Risicodenken
Gerichter kijken naar incidenten
Leren van een
smeltende Wat meer breedte geven aan het veiligheidskundige vak door een actueel milieuthema te adresseren? Goed idee! Maar nee, dit artikel gaat niet over klimaatverandering, maar over de klassieke ijsbergtheorie van Heinrich.
| TEKST ROBERT-JAN BANNINK
D
e piramide van Heinrich, veiligheidspiramide, ongevalsdriehoek of het ijsbergmodel is de verhouding die zou bestaan tussen ongevallen zonder letsel, ongevallen met licht letsel, ongevallen met ernstig letsel en dodelijke ongevallen. Herbert William Heinrich beschreef deze theorie in Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach in 1931. Hij stelde daarin dat voor elk ernstig letsel er 29 ongevallen zijn met licht letsel en 300 ongevallen zonder letsel. Veel bedrijven hebben inmiddels significante vooruitgang geboekt bij het reduceren van hun ongevallen. De maat voor deze ‘veiligheidsprestatie’ duiden we vaak aan met de zogenoemde Frequency Index, waarbij het aantal recordable injuries als Fatalities, Lost Time Injuries (LTI), Restricted Workday Cases (RWC) en Medical Treatment
24
Februari 2016 nr.1 –
info
Cases (MTC) wordt uitgedrukt per miljoen werkuren. Diverse organisaties hebben incidentonderzoek inmiddels goed geïmplementeerd. Het criterium om een incident te onderzoeken is hierbij veelal de ernst van het incident. Naarmate men succesvoller is in het reduceren van de recordable injuries, kan men zich de vraag stellen of het een terechte constatering is dat er dan ook minder te leren valt. Er doen zich immers genoeg voorvallen voor die anders hadden kunnen aflopen. Leren we wel genoeg van deze bijna-voorvallen? Dit artikel is niet alleen een pleidooi om gerichter te kijken naar de potentiële ernst van incidenten of voorvallen, om op basis hiervan incidenten te onderzoeken. Het is ook een beschouwing van de dilemma’s die hiermee gepaard gaan. Met een handreiking voor een mogelijke oplossingsrichting.