FysioPraxis maart 2017 by KNGF de Fysiotherapeut

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 2 • MAART 2017

MUMC+

CASUÏSTIEK

WETENSCHAP

Matching mentoring en monitoring

Chronische lagerugpijn en intramusculair vet

Reflecteren op fysiotherapeutisch handelen

Dossier Leefregels na THP Postoperatieve leefregels onnodig beperkend

DINSDAG 9 MEI 2017 | 12.00 â&#x20AC;&#x201C; 17.00 UUR FORT VOORDORP GROENEKAN (UTRECHT)

KRACHTIG PROGRAMMA

Viggo Waas

Hans Savelberg

Wart van Zoest

Hein Vergeer

Floris Wardenaar

Naomi Brinkmans

Ilse Paulis

Maaike Head

Inschrijven via fysiopraxis 170217.indd 1 mm.indd 1 Dvdk - Advertentie - 210x297

Op dinsdag 9 mei vindt de derde editie van het landelijk congres Dag van de Kracht plaats. Een inspirerende dag voor (para)medische professionals die zich verder willen verdiepen in revalidatie, high performance sports en active ageing. Nieuw dit jaar op het programma: het thema voeding en levendige break-out sessies voor nog meer interactie tussen sprekers en deelnemers. Op de Dag van de Kracht laten toonaangevende sprekers uit sport en wetenschap zien waarom zij autoriteit binnen hun vakgebied zijn. Van prof. dr. Hans Savelberg (bewegingswetenschapper), Wart van Zoest (medisch manager PSV & TopSupport), Hein Vergeer (oud-topschaatser), Floris Wardenaar (teamleider voeding NOC*NSF) tot Naomi Brinkmans (sportdiĂŤtist KNVB). Ook topsporters waaronder de Olympische roeisters delen hun ervaringen met de zaal. Cabaretier Viggo Waas zorgt dit jaar voor prikkelende discussies tussen sprekers en deelnemers. Kortom: een congres boordevol inspirerende sprekers en sterk inhoudelijke sessies!

DAGVANDEKRACHT.NL 06-03-17 28-02-17 16:33 13:40

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

REDACTIONEEL

Infobesitas Infobesitas is een populair woord voor informatiestress. Informatiestress is een vorm van stress die veroorzaakt wordt door te veel informatie. De hersenen zijn nu eenmaal beperkt in het verwerken van informatie. Informatiestress ontstaat door de steeds groter wordende kloof tussen wat een mens weet en wat een mens denkt te moeten weten. De patiënt wordt steeds handiger in het vergaren van informatie, met name via internet. In de zorg zijn we de patiënt centraal gaan stellen. Doordat we de patiënt actief betrekken in het zorgproces, zal de patiënt ook van ons, zorgverleners, steeds meer informatie krijgen. In meerdere studies is aangetoond dat het een goede zaak is om de patiënt centraal te stellen; dit leidt tot een betere behandeling, een beter herstel en effectievere zorgverlening. Naast de positieve aspecten van patient centered care ligt het ‘infobesitasspook’ op de loer. Is dit spook te vermijden? Zeker; de zorgverlener kan beter zaken face-to-face bespreken met de patiënt, waardoor informatie vaak duidelijker overkomt. We kunnen ook betere informatie creëren door informatie die er niet toe doet, ook niet meer te verstrekken. Dat veel informatie niet altijd beter is dan weinig informatie, wordt in dit nummer beschreven in de onderzoeken van Kornuijt et al. en van der Weegen et al. Zij toonden in twee zeer lezenswaardige publicaties aan dat een overvloed aan leefregels niet effectiever is en mogelijk zelfs ineffectiever dan een minimale set leefregels om luxaties na een totale-heupprothese te voorkomen. Reflecteer eens op uw eigen handelen: geeft u (te) veel of precies genoeg informatie? Less is soms more. Namens de redactie, François Maissan

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | maart 2017

OP DE COVER Anke Kornuijt

Waar is de foto gemaakt? In de oefenzaal op de afdeling prothesiologie, waar ik elke dag met klinische patiënten ga oefenen direct na een totale knieof heupprothese-operatie.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Foto: Wiep van Apeldoorn

Wie bent u? Ik ben fysio-manueeltherapeut in het St. Annaziekenhuis te Geldrop. Ik behandel patiënten zowel klinisch op de afdeling prothesiologie als poliklinisch. Daarnaast participeer ik in onderzoek met de maatschap orthopedie.

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Ik lees in FysioPraxis vooral… …de (wetenschappelijke) artikelen die mij leuk en interessant lijken en waar ik meteen iets mee kan in de praktijk.

peed, verpleegkundige, anesthesioloog, physician assistant, coördinator en bewegingswetenschapper op de afdeling prothesiologie. We werken intensief samen, zijn kritisch op ons handelen en willen optimale zorg voor onze patiënt met een nieuwe knieof heupprothese.

Ik ben trots op… …de multidisciplinaire samenwerking van onder anderen de fysiotherapeut, ortho-

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik graag actief bezig ben en mensen wil helpen om van hun klacht af te komen.

AGENDA Maart 2017

29 maart

8 april

Mei 2017

21 maart

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Bergen op Zoom

NVMT Symposium: Neurodynamica, Arnhem

8 mei 2017

31 maart + 1 april

13 april

• Congres GERUST ANGSTIG!? Overwinnen, ontladen, mee-dealen of negeren? Berg en Dal • NVFB Voorjaarscongres ‘Dit is de Druppel’, Nieuwegein

• Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Drachten • Lezing Scapulaire dyskinesie, Amersfoort

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Groningen

22 maart KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Bergen op Zoom

23 maart Lezing Scapulaire dyskinesie, Zwolle

24 maart Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

28 maart Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

April 2017

9 mei 2017 Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Groningen

17 mei 2017 20 april 2017 Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Arnhem

Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Urmond

3 april

18 mei 2017

KNGF NPi-lezing Duizeligheid, Alkmaar

KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Enschede

4 april

30 mei 2017

KNGF NPi-lezing Acuut Knieletsel, Venlo

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Enschede

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | maart 2017

Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Haarlem

INHOUD DOSSIER: LEEFREGELS NA TOTALE-HEUPPROTHESE 10 Fysiotherapie in het umc

Maastricht UMC+ legt zich toe op preventie

16 Casuïstiek, diagnostiek

en behandeling Intramusculair vet reduceerbaar bij chronische lagerugpijn?

22 Factsheet

Fysiotherapie bij claudicatio intermittens ‘We hebben een sterke positie in het ziekenhuis’

Dossier Leefregels na THP 24 L uxaties van THP te

Dossier: minimale leefregels na THP afdoende

Simone van Delden: ‘Attitude opbouwen van systematische reflectie op het handelen’

voorkomen door leefregels? THP postoperatief sneller stabiel dan voorheen

30 Niet méér luxaties door

minimale leefregels na THP Voldoet het postoperatieve protocol nog wel?

34 Peerassessment, richtlijnen en PROMS Promotie Simone van Delden

46 VHVL: Hoogte-stress-test VERDER: 7 Column Jeroen van Egmond 14 Achter het nieuws 37 Wetenschap summary 39 Specialistenkatern

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

46 FysioPraxis | maart 2017

KNGF-KORT

LEDENVOORDEEL

Zie www.kngf.nl/verzekeringen voor meer informatie Beeld: www.shutterstock.com/Tanyastock

Vragen van leden

WAT BEWEEGT U? Vraag “Regelmatig worden via eerstelijnsverblijf cliënten met complexe problematiek bij ons in het verpleeghuis opgenomen. Waar wordt fysiotherapie voor deze mensen uit betaald?”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Antwoord De tarieven voor eerstelijnsverblijf zijn all-in. Dit betekent dat alle kosten die samenhangen met de indicatie van de patiënt, worden vergoed vanuit de basisverzekering. Er is niet afgesproken hoeveel tijd bijvoorbeeld de fysiotherapeut, de logopedist of de ergotherapeut mogen besteden. Over de zorg maken de zorgverleners binnen het eerstelijnsverblijf samen afspraken. Een hobbel uit de praktijk: het komt regelmatig voor dat mensen naast de zorg waarvoor ze in het eerstelijns verblijf zijn opgenomen, ook andere zorg nodig hebben die noodzakelijk is. Als het om een chronische aandoening gaat, wordt deze zorg betaald uit de basisverzekering. Betreft het andere zorg, dan betaalt de patiënt de kosten zelf óf worden de kosten vergoed uit de aanvullende verzekering. Kijk ook op kngf.nl/eerstelijnsverblijf. Meer weten? Stel uw vraag aan Han Lucas Luijckx via 033 - 467 29 968 of H.LucasLuijckx@kngf.nl.

RAADGEVERS VAN START Een bijzonder moment voor de vereniging. De raadgevers van het bestuur – het Consilium – kwamen voor het eerst bijeen. Het Consilium bestaat uit tien leden van het KNGF die door de achterban die zij vertegenwoordigen, worden gekozen. Drie jaar lang geven de leden van het Consilium gevraagd én ongevraagd advies aan het bestuur van het KNGF. Lees meer over het Consilium, de KNGFrayons en de ledenadviseurs op pagina 14-15.

GEZOCHT: LID SCHOLINGSCOMMISSIE ALGEMEEN FYSIOTHERAPEUT De Scholingscommissie Algemeen Fysiotherapeut zoekt een nieuw lid. De commissie adviseert de Accreditatiecommissie en het Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK) onder meer over te accrediteren scholingsactiviteiten en over criteria

voor scholingsactiviteiten. Kijk op www.kngf.nl voor de taken, het profiel en de vergoeding. Reageren kan tot 1 april a.s. Meer weten? Bel of mail Sabine Zondervan: 033 467 29 13, s.zondervan@kngf.nl.

#EXPLORELAB Studenten Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven presenteren onderzoek op afstudeerexpositie #ExploreLab. V.l.n.r.: Josette Driessen (KNGF), Rik Muskens (student fysiotherapie), Thirsa Koebrugge

Foto: Frank van Welie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Verzeker u tegen inkomensverlies vanwege arbeidsongeschiktheid. Bij Movir en bij Interpolis krijgt u 10% korting op deze verzekering. R echtsbijstandsverzekering Een rechtsbijstandsverzekering vergoedt kosten voor juridische hulp. Denk aan arbeidsgeschillen, onderlinge geschillen binnen een maatschap of dekking bij tucht- en strafrecht. VvAA geeft 10% korting. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Uw aansprakelijkheid voor schade die ontstaat door een fout, nalatigheid of onvoorzichtigheid van personeel dekt u af met een beroepsaansprakelijkheidsverzekering. KNGF-leden krijgen 33% korting op deze verzekering bij VvAA. Verzuimverzekering Interpolis biedt de ziekteverzuimverzekering Werkattent. Een uniek product met 2 en 5 wachtdagen. Inclusief de gratis app VerzuimInzicht waarmee u uw verzuimadministratie snel op orde heeft.

Foto: Manuela Koelemij

Welke verzekeringen sluit u voor uw personeel of voor uzelf als praktijkhouder af? Voor leden bieden verschillende verzekeraars korting.

(student fysiotherapie), Hans Steijlen (ambassadeur KNGF), Lieke Vogels (KNGF)

@KNGF_Fysio beloont vandaag twee fysiostudenten van @fontysFPH #afstudeerexpositie met gratis studentlidmaatschap! Topgebaar!

FysioPraxis | maart 2017

JONG NVFK

Column

RECHT-WAARDIG? BESTE COLLEGA,

Het is voorjaar 2015. De Algemene Ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK) staat in het teken van het afscheid van de huidige voorzitter, het voorstellen van de nieuwe voorzitter en de lancering van het NVFKmagazine. Eefje Muselaers en Eline Bolster, twee jonge kinderfysiotherapeuten, zijn erbij aanwezig en halen de gemiddelde leeftijd behoorlijk omlaag. Waar zijn toch de andere jonge kinderfysiotherapeuten? Met een borrel in de hand en deze vraag in hun achterhoofd ontstaat het idee om Jong NVFK op te richten, om jongeren tot 35 jaar te betrekken bij de NVFK. Tijdens het najaarscongres 2015 wordt Jong NVFK gepresenteerd. Begin 2016 vindt het eerste event plaats met emeritus hoogleraar kinderfysiotherapie Paul Helders. Onder zijn leiding is het niet moeilijk vol inspiratie af te trappen. Zijn generatie heeft de kinderfysiotherapie op de kaart gezet en daar plukken wij nu nog de vruchten van. Maar juist nu er in de zorg zo veel verandert, zullen we ervoor moeten zorgen dat wij zelf en ons vak ook op de kaart blijven. Dat kunnen we alleen met z’n allen. Daarom is het van belang om jonge kinderfysiotherapeuten al vroeg in hun carrière te betrekken bij de NVFK.

Durf te dromen Jong NVFK steunt op vier pijlers: netwerk, ambassadeurs, klankbord en ‘durf te dromen’. Elk jaar worden events georganiseerd om andere jonge kinderfysiotherapeuten te leren kennen, kennis te delen, na te denken over de toekomst en om deze collega’s te prikkelen verder te kijken dan de grenzen van hun vak. Vandaar het motto: ‘Durf te dromen!’ Daarbij maken we gebruik van Facebook, Google Drive, mail en events om zowel online als in real life een netwerk te vormen. Heel Jong NVFK heeft bijgedragen aan een document waarin alle apps die je kunt gebruiken in de kinderfysiotherapie, zijn verzameld. Tijdens een brainstormsessie op een van onze events hebben we ideeën opgedaan om een eigen app te ontwikkelen. Deze app is momenteel in de maak. We werken daarnaast mee aan het verbeteren van de NVFK-site, het ontwikkelen van promotiemateriaal voor de NVFK, kortom, onderwerpen waar jonge leden over mee zouden moeten denken. Ben je geïnspireerd en wil je meedromen?

Hoewel rasechte liberalen het niet met mij eens zullen zijn, denk ik dat we onder ons wel kunnen stellen dat de marktwerking in de zorg niet lukt. Ik zou zelfs willen betogen: niet kan en niet mág lukken, maar daarover een andere keer meer. Blijft echter wel de vraag: hoe moeten wij waardevolle zaken (‘goeden’), ook die je niet kunt kopen of verkopen, onderling verdelen? Waarschijnlijk ben je het ermee eens dat dit ‘rechtvaardig’ moet gebeuren. Het lastige is alleen: welk uitgangspunt neem je? Soms is het rechtvaardig als iedereen evenveel krijgt. Waardigheid is volgens mij zo’n goed. Het lijkt rechtvaardig dat ondernemers, ministers, therapeuten, maar ook mensen met een lichamelijk beperking, dementen of kinderen allen waardigheid verdienen, gewoon omdat het mensen zijn. Bij dit soort rechtvaardigheid gaat het om overeenkomsten. Sommige goeden verdelen we echter niet gelijk, maar bijvoorbeeld naar ‘verdienste’ of ‘nut’. Dat wij een hoger tarief ‘verdienen’ is daarvan een voorbeeld. Een verdeling naar nut, voor de maatschappij of het bedrijf, heeft als bijwerking dat mensen die geen nut (meer) hebben, buiten spel staan. Dit soort rechtvaardigheid focust juist op dat waarin mensen verschillen, wat meestal ‘recht doen aan’ genoemd wordt. Een probleem ontstaat als deze twee verwisseld raken. Als waardigheid bijvoorbeeld vooral toekomt aan mensen die veel verdienen, of goede zorg vooral aan mensen die mooi en mondig zijn. Een ander actueel voorbeeld: zomaar ‘vrijheid’ verdelen over alle mensen gaat eraan voorbij, dat deze mensen niet even intelligent zijn, niet dezelfde (gezondheids)vaardigheden van thuis hebben meegekregen en ook niet allemaal genoeg geld op de bank hebben. Ik denk dat voor zowel een beginnend dementerende die nog thuis woont als voor een bijna radicaliserende jongere geldt, dat ze niet gebaat zijn bij een maatschappij die hen ziet als individuen die zaken zelf moeten oplossen. Wél bij gezien en erkend worden als waardig en de moeite waard om op te nemen in een relationeel netwerk. Tronto (zie ons beroepsprofiel) schrijft zelfs over een life sustaining web. Iemand recht doen vergt het aangaan van een relatie (op de markt is dat minder nodig) en dan pas beslissen wat er nodig is: hoe er verdeeld moet worden. Ik denk dat fysiotherapeuten daar heel goed in zijn. Misschien moeten we alleen wel vaker ‘de wijk’ in? Met collegiale groet, Jeroen van Egmond, Voorzitter ethiekcommissie KNGF PS: R eacties horen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

of ga naar: nvfk.kngf.nl/jong-nvfk. FysioPraxis | maart 2017

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47

OVERIG KORT NIEUWS

Eigen herstel monitoren in dagelijks leven De RAAK-publiek-onderzoeksaanvraag ‘De patiënt (weer) in zijn kracht: Revalidatie op maat door zelf-monitoring van herstel bij een orthopedische aandoening’ is onlangs door SIA/NWO gehonoreerd. RAAK-publiek financiert onderzoeksprojecten van hogescholen in samenwerking met de publieke sector. In dit tweejarige onderzoeksproject wordt een zelf-monitoringssysteem gebouwd voor mensen die een voorstekruisbandreconstructie hebben ondergaan, om het eigen herstel te monitoren in het dagelijks leven. Vervolgens wordt het systeem

geëvalueerd in de praktijk bij een cohort van 50-75 mensen. Het KNGF is een van partners binnen dit onderzoek. Projectleiders zijn Susy Braun, lector Voeding, Leefstijl en Bewegen, en Gabrielle Tuijthof, lector Smart Devices van Zuyd Hogeschool. Dit onderzoeksproject wordt uitgevoerd door een consortium van Zuyd Hogeschool (faculteiten Gezondheidszorg, Bèta Technology & Life Sciences, ICT, opleiding Communicatie & Multimedia Design, lectoraten ‘Autonomie en Participatie’, ‘Voeding, leefstijl en Bewegen’ en ‘Smart

Foto: Wiep van Apeldoorn

RAAK-SUBSIDIE TOEGEKEND

Devices’), Sportho, Zuyderland ziekenhuis, Huis voor de Zorg, academisch ziekenhuis Maastricht/MUMC+, PCiD, Roessingh Research & Development.

Fout in de communicatie tussen de zenuwen

NIEUWE BEWEGINGSZIEKTE ONTDEKT Bij een jonge patiënt met een bewegingsstoornis, een ontwikkelingsachterstand, autisme en ADHD is een nieuwe ziekte ontdekt. Uit onderzoek van het UMC Utrecht en het Max Planck Instituut blijkt dat een fout in de communicatie tussen de zenuwen de oorzaak is. Deze fout is het gevolg van een mutatie in het DNA van het synaptische UNC13A-eiwit. Mogelijk speelt dit bij veel meer patiënten een rol. De publicatie over het onderzoek verscheen in The Journal of Clinical Investigation.

DNA-onderzoek In dit centrum werken kinderartsen, de ouders en laboratoriumspecialisten samen met neurowetenschappers, onderzoekers, klinisch genetici, een kinderneuroloog, kinderfysiotherapeut, kinderpsychiater en kinderpsycholoog. Een doorbraak volgt met de inzet van whole exome sequencing (WES): een uitgebreid onderzoek naar het DNA van

het kind. “Daarbij vonden we een mutatie in het DNA van het synaptische UNC13Aeiwit. Dat eiwit heeft een cruciale rol in de communicatie tussen zenuwcellen. Gaat daar iets mis, dan kan dat een bewegingsstoornis veroorzaken, maar ook psychiatrische klachten geven”, aldus dr. Judith Jans, laboratoriumspecialist bij de afdeling Genetica. Bij haar analyse werkte ze samen met moleculair neurobioloog prof. dr. Nils Brose (Max Planck Institute, Göttingen).

Bron: UMC Utrecht/Ton van Vugt

Autisme Een vergelijkbare mutatie kan behalve in het UNC13A-eiwit ook in andere eiwitten optreden die betrokken zijn bij de signaaloverdracht tussen zenuwcellen. Dit maakt dat de bevinding waarschijnlijk van betekenis is voor meer patiënten met neurologische en/ of psychiatrische aandoeningen. De studie onderstreept het enorme belang van een heel precieze communicatie tussen zenuwcellen voor het normaal functioneren van

www.shutterstock.com

Het onderzoek dat tot de ontdekking van deze nieuwe ziekte leidde, startte met observaties door dr. Gepke Visser, kinderarts metabole ziekten in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht). Zij zag de patiënt met ongewilde hyperbeweeglijkheid (dyskinesie) vanaf vlak na zijn geboorte. Visser: “Al in de wieg was hij zo opvallend beweeglijk, dat hij veel sokjes versleet.” Later bleek hij ook een ontwikkelingsachterstand, autisme en ADHD te hebben, waarvoor hij wordt gezien in het Sylvia Tóth Centrum voor complexe aandoeningen.

de hersenen. Dr. Jacob Vorstman, kinderpsychiater bij het UMC Utrecht Hersencentrum: “We zijn weer een stap verder in het ontrafelen van biologische mechanismen rondom autisme, ADHD en andere ontwikkelingsstoornissen. Dit kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van diagnostiek en behandeling bij deze groep patiënten.”

FysioPraxis | maart 2017

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Fysiotherapie in het MUMC+

‘Het gaat om matching van De sfeer is uitstekend op de afdeling fysiotherapie van het MUMC+, het jongste academische ziekenhuis van Nederland dat veel contacten in de Euregio heeft. Tijdens het interview voor FysioPraxis met leidinggevenden, onderzoekers en fysiotherapeuten van de afdeling wordt er veel gelachen. Het MUMC+ legt zich toe op preventie, waar fysiotherapie een hoofdrol bij speelt. Ook functioneel herstel tijdens de ziekenhuisopname krijgt alle aandacht van afdelingshoofd George Roox en zijn medewerkers. Tekst: Mieke van Dalen | Beeld: Maastricht UMC+

In deze serie verschenen eerder deel 1 over het UMCG (FysioPraxis 10-2016, pag. 14-16) en deel 2 over het UMC Utrecht (FysioPraxis 01-2017, pag. 26-27).

Uit onderzoek blijkt dat de regio Limburg de meest ongezonde is van Nederland. Het MUMC+ wil, naast de curatieve rol die het ziekenhuis heeft, ook de gezondheid van de bevolking verbeteren, en is gericht op preventie en integrale zorg. “Gezond leven geeft het profiel van ons ziekenhuis weer”, aldus George Roox. “Als afdeling zijn we betrokken bij het uitrollen van preventieprogramma’s voor onze medewerkers, bijvoorbeeld op het gebied van fysieke belasting en KANS-problematiek. Wij doen werkplekbezoeken om te voorkomen dat mensen klachten krijgen. Daarnaast zijn we jaren geleden gestart met ‘MUMC+ sport en beweegt’, om de medewerkers te stimuleren meer te bewegen. En samen met Maastricht Sport, een organisatie van de gemeente Maastricht, bieden we beweegfaciliteiten voor de medewerkers aan, zoals bootcamps, start-to-runprogramma’s bewegen op muziek en zwemmen.” “Niet alleen voor medewerkers, maar ook voor patiënten”, voegt waarnemend hoofd Alex Waelen toe. “Maastricht Sport dient ook als vangnet voor patiënten die in principe uitgerevalideerd zijn. Door georganiseerde beweegactiviteiten aan te bieden, proberen we zo mensen te ondersteunen op het gebied van vitaliteit. Dit past helemaal in de gedachte ‘Gezond Leven’.”

BiBo Een voorbeeld van zorggerelateerde preventie is het BiBoconcept: Better in, Better out. Christel van Beijsterveld doet promotieonderzoek onder begeleiding van prof. dr. Nico van Meeteren, een van de initiatiefnemers van het Better in, Better out-concept, naar de implementatie en wetenschappelijke evaluatie ervan in het ziekenhuis. “Dit concept is erop gericht kwetsbare patiënten fysiek beter voor te bereiden op een chirurgische ingreep. Wij doen

Roox: ‘Ons motto is functioneel herstel tijdens de opname. Als beroepsgroep onderscheiden wij ons daarmee van alle andere disciplines’ FysioPraxis | maart 2017

dat bij patiënten die kanker hebben in de dikke darm, lever en alvleesklier. Voor de operatie krijgen deze patiënten een screening gericht op hun fysieke functioneren en fitheid door middel van maximale-inspanningstesten en functionele testen. Doel is dat we de patiënten die risico lopen op een vertraagd functioneel herstel ten gevolge van een verminderde fysieke gesteldheid, trainen in de eerste lijn. Nadat ze geopereerd zijn, proberen we hen zo snel mogelijk te mobiliseren. Het is de bedoeling dat zowel de cultuur als de infrastructuur in het ziekenhuis zo ingericht gaan worden, dat we inactiviteit voorkomen. We willen een sfeer creëren waarin de patiënt gestimuleerd wordt actief bezig te zijn met zijn of haar herstel.” Uiteindelijk moeten mensen fysiek zo fit mogelijk het ziekenhuis verlaten. “Door patiënten bewust te maken van het belang van bewegen tijdens de ziekenhuisopname, hopen we dat mensen in een betere conditie naar huis kunnen en niet afhankelijk zijn van anderen.”

Functioneel herstel De patiënt is blij met deze aanpak. Van Beijsterveld: “Patiënten vinden het fijn dat ze vooraf advies krijgen om zich beter voor te bereiden op de operatie. Ze zijn beter geïnformeerd over hun eigen situatie, niet alleen medisch maar ook op functioneel vlak.” “Ons motto is functioneel herstel tijdens de opname,” voegt Roox toe, “als beroepsgroep onderscheiden wij ons daarmee van alle andere disciplines. We lopen nog wel tegen heel wat structuren en culturen aan; de patiënt die naar een ziekenhuis komt is er niet direct op voorbereid snel in beweging te moeten komen. Integendeel. Daar kampen wij niet alleen mee, daar kampen álle ziekenhuizen mee.” Onderzoekscoördinator Ton Lenssen: “Dit bleek ook al uit de bijdragen van het UMC Groningen en het UMC Utrecht. Wij zitten op precies dezelfde lijn. Meer bewegen in de kliniek is ook hier een belangrijk aandachtspunt. Men kijkt daarbij naar ons, fysiotherapeuten. Wij komen bij veel patiënten en zijn bij uitstek kenner van het bewegend functioneren.”

Sterke positie Roox: “In de kliniek zijn we structureel betrokken bij het proces vanaf het moment dat een ingreep heeft plaatsgevonden. We proberen ons in de keten te verbreden, door programma’s aan te bieden of adviezen te geven aan

mentoring en monitoring’

Op de voorste rij, v.r.n.l.: Alex Waelen, Christel van Beijsterveld, Ton Lenssen en George Roox

patiënten ter voorbereiding van de ingreep die ze krijgen. Dat doen we bij orthopedische en oncologische patiënten. In de toekomst hopen we dat verder uit te breiden, in elk geval met electief chirurgische patiënten. Anderzijds hebben we een gericht nabehandelingstraject na ontslag. We werken als gesloten poli binnen onder andere de hartrevalidatie, de oncologische revalidatie en binnen de complexe handentherapie. Daarnaast verzorgen we consulten voor patiënten met wie men in de periferie problemen ervaart en voor wie wij meer mogelijkheden hebben, via onze Biodex bijvoorbeeld, een krachtmeetapparaat ten behoeve van het objectiveren van spierkracht, of ons CAREN Motek-systeem (zie kader op pag. 12-13).” “Ik denk dat wij een heel sterke positie hebben in het ziekenhuis”, vervolgt Lenssen. “Zo sterk, dat we iedere dag meer werk hebben dan we aankunnen. We worden steeds vaker door specialisten gevraagd op hun poli consult uit te brengen over het bewegend functioneren. Ik denk dat dat een goede ontwikkeling is, maar het is wel een aanslag op onze beschikbare tijd.” Handtherapeut en waarnemend hoofd van de afdeling Alex Waelen: “Dit past binnen de poli van de toekomst. Hierbij organiseer je de zorg rondom de patiënt. Ook bij het handenteam is dat het geval. Als er een nieuwe patiënt komt, zijn de diverse specialismen aanwezig en vindt er eerst triage plaats. Zo krijgt de fysiotherapie ook voor in het traject een rol.”

Maastricht Universitair Medisch Centrum Maastricht UMC+ is een samenwerkingsverband van het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) en de faculteit Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht (UM). In het MUMC+ werken ruim 7.000 mensen. Van de acht Nederlandse umc’s is het MUMC+ het enige umc dat zowel een academisch als een algemeen ziekenhuis is. Naast topklinische en topreferente zorg zijn de kerntaken wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Het MUMC+ wil zich onderscheiden op vier ‘profielen’: hart- en vaatziekten, ademhalingsziekten, kanker en het neuro-interventiecentrum (aandoeningen en behandelingen van het brein en zenuwstelsel). Naast deze profielen zijn er drie specialty’s, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar patiëntenzorg: bewegen, oogziekten en erfelijkheid (voortplanting en aanleg). Bij de specialty ‘Bewegen’ is de fysiotherapie nauw betrokken. Het MUMC+ onderscheidt zich (inter)nationaal door de focus op preventie: het gaat niet alleen om gezondheidsherstel, maar ook om gezondheidsbehoud én -bevordering. De plus in de naam en het motto ‘Gezond Leven’ houden hiermee verband. De afdeling Fysiotherapie speelt ook hier een belangrijke rol bij.

FysioPraxis | maart 2017

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

De fysiotherapeuten zijn nauw betrokken bij de ‘specialty’ Bewegen. Specialty’s zijn in eerste instantie gericht op het verbeteren van de zorg, in tweede instantie bestaat de mogelijkheid door te groeien tot een profiel (zie kader op pag. 11). Lenssen: “Het mooie van deze specialty is dat het een samenwerkingsverband is van orthopeden, chirurgen, reumatologen, revalidatieartsen, plastisch chirurgen, en natuurlijk fysiotherapeuten, maar ook met medewerking van de vakgroepen bewegingswetenschappen en epidemiologie van Maastricht University. Dit levert kruisbestuiving op tussen de verschillende gebieden.”

Gedragsverandering De Maastrichtse fysiotherapeuten zijn bezig met de ontwikkeling van de app Fit+ die als hulp dient voor de patiënt, en hebben hiermee de hackathon Dutch Hacking

Lenssen: ‘We worden steeds vaker door specialisten gevraagd op hun poli consult uit te brengen over het bewegend functioneren’ CAREN Motek Sinds twee jaar beschikt het MUMC+ over een CAREN-systeem (Computer Assisted Rehabilitation ENvironment) van het Amsterdamse bedrijf Motek Medical. Dit is een innovatief systeem voor 3D gangbeeldanalyse en training in een virtuele omgeving. Rik Marcellis en Rachel Senden zijn de klinisch operators van dit systeem. Marcellis: “Het is een loopband op een soort vliegtuigsimulatorplatform. Het platform kan voor- en achterwaarts kantelen, draaien en zijwaarts

CAREN Motok-systeem, linksachter v.l.n.r.: Ton Lenssen, stagiaire, Rik Marcellis

FysioPraxis | maart 2017

Health 2016 in Maastricht gewonnen. Voor de verdere doorontwikkeling hebben ze subsidie gekregen van SBIR (Small Business Innovation Research). Het prototype moet eind dit jaar klaar zijn en kan dan uitgerold worden over de rest van Nederland. Lenssen: “In de app krijgt de patiënt informatie over verschillende aandoeningen, waarbij de patiënt ook doelen gesteld krijgt of zichzelf doelen kan stellen. We kunnen patiënten oefeningen geven die ze zelf op filmpjes in de app kunnen terugzien. We monitoren ook bewegingsactiviteit, zodat patiënten in realtime kunnen zien hoe fit ze zijn.” Van Beijsterveld: “Het gaat om matching van mentoring en monitoring; we zijn continu bezig de patiënt ervan bewust te maken wat hij of zij kan doen om het eigen functioneel herstel te beïnvloeden. De app is een tool voor de patiënt om het eigen herstel in de gaten te houden.” Lenssen: “Als je gedragsverandering wilt teweegbrengen, moet je dat breed aanpakken. Zo gaan we een promovendus aannemen die onderzoek gaat doen naar het initiëren van meer bewegen in de kliniek.”

Embedded scientist

Zoals bij het onderzoek naar het BiBo-concept is het uitgangspunt voor elk promotieonderzoek op de afdeling dat zorg en onderzoek samengaan. Ook voor nieuwe onderzoekers geldt dit principe van embedded scientist.

schuiven. Het grote voordeel van het CAREN-systeem is dat je op de loopband continu kunt doorlopen, en dat er continu data worden geregistreerd. Bij traditionele 3D gangbeeldanalyse doe je dergelijke metingen over 10 meter, over ground, dan moet je continu draaien en keren.” Ton Lenssen vult aan: “Vroeger was je blij als je 10 stappen kon meten, nu kun je er ook 400 hebben, en dan kun je ook kijken naar de stappen die misgaan. Bij iemand die valrisico heeft, is niet elke stap afwijkend, maar misschien zijn wel 10 van de 400 stappen afwijkend. Vroeger konden we dat helemaal niet zien.” De loopband bevat krachtenplaten. Als iemand erop loopt, wordt de kracht geregistreerd die met de plaatsing van de voeten gegenereerd wordt op de krachtenplaat. Op het lichaam worden reflecterende bolletjes (markers) geplakt. Om de loopband heen hangen 12 infraroodcamera’s, die continu de positie van deze markers registreren. Zo kunnen tijdens het lopen de gewrichtshoeken (kinematica) bepaald worden, bijvoorbeeld van knie, heup en enkel. Marcellis: “Daarnaast kunnen we onder andere de loopsnelheid meten (spatiotemporele parameters), we kunnen kijken naar de krachten die op het lichaam werken (kinetica), en in de toekomst hopen we spieractiviteit te kunnen meten door elektromyografie (EMG) toe te passen.” Buiten het systeem staan 3 normale camera’s die videobeelden maken. “Het mooie is dat er een 180 graden videoscherm voor de loopband staat, zodat mensen het idee krijgen dat ze in een bepaalde omgeving lopen. Dat is de virtuele omgeving.”

Lenssen: “Het liefst wil je onderzoekers die met één been in de praktijk staan en met één been in het onderzoeksgebied, zodat zij onderzoek doen waar de praktijk direct behoefte aan heeft. Dat is onze filosofie. En het is een uitdaging, want het betekent dat mensen niet honderd procent onderzoek kunnen doen; ze verlenen ook zorg gedurende vijftig procent van hun tijd.” Van Beijsterveld voegt toe: “Ik werk als fysiotherapeut én onderzoeker. Door in de praktijk te werken, word je gevoed met verschillende vragen die er spelen. Daar kun je onderzoek voor opzetten, of je kunt via de wetenschappelijke literatuur op zoek gaan naar antwoorden die direct van toepassing zijn in de praktijk. Voor het BiBo-onderzoek geldt dat de implementatie en wetenschappelijke evaluatie tegelijk plaatsvinden. Zo kun je op een duurzame manier onderzoek doen; het is een continu proces. Bovendien kun je direct interveniëren op het moment dat iets toch anders loopt dan je bedacht had. Het heeft wel een tijd geduurd voor het geregeld was dat patiënten van de poli chirurgie naar de fysiotherapieafdeling kwamen. Maar doordat ik zelf in de zorg werk, kan ik dit zelf regelen. Elke patiënt in mijn promotietraject heb ik zelf behandeld. Je krijgt zo een goed overzicht van het verloop van het zorgpad van de patiënt.” Marcellis, die zijn eigen promotieonderzoek ook in een dergelijke vorm volbracht, benadrukt de samenwerking

Behalve voor loopanalyse wordt het systeem ook gebruikt om mensen met loop- of balansproblemen te trainen in de virtuele omgeving. “Als mensen in een bosomgeving lopen met bochten of heuvels, reageert het plateau daarop. Je hebt als persoon invloed op het scherm, en wat je op het scherm ziet heeft invloed op het plateau.” Met CAREN wordt zowel klinisch als fundamenteel onderzoek gedaan. “Daarnaast zijn we bezig het systeem in te bedden in de zorg, bijvoorbeeld als diagnostisch en evaluatief instrument bij de wervelkolomchirurgie.” In de toekomst is het misschien mogelijk de virtuele omgeving verder aan te passen volgens Marcellis. “De applicaties zien er mooi uit, maar daar hangen wel prijskaartjes aan, dat is momenteel niet haalbaar. In de toekomst zou je wellicht oudere mensen kunnen laten lopen in de omgeving waar ze wonen. Dat zou ideaal zijn. We maken nog maar minimaal gebruik van de capaciteit die het systeem heeft.”

met de verschillende opleidingen in de buurt, met name met de Zuyd Hogeschool in Heerlen: “Een aantal collega’s is daar werkzaam. Klinische vraagstellingen die bij ons op de afdeling gesteld zijn, worden door studenten aan de Zuyd Hogeschool als afstudeeronderzoek uitgewerkt. We hebben ook een flink aantal stageplaatsen die we kunnen aanbieden aan studenten aan post-hbo-opleidingen.”

Mosae vita

In de nabije toekomst wordt het project Mosae vita gerealiseerd, letterlijk ‘Leven aan de Maas’. Roox: “De uitwerking van Mosae vita is de uitwerking van de filosofie van ‘Gezond leven’: aandacht voor preventie, aandacht voor de problemen waar de maatschappij tegenaan loopt, en daar gericht verbeteringen in aanbrengen. Kern van Mosae vita is dat bewegen en voeding met elkaar worden verbonden, en zorg met onderzoek. Gedrag speelt daar ook een cruciale rol bij. Kijk bijvoorbeeld naar mensen met overgewicht. Je ziet in de praktijk dat daar versnipperd mee omgegaan wordt. Op de kinderafdeling worden kinderen met overgewicht begeleid, volwassenen met overgewicht worden op een andere manier begeleid. De een heeft aandacht voor beweging, de ander voor voeding. Men brengt de koppeling niet tot stand. De bedoeling van Mosae vita is dat in dit voorbeeld gezinnen begeleid worden of dat activiteiten voor scholen plaatsvinden, om zo versneld tot maatschappelijke verbetering te komen en deze tegelijkertijd te onderbouwen, door daar onderzoek bij te betrekken.” De aandacht voor onderzoek is een belangrijke ontwikkeling, volgens Roox. “Dit jaar merken wij duidelijk dat onze organisatie de academisering en dus ook de onderbouwing van het vak heel belangrijk vindt, en dat we ook de mogelijkheden krijgen om daar meer aan te doen dan in voorbije jaren mogelijk was.”

George Roox is hoofd van de afdeling Fysiotherapie. Hij geeft leiding aan 32 mensen. In november neemt hij, na 42 jaar, afscheid. Dr. Ton Lenssen is wetenschappelijk onderzoeker en onderzoekscoördinator. Alex Waelen is fysiotherapeut/handtherapeut en waarnemend hoofd van de afdeling Fysiotherapie. Dr. Rik Marcellis is fysiotherapeut en klinisch operator van CAREN. Christel van Beijsterveld is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Ze doet promotieonderzoek naar de implementatie en wetenschappelijke evaluatie van BiBo. Haar promotieonderzoek is gekoppeld aan de Universiteit van Maastricht onder begeleiding van prof. dr. Nico van Meeteren.

FysioPraxis | maart 2017

ACHTER HET NIEUWS

Uw invloed als KNGF-lid Leden hebben veel invloed bij het KNGF, de vereniging bestaat immers voor de leden. Daarom is de mening en input van leden ontzettend belangrijk. Welke mogelijkheden heeft u om invloed uit te oefenen of uw plannen op de agenda van het KNGF te krijgen?

Foto Manuela Koelemij

De leden van

Uw stem

het Consilium,

Alle leden van het KNGF hebben een eigen stem: ‘one member, one vote’. Dit betekent dat u direct kunt stemmen over voorstellen die het KNGF-bestuur tijdens de Algemene Ledenvergadering voorlegt. Deze Algemene Ledenvergaderingen zijn online te volgen via een link die u als lid per mail ontvangt. Op www.kngf.nl/stemmen leest u hoe het werkt.

v.l.n.r.: Henk Salden, Rein Jan Willems, Maurits Vuister, Anneloes Overvelde, Marcel Nieuwenhuis, Davy Paap, Simon

100 leden initiatief

van Vliet, Annelies

Heeft u een goed idee? Of wilt u invloed uitoefenen op een besluit dat voor u belangrijk is? Is er iets wat u absoluut anders zou willen zien binnen de vereniging? Zorg dan dat u minimaal 100 leden achter u krijgt. Het KNGF-bestuur moet dan statutair gezien aandacht aan uw onderwerp besteden en het voorleggen aan de leden. Op deze manier kan een lid de stemmen inzetten van minimaal 100 andere leden om wijzigingen door te kunnen laten voeren. Zo kunt u altijd het initiatief nemen om uw mening, plan of punt van aandacht op de agenda te krijgen bij het KNGF.

Pool, Rudi Steenbruggen, Harry Wagemakers

Consilium Het Consilium is de raad die gevraagd en ongevraagd adviezen geeft aan het KNGF-bestuur. De adviezen zijn openbaar. De leden van de raad, die verschillende achtergronden in de fysiotherapie hebben en gedurende drie jaar zitting hebben in de raad, komen ten minste vier keer per jaar bijeen. Meer informatie: www.kngf.nl/consilium.

Ledenonderzoek Om een effectieve vereniging te kunnen zijn, is de mening van onze leden van onschatbare waarde. Daarom doet het KNGF minstens één keer per jaar onderzoek onder FysioPraxis | maart 2017

haar leden. Wij vragen tijdens zo’n onderzoek om uw mening over verschillende onderwerpen. Zo kunt u direct invloed uitoefenen op wat het KNGF wel of juist volgens u nog niet (voldoende) doet.

Rudi Steenbruggen is voorzitter van het Consilium en vertegenwoordiger van de intramurale fysiotherapie. Hij is manager Therapiegroep Isala Klinieken Zwolle, bestuurssecretaris van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF) en freelance docent bij de afstudeerfase professional master Avans+.

Waarom zit u in het Consilium? Ik wil graag lid zijn van een slagvaardige raad die het bestuur adviseert. Ook vind ik het interessant om me bezig te houden met de vraag: wat levert de input uit de verschillende delen van de achterban de fysiotherapie op in het algemeen?

Wat is uw ambitie voor het Consilium? Het is mijn ambitie dat het Consilium een volwaardige sparringpartner van het bestuur wordt. Een partner die gericht adviezen geeft aan het bestuur die zó goed zijn, dat het bestuur er niet omheen kan.

Over welke onderwerpen kunnen leden u aanspreken? Leden kunnen mij aanspreken over algemene onderwerpen en alles wat maar te maken heeft met intramurale fysiotherapie.

Uw Ledenadviseur

Team Noordwest-Nederland Lieke Vogels, Petra Doets, Esther Zuijderduijn, Bas Verkes, Joost Boelens, Lydia Nanlohy

Team Zuidwest-Nederland Lieke Vogels, Roy Jansen, Mark van der Voort, Bouwien Douwes-van den Corput, Leffert de Weerd, Joost Boelens

• geven advies over gebruik van producten en diensten; • beantwoorden uw vraag vaak direct. Lukt dit niet, dan kunnen zij u verwijzen naar de juiste kanalen binnen of buiten het KNGF; • geven ondersteuning bij de organisatie van de activiteiten die voorvloeien uit het jaarplan, zoals een symposium, het opzetten van netwerken en advisering; • geven advies over allerlei thema’s, zoals de aanvraag van mogelijke subsidies, het opzetten van een (mono- of multidisciplinair) netwerk, en praktijkvoering. Bekijk op www.kngf.nl/ledenadviseurs de profielen van onze Ledenadviseurs en neem contact met hen op voor meer informatie.

Team Noordoost-Nederland

Lieke Vogels, Martin Vloedgraven, Hugo Ouwendijk, Wilma Hooijman, Sheila van der Laan, Hélène Cijfer

Team Zuidoost-Nederland Lieke Vogels, Josette Driessen, Arjan Visscher, Yvonne Kappe, Willemijn Caron, Yvette Verweij

FysioPraxis | maart 2017

Kaart Nederland: www.shutterstock.com/Bill Chariya

Het KNGF heeft een team van Ledenadviseurs klaarstaan om uw vragen te beantwoorden. Dit team bestaat uit specialisten die uw praktijk bezoeken, de beroepsinhoudelijke verenigingen adviseren in de uitvoering van hun jaarplan en die ondersteuning bieden op een specifiek aandachtsgebied, zoals samenwerkingsverbanden, studenten en starters, ondernemerschap etc. De Ledenadviseurs • vertegenwoordigen het KNGF in de regio bij elke ontmoeting; nemen deel aan landelijke projectgroepen en nemen • daarbij de behoefte uit het werkveld mee bij de ontwikkeling van beleid, producten en diensten; • leggen contacten in de regio met (para)medische disciplines, maatschappelijke ondernemingen en overige lokale/regionale stakeholders;

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Case-report

Intramusculaire vet reduce lagerugpijn? Onderzoek heeft aangetoond dat er een toename is van vettige infiltratie ofwel ‘intramuscular adipose tissue’ (IMAT) in de lumbale m. multifidi van patiënten met chronische lagerugpijn (gem. 23,6%) ten opzichte van mensen zonder klachten (gem. 14,5%).1-2 Vervanging van spierweefsel door IMAT kan mogelijk de contractiliteit van spieren verstoren, waardoor de kans op aanhoudende chronische lagerugpijn of recidieven groter wordt.3 Dit case-report, waarbij een patiënt met lagerugpijn werd behandeld met oefentherapie, laat zien dat IMAT in paraspinaal intramusculair vet mogelijk reversibel is. Tekst: Eddo Wesselink, Adri Apeldoorn, Caroline Speksnijder, Philip Pevenage en Sabrine Pekaric-Klerx

Om behandelresultaten te verbeteren bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn, moeten we op zoek naar valide verklaringsmodellen. Een van de verklaringsmodellen is dat rugklachten leiden tot structurele veranderingen in de paraspinale spieren. Deze veranderingen resulteren in een verminderde kwaliteit van spierweefsel, vermindering van actieve stabiliteit en aanhoudende klachten. Diverse onderzoekers geven aan dat een vergrote mate van IMAT een reden kan zijn voor aanhoudende klachten. Onderzoeksgegevens duiden erop dat IMAT in de paraspinale musculatuur (m. erector spinae [m. longissimus en m. iliocostalis] en m. multifidus) geassocieerd is met een verminderde lumbale flexie ROM,4 een sway backhouding,5 pijn en verminderde functionaliteit,6 structurele afwijkingen aan de lumbale wervelkolom,6 en persisterende lagerugklachten,7 maar niet met de body mass index (BMI).8 IMAT neemt toe met het stijgen van de leeftijd,8,9 wordt in grotere mate waargenomen bij vrouwen dan bij mannen9 en wordt voornamelijk aangetroffen op niveau L5, in mindere mate op niveau L4 en is bijna afwezig op niveau L3.3 IMAT kan de contractiliteit van musculatuur negatief beïnvloeden en de communicatie tussen satellietcellen en macrofagen verstoren met negatieve consequenties voor de opbouw van nieuwe sarcomeren.* Het ontstaansmechanisme van IMAT is nog onduidelijk. Mogelijke verklaringsmechanismen zijn inflammatie, onbruik van paraspinale spieren bij verandering van motorische activatiepatronen, ontregeling van het stresssysteem en reflexinhibitie van paraspinale spieren vanuit de facetgewrichten.10 Er is onduidelijkheid over de rol van pro-inflammatoire cytokines bij lagerugpijn en het ontstaan van IMAT.11-13 Over het algemeen wordt aangenomen dat rugpijn IMAT initieert en niet visa versa.3 Een interessant overzicht over de mogelijke remodellerende invloed van cytokines en andere signaal moleculen op IMAT, spiervezels en bindweefsel is recent gepubliceerd door Hodges et al.14 *Andrea B. Maier, persoonlijke communicatie 2-2-2017 FysioPraxis | maart 2017

Er is tegenstrijdig bewijs of oefentherapie de mate van IMAT kan verminderen.15-18 Er zijn verschillende redenen denkbaar waarom oefentherapie de mate van IMAT kan verminderen. Zo is aangetoond dat met aerobe oefentherapie de mitochondriale vetzuuroxidatie verbeterde bij negen mensen met obesitas na acht weken training.19 Training verbetert, naast de oxygenatie, ook de kwaliteit en functie van het spierweefsel en circulatie. Een adequate spierkracht en motorische controle van paraspinale spieren is noodzakelijk om intramusculaire lipase te activeren.20,21 Lipasen zijn enzymen die vetten splitsen in glycerol en vetzuren. Gezien de potentiële invloed van IMAT bij patiënten met chronische lagerugpijn is het relevant te onderzoeken of oefentherapie (aerobe oefentherapie, training van het krachtuithoudingsvermogen en motorische controle) van invloed kan zijn op de mate van IMAT in de paraspinale musculatuur (in centimeters gemeten met MRI).

Casusbeschrijving Patient Identified Problems (PIPs) – Een 53-jarige vrouw is verwezen door een specialist met chronische aspecifieke lagerugpijn als gevolg van een degeneratieve scoliose tussen L4 en L5. Ze heeft tien jaar lagerugpijn met een wisselend beloop. De zes maanden voorafgaand aan het fysiotherapeutische consult waren haar klachten dagelijks aanwezig. De pijnklachten werden ervaren aan de rechterzijde van haar onderrug en waren mechanisch te provoceren met een rotatie van haar romp naar links. Herhaaldelijk bukken bij het verzorgen van patiënten (Patiënt Specifieke Klachten [PSK]: 87 mm), ’s nachts omdraaien in bed (PSK: 67 mm) en langdurig staan tijdens het koken (PSK: 95 mm) waren problematisch. Ze had een werkbelasting van 32 uur per week in de thuiszorg en dit werd door haar als oorzakelijke factor gezien van haar lagerugpijn. Ze droeg dagelijks

erbaar bij chronische na het werk een korset om haar rug te ondersteunen. Consistent nam ze medicatie om de pijn te onderdrukken. Ze dacht zelf dat haar versleten onderrug voor de meeste pijnklachten zorgde en dat het waarschijnlijk nooit meer beter zou worden. Ze besefte dat ze actie moest ondernemen om haar klachten te verminderen. In het verleden is ze meerdere malen door een manueel therapeut behandeld zonder langdurig positief resultaat. Ze had er vertrouwen in dat oefentherapie kon helpen om haar onderrug te versterken. Graag wilde ze zo spoedig mogelijk van haar ergste pijnklachten af, zodat ze een volledige dag pijnvrij kon werken.

Non-Patient Identified Problems (NPIPs) – De beschreven pijnklachten waren dominant nociceptief (conform de classificatie volgens Smart).22 Er was sprake van gelokaliseerde pijn en een duidelijke mechanische provocatie en reductie van pijnklachten was mogelijk. De gemiddelde pijn voor een gehele week was op de numeric pain rating scale (NPRS) 6. Bij inspectie was er een actief extensiepatroon waarneembaar conform het classificatiesysteem van O’Sullivan.23 Aberrante beweging in de vorm van een Gower’s sign was zichtbaar bij actief bewegingsonderzoek. Twee van de zes testen volgens Luomajoki waren positief (waiter’s bow en sitting knee extension).24 Op 1,5 Tesla Magnetic Resonance Images (MRI) werden licht degeneratieve veranderingen waargenomen op niveau L4-L5 en een vettige infiltratie van de paraspinale spieren aan de linker- en rechterzijde. De totale crosssectionele area (CSA) van L4 tot S1 bedroeg 19,702 cm links en 21,906 cm rechts. De mate van psychologische stress is gemeten met de Perceived Stress Scale (PSS-10). De somscore van deze schaal varieert tussen 0 en 40 en een hogere score indiceert een hogere mate van stress.25 De interpretatie van de score is subjectief en afkappunten ontbreken. De psychosociaal ervaren stress was 10 punten en werd in dit onderzoek gedefinieerd als ‘matig’. De perceptie van de pijnklachten is gemeten met de ziekteperceptielijst Illness Perception Questionnaire (IPQ-K). De interpretatie is subjectief en bezit geen somscore.26 De belangrijkste conclusies uit de IPQ-K waren dat ze het idee had dat de ‘ziekte’ lang zal duren (IPQ-K2=8), bezorgd was over de aard van de ‘ziekte’ (IPQ-K6=10) en het idee had dat ze de ‘ziekte’ niet begreep (IPQ-K7=2). Voor het klinisch redeneerproces is voor deze patiënt een HOAC 2 (Hypothese-geOriënteerd Algoritme voor Clinici versie 2) opgesteld (zie figuur 1).

Fysiotherapeutische diagnose – Dominant nociceptieve chronische lagerugpijn met een verhoogde vettige infiltratie in de paraspinale musculatuur aan zowel de linkerals rechterzijde ter hoogte van L4 tot S1, verminderde sensomotorische controle en verhoogde psychosociale stress. Haar belangrijkste hulpvragen waren het hervatten van haar door middel van de PSK benoemde problematische activiteiten en een gehele dag werken zonder pijnklachten.

Figuur 1. HOAC 2, fase 1 Datacollectie Verwijzing specialist: rugpijn bij degeneratieve scoliose L4-L5. Patient Identified Problems Zeurende pijn, paraspinaal rechts gelokaliseerd, grotendeels van de dag aanwezig; straalt uit tot dorsale zijde knie. Herhaaldelijk bukken tijdens verzorgen van patiënten (PSK 87/100), langdurig staan bij het aanrecht (PSK 95/100) en omdraaien in bed (PSK 67/100) zijn problematische activiteiten. Werkt 32 uur in de thuiszorg, werkdruk wordt als hoog ervaren. Ontziet haar rug door na lange werkdagen een korset te dragen. Cognitie: patiënt denkt dat de klachten niet over gaan door de aanwezigheid van een scoliose. (Initiële) hypotheses na anamnese Lagerugpijn o.b.v. verminderde motor control, discopathie, lumbaal facetsyndroom, vergrote IMAT paraspinale musculatuur en psychosociale stress. Onderzoeksstrategie Intensiteit pijnklachten (NPRS), beperking in activiteiten (PSK), motor control (Luomajoki; AROM, kwaliteit van bewegen), centralisatiefenomeen, facetproblematiek (extensie-rotatietest), vergrote aanwezigheid IMAT paraspinale [CSA] in stress staan, (PSS-10) en perceptie (IPQ-K). 10 jaar pijn musculatuur rechterzijde(MRI-doorsnede lage rug, uitstralend totcm), aanpsychosociale de knie, langdurig bukken en draaien in bed problematisch. Non-Patient Identified Problems Classificatie volgens Smart 21: Nociceptieve pijn o.b.v. gelokaliseerde pijn (OR 69,79) en de mogelijkheid pijnklachten te provoceren of reduceren (OR 18,41); NPRS: 6/10 Inspectie: Actief extensiepatroon controle impairment (O’Sullivan)23 AROM: Abbarent movements, gower’s sign bij terugkeren vanuit flexie Luomajoki: 2/6 positief (waiter’s bow en sitting knee extension)24 MRI-baseline: CSA-totaal IMAT rechts 19,702 cm en links 21,906 cm PSS-10: 10 punten; 1=2; 2=3; 3=1; 4=4; 5=3; 6=1; 7=4; 8=3; 9=1; 10=1 IPQ-K: 1=5, 2=8, 3=7, 4=8, 5=4, 6=10, 7=2, 8=0 Verwachte problemen Verminderde lokale belastbaarheid paraspinale musculatuur door aanwezigheid IMAT, mogelijk als gevolg van houdingsproblematiek of motor control impairment.

Consultatie, indien nodig

(Definitieve) Hypotheses na onderzoek 1. Lagerugpijn o.b.v. vergrote mate van IMAT 2. Lagerugpijn o.b.v. psychosociale factoren 3. Lagerugpijn o.b.v. verminderde motorische controle

Evaluatieplan MM MRI: Week 14 MM PSK: Week 6 en 14 MM NPRS: Week 6 en 14

Behandelplan Interventie, frequentie, intensiteit, type, tijd, zie tabel 1

Behandeldoelstellingen 1. Verminderen van IMAT van paraspinale musculatuur, binnen 14 weken 2. Verbeteren van motorische controle lumbaal, binnen 14 weken 3. Verminderen van stress en negatieve percepties binnen twee weken

Interventie Oefentherapie (aeroob/ MC/ KT) Oefentherapie (MC) Counseling

Behandeling

AROM: Active Range of Motion; cm2: vierkante centimeter; CSA: Cross Sectional Area; IPQK: Ilness Perception Questionnaire-Kort; IMAT: Intramuscular Adipose Tissue; KT: krachtuithoudingsvermogen training; MC: motor control training; MM: meetmoment; MRI: Magnetic Resonance Image NPRS: Numeric (pain) Rating Scale; o.b.v.: op basis van; OR: odd’s ratio; PSK: Patiënt Specifieke Klachten; PSS-10: Perceived Stress Scale

>> FysioPraxis | maart 2017

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Methode

Voor de nameting werd opnieuw gebruikgemaakt van de Tesla 1.5 MRI. Voor het uitvoeren van deze tweede meting heeft de Medisch Ethische Screeningscommissie Faculteit Gezondheidszorg (MES-FG) toestemming verleend, omdat de risico’s gering en verwaarloosbaar werden geacht. Een informed consent werd getekend voor aanvang van het onderzoek. Om een uitspraak te doen over de vettige infiltratie zijn transversale total spin echo 2 (TSE-2) opnames geselecteerd. Deze TSE-2-opnames zijn gelokaliseerd door drs. P.P.J. Pevenage, radioloog van het MRIcentrum en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis. In dit onderzoek is de bovenste eindplaat van L4 en L5 en de onderste eindplaat van L5 meegenomen in de meting. De onderste eindplaat van L5 is meegenomen als substituut voor S1 aangezien de inclinatie te groot was om een betrouwbare uitspraak te doen over de CSA van IMAT.

Figuur 2. Sagittale opname

Sagittale (TSE-2) opname voor het bepalen van de transversale opnames TSE-2: Turbo Spin Echo 2

Data-analyse – MRI-data werden geanalyseerd met behulp van het programma ImageJ 1.50i (Java-based versie, publiek domein NIH Image Software; Reasearch Services Branch). Er is gecorrigeerd voor schaalgrootte,

waarin de pixels in het sofwareprogramma werden omgezet in centimeters. De omtrek werd gemeten door middel van een polygone selectie, waarbij de omtrek IMAT van de paraspinale spieren zijn gemeten. De somscore van IMAT betreft zowel de linkerals rechterzijde van alle betrokken transversale opnames. Deze meetmethode is gelijk aan Wan et al.27 en is een betrouwbare en valide meting. Ook uit andere artikelen blijkt dat het meten van de vettige infiltratie van paraspinale musculatuur door middel van een MRI betrouwbaar en valide is met een intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) tussen de 0,84 en 0,96.28 Om het klinisch relevante (meetbare) verschil te meten werd de Minimal Detectable Change (MDC) berekend. De Standard Error of Measurement (SEM) voor de CSA bij een MRI is gemiddeld 2,6% (range 0,7-4,8%).28 De MDC95 is dan 7,2% en werd binnen dit onderzoek gebruikt als afkapwaarde. Aanvullend is de mate van pijn met de NPRS en de mate van beperking met de PSK gemeten. De NPRS is een betrouwbaar, valide en responsief meetinstrument voor het meten van pijn.29 De MDC bedraagt 2 punten en de minimal clinically important difference (MCID) bedraagt 2,2 punten.29 De PSK-vragenlijst is een responsief meetinstrument.30 Uit onderzoek naar toepassing van de PSK bij patiënten met lagerugpijn is een verandering van minimaal 64% klinisch relevant.29

Een van de verklaringsmodellen is dat rugklachten leiden tot structurele veranderingen in de paraspinale spieren

Tabel 1. Oefentherapeutische interventie per week Week 1

Week 2

Week 3

Week 4

Week 5

Week 6 Week 7

Fietsen

10 min 60w 10 min 60w 10 min 80w 10 min 802 10 min 90w HOS

Squat

ST+ 5 kg

ST+5 kg

NVT

14 kg

18 kg

20 kg

HOS

Superman

HOS

20 sec

25 sec

35 sec

45 sec

60 sec

HOS

LPD

12 kg

14,5 kg

17 kg

19 kg

NVT

Roeien

6 min

7 min

8 min

9 min

10 min

NVT

19 kg

Week 8

Week 9

21,5 kg

10 min

Uni PT

10 sec

12 sec

Good Morning

Cross Trainer

6 min lvl 1 7 min lvl 1 8 min lvl 1

MC MR-Cube

30 sec

BE: back extension; HOS: huiswerk oefenschema; kg: kilogram; LPD: lat pull down; lvl: level; MC: motor control; min= minuten; MR: monitored rehab; NVT: niet van toepassing; PT: pelvic tilt; sec: seconde; ST: stang (10 kilogram); Uni PT: unilaterale pelvic tilt; w: wattage FysioPraxis | maart 2017

Interventie

Het trainingstraject had een duur van veertien weken met een trainingsfrequentie van twee keer per week. De interventie bestond uit verschillende oefeningen (tabel 1) met als doel het verminderen van IMAT en het verbeteren van zowel het krachtuithoudingsvermogen als de motorische controle van de lage rug. Een beschrijving van de oefeningen is opvraagbaar bij de eerste auteur. Met echografisch onderzoek werd bepaald of een contractie plaatsvond tijdens verschillende oefeningen van de paraspinale musculatuur. Echografisch onderzoek naar de dikte van de paraspinale spieren is een betrouwbare meting gebleken (ICC: 0,82-0,85) en de MDC bedraagt 1,01 tot 1,26 cm.31 Indien het verschil voor en tijdens de oefening groter was dan de MDC werd uitgegaan van een relevante (meetbare) contractie. In de eerste twee weken heeft er tevens tweemaal counseling plaatsgevonden door een fysiotherapeut, waarin de rol van stress en percepties ten aanzien van een verhoogde perifere of centrale sensitisatie werden besproken met de patiënt.

Resultaten

De resultaten zijn weergegeven in tabel 2. De totale vettige infiltratie was bij aanvang 19,702 cm en na 14 weken 11,713 cm aan de linkerzijde en was 21,906 cm bij aanvang en 12,161 cm 14 weken na behandeling aan de rechterzijde (zie tabel 3). De mate van pijn daalde van NPRS 6 (aanvang) naar NPRS 2 (na 14 weken). De scores op de PSKa, PSKb en PSKc daalden van respectievelijk 87, 67 en 95 mm (aanvang), naar respectievelijk 15, 30 en 20 mm (na 14 weken). De PSS-10 daalde van 10 (aanvang) naar 5 punten (na 14 weken). Op de IPQK daalden de scores op vraag 2 en 6 respectievelijk van 8 naar 4 en van 10 naar 2. De score op vraag 7 van de IPQK was bij aanvang 2 (geen begrip) en na 14 weken 7 (veel begrip).

Tabel 2.

Klinische bevindingen T0

T14

PSKa

PSK

PSKc

NPRS

PSS-10

CSA IMAT L4 links

7,990 cm

2,153 cm

CSA IMAT L4 rechts

9,898 cm

1,975 cm

CSA IMAT L5 links

6,954 cm

4,998 cm

CSA IMAT L5 rechts

6,484 cm

4,560 cm

CSA IMAT S1 links

4,758 cm

4,562 cm

CSA IMAT S1 rechts

5,524 cm

5,626 cm

CSA IMAT totaal links

19,702 cm

11,713 cm

CSA IMAT totaal rechts

21,906 cm

12,161 cm

cm: centimeter; CSA: cross-sectionele area; IMAT=vettige infiltratie (intramuscular adipose tissue), mm: millimeter; NPRS: Nummer(pain) Rating Scale; PSK: Patiënt Specifieke klachten; PSKa: Herhaaldelijk bukken tijdens het verzorgen van patiënten; PSKb: omdraaien in bed; PSKc: langdurig staan tijdens het koken; PSS-10: Perceived Stress Scale; T: tijd in weken

Tabel 3:

TSE 2-gewogen MRI CSA IMAT voor training en na training T0

T14

Week 10

Week 11

Week 12

Week 13

Week 14

21,5 kg

23 kg

21,5 kg

10 min

16 sec

18 sec

19 sec

20 sec

ST+5 kg

ST+10 kg

ST+ 10 kg

9 min lvl 1 10 min lvl 2 10 min lvl

10 min lvl 2 10 min lvl 3

45 sec

CSA: cross-sectionele area; IMAT: intramuscular adipose tissue; MRI: Magnetic Resonance Image; T: tijd in weken; TSE-2: Turbo Spin Echo 2 (T2-gewogen transversale opname)

>> FysioPraxis | maart 2017

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Discussie

Oefentherapie lijkt, na 14 weken, van invloed te zijn op de mate van IMAT. De totale vettige infiltratie daalde van 19,702 cm tot 11,713 cm aan de linkerzijde en van 21,906 cm tot 12,161 cm aan de rechterzijde. De afname is voor zowel de linkerals rechterzijde (links 40,95% en rechts 44,5%) groter dan de MDC (7,2%). Bovendien was de afname van pijn klinisch relevant. Door deze vermindering in pijnintensiteit was ze voorzien in haar hulpvraag, aangezien de patiënt een volledige dag kon werken met een lage mate van pijn. De gemiddelde pijnintensiteit was gereduceerd van NPRS 6 naar NPRS 2. Dit verschil was groter dan de MDC en de MCID.29 De PSKa en PSKc waren klinisch relevant30 verbeterd met respectievelijk 82,8 en 78,9%. PSKb liet een niet klinisch relevante verbetering zien van 55,2 %. Het is in deze casus onduidelijk of de afname van IMAT van invloed is geweest op de pijn en het dagelijks functioneren van deze patiënt. Bovendien is het belangrijk te vermelden dat afname van IMAT waarschijnlijk gebaseerd is op de afname van het volume van de vetcellen en niet op het aantal vetcellen.* De resultaten uit dit onderzoek zijn tegenstrijdig met het artikel van Willemink et al.15 In dit onderzoek werd geen significant verschil gevonden tussen de functionele CSAs van de m. multifidus en vettige infiltratie na 12 weken

Bij een 53-jarige vrouw met chronische lagerugpijn lijkt oefentherapie de mate van IMAT van de paraspinale spieren te verminderen oefentherapie. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekgroep bedroeg 46,2 (± 9,7) jaar en in dit onderzoek werden alleen mannen geïncludeerd. De kans op reductie in IMAT in deze groep is wellicht kleiner, aangezien een infiltratie van IMAT bij mannen significant minder is dan bij vrouwen.9 Bovendien werd er alleen gebruikgemaakt van geïsoleerde lumbale extensieoefeningen, waar het artikel van Danneels et al.16 concludeerde dat een combinatie van stabilisatietraining en intensieve dynamische krachttraining het meeste geschikt is om IMAT te reduceren. Ondanks deze conclusie werd ook in het onderzoek van Danneels et al.16 geen significante toename van de CSA bij 59 patiënten met chronische lagerugpijn gevonden na een trainingstraject van 10 weken. In dit onderzoek is echter de afname van IMAT niet geïsoleerd gemeten. Het onderzoek van Mooney et al.17 laat zien dat er een afname kan zijn van IMAT, zonder dat de spiermassa toeneemt. Bij 4 van de 8 proefpersonen met een ernstige infiltratie van IMAT was er een afname in IMAT, maar geen verandering in spiermassa na 8 weken training. Welch et al.18 namen een significante reductie waar van *Andrea B. Maier, persoonlijke communicatie 2-2-2017 FysioPraxis | maart 2017

IMAT na een oefentraject van 16 weken, wat overeenkomt met de bevindingen uit dit case-report. In het onderzoek van Welch et al.18 werden 30 participanten, waaronder 11 vrouwen (leeftijd 39,6 ± 12,4) en 19 mannen (leeftijd 39,7 ± 9,7) blootgesteld aan krachttraining met vrije gewichten. Het oefentraject komt nauw overeen met de interventies behorend bij dit case-report. Wellicht kan de keuze van interventies verklaren waarom twee studies15,16 geen significant verschil vonden en twee onderzoeken17,18 wel. In dit onderzoek bleek er een minimale contractie van paraspinale musculatuur waarneembaar tijdens het uitvoeren van de ‘Good Morning’ en ‘Lat Pull Down’. Het theoretisch construct volgend is het mogelijk dat deze twee oefeningen minimaal hebben bijgedragen aan het oxideren van paraspinaal vet en het eindresultaat minimaal hebben beïnvloed. Om de effectiviteit van oefentherapie op het oxideren van vet te vergroten is het aan te bevelen oefeningen te kiezen op basis van recruitment van paraspinale spieren. Zo blijkt uit onderzoek van Colado et al.32 dat er sprake is van een goede recruitment van paraspinale spieren bij de deadlift (88,1% ± 3,1% maximal voluntary isometric contraction (MVIC) en prone extension (57,1% ± 1,69% MVIC). Mogelijk hadden deze oefeningen beter volstaan in het oefentraject om het oxideren van vet te bewerkstelligen. Patient counseling heeft plaatsgevonden om irreële ziektepercepties en de mate van stress te bespreken. Psychosociale factoren kunnen in grote mate bijdragen aan de pijngewaarwording.33 In welke mate deze interventie heeft bijgedragen aan de pijnreductie en afname van IMAT werd in deze casus niet onderzocht. Een beperking in dit onderzoek is de discrepantie tussen de sequentieparameters en plakdikte van de MRI-opnames. Voor de eerste meting werd gebruikgemaakt van een repetitietijd (TR) van 4038 milliseconde, een echotijd (TE) van 110 milliseconde en een plakdikte (ST) van 4,0 millimeter. Voor de controlemeting was de TR 4400 milliseconde, TE 132 milliseconde en de ST 3,0 millimeter. De verschillende sequentieparameters en plakdiktes verminderen de vergelijkbaarheid van de MRI-opnames. In dit onderzoek is gekozen voor T2-gewogen opnames omdat het contrast tussen IMAT en spierweefsel groter is. Met een polygone omtrekmeting is echter niet altijd goed onderscheid te maken tussen vet- en spierweefsel. Mogelijk volstaan andere meetmethoden beter.2,3 Een derde beperking betreft de meting van de IMAT. De meting is door slechts één beoordelaar uitgevoerd en deze was op de hoogte van het onderzoek en van het tijdstip van de gemaakte opnames.

Conclusie

Bij een 53-jarige vrouw met chronische lagerugpijn lijkt oefentherapie de mate van IMAT van de paraspinale spieren te verminderen. Het trekken van definitieve conclusies is niet mogelijk, maar deze cases duidt erop dat het mogelijk waardevol is bij mensen met chronische lagerugpijn de mate van IMAT van de lumbale paraspinale spieren mee te nemen bij de keuze van de behandelstra-

tegie. Bij een hoge mate van IMAT is het mogelijk zinvol om extra aandacht te geven aan het specifiek laten aanspannen en versterken van de paraspinale musculatuur. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek zijn het standaardiseren van MRI-metingen, onderzoek naar de relatie van IMAT met (chronische) pijn en het effect van oefentherapie op IMAT. Dankbetuiging Een speciale dankbetuiging gaat uit naar het MRI-centrum te Rotterdam en de heer B. Koffeman (echografist Fytac Fysiotherapie).

Eddo Wesselink BSc, fysiotherapeut praktijk Fytac en Orthopedisch Manueel Therapeut (MSc) i.o., Hogeschool Utrecht. Dr. Adri Apeldoorn, manueel therapeut-epidemioloog afdeling revalidatie en herstel, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar; redactielid FysioPraxis. Dr. Caroline Speksnijder, orofaciaal fysiotherapeut, afdeling Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie en bijzondere tandheelkunde, UMC Utrecht; redactielid FysioPraxis. Drs. Philip Pevenage, radioloog MRI-centrum en Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Sabrine Pekari-Klerx MFt, fysio- en manueeltherapeut praktijk Fysiotherapie Kanaleneiland, docent Hogeschool Utrecht.

Referenties

1. Mengiardi B, Schmid MR, Boos N, Pfirrmann CWA, Brunner F, Elfering A, et al. Fat content of lumbar paraspinal muscles in patients with chronic low back pain and in asymptomatic volunteers: quantification with MR spectroscopy. Radiology 2006; 240:786–792. 2. Kjaer P, Bendix T, Sorensen JS, Korsholm L, LeBoeuf-Yde C. Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Med 2007;5:2. 3. D’hooge R, Cagnie B, Crombez G, Vanderstraeten G, Dolphens M, Danneels L. Increased intramuscular fatty infiltration without differences in lumbar muscle cross-sectional area during remission of unilateral recurrent low back pain. Man Ther 2012;17:584-588. 4. Hildebrandt M, Fankhauser G, Meichtry A, Luomajoki H. Correlation between lumbar dysfunction and fat infiltration in lumbar multifidus muscles in patients with low back pain. BMC Musculoskeletal Disord 2017;18:12. 5. Pezolato A, de Vasconcelos EE, Defino HL, Nogueira-Barbosa MH. Fat infiltration in the lumbar multifidus and erector spinae muscles in subjecs with sway-back posture. Eur Spine J 2012: 21;2158-2164. 6. Teichtahl AJ, Urquhart DM, Wang Y, Wluka AE, Wijethilake P, O’Sullivan R, Cicuttini FM. Fat infiltration of paraspinal muscles is associated with low back pain, disability and structural abnormalities in community-based adults. Spine J 2015;15:1593-1601. 7. Fortin M, Gibbons LE, Videman T, Battie. Do variations in paraspinal muscle morphology and composition predict low back pain in men? Scand J Med Sci Sports 2015;25:880-887. 8. Parkkola R, Kormano M. Lumbar disc and back muscle degeneration on MRI: correlation to age and body mass. J Spinal Disord 1992;5:86-92. 9. Le Cara EC, Marcus RL, Dempsey AR, Hoffman MD, Hebert JJ. Morphology versus function: the relationship between lumbar multifidus intramuscular adipose tissue and muscle function among patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:1846-1852. 10. E lliot JM, Courtney DM, Rademaker A, Pinto D, Sterling MM, Parrish TB. The rapid and progressive degeneration of the cervical multifidus in whiplash: an MRI-study of fatty infiltration. Spine (Phila PA 1976) 2015;40: E694-700.

11. Ohtori S, Inoue G, Ito T, Koshi T, Ozawa T, Doya H, Saito T, Moriya H, Takahashi K. Tumor necrosis factor-immunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patients with discogenic low back pain and modic type 1 or type 2 changes on MRI. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:1026-1031. 12. Wang H, Schiltenwolf M, Buchner M. The role of TNF-alpha in patients with chronic low back pain-a prospective comparative longitudinal study. Clin J Pain 2008;24:273-278. 13. Sin DD, Reid D. Is inflammation good, bad or irrelevant for skeletal muscles in COPD? Thorax 2008;63:95-96. 14. Hodges PW, James G, Blomster L, Hall L, Schmid A, Shu C, Little C, Melrose J. Multifidus muscle changes after back injury are characterized by structural remodeling of muscle, adipose and connective tissue, but not muscle atrophy: molecular and morphological evidence. Spine (Phila PA 1976) 2015;40:1057-1071. 15. Willemink MJ, van Es HW, Helmhout PH, Diederik AL, Kelder JC, van Heesewijk JP. The effect of dynamic isolated lumbar extensor training on lumbar multifidus functional cross-sectional area and functional status of patients with chronic nonspecific low back pain. Spine (Phila PA 1976) 2012;37:E1651-1658. 16. Danneels La, Vanderstraeten GG, Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, Dankaerts W, De Cuyper HJ. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. Br J Sports Med 2001;35:186-191. 17. Mooney V, Gulick J, Perlman M, Levy D, Pozos R, Leggett S, Resnick D. Relationships between myoelectric activity, strength, and MRI of lumbar extensor muscles in back pain patients and normal subjects. J Spinal Disord 1997;10:348-356. 18. Welch N, Moran K, Antony J, Richter C, Marshall B, Coyle J, Falvey E, Franklyn-Miller A. The effects of a free-weight based resistance training intervention on pain, squat biomechanics and MRI-defined lumbar fat infiltration and functional cross-sectional area in those with chronic low back pain. BMJ Open Sport Exerc Med 2015;1:e000050. 19. Bruce CR, Thrush AB, Mertz VA, Bezaire V, Chabowski A, Heigenhauser GJ, Dyck DJ. Endurance training in obsese humans improves glucose tolerance and mitochondrial fatty acid oxidation and alters muscle lipid content. AM J Physiol Endocrinol Metab 2006;291:99-107. 20. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, van Hall G. Intramuscular fatty acid metabolism in contracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:387-395. 21. Jordy AB, Kiens B. Regulation of exercise-induced lipid metabolism in skeletal muscle. Exp Physiol 2014;99:1586-1592. 22. Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The discriminative validity of “nociceptive”, “peripheral neuropathic”, and “central sensitization as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain 2011;27:655-663. 23. O’Sullivan PB. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000;5:2-12. 24. Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:90. 25. Taylor JM. Psychometric analysis of the Ten-Item Perceived Stress Scale. Psychol Assess 2015;27:90-101. 26. de Raaij EJ, Schroder C, Maissan FJ, Pool JJ, Wittink H. Cross-cultural adaptation and measurement properties of the Brief Illness Perception Questionnaire-Dutch Language Version. Man Ther 2012;17:330-335. 27. Wan Q, Lin C, Li X, Zeng W, Ma C. MRI assessment of paraspinal muscles in patients with acute and chronic unilateral low back pain. Br J Radiol 2015;88:1053. 28. Ranson CA, Burnett AF, Kerslake R, Batt ME, O’ Sullivan PB. An investigation into the use of MR imaging to determine the functional cross sectional area of lumbar paraspinal muscles. Eur Spine J 2006;15:764-773. 29. Herr, KA, Spratt K. Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clin J Pain 2010;20:207-219. 30. Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65:7176. 31. Sions JM, Velasco TO, Teyhen DS, Hicks GE. Reliability of ultrasound imaging for the assessment of lumbar multifidi thickness in older adults with chronic low back pain. J Geriatr Phys Ther 2015;38:33-39. 32. Colado JC, Pablos C, Chulvi-Medrano I, Garcia-Masso X, Flandez J, Behm DG. The progression of paraspinal muscle recruitment intensity in localized and global strength training exercises is not based on instability alone. Arc Phys Med Rehabil 2011;11:1875-1883. 33. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K, Baert I, Meeus M. Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: an update. Expert Opin Pharmacother 2014;15:1671-1683. FysioPraxis | maart 2017

Fysiotherapie bij claudicatio intermittens Claudicatio intermittens (CI), ook wel etalagebenen genoemd, is het meest voorkomende symptoom van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). CI wordt gekenmerkt door atherosclerose (slagaderverkalking) in de bloedvaten van en naar de benen.1 Door belemmering van de bloeddoorstroming is er tijdens inspanning een tekort in zuurstoftoevoer (relatieve ischemie) naar de spieren, welke leidt tot pijn en kramp in de benen.1

Claudicatio intermittens in Nederland

800.000 - 1.000.000

19%

200.000.000

In Nederland heeft ruim 19% van de 55-plussers een vorm van PAV, globaal genomen komt dat neer op 800.000 tot 1 miljoen personen.2

Wereldwijd zijn er meer dan 200 miljoen mensen met PAV en dit aantal neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd.3

De diagnose wordt net zo vaak gesteld bij mannen als bij vrouwen. Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van CI.2

In de Nederlandse huisartspraktijk zijn er jaarlijks gemiddeld 10 per 1000 nieuwe personen met PAV. Grofweg een derde hiervan is symptomatisch, wat neerkomt op 25.000 nieuwe patiënten per jaar met de diagnose CI.2

Klachten & gevolgen

CI kenmerkt zich door pijn in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit) tijdens het lopen, welke met rust binnen 10 minuten (vrijwel volledig) verdwijnt en weer opnieuw optreedt bij een volgende inspanning.2

Deze (pijn)klachten leiden tot beperkingen in loopafstand en gaan gepaard met een verminderd uithoudingsvermogen, verminderde spierkracht van de onderste extremiteit en angst voor inspanning en pijn.4-6 Recent onderzoek bij CI toonde tevens aan dat er sprake is van een afwijkend looppatroon en een verhoogde valneiging door verminderde balans.7

Kosten

Daarnaast hebben patiënten met CI een verminderde kwaliteit van leven in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten en is de levensverwachting met 10 jaar verkort door het aanzienlijk verhoogde risico op een hart- en/of herseninfarct.1

7% ouderenzorg

De zorgkosten voor PAV in Nederland zijn berekend op 436,2 miljoen euro per jaar.

77% ziekenhuis- / medischspecialistische zorg

5% genees- en hulpmiddelen 4% eerstelijnszorg 5% overige uitgaven

Hiervan werd 77% besteed aan ziekenhuiszorg/medisch-specialistische zorg, 7% aan ouderenzorg, 5% aan genees- en hulpmiddelen, 4% aan eerstelijnszorg en 7% aan overige uitgaven.

De kosten van een operatie door een vaatchirurg variëren tussen de 8.000 en 11.000 euro per patiënt.11 De kosten van een behandeltraject bij de fysiotherapeut liggen tussen de 1.600 tot 2.300 euro per patiënt met CI.

Per 1 januari 2017 worden 37 sessies fysiotherapie vanuit het basispakket vergoed (ongeveer 1.200 euro).

Behandeling

De conservatieve behandeling van CI bestaat uit twee pijlers: cardiovasculair risicomanagement (CVRM, door de huisarts) en symptomatische behandeling (door een (gespecialiseerde) fysiotherapeut).2

De symptomatische behandeling bestaat uit gesuperviseerde looptherapie (GLT) en is gericht op het verminderen van pijnklachten en beperkingen in loopafstand, het verbeteren van uithoudingsvermogen en spierkracht en het stimuleren van een verantwoorde leefstijl.

CVRM bestaat uit medicatie (met name bloedplaatjesremmers en cholesterolverlagers), adequate regulering van eventueel aanwezige diabetes mellitus en/of hypertensie en leefstijladviezen. CVRM is gericht op het voorkómen van een nieuw hart- en/of herseninfarct en vroegtijdig overlijden.2

In alle huidige (inter)nationale richtlijnen wordt een ‘stepped-care’ (stapsgewijze) benadering aanbevolen in de behandeling van patiënten met CI.8 De eerste stap is een conservatief traject. Pas wanneer dit tot onvoldoende resultaat heeft geleid na enkele maanden kan een invasieve behandeling (dotter met eventuele stentplaatsing of chirurgische bypass operatie) overwogen worden.

Fysiotherapeutische behandeling

GLT start met meerdere sessies per week en wordt vervolgens stapsgewijs afgebouwd naar het niveau waarop de patiënt zelfstandig kan trainen in zijn/haar eigen omgeving.9 Deze training vindt veelal plaats op een loopband, waarbij de patiënt intervalsgewijs door de pijn heen loopt, gevolgd door een kort moment van rust. Daarnaast wordt het uithoudingsvermogen getraind en is er aandacht voor verbetering van het looppatroon met functionele oefeningen en krachttraining.9

Tijdens GLT wordt door middel van motiverende gespreksvoeringtechnieken leefstijlverandering nagestreefd. Stoppen met roken, gezonde(re) voeding en een verantwoord lichaamsgewicht zijn onderdelen die tot dit domein behoren.9 Reeds tijdens de intensieve trainingscontacten worden patiënten begeleid in zelfmanagement.

Evaluatie van de behandeling vindt veelal plaats met behulp van een gestandaardiseerde loopbandtest, eventueel aangevuld met vragenlijsten, waarvan de uitkomsten op een gestandaardiseerde wijze en op vaste momenten teruggekoppeld worden aan de verwijzer.9

Meerwaarde van fysiotherapie

GLT is bewezen effectief in het verminderen van pijn, het verhogen van de maximale en functionele loopafstand en het verbeteren van de kwaliteit van leven.12 Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een positief effect op de levensverwachting door afname van het aantal hart- en herseninfarcten.13 Het is gebleken dat 80% van de patiënten met CI tevreden is met deze fysiotherapeutische behandeling.11

Wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat een invasieve behandeling tot dezelfde verbetering in loopafstand leidt als GLT,14 maar wel met een grotere kans op complicaties15 en hogere kosten gepaard gaat.16,17 GLT als eerste behandeling is kosteneffectief gebleken en kan een geschatte jaarlijkse kostenbesparing van 33 miljoen opleveren.11,16,17

Referenties 1 2 3

4 5

Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res. 2015;116(9):1509-26. NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden, 2014 (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/perifeerarterieel-vaatlijden) Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-40. Mays RJ, Casserly IP, Kohrt WM, Ho PM, Hiatt WR, Nehler MR, et al. Assessment of functional status and quality of life in claudication. J Vasc Surg. 2011;53(5):1410-21. Lane RA, Mazari F, Mockford KA, Vanicek N, Chetter IC, Coughlin PA. Fear of falling in claudicants and its relationship to physical ability, balance, and quality of life. Vasc Endovascular Surg. 2014;48(4): 297304. Crowther RG, Spinks WL, Leicht AS, Quigley F, Golledge J. Relationship between temporal-spatial gait parameters, gait kinematics, walking performance, exercise capacity, and physical activity level in peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2007;45(6):1172-8.

Mockford KA, Mazari FA, Jordan AR, Vanicek N, Chetter IC, Coughlin PA. Computerized dynamic posturography in the objective assessment of balance in patients with intermittent claudication. Ann Vasc Surg. 2011;25(2):182-90. 8 Richtlijn Diagnose Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2016 (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_ pav/diagnose_pav.html) 9 KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer vaatlijden, 2014 (www.kngfrichtlijnen.nl) 10 RIVM Kosten van Ziekten database 2013. Beschikbaar via: https://kostenvanziektentool.volksgezondheidenzorg.info/tool/ nederlands/?ref=kvz_v2l1b1p4r4c2i0t1j0o3y6a-1g0d7s54z0f0w2 11 Fokkenrood HJ, Scheltinga MR, Koelemay MJ, Breek JC, Hasaart F, Vahl AC, et al. Significant savings with a stepped care model for treatment of patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(4):423-9. 12 Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8.

13 Sakamoto S, Yokoyama N, Tamori Y, Akutsu K, Hashimoto H, Takeshita S. Patients with peripheral artery disease who complete 12-week supervised exercise training program show reduced cardiovascular mortality and morbidity. Circ J. 2009;73(1):167-73. Epub 2008/11/29. 14 Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, Mohler ER, 3rd, Cohen DJ, Reynolds MR, et al. Supervised Exercise, Stent Revascularization, or Medical Therapy for Claudication Due to Aortoiliac Peripheral Artery Disease: The CLEVER Study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(10):999-1009. 15 Egorova NN, Guillerme S, Gelijns A, Morrissey N, Dayal R, McKinsey JF, et al. An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J Vasc Surg. 2010;51(4):878-85, 85 e1. 16 van den Houten MM, Lauret GJ, Fakhry F, Fokkenrood HJ, van Asselt AD, Hunink MG, Teijink JA. Cost-effectiveness of supervised exercise therapy compared with endovascular revascularization for intermittent claudication. Br J Surg. Aug 2016. Epub 17 Spronk S, Bosch JL, den Hoed PT, Veen HF, Pattynama PM, Hunink MG. Cost-effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital-based exercise training in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. J Vasc Surg. 2008;48(6):1472-80.

W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W

Postoperatieve leefregelprotocollen onnodig beperkend voor de patiënt

Zijn luxaties van een totale heupprothese te voorkomen door leefregels? Dit artikel verscheen eerder in Clinical Rehabilitation: van der Weegen W, Kornuijt A, Das D. Do lifestyle restrictions and precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis of the literature. Clin Rehabil 2016;30(4):329-339. copyright © 2016 by SAGE Publications. Reprinted by Permission of SAGE Publications, Ltd.

Zijn leefregels na een totale heupprothese (THP) nog wel nodig? Doordat operatietechnieken minder invasief zijn, patiënten een kortdurende anesthesie krijgen en direct na de operatie gemobiliseerd worden, ontstaat er minder spierkrachtverlies. Daardoor is de THP postoperatief sneller stabiel dan voorheen. Ter preventie van luxatie wordt in de meeste ziekenhuizen nog routinematig gebruikgemaakt van protocollen na een THP die de activiteiten van patiënten beperken. Ons studiedoel was dan ook de literatuur systematisch te analyseren en daarmee de volgende vraag te beantwoorden: zijn leefregels effectief in het voorkomen van een luxatie na het plaatsen van een THP? Tekst: Walter van der Weegen, Anke Kornuijt en Dirk Das

Inleiding De peri- en postoperatieve zorg voor patiënten die een heup- of knieprothese krijgen, is voortdurend in ontwikkeling. Met de invoering van fast track-principes1-3 is de traditionele rol van de patiënt als ‘zieke’ veranderd naar een rol als actief betrokkene bij het medische beleid. De fast track-principes, waaronder het continue streven naar een geoptimaliseerd resultaat,4,5 dagen ook uit om na te denken over het standaard gebruik van postoperatieve protocollen. Bijvoorbeeld over het gebruik van protocollen die activiteiten beperken en andere voorzorgsmaatregelen voorschrijven (leefregels) om na een THP de kans op luxatie zo klein mogelijk te houden. Het is in de orthopedische chirurgie al decennia FysioPraxis | maart 2017

lang gebruikelijk dat patiënten zich in de eerste weken en maanden na de operatie aan dergelijke leefregels moeten houden. Protocollen met leefregels schrijven vaak voor dat patiënten in de eerste weken na de operatie op de rug moeten slapen (meestal ook nog met een abductiekussen tussen de benen) en gedurende enkele weken krukken moeten gebruiken. Men mag alleen zitten op een verhoogde stoel, niet zitten met de benen over elkaar gekruist en men moet gebruikmaken van een verhoogd toilet. Ook mag men niet bukken om een voorwerp van de grond op te rapen en de heup meer dan 90 graden buigen. Daarnaast is het patiënten meestal enkele maanden na de operatie niet toegestaan auto te rijden. Dit alles om luxatie van de geplaatste heupprothese te voorkomen. De achterliggende gedachte is dat patiënten in de eerste weken na de THP-operatie meer kans hebben op luxatie van de THP vanwege weefselschade ten gevolge van de operatie en door verminderde spierkracht. Het is echter de vraag of de leefregels die gewoonlijk worden voorgeschreven na een THP, kunnen worden beschouwd als ‘best-evidence clinical practice’. Huidige orthopedische operatietechnieken om een THP te plaatsen, zijn minder invasief dan voorheen, waardoor minder weke-delenschade ontstaat. Daarnaast worden patiënten geopereerd met kortdurende anesthesie en worden patiënten direct na de operatie gemobiliseerd. Al deze factoren dragen mogelijk bij tot minder spierkrachtverlies na de operatie, waardoor de THP postoperatief stabieler is dan voorheen. De postoperatieve gewrichtsstabiliteit wordt verder vergroot, doordat tegenwoordig vaker femurkopcomponenten met een grotere diameter worden gebruikt. Daarnaast zijn de zorgpaden rondom een THP verder ontwikkeld en worden patiënten beter geïnformeerd over de operatie en nabehandeling.6,7 Het toepassen van fast track heeft al veel invloed gehad op het toegepaste pijnmanagement, de snelheid waarmee patiënten worden gemobiliseerd en de opnameduur.8 Echter, het evidence-based toepassen van leefregels na een THP-operatie heeft in de klinische praktijk weinig aandacht gekregen. In de meeste ziekenhuizen worden routinematig bestaande protocollen gebruikt, zonder regelmatige evaluatie hiervan. Ons studiedoel was dan ook de literatuur systematisch te analyseren en daarmee de volgende vraag te beantwoorden: zijn leefregels

effectief in het voorkomen van een luxatie na het plaatsen van een THP?

Methode Deze review is uitgevoerd volgens de PRISMAmethodiek voor systematische reviews en metaanalyses.9 Alleen gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies (RCT’s) en vergelijkende caseseries werden geïncludeerd indien zij een THP-plaatsing bestudeerden. Tevens dienden twee verschillende protocollen met leefregels te worden beschreven in de studie. De primaire uitkomstmaat was de luxatieratio na een THP. Secundaire uitkomstmaten waren het functioneren van de patiënt, hervatten van ADL, kwaliteit van leven en tevredenheid van de patiënt. Casuïstiekbeschrijvingen, studies zonder een controlegroep en cohortstudies die geen luxatieratio’s voor en na veranderingen van postoperatieve leefregelprotocollen beschreven, werden geëxcludeerd. Twee elektronische databanken (Medline en de Cochrane Library [Centraal Register of Controlled Trials]) werden doorzocht vanaf hun start tot november 2016 met behulp van de zoekterm ‘hip arthroplasty AND (restrictions OR precautions)’. De referentielijsten van gevonden systematische reviews werden gecontroleerd op nog niet geïdentificeerde studies, en alle referentielijsten van geïncludeerde studies werden met de hand doorzocht op ontbrekende publicaties. Alleen publicaties in Engels, Nederlands en Duits werden geïncludeerd. Twee beoordelaars (WvdW, AK) screenden onafhankelijk van elkaar alle geïdentificeerde studies op basis van titel en samenvatting om te zien of deze in aanmerking kwamen voor beoordeling van de volledige tekst. In geval van twijfel werd consensus bereikt door overleg. Vervolgens werden de volledige publicaties van alle studies die na de eerste stap waren geïncludeerd, weer beoordeeld op geschiktheid aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. Ook deze tweede stap werd door twee beoordelaars (WvdW, AK) onafhankelijk van elkaar uitgevoerd en ook nu werd in geval van twijfel consensus bereikt door overleg. Daarna werden de gegevens door één beoordelaar (AK) aan de hand van een vooraf opgesteld data-extractieformulier uit de publicaties gehaald. Dit bevatte onder andere informatie over het jaar van publicatie, land van herkomst en het aantal patiënten, de beschrijving van het protocol in de groep met standaard leefregels en in de groep met geen/minimale leefregels, de

DOSSIER LEEFREGELS NA THP

gebruikte chirurgische benadering, de diameter van de femurkop, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de duur van de follow-up, het aantal luxaties in elke groep, gestandaardiseerde klinische uitkomstmaten, patiënttevredenheid en hervatten van ADL-activiteiten. Indien nodig werd contact opgenomen met auteurs om ontbrekende data te achterhalen. De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd besproken en resultaten werden waar mogelijk gepoold, afhankelijk van de homogeniteit van de studies. Resultaten van gestandaardiseerde klinische uitkomstmaten werden vergeleken en gepoold door de resultaten van de drie-maanden-followup te gebruiken, of het dichtstbijzijnde followupmoment indien drie maanden na de operatie geen resultaten werden gepresenteerd.

Resultaten Met het doorzoeken van de elektronische databanken werden 132 artikelen geïdentificeerd en nog eens acht artikelen zijn gevonden met handmatig zoeken. Van deze 140 studies werden er 113 geëxcludeerd op basis van titel en samenvatting. De overgebleven 27 studies werden beoordeeld aan de hand van de volledige publicatie waarna uiteindelijk acht artikelen overbleven voor data-extractie (figuur 1).

Studieopzet en kwaliteit – De acht geïncludeerde studies lieten een grote heterogeniteit zien betreffende studieopzet en gepresenteerde resultaten, waardoor het poolen van gegevens beperkt werd tot het aantal operaties en de waargenomen luxaties (aantal en ratio). Van de acht geïncludeerde studies waren er drie RCT’s,10-12 waarvan slechts één blindering toepaste (in dit geval van de orthopedisch chirurg).10 De opzet

van de vijf niet-gerandomiseerde studies was steeds een vergelijkend cohort13-17 waarbij er één studie gebruikmaakte van een ‘gematched’ cohort13 en de andere vier studies gebruikten steeds twee opeenvolgende cohorten om de resultaten te vergelijken.14-17 Van deze vijf cohortstudies waren er drie retrospectief13,14,16 en twee prospectief van opzet.15,17

Follow-up – De duur waarmee patiënten werden gevolgd na de THP-operatie, varieerde van zes weken na de operatie (n=1),15 drie maanden (n=2),16,17 zes maanden (n=1)10, één jaar (n=3)11-13 tot twee jaar (n=1).14 Alle studies werden steeds in één kliniek uitgevoerd, en van de acht geïncludeerde studies waren vier studies afkomstig uit de Verenigde Staten,10-13 één uit Australië14, één uit Nederland17 en twee uit Denemarken (zie tabel 1 op pag. 26-27).15,16 Chirurgische benadering en gebruikte protheses – In vijf studies werd dezelfde chirurgische benadering in zowel de groep met standaard leefregels als in de groep met geen/minimale leefregels toegepast: de gemodificeerde Hardinge anterolaterale benadering werd in twee geïncludeerde RCT’s toegepast10,11 en de standaard posterieure benadering werd bij beide groepen toegepast in drie studies.15-17 Drie studies (één RCT en twee cohortstudies) gebruikten verschillende operatietechnieken met bijbehorende postoperatieve leefregels.12-14 Khan et al.14 gebruikten een standaard posterieure aanpak in de groep met leefregels en een minder invasieve posterieure benadering voor de groep met geen/minimale leefregels, terwijl Duwelius et al.13 gebruikmaakten van een mini-posterieure incisie voor de groep met leefregels en een

Figuur 1. Studieverloop volgens PRISMA-methodiek9

anterolaterale 2-incisietechniek voor de groep met geen/minimale leefregels. Barrett et al.12 randomiseerden patiënten ofwel naar de direct anterieure benadering zonder postoperatieve leefregels of naar de posterieure benadering met daarbij leefregels. De helft van alle geïncludeerde studies beschreef niet welke biomechanische implantaat positionering werd nagestreefd,12,15-17 maar Barrett et al.12 en Kornuijt et al.17 analyseerden wel zeer gedetailleerd de implantaatpositionering. De twee patiënten met aanhoudende instabiliteit in deze twee studies maakten beiden deel uit van de groep met standaard leefregels en bleken beiden een malpositie van de acetabulaire component te hebben. In de studie van Duwelius et al.13 waren er vier malposities in de antero-laterale groep (> 50 graden inclinatie van de acetabulaire cup) en twee malposities in de mini-posterieure groep, echter zonder dat dit tot een luxatie leidde. Khan et al.14 beschreven dat er onvoldoende anteversie van de cup was bij de twee patiënten die een luxatie van hun THP kregen. Peak et al.10 en Ververeli et al.11 beschreven niet welke implantaatpositionering werd bereikt.

Beschrijving van de leefregelprotocollen – Vijf studies beschreven in detail welke leefregels de patiënten kregen voorgeschreven na hun THP-operatie.10,11,15-17 In de studies van Duwelius et al.13 en Khan et al.14 werd deze informatie minder gedetailleerd beschreven, maar die was wel beschikbaar. Het door Barrett et al. gebruikte protocol werd verkregen na contact met de auteurs (zie tabel 2 op pag. 28-29).12 In alle studies werd in de groep met standaard leefregels extreme heupflexie niet toegestaan. Andere veelvoorkomende leefregels waren het vermijden van endorotatie en adductie van de heup. Daarnaast werd de patiënt vaak aangeraden om een verhoogde stoel en een abductiekussen te gebruiken. Er waren vier studies waarbij de patiënten in de groep met geen/ minimale leefregels ook geen enkele leefregel of beperking werd opgelegd,12-14,16 hoewel patiënten in de studie van Duwelius et al.13 met een kussen tussen de benen mochten slapen voor het comfort. De overige vier studies pasten voor de patiënten een protocol toe waarbij nog enkele leefregels werden voorgeschreven.10,11,15,17 De gemeenschappelijke beperking was dat het patiënten niet was toegestaan om te zitten met de benen over elkaar gekruist. Luxatieratio’s – Gezamenlijk rapporteren de acht geïncludeerde studies de resultaten van 3.614 totale heupoperaties: 1.583 in de groep met leefregels en 2.031 in de groep met geen/minimale leefregels. In de totale groep met leefregels waren er 41 luxaties (2,6%) versus 43 (2,1%) in de groep met geen/minimale leefregels (zie FysioPraxis | maart 2017

W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W

Tabel 1. Studiedetails Auteur, publicatiejaar

Studieopzet

Blindering Indicatie

Leeftijd (jaren)

Follow-up

Chirurgische THP Leefregels / benadering Geen leefregels (n) Leefregels

RCT

Nee

Niet-inflammatoire degeneratieve heup-aandoeningen

Leefregels 63,2 Geen leefregels 61,4

1 jaar

44/43

Posterieur

Matched cohort retrospectief

Nee

Artrose

Leefregels 59,1 Geen leefregels 57,4

1 jaar

43/43

Mini-posterieur

Gromov, 2015

Opeenvolgende cohorten retrospectief

Nee

Niet omschreven

Leefregels 67,0 Geen leefregels 69,0

3 maanden

946/1329

Posterieur

Khan, 2006

Opeenvolgende cohorten retrospectief

Nee

Artrose/ reumatoïde artritis

Leefregels 69,3 Geen leefregels 68,9

2 jaar

100/100

Posterieur

Kornuijt, 2016

Opeenvolgende cohorten prospectief

Nee

Artrose/ reumatoïde artritis/ avasculaire necrose/ heupdysplasie

Leefregels 68,9 Geen leefregels 67,2

3 maanden

109/108

Posterieur

Mikkelsen, 2014

Opeenvolgende cohorten prospectief

Nee

Artrose

Leefregels 69,0 Geen leefregels 68,4

6 weken

146/219

Posterieur

Operateur

Artrose/ reumatoïde artritis/ avasculaire necrose/ heupdysplasie

Leefregels 58,6 Geen leefregels 57,3

6 maanden

152/151

Aangepaste Hardinge anterolateraal

Onbekend

Leefregels, vrouwen: 59,8 mannen: 57,4 Geen leefregels, vrouwen: 60,8 Mannen: 58,8

1 jaar

43/38

Aangepaste Hardinge anterolateraal

Barrett, 2013 Duwelius, 2007

Peak, 2005

Ververeli, 2009

RCT

Nee

tabel 2 op pag. 28-29). De belangrijkste redenen voor luxatie waren: 1. transfers (van bed naar stoel of van de operatietafel naar bed); 2. vallen; 3. verschillende bewegingen (zoals aantrekken van sokken, knielen). Er waren twee studies waarbij er zowel in de groep met leefregels als in de groep met geen/ minimale leefregels geen enkele luxatie was opgetreden,11,13 in vier studies waren er alleen luxaties in de groep met leefregels maar niet in de groep met geen/minimale leefregels10,12,14,17 en in twee studies waren er luxaties in beide groepen.15,16 De samengevoegde luxatieratio’s in de studies met leefregels versus geen enkele leefregel waren respectievelijk 3,3% (n=37) vs. 2,4% (n=37). De luxatieratio’s in de studies met leefregels versus minimale leefregels waren respectievelijk 0,9% (n=4) vs. 1,2% (n=6). De samengevoegde luxatieratio’s in de gerandomiseerde gecontroleerde studies waren 0,9% (n=2) voor de groep met leefregels en 0% voor de groep met geen/minimale leefregels. Voor studies met vergelijkende caseseries waren de luxatieratio’s respectievelijk 2,9% (n=39) en 2,4% (n=43). De samengevoegde luxatieratio’s in de studies met een (mini) posterieure chirurgische benadering was in de groep met leefregels 2,9% (n=40) versus 2,4% (n=43) in de groep met geen/minimale leefregels. Voor de studies FysioPraxis | maart 2017

waarin de anterolaterale chirurgische benadering werd gebruikt, waren de samengevoegde luxatieratio’s 0,6% (n=1) in de groep met leefregels en 0% in de groep met geen/minimale leefregels.

Klinische uitkomstmaten – Gestandaardiseerde klinische uitkomstmaten die werden gebruikt, waren de Harris Hip Score (HHS),11-13 de Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS),12,15 de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),14 de Short Form-36 (SF-36)13,14 en de Short Form-12 (SF-12).11,13 Barrett et al.12 waren de enigen die een Visuele Analoge Schaal (VAS) voor de pijn en de 6-minutenwandeltest (6-MWT) gebruikten. De HHS meet pijn, functie en range of motion (ROM) van de heup en scoort van 0 tot 100, met een score van 100 punten als de maximale (beste) score. The HOOS meet pijn en symptomen, beperkingen in ADL en sport/vrijetijdactiviteiten, en kwaliteit van leven. De scores gaan van 0 tot 100, waarbij 100 de maximale (beste) score is. De WOMAC meet pijn, symptomen en fysiek functioneren waarbij verschillende versies in omloop zijn, wat resulteert in verschillende maximale scores. De WOMAC is gebruikt in de studie van Khan et al.14 zonder hierbij de gebruikte versie te melden. De SF-36 meet de ervaren gezondheid en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, waaronder fysieke

en psychologische items. De SF-36-score varieert van 0 tot 100, met 100 als maximale (beste) score. De SF-12 is een verkorte versie van de SF-36 met dezelfde wijze van scoren. De studies van Gromov et al.16 en die van Kortnuijt et al.17 rapporteerden geen klinische uitkomstmaten. Hoewel klinische resultaten over het algemeen beter waren in de groepen zonder leefregels, werd alleen in de studie van Khan et al.14 een klinisch significant verschil bereikt in de WOMAC-score. Ook in de studie van Barrett et al.12 werd een significant verschil gevonden, waarbij patiënten in de groep zonder leefregels betere pijnscores lieten zien de eerste dag na de operatie en een betere HHS drie maanden postoperatief. De tijd tot hervatten van activiteiten (zoals autorijden, lopen zonder kruk etc.) was in vier studies10-13 significant beter voor de groep zonder leefregels. Daarnaast was de opnameduur in het ziekenhuis in twee studies significant korter voor de groep zonder leefregels.12,14 De patiënttevredenheid was gelijk in de studie van Mikkelsen et al.,15 maar het percentage patiënten dat tevreden was met het tempo van herstel, was significant hoger in de groep zonder leefregels in de studie van Peak et al.10 (tabel 2)

Discussie Een protocol dat in de postoperatieve fase na een THP-operatie veel minder of zelfs geen leefregels omvat, zal niet leiden tot slechtere luxa-

DOSSIER LEEFREGELS NA THP

Chirurgische benadering Geen leefregels

Diameter femurkop

Direct anterieur

Beide groepen: 28, 32 of 36mm

2-Incisie anterolateraal

Beide groepen: geen gegevens

Posterieur

Leefregels: 28mm (100%) Geen leefregels: 28mm (3%), 32mm (30%) en 36mm (67%)

Mini-posterieur

Beide groepen: 28mm

Posterieur

Leefregels: 28mm (47%), ≥32mm (53 %) Geen leefregels: 28mm (39%), ≥32mm (61%)

Posterieur

Leefregels: ≤ 32mm (4,1%), 36mm (69,7%) en ≥40mm (26,3%) Geen leefregels: ≤ 32mm (4,2%) 36mm (59,0%) en ≥ 40mm (35,3%)

Aangepaste Hardinge anterolateraal

Beide groepen: 22mm tot en met 36mm

Aangepaste Hardinge anterolateraal

Beide groepen: 32, 36 of 40mm

tieratio’s. Daarbij leidt een protocol met geen/ minimale leefregels tot sneller en beter hervatten van ADL-activiteiten, een eerdere terugkeer naar werk, een kortere opnameduur in het ziekenhuis en een hogere tevredenheid van de patiënt. Deze resultaten lijken op te gaan voor diverse chirurgische benaderingen, maar meer studies over dit onderwerp zijn nodig om deze conclusie te ondersteunen. In een eerdere systematische review door Barnsley et al.18 over leefregels na het plaatsen van een THP, gepubliceerd in 2015, kwamen de auteurs tot dezelfde conclusies: 1. leefregels bleken niet effectief in het voorkomen van een luxatie; 2. een postoperatief beleid zonder leefregels leidt tot het sneller hervatten van activiteiten. De zoekopdracht van de systematische review van Barnsley et al.18 was tot begin 2013 uitgevoerd, waardoor uiteindelijk twee studies konden worden geanalyseerd, die beide alleen de anterieure benadering beschreven. Hierdoor was het aantal geïncludeerde casuïstieken beperkt (n=346). Daarnaast waren leefregels na het plaatsen van een THP onderdeel van een recente Cochrane-review uitgevoerd door Smith et al.19 Vanwege het lage aantal RCT’s over luxatieratio’s en postoperatieve leefregels (n=2), concludeerden de auteurs dat er te weinig bewijskracht was voor het wel of niet toepassen van leefregels.19

Posterieure versus anterolaterale benadering – Na het systematisch reviewen van de literatuur konden wij acht studies includeren waarvan drie met een gerandomiseerde studieopzet. In de geïncludeerde studies was de luxatieratio hoger bij de posterieure chirurgische benadering dan bij de anterolaterale benadering (2,4% vs. 0%) in de groep patiënten met geen/minimale leefregels. Echter, deze percentages waren nog hoger indien wel leefregels werden toegepast (2,9% vs. 0,6% respectievelijk). De verschillende chirurgische benaderingen zijn onder andere ontwikkeld om de weke-delenschade bij het plaatsen van een THP te minimaliseren. Hierdoor zou de herstelduur verminderen en het luxatierisico kleiner worden. Diverse studies laten zien dat bij plaatsing van een THP met de anterolaterale benadering er een kleinere kans is op luxatie dan met de posterieure benadering door de gemakkelijkere toegang, superieure visualisatie en een meer voorspelbaar genezingspatroon.20-22 Echter, in de literatuur zijn er steeds meer aanwijzingen dat de luxatieratio’s vergelijkbaar zijn wanneer bij de posterieure benadering peroperatief het kapsel en losgemaakte spieren worden gehecht.23,24 Confounding – Drie van de geïncludeerde studies hebben een andere chirurgische benadering gebruikt voor de groep met standaard leefregels dan voor de groep met geen/minimale leefregels, wat uiteraard tot confounding van de gerapporteerde luxatieratio’s leidt. Hoewel confounding door een andere chirurgische benadering voor de hand liggend lijkt, blijkt dat sneller en beter herstel door het toepassen van de anterieure benadering gelimiteerd is of niet bestaat. Poehling-Monaghan et al.25 vonden namelijk wel een betere Harris Hip Score met de directe anterieure benadering, maar vonden ook een verrassend betere terugkeer naar werk en autorijden voor de mini-posterieure benadering wanneer beide groepen geen leefregels hadden. Daarnaast vonden Reininga et al.26 geen verschil in het herstel van het looppatroon na het randomiseren van patiënten naar de anterieure of posterieure benadering. Tevens waren de resultaten van de drie studies die hun chirurgische benadering tijdens de studie wel veranderden, hetzelfde als in de studies die tijdens hun studieverloop de chirurgische benadering gelijk hielden. Met leefregels – In onze systematische review konden we zes studies includeren die leefregels beschreven na het plaatsen van een THP met de posterieure benadering.12-17 De luxatieratio’s in deze studies waren beter in de groep met geen/ minimale leefregels dan in de groep met leefregels (2,4% vs. 2,9% respectievelijk). Er zijn meerdere variabelen die het postoperatieve luxatierisico na een THP beïnvloeden. Lübbeke et al.6 vonden een significant lager risico op luxatie

als patiënten deelnamen aan een preoperatieve educatieve sessie. Een andere preventieve factor voor luxatie na THP is voldoende ervaring van de operateur27,28 en een optimale positionering van de prothesecomponenten.29-31 Om de kans op luxatie na een THP zo klein mogelijk te maken, plaatsen orthopedische chirurgen de acetabulaire cup bij voorkeur in een positie van 40o inclinatie en 15o anteversie.29 Omdat de wijze van rapporteren over de bereikte positionering sterk uiteen liep, bleek samenvoegen van deze resultaten niet mogelijk. Daarnaast blijkt dat patiëntenselectie en chirurgische techniek belangrijker zijn om postoperatieve luxaties te voorkomen na THP dan protocollen met leefregels.11 Waarom er mogelijk minder luxaties optreden wanneer patiënten begeleid worden met een protocol met geen/minimale leefregels, is onbekend. Deze patiënten bleken activiteiten sneller te hervatten, wat mogelijk resulteert in sneller herstel van de weke delen rondom het heupgewricht.

Naleving – Een andere overweging is dat maar vier van de acht geïncludeerde studies geen enkele leefregel voorschreven,12-14,16 terwijl de vier andere studies hun patiënten nog wel enkele leefregels voorschreven. Dit waren voornamelijk het vermijden van heupflexie boven de 90o, van de gecombineerde beweging van maximale flexie, adductie en endorotatie, en van het zitten met de benen over elkaar gekruist.10,11,15,17 Wanneer men overweegt de huidige klinische protocollen ten aanzien van leefregels na THP te veranderen, dient men hiermee dan ook rekening te houden. Postoperatieve leefregelprotocollen leggen de patiënt beperkingen op die leiden tot (ernstig) ongemak in de vroege postoperatieve periode. Patiënten vragen dan ook vaak aan de behandelend specialist of fysiotherapeut hoe streng ze zich moeten houden aan deze leefregels. Naleven van postoperatieve leefregels varieert volgens de literatuur van 19,9% voor het advies over autorijden tot 100% voor het advies over het gebruik van een abductiekussen.10 Naast het ongemak voor de patiënten moeten de economische aspecten van protocollen met uitgebreide leefregels worden overwogen. Het achterwege laten van hulpmiddelen als er geen/ minimale leefregels worden voorgeschreven werd geassocieerd met een kostenbesparing van ongeveer US$ 655 per patiënt. Dit was inclusief de kosten voor een abductiekussen ($ 12), een verhoogde toiletbril ($ 65) en een verhoogde stoel ($ 15/dag voor huur), maar zonder de kosten van vervoer of het verlies van loon door afwezigheid op werk.10,32 Sterke en zwakke punten – Onze studie kent verschillende beperkingen. Systematische reviews en meta-analyses hebben een inherent risico op FysioPraxis | maart 2017

W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W

Tabel 2. Protocollen, luxatieratio’s en klinische uitkomstmaten Leefregels

Geen/minimale leefregels

Luxaties (n) Leefregels

Luxaties (n) Geen/ minimale leefregels

Klinische uitkomsten Leefregels

Gedurende 6 weken geen heupflexie > 900 of > 00 heupadductie**

Geen**

HHS: 91,4 VAS: 1,4 6MWT (m): 402,3 Opnameduur: 3 dagen

Auteur, jaar

Barrett, 2013

Duwelius, 2007

Vermijden extreme heupflexie en endorotatie, voor comfort eerste 6 weken normaal kussen tussen benen

Geen Voor comfort (eerste 6 weken) normaal kussen tussen benen

HHS: 80# SF-36 pijn: 80# SF-36 lichamelijk functioneren: 75 # Tijd tot hervatten: - autorijden: 24 dagen - winkelen: 26 dagen Opnameduur: 1,9 dagen

Gromov, 2015

Gedurende 3 maanden geen heupflexie > 900, geen > 00 heupadductie, geen endorotatie, kussen tussen benen bij slapen op niet-geopereerde zijde, verhoogd toilet en stoel

Geen

Nvt

Khan, 2006

Kornuijt, 2016

Mikkelsen, 2014

Eerste 24 uur bedrust met abductiekussen, gedurende 6 weken geen heupflexie > 900, stoelverhoging gebruiken

Geen

Relatieve verbetering WOMAC: 28,5 Relatieve verbetering SF-36 lichamelijk functioneren: 12,3 Opnameduur: 8 dagen

6 weken slapen in ruglig, abductiekussen en krukken gebruiken, verhoogd toilet en stoel, geen heupflexie > 900, geen heupadductie, geen endorotatie, niet autorijden

Kussen voor comfort, vermijden gecombineerde volledige heupflexie, endorotatie en adductie, autorijden zodra lopen zonder krukken mogelijk is

Nvt

HOOS ADL: 83,3 HOOS Symptomen 82,5 HOOS Pijn: 85,7 HOOS QOL: 70,8 Werkhervatting na 6 weken: 32,4% % patiënt (zeer) tevreden: 95,7% Mediane opnameduur: 1 dag

Tijd tot hervatten van: - slapen op de zij: 5,8 weken - eerste keer meerijden auto: 1,9 weken - eerste keer autorijden: 6,8 weken - werk: 9,5 weken ADL na 6 maanden (% van preoperatieve waarde): 96,5 % tevreden met snelheid van herstel: 74,3 Gemiddelde opnameduur: 3,5 dagen

HHS en SF-12 score: geen absolute score vermeld Dagen tot: - lopen met alleen stok: 16,4 - lopen zonder stok: 39,0 - lopen zonder manken: 67,3 - autorijden: 30,1

6 weken geen heupflexie > 900, endorotatie of heupadductie, gebruik van abductiekussen, verhoogd toilet, badstoel, schoenlepel, ergonomische opraaphulp, sokken-aantrekhulp

Vermijden gecombineerde volledige heupflexie, endorotatie en adductie

Peak, 2005

Gedurende 6 weken geen heupflexie > 900, Gedurende 6 weken geen heupflexie geen > 450 endorotatie of exorotatie, geen heupadductie (niet zitten met gekruiste benen), > 900, geen > 450 endorotatie of gebruik van abductiekussen, verhoogd toilet en exorotatie, geen heupadductie (niet stoel, niet slapen op de zij, niet autorijden ook zitten met gekruiste benen) niet als passagier

Ververeli, 2009

Eerste maand geen heupflexie > 900, niet zitten met benen gekruist, niet autorijden, gebruik verhoogd toilet en stoel en slapen op de rug (kussen tussen benen), maand 2 en 3: geen heupflexie > 900 en geen heupadductie > 50

Niet zitten met gekruiste benen

HHS: Harris Hip Score; VAS: Visual Analogue Scale; 6MWT: 6 Minuten Wandel Test; SF-36: Short Form-36; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; HOOS: Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score; QOL: Quality of Life; SF-12: Short Form-12 *p < 0,05; # geschat van grafiek; ** uit correspondentie met auteurs

publicatiebias. Bovendien was er in de geïncludeerde studies sprake van heterogeniteit, waardoor de resultaten maar beperkt konden worden samengevoegd. Confounding door het veranderen van de chirurgische benadering tijdens de studie gebeurde in drie van de acht geïncludeerde studies.12-14 De sterke punten van onze studie zijn dat twee reviewers onafhankelijk van elkaar alle geïdentificeerde manuscripten hebben gereviewd en dat FysioPraxis | maart 2017

de resultaten volgens het PRISMA-statement voor systematische reviews zijn gerapporteerd. We hebben een uitgebreide zoekstrategie toegepast met zowel zoeken in elektronische databases als met de hand, en hebben contact opgenomen met auteurs waar nodig. Onze inclusie liet niet alleen Engelstalige maar ook Nederlandstalige of Duitstalige wetenschappelijke literatuur toe en we konden de gepoolde resultaten van > 3.000 THP-procedures rapporteren.

Klinische relevantie - Fysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen hoeven niet bang te zijn voor een grotere kans op luxatie bij nabehandeling van een patiënt met een THP volgens een protocol met minder of zelfs geen leefregels in de vroege postoperatieve fase. Dit lijkt van toepassing, ongeacht welke chirurgische benadering voor het plaatsen van een THP is gebruikt. - Wanneer patiënten geen of minder leefregels

DOSSIER LEEFREGELS NA THP

Implicatie fysiotherapie Klinische uitkomsten Geen/minimale leefregels HHS: 91,2 VAS: 1,3 6MWT (m): 428,4 Opnameduur: 2,3 dagen* HHS: 85# SF-36 pijn: 65# SF-36 lichamelijk functioneren: 85# Tijd tot hervatten: - autorijden: 13 dagen* - winkelen: 14 dagen* Opnameduur: 1,3 dagen

Een protocol met geen/minimale leefregels leidt niet tot meer luxaties na een THP, maar wel tot het sneller hervatten van ADL-activiteiten en een hogere patiënttevredenheid. Deze resultaten lijken te gelden voor verschillende chirurgische benaderingen. Bespreek met de behandelend orthopeed of het postoperatieve protocol met leefregels voor de patiënt die een THP heeft gekregen, overeenkomt met de huidige wetenschappelijke inzichten.

Nvt

Relatieve verbetering WOMAC: 33,7* Relatieve verbetering SF-36 lichamelijk functioneren: 11,4 Opnameduur: 5 dagen*

Nvt

HOOS ADL: 82,6 HOOS Symptomen 80,8 HOOS Pijn: 85,0 HOOS QOL: 69,0 Werkhervatting na 6 weken: 53,7%* % patiënt (zeer) tevreden: 96,0% Mediane opnameduur: 1 dag Tijd tot hervatten van: - slapen op de zij: 3,2 weken* - eerste keer meerijden auto: 1,5 weken* - eerste keer autorijden: 4,9 weken* - werk: 6,5 weken* ADL na 6 maanden (% van preoperatieve waarde): 106,4* % tevreden met snelheid van herstel: 89,4* Gemiddelde opnameduur: 3,5 dagen HHS en SF-12 score: geen absolute score vermeld Dagen tot: - lopen met alleen stok: 12,6* - lopen zonder stok: 26,6* - lopen zonder manken: 49,9* - autorijden: 22,9*

voorgeschreven krijgen na een THP-operatie, zullen zij waarschijnlijk meer tevreden zijn met hun herstel en eerder activiteiten en werk hervatten.

Walter van der Weegen PhD, senior onderzoeker orthopedie, afdeling orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop. Anke Kornuijt MMT, fysio-manueeltherapeut, afdeling fysiotherapie, St. Anna ziekenhuis Geldrop. Dirk Das MD, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop.

Referenties

1. L ombardi AV, Viacava AJ, Berend KR. Rapid recovery protocols and minimally invasive surgery help achieve high knee flexion. Clin Orthop Relat Res 2006;452:117-122. 2. M cGregor AH, Rylands H, Owen A, Doré CJ, Hughes SPF. Does preoperative hip rehabilitation advice improve recovery and patient satisfaction? J Arthroplasty 2004;19(4):464–468. 3. Nielsen PR, Jørgensen LD, Dahl B, Pedersen T, Tønnesen H. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial. Clin Rehabil 2010;24(2):137-148. 4. K ehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362(9399):1921-1928. 5. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop 2011;82(6):679–84. 6. Lübbeke A, Suvà D, Perneger T, Hoffmeyer P. Influence of preoperative patient education on the risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. Arthritis Rheum 2009;61(4):552-558. 7. Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after tha: A systematic review. Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6):1400-1411. 8. Husted H, Gromov K, Malchau H, Freiberg A, Gebuhr P, Troelsen A. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85(6):548-555. 9. L iberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Med 2009;6(7):e1000100. 10. Peak EL, Parvizi J, Ciminiello M, Purtill JJ, Sharkey PF, Hozack WJ, et al. The role of patient restrictions in reducing the prevalence of early dislocation following total hip arthroplasty. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am 2005;87(2):247-253. ervereli P a, Lebby EB, Tyler C, Fouad C. Evaluation 11. V of reducing postoperative hip precautions in total hip replacement: a randomized prospective study. Orthopedics 2009;32(12):889. 12. Barrett WP, Turner SE, Leopold JP. Prospective randomized study of direct anterior vs postero-lateral approach for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(9):1634–8. 13. Duwelius PJ, Burkhart RL, Hayhurst JO, Moller H, Butler JB. Comparison of the 2-incision and miniincision posterior total hip arthroplasty technique: a retrospective match-pair controlled study. J Arthroplasty 2007;22(1):48-56. 14. K han RJK, Fick D, Khoo P, Yao F, Nivbrant B, Wood D. Less invasive total hip arthroplasty: description of a new technique. J Arthroplasty 2006;21(7):1038-46.

15. Mikkelsen LR, Petersen MK, Søballe K, Mikkelsen S, Mechlenburg I. Does reduced movement restrictions and use of assistive devices affect rehabilitation outcome after total hip replacement? A non-randomized, controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2014;50(4):383-393. 16. G romov K1, Troelsen A, Otte KS, Ørsnes T, Ladelund S HH. Removal of restrictions following primary THA with posterolateral approach does not increase the risk of early dislocation. Acta Orthop 2015;86(4):518-519. 17. Kornuijt A, Das D, Sijbesma T, van der Weegen W. The rate of dislocation is not increased when minimal precautions are used after total hip arthroplasty using the posterolateral approach: a prospective, comparative safety study. Bone Joint J 2016;98-B(5):589-594. arnsley L, Barnsley L, Page R. Are hip precautions 18. B necessary post total hip arthroplasty? A systematic review. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2015;6(3):230-235. 19. S mith TO, Jepson P, Beswick A, Sands G, Drummond A, Davis ET, et al. Assistive devices, hip precautions, environmental modifications and training to prevent dislocation and improve function after hip arthroplasty. Cochrane database Syst Rev 2016;CD010815. 20. M allory TH, Lombardi A V, Fada RA, Herrington SM, Eberle RW. Dislocation after total hip arthroplasty using the anterolateral abductor split approach. Clin Orthop Relat Res1999;(358):166-172. 21. Moskal JT. Anterior approach in THA improves outcomes: affirms. Orthopedics 2011;34(9):e456-8. 22. Ritter MA, Harty LD, Keating ME, Faris PM, Meding JB. A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip. Clin Orthop Relat Res 2001;(385):95-99. won MS, Kuskowski M, Mulhall KJ, Macaulay W, 23. K Brown TE, Saleh KJ. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin Orthop Relat Res 2006;447:34-38. 24. Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;(355):224-228. 25. Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW. Direct anterior versus miniposterior THA with the same advanced perioperative protocols: surprising early clinical results. Clin Orthop Relat Res 2015;473(2):623-631. 26. R eininga IHF, Stevens M, Wagenmakers R, Boerboom AL, Groothoff JW, Bulstra SK, et al. Comparison of gait in patients following a computer-navigated minimally invasive anterior approach and a conventional posterolateral approach for total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Orthop Res 2013;31(2):288-294. 27. H edlundh U, Ahnfelt L, Hybbinette CH, Weckstrom J, Fredin H. Surgical experience related to dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996;78(2):206-209. 28. Katz JN1, Losina E, Barrett J, Phillips CB, Mahomed NN, Lew RA, et al. Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in the United States medicare population. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A(11):1622-1629. 29. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978;60(2):217-220. 30. Ali Khan MA, Brakenbury PH, Reynolds IS. Dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1981;63-B(2):214-218. 31. D’Angelo F, Murena L, Zatti G, Cherubino P. The unstable total hip replacement. Indian J Orthop 2008;42(3):252-259. 32. R estrepo C, Mortazavi SMJ, Brothers J, Parvizi J, Rothman RH. Hip dislocation: are hip precautions necessary in anterior approaches? Clin Orthop Relat Res 2011;469(2):417-422.

FysioPraxis | maart 2017

WETENSCHAP – PROSPECTIEVE STUDIE

Standaard leefregels versus minimale leefregels bij posterieure benadering

Niet méér luxaties door minimale leefregels na THP Dit artikel verscheen eerder in The Bone & Joint Journal Kornuijt A, Das D, Sijbesma T, van der Weegen W. The rate of dislocation is not increased when minimal precautions are used after total hip arthroplasty using the posterolateral approach: a prospective, comparative safety study. Bone Joint J 2016;98-B:589-594. Reproduced and translated with permission and copyright © of the British Editorial Society of Bone and Joint Surgery.

In deze prospectieve, vergelijkende veiligheidsstudie vergelijken we de luxatieratio in de eerste drie maanden na de operatie in een groep patiënten met een primaire, electieve totale heupprothese (THP) die nabehandeld werd met standaard leefregels met een groep patiënten die nabehandeld werd met minimale leefregels. Voor ervaren orthopedisch chirurgen die de posterieure benadering gebruiken, lijkt het veilig om patiënten met een THP in de postoperatieve periode na te behandelen met minimale leefregels. Tijd om samen met de behandelend orthopeed te bespreken of het postoperatieve protocol met leefregels voor de patiënt nog wel voldoet. Tekst: Anke Kornuijt, Dirk Das, Thea Sybesma en Walter van der Weegen

Inleiding Luxatie na een THP is een ernstige complicatie met een sterk variërende incidentie van < 1% tot 7%.1,2 Het leidt vaak tot heropname,3 heroperatie,4 functionele beperkingen, ontevredenheid van de patiënt5,6 en een toename in zorgkosten.7 De oorzaak van luxatie is multifactorieel; het betreft factoren gerelateerd aan de patiënt, aan de operatie, aan de prothese en aan het postoperatieve beleid c.q. beloop. Voorbeelden van patiëntgerelateerde factoren die meer risico geven op heupluxatie zijn een oudere leeftijd,2,8-10 vrouwelijk geslacht,2,11,12 eerdere (revisie) opeFysioPraxis | maart 2017

ratie(s),11,13-15 comorbiditeit zoals een psychiatrische aandoening die met medicatie behandeld wordt,9 neuromusculaire aandoeningen12 en cerebrale disfunctie (mentale verwarring, dementie, psychose of alcoholisme).10 Chirurgische factoren zoals de operatieve benaderingswijze (bijvoorbeeld direct anterieure benadering of de posterolaterale benadering)16,17 worden in de literatuur zowel beschreven als risicoverhogend als juist beschermend tegen luxatie. Dit geldt ook voor de chirurgische positionering van zowel de cup als de femursteel van de THP, waarbij een malpositie van één of beide componenten het risico op luxatie sterk zou vergroten.12,14,18 De grootte van de femurkop betreft een implantaat-gerelateerde factor, waarbij een grotere diameter van de femurkop mogelijk beschermt tegen luxatie.19,20 Vanwege het gebruik van spiersparende operatiebenaderingen voor een THP (zoals de direct anterieure benadering) en het vroeg mobiliseren na de operatie, ontstaan door het volgen van fast track-principes,21 is er twijfel ontstaan over de waarde van standaard postoperatieve leefregelprotocollen.22,23 De meeste luxaties vinden de eerste drie maanden postoperatief plaats.11,13,14 In deze periode lopen patiënten meer risico vanwege de schade aan de weke delen en een verminderde spierkracht. Daarom is het gebruikelijk dat patiënten zich de eerste weken of zelfs maanden na de operatie houden aan strikte leefregels om een heupluxatie te

Foto: Wiep van Apeldoorn

V.l.n.r.: Dirk Das (orthopedisch chirurg), Anke Kornuijt (fysiotherapeut) en patiënt

de anterieure benadering onderzocht. Zij concludeerden dat leefregels niet effectief waren in het verminderen van het aantal luxaties in de vroege postoperatieve periode.22,24,25 Het is niet duidelijk of dit ook geldt wanneer de THP wordt geplaatst met de posterieure benadering. Dit is slechts in een beperkt aantal studies onderzocht. De systematische review van van der Weegen et al. onderzocht de effectiviteit van leefregels na een THP, waarbij verschillende chirurgische benaderingen geïncludeerd waren, waaronder

Strikte leefregels om een heupluxatie te voorkomen, beperken de activiteiten van de patiënt, wat mogelijk het herstel vertraagt voorkomen. Deze leefregels beperken echter de activiteiten van de patiënt, wat mogelijk het herstel vertraagt. Daarnaast kunnen ze leiden tot ontevredenheid bij de patiënt.24 Voorbeelden van deze leefregels zijn dat patiënten met een THP enkele weken verplicht op de rug moeten slapen met een abductiekussen tussen de benen, op een verhoogde stoel of verhoogd toilet moeten zitten en tijdens het zitten de benen niet over elkaar mogen kruisen. Verschillende auteurs hebben de effectiviteit van vroege leefregels na een THP door middel van

de posterieure benadering. Zij concludeerden dat minder leefregels niet leidden tot meer luxaties (zie het artikel op pag. 24-29).23 In een recent, groot retrospectief onderzoek van Gromov et al.26 leidde het postoperatieve beleid van geen leefregels niet tot een verhoogd risico op luxatie in de eerste 90 dagen na een THP met de posterieure benadering. Het risico op een vroege luxatie was zelfs lager bij patiënten die gemobiliseerd werden zonder leefregels (n=1329, luxatieratio ≤ 90 dagen: 2,8%). Echter, prospectieve data over de effectiviteit van vroege leefregels ter voorko-

DOSSIER LEEFREGELS NA THP

ming van een luxatie na een THP met de posterieure benadering zijn er vrijwel niet.27 Het doel van deze prospectieve studie is om de luxatieratio in de eerste drie maanden na de operatie te vergelijken in een groep patiënten met een primaire, electieve THP die werd nabehandeld met standaard leefregels versus een groep nabehandeld met minimale leefregels.

Patiënten en methode Een statistische poweranalyse vooraf resulteerde in een studie met iets meer dan 4.000 ingrepen (totaal) om met voldoende statische kracht na te kunnen gaan of de luxatieratio gelijk zou zijn in beide groepen. Een dergelijke studie was praktisch niet realiseerbaar, omdat vele factoren die van invloed zijn op de luxatieratio ondertussen niet gecontroleerd konden blijven. Daarnaast zou mogelijk een grote groep patiënten onnodig ‘at risk’ zijn. Om toch klinisch het risico van luxatie te kunnen evalueren met verschillende leefregelprotocollen besloten wij om deze veiligheidsstudie uit te voeren. Hiervoor werd in de periode voordat de minimale leefregels werden ingevoerd, een controlegroep (n=109) geïncludeerd bestaande uit alle opeenvolgende patiënten die een electieve, primaire THP hadden gekregen (tussen 1 mei en 31 augustus 2014). Zij vormden de standaard restrictiegroep en werden nabehandeld met de standaard leefregels (tabel 1). Na invoering van minimale leefregels vond een wash out-periode plaats van 6 weken, zodat alle disciplines rondom de patiënt met een THP vertrouwd konden raken met dit nieuwe protocol. Na deze wash out-periode includeerden we prospectief alle patiënten die een eerste primaire, electieve THP kregen van 15 oktober 2014 tot 15 februari 2015. Deze groep vormde de interventiegroep (n=108) die werd nabehandeld met minimale leefregels (tabel 1). De primaire uitkomstmaat was de luxatieratio tijdens de eerste 3 maanden postoperatief.

Er waren geen exclusiecriteria met uitzondering van patiënten met een eerdere contralaterale THP die in de minimale restrictiegroep terecht zouden komen. Deze patiënten, die bekend waren met de standaard leefregels vanwege hun eerdere prothese, zouden zich mogelijk niet volledig houden aan de nieuwe, minimale leefregels. Demografische gegevens zoals predisponerende risicofactoren voor luxatie gerelateerd aan de patiënt, de operatie en de prothesecomponenten, werden van alle patiënten verzameld. Röntgenfoto’s werden beoordeeld op componentpositionering en beenlengteverschil. Deze studie werd in het St. Annaziekenhuis te Geldrop uitgevoerd waar vijf ervaren orthopedisch chirurgen de THP-operaties uitvoerden door middel van de posterieure benadering, waarbij kapsel en exorotatoren werden gehecht. De prothesecomponenten en chirurgische techniek bleven gedurende de studieperiode gelijk. Patiënten in beide groepen werden geïnstrueerd om zich gedurende 6 weken aan de leefregels te houden (tabel 1). Leefregels werden uitgelegd en toegelicht op een informatiebijeenkomst voorafgaand aan de operatie. Daarnaast kreeg men een folder waarin de leefregels beschreven waren en de leefregels werden benadrukt door de verpleging en de fysiotherapeut tijdens ziekenhuisopname. In de minimale restrictiegroep gebruikten patiënten krukken totdat men veilig zonder krukken liep met een goed looppatroon (romp rechtop, gelijke pasgrootte en goede steunname op het geopereerde been). Dit werd beoordeeld door de fysiotherapeut. Ook moest men de combinatiebeweging van maximale flexie, endorotatie en adductie van de heup vermijden. De ontslagcriteria van zelfstandig lopen en traplopen (indien thuis noodzakelijk) bleven gelijk tijdens de studieperiode. Beide groepen kregen dezelfde spierversterkende en mobiliserende oefeningen, die men ook thuis moest blijven uitvoeren.

Tabel 1. Leefregels per groep Standaard restrictiegroep (n=109) Slapen in ruglig gedurende 6 weken Abductiekussen tijdens ziekenhuisverblijf Kussen thuis gebruiken Géén heupflexie > 90°, endorotatie of adductie Autorijden na 6 weken Verhoogd toilet Verhoogde stoel Krukken voor 6 weken

Minimale restrictiegroep (n=108) Veranderd Men mag in elke houding slapen Abductiekussen alleen dag van operatie Kussen slechts voor comfort Géén gecombineerde volledige heupflexie, endorotatie en adductie

Autorijden bij lopen zonder krukken Normaal toilet Normale stoel Krukken afhankelijk van kwaliteit looppatroon Onveranderd Niet zitten met de benen over elkaar gekruist Niet zitten met de benen over elkaar gekruist Bukken met het geopereerde been naar achteren Bukken met het geopereerde been naar achteren

Gegevens van de spoedeisende hulpafdeling werden gecontroleerd om te zien of er postoperatieve luxaties waren opgetreden tijdens de studieperiode. Ook werd 3 maanden na de THP-operatie naar alle patiënten een vragenlijst gestuurd of telefonisch contact met hen opgenomen om na te gaan of een eventuele luxatie had plaatsgevonden. Op deze wijze werd voorkomen dat een luxatie van de THP die in een ander ziekenhuis was behandeld, werd gemist.

Statische analyse – Demografische patiëntengegevens en risicofactoren werden geanalyseerd met beschrijvende statistiek, zoals gemiddelde met een ‘range’ of mediaan met interkwartielwaarden. De verdeling van de data werd gecontroleerd en verschillen tussen medianen werden getoetst met de Mann-Whitney test of de Pearson chi-square test, afhankelijk van het type data. Voor alle statistische testen werd een alpha van 0,05 gebruikt en de analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 19.0 (SPSS Inc, Chicago, USA).

Resultaten Er was geen significant verschil tussen de standaard restrictiegroep en de minimale restrictiegroep wat betreft leeftijd, geslacht, American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie (mate van gezondheidsproblemen voorafgaand aan de operatie),28 body mass index (BMI), eerdere heupoperaties, gecementeerde of ongecementeerde heupprothese, diameter van de femurkop, componentpositionering, beenlengteverschil, psychologische risicofactoren en neurologische aandoeningen. Met alle patiënten is drie maanden postoperatief contact geweest over eventuele luxaties (geen ‘missing data’). Er waren géén luxaties in de minimale restrictiegroep (0/108) en één luxatie in de standaard restrictiegroep (1/109, 0,92%, p=0,32, chisquared test). Deze luxatie vond twee weken na de ingreep plaats tijdens het draaien in bed (figuur 1, pagina 32). De luxatie was naar anterosuperieur. De heup bleef instabiel na repositie vanwege een niet optimale positionering (te steile positie) van de acetabulum-cup. Daarnaast had deze patiënt andere risicofactoren, zoals een ASA-classificatie van 3 (patiënt heeft een ernstige systeemaandoening die zijn normale activiteiten beperkt) en een hoge BMI (45,6 kg/ m2). De patiënt onderging een revisieoperatie waarbij de cuppositionering werd geoptimaliseerd.

Discussie In onze veiligheidsstudie naar de luxatieratio na een THP door middel van de posterieure benadering bleek er geen statistisch significant verschil te zijn in het aantal luxaties bij patiënten die nabehandeld werden met minimale leefregels (géén luxaties) en patiënten die nabehandeld FysioPraxis | maart 2017

WETENSCHAP – PROSPECTIEVE STUDIE

Figuur 1.

Antero-posterieur aanzicht van de enige luxatie in deze studie

werden met de standaard leefregels (één luxatie, p=0,32). Dit resultaat ondersteunt het verdere gebruik van minimale leefregels in de behandeling van de patiënt met een THP. Grotere studies met voldoende statistische kracht zijn nodig om onze resultaten te bevestigen. De hoeveelheid literatuur over de effectiviteit van leefregels na een THP is gering, vooral bij patiënten geopereerd door middel van de posterieure benadering. Schmidt-Braekling et al.29 gaven recent aan dat een leefregelprotocol gedurende 4 weken in plaats van 6 weken niet resulteerde in meer luxaties bij patiënten na een THP geopereerd met de posterieure benadering. Twee andere studies vonden lagere luxatieratio’s met helemaal geen leefregels.26,30 Mikkelsen et al.27 die ook de posterieure benadering gebruikten, vonden een hoger luxatieratio in de minimale restrictiegroep (6/219, 2,7% versus 2/146, 1,4% in de restrictiegroep), maar dit verschil was niet statistisch significant (p=0,48). Hoewel leefregels veel gebruikt worden ter voorkoming van een luxatie na een THP, stellen deze resultaten de effectiviteit van leefregels ter discussie.

Fast track – Een recente studie concludeerde dat bijna de helft van alle luxaties (30/69) binnen 90 dagen het gevolg was van een val of een onverwachte draaibeweging, en dat een groot deel van de luxaties waarschijnlijk niet vermeden kan worden door leefregels.26 Er bestaan verscheidene redenen waarom onder huidige omstandigheden leefregels mogelijk niet effectief zijn in het verminderen van het aantal luxaties. Veel protocollen dateren vanaf het begin dat de THP in grotere aantallen werd geplaatst (zo rond 1960), waarbij het hechten van kapsel en spieren nog niet gebruikelijk was en patiënten pas meerFysioPraxis | maart 2017

dere dagen na de operatie voor de eerste keer werden gemobiliseerd. Met het ontstaan van zogenaamde fast track-principes21 en het meer recent toegenomen gebruik van grotere femurkoppen moet de vroege postoperatieve behandeling van patiënten met een THP herbeoordeeld worden.

Naleving leefregels – Onze studie had een laag korte-termijn-luxatieratio. Verschillende auteurs stellen dat de luxatieratio hoger is met de posterieure benadering in vergelijking met de laterale of anterieure benadering.11,16,19 Echter, het luxatierisico met de posterieure benadering vermindert significant wanneer de weke delen goed teruggehecht worden en bij het gebruik van grotere diameters van de femurkop.20,31 In onze studie gebruikten we vaker femurkop-componenten met een grote diameter van ≥ 32mm (124 patiënten, 57,1%) dan de standaard 28mm kopgrootte. Alle ingrepen werden uitgevoerd door orthopedisch chirurgen die bekend waren met het hechten van de weke delen na THP. Onder deze omstandigheden lijkt een standaard protocol van leefregels geen extra bescherming te geven tegen luxatie en ook het hervatten van ADL-activiteiten te vertragen.24,25,27,32 Aangezien we het naleven van de leefregels niet gecontroleerd hebben, kunnen patiënten in de standaard restrictiegroep minder leefregels gebruikt hebben en kunnen patiënten in de minimale restrictiegroep meer leefregels gebruikt hebben dan voorgeschreven. Het naleven van postoperatieve leefregels varieert volgens de literatuur van 19,9% voor het advies over auto-

rijden tot 100% voor het advies over het gebruik van een abductiekussen. Over het algemeen wordt gemiddeld 70% nageleefd.24 Om het naleven van leefregels in de huidige studie te optimaliseren, werden onze patiënten uitgebreid voorgelicht. Daarnaast hanteerden we direct na de verandering van ons leefregelprotocol een wash out-periode van 6 weken. Hierdoor was er bij de interventiegroep zekerheid dat de juiste patiënteneducatie werd gegeven door iedereen van het multidisciplinaire team. Daarnaast excludeerden we patiënten die eerder een contralaterale THP hadden gekregen van deelname aan de minimale restrictiegroep.

Veiligheid voorop – Het is bekend dat patiënten die nabehandeld worden met geen of minimale leefregels na een THP hun activiteiten sneller hervatten (zoals lopen zonder loophulpmiddel, werken en autorijden) dan patiënten die nabehandeld worden met standaard leefregels.24,25,27,30,32 Ook zijn de kosten van een standaard leefregelprotocol (toiletverhoger, loophulpmiddelen en een latere terugkeer naar werk) hoog.24 De nabehandeling van onze patiënten was met minimale leefregels, en niet met geen enkele leefregel. We adviseerden hen om geen gecombineerde volledige flexie, endorotatie en adductie van de heup uit te voeren, niet te zitten met de benen over elkaar gekruist en bij het bukken het geopereerde been naar achteren te bewegen. Vanuit klinische ervaring weten we dat patiënten geen problemen ervaren door op deze manier te bukken. De andere twee leefre-

Foto: Wiep van Apeldoorn

Fysiotherapeut Anke Kornuijt met patiënt die pas een heupoperatie heeft ondergaan in het St. Anna Ziekenhuis Geldrop. De getoonde oefening, een ‘bruggetje’, wordt direct na de operatie uitgevoerd in de oefenzaal. De patiënt houdt daarbij zijn of haar schoenen aan. Men heeft de eerste dagen na de operatie moeite om de schoenen aan- en uit te trekken in verband met oedeem in het geopereerde been. Daarnaast ervaart de patiënt zo meer grip bij deze relatief zware oefening; dit is belangrijk vanwege verzwakking van de gluteaalmusculatuur die is opgetreden door de operatie. Na de oefening wordt de behandeltafel schoongemaakt met alcohol.

DOSSIER LEEFREGELS NA THP

gels werden behouden vanuit een veiligheidsperspectief, hoewel we natuurlijk niet zeker weten of deze leefregels effectief zijn. De enige luxatie die plaatsvond in deze studie was in antero-superieure richting bij een patiënt in de standaard restrictiegroep. De richting van deze luxatie en de manier waarop de luxatie gebeurde (bij draaien in bed) veronderstellen geen relatie met de posterieure benadering of leefregels. Deze patiënt, waarbij een femurkop met een grotere diameter (36mm) gebruikt was, had verschillende risicofactoren, waaronder malpositie.

Implicatie fysiotherapie

Deze prospectieve studie is een goede aanleiding om samen met de behandelend orthopeed te bespreken of het postoperatieve protocol met leefregels voor de patiënt met een THP overeenkomt met de huidige wetenschappelijke inzichten. Aanpassen van het protocol naar minimale leefregels zal de patiëntvriendelijkheid ten goede komen.

Anke Kornuijt MMT, fysio-manueeltherapeut, afdeling fysiotherapie, St. Anna ziekenhuis Geldrop.

Aanpassen van het protocol naar minimale leefregels zal de patiëntvriendelijkheid ten goede komen Analyse van de röntgenfoto’s toonde geen significante verschillen in de positionering van de componenten tussen beide groepen. De ingrepen, prothesecomponenten en operatieteams bleven gelijk tijdens de studieperiode. De studie kent beperkingen vanwege de beperkte hoeveelheid geïncludeerde patiënten en onduidelijkheid over de wijze waarop de patiënten de leefregelprotocollen hebben opgevolgd. De gekozen studiegrootte (n=217) zorgde er echter voor dat niet een groot aantal patiënten onnodig at risk kwam. Daarnaast hebben we niet de patiënttevredenheid gemeten en het tijdstip waarop de patiënt zijn ADL-activiteiten hervatte. Onze resultaten worden echter versterkt door het prospectieve ontwerp van deze studie, inclusie van alle patiënten met een primaire THP (met uitzondering wanneer de patiënt een contralaterale THP had ondergaan in de minimale restrictiegroep), een wash out-periode en een controlegroep met gelijke risicofactoren voor heupluxatie postoperatief. Tevens kon op 3 maanden na de ingreep met alle patiënten contact worden gemaakt.

Aanpassen protocol – Deze prospectieve studie is een goede aanleiding om samen met de behandelend orthopeed te bespreken of het postoperatieve protocol met leefregels voor de patiënt met een THP, geopereerd met de posterieure benadering, overeenkomt met de huidige wetenschappelijke inzichten. Aanpassen van het protocol naar minimale leefregels zal de patiëntvriendelijkheid ten goede komen.

Dirk Das MD, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop. Thea Sybesma MD PhD, orthopedisch chirurg, afdeling orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop. Walter van der Weegen PhD, senior onderzoeker orthopedie, afdeling orthopedische chirurgie, St. Anna ziekenhuis Geldrop

Referenties

1. T sukada S, Wakui M. Lower dislocation rate following total hip arthroplasty via direct anterior approach than via posterior approach: Five-year-average follow-up results. Open Orthop J 2015;9:157-162. 2. B erry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. The cumulative long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2004;86-A:9-14. 3. C ullen C, Johnson DS, Cook G. Re-admission rates within 28 days of total hip replacement. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:475-478. 4. Geen auteurs. LROI-Rapportage 2013: Zicht op kwaliteit en veiligheid. http://www.lroi.nl/uploads/ KL/6J/KL6JSE01JL2yLBjHTnratQ/LROI-rapportage2013-Engels.pdf (laatst ingezien op 16 maart 2016). 5. P atel PD, Potts A, Froimson MI. The dislocating hip arthroplasty: prevention and treatment. J Arthroplasty 2007;22:86-90. 6. B rooks PJ. Dislocation following total hip replacement: causes and cures. Bone Joint J 2013;95-B:67-69. 7. D e Palma L, Procaccini R, Soccetti A, Marinelli M. Hospital cost of treating early dislocation following hip arthroplasty. Hip Int 2012;22:62-67. 8. J olles BM, Zangger P, Leyvraz PF. Factors predisposing to dislocation after primary total hip arthroplasty: a multivariate analysis. J Arthroplasty 2002;17:282–288. 9. Jørgensen CC, Kjaersgaard-Andersen P, Solgaard S, Kehlet H. Lundbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Hip dislocations after 2,734 elective unilateral fast-track total hip arthroplasties: incidence, circumstances and predisposing factors. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:1615-1622. oolson ST, Rahimtoola ZO. Risk factors for 10. W dislocation during the first 3 months after primary total hip replacement. J Arthroplasty 1999;14:662-668. 11. Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1982;64-A:1295-1306. 12. A li Khan MA, Brakenbury PH, Reynolds IS. Dislocation following total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 1981;63-B:214-218. 13. D orr LD, Wan Z. Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1998;355:144-151 14. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg [Am] 1978;60-A:217-220.

15. Sanchez-Sotelo J, Berry DJ. Epidemiology of instability after total hip replacement. Orthopedic Clin North Am 2001;32:543-552. 16. Sheth D, Cafri G, Inacio MC, Paxton EW, Namba RS. Anterior and anterolateral approaches for THA are associated with lower dislocation risk without higher revision risk. Clin Orthop Relat Res 2015;473:3401-3408. heng TE, Wallis JA, Taylor NF, Holden CT, Marks 17. C P, Smith CL, et al. A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty - Comparing early results between the direct anterior approach and the posterior approach. J Arthroplasty 2017;32(3):883-890. 18. D ’Angelo F, Murena L, Zatti G, Cherubino P. The unstable total hip replacement. Indian J Orthop 2008;42:252-259. 19. Dudda M, Gueleryuez A, Gautier E, Busato A, Roeder C. Risk factors for early dislocation after total hip arthroplasty: a matched case-control study. J Orthop Surg (Hong Kong) 2010;18:179-183. 20. B erry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:2456-2463. 21. Husted H, Gromov K, Malchau H, Freiberg A, Gebuhr P, Troelsen A. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014;85:548-555. 22. Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1400-1411. 23. van der Weegen W, Kornuijt A, Das D. Do lifestyle restrictions and precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis of the literature. Clin Rehabil 2016;30:329-339. 24. P eak EL, Parvizi J, Ciminiello M, Purtill JJ, Sharkey PF, Hozack WJ, et al. The role of patient restrictions in reducing the prevalence of early dislocation following total hip arthroplasty. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg [Am] 2005;87-A:247-253. 25. Ververeli PA, Lebby EB, Tyler C, Fouad C. Evaluation of reducing postoperative hip precautions in total hip replacement: a randomized prospective study. Orthopedics 2009;32:889. 26. G romov K, Troelsen A, Otte KS, Ørsnes T, Ladelund S, Husted H. Removal of restrictions following primary THA with posterolateral approach does not increase the risk of early dislocation. Acta Orthop 2015;86:463-468. 27. Mikkelsen LR, Petersen MK, Søballe K, Mikkelsen S, Mechlenburg I. Does reduced movement restrictions and use of assistive devices affect rehabilitation outcome after total hip replacement? A non-randomized, controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2014;50:383-393. een auteur. ASA Physical Status Classification 28. G System. http://www.asahq.org/~/media/Sites/ ASAHQ/Files/Public/Resources/standardsguidelines/asa-physical-status-classification-system.pdf (Laatst ingezien op 16 Maart 2016). 29. Schmidt-Braekling T, Waldstein W, Akalin E, Benavente P, Frykberg B, Boettner F. Minimal invasive posterior total hip arthroplasty: are 6 weeks of hip precautions really necessary? Arch Orthop Trauma Surg 2015;135:271-274. 30. Khan RJK, Fick D, Khoo P, Yao F, Nivbrant B, Wood D. Less invasive total hip arthroplasty: description of a new technique. J Arthroplasty 2006;21:1038-1046. 31. Pellicci PM, Bostrom M, Poss R. Posterior approach to total hip replacement using enhanced posterior soft tissue repair. Clin Orthop Relat Res 1998;355:224-228. 32. D uwelius PJ, Burkhart RL, Hayhurst JO, Moller H, Butler JB. Comparison of the 2-incision and mini-incision posterior total hip arthroplasty technique: a retrospective match-pair controlled study. J Arthroplasty 2007;22:48-56.

FysioPraxis | maart 2017

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Houding van kritische reflectie kan kwaliteit van zorg verbeteren

Peerassessment, richtlijnen en PROMS Om de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg in de eerste lijn te verbeteren, moeten fysiotherapeuten systematisch kritisch reflecteren op het eigen handelen en elkaars handelen. Dat concludeert Simone van Dulmen, die hierop promoveerde. Richtlijnen kunnen hierbij ondersteunend zijn. Tekst: Simone van Dulmen

Voor de kwaliteit van de zorg bestaat veel aandacht. Verschillende partijen bekijken kwaliteit elk vanuit een specifieke invalshoek. Zo kunnen patiënten een andere visie op kwaliteit hebben dan zorgverleners of zorgverzekeraars. We onderzochten elementen van kwaliteit van de eerstelijns fysiotherapeutische zorg en wat nodig is om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Veiligheid, peerassessment en PROMS In het eerste onderzoek hebben we gekeken naar de veiligheid van eerstelijns paramedische praktijken. Om de veiligheid in kaart te brengen, hebben we dossieronderzoek uitgevoerd bij 3 paramedische disciplines (fysiotherapie, ergotherapie en oefentherapie). Uit de analyse van 1.000 dossiers bleek dat het aantal incidenten klein was, maar dat er mogelijk een onderschatting is, doordat de verslaglegging in veel gevallen matig was. Veel patiënten worden niet behandeld volgens richtlijnen. Een zwak punt was het adequaat evalueren van het beloop van de klachten en het herstel. Zo werd een patiënt met aspecifieke lagerugklachten 48 keer behandeld met massage. De klachten veranderden niet, een behandelplan en evaluatie ontbraken in het dossier, en er was geen rapportage aan de verwijzer. Ofschoon dit niet direct tot onveilige zorg leidt, is een langdurige behandeling met alleen massage geen aanbeveling in de richtlijn. Bovendien is bekend dat massage leidt tot een passieve copingstijl. Daarnaast wordt mogelijk adequate zorg onthouden aan de patiënt. De zorgverleners zijn zich niet altijd bewust van de risico’s waardoor de veiligheid, en daardoor de kwaliteit, bedreigd wordt. Aandacht voor registratie en communicatie met andere zorgverleners is dus van belang voor het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de eerstelijns fysiotherapeutische zorg. In een andere studie hebben we door middel van een cluster-gerandomiseerde trial gekeken of peerassessment effectiever is dan casusbeFysioPraxis | maart 2017

sprekingen om kennis, klinisch redeneren en het volgen van richtlijnen te verbeteren. Bij de studie werd de effectiviteit van peerassessment onderzocht bij de implementatie van de (herziene) Nederlandse fysiotherapierichtlijn voor patiënten met lagerugpijn. Uit de resultaten bleek dat peerassessment leidt tot een toename van kennis en het volgen van de richtlijn. Richtlijnen kunnen ondersteunend zijn in het proces van klinisch redeneren. Een attitude van kritische reflectie op het eigen handelen, op dat van collega’s en gestructureerde feedback op het handelen heeft een sterke invloed op leren. Daarnaast hebben we een observationele cohortstudie uitgevoerd over het gebruik van de patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMS) voor het stellen van doelen en het inzichtelijk maken van de uitkomst bij patiënten met neken rugklachten. Het routinematig gebruik van PROMS is van toenemend belang, omdat PROMS kunnen ondersteunen in de diagnostiek, het gezamenlijk stellen van de belangrijkste behandeldoelen voor de patiënt en om de uitkomsten van de behandeling te evalueren op het niveau van de klachtenbeleving. Uit de resultaten bleek dat de PROMS werden gebruikt voor de meeste patiënten en dat de meeste patiënten een klinisch relevante verbetering lieten zien in hun klachtenbeleving. De overeenkomst met de gestelde doelen was matig.

het borgen van de kwaliteit. Het KNGF heeft vele richtlijnen uitgebracht om kwalitatief goed fysiotherapeutisch handelen op grond van de meest actuele informatie te faciliteren. In richtlijnen wordt wetenschappelijk bewijs vertaald in aanbevelingen, waardoor zorgverleners ondersteund worden in de dagelijkse praktijk. Ze zijn bedoeld om patiëntgerichte zorg te ondersteunen en te verbeteren.5 Verschillende stakeholders (bijvoorbeeld organisatie, zorgverlener en patiënt) kijken op specifieke manieren aan tegen veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid. Inzicht in de kwaliteitsaspecten is nodig om strategieën te ontwikkelen om de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg te verbeteren.

Figuur 1. Elementen van kwaliteit effectiviteit

veiligheid

gelijkheid

kwaliteit van zorg patiëntgerichtheid

efficiëntie

Kwaliteit van zorg Vaak wordt kwaliteit gedefinieerd door de volgende zes elementen te beschrijven: veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, efficiëntie, tijdigheid en gelijkheid.1 Mijn onderzoek betrof de drie eerstgenoemde elementen die worden beschouwd als de belangrijkste domeinen (zie figuur 1).2 1. P atiëntveiligheid: het vermijden van schade door zorg die is bedoeld om patiënten te helpen. 2. Effectiviteit: het leveren van zorg op basis van de meest recente wetenschappelijke kennis, klinische expertise en voorkeuren van de patiënt. Het klinisch redeneren speelt hierbij een belangrijke rol. Klinisch redeneren wordt beïnvloed door de individuele kenmerken van de zorgverlener, zijn of haar kennis en vaardigheden, ervaringen en patiëntpercepties.3 3. P atiëntgerichtheid: zorg die rekening houdt met de individuele voorkeuren van de patiënt, de behoeften en waarden, en zorg waarbij de patiënt een actieve rol speelt bij het nemen van beslissingen over zijn eigen zorg.4 Richtlijnen zijn een belangrijk instrument voor

tijdigheid

Patiëntveiligheid Hoewel er in Nederland veel zorg in de eerste lijn plaatsvindt, is er weinig bekend over de patiëntveiligheid in de eerstelijnsgezondheidszorg. In een eerdere studie is een vragenlijst ontwikkeld om de haalbaarheid van het dossieronderzoek te testen en om de aard van de incidenten op te sporen. Uit de resultaten bleek dat de paramedische zorgverleners (ergotherapeuten, fysiotherapeuten en Cesar/Mensendieck-oefen-therapeuten) potentieel onveilige situaties hoofdzakelijk koppelden aan patiëntgerelateerde aspecten, een gebrek aan veilige apparatuur en een onvolledige anamnese. Vervolgens is retrospectief onderzoek gedaan op basis van 1.000 patiëntendossiers uit 20 paramedische praktijken. Daarnaast konden zorgverleners 2 weken (prospectief) incidenten melden. Een incident is gedefinieerd als ‘een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de

patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden’. We identificeerden 18 incidenten uit 1.000 patiëntendossiers in 11 fysiotherapiepraktijken, 6 oefentherapiepraktijken, en 3 ergotherapiepraktijken. De belangrijkste oorzaken van incidenten hadden betrekking op fouten in de klinische beslissingen (89%), de communicatie met andere zorgverleners (67%), en monitoren (56%). De kans op incidenten was hoger als er meer zorgverleners betrokken waren en als patiëntendossiers onvolledig waren. In de prospectieve studie werden geen incidenten gerapporteerd. Het absolute aantal incidenten dat naar voren kwam uit de dossiers, was laag. Desondanks kon worden geconcludeerd dat onvolledigheid van de patiëntendossiers kan hebben geleid tot een onderschatting van incidenten. Zorgverleners waren zich niet bewust van onveilige situaties en de oorzaken van de incidenten. Veel patiënten waren niet behandeld volgens richtlijnen, en het beloop van de klachten werd niet adequaat gecontroleerd en geëvalueerd. Het feit dat de incidenten vooral te wijten waren aan menselijk handelen, suggereert dat een focus op klinisch redeneren en registratie nodig is om de patiëntveiligheid te verbeteren.

Effectieve zorg

de kennis en klinisch redeneren aan van 8,4% en bij de controlegroep een daling van 0,1%. We concludeerden dat peerassessment leidt tot een toename van kennis en het volgen van de richtlijn. Dit effect kan worden verklaard door de combinatie van verschillende educatieve strategieën: de verspreiding van de richtlijn, de diepgaande evaluatie van de richtlijn, het handelen in een gesimuleerde setting, de beoordeling van de prestaties in verschillende rollen, geïndividualiseerde feedback, en een individueel verbeterplan. Vervolgens hebben we gekeken naar de kritische succesfactoren van de peerassessment-strategie. Hieruit bleek dat de rol als fysiotherapeut de grootste invloed op leren had en daarmee de belangrijkste succesfactor was voor een toename van kennis. Hoewel sommige deelnemers in eerste instantie terughoudend waren, zagen ze het praktisch uitvoeren van hun rol en het hardop klinisch redeneren als belangrijke elementen voor kwaliteitsverbetering. Voor de fysiotherapeut waren de belangrijkste leeraspecten van de peerassessment-strategie de bewustwording van de sterke en zwakke punten in het klinisch redeneren, een betere houding ten opzichte van de richtlijn en de toegenomen bewustwording van hiaten in kennis en vaardigheden.

Peerassessment is een strategie waarbij zorg- Patiëntgerichte zorg verleners de prestaties van hun collega’s (peers) Persoonsgerichte zorg richt zich sterk op de beoordelen. Zij geven in een gesimuleerde omge- deelname van de patiënt in de klinische besluitving feedback aan de hand van criteria. In tegen- vorming, door rekening te houden met zijn of stelling tot casusbesprekingen (veelal gebruikt haar perspectief en door het afstemmen van voor richtlijnimplementatie en kwaliteitsbevor- de zorg aan de behoeften en voorkeuren van dering), richt de peerassessment-interventie zich de patiënt. We hebben een position paper ontop het geven van gestructureerde feedback bij wikkeld waarmee een persoonsgerichte aande beoordeling van de prestaties in plaats van pak in richtlijnontwikkeling en implementatie discussies. Bij de studie werd de effectiviteit wordt bevorderd. Dit paper werd samengesteld van peerassessment onderzocht bij de imple- door de Allied Health Community van het mentatie van de (herziene) Nederlandse fysio- Guidelines International Network (G-I-N).* Voor therapierichtlijn voor patiënten met lagerugpijn. het opstellen van het position paper werd data Hierbij is gekeken of peerassessment effectiever verzameld door middel van 3 narratieve discusis dan casusbesprekingen om kennis en klinisch siemethoden: een nominale groepstechniek met redeneren te verbeteren. de G-I-N Allied Health Steering Group, een interTien IOF’s van fysiotherapeuten (n=90) werden in net-discussieforum en een workshop tijdens de clusters gerandomiseerd. Beide groepen namen jaarlijkse G-I-N conferentie. We analyseerden de deel aan vier educatieve sessies en gebruikten gegevens op relevante thema’s om aanbevelinpatiëntencasussen. De zorgverleners uit de gen te formuleren. Deze waren: peerassessment-groep beoordeelden de pres- 1. Zet gezondheidsgerelateerde kwaliteit van taties van hun collega’s vanuit verschillende leven in als een essentieel onderdeel van de rollen: als patiënt, als fysiotherapeut en als interventiedoelen; beoordelaar. Prestaties werden ingevuld op een 2. Gebruik de International Classification of beoordelingsformulier. De primaire uitkomstFunctioning, Disability and Health (ICF) als een maat was de toename van kennis en richtlijnkader voor de behandeling van alle domeinen consistent redeneren, gemeten met indicatoren die verband houden met de gezondheid; op basis van 4 klinische vignetten met specifieke patiëntprofielen. Per vignet en voor elke stap * G-I-N is een wereldwijd netwerk dat evidence-based in de klinische besluitvorming is een prestatie- gezondheidszorg en de verbetering van de gezondindicator gebruikt om de richtlijn kennis en heidsuitkomsten ondersteunt door het bevorderen van klinisch redeneren te meten. De analyse toonde de ontwikkeling, de implementatie en het gebruik van bij de peerassessment-groep een toename van de klinische richtlijnen.

3. Z org voor gezamenlijke besluitvorming; 4. Gebruik patiëntgerapporteerde uitkomstmaten. Dit onderzoek heeft geleid tot inzicht in belemmerende en bevorderende factoren die ons kunnen helpen om strategieën te ontwikkelen om persoonsgerichte zorg te verbeteren. We hebben 14 aanbevelingen opgesteld voor richtlijnontwikkelaars, personen die de richtlijn implementeren en gebruikers van de richtlijn.

PROMS Het routinematig gebruik van PROMS is van toenemend belang, omdat PROMs kunnen ondersteunen in de diagnostiek, het gezamenlijk stellen van de belangrijkste behandeldoelen voor de patiënt en om de uitkomsten van deze doelen te evalueren.6,7 In een observationele cohortstudie hebben we onderzocht in hoeverre PROMS worden gebruikt bij patiënten met neken rugklachten, in hoeverre de behandeldoelen overeenkomen met de gekozen PROMS en wat de uitkomsten op basis van PROMS-metingen zijn. De fysiotherapeuten stelden de doelen op basis van de gegevens uit de anamnese (met inbegrip van de scores op de PROMS), onderzoek en de diagnose. Deze doelstellingen werden vastgelegd op een voorgestructureerd formulier op basis van een verkorte lijst van categorieën van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Bij 70% van de patiënten met nekpijn was een enkele meting afgenomen en bij 61% van de patiënten een herhaalde meting. Bij 68% van de patiënten met lagerugpijn was een enkele meting afgenomen en een herhaalde meting bij 63% van de patiënten. Bij patiënten met een doel gericht op pijnreductie werd in 46% een VAS gebruikt, terwijl bij 43% van de patiënten met een doel gericht op het verbeteren van een activiteit of participatie een Patiënt Specifieke Klachten (PSK), Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) of een Neck Disability Index (NDI) was afgenomen. Het grote aantal behandeldoelen (mediaan 7 per patiënt) verklaart de overlap tussen de verschillende items, waardoor het moeilijk is de belangrijkste doelen te selecteren en te beoordelen welke PROM het meest geschikt. Het gemiddelde verschil tussen de voor- en nameting op de PROMs was statistisch significant en de meeste patiënten lieten een klinisch relevante verbetering zien. We concludeerden dat PROMs werden gebruikt bij de meeste patiënten, echter, de overeenkomst met de gestelde doelen was matig.

Conclusie Om de kwaliteit – waartoe ook de veiligheid van de fysiotherapeutische zorg behoort – te verbeteren, is het belangrijk dat fysiotherapeuten systematisch reflecteren op hun eigen handelen en elkaars handelen. Zo kunnen hiaten in de kennis, het klinisch redeneren en vaardigheden FysioPraxis | maart 2017

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

worden geïdentificeerd. Hiervoor dienen fysiotherapeuten een houding van kritische reflectie te ontwikkelen, en te zorgen voor een routine van zelfreflectie tijdens het dagelijkse werk. Richtlijnen kunnen ondersteunend zijn in het proces van klinisch redeneren. Fysiotherapeuten zouden een positieve houding aan moeten nemen ten aanzien van permanente beroepsontwikkeling, scholing en het gebruik van richtlijnen. Om ervoor te zorgen dat de gegevens in patiëntendossiers leiden tot inzicht in het gedrag van de fysiotherapeut, is het van belang dat de beleidsmakers meer aandacht besteden aan de ondersteuning bij het verzamelen en delen van informatie tussen de patiënt en de fysiotherapeut en het leveren van feedback op de uitkomsten. Dit bevordert het inzicht in de effectiviteit van de behandeling en draagt bij aan veilige zorg. Richtlijnontwikkelaars dienen tools toe te voegen aan richtlijnen waarmee het klinisch redeneren verder wordt ondersteund. PROMS kunnen de interactie tussen de patiënt en de fysiotherapeut bevorderen wat betreft het stellen van doelen voor de patiënt en het evalueren van deze doelen. Patiëntversies van richtlijnen kunnen de betrokkenheid van de patiënt verbeteren. Ten slotte is richtlijnimplementatie van cruciaal belang voor het bevorderen van evidence-based practice.

Simone van Dulmen

Dit onderzoek geeft inzicht in de verschillende dimensies van kwaliteit van zorg en in de risico’s van onveilige zorg in de fysiotherapie in de eerste lijn. Door bewustwording hiervan en inzicht in het klinisch redeneren kunnen hiaten in kennis, vaardigheden en leerbehoeften worden geïdentificeerd en aangepakt. In de praktijk kan dit gerealiseerd worden door een attitude op te bouwen van hardop redeneren en systematische reflectie op het handelen, samen met collega’s.

Het KNGF programma MKIB is een stap voorwaarts in het inzichtelijk maken en verbeteren van de verschillende elementen van kwaliteit van zorg. Door het EPD te faciliteren, wordt op eenvoudige wijze het proces en de uitkomst van de zorg (met PREMS en PROMS) vastgesteld en inzichtelijk gemaakt. De peerassessment-methodiek wordt verder doorontwikkeld in modules om de fysiotherapeut te laten reflecteren op het eigen handelen.

Waarom dit onderwerp? Iedere zorgverlener probeert dagelijks optimale kwaliteit te leveren. Daarnaast willen patiënten de beste zorg wanneer zij naar een fysiotherapeut of andere zorgverlener gaan. Hebben de conclusiesWatch u verrast? and learn monitoring and reflection to improve Wat me verrast heeft, was dat fysiotherathe quality of physical therapy care peuten veel behandeldoelen stellen (gemiddeld 7) en dat de doelen vaak niet gekoppeld zijn aan uitkomstmaten. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Enerzijds zou ik het besteden aan wetenschappelijk onderzoek naar de werkingsmechanismen van diverse fysiotherapeutische interventies, anderzijds aan onderzoek naar de uitkomstmaten die de kwaliteit van zorg

Simone van Dulmen

FysioPraxis | maart 2017

weerspiegelen: hoe deze op eenvoudige manier kunnen worden verzameld (met minimale inspanning van de fysiotherapeut) en kunnen worden weergegeven voor diverse stakeholders, zodat ze richting geven aan kwaliteitsverbetering. Ten slotte zou ik investeren in de integratie van richtlijnen, en andere beslisondersteuningsinstrumenten in het EPD beter willen integreren met andere informatie van zorgverleners, om de fysiotherapeuten te ondersteunen in het klinisch redeneren en het handelen volgens de richtlijn.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn werk als fysiotherapeut in een eerstelijnspraktijk raakte ik steeds meer geïnteresseerd in de kwaliteit van zorg. Er kwam een vacature vrij voor een onderzoeksproject bij het Radboudumc dat uiteindelijk uitmondde in een proefschrift.

Simone van Dulmen

Titel proefschrift: Watch and Learn. Monitoring and reflection to improve the quality of physical therapy care Promotiedatum: 8 juni 2016, Radboud universiteit Promotieteam: dr. MWG Nijhuis-van der Sanden, dr. PJ van der Wees, dr. JB Staal, dr. JCC Braspenning Weblink proefschrift: http://goo.gl/uRVzts

1. IOM. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington DC: Institute of Medicine, 2001. 2. A rah OA, Westert GP, Hurst J, Klazinga NS. A conceptual framework for the OECD Health Care Quality Indicators Project. Int J Qual Health Care 2006;18 Suppl 1:5-13. 3. H oldar U, Wallin L, Heiwe S. Why do we do as we do? Factors influencing clinical reasoning and decisionmaking among physiotherapists in an acute setting. Physiother Res Int 2013;18(4):220-229. 4. E nvisioning the National Health Care Quality Report. Washington DC: Institute of Medicine, 2001. 5. G rol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225-1230. 6. R euben DB, Tinetti ME. Goal-oriented patient care - an alternative health outcomes paradigm. N Engl J Med 2012;366(9):777-779. 7. v an der Wees PJ, Nijhuis-van der Sanden MW, Ayanian JZ, Black N, Westert GP, Schneider EC. Integrating the use of patient-reported outcomes for both clinical practice and for performance measurement: views of experts from 3 countries. Milbank Q 2014;92(4):754-775.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

Watch and learn monitoring and reflection to improve the quality of physical therapy care

studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Maastricht. Van 1997 tot 2007 werkte zij als fysiotherapeut in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk in Arnhem. Sinds 2007 werkt ze bij IQ healthcare Radboudumc in Nijmegen, waar ze haar promotieonderzoek deed. Ze werkte aan verschillende advies- en evaluatieopdrachten, is intern auditor en voorzitter van de Allied Health Group van Guidelines International Network (G-I-N).

Referenties

Watch and learn monitoring and reflection to improve the quality of physical therapy care Simone van Dulmen

WETENSCHAP - SUMMARY

Roland-Morris Disability Questionnaire and Oswestry Disability Index: Which Has Better Measurement Properties for Measuring Physical Functioning in Nonspecific Low Back Pain? Systematic Review and Meta-Analysis Alessandro Chiarotto, Lara Maxwell, Caroline Terwee, George Wells, Peter Tugwell, Raymond Ostelo

Klinische vraag Fysiek functioneren is een belangrijke uitkomstmaat bij lagerugklachten en er zijn veel Patient Reported Outcomes (PROMS) beschikbaar. Twee van de meest gebruikte zijn de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) en de Oswestry Disability Index (ODI 2.1a). Dit onderzoek richtte zich op de vraag welke van de twee de beste klinimetrische eigenschappen heeft.

Conclusie van de auteurs Gebaseerd op deze review, waarin gekeken is naar zogeheten head-to-head-vergelijkingen, is de conclusie dat beide PROMS te gebruiken zijn in de praktijk en dat er geen strikte aanbeveling gedaan kan worden voor een van beide.

Onderzoeksopzet Systematische review.

Onderzoekslocatie De ingesloten studies vonden plaats in fysiotherapiepraktijken in de eerste lijn, of op de afdelingen fysiotherapie van ziekenhuizen of revalidatiecentra waar de patiënten een interventie (meestal oefentherapie met advies en voorlichting) kregen.

SAMENVATTING In deze systematische review zijn studies geïncludeerd die onderzoek deden naar de klinimetrische eigenschappen van beide PROMS in dezelfde populatie, zodat een directe vergelijking van de klinimetrische eigenschappen mogelijk is. Deze eigenschappen zijn in kaart gebracht middels de COSMIN Checklist (The COnsensusbased Standards for the selection of health Measurement INstruments). In totaal zijn 9 studies ingesloten die een directe vergelijking maakte tussen de 24-punt-versie van de RMDQ en de 2.1a versie van de ODI bij patiënten met lagerugklachten. De ODI heeft een betere test-hertestbetrouwbaarheid (kwali-

teit van het bewijs is matig). Anderzijds heeft de RMDQ een betere constructvaliditeit (kwaliteit van bewijs is matig). Verder was er tegenstrijdig bewijs ten aanzien van de responsiviteit van beide instrumenten. Wat de interne consistentie betreft konden door gebrek aan bewijs geen uitspraken worden gedaan. Er zijn geen sterke argumenten gevonden in deze studie om één instrument de voorkeur te geven boven de andere. Prof. dr. Raymond Ostelo en Alessandro Chiarotto MSc Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek (VUmc) en Afdeling Gezondheidswetenschappen (VU)

Measurement Properties of Instruments for Measuring of Lymphedema: A Systematic Review Janine Hidding, Peter Viehoff, Carien Beurskens, Hanneke van Laarhoven, Ria Nijhuis-van der Sanden, Philip van der Wees

gemeten worden met de BIS of subcutaan vocht met de Moisturemeter. In de onderste extremiteiten laten gepoolde data een goede intrabeoordelaars-betrouwbaarheid (intraclass correlation coefficient [ICC] 0,89) zien voor de BIS en in één artikel was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Moisturemeter matig tot hoog (ICC 0,63 tot 0,94). Vanaf stadium 2 is er sprake van zwelling, die gemeten kan worden met het meetlint, de waterbak of de perometer, die gebruikmaakt van haaks op elkaar staande infraroodstraling. Gepoolde data van studies in de bovenste extremiteiten tonen een excellente intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid (ICC 0,98 tot 0,99) voor watervolumetrie, meetlint en perometrie. Het kleinste te meten verschil (smallest detectable change) is 3,6% voor watervolumetrie, 6,6% voor meetlint en 5,6% voor perometrie. Meetuitkomsten die het kleinste te meten verschil niet overstijgen, vallen binnen de meetfout waardoor de klinische relevantie niet is vast te stellen. Watervolumetrie met gebruik van een weegschaal wordt geadviseerd, omdat deze de hoogste betrouwbaarheid en de kleinste meetfout heeft. In stadium 3 treden weefselveranderingen op in de vorm van vetdepot en fibrose, die gemeten kunnen worden met de tonometer. Twee studies tonen een goede betrouwbaarheid voor de tonometer (ICC 0,88). Janine Hidding MSc

Klinische vraag

Radboudumc Nijmegen, afdeling IQ Healthcare en

Welke meetinstrumenten zijn het meest geschikt om lymfoedeem in verschillende stadia te meten en te kwantificeren?

Orthopedie – Fysiotherapie Centraal

Conclusie van de auteurs

In stadium 1 kan betrouwbaar gemeten worden met Bio Impedantie Spectroscopie (BIS); in stadium 2 met watervolumetrie en meetlint en in stadium 3 met de tonometer. Onderzoeken waren van wisselende kwaliteit en hebben voornamelijk in de bovenste extremiteit plaatsgevonden.

Onderzoeksopzet Systematische review. Artikelen zijn beoordeeld met de QUADAS-2.

Onderzoekslocatie Radboudumc Nijmegen.

SAMENVATTING Lymfoedeem is een veelvoorkomende complicatie van de behandeling voor kanker, resulterend in zwelling en subjectieve symptomen. Om zwelling en veranderingen in extracellulair en subcutaan vocht te beoordelen, zijn betrouwbare en valide meetinstrumenten nodig. In stadium 1 is zwelling niet meetbaar, maar kunnen veranderingen in extracellulair vocht FysioPraxis | maart 2017

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Evidence Based Practice in Health Care

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

MSc/Drs START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr 5/5

Bridging healthcare and science

P ACT bij pijn

- 3 dagen di 13/6, 27/6, 4/7

■

P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 4/9

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen 11/9, 25/9, 11/10 P Praktijk NLP

- 3 dagen vr 10/11, 24/11, 8/12

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee! Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou? Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Tijdens deze tweejarige deeltijd master leiden we je op tot academicus die in staat is bij te dragen aan de ontwikkeling van fysiotherapeutische zorg vanuit wetenschappelijk perspectief. Ruim 80% van de afgestudeerden heeft binnen een jaar een functie die aansluit bij de opleiding.

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

fysiopraxis 170217.indd 3

Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

06-03-17 16:34

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVMT

Neurodynamica!

Programma NVMT-symposium 8 april 2017

Zelfmanagement, oplossing of probleem? Oostendorplezing door Marlies Welbie

40 41

NVFK

Factsheet kinderfysiotherapeut Verkorte weergave van het Beroepsprofiel NFP

Raakvlakken en verschillen Psychosomatisch versus psychomotorisch

42 44

NVOF

Invloed TMD-behandeling op hoofdpijn Promotieonderzoek Letícia Bojikian Calixtre VHVL

Veilig de hoogte in bij aangeboren hartof longziekte Hoogte-stress-test meet zuurstofgehalte in het bloed

45 46

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVMT-symposium 8 april 2017

NEURODYNAMICA! Op 8 april vindt het jaarlijkse NVMTsymposium plaats in Hotel Papendal in Arnhem. De titel luidt: NEURODYNAMICA! Neurodynamica is de wetenschap die zich bezighoudt met de relatie tussen de mechanica en de fysiologie van het zenuwstelsel. Simpeler gesteld: onderzoek en behandeling van de fysieke gezondheid van het zenuwstelsel. U bent van harte uitgenodigd om deze spannende relatie op de proef te stellen! Tekst: NVMT-congrescommissie

Een gewricht beweegt en spieren rekken uit. Precies zo heeft het zenuwstelsel fysieke eigenschappen die essentieel zijn voor normaal bewegen. Deze eigenschappen zijn te onderzoeken met zenuwpalpatie en neurodynamische tests.

TOEPASSING VAN NEURODYNAMICA Neurodynamica is een interessante en prikkelende toevoeging bij klachten aan het bewegingsapparaat, zowel diagnostisch als therapeutisch. Tijdens het NVMT-symposium proberen we samen antwoorden te vinden op vragen over de diagnostische criteria en de mogelijkheden binnen therapeutische interventies. Ook de verklarings- en werkingsmechanismen van therapeutische effecten krijgen onze aandacht. Neurodynamica kan een belangrijke toevoeging zijn van ons werk in de dagelijkse praktijk. Er wordt dan ook steeds meer wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. GERENOMMEERD INTERNATIONAAL TRIO Manueel therapeut en onderzoeker Erik Thoomes leidt als dagvoorzitter het symposium inhoudelijk in door de hoofdlijnen uiteen te zetten en zijn visie te delen. Vervolgens gaat dr. Kerry Gilbert tijdens zijn lezing in op de fundamenten van de neurodynamica. Hij behandelt de biomechanica van het zenuwstelsel en de werkingsmechanismen van de neurodynamica. Na de koffie licht prof. dr. Michel Coppieters de neurofysiologie van zenuwcompressie en diagnostiek ervan toe. Vervolgens spreekt dr. Toby Hall over de therapeutische mogelijkheden. Aansluitend zal dit internationaal gerenommeerde trio gezamenlijk

een patiëntcasus met de zaal doornemen. Alle sprekers zijn zowel wetenschappelijk als didactisch en klinisch goed onderlegd en kunnen als geen ander de epidemiologie, diagnostiek en

Symposiumprogramma 9.00 uur Registratie en ontvangst met koffie/thee 9.30 uur Openingswoord door NVMT-voorzitter Gerard van der Wees 9.40 uur Introductie neurodynamica 9.55 uur Het fundament: biomechanica van het zenuwstelsel en werkingsmechanismen van neurodynamica, van theorie naar praktijk, door dr. Kerry Gilbert 10.55 uur Koffie/theepauze en informatiemarkt 11.25 uur Neurofysiologie van zenuwcompressie en diagnostiek, door prof. dr. Michel Coppieters 12.25 uur Lunchbuffet en informatiemarkt, postersessies en pauzeprogramma 14.00 uur Uitreiking NVMT Award 2017 14.10 uur Neurodynamica als therapeutische interventie; de effectiviteit en wetenschappelijke evidentie, door dr. Toby Hall 15.10 uur Koffie/theepauze en informatiemarkt 15.40 uur Neurodynamica in de praktijk, van diagnostiek tot therapie en patiëntvoorlichting, door prof. dr. Michel Coppieters (diagnostiekcasus), dr. Toby Hall (therapiecasus) en dr. Kerry Gilbert (voorlichting aan patiënt) 16.40 uur Afsluiting 17.00 uur Borrel met hapjes 17.45 uur Einde symposium

FysioPraxis | maart 2017

Prof. dr. R.A.B. Oostendorplezing

Zelfmanagement, oplossing of probleem? De jaarlijkse Oostendorplezing vond afgelopen jaar plaats op 24 november op de Mariënhof in Amersfoort, en werd uitgesproken door Marlies Welbie MSc, onderzoeker bij het Lectoraat Innovatie van Zorgprocessen in de Farmacie van de Hogeschool Utrecht. Tijdens haar promotiestudie deed ze expertise op in patiëntzorgverlener-interactie, waarbij haar aandacht in het bijzonder uitging naar het niveau van gezondheidsvaardigheden van de patiënt. In haar lezing stelde ze de vraag of patiënten in de manueeltherapeutische praktijk over deze vaardigheden beschikken om tot zelfmanagement te komen. Tekst: Huub Vossen

behandeling van de betreffende gebieden op een boeiende wijze bespreken. De voordrachten zijn in het Engels. MEEDOEN AAN DE POSTERWEDSTRIJD Uniek is de posterwedstrijd die tijdens dit symposium voor de tweede maal gehouden wordt. Veel collega’s in het land zetten zich in voor een wetenschappelijke onderbouwing van ons vak. De wedstrijd geeft hun een podium om de resultaten te delen en met u van gedachten te wisselen. We nodigen iedereen uit die op manueeltherapeutisch vlak onderzoek doet om een poster in te sturen. Meer informatie kunt u vinden op www.nvmt.nl. Tijdens het symposium bent u van harte welkom op de postermarkt. U kunt stemmen op uw favoriet. De poster die het meest wordt gewaardeerd, wordt beloond met de NVMT Award 2017.

Lees meer over het symposiumprogramma en het pauzeprogramma op www.nvmt.nl.

De congrescommissie bestaat uit Marloes Thoomes, François Maissan en Rik Kranenburg. Ze zijn bereikbaar via marloesthoomes@me.com.

Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben over het algemeen een minder goed probleemoplossend vermogen dan gezondheidsvaardige mensen. Ze zijn niet altijd even communicatief vaardig en/of onvoldoende in staat om zodanig kritisch naar hun zorgproces te kijken, dat ze hierin weloverwogen beslissingen kunnen nemen. GEZONDHEIDSVAARDIGHEDEN Gezondheidsvaardigheden zijn vaardigheden om mondelinge en schriftelijke/digitale informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij het nemen van gezondheidgerelateerde beslissingen. De patiënt heeft hiervoor vaardigheden nodig zoals het opzoeken

Zelfmanagement: zelf plannen maken en uitvoeren van digitale informatie, plannen of rekenen, en moet abstract kunnen denken. De prevalentie van chronisch zieken is groter onder de mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, maar het omgekeerde is ook het geval: mensen met verschillende chronische ziekten hebben vaker problemen op het gebied van gezondheidsvaardigheden. ZELFMANAGEMENT Welbie ging in op de waarde van het begrip zelfmanagement en belichtte deze vanuit het

perspectief van gezondheidsvaardigheden. Deze vaardigheden bestaan uit verschillende componenten: • functionele vaardigheden: basisvaardigheden als lezen, schrijven en rekenen die gericht zijn op informatie over gezondheid; • interactieve vaardigheden: cognitieve en sociale vaardigheden voor het verkrijgen en begrijpen van informatie en deze kunnen toepassen op de eigen situatie; • kritische vaardigheden: gevorderde cognitieve en sociale vaardigheden om de informatie kritisch te analyseren en te gebruiken, om meer controle te krijgen over het eigen leven. Bij zelfmanagement gaat het om het kunnen oplossen van problemen: de juiste beslissingen nemen op het juiste moment in de juiste volgorde. Maar ook van belang zijn een goede relatie opbouwen met de zorgverlener en actief participeren in het zorgproces. Uiteindelijk moet de patiënt zelf plannen kunnen maken en deze op korte termijn uitvoeren. Al deze vaardigheden zijn nodig om over effectief zelfmanagement te kunnen spreken. ONGELIJKHEID De trend om zelfmanagement van de patiënt te bevorderen, biedt naast kansen ook bedreigingen voor beperkt gezondheidsvaardige patiënten. De World Health Organisation noemt gezondheidsvaardigheid als centrale determinant van ongelijkheid in gezondheid (WHO 2013). Ook blijkt dat gezondheidsverschillen in westerse landen nog altijd toenemen. Welbie lichtte toe dat in Nederland 28,7% van de bevolking beperkt gezondheidsvaardig is en 48% van de Nederlanders moeite heeft om zelf de regie te voeren over gezondheid, ziekte en zorg. Volgens Welbie bestaat er risico dat we eenzijdig de nadruk leggen op de eigen verantwoordelijkheid van de burger, waardoor de gezondheidsverschillen alleen maar groter worden. Zelfmanagement klinkt mooi, maar je kunt je de vraag stellen of dit alleen is weggelegd voor een beperkte groep mensen. Er blijven dus vragen liggen als we aansturen op eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement.

Huub Vossen is manueel therapeut bij Heliomare Revalidatie. Hij is bereikbaar via vossen.huub35@gmail.com. FysioPraxis | maart 2017

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

Feiten over

de Kinderfysiotherapeut HANDE LE N

WE RKTE RRE I N

COM N

ERE

NIC

Kinderfysiotherapie is een door het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie erkend specialisme in de fysiotherapie.

SAMENWERKEN

Therapieën waarvoor geen evidentie bestaat of die niet zijn gebaseerd op een westerse rationale vallen buiten het domein van de kinderfysiotherapie.

FysioPraxis | maart 2017

De kinderfysiotherapeut is dé specialist in het bewegen en de motorische ontwikkeling van kinderen van 0-18 jaar.

PROFESSIONEEL HANDELEN

SER

Ouders/verzorgers van kinderen en adolescenten wenden zich tot een kinderfysiotherapeut omdat zij (dreigende) gezondheidsproblemen signaleren, die het bewegen beïnvloeden en daarmee samenhangende participatieproblemen veroorzaken.

FYSIOTHERAPEUTISCH HANDELEN

ANI

Wanneer een kinderfysiotherapeut?

COMPETENTIES

ORG

Het Beroepsprofiel (BP) Kinderfysiotherapeut beschrijft de werkzaamheden van de kinderfysiotherapeut alsmede de context waarbinnen deze plaatsvinden en de competenties die daarvoor nodig zijn. Deze factsheet is een verkorte weergave van het BP*. Het BP is gebaseerd op het CanMEDS-model uit 2005 (Canadian Medical Education Directives for Specialists), dat wordt beschouwd als de standaard waarmee competenties helder en systematisch gedefinieerd kunnen worden in de (para)medische sector.

WE RKWI J ZE

MA HA ATSCH ND ELE APPE N LIJK

D O MEI N

EN KENN WE IS D T E BEO ENSCH LEN EFE AP NEN

Domein van de kinderfysiotherapeut De kinderfysiotherapeut richt zich op (dreigende) gezondheidsproblemen die het bewegen beïnvloeden van kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Het handelen is gebaseerd op geïntegreerde kennis van groei en ontwikkeling van het bewegingssysteem en de specifiek bij kinderen voorkomende problemen in het muskuloskeletale, neurologische en cardiopulmonale systeem die het bewegen beïnvloeden. De kinderfysiotherapeut concentreert zich op geïndiceerde en zorg gerelateerde preventie. Het domein van de kinderfysiotherapie betreft met name: • Zuigelingen met een asymmetrie/voorkeurshouding of overstrekken • Kinderen met problemen met uitvoeren van motorische vaardigheden • Een vertraagd motorisch niveau (grove en/of fijne motoriek ten opzichte van leeftijdsgenoten) • Schrijfproblemen • Houdings- en bewegingsproblemen • Pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat • Vermoeidheids- en conditieproblemen • Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) • Bewegingsproblemen als gevolg van trauma • Aangeboren, chronische (progressieve) aandoeningen, waarbij het fysiek functioneren of de bewegingsgerelateerde gezondheid wordt beperkt.

Het handelen van de kinderfysiotherapeut

Werkwijze van de kinderfysiotherapeut

Het handelen van de kinderfysiotherapeut kenmerkt zich door een ontwikkeling gerelateerde, leeftijdsadequate en context gerelateerde benadering en begeleiding van het kind en de ouders/verzorgers van dat kind. Kinderfysiotherapeuten komen via een proces van klinisch redeneren tot een specifiek kinderfysiotherapeutische diagnose, op basis waarvan therapeutische en/of preventieve interventies worden bepaald en uitgevoerd. De kinderfysiotherapeut biedt behandeling bij het herstel en het ontwikkelen van het optimale bewegen en bij behoud en achteruitgang van het bewegen.

Aandacht voor het bewegen van kinderen van maatschappelijk belang Aandacht voor bewegen van kinderen wordt belangrijker door relevante demografische ontwikkelingen zoals: • Toename aan culturele diversiteit • Pluriformiteit in opvoedingstradities • Grotere arbeidsparticipatie van beide ouders • Minder ruimte om buiten te spelen • Verandering van spelgedrag • Toename van gebruik van digitale middelen Daarbij komt dat steeds meer kinderen hun opvoeding gedeeltelijk ontvangen op een kinderdagverblijf en bij de buitenschoolse opvang. Ook krijgen veel gezondheidscondities een chronisch karakter en worden ‘levensloopziekten’.

Competenties van de kinderfysiotherapeut • Kinderfysiotherapeutisch handelen: screening, diagnostiek, opstellen behandelplan en behandeling bij kinderen met problemen in het bewegingssysteem • • • • • •

Communiceren met kind en ouders Samenwerken in netwerk Kennis delen en wetenschap beoefenen Maatschappelijk handelen Organiseren Professioneel handelen

De kinderfysiotherapeut beslist of er wel of geen indicatie bestaat voor kinderfysiotherapie. De kinderfysiotherapeut kan hierbij een collega-(master) fysiotherapeut consulteren. Indien (ook) andere hulp nodig is, verwijst de kinderfysiotherapeut terug naar de verwijzer of, indien het kind en de ouders/verzorgers zonder verwijzing zijn gekomen, adviseert de kinderfysiotherapeut een andere zorgverlener of een gespecialiseerde fysiotherapeut te consulteren. Consultatie tijdens de behandeling van een andere fysiotherapeutisch specialist komt ook voor evenals samenwerking. De kinderfysiotherapeut werkt planmatig, doelgericht en procesmatig. Hierbij staan centraal: • Kindgerichte zorg • In de context van het gezin en de school • Beslissingen in overleg met kind en / of ouders

Werkterrein van de kinderfysiotherapeut In Nederland zijn ruim 1800 geregistreerde kinderfysiotherapeuten actief. Het grootste deel van de kinderfysiotherapeuten werkt binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, in kinderfysiotherapiepraktijken, in praktijken met meerdere fysiotherapeutische specialisten, en in gezondheidscentra die zijn gericht op de jeugdgezondheidszorg. Behandeling aan huis komt in de eerste lijn veel voor bij zuigelingen, jonge kinderen en kinderen met een verminderde weerstand of complexe problematiek, en in het kader van palliatieve zorg. Behandeling op school (primair onderwijs) wordt ook in de eerste lijn toegepast en dan met name bij het kind met motorische problemen die zich uiten in de schoolcontext of als er motorische problemen zijn die een verdere leerontwikkeling binnen school belemmeren. Kinderfysiotherapeuten zijn eveneens werkzaam in de intramurale zorg, voornamelijk in ziekenhuizen, revalidatiecentra, scholen voor speciaal onderwijs en categorale zorginstellingen zoals medisch kleuterdagverblijven.

Masteropleiding Kinderfysiotherapie Kinderfysiotherapeuten studeren inmiddels af op Master of Science niveau, het aantal masterkinderfysiotherapeuten in de beroepspraktijk neemt toe.

De kinderfysiotherapeut is direct toegankelijk zonder tussenkomst van een verwijzend arts. Bij kinderen die aan huis behandeld worden en kinderen die onder de chronische zorg vallen, is wel een verwijzing nodig.

De kinderfysiotherapeut heeft zich een centrale positie verworven in de zorg voor ontwikkelingsproblemen in het bewegingsdomein bij kinderen en jeugdigen. * De volledige versie van het Beroepsprofiel Kinderfysiotherapeut is te vinden op https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vakgebied/vakinhoud/beroepsprofielen/beroepsprofiel-kinderfysiotherapeut-juni-2014.pdf

FysioPraxis | maart 2017

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Raakvlakken en verschillen

Psychosomatisch versus psychomotorisch Op 26 november organiseerde de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP) een verbredingsdag. Daarvoor waren ook psychomotore therapeuten uitgenodigd. Psychomotore therapie (PMT) heeft een andere insteek dan psychosomatische fysiotherapie (PSF) maar heeft daar ook veel overeenkomsten mee. De vraag rees of PMT en PSF goed samengaan. Hoe logisch is deze combinatie en wat kunnen we van elkaar leren? Om deze vraag te beantwoorden, leggen we uit wat beide beroepsgroepen kenmerkt. Tekst: Linda Slootweg MSc

PSF is in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontstaan. Een groep fysiotherapeuten constateerde dat psychische en psychosociale factoren het beloop van de klachten beïnvloedt. De groep richtte een vereniging op om kennis en ervaring uit te wisselen. Dit leidde in de jaren negentig tot een opleiding tot psychosomatisch therapeut, later psychosomatisch fysiotherapeut. PSF: INVLOED OP HERSTEL Zoals de naam doet vermoeden, is het uitgangspunt van PSF fysiotherapie. In het beroepscompetentieprofiel van PSF staat beschreven dat er altijd wordt uitgegaan van een lichamelijke klacht. Daarnaast spelen factoren een rol die het herstel belemmeren. Afhankelijk van het complexiteitsniveau is er sprake van disfunctionele cognities en disfunctioneel gedrag tot ongunstige persoonskenmerken, zeer lage zelfregulatie en psychopathologie. Het doel van PSF is het positief beïnvloeden van de herstelbelemmerende factoren, zodat de lichamelijke klachten verminderen of de cliënt er beter mee leert omgaan.

PSF

Sociaal

Fysiek

Balans

Psychisch

PMT

de vorige eeuw steeds meer psychotherapie werd toegevoegd. In PMT is de cliënt samen met de therapeut bezig met het doen van lichamelijke activiteiten, oefeningen en opdrachten. De nadruk ligt op lichaamservaring en beweging. PMT wordt vooral in de tweede en derde lijn gegeven, bijvoorbeeld als onderdeel van een revalidatieprogramma. In tegenstelling tot PSF bestaat PMT uit groepstherapie. Het doel van PMT is het tot stand brengen van of bijdragen aan een gedragsverandering. Hierdoor vermindert of verdwijnt de psychische klacht. Is dit niet haalbaar, dan leert PMT de cliënt om te gaan met de situatie en de klacht te accepteren. GEMEENSCHAPPELIJKE DOELEN Het doel van PMT is gedragsverandering. Om de gedragsverandering tot stand te brengen, is bewustwording van het probleem noodzakelijk. Deze bewustwording probeert de psychomotore therapeut tot stand te brengen met lichaamsgerichte therapie. Dit komt overeen met de aanpak van PSF. Ook daarin is bewustwording

Een belangrijk verschil zit in het vertrekpunt: vanuit de psychische klacht (PMT) of vanuit de lichamelijke klacht (PSF) PMT: INVLOED OP GEDRAG PMT is een methode binnen lichaamsgerichte psychotherapie. De methode is ontwikkeld door twee psychiaters en komt voort uit de bewegingstherapie waaraan in de jaren zeventig van FysioPraxis | maart 2017

een belangrijke pijler en ook psychosomatische fysiotherapeuten passen lichaamsgerichte interventies toe. Vaak zijn dit dezelfde interventies. Kort door de bocht zou je kunnen zeggen dat de individueel werkende psychomotore therapeut

dezelfde behandeling kan geven als de psychosomatische fysiotherapeut, en omgekeerd. Binnen PSF ontbreekt het aan evidentie voor veel lichaamsgerichte interventies. Met dit probleem kampt ook PMT. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar lichaamsgerichte interventies. Eigenlijk is alleen van ‘running therapy’ het effect bewezen. Ook hierin hebben PSF en PMT een gemeenschappelijk doel: meer onderzoek om de lichaamsgerichte interventies te onderbouwen. VERSCHILLEN Ondanks de overeenkomsten zijn PSF en PMT duidelijk verschillende beroepsgroepen. Een essentieel verschil is het vertrekpunt. PSF gaat altijd uit van een fysieke klacht. Hiermee komt de cliënt in eerste instantie naar de psychosomatisch fysiotherapeut. Gekeken wordt welke disfunctionele gedachtes en/of gedragingen het herstel belemmeren. Vervolgens wordt er een behandelvorm gekozen; deze kan lichaamsgericht zijn. De psychomotore therapeut gaat uit van een psychische klacht en probeert via het lichaam deze klacht te beïnvloeden. Het aandeel lichaamsgerichte interventies is bij PMT groter dan bij PSF. Verder werkt de psychomotore therapeut vooral in de tweede en derde lijn, terwijl de psychosomatische fysiotherapeut vaker in de eerste lijn werkzaam is. Daarnaast heeft de psychomotore therapeut kennis en kunde om groepen te behandelen. Ook een belangrijk verschil is dat PSF meer behelst dan alleen lichaamsgerichte interventies. PRAAT MEE PSF en individuele PMT hebben zeker raakvlakken. Vooral in onderzoek naar het effect van lichaamsgerichte interventies zouden we elkaar kunnen aanvullen. Een belangrijk verschil zit in het vertrekpunt: vanuit de psychische klacht (PMT) of vanuit de lichamelijke klacht (PSF). Of PMT en PSF een goede combinatie vormen, mag u beslissen. Praat erover mee op het forum van de NFP: psychosomatischefysiotherapie.nl.

Linda Slootweg is psychosomatisch fysiotherapeut en werkt bij Medisch Training Centrum Delft. Ook is ze als docent verbonden aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via linda.slootweg@hu.nl.

Promotieonderzoek Letícia Bojikian Calixtre

Invloed TMD-behandeling op hoofdpijn Aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) onderzoekt de Braziliaanse Letícia Bojikian Calixtre of een succesvolle behandeling van temporomandibulaire disfuncties (TMD) ook leidt tot vermindering van hoofdpijn. “We kijken naar hoofdpijn en naar gelijktijdig voorkomende hoofdpijn. Dit kan secundaire hoofdpijn zijn door TMD maar ook primaire hoofdpijn, zoals migraine en spanningshoofdpijn”, aldus de promovenda. Al is het onderzoek nog maar net gestart, ze verwacht dat bij een succesvolle TMDbehandeling ook de secundaire hoofdpijn verdwijnt.

GRIP OP SYMPTOMEN “Hoe meer ik me in orofaciale fysiotherapie verdiep, hoe explicieter de functie en positie van de orofaciaal fysiotherapeut blijken. Dit geldt ook voor een multidisciplinaire benadering van de TMD-problematiek. In het ACTA werken psychologen, tandartsen en fysiotherapeuten samen. In Brazilië wordt TMD nog niet behandeld vanuit een combinatie van disciplines. De diagnose TMD zie ik als een uitdaging voor de gezondheidszorg. Mijn streven is meer grip te krijgen op de symptomen en behandeling van deze disfunctie. Ik ben dan ook blij dat ik mijn steentje kan bijdragen in het belang van de patiënt van nu en die van de toekomst.”

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Afgelopen jaar kwam ik op de Scientific Meeting of the American Academy Orofacial Pain in Florida in contact met dr. Corine Visscher, universitair hoofddocent en orofaciaal fysiotherapeut aan het ACTA. Van gedachten wisselend over haar nieuwe onderzoek stelde ik haar de vraag of ik zou kunnen meewerken aan haar onderzoek”, vertelt Bojikian Calixtre. “Deze stap past perfect in mijn focus op de behandeling van TMD, klachten aan het kaakgewricht en kauwspieren, en aan TMD-gerelateerde gezondheidsklachten.” USUAL CARE STUDIE Bojikian Calixtre is een van de vier onderzoekers van de afdeling Orale Kinesiologie die betrokken zijn bij het project ‘Usual Care Studie’. De Braziliaanse studeerde in 2012 af als fysiotherapeut aan de Federal University of São Carlos in Brazilië en behaalde er in 2014 haar master fysiotherapie. Ze heeft academische en klinische ervaring op het gebied van fysiotherapie met de nadruk op orofaciale pijn en manuele therapie. Met een beurs van vier jaar op zak voor promotieonderzoek in de fysiotherapie startte ze in 2015 in Campinas in Brazilië aan de vijfjarige opleiding osteopathie aan de internationaal georiënteerde Escuela de Osteopatía de Madrid. In oktober 2016 begon ze aan haar onderzoeksstage aan het ACTA. OROFACIALE PIJN VERSUS SECUNDAIRE HOOFDPIJN “TMD gaat vaak gepaard met hoofdpijn. We richten ons in het onderzoek ook op secundaire hoofdpijn. Dit type hoofdpijn is een symptoom van letsel of een onderliggend structureel probleem in het hoofd of de hals dat veel varianten kent. Hoofd- en tandpijn door geïnfecteerde tan-

Letícia Bojikian Calixtre: ‘Mijn streven is meer grip te krijgen op de symptomen en behandeling van TMD’ den is hier een voorbeeld van. Omdat we meer informatie nodig hebben over de juiste behandelwijze bij de verschillende vormen van hoofdpijn, is er meer onderzoek nodig. Ik verwacht dat we kunnen aantonen dat bij patiënten met een succesvolle TMD-behandeling ook de secundaire hoofdpijn verdwijnt. Ten aanzien van migraine heb ik ook goede verwachtingen, omdat er een sterk verband is aangetoond tussen deze twee aandoeningen.” DIGITALE VRAGENLIJSTEN Bij het ACTA melden zich veel TMD-patiënten. Ze worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. “Ons onderzoeksdesign is een longitudinale studie. Daarbij maken we gebruik van digitale vragenlijsten. Alle patiënten die binnen de criteria van het onderzoek vallen, nodigen we uit om te participeren in het onderzoek. Het gaat om TMD-patiënten met hoofdpijn in de leeftijdscategorie van 18 jaar en ouder.” “Gaan deze patiënten akkoord met deelname, dan ontvangen ze per e-mail een link naar een vragenlijst. De eerste lijst met vragen ontvangen de intekenaars voor aanvang van de behandeling. Vervolgvragenlijsten ontvangen ze 4, 8 en 12 weken na de start van het behandeltraject. We kunnen op verzoek de vragen stellen in een telefonisch vraaggesprek. Deze aanpak is in de literatuur binnen dit specifieke onderwerp nog onbekend.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via gvandendobbelsteen@icloud.com.

Publicaties

• Calixtre LB, Grüninger BL, Chaves TC, Oliveira AB. Is there an association between anxiety/depression and temporomandibular disorders in college students? J Appl Oral Sci 2014;22(1):15-21. Calixtre LB, Moreira RF, Franchini GH, • Alburquerque-Sendín F, Oliveira AB. Manual therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised controlled trials. J Oral Rehabil 2015;42(11):847-861. Calixtre LB, Grüninger BL, Haik MN, • Alburquerque-Sendiïn F, Oliveira AB. Effects of cervical mobilization and exercise on pain, movement and function in subjects with temporomandibular disorders: a single group pre-post test. J Appl Oral Sci 2016;24(3):188-197.

FysioPraxis | maart 2017

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Test meet effect van vliegen op zuurstoftransportsysteem

Veilig de hoogte in bij aangeboren hartof longziekte Tijdens vliegen worden passagiers blootgesteld aan een lage cabinedruk. Deze druk is vergelijkbaar met een hoogte van 1.524-2.438 meter boven zeeniveau. Hierdoor daalt het zuurstofgehalte in het bloed. De meeste passagiers hebben hier geen last van. Hun hart en longen compenseren door harder te werken, zodat er meer zuurstof door het bloed getransporteerd kan worden. Is vliegen echter veilig als je vanwege een aangeboren hartof longziekte een verminderde functie van het zuurstoftransportsysteem hebt? En als je nog jong bent? Tekst: dr. Tim Takken, Mandy Spoorenberg BSc, Martijn Kuipers BSc en dr. Erik Hulzebos

Voor de meeste mensen blijkt vliegen veilig te zijn. Sommigen lopen echter het risico dat het zuurstofgehalte in het bloed tijdens de vlucht te veel daalt en mogelijk klachten veroorzaakt, zoals kortademigheid, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, hartkloppingen, vermoeidheid en verwardheid. EFFECT BIJ KINDEREN ONBEKEND Jammer genoeg is er weinig onderzoek gedaan naar de veiligheid van vliegen voor kinderen met aangeboren hart- en longziekten. Veel kennis is gebaseerd op studies naar volwassenen met ouderdomshart- en longziekten. Daarom

is het moeilijk om te bepalen voor wie vliegen veilig is en voor wie niet. Daarom zijn we in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) gestart met onderzoek naar de veiligheid van vliegen of een kort verblijf in de bergen voor kinderen en jongeren met een aangeboren hartof longziekte. HOOGTE-STRESS-TEST We hebben onderzocht hoe het zuurstofgehalte in het bloed verandert wanneer kinderen met een aangeboren hartof longziekte op een nagebootste hoogte verblijven (van 2.500 meter) in rust en tijdens een rustige inspanning. De deelnemers moesten zuurstofarme lucht inademen via een gezichtsmaster; deze test hebben we de hoogte-stress-test genoemd. De hoogte-stresstest werd afgenomen bij 12 patiënten met aangeboren hart- en longziekte; 11 van hen hebben de gehele test gehaald. Tijdens de test kregen 3 patiënten last van symptomen (duizeligheid en hoofdpijn), 1 patiënt moest om deze reden stoppen. De zuurstofsaturatie in het bloed was bij alle patiënten lager (SpO2%) op gesimuleerde hoogte vergeleken met de zuurstofsaturatie in het bloed op zeeniveau. Bovendien leidde milde inspanning op hoogte tot verdere daling van het zuurstofgehalte in het bloed. De saturatiedaling was wel minder dan dat we vooraf hadden verwacht op basis van gegevens uit de literatuur bij gezonde kinderen.

TEST BIEDT UITSLUITSEL Uit ons onderzoek is gebleken dat kinderen met een aangeboren hartof longziekte de hoogtestress-test goed kunnen uitvoeren. De test kan aanvullende informatie geven wanneer men twijfelt of vliegen in een vliegtuig of sporten in de bergen veilig is voor een specifieke patiënt. Zo nodig kan op basis van het onderzoek extra zuurstof gedurende de vlucht worden gegeven, zodat klachten van een te laag zuurstofgehalte in het bloed worden voorkomen. VERVOLGSTUDIE Als vervolg op deze studie zijn we in het WKZ met een nieuwe studie gestart. We bestuderen bij (jong)volwassenen met een (complexe) aangeboren hartafwijking het effect van hoogte op hart en longen. De deelnemers voeren tweemaal een maximale-inspanningstest uit: eenmaal op zeeniveau en eenmaal op een gesimuleerde hoogte van 2.500 meter. Deze situatie wordt nagebootst door de test in een hoogtetent uit te voeren waarin het zuurstofgehalte in de lucht is verlaagd tot 15%. Door de resultaten te vergelijken met een gezonde controlegroep, kan uiteindelijk een beter advies worden gegeven aan deze patiëntengroep wat betreft veilig vliegen of sporten in de bergen. De eerste resultaten worden in de komende maanden verwacht. Dr. Tim Takken is inspanningsfysioloog bij Divisie Kinderen van het Kinderbewegingcentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht. Mandy Spoorenberg is als student geneeskunde verbonden aan het UMC Utrecht. Martijn Kuipers studeert bewegingswetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Dr. Erik Hulzebos is als medisch inspanningsfysioloog en sportfysiotherapeut werkzaam bij het Kinderbewegingcentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMC Utrecht. De auteurs zijn bereikbaar via t.takken@umcutrecht.nl.

De details leest u in: Spoorenberg ME, Hulzebos EHJ, Takken T. Feasibility of Hypoxic challenge testing in children and adolescents with congenital heart and lung disease. Aerosp Med Hum Perform 2016;87(12):1004-1009. Dr. Tim Takken neemt de hoogte-stress-test af. FysioPraxis | maart 2017

uwnota.nl heet vanaf nu Infomedics U kent ons als Infomedics, marktleider in factoring en debiteurenbeheer. Uw patiënten kennen ons als uwnota.nl. Als marktleider mag u van ons verwachten dat wij zaken overzichtelijk en toegankelijk maken, met name voor patiënten. Daarom is begin februari 2017 de naam uwnota.nl vervangen door die van Infomedics. Eén bedrijf, één naam. Dat is wel zo duidelijk. Wij willen u en uw patiënten ook online zo goed mogelijk helpen. Daarom hebben wij onze website geheel vernieuwd ingericht, met gemak en transparantie als uitgangspunt. Wat onveranderd blijft, is onze grote betrokkenheid bij uw praktijk en uw patiënten. Beloofd!

www.infomedics.nl

fysiopraxis 170217.indd 4

06-03-17 16:34

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaaf 999,– € excl. BTW.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_rz.indd 1 fysiopraxis 170217.indd 5

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 20.02.17 10:09 06-03-17 16:34