Henk Piek: ‘Met prehabilitatie bij een lumbale spondylodese stellen we de patiënt centraal’
Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF
Een leven lang bewegen Manuele therapie bij zuigelingen Valpreventie vergoed vanuit zorgverzekering en Wmo
FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Deze editie is een samenvoeging van de nummers 9/10-2022
KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort
E: fysiopraxis@kngf.nl
Bert
BukmanCoördinatie en eindredactie
Margriet van Aalten Tessa Louwerens
E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 29 99
Redactie
Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij
Advertenties
Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl Thijs de Koning E: thijs@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl
Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl
Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.
KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29
De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.
© 2022 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.
Jessica Dales, Dock35
Vormgeving en drukwerk Cross
Foto omslag
Annemarie Boonstra
ISSN 0927- 5983
De herfst is al bijna achter de rug en de winter staat weer voor de deur. Een mooie, drukke en soms onrustige tijd richting het einde van het kalenderjaar. De dagen worden korter, het weer wordt guurder, kerst en de jaarwisseling staan voor de deur. Een bijzondere tijd, waarin we de ruimte (kunnen) nemen om even stil te staan bij het afgelopen jaar.
Zo is er een verandering in team FysioPraxis. De posities van hoofdredacteur en eindredacteur zijn weer ingevuld. Van harte welkom aan de nieuwe hoofdredacteur Bert Bukman en de nieuwe eindredacteur Tessa Louwerens.
Voor de fysiotherapie zijn deze laatste maanden een periode van nieuwe contractaanbiedingen vanuit de zorgverzekeraars. Het welbekende ‘tekenen bij het kruisje’. Maar dit jaar gaat het anders. Er heerst onrust, verbijstering en weerstand over de contractaanbiedingen en er wordt niet ‘zomaar’ getekend bij het kruisje. Sinds 2010 zijn er nauwelijks wijzigingen in de tarieven voor fysiotherapie doorgevoerd. Met de huidige stijgende praktijkkosten en forse inflatie is het voor veel praktijken een moeilijk houdbare situatie. Er is een gebrek aan (financiële) waardering voor de fysiotherapie, terwijl het een zo waardevol en essentieel onderdeel is van de (eerstelijns)zorg!
Fysiotherapeuten spelen immers een belangrijke rol bij het voorkomen en behandelen van blessures en chronische aandoeningen (zie pagina 19). Daarnaast ondersteunen we revalidatie na grote operaties zoals een spondylodese (zie pagina 8-12). Verder zijn we zelf in staat tot inzichten te komen over en keuzes te maken in welke handelingen mogelijk meer of minder effectief zijn (zie pagina 20-24). Bij alle klachten aan het bewegingsapparaat zijn we een onmisbare schakel in het duurzaam en betaalbaar houden van de zorg.
En toch: onrust binnen de fysiotherapie voert momenteel de boventoon. Onrust vanwege (financiële) onderwaardering voor onze discipline die een essentiële rol inneemt in het zorglandschap. Zoals binnen de fysiotherapie zeer gebruikelijk is om op ons eigen handelen te reflecteren, roep ik vlak voor de feestdagen op tot een moment van reflectie. Aan de keukentafel, tijdens een onweersbui… Wie reflecteert en evalueert er mee?
Namens de redactie, Sander van de Hoef
fysiopraxis@kngf.nl
Mijn naam is Henk Piek. Ik ben sinds 1998 fysiotherapeut en woon met mijn vrouw en twee zoons in Drachten.
In ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten waar ik werk als orthopedisch fysiotherapeut.
Ik lees FysioPraxis vooral… om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen binnen onze beroepsgroep.
Ik ben er trots op dat… ik binnen ons ziekenhuis de rugzorg mede heb mogen ontwikkelen naar multidisciplinaire zorg waarbij de patiënt centraal staat. Daarnaast hoop ik met ons onderzoek een bijdrage te leveren aan het optimaliseren van de patiëntreis rondom rugoperaties.
Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… ik met een fysiotherapeut in aanraking kwam in de tijd dat ik intensief aan sport deed. Door haar werd ik nieuwsgierig naar het vak. Ze maakte me enthousiast en ze zag in mij een toekomstige collega. Fysiotherapie is een prachtig vak waarin je jezelf kunt blijven ontwikkelen.
Benieuwd naar Henks werk? Op pagina 8-12 lees je over zijn onderzoek naar prehabilitatie bij lumbale spondylodese.
Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl
Fysiotherapeuten krijgen regelmatig hardlopers in hun praktijk. Het merendeel van de hardlopers loopt niet onder begeleiding. Wie wel onder begeleiding loopt, krijgt vaak geen of slechte looptechniekadviezen. De fysiotherapeut heeft hierin een taak te vervullen. Na deze dagcursus kun je anatomische kennis en kennis over pijnklachten combineren met kennis over looptechniek. Je ontdekt hoe je met simpele middelen een hardloopanalyse uitvoert, als basis voor de aan te leren hardlooptechniek. Ook leer je welke voetoefeningen je kunt inzetten om hardloopblessures te behandelen en te voorkomen.
Na deze dagcursus:
· ken jij de visuele kenmerken en gewrichtshoeken van een goede hardlooptechniek.
· kun jij met tablet of smartphone videobeelden maken en analyseren.
· weet jij hoe je een 4stappenlooptechniekinstructiemethode toepast.
· weet jij hoe je voetonderzoek uit kunt voeren en bevindingen kunt interpreteren.
· ken jij de voetoefeningen bij een voorvoet Varus en Hallux Valgus.
· weet jij alles over kurkelementen onder de inlegzool van de hardloopschoen.
(Sport)fysiotherapeuten die hardlopers behandelen, podotherapeuten en podologen.
Dr. Ir. Yvonne Bontekoning is registersportpodoloog, bewegingsanalist, hardlooptrainer en docent bij de Atletiekunie en Academie voor Podologie. Zij is gespecialiseerd in blessurepreventief hardlopen en werkt samen met fysiotherapeuten, manueel therapeuten en osteopaten.
19 december 2022 8 februari 2023
KNGF hoofdkantoor Stadsring 159B, Amersfoort
· KNGFlid compleet: €375,
· KNGFlid zonder korting: €475,
Er wordt accreditatie aangevraagd voor KRF NL basisregister Algemeen Fysiotherapeut en/of het beroepsgerelateerde deel en/of voor het register sport (NVFS).
Inschrijven voor deze interactieve workshop: www.mijnkngf.nl
Je vindt hier al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.
Een spondylodese is een operatie waarbij twee of meerdere wervels worden vastgezet. Zo’n fusie is een bewezen effectieve methode voor het verminderen van pijnklachten en het verbeteren van het functioneren bij een lumbale spondylolisthesis. Met behulp van observationeel onderzoek wordt in Nij Smellinghe sinds 2021 geprobeerd de patiëntreis rondom deze ingreep te verbeteren.
E-health kan een positief effect hebben op het herstel van kwetsbare ouderen. Toch worden technologische innovaties niet altijd omarmd door (zorg)professionals, met als gevolg dat de toepassingen moeilijk van de grond komen. In een onderzoek is nagegaan welke factoren precies van invloed zijn en wat nodig is om e-health met succes in te zetten binnen de geriatrische revalidatie.
Wereldwijd worden veel zuigelingen behandeld met manuele therapie. Ook in Nederland zijn er veel kinderen jonger dan één jaar in behandeling bij een manueel therapeut. Er is de nodige discussie over manuele therapie bij zuigelingen, in binnen- en buitenland. Juist ook omdat er nog weinig over bekend is. Tijd om meer inzicht te krijgen in de diagnostiek en behandeling van de allerjongste patiënten.
Bij mensen met knieartrose is er veel bewijs dat oefentherapie effectief is voor het verminderen van pijn en beperkingen in activiteiten. Toch laat de literatuur zien dat dit effect hooguit matig is en er in twintig jaar tijd nauwelijks iets is veranderd. Reden genoeg om te onderzoeken wat de effectiviteit, kosteneffectiviteit en toepasbaarheid is van een nieuwe, subgroepspecifieke benadering van oefentherapie.
Lisanne Bartels (23) werkt als pas afgestudeerd fysiotherapeut drie dagen in een praktijk en besteedt twee dagen aan de Master Pediatric Physical Therapy (MPPT). Hoe ervaart zij het werk als fysiotherapeut en wat verwacht zij van de toekomst?
Tekst: Marlotte Koudijs
“Ik werk twee dagen per week in de eerste lijn en één dag in de tweede lijn. Ik vind het leuk om de kennis die ik de afgelopen jaren opgedaan heb, nu zelfstandig toe te passen. Uiteindelijk ben je daar ook wel aan toe. Dan wil je je eigen ding doen. Dat merkte ik vooral tijdens mijn afstudeerstage. In het begin van mijn stage vond ik het nog een gek idee dat ik over een half jaar zelfstandig aan de slag moest. Maar in mijn stage heb ik veel dingen mogen zien en deed ik dus veel kennis op. Ik was er daarna écht klaar voor.”
Waarom heb je gekozen voor de master Kinderfysiotherapie?
“Ik heb altijd al veel affiniteit gehad met kinderen. Tijdens mijn stages kreeg ik ook steeds de bevestiging dat kinderfysiotherapie voor mij een goed idee is; ik krijg veel energie van werken met kinderen.”
Waar zie jij jezelf over vijf jaar?
“Dan ben ik afgestudeerd als kinderfysiotherapeut en lekker aan het werk. Misschien dat ik me dan nog wel in meerdere dingen wil specialiseren die te maken hebben met kinderen. Daar ga ik de komende jaren achter komen.”
Wat is jouw advies aan studenten fysiotherapie?
“Probeer zo veel mogelijk te zien op je stages. Mij heeft dat enorm geholpen. Je leert dan namelijk zó veel. En het helpt om zelf keuzes te maken. Doordat ik zoveel gezien heb, wist ik op een gegeven moment zeker dat kinderfysiotherapie echt iets voor mij is. Zo koos ik voor mijn masterstudie, op basis van de praktijk.”
Olaf van Breemen (25) was als student lid van de KNGF-studentenraad en voorzitter van de Leidse studievereniging Intens. Na zijn opleiding aan het CIOS studeerde hij afgelopen zomer af als fysiotherapeut. Is hij nu uitgestudeerd?
“Ik ben begonnen met werken, maar uitgestudeerd ben ik de komende vijf jaar zeker nog niet. Ik wil me verder ontwikkelen. Daarom ben ik gestart met de premaster Klinische Gezondheidswetenschappen. Om daarna door te kunnen stromen naar de master Fysiotherapiewetenschappen. Ik wil eerst breed opgeleid worden. Specialiseren komt daarna.”
Waar werk je nu en hoe bevalt dat? “Door de krapte op de arbeidsmarkt heb ik mijn werkplek weloverwogen kunnen kiezen. Ik heb in diverse praktijken meegelopen. Mijn keuze viel op de praktijk waar ik in het laatste jaar van mijn opleiding stage liep. Er hing toen een gemoedelijke sfeer. Het team is heel hecht; we maken vaak uitstapjes met elkaar. En de praktijk wilde mij in loondienst nemen. Dat maakt het een stuk makkelijker om een woning te vinden dan wanneer ik dat als zzp’er had moeten doen. Die eerste weken als zelfstandig fysiotherapeut waren trouwens wel spannend, hoor. Het is net als met autorijden vlak nadat je je rijbewijs hebt gehaald; het gaat nog niet vloeiend. Gaandeweg doe je ervaring op, ontwikkel je een eigen stijl en krijg je meer inzicht. Tot op heden heb ik geen ongelukken ‘op de weg’ gemaakt! Dus ik heb goede hoop dat het in het werk goed komt.”
“Haal alles uit je studie! Creëer en pak kansen. Ga bij een studievereniging of sluit je aan bij de studentenraad van het KNGF. Ik heb mijn scriptie geschreven samen met studievrienden, dus ik weet dat je ook daarvan een feestje kunt maken. Geniet ervan en probeer ondertussen wat van de wereld te zien.”
De landelijke campagne Samen Beslissen heeft het afgelopen jaar veel aandacht gevraagd voor het belang van samen beslissen over de beste zorg. Toch is er in de praktijk nog niet veel veranderd. Dat blijkt uit onderzoek naar de effecten van de campagne. Zorgverleners beslissen nog net zoveel samen als voor de campagne. Bij zorggebruikers is wel een voorzichtige, positieve ontwikkeling te zien richting meer samen beslissen. Overigens vindt zeventig procent van de zorgverleners en zorggebruikers aandacht voor samen beslissen wel belangrijk. De actieve campagne in de media eindigt dit jaar. De website begineengoedgesprek.nl is de komende vijf jaar nog beschikbaar. Scan de QR-code voor het rapport van de campagne-effectmeting.
Coach2Move leidt tot minder kwetsbaarheid, meer fysieke activiteit en betere mobiliteit bij thuiswonende ouderen. Dat is de conclusie van onderzoeker Ward Heij en zijn collega’s. In een recente studie vergeleken ze de geprotocolleerde fysiotherapeutische integrale aanpak voor thuiswonende kwetsbare ouderen met de gebruikelijke fysiotherapiebehandeling. Wat bleek? De effecten hielden langer aan, tot zelfs twaalf maanden na aanvang van de behandeling. Dit heeft geleid tot de hoogste vorm van erkenning voor interventies door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. ‘Sterke aanwijzingen voor effectiviteit’, zo luidt de erkenningsstatus.
Hoe je als fysiotherapeut bij kunt dragen aan duurzame zorg? Ontdek het op Ecofysio. Via dit platform kom je in contact met andere fysiotherapeuten en kun je ideeën uitwisselen over duurzaamheid in jouw praktijk. Je vindt er ook praktische tips, zoals een overzicht van quick wins om jouw praktijk te verduurzamen en energie te besparen.
Zie www.ecofysio.nl voor meer informatie.
Beste collega,
Mogelijk is het je ontgaan, maar wij leven in een bijzondere tijd. Na eeuwen van gescheiden ontwikkeling komen Plato’s Ware, Goede en Schone weer steeds dichter bij de eenheid die ze eigenlijk waren. Die ontwikkeling heeft ook invloed in en op ons vak.
Het is logisch dat het Ware in de fysiotherapie erg belangrijk is. Wij zochten, tot nu toe, die waarheid in dat deel van de wetenschap waarin kennis universeel waar is, of zou moeten zijn (dus niet alleen ‘logisch’, maar vooral ook: via logica). Het wordt echter steeds duidelijker dat we in het streven naar het kwantitatieve Ware veel buitensluiten van wat in de praktijk van groot belang is om het Goede te kunnen doen. Om die aspecten te kunnen onderzoeken en te tonen, wordt een beroep gedaan op verbeelding en esthetica, dus op het Schone.
In onderwijs en wetenschap wordt het Schone – de kunst – steeds vaker gebruikt. Voorbeelden daarvan zie je in arts based (action) research, maar ook bij theatervormen in moreel beraad en museumbezoek met studenten. Het gaat hierbij niet om universeel geldig bewijs en zekerheid, maar om ‘resonantie’. Het kunstwerk roept iets op, … of niet natuurlijk. Rond waarden en waarderingen is vaak veel onzeker. Er is dan ook geen causaal verband tussen het zien van een kunstwerk en bijvoorbeeld een empathische reactie. (Terzijde: ik zou iemand die onbewogen blijft bij het zien van bijvoorbeeld Guernica een carrière in de zorg sterk ontraden.)
De meeste wetenschappers besteden veel tijd aan het schrijven van zinnen die voor één uitleg vatbaar zijn. Het tegenovergestelde is het geval bij poëzie. Nu kennen we in ons vak poëzie van de m. spondylitis ankylopoetica, maar daarin verwijst ‘poetica’ niet naar het Schone. De poëzie waar ik aandacht voor wil vragen, is taal die juist úit is op meerdere betekenissen. Dat is voor mij de meest aansprekende definitie van kunst: iets wat betekenisrijkdom heeft en uitnodigt tot meerdere interpretaties. Niet voor niets vinden sommigen dat je met een kunstwerk ‘in gesprek’ kunt gaan. En zo kom ik bij mijn uitdaging aan jou. Zie je patiënt eens als een kunstwerk dat je niet meteen snapt, maar dat wel van alles in je oproept. Op die manier kom je vanuit een persoonlijke ervaring met het Schone tot voor deze persoon en situatie specifieke Ware kennis, die nodig is om het Goede te doen.
Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent Fysiotherapie en zorgethicus
Een spondylodese is een operatie waarbij twee of meerdere wervels worden vastgezet. Zo’n fusie is een bewezen effectieve methode voor het verminderen van pijnklachten en het verbeteren van het functioneren bij een lumbale spondylolisthesis. Met behulp van observationeel onderzoek wordt in Nij Smellinghe sinds 2021 geprobeerd de patiëntreis rondom deze ingreep te verbeteren. Deze casus beschrijft het traject rondom de ingreep van een patiënt die een fusie kreeg op niveau L5-S1.
Wanneer een te grote beweeglijkheid van de wervels ontstaat, kan dit leiden tot instabiliteit van de wervelkolom. Deze instabiliteit kan veroorzaakt worden door een spondylolyse of een spondylolisthesis. Hierdoor raken zenuwen bekneld, wat kan leiden tot pijnklachten in de lage rug en sensorische en motorische stoornissen in één of beide benen. Door de betrok-
ken wervels te fixeren met behulp van osteosynthesemateriaal is de instabiliteit te verhelpen. Daarmee verbetert het lichamelijk functioneren en verminderen de pijnklachten.1 Deze ingreep wordt al vele jaren gedaan, maar wint de laatste tijd sterk aan populariteit. Er komen namelijk steeds meer moderne materialen beschikbaar die de ingreep veiliger en effectiever maken.2 In de Verenigde Staten is het aantal lumbale spondylodeses gestegen van 122.679 in 2004
naar 199.140 in 2015.3 Het is niet bekend hoeveel van deze ingrepen jaarlijks in Nederland worden uitgevoerd.
Prehabilitatie is een programma dat de patiënt vóór de operatie volgt om het herstel ná de operatie te bevorderen en de kans op complicaties te verkleinen. Zo bestaan er programma’s voor orthopedische ingrepen, darmkanker en littekenbreuken. 4,5 Door een goede
samenwerking van onder andere de fysiotherapeut, diëtist, psycholoog en specialist bereiden we de patiënt zo goed mogelijk voor. Met name het fysieke aspect speelt hierbij een belangrijke rol in aanloop naar de operatie. Hiermee leveren we een bijdrage aan het optimaliseren van de patiëntreis. Die loopt van de indicatiestelling door de neurochirurg – vóór de operatie – tot het hervatten van de vooraf gestelde participatiedoelen. Voor aanbevelingen van prehabilitatie bij spinale wervelkolomchirurgie is er nog weinig wetenschappelijke onderbouwing. 6 Door onder andere data te genereren uit ons observationele onderzoek (waarvan we in deze casuïstiek één casus bespreken), willen we een bijdrage leveren aan de onderbouwing van de positieve effecten van een prehabilitatietraject voor spinale chirurgie.
Na indicatiestelling door de neurochirurg en voor de operatie screent de fysiotherapeut de patiënt op verschillende domeinen. Hierbij maakt de therapeut gebruik van het voorgestelde ICFmodel volgens Heerkens.7 Het model stelt de patiënt centraal en zijn of haar functioneren in plaats van zijn of haar ziekte. Met de uitkomsten realiseren we een gepersonaliseerde voorbereiding die aansluit bij de vragen en wensen van de patiënt.8 Een belangrijk onderdeel zijn de participatiedoelen. Om de mogelijkheid
open te houden om terug te keren naar het gewenste participatieniveau, is er speciale aandacht voor het uit kunnen voeren van sport, hobby’s en huidige arbeidsomstandigheden.9
Tijdens de screening maakt de fysiotherapeut gebruik van testen. De uitkomsten van deze testen (zie tabel 1) kunnen aanleiding zijn om een aanvullend traject te volgen om de voorbereiding te optimaliseren – denk aan een fysiek traject, mentaal traject of een leefstijltraject. Dit kan tot gevolg hebben dat de operatie wordt uitgesteld. Een leefstijltraject kan gericht zijn op gewichtsreductie en stoppen met roken. Beslissingen in dit proces worden overeengekomen volgens het principe van shared decision making met de betrokken partijen (neurochirurg, fysiotherapeut, patiënt), met als doel weloverwogen en realistische keuzes te maken.10
Een 51-jarige patiënt – we noemen hem voor het gemak Teun (een pseudoniem) –heeft sinds 2015 toenemende pijnklachten van de lage rug en het linkerbeen. Teun geeft aan dat de pijn in het been het meest beperkend is. De pijn projecteert in het L5-dermatoom. Er zijn geen motorische stoornissen aanwezig. De laatste maanden begint er zich ook een diffuse pijn in het rechterbeen te ontwikkelen. Teun ondervindt beperkingen bij lang staan, zitten en lopen (maximaal 2 kilometer), traplopen,
fietsen (maximaal 15 minuten) en autorijden. Teun voetbalt graag, maar is door zijn klachten hiertoe niet in staat. Hij is vijf dagen in de week werkzaam in de metaalsector, waar hij zich bezighoudt met het slijpen en polijsten van roestvast staal. Hij heeft een echtgenote en twee zoons, van 13 en 16 jaar.
Voorlichting en behandeldoelen De neurochirurg heeft Teun na het klinisch onderzoek en beeldvorming gediagnosticeerd met een anterieure afschuiving van L5 ten opzichte van S1 met indicatie voor een minimaal invasieve Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)-spondylodese ter hoogte van L5-S1. Als aanvulling wordt Teun verwezen naar de fysiotherapeut voor een preoperatieve screening. Bij de fysiotherapeut krijgt Teun uitleg over de gehele patiëntreis en hoe hij zelfregie kan nemen in het traject voor, tijdens en na de operatie. Veel aandacht gaat uit naar pijneducatie en grenshantering. Daarnaast krijgt Teun aan de hand van een patiëntfolder uitgebreide voorlichting over de opnameperiode. De hierin beschreven oefeningen voor na de operatie worden ook doorgenomen. Bovendien komen de leefregels voor na de operatie aan bod. De eerste zes weken mag Teun niet langer dan twintig minuten achter elkaar zitten. Ook mag hij niet fietsen, zwemmen, autorijden en werkzaamheden verrichten die de rug belasten, zoals
Sörenson-test (s) (norm 197s)13 58 56
Prone double straight leg raise (s)14 31 66
Steep ramp (W)15 187 188 Finger Floor distance (cm)16 10 12
TUG (s)17 5,62 5,27
Demmi (0-100)18 100 100 ODI (0-100)19 32 4
Algehele gezondheidsscore (0-100)20 31 71
NPRS rug (0-100)20 77 25
NPRS linkerbeen (0-100)20 78 31
NPRS rechterbeen (0-100)20 34 0 HADS (Angst) (0-21)21 5 1 HADS (Depressie) (0-21)21 4 0 PCS (0-52)22 46 0
Patiëntgerapporteerde uitkomst PSG (0-10)12
Voetbal: 2 Muziek spelen: 5 Vakantie bergen: 5
Voetbal: 7 Muziek spelen: 8 Vakantie bergen: 8
Demmi: de Morton Mobility Index; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; NPRS: Numeric Pain Rating Scale; ODI: Oswestry Disability Index; PCS: Pain Catastrophizing Scale; PSG: Patiënt Specifieke Goal-setting methode; TUG: Timed Up and Go Test
stofzuigen, bed opmaken en zware boodschappen tillen. Na het afnemen van de testen en vragenlijsten (zie tabel 1) volgt een samenvatting die de fysiotherapeut met Teun bespreekt. De uitkomsten van de afzonderlijke testen en vragenlijsten zijn de basis voor het gesprek waarmee samen de patiëntreis wordt bepaald. De uitkomsten uit het psychosociale domein (de algehele gezondheidsscore; Hospital Anxiety and Depression ScaleHADS; Pain Catastrophizing Scale - PCS) geven aanleiding voor extra aandacht in de anamnese. De norm voor de HADS ligt voor beide domeinen op <8 en voor de PCS op <30. Bij het bespreken van deze vragenlijsten geeft Teun aan dat de fysieke en functionele beperkingen en met name de pijnklachten van rug en benen aanleiding zijn voor de scores. Teun krijgt uitgelegd dat de operatie deze beperkingen en pijnklachten zal verminderen.
Daarnaast wordt Teun aan de hand van de methode Patiënt Specifieke Goal-setting (PSG) meegenomen in het postoperatieve traject. Hierbij ligt de
nadruk op het hervatten van de participatiedoelen, waaronder sport (voetbal, badminton, fitness), hobby (bassist in een band, vakanties in de bergen) en huidige arbeidsomstandigheden (metaalsector). De PSG is een interactieve methode om het goal setting-proces (dat wil zeggen: het cyclische proces van probleemverheldering, doelen stellen, behandelplan opstellen en evalueren) te ondersteunen. De patiënt heeft hierbij nadrukkelijk een actieve rol. De PSG is de herziene, uitgebreidere versie van de PSK (Patiënt Specifieke Klachten).11,12
te blijven. Een algeheel fitnessprogramma moet daarbij helpen, naast het continueren van zijn huidige werkzaamheden. Teun krijgt hiervoor aanvullende adviezen voor grenshantering en pijneducatie.
In september 2021 wordt Teun opgenomen voor de operatie. Hij meldt zich in de vroege ochtend op de verpleegafdeling van Neurologie. De operatie vindt in de ochtend plaats en duurt ongeveer vier uur. De operatie verloopt zonder complicaties. Voordat de incisies worden gesloten laat de neurochirurg pijnmedicatie achter in het operatiegebied. Hierdoor heeft de patiënt postoperatief minder pijnklachten en is hij sneller in staat om te starten met mobiliseren. Gedurende de opname krijgt Teun pijnmedicatie op basis van zijn pijnervaring.
Drie uur na de operatie zet Teun de eerste stappen onder begeleiding van de fysiotherapeut. Hij geeft hierbij aan dat de beenklachten rechts zo goed als geheel verdwenen zijn (NPRS 2) en links voor de helft zijn afgenomen (NPRS 5). Hij geeft de rugpijn aan als postoperatieve wondpijn (NPRS 5). Daarnaast oefent de fysiotherapeut samen met hem de transfertechnieken ter ontlasting van de rug. Ook worden de leefregels herhaald die tijdens de screening al zijn uitgelegd. Hierbij is de belangrijkste regel dat de patiënt de eerste zes weken niet langer dan twintig minuten per uur mag zitten. Teun krijgt het advies regelmatig korte stukjes te lopen om de lage rugspieren te helpen ontspannen en minder pijn te hebben. Hierdoor is er minder pijnmedicatie nodig. Het bewegen in combinatie met afname van pijnmedicatie zorgt voor een bijdrage op het niveau van zelfregie. Teun is zelfstandig en veilig mobiel en gaat de rest van de dag zelfstandig mobiliseren met
Aangezien we een observationeel onderzoek doen, beschikken we nog niet over afkappunten. We bespreken met Teun het traject tot aan de operatie. We schatten samen in dat het mogelijk is om met inachtneming van de huidige fysieke en functionele beperkingen fysiek actief
inachtneming van de leefregels. De volgende ochtend neemt de fysiotherapeut opnieuw de leefregels door en oefenen ze samen met traplopen. Voordat Teun met ontslag gaat, nemen ze nog een keer de eerstkomende zes weken door. Na een opname van één dag kan Teun naar huis.
Het helpt om het functioneren van de patiënt centraal te stellen
Na zes weken neemt de fysiotherapeut telefonisch contact met Teun op om het beloop van zijn herstel te bespreken. Teun geeft aan dat de opbouw van oefeningen en activiteiten zoals vermeld in de patiëntfolder goed verloopt. Naast de twintig minuten die hij de eerste zes weken na de operatie maximaal per uur mag zitten, heeft Teun het lopen opgebouwd tot drie keer per dag dertig minuten. Hij geeft aan dat de pijnklachten verder zijn afgenomen ten opzichte van de ziekenhuisopname. Daarnaast wordt de opbouw van terugkeer naar werk besproken. De adviezen voor aangepaste werkzaamheden in combinatie met grenshantering (op basis van pijneducatie) geven Teun houvast om de opbouw met zelfvertrouwen te kunnen uitvoeren. Na drie maanden is er een fysiek consult waarbij de vragenlijsten en fysieke testen herhaald worden (zie nogmaals tabel 1). De uitkomsten hiervan worden besproken met Teun en vergeleken met de preoperatieve uitkomsten. Er is een vooruitgang op het domein van fysiek functioneren. Met name de verbetering van de prone double straight leg raise van 31 naar 66 seconden valt op. En de score op de ODI van 32 naar 4. De meest opvallende scores zijn te vinden op het psychosociale domein. De HADS-score Angst is verbeterd van 5 naar 1. De HADS-score Depressie ging van 4 naar 0. De grootste verbetering heeft plaatsgevonden bij de PCS. Deze is van 46 naar 0 gegaan. De patiëntreis heeft gezorgd voor een stijging van de algehele gezondheidsscore van 31 naar 71. Teun is daarnaast begonnen met muziek spelen. Zes weken na de operatie is hij gestart met aangepaste werkzaamheden op zijn werk.
Twaalf maanden na de operatie volgt een nieuw testmoment om de voortgang te monitoren. De opbouw in deze periode zal bestaan uit zelfregie in de opbouw naar volledig functioneren zonder beperkingen. Hierbij zal Teun gebruikmaken van de aangereikte adviezen van grenshantering en pijneducatie. Daarnaast krijgt Teun de gelegenheid om telefonisch met de fysiotherapeut te overleggen op het moment dat hij vastloopt of vragen heeft.
Teun is voor de operatie gescreend op verschillende domeinen (fysiek functio - » Tijdens
» neren, psychosociaal, patiëntgerapporteerde uitkomst). De resultaten daarvan zijn met hem besproken. Hij heeft aangegeven dat hij goed op de hoogte is geweest van wat er van hem werd verwacht. Ook was duidelijk voor hem hoe hij zelfregie kon nemen gedurende zijn patiëntreis. Dit heeft geresulteerd in het met zelfvertrouwen hervatten van de vooraf gestelde participatiedoelen aan de hand van de PSG. Daarnaast heeft de patiëntreis die Teun heeft doorlopen een positief effect gehad op zijn patiënttevredenheid.
Deze casus beschrijft de prehabilitatie gericht op een persoonlijke patiëntreis. De uitkomsten laten zien dat er grote vooruitgang is geboekt op het psychosociale domein en op het domein van patiëntgerapporteerde uitkomsten. Het centraal stellen van het functioneren van de patiënt, zoals in het voorgestelde ICFmodel van Heerkens, heeft bijgedragen
aan een succesvolle prehabilitatie.7 De follow-up twaalf maanden na de operatie zal uitwijzen of de testresultaten constructief zijn geweest.
Onderzoeken bij een spondylodese beperken zich vaak tot postoperatieve uitkomsten; er is weinig aandacht voor het psychosociale domein en patiëntgerapporteerde uitkomsten. 23 Deze casus laat zien dat aandacht hebben voor het psychosociale domein en patiëntgerapporteerde uitkomsten van belang kan zijn voor de prehabilitatie. De uitkomsten kunnen gebruikt worden voor preoperatieve risicostratificatie en om inzicht te verkrijgen in het ontstaan van een recidief of nieuwe fysieke, postoperatieve klachten. In het verlengde hiervan is een eventuele afname van de zorgvraag te verwachten. Aanvullend onderzoek op grotere schaal zal moeten uitwijzen of dit bij de gehele groep een trend is. Met ons observationele onder-
zoek hopen wij hier een bijdrage aan te kunnen leveren.
Henk Piek, fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten
Daniël Strijbos, fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe en Amsterdam UMC, afdeling Public and Occupation Health
Mike Abu Saris, neurochirurg bij ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten
h.piek@nijsmellinghe.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
“Het vertrouwen in mijn lichaam is terug”
Cheyenne: “De afgelopen vakantie heb ik weer kunnen genieten van verschillende activiteiten. En dat heeft alles te maken met de fysiotherapeutische hulp van Jeroen. Ik kwam bij hem voor hulp bij mijn chronische pijn in onderrug en heupen. Voorheen liep ik met krukken en zat ik soms in een rolstoel. Ik had weinig vertrouwen in mijn lichaam, gebruikte veel medicatie en moest lang wachten op hulp. In het voorjaar belandde ik bij revalidatiecentrum Revant, voor een traject van veertien weken. In die weken kwam ik ongeveer twee tot drie keer bij Jeroen voor fysiotherapie. We gingen dan een keer bewegen in het water. Op de andere dagen deden we ademhalingsoefeningen, of gingen we fietsen of lopen. Alle oefeningen stonden in het teken van aanvoelen tot hoever ik lichamelijk kan gaan en op tijd leren aangeven als het niet meer gaat. Dit heeft mij gebracht waar ik nu ben. Het vertrouwen in mijn lichaam is terug. Ik kan weer van alles ondernemen met mijn gezin en weet goed op tijd aan te geven wanneer iets me te veel wordt.”
Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Cheyenne een toelichting op zijn aanpak (zie pagina 25).
E-health kan een positief effect hebben op het herstel van kwetsbare ouderen. Toch worden technologische innovaties niet altijd omarmd door (zorg)professionals, met als gevolg dat de toepassingen ervan moeilijk van de grond komen. In een vragenlijstonderzoek is nagegaan welke factoren precies van invloed zijn en wat nodig is om e-health met succes in te zetten binnen de geriatrische revalidatie.
Masha Meloni, Jinte Streppel, Claudia Reijnen en Maaike RidderDoor de toenemende vergrijzing is in Nederland een steeds grotere rol weggelegd voor geriatrische revalidatie (GR). Maar door het dreigend tekort aan zorgprofessionals staan de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid ervan onder druk. E-health lijkt veelbelovend te zijn als het gaat om betere revalidatie-uitkomsten en kostenreductie. Wat precies onder e-health wordt verstaan? Het wordt gedefinieerd als de toepassing van zowel digitale informatie als communicatie om de gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/of te verbeteren. 1 Er is steeds meer
wetenschappelijk bewijs dat e-health een positief effect heeft op het herstel van kwetsbare ouderen in de GR. Vormen zoals videocommunicatie, exergames (zoals Silverfit) en robotica kunnen fysieke activiteit, kwaliteit van leven en zelfmanagement bevorderen. 2-4
E-health lijkt dus een geschikt hulpmiddel voor revalidanten. Eerder is er onderzoek gedaan naar de ervaringen van patiënten en mantelzorgers, maar er is weinig bekend over wat (zorg)professionals in de GR van eHealth vinden.5 Door onvoldoende afstemming op de behoefte van zowel patiënten als (zorg)professionals, bestaat het risico dat implementatie strandt.6 Daarnaast zijn (zorg)profes-
sionals over het algemeen kritisch over de bruikbaarheid van e-health. Naar hun idee krijgen ze onvoldoende uitleg over de implementatie. Ondertussen wordt van hen verwacht dat ze zich het gebruik van e-health snel eigen maken. Ook zitten (zorg)professionals niet per se te wachten op de diensten die e-health-interventie biedt; ze stellen andere prioriteiten.7 Hierdoor is de interventie onvoldoende bruikbaar en eindigt die op de stapel van ongebruikte behandelmogelijkheden.8 Een inventarisatie van de knelpunten bij en behoeften van (zorg)professionals kan een belangrijke bijdrage leveren aan de verdere ontwikkeling en implementatie van e-health in de GR. Onze onderzoeksvraag luidt dan ook als volgt: Wat zijn de
ervaringen van (zorg)professionals die werkzaam zijn in de geriatrische revalidatie met e-health op de domeinen bruikbaarheid, haalbaarheid en effectiviteit?
Dit is een cross-sectioneel onderzoek met een kwantitatief en een kwalitatief deel. Onze vragenlijst is online uitgezet binnen de Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO). Daarin werken universiteiten en universitair medische centra samen met zorgorganisaties in de regio.9 Door deze samenwerking van netwerken is er een bereik van 88 GR-instellingen. Dit komt neer op ongeveer 2.200 (zorg)professionals. Onder (zorg)professionals verstaan we onder andere: fysiotherapeuten, ergotherapeuten, verpleegkundigen/verzorgenden, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten/physician assistants, psychologen, logopedisten, diëtisten en managers. De vragenlijst bestond uit 21 vragen (een mix van open en gesloten vragen), onderverdeeld in de domeinen bruikbaarheid, haalbaarheid en effectiviteit. Met ‘bruikbaarheid’ doelen we op de ontwerpfactoren die de gebruikerservaring van de e-health-interventie beïnvloeden.11 Bij ‘haalbaarheid’ gaat het om de vraag in hoeverre
e-health toe te passen is in de praktijk. Bij ‘effectiviteit’ draait het erom dat de e-health-toepassing gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs en het beoogde effect realiseert.12 Denk aan het verbeteren van revalidatie-uitkomsten. De (zorg) professionals vinkten bij zowel de voorals nadelen van e-health (met betrekking tot henzelf of de revalidanten) meerdere antwoordmogelijkheden aan. De antwoorden op de open vragen zijn thematisch gecodeerd. Met een kwalitatieve data-analyse is gekeken hoe deze thema’s zich tot elkaar verhouden. De kwantitatieve data zijn geanalyseerd met SPSS.10
Het responspercentage was 15% (331/2.200). In tabel 1 staan de kenmerken beschreven van de deelnemende (zorg)professionals.
Van de 317 respondenten (missing n=14) gaf 53% (n=168) aan geen gebruik te maken van e-health. 47% (n=149) maakte er wel gebruik van of heeft dit in het verleden gedaan. Van alle disciplines maakten verpleegkundig specialisten/ physician assistants (80%, n=4), fysiotherapeuten (27%, n=56), logopedisten (35%, n=15) en ergotherapeuten (59%, n=16) in verhouding het meest gebruik
van e-health. 13 van de 77 fysiotherapeuten maakten dagelijks gebruik van e-health, en 10 wekelijks (andere keuzeopties waren ‘maandelijks’ en ‘incidenteel’). De meest gebruikte vormen van e-health (alle disciplines) waren mobiele apps (25,1%), beeldbellen (24%), health-sensors (18,7%) en exergames (17,6%). De (zorg)professionals gaven aan het meest gebruik te maken van e-health bij CVA-revalidanten. Dit bedroeg 22,7% (n=106) van het totaal aantal gegeven antwoorden.
Vanuit het open coderen kwam een aantal thema’s naar voren met betrekking tot de vaardigheden die revalidanten moeten hebben om gebruik te kunnen maken van e-health. Figuur 1 toont de vijf meest genoemde vaardigheden. De vaardigheid cognitie werd met regelmaat genoemd in combinatie met andere vaardigheden.
Een van de respondenten schreef: “De cliënt moet overweg kunnen met computer, tablet of mobiele telefoon. En cognitief op een voldoende niveau zijn om het zelfstandig uit te voeren.”
Mogelijke risico’s bij het gebruik van e-health waren volgens de (zorg)professionals ‘geen supervisie’ (42,7%)
Over welke vaardigheden moet de revalidant beschikken om gebruik te maken van de e-health-interventie?
en ‘ kwaliteitsvermindering’ (18,7%).
5,9% 9%
Daarnaast gaf 12% van de (zorg)professionals aan mogelijke risico’s te ervaren bij het gebruik van e-health. Zo vertelden zij: “Er is geen controle op de uitvoer van oefeningen. Oefeningen kunnen afgetekend worden ook als ze niet uitgevoerd zijn, of als ze verkeerd uitgevoerd zijn.” En: “Er is begeleiding nodig voor revalidanten die onvoldoende stabiel zijn. Anders bestaat er een risico op vallen.”
een rol (n=17): “Het ontbreekt aan ruimte en tijd om goed te kunnen implementeren. Het zou prettig zijn als één persoon hierin steeds de leider is, die de behandelaar ondersteunt met taken die veel tijd kosten.” Tot slot wordt gebrek aan motivatie als knelpunt ervaren (n=13).
25,8%
De (zorg)professionals benoemden een aantal knelpunten met betrekking tot het structureel gebruik van e-health. Zoals onvoldoende beschikbare middelen (n=21): “Er wordt niet altijd aan de voorwaarden voldaan. Patiënten hebben zelf geen smartphone, laptop of Chromebook. Ook zijn die middelen niet op de werkplek aanwezig, waardoor we ze niet in bruikleen kunnen geven.” Gebrek aan kennis is een tweede knelpunt (n=18): “Er is onvoldoende kennis en kunde bij mezelf, maar ook bij teamleden. Ook is er onvoldoende focus op de meerwaarde.” Daarnaast wordt ongeschiktheid van de doelgroep als knelpunt ervaren (n=18): “Cliëntengroep is vaak niet bekend met de digitale wereld, maakt het moeilijk voor hen.” Bovendien speelt tijdgebrek
39,8% 19,5%
Bij voordelen van e-health werd ‘het vergroten van zelfmanagement van de revalidant’ (21,8%) het meest gekozen. ‘Efficiënte inzet van personeel’ (9,5%) werd het minst vaak als voordeel gezien (zie figuur 2). Bij nadelen werden ‘apps/ applicaties lopen vast of werken niet goed’ (24,6%) en ‘sluit niet goed aan op behoeftes revalidant’ (24%) het meest gekozen. ‘Geen nadelen’ (12,3%) werd het minst vaak aangevinkt (zie figuur 3).
Cognitie Digivaardigheid Motoriek, visus, gehoor en spraak Motivatie Zelfstandigheid
huidige gebruik van e-health?’ kwamen wisselende antwoorden. Volgens 30,8% (n=102) had COVID-19 weinig invloed op het gebruik van e-health. Toch benoemden de (zorg)professionals in hun toelichting dat de ontwikkelingen rondom e-health werden uitgesteld door COVID19. Óf dat er juist extra gebruik werd gemaakt van e-health door COVID-19, met beeldbellen als voorbeeld (n=19) om het contact met familie te kunnen onderhouden.
Op de vraag ‘Hoeveel invloed heeft de situatie rondom het coronavirus op uw
Minder dan de helft van de (zorg)professionals in ons onderzoek maakt gebruik van e-health in de GR. De redenen daarvoor zijn te vinden op het niveau van (zorg)professionals, revalidanten en organisaties. (Zorg)professionals ervaren huidige e-health-toepassingen momenteel als niet geheel bruikbaar bij revalidanten met fysieke beperkingen of cognitieve stoornissen. Door ervaren
Welke voordelen heeft u zelf ondervonden tijdens het gebruik van e-health? Efficiënt inzet van personeel Makkelijk in gebruik Betere kwaliteit behandeling Verbetering revalidatieklimaat Zorg op afstand mogelijk Vergroten zelfmanagement van de revalidant Anders*
antwoorden: 325=100% (valid n=115; missing n=34), *stimulatie van revalidanten, ondersteuning naast reguliere therapie, informatievoorziening en contact met naasten.
De meerderheid van de (zorg)professionals gaf aan meer gebruik te willen maken van e-health
Welke nadelen heeft u ondervonden in het gebruik van e-health?
Sluit niet goed aan op behoeften revalidant
Apps/applicaties lopen vast of werken niet goed
Lastig in gebruik
Geen nadelen
Anders*
Totaal gegeven antwoorden: 179=100%, *doelgroep niet geschikt, kost tijd, onvoldoende beschikbare middelen en minder persoonlijk.
Totaal gegeven antwoorden: 179=100% (valid n=111; missing n=38), *doelgroep niet geschikt, kost tijd, onvoldoende beschikbare middelen en minder persoonlijk.
knelpunten ten aanzien van implementatie, kennistekort, tijdgebrek en onvoldoende middelen is e-health niet altijd haalbaar en wordt het (nog) niet structureel gebruikt.
Wij adviseren dat instellingen (zorg) professionals voorzien van informatie over e-health (voor- en nadelen, toepasbaarheid, et cetera) en investeren in het implementatieproces op het niveau van
de zorgprofessional, revalidant én organisatie. Verder onderzoek moet uitwijzen welke e-health-toepassingen geschikt zijn voor de GR. Hieruit moet blijken hoe e-health het beste af te stemmen is op de hulpvraag en wanneer revalidanten in aanmerking komen voor bepaalde toepassingen. Verder adviseren wij dat (zorg)professionals zich verdiepen in de bruikbaarheid van e-health-interventies voordat ze deze aan hun patiënten aanbieden.
De auteurs van dit artikel studeerden alle drie Fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden. Dit artikel is een bewerking van hun afstudeerscriptie waarmee ze in 2021 de Jaco den Dekker-afstudeerprijs wonnen. De vakjury beoordeelde hun scriptie als beste en belangrijkste afstudeeronderzoek binnen de fysiotherapie. Daarnaast ontvingen ze ook de publieksprijs.
Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van promovendus Jules Kraaijkamp en senior onderzoeker Leonoor van Dam van Isselt, van het Universitair netwerk voor de care-sector, Zuid-Holland (UNC-ZH).
Scan de QR-code om het filmpje te zien waarin de studenten vertellen over hun onderzoek.
Benieuwd naar de hele scriptie? Die vind je hier
jintestreppel@outlook.com
Literatuurlijst: www.kngf.nl/fysiopraxis
U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie
Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.
En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl
Chemodis B.V Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl
Kinderen en ouderen bewegen steeds minder. Dit heeft grote gevolgen voor hun mentale en lichamelijke gezondheid. Fysiotherapeuten kunnen nadelige gevolgen beperken door kinderen en ouderen te stimuleren een leven lang te bewegen.
Tekst: Yannick BreeschootenRecente cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek laten zien dat Nederlanders te weinig bewegen.1 In 2021 voldeed slechts 47% van de Nederlanders aan de beweegrichtlijnen.1 In die richtlijnen staat omschreven hoeveel beweging nodig is om een goede gezondheid te behouden, zowel voor jong als oud.2 Daarnaast blijkt uit onderzoek dat kinderen vandaag de dag minder motorisch vaardig zijn dan 30 jaar geleden.3,4 Dit terwijl motorische vaardigheden juist van belang zijn bij het ontwikkelen van een actieve leefstijl. De redenen voor minder bewegen variëren per levensfase. Bij kinderen lijken onder andere digitalisering, verstedelijking en een voorzichtige houding van de ouders de oorzaak te zijn.6 Onder ouderen zijn tijdgebrek, afname van plezier in bewegen en gezondheidsproblemen belangrijke redenen om minder te bewegen.5 Met als gevolg dat het risico op hart- en vaatziekten, diabetes type 2 en vroegtijdige sterfte toeneemt.2
Inspelen op belemmeringen Binnen de gezondheidszorg is er steeds meer aandacht voor een gezonde leefstijl − en dus ook voor sporten en bewegen.7 Door als fysiotherapeut te focussen op physical literacy van kinderen en ouderen, kun je bijdragen aan die gezonde leefstijl. Physical literacy is te omschrijven als de motivatie, het zelfvertrouwen, de vaardigheden en kennis die een individu nodig heeft om gedurende zijn of haar leven fysiek actief te zijn.4 Zowel context als psychosociale factoren, individuele vaardigheden en kennisniveau van het individu staan hierbij voorop.8 Door aandacht te hebben voor deze elementen kunnen fysiotherapeuten inspelen op de
belemmeringen die iemand ervaart bij een leven lang bewegen.4
De overheid richt de aandacht steeds meer op preventie. Het Preventieakkoord heeft als doel een gezonde generatie te creëren en focust vooral op sport, bewegen en voeding.10 Daarnaast zie je dat preventie binnen het zorgstelsel steeds meer aandacht krijgt van zorgverzekeraars en gemeente.11 Zij zetten samenwerking op rondom preventie in de regio. De netwerken die hierdoor ontstaan worden groter. Hiermee neemt ook de aandacht voor preventie toe.11
Nu zou je kunnen denken: fysiotherapeuten hebben hun handen al vol aan curatieve zorg. Moeten zij zich dan ook bezighouden met preventie? En ligt deze taak dan enkel en alleen bij de fysiotherapeut? Terwijl het onderwijs, zorginstellingen en de gemeente hier aandacht voor horen te hebben? Juist omdat physical literacy bestaat uit verschillende, maar onderling sterk samenhangende elementen (zoals vaardigheden, kennis,
motivatie en zelfvertrouwen) is integratie van kennis en kunde uit verschillende instellingen en professies nodig. Leefstijlcoaches en fysiotherapeuten kunnen bijvoorbeeld de handen ineenslaan om samen met een kind of oudere te werken aan een gezonde leefstijl.
Hierbij kan de leefstijlcoach bij mensen met multimorbiditeit of gezondheidsproblemen de specialistische kennis van de fysiotherapeuten waar nodig inzetten. De taak ligt dus zeker niet alleen bij de fysiotherapeut, al is en blijft de fysiotherapeut specialist op het gebied van bewegend functioneren. Via deze aanpak kan de fysiotherapeut de aanjager worden van het verbeteren van physical literacy en bijdragen aan een leven lang bewegen van jong en oud.
Yannick Breeschooten, fysiotherapeut/handtherapeut in de eerste lijn en masterstudent Klinische Gezondheidswetenschappen
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Wereldwijd worden veel zuigelingen behandeld met manuele therapie. Ook in Nederland zijn er veel kinderen jonger dan één jaar in behandeling bij een manueel therapeut. Er bestaat de nodige discussie over manuele therapie bij zuigelingen, in binnen- en buitenland. Juist ook omdat er nog weinig over bekend is. Tijd om meer inzicht te krijgen in de diagnostiek en behandeling van de allerjongste patiënten.
Tekst: Femke Driehuis
Over manuele therapie bij zuigelingen bestaat veel onduidelijkheid. Zowel in de chiropractie en osteopathie als manuele therapie worden manuele technieken toegepast, waaronder mobilisaties en manipulatietechnieken. Internationaal gezien worden mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom bij kinderen veelvuldig uitgevoerd in de klinische praktijk. Dit gebeurt bij verschillende behandelindicaties, waaronder kolieken (darmkrampjes) en tekenen van asymmetrie (een voorkeurshouding). Maar de theoretische rationale van deze behandelaanpakken verschilt. Er is veel discussie rondom de behandeling van zuigelingen en de veronderstelde veiligheid van de behandeling. Er zijn dan ook voor- en tegenstanders van het toepassen van manuele therapie bij deze specifieke doelgroep. Daarnaast raadt de richtlijn ‘Voorkeurshouding en schedelvervorming’ van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid manuele therapie af.1
In Nederland worden zuigelingen veelal behandeld door manueel therapeuten die zich in een meerdaagse cursus extra hebben geschoold in het behandelen van deze doelgroep. De European Workgroup for Manual Medicine (EWMM) houdt sinds 2006 een register bij waarin deze manueel therapeuten jaarlijks het aantal behandelingen van zuigelingen registreren.2 In 2020 telde het register 299 manueel therapeuten die zuigelin-
gen behandelen. Tussen 2006 en 2020 lag het aantal zuigelingen dat jaarlijks behandeld wordt tussen de 5.370 en 8.262.2 In de dagelijkse praktijk is de diagnostiek en behandeling van deze manueel therapeuten gericht op zuigelingen met een vermoedelijke Hoog Cervicale Functiestoornis (HCFS).2
Hoog Cervicale Functiestoornis HFCS wordt vermoed bij zuigelingen met asymmetrie (zoals een aanhoudende voorkeurshouding van het hoofd of overstrekte romp), zuigelingen die excessief huilen (meer dan drie uur per dag) of tekenen van rusteloosheid vertonen. De hypothese is dat deze tekenen of klachten veroorzaakt worden door verminderde unilaterale actieve en passieve mobiliteit van de hoog-cervicale wervelkolom.3
In 1968 werd deze potentiële cervicale dysfunctie voor het eerst beschreven,4 en zo’n 25 jaar later betiteld als Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Störungen (KISS)Syndroom 5 Het onderliggend theoretisch construct van de cervicale dysfunctie (‘de hypothese’) is dat lateralisatie van de Atlas (C1) ten opzichte van het occiput leidt tot een biomechanische hoog-cervicale dysfunctie. Hierdoor kunnen tekenen van asymmetrie ontstaan en wordt een typisch persisterende voorkeurshouding van het hoofd gezien: lateroflexie, gecombineerd met contralaterale rotatie (zie foto 1).
Eerdere studies lieten zien dat zuigelingen met een persisterende voorkeurshouding en een vermoedelijke HCFS meer
Foto 1. Zuigeling met typische voorkeurshouding
tekenen vertonen van schedeldeformatie, zoals asymmetrische afplatting (deformatieve plagiocefalie) en vaker excessief huilen en rusteloos zijn.3,5 Ook wordt verondersteld dat tekenen van houdingsasymmetrie gerelateerd zijn aan een afwijkende houding in de baarmoeder, uitgestelde bevalling of complicaties bij de bevalling, zoals het gebruik van een vacuümpomp.5,6 In Nederland spreken we geruime tijd niet meer van het KISS-syndroom, omdat een reversibele bewegingsbeperking past binnen het manueel therapeutisch vakgebied en het niet om een blijvend syndroom gaat. Er wordt daarom met HCFS gerefereerd aan de vermoedelijke hoog-cervicale bewegingsbeperking. De diagnostiek en
behandeling van zuigelingen met een vermoedelijke HCFS zijn gericht op de passieve hoog-cervicale mobiliteit. Hoe deze diagnostiek en de daaropvolgende behandeling eruit ziet, was tot op heden onduidelijk en niet onderzocht.
Doel onderzoek
Ondanks dat er weinig bekend is over het klinisch redeneerproces en de behandeling, worden er veel zuigelingen behandeld door de manueel therapeut. Het doel van dit promotieonderzoek was om meer inzicht te krijgen in de diagnostiek en behandeling die wordt toegepast binnen de manuele therapie bij zuigelingen.
Effectiviteit en veiligheid Met een systematisch literatuuronderzoek onderzochten we de effectiviteit en ongewenste gevolgen van manuele therapietechnieken bij kinderen (0-18 jaar). We maakten onderscheid in zuigelingen (< 1 jaar), kinderen (1-11 jaar) en adolescenten (12-18 jaar).7 We focusten op behandelindicaties, specifieke behandeltechnieken en behandeluitkomsten. In totaal includeerden we 26 studies. De literatuur wees uit dat zuigelingen werden behandeld voor kolieken en torticollis. Kinderen en adolescenten werden behandeld voor verschillende (niet-) musculoskeletale klachten, zoals astma en hoofdpijn. In alle studies werd een onderliggende spinale dysfunctie verondersteld. Bij zuigelingen bestonden de behandeltechnieken uit rustige spinale mobilisatietechnieken. Kinderen en adolescenten werden voornamelijk behan -
deld met HVLA-tHrust-manipulatie (HVLA staat voor high velocity, low amplitude ).
De geïncludeerde studies waren van een dusdanig methodologisch lage kwaliteit en dermate heterogeen dat we concludeerden dat de effectiviteit van spinale manuele-therapietechnieken onzeker is bij zuigelingen, kinderen en adolescenten. Ongewenste gevolgen van de behandeling bleken relatief zeldzaam. Deze gevolgen waren zeer ernstig na het toepassen van cervicale HVLA-manipulaties bij zuigelingen en kinderen. Twee case reports beschreven het overlijden van een zuigeling na behandeling door respectievelijk een craniosacraaltherapeut en een Vojta-therapeut. Een case report beschreef een tijdelijke paralyse bij een zuigeling na behandeld te zijn met manipulaties. Een ander case report beschreef dat behandeling met manipulaties bij een kind resulteerde in spierzwakte. Bij kinderen en adolescenten werden ook milde, tijdelijke gevolgen beschreven na HVLA-manipulaties, zoals duizeligheid, nek- en hoofdpijn.
Anders dan bij manipulatietechnieken, werden in de literatuur geen ernstige gevolgen beschreven van rustige LVLAmobilisatietechnieken (LVLA staat voor low velocity, low amplitude) bij zuigelingen en kinderen. Mobilisaties lijken daarom een veilige behandeltechniek te zijn.
Ondanks de beperkte evidentie, worden veel zuigelingen verwezen en behandeld. Daarom onderzochten we welke factoren
voor zorgprofessionals en ouders een rol spelen om manuele therapie bij zuigelingen, zoals in Nederland uitgevoerd, te overwegen. Deze studie bestond uit twee delen: 1) een enquête onder manueel therapeuten en kinderfysiotherapeuten met vragen over behandelindicaties, het verwijsproces en interprofessionele samenwerking, en 2) semi-gestructureerde interviews met zorgprofessionals en ouders.8
In totaal reageerden 607 manueel therapeuten en 388 kinderfysiotherapeuten op de enquête. Van deze manueel therapeuten gaf 45% aan zuigelingen te behandelen, veelal in samenwerking met de kinderfysiotherapeut (46%). Bijna alle kinderfysiotherapeuten (96%) gaven aan zuigelingen te behandelen; 64% werkte hierin samen met een manueel therapeut.
Houdingsasymmetrie, een duidelijke voorkeurshouding, plagiocefalie, vermoedelijke HCFS, excessief huilen en rusteloosheid werden gezien als indicaties voor behandeling en samenwerking. De respondenten noemden ook verschillende redenen om niet te behandelen of samen te werken, zoals het ontbreken van evidentie, angst voor complicaties, of geen toegevoegde waarde zien van de behandeling. In de interviews gingen we dieper in op de perspectieven en ervaringen van zorgprofessionals (manueel therapeuten, kinderfysiotherapeuten, kinderartsen, jeugdartsen, kraamverzorgenden/ verloskundigen) en ouders die wel of niet een manueel therapeut hadden bezocht met hun kind. Zo kregen we meer inzicht in redenen voor het al dan niet verwijzen of een bezoek aan de manueel therapeut. Uit de interviews destilleerden we vijf hoofdthema’s die de attitude ten aanzien van manuele therapie bij zuigelingen beïnvloedden:
1) kennis van en overtuigingen over manuele therapie bij zuigelingen en de veiligheid ervan;
2) professionele normen, zoals een richtlijn;
3) de relatie tussen manueel therapeut en ouder of zorgprofessional;
4) ervaringen met de behandeling;
5) overweldigende emoties van ouders. Zowel in de enquête als in de interviews zagen we duidelijke ‘tegenstanders’ en ‘voorstanders’ van deze behandeling. Ouders en zorgprofessionals die kozen voor manuele therapie deden dit op basis
van goede ervaringen (persoonlijk of gehoord uit de sociale omgeving) met de behandeling en/of een goede relatie met de manueel therapeut en het vertrouwen dat ze in hem of haar stelden. Argumenten om niet voor manuele therapie te kiezen waren: angst voor complicaties door de behandeling. Of ouders gaven aan niet goed te weten wat manuele therapie is en doet. Voor zorgprofessionals die niet voor manuele therapie kozen, gold dat ze geen toegevoegde waarde van de behandeling zagen, het als een niet-evidencebased behandeling beschouwden, ze werkten al samen met osteopaten, of ze volgden de richtlijn voor jeugdgezondheidszorg die manuele therapie afraadt.1 Maar we zagen ook dat sterke gevoelens van stress, frustratie en machteloosheid bij ouders ervoor zorgden dat sommige ouders toch voor manuele therapie kozen (ondanks het feit dat ze hier niet altijd positief tegenover stonden), omdat zij niet meer wisten wat ze nog konden doen om de klachten of symptomen bij hun kindje te verminderen. Of ze ervoeren sociale druk. Bij zorgprofessionals zagen we dat goede ervaringen en ervaren effect van de behandeling hun tegenargumenten konden weerleggen. Zo werd de richtlijn voor jeugdgezondheidszorg bijvoorbeeld genegeerd door kinder- en jeugdartsen wanneer zij zelf effect hadden ervaren of gezien van de behandeling. Dan verwezen ze alsnog naar manuele therapie.
Om meer inzicht te krijgen in de dagelijkse praktijk van manuele therapie bij zuigelingen met een vermoedelijke HCFS voerden we een prospectieve, observationele cohortstudie uit.9 Hierin onderzochten we de eigenschappen van deze zuigelingen, de redenen voor manuele therapeutische behandeling en de toegepaste diagnostiek en behandeling in de klinische praktijk. Met het gebruik van formulieren die manueel therapeuten en ouders invulden (ouders van zuigelingen die in de praktijk werden gezien), verzamelden we data van 307 zuigelingen (gemiddelde leeftijd: 11,2 weken). Met name kinderfysiotherapeuten (30%) en kinder-/jeugdartsen en kraamverzorgenden (22%) verwezen zuigelingen door. Ouders kozen ook geregeld voor direct bezoek via directe toegang (33%). Redenen voor behandeling
(naast een vermoedelijke HCFS) waren voorkeurshouding van het hoofd (79%), rusteloosheid (61%), houdingsasymmetrie (54%) en/of excessief huilen (50%).
Bij een kleine meerderheid van de zuigelingen rapporteerden ouders afwijkingen of complicaties gedurende de zwangerschap, zoals een stuitligging. De meerderheid (62%) had complicaties tijdens de bevalling, zoals het gebruik van een vacuümpomp of keizersnede.
Bij 89% van deze zuigelingen observeerden manueel therapeuten een duidelijke voorkeurshouding van het hoofd. Voor het onderzoeken van de passieve cervicale mobiliteit gebruikten ze de Flexie-RotatieTest (FRT) en LateroFlexie-Test (LFT). Bij 79% van de zuigelingen constateerden ze met de FRT voorafgaand aan de behandeling een beperkte cervicale rotatie in volledige flexie. Bij 92% van de zuigelingen werd een beperkte cervicale lateroflexie geconstateerd met de LFT. Gebaseerd op deze uitkomsten werd bij 295 zuigelingen (96%) een HCFS geconcludeerd. Aan het eind van de behandelepisode rapporteerden manueel therapeuten opnieuw de passieve mobiliteit en constateerden ze nog beperkingen in cervicale rotatie en lateroflexie bij respectievelijk 7% (-72%) en 6% (-86%). De behandeling bestond uit rustige mobilisatietechnieken, voornamelijk richting lateroflexie van C1 en flexie van C0-C1. Er werden gemiddeld 3,5 behandelingen gegeven en in 48% van de gevallen werkte de manueel therapeut samen met de kinderfysiotherapeut. De overgrote meerderheid van de ouders (92%) zag na de behandeling (heel) veel verbetering in klachten van hun kind.
We wilden graag meer weten over de FRT en LFT, omdat deze zo belangrijk bleken te zijn in het klinisch redeneerproces.9 Eerder onderzoek focuste enkel op de psychometrische eigenschappen van deze testen bij volwassenen en kinderen.10-13 Of deze testen ook goed en betrouwbaar te gebruiken waren bij zuigelingen, was onduidelijk. Daarom onderzochten we de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de FRT en LFT middels een cross-sectionele, observationele studie. Drie manueel therapeuten met veel ervaring in de behandeling van zuigelingen participeerden in de studie. Ze includeerden zuigelingen die in hun
praktijken werden aangemeld vanwege een vermoedelijke HCFS. De manueel therapeuten onderzochten de passieve cervicale mobiliteit van de zuigeling in koppels van twee, onafhankelijk van elkaar.14 De manueel therapeuten rapporteerden of zij de mobiliteit beperkt vonden, of er een HCFS vastgesteld kon worden en of er een indicatie voor verdere behandeling was. Tijdens het mobiliteitsonderzoek droeg de zuigeling twee bewegingssensoren om de range of motion op een objectieve manier te meten (foto 2). We blindeerden de manueel therapeuten voor elkaars uitkomsten en conclusies en voor de uitkomsten van de bewegingssensoren. Om medisch-ethische redenen mochten we enkel zuigelingen includeren met een vermoedelijke HCFS die werden aangemeld in de praktijken van de participerende manueel therapeuten. In totaal onderzochten de therapeuten de cervicale mobiliteit van 36 zuigelingen. Zuigelingen waren gemiddeld 10,4 weken oud en kwamen bij de manueel therapeut terecht in verband met asymmetrie, rusteloosheid en/of excessief huilen. Ook bij deze zuigelingen rapporteerden ouders relatief vaak (58%) een gecompliceerde bevalling. De manueel therapeuten observeerden voornamelijk een asymmetrische of overstrekte romp (64%), voorkeurshouding van het hoofd (61%) en een asymmetrische vorm van het hoofd (47%), zoals
afplatting. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de FRT varieerde tussen ‘gering’ en ‘substantieel’; van de LFT tussen ‘slecht’ en ‘substantieel’ (ĸ: -0,077–0,727) (zie tabel 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis).
Overeenstemming tussen manueel therapeuten over de diagnose HCFS (94%) en behandelindicatie (97%) was enorm hoog. Het vermoeden op een HCFS werd voor manueel therapeuten bevestigd wanneer de passieve mobiliteit beperkt was naar ten minste één richting (flexierotatie/lateroflexie) of zijde (rechts/links). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de range of motion, gemeten met de bewegingssensoren, varieerde tussen ‘slecht’ en ‘matig’ (zie tabel 2 op www.kngf.nl/fysiopraxis) en liet veel variatie zien tussen de manueel therapeuten. De gemiddelde bewegingsuitslagen van bewegingen die de manueel therapeuten aanduidden als ‘beperkte mobiliteit’ waren significant lager dan gemiddelde bewegingsuitslagen aangeduid als ‘niet-beperkt’.
Op basis van deze studie concludeerden we dat zowel de uitvoering van de testen als de interpretatie van de uitkomsten (wanneer een ROM beperkt is of niet) veel varieerde tussen manueel therapeuten. Dit betekent dat de conclusies van manueel therapeuten over de richting en zijde van een bewegingsbeperking verschillend konden zijn bij eenzelfde zuigeling. Door deze grote variatie aan conclusies, kunnen de FRT en LFT beperkte hoog-cervicale mobiliteit niet betrouwbaar genoeg meten. Daarom moeten deze testen in zowel de klinische praktijk als in onderzoek niet op zichzelf staand gebruikt worden bij zuigelingen met een vermoedelijke HCFS.
Op basis van deze studies vragen het klinisch beeld, de vermoedelijke HCFS en de behandeling om nadere discussie. Zuigelingen die bij manueel therapeuten komen met een vermoedelijke HCFS vertonen verschillende tekenen van asymmetrie, hebben aanwijzingen voor een cervicale dysfunctie en huilen overmatig veel en/of zijn rusteloos.9,14 Deze ‘symptomen’ worden echter ook bij gezonde zuigelingen gezien. Zo wordt een voorkeurshouding en craniale asymmetrie in de literatuur beschreven als onderdeel van de normale ontwikkeling.15-19 Asymmetrie kent een natuurlijk beloop; het neemt toe tot 16 weken na de geboorte om daarna
geleidelijk af te nemen. Rond de 6-10 maanden zijn tekenen van asymmetrie over het algemeen verdwenen.17,20-22 Ook huilen wordt beschreven als natuurlijke ontwikkeling gedurende de eerste 3 maanden na de geboorte, met een piek in huilgedrag rond de 6 weken.23,24 De zuigelingen uit onze studies waren allemaal jonger dan 4 maanden, en dus in de periode van het normaal beloop van deze ‘symptomen’. Het is onduidelijk wanneer deze ‘symptomen’ echt afwijkend zijn van de normale ontwikkeling.
De hypothese van een HCFS gaat uit van een anatomisch, biomechanisch construct in de hoog-cervicale wervelkolom, wat leidt tot een passieve bewegingsbeperking.3 In onze studie zagen we grote variatie tussen manueel therapeuten in de gemeten hoog-cervicale passieve mobiliteit; in zowel de uitvoering van de testen als de interpretatie van de FRT en LFT.14 Eerdere studies beschreven ook de moeilijkheden in de uitvoering en beoordeling van mobiliteit van zuigelingen,25,26 en grote variaties in passief mobiliteitsonderzoek bij volwassenen.27,28
Bij de manueel therapeuten in ons onderzoek, zagen we dat de range of motion naar de zijde die werd aangemerkt als ‘beperkt’ significant lager was dan de range of motion naar de zijde die ‘niet-beperkt’ werd bevonden.14 Dit lijkt in lijn
met een eerdere studie die een hoge intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van het meten van de ROM bij zuigelingen beschreef.29
Ondanks dat manueel therapeuten in onze studie het niet altijd met elkaar eens waren over de passieve cervicale mobiliteit bij dezelfde zuigeling, kregen toch alle zuigelingen de klinische diagnose HCFS. Dit roept vragen op over het veronderstelde biomechanische construct van de HCFS en of deze diagnose wel kloppend is. Omdat wij een duidelijk hoog-cervicaal disfunctioneren niet konden aantonen, vermoeden wij dat er sprake is van overdiagnose.
Veel zuigelingen worden behandeld met rustige mobilisaties op basis van de diagnose HCFS. Ondanks dat de literatuur laat zien dat behandeling met rustige mobilisatietechnieken – zoals in Nederland wordt toegepast – veilig is, blijft de effectiviteit van de behandeling onduidelijk.7 De Nederlandse richtlijn voor jeugdgezondheidszorg raadt manuele therapie wegens veiligheidsaspecten af.1 In de onderliggende studies zijn echter »
Wil je snel de headlines van het onderzoek meekrijgen? Bekijk dan deze pitch van Femke, waarin ze kort over haar onderzoek vertelt.
manipulatietechnieken toegepast, zoals we ook in onze studie concludeerden.7 Deze studies zijn dus niet vergelijkbaar met de behandeling door middel van rustige mobilisaties zoals die in Nederland wordt uitgevoerd.
Tegelijk ervaren veel ouders, manueel therapeuten en andere zorgprofessionals wel duidelijk effect na de behandeling.8,9 Deze ervaring van een gunstig effect kunnen we echter, op basis van onze studies, niet aantonen of verklaren.
femke.driehuis@radboudumc.nl
Literatuur www.kngf.nl/fysiopraxis
Dit onderzoek geeft meer inzicht in de dagelijkse praktijk van manuele therapie bij zuigelingen. In de behandeling zoals die in Nederland gangbaar is, worden veilige behandeltechnieken toegepast. De literatuur over effectiviteit is onzeker, maar in de praktijk wordt veel effect ervaren van de behandeling. Dit onderzoek roept op tot een betere duiding van het construct van de HCFS bij zuigelingen en kritische reflectie van manueel therapeuten op de toegepaste diagnostiek en de interpretatie ervan in de praktijk.
Femke Driehuis studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht (2009) en haalde in 2012 haar Master Health Sciences aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Na jaren als fysiotherapeut te hebben gewerkt, promoveerde ze bij IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen op manuele therapie bij zuigelingen. Sinds 2018 werkt Femke bij het KNGF. Daar is zij momenteel werkzaam als senior beleidsmedewerker Kwaliteitsbeleid.
Titel proefschrift: Manual physiotherapy diagnosis and treatment in infants: a cry for help Scan de QR-code voor het volledige proefschrift of de publieksversie. Promotiedatum: 25 oktober 2021, Radboud Universiteit Nijmegen Promotieteam: Promotoren: Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, Prof. dr. Rob de Bie Co-promotoren: Dr. Thomas Hoogeboom, Dr. Bart Staal
Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Ik had gesolliciteerd op de functie van onderzoeksassistent bij IQ healthcare, waar ik Ria Nijhuis-van der Sanden leerde kennen. Zij zag meer in mij. Binnen een maand kon ik beginnen met projecten op het gebied van peer assessment, visitatie en manuele therapie bij kinderen en zuigelingen. Ik hou van variatie, dus dit paste perfect bij mij. Van daaruit heeft het onderzoek rondom manuele therapie bij zuigelingen zich uitgebreid.
Toen ik bij IQ healthcare kwam werken, lag er een opdracht vanuit de NVMT voor het ontwikkelen van factsheets over de diagnostiek en behandeling van kinderen en zuigelingen. Dat trof, want ik vind de vertaling van wetenschap naar de praktijk belangrijk. Daarom heb ik bijvoorbeeld ook een publieksversie van mijn proefschrift gemaakt (zie QR-code). Onderzoek moet landen in de praktijk, daar doe je het uiteindelijk voor.
Na de factsheets ontvingen we van de NVMT ook subsidie voor de betrouwbaarheidsstudie. Omdat ik ondertussen al in de gaten had dat er veel discussie heerst rondom het onderwerp, maar er tegelijkertijd zeer weinig over bekend is, steeg mijn interesse in het onderwerp. Waar komt deze emotie vandaan en wat doen manueel therapeuten eigenlijk bij zuigelingen? Dat waren voor mij de beginvragen van mijn promotieonderzoek.
Dat emoties en opvattingen een dusdanig grote rol gingen spelen in mijn promotietraject had ik niet van tevoren kunnen bedenken. Naast negatieve opvattingen uit het werkveld, kregen we ook te maken met wat ik noem ‘voorzichtigheid’ van wetenschappelijke tijdschriften. Ze vonden het onderwerp te spannend om te publiceren. Daar kan ik met mijn wetenschappelijke pet niet bij. Daarom heb ik er ook een paragraaf aan gewijd in de discussie van mijn proefschrift.
Daarnaast hebben de conclusies van de betrouwbaarheidsstudie mij wel verrast. Op basis van het theoretisch
construct, wat de basis is van het klinisch redeneerproces in de praktijk, had ik verwacht dat er meer variatie gevonden zou worden in diagnosestelling. En meer overeenkomst in de gemeten mobiliteit. Uiteindelijk bleek het precies andersom te zijn.
Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?
Ik ben benieuwd naar hoe verschillende manueel therapeuten, wellicht uit zowel binnen- als buitenland, tegen het onderliggend construct van de HCFS aankijken en wat binnen hun klinisch redeneerproces maakt dat zij een bewegingsbeperking constateren. Ook het ervaren effect dat we van zowel ouders als verschillende zorgprofessionals terug hebben gehoord, intrigeert me. Dat zou ik graag verder onderzoeken in een gerandomiseerd design, waarbij ook een placebogroep wordt meegenomen. Daarnaast zou ik graag geld besteden aan de vertaling van wetenschap naar de praktijk. Ik pleit ervoor dat promovendi vaker een publieksversie opleveren bij een proefschrift. En het zou goed zijn als er vaker ‘simpele versies’ van wetenschappelijke studies gepubliceerd worden. Ik begrijp goed dat de druk in de wetenschap niet hieraan bijdraagt, maar ik zie het wel als een frisse, nieuwe wind.
Vervolg van pagina 13 “De truc was juist wél te bewegen”
Jeroen Fassaert, fysiotherapeut bij Revant Revalidatiecentrum Breda: “Cheyenne kwam bij ons met lage rugpijn. Door toenemende pijnklachten verwachtte ze al pijn te krijgen nog vóórdat ze ging bewegen. Hierdoor werd ze steeds passiever en raakte ze onderbelast. Dat maakte dat ze juist meer pijnklachten kreeg. Leuke activiteiten vielen weg. Dit had een slechte invloed op haar stemming. We zijn begonnen met juist wél te bewegen. Door te voelen wat het met haar deed, verbeterde ze het contact met haar lijf. In het interdisciplinaire traject merkte ze steeds beter wanneer ze haar grenzen bereikte. Ook leerde ze die grenzen aan te geven bij anderen. Vervolgens heeft ze geleerd efficiënt te herstellen, onder meer door te leren ontspannen. Nu weet ze activiteiten beter te doseren en als nodig voor zichzelf te kiezen. Het lukt goed om haar energie over de dag te delen. En zonder klachten weer de dingen te doen die ze leuk vindt.”
Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Jeroen Fassaert (j.fassaert@revant.nl).
Bij mensen met knieartrose is er veel bewijs dat oefentherapie effectief is voor het verminderen van pijn en beperkingen in activiteiten. Toch laat de literatuur zien dat dit effect hooguit matig is en er in twintig jaar tijd nauwelijks iets is veranderd. Reden genoeg om te onderzoeken wat de effectiviteit, kosteneffectiviteit en toepasbaarheid is van een nieuwe, subgroepspecifieke benadering van oefentherapie.1-3
Oefentherapie vormt samen met voorlichting geven en begeleiding bieden bij en afvallen de kern van de behandeling van knieartrose.4,5 Vanwege de hoge en toenemende prevalentie van knieartrose en het belang om operaties zoveel mogelijk te vermijden of uit te stellen, zal oefentherapie een steeds belangrijkere plaats krijgen in de behandeling van knieartrose. Hoewel er een grote hoeveelheid bewijs van hoge kwaliteit is voor het effect van oefentherapie (met name spierkrachttraining) bij knieartrose, is de grootte van het effect hooguit matig.6 Bovendien is deze effectgrootte in de afgelopen twintig jaar nauwelijks toegenomen. Een belangrijke verklaring voor het matige effect zou kunnen zijn dat de oefentherapeutische interventies in deze studies – en ook in de praktijk – meestal een one size fits all-benadering hebben. Knieartrose is echter bij uitstek een aandoening die gekenmerkt wordt door een grote mate van variatie (heterogeniteit) in bijvoorbeeld etiologie, patiëntkenmerken, klachten en behandelrespons. Daarom zou behandeling beter aangepast kunnen worden aan homogenere subgroepen.7 Onze hypothese was dat een optimalisatie van oefentherapie mogelijk is door een subgroepspecifieke, gestratificeerde behandeling (stratified care). Hiermee zou de behandeling zowel effectiever als efficiënter en dus goedkoper kunnen zijn.
In eerder onderzoek hebben wij vanuit de grote, heterogene patiëntpopulatie een drietal subgroepen ontdekt, waarmee de behandeling mogelijk gestratificeerd zou kunnen worden; namelijk de ‘hoge spierkracht’-subgroep, de ‘lage
spierkracht’-subgroep en de obesitassubgroep.8,9 Voor elk van deze drie subgroepen hebben wij – op basis van eerdere studies naar oefentherapie vanuit onze onderzoeksgroep10,11 en de richtlijnen4,5 – een specifieke interventie ontwikkeld voor een zo effectief en efficiënt mogelijke fysiotherapiebehandeling. Deze subgroepspecifieke oefentherapie bleek in een pilotstudie goed toepasbaar te zijn in de eerstelijns fysiotherapie.12 Door een subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het KNGF werden wij in staat gesteld om de behandeling in een grootschalige gerandomiseerde interventiestudie (OCTOPuS*-studie) te vergelijken met reguliere oefentherapie.13 Om een volledig beeld te hebben van een mogelijke meerwaarde van de subgroepspecifieke oefentherapie voor de praktijk, richtte deze randomized controlled trial (RCT) zich op effectiviteit (klinische evaluatie), kosteneffectiviteit (economische evaluatie) en de toepasbaarheid (kwalitatieve evaluatie).
Ontwerp Wij voerden een pragmatische cluster-RCT in eerstelijns fysiotherapiepraktijken uit. Geïnteresseerde praktijken konden zich aanmelden. Wanneer zij ervaring hadden in de behandeling van knieartrose en binnen een straal van vijftig kilometer van Amsterdam of Leiden gevestigd waren, randomiseerden we deze praktijken naar de experimentele arm (nieuwe gestratificeerde oefentherapie) of naar de controle-arm (reguliere oefentherapie volgens de richtlijn). In totaal namen 61 fysiotherapiepraktijken deel (zie figuur 1). Via de fysiotherapiepraktijken in de experimentele arm
(rood = experimentele arm; blauw = controle-arm)
benaderden we ook diëtisten om de dieetinterventie aan mensen in de obesitas-subgroep te geven. Metingen met betrekking tot (kosten) effectiviteit werden uitgevoerd door middel van patiëntvragenlijsten op baseline (T0) en na 3 maanden (T3), 6 maanden (T6), 9 maanden (T9) en 12 maanden (T12), aangevuld met fysieke metingen door de fysiotherapeut op T0, T3 en T12 en behandelregistraties door fysiotherapeuten en diëtisten van iedere sessie.
Patiënten Om aan het onderzoek deel te nemen, moesten patiënten aan specifieke criteria voldoen (zie tabel 1). Dit had als doel een onderzoeksgroep te krijgen die daadwerkelijk knieartrose had en voldoende ernstige klachten ervoer, terwijl eventuele (zeldzame) nadelige gevolgen van oefentherapie zeer onwaarschijnlijk zouden zijn.
*OCTOPuS: Optimizing exerCise Therapy in knee Osteoarthritis in Primary care Setting
Kniepijn die langer dan 3 maanden aanwezig is, met een ernst ≥2/10 op een Numeric Rating Scale (NRS) tijdens lopen
Klinische diagnose van knieartrose, door de fysiotherapeut vastgesteld volgens de KNGFrichtlijn
Leeftijd <40 of >85 jaar
Ernst van kniepijn ≥9/10 op NRS tijdens lopen
Fysieke/mentale comorbiditeit die het dagelijks functioneren ernstig belemmert en een contraindicatie is voor oefentherapie Verdenking op chronisch wijdverspreide pijn (Geplande) total knee-plaatsing Andere oorzaken voor kniepijn (bijvoorbeeld reumatoïde artritis)
In de afgelopen 6 maanden al fysiotherapie of intraarticulaire injectie voor de kniepijn ontvangen Onvoldoende vaardig in Nederlandse taal
obesitas-subgroep
Interventies: experimentele behandeling Fysiotherapeuten uit de experimentele arm kregen tijdens een scholingsbijeenkomst training in het toepassen van de gestratificeerde oefentherapie, bestaande uit de volgende componenten: 1) stratificatie-algoritme om patiënten op basis van body mass index (BMI) en bovenbeenspierkracht in te delen in de ‘hoge spierkracht’-subgroep, de ‘lage spierkracht’-subgroep en de obesitassubgroep (zie figuur 2); 2) behandelprotocollen voor subgroepspecifieke oefentherapie voor elk van de drie subgroepen, aangevuld met een dieetbehandeling door een diëtist voor de obesitassubgroep (zie tabel 2).
Interventies: controlebehandeling Fysiotherapeuten uit de controle-arm werden tijdens een scholingsbijeenkomst geïnstrueerd om hun gebruikelijke (nietgestratificeerde) oefentherapie volgens de richtlijn te geven, met oefentherapie en voorlichting als belangrijkste onderdelen.
Uitkomstmaten In appendix 1 staan alle uitkomstmaten en de bijbehorende meetmomenten (zie www.kngf.nl/fysiopraxis).
‘hoge spierkracht’-subgroep ‘lage spierkracht’-subgroep
Fysiotherapie
– 12-18 sessies in 3 maanden + 2-3 boostersessies daarna
– inhoud:
• subgroepspecifieke educatie
• gesuperviseerde oefentherapie (kracht, conditie), met oefeningen aangepast aan obesitas en rustigere opbouw
• thuisoefeningen
– belangrijkste focus: spierkrachtverbetering + conditieverbetering
Diëtetiek
– 5-8 consulten in 12 maanden (150 minuten behandeltijd)
– inhoud: advisering/monitoring van gezonde voeding/leefstijl volgens diëtistenrichtlijn
– belangrijkste focus: 10% gewichtsverlies
Interprofessioneleafstemming ten minste 1 overlegmoment (na circa 3-4 weken) tussen fysiotherapeut en diëtist om behandelstrategie af te stemmen
Fysiotherapie
– 3-5 sessies in 3 maanden + 1 boostersessie daarna – inhoud:
• subgroepspecifieke educatie
• thuisoefeningen
– belangrijkste focus: advisering
Analyse Een intention to treat multi-level regressieanalyse is toegepast om het verschil in effect van de experimentele interventie ten opzichte van de controleinterventie te bepalen. Hierin waren de (primaire of secundaire) uitkomstmaten de afhankelijke variabele en de interventie (experimentele arm versus de controle-arm) en enkele baselineken-
Fysiotherapie
– 8-12 sessies in 3 maanden + 1-2 boostersessies daarna – inhoud:
• subgroepspecifieke educatie
• gesuperviseerde oefentherapie (kracht)
• thuisoefeningen
– belangrijkste focus: spierkrachtverbetering
» merken (BMI, bovenbeenspierkracht, pijn, fysiek functioneren) de onafhankelijke variabelen. Ook werden deze analyses gedaan binnen elk van de drie subgroepen om het verschil in effect voor iedere subgroep te bepalen. Voor de kosteneffectiviteitsanalyse is een bootstrapping-methode toegepast om missende waarden te imputeren. Daarnaast berekenden we Incremental Cost Effectiveness Ratios (ICER’s) door het verschil in kosten (tussen beide armen) te delen door het verschil in effect (tussen beide armen). Voor de klinische effectiviteit was het follow-upmoment bij drie maanden het primaire eindpunt (en de andere followupmomenten secundaire eindpunten); voor de kosteneffectiviteit namen we de hele periode van twaalf maanden mee.
In totaal zijn 335 mensen met knieartrose geïncludeerd, waarvan er 153 in
de experimentele arm en 182 in de controle-arm kwamen. Hiervan hebben 7 mensen (2 uit de experimentele arm en 5 uit de controle-arm) het onderzoek beëindigd vóórdat ze de eerste vragenlijst (baseline) ingevuld hadden. Daardoor konden we van 328 deelnemers de data gebruiken. Deze 328 deelnemers waren gemiddeld 65 jaar en 63% (n=209) was vrouw. In de experimentele arm werd 42% (n=63) in de ‘hoge spierkracht’subgroep ingedeeld, 35% (n=54) in de ‘lage spierkracht’-subgroep en 23% (n=34) in de obesitas-subgroep. Daarna werden ze volgens het bijbehorende protocol behandeld. In de controle-arm werd geen subgroepenindeling gebruikt, maar zou 37% (n=65) in de ‘hoge spierkracht’subgroep ingedeeld zijn geweest en 30% (n=53) in de ‘lage spierkracht’-subgroep en 30% (n=53) in de obesitas-subgroep (bij 3% – n=6 – kon dit niet bepaald worden, zie tabel 3 voor karakteristieken).
De experimentele arm en controle-arm toonden vergelijkbare verbeteringen in kniepijn (figuur 3) en fysiek functioneren bij de follow-up na 3 maanden, zonder significant verschil tussen de beide armen (groepsverschil 0,2, 95% betrouwbaarheidsinterval -0,4 tot 0,7) voor kniepijn; -0,8 (-4,3 tot 2,6) voor fysiek functioneren. Dit gold ook voor de andere tijdsmomenten en voor nagenoeg alle secundaire uitkomstmaten. In het aantal fysiotherapiesessies kwam een significant maar marginaal (klinisch niet relevant) verschil tussen de armen naar voren (gemiddelde [standaarddeviatie]: 8,4 [4,7] in experimentele arm versus 9,6 [4,8] in controle-arm).
Ook in elk van de drie subgroepen bleek de experimentele arm géén grotere verbeteringen in kniepijn en fysiek functioneren te laten zien dan de controle-arm (zie figuur 4). In de ‘hoge spierkracht’subgroep werden deze vergelijkbare
Leeftijd (jaren), gemiddelde ± SD 66 ± 9 64 ± 9 Geslacht (vrouw), aantal (%) 95 (63) 114 (64)
Duur van knieklachten (jaren), gemiddelde ± SD 9 ± 10 7 ± 8 Knieoperatie in voorgeschiedenis (ja), aantal (%) 50 (33) 55 (31)
Comorbiditeit die het ADL belemmert, aantal (%) 32 (21) 31 (18)
Indeling in: subgroep hoge spierkracht, aantal (%) subgroep lage spierkracht, aantal (%) subgroep obesitas, aantal (%) onbekend, aantal (%)
63 (42) 54 (35) 34 (23) -
65 (37)* 53 (30)* 53 (30)* 6 (3)*
Ernst kniepijn (NRS, 0-10), gemiddelde ± SD 5,,1 ± 2,1 5,,3 ± 2,1 Fysiek functioneren (KOOS ADL, 0-100), gemiddelde ± SD 67,,5 ± 19,0 65,2 ± 18,2 *in controle-arm waren fysiotherapeuten onbekend met deze indeling in subgroepen
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10)
8
6
4
Controle (n=177) Experimentele (n=151) 0 5.3 5.1 3 4 4.1 6 4 4.1 12 3.9 3.6 0
10 0 3 6 12
2
Controle (n=177) Experimentele (n=151)
(NRS, 0-10, oranje = experimentele arm; blauw = controle-arm)
verbeteringen echter wel met 5 fysiotherapiesessies minder bereikt in de experimentele arm dan in de controle-arm (5,3 versus 9,9 sessies). Daarentegen ontving de obesitas-subgroep juist 2 sessies meer in de experimentele arm dan in de controle-arm (12,2 versus 9,9 sessies) en daar bovenop ook nog gemiddeld 3 sessies van de diëtist, zonder dat dit tot grotere verbeteringen leidde dan in de controlegroep. Uit de kosteneffectiviteitsanalyse vanuit een maatschappelijk perspectief kwam een niet-significant gemiddeld verschil in kosten van - € 405,- (95% betrouwbaarheidsinterval: - € 1728,- tot € 918,-), dus minder kosten in experimentele arm. Vanuit het perspectief van de gezondheidszorg (dus waarin alleen kosten door eerste- of tweedelijnszorg zijn
meegenomen) was dit gemiddelde nietsignificante verschil zelfs nagenoeg nihil: - € 30,- (95% betrouwbaarheidsinterval: - € 156,- tot € 216,-).
Uit de OCTOPuS-studie blijkt in tegenstelling tot onze hypothese dat de gestratificeerde, subgroepspecifieke oefentherapie niet effectief1 en niet kosteneffectief2 is in vergelijking met de reguliere oefentherapie bij mensen met knieartrose. Onze verklaring is dat fysiotherapeuten in de controlearm hun behandeling waarschijnlijk al afstemmen op patiëntkenmerken zoals BMI en bovenbeenspierkracht, en niet de one size fits all-benadering volgen, zoals we veronderstelden. Het contrast tussen de experimentele behandeling en contro-
lebehandeling was daardoor veel kleiner dan gedacht. Hier dient wel de kanttekening bij geplaatst te worden dat onze controlegroep mogelijk niet representatief is voor de hele beroepsgroep. Zij hebben zich namelijk vrijwillig aangemeld voor deelname aan onze studie en hebben waarschijnlijk meer interesse en expertise in knieartrose dan de rest van het werkveld. Niet alleen in onze OCTOPuS-studie, maar ook bij vrijwel alle andere trials binnen de fysiotherapie in verschillende musculoskeletale aandoeningen is gestratificeerde oefentherapie niet (kosten)effectief gebleken ten opzichte van reguliere oefentherapie.22-28 De enige uitzondering hierop is de eerste STaRT BACK trial,28 maar hier zijn de effecten en kostenbesparingen van de gestratificeerde behandeling ook slechts minimaal. Al met al kunnen we concluderen dat de veelal veronderstelde potentie van stratified care binnen de fysiotherapie – waaronder bij knieartrose – toch niet zo groot is als verwacht. Dit komt waarschijnlijk doordat fysiotherapeuten hun behandeling al personaliseren op basis van de voorkeuren en kenmerken van de patiënt, zoals de twee stratificatievariabelen uit de OCTOPuSinterventie (BMI en bovenbeenspierkracht), maar ook nog andere relevante factoren. Deze personalisatie lijkt stratificatie in subgroepen – zoals in OCTOPUS – overbodig te maken, of de meerwaarde van stratificatie te beperken tot hooguit 1) het maken van een eerste (grove) indeling voorafgaand aan de verdere personalisatie; 2) het maken van zorgpadgerelateerde afspraken (zoals criteria om patiënten naar andere zorgdisciplines door te verwijzen, bijvoorbeeld diëtetiek); 3) bepaalde patiënten vanuit kostenoogpunt hooguit minimaal te behandelen (zoals patiënten met hoge spierkracht). Daarbij lijkt personalisatie veel beter dan stratificatie aan te sluiten bij de complexe eerstelijns fysiotherapiesetting met grote verscheidenheid in patiënten. Personalisatie vergt wel een hoog niveau van klinisch redeneren, waar mogelijk aanvullend onderwijs wenselijk voor is. Daarom stellen wij dat het zinvoller is om meer in te zetten in het (verder) verbeteren van vaardigheden van fysiotherapeuten in het klinisch redeneerproces voor het personaliseren van de behandeling, dan in het implementeren van gestratificeerde zorg in de fysiotherapie.
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10) Hoge spierkracht subgroep
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10) Hoge spierkracht subgroep
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 12
0
Controle (n=65) Experimentele (n=63)
12
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10) Lage spierkracht subgroep
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10) Lage spierkracht subgroep
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 12
Controle (n=65) Experimentele (n=63) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 12
We concluderen dat gestratificeerde oefentherapie geen duidelijke meerwaarde heeft boven reguliere oefentherapie bij mensen met knieartrose. Beide behandelingen blijken effectief te zijn in het verminderen van pijn en verbeteren van fysiek functioneren, met vergelijkbare effectgroottes als in eerdere studies is aangetoond en binnen een beperkt aantal sessies. Hoewel onze OCTOPuS-trial geen verschil tussen beide behandelingen heeft aangetoond, heeft het wel nuttige inzichten voor de fysiotherapiepraktijk opgeleverd. Deze inzichten hebben we samengevat en vertaald naar praktische handvatten (zie box 1).
Controle (n=53) Experimentele (n=54)
Ernst kniepijn (NPRS; 0-10) Obesitas subgroep
Controle (n=53) Experimentele (n=54) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 3 6 12
Controle (n=53) Experimentele (n=34)
(NRS, 0-10, oranje = experimentele arm; blauw = controle-arm)
Voer je behandeling uit volgens de KNGF-richtlijn (dus oefentherapie + voorlichting). Zorg daarbij voor een gepersonaliseerde behandeling (rekening houdend met individuele kenmerken en voorkeuren) in plaats van een behandeling volgens het principe one size fits all
Gebruik eenvoudige oefeningen die patiënten ook thuis kunnen uitvoeren.
Zorg tijdens het behandeltraject voor een vertaling van de oefeningen (spierkracht/aeroob) naar de uitvoering van activiteiten die voor de patiënt belangrijk zijn.
Gebruik bestaande patiënteducatiematerialen en leg de nadruk op het belang (en veiligheid) van bewegen. Plan standaard na het behandeltraject een boostersessie (bijvoorbeeld na 2-3 maanden), om de voortgang te monitoren, te stimuleren en eventueel bij te sturen.
Bied waar mogelijk minimale begeleiding, maar voorkom dat de patiënt het gevoel krijgt dat hij of zij er alleen voor staat.
Maak concrete, structurele werkafspraken met andere zorgdisciplines (zoals de diëtist).
Zorg dat je voldoende kennis hebt van en vaardig bent in klinisch redeneren (om de behandeling optimaal te kunnen personaliseren). Dit geldt ook voor leefstijlverandering (met name het bespreekbaar maken van obesitas en afvallen).
Dr. Jesper Knoop Vrije
Universiteit Amsterdam, afdeling Gezondheidswetenschappen; Amsterdam Movement Sciences
Prof. dr. Joost Dekker
Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Revalidatiegeneeskunde
Prof. dr. Raymond Ostelo Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Gezondheidswetenschappen; Amsterdam Movement Sciences; Amsterdam UMC, locatie Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Epidemiologie en Data Science
Wij danken alle deelgenomen patiënten, fysiotherapeuten en diëtisten voor hun medewerking, het Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF voor de subsidie, diëtist Ingeborg Schoof voor haar rol in de dieetinterventie en de scholing, Jonas Esser voor de uitvoering van de economische evaluatie en ten slotte de OCTOPuS-stuurgroep. j.knoop@vu.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Box 1. Praktische handvatten voor fysiotherapeuten naar aanleiding van OCTOPuS-studie
Acceptability of a perturbationbased balance training programme for falls prevention in older adults: A qualitative study
Marissa Gerards, Judith Sieben, Rik Marcellis, Rob de Bie, Kenneth Meijer, Ton Lenssen
Klinische vraag
Hoe aanvaardbaar is perturbatietraining, oftewel (loop)training met balansverstoringen, voor zelfstandig wonende ouderen die recent zijn gevallen?
Conclusie van de auteurs
Perturbatietraining wordt als aanvaardbaar ervaren door ouderen die recent zijn gevallen. Om de aanvaardbaarheid van de perturbatietraining verder te bevorderen dient meer aandacht geschonken te worden aan het sociale aspect van de training, waaronder het kunnen delen van trainingservaringen met lotgenoten.
Onderzoeksopzet Kwalitatieve studie.
Onderzoekslocatie Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+).
SAMENVATTING
Valincidenten zijn de voornaamste oorzaak van verwondingen bij ouderen en zijn vaak gevolg van balansproblematiek. In deze studie zijn 16 zelfstandig wonende ouderen geïnterviewd (14 vrouwen en 2 mannen, gemiddelde leeftijd 73,6 jaar), die perturbatietraining volgden in het MUMC+. Perturbatietraining werd gegeven op de Computer Assisted Rehabilitation Environment (Motek Medical BV). Dit systeem bestaat uit twee parallelle loopbanden, ingebouwd in een beweegbaar platform, met een 180°-scherm waarop virtuele omgevingen worden geprojecteerd. Onverwachte progressieve balansverstoringen (perturbaties) werden in stand en tijdens lopen toegepast, zoals unilaterale versnelling van de loopband of bewegingen van het platform. De deelnemers vertelden dat perturbatietraining aanvaardbaar was, mede door de volgende faciliterende factoren: 1) ervaren plezier in deze nieuwe training met innovatieve technologie, 2) gevoel van veiligheid tijdens de training door gebruik van een veiligheidsharnas en per-
soonlijke begeleiding, 3) toegenomen ervaren zelfredzaamheid door vertrouwen in en ervaren verbetering van de eigen balans tijdens dagelijkse activiteiten. Verandering in fysiek functioneren door de training was op korte termijn moeilijker te duiden dan de psychologische impact. Potentiële barrières waren: 1) het initieel als spannend of eng ervaren van de training, 2) bereikbaarheid van de trainingslocatie middels (openbaar)vervoer, 3) het ontbreken van sociale interactie met lotgenoten tijdens deze individuele training. Op basis van de positieve patiëntervaringen kan perturbatietraining worden aanbevolen voor ouderen, echter verder effectiviteitsonderzoek naar deze balanstraining is vereist.
Promovenda/onderzoeker, universiteit Maastricht/MUMC+
marissa.gerards@maastrichtuniversity.nl
Samengevat uit BMJ Open©: 2022;12:e056623. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056623
Steps to Recovery: Body weightsupported treadmill training for critically ill patients: A randomized controlled trial
Robin Kwakman, Eric Voorn, Janneke Horn, Frans Nollet, Raoul Engelbert, Juultje Sommers, Marike van der Schaaf
Wat is het effect van loopbandtraining met gewichtsondersteuning aanvullend op reguliere fysiotherapeutische zorg bij ernstig zieke intensive-carepatiënten op de tijd tot herstel van loopfunctie in vergelijking met alleen reguliere fysiotherapeutische zorg?
Conclusie van de auteurs
Loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij ernstig zieke intensive-carepatiënten lijkt een veelbelovende, veilige interventie om het herstel van loopfunctie te bevorderen.
Onderzoeksopzet
Gerandomiseerde, gecontroleerde studie.
Amsterdam Universitair Medisch Centrum, locatie AMC.
Zelfstandigheid van loopfunctie terugwinnen is een belangrijk doel bij de revalidatie na opname op de intensive care. Vroeg starten met looptraining speelt hierbij een belangrijke rol. Looptraining bij ernstig zieke patiënten die voor een langere periode beademd zijn geweest is een flinke uitdaging, omdat zij zeer laag belastbaar zijn en er vaak sprake is van spierzwakte. Voor de fysiotherapeut en verpleegkundige is looptraining ook uitdagend, omdat er barrières zijn zoals lijnen, beademing, drains en monitoring. In deze studie zijn 40 intensive-carepatiënten geïncludeerd die minimaal 48 uur of langer beademd zijn geweest. De interventiegroep (n=19) kreeg looptraining op een mobiele loopband met gewichtsondersteuning als aanvulling op de reguliere fysiotherapeutische zorg op de intensive care en de verpleegafdeling. De tijd tot zelfstandige loopfunctie, gemeten met de Functional Ambulation Categories (FACscore: 3), was in de interventiegroep mediaan 6 dagen (interkwartielafstand 3 tot 9) versus 11 dagen (interkwartielafstand 7 tot 23) in de controlegroep (p=0,063). Ziekenhuisopnameduur was mediaan 24 dagen (interkwartielafstand 14 tot 41) in de interventiegroep versus 42 dagen (interkwartielafstand 28 tot 62,5) dagen in de controlegroep (p=0,037). Het gebruik van een mobiele loopband met gewichtsondersteuning op de intensive care als toevoeging op reguliere fysiotherapeutische zorg lijkt een veelbelovende interventie door barrières voor vroeg mobiliseren op de intensive care te verminderen.
Teamleider en promovendus, opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam en afdeling Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC
Samengevat uit: Kwakman RCH, Sommers J, Horn J, Nollet F, Engelbert RHH, van der Schaaf M. Trials. 2020 May 15;21(1):409. doi: 10.1186/s13063020-04333-y. PMID: 32414411; PMCID: PMC7227333.
Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & eindredactie: Margriet van Aalten
Studie
Dit artikel werd eerder gepubliceerd in Physical Therapy 2022 als: Timing of Evidence-Based Nonsurgical Interventions as Part of Multimodal Treatment Guidelines for the Management of Cervical Radiculopathy: A Delphi Study. Thoomes E, Thoomes-de Graaf M, Cleland JA, Gallina A, Falla D. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzab312. doi: 10.1093/ptj/pzab312
Cervicale radiculopathie is een klinische aandoening waarbij als gevolg van een beknelling van de zenuwwortel sensorische en motorische disfuncties optreden. Denk aan radiculaire pijn, een doof gevoel, krachtsverlies en/of peesreflexverschillen. Met bewegingen en houdingen van de nek kunnen deze klachten beïnvloed worden.1,2 Een radiculopathie gaat vaak gepaard met radiculaire pijn, maar dat hoeft niet altijd.3
Tekst: Erik Thoomes, Marloes de Graaf, Joshua Cleland, Alessio Gallina en Deborah Falla
Sinds tijden wordt bij cervicale radiculopathie (CR) een incidentie van 83 op 100.000 personen4 en een prevalentie van 3,5 per 1.000 personen verondersteld.5 Het natuurlijk beloop van CR is gunstig; de meeste (~83%) patiënten herstellen binnen 24 tot 36 maanden en ervaren al substantiële verbetering in de eerste 4 tot 6 maanden na aanvang van de klachten.6
Een conservatieve, niet-chirurgische aanpak heeft de voorkeur.7-11 In een aantal systematische reviews7-9 en (inter) nationale richtlijnen12-16 staat beschreven waar die conservatieve behandeling dan uit zou kunnen bestaan. Normaal gesproken bevatten systematische reviews de uitkomsten van randomized controlled trials (RCT’s). RCT’s hebben onder andere als beperking dat ze geen geïndividualiseerde behandelingen gebruiken, maar één standaardbehandeling voor alle geïncludeerde patiënten (om die af te zetten tegen een andere interventie). Dat beperkt de externe validiteit.17,18 RCT’s houden meestal ook geen rekening met het stadium (bijvoorbeeld acuut, subacuut of chronisch) waarin een aandoening zich bevindt, of met de evolutie
van de aandoening door de tijd heen.19 Revalidatieprogramma’s zijn echter vaak gebaseerd op de aanname dat sommige behandelmodaliteiten beter geschikt zijn in een meer acuut, reactief stadium en andere meer in een latere fase van het herstel.20,21
Onze studie gebruikte een Delphimethode met als doel om met experts op het gebied van de behandeling van patiënten met een CR, consensus te bereiken over de optimale timing van behandeltechnieken en interventies in de diverse stadia van een CR en door de evolutie van de aandoening heen.
De Delphi-studie werd geheel volgens de aanbevelingen van de Conducting and Reporting Delphi Studies (CREDES) opgezet en uitgevoerd.22 Ons onderzoeksteam benaderde zo veel mogelijk experts vanuit alle disciplines en van over de hele wereld. Uiteindelijk vonden we er 27 die bereid waren om mee te werken. Via een online platform zetten we drie opeenvolgende vragenrondes uit naar alle panelleden. In de eerste ronde stelden we alle mogelijke behandeltechnieken en interventies (die ons onderzoeksteam uit systematische reviews en richtlijnen –nationaal en internationaal − had geëxtraheerd) aan de panelleden voor. We vroegen ze welke interventie zij in welke mate effectief vonden in elk stadium van een CR. Als stadia werden de IASPcriteria van tijd aangehouden: acuut (< 6 weken), subacuut (6-12 weken) en chronisch (> 12 weken).23,24 In de eerste ronde konden panelleden zelf ook nog behandelinterventies of technieken toevoegen die dan in de tweede en derde ronde werden meegewogen. Na elke vragenronde verwijderden we de
behandelopties die niet door de voorafgestelde criteria kwamen en stelden we een nieuwe vragenronde op.
De mate van overeenstemming tussen de panelleden (‘agreement’) werd gemeten met een 5-punts-Likert-schaal. We gebruikten descriptieve statistiek om de mate van overeenstemming te meten (mediaan, interkwartiele ranges –afgekort IQR − en een percentage van de mate van overeenstemming). Consensus voor ronde drie was gebaseerd op ≥ 2 van de volgende: een mediane Likertschaalwaarde van ≥4, een IQR-waarde van ≤1 en/of een percentage van agreement ≥70%. Na drie rondes bleef er zo per stadium een aantal behandeltechnieken over die aanbevolen waren door het panel van experts (zie tabel 1 op www. kngf.nl/fysiopraxis).
De consensus van dit panel van 27 experts was dat in het acute stadium de focus van behandeling moet liggen op duidelijke en correcte informatieverstrekking aan de patiënt met een positiefversterkende en niet-nocebo-inhoud over de aandoening. Deze zou gepaard moeten gaan met manuele therapie die bestaat uit actieve en passieve mobilisatie, gericht op foraminale opening. Plus advies over pijnvermijdende of ontlastende houdingen.
In het subacute stadium is het een overweging de pijneducatie aan te vullen
met cognitieve gedragstherapie. Dit is afhankelijk van het cognitief-affectieve patiëntprofiel, bijvoorbeeld wanneer ‘fear avoidance’ een item wordt. De belangrijkste behandelcomponent zou moeten bestaan uit manuele therapie gecombineerd met geïndividualiseerde oefentherapie die onder andere gericht is op motorische controle en neurodynamische mobilisatie. Ook is het een overweging de werkplek te inventariseren en ergonomische adviezen te geven.
In het chronische stadium zouden manuele therapie en neurodynamische mobilisatie nog enig nut kunnen hebben. Maar de focus zou meer moeten liggen op een meer actieve aanpak met zowel generieke aerobe training als regiospecifieke (kracht)training. Die moeten ondersteunend werken bij de individuele eisen die worden gesteld aan de houding van de patiënt in vrije tijd en werk.
De resultaten van deze studie kunnen helpen een geïndividualiseerd behandelplan op te stellen voor een patiënt met CR, door de evolutie van de aandoening heen. De resultaten en de behandelinterventies die uiteindelijk geadviseerd worden, zijn vergelijkbaar met eerdere studies en richtlijnen. Ook al nemen die het stadium van de aandoening niet in overweging.
Er zijn ook wat opvallende verschillen. Zo was er binnen het panel onvoldoende
consensus over het gebruik van een halskraag in de eerste weken om deze behandeloptie in de laatste ronde van de Delphi-studie te kunnen voorstellen. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een evidencebased richtlijn van de OPTIMacollaboration25 en een recente systematische review.9 Thoracale manipulatie werd als effectief gerapporteerd in een studie met een heterogene populatie van acute, subacute en chronische patiënten26, maar ons panel vond het alleen in het subacute stadium zinvol. Ons panel vond ook neurodynamische mobilisaties niet zinvol in het acute stadium, ondanks recent tegenstrijdig bewijs.27-30
De resultaten van deze studie zijn dan ook bedoeld als een raamwerk van waaruit een geïndividualiseerd behandelprogramma kan worden opgesteld, rekening houdend met de reacties van de individuele patiënt op de toegepaste interventies.
Marloes de Graaf, Fysiotherapeut, manueel therapeut, klinisch epidemioloog en onderzoeker bij Fysio-Experts, Hazerswoude; docent en coördinator wetenschap Manuele therapie, Breederode Hogeschool, Rotterdam
Erik Thoomes, Post-graduate research student, PhD candidate at Centre of Precision Rehabilitation for Spinal Pain (CPR Spine), School of Sport, Exercise and Rehabilitation Sciences, College of Life and Environmental Sciences, University of Birmingham, Verenigd Koninkrijk; (sport)fysiotherapeut, manueel therapeut en onderzoeker bij Fysio-Experts, Hazerswoude
Alessio Gallina, Lecturer in Musculoskeletal Pain and Rehabilitation, Centre of Precision Rehabilitation for Spinal Pain (CPR Spine), School of Sport, Exercise and Rehabilitation Sciences, College of Life and Environmental Sciences, University of Birmingham, Verenigd Koninkrijk
Deborah Falla, Chair in Rehabilitation Science and Physiotherapy, director Centre of Precision Rehabilitation for Spinal Pain (CPR Spine), School of Sport, Exercise and Rehabilitation Sciences, College of Life and Environmental Sciences, University of Birmingham, Verenigd Koninkrijk
erikthoomes@gmail.com
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
KRF
YVLO-Postpartum Problematiek
KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken
YVLO-ZwangerFit®
KRF
Bart Munnichs startte 35 jaar geleden zijn carrière als fysiotherapeut en manueel therapeut. Samen met zijn broer Rens (fysio- en haptotherapeut) is hij sinds 25 jaar eigenaar van Therapeutisch Centrum Zeddam. Met een team van negen collega’s bieden zij diverse therapieën om zoveel mogelijk mensen te kunnen helpen.
door niet meer zelf nadenken en dingen missen. En dat terwijl ik er juist keihard voor heb gevochten dat wij geen protocollen maar richtlijnen kregen, toen in 1996 in de paramedische zorg protocollen ter sprake kwamen. Ook merk ik dat er in de opleiding veel te weinig aandacht is voor verbanden leren leggen.”
Welke rol zou jij hierin kunnen vervullen?
Wat is het mooiste aan jouw vak? “Dat je soms met een paar behandelingen een probleem kunt oplossen waar mensen al een tijdje mee zitten. En dat je goed moet blijven nadenken en luisteren naar wat een patiënt vertelt. Het is geweldig om voor een patiënt iets op te lossen wat daarvoor niemand is gelukt. Al is het een uitzondering dat dat gebeurt. Zo kwam er een keer een topsporter bij me die een probleem had met zijn enkel. Uiteindelijk heb ik tussen zijn schouderbladen twee wervels goed gezet. Daarmee was het probleem over. Fantastisch natuurlijk. Tegelijkertijd begrijp ik niet dat dit niet is gevonden door de paramedici om hem heen. Maar juist dat verder kijken – in dit geval niet bij de enkel blijven hangen, maar uitzoeken wat er aan de hand kan zijn – dát vind ik interessant.”
Gebeurt dat ‘zelf nadenken’ voldoende?
“Ik zie om mij heen dat steeds meer fysiotherapeuten naar het internet grijpen en richtlijnen als protocollen zien. En daar
“Ik kan proberen de opleiders zover te krijgen weer vakken te onderrichten waarmee we het zelf leren denken stimuleren. Een voorbeeld: de HAN wilde het vak Masseren facultatief maken omdat niet wetenschappelijk is aangetoond dat masseren voldoende resultaat heeft. Met een groep fysiotherapeuten heb ik de opleiders daarop aangesproken. Je moet een lijf goed kunnen voelen om structuren te kunnen onderscheiden. Als je niet leert masseren, leer je niet voelen. Als je de bewegingsketen niet goed kent, kun je onvoldoende zelf verbanden leggen en concluderen dat klachten mogelijk heel ergens anders vandaan komen.”
Wat moet er veranderen in de fysiotherapie?
“In de gezondheidszorg is er niet één beroep waarin zoveel tijd is om met de patiënt te praten. Dat geeft ons vak een grote voorsprong die we moeten gebruiken om zelfstandig na te denken over de problematiek van een patiënt. Eigenlijk zou die voorsprong beter belicht en benut moeten worden. Daarnaast vind ik dat ons vak tot nu toe te veel ondergewaardeerd wordt. Onder andere door de gezond
heidszorg en zorgverzekeraars. Het is een belediging voor ons vak dat onze tarieven achterblijven. Het KNGF moet het voortouw nemen en zich hard maken voor een betere vergoeding.”
Wat kun jij betekenen voor de beroepsgroep?
“In het verleden heb ik veel bestuurswerk gedaan. Onder andere voor het KNGF. Zo was ik bestuurslid van de werknemersvereniging en heb ik de eerste CAO voor ons vak gemaakt. Ook ben ik adviseur geweest van dezelfde werknemersvereniging en later van de werkgeversvereniging. Ik heb deel uitgemaakt van het regiobestuur van OostGelderland en was als bestuurslid betrokken bij de BelgischNederlandse vereniging voor lymfedrainage. Momenteel geeft mijn huidige werk voldoende uitdaging. Maar wie weet, is het leuk om straks opnieuw iets in het bestuurswerk te doen. Dat bekijk ik tegen die tijd. In de toekomst kan ik misschien iets rondom scholing of tarieven gaan doen voor ons vakgebied.”
Hoe zien de aankomende jaren eruit?
“De volgende herregistratie is in 2025. Die wil ik eigenlijk niet meer doen. Hoe lastig ook, ik moet een keer stoppen. Daar hoort bij dat andere mensen het van me overnemen. Niet dat ik me daar druk om maak. Er staat altijd wel iemand op.”
Vera van Hooff, Communicatie KNGF
Redactie: KNGF | Coördinatie: Vera van Hooff en Bert Bukman | Eindredactie: Margriet van Aalten en Tessa Louwerens
Wat weet jij over de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) die op 1 januari 2022 in werking trad? En waar zou je – wat deze wetgeving betreft – meer over willen weten? VvAA (het collectief van zorgverleners) doet jaarlijks onderzoek naar de bekendheid van het gezondheidsrecht. Zij ziet een beperkte bekendheid van de Wtza, terwijl de behoefte aan begrijpelijke gezondheidsrechtelijke informatie onder fysiotherapeuten toeneemt. Tijd om de wetgeving laagdrempelig onder de aandacht te brengen.
Tekst: Erik van DamIn het juninummer van FysioPraxis schreven we over de onbekendheid van de Wtza bij fysiotherapeuten. Na nog twee metingen (in mei en oktober dit jaar) valt op dat de beroepsgroep inmiddels meer vertrouwen heeft in haar eigen kennis dan andere zorgverleners. Maar het houdt nog niet over: nauwelijks één op de zes fysiotherapeuten weet meer van de wet dan alleen het doel ervan. Terwijl de Wtza wel degelijk actie vraagt van de fysiotherapeut als zorgaanbieder, afhankelijk van de structuur en omvang van de praktijk.
Informatiebehoefte
Nieuwe wetten en registratieverplichtingen stapelen zich de afgelopen jaren op. Ook voor kleinere zorgaanbieders, bij wie de primaire taak vaak de zorgverlening is. Eenvoudiger wordt het er daardoor niet op. Dat het zorgaanbieders vaak niet duidelijk is wat nieuwe wetgeving oplevert voor kwaliteit van zorg, zien we terug in de hartenkreten bij de open antwoorden in de onderzoeken van de afgelopen jaren. De behoefte aan meer informatie bij zorgverleners neemt toe: fysiotherapeuten reageren bovengemiddeld positief op de stelling ‘Ik heb behoefte aan meer (toegankelijke) informatie over gezondheidsrechtelijke zaken’.
De Wtza in het kort De Wtza vervangt de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) grotendeels. Het doel van de wet is de toezichtmogelijkheden te vergroten voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ook
Melding Vergunning
Jaarverantwoording
Tip: bekijk het mini-college Wtza Het nieuwe online VvAAminicollege
‘De Wtza in zes minuten’ laat in vogelvlucht de belangrijkste elementen van de zorgaanbiederswet zien. Je vindt het minicollege op vvaa.nl/wtza.
gaat het erom zorgaanbieders bewust te maken van de kwaliteitseisen. De wet geldt voor zorgaanbieders die vallen onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en voor jeugdhulpverleners.
De vier belangrijkste Wtza-onderdelen voor fysiotherapiepraktijken
1. De meldplicht Alle genoemde zorgaanbieders hebben de plicht zich aan te melden als zorgaanbieder. Dat geldt zowel voor instellingen, samenwerkingsverbanden en praktijken, als voor zzp’ers. Dit kan via het digitale portaal
toetredingzorgaanbieders.nl/melden. Nieuwe zorgaanbieders melden zich aan binnen drie maanden voorafgaand aan de start van de zorgverlening. Sta je als bestaande zorgaanbieder al in het Landelijk Register Zorgaanbieders? Dan heb je aan je meldplicht voldaan.
2. De vergunningsplicht Praktijkhouders krijgen met de vergunningsplicht te maken als zij met meer dan tien zorgverleners Zvw of Wlzzorg verlenen. Ook uitbestede zorg telt hierin mee. Parttimers tellen daarbij volledig mee.
3. Interne toezichthouders Fysiotherapiepraktijken met meer dan 25 zorgverleners moeten interne toezichthouders aanstellen, volgens de daarvoor geldende regels.
4. Openbare jaarverantwoordingsplicht Tot slot legt de rijksoverheid via de Aanpassingswet Wtza (Awtza) de jaarverantwoordingsplicht op. Het idee van de wetgever is dat zorgaanbieders daarmee jaarlijks openbaar verantwoording afleggen over het gebruik
van publieke middelen en dat het informatie oplevert voor risicogericht toezicht door IGJ en NZa. Alle zorgaanbieders leveren volgens de wet vanaf 2023 jaarlijks vóór 1 juni hun financiële jaarcijfers aan over het voorafgaande kalenderjaar. Ook moeten zij vragenlijsten invullen. Uitgezonderd zijn solistisch werkende zorgverleners die geen personeel hebben, geen zorg uitbesteden en geen rechtspersoon (bijvoorbeeld een bv) zijn. Welke financiële gegevens je als praktijkhouder jaarlijks moet aanleveren hangt af van de omvang en de juridische en organisatorische vorm van de praktijk.
Iedere zelfstandige fysiotherapeut heeft dus met de Wtza verplichtingen rekening te houden. Welke verplichtingen dat exact zijn, hangt af van omvang en vorm van de beroepsuitoefening. Bij overtredingen kunnen de toezichthouders onder
Respons oktober 2022
Fysiotherapeuten: 82 Alle zorgverleners: 621
De stem en steun van zorgverleners
dat fysiotherapeuten en andere paramedici zich positief onderscheidden: waar van de totaalgroep 18% meer dan het doel van de wet kende, zaten de fysiotherapeuten daar met 26% flink boven.
In de derde en laatste meting, in oktober 2022, zagen we iets bijzonders. Waar een verdere stijging werd verwacht, bleek de kennis bij de meeste beroepsgroepen juist weer iets te dalen. Hoewel de fysiotherapeuten nog voorblijven op het gemiddelde van alle beroepsgroepen samen, gaven ook zij minder hoog op van hun eigen kennis. Nog maar 15% gaf in oktober aan meer dan het doel van de wet te kennen. (zie figuur 2 voor een totaaloverzicht van de drie metingen).
meer bestuurlijke boetes opleggen of zelfs de vergunning voor het aanbieden van zorg intrekken.
Stijging Wtza-kennis zet niet door Net voor inwerkingtreding was de Wtza nog erg onbekend onder zorgverleners. Dat bleek in november 2021 uit het jaarlijkse
onderzoek naar de bekendheid van het gezondheidsrecht door VvAA. Veel zorgverleners, onder wie fysiotherapeuten, hadden zelfs nog nooit van de naam gehoord.
Uit een tussenmeting in mei 2022, specifiek gericht op de Wtza, bleek daar verandering in te komen. Opvallend was
‘Meer dan het doel’ is daarin een sommatie van de twee rechter antwoordcategorieën in de tabel: respondenten die naast het doel ook de hoofdlijnen kennen of zelfs aangeven goed op de hoogte te zijn.
Erik van Dam, senior consultant kennismanagement en onderzoeker bij VvAA
Beslis samen met je patiënt welke zorg het beste past. Ga voor meer tips naar www.begineengoedgesprek.nl
“Tuchtrechtspraak klinkt alsof het moet pijnigen. De leden van het KNGF hebben daarom onze oorspronkelijke naam wat mij betreft terecht veranderd in Commissie van Toezicht”, aldus Paul Rijksen, voorzitter van de commissie. Nu gedrag en beroepsethiek in alle geledingen van de maatschappij steeds meer in de schijnwerpers staan, is het hoog tijd om hem aan het woord te laten over het zelfreinigend vermogen van de fysiotherapie.
Hij formuleert strak en snel, in een toonzetting die natuurlijke autoriteit uitstraalt. Prettig, maar ook met dat ongrijpbare wat echte juristen vaak kenmerkt; op een positieve manier boven de materie hangend, waardoor je het gevoel krijgt dat je vraag in goede handen is. “Het werk van de Commissie van Toezicht is bedoeld om de kwaliteit te bewaken en te bevorderen, te stimuleren. Om te leren. Dus uitdrukkelijk niet primair om te tuchtigen”, verklaart Rijksen. “De Commissie van Toezicht functioneert volledig onafhankelijk van het KNGF en spreekt zich uit over het functioneren van fysiotherapeuten op basis van de beroepsethiek en gedragsregels, het beroepsprofiel, de richtlijnen en protocollen. Alle leden van het KNGF en de fysiotherapeuten die zijn geregistreerd in het kwaliteitsregister kunnen door de Commissie van Toezicht ter verantwoording worden geroepen als het gaat om bijvoorbeeld nalatigheid, het ondermijnen van het vertrouwen in de fysiotherapie, handelen in strijd met de belangen van de fysiotherapie of oncollegiaal gedrag”, legt hij uit. “Als daarvan sprake is, dan kunnen we maatregelen opleggen als een waarschuwing of een berisping. Dat laatste is een echte tik op de vingers, maar het kan ook zijn dat de overtreding zo ernstig is dat we iemand schorsen in zijn lidmaatschapsrechten. In het uiterste geval halen we zijn of haar registratie in het kwaliteitsregister door. Als dat gebeurt, dan heeft dat voor de betreffende fysiotherapeut natuurlijk ernstige consequenties”, aldus Rijksen. “Maar,” voegt hij er met nadruk aan toe, “dat komt gelukkig bijna nooit voor.
Tekst: Pieter Vonk, Fotografie: Rodney KerstenCommissie van Toezicht en Geschillencommissie: wat is het verschil? Naast een Commissie van Toezicht kent het KNGF ook een Geschillencommissie, die zich uitspreekt over een verschil van mening tussen patiënt en fysiotherapeut. Daarbij gaat het met name over het oplossen van de klacht en eventuele genoegdoening van de klager. De Geschillencommissie komt pas in actie als de betreffende patiënt de klachtenprocedure heeft doorlopen, maar niet tevreden is over het verloop of de uitkomst.
De Commissie van Toezicht behandelt zaken die te maken hebben met de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen en niet met de genoegdoening van de klager.
Tussen de commissies zit ogenschijnlijk overlap, want een patiënt kan bijvoorbeeld een klacht over ongewenste intimiteiten ook aan de Geschillencommissie voorleggen, na eerst de klachtenprocedure te hebben doorlopen. Hij kan dan ook om een schadevergoeding vragen, wat hij overigens ook met een uitspraak in de hand bij de civiele rechter kan doen. Daarnaast kan zo’n klacht ook aan de Commissie van Toezicht worden voorgelegd, leidend tot het eventueel opleggen van een maatregel aan de fysiotherapeut bij het overtreden van de gedragsregel.
kan ook bij de Commissie van Toezicht en dat komt soms ook voor, maar het is niet nodig. Bovendien heb je binnen enkele weken tot maximaal een paar maanden een uitspraak.”
Is de klager betrokken in de procedure? “O, zeker. We krijgen de klacht eerst op papier. Die lees je met alle bijbehorende stukken om je een beeld te vormen. Op je netvlies verschijnt dan een profiel van klager en beklaagde en een schets van de situatie. Daarna volgt de hoorzitting. Ik heb al een paar keer meegemaakt dat dat beeld dan volkomen wordt bijgesteld. Er is soms zo’n groot verschil tussen het geschreven en het gesproken woord, da’s echt ongelooflijk. Mensen kunnen soms mooi schrijven, maar als het aankomt op het mondeling geven van antwoorden op vragen…
Nogmaals: het gaat niet zozeer om het opleggen van straffen, maar om de bewaking en bevordering van de kwaliteit van fysiotherapie.”
Een klager heeft dus wat te kiezen? “Het tuchtrecht binnen de vereniging is iets waar de beroepsgroep zelf voor heeft gekozen. Terecht. Ik noem dat het zelfreinigend vermogen. Als je als beroepsorganisatie immers gedragsregels hanteert, dien je ook zorg te dragen voor het handhaven ervan. Daarnaast kennen
we nog de publieke tuchtrechtspraak, als onderdeel van de Nederlandse rechtspraak, waaraan alle BIG-geregistreerde zorgverleners zijn onderworpen. Aan het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kunnen ook allerlei klachten worden voorgelegd, maar daar komen de meer zware zaken aan de orde. Een klager kan kiezen waar hij of zij een klacht indient, maar de weg langs het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg is langer en zwaarder. Bovendien is het verstandig om je daarbij te laten bijstaan door een advocaat. Dat
“Het mooie van een hoorzitting is dat je partijen met elkaar confronteert en dat zij op elkaar kunnen reageren. Soms geeft dat begrip bij de een of de ander, ook zodanig dat het bijvoorbeeld leidt tot het intrekken van de klacht. Maar het komt ook voor dat een klager de beklaagde niet onder ogen wil komen en vraagt om afzonderlijk gehoord te worden. Daarmee stemmen we als regel in, ook omdat we zoveel mogelijk informatie op tafel willen krijgen. Nadat we alle informatie hebben gekregen, trekken we ons als commissie terug voor beraadslaging en komen we tot een uitspraak. Dat doen we direct na de hoorzitting. Daarbij stellen we eerst vast of de klacht gegrond is, om vervolgens te bespreken of we een maatregel, en zo ja welke, moeten opleggen. Vervolgens stelt onze secretaris de uit-
“Het gaat niet zozeer om het opleggen van straffen, maar om de bewaking en bevordering van de kwaliteit van fysiotherapie”
Klachten voorkomen
Volgens Paul Rijksen is het essentieel om je deskundigheid als fysiotherapeut op peil te houden. Zorg dat je de beroepscode volgt en de richtlijnen gebruikt. Overtuig jezelf ervan dat al je patiëntdossiers altijd helemaal compleet en op orde zijn. Leg je patiënten net zo lang uit wat je gaat doen totdat je er zeker van bent dat ze het begrijpen. Neem een klacht serieus en reageer niet impulsief. Schiet als primaire reactie niet in de verdediging, maar probeer ervan te leren.
spraak op schrift en wordt deze, nadat de voltallige commissie het daarover eens is geworden, aan klager en beklaagde toegestuurd.”
Hoeveel klachten nemen jullie jaarlijks in behandeling?
“Vorig jaar vier zaken en het jaar daarvoor maar één. Dat is heel weinig. Ik sluit niet uit dat dat komt doordat we onvoldoende bekend zijn bij zowel patiënten als fysiotherapeuten. Maar het is ook mogelijk dat klagers ervaren dat er wel heel veel loketten in de gezondheidszorg zijn om een klacht in te dienen. En als laatste is het jammer genoeg ook denkbaar dat klagers
redeneren dat wij een commissie van de beroepsgroep zelf zijn en dus niet objectief zullen oordelen. Dat hoor je soms ook nog over het publieke tuchtrecht, waar de beroepsgenoten die in de tuchtcolleges zitten elkaar de hand boven het hoofd zouden houden. Volstrekte onzin.”
Of overtreden fysiotherapeuten de regels nauwelijks?
“Tuurlijk, verreweg de meeste fysiotherapeuten handelen volgens de regels van de kunst. Geen twijfel over mogelijk. Maar het is te kort door de bocht om een een-op-eenrelatie te leggen tussen de kwaliteit van het fysiotherapeutisch han-
Mr. Paul Rijksen (1959) was eerst voornamelijk werkzaam in het gezondheidsrecht. Daarna verlegde hij zijn aandacht naar het bestuurlijk domein. Zo was hij onder meer jarenlang algemeen directeur van de KNMG en bestuursvoorzitter van de Huisartsenposten Amsterdam e.o. Momenteel is hij bestuursvoorzitter van Huize Het Oosten te Bilthoven, voorzitter van enkele raden van commissarissen en van verschillende commissies, binnen en buiten de gezondheidszorg.
delen en het aantal bij onze commissie aanhangig gemaakte klachten. Er komt gewoon heel weinig boven tafel. Da’s geen waardeoordeel over de kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen. Ik twijfel geen moment aan die kwaliteit. Maar laten we wel zijn, er gaan dagelijks veel dingen mis. Afgezet tegen de honderdduizenden handelingen per dag in de gezondheidszorg is dat ook niet gek. “In heel veel gevallen gaat het dan om problemen in de sfeer van de bejegening, over een gebrek aan inlevingsvermogen, over het niet juist of niet volledig informeren van de patiënt, of om het slecht bijhouden van dossiers. En natuurlijk worden er ook fouten gemaakt bij de vaktechnische handelingen. Overigens krijgen we − door de jaren heen − ook meer klachten voorgelegd dan dat we uitspraken doen. Dat komt doordat klagers soms niet ontvankelijk zijn. Zaken waar we niets mee kunnen, omdat die aanhangig worden gemaakt door iemand die geen belanghebbende is in de zin van onze regels. Denk aan een partner van een fysiotherapeut die verliefd raakte op een patiënt en haar huwelijk zag stranden. Of zaken die buiten het bereik van het fysiotherapeutische domein vallen. In de gevallen waarin we wél uitspraken doen, zou ik graag zien dat die ook gepubliceerd worden, zodat alle fysiotherapeuten ervan kunnen leren. Of anders gezegd: wat jouw collega vandaag heeft gedaan of is overkomen, kan morgen jou gebeuren.”
“We spreken recht in een individuele casus, maar die is veelal te vertalen in voor de gehele beroepsgroep algemeen geldende termen.”
wat is jouw rol als voorzitter?
“De voorzitter van een commissie als deze is eigenlijk altijd een jurist. Mijn rol is er onder andere voor te zorgen dat de procedure correct verloopt, de regels juist worden toegepast en de klacht wordt beoordeeld aan de hand van geldende regels en inzichten. Ik moet aanvoelen waardoor partijen zich wel of niet laten leiden en hoofdzaken van bijzaken scheiden. Oftewel: samen met de andere leden van de commissie de essentie en de kern van het geschil bepalen. Daarvoor heb je een jurist als voorzitter nodig. Die zijn daarvoor opgeleid.
“Voor de vakinhoudelijke kennis zitten er drie fysiotherapeuten in de commissie en hebben we een toegevoegd secretaris van het KNGF die ons ondersteunt. De leden van de commissie worden aangesteld op grond van een gewone sollicitatieprocedure en benoemd door het bestuur van het KNGF.”
Met welk recht spreek je recht?
“Een mooie vraag. Afgezien van de formele grondslag als benoemd voorzitter, vormt mijn jarenlange ervaring als voorzitter in soortgelijke commissies een belangrijke factor. Vanaf het begin van mijn werkzame leven vertoef ik naast andere aandachtsgebieden tot op heden ook in het gezondheidsrechtelijke. Daarbij vind ik het boeiend en ook gewoon leuk werk. Het brengt me op het snijvlak van gezondheidszorg en gezondheidsrecht. Dat is een geweldige uitdaging. En tja, ik
zit al ruim twintig jaar op deze plek, dus langzamerhand ontwikkel je ook wel een gevoel voor en expertise van wat recht of krom is.
“Dit werk voegt bovendien wat toe in maatschappelijk opzicht. Dat doe je misschien ook met je werk als medewerker van een spruitjesfabriek, maar door werkzaam te zijn in de zorg voelt dat net wat anders. Daarom werk ik ook al m’n hele leven in de gezondheidszorg. Het gaat me om de essentie van het menszijn. Als je daaraan kunt bijdragen, al is het maar een klein beetje, dan vind ik dat belangrijk. Als je ziet wat een klachtbehandeling soms doet met een patiënt of fysiotherapeut, dan zegt dat voldoende.”
Wat gebeurt er als een fysiotherapeut het niet eens is met jullie uitspraak?
“Er is geen beroep mogelijk tegen onze uitspraken. Bedenk daarbij dat onze uitspraken verenigingsrechtelijk van aard zijn, daarom brengen wij het KNGFbestuur ook in kennis van onze uitspraken. Immers, naast maatregelen als een waarschuwing of berisping, kunnen we ook iemands rechten binnen de vereniging beperken of wegnemen en zijn of haar registratie in het kwaliteitsregister doorhalen. Ook kunnen we besluiten tot openbaarmaking van onze uitspraken, overigens zonder standaard de personalia van de beklaagde vrij te geven.”
Seksueel grensoverschrijdend gedrag Volgens Rijksen is het een fenomeen van alle tijden. Hij is er duidelijk over: “Je bent als zorgverlener een professional. Dus dien je je als zodanig te gedragen. Ook als de patiënt toenadering zoekt, of als de zorgverlener zelf bepaalde gevoelens ervaart. Direct stoppen. Het is in geen enkel geval goed te praten. Er is geen sprake van een gelijke relatie, dus is er voor zoiets ook absoluut geen ruimte. Wat een fysiotherapeut ook aanvoert als mogelijk verzachtende omstandigheden: het-kan-niet-en-mag-niet. Een zorgprofessional dient te allen tijde de grens te bewaken. Punt.”
Is dat niet raar? Want patiënten weten dat dan niet. “Nee, want als iemand één keer een fout heeft gemaakt en hij of zij krijgt daar een maatregel voor opgelegd, dan betekent dat niet dat hij of zij een slechte zorgverlener is. Bovendien gaat het niet alleen om patiënten. Fysiotherapeuten kunnen bij ons ook een klacht indienen tegen een collega.
“Bovendien moeten we ons goed realiseren dat een uitspraak van de commissie een veel grotere impact heeft op een fysiotherapeut dan buitenstaanders zich voor kunnen stellen. Mensen kunnen nachtenlang wakker liggen als een klacht op hun deurmat belandt. Dat wordt in de samenleving onvoldoende beseft. Er zijn beroepsbeoefenaren die een tuchtrechtelijke procedure professioneel niet overleven en met hun werk stoppen.”
Samen de opmars van diabetes type 2 stoppen vanuit wijk en dorp, dat is het doel van 2diabeat. Inmiddels doen tientallen wijken in Nederland mee en begint 2diabeat steeds zichtbaarder te worden. Het landelijke programma werkt met aanjagers op wijkniveau. Jurgen Meijer is fysiotherapeut in de wijk Geitenkamp in Arnhem en is een van hen. Hij vertelt graag waarom hij meedoet aan 2diabeat.
“Onder wijkbewoners in Geitenkamp is veel behoefte aan informatie over gezond leven. Zorg- en hulpverleners geven die informatie nu nog te veel vanaf losse eilandjes. Daarom doe ik mee met 2diabeat. Ik geloof dat we de zorg beter kunnen maken door méér samen te werken. Daarnaast is het voor mijzelf een mooie kans om mijn vak te promoten en mijn praktijk goed in beeld te brengen.”
De kracht van 2diabeat is de samenwerking met alle betrokkenen in de wijk. “Mijn ervaring als aanjager is dat gezondheidsprofessionals in de wijk ook graag willen
samenwerken”, licht Jurgen toe. “Er is al veel aanwezig in de wijk. Zo hebben we betrokken leefstijlcoaches, praktijkondersteuners en diëtisten. In het begin hadden
Tekst: Janneke de Groot“Ik
“Tientallen wijken hebben zich al aangesloten bij 2diabeat. Iedere wijk met een eigen programma, maar met één doel: een gezonde leefstijl stimuleren”
we geen idee van elkaar wat we allemaal deden. We werkten niet goed samen en verwezen slecht door naar elkaar. Nu we een jaar onderweg zijn, is de onderlinge relatie versterkt. We kennen elkaar. We hebben ook het commitment uitgesproken dat we sámen iets willen bereiken. Hierdoor komt de uitvoering nu ook op gang.”
In Nederland hebben ruim 1 miljoen mensen diabetes type 2 en dit aantal stijgt. 2diabeat wil die opmars stoppen door een gezonde leefstijl te promoten. Met meer beweging, gezondere voeding, genoeg slaap en minder stress zijn diabetes 2 en andere aandoeningen zoals hart- en vaatziekten te voorkomen en vaak zelfs om te keren. Het landelijke 2diabeat-programma ondersteunt plaatselijke aanjagers die in hun eigen wijk actief zijn of actief willen worden. De sleutel voor een succesvolle aanpak: laat alle experts en betrokkenen in de wijk samenwerken en ondersteun
hen met kennis, netwerken en vaardigheden die bewezen effectief zijn. En de sleutelfiguren zijn de lokale aanjagers, zoals Jurgen Meijer.
De lokale aanjagers coördineren het lokale netwerk en zijn het aanspreekpunt voor de landelijke support. Aanjagers zijn actieve mensen die geloven dat het anders kan en zich daarvoor inzetten. Zij kennen de situatie ter plaatse en zijn in staat om hun
Iedereen die actief meedoet, krijgt ondersteuning vanuit het landelijke programma bij het op gang brengen van de gezonde beweging in de wijk. Zo hoeven wijken niet zelf het wiel uit te vinden.
Wil jij ook meedoen aan 2diabeat? Plan dan een kennismakingsgesprek.
medebewoners in beweging te brengen. Vaak zijn het huisartsen, fysiotherapeuten, diëtisten, apothekers of sportcoaches. Maar in veel plaatsen nemen ook ‘gewone’ wijkbewoners, werkgevers en voorgangers in kerken het initiatief tot actie. Ook gemeenten en zorginstellingen spelen een belangrijke (ondersteunende) rol in de 2diabeat-aanpak.
Beweging op gang brengen Het 2diabeat-programma is pas 2 jaar bezig. Ondanks de start in de COVIDpandemie doen nu al ruim 25 wijken mee. Eind 2027 wil 2diabeat in iedere gemeente actief zijn in tenminste één wijk. Betrokkenen in wijken kunnen zich zelf aanmelden. Deelnemende wijken krijgen deskundige steun vanuit 2diabeat om een beweging op gang te brengen, op zoek te gaan naar beschikbare financiering en bewoners te betrekken.
‘Voel je goed’ van start Jurgen is in september 2022 gestart met het programma ‘Voel je Goed’, in samenwerking met diëtisten en vrijwilligers in zijn wijk. Hieraan kunnen praktisch opgeleide volwassenen meedoen, die willen werken aan een gezonder gewicht, maar moeite hebben met taal en daardoor met het verwerken van informatie. Deze samenwerking kwam tot stand door deelname aan 2diabeat, waardoor de initiatiefnemers bovendien subsidie konden aanvragen.
Versterkte positie als fysiotherapeut Volgens Jurgen is het ook voor andere fysiotherapeuten interessant om deel te nemen aan 2diabeat: “Deelname aan het programma laat zien dat je serieus bezig bent met dit onderwerp. De rol van aanjager versterkt mijn positie ten opzichte van andere stakeholders, zoals huisartsen. Daarnaast geeft het me de kans om me te ontwikkelen op het gebied van leiderschap en projectmatig werken. Allemaal zaken die ik ook in mijn praktijkvoering goed kan gebruiken.”
“Als aanjager van 2diabeat laat ik zien dat ik serieus bezig ben met dit onderwerp. Zo versterk ik mijn positie als fysiotherapeut”
Veel fysiotherapeuten vinden al jaren dat valpreventie tot de basiszorg hoort. Nu ook het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) tot die conclusie is gekomen, wil het KNGF fysiotherapie bij valpreventie goed positioneren. Daarom doet de vereniging, samen met de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG), mee aan de totstandkoming van het Landelijk Programmaplan Valpreventie. KNGF-projectleider Valpreventie Bas Verkes vertelt ons wat fysiotherapeuten hier nu echt over moeten weten.
Tekst: Joop de Vries
“Op dit moment werken VWS en VeiligheidNL aan het Landelijk Programmaplan Valpreventie, waar wij met de NVFG-collega’s aan meedoen,” vertelt Bas. “Jaarlijks kosten vallende ouderen maar liefst zo’n één miljard euro. Een enorm bedrag. Valpreventie is mede hierdoor een speerpunt geworden; het werd opgenomen in het regeerakkoord
van 2021. De ambitie van VWS is nu hoog: jaarlijks moet de valrisicotest een half miljoen keer worden afgenomen.”
In de basisverzekering
Zorginstituut Nederland (ZiNL) beoordeelde valpreventie op drie onderdelen en concludeerde dat alle onderdelen in de basisverzekering opgenomen kunnen worden.
1. valrisicotest;
2. valanalyse (uitgebreide analyse van bewegen, voeding, zicht, gehoor, medicatie, et cetera);
3. beweeginterventie (spierkracht- en balansbevorderende therapie).
“ZiNL geeft de fysiotherapeut een belangrijke rol, want de fysiotherapeut mag alle drie de onderdelen uitvoeren. Sterker nog, in principe mag alleen een fysiotherapeut of oefentherapeut de beweeginterventie doen.”
· Circa 103.000 ouderen (65+) belanden jaarlijks op de spoedeisende hulp door een val.
· Ongeveer 76.000 van hen houden hier ernstig letsel aan over (fracturen/ hersenletsel).
· Zo’n 37.000 mensen moeten hiervoor in het ziekenhuis worden opgenomen.
· Zo’n 13.000 mensen komen hierna in een verpleeghuis terecht.
· Circa 5.000 mensen overlijden aan de gevolgen van de val.
Valrisicotest: twee eenvoudige vragen “De valrisicotest bestaat uit twee eenvoudige vragen: Bent u de afgelopen 12 maanden gevallen? Heeft u moeite met bewegen, lopen of balans houden? Elke fysiotherapeut, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige, sociaal werker en thuiszorgmedewerker; iedereen die met ouderen werkt in de zorg- of welzijnssector, zou die vragen moeten stellen (nota bene: op basis van een zeer recente wereldrichtlijn wordt de valrisicotest uitgebreid, met mogelijk aanvullende vragen). Daar een vergoeding aan hangen, lijkt niemand een goed plan. Als uit de valrisicotest blijkt dat iemand in aanmerking komt voor een valanalyse, dan dienen zich vragen aan als: Wie gaat die analyse doen? Hoe ziet die analyse eruit? Welk tarief hoort daarbij? ZiNL zegt dat de valanalyse altijd verzekerde zorg is.”
Valanalyse: door wie?
“Momenteel bekijken we wie de valanalyse mag doen. ZiNL vindt dat ergotherapeuten en fysiotherapeuten dat kunnen doen, maar heeft een voorkeur voor mensen met een generalistische medische achtergrond, zoals huisartsen, praktijkondersteuners en specialisten ouderengeneeskunde.
achter het nieuws
Daar zijn we het als KNGF en NVFG niet mee eens. Huisartsen hebben het al zo druk en moeten er niet nog meer werk bij krijgen. Temeer niet omdat fysiotherapeuten en ergotherapeuten die veel met ouderen werken, hier al jaren mee bezig zijn. De patiënt heeft altijd behoefte aan een beweeginterventie, los van eventuele andere behoeften als een nieuwe bril, medicatieverandering of een aangepast dieet. Met een goede valanalyse kan een fysiotherapeut de juiste interventie kiezen, maar ook doorverwijzen naar andere zorgverleners.”
“Er zijn in Nederland drie valanalyses: TRAZAG van de huisartsenzorg, de Beslisboom Valrisico van de verpleegkundigen en de Valanalyse 2.0 van VeiligheidNL, die fysiotherapeuten en ergotherapeuten veel gebruiken. We zijn nu aan het kijken: gaan we ze combineren of maken we een nieuwe gouden standaard?”
Niet alle beweeginterventies in basisverzekering “Uit de valanalyse moet naar voren komen welke beweeginterventie het best
is, maar ook uit welk potje die beweeginterventie wordt vergoed. Want niet alle beweeginterventies komen in de basisverzekering. Alleen als er sprake is van ‘bijkomende en onderliggende aandoeningen’ wordt de interventie betaald door de basisverzekering.”
Heldere scheidslijn
“Andere patiënten moeten aankloppen bij de gemeente voor een vergoeding uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Zij kunnen een programma volgen zonder fysiotherapeut, met bijvoorbeeld een sportleraar. De kans is echter groot dat de groep gemengd is met patiënten die wel een vergoeding krijgen vanuit de basisverzekering. Dan staat er dus een fysiotherapeut voor de groep.”
“Momenteel bepalen we de scheidslijn tussen Zorgverzekeringswet en Wmo. We willen objectiveerbare en toetsbare criteria afspreken. We zoeken naar metingen die kunnen aangeven of er al dan niet een bepaalde kwetsbaarheid en complexiteit aanwezig is, die een heldere scheidslijn mogelijk maakt.”
“In principe mag alleen de fysiotherapeut of oefentherapeut de beweeginterventie uitvoeren”
Ambities voor valpreventie
VWS wil jaarlijks de volgende aantallen patiënten zien:
Valrisicotests: 500.000 Valanalyses: 270.000 Beweeginterventies: 100.000 (waarvan een aanzienlijk deel vanuit de basisverzekering)
Nieuwe prestatiebeschrijvingen “Na de valanalyse kan de patiënt aan de slag met een beweeginterventie. Uiteraard moet individuele behandeling mogelijk zijn. Daarnaast zijn er momenteel vier valpreventieprogramma’s die erkend zijn door het RIVM: Otago, Zicht op evenwicht, Vallen Verleden Tijd en In Balans. De huidige prestatiebeschrijvingen zijn niet geschikt voor valpreventieprogramma’s in groepen. We willen toe naar een reële vergoeding voor valpreventieprogramma’s. Voor bijvoorbeeld een sessie met twee begeleiders voor de groep, hebben we nu nog geen juiste prestatiebeschrijving.”
Afstemmen met gemeenten “Afstemming met gemeenten is belangrijk om het valpreventieprogramma te bestendigen in het dagelijks leven. Als mensen na de beweeginterventie inactief blijven, heb je na twee jaar weer hetzelfde probleem. De gemeente kan aan het eind van het programma activiteiten aanbieden om de ouderen in beweging te houden.”
“Wat betreft de financiering van valpreventieprogramma’s door gemeenten zijn er nog plooien glad te strijken. Ik zie gemeenten die offertes vragen voor valpreventie aan huis, dat vanuit de basisverzekering zal worden betaald. En ik zie gemeenten waarbij de vier door het RIVM erkende valpreventieprogramma’s niet in de offerteaanvraag passen, bijvoorbeeld omdat het aantal sessies te hoog is. We moeten voorkomen dat er gesleuteld wordt aan erkende programma’s om ze in de offerte te laten passen. Dan zijn we niet effectief bezig.”
Valpreventie optimaliseren “VWS wil jaarlijks 100.000 beweeginterventies, waarvan een aanzienlijk deel
wordt betaald uit de basisverzekering. Dat zijn duizenden groepen, echt gigantische aantallen. Met zo’n 27.000 fysiotherapeuten in de eerste lijn hebben wij de capaciteit om dat gezamenlijk vorm te geven. We hebben nu de kans om dat direct te optimaliseren: locaties dicht bij de patiënt zoeken en vaak nieuwe groepen laten starten, want als patiënten twee maanden moeten wachten, haken ze af.”
Regionale samenwerkingsverbanden “Laten we vooral ook proberen onze aanpak centraal te coördineren via de coöperaties en andere samenwerkingsverbanden, anders krijgen we chaos. Dan leveren we niet de beste zorg en wordt het waarschijnlijk niet goed rendabel. Laat samenwerkingsverbanden afstemming zoeken met zorgverleners, zorgverzekeraars en gemeenten, zodat we regionaal efficiënt gebruik kunnen maken van onze capaciteit.”
“Ik ben heel positief over de kansen die valpreventie de beroepsgroep biedt. Als we er als KNGF en NVFG in slagen om de fysiotherapie goed te positioneren in het licht van moderne ouderenzorg en het voorkomen van dure zorg, en als we de fysiotherapie een meer eigenstandige positie naast de huisarts kunnen geven, dan is dat goed voor de toekomst van ons vak.”
Met CME-Online bepaalt u zelf waar en wanneer u naschoolt. Zo houdt u gemakkelijk en ef ciënt uw vakkennis op peil. Sluit nu een Plus-abonnement af en ontvang tijdelijk een JBL Live 660NC noise cancelling koptelefoon of eenmalig € 100,- korting* www.cme-online.nl/fysio-actie
