FysioPraxis november 2016

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 9 • NOVEMBER 2016

ESSAY

ACHTER HET NIEUWS

WETENSCHAP

Anders kijken naar motoriek en bewegen

Start helpdesk ZorgSubsidiekalender

Vermoeidheid bij ziekte van Parkinson

12

28

30

Richtlijn Hallux Valgus Grote rol fysiotherapeut bij diagnostiek en behandeling

fp09cover.indd 1

09-11-16 08:11

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 161102.indd 150619.indd 47 140124.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-11-16 09-06-15 11:13 15-01-14 11:09 11:45

3

INHOUD

REDACTIONEEL

Spiergeheugen

29 5 Agenda 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 Foto-impressie KNGF-congres DvdF 12 Essay 16 Achter het nieuws | gesprek met voorzitter KNGF 18 Interview | Hans Hobbelen 21 Achter het nieuws | Burgerhulpverlening 22 In de praktijk | Hallux Valgus 26 KNGF-service | Lid zijn loont 28 Achter het nieuws | ZorgSubsidiekalender 29 Fysio in Actie | Mark van Loo 30 Promotieonderzoek | Parkinson 34 Promotieonderzoek | Revalidatie na herniaoperatie 36 Promotieonderzoek | Revalidatie bij peuters met CP

In 2011 toonden Gundersen et al. aan, dat in muizen extra nieuwe celkernen ontstaan door training en dat deze niet verdwijnen na een langere periode zonder training. Dit fenomeen is bekend geworden onder de term ‘spiergeheugen’. Door dit fenomeen zou het mogelijk zijn bij getrainde atleten in korte tijd verlies aan spierkracht en spiervolume terug te winnen. De veronderstelling is dat door extra celkernen meer spiereiwitten kunnen worden aangemaakt en dat spieren sneller groeien tot de oude omvang dan de eerste keer toen hiervoor getraind werd.

Lindholm et al. beschrijven echter in recent onderzoek (PLOS Genetics, 2016) dat menselijke spieren misschien geen spiergeheugen hebben. 23 vrijwilligers trainden eerst 3 maanden één been, waarna zij 9 maanden niet sportten. Daarna trainden 12 van de 23 deelnemers beide benen gedurende 3 maanden. Er werden spierbiopten genomen voor en na iedere trainingsperiode.

Wat bleek? Het trainen van één been beïnvloedde het verschil in spieruithoudingsvermogen en enzym- en gen-activiteit. Maar nadat de beide benen getraind waren, werden hierin geen verschillen meer gevonden tussen de beide benen. Wel bleek dat training de genexpressie verandert van ruim 3.000 genen. Daarbij was het een verrassing dat veel genen in een getrainde spier een iets ander eiwit produceren dan in een ongetrainde spier. Ook blijken genen actief die nooit met trainen in verband werden gebracht.

Wellicht bestaat het spiergeheugen dan niet op lokaal niveau, maar hoe zit het dan wel? Verbindingen in onze hersenen worden sterker door herhaling. Door training van een handeling zorgt het brein ervoor dat deze handelingen onbewust en automatisch uitgevoerd kunnen worden. Ook neemt de neurale efficiency tussen zenuwcellen en spiervezels mogelijk toe. Mogelijk dragen deze neurale facetten bij tot het ontwikkelen van het spiergeheugen.

Namens de redactie, Caroline Speksnijder

39 Wetenschap-summary 41 Specialistenkatern

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Meander Medisch Centrum (foto: Wiep van Apeldoorn) ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | november 2016

fp09inhred.indd 3

09-11-16 08:12

MASTERCLASS MEDISCHE ONCOLOGIE­ FYSIOTHERAPIE Wilt u de groeiende groep oncologiepatiënten optimale zorg kunnen bieden? Specialiseer u dan tot oncologiefysiotherapeut. In deze eerste masterclass van de masteropleiding leert u hoe u oncologie­ patiënten adequaat fysiotherapeutisch kunt onderzoeken en behandelen.

Start dit voorjaar, 2 februari, ook in Leiden!

Meer weten? Ga voor meer informatie naar www.avansplus.nl/fysiotherapie of bel naar 076­5258881.

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017 E

www.PsychFysio.nl Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten      

Motiverende gespreksvoering+SFT De Mindful Fysiotherapeut Gezondheidspsychologie voor FT ACT bij pijn Pijn en stressmanagement techn.

Dansante Fysiotherapie

- 3 dagen wo 11/1, 25/1, 8/2.

- 8 dagen start 16/3.

- 5 dagen start di 18/1.

- 3 dagen wo 15/3, 29/3, 12/4.

- 3 dagen di 2/5, 16/5, 30/5.

- 8 dagen start vr 5/5.

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

fysiopraxis 161102.indd 2

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

02-11-16 11:10

5

AGENDA Tot eind 2016

13 december

14 februari

E-learning Wet- en regelgeving

Lezing: de invloed van voeding op het ontstekingsproces, Venlo

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Zwijndrecht

19 november

15 december

16 februari

Intervisiedagen Plus-programma, Amersfoort

Kwaliteitsdeel Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort

21 november

• Cursus Coaching van Intervisiegroepen, Amersfoort • Interactieve lezing Zzp’er in de fysiotherapiepraktijk?, Leusden

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Vught

2017

22 november 2016

Januari 2017

KNGF-lezing Richtlijn beroerte, Zwolle

10 januari

14 maart

24 november

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Zwijndrecht

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Amersfoort

November 2016

• Lezing SPAV (etalagebenen), Haarlem-Zuid • Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Amersfoort

Maart 2017 10 maart Kwaliteitsdeel Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort

21 maart 11 januari Cursus Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort

25 november

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Groningen

28 maart

Cursus Het geheim van de zorgsubsidie, Amersfoort

12 januari Lezing SPAV, Amersfoort

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

26 november

17 januari

29 maart

Psychosomatische Producten, ze zijn er al!, Utrecht

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Zwolle

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Bergen op Zoom

24 januari 28 november Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Urmond

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Venlo

April 2017 4 april KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Venlo

26 januari 29 november

Lezing SPAV, Zwijndrecht

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Vught

31 januari

December 2016

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Alkmaar

1 december Lezing SPAV (etalagebenen), Spier-Dwingeloo

13 april Lezing Scapulaire dyskinesie, Amersfoort

Februari 2017 7 februari

2 december

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Arnhem

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

8 februari KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Spier

9 december Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

12 december Workshop Fysiotherapie Richtlijn Parkinson, Zwolle

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | november 2016

fp09agendacover.indd 5

09-11-16 08:13

6

KNGF-KORT NIEUWE CAO GEZONDHEIDSCENTRA

In de zomermaanden hebben fysiotherapeuten die onder de cao Gezondheidszorg vallen, meegepraat over een blauwdruk van de cao. Deze blauwdruk, waarin onder meer afspraken staan over salaris, onregelmatigheidstoeslagen en verlof, is de basis voor het onderhandelingsakkoord dat er nu ligt.

Voor meerdere doelgroepen in de cao zijn goede afspraken gemaakt: • Het hele salarisgebouw is veranderd: er worden voortaan 16 functiegroepen gehanteerd en er komen ‘zwevende’ salarisschalen, waarbij alleen het minimumen het maximumbedrag van de salarisschalen zijn vastgesteld. Werknemers kunnen door het nieuwe systeem sneller op het maximum van de schaal komen dan nu het geval is.

• Salarisparagraaf: er vinden in 2016 en 2017 structurele salarisverhogingen plaats van in totaal 3,5%. Daarnaast wordt in november 2016 eenmalig een bedrag van € 800 uitgekeerd (naar rato dienstverband). Verder wordt de eindejaarsuitkering in 2016 met 0,5% verhoogd en in 2017 nog eens met 0,5%.

• Er komt een 38-urige werkweek in plaats van de huidige 36-urige werkweek. Mensen die ook feitelijk 38 uur gaan werken, krijgen een salarisverhoging naar rato.

• Het dagvenster is verruimd van 08.0019.00 uur naar 07.00-20.00 uur. Omdat de onregelmatigheidstoeslag (ORT) buiten deze verruimde tijden valt, zijn ter compensatie de toeslagen ORT en ANW met enkele procenten verhoogd.

• Het leeftijdsverlof is afgeschaft. In plaats daarvan krijgt iedere werknemer 2 extra bovenwettelijke dagen (in 2 stappen: eerste extra dag in 2017 en tweede extra dag in 2018). Werknemers van 40 jaar en ouder behouden de extra dagen die zij al hebben op de peildatum 31 december 2016.

• De regeling ‘leeftijdsbewust personeelsbeleid’ (extra vrije tijd voor 55-plussers) vervalt. Er komt een hoofdstuk ‘Loopbaanbeleid’. De werkgever stelt 3% (was 2%) van de loonsom beschikbaar voor loopbaanbeleid.

• De wachtgeldregeling komt te vervallen.

Bij ontslag krijgen werknemers, mits zij daar recht op hebben, een transitievergoeding.

Foto: Wiep van Apeldoorn

AKKOORD BEREIKT

Voor fysiotherapeuten is een Regeling extra uitkering afgesproken. Deze regeling vervangt de regeling eenmalige uitkering voor fysiotherapeuten. De verwachting is, dat het voor fysiotherapeuten beter mogelijk wordt om meer-inkomsten bovenop het basissalaris te verwerven.

Er komt een werkgroep Fysiotherapie, een werkgroep Farmacie/apotheken en een

werkgroep Verloskunde, waar de leden bij worden betrokken. Lees in de blauwdruk op www.kngf.nl alle veranderingen ten opzichte van de cao Gezondheidscentra 2013-2014.

De nieuwe cao gaat met terugwerkende kracht in op 1 januari 2015 en loopt tot en met 31 december 2017. IIn een ledenraadpleging heeft de meerderheid van de leden ingestemd met deze cao.

Programma administratieve lasten

MINISTER MAANT PARTIJEN TOT SP Al op 25 mei jl., bij de presentatie van de tussenrapportage van het programma Administratieve Lasten, heeft KNGFvoorzitter Guusje ter Horst aan de minister laten weten dat zij zich zorgen maakte over de voortgang. Dit programma heeft als doel de administratieve lasten te verminderen, maar resultaten zijn niet scherp geformuleerd en de termijnen die zijn gesteld, geven geen hoop op verbetering in het contractjaar 2017. De minister heeft destijds toege-

zegd de voortgang te zullen monitoren. Bij de analyse van de contracten deze zomer constateerde het KNGF dat de uitgesproken zorgen uit zijn gekomen. Deze zorg is gedeeld met het ministerie van VWS.

Beste deskundigen Op dinsdag 25 oktober jl. hebben KNGF, Paramedisch Platform Nederland (PPN), Stichting Kwaliteitsbeheer Fysiotherapie (SKF) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) weer met minister Schippers over de

FysioPraxis | november 2016

fp09kngfkort.indd 6

09-11-16 08:14

7

OVERZICHT AANBEVOLEN EN OPTIONELE MEETINSTRUMENTEN PER RICHTLIJN Tot alle KNGF-richtlijnen herzien zijn, voert het KNGF ook in de vigerende richtlijnen de splitsing tussen aanbevolen en optioneel al door. Nu al kunt u gebruikmaken van een overzicht van zowel de aanbevolen als de optionele meetinstrumenten voor elke bestaande KNGF-richtlijn.

Op www.fysionet-evidencebased.nl vindt u per richtlijn onder de tab Klinimetrie de overzichten met meetinstrumenten.

Het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK) zoekt in verband met het aftreden van een van zijn leden een nieuw lid om de gelederen te versterken. Het BOCK heeft als belangrijkste taak het in stand houden van het CKR. Daarvoor heeft het een beleidsdocument opgesteld waarin de eisen voor registratie en herregistratie zijn vastgelegd. Daarnaast stelt het BOCK de criteria vast ten behoeve van de accreditatie van na- en bijscholingsactiviteiten. Kijk voor het volledige profiel op www.kngf.nl onder Vakgebied > CKR. Graag ontvangen wij uw motivatie en cv uiterlijk 8 december 2016. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Gerben Aarnoudse, ambtelijk secretaris van het BOCK, via g.aarnoudse@kngf.nl.

Foto: Wiep van Apeldoorn

In januari 2015 werd door het KNGF in samenwerking met Hogeschool Zuyd het Raamwerk Klinimetrie voor Evidence Based Producten gepubliceerd. Uitgaande van dit raamwerk wordt in alle toekomstige herzieningen van de KNGF-richtlijnen onderscheid gemaakt in aanbevolen en optionele meetinstrumenten. Het overzicht van aanbevolen meetinstrumenten zal per EBP in de betreffende praktijkrichtlijn worden weergegeven.

In de ‘Verantwoording en toelichting’ wordt het overzicht van aanbevolen én optionele meetinstrumenten weergegeven.

VACATURE BOCK

OT SPOED administratieve lasten gesproken. De minister constateerde daarbij dat de Werkgroep Administratieve Lasten niet tot resultaten komt. Het KNGF heeft daarom weer bij de minister aangedrongen op het monitoren van de voortgang en de effecten daarvan in de praktijk.

Het KNGF is verheugd dat de minister alle partijen heeft opgeroepen om zich nu serieus in te zetten voor het verlichten van de administratieve lasten en hiervoor de beste deskundigen met mandaat beschikbaar te

stellen. Naast ambtenaren van VWS en de NZa zullen ook de huisartsen als belangrijke ketenpartner aan dit overleg toegevoegd worden om het proces te bespoedigen.

De minister heeft partijen gemaand om in januari 2017 - en zo mogelijk eerder - met een gezamenlijk resultaat bij haar terug te komen.

Minister Edith Schippers

FysioPraxis | november 2016

fp09kngfkort.indd 7

09-11-16 08:14

8

OVERIG KORT NIEUWS

Column

WEGWIJZERS BESTE COLLEGA, Vorige keer, in het septembernummer van FysioPraxis, sloot ik af met de wens een aanzet tot denken te geven. Dat geeft te denken, bijvoorbeeld over het verschil (in status) tussen ratio en emoties en verschillende vormen van kennis.

Of het nu gaat om trots zijn, je verbonden voelen of over kwaliteit: emoties, gevoel en ervaring spelen misschien wel een grotere rol dan rationele aspecten. Maar ‘rationeel’ en ‘talig’, ‘objectief’ en ‘universeel geldig’ zijn de overheersende kaders waarbinnen wij ons als fysiotherapeut en als vak moeten bewijzen. Dat is feitelijk iemand de opdracht geven zich te bewijzen, maar daar meteen bij zeggen dat hij of zij maar de helft van het alfabet mag gebruiken. Juist in ons vak hebben we zo veel aan andere vormen van kennis.

Denk aan het ‘niet-pluisgevoel’: het is kennis, maar vaak weet je niet eens wat je weet of waarom. Het is meestal achteraf wel uit te leggen, maar niet eens altijd. Hetzelfde geldt voor de zogenaamde belichaamde kennis. Een lijf besturen via bewuste opdrachten maakt hopeloos houterig en onzeker, denk aan je eerste dansles. Het is goed mogelijk dat, als je moet uitleggen hoe jij iets doet, er ook verwarring ontstaat, een gevoel dat veel collega’s volgens mij herkennen als ze ge-audit worden.

Een bepaald soort kennis wordt aangeduid met de term ‘praktische wijsheid’. Wijs is iemand die niet alleen weet hoe je bepaalde doelen moet bereiken, maar die ook weet welke doelen in een gegeven situatie de moeite waard zijn om te stellen. Ik denk dat ervaring en emoties wegwijzers zijn bij het beslissen welke doelen ertoe doen, en ook bij het kiezen van de juiste middelen, welke woorden je gebruikt, hoe je erbij kijkt en waar je zit of staat.

Ik hoop dat je trots bent op ons vak: we combineren dagelijks uiteenlopende vormen van kennis, in situaties met weinig tijd en veel belangen. Om deze trots goed uit te dragen, moeten we bij sommige stakeholders misschien wel wat werken aan de kaders die gesteld worden. Deze kaders berusten op overtuigingen over wat ware kennis is en wanneer iets goed genoemd kan worden, dus ten diepste op een bepaald wereldbeeld. Vandaar dat Evidence Based Practice zoveel emoties oproept. Ik denk dat we onze kwaliteit op meerdere vlakken moeten laten zien, waarbij ervaring en emoties een plek verdienen. Dit nalaten lijkt me namelijk erg onredelijk.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond, Voorzitter ethiekcommissie KNGF PS: Reacties horen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

Jury unaniem:

PHYSTA VOOR ISOLDE KUIJLAARS In september jl. is tijdens de wetenschapscarrousel van de opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Utrecht voor de derde keer de Physiotherapy Science Thesis Award (PhySTA) uitgereikt door Scientia Fundus. Scientia Fundus is de studie- en alumni-vereniging Fysiotherapiewetenschap van de Universiteit Utrecht. De PhySTA is een door Scientia Fundus geïntroduceerde prijs voor de beste, recente afstudeerscriptie van een fysiotherapiewetenschapper.

Voor de beoordeling van de thesis wordt gekeken naar wetenschappelijke originaliteit en kwaliteit. De prijs biedt de winnaar de mogelijkheid om onder begeleiding van prof. dr. Cindy Veenhof, hoogleraar Gezondheidswetenschappen, in het bijzonder Fysiotherapiewetenschappen, een onderzoeksvoorstel te schrijven.

De jury bestond dit jaar uit dr.

Henri Kiers, dr. Joris de Groot en drs. Niels Groeneweg. De jury gaf aan dat ze unaniem één kandidaat hebben gekozen.

Hemofilie Isolde Kuijlaars heeft haar afstudeeronderzoek gedaan bij de Van Creveldkliniek en afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Zij werd daarbij begeleid door drs. Merel Timmer, dr. Martijn Pisters en dr. Kathelijn Fischer.

Isolde Kuijlaars won de prijs voor haar thesis Long-term changes in clinical joint health and predictors of joint health deterioration in patients with hemophilia.

Hemofilie is een zeldzame aandoening waarbij bloedingen optreden door een tekort aan stollingsfactoren in het bloed. Herhaalde gewrichtsbloedingen bij patiënten

PhySTA-winnaar Isolde Kuijlaars

met hemofilie kunnen resulteren in hemofilie-artropathie. Doel van het onderzoek was de verandering van de gewrichtsstatus over een periode van 5 tot 10 jaar bij volwassen patiënten met hemofilie in kaart te brengen en voorspellende factoren voor verandering vast te stellen. Bij 37% van de patiënten met matige/ernstige hemofilie was er sprake van verslechtering in gewrichtsstatus van een of meerdere gewrichten over de genoemde periode. Verder blijkt uit het onderzoek dat verslechtering in gewrichtsstatus voorspeld wordt door een hoger aantal gewrichtsbloedingen, een betere gewrichtsstatus op baseline, aanwezigheid van synovitis en meer beperkingen in activiteiten.

Meer informatie over het onderzoek? Mail naar de winnaar: isoldekuijlaars@gmail.com. Meer informatie over Scientia Fundus staat op www.scientiafundus.nl.

FysioPraxis | november 2016

fp09kortoverig.indd 8

09-11-16 08:14

9

Ouderen willen langer mobiel blijven

VALPREVENTIE

balans). Dit draagt ook bij aan de kwaliteit van leven en zorgt voor een lager valrisico.

Een val heeft een grote impact op het leven van ouderen en hun sociale omgeving. In 2014 belandden 88.000 ouderen na een val op de spoedeisende hulp. Het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan valpreventie. Daarom lieten zorgverleners zoals

fysiotherapeuten, oefentherapeuten en welzijnswerkers ouderen in de valpreventieweek begin oktober op een laagdrempelige manier kennismaken met valpreventie.

Award 2016

Foto: Wiep van Apeldoorn

Bijna alle ouderen vinden het belangrijk om minstens net zo mobiel te blijven als zij nu zijn. Tweederde (67%) wil zelfs mobieler worden, zo blijkt uit onderzoek van Motivaction in opdracht van Veilig Verkeer Nederland en VeiligheidNL. Om eropuit te kunnen gaan, is het vermogen om goed te bewegen belangrijk (spierkracht, mobiliteit,

Fysiotherapie Ebbingepoort in Groningen organiseerde in oktober tijdens de valpreventieweek uiteenlopende activiteiten met voorlichting, proeflessen en screenings. Zij zijn door de organisatie van VeiligheidNL uitgeroepen als de winnaar de Valpreventie Award. De keuze is met name op deze praktijk gevallen vanwege de goede dekking van de werkzame elementen van valpreventie in het aanbod van de activiteiten en vanwege de spreiding van de activiteiten gedurende de Valpreventieweek. De opkomst bij deze activiteiten was zeer goed en meerdere deelnemers hadden interesse in het volgen van het programma in de toekomst. Janny Visser van Fysiotherapie Ebbingepoort is blij verrast als ze het goede nieuws hoort.

De praktijk gaat het bedrag van 500 euro gebruiken voor scholing en materialen.

Meer informatie: www.veiligheid.nl/valpreventieweek.

Het Mercy Virtual Care Center in Amerika heeft driehonderd werknemers maar geen patiënten. Dit concept van een virtueel ziekenhuis resulteert nu al in een lager sterfte-cijfer op de spoedeisendehulpafdelingen, eerdere ziekteopsporing en een besparing van veertig miljoen dollar. Steeds meer ziekenhuizen in Amerika sluiten contracten af met telegeneeskundebedrijven om een 24/7 virtual ziekenhuis te worden.

Uit een reportage van Mobile Doctors blijkt dat het concept van een virtueel ziekenhuis met alleen e-consults op afstand werkt. Het Mercy Virtual, vorig najaar geopend, tilt het concept uit naar een heel ander niveau. Het ziekenhuis heeft een oppervlakte van 125.000 vierkante meter en kent geen wachtkamers,

ziekenhuisbedden of patiënten. In plaats daarvan herbergt het pand meer dan driehonderd medische professionals die voor een computerscherm zitten. Zij waken over de zorg voor patiënten in 38 ziekenhuizen, in zeven staten. Intensivisten leveren zorg op afstand aan afgelegen spoedeisendehulpafdelingen, neurologen geven richtlijnen aan voor kleine ziekenhuizen voor de behandeling van beroertes, verpleegkundigen geven voorlichting over bloedneuzen en infecties. Artsen houden nauw contact met de chronisch zieke patiënten. Het ziekenhuis werkt met een patiëntenportaal.

Wanneer de patiënt toegang heeft tot het portaal en om een consult vraagt, wordt de patiënt binnen dertig minuten via een e-consult te woord gestaan, dag en nacht.

De aanbevolen behandelingen komen vanuit

www.shutterstock.com

EERSTE VIRTUELE ZIEKENHUIS TER WERELD SUCCESVOL

evidence-based richtlijnen, en omdat de zorg wordt verleend binnen de gezondheidszorg, worden de resultaten geïntegreerd in het EPD van de patiënt.

FysioPraxis | november 2016

fp09kortoverig.indd 9

09-11-16 08:14

10

CONGRES

Dag van de Fysio th Vrijdag 4 november was de Dag van de Fysiotherapeut. Ruim 1.500 fysiotherapeuten volgden lezingen over wetenschap, vakinhoud, innovatie en ondernemerschap, gingen aan de slag in workshops en bekeken de laatste innovaties en producten op de beursvloer.

Foto’s: Rienk Toorman

KNGF-voorzitter Guusje ter Horst presenteerde tijdens de opening de resultaten van het onafhankelijke Motivaction-onderzoek naar de tevredenheid van fysiotherapeuten over de contracten die ze van zorgverzekeraars voorgelegd krijgen en de handelwijzen die zij hanteren. Ter Horst: “Het onderzoek toont aan dat fysiotherapeuten zwaar lijden onder de controledrift van zorgverzekeraars.

Een drift die niets te maken heeft met kwaliteit en alles met kostenbesparingen die uiteindelijk ten koste van patiënten gaat. Ik ga de uitkomsten van dit onderzoek inzetten bij de onderhandelingen met zorgverzekeraars.”

Trendwatcher Richard van Hooijdonk gaf in topsnelheid inzicht in de trends van de toekomst, zoals geïmplementeerde technologie in ons lichaam. Hij sloot af met de vergelijking van beren en het grijpen van kansen.

David Abbink gaf een inkijkje in de toekomst: nemen robots onze banen en levens over?

Studenten van Project March demonstreerden de werking van een exoskelet voor dwarslaesiepatiënten. Er wordt hard gewerkt aan mogelijkheden om het bewegingsapparaat met behulp van robotica te herstellen.

Op het Wetenschapsplein werden ruim 100 posters gepresenteerd. Een greep uit het aanbod: • boksen als innovatief beweegprogramma voor patiënten met de ziekte van Parkinson; • coachen van bewegen bij patiënten met COPD; • de eerste 6 weken van de revalidatie na een totale-heupprothese met fast-track: een dagboekstudie bij 94 patiënten; • de impact van borstkankerbehandeling op neurodynamica: deelname aan en volhouden van fysieke training na chemotherapie.

U kunt alle posters en de samenvatting van de onderzoeken nalezen op www.dvdf.nl.

In de sessies over wetenschap en innovatie werden de drie grootste fysiotherapiedatabases in Nederland gepresenteerd die inzicht geven in het zorggebruik en de behandel-resultaten van fysiotherapie, werden patiënt-metingen gepresenteerd met uitleg over de toepassing voor kwaliteitsverbetering en werden werkingsmechanismen toegelicht bij fysiotherapeutische interventies. Ook kwam de vraag aan de orde welke diagnostische testen echt van waarde zijn bij het bepalen van de juiste behandeling.

FysioPraxis | november 2016

fp09achtercongres.indd 10

09-11-16 08:15

11

o therapeut

Prijswinnaars 2016 Fysio In Beeld

Sanneke Don won dit jaar de Fysio In Beeld. De jury heeft gekeken naar thema’s als innovatie, ontwikkeling en uitzonderlijke inzet voor het vak.

Sanneke Don is gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met een complexe problematiek die zich kan uiten in chronische pijn. KNGF-voorzitter Guusje ter Horst reikte haar de prijs uit: een oorkonde en een cheque van 500 euro waarmee Sanneke een cursus kan doen.

Pieter Hilhorst, politicus, politicoloog en publicist, inspireerde en verraste tijdens zijn sessie over Gezondheid in de Wijk. De afgelopen twee jaar deed hij onderzoek naar de decentralisatie. Hij startte de sessie met de ‘Grote 3 D Bingo’: wat zijn de drie grote beloften van de Decentralisatie? De aanwezigen in de zaal reageerden en gingen met elkaar in gesprek. Volgens Pieter is een van de grote beloften van de decentralisatie: ‘als je er eerder bij bent, kun je erger voorkomen’.

Esther Vergeer inspireerde met haar verhaal over doorzettingsvermogen en omgaan met tegenslagen. Zij sprak over dealen met de veranderende omstandigheden en benadrukte de rol van de fysiotherapeut hierin. “Zorg dat de patiënt zelfstandig is door de patiënt de verantwoordelijkheid te geven.”

Jaco den Dekker Afstudeerprijs

Dennis Rood, Lisanne van Lent, Marijke de Leeuwerk en Debbie Loeters van Hogeschool van Arnhem (op de foto v.l.n.r.; helemaal rechts docent Joost Seegers) en Nijmegen wonnen de Jaco den Dekkerprijs voor hun scriptie over de validiteit, betrouwbaarheid en hanteerbaarheid van een protocol voor het meten van gewrichtshoeken met een smartphoneapplicatie. Volgens de jury blonk deze scriptie uit in originaliteit en praktische hanteerbaarheid.

James Gerlagprijs

Doenja Mijnarends gaf een lezing over sarcopenie bij thuiswonende ouderen. Mensen met sarcopenie zijn kwetsbaarder, maar er zijn manieren om verlies van spierkracht te stoppen, zoals inzet van krachttraining en juiste voeding. Voor duurzame preventie van sarcopenie is samenwerking tussen professionals en lokale partijen nodig.

Will Bonneveld won de James Gerlagprijs vanwege haar bevlogenheid en de wijze waarop ze koersbepalend is geweest voor de NVMT. Zij heeft mede gezorgd voor de komst van IFOMPT naar Nederland.

Graag bewegend beeld?

Kijk op www.kngf.nl voor een impressiefilm van de Dag van de Fysiotherapeut.

FysioPraxis | november 2016

fp09achtercongres.indd 11

09-11-16 08:16

12

E S S AY

Oplossingsruimte indicator voor gezondheid bewegingsapparaat

Anders kijken naar motoriek e In zijn vorige maand verschenen essay Van kwallen naar kwalen pleit Wim Hullegie voor een nieuwe, frisse kijk op beweeggedrag. Met de introductie van de oplossingsruimte als indicator voor de gezondheid van het bewegingsapparaat wordt een praktisch-wetenschappelijke invulling gegeven aan de fysiotherapeutische hulpverlening. De fysiotherapeut krijgt zo meer mogelijkheden om te begrijpen waarom therapieën wel of juist niet werken. Een voorproefje.

Tekst: Wim Hullegie | Foto’s: Jan Parmentier

In het essay Van kwallen naar kwalen komt het humane beweeggedrag met de begrippen adaptatie, flexibiliteit en compensatie aan de orde. Pratend over beweeggedrag is de vraag relevant waarom iemand beweegt zoals hij beweegt. Voor het beantwoorden van deze vraag wordt vanuit een evolutionair perspectief een fysiotherapeutisch denkkader geboden. De klinische en wetenschappelijke consequenties hiervan worden besproken.

het bewegingsgevoel van de patiënt. De patiënt was voor zijn ziekte of blessure onbewust bekwaam met betrekking tot zijn motoriek. Lopen, wandelen, fietsen en zwemmen behoren tot de dagelijkse tacit knowledge van mensen.

Pas door een ziekte of blessure zijn ze opeens bewust of onbewust onbekwaam geworden. Vanzelfsprekendheden zijn verdwenen. Hoe zit het nu met het dagelijks bewegingsgevoel?

Bewegingsgevoel

Kwallen versus machine

In het essay koppel ik de begrippen doelgerichtheid en intentionaliteit aan het begrip tacit knowledge (praktische kennis). De teloorgang van het begrip doelgerichtheid en intentionaliteit in de biomedische wetenschap en epidemiologie vormt een belangrijke betooglijn. In de fysiotherapie is het begrip intentionaliteit volledig aan het oog onttrokken. Dat is bijzonder opmerkelijk, want fysiotherapeuten werken er dagelijks mee. Het omvat de manier waarop fysiotherapeuten in de praktijk patiënten begeleiden: het geassisteerd oefenen na een voorstekruisbandrevalidatie, het subtiel ondersteunen van een patiënt bij balansoefeningen na een CVA of het goed en ontspannen neerleggen van een patiënt bij het geven van een mobilisatie van een bewegingssegment van de wervelkolom of een perifeer gewricht. Fysiotherapeuten hebben er dagelijks mee te maken, maar communiceren er niet meer over. Veertig jaar geleden tijdens mijn studie fysiotherapie was oefenen Wim Hullegie van het bewegingsgevoel gerelateerd Van kwallen naar aan intentionaliteit nog opgenomen kwalen De organisatie van de zorg, in het curriculum. Ook nu nog wordt de oplossingsruimte en de professionaliteit van fysiotherapeuten praktische kennis (ook wel ontastbare, onbewuste of ingebedde kennis genoemd) via ambachtelijke vaardigheden overgedragen. Het gaat om het bewegingsgevoel van de fysiotherapeut zelf, maar het gaat ook om de tacit knowledge met betrekking tot Van kwallen naar kwalen

Wim Hullegie. Van kwallen naar kwalen.

De organisatie van de zorg, de oplossingsruimte en de professionaliteit van fysiotherapeuten. Rotterdam: 2010 Uitgevers, 2016.

Kwallen staan in het hele essay symbool voor het anders kijken naar motoriek en bewegen. In principe zijn alle bewegingen doelgericht, zowel die van de kwal als die van de homo sapiens. De motoriek van de kwallen is in essentie vergelijkbaar met de motoriek van de homo sapiens. De kwallen beschikken al over een energiesysteem, een krachtsysteem en een informatiesysteem ten behoeve van het bewegen. De spieren van de kwallen zijn identiek aan die van de homo sapiens en vormen in evolutionair opzicht een stabiele innovatie. De homo sapiens heeft een evolutionaire geschiedenis van miljoenen jaren achter de rug, maar de kwallen bestaan al honderden miljoenen jaren. Het bewegen van de homo sapiens wordt tot op de dag van vandaag vanuit een sterk mechanische visie bestudeerd.

Dit kunnen we de machinemetafoor noemen. In essentie is dit terug te voeren op de nog steeds gangbare cartesiaanse lichaam-geestsplitsing in de gezondheidszorg.

Het centrale probleem bij het cartesiaanse denken is het probleem van de representatie van de omgeving waarbij wordt verondersteld dat centraal in de hersenen een Zelf zetelt dat aan de besturingsknoppen draait. Maar waarschijnlijk is dit niet het geval! Al eeuwen wordt er gestoeid met dit soort vragen. Het wordt steeds duidelijker dat we denken met ons lichaam en niet uitsluitend met ons hoofd.

Daarom introduceer ik de kwallenmetafoor.

Verkeerde afslag Motoriek wordt in de huidige revalidatie en fysiotherapie benaderd vanuit reactief beweeggedrag en te weinig vanuit intentioneel beweeggedrag. Het dualistische denken waarbij een scheiding wordt aangebracht tussen lichaam en geest, is een hardnekkig probleem. In de gangbare dualistische opvatting wordt de motoriek dus instrumenteel ingezet als middel voor het handelen.

FysioPraxis | november 2016

fp09essay.indd 12

09-11-16 08:17

13

ek en bewegen Bewegingswetenschappers en neurowetenschappers tonen al decennialang aan dat we niet uitsluitend mechanisch naar motoriek moeten kijken. Maar helaas is deze wetenschappelijk onderbouwde kennis niet doorgedrongen tot de fysiotherapie. Met alle gevolgen van dien.

De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) wordt op basis van dit dualistisch denken onjuist gebruikt. Diagnosticeren is verworden tot classificeren waarbij er allerlei verbanden tussen de functies, activiteiten en participatieniveaus uit de ICF worden gelegd, die zowel wetenschappelijk als klinisch gezien geen hout snijden. Het meten in de praktijk onder de noemer van noodzakelijke klinimetrie gebaseerd op de ICF is een doel op zich geworden waar vele hulpverleners in zijn gaan geloven. En wat nog veel erger is: het wordt ten onrechte ingezet om de kwaliteit te monitoren. We hebben de verkeerde afslag genomen.

Ander vaatje Op het moment dat lichaam en psyche tegenover elkaar komen te staan, wordt de fysiotherapie als discipline uiteengereten. Dat is gebeurd in de afgelopen veertig jaar.

De organisatie van de fysiotherapie is nu te veel gefragmenteerd en gebaseerd op identificatie met bepaalde medische specialismen. Het is voor de professionalisering van de fysiotherapie echter niet de juiste weg. Met de invoering van de ICF kwam er de afgelopen jaren

Door het adaptief vermogen van de patiĂŤnt te vergroten, kunnen we de patiĂŤnt in staat stellen weer gezond te worden of om te gaan met zijn beperkingen terecht meer aandacht voor het functioneren van mensen en ogenschijnlijk ook meer aandacht voor de taak en omgeving van de persoon. Maar om patiĂŤnten echt aan te spreken op zelfredzaamheid, zal de fysiotherapeut uit een ander vaatje moeten tappen. De kwallenmetafoor kan daarbij hulp bieden. In organisatorische zin zal de beroepsgroep als geheel afstand moeten nemen van de doorgeslagen verbijzonderingen. De fysiotherapie moet zich, analoog aan het in het essay besproken driedelige biologische bouwplan gebaseerd op krachtsysteem, energiesysteem en informatiesysteem, verhouden tot de drie grote biomedische domeinen. De organisatorische matrix zal moeten bestaan uit drie grote clusters: musculoskeletale fysiotherapie, cardiopulmonale fysiotherapie en

>>

FysioPraxis | november 2016

fp09essay.indd 13

09-11-16 08:17

Stelt u zich eens voor...

Geen gedoe meer met avondvullend lijstjes bijhouden, maar met één druk op de knop

NU TAPE-MERK NEUTRAAL! De volledig herziene uitgave van het populaire boek geschreven door Josya Sijmonsma, met de meest recente inzichten over de werking van het Medical Tapen.

ISBN 9789491038075

real-time inzicht in uw praktijk!

Voldoen aan het Plus-programma zonder administratieve last is mogelijk met gebruiksvriendelijke processen!

Nieuw: • nieuwe technieken • groot aantal nieuwe toepassingen • 566 nieuwe “stap voor stap” foto’s • 248 pagina’s • nooit eerder gepubliceerde toepassingen

U krijgt weer tijd en inzicht en kunt zich bezig houden met waar het écht om draait: de klant.

Geïnteresseerd?

Kijk voor meer informatie op www.praktijkcockpit.nl en start in 2017 met rust en plezier in de praktijk.

PraktijkCockpit Regelt uw Bedrijfsvoering

Gebleven is de heldere structuur. Het ideale leerboek en naslagwerk!

Meer informatie: www.fysionair.nl

Verkrijgbaar bij de (online) boekhandel en diverse tapehandelaren: textape.nl, meersport.nl, medipreventiecentrum.nl, prodynamictape.com, sportlavit.nl, framo.nl, lopharm.nl

! w u e i N

Formaat: 5 cm x 4,5 m

Formaat: 4 rollen x 1,25 cm x 4,5 m

THERAPEUTIC TAPE

LYMPH & SCAR TAPE

Stimuleert het bindweefsel en de spieren

Easytaping-methode met arthro myofasciale test- en tapetechnieken Ondersteunt het herstelproces

Kijk voor opleidingen en verkooppunten op:

fysiopraxis 161102.indd 3

Voorgesneden in smalle, lange stroken

Excellente fasciale lift technologie

Voor lymfetaping en littekentaping

Bevordert de circulatie in het weefsel

www.easytape.com

02-11-16 16:23

15

E S S AY

>>

de neurorevalidatie. Om dit te organiseren hebben we een verbreding nodig van de huidige praktijktheorie.

Figuur 1.

Flexibiliteit Voor de onderbouwing van de fysiotherapie hebben we zowel de epidemiologie als een adequaat gebruik van de ICF nodig. Om te komen tot een verbreding van de praktijktheorie, moet daarnaast de theoretische verbinding gemaakt worden met fundamentele wetenschappen zoals de Human Motor Control (HMC). De huidige praktijktheorie is nu nog voornamelijk biomedisch georiënteerd, ondanks alle pogingen van de afgelopen jaren om een andere weg in te slaan.

Om dit te begrijpen introduceer ik het begrip flexibiliteit, vanuit de HMC, als kernbegrip van de oplossingsruimte.

Onder flexibiliteit van het neuromotorisch systeem wordt de eigenschap van het biologisch systeem verstaan om onder wisselende omstandigheden op een slimme en snelle manier adaptieve of creatieve keuzes te maken om een bewegingstaak succesvol uit te voeren. Acties gebaseerd op het probleemoplossend vermogen stoelen op het verleden van het menselijke organisme. Vanuit dit vertrekpunt kunnen we ook anders kijken naar de tacit knowledge. Er is steeds meer wetenschappelijke evidentie om anders naar het bewegingsgevoel en de sensomotorische afstemming van de fysiotherapeut in interactie met de patiënt te kijken. De perifere en centrale structuren van ons informatiesysteem binnen ons lichaam zijn aan elkaar gekoppeld. Iedere verstoring in de periferie van het lichaam leidt onmiddellijk tot centrale aanpassingen. Een manipulatie, een massage of oefentherapie van een arm of gewricht betekent altijd een verstoring van het efferentafferent evenwicht. Steeds moet de fysiotherapeut weer beoordelen hoe patiënten medische pathologie of klachten zonder medische oorzaak in hun eigen bestaan kunnen inregelen. Met als uiteindelijk doel om het adaptief vermogen van de patiënt te vergroten en daardoor de patiënt in staat te stellen weer gezond te worden of om te gaan met zijn beperkingen.

Oplossingsruimte in de klinische praktijk Fysiotherapeuten kunnen het probleemoplossend vermogen van de patiënt aanspreken. In de praktijk van alledag wordt verwacht van de fysiotherapeut dat hij/zij het herstelproces van de patiënt kan monitoren en uitspraken kan doen over het te verwachten verloop ervan. De wijze waarop de taken worden uitgevoerd is van belang. En welke oplossingen de patiënt tot zijn beschikking heeft en hoe hij zijn bewegingspatronen moduleert. De fysiotherapeut kan hierbij gebruikmaken van het model ‘de oplossingsruimte’, gebaseerd op de flexibiliteit van het neuromotorische systeem. Het model omvat drie dimensies: de Tijd (adaptatie en spontaan herstel), Vrijheidsgraden (compensaties) en Processen (efficiëntie) zoals weergegeven in figuur 1. Deze vormen de pijlers onder de herstelprocessen van het bewegingsapparaat. We hebben een indicator voor de gezondheid van het bewegingsapparaat te pakken en kunnen het in beeld brengen. Kinematische

bewegingssignalen worden geregistreerd met accelerometers en vervolgens met SoapSynergy geanalyseerd en grafisch weergeven. Met deze applicatie wordt voor de dimensie Vrijheidsgraden de rigiditeit of flexibiliteit van de tijdafhankelijke veranderingen in bewegingsvariabiliteit berekend. Voor de dimensie Processen wordt de verhouding tussen snelle en trage controleprocessen berekend.

Met het model van de oplossingsruimte in handen kan de fysiotherapie niet alleen in wetenschappelijk maar ook in klinisch opzicht de volgende professionaliseringsslag maken in de gezondheidszorg Met de ontwikkeling van het meetinstrument SoapSynergy is het in de praktijk mogelijk geworden om het beweeggedrag van de patiënt te monitoren. Met het model van de oplossingsruimte als verbreding van de gangbare praktijktheorie in handen kan de fysiotherapie niet alleen in wetenschappelijk maar ook in klinisch opzicht de volgende professionaliseringsslag maken in de gezondheidszorg. Fysiotherapeuten zijn bij uitstek in staat het adaptief vermogen van de mens in relatie tot gezondheid te beïnvloeden.

Dr. Wim Hullegie onderzoekt de verhouding tussen de praktijk en de theorievorming in de fysiotherapie. Hij is als fysiotherapeut werkzaam in het Musculoskeletale Centrum Koningsplein in Enschede en als consulent bij FysioHolland Twente.

FysioPraxis | november 2016

fp09essay.indd 15

09-11-16 08:17

16

ACHTER HET NIEUWS

Guusje ter Horst na twee jaar voorzitterschap

‘Substitutie en preventie zijn d “Mijn medebestuursleden en ik hebben mede dankzij veel actieve leden op diverse terreinen vooruitgang geboekt. Maar er moet ook nog veel gebeuren, voor de fysiotherapeuten en vooral voor hun patiënten.”

Guusje ter Horst maakt na twee jaar voorzitterschap de balans op.

Tekst: Pieter van Megchelen | Foto: Wiep van Apeldoorn

“Soms denk je dat het niet vooruit gaat allemaal, en dan zie je ineens dat er toch al veel bereikt is”, zegt Ter Horst.

Twee jaar geleden waren de leden nog ontevreden over de dienstverlening door de vereniging; intussen is het cijfer van een 5,4 naar een 7 gegaan. In de belangenbehartiging is veel vooruitgang geboekt: “Destijds zaten we nergens meer aan tafel, niet bij VWS, niet bij de zorgverzekeraars, niet bij andere belangrijke instanties zoals de NZa en het Zorginstituut Nederland. Nu zijn we gesprekspartners.”

Rond kwaliteit zijn eveneens belangrijke stappen gezet, zoals het Masterplan Kwaliteit in Beweging en de contouren voor een nieuw register.

Er moet ook nog veel gebeuren. Volgens het pas verschenen Motivaction-rapport (zie ook het kader) vreest bijna een kwart van de fysiotherapeuten in Nederland de praktijk binnenkort om financiële redenen te moeten sluiten.

Dat zou een ramp zijn, ook voor de gezondheidszorg in Nederland.

Invloed leden

“Wat er anders is dan ik me twee jaar geleden had voorgesteld? Het is veel complexer dan ik dacht. Tijdens een overleg zei onze financiële man over een bepaald onderwerp: daar ben ik in alle hectiek niet aan toegekomen. Ik dacht toen: hectiek? Dat zal toch wel meevallen? Maar nu begrijp ik het. Er is iedere dag wel wat aan de hand. Zowel intern als extern is het schaken op veel borden tegelijk.

Dat is ook wel spannend en leuk. En ik heb een hartstikke leuk bestuur en heel veel actieve fysiotherapeuten. Als ik op werkbezoek ga, dan zie ik hoe de inzet en het enthousiasme ervan af spatten.”

Het KNGF-bestuur heeft een aantal grote lijnen uitgezet, zoals de verandering van regionale besluitvorming naar een landelijke structuur waarin elk lid een stem heeft in de algemene ledenvergadering. Ter Horst: “One member, one vote betekent dat leden veel meer kunnen meedenken over het beleid, ondersteund door digitale communi-

‘De fysiotherapeut kan bijdragen aan een betere behandeluitkomst bij veel aandoeningen’ catiemogelijkheden. Daardoor komt er draagvlak voor het beleid en wordt besluitvorming simpeler. Er ontstaat meer ruimte voor regionale ondersteuning van de leden en de contributie kan zelfs wat naar beneden.”

De dienstverlening aan de leden is al verbeterd, zoals ook blijkt uit het hogere tevredenheidscijfer. “Ons bestuur heeft van begin af aan gesteld: het allerbelangrijkste zijn onze leden. Dat betekent bijvoorbeeld ook dat, als leden bellen met een vraag, ze zo snel mogelijk antwoord krijgen.”

Gedeelde belangen

Ter Horst en haar collegabestuurders hebben veel werk gemaakt van de belangenbehartiging. “Ik ben blij dat het nu vanzelfsprekend is dat we erbij zitten aan die vergadertafel. Dat we horen wat de belangen zijn van patiënten, van verzekeraars, van overheidsinstanties, dat wij uitleggen wat de fysiotherapeut te bieden heeft en dat FysioPraxis | november 2016

fp09achterwaarde.indd 16

09-11-16 08:19

17

n de toekomst’ we samen op zoek gaan naar het gedeelde belang. Een voormalige hoge ambtenaar van VWS zei laatst nog tegen me: “Heel eerlijk gezegd hadden we geen idee wat we aan moesten met fysiotherapie.” Dat verbaast me niet.

Neem bijvoorbeeld de twintig zittingen die chronische patiënten zelf moeten betalen. Dat is natuurlijk geen beleid. Fysiotherapie is effectief of niet, maar het wordt niet ineens effectief na de 21e zitting.”

Een belangrijk succes is de vergoeding van de begeleide oefentherapie voor patiënten met claudicatio intermittens.

Ter Horst: “Fysiotherapie als voorliggende behandeling betekent een enorme besparing. En patiënten hebben natuurlijk ook liever oefentherapie dan een operatie. De uitgaven voor chirurgische behandeling dalen met 46 miljoen; daarvan is 23 miljoen beschikbaar gekomen voor de fysiotherapeutische begeleiding. Daar ligt volgens mij de toekomst voor de fysiotherapie, in de substitutie: we moeten laten zien dat de kosten in de tweede lijn dalen door goede fysiotherapeutische zorg en zelfs preventie.

De fysiotherapeut kan bijdragen aan langer zelfstandig wonen, aan een betere behandeluitkomst bij veel aandoeningen. Het is zinniger en zuiniger en mensen vinden het prettiger.”

Soms nam Ter Horst zelf op hoog niveau contact op met zorgverzekeraars om onrechtvaardige maatregelen aan te kaarten. Zo dreigde een verzekeraar de contracten op te zeggen met praktijken die te veel behandelingen verrichtten. Deze praktijken nemen nu deel aan een intervisietraject om de kwaliteit te verbeteren; hun contract bleef behouden. Ook in andere schrijnende situaties kon zulk overleg uitkomst bieden.

Kwaliteit

Dat de fysiotherapeut zinnige en zuinige zorg biedt, moet zichtbaar zijn. “Vanaf volgend jaar kunnen fysiotherapeuten vrijwillig instromen in het nieuwe register, onder de voorwaarden: intervisie, visitatie, het meten van behandelingsresultaten en van de patiënttevredenheid. Daardoor is de overgang geleidelijk en niet pas in 2020, bij de herregistratie. Ik denk dat intervisie een belangrijk instrument is om kwaliteit te verbeteren. Bijna iedereen wil goede zorg leveren, maar het is niet gezegd dat dat in alle gevallen gebeurt. Als er ondanks intervisie en begeleiding mensen zijn die niet voldoen, dan horen die helaas niet thuis in ons register. We willen alleen fysiotherapeuten die zinnige en zuinige zorg leveren. Dat is een van de uitdagingen van het KNGF.” ‘Zinnig’ betekent dat ook de wetenschappelijke onderbouwing goed is. Het KNGF heeft daarom ingezet op een krachtiger wetenschapsbeleid, waarbij wordt gekeken naar de praktische relevantie van onderzoek en het belang van doelmatigheidsonderzoek. Verder worden richtlijnen geactualiseerd en nieuwe richtlijnen ontwikkeld, ook

samen met andere beroepsgroepen. “Dat helpt om elkaar beter te leren kennen. Dat geldt ook voor samenwerken in een multidisciplinaire praktijk of in andere samenwerkingsverbanden. Huisartsen en andere zorgverleners weten vaak nog onvoldoende wat moderne fysiotherapie inhoudt, daar is nog veel winst te boeken.”

Toekomst

Voor de komende jaren verwacht Ter Horst dat de fysiotherapie geleidelijk terug zal keren in de basisverzekering.

“Zowel voor de patiënten als voor de mogelijkheden voor substitutie zou dat heel veel opleveren. Als dure specialistische zorg in de basisverzekering zit en fysiotherapie in de aanvullende verzekering of men is er niet voor verzekerd, is er een sterke prikkel om voor die dure zorg te kiezen. Ik verwacht dat die idiotie van de eerste twintig zittingen zelf betalen er als eerste uit zal gaan. Dat geldt dus voor de chronische aandoeningen. Voor acute problematiek zou ik het volstrekt normaal vinden als de eerste negen zittingen vergoed zouden worden. Dat is voldoende om de aandoening of te verhelpen of vast te stellen dat een verwijzing nodig is. We moeten aantonen dat fysiotherapie

‘We moeten aantonen dat fysiotherapie geld oplevert’ geld oplevert: mensen kunnen eerder weer aan de slag, hebben minder dure specialistische zorg nodig en functioneren weer beter. Als dat op ieders netvlies staat, komt het ook goed met de basisverzekering en de tarieven.”

Onafhankelijk onderzoek Motivaction Driekwart van de fysiotherapeuten voelt zich als professional ondergewaardeerd. Meer dan de helft van hen vreest financiële problemen en bijna een kwart verwacht financieel ten onder te gaan. Dat blijkt uit een onderzoek van Motivaction. 5.200 fysiotherapeuten reageerden. Men is ontevreden over het tarief (91%), de toepassing van de behandelindex (84%) en de korting die zorgverzekeraars opleggen boven bepaalde omzet (82%).

De beperkingen leiden tot onderbehandeling van patiënten.

62% moest soms de behandeling voortijdig staken vanwege het behandelgemiddelde. 81% meldt onbetaald overwerk vanwege de administratieve eisen.

FysioPraxis | november 2016

fp09achterwaarde.indd 17

09-11-16 08:19

18

INTERVIEW

‘Een goede presentatie is duidelijker dan een taai artikel’

WCPT-congres presenteert s in fysiotherapie Van 2 tot en met 4 juli 2017 vindt het WCPT-congres plaats in Kaapstad, Zuid-Afrika. Dit topcongres is interessant voor wetenschappers én individuele fysiotherapeuten. Deelnemers worden geïnformeerd over de actuele stand van zaken met betrekking tot het vak fysiotherapie en hebben alle gelegenheid om te netwerken. FysioPraxis sprak met Hans Hobbelen, die deel uitmaakt van de congrescommissie.

Tekst: Frank van Geffen

Het is voor het eerst dat het WCPT-congres in het werelddeel Afrika plaatsvindt en ook voor het eerst dat het wordt gehouden in de nieuwe tweejaarlijkse cyclus. Tot 2014 vond er eens in de vier jaar een congres plaats, daarna werd besloten om van het congres een tweejaarlijkse gebeurtenis te maken. Het KNGF is sinds 1956 lid van het WCPT. In 1970 en in 2011 was het KNGF gastheer van het WCPT-congres in Amsterdam.

WCPT

De World Confederation for Physical Therapy (WCPT), opgericht in 1951, telt 112 aangesloten landelijke organisaties met samen meer dan 350.000 leden. De organisatie wil de internationale stem zijn voor fysiotherapie. De WCPT gelooft dat ieder individu recht heeft op de hoogst mogelijke standaard van bij de eigen cultuur passende gezondheidszorg. Die zorg moet verleend worden in een sfeer van vertrouwen en respect voor de menselijke waardigheid en gebaseerd zijn op gedegen klinisch redeneren en wetenschappelijk bewijs. De WCPT stelt zich ten doel de kennis over het vakgebied van fysiotherapie te verbreiden en gezondheid wereldwijd te verbeteren door: • het aanmoedigen van een hoge standaard van onderzoek, onderwijs en praktijk op het gebied van fysiotherapie; • het ondersteunen van informatie-uitwisseling tussen WCPT-regio’s en aangesloten organisaties; • het samenwerken met nationale en internationale organisaties.

Kijk voor meer informatie over het congres en de manier van aanmelden op www.wcpt.org/congress.

Nederlandse vertegenwoordiger Hans Hobbelen is betrokken bij de organisatie van het WCPT-congres in 2017. Hobbelen: ‘Op het WCPTwereldcongres 2015 in Singapore ben ik gekozen tot vicepresident van de International Association of Physical Therapists working with Older People (IPTOP). Dat is een van de twaalf officieel erkende specialisaties, ook wel subgroepen genoemd, binnen de WCPT. De IPTOP vertegenwoordigt meer dan 10.000 fysiotherapeuten over de hele wereld die werkzaam zijn in de geriatrie. Het International Science Committee (ISC) wordt elke keer voor een nieuw congres samengesteld. Alle wereldregio’s wordt dan gevraagd om kandidaten voor te dragen.

Daarnaast wordt aan alle subgroepen gevraagd kandidaten voor te dragen die de subgroepen vertegenwoordigen. Op aandringen van het bestuur van de IPTOP heb ik gesolliciteerd. Vervolgens werd ik aangenomen als vertegenwoordiger voor alle subgroepen in het ISC. Verder zitten er in het ISC ook vertegenwoordigers van het organiserend land.’

Nieuwe inzichten Over het belang van het WCPT-congres hoeft Hobbelen niet lang na te denken. ‘Op dit congres wordt de “state of the art” gepresenteerd met betrekking tot het vak fysiotherapie, in de breedste zin van het woord. Het congres is wetenschappelijk van een zeer hoog niveau, van de resultaten uit meta-analyses en randomized controlled trials

‘Het samen bespreken en delen van ervaringen geeft nieuwe inzichten en nieuwe handvatten voor het werk’

FysioPraxis | november 2016

fp09interview.indd 18

09-11-16 08:19

19

rt state of the art

tot en met de eerste pilotstudies of casestudies waarin een aanzet gegeven wordt tot het ontrafelen van het werkingsmechanisme van een interventie of de pathofysiologie van een bepaalde aandoening. Dat is interessant voor wetenschappers en ook voor individuele fysiotherapeuten. Het is uiteraard van belang om helemaal bij te zijn in je vakgebied als actieve fysiotherapeut. Daarbij komt dat een goede presentatie vaak ook nog eens duidelijker is dan een taai wetenschappelijk Engelstalig artikel. Verder ontmoet je veel collega’s uit verschillende landen die vaak met dezelfde problemen worstelen als fysiotherapeuten hier. Het samen bespreken en delen van ervaringen geeft nieuwe inzichten en misschien ook nieuwe handvatten voor het werk.’

Hans Hobbelen studeerde in 1987 af als fysiotherapeut. Hij werkte 22 jaar als fysiotherapeut in een verpleeghuis (Vitalis WoonZorgGroep Eindhoven).

In de tussentijd studeerde hij bewegingswetenschappen in Maastricht en promoveerde hij in 2010 op paratonie. Dit is een bewegingsstoornis bij dementie die, vooral in het laatste stadium van de aandoening, veel problemen veroorzaakt doordat mensen enorme spierspanning opbouwen en ze bijna niet meer te verzorgen zijn. De verzorging wordt pijnlijk en onaangenaam. In 2012 werd Hobbelen lector Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care in Groningen binnen het lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing aan de Hanzehogeschool Groningen.

Verder is Hobbelen bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). >> FysioPraxis | november 2016

fp09interview.indd 19

09-11-16 08:20

20

INTERVIEW

>>

Indaba Gedurende de drie congresdagen kunnen deelnemers kiezen uit een grote hoeveelheid activiteiten. De ruggegraat van het congres wordt gevormd door de focused symposia, bijeenkomsten die gebaseerd zijn op een thema. Het ISC heeft voor het komende congres zeventien thema’s uitgekozen uit een groot aantal inzendingen.

Bij de selectie is, behalve het onderwerp, ook het niveau van de sprekers van belang. Bovendien lette het ISC op de geografische spreiding: er moesten sprekers aan het woord komen uit minimaal drie verschillende wereldregio’s. Niet alle ingediende voorstellen konden gekozen worden voor een focused symposium. Gecombineerd met specifieke wensen van het WCPT, de subgroepen van het WCPT en de leden (de verenigingen van de landen zoals het KNGF) zijn er kortere sessies gedestilleerd voor bijvoorbeeld debate sessions, platform discussions en, nieuw op dit congres, indaba. Het woord komt uit het Zoeloe en geeft aan dat de mening van alle betrokkenen wordt gehoord om in een complexe zaak tot een

vijf minuten (5 x 5) gevolgd door vijftien minuten open discussie over de resultaten en een afsluitende discussie van vijftien minuten waarin alle sprekers en deelnemers conclusies kunnen trekken; • state of the art: een sessie van platformpresentaties geleid door mensen uit de praktijk, met aansluitend presentaties van het laatste nieuws op wetenschappelijk gebied van tien minuten; deze presentaties hebben tot doel om mensen in de praktijk de nieuwste inzichten op hun vakgebied mee te geven; daarna volgt een geleide discussie van tien minuten; • posterpresentaties: posters worden tijdens de tentoonstellingsuren een dag getoond; sprekers hebben 45 minuten de tijd om hun poster toe te lichten, zonder onderbreking door vragen of opmerkingen; discussies hierover met deelnemers kunnen plaatsvinden tijdens de lunchpauze. In aanvulling hierop wordt een beperkt aantal posters uitgekozen voor posterwandelingen, onder begeleiding van een gekwalificeerde gespreksleider.

‘Dit congres leert je over de grenzen van je eigen kennis en kunde heen te kijken, in gesprek te gaan met gespecialiseerde collega’s en daarmee samen tot betere en meer betaalbare zorg te komen’ oplossing te komen. De WCPT gebruikt dit woord om de ruimte aan te duiden waar deelnemers kunnen luisteren naar standpunten, meedoen aan discussies en advies kunnen vragen en geven. Met het innovatieve en flexibele gebruik van de ruimtes hoopt de congresorganisatie de deelnemers een nieuwe ervaring te bieden die gebaseerd is op een Afrikaanse traditie.

Presentaties Daarnaast heeft elke onderzoeker ter wereld uiteraard ook de mogelijkheid om een verzoek in te dienen voor het presenteren van onderzoeksresultaten of voor een zogenoemde platformpresentatie. Voor presentaties zijn er de volgende categorieën: • onderzoeksrapporten: presentaties van originele wetenschappelijke gegevens die verzameld zijn door de auteurs; • rapporten over speciale onderwerpen: presentaties van nieuwe of unieke diensten, programma’s of theorieën.

Verder zijn er drie soorten platformpresentaties: • classic: een sessie van acht platformpresentaties met sprekers die hun abstract presenteren in acht minuten, gevolgd door drie minuten tijd voor vragen; • rapid five: een sessie van tien presentaties met een kernboodschap van niet meer dan vijf afbeeldingen in

Algemeen plus gespecialiseerd

Over het belang van zijn vertegenwoordiging als Nederlandse fysiotherapeut bij het WCPT-congres heeft Hobbelen een uitgesproken idee: ‘De Nederlandse fysiotherapeut staat internationaal al zeer goed aangeschreven. We hebben opleidingen op hoog niveau en ook ons wetenschappelijke niveau staat internationaal in hoog aanzien. Het is dan ook belangrijk dat ons land vertegenwoordigd is in een commissie van het wereldcongres.

Nog belangrijker echter is de aandacht die nodig is voor de specialisaties. Zowel in Nederland als in het buitenland is er discussie over de positie van de algemeen fysiotherapeut versus de specialist. Waar liggen de grenzen?

Ben je elkaars concurrent of kun je elkaar versterken bij het effectiever en kosteneffectiever maken van de zorg?

Zoals te begrijpen valt, ben ik een pleitbezorger van het laatste en is het belangrijk dat je je als fysiotherapeut bewust bent van de grenzen van je eigen kunnen, en dat je weet waar en wanneer een specialistisch fysiotherapeut ingevlogen moet worden, op consultbasis of als behandelaar. Dit congres leert je over de grenzen van je eigen kennis en kunde heen te kijken, in gesprek te gaan met gespecialiseerde collega’s en daarmee samen tot betere en meer betaalbare zorg te komen. Dat is een belangrijk doel voor de toekomst in een vergrijzende samenleving.’

FysioPraxis | novemmber 2016

fp09interview.indd 20

09-11-16 08:20

21

ACHTER HET NIEUWS

Meld je aan als burgerhulpverlener

Levens redden Elke dag sterven er in Nederland 35 mensen aan een hartstilstand. Jong, oud, man, vrouw: het kan iedereen overkomen. Het overgrote deel van de slachtoffers bevindt zich in en rond het huis. Hersencellen raken na 4 tot 6 minuten zonder zuurstof onherstelbaar beschadigd. Reanimatie en de inzet van een AED door een buurtbewoner binnen 6 minuten vergroot de kans op overleving.

Red levens in jouw buurt

Nog 30.000 hulpverleners De Hartstichting voert in 2016 landelijk campagne om mensen die kunnen reanimeren, zich te laten aanmelden bij het landelijke oproepsysteem van de Hartstichting. Om ervoor te kunnen zorgen dat er overal in Nederland binnen 6 minuten gereanimeerd kan worden, zijn er 170.000 burgerhulpverleners nodig. De teller stond bij de start van de campagne op 90.000. Inmiddels staat de teller op 140.000, een prachtig resultaat, maar nog niet voldoende om heel Nederland een 6 minutenzone te laten zijn.

Hoe werkt het?

Zodra de 112-meldkamer een melding krijgt over een hartstilstand schakelt deze, direct na het uitsturen van de ambulance(s), het oproepsysteem in. Ambulances doen er maximaal 15 minuten over om ter plaatse te zijn. Daarom is het zo belangrijk dat die eerste cruciale 6 minuten worden overbrugd door mensen die weten hoe te handelen tot de ambulance arriveert. Dit oproepsysteem stuurt sms-berichten met locatie en boodschap naar de mensen die in de buurt van het slachtoffer zijn. Deze boodschap

Het is belangrijk dat die eerste cruciale 6 minuten worden overbrugd kan ook het verzoek zijn om eerst een AED op te halen op de dichtstbijzijnde locatie. Omdat meerdere mensen een bericht krijgen, is de kans groot dat je er niet alleen voor staat en samen hulp verleent aan het slachtoffer.

Wie kan er levens redden?

Iedereen van 18 jaar en ouder die in het bezit is van een geldig reanimatiecertificaat, kan zich aanmelden. Het oproepsysteem selecteert alle mensen die binnen een bepaalde straal aanwezig zijn (circa 1 kilometer). Het kan dus zijn dat het slachtoffer een bekende is. De oproepberichten kunnen 7 dagen per week, 24 uur per dag worden uitgestuurd. Het gaat om een vrijwillig systeem; je verleent

Irene Nelissen

Aangemeld in De Uithof, Utrecht

Elke dag sterven in Nederland 35 mensen aan een hartstilstand.

Mensen die jij kunt redden als je kan reanimeren en in de buurt bent.

Daarom is er een systeem dat jou kan oproepen, met één bericht.

Kun jij ook al reanimeren? Meld je dan aan op hartstichting.nl

Hand in hand voor het leven

alleen hulp als je daartoe in de gelegenheid bent. Mocht je op een moment geen hulp kunnen of willen verlenen, dan reageer je niet op de oproep.

Op basis van beschikbaarheid Via de website of app van het oproepsysteem kan men zelf de gewenste beschikbaarheid instellen, zodat je niet wordt opgeroepen als je niet beschikbaar bent. Ook kun je verschillende adressen opgeven, bijvoorbeeld het woonen/of werkadres. Wanneer de GPS aanstaat, kan men via de app op diverse locaties worden opgeroepen. Er wordt dan een routebeschrijving meegestuurd.

Meer informatie of aanmelden?

Het KNGF ondersteunt de campagne van de Hartstichting van harte. Veel fysiotherapeuten weten hoe ze moeten reanimeren én ze zijn overal in Nederland gevestigd.

Meer informatie of aanmelden als burgerhulpverlener?

Zie hartstichting.nl.

FysioPraxis | november 2016

fp09achtersubsidie.indd 21

09-11-16 08:20

22

IN DE PRAKTIJK

Grote rol fysiotherapeut bij diagnostiek en behandeling

Richtlijn Hallux Valgus in de p Ondanks dat hallux valgus een veelvoorkomende aandoening is, was er tot voor kort weinig consensus over de diagnostiek en behandeling van deze aandoening, met als mogelijk gevolg een minder effectieve behandeling. Daarom is in 2015 op initiatief van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) de richtlijn Hallux Valgus tot stand gekomen door een multidisciplinaire samenwerking van alle betrokken professionals.1 Ook de fysiotherapeut heeft een belangrijke rol bij de diagnostiek en de conservatieve en postoperatieve behandeling. Dit artikel is een weergave van de belangrijkste punten uit de richtlijn voor de fysiotherapeut.

Tekst: Elke Poppe

Diagnostiek en indicatiestelling Een hallux valgus wordt gekenmerkt door een valgusdeviatie in het metatarso-phalangeaal I (MTP I)-gewricht en het ontstaan van een bunion (knok). De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek. Voor verdere indicatiestelling van eventueel chirurgische behandeling en bepaling van de ernst van de aandoening worden belaste röntgenfoto’s geadviseerd. Hierbij worden de halluxvalgushoek (HVA), de intermetatarsaalhoek (IMA), de distale metafysaire articulaire hoek (DMAA) en de interphalangeale hoek (IPA) opgemeten (zie figuur 1 en 2). Deze hoeken worden gebruikt voor classificering van de mate van aandoening. De waarden van de HVA en IMA, weergegeven in tabel 1, worden gebruikt als leidraad, maar zijn geen vaste afkapwaarden. De classificering gebeurt op basis van een gezamenlijk beeld van het klinisch beeld en de genoemde hoeken. Ook wordt de kwaliteit van het MTP I-gewricht beoordeeld. Gebruik van andere beeldvormende technieken als echografie wordt niet noodzakelijk geacht.

om eerder te besluiten tot een chirurgische behandeling.

Belangrijkste indicator voor vroegtijdige artrose van het MTP I-gewricht is het snel progressief ontstaan van pijnklachten.

Figuur 1.

HVA

IMA

Tabel 1.

Classificering hallux valgus Classificatie

HVA

IMA

Mild

< 19°

< 13°

Matig

20°-40°

14°-20°

Ernstig

> 20°

> 40°

Classificering gebaseerd op belaste röntgenfoto HVA: halluxvalgushoek, IMA; intermetatarsaalhoek

De richtlijn adviseert in eerste instantie een conservatieve behandeling voor patiënten met een hallux valgus gezien de intensiteit van de operatie en het herstel en de bijbehorende risico’s. Pijnklachten zouden een van de belangrijkste redenen moeten zijn om over te gaan tot operatie.

Wanneer conservatieve behandeling onvoldoende vermindering van de klachten geeft, kan overgegaan worden tot een chirurgische behandeling. Daarnaast kan het vóórkomen van vroegtijdige artrose van het MTP I-gewricht of een (dreigende) (sub)luxatie van MTP II een reden zijn FysioPraxis | november 2016

Hoekmeting halluxvalgushoek (HVA), de intermetatarsaalhoek (IMA) en de distale metafysaire articulaire hoek (DMAA)

Figuur 2.

DMAA

IPA

Interphalangeale hoek (IPA)

23

e paramedische praktijk Conservatieve behandeling In de richtlijn wordt de effectiviteit van de volgende conservatieve behandelingen besproken: schoenaanpassingen van confectie- en (semi)orthopedische schoenen, schoenadviezen, functionele voetorthesen, interdigitale siliconenorthese, oefentherapie, manueeltherapeutische (mobilisatie) technieken, nachtspalken en tape.

Schoenaanpassingen: alle aanpassingen aan zowel confectie- als (semi)orthopedische schoenen die als doel hebben het verlichten van pijnklachten als gevolg van een hallux valgus. Denk daarbij aan het vergroten van de ruimte ter hoogte van het MTP I-gewricht, het verstijven van de loopzool of het aanbrengen van een afwikkelbalk, etc.

Schoenadviezen: een professional legt de patiënt uit waar hij of zij zelf op kan letten bij het uitzoeken van confectieschoenen.

Functionele voetorthese: een plantaire voetorthese ofwel inlegzool, die beoogt een abnormale voetstand of voetfunctie te corrigeren of te compenseren. Dit kan zijn in de vorm van een op maat gemaakte orthese, of een voorgefabriceerde orthese die is aangemeten door een kundig professional.

Interdigitale orthese: een op maat gemaakt hulpstuk van siliconen met als doel protectie van de huid en eventueel een lichte correctie van de teenstand.

Oefentherapie: oefeningen ter versterking van spiergroepen die een rol spelen bij de ontwikkeling van de klachten bij een hallux valgus.

Manuele therapie en mobilisatie: deze hebben als doel het bevorderen van de beweeglijkheid in de aangedane gewrichten.

Nachtspalk en tape: een hulpstuk in de vorm van een spalk of in de vorm van tape, die de abductiestand van de hallux beoogt te corrigeren.

Op basis van de mening van de experts van de richtlijnwerkgroep en systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd voor patiënten met een symptomatische milde tot matige hallux valgus: • Zet schoenaanpassingen van confectieschoenen of (semi)orthopedische schoenen in bij patiënten waarbij de schoenbreedte en hakhoogte een rol spelen bij de ontwikkeling van pijnklachten.

• Zet functionele voetortheses, schoenadviezen of schoenaanpassingen in bij patiënten waarbij intrinsieke factoren in de voet (zoals pronatie en/of hypermobiliteit) meespelen in de pijnklachten met als doel pijnvermindering op korte termijn.

• Overweeg oefentherapie bij patiënten met intrinsieke factoren in de voet (zoals pronatie en/of hypermobiliteit), bestaande uit proprioceptietraining en training van stabiliteit in het eerste tarsometatarsale gewricht (TMT I) en de sub- en midtarsale gewrichten en kracht van de inen extrinsieke voetmusculatuur.

• Overweeg bij patiënten met irritaties aan de huid een interdigitale siliconenorthese ter protectie van de huid.

• Overweeg bij patiënten met een musculaire of capsulaire dorsaalflexiebeperking in het bovenste spronggewricht fysiotherapeutische en/of manueeltherapeutische behandeling, eventueel aangevuld met een aanpassing van het schoeisel (hakverhoging).

• Overweeg mobilisatie van het MTP I-gewricht ter vermindering van pijn en verbetering van de voetfunctie.

Wanneer binnen een maand geen behandeleffect meetbaar is, moet worden uitgezien naar andere behandelmodaliteiten.

• Gebruik bij voorkeur geen nachtspalken en tape als standaardtherapie voor patiënten met een hallux valgus.

De vorm van de conservatieve behandelingen is niet verder uitgewerkt, aangezien dat het doel van deze richtlijn overstijgt. Dit zou verder uitgewerkt kunnen worden in beroepsgerichte protocollen.

Chirurgische behandeling De richtlijnwerkgroep heeft een algoritme opgesteld op basis waarvan een operatietechniek gekozen kan worden (zie figuur 3). Bij een hallux valgus interphalangeus is de locatie van de valgisatie niet zo zeer in het MTP I, maar in het interphalangeale (IP) gewricht. Hiervoor wordt de Akin-

Figuur 3.

Algoritme voor chirurgische behandeling

HV: hallux valgus; TMT I: eerste tarsometatarsale gewricht; MTP I: eerste metatarsophalangeale gewricht; MT-1: eerste metatarsaal; DMAA: distale metafysaire articulaire hoek; DSTP: distale soft tissue procedure

>>

FysioPraxis | november 2016

24

IN DE PRAKTIJK

>>

methode geadviseerd. Hierbij wordt er een wig verwijderd aan de mediale zijde van de basisfalanx. Bij een matige hallux valgus kan een Chevron-osteotomie worden verricht. Bij de Chevron-osteotomie wordt de bunion verwijderd en een Chevronvormige zaagsnede gemaakt in metatarsale I, waarna het distale deel meer naar mediaal wordt geschoven en wordt gefixeerd. Wanneer de hallux valgus een ernstigere vorm heeft, is het niet meer mogelijk om alleen met een Chevron-osteotomie te corrigeren, omdat bij deze techniek het distale deel slechts tot maximaal driekwart van de schachtbreedte van metatarsale I kan worden opgeschoven. Daarom wordt bij een matige tot ernstige hallux valgus ook een Scarf-osteotomie geadviseerd. Er wordt dan een Z-vormige zaagsnede gemaakt in metatarsale I, waarna de botdelen van elkaar worden geschoven en worden gefixeerd in de gewenste positie. Bij een ernstige hallux valgus wordt daarnaast geadviseerd een meer proximale osteotomie in overweging te nemen. Bij hypermobiliteit in het TMT I kan worden gekozen voor een TMT I-artrodese, waarbij de Lapidus-techniek geadviseerd wordt. Indien artrose in MTP I aanwezig is, kan tevens een arthrodese van MTP I worden uitgevoerd. Bij een incongruent gewricht kan een distale soft tissue procedure (DSTP) worden overwogen.

De laatste jaren is er in toenemende mate interesse voor minimaal invasieve chirurgische technieken binnen de orthopedische behandeling van een hallux valgus. Hierbij wordt een bunionectomie uitgevoerd, eventueel in combinatie met een Akin-osteotomie. Echter, de effectiviteit en veiligheid van deze techniek zijn nog onvoldoende wetenschappelijk bewezen. Daarom wordt in de richtlijn aanbevolen deze techniek alleen in onderzoeksverband toe te passen.

Postoperatieve behandeling De keuze van nabehandeling hangt sterk af van de gekozen operatietechniek. Bij correcties van metatarsale I met een osteotomie waarbij de gewrichten intact zijn gebleven, wordt aangeraden direct postoperatief een drukverband aan te leggen in combinatie met een achter-

Figuur 4.

De achtervoetloopschoen zorgt voor een minimale belasting van de voorvoet.

Met toestemming overgenomen van de website van Bergman Clinics (www. bergmanclinics.nl, zoek op bewegingszorg > voet > hallux valgus > revalidatie en complicaties).

voetloopschoen (zie figuur 4). Na ongeveer 8 weken kan gekozen worden voor (afneembaar) voorvoetgips in combinatie met een achtervoetloopschoen voor een periode van gemiddeld 8 weken. In het geval van complicaties of bij andere problemen kan vast voorvoetgips of een gipsschoen overwogen worden.

Indien er een MTP I-artrodese is uitgevoerd, wordt geadviseerd direct na de operatie een gipsschoen met teenbrug of voorvoetgips of verband aan te brengen tot 1 of 2 weken postoperatief. Bij een TMT I-artrodese wordt onderbeengips met een teenplateau geadviseerd, ook direct na de operatie. Daarna volgt in beide gevallen een gipswissel naar belastbaar gips. Opbouwen van belasting zonder gips kan na radiologische bevestiging van consolidatie. In het geval van een TMT I-artrodese is dat op z’n vroegst 6 weken na de operatie. Bij patiënten met een (te verwachten) normaal postoperatief en ongecompliceerd beloop is er geen indicatie voor overige nazorg.

Wanneer sprake is van preoperatieve hypermobiliteit gepaard met overmatige pronatie, kan aanvullende nazorg nodig zijn. Geadviseerd wordt door te verwijzen naar de fysiotherapeut wanneer de patiënt kort na de operatie niet zelfstandig kan lopen of transfers kan maken. Indien er aanhoudende problemen zijn in mobiliteit en functies ondanks goede consolidatie, is een doorverwijzing naar de fysiotherapeut ook op zijn plaats. Daarnaast wordt zowel de fysiotherapeut als de ergotherapeut geconsulteerd wanneer sprake is van complex regionaal pijn syndroom (CRPS) type 1. Wanneer er afwijkingen in het looppatroon zijn en/of pijn in de voorvoet ervaren wordt, wordt geadviseerd door te verwijzen naar de podotherapeut en naar de orthopedisch schoenmaker bij blijvende pijn, afwikkelproblemen en schoenpasproblemen waarbij confectieschoenen geen oplossing meer bieden. Ergotherapie wordt geadviseerd bij langer durende complicaties, aanhoudende beperkingen of transferproblemen.

Klinisch onderzoek Bij de diagnose is het belangrijk te realiseren dat, naast de zichtbare deviatie, patiënten vaak hinder ervaren van de hallux valgus door moeite met lopen. Zij kunnen vaak geen passende schoenen vinden. Ook klachten als meta-

Zowel de conservatieve als de postoperatieve fysiotherapeutische behandelingen zullen vrijwel altijd onderdeel zijn van een groter multidisciplinair behandelplan

FysioPraxis | november 2016

fp09indepraktijk.indd 24

09-11-16 08:21

25

Tabel 2.

Klinisch onderzoek hallux valgus Anamnese

vraag naar pijnklachten en moeite met lopen vraag naar het gemak waarmee passende schoenen gevonden kunnen worden vraag naar de eventuele aanwezigheid van algemene hypermobiliteit

Inspectie

stand van de voet en enkel in belaste en onbelaste positie aanwezigheid van een pes planovalgus aanwezigheid van een vluchtvalgus (beperking in achillespees of talo-cruraalgewricht) ernst van de bunion en valgusdeformiteit (globale schatting in graden) aanwezigheid van callus, wonden en/of neurovasculaire afwijkingen afwijkingen aan de tenen en de voorvoet

Ganganalyse

paslengte afwikkeling beweging van de achtervoet en de hallux pronatie van de voorvoet

Functieonderzoek

beweeglijkheid van MTP I en eventuele pijnklachten beweeglijkheid van de eerste straal: dorsale beweging in sagittale vlak waarbij het kopje van MTP I tot boven het niveau van de overige MTP’s bewogen kan worden mogelijkheid tot repositie van de hallux algemene hypermobiliteit beweeglijkheid van het TMT I-gewricht

Schoeninspectie

pasvorm: het kan illustratief zijn om een omtrek te maken van de voet en daar de schoen over te leggen hakhoogte (advies maximaal 4 centimeter) inspectie eventuele steunzolen en mogelijk beoordeling van effectiviteit

tarsalgie en hamertenen passen binnen het hallux-valguscomplex. Het is van belang dat bij het klinisch onderzoek voldoende aandacht besteed wordt aan deze klachten.

Verder wordt geadviseerd bij het klinisch onderzoek bij een hallux valgus de punten in tabel 2 mee te nemen.

Behandeling Uit de richtlijn blijkt dat de fysiotherapeut een belangrijke rol heeft bij zowel de signalering als de behandeling van een hallux valgus. Zowel de conservatieve als de postoperatieve fysiotherapeutische behandelingen zullen vrijwel altijd een onderdeel zijn van een groter multidisciplinair behandelplan. Het is daarom van belang om een goed netwerk van betrokken behandelaars te hebben.

Voor conservatieve behandelmogelijkheden is samenwerking met de podotherapie en orthopedisch schoenmakers belangrijk. Daarnaast dient tijdig doorverwezen te worden naar de tweede lijn bij: • onvoldoende resultaat van optimale conservatieve behandeling; • pijnklachten in MTP II;

• pijnklachten elders in het lichaam door een afwijkend looppatroon als gevolg van de hallux valgus; • artrose MPT I. Doorverwijzing naar de orthopedisch schoenmaker of de orthopedisch chirurg in de tweede lijn gebeurt op indicatie van de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut vermoedt dat (een van) deze disciplines nodig zijn voor optimale behandeling, dient eerst terugverwezen te worden naar de huisarts. In de postoperatieve fase kan wel direct terugverwezen worden naar de orthopedisch chirurg bij de volgende problemen: • toenemende/blijvende pijn (3 maanden postoperatief); • ontstekingsverschijnselen; • toenemende stijfheid MTP I; • standsverandering grote teen; • klachten osteosynthese-materiaal.

Referenties

1. Nederlandse Orthopaedische Vereniging: Richtlijn Hallux Valgus, 2015. http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hallux_valgus, geraadpleegd 23 juni 2015.

FysioPraxis | november 2016

fp09indepraktijk.indd 25

09-11-16 08:21

26

 Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en  Nieuws, trends op en het achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en abonnement vakblad FysioPraxis  Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en vakblad FysioPraxis abonnement Toegang tot op hethet online Leden Platform www.kngf.nl abonnement op het vakblad FysioPraxis Toegang tot het online Leden Platform NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang totwww.kngf.nl referaten met vertaling naar de  Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl  NPi-Service (t.w.v. € en 410): toegang tot referaten vertaling naar de praktijk, webcasts geaccrediteerde digitale met toetsen  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de en geaccrediteerde digitale toetsen praktijk, Scholingwebcasts met korting praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen Scholing metover korting Informatie vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen  Scholing met korting Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Checklist beweegprogramma’s  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Checklist Checklistbeweegprogramma’s patiëntveiligheid  Checklist beweegprogramma’s  Checklist patiëntveiligheid  Checklist patiëntveiligheid

KNGF-SERVICE

Lid zijn loont Voor fysiotherapeuten in loondienst

Lid zijn loont Voor fysiotherapeuten in loondienst Voor fysiotherapeuten in loondienst

Lid zijn zijn loont loont Lid

Advies op maat Advies Adviesop opmaat maat

 Ledenvoorlichting op alle werkdagen voor u beschikbaar Ledenvoorlichting alle werkdagen voor u beschikbaar Gratis advies overoparbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Ledenvoorlichting op alle werkdagen voor u beschikbaar  Gratis advies over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Gratis advies over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken

Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit

Vacaturebank Vacaturebank Vacaturebank

Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op:  Financiële voordelen u uwbij contributie Uwwaarmee lidmaatschap het KNGF gemakkelijk levert u veelterugverdient voordelen op:  Advies op maat Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op:  Financiële voordelen waarmee u uw contributie gemakkelijk terugverdient  En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de Financiële waarmee u uw contributie gemakkelijk terugverdient Advies opvoordelen maat kwaliteit van het  vakgebied doorlopend doorontwikkelt op maat Advies En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de  Enkwaliteit natuurlijk uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de vanzijn hetwij vakgebied doorlopend doorontwikkelt kwaliteit van het vakgebied doorlopend doorontwikkelt

Bijblijven

Bijblijven Bijblijven in uw vak in uw vak in uw vak

  

 Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en  Nieuws, trends op en het achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en abonnement vakblad FysioPraxis vakblad FysioPraxis abonnement Toegang tot op hethet online Leden Platform www.kngf.nl Toegang tot het online Leden Platform NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang totwww.kngf.nl referaten met vertaling naar de Nieuws, trends enachtergronden detoegang wekelijkse nieuwsbrief ennaar de NPi-Service (t.w.v. €via 410): tot referaten met vertaling praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen praktijk, Scholing met korting abonnement op het vakblad FysioPraxis Scholing metover korting Informatie vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Checklist beweegprogramma’s NPi-Service (t.w.v. €Checklist 410): toegang tot referaten met vertaling naar de beweegprogramma’s Checklist patiëntveiligheid Checklist patiëntveiligheid praktijk, webcastsen geaccrediteerde digitale toetsen

 Scholing met korting  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen  Checklist beweegprogramma’s  Checklist patiëntveiligheid

 Met ruim 100 vacatures per maand bieden wij de grootste vacaturebank  Met ruim 100 vacatures per maand bieden wij de grootste vacaturebank voor fysiotherapeuten en praktijken  Met ruim 100 vacatures per maand bieden wij de grootste vacaturebank voor fysiotherapeuten en praktijken voor fysiotherapeuten en praktijken

Toolkit Toolkit Toolkit Personeelszaken Personeelszaken Personeelszaken

 De Arbeidsovereenkomst-tool als hulpmiddel bij het beoordelen van uw  Dearbeidsovereenkomst Arbeidsovereenkomst-tool als hulpmiddel bij het beoordelen van uw  De Arbeidsovereenkomst-tool als hulpmiddel bij het beoordelen van uw arbeidsovereenkomst arbeidsovereenkomst

Flinke kortingen: Flinke Flinkekortingen: kortingen: honderden euro’s honderden euro’s honderden euro’s voordeel voordeel voordeel

 Gratis verzekerd voor rechtsbijstand voor kwesties rond arbeidsrecht en  Gratis verzekerd voor rechtsbijstand voor kwesties rond arbeidsrecht en gezondheidsrecht  Gratis verzekerd voor rechtsbijstand voor kwesties rond arbeidsrecht en gezondheidsrecht Korting op alle scholing gezondheidsrecht Korting alle scholing Gratis op advies, bijvoorbeeld over arbeidsrechtelijke en gezondheids Korting op alle scholing  Gratis advies,zaken bijvoorbeeld over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke  Gratis advies, bijvoorbeeld over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Ledenprijs voor inschrijving in het CKR: € 100 (niet-leden betalen € 242) rechtelijke zaken Ledenprijs voorop inschrijving heteen CKR: € 130 korting deelnamein aan IOF€ 100 (niet-leden betalen € 242)  Ledenprijs voor inschrijving in het CKR: € 100 (niet-leden betalen € 242)  € 130 korting op deelname aan een IOF  € 130 korting op deelname aan een IOF

Advies op maat Advies op maat

 Ledenvoorlichting op alle werkdagen voor u beschikbaar Ledenvoorlichting alle werkdagen voor u beschikbaar Gratis advies overop arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Gratis advies over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken

Advies op maat

Bekijk op www.kngf.nl/voordelen Bekijk op www.kngf.nl/voordelen wat uw u oplevert.

Bekijk oplidmaatschap www.kngf.nl/voordelen wat uw lidmaatschap u oplevert. wat uw lidmaatschap u oplevert.

Vacaturebank Bekijk op www.kngf.nl/voordelen wat uw lidmaatschap uVacaturebank oplevert.

 Ledenvoorlichting op alle werkdagen voor u beschikbaar  Gratis advies over arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken

 Met ruim 100 vacatures per maand bieden wij de grootste vacaturebank  Met ruim 100 vacatures per maand bieden wij de grootste vacaturebank voor fysiotherapeuten en praktijken FysioPraxis | november 2016 voor fysiotherapeuten en praktijken

fp09service.indd 26

Vacaturebank

09-11-16 08:22

Ondersteuning Ondersteuning voor voorondernemers ondernemers

• Chapeau

27

Als Alsondernemer ondernemerkunt kuntuugebruikmaken gebruikmakenvan vanhandige handigetools, tools, praktische praktischeinformatie informatieen enadvies. advies.Zoals: Zoals:

Voor zelfstandige fysiotherapeuten

Lid zijn loont Voor zelfstandige fysiotherapeuten Voor zelfstandige fysiotherapeuten

Lid zijn zijn loont loont Lid

 FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist,  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist, training met korting en advies op maat training met korting en advies op maat  Analyses van contracten zorgverzekeraars  Analyses van contracten zorgverzekeraars  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken  Grip op arbo-risico’s met de RI&E  Grip op arbo-risico’s met de RI&E  Gratis ondersteuning bij arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Gratis ondersteuning bij arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Toolkit voor project Gezondheid in de wijk  Toolkit voor project Gezondheid in de wijk  Praktische boekjes over BTW, goodwill en toekomstbestendige  Praktische boekjes over BTW, goodwill en toekomstbestendige inkomstenbronnen inkomstenbronnen

Haal alles uit uw lidmaatschap wat er in zit

Voor Vooruw uwpraktijk praktijk

Haalalles allesuit uituw uwlidmaatschap lidmaatschapwat water erin inzit zit Haal Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op:  Financiële voordelen u uwbij contributie dwars Uwwaarmee lidmaatschap het KNGF dubbel levert uen veel voordelen op: Uw lidmaatschap bij het KNGF levert u veel voordelen op: terugverdient  Financiële voordelen waarmee u uw contributie dubbel en dwars  Producten en diensten die uvoordelen als ondernemer ontzorgen  Financiële waarmee u uw contributie dubbel en dwars terugverdient terugverdient  En natuurlijk zijn wij uw vereniging die belangen opkomt en de  Producten en diensten dievoor u als uw ondernemer ontzorgen Producten en diensten die u als ondernemer ontzorgen  En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de kwaliteit van het  vakgebied doorlopend doorontwikkelt  En natuurlijk zijn wij uw vereniging die voor uw belangen opkomt en de kwaliteit van het vakgebied doorlopend doorontwikkelt kwaliteit van het vakgebied doorlopend doorontwikkelt

Bijblijven Bijblijven Bijblijven inuw uwvak vak in

in uw vak



 Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en  Nieuws, trends en achtergronden via de wekelijkse nieuwsbrief en abonnement op het vakblad FysioPraxis abonnement op het vakblad FysioPraxis  Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl  Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de praktijk, webcastsvia en geaccrediteerde digitale toetsen Nieuws, trends en achtergronden de wekelijkse nieuwsbrief en praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen  Scholing met korting abonnement op het vakblad  Scholing metFysioPraxis korting  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen Toegang tot het online Leden Platform www.kngf.nl

  NPi-Service (t.w.v. € 410): toegang tot referaten met vertaling naar de praktijk, webcasts en geaccrediteerde digitale toetsen  Scholing met korting  Informatie over vakinhoudelijke en multidisciplinaire richtlijnen

Ondersteuning Ondersteuning voorondernemers ondernemers voor

Ondersteuning Als ondernemer kunt u gebruikmaken van handige tools, Als ondernemer kunt u en gebruikmaken van handige tools, praktische informatie advies. Zoals: praktische informatie en advies. Zoals: voor ondernemers

 Aansluiting bij Klachtenregeling KNGF  Aansluiting bij Klachtenregeling KNGF  Tijdschriften en patiëntfolders  Tijdschriften en patiëntfolders  Meldcode huiselijk geweld (met praktisch stappenplan en e-learning  Meldcode huiselijk geweld (met praktisch stappenplan en e-learning module met korting) module met korting)

Flinke Flinkekortingen: kortingen: honderden honderdeneuro’s euro’s voordeel voordeel

Bijvoorbeeld Bijvoorbeeldforse forsekortingen kortingenop opdiverse diverseverzekeringen: verzekeringen:  33% korting op beroepsaansprakelijkheidsverzekering  33% korting op beroepsaansprakelijkheidsverzekering  10% korting op rechtsbijstandsverzekering  10% korting op rechtsbijstandsverzekering  10% korting op arbeidsongeschiktheidsverzekering (voordeel van € 480  10% korting op arbeidsongeschiktheidsverzekering (voordeel van € 480 € 1.000 per jaar) € 1.000 per jaar)  10% korting op de basis zorgverzekering, 15% op de aanvullende  10% korting op de basis zorgverzekering, 15% op de aanvullende verzekering verzekering Naast korting op verzekeringen, betaalt u voor uw inschrijving in het CKR Naast korting op verzekeringen, betaalt u voor uw inschrijving in het CKR slechts € 100 (niet-leden betalen € 242). Bovendien ontvangt u € 130 korting slechts € 100 (niet-leden betalen € 242). Bovendien ontvangt u € 130 korting op deelname aan een IOF. op deelname aan een IOF.

Bekijk Bekijkop opwww.kngf.nl/voordelen www.kngf.nl/voordelen wat watuw uwlidmaatschap lidmaatschapuuoplevert. oplevert.

Bekijk op www.kngf.nl/voordelen wat uw lidmaatschap u oplevert.

 FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist,  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist, training met korting en advies op maat training met korting en advies op maat  Analyses van contracten zorgverzekeraars  Analyses van contracten zorgverzekeraars  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken  Grip op arbo-risico’s met de RI&E  Grip op arbo-risico’s met de RI&E  Gratis ondersteuning bij arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Gratis ondersteuning bij arbeidsrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zaken  Toolkit voor project Gezondheid in de wijk  Toolkit voor project Gezondheid in de wijk  Praktische boekjes over BTW, goodwill en toekomstbestendige  Praktische boekjes over BTW, goodwill en toekomstbestendige inkomstenbronnen inkomstenbronnen

Als ondernemer kunt u gebruikmaken van handige tools, praktische informatie en advies. Zoals:

 FysioFactor: eenvoudig kostprijsberekeningen maken voor uw eigen praktijk  Fysio Toolkit Personeelszaken: volledig toegespitst op de fysiotherapiepraktijk  Unieke verzuimverzekering met de keuze voor 2 of 5 wachtdagen  Toolkits ‘Praktijk starten’ en ‘Praktijk beëindigen’, met o.a. checklist, training met korting en advies op maat  Analyses van contracten zorgverzekeraars Vooruw uwpraktijk praktijk Voor  Modelovereenkomst voor samenwerking tussen praktijken

FysioPraxis | november 2016

28

ACHTER HET NIEUWS

KNGF-helpdesk ZorgSubsidiekalender

‘Concretiseren is het toverwoord!’

Sinds 1 september is de KNGF-helpdesk ZorgSubsidiekalender open. Het betreft een pilot van zes maanden.

In deze pilot stelt KNGF, in samenwerking met ZorgSubsidiekalender, vijftig (telefonische) adviesgesprekken met subsidieadviseurs beschikbaar. Inmiddels zijn er zo’n dertien gesprekken gevoerd en staan er nog een stuk of vijf ingepland voor het eind van het jaar. Er is dus nog voldoende ruimte om je aan te melden voor een vrijblijvend adviesgesprek! FysioPraxis sprak met subsidieadviseur Barbara van der Vaart over haar ervaringen.

Tekst: Inge Luigjes

Wat valt je op, na de eerste 13 gesprekken?

Signaleer je trends of gemene delers?

Barbara: “Mensen zijn zoekend of het aanvragen van subsidies überhaupt iets is wat ze kunnen inzetten om hun project verder te helpen. Soms denken ze dat het heel moeilijk is en soms denken ze er juist te makkelijk over.

Voor fysiotherapeuten zijn er voldoende kansen op het gebied van zowel gemeentelijke subsidies als het aanvragen van fondsen, maar je hebt een duidelijk verhaal nodig.

Soms worden doel en middelen door elkaar gehaald. Een voorbeeld. Iemand zegt dat hij een app wil maken. Maar een appbouwer maakt een app, niet de fysiotherapeut zelf. De fysiotherapeut wil iets bereiken, zoals het informeren van mensen op een specifiek terrein. Dát is dan het doel. De te ontwikkelen app is het middel.

Het is belangrijk heel duidelijk te zijn over wat je wil bereiken.”

“Opvallend is dat fysiotherapeuten aansluiting zoeken bij welzijnswerk. Dat ze zich willen richten op doelgroepen uit de wijk die ze niet in hun praktijk zien. Allochtone vrouwen, mensen met diabetes mellitus type 2 en mensen met overgewicht. De gemene deler bij de vragen die gesteld worden, is dat mensen het lastig vinden hun idee om te zetten naar een project. Dus het echt concreet maken.

Ik lees cases over wat fysiotherapeuten willen, maar het wordt niet altijd duidelijk wat ze dan precies gaan doen.”

Van der Vaart: ‘Ik lees cases over wat fysiotherapeuten willen, maar het wordt niet altijd duidelijk wat ze dan precies gaan doen’

Tips van Barbara

1. Concretiseren is het toverwoord! Beschrijf duidelijk voor buitenstaanders en beroepsgenoten je project op één A4 en benoem de doelen, resultaten, activiteiten, samenwerkingspartners, begroting (heel globaal).

Leuke foto of quote maken het levendig.

2. Zoek voor kleinere projecten die erg plaatselijk zijn (tot ongeveer 15.000 euro) ook naar plaatselijke fondsen.

Google ‘woonplaats - fonds’ en er komt vast een fonds tevoorschijn.

3. Betrek vanaf het begin de financiële zoektocht bij je project. Hoe ideëel je het ook insteekt, zonder geld kun je het niet uitvoeren. Maar de zoektocht naar geld is er een van de lange adem, dus begin op tijd. Of je hebt al zoveel geïnvesteerd, dat het project al een beetje loopt en fondsen het niet innovatief genoeg vinden.

Meer informatie óf gelijk een afspraak inplannen voor een vrijblijvend adviesgesprek?

Kijk op zorgsubsidiekalender.nl/kngf.

Karin Wuijster van Fysiotherapie de Mare in Alkmaar plande een adviesgesprek in.

“Om kinderen met motorische problemen te leren zwemmen, is geld nodig. Je moet natuurlijk een zwembad huren. Ook de kinderfysiotherapeutische expertise kost geld. De therapeut maakt een analyse en geeft oefeningen en adviezen aan kind, ouders en zwembadmeester en -juf. Dankzij de concrete adviezen die ik kreeg in het subsidiespreekuur, weet ik nu hoe ik dat kan aanpakken. Samen met mijn collega’s Bettina Bouwman en Elbert Munk kunnen we zorgen dat de kinderen én de fysiotherapeuten niet verzuipen!”

FysioPraxis | november 2016

fp09achterburger.indd 28

09-11-16 08:24

FYSIO IN ACTIE

29

Fysio in Rio

Mark van Loo Foto: KNVB Media

In de rubriek Fysio in Actie doet een fysiotherapeut in woord en beeld verslag van een evenement waaraan hij of zij beroepsmatig heeft deelgenomen. Deel 1: Mark van Loo over zijn werk voor het CP-voetbalteam tijdens de Paralympische Spelen in Rio. Om welk evenement gaat het?

Wat was je taak?

“Afgelopen september hebben we met het CP-voetbalteam deelgenomen aan de Paralympische Spelen in Rio de Janeiro. De spelers van het CP-voetbalteam hebben cerebrale parese of niet aangeboren hersenletsel. Binnen onze selectie hebben de spelers spasme in een of meerdere ledematen of er is sprake van ataxie.

De Paralympische Spelen zijn voor sporters met een beperking het hoogtepunt van 4 jaar hard werken. Er deden ruim 4.000 sporters mee aan dit evenement, dat 11 dagen duurde. Als TeamNL waren we goed vertegenwoordigd met 126 sporters.

Het voetbalteam waar ik fysiotherapeut voor ben, speelt 7 tegen 7. Dat betekent dat er op een toernooi 14 spelers en 6 stafleden meegaan. Ondanks dat we de wedstrijd om de derde plek van Brazilië hebben verloren, kunnen we met trots terugkijken op dit toernooi.”

“Mijn taak als fysiotherapeut binnen het team bestond in eerste instantie uit het inzetbaar houden van de spelers.

Dit betekent natuurlijk behandeling bij blessures, maar tijdens een toernooi ben je vooral preventief bezig. Omdat ik ook bewegingswetenschapper ben, richt ik me ook op zaken als voeding, herstel en inspanningsfysiologie. Daarnaast hield ik me tijdens dit toernooi bezig met het acclimatiseren en het voorkomen van infecties.”

Hoe kwam je daar terecht?

Wat is je mooiste herinnering?

“Ik heb de Paralympics als een zeer indrukwekkend evenement ervaren. De omstandigheden om te presteren waren binnen TeamNL optimaal en de Brazilianen hebben er een mooi en goed georganiseerd evenement van gemaakt. Waar ik de beste herinneringen aan heb, is aan de dag van de eerste wedstrijd. Vooral het besef dat je een aantal jaar naar dit moment hebt toegewerkt en dat het dan eindelijk zover is, geeft veel energie.”

“Ik ben sinds 7 jaar bij de KNVB in dienst als fysiotherapeut van het CP-team. De afgelopen 3 jaar hebben we als team een fulltime-topsportprogramma gedraaid. Dit betekende voor de spelers dat ze op Papendal trainden en woonden.

In die periode zijn we als team enorm gegroeid. Vorig jaar op het WK hebben we ons geplaatst voor de Paralympics.”

Foto: KNVB Media

‘Vooral het besef dat je een aantal jaar naar dit moment hebt toegewerkt en dat het dan eindelijk zover is, geeft veel energie’

FysioPraxis FysioPraxis | november | februari 2016

fp09achterburger.indd 29

09-11-16 08:24

30

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Stemmingsstoornissen vertekenen het beeld

Zijn mensen met parkinson minder actief Zowel motorische als niet-motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson leiden tot beperkingen in functie, activiteit en kwaliteit van leven. Naar schatting heeft 32% tot 50% van de patiënten met de ziekte van Parkinson last van vermoeidheid.1,2 Van deze patiënten geeft een derde vermoeidheid aan als een van de meest beperkende symptomen.3 Ondanks eerder wetenschappelijk onderzoek blijft de invloed van vermoeidheid op kwaliteit van leven en dagelijkse activiteiten nog onduidelijk. Evenmin is duidelijk hoe vermoeidheid het beste is te meten en te behandelen bij patiënten met parkinson.

Tekst: Roy Elbers, Erwin van Wegen, John Verhoef en Gert Kwakkel | Foto’s: Evelyn Desmet

Kwaliteit van leven en fysieke activiteit De eerste doelstelling van mijn promotieonderzoek was het onderzoeken van de longitudinale associatie tussen enerzijds de ervaren vermoeidheid en anderzijds de kwaliteit van leven4 en de daadwerkelijk uitgevoerde fysieke activiteit bij patiënten met de ziekte van Parkinson.5 Voor het beantwoorden van deze vraagstellingen is gebruikgemaakt van prospectief gemeten onderzoekgegevens uit het ‘Rescue onderzoek’ (www.rescueprojects.org). In dit onderzoek - met vier herhaalde metingen over drie maanden - zijn de effecten van cueing training bij 153 patiënten met parkinson onderzocht.6 Om zicht te krijgen op de samenhang in de tijd tussen vermoeidheid enerzijds en kwaliteit van leven en fysieke activiteit anderzijds, is gebruikgemaakt van longitudinale regressiemethoden.

Vermoeidheid bleek significant geassocieerd te zijn met een verminderde kwaliteit van leven (β=0,24, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI]=0,18 tot 0,30).4 Na correctie voor depressie en angst nam de longitudinale associatie tussen vermoeidheid en kwaliteit van leven af met respectievelijk 30,0% en 24,1%. Gecorrigeerd voor belangrijke bronnen van vertekening zoals depressie, angst, ritmische cueing training, leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, ziekteduur, ziekte-ernst, motorische beperkingen, cognitie, en medicatiegebruik, bleef vermoeidheid nog steeds significant geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven (β=0,12, 95% BI FysioPraxis | november 2016

=0,06 tot 0,18).4 Echter, de unieke bijdrage van vermoeidheid aan gerapporteerde kwaliteit van leven was klein (r2=2,3%).4 Ook de longitudinale associatie tussen vermoeidheid en daadwerkelijk uitgevoerde fysieke activiteit werd vertekend door depressie. Na correctie voor depressie nam de associatie tussen vermoeidheid en activiteit in het regressiemodel met 22,2% toe.5 Motorische beperkingen hadden geen invloed op de associatie tussen vermoeidheid en fysieke activiteit. Gecorrigeerd voor depressie en de overige gemeten potentiële confounders bleef vermoeidheid statistisch significant geassocieerd met fysieke activiteit (β=-0,09, 95% BI= -0,16 tot -0,02, r2=2,0%).5 Bovenstaande resultaten laten zien dat vermoeidheid bij patiënten met parkinson nauwelijks is gerelateerd aan ervaren kwaliteit van leven en fysieke activiteit. De longitudinale samenhang tussen enerzijds vermoeidheid en anderzijds kwaliteit van leven en fysieke activiteit werd beïnvloed door stemmingsstoornissen.

De vertekening van de longitudinale relatie tussen vermoeidheid en fysieke activiteit door depressie suggereert een mogelijk disfunctioneren van het neurobiologische stress-systeem in de aanpassing op en het herstel van fysieke

In een systematische literatuurstudie hebben we gezocht naar studies waarin de klinimetrische eigenschappen van vermoeidheidsvragenlijsten zijn onderzocht bij patiënten met multiple sclerose, met de ziekte van Parkinson of bij patiënten na een beroerte.12 Van de in totaal 5.336 gevonden studies voldeden er 38 aan de selectiecriteria. In totaal zijn er 31 verschillende vermoeidheidsvragenlijsten onderzocht.

De Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue subschaal (FACIT-F) en de Fatigue Severity Scale (FSS) lijken geschikt voor het unidimensioneel meten van vermoeidheid bij patiënten met parkinson.12 Echter, een studie die item response theorie (IRT)-methoden gebruikte om de klinimetrische eigenschappen van de FACIT-F en de FSS te onderzoeken,13 toont aan dat de structurele validiteit van deze instrumenten onvoldoende is bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Dit suggereert dat items van de FACIT-F en FSS verschillende aspecten van vermoeidheid meten en dat IRT-aangepaste versies van deze vragenlijsten vermoeidheid waarschijnlijk preciezer en meer valide meten.

Geen van de multidimensionele vragenlijsten was adequaat gevalideerd voor patiënten met de ziekte van Parkinson.

Vermoeidheid bij patiënten met parkinson is nauwelijks gerelateerd aan ervaren kwaliteit van leven en fysieke activiteit activiteit.7 Omdat bij de ziekte van Parkinson depressie en stemmingsstoornissen zoals angst vaak zijn gerelateerd aan vermoeidheid,8,9,10 moeten deze stoornissen die het herstel van fysieke activiteit eveneens kunnen beïnvloeden, goed worden onderzocht indien patiënten deelnemen aan een oefenprogramma dat gericht is op het vergroten van de inspanningscapaciteit.

Vermoeidheid meten De tweede doelstelling van mijn promotieonderzoek was het onderzoeken van de klinimetrische eigenschappen van vragenlijsten die worden gebruikt om subjectief ervaren vermoeidheid te meten bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Voor het samenvatten van deze eigenschappen hebben we gebruikgemaakt van de Consensusbased standards for the selection of health measurement instruments (COSMIN)-taxonomie (www.cosmin.nl).11

In een vervolgstudie hebben we de betrouwbaarheid, validiteit en vloer- en plafondeffecten van de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI) onderzocht.14 De MVI is een vragenlijst die vijf dimensies van vermoeidheid meet: algemene vermoeidheid, fysieke vermoeidheid, verminderde activiteit, mentale vermoeidheid en verminderde motivatie.15 153 patiënten met parkinson hebben op baseline en na drie weken de MVI ingevuld. Tabel 1 vat de interne consistentie, test-her-testbetrouwbaarheid en de absolute meetfout van de MVI-totaalscore en alle subschalen samen. De kleinst mogelijke meetfouten varieerden van 6 punten voor de subschalen fysieke vermoeidheid en verminderde motivatie tot 24 punten voor de MVI-totaalscore.

Echter, het blijft onduidelijk of de meetfout klein genoeg is om klinisch relevante verschillen te kunnen meten. We vonden een vloereffect voor de MVI-subschaal mentale vermoeidheid en

d

31

F K o

door vermoeidheid? een plafondeffect voor de subschalen fysieke vermoeidheid en verminderde activiteit.

In tegenstelling tot de originele 5-factorenstructuur van de MVI15 resulteerde de exploratieve factoranalyse in een 4-factorenmodel.14 De eerste factor werd geïnterpreteerd als een combinatie van de dimensies algemene vermoeidheid en fysieke vermoeidheid. De overige drie factoren waren respectievelijk verminderde activiteit, mentale vermoeidheid en verminderde motivatie. De 4-factorenstructuur laat zien dat de MVI-subschaal algemene vermoeidheid, die vaak wordt gebruikt om een globale indicatie van vermoeidheid te krijgen,15 voornamelijk fysieke aspecten van vermoeidheid meet. Dit suggereert dat deze subschaal geen valide afspiegeling is van alle dimensies die worden gemeten met de MVI,14 en dat de MVI-totaalscore de verschil-

cetest de impact van vermoeidheid op activiteit mogelijk nauwkeuriger meten. Echter, ervaren vermoeidheid en vermoeibaarheid tijdens activiteit zijn vaak niet met elkaar geassocieerd.16 Dit betekent dat vragenlijsten en observatie van vermoeibaarheid tijdens performancetests, hoewel informatief, waarschijnlijk verschillende aspecten van vermoeidheid meten bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Vermoeidheid behandelen In een Cochrane-review,17 waarvan een samenvatting is gepubliceerd in het prestigieuze Journal of the American Medical Association (JAMA),18 onderzochten we het effect van farmacologische en niet-farmacologische interventies op vermoeidheid bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Hiervoor hebben we gezocht naar

Tabel 1. Betrouwbaarheid MVI Interne consistentiea Cronbach’s α

Test-hertestbetrouwbaarheidb ICC (95% BI)

Absolute meetfoutb Punten MVI

MVI Totaalscore

0,92

0,80 (0,70 tot 0,87)

24

MVI Algemene vermoeidheid

0,79

0,73 (0,61 tot 0,82)

7

MVI Fysieke vermoeidheid

0,83

0,81 (0,71 tot 0,87)

6

MVI Verminderde activiteit

0,88

0,74 (0,62 tot 0,83)

8

MVI Mentale vermoeidheid

0,86

0,65 (0,50 tot 0,76)

8

MVI Verminderde motivatie

0,74

0,79 (0,69 tot 0,86)

6

BI: betrouwbaarheidsinterval; ICC: intraclass correlatiecoëfficiënt; MVI: Multidimensionele Vermoeidheids Index a n=153; b n=77 Totaalscore range 20 [niet vermoeid] tot 100 [maximaal vermoeid] en subschalen range 5 tot 20

lende aspecten van vermoeidheid mogelijk beter samenvat.

De FACIT-F, FSS en MVI zijn bruikbaar voor het meten van vermoeidheid bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Echter, de resultaten van de systematische literatuurstudie en de exploratieve factoranalyse van de MVI laten zien dat de structurele validiteit van deze vragenlijsten niet adequaat is. Idealiter zouden bestaande vragenlijsten via IRT-methoden moeten worden aangepast. Dit biedt ook de mogelijkheid om IRT-gekalibreerde ‘item-banks’ te ontwikkelen.

Gezien de methodologische beperkingen van de huidige vragenlijsten om vermoeidheid te meten bij patiënten met parkinson, zou een performan-

gerandomiseerde effectstudies.17 Van de in totaal 1.136 gevonden studies voldeden er 11 aan de criteria om te worden geïncludeerd in de systematische review. In 9 studies is het effect onderzocht van medicatie (levodopa-carbidopa, memantine, rasagiline, cafeïne, methylfenidaat, modafinil en doxepin), en in 2 studies is gekeken naar het effect van oefentherapie op vermoeidheid. De effecten van de interventies zijn samengevat in figuur 1 (pag. 32). Eén studie toonde aan dat rasagiline fysieke vermoeidheid significant vermindert, of de achteruitgang in fysieke vermoeidheid vertraagt (‘high quality evidence’, n=1.176, gestandaardiseerd gemiddelde verschil [SMD]=-0,27, 95% BI=-0,39 tot -0,16, I2=0%).17

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

Het is belangrijk dat de fysieke en mentale aspecten van vermoeidheid bij mensen met de ziekte van Parkinson goed uitgevraagd worden.

Onderliggende depressie en angststoornissen moeten worden geïnventariseerd en behandeld voordat deze patiënten deelnemen aan een oefenprogramma. Als het neurobiologisch stress-systeem voldoende functioneert om te herstellen van inspanning, kan intensief doelgerichte oefentherapie, gecombineerd met aerobe training, vermoeidheidsklachten mogelijk verminderen.

We vonden ‘low quality evidence’ dat doxepin algemene vermoeidheid vermindert (n=12, SMD = -1,50, 95% BI = -2,84 tot -0,15).17 Ofschoon er toenemend wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met de ziekte van Parkinson,19 vonden wij geen bewijs dat oefentherapie vermoeidheid significant vermindert (‘low quality evidence’, n=57, SMD=-0,45, 95% BI =-1,21 tot 0,32, I2=44%).17 Dit is verrassend, aangezien intensieve-doelgerichte oefentherapie gecombineerd met aerobe training tot op zekere hoogte de neuroplasticiteit in de basale ganglia bij patiënten met parkinson kan verbeteren.20,21 Op basis van het huidig wetenschappelijk bewijs kunnen we daarom geen eenduidige aanbevelingen doen voor de behandeling van vermoeidheid bij deze patiënten.17,18 Een revalidatieprogramma dat medicatie en oefentherapie combineert, leidt mogelijk tot een grotere reductie van vermoeidheid dan medicatie of oefentherapie alleen. Het effect van deze multimodale programma’s moet wel eerst in kwalitatief goede studies worden onderzocht.

FysioPraxis | november 2016

32

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Figuur 1. Effect van interventies op vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson

BI: betrouwbaarheidsinterval; IV: inverse variance; SMD: gestandaardiseerd gemiddelde verschil a onvoldoende gegevens om een SMD te berekenen

Conclusies

Roy G. Elbers, School of Social and Community

Ondanks dat patiënten met de ziekte van Parkinson vaak vermoeid zijn, tonen de resultaten van mijn promotieonderzoek aan dat vermoeidheid slechts een geringe invloed heeft op ervaren kwaliteit van leven en dagelijkse activiteiten bij deze patiënten. Onderliggende stemmingsstoornissen moeten in ogenschouw worden genomen bij het meten en behandelen van vermoeidheid. Effectieve behandeling van onderliggende depressie, angst en slaapstoornissen kan de inspanningstolerantie verbeteren en moet voorafgaan aan deelname aan intensief-doelgerichte oefentherapie en aerobe training gericht op het vergroten van de inspanningscapaciteit.

Medicine, University of Bristol, Bristol (UK).

FysioPraxis | november 2016

Erwin E.H. van Wegen, afdeling Revalidatiegeneeskunde, VUmc; MOVE Research Institute Amsterdam.

John Verhoef, faculteit Gezondheidszorg, Lectoraat Eigen Regie, Hogeschool Leiden.

Gert Kwakkel, afdeling Revalidatiegeneeskunde, VUmc; MOVE Research Institute Amsterdam.

Referenties

1. Alves G, Wentzel-Larsen T, Larsen J. Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease? Neurology 2004;63:1908-1911.

2. Herlofson K, Larsen J. Measuring fatigue in patients with Parkinson’s disease - the fatigue severity scale.

Eur J Neurol 2002;9:595-600.

3. Friedman J, Brown R, Comella C, Garber C, Krupp L, Lou J, et al. Fatigue in Parkinson’s disease: a review.

Mov Disord 2007;22:297-308.

4. Elbers R, van Wegen E, Verhoef J, Kwakkel G. Impact of fatigue on health-related quality of life in patients with Parkinson’s disease: a prospective study. Clin Rehabil 2014;28:300-311.

5. Elbers R, van Wegen E, Rochester L, Hetherington V, Nieuwboer A, Willems A, et al. Is impact of fatigue an independent factor associated with physical activity in patients with idiopathic Parkinson’s disease?

Mov Disord 2009;24:1512-1518.

6. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegen E, Willems A, et al. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134-140.

7. Van Houdenhove B, Verheyen L, Pardaens K, Luyten P, Van Wambeke P. Rehabilitation of decreased motor performance in patients with chronic fatigue syndrome: should we treat low effort capacity or reduced effort tolerance? Clin Rehabil 2007;21:1121-1142.

8. van Dijk J, Havlikova E, Rosenberger J, Nagyova I, Skorvanek M, Gdovinova Z, et al. Influence of disease severity on fatigue in patients with Parkinson’s disease is mainly mediated by symptoms of depression. European Neurology 2013;70:201-209.

9. Skorvanek M, Nagyova I, Rosenberger J, Krokavcova M, Ghorbani Saeedian R, Groothoff J, et al.

Clinical determinants of primary and secondary fatigue in patients with Parkinson’s disease. J Neurol 2013;260:1554-1561.

10. Stocchi F, Abbruzzese G, Ceravolo R, Cortelli P, D’Amelio M, de Pandis M, et al. Prevalence of fatigue in Parkinson disease and its clinical correlates.

Neurology 2014;83:215-220.

11. Mokkink L, Terwee C, Patrick D, Alonso J, Stratford P, Knol D, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for healthrelated patient reported outcomes. J Clin Epidemiol 2010;63:737-745.

12. Elbers R, Rietberg M, van Wegen E, Verhoef J, Kramer S, Terwee C, et al. Self-report fatigue quationnaires in multiple sclerosis, Parkinson’s disease and stroke: a systematic review of measurement properties. Qual Life Res 2012;21:925-944.

13. Hagell P, Höglund A, Reimer J, Eriksson B, Knutsson I, Widner H, et al. Measuring fatigue in Parkinson’s disease: a psychometric study of two brief generic fatigue questionnaires. J Pain Symptom Manage 2006;32:420-432.

14. Elbers R, van Wegen E, Verhoef J, Kwakkel G. Reliability and structural validity of the multidimensional fatigue inventory (MFI) in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2012;18:532-536.

15. Smets E, Garsen B, Bonke B, de Haes J. The multidimensional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue.

J Psychosom Res 1995;39:313-325.

16. Lou J, Kearns G, Benice T, Oken B, Sexton G, Nutt J. Levodopa improves physical fatigue in Parkinson’s disease: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mov Disord 2003;18:1108-1114.

17. Elbers R, Verhoef J, van Wegen E, Berendse H, Kwakkel G. Interventions for fatigue in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD010925.

18. Elbers R, Berendse H, Kwakkel G. Treatment of fatigue in Parkinson disease. JAMA 2016;315:2340-2341.

19. Tomlinson C, Patel S, Meek C, Herd C, Clarke C, Stowe R, et al. Physiotherapy intervention in Parkinson’s disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e5004.

20. Petzinger G, Fisher B, McEwen S, Beeler J, Walsh J, Jakowec M. Exercise-enhanced neuroplasticity targeting motor and cognitive circuitry in Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2013;12:716-726.

21. van Wegen E, Hirsch M, Huiskamp M, Kwakkel G. Harnessing cueing training for neuroplasticity in Parkinson disease. Top Geriatr Rehabil 2014;30:46-57.

33

Roy Elbers

studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hij volgde een masteropleiding neurorevalidatie aan de Vrije Universiteit Brussel, en promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij doceerde neurorevalidatie aan de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Leiden, en onderzoeksmethodologie aan de Universiteit van Amsterdam. Momenteel werkt hij als onderzoeker bij de University of Bristol (UK).

Titel proefschrift: The impact of fatigue on daily activity in patients with Parkinson’s disease Promotiedatum: 6 januari 2016, VU Amsterdam Promotieteam: prof. dr. Gert Kwakkel, dr. Erwin E.H. van Wegen, dr. John Verhoef Weblink proefschrift: wqd.nl/Elbers Subsidie: Europese Commissie (QLK6-CT2001-00120), Wetenschappelijk College Fysiotherapie (BU003-2010); Stichting MS Research (04-553MS) Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Voor het schrijven van mijn masterthesis voor de studie ‘Evidence Based Practice’ aan de Universiteit van Amsterdam heb ik contact gezocht met professor Gert Kwakkel. Hij bood mij de mogelijkheid om aan de slag te gaan met de analyse van data uit een groot Europees onderzoek naar de effecten van cueing training bij patiënten met parkinson (‘Rescue onderzoek’). Na het afronden van mijn masterthesis ben ik, naast mijn werk als docent aan de Hogeschool Leiden, als buitenpromovendus verbonden gebleven aan zijn onderzoeksgroep.

Waarom dit onderwerp?

Vermoeidheidsklachten bij mensen met centraal-neurologische aandoeningen hebben mij altijd geïnteresseerd. De interactie tussen fysieke aspecten en adaptatieprocessen in het centraal zenuwstelsel die bij patiënten met parkinson leidt tot vermoeidheidsklachten, is nog grotendeels onbekend.

Hebben de conclusies u verrast?

Wel een beetje. Ondanks dat patiënten met parkinson vaak vermoeid zijn, blijkt uit ons onderzoek dat vermoeidheid nauwelijks is geassocieerd met ervaren kwaliteit van leven en fysieke activiteit. Onderliggende stemmingsstoornissen vertekenen de relatie tussen vermoeidheid en dagelijkse activiteiten.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van oefentherapie wordt beperkt door de onmogelijkheid van blinderen. Dit kan leiden tot ‘performance bias’ waarbij de behandelaar en de patiënt de onderzochte behandeling bewust beïnvloeden. Dit is een van de redenen waarom de kwaliteit van fysiotherapeutisch interventieonderzoek vaak op voorhand als onvoldoende wordt beoordeeld. Ik ben momenteel betrokken bij de doorontwikkeling van de Cochrane Risk of Bias tool, een veelgebruikt instrument om interventiestudies op kwaliteit te beoordelen. Methodologische inzichten bieden de ruimte om genuanceerder met performance bias om te gaan. Ik zou deze inzichten graag toepassen bij zowel nieuw op te zetten interventieonderzoek als bij de beoordeling van bestaand interventieonderzoek dat wordt samengevat in systematische literatuurstudies en evidencebased richtlijnen.

FysioPraxis | november 2016

34

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Oefentherapie pas bij onvoldoende herstel

Revalidatie na een lumbale-herniaoperatie De zorg en het beleid na een lumbale-herniaoperatie, inclusief de verwijzing voor revalidatie, verschillen tussen ziekenhuizen en tussen neurochirurgen. Sommige wervelkolomchirurgen verwijzen patiënten altijd voor postoperatieve eerstelijns-oefentherapie, anderen verwijzen sommige of geen van hun patiënten. Voor het genereren van bewijs over de effectiviteit en kosteneffectiviteit van revalideren na een lumbale-herniaoperatie hebben wij diverse onderzoeken uitgevoerd. Toekomstige richtlijnen en actualiseringen van bestaande richtlijnen over dit onderwerp kunnen gebruikmaken van dit bewijs.

Tekst: Teddy Oosterhuis

In een Cochrane-review geven we een overzicht van 22 gerandomiseerde interventiestudies die de effectiviteit onderzochten van revalideren na een lumbale-herniaoperatie. De meeste studies onderzochten de effectiviteit van postoperatieve oefentherapie, en alleen de resultaten van oefenprogramma’s die 4 tot 6 weken na de operatie startten, konden worden gepoold. Oefenen leek te leiden tot een snellere vermindering in pijn en beperkingen dan geen behandeling, maar het effect was klein of middelmatig. Intensieve programma’s leken te leiden tot enigszins snellere vermindering van pijn en beperkingen dan programma’s met een lage intensiteit. Er werden geen verschillen gevonden tussen oefenprogramma’s die onder begeleiding of thuis werden uitgevoerd.

Echter, de kwaliteit van het bewijs was laag tot zeer laag, wat inhoudt dat eventuele nieuwe onderzoeken zeer waarschijnlijk grote invloed zullen hebben op het vertrouwen in de schatting van het effect, en waarschijnlijk de schatting zullen veranderen.

In een tweede Cochrane-review beschrijven we 19 interventiestudies die oefentherapie voor acute lagerugklachten onderzochten. Oefentherapie was niet beter in het verminderen van pijn en beperkingen dan geen behandeling of een andere conservatieve behandeling. Bovendien was er geen sterk bewijs voor dat een specifieke vorm van oefentherapie beter was dan andere vormen. De review werd beperkt door het kleine aantal studies dat beschikbaar was per uitkomst en meetmoment voor de vergelijkingen, behalve FysioPraxis | november 2016

voor oefentherapie versus andere conservatieve behandelingen. Deze laatste vergelijking was gebaseerd op 10 geïncludeerde interventiestudies.

Revalidatie direct na ontslag Vanwege de kennislacune die bleek uit de eerste Cochrane-review, hebben we een gerandomiseerde interventiestudie uitgevoerd waarbij twee in Nederland veelvoorkomende strategieën na een lumbale-herniaoperatie vergeleken werden. In deze pragmatische interventiestudie startte de interventiegroep het revalidatieprogramma, dat gebaseerd was op de huidige richtlijn, onmiddellijk na ontslag uit het ziekenhuis. De controlegroep werd niet verwezen voor revalidatie. Het protocol voor de interventiegroep beschreef vooral behandeldoelen, met de nadruk op snelle hervatting van dagelijkse activiteiten. Beide groepen kwamen 6 tot 8 weken na operatie voor een controle bij de neurochirurg.

De neurochirurg besliste of het revalidatieprogramma werd vervolgd door deelnemers van de interventiegroep en of deelnemers van de controlegroep alsnog werden verwezen voor revalidatie. In totaal werden 169 patiënten geopereerd vanwege een lumbale hernia. Zij werden via loting (computergegenereerde blokrandomisatie) toegewezen tot de revalidatie- of controlegroep. Op baseline en 3, 6, 9, 12 en 26 weken na operatie werden de volgende uitkomsten gemeten: globaal ervaren effect, functionele status, pijnintensiteit en gezondheidsgerelateerde kwaiteit van leven. De primaire analyse was een intension-to-treat multilevel-analyse.

Er waren geen klinisch relevante of statistisch significante verschillen tussen de interventie-

Teddy Oosterhuis

is opgeleid als oefentherapeut Cesar en heeft in 2009 de master fysiotherapiewetenschap afgerond aan de Universiteit Utrecht. Vanaf 1995 was zij werkzaam in de eerste lijn, vanaf 2009 ook als junior onderzoeker bij het NIVEL. Tijdens haar promotieonderzoek aan de Vrije Universiteit Amsterdam (2011-2015) volgde Teddy de opleiding tot epidemioloog. Daarna werkte zij als post-doc-onderzoeker bij het Coronel Instituut van het AMC/UvA. Binnenkort begint zij als onderzoeker bij de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).

groep (n=92) en de controlegroep (n=77) in klinische uitkomsten: • globaal ervaren effect (GPE) Odds Ratio 1,0; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,6-1,7; • functionele status (Oswestry Disability Index) Mean Difference (MD) 1,5; 95% BI -3,6 tot 6,7; • beenpijn (numerical rating scale [NRS]) MD 0,1; 95% BI -0,7 tot 0,8; • rugpijn (NRS) MD 0,3; 95% BI -0,3 tot 0,9; • kwaliteit van leven/algemene fysieke gezondheid (Short Form 12 [SF-12]) MD -3,5; 95% BI -11,3 tot 4,3; • kwaliteit van leven/algemene mentale gezondheid (SF-12) MD -4,1; 95% BI -9,4 tot 1,3.

Deze resultaten laten zien dat voor patiënten die zijn geopereerd aan een lumbale hernia, verwijzing voor vroege revalidatie niet effectiever was dan geen verwijzing.

Kosteneffectiviteit Naast de interventiestudie hebben we een economische evaluatie uitgevoerd. Kosten werden gemeten vanuit maatschappelijk perspectief op 6, 12 en 26 weken na operatie. Voor missende waarden werd gebruikgemaakt van mulitiple imputation. Incrementele kosteneffectiviteitsratio’s, cost effectiveness planes en cost-effectiveness acceptability curves werden bepaald door bootstrapping. De kosteneffectiviteitsstudie liet zien dat de gemiddelde maatschappelijke kosten voor respectievelijk de revalidatie- en controlegroep € 6.486 (standaarddeviatie [SD] 626) en € 6.790 (SD 957) bedroegen. Na 26 weken werden er geen significante verschillen in kosten en effecten gevonden. Voor gezondheidsgerelateerde kwali-teit van leven was de maximale kans dat de interventie kosteneffectief was 0,75

Titel proefschrift: Rehabilitation after lumbar disc surgery Promotiedatum: 10 oktober 2016, VU Amsterdam Promotieteam: prof. dr. M.W. van Tulder, prof. dr. W.C. Peul, prof. dr. R.W.J.G. Ostelo Weblink proefschrift: wqd.nl/Oosterhuis Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Ik ben altijd geïnteresseerd geweest in de behandeling van mensen met klachten aan het bewegingsapparaat, ook omdat ik deze klachten het meest gezien heb tijdens mijn werk in de eerste lijn. Tijdens de master

35

bij een ‘willingness-to-pay’ van € 32.000. De maximale kansen op kosteneffectiviteit voor respectievelijk functionele status, been- of rugpijn en ervaren herstel waren 0,68, 0,70 en 0,70, ongeacht de ‘willingness-to-pay’. Deze resultaten laten zien dat onmiddellijke verwijzing voor revalidatie na een lumbale-herniaoperatie niet kosteneffectief was ten opzichte van geen verwijzing.

Therapietrouw Verwacht wordt dat het daadwerkelijk thuis oefenen en toepassen van adviezen over fysieke activiteit (ofwel therapietrouw) de effectiviteit van het revalidatieprogramma beïnvloedt. Echter, het is bekend dat therapietrouw vaak beperkt is. Er is een kwalitatieve studie uitgevoerd om te onderzoeken welke factoren therapietrouw bevorderen of belemmeren bij deelnemers van de interventiegroep die na ontslag zijn gestart met het revalidatieprogramma. De kwalitatieve studie maakte gebruik van een fenomenologisch kader, semigestructureerde individuele interviews en thematische analyse. Twaalf deelnemers aan de trial die het revalidatieprogramma volgden, werden geïnterviewd. De operatie werd vaak als ingrijpend ervaren, terwijl volgens de respondenten de neurochirurgen lumbale discectomie als een kleine ingreep zagen. De belangrijkste belemmerende factoren om thuis te oefenen en adviezen toe te passen waren de angst voor verergering van pijn waardoor lichamelijke activiteit onmiddellijk na ontslag uit het ziekenhuis werd beperkt, en ervaren beperkte praktische vaardigheden om te voldoen aan de eisen die werden gesteld vanwege de behandeling. De mogelijkheid om vragen te stellen en informatie te verkrijgen werd op prijs gesteld en als nuttig ervaren om de angst voor verergering van klachten te overwinnen en daarmee beperkingen in lichamelijke activiteit te voorkomen.

Deze uitkomsten benadrukken dat het belangrijk is om een persoonlijk revalidatieprogramma

fysiotherapiewetenschap heb ik ontdekt hoe leuk het kan zijn om onderzoek te doen.

Toen zich de kans voordeed om onderzoek te doen naar de effectiviteit van oefentherapie bij musculoskeletale klachten, heb ik die dan ook met beide handen aangegrepen.

Waarom dit onderwerp?

Er zijn twee veelvoorkomende strategieën na een lumbale-herniaoperatie: verwijzen voor oefentherapie meteen na thuiskomst uit het ziekenhuis, of geen verwijzing voor onmiddellijke oefentherapie. Er waren nog geen effectiviteits- en kosteneffectiviteitsstudies gedaan die deze twee postoperatieve strategieën vergeleken.

op te stellen na een lumbale-herniaoperatie, waarbij de patiënt centraal staat. De belangrijkste factoren die therapietrouw bevorderden waren: • de verwachting dat herstel mogelijk was en dat de behandeling effectief zou zijn; • vermindering van pijn of andere klachten en de verwachting dat het thuis oefenen en toepassen van adviezen klachten in de toekomst zou voorkomen; • voldoende praktische vaardigheden om thuis oefeningen te doen en adviezen toe te passen; • een sterke overtuiging dat het voor herstel nodig is om te oefenen, wat meehielp om oplossingen te vinden voor de beperkte beschikbare tijd om te oefenen.

Ten slotte was het afstemmen van de rol van de fysio- en oefentherapeut op de wensen van de patiënt een belangrijke bevorderende factor.

Er werden drie typen van betrokkenheid van de therapeut gerapporteerd: 1. het verstrekken van informatie en feedback aan patiënten die zelf de volledige verantwoordelijkheid namen voor hun herstel; 2. een intensievere betrokkenheid bij patiënten met beperkte praktische vaardigheden om om te gaan met de eisen gesteld vanuit de behandeling; 3. een benadering gekenmerkt door samenwerking tussen patiënt en therapeut bij patiënten met voldoende praktische vaardigheden. De rol van de therapeut bestond dan uit het verstrekken van informatie en adviezen, navragen wat de ervaringen van de patiënt hiermee waren, geven van feedback, motiveren en indien nodig vergroten van de praktische vaardigheden.

Aanbevelingen Het is belangrijk subgroepen te identificeren van patiënten die beperkt herstellen of chronische klachten ontwikkelen. Daarnaast is het van belang om mechanismen die herstel beïn-

Hebben de conclusies u verrast?

Mijn verwachting vooraf was dat er geen verschillen zouden zijn in pijn (uitstralende pijn en rugpijn) tussen beide groepen.

Mogelijk een klein, maar niet klinisch relevant verschil in functioneren op de korte termijn. De resultaten hebben bevestigd dat er geen relevante verschillen waren tussen beide groepen.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

De trial en economische evaluatie hebben laten zien dat patiënten na een lumbaleherniaoperatie niet standaard hoeven te worden verwezen naar de eerste lijn, na ontslag uit het ziekenhuis. Degenen die 6 tot 8 weken na operatie nog onvoldoende hersteld zijn, zouden eventueel wel behandeld kunnen worden. Intensiever oefenen lijkt dan beter te zijn dan minder intensief. Voor de fysiotherapeut is het daarbij belangrijk na te gaan wat de verwachtingen van de patiënt zijn ten aanzien van herstel, en hoe intensief de begeleiding moet zijn.

vloeden, te ontrafelen. De resultaten die gepresenteerd zijn in dit proefschrift, hebben ook klinische implicaties. Voor mensen die geopereerd zijn aan een lumbale hernia, was vroege revalidatie niet effectiever of kosteneffectiever dan geen verwijzing voor vroege revalidatie. Uit een systematische review bleek dat revalidatie die ongeveer 6 weken postoperatief begint, enigszins effectiever was dan geen behandeling. Daarom zou een initieel afwachtend beleid kunnen worden gevolgd, met verwijzing voor revalidatie bij persisterende klachten. Voor therapeuten die dan de behandeling verzorgen, is het belangrijk na te gaan welke voorkeuren de patiënt heeft voor de rol en betrokkenheid van de therapeut om therapietrouw te verbeteren wat betreft het thuis oefenen en toepassen van adviezen.

Dr. Teddy Oosterhuis is oefentherapeut Cesar, epidemioloog en onderzoeker.

menteel onderzoek doen, zou interessant zijn. Daarnaast ben ik geïnteresseerd in hoe patiënten bepalen of en wanneer ze hersteld zijn. Zowel vanuit methologisch perspectief (hoe meet je dat dan) als door middel van kwalitatief onderzoek (bijvoorbeeld met behulp van gestructureerde interviews).

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

De vraag waarom de een wel goed herstelt na een operatie en de ander niet, blijft van belang. De mechanismes zijn nog onduidelijk, dus samenwerking met collega’s die funda-

FysioPraxis | november 2016

36

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Kindgerichte, omgevingsgerichte en reguliere benadering

Revalidatie bij peuters met cerebrale parese Kinderen met cerebrale parese (CP) ondervinden vaak problemen in hun dagelijkse activiteiten. Om hun ontwikkeling te stimuleren, krijgen peuters met CP vaak fysiotherapie en/of ergotherapie. Omdat nog onbekend is welke behandeling het meest effectief is, is in dit promotieonderzoek de effectiviteit van drie benaderingen vergeleken.

Verder werd onderzocht welke factoren bij kinderen met CP op tweejarige leeftijd samenhangen met de ontwikkeling van dagelijkse activiteiten en werden de ervaringen en behoeftes van ouders van peuters met CP ten aanzien van de therapie van hun kind onderzocht.

Tekst: Anne Kruijsen-Terpstra

Inleiding Kinderen met CP ondervinden beperkingen in hun dagelijkse activiteiten. Deze beperkingen worden toegeschreven aan niet-progressieve verstoringen die zijn ontstaan in het brein rond de geboorte of vóór de eerste verjaardag.1 Om de ontwikkeling in het dagelijks functioneren te stimuleren, krijgen peuters met CP vaak fysiotherapie en/of ergotherapie.2 Hoewel er veel visies en benaderingen zijn, is er geen evidentie welke interventie het meest effectief is voor peuters met CP.3 Dat maakt het voor zorgverleners lastig om te besluiten wat voor een peuter met CP en zijn of haar familie de beste behandeling is.

De problemen en doelen die door ouders en

vanuit verschillende ICF-domeinen. Een lange tijd was het domein ‘Functies en anatomische eigenschappen’ van de ICF-CY het belangrijkste aangrijpingspunt voor interventies bij kinderen met CP.5 Meer recent heeft er in de literatuur een verschuiving plaatsgevonden van de traditionele stoornisgerichte lichamelijke (ofwel kindgerichte) benadering naar een benadering die gericht is op omgevingsfactoren en persoonlijke factoren.6,7 Het is niet duidelijk of deze theoretische verschuiving naar een omgevingsgerichte benadering momenteel praktisch wordt toegepast in de ‘reguliere’ fysiotherapie en/of ergotherapie voor peuters met CP. Daarnaast wordt het veronderstelde werkingsmechanisme van revalidatie-interventies vaak beschouwd als een ‘black box’.8 Dit promotieonderzoek rapporteert zowel over studies die determinanten van de ontwikkeling van zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten, als over studies die de effectiviteit van een kindgerichte, een omgevingsgerichte en een reguliere benadering bij peuters met CP onderzochten. Daarnaast werden therapiesessies van fysiotherapeuten en ergotherapeuten die in de reguliere interventiegroep waren gerandomiseerd, vergeleken met therapiesessies van therapeuten in de kindgerichte en de omgevingsgerichte groep. Ook werden de ervaringen van ouders met betrekking tot de interventie van hun kind onderzocht. De studies zijn uitgevoerd in het kader van het LEARN 2 MOVE 2-3 onderzoek (onderzoek dat zich richt op twee- en driejarige kinderen met CP), dat onderdeel is van het landelijke LEARN 2 MOVE-onderzoeksprogramma dat de effecten en werkingsmechanismen van leeftijdsspecifieke behandelingen voor kinderen en jongeren met CP onderzoekt.

Voorbeelden van typische doelen voor peuters met CP zijn ‘leren traplopen’ en ‘zichzelf aankleden’ kinderen worden geformuleerd, behoren vaak tot de domeinen ‘Activiteiten’ en ‘Participatie’ van de International Classification of Functioning, Disability, and Health for Children and Youth (ICF-CY).4 Voorbeelden van typische doelen voor peuters met CP zijn ‘leren traplopen’ en ‘zichzelf aankleden’. Therapeuten kunnen deze doelen tijdens de behandeling benaderen FysioPraxis | november 2016

Determinanten ontwikkeling dagelijkse activiteiten Het doel van deze studie was om voor tweejarige kinderen met CP te onderzoeken welke kinden gezinskenmerken determinanten zijn voor de ontwikkeling van zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten gedurende een periode van twee jaar.

Longitudinale data van 92 kinderen, verdeeld

over alle niveaus van het Gross Motor Function Classification System (GMFCS), werden geanalyseerd. De onderzochte determinanten werden geselecteerd op basis van de literatuur en op basis van de ervaringen en perspectieven van de onderzoekers. De zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten van de kinderen werden vastgelegd door middel van de Functionele Vaardigheden Schaal van de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI-NL). Na multivariate analyse bleek dat het GMFCS-niveau en de cognitieve capaciteit van het kind de belangrijkste determinanten waren voor de ontwikkeling van zelfverzorgingactiviteiten, en dat het GMFCS-niveau de belangrijkste determinant was voor de ontwikkeling van de ambulantieactiviteiten. De ontwikkeling in zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten was minder gunstig voor de peuters met CP die op tweejarige leeftijd ernstigere beperkingen in grofmotorische mogelijkheden en cognitieve capaciteit hadden. De ontwikkeling van zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten waren niet gerelateerd aan de gemeten gezinsvariabelen.

Het GMFCS-niveau en inzicht in cognitieve capa-

Anne KruijsenTerpstra

studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en de Hanze Hogeschool te Groningen, en Human Movement Sciences aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Haar promotieonderzoek voerde ze uit bij het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht van De Hoogstraat Revalidatie en het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Dit combineerde ze deels met een functie als docent bij de Universiteit Utrecht en als beleidsmedewerker bij de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten.

Momenteel werkt zij als docent Fysiotherapie bij de Hogeschool Leiden.

37

citeiten zijn belangrijk voor het anticiperen op de ontwikkeling van dagelijkse activiteiten en voor het stellen van doelen voor peuters met CP. Daarom werden zowel GMFCS-niveau als cognitieve capaciteit als covariaat meegenomen in een studie naar de effectiviteit van de drie interventiebenaderingen op de ontwikkeling van zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten bij peuters met CP.

Effectiviteit interventies In de interventiestudie van het ‘LEARN 2 MOVE 2-onderzoek’ werd de effectiviteit onderzocht van een kindgerichte, omgevingsgerichte en reguliere benadering bij peuters met CP in een Nederlandse revalidatiesetting. Het onderzoek heeft plaatsgevonden van september 2009 tot april 2014. Peuters met CP (GMFCS I-IV) met een revalidatie-indicatie en hun ouders werden gerekruteerd via de behandelend kinderrevalidatiearts of therapeut. In totaal werden 68 kinderen en hun ouders geïncludeerd vanuit 13 revalidatiecentra in Nederland. De participerende fysio- en ergotherapeuten werden gerandomiseerd in een van de drie interventiegroepen.

De kinderen ontvingen de interventiebenadering die aan hun therapeut was toegewezen gedurende 6 maanden. Daarna keerden alle kinderen terug naar de reguliere benadering gedurende 3 maanden. In de kindgerichte benadering gebruikten therapeuten het domein ‘Functie en anatomische eigenschappen’ van de ICF-CY als aangrijpingspunt, terwijl ze in de omgevingsgerichte benadering de omgevingsfactoren en persoonsfactoren van de ICF-CY als aangrijpingspunt gebruikten. Therapeuten in de reguliere interventiegroep continueerden de wijze waarop ze gewend waren te werken. Data werden verzameld op baseline, na 6 maanden en bij follow-up 9 maanden na baseline, door onderzoeksassistenten die blind waren voor de interventietoewijzing. De primaire uitkomstmaat was de capability (bekwaamheid) voor zelfverzorging en ambulantie, gebruikmakend van de Functionele Vaardigheden Schaal van de PEDI-NL. Andere uitkomstmaten omvatten kwaliteit van leven en de domeinen van de ICF-CY, inclusief functies en anatomische eigenschappen, activiteiten, sociale participatie en omgevingsvariabelen.

Deze studie liet zien dat een kindgerichte, een

In contact met ouders moeten fysiotherapeuten zich bewust zijn van de noodzaak om ouders bij de behandeling van het kind te betrekken Titel proefschrift: Evaluating rehabilitation interventions in preschool children with cerebral palsy Promotiedatum: 18 juni 2015, UMCU Promotieteam: prof. dr. J.M.A. Visser-Meily, prof. dr. M.J. Jongmans, dr. M. Ketelaar, dr. O. Verschuren Een exemplaar van het proefschrift kan worden opgevraagd via: kenniscentrum@dehoogstraat.nl.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Er was een vacature voor dit promotieonderzoek. Voor mij was het een perfect traject om kennis opgedaan bij de studies Fysiotherapie en Human Movement sciences te combineren.

Waarom dit onderwerp?

Jonge kinderen met CP krijgen vaak fysiotherapie en/of ergotherapie, maar er zijn nog veel vragen over wat de beste therapie voor wie is op welk moment. Het is mooi om een bijdrage te kunnen en te mogen leveren aan het deels oplossen van deze puzzel.

omgevingsgerichte en een reguliere benadering geleverd in een Nederlandse revalidatiesetting door een fysio- of ergotherapeut allemaal even effectief waren in het ondersteunen van de ontwikkeling van zelfverzorging- en ambulantieactiviteiten van peuters met CP. Kinderen in alle drie de interventiebenaderingen toonden significante maar gelijke verandering in zelfverzorgingen ambulantieactiviteiten over de tijd.

Therapeuten De mate waarin therapeuten trouw waren aan de toegewezen interventie, is onderzocht.

Het doel was om tijdens therapiesessies voor peuters met CP het observeerbare gedrag van fysio- en ergotherapeuten te beschrijven en dit te vergelijken met het gedrag van therapeuten in de specifieke kindgerichte en omgevingsgerichte interventie. Alle interventies vonden plaats in revalidatiecentra in Nederland. Therapeuten moesten van elk kind één behandelsessie opnemen, 4 maanden na de start van de studie-interventie. De video’s werden geanalyseerd door de frequentie van kindgericht en omgevingsgericht gedrag van de therapeuten te scoren met de interventiedomeinen van de Pediatric Rehabilitation Observational measure of Fidelity (PROF). De studie liet zien dat de drie interventiebenaderingen van elkaar verschilden op basis van het observeerbare gedrag van de therapeut. Met andere woorden: de therapeuten in de kindgerichte en omgevingsgerichte interventie hielden zich met betrekking tot de inhoud

Hebben de conclusies u verrast?

De uitkomsten hebben ons deels zeker verrast. Op voorhand had ik bijvoorbeeld niet verwacht dat het gedrag van therapeuten in de reguliere therapie-interventie globaal het meest zou lijken op de kindgerichte interventieaanpak. De resultaten leveren, zoals zo vaak in onderzoek, ook weer nieuwe vragen op.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Onderzoek naar welke ouderfactoren een rol spelen bij de effectiviteit van interventies en hoe ouders kunnen worden ondersteund in hun empowermentproces. Daarbij vind ik het belangrijk om ouders te betrekken bij alle aspecten van het onderzoeksproces.

Daarnaast zijn er nog veel andere zaken die nader onderzoek verdienen, zoals de optimale dosering en timing van interventies voor peuters met CP.

FysioPraxis | november 2016

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

Referenties

1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl 2007;109:8-14.

2. Mayston Am M. From ‘one size fits all’ to tailor-made physical intervention for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2011;53(11):969-970.

3. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence.

Dev Med Child Neurol 2013;55(10):885-910.

4. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and health version for children and Youth. Geneva: WHO, 2007.

5. Richards CL, Malouin F. Cerebral palsy: definition, assessment and rehabilitation. Handb Clin Neurol 2013;111:183-195.

6. Law M, Darrah J. Emerging therapy approaches: an emphasis on function. J Child Neurol 2014;29(8):1101-1107.

7. Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil 2009;23(4):291-295.

8. Cieza A, Bickenbach J. Is a rehabilitation treatment taxonomy the right answer to the rehabilitation black box? Arch Phys Med Rehabil 2014;95(1 Suppl):S85-87

Gezien de gelijke effectiviteit van de drie onderzochte benaderingen bij peuters met CP in termen van optimaliseren van de ontwikkeling van het dagelijks functioneren kunnen fysiotherapeuten een van de drie benaderingen (kindgericht, omgevingsgericht of regulier) kiezen, namelijk de benadering die het beste past bij de individuele situatie van het kind en de ouders. De ervaringen en behoeftes van ouders van jonge kinderen met CP met betrekking tot de therapie van hun kind bieden ruimte voor verbetering van zorg. Ouders van jonge kinderen met CP, en mogelijk ook ouders van jonge kinderen met chronische aandoeningen in het algemeen, bevinden zich vaak in een dynamisch empowermentproces. Het is van belang te onderkennen dat dit een proces is dat in de meeste gevallen niet automatisch verloopt en dat het proces de dynamiek van samenwerking tussen ouders en zorgprofessional kan beïnvloeden. Om ervoor te zorgen dat fysiotherapeuten die met deze ouders werken, het ouder-empowermentproces goed faciliteren, is het belangrijk dat in hun opleiding aandacht besteed wordt aan dit proces en dat zij getraind worden in de manier waarop ze ouders het beste kunnen ondersteunen.

In contact met ouders moeten zij zich bewust zijn van de noodzaak om ouders bij de behandeling van het kind te betrekken en met ouders in gesprek te blijven.

van de interventie aan de onderzoeksopzet. Het gedrag van therapeuten in de reguliere benadering bleek een mix te zijn van gedragingen passend bij zowel de kind- als de omgevingsgerichte benadering. Hoewel er veel variatie was, leek het gedrag van therapeuten in de reguliere therapie-interventie globaal het meest op de kindgerichte interventieaanpak en bleek deze significant te verschillen van de omgevingsgerichte interventiebenadering.

Ouders Een literatuurreview is uitgevoerd om de ervaringen van ouders van jonge kinderen met CP met betrekking tot de fysiotherapie- en/of ergotherapiebehandeling van hun kind in een revalidatiesetting in kaart te brengen. De literatuur werd systematisch onderzocht op kwalitatieve en kwantitatieve studies. Data werden gesynthetiseerd met de ‘framework synthesis method’, resulterend in een conceptueel raamwerk dat de factoren beschrijft die verband houden met de ervaringen van ouders met de interventies van hun kind. De door ouders genoemde factoren betreffen zowel de context als het proces en de uitkomst van de revalidatiebehandeling. De behoeftes van ouders veranderden door de tijd heen en ze hadden tijd nodig om een samenwerkingsrelatie met de therapeuten van hun kind op te opbouwen. Aangezien slechts drie studies werden gevonden die zich expliciet op de ouders van peuters met CP richtten, hebben we aanvullend diepte-interviews met ouders van jonge kinderen met CP gehouden om beter zicht te krijgen op hun ervaringen.

Het doel van deze kwalitatieve studie was de ervaringen met en de behoeftes van ouders van FysioPraxis | november 2016

peuters met CP met betrekking tot de fysio- en ergotherapiebehandeling van hun kind in een revalidatiesetting te verkennen. Informatie, communicatie en partnerschap, alsmede het proces van empowerment - het proces waarin mensen in staat gesteld worden om regie over beslissingen en hun leven te nemen - bleken belangrijke thema’s te zijn in de ervaringen en behoeftes van ouders met betrekking tot de therapie van hun kind. Ervaringen en behoeftes bleken te verschillen tussen ouders. Daarnaast veranderden de individuele ervaringen en behoeftes van ouders naarmate de tijd vorderde.

Dit kan deels verklaard worden door de fase in het proces van empowerment waar ouders in zaten. Het verloop van dit proces van ouderempowerment leek verband te houden met de familiecontext, waardoor dit een dynamisch en uniek proces voor elke familie was.

Dr. A.J.A. Kruijsen-Terpstra was tijdens haar promotieonderzoek verbonden aan het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (onderzoeks- en innovatiecentrum van De Hoogstraat Revalidatie en UMC Utrecht

www.shutterstock.com

38

WETENSCHAP - SUMMARY

Effect of Virtual Reality Training on Balance and Gait Ability in Patients With Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis Ilona de Rooij, Ingrid van de Port, Jan-Willem Meijer

Klinische vraag Zijn virtuele trainingsinterventies om balans of loopvaardigheid te trainen effectiever dan conventionele balans- of looptrainingen voor personen na een beroerte?

Conclusie van de auteurs Deze review suggereert dat virtuele trainingsinterventies effectiever zijn dan balans- of looptraining zonder virtual reality voor het verbeteren van balans of loopvaardigheid bij personen na een beroerte.

2,2 punten op de BBS (n=5) en 2,5 seconden op de TUG (n=6). Een sensitiviteitsanalyse waarin studies werden verwijderd om homogeniteit te waarborgen, liet een gemiddeld gestandaardiseerd verschil van 0,86 meter per seconde op loopsnelheid (n=6) en een gemiddeld verschil van 1,35 seconden op de TUG (n=4) zien. De resultaten suggereren een sterker effect van virtuele training op balans en loopherstel vergeleken met conventionele training. Belangrijke kenmerken van virtuele training die mogelijk het positieve effect verklaren, zijn motiverende geïndividualiseerde training, hoge trainingsintensiteit en variabiliteit en een grote hoeveelheid feedback.

Er kan echter nog niets gezegd worden over de meest effectieve vorm van virtuele training, omdat veel verschillende vormen van virtual reality werden aangeboden. Virtual reality kan variëren van goedkopere commercieel beschikbare systemen zoals de Nintendo Wii-fit tot duurdere, geavanceerde virtuele omgevingen voor looptraining. Ook is het effect op het niveau van participatie onbekend.

Ilona de Rooij MSc, Revant Medisch

Onderzoeksopzet

Specialistische Revalidatie.

Systematische review met meta-analyse.

Onderzoekslocatie Revant Medisch Specialistische Revalidatie, Breda.

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association July 21, 2016, DOI: 10.2522/ptj.20160054

SAMENVATTING Virtuele training lijkt een veelbelovende therapie voor het herstellen van balans en loopvaardigheid na een beroerte. Door het gebruik van een interactieve, computergegeneerde omgeving kunnen personen anticiperen en reageren op objecten en gebeurtenissen. Echter, de resultaten van studies met virtual reality zijn inconsistent. In een literatuurreview werd de effectiviteit van virtuele training op balans en loopvaardigheid onderzocht. 21 randomized controlled trials die virtuele training vergeleken met conventionele therapie in zowel de subacute als chronische fase na een beroerte, werden geïncludeerd.

Op twee studies na lieten alle studies een significant grotere verbetering zien in de virtuele groep vergeleken met de controlegroep voor ten minste een van de uitkomstmaten. De meest gebruikte uitkomstmaten waren loopsnelheid en dynamische balans gemeten met de Berg Balance Scale (BBS) en Timed Up and Go Test (TUG). Loopsnelheid, BBS en TUG lieten significant grotere verbeteringen zien in de virtuele groep, zowel in studies waarin de virtuele training bovenop de conventionele therapie werd gegeven als wanneer de tijdsdosis gelijk was.

Uit de meta-analyse van studies met een gelijke tijdsdosis bleek een gemiddeld gestandaardiseerd verschil van 1,03 meter per seconde op loopsnelheid (n=8) en een gemiddeld verschil van

Fitkids Treadmill Test: Age- and Sex-Related Normative Values in Dutch Children and Adolescents Elles Kotte, Janke de Groot, Bart Bongers, Alexander Winkler, Tim Takken

Onderzoekslocatie De inspanningstesten vonden plaats op de school van de deelnemer.

SAMENVATTING Recent onderzoek heeft aangetoond dat de Fitkids-loopbandtest een valide en reproduceerbare inspanningstest is voor het bepalen van aeroob inspanningsvermogen bij gezonde kinderen en jongeren. Het doel van deze studie was het verzamelen en opstellen van normwaarden voor de Fitkids-loopbandtest, aangezien pediatrische normwaarden de bruikbaarheid van de test in de klinische praktijk vergroten.

Bij 356 kinderen en jongeren (174 jongens en 182 meisjes) in de leeftijd van 6 tot 18 jaar is de Fitkids-loopbandtest afgenomen. De kinderen en jongeren werden gerekruteerd via reguliere basis- en middelbare scholen. Op basis van alle testresultaten konden normwaarden voor volhoudtijd op de Fitkids-loopbandtest worden opgesteld. Daarnaast is een aantal demografische gegevens verzameld zoals geslacht, leeftijd en antropometrische gegevens als lichaamsgewicht, lichaamslengte, zithoogte en huidplooien.

Ook zijn fysieke activiteit en sedentair gedrag in kaart gebracht met een vragenlijst (standaardvraagstelling bewegen; indicatoren voor de monitor jeugdgezondheid) en werd de hartslag bij aanvang van de test en bij maximale inspanning genoteerd. Na analyse van de data toont de normcurve (de mediaan) bij jongens een bijna lineair verloop met de leeftijd. De curve van de mediaan voor meisjes toont een plateau vanaf de leeftijd van ongeveer 10 jaar (zie figuur 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis).

Drs. E.M.W. Kotte, bewegingswetenschapper, Stichting Fitkids.

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association.

July 21, 2016, DOI: 10.2522/ptj.20150399

Klinische vraag Wat zijn normwaarden voor volhoudtijd op de Fitkids-loopbandtest bij gezonde Nederlandse kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 tot 18 jaar?

Figuur 1 (geslacht- en leeftijdgerelateerde normwaarden voor volhoudtijd op de Fitkids-loopbandtest) en het protocol van de Fitkids-loopbandtekst staan op www. kngf.nl/fysiopraxis. Zie ook www.fitkids.nl

Conclusie van de auteurs

(> nieuws > protocol Fitkids Treadmill Test

Deze studie beschrijft geslachts- en leeftijdsgebonden normwaarden voor volhoudtijd op de Fitkids-loopbandtest voor kinderen en jongeren van 6 tot 18 jaar. Normwaarden vergroten de bruikbaarheid van de test in de klinische praktijk van het fitness- en oefenprogramma Fitkids. Met de afname van de Fitkids-loopbandtest kan het aeroob inspanningsvermogen van kinderen in de (kinder)fysiotherapiepraktijk vergeleken worden met gezonde leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht.

[FTT] online).

Zie voor informatie over de validiteit, reproduceerbaarheid en de voordelen van de Fitkids-loopbandtest ten opzichte van andere maximale loopbandtesten: Kotte EM, de Groot JF, Bongers BC, Winkler AM, Takken T. Validity and reproducibility of a new treadmill protocol: the Fitkids treadmill test. Med Sci Sports Exerc 2015;47(10):2241-2247.

FysioPraxis | november 2016

39

Ons niet gesproken op de Dag van de Fysiotherapeut?

Ook jij kan snel en eenvoudig kennismaken met onze handige software. Ga naar www.intramed.nl/demo en kies je (online) demo.

Kijk voor meer informatie op www.intramed.nl/fysiotherapie Intramed is een product van Convenient

Boek een bezoek bij je collega!

Oplossing voor patiënten met rugklachten?

De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega!

Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl.

Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

fysiopraxis 161102.indd 4

02-11-16 11:10

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVOF

Toekomst in ketenzorg

Carrièrekansen voor de orofaciaal fysiotherapeut

42

VHVL

Model voor integrale zorg

COPDnet ontwikkelt transmuraal ketenzorgmodel

NVMT

Werkingsmechanismen van manuele therapie Een paradigmashift

43 44

NVFS

Liesblessures bij sporters (deel 1) Betere communicatie in de sportzorg

47

41

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

42

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Toekomst in ketenzorg

Carrièrekansen voor de orofaciaal fysiotherapeut Wilfred Wilbrink ziet kansen op de arbeidsmarkt voor orofaciaal fysiotherapeuten.

“Circa een vijfde van de geregistreerde collega’s in de orofaciale fysiotherapie bereikt in tien jaar de pensioengerechtigde leeftijd. Dat is dus een afname van het aantal vakcollega’s, terwijl ik verwacht dat het percentage hoofd- en halsklachten niet zal dalen. Hoofdhalskanker laat zelfs een groei zien. Deze ontwikkelingen vragen om nieuwe collega’s op ons vakgebied, er zijn volop carrièrekansen.”

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“De kracht van de orofaciaal fysiotherapeut (OFT) ligt in de brede visie op musculoskeletale klachten in het hoofd- en halsgebied, zowel voor beweging en houding als de context die hierin bepalend is. Er liggen kansen voor nieuwe OFT’s die gepassioneerd hun vak uitoefenen en door expertise én een totaalvisie betekenisvol willen zijn in een uitermate boeiend vakgebied.” Aldus Wilfred Wilbrink, orofaciaal fysiotherapeut, verbonden aan de opleiding Master Musculoskeletale Revalidatie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

“Ons streven is uitdrukkelijk te focussen op een bredere basis in kennis en vaardigheden.

Naast musculoskeletale vakkennis spelen we in op communicatie en op de vaardigheid om interdisciplinair goed samen te werken. Door studenten af te leveren met een ruime kennis-

basis en ‘skillset’ creëren we meerwaarde voor het werkveld: vakmensen die toekomst zien in de ketenzorg.”

INSTROOMVARIANTEN Wilbrink legt uit: “De opleiding kent een toegesneden traject met een flexibele factor, inspelend op de achtergrond en ambities van fysiotherapeuten. Er zijn verschillende studieroutes. Zo is de variant Master Musculoskeletale Revalidatie (MMR) bedoeld voor het behalen van de mastertitel MMR Orofaciale Fysiotherapie. De opleiding duurt drie jaar. Met de Modules Basis en Onderzoek & Implementeren is er ook een kortere route, gericht op de titel Master of Science voor wie zich willen registreren als orofaciaal fysiotherapeut. Deze opleiding duurt anderhalf tot twee jaar, afhankelijk van de vooropleiding en ervaring van de fysiotherapeut. Heeft een fysiotherapeut al een mastertitel en wil deze zich ook specialiseren tot orofaciaal fysiotherapeut, dan is er nog een derde studievariant. Eerder verworven competenties worden erkend na een toelatingstoets. Het traject beslaat slechts één jaar waarbij men alle specialistische onderdelen uit jaar twee en drie doorloopt. Na afronding van een uitstroomvariant kan men doorgaan met een van de andere varianten. De trajectduur is gelijk aan de laatstgenoemde studieroute. Op deze wijze kan men in een korter tijdsbestek verschillende specialisaties afronden.”

ENQUÊTE In 2025 moeten geregistreerde NVOF-leden die in het kwaliteitsregister zijn opgenomen, beschikken over een mastertitel. Afgelopen jaar zette de NVOF hierover een enquête uit. Ruim 52% reageerde op de vragenlijst. Hiervan heeft 76% niet de intentie om de masteropleiding te gaan volgen. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de verwachting dat 43% van de respondenten over tien jaar met pensioen is gegaan. Daling van het aantal orofaciaal fysiotherapeuten staat in contrast met de hulpvraag van de patiënt met orofaciale klachten; volgens de NVOF zal deze hulpvraag niet dalen. “Er moet wat gebeuren”, meent Wilbrink. Hij geeft drie redenen die het aantrekkelijk maken om een beweging in je carrière te maken. “Je maakt jezelf interessant, de markt wordt aantrekkelijker door het krimpen van het aantal OFT’s en je bent als OFT een goede partner in de zorgketen bij hoofdhalsklachten.”

DOORGROEIMOGELIJKHEDEN “Als de rol van de OFT bij verwijzers beter bekend raakt, liggen ook hier kansen. Daarnaast kunnen praktijken zich profileren met complementaire kennis in het musculoskeletale domein. Huidige praktijkeigenaren met orofaciale fysiotherapie als specialisatie kunnen voor hun praktijkopvolging specifiek kijken naar collega’s in dit domein, of scholing enthousiasmeren bij hun medewerkers.”

“De OFT heeft ook verdere doorgroeimogelijkheden als deze de academische route volgt en zich wil specialiseren tot fysiotherapeut-gnatholoog.

De OFT kan dan werken in centra voor bijzondere tandheelkunde, maar ook praktijken voor tandheelkunde trekken deze gespecialiseerde fysiotherapeuten aan. Ik vind het vermeldenswaardig dat in het orofaciale domein een groot percentage gepromoveerden actief is. Kortom, het is een prachtig vakgebied met volop toekomstmogelijkheden.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver bij Dobbelsteen Communicatie in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

FysioPraxis | november 2016

Model voor integrale zorg

COPDnet ontwikkelt transmuraal ketenzorgmodel In toenemende mate wordt onderkend dat goede zorg voor patiënten met een obstructieve longaandoening vraagt om een integrale benadering.1,2 Hierbij wordt ziektelast holistisch benaderd.3,4 Daarnaast is er sprake van een geïntegreerde zorg met continuïteit van de geboden zorg (netwerk).5 Het COPDnet heeft hiertoe een transmuraal ketenzorgmodel ontwikkeld.

Figuur 1.

Tekst: Noortje Koolen MSc, dr. Alex van ’t Hul, dr. Philip van der Wees, prof. dr. Gert Westert en prof. dr. Richard Dekhuijzen

Een belangrijk uitgangspunt van integrale benadering is dat een patiënt invloed heeft op de ziektelast door de wijze waarop hij of zij zich aanpast aan de gevolgen van de chronische aandoening.6 In het zorgproces moet dit expliciet worden uit- er een kwaliteitssysteem toegepast dat gebagewerkt in een individueel zorgplan (IZP) met seerd is op systematische feedback over de heldere doelstellingen en een persoonlijk doel.7,8 uitkomsten van zorg aan zorgprofessionals.

GEÏNTEGREERDE ZORG Deze visie op zorg staat beschreven in de zorgstandaarden astma en COPD van de Longalliantie Nederland (LAN) en is door alle relevante medische en paramedische beroepsverenigingen onderschreven.9,10 Deze nieuwe visie op zorg is op te vatten als een multidimensioneel, integraal, biopsychosociaal model en sluit aan bij de beroepsspecifieke richtlijnen, waaronder de KNGFrichtlijn Chronisch obstructieve longziekten.11 Een systematische review toont aan dat deze integrale benadering effectief is bij COPDpatiënten op ziektespecifieke kwaliteit van leven en inspanningstolerantie.12 Er moet echter kennis uit gecontroleerde studies vertaald worden naar toepassingen in de praktijk om geïntegreerde zorg succesvol te kunnen leveren.

KETENZORGMODEL COPDnet geeft een impuls aan het vertalen van wetenschappelijke kennis naar de praktijk door het ontwerpen, implementeren en testen van een nieuw ontwikkeld transmuraal ketenzorgmodel.13 Dit model is vormgegeven aan de hand van recente inzichten in effectieve strategieën voor chronische aandoeningen, zoals het Chronic Care Model14 en inzichten in integrale benadering van COPD in het bijzonder.5,8 Het COPDnet-model benadrukt de niet-medicamenteuze interventiemogelijkheden gebaseerd op beroepsspecifieke richtlijnen.11 Daarnaast wordt

COPDNET-MODEL Het COPDnet-model ziet er als volgt uit. Een patiënt doorloopt een gestandaardiseerd poliklinisch zorgproces (figuur 1) dat zich richt op het analyseren van de integrale gezondheidstoestand (IGT) en op het activeren voor gedragsverandering en adequate adaptatie aan de (gevolgen van de) aandoening. Na verwijzing via Zorgdomein en triage door de longarts wordt een nieuw - door de huisarts - verwezen patiënt met werkdiagnose COPD ingepland voor een afspraak.

Dag 1 - Op dag 1 worden verschillende diagnostische tests inclusief vragenlijsten afgenomen en voert de patiënt gesprekken met longarts en longverpleegkundige. Hierdoor kan er een integraal beeld worden gevormd van de gezondheidstoestand. Ook krijgt de patiënt een movemonitor mee naar huis waarmee een objectief beeld wordt verkregen van de fysieke activiteit in het dagelijks leven.

Dag 2 - Eén week na de eerste afspraak wordt op dag 2 de movemonitor uitgelezen en vinden er terugkoppelgesprekken plaats met de longarts en longverpleegkundige. Hierbij legt de longarts het accent op medische aspecten en de longverpleegkundige op niet-medische aspecten. In de gesprekken met longarts en longverpleegkundige worden verbindingen gelegd tussen de uitslagen van de diagnostische tests, de hulpvraag van de patiënt en de mogelijke

aangrijpingspunten voor behandeling. Ook worden de opties voor behandeling besproken. Met deze informatie gaat de patiënt naar huis. Na 4 weken komt de patiënt terug.

Dag 3 - In een gesprek met de longverpleegkundige worden op dag 3 de verschillende opties van de patiënt nogmaals besproken en vervolgens geprioriteerd. Daarna worden in nauwe samenspraak met de patiënt keuzes gemaakt.

Dit resulteert in een IZP inclusief persoonlijk streefdoel.

UITVOERING IZP Vervolgens vindt de uitvoering van het IZP voor de meeste patiënten plaats in de eerste lijn in een netwerk van geschoolde en getrainde professionals, onder wie fysiotherapeuten. Voor patiënten bij wie sprake is van ernstige ziektelast kan verwijzing plaatsvinden naar een regionaal derdelijns-longrevalidatiecentrum. In het verlengde kan daar derdelijns-longrevalidatie worden aangeboden of wordt de patiënt terugverwezen naar het ziekenhuis voor tweedelijnslongrevalidatie.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Noortje Koolen is promovendus aan het Radboudumc in Nijmegen. Daarnaast is ze als onderzoeker verbonden aan het Kenniscentrum Orthopedie Geldrop van het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop.

Ze is namens de auteurs bereikbaar via noortje.koolen@radboudumc.nl.

FysioPraxis | november 2016

43

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Een paradigmashift

Werkingsmechanismen van manuele therapie Manuele therapie is niet effectiever dan andere therapieën bij de behandeling van patiënten met acute en chronische lagerugpijn. Het is nauwelijks mogelijk om op een betrouwbare wijze bewegingsfunctiestoornissen aan te tonen van facetgewrichten van de lumbale wervelkolom. Daarom moet de beroepsgroep zich heroriënteren op hypomobiliteit van facetgewrichten als (mede)veroorzaker van klachten van de lage rug. De oorzaak zou weleens gevonden kunnen worden in alternatieve mechanismen voor vermindering van pijn en verbetering van functioneren.

Tekst: Ronald Kan MSc

Als beroepsgroep is het goed om onszelf steeds af te vragen of we met behulp van manuele therapie pijn kunnen verminderen en het functioneren kunnen verbeteren bij de patiënten die onze hulp inroepen. De geëigende wetenschappelijke methode om dit te onderzoeken, is het uitvoeren van een pragmatische randomized controlled trial (RCT). Daarbij worden de effecten van manuele therapie die clinici in de praktijk zouden uitvoeren, vergeleken met andere potentieel werkzame therapieën. Bij een pragmatische RCT wordt de interventie niet volgens een strak geprotocolleerd regime uitgevoerd, maar wordt de keuze van de interventie bepaald door de specifieke kenmerken van de patiënt op dat moment. Deze onderzoeksopzet gaat weliswaar ten koste van de interne validiteit (waaruit heeft de behandeling nu precies bestaan), maar komt ten goede aan de externe validiteit (generaliseerbaarheid van de uitkomsten). Uitkomsten van pragmatische RCT’s geven dus antwoord op de vraag of de behandeling helpt (effectiveness).

WAAROM HELPT EEN BEHANDELING? Naast het antwoord op de vraag of een behandeling helpt, is het ook zinvol om te kunnen achterhalen waarom de behandeling heeft geholpen.

Het is immers maar de vraag of verbeteringen in het functioneren en vermindering van pijn het gevolg zijn van de behandeling (figuur 1).1 Gemiddeld gaan alle patiënten die deelnemen aan een RCT, erop vooruit, onafhankelijk van de onderzoeksgroep waarin ze zitten (controle, placebo, wachtlijst, standaardzorg, etc.). Om het waarom van verbetering te kunnen duiden, is een verklarende RCT aangewezen. Deze vindt FysioPraxis | november 2016

wel plaats onder strikt gecontroleerde condities waarbij van tevoren vaststaat waaruit de behandeling precies bestaat. Daarbij worden als controlebehandeling idealiter gekozen: • een placebobehandeling om te kunnen vergelijken met niet-therapiespecifieke effecten; • een groep die geen behandeling krijgt om te kunnen vergelijken met natuurlijk beloop.

HOE STAAN WE ERVOOR? We beginnen met het slechte nieuws: bij patiënten met acute of chronische lagerugpijn, ook wel de belangrijkste verwijsdiagnoses in de manuele therapie, is manuele therapie niet effectiever dan andere therapieën.2,3 De oorzaak van deze teleurstellende uitkomst zou kunnen zijn het uitmiddelen van de effecten tussen de

Manuele therapie is niet effectiever dan andere therapieën bij de behandeling van patiënten met acute en chronische lagerugpijn Uitkomsten van verklarende RCT’s beantwoorden dus meer de vraag: werkt de behandeling, wat is het werkzame bestanddeel geweest van de interventie (efficacy)? Het zal duidelijk zijn dat de manueel therapeut het manueeltherapeutisch handelen in verklarende RCT’s moeilijk zal herkennen. Aan uitkomsten van deze RCT’s wordt dan ook weinig waarde gehecht onder het mom van: ‘Zo doe ik het niet in de praktijk.’ Toch is dit soort onderzoek belangrijk, zoals ik hierna uiteen zal zetten.

responders en de non-responders waardoor het netto-effect wordt gereduceerd tot nul. Er zouden dus subgroepen kunnen bestaan waarbij manuele therapie wel effectief is, de responders. De hele subgroependiscussie heeft echter tot op heden niets opgeleverd, behoudens een clinical prediction rule die inzicht geeft in de prognose van de patiënt en daardoor richting geeft aan de meest effectieve soort behandeling, de STarT back screening tool.4-6 Daarnaast bereiken statistisch significante verschillen tus-

Figuur 1.

mate van pijn, gemiddeld

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

44

Verloop van de pijn (Visueel Analoge Schaal) tot en met 52 weken follow-up in elke onderzoeksarm van de geïncludeerde studies. Elke lijn representeert het verloop van de pijn in iedere onderzoeksarm.

Rood: onderzochte behandeling; blauw: controlebehandeling; groen: standaardzorg/wachtlijst/placebobehandeling.

-------------- : farmacologische behandeling; ---------- : niet-farmacologische behanfollow-upperiode, weken

deling; ….......…: gemengd/anders.

45

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

sen de index- en controlegroepen vaak niet de grens van klinische relevantie.7 Kortom, we staan er wat betreft de effectiviteit van manuele therapie bij lagerugpijn niet zo goed voor.

Daarbij bevinden we ons in goed gezelschap van menig andere hulpverlener, want geen enkele behandeling voor lagerugpijn is superieur aan een andere. Bij nek- en hoofdpijn doen we het gelukkig een stuk beter. Ik denk dat we als beroepsgroep deze uitkomsten serieus moeten nemen en ons niet met oogkleppen op moeten afsluiten van deze bevindingen onder het motto van: ‘Onze patiënten zijn toch tevreden en we doen het niet slechter dan andere therapieën.’

Dit vergt volgens mij een herbezinning op de vraag: waar zijn we mee bezig?

WAAR ZIJN WE MEE BEZIG? Er zijn tientallen therapieën beschreven die kunnen worden toegepast bij patiënten met lagerugpijn.8 Alle therapieën beschouwen de klachten van patiënten met lagerugpijn vanuit hun eigen visie, en alleen al binnen de manuele therapie bestaan talloze visies op het ontstaan van lagerugpijn en de daarop gebaseerde therapie. Zo kennen we de chiropractie, Mobilisation with Movement (Mulligan), Mechanical Diagnosis and Therapy (McKenzie), osteopathie, methode Maitland, School voor Manuele

Therapie Utrecht, de Orthopedische Manuele Therapie, de Orthomanuele Geneeskunde (methode Sickesz), de Manuele Therapie Marsman, de eclectisch georiënteerde Stichting Opleiding Musculoskeletale Therapie, en ik ben er vast nog een paar vergeten. Veel bomen dus maar het bos is onherkenbaar.

Laten we de definitie van de IFOMPT gebruiken als scherprechter. Deze luidt: ‘Orthopaedic Manual Therapy is a specialised area of physiotherapy/physical therapy for the management of neuro-musculoskeletal conditions, based on clinical reasoning, using highly specific treatment approaches including manual techniques and therapeutic exercises’. Onder ‘manual therapy techniques’ wordt verstaan: ‘skilled hand movements intended to produce any or all of the following effects: improve tissue extensibility; increase range of motion of the joint complex; mobilise or manipulate soft tissues and joints; induce relaxation; change muscle function; modulate pain; and reduce soft tissue swelling, inflammation or movement restriction’. Hier worden dus niet de technieken genoemd maar vooral datgene waarin de technieken zouden moeten resulteren. Maar goed, er wordt dus verondersteld dat onze interventies in potentie veel kunnen veroorzaken.

MOBILITEIT Laten we eens nader focussen op waarmee de manuele therapie vooral wordt geassocieerd en waaraan manueel therapeuten veel belang aan hechten, namelijk ‘increase range of motion of the joint’ met behulp van ‘mobilisation or manipulation’. Nu is volgens de definitie van de IFOMPT een manipulatie een subgroep van een mobilisatie: ‘a manual therapy technique comprising a continuum of skilled passive movements to the joint complex that are applied at varying speeds and amplitudes, that may include a small-amplitude/high velocity therapeutic movement (manipulation) with the intent to restore optimal motion, function, and/ or to reduce pain’. Een manipulatie is dus ook een mobilisatie en dat is verwarrend, want in de dagelijkse praktijk en in het onderwijs wordt een mobilisatie duidelijk onderscheiden van een manipulatie. Dat heeft te maken met de snelheid en kracht waarmee de manipulatie wordt uitgevoerd (small amplitude/high velocity). Maar we weten niet of de techniek die we een mobilisatie noemen, inderdaad leidt tot een toename van de mobiliteit. We benoemen de techniek dus naar het beoogde effect dat de techniek teweeg zou moeten brengen, terwijl we toename van mobiliteit nauwelijks in maat en getal kunnen uitdrukken. Waar we in ieder geval mee bezig FysioPraxis | november 2016

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

46

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

zijn, is het passief (geleid-actief) bewegen van gewrichten en we kunnen dit op verschillende manieren doen. Dit zou moeten resulteren in een of meer van de effecten: meer beweging, een betere functie en/of minder pijn.

PASSIEF BEWEGEN FACETGEWRICHTEN Een belangrijke vaardigheid van de manueel therapeut is het onderzoeken van de beweeglijkheid van de bewegingssegmenten van de wervelkolom. Manueel therapeuten vinden dit een belangrijk onderdeel van de diagnostiek.

Een belangrijk deel van de therapie berust op het opheffen of verminderen van waargenomen bewegingsfunctiestoornissen van de wervelkolom.9,10 Bewegingssegmenten die een beperkte beweeglijkheid vertonen (voorheen: blokkering), worden dus onderwerp van behandeling vanuit de veronderstelling dat deze verminderde beweeglijkheid een rol speelt in het ontstaan en/of blijven bestaan van pijn en beperkingen in activiteiten (zie foto op pag. 45).

Uit betrouwbaarheidsonderzoek blijkt ook dat manueel therapeuten het slecht eens zijn over welke bewegingssegmenten een verminderde beweeglijkheid vertonen en dus behandeld dienen te worden.11,12 Blijkbaar kunnen we dit toch niet zo goed. Waaraan kan dit liggen?

Hebben we verschillende bewegingssegmenten beoordeeld? Dit zou heel goed kunnen.13 Zijn we het niet eens over de interpretatie van wat we onder onze vingers voelen gebeuren, het eindgevoel? Zou ook goed kunnen.14 Heeft iedereen eenzelfde begrip van het verschil tussen een ‘stug’ en een ‘stugger’ eindgevoel? Of tussen een ‘stug’ en een ‘stugverend’ eindgevoel? Ik denk het niet. Er bestaan hiervoor immers geen gouden standaarden en alles wat we onder onze vingers voelen, wordt geïnterpreteerd op basis van wat we zelf denken wat we voelen, en dat is per definitie subjectief. Vooralsnog is wat we voelen waar voor wie deze uitspraak doet, maar heeft het geen algemene geldigheid.

Onderzoek van Koppenhaver et al. bevestigt deze gedachte.15 Beter doen we het in het betrouwbaar vaststellen van de locatie van de regio van nocisensoriek, maar dat hebben we geheel te danken aan de respons van de patiënt (au!).13 We falen jammerlijk als de patiënt niets mag zeggen en we slechts aangewezen zijn op wat we onder onze vingers (denken te) voelen.16 THERAPEUTISCH ‘MOBILISEREN’ FACETGEWRICHTEN Van oudsher geloven we dat, indien er sprake is van een bewegingsbeperking van een facetgewricht, het passief eindstandig belasten van FysioPraxis | november 2016

het gewrichtskapsel op rek (graad 3 of 4 mobilisatie volgens Maitland) leidt tot toename van de beweeglijkheid van het gewricht. Ik ben van mening dat dit een denkfout is. Mij is geen literatuur bekend die ondersteunt dat, indien er rek wordt uitgeoefend op collageenbindweefsel, dit leidt tot structurele verlenging van het bindweefsel. Ook in het standaardwerk over bindweefsel van De Moree, De dynamiek van het menselijk bindweefsel, ben ik geen passages tegengekomen die hierop wijzen. Het biologisch antwoord van collageenbindweefsel op rek is namelijk: sterker worden, en niet: langer worden.17 Collageenbindweefsel verandert slechts van lengte indien er zo hard aan wordt getrokken dat er microtraumata ontstaan in het weefsel.18 Ten gevolge van een neurogene ontstekingsreactie en bemoeienis van myofibroblasten treedt er een reorganisatie op van het collageen en herstelt het bindweefsel zich in een verlengde positie.19 Onlangs is een systematic review uitgevoerd door LascurainAguirrebeña naar de mogelijke werkingsmechanismen van spinale mobilisaties.20 De onderzoekers concludeerden dat er geen ondersteunend wetenschappelijk bewijs is dat mobilisaties leiden tot toename van de spinale mobiliteit.

THERAPEUTISCH MANIPULEREN FACETGEWRICHTEN Laten we ervan uitgaan dat we wel in staat zijn een accurate en betrouwbare uitspraak te doen over welk bewegingssegment hypomobiel is.

Zijn we dan in staat om precies dat bewegingssegment te manipuleren? Niet echt, in 50% van de gevallen zitten we er (net) naast.21 Ook de associatie tussen hypomobiliteit en uitkomsten van manuele therapie is niet groot.22-23 Maar is het erg dat we vaak niet in staat zijn het symptomatische bewegingssegment te manipuleren? Is het exact behandelen van het veronderstelde symptomatische bewegingssegment noodzakelijk om de klachten van de patiënt te verminderen? Nee, ook niet. Behandelen ‘op afstand’ leidt tot dezelfde uitkomsten als lokaal behandelen.24-26 Blijkbaar speelt de beoogde beïnvloeding van de beweeglijkheid geen grote rol en zijn er belangrijker mechanismen die leiden tot vermindering van pijn en verbetering van functioneren. Er is de afgelopen jaren veel onderzoek verricht naar de mechanismen die verantwoordelijk kunnen zijn voor de effecten van manipulaties op pijn en functioneren. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat toename van mobiliteit inderdaad niet overtuigend naar voren komt als belangrijke drijvende kracht achter de effecten van therapie.

ALTERNATIEVE VERKLARINGEN VOOR EFFECTEN MANUELE THERAPIE Bialosky et al. hebben een mooi overzicht gegeven van de mechanismen die mogelijk een rol spelen bij de effecten van manuele therapie.27 Als mogelijke mechanismen werden beschreven: verandering van tonus van de musculatuur,28 beïnvloeding van het immuunsysteem29 en het stresssysteem,30 modulatie van nociceptieve activiteit op het niveau van de achterhoorn31 en gebruikmaken van de kracht van de verwachting.32 Er is toenemend bewijs dat manipulatie invloed heeft op nociceptieve activiteit in het zenuwstelsel en zodoende op de output pijn in de pijnmatrix.33 Datzelfde geldt voor de effecten van mobilisatie.20 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Manuele therapie is niet effectiever dan andere therapieën bij de behandeling van patiënten met acute en chronische lagerugpijn. Het op een betrouwbare wijze aantonen van bewegingsfunctiestoornissen van facetgewrichten van de lumbale wervelkolom is nauwelijks mogelijk.

Er is weinig bewijs voor de aanname dat verbetering of herstel van bewegingsfunctie van bewegingssegmenten van de lage rug door middel van manuele therapie een belangrijke voorwaarde is voor het herstel van lagerugpijn.

Er zijn alternatieve verklaringen voor mogelijke effecten van manuele therapie waarbij de invloed op nociceptieve activiteit binnen het perifere en centrale zenuwstelsel het meest veelbelovend is.

Het is aan te bevelen dat de beroepsgroep zich heroriënteert op de als belangrijk ervaren hypomobiliteit van facetgewrichten als (mede) veroorzaker van klachten van de lage rug en zich breder gaat oriënteren op alternatieve mechanismen die kunnen leiden tot vermindering van pijn en verbetering van functioneren. Het met vertrouwen weer (laten) bewegen van de wervelkolom als doel in zichzelf zou weleens het belangrijkste middel kunnen zijn om dit te bereiken. De beroepsgroep zou zich moeten inspannen om met behulp van fundamenteel onderzoek en verklarende RCT’s hier een robuuste wetenschappelijke basis onder te leggen.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Ronald Kan is manueel therapeut en gezondheidswetenschapper, en werkzaam in Heliomare revalidatie in Wijk aan Zee. Hij is bereikbaar via r.kan@heliomare.nl.

Liesblessures bij sporters - deel 1

Communicatie in de sportzorg Liesblessures bij sporters komen vaak voor en kunnen langdurig bestaan. Vooral bij voetballers worden liesblessures veel gezien. Ongeveer 4 tot 19% van de voetballers ontwikkelt gedurende een seizoen liesklachten waarvoor medische behandeling noodzakelijk is.1 Desondanks is het stellen van een diagnose vaak moeilijk, maar waarom?

Tekst: dr. Robert-Jan de Vos, Igor Tak MSc, dr. Adam Weir en

OVERIGE OORZAKEN Er is een grote groep van andere oorzaken van liesklachten; de differentiaaldiagnose is uitgebreid opdat de sportzorgverlener bedacht is op minder voor de hand liggende oorzaken.4 Hieronder vallen onder andere een vermoeidheidsbreuk van het bovenbeen, een beklemming van een gevoelszenuw, bot- en gewrichtsaandoeningen bij jonge adolescenten, aandoeningen van organen in de buik en zelfs tumoren.

Figuur 1.

dr. ing. Anne-Marie van Beijsterveldt

De liesregio kenmerkt zich door een complexe anatomie. Daarnaast worden bij liesblessures veel verschillende termen gehanteerd.2 In een recent literatuuroverzicht blijkt dat er 33 verschillende diagnostische termen worden gebruikt voor liesblessures.3 Heel vaak worden daarbij ook andere termen gebruikt voor hetzelfde probleem. Daardoor begrijpen dat sportzorgverleners elkaar onderling minder goed, met als gevolg een minder goed afgestemd behandelplan en verwarring bij de sporters.

DOHA AGREEMENT MEETING Om deze reden is in november 2014 de Doha Agreement Meeting georganiseerd.4 Tijdens de bijeenkomst hebben experts unaniem besloten om liesblessures voortaan in vaste categorieën in te delen. Het doel van deze benadering is een eenduidige terminologie te hanteren. Als de diagnose voor de sporter duidelijk is, zal dit leiden tot minder verwarring, minder ‘medical shopping’ en een concreter behandelplan. Het classificatiesysteem voor liesblessures is als volgt: 1. gedefinieerde entiteiten (zie figuur 1); 2. heup-gerelateerd; 3. andere oorzaken.

De gedefinieerde entiteiten kunnen met klinische diagnostische tests worden geclassificeerd.4 Het is mogelijk dat er meer entiteiten tegelijk aanwezig zijn. Hiermee kan de behandelaar vervolgens rekening houden.

HEUP-GERELATEERDE LIESBLESSURES Heup-gerelateerde liesblessures worden vaak over het hoofd gezien. De heuprotaties, FABER (Flexie, Abductie, Exorotatie) en FADIR (Flexie, Adductie, Endorotatie) pijnprovocatietests, kunnen goed worden gebruikt om (bij negatieve testuitslagen) uit te sluiten dat de klachten van de heup afkomstig zijn.5 Als deze tests positief zijn, is dit niet bewijzend voor een heup-gerelateerde liesblessure maar kan betrokkenheid van de heup niet worden uitgesloten. Aanvullend onderzoek kan dan worden overwogen.

BEHANDELING De behandeling van langdurige liesblessures is nogal eens teleurstellend. Dat samenwerkende sportzorgverleners veel verschillende termen door elkaar heen gebruiken, draagt niet bij aan betere resultaten. Een ander probleem is de kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Recent bleek dat slechts 6% van de onderzoeken naar behandeleffecten van liesblessures bij sporters van voldoende kwaliteit was.3 Er bestond ook een significant verband tussen de kwaliteit van het onderzoek en het, door het onderzoek gerapporteerde, resultaat. Hoe lager de studiekwaliteit, des te beter het resultaat.

Adductor-gerelateerde klachten - Voor deze klachten is er gemiddelde bewijskracht voor actieve oefentherapie bestaande uit versterking van de adductoren en abdominale spieren in combinatie met coördinatie-oefeningen.6 Daarnaast kwam naar voren dat een multimodale behandeling, bestaande uit een specifieke manuele adductoren-rekbehandeling (Van den Akker-methode) en een geleidelijke terugkeer in sport, bovenop een rekoefenprogramma, leidt tot een snellere terugkeer in sport.7 Als de klachten ondanks deze behandelingen voor lange tijd blijven bestaan en de sporter onverminderd beperken, kan voor een operatie worden gekozen. Een partiële adductor longus release kan dan vermindering van pijn opleveren.8 Het is echter onbekend of dit beter is dan het natuurlijke beloop.

Lieskanaal-gerelateerde klachten - Voor deze klachten bleek een laparoscopische behandeling (Totale Extraperitoneale Procedure [TEP]) beter voor pijnvermindering dan een niet-operatieve behandeling.9 Bovendien keerden tot één jaar na de behandeling meer sporters terug op hun sportniveau in vergelijking met de niet-operatieve behandeling.9 Er waren echter beperkingen van het niet-operatieve programma, waar geen gestructureerd en gericht oefenprogramma was gedaan.

adductor-gerelateerde klachten iliopsoas-gerelateerde klachten lieskanaal-gerelateerde klachten os pubis-gerelateerde klachten

Anatomische weergave van de gedefinieerde entiteiten

Iliopsoas- en os pubis-gerelateerde klachten Er is slechts een klein aantal onderzoeken (en bovendien van lage kwaliteit) verricht naar behandeleffecten bij sporters met deze klachten.3 Hoewel ook hier verschillende soorten behandelingen kunnen worden toegepast, zijn er dus geen goede onderzoeken voorhanden om een gewogen keuze te maken.

HERSTEL Over het algemeen is het herstel van liesblessures traag. Daarnaast herstelt niet iedereen goed; na een gemiddelde duur van 28 maanden heeft 84% een gunstig behandeleffect.3 Het is van belang om dit al in een vroeg stadium met de sporter te bespreken, zodat deze weet wat er verwacht kan worden van een behandeltraject.

Sporters met een eerdere liesblessure blijven, ook na terugkeer in de sport, vaak kampen met aanhoudende symptomen.10,11 De literatuur en uitgebreide affiliatie staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Dr. Robert-Jan de Vos is sportarts (Erasmus MC). Igor Tak MSc is fysiotherapeut en docentonderzoeker (AMC). Dr. Adam Weir is sportarts (Doha [Qatar] en Amsterdam). Dr. ing. Anne-Marie van Beijsterveldt is onderzoeker (HvA). De auteurs zijn bereikbaar via a.m.c.van.beijsterveldt@hva.nl.

Deel 2: FysioPraxis 10-2016 (dec/jan).

FysioPraxis | november 2016

47

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

TAPING IS AN ART only for professionals

CureTape ART is een TÜV-gecertificeerde en latexvrije tape.

Wij garanderen het beste materiaal zodat u als fysiotherapeut met een betrouwbaar en kwalitatief hoogwaardig product uw patiënten kunt behandelen. U verstaat uw vak en wij vinden dat dit gezien mag worden…

www.curetape.nl

17275 Adv 161102.indd Curetape ART5Tiger.indd 1 fysiopraxis

13-10-16 11:10 09:27 02-11-16