Resumen Nº26-Diciembre 2011.

Resultados según la experiencia del cirujano en la colocación de un stent en la arteria carótída en los en los beneficiarios de Medicare.

Operator Experience and Carotid Stenting Outcomes in Medicare Beneficiaries JAMA. 2011;306(12):1338-1343

Contexto Aunque la eficacia de la implantación de un stent carotídeo se ha establecido en ensayos clínicos, los resultados de este procedimiento basado en la experiencia del cirujano han sido menos estudiados en la práctica clínica.

Objetivo Evaluar la asociación entre los resultados y dos medidas que evalúan la experiencia del cirujano: el volumen anual de intervenciones y la experiencia en el momento del procedimiento, entre los nuevos cirujanos que se iniciaron en la implantación de los stent carotídeos tras la decisión de cobertura nacional por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

Diseño, lugar y pacientes Estudio observacional, a partir de datos administrativos sobre el precio por servicio, de los beneficiarios de Medicare. Pacientes de 65 o mas años de edad a los que se les implantó un stent carotídeo durante los años 2.005 al 2007.

Principal medida de resultados: Mortalidad a los treinta días estratificada por el número de procedimientos anuales realizados, muy bajos, bajos, medio y alto (<6, 6-11, 12-23, y >24 respectivamente) y el tratamiento precoz vs tardía según la experiencia del cirujano (111 de procedimientos y 12 o mas intervenciones).

Resultados: Durante el período de estudio, se realizaron 24.701 procedimientos por 2.339 cirujanos. De ellos, 11.846 fueron realizados por 1.792 cirujanos que se iniciaron en el procedimiento tras la decisión de la CMS de incluir los stent carotídeo en su cobertura nacional. En general, la mortalidad a 30 días fue del 1,9% (n = 461) y la tasa de no usar un dispositivo de protección embólica fue de 4,8% (n = 1173). El volumen medio anual de intervenciones por cirujano fue de 3,0 por año (rango intercuartil, 1,4-6,5) entre los beneficiarios de Medicare y el 11,6% de los cirujanos había realizado 12 o más procedimientos por año durante el período de estudio. Se observó que la mortalidad a los 30 días fue mayor entre los pacientes tratados por cirujanos con menor volumen anual (2,5% [IC 95%, 2,1% -2,9%], 1,9% [IC 95%, 1,6% -2,3%], 1,6% [IC del 95% CI, 1,3% 1,9%], y el 1,4% [IC 95%, 1,1% -1,7%] en las 4 categorías; p<0,001) y entre los pacientes tratados según la experiencia del cirujano, menor experiencia (2,3%, 95% IC, 2,0% -2,7% ) vs mayor experiencia (1,4%, 95% CI, 1,1% -1,9%; P<.001). Tras el ajuste multivariado, los pacientes tratados por los cirujanos que realizaban un menor numero de procedimientos anuales tenían un mayor riesgo de mortalidad a 30 días en comparación con los pacientes tratados por los cirujanos con un alto volumen de procedimientos (tasa ajustada de probabilidades 1,9, IC 95%, 1,4-2,7; P<.001). Del mismo modo, hay un mayor riesgo de mortalidad a los 30 días en los pacientes tratados por cirujanos con menos experiencia al inicio del estudio (razón de probabilidad ajustada 1,7, IC 95%, 1,2-2,4, p =<0. 001).

Conclusión: Entre los pacientes mayores a los que se les coloca un stent carotídeo, un menor volumen anual de intervenciones por parte del cirujano y tener menos experiencia se asocia con un aumento de mortalidad a los 30 días.

Comentarios: El ictus es una causa importante de muerte y de discapacidad.

Aproximadamente entre el 10%-15% de los ictus isquémicos son atribuibles a aterosclerosis de las arterias carótida interna y hay un gran interés en los tratamientos quirúrgicos o mediante la colocación de prótesis endovasculares en la prevención de accidentes cerebrovasculares. La cirugía de la arteria carótida o endarterectomía (EC) ha sido la intervención tradicional y la angioplastia carotidea con implantación de stent (ACS) es un procedimiento más reciente. Ambos intervenciones tienen un pequeño incremento del riesgo de muerte a cambio de una reducción importante del riesgo de ictus a largo plazo. Por lo que una valoración del riesgo beneficio es crucial para estos pacientes. En aquellos con enfermedad sintomática (los que han sufrido ya un ictus o un accidente

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isquémico transitorio en los últimos meses) y con una estenosis carotidea superior al 50%, se benefician de una EC con una reducción del riesgo absoluto de ictus de un 8% por año.

En pacientes asintomáticos el beneficio es mas modesto y se sitúa entre 0,8-1% por año.

La EC sólo se considera beneficiosa si se realiza con un riesgo de la muerte o ictus a los 30 días inferior al 6% en pacientes sintomáticos y del 3% o menos entre aquellos que están asintomáticos.

El estudio CREST comparó la EC frente a ACS en pacientes con enfermedad sintomática y asintomática de la arteria carótida, sin embargo, el debate en cuanto a la interpretación de los resultados todavía continúa. La ACS era equivalente a EC para el objetivo principal compuesto por muerte, infarto o ictus peri procedimiento. ACS se asoció con peores resultados que la EC para el resultado combinado de muerte, ictus o ictus tardío que es el objetivo final de los ensayos que comparaban la ACS con el tratamiento médico. En Mayo 2.011, basándose en los resultados de CREST, la FDA amplio las indicaciones de la ACS para todos los pacientes con enfermedad de la carótida y no solo para aquellos con alto riesgo quirúrgico.

Analizar los resultados del uso de la ACS en el “mundo real” y no en los ensayos clínicos es de gran importancia. En este artículo se examina la experiencia del cirujano en este tipo de intervenciones y su asociación con la mortalidad a los 30 días. Para ello emplea los datos del Medicare con 24.701 procedimientos realizados 2.339 médicos entre los años 2005- 2007.

Los autores encontraron que los pacientes de los cirujanos con un menor volumen de intervenciones (<6 procedimientos de ACS por año) tenían una mayor probabilidad de muerte comparado con los cirujanos que habían realizado mas intervenciones (≥24 procedimientos al año). También demostraron una "curva de aprendizaje" en el plano individual entre los 1.792 "cirujanos que adoptaron esta técnica” después de la cobertura del Medicare en el año 2005. Los pacientes tratados por cirujanos menos expertos con una curva de aprendizaje menor (el cirujano había realizado entre 1 y 11 procedimientos) tenían casi el doble de la tasa de mortalidad que los tratados después de que el médico había realizado al menos 12 procedimientos.

Otra preocupación que surge del estudio es la alta mortalidad a los 30 días de un 1,9%.

Este riesgo de muerte es el doble de la del estudio CREST 0,7% y excede a la mortalidad de los estudios post aprobación (0,9-1,1%). Esta alta tasa de mortalidad en el mundo real en parte se deba a que los pacientes no eran tan seleccionados como en los ensayos clínicos, tenían mas edad lo que implica una mayor co morbilidad, que hubiera hecho improbable la EC, un tercio era mayor de 80 año, lo que implica una tasa alta de mortalidad tras la realización de la ACS, la menor expectativa de vida en estos pacientes hace que el numero de EC sea menor en este grupo de edad.

En resumen, este estudio pone de manifiesto algunas circunstancias importantes antes de decidirse por la realización de una EC o una ACS, como son el estudio de las co morbilidades del paciente y la experiencia del cirujano. En los pacientes sintomáticos de 70 años o mas que requieren revascularización deben ser dirigidos hacia un cirujano experimentado para EC. Para los pacientes que son asintomáticos, no existe ninguna urgencia para revascularización, se deberían sopesar los pros y contras de todas las opciones de tratamiento (incluyendo el tratamiento médico solamente) y recomendar si procede un cirujano experimentado.

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Prevalencia según sexo de adenomas, adenomas avanzados y de cáncer colorrectal en individuos sometidos a una colonoscopia de cribado.

Sex-Specific Prevalence of Adenomas, Advanced Adenomas, and Colorectal Cancer in Individuals Undergoing Screening Colonoscopy.

JAMA. 2011;306(12):1352-1358 Contexto Aunque algunos estudios han demostrado que los hombres tienen un mayor riesgo específico según su edad para la neoplasia colorrectal avanzada, la edad para la derivación de pacientes a una colonoscopia de cribado es independiente del sexo y por lo general se recomienda a los 50 años.

Objetivo: Determinar y comparar la prevalencia y el número necesario de cribados (NNC) de adenomas, adenomas avanzados (AA), y de carcinoma colorrectal (CCR) para diferentes grupos de edad en hombres y mujeres.

Diseño, lugar y pacientes: Estudio de cohorte, realizado en Austria en el que se analiza a 44.350 participantes inscritos en un programa nacional de prevención del CCR mediante colonoscopia durante un periodo de 4 años (2007 a 2010).

Principales medidas de resultado prevalencia de los adenomas, AA, y CCR y NNC en diferentes grupos de edad para hombres y mujeres.

Resultados La edad promedio fue de 60,7 años (rango intercuartil [RIQ] 54,5-67,5 años) para las mujeres y 60,6 años (RIQ 54,3-67,6 años) para los hombres. La proporción por sexos fue casi idéntica (51,0% [22.598] frente a 49,0 % [21.572]). Los adenomas se encontraron en el 19,7% de los individuos estudiados (95% CI, 19,3% -20,1%, n = 8.743), los AA de 6,3% (IC 95%, 6,1% -6,5%, n = 2.781), y CCR en el 1,1% (95% IC, 1,0% -1,2%, n = 491); NNC fueron de 5,1 (IC del 95%, 5,0-5,2), 15,9 (IC 95%, 15,4-16,5) y 90,9 (IC 95%, 83,3-100,0 ), respectivamente.

El sexo masculino se asoció significativamente con una mayor prevalencia de adenomas (24,9% [IC 95%, 24,3% -25,4%] frente a 14,8% [IC 95%, 14,3% -15,2%]; p<0,001, odds ratio no ajustado [OR] 1,9 [95% IC, 1.8-2.0]); prevalencia de AA (8,0% [IC 95%, 7,6% 8,3%] frente a 4,7% [IC 95%, 4,4% -4,9%];p<0,001; OR no ajustadas 1,8 [95% IC, 1.6-1.9]) y prevalencia de CCR (1,5% [IC 95%, 1,3% -1,7%] frente a 0,7% [IC 95%, 0,6% -0,9%]; p<0,001; OR no ajustada, 2,1 [95% IC, 1,7-2,5]).

La prevalencia de la AA entre los 50 -54 años de edad fue del 5,0% (IC 95%, el 4,4% 5,6%) en los hombres y de un 2,9% (IC 95%, 2,5% -3,4%) en las mujeres (p ajustada = 0,001), la NNC en los hombres fue de 20 (IC 95%: 17,8 - 22,6) frente a 34 en las mujeres (95% IC, 29,1 a 40, p ajustada =0.001). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia y el NNC de AA en los hombres de 45 a 49 años, en comparación con las mujeres de 55 a 59 años (3,8% [IC 95%, 2,3% -6,1%] frente a 3,9% [IC 95%: 3,3 % 4,5%] y 26.1 [IC 95%: 16,5-44,4] vs 26 [95% IC, 22,5-30,2], p =0, 99).

Conclusión, en una cohorte de individuos sometidos a una colonoscopia de detección del cáncer colorrectal de Austria, la prevalencia y el NNC de AA fueron comparables entre los hombres de 45 a 49 años y mujeres de 55 a 59 años.

Comentarios: Como en muchos países, incluyendo Estados Unidos, en Austria la edad recomendada para la realización de una colonoscopia para el cribado del CCR en pacientes de riesgo medio es a los 50 años en ambos sexos, debido al incremento en la prevalencia de CCR en la sexta década de vida. El objetivo del cribado mediante una colonoscopia es quitar adenomas y particularmente adenomas avanzados (AA). Aunque las tasas de transición de AA a CCR son similares para hombres y mujeres, las prevalencias de AA y CCR son mayores en hombres que en mujeres (8% vs 4,3% para la AA, 1.4% frente a 0,6% para CCR, respectivamente), que pueden derivarse de un número mayor de adenomas en los hombres en la década de los 40 a 50 años. En este estudio las mujeres alcanzaban una prevalencia de adenoma, adenomas avanzados y CCR similar a la de los hombres, aunque 10 años más tarde.

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Los resultados de este estudio coinciden con lo adelantado por otros autores de que sería deseable modificar la edad de cribado mediante colonoscopia del CCR, y dada la frecuencia de adenomas (lesión inicial del CCR) la situaría en los hombres entre 40-49 años y en las mujeres 50 a 59 años. Se necesitan más estudios prospectivos para demostrar la eficacia clínica del cribado a diferentes edades.

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Incidencia de adenocarcinoma en los pacientes con esófago de Barrett Incidence of Adenocarcinoma among Patients with Barrett’s Esophagus N Engl J Med 2011;365: 1375-83.

Antecedentes Se necesitan datos fiables basados en estudios poblacionales para conocer la incidencia de adenocarcinoma de esófago y de la displasia de alto grado en pacientes con esófago de Barrett.

Métodos Estudio nacional, basado en la población, formado por una cohorte de todos los pacientes con esófago de Barrett en Dinamarca durante el período comprendido entre 1992 y 2009, utilizando los datos del Registro Danés de Patología y del Registro de Cáncer Danés. Se determinó la tasa de incidencia (número de casos por 1000 personas -año) de adenocarcinoma y la displasia de alto grado. Se calculó como una medida de riesgo relativo y de razones de incidencia estandarizadas con el uso de las tasas de cáncer nacionales en Dinamarca durante el período de estudio Resultados: Se identificaron 11.028 pacientes con esófago de Barrett y analizaron sus datos durante una mediana de 5,2 años. En el primer año después de la endoscopia índice, se detectaron 131 nuevos casos de adenocarcinoma fueron diagnosticados. En los años siguientes, 66 nuevos adenocarcinomas, con una tasa de incidencia de adenocarcinoma de 1,2 casos por 1000 personas-año (95% intervalo de confianza [IC], 0,9 a 1,5). En comparación con el riesgo en la población general, el riesgo relativo de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett fue de 11,3 (IC 95%: 8,8 a 14,4). El riesgo anual de adenocarcinoma de esófago fue de 0,12% (95% CI, 0,09 a 0,15). La detección de displasia de bajo grado en la endoscopia índice se asoció con una tasa de incidencia de adenocarcinoma de 5,1 casos por 1000 persona-años. En contraste, la tasa de incidencia entre los pacientes sin displasia fue de 1,0 casos por 1000 personas-años. Las estimaciones de riesgo para los pacientes con displasia de alto grado fueron ligeramente superiores.

Conclusiones El esófago de Barrett es un fuerte factor de riesgo para el adenocarcinoma de esófago, pero el riesgo absoluto anual, 0.12%, es mucho menor que el riesgo asumido de 0,5%, lo que es la base de las directrices de vigilancia actuales. Los datos de este estudio ponen en duda la justificación de la vigilancia continua en pacientes que tienen esófago de Barrett sin displasia. (Financiado por el Instituto Clínico de la Universidad de Aarhus, Aarhus, Dinamarca).

Comentarios: En los pacientes con esófago de Barrett (EB), el epitelio escamoso es sustituido por un epitelio columnar displásico que puede evolucionar a adenocarcinoma de esófago (AE). La incidencia del cáncer de esófago se ha multiplicado por 6 en los últimos 25 años en los EEUU. Los factores de riesgo conocidos del AE son: el EB, la sensación de ardor frecuente, la raza blanca, la edad, el sexo masculino y la obesidad. De los anteriores el que ofrece unas posibilidades de prevención más realistas es el EB. En consecuencia se han extendido los recursos endoscópicos para identificar y monitorizar esta patología con vistas ha disminuir la epidemia de cáncer de esófago. Pero en esta estrategia es fundamental saber en que proporción el EB va a desarrollar un AE. Las primeras estimaciones realizadas hace mas de 30 años indicaban que entre los pacientes con EB el 0,8 anual o uno de casa 125 pacientes desarrollaban un cáncer de esófago, un incremento respecto a la población general entre un 30-40%. Desde estas estimaciones iniciales hasta la actualidad el riesgo se ha reducido sustancialmente. El estudio que hoy comentamos, que incluye datos de la población de Dinamarca, estima una incidencia de cáncer de esófago en pacientes con esófago de Barrett de 0,12% o una persona por cada 760 y año, reduciendo el riesgo relativo a 11,3%.

Así que los problemas de detección y vigilancia para pacientes con EB residen no en la lógica sino en los números. Gran cantidad de hechos apuntan a que la sensación de acidez frecuente gástrica y esófago de Barrett son factores de riesgo para el adenocarcinoma. Sin embargo, la magnitud del riesgo es pequeña, en el año 2004 se diagnosticaron unos 8.000 nuevos casos de cáncer de esófago en los EEUU. Se ha

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calculado que el 40% de los sujetos con cáncer de esófago no presentan ardor o acidez. El censo del 2010 contó alrededor de 121 millones estadounidenses mayores de 45 años de edad. Entre estos, un 6% (7,3 millones de personas) tiene acidez de estomago frecuente, y del 5 al 15% de los cuales es probable que tengan un EB. En consecuencia, la probabilidad de que un AE será detectado con el uso de la endoscopia es aproximadamente 1 de cada 1460 exámenes endoscópicos, y de una de cada 146 de detectar un EB. Lo que ha sucedido durante los últimos años es que nuestro conocimiento del EB y de sus características biológicas se ha incrementado y ha disminuido la importancia de la lesión.

De hecho, los pacientes con EB tienen la misma expectativa de vida que la población general, y el cáncer de esófago ha pasado a ser una causa poco frecuente de muerte en pacientes con EB, independientemente de la vigilancia del mismo. Además, la evidencia disponible no ha demostrado que la actual estrategia de detección y vigilancia de los pacientes con EB sea rentable ni que reduzca mortalidad por adenocarcinoma. Nadie duda de la eficacia de la endoscopia en el diagnostico del EB pero cuando hablamos de estrategias poblaciones la importancia esta en los números.

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Deterioro cognitivo: un predictor independiente de exceso de mortalidad en un estudio de cohortes.

Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality. A Cohort Study.

Ann Intern Med. 2011;155: 300-308 Antecedentes: La demencia es una causa importante de muerte entre las personas mayores de 60 años, pero se conoce poco sobre el riesgo de mortalidad asociada con las formas más leves de deterioro cognitivo.

Objetivo: determinar si el deterioro cognitivo se asocia independientemente con una mayor mortalidad a largo plazo en pacientes de atención primaria de 60 o más años de edad.

Diseño: Se analizaron los registros electrónicos de salud de una cohorte reclutada entre enero de 1.991 y mayo de 1.993 y los datos del Índice Nacional de Defunciones a 31 de diciembre de 2006.

Lugar del estudio: Una hospital publico y su red de centros de salud comunitarios.

Pacientes: 3.957 adultos mayores de 60 años a 102 años que se encontraban en las citas programadas de atención primaria.

Medidas: Al inicio del estudio, los pacientes fueron seleccionados según su deterioro cognitivo mediante el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) y se clasificaron en los siguientes grupos: sin deterioro, deterioro cognitivo leve, deterioro cognitivo moderada a severa. Los datos de los registros electrónicos del estado de salud estaban relacionados con los registros sobre el estado vital obtenido mediante el Índice Nacional de Defunciones. Se realizaron curvas de supervivencia Kaplan-Meier para los grupos con deterioro cognitivo. Además se realizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para controlar los factores de riesgo de mortalidad.

Resultados: Al inicio del estudio 3.157 pacientes no tenían deterioro cognitivo, 533 tenían un deterioro leve, y 267 tenían una alteración cognitiva moderada a severa. En total, 2.385 de los 3.957 pacientes (60,3%) murieron durante el período de observación: 1.812 (57,4%) pacientes sin deterioro cognitivo, 363 (68,1%) pacientes con deterioro leve, y 210 (78,7%) pacientes con deterioro moderado a severo.

Tanto el deterioro leve, como el moderado a severo se asociaron con un riesgo de aumento de la mortalidad independiente de otros factores de riesgo de mortalidad (razón de riesgo, 1,184 [95% CI 95% de 1,051 a 1,334] para un deterioro leve y de 1,447 [IC 95% de 1,235 a 1,695] para el deterioro moderado a severo). La mediana de supervivencia para los 3.957 participantes fue de 129 meses. La mediana de supervivencia para los participantes sin deterioro, deterioro cognitivo leve y moderada a grave fue de 138, 106, y 63 meses, respectivamente.

Limitaciones Sólo se evaluó el nivel cognitivo al inicio del estudio mediante el uso de un instrumento de cribado. Los participantes procedían de un sistema único de salud y tenían un bajo nivel educativo y socioeconómico, lo que limita la generalización a otras poblaciones. No se midieron cambios en la función cognitiva ni en el número de comorbilidades a lo largo del estudio.

Conclusión: El deterioro cognitivo leve y de moderado a severo identificado por el cuestionario SPMSQ se asocian con un mayor riesgo de mortalidad.

Fuente principal de financiación: Agencia para la Investigación y Calidad.

Comentarios: Múltiples estudios epidemiológicos han mostrado que los adultos con enfermedad de Alzheimer tienen un incremento de la mortalidad cuando se les compara con adultos sin dicha enfermedad. En modelos ajustados por factores geográficos y diversas condiciones medicas se ha estimado que el RR se sitúa entre el 1,4-2,8.

Expresado de otra forma, la media de supervivencia desde el diagnóstico es entre 3 y 6 años. Este tiempo medio de supervivencia es similar a otras enfermedades que se consideran limitan la vida media como el cáncer y la insuficiencia cardiaca. Muchos de

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estos estudios están realizados en pacientes con criterios muy seleccionados en centros terciarios o en ensayos clínicos por lo que los pacientes no se ajustan bien a lo que se ve en la atención primaria. Se han publicado estudios en atención primaria o en población general, pero los diagnósticos de demencia eran recogidos de las fichas clínicas (no constaba la realización de un test de deterioro cognitivo) y tampoco estaban bien determinadas las co morbilidades. En este estudio los pacientes tenían un test fiable de deterioro cognitivo para el diagnóstico de demencia y fiabilidad de los diagnósticos de las co morbilidades. Los resultados aunque posiblemente esperables no dejan de ser impactantes, un deterioro cognitivo leve ya se asoció con mayor mortalidad, que se incrementa muy significativamente cuando el deterioro evoluciona de moderado a grave.

Independientemente de los argumentos sobre la importancia de detectar demencia y proporcionar tratamiento antidementia y del apoyo para los pacientes afectados y a sus familias, estos resultados tienen otras importantes implicaciones clínicas y pronósticas. En primer lugar, los médicos deben evaluar las causas de deterioro cognitivo y factores de riesgo que sean potencialmente tratables. Causas potencialmente tratables de deterioro cognitivo incluyen depresión; delirio; y los efectos adversos de la medicación, especialmente los agentes anticolinérgicos; el hipotiroidismo, déficit de vitamina B-12 entre otras. En segundo lugar, aunque el mecanismo por el cual deterioro cognitivo acorta la supervivencia no es bien conocido, se ha sugerido que los episodios de delirio que sufren en ocasiones los pacientes con demencia, cuestiones de seguridad, tales como el aumento de las caídas en los pacientes con deterioro cognitivo; y por ultimo un mejor control de las enfermedades crónicas tales como la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva que son. En tercer lugar, la menor esperanza de vida demostrada en diferentes estudios de estos pacientes debe ser incluida en las decisiones médicas, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo severo. Estas decisiones incluyen planificación de la atención médica, renunciando a pruebas que para su beneficio requieren una expectativa de vida de al menos 5 años como son las de detección del cáncer y la prescripción de fármacos en la prevención primaria que precisan de tiempo para ejercer su beneficio. El deterioro cognitivo es más informativo sobre el pronóstico de los pacientes que otros predictores complejos de supervivencia y es menos costoso evaluar que otras condiciones que implican muchas pruebas tecnológicas.

Por todo lo anterior, son necesarias mas investigaciones que analicen los mecanismos por los que el deterioro cognitivo incrementa la mortalidad. ¿Es otro marcador de decadencia y de alteración de la homeostasis, como lo son los conceptos de fragilidad y vulnerabilidad?, o ¿existen vías específicas entre deterioro cognitivo y el aumento de la mortalidad visto en la mayoría de los estudios? En segundo lugar, en la medida en que pueden identificarse mecanismos plausibles, se necesitan investigaciones para probar las intervenciones que aborden los factores potencialmente reversibles. En conclusión, el deterioro cognitivo leve y de moderada a grave determinado por la realización una vez del cuestionario SPMSQ se asocia con aumento de la mortalidad en este estudio con 13 años de seguimiento, incluso después de tener en cuenta las características demográficas y las numerosas co morbilidades. La magnitud de este riesgo, es similar al de muchas enfermedades que consideramos limitan de la vida, por lo que disponemos de una herramienta fácil y que nos aporta mucha información sobre el pronostico vital de estos pacientes.

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Uso de fármacos para la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares en países de ingresos altos, medianos y bajos (PURE Study): un estudio epidemiológico prospectivo.

Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey.

Lancet 2011; 378: 1231–43 Antecedentes A pesar de que la enfermedad cardiovascular también afecta a la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos, poco se sabe sobre el uso de medicamentos eficaces para la prevención secundaria en estas comunidades. El objetivo fue evaluar el uso fármacos eficaces en prevención secundaria (antiagregantes, bloqueadores β, inhibidores de la enzima convertidora de [IECA] o antagonistas receptores de la angiotensina [ARA II], y las estatinas) en individuos con antecedentes de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular.

Métodos: En el estudio prospectivo epidemiológico Urbano Rural (PURE), se reclutaron personas de 35 a 70 años a partir de comunidades rurales y urbanas de los países en diversas etapas de desarrollo económico. Se evaluaron las tasas de enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular) y el uso de fármacos de eficacia probada en prevención secundaria y para bajar la presión arterial, con cuestionarios estandarizados, que se completaron mediante entrevistas telefónicas, visitas domiciliarias, o análisis de las historias clínicas. Se presentan las estimaciones del consumo de fármacos a nivel nacional, comunitario e individual.

Resultados: Se incluyeron 153.996 adultos de 628 comunidades urbanas y rurales de los países con ingresos clasificados como altos (tres países), ingresos media-altos (siete), media-bajos (tres), o bajos (cuatro) entre enero de 2003 y diciembre de 2009. Cinco mil seiscientos cincuenta participantes tenía una autocomunicación de eventos de enfermedad coronaria (media 5,0 años antes [IQR 2,0-10,0]) y 2.292 habían tenido un accidente cerebrovascular (4,0 años antes [2,0 -8,0]). En general, pocos individuos con enfermedad cardiovascular tomaban fármacos antiplaquetarios (25,3%), bloqueadores β (17,4%), inhibidores de la ECA o los ARA II (19,5%), y las estatinas (14,6%). El uso fue mayor en los países de ingresos altos (fármacos antiplaquetarios 62,0%, bloqueadores β 40,0%, inhibidores de la ECA o los ARA II 49,8%, y las estatinas 66,5%); en los países de bajos ingresos (8,8 %, 9,7%, 5,2% y 3,3%, respectivamente), y disminuyó en línea con la reducción del estado económico de los países (p trend <0,0001 para todo tipo de fármacos).

Un número menor de pacientes, 11,2%, no recibieron ningún medicamento en países de altos ingresos frente al 45,1% en países de renta media baja un 69,3% en países con ingresos medios altos, y un 80,2% de los de bajos ingresos. El consumo de estos fármacos es mayor en las áreas urbanas que las rurales (fármacos antiplaquetarios 28,7% en zonas urbanas frente a 21,3 en zona rural, bloqueadores β 23 ,5% frente al 15,6%, inhibidores de la ECA o los ARA II 22,8% frente al 15,5%, y las estatinas 19,9% frente al 11,6%; todos p <0,0001), con la mayor variación en los países más pobres (p <0,0001 para las diferencias urbano vs rural por el estado económico del país). Los factores nacionales de los países (por ejemplo, la situación económica) afecta mas para a la utilización de fármacos que los factores individuales (por ejemplo, edad, sexo, educación, tabaquismo, índice de masa corporal y la hipertensión y la presencia de la diabetes).

Interpretación: Debido a que el uso de medicamentos para la prevención secundaria es bajo en todo el mundo, especialmente en países de bajos ingresos y zonas rurales, son necesarios enfoques sistemáticos para mejorar el uso a largo plazo de las drogas básicas, de bajo costo, y eficaces.

Comentarios: En los últimos 20 años se ha confirmado que con diferentes fármacos somos capaces de diminuir las recurrencias de los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio e ictus). Este estudio se pregunta si una vez que las pruebas de los ensayos clínicos son abrumadoras a favor de utilizar determinados fármacos, los

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médicos cambian sus estrategias de tratamiento y si esto se ve influido por el nivel socio económico de los países y por la disponibilidad de atención sanitaria. En este contexto, el estudio del The Lancet proporciona un mensaje claro y alarmante.

Los autores analizan los resultados de 153.996 adultos de los cinco continentes inscritos en el estudio PURE que abarca a 628 comunidades diferentes, en tres países de altos ingresos, diez de ingresos medianos y cuatro de ingresos bajos. La utilización de fármacos inequívocamente beneficiosos en la prevención secundaria fue documentada en 7.519 personas que declararon tener una enfermedad cardiovascular o en las que había registros clínicos de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular. Sin embargo en general la utilización de estas drogas fue muy baja: los fármacos antiplaquetarios (principalmente aspirina) sólo fueron tomados por 25,3% de los participantes, β bloqueantes 17,4%, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina ECA) o bloqueadores del receptor de la angiotensina (ARA-II) por 19,5% y las estatinas por 14,6%. Como podríamos esperar el uso de estos fármacos era significativamente superior en los países mas desarrollados (donde dos terceras partes toman antiplaquetarios y estatinas y la mitad inhibidores de la ECA, ARA-II o B-boqueantes), bastante mas bajos en los países con ingresos medios y en el 10% en los países con menores ingresos. En general el 80% de los pacientes que necesitarían prevención secundaria en los países con ingresos menores no toma ninguna droga, frente al 10% en los países mas desarrollados.

La infrautilización de medicamentos eficaces es atribuible en parte al individuo y en parte a la sociedad de la que procede. Cuando analizamos a nivel mundial la infrautilización de fármacos eficaces, ésta se explica en sus de dos terceras partes por la situación de desarrollo económico del país en el que el sujeto vive. Las mujeres en todos los países, las personas menores de 60 años y los fumadores recibieron un menor número de fármacos. En los países menos desarrollados no debe subestimarse la influencia de la industria del tabaco: por el hecho perjudicial de fumar y porque el costo de fumar podría restringir la capacidad de compra de medicamentos para tratar las enfermedades cardiovasculares. En los países en desarrollo quizás la polipildora pueda contribuir a disipar el miedo a la polifarmacia y reducir el 10% de las personas que no reciben ningún fármaco de demostrada eficacia en prevención secundaria.

En los países en desarrollo, los problemas son más complejos y abrumadores. La falta de disponibilidad de drogas y del acceso a la atención sanitaria se unen para empeorar la situación, con lo que urge la necesidad de estrategias coordinadas que estimulen programas de prevención a largo plazo para las enfermedades cardiocirculatorias. Este estudio al ser internacional y analizar múltiples países con sistemas sanitarios diferentes tiene una gran importancia. La fortaleza y validez de sus resultados viene dada porque los datos se obtuvieron prospectivamente de individuos en la comunidad, en lugar de pacientes en seguimiento de hospital o supervisados activamente en la atención primaria, en los cuales se esperaría una sobrestimación del consumo de drogas. Los resultados de Yusuf y colegas sugieren que es necesario adoptar medidas enérgicas sobre todo en los países que con menos desarrollo si se quiere frenar la epidemia de enfermedades cardiovasculares está ya se vislumbra en estos países.

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Validación de un algoritmo sobre el riesgo de presentar fibrilación auricular en sujetos blancos y los afroamericanos Validation of an Atrial Fibrillation Risk Algorithm in Whites and African Americans.

Arch Intern Med. 2010;170 (21):1909-1917 Antecedentes: Recientemente se ha publicado un algoritmo del riesgo de presentar una fibrilación auricular (FA), el objeto es validarlo en otras poblaciones y en otros grupos raciales.

Métodos: Se evaluó el algoritmo de riesgo modificado sobre incidencia de FA en 5 años derivado del estudio del corazón de Framingham (FHS) en 4.764 participantes de dos cohortes geográficamente y racialmente distintas, el rango de edad fue de 45 a 95 años: AGES (the Age, Gene / Environment Susceptibility-Reykjavik Study) (n = 4238) y CHS (Cardiovascular Health Study) (n = 5410, de los cuales 874 [16,2%] eran afro-americanos).

El algoritmo de riesgo incluye: edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, intervalo PR en el electrocardiográficas, el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.

Resultados: Se encontraron 1.359 nuevos casos de FA en 100.074 personas-año de seguimiento. Las tasas de eventos a los 5 años no ajustadas difieren por cohorte (AGES, 12,8 casos/1.000 personas-año; en los blancos del CHS, 22,7 casos/1.000 años-persona; y en el FHS, 4,5 casos/1.000 años-persona). Por raza (CHS afroamericanos, el 18,4 de los casos / 1000 años-persona). Los principales factores de riesgo en todas las muestras fueron la edad y la insuficiencia cardíaca. El riesgo relativo de la incidencia para la FA asociado con los factores de riesgo fue muy similar en ambas cohortes y grupos raciales.

Después de una recalibración de la incidencia basal y su distribución de factores de riesgo, la función de Framingham, informó que el estadístico C, actuaba razonablemente bien en todas las muestras: AGES, 0,67 (95% intervalo de confianza [IC]: 0.64-0.71), los blancos CHS, 0,68 (IC del 95% CI, 0,66 a 0,70), y en los estadounidenses de origen africano del CHS 0.66 (IC 95%, desde 0,61 hasta 0,71). Los factores de riesgo combinados en el algoritmo explican entre el 47,0% (AGES) y el 63,6% (FHS) del riesgo atribuible poblacional.

Conclusiones: El riesgo de incidencia de FA en personas de raza blanca y en los de origen afroamericano se puede evaluar de forma fiable por las variables clínicas habitualmente disponibles y potencialmente modificables. Siete factores de riesgo explicarían el 64% de riesgo.

Comentarios: En los últimos años se han alcanzado éxitos importantes en la medicina cardiovascular. Como ejemplos sirvan el desarrollo de desfibriladores implantables para la prevención primaria de la muerte súbita en determinados grupos de pacientes y el éxito alcanzado por la estatinas en la reducción de la mortalidad cardiovascular. Por contra, no hay ninguna estrategia de prevención primaria conocidas para la arritmia más común, la fibrilación auricular (FA). La FA afecta a aproximadamente 1 de cada 6 personas, y sera una de 5 para el año 2050, siendo una de las enfermedades más comunes con que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria, el médico debe esperar a que la enfermedad se manifiestan antes de que la terapia puede administrarse. Además los tratamientos no abordan la causa de la enfermedad sino más bien mitigar sus efectos (disminuir la incidencia de accidentes cardioembólicos y el control de la frecuencia cardiaca). Así que ¿por qué preocuparnos por la predicción de la aparición de la FA? Si dispusiéramos de una herramienta fiable que nos proyectara el riesgo de una nueva FA, podríamos realizar estudios de intervención prospectivos inicialmente en los grupos de alto riesgo y valorar la disminución de nuevos episodios de FA. En este estudio se valida una herramienta de predicción de la incidencia FA a 5 años usando un algoritmo de riesgo derivado del Framingham Heart Study. Aplicando este algoritmo de riesgo a 2 cohortes geográficamente y racialmente diversas se explica entre el 47% y 64% del riesgo atribuible de presentar una nueva FA. Las variables clínicas

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analizadas son fáciles de obtener en la práctica diaria: edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, intervalo PR en el electrocardiograma de 12 derivaciones, tratamiento de la hipertensión e insuficiencia cardíaca.

En conclusión, los autores ofrecen una importante contribución a la práctica médica, al demostrar que el uso de un algoritmo sencillo nos ayuda a predecir la aparición de la FA. en cohortes heterogéneas de pacientes. Esto debe motivar a futuras investigaciones para perfeccionar esta herramienta. Tal instrumento facilitará el desarrollo de tratamientos de prevención primaria para FA, mejorando el pronóstico para millones de pacientes.

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