CAPÍTULO
2
P. Venezia
Enfoque biomimético de las prótesis completas El objetivo de toda rehabilitación protésica es proporcionar a los pacientes (al final del tratamiento) una función fonética y estética. El texto de referencia que mejor ha descrito el enfoque «estético» de la rehabilitación protésica fija es el de Mauro Fradeani [1]. Se han propuesto otros criterios que guardan cierta relación con las evaluaciones matemáticas de las proporciones dentales y faciales. Uno de los más interesantes es el sugerido por Spear [2], que definió el concepto de planificación del tratamiento guiado facialmente (facially generated treatment planning, FGTP) como el tratamiento protésico guiado que empieza por la estética para luego continuar con la función y la estructura de la rehabilitación. El punto de partida de toda rehabilitación protésica, ya sea fija o removible, es la determinación de la posición tridimensional ideal de los incisivos centrales superiores. El análisis se realizará en sentido frontal y sagital y tendrá que tener en cuenta inevitablemente las relaciones de los dientes superiores con los inferiores y con los tejidos periorales y, sobre todo, la correlación entre la posición de los dientes y la dimensión vertical. El análisis será estático y dinámico. La primera evaluación se refiere precisamente a la proporción facial. La cara se divide en tres tercios, cada uno con una medición que varía entre 62 y 75 mm en sentido vertical en función de la morfología facial del paciente (fig. 2.1) [3]. Al permanecer dentro de la zona de competencia odontológica, el tercio inferior de la cara puede dividirse a su vez en dos partes: la primera va desde la base de la nariz hasta
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Capítulo 2 • ENFOQUE BIOMIMÉTICO DE LAS PRÓTESIS COMPLETAS
la línea de las comisuras de los labios, y la segunda desde esta hasta el punto que define la parte más externa del mentón (gnation) (fig. 2.2). Esta segunda parte del tercio inferior es, en promedio, el doble que la primera parte. Una reducción de la altura del tercio inferior de la cara suele asociarse a una pérdida de dimensión vertical.
Figura 2.1 • La cara se puede dividir en tres tercios, cada uno con un tamaño aproximado de entre 62 y 75 mm.
Figura 2.2 • El tercio inferior de la cara se puede dividir a su vez en dos partes.
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Dimensión vertical La dimensión vertical en reposo (DVR) debe distinguirse de la dimensión vertical oclusal (DVO). La DVR corresponde a la distancia entre dos puntos arbitrarios tomados uno encima y el otro debajo de la hendidura labial cuando la mandíbula se encuentra en una posición de reposo con los músculos elevadores y depresores en estado de equilibrio y con los cóndilos en una posición articular no forzada. La DVO representa la distancia entre dos puntos arbitrarios, uno por encima y otro por debajo de la hendidura labial, cuando los dientes están en máxima intercuspidación. La distancia entre las arcadas dentarias antagonistas cuando la mandíbula está en posición de reposo se denomina espacio libre interoclusal (freeway space) [4] y se obtiene a partir de la diferencia entre la DVR y la DVO. Sus valores son, en promedio, de 1 a 3 mm. Esto puede variar de un paciente a otro e incluso en el mismo sujeto en diferentes momentos del día [5]. Puede observarse una reducción de la DVO en los pacientes (debido al desgaste, la pérdida o la migración de los dientes). Estas pruebas también pueden incluir a pacientes jóvenes con enfermedades de origen genético (por ejemplo, displasia ectodérmica) [6] (fig. 2.3).
Queilitis angular Profundización del surco intermedio entre el labio inferior y el mentón Altura decreciente del tercio inferior de la cara Adelgazamiento de los labios Desplazamiento de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante
Figura 2.3 • Signos de pérdida de la dimensión vertical en un paciente joven.
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Los signos de pérdida de dimensión vertical son los siguientes: queilitis angular, profundización del surco labiomentoniano, reducción vertical del tercio inferior de la cara, deslizamiento en sentido superior y anterior de la mandíbula [7]. El tratamiento implantoprotésico de los pacientes que presentan una atrofia severa en el maxilar y la mandíbula tendrá que incluir a menudo una fase de diagnóstico previo con prótesis removibles que permita la cuantificación volumétrica y espacial de la reconstrucción ósea (figs. 2.4 y 2.5).
Figura 2.4 • Restablecimiento de la dimensión vertical correcta gracias al uso de prótesis removibles.
Este enfoque diagnóstico permitirá evaluar la relación ideal entre los dientes y las bases óseas y, por lo tanto, permitirá una planificación precisa de cualquier cirugía reconstructiva o regenerativa antes del tratamiento implantoprotésico.
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Figura 2.5 • Restauración de las proporciones y la estética facial tras la rehabilitación protésica.
Por lo tanto, uno de los principales objetivos del tratamiento rehabilitador es una cuidadosa evaluación de la dimensión vertical (figs. 2.6 y 2.7). En la visión frontal, tras valorar las proporciones entre los tres tercios de la cara, se deben analizar las líneas horizontales de referencia sobre las que orientar la rehabilitación protésica. Lo ideal es que el plano incisal sea paralelo a todas las líneas de referencia horizontales. La línea bipupilar, frecuentemente citada como una importante línea de referencia horizontal, es muy raramente paralela a las otras líneas (ofriaca, comisural e interalar). Es más apropiado hacer referencia a la línea del horizonte [8]. En la vista frontal, la línea media facial debe ser perpendicular a las líneas horizontales (figs. 2.8 y 2.9). Es importante recordar que la línea media facial pasa por tres puntos fijos: glabela, surco nasolabial, mentón.
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Figura 2.6 • El plan de tratamiento de rehabilitación debe estar guiado por las características faciales del paciente. Vista frontal.
Figura 2.7 • El plan de tratamiento de rehabilitación debe estar guiado por las características faciales del paciente. Vista lateral.
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Figura 2.8 • Lineales de referencia horizontal.
Figura 2.9 • La línea media facial debe ser perpendicular a las líneas horizontales de la cara (bipupilar, horizontal, comisural).
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Lo ideal es que la línea media facial coincida con la línea media interincisal dental de la mandíbula (fig. 2.10). En realidad, la discrepancia en sentido frontal de hasta 4 mm entre las dos líneas no es percibida por la población en general o incluso por los dentistas generales. Sin embargo, incluso una ligera variación en la inclinación del eje de la corona clínica de los incisivos centrales superiores con respecto a la línea media de la cara es muy notable incluso para pequeñas variaciones angulares (fig. 2.11) [9, 10]. Los elementos frontales tienen una importancia fundamental en el soporte de los tejidos periorales (fig. 2.12). En la visión lateral se puede evaluar cuantitativamente el soporte de los tejidos periorales. Una de las pautas más utilizadas es la línea E (esthetic line) definida por Rickets en 1968 [11]. Esta línea indica la distancia ideal de los labios con respecto a la línea que une la punta de la nariz con el punto más prominente del mentón; así, la distancia del labio superior a la línea E debe ser de 4 mm, mientras que la del labio inferior debe ser de aproximadamente 2 mm (fig. 2.13).
Figura 2.10 • La línea media pasa por la glabela, el surco nasolabial y el mentón.
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A
B
Figura 2.11 • (A) Los pacientes no perciben una ligera incongruencia entre la línea media dental y la facial, a diferencia de una inclinación incorrecta del plano incisal. (B) Fotografía de la paciente tras la rehabilitación protésica.
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A
Surco nasolabial
Ala nasal
Margen labial o bermellón
Placa nasofaríngea
Comisura labial Surco labiomentoniano
Figura 2.12 • (A) Tejidos de las estructuras anatómicas soportadas por los dientes y los procesos alveolares. (B) Tejidos de las estructuras anatómicas que se benefician del soporte de las prótesis removibles. B
SOPORTE TISULAR PERIORAL
Surco nasolabial (filtrum)
Ala nasal Comisura labial Surco nasolabial (filtrum)
Margen labial o bermellón
Surco labiomentoniano DIMENSIÓN VERTICAL
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A
Distancia al labio superior
4 mm Distancia al labio inferior
2 mm
Figura 2.13 • (A) Relaciones entre la línea E y los labios en una paciente joven. (B) Evaluación de la línea E en una paciente con una importante atrofia de los maxilares, antes y después de la rehabilitación protésica. B
Distancia al labio superior
4 mm Distancia al labio inferior
2 mm
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Estas relaciones son necesarias en el enfoque protésico fijo y adquieren un valor adicional en las prótesis removibles, ya que permiten evaluar la necesidad del soporte protésico. Un segundo parámetro que se tiene en cuenta en las rehabilitaciones estéticas con prótesis removibles es la amplitud del ángulo nasolabial: este ángulo debe medir entre 100° y 105° en las mujeres y entre 90° y 95° en los hombres [12] (fig. 2.14).
ÁNGULO NASOLABIAL Mujer: 100-150° Hombre: 90-95°
Figura 2.14 • Importancia de la evaluación del ángulo nasolabial antes y después de la rehabilitación protésica.
Figura 2.15 • Posibilidad de evaluar el soporte de los tejidos periorales con herramientas digitales.
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En el caso de las prótesis removibles, el soporte protésico puede modificar de forma importante la amplitud de este ángulo. Una nueva opción para evaluar la magnitud del soporte tisular perioral que se debe proporcionar al paciente es realizar escaneados faciales. Los archivos pueden exportarse a formato STL y superponerse para realizar comparaciones sagitales (fig. 2.15). Para realizar una colocación adecuada de los elementos frontales anteriores en el plano horizontal deben tenerse en cuenta algunos determinantes anatómicos. Uno de ellos es la papila incisiva, siempre presente en los pacientes tanto dentados como totalmente edéntulos. La atrofia del maxilar superior da lugar a una vestibularización de la papila (fig. 2.16). La distancia en el plano horizontal entre el centro de la papila y la cara vestibular de los incisivos centrales superiores es, en promedio, de 8-10 mm [13, 14] (fig. 2.17). Como se verá en el capítulo 4, el posicionamiento correcto de los dientes anteriores según un montaje definitivo «armónico» (con los incisivos correctamente posicionados a 8-10 mm del centro de la papila incisiva), por un lado, permite un soporte adecuado de los tejidos periorales y, por otro, asegura el espacio para la función protésica. Este montaje también influye en el volumen de los dientes posteriores.
Figura 2.16 • Vestibularización de la papila incisal superior en caso de atrofia del maxilar superior.
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Figura 2.17 • La distancia en el plano horizontal entre la papila incisal y la superficie vestibular de los incisivos centrales superiores es de aproximadamente entre 8 y 10 mm.
Un montaje centrocrestal de los dientes artificiales en el sector anterior conducirá al desarrollo de una arcada contraída, con consecuencias desastrosas en cuanto al mantenimiento del espacio necesario para realizar una correcta función de la prótesis [15] (fig. 2.18). La posición de los dientes anteriores también se guía por la relación con los labios en reposo, durante la fonación y al sonreír.
Figura 2.18 • Diferencia entre el montaje armónico y centrocrestal del sector anterosuperior.
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La exposición dental en reposo es la cantidad de diente que el paciente descubre cuando el labio está en reposo. En la bibliografía, este valor oscila entre 1 y 5 mm y varía en función del sexo y la edad [16] (figs. 2.19 y 2.20).
Figura 2.19 • Exposición dental con los labios en reposo
1 mm
2 mm
5 mm
Figura 2.20 • La exposición dental en reposo puede oscilar entre 1 y 5 mm.
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Muy frecuentemente, en pacientes totalmente desdentados con prótesis completas incongruentes, el valor también puede ser negativo: el plano incisal en estos casos está situado más apical respecto al labio superior y, por lo tanto, la visibilidad de los dientes anteriores sin duda tendrá que aumentarse [16] (fig. 2.21).
Figura 2.21 • En pacientes con prótesis incongruentes, la relación labiodental puede ser estéticamente desfavorable.
Estas evaluaciones estéticas serán fundamentales en la sesión de registro de la base de oclusión (capítulo 4): se establecerá una exposición dental en reposo del rodillo de cera de 1-2 mm, compatible con la fonética y la función del paciente.
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