EL HIERRO COMO CAUSA DE PATOLOGÍA: POR EXCESO Y POR DEFECTO Curso Medicina Interna COMLR, Logroño 14 junio 2012
Dr. Angel Brea Hernando Scio. Medicina Interna Hospital San Pedro BREA 2012
EL HIERRO COMO CAUSA DE PATOLOGÍA: POR EXCESO Y POR DEFECTO ANEMIA FERROPENICA AUMENTO DE LAS PERDIDAS DEFECTOS EN LA ABSORCIÓN
ANEMIAS CON EXCESO DE HIERRO SOBRECARGA DE HIERRO CONGENITAS (HEMOCROMATOSIS) O ADQUIRIDAS BREA 2012
¿DÓNDE HAY HIERRO? TRANSPORTE (0,2%) Transferrina DEPÓSITO (20%) Ferritina Hemosiderina
40 mg Fe x Kg peso = 2-‐4g TRANSFERRINA 0,2%
DEPÓSITO 20% ENZIMAS 5%
ACTIVO (80%) MIOGLOBINA 10% Hemoglobina Mioglobina Enzimas que actúan como cofactores: -‐ catalasas -‐ peroxidasas ÆTransporte O2 -‐ oxigenasas -‐ Ribonucleotidorreductasa: RNAÆDNA
HEMOGLOBINA 65%
Total ̈́3-‐4g ͂2-‐3g
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CICLO DEL HIERRO
10-20 mg iron
Modificado de Pietrangelo A. N Engl J Med 2004;350:2383-‐97
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REQUERIMIENTOS DE HIERRO ADULTOS
HOMBRES
MUJERES
10 mg EDAD REPRODUCTIVA: 15 mg
EMBARAZO 30 mg
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ABSORCIÓN
z Fe depósito y Eritropoyesis Anemia (hemólisis intramedular)
Hipoxemia ABSORCIÓN Ferroportina
Inflamación yAporte Fe dieta
Modificado de Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-‐1995
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Fleming RE, Bacon BR. N Engl J Med 2005 ;352:1741-‐4.
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ERITROPOYESIS HIPOXIA Déficit de Fe
HEPCIDINA Exceso de Fe (HFE, TFR2, HJV) CITOQUINAS
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DETERMINACIONES LABORATORIO ANEMIAS HIPOCROMAS MICROCÍTICAS Hierro
̈́65-‐175; ͂50-‐170 microg/dl
Ferritina
̈́30-‐300; ͂10-‐200 ng/ml
Transferrina
240-‐480 mg/dl
%Saturación
̈́15-‐60%; ͂15-‐50%
TIBC (Transferrina x 0,025)
225-‐430 microg/dl
%Saturación TIBC
15-‐50%
Receptor Transferrina (sTfR)
0,57-‐2,8 microg/dl
Hierro en Médula Ósea
300 mg ʹ 1 g
Sideroblastos en anillo
0
Índice sTfR-‐F (sTfR/log Ferritina)
1-‐2 BREA 2012
CAUSAS DE DÉFICT DE HIERRO
ABSORCIÓN
PÉRDIDAS
ABSORCIÓN INADECUADA Baja disponibilidad Tratamiento antiácido ó pH gástrico alto Competición con otros metales: Cu, Pb Disfunción enterocitos Resección Intestinal Celiaquía EII Defectos intrínsecos del enterocito
Andrews NC. NEJM 1999; 341:1986-‐1995
PÉRDIDAS HEMÁTICAS AUMENTADAS PERDIDAS INTESTINALES Epistaxis Obligatorio Varices descartar Gastritis Neo Gástrica Ulceras y Colónica Tumores Divertículo de Meckel Parasitosis Enteropatía inducida por la leche Malformaciones vasculares EII Diverticulosis Hemorroides PÉRDIDAS GENITOURINARIAS Menorragias Cáncer Infecciones crónicas PéRDIDAS PULMONARES Hemosiderosis Pulmonar Infecciones OTRAS PÉRDIDAS Traumas Flebotomías en exceso Malformaciones vasculares
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANEMIA FERROPÉNICA
ASINTOMÁTICA: Hallazgo Laboratorio. Debilidad, mareo, ŝŶƚŽůĞƌĂŶĐŝĂ ĞũĞƌĐŝĐŝŽ͙ Disfagia (Sd Plummer-‐ Vinson), glositis atrófica, estomatitis angular Coiloniquia, escleras azules
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DIGNÓSTICO ANEMIA FERROPÉNICA
Microcitosis e Hipocromía (solo si Hb<10g/dl) [G.R. < Núcleo Linfocito; Palidez central >50% [ G.R. zVCM; yADH; zFe; zFerritina
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HALLAZGOS LABORATORIO ANEMIAS HIPOCROMAS MICROCITICAS
Total Iron Receptor Saturación Ferritina Tipo Fe Binding Sérico Fe MO Sideroblastos Transferrina Sérica Anemia Sérico Capacity Transferrina SRE en anillo MO % (TIBC) (sTfR) Anemia Bajo Bajo Alto 0ʹ15 Alto 0 Ausente deficiencia Fe < 30 ʅͬL Anemia Normal o Normal Normal Enfermedad Bajo 5ʹ15 Normal Ausente Bajo o Alto o Alto Crónica Anemia Normal o Alto Normal 60ʹ90 Alto Alto Presente Sideroblástica Alto
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANEMIAS MICROCÍTICAS
E ſ ј
ј
Fe
јј
A. Sideroblástica
ј
ј
Sideroblastos Médula Ósea
Talasemia
A. Ferropénica
ј
A. Enfermedades Crónicas
Ferritina
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DIGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
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TRATAMIENTO ANEMIA FERROPÉNICA VO en ayunas:
OBJETIVO: Ferritina > 50mg/l
SULFATO FERROSO, 325 mg/d-‐8h Tardyferon , Fero Gradumet . (E.A: Epigastralgias) GLUCONATO Losferron o LACTATO Cromatonbic FERROSOS, 300 mg/d-‐8h IV en 10/30 min:
Fe mg = peso (kg) x 2,3 x (15mg/dl -‐ Hb actual) + 1.000
HIERRO SACAROSA, Feriv 100mg GLUCONATO FÉRRICO, 125 mg (2 amp) HIERRO DEXTRANO (EA: anafilaxia 0,6% inicial; 2,5% tardía)
y Retis en 5 días y Hb 1ª semana N. en 6 semanas Ferritina N: 4-‐6m BREA 2012
GENÉTICA HEMOCROMATOSIS
GEN
HERENCIA
ENFERMEDAD
FENOTIPO
HFE
Recesiva
HH tipo1
y Fe intrahepático; Cirrosis
HFE2 (HJV; HAMP)
Recesiva
HH tipo2
y Fe intrahepático; Cardiomiopatía
TFR2 (HF3)
Recesiva
HH tipo3
y Fe intrahepático; Cirrosis
Ferroportina
Dominante
HH tipo4
y Fe intrahepático o SRE
HH: Hemocromatosis Hereditaria; HJV: Hemojuvelina; HAMP: Hepcidina; TFR2: Receptor 2 de la Transferrina
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PATOGENIA HEMOCROMATOSIS
Pietrangelo A. N Engl J Med 2004;350:2383-‐97.
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HFE-‐HEMOCROMATOSIS
Recesiva C282Y (sustitución de cisteína por tirosina), mutación habitual HH(85%) 10% blancos Heterocigotos 1/200-‐300 Homocigotos: Penetrancia Clínica homocigosis: 2-‐38% ƃ; 1-‐10% Ƃ H63D (histidina por ácido aspártico) Precisa heterocigosis compuesta con C282Y Homocigosis H63D/ H63D no causa HH clínica 10% población con escasa o nula penetrancia BREA 2012
SECUENCIA ACONTECIMIENTOS EN HEMOCROMATOSIS
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SINTOMAS HEMOCROMATOSIS
20% 95%
50% 65%
Nat Rev Gastr Hepat 2010; 7, 50-58
Hepatocarcinoma (30%)
60% ASINTOMÁTICOS Síntomas inespecíficos: Debilidad, cansancio, pérdida de peso, z líbido, síntomas de DM
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GENETICA Y FENOTIPO HEMOCROMATOSIS
Pietrangelo A. Gastroenterology 2010;139:393ʹ408
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HALLAZGOS LABORATORIO HEMOCROMATOSIS
Bacon BR. ĞĐŝů͛Ɛ Textbook. 2009; Cap 231.
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DIAGNÓSTICO HEMOCROMATOSIS POSIBLE HH
FERRITINA NORMAL EXCLUYE HEMOCROMATOSIS
FERRITINA NORMAL
ALTA SATURACIÓN TRANSFERRINA
EXCLUIDA
NORMAL
Descartar causas y Ferritina
GOT/GPT N. ó Ferritina <1000ng/ml FLEBOTOMÍA
ALTA
+
C282Y/C282Y C282Y/H63D y GOT/GPT ó Ferritina >1000ng/ml
BIOPSIA
-‐ Otras causas yFe ¿BIOPSIA/RMN?
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TRATAMIENTO DE LA HEMOCROMATOSIS OBJETIVO: Ferritina <20-‐50ng/ml STf <30% FLEBOTOMÍA SEMANAL x 1-‐2 AÑOS MANTENIMIENTO 2-‐6 FLEBOTOMÍAS /año Si Contraindicada = QUELANTES: Deferoxamina sc/8h a días alternos Deferasirox vo 1c/d DIETA: Limitar el consumo de carne roja No pescados ni mariscos crudos No vitamina C
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CRIBADO DE LA HEMOCROMATOSIS CRIBADO FAMILIAR Obligatorio en 1er. Grado
CRIBADO POBLACIONAL Debatido (INH), ¿Oportunista? BREA 2012
Fleming RE, Ponka P. N Engl J Med 2012;366:348-‐59
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