FysioPraxis -8- oktober 2018 by KNGF de Fysiotherapeut

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Dossier KNEEMO over knieartrose

fp08cover.indd 1

Fitbit bij revalidatie

jaargang 27 oktober 2018

nr 8

Discussie over ME/CVS

09-10-18 08:16

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) voor zijn leden en verschijnt 10 keer per jaar.

redactioneel

Communicare

Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Arno Cornelissen E: arno@dock35media.nl T: 0314 355 826 I: www.dock35media.nl

Het Latijnse woord communicare betekent ‘iets gemeenschappelijk maken’. Ons woord communicatie is hiervan afgeleid. Communicare is mogelijk door geschreven teksten, woorden, beelden en gedrag, waarbij zowel de verbale als de non-verbale communicatie naar voren komt. Wanneer we als fysiotherapeut werken, zijn we ons hier over het algemeen volop van bewust. Maar zijn we er ons ook van bewust dat deze communicatie van groot belang is voor de blijvende ontwikkeling van onze beroepsgroep? Met FysioPraxis proberen wij nieuwe kennis met u te communiceren en zo gemeenschappelijk te maken. Zo wordt in dit nummer uitgebreid aandacht besteed aan het project ‘knee movement’ ofwel KNEEMO. Een project met als hoofddoel doelgerichte en op de persoon afgestemde interventies voor patiënten met knieartrose, uitgevoerd door vijftien jonge onderzoekers in vijf Europese landen. Deze en andere nieuwe kennis zal stap voor stap invloed hebben op onze fysiotherapeutische klinische behandeling van personen met knieartrose. www.kneemo.eu

Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing Drukwerk Senefelder Misset B.V. Foto omslag

Geschreven tekst is een onderdeel van communicare, maar het gesproken woord en beelden mogen hier niet bij ontbreken. In dit nummer wordt door het KNGF uitgebreid aandacht besteed aan de Dag van de Fysiotherapeut op 8 december. Maurits van Tulder, Alli Gokeler en Liesbeth van Rossum zullen een lezing houden, naast andere sprekers van binnen én buiten het vakgebied. Ook zijn er praktische workshops, is er een uitgebreide beursvloer en is er tijd om bij te praten met vakgenoten, KNGF-medewerkers, besturen van het KNGF en van beroepsinhoudelijke verenigingen. www.dvdf.nl Wilt u in ons vakgebied nog een stapje verder gaan op het gebied van communicare? Kijk dan eens wat er wereldwijd binnen de fysiotherapie gaande is. In Genève vindt van 10 t/m 13 mei 2019 het congres van de World Confederation for Physical Therapy (WCPT) plaats. Hier worden lezingen gehouden over de volle breedte van de fysiotherapie met sprekers van over de hele wereld. Voor een beroep in beweging is het van belang op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen met behulp van deze vorm van communicare. www.wcpt.org/wcpt2019

Namens de redactie, Dr. Caroline Speksnijder

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis oktober 2018 | 3

fp08colred.indd 3

09-10-18 08:16

op de cover

Martin van der Esch Ik ben fysiotherapeut, epidemioloog en senior onderzoeker, werkzaam bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam, en hoofddocent/lector chronische gewrichtsaandoeningen aan de Hogeschool van Amsterdam.

Waar is de coverfoto gemaakt? Op de afdeling fysiotherapie van Reade waar zowel individuele als groepsbehandelingen worden gegeven aan patiënten met gewrichtsaandoeningen en chronische pijn.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om bij te houden wat er speelt in de fysiotherapie, met

@FysioPraxis bijzondere interesse voor ontwikkelingen op wetenschappelijk gebied, vooral verslagen van studies.

Ik ben trots op… … de ontwikkeling die fysiotherapie doormaakt op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Dat de beroepsgroep zelfstandig via het WCF investeert in onderzoek, is uniek in een tijd waarin het lastig is subsidies te verwerven. Veel onderzoekers lopen in de top van research mee. Dit is uniek; de opleidingen zijn vooral gericht op het afleveren van bachelorstudenten en toch heeft zich een grote groep tot wetenschapper ontwikkeld.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Wie bent u?

fysiopraxis@kngf.nl

Rectificatie Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … de bewegende mens en het oplossen van problemen in relatie tot functioneren door gedragsveranderingen en biomechanische aanpassingen van bewegen altijd mijn interesse heeft gehad. Het beroep is mooi en uniek door de relaties met andere disciplines, zoals geneeskunde, bewegingswetenschappen en psychologie.

In het septembernummer van FysioPraxis (2018, nr. 7) ontbreekt een verwijzing naar de literatuur op de website www.kngf.nl/fysiopraxis bij de volgende artikelen: • Menno van der Holst et al., pag. 17-19 • Marloes Thoomes-de Graaf et al., pag. 38-39 Verder staat op pag. 12 (Test uw kennis) een onjuiste verwijzing; het antwoord staat op pag. 33.

agenda

Oktober 22 oktober

31 oktober

23 oktober

• Klinimetrie en behandeling bij COPD; laatste stand van zaken, Haarlem • Lezing Rondje Elleboog, Haarlem

Contracteren, regionaliseren en de GLI; wat betekent dit voor u?, Delft

Lezing Rondje Elleboog, Leeuwarden

24 oktober Lezing Rondje Elleboog, Tiel

25 oktober

8 november

November

Themadag BI’s voor bestuursleden, Amersfoort

22 november

Lezing State of the art behandeling van artrose heup-knie, Ridderkerk

12 november

KNGF Algemene Ledenvergadering, Amersfoort

Hamstringblessures: gevaarlijk voor sporter en (sport)fysiotherapeut, Bunnik

December

1 november

5 november

29 oktober

6 november

Contracteren, regionaliseren en de GLI; wat betekent dit voor u?, Amersfoort

• Lezing State of the art behandeling van artrose heup-knie, Roermond • KNGF-lezing Richtlijn nekpijn, Amersfoort

Lezing Zo pas je voetentraining toe in jouw praktijk, Ugchelen

14 november • Cursus Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Amersfoort • Het hip-spine-syndroom bij sportgerelateerde heup en liesblessures, Amsterdam

Contracteren, regionaliseren en de GLI; wat betekent dit voor u?, Haarlem

30 oktober

lijk voor sporter en (sport-) fysiotherapeut, Deventer • Het hip-spine-syndroom bij sportgerelateerde heup en liesblessures, Nijmegen

Lezing Rondje Elleboog, Den Haag

7 november

13 november Symposium Gepersonaliseerde zorg voor lage rugpijn, Enschede

• •

8 december

Dag van de Fysiotherapeut, Den Bosch

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

• Hamstringblessures: gevaar-

4 | FysioPraxis oktober 2018

fp08agendainh.indd 4

09-10-18 08:17

inhoud

DOSSIER KNEEMO (knee movement/knieartrose): 11 14 16 19

KNEEMO

Het KNEEMO-project (KNEEMO: knee movement) wil doelgerichte en op de persoon afgestemde interventies voor patiënten met knieartrose ontwikkelen en jonge onderzoekers trainen om het inzicht in het onderzoeksveld van artrose te vergroten. Dit grote, internationale project is eind april van dit jaar in Liverpool afgesloten. In dit dossier presenteren wij, naast een algemene inleiding op het project en een overzicht van de betrokken onderzoekers en universiteiten, een viertal promotieonderzoeken over uiteenlopende onderwerpen: zachte kniebraces, looptraining met realtime feedback, biomechanische factoren en het meten van fysieke activiteit en sedentair gedrag.

Introductie (Martin van der Esch) Overzicht projecten Zachte kniebrace (Tomasz Cudejko) Looptraining met realtime feedback (Rosie Richards) 22 Biomechanische factoren (Joyce van Tunen) 24 Fysieke activiteit meten (Maik Sliepen)

VERDER: 6 6 9 10 10 37 38

Stage-impressie: Kim Janssen Geschiedenis: de Kromayerlamp Column Jeroen van Egmond Column Arianne Verhagen Test uw kennis Wetenschap summary Ingezonden: ME/CVS

27 Katern Dag van de Fysiotherapeut

Dag van de Fysiotherapeut

Fitbit bij revalidatie

Wat er zoal te beluisteren en beleven valt op de Dag van de Fysiotherapeut, is in dit katern overzichtelijk op een rij gezet. Bijzonder dit jaar is dat de ER-WCPT Conference on Clinical Guidelines gelijktijdig georganiseerd wordt. Voor een groot deel is deze conferentie toegankelijk voor bezoekers van de DvdF.

Wat is ‘voldoende beweging’? Zorgverleners proberen het beweeggedrag van patiënten te optimaliseren, maar zonder objectieve gegevens van het beweeggedrag van de patiënt blijft ‘voldoende beweging’ een abstract en moeilijk te sturen begrip. Volgens Guido Limburg en coauteurs geeft een activiteitenmonitor als de Fitbit inzicht in beweeggedrag.

41 Specialistenkatern

KNGF katern 47 ALV en Lezingen 48 Contractering FysioPraxis oktober 2018 | 5

fp08agendainh.indd 5

09-10-18 08:17

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Kim Janssen

Veel verschillende pathologieën

Wie ben je en waar studeer je? Mijn naam is Kim Janssen, ik ben 24 jaar en woon in Zuid-Limburg. Na het CIOS afgerond te hebben, ben ik gestart met de opleiding fysiotherapie in Eindhoven. Ik zit in het vierde leerjaar en ben begonnen met het schrijven van mijn scriptie. Ik eindig het schooljaar met een stage van twintig weken.

Waar heb je stage gelopen? Mijn eerste stage van tien weken liep ik bij Houben Fysiotherapie in Sittard.

Wat heb je gedaan? Ik heb mee mogen lopen met geriatrie-, oncologie-, oedeem-, manueel en psychosomatisch fysiotherapeuten. Daarnaast heb ik meegeholpen met het begeleiden

van oefengroepen en intakes. Ook heb ik onderzoeken uitgevoerd en ben ik mee op huisbezoek gegaan.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? In de praktijk leer je meer om hypotheses op te stellen op basis van een anamnese. Op de opleiding leer je goed stapsgewijs te denken. Vaak uiten de pathologieën zich op een andere manier of met comorbiditeiten, waardoor het lastig is een pathologie te herkennen. Verder viel me op dat screenen volgens rode vlaggen lastig is.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? Werken in de eerste lijn is heel afwisselend; je ziet veel verschillende pathologieën op

één dag. Ik vind het interessant om ook de tweede lijn mee te maken, daarom ga ik mijn stage van twintig weken in het ziekenhuis lopen. Hopelijk weet ik erna wat ik het leukste vind en wat het beste bij mij past!

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Op het tennistoernooi waar ik aan deelnam, werd de nieuwe hoofdsponsor onthuld: Houben fysiotherapie. Ik bekeek hun website en deze trok mij aan vanwege de diversiteit aan expertise en het jonge team. Op een open dag ben ik een kijkje gaan nemen. Er hing een goede sfeer en ik werd goed ontvangen.

Beschrijf je stageadres in 3 woorden. Ambitie, sfeer en passie.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

De Kromayerlamp

In het juninummer van FysioPraxis bespraken wij een van de meest spraakmakende applicaties uit de fysische therapie, namelijk de Ultra Korte Golf (UKG). Maar wie kent de Kromayerlamp nog? Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Een Kromayerlamp, genoemd naar de arts Ernst Kromayer, was een apparaat dat zeer lokaal ultravioletstraling (UV-B-straling) kon genereren en waar een waterkoelingsysteem in zat. In de jaren zestig tot tachtig van de vorige eeuw werd door fysiotherapeuten in ziekenhuizen voor de-

Effecten UVB op DNA-repair bij tumoren

cubitus standaard een ultraviolet-behandeling met een Kromayerlamp gegeven. Deze applicatie met ultraviolet B (UVB) was algemeen bekend in de fysiotherapie en werd ook toegepast voor het aansterken van patiënten met een slechte conditie en bij patiënten met vitiligo vulgaris (pigmentstoring). Mogelijk vloog de Kromayerlamp wegens gebrek aan bewijs uit de gereedschapskist van de fysiotherapeut. Toch is in 1999 is een effectstudie gedaan naar de UVB-werking met de handheld Kromayerlamp bij dierproeven, waarin een gunstig effect op biomarkers werd aangetoond. Uit 2000 stamt een effectstudie op muizen, met zeer gunstig effect op het DNArepairmechanisme bij tumoren door de UVB-werking met de handheld Kromayer-

De Kromayerlamp

lamp. En ook in 2000 verscheen een proefschrift waaruit bleek dat behandeling van vitiligo met UVB effectief is bij kinderen, geen bijwerkingen vertoont en de kwaliteit van leven verbetert. Nu er mogelijk toch aanwijzingen zijn dat er een gunstige en effectieve werkzaamheid uitgaat van UVB op biomarkers, DNA-repairmechanismen en het verminderen van vitiligo, kunnen we ons afvragen of de Kromayerlamp te snel is verdwenen.

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

6 | FysioPraxis oktober 2018

fp08studenten.indd 6

09-10-18 08:18

Twintig jaar FysioTape is jarig! 1998-2018

Advertenties rollen 20 jaar A4.indd 1

Reden voor een feestje. Bij je bestelling ontvang je daarom 9 9 8 - 2 0 1 8 de actiecode “FEEST” op onze een leuke verrassing. 1Gebruik website www.fysiotape.nl/webshop en laat je verrassen.

actiecode

“--F----E--E--S--T----”pe.nl/ www.fysiota op websh

03-08-18 12:46

WORLD FORUM FOR MEDICINE

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Leading International Trade Fair

DÜSSELDORF, GERMANY 12–15 NOVEMBER 2018

medica.de/MMSC2

medica.de/MPC2

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Member of

Fysiotherapie & orthopedietechniek • De medische wereld op weg naar een digitale toekomst • Ontdek de nieuwste trends en gefundeerde kennis

medica.de/MA2

• Het complete overzicht: alléén op MEDICA 2018

BE PART OF THE NO.1!

Fairwise bv Zeestraat 100 2518 AD Den Haag Tel. 070-350 1100 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

2018-09-17 MEDICA 2018_Niederlande_Physio_90 x 268mm +3mm_Fysiopraxis _4c_7035.indd 1

2018-09-17 MEDICA 2018_Niederlande_Physio_90 x 268mm +3mm_Fysiopraxis _4c_7035

www.medica.de

Start 18e academisch jaar september 2019

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

R JAA Dat vieren wij op 2 november 2018 met een feestelijk symposium met als thema:

KRACHT EN LENIGHEID IN SPORT EN THERAPIE Sprekers zijn de sporters:

Rico Verhoeven

Renate Groenewold

Nico Rienks

Glory Zwaargewicht Wereldkampioen Kickboksen

Wereldkampioene allround schaatsen

Olympisch -en wereldkampioen roeien

en de wetenschappers:

Prof. Dr Bert Otten

Huco Leopold MMT

Chris Riezebos

Ir. Harry Oonk

Hoogleraar NeuroMechanica en Prothesiologie

Docent School voor Manuele Therapie Nederland

Docent bewegingstechnologie Haagse Hogeschool

Werktuigbouwkundige en theoretisch mechanicus

Geïnteresseerd? Stuur dan een mail met uw gegevens naar het secretariaat van de VMT: info@manueeltherapeuten.nl

25.07.18 12:15

kort nieuws

column

Twee nieuwe lectoren

Moeite

Martin van der Esch bijzonder lector HvA en Reade Beste collega,

Foto: Wiep van Apeldoorn

“Als we écht winst willen behalen, dan moeten we leefstijl veranderen.” Dat zegt Martin van der Esch, die onlangs is benoemd tot bijzonder lector Gewrichtsaandoeningen bij de Hogeschool van Amsterdam (HvA) en revalidatie- en reumatologiecentrum Reade. Van der Esch buigt zich over de zorg aan patiënten met gewrichtsaandoeningen in samenspraak met een interprofessioneel team van studenten en onderzoekers van de HvA, Amsterdam UMC en Reade.

Vanaf pagina 11 leest u over het grootschalige internationale KNEEMO-project waar Martin van der Esch nauw bij betrokken is.

Het nieuwe lectoraat ‘Professioneel redeneren en gedeelde besluitvorming’ is gericht op betere samenwerking in de zorg. Door steeds complexere zorg is goede afstemming hard nodig. Door de vergrijzing leven we langer en hebben we vaker meerdere of chronische aandoeningen. Daarnaast verschijnen continu nieuwe diagnose- en behandelmethoden. En dan is er nog de organisatie van de zorg zelf, die zorgverleners onder druk zet. “Specialisatie is een manier om die complexiteit het hoofd te bieden. De keerzijde daarvan is dat niemand meer het totaalbeeld heeft”, zegt Stephan Ramaekers. “Veel zorgverleners werken nu op hun eigen terrein náást elkaar.”

Foto: Marieke van der Heijde

Stephan Ramaekers lector HvA

‘Waar heb je moeite mee?’ is mogelijk de meest gestelde vraag door fysiotherapeuten. Wij zijn immers van nature gericht op belemmeringen in het menselijk functioneren. De fysiotherapeut die het antwoord op deze vraag in de vorm van een PSK in het verslag schrijft, kan zeker de kwaliteitsaudit halen, maar ik wil dat toch een beetje problematiseren. De vraag naar ‘moeite’ kan namelijk op verschillende niveaus beantwoord worden. Ten eerste op het ons bekende niveau: ik heb moeite met bukken, voetballen of het verzorgen van mijn dementerende moeder. Een ander niveau werd door Sackett in het kader van EBP aangeduid met predicament: een situatie die lastig is en zelfs met schaamte omgeven is. Als je niet meer je eigen onderbroek kunt aantrekken, tast dat mogelijk ook je waardigheid aan en misschien zelfs je zelfbeeld als succesvolle selfmade man of vrouw, of je zelfvertrouwen als minnaar. Dit soort aspecten is mogelijk niet eens zo bewust aanwezig, en zal dus, vooral bij schaamte, niet zo snel besproken worden. Hier zie je dat het ophalen van kennis uit de leefwereld van patiënten (om die vervolgens EBP te integreren met andere soorten kennis) nog niet eenvoudig is. Het kan trouwens best zijn dat een patiënt het helemaal niet fijn vindt om (bij ons) bezig te gaan met dit soort moeites. Dat maakt het interpreteren van door de patiënt gerapporteerde uitkomsten ervaringsmaten des te lastiger. Een filosofische, maar ook praktische vraag dringt zich op: in hoeverre kun je jezelf en een ander eigenlijk kennen? Daar zit hem voor de fysiotherapeut het predicament: zelfs als we het belangrijk vinden om de diepere laag van de moeites van onze patiënt te kennen, en zelfs als we vinden dat we er best goed in zijn, dan nog is het niet mogelijk om de patiënt helemaal te kennen. Tegelijk staat er in onze gedragsregels dat de fysiotherapeut niet verder in de persoonlijke levenssfeer van de patiënt mág doordringen dan strikt noodzakelijk voor het beantwoorden van de hulpvraag. We kunnen het niet helemaal en mogen het misschien ook niet eens, dat is lastig. Waar de grens ligt, is niet door middel van nadenken te weten te komen, niet door te kijken naar tevredenheid van patiënten en ook niet door het toepassen van een test of gestandaardiseerde verrichting. Het is steeds weer opnieuw zoeken naar het juiste midden. Dat zoeken heet al sinds Aristoteles: deugdzaamheid. Waarschijnlijk geldt dat moeite doen, ernaar streven, het hoogst haalbare is, maar voor therapie die deugt is dat prima.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis oktober 2018 | 9

fp08kort.indd 9

09-10-18 08:19

test uw kennis

Tekst: René de Bruijn

Pijn aan de laterale zijde van de elleboog casuïstiek

In deze nieuwe rubriek kunt u uw orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Een 32-jarige vrouwelijke tandarts heeft al meer dan twee jaar last van haar linker elleboog. Er is geen trauma in de anamnese. Haar huisarts en fysiotherapeut stelden de diagnose epicondylitis lateralis. Hiervoor is zij achtereenvolgens behandeld met een corticosteroïd-injectie en fysiotherapie, helaas zonder resultaat. Uiteindelijk is mevrouw geopereerd met indicatie epicondylitis lateralis. Ook de operatie gaf niet het gewenste resultaat. De pijn, VAS score 8, maakt het werken als tandarts thans onmogelijk. Zij heeft geen andere gezondheidsklachten. Het lichamelijk onderzoek toont een pijnlijke eindstandige passieve extensie met een zachter eindgevoel ten opzichte van de andere zijde en vooral pijn tijdens isometrische weerstand dorsaalflexie

van de pols in de middenstand bij een gestrekte elleboog. De overige weerstandstests zijn niet pijnlijk of verzwakt. Actieve elleboogflexie met de onderarm in pronatie produceert geen pijnlijke knak (‘snapping’). Lokale palpatie van de origo m. extensor carpi radialis brevis is niet pijnlijk, maar palpatie van de humeroradiale gewrichtslijn wel.

Wat is uw diagnose? 1. Osteochondrosis capitellum humeri 2. Inklemming posterolaterale plica 3. Irritatie humeroradiale gewrichtskapsel 4. Tendinopathie m. extensor digitorum communis

Kijk op pag. 33 voor het juiste antwoord.

column

Professionaliteit Een paar weken geleden werd ik gevraagd mee te helpen met het afnemen van toetsen. 60 studenten moesten allemaal in 10 minuten een anamnese afnemen van een ‘patiënt’ (vaak een docent, soms iemand anders die wel voor patiënt wil spelen). Er werden 3 bureaus ingericht, met een ‘patiënt’ en een examinator, waar in 2 uur tijd 10 studenten langskwamen om een anamnese af te nemen, en dat 2 keer. In totaal waren er dus 6 patiënt-casuïstieken. De studenten moesten in hun examen netjes een anamnese afnemen met een duidelijk

Eerstejaars studenten, Masteropleiding Fysiotherapie UTS

‘informed consent’ aan het begin (deed iedereen keurig), een duidelijke structuur in de vragen waarin ze op zoek gingen naar een mogelijke diagnose, inclusief vragen waarmee ze andere diagnoses zouden kunnen uitsluiten. Aan het eind volgde vrijwel bij iedereen een tractus anamnese volgens een bepaald acroniem. Na 10 minuten moesten ze stoppen en aan de examinator doorgeven wat hun eerste mogelijke diagnose was, en hun tweede. Gek genoeg was de diagnose niet een criterium dat meetelde in de beoordeling. Gelukkig maar, want mijn ‘patiënt’ was niet heel erg consistent in zijn verhaal. Tot zover niks bijzonders. Een dag voor de toets kreeg ik een mailtje. Het was een mail aan de studenten waarin ik was in-gekopieerd. Ik was eerst heel verbaasd over het mailtje en ben daarna een aantal collega’s langsgegaan om te vragen of dit misschien een 1 aprilgrap was. Je weet het maar nooit, in een ander land kan 1 april best op een andere datum vallen dan 1 april, nietwaar? Niks van dat al.

De e-mail meldde kort gezegd dat, aangezien de toets een simulatie van de praktijk was, men werd geacht er professioneel uit te zien. Met andere woorden, men diende in het uniform van de opleiding te verschijnen, op straffe van punten aftrek. Studenten die ik tot dan toe schaars gekleed door de gangen heb zien lopen (het was per slot van rekening gemiddeld 30 graden of meer buiten), zagen er nu ineens heel anders uit. Ik herkende ze soms niet eens! PS Dit uniform moeten ze ook aan tijdens hun stages, zodat ze goed herkenbaar zijn als student.

Elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

10 | FysioPraxis oktober 2018

fp08casuistiek.indd 10

09-10-18 08:19

dossier KNEEMO | introductie

Vijftien jonge onderzoekers in vijf landen aan de slag met knieartrose

Het KNEEMO-project

Het KNEEMO-project, gestart in 2014, werd op 30 april 2018 in Liverpool tijdens het OARSIcongres (wereldartrosecongres) afgesloten met presentaties van alle deelnemers van het project. In dit dossier doen we verslag van dit internationale project en worden de resultaten van vier onderzoeken gepresenteerd.

Hoofddoel van het KNEEMO-project was doelgerichte en op de persoon afgestemde interventies te ontwikkelen voor patiënten met knieartrose. Vijftien jonge onderzoekers in vijf Europese landen zijn hiermee aan de slag gegaan; zij werden getraind binnen het onderzoeksprogramma. Dit programma combineerde verschillende soorten onderzoek met verschillende perspectieven en genereerde inzicht in diverse aspecten van knieartrose.

Artrose Artrose is de meest voorkomende vorm van artritis en wordt gekenmerkt door schade aan weefsels in en rond gewrichten. De aandoening is vooral bekend vanwege het feit dat na verloop van tijd het kraakbeen afneemt en de gewrichtsspleet vernauwt. Omdat alle delen van het gewricht achteruitgang in kwaliteit en functie vertonen, wordt artrose ook wel een totale gewrichtsziekte genoemd. Pijn is een zeer kenmerkend aspect van de aandoening en wordt veroorzaakt door prikkeling van de nocisensorische zenuwen in het bot en de weke delen, maar niet door het kraakbeen, omdat kraakbeen geen innervatie en vascularisatie kent. Naast pijn treedt zwelling van het kapsel op, is er stijfheid, afname van spierkracht, vermoeidheid en achteruitgang in het dagelijks functioneren. Artrose van het kniegewricht komt het meest voor en treft meer vrouwen dan mannen. De drie belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van knieartrose zijn een hogere leeftijd, eerder doorgemaakte traumata van het gewricht en overgewicht. Volgens de WHO behoort artrose tot de top tien van meest invaliderende ziekten ter wereld. Een groot aantal patiënten met artrose is gedwongen eerder te stoppen met werken en verliest onafhankelijkheid door een achteruitgang in het dagelijks functioneren en toegenomen vermoeidheid. Er is een breed scala aan behandelingen beschikbaar waaronder pijnmedicatie, fysiotherapie en knievervangende chirurgie. Hoewel deze behandelingen bewezen effectief zijn in het verminderen van pijn

en het verbeteren van het dagelijks functioneren, is er veel variatie in de effecten van de behandelingen tussen patiënten. Er bestaat geen uniforme effectieve behandeling; wat voor de ene patiënt werkt, hoeft niet per se voor een andere patiënt te werken. Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten, is het dus belangrijk dat deze op de persoon gericht is.

Tekst: Martin van der Esch

Juiste interventie, juiste patiënt, juiste moment

Foto’s bij dit dossier: Martin van der Esch en patiënte met knieartrose, Reade, Amsterdam (fotograaf: Wiep van Apeldoorn)

Vanuit de gedachte dat een op de persoon gericht programma nodig is, werd een aantal jaren geleden een subsidieaanvraag ingediend bij de Europese Unie om een groep onderzoekers samen te stellen die vanuit een gemeenschappelijke gedachte onderzoek zou gaan verrichten: een Initial Training Network (KNEEMO). De afkorting KNEEMO staat voor knee movement: al het onderzoek zou te maken moeten hebben met bewegingen van de knie en vooral die van de artrotische knie. De groep onderzoekers stond onder leiding van professor Martijn Steultjens van de Glasgow Caledonian University in Schotland. Deelnemers aan het vier jaar durende KNEEMO-project combineerden biomechanisch onderzoek met epidemiologisch onderzoek, om nieuwe inzichten te creëren met betrekking tot het verloop van de ziekte en de factoren die de achteruitgang in het dagelijks functioneren beïnvloeden. De groep onderzoekers koos voor een duidelijk andere aanpak voor het vinden van oplossingen bij patiënten met knieartrose. Traditioneel richten onderzoekers zich namelijk op het aantonen van de effectiviteit van huidige behandelingen en het verbeteren ervan of het ontwikkelen van nieuwe behandelingen. Tijdens het KNEEMO-project werd bestudeerd of de behandelingen wel bij de juiste personen werden gegeven en of de effectiviteit vergroot zou kunnen worden door subgroepen verschillende interventies aan te bieden en door het verminderen van de belasting van de knie. Nieuwe technieken werden ontwikkeld om het lopen van patiënten met

» FysioPraxis oktober 2018 | 11

fp08doss_introinh.indd 11

09-10-18 08:20

KNEEMO-project: ontwikkeling van doelgerichte en op de persoon afgestemde interventies voor mensen met knieartrose en training van jonge onderzoekers voor meer inzicht in onderzoeksveld artrose

12 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_introinh.indd 12

09-10-18 08:20

Âť

» knieartrose beter te kunnen analyseren, soms met rekenmodellen en soms met geavanceerde MRI-modellen. Ook werd beoordeeld of een interventie als een soft brace effectief zou kunnen zijn. Gezien het feit dat de groep van patiënten met knieartrose heel divers is, variërend van een artrose bij relatief jonge mannen die de aandoening na een doorgemaakt letsel aan de knie kregen, tot aan oudere vrouwen met een zeer sedentaire levensstijl, is het duidelijk dat een one size fits all-benadering niet gewenst is. Het KNEEMOproject veronderstelde daarom dat het personaliseren van interventies en het geven van de juiste interventie aan de juiste patiënt op het juiste moment de interventies effectiever zouden kunnen maken.

Deelprojecten In het KNEEMO-project zijn verschillende onderzoeksgroepen bezig geweest met deelprojecten. In Aalborg (Denemarken) verrichtte een groep onderzoekers onder leiding van de Nederlander Mark de Zee een studie naar een gedetailleerd computermodel van de knie, dat aan elke individuele patiënt kan worden aangepast op basis van kenmerken van MRI-scans en fysieke tests. Het computermodel kan virtueel verschillende interventies toepassen en analyseren, en aangeven welke effecten deze interventies kunnen hebben als ze in het echte leven worden toegepast. Belangrijk daarbij is dat het toegenomen inzicht in de biomechanica van de knie en risicofactoren voor de ontwikkeling van knieartrose uit andere KNEEMO-projecten in het model werden ingevoerd. Op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC (VUmc) en bij centrum voor revalidatie en reumatologie Reade werd een tweetal studies uitgevoerd. De eerste studie had tot doel te beoordelen of patiënten met knieartrose een manier van lopen kunnen aanleren om de mechanische belasting op de knie te reduceren. De tweede studie beoogde de effectiviteit van een soft brace op de stabiliteit van de knie te beoordelen, waarvoor eerst een maat van stabiliteit moest worden ontwikkeld. De loopstudie was gebaseerd op de hypothese dat kleine veranderingen in de manier waarop de voeten worden geplaatst tijdens het lopen, tot aanzienlijke vermindering van de belasting van de knie zouden kunnen leiden. Als het mogelijk is door een aangepaste manier van lopen de belasting te verminderen, bestaat de kans om (verdere) gewrichtsschade te voorkomen en pijn te reduceren. Een vergelijkbare studie werd ook in Glasgow uitgevoerd. De resultaten van deze studies werden weer geïntegreerd in het kniemodel dat in Aalborg werd ontwikkeld.

Toekomst artroseonderzoek Een cruciaal aspect van het KNEEMO-project was het trainingsprogramma aan vijftien onderzoekers in vijf Europese landen, dat gericht was op het vergroten van het inzicht in het onderzoeksveld van artrose. Vooral het combineren van de biomechanische en epidemiologische studies kreeg aandacht; zo kunnen nieuwe perspectieven op problemen die patiënten met knieartrose ervaren, verkregen worden. De onderzoekers kregen ook training in vaardigheden als academisch schrijven, presentaties houden en training op het gebied van disseminatie van kennis. Door deze trainingen beschikken de jonge onderzoekers over de nodige vaardigheden om artroseonderzoek te kunnen voortzetten, ongeacht hun toekomstige loopbaan. De Europese Unie wil op deze manier jonge onderzoekers laten samenwerken en out of the boxideeën laten genereren, om betere behandelingen te ontwikkelen. Hoewel knieartrose wereldwijd een groot probleem vormt, is onderzoek naar de ziekte nog steeds relatief beperkt. Door een cohort jonge onderzoekers in dit onderzoeksveld op te leiden, heeft het KNEEMO-project ervoor gezorgd dat er voor patiënten met knieartrose weer een stap is gezet naar een betere kwaliteit van leven.

MEER WETEN Alle publicaties zijn open access en daardoor voor iedereen toegankelijk. Op www.kneemo.eu staat informatie voor patiënten met knieartrose en andere belangstellenden, en informatie voor professionals. U kunt ook contact opnemen met prof. dr. Martijn Steultjens (netwerkcoördinator KNEEMO, Glasgow Caledonian University) of dr. Martin van der Esch (Reade).

martijn.steultjens@gcu.ac.uk m.vd.esch@reade.nl

Dr. Martin van der Esch is fysiotherapeut, onderzoeker, klinisch epidemioloog en docent. Hij is verbonden aan Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam Rehabilitation Research Centre, en aan ACHIEVE, centrum voor toegepaste wetenschap, faculteit gezondheid, Hogeschool van Amsterdam (HvA). Onlangs is hij benoemd tot lector aan de HvA (zie ook pag. 9). FysioPraxis oktober 2018 | 13

fp08doss_introinh.indd 13

09-10-18 08:20

overzicht

GLASGOW CALADONIAN UNIVERSITY

www.gcu.ac.uk

Andrea Dell’Isola Identification of new clinical subgroups (‘subgroup phenotyping’) in patients with knee osteoarthritis andrea.dellIsola@gcu.ac.uk

Yoann Dessery Peacocks Medical Group Ltd. Personalised knee braces for knee osteoarthritis using additive manufacturing yoann.dessery@peacocks.net

Marco Mannisi Development and application of subject-specific musculoskeletal models in patients with knee osteoarthritis marco.mannisi@gcu.ac.uk

UMC AMSTERDAM (VUMC)

www.vumc.nl

Tomasz Cudejko Effect of a soft brace on pain, knee stability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis t.cudejko@vumc.nl pag. 16-18

Rosie Richards Gait modification by real-time visual feedback in patients with knee osteoarthritis r.richards@vumc.nl pag. 19-21

PARACELSUS MEDICAL UNIVERSITY SALZBURG

www.pmu.ac.at/en

Adam Culvenor Predicting osteoarthritis outcome through muscle tissue characteristics adam.culvenor@pmu.ac.at

Jana Kemnitz Developing a software solution for automated thigh muscle and adipose tissue segmentation and the role of thigh muscle cross-sectional areas and fat tissue for structural progression of knee osteoarthritis jana.kemnitz@pmu.ac.at

14 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_europa.indd 14

09-10-18 08:24

AALBORG UNIVERSITY

www.en.aau.dk

Kimmo Halonen Development of subject-specific knee joint models in patients with knee osteoarthritis by combining musculoskeletal and finite element modeling ksh@hst.aau.dk

Christine Mary Dzialo Investigating varying levels of knee joint model complexity using subject-specific data cdz@m-tech.aau.dk

UNIVERSITY OF SOUTHERN DENMARK

www.sdu.dk/en

Alessio Bricca Impact of exercise therapy on knee cartilage: systematic reviews and meta-analyses abricca@health.sdu.dk

Joyce van Tunen Biomechanical factors impact on the development of knee osteoarthritis jvtunen@health.sdu.dk pag. 22-23

UNIVERSITY OF MĂ&#x153;NSTER

www.uni-muenster.de/en

Angelos Karatsidis Xsens Technologies B.V. Ambulatory knee load and physical activity monitoring angelos.karatsidis@xsens.com

Jason Konrath Xsens Technologies B.V. Assessing participantâ&#x20AC;&#x2122;s knee joint load during daily living activities outside of the laboratory environment

Elsa Reus Biomechanical effects of different orthotic interventions and their clinical relevance in the daily life of patients with medial compartment knee osteoarthritis elsa.mauricio@uni-muenster.de

Maik Sliepen Physical activity levels in knee osteoarthritis patients during daily living mpl.sliepen@uni-muenster.de pag. 24-26 FysioPraxis oktober 2018 | 15

fp08doss_europa.indd 15

09-10-18 08:24

dossier KNEEMO | promotieonderzoek

Knieartrose

Zachte kniebrace vermindert pijn In een looplaboratorium bij de afdeling revalidatiegeneeskunde van Amsterdam UMC (VUmc) deed Tomasz Cudejko onderzoek naar het dragen van een niet-strakke en strakke kniebrace door patiënten met knieartrose. Het dragen van een zachte kniebrace bleek te leiden tot significante vermindering van pijn, verbeteringen in fysieke functies, toegenomen kniestabiliteit en een toegenomen vertrouwen in de knieën tijdens het lopen bij personen met knieartrose.

Tekst: Tomasz Cudejko

Inleiding Artrose is de meest voorkomende reumatische aandoening van het bewegingsapparaat, waarvan het kniegewricht het vaakst is aangedaan. Het is te verwachten dat het aantal mensen met knieartrose de komende jaren zal toenemen als gevolg van vergrijzing en de obesitasepidemie. Vanwege de verwachte toename is het noodzakelijk dat er effectieve behandelingen zijn. Een gewrichtsvervangende operatie biedt klinische voordelen, maar het zo lang mogelijk uitstellen van een operatie biedt ook voordelen vanuit financieel perspectief. Uitstellen biedt ook als voordeel dat kostbare revisie-operaties met de kans op minder goede uitkomsten dan de initiële gewrichtsvervanging in een latere fase voorkomen kunnen worden. Daarom zou de eerste stap in het behandelen van personen met knieartrose een conservatieve behandeling moeten zijn. Conservatief behandelen bestaat uit het geven van voorlichting en het aanzetten tot afname van lichaamsgewicht en tot bewegen. Ook een kniebrace kan er deel van uitmaken. Er bestaan twee typen braces bij patiënten met knieartrose: een valgiserende kniebrace en een zachte kniebrace (zie figuur 1). Valgiserende kniebraces zijn ontworpen om de belasting op het mediale compartiment van de knie te verminderen. Het mediale compartiment kent de grootste mechanische belasting. Vooral tijdens

het lopen is in dit compartiment de belasting het hoogst. Daarnaast kent dit compartiment de hoogste prevalentie van artrose in vergelijking tot het laterale compartiment. Valgiserende kniebraces kennen een geringe klinische effectiviteit en de therapietrouw voor het dragen van een valgiserende brace is laag. Zachte kniebraces, ook wel elastische orthesen genoemd, worden vaak zelf door patiënten met knieartrose gekocht vanwege het gebruiksgemak, de afwezigheid van bijwerkingen en de lage kosten. Er is enig bewijs dat de mate van strakheid van de zachte brace van invloed zou kunnen zijn op de sensomotorische mechanismen. Vanwege het geringe bewijs voor effectiviteit en het ontbreken van kwalitatief goed onderzoek zijn er redenen om de effectiviteit van een zachte kniebrace te onderzoeken en te bepalen of de strakheid van een brace van invloed is op klinische uitkomsten.

Figuur 1 Zachte kniebrace

Doelstellingen De doelstellingen van het promotieonderzoek waren: 1. de effecten evalueren van het dragen van een zachte kniebrace bij personen met knieartrose; 2. de effecten vergelijken tussen een niet-strakke en een strakke kniebrace; 3. de mechanismen identificeren die ten grondslag liggen aan de gunstige effecten van een zachte kniebrace bij knieartrose.

Methode en resultaten Een systematische review werd uitgevoerd met meta-analyses van de effecten van zachte kniebraces op pijn en fysiek functioneren bij personen met knieartrose. Op de korte termijn resulteerde het dragen van een zachte kniebrace tot matige positieve effecten op pijn. Op de lange termijn resulteerde een zachte kniebrace tot kleine positieve effecten op zelf gerapporteerd fysiek functioneren in vergelijking met personen die een standaardbehandeling kregen zonder een zachte kniebrace. Wegens gebrek aan studies was het niet mogelijk om data te analyseren over objectieve fysieke functies. Elke meta-analyse omvatte twee tot drie onderzoeken met een lage methodologische kwaliteit. Geconcludeerd werd dat verdere, kwalitatief hoogwaardige onderzoeken naar de werkzaamheid van zachte kniebraces bij knieartrose nodig zijn om de resultaten beter te kunnen onderbouwen.

16 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art01.indd 16

09-10-18 08:22

Een mediatieanalyse werd uitgevoerd op data van het Amsterdamse artrosecohort (AMS-OA cohort) van Reade. Doel was te bepalen of proprioceptie een mechanisme is dat ten grondslag ligt aan de relatie tussen systemische ontsteking en spierzwakte bij personen met knieartrose. Er werd gevonden dat een hogere bezinking (ESR-waarden) gerelateerd was aan een afgenomen proprioceptie (Beta (B) = 0,06; p = 0,022) en dat afgenomen proprioceptie (B = -0,40; p < 0,001) en hogere ESR-waarden (B = -0,24; p < 0,001) gerelateerd waren aan spierzwakte. Ten slotte werd aangetoond dat afgenomen proprioceptie een mediatie-effect had op de associatie tussen systemische ontsteking en spierzwakte (p = 0,035). Deze studie toonde aan dat afgenomen proprioceptie een van de routes zou kunnen zijn via welke systemische ontsteking geassocieerd zou zijn met spierzwakte bij personen met knieartrose. Gesuggereerd werd dat een verbetering van proprioceptie, bijvoorbeeld door middel van het dragen van een zachte kniebrace, zou kunnen bijdragen aan een toename van spierkracht en een afname van beperkingen in het dagelijks functioneren. Longitudinale studies zijn nodig om de klinische betekenis van de gevonden resultaten te onderzoeken. In een looplaboratorium werd bij 44 personen met knieartrose en zelf-gerapporteerde knie-instabiliteit een studie uitgevoerd. Een within-subject crossoverstudiemodel werd gebruikt, waarbij het dragen van een zachte kniebrace werd vergeleken met het niet dragen van een zachte kniebrace. Verder werd een niet-strakke kniebrace vergeleken met een strakke kniebrace. Aangetoond werd dat het dragen van een zachte kniebrace pijn en beperkingen in activiteiten verminderde. Gevonden werd een daling van 0,6 punten (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] -0,97 tot -0,23) en 0,8 punten (95% BI -1,11 tot -0,43) van pijn op een NRS-pijnschaal (0-10 punten) voor respectievelijk lopen op comfortabel niveau en verstoord lopen. Verstoord lopen werd veroorzaakt door een zijdelingse beweging van de loopband, waardoor de patiënt uit balans werd gebracht. Het dragen van een zachte brace verkortte significant de tijd

om zowel de 10 meterlooptest als de Get Up and Go (GUG)-test te voltooien met 0,23 seconden (respectievelijk 95% BI -0,31 tot -0,13 en -0,38 tot -0,07) in vergelijking met het niet dragen van een kniebrace. Er werd ook aangetoond dat het dragen van een zachte kniebrace de zelf gerapporteerde knie-instabiliteit verminderde tijdens comfortabel lopen (Odds Ratio [OR]= 0,41, p = 0,002) en verstoord lopen (OR = 0,36, p < 0,001). Ook nam het vertrouwen van de patiënt toe in het bewegen van de knie tijdens comfortabel lopen (OR = 0,45, p < 0,001) en verstoord lopen (OR= 0,56, p < 0,001) in vergelijking met het niet dragen van een zachte kniebrace. Er was geen verschil in effect tussen een niet-strakke en een strakke kniebrace, behalve bij de looptest van 10 meter (B = 0,11; p = 0,03). Alhoewel deze resultaten vanuit een klinisch perspectief gering zijn vanwege het geringe aantal proefpersonen en de laboratoriumopstelling, dragen zij wel bij aan het bewijs voor het gebruik van een zachte kniebrace om pijn en beperkingen in activiteiten te verminderen bij personen met knieartrose. Bovendien toonde deze studie aan dat het dragen van een zachte kniebrace effectief is bij het verbeteren van verschillende kniefunctie-gerelateerde parameters die generaliseerbaar kunnen zijn naar het dagelijks functioneren van personen met knieartrose.

loopband ten opzichte van comfortabel, niet verstoord lopen. Driedimensionale bewegingen van de onderbenen, het bekken en de romp werden via markeringen op anatomische oriëntatiepunten vastgelegd met behulp van een systeem dat bewegingen nauwkeurig kan meten. Er werd gevonden dat het dragen van een brace de PR-ratio aanzienlijk verminderde vergeleken met het niet dragen van een zachte kniebrace (B = -0,16, p = 0,01). Er was geen verschil in effect tussen het dragen van een niet-strakke en een strakke brace (B = -0,03, p = 0,60). Dit is de eerste studie die aantoonde dat het dragen van een zachte kniebrace resulteert in een objectieve vermindering van de instabiliteit van de knie, naast de reeds eerder gemelde subjectieve vermindering van knie-instabiliteit. Ten slotte werd opnieuw een mediatieanalyse uitgevoerd om de mechanismen te identificeren die ten grondslag kunnen liggen aan het effect van het dragen van een kniebrace op beperkingen in dagelijkse activiteiten. Een afname van pijn (gemeten met een NRS-schaal) en een afname van dynamische knie-instabiliteit (PR-ratio) hadden beide een mediatie-effect op de relatie tussen het dragen van een zachte kniebrace en beperkingen in activiteiten (p < 0,05), terwijl veranderingen van proprioceptie en opgewekte pijn door een druktest (Pain Pressure Threshold [PPT] test) geen mediatie-

Patiënten met knieartrose zijn door het dragen van een zachte kniebrace minder beperkt in hun activiteiten doordat pijn en dynamische knie-instabiliteit verminderen Het effect van het dragen van de zachte kniebrace op objectief geobserveerde dynamische knie-instabiliteit werd vervolgens bestudeerd en uitgedrukt in de verstoring-responseratio (Perturbation Response ratio [PR-ratio]). De PR-ratio is een op biomechanica gebaseerde maat die het verschil in de knie-varusvalgus-hoek weergeeft na een gecontroleerde mechanische verstoring op een

effect vertoonden (p > 0,05). Hoewel in absolute zin de vermindering van pijn niet groot was, zorgde de afname in pijn voor 43% en 44% afname in tijd om respectievelijk de 10 meterlooptest en de GUG-test te voltooien. Vermindering van dynamische instabiliteit van de knie zorgde voor respectievelijk 13% en 26% afname in tijd om respectievelijk de 10 meterlooptest en de GUG-test uit te voe-

FysioPraxis oktober 2018 | 17

fp08doss_art01.indd 17

09-10-18 08:22

» ren. Deze studie toonde aan dat patiënten met knieartrose door het dragen van een zachte kniebrace minder beperkt in hun activiteiten zijn doordat pijn en dynamische knie-instabiliteit verminderen.

Samenvatting en discussie Tijdens deze (crossover)studie in een looplaboratorium bij de afdeling revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC (VUmc), werden deelnemers gemeten tijdens het dragen van een niet-strakke en een strakke kniebrace. Daarnaast werden een systematische review en meta-analyse uitgevoerd van bestaande wetenschappelijke studies op dit gebied. De resultaten van de studie in het looplaboratorium toonden aan dat het dragen van een zachte kniebrace leidde tot statistisch significante vermindering van pijn, verbeteringen in fysieke functies, toegenomen kniestabiliteit en een toegenomen vertrouwen in de knieën tijdens het lopen bij personen met knieartrose. Deze bevindingen ondersteunden de waarnemingen uit de meta-analyse

Tomasz Cudejko

studeerde Fysiotherapie aan de Akademia Wychowania Fizycznego w Katowicach (Academy of Physical Education, Katowice), Polen (geïntegreerde bachelor- en masteropleiding). Daarna behaalde hij een tweede master bij de opleiding Sport Injury Management and Therapy, Sheffield Hallam University, Sheffield, UK. Aan de VU in Amsterdam promoveerde hij op Rehabilitation Sciences. Titel proefschrift: Benefits of soft knee bracing in knee osteoarthritis Promotiedatum: 20 juni 2018, VUmc Promotieteam: prof. dr. Joost Dekker, prof. ir. Jaap Harlaar, dr. Martin van der Esch, dr. ir. Josien Douw-van den Noort

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Ik raakte geïnteresseerd in onderzoek tijdens mijn masteropleiding in het Verenigd Koninkrijk. Ik wilde mijn klinische ervaring onderbouwen door het

waarbij het dragen van een zachte kniebrace resulteerde in kleine tot matige effecten op pijn en fysiek functioneren bij personen met knieartrose. Mijn proefschrift leverde verschillende inzichten op voor mogelijke klinische toepassingen en vervolgonderzoeken. Ten eerste kunnen clinici een zachte kniebrace in overweging nemen als een behandeloptie bij personen met knieartrose. Ook kunnen personen met knieartrose overwegen een zachte brace te gaan dragen, omdat het laboratoriumonderzoek aanwijzingen geeft dat kniepijn kan afnemen en het fysieke functioneren kan verbeteren met zo’n eenvoudig en goedkoop middel. Om de resultaten te valideren, zijn echter studies nodig om

zachte kniebraces in het dagelijks functioneren van personen met knieartrose te beoordelen met een groter aantal proefpersonen. Ten tweede, als iemand moeite heeft met het kiezen van een geschikte maat, moet men zich ervan bewust zijn dat, onafhankelijk van de strakheid van een zachte kniebrace, de werkzaamheid hetzelfde kan zijn en het kiezen van de meest comfortabele kniebrace waarschijnlijk een geschikte keuze zal zijn.

Door het dragen van een zachte kniebrace kan kniepijn afnemen en het fysieke functioneren verbeteren

uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Nadat ik drie jaar in de klinische praktijk had gewerkt, besloot ik om wetenschappelijk onderzoek te gaan doen in een promotietraject. Het KNEEMO-project bood mij deze kans.

Waarom dit onderwerp? Toen ik als fysiotherapeut aan het werk was, was knieartrose een van mijn belangrijkste klinische interesses. Ik wist niet veel over zachte kniebraces, dus toen er een mogelijkheid kwam om onderzoek te doen op dit gebied, greep ik die met beide handen aan.

van het proefschrift de waarnemingen uit de klinische praktijk bevestigden. Ik was verrast dat het dragen van een zachte kniebrace ook objectief beoordeelde parameters kan verbeteren, met name de stabiliteit van het kniegewricht, zoals dat weerspiegeld is in de verandering van kniehoeken en belasting van de knie. Dit laatste is een volledig nieuw inzicht en heeft veel wetenschappelijk belang.

Hebben de conclusies u verrast?

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Ja en nee. Tijdens mijn werk als fysiotherapeut in Polen herinner ik me dat sommige patiënten aangaven dat het dragen van een zachte kniebrace hun pijn verminderde en het fysieke functioneren verbeterde. Het was dus geen verrassing voor mij dat de resultaten

Ik zou kijken naar de effecten van verschillende typen orthesen op pijn, het dagelijks functioneren en de progressie van de aandoening bij personen met knieartrose.

18 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art01.indd 18

09-10-18 08:22

dossier KNEEMO | promotieonderzoek

Knieartrose

Minder kniebelasting door looptraining met realtime feedback Rosie Richards deed bij het VUmc onderzoek naar de kniebelasting bij mensen met knieartrose. Zij ontdekte dat het veranderen van de manier van lopen door het volgen van een trainingsprogramma mogelijkheden biedt om het knie-adductiemoment (KAM) te verminderen en daarmee mogelijk ook de mechanische belasting in het mediale kniegewricht. Tekst: Rosie Richards

Inleiding De belangrijkste symptomen bij mediale knieartrose zijn kniepijn, kniestijfheid en een afname in het dagelijks functioneren. De meeste behandelingen bij mensen met knieartrose zijn gericht op vermindering van pijn en/of het herstellen van het functionele vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Bij de meest voorkomende behandelingen lukt het niet om de onderliggende biomechanische factoren die tot een verdere progressie van de aandoening leiden, te veranderen.

Achtergrond Uit studies is bekend dat mensen met mediale knieartrose vaak een hogere belasting op hun knieĂŤn hebben dan gezonde mensen. Een hoge kniebelasting wordt geassocieerd met een snellere progressie van de aandoening. In onze studie hebben we onderzocht op welke wijze mensen met mediale knieartrose de belasting in het kniegewricht kunnen verminderen door hun manier van lopen te veranderen. Gebleken is namelijk dat de manier van lopen van invloed is op de mate van belasting in het mediale kniegewricht. Aangezien de mechanische belasting in dit deel

Âť

FysioPraxis oktober 2018 | 19

fp08doss_art02.indd 19

09-10-18 08:21

» van het kniegewricht niet op een directe manier

Om aan het tweede doel te voldoen, kregen 16 patiënten met mediale knieartrose training om tijdens het lopen de voeten iets meer naar binnen te draaien (toe-in). Deze training werd gedurende 6 weken gegeven. Het effect van de aangepaste manier van lopen werd gemeten direct na de training (6 weken), na 3 en na 6 maanden. De belangrijkste uitkomstmaat was het KAM, maar ook andere effecten van het aangepaste looppatroon werden gemeten, zoals verandering in kniepijn en het dagelijks functioneren. Hiervoor werden vragenlijsten

gemeten kan worden, hebben we gezocht naar een maat die hiervoor representatief is. Een veel gebruikte maat hiervoor is het KAM. Een andere term die veel gebruikt wordt is de voetprogressiehoek, ofwel de foot progression angle (FPA). Deze term geeft de positie van de voet aan ten opzichte van de richting van het lichaam tijdens het lopen. We hebben specifiek gekeken of de voet iets naar binnen gedraaid staat (toe-in) of juist naar buiten (toe-out) tijdens het lopen.

Doelstellingen De volgende drie doelen werden gesteld: 1. onderzoeken op welke wijze verschillende soorten feedback invloed kunnen hebben op het KAM tijdens het lopen met een aangepast looppatroon; 2. onderzoeken wat de haalbaarheid is en wat de effecten zijn van een trainingsprogramma met als doel het KAM te verminderen door middel van kleine aanpassingen in het looppatroon; 3. onderzoeken wat de relatie is tussen het KAM en de belasting in het kniegewricht, en wat de veranderingen zijn in deze twee parameters door aanpassingen in het looppatroon met behulp van spierskeletmodellen.

Door de manier van lopen te veranderen kan het KAM verminderd worden en daarmee mogelijk ook de mechanische belasting in het mediale kniegewricht gebruikt. De studie toonde aan dat het KAM afgenomen was na 6 weken, maar dit resultaat werd niet gevonden na 3 en 6 maanden. Het dagelijks functioneren verbeterde na 6 weken en was na 6 maanden nog steeds verbeterd. Dit kon niet worden aangetoond voor de kniepijn. Daarnaast onderzochten we ook het proces van motorisch leren van de aangepaste manier van lopen. Aangetoond werd dat de deelnemers aan het begin van de studie veel moeite hadden om geconcen-

Methode en resultaten Om aan het eerste doel te voldoen, is een systematische review van de literatuur uitgevoerd. In deze studie hebben we ons vooral op de feedbackmethodes gericht, maar ook op de manier waarop aanwijzingen werden gegeven aan de proefpersonen. De literatuurstudie toonde aan dat er weinig studies waren met mensen met knieartrose en feedbackmethodes. Uit de literatuurstudie kwam naar voren dat mensen zonder knieartrose beter reageerden op een directe manier van feedback geven (feedback op het KAM zelf) dan op een indirecte manier (feedback op de kinematica, bijvoorbeeld de FPA of een andere maat van beweging die het KAM zou kunnen verminderen). Wij konden echter geen studies vinden waarin dit onderzocht was bij patiënten met knieartrose. Daarom hebben wij in een experimentele studie het effect van directe feedback onderzocht op het KAM bij mensen met knieartrose. In totaal werden 40 patiënten met mediale knieartrose geïncludeerd. Bij deze groep onderzochten we het effect van verschillende soorten directe feedback en of dit effect had op de manier van lopen. Uit deze studie bleek dat een directe manier van feedback op het KAM het looppatroon kon veranderen en daardoor het KAM kon verlagen. Dit was echter alleen mogelijk als er specifieke aanwijzingen werden gegeven op welke wijze het looppatroon aangepast moest worden (zie figuur 1).

Figuur 1

Iemand loopt op de loopband terwijl feedback op het KAM wordt gegeven via een groot scherm. Het doel is voor de patiënt het KAM te verminderen met 10%, zodat de gele ring in de groene regio komt. Zowel positie van de benen en voeten als de krachten op het krachtenplatform in de loopband worden in realtime gemeten.

20 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art02.indd 20

09-10-18 08:21

treerd te blijven lopen met de juiste loopaanpassing en daarmee cognitief belast werden. Na de training van 6 weken zagen we dat de deelnemers hier minder moeite mee hadden en dat de cognitieve belasting was afgenomen. Om aan het derde doel te kunnen voldoen, hebben we, samen met collegaâ&#x20AC;&#x2122;s van de Aalborg Universiteit in Denemarken, gewerkt aan een simulatiemodel van kniebelasting. Voor deze studie werd gebruikgemaakt van AnyBody Modelling Software om de mechanische belasting in de knie te kunnen berekenen. De simulatiemodellen toonden aan dat er een sterke relatie bestaat tussen het KAM en de mechanische belasting in het kniegewricht. In tegenstelling tot onze verwachtingen konden we met de simulatiemodellen niet aantonen dat een aangepaste manier van lopen leidde tot een afname van de belasting in het kniegewricht, ondanks het feit dat het KAM wel afnam.

Discussie en conclusies

laatste kunnen we concluderen dat er een sterke relatie bestaat tussen het KAM en de mechanische belasting in het kniegewricht, wat betekent dat het KAM een redelijk goede benadering is voor de mechanische belasting in de knie. Samenvattend biedt het veranderen van de manier van lopen door het volgen van een trainingsprogramma mogelijkheden om het KAM te verminderen en daarmee mogelijk ook de mechanische belasting in het mediale kniegewricht. Deze studie heeft de basis gelegd voor de volgende stap: een RCT waarbij de effecten op de kniebelasting en kniepijn van het lopen met een aangepast looppatroon worden vergeleken met de reguliere zorg, met een grote follow-upperiode, zodat de studie waardevolle klinische informatie kan opleveren. Ten slotte is het gebruik van kleine sensoren (wearable technology) om bewegingsfeedback te leveren tijdens normale dagelijkse activiteiten (buiten het lab) nodig om het aangepaste looppatroon te behouden en/of te verbeteren.

Op basis van onze studie zijn algemene conclusies te trekken. Ten eerste leidt specifieke looptraining met directe feedback tot het verminderen van het KAM. Dit kan een effect hebben op de progressie van knieartrose op de lange termijn. Ten tweede is na 6 weken training de aangepaste manier van lopen niet geheel autonoom geworden. En als

Rosie Richards

studeerde Medical Engineering aan Cardiff University in Wales (BEng) en later Medical Engineering and Physics aan UCL in London (MSc). Tussen februari 2015 en april 2018 was ze als promovendus van het KNEEMO-project verbonden aan VUmc te Amsterdam.

sche aandoeningen, dus voor mij was het een nieuwe uitdaging om met mensen met een gewrichtsaandoening te werken. Toen ik de vacature zag, vond ik het een mooie mogelijkheid om onderzoek te doen in het veld van klinisch, toegepast bewegingswetenschappelijk onderzoek.

Titel proefschrift: Gait retraining with real-time biofeedback for reducing the knee adduction moment in people with medial knee osteoarthritis Promotiedatum: 25 oktober 2018, VUmc Promotieteam: prof. dr. ir. J. Harlaar, prof. dr. J Dekker, dr. ir. J. C. Douwvan den Noort en dr. M. van der Esch

Waarom dit onderwerp?

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Ik wilde onderzoek doen naar realtime feedbacktraining voor mensen met een chronische ziekte. Vroeger werkte ik in Engeland met mensen met neurologi-

Knieartrose komt heel vaak voor. Daarom vind ik het heel belangrijk om op zoek te gaan naar methodes om de progressie van de artrose te verminderen.

Hebben de conclusies u verrast? Aan de ene kant wel, aan de andere kant niet: dat mensen niet het aangepaste looppatroon echt goed konden blijven uitvoeren na 3 en 6 maanden betekent dat we verder op zoek moeten gaan naar trainingsoplossingen die thuis uitgevoerd kunnen worden om het resultaat te ondersteunen en te consolideren.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou eerst een trainingssysteem (voor het leren en gebruiken van een nieuw looppatroon) in de thuissituatie ontwikkelen. Daarna zou ik de rest van het geld gebruiken om een grote RCT op te zetten om te beoordelen of dat nieuwe trainingssysteem effectief is.

FysioPraxis oktober 2018 | 21

fp08doss_art02.indd 21

09-10-18 08:21

dossier KNEEMO | promotieonderzoek

Knieartrose

De rol van biomechanische factoren Aan de University of Southern Denmark deed Joyce van Tunen onderzoek naar de biomechanische factoren die een rol spelen in meerdere stadia van knieartrose. Omdat artrose niet te genezen is, is preventie belangrijk. De aanwezigheid van beïnvloedbare risicofactoren bij jongere personen kan een mogelijkheid tot preventie bieden. Als fysiotherapeuten deze factoren identificeren, zou de ontwikkeling of progressie van artrose vertraagd kunnen worden.

Inleiding Het onderliggende mechanisme voor de ontwikkeling van artrose is onduidelijk, maar biomechanische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen in de pathogenese. Hoewel wordt aangenomen dat deze biomechanische factoren goed zijn onderzocht bij patiënten met knieartrose, is er slechts een beperkt aantal systematische reviews van de literatuur beschikbaar. Het eerste doel van dit proefschrift was te onderzoeken of de biomechanische factoren als standsafwijking van het gewricht, spierfunctie, proprioceptie, laksheid en veranderde belasting van het kniegewricht tijdens lopen vaker voorkwamen bij mensen met artrose, en bij mensen die artrose ontwikkelden. Aangezien artrose niet te genezen is, is preventie van de aandoening erg belangrijk. Er is weinig onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van beïnvloedbare risicofactoren bij jongere personen, terwijl dit een mogelijkheid voor preventie zou kunnen bieden. In mijn proefschrift is beschreven hoe vaak knie/heuppijn en risicofactoren voor artrose voorkomen in een jonge populatie. Behandelmethodes zoals schoenen die de belasting op de knie verlagen, zijn er vaak op gericht biomechanische factoren te beïnvloeden. Terwijl deze schoenen de stand van de knie proberen te beïnvloeden via de voet, hebben wij onderzocht of deze schoenen de drukverdeling op de voet verandert.

Methode en resultaten Mijn proefschrift bevat een systematische review en meta-analyse, waarbij de associatie van knieartrose met verschillende biomechanische factoren is beschreven. Deze factoren zijn standsafwijking van het gewricht, spierfunctie, proprioceptie, laksheid en veranderde belasting van het kniege-

Tekst: Joyce van Tunen

wricht tijdens lopen. Analyses van 59 cross-sectionele studies (5328 patiënten met knieartrose en 4497 controlepersonen) lieten zien dat patiënten met knieartrose een grotere kans hebben op verminderde spierkracht, beperkingen in proprioceptie, vergrote mediale laksheid en verminderde laterale laksheid vergeleken met controlepersonen. Patiënten met mediale knieartrose hebben een grotere kans op een grotere belasting van het mediale gewrichtscompartiment (groter knieadductiemoment) dan controlepersonen. In een vragenlijstonderzoek naar knie/heuppijn en verschillende bekende risicofactoren voor artrose namen 2661 personen van 29 tot 59 jaar oud deel. 27% van de deelnemers rapporteerde aanhoudende pijn in de k nie/heup tijdens de afgelopen maand. Verschillende risicofactoren voor knie- en heupartrose, zoals gewrichtstrauma en een verhoogd BMI, bleken geassocieerd te zijn met deze pijn. Bij 21 patiënten met mediale knieartrose werd het effect van schoenen onderzocht die de belasting van de knie zouden verlagen op de druk op de voet. Deze schoenen zorgden voor een toename in laterale hiel- en voorvoetdruk en voor een afname in de mediale subregio’s. De houding en mobiliteit van de voeten en navicular drop beïnvloedden dit effect niet.

De aanwezigheid van beïnvloedbare risicofactoren voor artrose bij een jongere populatie kan helpen bij vroege identificatie

Discussie en conclusies De resultaten van dit proefschrift suggereren dat biomechanische factoren een belangrijke rol spe-

22 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art04.indd 22

09-10-18 08:25

Figuur 1

De verschillende studies over het beloop van knieartrose binnen dit promotietraject

Joyce van Tunen

studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht en Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hierna werkte zij als fysiotherapeut en junior onderzoeker. Tussen 2015 en 2018 was zij als promovendus verbonden aan de Research Unit for Musculoskeletal Function and Physiotherapy aan de University of Southern Denmark in Odense, Denemarken. Op dit moment is zij werkzaam als buurtsportcoach bij Team Sportservice Kennemerland.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Ik was al aan het werk als onderzoeker naar knieartrose bij Reade. Het leek me een mooie vervolgstap en een uit-

daging om een promotietraject in het buitenland aan te gaan. Daarnaast verwachtte ik veel van het internationale trainingsnetwerk KNEEMO.

Waarom dit onderwerp? Als fysiotherapeut werkte ik dagelijks met mensen die pijn en beperkingen ondervonden door hun knieartrose. Dit heeft me gemotiveerd om te onderzoeken welke biomechanische eigenschappen mensen met artrose hebben, en het effect van behandelmethodes te evalueren.

Hebben de conclusies u verrast? Ik ben er niet door verrast dat patiënten met knieartrose meer kans hebben op een aantal biomechanische eigenschappen. Wel vond ik het opvallend dat risicofactoren voor artrose al aanwezig waren bij een jonge populatie (29-39 jaar), met name in de groep met knie/heuppijn. Ten slotte had ik al verwacht dat de onderzochte schoenen zorgden voor een zijdelingse verschuiving van de druk op de voet in vergelijking met conventionele schoenen.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Een cohort opzetten waarin een grote groep mensen vanaf jonge leeftijd gevolgd wordt. Bekende risicofactoren voor knieartrose, zoals overgewicht en een gewrichtstrauma, en verschillende biomechanische factoren, zoals spierkracht en bewegingsgevoel van de knie, worden dan op verschillende momenten gemeten. In de groep mensen die artrose ontwikkelt, wordt bijgehouden welke behandeling zij krijgen en wat het effect van die behandeling is. Hierdoor kan meer duidelijkheid worden verkregen over het ontstaan van knieartrose en de progressie van de The role of aandoening. Daarnaast biomechanics kan onderzocht worden of in knee bepaalde behandelingen meer effectief zijn voor een groep patiënten met specifieke kenmerken. A biomechanical profile and its Biomechanical factors are supposed to play an important role in the pathogenesis of knee osteoarthritis. The presence of modifiable biomechanical risk factors enables prevention and treatment of the disease. This thesis gives insight in the role of biomechanics in knee osteoarthritis.

Printed by Print & Sign

The role of biomechanics in knee osteoarthritis Joyce A.C. van Tunen

Titel proefschrift: The role of biomechanics in knee osteoarthritis, a biomechanical profile and its importance for risk and treatment. Promotiedatum: 22 juni 2018, University of Southern Denmark, Odense, Denemarken Promotieteam: associate professor J.B. Thorlund, prof. H. Lund, associate prof. C. Juhl, prof. dr. J. Dekker

len in meerdere stadia van knieartrose. Een systematische review van de literatuur liet zien dat patiënten met knieartrose meer kans hebben op een aantal biomechanische eigenschappen. Bovendien waren meerdere bekende risicofactoren voor artrose, waaronder biomechanische factoren, verbonden met knie/heuppijn bij jonge mensen. De aanwezigheid van beïnvloedbare risicofactoren voor artrose bij een jongere populatie kan helpen bij vroege identificatie van groepen met een hoog risico om artrose te ontwikkelen. Als fysiotherapeuten deze factoren identificeren bij patiënten, zou preventie of behandeling dit kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld door overgewicht- en blessurepreventie, of neuromusculaire training. Hierdoor kan de ontwikkeling of progressie van artrose mogelijk vertraagd worden. Ten slotte zorgden schoenen die de belasting van de knie verlagen zoals verwacht voor een zijdelingse verschuiving van de druk op de voet in vergelijking met conventionele schoenen, waardoor de druk op de voet veranderde.

osteoarthritis importance for risk and treatment

Joyce A.C. van Tunen

FysioPraxis oktober 2018 | 23

fp08doss_art04.indd 23

09-10-18 08:26

dossier KNEEMO | promotieonderzoek

Knieartrose

Objectieve meting van fysieke activiteit en sedentair gedrag Hoe zit het met de fysieke activiteit en het sedentaire gedrag van mensen met knieartrose? Die vraag stelde Maik Sliepen zich tijdens zijn onderzoek in Münster. Net als mensen zonder knieartrose zitten ze vaak en langdurig. Toch zetten ze 8000 stappen per dag en fietsen ze regelmatig. Fysieke beperkingen verschillen per individu. Dat pleit voor een op de persoon afgestemde behandeling. Tekst: Maik Sliepen

Achtergrond Mede door ervaren pijn en beperkt fysiek functioneren leidt een deel van de patiënten met knieartrose een inactieve en sedentaire levenswijze. Een veelvoorkomende misconceptie is dat inactief en sedentair gedrag een en hetzelfde is. Dit is echter niet het geval. Sedentair gedrag is gedefinieerd als ‘zittend gedrag met een energieverbruik lager dan 1,5 METs’. Inactiviteit is ‘een tekort aan matige tot zware lichamelijke inspanning’. Studies hebben meermaals aangetoond dat pijn en beperkingen in het dagelijks functioneren kunnen worden verminderd door voldoende lichamelijke inspanning en het voorkomen van sedentair gedrag. Hierdoor heeft de wetenschap veel aandacht besteed aan het meten van fysieke activiteit en sedentair gedrag gedurende het laatste decennium. Fysieke activiteit kan gemeten worden met een breed scala aan methodes. Deze methodes kunnen doorgaans opgedeeld worden in subjectieve en objectieve meetmethoden. De subjectieve meetmethoden (bijv. patient-reported outcome measures [PROMs]) zijn goedkoop en makkelijk toe te passen in grote cohorten, maar vertrouwen op het vermogen van mensen om zich gebeurtenissen uit een bepaalde periode nauwkeurig te herinneren. Dat is een beperking. Objectieve meetmethoden, zoals activity trackers en monitors, worden hier niet door beperkt en worden daardoor steeds vaker ingezet in wetenschappelijke studies. Daarnaast kunnen deze monitors (in theorie) de vier dimensies van lichamelijke inspanning die door de WHO zijn gedefinieerd, bepalen: frequentie (hoe vaak is iemand actief?), intensiteit (van de activiteit), tijd (hoe lang is iemand actief?) en type activiteit. Met name het accuraat onder-

scheid maken tussen soorten inspanning (bijv. lopen, fietsen of traplopen) blijkt echter in de praktijk voor vele monitors lastig. Juist deze gegevens zijn zeer relevant in een knieartrosepopulatie. Traplopen wordt namelijk als de meest pijnlijke inspanning ervaren en is daarnaast van belang voor een patiënt om onafhankelijk te kunnen blijven wonen. Fietsen is een veelvoorkomend transportmiddel, met name in Nederland en Duitsland, en dus ook een relevante uitkomstmaat. Ofschoon steeds meer studies lichamelijke inspanning en sedentair gedrag bij patiënten met knieartrose meten, worden deze doorgaans alleen voor de gehele patiëntengroep bepaald. De klachten die patiënten ervaren, variëren echter per persoon, wat kan leiden tot verschillende beperkingen in het dagelijks functioneren. Tot dusverre zijn deze beperkingen echter nog niet objectief bepaald voor subgroepen van patiënten met knieartrose. Wanneer blijkt dat een subgroep van patiënten specifieke beperkingen ervaart, kan hier in de toekomst preciezer op worden behandeld.

Doelstellingen De volgende drie doelen zijn gesteld: 1. het opstellen van een actueel overzicht van activity trackers die gebruikt zijn binnen onderzoek naar knie- en heupartrose (systematic review); 2. het objectief en in detail meten van de fysieke activiteit van patiënten met knieartrose met de vier F.I.T.T.-dimensies (frequentie, intensiteit, tijd en type); 3. het onderzoeken of subgroepen van patiënten met knieartrose subgroepspecifieke beperkingen ervaren gedurende het dagelijks functioneren.

24 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art03.indd 24

09-10-18 08:25

Methode en resultaten Uit de systematic review bleek dat tot dusverre 14 verschillende activity monitors zijn gebruikt in knie- en heupartroseonderzoek. Deze instrumenten verschillen op vele vlakken, zoals locatie waar de monitor gedragen dient te worden, optie tot feedback geven en mate van validatie. Dit overzicht is vervolgens gebruikt om de meest geschikte activity monitor te kiezen voor de metingen. Dit bleek de AX3 te zijn. Voor deze activity monitor zijn namelijk speciale algoritmes gemaakt waarmee accuraat onderscheid kan worden gemaakt tussen activiteiten, en de F.I.T.T.-dimensies dus kunnen worden gemeten. Het tweede doel is gerealiseerd door gebruik te maken van de AX3 en speciaal gemaakte algoritmes. De AX3 is een accelerometer (versnellingsmeter) die versnellingen in de drie lichaamsvlakken kan meten. De algoritmes kunnen aan de hand van deze versnellingen bepalen welke beweging een persoon uitvoert, hoe lang deze beweging is uitgevoerd en met welke intensiteit. Hiermee zijn 61 patiënten gemeten gedurende een week (15 uur per dag; de activity tracker werd niet tijdens de slaap gedragen). Gemiddeld genomen ervoer deze patiëntengroep milde pijn op dagelijkse basis (3 punten op een NRS-schaal 0-10). Zoals verwacht werd het merendeel van de tijd zittend (61%) of staand (27%) doorgebracht. Desalniettemin

liepen deze patiënten bijna 8000 stappen per dag met een gemiddelde stapfrequentie van 100 stappen per minuut. Driekwart van de patiënten fietste daarnaast ongeveer 20 minuten per dag en beklom ongeveer 20 maal per dag een trap of helling. Lichamelijke inspanning vond met name in korte periodes plaats; langdurende activiteiten (> 10 minuten) kwamen vrijwel nooit voor. Daarentegen bestond de sedentaire tijd met name uit langdurende periodes (> 30 minuten). Tot slot hebben we geanalyseerd of subgroepen van patiënten andere activiteiten uitvoeren gedurende het dagelijks leven. We hebben gecategoriseerd op drie criteria (risicofactoren): geslacht, BMI-categorieën en eerder doorgemaakte traumata. Tussen mannen en vrouwen werden enkele belangrijke verschillen gevonden. Ten eerste bleek dat mannen gemiddeld vaker trappen open aflopen ten opzichte van vrouwen. Daarentegen zitten zij vaker én langer dan vrouwen, terwijl vrouwen juist vaker staan. Wanneer de verschillende BMI-categorieën worden vergeleken, werden ook enkele verschillen gevonden. Het grootste verschil bleek in traplopen: patiënten met een gezond gewicht (BMI tussen 20 en 25 kg/m2) bleken namelijk 160% meer trappen op en af te lopen dan obese patiënten (BMI > 30 kg/m2). Ook werd gevonden dat hoe zwaarder een persoon is, des te minder deze persoon blijkt te lopen gedurende

Patiënten met knieartrose blijken beter in staat lichamelijke inspanning te leveren dan over het algemeen wordt gedacht » FysioPraxis oktober 2018 | 25

fp08doss_art03.indd 25

09-10-18 08:25

korte periodes (< 10 seconden). Deze korte periodes komen met name voor tijdens huishoudelijke taken zoals schoonmaken en koken. Tussen patiënten met en zonder een voorgeschiedenis van knietraumata werd één verschil gevonden: de patiënten met eerder doorgemaakte knietraumata waren significant minder vaak actief gedurende lange periodes (> 10 minuten). Een eerder doorgemaakt knietrauma leidde in deze groep patiënten tot vroegtijdige pijn bij langdurende activiteiten, waardoor deze vermeden werden.

Discussie en conclusie Afhankelijk van de uitkomstmaat kan een aantal voorlopige conclusies getrokken worden over deze patiëntengroep. Ten eerste zitten patiënten met knieartrose zoals verwacht erg vaak én lang, wat overeenkomt met het sedentair gedrag van mensen zonder knieartrose. Daarnaast zijn ze vrijwel nooit voor langere periodes actief; een uurtje wandelen met de hond zonder een pauze komt weinig voor. Het is heel belangrijk om hier aandacht aan te besteden tijdens de behandeling van patiënten met artrose, aangezien deze leefstijl (zowel het

Maik Sliepen

studeerde biomedische wetenschappen aan Maastricht University. Gedurende zijn bachelor specialiseerde hij zich in de richting Bewegingswetenschappen. Hierna volgde hij zijn master Human Movement Sciences, ook aan Maastricht University, en deed hij promotieonderzoek aan Universitätsklinikum Münster en Westfälische-Wilhelms Universität Münster. Titel proefschrift: Objective assessment of physical activity and sedentary behaviour in knee osteoarthritis patients Promotiedatum: nog niet bekend Promotieteam: Prof. dr. Dieter Rosenbaum, prof. dr. Mirco Herbort, prof. dr. Dennis Liem

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Ik heb in mijn jeugd enkele zware knieblessures opgelopen, waaraan ik uiteindelijk ben geopereerd. Gedurende dit hele traject ben ik me gaan interesseren voor en verdiepen in het bewegingsapparaat, met name het kniegewricht. Het onderzoek doen naar knieartrose

lange zitten als het weinig voorkomen van langdurige activiteit) de pijn en het lichamelijk functioneren negatief beïnvloedt. Verbazingwekkend is dat ze wel ongeveer 8000 stappen per dag nemen, meer dan de gemiddelde gezonde mens met een kantoorbaan en vergelijkbaar met gezonde mensen van een gelijke leeftijd. Ook werd er binnen deze onderzoekspopulatie regelmatig gefietst of trapgelopen. Patiënten met knieartrose blijken dus, ondanks hun lichamelijke beperking, beter in staat lichamelijke inspanning te leveren dan over het algemeen wordt gedacht. Daarnaast bleken de uitgevoerde activiteiten gedurende het dagelijks leven te variëren per patiëntensubgroep. Voor de een is het bijvoorbeeld niet meer noodzakelijk om trap te kunnen lopen (aangezien het verzorghuis een lift bevat), terwijl voor een ander dit van essentieel belang is om thuis te kunnen blijven wonen. De behandeling van een patiënt met knieartrose is dus niet een one size fits all-behandeling en bestaat uit het identificeren en behandelen van de persoonlijke beperkingen. Daarbij moeten we ons ervan bewust zijn dat deze beperkingen sterk kunnen variëren per individu.

binnen een Europees consortium zoals het KNEEMO-project was dus voor mij de ideale vervolgstap na mijn master.

Waarom dit onderwerp? Exercise is medicine. Ik geloof in het belang van lichamelijke inspanning en gezonde voeding voor zowel de gezonde mens als voor mensen met een (chronische degeneratieve) aandoening. Het leek mij daarom erg interessant om onderzoek te kunnen doen naar hoe een aandoening de fysieke activiteit van een persoon beïnvloedt.

Hebben de conclusies u verrast? Gedeeltelijk. Ik had verwacht dat de patiënten met knieartrose in ons onderzoek inactiever zouden zijn. Ze zitten weliswaar veel gedurende de dag, maar dit doe ik zelf op kantoor ook. De uitkomst dat ze gemiddeld 8000 stappen per dag halen en daarnaast 20 minuten per dag fietsen, was voor mij een verrassing. Anderzijds maakten de patiënten die bij ons in het lab kwamen, altijd een strijdbare indruk; het leek alsof ze niet wilden toegeven aan de aandoening.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou ten eerste alles omtrent de activity monitor willen optimaliseren: de meting, de analyse etc. Vervolgens zou ik een groot knieartrosecohort willen monitoren gedurende het verloop van de aandoening. Daarnaast zou ik mensen ook uitgebreider willen analyseren. Een van onze collega’s binnen KNEEMO heeft namelijk meerdere knieartrose-fenotypen gedefinieerd. Om deze fenotypen te kunnen identificeren, zijn echter meer gegevens nodig. Ik zou graag willen uitzoeken of per fenotype verschillende fysieke klachten/beperkingen worden ervaren en hoe deze zich uiten in het dagelijks functioneren.

Aus dem Universitätsklinikum Münster

Institut für Experimentelle Muskuloskelettale Medizin Direktor: Univ.-Prof. Dr. Med. Thomas Pap

Objective assessment of physical activity and sedentary behaviour in knee osteoarthritis patients

INAUGURAL – DISSERTATION zur

Erlangung des doctor rerum medicinalium

der Medizinischen Fakultät

der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

vorgelegt von

Sliepen, Maik Paul Laura

aus Roermond, Niederlande -2018-

26 | FysioPraxis oktober 2018

fp08doss_art03.indd 26

09-10-18 08:25

Dag van de Fysiotherapeut Zaterdag 8 december 2018

1931 Congrescentrum ’s-Hertogenbosch

8 december, Dag van de Fysiotherapeut. We programmeren ook dit jaar weer topsprekers zoals Martijn de Groot, Thea Vliet Vlieland, Maurits van Tulder, Alli Gokeler en Liesbeth van Rossum. Naast sprekers van binnen én buiten het vakgebied zijn er inloopsessies, is er de Wetenschapsarena, een uitgebreide beursvloer en is er tijd om bij te praten met vakgenoten, onderzoekers, ondernemers, KNGF-medewerkers, besturen van het KNGF en beroepsinhoudelijke verenigingen.

Voorwoord

BRECHTUS ENGELSMA BESTUURSLID KNGF

Trots! Dat ben ik ook dit jaar weer op het programma van de Dag van de Fysiotherapeut. Naast de thema’s Lagerugpijn, Technologie, Intramuraal, Beweegzorg en Bringing Evidence to Practice staan er uiteenlopende sessies op het programma: van bekkenproblematiek, reumatoïde artritis tot regionalisering van zorg en gezondheidsvaardigheden bij chronische pijn. Er staat echt een programma dat interessant is voor álle fysiotherapeuten.

Koop een kaartje en bepaal op de dag zelf welke sessies of workshops je volgt. Bekijk het programma op www.dvdf.nl

IMPRESSIE 2017:

Bijzonder dit jaar is dat de ER-WCPT Conference on Clinical Guidelines gelijktijdig georganiseerd wordt. Deze conferentie is voor een groot deel ook toegankelijk voor bezoekers van de Dag van de Fysiotherapeut. Wellicht ook voor jou interessant om onze internationale gasten te ontmoeten.

De ‘Inloopsessies’ is een ander mooi programmaonderdeel. Zo kun je de laatste digitale toepassingen uitproberen en vergelijken in het FysioFutureLab. Loop gewoon eens binnen en doe mee.

Schrijf je vandaag nog in! www.dvdf.nl #dvdf2018

Ook kijk ik uit naar de uitreiking van de Fysio in Beeld. Vorig jaar won Emmylou Beekman de award. Zij is onderzoeker en docent bij het lectoraat Autonomie en Participatie van Mensen met een Chronische Ziekte. Ik ben heel benieuwd wie de titel Fysio in Beeld 2018 mee naar huis neemt. Het was een roerig jaar. Een jaar waarin we hard hebben gewerkt om de doelstellingen uit het jaarplan te realiseren, maar ook het jaar waarin we fors hebben ingezet op ‘ontregel de zorg’. Een jaar waarin we meer dan ooit als collectief hebben bewogen, om tot een level playing field te komen. Diezelfde collectiviteit zie ik terug in de gretigheid van fysiotherapeuten om kennis te vergaren. Reden te meer om naar de Dag van de Fysiotherapeut te komen! Ten slotte kun je kennismaken met onze nieuwe bestuursvoorzitter. Hij of zij krijgt op één dag een fantastisch en compleet beeld van de beroepsgroep fysiotherapie in al zijn facetten. Ik zie en spreek je graag op 8 december in Den Bosch. Tot dan en daar! Brechtus

FysioPraxis oktober 2018 | 27

fp08DVDF.indd 27

09-10-18 08:24

THEMA’S

Thema: Lagerugpijn In maart verscheen in The Lancet een artikelserie over lagerugpijn met een dringende oproep te stoppen met schadelijke behandelingen. Medeauteur Maurits van Tulder neemt je in een lezing mee langs het wetenschappelijk bewijs van fysiotherapie bij lagerugpijn. In de tweede sessie maakt docent Peter Glashouwer de koppeling naar de dagelijkse praktijk, en kun je je aan de

DEELNEMER 2017:

“Ik vond het een boeiend programma, helaas te veel leuke dingen...”

hand van een patiëntenreis laten uitdagen om keuzes te maken uit verschillende deelinterventies. Bovendien bieden we je een overzicht van de resultaten uit de onderzoekslijn Lagerugpijn van het lectoraat Gezondheid & Bewegen van de Saxion Hogeschool. De dag wordt afgesloten met een publiek debat over fysiotherapie bij lagerugpijn.

Stel van uur tot uur je eigen dagprogramma samen

Thema: Technologie Tijdens het thema Technologie neemt Martijn de Groot je mee in de door technologie veranderende wereld. Hij laat zien welke veranderingen gaande zijn en wat daarin de kansen en mogelijkheden zijn voor de fysiotherapeut. Herman de Vries vertelt over het meten van fysiek en mentaal herstel met behulp van wearables en apps. Wil je ook medi-

sche apps, beweeggames, virtual reality of activity trackers gaan gebruiken maar weet je niet waar je moet beginnen? Het FysioFuture Lab laat je kennis maken met technologieën die toepasbaar zijn in de praktijk. Ten slotte is er een debat over de mogelijkheden en uitdagingen van technologie in de gezondheidszorg.

Thema: Bringing Evidence to Practice In deze themalijn komen inspirerende voorbeelden voorbij waarin wetenschap en praktijk samenkomen. Bijvoorbeeld de afstemming van richtlijnen tussen verschillende zorgprofessionals en de implementatie van evidence-based producten met e-learning. De middagsessies zijn onderdeel van het Engelstalige congres

4th Conference on Clinical Guidelines, dat namens de European Region of the World Confederation for Physical Therapy (ER-WCPT) gelijktijdig met de DvdF door KNGF wordt georganiseerd. Dit biedt jou een unieke mogelijkheid om kennis te maken met onze internationale gasten.

Jaco den Dekker Afstudeerprijs Lisaso Bérénos en Jacob Stenacker (HvA) wonnen vorig jaar de Jaco den Dekker Afstudeerprijs voor hun afstudeerscriptie over het effect van visuele punten gemarkeerd door een laser op de loopgang van patiënten met de ziekte van Parkinson. Ook dit jaar presenteren drie genomineerden hun scriptie op de Dag van de Fysiotherapeut. Een deskundige jury wijst de winnaar aan.

28 | FysioPraxis oktober 2018

fp08DVDF.indd 28

09-10-18 08:24

SESSIES UITGELICHT

www.dvdf.nl #dvdf2018

Reumatoïde Artritis Nynke Swart | Richtlijnontwikkelaar en Wilfred Peter | Fysiotherapeut/onderzoeker

Binnenkort verschijnt de nieuwe KNGF-richtlijn Reumatoïde Artritis. Nynke Swart en Wilfred Peter nemen je mee in het proces van de richtlijn-

ontwikkeling en de veranderingen die de richtlijn in de zorg voor patiënten met reumatoïde artritis teweeg zal brengen.

Gezondheidsvaardigheden bij chronische pijn en andere chronische aandoeningen Harriët Wittink | Lector Leefstijl en Gezondheid

Harriët Wittink bespreekt het belang van therapie op maat bij chronische aandoeningen om de patiënt-therapeut-interactie te optimaliseren. Vervolgens wordt de therapie gekoppeld aan

DEELNEMER 2017:

“Ik vond het erg inspirerend en was getuige van een beroepsgroep in beweging!”

communicatie en werken aan gedragsverandering waarbij de gezondheidsvaardigheden van de patiënt in acht worden genomen.

Inloopsessies! Breng theoretische kennis in de praktijk

Scapula Dyskinesie bij de bovenhandse sporter, een kritische update Martin Ophey | Fysiotherapeut/docent

Tijdens deze sessie krijg je van Martin Ophey een algemeen overzicht van recente wetenschappelijke inzichten in scapula dyskinesie bij de bovenhandse sporter. Er worden kritische kanttekeningen geplaatst bij de manier waarop deze inzichten zijn vergaard, hoe deze gepresenteerd worden in jour-

nals én wat de discrepanties zijn met de dagelijkse praktijk. Inclusief een korte praktijksessie om een aantal skills aan bod te laten komen die bij de bovenhandse sporter met schouderklachten vaak succesvol zijn.

IMPRESSIE 2017:

FysioPraxis oktober 2018 | 29

fp08DVDF.indd 29

09-10-18 08:24

THEMA’S

vervolg

Thema: Beweegzorg Beweegzorg is een programma van het KNGF dat zich richt op preventie. Als keynote spreker komt prof. dr. Liesbeth van Rossum, hoogleraar overgewicht en biologische stress en voorzitter van het Partnerschap Overgewicht Nederland, spreken over de diagnostiek en behandeling van obesitas. In een andere sessie komt de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) die per 1 januari 2019 in de

basisverzekering komt aan bod. Specifiek gaat het over SLIMMER en de samenwerking van de betrokken partijen. Bij de inloopsessie ben je van harte welkom om in gesprek te gaan met eigenaren van verschillende soorten beweegzorginterventies en GLI-programma’s. Ten slotte is er een sessie over strategieën en interventies gericht op het langer thuis wonen van (kwetsbare) ouderen.

Thema: Intramuraal Meerwaarde van de fysiotherapie in de langdurige zorg; deskundigheid van fysiotherapeuten bij het behandelen van patiënten met een CVA en best practices ‘beweegzorg’ in het ziekenhuis. Onderwerpen die centraal staan in het programma

‘intramuraal’. Voor de intramuraal werkzame fysiotherapeuten is er samen met belangrijke stakeholders en beroepsinhoudelijke verenigingen (NVZF, NVRF, NVFG, NVFVG, NVFL en VHVL) een programma rondom dit thema georganiseerd.

(advertentie)

Wĳ zien je graag in Den Bosch, op de Dag van de Fysiotherapeut Bezoek onze stand voor handige tips, de nieuwste ontwikkelingen en we beantwoorden al je vragen

Kĳk voor meer informatie op www.intramed.nl/fysiotherapie Intramed is een product van Convenient

30 | FysioPraxis oktober 2018

fp08DVDF.indd 30

09-10-18 08:24

POSTERPRESENTATIES

www.dvdf.nl #dvdf2018

Beste Poster van de DvdF

JULIA NOORDUYN WINNAAR BESTE POSTER 2017

Verbinding tussen praktijk en wetenschap, het bestuderen waard! Loop langs de posterpresentaties van onderzoekers op het Wetenschapsplein. De vier onderzoekers met de beste poster geven aan het einde van de dag een pitch over het onderwerp. Een jury beslist wie de prijs Beste Poster van de DvdF in de wacht sleept. Vorig jaar won Julia Noorduyn de Beste Poster. Dit jaar spreekt zij over het onderwerp ‘Opereren of fysiotherapie bij patiënten met een degeneratieve meniscusscheur’.

IMPRESSIE 2017:

EMMYLOU BEEKMAN WINNAAR FYSIO IN BEELD 2017

Fysio in Beeld

Wetenschapsdebat

Ook dit jaar wordt tijdens de Dag van de Fysiotherapeut de award Fysio in Beeld uitgereikt. Wie wordt dit jaar de winnaar? Ook jij kunt meestemmen. Houd de FysioEnieuws in de gaten!

Debatteer mee! In de Wetenschapsarena zullen twee ervaren onderzoekers binnen de fysiotherapie samen met de aanwezigen een aantal scherpe stellingen verdedigen of bestrijden. De stellingen zijn actuele fysiotherapeutisch-wetenschappelijke thema’s. Laat je mening horen en maak duidelijk waarom jij voor of tegen bent.

Tijd om bij te praten met vakgenoten, ondernemers en onderzoekers!

Heb je een stelling die je graag wilt verdedigen? Laat het ons weten op: https://www.linkedin.com/ groups/12107051.

Foto’s DvdF 2016/2017: Rienk Toorman

Netwerken! Niet alleen kun je de diverse voordrachten en workshops bijwonen, ook is er ruime gelegenheid om allerlei mensen uit het vak te ontmoeten. Zo is er een uitgebreide beursvloer en is er tijd om bij te praten met vakgenoten, KNGF-medewerkers, leden van besturen van het KNGF en leden van beroepsinhoudelijke verenigingen. FysioPraxis oktober 2018 | 31

fp08DVDF.indd 31

09-10-18 08:24

(advertentie)

1931 Congrescentrum ’s-Hertogenbosch Oude Engelenseweg 1 5222 AA ’s-Hertogenbosch 088 - 9000 333 www.1931.nl Nelso n

ONTWIKKEL JEZELF MET EEN MASTER FYSIOTHERAPIE

de Ou ske Paard

En ge len se we g

Ve em ar

weg kt

len ge En

Parallelweg

g we se

Nel son Ma nd

1931 Congrescentrum ’s-Hertogenbosch

ela la

de ka

e ez Di

ze Die

an de lal aa n

De Dag van de Fysiotherapeut wordt mede mogelijk gemaakt door onze partners

Gouden partners

Ontwikkelingen binnen de fysiotherapie staan niet stil. Problematiek wordt complexer, hulpvragen van patiënten uitdagender en de behoefte aan specialisten groter. Heeft u al eens nagedacht over een fysiotherapie masteropleiding van Avans+? MASTEROPLEIDINGEN VAN AVANS+ Avans+ biedt 4 fysiotherapie masteropleidingen aan waarmee u zich kunt specialiseren: + Master Pediatric Physical Therapy + Master Geriatric Physical Therapy + Master Oncologic Physical Therapy + Master Pelvic Physical Therapy MOGELIJKHEDEN EN RESULTAAT Alle opleidingen duren 3 jaar, starten tweemaal per jaar (september en februari) en maken gebruik van Blended Learning. Dit leidt tot efficiënt en praktijkgericht onderwijs. Hiermee houden wij studeren flexibel en kiest u het meest geschikte moment om verder te bouwen aan goede zorg voor uw patiënten. Uiteraard ontvangen deelnemers na het afronden de graad Master of Science.

De stem en steun van zorgverleners

Zilveren partners

MEER WETEN? Wij zijn aanwezig tijdens ‘De Dag van de Fysiotherapeut’. Loop gerust langs onze stand, dan kunnen wij u verder helpen. Wilt u ons eerder spreken dan kunt u contact opnemen met Karlijn van Rietschoten via 076-5258833 of mail naar kvanrietschoten@ avansplus.nl .

32 | FysioPraxis oktober 2018 AV adv-fysio MOPT 90x265 masters 09-2018.indd 1

fp08DVDF.indd 32

14-09-18 11:55

09-10-18 08:24

test uw kennis

Pijn aan de laterale zijde van de elleboog Het juiste antwoord is:

3. Irritatie humeroradiale gewrichtskapsel Toelichting: Indien het synoviale gewrichtskapsel is ontstoken, zal het doorgaans verdikken als gevolg van de ontstekingsreactie. Tijdens extensie van de elleboog kan het kapsel vervolgens inklemmen tussen het caput radii en het capitellum humeri. Dat is ook de reden waarom weerstand dorsaalflexie van de pols bij een gestrekte elleboog de pijn doet toenemen; de extensoren van de hand ‘duwen’ de onderarm tegen de bovenarm bij contractie van de polsextensoren. In principe kan ieder weefsel dat in de gewrichtskamer ligt (loose body, plica) worden gecomprimeerd bij extensie van de elleboog en/of weerstand dorsaalflexie van de pols. Patiënte heeft eenmalig een intra-articulaire cortisoninjectie gehad in het humeroradiale gewricht met als resultaat 80% reductie van de pijn. Voor het eerst in twee jaar had zij bijna geen pijn meer. Het is niet volledig uit te sluiten dat, indien er toch sprake is geweest van een geïrriteerde plica, deze ook positief is beïnvloed door de intra-articulaire injectie.

Andere diagnoses Osteochondrosis dissecans is een aseptische botnecrose.1,2 De aandoening is meestal gerelateerd aan een trauma of overbelasting (werpsporters, werken met pneumatische hamers) en mogelijk spelen familiaire factoren een rol. Het komt vaker voor in de adolescente leeftijd. Uiteindelijk kan een los botfragment ontstaan met blokkeringsklachten. Hoewel de klinische tests in deze casus ook bij deze aandoening pijnlijk kunnen zijn, is de pijnplaats anders: lokale pijn op het capitellum humeri. De diagnose wordt bevestigd met beeldvormend onderzoek.

Brief van de patiënte na de behandeling

Bij een tendinopathie van de origo m. extensor digitorum communis kan weerstand dorsaalflexie pols laterale elleboogpijn veroorzaken, die toeneemt als ook de vingers tegen isometrische weerstand worden gestrekt.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis In de driehoek tussen het capitellum humeri, caput radii en de laterale olecranonbegrenzing bevindt zich een intra-articulaire plica. Deze kan soms inklemmen, waardoor extensie van de elleboog maar ook weerstand dorsaalflexie pols pijnlijk zijn.4 Het klinisch beeld kan gepaard gaan met een ‘snapping elbow’.3 Door de onderarm in pronatie te brengen en de elleboog actief te laten flecteren, ontstaat een pijnlijke ‘snapping’ rond 90o-110o flexie.3

De rubriek Test uw kennis wordt verzorgd door René de Bruijn, orthopedisch fysiotherapeut. Hij is verbonden aan de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde & Fysiotherapie (Cyriax), die al ruim 35 jaar flexibele praktijkgerichte nascholing voor fysiotherapeuten verzorgt (www.naog.nl).

FysioPraxis oktober 2018 | 33

fp08casuistiek.indd 33

09-10-18 08:19

in de praktijk

Gebruik van een activiteitenmonitor in de poliklinische revalidatie

Fitbit geeft inzicht in beweeggedrag Dat beweging belangrijk is, weet iedereen. Het begrip ‘voldoende beweging’1 is echter niet voor iedereen hetzelfde. Ook is voldoende beweging vaak moeilijk te realiseren. Zorgverleners proberen het beweeggedrag van patiënten te optimaliseren, maar zonder objectieve gegevens van het beweeggedrag van de patiënt blijft ‘voldoende beweging’ een abstract en moeilijk te sturen begrip.

Tekst: Guido Limburg, Dyta Teule, Cindy Veenhof, Maurits Sloots en Anne Visser-Meily

Van innovatie naar implementatie Binnen de poliklinische revalidatiezorg op de afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sport van het UMC Utrecht is in 2015 gestart met een pilot om vijf activiteitenmonitors (AM’s) van het merk Activ8 in te zetten.2 Een AM bleek goed inzetbaar te zijn bij de poliklinische zorg van onder anderen patiënten na een CVA.3 Inmiddels is het gebruik van een AM op deze afdeling niet meer weg te denken en worden 20 AM’s van het merk Fitbit doorlopend ingezet bij patiënten uit verschillende diagnosegroepen: patiënten met hersenletsel, met oncologische aandoeningen en met verschillende spierziektes. Een AM heeft als doel dat patiënten meer inzicht krijgen in hun eigen beweeggedrag en hun zelfmanagement met betrekking tot bewegen.

Objectiveren Met de komst van de AM kunnen zorgverleners op een objectievere manier een uitspraak doen over het beweeggedrag van de patiënt. De gemeten hartslag in combinatie met de gelopen stappen

Patiënten krijgen door gebruik van een activiteitenmonitor meer inzicht in hun beweeggedrag over de dag geven een indicatie voor de fysieke activiteit. Als patiënten vervolgens een activiteitenlijst bijhouden, kan worden beoordeeld of de beleving van de patiënt overeenkomt met de daadwerkelijk geleverde fysieke inspanning.

Daarnaast meet de AM ook de verdeling van activiteiten over de dag en het aantal actieve minuten die de patiënt per dag heeft. Deze gegevens vormen een goed aanknopingspunt voor de zorgverlener voor een gesprek met de patiënt.

Zelfmanagement Het objectief in kaart brengen van het beweeggedrag van een patiënt is de eerste stap naar een beter beweegpatroon. De volgende stap is de patiënt inzicht geven in zowel de goede kanten als de verbeterpunten van zijn of haar beweeggedrag. Met de gegevens van de AM kan de behandelaar samen met de patiënt een link leggen naar dagelijkse activiteiten van de patiënt. Zo wordt het beweeggedrag inzichtelijk en begrijpelijk gemaakt voor de patiënt. Omdat iedere patiënt een ander beweegpatroon heeft, is bij iedere patiënt een andere aanpak vereist. Zo moeten sommige patiënten in het geheel meer bewegen, terwijl andere patiënten moeten

34 | FysioPraxis oktober 2018

fp08guido.indd 34

09-10-18 08:27

leren om hun (fysieke) activiteit beter te verdelen over de dag.3 Een deel van de patiënten moet zelfs minder gaan bewegen om nog energie over te houden voor andere activiteiten gedurende de dag. Dit vraagt om een coachende rol van de fysioen/of ergotherapeut. Door de AM een aantal weken uit te lenen aan de patiënt, heeft deze de mogelijkheid om gedurende langere tijd op ieder moment van de dag directe feedback te krijgen. De therapeut bekijkt met de patiënt de gegevens en coacht de patiënt in wat ‘voldoende beweging’ is en hoe het bewegen optimaal kan worden verdeeld over de dag. Na enkele weken heeft de patiënt vaak een beter inzicht in zijn of haar eigen bewegen en is in staat om dit zelfstandig toe te passen: zelfmanagement is een feit.

Figuur 1

Patiëntervaringen In 2017 werd een korte evaluatie gedaan naar de ervaring van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, met de inzet van AM binnen de poliklinische revalidatie op de afdeling Revalidatie & Sport in het UMC Utrecht. Patiënten gaven aan dat inzet van de AM meerwaarde heeft voor de behandeling. Alle AM-gebruikers gaven aan met de AM inzicht gekregen te hebben in het beweeggedrag, 75% gaf aan het beweeggedrag ook daadwerkelijk veranderd te hebben na het gebruik van de AM (zie figuur 1). Meer dan de helft van de patiënten (62%) heeft na de periode waarin de AM door de behandelaar werd ingezet, zelf een AM aangeschaft.

bare patiënten minder goed vastgelegd (dit wordt pas gemeten bij > 10 minuten achtereenvolgende activiteit). Daarnaast zijn veel AM’s, ook de Fitbit Charge 2, beperkt onderzocht op validiteit. De gemeten waarden zijn dus slechts een indicatie voor het beweeggedrag. Ten slotte is het van belang de privacy van de patiënt in acht te nemen, zeker met de nieuwe AVG*. Een account moet specifiek voor de patiënt worden aangemaakt. Dit kost extra tijd, maar zorgt wel voor een veilige toepassing.

Bruikbaarheid

Conclusie

Om een AM te gebruiken, is een smartphone, tablet of laptop met bluetooth vereist. Dat is meestal geen probleem, aangezien het overgrote deel van de Nederlanders een smartphone heeft.4 De kosten van een AM variëren van enkele tientallen tot honderden euro’s. De door ons aangeschafte AM’s (Fitbit Charge 2) kosten € 139,-. Er is weinig bekend over de klinimetrische waarden van de Fitbit Charge 2 met betrekking tot aantal gelopen stappen. De betrouwbaarheid in relatie tot het aantal gelopen stappen lijkt redelijk in een gecontroleerde omgeving (ICC 0,72)5, voldoende om een indicatie te geven van het aantal gelopen stappen gedurende de dag.

Het gebruik van een AM is goed toepasbaar en betaalbaar binnen de poliklinische zorg voor patiënten met diverse diagnoses waar beweeggedrag, vermoeidheid en fysieke fitheid bespreekpunten zijn. Patiënten geven duidelijk de meerwaarde van het gebruik van de AM aan; ze hebben met behulp van de AM meer inzicht gekregen in hun beweeggedrag. Ook zijn veranderingen in het beweeggedrag, waar je in de behandeling op aanstuurt, in de loop van de tijd goed vast te leggen. De coachende rol van de fysioen/of ergotherapeut is hierbij cruciaal.

Subjectieve verandering in beweeggedrag na een periode met de AM

*Algemene Verordening Gegevensbescherming

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Beperkingen De inzet van een AM in dagelijkse revalidatiezorg heeft veel voordelen, maar er zijn ook beperkingen. Zo is de Fitbit, en vele andere AM’s, ontworpen voor de gezonde mens. De stappen bij patiënten met een zeer afwijkend looppatroon worden hierdoor minder accuraat gemeten. Ook het meten van actieve minuten wordt bij zeer laag belast-

G. Limburg, fysiotherapeut, afd. Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht. D.A. Teule, fysiotherapeut, afd. Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht. Prof. dr. C. Veenhof, hoogleraar Fysiotherapiewetenschap, afd. Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht. Dr. M. Sloots, ergotherapeut afd. Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht. Prof. dr. J.M.A. Visser-Meily, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, medisch afdelingshoofd afd. Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, UMC Utrecht. FysioPraxis oktober 2018 | 35

fp08guido.indd 35

09-10-18 08:27

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

PsychFysio.nl

Modulen 2018-2019 Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Motorisch trainen bij pijn Fysiopilates Gezondheidspsychologie Motiverende gespreksvoering+SFT Dansante Fysiotherapie De Mindful Fysiotherapeut De Running Fysiotherapeut

- 4 dagen start 12/12. - 9 dagen start di 8/1. - 5 dagen start wo 9/1. - 3 dagen di 15/1. - 8 dagen start vr/za 18/1. - 8 dagen start do 14/3. - 5 dagen start wo 20/3.

Opleidingen@PsychFysio.nl / 06-21867046 / Nieuwegein / www.psychfysio.nl

YVLO-ZwangerFit® Opleiding

In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KNGF: 123 accreditatiepunten

Reuma? Ar t r ose? Spi er z i ekt e?

YVLO-Babymassage®

Je leert een cursus Babymassage te geven.

Easyst epper s!

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen

Kostmi nderkr achten i smi nderbel ast end voordegewr i cht en!

Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

0402410707/ www. easyst epper s. nl

STRIJD JIJ MEE TEGEN KINDERUITBUITING?

Wereldwijd worden miljoenen kinderen uitgebuit. Denk aan kinderarbeid, seksuele

ADVERTEREN IN DIT MAGAZINE? Neem contact op met: Klaas Jan Rosenberg T+31 (0)314 - 355 840 E klaasjan@dock35media.nl I www.dock35media.nl

uitbuiting van kinderen of kindermisbruik. Terre des Hommes pakt deze extreme, mensonterende vormen van kinderuitbuiting aan.

Help mee via tdh.nl

wetenschap – summary

Patients first: toward a patient-centered instrument to measure impact of chronic pain Michiel Reneman, Kees Brandsema, Ernst Schrier, Pieter Dijkstra, Paul Krabbe

Klinische vraag Wat vinden patiënten de belangrijkste gevolgen van chronische pijn? Zijn deze gevolgen verschillend voor subgroepen: geslacht, leeftijd, diagnose, pijnintensiteit?

Conclusie van de auteurs De belangrijkste gevolgen van chronische pijn zijn beschreven. Het belang van de gevolgen verschilt enigszins per subgroep. De ‘patiënt-first’-methodologie in deze studie heeft enkele gezondheidsaspecten opgeleverd die in geen ander bestaand instrument zijn opgenomen.

Onderzoeksopzet Er zijn achtereenvolgens drie methoden gebruikt: literatuuronderzoek, focusgroepbijeenkomsten, online surveyonderzoek.

Onderzoekslocatie Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), Centrum voor Revalidatie, afdeling Revalidatiegeneeskunde.

SAMENVATTING Achtergrond Er zijn veel instrumenten (vragenlijsten) beschikbaar die de gevolgen van chronische pijn beogen te meten. De meeste instrumenten zijn niet of beperkt ontwikkeld met expliciete input van patiënten. Deze studie is bedoeld als eerste stap om een instrument te ontwikkelen met systematische input van patiënten.

3. Een online onderzoek onder leden van twee patiëntenverenigingen (Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’). Resultaten online survey In totaal is 939 patiënten gevraagd om de voor hen 8 belangrijkste gevolgen te selecteren. Dit resulteerde in het volgende overzicht (meest genoemde eerst): vermoeidheid, beperkingen in sociaal leven, verkrampte spieren, problemen bij slapen, huishouden en concentratie, niet begrepen voelen en verminderde controle over de pijn. Het belang varieerde enigszins tussen de subgroepen (geslacht, leeftijd, diagnose, pijnintensiteit). Discussie Wanneer we de lijst met belangrijkste gevolgen vergelijken met 5 veelgebruikte en bekende vragenlijsten*, valt op dat geen van de bestaande lijsten alle door de patiënt genoemde gevolgen meten. Het gebruik van een bestaande vragenlijst geeft derhalve niet een volledig beeld van door patiënt benoemde belangrijke gevolgen van chronische pijn. Dit is een belangrijke constatering voor fysiotherapeuten die beogen patient centered te werken. De resultaten uit deze studie worden gebruikt voor vervolgonderzoek naar een nieuw meetinstrument. Michiel Reneman, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper. Rijksuniversiteit Groningen, UMCG, Centrum voor Revalidatie, afd. Revalidatiegeneeskunde. * Pain Disability Index (PDI); International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) core set voor Low Back Pain; ICF core set voor Chronic Widespread Pain; EuroQol-5D; PROMIS-PI

Methode 1. Literatuuronderzoek naar de gevolgen zoals die in bestaande instrumenten zijn benoemd. Dit leverde 68 instrumenten op met 155 unieke gevolgen, waarvan er 85 overbleven na toepassing van exclusiecriteria. 2. Er werden twee focusgroepbijeenkomsten gehouden, primair om te beoordelen of de patiënten de lijst met 85 gevolgen compleet vonden. Dit leverde 3 extra gevolgen op.

Risk models for lower extremity injuries among short- and long distance runners: a prospective cohort study Dennis van Poppel, Gwendolijne Scholten-Peeters, Marienke van Middelkoop, Bart Koes, Arianne Verhagen

Klinische vraag Wat zijn risicofactoren voor hardloopblessures bij korte- (5 kilometer), middellange- (10 kilometer) en langeafstandslopers (halve marathon en marathon)? De hypothese is dat deze verschillend kunnen zijn, aangezien demografische en training-gerelateerde kenmerken verschillend zijn.

Conclusie van de auteurs De risicomodellen per loopafstand blijken weinig te verschillen. Hardlopers met een blessure in de voorgeschiedenis hebben een grotere kans op het krijgen van een blessure. Mogelijk dienen deze lopers intensiever gemonitord te worden. Verder blijkt dat een hoger trainingsvolume beschermend werkt op het ontstaan van hardloopblessures, alhoewel het optimum niet is gevonden. Ofwel: het is nog niet duidelijk wat de optimale trainingsintensiteit is voor welk loopevent indien men de kans op hardloopblessures wil voorkomen.

Onderzoeksopzet Een prospectieve cohortstudie.

Onderzoekslocatie Het cohort is opgebouwd uit 4 subcohorten, te weten deelnemers aan de Bredase Singelloop 2009, Bredase Singelloop 2011, Rotterdam Marathon 2012 en Marathon Eindhoven 2012.

SAMENVATTING In totaal zijn 3768 hardlopers geïncludeerd die deel hebben genomen aan de verschillende loopafstanden (5 kilometer, 10 kilometer, halve marathon en marathon). Blessures in de voorgeschiedenis is een algemene risicofactor, en een hoger trainingsvolume is als beschermende factor in alle modellen naar voren gekomen. Verder blijkt dat bij de 5 kilometer- en 10 kilometerlopers hogere leeftijd een klein beschermend effect heeft. Tevens zijn in het model voor 10 kilometerlopers verhoogde BMI en hoge trainingsfrequentie een kleine risicofactor. Drs. Dennis van Poppel, sportfysiotherapeut, manueel therapeut, bewegingswetenschapper. Avans Hogescholen, PECE Zorg. Samengevat uit Musculoskelet Sci Pract © 2018;36:48-53

FysioPraxis oktober 2018 | 37

fp08WK.indd 37

09-10-18 08:26

ingezonden

De paradigmashift bij ME/CVS opinie

Reactie op ‘Rapport Gezondheidsraad over CVS/ME, Kanttekeningen bij de belangrijkste punten’ (Van der Meer, Roerink en Van de Putte), FysioPraxis 6-2018 (juli/augustus), pag. 22-23

Kanttekeningen bij de belangrijkste punten

Rapport Gezondheidsraad over CVS/ME Dit artikel is overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Oorspronkelijk artikel: van der Meer JWM, Roerink ME, van de Putte EM. GR-rapport over chronische-vermoeidheidssyndroom, Kanttekeningen bij de belangrijkste punten uit GR-rapport ME/CVS (commentaar). Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162:D2845.

In maart van dit jaar verscheen een rapport van de Gezondheidsraad over het chronische-vermoeidheidssyndroom, ook myalgische encefalomyelitis genoemd (CVS/ME). In dit artikel plaatsen de auteurs een aantal kanttekeningen bij de belangrijkste punten uit het rapport.

Tekst: Jos van der Meer, Megan Roerink en Elise van de Putte

Weinig onderwerpen in de klinische geneeskunde zijn zo beladen en controversieel als CVS/ME. Aan de ene kant zijn er artsen die ervan overtuigd zijn dat het een niet-bestaande ziekte is of het als een ingebeelde ziekte dan wel een zuiver psychisch probleem beschouwen. Aan de andere kant zijn er degenen die uitsluitend somatische verklaringen accepteren en bevechten. Om in dit ‘speelveld’ met een ‘open mind’ onderzoek te doen naar deze aandoening, is niet eenvoudig. Ook het recente advies ‘ME/CVS’ van de Gezondheidsraad (GR) getuigt van een worsteling met dit controversiële onderwerp, en het resultaat is ons inziens onevenwichtig en teleurstellend.1 Waar het rapport zeer kritisch is over de bewijskracht van onderzoek naar de effecten van gedragsinterventies als cognitieve gedragstherapie (CGT), is het vrijwel kritiekloos over somatische bevindingen en wanneer enquêtes en opinies van patiënten aan bod komen. In het rapport wordt regelmatig selectief gebruikgemaakt van de literatuur.

Weinig onderwerpen in de klinische geneeskunde zijn zo controversieel als CVS/ME

In dit artikel zullen wij - zonder in dit commentaar volledig te kunnen zijn - de belangrijkste punten aanstippen.

Is CVS/ME een multisysteemziekte? Het GR-rapport stelt op verschillende plaatsen dat het om een ernstige multisysteemziekte gaat, en volgt daarin het omstreden rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM).2 Het bewijs voor pathologische veranderingen in verschillende systemen is buitengewoon zwak. Zo wordt de prevalentie van orthostatische intolerantie bij CVS/ ME overschat - ook in het IOM-rapport - en wordt dit symptoom ten onrechte als diagnostisch criterium gebruikt. De objectiveerbare vorm (posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom) komt slechts bij een minderheid van de patiënten met CVS/ME voor en is niet onderscheidend.3 Een ander voorbeeld zijn de immunologische afwijkingen. De literatuur levert zeer heterogene resultaten, en zelfs de meest constante bevinding, namelijk dat de serumconcentratie van het cytokine TGF-β verhoogd is,4 blijkt in twee recente, zorgvuldig gecontroleerde studies niet-afwijkend te zijn.5,6 De discrepanties tussen de bevindingen in verschillende publicaties berusten veelal op de selectie van patiënten en controlepersonen en op methodologische onzorgvuldigheden.5,7 Ook voor auto-immuniteit in de pathogenese ontbreekt bewijs. Het GR-rapport haalt recent onderzoek aan waarin een metabool profiel wordt beschreven dat ‘zou passen bij een bestendige toestand van vertraagde stofwisseling’.8 Dit onderzoek zou moeten worden gerepliceerd, alvorens hieraan conclusies te verbinden. Ditzelfde geldt voor het onderzoek van microbioom en genoom: de volledig uiteenlopende resultaten laten geen conclusies toe.

22 | FysioPraxis juli/augustus 2018

fp06opinie.indd 22

Tekst: Mark Vink

20-09-18 08:35

Controversieel

Multisysteemziekte

In dit artikel zal ik op de belangrijkste punten van het artikel van Van der Meer et al.1 reageren. Diverse ernstige ziektes zijn in het verleden, net als ME/CVS, door aanhangers van psychosociale modellen als controversieel afgeschilderd. Daarbij droegen ze verklaringen aan die gebaseerd waren op aannames en veronderstellingen, waarvoor ze geen enkel objectief bewijs hadden. Denk bijvoorbeeld aan autisme, veroorzaakt door een ijskastmoeder, epilepsie, waarbij de patiënt gestoord was, of MS, in het verleden ‘hysterische paralyse’ genoemd.

In tegenstelling tot aanhangers van het biopsychosociale model voeren exercise-fysiologen objectief metingen uit. De exercise-fysiologen VanNess et al.5 schreven recent het volgende: er is in ME/CVS een “low tolerance for physical activity ... typified by an abnormally early transition to anaerobic metabolism. In ME/CFS the aerobic energy system does not function normally.” En “graded exercise aimed at training the aerobic energy system not only fails to improve function, but is detrimental to the health of patients and should not be recommended.” Op basis van een uitgebreide analyse van de literatuur kwam het prestigieuze Amerikaanse Institute of Medicine6 (IOM) in 2015 tot de conclusie dat ME/CVS een ernstige multisysteemziekte is met als basis een systemische intolerantie tegen exercise. En als patiënten wel exercisen, krijgen ze ernstige terugvallen.

Model Van der Meer is aanhanger van het biopsychosociale model ter verklaring van ME/CVS. Volgens de aanhangers van dit model is er bij ME/CVS geen sprake van een onderliggende ziekte, maar hebben patiënten klachten doordat ze gedeconditioneerd geraakt zijn op basis van valse ziektegedachten en het vermijden van beweging. Dit op aannames, meningen en veronderstellingen gebaseerde model, waarvoor nooit enige vorm van objectief bewijs geleverd is, is in tegenspraak met de fysiologische afwijkingen bij ME/CVS.2 Het biomedische model daarentegen is net als bij andere ziektes gebaseerd op de objectieve afwijkingen bij ME/CVS.

Literatuur Van der Meer et al. beschuldigen de Gezondheidsraad ervan selectief gebruik te maken van de literatuur. Helaas zijn het Van der Meer et al. zelf die dat al decennialang doen en alle bewijzen negeren die in tegenspraak zijn met wat zij zeggen. Een goed voorbeeld daarvan is hun eigen onderzoek uit 2001, waarin ze aangetoond hebben dat het bij ME/CVS niet om gedeconditioneerd zijn gaat.3 Tot nu toe worden de bevindingen van dat onderzoek door Van der Meer genegeerd, hoewel hij zelf een auteur van die studie was. Engelse voorstanders van het biopsychosociale model hebben in 2005 aangetoond, dat patiënten met ME/CVS geen angst voor bewegen hebben.4 Beide artikelen gecombineerd hebben dus het biopsychosociale model ontkracht, maar dat wordt door Van der Meer en andere voorstanders van het biopsychosociale model tot nu toe genegeerd.

Methodologische tekortkomingen De IOM constateerde ook dat er geen effectieve therapie voor ME/CVS is.6 Ook dat wil Van der Meer niet voor waar aannemen; al jaren verkondigt hij dat gedrags- en bewegingstherapie effectief zijn. Deze zogenaamde effectiviteit is gebaseerd op studies met ernstige methodologische tekortkomingen. Een goed voorbeeld is de Nederlandse FITNET-studie van zijn coauteur Van de Putte et al.7, waarbij ze een post-hoc-definitie van herstel gebruikten. Daarbij keken ze dus eerst naar de resultaten voordat ze met die definitie kwamen, hoewel je dat natuurlijk vooraf in een fatsoenlijke studie dient te doen. Deze definitie was zo breed, dat mensen die ernstig ziek waren, als hersteld geclassificeerd werden, zoals een heranalyse door Ghatineh et al. vond.8 De studie ‘vergat’ ook zijn objectieve uitkomst (activiteitmeter) te publiceren. Het niet publiceren van resultaten brengt de validiteit van een studie ernstig in gevaar.9 Drie studies die dat ook gedaan hadden - en bij twee daarvan was Van der Meer zelf betrokken - lieten bij analyse in 2010 door Van der Meers groep zelf zien, dat gedragstherapie niet tot objectieve verbetering leidt.10 Maar ook dat wordt door hem genegeerd.

38 | FysioPraxis oktober 2018

fp08paradigma.indd 38

09-10-18 08:28

PACE-trial Een ander goed voorbeeld van een gedragstherapeutische studie met ernstige tekortkomingen is de door Van der Meer et al. genoemde Engelse PACE-trial. Hierbij gaat het om de grootste gedrags- en bewegingstherapeutische studie voor ME/CVS tot nu toe. Als hij schrijft dat er een hetze tegen die PACE-trial is ontstaan, gaat hij voorbij aan de ernstige tekortkomingen van die studie. De auteurs van die studie maakten namelijk een groot aantal eindpuntveranderingen. De bizarre consequentie daarvan was onder andere dat er een overlap ontstond tussen ziek en hersteld zijn, waardoor 13,3% van de patiënten al gedeeltelijk hersteld was op het moment van deelname aan de studie,2 dus voordat ze enige behandeling gehad hadden en zonder enige verandering in de medische situatie. Iedereen snapt dat zoiets in een gedegen studie niet kan. Door die veranderingen was het herstelpercentage voor gedrags- en bewegingstherapie met een factor 4 toegenomen. Zonder die veranderingen waren er geen statistisch significante verschillen tussen de groepen, zoals uit een heranalyse door Wilshire et al.11 bleek. Zij concludeerden ook dat het tijdstip van die veranderingen, een aantal maanden na het einde van de studie, uiterst problematisch was. De PACE-trial-auteurs concludeerden dat hun therapieën effectief waren, waarbij ze ook nog eens hun objectieve uitkomsten negeerden. Deze uitkomsten lieten duidelijk zien dat gedrags- en bewegingstherapie niet tot (klinisch significante) objectieve verbetering leiden. In het Engelse parlement is de PACE-trial inmiddels een van de grootste medische schandalen van de 21e eeuw genoemd.12 Een kwart van de patiënten heeft een ernstige vorm van ME/CVS, en is aan huis of bed gebonden en afhankelijk van anderen. De Engelse FINE-trial heeft laten zien dat gedrags- en bewegingstherapie voor hen ook niet effectief zijn.13

Paradigmashift Als we de afgelopen decennia niet bijna al ons onderzoeksgeld aan gedrags- en bewegingstherapeutische studies hadden uitgegeven, hadden patiënten allang effectieve medicamenteuze therapie gehad. Ik snap dat het voor Van der Meer, die al bijna dertig jaar het biopsychosociale model promoot, moeilijk is om deze paradigma-omslag te accepteren. De beroemde Stanford professor John Ioannidis14 schreef daarover een aantal jaren geleden het volgende: “Of course, investigators working in any field are likely to resist accepting that the whole field in which they have spent their careers is a ‘null field’.” De hoofdredacteur van de Journal of Health Psychology, psycholoog professor David Marks, tweette in juni 2018 het volgende over de paradigmashift: “The tide is turning and those who remain stuck in their beliefs about the alleged psychological basis of ME are being

lost in the swell. Quite rightly so and long overdue.”15 Wereldwijd wordt men langzaam wakker en heeft men oog voor de ernst van deze ziekte en de ineffectiviteit van gedrags- en bewegingstherapie. En daarom hebben drie Amerikaanse overheidsinstellingen (CDC, NIH en AHRQ)16-18 inmiddels hun aanbevelingen voor gedrags- en bewegingstherapie verwijderd. En hetzelfde geldt voor de Gezondheidsraad.19

Tot slot De Gezondheidsraad heeft recentelijk in navolging van het Amerikaanse IOM geconcludeerd dat ME/CVS een ernstige multisysteemziekte is waarvoor geen effectieve therapie bestaat. Ook stelt de Gezondheidsraad dat we nu moeten investeren in biomedisch onderzoek om effectieve medicamenteuze therapie voor deze ernstige ziekte te vinden. Het artikel van Van der Meer et al. laat zien dat ze moeite hebben om deze paradigmashift te accepteren. M. Vink, huisarts en verzekeringsarts (n.p.), Amsterdam. markvink.md@outlook.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis opinie

Kanttekeningen bij de belangrijkste punten

Rapport Gezondheidsraad over CVS/ME

Reactie op het ingezonden artikel van Mark Vink naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 6-2018, pag. 22-23

Tekst: Jos van der Meer

Dit artikel is overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Oorspronkelijk artikel: van der Meer JWM, Roerink ME, van de Putte EM. GR-rapport over chronische-vermoeidheidssyndroom, Kanttekeningen bij de belangrijkste punten uit GR-rapport ME/CVS (commentaar). Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162:D2845.

Tekst: Jos van der Meer, Megan Roerink en Elise van de Putte

Weinig onderwerpen in de klinische geneeskunde zijn zo controversieel als CVS/ME

In dit artikel zullen wij - zonder in dit commentaar volledig te kunnen zijn - de belangrijkste punten aanstippen.

22 | FysioPraxis juli/augustus 2018

fp06opinie.indd 22

20-09-18 08:35

Het is interessant te lezen dat de heer Vink precies meent te weten wat ik over CVS/ME denk, maar zoals gebruikelijk is zijn mening gekleurd en veelal tendentieus. Alle ziektes hebben biologische, psychologische en sociale aspecten, en CVS/ME is daar geen uitzondering op. Dat gezegd zijnde moet er natuurlijk een somatisch substraat zijn. De zoektocht daarnaar is moeilijk, maar wordt niet kansrijker door het voortijdig omarmen van weinig robuuste onderzoeksresultaten. Beschuldigingen dat ik dingen niet voor waar wil aannemen, zijn geheel voor de rekening van Vink. We hebben de afgelopen dertig jaar geprobeerd met een open mind onderzoek te doen, en hebben regelmatig nieuwe wegen gekozen; we waren nimmer “stuck in (…) beliefs about the alleged psychological basis”. Misschien kan Vink nog eens in Pubmed kijken naar ons onderzoek (zoals dat over grijze stof, over cytokinen en cytokineninterventie) voordat hij een volgend stukje schrijft. Tot slot kan ik wat betreft de PACE-study niet anders concluderen dan dat er een hetze is en wordt gevoerd. Uiteraard is het tijd voor een heranalyse, maar dan wel ‘unbiased’. Prof. dr. J.W.M. van der Meer, internist, Radboudumc, afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen. jos.vandermeer@radboudumc.nl FysioPraxis oktober 2018 | 39

fp08paradigma.indd 39

09-10-18 08:28

EXCLUSIEF BIJ MEDIQ MEDECO:

Philips Lumify

Het eerste app-based echografiesysteem Probeer de Lumify zelf! Bent u benieuwd naar de voordelen van de Lumify? Maak dan een afspraak met ons via telefoonnummer 06 - 21 07 45 15 en ervaar het zelf!

ULTRA MOBIEL ECHOGRAFIESYSTEEM MET INTUĂ?TIEVE BEDIENING VIA TOUCHSCREEN

1 Download

Connect

Scan

Mediq Medeco brengt persoonlijke aandacht in de praktijk Ontdek ons complete aanbod op pluspunt.mediqmedeco.nl

5439 Adv. Philips Lumify-V2.indd 1

Mediq Medeco, Alexander Flemingstraat 2, 3261 MA Oud-Beijerland

25-04-18 16:07

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen CoĂśrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVMT

NVMT-symposium Thoracic Park

Eindelijk aandacht voor de thoracale wervelkolom

NFP

Jongeren, adolescenten en SOLK

Enorme stijging stressgerelateerde klachten

VHVL

Ademspiertraining bij patiĂŤnten met COPD Nieuwste onderzoeksresultaten samengevat

FysioPraxis oktober 2018 | 41

fp08SK.indd 41

09-10-18 08:30

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

NVMT-symposium Thoracic Park

Eindelijk aandacht voor de thoracale wervelkolom Op 7 april vond het NVMT-symposium Thoracic Park plaats in het Theater Gooiland in Hilversum. Het symposium kende naast gerenommeerde sprekers veel verrassende werkvormen, waaronder een pre-conferences cours, een ontbijtsessie, entertainment bij opening en slotact, een paneldiscussie, een informatiemarkt en de jaarlijkse prijsuitreiking voor de beste poster. De inhoud van het programma was geheel gewijd aan de thoracale wervelkolom. U leest een impressie van het programma. Tekst: Huub Vossen | Beeld: Mike Poodt

Franรงois Maissan presenteerde een drukbezochte ontbijtsessie. Hij besprak het klinisch redeneerproces bij mensen met aspecifieke nekpijn beschreven in RCTs. Ook gaf Maissan een kritische beschouwing over de toepasbaarheid van RCTs voor de dagelijkse praktijk van de gespecialiseerde fysio-manueel therapeut.

Het openingswoord van de voorzitter werd gevolgd door een indrukwekkende openingsact met de titelsong van Jurassic Park.

De thoracale wervelkolom wordt weinig besproken. Meestal gaan musculoskeletale symposia over de cervicale of lumbale wervelkolom. Het programma bood een verdieping van kennis over de veroudering van de thoracale wervelkolom en de invloed van (manuele) interventies hierop. De nadruk lag op directe toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk.

Gerard van der Wees, voorzitter van de NVMT, opende het symposium. Van der Wees benadrukte het belang van de NVMT in het algemeen en de rol van de thoracale wervelkolom binnen het werkterrein van de manuele therapie in het bijzonder.

Dagvoorzitter Erik Thoomes leidde de congresbezoekers door het programma en introduceerde de sprekers.

42 | FysioPraxis oktober 2018

fp08SK.indd 42

09-10-18 08:30

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

In de pauze was er gelegenheid om de informatiemarkt te bezoeken en op de hoogte te worden gebracht van innovaties op het vakgebied en het gebruik van het elektronisch patiëntdossier (EPD). Prof. dr. Ivan Bautmans trapte als eerste keynote speaker af. Zijn lezing luidde: ‘De ouder wordende wervelkolom: de biomedische effecten en praktische gevolgen van thoracale veranderingen’. Hij gaf een heldere uiteenzetting over de gevolgen van de ‘hoek van Cobb’ als die groter is dan 40°. Ook besprak Bautmans de prevalentie (20-40% boven de 65 jaar) en met welke oefeningen de hoek van Cobb te beïnvloeden is. Het devies volgens Bautmans: the stronger the back extensor muscles, the smaller the thoracic kyfhosis. Volgens Bautmans leidt de hoek van Cobb tot een tragere Time Up and Go Test (TUGT). De TUGT is een observatie-instrument waarmee op een betrouwbare en valide manier de balans bij ouderen gemeten kan worden; het is een maat voor zelfstandig functioneren. Door hyperkyphose ontstaat een slechtere score op de TUGT. Er is een correlatie tussen hyperkyfhose en meer atrofie van de (strek)musculatuur. Training van de extensoren van de thoracale regio bij hyperkyphose mag dus nooit verzaakt worden en/of worden vervangen door een alternatieve symptoomgerichte benadering.

Ben van Koppen en Ton Ringlever verzorgden een lunchsessie over het biopsychosociale model. Aan de hand van casuïstiek bespraken ze de klinische praktijk en reikten relevantie gezichtspunten aan om het fysieke deel in het klinisch redeneren niet over het hoofd te zien.

Meestal gaan musculoskeletale symposia over de cervicale of lumbale wervelkolom John Bos vervolgde het programma met zijn lezing: ‘Don’t miss the bio within the biopsychosocial model’. Hij besprak de tekenen en symptomen van (lokale) thoracale pijnklachten. Vergeleken met de andere regio’s van de wervelkolom gaat het om een smal palet van klachten, zoals bovenrugpijn en middenrugpijn, borstpijn, flankpijn, armpijn, okselpijn, vermoeid (zwaar) gevoel, branderig gevoel, gevoel dat er iets blokkeert en gevoel dat ‘mijn adem wordt afgesneden’. Wanneer centrale sensitisatie (CS) in het spel is, dan moeten we volgens Bos denken aan een breed klachtenpalet in combinatie met nek- en lagerugpijn. De tekenen en symptomen uiten zich dan in een groot pijngebied met uitstraling en intense pijn zonder contrastrijk provocatie/reductiepatroon. Het is belangrijk te letten op symptomen als ‘non-mechanical pain’, pijn in rust, pijnlijke huid bij aanraking en een beklemmend (bedrukt) gevoel

bij de borstkas. Nog belangrijker is het signaleren van symptomen die in eerste instantie niet in verband worden gebracht met thoracale klachten als buikpijn, borstpijn (retro-/sub-sternaal), okselpijn, tintelingen in been/arm en/of krachtverlies van arm/been en Horner-symptomen (miosis en ptosis). Ook deze symptomen kunnen duiden op CS. Verder stelde Bos de relatie met het vicerale systeem uitgebreid aan de orde. Er zijn talrijke relaties met het vaatrijke stelsel en het is van belang de rode vlaggen in de thoracale regio te herkennen. De thoracale wervelkolom is een complexe, functioneel anatomische eenheid. Aan de hand van vier korte casussen nodigde Bos het publiek uit mee te denken of het klachtenpatroon wel of niet duidde op ‘pluis/niet-pluis’. Zo zijn er drie risicofactoren voor een (goedaardige) tumor en heeft de thoracale regio een hoger percentage aan rode vlaggen dan de cervicale en lumbale regio.

FysioPraxis oktober 2018 | 43

fp08SK.indd 43

09-10-18 08:30

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

De NVMT Poster Award werd ’s middags uitgereikt aan Martijn Stenneberg. Hij won de prijs op advies van de jury en na stemming onder het publiek. Zijn poster ging over een onderzoek dat aantoont dat met de iPhone een valide en betrouwbare Cervicale Range of Motion-meting kan worden uitgevoerd bij mensen met nekpijn.

De congrescommissie van de NVMT bestond dit jaar uit Rik Kranenburg, François Raymakers en Marloes Thoomes (congresvoorzitter). Op de foto v.l.n.r.: Judith Cappendijk, Marloes Thoomes, Christine Greve, François Raymakers, Rik Kranenburg en François Maissan. Prof. dr. Louie Puentedura sprak over de positieve effecten van manipulaties en over vegetatieve mechanismen vanuit de thoracale regio. Zijn lezing had dan ook de titel: ‘The thoracic spine a special region: painneuroscience and it’s vegetative response (and the treatment effect and risks of a spinal thoracic manipulation’). Gezien de oorsprong van het vegetatieve stelsel in de thoracale wervelkolom en de reacties op de thoracale wervelkolom is Puentedura een sterke pleitbezorger van pijneducatie (Pain Neuroscience Education) bij mensen met thoracale pijn. Puentedura was betrokken bij de Pre-conferences course op 6 april waar hij de behandeleffecten en risico’s van de thoracale regio besprak aan de hand van een screeningsprofiel voor rode vlaggen.

Prof. dr. Joshua Cleland hield een lezing over de invloed van de thoracale regio op de cervicale regio en de schouder. Ook besprak hij de invloed op de organen. De lezing was een uiteenzetting van effecten van manipulaties op de thoracale regio in combinatie met de werking van het brein. Naast de uitwerking op andere regio’s benadrukte Cleland dat de placebowerking van manipulaties niet over het hoofd moet worden gezien. Ook de neurologische effecten vanuit het brein (supra-spinale mechanismen) kwamen aan bod met als ‘take home message’: maximaliseer de verwachtingen van de patiënt en kies voor een manipulatietechniek vanuit het klinisch redeneren.

De traditionele sluiting werd verzorgd door cabaretière Dorine Wiersma, die het brein van de congresbezoekers op ludieke wijze wist te prikkelen.

Huub Vossen is redacteur van de NVMT en manueel therapeut bij Heliomare revalidatie. vossen.huub35@gmail.com

44 | FysioPraxis oktober 2018

fp08SK.indd 44

09-10-18 08:30

Jongeren, adolescenten en SOLK

Enorme stijging stressgerelateerde klachten Afgelopen jaar is in veel tv-programma’s en kranten aandacht besteed aan stressgerelateerde klachten bij jongeren. Het aantal jongeren met stressgerelateerde klachten is nog nooit zo snel gestegen als in de laatste jaren. Sociale media blijkt hier een belangrijke factor bij. Wat kunnen wij als psychosomatisch fysiotherapeut met deze groep? Tekst: Linda Slootweg

Burn-out en overspannenheid zijn stressgerelateerde aandoeningen. Hierbij treden verschillende klachten op, zoals vermoeidheid, prikkelbaarheid en emotionele labiliteit. Zowel stressoren uit de omgeving als persoonlijke eigenschappen spelen een rol bij het ontstaan van overspannenheid en burn-out. Een omgevings-stressor is bijvoorbeeld de combinatie privé en werk. Copingvaardigheden zijn nodig om stress goed te kunnen hanteren: een falende coping verhoogt het risico op het ontstaan van burn-out.1

Stress bij jongeren Omroep Human/3FM en MIND, een initiatief van het Landelijke Platform Psychische Gezondheid, Fonds Psychische Gezondheid en Korrelatie, lieten in april 2017 onderzoeken hoeveel jongeren stressklachten ervaren; 624 jongeren tussen 18 en 24 jaar werden bevraagd over psychische klachten. 43 procent antwoordde ‘ja’ op de vraag of ze psychische klachten hadden als slecht slapen, piekeren, angstige of sombere gevoelens en problemen met eten. Van deze 43 procent bekende maar liefst 80 procent die klachten al langer dan 2 maanden te hebben. Redenen die vaak werden genoemd, waren: ‘de behoefte eeuwig perfect te zijn op alle fronten’, ‘onzeker’, ‘de druk op het werk/stage is veel te hoog, want voor mij tien anderen’ en ‘te veel keuzes op jonge leeftijd’.

Symptomen

Mogelijkheden als psychosomatisch fysiotherapeut

De problemen uiten zich op zowel psychisch als fysiek terrein. Ze hebben een grote impact op de jongere en diens omgeving. Uitingsvormen hierbij zijn: • pijnklachten (hoofd, buik, muscoskeletaal); • verlies van functies (motorisch, sensorisch) zonder onderliggende medische oorzaak; • vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid of overige maag-darmklachten. Meestal zijn dit de eerste klachten waarvoor de jongere of de ouders van de jongere hulp zoeken. Na uitgebreide medische onderzoeken blijft vaak een duidelijke medische oorzaak achterwege. Deze somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) kunnen bij elke leeftijd en in elke gradatie ontstaan. Meestal gebeurt dit tijdens de kindertijd en op jongvolwassen leeftijd.2 Vanwege de lading van de term SOLK wordt steeds vaker de term ‘functionele klachten’ gebruikt. Vanuit biologisch, psychologisch en sociaal-emotioneel perspectief zijn er duidelijke verschillen op het gebied van onderhoudende factoren in tegenstelling tot volwassenen met SOLK.

Doordat kinderen en jongeren te maken hebben met een hoge sociale druk, perfectionisme en constant ‘aan’ staan door sociale media, hebben ze een andere benadering nodig. Niet alleen op psychisch vlak maar ook lichamelijk. Specifieke kennis en vaardigheden zijn nodig om deze groep een optimale begeleiding te geven. Huisartsen en kinderartsen zijn vaak zoekende waar ze de kinderen en jongeren met SOLK naar kunnen verwijzen. In ons vak is die leemte gezien: langzaam ontstaat er een groeiende samenwerking tussen kinderfysiotherapeuten, psychosomatisch fysiotherapeuten en (kinder-)psychologen. Dat is een mooie ontwikkeling. Gezien de enorme groei van stressgerelateerde klachten onder kinderen en jongeren liggen er veel ontwikkelmogelijkheden voor ons als psychosomatisch fysiotherapeuten.

Behandeling Geruststellen door uitleg te geven en met de verschillende hulpverleners op één lijn zitten vormen de basis van de behandeling. Het kenniscentrum kinderen jeugdpsychiatrie zegt hierover het volgende: “Er zijn verschillende evidence-based behandelprotocollen voor SOLK. Afhankelijk van het gekozen model stemt de behandelaar met ouders en kind af welke behandeling wordt ingezet en op welke factoren deze zich richt. Bij alle behandelingen is zorgvuldige psycho-educatie noodzakelijk voor de jeugdige en het gezin om hen te helpen de klachten te begrijpen, ter ontschuldiging en als kadering voor het gesprek met anderen, zoals de familie, school en vriendjes. Ook voor samenwerkende hulpverleners is dezelfde rationale over de ontwikkeling van de klachten essentieel.”3 Een goede interprofessionele samenwerking is dus van groot belang om de impact en mogelijke wisselwerking van verschillende factoren zo klein mogelijk te houden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Linda Slootweg MSc is hoofd van de masteropleiding Psychosomatische fysiotherapie bij de Hogeschool Utrecht. Daarnaast werkt ze als psychosomatisch fysiotherapeut bij het Medisch Training Centrum Delft.

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

linda.slootweg@hu.nl

Aanbevolen cursus

Zou je graag met deze groeiende cliëntengroep aan het werk gaan of zie je al regelmatig jongeren met stressgerelateerde klachten of SOLK en heb je behoefte aan verdiepende kennis, dan kun je de cursus ‘Jongeren, adolescenten en SOLK’ volgen.

MEER WETEN www.hu.nl/deeltijd-opleidingen/ jongeren-adolescenten-en-solk FysioPraxis oktober 2018 | 45

fp08SK.indd 45

09-10-18 08:41

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT - E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Ademspiertraining bij patiënten met COPD

Nieuwste onderzoeksresultaten samengevat Al enkele jaren wordt er een discussie gevoerd over de zin en onzin van inspiratoire spiertraining bij mensen met COPD.1,2 In 2018 zijn er nieuwe studies verschenen.3-9 Een samenvatting van de huidige evidentie met aanbevelingen voor onderzoek en de klinische praktijk. Tekst: Daniel Langer

Het is belangrijk om een verschil te maken tussen studies die: • de effecten van ademspiertraining (AST) als alleenstaande behandeling evalueren in vergelijking met een controlegroep die een ‘sham’-training (placebo) of geen training ontvangt; • AST als toegevoegde behandeling aan een algemeen uithoudingstrainingsprogramma bestuderen.

Alleenstaande interventie In een recent systematisch literatuuroverzicht werden data samengevat van meer dan 1.200 patiënten afkomstig uit 43 gerandomiseerde klinische studies (RCTs).5 Uit de meta-analyse blijkt dat AST bij mensen met COPD ervoor zorgt dat ze minder kortademig zijn, meer levenskwaliteit ervaren, hun functionele inspanningscapaciteit verbetert (Six minute walking distance, 6MWD) evenals hun inspiratoire spierkracht (PImax).5 AST resulteerde in een klinisch relevant verschil van 43 meter (95% BI [betrouwbaarheidsinterval]: 17 meter tot 69 meter) vooruitgang in de 6MWD. Een recente studie uit 2018 (niet opgenomen in de meta-analyse) illustreert verder hoe AST de prestaties van inspiratoire spieren tijdens fysieke inspanningen bij patiënten kan verbeteren.6 In deze RCT verbeterde AST zowel symptomen van kortademigheid als de uithoudingstijd tijdens een submaximale fietsproef aan een constante belasting (CWR-test). Gerelateerd aan de afname in kortademigheid werd ook een afname in diafragma-activatie geobserveerd bij gelijkblijvende belasting van de ademhalingsspieren (geen veranderingen in ventilatie, adempatroon of mate van hyperinflatie tijdens inspanning).6

Toegevoegde interventie Er is minder evidentie beschikbaar over de

effecten van AST als toegevoegde interventie tijdens een longrevalidatieprogramma.5 In een eerdere richtlijn werd daarom de noodzaak benadrukt voor verder onderzoek in dit domein.10 De grootste uitdaging bij deze studies ten opzichte van studies over AST als alleenstaande interventie is dat de controlegroep een zeer effectieve behandeling ondergaat (longrevalidatie) die onafhankelijk van de toegevoegde interventie vaak zorgt voor klinisch relevante verbeteringen in functionele inspanningscapaciteit en vooral levenskwaliteit.10 Hierdoor wordt het aanzienlijk complexer om de toegevoegde waarde aan te tonen van bijkomende interventies bovenop een algemeen uithoudingstrainingsprogramma. Dit geldt niet alleen voor AST maar ook voor andere toegevoegde interventies, zoals perifere spierkrachttraining, training met zuurstofsupplementen of training met niet-invasieve beademing.11 Het identificeren van optimale kandidaten (patiënten die zonder de toegevoegde interventie minder winst in functionele capaciteit zouden boeken), het controleren van de trainingsinterventies en het selecteren van de meest geschikte uitkomstmaten blijven de grootste uitdagingen in deze studies. Drie recente RCTs in dit domein vonden allemaal significante toenames in PImax (maximale inspiratoire monddruk) terwijl er geen verdere verbeteringen in 6MWD of levenskwaliteit werden gerapporteerd.7-9 Een van de studies toonde wel een verbetering in de uithoudingstijd tijdens een CWR-test en ook in symptomen van kortademigheid op een gestandaardiseerd moment tijdens deze fietsproef.9 De grotere sensitiviteit van een CWR-test in vergelijking met de 6MWD is bij mensen met COPD al aangetoond.12-14 Deze test lijkt dus in deze context beter geschikt om effecten van toegevoegde interventies te evalueren. In dezelfde studie werd ook een relatie gevonden tussen de kwaliteit en de hoeveelheid van de uitgevoerde AST-sessies en verbeteringen in PImax.9 Dit werd mogelijk door de AST te controleren met behulp van een elektronisch trainingstoestel.15 Verbeteringen in PImax bleken verder gerelateerd te zijn met toenames in trainingsvolume van het algemeen uithoudingstrainingsprogramma en verbeterin-

gen in functionele inspanningscapaciteit.9

Aanbevelingen voor verder onderzoek 1. Controleer en registreer kwaliteit en volume van alle trainingsinterventies. 2. Kies voldoende trainingsduur (bij voorkeur ≥ 8 weken) om de effecten van AST op symptoomperceptie voelbaar te maken. 3. Laat het algemene uithoudingstrainingsprogramma (en de op symptomen gebaseerde progressie hiervan) uitvoeren en monitoren door getrainde professionals die bij voorkeur geblindeerd zijn voor groepsallocatie (AST of ‘sham’-training). 4. Selecteer symptomen van kortademigheid (Multi-dimensioneel Dyspneu Profiel score of Borg CR-10 score) op een gestandaardiseerd moment tijdens de CWR-test als primaire outcome.16,17

Aanbevelingen voor de klinische praktijk Aangezien AST geen gekende bijwerkingen heeft, kunnen de volgende aanbevelingen voor de klinische praktijk worden gegeven (deels evidence-based en deels experience-based). Het is te overwegen om AST aan een algemeen uithoudingstrainingsprogramma toe te voegen bij patiënten die gemotiveerd zijn om hun respons op functionele capaciteit tijdens het inspanningstrainingsprogramma te optimaliseren. Patiënten met matige tot ernstige luchtwegobstructie, symptomen van kortademigheid tijdens inspanningen en een gedaalde PImax (< 70% van de voorspelde normaalwaarde) lijken de meest aangewezen kandidaten voor deze toegevoegde interventie. Daniel Langer PT, PhD is werkzaam als onderzoeker-docent aan het Departement Revalidatiewetenschappen binnen de onderzoeksgroep voor cardiovasculaire en respiratoire revalidatie van de KU Leuven in België. daniel.langer@kuleuven.be

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

46 | FysioPraxis oktober 2018

fp08SK.indd 46

09-10-18 08:30

47 ALV en Lezingen 48 Contractering

ALV op 22 november

Foto: Wiep van Apeldoorn

Op donderdagavond 22 november a.s. vindt de Algemene Ledenvergadering (ALV) van het KNGF plaats in Flint in Amersfoort. De uitnodiging hiervoor hebt u reeds ontvangen. De agenda en onderliggende stukken zijn te vinden op de website van het KNGF: www.kngf.nl.

Vanaf 8 november kunnen (stemgerechtigde) leden stemmen over de voorgelegde besluiten. Tijdens de ALV wordt het beleidsdocument voor het nieuwe Kwaliteitsregister Fysiotherapie (KRF NL) ter instemming aan de leden voorgelegd. Daarin zijn onder andere de eisen voor registratie en herregistratie beschreven. Daarnaast vragen we de leden in te stemmen met de ‘Visie op de fysiotherapie en het vak van de fysiotherapeut 2025’. Kortom, twee documenten die grote invloed hebben op de fysiotherapie in de toekomst. Tijdens deze ALV neemt voorzitter Guusje ter Horst na vier jaar afscheid van het KNGF en wordt de nieuwe voorzitter benoemd. Een memorabel en eveneens toekomstbepalend moment voor het KNGF. Uiteraard is de ALV voor leden vrij toe-

gankelijk. Registratie is wel gewenst en kan via mijnkngf.nl. Zien we u op 22 november?

ALV KNGF Flint, Amersfoort 22 november 2018 www.mijnkngf.nl

Lezingen

Lezing Hamstringblessures Spreker

Onderwerpen

Dr. Nick van der Horst sportfysiotherapeut, hoofd medische staf Go Ahead Eagles, fysiotherapiewetenschapper en in 2018 gepromoveerd op het onderwerp ‘preventie van hamstringblessures in het voetbal’

• Diagnostiek van hamstringblessures • Prognostiek van hamstringblessures • State of the art behandeling van hamstringblessures • Return-to-play na een hamstringblessure • Preventie van hamstringblessures

Data & locaties 7 nov Deventer - lezing gecombineerd met een rondleiding door Nick van der Horst door het stadion van Go Ahead Eagles en een broodmaaltijd | 12 nov Bunnik | 10 dec Voorschoten | 17 dec Arnhem Aanmelden: www.mijnkngf.nl

Lezing Rondje Elleboog Spreker

Onderwerpen Jelle Heisen MSc fysiotherapeut, met name ervaren in de begeleiding van topsporters en patiënten met orthopedische problematiek, bijzonder aandachtsgebied: het ellebooggewricht

• Meest voorkomende klachten bij de elleboog • Anatomie van de elleboog • Pathofysiologie bij de meest voorkomende pathologieën • Klachten herkennen op basis van de anamnese en het fysiotherapeutisch onderzoek • Interventies vanuit de fysiotherapeutische diagnose • Behandeling van de tenniselleboog en de stijve elleboog

Data & locaties 22 okt Leeuwarden | 24 okt Tiel | 31 okt Haarlem | 5 nov Den Haag Aanmelden: www.mijnkngf.nl

FysioPraxis oktober 2018 | 47

fp08KNGF.indd 47

09-10-18 08:31

achter het nieuws

KNGF in gesprek met de ACM over contractering In 2015 heeft de Autoriteit Consument en Markt (ACM) haar ‘Uitgangspunten toezicht ACM op zorgaanbieders in de eerste lijn’ uitgebracht. Daarin zette zij uiteen hoe zij toezicht houdt op de eerstelijnszorg (waaronder fysiotherapeuten). Kern van de uitgangspunten is dat er veel ruimte is voor samenwerking en overleg tussen zorgaanbieders, zolang die samenwerking het belang

van de patiënt en verzekerde dient. Een ‘collectieve boycot’ van zorgaanbieders om geen contract met een zorgverzekeraar af te sluiten, is volgens de ACM niet in het belang van de patiënt en verzekerde en is uiteindelijk schadelijk voor de zorg. Vorig jaar waarschuwde de ACM dan ook dat een collectieve boycot van zorgcontracten verboden is. De ACM zag toen dat veel zorgaanbieders

in de eerstelijnszorg overwogen om geen contract te sluiten. De toezichthouder kreeg ook signalen dat een deel van de zorgaanbieders dat met elkaar zou afstemmen. We zijn nu bijna een jaar verder. Het contracteerseizoen is weer begonnen. De ACM beantwoordt graag een aantal vragen.

48 | FysioPraxis oktober 2018

fp08KNGF.indd 48

09-10-18 08:31

achter het nieuws

Tekst: Susan van Velzen, Hein Tacken en Remco Meihuizen

Foto: Wiep van Apeldoorn

Waarom mogen fysiotherapeuten niet allemaal samen, of via de brancheorganisatie, met een zorgverzekeraar over het tarief onderhandelen? Als fysiotherapeuten allemaal samen zouden optrekken, dan zit daar een risico voor de betaalbaarheid van de zorg. Fysiotherapeuten moeten zelf bepalen hoe zij patiënten willen aantrekken en tegen welke tarieven. De ACM ziet het als een beperking van die ruimte als fysiotherapeuten - al dan niet via de brancheorganisatie - onderling met elkaar afspreken welke (openbare) tarieven zij willen hanteren, of welk tariefaanbod zij minimaal accepteren van zorgverzekeraars. Dat verstoort de concurrentie en is verboden volgens de concurrentieregels.

Dit is wettelijk zo bepaald in de Mededingingswet. De ACM houdt toezicht op concurrentie in de zorgsector, ook in de fysiotherapeutische zorg. Achterliggend doel van de concurrentieregels is dat de zorg voor patiënten en verzekerden betaalbaar en toegankelijk is en bovendien van goede kwaliteit. Dan zou je kunnen denken: stop met die regels. Maar we hebben in Nederland een zorgstelsel van gereguleerde concurrentie. Zorgverzekeraars kopen zorg in en concurreren met elkaar om de gunst van de verzekerde. Dat is een prikkel om de zorg zo scherp mogelijk in te kopen, in het belang van verzekerden. Zorgverzekeraars hebben ook een zorgplicht. Zij moeten voor al hun verzekerden voldoende goede zorg binnen een redelijke afstand inkopen. Zorgverzekeraars mogen daarbij zelf bepalen welke fysiotherapeuten zij con-

tracteren. Dan moet er voor patiënten en zorgverzekeraars wel ook echt wat te kiezen zijn. Dat kan niet als fysiotherapeuten samen zouden onderhandelen, of als het KNGF namens alle fysiotherapeuten over het tarief zou onderhandelen. Wat kan het KNGF dan wel doen? Een brancheorganisatie zoals het KNGF kan haar leden natuurlijk wel in algemene zin vertegenwoordigen, ook in gesprekken met zorgverzekeraars. Een brancheorganisatie heeft ook in de aanloop naar de contracteerperiode een belangrijke rol. Zo kan zij bepaalde knelpunten in de zorgvraag onder de aandacht van zorgverzekeraars brengen of adviseren over standaarden en prestatie-indicatoren. Een brancheorganisatie mag ook met objectieve openbare informatie inzicht bieden in kostenposten, zodat haar leden beter kunnen afwegen of zij een bepaald aanbod wel of niet accepteren. Mogen fysiotherapiepraktijken helemaal niet met elkaar samen optrekken in de onderhandelingen met zorgverzekeraars? Zorgverzekeraars zijn veel machtiger, en onderhandelen niet met individuele fysiotherapeuten. De ACM begrijpt dat het gevoel te moeten ‘tekenen bij het kruisje’ frustrerend kan zijn. Er is wel enige ruimte voor samenwerking tussen fysiotherapeuten bij de contractonderhandelingen. Zo mogen fysiotherapeuten die geen concurrenten van elkaar zijn en bijvoorbeeld in verschillende regio’s werken, samen onderhandelen met zorgverzekeraars. Het resultaat kan, als een zorgverzekeraar daarmee instemt, ook gedeeld worden met concurrerende fysiotherapeuten. Zij kunnen desgewenst dan aansluiten bij het contract. Fysiotherapeuten kunnen ook altijd gezamenlijk het gesprek met zorgverzekeraars aangaan over onderwerpen die niet over onderlinge concurrentie gaan. Daarbij kun je denken aan onderwerpen als administratieve lasten of de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en -indicatoren. Maar wat dan weer niet mag, is als fysiotherapeuten collectief te weigeren contracten te sluiten als het contractvoorstel van een zorgverzekeraar onvoldoende aan de wensen van fysiotherapeuten tegemoetkomt. De beslissing wel of geen contract af te sluiten blijft de verantwoordelijkheid van de individuele fysiotherapeut.

FysioPraxis oktober 2018 | 49

fp08KNGF.indd 49

09-10-18 08:31

achter het nieuws

En kunnen we als fysiotherapeuten niet zelf een contract aanbieden? Ja, dat kan ook. Het staat iedere zorgaanbieder sowieso vrij om zelf een overeenkomst aan te bieden aan zorgverzekeraars. Voorafgaand daaraan kunnen fysiotherapeuten ook samenwerken en gezamenlijk - al dan niet via de branchevereniging - een aantal uniforme bepalingen opstellen of inbrengen in overleggen met zorgverzekeraars en andere betrokkenen. Dit zijn een soort algemene voorwaarden waarin bijvoorbeeld bepalingen over administratieve afhandeling worden opgenomen, of andere onderwerpen die niet concurrentieel zijn (denk aan prijs of service-aspecten). Ook kunnen fysiotherapeuten gezamenlijk een ‘modelcontract’ opstellen. Zo’n modelcontract kan naast de genoemde uniforme bepalingen ook een standaardopbouw van het contract bieden waarin de concurrentiële elementen ingevuld moeten worden door de individuele fysiotherapeuten. Zo’n modelcontract kan een prima manier zijn om met zorgverzekeraars in gesprek te komen over onderwerpen die voor de beroepsgroep heel belangrijk zijn en die gewoon beter geregeld kunnen worden. Zeker in de aanloop naar de contracteerronde mag veel, zolang de samenwerking helpt om alle informatie op tafel te krijgen die nodig is om te komen tot goede contracten, bijvoorbeeld contracten die rekening houden met relevante lokale en regionale ontwikkelingen in de zorg. Maar er blijven wel grenzen. Afstemming tussen een groep fysiotherapeuten over het wel of niet accepteren van een contractvoorstel van een zorgverzekeraar mag niet. Dan leggen zorgverzekeraars uiteindelijk toch alles naast zich neer. Moeten zorgverzekeraars zich niet ook aan bepaalde regels houden om in overleg te treden met fysiotherapeuten? Jazeker. Zorgverzekeraars moeten zich bij hun zorginkoop wel aan bepaalde regels houden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) controleert of zorgverzekeraars transparant zijn over het inkoopproces en of zij bijvoorbeeld voldoende beschikbaar zijn voor vragen en opmerkingen van fysiotherapeuten over de toegestuurde overeenkomst. Maar feit blijft ook dat zorgverzekeraars voorstellen van

fysiotherapeuten wel naast zich neer kunnen leggen. Het aanbieden van een contract door een individuele fysiotherapiepraktijk of een (model)contract met uniforme bepalingen door een groep van praktijken is geen garantie dat een zorgverzekeraar het contract ook accepteert. Uiteindelijk mag en moet een zorgverzekeraar zelf bepalen hoe hij het contract vormgeeft. Ook zijn zorgverzekeraars niet verplicht om met alle fysiotherapeuten een contract af te sluiten. Zolang een zorgverzekeraar maar voldoende fysiotherapeuten contracteert om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen. Fysiotherapeuten zijn vaak aangesloten bij lokale, regionale of zelfs landelijke netwerken van fysiotherapeuten. Mag dat van de ACM? Of zijn er grenzen aan de omvang van zo’n netwerk? De concurrentieregels stellen geen grenzen aan de omvang van een netwerk. Het is aan zorgpartijen zelf om te bepalen wat het beste werkt, en binnen welk netwerk zij denken de beste zorg voor hun patiënten te kunnen leveren. Waar de ACM wel op let, is wélke afspraken er binnen die netwerken worden gemaakt. Die afspraken mogen de concurrentie niet beperken. Samenwerking die betrekking heeft op concurrentiegevoelige onderwerpen (zoals tarieven), is verboden. Ook samenwerking met als doel of gevolg dat concurrerende fysiotherapiepraktijken van de markt worden geweerd, is verboden. Als een netwerk bijvoorbeeld zo belangrijk is geworden dat het nodig is om deel te kunnen ne-

men om überhaupt als fysiotherapeut werkzaam te kunnen zijn, dan stellen de concurrentieregels bepaalde eisen aan dat netwerk. Maar de concurrentieregels bieden zeker ruimte voor samenwerking die het belang van de patiënt en verzekerde dient. Denk hierbij aan het opstellen van medisch-inhoudelijke standaarden en prestatie-indicatoren of het gezamenlijk opzetten van nieuwe zorginhoudelijke initiatieven. Ook het afstemmen van administratieve processen, facilitaire ondersteuning of gezamenlijke inkoop (van bijvoorbeeld praktijkbenodigdheden) is veelal geen probleem. Overigens gelden er andere regels als de samenwerking dusdanig intensief is, dat feitelijk sprake is van één onderneming. Soms heeft een onderneming zo’n stevige positie in de markt, dat je kunt zeggen dat die onderneming weinig concurrentie heeft te duchten en daarmee een economische machtspositie heeft. In dat geval kunnen zowel de ACM als de NZa optreden om eventueel misbruik van die machtspositie te voorkomen of te beboeten. Het hebben van een machtspositie zelf is niet verboden. Er zijn dus geen regels die de grootte van een onderneming beperken. Uitzondering is het fusietoezicht van de ACM. De ACM ziet erop toe dat fusies of overnames er niet toe leiden dat ondernemingen dusdanig machtig worden, dat de concurrentie wordt beperkt.

MEER WETEN

De ACM biedt op haar website meer informatie over haar toezicht op zorgaanbieders in de eerste lijn. Kijk op www.acm.nl, zoek op: ‘samenwerking eerstelijnszorg’ en ‘weigeren zorgcontracten’, of scan de QR-codes. Op de website van de ACM vind je ook concrete praktijkvoorbeelden van de beoordeling van samenwerkingsinitiatieven door de ACM. Nog meer vragen? De ACM gaat bij breder spelende samenwerkingsvraagstukken graag in gesprek over de mogelijkheden en eventuele risico’s van voorgenomen samenwerkingen. En denk je dat zorgverzekeraars of andere zorgaanbieders zich niet aan de concurrentieregels houden? Maken bijvoorbeeld concurrenten afspraken over prijzen of over de verdeling van patiënten? Dan kun je je tip of melding ook aan de ACM doorgeven (acm.nl of scan de QR-code).

50 | FysioPraxis oktober 2018

fp08KNGF.indd 50

09-10-18 08:31

ALLES VOOR UW PRAKTIJK ONDER ÉÉN DAK

BEZ

NZE OEK O

P DE O D N A

N DE A V G A

HER YSIOT

P8D O T U E

FITSHOP LEVERT HET TOTAALPAKKET VOOR DE INRICHTING VAN UW FYSIOPRAKTIJK. • • • • • •

Groot assortiment fitnessapparatuur Jaarlijks onderhoud/keuring van uw fitnessapparatuur eigen servicedienst Advies op maat in uw praktijk mogelijk Patiëntenkorting 6 winkels in Nederland WWW.FITSHOP.NL - INFO@FITSHOP.NL - 0172 619961

E C.

SHOCKWAVE THERAPY BTL komt naar de Nederlandse markt met één van de krachtigste en meest effectieve shockwaves momenteel op de markt verkrijgbaar. Door een compressordruk van 5 bar en een grote amplitude van de “kogel”, geeft de BTL shockwave een hoge energie piek. Deze energie piek is uitermate belangrijk om een effectief medisch effect te bereiken.

BTL-6000 SWT Topline Power

PROMO

Gratis exchangeable applicator kit voor in totaal meer dan 4 miljoen probleemloze shocks. WAARDE €592,Gratis ergonomische design trolley met groot aantal opbergvakken. WAARDE €726,INTRODUCTIE PRIJS: €10.920,- INCL. BTW.

www.btlmed.nl | info@btlmed.nl | +31 (0)85 0404 841

BTL_AD_A4_Fysiopraxis_OCT2018_NL100.indd 4

BTL Benelux

btlbenelux

BTL Medical

01-10-2018 15:16:18