Zakrzepica żylna

Zakrzepica żylna PIOTR PRUSZCZYK, MACIEJ KOSTRUBIEC

WSTĘP

FIZJOLOGIA ODPŁYWU KRWI

Zakrzepica żylna jest jedną z postaci klinicznych żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Najczęściej dotyczy żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy małej, w 10-20% przypadków obejmuje żyły głębokie górnej połowy ciała (szczególnie u chorych z cewnikami w układzie żylnym, np. z wkłuciem centralnym). Może też zajmować układ żył powierzchownych albo mieć nietypową lokalizację (żyły trzewne, nerkowe, wątrobowe lub zatoki żylne wewnątrzczaszkowe).

Fizjologiczny odpływ krwi żylnej w pozycji wyprostowanej umożliwia działanie pompy mięśniowej. Skurcz mięśni łydki, mogący wytworzyć w żyłach głębokich ciśnienie około 120 mmHg, powoduje przemieszczenie krwi z zatok mięśniowych do głównych pni żylnych. Szczelne zastawki żył przeszywających zapobiegają cofaniu się krwi podczas skurczu mięśni do układu żył powierzchownych, a zastawki żył głębokich uniemożliwiają wsteczny odpływ podczas rozkurczu mięśni łydki.

ANATOMIA UKŁADU ŻYLNEGO ŻYŁ GŁĘBOKICH KOŃCZYN DOLNYCH W obrębie układu żylnego kończyn dolnych można wyróżnić trzy grupy naczyń: żyły głębokie, powierzchowne i łączące. ŻYŁY GŁĘBOKIE

Żyły głębokie podudzi są najczęściej parzyste i towarzyszą jednoimiennym tętnicom. Łączą się w pień żyły podkolanowej, która również często jest parzysta i na udzie przechodzi w żyłę udową powierzchowną (nazywaną inaczej żyłą udową).

Istotne znaczenie mają zatoki żylne mięśni brzuchatego i płaszczkowatego łydki. Mięśnie te znajdują się w ciasnych przestrzeniach podpowięziowych. Ich praca składa się na mechanizm zwany pompą mięśniową, warunkujący prawidłowy odpływ krwi z mięśni do głównych pni żył głębokich i dalej w stronę serca. Cofaniu się krwi zapobiegają zastawki w żyłach. ŻYŁY POWIERZCHOWNE

Żyły powierzchowne, leżące w luźnej tkance podskórnej, nie mają takiego zewnętrznego wzmocnienia jak leżące podpowięziowo żyły mięśniowe oraz głębokie. Tym tłumaczy się większą skłonność do poszerzenia i powstawania pierwotnej niewydolności zastawek tych naczyń. ŻYŁY ŁĄCZĄCE

Żyły łączące (przeszywające) zapewniają połączenia między układem powierzchownym i głębokim, warunkując jednokierunkowy przepływ w kierunku żył głębokich.

Wyróżnia się żyły przeszywające bezpośrednie, łączące główne pnie układu powierzchownego i głębokiego, oraz pośrednie, również łączące oba układy, ale najczęściej za pośrednictwem żył śródmięśniowych. Żyły przeszywające bezpośrednie mają względnie stałą lokalizację i istotne znaczenie kliniczne: ich niewydolność powoduje wsteczny przepływ krwi i nadciśnienie w układzie żył powierzchownych.

440

EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania zakrzepicy żylnej trudno ocenić, bo często przebiega bezobjawowo. W krajach uprzemysłowionych roczną częstość jej występowania szacuje się na 0,5 na tysiąc mieszkańców rocznie. W związku ze starzeniem się społeczeństw (a podeszły wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej) częstość ta wzrasta.

PATOGENEZA Patogenezę zakrzepicy żylnej dobrze opisuje klasyczna triada Virchowa. Do zakrzepów w naczyniach krwionośnych usposabiają trzy stany: ▪▪ uszkodzenie ściany naczynia ▪▪ zwolnienie przepływu krwi ▪▪ zmiany w składzie krwi.

CZYNNIKI RYZYKA

Istnieje wiele czynników zwiększających ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (patrz rozdział pt. „Zatorowość płucna”). Znajomość czynników ryzyka zakrzepicy żylnej, bardzo istotna w diagnostyce, jest też warunkiem właściwej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Silne czynniki, co najmniej 10-krotnie zwiększające ryzyko zakrzepicy, to: ▪▪ złamanie kości miednicy lub kończyn dolnych ▪▪ rozległe operacje, zwłaszcza ortopedyczne, ginekologiczne w obrębie jamy brzusznej ▪▪ niedowład kończyn dolnych.

Do czynników pośrednio zwiększających zagrożenie (3-9-krotnie) należą: ▪▪ trombofilie ▪▪ wiek >60 r.ż.

▪▪ przebyty epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej) ▪▪ ostre choroby internistyczne (niewydolność serca, niewydolność oddechowa, choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy)

Zakrzepica żylna

▪▪ nowotwór złośliwy ▪▪ przyjmowanie estrogenów (hormonalna terapia zastępcza, doustna antykoncepcja) ▪▪ ciąża i połóg.

Do słabych czynników ryzyka należą: ▪▪ otyłość ▪▪ żylaki kończyn dolnych ▪▪ długotrwałe unieruchomienie w podróży.

W 30-40% przypadkach zakrzepicy żył kończyn dolnych czynniki ryzyka są nieuchwytne. Mówi się wtedy o idiopatycznej (czyli samoistnej) postaci choroby.

Postacie kliniczne ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH KOŃCZYN DOLNYCH PATOFIZJOLOGIA

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych zazwyczaj rozpoczyna się w obrębie żył łydki. W większości przypadków izolowanej zakrzepicy żył podudzia zakrzep ulega samoistnemu rozpuszczeniu lub organizacji. W około 20% przypadków powiększa się jednak w kierunku proksymalnym, obejmując żyły dołu podkolanowego lub uda.

Zakrzepica segmentu proksymalnego, tzn. powyżej stawu kolanowego, może powodować zatorowość płucną.

Przyjmuje się, że w 80-90% przypadków zatorowości płucnej źródłem materiału zatorowego są żyły kończyn dolnych lub miednicy małej.

OBRAZ KLINICZNY ●●Objawy ogólne

Do objawów ogólnych należy przede wszystkim gorączka, która występuje u prawie połowy chorych z zakrzepicą żył głębokich. ●●Objawy miejscowe

Wśród miejscowych objawów zakrzepicy żylnej wyróżnia się: ▪▪ obrzęk kończyny – zazwyczaj asymetryczny, choć w przypadkach obustronnej zakrzepicy lub zakrzepicy żyły głównej dolnej lub żyły głównej górnej może symetrycznie zajmować obie kończyny dolne lub górne ▪▪ bolesność (samoistną lub podczas palpacji) – ból może mieć różne nasilenie, od łagodnego, występującego podczas chodzenia lub wstawania, aż po silne bóle spoczynkowe ▪▪ czerwone lub sine zabarwienie skóry – zaczerwienienie skóry występuje względnie rzadko (ok. 20% przypadków), może towarzyszyć zapaleniu tkanki podskórnej lub pękniętej torbieli Bakera.

Inne objawy przedmiotowe, m.in. objaw Homansa, tzn. nasilenie bolesności łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy, nie mają istotnego znaczenia klinicznego, ponieważ są mało wiarygodne. ●●Phlegmasia – szczególna postać zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Termin ten określa zakrzepicę, w której dominują objawy bólowe mające związek z rozwijającym się niedokrwieniem.

Rozróżniamy jej dwa rodzaje: ▪▪ phlegmasia coerulea dolens (bolesny siniczy obrzęk kończyny, zakrzepica błękitna) ▪▪ phlegmasia alba dolens (bolesna zakrzepica biała)

PHLEGMASIA COERULEA DOLENS

Istotą jest zablokowanie wszystkich dróg odpływu krwi z kończyny. Dominuje zastój krwi. Mimo charakterystycznego obrazu klinicznego (obrzęk z wyraźnie odgraniczonym siniczym zabarwieniem kończyny i towarzyszącym silnym bólem) rozpoznanie najczęściej jest spóźnione.

Wtórnie do nagromadzenia krwi w kończynie następuje zatrzymanie napływu przez układ tętniczy i utrata funkcji życiowych. Już po 6 godzinach może dojść do zmian martwiczych, a jeśli w wyniku zakażenia rozwinie się zgorzel żylna, zazwyczaj choroba kończy się śmiercią (jedyną opcją ratunkową jest wysoka amputacja kończyny): ▪▪ śmiertelność w zakrzepicy błękitnej sięga 40-50% ▪▪ amputacji kończyny wymaga połowa chorych.

Rozpoznanie lub podejrzenie kliniczne rozwijającego się zespołu phlegmasia coerulea dolens jest wskazaniem do natychmiastowego chirurgicznego usunięcia skrzeplin z układu żylnego. Postępowanie takie jest wskazane bez względu na umiejscowienie zakrzepicy. Zabieg uzupełnia się fasciotomią w celu odbarczenia obrzęku podpowięziowego i zmniejszenia ucisku mięśni i nerwów.

PHLEGMASIA ALBA DOLENS

Jest to bardzo rzadka jednostka chorobowa. Jej objawy to obrzęk, silny ból, ochłodzenie i bladość kończyny. Występuje poszerzenie żył podskórnych.

Bolesna zakrzepica biała często stanowi wstępne stadium zakrzepicy błękitnej, kiedy dominują objawy niedokrwienia kończyny bez zastoju krwi.

Inny mechanizm, opisany u położnic, to odruchowy skurcz tętnicy (najczęściej udowej powierzchownej) położonej w bezpośrednim sąsiedztwie żyły objętej procesem zakrzepowym.

DIAGNOSTYKA ●●Znaczenie oceny klinicznej

Ocena kliniczna chorego z zakrzepicą żylną ma ograniczone znaczenie: ▪▪ tylko u około 50% chorych obiektywne metody potwierdzają podejrzenie kliniczne zakrzepicy ▪▪ u prawie 50% chorych zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych przebiega bez istotnych objawów klinicznych ▪▪ o trudnościach diagnostycznych świadczy też i to, że za życia zakrzepica rozpoznawana jest u zaledwie 3% chorych, u których stwierdza się ją w badaniu sekcyjnym.

Obserwacje te przemawiają za prowadzeniem profilaktyki pierwotnej zakrzepicy żylnej u osób zagrożonych i stosowaniem obiektywnych metod diagnostycznych w celu weryfikacji podejrzenia. ●●Różnicowanie

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny obrzęków kończyn dolnych, szczególnie asymetrycznych: ▪▪ obrzęk limfatyczny ▪▪ różę ▪▪ pękniętą torbiel Bakera.

Trzeba też pamiętać o innych przyczynach bólów kończyn dolnych, do których należą: ▪▪ rwa kulszowa ▪▪ dna moczanowa ▪▪ niedokrwienie ▪▪ choroba zwyrodnieniowa stawów.

441

Piotr Pruszczyk, Maciej Kostrubiec

●●Badania dodatkowe

Oznaczanie stężenia D-dimeru we krwi i badanie ultradźwiękowe układu żylnego mają największe znaczenie w diagnostyce zakrzepicy żylnej i wypierają prawie zupełnie inne metody diagnostyczne. W wybranych przypadkach w ocenie zakrzepicy stosowana jest wenografia lub spiralna tomografia komputerowa STĘŻENIE D-DIMERU

Pierwszym badaniem powinno być oznaczenie stężenia Ddimeru we krwi metodą o wysokiej, przekraczającej 95% czułości, np. ELISA. Klasyczne testy lateksowe oraz badania wykonywane z krwi pełnej nie powinny być stosowane z uwagi na niską czułość.

Oznaczanie stężenia D-dimerów w diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) charakteryzuje się niską, ok. 50% swoistością. Podwyższone stężenia mogą być spowodowane wieloma innymi stanami, np.: ▪▪ urazami ▪▪ nowotworami ▪▪ stanami zapalnymi ▪▪ zawansowaną prawidłową ciążą.

Oznacza to, że u prawie wszystkich chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową stężenia D-dimeru są podwyższone, ale spośród osób z podwyższonymi stężeniami tylko co druga ma ŻChZZ. Prawidłowe stężenie D-dimerów, tzn. <500 µg/ml, pozwala na wiarygodne wykluczenie zakrzepicy żylnej. Tylko u chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem choroby nawet mimo prawidłowego jego stężenia należy wykonać badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych. Skuteczność i bezpieczeństwo takiego postępowania u chorych z podejrzeniem zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej zostało potwierdzone w prospektywnych badaniach klinicznych.

INNE BADANIA BIOCHEMICZNE

W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej można czasem stwierdzić wyznaczniki stanu zapalnego: ▪▪ wysokie stężenie CRP ▪▪ przyspieszone OB ▪▪ umiarkowaną leukocytozę.

BADANIE ULTRADŹWIĘKOWE

Ocena segmentu proksymalnego, tzn. powyżej stawu kolanowego, jest dość prosta i mało czasochłonna, natomiast ocena żył podudzia jest czasochłonna, wymaga wysokich kwalifikacji badającego i sprzętu wysokiej klasy.

Badanie ultrasonograficzne pozwala również na ocenę układu żylnego jamy brzusznej i miednicy małej.

rzenie spiralnej TK o ocenę żył kończyn dolnych tylko nieznacznie poprawia wykrywalność zatorowości płucnej, a ponieważ pociąga za sobą istotny wzrost dawki promieniowania, nie jest dziś zalecane.

BADANIA GENETYCZNE

U chorych <45 r.ż., szczególnie bez uchwytnych czynników ryzyka zakrzepicy, ale z dodatnim wywiadem rodzinnym powikłań zakrzepowych, należy rozważyć badania w kierunku trombofilii wrodzonych i nabytych.

LECZENIE

Większość chorych z potwierdzoną zakrzepicą żylną może być leczona ambulatoryjnie.

Hospitalizacji wymagają chorzy: ▪▪ z rozległą proksymalną zakrzepicą ▪▪ z podejrzeniem zatorowości płucnej ▪▪ z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych.

Celem leczenia w ostrej fazie jest: ▪▪ zmniejszenie ładunku skrzeplin ▪▪ usprawnienie odpływu krwi ▪▪ zapobieganie powikłaniom zatorowym.

Celem leczenia w fazie przewlekłej jest zapobieganie nawrotom zakrzepicy. ●●Leczenie farmakologiczne

Większość chorych z zakrzepicą żył głębokich jest leczona zachowawczo, heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową (leczenie trombolityczne lub chirurgicznie nadal jest przedmiotem dyskusji).

Istotne kliniczne podejrzenie zakrzepicy żył głębokich nakazuje rozpoczęcie leczenia heparyną jeszcze przed potwierdzeniem rozpoznania metodami obiektywnymi.

Terapia pełną dawką heparyny niefrakcjonowanej, drobnocząsteczkowej lub fondaparynuksu powinna trwać minimum 5 dni (tab. 1). Równolegle należy podawać doustne leki przeciwzakrzepowe. Po uzyskaniu wydłużenia INR do wartości w zakresie 2,0-3,0 (w oznaczeniach w 2 kolejnych dniach!) u większości pacjentów można wstrzymać podawanie heparyny lub fondaparynuksu, pozostając przy ustalonej dawce antagonisty witaminy K. Wydłużanie czasu leczenia przeciwzakrzepowego nie zmniejsza istotnie prawdopodobieństwa nawrotu po odstawieniu leczenia.

HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

Flebografia była do niedawna metodą referencyjną w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich. Jej ujemny wynik pozwala wiarygodnie wykluczyć tę chorobę. Wraz z rozwojem ultrasonografii z uwagi na oczywiste wady flebografii (napromieniowanie, działania niepożądane środków kontrastowych, inwazyjność) metoda ta jest dziś bardzo rzadko wykorzystywana w praktyce i stała się badaniem uzupełniającym.

W kontrolowanych próbach klinicznych wykazano, że podawanie heparyny niefrakcjonowanej pod kontrolą APTT ogranicza rozprzestrzenianie się zakrzepicy i znacznie zmniejsza częstość występowania zatorów tętnicy płucnej oraz związanych z nimi zgonów.

Heparynę niefrakcjonowaną podaje się początkowo w bolusie 5000 j. dożylnie, a następnie w ciągłym wlewie dożylnym (początkowo z prędkością 1000-2000 j.m./h [18 j.m/kg/h]) lub we wstrzyknięciach podskórnych co 12 h. Intensywność działania przeciwzakrzepowego monitoruje się za pomocą APTT – celem leczenia jest 1,5-2,5-krotne wydłużenie APTT.

WENOGRAFIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ

HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE

FLEBOGRAFIA

▪▪ Spiralna tomografia komputerowa (TK) umożliwia ocenę obwodowego krążenia żylnego i rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich.

▪▪ W przypadku podejrzenia zakrzepicy zatok żylnych tomografia komputerowa jest metodą diagnostyczną z wyboru.

▪▪ U chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej rozsze442

Dziś najczęściej w leczeniu początkowym zakrzepicy żylnej wykorzystuje się heparyny drobnocząsteczkowe. Mają podobne bezpieczeństwo i skuteczność jak heparyna niefrakcjonowana. Podawane są zwykle podskórnie 1-2 razy dziennie, w dawce zależnej od masy ciała, i nie wymagają monitorowania APTT, co znacznie ułatwia leczenie.

Zakrzepica żylna

W randomizowanych badaniach wykazano, że heparyny drobnocząsteczkowe są skuteczne i bezpieczne w ambulatoryjnym leczeniu zakrzepicy żył proksymalnych.

W przewlekłej terapii po kilkudniowym okresie podawania pełnej dawki zazwyczaj zmniejsza się ją o połowę (do tzw. dawki wtórnoprofilaktycznej).

Heparyny drobnocząsteczkowe są częściowo wydalane przez nerki, stąd u chorych z niewydolnością nerek należy zachować szczególną ostrożność i dawki dostosowywać do aktywności anty-Xa. U pacjentów z klirensem kreatyniny <30 ml/min preferowana jest heparyna niefrakcjonowana, choć można też stosować zmniejszoną dawkę heparyny drobnocząsteczkowej, zgodnie z zaleceniami producenta.

Zalecane początkowe dawki warfaryny/acenokumarolu to 4-7,5 mg. Intensywność doustnego leczenia przeciwzakrzepowego monitoruje się za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) czasu protrombinowego. Docelowy zakres INR to 2,0-3,0.

ANTAGONIŚCI WITAMINY K

●●Leczenie chirurgiczne zakrzepicy żylnej

Zaleca się wczesne (już w pierwszej dobie) wdrażanie doustnego leczenia acenokumarolem lub warfaryną, dzięki czemu czas podawania heparyny skraca się do <7 dni.

Tabela 1. Dawki heparyn i heparynoidów stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich Heparyna niefrakcjonowana Wstępnie bolus 80 j.m./kg Następnie wlew dożylny, początkowo 18 j.m./kg/h ▪▪ szybkość wlewu dostosowuje się do APTT (dąży się do 1,5-2,5-krotnego wydłużenia w porównaniu z wyjściowym) ▪▪ APTT oznacza się: ◦◦ 4-6 h po podaniu bolusa ◦◦ 3 h po każdej zmianie dawki ◦◦ przynajmniej raz dziennie po uzyskaniu dawki terapeutycznej.

Enoksaparyna 1,0 mg/kg dwa razy dziennie lub 1,5 mg/kg raz dziennie Nadroparyna <50 kg – 0,4 ml (3800 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie 50-59 kg – 0,5 ml (4750 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie 60-69 kg – 0,6 ml (5700 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie 70-79 kg – 0,7 ml (6650 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie 80-89 kg – 0,8 ml (7600 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie 90-99 kg – 0,9 ml (8550 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie ≥100 kg – 1,0 ml (9500 j.m. anty-Xa) dwa razy dziennie Tynzaparyna 175 j./kg raz dziennie Dalteparyna 200 j./kg raz dziennie Fondaparynuks <50 kg – 5 mg raz dziennie 50-100 kg – 7,5 mg raz dziennie >100 kg – 10 mg raz dziennie APTT – czas kaolinowo-kefalinowy

INNE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE

Do leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zarejestrowano podawany podskórnie fondaparynuks w dawce zależnej od masy ciała.

Trwają badania kliniczne nad zastosowaniem nowych leków przeciwzakrzepowych – bezpośrednich inhibitorów trombiny i inhibitorów aktywnego czynnika X. Wskazania do operacyjnego usunięcia skrzepliny są stosunkowo rzadkie. Względnymi wskazaniami do takiego postępowania są: ▪▪ zakrzepica biodrowo-udowa we wczesnej fazie (nie później niż 7 dni od wystąpienia objawów) ▪▪ zakrzepica powysiłkowa żyły pobobojczykowej i pachowej ▪▪ bolesny siniczy obrzęk kończyny (phlegmasia coerulea dolens).

Po leczeniu chirurgicznym zalecane jest leczenie przeciwzakrzepowe. ●●Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne umożliwia szybkie rozpuszczenie skrzepliny. Odpowiednio wczesne jego zastosowanie nie tylko powoduje szybkie zmniejszenie takich objawów jak ból czy obrzęk kończyny, ale i wyraźniej niż leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza stopień uszkodzenia zastawek żylnych, a prawdopodobnie także ryzyko zespołu pozakrzepowego. Wydaje się, że lepiej podawać trombolityki miejscowo niż systemowo.

Nie potwierdzono jednak, żeby leczenie trombolityczne zmniejszało śmiertelność bardziej niż leczenie przeciwzakrzepowe. Znacznie częściej natomiast powoduje poważne powikłania krwotoczne, w tym krwawienia śródmózgowe, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku.

Wydaje się zatem, że leczenie trombolityczne można rozważyć w przypadku świeżej (<14 dni) masywnej proksymalnej zakrzepicy żył głębokich, zwłaszcza w razie dużego ryzyka martwicy kończyn i przeciwwskazań do chirurgicznej trombektomii. Niezbędna jest indywidualna ocena ryzyka powikłań krwotocznych leczenia trombolitycznego. ●●Wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej

Dziś rutynowe ich stosowanie u chorych zakrzepicą żylną uważa się za błąd. Ich wszczepienie można natomiast rozważyć u chorych z ostrą proksymalną zakrzepicą, gdy nie można stosować leczenia przeciwzakrzepowego. ●●Wczesne uruchomienie

U chorych z ostrą zakrzepicą żylną kończyn dolnych zaleca się wczesne uruchomienie. Nie udowodniono większej skuteczności unieruchomienia i elewacji kończyny. Trzeba jednak unikać sytuacji utrudniających odpływ krwi z kończyny dolnej, tzn. długotrwałej pozycji siedzącej lub stojącej. ●●Kompresjoterapia

U chorych z objawową proksymalną zakrzepicą zalecane jest stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku (w okolicy kostki 30-40 mmHg). Powinno się je zacząć stosować zaraz po rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego i kontynuować przez co najmniej 2 lata, a nawet dłużej w przypadku objawów zespołu pozakrzepowego.

443

Piotr Pruszczyk, Maciej Kostrubiec

●●Leczenie przewlekłe

Celem przewlekłego leczenia, czyli profilaktyki wtórnej, jest: ▪▪ uzyskanie pełnej rekanalizacji naczyń ▪▪ zapobieganie nawrotom zakrzepicy.

Wtórna profilaktyka przeciwzakrzepowa jest wskazana po każdym ostrym incydencie zakrzepicy żył głębokich.

Zazwyczaj polega na podawaniu doustnych leków przeciwzakrzepowych, choć alternatywą są heparyny drobnocząsteczkowe (wydaje się, że wystarcza połowa pełnej dawki terapeutycznej podawana raz dziennie).

CZAS TRWANIA PROFILAKTYKI WTÓRNEJ

Ogólnie rzecz ujmując, czas trwania profilaktyki wtórnej zależy od indywidualnego ryzyka nawrotów i powikłań krwotocznych: ▪▪ u chorych z najmniejszym ryzykiem nawrotu, tj. po pierwszym epizodzie zakrzepicy z przemijającym czynnikiem ryzyka (np. po operacji, urazie, przejściowym unieruchomieniu) powinien wynosić 3 miesiące ▪▪ u chorych z idiopatyczną postacią choroby nie został precyzyjnie określony. Ryzyko nawrotu choroby w ciągu 24 miesięcy po przerwaniu leczenia przekracza 10%. Leczenie powinno więc trwać co najmniej 3 miesiące, a po tym okresie wskazana jest ocena pod kątem korzyści i zagrożeń długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej: jeżeli indywidualnie ocenione ryzyko krwawień jest bardzo niskie, a dotychczasowe leczenie było dobrze kontrolowane, należy rozważyć długotrwałą antykoagulację ▪▪ u chorych z drugim epizodem idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zalecane jest leczenie bezterminowe.

Pewne czynniki nakazują modyfikację opisanych wyżej zasad. Po pierwszym epizodzie zakrzepicy żylnej przewlekłe (bezterminowe) leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć: ▪▪ u chorych z zespołem antyfosfolipidowym ▪▪ u chorych z niedoborem białka C lub S ▪▪ u homozygotycznych nosicieli polimorfizmu genu czynnika V Leiden lub polimorfizmu genu protrombiny 20210A (nie ma dowodów na zasadność takiego postępowania u heterozygot) ▪▪ u pacjentów z utrzymującym się miesiąc po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego podwyższonym stężeniem D-dimeru.

Za przedłużeniem terapii przeciwzakrzepowej przemawiają: ▪▪ płeć męska ▪▪ obecność resztkowych skrzeplin w żyłach proksymalnych.

Jeżeli zakrzepica jest ograniczona wyłącznie do segmentu dystalnego, czyli obejmuje naczynia łydki, zalecane jest 3-miesięczne leczenie przeciwzakrzepowe.

MONITOROWANIE DOUSTNEGO LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO

U pacjentów otrzymujących długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe należy w regularnych odstępach czasu oceniać korzyści i zagrożenia kontynuacji takiego leczenia.

W całym okresie leczenia doustnymi antagonistami witaminy K INR powinno się utrzymywać między 2 a 3.

U osób z idiopatyczną zakrzepicą żylną po 3 miesiącach pełnej antykoagulacji dopuszczalna jest długotrwała profilaktyka wtórna z docelowym INR 1,5-2. ●●Leczenie niezalecane, choć stosowane LECZENIE PRZECIWBAKTERYJNE

U chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową często 444

występuje gorączka, a w badaniach dodatkowych wykrywa się markery stanu zapalnego, ale antybiotykoterapia nie ma w tej chorobie uzasadnienia. Jest zasadna tylko w przypadku zakażenia skrzepliny. Przy takim podejrzeniu przed jej wdrożeniem wskazane jest wykonanie posiewów krwi.

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE

Zakrzepica żylna nie jest wskazaniem do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zwiększają one ryzyko powikłań krwotocznych. Leki z tej grupy stosuje się jedynie miejscowo w zakrzepicy żył powierzchownych.

PROFILAKTYKA PIERWOTNA ZAKRZEPICY ŻYLNEJ

Profilaktykę przeciwzakrzepową planuje się w oparciu o kliniczną ocenę stopnia zagrożenia zakrzepicą. Ryzyko zależy od: ▪▪ sytuacji klinicznej ▪▪ obciążenia czynnikami ryzyka ▪▪ rodzaju zabiegu chirurgicznego (jeśli jest planowany).

Opracowano różne klasyfikacje ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W 2008 r. opublikowano materiały z Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (ACCP8), zalecające każdemu szpitalowi opracowanie strategii identyfikacji chorych zagrożonych żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Według ACCP8 profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna być stosowana w grupach umiarkowanego i wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 2).

Z niedawnych badań wynika, że w Polsce profilaktyka stosowana jest zdecydowania za rzadko – odnotowano ją u zaledwie 35% zagrożonych chorych hospitalizowanych z przyczyn internistycznych. ●●Metody farmakologiczne

Leki przeciwzakrzepowe dawkuje się według zaleceń producenta. Należy jednak zwrócić uwagę na upośledzenie czynności nerek, co może mieć duże znaczenie przy wyborze i dawkowaniu leków wydalanych przez nerki (heparyny drobnocząsteczkowej, fondaparynuksu).

HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA ○○Dawkowanie i monitorowanie w grupie umiarkowanego ryzyka

W pierwotnej profilaktyce przeciwzakrzepowej w grupie umiarkowanego ryzyka podaje się ją podskórnie w małych dawkach (5000 j. m.) co 8-12 godzin. Jeśli planuje się operację, pierwszą dawkę podaje się 2 h przed zabiegiem, a leczenie prowadzi się do czasu pełnego uruchomienia.

Przy stosowaniu heparyny w dawkach profilaktycznych nie ma potrzeby monitorowania APTT. ○○Dawkowanie i monitorowanie w grupie dużego ryzyka

W grupie dużego ryzyka można stosować heparynę niefrakcjonowaną w dawkach zależnych od APTT, tak aby po 6 godzinach od wstrzyknięcia uzyskać jego wydłużenie nieco powyżej górnej granicy normy.

Ponieważ jednak w niektórych badaniach w grupach dużego ryzyka skuteczniejsze niż heparyna niefrakcjonowana okazały się heparyny drobnocząsteczkowe (a także z uwagi na konieczność częstych oznaczeń APTT), ta metoda profilaktyki jest dziś rzadko stosowana.

HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE

Heparyny drobnocząsteczkowe znalazły szczególne miejsce w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Pierwsza dawka podawana jest na 2-12 h przed operacją lub 6 h po zabiegu, następnie raz dziennie. Lek dawkuje się zgodnie z zaleceniami producentów.

Zakrzepica żylna

Tabela 2. Ryzyko powikłań zakrzepowych i postępowanie profilaktyczne Ryzyko

Częstość zakrzepicy żylnej w razie braku profilaktyki

Małe Niewielkie zabiegi u chorych mobilnych Choroby internistyczne niepowodujące unieruchomienia Średnie

<10% Wczesne uruchamianie

10-40%

Większość pacjentów oddziałów chirurgii ogólnej, urologicznych i ginekologicznych Unieruchomieni chorzy internistyczni

Duże Operacja stawu kolanowego lub biodrowego Duży uraz Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Proponowana profilaktyka

Heparyna drobnocząsteczkowa Heparyna niefrakcjonowana Fondaparynuks Profilaktyka mechaniczna w razie dużego ryzyka krwawienia* 40-80% Heparyna drobnocząsteczkowa Fondaparynuks Doustne leki przeciwzakrzepowe Profilaktyka mechaniczna w razie dużego ryzyka krwawienia*

Na podstawie 8. zaleceń American College of Chest Physicians (ACCP8); * ‒ pończochy o stopniowanym ucisku lub przerywany pneumatyczny ucisk kończyny

FONDAPARYNUKS

Jest to syntetyczny pośredni inhibitor trombiny, blokujący aktywny czynnik X. Dawkować należy zgodnie z zaleceniami producenta.

NOWE LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE

Ostatnio zarejestrowane zostały dwa nowe doustne leki przeciwzakrzepowe do stosowania w profilaktyce przed zabiegami ortopedycznymi: ▪▪ rywaroksaban (bezpośredni inhibitor czynnika Xa) ▪▪ dabigatran (inhibitor trombiny). ●●Metody niefarmakologiczne AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

Zaleca się jak najwcześniejsze uruchamianie chorych po zabiegu operacyjnym i jak najszybsze rozpoczynanie rehabilitacji ruchowej u chorych unieruchomionych z przyczyn internistycznych.

Istotnym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej w czasie długich podróży samochodem lub samolotem są zmiany pozycji ciała lub krótkie spacery.

POŃCZOCHY O STOPNIOWANYM UCISKU

Wywierają około dwukrotnie większy ucisk w okolicy stawu skokowego (ok. 18 mm Hg) niż na wysokości uda (810 mmHg).

Jako jedyna metoda profilaktyki przeciwzakrzepowej mogą być stosowane tylko w grupach małego i umiarkowanego ryzyka według ACCP8. Jeśli ryzyko jest większe, pończochy należy połączyć z innymi metodami profilaktyki.

Przy stosowaniu pończoch o stopniowanym ucisku należy pamiętać o przeciwwskazaniach, do których należą: ▪▪ miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych ▪▪ owrzodzenia skóry kończyn dolnych ▪▪ zniekształcenia kończyny uniemożliwiające uzyskanie pożądanego ucisku.

PRZERYWANY PNEUMATYCZNY UCISK KOŃCZYN DOLNYCH

Ucisk wywiera kilka mankietów z tworzywa sztucznego sekwencyjne napełnianych powietrzem. Po fazie ucisku następuje faza odpływu powietrza i spadku ciśnienia. Urządzenie jest zaprogramowane w taki sposób, aby uzyskać przesuwanie się krwi żylnej od obwodowej części kończyny w kierunku uda. Skuteczność metody zwiększa się, jeżeli jednocześnie stosuje się pończochy o stopniowanym ucisku. Przerywany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych może być stosowany jako jedyna metoda profilaktyki przeciwzakrzepowej w grupach umiarkowanego ryzyka, przy większym ryzyku należy ją natomiast łączyć z innymi.

ZAKRZEPICA ŻYŁY PODOBOJCZYKOWEJ I PACHOWEJ (ZESPÓŁ PAGETA-SCHRÖTTERA) Jest to zespół zwany również zakrzepicą powysiłkową żyły podobojczykowej i pachowej. Najczęściej występuje u osób wykonujących pracę (lub intensywne ćwiczenia fizyczne) w połączeniu z długotrwałym uniesieniem kończyny górnej.

Często występuje wada anatomiczna górnego otworu klatki piersiowej – najczęściej żebro szyjne lub nieprawidłowy układ mięśni pochyłych szyi, powodujący dociskanie żyły do obojczyka (ucisk na żyłę podczas uniesienia kończyny wywołuje zakrzepicę).

Objawy kliniczne to masywny siniczy obrzęk kończyny górnej z upośledzeniem jej funkcji. Rozpoznanie potwierdzić można wykonując badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową.

Ta forma zakrzepicy może być przyczyną zatorowości płucnej.

ZAPALENIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH Idiopatyczne zapalenie żył powierzchownych wymaga leczenia przeciwzakrzepowego przez 4 tygodnie. Podob445

Piotr Pruszczyk, Maciej Kostrubiec

nie jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich nie należy podawać doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

W przypadkach zapalenia żyły powierzchownej wynikającego z podawania do niej leków wskazane jest tylko miejscowe stosowanie maści z heparynami lub lekami przeciwzapalnymi. W tych przypadkach przeciwwskazane jest systemowe stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Powikłania zakrzepicy żylnej Do powikłań zakrzepicy żylnej należą: ▪▪ nawrót (zasady profilaktyki omówiono wcześniej) ▪▪ zatorowość płucna (omówiona w innym rozdziale) ▪▪ zespół pozakrzepowy ▪▪ przewlekła niedrożność dużych żył ▪▪ powikłania leczenia przeciwzakrzepowego.

ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY Na zespół pozakrzepowy składają się późne następstwa zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Istotą choroby jest wtórna niewydolność żył łączących i refluks z układu głębokiego do powierzchownego. Rozpoznanie opiera się na danych z wywiadu i obrazie klinicznym.

EPIDEMIOLOGIA

Jest to najczęstsza forma zaawansowanej wtórnej niewydolności żylnej. Rozwija się w ciągu 2-10 lat od wystąpienia zakrzepicy żylnej. Występuje u 30-70% chorych, którzy przebyli zakrzepowe zapalenie żył głębokich.

Ryzyko rozwoju zespołu pozakrzepowego zależne jest od rozległości zakrzepicy i sposobu jej leczenia. Najcięższe postacie tej choroby dotyczą chorych z pozakrzepowym uszkodzeniem zastawek żył głębokich w odcinku udowopodkolanowym.

PATOFIZJOLOGIA

LECZENIE

W leczeniu zespołu pozakrzepowego stosowana jest kompresjoterapia, istotna jest też prewencja nawrotów zakrzepicy. W wybranych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne.

PRZEWLEKŁA NIEDROŻNOŚĆ DUŻYCH ŻYŁ Najczęstszą przyczyną przewlekłej niedrożności żył jest całkowita niedrożność naczyń żylnych spowodowana masywną zakrzepicą. Klinicznie istotna jest niedrożność: ▪▪ żyły głównej dolnej ▪▪ żyły biodrowej zewnętrznej ▪▪ żyły biodrowej wewnętrznej ▪▪ żyły udowej powierzchownej.

Odcinkową niedrożność żył głębokich w odcinku proksymalnym można wykazać u 9% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną.

PATOFIZJOLOGIA

Najczęściej do niedrożności dużych żył dochodzi wskutek zbyt późnego rozpoznania zakrzepicy albo jej nierozpoznania, choć może się ona rozwinąć na tle niewykrytej trombofilii u chorych z zaawansowanymi i niereagującymi na leczenie postaciami zespołu pozakrzepowego.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny zależy od poziomu niedrożności i sprawności krążenia obocznego. Zwraca uwagę poszerzenie żył powierzchownych oraz przewlekły obrzęk kończyny nasilający się w ciągu dnia.

DIAGNOSTYKA

Badania dodatkowe potwierdzające rozpoznanie to: ▪▪ badanie doplerowskie ▪▪ tomografia komputerowa ▪▪ flebografia dużych żył ▪▪ pletyzmografia.

Proces rekanalizacji żył głębokich może prowadzić do zniszczenia zastawek i pogrubienia ściany żylnej. Rekanalizacja układu żylnego nie zawsze jest pełna, dlatego wyróżnia się zespół pozakrzepowy z przewagą refluksu lub niedrożności w układzie żylnym.

W przeciwieństwie do pierwotnej niewydolności żył głębokich, zaczynającej się od odcinka proksymalnego tego układu, w zespole pozakrzepowym obserwuje się różnego stopnia odcinkową niewydolność na poziomie objętym wcześniej procesem zakrzepowym. U większości chorych zastawki układu głębokiego są częściowo wydolne, niewydolne zaś zastawki żył łączących podudzia.

LECZENIE

OBRAZ KLINICZNY

Najważniejszym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego jest krwawienie. Częstość powikłań krwotocznych w czasie leczenia przeciwzakrzepowego ocenia się na około 6-8% rocznie, z czego 0,5-1,5% stanowią krwawienia poważne lub zakończone zgonem. W około 60% przypadków źródłem krwawienia jest przewód pokarmowy.

Czynniki zwiększające ryzyko krwawień w czasie doustnego leczenia przeciwzakrzepowego przedstawia tabela 3, a w czasie leczenia heparyną – tabela 4.

Kluczową rolę w zapobieganiu temu powikłaniu odgrywa przestrzeganie przeciwwskazań i środków ostrożności, np. w razie chorób współistniejących (niewydolności nerek, choroby wrzodowej), oraz ścisłe monitorowanie leczenia.

Zespół pozakrzepowy objawia się: ▪▪ obrzękami podudzi ▪▪ bólami podudzi ▪▪ żylakami ▪▪ przebarwieniami i wypryskami skóry ▪▪ owrzodzeniami w dolnej części goleni.

DIAGNOSTYKA

Badanie ultrasonograficzne w większości przypadków jest wystarczająco miarodajne, żeby potwierdzić rozpoznanie.

W razie wątpliwości co do oceny drożności żył goleni należy wykonać flebografię wstępującą.

446

W przypadkach niepełnej rekanalizacji zakrzepicy żylnej lub niedrożności układu żylnego wskazana jest długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe. U chorych z niepełną rekanalizacją, ale z zachowaną drożnością układu żył głębokich kończyn dolnych, wskazana jest kompresjoterapia.

POWIKŁANIA LECZENIA PRZECIWZAKRZEPOWEGO KRWAWIENIE

Zakrzepica żylna

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ POHEPARYNOWA

Wstępne leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z ryzykiem małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT), dlatego w trakcie leczenia co dwa dni należy oznaczać liczbę płytek krwi (podstawą podejrzenia HIT jest nagły spadek liczby płytek <100 tys./ml lub istotny spadek w stosunku do wartości początkowych o >50%). Przerwanie leczenia heparyną zwykle pozwala na normalizację liczby płytek w ciągu 10 dni.

Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej wiąże się z mniejszym ryzykiem HIT niż leczenie heparyną niefrakcjonowaną.

Związek między leczeniem fondaparynuksem a HIT jest wątpliwy.

Tabela 3. Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia podczas podawania doustnych leków przeciwzakrzepowych Wiek >75 lat Aktywne krwawienie (wrzód trawienny, krwiak wewnątrzczaszkowy) Wcześniejsze krwawienia z przewodu pokarmowego Przebyty udar niezatorowy Nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg lub rozkurczowe >100 mmHg) Przewlekła choroba nerek lub wątroby Alkoholizm Zaburzenia krzepnięcia Równoczesne leczenie przeciwpłytkowe Brak współpracy pacjenta Interakcje lekowe Zła kontrola antykoagulacji (INR>3) INR – międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego

Tabela 4. Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia podczas leczenia heparyną Niedawna operacja lub uraz Wrzód trawienny Choroba nowotworowa Niewydolność wątroby Zaburzenia krzepnięcia Wiek >75 lat Płeć żeńska Niskie stężenie hemoglobiny Zaburzenia czynności nerek

OSTEOPOROZA

Przewlekłe stosowanie heparyn (dłużej niż miesiąc) wiąże się z ryzykiem osteoporozy. W czasie długotrwałego leczenia heparyną niefrakcjonowaną obserwowano spadek gęstości kości, a złamania kręgów opisywano u 2-15% pacjentów.

NADKRZEPLIWOŚĆ PO DOUSTNYCH LEKACH PRZECIWZAKRZEPOWYCH

Antagoniści witaminy K (warfaryna i acenokumarol) hamują w wątrobie zależną od witaminy K produkcję czynników krzepnięcia: II, VII, IX i X, ale także białek o działaniu przeciwzakrzepowym – białka C i S. Oba mają krótszy okres półtrwania niż czynniki krzepnięcia, więc podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych może początkowo prowadzić do paradoksalnej nadkrzepliwości. Zwłaszcza u osób z istotnym niedoborem białka C lub S zastosowanie warfaryny lub acenokumarolu może powodować gwałtowny spadek stężenia białka C i prowadzić do zakrzepicy naczyń tkanki podskórnej z następową martwicą skóry. Dlatego bardzo ważne, aby w początkowym okresie doustne leki przeciwzakrzepowe stosować razem z heparyną, do czasu osiągnięcia terapeutycznego INR w zakresie 2,0-3,0.

PODSUMOWANIE □□ Roczną zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w populacji ogólnej szacuje się na 1 na 1000. □□ Do najważniejszych czynników ryzyka należą zaawansowany wiek, okres pooperacyjny (po dużych zabiegach ortopedycznych, ginekologicznych, z zakresu chirurgii ogólnej lub onkologicznej), nowotwór, przebyty epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciąża i połóg, ostre choroby internistyczne, zapalne choroby jelit, zaawansowana niewydolność serca, niewydolność oddechowa. □□ W grupach ryzyka zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową. □□ Objawy zakrzepicy żylnej to obrzęk i bolesność kończyn, zaczerwienienie skóry. W ok. 50% przypadków zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych może przebiegać bezobjawowo. □□ Podstawowymi metodami diagnostycznymi są: ▪▪ oznaczenie stężenia D-dimeru metodą o wysokiej czułości ▪▪ badanie ultrasonograficzne układu żylnego. □□ Leczenie w ostrym okresie polega na stosowaniu heparyn, głównie drobnocząsteczkowych, podawanych podskórnie w dawce zależnej od masy ciała i czynności nerek. □□ W terapii przewlekłej stosuje się antagonistów witaminy K z docelowym INR 2-3. □□ Przez dwa lata po epizodzie zakrzepy żylnej zalecane jest stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zespołu pozakrzepowego.

447