Tema: Fot
BILD 1: Anatomibild ur Clemente: Anatomy
BILD 2: Ruptur av peroneus brevis-senan av typ ”buttonhole”.
Peroneusseneskador – en underskattad diagnos
Många patienter med skador på peroneussenorna får sin diagnos sent. Det är en rätt så okänd skada och oftast får de höra “du har ju bara stukat foten, vänta litet till så blir det bättre”. Eftersom senrupturen inte syns på en slätröntgen, krävs det att läkaren misstänker skadan och beställer MRT eller ultraljud. En patient med peroneusseneskada har nästan alltid en svullnad och ömhet bakom laterala malleolen, som man kan finna vid undersökningen.
P
eroneussenorna säger ofta ortopeden, men det korrekta namnet är numera fibularissenorna. “Perone” är grekiska medan “fibula” är latin. Det är inte särskilt logiskt att vi använder det latinska namnet för skelettet men det grekiska för senorna och nerven som går bredvid. Peroneussenorna löper på lateralsidan av fotleden (bild 1). De är aktiva under “heel rise” i gångcykeln, när de stabiliserar lateralsidan av foten som ett mothåll till tibialis posteriorsenan när man går upp på tå. Genom sin närhet till ligamentum fibulo-talare anterior och ligamentum calcaneo-fibulare blir de ofta skadade vid fotledsstukningar, antingen genom 20 Ortopediskt Magasin 1/2017
en akut ruptur eller genom flera små bristningar när patienten får återkommande supinationsvåld i en instabil fotled. Rupturerna är alltid längsgående och är ibland genomgående och lämnar då ett “hål” i senan (bild 2). Peroneusseneskador är vanligare hos personer med en varus-ställning på bakfoten, eftersom senorna då ligger under stress. Om det blir en större ruptur i peroneus brevis, kan senan bli förlängd och foten glider ännu mer i varus (bild 3). En isolerad ruptur på longus har mindre effekt på ställningen på foten. Det är svårt att få fram några siffror på hur vanligt det är med skador på peroneussenorna, men av alla patienter som opereras för laterala ligamentskador har ca 23% skador på peroneussenorna. Det är betydligt vanligare med skador på peroneus brevis-senan än på peroneus longus (ca 3-6 gånger vanligare). Peroneus brevis skadas oftast när den kläms mot laterala malleolen, medan peroneus longus främst skadas när den viker av under foten vid cuboidala tunneln (bild 4). Båda senorna kan klämmas och skadas mot tuberculum peronei, som separerar de två senorna på lateralsidan av calcaneus. Senorna kan också luxera över laterala malleolen. Detta kan ske när patienten har fått “bromsa in” plötsligt med foten inåtroterad, t ex vid skidåkning. Oftast är det brevis-senan som luxerar upp över laterala malleolen i och med att
det superiora retinaklet rivs loss från fibula, men det förekommer också att senorna luxerar förbi varandra under retinaklet. Det brukar alltid uppstå diskussion om en luxation av peroneus brevis ska opereras eller gipsas, eftersom senan nästan alltid går att föra tillbaka på plats. Resultaten av konservativ behandling är dock så pass dåliga (re-luxation i över 50% av fallen) att kirurgi rekommenderas i fotkirurgisk litteratur. När patienten söker för smärta och svullnad bakom laterala malleolen går det inte att avgöra hur stor skadan på senorna är. Har man turen att hitta en skadad peroneussena i ett tidigt skede är det värt att låta patienten genomgå en rehabilitering med fysioterapi. De flesta studier visar att en tenosynovit kan läka ut under rätt behandling. Samtidigt som fysioterapi pågår kan ultraljud och/eller MRT beställas, om så anses nödvändigt (bild 5). Det finns inga jämförande studier om vilken som är den bästa bildanalysen: ultraljudsundersökningen är dynamisk och billig, medan MRT ger en bild av hela foten och man har en chans att upptäcka andra skador, t ex osteokondrala skador i fotleden. När väl diagnosen ruptur i senan är ställd rekommenderas kirurgi. En ledbandsplastik behöver oftast göras i samma seans. Har skadan stått så länge att patienten hunnit utveckla en fixerad varus-bakfot kan också en osteotomi av calcaneus behövas (bild 3).