FysioPraxis mei 2019

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Cervicale radiculopathie

fp04cover.indd 1

Inaugurele en afscheidsrede

jaargang 28 mei 2019

nr 4

ROM.app meet schoudermobiliteit

14-05-19 08:20

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. | Para-medische Farmacie | Postbus 9160 | NL-1800 GD Alkmaar | Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 |Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Mieke van Dalen (specialistenkatern) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Arno Cornelissen E: arno@dock35media.nl T: 0314 355 826 I: www.dock35media.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

redactioneel

Voor wat het waard is Op een regenachtige zondagmiddag luister ik naar het album In Rainbows van Radiohead. De Britse rockband bracht deze plaat in 2007 op ludieke wijze uit: liefhebbers mochten zelf bepalen hoeveel ze de muziek waard vonden. Twintig pond? Vijf pond? Helemaal niets? De fans bepaalden. Zelf zag Radiohead het vooral als een sociologisch experiment, maar de band bleek een voorloper wat betreft dit pay what you want-model: tal van artiesten, restaurants maar ook zzp’ers volgden. De voordelen? De aanbieder van de dienst of het product wordt extra gestimuleerd kwaliteit te leveren en het model bevordert wederzijds vertrouwen. Als afnemer word je daarnaast geprikkeld om heel bewust na te denken over het prijskaartje dat aan kwaliteit mag hangen.

Binnen de fysiotherapie streven we ook altijd naar de hoogste kwaliteit. In dit nummer van FysioPraxis tref je een samenvatting aan van de inaugurele rede van hoogleraar Philip van der Wees, waarin hij onder andere beschrijft hoe patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) gebruikt kunnen worden om kwaliteit van zorg te meten.

Een dergelijke dataverzameling kan ook op het niveau van de fysiotherapeut of praktijk gebruikt worden om continu te leren en te verbeteren. Maar als die kwaliteit bereikt is, welke prijs hoort daar dan bij? Wat mag het kosten om ondanks die lage rugpijn toch gewoon te kunnen werken? Of om die nieuwe heup nog even uit te stellen? Wat had ik er zelf voor over gehad om weer pijnvrij te kunnen hardlopen toen mijn lijf laatst tegenstribbelde?

Na tien nummers stopt niet alleen de muziek, maar neemt ook de regen af. Hoewel Radiohead het zelf nooit heeft bevestigd, gaat het gerucht dat er gemiddeld een schamele vier pond voor het album is neergelegd. De zon begint inmiddels op de laatste druppels regen te schijnen. Ik trek mijn hardloopschoenen aan, stap de deur uit en koers op het einde van de regenboog af. Terwijl ik pijnvrij een sprintje trek, kan ik niet anders concluderen dan dat mijn fysiotherapeut met een pay what you want-model een flink aandeel uit die pot met goud zou hebben gekregen.

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing Drukwerk Senefelder Misset B.V. Foto omslag

Namens de redactie, Corelien Kloek

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis mei 2019 | 3

fp04colred.indd 3

14-05-19 08:20

op de cover

Wendy Scholten-Peeters Wie ben je?

Ik ben universitair hoofddocent aan de VU Amsterdam en de SOMT University of Physiotherapy in Amersfoort.

Daarnaast ben ik ook fysiotherapeut en manueel therapeut.

Waar is de coverfoto gemaakt?

In een van de skills-lokalen op de SOMT University waar wij

een patiënt met een complexe aandoening aan het onderzoeken en bespreken waren.

Ik lees FysioPraxis vooral… … lekker op de bank om geïnformeerd te blijven over lopend Nederlands onderzoek, ik lees geluiden uit het veld en ontwikkelingen vanuit de klinische praktijk.

Ik ben trots op… … de inhaalslag die de fysiotherapie maakt op het gebied van wetenschappelijk onderzoek. Er wordt niet alleen meer hoogkwalitatief patiëntgebonden en fundamenteel onderzoek uitgevoerd, ook de attitude van fysiotherapeuten ten opzichte van onderzoek is positief veranderd en de resultaten worden beter geïntegreerd in en vertaald naar de praktijk. Mijn motto is ‘onderzoek is de zorg voor morgen’.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat…

Foto: Wiep van Apeldoorn

… bewegen en de invloed van bewegen op gezondheid mijn interesse al van jongs af aan trokken. Daarnaast bood de fysiotherapie ook mogelijkheden voor mijn wetenschappelijke ambities. Ik draag graag een steentje bij om ons vak verder vooruit te helpen.

Viel je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda

Juni 4 juni

20 juni

Pre- en postoperatieve FT bij buikoperaties en littekenbreuken, Bakkeveen

Kwaliteitsconferentie: Richtlijnen, wat doe je ermee?, ADO Stadion, Den Haag

11 juni

25 juni

Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Tiel

Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Reeuwijk

12 juni

26 juni

Lezing Herziene KNGF-richtlijn Reumatoïde Artritis, Leiden

KNGF-lezing Krijg grip op het mediaal tibiaal stress syndroom, Beekbergen

13 juni Algemene Ledenvergadering KNGF, Amersfoort

18 juni KNGF-lezing Krijg grip op het mediaal tibiaal stress syndroom, Bergen op Zoom

Juli

8 juli

• Lezing Anatomie: wat is fascia?, Amersfoort • Pre- en postoperatieve FT bij buikoperaties en littekenbreuken, Capelle aan den IJssel

November

2 juli

4 juli Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Alkmaar

Lezing Hamstringblessures: gevaarlijk voor sporter en (sport)fysiotherapeut, Amersfoort

16 november

ALV en Dag van de Fysiotherapeut, 1931 Congrescentrum in ’s-Hertogenbosch

27 juni • KNGF-workshop Ontspannen ondernemen, Amersfoort • Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Arnhem

• •

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis mei 2019

fp04agendainh.indd 4

14-05-19 08:54

inhoud

VERDER: 6

Stage-impressie: Evi van den Oetelaar 6 Geschiedenis: revalidatiecentra 7 Column Jeroen van Egmond 12 Column Arianne Verhagen 12 Test je kennis: heup- en bekkenpijn 13 Patiënt in beeld: balansproblemen na coma 25 Wetenschap summary

8

18 Specialistenkatern

14

16

8 Cervicale radiculopathie

18 ROM.app

Tot op heden zijn er nog geen prognostische modellen beschreven die gericht zijn op de uitkomsten op lange termijn van conservatief behandelde patiënten met een cervicale radiculopathie. In dit artikel wordt het klinisch beloop beschreven en worden modellen ontwikkeld voor de prognose op lange termijn.

14 / 16 Professorale redes

Op 1 februari 2019 hield Philip van der Wees zijn inaugurele rede en Ria Nijhuisvan der Sanden haar afscheidsrede aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, leerstoel Paramedische Zorg.

Voor FysioPraxis hebben zij hun redes samengevat.

Voormalige studenten van de HAN ontwikkelden de ROM.app. Hiermee is het mogelijk om bewegingsuitslagen te meten van verschillende gewrichten. In dit artikel worden de resultaten van een studie naar de betrouwbaarheid en de validiteit van deze app gepresenteerd voor het meten van bewegingsuitslagen van de schouder.

22 Bland-Altman-plot

Door het gebruik van Bland-Altman-plots kan een gedetailleerder beeld geschetst worden van de nieuwe meetmethode die de ROM.app (pag. 18 e.v.) biedt. In het artikel over de ROM-app worden ICC’s vermeld die variëren tussen ‘goed’ en ‘excellent’. De Bland-Altman-plots laten zien dat de app in sommige delen van de beweging meer valide metingen doet dan in andere gedeeltes.

30 NVFK Richtlijnen 31 NVFVG Beweegrichtlijnen 32 NVMT Complicaties na cervicale manipulatie

KNGF katern 37 In het zonnetje 38 Fysio-Xperience 39 Littekenbreuken 40 Stichting Pensioenfonds Fysiotherapeuten 42 Veranderagenda FysioPraxis mei 2019 | 5

fp04agendainh.indd 5

14-05-19 08:54

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Evi van den Oetelaar

Droombaan

Wie ben je en waar studeer je?

Ik ben Evi van den Oetelaar en ik ben 23 jaar. Ik studeer fysiotherapie aan de Fontys Hogeschool in Eindhoven. Op dit moment zit ik in het vierde leerjaar.

Waar loop je stage?

Ik loop stage op Atlent, het kinderexpertisecentrum in Den Bosch. Binnen Atlent zit onder andere een mytylschool, een school voor kinderen met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap.

Ik ben stagiaire fysiotherapie van de Tolbrug, expertisecentrum voor specialistische revalidatie bij Atlent.

Wat heb je gedaan?

Voorafgaand aan de studie fysiotherapie ben ik afgestudeerd als onderwijsassistent.

In leerjaar 3 heb ik ervoor gekozen om de minor Pediatrics op Avans in Breda te volgen. Hier werd nogmaals bevestigd hoe leuk ik het vind om met kinderen te werken!

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

In de opleiding hebben wij geen kinderfysiotherapie gekregen. Dat vind ik erg jammer!

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken?

Ik zou het leuk vinden om na mijn afstuderen in de tweedelijnszorg te gaan werken.

Ik vind kinderen heel erg leuk, maar ik weet

dat het ook lastig is om als algemeen fysiotherapeut met kinderen te mogen werken.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen?

Voordat ik een stageplek mocht kiezen, wist ik dat ik graag met kinderen wilde werken. Mijn docent heeft mij erop geattendeerd dat je ook een jaartraject kon doen. Dit houdt in dat je je stage en scriptie combineert en dat je over beide één jaar doet. Ik zie het echt als meerwaarde om een jaar stage te lopen. Het is leuk om de kinderen het hele jaar te volgen en te zien groeien.

Beschrijf je stageadres in drie woorden.

Leerzaam, uitdagend, droombaan.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Opkomst revalidatiecentra Kort na de Tweede Wereldoorlog werd het eerste revalidatiecentrum opgericht. Aardenburg in Doorn moest hulp bieden aan oorlogsslachtoffers.

Snel kwamen er meer centra, vooral gericht op terugkeer naar werk.

Hoe groeide de revalidatiebranche verder uit?

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Grondlegger van revalidatiecentrum Aardenburg was dr. Van Gogh, de ‘peetvader’ van de revalidatiezorg in Nederland. Oorspronkelijk waren revalidatiecentra er vooral op gericht oorlogsslachtoffers terug te laten keren in de maatschappij. Door de vele oorlogsslachtoffers waren meer centra nodig.

Het tweede centrum was De Hoogstraat, ingericht als noodcentrum voor het midden en noorden van het land. De Sint Maartenskliniek zou het zuiden van het land voorzien van revalidatiezorg, gevolgd door het Revalidatie Instituut Muiderpoort, dat in 1951 zijn deuren opende. Later fuseerde dit instituut met de Revalidatie Kliniek Overtoom tot het huidige Reade.

Revalidatiecentrum Aardenburg in Doorn, 1946

Meer disciplines Langzaam sijpelden steeds meer disciplines de revalidatie binnen. Naast de heilgymnast werd ook de arbeidstherapeut (later ergotherapeut) aangesteld. In 1949 concludeerde men dat de patiënten niet alleen behoefte hadden aan fysieke zorg, maar ook ondersteuning nodig hadden op geestelijk vlak. Zo werd de legerpredikant aan de staf toegevoegd en later de pastor. Nog weer later deden ook disciplines als psy-

chologie en bewegingsagogie hun intrede.

De revalidatiezorg was multidisciplinair geworden.

Revalidatiebranche Ondertussen werd in 1958 de revalidatiearts officieel erkend als medisch specialist.

Wel was er in de medische wereld nog veel onbekendheid over wat er precies gedaan werd in de revalidatiecentra. Zo kreeg een revalidatiearts eens het verzoek een rolstoel te repareren (er zat een schroef los). Momenteel kent Nederland vele revalidatiecentra met elk een eigen specialisme.

De centra richten zich op hoogcomplexe zorg.

Ergotherapeut in de revalidatie

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

6 | FysioPraxis mei 2019

fp04studenten.indd 6

14-05-19 08:22

kort nieuws

Aanhoudende musculoskeletale klachten:

Ondersteun de patiënt met zelfmanagementstrategieën Langdurige musculoskeletale aandoeningen vormen een groot gezondheidsprobleem, hebben een enorme impact op het welbevinden van mensen en brengen daarnaast hoge kosten met zich mee, onder andere door ziekteverzuim en verminderde werkproductiviteit. Volgens een onlangs verschenen studie is zelfmanagement voor de patiënt essentieel om met deze aandoeningen om te leren gaan.

In een onlangs verschenen artikel in het Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy beschrijven de auteurs, verbonden aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, het Radboudumc en de Universiteit van Queensland (Australië), dat adequate zelfmanagementstrategieën essentieel zijn bij het omgaan met langdurige musculoskeletale aandoeningen. Ook schetsen de auteurs de rol die fysiotherapeuten (kunnen) spelen bij het ondersteunen van effectief zelfmanagement.

Ziekteverzuim Onder de werkende bevolking wordt ziekteverzuim het vaakst veroorzaakt door musculoskeletale klachten. Ze ontstaan vaak door meerdere factoren en worden beïnvloed door meerdere biomechanische, psychosociale en individuele karakteristieken. Met de huidige behandelingen kunnen veel van deze klachten niet verholpen worden.

Zelfmanagement Een patiëntgerichte aanpak met als doel zelfmanagement en een gezonde leefstijl is belangrijk om op de lange termijn met deze klachten om te kunnen gaan. Patiënten moeten hiertoe kennis opdoen en vaardigheden verwerven. De fysiotherapeut speelt hierbij een belangrijke rol. Zelfmanagement past in het concept van positieve gezondheid, en is erop gericht om langdurige ziekte, in dit geval door aanhoudende musculoskeletale klachten, te voorkomen. Het gaat er onder andere om, dat patiënten hun verwachtingen bijstellen, en beter leren omgaan met pijn en eventuele beperkingen.

Hutting N, Johnston V, Staal B, Heerkens YF. Promoting the use of self-management strategies for people with persistent musculoskeletal disorders: the role of physical therapists. JOSPT 2019;49(4):212-5.

column

Oefening in sterven Beste collega, Kortgeleden overleed het ratje van mijn dochter. Ze moest een spuitje, had de dokter gezegd. Opvallend hoe anders de euthanasiepraktijk bij dieren is dan bij mensen, maar daarover een andere keer. Wat indrukwekkender was, was dat dit voor mijn dochter de eerste echte confrontatie met de dood was. Vanaf nu zal ze steeds meer ervaring opdoen in het omgaan met de dood en de emoties die daarbij horen. Met de praktische rituelen trouwens ook; we hebben de rat begraven.

Filosofie is letterlijk de liefde voor wijsheid, maar een andere omschrijving van filosofie volgens zowel Westerse als Oosterse denkers is: oefenen in sterven. Dat oefenen leert je wat echt de moeite waard is, en is van belang om goed te leven, en dat is toch waar wij als hulpverlener (en als partner, vriend, buurvrouw, …) mensen bij begeleiden.

Als er íets is dat waardegedreven (zie elders in deze FysioPraxis) is, is het natuurlijk wel een mensenleven.

Welke waarden nagestreefd worden, is echter nogal cultureel bepaald. De West-Europese cultuur staat op basis van verlichting en liberalisme in het teken van vooruitgang, groei en efficiëntie, en het oplossen van wat daarbij in de weg staat.

De vooruitgang die dat heeft opgeleverd, is onmiskenbaar.

De bijwerkingen ook, maar daar gaat het nu niet over.

We vergeten vrees ik vaak dat die vooruitgang vooral geldt voor de mensheid, en minder voor een mens. Waar een volk eeuwen achtereen kan streven naar vooruitgang, moet een individu ergens erkennen dat hij of zij daar niet meer bij zal zijn. Ik denk dat veel fysiotherapeuten onbewust de mythe van maakbaarheid en groei in stand houden. Uiteindelijk zal een mens echter het streven moeten loslaten, zelfs die mensen die nog over hun graf heen willen regeren, zoals ik.

De op de (sport)carrière gerichte mens, die steeds maar streeft naar meer en hoger of sneller, kan, door tegenslag of ook bij toeval, iets leren over kwetsbaarheid en vergankelijkheid. Niet dat hij of zij dan maar moet vervallen in nihilisme, van: het doet er toch niet toe – dat is geen wijsheid. Ook hierbij zijn oefening en begeleiding waarschijnlijk waardevol.

Oefenen in sterven, het lijkt niet mogelijk en op z’n minst helemaal niet leuk. Wat wel te oefenen is, is volgens de filosoof Bataille: de kleine dood (niet het slapen, maar dat andere). Helaas wordt de professionele uitoefening daarvan niet met wijs geassocieerd en is het gebruik in onze praktijken, hoewel mogelijk effectief tegen sensitisatie en chronische pijn, toch echt af te raden.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis mei 2019 | 7

fp04kort.indd 7

14-05-19 08:22

wetenschap – kwantitatief onderzoek

Conservatieve behandeling van patiënten met cervicale radiculopathie

Beloop en prognostische modellen

Dit artikel is een uitgebreide samenvatting van het volgende artikel, gepubliceerd in The European Spine Journal: SleijserKoehorst MLS, Coppieters MW, Heymans MW, Rooker S, Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM. Clinical course and prognostic models for the conservative management of cervical radiculopathy: a prospective cohort study. Eur Spine J 2018;27(11):2710-9.

Inleiding Over het beloop van cervicale radiculopathie is in de literatuur weinig bekend.

Een aantal studies beschrijft een langdurig, maar uiteindelijk gunstig beloop van een cervicale radiculopathie, waarbij 70 tot 90% van de patiënten 5 tot 10 jaar na het ontstaan van de eerste klachten geen of milde klachten vertoont.1-3 Ook over mogelijke factoren die van invloed zijn op de prognose van cervicale radiculopathie bestaat een gebrek aan kennis. Een systematische review beschrijft dat een schadevergoeding voor werknemers een prognostische ongunstige factor voor herstel lijkt te zijn.3 Een andere studie beschrijft verschillende factoren die voorspellend zijn voor een gunstige kortetermijnuitkomst van fysiotherapeutische behandeling.4 Tot op heden zijn er nog geen prognostische modellen beschreven die gericht zijn op de langetermijnuitkomst van conservatief behandelde patiënten met een cervicale radiculopathie. Daarom is het doel van deze studie om het klinisch beloop te beschrijven en prognostische modellen te ontwikkelen voor de langetermijnprognose van conservatief behandelde patiënten met een cervicale radiculopathie.

Methode Design – Een prospectief cohortonderzoek met een follow-upmeting na 6 en 12 maanden.

Participanten – Patiënten met een cervicale radiculopathie die door de huisarts of de medisch specialist zijn verwezen naar een zelfstandige behandelkliniek in Nederland. Alle participanten ondergingen een MRI-scan voorafgaand aan de inclusie in het onderzoek. Een neurochirurg stelde de diagnose cervicale radiculopathie op basis van klinische bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, in combinatie met een zichtbare zenuwwortelcompressie op de MRI, die in overeenstemming was met het klinisch beeld.

Uitkomstmaten – Het beloop werd beschreven in termen van nekpijn, armpijn en beperking in activiteiten na 6 en 12 maanden. De primaire uitkomstmaat voor de prognose was het ervaren herstel, gemeten met een 7-punts Global Perceived Effect schaal (GPE) na 12 maanden. Hierbij werden ’volledig hersteld’ en ‘veel verbeterd’ als hersteld beschouwd. Secundaire uitkomstmaten waren nekpijn en ervaren beperking in activiteiten na 12 maanden, beide gemeten met een Numeric Rating Scale (NRS).

Een NRS score ≤ 2 werd als hersteld beschouwd.

Potentiële prognostische factoren – Per uitkomstmaat werden 6 potentiële prognostische factoren onderzocht, waaronder aanwezigheid van paresthesieën, mate van neuropathische pijn (gemeten met de PainDETECT-vragenlijst), duur van de klachten (weken), pijnintensiteit (NRS), mate van beperking in activiteiten (NRS) en actieve range of motion.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Tekst: Marije Sleijser-Koehorst, Michel Coppieters, Martijn Heymans, Servan Rooker, Arianne Verhagen en Wendy Scholten-Peeters

8 | FysioPraxis mei 2019

fp04WK_onderzoek.indd 8

14-05-19 08:25

Statistische analyses – Beschrijvende statistiek is gebruikt voor het bepalen van het beloop van cervicale radiculopathie na 6 en 12 maanden. Er zijn multivariabele logistische regressieanalyses uitgevoerd met een Backward Likelihood Ratio selectieprocedure. Vanwege aanwezigheid van missende data zijn er multiple imputatietechnieken uitgevoerd. Interne validatie van de ontwikkelde modellen heeft plaatsgevonden met bootstrappingtechnieken (500 herhalingen). De accuratesse van de prognostische modellen is bepaald aan de hand van de Area Under The Curve (AUC) en de verklaarde variantie met Nagelkerke’s R².

Een AUC > 0,80 werd beschouwd als een goede discriminerende waarde.5

Resultaten In het onderzoek zijn 61 patiënten met cervicale radiculopathie geïncludeerd.

De gemiddelde leeftijd was 49,5 jaar (SD: 9,0), 54% was vrouw en de mediane duur van de klachten was 26 weken (IQR: 8,5-104,0); zie tabel 1.

Missing data – Er waren missende data voor de potentiële voorspeller ‘actieve rotatie naar de aangedane zijde’ (n = 5; 8,2%) en voor de uitkomstvariabelen na 6 maanden (n = 20; 32,8%) en na 12 maanden follow-up (n = 23; 37,7%).

Beloop – Na 6 en 12 maanden was ongeveer 55% van de patiënten hersteld op de GPE-schaal. Na 6 maanden rapporteerde 42% van de mensen nauwelijks of geen nekpijn (NRS ≤ 2), wat toenam tot 47% na 12 maanden. Na 6 maanden rapporteerde 59% van de patiënten geen of slechts lichte pijn in de arm, wat daalde tot 47% na 12 maanden. Ongeveer 46% van de patiënten gaf aan nauwelijks tot geen beperking in activiteiten (NRS ≤ 2) meer te ervaren na 6 maanden, wat toenam tot 58% na 12 maanden. Figuur 1 beschrijft het beloop voor de intensiteit van nekpijn en armpijn, en de mate van beperking in activiteiten (zie tabel 1 en figuur 1).

baseline leeftijd in jaren vrouw duur van de klachten in weken*

12 months

49,5 (9,0) 54% 26 (96)

symptomen nekpijn armpijn paresthesieën arm en/of hand

74% 98% 82%

61% 42% 39%

66% 55% 42%

intensiteit nekpijn*

5 (6)

3 (6)

3 (5)

intensiteit armpijn*

6 (2)

1 (5)

3 (4)

beperking in activiteiten*

5 (4)

3 (5)

2 (5)

behandeling (excl. medicatie)‡ fysiotherapie manuele therapie corticosteroïd-injectie(s) anders (bijv. acupunctuur, dieet)

56% 29% 34% 42% 24%

45% 32% 32% 40% 14%

ervaren herstel volledig hersteld veel verbeterd enigszins verbeterd niet veranderd enigszins slechter veel slechter slechter dan ooit

12% 44% 24% 17% 2% 0% 0%

13% 42% 24% 13% 5% 3% 0%

hersteld (gedichotomiseerd) GPE hersteld† nekpijn hersteld# armpijn hersteld# beperking in activiteiten hersteld#

56% 42% 59% 46%

55% 47% 47% 58%

PainDETECT Screening vragenlijst

Manueeltherapeutische behandeling door Wendy Scholten-Peeters

6 months

12,6 (5,4)

Tabel 1 Baselinekenmerken en follow-upmetingen na 6 en 12 maanden Gepresenteerde waarden zijn gemiddelden (SD) voor continue data en percentages voor categorische data, tenzij anders vermeld. * Data gepresenteerd als mediaan en interkwartielafstand (interquartile range, IQR). ‡ Sommige participanten ontvingen meerdere interventies. † ‘volledig hersteld’ en ‘veel verbeterd’ werden als hersteld beschouwd. # Een NRS-score ≤ 2 werd als hersteld beschouwd.

»

FysioPraxis mei 2019 | 9

fp04WK_onderzoek.indd 9

14-05-19 08:25

Foto: Wiep van Apeldoorn

»

Figuur 1 Beloop van nekpijn, armpijn en beperking in activiteiten * Gerapporteerde data zijn medianen

prognostische factor paresthesieën (Ja)# duur van de klachten (weken) initieel† na bootstrap§

Spurling-test uitgevoerd door Marije Sleijser-Koehorst (staand)

OR (95% BI)† 0,18 (0,03-1,10)

Beta† -1,72

aangepaste Beta‡ -1,21

1,01* (1,00-1,02)

0,012

0,008

mediane (IQR) R2 0,37 (0,29-0,43) 0,22 (0,14-0,29)

mediane (IQR) AUC 0,82 (0,80-0,85) 0,75 (0,70-0,77)

Tabel 2 Prognostisch model voor slecht herstel (GPE) na 12 maanden OR: odds ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; IQR: interkwartielrange; R2: Nagelkerke R-kwadraat; AUC: Area Under the Curve; *p-waarde < 0,05; # referentiecategorie is ‘Nee’ (OR=1); †verkregen uit de geïmputeerde datasets; § verkregen na bootstrap-procedure van de geïmputeerde datasets; ‡regressiecoëfficiënt vermenigvuldigd met de shrinkage-factor van 0,70 verkregen uit de bootstrap-procedure

prognostische factor baseline intensiteit nekpijn (0-10) duur van de klachten (weken) initieel† na bootstrap§

OR (95% BI)† 1,42* (1,04-1,95)

Beta† 0,35*

aangepaste Beta‡ 0,26

1,01 (1,00-1,03)

0,01

0,01

mediane (IQR) R2 0,45 (0,40-0,49) 0,30 (0,25-0,36)

mediane (IQR) AUC 0,84 (0,82-0,86) 0,79 (0,77-0,81)

Tabel 3 Prognostisch model voor aanhoudende nekpijn na 12 maanden OR: odds ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; IQR: interkwartielrange; R2: Nagelkerke R-kwadraat; AUC: Area Under the Curve; *p-waarde < 0,05; †verkregen uit de geïmputeerde datasets; § verkregen na bootstrap-procedure van de geïmputeerde datasets; ‡regressiecoëfficiënt vermenigvuldigd met de shrinkage-factor van 0,73 verkregen uit de bootstrap-procedure

Prognostische modellen – De resultaten voor de multivariabele logistische-regressiemodellen staan beschreven in tabel 2 t/m 4.

Het prognostische model voor ervaren herstel bevatte de factoren ‘aanwezigheid van paresthesieën’ en ‘duur van de klachten’. Patiënten met een langere duur van de klachten bij baseline hadden een hoger risico op een slecht herstel en patiënten met paresthesieën een verminderd risico (zie tabel 2). Het prognostisch model voor een slecht herstel van nekpijn bestond uit twee factoren, ‘intensiteit nekpijn’ en ‘duur van de klachten’, waarbij een hogere pijnintensiteit en een langere duur van de klachten leidden tot een hoger risico op aanhoudende nekpijn na 12 maanden (zie tabel 3).

Het prognostisch model voor beperking in activiteiten bevatte de factoren ‘actieve range of motion naar de aangedane zijde’ en ‘baseline beperking in activiteitenscore’.

Patiënten met een grotere actieve range of motion naar de aangedane zijde hadden een lager risico en patiënten met een hogere mate van beperking in activiteiten bij baseline daarentegen een hoger risico op aanhoudende beperking in activiteiten na 12 maanden (zie tabel 4).

10 | FysioPraxis mei 2019

fp04WK_onderzoek.indd 10

14-05-19 08:25

prognostische factor ROM-rotatie aangedane zijde (graden) baseline disabilityscore (0-10) initieel† na bootstrap§

OR (95% BI)† 0,94* (0,88-1,00)

Beta† -0,07*

aangepaste Beta‡ -0,05

1,40 (1,00-1,95)

0,33

0,22

mediane (IQR) R2 0,41 (0,36-0,49) 0,25 (0,19-0,35)

mediane (IQR) AUC 0,83 (0,80-0,87) 0,76 (0,73-0,82)

Tabel 4 Prognostisch model voor aanhoudende beperking in activiteiten na 12 maanden OR: odds ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; IQR: interkwartielrange; R2: Nagelkerke R-kwadraat; AUC: Area Under the Curve; *p-waarde < 0,05; †verkregen uit de geïmputeerde datasets; § verkregen na bootstrap-procedure van de geïmputeerde datasets; ‡regressiecoëfficiënt vermenigvuldigd met de shrinkage-factor van 0,68 verkregen uit de bootstrap-procedure

De verklaarde variantie varieerde tussen de 0,37 en 0,45 voor de drie prognostische modellen. De mediane AUC varieerde tussen 0,82 en 0,84. Na interne validatie varieerde de verklaarde variantie tussen 0,22 en 0,30 en de mediane AUC varieerde tussen 0,75 en 0,79 (zie tabellen 2-4).

Discussie Beloop – Ongeveer de helft van de patiënten met een cervicale radiculopathie was hersteld na 6 en na 12 maanden, wat aangeeft dat verdere verbetering tussen 6 en 12 maanden beperkt was. Dit komt overeen met de resultaten van een systematische review, waarin werd geconcludeerd dat de meeste vooruitgang plaatsvindt in de eerste 4 tot 6 maanden en dat 83% van de patiënten volledig herstelt binnen 2 tot 3 jaar.3 Prognostische modellen – De multivariabele logistische-regressiemodellen bevatten een combinatie van plausibele factoren, die regelmatig gemeten worden en gemakkelijk verkrijgbaar zijn in de klinische praktijk. Een langere duur van de symptomen, afwezigheid van paresthesieën, een hogere nekpijnintensiteit bij aanvang, een hogere baselinebeperking in activiteitenscore en een lagere actieve rotatie naar de aangedane zijde waren gerelateerd aan een slecht herstel, aanhoudende nekpijn en/of aanhoudende beperking in activiteiten na 12 maanden. Na bootstrappen vertoonden alle prognostische modellen adequate diagnostische accuratesse en verklaarde variantie. De resultaten geven aan dat de modellen bruikbaar kunnen zijn om te bepalen welke patiënten een slechte prognose hebben.

Beperkingen – Onze studie heeft een aantal beperkingen. Aangezien er nog weinig bekend is over de prognostische factoren voor cervicale radiculopathie, moesten er aannames gedaan worden over factoren die het meest waardevol zijn voor de prognose. We hebben vooral tekenen en symptomen geïncludeerd om de modellen breed toepasbaar te houden voor de klinische praktijk. Het includeren van andere factoren, zoals psychosociale factoren, had wellicht geleid tot andere resultaten.

Vanwege de relatief grote hoeveelheid missende data hebben we multiple imputatie toegepast op de prognostische factoren en uitkomstvariabelen met missende data. Multiple imputatie wordt in toenemende mate gebruikt voor missende data en wordt als meer valide beschouwd dan complete caseanalyses.6-8 Omdat er minder patiënten zijn ingesloten in het onderzoek dan voorafgaand werd verwacht, was er sprake van een lager aantal patiënten per event dan gewenst. Dit hebben we ondervangen door gebruik te maken van strenge bootstrappingtechnieken.

Volgens verwachting heeft dit geleid tot een lagere verklaarde variantie en diagnostische accuratesse van alle modellen. Daarom is het aannemelijk dat de gevonden resultaten een reële weergave zijn van de prognostische waarde van de modellen. Het is echter wel van belang dat deze resultaten extern gevalideerd worden.

Tot die tijd moeten de resultaten van deze studie met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusie Het beloop van cervicale radiculopathie lijkt langdurig te zijn, aangezien slechts ongeveer de helft van de patiënten was hersteld na 6 en 12 maanden. De prognostische modellen kunnen mogelijk een hulpmiddel zijn bij het identificeren van de patiënten met een slechte prognose.

Bevestiging van de prognostische modellen door middel van externe validatie is nodig.

Dankzegging Wij bedanken Rob Epping voor zijn bijdrage aan de dataverzameling.

Deze studie heeft een financiële bijdrage ontvangen van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF.

g.g.m.scholten-peeters@vu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Marije L.S. Sleijser-Koehorst, afd. Bewegingswetenschappen, fac. der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences; SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort.

Michel W. Coppieters, afd. Bewegingswetenschappen, fac. der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences; The Hopkins Centre, Menzies Health Institute Queensland, Griffith University, Brisbane & Gold Coast, Australia.

Martijn W. Heymans, afd. Epidemiologie en Biostatistiek, Amsterdam UMC, locatie VUmc. Servan Rooker, afd. Neurochirurgie en Orthopedie, Kliniek ViaSana, Mill.

Arianne P. Verhagen, afd. Huisartsengeneeskunde, Erasmus UMC, Rotterdam; dept. of Physiotherapy, Graduate School of Health, University of Technology Sydney, Australië.

Wendy G.M. Scholten-Peeters, afd. Bewegingswetenschappen, fac. der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences; SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort.

FysioPraxis mei 2019 | 11

fp04WK_onderzoek.indd 11

14-05-19 08:25

test je kennis

casuïstiek

In deze rubriek kun je je orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Tekst: René de Bruijn

Kijk op pag. 26 voor het juiste antwoord.

Heup- en bekkenpijn Tijdens een nascholing voor revalidatieartsen in het buitenland zie ik een 49-jarige patiënt. Bij de anamnese wordt het mij pas duidelijk dat het om een man gaat. Zijn gezicht toont androgyne kenmerken, versterkt door zijn lange haren, en hoewel hij een ruimzittend trainingspak draagt, is er sprake van zichtbare borstvorming (gynaecomastie). Hij bezoekt de kliniek vanwege heup- en bekkenklachten (rechts erger dan links) die al enige tijd bestaan. Mogelijk zijn de klachten ontstaan door joggen – dat hij is gaan doen vanwege zijn gewichtstoename. Hoewel hij negen maanden voor het ontstaan van genoemde klachten is geopereerd aan een hypofyseadenoom, geeft hij aan geen andere klachten te hebben, behalve dat hij wat zwaarder is geworden. Lichamelijk onderzoek van de lumbale wervelkolom is negatief.

Bijna alle doorgevoerde passieve heupbewegingen wekken iets van de herkenbare pijn op met uitzondering van ab- en adductie. Alle sacro-iliacale (SI)

provocatietests (vijf tests) provoceren de bekende pijn. De Active Straight Leg Raise test (ASLR) is rechts nauwelijks uitvoerbaar en links matig uitvoerbaar. Niet vanwege pijnklachten, maar het gaat gewoon moeilijk. Omdat ik geen beschikking had over een bekkenband, gebruik ik in plaats daarvan een brede ceintuur van een vrouwelijke revalidatiearts. Nu blijkt nog maar één SI-test pijnlijk, de Thigh Thrust Test. Deze test is echter wel minder pijnlijk ten opzichte van de test zonder steun van de ceintuur. De ASLR met bekkenfixatie, waarbij beide bekkenhelften in rug met manuele compressie gefixeerd worden, blijkt op deze wijze beiderzijds probleemloos uitvoerbaar.

Wat is je diagnose ?

1.

2.

3.

4.

Bekkeninstabiliteit Coxartritis Ziekte (syndroom) van Reiter Trochanter major pijnsyndroom (GTPS)

column

Catch-22 Twee keer per jaar is er een bijeenkomst van alle hoofden van de opleidingen fysiotherapie. Dit was mijn derde keer.

Ik begin er steeds meer van te begrijpen, maar ik blijf me ook nog steeds verbazen. Voor de tweede keer hadden we het erover hoeveel tijd elke opleiding nu besteedt aan het onderwijs in ‘obsolete’ behandelstrategieën, dat wil zeggen behandelingen die de evidencebased toets niet echt hebben doorstaan, zoals interferentie, ultrageluid, curapuls etc. Ik had in een overleg met mijn staf hen helemaal van de wap gebracht door te zeggen dat ik vond dat al dat onderwijs makkelijk samengevoegd kon worden in één masterclass (is een interactief college van twee uur), met als titel: behandelingen uit de oude doos; wat de geschiedenis ons leert. Of zoiets. Dat kon echt niet vonden ze. Daar kregen we gedonder mee

met het werkveld. Pardon?

Hier betreden we een aloude discussie.

Moeten we als onderwijs ons aanpassen aan het werkveld, of moeten we ervoor zorgen dat het werkveld ons volgt in de vernieuwingen van het onderwijs op basis van nieuwe evidentie? Dezelfde spagaat gaan we over enkele maanden beleven als onze opleiding wordt gevisiteerd door de accreditatiecommissie. In Australië staat het je vrij elke soort fysiotherapieopleiding te ontwikkelen die je leuk lijkt.

Je wordt alleen maar geaccrediteerd als blijkt dat je een volwaardige professional hebt afgeleverd. Hoe meet je dat?

Aan de output.

De accreditatiecommissie ploetert natuurlijk, net als in Nederland, door een kleine honderd pagina’s tekst, exclusief addenda, over van alles en nog wat van de opleiding.

Al die informatie is franje; de uiteindelijke maat is hoe onze afgestudeerden het doen op de arbeidsmarkt.

Namelijk: hoeveel procent van onze afgestudeerden heeft een baan gevonden (de arbeidsmarkt is goed, dus als je geen baan hebt, ben je gewoon niet goed genoeg) en zijn de werkgevers tevreden met het niveau van onze afgestudeerden? Toch niet ook hoe tevreden de werkgevers zijn die nog hun praktijk voeren zoals in de jaren negentig van de vorige eeuw?

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

12 | FysioPraxis mei 2019

fp04test.indd 12

14-05-19 08:23

patiënt in beeld

Foto Wiep van Apeldoorn

Swen (46): “Sinds april 2000 ben ik fysiotherapeut. Ik werkte tot 2008 vier dagen per week in een particuliere praktijk. Eind juni van dat jaar fietste ik naar huis, toen ik plotseling werd overvallen door een vertigo-aanval. Ik verloor het zicht in mijn rechteroog. Ik belandde in het ziekenhuis, waar ik onder de CT-scan werd gelegd. Er zat een tumor in de achterste schedelgroeve, wel zo groot als een sinaasappel naar achteraf bleek. Met spoed werd een externe drain geplaatst. Doordat er een bloeding in de tumor was opgetreden, was de druk in mijn hoofd zo hoog geworden, dat er sprake was van hydrocephalus. Een week later ging ik onder het mes. De kundige neurochirurg wist mij te bevrijden van het woekerende weefsel. Achteraf bleek het een goedaardig type tumor.

Het noodlot sloeg echter weer toe. Door de wisselende hersendruk, de zware operatie en meerdere draininfecties raakte ik in coma. Na vijf maanden ontwaakte ik. Toen begon mijn revalidatie pas echt.

Na vier maanden ziekenhuis, zes maanden verpleeghuis en zeven maanden revalidatie loop ik nu weer los. Helaas met flinke balansproblemen. Maar op dat gebied heb ik met Stef, mijn fysiotherapeut, al heel veel winst behaald.”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Swen een toelichting op de behandeling (zie pag. 27).

FysioPraxis mei 2019 | 13

fp04inbeeld.indd 13

14-05-19 08:24

inaugurele rede

Inaugurele rede Philip van der Wees:

Waardegedreven zorg Op 1 februari 2019 hield Philip van der Wees zijn inaugurele rede en Ria Nijhuis-van der Sanden haar afscheidsrede.

Voor FysioPraxis hebben zij hun redes samengevat.

Tekst: Philip van der Wees

Inleiding In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw was er veel kritiek op het ontbreken van wetenschappelijke evidentie voor paramedische zorg. Die achterstand is ondertussen meer dan weggewerkt, mede dankzij het werk van hoogleraren vanuit de paramedische disciplines. Aan de Radboud Universiteit werd in 2000 de leerstoel Paramedische Zorg ingesteld, ingevuld door prof. dr. Rob Oostendorp.

In 2009 werd prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden aangesteld als zijn opvolger. En ik ben er erg trots op om op mijn beurt haar opvolger te mogen zijn als nieuwe hoogleraar Paramedische Wetenschappen.

In de zorg, het onderzoek en onderwijs van de leerstoel Paramedische Wetenschappen staat de waarde van zorg voor de patiënt centraal. Om persoonsgerichte zorg te kunnen leveren in onze complexe samenleving, is steeds meer samenwerking en afstemming tussen zorgverleners nodig. De zorg moet mensen in staat stellen zo lang en zo goed mogelijk zelfstandig te functioneren in hun eigen leefomgeving.1 Paramedische zorgverleners leveren een belangrijke en unieke bijdrage aan het bevorderen van herstel en het leren omgaan met een ziekte of aandoening in het dagelijks leven. We werken daarin echter nog te weinig samen. In dit artikel laat ik zien welke bijdrage de leerstoel gaat leveren aan de interdisciplinaire samenwerking van de vakgebieden diëtetiek, ergotherapie, fysiotherapie en logopedie in zorg, onderwijs en wetenschap.

Waardegedreven zorg Waardegedreven zorg is omschreven als ‘uitkomsten van zorg per uitgegeven euro’.2 De uitkomsten van zorg zijn dan

een maat voor de kwaliteit van zorg en de euro’s gaan uiteraard over de kosten.

Naast kwaliteit en kosten van de zorg vormt gepastheid van de zorg een derde onderdeel van waardegedreven zorg. Een behandeling kan heel goed en goedkoop zijn, maar als die niet nodig is, is er ook geen toegevoegde waarde.

Om waardegedreven zorg inzichtelijk te maken, is het belangrijk om die waarde te kunnen meten. In het meten van kwaliteit zien we een verschuiving van het meten van het proces naar het meten van uitkomsten van zorg. Vooral het meten van patiëntgerapporteerde uitkomsten, die de mening en waardering van de patiënt over zijn eigen gezondheid weergeeft, staat erg in de belangstelling.

Vragenlijsten om deze uitkomsten te meten, worden PROMs* genoemd.

Paramedische zorgverleners maken al lang gebruik van PROMs, waarmee we juist onze toegevoegde waarde kunnen laten zien in het zelfstandig functioneren van mensen.3 *PROMs Patient Reported Outcome Measures

Bij het inzichtelijk maken van kwaliteit moeten we bepalen vanuit welk perspectief we dat doen. Daarbij onderscheiden we drie perspectieven, namelijk van de individuele patiënt, de zorgverlener en instelling, en de maatschappij (zie tabel 1). In elk van de geschetste perspectieven staat continu leren en verbeteren centraal. Systematische dataverzameling van processen en uitkomsten van de zorg wordt in een lerende organisatie gebruikt in een cyclus van continu leren, verbeteren en vernieuwen op basis van analyse van data en feedback. Het gaat daarbij niet om ‘harde’ uitkomsten, bedoeld om goede van slechte kwaliteit te onderscheiden; doel is variatie in uitkomsten inzichtelijk te maken en om te analyseren in hoeverre deze variatie gewenst of ongewenst is.

We weten nog niet goed hoe we gemeten uitkomsten het beste kunnen interpreteren en gebruiken. Tegelijkertijd is er ook een tegenbeweging gaande, die pleit voor meer aandacht voor persoonsgerichte zorg waarbij er minder gemeten wordt en meer aandacht is voor het gesprek met

Tabel 1 Toepassingen van PROMs Perspectief van de • inzicht in de ervaren klachten en prioriteiten van patiënten individuele patiënt • ondersteuning bij vaststellen van behandeldoelen in gezamenlijke besluitvorming • meten en bespreken van vooruitgang met de patiënt Perspectief van de • vergelijken van behandeluitkomsten met die van collega’s en op zorgverlener en basis daarvan kwaliteit verbeteren instellingen • problemen met besluitvorming in de behandeling in kaart brengen en oplossen • problemen met screening en monitoring van patiënten in kaart brengen en oplossen Perspectief van de • keuze van patiënten voor een zorgverlener of organisatie in eigen maatschappij regio of verder weg • afsluiten van contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars • (inter)nationale vergelijking van zorgsystemen Bron: Van der Wees & Vajda 20144

14 | FysioPraxis mei 2019

fp04redes.indd 14

14-05-19 08:27

assessment. In deze vorm van intercollegiale toetsing is er ruimte om de context van de patiënt mee te nemen.7-9 In de leerstoel bouwen we deze methodiek, die ingebed is in het kwaliteitsbeleid van de beroepsverenigingen, verder uit.

In de fysiotherapie werken we daarin al samen met het KNGF en het Keurmerk Fysiotherapie.

de patiënt.5 We staan dus voor een uitdaging om persoonsgerichte zorg te kunnen leveren in het spanningsveld van standaardisatie en individuele toepassing, waarin we willen bouwen aan de wetenschappelijke kennis die persoonsgerichte zorg ondersteunt.

Leerstoel De leerstoel Paramedische Wetenschappen, ingebed in de afdeling IQ healthcare van het Radboudumc en verbonden met de afdelingen Revalidatie en Orthopedie, richt zich enerzijds op kwaliteitsbevordering en implementatie van paramedische zorg in het interdisciplinaire netwerk, en anderzijds op het ontrafelen van werkingsmechanismen en evaluatie van nieuwe technologieën en behandelstrategieën van paramedische zorg. Deze twee lijnen komen samen in vier onderling verbonden onderzoeksthema’s.

1. Evidence-based practice bevorderen Met evidence-based practice wordt de integratie van wetenschappelijke evidentie, klinische expertise van de zorgprofessional, en de expertise van de patiënt nagestreefd.6 In de dagelijkse praktijk is het echter niet eenvoudig om een balans te vinden tussen de drie perspectieven.

Samen met het KNGF werken we binnen de leerstoel aan de ontwikkeling en invoering van richtlijnen die beter aansluiten bij de praktijk. Een belangrijk middel in de toepassing van richtlijnen is peer

2. Waardegedreven paramedische zorg Om uitkomstmetingen te gebruiken in het evalueren en verbeteren van zorg, passen we binnen de leerstoel de principes van de lerende organisatie toe in een cyclus van continu leren, verbeteren en vernieuwen op basis van feedback en analyse van data. Hiertoe hebben we de PROMcyclus ontwikkeld met handvatten voor de selectie en toepassing van PROMs in de gezondheidszorg (zie figuur 1 op www. kngf.nl/fysiopraxis).10 In de fysiotherapie doen we al een aantal jaar onderzoek naar het gebruik van uitkomstmetingen voor continue kwaliteitsverbetering.

Een goede implementatiestrategie is essentieel.11,12 3. Participatie als behandeldoel De paramedische zorgverlener kan een uitstekende rol vervullen in de advisering, behandeling en coaching van mensen met (chronische) aandoeningen om hun participatie in werk, gezin, sport en vrije tijd te bevorderen. Die rol wordt echter niet altijd (h)erkend door ketenpartners.

Tegelijkertijd is participatie nog onvoldoende geïntegreerd in het klinisch redeneren van paramedici bij het formuleren en evalueren van behandeldoelen. Vanuit de interdisciplinaire samenwerking kunnen we onze toegevoegde waarde versterken. We doen dat in projecten waarin paramedici samenwerken in het begeleiden van patiënten – met bijvoorbeeld COPD, Parkinson, of na een beroerte – in het zelfstandig functioneren en participeren in hun eigen leefomgeving. Interprofessioneel leren is daarbij een belangrijk middel om paramedici beter in staat te stellen patiënten te ondersteunen in hun deelname aan de maatschappij.13 4. Werkingsmechanismen paramedische interventies Binnen effectiviteitsonderzoek is de inhoud van de paramedische interventie

vaak gestandaardiseerd om vergelijkbaarheid te vergroten, terwijl de op de persoon afgestemde interventie juist de kracht van de paramedische professional kenmerkt. Het is belangrijk dat wetenschappelijk onderzoek zich richt op werkingsmechanismen van persoonsgerichte paramedische zorg en op de toepassing van technologie op het gebied van bewegen en revalidatie. We doen dit onder andere door onderzoek op de afdelingen Revalidatie en Orthopedie. En we maken gebruik van persoonsgerichte onderzoeksmethoden zoals curvematching – individuele prognostische profielen, gebaseerd op ‘patients like me’. Hierdoor vergroten we de bijdrage van paramedische zorg aan het functioneren van mensen en realiseren we continue kennisvermeerdering over welke interventies werken, waarom ze werken en voor wie.

Prof. dr. Philip J. van der Wees fysiotherapeut/onderzoeker 2009 promotie Universiteit Maastricht 2011-2013 Harkness Fellow in Health Care Policy and Practice, Harvard Medical School, Boston, MA 2017 part-time professor in Clinical Research & Leadership aan de School of Medicine & Health Sciences van de George Washington University, Washington DC 2019 hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboud Universiteit

MEER WETEN?

• Leerstoel en onderzoeksgroep • Inaugurele rede

Literatuur en figuur 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2019 | 15

fp04redes.indd 15

14-05-19 08:27

afscheidsrede

Afscheidsrede Ria Nijhuis-van der Sanden:

Movere et Moveri Tekst: Ria Nijhuis-van der Sanden

Inleiding Precies 10 jaar geleden, op 1 februari 2009, werd ik benoemd als hoogleraar Paramedische Wetenschappen. In mijn inaugurele rede getiteld Quid movet ging ik in op de vraag: wat beweegt een mens?1 De titel van de afscheidsrede Movere et Moveri heb ik gekozen omdat ‘bewegen’ (movere) en ‘bewogen worden’ (moveri) mijns inziens de kern vormen van de ergotherapie, fysiotherapie en logopedie. In Nederland is de definitie van positieve gezondheid* van de WHO algemeen geaccepteerd.2 Ik begrijp echter de twijfels bij de WHO; de mogelijkheid zich aan te passen legt veel verantwoordelijkheid bij het individu, maar de kansen in het leven zijn niet gelijk en veel mensen missen een omgeving die hen ‘draagt’ als dat (even) nodig is. De paramedicus kan een belangrijke rol spelen in het versterken van het aanpassingsvermogen door persoonsgerichte zorg te bieden die rekening houdt met de context. Dit vraagt om een versterking van het klinisch redeneren door na te denken over wat werkt (richtlijnen), voor wie, wanneer en in welke context. Het is dan ook cruciaal om onderzoek niet alleen te richten op de inhoud van de interventie, maar ook op de vorm waarin deze aangeboden wordt. *Positieve gezondheid Het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven

Speerpunten Samen met mijn promovendi heb ik drie belangrijke speerpunten uitgewerkt: 1. Welke kennis is nodig om een model te ontwikkelen dat richting geeft aan het klinisch redeneren en persoonsgerichte zorg? Hierbij is systematisch gebruik gemaakt van het HOAC-model.3,4

2. Wat is er nodig om mensen te verleiden in beweging te komen? Bewegen werkt als een medicijn, maar dan moet je het ook doen: bewegen is gedrag.

3. Op welke manier kunnen we gebruikmaken van longitudinale data om het natuurlijk beloop binnen een aandoening en de bijdrage van de interventie zichtbaar te maken?

Zwakke punten in huidige zorg In een stapsgewijs cyclisch proces volgens het framework van de Medical Research Council5,6 zijn data verzameld vanuit verschillende perspectieven (bijv. patiënten en therapeuten) en met verschillende methodieken (bijv. meten en interviews).

Kort samengevat vonden we het volgende: • Er zijn hiaten in de zorg: de vragen waar patiënten mee worstelen, zijn niet in beeld bij de zorgverleners, zoals behoud van werk en consequenties van de aandoening in het dagelijks leven; • Patiënten krijgen onvoldoende informatie om gezamenlijk keuzes te maken; • Patiënten hebben meer behoefte aan coaching om te leren hoe ze moeten dealen met hun aandoening; • De samenwerking tussen professionals in de zorg en het sociale domein (arbeid) schiet tekort; • ‘Letterlijk bewogen worden’ levert patiënten meer mobiliteit en vermindering van spierspanning op dan het zelf rekken, bijv. bij patiënten met spasticiteit ten gevolge van een progressieve aandoening of CVA of dwarslaesie; • Als een kinderfysiotherapeut vaker langskomt en behandelt, is dat ontlastend voor ouders van zuigelingen en kinderen, zij voelen meer zekerheid en wat ruimte voor zichzelf; • Volwassenen hebben behoefte aan frequente supervisie, toezicht en coaching om grenzen te kunnen verleggen en vol te houden, zij ervaren druk door een toenemend beroep op zelfmanagement;

• Patiënten willen zelf ervaren of ze iets wel of niet kunnen, ze verwachten dat de therapeut ruimte biedt om te proberen: learning by doing it.

De studies geven dus inzicht in generieke factoren die van belang zijn bij het klinisch redeneren én in de meer specifieke factoren per patiëntengroep. In de anamnese moet meer doorgevraagd worden naar ervaren problemen. Patiënten willen behandelopties aangeboden krijgen en opties om te oefenen/trainen. Een observatie in de dagelijkse context heeft meerwaarde en het is goed de context in de oplossing te betrekken. Bij chronische aandoeningen zou de hulpvraag de toegang tot de fysiotherapeut moeten bepalen met ruimte voor kortdurende hoogintensieve interventies op een adequaat moment.

Klinisch redeneren In de klinische praktijk is het dus van belang op zoek te gaan naar de adaptatieruimte: het vermogen om te herstellen of zich aan te passen. Daarbij moeten alle dimensies worden meegenomen; niet alleen de aandoening en leeftijd, maar ook de cognitieve, emotionele en sociale factoren. Dat is een complex geheel, omdat zowel de interacties binnen de persoon als tussen personen en de omgeving bepalen welke uitkomsten bereikt kunnen worden. In de volledige rede wordt uitgelegd hoe gerandomiseerde studies kunnen worden uitgevoerd waarbij het dynamisch systeem tussen patiënt, therapeut en context intact gelaten is (zie figuur 1 op www.kngf.nl/ fysiopraxis). Daarbij is kennis nodig die de beslisregels in het klinisch redeneren ondersteunt. De uitkomsten moeten gemonitord worden en gebruikt als feedback. Daarvoor zijn meetinstrumenten nodig enerzijds om vast te stellen of er een behandelindicatie is, rekening houdend met aandoening, leeftijd, risicofactoren en context waarin gemeten wordt, anderzijds om het beloop in de tijd te

16 | FysioPraxis mei 2019

fp04redes.indd 16

14-05-19 08:27

monitoren op fysieke en door de patiënt ervaren uitkomsten (PROMS, zie de volledige rede voor een overzicht).

Onderzoek in de praktijk Als het opheffen van het verschil tussen het actuele en potentiële niveau het doel van de therapeutische interventie is, moeten grenzen verlegd worden. De hulpvraag bepaalt het doel van de interventie, het diagnostisch onderzoek bepaalt het aangrijpingspunt van de interventie, gebaseerd op een veronderstelde oorzaak-gevolgrelatie. Een inschatting van het verbeterpotentieel bepaalt de duur en het te behalen eindniveau van de interventie. Dit alles wordt gecombineerd in een interventieplan. Het inschatten van de potentie is vaak nog onderbelicht in de fysiotherapie. De potentie wordt pas zichtbaar als je scenario’s creëert die keuzes uitlokken. Dit hebben we taakmanipulatie genoemd: de patiënt, het kind, de sporter moeten uitgenodigd worden met goed gedoseerde druk in een veilige context de grenzen te verleggen, de therapeut stuurt op succes.

Klinisch redeneren betekent een gezamenlijk besluitvormingsproces door therapeut, patiënt en context, die geïnformeerd zijn over de wetenschappelijke bewijslast én theoretische uitgangspunten.

Dit vraagt om gewenste variatie om te komen tot een persoonsgerichte benade-

ring, en om het doorbreken van de traditie van RCTs met strakke inclusiecriteria en standaardinterventies. Voor de fysiotherapie hebben we dit gedaan in de Coach2Move-studie voor kwetsbare ouderen.7-9 De biopsychosociale benadering is uitgewerkt door het combineren van het biologische model van Fried10 om hypothesen over oorzaak en gevolg te onderbouwen met een risicomodel.

Hiermee kunnen de aangrijpingspunten voor het aanpassingsvermogen benoemd worden (zie figuur 2 op www.kngf.nl/ fysiopraxis). Omdat uit de literatuur blijkt dat de mate van lichamelijke activiteit het risico op gezondheidsproblemen sterk vermindert, was dit het interventiedoel: meer bewegen. Movere maar hoe dan het Moveri? Het antwoord op de vraag: waarvoor komt de patiënt weer in beweging? Om de motivatie en eigen verantwoordelijkheid en inzet te bevorderen, zijn motivational interviewing, gezamenlijke besluitvorming, SMARTI-doelen*, monitoren en feedback aan de aanpak toegevoegd. Het HOAC-model en accent op de taakmanipulatie vormden de ruggengraat. De persoonsgerichte benadering bleek tot betere uitkomsten en lagere kosten te leiden. De procesanalyse liet zien dat het behandelplan gelijk was in de reguliere benadering. Wel waren er significante verschillen in de uitvoering van het plan, de persoonsgerichtheid, en het evalueren en monitoren. Ward Heij voert als promovendus onder leiding van Thomas Hoogeboom de implementatietrial van Coach2Move. De aanpak is kosteneffectief voor maatschappij, zorgverzekeraar en gemeente, maar het rendement kan veel groter worden als de toegankelijkheid beter geregeld wordt en er toegang tot fysiotherapie in de basisverzekering komt voor kwetsbare ouderen, niet gekoppeld aan een diagnose, maar omdat er een huelpvraag is. *SMARTI-doelen Specifieke, Meetbare, Acceptabele, Realistische, Tijdgebonden en Inspirerende doelen

Toekomst Wat we nog missen, is inzicht in het beloop bij een fysiotherapeutische interventie. Hiervoor zijn longitudinale dataverzameling en modellering nodig. Belangrijke voorwaarde is dat het verzamelen van data ondersteund wordt door elektroni-

sche patiëntendossiers (EPD’s) en digitale data uit accelerometers en apps. Deze big data uit de ‘dagelijkse praktijk’ lenen zich uitstekend voor het bouwen van nieuwe meer dynamische modellen die onderzoek en praktijk verbinden.

Trainen van functies zoals spierkracht, uithoudingsvermogen en coördinatie moeten hand in hand gaan met trainen van dagelijkse activiteiten: learning by doing it in de betreffende context. In richtlijnen wordt vaak benoemd dat de fysio-, ergo,- en oefentherapeut een interventie kunnen uitvoeren. Dat betekent dat kennis en competenties gedeeld moeten worden en er één specialist in bewegen komt die aansluit bij diagnosegroepen of bij doelgroepen, bijv. kinderen of ouderen. Dit maakt de organisatie van zorg in netwerken simpeler, goedkoper en van hogere kwaliteit. Zet echt de patiënt in het centrum en niet de beroepsgroep. Overheid, zorgverzekeraars en beroepsorganisaties moeten stoppen met steeds nieuwe beroepen en domeinen toe te voegen (zoals personal coach, extended scope etc.); gebruik competenties die er al zijn.

Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden 1974-1993 fysiotherapeut in Almelo 1993 hoofd van de afdeling kinderfysiotherapie, Radboudumc 1995-2009 medeoprichter en docent/modulecoördinator opleiding kinderfysiotherapie Avans+, Breda 1996 docent en modulecoördinator bij de Master Bewegingswetenschappen Radboud Universiteit 2003 promotie Radboud Universiteit 2009 hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboud Universiteit 2018 officier in de orde van Oranje Nassau 2019 afscheid Radboud Universiteit

Literatuur, figuren en volledige tekst van de afscheidsrede: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2019 | 17

fp04redes.indd 17

14-05-19 08:27

wetenschap – klinimetrie

Schoudermobiliteit valide en betrouwbaar meten

Zie ook FysioPraxis 2016;25(7): 18-19

De ROM.app

Bij de behandeling van schouderproblemen wordt het objectief meten van de mobiliteit aanbevolen. Helaas is meetapparatuur vaak niet accuraat of praktisch in gebruik. Voormalig studenten van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) ontwikkelden daarom de ROM.app. Hiermee is het mogelijk om bewegingsuitslagen te meten van verschillende gewrichten. In dit artikel worden de resultaten van een studie naar de betrouwbaarheid en de validiteit van deze app gepresenteerd voor het meten van bewegingsuitslagen van de schouder.

Tekst: Joost Seeger en Henk Nieuwenhuijzen

Inleiding Schouderklachten komen veelvuldig voor onder de Nederlandse bevolking1 en zijn na rug- en nekklachten de meest voorkomende klachten waar patiënten zich voor aanmelden bij een fysiotherapiepraktijk.2 Schouderklachten uiten zich vaak in een beperking van de mobiliteit.3 Het verbeteren van deze mobiliteit van het schoudergewricht is vaak een belangrijke doelstelling.4,5 Om de effectiviteit van de behandelingen te evalueren, wordt aanbevolen om gebruik te maken van meetinstrumenten zoals inclino- of goniometers.6 Deze meetinstrumenten verdienen de voorkeur boven visuele inspectie, omdat ze betrouwbaarder zijn.7 Ofschoon het gebruik van meetinstrumenten de betrouwbaarheid van de metingen verbetert, kent het ook een aantal beperkingen. Zo blijkt bij het bepalen van de mobiliteit van het schoudergewricht de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid lager te zijn dan de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bij het gebruik van een goniometer.8 Ook worden problemen ervaren bij de uitvoer van een passief bewegingsonderzoek, omdat een therapeut in dat geval tegelijkertijd moet zorgen voor een goede passieve beweging én registratie.9,10 Er bestaat dus behoefte aan een meetinstrument dat accuraat de bewegingen van de schouder vastlegt, zonder dat dit ten koste gaat van het onderzoek dat wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut.

De komst van de smartphone lijkt aan deze behoefte te kunnen voldoen, met

als bijkomend voordeel dat deze altijd voorhanden is en de aanschaf van een app relatief goedkoop is. Een van de manieren om een beweging met de smartphone te analyseren, is het maken van een foto, waarna een hoek kan worden bepaald aan de hand van de gemaakte foto.11 Alhoewel deze techniek voor het maken van de abductie zeer betrouwbaar blijkt, zijn andere bewegingsrichtingen niet onderzocht.

Daarnaast is het nadelig dat er foto’s worden gemaakt van patiënten, omdat hiervoor strenge privacyregels gelden.

Andere apps die wel de privacy waarborgen, zijn vaak gevalideerd in een beperkt aantal richtingen en niet met behulp van de gouden standaard.12,13 Er is daarom behoefte aan een app die goed onderzocht is op betrouwbaarheid en validiteit in alle bewegingsrichtingen en waarbij de privacy van de patiënt gewaarborgd blijft.

Om deze redenen is de ROM.app ontwikkeld door studenten van de HAN. Deze studenten hebben in 2016 de KNGF Jaco den Dekker scriptieprijs gewonnen, wat de aanzet is geweest tot de ontwikkeling van deze ROM.app met hun bedrijf Range of Monitor.

Deze app maakt gebruik van de gyroscoop en accelerometer, waardoor hoekveranderingen simpel kunnen worden gemeten.

De app is al wel verkrijgbaar via de website www.rangeofmonitor.nl, maar de betrouwbaarheid en validiteit ervan zijn nog niet bekend. Het doel van deze studie was daarom de bepaling van de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en validiteit van deze ROM.app.

Methode Design - Deze studie bestaat uit twee verschillende onderzoeken, waarin eerst de betrouwbaarheid en daarna de validiteit is onderzocht. Voor de betrouwbaarheid werd de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ROM.app berekend en voor de validiteit werd de concurrente validiteit van de ROM.app bepaald.

1

18 | FysioPraxis mei 2019

fp04klinimetrisch.indd 18

14-05-19 08:26

Proefpersonen - Proefpersonen voor beide studies werden geworven bij de opleiding fysiotherapie van de HAN. Om een homogene steekgroep te genereren, werden personen met een leeftijd van 18 tot en met 30 jaar geïncludeerd. Proefpersonen met schouderklachten of die minder dan een jaar geleden een operatie aan de schouder hadden ondergaan, werden geëxcludeerd.

Voor het bepalen van de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werden 40 proefpersonen geïncludeerd. Deze keuze werd gemaakt, omdat vergelijkbaar onderzoek werd uitgevoerd met 30 proefpersonen.12 Voor het bepalen van de validiteit werden 10 proefpersonen geïncludeerd. Deze keuze werd gemaakt vanwege praktische haalbaarheid, aangezien het onderzoek onderdeel was van een afstudeeropdracht fysiotherapie. Daarnaast werd vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd met een vergelijkbaar aantal metingen, namelijk 12, maar dan bij één proefpersoon.13 Alle proefpersonen werden voorafgaand aan de metingen geïnformeerd over de aard van de metingen en tekenden een informed consent.

Intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid - Voor het bepalen van de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd gebruikgemaakt van een enkelblind design, waarbij de resultaten van het uitgevoerde protocol van twee onderzoekers (O1 en O2) met elkaar werden vergeleken. Het onderzoek werd uitgevoerd door drie mannelijke studenten fysiotherapie die dit onderzoek als onderdeel van hun afstudeeropdracht onder begeleiding van docent-onderzoekers uitvoerden.

Onderzoekers O1 en O2 hadden beide 20 weken stage-ervaring en voerden daarom de metingen uit. Onderzoeker 3 (O3) had deze stage-ervaring nog niet en las daarom de resultaten af en noteerde deze zonder de resultaten bekend te maken aan de proefpersoon en O1 en O2. Alle metingen bij één proefpersoon vonden op dezelfde dag plaats.

Bij binnenkomst van de proefpersoon bevestigde O1 de mobiele telefoon aan de bovenarm van de proefpersoon.

Hierna startten de metingen, waarbij achtereenvolgens anteflexie, retroflexie, abductie, horizontale adductie, exoro-

tatie en endorotatie passief werd uitgevoerd door O1. Capsulaire, ligamentaire of weke-delenremming werden als eindgrens beschouwd, evenals compensatie vanuit de thorax of andere omliggende gewrichten. Alle bewegingen werden in zit uitgevoerd, op de horizontale adductie na, die in lig werd uitgevoerd om zoveel als mogelijk compensatie vanuit de thorax te voorkomen. Voor het bepalen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd na afloop van de metingen de sportband met telefoon verwijderd, waarna O1 de onderzoeksruimte verliet en de metingen werden herhaald door O2. Om de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te meten werd de sportband met telefoon wederom verwijderd, waarna O1 en vervolgens O2 nogmaals het gehele protocol uitvoerden.

Het volledige protocol werd in ongeveer 20 minuten uitgevoerd.

3

2

Metingen Range of Motion met de ROM.app 1 startpositie anteflexie 2 bewegingsverloop anteflexie 3 eindstand anteflexie De metingen kunnen zowel in zit als in stand uitgevoerd worden. Op de foto’s zijn ze uitgevoerd in stand; in het onderzoek zijn ze uitgevoerd in zit.

» FysioPraxis mei 2019 | 19

fp04klinimetrisch.indd 19

14-05-19 08:26

» Minimal detectable change - De Minimial Detectable Change (MDC) beschrijft wat de minimale verandering is die een meetinstrument kan registreren boven de meetfout. Wanneer de MDC bijvoorbeeld 5 graden is voor een bepaalde beweging, dan zijn alle gemeten veranderingen kleiner dan 5 graden ook mogelijk het gevolg van een meetfout. Een verschil van 5 graden of meer geldt dan als een statistisch significant verschil.

Concurrente validiteit - Voor het bepalen van de validiteit werden de beweeguitslagen van de ROM.app vergeleken met een Vicon motion capture system (Vicon Motion Systems Ltd. Oxford, UK).

Hiervoor werden achtereenvolgens anteflexie, retroflexie, abductie, horizontale adductie, exorotatie en endorotatie gemeten. Het onderzoek werd uitgevoerd door drie vrouwelijke studenten fysiotherapie, allen met 20 weken stage-ervaring. De proefpersonen werd gevraagd om naar eigen inzicht een beweging te maken van 25%, 50%, 75% en 100% van de maximale bewegingsuitslag. Uitslagen van deze bewegingen werden gelijktijdig geregistreerd door de Vicon en de ROM.app. Bewegingen werden actief en dus niet passief uitgevoerd, omdat gelijktijdige registratie met de Vicon niet mogelijk is wanneer een onderzoeker de markers blokkeert door plaats te nemen in de ruimte tussen de markers van de proefpersoon en de verschillende camera’s.

Meetinstrumenten: ROM.app De ROM.app maakt gebruik van de accelerometer en de gyroscoop, waarbij rotaties in 3 assen gemeten kunnen worden.

Door een combinatie in het gebruik van deze 3 assen te berekenen, is het mogelijk de momentele oriëntatie van de telefoon in de ruimte te detecteren. Voor het bepalen van de anteflexie, retroflexie, abductie en horizontale adductie werd de telefoon met een sportband bevestigd aan de bovenarm. Voor het bepalen van de exorotatie en endorotatie werd de telefoon verplaatst naar de onderarm.

Voor beide posities geldt dat de telefoon eerst gekalibreerd moet worden, alvorens de metingen kunnen worden uitgevoerd.

Meetinstrumenten: Vicon - De Vicon is een 3D-bewegingsanalysesysteem dat

gebruikmaakt van 8 infraroodcamera’s en 39 reflecterende markers. De Vicon is de gouden standaard voor nauwkeurige hoekbepalingen. Volgens een recente studie is de nauwkeurigheid van deze camera’s kleiner dan 0,15 millimeter in statische situaties en 2 millimeter in dynamische situaties.14 De markers werden geplaatst op de proefpersoon volgens het Plugin Gait Full Body Model.

De data van de camera’s werd ingelezen door Nexus 2 Capture software (versie 2.8.0) met een samplefrequentie van 100 Hertz. Aangezien de ROM.app gebruikmaakt van een coördinatensysteem dat georiënteerd is ten opzichte van de richting van de zwaartekracht, werd de data van de Vicon op eenzelfde manier berekend. Het omrekenen van de positie van de markers naar hoeken gebeurde daarom met handmatig geschreven software in Matlab (Mathworks®, Natick, USA).

Data-analyse - In dit onderzoek werden voor de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid de twee metingen van O1 met elkaar vergeleken en voor het bepalen van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid de metingen van O1 met O2. Voor het berekenen van de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd de intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) berekend met het two way random model. De ICC berekent de samenhang en de daadwerkelijke overeenkomst tussen twee verschillende metingen en wordt weergeven van 0 t/m 1.

Voor de interpretatie van de ICC werd de richtlijn van Koo et al.15 aangehouden: < 0,5 is een slechte samenhang; 0,5-0,75 is een redelijke samenhang; 0,75-0,9 is een goede samenhang en > 0,9 is een uitstekende samenhang. De MDC werd berekend met behulp van de volgende formule: MDC = SEM × √2 × 1,96, waarbij SEM de standard error of measurement is, met SEM berekend als: SEM = SD x √ (1- Rx), waarbij voor R de bijbehorende ICC-waarde werd ingevuld. De MDC werd berekend voor de metingen van O1 (intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid) en voor elke eerste meting van O1 en O2 (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid). Voor het berekenen van de concurrente validiteit werd gebruikgemaakt van de ICC volgens het two way mixed model. Om de app te valideren over de volledige beweeguitslag, werden per proefpersoon 4 deelbewegingen gemeten (25%, 50%, 75% en 100%) voor het bepalen van de totale validiteit. Vervolgens werd er per deelbeweging ook één ICC-waarde berekend.

Resultaten Intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid - In totaal werden 38 proefpersonen gemeten, allen studenten fysiotherapie.

Twee proefpersonen werden geëxcludeerd wegens klachten aan de schouder, die niet werden benoemd tijdens het eerste contact met de onderzoekers.

De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid was goed voor anteflexie, retroflexie en adductie en uitstekend voor abductie,

Tabel 1. Bij 38 proefpersonen werd een passief beweegonderzoek van de schouder gemeten met de ROM.app. De ICC met 95%-betrouwbaarheidsinterval voor de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid staan weergeven. In een tweede studie werd de concurrente validiteit onderzocht bij 10 proefpersonen. De totale validiteit van de ROM.app werd berekend op basis van 4 verschillende deelbewegingen per persoon. beweging anteflexie retroflexie abductie adductie# exorotatie endorotatie

intraB. ICC (95% BI) 0,90 (0,80-0,95) 0,86 (0,73-0,93) 0,91 (0,84-0,96) 0,84 (0,69-0,92) 0,94 (0,89-0,97) 0,93 (0,87-0,97)

interB. ICC (95% BI) 0,73 (0,02-0,90) 0,72 (0,47-0,86) 0,83 (0,68-0,91) 0,81 (0,63-0,90) 0,86 (0,74-0,93) 0,91 (0,76-0,96)

validiteit ICC (95% BI) 1,00 (0,99-1,00) 0,73 (0,23-0,89) 0,99 (0,97-0,99) 0,98 (0,95-0,99) 0,99 (0,97-0,99) 0,93 (0,81-0,97)

intraB: intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid; ICC: intraclass correlatie coëfficiënt; interB: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval # horizontale adductie

20 | FysioPraxis mei 2019

fp04klinimetrisch.indd 20

14-05-19 08:26

exorotatie en endorotatie. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was redelijk voor anteflexie en retroflexie, goed voor abductie, adductie en exorotatie en uitstekend voor endorotatie (tabel 1).

Minimal detectable change - De MDC berekend over de eerste en tweede meting van O1 (binnen dezelfde onderzoeker) was: anteflexie 6°; retroflexie 8°; abductie 6°; adductie 6°; exorotatie 4° en endorotatie 4°. De MDC berekend over de eerste meting van O1 en de eerste meting van O2 (tussen twee verschillende onderzoekers) was: anteflexie 11°; retroflexie 8°; abductie 12°; adductie 7°; exorotatie 9° en endorotatie 5°.

Concurrente validiteit - De totale ICC voor de concurrente validiteit staat weergeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen bedroeg 21 jaar (standaardafwijking 2 jaar). In totaal werden 3 mannen en 7 vrouwen gemeten voor het validiteitsvraagstuk. Voor de verschillende deelbewegingen, variërend van 25-100% van de totale beweging, werd de volgende range gevonden voor de ICC: anteflexie: 0,83-0,98; retroflexie: 0,170,50; abductie: 0,68-0,90; horizontale adductie: 0,90-0,96; exorotatie: 0,890,99; endorotatie: 0,49-0,99. De ICCwaarden voor alle verschillende deelbewegingen gezamenlijk (25%, 50%, 75% en 100%) zijn weergeven in tabel 1.

Discussie Met de opkomst van de smartphone wordt het potentiële arsenaal aan meetinstrumenten voor de fysiotherapeut enorm verrijkt. Onduidelijk is echter vaak of een meetinstrument ook klinimetrisch voldoet voor gebruik in de praktijk. Deze studie laat zien dat de ROM.app zowel betrouwbaar als valide is bij het meten van verschillende bewegingen van het schoudergewricht.

De ROM.app is niet de eerste (mobiele) applicatie die is onderzocht op de betrouwbaarheid en/of validiteit voor het meten van bewegingen van de schouder.

Opvallend is wel, dat andere applicaties vaak alleen gevalideerd zijn voor een beperkt aantal bewegingen, zoals de abductie,13 de exorotatie16 of endo- en exorotatie van het schoudergewricht.12 Ofschoon er apps bekend zijn die in

meerdere richtingen onderzocht zijn,17 wordt voor het bepalen van de validiteit vaak de goniometer gebruikt. Dit maakt een vergelijking met andere studies lastig, omdat zij de validering niet hebben gedaan aan de hand van de gouden standaard.

Uit deze studie blijkt dat de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ROM.app vaak goed tot excellent is en dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid meestal redelijk tot goed is. Hierbij scoren klinisch relevante bewegingen zoals de abductie, exo- en endorotatie vaak relatief goed, wat gunstig is voor het gebruik in de fysiotherapeutische praktijk. Wanneer we kijken naar de MDC, dan scoort de app beter dan de inclinometer.18 Ook de validiteit van de ROM.app blijkt vaak goed of excellent te scoren, met als enige negatieve uitzondering de retroflexiebeweging, die redelijk scoort. De relatief mindere validiteit van de retroflexiebeweging kan mogelijk verklaard worden door de relatief kleinere bewegingsuitslag. Omdat andere soortgelijke studies geen data leveren over de retroflexie,17 is een vergelijking niet mogelijk.

De metingen zijn, onder supervisie van docent-onderzoekers, uitgevoerd door studenten fysiotherapie van de HAN. Alhoewel zij allemaal over stage-ervaring beschikken, bestaat de mogelijkheid dat meer ervaren therapeuten een betere betrouwbaarheid scoren. De resultaten van deze studie laten daardoor wel zien dat relatief weinig geoefende (aankomend) collega’s in staat zijn om dit meetinstrument betrouwbaar en valide te gebruiken.

De testen zijn uitgevoerd bij asymptomatische proefpersonen. Hiervoor is gekozen omdat met name de betrouwbaarheid slecht kan worden gescoord bij verschillen in bewegingsuitslagen als gevolg van klachten. Wanneer proefpersonen niet in staat zijn om eenzelfde beweging te reproduceren, zal ten onrechte worden geconcludeerd dat de ROM.app minder betrouwbaar is. Bij het protocol van de validiteit is er daarnaast voor gekozen om de beweeguitslagen te meten met zogenaamde verschillende deeluitslagen, variërend van 25 tot en met 100%. Op deze manier kon ook worden nagegaan of de ROM.app in staat is om beperkte bewegingen valide te registreren. In

tegenstelling tot veel andere studies is de ROM.app onderzocht op alle bewegingsuitslagen van de schouder.

Klinische relevantie Omdat mobiliteitsstoornissen veelvuldig voorkomen bij schouderproblematiek, is het belangrijk om objectief een baselinemeting en evaluatiemetingen te kunnen verrichten. Meetinstrumenten kunnen als lastig hanteerbaar, kostbaar of niet objectief worden ervaren. Daarnaast bestaan er meerdere meetinstrumenten die slecht gevalideerd zijn, of alleen in een beperkt aantal bewegingen.12,13,16 De ROM.app is makkelijk in gebruik, betrouwbaar en valide om de verschillende bewegingsuitslagen te meten.

Een fysiotherapeut kan met deze app daarom snel en objectief de behandelprogressie meten en inzichtelijk maken voor de patiënt.

Conclusie Deze studie toont aan dat de ROM.app een betrouwbaar en valide meetinstrument is voor het bepalen van de bewegingsuitslagen van het schoudergewricht.

Onze dank gaat uit naar de volgende studenten: Elias Franssen, Tim van de Coolwijk, Maarten Triebels, Luna Baker, Maren Bald en José van de Bovenkamp. Onder begeleiding van het onderzoeksteam hebben zij onder meer veel metingen en analyses gedaan. Zonder hen was dit artikel niet tot stand gekomen.

Dr. Joost Seeger, docent-onderzoeker, HAN, onderzoeksgroep musculoskeletale revalidatie Nijmegen.

Dr. Henk Nieuwenhuijzen, docent-fysiotherapeutonderzoeker, HAN, onderzoeksgroepm usculo-skeletale revalidatie Nijmegen.

Joost.Seeger@han.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2019 | 21

fp04klinimetrisch.indd 21

14-05-19 08:26

wetenschap – methodologie

Grafische datapresentatie

De Bland-Altman-plot uitgelegd In het artikel van Joost Seeger en Henk Nieuwenhuijzen over de ROM.app wordt deze vergeleken met een Vicon motion capture system (Vicon)*. Dit resulteert in een aantal Intraclass Correlation Coefficients (ICC’s) die variëren tussen de 0,73 en de 1. In veel artikelen worden daarbij ook Bland-Altman-plots gepresenteerd. In dit artikel worden de voordelen uitgelegd van deze manier van datapresentatie aan de hand van een aantal BlandAltman-plots uit bovenstaande studie.

De Bland-Altman-plot is een grafische wijze van analyseren met als doel om de overeenstemming tussen twee metingen te beoordelen.1 Met andere woorden: op deze manier wordt bekeken in hoeverre meting 1 lijkt op meting 2, zeer geschikt dus om een nieuwe meetmethode te vergelijken met een gouden standaard. In het artikel op de vorige pagina’s van dit nummer wordt de ROM.app vergeleken met de meting gedaan door een infrarood bewegingsanalyse-systeem (Vicon).

Figuur 1 Scatterplot horizontale adductie

Vicon

Tekst: Henk Nieuwenhuijzen en Joost Seeger

Scatterplot Een optie om het verschil tussen twee meetmethodes weer te geven, zou een scatterplot zijn.

Een voorbeeld hiervan is te zien in figuur 1, waar de data van de horizontale adductie van de ROM.app uitgezet zijn tegen de Vicon. Alhoewel in één oogopslag te zien is dat de waardes goed met elkaar overeenkomen en de regressielijn ongeveer 45 graden is, kan men moeilijk een uitspraak doen over de mate van afwijking die er is tussen de twee meetmethoden. Dit is in een Bland-Altman-plot veel beter te zien.

ROM.app Scatterplot van gemeten waardes van de ROM.app uitgezet tegen de tegelijkertijd gemeten waardes van het Vicon-systeem. De rode lijn is de regressielijn door de data.

*Vicon Motion Systems Ltd. Oxford, UK

1

Bland JM, Altman D. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;327(8476):307-10.

Horizontale adductie In een Bland-Altman-plot wordt het verschil van twee metingen uitgezet tegen het gemiddelde van de twee metingen. Een voorbeeld van deze plot is te zien in figuur 2. Deze figuur laat, net als figuur 1, de waardes zien van de horizontale adductie. De coördinaten van elke losse punt worden gevormd door het gemiddelde van de ROM.app en de Vicon op de x-as en het verschil tussen de twee metingen op de y-as. Er worden drie referentielijnen getekend in deze grafiek. De middelste lijn is het gemiddelde verschil tussen de twee methodes.

22 | FysioPraxis mei 2019

fp04methodologie.indd 22

14-05-19 08:54

95% van de metingen die gemaakt worden met de ROM.app, een fout heeft die binnen dit bereik zal zitten. De kans is dus klein dat een grotere fout als deze zal worden gemaakt.

In het genoemde artikel worden de validiteit en de betrouwbaarheid weergegeven in de vorm van ICC’s. Wat is dan de meerwaarde van een BlandAltman-plot? Dit zal worden uitgelegd aan de hand van een aantal voorbeelden.

Deze lijn zegt iets over een mogelijk systematisch verschil (bias). Als beide methodes vergelijkbare metingen geven, zou het gemiddelde verschil immers nul moeten zijn. In figuur 2 staat de rode lijn op een hoogte van -1,15, dus de ROM.app geeft gemiddeld 1,15 graden minder aan dan de Vicon.

Systematische fouten hebben een sterke invloed op de validiteit van het meetinstrument. Een meetinstrument kent een goede validiteit als het meet wat je wilt dat het meet. Als een meetinstrument dus standaard 10 graden te veel meet, dan is het meetinstrument minder valide.

Abductie Als je naar figuur 3 kijkt, is bij de abductie het gemiddelde verschil -6,83 en zijn de 95% ‘limits of agreement’ vrij groot (-26,44 - 12,78). Dit zou wijzen op zowel een redelijk grote systematische fout en veel toevallige meetfouten. Bij een nadere inspectie is echter te zien dan dit alleen geldt voor de grotere bewegingsuitslagen. Als alleen de kleine uitslagen worden bekeken, zijn de meetfouten niet zo groot en de punten lijken zich aardig te verdelen rondom de nullijn. Met andere woorden: het instrument geeft valide en betrouwbare metingen bij kleine abductie-uitslagen. Uit de figuur is dus te concluderen dat de ROM.app valide en betrouwbare metingen doet in de eerste 160 graden, maar daarboven systematisch te laag scoort. Dit is ook terug te vinden in de ICC’s die gevonden zijn bij de verschillende deelbewegingen. Hierbij was de ICC bij zowel 25% en 50% van de beweging 0,90, bij 75% 0,83 en bij 100% 0,68.

Met deze gegevens zal de software van de app worden aangepast, zodat deze ook in het laatste deel van de abductie valide meet.

ROM.app - Vicon

Figuur 2 Bland-Altman-plot horizontale adductie

gemiddelde ROM.app en Vicon Het verschil tussen de ROM.app en de Vicon is uitgezet tegen het gemiddelde van de twee metingen. De rode lijn staat voor het gemiddelde verschil en de blauwe lijnen voor de 95% ‘limits of agreement’ (n = 80).

Figuur 3 Bland-Altman-plot abductie

ROM.app - Vicon

In de plot zien we nog twee blauwe horizontale referentielijnen. Deze maken samen de 95% ‘limits of agreement’ (grenzen van overeenstemming).

Dit betekent dat 95% van alle (toekomstige) verschillen tussen de twee metingen binnen deze grenzen vallen. De 95% ‘limits of agreement’ komt ongeveer overeen met twee maal de standaarddeviatie en zegt dus iets over de variatie in de verschillen. De grootte van deze variatie staat voor de grootte en hoeveelheid toevallige meetfouten en bepaalt daardoor voor een belangrijk deel de betrouwbaarheid van het meetinstrument. Een meetinstrument met een hoge betrouwbaarheid zal bij herhaald meten dezelfde uitkomst geven.

In het geval van figuur 2 staan de blauwe lijnen op 4,25 en -6,3. Dit betekent dus dat als we ervan uitgaan dat Vicon een goede gouden standaard is,

»

gemiddelde ROM.app en Vicon

Het verschil van de ROM.app en de Vicon is uitgezet tegen het gemiddelde van de twee metingen. De rode lijn staat voor het gemiddelde verschil en de blauwe lijnen voor de 95% ‘limits of agreement’ (n = 79).

FysioPraxis mei 2019 | 23

fp04methodologie.indd 23

14-05-19 08:54

» Horizontale exorotatie

Conclusie

In figuur 4 is iets vergelijkbaars te zien. In het begin van de horizontale exorotatie wordt er goed gemeten maar op het eind worden de fouten steeds groter. Gemiddeld gezien meet de ROM-app dan alweer een iets te kleine uitslag.

ROM.app - Vicon

Figuur 4 Bland-Altman-plot horizontale exorotatie

Door het gebruik van de Bland-Altman-plots kan een gedetailleerder beeld geschetst worden van deze nieuwe meetmethode. In het artikel over de ROM-app worden ICC’s vermeld die variëren tussen ‘goed’ en ‘excellent’. Men zou op basis van deze getallen kunnen denken dat de app valide is en geen verdere verbetering nodig heeft. Door gebruik te maken van de BlandAltman-plot is te zien dat de app in sommige delen van de beweging meer valide metingen doet dan in andere gedeeltes. Zo meet de app nauwkeurig in de eerste 150 graden abductie met een afwijking van maximaal 10 graden.

Daarboven geeft de app een steeds groter wordende afwijking naar beneden; dit kan oplopen tot 25 graden. Omdat dit een patroon vormt, kan er voor worden gecorrigeerd. Op deze manier zal de software weer worden aangepast, zodat de app nog nauwkeuriger zal worden.

gemiddelde ROM.app en Vicon Dr. Henk Nieuwenhuijzen, docent-fysiotherapeut-onderzoeker, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, onderzoeksgroep musculoskeletale revalidatie Nijmegen.

Dr. Joost Seeger, docentonderzoeker, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, onderzoeksgroep musculoskeletale revalidatie Nijmegen.

Het verschil van de ROM.app en de Vicon is uitgezet tegen het gemiddelde van de twee metingen. De rode lijn staat voor het gemiddeld verschil en de blauwe lijnen voor de 95% ‘limits of agreement’ (n = 79).

Rest van de bewegingen Voor de rest van de bewegingen was het volgende te zien (tabel 1). De anteflexie gaf eenzelfde patroon als de abductie alleen gaf deze tot 150 graden een lichte afwijking naar boven en boven de 150 weer een lichte afwijking naar beneden. Vandaar dat de gemiddelde lijn dicht bij het nulpunt staat (-0,37 graden) met een 95% ‘limits of agreement’ van -8,01 tot 7,27. Zoals te zien is in het genoemde artikel, had de retroflexie een goede ICC (0,73) in plaats van een excellente zoals de andere richtingen (0,93 tot 1,00). Dit was ook terug te zien in de Bland-Altman-plot met een gemiddeld verschil van -5,48 en een 95% ‘limits of agreement’ van -18,15 - 7,18. Dit grotere verschil had met name te maken met enkele uitschieters naar beneden. De horizontale endorotatie gaf een vergelijkbaar beeld, maar nu met name met wat uitschieters naar boven. Exorotatie gaf een mooie verdeling rond het nulpunt.

henk.nieuwenhuijzen@han.nl

Tabel 1 gemiddeld verschil

95% ‘limits of agreement’

anteflexie

-0,37

-8,01 - 7,27

retroflexie

-5,48

-18,15 - 7,18

abductie

-6,83

-26,44 - 12,78

horizontale adductie

-1,15

-6,3 - 4,25

exorotatie

0,58

-5,60 - 6,75

horizontale exorotatie

-3,77

-13,74 - 6,20

5,5

-11,26 - 22,26

horizontale endorotatie

Het gemiddelde verschil tussen de ROM.app en de Vicon en de bijbehorende 95% ‘limits of agreement’ in de diverse richtingen.

24 | FysioPraxis mei 2019

fp04methodologie.indd 24

14-05-19 08:54

wetenschap – summary

Long-term specialized physical therapy in cervical dystonia: outcomes of a randomized controlled trial Joost van den Dool, Bart Visser, Johannes Koelman, Raoul Engelbert, Marina Tijssen

Klinische vraag Wat is de (kosten)effectiviteit van gespecialiseerde fysiotherapie (SPT) op het uitvoeren van dagelijkse activiteiten bij patiënten met cervicale dystonie, vergeleken met reguliere fysiotherapie (RPT)?

Conclusie van de auteurs Beide behandelingen lieten significante verbeteringen zien om dagelijkse activiteiten uit te voeren. SPT liet echter geen significant betere uitkomst zien wat betreft ervaren beperkingen in dagelijkse activiteiten dan RPT. Patiënten uit de SPT-groep lieten wel een significant betere algemene gezondheidsbeleving zien. Verder waren de kosten voor de SPTbehandeling gemiddeld € 210 lager per patiënt. Met lagere kosten en vergelijkbare resultaten met verbeterde gezondheidsbeleving heeft het gespecialiseerde behandelprogramma de voorkeur bij de behandeling van patiënten met cervicale dystonie.

Onderzoeksopzet Enkelblinde gerandomiseerde studie.

Onderzoekslocatie De behandeling is uitgevoerd door fysiotherapeuten in de eerstelijnspraktijk.

Data is verzameld op baseline, na 6 en 12 maanden op de polikliniek.

SAMENVATTING Cervicale dystonie is de meest voorkomende vorm van dystonie met ongeveer 8000 patiënten in Nederland. Bij cervicale dystonie hebben patiënten last van onwillekeurige bewegingen en/of dwangstanden van hoofd en nek. Behandeling met botuline is bewezen effectief, maar aanvullende behandeling zoals fysiotherapie is gewenst.

In de studie hebben 72 van de 96 patiënten de studie afgemaakt: 40 in de SPT-groep, 32 in de RPT-groep. Na 12 maanden lieten beide groepen een significante verbetering zien (p < 0,01) ten aanzien van de baselinemeting op de

Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale - disability subschaal (SPT 1,7 punten, RPT 1,0 punt), maar SPT liet geen significant beter effect zien dan RPT. De SPT-groep liet wel significant betere waardes zien voor algemene gezondheidsbeleving gemeten met de Short-Form 36 (p = 0,04) en subjectief ervaren verbetering (p = 0,03). Totale kosten waren na 12 maanden € 1.199 (SD € 486) voor SPT en € 1.409 (SD € 801) voor RPT. Marina A.J. Tijssen, afd. Neurologie, UMC Groningen.

Joost van den Dool, afd. Neurologie, UMC Groningen; Kenniscentrum ACHIEVE, fac. Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam.

Samengevat uit Arch Phys Med Rehabil © 2019 Feb 20 [Epub ahead of print] m.a.j.de.koning-tijssen@umcg.nl 29 november 2019: congres voor neurologen en fysiotherapeuten. Mail voor meer informatie naar: secretariaat@dystonienet.nl.

Physiotherapy treatment approaches for survivors of critical illness: a proposal from a Delphi study Robin Kwakman, Mel Major, Daniela DettlingIhnenfeldt, Frans Nollet, Raoul Engelbert, Marike van der Schaaf

Klinische vraag Het doel van dit onderzoek was om een raamwerk van praktische aanbevelingen te ontwikkelen voor eerstelijnsfysiotherapie na ziekenhuisontslag bij patiënten na een opname op de intensive care (ic)

Conclusie van de auteurs Dit Nederlandse raamwerk voorziet fysiotherapeuten in de eerste lijn van informatie en advies over diagnostiek en behandeling voor patiënten die na een opname op de ic naar huis worden ontslagen.

Onderzoeksopzet

SAMENVATTING Na ontslag uit het ziekenhuis zoekt een groot deel van de patiënten na een icopname contact met een fysiotherapeut vanwege problemen in fysiek functioneren als onderdeel van het Post Intensive Care Syndroom. Deze patiënten ontvangen veelal een suboptimale fysiotherapeutische behandeling vanwege een gebrek aan richtlijnen voor revalidatie na ontslag uit het ziekenhuis.

In deze Delphi-studie participeerden 10 Nederlandse panelleden met ervaring op het gebied van ic-(na)zorg, waaronder eerste- en tweedelijnsfysiotherapeuten, een ergotherapeut en een ervaringsdeskundige (voormalig patiënt na een ic-opname). Na drie Delphi-rondes was er consensus bereikt in aanbevelingen over overdracht, behandeldoelen, meetinstrumenten en interventies. De overdracht naar een eerstelijnsfysiotherapeut moet minimaal informatie bevatten over opnamereden, opnameduur, beademingsduur, beloop van herstel, complicaties en betrokken disciplines. Het advies is om de behandeldoelen en interventies te richten op het verbeteren van aerobe capaciteit, fysiek functioneren, ADL-activiteiten, spierkracht, cardiopulmonale functies, vermoeidheid, pijn en kwaliteit van leven.

Vervolgonderzoek is nodig om een fysiotherapieprogramma te ontwikkelen en te testen binnen de eerstelijnszorg.

Deze studie bevordert de implementatie van evidence-based fysiotherapie in de gehele zorgketen en verbetert de kwaliteit van zorg voor mensen die opgenomen zijn geweest op de ic. De resultaten van dit onderzoek worden op dit moment toegepast in het REACH (REhabilitation After Critical Illness and Hospital Discharge)-onderzoek, waarin een transmuraal eerstelijns-fysiotherapieprogramma voor patiënten na ic-opname wordt ontwikkeld en getest in Amsterdam.

Marike van der Schaaf, Amsterdam UMC locatie AMC, Universiteit van Amsterdam, afd. Revalidatie, Amsterdam Movement Sciences; Kenniscentrum ACHIEVE, fac. Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam.

Gemodificeerde Delphi-studie.

Onderzoekslocatie Amsterdam UMC en Hogeschool van Amsterdam.

Samengevat uit Physiother Theory Pract © 2019 maart [Epub ahead of print] m.vanderschaaf@amsterdamumc.nl FysioPraxis mei 2019 | 25

fp04summary.indd 25

14-05-19 08:25

test je kennis

Heup- en bekkenpijn

Vervolg van pag. 12

Het juiste antwoord is:

1. Bekkeninstabiliteit Toelichting Bekkeninstabiliteit is uiterst zeldzaam bij mannen, tenzij er een trauma heeft plaatsgevonden. Dat was hier niet het geval. Mannelijke SI-gewrichten zijn van nature 40% minder mobiel dan vrouwelijke SI-gewrichten.1,2 Het lag dus niet voor de hand hier als eerste aan te denken.

Toen ik echter tijdens het onderzoek de patiënt vroeg of hij nog bijzondere medicijnen gebruikte, antwoorde hij bevestigend. Vanwege de hypofyseoperatie moest hij als substitutie hormoontabletten slikken. Het androgyne gelaat en de gynaecomastie zijn neveneffecten van de genoemde medicatie. Mogelijk is daardoor het kapsel-bandsysteem wat lakser geworden en is ook de gewichtstoename te verklaren. De combinatie van joggen, gewichtstoename en minder stabiele SI-gewrichten is hier hoogstwaarschijnlijk de reden voor bekkeninstabiliteit.

De klinische kenmerken behorende bij een bekkeninstabiliteit zijn: moeite met load transfer (verplaatsen van een stoel, duwen van een winkelwagentje), pijn bij schokbelasting (niezen, hoesten) en pijn bij duurbelasting (lang staan, lang lopen, lang liggen).3 Beperking van de studie van Mens et al.3 is dat de patiëntengroep uitsluitend bestond uit zwangere vrouwen en het dus maar de vraag is of de gevonden symptomen te vertalen zijn naar mannen met bekkeninstabiliteit. De plaats waar pijn wordt gevoeld bij bekkeninstabiliteit, varieert van uitsluitend de SI-gewrichten, uitsluitend de symfyse, of een combinatie van beide, waarbij de combinaties van plaatsen per dag kunnen wisselen.3,4 De ASLR is een betrouwbare diagnostische test voor bekkeninstabiliteit.5 SI-provocatietests zijn betrouwbaar waarbij gebruik wordt gemaakt van vijf tests: distractietest, compressietest, Thigh Thrust Test, Gaenslen Test en de FABER Test. Als minimaal drie van de vijf

tests pijn geven in het Fortin-gebied, is er een goede kans dat het daadwerkelijk om een SI-probleem gaat. Het gebruik van een bekkenband tijdens de SI-tests geeft een mobiliteitsafname van 20% in de SI-gewrichten.6 Genoemde patiënt is geadviseerd om in eerste instantie de m. transversus abdominus, multifidus en de bekkenbodem te trainen. Het trainen is gericht op verbetering van ‘motor control’, spierkracht en spier-uithoudingsvermogen. Op geleide van het klinisch beeld kan vervolgens worden gekozen voor meer complexe taken, zoals lopen met een zware tas en ineens moeten omdraaien, waarbij globale spiersystemen worden meegenomen in de harmonie en symfonie van spiercontracties bij alledaagse bewegingen.

Andere diagnoses Bij coxarthritis is sprake van een ontstoken synoviaal kapsel. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals een trauma, reuma of een infectie. Net als in de casus kunnen ook hier eindstandig doorgevoerde heupbewegingen pijn opwekken. Dit gaat echter altijd gepaard met een bewegingsbeperking volgens het capsulaire patroon: endorotatie toont de meeste beperking, gevolgd door flexie, extensie en abductie.7 Omdat het heupgewricht zich embryonaal ontwikkelt uit het somiet L3, wordt pijn meestal waargenomen in het bijbehorende dermatoom. Dit dermatoom ligt voornamelijk aan de voorzijde van het bovenbeen en passeert de knie. Dit verklaart waarom

bij veel heuppathologie (artrose, artritis, m. Perthes, coxitis fugax) vaak kniepijn wordt waargenomen. Sommige tests uit de SI-testbatterij (FABER Test, Gaenslen Test, Thigh Thrust Test) kunnen bij heuppathologie pijnlijk zijn. Hierbij wordt de pijn niet ter hoogte van de SI-gewrichten waargenomen, maar eerder in de lies.

Bovendien zal het gebruik van een bekkenband hier geen verschil in de testuitkomst geven.

De ziekte (het syndroom) van Reiter is een trias bestaande uit artritis, conjuctivitis en uretritis. Het is een reactieve artritis die zich manifesteert in het SI-gewricht, de knie en de voet.8 Het is een aandoening die vaker wordt gezien bij jonge mannen (20-40 jaar) en ontstaat als reactie op een infectie elders in het lichaam zoals de darmen, urinewegen, of het geslachtsorgaan. Net als in de casus zullen ook hier de SI-provocatietests positief zijn. De behandeling is medicamenteus.

Het trochanter major pijnsyndroom is een containerbegrip voor pijn rondom het trochanter major. Zowel intra- als extra-articulaire heupaandoeningen (bursitis glutealis, bursitis trochanterica of een insertietendinopathie van de m. gluteus medius) kunnen verantwoordelijk zijn voor deze klachten.9 Grimaldi et al.10 vonden bij patiënten met een gluteus tendinopathie dat de Single Leg Stance Test binnen 30 seconden de herkenbare pijn provoceerde.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De rubriek Test je kennis wordt verzorgd door René de Bruijn, orthopedisch fysiotherapeut. Hij is verbonden aan de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde & Fysiotherapie (Cyriax), die al ruim 35 jaar flexibele praktijkgerichte nascholing voor fysiotherapeuten verzorgt (www.naog.nl).

26 | FysioPraxis mei 2019

fp04test.indd 26

14-05-19 08:23

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 13

Foto Wiep van Apeldoorn

Fysiotherapeut Stef Roorda:

Meer weten over het behandelplan?

Neem contact op met Stef Roorda (s.roorda@fysioholland.nl) of Eric Ruiter (e.ruiter@fysioholland.nl)

“Ik trof Swen zeven jaar na zijn hersentumor. Hij kwam bij mij voor balansverbetering. Swen heeft een lange geschiedenis van klachten. Hij was vijf maanden comateus na verwijdering van de hersentumor. Zijn looppatroon karakteriseert zich als een dronkemansgang. Als hij zich in een drukke omgeving bevindt, in een kleine ruimte is of over oneffen terrein loopt, wordt zijn looppatroon dusdanig verstoord, dat de valkans groot is. Ook het uitvoeren van dubbeltaken tijdens het lopen geeft problemen, zoals bij omgevingsverkeer en praten tijdens het lopen.

We zijn het revalidatietraject gestart met dubbeltaken vanuit de vechtsport Wing Chun, een oosterse sport waarbij de basis ligt in gronding. We zagen direct dat zijn spasmes onderdrukt werden.

Dat gaf ons de gelegenheid om de bewuste motoriek en dubbeltaken voor armen en benen uit te voeren en zo zijn balans te verbeteren. Balans en belastbaarheid van Swen zijn op deze manier sterk vooruitgegaan. Hij draait nu twee keer per week mee als vrijwilliger in de groepsbegeleiding van NAHgerelateerde revalidatie binnen ons centrum met oefeningen gebaseerd op Wing Chun.”

Stef Roorda, algemeen fysiotherapeut, FysioHolland locatie Bussum.

FysioPraxis mei 2019 | 27

fp04inbeeld.indd 27

14-05-19 08:24

HEALTHY AGEING PROFESSIONAL: VAN ZORG EN ZIEKTE NAAR PREVENTIE EN GEZONDHEID We worden met zijn allen steeds ouder en willen dat op een gezonde manier doen. Dat brengt voor alle levensfasen specifieke maatschappelijke uitdagingen met zich mee. Inzetten op een gezonde leefstijl, welzijn en participatie is dan essentieel, maar meteen complex met een zorgstelsel dat gebaseerd is op zorg en ziekte in plaats van op preventie en gezondheid. Organisaties uit de sectoren gezondheid, welzijn en sport zúllen moeten samenwerken om gezondheid anders te gaan vormgeven.

In de masteropleiding Healthy Ageing Professional leiden we experts op die het voortouw nemen in deze transformatie en die samen met professionals uit de andere sectoren slimme en innovatieve processen, producten en diensten ontwikkelen door middel van onderzoek.

Change Ben jij of ken jij die gedreven en nieuwsgierige specialist die over de grenzen van zijn eigen discipline heen kan kijken om multidisciplinaire en complexe vraagstukken op het gebied van veroudering op te lossen? Ben jij klaar voor de volgende stap?

De Master Healthy Ageing Professional richt zich op werknemers in de sectoren gezondheid, welzijn en sport die een bachelor hebben behaald dan wel een ruime mate van ervaring hebben.

Deeltijd én voltijd De Master is zowel in voltijd (eenjarig, tweedaags) als in deeltijd (tweejarig, eendaags) te volgen en is geaccrediteerd door de NVAO. De kosten voor deze master zijn gelijk aan het wettelijk vastgestelde collegegeld.

Geïnteresseerd?

Ga voor meer informatie naar fontys.nl/masterhealthyageingprofessional.

Ook kun je je daar aanmelden voor de eerstvolgende informatieavond die op 5 juni plaatsvindt.

A1international.nl ± 30 modellen

Reuma?

Ar t r ose?

Spi er z i ekt e?

Easyst epper s!

Mi nder kr achten mi nderbel ast end voordegewr i cht en Easyst epper s. nl

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen CoĂśrdinatie en eindredactie: Mieke van Dalen

NVFK

Update: richtlijnen voor de kinderfysiotherapeut Special Interest Group, e-learnings en nieuwste richtlijnen

30

NVFVG

Beweegrichtlijnen

31

Breng jij al voldoende beweging in je dag?

NVMT

Ernstige complicaties na cervicale manipulatie CasuĂŻstiek: twee incidenten, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

32

FysioPraxis mei 2019 | 29

fp04SK.indd 29

14-05-19 08:47

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Special Interest Group, e-learnings en nieuwste richtlijnen

Update: richtlijnen voor de kinderfysiotherapeut Website NVFK

Richtlijnen Special Interest Group

Op www.nvfk.nl vind je in de rode horizontale balk het kopje ‘Richtlijnen en ES’. Op deze pagina staan alle voor de kinderfysiotherapeut interessante en relevante richtlijnen. Via een link, die bij iedere richtlijn staat, kun je de gehele richtlijn downloaden. De richtlijn is voor alle (kinder)fysiotherapeuten beschikbaar.

Daarnaast vind je op de website informatie over de meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden, factsheets en links naar andere interessante websites. Deze informatie is alleen voor NVFK-leden beschikbaar.

Commissieleden Via LinkedIn word je op de hoogte gehouden van de updates op de richtlijnenwebsite.

Zoek op SIG commissie NVFK.

• Kim Kant-Smits MPPT, kinderfysiotherapeut bij Kinderpraktijk KUBUS, Den Bosch • Ingrid van Bommel MPPT, kinderfysiotherapeut bij Fitaal, Drachten • Anne Pauw MPPT, kinderfysiotherapeut bij Fysio Oude IJsselstreek, Terborg • Renze van der Kamp MPPT, kinderfysiotherapeut bij Fysiotherapie de Aker, Amsterdam

Nieuwste richtlijnen

JGZ-richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen

Erfelijke proximale spinale musculaire atrofie (synoniem: spinale spieratrofie, ‘spinal muscular atrophy’, SMA) is een zeer ernstige aandoening van de motorische voorhoorncellen van ruggenmerg en hersenstam die vrijwel altijd op de kinderleeftijd ontstaat. SMA is een zeldzame ziekte.

De richtlijn is geschreven op initiatief van spierziekten Nederland en omvat aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering in de zorg voor kinderen met SMA type 1.

De richtlijn is gericht op het bevorderen van gezond slaapgedrag en het verminderen van slaapproblemen bij kinderen van 0 tot en met 18 jaar. De richtlijn is primair bedoeld voor JGZprofessionals. Bij kinderfysiotherapeuten komen ook regelmatig kinderen met slaapproblemen; slaapproblemen komen vaak voor bij kinderen met een beperking, chronische pijn, ADHD, overgewicht en ASS. Deze richtlijn geeft handvatten voor gezonde slaap, frequentie en incidentie van voorkomen van slaapproblemen en welke interventies er zijn.

Richtlijn Spinale Musculaire Atrofie (SMA) type 1

JGZ-richtlijn Heupdysplasie (Developmental Dysplasia of the Hip, DDH) Bij DDH is sprake van een dysplasie van het heupgewricht. DDH kan heupinstabiliteit veroorzaken of in ernstige gevallen leiden tot luxatie van de heupkop uit de heupkom. Onbehandeld kan DDH leiden tot ernstige invaliditeit en vroege coxartrose. De richtlijn is in eerste instantie geschreven voor JGZ-professionals, maar is zeker ook belangrijk voor kinderfysiotherapeuten. Op initiatief van de Nederlandse Orthopedische Vereniging is in december 2018 gestart met de ontwikkeling van de richtlijn Behandeling heupdysplasie (DDH) bij kinderen tot één jaar. Er vindt op dit moment een knelpuntenanalyse plaats. normaal heupgewricht

sig_nvfk@hotmail.com

Binnenkort verwacht: nieuw Astma bij kinderen | Acuut astma bij kinderen en medicatie bij astma bij kinderen | Chirurgie bij kinderen met CP | Cerebral Visual Impairment – diagnostiek en verwijzing bij een ontwikkelingsleeftijd 0-18 jaar | Diagnostiek en behandeling van Dravetsyndroom | Richtlijn extremiteiten | Fracturen bij kinderen | Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke klachten (SOLK)

Binnenkort verwacht: herzien Duchenne | DCD-richtlijn | Richtlijn kinderen met Down Syndroom | Richtlijn behandeling Craniostenose

E-learning Om de implementatie van de richtlijnen te bevorderen, worden er e-learnings voorbereid. De eerste richtlijn die wordt uitgebracht als e-learning is de NVK-richtlijn ‘Blauwe plekken bij kinderen’. De voordelen van een e-learning zijn: de stof wordt interactief aangeboden, je kunt de e-learning volgen op de plaats en het moment dat het jou uitkomt en je kunt de e-learning in stukjes opdelen.

Accreditatiepunten voor de e-learning worden aangevraagd.

heupdysplasie vlakke heupkom

Mail de expert!

Heb je vragen over de richtlijnen?

Mail rechtstreeks met de betreffende expert via de website van de NVFK onder richtlijnen (eerst inloggen).

30 | FysioPraxis mei 2019

fp04SK.indd 30

14-05-19 08:47

Bewegen is goed, een meer bewegen is beter ng geldt:

Voeg een extra b moment aan je

3 HoeveelVoeg kaneenikextra bewegen goed, Sta vaker op of beweegJeugd Vol n is beter van houding momentte aanblijven? je dag toe! om gezond Beweegrichtlijnen 43totwissel 18 jaar en Hoeveel kan ik bewegen Jeugd Volwassene Voeg een extra beweegjijje dag al voldoende beweging in je dag? om gezond te blijven?

4Breng tot 18 en ouderen moment aanjaar toe!

Hoeveel kan ik bewegen Jeugd Volwassenen Beweegrichtlijnen in het kort om gezond te blijven?

8 jaar en ouderen

g

wegen

specialistenkatern

Volwassenen en ouderen • Bewegen is goed, meer bewegen is beter.

• Doe minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, verspreid over meerdere 2,5 uur per week dagen.

• Doe minstens tweeintensief keer per week matig bewegen s spier- en botversterkende activi2,5teiten, uur voor perouderen weekgecombineerd 2x per w Verspreid het bewegen met balansoefeningen. matig intensief bewegen spier- en botve • Voorkom veelover stilzitten. meerdere dagen.

Volwassenen en ouderen 1 uur per dag

3x per week

matig intensief bewegen

1 uur per dag

spier- en botversterkende activiteiten

3x per week

Matig intensief is als je Zoals volleybal, dansen, spier- en botversterkende ademhaling sneller wordt. buiten spelen en fietsen.

matig intensief bewegen

3x per week

activiteiten

2,5 uur per week

Matig intensief als je Zoals volleybal, dansen, spier- enisbotversterkende matig intensief bewegen ademhaling sneller wordt. buiten spelen en fietsen.

Meer weten over de beweegrichtlijnen? activiteiten

per ls jeweek

ief bewegen wordt.

et bewegen

Meerdagen. weten dere

2x perdansen, week Zoals volleybal, spieren botversterkende buiten spelen en fietsen.

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

en ?

2

Sta vaker op of wissel van houding

2x per week

Kijk

Verspreid het bewegen over meerdere dagen.

activite

Kinderen het van bewegen 4 tot 18 jaar Verspreid Voor ouderen in spieren botversterkende • Bewegen is goed, meer bewegen dagen. met balansoe danover op meerdere www.kenniscentrumsport.nl/beweegrichtl activiteiten is beter.

• Doeouderen elke daginminstens een uur aan Voor combinatie matig intensieve inspanning. met balansoefeningen.

Meer weten over de beweegrichtlijnen? Kijk dan op www.kenniscentrumsport.nl/beweegrichtlijnen • Doe minstens drie keer per week

Eén ding is zeker: bewegen is gezond. activiteiten Maar hoeveel moet je nu precies beweVoor ouderen in combinatie gezond te blijven? En hoe dan kun op overgendeombeweegrichtlijnen?

Kijk met balansoefeningen. je iemand stimuleren om te bewegen?

spier- en botversterkende activi-

teiten. www.kenniscentrumsport.nl/beweegrichtlijnen

• Voorkom veel stilzitten.

msport.nl/beweegrichtlijnen

Tekst: Talje Dijkhuis en Lilian van den Berg

Beweegrichtlijnen voor volwassenen, ouderen en kinderen De beweegrichtlijnen zijn ontwikkeld door de Gezondheidsraad en geven aan hoeveel beweging je minimaal nodig hebt.

Er zijn verschillende beweegrichtlijnen: voor volwassenen, ouderen en kinderen (4-18 jaar). Overigens is vaker, langer of intensiever bewegen dan in de richtlijnen staat, nog beter voor je gezondheid. Want bewegen is goed, meer bewegen is beter.

Praktische instrumenten ter ondersteuning van je praktijk Om de richtlijnen zo goed mogelijk te communiceren en om mensen te stimuleren in beweging te komen, heeft Kenniscentrum Sport samen met professionals uit wetenschap en praktijk een aantal praktische instrumenten ontwikkeld.

Ook zijn de uitingen getoetst bij eindgebruikers en in samenwerking met Pharos bij zogeheten taalambassadeurs.

Kernboodschap: ‘Breng beweging in je

dag.’ Uitgangspunt is om te beginnen met ‘makkelijke’ beweegmomenten, in en buiten huis, door de dag heen. Denk daarbij aan klussen, lunchwandelen, in de tuin werken en met je kinderen spelen. De ‘Beweegcirkel’ is een van de instrumenten die je als professional in kunt zetten om met cliënten in gesprek te gaan en hen te begeleiden naar meer bewegen.

Specifieke aandacht voor mensen met een verstandelijke beperking Om de informatie over de beweegrichtlijnen toegankelijker te maken voor mensen met een verstandelijke beperking, is een infographic ontwikkeld met specifieke voorbeelden. Deze infographic is tot stand gekomen op verzoek van en in samenwerking met leefstijlonderzoekers van Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Hanzehogeschool Groningen, Radboud UMC Nijmegen, Rijksuniversiteit Groningen, Vitale Zorgverlener en Kenniscentrum Sport.

MEER WETEN?

Wil je meer informatie over de beweegrichtlijnen, wil je de infographic downloaden of de Beweegcirkel aanvragen?

Kijk op kenniscentrumsport.nl/ beweegrichtlijnen en Allesoversport.nl.

Talje Dijkhuis en Lilian van den Berg zijn verbonden aan Kenniscentrum Sport. talje.dijkhuis@kcsport.nl FysioPraxis mei 2019 | 31

fp04SK.indd 31

14-05-19 08:47

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Casuïstiek: twee incidenten, gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Ernstige complicaties na cervicale manipulatie Een ernstige complicatie na een cervicale manipulatie is zeer zeldzaam. Toch hebben zich in Nederland de afgelopen jaren een aantal ‘bad cases’ voorgedaan. De plicht om ernstige bij- en nawerkingen te melden bij de inspectie is daar debet aan, ofschoon er waarschijnlijk sprake is van onderrapportage. De NVMT heeft een meer laagdrempelige melding geïntroduceerd, maar ook daar wordt maar weinig gebruik van gemaakt. Zo kwamen er in 2018 slechts vier meldingen binnen bij de NVMT. In 2018 zijn twee casussen gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De IGJ heeft aangegeven dat deze casussen gepubliceerd moeten worden om een leereffect teweeg te brengen. Met dit artikel geven we daar gehoor aan.

Tekst: Jan Pool

Inleiding Cervicale Arteriële Dissectie (CAD) is een belangrijke oorzaak van een infarct bij patiënten van jonge en middelbare leeftijd; CAD is verantwoordelijk voor 8 tot 25% van alle ischemische beroertes bij patiënten jonger dan 45 jaar. De jaarlijkse incidentie van CAD wordt geschat op 1 tot 1,5 per 100.000. Dit is waarschijnlijk een onderschatting als gevolg van asymptomatische en niet-gediagnosticeerde gevallen. Het is duidelijk dat mechanische krachten een rol spelen bij een aantal CAD’s.1 Bijwerkingen geassocieerd met manuele therapie, vooral met High Velocity Trusttechnieken (HVT), hebben de laatste jaren een toenemende aandacht gekregen; er verschijnen regelmatig artikelen over deze problematiek.2,3 Hoewel het risico op ernstige bijwerkingen na een HVT over het algemeen laag is,4 moet een risicoanalyse onderdeel zijn van elk klinisch redeneerproces bij patiënten met nek- en hoofdpijnklachten.5 Nekpijn is een veelvoorkomende klacht, met een puntprevalentie van 30 tot 50%.6 Nekpijn is geassocieerd met bewegingsbeperkingen en een verminderd activiteitenniveau.

Bovendien gaat nekpijn vaak gepaard met hoofdpijn en duizeligheidsklachten, hoewel de meeste patiënten nekpijn wel als voornaamste klacht rapporteren.7-9 Tussen 5 en 15% van deze patiënten ontwikkelt chronische nekklachten en meldt zich onder andere bij een manueel therapeut.10 Als interventie blijkt een combinatie van manuele therapie en oefentherapie het meest effectief.11,12 Echter, de Cochrane-review van 2015 concludeerde dat het bewijs voor cervicale manipulatie en mobilisatie versus een controlebehandeling beperkt was.12-14 Naast deze effecten worden na een HVT benigne en maligne bijwerkingen beschreven.15,16 De nadelige effecten kunnen worden geclassificeerd als volgt:17 • ernstig: problemen op middellange of lange termijn van gemiddelde of ernstige aard; • matig: problemen op middellange termijn van gematigde aard; • mild: problemen op korte termijn van milde aard.

Dit artikel beschrijft en bespreekt twee belangrijke incidenten die zich in 2018 hebben voorgedaan. Eén betreft een bilaterale CAD die direct na de behandeling van de cervicale wervelkolom (op het niveau C4-C5) met een HVT is ontstaan.

De andere gebeurtenis betreft een infarct van het cerebellum na een CAD als gevolg van een behandeling met HVT in de hoogcervicale regio (op niveau C0-C1).

Casus 1 Deze casus gaat over een vrouw van 43 jaar. In november 2017 nam patiënte contact op met een manueel therapeut met pijn en stijfheid in de nek en in de hoog-thoracale wervelkolom. De klachten ontstonden na een zeer stressvolle periode en waren gerelateerd aan haar werk. De klachten waren de afgelopen twee weken toegenomen. Bij de anamnese werden geen co-morbiditeit, geen bekende pathologie, geen rode vlaggen en geen gebruik van enige medicatie gemeld. Twee jaar geleden is de patiënt door dezelfde manueel therapeut voor dezelfde problemen behandeld.

Tekens en symptomen • pijn in de nek; Visual Analoge Scale (VAS) = 80 • ervaren stijfheid; VAS = 90 (0 = geen stijfheid, 100 = extreme stijfheid) • ervaren beperking van beweging van de nek [R=0-10]; rotatie 9/10, flexie 8/10 • beperking van activiteiten Patiënt Specifieke Klachten (PSK) [R=0-10]; tillen 8/10 Onderzoek • Segmentaal onderzoek gaf een beperking van het linker facetgewricht op niveau C4- C5. Posterior anterior glide (PA) rechts op de niveaus C3-C5 gaf een stijf en pijnlijk gevoel.

• Segmentale disfuncties op de niveaus T1-T12, met name in hoog-thoracale wervelkolomregio.

De beperkingen zijn niet geobjectiveerd.

Doel van de behandeling Pijnvrije beweging in de thoracale en cervicale wervelkolom binnen drie maanden.

Informed consent Ja, verbaal.

Behandeling Zeven behandelingen in drie maanden tijd gericht op de thoracale wervelkolom met Maitland-mobilisatietechnieken.18 De resultaten waren bevredigend. Tijdens de achtste behandeling echter rapporteerde patiënte een periode van ziekte, een verkoudheid, met meer stijfheid in de nek gepaard gaande met hoofdpijn. Op de dag van de behandeling had patiënte echter geen hoofdpijn.

Evaluatie van de mobiliteit gaf de volgende uitslag: linksrotatie 20 graden en rechtsrotatie 30 graden beperkt, met herkenbare pijn. Segmentaal onderzoek gaf een beperking van het linker facetgewricht C4-C5, PA (posterior anterior glide) rechts op de niveaus C3-C5 gaf een stijf en pijnlijk gevoel.

Klinisch redeneren: na zeven behandelingen voornamelijk op de thoracale wervelkolom was er een duidelijke ervaren verbetering. De cervicale wervelkolom van de patiënt vertoonde echter geen

32 | FysioPraxis mei 2019

fp04SK.indd 32

14-05-19 08:47

Foto: collectie NVMT

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Manipulatie-mobilisatie cervicale wervelkolom (CWK)

verbetering qua mobiliteit en pijn. De rotatie bleef nog steeds beperkt, vooral op niveau C4-C5. Dit zou de hoofdpijn van de patiënt kunnen verklaren, hoewel de ervaren ziekte (infectie) ook de oorzaak kan zijn. Er werden verder geen rode vlaggen, risicofactoren of contra-indicaties aangegeven door de manueel therapeut.

De interventie bestond uit transversale Passive Accessory Intervertebral Movements (PAIVMS) classificatie III, bewegingen die een grote amplitude vereisen, op niveaus C2-T3. Bovendien werd ook een unilaterale PA op dezelfde niveaus gebruikt, ook een III-classificatie (classificatie van de interventie volgens Maitland). Na re-evaluatie bleek op het niveau C4-C5 rechter facet nog steeds een beperking aanwezig, wat een indicatie kan zijn voor een manipulatie. Na een pre-manipulatieve testpositie zonder symptomen werd de manipulatie uitgevoerd. Re-evaluatie gaf een herstelde mobiliteit op dat niveau.

ze overgeven. Ze had een wazig zicht en een snelle ademhaling. Na een tijdje kon patiënte niet adequaat meer reageren op stimuli en verloor ze het bewustzijn.

Ambulance is gebeld en patiënte is naar de eerste hulp van een nabijgelegen ziekenhuis gebracht. Hier werd na een MRI een bilaterale CAD geconstateerd. Bij een vervolg-MRI werd een infarct in het cerebellum geconstateerd. Dit infarct kan verantwoordelijk zijn geweest voor haar duizeligheid, misselijkheid, problemen met oriëntatie, concentratie en geheugen.

Reactie van patiënte Toen patiënte was opgestaan van de bank, was ze duizelig, misselijk en moest

Deze casus gaat over een man van 46 jaar. De patiënt meldde zich met pijn aan de nek links, wazig zicht, duizeligheid en

Follow-up Patiënte herstelde binnen een week van de meeste van de ernstige symptomen.

Haar duizeligheid, misselijkheid, problemen met oriëntatie, concentratie en geheugen bleven in verschillende mate wel bestaan. Volgens een neuroloog zullen deze symptomen afnemen met rust en tijd.

Casus 2

soms een gevoel van onzekerheid. De laatste twee symptomen waren waarschijnlijk niet beweging-specifiek. Drie weken geleden heeft patiënt een trauma meegemaakt: een val op de rug en het hoofd, maar zonder blijvende klachten.

Conclusie van de manueel therapeut: geen contra-indicaties, geen rode vlaggen aanwezig.

Lichamelijk onderzoek (PE) • PE van de cervicale thoracale junctie (CTO); disfunctie van costa 1 en hoge thoracale wervelkolom niveau T1-T6 aan de rechterkant.

• Driedimensionale PE hoogcervicale wervelkolom C0-C3 restrictie naar rechts • Beperking van de linker lateroflexie op C0-C1.

• Beperking van de rechter rotatie C1-C2.

• Beperking flexie niveau C2-C3.

• Passieve eindrotatie naar beide kanten was negatief, net als de KleynNieuwenhuyse-test.

• Ook instabiliteitstesten zoals de test voor het lig. Alare en Sharp-Pursertest gaven geen bijzonderheden.

De beperkingen zijn niet geobjectiveerd.

»

FysioPraxis mei 2019 | 33

fp04SK.indd 33

14-05-19 09:07

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

» Doel van de behandeling Manueel-therapeutische technieken toegepast op de thoracale wervelkolom, de cervico- thoracale overgang en de hoogcervicale wervelkolom om de mobiliteit te herstellen.

Informed consent Ja, verbaal.

Interventie 1 Mobilisatie en manipulatie op C0-C1 linker facet, CTO, costo-vertebrale costa 1 rechts en niveau T3-T6 rechts.

Re-evaluatie toonde een verbetering van de mobiliteit zonder bijwerkingen.

Interventie 2 Patiënt vertoonde enkele terugkerende tekens en symptomen, een lichte hoofdpijn en een ‘licht gevoel in het hoofd’ met flitsen in het linkeroog (een opticiën noemde dit eerder een ‘oogmigraine’).

Manipulaties op de bovengenoemde niveaus werden opnieuw uitgevoerd; de conclusie van de manueel therapeut was immers dat er geen rode vlaggen of contra-indicaties aanwezig waren.

Reactie van patiënt Na de behandeling moest de patiënt braken, werd hij duizelig en kreeg hij problemen met oriëntatie, ging hij moeilijk lopen en werd hij dysartrisch.

Alarmnummer 112 werd gebeld en patiënt werd naar de eerste hulp gebracht. Hier werd een infarct in het cerebellum geconstateerd met een CAD. Na drie dagen ging de patiënt met medicijnen (anticoagulantia) naar huis.

Follow-up Twee maanden later rapporteerde de patiënt nog steeds symptomen van vermoeidheid tijdens inspanning en disfunctie van de rechterhand met hypoesthesie aan de radiale zijde van de rechterhand.

Discussie Bijwerkingen Manipulaties (HVT-technieken) in de cervicale wervelkolom worden vaak gebruikt door manueel therapeuten, chiropractoren en osteopaten, meestal met het doel de verloren mobiliteit te herstellen.19 De veiligheid van dergelijke interventies is al jaren onderwerp van debat. Sinds het begin van de twintigste eeuw zijn er verschillende gevallen beschreven waarin

ernstige bijwerkingen zoals arteriële dissectie, een infarct of sterfte worden genoemd.20 De incidentie van dergelijke bijwerkingen wordt geschat tussen 1: 50.000 en 1:5,8 miljoen manipulaties.

Daarnaast zijn veel goedaardige bijwerkingen beschreven, die in de meeste gevallen na twee dagen verdwijnen en geen blijvend letsel veroorzaken.9,16 Carnes17 publiceerde een review waarin acht prospectieve cohortonderzoeken naar bijwerkingen na een HVT-interventie wordt beschreven. Deze studies omvatten 36.949 behandelingen met manueeltherapeutische interventies bij 22.898 patiënten. In deze onderzoeken werden ernstige bijwerkingen gemeld bij 4.712 behandelingen (0,13%) en ongeveer 4% meldde hoofdpijn als bijwerking.

In een prospectieve studie door Thiel et al.21 werden gegevens verzameld van 28.807 behandelingen en 50.276 cervicale manipulaties. Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Beperkte bijwerkingen werden beschreven met een mogelijk neurologische oorzaak. Het risico op flauwvallen, duizeligheid en gevoeligheid voor licht kwam het meeste voor, in 16 per 1.000 interventies. Zeven dagen na een interventie hadden 4 van de 100 patiënten nog steeds last van hoofdpijn, hadden 15 van de 1000 patiënten last van gevoelloosheid en/of tintelingen en 13 van de 1000 patiënten last van flauwvallen, hoofdpijn en duizeligheid.

Er werd geconcludeerd dat goedaardige bijwerkingen vaak optreden na cervicale manipulaties en dat het risico op ernstige bijwerkingen en nawerkingen binnen zeven dagen na de behandeling laag tot zeer laag is.

Risicofactoren Puentedura et al.22 beoordeelde 134 case reports en concludeerde dat 44,8% van de ernstige bijwerkingen voorkomen had kunnen worden als voldoende risicofactoren en rode vlaggen op een juiste manier uitgevraagd zouden worden.

In 10,4% van de gevallen kon een ernstige bijwerking ondanks een grondig onderzoek en een correct klinisch redeneerproces niet vermeden worden.

Na een Delphi-studie onder de leden van de Internationale Federatie van Manipulatieve Fysiotherapie (IFOMPT)20 is een raamwerk ontwikkeld en gepubliceerd om als leidraad te dienen bij het klinische redeneerproces voor patiënten met nekpijn.23 Doel is potentiële risicofac-

toren te identificeren, en in het bijzonder om CAD te detecteren voorafgaand aan elke manueel-therapeutische interventie.

Een CAD is het meest gemelde risico na HVT, hoewel het risico zeer laag is.3,24 De vraag rijst: waarom ontstaat toch een CAD? Sommige tekenen en symptomen zijn duidelijk, maar moeten in brede zin worden beschouwd. Sommige klinische kenmerken zoals ‘een hoofdpijn als nooit tevoren’, vrouw jonger dan 45, eerder doorgemaakt trauma, en recente infectie zijn onder andere risicofactoren, maar er zijn ook verschillende factoren die niet kunnen worden herkend of gedetecteerd in een grondig klinisch redeneerproces.

Als we naar bijkomende structurele en functionele abnormaliteiten kijken, kan een patiënt risico lopen zonder tekenen en symptomen. We moeten niet vergeten dat zwakte van de arteriële vaatwand een multifactoriële aandoening is25 (zie figuur 1). Een HVT kan functioneren als een mechanische trigger voor een CAD. Helaas zijn er verschillende relevante factoren die niet direct klinisch beoordeeld kunnen worden in het afnemen van de anamnese of na een lichamelijk onderzoek, zoals het genetische profiel van een patiënt of de aanwezigheid van een onderliggende arteriopathie.

Vermijden van complicaties – casus 1 Verwijzend naar de twee beschreven gevallen, rijst de vraag; was het mogelijk deze complicaties te vermijden? Was het klinisch redeneren onvolledig en waren er tekenen en symptomen die erop konden wijzen dat er iets ernstigs aan de basis lag van de klachten?

Als we het IFOMPT-raamwerk beschouwen als een mogelijk hulpmiddel voor dit soort klachten, lijkt het erop dat de therapeut in casus 1 alles heeft gedaan wat nodig was om een ernstige bijwerking te voorkomen. Terugkijkend naar de klachten van de patiënt had de ziektegeschiedenis met hoofdpijn en aanhoudende nekklachten een indicatie kunnen geven.

Er is echter geen literatuur of andere objectieve informatie die een contra-indicatie aangeeft voor een manipulatie in dit geval. In dit specifieke geval was waarschijnlijk een arteriële wandzwakte aanwezig als gevolg van een combinatie van genetische of omgevingsfactoren met een recente infectie (zie figuur 1).

Maar dat is een hypothetische verklaring en kan niet worden geobjectiveerd door een grondig klinisch redeneerproces.

34 | FysioPraxis mei 2019

fp04SK.indd 34

14-05-19 08:47

specialistenkatern

Naar Debette S. Pathophysiology and risk factors of cervical artery dissection: what have we learnt from large hospital-based cohorts? Curr Opin Neurol 2014;27(1):20-8 (figuur 2 op pag. 23).

Zoals Puentedura22 aangaf, kan dat in 10,4% van de gevallen de conclusie zijn.

De tweede vraag is waarom alle voorzorgsmaatregelen zijn genoemd door de NVMT, zoals een schriftelijke informed consent en informatie over de risico’s, met name gericht op de niveaus C0-C3 en een mondelinge informed consent met informatie in de niveaus hieronder.

Dat geeft de indruk dat een CAD alleen voorkomt na een hoogcervicale manipulatie. Ook heeft men bij cursussen over de screening en diagnostiek in de cervicale wervelkolom de neiging soortgelijke uitspraken te genereren.

Vermijden van complicaties – casus 2 De tweede casus is enigszins anders.

Gezien het IFOMPT-raamwerk werden een paar duidelijke tekenen en symptomen gemist of op z’n minst verkeerd geïnterpreteerd. Bovendien was het klinisch redeneren niet duidelijk beschreven en uitsluitend gericht op de gewrichtsdisfuncties. Tekenen zoals een combinatie van een wazig zicht, duizeligheid, onzeker gevoel en een recent trauma zouden de therapeut genoeg informatie moeten geven om meer informatie op te vragen en een neuroloog te raadplegen voor verder neurologisch onderzoek. Ook het gebruik van de tweede interventie nadat de patiënt een lichte hoofdpijn en een ‘licht gevoel in het hoofd’ met flitsen in het linkeroog meldde, rechtvaardigt dat onderzoek. Bovendien ontbreekt de motivatie voor alle mobilisaties en mani-

pulaties in dit geval. Hoewel de therapeut aangaf dat er een grondige ‘risico-batenanalyse’ is uitgevoerd, blijft die interpretatie subjectief en zijn de voordelen van een hoogcervicale manipulatie in deze casus nog steeds niet duidelijk. Uitgaan van één RCT, waarin een combinatie van hoog-thoracale manipulatie in combinatie met een hoge cervicale manipulatie werd gepubliceerd, lijkt erg mager.26 De uitkomst op korte termijn bestond uit enkele voordelen ten opzichte van een Maitlandmobilisatietechniek. Verder zijn er geen artikelen aanwezig die een superieur effect van een hoogcervicale manipulatie laten zien in vergelijking met mobilisatie of een ander alternatief.27 Daarnaast blijft de vraag of er überhaupt manipulaties in de hoge cervicale wervelkolom zouden moeten plaatsvinden.

Het wetenschappelijk bewijsmateriaal is immers beperkt en alternatieven zoals mobilisatietechnieken zijn effectief gebleken.7,8,28 De keuze tussen of manipulaties of mobilisatie of andere alternatieven blijft uiteraard voorbehouden aan de manueel therapeut. Maar ook na een grondig klinisch redeneerproces en een risicoanalyse blijft het een feit dat bepaalde risicofactoren, zoals zwaktes in de arteriële wand, niet kunnen worden opgespoord. Het gebruik van het IFOMPT-raamwerk wordt geadviseerd om het risico van een ernstige bijwerking na een HVT-techniek zo veel mogelijk te beperken. Daarnaast dient een manueel therapeut zich te houden aan de beroepsnorm van de NVMT.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

Figuur 1 CAD als multifactoriële aandoening

Meldingsplicht Iedere manueel therapeut is verplicht 1. alle ernstige adverse effects te melden bij de IGJ van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

2. alle ernstige adverse events te melden bij de commissie van de NVMT, om beter in beeld te krijgen om wat voor probleem het eigenlijk gaat.

Meldpunt Ofschoon deze onverwachte bij- en nawerkingen na een behandeling nooit volledig voorkomen kunnen worden, is het wel de verantwoordelijkheid van de professional om dergelijke calamiteiten te melden bij de IGJ volgens de wet BIG. Je kunt deze informatie vinden op de website van de NVMT.

J.J.M. (Jan) Pool PhD MT PT is epidemioloog en manueel therapeut, en werkt als senioronderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht waar hij ook docent is bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij Medisch Centrum IMPACT in Zoetermeer. jan.pool@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2019 | 35

fp04SK.indd 35

14-05-19 08:47

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

YVLO-ZwangerFit® Opleiding

In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer.

KNGF: 123 accreditatiepunten

YVLO-Babymassage®

Je leert een cursus Babymassage te geven.

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

B.A.A.T.® (Baaijen’s Atlas Align Treatment) In dit boekje worden, op basis van experience, voor collega’s en andere belangstellenden twee nieuwe inzichten beschreven met betrekking tot een HCFS (Hoog Cervicale Functie Stoornis): - aannemelijk wordt gemaakt dat een HCFS vaak leidt tot een hypertonie van de m. psoas major, symptomen hieraan gerelateerd worden beschreven, - een nieuwe, weinig belastende onderzoeks- en behandeltechniek bij een HCFS wordt uitgelegd.

Het boekje kost € 18,50 (inclusief verzendkosten). Een pdf.-versie kost € 10,00.

Nieuwsgierig? Stuur een mail naar baatbijbaat@xs4all.nl en je krijgt nadere informatie.

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Start 18e academisch jaar september 2019 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor artsen, dierenartsen, tandartsen, specialisten, paramedici, promovendi, verpleegkundigen en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

38 Tweede Fysio-Xperience 39 Externe richtlijn Littekenbreuken 40 Stichting Pensioenfonds Fysiotherapeuten 42 Van visie naar veranderagenda

In het z nnetje doening een bijdrage te mogen leveren aan het welbevinden van deze cliënten, zodat zij zo lang mogelijk de dingen kunnen doen waar ze blij van worden.

Zo was er laatst een cliënt die aan het revalideren was na een CVA. Hij zei dat hij geen doelen meer had voor de revalidatie; hij vond het wel goed zo. Toen ik hem vroeg of er echt niets was wat hij graag zou willen, zei hij dat hij heel graag weer zelfstandig de bami van zijn vrouw zou willen eten. Want zo lekker als zij het maakt, kan niemand het. Toen dit lukte, was dat een geluksmoment voor de cliënt, maar ook voor mij!”

Welbevinden

Fysiotherapeuten verdienen het om in het zonnetje gezet te worden.

Dus dat doen we! Deze keer: Ellen Ricke.

Bewegen en gezondheid loopt als een rode draad door het leven van Ellen Ricke.

Doet ze niet op hoog niveau mee aan crossfitwedstrijden, dan is Ellen aan het strand te vinden - uitwaaien en de zilte lucht opsnuiven. Als fysiotherapeut begeleidt ze cliënten met neurologische aandoeningen.

Tekst: Karen van Hameren | Foto: Maarten Ricke

Drijfveer “Bij een gemeentelijke organisatie ben ik lang verantwoordelijk geweest voor de preventieve gezondheid van de inwoners van die regio. Ik schreef beleid en ontwikkelde interventies. Ik miste vooral het contact met de mensen voor wie je het uiteindelijk allemaal doet. Vanuit de hoek

van preventieve gezondheid was ik altijd al met bewegen bezig. Het volgen van de opleiding fysiotherapie was voor mij een logische stap. Afgelopen jaar rondde ik de opleiding af.”

Plezier in het vak “In de zorginstelling waar ik werk, begeleid ik vooral cliënten met neurologische aandoeningen. Het geeft mij veel vol-

“In de zorg is de laatste jaren de nadruk veel meer komen te liggen op welbevinden. Als fysiotherapeuten kunnen wij daar een belangrijke bijdrage aan leveren. Het geeft mij zoveel voldoening om cliënten in hun zelfstandigheid en zelfredzaamheid te begeleiden, dat ik ook als freelance docent en materiaalontwikkelaar ben gaan werken. Met mijn enthousiasme voor het vak wil ik (toekomstige) collega’s motiveren om een bijdrage te leveren aan het welbevinden van cliënten.”

Boodschap aan mijn collega’s “De veranderingen in de zorg vragen om een andere rol van de fysiotherapeut.

Cliënten hebben meer dan ooit behoefte aan een therapeut die hen begeleidt bij het verbeteren of behouden van hun zelfstandigheid. Houd als therapeut niet vast aan ‘hoe het vroeger was’, maar ga mee in de ontwikkelingen. Dan geeft het beroep van fysiotherapeut nóg meer voldoening!”

FysioPraxis mei 2019 | 37

fp04KNGF.indd 37

14-05-19 08:46

KNGF kort

Innovatiefestival voor fysiotherapie

Tweede Fysio-Xperience op 14 juni in Eindhoven Wil je investeren in de toekomst? Kom dan vrijdag 14 juni a.s. naar Fysio-Xperience, hét innovatiefestival voor de fysiotherapie. Dit tweede event over gezondheid en technologie vindt plaats op Strijp-S, het culturele en creatieve hart van Eindhoven. Hier komen collega’s en experts bijeen om de nieuwste ontwikkelingen uit ons vakgebied te delen én te ervaren.

Welke apps hebben succes bij revalidatie, wat is de zin (en onzin!) van de vele sportgadgets op de markt, hoe zet je e-health in bij gedragsverandering… er komt genoeg op de markt. Maar wat is nu eigenlijk de impact van al die technologie op ons vakgebied?

Broedplaats van innovatie Fysio-Xperience biedt een gevarieerd programma met interactieve sessies waarin je wordt uitgedaagd om mee te doen en mee te denken. Hogescholen Fontys, EIZT, Utrecht en HAN leveren

een bijdrage, evenals de Technische Universiteit Eindhoven en hun start-ups van Health Tech Yard, een ‘proeftuin’ in de regio Eindhoven. Actuele thema’s zijn Academie, Revalidatie en Gezonde leefstijl. Avonturiers volgen de Expeditie Strijp-S, de broedplaats van innovatie, design en technologie, of verlekkeren zich aan de nieuwste snufjes op het Futurelab.

cabaret en diverse entertrainers. Heb je zin in een onvergetelijke dag met collega’s of wil je een teamuitje, meld je dan snel aan via de website. Voor leden en studenten geldt een speciaal (laag) tarief.

vrijdag 14 juni van 12 tot 18 uur

Entertrainment

Eindhoven, Strijp-S

Natuurlijk ontbreken de beats & bytes niet op dit door KNGF georganiseerde festival. En de lach is nooit ver weg met

www.Fysio-Xperience.nl

38 | FysioPraxis mei 2019

fp04KNGF.indd 38

14-05-19 09:05

achter het nieuws

Programma Elkerliek Ziekenhuis

Pre- en postoperatieve fysiotherapie bij complexe littekenbreuken Bij een complexe littekenbreuk kan het buikvlies met buikinhoud, zoals vetweefsel en/of darmen, uitpuilen. Patiënten ervaren fysieke en mentale klachten, die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Vaak vindt een hersteloperatie plaats, een grote operatie aan het bewegingsapparaat waarbij pre- en postoperatieve begeleiding door de fysiotherapeut van grote meerwaarde kan zijn. In het Elkerliek Ziekenhuis is een programma ontwikkeld voor de fysiotherapeutische zorg bij complexe littekenbreuken.

Tekst: Elske Berkvens en Femke Driehuis

Preoperatieve fysiotherapie Preoperatieve begeleiding bestaat onder andere uit risicoscreening en verbeteren van de fysieke fitheid ter vermindering van postoperatieve complicaties en opnameduur. Door het gecompliceerd beloop van een eerdere buikoperatie heeft de patiënt preoperatief vaak een verminderde conditie. Een pilot binnen het Elkerliek laat zien dat fysieke training bij deze doelgroep veilig is en leidt tot een klinisch relevante stijging van de VO2max. Hierbij is controleren van de intra-abdominale druk (IAD) essentieel.

Multidisciplinaire samenwerking is noodzakelijk om de patiënt optimaal te kunnen voorbereiden.

Postoperatieve fysiotherapie Preventie van (pulmonale) complicaties staat centraal in de klinische fase.

Spoedig en goed mobiliseren, maar vooral ademhalingsoefeningen zijn van groot belang. Postoperatief krijgt de patiënt direct een breukband om de buikwand de eerste 6 weken te ontlasten, met het advies rustig in beweging te blijven. Na 6 weken mag de belasting op de buikwand worden opgebouwd onder fysiotherapeutische begeleiding.

Essentieel bij de start van de revalidatie is dat de patiënt goede controle heeft over de rompmusculatuur en IAD kan reduceren met behulp van ademhalingstechnieken. Zo wordt grote druk op de buikwand voorkomen tijdens verdere trainingsopbouw.

Dr. Tammo de Vries Reilingh, gastro-intestinaal en oncologisch chirurg, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond: “Pre- en postoperatieve begeleiding door de fysiotherapeut is essentieel voor het functioneel herstel van de patiënt. De patiënt krijgt weer vertrouwen in het eigen lichaam en beperkingen nemen af. Dit vermindert de kans op complicaties en blijvend functieverlies en vergroot de terugkeer in het dagelijks functioneren, in werk en sport.

Tegenwoordig is de rol van fysiotherapie volledig geaccepteerd bij revalidatie na een voorstekruisbandreconstructie of totale heup. De buikwand is een essentieel onderdeel van het bewegingsapparaat en van groot belang voor de rompstabiliteit. Het is opmerkelijk dat fysiotherapeutische revalidatie na reconstructie van een complex buikwanddefect nog niet de standaard is.

De samenwerking tussen chirurg en fysiotherapeut is zeer waardevol en komt de kwaliteit van zorg voor de patiënt ten goede. Frequent overleg en korte lijnen zijn hierbij erg belangrijk. Een toegewijd fysiotherapeut is een grote meerwaarde in het multidisciplinaire team.”

Littekenbreuk (hernia cicatricalis) Breuk in de buikwand op de plaats van een litteken die vaak ontstaat na een gecompliceerd beloop van een eerdere buikoperatie

Externe richtlijn Recent is de herziene versie van de richtlijn littekenbreuken verschenen waarin pre- en postoperatieve fysiotherapie aanbevolen wordt. De evidentie van de meerwaarde van fysiotherapie bij deze doelgroep is helaas nog laag. Het is nu aan de fysiotherapie om de meerwaarde hierin ook (wetenschappelijk) aan te tonen.

Deze richtlijn is voor de fysiotherapeut een goed startpunt om het gesprek aan te gaan met de chirurg om uitleg te geven over de meerwaarde van de fysiotherapie binnen dit zorgpad.

Lezingen Het KNGF organiseert lezingen over fysiotherapie bij grote buikoperaties en littekenbreuken (zie de agenda op pag. 4).

Enkele reacties van fysiotherapeuten die de lezing bezochten: • “Mooi dat we in de richtlijn van de artsen terecht zijn gekomen.”

• “De fysiotherapeut wordt vaak niet verbonden met de buik. Nu wel.”

MEER WETEN

De externe richtlijn Littekenbreuken staat op het KNGF-kennisplatform (> externe richtlijnen > interne geneeskunde).

Elske Berkvens, fysiotherapeut/ fysiotherapiewetenschapper, Elkerliek Ziekenhuis, Helmond.

Femke Driehuis, projectleider externe richtlijnen, KNGF, Amersfoort.

FysioPraxis mei 2019 | 39

fp04KNGF.indd 39

14-05-19 08:46

achter het nieuws

Interview met leden van het bestuur

SPF: pensioen op maat voor fysiotherapeuten Het beeld dat fysiotherapeuten hebben van ‘hun’ pensioenfonds, verschilt sterk. De een ziet Stichting Pensioenfonds Fysiotherapeuten (SPF) puur als een financiële instelling, een ander is trots op het pensioenfonds van, voor en door fysiotherapeuten. De ene fysiotherapeut voelt zich opgescheept met de verplichte deelname aan het pensioenfonds, een ander vindt juist de solidariteit met elkaar een prettige gedachte. In dit artikel leggen we de leden van het SPF-bestuur hierover enkele vragen voor.

Tekst: Textuur

Wat maakt SPF typisch een pensioenfonds voor fysiotherapeuten?

“Waarom kiest iemand ervoor om fysiotherapeut te worden? Niet voor het geld, want dan kies je wel een andere studie. Fysiotherapeuten willen graag een bijdrage leveren aan het herstel van hun patiënten. Het zijn zelf vaak fitte, energieke mensen. Daardoor zijn ze ook fris van geest. Allerlei kenmerken van fysiotherapeuten zie je terug bij SPF. We zijn een actief pensioenfonds dat qua vernieuwing hoort tot de voorhoede in pensioenland. Hoe dat komt? Misschien heeft het te maken met de aard van het beestje. Het bestuur van het fonds bestaat voor honderd procent uit fysiotherapeuten. Afwachten, passief zijn, dat zit niet in onze aard. We stropen de mouwen op om een goed resultaat bereiken.”

Er zijn fysiotherapeuten die zeggen dat ze liever zelf voor hun pensioen willen zorgen.

“Wij horen dat natuurlijk ook. Voor een deel komt dat uit onvrede met de slechte financiële situatie van fysiotherapeuten.

Dat begrijpen wij heel goed, en we delen deze zorgen. Deels is het een gevolg van de huidige tijdgeest. De individualisering die steeds verdergaat. We kunnen daar niet omheen. SPF niet, maar ook alle andere pensioenfondsen niet. Het is niet voor niks dat het zo lang duurt om landelijk tot een pensioenakkoord te komen.

Er wordt nagedacht over individuele pensioenpotjes. Maar wel zo, dat collectiviteit en solidariteit in stand blijven. Want dat is de ruggengraat van ons pensioensysteem: samen zorgen dat iedereen een acceptabel pensioen krijgt, ongeacht hoe lang iemand leeft.”

Toch ervaren vooral veel jongere collega’s dat ze opgescheept zitten met het verplichte pensioenfonds.

“Het beeld van ons pensioenfonds wordt bij jongeren vooral bepaald door de maandelijkse premie die zij moeten afdragen. Iets waar ze zelf niet om gevraagd hebben. Het salaris van beginnende fysiotherapeuten is niet hoog.

Dan is zo’n verplichting een koude douche en worden de voordelen snel vergeten.

Dat is begrijpelijk.”

Wat is het voordeel om bij het pensioenfonds te zitten?

“Er zijn veel voordelen. Dat merk je pas goed als je zelf je pensioen zou regelen.

Dat is namelijk veel duurder dan via een pensioenfonds. Samen creëren we een grote pensioenpot waaruit we iedereen een levenslang pensioen betalen. De premie is relatief laag, omdat we de risico’s delen. Toch wordt de premie geregeld als hoog ervaren. Dit komt omdat iedere fysiotherapeut honderd procent van de premie zelf betaalt. Er is meestal geen werkgever die (een deel van) de premie betaalt.

Nog een belangrijk voordeel is dat we jaarlijks onze pensioenen verhogen met minimaal 2% (indexatie). De meeste pensioenfondsen hebben dat niet. En wat veel deelnemers niet weten, is dat elke euro pensioen die ze inleggen, bij SPF gemiddeld verdriedubbelt dankzij onze beleggingen. Veruit het grootste deel van de pensioenen die we uitkeren, bestaat uit de opbrengst van onze beleggingen.

Juist vanwege dit soort voordelen waren het de fysiotherapeuten zelf die SPF hebben opgericht. Samen een zeker inkomen voor later regelen, ongeacht of iemand lang of kort leeft. Nog steeds is SPF een fonds van, voor en door fysiotherapeuten. Het voordeel hiervan is dat je de pensioenregeling vergaand af kunt stemmen op de doelgroep. Als fysiotherapeuten vormen we samen een homogene groep. Dat versterkt de solidariteit.”

Het pensioen van SPF is maar een basispensioen. Mensen hebben alle vrijheid om zelf voor iets extra’s te zorgen.

“Het is echt heel verstandig om zelf nog iets extra’s opzij te zetten. Zo zorg je dat je ook later financieel fit bent. De vraag is alleen: hoe doe je dat? Geld op een spaarrekening zetten levert niks op. Zelf beleggen betekent extra hoge kosten.

Bij SPF kun je ook ‘sparen’ voor extra pensioen. Dan profiteer je van een aantal voordelen. Het is niet alleen fiscaal gunstig, ook krijg je er, door de onvoorwaardelijke indexatie, elk jaar 2% of meer bij.

Dat krijg je bij geen enkele bank. Zo zie je dat SPF fysiotherapeuten echt voordeel biedt. Het is aan de deelnemers zelf om daarvan te profiteren.”

Genoeg voordelen dus. Waarom is het voor SPF zo moeilijk om ‘geliefd’ te worden bij de achterban?

“Uit allerlei onderzoeken blijkt dat pensioen een onderwerp is dat een

40 | FysioPraxis mei 2019

fp04KNGF.indd 40

14-05-19 08:46

achter het nieuws

Het bestuur van SPF, v.l.n.r.: Ben de Berg, Jochem Sluis, Wil Sillen, Doreth van den Heuvel, Adam Barszczowski en René van Pommeren (foto: Martin Hogeboom fotografie)

lange tijd gedurende ons werkende leven geblokt wordt in ons brein. Zeker als we jong zijn willen we er niet aan denken.

Pensioen staat voor oud en versleten. Dus het kost veel moeite om met dit onderwerp werkelijk in het bewustzijn van mensen door te dringen.”

Al jarenlang is er veel negativiteit over pensioen in de media. Dat helpt ook niet om er enthousiast over te worden.

“Helemaal waar. Het is gek hoe het werkt.

Wereldwijd behoren we tot de top 3 van landen met het beste pensioen. Toch kampen alle pensioenfondsen met een stroom aan negatieve berichten, omdat onze financiële gezondheid wordt afgemeten aan de dekkingsgraad. Die wordt in belangrijke mate bepaald door de rente.

Hoe lager de rente, hoe slechter voor pensioenfondsen. We hebben nu al jaren te maken met een historisch lage rente. Dat trekt onze dekkingsgraad naar beneden.

Daar kunnen we als SPF weinig aan doen.

Maar het resultaat is wel dat onze achterban nu af en toe begint te morren.”

Heeft de deelnemer eigenlijk zelf invloed op zijn of haar pensioen?

“Dat is precies de reden waarom DPF, onze deelnemersvereniging, zo belangrijk

is. DPF bepaalt hoe onze regeling eruitziet; op de algemene ledenvergadering bepalen de deelnemers zelf welke beslissingen er worden genomen over onze regeling. De verenigingsdemocratie gaat heel ver. Daarom vindt het SPF-bestuur het ook zo belangrijk dat al onze deelnemers zich als lid aanmelden voor de DPF. Iedereen heeft stemrecht en zou daarvan gebruik moeten maken. Dan pas is duidelijk wat de totale groep wil.”

Heb je interesse om mee te denken met het pensioenfonds? Bijvoorbeeld als lid van de verenigingsraad?

Meld je aan via Contact op www.fysiopensioen.nl.

Standpunt bestuur KNGF Het bestuur van het KNGF erkent het grote belang van een goede en ook solidaire oudedagsvoorziening voor fysiotherapeuten. Ons eigen beroepspensioenfonds SPF levert in de praktijk de beste prijs-kwaliteitverhouding op. Onderzoek in het verleden heeft dit aangetoond. De pensioenregeling bij SPF biedt je een pensioenuitkering zo lang je leeft, een jaarlijkse onvoorwaardelijke indexatie van 2% en voorziet in een partnerpensioen.

Het KNGF-bestuur erkent dat de regeling slechts een basisregeling is, omdat de regeling geënt is op de situatie in de praktijk en daarom rekening houdt met de inkomens van fysiotherapeuten in de eerste lijn.

SPF is een beroepspensioenfonds van, voor en door fysiotherapeuten. Als lid van de deelnemersvereniging (DPF) kun je meepraten en beslissen over je eigen pensioenregeling. Bij commerciële instellingen is dat niet mogelijk. Laten we samen de schouders onder ons eigen pensioenfonds zetten.

FysioPraxis mei 2019 | 41

fp04KNGF.indd 41

14-05-19 08:46

achter het nieuws

Over onze toekomstvisie voor 2025 ‘Vertrouwen in beweging’

Van visie naar veranderagenda Op donderdagavond 28 maart bezochten ruim 70 deelnemers de ‘brede bijeenkomst’ voor de veranderagenda. Deze veranderagenda bevat de activiteiten die nodig zijn om de visie voor 2025 te realiseren. In dit artikel blikken we terug op deze bijeenkomst, op de toekomstvisie en kijken we vooruit, naar de veranderagenda.

Tekst: Babette Langbroek, KNGF

De bezoekers van de brede bijeenkomst gingen met elkaar in gesprek over onderwerpen die de regiegroep voor de veranderagenda inventariseerde tijdens de eerste maanden van 2019. Er werd gediscussieerd en gestemd. Met steeds de vraag: welke punten zou je willen aanvullen of uitbreiden, wat gebeurt er nu al, welke initiatieven zijn er en, ten slotte, wie zouden betrokken moeten zijn bij de uitvoering van de onderdelen van de visie?

Op basis van de input van de aanwezigen zal de regiegroep in mei 2019 het bestuur adviseren over hoe de veranderagenda eruit moet zien. Na dat advies sluiten we een gezamenlijk proces af dat begon met het voorbereiden en opstellen van de visie ‘Vertrouwen in beweging’, en dat bijdraagt aan het bereiken van de doelen en realisatie van die visie: in 2025! Wat ging er vooraf aan het visietraject ‘Vertrouwen in beweging’?

Vertrouwen in beweging De eerste stappen naar de visie werden in 2017 gezet, tijdens de oriëntatiefase.

Een commissie van fysiotherapeuten met verschillende achtergrond, expertise en ervaring bekeek de trends en bouwstenen die relevant zijn voor de toekomst van de fysiotherapie en fysiotherapeut in 2025.

Deze commissie toetste haar werk regelmatig, regionaal en tijdens bijeenkomsten in het land, en werkte samen met een klankbordgroep, beroepsinhoudelijke verengingen, opleidingen (bachelor- en masteropleidingen) en andere experts: vertegenwoordigers binnen en buiten de beroepsgroep. Alle reacties, opmerkingen, suggesties, meningen en opvattingen werden vastgelegd en getoetst tijdens de

diverse bijeenkomsten, bijvoorbeeld die in de rayons.

In juni vindt de slotbijeenkomst van het visietraject plaats bij BeBright, de organisatie die zowel het visietraject als de totstandkoming van de veranderagenda begeleidt. Dan zetten fysiotherapeuten, deskundigen uit het onderwijs, patiëntenorganisaties en stake-holders van bijvoorbeeld beroepsverenigingen en overheden de puntjes op de i.

De visie ‘Vertrouwen in beweging’ geeft richting aan de fysiotherapie en de rol van de fysiotherapeut in 2025, zodat de fysiotherapeut ook in de toekomst zorgvragers zo goed mogelijk kan ondersteunen bij het bewegend functioneren. Want niet alleen de (zorg)vraag van burgers wijzigt steeds, ook wetenschappelijke inzichten over de zorg voor gezondheid en bewegen veranderen.

samenwerking met KNGF en BeBright) een voorstel met onderwerpen om de visie te realiseren.

Tijdens drie voorbereidende bijeenkomsten in de eerste maanden van 2019 kwam de regiegroep tot zeven punten, die voorgelegd worden aan de beroepsgroep en stakeholders. Via een artikel in de FEN, persoonlijke uitnodigingen en Facebook nodigen we geïnteresseerden uit de brede bijeenkomst van 28 maart.

Bezoekers van die bijeenkomst bepalen de basis voor de volgende stap in de veranderagenda, en voor een advies aan het bestuur in mei 2019. Wordt vervolgd!

Van visie naar veranderagenda Na het vaststellen van de visie is het tijd voor de volgende stap: de plannen voor de toekomst worden uitgewerkt in de veranderagenda. Een regiegroep maakt (in

MEER WETEN www.kngf.visie2025.nl

Goedkeuring en publicatie In november 2018 is de visie tijdens de ALV vastgesteld: • De fysiotherapie speelt een belangrijke rol in de antwoorden op de ontwikkelingen in de zorgvraag.

• De fysiotherapie werkt actief aan gezondheidsbevordering.

• Clustering van specialisaties zorgt voor een heldere positionering tegenover zorgvragers, zorgveld, onderwijs en onderzoek.

• De bijdrage van fysiotherapie aan bewegend functioneren om te kunnen participeren is zichtbaar en toetsbaar.

• De fysiotherapie is initiërend en verbindend in de optimalisatie van samenwerking.

• De fysiotherapeut is wendbaar binnen het snel veranderend zorglandschap en ontwikkelt en ontplooit zich continu.

42 | FysioPraxis mei 2019

fp04KNGF.indd 42

14-05-19 08:46

Gymna Care 300 Een sneller natuurlijk herstel van het lichaam dankzij TECAR-therapie

BELANGRIJKSTE TOEPASSINGEN VOOR TECAR-THERAPIE: • • • • • • • • •

Kneuzingen en verstuikingen Revalidatie na een chirurgische ingreep Sporttrauma’s Spier- en peesaandoeningen Neuropathieën Littekenweefsel Aandoeningen aan de wervelkolom en perifere gewrichten Bekkenbodemrevalidatie Acute en chronische pijn

“Flexibiliteit en gebruiksgemak zijn maar enkele van de redenen die de vernieuwende Gymna Care 300 kenmerken.”

Nieuw!

Vrijblijvende demonstratie of meer informatie? Bezoek pluspunt.mediqmedeco.nl/gymna

5955 Adv. GYMNA A4 DEF.indd 1

29-04-19 11:01

Online nascholing voor fysiotherapeuten

Straks relaxen in de vakantie?

Start nu met online nascholen Laats te ja ar voor de herre gistr atie

Probeer gratis een online cursus Ga naar: www.cme-online.nl/gratis_fysioÂ

2 ptn