Dyskrazje plazmocytowe
ETIOPATOGENEZA
Etiologia makroglobulinemii Waldenströma jest nieznana. Nie zidentyfikowano genetycznych aberracji predysponujących. Jedynym istotnym czynnikiem predysponującym jest gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu typu IgM. Opisywano rodzinne występowanie makroglobulinemii Waldenströma. Choroba najprawdopodobniej wywodzi się z limfocytów B, w których nie doszło do przełączenia klasy wytwarzanych przeciwciał lub z komórek pamięci immunologicznej. Limfoplazmocyty w makroglobulinemii Waldenströma nie mają rearanżacji w regionie przełączenia łańcucha μ. U 40-60% chorych stwierdza się delecję długiego ramienia chromosomu 6. OBRAZ KLINICZNY
Choroba charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby i śledziony oraz hipoproliferacyjną niedokrwistością. Duże stężenie monoklonalnej IgM często daje objawy zespołu nadlepkości, który jest najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym. Zespół nadlepkości charakteryzuje się krwawieniami z nosogardzieli, wylewami do siatkówki i zaburzeniami neurologicznymi. Występuje u 10-20% pacjentów z rozpoznaną makroglobulinemią Waldenströma (tab. 28). Chorzy na makroglobulinemię Waldenströma, podobnie jak chorzy na szpiczaka, są podatni na infekcje oportunistyczne, takie jak np. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci. ROZPOZNANIE
Rozpoznanie makroglobulinemii Waldenströma może nastręczać trudności, ponieważ nie ma precyzyjnych kryteriów diagnostycznych. Podstawą jest obraz kliniczny, proliferacja limfoplazmocytów i stężenie monoklonalnej IgM w surowicy >1,5 g/dl. Infiltracja szpiku klonalnymi limfocytami >30%. Klonalne limfocyty cechuje ekspresja CD19, CD20 i CD22 oraz monoklonalnych łańcuchów lekkich. Nie stwierdza się natomiast ekspresji innych cząsteczek charakterystycznych dla proliferacji B-komórkowych, takich jak CD10, CD23, CD5. Limfoplazmocyty wykazują ekspresję CD138. W odróżnieniu od szpiczaka na ogół nie obserwuje się zmian litycznych w kościach.
Tabela 28. Objawy zespołu nadlepkości w makroglobulinemii Waldenströma Skaza krwotoczna
Z nosogardzieli
Krwawienia
Z przewodu pokarmowego Pooperacyjne
Zaburzenia widzenia
Utrata ostrości wzroku Podwójne widzenie Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Zaburzenia neurologiczne
Zaburzenia równowagi
Na podstawie oznaczenia β2m, Hb i IgM opracowano model prognostyczny (tab. 29). DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić chłoniaki strefy brzeżnej, gdyż fenotyp tych komórek może być podobny. Chłoniaki z komórek płaszcza różnicują się m.in. na podstawie translokacji 11;14 (tab. 8). LECZENIE
Najczęściej stosuje się doustne leki alkilujące (chlorambucyl, melfalan, cyklofosfamid) w monoterapii lub w skojarzeniu z deksametazonem. W ostatnich latach zaczęto stosować analogi nukleozydów purynowych: fludarabinę, kladrybinę i pentostatynę, które są bardzo skuteczne w leczeniu innych limfoproliferacji B-komórkowych. Z badań wynika, że mediana czasu leczenia fludarabiną do uzyskania odpowiedzi wynosi 5 miesięcy, czas remisji waha się od 19 do 44,5 miesiąca, a mediana całkowitego czasu przeżycia od 13 do 60 miesięcy. Brak odpowiedzi na wcześniejsze leczenie lekami alkilującymi oznacza mniejsze szanse na dobrą reakcję na fludarabinę. Odpowiedź na fludarabinę jest słabsza u chorych po 70 r.ż. Analogi nukleozydów purynowych są w leczeniu inicjującym skuteczniejsze od leków alkilujących. Limfoplazmocyty wykazują ekspresję CD20, zasadne są więc próby leczenia rytuksymabem. Skuteczność rytuksymabu w terapii inicjującej ocenia się na 44%, skuteczność fludarabiny na 27%. Chorzy z infiltracją szpiku <25% mogą być kandydatami do radioimmunoterapii. Stosowano również leki immunomodulujące, takie jak talidomid i lenalidomid, uzyskując 25-35% odpowiedzi na leczenie. U chorych przed 70 r.ż. można zastosować wysokodawkową chemioterapię wspomaganą autologicznym przeszczepieniem macierzystych komórek krwiotwórczych. Kryteria odpowiedzi na leczenie przedstawia tab. 30.
AMYLOIDOZA AL Układową amyloidozę (skrobiawicę) definiuje się jako pozakomórkową akumulację nierozpuszczalnych, skręconych włókien białkowych, które po zabarwieniu czerwienią Kongo dają w mikroskopie polaryzacyjnym charakterystyczne podwójnie załamane zielone światło. W barwieniu podstawowym hematoksyliną i eozyną amyloid barwi się na różowo i sprawia wrażenie substancji homogennej. Na podstawie badań struktury biochemicznej włókienek amyloidu wyróżnia się dwa podstawowe typy: ▪▪ amyloid AL ▪▪ amyloid AA.
Tabela 29. Model prognostyczny Dhodapkara i wsp. w makroglobulinemii Waldenströma Stadium
Stężenie Stężenie Hb β2m mg/l i IgM
Odsetek 5-letnich przeżyć
Śpiączka
A
<3,0
Hb >12 g/dl
87
Krwotok wewnątrzmózgowy
B
<3,0
Hb <12 g/dl
64
C
>3,0
IgM <4000 mg/dl 53
Niewydolność serca
D
>3,0
IgM >4000 mg/dl 21
Bóle głowy Omdlenia
Zaburzenia kardiologiczne
ROKOWANIE
549