Piotr Pruszczyk, Maciej Kostrubiec
●●Badania dodatkowe
Oznaczanie stężenia D-dimeru we krwi i badanie ultradźwiękowe układu żylnego mają największe znaczenie w diagnostyce zakrzepicy żylnej i wypierają prawie zupełnie inne metody diagnostyczne. W wybranych przypadkach w ocenie zakrzepicy stosowana jest wenografia lub spiralna tomografia komputerowa STĘŻENIE D-DIMERU
Pierwszym badaniem powinno być oznaczenie stężenia Ddimeru we krwi metodą o wysokiej, przekraczającej 95% czułości, np. ELISA. Klasyczne testy lateksowe oraz badania wykonywane z krwi pełnej nie powinny być stosowane z uwagi na niską czułość. Oznaczanie stężenia D-dimerów w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) charakteryzuje się niską, ok. 50% swoistością. Podwyższone stężenia mogą być spowodowane wieloma innymi stanami, np.: ▪▪ urazami ▪▪ nowotworami ▪▪ stanami zapalnymi ▪▪ zawansowaną prawidłową ciążą. Oznacza to, że u prawie wszystkich chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową stężenia D-dimeru są podwyższone, ale spośród osób z podwyższonymi stężeniami tylko co druga ma ŻChZZ. Prawidłowe stężenie D-dimerów, tzn. <500 µg/ml, pozwala na wiarygodne wykluczenie zakrzepicy żylnej. Tylko u chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem choroby nawet mimo prawidłowego jego stężenia należy wykonać badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych. Skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania u chorych z podejrzeniem zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej zostało potwierdzone w prospektywnych badaniach klinicznych. INNE BADANIA BIOCHEMICZNE
W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej można czasem stwierdzić wyznaczniki stanu zapalnego: ▪▪ wysokie stężenie CRP ▪▪ przyspieszone OB ▪▪ umiarkowaną leukocytozę. BADANIE ULTRADŹWIĘKOWE
Ocena segmentu proksymalnego, tzn. powyżej stawu kolanowego, jest dość prosta i mało czasochłonna, natomiast ocena żył podudzia jest czasochłonna, wymaga wysokich kwalifikacji badającego i sprzętu wysokiej klasy. Badanie ultrasonograficzne pozwala również na ocenę układu żylnego jamy brzusznej i miednicy małej.
rzenie spiralnej TK o ocenę żył kończyn dolnych tylko nieznacznie poprawia wykrywalność zatorowości płucnej, a ponieważ pociąga za sobą istotny wzrost dawki promieniowania, nie jest dziś zalecane. BADANIA GENETYCZNE
U chorych <45 r.ż., szczególnie bez uchwytnych czynników ryzyka zakrzepicy, ale z dodatnim wywiadem rodzinnym powikłań zakrzepowych, należy rozważyć badania w kierunku trombofilii wrodzonych i nabytych. LECZENIE
Większość chorych z potwierdzoną zakrzepicą żylną może być leczona ambulatoryjnie. Hospitalizacji wymagają chorzy: ▪▪ z rozległą proksymalną zakrzepicą ▪▪ z podejrzeniem zatorowości płucnej ▪▪ z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Celem leczenia w ostrej fazie jest: ▪▪ zmniejszenie ładunku skrzeplin ▪▪ usprawnienie odpływu krwi ▪▪ zapobieganie powikłaniom zatorowym. Celem leczenia w fazie przewlekłej jest zapobieganie nawrotom zakrzepicy. ●●Leczenie farmakologiczne
Większość chorych z zakrzepicą żył głębokich jest leczona zachowawczo, heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową (leczenie trombolityczne lub chirurgicznie nadal jest przedmiotem dyskusji). Istotne kliniczne podejrzenie zakrzepicy żył głębokich nakazuje rozpoczęcie leczenia heparyną jeszcze przed potwierdzeniem rozpoznania metodami obiektywnymi. Terapia pełną dawką heparyny niefrakcjonowanej, drobnocząsteczkowej lub fondaparynuksu powinna trwać minimum 5 dni (tab. 1). Równolegle należy podawać doustne leki przeciwzakrzepowe. Po uzyskaniu wydłużenia INR do wartości w zakresie 2,0-3,0 (w oznaczeniach w 2 kolejnych dniach!) u większości pacjentów można wstrzymać podawanie heparyny lub fondaparynuksu, pozostając przy ustalonej dawce antagonisty witaminy K. Wydłużanie czasu leczenia przeciwzakrzepowego nie zmniejsza istotnie prawdopodobieństwa nawrotu po odstawieniu leczenia. HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA
Flebografia była do niedawna metodą referencyjną w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich. Jej ujemny wynik pozwala wiarygodnie wykluczyć tę chorobę. Wraz z rozwojem ultrasonografii z uwagi na oczywiste wady flebografii (napromieniowanie, działania niepożądane środków kontrastowych, inwazyjność) metoda ta jest dziś bardzo rzadko wykorzystywana w praktyce i stała się badaniem uzupełniającym.
W kontrolowanych próbach klinicznych wykazano, że podawanie heparyny niefrakcjonowanej pod kontrolą APTT ogranicza rozprzestrzenianie się zakrzepicy i znacznie zmniejsza częstość występowania zatorów tętnicy płucnej oraz związanych z nimi zgonów. Heparynę niefrakcjonowaną podaje się początkowo w bolusie 5000 j. dożylnie, a następnie w ciągłym wlewie dożylnym (początkowo z prędkością 1000-2000 j.m./h [18 j.m/kg/h]) lub we wstrzyknięciach podskórnych co 12 h. Intensywność działania przeciwzakrzepowego monitoruje się za pomocą APTT – celem leczenia jest 1,5-2,5-krotne wydłużenie APTT.
WENOGRAFIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE
FLEBOGRAFIA
▪▪ Spiralna tomografia komputerowa (TK) umożliwia ocenę obwodowego krążenia żylnego i rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich. ▪▪ W przypadku podejrzenia zakrzepicy zatok żylnych tomografia komputerowa jest metodą diagnostyczną z wyboru. ▪▪ U chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej rozsze442
Dziś najczęściej w leczeniu początkowym zakrzepicy żylnej wykorzystuje się heparyny drobnocząsteczkowe. Mają podobne bezpieczeństwo i skuteczność jak heparyna niefrakcjonowana. Podawane są zwykle podskórnie 1-2 razy dziennie, w dawce zależnej od masy ciała, i nie wymagają monitorowania APTT, co znacznie ułatwia leczenie.