Issuu

zoeken

kwaliteit

VUmc

zinnige zorg

literatuur

PAT I Ë N TG E R I C H T

beter laten

beoordelen

AMC

kritisch

ANNA REIJNVAAN LEZING

CAT beter doen

AMSTERDAM UMC

veiligheid

effectiviteit

systematisch

aanbeveling

implementatie

EVIDENCE PICO BASED verpleegkunde

beter maken

CAT boekje deel 5

Jolanda Maaskant, verpleegkundige (niet praktiserend), PhD Senior onderzoeker Divisie 4, Amsterdam UMC, en universitair docent Master Evidence Based Practice, Universiteit van Amsterdam.

Peter Vink, verpleegkundige (niet praktiserend), PhD Stafadviseur Divisie 5, Amsterdam UMC. Eigenaar van, en trainer EBP bij Omni Cura Academy.

Femke van Brenk, verpleegkundige, MSc Senior verpleegkundige en onderzoeker Divisie 3, Amsterdam UMC.

Dit CAT boekje is digitaal beschikbaar: www.amc.nl/CAT mei 2021 2

CATs

Voorwoord “Waarom?”: de startvraag voor het juiste gesprek Waarom doen we wat we doen? Dat is altijd een lastige, en ook belangrijke vraag. Overal: thuis, op ons werk, in ons leven. Doen we iets omdat we het ‘altijd al zo deden’? Omdat we het zo geleerd hebben? Omdat we bang zijn om af te wijken? Omdat we anderen tegemoet willen komen? Omdat het echt het beste is in deze situatie? Die laatste motivatie – het beste doen in de gegeven situatie – is professioneel gezien natuurlijk de mooiste drijfveer in patiëntenzorg. Maar dan zijn we er nog niet. Want wat bepaalt wat ‘het beste’ is en vanuit welk perspectief? Kortom: hét perfecte antwoord op de waarom-vraag bestaat niet. Het gesprek erover, dat is waar het om gaat. De ingrediënten voor dat gesprek zijn zorg en aandacht voor de individuele patiënt en haar of zijn omgeving enerzijds, en toepassing van beschikbare kennis anderzijds. Daar komt de CAT-methode (Critically Appraised Topic) om de hoek! Wat fijn dat dit boekje een aantal goede voorbeelden biedt van beschikbare kennis over specifieke onderwerpen waar verpleegkundigen in de praktijk mee te maken hebben, en de toepassing hiervan. Verpleegkundigen zijn de professionals die bij uitstek de menselijke maat van zorg en begeleiding voor elke individuele patiënt combineren met kennis op abstracter en algemener niveau. Natuurlijk zal elke zorgprofessional die combinatie zoeken. Maar de momenten waarop nét het individuele menselijke gesprek mogelijk is (iemand kan niet slapen; is stilletjes aan het huilen; is ongerust; vindt het eng om naar huis te gaan), vormen voor verpleegkundigen vaker de context dan voor andere zorgprofessionals. En in die context maak je als verpleegkundige het verschil. Iets om trots op te zijn! Vraag elkaar: “waarom?” en vul elkaars overwegingen respectvol kritisch aan, bijvoorbeeld met hulp van de CAT-methode en voorbeelden uit dit boekje. Nodig elkaar uit om verantwoordelijkheid te nemen, zowel voor de individuele patiënt als voor het abstractere niveau van afdeling, organisatie en systeem. Dan toon je verpleegkundig leiderschap en werk je aan de beste zorg voor de patiënt. Dank je wel daarvoor! Karen Kruijthof Lid raad van bestuur Amsterdam UMC

Dit boekje is tot stand gekomen met bijdragen van:

CATs

Inhoudsopgave Van bewijs naar aanbeveling

Paracetamol als premedicatie preoperatief?

Atraumatische of conventionele naald bij een lumbaalpunctie ?

Cannabinoïden tegen misselijkheid en braken bij chemotherapie?

Hogedruk zuurstoftoediening na thoraxchirurgie?

Testwegen van borstvoeding bij zuigelingen?

Deflatie schema van 4 uur na CAG of PCI?

Helpt periodiek reinigen van het bloeddrukmanchet bij het voorkómen van infecties?

Helpt een voorlichtingsvideo patiënten bij de keuze wel of niet reanimeren?

Hoe kracht te meten in een klinische setting bij patiënten na een CVA?

Het effect van telefonische nazorg na ontslag op de patiënttevredenheid

Borstvoeding en/of huid op huid contact als pijnstilling in plaats van orale sucrose?

Vochtbalans of dagelijks wegen?

Wel of geen diureticum rondom bloedtransfusie?

Heparine Natrium of Natriumchloride 0,9% als spoelmiddel om verstopping te voorkomen na het afsluiten van een centraal veneuze katheter?

Een decubitus risico-inschattingsinstrument voor Intensive Care patiënten

Heeft aromatherapie effect op pijnbeleving van een volwassen postoperatieve patiënt opgenomen in een ziekenhuis?

Thoraxdrains: transparantie in verzorging

Wat is het effect van white noise en muziek als interventie bij nachtelijke onrust door een delier?

Noodzaak urinekatheter bij kinderen met morfine gebruik? Van CAT naar verpleegkundig onderzoek

De DOS in de wijkverpleging? Van CAT naar implementatie

Van bewijs naar aanbeveling In dit CAT-boekje staan meerdere prachtige CATs uitgewerkt. Elke CAT begint met een aanbeveling voor de praktijk, geformuleerd op basis van de gevonden en beoordeelde literatuur. Maar velen van jullie zullen herkennen dat de stap van bewijs naar aanbeveling niet altijd eenvoudig is. Misschien ben je onzeker of een bepaalde aanbeveling wel terecht is. Hoe moet je een aanbeveling formuleren, zodat het niveau van het bewijs daarin doorklinkt? In deze inleiding vertellen wij iets meer over de stap van bewijs naar aanbeveling. Er bestaan wereldwijd verschillende methoden om een niveau van bewijs toe te kennen aan wetenschappelijke studies. In Nederland wordt meestal gebruikt gemaakt van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling werkgroep (EBRO). In dit beoordelingssysteem wordt aan de hand van een PICO systematisch naar literatuur gezocht. Van de gevonden studies wordt de methodologische kwaliteit beoordeeld. Dit oordeel leidt tot een niveau van bewijs (zie tabel). Dit is ook de werkwijze en indeling, die we hanteren in dit CAT-boekje en voorgaande edities. Classificatie

Interventie onderzoek

Systematische Review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau.

Gerandomiseerd (dubbel) blind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang.

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken zoals genoemd bij A2 (hieronder valt ook case-control onderzoek en cohortonderzoek).

Niet-vergelijkend onderzoek.

Mening van deskundigen.

Echter, een belangrijke beperking van deze indeling is dat er alleen per studie gekeken wordt naar de kwaliteit op basis van de methodologie; het doet per studie een uitspraak over de validiteit. Maar in de klinische praktijk ben je meestal minder geïnteresseerd in de validiteit van een wetenschappelijk publicatie. In de praktijk wil je weten hoe het zit met specifieke patiënt-relevante uitkomsten. 6

CATs

Kan ik op basis van het aanwezige bewijs de gunstige en ongunstige uitkomsten met de patiënt bespreken en afwegen om samen een beslissing te nemen? In de klinische praktijk is dus behoefte aan een kwaliteitsoordeel per uitkomst en niet per studie.

Een voorbeeld. In dit boekje is een CAT opgenomen, die kijkt naar het juiste tijdschema voor het verminderen van de druk op de arterie na een coronaire angiografie of coronaire interventie. Er is in deze CAT gekeken naar vier uitkomsten, nl. nabloedingen, hematoomvorming, pijn en de duur van een ziekenhuisopname. Volgens de EBRO-systematiek wordt het niveau van bewijs gebaseerd op de kwaliteit van de studies en er wordt geen onderscheid gemaakt in de ‘risk of bias’ per uitkomst. Ook worden alle uitkomsten even belangrijk gevonden. Maar is dit zo? Misschien zijn nabloedingen en pijn wel veel relevanter voor de patiënt dan de duur van de ziekenhuisopname. Om aan deze beperkingen tegemoet te komen, heeft een internationale groep experts de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodiek geïntroduceerd. GRADE kan gebruikt worden wanneer er meerdere studies zijn over eenzelfde onderwerp; we zien GRADE dan ook vooral in systematische reviews en in richtlijnen.

GRADE De GRADE-systematiek begint met het opstellen van een PICO en het systematisch zoeken naar literatuur. Dat is niet anders dan de huidige werkwijze. Daarna wordt echter gekeken naar de uitkomsten. Deze uitkomsten worden in samenspraak met patiënten(verenigingen) gerangschikt naar relevantie voor een patiënt: essentieel, belangrijk en niet belangrijk. In het hierboven genoemde voorbeeld zouden de uitkomsten nabloedingen en pijn wellicht gezien worden als essentieel en hematoomvorming en ligduur als belangrijk. Vervolgens wordt de kwaliteit van het bewijs vastgesteld, maar nu niet per studie (zoals in de huidige werkwijze), maar per uitkomst. GRADE heeft hiervoor de volgende werkwijze. Het startpunt is de onderzoeksopzet, waarbij een gerandomiseerd onderzoek een beter startniveau krijgt dan bijvoorbeeld een observationele studie. Per uitkomstmaat wordt gekeken naar factoren die de kwaliteit van het bewijs beïnvloeden. De kwaliteit wordt verlaagd door vijf factoren: - Beperkingen in de opzet en/of uitvoering van het onderzoek (‘risk of bias’). Dit gebeurt (net als in de EBRO-werkwijze) met behulp van de beoordelingsformulieren. 7

- - - -

Inconsistentie van de resultaten tussen de verschillende studies. Hiervan is sprake wanneer in de ene studie wel een effect wordt aangetoond en in een andere studie geen of zelfs een tegengesteld effect. Indirectheid van bewijs. Hiermee wordt bedoeld dat de studie op één of meerdere punten afwijkt van de PICO van de CAT. Bijvoorbeeld, er is sprake van een andere patiëntengroep. Imprecisie. We spreken van imprecisie van een resultaat, wanneer er onzekerheid bestaat over de nauwkeurigheid van het gevonden resultaat. Dit zien we terug in een breed betrouwbaarheidsinterval. Publicatiebias. Het is een bekend fenomeen dat studies met niet-significante resultaten minder gepubliceerd worden. Dus wanneer er alleen maar studies te vinden zijn met significante resultaten, is er mogelijk sprake van publicatiebias.

Gelukkig kan de kwaliteit ook worden verhoogd. Ook nu geldt weer dat er per uitkomstmaat wordt gekeken. Er zijn drie factoren die de kwaliteit verhogen: - Er is sprake van een groot effect. - De aanwezigheid van een dosis-respons relatie. Dit bekent dat als de inten siteit van de interventie verandert, de uitkomst ook verandert. Bijv. als bij het verlengen van de duur van de druk op de arterie het aantal nabloedingen ver mindert en bij het verkorten van de duur van deze druk het aantal nabloedin gen toeneemt. - Er is in de studie rekening gehouden met mogelijke andere factoren die het resultaat zouden kunnen veroorzaken of beïnvloeden, oftewel er is gecorri geerd voor confounding.

Factoren die de kwaliteit verlagen

Factoren die de kwaliteit verhogen

1 Risk of bias

1 Grootte van het effect

2 Inconsistentie

2 Dosis-respons relatie

3 Indirectheid van het bewijs

3 Correctie voor confounding

4 Imprecisie 5 Publicatie bias

Uiteindelijk leidt deze GRADE-werkwijze tot een kwaliteitsniveau van het wetenschappelijk bewijs per uitkomst: hoog, matig, laag of zeer laag. Maar om tot een goede aanbeveling te komen, gaat GRADE nog een stapje verder. De uitkomsten die door patienten zijn aangeven als relevant, krijgen een zwaarder gewicht. En ook wordt meegewogen wat de toepasbaarheid van een interventie 8

CATs

is in de klinische praktijk. De uiteindelijke aanbeveling is een zorgvuldige afweging van al deze aspecten, waarvan het wetenschappelijk bewijs belangrijk is, maar niet het enige.

De aanbeveling in de CAT Misschien heb je nu de indruk gekregen dat de aanbevelingen in onze CATs niet goed zijn. Dat is zeker niet zo! Het is alleen wel goed je te realiseren dat deze gebaseerd zijn op de validiteit van wetenschappelijke publicaties. Mocht je een CAT willen gaan implementeren, dan is het goed nog eens naar de afzonderlijke uitkomsten te kijken, na te gaan welke voor de patiënt belangrijk zijn en wat haalbaar is. Op deze manier maak je de combinatie van wetenschappelijke bewijs, de voorkeuren van de patiënt en de klinische expertise van de zorgprofessional. Dat is Evidence Based Practice!

Meer informatie: What is GRADE? | BMJ Best Practice https://app.magicapp.org/ www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad

Paracetamol als premedicatie preoperatief? Aanbeveling • •

De aanbeveling is om Paracetamol te overwegen bij de preoperatieve chirurgische patiënt. Niveau van bewijs: A2

Klinisch scenario Bij opname voor een operatie wordt standaard premedicatie gegeven. De premedicatie bestaat uit Paracetamol 1000 mg oraal. Paracetamol als premedicatie dient ervoor om preoperatief te starten met het opbouwen van een bloedspiegel voor pijnstilling. Dit moet voor een positief effect zorgen op de postoperatieve pijnklachten, waardoor o.a. minder opiatengebruik nodig is. Paracetamol als premedicatie wordt echter wisselend voorgeschreven: soms wel, soms niet. Daarbij wordt geen verschil gemaakt in het soort operatie of de patiëntencategorie. De vraag ontstond of de effectiviteit van Paracetamol als premedicatie op de postoperatieve pijnklachten wetenschappelijk is onderzocht. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: Wat is het effect van Paracetamol preoperatief op postoperatieve pijnklachten en opiatengebruik bij een volwassen chirurgische patiënt?

Stap 1: de PICO P I C O

Volwassen chirurgische patiënt Paracetamol als premedicatie Geen Paracetamol als premedicatie Postoperatieve pijn en opiatengebruik

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en Cochrane Library. Er is gezocht naar publicaties van 2010 tot januari 2020. Er is alleen gezocht naar studies met volwassen patiënten. Zoektermen: Acetaminophen, Analgesics, Premedication, Preoperative Care, Preoperative Period, Pain, Postoperative. Resultaten: 2 Randomized Controlled Trials (RCT)¹,².

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de artikelen is beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist voor RCTs. Moon et al.1 beschrijven een dubbelblind, placebo gecontroleerde RCT. De kwaliteit van de studie is hoog. De randomisatie en blindering zijn goed uitgevoerd. Alle patiënten werden gelijk behandeld afgezien van de interventie en hebben de studie afgemaakt. Medina-Vera & Novoa2 beschrijven een dubbelblind RCT. Ook deze studie is van hoge kwaliteit. De randomisatie is goed uitgevoerd. Er was ook adequate blindering bij het toedienen van de premedicatie. Er kan mogelijke bias zijn opgetreden bij de effectbeoordelaars, omdat zij via het patiëntendossier konden achterhalen of een patiënt wel of niet de interventie had gekregen. Ook in deze studie werden alle patiënten gelijk behandeld afgezien van de interventie en er was geen loss to follow-up. Resultaten van onderzoek In de studie van Moon et al.1 werden 76 vrouwen geïncludeerd met ASA-score één of twee, in de leeftijd tussen 20 tot 65 jaar, die een electieve abdominale hysterectomie ondergingen onder algehele narcose. De interventiegroep kreeg 2000 mg Paracetamol intraveneus, 30 minuten preoperatief. De controlegroep kreeg een placebo. De primaire uitkomstmaat was de morfine consumptie via PCA-pomp in de eerste 24 uur postoperatief. De secundaire uitkomstmaten waren pijn in rust, pijn bij bewegen en bijwerkingen van de medicatie. De totale hoeveelheid morfine was lager in de interventiegroep dan in de controlegroep: 2.9 mg (sd ± 1.8) versus 4.2 mg (sd ± 2.3), p = 0.013. Er was geen significant verschil in de pijnscores van de patiënten gemeten d.m.v. de

CATs

visual analogue scale (VAS), maar het opiatengebruik was wel met 30% verminderd in de Interventiegroep. Misselijkheid en braken was minder in de Interventiegroep (36%) versus de controlegroep (60%), p = 0.044. Er waren geen statistisch significante verschillen in de overige bijwerkingen. De studie van Medina-Vera & Novoa2 omvat 100 patiënten met een ASA-score één of twee, in de leeftijd van 18 tot 55 jaar, die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen. Deze patiënten worden ingedeeld in 2 groepen. Groep één krijgt Paracetamol 1000 mg en groep twee krijgt Ketorolac (NSAID) 30 mg, beide intraveneus en 30 minuten preoperatief. Het gebruik van morfine postoperatief is niet verschillend in de groepen: 0.0739 μg/kg/min (sd ± 0.016) versus 0.0741 μg/kg/min (sd ± 0.018). Meer patiënten in de Ketorolac groep (28.6%) gaven hun pijn een VAS > 4 vergeleken met de Paracetamol groep (22.4%), maar ook dit verschil is niet statistisch significant.

Stap 4: conclusie Door Paracetamol preoperatief toe te dienen, lijkt de chirurgische patiënt postoperatieve minder pijn te ervaren. Dit resulteert ook in minder opiatengebruik postoperatief en minder gerelateerde bijwerkingen zoals misselijkheid en braken. Het is nog onduidelijk welke dosering (1000 mg of 2000 mg) en toedieningswijze (oraal of intraveneus) het meest effectief is. Stap 5: toepassing in de praktijk Op basis van de gevonden literatuur wordt aanbevolen om Paracetamol intraveneus als onderdeel van de premedicatie te overwegen bij de chirurgische patiënt. Om deze aanbeveling te implementeren in de praktijk is het allereerst belangrijk om in gesprek te gaan met de anesthesisten, die de premedicatie voorschrijven. Paracetamol als standaard onderdeel van de premedicatie moet beschreven zijn in alle relevante protocollen.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Kristel Smits, Janneke van de Groenendaal, Inge van Hoof (Catharina Ziekenhuis) Kedie van Boerdonk Oktober 2020

Literatuurlijst 1. 2.

Moon YE, Lee YK, Lee J, Moon DE. The effects of preoperative intravenous acetaminophen in patiënts undergoing abdominal hysterectomy. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(6):1455-1460. Medina-Vera AJ, Novoa LM. Reduced anaesthetic requirements and postoperative analgesics in patiënts undergoing laparoscopic cholecystectomy: premedication with intravenous paracetamol versus ketorolac, a double blind and randomised clinical trial. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):64-70.

Atraumatische of conventionele naald bij een lumbaalpunctie? Aanbeveling • •

De aanbeveling is om een atraumatische naald te gebruiken bij een lumbaalpunctie. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Op afdeling 2B, neurologie van het Martini Ziekenhuis, komen bijna dagelijks patiënten in aanmerking voor een lumbaalpunctie. Bij een lumbaalpunctie prikt de arts met een naald tussen twee wervels in de onderrug om wat hersenvocht weg te nemen. Hersenvocht zit om de hersenen en om het ruggenmerg heen. De arts-assistent of neuroloog, geassisteerd door een verpleegkundige, voert de punctie uit. Een veel voorkomende complicatie is postpunctionele hoofdpijn. Eén van de artsen vroeg laatst om een atraumatische naald, omdat deze minder hoofdpijn zou geven dan bij gebruik van een standaard naald. Dit was nieuw op onze afdeling en we besloten op zoek te gaan naar de wetenschappelijke onderbouwing.

Stap 1: de PICO P I C O

Neurologische patiënten, die een lumbaalpunctie krijgen Lumbaalpunctie met een atraumatische naald Lumbaalpunctie met een standaard naald Postpunctionele hoofdpijn

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en CINAHL. Er is gezocht naar Engelstalige publicaties verschenen vanaf 2000. Zoektermen: conventional lumbar puncture needle, spinal needle, atraumatic spinal needle (sprotte), lumbar puncture, post dural puncture headache, en variaties hierop. Resultaten: 9 studies, die allemaal opgenomen zijn in een Systematic Review (SR)1.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek Het artikel is beoordeeld met het formulier van Cochrane. Het is een goed uitgevoerde SR. De auteurs zochten in 13 databases naar studies die het gebruik van de atraumatische naald vergeleken met de conventionele naald bij een lumbaalpunctie. De selectie van de studies, de data extractie en de kritische kwaliteitsbeoordeling werden systematisch door onafhankelijke onderzoekers uitgevoerd. De beoordeling van de heterogeniteit, de daaropvolgende meta-analyse en de geplande subgroep analyses zijn adequaat. Resultaten van onderzoek De SR includeert 110 goed uitgevoerde Randomized Controlled Trials. Deze zijn gepubliceerd tussen 1989 en 2017, uitgevoerd in 29 verschillende landen met in totaal 31412 deelnemers. De gemiddelde leeftijd van deze deelnemers was 37.6 jaar en 19395 (67.7%) waren vrouwen. In de groep met een atraumatische naald werden 12358 patiënten en in de groep met de standaard naald werden 12543 patiënten geïncludeerd. Postpunctionele hoofdpijn trad op bij 494 patiënten (4.2%) in de groep met de atraumatische naald, en bij 1228 patiënten (11%) in de groep met de standaard naald. Het Relatieve Risico (RR) is 0.40, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.34 - 0.47; p < 0.0001. Het risico op postpunctionele hoofdpijn is dus 60% lager bij gebruik van atraumatische naalden. Dit resultaat was consistent in de subgroep analyses op basis van o.a. geslacht, wel of geen bedrust, houding van de patiënt, reden voor de lumbaalpunctie en specialisme. De atraumatische naald geeft ook betere resultaten als gekeken wordt naar andere uitkomsten, zoals een verminderde behoefte aan ‘bloodpatch’ (RR 0.50, 95% BI 0.33 - 0.75; p = 0.001), enige andere vorm van hoofdpijn (RR 0.50, 95% BI 0.43 - 0.57; p < 0.0001), zenuwwortel irritatie,

CATs

(RR 0.71, 95% BI 0.54 - 0.92; p = 0.011), en gehoorstoornissen (RR 0.25, 95% BI 0.11 - 0.60; p = 0.002). De incidentie van rugpijn, het succes bij de eerste poging prikken en het faalpercentage verschilden niet significant tussen beide groepen.

Stap 4: conclusie Op basis van de gevonden wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat de atraumatische naald verkozen dient te worden boven de conventionele naald. In het onderzoek wordt geen uitspraak gedaan over de kosteneffectiviteit. Wel hebben de onderzoekers het vermoeden dat dit ook kosteneffectief is, gezien de medische kosten van (het behandelen van) complicaties en het mogelijke werkverzuim door hoofdpijn. Stap 5: toepassing in de praktijk Kennis bij artsen en verpleegkundigen moet worden vergroot, zodat de atraumatische naald de voorkeursnaald gaat worden bij het klaarleggen (verpleegkundige) en het prikken (arts). De atraumatische naald moet op een prominente plek in de voorraadkast komen. Verder verdient het aanbeveling om de artsen, die nog niet prikken met een atraumatische naald, te trainen zodat zij vertrouwd raken met deze naald. Dit zal geen grote problemen geven, want het onderzoek toont aan dat er geen verschil is tussen beide naalden in succes bij de eerste poging met het prikken. Verder onderzoek naar de kosten en baten verdient aanbeveling. De atraumatische naald is ruim vijfmaal duurder dan de standaard naald, maar de kosten van de behandeling van complicaties is niet inzichtelijk.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Alina Doevendans (Martini Ziekenhuis Groningen) Joost Keers December 2020

Literatuurlijst 1.

Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018;391(10126):1197-1204.

Cannabinoïden tegen misselijkheid en braken bij chemotherapie? Aanbeveling • •

Cannabinoïden kunnen overwogen worden als aanvulling op anti-emetica bij chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende klachten bij patiënten met kanker, het komt naar schatting bij 20% tot 31% van de patiënten voor. Eén van de oorzaken van deze klachten is behandeling met chemotherapie. Anti-emetica en psychosociale begeleiding kunnen deze klachten verminderen. Een mogelijke andere behandeling is het gebruik van cannabinoïden. We zochten naar een wetenschappelijk antwoord op de vraag of cannabinoïden een positief effect hebben op misselijkheid en braken bij patiënten met door chemotherapie veroorzaakte misselijkheid en braken.

Stap 1: de PICO P Volwassen patiënten met chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken I Cannabinoïden C Anti-emetica of placebo O Misselijkheid en braken

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en Cochrane Library. Er is gezocht naar systematic reviews (SRs) van de laatste 10 jaar tot oktober 2020. Zoektermen: chemotherap*, antineoplastic agents, nause*, vomit*, emesis*, emetic*, antiemetic*, emetogenic*, nausea, vomiting, cannab*, cannabinoids, cannabis. Resultaten: 3 systematic reviews van SRs1-3 en 1 SR met meta-analyse4.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de artikelen is beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist. Alle hieronder beschreven studies zijn volgens de richtlijnen van Cochrane uitgevoerd. Er is breed gezocht naar studies, de selectie, data extractie en kwaliteitsbeoordeling is door meerdere personen onafhankelijk uitgevoerd. De studies van Allan et al.1 en Chow et al.4 hebben meta-analyses uitgevoerd en deze lijken adequate. Resultaten van onderzoek De studie van Allan et al.1 bevat 6 SRs van RCTs. De auteurs rapporteren resultaten na her-analyses. Uit de nieuwe meta-analyse van 7 RCTs blijken cannabinoïden effectief te zijn in vergelijking met een placebo: Relatief Risico (RR) 3.60, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 2.55 - 5.09. In de groep patiënten die cannabinoïden gebruikten had 47% geen last van misselijkheid en braken versus 13% die een placebo kregen (Number Needed to Treat (NNT) 3). Dit blijkt ook uit de her-analyse van 14 RCTs waarin cannabis wordt vergeleken met anti-emetica: RR 1.85, 95% BI 1.18 - 2.91. Misselijkheid en braken was onder controle in 31% van de patiënten die cannabinoïden kregen versus 16% voor patiënten behandeld met anti-emetica (NNT 7). Allan et al. waarderen de kwaliteit van de resultaten echter als laag (GRADE). Tafelski et al.2 includeerden 6 SRs, die afzonderlijk worden beschreven. De kwaliteit van de studies is ‘moderate’. In deze SRs werd geen sterk bewijs gevonden voor de effectiviteit van cannabinoïden versus placebo of anti-emetica. De auteurs concluderen dat met een NNT van 4 en een NNH van 6 (optreden van sedatie, hoofdpijn, duizeligheid en psychologische effecten) er weinig ruimte is

CATs

voor therapeutische toepassing van cannabinoïden. Zij wijzen er verder op dat er inmiddels ook nieuwere anti-emetica zijn (bijv. granisetron en aprepitant), die nog niet zijn opgenomen in vergelijkende studies met cannabinoïden. De studie van Schussel et al.3 bevat 6 SRs, die afzonderlijk worden beschreven. De kwaliteit van de studies is goed. Cannabinoïden verminderden misselijkheid en braken meer dan een placebo, maar het effect is minder eenduidig wanneer cannabinoïden worden vergeleken met anti-emetica. De auteurs doen daarom geen definitieve uitspraak over de effectiviteit van het gebruik van cannabinoïden. Ook Schussel et al. wijzen op de nieuwere anti-emetica, die nog niet in studies zijn onderzocht. In de SR van Chow et al.4 werd op basis van 5 RCTs de effectiviteit van orale cannabinoïden ten opzichte van andere behandelingen onderzocht. De methodologische kwaliteit van de studies is redelijk tot goed. Uit de meta-analyse blijkt dat cannabinoïden effectief zijn om misselijkheid en braken bij chemotherapie te voorkomen: Odds Ratio (OR) 3.45, 95% BI 1.39 - 8.59. Het gebruik van cannabinoïden werd echter in 4 studies vergeleken met óf een placebo óf met oudere behandelingen die nu niet meer worden gebruikt vanwege superioriteit van nieuwe anti-emetica. De vijfde studie vergelijkt cannabinoïden met een recente behandeling tegen misselijk en braken (dexamethason en ondansetron) en ook dit resulteert in een effect ten gunste van cannabinoïden: OR 6.40, 95% BI 1.72 - 23.83. Alle hierboven beschreven studies melden ook bijwerkingen zoals duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, euforie, ‘high’ zijn en sedatie. Een deel van de patiënten had een voorkeur voor het gebruik van cannabinoïden versus andere middelen, mogelijk doordat sommige bijwerkingen als plezierig worden ervaren.

Stap 4: conclusie De wetenschappelijke resultaten zijn niet geheel eenduidig, maar cannabinoïden lijken een rol te kunnen spelen als complementaire behandeling naast de standaard anti-emetica bij chemotherapie-geïnduceerde misselijkheid en braken. Echter, cannabinoïden lijken niet geschikt als vervanging van de huidige effectieve en veilige standaard eerstelijns anti-emetische behandeling bij chemotherapie. Stap 5: toepassing in de praktijk Wanneer de patiënt de wens heeft cannabinoïden als complementaire behandeling te gebruiken, is het van belang de te verwachten effecten en mogelijke bijwerkingen te bespreken. Cannabinoïden zijn op recept verkrijgbaar bij de apotheek.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Maarten Witteveen (Martini Ziekenhuis Groningen) Jessica Cramer-Kruit Oktober 2020

Literatuurlijst 1. 2.

3. 4.

Allan GM, Finley CR, Ton J, et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids: Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Can Fam Physician. 2018;64(2):e78-e94. Tafelski S, Häuser W, Schäfer M. Efficacy, tolerability, and safety of cannabinoids for chemotherapy-induced nausea and vomiting--a systematic review of systematic reviews. Schmerz. 2016;30(1):14-24. doi: 10.1007/s00482-0150092-3. Schussel V, Kenzo L, Santos A, et al. Cannabinoids for nausea and vomiting related to chemotherapy: Overview of systematic reviews. Phytother Res. 2018;32(4):567-576. doi: 10.1002/ptr.5975. Chow R, Valdez C, Chow N, et al. Oral cannabinoid for the prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting-a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(5):2095-2103. doi: 10.1007/s00520019-05280-4.

Hogedruk zuurstoftoediening na thoraxchirurgie? Aanbeveling • •

Het wordt aanbevolen om hogedruk zuurstoftoediening te gebruiken ter bevochtiging van de slijmvliezen bij volwassen patiënten, direct na thoraxchirurgie tot 2 dagen postoperatief. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Patiënten na thoraxchirurgie op de afdeling longziekten van het Amsterdam UMC, locatie VUmc volgen het standaard postoperatieve beleid bestaande uit o.a. pijnstilling, mobilisatie, zuurstoftoediening en verneveling met luchtwegverwijders. De zuurstof wordt gegeven met lagedruk en droge lucht. Laboratoriumonderzoek suggereert echter dat verwarmde en bevochtigde lucht minder schade geeft aan het trilhaarepitheel. Verwarmde en bevochtigde zuurstof kan bovendien onder hogedruk worden toegediend via een neusbril, en wordt daarom hogedruk zuurstoftoediening genoemd. Patiënten geven aan dat zij de warme en vochtige lucht prettig vinden. Verpleegkundigen vragen zich af of hoge druk zuurstoftoediening, een goed alternatief is voor de standaard zuurstoftoediening bij patiënten na thoraxchirurgie, met als doel longcomplicaties te voorkomen en de ligduur te verkorten.

Stap 1: de PICO P I C O

Volwassen patiënten na thoraxchirurgie Hogedruk zuurstoftoediening Standaard zuurstoftoediening Postoperatieve longcomplicaties; ligduur

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed. Er is gezocht naar studies met volwassen patiënten. Zoektermen: thoracic surgery, high-flow nasal cannula, standard oxygen. Resultaten: 1 systematic review (SR)1, 2 gerandomiseerde studies (RCT)2,3, en 1 retrospectieve studie4.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De goed uitgevoerde SR van Wu et al.1 heeft 4 RCTs van hoge kwaliteit geïncludeerd, uitgevoerd tussen 2013 en 2017. In totaal zaten 649 postoperatieve cardio-thoracale chirurgie patiënten in de review: 324 met hogedruk zuurstoftoediening en 325 met standaard zuurstof. De studie van Ansari et al.2 is een goed uitgevoerde gerandomiseerde studie met 59 patiënten. Ook de RCT van Zochios et al.3 is goed uitgevoerd en deze studie includeerde 100 patiënten. De studie van Fasolino et al.4 is een keurig uitgevoerde studie, die gebruikt maakt van een historisch cohort van 400 patiënten. Resultaten van onderzoek In de SR van Wu et al.1 is gekeken naar het effect van hogedruk zuurstoftoediening in vergelijking met standaard zuurstof op complicaties en ligduur. In de meta-analyse van 2 studies werd een significant verschil gevonden tussen hogedruk zuurstof versus standaard zuurstof in longcomplicaties: Odds Ratio (OR) 0.28, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.1 - 0.60, p = 0.001. In de meta-analyse van 3 studies werd geen significant verschil in ligduur gevonden: weighted mean difference -0.15, 95% BI -0.46 - 0.17, p = 0 .36). In de studie van Ansari et al.2 kregen 28 patiënten hogedruk zuurstoftoediening en 31 patiënten standaard zuurstof. De patiënten in de groep hogedruk zuurstoftoediening kregen minimaal 24 uur hogedruk zuurstoftoediening. Zij werden getitreerd tot een minimum saturatie van 93%. De

CATs

standaard flow was 50 L/min (range 20 - 50). De patiënten met standaard zuurstof kregen 2 - 4 L/min via een masker of neusbril. Na 24 uur werd bij beide groepen de zuurstof afgekoppeld tenzij de saturatie onder 93% was of de ademhalingsfrequentie >20/min. De onderzoekers vonden een significant lagere ligduur in de groep met hogedruk zuurstoftoediening vergeleken met de standaard zuurstof groep: mediaan 2.5 versus 4.0 dagen, p = 0.03. In de RCT van Zochios et al.3 kregen 51 patienten hogedruk zuurstoftoediening tot een saturatie van 95% of 93% voor degene met een risico op hypercapnie, en een standaard flow van 30 L/min (range 20 - 50). De patiënten met standaard zuurstof (n = 49) kregen zuurstof tot een saturatie van 95% of 93% voor degene met een risico op hypercapnie. In beide groepen werd de zuurstof gestopt 24 uur postoperatief, behalve bij klachten, een saturatie <95% of een ademhalingsfrequentie >20/min. De onderzoekers vonden een significant lager aantal ligdagen in de groep met hogedruk zuurstof vergeleken met patiënten met standaard zuurstof: mediaan 7.0 versus 9.0 dagen, p = 0.012. In de studie van Fasolino et al.4 is gekeken naar het effect van hogedruk zuurstoftoediening in vergelijking tot standaard zuurstof op klinische uitkomsten en complicaties na thoraxchirurgie. De patiënten in de hogedruk zuurstoftoediening groep werden getitreerd tot een saturatie tussen 92% en 98%. De standaard flow was 30 - 40L/min. De patiënten met standaard zuurstof kregen zuurstof tot een saturatie tussen 92% en 98% via een masker of neusbril. De onderzoekers vonden geen verschil in het aantal re-intubaties (p = 0.48), maar wel een significante vermindering van het aantal longontstekingen (p = 0.02). Patienten in beide groepen verbleven even lang in het ziekenhuis (p = 0.10).

Stap 4: conclusie Er zijn aanwijzingen dat bij volwassen patiënten na thoraxchirurgie het toedienen van hogedruk zuurstof leidt tot minder postoperatieve longcomplicaties en een kortere ligduur in het ziekenhuis. Een meta-analyse1 en een retrospectief cohort studie4 vonden een statistisch significant verschil in longcomplicaties. Twee gerandomiseerde studies2,3 toonden een kortere ligduur aan van 1½ tot 2 dagen. Deze korte ligduur werd echter in de meta-analyse1 en in de retrospectieve studie4 niet bevestigd. Stap 5: toepassing in de praktijk Het huidige beleid in Amsterdam UMC, locatie VUmc is om standaard zuurstof toe te dienen bij patiënten na thoraxchirurgie. Op basis van de gevonden literatuur zou overgeschakeld moeten worden op hogedruk zuurstoftoediening. Een voordeel is dat verpleegkundigen al bekend zijn met hoge zuurstof toediening, en de apparatuur aanwezig is (Optiflow). Bovendien vinden patiënten de hogedruk zuurstof prettig. De kosten van hogedruk zuurstoftoediening zijn echter veel hoger dan standaard zuurstof: €74,73 per patiënt versus € 0,59 per zuurstofbril. Daar tegenover staat de besparing van een kortere ligduur.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Petra van den Broek, Malou Stoffels (Amsterdam UMC) Jettie Vreugdenhil, Irene Jongerden Oktober 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4.

Wu X, Zhang B, & Wang S. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy vs conventional oxygen therapy on adult postcardiothoracic operation: A meta-analysis. Medicine, 2018;97(41). Ansari BM, Hogan MP, Collier TJ, et al. A randomized controlled trial of high-flow nasal oxygen (Optiflow) as part of an enhanced recovery program after lung resection surgery. The Annals of thoracic surgery, 2016;101(2):459-464. Zochios V, Collier T, Blaudszun G, et al. The effect of high-low nasal oxygen on hospital length of stay in cardiac surgical patients at high risk for respiratory complications: a randomised controlled trial. Anaesthesia, 2018;73(12):1478-1488. Fasolino T, Whitten J, Moylan M, et al. Nasal High Flow Versus Conventional Oxygen Therapy for Postoperative Cardiothoracic Surgery Patients An observational study. Dimensions of Critical Care Nursing, 2019;38(6):310-316.

Testwegen van borstvoeding bij zuigelingen? Aanbeveling •

•

Testwegen is een betrouwbare manier om de intake vast te stellen bij zuigelingen, op voorwaarde dat volgens een standaard protocol gewerkt wordt en een weegschaal wordt gebruikt die in staat is kleine verschillen te meten. Niveau van bewijs: B

Klinisch scenario Op de kinderen neonatologieafdeling van Gelre ziekenhuizen worden zuigelingen, bij wie het van belang is dat de vochtintake wordt bijgehouden, voor en na de borstvoeding gewogen (testwegen). Het nauwkeurig meten van de borstvoeding is van groot belang bij zieke zuigelingen. Hierdoor kan bijvoorbeeld worden voorkomen dat er wordt bijgevoed met kunstvoeding of dat de zuigeling via een andere wijze de voeding krijgt. Er zijn verschillende standpunten of testwegen nu wel of niet betrouwbaar is voor het inschatten van de melkinname bij zuigelingen. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: wat is de betrouwbaarheid van testwegen met betrekking tot de melkintake bij zuigelingen met voedingsproblemen die borstvoeding krijgen?

Stap 1: de PICO P Zuigelingen met voedingsproblemen die borstvoeding krijgen I Testwegen C Melkintake O Overeenstemming

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, Cochrane en CINAHL (van 2006 tot 2020). Zoektermen: infant, newborn, baby, breast feeding, milk, bottle feeding, test weighing, pre- and post breastfeeding, weights, measures, milk intake, drinking, body weight, weight gain. Resultaten: 3 cohort studies1-3.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De beoordeling is uitgevoerd m.b.v. de Cochrane checklist en UMC-checklist van Hunink (2003). De cohortstudie van Haase et al.1 onderzoekt een accurate testweeg techniek voor premature en hoog-risico zuigelingen in het ziekenhuis. De studie werd uitgevoerd volgens een standaard protocol door NICU-verpleegkundigen, die geblindeerd waren voor de intake. De cohortstudie van Rankin et al.2 heeft als doel te evalueren of testwegen volgens een standaard protocol betrouwbaar is voor het inschatten van de melkintake bij borst gevoede prematuren. De studie werd geblindeerd uitgevoerd, de personen waren niet op de hoogte van de hoeveelheid voeding. Zij voerden de studie uit volgens een standaard protocol. De studie van Savenije et al.3 heeft als doel het beoordelen van de nauwkeurigheid en de precisie van het testwegen in de klinische praktijk. De cohortstudie werd uitgevoerd door geblindeerde onderzoekers. Resultaten van onderzoek In de studie van Haase et al.1 is een methode beschreven voor het testwegen. Bij 24 zuigelingen (31 tot 39 weken zwangerschapsleeftijd) werd de intake vergeleken met de gewichtstoename. Tien zuigelingen hadden geen zuurstof of lijnen en 12 zuigelingen kregen wel zuurstof en werden niet losgekoppeld van monitoring. De zuigelingen werden allemaal gewogen op de Medela Babyweegschaal volgens een strak protocol. Zo werden de zuigelingen voor en na de voeding tweemaal gewogen en bij een verschil groter dan 5 gram werd het gewicht opnieuw bepaald.

CATs

Vervolgens werd het gemiddelde gewicht geregistreerd. Om bewegingen te voorkomen werden de zuigelingen strak ingebakerd. Kledingstukken, doeken of spuuglapjes mochten niet de randen van de weegschaal raken. Daarnaast moest met dezelfde kledingstukken voor en na worden gewogen. Luiers werden van te voren verschoond en dezelfde luier bleef aan tijdens het nawegen. Tot slot moest de weegschaal horizontaal staan, zo dicht mogelijk naast het bed van de patiënt en op dezelfde plek blijven voor en na het testwegen. De resultaten laten zien dat er slechts 2 metingen buiten het 95% betrouwbaarheidsinterval en 1 meting buiten het klinisch relevante verschil van 5 gram vielen. De correlatie coefficienten tussen intake en wegen was 0.998 (zonder lijnen) en 0.997 (met lijnen). De studie van Rakin et al.2 maakte gebruik van hetzelfde protocol als Haase et al. Ook in deze studie wordt de intake vergeleken met de gewichtstoename. Bij 68 zuigelingen (28 tot 36 weken zwangerschapsleeftijd) werd 3 keer voor en 3 keer na het voeden het gewicht bepaald. Zij werden gewogen op de babyweegschaal II van Medela. In 85% van alle testgewichten was het verschil binnen de aanvaardbare grens van 5 gram. Het goed naleven van het protocol bleek belangrijk: 89% van de testgewichten waren binnen het verschil van 5 ml bij een goed nageleefd protocol versus 71% wanneer het protocol niet volledig werd gevolgd (p = 0.04). Savenije et al.3 hebben het testwegen uitgevoerd bij 100 zuigelingen (34 en 40 weken zwangerschapsleeftijd) waarvan er 94 het onderzoek hebben voltooid. Zij werden gewogen op een Avery Berkel Pesa ERR330 elektronische weegschaal. De zuigelingen kregen voeding door middel van een fles, cup of sonde. De zuigeling werd gemeten met babykleding, luier en indien van toepassing met lijnen. Er werd geen gebruik gemaakt van een standaard protocol. Bij 95% van de metingen waren de verschillen tussen het gewicht en de melkinname tussen 12.4 en 15 ml, het maximale verschil was 30 ml. De auteurs concluderen dat testwegen een onnauwkeurige methode is om intake vast te stellen. Zij denken dat babyweegschalen niet gevoelig genoeg zijn om de gewenste kleine verschillen in gewicht te meten.

Stap 4: conclusie In twee studies is gebleken dat testwegen betrouwbaar is door gebruik te maken van een standaard protocol bij zuigelingen <40 weken. Een derde studie toont aan dat testwegen geen betrouwbare methode is. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is het gebruik van een standaard protocol. Stap 5: toepassing in de praktijk Er wordt bij verpleegkundigen nagevraagd of het werken volgens een vast protocol haalbaar is. Wanneer het protocol kan worden ingezet op de afdeling kan het testwegen worden gecontinueerd. Wel wordt geadviseerd om te controleren of de weegschaal kleine verschillen nauwkeurig kan vaststellen. Indien het protocol niet kan worden nageleefd, wordt geadviseerd het testwegen niet meer uit te voeren omdat deze meting dan onbetrouwbaar is voor het inschatten van de intake.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Thari Horstman, Anja Bussink (Gelre ziekenhuizen) Peter Vink Oktober 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3.

Haase B, Barreira J, Murphy PK, et al. The development of an accurate test weighing technique for preterm and high-risk hospitalized infants. Breastfeed Med. 2009 Sep;4(3):151-6. Rankin MW, Jimenez EY, Caraco M, et al. Validation of Test Weighing Protocol to Estimate Enteral Feeding Volumes in Preterm Infants. J Pediatr. 2016 Nov;178:108-112. Savenije OE, Brand PL. Accuracy and precision of test weighing to assess milk intake in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 Sep;91(5):F330-2.

Deflatie schema van 4 uur na CAG of PCI? Aanbeveling • •

De aanbeveling is om bij het ontluchten van een TR-band een deflatie schema van 4 uur aan te houden. Niveau van bewijs: A2

Klinisch scenario Patiënten die een coronaire angiografie (CAG) en/of percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan via de arteria radialis krijgen een TR-band om. Door middel van een deflatie schema loopt de TR-band in 4 uur leeg. Verpleegkundigen in het Martini Ziekenhuis Groningen verkregen informatie dat andere ziekenhuizen een sneller deflatie schema van de TR-band zouden toepassen. Hierdoor ontstond er de volgende klinische onzekerheid: ‘Is een TR-band deflatie schema van 4 uur na CAG of PCI het meest veilig ten aanzien van complicaties en pijn?’

Stap 1: de PICO P I C O

Patiënten na een CAG/PCI via de arteria radialis TR-band deflatie schema van 4 uur TR-band deflatie schema korter dan 4 uur Nabloedingen, hematoomvorming, pijn, ligduur

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, CINAHL, Cochrane Library en Google Scholar. Zoektermen: cardiac catheterization, coronary angiography, percutaneous coronary intervention, radial compression device, TR band, terumo radial band, radial artery occlusion, pressure reduction, deflation time, accelerated pressure reduction, length of stay, bleeding complications, patient comfort. Resultaten: 3 Randomized Controlled Trials (RCT)1-3 en een retrospectieve studie4.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de artikelen is beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist voor RCTs en cohortonderzoek. Deuling et al.1 beschrijven een RCT. De studie is van goede kwaliteit. De randomisatie is willekeurig en geblindeerd uitgevoerd. De studie bestond uit 2 gelijke groepen. Alle patiënten werden gelijk behandeld afgezien van de interventie en hebben de studie afgemaakt. Shah et al.2 beschrijven ook een RCT. Deze studie is van gemiddelde kwaliteit. De randomisatie is goed en geblindeerd uitgevoerd. Blindering van de interventie was niet mogelijk a.g.v. het type interventie. Hierdoor kan er mogelijke bias zijn opgetreden bij de verpleegkundigen en behandelend arts, die de (eventuele) complicaties noteerden in het patiëntendossier. In deze studie was er sprake van vergelijkbare groepen. Dangoisse et al.3 vergelijken de uitkomsten van 3 uitgevoerde RCTs. De studie is van erg hoge kwaliteit. De randomisatie en blindering zijn goed uitgevoerd. De samenstelling van beide groepen en de exclusies na randomisatie worden goed beschreven. Pancholy et al.4 beschrijven een retrospectieve analyse. Deze studie is van lage kwaliteit. De samenstelling en selectie van de groep patiënten is matig beschreven. Een duidelijke beschrijving van de follow-up en het tijdspad ontbreekt. Ook de gevolgde methode wordt erg summier beschreven. Resultaten van onderzoek In de studie van Deuling et al.1 worden 2 groepen met elkaar vergeleken. Bij de eerste groep (n = 87) wordt de TR-band voor het eerst na 2 uur met 2 cc ontlucht en na 1 uur wordt dit nogmaals herhaald. Na 4 uur is de TR-band volledig ontlucht en na 5 uur vindt het ontslag plaats. In de tweede groep (n = 87) begint de ontluchting van de TR band na 1 uur en wordt na elke 10 min. 2 cc ontlucht. Na 2 uur is de TR band volledig ontlucht en na 3 uur vindt het ontslag plaats.

CATs

Beide groepen zijn vergelijkbaar ten aanzien van de bloeding complicaties: 11 nabloedingen in groep 1 versus 8 nabloedingen in groep 2, p = 0.47. Het nasijpelen gedurende het ontluchten was ook vergelijkbaar in beide groepen: 6 patiënten in groep 1 versus 8 patiënten in groep 2, p = 0.58. Op de verschillende momenten tijdens het ontluchtingsschema rapporteerden de patiënten een vergelijkbare pijnscore van 0. De studie van Shah et al.2 bevat 131 patiënten. Bij de eerste groep (n = 60) wordt na 20 min. gestart met ontluchten. Vervolgens wordt elke 15 min. 2-3 cc ontlucht totdat de TR-band leeg is. Bij de tweede groep (n = 69) wordt er 3 cc ontlucht na 30, 60 en 120 minuten en vervolgens elke 15 min. 2-3 cc, totdat de TR-band volledig ontlucht is. De gemiddelde onluchtingstijd was significant korter in de eerste groep, in vergelijking met de tweede groep (112.9 sd ± 50.7 versus 130.7 sd ± 51.1 minuten, p = 0.013). Er is geen statistisch significant verschil tussen beide groepen m.b.t. occlusie in de arteria radialis (5% versus 10,1%, p = 0.337) en hematoomvorming (5% versus 4.3%, p = 1.0). In de studie van Dangoisse et al.3 worden 3 opeenvolgende gerandomiseerde studies vergeleken. In de eerste RCT studie (n = 1937) wordt de hoeveelheid lucht in de TR-band vergeleken, 10 cc in vergelijking met 13 cc. De TR-band is na 4 uur ontlucht. De tweede RCT studie (n = 941) vergelijkt compressie van de TR-band met 10 cc lucht gedurende 3 uur versus 2 uur zonder deflatie. In de derde RCT studie (n = 738) wordt 10 cc lucht in de TR-band gedurende 2 uur versus 1.5 uur vergeleken. Er werden 49% meer occlusies gedetecteerd voor elk uur langer compressie. Daarnaast waren er 14% meer occlusies bij elke cc extra in de TR-band. Het verminderen van de ontluchtingstijd ging gepaard met een geleidelijke toename van het aantal nabloedingen. De studie van Pancholy et al.4 vergelijkt retrospectief 2 groepen. Beide groepen hebben een grootte van 200 patiënten. In de eerste groep wordt de TR-band in 6 uur tijd ontlucht en de tweede groep in 2 uur tijd. Een occlusie in de arteria radialis binnen 24 uur kwam in 12% van de patiënten voor in de eerste groep, in vergelijking met 5.5% in de tweede groep, p = 0.025.

Stap 4: conclusie Er zijn aanwijzingen dat verkorting van de ontluchtingsduur (< 4 uur) ook veilig is, echter ontbreekt hiervoor nog voldoende bewijs. Daarnaast lijkt er een verband te zijn tussen het aantal nabloedingen en occlusies bij het totaal aantal cc in de TR-band in combinatie met de ontluchtingsduur. Meer onderzoek is nodig om hierover een uitspraak te doen. Stap 5: toepassing in de praktijk Het ontluchten van een TR-band in 4 uur tijd wordt als het meest veilig ervaren. Dit is conform het huidige protocol op de afdeling.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Roanne Koning (Martini Ziekenhuis Groningen) Jessica Cramer-Kruit December 2019

Literatuurlijst 1.

2. 3.

Deuling JH, Vermeulen RP, van den Heuvel AF, et al. A randomised controlled study of standard versus accelerated deflation of the Terumo radial band haemostasis device after transradial diagnostic cardiac catheterisation. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2016;16(4):344–351. Shah S, Gindi R, Basir MB, et al. Optimal TR-band weaning strategy while minimizing vascular access site complications. Cardiovascular Revascularization Medicine, 2019;20(2):133–136. Dangoisse V, Guédès A, Chenu P, et al. Usefulness of a gentle and short hemostasis using the transradial band device after transradial access for percutaneous coronary angiography and interventions to reduce the radial artery occlusion rate (from the prospective and randomized CRASOC I, II and III studies). The American Journal of Cardiology, 2017;120(3):374-379. Pancholy SB, Patel TM. Effect of duration of hemostatic compression on radial artery occlusion after transradial access. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2012;79(1):78–81.

Helpt periodiek reinigen van het bloeddrukmanchet bij het voorkómen van infecties? Aanbeveling • •

Aanbeveling is om bloeddrukmanchetten dagelijks te reinigen/desinfecteren, volgens een eenduidig protocol. Niveau van bewijs: B

Klinisch scenario Op de afdeling hartbewaking (CCU) beschikt iedere patiëntenkamer over een eigen bloeddrukmanchet. De manchetten worden dagelijks meermalen gebruikt bij dezelfde patiënt of bij verschillende patiënten. Verpleegkundigen geven aan de manchetten niet dagelijks te reinigen doordat de werkdruk hoog is, de risico’s naar hun mening gering zijn en omdat het niet bij hun werk hoort. Bovendien is het klittenband van de manchet slecht schoon en stofvrij te maken. Verpleegkundigen vragen zich af of patiënten een groter risico op een infectie lopen door de beperkte reiniging van de bloeddrukmanchetten.

Stap 1: de PICO P I C O

Patiënten die non invasieve bloeddruk monitoring nodig hebben Wel reinigen/desinfecteren van de bloeddrukmanchet Niet reinigen/desinfecteren van de bloeddrukmanchet Risico op contaminatie met micro-organismen en infectie

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en CINAHL. Er is gezocht naar publicaties tot oktober 2019. Zoektermen: sphygmomanometers, blood pressure cuff*, cross infection, equipment contamination. Resultaten: 7 cohortstudies1-7 en 1 pre-post interventiestudie8.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De studies zijn beoordeeld met beoordelingsformulieren van het Joanna Briggs Institute. Vier cohortstudies1-4 zijn goed uitgevoerd, setting en selectie- en kweekmethoden zijn helder beschreven. Eén cohortstudie5 is redelijk uitgevoerd, de steekproeftrekking is niet beschreven. Twee cohortstudies6,7 zijn matig uitgevoerd, de selectie van manchetten is niet beschreven. De pre-post interventiestudie8 is van redelijke kwaliteit, de kweekmethode is niet beschreven. Resultaten van onderzoek Gialluly et al.1 hebben 203 bloeddrukmanchetten onderzocht. Ze troffen contaminatie aan bij 95 (45%) bloeddrukmanchetten aan de binnenzijde en bij 46 (23%) aan de buitenzijde. De 18 bloeddruk-manchetten die vóór monsterafname waren gereinigd en gedesinfecteerd, waren niet gecontamineerd. Bij 5 patiënten werd door genotypering een verband aangetoond tussen kolonisatie van de bloeddrukmanchet en een ziekenhuisinfectie. Ook in de studie van Grewal et al.2 bleek de binnenkant van de 150 onderzochte manchetten vaker gekoloniseerd dan de buitenzijde (95% versus 91%). Op 3 bloeddrukmanchetten werd MRSA aangetroffen, op 2 schimmels. Baruah et al.3 troffen op 97 van de 100 onderzochte bloeddrukmanchetten contaminatie aan, waaronder stafylokokken (67 manchetten) en pathogene micro-organismen (30 manchetten). De binnenkant van de bloeddrukmanchetten bleek ook in dit onderzoek vaker gekoloniseerd dan de buitenzijde (97% versus 89% kolonisatie). Davis4 onderzocht in totaal 35 gebruikte, gedesinfecteerde en nieuwe bloeddrukmanchetten. Van de 15 gebruikte manchetten waren er 13 (87%) gecontamineerd. De 5 gedesinfecteerde manchetten lieten geen contaminatie zien, evenals 4 van de 5 nieuwe manchetten.

CATs

In de studie van Zargaran et al.5 bleken 102 van de 120 (85%) onderzochte bloeddrukmanchetten gecontamineerd. De auteurs vragen extra aandacht voor reiniging en desinfectie van bloeddrukmanchetten bij immuun-gecompromitteerde patiënten. Matsuo et al.6 onderzochten de mate van MRSA-kolonisatie van 30 professioneel gereinigde, 18 gedesinfecteerde en 18 gebruikte bloeddrukmanchetten. De onderzoekers vonden geen MRSA-contaminatie op de professioneel gereinigde en gedesinfecteerde manchetten. Op 22% van de gebruikte manchetten werd wel MRSA aangetroffen. Walker et al.7 onderzochten 24 bloeddrukmanchetten, die allen gecontamineerd bleken. Bij 14 van de 24 manchetten werden S. aureus, MRSA en/of Clostridium difficile aangetroffen. Zimmerman et al.8 onderzochten het effect van desinfectie op contaminatie van bloeddrukmanchetten. Vóór desinfectie waren 18 van de 22 manchetten (82%) aan de buitenzijde gecontamineerd en 17 van de 22 manchetten (77%) aan de binnenzijde. Na desinfectie bleek slechts 1 (2%) van de onderzochte manchetten gecontamineerd (p < 0.001).

Stap 4: conclusie Er is bewijs dat reinigen en/of desinfecteren leidt tot minder contaminatie en daarmee tot vermindering van het risico op overdracht van micro-organismen. We hebben geen studies gevonden die een direct verband aantonen tussen het reinigen/desinfecteren van bloeddrukmanchetten en ziekenhuisinfecties. Stap 5: toepassing in de praktijk Alle studies adviseren reiniging en/of desinfectie van bloeddrukmanchetten. Het ziekenhuisbeleid geeft aan dat bloeddrukmanchetten dagelijks huishoudelijk gereinigd moeten worden. Volgens verpleegkundigen is dit beleid lastig na te leven, door de hoge turnover van patiënten en bijbehorende werkdruk. Advies aan de praktijk is om te onderzoeken op welke manier de afspraken over reinigen/desinfecteren van bloeddrukmanchetten te realiseren zijn.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Jacqueline Lammes, Melina van Gunsteren (Amsterdam UMC) Irene Jongerden, Mireille van Oijen Januari 2020

Literatuurlijst 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

de Gialluly C, Morange V, de Gialluly E, et al. Blood pressure cuff as a potential vector of pathogenic microorganisms: a prospective study in a teaching hospital. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2006;27(9):940-3. Grewal H, Varshney K, Thomas LC, et al. Blood pressure cuffs as a vector for transmission of multi-resistant organisms: Colonisation rates and effects of disinfection. Emergency Medicine Australasia. 2013;25(3):222-6. Baruah J, Kumar S, Gratrix A, et al. Blood pressure cuffs as a potential fomite for transmission of pathogenic microorganisms: a prospective study in a university teaching hospital. British Journal of Infection Control. 2008;9(4):19-21. Davis C. Blood pressure cuffs and pulse oximeter sensors: a potential source of cross-contamination. Australasian Emergency Nursing Journal. 2009;12(3):104-9. Zargaran D, Hardwick S, Adel R, et al. Sphygmomanometer Cuffs: A Potential Source of Infection! Angiology. 2015;66(2):118-21. Matsuo M, Oie S, Furukawa H. Contamination of blood pressure cuffs by methicillin-resistant Staphylococcus aureus and preventive measures. Irish journal of medical science. 2013;182(4):707-9. Walker N, Gupta R, Cheesbrough J. Blood pressure cuffs: friend or foe? Journal of Hospital Infection. 2006;63(2):167-9. Zimmerman P-A, Browne M, Rowland D. Instilling a culture of cleaning: Effectiveness of decontamination practices on non-disposable sphygmomanometer cuffs. Journal of Infection Prevention. 2018;19(6):294-9.

Helpt een voorlichtingsvideo patiënten bij de keuze wel of niet reanimeren? Aanbeveling • •

Het bekijken van een voorlichtingsvideo verhoogt het kennisniveau van de patiënt en ondersteunt de keuze voor wel of niet reanimeren. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario In het Dijklander Ziekenhuis geldt de afspraak dat de arts iedere patiënt bij opname vraagt naar de wens om gereanimeerd en/of beademd te worden. Op de afdelingen EHH/CCU en longgeneeskunde worden veel patiënten met een ernstige (co-)morbiditeit behandeld. Voor deze patiënten zijn de resultaten van een reanimatie zeer matig. Het lijkt erop dat de patiënten zich moeilijk voor kunnen stellen wat reanimeren en beademen inhoudt en wat de slagingskansen zijn. Dit leidt regelmatig tot de situatie dat de arts, op basis van medisch zinloos handelen, zelf hierover de beslissing neemt. In deze CAT wordt onderzocht of extra voorlichting d.m.v. beeldmateriaal de patiënt helpt om zelf een keuze te maken tussen het wel of niet reanimeren beleid.

Stap 1: de PICO P I C O

Patiënten met (co-)morbiditeit in het ziekenhuis Extra voorlichting m.b.v. beeldmateriaal Mondelinge voorlichting door arts Kennis over reanimatie en beademen (CPR)

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en Cochrane. Er is gezocht naar publicaties tot mei 2019. Zoektermen: CPR, cardiopulmonary resuscitation, end of life discussion, advance care planning, decision support technique, decision making, video, patient education. Resultaten: 2 Randomized Controlled Trials (RCT)¹,² en een systematic review met meta-analyse (SR)3.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de artikelen is beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist voor RCTs en SRs. El-Jawahri et al.1 beschrijven een RCT van hoge kwaliteit. De patiënten zijn geblindeerd gerandomiseerd, de groepen patiënten zijn vergelijkbaar en er is een volledige follow-up. Er is een intention-to-treat analyse toegepast. De datacollectie heeft plaats gevonden door een geblindeerde onderzoeker door middel van gestructureerde vragenlijsten. Volandes et al.2 beschrijven ook een RCT. Deze studie is van goede kwaliteit. De randomisatie is goed en geblindeerd uitgevoerd. Groepen zijn vergelijkbaar en buiten de interventie om gelijk behandeld. De follow-up is uitgevoerd door een geblindeerde onderzoeker. Selectieve publicatie en ongewenste invloed van sponsoren zijn uitgesloten. Echter, er is sprake van loss to follow-up, dit heeft een negatieve invloed op de uitkomsten na 6 tot 8 weken. Jain et al.3 beschrijven een SR. De kwaliteit van dit onderzoek is hoog. Gedurende dit onderzoek is er gewerkt met een 2x2 paar onderzoekers. Alle studies zijn beoordeeld op kwaliteit van de evidence d.m.v. GRADE. Indien er vragen waren over een studie, is er contact gezocht met de onderzoekers. Binnen de geïncludeerde RCTs was er bij 8 van de 10 onderzoeken geen garantie voor geblindeerde randomisatie. Bij 7 van de 10 RCTs was de loss to follow-up laag, nl tussen 0 en 11%, bij de overige 3 studies was dit hoger. Resultaten van onderzoek In de studie van El-Jawahri et al.1 zijn 150 zieke gehospitaliseerde patiënten geïncludeerd.

CATs

Patiënten geïncludeerd in de interventiegroep (n = 75) kregen een 3 minuten durende digitale video over CPR en intubatie. De patiënten bekeken de video op een tablet in het bijzijn van de onderzoeker. Patiënten in de controle arm (n = 75) ontvingen de huidige zorg. Deze huidige zorg bestond uit een vragenlijst, waarbij de patiënt zijn of haar voorkeur kon invullen met betrekking tot CPR. De patiënten welke op baseline voor volledige CRP en intubatie kiezen zijn vergelijkbaar voor beide groepen. Na het bekijken van de video, zagen meer patiënten in de interventiegroep af van CPR (64% versus 32%, p < 0.0001) en intubatie (72% versus 43%, p < 0.0001) in vergelijking met de controlegroep. Patiënten in de interventiegroep hadden gemiddeld een hogere kennis score na het zien van de video, in vergelijking met de controlegroep (4.11, sd ± 1.13 versus 2.45 sd ± 1.00, p < 0.0001). Volandes et al.2 hebben 150 patiënten geïncludeerd. Patiënten in de controlegroep (n = 80) luisterden naar een verhaal waarbij er een CPR beschrijving werd gegeven en de kans van succesvol slagen werd uitgelegd. Patiënten in de interventiegroep (n = 70), luisterden eerst naar hetzelfde verhaal als de patiënten in de controlegroep. Na dit verhaal kregen de patiënten een 3 minuten durende video waarbij de uitvoering van de CPR te zien was. Van de 80 controle patiënten, had 38 (48%) een voorkeur voor CPR, 41 patiënten (51%) hadden de voorkeur voor geen CPR en 1 patiënt (1%) kon geen besluit nemen. Van de 70 interventie patiënten, gaf 14 patiënten (20%) de voorkeur aan CPR, 55 patiënten (79%) hadden de voorkeur voor geen CPR. Daarbij was ook 1 patiënt (1%) onzeker (unadjusted Odds Ratio 3.5, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1.7 - 7.2, p < 0.001). Na het toepassen van de interventie veranderde de baseline kennis scores. Met in de controlegroep een gemiddelde score van 2.6 sd ± 1.3 en in de interventiegroep een gemiddelde score van 3.3 sd ± 1.0, p < 0.001. De SR van Jain et al.3 bestaat uit 10 RCTs met in totaal 2220 patiënten. Middelmatig bewijs suggereert dat het kijken van de video samengaat met een hoger kennisniveau op het gebied van CPR in vergelijking met een gesprek met de arts (pooled risk ratio 0.58, 95% BI 0.38 - 0.77). Er zijn geen studies geïncludeerd die de wensen van de patiënt beschrijft.

Stap 4: conclusie Het gebruik van beeldmateriaal bij het kiezen voor wel of niet reanimeren en intuberen leidt tot significant meer kennis over reanimeren. Na het bekijken van beeldmateriaal door middel van een video, wijzigen meer patiënten met ernstig (onderliggend) lijden hun keuze en kiezen voor een nietreanimeren en niet-beademen beleid. Stap 5: toepassing in de praktijk Zover wij nu hebben kunnen nagaan (hartstichting, NVVE) is er geen Nederlandstalige voorlichtingsvideo over de keuze om wel of niet te reanimeren. Inmiddels is n.a.v. deze CAT in het Dijklander Ziekenhuis een voorlichtingsvideo over wel of niet reanimeren geproduceerd. Deze video is te vinden op de website van het Dijklander Ziekenhuis.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Nina Müller en Ellen Ettema-Jansen (Dijklander Ziekenhuis) Femke van Brenk Mei 2019

Literatuurlijst 1. 2. 3.

El-Jawahri A, Mitchell SL, Paasche-Orlow MK, et al. A Randomized Controlled Trial of a CPR and Intubation Video Decision Support Tool for Hospitalized Patients. J Gen Intern Med. 2015;30(8):1071-80. Volandes AE, Paasche-Orlow MK, Mitchell SL, et al. Randomized controlled trial of a video decision support tool for cardiopulmonary resuscitation decision making in advanced cancer. J Clin Oncol. 2013;31(3):380-6. Jain A, Corriveau S, Quinn K, et al. Video decision aids to assist with advance care planning: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(6):e007491.

Hoe kracht te meten in een klinische setting bij patiënten na een CVA? Aanbeveling •

•

Het is sterk aan te bevelen om bij patiënten met een Cerebraal Vasculair Accident (CVA) tijdens de acute fase de MRC of MRC-sum te gebruiken om de kracht van ledematen te meten, teneinde klinische achteruitgang vroegtijdig te signaleren. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario In de acute fase na een CVA is het belangrijk om vitale en neurologische controles uit te voeren om complicaties vroegtijdig te herkennen. Zo wordt o.a. de kracht in de armen en benen gedurende de eerste 24 uur elk uur gemeten. In het Amsterdam UMC, locatie AMC is geen eenduidig protocol dat beschrijft hoe de kracht gemeten moet worden. Een verpleegkundige gradeert elke arm en elk been op normale kracht, lichte parese, zware parese, geen reactie, flexicontractuur en extensiecontractuur. De precieze definitie van deze gradaties is echter nergens beschreven, waardoor er discrepanties kunnen ontstaan. Er ontbreekt dus een betrouwbaar meetinstrument voor het meten van de pareses. e maken tussen het wel of niet reanimeren beleid.

Stap 1: de PICO P Patiënten in de acute fase na een ischemische CVA I Meetinstrument om de kracht in armen en benen te meten O Inter-rater reliability* *Mate van overeenkomst als twee verschillende zorgverleners een meting uitvoeren bij dezelfde patiënt onder dezelfde omstandigheden.

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, Cochrane Library, de richtlijnendatabase.nl en de richtlijnendatabank van de V&VN. Zoektermen: stroke, muscle strength, measurement, assessment, instrument, reliability, validity, reproducibility. Resultaten: 1 Systematic Review (SR)1 en 5 primaire studies2-6.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De SR van Vanpee et al.1 werd beoordeeld met het beoordelingsformulier van Omni Cura Academy. Dit beoordelingsformulier is gebaseerd op de beoordelingsformulieren van de Cochrane Library en de AMSTAR-checklist. De SR is niet meer up-to-date (zoekstrategie meer dan 5 jaar geleden). De kwaliteit van dit artikel werd echter beschouwd als hoog. Voor de overige artikelen werd gebruik gemaakt van de COSMIN-checklist, box 6. Het artikel van Yen et al.2 werd gescoord als adequate. In het onderzoek van Aguiar et al.3 was het niet duidelijk of het tijdsinterval gepast was, waardoor de kwaliteit gescoord werd als doubtful. Ook waren er meer participanten afgevallen dan van tevoren was gecalculeerd. Bertrand et al.4 beschrijven niet of de testcondities hetzelfde waren en er bleek tijdens het onderzoek een handheld dynamometer niet goed gekalibreerd. Dit onderzoek werd gescoord als doubtful. Martins et al.5 en Souza et al.6 hebben kwalitatief goede onderzoeken neergezet en scoorden adequate. De artikelen van Aguiar et al.3 en Bertrand et al.4 hebben onvoldoende kwaliteit en zijn daarom niet meegenomen in deze CAT. Resultaten van onderzoek De SR van Vanpee et al.1 beschrijft publicaties t/m oktober 2012, die keken naar de betrouwbaarheid van verschillende methoden om kracht te meten bij ernstig zieke patiënten. Deze patiënten lagen op de Intensive Care (IC). De geïncludeerde studies rapporteren een

CATs

Intraclass Correlation Coefficient (ICC), een waarde tussen 0 en 1 die de overeenstemming tussen twee of meer herhaaldelijke gemeten waardes weergeeft. De volgende resultaten worden gepresenteerd: Medical Research Council (MRC) schaal (ICC 0.88 - 0.96), MRC-sum (ICC 0.95 - 0.99), handheld dynamometry (ICC 0.62 - 0.96) en handgrip force (ICC 0.89 - 0.97). In het onderzoek van Yen et al.2 werd de handheld dynamometer getest op het onderlichaam in een liggende positie op 3 spierbewegingen (heup flexie, knie flexie en enkel flexie) en vond men een ICC van 0.99. Het ging hier om patiënten in het ziekenhuis met een acute CVA. Martins et al.5 vonden voor de Modified Sphygmomanometer Test (MST) een ICC van 0.79 - 0.97 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.18 - 0.99), uitgevoerd op het bovenlichaam bij chronische CVA patiënten. De MST is een sphygmomanometer die aangepast is door het in een op maat gemaakt zakje te doen. Wanneer deze is opgeblazen tot 20 mmHg en hierop kracht wordt uitgeoefend, geeft dit een waarde aan, waarmee kracht gemeten kan worden. Souza et al.6 gebruikten dezelfde testmethode (MST) alleen dan voor het onderlichaam en zij vonden een ICC van 0.53 - 0.93 (95% BI 0.04 - 0.99).

Stap 4: conclusie De MRC en de MRC-sum laten allebei een goede inter-rater reliability zien. We kunnen concluderen dat dit goede meetinstrumenten zijn om de kracht te meten van patiënten na een CVA in de acute klinische setting. In deze fase is het belangrijk achteruitgang in kracht te zien, maar hoeven niet precieze waardes van kracht gemeten te worden zoals gedaan wordt met de handheld dynamometer. De handheld dynamometer zou wel een goed instrument kunnen zijn bij poliklinische patiënten om krachtsverbetering te bekijken. De handgrip force is beperkt, want deze meet slechts één spierbeweging (knijpkracht), wat niet divers genoeg is. Stap 5: toepassing in de praktijk De MRC of MRC-sum zal geïmplementeerd moeten worden op de afdeling. Dit vraagt ten eerste om een aanpassing van onze lokale protocollen. Om het instrument vervolgens juist te gebruiken, dienen de verpleegkundigen hierin geschoold te worden (educatie strategie). Ook zal dit verwerkt moeten worden in EPIC, het elektronische patiënten dossier dat in het Amsterdam UMC gebruikt wordt (faciliterende strategie). Dit zal tijd en mogelijk geld gaan kosten, maar we verwachten dat het management deze investering in overweging neemt. Een formeel implementatieplan, inclusief een barrière en kansen analyse, zal worden ontwikkeld door een student van de vervolgopleiding neuroverpleegkunde.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Merel van der Kroon (Amsterdam UMC) Peter Vink Mei 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Vanpee G, Hermans G, Segers J, et al. Assessment of Limb Muscle Strength in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2014;42(3):701–711. Yen HC, Luh JJ, Teng T, et al. Reliability of lower extremity muscle strength measurements with handheld dynamometry in stroke patients during the acute phase: a pilot reliability study. J Phys Ther Sci. 2017;29(2):317-322. Aguiar LT, Martins JC, Lara EM, et al. Dynamometry for the measurement of grip, pinch, and trunk muscles strength in subjects with subacute stroke: reliability and different number of trials. Braz J Phys Ther. 2016;20(5):395-404. Bertrand AM, Fournier K, Wick Brasey MG, et al. Reliability of maximal grip strength measurements and grip strength recovery following a stroke. J Hand Ther. 2015 Oct-Dec;28(4):356-62. Martins JC, Teixeira-Salmela LF, Castro e Souza LA, et al. Reliability and validity of the modified sphygmomanometer test for the assessment of strength of upper limb muscles after stroke. J Rehabil Med. 2015;47(8):697-705. Souza LA, Martins JC, Teixeira-Salmela LF, et al. Validity and reliability of the modified sphygmomanometer test to assess strength of the lower limbs and trunk muscles after stroke. J Rehabil Med. 2014;46(7):620-8.

Beter doen of beter laten?* Paracetamol als premedicatie preoperatief? Atraumatische naald bij een lumbaalpunctie? Cannabinoïden als complementaire behandeling tegen misselijkheid en braken bij chemotherapie? Hogedruk zuurstoftoediening na thoraxchirurgie? Testwegen van borstvoeding (volgens protocol en met een gevoelige weegschaal) bij zuigelingen? Deflatie schema van 4 uur na CAG of PCI? Periodiek reinigen van het bloeddrukmanchet? Helpt een voorlichtingsvideo patiënten bij de keuze wel of niet reanimeren De MRC of MRC-sum om kracht te meten bij patiënten in een klinische setting na een CVA? Heeft telefonische nazorg effect op de patiënttevredenheid? Borstvoeding en/of huid op huid contact als pijnstilling voor pasgeborenen? Dagelijks wegen volgens protocol i.p.v. een vochtbalans? Een diureticum bij een bloedtransfusie voor patiënten met een verhoogd risico op TACO? Natriumchloride 0.9% bij het afsluiten van een centraal veneuze katheter? De aangepaste Bradenschaal om het risico op decubitus in de schatten op de Intensive Care? Aromatherapie als postoperatieve pijnstilling? Doorzichtig, waterdicht, ademend folie om de insteekplaats van thoraxdrains te verbinden? White noise en muziek als interventie bij nachtelijke onrust door een delier? Na een CAT volgt onderzoek? Na een CAT volgt implementatie?

* doen en laten zijn sterke aanbevelingen, lees de CAT voor meer nuance en onderbouwing!

CATs

JA JA JA JA JA JA JA JA JA NEE JA JA JA JA JA ? JA JA JA JA

Q & A

Het effect van telefonische nazorg na ontslag op de patiënttevredenheid Aanbeveling • •

Telefonische nazorg heeft geen aantoonbaar effect op de patiënttevredenheid, maar over het algemeen ervaren patiënten het wel als prettig. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Binnen het hartcentrum van het Amsterdam UMC, locatie AMC wordt iedere patiënt bij ontslag aangemeld voor telefonische nazorg. Dit is conform het algemene ziekenhuis beleid. Hierin staat vermeld dat er bij ontslag wordt nagegaan of de patiënt open staat voor telefonische nazorg. Wanneer de patiënt dit prettig vindt, wordt hij/zij binnen 48 uur na ontslag gebeld om eventuele vragen of onduidelijkheden te bespreken. Hierbij gebruikt men geen vast format. Verpleegkundigen vragen zich af in hoeverre telefonische nazorg een toegevoegde waarde heeft, in afweging met de tijd die het in beslag neemt. De volgende vraag wordt geformuleerd: ‘Wat is het effect van telefonische nazorg binnen 48 uur na ontslag uit het ziekenhuis op patiënttevredenheid?’

Stap 1: de PICO P Volwassen patiënten die met ontslag zijn gegaan uit het ziekenhuis I Telefonische nazorg C Geen telefonische nazorg O Patiënttevredenheid

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en Cochrane Library. Er is gezocht naar publicaties van jan. 2000 t/m dec. 2020. Zoektermen: discharge, hospital discharge, follow-up, telephone, patient satisfaction, satisfaction. Resultaten: 2 Systematic Reviews (SR)1,5, 3 Randomized Controlled Trials (RCT)2,3,4.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De kwaliteit van de artikelen is beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklist voor RCTs en SRs. De SR van Mistiaen et al.1 is van hoge kwaliteit. Er is gezocht in meerdere databases, de selectie en kwaliteitsbeoordeling werden onafhankelijk uitgevoerd door meerdere reviewers. Selectie van artikelen is overzichtelijk weergegeven. Braun et al.2 beschrijven een RCT. Deze studie is van goede kwaliteit. Randomisatie heeft plaatsgevonden door middel van een blokrandomisatie. Er wordt duidelijk weergegeven hoe de data verzameling en data analyse heeft plaatsgevonden. Tanmer et al.3 beschrijven ook een RCT. Deze studie is ook van hoge kwaliteit. Er is een gestratificeerde en geblindeerde randomisatie uitgevoerd. De interventiegroepen zijn afgezien van de interventie gelijk behandeld, er was geen lost to follow-up. In de RCT van Shuen et al4 werd een goede blokrandomisatie gedaan. Er was sprake van een volledige blindering. De kwaliteit van de studie is hoog. Tan et al.5 beschrijven een SR met een brede zoekactie en duidelijk omschreven in- en exclusie criteria. De selectie van artikelen heeft onafhankelijk plaatsgevonden door 2 reviewers en de geïncludeerde studies zijn elk onafhankelijk beoordeeld op validiteit, wederom door 2 reviewers. De kwaliteit van de SR is hoog. Resultaten van onderzoek Mistiaen et al.1 includeerden 33 studies, die telefonische nazorg evalueerden. Vijf onderzoeken hebben het effect van telefonische nazorg specifiek op patiënttevredenheid onderzocht.

CATs

De onderzoeken gebruikten hiervoor verschillende meetinstrumenten, waardoor pooling niet mogelijk was. Alle onderzoeken toonden geen significant verschil aan in patiënttevredenheid tussen de patiënten die wel of geen telefonische nazorg kregen. In de RCT van Braun et al.2 worden 400 patiënten geïncludeerd. In de interventiegroep krijgen patiënten na ontslag telefonische nazorg door middel van 5 vragen. De controlegroep krijgt alleen een ontslaggesprek. De interventiegroep rapporteert op 3 van de 5 vragen een statistisch significant hogere tevredenheid in vergelijking met de controlegroep. Bovendien geeft 87% van de patiënten uit de interventiegroep aan tevreden te zijn met de telefonische nazorg, t.o.v. 13% die telefonische nazorg niet waardevol vonden. De RCT van Tranmer et al.3 heeft telefonische nazorg onderzocht bij 200 cardio-thoracale chirurgische patiënten. In totaal kregen 102 patiënten telefonische nazorg en 98 patiënten kregen de standaard zorg. Telefonische nazorg blijkt geen statistisch significant effect te hebben op patiënttevredenheid, maar patiënten ervaren het wel als prettig. Shuen et al.4 vergelijken 3 groepen. Groep 1: huidige zorg (n = 66), groep 2: telefonische nazorg (n = 103) na 48 uur en groep 3 (n = 82): tekst bericht 48 uur na ontslag, met daarbij de vraag of patiënten vragen hadden. Er is geen verschil in patiënttevredenheid tussen de 3 groepen (p = 0.24). In de SR van Tan et al.5 zijn retrospectieve en post-implementatie studies geïncludeerd. In deze studies waren 160 tot 5701 patiënten geïncludeerd, die opgenomen waren op chirurgische afdelingen. Gemiddeld 79% van de patiënten ervaart tevredenheid als zij telefonische nazorg ontvangen. Uit deze SR blijkt een grote variatie in werkwijzen. Bijvoorbeeld de telefonische nazorg wordt op verschillende tijden uitgevoerd, variërend van 2 tot 5 dagen na ontslag.

Stap 4: conclusie De resultaten laten geen duidelijke significante effecten zien van telefonische nazorg op patiënttevredenheid, maar over het algemeen ervaren patiënten het wel als prettig. Stap 5: toepassing in de praktijk Op basis van de gevonden literatuur kan geen duidelijk besluit worden genomen. Daarom hebben wij zelf op de afdeling een onderzoek opgezet naar de meerwaarde van telefonische nazorg. Bij dit onderzoek nemen wij zowel de patiënten voorkeuren als die van de verpleegkundigen mee.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Danielle Kragt en Laura van der Veen (Amsterdam UMC) Femke van Brenk Januari 2021

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5.

Mistiaen P, Poot E. Telephone follow-up initiated by hospital-based health professional for postdischarge problems in patients discharged from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev, 2006(4):CD004510. Braun E, Baidusi A, Alroy D, Azzam Z. Telephone follow-up improves patients satisfaction following hospital discharge. Elsevier, 2009;20:221-225. Tranmer J, Parry M. Enhancing postoperative recovery of cardiac surgery patients: a randomized clinical trial of an advanced practice nursing intervention. West J Nus Res, 2004;26:515-532. Shuen J, Wilson M, Kreshak A. Telephoned, Texted, or Typed Out: A Randomized Trial of Physician-Patient Communication After Emergency Department Discharge. J Emerg Med, 2018;55(4):573-581. Tan M, Lang D. Effectiveness of nurse leader rounding and post-discharge telephone calls in patient satisfaction: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep, 2015;13(7):154-176.

Borstvoeding en/of huid op huid contact als pijnstilling in plaats van orale sucrose? Aanbeveling •

•

Maak samen met de ouders een keuze voor de pijnstillende interventie tijdens de capillaire bloedafname: borstvoeding, huid op huid contact, een combinatie van deze twee, of orale sucrose. Niveau van bewijs: A2

Klinisch scenario Neonaten op een kraamafdeling ondergaan soms een capillaire bloedafname middels een hielprik, bijv. voor bloedsuiker bepaling. Op de afdeling gynaecologie/verloskunde van Gelre ziekenhuizen locatie Zutphen wordt voorafgaande aan de bloedafname orale sucrose (sacharose) als pijnstiller gegeven. Er zijn ziekenhuizen die in plaats van sucrose andere pijnstillende interventies toepassen, zoals huid op huid (HOH) contact van neonaat met de ouder of het geven van borstvoeding (BV) tijdens de bloedafname. Dit zou op de kraamafdeling kunnen, omdat in tegenstelling tot de afdeling neonatologie de moeder altijd aanwezig. Wisselende werkwijzen zijn echter ongewenst, want deze zorgen regelmatig voor verwarring bij ouders en professionals. De onderzoeksvraag is: wat is het effect van HOH contact en/of BV op de mate van pijn in vergelijking met de toediening van orale sucrose gedurende een capillaire bloedafname bij een à terme neonaat?

Stap 1: de PICO P A terme neonaten die een capillaire bloedafname ondergaan I Huid op huid contact en/of borstvoeding C Orale sucrose O Pijn

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed. Er is gezocht naar publicaties tot juni 2020. Zoektermen: sucrose, glucose, saccharose, breastfeeding, skin on skin, SSC, skin to skin, neonates, newborns, heel lance, heel-launching. Resultaten: 2 systematic reviews (SR)1,3, 2 randomized controlled trials (RCT)2,4 en 1 quasi RCT5.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de studies zijn beoordeeld m.b.v. de Cochrane checklists. De SR van Johnston et al.1 is een goed uitgevoerde studie en 1 geïncludeerd RCT, nl. van Marín Gabriel et al.2 geeft exact antwoord op de onderzoeksvraag. Deze RCT is echter van matige kwaliteit door gebrekkige randomisatie, blindering en missende data. De SR van Shah et al.3 is goed uitgevoerd en de geïncludeerde studies van Codipietro et al.4 en Weissman et al.5 geven antwoord op onze onderzoeksvraag. De RCT van Codipietro et al.4 is van voldoende kwaliteit. Aandachtpunt is blindering. De quasi RCT van Weissman et al.5 is van matige kwaliteit. Kinderen werden ingedeeld op basis van voorkeur van de moeder en blindering ontbreekt. Resultaten van onderzoek Marín Gabriel et al.2 randomiseerden 136 gezonde à terme neonaten in 4 groepen: HOH contact, orale sucrose, HOH contact in combinatie met orale sucrose en HOH contact in combinatie met BV. De HOH contact in combinatie met BV groep had een significant lagere Neonatal Infant Pain Scale score vergeleken met de andere groepen (p < 0.01) . Het percentage matige/ernstige pijn was ook lager in deze groep (11.4%) in vergelijking met de andere groepen (31.4%, 51.5% en 51.5%).

CATs

De onderzoekers concluderen dat HOH contact in combinatie met BV superieure pijnstilling geeft in vergelijking met de andere interventies. Codipietro et al.4 randomiseerden 101 gezonde à terme neonaten in 2 groepen: BV of orale sucrose. De mediane Premature Infant Pain Profile score in de BV groep was 3.0 (range 0.0 tot 14.0) en in de orale sucrose groep 8.5 (range 0.0 tot 16.0), p < 0.0001 . De onderzoekers concluderen dat BV als pijnstilling beter lijkt te werken dan het toedienen van orale sucrose. De studie van Weissman et al.5 betrof 180 gezonde à terme neonaten verdeeld in 6 groepen: geen interventie, speen, vastgehouden door moeder, orale glucose, flesvoeding of BV. De gemiddelde Neonatal Facial Coding System score liet een significant lagere score zien in de BV groep (2.9, standaard deviatie (sd) ±2.4) vergeleken met de geen-Interventiegroep (7.1, sd ±1.15), p < 0.001 . Ook flesvoeding gaf een significant verschil in pijnscores vergeleken met de geen-Interventiegroep: 2.3, sd ±2.5, p <0.001 . Orale sucrose daarentegen gaf geen significant verschil (6.80, sd ±0.90). Weissman et al. concluderen dat de meest effectieve pijnstilling wordt bereikt met BV of flesvoeding.

Stap 4: conclusie Er is matig sterk bewijs dat het toepassen van HOH contact en/of borstvoeding als pijnstilling minstens zo effectief, zo niet effectiever, is in vergelijking met het toedienen van orale sucrose tijdens een enkele capillaire bloedafname bij een à terme neonaat. Stap 5: toepassing in de praktijk De uitkomst van deze CAT wordt besproken met de vakgroep kinderartsen. De omstandigheden op een kraamafdeling zijn anders dan op een afdeling neonatologie omdat de moeder op de kraamafdeling altijd bij haar kind aanwezig is. Nu uit onderzoek is gebleken dat HOH contact en/ of borstvoeding tijdens de capillaire bloedafname minstens zo effectief, zo niet effectiever is qua pijnstilling in vergelijking met orale sucrose, kunnen ouders samen met de professional een bewuste keuze maken. Ouders krijgen zo een actieve rol. Het huidige protocol wordt aangepast en scholing voor professionals wordt georganiseerd. De uitkomst van deze CAT zal landelijk in de beroepsgroep worden gedeeld.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Eline ten Bolscher, Anja Bussink (Gelre Ziekenhuizen) Tjard Schermer, Peter Vink December 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5.

Johnston C, Campbell-Yeo M, Disher T, et al. Skin-to-skin care for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD008435. Marín Gabriel MÁ, del Rey Hurtado de Mendoza B, Jiménez Figueroa L, et al. Analgesia with breastfeeding in addition to skin-to-skin contact during heel prick. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(6):F499-F503. Shah PS, Herbozo C, Aliwalas LL, Shah VS. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004950. Codipietro L, Ceccarelli M, Ponzone A. Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;122(3):e716-e721. Weissman A, Aranovitch M, Blazer S, Zimmer EZ. Heel-lancing in newborns: behavioral and spectral analysis assessment of pain control methods. Pediatrics. 2009;124(5):e921-e926.

Vochtbalans of dagelijks wegen? Aanbeveling • •

Dagelijks wegen heeft de voorkeur, mits het wordt uitgevoerd volgens een ziekenhuisbreed protocol. Niveau van bewijs: 1A

Klinisch scenario Binnen het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) wordt bij een grote groep patiënten dagelijks de vochthuishouding gemonitord. Deze monitoring wordt gedaan door middel van het bijhouden van een vochtbalans en/of door middel van dagelijks wegen. Het bijhouden van een vochtbalans vormt een hoge administratieve last voor de zorgprofessionals en kan vanwege de meting ook minder betrouwbaar zijn. Het wegen is daarentegen een relatief eenvoudige handeling, maar is bij patiënten met verminderde mobiliteit mogelijk moeilijker uitvoerbaar. Bovendien kunnen er vanwege het gebruik van verschillende weegschalen ook meetfouten optreden. De onderzoeksvraag is: Is dagelijks wegen betrouwbaarder dan het bijhouden van een vochtbalans om de vulling status te monitoren bij een patiënt?

Stap 1: de PICO P I C O

Patiënt bij wie de vochthuishouding moet worden gemonitord Dagelijks wegen Vochtbalans Vulling status, overvulling, uitdroging

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en CINAHL. Er is gezocht naar publicaties tot december 2020. Zoektermen: fluid balance, body weight, body weight change*, patient, nurse, fluid-electrolyte balance, fluid balance chart, fluid balance charting. Resultaten: 1 Systematic Review (SR)1, 3 cohortonderzoeken2-4 en 1 retrospectief onderzoek5.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De validiteit van de studies is beoordeeld m.b.v. de CASP checklists. De SR van Davies et al.1 is van goede kwaliteit. De zoekstrategie is volgens de richtlijnen beschreven en uitgevoerd. Het prospectief beschrijvend onderzoek van Tolstrup et al.2 is eveneens van goede kwaliteit. Er werd elke dag op hetzelfde moment gewogen met dezelfde weegschaal. Tevens werd gespecificeerd welk type vocht gemeten werd. Een zwakte van dit onderzoek is het aantal exclusies vanwege missing data. De studie van Mank et al.3 betreft een prospectief cohortonderzoek, waarbij de methode en de manier van includeren duidelijk zijn beschreven. De verschillende meetmethoden, zoals weegschalen en de manier van wegen zijn gestandaardiseerd.Het onderzoek is van hoge kwaliteit. De studie van Davies et al.4 betreft een prospectief cohortonderzoek. De inclusie en exclusie criteria zijn duidelijk beschreven. Tijdens de studie is het proces van wegen gestandaardiseerd. Zowel de manier van wegen als het bijhouden van de vochtbalans is uitgebreid beschreven. De studie is van goede kwaliteit. De studie van Wise et al.5 betreft een retrospectief vergelijkend cohortonderzoek. Zowel de inclusiecriteria als de manier waarop de verpleegkundigen de data hebben verzameld zijn duidelijk beschreven. De data extractie wordt echter niet beschreven. Hierdoor kan er sprake zijn van confirmation bias en information bias. Resultaten van onderzoek De SR van Davies et al.1 laat de correlatie zien tussen uitkomsten van een dagelijks bijgehouden

CATs

vochtbalans en gemeten verschillen in lichaamsgewicht, uitgedrukt in een Pearson R. De correlaties zijn zwak tot zeer zwak en liggen tussen 0.28 en 0.46 (p < 0.001). Dagelijks wegen lijkt het meest betrouwbaar, maar is onderhevig aan lastige praktische uitvoerbaarheid. Dit zou volgens een standaard weegprotocol moeten gebeuren. Bijhouden van een vochtbalans is inaccuraat en zou niet op zichzelf gebruikt moeten worden om de vochthuishouding te monitoren. Het prospectief cohort onderzoek van Tolstrup et al.2 beschrijft 113 patiënten postoperatief, waarbij gekeken is naar de correlatie tussen wegen en het bijhouden van de vochtbalans. De correlatie op dag 1 was zwak (R = 0.437). Van dag 2 t/m dag 6 was er een zwakke tot matige correlatie (R = 0.587 – 0.758). Alle correlaties waren significant (p < 0.01). De auteurs concluderen dat zowel vochtbalans als wegen op zichzelf niet goed te gebruiken zijn. De klinische blik moet worden meegenomen om een juiste vochttherapie bij patiënten in te kunnen zetten. De studie van Mank et al.3 betreft een prospectief cohortonderzoek, waarbij informatie werd verzameld bij 43 patiënten die chemotherapie ondergingen. Er is een minimale correlatie tussen gewicht en vochtbalans (R = 0.28). Toename in het gewicht verloopt sneller dan toename in de vochtbalans. Wegen volgens een standaard procedure kan als betrouwbaar, veilig, eenvoudig en tijdbesparend worden gezien. De studie van Davies et al.4 laat een zeer zwakke correlatie zien tussen wegen en vochtbalans (R = 0.34, p < 0.0001). Een vochtbalans lijkt de intake te onderschatten ten opzichte van wegen. De auteurs concluderen dat er voorzichtig moet worden omgegaan met de vergelijking tussen vochtbalans en wegen, omdat rekening gehouden moet worden met gemaakte fouten in de ‘schatting’ van de vochtbalans. De studie van Wise et al.5 betreft een retrospectief onderzoek, waarbij informatie werd verzameld uit 73 patiëntendossiers. Er is een zeer zwakke correlatie tussen dagelijks wegen en de vochtbalans bij 24 uur (R = 0.29, p = 0.0000) en 48 uur (R = 0.33, p = 0.004). Dagelijks bijhouden van de vochtbalans levert geen betrouwbare meting op. Het dagelijks wegen geeft de beste schatting van de vullingstatus.

Stap 4: conclusie Het bijhouden van een vochtbalans is weinig nauwkeurig en laat in veel gevallen een belangrijke mate van discrepantie zien met het dagelijks wegen. Dagelijks wegen lijkt het meest betrouwbaar indien dit volgens een vast protocol gebeurt. Stap 5: toepassing in de praktijk Er dient een duidelijk protocol te zijn om het wegen eenduidig te laten plaatsvinden. Naast het dagelijks protocollair wegen blijft ook de klinische beoordeling van ondersteunende parameters van belang (zoals RR, oedeem en benauwdheid).

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Henri van Dalen, Tinus Kokx, Christa Hooijmans (Jeroen Bosch Ziekenhuis) Femke van Brenk December 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5.

Davies H, Leslie G, Jacob E, Morgan D. Estimation of Body Fluid Status by Fluid Balance and Body Weight in Critically Ill Adult Patients: A Systematic Review. Worldviews Evid Based Nurs. 2019;16(6):470-477. Tolstrup J, Brandstrup B. Clinical Assessment of Fluid Balance is Incomplete for Colorectal Surgical Patients. Scand J Surg. 2015;104(3):161-8. Mank A, Semin-Goossens A, Lelie JV, et al. Monitoring hyperhydration during high-dose chemotherapy:body weight or fluid balance? Acta Haematol. 2003;109(4):163-8. Davies H, Leslie GD, Morgan D, Dobb GJ. A comparison of compliance in the estimation of body fluid status using daily fluid balance charting and body weight changes during continuous renal replacement therapy. Aust Crit Care. 2019;32(2):83-89. Wise LC, Mersch J, Racioppi J, et al. Evaluating the reliability and utility of cumulative intake and output. J Nurs Care Qual. 2000 Apr;14(3):37-42.

Wel of geen diureticum rondom bloedtransfusie? Aanbeveling •

•

Het is te overwegen om patiënten met een risicoprofiel voor Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) een diureticum voorafgaand aan de bloedtransfusie voor te schrijven. De checklist is daarbij raadzaam. Niveau van bewijs: 1B

Klinisch scenario In het Groene Hart Ziekenhuis merkt het hemovigilantieteam een diversiteit aan toepassingen van diuretica rondom bloedtransfusies. Veelal wordt niet voorafgaand aan een bloedtransfusie een diureticum voorgeschreven, maar wel tussen meerdere eenheden door of na een eenheid bloed. Hierdoor ontstond de volgende vraag: Is de toepassing van een diureticum op enig moment rondom een bloedtransfusie effectief om een TACO te voorkomen bij patiënten met een risicoprofiel voor TACO?

Stap 1: de PICO P Patiënt met risicoprofiel voor TACO I Diureticum rondom bloedtransfusie C Geen diureticum rondom bloedtransfusie O TACO (secundaire uitkomst: wel of geen elektrolytenstoornis of nierfunctiestoornis)

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, Cochrane Library, CINAHL. Er is gezocht naar publicaties tot september 2020. Zoektermen: diuretics, diuretic, TACO. Resultaten: 1 Systematic Review (SR)1, 1 case studie2, 1 before-after studie3, 1 retrospectieve studie4.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek Kritische beoordeling is gedaan met behulp van de CRAAP test (Meriam Library, 2010). Sarai et al.1 hebben RCTs geïncludeerd waarbij patiënten een diureticum kregen toegediend rondom bloedtransfusies. Vier studies werden geïncludeerd. De kwaliteit van de SR zelf is hoog. Niet alle geïncludeerde RCTs werkten met dezelfde uitkomstmaten en 2 van deze studies hadden een risico op bias, waaronder reporting bias en selection bias. Piccin et al.2 beschrijven een grote case studie met 1074 casussen. De studie is zorgvuldig uitgevoerd. Tseng et al.3 hebben beforeafter onderzoek gedaan naar het effect van een checklist die het verbeteren van o.a. de diureticavoorschriften van pretransfusie diuretica beoogt. Het onderzoek is zorgvuldig uitgevoerd. Lin et al.4 voerden een retrospectieve studie uit. De studie heeft als doel te bepalen hoe gewoonlijk diuretica werd voorgeschreven bij een bloedtransfusie. Alleen de eerste transfusie-order werd geïncludeerd. Het onderzoek heeft een hoge kwaliteit van bewijs, maar het retrospectieve karakter kan bias opleveren. Resultaten van onderzoek De SR van Sarai et al.1 includeerde 4 RCTs met in totaal 100 deelnemers. Furosemide is het enig onderzochte medicijn in alle studies en er wordt uitgegaan van pretransfusie toediening. Er worden slechts surrogate uitkomstmaten gerapporteerd, zoals respiratoire functie en pulmonale capillaire wiggedruk. Deze resultaten wijzen op een gunstig effect bij gebruik van furosemide. De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs van goede kwaliteit aanwezig is over de klinisch relevante voor- of nadelen van lisdiuretica om TACO te voorkomen, los van de eigenschappen die algemeen bekend zijn van het lisdiureticum. De case studie van Piccin et al.2 bestudeerde 1074 casussen, waarvan 221 patiënten met TACO. Van de patiënten met TACO overleden er 31 (14%).

CATs

Patiënten met een diureticum (routine gebruik of eenmalig voorafgaand aan de transfusie) blijken een risicogroep. Zij hebben een verhoogd risico op overlijden: Odds Ratio 2.49, 95% Betrouwbaarheidsinterval 1.06-6.01. Gezien het retrospectieve karakter van de studie is niet helder gekregen of de diuretica als profylaxe diende óf dat het onderdeel was van de behandeling. De auteurs benadrukken desondanks het belang van pretransfusie toegediende diuretica bij patiënten met een hoog risicoprofiel voor TACO. Tseng et al.3 bestudeerden 97 transfusieorders van 68 patiënten in de pre-interventie periode en 95 orders van 62 patiënten na implementatie van de checklist. Het onderzoek laat zien dat na de invoering van de checklist beter volgens protocol werd gewerkt. Zo was er een verschuiving van het voorschrijven van diuretica van posttransfusie naar pretransfusie (p < 0.01). Toediening van diuretica gebeurde zonder dat verslechtering van elektrolytenwaarden of acute nierinsufficiëntie optrad. In de studie trad geen enkel geval van TACO op. De studie van Lin et al.4 toont de grote praktijkvariatie aan in het voorschrijven van furosemide bij een bloedtransfusie. Deze studie geeft geen antwoord op onze onderzoeksvraag.

Stap 4: conclusie Er is nauwelijks wetenschappelijk bewijs over het effect van diuretica bij een bloedtransfusie. De klinische ervaring wijst echter het toepassen van een lisdiureticum vooralsnog niet af. Op basis van het effect dat furosemide laat zien, namelijk het voorkomen van een pulmonale capillaire wiggedruk, en de algemeen bekende eigenschappen van het medicijn draagt het mogelijk bij aan het voorkomen van TACO. Ten aanzien van het moment van toediening, wordt pre-transfusie het vaakst aanbevolen. Om te bepalen of lisdiureticum van toepassing is, kan de checklist van Tseng et al.3 ondersteunend zijn. Stap 5: toepassing in de praktijk Gezien de toename van TACO-incidenten zal de aanbeveling opgenomen worden in het onderwijs aan de vakgroepen. Om eenduidigheid te creëren, zal de checklist van Tseng et al.3 worden besproken.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Esther Olieman (Groene Hart Ziekenhuis) Femke van Brenk November 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4.

Sarai M, Tejani AM. Loop diuretics for patients receiving blood transfusions. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2):CD010138. Piccin A, Cronin M, Brady R, et al. Transfusion-associated circulatory overload in Ireland: a review of cases reported to the National Haemovigilance Office 2000 to 2010. Transfusion. 2015;55(6):1223-1230. Tseng E, Spradbrow J, Cao X, et al. An order set and checklist improve physician transfusion ordering practices to mitigate the risk of transfusion-associated circulatory overload. Transfus Med. 2016;26(2):104-110. Lin Y, Cohen R, Armali C, et al. Transfusion-associated circulatory overload prevention: a retrospective observational study of diuretic use. Vox Sang. 2018;113(4):386-392.

Heparine Natrium of Natriumchloride 0,9% als spoelmiddel om verstopping te voorkomen na het afsluiten van een centraal veneuze katheter? Aanbeveling •

•

Het is aan te bevelen om het gebruik van Heparine Natrium bij het afsluiten van een centraal veneuze catheter (CVC) te heroverwegen. NaCl 0.9% lijkt even effectief, en op basis van klinische expertise en bijgaand bewijs, een veiliger alternatief om een CVC mee af te sluiten en occlusies te kunnen voorkomen. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Regelmatig liggen er patiënten met een CVC op verpleegafdelingen in het RadboudUMC. Deze CVC zorgt voor een permanente toegang tot de bloedbaan en wordt gebruikt voor intraveneuze (IV) toediening van medicatie en Totale Parenterale Voeding. Op de verpleegafdeling wil men het aantal infuuslijnen beperken om het mobiliseren van de patiënt te bevorderen. Protocollair wordt binnen het RadboudUMC de CVC afgekoppeld met Heparine Natrium. Hiermee blijft de CVC doorgankelijk. Binnen het ziekenhuis wordt de vraag gesteld of dit de juiste manier is.

Stap 1: de PICO P I C O

Klinische volwassen patiënt met een CVC CVC afsluiten met NaCl 0.9% CVC afsluiten met Heparine Natrium Verstopping (occlusie)

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, Cochrane Library, de richtlijnendatabase.nl en de richtlijnen databank van de V&VN. Er is gezocht naar publicaties tot december 2020. Zoektermen: heparine, sodium chloride, central venous catheter. Resultaten: 2 systematic reviews (SR)1,2.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek Beide SRs zijn beoordeeld met de Cochrane checklist voor Systematic Reviews van RCTs. De SR van López-Briz et al.1 bevat dezelfde primaire studies als de studie van Zhong et al.2, maar voldoet aan meer methodologische criteria voor een SR. Er is daarom besloten om Zhong et al.2 niet verder te includeren. De SR van López-Briz et al.1 is een zeer goed uitgevoerde systematic review. Tien van de primaire studies (allemaal randomized controlled trials, RCTs) in deze SR onderzochten de kans op verstoppingen (per patiënt of per CVC). Zeven gebruikten de patiënt als eenheid van analyse en hadden volgens de auteurs een lage kwaliteit, voornamelijk omdat de ‘allocation concealment’ niet duidelijk was. Drie studies gebruikten de CVC als eenheid van analyse en werden beoordeeld als matige kwaliteit. De voornaamste risico’s op bias zijn blindering van deelnemers en personeel (performance bias) en blindering voor de uitkomst (detection bias). Veel items zijn overigens als ‘unclear’ beoordeeld. Resultaten van onderzoek López-Briz et al.1 includeerden 11 RCTs met in totaal 2392 deelnemers. De patiënten zijn 18 jaar en ouder en hebben een CVC. De geïncludeerd interventies vergelijken het afsluiten met Heparine (elke dosering met of zonder systemische geneesmiddelen) met NaCl 0,9%. Alle manieren van afsluiten zijn geaccepteerd voor de inclusie. In de geïncludeerde RCTs werd methodologische heterogeniteit opgemerkt, onder andere in de heparine concentraties (10-5000 IU/ML, vervolgtijd: (1 tot 251.8 dagen) en de analyse eenheid (deelnemer, katheter en lijntoegang).

CATs

Volgens de gepoolde resultaten is er minder kans op occlusies (per patiënt of per CVC) met Heparine Natrium dan met NaCl 0,9% (Relatief Risico (RR) 0.70, 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.51-0.95, p = 0.02), op basis van 1672 deelnemers en 1025 CVCs uit 10 studies. Uit een subgroep analyse per eenheid van analyse (patiënt, CVC of toegangsmethode) werd alleen bij de CVC als eenheid van analyse een statistisch significant effect gevonden, in het voordeel van heparine: RR 0.53, 95%BI 0.29-0.95, p = 0.03). Verder werden geen significant verschillen gevonden v.w.b. veiligheid, zoals bijv. sepsis, mortaliteit en hemorragie.

Stap 4: conclusie Lopéz-Briz et al.1 concluderen dat er statistisch gezien significant bewijs bestaat dat Heparine Natrium zorgt voor minder occlusies van de CVC als je dit vergelijkt met NaCl 0,9%. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat de kwaliteit van het bewijs laag is. De auteurs schrijven zelf dan ook dat heparine ‘wel of niet’ de kans op occlusies kan verlagen. Daarom blijft er onzekerheid bestaan of het afsluiten met Heparine Natrium de voorkeur heeft. Heparine is een anticoagulans met potentiële bijwerkingen en NaCl 0,9% is een isotone oplossing die strookt met de fysiologische basisbehoeften. Omdat het wetenschappelijk bewijsmateriaal twijfelachtig is en Heparine Natrium minder wenselijk is, heeft het de voorkeur om bij klinische patiënten zonder onderliggend lijden een CVC met NaCl 0,9% af te sluiten. Naar verwachting is dit bovendien kosten effectief. Stap 5: toepassing in de praktijk De CAT, met daarin de meest recente evidence, zal aan de diverse stakeholders worden aangeboden. De aanpassing van het protocol van het ziekenhuis gebeurt in samenspraak met deze stakeholders, zoals stafartsen, protocolbeheerders, en de stafmedewerker kwaliteit en veiligheid. In de afgelopen twee jaar bleken er verschillende barrières te bestaan waardoor een aanpassing van dit protocol moeizaam verliep en er geen eenduidig beleid kwam. Dit ondanks de juiste intentie en gezindheid van iedere stakeholder. Daarom is ervoor gekozen om meer stakeholders bij deze CAT te betrekken. De klinische vraagstelling zal ook worden uitgewerkt door het kinderziekenhuis. Met een (hopelijk) unanieme uitkomst hopen we het draagvlak te vergroten en de barrières te verkleinen om het protocol aan te passen. Communicatie van deze protocolwijziging naar verpleegkundigen en artsen wordt pas relevant na protocol aanpassing. Hiervoor is ziekenhuisbreed een implementatieplan.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Monique Keijsers (RadboudUMC Nijmegen) Merel Diebels en Peter Vink Januari 2021

Literatuurlijst 1. 2.

López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Martí S, Carbonell Sanchis R, Burls A. Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD008462. Zhong L, Wang HL, Xu B, et al. Normal saline versus heparin for patency of central venous catheters in adult patients - a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017;21(1):5.

Een decubitus risico-inschattingsinstrument voor Intensive Care patiënten Aanbeveling •

•

De aangepaste Bradenschaal als decubitus risico-inschattingsinstrument voor patiënten op de Intensive Care kan met voorzichtigheid worden gebruikt totdat meer validatie onderzoek in de Nederlandse situatie is gedaan. Niveau van bewijs: B

Klinisch scenario Decubitus is een veelvoorkomende complicatie op de Intensive Care (IC). Op de IC van het Sint Antonius ziekenhuis wordt sinds oktober 2017 de Bradenschaal gebruikt door verpleegkundigen om patiënten te screenen op het risico op het krijgen van decubitus. Echter is de Bradenschaal ontwikkeld voor de patiënt op een verpleegafdeling in het ziekenhuis. Onze wond- en decubitus verpleegkundige kwam in aanraking met een wetenschappelijk artikel, waarin een risico-inschattingsinstrument ontwikkeld was speciaal voor IC-patiënten. Dit was de aanleiding om literatuuronderzoek te doen naar de validatie van de Bradenschaal en andere decubitus risico-inschattingsinstrumenten specifiek voor volwassen patiënten op de IC.

Stap 1: de PICO P Patiënten > 18 jaar opgenomen op de Intensive Care I Decubitus risico-inschattingsinstrumenten C O Diagnostische accuratesse maten

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed. Zoektermen: Intensive Care Units, Critical Care Nursing, Critical Illness, Pressure Ulcer, decubitus, pressure sore, bedsore, Braden en variaties hierop. Resultaten: 1 Systematische Review (SR)1 en 2 cohort studies2,3

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De artikelen zijn beoordeeld met behulp van de Cochrane checklisten. De SR1 is adequaat en door onafhankelijke onderzoekers uitgevoerd. Ook de beide cohort studies2,3 zijn goed uitgevoerd. Alle stappen van de ontwikkelfase en validatiefase zijn genomen. Beide cohort studies beschrijven echter niet of onvoldoende hoe zij zijn omgegaan met missende waarden. Resultaten van onderzoek Pancorbo-Hidalgo et al.1 zochten in 14 databases naar studies die de validatie van verschillende risico-inschattingsinstrumenten onderzochten op het risico op het krijgen van decubitus voor patiënten. Ze includeerden totaal 30 validatie studies, gepubliceerd tussen 1966 en 2003. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiënten op een verpleegafdeling of op een IC. Verschillende meetinstrumenten worden besproken, onder andere de Bradenschaal, de Nortonschaal, de Waterlowschaal en de klinische beoordeling door verpleegkundigen. Uit de gepoolde analyses van 20 validatie studies met in totaal 6443 patiënten blijkt dat de Bradenschaal de beste balans heeft tussen de sensitiviteit en specificiteit: gewogen gemiddelde sensitiviteit 57.1% en gewogen gemiddelde specificiteit 67.5%. Verder blijkt uit een meta-analyse van 16 studies met in totaal 5847 patiënten dat een lage score op de Bradenschaal een significante voorspeller is op decubitus: Odds Ratio 4.08, 95% betrouwbaarheidsinterval 2.56-6.48. De studie van Lima-Serrano et al.2 is een prospectief cohortonderzoek op één IC, waarbij 335 patiënten worden geïncludeerd. In deze studie werd gekeken naar de betrouwbaarheid en het voorspellende vermogen van de Bradenschaal bij verschillende afkappunten. De onderzoekers concluderen dat de Bradenschaal

CATs

onvoldoende in staat is het risico op het krijgen van decubitus te voorpellen voor IC-patiënten bij de (in de praktijk gebruikte) afkapwaarde van 16 of 18. De studie van Ranzani et al.3 is een multicenter cohortonderzoek op 12 IC-afdelingen in Brazilië met het doel de validatie van de Bradenschaal te onderzoeken en te verbeteren. Ze ontwikkelden een risico-inschattingsinstrument waarin acht klinische variabelen worden toegevoegd aan de originele Bradenschaal. Het nieuwe risico-inschattingsinstrument heeft betere diagnostische uitkomstmaten dan de originele Bradenschaal. De onderzoekers rapporteren onder andere de volgende resultaten: het discriminerend vermogen, uitgedrukt als C-index, is 0.787 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.7450.834), de sensitiviteit is 87% en de specificiteit is 71%.

Stap 4: conclusie Op basis van gevonden wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat de Bradenschaal aanbevolen kan worden bij het bepalen van het risico op het krijgen van decubitus bij patiënten ten opzichte van andere risico-inschattingsinstrumenten. Echter voor IC-patiënten lijkt het aangepaste risico-inschattingsinstrument van Ranzani het risico op het krijgen van decubitus in de Braziliaanse IC-populatie beter te voorspellen. Dit instrument moet nog verder extern worden gevalideerd. Stap 5: toepassing in de praktijk Het screenen en daarmee het correct identificeren van de IC-patiënt met risico op het ontwikkelen van decubitus is noodzakelijk om passende preventieve maatregelen effectief in te zetten. Het risico-inschattingsinstrument van Ranzani is veelbelovend, maar zal eerst door een externe validatie studie in de Nederlandse IC-populatie studie verder onderzocht moeten worden. Op de IC van het Sint Antonius ziekenhuis is op dit moment een externe validatie studie afgerond.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Tamara Tehubijuluw (Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein) Ineke van de Pol en Jolanda Maaskant Maart 2021

Literatuurlijst 1. 2. 3.

Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006;54(1):94-110. Lima-Serrano M, González-Méndez MI, Martín-Castaño C, et al. Predictive validity and reliability of the Braden scale for risk assessment of pressure ulcers in an intensive care unit. Med Intensiva. 2018;42(2):82-91. Ranzani OT, Simpson ES, Japiassú AM, Noritomi DT; Amil Critical Care Group. The Challenge of Predicting Pressure Ulcers in Critically Ill Patients. A Multicenter Cohort Study. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(10):1775-1783.

Heeft aromatherapie effect op pijnbeleving van een volwassen postoperatieve patiënt opgenomen in een ziekenhuis? Aanbeveling • •

Gebruik aromatherapie niet standaard bij postoperatieve patiënten, maar bied de optie aan voor patiënten die hier uit eigen ervaring of verwachting baat bij hebben. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario Op de afdeling chirurgie is een patiënt opgenomen met een gebroken heup. Na de operatie heeft de patiënt pijn en worden medicamenten gegeven (paracetamol en opiaten). Pijnmedicatie zoals opiaten hebben nadelige bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid, braken en droge mond). Wanneer de familie van de patiënt op bezoek komt, vragen zij of aromatherapie kan worden gegeven om te zorgen voor minder pijnbeleving. Binnen het ziekenhuis wordt geen gebruik gemaakt van (inhalatie) aromatherapie. De verpleegkundigen vragen zich af of deze niet-medicamenteuze interventie effectief kan zijn in deze setting.

Stap 1: de PICO P I C O

Volwassen patiënt die een operatie heeft ondergaan Standaard pijnbestrijding gecombineerd met aromatherapie Standaard pijnbestrijding Pijn (aan de hand van de VAS/NRS)

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed, Cochrane Library, Web of Science. Er is gezocht naar publicaties tot januari 2021. Zoektermen: aromatherapy, pain, pain management, postoperative pain, surgery. Resultaten: 2 systematic reviews (SR)1,2.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De studie van Lakhan et al.1 betreft een SR naar de effectiviteit van aromatherapie voor de behandeling van pijn en is beoordeeld met de AMSTAR-checklist. Er is gezocht naar Engelse artikelen over aromatherapie waarbij het effect op pijn met een visueel analoge schaal (VAS) is gemeten. De primaire studies lijken niet beoordeeld te worden op methodologische kwaliteit, het risico op bias is daardoor niet in te schatten. Ook de meta-analyse lijkt niet helemaal terecht, gezien de hoge mate van zowel klinische, methodologische als statistische heterogeniteit. De kwaliteit van deze SR is daardoor laag en de resultaten van de samenvattende analyse kunnen niet zomaar overgenomen worden. De studie van Dimitriou et al.2 betreft een SR over de effectiviteit van aromatherapie op postoperatieve pijn en is beoordeeld met de checklist van Omni Cura Academy. De SR is goed uitgevoerd, hoewel niet is omschreven hoe data-extractie is uitgevoerd. Van de 9 geïncludeerde studies waren 5 beoordeeld als hoge kwaliteit en 4 als lage kwaliteit, waaronder de 3 RCTs over aromatherapie bij volwassenen. Resultaten van onderzoek Lakhan et al.1 includeerden 12 studies. In de meta-analyse werden 3 studies meegenomen over het effect van postoperatieve pijn en 9 studies keken naar pijn bij niet-chirurgische procedures. Er werd een significant effect op de postoperatieve pijn gevonden: Standardized Mean Difference -1.79, 95% Betrouwbaarheidsinterval -2.08 tot -1.51, (p < 0.0001) ten gunste van aromatherapie. De heterogeniteit van de studies was echter hoog (I2 = 97.8). De conclusie vanuit de studie is dat aromatherapie voordelig is in de behandeling van pijn wanneer dit gecombineerd wordt met standaard pijnbestrijding. Het is namelijk goedkoop en heeft weinig bijwerkingen. Door de kleine steekproef is echter meer onderzoek nodig.

CATs

Dimitriou et al.2 beschrijven 3 studies, die voor deze CAT relevant zijn. In een pilot RCT over de afname van een borst biopt (n = 50), ervoer de interventiegroep met een gezichtsmasker van lavendelaroma significant hogere tevredenheid in pijnbestrijding dan de controlegroep (gezichtsmasker zonder olie). In deze studie werd geen significant effect in de pijnscores gemeten. Twee RCTs over inhalatie lavendelolie bij vrouwen na een keizersnede met spinale anesthesie gaf een statistisch significant snellere daling van pijn na 3, 4, 8 en 16 uur postoperatief ten gunste van aromatherapie.

Stap 4: conclusie De gevonden evidence suggereert dat aromatherapie voordelig is in de behandeling van pijn wanneer dit gecombineerd wordt met standaard pijnbestrijding. De steekproeven zijn echter klein en de methodologische kwaliteit van de primaire studies is laag. Het resultaat van de studies is in hoge mate heterogeen. De geïncludeerde studies gebruiken onder meer verschillende methoden van aromatherapie en de controle therapieën zijn inconsistent waardoor deze moeilijk te vergelijken zijn. De studies die zijn geïncludeerd zijn uitgevoerd in niet-westerse landen en voornamelijk onder vrouwen. Verschil in culturele normen en individuele voorkeur kunnen de resultaten beïnvloed hebben en dit zal verder onderzocht moeten worden in de Nederlandse context. Dit maakt dat wij een zwakke aanbeveling doen voor het gebruik van aromatherapie. Aromatherapie is echter een goedkope interventie zonder bijwerkingen en kan daarom overwogen worden in overleg met de patiënt. Stap 5: toepassing in de praktijk Voor het gebruik van aromatherapie middels inhalatie moet zorgvuldig overwogen worden of er een risico bestaat op infectieverspreiding middels aerosolen. Een minder risicovolle variant is het gebruik van essentiële oliën onder de neus. De keuze voor deze interventie is afhankelijk van geld, de patiëntenpopulatie en mogelijke hygiënemaatregelen. Daarnaast is deze interventie afhankelijk van de implementatie van gedeelde besluitvorming onder verpleegkundig personeel. Zij moeten zich bewust zijn van de mogelijkheden, de verschillende wensen en voorkeuren van patiënten en hier een adequaat advies over geven. Ten aanzien van aromatherapie is het belangrijk dat de juiste nuance wordt gegeven over de effectiviteit: het kan helpen, maar de bewijskracht hiervoor is laag.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Marleen Tieken (Jeroen Bosch Ziekenhuis) Peter Vink Februari 2021

Literatuurlijst 1. 2.

Lakhan SE, Sheafer H, Tepper D. The Effectiveness of Aromatherapy in Reducing Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Res Treat. 2016;2016:8158693. Dimitriou V, Mavridou P, Manataki A, Damigos D. The Use of Aromatherapy for Postoperative Pain Management: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Perianesth Nurs. 2017;32(6):530-541.

Thoraxdrains: transparantie in verzorging Aanbeveling • •

Het verbinden van de insteekplaats van thoraxdrains met doorzichtig, waterdicht, ademend folie heeft de voorkeur boven het verbinden met gaas en tape indien de insteekplaats niet lekt. Niveau van bewijs: B

Klinisch scenario Patiënten na (cardio)thoracale chirurgie of met longaandoeningen zoals een pneumothorax, pleura-effusie en empyeem worden vaak behandeld met een thoraxdrain om lucht en/of vocht uit de thoraxholte af te voeren. De insteekplaats van de drain moet dagelijks worden geïnspecteerd op tekenen van infectie. Doordat de insteekplaats van de drain wordt afgedekt met gaas, moet het verbandmateriaal dagelijks worden verwijderd en daarna opnieuw worden aangebracht. In het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht wordt op de afdeling longgeneeskunde sinds twee jaar doorzichtig, waterdicht, ademend folie (Tegaderm®) gebruikt om de insteekplaats van thoraxdrains te verbinden. Hun ervaringen met deze methode zijn positief omdat de insteekplaats door het folie heen beoordeeld kan worden waardoor er minder verbandwissels nodig zijn. Toch blijft de vraag of deze manier van verbinden beter is dan het verzorgen van de insteekplaats met gaas en tape.

Stap 1: de PICO P I C O

Volwassen patiënten met een thoraxdrain Transparant, ademend, waterdicht folie Gaas en tape Infectie en/of empyeem

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en CINAHL. Er is gezocht naar Nederlands- en Engelstalige publicaties tot januari 2021. Zoektermen: dressing, chest tube, chest drain, chest catheter, thoracic tube, thoracic drain, thoracic catheter, pleural tube, pleural drain, pleural catheter, closed drainage, tube care, wound care: closed drainage, bandages, dressings. Resultaten: 1 Randomized Controlled Trial (RCT) als onderdeel van een dissertatie1, 2 artikelen op basis van expert opinion2,3.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De studie van Jones1 werd beoordeeld met de Cochrane checklist voor RCTs. De methodologische kwaliteit van deze RCT was laag, doordat de onderzochte groep klein was, patiënten onderling in de verschillende groepen niet vergeleken zijn op kenmerken zoals geslacht, ras en co-morbiditeit en blindering bovendien niet mogelijk was. Onderzoeksdata van twee patiënten waren vernietigd, waardoor deze helaas niet zijn geanalyseerd. Resultaten van onderzoek In de RCT van Jones1 werden 81 cardiothoracale patiënten geïncludeerd. De interventiegroep (n = 40) kreeg doorzichtig, ademend, waterdicht folie en de controlegroep (n = 41) gaas met tape. Het gemiddeld aantal dagen dat de thoraxdrain gebruikt werd was vergelijkbaar tussen beide groepen; in de groep met folie 3.69 (standaard deviatie (sd) 2.4) en in de groep met gaas en tape 3.1 (sd 1.3), p = 0.296. Het gemiddeld aantal verbandwissels was significant verschillend, respectievelijk 1.13 (sd 0.41) voor de foliegroep en 1.58 (sd 0.99) voor de gaas-groep, p = 0.014. De groepen verschilden niet significant in leeftijd en BMI. Bijna 90% (n = 71) van de deelnemers waren van het Kaukasische ras, Latijns-Amerikaanse en

CATs

Indiaanse patiënten werden alleen geïncludeerd in de experimentele groep. Infectie van de insteekplaats of een empyeem kwam in beide groepen niet voor. Hierop werd geconcludeerd dat het verbinden met folie niet onder doet voor het verbinden met gaas en tape. Uit de publicaties van Parkin2 en Woodrow3 blijkt de grote praktijk variatie en het gebrek aan evidence met betrekking tot de verzorging van thoraxdrains. Best Practice Middels een eendaags werkbezoek aan de afdeling longgeneeskunde van het Albert Schweitzer Ziekenhuis te Dordrecht is de praktische toepassing van Tegaderm® bij thoraxdrains bestudeerd. Dit is een afdeling met 32 bedden en 35 verpleegkundigen en hier is tot op heden geen toename van het aantal infecties en/of empyeem waargenomen. Hoewel de ervaringen positief zijn voor verpleegkundigen en patiënten levert een best practice geen bewijs. Ook in het Albert Schweitzer Ziekenhuis is nog geen onderzoek gedaan naar het effect op infectie en empyeem bij gebruik van folie.

Stap 4: conclusie Het verbinden van de insteekplaats van een thoraxdrain met doorzichtig, waterdicht, ademend folie lijkt net zo effectief als het verbinden met gaas en tape, en lijkt niet vaker in een infectie of empyeem te resulteren. Hoewel voor beide methoden om de insteekplaats te verbinden onvoldoende wetenschappelijk bewijs is, levert het gebruik van folie in de praktijk veel tijdwinst op voor verpleegkundigen en draagt het bij aan het comfort voor de patiënt, omdat niet iedere dag een verbandwissel hoeft plaats te vinden. Dit kan echter alleen wanneer de insteekplaats geen vocht lekt. Stap 5: toepassing in de praktijk Ons huidige protocol voor het verzorgen van thoraxdrains wordt op basis van best practices aangepast. Er zal onderzoek moeten worden gedaan of het aantal infecties en empyeem bij thoraxdrains verandert na implementatie van het nieuwe protocol waarbij de insteekopening van de thoraxdrain wordt verzorgd met doorzichtig, waterdicht, ademend folie.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Cindy Scholten (OLVG, locatie Oost) Wieke Heideman Januari 2020

Literatuurlijst 1. 2. 3.

Jones, Susan Kathleen Blackburn. Chest Tube Dressings: A Comparison of Different Methods. Dissertations St. Louis: University of St. Louis, Missouri Graduate Works; 2011. https://irl.umsl.edu/dissertation/394. Parkin C. A retrospective audit of chest drain practice in a specialist cardiothoracic centre and concurrent review of chest drain literature. Nursing in critical care. 2002(7):30-36. Woodrow P. Intrapleural chest drainage. Nurs Stand. 2013;27(40):49-58.

Wat is het effect van white noise en muziek als interventie bij nachtelijke onrust door een delier? Aanbeveling •

•

Gebruik, in overleg met patiënt en/of diens naasten, muziek of white noise naast standaardzorg om delier en onrust te voorkomen. Doe verder onderzoek naar het gebruik van white noise en muziek in de ziekenhuisomgeving bij patiënten met agitatie bij een delier. Niveau van bewijs: A1

Klinisch scenario In ons werk als verpleegkundig consulenten geriatrie komen wij regelmatig patiënten tegen met een delier. Een delier wordt meer belastend en ernstiger ervaren, door patiënt, mantelzorgers en professionals, als er sprake is van nachtelijke motorische onrust. Vaak is dit een gevolg van angst door hallucinaties, wanen en desoriëntatie. White noise is een term die we recent zijn tegengekomen en dan vooral als middel bij tinnitus en slapeloosheid bij volwassenen en baby’s. Daarnaast merken we in de praktijk dat een aantal patiënten zichtbaar ontspannen van hun favoriete muziek. Wij zochten naar onderbouwing in de literatuur voor de effectiviteit van deze interventie bij motorische onrust door delier, aangezien dit een eenvoudig toepasbare interventie is.

Stap 1: de PICO P I C O

Volwassenen met een delier White noise of favoriete muziek Standaard interventies Motorische onrust in de nacht

Stap 2: de zoekstrategie Search: PubMed en de richtlijnendatabase.nl. Er is gezocht naar publicaties tot oktober 2020. Zoektermen: delirium, nature sounds, music, white noise, acoustic stimulation, noise, psychomotor agitation, restless sleep, nocturnal agitation. Resultaten: 2 systematic reviews (SR)1,2 en 1 observationele studie3.

Stap 3: kritische beoordeling Methode van onderzoek De artikelen zijn beoordeeld met behulp van de beoordelingsformulieren van literatuur van Omni Cura Academy. Abraha et al.1 beschrijven een SR van systematic reviews, met een goede methodologische opzet. Er werden 6 SRs geïncludeerd met een AMSTAR-score van 2 tot 7. Sibanda et al.2 beschrijven een SR met 8 gerandomiseerde studies (RCTs) en 2 quasi-experimentele onderzoeken. De SR is van redelijke kwaliteit. Niet alle geïncludeerde RCTs waren van voldoende omvang, maar waren verder van acceptabele kwaliteit. Lin et al.3 beschrijven een observationele studie. Het onderzoek is volgens onze beoordeling van redelijke kwaliteit: voor diverse factoren is gecorrigeerd. De minpunten zijn de relatief kleine onderzoekspopulatie en de verdeling testgroep/controlegroep per verpleegtehuis, waardoor de standaardzorg van patiënten kan verschillen, Resultaten van onderzoek Abraha et al.1 includeren SRs over de effectiviteit van muziektherapie bij personen van 60 jaar en ouder met de diagnose dementie en gedragsproblematiek. De gepoolde analyse toont een positief effect van muziek op agitatie bij patiënten met dementie in diverse settingen. De standardized mean difference (SMD) op diverse meetinstrumenten (o.a. NPI, BPRS, CMAI) ten aanzien van agitatie was -0.49, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) −0.82 tot −0.17, p = 0.003.

CATs

Sibanda et al.2 concluderen op basis van 10 RCTs wisselende effecten van muziek op angst, pijn en postoperatief delier bij patiënten na een heup- of knieoperatie. Drie RCTs vonden een reductie van het aantal episodes van postoperatief delier, met een statistisch significante reductie op MMSE en NEECHAM scores na 1, 2 en 3 dagen. De interventie betrof luisteren naar muziek (slaapliedjes, Keltische muziek of meditatieve muziek) via speakers postoperatief minstens 3-4 uur per dag. Eén RCT onderzocht in een groep van 129 patienten het effect van muziek op verwardheid. Er werd een duidelijk verschil gevonden in het aantal patiënten met acute verwardheid bij dagelijks 4 uur muziek luisteren versus geen muziek (36 versus 2). Lin et al.3 deden hun onderzoek onder bewoners met dementie van 6 verpleegtehuizen in Taiwan. Drie centra werden als testgroep aangewezen en 3 als controlegroep. Naast agitatie (CMAI) waren de uitkomstmaten van de studie ook ADL (Barthel index) en cognitief functioneren (MMSE). Volgens de onderzoekers nam geagiteerd gedrag (gemeten met de CMAI observatielijst, 29 tot 203 punten) af met 7.45 punten, na dagelijks 20 minuten luisteren naar white noise tussen 16 en 17 uur gedurende een maand. Dit verschil was significant (p < 0.001).

Stap 4: conclusie We hebben geen artikelen van voldoende kwaliteit gevonden waarbij het effect van white noise werd onderzocht bij patiënten met agitatie bij een delier. Lin et al. deden hun onderzoek onder bewoners met dementie in verpleegtehuizen; de generaliseerbaarheid tussen patiënten met dementie in een verpleegtehuis en patiënten met een delier in het ziekenhuis kan ter discussie worden gesteld. Patiënten met dementie hebben een hoger risico op een delier en zij maken daarom wel deel uit van de groep patiënten die wij beogen in dit onderzoek. Het doel van de white noise is ontspanning door geluidstimulatie en uitfilteren van onverwachte geluiden waardoor de agitatie vermindert. Bij zowel delier als dementie wordt o.a. angst als oorzaak van de agitatie genoemd. Het gebruik van muziek bij agitatie bij dementie en het gebruik van muziek postoperatief lijkt de kans op een delier significant te verminderen. Muziek heeft daarnaast geen bijwerkingen, lage kosten en is eenvoudig is toe te passen. Stap 5: toepassing in de praktijk Op basis van deze CAT geven de verpleegkundig consulenten geriatrie nu het advies muziek dan wel white noise in te zetten bij onrust. De wijze waarop dit wordt uitgevoerd is echter nog niet gestandaardiseerd noch de momenten en de duur van de interventie. Graag zouden wij vervolgonderzoek zien naar het meest effectieve gebruik van muziek en white noise. Hierbij zoeken we antwoord op de vraag: bij welke patiënten met delier zetten we deze interventies het beste in, op welk momenten en op welke wijzen.

Algemene informatie Naam auteur Naam autorisator Datum

Marjolein Groeneveld (Catharina Ziekenhuis) Jannick vd Linden Januari 2021

Literatuurlijst 1.

2. 3.

Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. The SENATOR-OnTop series [published correction appears in BMJ Open. 2017 Jul 17;7(7):e012759corr1]. BMJ Open. 2017;7(3):e012759. Sibanda A, Carnes D, Visentin D, Cleary M. A systematic review of the use of music interventions to improve outcomes for patients undergoing hip or knee surgery. J Adv Nurs. 2019;75(3):502-516. Lin LW, Weng SC, Wu HS, et al. The Effects of White Noise on Agitated Behaviors, Mental Status, and Activities of Daily Living in Older Adults With Dementia. J Nurs Res. 2018;26(1):2-9.

Noodzaak urinekatheter bij kinderen met morfine gebruik?

Van CAT.........

Uitkomst CAT Er is geen wetenschappelijk bewijs dat aantoont dat er een relatie is tussen urineretentie en postoperatief morfinegebruik bij kinderen. Verder onderzoek is dringend nodig.

Klinisch scenario Op de afdelingen van het Emma Kinderziekenhuis kwam de observatie naar voren dat kinderen die geopereerd waren en intraveneus morfine kregen soms een urinekatheter kregen, maar soms ook niet. In gesprek met collega-verpleegkundigen bleek dat het niet duidelijk was, waarom hier verschil in bestaat. Bovendien is de algemene opvatting dat morfine voor urineretentie zorgt, maar klopt dit wel? Vanuit deze klinische onzekerheid werd de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: leidt morfinegebruik postoperatief tot urineretentie en is dit een indicatie voor het geven van een urinekatheter bij kinderen van 0 tot 18 jaar?

Stap 3: kritische beoordeling Uit het literatuuronderzoek (PubMed, Cochrane, CINAHL) kwam het volgende naar voren: - Er werden slechts 2 onderzoeken1,2 gevonden, die de incidentie van urineretentie bij kinderen onderzochten. De gerapporteerde incidentie varieerde van 0% tot 13,5%. - De onderzoeken staan laag in de piramide van evidence (cohort studie1 en audit rapport2), en zijn allebei meer dan 15 jaar oud. - De specifieke relatie tussen postoperatief morfinegebruik en urineretentie bij de pediatrische patiënt stond alleen in het onderzoek van Esmail et al.1 centraal. - De relatie tussen morfine en urineretentie werd niet aangetoond. Dit heeft wellicht te maken met de onderzoeksopzet; er was geen interventiegroep die alleen in morfinegebruik verschilde van de controlegroep. Bovendien waren er meer risicofactoren, die mogelijk meespeelden in het ontstaan van urineretentie. - Patiënten die een urinekatheter tijdens de operatie kregen, werden niet geïncludeerd in deze onderzoeken. Zodoende kon niet achterhaald worden of deze groep patiënten postoperatief mictieproblemen ontwikkeld zou hebben. - Als laatste wordt postoperatieve urineretentie verschillend gedefinieerd in de literatuur. Onderzoeken zijn daardoor lastig met elkaar te vergelijken.

Stap 4: conclusie Wetenschappelijk onderzoek naar de incidentie van urineretentie en een mogelijk verband tussen urineretentie en morfinegebruik bij kinderen is zeer beperkt. Besluitvorming om wel of geen urinekatheter in te brengen gebeurt veelal op basis van persoonlijke afwegingen, wat leidt tot het ontbreken van eenduidig beleid.

Algemene informatie Naam auteur Datum

Erik Berghout (Amsterdam UMC) Augustus 2015

Literatuurlijst 1. 2.

Esmail Z, Montgomery C, Courtrn C, et al. Efficacy and complications of morphine infusions in postoperative paediatric patients. Paediatr Anaesth. 1999;9(4):321-327. Cropper J, Hutchison L & Llewellyn N. Post-operative retention of urine in children. Paediatr Nurs. 2003;15(7):15-18.

CATs

..........naar verpleegkundig onderzoek Aanbeveling verpleegkundig onderzoek Gezien de lage incidentie van urineretentie bij kinderen die intraveneuze morfine toegediend krijgen, is het routinematig plaatsen dan wel behouden van een urinekatheter bij deze kinderen niet nodig. Echter moeten de mictie en het blaasvolume wel goed gemonitord worden, met name bij gesedeerde, beademde kinderen. Deze monitoring is vooral belangrijk gedurende de eerste 24 uur vanaf het starten van de intraveneuze opiaten of het verwijderen van de urinekatheter.

Onderzoeksdoelen De praktijkvariatie in het routinematig plaatsen van een urinekatheter bij kinderen die intraveneuze morfine kregen, deed ons besluiten een wetenschappelijke studie te starten. De doelen van deze studie waren het vaststellen van de incidentie, de risicofactoren en de tijd tot het optreden van urineretentie bij kinderen, die intraveneuze morfine kregen toegediend.

Methode Deze prospectieve observationele studie werd uitgevoerd in het Emma Kinderziekenhuis van januari tot november 2018. Alle opgenomen kinderen tussen 0 en 18 jaar, die morfine kregen (continu of via patient controlled analgesia) voor minimaal 4 uur konden meedoen aan de studie. Er was sprake van urineretentie wanneer het kind 8 uur geen spontane mictie had, of eerder bij abdominale discomfort in combinatie met een blaasvolume groter dan verwacht gezien de leeftijd, of groter dan 400 ml. Hiervoor werden blaasvolumes tweemaal gemeten met een bladderscan, en bij kinderen < 10 jaar tevens met een blaasecho. Zindelijke kinderen met een (te) volle blaas werden gestimuleerd om spontaan te plassen. Alleen wanneer dit niet lukte was er sprake van urineretentie en werd een verblijfskatheter ingebracht.

Resultaten In totaal werden 187 kinderen geïncludeerd, die gezamenlijk 207 periodes van intraveneuze morfine hadden. Hiervan was 59.4% een jongen, 58.9% was geopereerd en 31.4% was opgenomen op de Intensive Care Kinderen. De incidentie van urineretentie van kinderen die intraveneuze morfine toegediend kregen, was 15.0% periodes (31/207). In 43.8% (14/32) trad het op bij kinderen met continue sedatie vanwege invasieve mechanische beademing, en in 9.7% (17/175) bij kinderen zonder sedatie. Van de kinderen met urineretentie ervaarden 45.2% (14/31) abdominale pijn of discomfort. Na de multivariabele logistische regressie analyse bleken 2 risicofactoren statistisch significant geassocieerd met het optreden van urineretentie: continue sedatie bij invasieve mechanische beademing en de hoogste dagelijkse vochtintake. De mediane tijd tot het optreden van urineretentie was 9.0 uur (Inter Quartile Range 7.1 – 13.3). Urineretentie ontstond bij 90% (28/31) van de kinderen binnen 24 uur na het starten van de intraveneuze morfine of het verwijderen van de initiële urinekatheter.

Algemene informatie Naam auteur Datum

Anita de Jong (Amsterdam UMC) Juni 2020

Literatuurlijst 1.

de Jong AC, Maaskant JM, Groen LA, van Woensel JBM. Monitoring of micturition and bladder volumes can replace routine indwelling urinary catheters in children receiving intravenous opioids: a prospective cohort study. Eur J Pediatr. 2021;180(1):47-56. Anita C. de Jong, Jolanda M. Maaskant, Luitzen A. Groen & Job B.M. van Woensel. Urineretentie bij opiaten: een prospectieve cohortstudie naar de noodzaak van een urinekatheter bij kinderen met intraveneuze opiaten. 2020, Kinderverpleegkunde, 26 december, nr 3.

De Delirium Observatie Schaal (DOS) in de wijkverpleging

Van CAT.........

Probleem en context In de wijkverpleging neemt het aantal ouderen met chronische gezondheidsproblemen toe. Deze ouderen hebben een verhoogd risico op een delier. Het is bekend dat van de thuiswonende 65-plussers 1-2% op enig moment delirant is. Dit percentage neemt fors toe bij ouderen boven de 85 jaar, bij mensen met dementie en bij patiënten in de palliatieve fase1. Een delier vergroot de kans op complicaties met functieverlies en overlijden. Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&V) spelen een belangrijke rol in de vroegtijdige signalering van een delier en het inzetten van de juiste interventies. Maar ook familie en mantelzorgers zijn hierin belangrijk; meestal merken zij de eerste symptomen van een delier op. Thebe Wijkverpleging heeft ruim 100 buurtteams verdeeld over West en Midden Brabant. Ieder buurtteam bestaat gemiddeld uit 12 V&V. Thebe is een lerende organisatie en de zelfstandige teams werken continu aan kwaliteitsverbetering. De zorgmedewerkers volgen een scholingstraject waarbij iedere 3 jaar een basispakket met verplicht gestelde e-learning modules moeten worden gevolgd. De organisatie heeft sinds 2 jaar een expertisecentrum met inmiddels 11 expertgroepen. Aan het expertisecentrum is ook een wetenschapscommissie verbonden. Thebe Wijkverpleging heeft ongeveer 7400 cliënten van 65 jaar en ouder in zorg.

Huidige situatie De Delirium Observatie Schaal (DOS) is een screeningsinstrument, dat gebruikt kan worden bij cliënten met een verhoogd risico op een delier2. De DOS is ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik in de intramurale setting. In de richtlijn “Delier bij volwassenen en ouderen” (2020) wordt aanbevolen dat V&V de DOS inzetten voor het screenen op een delier3. Er is op dit moment geen uniforme werkwijze voor vroegtijdige signalering van een delier in de wijkverpleging. Er lijkt onvoldoende kennis over delier en van de DOS, wat kan leiden tot het niet tijdig signaleren van een delier met alle gevolgen van dien. Bij Thebe Wijkverpleging is de DOS beschikbaar als screeningsinstrument in het Elektronisch Cliënten Dossier (ECD). Er is echter geen scholing (bijv. in de vorm van een e-learning) over een delier beschikbaar en er wordt geen uitleg gegeven over de DOS. Om delier en het gebruik van de DOS onder de aandacht te brengen, maken we een implementatieplan.

Barrières en kansen Barrières - De DOS als screeningsinstrument is niet gevalideerd voor de thuissituatie. - Er is (mogelijk) kennistekort over delier en over de DOS bij de V&V van Thebe Wijk verpleging. - Er is (mogelijk) kennistekort over een delier bij de mantelzorgers. - De DOS moet 3 x per dag worden afgeno men, dit kan extra zorgmomenten vragen. - De organisatie heeft geen ruimte om op korte termijn zelf scholing te ontwikkelen. - De hoge werkdruk door de Corona crisis.

CATs

Kansen - Het inzetten van de DOS in de wijkverpleging sluit aan bij de inzet van de DOS in het zieken huis. - Als aanvulling op de richtlijn3 werkt de beroep organisatie V&VN aan een module voor V&V over het zorginhoudelijk handelen bij een delier. - Er een e-learning beschikbaar via zorgvoorbeter.nl4. - Er is een informatie folder over een delier be schikbaar voor mantelzorg op zorgvoorbeter.nl4. - Er is een informatiefolder over delier beschikbaar voor mantelzorgers op zorgvoorbeter.nl4. - Thebe ontwikkelt zelf e-learning modules.

.......... naar implementatie Barrières (vervolg)

Kansen (vervolg)

- - - -

Het delier kan niet als kenmerk worden aangeduid in het OMAHA systeem, waardoor er ook geen standaard zorgplan beschikbaar is.

V&V zijn bekend met de instrumenten in het ECD en de bijbehorende e-learning modules. M.b.v. een korte instructie is de DOS makkelijk in gebruik voor zowel V&V als mantelzorgers. Thebe heeft ondersteunende expertgroepen. De prevalentie van een delier in de wijkverpleging wordt inzichtelijk wanneer delier als kenmerk in het OMAHA system komt.

Strategie en activiteiten De strategieën en activiteiten zijn gebaseerd op de theorie van Grol & Wensing gebruikmakend van het ZonMw format voor een implementatieplan5,6. In de eerste plaats zal een educatieve strategie worden gevolgd. We identificeren inhoudsdeskundigen in overleg met de expertgroepen. Zij ontwikkelen samen met de contactpersoon van de afdeling Thebe Leert een e-learning module Delier voor V&V (waaronder toepassing en training DOS). Tot slot organiseren we een Webinar over delier en de DOS en worden aandachtsvelders in de buurtteams aangesteld om teamleden te ondersteunen bij het gebruik van de DOS. Tegelijkertijd wordt gewerkt aan een informerende strategie. Er wordt een thema-pagina ontwikkeld over delier en de DOS op het intranet. We informeren alle betrokkenen via e-mail als de pagina gereed is, en vragen het expertisecentrum nieuwsberichten op deze pagina te plaatsen. Aansluitend wordt een motiverende & draagvlak vergrotende strategie gevolgd. De inhoudsdeskundigen worden ingeschakeld om het belang van aandacht voor delier te benadrukken bij de betreffende aandachtsvelders uit de buurtteams. Tevens zullen gesprekken worden gevoerd met de VAR en de aandachtsvelders over nut en noodzaak van de DOS. Parallel aan bovenstaande strategieën wordt een organisatorische en faciliterende strategie gevolgd. We nemen contact op met OMAHA-support met het verzoek om delier toe te voegen aan het ECD, zodat een bijbehorend zorgplan kan worden ontwikkeld. Tevens organiseren we ketenzorg rond een delier, wordt de communicatie (in- en extern) verbeterd, stellen we een beheerder aan voor de themapagina en stemmen we met het management het kostenaspect van de implementatie af. Tot slot werken we samen met de mantelzorgers aan een cliëntgerichte strategie door via de zorgcoördinator uitleg te geven over delier en de DOS, en door afspraken te maken met het netwerk van de cliënt zodat 24 uur zorg geborgd wordt in geval van een (dreigend) delier.

Algemene informatie Naam auteurs Naam autorisator Datum

Marion Koot, Monique Mommers (Thebe Wijkverpleging) Peter Vink April 2021

Literatuurlijst 1. 2. 3. 4. 5. 6.

https://watdoejebijdelier.nl/elearn/ https://www.vmszorg.nl/praktijkvoorbeelden-en-tools/doss-delirium-observatieschaal/ https://www.verenso.nl/richtlijnen-en-praktijkvoering/richtlijnendatabase/delier https://www.zorgvoorbeter.nl/nieuws/wat-doe-je-bij-delier-elearning https://publicaties.zonmw.nl/maak-zelf-een-implementatieplan/ https://www.actiontoolkit.nl/assets/files/de-7-strategieen-van-implementatie.pdf

Nieuwsgierig? Onderzoek langs de meetlat, onderzoekdesigns voor verpleegkundigen. Onder redactie van Anne M. Eskes en Catharina J. van Oostveen Bohn Stafeu van Loghum, Houten. Eerste druk, 2021. ISBN 978-90-368-2599-3. ISBN 978-90-368-2600-6 (e-book). Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateraal. Onder redactie van Prof. Dr. R. Scholten. Prof. Dr. M. Offringa en Prof. Dr. W. Assendelft. Bohn Stafeu van Loghum, Houten. Vijfde herziene druk, 2018. EAN 9789036819770. Praktische handleiding PubMed. F. Etten-Jamaludin en R. Deurenberg. Bohn Stafeu van Loghum, Houten. Vijfde herziene druk, 2020. EAN 9789036825528. Vakliteratuur onder de loep. Een praktische handleiding om wetenschappelijke literatuur kritisch te beoordelen. Hester Vermeulen en Dirk Ubbink. Bohn Stafeu van Loghum, Houten. Eerste druk, 2009. ISBN 9789031371389. Implementatie van evidence based practice; praktische tips voor een complexe verandering. Hester Vermeulen en Bea Tiemens. Bohn Stafeu van Loghum, Houten. Eerste druk, 2015. ISBN 9789036808231.

CATs

Aantekeningen

CATs

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 20e academisch jaar september 2021 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp 55

200255