te hebben gefunctioneerd

‘lokaal ernstig postadolescente parodontitis’ worden ge-

en hier was met een endodontische behandeling, opbouw

steld in plaats van chronische parodontitis destijds (Van

en kroon aan de vraag voldaan. Bij gebitselement 22 was

der Velden, 2000). Daarnaast was er sprake van een fistel

sprake van een fistel apicaal, zwelling, pusafvloed na druk

apicaal van de radix, waarbij werd geconstateerd dat er

op de marginale gingiva en ook was er sprake van uitgroei

geen verbinding was tussen de apicale ontsteking en het

van het gebitselement. Tien jaar eerder had de vrouw aan

meest apicale deel van de pocket. Dat betekent dat bij ge-

dit gebitselement een endodontische behandeling onder-

bitselement 22 ook sprake was van een parodontitis api-

gaan. Met deze informatie ging de tandarts aan de slag.

calis (pyorrhea alveolaris in 1895). Voor de behandeling daarvan zal nu een herendo worden voorgesteld en dit zal

Diagnostische middelen

hier verder niet worden besproken. Overigens mag wor-

In 2018 zijn er veel meer middelen om tot een juiste diag-

den opgemerkt dat W.J. ter Kuile Lemker zeer zorgvuldig

nose te komen. Een tandheelkundige en medische anam-

te werk is gegaan en uitgebreide diagnostiek heeft gedaan

nese worden afgenomen, er worden vragen gesteld over

voor deze casus!

de manier van leven, een parodontale screening (DPSI) gedaan en indien nodig wordt er een parodontiumstatus

Etiologie

gemaakt en aanvullende röntgenopnamen. Pas na 1910

Men vroeg zich in 1895 af waarom de parodontitis zich

werden parodontale pockets gemeten (Veldkamp, 1986).

beperkte tot de incisieven. Als verklaring destijds werd ge-

Ook konden er in 1895 nog geen röntgenopnamen worden

geven dat bij de incisieven een dunne labiale botlamel

gemaakt. Tegenwoordig kan aanvullende diagnostiek be-

aanwezig is, met onvoldoende bloedvaten waardoor de

staan uit subgingivaal bacteriologisch onderzoek, alsmede

kans op ontsteking groter is dan elders in de mond. Ook

biochemisch en bloedonderzoek.

werd er gezegd dat in de regel de eerste incisieven als

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

eerste parodontitis vertoonden. Verder werd er in het post

Tegenwoordig wordt parodontitis gezien als een complexe

scriptum nog gesuggereerd dat er mogelijk een verband is

aandoening. Welke en hoeveel factoren bijdragen aan het

tussen jicht en parodontitis. Door Magitot (Parijs, 1834-

ontstaan ervan, verschilt per individu (Loos, 2015). Omgevingsfactoren (subgingivale biofilm met daarin mi-

“ P. S . In ve r b a nd m e t eene mededeel ing van den h ee r H EERINGA ka n ik hier bijvo egen, dat o o k d e z e da m e e e ne ji ch tl ijderes is; het zal du s van b e la ng z i jn, na t e g aan, ho e de tanden zich o p d e n duur z ulle n h ouden, en in ho everre bij deze p a t i e nt e va n e e ne bl ijvende genezing der p y or r h oe a sprake kan zijn.”

cro-organismen), de leefstijlfactoren (zoals mondhygiëne,

1897) werden systeemziekten zoals diabetes, albuminurie

meer dan 700 verschillende soorten micro-organismen de

en jicht als primaire oorzaak genoemd van parodontitis en

mondholte kunnen koloniseren en dat er verschillende

tandsteen als secundaire oorzaak. Destijds vond men dat

orale niches zijn. De micro-organismen organiseren zich

een associatie met algemene ziekten duidelijk was, maar

in een groeiende biofilm. De subgingivale microbiota en

dat er geen causaal verband was. Men dacht dat de aan-

de toxische bacteriële bestanddelen zijn de aanleiding

wezigheid van urinezuur en zouten daarvan in het bloed

voor het ontwikkelen van een ontstekingsreactie (Loos,

door de jicht, konden zorgen voor het neerslaan van uri-

2015). Deze kan weer leiden tot parodontitis. Van roken

nezuurnatrium op het wortelcement en op het gebitsele-

is pas in de jaren 1990 het besef ontstaan dat het schade-

ment en zo een mechanische irritatie vormde voor de

lijk is voor het parodontium. Ook de parodontale behan-

omringende weefsels.

deling is gemiddeld genomen minder succesvol bij rokers

In de Verenigde Staten stelde Riggs (Hartford, 1811-

dan bij niet-rokers (Genco en Borgnakke, 2013).

1885) alleen tandsteen verantwoordelijk voor de ziekte in

In 1895 werd jicht genoemd als een mogelijke factor

tegenstelling de gangbare mening. Later stelde Robisek

voor onvoldoende (blijvend) behandelresultaat. Jicht is

(Wenen, 1845-1928) dat tandsteen niet alleen de reden

een reumatische ontsteking in een of meerdere gewrich-

kon zijn van parodontitis, omdat de ziekte ook werd aan-

ten. Alle kennis was toen nog slechts gebaseerd op casu-

getroffen bij gebitselementen “die geheel schoon werden

ïstiek en ervaring. Inmiddels is de samenhang tussen pa-

gehouden”. In die tijd leverde Miller een belangrijke bijdra-

rodontitis en systemische ziekten veel onderzocht. Tot nu

ge aan de kennis over de bacteriologie van de mondholte

toe echter is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om

en stelde dat er wellicht specifieke ziekteverwekkers

een uitspraak te doen over een oorzakelijk verband tussen

waren, hoewel men ook vanaf begin 1900 dacht aan een

parodontitis en andere ziektebeelden. Wel lijkt het zeer

bacteriële menginfectie.

waarschijnlijk dat een gezond parodontium bijdraagt aan

roken, dieet, stress), genetische factoren, systemische aandoeningen en andere factoren (overhangende restauratie, trauma, iatrogene factoren, enzovoorts) zijn de 5 belangrijkste oorzakelijke factoren (afb. 1). Dankzij de huidige sequentiëringstechnieken is inmiddels bekend dat

een betere algemene gezondheid. Een goede mondhygiëne is uiteraard voor preventie van parodontitis cruciaal Dentale factoren

(Blijdorp et al, 2017). Aanleg

Behandeling Afgezien van de diagnostische middelen is de basis van de parodontale behandeling nog steeds hetzelfde: tandsteen

Systemische ziekte

en plaque verwijderen. Bij de patiënt in 1895 werd het Leefstijl

tandsteen verwijderd en het worteloppervlak gepolijst. Daarnaast werd het oppervlak met chroomzuur gereinigd. Men dacht toen dat pus niet vanzelf verdween. Het doel

Biofilm

was dan ook pus te laten verdwijnen met behulp van medicamenten zoals chroomzuur. Destijds was men 20-40

Afb. 1. Generiek multicausaal model (naar Loos et al, 2015) voor parodontitis en de relatieve bijdrage van oorzakelijke hoofdfactoren.

minuten per gebitselement bezig met curettes en tandsteeninstrumenten (Veldkamp, 1986). Incisies van de N T VT. N L

Danser: De parodontitispatiënt toen en nu

Afb. 2. Pocketmeter als modern diagnostisch hulpmiddel.

gingiva werden aangeraden en bloedzuigers en purgeren-

behandeling van parodontitis gedaan, wat zorgde voor

de middelen om de algemene gezondheid te bevorderen.

meer chirurgische behandelingen destijds. Er is een klein

Er waren nog geen mondhygiënisten in 1895, wat bete-

aantal patiënten of sites die niet goed genoeg reageren op

kende dat tandartsen de gehele behandeling zelf uitvoer-

mechanische behandeling (een angulair defect, een furca-

den. In 2018 zou het behandelplan voor deze patiënt zijn

tie, een site die lastig bereikbaar is, enzovoort).

zoals voorgesteld door het paroprotocol uit 1998: nadat

Overwogen kan worden om de behandeling te ondersteu-

de diagnose is vastgesteld door een parodontoloog of

nen met antiseptica (zoals chloorhexidine) en/of antibioti-

tandarts, zal de initiële behandeling worden uitgevoerd

ca. Uitgebreidheid en ernst van de parodontitis (klinische

(afb. 2). Dit bestaat uit een sub- en supragingivale reini-

parameters) bepalen naast de aanwezigheid van andere

ging met behulp van ultrasone apparatuur en handinstru-

etiologische factoren (roken, stress, enzovoorts) of antibi-

mentarium (Krishna en De Stefano, 2016). Recentelijk

otica zal worden voorgeschreven. In het geval uit 1895

zijn er ook nieuwe ‘air abrasives’ met glycinepoeder en

gaat het slechts om 3 gebitselementen, maar wel in een

een speciale tip (‘nozzle’) op de markt. Verder onderzoek

esthetisch belangrijk gebied en bij een jong persoon (Feres

moet uitwijzen hoe effectief deze instrumenten zijn en

et al, 2015; Zandbergen et al, 2016). Een andere optie na

waarvoor deze kunnen worden gebruikt. Natuurlijk wordt

de initiële behandeling is parodontale chirurgie.

er een uitvoerige mondhygiëne-instructie gegeven en

Tegenwoordig is parodontale regeneratie mogelijk door

eventuele leefstijlfactoren zullen worden aangepakt.

middel van bottransplantaten, membranen en biologische

Subgingivale instrumentatie is nog steeds de basis van de

componenten zoals groeifactoren. Deze kunnen nieuwe

parodontale behandeling. Uitgebreider en beter instru-

aanhechting promoten, pocketdieptes reduceren en bot-

mentarium als ook mondhygiënemiddelen (de elektrische

defecten beter opvullen (Graziani et al, 2017). Meer en

tandenborstel en interdentale ragers) zorgen ervoor dat er

meer wordt parodontale esthetische chirurgie toegepast,

al veel resultaat behaald kan worden uit deze eerste fase

zoals recessiebedekking, kroonverlenging, ter verkrijging

van behandeling. Meestal kan met mechanische behande-

van gekeratiniseerd weefsel, correctie van defecten van de

ling alleen, een goed resultaat worden verkregen voor de

gingiva, mucosa en bot. Afhankelijk van het defect bij de

lange termijn. Dit zorgt er ook voor dat er anno nu veel

patiënt van de casus uit 1895 zou hier regeneratieve chi-

minder en minder snel chirurgie wordt uitgevoerd.

rurgie een optie kunnen zijn, waarbij de papil zo coronaal

Bovendien werd vroeger regelmatig door kaakchirurgen de

mogelijk moet worden behouden in verband met de

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

esthetiek. Indien het gebitselement niet meer te behouden zou zijn, dan kan tegenwoordig ook een implantaat of autotransplantatie een verloren gegaan gebitselement vervangen. Het laatste werd overigens ook al eind achttiende eeuw toegepast, zij het met minder resultaat! Tot slot zal de patiënt goede nazorg moeten krijgen op regelmatige basis en met een frequentie die afhangt van de risicofactoren voor deze patiënt (Lang en Tonetti, 2003).

the treatment of periodontitis. Periodontology 2000 2015; 67: 131-186. * Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000 2013; 62: 59-94. * Graziani F, Karapetsa D, Alonso B, Herrera D. Nonsurgical and surgical treatment of periodontitis: how many options for one disease? Periodontology 2000 2017; 75: 152-188. * Kornman KS, Giannobile WV, Duff GW. Quo vadis: what is the future of periodontics? How will we get there? Periodontology 2000 2017; 75: 353-371.

“ M. H . , i k h oop uw e go edkeu ring te verwerven door de z e kor t e m ededeel ing met een wensch t e b e slui t e n, de n w e nsch nl , dat er eindel ijk eens e e n e i nd m og e kom e n aan het no o del o o ze tandent re k ke n ; h e t i s w a a r d at het Nederl andsch pu bl iek n i e t voldoe nde m e dewerkt o m dit misbru ik te doe n o pho u den.”

* Krishna R, De Stefano JA. Ultrasonic vs hand instrumentation in periodontal therapy: clinical outcomes. Periodontol 2000 2016: 71: 113-127. * Kuile Lemker WJ ter. Behandeling van chronische periodontitis met gelijktijdige pyorrhoea alvelolaris. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 115-119. * Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assesment (PRA) for patients in

Conclusie De basis van de parodontale behandeling is nog steeds

supportive periodontal therapy (SPT). Oral health Prev Dent 2003: 1; 7-16.

hetzelfde als in 1895. De manier waarop en door wie (pa-

* Loos BG, Papantonopoulos G, Jepsen S, Laine ML. What is the contri-

rodontoloog, tandarts, mondhygiënist) wat gedaan wordt

bution of genetics to periodontal risk? Dent Clin N Am 2015; 59;

is zeer veranderd. Het instrumentarium en de mondhygiënemiddelen zijn veel uitgebreider en verfijnder geworden en de esthetiek speelt ook een grote rol. De gezonde mond is meer onderdeel geworden van een gezonde levensstijl.

761-780. * Velden U van der. What exactly distinguishes aggressive forms from chronic periodontitis: is it mainly a difference in degree of bacterial invasiveness? Periodontol 2000 2017; 75, 24-44. * Velden U van der. Diagnosis of periodontitis. J Clin Periodontol 2000;

“ De g r oot st e s ch uld h ebben wij zel f; het is mij ter o or e g e kom e n, da t e e n o nzer eerste dentisten aan e e n p a t i ë nt ve r t e lde , dat hij geen kro nen maakte, om da t z e t och s le ch t s ko rten tijd dienst ko nden doe n, e n dus g e e n aanbevel ing verdienden.”

27: 960-961. * Veldkamp DF. Parodontologie in beweging: 50 jaar ARPA-NVvP, 1936-1986. Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, 1986. * Zandbergen D, Slot DE, Niederman R, Weijden FA van der. The concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole

In de toekomst zullen meer middelen voor handen komen

compared to scaling and root planing alone in treating periodontitis:

(big data, probiotica, gastheermodulerende factoren, mar-

a systematic review. BMC Oral Health 2016; 16: 27.

kers in speeksel, stamceltransplantatie), waardoor patiënten nog beter en efficiënter kunnen worden behandeld

Bron

(Kornman et al, 2017). Het streven blijft mensen bewust

M.M. Danser

te maken van het belang van een gezonde mond en na-

Uit de afdeling Parodontologie van het Academisch Centrum

tuurlijk aan preventie te werken.

Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Datum van acceptatie: 9 mei 2018

Literatuur

Adres: mw. dr. M.M. Danser, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA

* Armitage GC. Development of a classification system for periodontal

Amsterdam

diseases and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: 1-6.

m.danser@acta.nl

* Blijdorp R, Duijster D, Loos B, Aartman I, Heijden G van der. Orale aandoeningen en systemische ziekten. Nederland Tandartsenblad 2017;

Citaten uit: Kuile Lemker WJ ter. Behandeling van chronische periodontitis

72 (nr. 17): 34.

met gelijktijdige pyorrhoea alvelolaris. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2:

* Feres M, Figueiredo LC, Soares GM, Faveri M. Systematic antibiotics in

115-119.

N T VT. N L

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

A l g e me e n e b e sc ho u w i n ge n o ve r d e ta n d c e m e n t e n DOOR

M.G. H A L P HE N 72

N T VT. N L

Van den Breemer e.a.: xxx: Tandheelkundige ‘cementen’ xxxxxxx

Tandheelkundige ‘cementen’: een historisch perspectief en moderne toepassingen Tandheelkundige bevestigingsmaterialen zijn grofweg onder te verdelen in cementen op water- en op kunststofbasis, waaronder composieten. Van de cementen op water basis zijn het door Halphen in 1895 al beschreven zinkfosfaatcement en het later ontwikkelde glasionomeercement nog steeds van bewezen waarde voor het bevestigen van restauraties met macromechanische retentie. Composiet bevestigingsmaterialen kunnen hechten aan voorbewerkt tanden restauratiemateriaal. Dit is een delicaat proces. C.R.G. van den Breemer, M. Özcan, M.M.M. Gresnigt, M.C.M. de Kuijper, S.G. Bakker, M.S. Cune Tandheelkundige ‘cementen’ zijn onder te verdelen in 3

Aan een ideaal tandheelkundig bevestigingsmateriaal

functionele groepen: bevestigings-, onderlaag-, en restau-

kunnen biologische, fysische, chemische en klinische

ratiecementen. Deze bijdrage beperkt zich tot de bevesti-

eisen worden gesteld (tab. 1). In deze bijdrage wordt een

gingscementen, beter eigenlijk: bevestigingsmaterialen

kort overzicht gegeven van de ontwikkeling van definitieve

omdat sommige materialen (composieten) niet alleen een

bevestigingsmaterialen, waarop hun werkzaamheid is

ruimte opvullen, maar na oppervlaktebewerking, hechten

gebaseerd en van hun huidige toepassing. De nadruk ligt

aan zowel tand- als aan restauratiemateriaal. In dat geval

op het bevestigen van keramische restauraties, maar is grotendeels ook van toepassing op indirecte

“ De na a m ce m e nt w or d t to egekend aan bereidingen be st e m d t ot b i ndm i ddel tu sschen vaste en l o sse d e e le n. De ce m e nt e n i n de tandheel ku nst, wo rden s t e e ds ve r kr e g e n do o r vermenging van twee z e lfs t a ndi g h e de n namel ijk eene vl o eisto f en e e n dro o g po eder”

composietrestauraties. De keuze voor een bevestigingsmateriaal is afhankelijk van het type en de materiaaleigenschappen van de te plaatsen restauratie, de klinische omstandigheden, de grootte van de randspleet en de mogelijkheden tot oppervlaktebewerking van het restauratiemateriaal (Özcan et al,

wordt liever gesproken van ‘hechten’ of ‘plakken’ in plaats

1998). Doorgaans wordt onderscheid gemaakt tussen be-

van cementeren (Van Noord, 2013). In analogie spreken

vestigingsmaterialen op waterbasis en op kunststofbasis,

we van ‘bevestigingsmaterialen’ als overkoepelende term

waaronder composieten.

voor alle materialen waar indirecte restauraties mee worden geplaatst. Ze verzorgen de duurzame verbinding

Bevestigingsmaterialen op waterbasis: zinkfosfaat-,

tussen een indirect restauratiemateriaal en het tand

polycarboxylaat- en glasionomeercement

oppervlak.

Hét traditionele bevestigingsmateriaal van weleer is zink-

De keuze voor een bepaald materiaal en de keuze voor

fosfaatcement, waarover eind negentiende eeuw al in de

en uitvoering van een procedure bij het bevestigen van

literatuur werd gepubliceerd en waar ook in het eerste

een indirecte restauratie zijn kritisch voor de levensduur

nummer van het Tijdschrift voor Tandheelkunde aandacht

van die restauratie.

aan werd besteed (Peirce, 1879; Halphen, 1895). Oudere collega’s hebben het hun hele carrière gebruikt (bijvoor-

“ M o e t de t a nda r t s a a n de keu ze van het cement en a a n z i jne t oe b e r e i di ng de gro o tste aandacht wijden.”

L U S T R U MUITG AVE

beeld Harvard cement) en het wordt tot op de dag van vandaag toegepast. De verwerking is (vocht) kritisch zoals 73

125 jaar NTvT

Biologische eigenschappen

vriendelijker voor de pulpa: polyacrylzuur is minder zuur

Niet toxisch / vriendelijk voor de weefsels

dan fosfaatzuur. Het wordt in de hedendaagse praktijk wel

Bactericide / bacteriostatisch

als bevestigingscement voor tijdelijke restauraties met be-

Cariostatisch

perkte macroretentie ingezet.

Fyische eigenschappen

Wordt polyacrylzuur gemengd met siliciumoxide (SiO2)

Dunne filmdikte

in plaats van met zinkpartikels, samen met enkele andere

Hoge druk, trek- en schuifsterkte

oxiden en fluoriden, dan spreekt men van glasionomeer-

Niet-oplosbaar / mechanisch stabiel / slijtvast Neemt geen water op Hecht aan zowel tand- als restauratiemateriaal Dimensioneel stabiel bij uitharden Thermische expansie gelijk aan die van tandmateriaal Klinische eigenschappen Goed manipuleerbaar

cement (bijvoorbeeld Fuji 1) (Wilson, 1972; Wilson, 1996). Aan glasionomeercement worden adhesieve eigenschappen aan dentine toegekend. Het polyacrylzuur demineraliseert het tandoppervlak tot een diepte van 0,5-1 μm. De zuurketens infiltreren vervolgens het poreuze substraat, waarna er micromechanische hechting (‘interloc-

Prettige verwerkings- en uithardingstijd

king’) en een chemische verbinding ontstaat tussen de

Niet vocht-kritisch bij verwerking

carboxylgroepen van het cement enerzijds en het reste-

Radiopaak

rende calcium van de hydroxylapatiet kristallen in het

Esthetisch acceptabel / Kleur is te beïnvloeden

dentine anderzijds.

Polijstbaar

Wanneer aan glasionomeercement extra hydrofiele

Voorkomt microlekkage

kunststof wordt toegevoegd ontstaat kunststofgemodifi-

Goedkoop

ceerd glasionomeercement, met iets betere mechanische

Tabel 1. Eigenschappen van een ideaal bevestigingscement (bewerkt naar Wiskott, 2011; Kreulen et al, 2013).

eigenschappen dan conventioneel glasionomeercement. Omdat hier bij de uitharding ook sprake is van additiepolymerisatie wordt dit type cement ook wel als een ‘hybri-

Halphen (1895), die voor zover na te gaan van oorsprong

de’ bevestigingscement beschouwd en zou het ook onder

een Frans chemicus en geen tandarts was, ook al aangaf.

de composietcementen kunnen worden geclassificeerd. Er

Wat dat betreft is het artikel van 125 jaar geleden nog

bestaat zowel een chemische als een lichthardende

steeds actueel.

variant. Cementen op waterbasis worden typisch toegepast bij

“H e t g e b r ui k va n zinko xypho sphaten heeft d ik w i jls z e e r g uns t i g e resu l taten te weeg gebracht, e n h un w e e r st a nds ve rmo gen in du izende mo nden h e e f t b e t e r da n e e nige theo rie aangeto o nd, dat d e r i ch t i ng , a a n de z e o nderzo ekingen gegeven, de juiste was.”

het bevestigen van restauraties die gemaakt zijn van een metaallegering of van een oxidekeramiek, zoals zirkoniumdioxide. Hun toepassing vraagt om macroretentieve preparatievormen. Ze fungeren daarbij ook als afdichtingscement: vulling tussen het restauratie- en tandmateriaal. Voor het bevestigen van restauraties op basis van

Volgens een zuur-basereactie vormen de zinkoxide (ZnO)

glaskeramiek, zoals lithiumdisilicaat, zijn ze minder ge-

partikels en de zure fosfaatcomponent een onoplosbaar zout, dat tot een harde massa precipiteert. Er bestaat een beperkte micromechanische ‘hechting’ vanwege enige, door de inwerking van het fosfaatzuur geïnduceerde ruwheid van het dentine, maar van adhesieve hechting is eigenlijk geen sprake (Wiskott, 2011).

“D e in v l oe d v a n he t w a t e r is bij c he misc he re a c t ie s b e l a n grijk z ijn e w e rk in g be p a a l t z ic h z ic h bl ijk e n s d e e rv a rin g t ot t w e e t e ge n ge st e l d e ha n d e l in ge n : n u e e n s v e rme e rd e rt z ijn t e ge n w oord ighe id d e c he misc he w e rk z a a mhe id d e r re a ge e re n d e l ic ha me n , d a n w e e r v e rmin d e rt he t d e z e l v e .”

Wanneer in plaats van fosforzuur, polyacrylzuur wordt gebruikt, dan is er sprake van polycarboxylaatcement (Smith, 1968). Polycarboxylaatcement (bijvoorbeeld

schikt (Van den Breemer et al, 2015), en zou het door van

Durelon) heeft inferieure mechanische eigenschappen ten

Halphen (1895) beschreven ‘zinkoxyphosphaat’ cement

opzichte van zinkfosfaatcement, maar is vermeend iets

niet voldoen.

N T VT. N L

Van den Breemer e.a.: Tandheelkundige ‘cementen’

Afb. 1. Caulk’s cement. Bron: Dental Cosmos 2014.

Bevestigingsmaterialen op kunststofbasis:

Hechten aan keramische materialen, kunststoffen

composietmaterialen

en metaallegeringen

Composietmaterialen hebben diverse voordelen ten op-

Zowel keramische materialen met een glasmatrix (bijvoor-

zichte van cementen op waterbasis en zijn in dat opzicht

beeld lithiumdisilicaat) als oxidekeramieken (zirkonium-

een verbetering ten opzichte van het door Halphen (1895)

dioxide), kunststoffen als metaallegeringen vereisen fy-

beschreven cement.

sisch-chemische conditionering van het oppervlak om

Ze zijn nog beter bestand tegen druk- en trekkrachten

micromechanische hechting aan een composietcement te

en minder oplosbaar in het mondmilieu (Edelhoff en

faciliteren (Özcan en Volpato, 2015; Özcan en Matinlinna,

Özcan, 2007). Bevestigingsmaterialen op kunststofbasis

2015; Özcan en Volpato, 2016a; Özcan en Volpato,

worden onder meer hard door polymeervorming bij (foto)

2016b). Voor keramieken geldt het volgende. Daar waar

polymerisatie, en dus niet op basis van een zuur-basere-

glaskeramieken typisch worden voorbewerkt door ze te et-

actie (Kreulen et al, 2013).

sen met waterstoffluoride zuur (HF-zuur) gevolgd door

Om een betrouwbare hechting te verkrijgen is een per-

reinigen, silaniseren en het aanbrengen van de kunststof,

fecte vochtcontrole belangrijk, waarbij het onder rubber-

worden oxidekeramieken gezandstraald, gesilaniseerd en

dam kunnen brengen van het gebitselement als essentieel

is voor adhesieve hechting het gebruik van een kunststof

wordt beschouwd. Hieronder worden de principes van de

met een functioneel fosfaatmonomeer aangewezen (bij-

bevestiging van keramische restauratiematerialen uiteen-

voorbeeld 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen

gezet. Voor dit soort materialen zijn macroretentieve pre-

Phosphate, 10-MDP, zoals Panavia V) (Inokoshi et al,

paraties niet per se nodig. Minder agressieve, partiële pre-

2013; Inokoshi et al, 2014; Özcan en Bernasconi, 2015;

paratievormen zijn minder bedreigend voor de vitaliteit

Nagaoka et al, 2017).

van de pulpa. L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Afb. 2. Uitharden van bevestigingscement met licht.

Hechten aan tandmateriaal

van de sterkte van de verkleving aan dentine in vitro niet

De hechting van composietmaterialen aan glazuur is goed

erg voor elkaar onder te doen (Johnson et al, 2014).

onderzocht en betrouwbaar. Etsen met 35-38% fosforzuur verwijdert hydroxylapatiet uit de glazuurprismata,

Immediate Dentin Sealing (IDS)

waardoor uitstekende micromechanische hechting aan

Het aanbrengen van een dun kunststof laagje op het den-

kunststoffen wordt verkregen. Ondanks alle in de afgelo-

tine, direct na het exponeren ervan als onderdeel van een

pen jaren geboekte vooruitgang, blijft het hechten aan

adhesieve bevestigingsprocedure wordt ‘Immediate

dentine helaas een klinische uitdaging en is het aanmer-

Dentin Sealing’ (IDS) genoemd en biedt potentiële voorde-

kelijk onbetrouwbaarder dan hechten aan glazuur

len. De procedure vindt zijn ratio in het gegeven dat aan

(Pashley, 1991).

vers beslepen dentine (net zoals bij directe restauraties)

Dentine bestaat uit apatiet kristallen die zijn ingebed in

optimaal kan worden gehecht. Het aanbrengen van deze

een matrix die onder andere uit type I collageen bestaat en

IDS biedt de hybride laag bovendien de kans om te matu-

die, door de vele dentinetubuli, in directe verbinding met

reren in de tijdsperiode tussen het nemen van de afdruk,

de pulpa staan. De continue, naar buiten gerichte pulpale

het functioneren met de tijdelijke kroon en het plaatsen

druk zorgt er vervolgens voor dat het geëxposeerde denti-

van de restauratie, enkele weken later. Trekkrachten aan

ne vochtig en dus intrinsiek hydrofiel is. Dat bemoeilijkt

de hybride laag worden zo dus wat uitgesteld. Afdekken

de hechting aan een (voornamelijk hydrofobe) kunststof.

van het dentine reduceert de permeabiliteit van de denti-

Om die reden zijn moderne adhesieven tegenwoordig sa-

netubuli, zowel op de korte als op de lange termijn. Het

mengesteld uit zowel hydrofiele, als hydrofobe monome-

zou daarmee bij vitale gebitselementen postoperatieve ge-

ren. Daar waar de hydrofiele groep de oppervlaktespan-

voeligheid verminderen en contaminatie tot het moment

ning verlaagt aan de dentinekant, interacteert de

van plaatsen van de restauratie reduceren. Een gladde

hydrofobe kant door copolymerisatie met het restauratie-

preparatie en dus stomp, zonder ondersnijdingen bevor-

materiaal. Zelfetsende bondingsystemen lijken op basis

dert tenslotte de adaptatie van de restauratie. Daarnaast

N T VT. N L

Van den Breemer e.a.: Tandheelkundige ‘cementen’

kunnen eventueel aanwezige ondersnijdingen uitgeblokt

eigenschappen zonder metaalbasis. Door de verbeterde

worden door de IDS-laag, waardoor meer weefsel kan

mechanische eigenschappen van (glas)keramieken en de

worden behouden (Paul en Scharer, 1997; Magne, 2014;

geoptimaliseerde adhesieve bevestigingsmethoden met

Gresnigt et al, 2016).

composietcementen kan aan die wens tegemoet worden

Als de definitieve glaskeramische restauratie gereed is

gekomen. De benodigde klinische workflow is echter nog

om te worden bevestigd moet, nadat de tijdelijke voorzie-

vrij omslachtig. Vereenvoudiging ervan met behoud van

ning is verwijderd, een hechting tot stand worden ge-

effectiviteit valt de komende jaren te verwachten.

bracht tussen de IDS en het composietcement. Er bestaan verschillende manieren om de IDS-laag te reactiveren. Dat

Literatuur

kan door het aanbrengen van een aanvullende adhe-

* Breemer CR van den, Gresnigt MM, Cune MS. Cementation of glass-ce-

sieflaag (chemische activatie) of door te zandstralen, te silaniseren en vervolgens een nieuwe adhesieflaag aan te brengen (fysisch-chemische activatie). Chemische activa-

ramic posterior restorations: A systematic review. Biomed Res Int 2015; 2015: 148954. * Breemer CRG van den, Özcan M, Cune MS, Giezen R van der, Kerdijk W,

tie is minder effectief vanwege het beperkte aantal be-

Gresnigt MMM. Effect of immediate dentine sealing on the fracture

schikbare vrije monomeren. Met fysisch-chemische acti-

strength of lithium disilicate and multiphase resin composite inlay

vatie (silicacoating) wordt een (oppervlakkig) deel van de aangebracht IDS echter weer verwijderd en dat is dus niet

restorations. J Mech Behav Biomed Mater 2017; 72: 102-109. * Edelhoff D, Özcan M. To what extent does the longevity of fixed dental

zonder risico. Op basis van phronesis, in vitro- en nog be-

prostheses depend on the function of the cement? Working Group 4

perkt in vivo-onderzoek gaat de voorkeur van deze auteurs

materials: cementation. Clin Oral Implants Res 2007; 18 Suppl 3:

vooralsnog uit naar het gebruik van IDS en naar fysisch-chemische reactivatie van die laag, evenals naar het

193-204. * Gresnigt MM, Cune MS, Roos JG de, Özcan M. Effect of immediate and

gebruik van een conventioneel composiet ter bevestiging

delayed dentin sealing on the fracture strength, failure type and

van restauraties op basis van glaskeramiek (Kameyama et

Weilbull characteristics of lithiumdisilicate laminate veneers. Dent

al, 2015; Gresnigt et al, 2016; Van den Breemer et al, 2017; Gresnigt et al, 2017). Of de veronderstelde positie-

Mater 2016; 32: e73-81. * Gresnigt MMM, Özcan M, Carvalho M, et al. Effect of luting agent on

ve effecten van IDS ook van relevante klinische betekenis

the load to failure and accelerated-fatigue resistance of lithium disili-

zijn, moet door meer vergelijkend klinisch onderzoek na-

cate laminate veneers. Dent Mater 2017; 33: 1392-1401.

der worden bevestigd.

* Halphen MG. Algemeene beschouwingen over de tandcementen.

Conclusie

* Inokoshi M, De Munck J, Minakuchi S, Van Meerbeek B. Meta-analysis

Tijdschr Tandheelk 1895; 2: 89-95.

Bevestigingscementen op waterbasis hebben de test der tijd ruimschoots doorstaan en met name het door Halphen in 1895 beschreven zinkfosfaatcement en het later ontwikkelde glasionomeercement zijn zeer geschikt voor het bevestigen van retentieve, indirecte restauraties

of bonding effectiveness to zirconia ceramics. J Dent Res 2014; 93: 329-334. * Inokoshi M, Kameyama A, De Munck J, Minakuchi S, Van Meerbeek B. Durable bonding to mechanically and/or chemically pre-treated dental zirconia. J Dent 2013; 41: 170-179.

als het gebruikte restauratiemateriaal intrinsiek sterk ge-

* Johnson AC, Versluis A, Tantbirojn D, Ahuja S. Fracture strength of

noeg is. Glaskeramiek is dat niet en daarom moeten deze

CAD/CAM composite and composite-ceramic occlusal veneers. J

door middel van een adhesief aan de tand worden gehecht. De klinische praktijk vraagt echter in toenemende mate om duurzame restauraties met prettige optische

Prosthodont Res 2014; 58: 58-107. * Kameyama A, Bonroy K, Elsen C, et al. Luting of CAD/CAM ceramic inlays: direct composite versus dual-cure luting cement. Biomed Mater Eng 2015; 25: 279-288.

“ He t i s voor de t a ndmeesters wenschel ijk hu nne e is ch e n h oog t e s t e lle n , en de cementfabrikanten a a n t e s p or e n b e t e r e pro du cten te l everen dan g e c r i st a lli s e e r de sub st anties o f vl o eisto ffen die so ms z e e r ve r a nde r li jk z i jn , terwijl men to ch het recht h e e f t m e e r duur z aamheid te verwachten”.

L U S T R U MUITG AVE

* Kreulen CM, Wolke JG, De Baat C, Creugers NH. Bevestiging van kronen en bruggen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 633-640. * Magne P. IDS: Immediate Dentin Sealing (IDS) for tooth preparations. J Adhes Dent 2014; 16: 594. * Nagaoka N, Yoshihara K, Feitosa VP, et al. Chemical interaction me-

125 jaar NTvT

chanism of 10-MDP with zirconia. Sci Rep 2017; 7: 45563. * Noord R van. Luting agents. In: Van Noord R, editor. Introduction to dental materials. 4th edition ed. Mosby Elsevier; 2013. p. 215. * Özcan M, Nergiz I, Pfeiffer P. A brief history and current status of me-

Datum van acceptatie: 11 april 2018 Adres: mw. C.R.G. van den Breemer, CTM, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen c.r.g.van.den.breemer@umcg.nl

tal- and ceramic surface-conditioning concepts for resin bonding in dentistry. Quintessence Int 1998; 29: 713-724. * Özcan M, Bernasconi M. Adhesion to zirconia used for dental restora-

Op www.ntvt.nl In de online-versie van dit artikel op de NTvT-website wordt met behulp van

tions: a systematic review and meta-analysis. J Adhes Dent 2015; 17:

afbeeldingen de workflow anno 2018 bij het bevestigen van een keramische

7-26.

partiële restauratie getoond.

* Özcan M, Matinlinna J. Surface Conditioning Protocol for the adhesion of resin-based cements to base and noble alloys: How to condition

Citaten uit: Halphen MG. Algemeene beschouwingen over de tandcemen-

and why? J Adhes Dent 2015; 17: 372-373.

ten. Tijdschr Tandheelk 1895; 2: 89-95.

* Özcan M, Volpato CA. Surface conditioning protocol for the adhesion of resin-based materials to glassy matrix ceramics: How to condition and why? J Adhes Dent 2015; 17: 292-293. * Özcan M, Volpato CA. Surface conditioning and bonding protocol for nanocomposite indirect restorations: How and why? J Adhes Dent 2016a; 18: 82. * Özcan M, Volpato CA. Surface conditioning and bonding protocol for polymer-infiltrated ceramic: How and why? J Adhes Dent 2016b; 18: 174-175. * Pashley DH. Dentin bonding: overview of the substrate with respect to adhesive material. J Esthet Dent 1991; 3: 46-50. * Paul SJ, Scharer P. Effect of provisional cements on the bond strength of various adhesive bonding systems on dentine. J Oral Rehabil 1997; 24: 8-14. * Peirce CN. Proceedings of dental societies. Pennsylvania association of dental surgeons. Dent Cosm 1879; 21: 696-697. * Smith D. A new dental cement. Br Dent J 1968; 124: 381-384. * Wilson AD. A new translucent cement for dentistry: The glass ionomer cement. Br Dent J 1972; 132: 133-135. * Wilson AD. A hard decade’s work: steps in the invention of the glass-ionomer cement. J Dent Res 1996; 75: 1723-1727. * Wiskott HW. Try-in and cementation. In: Fixed Prosthodontics. Principles and clinics. First ed. Quintessence publishing; 2011. p. 690-719.

Bron C.R.G. van den Breemer1, M. Özcan2, M.M.M. Gresnigt1, 2, M.C.M. de Kuijper1, S.G. Bakker1 M.S. Cune1, 4, 5 Uit 1de sectie Orale Functieleer, Prothetische Tandheelkunde en Biomaterialen van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde (CTM), UMC Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, 2de afdeling Biomaterialen van de Universiteit Zürich, Zwitserland en de 3Centra voor Bijzondere Tandheelkunde van het Martini Ziekenhuis, 4St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en het 5UMC Utrecht

N T VT. N L

125 jaar NTvT

B E S P I E G E L I N G

O P

St i f t t a n d e n DOOR

C. SC HÃ„FE R 80

N T VT. N L

Creugers: xxx: Stifttanden xxxxxxx

Stifttanden Stifttanden behoren tot de oudste beschreven tandheelkundige restauraties. In 1894 beschreef Schäfer een ‘chairside’ methode om een afgebroken of sterk aangetast gebitselement waarbij de klinische kroon verloren is gegaan, te herstellen. In dit artikel wordt beschreven hoe de methode voor het herstellen van een klinische kroon de afgelopen 125 jaar is geëvolueerd en wat er van de oorspronkelijke principes is over gebleven. Twee principes hebben standgehouden, zij het met totaal verschillende materialen en werkwijzen. N.H.J. Creugers

Het historische artikel ‘Stifttanden’ van Carl Schäfer

onderzoek. PubMed, een database voor wetenschappelij-

begint opvallend, namelijk met een afkorting: M.H.!

ke publicaties, maakt melding van ruim 4.000 publicaties

(Schäfer, 1894). Hier moest ik even over nadenken maar

op dit terrein: tot 1974 verschenen er in totaal 20 publica-

de betekenis van deze afkorting kwam toch snel naar vo-

ties, vanaf 1974 ten minste 20 per jaar met 2013 als top-

ren: het kan bijna niet anders dan dat hier Mijne Heren!

jaar met 187 publicaties.

wordt bedoeld. Het artikel is een schriftelijk verslag van een voordracht op de vergadering van de Nederlandse

De ontwikkeling van de methode om een gebitsele-

Tandmeesters-Vereeniging, gehouden op 10 maart 1894.

ment te herstellen

De tegenwoordig ongebruikelijke opening van het artikel

Al ten tijde van het verschijnen van het artikel bestonden

duidt erop dat er aan deze vergadering waarschijnlijk geen

er verschillende methoden en om niet “den geheelen dag of

vrouwen deelnamen. Dit is vermeldenswaardig omdat het

langer noodig te hebben” beperkte auteur Schäfer zich tot

langstlopende klinische onderzoek naar ‘stifttanden’ dat

het bespreken van een methode om in 1 zitting een stift-

in de tandheelkundige literatuur is te vinden door een

tand te vervaardigen: de methode van Herbst. Hij be-

vrouwelijke collega is beschreven (Fokkinga et al, 2008).

schreef op beschouwelijke wijze – er was nog geen

In het artikel, waarin de procedure voor het maken van

PowerPoint maar toch heeft men een duidelijk beeld voor

een stifttand - ”het dankbaarste werk mede in ons beroep” -

ogen - hoe met een combinatie van een porseleinen pro-

wordt beschreven, komen vele aspecten aan de orde die

thesetand, een gouden of platina stift, een kleine hoeveel-

nu, 125 jaar later, nog steeds medebepalend zijn voor het

heid stents (“ter grootte van een erwt”) en “eenige stukjes

succes van wat tegenwoordig een stiftopbouw wordt ge-

zuiver tin” in een uurtje een stifttand kon worden vervaardigd die met amalgaam, cement, guttapercha of - vooral

“De p a t i e nt kom t met een afgebro ken sterk ca r i e use n t a nd, di e niet meer geschikt is vo o r e e n e vulli ng , e n ve r la at o ns met een nieu wen tand, d ie , g oe d ve r va a r di g d, den patient vo l strekt niet hi nde r t , i nt e g e nde el hem aan zijn vro egeren ge z onde n t a nd h e r i nnert, en bij de masticatie de z e lfde g oe de diensten bewijst.”

bij zeer carieuze wortels – houtsnippers in het wortelkanaal werd bevestigd. Het gebruik van hout(snippers) in relatie tot stifttanden werd in de negentiende eeuw regelmatig beschreven als methode voor het opbouwen van frontelementen (Terry en Swift, 2010). De toename van de aandacht voor stiftopbouwen (zoals ze vanaf de jaren

noemd. Ondertussen is er natuurlijk veel meer bekend

1970 werden genoemd) was voornamelijk te wijten aan de

over de vervaardiging van stifttanden; wellicht niet meer

succesvolle vorderingen in de endodontologie. De endo-

“het dankbaarste werk mede in ons beroep”, dan toch wel

dontische procedures waren in die jaren zover geëvolu-

een dankbaar onderwerp voor wetenschappelijk

eerd dat er een grote mate van betrouwbaarheid van de

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Afb. 1. Stifttand (type Richmond-kroon) met deel van radix na verticale wortelfractuur.

uitkomst van deze behandeling bestond. De stiftopbouw

Een volgende stap was het gebruik van geprefabriceerde

maakte eveneens een behoorlijke ontwikkeling door

schroefstiften die in het wortelkanaal werden verschroefd

(Johnson et al, 1976). Van de Herbst-stifttand via de

en waarop vervolgens een opbouw van composiet werd

Richmond-kroon (een wortelstift en een porseleinen

vervaardigd. Ondertussen bleek uit onderzoek dat het

kroon uit één stuk) naar de gegoten stiftopbouw met een

door het prepareren van het wortelkanaal, om ruimte te

daarop gecementeerde kroon. Van dit laatste type moeten

maken voor een stift, het betreffende gebitselement sub-

er miljoenen zijn geplaatst omdat men indertijd – op basis

stantieel werd verzwakt (Trope et al, 1985). Het onder-

van een artikel waarin bij honden werd geconstateerd dat

zoek verplaatste zich vanwege de te ruime indicatie en de

er in endodontisch behandelde gebitselementen een rela-

daarmee gepaard gaande faalpercentages allengs naar het

tieve afname van de watercomponent in dentine zou ont-

aanbrengen en de effecten van een zogenaamde ferrule,

staan – dacht dat endodontisch behandelde gebitselemen-

waarmee de hoeveelheid omvatting door de opbouw of de

ten bros werden en de wortel dus ‘versterking’ nodig had

kroon wordt aangeduid (Loney et al, 1990). Langzaamaan

(Helfer et al, 1972). Deze stiftopbouwen werden met een

kwam er meer en meer hard bewijs voor de hypothese dat

cement in het kanaal bevestigd.

een stiftopbouw het betreffende gebitselement helemaal niet versterkt, maar eerder verzwakt, hetgeen door kli-

“ D e m e e ni ng e n om t rent het bevestigen vin den s t i f t t a nd z i jn z e e r verschil l end. Men gebru ikt h ie r voor a m a lg a a m i n dit geval mo et de stift van p la t i na z i jn, ce ment en gu tta percha.”

nisch onderzoek werd bevestigd. Dit werd, naast de verzwakking die ontstaat door het ruimer maken van het wortelkanaal, geweten aan de materiaalkundige eigenschappen van de stift. Een starre stift verankerd in het re-

“Te n slot t e w i lde i k u no g eens het tin al s een voortreffel ijk m a t e r i a a l a a nb e ve le n . Het o ndergaat haast geene v e r a nde r i ng i n de n m ond, ten minste al s het niet te st e r k verhit is bij de b e we r ki ng . Op de t a nd en en het tandvl eesch heeft h e t volst r e kt g e e n schadel ijken invl o ed.”

latief meer elastische dentine zorgde bij belasting immers aantoonbaar voor spanningen in en rond de radix van het gebitselement (Mentink et al, 1998). Gelijktijdig met deze ontwikkelingen werd er grote progressie gemaakt met het adhesief bevestigen van composieten aan dentine en kwamen er materialen op de markt die wat stijfheid betreft

N T VT. N L

Creugers: Stifttanden

meer op dentine leken en die met adhesieve cementen aan

Literatuur

het dentine konden worden geplakt (Skupien et al, 2015).

* Fokkinga WA, Kreulen CM, Bronkhorst EM, Creugers NHJ. Resin com-

Zo kwamen er geprefabriceerde carbonstiften en glasvezelstiften op de markt, maar werd er ook meer en meer geëxperimenteerd met opbouwen die ook zonder stift het gebitselement konden herstellen ten behoeve van vorm en integriteit van de te herstellen klinische kroon. Tegenwoordig is de norm dat alleen een stift wordt gebruikt als het niet mogelijk blijkt om voldoende retentie voor de zogenoemde funderingsrestauratie in het gebits element te vinden. Dit laatste kan zich voordoen bij éénwortelige gebitselementen waarbij de pulpakamer vaak

posite core-crown reconstructions; an up to 17-years follow-up of a controlled clinical trial. Int J Prosthodont 2008; 21: 109-115. * Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 661-670. * Johnson JK, Schwartz NL, Blackwell RT. Evaluation and restoration of endodontically treated posterior teeth. J Am Dent Assoc 1976; 93: 597-605. * Loney RW, Kotowicz WE, McDowell GC. Three-dimensional photoelastic stress analysis of the ferrule effect in cast post and cores. J Prosthet Dent 1990; 63: 506-512.

“ A a n h e t e i nde z i jne r vo o rdracht demo nstreerde d e h e e r CARL S CH ä FER de metho de-HERB ST vo o r h e t ve r va a r di g e n va n stifttanden in „eene zitting, ” w e lke de m onst r a t i e , met ‘t o o g o p de ter vergader i ng b e s ch i kb a r e hu l pmiddel en, u itstekend g e sla a g d ka n heeten. DE RED.”

* Mentink AG, Creugers NH, Hoppenbrouwers PM, Meeuwissen R. Qualitative assessment of stress distribution during insertion of endodontic posts in photoelastic material. J Dent 1998; 26: 125-131. * Naumann M, Schmitter M, Frankenberger R, Krastl G. “Ferrule comes first. Post is second! “ Fake news and alternative facts? A Systematic Review. J Endod 2018; 44: 212-219.

geen ondersnijdingen heeft die bij opvulling retentie voor

* Schäfer C. Stifttanden. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 17-21.

restauratiemateriaal zouden kunnen bieden. Wat tegen-

* Skupien JA, Sarkis-Onofre R, Cenci MS, Moraes RR, Pereira-Cenci T. A

woordig als de belangrijkste indicator voor succes of falen wordt gezien, werd in het artikel van Schäfer onbenoemd gelaten: namelijk de mate waarin de uiteindelijke restauratie het resterende deel van het gebitselement kan omvatten (Naumann et al, 2018). Het doel van deze omvatting is het herstel van de integriteit van het gebitselement,

systematic review of factors associated with the retention of glass fiber posts. Braz Oral Res 2015; 29: 1-8. * Terry DA, Swift EJ. Post-and-cores: past to present. Dent Today 2010; 132: 134-135. * Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 108-111.

hetgeen zowel door een juist aangebrachte directe composietrestauratie kan worden bewerkstelligd als door het

Bron

plaatsen van een kroon, waarbij de langetermijnprognose

N.H.J. Creugers

van een gebitselement dat voorzien is van een kroon

Uit de vakgroep Orale Functieleer, afdeling Tandheelkunde, van het

enigszins, maar wel significant beter is dan van een

Radboud universitair medisch centrum in Nijmegen

gebitselement dat is voorzien van een directe restauratie.

Datum van acceptatie: 23 mei 2018 Adres: prof. dr. N.H.J. Creugers, Radboudumc, Philips van Leydenlaan 25,

125 jaar later; 2 principes bleven

6525 EX, Nijmegen

Terugkijkend naar het artikel van Schäfer blijven er – via

nico.creugers@radboudumc.nl

een grote omweg - 2 zaken over die standhouden, zij het met totaal verschillende materialen en werkwijzen. De ene

Citaten uit: Schäfer C. Stifttanden. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 17-21.

is het gebruik van (relatief) flexibele materialen voor gebruik in het wortelkanaal (houtcilinders toen en glasvezelstiften nu) en de (nagenoeg) directe wijze van het herstel van de klinische kroon van een gebitselement.

L U S T R U MUITG AVE

125 jaar NTvT

Eva Besnyö, fotografe (1910-2003) De redactie heeft ervoor gekozen om deze lustrumuitgave een culturele dimensie mee te geven door gebruik te maken van foto’s van Eva Besnyö, weleens La Grande Dame van de Nederlandse fotografie genoemd. Niet alleen omdat zij - geboren in 1910 in Boedapest en overleden in Laren in 2003 - leefde en werkte midden in de periode van 125 jaar Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Maar veel belangrijker, omdat in haar werk de fotografische eigenschappen als scherpte, aandacht voor het detail en voor de afdruk centraal staan. Eigenschappen die uitstekend passen bij het leven en werk van tandmeesters en tandartsen. Ze groeide op in een liberaal-joods gezin, vertrok na haar eerste cursussen fotografie in Boedapest naar Berlijn, waar ze zich in het stormachtige culturele en politieke leven van die tijd stortte. In 1932 deed het verslechterende politieke klimaat haar besluiten Berlijn te verlaten. Ze vertrok naar Nederland met haar achttienjarige Nederlandse vriend en filmer John Fernhout – een zoon van Charley Toorop - met wie ze later in het huwelijk zou treden. Zij woonde jarenlang in Amsterdam, de bakermat van de eerste tandmeesters. Eva Besnyö werkte in zwart-wit. Door de wereld te vangen in subtiele grijstinten krijgen zwart-witfoto’s bijzondere accenten en vragen om een andere manier van kijken. De redactie beoogde dit effect ook terug te vinden in de bespiegeling op de artikelen van ‘toen’ met de kennis van ‘nu’. Meer informatie: Marjet Denijs over Eva Besnyö in Digitaal Vrouwenlexicon van Nederland. http://resources.huygens.knaw.nl/vrouwenlexicon/lemmata/data/besnyo

Beelden gebruikt in deze lustrumuitgave zijn verkregen via het Maria Austria Instituut (www.maibeeldbank.nl).

N T VT. N L

Oorspronkelijke titels en doi-nummers Dr. J. den Dekker.

Prof. dr. M.A.J. van Waas.

Bevoegdheid tot tandheelkundig handelen: wie mag wat?

Afdrukken van de edentate kaak toen en in deze tijd

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 8-12

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 46-50

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.lustrumuitgave.18111

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18114

Bespiegeling op artikel: B. Frank. Tandheelkunst in verband met de

Bespiegeling op artikel: S.T. Heeringa. Een nieuwe methode voor het nemen

onbevoegde uitoefening. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 11-16.

van gipsafdrukken. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 125-131.

Prof. dr. R.C.W. Burgersdijk.

Prof. dr. G.M. Raghoebar et al.

Is de oprichting eener specialistenopleiding Tandarts Algemeen

Prothetische constructies na resectie van de maxilla

Practicus in Nederland wenschelijk?

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 52-56

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 14-18

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18112

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018.lustrumuitgave.18138

Bespiegeling op artikel: A.A.H. Hamer. Prothese na bovenkaak resectie.

Bespiegeling op artikel: E. Starck. Is de oprichting eener tandheelkundige

Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 273-276.

school in Nederland wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 176-179.

Dr. G.J.C. Kramer.

Mw. dr. M.C.M. van Gemert-Schriks.

Het verplaatsen van tanden in verticale richting

Is het aanstellen van school-tandheelkundigen wenschelijk?

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 58-62

Tandheelkd 2018; 125: 20-26

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18125

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18168

Bespiegeling op artikel: A.A.H. Hamer. Het verplaaatsen van tanden in

Bespiegeling op artikel: H.B. de Jonge Cohen. Is het aanstellen van

verticale richting. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 71-79.

school-tandheelkundigen wenschelijk? Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 225-240.

Mw. dr. M.M. Danser. De parodontitispatiënt 125 jaar geleden en nu

Prof. dr. G.A. van der Weijden.

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 64-68

Een bespiegeling over groene aanzetsels op de tanden

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18132

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 28-32

Bespiegeling op artikel: W.J. ter Kuile Lemker. Behandeling van chronische

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18117

periodontitis met gelijktijdige pyorrhoea alvelolaris. Tijdschr Tandheelkd

Bespiegeling op artikel: W.D. Miller. De aanzetsels op de tanden, in’t bijzon-

1895; 2: 115-119.

der de groene en metaalachtige aanzetsels Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 12-47. (oorspronkelijke titel: The deposit upon Teeth, with special reference to green and metallic deposits. Dental Cosmos 1894: 4.)

Mw. MSc. C.R.G. van den Breemer et al. Tandheelkundige ‘cementen’: een historisch perspectief en moderne toepassingen

Dr. P. Wetselaar.

Ned Tijdschrift Tandheelkd 2018; 125: 70-76

Occlusie en articulatie, kunnen we 125 jaar later relativeren?

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18139

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 34-38

Bespiegeling op artikel: M.G. Halphen. Algemene beschouwingen over tand-

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18128

cementen. Tijdschr Tandheelkd 1895; 2: 89-95.

Bespiegeling op artikel: W.J. ter Kuile Lemker. Harde vullingen en articulatie. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 32-38.

Prof. dr. N.H.J. Creugers. Stifttanden

Dr. W.J. van der Meer.

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 78-81

De onmiddellijke wortelvullingmethode

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18164

Ned Tijdschr Tandheelkd 2018; 125: 40-44

Bespiegeling op artikel: C. Schäfer. Stifttanden. Tijdschr Tandheelkd 1894;

Doi: https://doi.org/10.5177/ntvt.2018. lustrumuitgave.18166

1: 17-21.

Bespiegeling op artikel: W. Sachs. De onmiddelijke wortelvullingmethode. Tijdschr Tandheelkd 1894; 1: 193-202.

L U S T R U MUITG AVE

Colofon

Uitgave Dit is een lustrumuitgave ter gelegenheid van het 125-jarig bestaan van het NTvT en is eigendom van en wordt uitgegeven door de Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. Deze lustrumuitgave is in 2018 onder alle tandartsen in Nederland verspreid. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR TANDHEELKUNDE Directie Prof. dr. P.F. van der Stelt, voorzitter – Mr. dr. A.P.R. Tolmeijer, penningmeester - Drs. A. Bittermann-ter Pelkwijk, vice-voorzitter/ secretaris Raad van Commissarissen Prof. dr. F.K.L. Spijkervet, voorzitter –, Dr. B.A.C. Loomans, secretaris – Drs. N. BerghuisBergsma – Dr. W.E.R. Berkhout - Mr. drs. J. Craandijk – Dr. C.M. Kreulen – Dr. J.G.J.H. Schols Redactie Dr. C.P. Bots, hoofdredacteur – Drs. L.M. van der Poel - Drs. J.S. van der Vos (bureauredacteuren) - Dr. H.S. Brand − Prof. dr. M.A.J. Eijkman – Drs. D.D. Kerkdijk – Dr. G.J.C. Kramer - Drs. S.L. Liem - Drs. A.M. van Luijk – Dr. W.J. van der Meer – Dr. J. Pijpe - Dr. J.H.G. Poorterman – Prof. dr. B. Stegenga - Prof. dr. G.J. Truin − Dr. J.H. Vermaire - Dr. J.G.A.M. de Visscher - Prof. dr. L. van Zeghbroeck Adres van de redactie Redactie NTvT, postbus 83, 3990 DB Houten Telefoon: 030-3031350 E-mail: redactie@ntvt.nl (voor klanten service zie verderop) Internet: www.ntvt.nl 2018 Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. Het tijdschrift is opgenomen in MEDLINE

Uitgever Prelum Uitgevers B.V. Drs. IJ.J.B. Theunissen – Drs. B. Adriaanse De Molen 37, postbus 545, 3990 GH Houten Telefoon: 030-63 55 060; Fax: 030-63 55 069; Internet: www.prelum.nl. Klantenservice Afdeling Klantenservice van Prelum Telefoon: 030-6355060 Fax: 030-6355069 E-mail: ntvt-klantenservice@prelum.nl Internet: www.prelum.nl Abonnementsvormen en -prijzen reguliere edities Jaarabonnement (incl. verzend- en administratiekosten): - tandartsen, mondhygiënisten, specialisten: € 181,13 (excl. BTW), € 192,00 (incl. 6% BTW); - gepensioneerde tandartsen*: € 90,57 (excl. BTW), € 96,00 (incl. 6% BTW); - buitenland woonachtigen: € 193,40 (excl. BTW), € 205,00 (incl. 6% BTW); - studenten tandheelkunde en mondzorgkunde (BA)*: € 28,07 (excl. BTW), € 29,75 (incl. 6% BTW). - studenten tandheelkunde (MA)*: gratis, zie www.ntvt.nl/masterabonnement. - losse afleveringen: € 19,81 (excl. BTW), € 21,00 (incl. 6% BTW). * Kortingstarieven gelden niet voor buiten Nederland woonachtige abonnees. Prijswijzigingen voorbehouden. Aanmeldingen via www.ntvt.nl, via de knop ‘Abonneren’, of via de afdeling Klantenservice van Prelum. Advertentieverkoop Harry Velthuis, accountmanager, Prelum, De Molen 37, Postbus 545, 3990 GH Houten. Telefoon: 06-531 55 262. E-mail: velthuis@prelum.nl. Erik de Klein, medewerker mediaorder Telefoon: 030-63 55 060. Fax: 030-63 55 069 E-mail: ntvt-mediaorder@prelum.nl.

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde B.V. en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie en de uitgever.

N T VT. N L

2018 Redactie NTvT 125 jaar jubileum

1895 Redactie TvT 125 jaar geleden vlnr: W.J. ter Kuile Lemker, H.B. de Jonge Cohen, J.E. Grevers, N.J.J. Greeter, T.C.A. Belger

NTVT.NL