per le malattie croniche

A cura di Aurora Di Filippo e Francesco Trotta

Disuguaglianze nella salute associate alla posizione socioeconomica sono state osservate e registrate in quasi tutti i Paesi europei. Le principali cause delle disuguaglianze di salute vanno ricercate nei meccanismi sociali, politici ed economici che incidono sulla posizione socio-economica determinando una gerarchia all’interno della società, in base al possesso di risorse materiali, culturali e di prestigio, o di reti sociali.1-3 Il livello socio-economico va quindi stratificato in base al reddito, all’istruzione, all’occupazione, alla nazionalità, alla disponibilità di supporto sociale e a una molteplicità di fattori che fanno capo alla disponibilità di risorse e alla capacità di utilizzarle.

Numerosi studi pubblicati negli ultimi vent’anni hanno dimostrato che in tutta Europa i cittadini in condizioni di svantaggio socio-economico tendono ad ammalarsi di più, a guarire di meno, a perdere autosufficienza, a essere meno soddisfatti della propria salute e, infine, a morire prematuramente.2

L’impiego dei farmaci è un forte determinante dello stato di salute della popolazione, tuttavia, ad oggi, non sono stati

condotti studi a livello nazionale che ne evidenzino la correlazione con la posizione socio-economica dei pazienti.

Nel 2021 abbiamo pubblicato un primo Atlante delle disuguaglianze sociali nell’uso dei farmaci per la cura delle malattie croniche, 4 in collaborazione con il gruppo dell’Osservatorio del farmaco, con il Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, con il Dipartimento di Epidemiologia di Torino e l’Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna, proprio per colmare in qualche modo questo gap informativo. Quindi se è ormai dimostrato e risaputo che il reddito e l’istruzione hanno una forte incidenza nel ridurre quella che è l’aspettativa di vita, e nell’esporre alla malattia,5 poco si sa su quello che è l’utilizzo del farmaco, sebbene esso sia un forte determinante dello stato di salute. Pertanto abbiamo provato a valutare, utilizzando i dati della tessera sanitaria (farmaceutica convenzionata), se effettivamente ci fossero differenze associabili ai fattori socio-economici. Come fattore socio-economico abbiamo utilizzato un indicatore composito, l’indicatore cosiddetto di Caranci e Rosano.2 6 Tale indice di deprivazione nazionale costituisce una misura della deprivazione materiale e sociale ed è stato calcolato considerando cinque indicatori che contribuiscono a descrivere il contesto multidimensionale della deprivazione: n percentuale di popolazione con mancato raggiungimento dell’obbligo scolastico; n percentuale di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione; n percentuale di abitazioni occupate in affitto; n percentuale di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi; n percentuale di densità abitativa (numero di occupanti per 100 m2 nelle abitazioni).

Questo indicatore ha una serie di limiti ma anche una serie di vantaggi: è un indice che compone sia fattori legati esclusivamente alla componente culturale (titolo di studio), sia fattori legati al livello economico, e soprattutto ha il grande vantaggio di essere standardizzato a livello italiano. Questo vuol dire che un terzile di deprivazione – per esempio una provincia molto deprivata – che si trova al Nord Italia è comparabile con una provincia di uguale indice di deprivazione che si trova in Sicilia. Come si vede dalla mappa mostrata nella figura 2.1, e come è risaputo, i Comuni e le province più deprivati sono concentrati al Sud Italia.

Figura 2.1 Indice di deprivazione in Italia

Indice di deprivazione (ID)

<–2,0 –2,0; –1,0 –1,0; 0,6 0,6; 2,1 ≥2,1

Le province meno deprivate presentano gradazioni di azzurro più chiaro, mentre quelle più deprivate sono rappresentate da gradazione di colore più scuro. Coerentemente con la distribuzione geografica della ricchezza e dello sviluppo industriale in Italia (maggiore nel Nord e minore nel Sud) le province più deprivate si concentrano al Sud e quelle meno deprivate al Nord Italia.

Il limite di questo indicatore è la cosiddetta distorsione “ecologica”, che va a rendere meno rilevanti quelle che sono le differenze individuali, in quanto associa tutti i soggetti che risiedono nella medesima area di residenza ad un medesimo indice di deprivazione.

Nel nostro Atlante, 4 l’obiettivo era quello di valutare le differenze sia in termini di uso, quindi di consumo dei farmaci, sia in termini di aderenza e persistenza, e quindi di valutare a livello geografico l’associazione fra questi indicatori relativi al farmaco e il livello di deprivazione socio-economica della popolazione. La popolazione oggetto di studio è stata il totale dei residenti in Italia che hanno diritto alla rimborsabilità farmaceutica a carico del Servizio sanitario nazionale. Trattandosi di farmaceutica convenzionata abbiamo potuto investigare tutte le patologie croniche, laddove la patologia è associata e identificata attraverso l’utilizzo dei farmaci; quindi, ad esempio, i soggetti in terapia cronica con antidiabetici saranno una proxy di soggetti che hanno il diabete. Abbiamo studiato per tutti i soggetti adulti le principali patologie croniche (ipertensione, dislipidemie, diabete, ipotiroidismo, depressione, demenza, morbo di Parkinson, ecc.) e per la popolazione pediatrica l’asma, l’epilessia e il disturbo da deficit dell’attenzione o iperattività. Il disegno di studio ha utilizzato due popolazioni: da una parte tutti i soggetti in terapia cronica “prevalenti”, cioè tutti coloro che hanno avuto almeno due prescrizioni nel periodo che va dal 1° gennaio 2018 al 31 dicembre 2018;

dall’altra, per poter misurare in maniera più efficace l’aderenza e la persistenza, abbiamo utilizzato un disegno di studio longitudinale, identificando cioè tutti i pazienti naïve, i nuovi utilizzatori “incidenti”. Nella figura 2.2 riportiamo, a scopo illustrativo, i risultati relativi al diabete mellito.

Figura 2.2 Tasso di consumo (DDD pro capite) di farmaci

1 2 3 Uomini (≥18 anni)

19,57 (19,57-19,58) 20,52 (20,52-20,52) 25,00 (24,99-25,00)

Donne (≥18 anni)

11,92 (11,92-11,93) 13,95 (13,94-13,95) 19,07 (19,07-19,07)

Uomini ≥18 anni

Tasso di consumo (DDD pro capite) <15,9 [15,9 - 18,4] [18,4 - 20,3] [20,3 - 22,8] ≥22,8

IQR = (18,8 - 24,8)

Donne ≥18 anni

IQR = (15,4 - 20,6)

Tasso di consumo (DDD pro capite) <11,0 [11,0 - 12,7] [12,7 - 13,7] [13,7 - 16,3] ≥16,3

IQR = (10,7 - 14,5)

IQR = (12,0 - 18,3)

Le mappe riportate – in verde la popolazione maschile e in arancione quella femminile – rappresentano proprio la distribuzione del consumo. Quindi al Sud si ha un consumo nettamente più alto di farmaci antidiabetici, sia per gli uomini sia per le donne, e quella che è la distribuzione geografica riflette perfettamente l’epidemiologia del diabete, a dimostrazione ulteriore del fatto che il consumo del farmaco è una buona proxy della prevalenza di patologia. La cosa sorprendente è che una volta che viene rimosso l’effetto della deprivazione – quindi viene aggiustato il tasso di consumo rispetto all’indice di deprivazione – si osserva soprattutto al Sud una riduzione del consumo. Di fatto, dunque, una quota parte del consumo di questi farmaci è imputabile proprio all’alto livello di deprivazione di queste province; questo effetto si nota sia per gli uomini sia per le donne. Un’altra peculiarità è che il consumo tende a crescere per terzile di deprivazione, indipendentemente dall’area geografica. Quindi il primo terzile è sempre quello che ha un consumo più basso e, a mano a mano che si va verso i terzili più deprivati, il consumo aumenta.

Per quanto riguarda invece gli altri indicatori – aderenza e persistenza – non emergono differenze. Aderenza e persistenza quindi, per quanto abbiano un gradiente geografico, non rispecchiano un andamento correlato con la deprivazione: le differenze per area geografica dei livelli di aderenza e persistenza non sembrano cioè essere influenzate dal livello di deprivazione. Questo tuttavia ha una duplice interpretazione. Se da un lato infatti non possiamo dire che la deprivazione ha un impatto sulla maggiore o minore aderenza e persistenza, è verosimile che questo tipo di distorsione ecologica non riesca a cogliere bene tali caratteristiche che sono legate principalmente all’individuo. Quindi in linea generale quello che emerge è che:

n Il consumo dei farmaci è una buona proxy della prevalenza della patologia, coerentemente con quanto già noto in letteratura. n A livello geografico si osservano livelli di consumo complessivamente più alti al Sud e nelle Isole per la maggior parte delle categorie terapeutiche. Un trend inverso, con consumi maggiori nelle aree del Nord e minori al Sud, viene invece osservato per i farmaci antidepressivi. Infine, per i farmaci che contrastano la demenza, il tasso di consumo è più alto nelle province del Centro Italia. n I risultati suggeriscono che la posizione socio-economica sia fortemente correlata con l’uso dei farmaci e che quest’ultimo sia più elevato tra i soggetti residenti nelle aree più svantaggiate, probabilmente a causa del peggior stato di salute di questi soggetti, che potrebbe essere associato a uno stile di vita non corretto. n Nel momento in cui proviamo a rimuovere la deprivazione questi consumi tendono a diventare più omogenei a livello nazionale. Quello che andrebbe fatto, quindi, è ridurre le disuguaglianze prima che i pazienti arrivino al farmaco.

Per quanto riguarda l’aderenza e la persistenza, a livello nazionale, sono maggiori nelle aree meno deprivate. Tuttavia, nella maggior parte dei casi l’interpretazione dell’andamento è resa difficile dalla notevole variabilità che si osserva all’interno delle Regioni. Rimuovendo l’effetto della deprivazione i livelli di aderenza e persistenza non si modificano. Le differenze rilevate a livello nazionale tra le aree geografiche sembrano non essere regionali e sembrano non essere influenzate dai livelli di deprivazione socio-economica, facendo supporre che una volta che il paziente abbia avuto accesso alla cura farmaceutica la presa in carico non si modifichi al variare del livello di deprivazione. Verosimilmente le differenze potrebbero essere spiegate da altri fattori: comporta-