Choroby jajników Romuald Dębski
Wstęp Jajnik jest specyficznym narządem, pełniącym dwie nierozerwalnie związane funkcje – prokreacyjną i endokrynną. Jego prawidłowa czynność jest niezbędna do rozwoju drugo- i trzeciorzędowych kobiecych cech płciowych, do zajścia w ciążę, wreszcie do rozwoju wczesnej ciąży.
Podział chorób jajników Choroby jajników obejmują zarówno zaburzenia ich funkcji hormonalnej, jak i generatywnej. Bardzo często obserwuje się współistnienie zaburzeń wydzielania hormonów i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Przyczyną może być pierwotna choroba jajników, ale częściej są nią zaburzenia osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej. Choroby jajników można podzielić na: ▪▪ zaburzenia rozwojowe – agenezja i dysgenezja jajników ▪▪ zaburzenia czynnościowe – hipoplazja, przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników, zespół policystycznych jajników, wtórna niewydolność jajników ▪▪ zapalenie jajników ▪▪ zmiany nowotworopodobne jajników – torbiele pęcherzykowe, torbiele ciałka żółtego, torbiele proste, okołojajnikowe, endometrioza jajników ▪▪ nowotwory jajników.
Nienowotworowe choroby jajnika Zaburzenia rozwojowe Agenezja gonad
Agenezja gonad jest rzadką postacią zaburzeń rozwojowych. Chorzy, niezależnie od płci chromosomalnej, w momencie narodzin posiadają cechy typowe dla płci żeńskiej. Niekiedy brak jednego z jajników rozpoznaje się przypadkowo śródoperacyjnie, nie daje on bowiem żadnych objawów klinicznych. Jajniki dodatkowe
Jajniki dodatkowe są bardzo rzadką anomalią. Wcale nie tak rzadko obserwuje się natomiast tzw. torbiele resztkowe po obustronnym usunięciu jajników. Zjawisko to nie ma jednak nic wspólnego z obecnością dodatkowych jajników, jest ono skutkiem niedokładnego zabiegu operacyjnego (zacisk założony na fragment jajnika) bądź obecności elementów utkania jajnika w więzadle wieszadłowym. Aplazja jajników/dysgenezja gonad
Aplazja jajników to sytuacja, w której w miejscu typowym dla jajników występuje listewka łącznotkankowa pozbawiona elementów strukturalnych jajnika: ▪▪ typowym jej przykładem jest dysgenezja gonad w zespole Turnera (najczęstszy kariotyp to 45,X); obrazu zespo548
łu dopełniają: charakterystyczna budowa ciała, niskie stężenie estrogenów, podwyższone stężenie gonadotropin, skąpe owłosienie łonowe i pachowe, niedorozwinięte narządy płciowe zewnętrzne oraz często inne anomalie rozwojowe ▪▪ czysta postać dysgenezji gonad może występować u osób z kariotypem 46,XX i 46,XY; nie obserwuje się u nich niskiego wzrostu ani proporcji ciała typowych dla zespołu Turnera. Ze względu na stosunkowo częste występowanie nowotworów w dysgenetycznych gonadach, szczególnie u osób z kariotypem 46,XY, postuluje się profilaktyczne usunięcie gonad na przełomie drugiej i trzeciej dekady życia. Leczenie pacjentek z zespołem dysgenezji gonad polega m.in. na sekwencyjnym stosowaniu preparatów estrogenowo-progestagenowych, co prowadzi do pełniejszego rozwoju drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych i występowania krwawień miesięcznych.
Zaburzenia czynnościowe Zaburzenia czynności jajników są jedną z częstszych przyczyn wizyt u ginekologów. Ta bardzo duża i różnorodna grupa schorzeń ma jeden wspólny mianownik – zaburzenia hormonalne wtórne do nieprawidłowej czynności endokrynnej jajników. Niedorozwój jajników
Niedorozwój jajników jest najczęściej wrodzony; czynniki zaburzające rozwój gonad są nieznane. W jajnikach stwierdza się tylko pojedyncze, często ulegające atrezji pęcherzyki jajnikowe w bogatym podścielisku włóknistym. Choroba objawia się pierwotnym lub (częściej) wtórnym brakiem miesiączki (po późnej menarche). Dominującym objawem jest skąpy rozwój drugorzędowych cech płciowych: ▪▪ niedorozwój gruczołów piersiowych ▪▪ skąpe owłosienie pachowe i łonowe ▪▪ niedorozwój pochwy i macicy. Decydujące znaczenie mają badania hormonalne, w których przy podwyższonych stężeniach gonadotropin obserwuje się niezmienne, bardzo niskie stężenia estrogenów. Oczywiście u pacjentek tych nie występują cykle owulacyjne. Leczenie substytucyjne ma na celu wywołanie miesiączki, rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych. Rokowanie co do uzyskania owulacji i ciąży jest zdecydowanie złe. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników
Objawy w zespole przedwczesnego wygasania czynności jajników mogą być podobne jak u kobiet z niedorozwojem jajników. Najczęściej w trzeciej dekadzie życia, po kilku
Choroby jajników
latach prawidłowego miesiączkowania, dochodzi do (wtórnego) braku miesiączki. Chorobę najczęściej wywołuje uszkodzenie jajników w przebiegu procesów zapalnych lub autoimmunizacyjnych. Wtórny brak miesiączki występuje u kobiet prawidłowo zbudowanych, z dobrze rozwiniętym narządem rodnym, często posiadających już dzieci, wyniki badań hormonalnych są natomiast podobne jak u kobiet z niedorozwojem jajników – niskie stężenie estrogenów przy podwyższonym stężeniu hormonów tropowych. Leczenie substytucyjne powinno być długotrwałe ze względu na duże ryzyko rozwoju osteoporozy. Niewydolność jajników spowodowana zaburzeniami dojrzewania pęcherzyków jajnikowych
Opisany wyżej niedorozwój gonad, przedwczesne wypadanie ich funkcji, a także kilka innych, rzadszych postaci pierwotnej niewydolności jajników ma wspólny mianownik – brak lub znaczny niedobór pęcherzyków jajnikowych. Istnieją jednak i takie stany, w których w jajnikach znajdują się liczne, niewielkie, niedorozwinięte pęcherzyki jajnikowe, ale nie dochodzi do ich wzrostu i dojrzewania mimo prawidłowych stężeń gonadotropin, np.: ▪▪ zespół opornych jajników – wywołany najprawdopodobniej brakiem receptora gonadotropinowego w komórkach pęcherzyka ▪▪ zespół niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF – luteinised unruptured follicle) – dość charakterystyczna postać zaburzeń czynności jajników, występująca najczęściej u pacjentek z endometriozą lub po przebytych stanach zapalnych przydatków.
●●Zespół niepękniętego pęcherzyka jajnikowego
W wyniku prawidłowej gry hormonalnej pęcherzyk jajnikowy dojrzewa i osiąga wielkość wystarczającą do owulacji, do której jednak (z nieznanej przyczyny) nie dochodzi. Zespół LUF można rozpoznać na podstawie codziennych badań ultrasonograficznych i hormonalnych, w których stwierdza się niepęknięcie pęcherzyka jajnikowego mimo prawidłowego szczytu stężenia LH w środku cyklu. Zjawisko takie występuje sporadycznie u wielu kobiet, a jego skutkiem mogą być często spotykane torbiele pęcherzyka jajnikowego. U części kobiet leczących się z powodu niepłodności zjawisko to występuje często w kolejnych cyklach. Leczenie wysokimi dawkami gonadotropiny kosmówkowej w okresie poprzedzającym spodziewane jajeczkowanie okazuje się dość często nieskuteczne. Wtórna niewydolność jajników
Wtórna niewydolność jajników występuje znacznie częściej niż opisane zaburzenia czynnościowe. Wywołuje ją niedobór lub nieprawidłowości wydzielania gonadotropin przysadkowych w przebiegu niewydolności podwzgórza lub przysadki. Najczęściej ma charakter czynnościowy, przyczyną może być też jednak guz lub przebyty stan zapalny. Dość często stwierdza się wykładniki chorób będących bezpośrednią przyczyną anowulacji – hiperprolaktynemii, niedoczynności lub nadczynności tarczycy, guza przysadki. Brakowi miesiączki, nieregularnemu jej występowaniu lub cyklom bezowulacyjnym towarzyszy obniżone stężenie gonadotropin, estrogenów i progesteronu. Zespół policystycznych jajników
Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovaries syndrome) często jest nazywany zespołem SteinaLeventhala. W chorobie tej stwierdza się nieprawidłowo-
ści wydzielania gonadotropin oraz zaburzenia budowy i czynności hormonalnej jajników. Nie ustalono, w którym miejscu układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego dochodzi do pierwotnego zaburzenia. Podwyższone stężenie LH stymuluje komórki tekalne do nadmiernej produkcji androgenów, które w wyniku konwersji obwodowej przekształcane są w estron. Związek ten hamuje wydzielanie FSH, ale uczula komórki przysadki na GnRH, co prowadzi do dalszego wzrostu wydzielania LH. Podwyższone stężenie androgenów w jajnikach przy obniżonym stężeniu FSH hamuje jajnikową przemianę androgenów do estradiolu. Jajniki w zespole policystycznych jajników charakteryzują się dość znacznym powiększeniem, są kuliste, pokryte grubą osłonką białawą, pod którą znajdują się liczne drobne pęcherzyki w różnych stadiach atrezji. Makroskopowo jajniki przypominają kule bilardowe, a powierzchnia ich jest biała i lśniąca (porcelanowa). Zaburzenia hormonalne i pogrubienie osłonki prowadzą do: ▪▪ zahamowania owulacji ▪▪ braku miesiączki lub nieregularnych cykli miesięcznych ▪▪ rozwoju cech hiperandrogenizacji ▪▪ zespołu metabolicznego. Objawy mogą mieć w PCOS bardzo różne nasilenie. Niejednokrotnie chore mają prawidłową budowę, z niewielkimi tylko cechami hiperandrogenizacji, zachodzą w ciążę i rodzą dzieci. W bardziej nasilonych postaciach występuje otyłość, znaczny hirsutyzm, brak miesiączek i trwała niepłodność. Leczenie może obejmować: ▪▪ oddziaływanie na układ podwzgórzowo-przysadkowy (stymulacja wydzielania FSH antyestrogenami, podawanie preparatów czystej FSH, zablokowanie wydzielania LH analogami GnRH) ▪▪ działanie bezpośrednio na jajnik (laparoskopowa elektrokauteryzacja jajnika).
Zapalenie przydatków Zapalenie jajników, często omawiane jako oddzielna jednostka chorobowa, praktycznie nie występuje w postaci izolowanej; proces zapalny obejmuje zwykle także jajowód, a często również otrzewną miednicy mniejszej. Tak więc w praktyce klinicznej spotykamy się z zapaleniem przydatków, a nie z izolowanymi zapaleniami jajników czy jajowodów. Dowodem pośrednim jest również fakt, że zapalenie przydatków najczęściej występuje obustronnie, a w rzadszych postaciach (np. w zapaleniu odwyrostkowym) ogranicza się początkowo do prawych przydatków, jednak przy braku lub nieskuteczności leczenia rozprzestrzenia się także na przeciwległą stronę. Etiopatogeneza
Najczęstszą przyczyną zapalenia przydatków jest infekcja wstępująca. Patogeny przedostają się przez pochwę do jamy macicy, wywołując najczęściej krótkotrwały i skąpoobjawowy jej stan zapalny, który następnie obejmuje błonę śluzową jajowodu, jajnik, a dość często także otrzewną miednicy mniejszej. Typowym przykładem infekcji szerzącej się śródnabłonkowo jest zakażenie przez dwoinkę rzeżączki. Niewątpliwie jednak najczęstszą przyczyną infekcji wstępujących narządu rodnego są zakażenia bakteriami Gram(-). Infekcje krwiopochodne (najczęściej gruźlicze) i odwyrostkowe należą do rzadszych postaci zapaleń przydatków. Ostre zapalenie przydatków występuje najczęściej w okresie prokreacyjnym, u kobiet współżyjących płciowo. 549
Romuald Dębski
Ich wystąpieniu sprzyja stan zapalny pochwy, ale przede wszystkim wszelkie zabiegi wykonywane drogą pochwową, np. łyżeczkowanie jamy macicy, przerwanie ciąży czy histerosalpingografia.
dużych, często czynnych hormonalnie, otorbionych zbiorników płynu u kobiet w okresie reprodukcyjnym. Najczęstszymi ich postaciami są torbiele pęcherzyka jajnikowego, ciałka żółtego, torbiele tekaluteinowe i endometrioidalne.
●●Obraz kliniczny
Torbiele pęcherzyka jajnikowego
Ostre zapalenie przydatków objawia się silnym bólem w podbrzuszu, podwyższoną ciepłotą, często nieprawidłową wydzieliną z macicy, ale przede wszystkim silną bolesnością narządu rodnego przy obmacywaniu lub poruszaniu. W ostrej fazie zapalenia dochodzi do powiększenia jajników i silnego ich przekrwienia. Często tworzą się drobne ogniska ropne w części podkorowej. Ze względu na silne objawy bólowe pacjentki najczęściej dość szybko zgłaszają się do lekarza. Najtrudniejsze jest różnicowanie zapalenia jajników z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Jest to o tyle istotne, że wkroczenie z odpowiednim leczeniem prowadzi do szybkiej poprawy.
●●Leczenie
W terapii stosuje się leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum, najczęściej półsyntetyczne penicyliny, aminoglikozydy, cefalosporyny, metronidazol lub klindamycynę. Przed rozpoczęciem leczenia należy pobrać materiał z kanału szyjki macicy w celu posiewu, jako że zgodność patogenów w pochwie i w wydzielinie jajowodowej jest duża. W niektórych ośrodkach proponuje się nawet wykonanie laparoskopii i pobranie materiału do badań bezpośrednio z miednicy mniejszej. W celu złagodzenia bólu stosuje się także leki przeciwbólowe. Po 1-2 dniach od rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego dolegliwości związane z ostrym zapaleniem przydatków wyraźnie się zmniejszają. Dość często pacjentka odstawia wtedy leki, co prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia przydatków.
●●Przewlekły przebieg choroby
Zapalenie przydatków stanowi duży problem ginekologiczny. Można spotkać się nawet ze stwierdzeniami, że jest to choroba nieuleczalna i że możliwe jest jedynie okresowe zaleczenie, a zaostrzenia są nieuniknione. W okresie zaostrzeń przewlekłe zapalenie przydatków leczy się podobnie jak zapalenie ostre. Leczenie doprowadza do remisji, ale nie udaje się wyeliminować patogenów z dróg rodnych, a między jajnikiem, jajowodem, ścianą otrzewnej i pętlami jelit powstają liczne zrosty, niemożliwe do usunięcia inaczej niż operacyjnie. Przewlekłe nawracające zapalenie przydatków najczęściej jednak leczy się zachowawczo – do operacji kwalifikuje się jedynie te pacjentki, u których nie udaje się opanować procesu chorobowego, co wiąże się z powstaniem ropni jajników czy (częściej) ropni jajnikowo-jajowodowych. W zaawansowanych postaciach ropień obejmuje cały jajnik i zrośnięty jest z niedrożnym jajowodem, wypełnionym najczęściej treścią zapalną. Niekiedy jedynym sposobem leczenia jest usunięcie jajnika lub przydatków, co – biorąc pod uwagę, że choroba ta występuje najczęściej u kobiet w okresie rozrodczym – powinno być postępowaniem ostatecznym.
Nowotworopodobne torbiele jajników Nowotworopodobne torbiele jajników to powszechne schorzenie, charakteryzujące się obecnością niekiedy dość 550
Torbiele pęcherzykowe to jednokomorowe, z reguły jednostronne zmiany o średnicy 3-8 cm. Mają postać zbiorników wysłanych nabłonkiem niedojrzałego pęcherzyka jajnikowego, wypełnionych przezroczystym, przeważnie jasnym płynem pęcherzykowym. Podobnie jak w innych zmianach nowotworopodobnych, jeśli dojdzie do pęknięcia naczynia w ścianie torbieli, może ona się ukrwotocznić. Torbiele pęcherzykowe najczęściej nie powodują dolegliwości i przeważnie nie są rozpoznawane. Zazwyczaj są czynne hormonalnie (produkują estrogeny), przez co czasami prowadzą do zaburzeń miesiączkowania. Większość torbieli pęcherzykowych ulega w ciągu 2 miesięcy samoistnej resorpcji. Proces ten można przyspieszyć (a ponadto przywrócić rytm krwawień miesiączkowych), stosując doustne środki antykoncepcyjne, nawet zawierające sam progestagen. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia gonadotropin, co sprzyja zanikowi torbieli. Przed leczeniem należy się jednak upewnić, że jednokomorowa torbiel jajnika nie towarzyszy ciąży. Jeżeli torbiel jajnika utrzymuje się dłużej niż przez dwa cykle miesiączkowe i mimo jej obecności wystąpiły miesiączki, to prawdopodobnie nie jest zmianą czynnościową. Taka sytuacja uzasadnia laparoskopię, a w wybranych, dokładnie przeanalizowanych przypadkach – punkcję torbieli pod kontrolą ultrasonograficzną. Torbiele ciałka żółtego
Torbiele ciałka żółtego są zbudowane z komórek ziarnistych i luteinowych. Zazwyczaj są mniejsze od torbieli pęcherzykowych (ich średnica nie przekracza 5 cm). Wysłane są warstwą zluteinizowanych komórek ziarnistych, otoczonych grubą ścianą łącznotkankową. Ich zawartość jest najczęściej krwista. Torbiele ciałka żółtego mogą być przyczyną bólu podbrzusza i zaburzeń cyklu miesiączkowego (produkują bowiem estrogeny lub progesteron). Obraz kliniczny jest często podobny do skąpoobjawowej ciąży ektopowej. Mogą pękać lub ulegać skręceniu, dając ostre objawy otrzewnowe, zmuszające do interwencji w trybie pilnym. Również i te torbiele ulegają najczęściej samoistnej resorpcji, a sprzyjać jej może blokada hormonalna osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Leczenie hormonalne polega, podobnie jak w torbielach pęcherzykowych, na podawaniu progestagenów – przez cały cykl lub tylko w II fazie – bądź, co często jest skuteczniejsze, na podawaniu preparatów estrogenowo-progestagennych (tabletki antykoncepcyjne) przez 1-3 cykle miesięczne. W świetle ostatnio opublikowanych metaanaliz podawanie tabletek antykoncepcyjnych nie przyspiesza resorpcji zmian czynnościowych, ale na pewno zabezpiecza przed wysoce prawdopodobnym zatrzymaniem miesiączki. Niekiedy pacjentki z ziarnisto-luteinową torbielą ciałka żółtego ze względu na dolegliwości i niepokojący obraz ultrasonograficzny (gruba ściana, wyraźny przepływ w naczyniach, niejednorodna echogeniczność zawartości – skrzep krwi) są kwalifikowane do laparoskopii lub laparotomii. Dość często w trakcie tych zabiegów mylnie rozpoznawana jest torbiel endometrioidalna jajnika. Torbiele tekaluteinowe
Torbiele tekaluteinowe są nieczynne hormonalnie. Powstają w wyniku silnej stymulacji hormonalnej jajnika, klasycznie
Choroby jajników
w przebiegu ciążowej choroby trofoblastycznej (zaśniad groniasty i rak kosmówki produkują bardzo duże ilości gonadotropiny kosmówkowej, działającej na jajniki podobnie jak hormon luteinizujący). Obserwowane są one również u pacjentek z zespołem PCO leczonych klomifenem oraz pod wpływem stymulacji gonadotropinami menopauzalnymi i gonadotropiną kosmówkową. W ostatnich latach torbiele tekaluteinowe obserwuje się jednak najczęściej u pacjentek skutecznie leczonych w poradniach zapłodnienia pozaustrojowego. Więcej informacji o leczeniu zespołu hiperstymulacji jajników zawarto w rozdziale o leczeniu niepłodności. Torbiele endometrioidalne
Torbiele endometrioidalne to bardzo częste grubościenne zbiorniki ze smołowatą zawartością. Powstają wtórnie do endometriozy jajnika (w przebiegu uogólnionej choroby obejmującej narząd rodny) lub jako pierwotna postać łagodnego guza endometrioidalnego jajnika. Endometrioza, czyli ektopowa lokalizacja komórek błony śluzowej macicy, może objąć zarówno jajnik, jajowód, więzadła macicy, mięsień macicy, jak i otrzewną ścienną, ściany pęcherza moczowego i jelit. Taka postać endometriozy może objawiać się okresowym krwiomoczem lub krwistym stolcem. Opisano też bardzo rzadką postać płucną endometriozy, w której w okresie miesiączki występowało krwioplucie. Endometriozie o typowej lokalizacji towarzyszą niekiedy silnie wyrażone dolegliwości, przypominające objawy typowe dla przewlekłego zapalenia przydatków: ból w okresie okołomiesiączkowym, dyspareunia, tkliwość twardych, pogrubiałych przydatków. Rozpoznanie ustala się często dopiero śródoperacyjnie, gdy ze względu na obraz kliniczny guza przydatków wykonuje się laparotomię. Najpewniejszą metodą rozpoznawania endometriozy narządu rodnego jest laparoskopia, w trakcie której pobiera się niewielkie wycinki do badań histologicznych. Leczenie torbieli endometrialnych polega nie tylko na ich usunięciu lub opróżnieniu, ale i na postępowaniu zachowawczym, zmierzającym do usunięcia współistniejących drobnych ognisk endometriozy. W tym celu przez kilka miesięcy podaje się leki antygonadotropowe (danazol) lub progestagen (medroksyprogesteron, linestrenol, medroksyprogesteron w formie depot, dienogest), za pomocą którego wytwarza się tzw. stan ciąży rzekomej. W ostatnich latach w leczeniu endometriozy z powodzeniem stosowane są analogi GnRH, hamujące wydzielanie gonadotropin przez przysadkę. Leczenie to ma na celu zatrzymanie miesiączkowania na 6-9 miesięcy; w tym czasie ektopowe ogniska endometrium zanikają. Równie skuteczne w postępowaniu przeciwbólowym, a znacznie bardziej bezpieczne i komfortowe w długotrwałym stosowaniu jest podawanie w sposób klasyczny lub w schemacie ciągłym tabletek antykoncepcyjnych o niskich dawkach hormonów.
Nowotwory jajników Diagnostyka różnicowa nowotworopodobnych torbieli jajników, dość częstych torbieli okołojajowodowych i nowotworów jajników stanowi duży problem. Torbiele pęcherzykowe i torbiele ciałka żółtego poddają się najczęściej leczeniu zachowawczemu, nowotwory jajnika wymagają bezwzględnie leczenia operacyjnego. Zmiany nowotworopodobne mogą ulegać powikłaniom typowym dla wszystkich guzów jajnika, jak pęknięcie czy skręt szypuły, co stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego. Nieobliczal-
ne w skutkach może być uznanie niewielkiego nowotworu złośliwego jajnika za zmianę czynnościową i odroczenie leczenia operacyjnego. Podstawowa zasada ginekologii onkologicznej mówi, że każda wyczuwalna w badaniu zmiana po menopauzie i każda zmiana o średnicy >6 cm wymaga leczenia operacyjnego. Wyjątkiem są torbiele tekaluteinowe, które ustępują samoistnie po usunięciu zaśniadu. Ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej i podejmowaniu decyzji klinicznych ma badanie ultrasonograficzne z obrazowaniem w czasie rzeczywistym i doplerowską oceną przepływu krwi w naczyniach guza.
Podział Nowotwory jajnika stanowią dużą i niezwykle zróżnicowaną grupę. Powszechny podział histogenetyczny obejmuje: ▪▪ nowotwory nabłonkowe ▪▪ nowotwory gonadalne – z komórek swoistych dla gonad ▪▪ nowotwory z komórek lipidowych (bardzo rzadkie) ▪▪ nowotwory z komórek rozrodczych lub komórek zarodkowych ▪▪ gonadoblastoma (rzadki nowotwór z pierwotnych komórek rozrodczych i komórek swoistych dla gonad) ▪▪ nowotwory narządowo nieswoiste – z komórek podścieliska ▪▪ nowotwory niesklasyfikowane ▪▪ przerzuty nowotworowe ▪▪ zmiany nowotworopodobne (omówione wcześniej). Nowotwory nabłonkowe
Najczęstsze nowotwory jajnika wywodzą się z nabłonka. Ze względu na jego rodzaj wyróżnia się nowotwory: ▪▪ surowicze ▪▪ śluzowe ▪▪ endometrioidalne ▪▪ jasnokomórkowe. W każdej z tych podgrup wyróżnia się ponadto zmiany łagodne, o granicznej złośliwości i złośliwe, czyli raki jajnika. Do nowotworów nabłonkowych zalicza się ponadto: ▪▪ guzy Brennera (najczęściej łagodne) ▪▪ guzy mieszane ▪▪ guzy niezróżnicowane ▪▪ guzy niesklasyfikowane. Nowotwory gonadalne
Nowotwory gonadalne, czyli wywodzące się z komórek zrębu różnicujących się w gonadach w komórki swoiste dla gonad, stanowią dość niejednorodną grupę. Zalicza się do nich: ▪▪ guzy z komórek ziarnistych (np. błoniak ziarnisty, ziarniszczak – folliculoma) – dość częste, najczęściej złośliwe ▪▪ otoczkowiaka (thecoma) – dość częsty, najczęściej łagodny ▪▪ jądrzaki (rzadkie guzy swoiste dla gonady męskiej) – są znacznie rzadsze; mogą wywodzić się z komórek Sertolego lub z komórek Leydiga ▪▪ postacie mieszane ▪▪ postacie niskozróżnicowane. Nowotwory germinalne
Nowotwory te wywodzą się z pierwotnej komórki rozrodczej lub totipotencjalnych komórek embrionalnych. Należą do nich: 551
Romuald Dębski
▪▪ rozrodczak (dysgerminoma), złośliwy guz analogiczny do nasieniaka rozwijającego się w jądrze; często występuje u młodych kobiet ▪▪ potworniak jajnika; najczęściej jest łagodny, późno daje objawy. Guzy te powiększają się wolno i mogą osiągać duże rozmiary. Występują w kilku postaciach: ◦◦ niedojrzałej – zbudowanej z różnych typów niedojrzałych tkanek ◦◦ dojrzałej – najczęściej to tzw. torbiel skórzasta – twarda, lito-torbielowata zmiana zawierająca różne tkanki i struktury, np. włosy, chrząstkę, tłuszcz lub (wymieniane we wszystkich podręcznikach, ale dość rzadko spotykane) zęby i kości ▪▪ nowotwory wysokozróżnicowane, jak wole jajnika czy rakowiak, mogące produkować odpowiednio hormony tarczycy lub serotoninę ▪▪ jedne z najzłośliwszych nowotworów – rak embrionalny, rak kosmówki (wywodzący się pierwotnie z jajnika, niebędący przerzutem z jamy macicy), guz zatoki endodermalnej oraz poliembrioma; guzy te produkują bardzo duże ilości białek płodowych, jak antygen rakowo-płodowy, α-fetoproteina czy gonadotropina kosmówkowa. Rokowanie jest w nich bardzo złe, w niektórych z tych postaci nikt nie przeżywa 5 lat. Przerzuty nowotworowe do jajnika
Przerzuty do jajnika dają najczęściej: ▪▪ nowotwory wywodzące się z innych odcinków narządu rodnego ▪▪ raki gruczołowe wywodzące się z przewodu pokarmowego; klasyczną postacią jest guz Krukenberga, tj. przerzut raka żołądka do jajnika. Duże, często obustronne guzy przydatków mogą być pierwszym objawem klinicznym (zazwyczaj mniejszej) zmiany pierwotnej w ścianie żołądka ▪▪ rak piersi ▪▪ nowotwory układu krwiotwórczego.
Kliniczne aspekty różnic w zakresie transformacji nowotworowej Niezwykle złożona i słabo poznana przemiana komórek prawidłowych w nowotworowe wiąże się z utratą cech typowych dla dobrze zróżnicowanych komórek i nabyciem innych, charakterystycznych dla nowotworu. Przemiana ta nie następuje skokowo, ma charakter ciągły. Na jednym biegunie znajduje się na przykład prawidłowo zróżnicowana komórka gruczołowa, a na drugim rak anaplastyczny, a między nimi możemy znaleźć postacie przejściowe, np. gruczolaka, dobrze zróżnicowanego raka itd. Stopień odmienności od komórki wyjściowej jest proporcjonalny do utraty funkcji tej komórki, a właściwości nowotworu często przypominają cechy pierwotnych komórek płodowych. Nowotwory wytwarzające substancje charakterystyczne dla dojrzałych tkanek mają najczęściej stosunkowo niską złośliwość, natomiast nowotwory wydzielające białka charakterystyczne dla okresu płodowego cechują się zazwyczaj niższym stopniem zróżnicowania i wyższą złośliwością.
Obraz kliniczny Choć symptomatologia nowotworów jajników jest dość bogata, nie występują typowe objawy wczesne. Objawy nowotworów łagodnych
Guzy łagodne dają objawy późno: 552
▪▪ gdy osiągną duże rozmiary – typowo występuje uczucie pełności w brzuchu, wzrost obwodu brzucha, przy bardzo dużych torbielach łagodnych wzrost masy ciała (opisywano kilkudziesięciokilogramowe torbiele śluzowe lub surowicze) ▪▪ gdy wystąpią powikłania (skręt, pęknięcie, zakażenie czy ucisk na drogi wyprowadzające mocz). Rozpoznanie ustala się na podstawie badania zestawionego, często w trakcie badania kontrolnego u pacjentek bez objawów klinicznych. Bardzo pomocne jest badanie ultrasonograficzne, pozwalające na ocenę lokalizacji, punktu wyjścia, wielkości i echostruktury zmiany w przydatkach. Część guzów może powodować objawy zależne od ich utkania bądź wydzielanych hormonów. Lite łagodne guzy przydatków mogą powodować wodobrzusze i wysięk, najczęściej do prawej jamy opłucnej (hydrothorax). Zespół Meigsa (płyn w otrzewnej, płyn w opłucnej, łagodny guz jajnika) występuje w litych prawostronnych guzach jajników, takich jak thecoma, fibrothecoma, guz Brennera. Gromadzenie się płynu w otrzewnej i opłucnej tłumaczy się uciskiem na drogi limfatyczne. Usunięcie zmiany powoduje regresję płynu (warunek rozpoznania zespołu Meigsa). Objawy nowotworów złośliwych
Nowotwory złośliwe jajnika nie dają typowych wczesnych objawów. Przeszło połowa raków jajnika rozpoznawana jest w III° zaawansowania klinicznego, czyli po zajęciu jamy otrzewnej. Wodobrzusze jest często pierwszym klinicznym objawem nowotworów złośliwych jajnika; niekiedy towarzyszy mu przesięk do jamy opłucnej. W płynie przesiękowym można znaleźć komórki nowotworowe. Współwystępowanie wodobrzusza i hydrothorax u pacjentek ze złośliwym nowotworem jajnika nazywane jest rzekomym zespołem Meigsa (pseudo-Meigs syndrome).
Epidemiologia Nowotwory złośliwe jajnika mogą występować w każdym wieku, oczywiście u młodych dziewcząt są one znacznie rzadsze niż u starszych kobiet, ale już rozrodczak (dysgerminoma) typowo rozwija się w wieku od kilkunastu do dwudziestu kilku lat. Wraz z wiekiem zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia złośliwych nowotworów nabłonkowych. Przeszło połowa nowotworów złośliwych jajnika rozwija się po 50 r.ż. Rak jajnika występuje częściej u kobiet, które nie były w ciąży i nie rodziły. Ryzyko zwiększa też predyspozycja genetyczna (występowanie u krewnych).
Strategia diagnostyki Rozpoznanie guza jajnika ustala się na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego przez pochwę i odbytnicę. Pomocne jest również badanie ultrasonograficzne. Charakter zmiany można podejrzewać na podstawie oceny komórek z płynu pobranego w trakcie drenażu wodobrzusza, jednak zawsze należy go potwierdzić badaniem histopatologicznym całego guza lub (w razie niemożności usunięcia) wycinków pobranych w trakcie laparotomii.
Choroby jajników
Leczenie Podstawową metodą leczenia nowotworów jajnika jest ich usunięcie. Leczenie zmian łagodnych polega na usunięciu samego guza, przydatków lub (u kobiet po menopauzie) całego narządu rodnego. U pacjentek w okresie rozrodczym niezwykle ważna jest możliwość badania śródoperacyjnego. Stwierdzenie złośliwego charakteru zmiany jest wskazaniem do usunięcia macicy z przydatkami niezależnie od wieku operowanej. Przy dużym zaawansowaniu miejscowym nowotworu zabieg ten nie jest możliwy; należy wtedy dążyć do usunięcia maksymalnie dużej masy nowotworu. Każda pacjentka z rozpoznanym nowotworem złośliwym jajnika wymaga po operacji radio- lub chemioterapii. Sposób leczenia zależy od rodzaju nowotworu, np. rozrodczak wykazuje bardzo dużą wrażliwość na promieniowanie jonizujące. Szczegółowe omówienie zasad leczenia nowotworów jajnika przekracza rozmiary tego opracowania. Zainteresowanych odsyłam do podręczników onkologii ginekologicznej.
Rokowanie Rokowanie zależy od rodzaju zmiany, stopnia zaawansowania miejscowego i obecności przerzutów. Rak jajnika jest chorobą otrzewnej, szerzy się przez ciągłość i przez wszczepy komórkowe. Rokowanie jest złe. Szanse na trwałe wyleczenie zależą od stopnia zawansowania klinicznego: ▪▪ w I° (ograniczonym do jajników) są jeszcze relatywnie wysokie (>70%), ale tak wczesne rozpoznania raka jajnika najczęściej są przypadkowe i niestety stanowią rzadkość; wczesne rozpoznanie możliwe jest tylko przy regularnych wizytach kontrolnych u ginekologa ▪▪ najczęściej (>50% przypadków) rak jajnika rozpoznawany jest w III° zaawansowania klinicznego, czyli w okresie rozsiewu wewnątrzotrzewnowego; szansa na pięcioletnie przeżycie oscyluje wtedy w okolicach 20% ▪▪ obecność przerzutów odległych (IV° zaawansowania klinicznego) nie daje nawet 5% szans na trwałe wyleczenie.
Aspekty hormonalne chorób jajnika Czynność hormonalną jajnika najczęściej zaburzają: ▪▪ zmiany nowotworopodobne, czyli torbiele czynnościowe – torbiel pęcherzykowa, torbiel ciałka żółtego i torbiele tekaluteinowe ▪▪ schorzenia, w przebiegu których nie dochodzi do rozwoju guza, np. zwyrodnienie drobnopęcherzykowe jajników (PCO) i hipertekoza jajników ▪▪ rzadziej nowotwory jajnika.
Wybrane choroby jajnika związane z zaburzeniami hormonalnymi Hipertekoza jajnika
Hipertekoza jajnika z reguły prowadzi do nieznacznego powiększenia jajników i często (z uwagi na podobny obraz kliniczny) mylona jest z ciężką postacią zespołu policystycznych jajników. Rozpoznanie ustala się z reguły na podstawie badania materiału pooperacyjnego. Jajniki objęte hipertekozą produkują nadmierną ilość androgenów i estrogenów, w związku z tym u kobiet w okresie prokreacyjnym w obrazie klinicznym dominują cechy hiperandrogeniza-
cji, po menopauzie zaś nieprawidłowe krwawienia związane z nadmierną stymulacją endometrium przez estrogeny. Żółtczak ciążowy
Żółtczak ciążowy (luteoma of pregnancy) jest rzadką zmianą, zaliczaną do nowotworopodobnych zmian czynnościowych lub do nowotworów lipidowokomórkowych. Powstaje w okresie ciąży, tworzą go liczne guzki zbudowane z komórek lutealnych. Najczęściej ma 5-10 cm średnicy, ale opisywano też guzy o średnicy do 20 cm. Na przekroju jajnika widoczne są miękkie, brązowe masy tkankowe z licznymi drobnymi ogniskami wylewów. Guz ten może produkować androgeny, opisywano przypadki maskulinizacji płodów płci żeńskiej. Ponieważ zmiana jest często obustronna, w razie przypadkowego rozpoznania w trakcie cięcia cesarskiego proponuje się pobranie wycinka z jednego jajnika lub jednostronne usunięcie przydatków i ocenę śródoperacyjną. Zmiana jest łagodna, ustępuje samoistnie po porodzie. Hormonalnie czynne nowotwory jajnika
Pojęcie czynnych hormonalnie nowotworów jajnika można różnie definiować: ▪▪ najwęższą grupą są nowotwory gonadalne, posiadające typową dla ich prekursorów zdolność syntezy hormonów steroidowych – estrogenów, androgenów, rzadziej progesteronu ▪▪ do guzów czynnych hormonalnie należą też rakowiak i wole w obrębie potworniaków dojrzałych jajnika oraz te nowotwory jajnika, które produkują białka płodowe aktywne hormonalnie, np. nowotwory zarodkowe produkujące gonadotropinę kosmówkową. Z drugiej jednak strony właściwie każdy nowotwór jajnika może – w wyniku nieswoistej stymulacji komórek zrębu – prowadzić do zwiększonej syntezy hormonów steroidowych – estrogenów, rzadziej androgenów. Nadmierną syntezę hormonów steroidowych opisano w guzie Brennera, otoczkowiaku jajnika i w przerzutach nowotworowych do jajnika. ●●Nowotwory gonadalne
Najczęściej aktywność hormonalną wykazują nowotwory gonadalne. Wywodzą się one z komórek typowych dla gonad – komórek ziarnistych, komórek otoczki, komórek Leydiga, Sertolego lub z fibroblastów. W piśmiennictwie anglojęzycznym nazywane są „sex-cord tumors”, „sex-cord stromal neoplasms” – nowotworami sznurów płciowych i zrębu jajnika. Stanowią 3-8% nowotworów jajnika. Do grupy tej należą: ▪▪ błoniak ziarnisty ▪▪ otoczkowiak ▪▪ włókniak ▪▪ włókniakomięsak ▪▪ nowotwory wywodzące się z komórek Sertolego i Leydiga: ◦◦ guzy zbudowane z samych komórek Sertolego (sertolioma) ◦◦ guzy zbudowane z samych komórek Leydiga (leydigoma) ◦◦ guzy mieszane (najczęstsze) – androblastoma. Błoniak ziarnisty
Błoniak ziarnisty (ziarniszczak, granulosa cell tumor, folliculoma) wywodzi się z komórek wyściełających rozwijające się pęcherzyki jajnikowe. Pierwszy opis tego nowotworu, autorstwa von Kahldena, pochodzi z 1895 r. Są to guzy kilku-, kilkunastocentymetrowe, wielokomorowe, lito-torbielowate, bardzo rzadko przyjmujące postać jednokomorowej grubościennej torbieli. W ostatnich latach na podstawie różnic w budowie mikroskopowej i przebiegu klinicznym wyróżniono postać młodzieńczą (5%) i postać 553
Romuald Dębski
dojrzałą (95%). Postać młodzieńcza występuje najczęściej u młodych dziewcząt i kobiet przed 30 r.ż. Postać dojrzałą najczęściej rozpoznaje się ok. 50 r.ż. Nowotwór ten wytwarza estrogeny, sporadycznie torbielowata postać ziarniszczaka ma zdolność syntezy androgenów. Objawy zależą od wieku kobiety: ▪▪ około 5% ziarniszczaków rozwija się w okresie dziecięcym, czego konsekwencją jest przedwczesne rzekome dojrzewanie płciowe; szacuje się, że do 10% przypadków przedwczesnego dojrzewania płciowego jest skutkiem rozwoju nowotworów produkujących estrogeny ▪▪ przeszło 60% błoniaków ziarnistych rozpoznaje się u kobiet w okresie prokreacyjnym – powodują one nieprawidłowe nieregularne krwawienia ▪▪ około 30% ziarniszczaków rozwija się po menopauzie; są one przyczyną ustąpienia objawów wypadowych i wystąpienia nieprawidłowych krwawień pomenopauzalnych. Ciągła nadprodukcja estrogenów prowadzi do nieprawidłowych rozrostów błony śluzowej macicy. Przerost błony śluzowej trzonu występuje u około połowy kobiet z błoniakiem ziarnistym, a u blisko 14% z nich rozpoznaje się raka endometrium. W ogromnej większości przypadków jest to dobrze zróżnicowany rak gruczołowy. ○○Postać młodzieńcza
Postać młodzieńcza, o nieco wyższej od postaci dojrzałej aktywności mitotycznej, występuje najczęściej jednostronnie i ze względu na burzliwe objawy kliniczne rozpoznawana jest zazwyczaj w I stadium zaawansowania klinicznego. Mimo to w chwili operacji guzy te są z reguły dość duże. Jeżeli zmiana ograniczona jest do jednej gonady, u młodych kobiet zabieg polega na jednostronnym usunięciu przydatków i pobraniu wycinka z drugiego jajnika. Odsetek całkowitych wyleczeń po takim postępowaniu wynosi ok. 90%. U starszych kobiet, posiadających już potomstwo, zaleca się usunięcie narządu rodnego. Oczywiście postępowanie takie stosowane jest również przy większym zaawansowaniu nowotworu u młodych kobiet. Sporadycznie tylko ziarniszczak typu młodzieńczego rozwija się tak jak rak jajnika, z naciekaniem otaczających tkanek i rozsiewem wewnątrzotrzewnowym. W postaciach tych lub w przypadku wznowy stosowana jest teleradioterapia.
○○Postać dojrzała
Postać dojrzała błoniaka ziarnistego również występuje zazwyczaj jednostronnie, ale częściej dochodzi do pęknięcia torebki i rozsiewu wewnątrzotrzewnowego. Najczęściej nowotwór ten szerzy się jednak drogą krwionośną i limfatyczną. Na rokowanie niekorzystnie wpływają: ▪▪ średnica guza >15 cm ▪▪ zmiany obustronne ▪▪ rozsiew wewnątrzotrzewnowy ▪▪ zaawansowany wiek pacjentki ▪▪ mniejsze znaczenie ma stopień atypii komórkowej i liczba figur mitotycznych. W ok. 90% przypadków błoniaki ziarniste typu dorosłych rozpoznaje się w I° zaawansowania klinicznego. Ze względu na wiek pacjentek z reguły usuwa się macicę z przydatkami. Szanse na 10-letnie przeżycie w tym stopniu zaawansowania nowotworu ma prawie 90% kobiet. Pacjentki, u których nowotwór jest bardziej zaawansowany, powinny być poddane uzupełniającej teleradioterapii. U ok. 30% pacjentek występują wznowy lub ogniska odległe ziarniszczaka, które mogą pojawiać się nawet 20-30 lat po operacji. One również produkują estrogeny, dlatego należy przez wiele lat co kilka miesięcy kontrolować 554
stężenie estradiolu. Wzrost jego stężenia u kobiet w okresie pomenopauzalnym może wskazywać na wznowę nowotworu. Niekiedy również w przypadkowym badaniu wykonanym po menopauzie stwierdzić można patologicznie wysokie stężenie estradiolu. Po wykluczeniu przyczyn jatrogennych i błędu laboratoryjnego należy wykonać badanie ultrasonograficzne, w którym z reguły można uwidocznić niewielką nieprawidłową strukturę w obrębie jajnika. Otoczkowiaki i włókniakootoczkowiaki
Otoczkowiaki (thecoma) i włókniakootoczkowiaki (fibrothecoma) to duża grupa litych, łagodnych guzów jajnika, których obraz zależy od proporcji tekalnych komórek lipidowych i elementów włóknistych. Są to z reguły jednostronne, lite, dość duże twarde guzy, mylone w badaniu ginekologicznym z uszypułowanymi mięśniakami. Występują głównie po menopauzie, najczęściej rozpoznawane są ok. 60 r.ż. Mogą wykazywać aktywność hormonalną, szczególnie gdy zawierają dużo komórek tekalnych. Dość często jednak nie wykazują takiej aktywności. Jeżeli produkują estrogeny, prowadzą do nieprawidłowych krwawień z macicy, przerostu i raka endometrium. Włókniakootoczkowiakowi jajnika i (częściej) nieczynnemu hormonalnie włókniakowi jajnika towarzyszyć może płyn w jamie opłucnej, a w około ⅓ przypadków w jamie otrzewnej (zespół Meigsa). Zespół ten jest charakterystyczny dla nowotworów rozwijających się w prawym jajniku. Płyn pojawia się w tożstronnej jamie opłucnowej. Leczenie tych nowotworów polega na usunięciu samych przydatków lub macicy z przydatkami (w zależności od wieku pacjentki). Nowotwory wywodzące się z komórek Sertolego i Leydiga
Nowotwory te (zwane też nowotworami wirylizującymi jajnika) naśladują swoją strukturą, a często również czynnością hormonalną gonadę męską. Wywodzą się z komórek Sertolego, Leydiga i komórek zrębu. Należą do rzadkich nowotworów jajnika. Guz jajnika naśladujący utkanie jądra po raz pierwszy opisał w 1905 r. Ludwik Pick. W nowych klasyfikacjach guzy typu leydigoma zaliczane są do nowotworów lipidowokomórkowych. Nowotwory te (określane kiedyś mianem nadnerczaków jajnika) opisali jako pierwsi Marcahnd w 1883 r. i Peham w 1899 r. Do tej grupy nowotworów zalicza się: ▪▪ guzy z dominacją komórek Sertolego – najczęściej nieduże, białe lub żółtawe, lite albo lito-torbielowate, z reguły jednostronne; występują u młodych kobiet, najczęściej w trzeciej dekadzie życia; ryzyko ich rozwoju jest szczególnie zwiększone u osób z zespołem Peutza-Jeghersa ▪▪ guzy zbudowane głównie z komórek Leydiga – obserwuje się je najczęściej u kobiet w okresie okołomenopauzalnym ▪▪ guzy o budowie mieszanej – androblastoma (najczęstsze); mogą zawierać tkankę mięśniową, chrzęstną i elementy nabłonkowe. Nowotwory z tej grupy produkują androgeny, prowadząc do defeminizacji i maskulinizacji. Sporadycznie guzy lipidowokomórkowe, syntetyzujące kortyzol, powodują objawy zespołu Cushinga.Objawy zaburzeń hormonalnych pozwalają na względnie wczesne rozpoznanie, dzięki czemu większość zmian udaje się zoperować w I° zaawansowania. Są to najczęściej nowotwory łagodne (tylko kilkanaście procent guzów wirylizujących wykazuje cechy nowotworu złośliwego). U młodych kobiet zmiany niezłośliwe leczy się jednostronnym usunięciem przydatków, natomiast zmiany złośliwe, obustronne lub u kobiet nieplanujących potomstwa – usunię-
Choroby jajników
ciem macicy z przydatkami. W postaciach zaawansowanych leczenie operacyjne uzupełnia się o radio- i chemioterapię. W ocenie skuteczności leczenia i wczesnym rozpoznawaniu wznowy procesu złośliwego wykorzystywać można monitorowanie stężenia androgenów. Podobny schemat postępowania zalecany jest w bardzo rzadkich nowotworach z komórek lipidowych.
Diagnostyka zaburzeń hormonalnych w chorobach jajnika Guzy wydzielające estrogeny
Estrogeny najczęściej produkowane są przez ziarniszczaki i nowotwory wywodzące się z komórek Sertolego, nieco rzadziej przez otoczkowiaki, a sporadycznie przez guzy nabłonkowe. W okresie rozrodczym guzy te nie dają typowych objawów; mogą powodować zaburzenia cyklu miesięcznego. Przed menarche powodują objawy rzekomego przedwczesnego pokwitania, po menopauzie wywołują nieprawidłowe krwawienia, co często naprowadza na prawidłowe rozpoznanie. Guzy wydzielające androgeny
Hormonalnie czynne guzy gonadalne mogą produkować androgeny. Objawy wirylizacji towarzyszą najczęściej nowotworom wywodzącym się z komórek Leydiga, opisywano też aktywność androgenną guzów Brennera i guzów Krukenberga. W przypadku nowotworu z komórek Leydiga objawy maskulinizacji mogą być jego jedynymi klinicznymi objawami, jako że z reguły jest on niewielki, często nie przekracza 1 cm, produkuje jednak duże ilości androgenów, niezmniejszające się w teście hamowania czynności nadnerczy. ●●Różnicowanie przyczyn hiperandrogenizacji Wywiad i badanie kliniczne
Diagnostyka różnicowa hirsutyzmu powinna zmierzać do ustalenia jego postaci, wyróżnia się bowiem: ▪▪ hirsutyzm rodzinny (idiopatyczny) ▪▪ hirsutyzm jajnikowy ▪▪ hirsutyzm nadnerczowy. Duże znaczenie w różnicowaniu przyczyn hiperandrogenizacji mają badania hormonalne, jednak pewne wskazówki można uzyskać już z badania klinicznego: ▪▪ regularne krwawienia miesiączkowe występują najczęściej u kobiet z hirsutyzmem uwarunkowanym rodzinnie (jeżeli hirsutyzm nie jest nasilony, to nie ma konieczności jego leczenia) ▪▪ stopniowe narastanie nadmiernego owłosienia, początek objawów w okresie pokwitania, trądzik, tendencja do tycia (nie zawsze otyłość), nieregularne miesiączki to cechy typowe dla hiperandrogenizacji jajnikowej, wywołanej najczęściej przez zwyrodnienie drobnopęcherzykowe jajników ▪▪ nagłe, szybkie pojawienie się nasilonej androgenizacji z cechami maskulinizacji (zmniejszenie piersi, łysienie, pogrubienie głosu, owłosienie na klatce piersiowej, przerost łechtaczki) wskazuje na guz produkujący androgeny. Badania hormonalne ○○Testosteron
W zespole policystycznych jajników stężenie testosteronu jest nieznacznie podwyższone, nie przekracza 2 ng/ml (norma 0,2-0,8 ng/ml; 0,7-2,8 nmol/l). Charakterystyczne jest również to, że obniża się zarówno po podaniu tabletek antykoncepcyjnych, analogów GnRH, jak i deksametazonu. Całkowite stężenie testosteronu >2 ng/ml każe podejrzewać guz wirylizujący.
○○Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEA-S)
Stężenie DHEA-S >7 μg/ml (norma 0,8-3,5 μg/ml; 2,29,5 μmol/l) przemawia za wirylizacją nadnerczową. Jeżeli w teście z deksametazonem stężenie DHEA-S zmniejsza się, odpowiada to przerostowi nadnerczy, brak reakcji sugeruje guz nadnercza. ○○Metabolity progesteronu
W kilku wrodzonych defektach enzymatycznych prowadzących do przerostu nadnerczy, takich jak niedobór 21-hydroksylazy lub 11β-hydroksylazy, dochodzi do gromadzenia się w ustroju pośredniego metabolitu, jakim jest 17-hydroksyprogesteron. Jego zwiększone stężenie (norma 1-3 ng/ml, 3-9 nmol/l) jest charakterystyczne dla wrodzonego przerostu nadnerczy. ○○Androstendion
Dla hiperandrogenizacji jajnikowej charakterystyczne jest podwyższenie stężenia androstendionu (norma 0,6-3 ng/ml; 2,1-10,5 nmol/l). ○○Kortyzol i jego metabolity
W wyjątkowych sytuacjach, przy podejrzeniu zespołu Cushinga w przebiegu nowotworów lipidowokomórkowych celowa może być ocena stężenia kortyzolu (norma o godz. 8.00 rano 140-700 nmol/l). Dla tych rzadkich guzów charakterystyczne jest zwiększone dobowe wydalanie 17-ketosteroidów i 17-hydroksykortykosteroidów z moczem. ○○Gonadotropiny
Ocena stężenia gonadotropin przysadkowych jest mało przydatna w diagnostyce guzów czynnych hormonalnie, z reguły ich stężenie jest niskie lub bardzo niskie. Określenie ich stężenia może być jednak pomocne, gdyż mierne ich podwyższenie, szczególnie LH, jest charakterystyczne dla zespołu policystycznych jajników. Badania obrazowe
Podejrzenie guza wirylizującego jest wskazaniem do tomografii komputerowej (w celu oceny nadnerczy) i przezpochwowego badania ultrasonograficznego (w celu oceny jajników). Badania śródoperacyjne
Jeżeli badania hormonalne sugerują guz wirylizujący jajnika, a w tomografii komputerowej nie stwierdzono zmiany w obrębie nadnerczy, to mimo prawidłowego wyniku USG (ze względu na to, że guzy wirylizujące mogą być bardzo małe) powinno się zaproponować pacjentce laparoskopię, a w przypadku współistnienia jakiejkolwiek innej patologii narządu rodnego – laparotomię. Jeżeli laparoskopia uwidacznia prawidłowe jajniki, zasadne może być pobranie krwi bezpośrednio z żył jajnikowych. Jeżeli we krwi z jednej z żył stężenie androgenów jest wyraźnie wyższe niż w drugiej, oznacza to, że wewnątrz pozornie prawidłowego jajnika znajduje się drobne ognisko nowotworowe, co stanowi wskazanie do usunięcia tego jajnika. Guzy wydzielające hormony niesteroidowe
Taka sytuacja jest bardzo rzadka. Do grupy tej zalicza się: ▪▪ wysoko zróżnicowane postacie, takie jak wole jajnika czy rakowiaki, produkujące odpowiednio hormony tarczycy (i wywołujące nadczynność tarczycy) lub serotoninę (wywołujące zespół rakowiaka) ▪▪ rak kosmówki, produkujący gonadotropinę kosmówkową ▪▪ bardzo sporadycznie występujący w jajniku guz chromochłonny (phaeochromocytoma), wydzielający adrenalinę. 555