Implementación de un programa, realizado en la comunidad, para conservar la movilidad en ancianos obesos con una deficiente salud cardiovascular, mediante el ejercicio físico y la pérdida de peso. Translating Weight Loss and Physical Activity Programs Into the Community to Preserve Mobility in Older, Obese Adults in Poor Cardiovascular Health Arch Intern Med. 2011; 171(10):880-886. Antecedentes: La limitación en la movilidad es común entre los ancianos con enfermedades cardiovasculares y cardiometabólicas y tiene profundos efectos sobre su salud y su bienestar. Con el aumento progresivo de la población anciana en los Estados Unidos, son necesarios enfoques de salud pública eficaces y sostenibles para hacer frente a este problema. El objetivo del estudio fue determinar los efectos de una intervención basada en la realización de actividad física y de modificaciones dietéticas al objeto de perder peso de 18 meses de duración, sobre el cambio en la movilidad en un grupo de ancianos con sobrepeso u obesidad y con una pobre salud cardiovascular. Métodos: Estudio aleatorizado y controlado de la actividad física (AF) y la pérdida de peso (PP) sobre la movilidad en los adultos mayores con sobrepeso u obesos con enfermedad cardiovascular (ECV) o en riesgo de ECV. El estudio se llevó a cabo dentro de la infraestructura de la comunidad de los Centros de Extensión Cooperativa. Los participantes fueron asignados al azar a una de las tres intervenciones: AF, PP y AF, o a un programa educacional (PE) sobre el envejecimiento. El resultado primario fue el tiempo en segundos para completar un paseo de 400 metros (400MWT). Resultados: Un efecto significativo del tratamiento (p=0,002) en las pruebas de seguimiento revelaron que el grupo de PP mas AF mejoraba el tiempo de 400MWT (media ajustada [SE], 323,3 [3,7] segundos) en comparación con el grupo de AF (336,3 [3,9] segundos, p=0,02) y el grupo de PE (341,3 [3,9] segundos; p<0.001). Los participantes con una peor movilidad al inicio del estudio fueron los que obtuvieron un beneficio mayor (p<0,001). Conclusión: Las infraestructuras existentes en la comunidad pueden ser eficaces para realizar intervenciones sobre los estilos de vida. Éstas mejoran la movilidad en los adultos mayores con una salud cardiovascular deficiente y una disminución de su capacidad física. Se debe prestar atención a las intervenciones para modificar el comportamiento sedentario y el sobrepeso, ya que la pérdida de peso es fundamental para mejorar a largo plazo la movilidad. Ensayo de registro: clinicaltrials.gov Identificador: NCT00119795 Comentario: Entre la población mayor de 65 años hay un número importante de personas con enfermedad cardiovascular. Esta es la segunda causa de discapacidad física sólo superada por las enfermedades reumáticas. Con el progresivo envejecimiento de nuestras poblaciones así como el aumento de la obesidad, debemos prepararnos para afrontar una epidemia de sujetos con una merma importante de sus capacidades física. Una posible solución al problema, es fomentar las alianzas entre especialistas en medicina preventiva y expertos en organización de actividades comunitarias que conocen los recursos que se disponen y que tienen experiencia en la difusión de programas educativos. Uno de estos grupos (Extensión Cooperativa de Carolina del Norte) junto con la Universidad de Carolina del Norte diseñó un ensayo clínico controlado aleatorio para evaluar los efectos de la pérdida de peso (PP) y la actividad física (AF) en la mejora de la movilidad de pacientes mayores que tenían sobrepeso u obesidad y con enfermedad cardiovascular o que estaban en riesgo de enfermedades cardiovasculares, debido a la disfunción cardiometabólica.
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Se utilizó una prueba consistente en medir el tiempo en que se caminan 400 m (400MWT) como medida de la movilidad, debido a su relación demostrada con el grado de discapacidad, con las enfermedades cardiovasculares, con el número de ingresos y con la mortalidad. Claramente, poder caminar sin ayuda es un factor crítico en la capacidad de una persona mayor para funcionar independientemente en la comunidad. El objetivo principal era comparar el cambio en el tiempo (en segundos) para completar la 400MWT en los tres brazos de tratamiento a los18 meses. Los tres tratamientos incluyen el PE, PP y AF más PP. Hay dos conclusiones principales en este estudio. En primer lugar, los resultados ponen de manifiesto que para mejorar la movilidad en ancianos como los del estudio la AF debe ir acompañado de PP. La PP mas la AF se tradujo con éxito en un entorno comunitario con resultados sobre la perdida de peso comparables con los observados en los ensayos controlados aleatorios realizados en centros de salud académicos. Aunque la AF fue eficaz para mejorar el rendimiento 400MWT en los 6 primeros meses en comparación con PE, este beneficio desapareció a los 18 meses. Los autores creen que el beneficio de la PP y la AF sobre la AF se debió tanto a la mayor motivación para estar físicamente activos cuando uno ha perdido peso, como a la percepción objetiva de que realizar actividad física es menos exigente una vez que se ha perdido peso. Como se desprende de los intervalos de confianza al 95% obtenido de la prueba de caminar 400MWT, la magnitud de la diferencia entre los diferentes tratamientos, y entre realizar un programa de ejercicio físico y de perdida de peso y el programa educacional fue sustancial. En este estudio los sujetos que obtienen un peor resultado basal presentan la mayor mejoría al final. Hubo una diferencia de peso de 7,7% a favor del grupo de tratamiento más exigente (PP más AF) respecto a las otras dos ramas de tratamiento (PE o AF). Otro punto importante es que las intervenciones realizadas en este estudio no entrañaron riesgo para la seguridad de los pacientes. En resumen, esta investigación reveló que una intervención realizada en el ámbito comunitario basada en ejercicio físico y perder peso puede tener un efecto favorable en la preservación de la movilidad de los adultos mayores y obesos que están en riesgo o con enfermedad cardiovascular. La magnitud del cambio que se ha observado en los grupos de intervención activa es comparable con los resultados de otros ensayos financiados por grandes centros de investigación. Se necesitan más estudios para examinar la generalización de estos resultados.
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Asociación entre la proteína C reactiva, la presencia de calcio en las arterias coronarias, y los eventos cardiovasculares: implicaciones para la población JUPITER del estudio MESA, un estudio de cohorte de base poblacional. Associations between C-reactive protein, coronary artery calcium, and cardiovascular events: implications for the JUPITER population from MESA, a population-based cohort study Lancet 2011; 378: 684–92 Antecedentes: El estudio JUPITER demostró que los pacientes con concentraciones de colesterol LDL menores de 3,37 mmol /L (<130 mg/dL) y con niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR) de 2 mg/L o más, se benefician de un tratamiento con rosuvastatina, aunque las tasas absolutas de eventos cardiovasculares fueron bajas. En una población con los mismos criterios que la del estudio JUPITER, se estableció si la presencia de calcio en las arterias coronarias (CAC) puede mejorar la estratificacación del el riesgo coronario, además, se comparó la hs-CRP con la presencia de CAC para la predicción del riesgo en toda la gama de los valores de hs-PCR. Método: Novecientos cincuenta participantes del Estudio Multiétnico de Arteriosclerosis (MESA) reunieron todos los criterios de inclusión del estudio JUPITER. Se compararon las tasas de enfermedades coronarias y cardiovasculares y las relaciones de riesgos para las mismas mediante análisis multivariados ajustados después de la estratificación por la presencia de CAC (puntuaciones de 0, de 1 a 100 y mayor de 100). Se calculó el número necesario a tratar (NNT) en cinco años aplicando el beneficio registrado en JUPITER a las tasas de eventos dentro de cada estrato de CAC. Resultados: La mediana de seguimiento fue de 5,8 años (IQR 5,7 – 5,9). De la población MESA -JUPITER, 444 (47%) pacientes tenían una puntuación de 0 en la CAC, en este grupo, las tasas de eventos de enfermedad coronaria fueron 0,8 por 1000 personas-años. El 74% de todos los eventos coronarios ocurrieron en los 239 (25%) de los participantes con las puntuaciones CAC de más de 100 (20,2 por 1000 años-persona). Para la enfermedad coronaria, el NNT durante 5 años fue de 549 para la puntuación CAC de 0, de 94 para las puntuaciones de CAC entre1-100, y de 24 para las puntuaciones de más de 100. Para las enfermedades cardiovasculares, el NNT fue de 124, 54 y 19 respectivamente. En la población total del estudio, la presencia de CAC se asoció con un riesgo relativo de 4,29 (IC 95%: 1,99 -9,25) para la enfermedad coronaria, y de 2,57 (1,48 – 4,48) para la enfermedad cardiovascular. La hs-CRP no se asoció con la enfermedad cardiovascular ni con la coronaria después del ajuste multivariable Interpretación: La presencia de CAC parece estratificar mejor el riesgo en los pacientes de características similares al los del estudio JUPITER, y podría ser utilizada en determinados subgrupos de pacientes en los que se espera obtener el mayor, y el menor, beneficio absoluto del tratamiento con estatinas. Focalizar el tratamiento en el subgrupo de individuos con aterosclerosis medible podría permitir una distribución más apropiada de los recursos. Financiación Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los EEUU. Comentarios: En población general menos del 10% de los sujetos mayores de 25 años, no tiene ningún factor de riesgo cardiovascular modificable por lo que hay un margen muy amplio en la mejoría del riesgo cardiovascular (RCV). El tratamiento con estatinas, una vez implementadas las medidas higiénico dietéticas, es la piedra angular en la reducción del riesgo. El beneficio absoluto del tratamiento con estatinas es mayor conforme aumenta el RCV del paciente, por lo que estratificación del mismo de los pacientes asintomáticos es una obligación en la práctica clínica. La identificación precisa del riesgo futuro de enfermedad cardiovascular es difícil cuando
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el RCV es bajo. La puntuación de riesgo Framingham y otras calificaciones de riesgo globales nos ofrecen una aproximación significativa. Estos algoritmos nos permiten ahora la traducción de los datos estadísticos en una cuantificación del riesgo individual. Sin embargo, persisten muchas incertidumbres porque más del 40% de los individuos tienen un RCV intermedio - 10-20% en 10 años-, y para estos pacientes las opciones de tratamiento están restringidas. Además es en estos sujetos donde se va a dar el mayor número de eventos cardiovasculares al ser el grupo más numeroso. De donde se deduce que hay que mejorar en la estratificación del riesgo individual en adultos asintomáticos con riesgo intermedio. La proteína C reactiva (PCR) y la presencia de calcio en las arterias coronarias (CAC) se encuentran entre las medidas más estudiadas para mejorar la estratificación del RCV. La PCR es un reactante de fase aguda sintetizada principalmente en el hígado, es fácil de determinar y se pueden detectar pequeñas variaciones de la misma, lo que la hace atractiva para ser un biomarcador sensible de inflamación subclínica. Debido a que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria y a que la PCR se ha detectado en todas las fases de la ateroesclerosis, una opción lógica era investigar la aplicabilidad práctica de este biomarcador. El estudio JUPITER examinó los efectos del tratamiento con estatinas en pacientes sin enfermedad cardiovascular clínica, y con LDL en el rango normal, pero con concentraciones promedio de la PCR más alta de lo normal. La reducción de eventos clínicos fue de tal magnitud en este grupo (44% de reducción en el riesgo relativo) que el estudio se terminó después de tan sólo 1,9 años en lugar de los 5 como se tenía planeado. El estudio JUPITER no incluyó un grupo control de pacientes con niveles bajos de PCR, por lo que no sabemos con certeza si el efecto beneficioso se debió fundamentalmente al descenso del c-LDL más que al descenso de la PCR debido a la terapia con estatinas. El estudio MESA reclutó a 6.814 participantes sin enfermedad cardiovascular conocida a partir de los seis centros en los EE.UU. El objetivo de los investigadores fue analizar la capacidad predictiva del CAC en pacientes asintomáticos. De ellos, 2.083 cumplían los criterios de inclusión del estudio JÚPITER, con valores de PCR de alta sensibilidad igual o mayores de 2 mg/L. Después de un ajuste completo de las puntuaciones de riesgo de Framingham, los niveles altos de PCR no parece afectar a futuros eventos de enfermedad cardiaca coronaria (HR 0,90, IC 95% de 0,54 a1,50); mientras que la presencia del CAC eran un fuerte predictor de la enfermedad coronaria (9,35; IC95% de 4.15 a 21,1) y, en general eventos cardiovasculares (4,41; IC95% de 2,42 a 8.04). Utilizando pacientes con los mismos criterios de inclusión y la misma estrategia del estudio JUPITER y añadiendo el estudio del calcio coronario, el número de pacientes a tratar (NNT) tras cinco años de tratamiento con una estatina potente para evitar un evento coronario sería de 42 ante la presencia de cualquier CAC y de 24 si las puntuaciones de CAC eran > 100, mientras que el tratamiento de pacientes con puntuaciones de 0 en el CAC el NNT sería de 549. ¿Cómo se puede explicar esto y cuáles son las implicaciones prácticas? Los estudios clínicos apoyan la conclusión de que el aumento del CAC supone una mayor cantidad de placa, y por lo tanto un mayor riesgo. Por el contrario, sin CAC, la placa ateroesclerotica es escasa, y el riesgo de un evento es bajo. El CAC es una expresión mucho más específica de la aterosclerosis y es un precursor inmediato de eventos cardiovasculares, lo que probablemente explica la mayor capacidad de predicción de la CAC sobre la PCR para la enfermedad coronaria y la enfermedad cardiovascular. No obstante, no podemos estar contentos solamente con la significación estadística. El estudio JUPITER demostró los beneficios de la terapia con estatinas en los sujetos con niveles altos de PCR. A excepción de un ensayo preliminar, estos datos no están disponibles para la presencia de CAC. De este estudio se concluye que la presencia de CAC en pacientes de riesgo bajo (similares a los del estudio JUPITER) estratifica el RCV de una forma mas precisa de lo que conocíamos hasta ahora, muy por encima del valor de la PCR. No obstante, a día de hoy todavía queda un largo camino en la estratificación del RCV en pacientes asintomáticos de riesgo intermedio.
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Riesgo de incidencia de Diabetes con dosis elevadas en comparación con dosis moderadas de estatinas Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With ModerateDose Statin Therapy JAMA. 2011; 305(24):2556-2564 Contexto: Un reciente meta-análisis demostró que el tratamiento con estatinas se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar diabetes mellitus. Objetivo: investigar si el tratamiento con dosis elevadas de estatinas se asocia con un riesgo de diabetes mayor de en comparación con las dosis moderadas de estatinas. Fuentes de datos Se identificaron ensayos relevantes en una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (desde el 1 de enero de 1996 al 31 de marzo de 2011). Se obtuvieron datos no publicados de los investigadores. Selección de estudios: Se incluyeron ensayos aleatorios controlados que compararon el tratamiento con dosis altas frente a moderadas de estatinas y en los que había más de 1000 participantes, que fueron seguidos durante más de un año. Extracción de datos: Se tabularon los datos para cada ensayo, se describen las características basales, el número de participantes que desarrollaron diabetes y de los que presentaron eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria e infarto cerebral). Se calculó los odds ratios (OR) específicas por cada estudio para la aparición de diabetes y de los eventos cardiovasculares mayores. Se combinaron todos los datos de los estudios realizando un meta-análisis utilizando el modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante la estadística I 2. Resultados: Se analizaron 5 ensayos, con 32.752 participantes sin diabetes al inicio del estudio, 2.749 desarrollaron diabetes (1.449 asignados al grupo de dosis elevadas de estatinas y 1.300 en los asignados al grupo de dosis moderada, lo que representa 2,0 casos adicionales en el grupo de dosis intensiva por cada 1000 pacientes-año). Hubo 6.684 eventos cardiovasculares (3.134 y 3.550 en el grupo de terapia intensiva y dosis convencionales respectivamente, lo que representa 6,5 casos menos en el grupo de tratamiento intensivo por cada 1000 pacientes-año) durante una media ponderada (SD) de seguimiento de 4,9 (SD 1,9) años. Las odds ratios fueron 1.12 (95% intervalo de confianza [IC], 1,04-1,22; I 2 = 0%) para la diabetes de nueva aparición y de 0.84 (IC 95%, 0,75-0,94; I 2 = 74%) para los eventos cardiovasculares de los participantes que recibieron dosis elevadas frente a dosis moderadas de estatinas. En comparación con dosis moderadas de estatinas, el número necesario para dañar en un año con una dosis elevada de estatinas fue de 498 para la diabetes de nueva aparición; el número necesario a tratar durante un año con tratamiento intensivo para evitar un evento cardiovascular fue de 155. Conclusión En un análisis agrupado de los datos de cinco ensayos clínicos con estatinas, el tratamiento con dosis intensiva se asoció con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición en comparación con la terapia con dosis moderadas de las mismas. Comentarios: Este estudio demuestra que el uso de dosis altas de estatinas frente a moderadas se asocia con un riesgo de incidencia mayor de diabetes (OR 1,12). Igualmente se concluye que con dosis elevadas hay una menor frecuencia de eventos cardiovasculares mayores (OR 0,84). En términos absolutos en los pacientes con dosis altas frente a dosis conservadoras se produjo un evento cardiovascular menos por cada 155 pacientes y un nuevo caso de diabetes por cada 498 y tratados durante 1 año. Los beneficios cardiovasculares descritos aquí pueden ser una estimación conservadora, ya que tres ensayos clínicos han demostrado que la terapia intensiva con estatinas reduce todos los eventos cardiovasculares (no solo los mayores) si el tratamiento es continuo. Estos hallazgos complementan la reciente observación de un exceso de riesgo de desarrollar diabetes en los pacientes tratados con estatinas en comparación con aquellos que recibieron placebo. La mayor incidencia de diabetes de
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nueva aparición y una menor incidencia de eventos cardiovasculares fueron similares en los pacientes después de un síndrome coronario agudo y en aquellos con enfermedad coronaria estable. Atorvastatina 80 mg producía una reducción de LDLcolesterol mayor que simvastatina 80 mg. Mientras que las probabilidades de desarrollar diabetes fue similar con ambos fármacos, había una probabilidad significativamente menor de eventos cardiovasculares en los ensayos con altas dosis de atorvastatina. Todavía persisten algunos interrogantes fundamentales. En primer lugar, no ha sido identificado el mecanismo para explicar los resultados de una mayor incidencia de la diabetes con estatinas en comparación con el placebo, y de la terapia intensiva en comparación con las dosis moderadas. Aunque se han descrito como posibles causas un efecto directo o indirecto de las estatinas. Por ejemplo, las estatinas pueden influir en los músculos o sobre la acción de la insulina en el hígado directamente, lo que resultaría en un mayor riesgo de diabetes. Los datos de un modelo animal sugieren que la miopatía inducida por estatinas se asocia con el desarrollo de resistencia muscular a la insulina. En segundo lugar, no queda claro si la terapia con estatinas se asocia con una tendencia generalizada de un aumento en el riesgo de diabetes o si hay un grupo específico de personas en situación de riesgo particular. El análisis de los datos de los subgrupos no proporcionó datos concluyentes. No obstante, una reciente publicación que analiza los pacientes que van a desarrollan diabetes a lo largo del tiempo de duración de los ensayos clínicos con estatinas encuentran que son aquellos fundamentalmente obesos y con factores de riesgo para el síndrome metabólico, que como sabemos es considerado un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de diabetes. Sugiriendo que las estatinas pondrían al descubierto con un tiempo de antelación aquellos sujetos con una gran probabilidad de desarrollar diabetes. Los autores del meta-análisis que comentamos no obstante, proponen que dado que el riesgo cardiovascular de la diabetes es modesto en la primera década después del diagnóstico de la misma, y que el beneficio del tratamiento con estatinas aumenta con el tiempo en términos absolutos, con el paso del tiempo el beneficio neto cardiovascular en individuos de alto riesgo es altamente favorable a la terapia con estatinas. Para terminar este meta-análisis apoya los hallazgos de que la asociación entre el aumento en la incidencia de la diabetes en pacientes que toman estatinas es dosis dependiente.
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Estudio sobre los efectos adversos de los fármacos antiarrítmicos en pacientes con fibrilación auricular atendidos en un Centro de Atención Primaria Med Clin (Barc). 2011; 137(6):241–246 Fundamento y objetivo: Conocer los efectos adversos (EA) de los fármacos antiarrítmicos utilizados para la fibrilación auricular (FA) en condiciones de práctica clínica habitual. Pacientes y método: Estudio observacional retrospectivo de base poblacional de todos los pacientes con diagnóstico de FA tratados en un centro de Atención Primaria urbano. Análisis descriptivo del tipo de EA, y de su manejo (técnicas diagnósticas utilizadas, pruebas de laboratorio, tratamiento farmacológico, número de visitas a servicios sanitarios, visitas a urgencias, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas). Resultados: Se incluyó a 400 pacientes. En total, se iniciaron 688 tratamientos antiarrítmicos, en los cuales se registraron 32 EA en 30 pacientes, con la implicación de 34 tratamientos (4,9%). Los EA más frecuentes fueron hipotiroidismo (28,1%), hipertiroidismo (25%) y bradicardia (9,38%). En números absolutos, los fármacos de la clase III fueron los que más EA ocasionaron (p =0,001). La tasa de EA registrados por 100 pacientes-año fue: clase I 0,42 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,011,15); clase II 2,55 (IC 95% 0,68-5,13); clase III 4,70 (IC 95% 2,98-6,64); clase IV 1,18 (0,14-2,80), otros (digoxina) 0,41 (IC 95% 0,08-1,19). Individualmente, los fármacos con una tasa más elevada de EA fueron sotalol, bisoprolol y amiodarona (5,70, 5,37 y 4,59 respectivamente). Los EA ocasionaron visitas a servicios sanitarios (93,75% de los EA), pruebas de laboratorio (59,38%) y técnicas diagnósticas (56,25%). El 71,9% de los EA se resolvieron sin ninguna secuela y en un caso el desenlace fue el fallecimiento. Conclusiones: Los fármacos antiarrítmicos utilizados en el tratamiento de la FA, especialmente los fármacos de clase III, llevan asociada la presencia de EA, y en conjunto implican un importante consumo de recursos sanitarios. Comentarios: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca mas frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad: se presenta en un 2% de la población mayor de 22 años, en un 4,2% de los mayores de 60 años y llega al 14,8% a partir de los 80 años. Se puede presentar con manifestaciones clínicas como palpitaciones, dolor torácico, fatiga y disnea o ser asintomática y diagnosticarse de manera casual. Con el tiempo puede desarrollar complicaciones importantes, fundamentalmente disfunción ventricular y complicaciones tromboembólicas, incluso en pacientes asintomáticos. Los objetivos finales del tratamiento de la FA son el control de los síntomas y la prevención de complicaciones. Estos objetivos se pueden conseguir siguiendo dos estrategias de tratamiento: control de la frecuencia cardiaca o control del ritmo. Para ello podemos utilizar distintos fármacos antiarrıítmicos y /o técnicas no farmacológicas, además de la profilaxis tromboembólica, que debe plantearse en todos los casos. Los fármacos antiarrítmicos tienen una elevada tasa de efectos adversos (EA). Este hecho representa una de las mayores dificultades que encuentran los médicos que atienden a pacientes con FA a la hora de determinar el tratamiento antiarrítmico más apropiado. La toxicidad de los antiarrítmicos puede deberse a efectos proarrímicos, poco frecuentes pero tienen una alta morbimortalidad -bradicardia sinusal, el alargamiento del segmento QT y la taquicardia ventricular-, o a efectos no arritmogénicos. Los EA no arritmogénicos más frecuentes son la anorexia, nauseas, vómitos, neuropatía periférica, temblor, hipo e hipertiroidismo, hipotensión, broncoespasmo o fibrosis pulmonar. Pocos estudios han evaluado la incidencia de EA en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos para la FA. A pesar de numerosos documentos y guías, la elección del tratamiento antiarrítmico es una tarea difícil, se deben tener en cuenta muchas variables, como el éxito o el fracaso de los tratamientos previos, la adhesión al tratamiento, los EA previos, las enfermedades de base del paciente y otros tratamientos concomitantes. El lugar de
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inicio del tratamiento también influye en la decisión terapéutica, puesto que algunos antiarrítmicos principalmente los del grupo IC de la clasificación Vaughan- Williams (propafenona y flecainida), sólo se recomiendan iniciar en servicios hospitalarios, excepto en pacientes seleccionados, por el elevado potencial arritmogénico que presentan. Según el estudio AFFIRM, realizado en pacientes con FA que fueron seguidos durante un período de 6 años, se observó un evento proarrítmico en un 3,2% de los tratamientos iniciados. En España no existen datos, en este estudio observacional de base poblacional se observó una tasa de 4,9 EA por 100 fármacos antiarrítmicos utilizados, con una incidencia significativamente superior atribuible a amiodarona, y con un importante consumo de recursos sanitarios asociados. Contrariamente a lo que parecería lógico pensar, los pacientes con enfermedad cardiovascular asociada no presentaron más EA, ni tampoco los EA guardaron relación con la edad, y sí en cambio con el número de tratamientos iniciados y los años de evolución de la FA. Los dos fármacos mas utilizados fueron la digoxina y la amiodarona. Respecto a la primera llama la atención la escasa presencia porcentual de EA relacionados con ella, y más aún teniendo en cuenta la elevada tasa de efectos secundarios que se han descrito asociados a dicho fármaco. Posiblemente, efectos leves con poca trascendencia clínica no implicaron consulta médica o no se reflejaron en la historia clínica y hayan pasado desapercibidos en un estudio retrospectivo como el presente. La amiodarona fue el fármaco que más efectos secundarios presentó, y se asoció a todos los EA graves. En definitiva, el manejo de la FA se ve directamente relacionado y limitado por el perfil de seguridad de los tratamientos farmacológicos y de la situación clínica del paciente. Aunque los EA son relativamente infrecuentes, se relacionan especialmente con los fármacos del grupo III –amiodarona-. El conocimiento de los EA que originan los fármacos antiarrítmicos utilizados para la FA es imprescindible para mejorar el manejo de este tipo de patología cada vez más frecuente tanto en Atención Primaria como en el resto de los niveles asistenciales. Este conocimiento contribuirá a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
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Rivaroxaban en comparación con la warfarina en la fibrilación auricular no valvular. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation N Engl J Med 2011; 365:883-891 Antecedentes: El uso de la warfarina reduce la tasa de ictus isquémico en los pacientes con fibrilación auricular, pero requiere análisis frecuentes y ajuste de la dosis. Rivaroxaban, un factor inhibidor oral del factor Xa, pueden proporcionar anticoagulación más consistente y predecible de la warfarina. Métodos: Ensayo clínico doble ciego, con asignación aleatoriazada de 14.264 pacientes con fibrilación auricular no valvular que se encontraban con riesgo mayor de ictus a recibir rivaroxaban (a una dosis diaria de 20 mg) o warfarina con ajuste de dosis. El protocolo según intención de tratar, fue diseñado para determinar si rivaroxaban era inferior a la warfarina para el objetivo final primario de enfermedad cerebral isquémica aguda o embolismo o sistémico. Resultados: En el análisis primario, el objetivo final primario ocurrió en 188 pacientes en el grupo de rivaroxaban (1,7% por año) y en 241 en el grupo de warfarina (2,2% por año) (razón de riesgo en el grupo de rivaroxaban, intervalo de confianza [IC] 0,79, IC del 95%: 0,66 a 0,96, p <0,001 para no inferioridad). Cuando los análisis se realizaron por intención de tratar , el punto final primario ocurrió en 269 pacientes en el grupo de rivaroxaban (2,1% por año) y en 306 pacientes en el grupo de warfarina (2,4% por año) (hazard ratio de 0,88, IC 95% de 0,74 a 1,03; p<0,001 para la no inferioridad, p=0,12 para superioridad). Hemorragias clínicamente relevante de mayor y hemorragias menores ocurrieron en 1.475 pacientes en el grupo de rivaroxaban (14,9% por año) y en 1.449 en el grupo de warfarina (14,5% por año), hazard ratio, 1,03 (IC 95% de 0,96 a 1,11; p=0,44), con una reducción significativa en la hemorragia intracraneal (0,5% vs 0,7%, p=0,02) y hemorragia mortal (0,2% vs 0,5%, p=0,003) en el grupo de rivaroxaban. Conclusiones: En pacientes con fibrilación auricular, rivaroxaban fue no inferior a la warfarina en la prevención de la embolia cerebral o sistémica. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el riesgo de hemorragia mayor, aunque la hemorragia intracraneal y muerte fueron menos frecuentes en el grupo de rivaroxaban. Financiado por Johnson & Johnson y Bayer, ROCKET AF número ClinicalTrials.gov, NCT00403767. Comentarios: la presencia de fibrilación auricular (FA) incrementa significativamente el riesgo de ictus isquémico. Los anticoagulantes orales son el tratamiento estándar para la prevención primaria del accidente cerebrovascular embólico durante la FA. Sin embargo, el uso a largo plazo de la warfarina tiene sus limitaciones. Aunque las guías sugieren un INR normalizado (INR) de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para esta indicación, sólo el 60% de los pacientes tienen un INR dentro del rango recomendado en un momento dado en la práctica clínica habitual. Por esta es la razón se ha hecho imprescindible la búsqueda de otros agentes orales antitrombótico con un manejo mas sencillo que pudieran sustituir a la warfarina en estos pacientes. Dos estudios recientes han comparado los nuevos agentes antitrombóticos con warfarina para la prevención primaria de episodios tromboembólicos en pacientes con FA no valvular. El estudio que comentamos hoy informa sobre los resultados de Rivaroxaban, un inhibibidor directo del Factor Xa una vez al día por via oral en comparación con warfarina para la Prevención del ictus y fenómenos embólicos en pacientes con FA (ROCKET-AF study). El diseño es bastantes similar al estudio RELY que muestra que el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, no era inferior a la warfarina. Un punto interesante es la forma en la interpretación de los resultados del estudio ROCKET- AF. Un primer análisis incluyó los pacientes que fueron tratados según el protocolo y fueron seguidos durante el período en el que estaban recibiendo el tratamiento asignado (o dentro de 2 días después de la última dosis). Este análisis,
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denominado "análisis por protocolo", resultó en una prueba conservadora de no inferioridad y demostró que rivaroxaban fue significativamente no inferior a la warfarina. Los autores también examinaron la superioridad con un análisis intención de tratar, que no mostró la superioridad de rivaroxaban sobre la warfarina. En general, la frecuencia de eventos hemorrágicos en ROCKET-AF no difirió significativamente entre el grupo de rivaroxaban y el grupo de warfarina. Un hallazgo similar se observó en el estudio RE-LY. Sin embargo, curiosamente, ambos estudios mostraron una reducción en la tasa de hemorragia intracraneal con el nuevo agente antitrombótico oral, en comparación con la warfarina. Las razones de la reducción potencial de hemorragia intracraneal, que se asoció con estos agentes no están claras, pero una posibilidad es el efecto en un solo objetivo en el sistema hemostático de los nuevos agentes antitrombóticos frente a los múltiples objetivos de warfarina. Para el tratamiento de la FA, las alternativas a la warfarina por vía oral han llegado. La eficacia similar, la simplicidad de uso y la menor presencia de hemorragias cerebrales múltiples pueden hacer atractivo su utilización. En su contra estaría su precio muy superior al de los anticoagulantes orales y la falta de experiencia en su uso a largo plazo. Una preocupación importante es la ausencia de antídotos para revertir rápidamente los efectos anticoagulantes de rivaroxaban o dabigatrán en el caso de una hemorragia o cirugía. Todas estas cuestiones deben ser tenidas en cuenta a la hora de la toma de decisiones clínicas. Son necesarios más estudios para concretar el papel de este fármaco en sujetos con FA para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.
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Azitromicina para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365:689-698 Antecedentes: Las exacerbaciones agudas afectan negativamente a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los antibióticos macrólidos son beneficiosos en pacientes con una variedad de enfermedades inflamatorias de las vías aérea. Métodos: Se realizó un ensayo aleatorio para determinar si la azitromicina reducía la frecuencia de las exacerbaciones en los participantes con EPOC que tenían un mayor riesgo de exacerbaciones, pero no discapacidad auditiva, taquicardia en reposo, o riesgo aparente de la prolongación del intervalo QT corregido. Resultados: Un total de 1.577 sujetos fueron examinados, 1.142 (72%) fueron asignados aleatoriamente a recibir azitromicina, a una dosis de 250 mg al día (570 participantes) o placebo (572 pacientes) durante 1 año, además de su cuidado habitual. La tasa de seguimiento al año fue de 89% en el grupo tratado con azitromicina y 90% en el grupo placebo. La mediana del tiempo hasta la primera exacerbación fue de 266 días (95% intervalo de confianza [IC], 227 a 313) entre los participantes tratados con azitromicina, en comparación con 174 días (IC 95%, 143 a 215) entre los participantes que recibieron placebo (P <0,001). La frecuencia de las exacerbaciones fue de 1,48 exacerbaciones por paciente-año en el grupo tratado con azitromicina, en comparación con el 1,83 por paciente-año en el grupo placebo (p=0,01), y la razón de riesgo de tener una exacerbación aguda de la EPOC por paciente-año en el grupo de azitromicina fue de 0,73 (IC 95%: 0,63 a 0,84, p<0,001). Las puntuaciones en el Cuestionario Respiratorio de St. George (en una escala de 0 a 100, con puntuaciones más bajas indican un mejor funcionamiento, mejoraron más en el grupo tratado con azitromicina que en el grupo placebo (media [± DE] disminución de 2,8 ± 12,8 vs 0,6 ± 11,4, p=0,004), el porcentaje de participantes con más de la diferencia mínima clínicamente importante de -4 unidades fue de 43% en el grupo tratado con azitromicina, en comparación con el 36% en el grupo placebo (p=0,03). La disminución de la audición fue más común en el grupo de azitromicina que en el grupo placebo (25% vs 20%, p=0,04). Conclusiones: En pacientes seleccionados con EPOC, la azitromicina tomada diariamente durante un año, cuando se añade al tratamiento habitual, disminuyó la frecuencia del número de exacerbaciones y mejoró la calidad de vida, pero causó una disminución de la audición en un porcentaje pequeño de sujetos. A pesar de que esta intervención podría cambiar los patrones de resistencia a los antibióticos, el efecto de este cambio no se conoce. Financiado por los Institutos Nacionales de Salud, el número ClinicalTrials.gov, NCT00325897. Comentarios: Las exacerbaciones agudas graves que ocurren en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son devastadoras y potencialmente mortales. La mortalidad a 30 días es mayor que con infarto agudo de miocardio (26% vs 7,8%). Las exacerbaciones agudas de la EPOC cambian drásticamente el curso de la enfermedad, ya que están asociadas con una rápida disminución de la función pulmonar y un empeoramiento de la calidad de vida. También representan una carga económica sustancial para la sociedad. La prevención de las exacerbaciones sigue siendo un objetivo primordial de los clínicos, aunque difícil de cumplir porque la causa de las mismas en la EPOC sigue siendo desconocida. Estudios recientes han demostrado que, cuando se utilizan correctamente, los glucocorticoides inhalados de acción prolongada, los agonistas beta2 de acción prolongada, los anticolinérgicos, o los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 se puede reducir la incidencia de las exacerbaciones agudas en determinados subgrupos de pacientes con EPOC. En el pasado, la administración prolongada de antibióticos se
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utilizó para prevenir las exacerbaciones, pero los meta-análisis de los estudios de la administración de antibióticos no demostraron beneficio. Sin embargo, el potencial de los antibióticos macrólidos más recientes para prevenir las exacerbaciones agudas de la EPOC se ha estudiado, con el argumento de que estos agentes tienen propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias, además de sus propiedades antibacterianas. El artículo que comentamos nos informa de los resultados de un amplio estudio prospectivo, de grupos paralelos, controlado con placebo, aleatorizado sobre el uso de azitromicina (a una dosis de 250 mg por día durante 1 año) con el objetivo de prevenir las exacerbaciones agudas del EPOC. La azitromicina se asoció con una disminución significativa en la frecuencia de las exacerbaciones agudas de la EPOC y con una mejora de la calidad de vida. Como efecto secundario, hubo una tasa superior de disminución de la audición en aproximadamente un 5% en los pacientes tratados con azitromicina. Más importante aún, había una mayor prevalencia de bacterias resistentes a los macrólidos que colonizaban las vías respiratorias, aunque esto no se asoció con un aumento en la incidencia de neumonías, un hallazgo que está de acuerdo con los informes anteriores con menor número de pacientes. Sin embargo, el riesgo de resistencia microbiana asociada con el uso a largo plazo de la azitromicina en pacientes con EPOC debe ser considerado como parte de la relación riesgo-beneficio de este tratamiento. Aunque el efecto sobre la resistencia a los antimicrobianos en la comunidad es aún desconocido, en este estudio, la tasa de colonización nasofaríngea por patógenos que son resistentes a los macrólidos fue dos veces mayor en el grupo de azitromicina en el grupo de placebo (81% vs 41%). Los estudios realizados en pacientes con fibrosis quística y bronquiectasias no han mostrado ningún efecto significativo sobre los patrones de resistencia en la comunidad tras el uso a largo plazo de la azitromicina. Además, estos estudios demostraron que los efectos secundarios de azitromicina fueron menores cuando se utilizó un régimen reducido (tres veces por semana en lugar de al día). Estos regímenes deben estudiarse en los pacientes con EPOC. Los autores concluyen que el intervalo entre el inicio del estudio y la primera exacerbación aguda de la EPOC era casi el doble de tiempo en los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo azitromicina en los pacientes que recibieron placebo y los pacientes que en el grupo azitromicina tuvieron una mejoría significativa en la calidad de vida – lo que debería inclinar la balanza hacia los beneficios del tratamiento con azitromicina. Sin embargo, si la azitromicina se va a utilizar en los pacientes que se sabe que tienen exacerbaciones frecuentes de la EPOC, se deberían monitorizar los patrones locales de resistencia a los antibióticos.
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