FysioPraxis april 2017 - Themanummer Knie by KNGF de Fysiotherapeut

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 3 • APRIL 2017

UIT HET VELD

TEST EN TECHNIEK

WETENSCHAP

Doelmatige behandeling meniscusletsel

Kniesimulator voor schuifladetesten

Behandelopties kraakbeenlaesies van de knie

Themanummer Knie fp03cover.indd 1

06-04-17 13:56

DINSDAG 9 MEI 2017 | 12.00 â&#x20AC;&#x201C; 17.00 UUR FORT VOORDORP GROENEKAN (UTRECHT)

KRACHTIG PROGRAMMA

Viggo Waas

Hans Savelberg

Wart van Zoest

Hein Vergeer

Floris Wardenaar

Naomi Brinkmans

Ilse Paulis

Maaike Head

Inschrijven via fysiopraxis 170217.indd 1 mm.indd 1 Dvdk - Advertentie - 210x297

Op dinsdag 9 mei vindt de derde editie van het landelijk congres Dag van de Kracht plaats. Een inspirerende dag voor (para)medische professionals die zich verder willen verdiepen in revalidatie, high performance sports en active ageing. Nieuw dit jaar op het programma: het thema voeding en levendige break-out sessies voor nog meer interactie tussen sprekers en deelnemers. Op de Dag van de Kracht laten toonaangevende sprekers uit sport en wetenschap zien waarom zij autoriteit binnen hun vakgebied zijn. Van prof. dr. Hans Savelberg (bewegingswetenschapper), Wart van Zoest (medisch manager PSV & TopSupport), Hein Vergeer (oud-topschaatser), Floris Wardenaar (teamleider voeding NOC*NSF) tot Naomi Brinkmans (sportdiĂŤtist KNVB). Ook topsporters waaronder de Olympische roeisters delen hun ervaringen met de zaal. Cabaretier Viggo Waas zorgt dit jaar voor prikkelende discussies tussen sprekers en deelnemers. Kortom: een congres boordevol inspirerende sprekers en sterk inhoudelijke sessies!

DAGVANDEKRACHT.NL 06-03-17 28-02-17 16:33 13:40

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

REDACTIONEEL

Knieletsel: wees er snel bij! De knie is een fantastisch gewricht; we beleven er veel plezier aan als we de berg af razen, voetballen of onder een kite hangen. Maar als het fout gaat, kan die knie ons dagelijks geluk ook behoorlijk verstoren. In de periode dat ik bij een sportpraktijk in Göteborg (Zweden) werkte, zag ik regelmatig kniedistorsies, opgedaan tijdens ijshockey en handbal. Patiënten wilden meestal snel weer sporten. Kan dat op een verantwoorde manier? In dit themanummer van FysioPraxis over de knie stel ik u enkele collega’s voor die bijdragen leveren aan de beantwoording van deze vraag en die vele andere kniekwesties bespreken. Zo beschrijven Robert van Cingel en Wim Hullegie in hun artikel over het Evidence Statement Revalidatie na voorstekruisbandreconstructie, dat het geen wedstrijd zou moeten zijn de patiënt weer op het veld te krijgen. Anne Benjaminse en Alli Gokeler nemen u mee in de kwaliteit van bewegen, niet alleen bij de behandeling na een knieletsel, maar ook in relatie tot preventie, een aandachtsgebied voor de fysiotherapeut. Barbara Wondrasch, een Oostenrijkse collega van ons, geeft inzicht in focale laesies van het kraakbeen van de knie, een terrein waarop de orthopedie steeds meer onderzoek doet. Hoe gaan wij fysiotherapeuten daarmee om? Kraakbeenrevalidatie, een vak apart! Arts-onderzoeker Victor de Graaf doet met de ESCAPE-studie onderzoek naar de degeneratieve niet-obstructieve mediale meniscus. Misschien zouden we deze aandoening niet zo snel moeten opereren, en ligt hier een belangrijke rol voor de fysiotherapeut. Orthopedisch specialist Henk van der Hoeven bespreekt twee voor fysiotherapeuten niet-alledaagse casussen van knieletsel om er bedacht op te zijn. Verder behandelen Joyce van Tunen et al. pijnmedicatie en oefentherapie bij knieartrose, en laten Sonja Voorn et al. ons de merites zien van een kniesimulator voor het oefenen van schuifladetesten. Tot slot neem ik u in mijn bijdrage over revalidatie bij een voorste-kruisbandletsel mee naar de klinimetrie. Op het moment dat de knie zich verdraait, bestaat de kans op een vroegtijdige degeneratie. Daarom is het vroegtijdig stellen van de diagnose en een adequate start van de behandeling belangrijk om erger te voorkomen. Camille Neeter PhD Gastredacteur FysioPraxis Fysiotherapeut, gastdocent en wetenschappelijk onderzoeker REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | april 2017

fp03colvw.indd 3

06-04-17 14:06

OP DE COVER Camille Neeter

Waar is de foto gemaakt? In de combipoli orthopedie van orthopedisch specialist Henk van der Hoeven en mij, elke maandag in de Bergman Clinics te Naarden. Ik lees in FysioPraxis vooral... ...bijdragen die mij een overzicht bieden van wat er in het vak fysiotherapie en bij de beroepsgroep omgaat. Mijn belangrijkste interessegebieden zijn orthopedie en revalidatie van de knie. Ik ben trots op... ...Zweden! Een land dat mij veel moois heeft geboden op het gebied van fysiotherapie

fysiopraxis@kngf.nl Foto: Wiep van Apeldoorn

Wie bent u? Ik ben fysiotherapeut PhD, gastdocent, en wetenschappelijk onderzoeker vanuit Neeter Fysiotherapie.

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

@FysioPraxis

dat ik tot uiting mag brengen, zoals nu in dit nummer van FysioPraxis. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat... ...ik gefascineerd ben door het houdings- en bewegingsapparaat. Als het misgaat, gaat het om de kunst van het herkennen, de patiënt opleiden in de problematiek, en het starten van een adequate revalidatie, alles voor een verstandige ‘return to play’.

Miriam Hockx @MI_CKX: @HUmasterPSF heeft me weer gevraagd voor een gastcollege #Runningtherapie aan de 2e jaars. Extra zin in na dit stukje in @FysioPraxis (artikel over psychosomatisch versus psychomotorisch, FysioPraxis maart 2017, pag. 44, red.)

Veel animo voor case-report ‘Intramusculaire vet reduceerbaar bij chronische lagerugpijn?’ (FysioPraxis maart 2017, pag. 16-21). Daarom geplaatst op www.kngf.nl/fysiopraxis: beschrijving oefeningen met tekst en beeld.

AGENDA Mei 2017

17 mei

30 mei

September 2017

8 mei

Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Urmond

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Enschede

7 en 9 september

18 mei

31 mei

• KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Enschede • Workshop Kwetsbare ouderen - Sarcopenie, Alkmaar

Cursus Houdingsproblematiek: tussen gameboyrug en tabletnek, Zwolle

Blessurepreventieve hardlooptechniek, Haarlem

9 mei • Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Groningen • KNGF Workshop Ontspannen Ondernemen, Eindhoven

11 mei • Workshop Kwetsbare ouderen - Sarcopenie, Zwolle • Lezing Grip op de Wkkgzverplichtingen 2017, Eindhoven

23 mei Cursus Houdingsproblematiek: tussen gameboyrug en tabletnek, Amsterdam

29 mei Cursus Houdingsproblematiek: tussen gameboyrug en tabletnek, Urmond

Juni 2017

KNGF Workshop Praktisch leidinggeven, Zwolle

12 september Personeelsmanagement: Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Leiden

20 juni

18 september

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Goes

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

23 juni • Cursus De geheimen van ZorgSubsidies ontrafeld, Amersfoort • Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

19 september Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

26 september Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Urmond

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | april 2017

fp03agendainh.indd 4

06-04-17 14:07

INHOUD THEMA: KNIE

10 Revalidatie na voorste-kruisbandletsel Veilige terugkeer naar werk en sport

14 Uit het veld

Gebruik klinimetrie in de context van die ene patiënt

Ernstig knietrauma soms moeilijk te herkennen

Doelmatige behandeling van meniscusletsels

16 FysioWijzer

Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie

20 Test en techniek in beeld

Nieuw leermodel: kniesimulator voor het oefenen van schuifladetesten

22 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Efficiënter ervaring opdoen met kniesimulator

Multiligamentair letsel van de knie Osteochondritis dissecans van de knie

26 Nieuw protocol bij knieartrose

Minder pijn en minder beperkingen in activiteiten Nick van der Horst: ‘Sporthervatting belangrijk beslismoment’

29 Kraakbeenleasies van de knie Kraakbeenhersteltechnieken

32 Motorisch leren

Verbetering preventiestrategieën voorste-kruisbandletsel

36 Herbeschouwing ICF-schema Focus op functioneren

38 Preventie van hamstringblessures Promotie Nick van der Horst

De knie is een van de grootste en meest complexe gewrichten

VERDER: 9 18 41 43

Column Jeroen van Egmond Achter het nieuws - modelovereenkomst zzp’er Wetenschap summary Specialistenkatern

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

Mobilisaties en manipulaties *www.shutterstock.com/Olaksandr Malysh

46 FysioPraxis | april 2017

fp03agendainh.indd 5

06-04-17 14:07

KNGF-KORT Fysiotherapie zeer effectief bij knieartrose en comorbiditeit

WCF PROEFSCHRIFTPRIJS 2017

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie heeft een fraaie collectie fysiotherapeutische literatuur aangelegd. De stichting wil meer audiovisueel materiaal gaan verzamelen, zoals opnames of afbeeldingen van praktijken, oude inrichtingen, bijzondere gebeurtenissen of fysiotherapeuten aan het werk. Kijk dus nog eens in de oude doos en stuur de beelden digitaal toe, voorzien van een toelichting op de foto, liefst ook met namen en data. Contact: stgefy@kpnmail.nl

Foto: Saskia Bon

Mariëtte de Rooij ontving tijdens de jaarlijkse Wetenschapsdag de WCF Proefschriftprijs. Het onderwerp van haar proefschrift: de effectiviteit van fysiotherapie bij mensen met knieartrose en comorbiditeit. De Rooij toont met haar onderzoek aan dat fysiotherapie (oefentherapie) met specifieke aanpassingen zeer effectief is en veilig is gebleken bij patiënten met knieartrose en (ernstige) comorbiditeiten zoals hartfalen, COPD en diabetes mellitus type 2.

BEELDMATERIAAL GEZOCHT

ONDERZOEKSAGENDA KENNIS VAN WAARDE

Vragen van leden

WAT BEWEEGT U? Vraag: “Ik heb mijn idee om bewoners in de wijk meer te betrekken bij ons beweegaanbod op papier gezet. Hoe kom ik er nu achter of ik voor dit idee ergens subsidie kan krijgen?”

Antwoord De KNGF-helpdesk Zorgsubsidie ondersteunt leden bij het aanvragen van projectsubsidies. Leden kunnen vragen stellen over hun projectidee, het schrijven van een projectplan en alle praktische zaken die daarmee samenhangen. Het gaat vooral om korte en concrete vragen. Denk aan vragen als: Welke fondsen of subsidieregelingen passen bij mijn project? Wie zijn mogelijke samenwerkingspartners? Hoe maken we afspraken? Leden kunnen online een telefonische afspraak inplannen. In een half uur loopt u samen met een subsidiespecialist van Zorgsubsidiekalender door de aanvraag heen. Plan een adviesgesprek in op www.zorgsubsidiekalender.nl/kngf. Voor KNGFleden is de Helpdesk Zorgsubsidie gratis.

Tijdens de 11e Wetenschapsdag werd de onderzoeksagenda Kennis van Waarde gepresenteerd waar nieuw wetenschappelijk onderzoek op wordt afgestemd. WCF en KNGF werken samen aan de onderzoeksagenda. WCF-voorzitter Lex Bouter: “In de afgelopen decennia was er een explosieve groei aan wetenschappelijk onderzoek binnen de fysiotherapie. Hieruit blijkt dat fysiotherapie voor een groot aantal aandoeningen een effectieve interventie

Lex Bouter

is. Het is essentieel om het fysiotherapeutisch handelen verder te onderbouwen, om de inhoudelijke kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren en de positie van de fysiotherapeut als behandelaar in de multidisciplinaire keten te versterken.” Op www.kngf.nl/wvk vertelt WCF-voorzitter Lex Bouter in een video meer over de onderzoeksagenda.

FysioPraxis | april 2017

fp03kngfkort.indd 6

06-04-17 14:08

Column

KNGF tekent convenant Onafhankelijk Deskundige Arts

KNIE

BESCHERMING BEROEPSGEHEIM BIJ FRAUDEONDERZOEK dige fysiotherapeut ingeschakeld, die op verzoek van een van de genoemde opsporingsinstanties de patiëntenadministratie van de van fraude verdachte beroepsgenoot kan onderzoeken. Deze onafhankelijke fysiotherapeut rapporteert zodanig naar de opsporingsinstantie, dat de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim van de fysiotherapeut wordt gerespecteerd.

www.shutterstock.com

Het KNGF is toegetreden tot het Convenant Onafhankelijk Deskundige Arts (ODA). Dit convenant is bedoeld om het beroepsgeheim te beschermen bij fraudeonderzoeken door de FIOD, het openbaar Ministerie of de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Op grond van afspraken in het convenant wordt bij verdenking van fraude een onafhankelijk deskun-

BESTE COLLEGA,

Bent u samen met een of meer collega’s praktijkeigenaar? En laat de onderlinge samenwerking soms te wensen over? Zit u niet meer op één lijn, zijn er ergernissen, communicatie- of samenwerkingsproblemen? In drie stappen krijgt u met de diagnose-samenwerkingstool zicht op de problematiek én werkt u samen aan een oplossing. Invullen van de samenwerkingsthermometer: een individuele scan voor iedere praktijkhouder; Stap 2 Een diagnosesessie waarin onder begeleiding samen de oorzaak op tafel wordt gekregen; Stap 3 Samenstellen van de toekomstagenda: de oplossingsrichting kort samengevat op papier. Meer informatie: www.kngf.nl/diagnosesamenwerking. Stap 1

www.shutterstock.com

SAMENWERKINGSTOOL VOOR PRAKTIJKEIGENAREN

Over de relatie tussen het thema ‘knie’ en ethiek moest ik wel even langer nadenken. Het is denk ik interessant om het verband niet letterlijk te nemen, maar metaforisch. Kenmerk van de knie is dat er hoge eisen gesteld worden aan stabiliteit en tegelijk aan mobiliteit. Dat is paradoxaal, maar je ziet, de natuur kan daarmee omgaan. Voor een beroep gelden dezelfde eisen. Zeker de fysiotherapie is constant in beweging en ontwikkelt zich, niet in de laatste plaats door wetenschappelijk onderzoek. Tegelijk moeten we bij onszelf blijven, onze basis bewaken. Een stabiel ‘zelf’ is handig voor onszelf, maar ook voor onze uitstraling naar externen: dit zijn wij, hier staan we voor en ook: dit hoort er wel en dat hoort er niet bij. Stabiliteit krijgt een knie onder andere door stevige banden, metaforisch te vertalen als: controle door strakke regels. De knie kan ons leren dat banden te strak zetten leidt tot slijtage. Het voeren van een volledig dossier leert ons hetzelfde. Regels heten binnen de ethiek meestal normen. Normen zijn, in tegenstelling tot waarden, lekker concreet; je kunt afvinken of er wel of niet aan voldaan is. Je bent wel of niet op tijd en je patiënt is wel of niet akkoord met het behandelplan. Helaas is het focussen op regels niet genoeg om ook moreel juist te handelen. Het kan best zijn dat juist het voldoen aan een regel leidt tot het schenden van een waarde. Veel collega’s weten al lang: als ik veel tijd besteed aan mijn dossier (bijvoorbeeld omdat er een audit aan zit te komen), gaat dat soms ten koste van tijd en aandacht voor mijn patiënt of ten koste van mijn vrije tijd. Ik hoor zelfs verhalen over dossiers die door stagiair(e)s moeten worden aangevuld: norm gehaald, waarde vermoord. Beter is het dus de regels te gebruiken voor ‘propriocepsis’: de stand van zaken monitoren, ervoor zorgen dat we het opmerken als we te snel bewegen of uit de bocht dreigen te vliegen. De regels zijn dan nog steeds belangrijk en nodig, maar ook maar een van de factoren die ons bewegen bepalen, samen met bijvoorbeeld onze intenties en de eisen en mogelijkheden van de situatie. Alleen in het geval van het breken van regels is ingipsen nodig, verder is trainen en eventueel een tapeje vaak beter voor de adaptatie. Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter Ethiekcommissie KNGF PS: Reacties ontvangen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | april 2017

fp03kngfkort.indd 7

06-04-17 14:08

Boek een bezoek bij je collega! Oplossing voor patiënten met rugklachten? De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega! Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl. Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Evidence Based Practice in Health Care

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

MSc/Drs START 16 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017 E

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee! door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

fysiopraxis 170317.indd 2

f.oudman@bureauvanvliet.com zandvoort

06-04-17 10:13

OVERIG KORT NIEUWS

Hoogleraar wil slaapvoorlichting voor ouderen

The Big Back Book Jane Johnson. The Big Back Book: Tips & Tricks for Therapists. New York/Stuttgart: Thieme Publishers, 2017. ISBN 978-3-13-204821-8. 464 pag. € 66,64.

SLAAPPIL OORZAAK VALPARTIJEN

Tekst: Jan-Paul van Wingerden

Bron: NOS/AD

Bij de ongeveer 7.000 ouderen die jaarlijks ten val komen, is slaapmedicatie de belangrijkste oorzaak. Dat zegt hoogleraar medicatieveiligheid Patricia van den Bemt van het Erasmus MC in Rotterdam in het NOS Radio 1 Journaal. Een nieuw onderzoek suggereert een rechtstreeks verband tussen valpartijen door ouderen en slaappillengebruik. De hoogleraar pleit voor een ban op slaappillen, die volgens haar bij ouderen leiden tot sufheid en spierverslapping. “Eigenlijk lijkt het op het effect van alcohol”, zegt Van den Bemt. Ouderen zijn volgens haar gevoeliger voor de versuffende stoffen in de pillen dan jongeren. Vorig jaar bleek uit onderzoek van Trouw dat steeds meer ouderen overlijden na een val. Toen werden de valpartijen ook in verband gebracht met slaappillen.

Middagdutjes

BOEKBESPREKING

ze ’s avonds moeite hebben om in slaap te komen. “Als je ouder bent, heb je normaal minder slaap nodig, wat vervelend is, want het is ook een fase waar je meer tijd hebt om uit te rusten”, zegt ze. Ook middagdutjes beïnvloeden volgens haar het verstoorde slaapritme van ouderen. Ze zegt dat de pillen leiden tot een minder uitgerust gevoel, omdat de stoffen in de pillen net als alcohol de slaapkwaliteit verminderen. De hoogleraar noemt de verslavende werking van slaappillen, die al langer bekend is, ook als reden om de medicijnen niet langer voor te schrijven. In plaats van slaapmedicatie wil Van den Bemt dat ouderen beter worden voorgelicht over goed slapen. “Het is belangrijk dat ze bijvoorbeeld niet in een te warme slaapkamer liggen of tv kijken vlak voor het slapengaan.”

Nieuwe (bijna-)fysiotherapeuten hebben nog veel te leren; ze moeten met name praktische ervaring opdoen. The Big Back Book, Tips & Tricks for therapists lijkt voor deze doelgroep veelbelovend. Een handige pocket vol met praktische wijsheden van een ervaren therapeut. Het Engelstalige boekje heeft drie secties: cervical spine, thoracic spine en lumbar spine (inclusief bekken). De secties bevatten het onderzoek, de behandeling, en de nazorg, waarbij vanuit mijn optiek de nazorg eigenlijk een onderdeel van de behandeling is. Er wordt in het boek verhoudingsgewijs veel aandacht besteed aan het lichamelijk onderzoek. De vraag die al snel opkomt is: maar wat doe je diagnostisch met de bevindingen? Daar geeft het boek, afgezien van een enkele, beperkte literatuurverwijzing, nauwelijks antwoord op. Daarmee lijkt het boek zich vooral op symptoomherkenning te richten: spierspanning, beperkingen, trigger points enzovoort. Ook de hoofdstukken over behandeling beperken zich tot technieken voor bijvoorbeeld ontspanning, mobilisatie en rekking, zonder van een duidelijk achterliggend behandelconcept uit te gaan. De gegeven oefeningen lijken daarbij overgesimplificeerd en soms zelfs achterhaald.

Verouderde literatuur In het hoofdstuk over de lumbale wervelkolom wordt het probleem van dit boek echt duidelijk. Niet alleen staan er in het boek technische fouten (SIPS op verkeerde plaats weergegeven, ROM-meting van de wervelkolom zonder met beweging van het bekken rekening te houden), ook blijkt het gebaseerd op beperkte en sterk verouderde literatuur en kennis. De oefenvormen die weergegeven worden, gaan uit van een simplistisch model van de wervelkolom, en het minimaliseren van discusdruk wordt gezien als een belangrijk onderdeel van het behandelen. Hoewel er een aantal interessante tips in het boek staan, is het voor de beginnende fysiotherapeut lastig onderscheid te maken tussen wat bruikbare en wat achterhaalde kennis is. Daarmee is dit geen boek waar je als beginnend therapeut met een gerust hart op kunt vertrouwen. Er zijn betere boeken om basisvaardigheden en trucs uit te leren. Dr. J.P. van Wingerden, bestuurder Zorg, Spine & Joint Centre.

Veel ouderen gebruiken de medicatie volgens Van den Bemt omdat FysioPraxis | april 2017

fp03kortoverig.indd 9

06-04-17 14:09

OPINIE

Veilige ‘return to play’

Revalidatie na voorste-kruis b Voorste-kruisbandletsel komt veel voor, kent een lange revalidatietijd en kan leiden tot vroegtijdige artrose. Wanneer kan de patiënt op een veilige manier werk en sport hervatten? Tekst: Camille Neeter | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Het veelvuldig voorkomen van voorste-kruisbandletsel (VKB-letsel), de lange revalidatietijd en het risico op de ontwikkeling van vroegtijdige artrose vormen een grote zorg voor sporters, medici en onderzoekers. Belangrijk hierbij is de vraag of een veilige terugkeer naar zwaardere fysieke activiteit na VKB-letsel of VKB-reconstructie kansrijk is. Juist de besluitvorming over wanneer de patiënt kan terugkeren naar werk of sport krijgt de laatste decennia meer aandacht. Ook is inzicht in de functie van de knie en de onderste extremiteit tijdens de revalidatie van belang om adequate zorg te kunnen bieden in het juiste domein van de ICF. Dit in overeenstemming met het KNGF-Evidence Statement Revalidatie na voorstekruisbandreconstructie; hierin is er bewust voor gekozen het herstel te beschrijven vanuit een ICF-kader, waarbij het functieherstel leidend is. De revalidatie is gebaseerd op drie fasen waar criteria worden gesteld aan de kwaliteit van het bewegen.1 Als ervaringsdeskundigen krijgen we al gauw inzicht in het herstel van de patiënt. Daarnaast kunnen we gebruikmaken van klinimetrie om dit herstel inzichtelijk te maken. Pas dan kunnen we in het multidisciplinair overleg met collega-fysiotherapeut, huisarts, sportarts en orthopedisch specialist betere keuzes maken wat de revalidatie betreft. We hebben dan meer inzicht in het functioneren en kunnen zo bijdragen aan de te nemen beslissingen over bijvoorbeeld wel of niet reconstrueren. Vervolgens, in het derde domein van de ICF, is de klinimetrie van belang om een veilige ‘return to play’ te waarborgen. Maar is dat zo?2 Waar staan we nu?3 Hoe doen wij dit als fysiotherapeut?1 Er bestaan krachttesten, sprongtesten en vragenformulieren. De één-been-afstandssprong wordt in de praktijk misschien wel het meest uitgevoerd. Een makkelijke test, je hebt geen dure apparaten nodig en de test wordt als functioneel ervaren. Maar is dit genoeg, zijn we kritisch genoeg?4

Powermeting Kracht spreekt tot onze verbeelding en het testen ervan gebeurt in de wetenschappelijke studies vaak isokinetisch, een limb symmetrie index (LSI) wordt berekend en de resultaten worden uitgedrukt in Newton. De apparatuur hiervoor is duur en meestal niet weggelegd voor een reguliere praktijk. Een variant is het meten van power uitgedrukt in watt. De kosten voor een dergelijke testopstelling zijn te overzien. In een studie van de groep van Göteborg (Zweden) worden de powertesten in een testopstelling van leg-extension, leg-curl en leg-press

beschreven.5 Als voordeel boven isokinetisch testen zou het meten van power meer overeenkomsten hebben met de sport, waarbij juist de snelheid van krachtontwikkeling belangrijk is. Een powermeting neemt de component snelheid mee in die berekening. Ondanks het gebruik van

Figuur 1 Eén-been-afstandssprong

Instructie Spring op één been zo ver als je kunt, waarbij je een stabiele landing waarborgt. Van start tot landing zijn de handen op de rug. Blijf vervolgens op het gelande been staan, zodat de spronglengte kan worden gemeten. Je krijgt eerst twee oefensprongen op het niet-aangedane en aangedane been, waarna drie daadwerkelijke testsprongen volgen op het nietaangedane en aangedane been. Berekening en evaluatie Elke sprong wordt gerekend, bij een geldige sprong wordt de afstand genoteerd, bij een ongeldige sprong komt er een liggend streepje in de resultaten. Met het resultaat van de verste sprong van het niet-aangedane en aangedane been wordt de limb symmetrie index berekend (LSI). Verder geven de uitvoering en mogelijk ongeldige sprongen een inzicht in de kwaliteit van bewegen.

FysioPraxis | april 2017

fp03klini.indd 10

06-04-17 14:42

THEMA KNIE

is bandletsel twee open-ketentests en één gesloten-ketentest werd de krachttest-opstelling bekritiseerd vanwege zijn karakter. Weerspiegelt een krachttest daadwerkelijk de functie van de knie en de onderste extremiteit tijdens het ADL en de sport, is de vraag van collega-onderzoekers en clinici.4

testen tot één resultaat zorgt vervolgens voor een hogere sensitiviteit, met andere woorden: we worden strenger in de beoordeling, en dat is nodig; de sport is ook streng en laat geen marginalen toe.

Drie sprongtesten

In 2011 verscheen vervolgens de studie van Thomeé et al.4 waarin geconcludeerd werd dat spierfunctietesten veelvuldig worden gebruikt, maar niet veeleisend en sensitief genoeg zijn om het verschil te herkennen tussen de aangedane en niet-aangedane zijde. De auteurs geven aan dat er nieuwe criteria moeten worden overwogen om de sporter beter bij te staan in de besluitvorming over het moment van terugkeer naar de sport na een VKB-reconstructie. Deze conclusie dwingt ons verder te denken. De bijdrage van Anne Benjaminse en Alli Gokeler in dit nummer van FysioPraxis (pag. 25-27) op basis van hun recente proefschriften* geeft een inzichtelijk antwoord op de complexiteit van deze materie . Uit hun studies blijkt hoe belangrijk het is de kwaliteit van bewegen te analyseren en mee te nemen in de revalidatie.7,8

Als resultaat volgde een testopstelling van drie sprongtesten beschreven bij Gustavsson et al. in 2006.6 Deze testopstelling, bestaande uit de één-been-afstandssprong (figuur 1), de counter-movement-sprong (figuur 2) en de zijdesprong op tijd (figuur 3), werd als meer functioneel beschouwd en zou beter de uitdagingen van de sport weerspiegelen. Het samen wegen van de drie sprong-

Figuur 2 Counter-movement-sprong

Kwaliteit van bewegen

Figuur 3 Zijdesprong op tijd

Instructie Kom met één voet op de contactmat staan. Van start tot landing zijn de handen op de rug. Spring zo hoog mogelijk en land op hetzelfde been. Dit wordt driemaal herhaald voor het niet-aangedane been en vervolgens voor het aangedane been. Berekening De hoogste sprong van ieder been wordt gebruikt om de limb symmetrie index (LSI) te berekenen.

Instructie Twee strepen op de grond markeren een afstand van 40 cm. Spring in 30 seconden zo vaak mogelijk op één been zijwaarts over de markeringen. Gedurende de gehele test worden de handen op de rug gehouden. Verkeerde landingen binnen of op de markering worden van het totaalresultaat afgetrokken. Na 3,5 minuut herstel volgt de test op het aangedane been. Berekening Het aantal correcte sprongen wordt gebruikt om de limb symmetrie index (LSI) te berekenen. FysioPraxis | april 2017

fp03klini.indd 11

06-04-17 14:42

OPINIE

Naast de behandeltafel fysiotherapeut Camille Neeter (l) en orthopedisch chirurg Henk van der Hoeven op de kniepoli, Bergman Clinics, Naarden

In reactie op de eerdergenoemde studie van Thomeé et al.4 wil ik de studie van Dingenen en Gokeler2 onder de aandacht brengen. Hierin wordt verwoord hoe een sporter na een VKB-reconstructie beoordeeld kan worden en dat er geen gouden standaard bestaat in de besluitvorming over wanneer een sporter veilig kan terugkeren naar de sport. Zij propageren een optimale, op criteria gebaseerde, continue en multifactoriële ‘return to play’-aanpak op grond van ‘shared decision making’, met de focus op een breed spectrum van individuele sensomotorische en biomechanische resultaten binnen een biopsychosociaal kader.

Self-efficacy Wie is de patiënt die voor ons staat? Evidence based medicine bestaat voornamelijk uit kwantitatief onderzoek op groepsniveau; dit nemen wij mee in het klinisch redeneren en dit is ook sturend in ons kwalitatieve handelen.

Zelfeffectiviteit is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen.

Met andere woorden: gebruik klinimetrie in de context van die ene patiënt en pas op voor een te normatieve blik. In deze context wil ik het eerdergenoemde biopsychosociale kader benadrukken waarbinnen het misschien nog moeilijker is de patiënt te normeren. Psycholoog Albert Bandura heeft hier belangrijk werk verricht met de ontwikkeling van de self-efficacy-theorie. Zelfeffectiviteit is

Gebruik klinimetrie in de context van die ene patiënt en pas op voor een te normatieve blik het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen. Zelfeffectiviteit wordt als een belangrijk element gezien van theorieën over motivatie. Personen zijn sneller gemotiveerd voor een bepaalde handeling als zij het idee hebben dat zij in staat zijn deze met succes te verrichten. Zij zullen volgens Bandura het gedrag sneller ontplooien en doorzetten. Zelfeffectiviteit heeft invloed op vele gebieden, zoals het kunnen omgaan met een blessure, het bijbehorende revalidatietraject en vervolgens de ‘return to play’. En daarmee zijn we terug bij het ICF-model waar in alle domeinen rekening wordt gehouden met interne en externe factoren.9 VKB-revalidatie met behulp van de ICF, het KNGFEvidence Statement, klinimetrie en onze klinische expertise is iedere keer weer een uitdaging!

FysioPraxis | april 2017

fp03klini.indd 12

06-04-17 14:42

THEMA KNIE

Referenties De foto’s van de sprongtesten zijn gemaakt in Medicort, Bergman Clinics, Naarden. De patiënt krijgt uitleg van fysiotherapeut Jan de Wit.

Het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie vindt u op www.fysionet-evidencebased.nl.

*Anne Benjaminse PhD: Motor learning in ACL injury prevention (diss. 2015, RUG/UMCG). Alli Gokeler: Motor control after anterior cruciate ligament reconstruction (diss. 2015, RUG/UMCG).

Camille Neeter PhD, sportfysiotherapeut en kniespecialist, werkzaam bij Medicort en Bergman Clinics in Naarden en Neeter Fysiotherapie in Amsterdam (info@neeterfysiotherapie.nl).

1. Engelen-van Melick N, Hullegie W, Brooijmans F, Hendriks E, Neeter C, van Tienen T, et al. KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie, 2014. 2. Dingenen B, Gokeler A. Optimization of the return-to-sport paradigm after anterior cruciate ligament reconstruction: a critical step back to move forward. Sports Med 2017. Epub ahead of print. doi: 10.1007/s40279-017-0674-6. 3. van Melick N, van Cingel REH, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016;50(24):1506-1515. 4. Thomeé R, Kaplan Y, Kvist J, Myklebust G, Risberg MA, Theisen D, et al. Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(11):1798-1805. 5. Neeter C, Gustavsson A, Thomeé P, Augustsson J, Thomeé R, Karlsson J. Development of a strength test battery for evaluating leg muscle power after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(6):571-580. 6. Gustavsson A, Neeter C, Thomeé P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thomeé R, et al. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc 2006;14(8):778-788. 7. Benjaminse A, Otten E. ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(4):622-627. 8. Gokeler A, Benjaminse A, van Eck CF, Webster KE, Schot L, Otten E. Return of normal gait as an outcome measurement in ACL reconstructed patients. A systematic review. Int J Sports Phys Ther 2013;8(4):441-451. 9. Thomeé P, Währborg P, Börjesson M, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. A randomized, controlled study of a rehabilitation model to improve knee-function self-efficacy with ACL injury. J Sport Rehabil 2010;19(2):200-213.

Advertenties

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is de master Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

www.PsychFysio.nl

06-04-17 Modulen 2017

fysiopraxis-umc 170405.indd 1

10:16

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P ACT bij pijn

- 3 dagen di 13/6, 27/6, 4/7.

P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 4/9.

P Motiverende gespreksvoering+SFT

- 3 dagen start 11/9, 25/9, 11/10.

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr 6/10.

P Praktijk NLP

- 3 dagen vr 10/11, 24/11, 8/12.

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl fysiopraxis-handtherapie 170406.indd 1

fp03klini.indd 13

06-04-17 11:39 fysiopraxis-psychfysio 170331.indd 1

FysioPraxis | april 2017 14:40 31-03-17

06-04-17 14:42

UIT HET VELD

Evidence-based medicine, we doen niet meer anders. Toch?

Doelmatige behandeling

Meniscusoperaties zijn de meest uitgevoerde operaties binnen de orthopedische chirurgie. Toch is de meerwaarde van een meniscectomie ten opzichte van fysiotherapie niet aangetoond. Kunnen we op basis van patiëntkenmerken voorspellen wie het meest baat zal hebben van fysiotherapie en wie van een operatie? Tekst: Victor van de Graaf, Arthur de Gast en Rudolf Poolman

Meniscusoperaties zijn al jaren de meest uitgevoerde operaties binnen de orthopedische chirurgie. Waar de richtlijn ‘Arthroscopie van de knie’ van onze beroepsvereniging in 2010 nog spreekt van 30.000 meniscusoperaties per jaar,1 waren dit er in datzelfde jaar volgens cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) al 41.716 (statline.cbs.nl/statweb). Bijna twee derde van deze operaties wordt uitgevoerd bij patiënten ouder dan 45 jaar. In vergelijking met 2000 is er een toename van 46,3%. Met het stijgen van de zorgkosten, in 2012 € 5.535 per hoofd van de bevolking, en de vergrijzing van de bevolking, waarbij het aantal 65-plussers tussen 2008 en 2025 van 2,4 miljoen naar 3,6 miljoen toeneemt, zal er dus iets moeten gebeuren, wil de zorg in de toekomst betaalbaar blijven. Om zorg betaalbaar te houden en zorg van goede kwaliteit te kunnen bieden, zou in de financiering van zorg een onderscheid gemaakt moeten worden tussen geëvalueerde en niet-geëvalueerde zorg. Helaas, zo merkten Boluyt et al2 eerder al op, wordt dit onderscheid nog altijd niet gemaakt. Dat geldt ook voor de meest uitgevoerde operatie binnen de orthopedie. Waar de richtlijn van onze beroepsvereniging spreekt van één prospectief gerandomiseerde studie,3 zijn er in 2013 drie gerandomiseerde studies verschenen.4-6 Geen van deze studies heeft een meerwaarde van een meniscectomie aan kunnen tonen ten opzichte van fysiotherapie. Waarom worden deze studies dan nog steeds uitgevoerd? De huidige bewijslast is duidelijk nog niet voldoende overtuigend.

Tegenstrijdig De eerder beschreven richtlijn geeft alleen aan dat terughoudendheid geboden is ten aanzien van degeneratieve meniscusoperaties, maar een duidelijk standpunt kon in 2010 nog niet worden ingenomen. Hoewel enerzijds het routinematig verrichten van diagnostische MRI’s op latere leeftijd wordt ontraden, is er anderzijds ook geen plaats voor de diagnostische arthroscopie, en ontraadt de richtlijn een arthroscopie te doen op basis van één enkele positieve meniscustest. Op basis van lichamelijk onderzoek alleen kan, gezien de aspecifieke bevindingen op latere leeftijd, toch maar zelden met zekerheid de diag-

nose gesteld worden. Lichamelijk onderzoek zal je op het spoor zetten van een (verdenking op een) meniscusscheur, maar met zekerheid vaststellen dat er sprake is van een meniscusscheur die de klachten veroorzaakt, is bijna onmogelijk.

Hoe nu verder? Een van de termen die in de evaluatie van zorg de laatste jaren steeds meer aan populariteit wint, is doelmatigheid. Doelmatige zorg staat voor een optimale verhouding tussen ingezette middelen in de gezondheidszorg en de opbrengsten die met deze middelen worden behaald. Doelmatigheid is dus niet hetzelfde als kostenbeheersing, aangezien doelmatigheid ook impliceert dat de zorg effectief is (zonmw.nl). Gesteund vanuit het Programma Doelmatigheids Onderzoek van ZonMw wordt vanuit de orthopedie getracht dit kennishiaat met betrekking tot de meest geschikte behandeling van degeneratieve meniscusscheuren te dichten. In 2013 is in samenwerkingsverband tussen 9 ziekenhuizen* gestart met een onderzoek waarin arthroscopische partiële meniscectomie vergeleken wordt met fysiotherapie bij patiënten tussen de 45 en 70 jaar met een meniscusscheur (ESCAPE-studie; kniestudie.nl). Gelijk aan de studie van Katz wordt conservatief behandelde patiënten de uitweg geboden alsnog geopereerd te worden, een reële weerspiegeling van de werkelijkheid. Het onderzoekprotocol is eind 2016 gepubliceerd en terug te lezen in BMJ Open.7 Het fysiotherapieprotocol (zie kader) van deze studie is opgesteld in samenwerking met dr. C. Neeter, fysiotherapeut. In dit onderzoek ligt de nadruk niet alleen op de meest effectieve behandeling, maar ook op het kostenaspect. Begrippen als productie verliezen, medische consumptie, kosteneffectiviteit en kostenutiliteit staan hierbij centraal. Indien ook in ons onderzoek beide behandelingen even effectief blijken en een initiële conservatieve behandeling met fysiotherapie het meest kosteneffectief blijkt, dan is een volledig onderbouwde conclusie over een te volgen beleid bij deze patiëntengroep op zijn plaats. Dan pas kan er gesproken worden van een doelmatige behandeling van meniscusletsels.

FysioPraxis | april 2017

fp03uithetveld.indd 14

06-04-17 14:09

THEMA KNIE

van meniscusletsels Toekomst De definitieve resultaten van de Escapestudie worden begin 2018 verwacht. Daarnaast wordt getracht om tussentijdse resultaten op nationale en internationele vakbijeenkomsten, waaronder het KNGF-congres, te presenteren. Met de resultaten van dit onderzoek hopen we het gebrek aan kennis en literatuur op dit gebied te verminderen en een definitief antwoord te geven wat betreft de behandeling van voorkeur. In de toekomst hopen wij op basis van bepaalde patiëntkenmerken vooraf een voorspelling te kunnen doen welke patiënt het meest baat zal hebben van fysiotherapie en welke patiënt van een operatie.

Victor A. van de Graaf MD, arts-onderzoeker, Joint Research, OLVG Amsterdam. Arthur de Gast MD PhD, orthopedisch chirurg, Clinical Orthopedic Research Center Midden-Nederland, afd. Orthopedische chirurgie, Diakonessenhuis Utrecht. Rudolf W. Poolman MD PhD, orthopedisch chirurg, Joint Research, afd. Orthopedische chirurgie, OLVG Amsterdam.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Fysiotherapieprotocol Tijd (week) 0-8

Oefeningen

0-8

Balansoefeningen aangedane knie door gezonde enkel met band voorwaarts, achterwaarts en zijwaarts te verplaatsen M Gastrocnemius trainen (via de enkel) met statisch minimaal gebogen knie op een rotatory calf of legpress-trainingsapparaat Hamstrings trainen over de heup d.m.v. staande heupextensie in multi-hiptrainingsapparaat Balanceren op bewegend oppervlak op beide benen Trap lopen, wandelen, accelereren, springen (indien deze overeenkomt met de ICF van de patiënt) Triceps surae-oefeningen op één been Musculatuur gericht op knie-extensietraining in een leg press-trainingsapparaat, vanuit 110˚ flexie als uitgangspositie, waarbij de voet zo geplaatst is, dat het onderbeen horizontaal is. Unilateraal uitvoeren. Squatten waarbij niet dieper dan 90˚ knieflexie (om compressie achterhoorn te voorkomen) Balanceren op bewegend oppervlak op één been Cardiovasculaire training en cooling-down op crosstrainer

0-4 0-8 0-4 0-8 5-8 1-8

5-8 5-8 5-8

Stationair fietsen ter warming-up en cooling-down, als cardiovasculaire training

De niet aangedane zijde zal over het algemeen minder getraind zijn. Daardoor zullen beide zijden getraind moeten worden. Naast de training van de onderste extremiteit is core-stability-training van belang voor een goede houding en beweging. Het actieve protocol is ontwikkeld rond cardiovasculaire oefeningen, coördinatie- en balansoefeningen, en gesloten-ketenoefeningen. Er zijn minder schuifkrachten in de knie bij het gebruik van gesloten-ketenoefeningen in vergelijking tot open-ketenoefeningen. De gesloten-ketenoefeningen activeren zowel agonisten als antagonisten rondom het kniegewricht.

Aantal maal / tijdsduur Geleidelijk intensiteit verhogen 7-15 min 3x12 min 3x12 min 3x12 min

10 min 3x12 min 3x12 min

3x12 min 10 min ≥10 min

Oefenprogramma voor thuis Een actieve leefstijl op geleide van klachten wordt aangeraden. Fietsen is de ideale manier van buitensport. Fietsen is goed voor de mobiliteit, het metabolisme van het gewrichtskraakbeen met hand in hand positieve effecten voor de problematische meniscus, zonder dat het lichaamsgewicht een grote rol speelt. Als de patiënt een hometrainer heeft, is bijvoorbeeld 2 à 3 maal per dag 10 minuten of meer fietsen ideaal. Is dit te hoog gegrepen, dan kunnen oefeningen als heelslide, quadriceps-activatieoefeningen en deels de oefeningen zoals hierboven in het programma beschreven, vertaald worden naar de thuissituatie. Leg de patiënt goed uit dat een flexie van meer dan 90o in de knie onder belasting van het lichaamsgewicht provocatief voor de meniscus is en dit de klachten mogelijk in stand houdt.

FysioPraxis | april 2017

fp03uithetveld.indd 15

06-04-17 14:09

FYSIOWIJZER

Evidence Statement Revalidatie na VKB-reconstructie

Functieherstel leidend bij re Het doel van het Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie (VKB-reconstructie) is het fysiotherapeutisch handelen na reconstructie van de VKB te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en de uniformiteit in fysiotherapeutisch handelen met gebruik van klinimetrie te bevorderen. De revalidatie na VKB-reconstructie is gebaseerd op drie fasen waarin criteria worden gesteld voor de kwaliteit van het bewegen. Functieherstel is leidend. Tekst: Robert van Cingel en Wim Hullegie

Het KNGF heeft het Lectoraat Musculoskeletale Revalidatie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen in 2012 opdracht gegeven tot het ontwikkelen van een Evidence Statement (ES) Revalidatie na voorstekruisbandreconstructie. ESs zijn ontwikkeld in samenwerking met een specialistenvereniging van het KNGF, in dit geval de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS), die daarmee haar body of knowledge uitdraagt en toegankelijk maakt voor de algemeen fysiotherapeut. Het doel van dit statement is het fysiotherapeutisch handelen na reconstructie van de voorste kruisband (VKB) te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en de uniformiteit in fysiotherapeutisch handelen met gebruik van klinimetrie te bevorderen. Hiervoor is de beschikbare literatuur van 1990 tot en met juli 2013 systematisch onderzocht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, aangevuld met best practise. Dit ES is in januari 2014 opgeleverd.1 In december 2016 is een vertaling van het ES in het Engels gepubliceerd in het British Journal of Sports Medicine.2

Implementatie

Er is geen implementatieonderzoek gedaan naar de ES. Wel is bekend dat de ES wordt gebruikt bij het opstellen van gezamenlijke protocollen door fysiotherapeuten en traumachirurgen of orthopedisch chirurgen voor de nabehandeling na de VKB-reconstructie. Evidence Statements dienen fysiotherapeuten te ondersteunen bij het handelen van alledag. Daarnaast worden statements steeds vaker gezien als document dat richting geeft aan het wetenschappelijk onderzoek. Statements worden daarbij steeds

meer beschouwd als een document dat onze kennislacunes inzichtelijk maakt. Over de revalidatie na een VKBreconstructie is meer niet bekend dan wel. In de praktijk zijn er drie profielen van patiënten wat hun herstel betreft: • patiënten die snel en goed herstellen en weinig therapie nodig hebben; • patiënten die een steuntje nodig hebben tijdens de revalidatie waarna ze alsnog goed herstellen; • patiënten die niet goed herstellen.

Functieherstel

In dit statement wordt in algemene zin aangesloten bij de nieuwe visie op gezondheid zoals beschreven in het beroepscompetentieprofiel van de fysiotherapeut. Deze luidt: “Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.” Er is in het ES afgestapt van de klassiek geworden tijdcontingente benadering die vaak wordt gehanteerd bij de behandeling van pijnklachten. Er is bewust voor gekozen om het herstel te beschrijven vanuit een ICF-kader, waarbij het functieherstel leidend is. De revalidatie is gebaseerd op drie fasen waarbij criteria worden gesteld voor de kwaliteit van het bewegen.

Fase 1. Loopnormalisatie Fase 2. Verhogen activiteitenniveau Fase 3. Sport- en werkhervatting

Loopnormalisatie

In de eerste fase gaat het om de neuromusculaire aansturing en het biologisch herstel. De gedachte hierbij is dat de kwaliteit van neuromusculaire aansturing bepalend is voor de rest van het herstel. Uiteraard is er in deze fase oog voor de range of motion (ROM) van het gewricht, spierkracht, de wondgenezing en andere biomedische aspecten. Dit stemmen wij als paramedici uiteraard af met de medici. Het fysiotherapeutisch doel is gericht op het inregelen van de VKB-reconstructie in het dagelijks leven, het werken de sportactiviteiten. In deze eerste fase staat loopnormalisatie centraal. Alle aspecten van het dynamisch lopen passeren de revue. De patiënten moeten weer

FysioPraxis | april 2017

fp03wijzer.indd 16

06-04-17 14:20

THEMA KNIE

revalidatie gaan belasten en dat is in de praktijk vaak lastig genoeg. ‘Gewoon’ wandelen is in deze fase een doel geworden. De gehele loopcyclus moet weer worden geoefend en geautomatiseerd. Dit betekent dat het vertrouwen van de patiënt op de proef wordt gesteld. De fysiotherapeut zal de patiënt het vertrouwen moeten geven en dit kan door zowel naar de biomedische aspecten als naar de bewegingsaansturing te kijken. Onderbouwd wordt dat een VKB-ruptuur niet alleen beschouwd moet worden als een perifere musculoskeletale aandoening, maar vooral als een potentiële neurofysiologische disfunctie en ontregeling. Een VKB-ruptuur/ reconstructie heeft consequenties voor de wijze waarop gewrichtsketens geïntegreerd kunnen worden. Dit vraagt reorganisatie van het centraal zenuwstelsel, met veranderde spinale en supra-spinale activiteit en daarmee een veranderde motorische controlestrategie. Het is namelijk niet vanzelfsprekend dat een VKB-reconstructie automatisch tot een doeltreffend en kwalitatief hoogwaardig activiteitenniveau leidt. Alleen als de regie van het neuromusculaire controlesysteem voldoende flexibel is, zal de uitvoering van de activiteit niet aan doeltreffendheid en kwaliteit inboeten. Die flexibiliteit maakt het immers mogelijk dat de patiënt onder wisselende omstandigheden opnieuw de regie neemt bij de reorganisatie van de gewrichtsketens.

Bij het (her)leren van motorische taken en vaardigheden kan beter gebruik worden gemaakt van impliciet leren dan van expliciet leren. Het kwantificeren van de flexibiliteit van het neuromotorische systeem vraagt om meer wetenschappelijke en klinische aandacht in de toekomst. Binnen de revalidatie zijn nieuwe ontwikkelingen gaande om juist de flexibiliteit van het neuromotorische systeem te kwantificeren. Hiervoor zijn de non-lineaire analyses (o.a. sample entropy) van kinematische registraties informatief, omdat deze analyses inzicht geven in het probleemoplossend vermogen van het neuromotorische systeem. Ook zijn er steeds meer inzichten in het (her)leren van motorische taken en vaardigheden door patiënten. Hierbij kan beter gebruik worden gemaakt van impliciet leren dan van expliciet leren. Impliciet leren is leren door observatie. Een

expert doet een beweging voor, de patiënt doet deze beweging na en de patiënt corrigeert zichzelf als het niet goed gaat. Bij expliciet leren daarentegen krijgt de patiënt te horen wat hij goed en fout doet.3

Hervatting sport en werk

Als de neuromusculaire aansturing en de loopnormalisatie is hersteld, kan het activiteitenniveau van de patiënt worden opgevoerd in de tweede en derde fase. Accenten worden bepaald afhankelijk van de tak van sport of het werk. In de tweede fase kan de patiënt werken aan algemene vaardigheden. Door het afnemen van een aantal testen wordt bekeken of de tweede fase afgerond kan worden. De manier waarop de patiënt de tweede fase doorloopt, is erg afhankelijk van zijn voorgeschiedenis en trainingsleeftijd. Patiënten met veel bewegingservaring maken in deze fase vrij snel stappen om het activiteitenniveau te verbeteren. De derde en laatste is een werk/ sportspecifieke fase die ook weer wordt afgesloten met specifieke klinimetrische testen.

Duur van de revalidatie

De duur van de revalidatie wordt mede bepaald door het verloop van de revalidatie, de neuromotorische flexibiliteit en eventueel optredende complicaties. Bovendien speelt de hulpvraag van de patiënt op participatieniveau een belangrijke rol. De versnelde revalidatie (accelerated rehabilitation) wordt steeds minder toegepast en er wordt steeds vaker toegewerkt naar een langere revalidatieperiode, omdat blijkt dat de re-rupturen en de contralaterale rupturen het meest voorkomen in de eerste twee jaar na de reconstructie. Wat tevens meespeelt, is het feit dat patiënten op steeds jongere leeftijd een VKB-reconstructie krijgen en het risico op een re-ruptuur absoluut zo klein mogelijk moet worden gehouden.

Dr. W. Hullegie is sportfysiotherapeut en werkzaam in het Muculoskeletaal Centrum Koningsplein te Enschede. Dr. R. van Cingel is sportfysiotherapeut, manueel therapeut en directeur van Sport Medisch Centrum Papendal te Arnhem.

Referenties 1. www.kngf.nl 2. van Melick N, van Cingel R, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, Nijhuis-van der Sanden M. Evidence-based clinical practise update: practise guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2016;50(24):1506-1515. Te downloaden op http://bjsm.bmj.com/ 3. Benjaminse A, Otten E. ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(4):622-627. FysioPraxis | april 2017

fp03wijzer.indd 17

06-04-17 14:20

ACHTER HET NIEUWS

Aangepaste zzp-modelovereenkomst helpt samenwerkende zorgaanbieders

Invulling Wkkgz verplicht

Sinds 1 januari dit jaar moeten samenwerkende zorgaanbieders de invulling van hun Wkkgz-verplichtingen toevertrouwen aan het papier. Dat geldt ook voor zelfstandige fysiotherapeuten (zzp’ers) en de praktijkhouders bij wie zij werken. Wat dat betekent? Eigenlijk vooral: vastleggen wie wat doet. En dat is minder lastig dan het op het eerste gezicht misschien lijkt. KNGF en VvAA hebben deze verplichtingen immers opgenomen in de recent aangepaste zzp-modelovereenkomst voor paramedici. Gebruikt u die? Dan bent u op dat punt Wkkgz-proof! Tekst: Erik van Dam

Praktijkhouders en zzp’ers

wkkgz Regels voor kwaliteit

1-1-2016

Samenwerkende zorgaanbieders moeten nu namelijk ook de invulling van hun Wkkgz-verplichtingen vastleggen. Artikel 4 lid 1b Wkkgz, voor de liefhebber. Dit is voor zorgaanbieders het minst bekende onderdeel van de Wkkgz, merken ook de juridisch adviseurs van VvAA. Maar het is wel een belangrijke. Partijen moeten hun invulling van

Vergewissen

Informeren

Melden IGZ

de Wkkgz concreet vastleggen, zodat het duidelijk is hoe partijen gezamenlijk uitvoering geven aan de kwaliteitswet. Dit geldt voor samenwerking met praktijkhouders van andere praktijken, vaak met een verschillend beroep of andere specialisatie, die ‘samen’ patiënten behandelen. Maar ook een zzp’er die als zelfstandig ondernemer in de praktijk van een collega werkt, heeft hiermee te maken. De praktijkhouder (als ‘instelling’) en zzp’er (als ‘solistisch werkende zorgverlener’) zijn in Wkkgz-perspectief beiden zorgaanbieder en hebben ieder hun eigen verantwoordelijkheden. Dit bleek overigens pas in de loop van 2016, na intensief overleg met VWS. Het ministerie legde dit eerder namelijk anders uit. Maar als praktijkhouder en zzp’er allebei verantwoordelijk zijn: wie doet dan wat? Moet de zzp’er dan bijvoorbeeld ook een eigen incidentenregistratie bijhouden, of sluit hij aan bij die van de praktijkhouder? Voor VWS maakt het niet uit hoe partijen samen de Wkkgz-verplichtingen invullen, áls u die maar invult. En als u maar vastlegt hoe u dat doet binnen die samenwerking en het voor de patiënt altijd direct duidelijk is bij wie hij of zij terecht kan.

1-1-2017

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is sinds 1 januari 2016 van kracht. Zorgaanbieders moesten toen direct al rekening houden met de vergewisplicht bij nieuwe medewerkers, de informatieplicht naar patiënten en de meldingen aan de inspectie. Een half jaar later kwam daar het veilig incident melden (VIM) bij. Dat is het registreren en analyseren van incidenten binnen de praktijk. Op 1 januari dit jaar moest tot slot ook de klachtregeling en aansluiting bij een geschilleninstantie geregeld zijn. Maar er is nóg een bepaling van toepassing sinds 1 januari 2017. U vindt deze rechtsboven in het schema ‘Wkkgzhoofdlijnen’, onder de vlag ‘Vastleggen verplichtingen’.

1-7-2016

Wkkgz-verplichtingen

Registreren incidenten (VIM)

Vastleggen verplichtingen

Klachtenregeling

Klachten en geschillen Belangrijkste verplichtingen en

Geschilleninstantie

de fasering van de Wkkgz in beeld FysioPraxis | april 2017

fp03achter.indd 18

06-04-17 14:21

op papier Fiscus Het is praktisch om de verplichtingen meteen mee te nemen in uw zzp-overeenkomst. U hoeft zich daar dan niet meer het hoofd over te breken. Het schriftelijk vastleggen van de invulling van de Wkkgz-verplichtingen is natuurlijk primair van belang voor het leveren van goede zorg aan de patiënt, het hoofddoel van de Wkkgz. Maar vanuit fiscaal perspectief is de wijze waarop dat gebeurt ook van belang, voor de vraag hoe de Belastingdienst de samenwerking kwalificeert. Als een zzp’er alle verplichtingen en organisatie naar de praktijkhouder schuift, dan draagt dit in de ogen van de Belastingdienst niet bij aan zijn of haar zelfstandige positie. Dat ligt voor de hand.

Modelovereenkomst VvAA diende eind vorig jaar de aangepaste zzp-modelovereenkomst in bij de Belastingdienst, mede namens KNGF en de partners van Paramedisch Platform Nederland (PPN). Daarin zijn de bewuste Wkkgz-verplichtingen opgenomen. Begin dit jaar oordeelde de Belastingdienst hier positief over voor werken buiten dienstbetrekking. Deze nieuwe versie van de overeenkomst is van 24 januari 2017, de oorspronkelijke versie dateert van 26 april 2016. Bij het opstellen van de ‘Wkkgz-paragraaf’ in de modelovereenkomst was een goede afweging van belang met betrekking tot de vraag bij wie de verschillende verplichtingen neergelegd moeten worden. Keuzes waren nodig en de implicaties ervan moesten we inschatten. Niet alleen vanuit patiëntperspectief (gezondheidsrechtelijk) en zelfstandigheidsperspectief (fiscaal), maar ook vanuit praktisch-organisatorisch oogpunt (werkbaarheid). De Wkkgz-paragraaf in de aangepaste modelovereenkomst ziet er nu als volgt uit: “Direct patiënt-gerelateerde zaken zoals het informeren van de patiënt over tarieven, kwaliteit, werkzaamheid en wachttijd, pakt de zzp’er zelf op. Voor een aantal praktisch-organisatorische zaken sluit hij aan bij hetgeen de praktijkhouder daarvoor heeft voorzien. Denk aan de interne incidentenregeling of meldingsprocedure van calamiteiten. Belangrijkste punten zijn het zelfstandig treffen van een klachtenregeling en het zelfstandig aansluiten bij een geschilleninstantie door de zzp’er.” Voor het daadwerkelijk organiseren van de klachten en geschillen kan ook een zzp-fysiotherapeut terecht bij het KNGF. Praktijkhoudende en zzp’ende KNGF-leden zijn automatisch en kosteloos aangesloten bij de Geschillencommissie Fysiotherapie en worden volledig ondersteund bij hun klachtenregeling.

Een zorg minder Die zzp’ers, daar was toch al zoveel over te doen? Zie voor een korte terugblik het bijgaande kader ‘Van VAR naar DBA’. De opschorting van de handhaving van de DBA tot eind dit jaar beperkt het belang van de model-

Van VAR naar DBA Hoe zat het ook alweer? Vorig jaar werd de Verklaring Arbeidsrelatie afgeschaft. En daarmee ook de VAR-beschikkingen. In plaats daarvan moesten modelovereenkomsten vooraf duidelijkheid geven over het al dan niet bestaan van een dienstbetrekking tussen praktijkhouder en zzp’er. Dit alles onder de vlag DBA. Jawel, weer een nieuwe afkorting. DBA staat voor: Deregulering Beoordeling Arbeidsrelatie. Op 26 april 2016 gaf de Belastingdienst ‘goedkeuring’ aan de door KNGF, VvAA en de partners van Paramedisch Platform Nederland ingediende Modelovereenkomst paramedici. Deze overeenkomst heeft een variant voor waarneming (vervanging van een praktijkhouder, collega-fysiotherapeut) en een variant voor praktijkmedewerking (tijdelijk een extra fysiotherapeut in de praktijk). Werken met en vooral conform deze overeenkomst betekent werken buiten dienstbetrekking. Deze overeenkomst is op 24 januari 2017 vervangen voor een nieuwe versie waarin de Wkkgz een afgewogen plek heeft gekregen. De politieke werkelijkheid van na de huidige formatie zal uitwijzen of de DBA, waar veel over te doen is, nog een lang leven beschoren is.

overeenkomsten voorlopig, volgens sommigen. Echter, een afgewogen, op de beroepsgroep toegesneden overeenkomst kan sowieso geen kwaad voor het vastleggen van uw afspraken. En daarnaast bent u met de aangepaste modelovereenkomst van KNGF, VvAA en PPNpartners dus meteen Wkkgz-proof op het punt van de schriftelijk vastlegging. Een zorg minder. Drs. ing. Erik M. van Dam is senior consultant Kennismanagement en netwerken bij VvAA.

Meer over de Wkkgz? In het volgende nummer van FysioPraxis leest u meer over de Wkkgz-verplichtingen, met name een plaatsbepaling op het gebied van klachten en geschillen. Maar ook tips voor hulp om op relatief eenvoudige wijze aan alle verplichtingen van de wet te voldoen. Nu al meer? U vindt al veel informatie op de landingspagina’s: • KNGF.nl/wkkgz • Vvaa.nl/wkkgz Daar vindt u ook een overzicht van de lezingen die KNGF en VvAA samen over dit onderwerp organiseren. U kunt ook contact opnemen met KNGF Ledenvoorlichting via ledenvoorlichting@kngf.nl of 033 467 29 29. Of met de Paramedisch desk van VvAA: paramedici@vvaa.nl / 030 247 45 15.

FysioPraxis | april 2017

fp03achter.indd 19

06-04-17 14:21

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Nieuw praktisch leermodel

Kniesimulator voor het oefe n Voor een fysiotherapeut of arts in opleiding is het niet eenvoudig om voldoende ervaring te krijgen met het diagnosticeren van de knie. Dr. Rob Janssen, opleider orthopedie in het Máxima Medisch Centrum, verwacht dat met behulp van een praktisch leermodel die ervaring efficiënter opgedaan kan worden. Tekst: Sonja Voorn, Hein van de Vrande, Brian de Cock, Jochem van den Brand, Ted Bender, Jordy Cuijpers, Malou van den Eijnde, Marieke van der Steen, Max Reijman, Rob Janssen

Vierdejaars studenten van de opleidingen Werktuigbouwkunde en Technische Natuurkunde van Fontys Hogescholen hebben een prototype ontwikkeld van een kniesimulator, in samenwerking met het Máxima Medisch Centrum en het Catharina Ziekenhuis. Hiermee kan het diagnosticeren van de kruisbanden door middel van de voorste- en achterste-schuifladetesten worden geoefend.

Kniebandletsels Kniebandletsels worden gecategoriseerd volgens het International Knee Documentation Committee (IKDC2000).* De mogelijke uitkomst van schuifladetesten varieert van graad A (normaal, laxiteit kleiner dan 2 mm) tot en met D (ernstig niet normaal, laxiteit groter dan 10 mm).

Kniesimulator Dr. Rob Janssen, opleider orthopedie in het Máxima Medisch Centrum, wil graag een kniesimulator die het mechanisch gedrag van de menselijke knie zo goed mogelijk nabootst. Om de vier categorieën A t/m D van laxiteit te simuleren, is gebruikgemaakt van staafjes van vier soorten kunststof, elk met een andere stijfheid. In het kunststof zit een metalen staafje, dat de maximale verplaatsing bepaalt. Dit geeft de gebruiker het eindgevoel (figuur 1 en 2). De staafjes kunnen eenvoudig in het model verwisseld worden. Om de voorste- en achterste-schuifladetesten te kunnen oefenen, dienen er telkens twee staafjes verwisseld te worden. In het model zitten in totaal vier verwisselbare staafjes om in de toekomst andere knietesten mee te kunnen nemen.

Toekomst Momenteel werkt een nieuwe studentengroep aan het analyseren, verbeteren en valideren van het leermodel. In de nabije toekomst zal dat ook gebeuren in samenwerking met studenten van de Fontys opleiding Fysiotherapie. Daarbij is de wens geuit dat de gebruiker van het verbeterde leermodel feedback krijgt over de gebruikte kracht en de werkelijke verplaatsing. Techniek en gevoel komen dichter bij elkaar!

Figuur 1. Ontwerp van het kniemodel

Ontwerp Vervolgens is er een ontwerp gemaakt van een been (figuur 3), waar de kniesimulator ingebouwd kan worden, zodat een medisch professional de testen kan oefenen. Bij de productie van het uiteindelijke model (figuur 4) is dankbaar gebruikgemaakt van het been van een paspop!

De vier kunststof staafjes zijn in wit weergegeven. Met behulp van de oranje knoppen kunnen de staafjes in het model gezet worden.

Praktijktest Bij de praktijktest van het prototype leermodel door dr. Janssen en een van zijn arts-assistenten (in opleiding tot orthopedisch chirurg) wisten beiden telkens de juiste categorie te bepalen (figuur 5). Volgens de artsen is dit een bruikbaar leermodel voor de beide schuifladetesten.

*www.sportsmed.org/AOSSMIMIS/members/downloads/ research/IKDCEnglishUS.pdf

FysioPraxis | april 2017

fp03test.indd 20

06-04-17 14:21

THEMA KNIE

fe nen van schuifladetesten Figuur 2. De vier staafjes die de cate- Figuur 4. Eindresultaat gorieën A t/m D simuleren

Figuur 3. Figuur 5. Ontwerp van het beenmodel Validatie van het prototype

Ir. Sonja Voorn, B of Health, docent Technische Natuurkunde, Fontys Hogeschool Toegepaste Natuurwetenschappen Eindhoven. Ing. Hein van de Vrande, docent Werktuigbouwkunde, Fontys Hogeschool Engineering en Automotive Eindhoven. Brian de Cock en Jochem van den Brand, studenten Technische Natuurkunde, Fontys Hogeschool Toegepaste Natuurwetenschappen Eindhoven. Ted Bender, Jordy Cuijpers en Malou van den Eijnde, studenten Werktuigbouwkunde, Fontys Hogeschool Engineering en Automotive Eindhoven. Dr. Marieke van der Steen, onderzoekerscoördinator orthopedie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Dr. Max Reijman, onderzoekerscoördinator orthopedisch centrum, Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven. Dr. Rob Janssen, opleider orthopedie en orthopedisch chirurg, Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven. FysioPraxis | april 2017

fp03test.indd 21

06-04-17 14:21

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Ernstig knietrauma

Multiligamentair letsel van de kn Tekst: Henk van der Hoeven

Casus Een 20-jarige jongeman komt in september 2015 ten val. Hij maakt hierbij een verdraaiing door van zijn linkerknie. Op de spoedeisende hulp (SEH) wordt een instabiele knie geconstateerd met zowel een anteriore, posteriore en mediale instabiliteit, duidend op een ligamentair bandletsel. Patiënt wordt conservatief behandeld met een brace en fysiotherapie. Na 7 maanden fysiotherapie is er nog steeds sprake van een invaliderende instabiliteit van de knie en wordt patiënt doorverwezen voor een second opinion. Bij onderzoek blijkt een lichte hydrops van de knie. Er is zowel sprake van een voorste (1-2+) en achterste instabiliteit (2-3+), als een mediale (2+) instabiliteit (1+: 0-5 mm, 2+: 5-10 mm, 3+: >10 mm). Een 1-2+ dial test (ofwel posterolaterale exorotatietest) wijst op een lichte posterolaterale instabiliteit (1+). MRI-onderzoek (figuur 1) toont een ruptuur van de voorste kruisband, achterste kruisband, ruptuur van de mediale band en een laesie van het posterolaterale kapsel en de aanhechting van de laterale band aan de fibula.

Figuur 1.

Er is een ruptuur zichtbaar van de achterste kruisband. Er is geen continue structuur herkenbaar tussen het posteriore tibiaplateau en het femur.

Gezien zijn leeftijd, blijvende klachten en de multiligamentaire instabiliteit wordt besloten tot een reconstructie van zowel voorste als achterste kruisband en collateraal herstel, mediaal en lateraal. Bij de ingreep wordt de achterste kruisband vervangen door een triple hamstrings graft, de voorste kruisband met patellapees transplantaat (figuur 2). Lateraal wordt een augmentatie (versteviging) van de laterale band verricht met een peesslip van de m. biceps femoris (Bousquet-procedure). Mediaal wordt een reving van de mediale band en het posteromediale kapsel verricht, met internal bracing-techniek (versteviging met een kunststof bandje).

Figuur 2.

Rechts de gereconstrueerde voorste kruisband, links de achterste kruisband

De postoperatieve behandeling bestaat o.a. uit lopen met een brace met extension Lock gedurende 6 weken. Met de Jack PCL brace wordt de verschuiving van de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal door de zwaartekracht of activiteit van de hamstrings voorkomen. Tijdens deze periode is passieve flexie van de knie tot 90o toegestaan. De knie mag in deze fase actief gestrekt worden van 90 tot 0o. De patiënt wordt belast gemobiliseerd met krukken op geleide van pijn en zwelling. Na 6 weken wordt de brace op 0-90 ingesteld. Na 3 maanden mag de patiënt zonder brace gaan lopen.

Bespreking De hierboven beschreven patiënt heeft een ernstig knietrauma opgelopen, waarvan de ernst in eerste instantie niet voldoende is herkend. De combinatie van achterste en voorste instabiliteit kan verwarrend zijn, aangezien er sprake is van zowel een schuiflade naar voren als naar achter. Een belangrijk diagnostisch teken bij deze multiligamentaire instabiliteit is de bepaling van de tibiale stepoff van het tibiaplateau ten opzichte van het femur (figuur 3). Begeleidende collaterale instabiliteit maakt het onderzoek en de interpretatie van de instabiliteit nog lastiger. Het uitvoeren van een gestandaardiseerd knieonderzoek en vergelijking met de gezonde knie is hierbij van het grootste belang.1 Bij de verdenking van een multiligamentair letsel van de knie is onmiddellijke verwijzing naar een orthopedisch chirurg noodzakelijk. Vaak is in deze gevallen sprake van een kniedislocatie, waarbij er kans bestaat op een neurovasculair letsel. Dit vereist prompte diagnostiek en eventueel behandeling door een vaatchirurg.

FysioPraxis | april 2017

fp03casuistiek.indd 22

06-04-17 14:22

THEMA KNIE

e knie Over het algemeen moeten multiligamentaire letsels operatief worden behandeld. Hierbij dienen de gelaedeerde structuren hersteld te worden en vaak ook versterkt te worden met een transplantaat.2 Vaak zullen letsels aan het collaterale bandapparaat kort na het ongeval hersteld worden (reconstructie van posterolaterale hoek en posteromediale hoek). In tweede instantie kunnen dan de centrale structuren, zoals voorste en achterste kruisband, hersteld worden.3

Figuur 3.

Dr. Henk van der Hoeven is orthopedisch chirurg. Hij is werkzaam bij Bergman Clinics in Naarden. Hij is gespecialiseerd in de behandeling van schouder- en knieletsel en sportgerelateerde aandoeningen.

Referenties 1. Fanelli GC, Feldmann DD. Management of the dislocated/multipleligament injured knee. Oper Tech Orthop 1999;9(4):298-308. 2. Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ. Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment and results. Sports Med Arthrosc 2011; 19(2):120-130. 3. Levy BA, Dajani KA, Whelan DB, Stannard JP, Fanelli GC, Stuart MJ, et al. Decision making in the multiligament-injured knee: an evidencebased systematic review. Arthroscopy 2009;25(4):430-438.

Aan de linkerzijde wordt een normale step-off van de tibia ten opzichte van het femur gevonden. Deze is ongeveer 1 cm. Aan de rechterzijde is het tibiaplateau naar achteren weggezakt. Bij het uitvoeren van de voorste schuiflade vanuit deze positie kan dit geĂŻnterpreteerd worden als een voorste-kruisbandinstabiliteit, terwijl er in feite een achterste-kruisbandinstabiliteit is. Een andere test die een posteriore positie van de tibiakop ten opzichte van het femur kan aantonen is de gravity test, waarbij de heup en knie in 90o gehouden wordt. Hierdoor zakt het tibiaplateau door de zwaartekracht weg naar posterior.

Langdurige knieklachten

Osteochondritis dissecans van de knie Tekst: Henk van der Hoeven

Casus Een 20-jarige jongeman wordt door de sportarts doorverwezen in verband met sinds 3 jaar bestaande knieklachten rechts. De pijn is gelokaliseerd aan de mediale zijde van de knie en treedt vooral op bij belasting. Hij doet aan badminton en fitness. De klachten treden vooral op tijdens zwaardere belasting tijdens training, niet tijdens de wedstrijd. De knie wordt niet dik en er zijn geen slotver-

schijnselen. Voor deze klachten wordt hij behandeld met fysiotherapie (spierversterking romp, bil en bovenbeen) en inlays. Zijn klachten blijven echter bestaan en hij kan hierdoor zijn sport niet meer beoefenen. Bij lichamelijk onderzoek wordt een normale heupfunctie en normale beenas gevonden. Er is geen beenlengteverschil. One leg squat was pijnlijk bij 20o flexie. De rechterknie toont een geringe hydrops en een normale range of

>> FysioPraxis | april 2017

fp03casuistiek.indd 23

06-04-17 14:22

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

motion. Er is geen drukpijn over de gewrichtsspleet of het retropatellaire kraakbeen. De meniscustesten zijn negatief. Ligamentair is de knie stabiel. De röntgenfoto van de knie toont een beeld van een osteochondritis van de mediale femur condyl. De MRI bevestigt de osteochondritis dissecans (OD) van de mediale femurcondyl. De MRI-opname toont een duidelijke demarcatie in het subchondrale bot, wijzend op dreigende loslating van het dissecaat (kraakbeenfragment met onderliggend subchondraal bot). De kraakbeenlaag is intact en continu (figuur 1).

Figuur 1.

MRI: Rond het defect in de mediale femur condyl is een demarcatiezone zichtbaar (witte lijn tussen normaal bot en kraakbeenfragment), wijzend op een dreigende loslating van het kraakbeenfragment. De kraakbeenlaag lijkt grotendeels intact op deze coupe.

Concluderend is er bij patiënt sprake van een sinds 3 jaar bestaande OD van de mediale femur condyl, met een sluipend begin en progressie van de klachten in de loop van de tijd. Gezien de duur van de klachten en de bevindingen bij de MRI wordt een operatieve behandeling van OD geadviseerd. Bij arthroscopie is de OD-haard duidelijk zichtbaar. Het kraakbeen toont een circulaire fissuur rond het fragment en bij palpatie is het fragment mobiel, passend bij dreigende loslating. De behandeling bestaat uit een mediale arthrotomie, openklappen van het kraakbeenfragment, spongiosaplastiek van het defect en refixatie van het fragment met BioCompressie schroef.

het gewrichtsoppervlak. Het komt het meest voor in de knie en treedt vooral op in de leeftijd van 10 tot 20 jaar. De oorzaak is niet geheel duidelijk, maar lijkt te berusten op een doorbloedingsstoornis van het subchondrale bot. Er is een relatie met sporten met high-impactmomenten en bij intensieve sportbeoefening. Het begin van de aandoening is vaak sluipend, en klachten van pijn, zwelling en slotverschijnselen treden vaak pas op bij dreigende loslating van het kraakbeenfragment. Vroege herkenning van de aandoening is dan ook belangrijk. Hiervoor is een röntgenfoto van beide knieën met zogenaamde poortopname geïndiceerd. Hierbij wordt de intercondylaire fossa geprojecteerd en wordt de OD-haard beter zichtbaar. Indien de aandoening in een vroeg stadium herkend wordt, kan door conservatieve behandeling, bestaande uit een periode van 6-8 weken vermijden van piekbelasting, sportverbod en periodieke röntgenologische controle, in 50% van de gevallen genezing optreden.1 De behandeling na de eerste periode van ontlasting kan lang duren en is onder meer afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij open groeischijven wordt over het algemeen een conservatief traject gevolgd en is operatie meestal niet nodig. Indicaties voor operatieve behandeling zijn: onvoldoende reactie op conservatieve behandelingen en dreigende loslating van het kraakbeenfragment (gekenmerkt door een continue vloeistoflaag tussen normaal bot en het kraakbeenfragment (figuur 1). Afhankelijk van de stabiliteit van het kraakbeenfragment is de operatieve behandeling gericht op het verbeteren van de doorbloeding van het fragment en/of stabilisering van het fragment. De operatieve behandeling kan bestaan uit het arthroscopisch opboren van het subchondrale bot bij een stabiele OD-haard tot een spongiosaplastiek van en fixatie van het fragment door een mediale arthrotomie. Een belangrijk doel van de behandeling is het behoud van het kraakbeenfragment in de knie. Volledige loslating en verwijdering van het kraakbeenfragment kan leiden tot artrose op langere termijn.2

Referenties 1. P ascual-Garrido C, Moran CJ, Green DW, Cole BJ. Osteochondritis dissecans of the knee in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 2013;25:46-51. 2. L im HC, Bae JH, Park YE, Park YH, Park JH, Park JW, Suh DH. Long-term results of arthroscopic excision of unstable osteochondral lesions of the lateral femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 2012;94(2):185-189.

Bespreking OD is een zeldzame aandoening waarbij een fragment kraakbeen samen met het eronder gelegen bot loslaat van FysioPraxis | april 2017

fp03casuistiek.indd 24

06-04-17 14:22

uwnota.nl heet vanaf nu Infomedics U kent ons als Infomedics, marktleider in factoring en debiteurenbeheer. Uw patiënten kennen ons als uwnota.nl. Als marktleider mag u van ons verwachten dat wij zaken overzichtelijk en toegankelijk maken, met name voor patiënten. Daarom is begin februari 2017 de naam uwnota.nl vervangen door die van Infomedics. Eén bedrijf, één naam. Dat is wel zo duidelijk. Wij willen u en uw patiënten ook online zo goed mogelijk helpen. Daarom hebben wij onze website geheel vernieuwd ingericht, met gemak en transparantie als uitgangspunt. Wat onveranderd blijft, is onze grote betrokkenheid bij uw praktijk en uw patiënten. Beloofd!

www.infomedics.nl

fysiopraxis 170217.indd 4

06-03-17 16:34

W E T E N S C H A P - O B S E R V AT I O N E E L O N D E R Z O E K

Nieuw protocol: minder pijn en minder beperkingen in activiteiten

Pijnmedicatie en oefentherapie bij knieartrose Dit artikel is een samenvatting van: van Tunen JAC, van der Leeden M, Bos WH, Cheung J, van der Esch M, Gerritsen M, et al. Optimization of analgesics for greater exercise therapy participation among patients with knee osteoarthritis and severe pain: a feasibility study. Arthritis Care & Research 2016;68(3):332-340. (DOI 10.1002/ acr.22682). Nederlands Trial Register (NTR) registration number: NTR4231.

Patiënten met ernstige kniepijn door artrose kunnen vaak niet optimaal deelnemen aan oefentherapie. Voor deze studie is een behandelprotocol ontwikkeld, dat pijnmedicatie met oefentherapie combineert. Doel van de studie is de evaluatie van dit gecombineerde protocol op haalbaarheid en klinische uitkomsten. Tekst: Joyce van Tunen, Marike van der Leeden, Wouter Bos, John Cheung, Martin van der Esch, Martijn Gerritsen, Wilfred Peter, Leo Roorda, Gerard Tijhuis, Ramon Voorneman, Willem Lems, Joost Dekker

Inleiding Oefentherapie is bewezen effectief in het verminderen van pijn en beperkingen bij patiënten met artrose.1 Echter, patiënten met ernstige kniepijn door artrose kunnen vaak niet optimaal deelnemen aan oefentherapie, waardoor zij onvoldoende kunnen profiteren van de positieve effecten van oefentherapie. In verschillende richtlijnen wordt de combinatie van farmacologische en niet-farmacologische behandelingen aanbevolen, maar er is geen protocol beschikbaar dat deze combinatie beschrijft. Het behandelprotocol dat voor deze studie is ontwikkeld, combineert het gestandaardiseerd voorschrijven van pijnmedicatie met oefentherapie. Er werd gestreefd naar pijnvermindering, om deelname aan oefentherapie voor patiënten met ernstige kniepijn mogelijk te maken. Doel van deze studie is het evalueren van het gecombineerde behandelprotocol op haalbaarheid en klinische uitkomsten.

Methode Het pijnmedicatieprotocol was gebaseerd op

de World Health Organization pijnmedicatieladder en de Beating osteoARTritis strategy voor stepped care in heup- en knieartrose.2 De stappen in het protocol waren: 1. paracetamol 2. NSAIDs 3. zwakke opiaten 4. i ntra-articulaire corticosteroïden-injectie (zie figuur 1) Bij onvoldoende pijnvermindering (NRS-pijn > 5) werd de pijnmedicatie van de volgende stap(pen) aangeboden door de reumatoloog.3 De dosis werd verminderd als de NRS < 4 was voor ten minste 4 weken. De voorgeschreven medicatie kon afwijken van het protocol door bijwerkingen, risicofactoren of contra-indicaties. Na 6 weken pijnmedicatiegebruik werd gestart met oefentherapie. Het oefentherapieprotocol was gebaseerd op de studie van Knoop et al.4 en de KNGFrichtlijn voor heup- en knieartrose.5 Patiënten oefenden twee keer per week 60 minuten gedurende 12 weken onder supervisie van een fysiotherapeut. De intensiteit, kniebelasting en moeilijkheidsgraad van de oefeningen werden geleidelijk opgebouwd. Het oefenprogramma bestond uit twee fases: fase één (week 1-6) bestond uit spierkrachttraining, en fase twee (week 7-12) bestond uit het oefenen van dagelijkse activiteiten in combinatie met spierkrachttraining. Daarnaast werden dagelijkse huiswerk-

oefeningen aanbevolen en werd er voorlichting over artrose gegeven. Communicatie tussen de patiënt, fysiotherapeut, reumatoloog en onderzoeker zorgden voor optimaal pijnmedicatiegebruik en de juiste intensiteit van de oefentherapie. Pijnmedicatiegebruik werd geïnventariseerd vóór de interventie, na 6 weken pijnmedicatiegebruik (T1) en direct na de oefentherapie (T2). Het behandelprotocol werd haalbaar geacht als 50% van de patiënten deelnam aan ten minste 80% van de oefentherapiesessies volgens het protocol. Na afronding van de behandeling hield de onderzoeker interviews met 20 patiënten, 3 reumatologen en 4 fysiotherapeuten. Op baseline, T1, en T2 werden metingen verricht. De primaire uitkomstmaat van deze studie was de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) subschaal voor fysiek functioneren.6 Kniepijn werd geëvalueerd met de NRS-pijn, Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain vragenlijst (ICOAP; range 0-44) en de WOMAC subschaal voor pijn (range 0-20).7,8 Beperkingen in activiteiten werden geëvalueerd door middel van de Get Up and Go test en een getimede traplooptest (trap op; trap af).9,10 Maximale spierkracht in de extensie- en flexierichting van de knie werd gemeten met een isokinetische dynamometer.11 Het niveau van fysieke activiteit werd geëvalueerd met de Longitudinal Aging Study Amsterdam Physical

Figuur 1. Voorschrijven van pijnmedicatie IA-injectie • 4.6% Onvoldoende pijnvermindering NRS-pijn > 5 Zwakke opiaten • 34,1%

1 ml Triamcinolonacetonide 40 mg/ml Tramadol • 3-4 x 50 mg Codeïne • 4 x 20 mg

Onvoldoende pijnvermindering NRS-pijn > 5

Naproxen • 2 x 500 mg

NSAIDs • 40,9% Etoricoxib • 1 x 90 mg Onvoldoende pijnvermindering NRS-pijn > 5 Paracetamol • 95,5%

Paracetamol • 3 x 1.000 mg

Ernstige kniepijn NRS-pijn >_ 7 De dosis van de pijnmedicatie is het aantal tabletten per dag x de dosis van het tablet in milligram. De percentages verwijzen naar de groep patiënten die de pijnmedicatie van de betreffende stap kregen voorgeschreven tijdens oefentherapie. IA: intra-articulaire steroïdeninjectie; NRS-pijn: numeric rating scale voor pijn (range 0-10); NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 26

06-04-17 14:22

THEMA KNIE

Activity Questionnaire (LAPAQ).12 Geslacht, leeftijd, body mass index en radiologische ernst van de knieartrose werden geregistreerd. Beschrijvende statistiek werd gebruikt om pijnmedicatiegebruik, de inhoud van oefentherapie, kniepijn en het aantal dagen waarop huiswerkoefeningen gedaan werden, te evalueren. Aantekeningen van de interviews werden geanalyseerd. Veranderingen in de uitkomstmaten werden onderzocht in intention-to-treat (ITT) analyses (generalized estimating equation; exchangeable correlation matrix).13 Per-protocolanalyses werden gedaan voor patiënten die konden deelnemen aan ten minste 80% van de oefentherapiesessies volgens het protocol. Alle analyses werden uitgevoerd in SPSS, versie 18.0.

Patiënten De studiepopulatie bestond uit patiënten van Reade. De Medisch Ethische Toetsingscommissie (Reade/Slotervaart) gaf toestemming voor deze studie. Inclusiecriteria waren: 1. diagnose knieartrose volgens American College of Rheumatology (ACR) klinische criteria;14 2. N RS-kniepijn tijdens lopen ≥ 7; 3. b ehandeldoel gerelateerd aan knieartrose. Exclusiecriteria waren: 1. leeftijd ≤ 18 jaar; 2. knieoperatie gepland binnen 6 maanden; 3. deelname aan oefentherapie de afgelopen 6 maanden; 4. psychologische behandeling noodzakelijk; 5. a bsolute contra-indicatie(s) voor het gebruik van pijnmedicatie; 6. a bsolute contra-indicatie(s) voor oefentherapie; 7. onvoldoende kennis van de Nederlandse taal; 8. geen schriftelijke toestemming.

Resultaten In deze studie werden 49 patiënten geïncludeerd (figuur 2). In ITT-analyses werden de data van alle 49 patiënten gebruikt. Voor de haalbaarheidsanalyses werden de data van 44 patiënten gebruikt, omdat 5 patiënten niet of nauwelijks aan oefentherapie hadden deelgenomen. Op baseline werd pijnmedicatie onregelmatig en in een suboptimale dosis gebruikt. De pijnmedicatie die gebruikt werd tijdens oefentherapie, is weergegeven in tabel 1 en figuur 1. Bijna alle patiënten (95,5%) gebruikten paracetamol (stap 1). In totaal gebruikten 18 patiënten NSAIDs (step 2), en 15 patiënten zwakke opiaten (stap 3). Twee patiënten kregen een intra-articulaire steroïden-injectie (stap 4). Sommige patiënten gebruikten sterke opiaten (n = 4). Patiënten gebruikten deze al voor inclusie in de studie en bleven dit gebruiken. De meeste patiënten gebruikten combinaties van pijnmedicatie. Er zijn geen ernstige bijwerkingen als gevolg van het pijnmedicatiegebruik gerapporteerd. De mediaan van het aantal bezoeken aan de reuma-

Waarde Vrouwelijk geslacht, aantal (%)

42 (85,7)

Leeftijd, gemiddelde ± SD jaren

63,8 ± 8,7

BMI, gemiddelde ± SD kg/m

30,6 ± 5,7

Duur knieklachten, mediaan (IQR) jaren

5 (3-10)

Klinische diagnose artrose, aantal (%) Unilateraal

16 (33,3)

Bilateraal

32 (66,7)

Radiologische ernst artrose, aantal (%) K/L graad 0/1

20 (40,8)

K/L graad 2

8 (16,3)

K/L graad 3

7 (14,3)

K/L graad 4

14 (28,6)

Pijnmedicatiegebruik op baseline, aantal (%)

Inclusie (n=49) Drop out n=3

41 (83,7)

Paracetamol

38 (77,6)

NSAIDs

16 (32,7)

Opiaten

12 (24,5)

Pijnmedicatiegebruik tijdens oefentherapie, aantal (%) Week 7-18 Pijnmedicatiegebruik gecombineerd met oefentherapie

Drop out n=2

Statistische analyses ITT-analyses (n=49)

PP-analyses (n=36) Oefentherapie volgens het protocol

Haalbaarheids analyses (n=44)

Tabel 1. Patiëntgegevens (n=49)

Figuur 2. Patiënten in de studie Week 1-6 Pijnmedicatiegebruik

toloog gedurende de 18 weken was 3 (range 2-9). Het doel was om NRS-pijn in alle patiënten te verminderen tot ≤ 5 vóór de start van de oefentherapie. Dit werd behaald in slechts 39% van de patiënten. Er waren verschillende redenen waarom niet alle stappen van het medicatieprotocol werden aangeboden ondanks NRS-pijn > 5. Patiënten wilden de voorgeschreven medicatie uit de hogere stap niet nemen of waren tevreden met de pijnvermindering. Reumatologen besloten dat de volgende stap in het schema niet mogelijk was door contra-indicaties, of omdat zij verwachtten dat de volgende stap niet zou leiden tot een verdere pijnvermindering. Reumatologen gaven in de interviews aan dat de intra-articulaire injecties zelden werden gebruikt door de afwezigheid van zwelling en ontsteking. 87% (n = 36) van de 46 patiënten die aan oefentherapie begonnen, voldeed aan het van tevoren gestelde criterium om deel te nemen aan ten minste 80% van de oefentherapiesessies volgens het protocol. Patiënten namen gemiddeld deel aan 20 van de 24 sessies, en

Oefentherapie niet volgens protocol, n=8 NRS-pijn > 5 op T1, n=7

ITT: intention-to-treat; PP: per protocol; NRS-pijn: numeric rating scale voor pijn (range 0-10); T1: na 6 weken pijnmedicatiegebruik

Paracetamol

42 (95,5)

NSAIDs

18 (40,9)

nsNSAIDs

15 (34,1)

Coxibs

3 (6,8)

Opiaten

18 (40,9)

Zwakke opiaten

15 (34,1)

Sterke opiaten

4 (9,1)

Intra-articulaire steroïde injectie

2 (4,6)

BMI: body mass index; IQR: interkwartiel range; K/L: Kellgren/ Lawrence graad; NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; nsNSAIDs: niet selectieve NSAIDs; *n = 44 FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 27

06-04-17 14:22

W E T E N S C H A P - O B S E R V AT I O N E E L O N D E R Z O E K

deden 5 dagen per week huiswerkoefeningen. Gemiddelde standaarddeviatie (SD) NRS-pijn tijdens oefentherapie was 4,6 ± 1,6. Er werden geen bijwerkingen van de oefentherapie gerapporteerd. Uit interviews bleek dat de kennis van de fysiotherapeuten over pijnmedicatie toenam, waardoor zij patiënten beter konden voorlichten. Fysiotherapeuten merkten op dat zij eerder geneigd waren om de medicatie aan te laten passen, zodat de oefentherapie opgebouwd kon worden. Het merendeel van de geïnterviewde patiënten (19 van de 20) gaf positieve feedback op het behandelprotocol. Patiënten waardeerden de gesprekken met de fysiotherapeuten over het gebruik van pijnmedicatie. In de ITT-analyses over de eerste 6 weken werden statistisch significante verbeteringen gevonden op alle uitkomstmaten, met uitzondering van het niveau van fysieke activiteit (LAPAQ). In week 7-18 werden verdere statistisch significante verbeteringen gevonden in kniepijn (NRS-pijn en WOMAC-pijn, figuur 3) en de tijd om trap af te lopen. De gehele behandeling resulteerde in statistisch significante verbeteringen op alle uitkomstmaten.

Figuur 3. Uitkomstmaten gedurende de behandeling

het protocol (n = 36). Statistisch significante verbeteringen in alle uitkomstmaten werden gevonden in week 0-6. Daarnaast werden in week 7-18 verdere statistisch significante verbeteringen gevonden in kniepijn (NRS-pijn [figuur 3a] en WOMAC-pijn), WOMAC-fysiek functioneren (figuur 3b), tijd om de trap op en af te gaan, en spierkracht. De gehele behandeling resulteerde in statistisch significante verbeteringen op alle uitkomstmaten.

Discussie Dit is de eerste studie naar de optimalisatie van pijnmedicatie met als doel om patiënten met artrose en ernstige kniepijn te laten deelnemen aan oefentherapie. Het nieuw ontwikkelde protocol was haalbaar, wat betekent dat de patiënten konden deelnemen aan oefentherapie, ondanks hun ernstige pijn op baseline. In totaal kon 78% van de patiënten deelnemen aan ten minste 80% van de oefentherapiesessies volgens het protocol. In de ITT-analyses werden statistisch significante verbeteringen in pijn en beperkingen in activiteiten gevonden. Pijn verminderde met 30% en beperkingen in activiteiten verminderden met 17%. In vergelijking met de STABILO trial van Knoop et al.4 waren de effecten kleiner, maar in deze studie werden patiënten met ernstige pijn (NRS ≥ 8) geëxcludeerd. In de per-protocol-analyses voor patiënten die konden oefenen volgens het protocol, werden statistisch significante verbeteringen in pijn en beperkingen in activiteiten gevonden. De patiënten die konden oefenen volgens het protocol, verbeterden meer dan de totale groep patiënten. De patiënten die niet volgens het protocol konden oefenen, hadden ernstigere radiologische kenmerken van artrose, een hoger niveau van angst en depressie, en ervoeren onvoldoende pijnvermindering na zes weken. Deze patiënten hebben waarschijnlijk baat bij een andere behandeling, zoals een totale kniearthroplastiek of therapie met de focus op vermindering van pijngedrag.15

Conclusie

Gemiddelde pijn (figuur 3a; NRS-pijn) en beperkingen in activiteiten (figuur 3b; WOMAC – subschaal fysiek functioneren). Intention-totreat (ITT) analyses: T0, n = 49; T1, n = 46; T2, n = 41 (fysieke testen, n = 44). Per-protocol (PP) analyses: n = 36. T0: baseline; T1: na 6 weken pijnmedicatiegebruik; T2: na afronden van de behandeling

Na het gestandaardiseerd voorschrijven van pijnmedicatie konden de meeste patiënten met artrose en ernstige kniepijn deelnemen aan oefentherapie. Dit leidde tot een vermindering van pijn en beperkingen in activiteiten. Onderzoek met een controlegroep moet uitwijzen of de gevolgde strategie beter is dan de gangbare praktijk. Joyce A.C. van Tunen MSc, Marike van der Leeden PhD, Martin van der Esch PhD en Wilfred Peter PhD zijn fysiotherapeut.

Per-protocol-analyses werden uitgevoerd voor patiënten die aan ten minste 80% van de oefentherapiesessies hadden deelgenomen volgens

Leo D. Roorda PhD is revalidatiearts en fysiotherapeut. John Cheung PhD is orthopeed. Joost Dekker PhD is psycholoog en hoogleraar Paramedische zorg.

Referenties

1. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376. 2. Smink AJ, van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW, et al. “Beating osteoARThritis”: development of a stepped care strategy to optimize utilization and timing of non-surgical treatment modalities for patients with hip or knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2011;30:1623-1629. 3. Snijders GF, den Broeder AA, van Riel PL, Straten VH, de Man FH, van den Hoogen FH, et al. Evidencebased tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol 2011;40:225-231. 4. Knoop J, Dekker J, van der Leeden M, van der Esch M, Thorstensson CA, Gerritsen M. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1025-1034. 5. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1):suppl. 6. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833-1840. 7. Turk DC, JP Robinson. Assessment of patients with chronic pain: a comprehensive approach. In: Turk DC, Melzak R, editors. Handbook of pain assessement. New York: Guilford Press, 2001;188-211. 8. Goncalves RS, Meireles AC, Gil JN, Cavalheiro LM, Rosado JO, Cabri J. Responsiveness of intermittent and constant osteoarthritis pain (ICOAP) after physical therapy for knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2012;20:1116-1119. 9. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:284-289. 10. Holla JF, van der Leeden M, Knol DL, Peter WF, Roorda LD, Lems WF, et al. Avoidance of activities in early symptomatic knee osteoarthritis: results from the CHECK cohort. Ann Behav Med 2012;44:33-42. 11. van der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J. Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2007;57:787-793. 12. Siebeling L, Wiebers S, Beem L, Puhan MA, ter Riet G. Validity and reproducibility of a physical activity questionnaire for older adults: questionnaire versus accelerometer for assessing physical activity in older adults. Clin Epidemiol 2012;4:171-180. 13. Twisk JW. Applied longitudinal data analysis for epidemiology: a practical guide. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. 14. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049. 15. Hunt MA, Keefe FJ, Bryant C, Metcalf BR, Ahamed Y, Nicholas MK, et al. A physiotherapist-delivered, combined exercise and pain coping skills training intervention for individuals with knee osteoarthritis: a pilot study. Knee 2013;20:106-112.

Wouter H. Bos PhD, Martijn Gerritsen PhD, Gerard J. Tijhuis PhD, Ramon E. Voorneman en Willem F.

De volledige auteursinformatie vindt u op

Lems PhD zijn reumatoloog.

www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 28

06-04-17 14:22

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

THEMA KNIE

Focale kraakbeenlaesie kan leiden tot vroegtijdige artrose

Behandelopties bij kraakbeenlaesies van de knie Foto: Wiep van Apeldoorn

Al in het midden van de 18e eeuw beschreef anatoom William Hunter de problematiek van defect gewrichtskraakbeen. Hij stelde vast dat deze zelden geneest.1 Het is onduidelijk wat de meest effectieve behandeling van kraakbeenlaesies van de knie is. Dit artikel beschrijft de behandelopties. Tekst: Barbara Wondrasch en Camille Neeter

Kraakbeenweefsel wordt gekenmerkt door een minimaal intrinsiek herstellend vermogen, verklaard door het ontbreken van vascularisatie, en het feit dat dit weefsel niet geĂŻnnerveerd en a-lymfatisch is. Het herstelproces na een laesie van het gewrichtskraakbeen blijft beperkt tot de aanmaak van fibreus bindweefsel, dat in vergelijking met het originele kraakbeen biologisch gezien van minderwaardige kwaliteit is. Zonder adequate behandeling kan een dergelijke laesie leiden tot vroegtijdige artrose.2 Reden genoeg om aan te nemen dat de behandeling van kraakbeenlaesies een therapeutische uitdaging is.

Anatomie De knie is een van de grootste en meest complexe gewrichten van het menselijk lichaam, verantwoordelijk voor zowel dynamiek als stabiliteit in ons dagelijks leven en in de beoefening van sport. Het vermogen van de knie stabiel te blijven tijdens bewegen en snelle krachtenveranderingen, wordt dynamische kniestabiliteit genoemd. De dynamische kniestabiliteit is het resultaat van de perfecte interactie tussen de actieve structuren (neuromusculaire systeem inclusief spieren, proprioceptoren en het centrale zenuwstelsel) en de passieve structuren (ligamenten, menisci en kraakbeen).3

Biomechanische eigenschappen Het gewrichtskraakbeen kent speciale biomechanische eigenschappen die het mogelijk maken dat het weefsel weerstand kan bieden aan hoge druk- en glijkrachten tijdens belastende

activiteiten.4 De eigenschappen van het kraakbeenweefsel zorgen voor een optimale krachtenverdeling tijdens belasting. Ook wordt de wrijving tussen de gewrichtsoppervlakken tot een minimum beperkt. Energie die vrijkomt bij de belasting, wordt goed verdeeld en opgenomen door het subchondrale bot. Functies zoals slijtvastheid, dragen van lichaamsgewicht en schokabsorptie zijn mogelijk vanwege de biomechanische compositie van het gewrichtskraakbeen met zijn visco-elastische eigenschappen.1,4 Normaal, gezond gewrichtskraakbeen bestaat uit chondrocieten en een hooggeorganiseerde extracellulaire matrix (ECM), bestaande uit water, collageen, proteoglycanen (PG) en niet-collageenhoudende proteĂŻnen. Het gewrichtskraakbeen bestaat voornamelijk uit type II collageen en kenmerkt zich door een stabiel karakter met stabiliserende crosslinks. Dit collagene netwerk bindt PG, die bestaan uit een eiwitkern met veel hieraan gekoppelde eenheden polysachariden, glycosaminoglycanen (GAG) genaamd. De PG vertonen vanwege hun negatieve lading een hoge affiniteit met water. Deze samenstelling biedt weerstand bij compressie en is zo een ideale schokbreker.1,4

De knie is een van de grootste en meest complexe gewrichten van het menselijk lichaam

Chondrocieten zijn gespecialiseerde, metabolisch actieve cellen, verantwoordelijk voor de opbouw en het onderhoud van gewrichtskraakbeen en de productie van de ECM. Om de compositie, structuur en mechanische eigenschappen van het kraakbeen te onderhouden, is gewrichtsbelasting en beweging nodig. Chondrocieten kunnen namelijk alleen dan de ECM onderhouden. Het is echter van belang hoe het kraakbeen belast wordt. Intensiteit en frequentie spelen hierbij een belangrijke rol.5 Vele in-vitroexperimenten laten zien dat de metabolische activiteit van chondrocieten versterkt wordt door dynamische belasting, in tegenstelling tot statische belasting die tot verminderde synthese van PG en zelfs de afbraak van PG leidt.6 Langdurige statische belasting kan vervolgens resulteren in fibrillatie van het oppervlak met mogelijke celdood.6

Morfologie Morfologisch gezien bestaat het gewrichtskraakbeen uit vier zones, die ieder een karakteristieke compositie en architectuur hebben, bestaande uit chondrocieten en onderdelen van de ECM, die direct met het functioneren van zoâ&#x20AC;&#x2122;n zone te maken hebben. De bovenliggende zone biedt weerstand aan glijkrachten en beschermt de dieper gelegen zones. De overgangslaag of middenzone vangt voornamelijk drukkrachten op. Verder dient deze laag als een overgang tussen de glijkrachten op de bovenliggende zone en de drukkrachten die op de dieper gelegen lagen uitgeoefend worden. De zone daaronder is voornamelijk verantwoordelijk voor het opvangen van drukkrachten. Tot slot vormt de gecalcificeerde zone de grens tussen kraakbeen en het onderliggende bot.1

Gewrichtskraakbeenlaesies Afhankelijk van het klinisch beeld en de oorzaak moet er een onderscheid gemaakt worden tussen degeneratieve gewrichtskraakbeenlaesies en focale gewrichtskraakbeenlaesies.7 Het onderzoek van Barbara Wondrasch is gericht op focale laesies van de knie, die zich kenmerken als begrensde laesies met intact omliggend kraakbeen en intact kraakbeen van het tegenoverliggende oppervlak.2 Focale kraakbeenlaesies ontstaan meestal direct of indirect bij een interarticulaire fractuur, een hoogenergetisch moment of een ligamentaire laesie van de knie. Verder is het mogelijk dat een dergelijke kraak-

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 29

06-04-17 14:22

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

beenlaesie het gevolg is van een gewrichtsaandoening, in het bijzonder de osteochondrosis dissecans.7 Zonder behandeling kan een focale kraakbeenlaesie leiden tot vroegtijdige artrose. Het herstelproces van aangedaan kraakbeen is beperkt vanwege het ontbreken van bloedvaten en de dichte extracellulaire matrix, die migratie van chondrocieten vanuit het aangrenzende gezonde weefsel grotendeels tegengaat. Dit resulteert in een inferieur weefsel met veranderde biochemische en biomechanische eigenschappen ten opzichte van gezond kraakbeenweefsel.1,8 Men neemt aan dat dit inferieure weefsel moeite heeft met de druk- en glijkrachten tijdens gewichtdragende activiteiten; verdere degeneratie van het kraakbeen is te verwachten.

Classificatie Het besluit om tot behandeling over te gaan om verdere degeneratie te voorkomen, is voor een deel afhankelijk van de classificatie van het kraakbeenletsel. Kraakbeenlaesies kunnen alle lagen van het gewrichtskraakbeen beïnvloeden tot aan het subchondrale bot (full-thickness cartilage lesions) of kunnen resulteren in een oppervlakkige laesie (partial-thickness cartilage lesions). Afhankelijk van de grootte (diepte en doorsnede) van de laesie, heeft de International Cartilage Repair Society (ICRS) een classificatie opgesteld, bestaande uit 4 categorieën (graad 1-4). Laesies die alleen de oppervlakkige zone en de middelste zone beïnvloeden, worden geclassificeerd als graad 1 en 2, terwijl ernstig letsel van het kraakbeen dat kan doorlopen tot het subchondrale bot, wordt geclassificeerd als graad 3 en 4. Bij een graad 1 en 2 is een concervatief beleid het advies. Een graad 3 en 4 komen in aanmerking voor operatief ingrijpen.

Chirurgische behandelopties Chirurgische behandelmogelijkheden voor patiënten met kraakbeenlaesies (ICRS graad 3 en 4) in de knie kunnen worden samengevat onder de term ‘cartilage repair’. De behandelkeuze hangt af van de grootte en de locatie van de laesie en de symptomen die de patiënt ervaart. De meest gebruikte operatieve techniek is microfracturering. Deze wordt vooral gebruikt bij kleine focale kraakbeenlaesies. Hierbij wordt het subchondrale bot op gecontroleerde wijze geperforeerd. Dit veroorzaakt een bloeding; de voorlopercellen hierin veroorzaken vervolgens een fibrinestolsel dat zich na zo’n 12 tot 16 maanden omvormt tot een fibreus weefsel, dat fungeert als surrogaat kraakbeen. Dit heeft echter een verminderde capaciteit om druk- en glijkrachten op te vangen.2 Een osteochondrale transplantatie of kraakbeentransplantatie, ook wel mozaïekplastiek genaamd, wordt voorgeschreven bij kraakbeenlaesies waarbij het subchondrale bot betrokken is. Via de press-fit-techniek worden osteochon-

drale pluggen uit een minder belast deel van het gewricht getransplanteerd naar het defecte gedeelte. Het onderliggende beenachtige gedeelte van de cilinders is na 6 tot 8 weken vergroeid met zijn omgeving.9 Bij zowel microfracturering als de mozaïekplastiek zijn er goede klinische resultaten, maar helaas ontstaat er bij beide technieken fibreus kraakbeenweefsel dat biomechanisch gezien inferieur is aan gezond hyalien kraakbeen.10 Bovendien lenen deze technieken zich niet voor grotere chondrale laesies.11 Een andere operatieve hersteltechniek werd in 1994 geïntroduceerd door Brittberg et al.:12 de autologe chondrocietenimplantatie (ACI). Dit is een op cellen gebaseerde herstelprocedure die gericht is op de productie van hyalien kraakbeenweefsel. Deze techniek wordt vaak bij grotere focale kraakbeenlaesies toegepast. In zijn proefschrift bespreekt hij ook het herstel na een matrixgeassocieerde autologe chondrocietenimplantatie (MACI). Dit is een doorontwikkelde versie van de ACI-techniek.

MACI-techniek De MACI-techniek bestaat uit twee stappen: eerst worden de chondrocieten artroscopisch geoogst, en vervolgens worden deze in vitro opgekweekt onder gestandaardiseerde omstandigheden door driedimensionaal biomateriaal te gebruiken dat is ingezaaid met chondrocieten.13 Dit biomateriaal fungeert als drager voor de celgroei van de chondrocieten. Bij de tweede stap wordt een kleine artrotomie (opensnijden van het gewricht) uitgevoerd en wordt het biomateriaal met de ingezaaide cellen bijgewerkt om exact in het defect te passen. Dit biomateriaal

1. De eerste fase, de proliferatiefase, duurt ongeveer 6 weken. Het weefsel is min of meer vloeibaar, waardoor het heel gevoelig is voor druk- en glijkrachten.15 2. Tijdens de overgangsfase (week 6-12) is het weefsel nog steeds niet stevig en sponsachtig en voelt het heel zacht als het artroscopisch wordt onderzocht. De chondrocieten ontwikkelen zich verschillend, er ontstaat een structuur van type II collageen waarbij proteoglycanen de kraakbeenmatrix vormen. Tijdens deze fase verdraagt het weefsel toenemende belasting en ervaart de patiënt verlichting van de symptomen. Afhankelijk van de symptomen van de patiënt moet een geleidelijke overgang tot volledige gewichtsbelasting mogelijk zijn.16 3. Tijdens de remodellatiefase (maand 3-6) ontstaat er een steeds meer georganiseerd weefsel en is de transplant goed vergroeid met het onderliggende bot en het omliggende kraakbeen. De consistentie van de transplant is gelatineus gedurende de eerste 3 tot 6 maanden en wordt daarna steviger van structuur, vergelijkbaar met zacht rubber. In deze fase van herstel is hervatting van gedoseerde functionele activiteit mogelijk.16 4. De voltooiingsfase duurt 2 tot 3 jaar afhankelijk van het formaat en de locatie van het transplantaat en het type biomateriaal dat is gebruikt. Matrixeiwitten vormen crosslinks en de collageenstructuur wordt onderdeel van het subchondrale bot, waarbij de kenmerkende arcades ontstaan. In deze fase wordt de belasting in de revalidatie opgevoerd met een uiteindelijke terugkeer naar zwaarder werk en sport.15,16

Ondanks de gunstige resultaten van opkomende hersteltechnieken om kraakbeenlaesies te behandelen, is het vooralsnog onduidelijk welke techniek het meest geschikt is wordt geïmplanteerd zonder gebruikmaking van de afdekkende periostlap die onderdeel was van de oorspronkelijke ACI-techniek. Aangezien dit biomateriaal op het subchondrale bot gelijmd wordt en gestabiliseerd wordt door het aangrenzende gezonde kraakbeen is er meer bescherming in de eerste postoperatieve fase, waardoor er sneller meer belastende activiteiten mogelijk zijn.14

Weefselherstel Na de MACI-procedure onderscheidt men vier fases in het herstel van het weefsel. Deze fases zijn van belang in de te kiezen belasting tijdens de revalidatie.15

De MACI-techniek wordt omschreven als een veilige en effectieve methode voor de behandeling van focale kraakbeenlaesies van de knie voor de korte en middellange termijn.17 Uit twee recente publicaties over de langetermijnresultaten van de MACI-procedure blijkt dat de klinische en radiologische resultaten over een periode van 10 jaar bevredigend zijn.18,19 Ondanks de gunstige resultaten van deze opkomende kraakbeenhersteltechnieken om kraakbeenlaesies te behandelen, is het vooralsnog onduidelijk welke techniek het meest geschikt is als men naar de klinische resultaten kijkt.20 Verder onderzoek is nodig en wordt al uitgevoerd.

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 30

06-04-17 14:22

THEMA KNIE

Revalidatie Ondanks de opkomst van kraakbeenhersteltechnieken de afgelopen jaren ontbreekt het aan concrete richtlijnen over postoperatieve revalidatie en prognoses voor de lange termijn.21 Dit is opmerkelijk, aangezien de meeste chirurgen en fysiotherapeuten het erover eens zijn dat revalidatie na kraakbeenherstel cruciaal is voor de kwaliteit van het herstellende weefsel.15,21 Aangezien het transplantaat het meest kwetsbaar is tijdens de eerste 12 weken na de operatie, moeten gewicht-belastende activiteiten tot een minimum beperkt worden.15 Ten tijde van de ACI-techniek bestond een typisch revalidatieprogramma uit lange periodes van niet-gewichtbelastende activiteiten om de bescherming van de geïmplanteerde cellen te waarborgen. De MACI-techniek laat, zoals hierboven beschreven, eerder gedoseerde belasting toe. Men veronderstelt namelijk dat langere perioden van gewrichtsontlasting negatieve effecten heeft op zowel het herstelproces als de functie van de onderste extremiteit.15 Uit verscheidene celonderzoeken blijkt dat biomechanische stimulatie de krachtigste chondrocietstimulatie is om de matrixproductie te verhogen.1 De juiste celprikkel is van essentieel belang om een optimale chondrocyte differentiatie te stimuleren, ten behoeve van een hoogwaardig weefsel.1,4 In fase I en II is daarom voorzichtigheid geboden van totale ontlasting naar partiële belasting, zodat het weefsel kan consolideren, waarna in fase III en IV de belasting progressief omhoog kan gaan. Daarnaast is er nog weinig bekend over de langetermijneffecten van vroegtijdige partiële en vervolgens volledige gewichtsbelasting op het MACI-transplantaat.22 Langetermijnvervolgstudies zijn dus nodig om een veilige progressieve belasting in de revalidatie te kunnen adviseren na een MACI. Samenvattend kunnen we nog niet zeggen dat cartilage repair ook op de lange termijn succesvol is. Daarnaast is de invloed van de postoperatieve revalidatie nog niet geëvalueerd. Bovendien kost kraakbeenherstel in combinatie met postoperatieve revalidatie erg veel tijd. Gezien deze feiten is het van belang om alternatieve behandelmethodes voor patiënten met kraakbeenlaesies te onderzoeken.

benaderingen tot nog toe nog steeds geen structureel en klinisch bewezen resultaten.

Barbara Wondrasch PhD, (sport)fysiotherapeut en onderzoeker, St. Pölten University of Applied Sciences, Oostenrijk. Haar dissertatie is getiteld ‘Rehabilitation for patients with focal articular cartilage lesions in the knee’. Camille Neeter PhD, sportfysiotherapeut en kniespecialist, werkzaam bij Medicort en Bergman Clinics in Naarden en Neeter Fysiotherapie in Amsterdam.

Voetnoot bij dit artikel

Op dit moment kan er in Nederland geen autologe chondrocietenimplantatie (ACI) worden uitgevoerd, omdat de firma die verantwoordelijk is voor het kweken van de cellen gestopt is in verband met marketing. De matrixgeassocieerde autologe chondrocietenimplantatie (MACI) is in Nederland pas sinds kort geautoriseerd door de Food and Drug Administration (FDA), maar is tot nu toe nog niet toegepast in de reguliere behandeling. Er zijn diverse ontwikkelingen gaande, en op dit moment wacht het UMC Utrecht op toestemming om de one step kraakbeenherstellende operaties als behandeling te verrichten. Hierbij wordt een focale laesie gemicrofractureerd en vervolgens afgedekt met een collageenmembraam. Danny van Caspel Fysiotherapeut Centraal Militair Hospitaal Utrecht; specialist in fysiotherapie na kraakbeenherstellende operaties Contact: dr.v.caspel.01@mindef.nl

Niet chirurgische behandelopties Terwijl onderzoek naar chirurgische kraakbeenhersteltechnieken de laatste 20 jaar steeds belangrijker is geworden,12 is onderzoek naar nietchirurgische behandeling van kraakbeen-laesies grotendeels verwaarloosd. Deze niet-chirurgische benaderingen, waaronder gewichtsverlies, orale en intra-articulaire medicatie, behandeling met plaatjesrijk plasma en actieve revalidatie, zijn alternatieven voor patiënten die besluiten geen chirurgische behandeling te ondergaan. Helaas bestaan er van deze niet-chirurgische

Referenties

1. A lford JW, Cole BJ. Cartilage restoration, part 1: basic science, historical perspective, patient evaluation, and treatment options. Am J Sports Med 2005;33(2),295-306. 2. Lewis PB, McCarty LP, Kang RW, Cole BJ. Basic science and treatment options for articular cartilage injuries. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):717-727. 3. W illiams GN, Chmielewski T, Rudolph K, Buchanan TS, Schnyder-Mackler L. Dynamic knee stability: current theory and implications for clinicians and scientists. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(10):546-566.

4. L u XL, Mow VC. Biomechanics of articular cartilage and determination of material properties. Med Sci Sports Excerc 2008;40(2):193-199. 5. S ah RL, Kim YJ, Doong JY, Grodzinsky AJ, Plaas AH, Sandy JD. Biosynthetic response of cartilage explants to dynamic compression. J Orthop Res 1989;7(5):619-636. 6. W alker JM. Pathomechanics and classification of cartilage lesions, facilitation of repair. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28(4):216-231. 7. Hunziker EB. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects. Osteoarthritis Cartilage 2002;10(6):432-463. 8. C usters RJ, Saris DB, Dhert WJ, Verbout AJ, van Rijen MH, Mastbergen SC, et al. Articular cartilage degeneration following the treatment of focal cartilage defects with ceramic metal implants and compared with microfracture. J Bone Joint Surg Am 2009;91(4):900-910. 9. H angody L, Vásárhelyi G, Hangody LR, Sükösd Z, Tibay G, Bartha L, et al. Autologous osteochondral grafting-technique and long-term results. Injury 2008;39 Suppl 1:S32-39. 10. Minas T, Peterson L. Advanced techniques in autologus chondrocyte transplantation. Clin Sports Med 1999;18(1):13-44,v-vi. 11. K alson NS, Gikas PD, Briggs TW. Current strategies for knee cartilage repair. Int J Clin Pract 2010;64(10):1444-1452. 12. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994;331(14):889-895. 13. M arlovits S, Zeller P, Singer P, Resinger C, Vécsei V. Cartilage repair: generations of autologus chondrocyte transplantation. Eur J Radiol 2006;57(1):24-31. 14. E bert JR, Edwards PK. The evolution of progressive postoperative weight bearing after autologus chondrocyte implantation in the tibiofemoral joint. J Sport Rehabil 2014;23(3):192-202. 15. Hambly K, Bobic V, Wondrasch B, Van Assche D, Marlovits S. Autologous chondrocyte implantation postoperative care and rehabilitation: science and practice. Am J Sports Med 2006;34(6):1020-1038. 16. H irschmüller A, Baur H, Braun S, Kreuz PC, Südkamp NP, Niemeyer P. Rehabilitation after autologous chondrocyte implantation for isolated cartilage defects of the knee. Am J Sports Med 2011;39(12):2686-2696. 17. S aris DB, Vanlauwe J, Victor J, Almqvist KF, Verdonk R, Bellemans J, et al. Treatment of symptomatic cartilage defects of the knee: characterized chondrocyte implantation results in better clinical outcome at 36 months in a randomized trial compared to microfracture. Am J Sports Med 2009;37 Suppl 1:10S-19S. 18. A ldrian S, Zak L, Wondrasch B, Albrecht C, Stelzeneder B, Binder H, et al. Clinical and radiological long-term outcomes after matrix-induced autologous chondrocyte transplantation: a prospective follow-up at a minimum of 10 years. Am J Sports Med 2014;42(11):2680-2688. 19. N iemeyer P, Porichis S, Steinwachs M. Long-term outcomes after first-generation autologous chondrocyte implantation for cartilage defects of the knee. Am J Sports Med 2014;42(1):150-157. 20. Dewan AK, Gibson MA, Elisseeff JH, Trice ME. Evolution of autologous chondrocyte repair and comparison to other cartilage repair techniques. Biomed Res Int 2014;2014:272481. 21. E dwards PK, Ackland T, Ebert JR. Clinical rehabilitation guidelines for matrix-induced autologous chondrocyte implantation on the tibiofemoral joint. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(2):102-119. 22. Nehrer S, Dorotka R, Domayer S, Stelzeneder D, Kotz R. Treatment of full-thickness chondral defects with hyalograft c in the knee: a prospective clinical case series with 2 to 7 years’ follow-up. Am J Sports Med 2009;37 Suppl 1:81S-87S. FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 31

06-04-17 14:22

WETENSCHAP – KLINIMETRIE

Implicaties voor preventie en revalidatie voorste-kruisbandletsel

Motorisch leren in de praktijk Een reconstructie van de voorste kruisband (VKB) brengt hoge medische en maatschappelijke kosten met zich mee. De auteurs van dit artikel vatten de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar preventieprogramma’s voor VKBblessures samen. Zij vullen deze aan met nieuwe inzichten over motorisch leren en pleiten voor herziening van preventieprogramma’s en het revalidatietraject. Tekst: Alli Gokeler en Anne Benjaminse

Inleiding Bijna elke week verschijnt er wel een bericht in de media dat een bekende sporter de VKB van de knie heeft gescheurd. Hoewel vaak beschouwd als een noodzaak, is een VKB-reconstructie geen garantie voor een normale functie van de knie.1 Veel patiënten keren niet terug naar competitieve sporten, hebben een hoger risico op recidief van het letsel en ontwikkelen op jonge leeftijd degeneratieve afwijkingen van het kraakbeen van de knie.2 Dit leidt tot verstrekkende fysieke en psychosociale consequenties, meer inactiviteit en hoge maatschappelijke kosten op termijn.3 Een VKB-reconstructie en de daaropvolgende revalidatie brengen hoge medische en maatschappelijke kosten met zich mee, geschat op € 10.000 per blessure: medische ingreep € 2.500, fysiotherapie € 1.000 en indirecte kosten zoals verzuimkosten € 6.500.4

Van motorisch leren is pas sprake als het geoefende beklijft Het devies ‘voorkomen is beter dan genezen’ geldt dus bij uitstek hier. Echter, de beschikbare preventieprogramma’s voor VKB-blessures laten tegenstrijdige resultaten zien5 en effectiviteit op de lange termijn ontbreekt: we zien geen afname van het aantal VKB-blessures.6 Bovendien worden de programma’s vaak als saai beschouwd, niet prestatiebevorderend en tijdrovend.7 Er blijkt bij deze patiënten een sterke behoefte te zijn aan effectieve, innovatieve blessurepreventie.8 In dit artikel vatten wij de resultaten van wetenschappelijk onderzoek samen en vullen we deze

aan met nieuwe inzichten in motorisch leren in de context van preventie van VKB-blessures en de VKB-revalidatie. Hierbij maken we een klinische vertaalslag voor toepasbaarheid in de praktijk. Eerst staan we stil bij wat we bedoelen met motorisch leren.

Motorisch leren Motorisch leren wordt gedefinieerd als het vermogen van een individu om motorische vaardigheden te verwerven waarbij een relatief permanente verandering optreedt.9 Binnen deze theorie wordt ervan uitgegaan dat er alleen sprake is van leren als de veranderingen in het gedragspotentieel na oefening een zekere tijd blijven voortbestaan. Bij dit motorisch leren gaat het dan niet om het onmiddellijke effect van de oefening op de prestatie, maar om de gevolgen op langere termijn. Kortom, wil er sprake zijn van motorisch leren, dan moet het geoefende beklijven. Om die reden is het binnen deze theorie van belang om het motorisch leren niet eenvoudigweg gelijk te stellen aan prestatieverbetering.10 Om dit motorisch leren in kaart te brengen, wordt gebruikgemaakt van een retentietest. Een retentietest houdt in dat er, na enige tijd zonder oefenen, een test wordt afgenomen en de situatie vergeleken wordt met de beginsituatie om te bepalen of er daadwerkelijk sprake is van een verandering in het gedragspotentieel.10 De tijdsinterval is meestal enkele dagen tot meerdere weken. In het domein van preventie en revalidatie van de voorste kruisband kan het er bijvoorbeeld zo uitzien: bij de beginsituatie (baseline) wordt een tweebenige sprongtaak uitgevoerd. Er volgt een 6 weken durende interventie. De retentietest wordt 1 maand na de laatste trainingssessie uitgevoerd. Hierbij wordt dezelfde tweebenige sprongtaak getest en vergeleken met de test bij de baselinemeting. Hiermee wordt dus bepaald of er daadwerkelijk sprake is van motorisch leren.10,11 Bovendien is ook de transfer van cruciaal belang om vast te stellen in hoeverre datgene dat in de ene situatie werd geleerd, ook gehandhaafd kan worden in een andere situatie.10 Transfer is de mate waarin een beweging die in een bepaalde situatie geleerd is, wordt ‘meegenomen’ naar een andere situatie.10 Hierbij wordt vaak na een tijdsinterval gekeken of de sporter – zonder enige vorm van instructie of feedback – de beweging in de nieuwe situatie beter kan uitvoeren dan voorheen (het daadwerkelijke leereffect). Ook kan een transfer bestaan uit een variant van wat is geoefend,9 bijvoorbeeld op het veld of een meer sportspecifieke taak.

Automatisch bewegen Uit onderzoek blijkt dat veel fysiotherapeuten en sportcoaches instructie en feedback geven met de aandacht gericht op het uitvoeren van bewegingen.12,13 Hierbij wordt veelal van de 3 fasen van Fitts en Posner gebruikgemaakt.14 Het verlenen van expliciete regels is volgens deze modellen essentieel in het begin van elk leerproces. Een fysiotherapeut of sportcoach zal bij het aanleren van een motorische vaardigheid de sporter of patiënt overladen met allerlei regeltjes die deze zo goed mogelijk moet trachten te onthouden en uit te voeren. Pas later worden de bewegingsvaardigheden geautomatiseerd en moet niet meer constant aan de expliciete regels gedacht worden. Volgens dit model worden motorische vaardigheden dus eerst expliciet aangeleerd. Hierbij wordt dus aangenomen dat sporters en patiënten gebaat zijn bij informatie over de beste uitvoering van een motorische vaardigheid, alvorens de bewegingscontrole min of meer automatisch kan worden. Dit proces verloopt via de cognitieve fase, waarbij de sporter of patiënt expliciet stap voor stap regels ontvangt voor het uitvoeren van een beweging. Vervolgens gaat dit over in de associatieve fase, waarbij het individu zich meer concentreert op hoe de beweging wordt uitgevoerd. In de laatste fase van dit model verlopen de bewegingen automatisch.

Contraproductief Het model van Fitts en Posner staat erg ter discussie.10,15 Een belangrijke vraag in de context van motorisch leren is namelijk waar de sporter of patiënt de aandachtfocus het beste op kan richten om een optimaal motorisch leerresultaat te bereiken.16 Er is sprake van een interne focus (IF) wanneer de aandacht gericht is op het lichaam en de uitvoering van de bewegingen (‘houd je knie boven je voet’, ‘buig je romp’). Bij een externe focus (EF) daarentegen is de aandacht gericht op de omgeving en het effect van de bewegingen (het werpen van een basketbal in de basket).17 Echter, sporters expliciet vertellen hoe te bewegen, zoals in de cognitieve en associatieve fasen van dit model, lijkt juist contraproductief en minder geschikt voor het onder de knie krijgen van complexe motorische vaardigheden.

IF, EF en VI Het hoofddoel van het proefschrift van Benjaminse, Motor learning in ACL injury prevention, was de huidige VKB-blessurepreventiestrategieën te verbeteren door verbe-

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 32

06-04-17 14:22

THEMA KNIE

terd motorisch leren.18 Het effect van nieuwe feedbacktechnieken bij het wenden en keren en bij het springen en landen is onderzocht. Dit zijn twee veelvoorkomende bewegingen in het veld waarbij de VKB kan scheuren. Het doel van de studie was om het effect van een IF (door een verbale stimulus) en een EF (door een individuele visuele stimulus) op kniebelasting te onderzoeken tijdens het wenden en keren.19 Dit werd gedaan bij 90 vrouwelijke en mannelijke recreatieve basketballers. Retentie van de bewegingstechniek werd gemeten na 1 week en 1 maand. Hierbij kregen de sporters geen feedback meer en werd dus puur het leereffect onderzocht. Het grootste effect werd gezien in de groep met mannen die visuele feedback kreeg. Zij verminderden de beweging in het frontale vlak en hadden minder knieabductie, terwijl ze wel met goede knieflexie en rensnelheid de wending uit bleven voeren. Dit verbeterde bewegingspatroon tijdens de trainingssessie bleef aanwezig na 1 week en 1 maand. De vrouwen landden stugger en het lukte hun niet dit te verbeteren door een van de interventies. De onderzoekers concludeerden dat het aannemelijk is dat vrouwen andere leerstrategieën prefereren, mogelijk een combinatie van visuele en verbale feedback.

normale kniebewegingen te maken, maar omdat patiënten mogelijk extra alert zijn om het kniegewricht tijdens lopen en springen te ontzien. Dat concludeert Gokeler in zijn proefschrift Motor Control after ACL Reconstruction. Hij stelde vast dat patiënten na de operatie met een geflecteerde knie blijven lopen, terwijl het gezonde been wel gewoon gestrekt wordt.24 In een vervolgonderzoek werden de bewegingen van het heup-, knie- en enkelgewricht, gesynchroniseerd met EMG-activiteit van de beenspieren, gemeten tijdens de landing na een single leg hop.25 De proefpersoon staat daarbij op één been, maakt vanuit stand een vertesprong en landt op hetzelfde been. Gokeler onderzocht patiënten en vergeleek deze met een controlegroep.26 Bij de gezonde proefpersonen uit de controlegroep verloopt de spieractiviteit, in de tijd gezien, van proximaal naar distaal: eerst komen de spieren in het bovenbeen in actie, dan de onderbeenspieren.26 Bij patiënten met een VKB-reconstructie vonden de onderzoekers dat alle spieren gelijktijdig worden aangespannen. De patiënten lijken zich schrap te zetten en hebben niet alleen een veel stijver looppatroon, maar blijkbaar ook een veel stijvere opvangreactie. Het ontzien van het kniegewricht levert een verhoogd risico op om de VKB opnieuw te

Na de operatie blijven patiënten met een geflecteerde knie lopen, terwijl het gezonde been wel gewoon gestrekt wordt Vervolgens werd het effect van een externe focus van aandacht onderzocht bij een tweebenige verticale sprong, uitgevoerd door 40 recreatieve sporters.20 De IF-groep ontving instructie gericht op het lichaam, de EF-groep ontving instructie gericht op de beweging, en de video (VI)-groep zag een instructievideo met een expert. De sporters mochten bovendien zelf om feedback vragen wanneer ze dat wilden. Dit wordt ook wel ‘self-controlled feedback’ genoemd.21,22 Deze feedback bestond uit de score op de real time landing error scoring system (LESS).23 De sporters wisten hierbij alleen: hoe lager de score, hoe beter de sprong. Deze studie liet voordelen van VI-instructie op landingstechniek bij de mannen en vrouwen zien. Vrouwen hadden ook baat bij verbale EF-instructies. EF- en VI-instructies leidden tot significante verbetering van de landingstechniek, terwijl spronghoogte gehandhaafd werd. Deze verbetering was na een week nog zichtbaar.

scheuren, aan het ipsi- of contralaterale been.27 Er werd vervolgens een hypothese opgesteld op basis van een theoretisch construct dat ervan

uitgaat dat verhoogde aandacht het herwinnen van een normale kniebeweging verhindert. Een studie werd opgezet waarin patiënten met een VKB-ruptuur in een virtuele omgeving afgeleid werden. Het gevolg was dat de bewegingspatronen ‘normaler’ werden en veel meer leken op die van gezonde proefpersonen.28 Zich baserend op deze veelbelovende resultaten pleiten de auteurs voor een herziening van preventieprogramma’s en het revalidatietraject, waarbij de aandacht van de sporter of patiënt wordt verlegd van de bewuste controle over bewegingen naar het doel van bewegen.

Toepassing Bij het aanleren van optimale bewegingspatronen als preventie en revalidatie van blessures spelen vele aspecten een rol. Niet alleen de fysieke component behoeft aandacht; het is ook aan te raden motorisch leren vanuit een gedragscognitief en sociaalcognitief perspectief te benaderen. Op basis van de Optimal Learning Theorie (figuur 1) kan gesteld worden dat aandachtfocus en motivatie cruciaal zijn in het bereiken van het volledige potentieel.15

1. Externe focus van aandacht Het verdient aanbeveling om gebruik te maken van instructies en feedback met een EF (tabel 1). Volgens de ‘constrained action hypothesis’ bevordert een EF van aandacht het automatische karakter van de bewegingssturing: onbewuste, reflexmatige en daarmee snelle sturingsprocessen kunnen ongehinderd hun beslag krijgen, waardoor het gewenste resultaat van de beweging nagenoeg als vanzelf wordt gerealiseerd.29 Dit is cruciaal voor optimaal bewegen op het veld. Omgekeerd geldt dat een IF van aandacht de automatische sturing van de bewegingen

Figuur 1. OPTIMAL theory of motor Learning

Knie ontzien Dat sporters zelden volledig herstellen na het scheuren van een VKB, komt niet omdat het na een operatie onmogelijk is geworden om

OPTIMAL: Optimizing Performance Through Intrinsic Motivation and Attention for Learning (optimaliseren van prestatie door intrinsieke motivatie en aandacht voor leren)15

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 33

06-04-17 14:22

WETENSCHAP – KLINIMETRIE

Tabel 1. Externe- en interne-focus-instructies Doel

Externe-focusinstructie

4. Autonomie: zelfsturing Toestaan dat de sporter of patiënt enige controle heeft over zijn of haar leerproces vervult niet alleen een basale psychologische behoefte, maar is ook biologisch van groot belang. Trainingssituaties waarbij een keuzemogelijkheid gegeven wordt, leiden tot meer motivatie. Motivatie heeft een positief effect op het leerproces.15 Autonomie kan bijvoorbeeld gerealiseerd worden door een keuze aan te bieden in hoe een bepaalde vaardigheid geleerd wordt (oefensituatie) of welke frequentie of modus van feedback (verbaal, visueel) iemand krijgt. Visuele feedback kan als een essentieel middel ingezet worden om bewegingspatronen van de onderste extremiteiten te verbeteren. Met videofeedback leert een sporter of patiënt, door te observeren. Het imiteren van lichaamsbewegingen die geobserveerd worden, speelt hierbij een belangrijke rol. Bij imitatie wordt visuele input gekoppeld aan motorische output door de activatie van spiegelneuronen.33 Deze visuomotorische neuronen vuren zowel bij het zelf uitvoeren van de actie als bij het passief waarnemen van de actie. De koppeling van visie aan motoriek bevordert automatisme tijdens bewegen. Imitatie van een model door videofeedback maakt het mogelijk om een correcte bewegingstechniek aan te leren.

Interne-focus-instructie

Balans handhaving balans één been ‘probeer de oefentol ‘probeer je knie zo stabiel zo stabiel mogelijk te mogelijk te houden’ houden’

Lopen

stimuleren extensie knie

‘doe alsof je tegen een bal aan trapt’

Squat

stimuleren flexie knie zonder ‘raak de pylon aan valgus met je knie’

verstoort die normaliter leidt tot het realiseren van een gewenst doel. Als gevolg hiervan worden de bewegingen trager, minder vloeiend en minder effectief.16 In de acute fase na een VKB-reconstructie kan het nuttig zijn dat patiënten een motorisch programma volgen dat volledig is gericht op bescherming van de knie. De patiënten kunnen maatregelen treffen om de bewegingsuitslag van de knie te verminderen, de hoeveelheid gewicht op het geopereerde been te beperken en aandachtig te kijken waar zij de voet plaatsen tijdens het lopen. Ons standpunt is dat bij de patiënten na een VKB-reconstructie tijdens het bewegen sprake is van een verhoogde cognitieve aandacht die het leerproces remt om normale bewegingen te herwinnen.11,30

2. Impliciet leren Hoewel therapeuten en trainers vaak geneigd zijn leerprocessen expliciet in te richten, stoelt expertise in veel vaardigheden voor een belangrijk deel op impliciete kennis.31 Een ander voordeel van impliciet leren is dat het ‘choking under pressure’ (falen onder druk) voorkomt.32 Motorische vaardigheden die impliciet zijn verkregen, hebben namelijk de neiging om robuuster te zijn onder psychische of fysieke

‘strek je knie tijdens de zwaaifase’ ‘houd je knie over de tweede straal van je voet’

stress.32 Dit is van cruciaal belang, aangezien blessures vaker ontstaan bij een vorm van stress of bijvoorbeeld vermoeidheid.

3. Positief verwachtingsbeeld Als iemand a priori een positief verwachtingsbeeld heeft, dus dat hij of zij verwacht een taak goed uit te kunnen voeren, zal er meer interesse zijn in het uitvoeren van de taak. Dat resulteert in een beter leereffect. De taak dient dus uitdagend te zijn, maar ook weer niet te moeilijk (succes in combinatie met uitdaging).

De beste leermethode bestaat niet en is afhankelijk van het individu, de therapeut en de context waarin geoefend wordt

Tabel 2. Zelfsturing oefensituatie en ontvangen feedback keuze uit oefensituatie Balans

oefenen op egel

oefenen op bosu-bal

oefenen op zachte mat

keuze uit instructie/feedbackvorm verbaal

Balans

Bewaar je balans door de stok horizontaal te houden.

Squat

Als je aan het squatten bent, doe dan alsof je op een stoel gaat zitten.

Landen Als je landt, raak dan de pylonnen aan met je handen en richt je knieën naar de pylonnen.

visueel Bewaar je balans door het platform horizontaal te houden. Je ziet een video van je beste squat tot nu toe. Probeer dit zo goed mogelijk na te doen. Zet jezelf zo hard mogelijk af van de grond bij de afzet.

Je ziet een video van een expertsprong. Probeer dit zo goed mogelijk na te doen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Squat

Dr. Maarten van der Worp

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 34

06-04-17 14:23

THEMA KNIE

Afsluitende overwegingen Tijdens veel sporten is een sporter ingebed in een constant veranderende, onvoorspelbare omgeving, zoals verplaatsing van een andere speler, de tegenstander of een bal. De sporter moet deze situationeel-specifieke visuele signalen binnen het centrale zenuwstelsel verwerken en vervolgens een geschikte fysieke reactie met behoud van dynamische stabiliteit van de knie ontwikkelen (overigens verloopt dit grotendeels onbewust).34 Daarom kan worden gesteld dat leeromstandigheden zo realistisch en contextgebonden mogelijk moeten zijn binnen de preventie, maar ook in de revalidatie na een VKB-reconstructie. De beste leermethode bestaat niet en is afhankelijk van het individu, de therapeut en de context waarin geoefend wordt.10

Dr. Alli Gokeler, Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Bewegingswetenschappen. Dr. Anne Benjaminse, Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Bewegingswetenschappen; Hanzehogeschool Groningen, Instituut voor Sportstudies.

Referenties

1. D ye SF, Wojtys EM, Fu FH, Fithian DC, Gillquist I. Factors contributing to function of the knee joint after injury or reconstruction of the anterior cruciate ligament. Instr Course Lect 1999;48:185-198. 2. van Meer BL, Oei EH, Meuffels DE, van Arkel ER, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM, et al. Degenerative changes in the knee 2 years after anterior cruciate ligament rupture and related risk factors: a prospective observational follow-up study. Am J Sports Med 2016;44(6):1524-1533. 3. V eiligheidNL. Available from: https://www.veiligheid. nl/sportblessures/kennis/cijfers-over-sportblessures. 4. Saltzman BM, Cvetanovich GL, Nwachukwu BU, Mall NA, Bush-Joseph CA, Bach BR Jr. Economic analyses in anterior cruciate ligament reconstruction: a qualitative and systematic review. Am J Sports Med 2016;44(5):1329-1335. 5. Sadoghi P, von Keudell A, Vavken P. Effectiveness of anterior cruciate ligament injury prevention training programs. J Bone Joint Surg Am 2012;94(9):769-776. 6. Agel J, Rockwood T, Klossner D. Collegiate ACL injury rates across 15 sports: national collegiate athletic association injury surveillance system data update (2004-2005 through 2012-2013). Clin J Sport Med 2016;26(6):518-523. 7. N orcross MF, Johnson ST, Bovbjerg VE, Koester MC, Hoffman MA. Factors influencing high school coaches’ adoption of injury prevention programs. J Sci Med Sport 2016;19(4):299-304. 8. RIVM. Quickscan interventies voor sportblessurepreventie, 2015. 9. Schmidt RA, Wrisberg CA. Motor learning and performance. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005. 10. Beek PJ. Nieuwe, praktische relevante inzichten in techniektraining. Motorisch leren: uitgangspunten en overwegingen (deel 1). Sportgericht 2011;65(1):8-11. 11. Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE, Paterno MV, Ford KR, Otten E, et al. Feedback techniques to target functional deficits following anterior cruciate ligament reconstruction: implications for motor control and reduction of second injury risk. Sports Med 2013;43(11):1065-1074. 12. Durham K, van Vliet PM, Badger F, Sackley C. Use of information feedback and attentional focus of feedback in treating the person with a hemiplegic arm. Physiother Res Int 2009;14(2):77-90. 13. Porter JM, Wu WFW, Partridge JA. Focus of attention and verbal instructions: strategies of elite track and field coaches and athletes. Sport Sci Rev 2010;19:199-211. 14. F itts PM, Posner MI. Human performance. Oxford, England: Brooks and Cole, 1967. 15. Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychon Bull Rev 2016;23(5):1382-1414. 16. B eek PJ. Nieuwe, praktische relevante inzichten in techniektraining. Motorisch leren: het balang van een externe fous van aandacht (deel 2). Sportgericht 2011;65(3):2-5. 17. W ulf G, Hoss M, Prinz W. Instructions for motor learning: differential effects of internal versus external focus of attention. J Mot Behav 1998;30(2):169-179. 18. B enjaminse A, Gokeler A, Dowling AV, Faigenbaum A, Ford KR, Hewett TE, et al. Optimization of the anterior cruciate ligament injury prevention paradigm: novel feedback techniques to enhance motor learning and reduce injury risk. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(3):170-182. 19. B enjaminse A, Otten B, Gokeler A, Diercks RL, Lemmink KAPM. Motor learning strategies in basketball players and its implications for ACL injury prevention: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(78):2280-2286. 20. Welling W, Benjaminse A, Gokeler A, Otten B. Enhanced retention of drop vertical jump landing technique: A randomized controlled trial. Hum Mov Sci 2016;45:84-95.

21. W ulf G, Shea C, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Med Educ 2010;44(1):75-84. 22. Grand KF, Bruzi AT, Dyke FB, Godwin MM, Leiker AM, Thompson AG, et al. Why self-controlled feedback enhances motor learning: Answers from electroencephalography and indices of motivation. Hum Mov Sci 2015;43:23-32. 23. P adua DA, Boling MC, Distefano LJ, Onate JA, Beutler AI, Marshall SW. Reliability of the landing error scoring system-real time, a clinical assessment tool of jump-landing biomechanics. J Sport Rehabil 2011;20(2):145-156. 24. G okeler A, Schmalz T, Knopf E, Freiwald J, Blumentritt S. The relationship between isokinetic quadriceps strength and laxity on gait analysis parameters in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11(6):372-378. 25. Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med 1991;19(5):513-518. 26. Gokeler A, Hof AL, Arnold MP, Dijkstra PU, Postema K, Otten E. Abnormal landing strategies after ACL reconstruction. Scand J Med Sci Sports 2010;20(1):e12-9. 27. P aterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Rauh MJ, Myer GD, Huang B, et al. Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. Am J Sports Med 2010;38(10):1968-1978. 28. Gokeler A, Bisschop M, Myer GD, Benjaminse A, Dijkstra PU, van Keeken HG, et al. Immersive virtual reality improves movement patterns in patients after ACL reconstruction: implications for enhanced criteriabased return-to-sport rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(7):2280-2286. 29. Wulf G. Attentional focus and motor learning: a review of 15 years. Int Rev Sport Exerc Psychol 2012;6(1):77-104. 30. G okeler A, Bisschop M, Myer GD, Benjaminse A, Dijkstra PU, van Keeken HG, et al. Immersive virtual reality improves movement patterns in patients after ACL reconstruction: implications for enhanced criteriabased return-to-sport rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(7):2280-2286. 31. Beek PJ. Nieuwe, praktische relevante inzichten in techniektraining. Motorisch leren: het balang van impliciete kennisopbouw (deel 3). Sportgericht 2011;65(4):12-6. 32. M asters RSW. Knowledge, ‘knerves’ and know-how: The role of explicit versus implicit knowledge in the breakdown of a complex motor skill under pressure. Br J Psychol 1992;83:343-358. 33. R izzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci 2004;27:169-92. 34. Koziol LF, Budding DE, Chidekel D. From movement to thought: executive function, embodied cognition, and the cerebellum. Cerebellum 2012;11(2):505-525.

FysioPraxis | april 2017

fp03WK.indd 35

06-04-17 14:23

W E T E N S C H A P – E X P L O R AT I E F O N D E R Z O E K

Focus op functioneren

Herbeschouwing van het ICF-schema Ondanks de toenemende bekendheid en het toenemend gebruik van de ICF zijn er meerdere redenen om het ICF-schema aan te passen. Daarmee komt het biopsychosociaal perspectief van de ICF meer tot uiting en sluit het schema beter aan bij de huidige ontwikkelingen, zoals het discours rond het begrip gezondheid. De auteurs van dit artikel beogen de discussie over het ICF-schema internationaal te stimuleren. Tekst: Yvonne Heerkens, Marjolein de Weerd, Machteld Huber, Carin de Brouwer, Sabina van der Veen, Rom Perenboom, Coen van Gool, Huib ten Napel, Marja van Bon-Martens, Hillegonda Stallinga en Nico van Meeteren

Dit artikel is een vertaling en uitbreiding van de Engelse samenvatting van: Heerkens YF, de Weerd M, Huber M, de Brouwer CPM, van der Veen S, Perenboom RJM, et al. Reconsideration of the scheme of the international classification of functioning, disability and health: incentives from the Netherlands for a global debate. Disabil Rehabil 2017 Jan 27:1-9.

In januari 2017 verscheen in Disability & Rehabilitation een artikel geschreven door elf Nederlandse onderzoekers, docenten en beleidsmakers op het gebied van de ICF,* gezondheid, gezondheidszorg en arbozorg. De kernboodschap van het artikel is dat, ondanks de toenemende bekendheid en het toenemend gebruik van de ICF, er meerdere redenen zijn om het ICF-schema, een visualisatie van het ICF-begrippenkader, aan te passen. Daarmee komt het biopsychosociaal perspectief van de ICF meer tot uiting en sluit het schema beter aan bij de huidige ontwikkelingen, waaronder het discours rond het begrip gezondheid. Het artikel beoogt de discussie over het ICF-schema internationaal te stimuleren. Gezien de adoptie en het veelvuldig gebruik van de ICF in de fysiotherapie hebben de auteurs in overleg met de redactie van FysioPraxis een uitgebreidere versie vervaardigd in het Nederlands van het oorspronkelijke abstract van het artikel in * International Classification of Functioning, Disability and Health

Disability & Rehabilitation. Aansluitend wordt er een toelichting gegeven op de mogelijke consequenties van het nieuwe ICF-schema voor het gebruik van de ICF binnen de zorg.

Doel: nieuw ICF-schema Gezien de snel veranderende wereld en veranderende gezondheidszorgsystemen is er behoefte aan om het ICF-begrippenkader van de WHO aan te passen. Dit begrippenkader wordt wereldwijd gebruikt om het functioneren van mensen plus de factoren die daarop van invloed zijn, te beschrijven. Het ICF-begrippenkader bestaat uit een schema dat de componenten van de ICF weergeeft, inclusief het onderliggende biopsychosociale perspectief en standaard terminologie: de verschillende classificaties (functies, anatomische eigenschappen, activiteiten/participatie, externe factoren), bestaande uit hoofdstukken met daaronder categorieën op verschillend detailniveau. Het ICF-schema uit 2001 visualiseert het functioneren als resultaat van een dynamische interactie met aandoeningen/ ziekten en contextuele (externe en persoonlijke) factoren. Het doel van het artikel is om alternatieve schema’s te presenteren, gebaseerd op nieuwe ideeën binnen de samenleving en de zorg, zoals de huidige discussie over het begrip gezondheid. Het nieuwe ICF-schema moet leiden tot een betere weergave van het ICF-begrippenkader en beter geschikt zijn voor de doelen van gebruikers. Het voorgestelde schema beoogt een stimulans te vormen voor zowel de verdere wereldwijde implementatie van de ICF als voor de discussie over het omschrijven van het functioneren van mensen in relatie tot onder andere gezondheid.

Methode Het herbeschouwen van het ICF 2001-schema is gebaseerd op andere modellen over functioneren en functioneringsproblemen, kritieken op de ICF en discussies met 23 Nederlandse deskundigen op het gebied van ICF, gezondheidszorg, publieke gezondheid, arbozorg, opleidingen, en gezondheidgerelateerd onderzoek. De daaruit afgeleide thema’s en de kritiek op het ICF-schema vormden de basis voor de discussies met de experts. De uit de discussie resulterende drie alternatieve ICF-schema’s zijn voorgelegd aan 26 experts met het verzoek deze te prioriteren.

Resultaten Gebaseerd op de literatuur zijn vijf thema’s geformuleerd als basis voor het ontwikkelen van alternatieven voor het huidige ICF-schema:

1. maatschappelijke ontwikkelingen/invloeden (zoals m.b.t. het omgaan met mensen met chronische aandoeningen); 2. invloeden vanuit het denken over gezondheidszorg en onderzoek; 3. conceptualisatie van gezondheid door de eeuwen heen; 4. modellen/begrippenkaders van (on)gezondheid; 5. kritiek op de ICF. Bij thema 4 is onder andere dieper ingegaan op het begrip ‘positieve gezondheid’ zoals dat door Machteld Huber et al.1,2 is geformuleerd en op de capability approach van Amartya Sen.3 Er is op vier punten kritiek op het uit 2001 stammende ICF-schema: 1. de positie van ‘aandoeningen / ziekten’ bovenaan het schema; 2. de positie van ‘participatie’; 3. de rol van ‘contextuele factoren’; 4. het gebrek aan een classificatie ‘persoonlijke factoren’. Belangrijk is te vermelden dat op dit moment wereldwijd wordt gewerkt aan verdere verbetering van de ICF. In 2017 staan hierbij met name de externe factoren centraal. Veel relevante factoren ontbreken nog. Binnenkort verschijnt er een special section in het tijdschrift WORK over de ICF met onder andere een artikel over relevante, werkgerelateerde externe en persoonlijke factoren.4

We willen stimuleren dat functioneren een centraal begrip wordt binnen de zorg De meeste geraadpleegde experts gebruiken de ICF bij het formuleren van beleid, in de kliniek, in onderzoek en/of onderwijs. Alle experts voelen een sterke behoefte om het huidige ICF-schema aan te passen. Hun kritiek is in lijn met de kritiek in de literatuur. De conclusie was dat de visuele representatie van de verschillende componenten, met aandoeningen/ziekten als opening bovenaan in het schema, (potentiële) gebruikers de indruk geeft dat het medisch perspectief dominant is in het ICF-begrippenkader in plaats van het biopsychosociale perspectief zoals dat door de WHO wordt geclaimd. Onder handhaving van de bestaande componenten - waarbij de

FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 36

06-04-17 14:23

Figuur 1. Voorkeursschema ICF

Oproep tot discussie

Intussen hebben we uit het werkveld al een aantal reacties gehad en zijn we in overleg met ZonMw. We nodigen bij deze graag fysiotherapeuten en andere zorgprofessionals uit om ook te reageren. Contactadres: yvonne.heerkens@npi.nl.

Persoonlijke factoren Personal factors (positive negative) (positief & negatief) incl.(co)morbiditeit (co)morbidity Incl.

Participatie (problemen) Activiteiten (beperkingen)

Functioneren (functioneringsproblemen) Functies / anatomische eigenschappen (stoornissen)

Dr. Yvonne F. Heerkens, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Lectoraat Arbeid & Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Dr. Marjolein de Weerd, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht. Dr. Machteld Huber, Institute for Positive Health, Amersfoort. Ir. Carin P. M. de Brouwer, Department of

Externe factoren (positief & negatief)

Epidemiology, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University; Master Advanced Nursing Practice, Mens en Gezondheid, Fontys Hogescholen, Tilburg. Sabina van der Veen MPH, Adviseur sabina@zorgadvieszin.nl. Dr. Rom J. M. Perenboom, TNO, Leiden.

Het vooralsnog verkozen alternatieve ICF-schema

Dr. Coen H. van Gool, WHO Collaborating Centre for the Family of International Classifications in

component aandoeningen/ziekten als ‘(co)morbidity’ is ondergebracht bij persoonlijke factoren zijn drie alternatieve schema’s gemaakt en door 16 (62%) van de 26 experts geprioriteerd op volgorde van voorkeur. Dit resulteerde in één voorkeursschema (figuur 1).

Conclusies Er is behoefte om de visuele representatie, het ICF-schema, van de WHO uit 2001 aan te passen en te komen tot een nieuw schema. Dit schema is een betere weerspiegeling van het ICF-begrippenkader en kan (inter)nationaal worden voorgelegd en onderzocht. We hopen dat het proces zoals dat in Nederland heeft plaatsgevonden, ook in andere landen zal plaatsvinden, bijvoorbeeld via een Delphi-onderzoek waaraan experts uit de hele wereld deelnemen. Het uiteindelijke resultaat dat hiermee wordt nagestreefd, is een ICF-schema dat meer consistent is met huidige en te voorziene ontwikkelingen en de veranderende ideeën over gezondheid wereldwijd. Hiermee hopen we te stimuleren dat functioneren een kernbegrip wordt zowel in preventie als in de zorg.

Consequenties voor de zorg In 2015 heeft de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen het advies Naar nieuwe zorg en beroepen, de contouren5 uitgebracht, met drie uitgangspunten: 1. De veranderende zorgvraag: wat is nodig in 2030?

2. Functioneren: niet de ziekte als vertrekpunt maar het functioneren. 3. Een nieuw concept van gezondheid: veerkracht en eigen regie staan centraal. Ook in het vervolgrapport Anders Kijken, anders leren, anders doen van het Zorginstituut Nederland6 staan de drie begrippen ‘functioneren’, ‘veerkracht’ en ‘eigen regie’ van burgers centraal. In de door de Nederlandse experts opgestelde voorstellen voor een nieuw ICF-schema staat steeds het functioneren centraal en heeft de component aandoeningen/ziekten een andere, minder dominante positie gekregen. De alternatieve schema’s houden wel vast aan de invloed van persoonlijke en externe factoren op het functioneren. Als de aspecten die door Huber et al.1,2 zijn geformuleerd (als operationalisatie van het begrip positieve gezondheid), gelinkt worden aan de ICF, dan blijkt dat er koppeling is met alle componenten van de ICF, maar dat de meeste aspecten vallen onder persoonlijke factoren.2,7 Het wordt de uitdaging voor de zorgberoepen om te kijken hoe het concept ‘positieve gezondheid’, nu beschikbaar als mijnpositievegezondheid.nl, en het nieuw voorgestelde ICF-schema tezamen kunnen worden gebruikt, om ervoor te zorgen dat de focus komt te liggen op (vitaal) functioneren, veerkracht en eigen regie en op gedrag en gezondheid in plaats van op ziekte en zorg. Zowel voor en door de patiënt, als door de professional.

The Netherlands, RIVM, Bilthoven. Drs. Huib ten Napel, WHO Collaborating Centre for the Family of International Classifications in The Netherlands, RIVM, Bilthoven. Dr. Marja van Bon-Martens, Trimbos Instituut, Utrecht. Dr. Hillegonda A. Stallinga, Gezondheidswetenschappen-Verpleegkundig Onderzoek, University Medical Center Groningen, University of Groningen. Prof. dr. Nico L. U. van Meeteren, Topsector Life Sciences and Health (Health~Holland), Den Haag; CAPHRI, Maastricht University.

Referenties

1. Huber M. Gezondheid is geen doel op zich. Fysiopraxis 2016;25(10):15-17. 2. Huber M, van Vliet M, Giezenberg M, Winkens B, Heerkens Y, Dagnelie PC, et al. Towards a ‘patient-centred’ operationalisation of the new dynamic concept of health: A mixed methods study. BMJ Open 2016;6(1):e010091. 3. Nussbaum M, Sen A. The quality of life. Oxford: Oxford, University Press, 1993. 4. Heerkens YF, de Brouwer CPM, Engels JA, van der Gulden JWJ, Kant IJ. Elaboration of the contextual factors of the ICF for occupational health care. WORK June 2017;57(2), in press. 5. Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Naar nieuwe zorg en beroepen. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2015. 6. Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Anders kijken, anders leren, anders doen. Diemen: Zorginstituut Nederland, 2016. 7. Heerkens Y, Huber M. A new concept of health and its relation with ICF. WHO Family of International Classifications (FIC) Newsletter 2013;11(1):1-2. FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 37

06-04-17 14:23

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Oefenprogramma’s en sporthervatting

Preventie van hamstringblessures Hamstringblessures zijn berucht om twee redenen: ze zijn de meest voorkomende spierblessures in het voetbal en ongeveer een derde van de atleten met een hamstringblessure loopt binnen een jaar opnieuw een hamstringblessure op. Dit laatste wordt vooral geweten aan een ontoereikende revalidatie of een te vroege sporthervatting. Nick van der Horst pleit in zijn proefschrift voor meer aandacht voor de preventie van de hamstringblessures. Immers: voorkomen is beter dan genezen. Tekst: Nick van der Horst

Inleiding Blessurepreventie is een essentieel onderdeel van iedere sport. In het voetbal raakt zo’n 22% van de spelers ieder seizoen minimaal één keer geblesseerd aan de hamstrings en dat maakt de hamstringblessure de meest voorkomende spierblessure.1-6 Ook in andere sporten als hockey,

dezelfde vraag: “Mag ik weer spelen?” Zo simpel als de vraag is, zo complex is het antwoord. Zeker wanneer men in acht neemt dat 59% van alle recidieven optreedt in de eerste maand na sporthervatting.18-19 Dit hoge recidiefpercentage wordt in verband gebracht met een ontoereikende revalidatie en/of te vroege sporthervatting.10-20 Het moment waarop sporthervatting wel of niet toegelaten wordt, is dus een zeer belangrijk beslismoment in de revalidatie.

Oefenprogramma’s Excentrische oefenprogramma’s zijn in het profvoetbal effectief gebleken bij de preventie van hamstringblessures. Petersen et al.15 toonden in hun studie bij Deense (prof)voetballers aan dat het uitvoeren van zogenaamde Nordic hamstringoefeningen (zie figuur 1) zorgde voor minder hamstringblessures. Dit effect was het grootst bij de spelers die al eerder een hamstringblessure hadden doorgemaakt. Vanwege de verschillen tussen prof- en amateurvoetballers qua medische begeleiding, speelniveau, trainingsminuten, intensiteit en therapietrouw met betrekking tot preventieve maatregelen zijn deze resultaten echter niet

Het moment van sporthervatting is een zeer belangrijk beslismoment in de revalidatie atletiek, rugby en American football komen veel hamstringblessures voor. Biomechanische analyses hebben aangetoond dat de hamstringblessure in deze sporten met name optreedt in het laatste deel van de zwaaifase tijdens sprinten.7-9 Net voordat de voet de grond raakt, wordt de hamstring (met name de m. biceps femoris) (sub)maximaal gerekt over het kniegewricht, maar tegelijkertijd moet deze de krachten van het vooruit zwaaiende been tegengaan.7,8 Hoe hoger de sprintsnelheid, hoe groter deze krachten zijn.7,8 De kwetsbaarheid voor blessures in deze fase van het sprinten wordt in verband gebracht met onvoldoende excentrische kracht van de hamstrings.10-12 Oefenprogramma’s ten behoeve van het versterken van de excentrische kracht hebben daarom veel aandacht gekregen in onderzoek naar de preventie van hamstringblessures.13-17 Ondanks de preventieve maatregelen kan het natuurlijk nog steeds misgaan. Iedere atleet stelt dan tegen het eind van zijn/haar revalidatie

zomaar te vertalen naar amateurvoetballers. In ons gerandomiseerd onderzoek met de controlegroep vergeleken wij twintig amateurteams die normale trainingen uitvoerden met twintig amateurteams die hiernaast een geprotocolleerd Nordic hamstring-oefenprogramma uitvoerden.21,22 In dit onderzoek, waarbij de therapietrouw aan het extra oefenprogramma uitstekend was,23 toonden wij aan dat de interventiegroep drie tot vier maal minder kans had op een hamstringblessure vergeleken met de controlegroep.22 Als er dan toch een blessure optrad, dan verschilde de herstelduur niet tussen de beide groepen.22

Sporthervatting Vanwege de hoge recidiefpercentages na een hamstringblessure, in het bijzonder in de eerste maand na sporthervatting, is het moment van sporthervatting een zeer belangrijk beslismoment in de revalidatie. In een systematisch literatuuronderzoek kwam duidelijk naar voren dat er bijzonder veel criteria bestaan waarmee bepaald wordt of iemand sport mag hervatten.24 Inventarisatie van pijn, kracht, flexibiliteit en functionele testen worden vaak gebruikt om te beoordelen of een atleet medisch vrijgegeven kan worden voor sporthervatting. Echter, deze criteria zijn nog onvoldoende gevalideerd. Ons onderzoeksteam coördineerde daarom een Delphi-consensusprocedure. In deze onderzoeksmethode worden experts gevraagd om in meerdere rondes (met voor iedere ronde een

Figuur 1. De Nordic hamstringoefening

FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 38

06-04-17 14:23

vragenlijst en feedbackrapport) overeenstemming te bereiken over een bepaald onderwerp. Zestig experts op het gebied van hamstringblessures werden gerekruteerd via het FIFA Medical Center of Excellence netwerk. Overeenstemming werd bereikt over het ‘Model voor sporthervatting na hamstringblessures in voetbal’ (zie figuur 2). Kernpunten van dit model zijn dat de speler mentaal klaar moet zijn voor sporthervatting, dat er goed gescoord wordt op veldtesten, en dat (para)medici zich niet moeten laten leiden door MRI, maar door het lichamelijk onderzoek.

Het ‘Model voor sporthervatting na hamstringblessures in voetbal’ biedt houvast aan iedere fysiotherapeut die geconfronteerd wordt met de vraag: “Mag ik weer spelen?” Hierbij is het essentieel dat benoemd wordt dat deze studie alleen gekeken heeft naar de medische criteria. Bij iedere beslissing omtrent sporthervatting spelen namelijk ook andere aspecten mee die de beslissing of iemand gevrijwaard wordt voor sporthervatting, beïnvloeden.25 Zo wordt bijvoorbeeld voor een Champions League-finale mogelijk een hoger risico op recidiefletsel geaccepteerd dan voor een oefenwedstrijd. Druk van de

Figuur 2. Return-to-Play (RTP) model voor hamstringblessures in voetbal

atleet zelf (verlangen om wedstrijden te spelen), druk van de omgeving (coach, familie, etc.), het verbergen van de blessure (bijv. door effectieve pijnmedicatie) en financiële belangen kunnen de beslissing tot sporthervatting beïnvloeden. Op deze factoren heeft een fysiotherapeut – of ieder willekeurig ander lid van de medische staf – soms weinig invloed vanwege voorgenoemde belangen om de speler zo snel mogelijk weer aan het spelen te krijgen. Zodoende benadrukt het expertpanel het multidisciplinaire karakter van de beslissing tot sporthervatting, waarbij atleet, sportarts, fysiotherapeut, coach en fitnesstrainer allen input leveren om een weloverwogen besluit tot sporthervatting te adviseren.

En nu? Moet iedere voetballer dus Nordic hamstringoefeningen uitvoeren? De praktijk leert ons dat preventieve oefenprogramma’s alleen werken met optimale therapietrouw.23 Nog niet gepubliceerde data uit vervolgonderzoek van onze studie tonen aan dat deze bewezen effectieve maatregelen nauwelijks nog toegepast worden in de praktijk. Individualiseren van preventieve maatregelen voor atleten die een verhoogd risico hebben op een hamstringblessure (bijvoorbeeld door een eerder doorgemaakte hamstringblessure), lijkt een belangrijk item, omdat deze eindgebruikers het belang van de preventieve maatregelen meer ervaren en zodoende een hogere therapietrouw behalen. Daarnaast is bewezen dat het preventieve effect bij die groep groter is.15 Ons ‘RTP-model voor hamstringblessures in voetbal’ biedt houvast voor wetenschap en praktijk. Zestig internationale experts bereikten consensus over de definiëring van RTP, totstandkoming van de RTP-beslissing, en (medische) criteria ter ondersteuning van de RTP-beslissing. Het is van belang dat toekomstig onderzoek zich richt op het valideren van de voorgestelde criteria, alsook het toepassen van de opgedane kennis, zodat de toename van het aantal hamstringblessures in voetbal een halt toegeroepen kan worden.27

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Dit onderzoek biedt de fysiotherapeut concrete evaluatieve tools om een gefundeerd advies te kunnen geven aan de sporter over sporthervatting na een hamstringblessure met het oog op de risico’s daarvan. Daarnaast voegt het onderzoek onderbouwing toe voor de effectiviteit van de Nordic hamstringoefening bij de preventie van hamstringblessures.

>> FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 39

06-04-17 14:23

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Nick van der Horst

studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Daarna studeerde hij af als fysiotherapiewetenschapper aan de Universiteit Utrecht, waarbij hij modules Inspanningsfysiologie en Sportpsychologie volgde aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Sinds 2008 is hij werkzaam op het Academie Instituut te Utrecht als (sport)fysiotherapeut en docent. Zijn promotietraject vond plaats vanuit de afdeling Sportgeneeskunde van het UMC Utrecht, in nauwe samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Voetbal Bond (KNVB). Titel proefschrift: Prevention of hamstring injuries in male soccer: exercise programs and return to play Promotie: 9 maart 2017, UMC Utrecht Promotieteam: Prof. dr. F.J.G. Backx, dr. D.W. Smits, dr. B.M.A. Huisstede

Referenties

1. v an Beijsterveldt AMC, Stubbe JH, Schmikli SL, van de Port IG, Backx FJ. Differences in injury risk and characteristics between Dutch amateur and professional soccer players. J Sci Med Sport 2015;18(2):145-149. 2. Dvorak J, Junge A. Football injuries and physical symptoms. A review of the literature. Am J Sports Med 2000;28(5 Suppl):S3-S9. 3. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med 2011;39(6):1226-1232. 4. Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med 2011;45(7):553-558. 5. Schmikli SL, de Vries WR, Inklaar H, Backx FJ. Injury prevention target groups in soccer: injury characteristics and incidence rates in male junior and senior players. J Sci Med Sport 2011;14(3):199-203. 6. Wong P, Hong Y. Soccer injury in the lower extremities. Br J Sports Med 2005;39(8):473-482. 7. Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. The effect of speed and influence of individual muscles on hamstring mechanics during the swing phase of sprinting. J Biomech 2007;40(16):3555-3562. 8. Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. Hamstring musculotendon dynamics during stance and swing phases of high-speed running. Med Sci Sports Exerc 2011;43(3):525-532. 9. Schache AG, Dorn TW, Blanch PD, Brown NA, Pandy MG. Mechanisms of the human hamstring muscle during sprinting. Med Sci Sports Exerc 2012;44(4):647-658. 10. Opar DA, Williams MD, Shield AJ. Hamstring strain injuries: factors that lead to injury and re-injury. Sports Med 2012;42(3):209-226.

Weblink proefschrift: www.sportgeneeskunde.com/hamstring Subsidie: ZonMW, KNVB Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Voetballen is altijd mijn passie geweest. Vanuit de opleiding Fysiotherapiewetenschap raakte ik betrokken bij de gezamenlijke onderzoekslijn naar voetbalblessures van het UMC Utrecht en de KNVB.

bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van kennis en bewezen effectieve interventies, in plaats van het (opnieuw) ontwikkelen van interventies. Er zijn veel kansen binnen de (sport)fysiotherapeutische zorg om kennis uit wetenschap te gebruiken ten behoeve van doelmatige (sport)zorg, maar de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek blijken moeilijk te vertalen naar de klinische praktijk en visa versa.

Waarom dit onderwerp? De hamstringblessure is de meest voorkomende spierblessure in het voetbal. De diagnostiek, behandeling en preventie vallen bij uitstek binnen het domein van de fysiotherapeut. Hebben de conclusies u verrast? Nee, wij bevestigden o.a. de hypothese dat de Nordic oefeningen effectief zijn in het terugdringen van het risico op hamstringblessures. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Aandacht schenken aan het onderzoeken van

11. Croisier JL, Forthomme B, Namurois MH, Vanderthommen M, Crielaard JM. Hamstring muscle strain recurrence and strength performance disorders. Am J Sports Med 2002;30(2):199-203. 12. Croisier JL, Ganteaume S, Binet J, Genty M, Ferret JM. Strength imbalances and prevention of hamstring injury in professional soccer players: a prospective study. Am J Sports Med 2008;36(8):1469-1475. 13. Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 2008;18(1):40-48. 14. M jølsnes R, Arnason A, Østhagen T, Raastad T, Bahr R. A 10-week randomized trial comparing eccentric vs concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Sports Med 2004;14(5):311-317. 15. Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB, Budtz-Jørgensen E, Hölmich P. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men’s soccer: a cluster-randomized controlled trial. Am J Sports Med 2011;39(11):2296-2303. 16. A skling CM, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003;13:144-150. 17. G abbe BJ, Branson R, Bennell KL. A pilot randomised controlled trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuries in community-level Australian Football. J Sci Med Sport 2006;9(1-2):103-109. 18. B rooks JH, Fuller CW, Kemp SP, Reddin DB. Incidence, risk, and prevention of hamstring muscle injuries in professional rugby union. Am J Sports Med 2006;34(8):1297-1306. 19. W angensteen A, Tol JL, Witvrouw E, van Linschoten R, Almusa E, Hamilton B, et al. Hamstring reinjuries occur at the same location and early after return to sport: a descriptive study of MRI-confirmed reinjuries. Am J Sports Med 2016;44(8):2112-2121.

20. De Visser HM, Reijman M, Heijboer MP, Bos PK. Risk factors of recurrent hamstring injuries: a systematic review. Br J Sports Med 2012;46(2):124-130. 21. V an der Horst N, Smits DW, Petersen J, Goedhart E, Backx FJ. The preventive effect of the Nordic Hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: study protocol for a randomised controlled trial. Inj Prev 2014;20(4):e8. 22. Van der Horst N, Smits DW, Petersen J, Goedhart E, Backx FJ. The preventive effect of the Nordic Hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2015;43(6):1316-1323. 23. G oode AP, Reiman MP, Harris L, DeLisa L, Kauffman A, Beltramo D, et al. Eccentric training for prevention of hamstring injuries may depend on intervention compliance: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015; 49(6):349-356. 24. Van der Horst N, van de Hoef S, Reurink G, Huisstede BMA, Backx F. Return to play after hamstring injuries: a qualitative systematic review of definitions and criteria. Sports Med 2016;46(6):899-912. 25. Van der Horst N, Backx FJG, Goedhart E, Huisstede BMA. Return to play after hamstring injuries in football (soccer): a worldwide Delphi procedure regarding definition, medical criteria, and decision-making. Br J Sports Med [accepted for publication]. 26. Shrier I. Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for returnto-play decision-making. Br J Sports Med 2015;49(20):1311-1315. 27. E kstrand J, Waldén M, Hägglund M. Hamstring injuries have increased by 4% annually in men’s professional football, since 2001: a 13-year longitudinal analysis of the UEFA Elite Club injury study. Br J Sports Med 2016;50(12):731-737.

FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 40

06-04-17 14:23

WETENSCHAP - SUMMARY

Increased risk for knee replacement surgery after arthroscopic surgery for degenerative meniscal tears: a multi-center longitudinal observational study using data from the osteoarthritis initiative Jan Rongen, Maroeska Rovers, Tony van Tienen, Pieter Buma, Gerjon Hannink

verhoogde risico op een toekomstige knieprothese na een meniscusoperatie is aanzienlijk en moet mee worden genomen bij het bepalen van de behandelstrategie bij personen met een meniscusscheur met reeds bestaande knieartrose. Jan Rongen MD PhD Evidence based surgery, afdeling operatiekamers, Radboudumc.

Klinische vraag Hebben mensen met knieartrose een verhoogd risico op het krijgen van een knieprothese na een ingreep aan de meniscus?

Conclusie van de auteurs Mensen met knieartrose die een meniscusoperatie ondergingen, hadden een drie keer zo hoog risico op het krijgen van een knieprothese in vergelijking tot soortgelijke patiënten die geen meniscusoperatie hadden ondergaan.

Onderzoeksopzet

Eccentric versus conventional exercise therapy in patients with rotator cuff tendinopathy: a randomized, single blinded, clinical trial Beate Dejaco, Bas Habets, Corne van Loon, Susan van Grinsven, Robert van Cingel

Deze studie maakt gebruik van vrij toegankelijke onderzoeksgegevens van het Osteoarthritis Initiative (OAI). Dit is een multicenter, longitudinale, prospectieve, observationele studie naar knieartrose.

Klinische vraag

Onderzoekslocatie

Conclusie van de auteurs

De studie (dataverzameling) heeft plaatsgevonden in vier verschillende ziekenhuizen in de Verenigde Staten.

Deze studie toont aan dat een 12 weken durend excentrisch oefenprogramma van de RC de schouderfunctie verbetert en pijn vermindert bij patiënten met RC tendinopathie. Het is echter niet effectiever dan een conventioneel oefenprogramma.

SAMENVATTING 4.674 deelnemers (58,4% vrouw) met knieartrose of een verhoogd risico hierop werden geïncludeerd in de studie. 3.337 deelnemers (71,4%) waren na 108 maanden follow-up nog in de studie aanwezig. 335 deelnemers hadden tijdens de follow-up een meniscusoperatie ondergaan. Van deze 335 deelnemers kregen 63 in de daaropvolgende periode een knieprothese in dezelfde knie. De uitkomsten van deze 335 personen werden vergeleken met 335 gematchte personen (o.a. gematcht op ernst van artrose) die geen meniscusoperatie hadden ondergaan. Uit deze vergelijking bleek dat de deelnemers met knieartrose die een meniscusoperatie hadden ondergaan, een drie keer zo hoog risico hadden op het krijgen van een knieprothese (95% betrouwbaarheidsinterval 1,7 tot 5,3) ten opzichte van de gematchte deelnemers die geen meniscusoperatie hadden ondergaan. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het verwijderen van meniscusweefsel een nadelig effect heeft op de reeds bestaande artrose. Dit

Is een geïsoleerd excentrisch trainingsprogramma voor de rotator cuff (RC) effectiever dan een conventioneel oefenprogramma voor patiënten met RC tendinopathie?

RC tendinopathie, maar het is onduidelijk welk soort oefeningen en welke parameters gebruikt kunnen worden. In deze gerandomiseerde studie werden de uitkomsten van geïsoleerd excentrisch trainen vergeleken met de uitkomsten van een concentioneel oefenprogramma bestaande uit RC-oefeningen en oefeningen voor de axioscapulaire musculatuur. De primaire uitkomstmaten in deze studie waren pijn (VAS) en schouderfunctie (Constant Murley score [CM]). Andere uitkomstmaten waren ROM en isometrische kracht. Na 26 weken is de CM-score in beide oefengroepen aanzienlijk verbeterd (excentrische groep: 14,4 punten, p < 0,001 en concentrische groep: 9,8 punten, p < 0,001). Er is echter geen significant verschil tussen de twee oefengroepen (4,6 punten, n.s.) en het is onduidelijk of deze verbetering klinisch relevant is. De VAS-score is in beide groepen klinisch relevant en significant gedaald (excentrische groep: -19,9 mm, p < 0,001 en concentrische groep: -22,3 mm, p < 0,0001), maar ook hier is geen significant verschil tussen de groepen (2,4 mm, n.s.). De toename in ROM en isometrische kracht zijn statistisch niet significant voor beide oefengroepen. De belangrijkste bevinding van het onderzoek is dat zowel excentrisch als conventioneel oefenen van de RC na 26 weken een significante verbetering geeft van de schouderfunctie en een afname van de pijn. Het twee keer per dag uitvoeren van twee excentrische oefeningen is even effectief als het één keer per dag uitvoeren van zes algemene RC-oefeningen. Beate Dejaco SFT MT Sport Medisch Centrum Papendal, Arnhem.

Onderzoeksopzet Deze studie was een prospectieve, gerandomiseerde, single-geblindeerde, gecontroleerde trial.

Onderzoekslocatie De deelnemers werden gerekruteerd via de afdeling orthopedie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, Nederland. De interventies vonden plaats op Sport Medisch Centrum Papendal, Arnhem.

SAMENVATTING Schouderpijn is een veelvoorkomende klacht in de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland. RC tendinopathie, ook wel subacromiale pijn of subacromiaal impingement genoemd, wordt beschouwd als een van de belangrijkste musculoskeletale aandoeningen in de schoudergordel. Er zijn aanwijzingen dat oefentherapie een effectieve fysiotherapeutische interventie is bij FysioPraxis | april 2017

fp03wk3641.indd 41

06-04-17 14:23

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 161102.indd 150619.indd 47 140124.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-11-16 09-06-15 11:13 15-01-14 11:09 11:45

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVZF

Beweeggedrag verbeteren tijdens ziekenhuisopname Nieuw platform op website NVZF

NFP

Motiverende gespreksvoering Gedragsverandering bij chronische aandoeningen NVMT

Patiëntkarakteristieken in relatie tot bijwerkingen manipulaties en mobilisaties Systematische review

fp03SKopening.indd 43

45 46 06-04-17 14:24

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Nieuw platform op website NVZF

Beweeggedrag verbeteren tijdens ziekenhuisopname Patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis, zijn weinig in beweging. Dit leidt tot een verminderde conditie en een afname van spierkracht en longfunctie. Bij ouderen leidt dit soms zelfs tot afname van hun zelfstandigheid. In alle ziekenhuizen worden diverse initiatieven en activiteiten ingezet om het beweeggedrag tijdens de opname te verbeteren. De NVZF heeft recent een platform ‘Verbeteren beweeggedrag tijdens de ziekenhuisopname’ vormgegeven op haar website. Op dit platform kunnen (ziekenhuis)fysiotherapeuten kennis en ervaring met elkaar delen.

centraal, maar de patiënt zelf. Het bed is niet meer de plek waar de patiënt verblijft, het is alleen nog een plek om te slapen. Daarbij is het om de mobiliteit en zelfredzaamheid van de patiënt te stimuleren.”

Tijdens het verblijf in een ziekenhuis brengen patiënten gemiddeld 80% van hun tijd door in bed. Door deze fysieke inactiviteit vermindert hun kracht, uithoudingsvermogen en neuromusculaire aansturing. Zo verliezen gezonde ouderen 1,4 kg spiermassa na één week immobilisatie.1 Patiënten herstellen beter en sneller wanneer ze actiever zijn en meer bewegen. Dit geldt niet alleen voor de herstelperiode, maar ook voor en tijdens een ziekenhuisopname.

MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK Met een innovatiesubsidie is het project ‘Beter uit bed’ binnen het Radboudumc gestart op de afdeling Cardiothoracale Chirurgie. Inmiddels zijn ook de afdelingen Cardiologie en de Short Stay Unit erbij betrokken. Dit jaar staan er nog vijf andere afdelingen gepland. Het project bevat drie pijlers: de mindset van de zorgverlener en patiënt, het materiaal om het bewegen te stimuleren en de inrichting van het ziekenhuis. Bloemen: “Cruciaal is om het per afdeling multidisciplinair op te pakken. De kracht zit in het samen doen. Verpleegkundigen en patiënten hebben handvatten nodig om bewegen te stimuleren. Ook zijn ‘ontdekken’ en ‘ontmoeten’ basisbegrippen om het bewegen van patiënten in de ziekenhuisomgeving uit te lokken. De eerste resultaten van het project laten zien dat de patiënten 56% van hun tijd in bed doorbrengen in plaats van 80%. Een grote verbetering!”

BETER UIT BED In veel ziekenhuizen zijn activiteiten gestart om het beweeggedrag tijdens de opname te verbeteren. Een voorbeeld is het project ‘Beter uit bed’ van het Radboudumc. Projectleider en fysiotherapeut Shanna Bloemen geeft aan: “Beter uit bed vraagt om anders denken en anders werken: het bed van de patiënt staat niet meer

VERBINDEN IN KENNIS EN ERVARING Onder ziekenhuisfysiotherapeuten is veel kennis en ervaring beschikbaar. Vaak blijft die binnen de eigen organisatie. De NVZF wil met het platform collega’s met elkaar verbinden door kennis en ervaring te delen. Zo blijft de kennis en ervaring niet alleen intern, maar dient die ter inspiratie van anderen. Bloemen ondersteunt het initiatief

Tekst: drs. Yvonne Kappe

nvzf.kngf.nl/platform van de NVZF. “Het delen van kennis en ervaring kan een win-winsituatie zijn voor alle collega’s. Activiteiten kunnen naar een hoger plan worden getild en mogelijk leiden tot samenwerking. Ook kan zo voorkomen worden dat iedereen het wiel gaat uitvinden. Een belangrijke voorwaarde is wel dat collega’s informatie halen én brengen. Het platform moet bovendien laagdrempelig toegankelijk zijn en aantrekkelijk zijn vormgegeven. Ook kan het platform een spin-off naar collega’s in de eerste lijn hebben om hen te informeren over de activiteiten van collega’s in het ziekenhuis.” DELEN OP HET PLATFORM Op het platform zijn al diverse documenten te vinden. De komende tijd zet de NVZF zich in om het platform verder vorm te geven en collega’s te enthousiasmeren. Heb je in jouw ziekenhuis producten gemaakt die je wilt delen op het platform? Reageer dan naar secretariaat@nvzf.nl. Yvonne Kappe is adviseur bij het KNGF. Ze is bereikbaar via kappe@kngf.nl.

Literatuur

1. D irks ML, Wall BT, van de Valk B, Holloway TM, Holloway GP, Chabowski A, et al. One week of bed rest leads to substantial muscle atrophy and induces whole-body insulin resistance in the absence of skeletal muscle lipid accumulation. Diabetes 2016;65(10):2862-75.

YouTube, zoek op ‘Beter uit bed 2016’ FysioPraxis | april 2017

fp03SK.indd 44

06-04-17 14:24

Gedragsverandering bij chronische aandoeningen

Motiverende gespreksvoering Ongezond gedrag is verantwoordelijk voor een groot deel van de chronische aandoeningen. Het ligt voor de hand het gedrag te willen veranderen om zo de gevolgen te verminderen. Maar hoezeer we als hulpverleners ook ons best doen de cliënt te overtuigen van de schadelijke gevolgen van het gedrag, tot gedragsverandering komt het vaak niet of slechts tijdelijk. Motiverende gespreksvoering blijkt een effectieve methode om die gedragsverandering wél blijvend tot stand te brengen.

Figuur 1.

Tekst: Linda Slootweg MSc

Fasering motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering (MGV) is in 1983 ontwikkeld door dr. William R. Miller. Hij was werkzaam in de verslavingszorg en merkte dat behandeling alleen effect had als de cliënt persoonlijk gemotiveerd was tot verandering. Miller ontdekte dat die motivatie positief beïnvloed kan worden. De goede resultaten bleven niet onopgemerkt. MGV is door dr. Stephan Rollnick overgebracht naar de gezondheidszorg en het maatschappelijk werk. Gezamenlijk schreven Miller en Rollnick veel artikelen. VERBETERREFLEX De kern bij MVG is dat de hulpverlener geen verandering aandraagt of opdringt. Het doel is het ontlokken van persoonlijke motivatie (verandertaal) vanuit gelijkwaardigheid. Dit is vaak een moeilijk punt voor hulpverleners. In de opleiding leren we wat goed is voor een cliënt in een bepaalde situatie. We neigen snel naar kennisoverdracht, om vervolgens de cliënt over te halen tot verandering. In de literatuur wordt dat de ‘verbeterreflex’ genoemd. In de praktijk blijkt dit niet te werken. De soms dwingende houding roept eerder weerstand op dan commitment. De valkuil is te belanden in een ja-maar-discussie. FASERING Door de cliënt volledig te accepteren en oprecht contact te maken, creëer je een veilige sfeer. In de MVG heet dit Engageren. Vervolgens probeer je als hulpverlener met open vragen te achterhalen waarvoor de cliënt komt. Dit heet Focussen. Met de focus op een of meer veranderdoelen is Ontlokken de volgende fase in MGV. Met ontlokken wordt bedoeld het achterhalen van de persoonlijke redenen van een cliënt om tot verandering over te gaan. Als de veranderbereidheid toeneemt, verschuift het gesprek van waarom iemand wil veranderen naar hoe iemand wil veranderen. Deze fase wordt

Plannen Ontlokken Focussen Engageren

het Plannen genoemd. Bij plannen gaat het om het ontwikkelen van de vastbeslotenheid en het maken van een actieplan. Ook hier is het essentieel dat de actie door de cliënt zelf aangedragen wordt. Figuur 1 laat zien dat engageren de basis van MGV vormt. Om een idee te krijgen of er sprake is van engageren, kun je de volgende vragen stellen: • Voelt de cliënt zich op zijn gemak? Voel ik me ook op mijn gemak? • Voelt het contact als een vorm van samenwerken? • Ben ik steunend en behulpzaam? • Heb ik begrip voor het gezichtspunt van de cliënt en voor datgene waarover hij/zij zich zorgen maakt? Met begrip van de cliënt wordt niet bedoeld dat je begrijpt wat de cliënt zegt of vindt, maar dat je je kunt inleven in zijn of haar situatie. Dat is een belangrijk verschil. Met het laatste wordt een sfeer van compassie en acceptatie gecreëerd.

OPEN EN GEÏNTERESSEERD MVG betekent vanuit een open en geïnteresseerde houding open vragen te stellen. Informatie geven mag, maar alleen als er toestemming is en je daarbij de cliënt de keuze laat wat hij met de informatie doet. Door te reflecteren op wat de cliënt zegt, verhelder je de verandertaal en toets je of je het goed begrepen hebt. De reflectie lokt de cliënt uit tot verder verhelderen, waardoor de cliënt de persoonlijke motivatie nog scherper voor ogen krijgt (figuur 2). De MVG-techniek klinkt misschien simpel, maar is het niet. MVG kun je pas op een doeltreffende manier toepassen, als je je de vraagtechniek eigen maakt en je je bewust wordt van je eigen verbeterreflex. Er is natuurlijk literatuur beschikbaar om je te verdiepen in de techniek,* maar het is aan te raden daarnaast een cursus te volgen.

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Linda Slootweg is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij MTC Delft. Daarnaast

Figuur 2.

is ze docent aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

*Dit artikel is ontleend aan het boek

Motiverende gespreksvoering, mensen helpen veranderen (3e editie) van Wiliam Miller en Stephan Rollnick, een goed naslagwerk voor wie meer wil weten over Verandermodel van Prochaska en Diclemente

deze bewezen effectieve gesprekstechniek. FysioPraxis | april 2017

fp03SK.indd 45

06-04-17 14:24

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Systematische review

Patiëntkarakteristieken in relatie tot bijwerkin ge Cervicale mobilisaties en manipulaties worden frequent en effectief uitgevoerd bij patiënten met nek- en hoofdpijn. Slechts zeer zelden is er sprake van een calamiteit (zware complicatie) na een cervicale techniek. Premanipulatieve tests gericht op arteriële integriteit en ligamentaire stabiliteit lijken niet voldoende valide en niet voldoende betrouwbaar te zijn. Het zou daarom waardevol zijn als patiënten met een verhoogd risico voorafgaande aan een cervicale handeling geïdentificeerd kunnen worden aan de hand van specifieke kenmerken. In deze review worden de karakteristieken in kaart gebracht van patiënten, behandelaren, het behandelproces en de complicaties. Tekst: Rik Kranenburg PT, MMT

Complicaties na cervicale technieken worden sinds 1907 sporadisch beschreven. Ze worden beschreven in artikelen met diverse designs; van case reports tot systematische reviews. In deze review is gekeken naar case reports, retrospectieve case series en surveys, omdat ze de meeste karakteristieken beschrijven. RISICOANALYSE Voor het beschrijven van complicaties worden diverse termen gebruikt, zoals ‘adverse events’ en ‘side effects’, in het Nederlands respectievelijk ‘complicaties’ en ‘bijwerkingen’. De Nederlandse Inspectie van Gezondheidszorg gebruikt voor een ‘major adverse event’, ofwel ‘zware complicatie’ de term ‘calamiteit’.

Figuur 1. Parameters per case in percentages Gender Age Signs / Symptoms Technique Type of AE Time to Onset Indication Profession Profession Patient Precautions Riskfactors CAD Riskfactors UCI Contra Indications Leisure time Sport Level of Education Depression Income Anxiety 0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

AE: Adverse Event; CAD: Cervical Arterial Dysfunction; UCI: Upper Cervical Instability

Als onderdeel van goed klinisch handelen voeren behandelaren een premanipulatieve screening uit als risicoanalyse. In deze premanipulatieve risicoanalyse lijkt de medische historie van een patiënt een belangrijke bijdrage te leveren. Volledige anamnestische informatie en een correct klinisch redeneerproces lijken complicaties na cervicale manipulaties te kunnen voorkomen. De International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) biedt een raamwerk met handvatten voor een correcte anamnese. METHODEN Tijdens het reviewproces zijn de PRISMArichtlijnen gevolgd, alhoewel de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen niet is beoordeeld. Er is geen standaard checklist beschikbaar voor dit type studies. Dit wordt niet als grote beperking ervaren; een geïncludeerd artikel bevat de relevante data of niet. Naast algemene epidemiologische factoren, zoals geslacht en leeftijd, zijn ook specifieke factoren geïnventariseerd, zoals indicatie, tijd van optreden eerste symptomen, gebruikte techniek, type complicatie, optredende tekenen en symptomen, contra-indicaties en risicofactoren. De samenstelling van de geïnventariseerde factoren had het IFOMPT-raamwerk als basis. Om de duidelijkheid te vergroten, is bij de inventarisatie expliciet verschil gemaakt tussen soorten complicaties, zoals vasculaire dissecties en fracturen, en optredende tekenen en symptomen, zoals nekpijn en duizeligheid.

RESULTATEN Er werden initieel 1.043 artikelen gevonden, waarvan er uiteindelijk 144 geïncludeerd zijn. In totaal zijn er in deze artikelen 227 cases beschreven. Hiervan waren er 66,1% gepubliceerd in case reports, 28,2% in retrospectieve case series en 5,7% in surveys. In z’n algemeenheid kan gesteld worden dat er weinig factoren ten aanzien van risicofactoren en contra-indicaties beschreven zijn. Van de 227 beschreven patiënten waren er 117 mannelijk (51,5%) met een gemiddelde leeftijd van 44,74 jaar (SD 11,91 en een totale range van 17-87) voor mannen en 39,22 jaar (SD 11,12 range 21-73) bij vrouwen. BETROKKEN BEHANDELAARS Het grootste gedeelte van de gerapporteerde complicaties was na behandeling door chiropractoren (65,6%). Daarna door niet-clinici (denk aan masseurs en ‘native healers’) met 5,3%, osteopaten 4,8%, fysiotherapeuten 3,1%, artsen 2,6%, zelfmanipulatie 2,2% en manueeltherapeuten 0,4%. Bij 15,9% van de patiënten was er geen behandelaar beschreven. MEEST GERAPPORTEERD Manipulatie was met 95,2% de meest gerapporteerde behandeltechniek. Hiervan werd 62,6% niet gespecificeerd beschreven. Dat wil zeggen dat er geen uitspraken werden gedaan over de aanwezigheid van een impuls of dat de richting niet beschreven was. Bij 26,9% was er sprake van een rotatiemanipulatie, bij 2,6% een

FysioPraxis | april 2017

fp03SK.indd 46

06-04-17 14:24

kin gen manipulaties en mobilisaties Figuur 2. Type AE naar geslacht

terugkoppeling naar de behandelaar kunnen plaatsvinden na opname van een patiënt die recent cervicaal behandeld is in de eerste lijn. Het volledig en gestructureerd beschrijven van de informatie is hiervoor van wezenlijk belang. Een goede leidraad voor het schrijven van case reports zijn de in 2013 gepubliceerde CARE guidelines.* Ook zou het behulpzaam zijn als er in relatie tot terminologie meer eenduidigheid in de literatuur wordt aangehouden. Zo werd in deze studie ‘chiropractic manipulation’ ingedeeld als een niet gespecificeerde manipulatie met een chiropractor als behandelaar. Het is denkbaar dat de behandelaar geen chiropractor was of een andere techniek heeft gebruikt dan een manipulatie. Dat geldt ook voor de variëteit aan terminologie die gebruikt wordt bij een negatief niet beoogd behandeleffect, al dan niet veroorzaakt door de behandeling zelf.

Dissection VA Disc rupture Dissection ICA Spinal Cord Swelling Thrombus Fracture

Female

Spinal Cord Compression

Male

Dissection BA Spinal Cord Leasion Dissection Intercranial Meninges injury Dissection ECA Dislocation Esophagus Tear Sprain / Strain CWK Intra Cranial Hypotension Rupture Muscle / Tendon Chiari Type 1 0

VA: a. Vertebralis; ICA: a. carotis internus; BA: a. basilaris; ECA: a. carotis externus

tractie-impuls. Bij 3,1% van de patiënten was er geen techniek beschreven en bij 1,7% was er gemobiliseerd. Indicaties voor cervicale behandeling werden beschreven in 87,7% van de cases. Nekpijn of nekstijfheid werd het meest genoemd (64,8%), gevolgd door hoofdpijn (17,6%) en duizeligheid bij 2 patiënten. De meest gerapporteerde complicatie was een cervicale arteriële dissectie, in totaal in 57% van de cases. Dit is een totaal van de dissecties beschreven in de a. vertebralis (VA), a. carotis internus (ICA) en externus (ECA) en de a. basilaris (BA). Een dissectie van de a. vertebralis werd het meest gerapporteerd als complicatie. TOP 5 De meest genoemde tekenen en symptomen waren: 1. verstoring van controle willekeurige bewegingen; 2. veranderd gevoel; 3. pijn; 4. parese; 5. visuele verstoringen. De meeste tekenen en symptomen traden direct op na de handeling (45,8%) en 84,5% van de patiënten had binnen een week de eerste tekenen en symptomen. Bij 10,2% van de patiënten was hiervoor geen tijdspad beschreven.

DISCUSSIE Er kan geen duidelijk profiel worden opgesteld voor patiënten die een verhoogd risico hebben op complicaties na cervicale handelingen. Op basis van de geïncludeerde casuïstiek zou men generaliserend kunnen stellen, dat iemand rond de 40 (mannen en vrouwen bijna gelijk) het grootste risico op complicaties loopt. Met cervicale arteriële dissectie als meest beschreven complicatie is het verontrustend dat nekpijn/-stijfheid het meest werd beschreven als behandelindicatie, hoofdzakelijk omdat nekpijn een van de belangrijkste symptomen van een dissectie is. Er wordt daarom ook wel gesuggereerd dat het niet de cervicale handeling is die de dissectie veroorzaakt, maar dat de behandelaar niet goed genoeg is staat is om de reeds bestaande dissectie te identificeren tijdens het diagnostisch proces.

PROSPECTIEF ONDERZOEK In een poging patiënten die een groter risico lopen op complicaties na cervicale handelingen, beter te identificeren, is vanuit Groningen een prospectief onderzoek gestart: Monitoring Cervical Manipulations (MCM-studie). Aan dit landelijke onderzoek nemen manueel therapeuten, chiropractoren en osteopaten deel. De deelnemers verschaffen data van reguliere behandeldagen en patiënten. Mochten er calamiteiten optreden tijdens of rondom de behandeling, dan kunnen ze hier anoniem melding van maken bij de onderzoeksgroep. Om het onderzoek te versterken, participeren ook twaalf ziekenhuizen in Noord-Nederland. Deze ziekenhuizen melden alle gediagnostiseerde dissecties. Kijk voor meer informatie op: www.cervicalemanipulaties.nl.

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Rik van Kranenburg is werkzaam als promovendus aan het lectoraat Healthy Aging, Allied Health

ADVIEZEN Ondanks het gegeven dat zware complicaties zeer zeldzaam optreden, lijkt er wereldwijd sprake te zijn van een ondermelding van het aantal optredende gevallen. Dit is mogelijk verklaarbaar, maar volstrekt onwenselijk vanwege de meldplicht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Juist omdat het zo zelden voorkomt, is vanuit preventief en educatief oogpunt alle informatie belangrijk. Wellicht zou er vanuit de tweede lijn een frequentere

Care and Nursing van de Hanze Hogeschool Groningen. Daarnaast is hij als docent fysiotherapie verbonden aan de Hanze Hogeschool Groningen, Academie voor Gezondheidsstudies, Opleiding Fysiotherapie. Hij werkt ook als fysiotherapeut en manueel therapeut bij Fysiotherapie Hooiweg in Zuidhorn. Hij is bereikbaar via h.a.kranenburg@pl.hanze.nl. *www.care-statement.org FysioPraxis | april 2017

fp03SK.indd 47

06-04-17 14:24

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaf 999,– € excl. BTW.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_rz.indd 1 fysiopraxis 170317.indd 5

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 27.03.17 15:19 06-04-17 10:13