Piotr Pruszczyk, Maciej Kostrubiec
nie jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich nie należy podawać doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W przypadkach zapalenia żyły powierzchownej wynikającego z podawania do niej leków wskazane jest tylko miejscowe stosowanie maści z heparynami lub lekami przeciwzapalnymi. W tych przypadkach przeciwwskazane jest systemowe stosowanie leków przeciwzakrzepowych.
Powikłania zakrzepicy żylnej Do powikłań zakrzepicy żylnej należą: ▪▪ nawrót (zasady profilaktyki omówiono wcześniej) ▪▪ zatorowość płucna (omówiona w innym rozdziale) ▪▪ zespół pozakrzepowy ▪▪ przewlekła niedrożność dużych żył ▪▪ powikłania leczenia przeciwzakrzepowego.
ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY Na zespół pozakrzepowy składają się późne następstwa zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Istotą choroby jest wtórna niewydolność żył łączących i refluks z układu głębokiego do powierzchownego. Rozpoznanie opiera się na danych z wywiadu i obrazie klinicznym. EPIDEMIOLOGIA
Jest to najczęstsza forma zaawansowanej wtórnej niewydolności żylnej. Rozwija się w ciągu 2-10 lat od wystąpienia zakrzepicy żylnej. Występuje u 30-70% chorych, którzy przebyli zakrzepowe zapalenie żył głębokich. Ryzyko rozwoju zespołu pozakrzepowego zależne jest od rozległości zakrzepicy i sposobu jej leczenia. Najcięższe postacie tej choroby dotyczą chorych z pozakrzepowym uszkodzeniem zastawek żył głębokich w odcinku udowopodkolanowym. PATOFIZJOLOGIA
LECZENIE
W leczeniu zespołu pozakrzepowego stosowana jest kompresjoterapia, istotna jest też prewencja nawrotów zakrzepicy. W wybranych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.
PRZEWLEKŁA NIEDROŻNOŚĆ DUŻYCH ŻYŁ Najczęstszą przyczyną przewlekłej niedrożności żył jest całkowita niedrożność naczyń żylnych spowodowana masywną zakrzepicą. Klinicznie istotna jest niedrożność: ▪▪ żyły głównej dolnej ▪▪ żyły biodrowej zewnętrznej ▪▪ żyły biodrowej wewnętrznej ▪▪ żyły udowej powierzchownej. Odcinkową niedrożność żył głębokich w odcinku proksymalnym można wykazać u 9% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną. PATOFIZJOLOGIA
Najczęściej do niedrożności dużych żył dochodzi wskutek zbyt późnego rozpoznania zakrzepicy albo jej nierozpoznania, choć może się ona rozwinąć na tle niewykrytej trombofilii u chorych z zaawansowanymi i niereagującymi na leczenie postaciami zespołu pozakrzepowego. OBRAZ KLINICZNY
Obraz kliniczny zależy od poziomu niedrożności i sprawności krążenia obocznego. Zwraca uwagę poszerzenie żył powierzchownych oraz przewlekły obrzęk kończyny nasilający się w ciągu dnia. DIAGNOSTYKA
Badania dodatkowe potwierdzające rozpoznanie to: ▪▪ badanie doplerowskie ▪▪ tomografia komputerowa ▪▪ flebografia dużych żył ▪▪ pletyzmografia.
Proces rekanalizacji żył głębokich może prowadzić do zniszczenia zastawek i pogrubienia ściany żylnej. Rekanalizacja układu żylnego nie zawsze jest pełna, dlatego wyróżnia się zespół pozakrzepowy z przewagą refluksu lub niedrożności w układzie żylnym. W przeciwieństwie do pierwotnej niewydolności żył głębokich, zaczynającej się od odcinka proksymalnego tego układu, w zespole pozakrzepowym obserwuje się różnego stopnia odcinkową niewydolność na poziomie objętym wcześniej procesem zakrzepowym. U większości chorych zastawki układu głębokiego są częściowo wydolne, niewydolne zaś zastawki żył łączących podudzia.
LECZENIE
OBRAZ KLINICZNY
Najważniejszym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego jest krwawienie. Częstość powikłań krwotocznych w czasie leczenia przeciwzakrzepowego ocenia się na około 6-8% rocznie, z czego 0,5-1,5% stanowią krwawienia poważne lub zakończone zgonem. W około 60% przypadków źródłem krwawienia jest przewód pokarmowy. Czynniki zwiększające ryzyko krwawień w czasie doustnego leczenia przeciwzakrzepowego przedstawia tabela 3, a w czasie leczenia heparyną – tabela 4. Kluczową rolę w zapobieganiu temu powikłaniu odgrywa przestrzeganie przeciwwskazań i środków ostrożności, np. w razie chorób współistniejących (niewydolności nerek, choroby wrzodowej), oraz ścisłe monitorowanie leczenia.
Zespół pozakrzepowy objawia się: ▪▪ obrzękami podudzi ▪▪ bólami podudzi ▪▪ żylakami ▪▪ przebarwieniami i wypryskami skóry ▪▪ owrzodzeniami w dolnej części goleni. DIAGNOSTYKA
Badanie ultrasonograficzne w większości przypadków jest wystarczająco miarodajne, żeby potwierdzić rozpoznanie. W razie wątpliwości co do oceny drożności żył goleni należy wykonać flebografię wstępującą. 446
W przypadkach niepełnej rekanalizacji zakrzepicy żylnej lub niedrożności układu żylnego wskazana jest długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe. U chorych z niepełną rekanalizacją, ale z zachowaną drożnością układu żył głębokich kończyn dolnych, wskazana jest kompresjoterapia.
POWIKŁANIA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO KRWAWIENIE