Pierwotna małoplytkowość immunologiczna by hematoonkologia.pl

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna

- analiza uwarunkowań występowania choroby i jej leczenia u dorosłych chorych w Polsce oraz proponowane kierunki zmian

Raport przygotowany przez:

IQVIA Solutions Poland Sp. z o.o

Raport powstał przy współpracy z Radą Naukową (w kolejności alfabetycznej):

• Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chojnowski – Przewodniczący Rady Naukowej

• Prof. dr hab. n. med. Magdalena Łętowska

• Prof. dr hab. n. med. Maria Podolak-Dawidziak

• Dr hab. n. med. Joanna Rupa-Matysek

• Prof. dr hab. n. med. Jacek Treliński

• Prof. dr hab. n. med. Jerzy Windyga

• Dr n. med. Joanna Zdziarska

W raporcie wykorzystano dane przekazane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Autorzy dziękują członkom Rady Naukowej za niezwykle cenny wkład w przygotowanie tego raportu.

Autorzy dziękują także Narodowemu Funduszowi Zdrowia za udostępnienie danych, które umożliwiły przeprowadzenie szczegółowych analiz.

Raport zlecony oraz sfinansowany przez:

Amgen Biotechnologia Sp. z o.o.

1. Spis treści

2. Zastosowane akronimy

APC Komórka prezentująca antygen (ang. Antigen-Presenting Cell)

ATC System klasyfikacji leków (ang. Anatomical Therapeutic Chemical)

BTK Kinaza tyrozynowa Brutona (ang. Bruton Tyrosine Kinase)

CBC Morfologia krwi obwodowej (ang. Complete Blood Count)

DC Komórka dendrytyczna (ang. Dendritic Cell)

FcRn Noworodkowy receptor FC (ang. Neonatal fragment crystallizable receptor)

GKS Glikokortykosteroidy

HRQoL Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia (ang. Health Related Quality of Life)

IFN-γ Interferon-γ

IgA Immunoglobulina A (ang. Immunoglobulin A)

IgG Immunoglobulina G (ang. Immunoglobulin G)

IgM Immunoglobulina M (ang. Immunoglobulin M)

ITP Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ang. Primary Immune Thrombocytopenia)

IVIg Dożylne immunoglobuliny (ang. Intravenous immunoglobulin)

MHC Główny układ zgodności tkankowej (ang. Major Histocompatibility Complex)

NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

PLT Płytki krwi (ang. Platelets)

RBC Erytrocyty, czerwone krwinki (ang. Red Blood Cells)

Syk Kinaza tyrozynowa śledzionowa (ang. Spleen Tyrosine Kinase)

(TGF)-β Transformujący czynnik wzrostu ( z ang. Transforming growth factor)

TPO-RA Agoniści receptora trombopoetyny (ang. Thrombopoietin Receptor Agonists)

Treg Limfocyty T regulatorowe (ang. Regulatory T cells)

WBC Leukocyty, białe krwinki (ang. White Blood Cells)

3. Wprowadzenie

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest chorobą trudną do rozpoznania i leczenia. Wynika to z faktu braku testu diagnostycznego i złożonej patogenezy choroby, która przekłada się na nieprzewidywalną odpowiedź na leczenie. W ITP stosowanych jest wiele leków, które różnią się mechanizmem działania, skutecznością i toksycznością. Większość pacjentów nie uzyskuje trwałej odpowiedzi po pierwszej linii leczenia. Dostęp do nowoczesnych, skutecznych i bezpiecznych leków stosowanych w leczeniu II linii jeszcze do niedawna był w Polsce bardzo ograniczony. Sytuacja zmieniła się wraz z wprowadzeniem nowej edycji programu lekowego B.97. W ramach tego programu możliwy jest dostęp do wszystkich trzech zarejestrowanych agonistów receptora trombopoetyny i rytuksymabu po niepowodzeniu pierwszej linii leczenia. Jednak w dalszym ciągu wielu pacjentów nie jest leczonych optymalnie.

Raport przygotowany przez IQVIA Solutions Poland Sp. z o.o. jest pierwszym tak wszechstronnym opracowaniem dotyczącym ITP w Polsce. Składa się on z dwóch głównych części. W pierwszej omówiona jest ITP, jej patogeneza, epidemiologia, obraz kliniczny, postępowanie diagnostyczne i leczenie oraz jakość życia. Dzięki danym z NFZ przedstawione zostały możliwości i ograniczenia w opiece nad chorymi na ITP. Druga część raportu poświęcona jest wynikom badania jakościowego, które miało na celu uzyskanie informacji o leczeniu ITP w Polsce z perspektywy lekarzy oraz pacjentów. Jest to pierwsze tego typu badanie w Polsce, w którym uczestniczyli zarówno lekarze hematolodzy w tym ekspert zajmujący się ITP jak również chorzy na ITP.

Bardzo dobrze opracowany raport wzbogacony badaniem jakościowym wnosi wiele nowych informacji dotyczących ITP w Polsce. Autorzy raportu sformułowali szereg wniosków wynikających z badania jakościowego. Wskazują one na potrzebę poprawy opieki nad pacjentami z ITP w Polsce, w tym zapewnienie wsparcia psychologicznego, edukacyjnego oraz optymalnego dostępu do programu lekowego B.97. Dodatkowo, istotne jest zwiększenie świadomości społecznej na temat ITP oraz poprawa komunikacji lekarz-pacjent.

Na końcu raportu autorzy przedstawili zalecenia w celu wsparcia lekarzy hematologów i pacjentów oraz w celu poprawy dostępu do leczenia i wprowadzenia edukacji systemowej.

Należy mieć nadzieję, że raport dotyczący pierwotnej małopłytkowości przyczyni się do poprawy opieki nad pacjentami z tą chorobą. Stanowi on cenne uzupełnienie wytycznych postępowania z ITP opracowanych przez Grupę ds. Hemostazy PTHiT i powinien być dostępny dla lekarzy hematologów.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chojnowski

Przewodniczący Rady Naukowej

4. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna

4.1 Etiologia i patogeneza

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) to choroba autoimmunologiczna, w której dochodzi do wytworzenia przeciwciał przeciwko płytkom krwi oraz do wzmożonego niszczenia płytek krwi i spadku ich liczby w krwi obwodowej.

Podstawową nieprawidłowością w ITP jest postrzeganie przez układ odpornościowy pacjenta własnych płytek krwi jako „obcych”, co prowadzi do wytwarzania przez limfocyty B i komórki plazmatyczne autoreaktywnych przeciwciał przeciwpłytkowych, które przyłączają się do powierzchni płytek krwi. Jeden z rodzajów białych krwinek – tzw. makrofagi – w śledzionie i innych narządach rozpoznają cząsteczki pokryte przeciwciałami. W ITP płytki krwi opłaszczone przeciwciałami są „połykane” (fagocytowane), a następnie niszczone przez makrofagi. Szpik kostny próbuje to zrekompensować, ale często nie jest w stanie nadążyć z tworzeniem nowych płytek za ich niszczeniem, szczególnie w ciężkich przypadkach. Produkcja płytek krwi może być również upośledzona, gdy przeciwciała przeciwpłytkowe wiążą się z wyspecjalizowanymi komórkami szpiku kostnego zwanymi megakariocytami, które wytwarzają płytki krwi.1

Mechanizmy patogenetyczne obserwowane w ITP to przede wszystkim:

• Obecność przeciwciał przeciwpłytkowych, należących głównie do klasy IgG (rzadziej IgM i IgA) i skierowanych głównie przeciwko kompleksowi glikoprotein IIb/IIIa na powierzchni płytek (PLT). Przeciwciała reagują również z glikoproteinami na powierzchni megakariocytów, skracając ich czas życia i zmniejszając tym sposobem płytkotworzenie. Miejscem wytwarzania

1 Immune thrombocytopenia, dostęp online: NORD, data dostępu 20.11.2024

przeciwciał jest głównie śledziona, a po kilku tygodniach również szpik. Niszczenie płytek zachodzi głównie w śledzionie;

• Niszczenie płytek, zachodzące z udziałem limfocytów T; mogą one uszkadzać także megakariocyty. Ten mechanizm występuje u ok. 40% chorych;

• Zmniejszone wytwarzanie płytek w szpiku, wynikające z nieprawidłowego dojrzewania megakariocytów oraz ich zwiększonej apoptozy (mechanizm programowanej śmierci komórki)

Udział poszczególnych mechanizmów wśród chorych jest różny.2 Obecnie wydaje się, że defekty komórek B i T są główną cechą patofizjologii ITP, a najbardziej przekonujące dowody wskazują, że autoimmunizacja płytek krwi jest spowodowana nieprawidłowym mechanizmem autotolerancji.

Zaburzenia funkcjonowania komórek prezentujących antygen

Zasadniczo wszystkie odpowiedzi IgG, w tym autoimmunologiczna produkcja IgG w ITP, są inicjowane przez komórki pomocnicze T, które rozpoznają swoje bezpośrednie (kognatyczne) antygeny peptydowe w połączeniu z głównymi kompleksami zgodności tkankowej (MHC) na komórkach prezentujących antygen (APC). APC to zróżnicowany zestaw komórek, który obejmuje komórki dendrytyczne (DC), makrofagi, a w niektórych przypadkach komórki B. Ostatnie badania sugerują, że nawet płytki krwi i ich komórki macierzyste, megakariocyty, mogą działać jako komórki prezentujące antygen. Ponieważ DC są najbardziej wydajnymi ze wszystkich populacji APC, nieprawidłowości w ich funkcjonowaniu odgrywają ważną rolę w mechanizmach patogenetycznych choroby związanej z komórkami T, a cząsteczki

2 Windyga J, Młynarski W, Zawilska K, Małopłytkowość Immunologiczna roz VI J 1.2., s.1926, Interna Szczeklika 2020, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020

ukierunkowane na korygowanie wad DC mogą być atrakcyjną drogą dla terapii. W przypadku makrofagów wiadomo, że są one głównym fagocytem odpowiedzialnym za niszczenie płytek krwi w śledzionie w przebiegu ITP. Ponadto komórki te, szczególnie w stanach zapalnych, np. infekcjach bakteryjnych, mogą być aktywowane przez cytokiny zapalne, takie jak IFN-γ, w celu zwiększenia ekspresji cząsteczek MHC klasy II i zwiększenia zdolności komórek do prezentowania antygenów. Może to prowadzić do powstania sprzężenia zwrotnego, w którym makrofagi nie tylko niszczą opłaszczone autoprzeciwciałami płytki krwi, ale także przetwarzają i prezentują autoantygeny płytek krwi autoreaktywnym limfocytom T pomocniczym. Taki scenariusz może przyczyniać się do ciągłej pętli sprzężenia zwrotnego autoantygenów, którą należy przerwać za pomocą terapii immunosupresyjnej.3

Czynniki związane z rozpuszczalnymi mediatorami immunologicznymi

U pacjentów z ITP występują również liczne nieprawidłowości związane z rozpuszczalnymi mediatorami immunologicznymi, takimi jak cytokiny/chemokiny i białka dopełniacza. W przebiegu ITP obserwowana jest odwrotna zależność między cytokinami Th1/Th17 i obniżoną aktywnością limfocytów T regulatorowych Treg. Nie jest to zaskakujące odkrycie, ponieważ płytki krwi zawierają duże ilości transformującego czynnika wzrostu (TGF)β, głównego przełącznika molekularnego indukującego produkcję Treg. W odniesieniu do dopełniacza, autoprzeciwciała IgG powstające w ITP mają zdolność wiązania dopełniacza, a składniki układu dopełniacza znajdują się na powierzchni płytek krwi. Oba te procesy mogą przyczyniać się do niszczenia płytek krwi w ITP. Pomimo tych obserwacji, przeprowadzono niewiele badań dotyczących stanu układu dopełniacza w surowicy w ITP i istnieją ograniczone dane na temat tego, czy poziomy składowych dopełniacza odgrywają istotną rolę w

patofizjologii choroby. Pomimo tego, terapeutyki ukierunkowane na dopełniacz, takie jak inhibitor C1 esterazy – sutimlimab, są obecnie badane w leczeniu ITP.4,5

Inne defekty w komórkach zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną

Oprócz nieprawidłowości Treg w ITP, udokumentowano kilka innych nieprawidłowości szpikowych i limfoidalnych, które prawdopodobnie również odgrywają rolę w patogenezie tego zaburzenia

Biorąc pod uwagę bogactwo informacji na temat patofizjologii ITP, istnieje kilka potencjalnych mechanizmów immunologicznych, które mogą być celem terapii. W szczególności, aktywna ITP jest wynikiem braku tolerancji immunologicznej z powodu występowania wadliwych Treg, a każda terapia mająca na celu podniesienie liczby/aktywności Treg ostatecznie zwiększa liczbę płytek krwi u pacjentów. Oczywiste jest jednak, że konieczne są dalsze badania podstawowe i kliniczne, aby poznać dokładne mechanizmy odpowiedzialne za dysregulację immunologiczną w ITP. 3

4.2 Epidemiologia

Częstość występowania pierwotnej małopłytkowości immunologicznej w Polsce oceniano w ankietowym badaniu o akronimie PLATE, które przeprowadzone zostało w okresie od października 2007 roku do września 2008 roku w 42 ośrodkach klinicznych i do którego włączono 1 331 pacjentów. Na podstawie ankiety oszacowano, że roczna zachorowalność na ITP w Polsce wynosi 3,5 na 100 000 osób 6

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna nie ma statusu choroby rzadkiej.

3 Provan D, Semple JW. Recent advances in the mechanisms and treatment of immune thrombocytopenia. EBioMedicine 2022 Feb, 76(103820), 1-10

4 Cheloff AZ, Kuter DJ, Al-Samkari H. Serum complement levels in immune thrombocytopenia: characterization and relation to clinical features. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jun 21;4(5):807-812

5 Broome CM, Röth A, Kuter DJ, Scully M, et al. Long-term safety and efficacy of sutimlimab in patients with chronic immune thrombocytopenia. 2020. Blood, 136, 14-15

6 Zawilska K. Samoistna plamica małopłytkowa – skala problemu. Acta Haematologica Polonica 2009; 40 (4): 843-849

Wynik ten jest porównywalny do danych z innych krajów oraz badań międzynarodowych: w Stanach Zjednoczonych roczną zapadalność na ITP szacuje się na około 3,3 na 100 000 osób;7 w Danii na 2,25, we Francji jest to 2,9, zaś najniższa odnotowana była w Wielkiej Brytanii: 1,6 na 100 000 osób/rok. Szacuje się, że w całej Europie roczna zapadalność mieści się w przedziale od 1 do 4 na 100 000 osób.8

4.3 Obraz kliniczny

Choroba może przebiegać bezobjawowo, a jeśli objawy występują, mogą być one różne u każdego pacjenta. Często zdarza się, że niska liczba płytek krwi zostaje wykryta po raz pierwszy u dziecka lub osoby dorosłej, która nie wykazuje żadnych objawów. W innych przypadkach najpierw pojawiają się objawy krwawienia, a następnie stwierdzona zostaje niska liczba płytek krwi. Takie objawy mogą obejmować:

• Częstsze (czasami samoistne) pojawianie się siniaków;

• Wysypkę składającą się z małych czerwonych kropek (wybroczyn), które odpowiadają małym krwawieniom;`

• Krwawienie z dziąseł;

• Częste krwawienia z nosa, które są długotrwałe i trudne do zatrzymania;

• Krwawe pęcherze na wewnętrznej stronie policzków;

• Nadmierne i/lub długotrwałe krwawienie miesiączkowe;

• Rzadziej, krwawienia z przewodu pokarmowego i dróg moczowych

• W rzadkich przypadkach krwotok śródczaszkowy. Często jest wynikiem urazu głowy i występuje u 0,5% do 1% dzieci i 1,5% dorosłych z ITP;9

• Niedokrwistość związaną z utratą krwi, która z kolei może powodować zmęczenie;

• Pogorszenie jakości życia z powodu zmęczenia, niepokoju i skutków ubocznych leczenia.10

Co najmniej połowa wszystkich dorosłych z ITP ujawnia, że odczuwa zmęczenie i pogorszenie jakości zdrowia psychicznego i emocjonalnego, zdrowia fizycznego i funkcjonowania społecznego. ITP może wpływać na tak wiele aspektów życia pacjenta i jego rodziny, że szkoła, praca, relacje, a czasem codzienne życie stają się wyzwaniem. Objawy, które często zakłócają codzienne czynności, obejmują niepokój, strach, depresję, zakłopotanie z powodu niewyjaśnionych siniaków i innych objawów krwawienia, takich jak krwawienia z nosa lub pęcherze krwi w jamie ustnej, izolację, niedostosowanie społeczne i frustrację z powodu niezdolności pacjenta do kontrolowania swojego ciała i zdrowia. Obciążenie chorobą jest związane z występowaniem działań niepożądanych, wynikających ze stosowania leków takich jak kortykosteroidy, powszechnie wykorzystywane w leczeniu pierwszego rzutu. Łącznie, wieloaspektowe skutki ITP mogą mieć znaczący wpływ na jakość życia pacjenta i jego rodziny.11

U pacjentów pediatrycznych występują podobne objawy, jak u dorosłych Choć w momencie diagnozy, liczba płytek krwi może być niższa niż u dorosłych, dlatego mogą mieć więcej krwawień do skóry lub z jamy ustnej, to jednak prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego, zagrażającego życiu krwawienia jest mniejsze niż u starszych dorosłych. Wśród nastolatków objawy przypominają bardziej te obserwowane u dorosłych.

Objawy skazy krwotocznej są u chorych na ITP z reguły mniej nasilone niż u chorych z małopłytkowością wywołaną innymi przyczynami, przy takiej samej liczbie płytek.

7 Immune thrombocytopenia, dostęp online: NORD, data dostępu 20.11.2024

8 Epidemiology of ITP, dostęp online: Rare Disease Advisor, data dostępu: 20.11.2024

9 Kessler CM. Immune thrombocytopenia (ITP): practice essentials. Medscape. Updated January 7, 2021

10 Immune thrombocytopenia, dostęp online: NORD, data dostępu 20.11.2024

11 Immune thrombocytopenia, dostęp online: NORD, data dostępu 20.11.2024

Ryzyko zakrzepicy żylnej jest w ITP dwukrotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną i dotyczy głównie pacjentów powyżej 60 r.ż

Obecna klasyfikacja ITP obejmuje trzy warianty, w zależności od czasu, jaki upłynął od rozpoznania:

• Nowo rozpoznana ITP (<3 miesiące)

• Przetrwała ITP (3-12 miesięcy)

• Przewlekła ITP (>12 miesięcy)

Dodatkowo wyróżnia się formę oporną na leczenie, Do czasu wprowadzenia nowoczesnych, skutecznych leków oporność definiowano jako brak odpowiedzi na splenektomię lub nawrót małopłytkowości po początkowo skutecznej splenektomii. Obecnie definicja ta wymaga modyfikacji, ponieważ tylko niewielki odsetek chorych z ITP jest kwalifikowany do zabiegu usunięcia śledziony. Według Arnolda i wsp. oporność należy rozpoznać w przypadku utrzymującej się ciężkiej małopłytkowość (<20 G/l) z towarzyszącymi krwawieniami mimo leczenia rytuksymabem, dwoma różnymi agonistami receptora i ≥1 lekiem immunosupresyjnym u chorego, który nie odpowiada na wysokie dawki GKS lub IVIg lub uzyskuje na nie tylko krótkotrwałą (<7 dni) odpowiedź. 12

U ok 10% dorosłych ITP ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 lat. U dzieci ITP samoistnie ustępuje w więcej niż 50% przypadków. 13,14

4.4 Rozpoznanie

U większości pacjentów z ITP występuje pewna forma krwawienia, zazwyczaj w obrębie skóry. Czasami niska liczba płytek krwi może zostać wykryta przypadkowo w pełnej morfologii krwi obwodowej zleconej w innych celach, takich jak diagnostyka infekcji, przed zabiegiem chirurgicznym lub podczas rutynowej kontroli u osoby bez widocznych objawów. Większość pacjentów z ITP ma „izolowaną” małopłytkowość

z prawidłowym wyglądem czerwonych (RBC) i białych (WBC) krwinek, ale wtórna niedokrwistość może wynikać z krwawienia i niedoboru żelaza, a zmiany w liczbie białych krwinek mogą wystąpić w przypadku niedawnej infekcji. Jeśli liczba WBC lub RBC jest niższa lub wyższa niż normalnie, prawdopodobieństwo, że nie jest to ITP znacznie wzrasta. Wtórne formy ITP podejrzewa się, gdy u danej osoby występują nawracające infekcje, gorączka lub utrata masy ciała, powiększone węzły chłonne, bóle stawów, jest to stan po szczepieniu itp.

Diagnoza ITP jest zwykle stawiana poprzez wykluczenie innych przyczyn izolowanej małopłytkowości, w tym niektórych leków i zaburzeń, które wpływają na szpik kostny i zmniejszają produkcję płytek krwi. Płytki krwi w ITP są normalnej wielkości lub ich wielkość może się różnić, przy czym niektóre płytki krwi są nieco większe niż normalnie, ale nie są jednolicie bardzo małe lub zbyt duże (olbrzymie płytki krwi), co obserwuje się w niektórych dziedzicznych małopłytkowościach. Liczba czerwonych i białych krwinek jest zwykle prawidłowa i ich morfologia nie odbiega od standardowej, co pomaga wykluczyć białaczkę lub mielodysplazję wśród innych przyczyn małopłytkowości.

Obecność nietypowo wyglądających białych krwinek we krwi lub dodatkowe nieprawidłowości w morfologii krwi obwodowej mogą wskazywać na potrzebę przeprowadzenia dodatkowych badań, w tym badania szpiku kostnego w celu wykluczenia innych przyczyn upośledzonej produkcji płytek krwi.15

Nie ma ostatecznego testu (na przykład pomiaru autoprzeciwciał płytkowych), który pozwoliłby postawić diagnozę lub wykluczyć rozpoznanie ITP. Diagnoza jest stawiana poprzez wykluczenie innych przyczyn małopłytkowości w wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych. Szczegóły dotyczące diagnozy ITP u dorosłych przedstawione zostały w tabeli poniżej (tab.1)

12 Arnold DM, Clerici B, Ilicheva E, Ghanima W. Refractory immune thrombocytopeniainadults: Towards anew definition.Br J Haematol. 2023 Oct;203(1): 23-27

13 Pietras NM, Gupta N, Justiz Vaillant AA, et al. Immune Thrombocytopenia. [Updated 2024 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024

Jan., dostęp online: Immune Thrombocytopenia - StatPearlsNCBI Bookshelf, data dostępu 20.11.2024

14 Interna Szczeklika 2020, s.1926; 15 Immune thrombocytopenia, dostęp online:NORD, data dostępu 20.11.2024

Tabela 1 Diagnostyka pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych

WYWIAD

• Czas trwania choroby

• Występowanie małopłytkowości w najbliższej rodzinie

• Rodzaj krwawień samoistnych oraz stopień ich nasilenia

• Krwawienia miesiączkowe

• Krwawienia z przewodu pokarmowego

• Krwiomocz

• Krwawienia pourazowe

• Występowanie niedokrwistości i przyjmowanie preparatów żelaza

• Choroby współistniejące

• Nadużywanie alkoholu

• Przyjmowane leki

• Przebyte szczepienia i zakażenia

• Wyjazdy zagraniczne

BADANIE FIZYKALNE BADANIA LABORATORYJNE

• Nie powinno odbiegać od normy z wyjątkiem objawów skazy krwotocznej

• Objawy niedokrwistości u chorych z nasiloną skazą krwotoczną

• Powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych wskazuje na inną przyczynę małopłytkowości

• Pełna morfologia z liczbą PLT, wskaźnikami płytkowymi oraz rozmazem krwi obwodowej (PLT oznaczane w próbce krwi pobranej na inny antykoagulant niż EDTA)

• Retikulocyty

• Testy w kierunku zakażenia wirusami HCV, HBV, HIV

• Test na obecność zakażenia Helicobacter pylori (test oddechowy lub antygen w kale)

• Stężenie immunoglobulin IgG, IgA, IgM

• Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)

• Grupa krwi w układzie ABO i Rh

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Chojnowski i wsp. 2024 16

4.5 Zalecenia postępowania oraz leczenie

Leczenie ITP skierowane jest na zapobieganie ciężkim krwotokom oraz utrzymywanie liczby PLT >20-30 G/l (20 000-30 000/µl); u części chorych wystarcza sama obserwacja. Do leczenia kwalifikują się również pacjenci, u

których konieczne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego. Leczenie powinno być dobierane indywidualnie w zależności od stanu pacjenta, fazy choroby oraz doświadczeń własnych lekarza i preferencji pacjenta, jeśli nie występują oczywiste czynniki sugerujące konkretną linię leczenia. Ścieżki doboru leczenia przedstawione zostały na schemacie poniżej (ryc. 1)

16 Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M.: Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 29-56

Pierwotna małopłytkowość

Rycina 1 Ścieżki doboru leczenia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP)

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Chojnowski i wsp. 2024 17

Pierwszą linią leczenia ITP w przypadku skazy stabilnej z małym ryzykiem niebezpiecznego krwawienia jest podawanie doustnych GKS (glikokortykosteroidów) - prednizonu lub deksametazonu, a w przypadku braku

17 Ibidem

odpowiedzi lub dużego ryzyka krwawienia dołączenie IVIg (dożylnych immunoglobulin). IVIg stosuje się także jako 1. linię leczenia w przypadku osób z przeciwskazaniami do leczenia GKS.

Na polskim rynku aktualnie występują trzy preparaty z dożylną Immunoglobuliną anty-D, również stosowaną w leczeniu ITP, lecz żaden z dostępnych preparatów nie ma zarejestrowanego wskazania w leczeniu ITP, toteż zostały pominięte na schemacie przedstawionym powyżej. Leczenie

Immunoglobuliną anty-D można stosować wyłącznie u pacjentów Rh dodatnich.

Szacuje się, że 60-80% pacjentów z ITP początkowo reaguje na GKS, ale tylko 30-50% dorosłych utrzymuje odpowiedź po ich odstawieniu 18,19 Długotrwałe stosowanie dużych dawek GKS nie jest zalecane ze względu na działania niepożądane. W aktualnych zaleceniach podkreślono jednoznacznie, że takie postępowanie naraża chorych na ciężkie powikłania po GKS, które mogą być groźniejsze od samej choroby.20 IVIg może szybko zwiększyć liczbę PLT u ponad 80% nowo zdiagnozowanych pacjentów z ITP, jednak odpowiedź jest zazwyczaj przejściowa. 21

Odstawienie GKS często powoduje nawrót małopłytkowości u dorosłych z ITP. Jednocześnie, długotrwałe stosowanie dużych dawek GKS jest błędem, który naraża pacjentów na poważne powikłania.

Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem ITP, u których początkowe leczenie GKS i IVIg nie zwiększyło trwale liczby PLT kwalifikują się do zmiany terapii.

Leczeniem drugiego wyboru u chorych, u których GKS/IVIg nie przyniosły trwałego zwiększenia liczby PLT, są agoniści receptora trombopoetyny (TPO-RA) tj. romiplostym, eltrombopag, , awatrombopag Ze względu na różną budowę oraz różne miejsce wiązania z receptorem

18 Frederiksen H, Ghanima W. Response of first line treatment with corticosteroids in a population-based cohort of adults with primary immune thrombocytopenia. Eur J Intern Med 2017;37:e23-e25

19 Cheng Y, Wong RSM, Soo YOY, et al. Initial treatment of immune thrombocytopenic purpura with high-dose dexamethasone. N Engl J Med 2003;349: 831-836

20 Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga

trombopoetyny, w przypadku nieskuteczności jednego z leków można zastosować pozostałe dwa Mechanizm działania TPO-RA polega na stymulacji produkcji płytek krwi poprzez aktywację receptorów trombopoetyny na megakariocytach, co prowadzi do zwiększenia liczby płytek krwi. Obok leków z grupy TPO-RA, preferowaną terapią farmakologiczną w 2. linii leczenia jest także rytuksymab, będący przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się z antygenem CD20 na powierzchni limfocytów B, prowadząc do ich zniszczenia. Zarówno leki z grupy TPO-RA, jak również rytuksymab są obecnie dostępne w ramach programów lekowych finansowanych przez NFZ

Jedną z opcji leczenia ITP jest także zabieg usunięcia śledziony (splenektomia), w której zachodzi proces sekwestracji i niszczenia płytek krwi związanych z przeciwciałami oraz która jest miejscem produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych. Splenektomia oferuje najlepszą szansę na długotrwałą remisję, ale staje się ona obecnie mniej preferowana i rozważa się ją u chorych opornych na 2. linię leczenie farmakologicznego. Większość wytycznych zaleca odroczenie splenektomii na 12–24 miesiące po postawieniu diagnozy, ponieważ niektórzy pacjenci mogą osiągnąć spontaniczną remisję, do której dochodzi u ok. 10% dorosłych oraz ponad połowy dzieci Ze względu na mniejsze ryzyko i krótszy czas hospitalizacji preferowana jest laparoskopowa splenektomia. Splenektomia wiąże się z 3-4krotnym wzrostem ryzyka zakrzepicy żylnej oraz zwiększonym ryzykiem infekcji, w tym sepsy. U pacjentów powyżej 60. roku życia splenektomia powinna być ostatecznością ze względu na wyższe ryzyko powikłań i śmiertelności. Do maja 2023 roku przeciwwskazania do wykonania splenektomii bądź jej nieskuteczność były warunkiem dostępu do refundowanego przez NFZ leczenia lekami z grupy TPO-RA Aktualnie ten warunek administracyjny został usunięty.

J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M.: Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 29-56

21 Liu XG, Hou Y, Hou M. How we treat primary immune thrombocytopeniain adults.J Hematol Oncol. 2023Jan 19;16(1): 4

Programy lekowe

W Polsce leczenie 2. linii u chorych z przetrwałą lub przewlekłą ITP lekami z grupy TPO-RA lub rytuksymabem może się odbywać w ramach jednego z dwóch programów lekowych –jednego skierowanego do pacjentów dorosłych (B.97), drugi zaś do pacjentów pediatrycznych (B.98)

W programie lekowym, do którego kwalifikowani są pacjenci dorośli (B.97), finansuje się leczenie chorych następującymi substancjami czynnymi: romiplostym, eltrombopag, awatrombopag (TPORA) oraz rytuksymab. Szczegółowe kryteria włączenia pacjenta do programu to:

1) wiek ≥18 lat

2) rozpoznanie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP)

3) niedostateczna odpowiedź na co najmniej jedną wcześniejszą terapię farmakologiczną, w tym brak odpowiedzi na glikokortykosteroidy lub stwierdzenie steroidozależności lub nietolerancji kortykosteroidów

4) adekwatna wydolność narządowa określona na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi, umożliwiająca w opinii lekarza prowadzącego bezpieczne rozpoczęcie terapii

5) nieobecność aktywnych, ciężkich zakażeń, w tym aktywnego zapalenia wątroby typu B –w przypadku kwalifikacji do leczenia rytuksymabem

6) zgoda pacjentki na stosowanie wysoce skutecznej metody zapobiegania ciąży podczas stosowania rytuksymabu i przez 12 miesięcy od zakończenia leczenia (w przypadku kobiet w wieku rozrodczym).

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

Dodatkowo, w celu kontynuacji terapii, do programu lekowego mogą zostać zakwalifikowani pacjenci leczeni w ramach pediatrycznego programu lekowego, którzy osiągnęli pełnoletniość, bez konieczności spełnienia pozostałych kryteriów kwalifikacji do

programu lekowego – pod warunkiem niespełniania kryteriów wyłączenia z programu.

Program skierowany do pacjentów pediatrycznych (B.98) obejmuje zaś leczenie romiplostymem, eltrombopagiem, bądź rytuksymabem. Kryteria kwalifikacji są różne dla TPO-RA i dla rytuksymabu. W obydwu przypadkach przedział wiekowy pacjenta to 1-18 lat.

Programy lekowe są jedyną opcją pełnego finansowania 2. linii leczenia (TPO-RA lub rytuksymab) przetrwałej lub przewlekłej ITP.

Program lekowy B.97 funkcjonuje w Polsce od marca 2018 roku. Początkowo w ramach programu pacjenci z ITP otrzymywali możliwość leczenia eltrombopagiem, w przypadku spełnienia określonych kryteriów, między innymi nieskuteczności przeprowadzonej splenektomii We wrześniu 2020 roku do programu została włączona druga molekuła – romiplostym, z zachowaniem wcześniejszych kryteriów kwalifikacji. W listopadzie 2021 roku nastąpiła duża zmiana w kryteriach kwalifikacji, w wyniku której dorośli pacjenci z ITP uzyskali dostęp do leczenia eltrombopagiem w przypadku występowania przeciwwskazań do wykonania splenektomii. Kolejną zmianą było dodanie w styczniu 2023 roku trzeciego leku –awatrombopagu, w przypadku którego kryteria kwalifikacji były zbieżne z kryteriami do leczenia eltrombopagiem, tj. uwzględniające przeciwwskazania do wykonania splenektomii. Rewolucja nastąpiła w maju tego samego roku, kiedy kryteria kwalifikacji do leczenia wszystkimi trzema molekułami zostały ujednolicone poprzez usunięcie zapisu o przeciwwskazaniu do wykonania splenektomii bądź jej nieskuteczności. Najnowsza zmiana w programie B.97 to dodanie w kwietniu 2024 czwartego leku – rytuksymabu

W tabeli poniżej (tab. 2) zestawiono dawkowanie, zasady monitorowania leczenia, oczekiwane odpowiedzi płytkowe oraz czas trwania leczenia dla wszystkich czterech substancji w programie lekowym B. 97.

2. Zestawienie informacji dot. zastosowania leków dostępnych w ramach programu lekowego B.97 22

ROMIPLOSTYM ELTROMBOPAG AWATROMBOPAG RYTUKSYMAB

Dawkowanie

Zalecana początkowa dawka to 1 µg/kg mc. raz w tygodniu podskórnie, z uwzględnieniem masy ciała pacjenta na początku leczenia. Następnie dawka powinna być dostosowana indywidualnie z uwzględnieniem liczby płytek krwi pacjenta, zgodnie z ChPL.

Zalecana początkowa dawka to 50 mg raz dziennie. Dawka powinna być dostosowana

indywidualnie z uwzględnieniem liczby płytek krwi pacjenta, zgodnie z ChPL.

Zalecana początkowa dawka to 20 mg raz dziennie. Dawka powinna być dostosowana indywidualnie z uwzględnieniem liczby płytek krwi pacjenta, zgodnie z ChPL.

375 mg/m2 powierzchni ciała raz w tygodniu w formie wlewu dożylnego

30 minut przed wlewem rytuksymabu należy podać metyloprednizolon w dawce 100 mg dożylnie

Monitorowanie

Badania krwi są wykonywane co tydzień, aż do uzyskania stabilnej liczby płytek (≥ 50 G/l przez co najmniej 4 tygodnie) i obejmują morfologię krwi z rozmazem.

Po osiągnięciu stabilnej liczby płytek, badania wykonuje się co miesiąc:

• morfologia krwi z rozmazem

• badania funkcji wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita) - po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia

Do momentu uzyskania stabilnej liczby płytek (≥ 50 G/l przez co najmniej 4 tygodnie):

• morfologia krwi z rozmazem co tydzień

• badania funkcji wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita) co 2 tygodnie.

Po osiągnięciu stabilnej liczby płytek, badania wykonuje się co miesiąc:

• morfologia krwi z rozmazem

• badania funkcji wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita).

Badania krwi są wykonywane co tydzień, aż do uzyskania stabilnej liczby płytek (≥ 50 G/l przez co najmniej 4 tygodnie) i obejmują morfologię krwi z rozmazem.

Po osiągnięciu stabilnej liczby płytek, badania wykonuje się co miesiąc:

• morfologia krwi z rozmazem

• badania funkcji wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita) - po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia

Badania krwi są wykonywane co tydzień, aż do uzyskania stabilnej liczby płytek (≥ 50 G/l przez co najmniej 4 tygodnie) i obejmują morfologię krwi z rozmazem.

Po osiągnięciu stabilnej liczby płytek, badania są przeprowadzane co miesiąc i również obejmują morfologię krwi z rozmazem.

W przypadku istotnych nieprawidłowości w morfologii krwi, innych niż małopłytkowość, wykonuje się trepanobiopsję

Tabela

Odpowiedź

W przypadku istotnych

nieprawidłowości w morfologii

krwi innych niż małopłytkowość, wykonuje się trepanobiopsję

szpiku kostnego z oceną włóknienia retikulinowego.

W czasie przerwy w leczeniu, morfologię krwi z rozmazem wykonuje się raz w tygodniu przez 4 tygodnie.

W przypadku istotnych

nieprawidłowości w morfologii

krwi innych niż małopłytkowość, wykonuje się trepanobiopsję szpiku kostnego z oceną włóknienia retikulinowego.

W czasie przerwy w leczeniu, morfologię krwi z rozmazem wykonuje się raz w tygodniu przez 4 tygodnie.

Badanie okulistyczne co 12 miesięcy.

W przypadku istotnych

nieprawidłowości w morfologii krwi innych niż małopłytkowość, wykonuje się trepanobiopsję szpiku kostnego z oceną włóknienia retikulinowego.

W czasie przerwy w leczeniu, morfologię krwi z rozmazem wykonuje się raz w tygodniu przez 4 tygodnie.

szpiku kostnego, aby ocenić włóknienie retikulinowe.

Podczas czasowego przerwania leczenia, badania są wykonywane raz w tygodniu przez 4 tygodnie i obejmują morfologię krwi z rozmazem.

W przypadku pacjentów leczonych rytuksymabem obserwacja pacjenta i ocena odpowiedzi na leczenie (morfologia krwi z rozmazem) powinna być prowadzona przez cały czas utrzymywania się odpowiedzi płytkowej lub co najmniej przez 8 tygodni od podania pierwszej dawki leku w przypadku braku odpowiedzi na leczenie.

W celu monitorowania skuteczności leczenia lekarz prowadzący określa dla indywidualnego pacjenta rodzaj odpowiedzi na leczenie w oparciu o liczbę płytek krwi i krwawienia

• R (odpowiedź): liczba płytek ≥ 30 G/l, co najmniej dwukrotny wzrost w porównaniu do początkowej liczby i brak krwawień

• CR (całkowita odpowiedź): liczba płytek ≥ 100 G/l i brak krwawień

• NR (brak odpowiedzi): liczba płytek < 30 G/l, mniejsza niż dwukrotność początkowej liczby lub obecność krwawień

Czas leczenia Leczenie trwa do momentu, gdy lekarz prowadzący zdecyduje o wyłączeniu pacjenta z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną | Programy Lekowe

4 tygodnie

4.6 Pozostałe metody leczenia

Pozostałe metody leczenia, stosowane w przypadku niedostępności lub nieskuteczności TPO-RA czy rytuksymabu, obejmują doustne leki immunosupresyjne takie jak azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu i cyklofosfamid oraz danazol, dapson i alkaloidy barwinka różyczkowego Zgodnie z wytycznymi, u chorych, którzy nie odpowiedzieli na wiele linii leczenia, należy w pierwszej kolejności dokonać rewizji rozpoznania. W przypadku potwierdzenia „opornej” ITP największe szanse na uzyskanie odpowiedzi płytkowej stwarza skojarzenie leków o różnych mechanizmach działania.23

4.7 Potencjalne nowe terapie na horyzoncie

Prace nad wdrożeniem nowych terapii cały czas trwają. Obecnie możemy znaleźć informacje o co najmniej pięciu molekułach, których działanie terapeutyczne w ITP jest udowodnione bądź badane, ale już z obiecującymi wynikami. Poniższa tabela (tab. 3) przedstawia zestawienie nowoczesnych terapii już zarejestrowanych oraz będących w trakcie badań klinicznych, wraz z mechanizmem ich działania.

SUBSTANCJA

Romiplostym

Eltrombopag

TPO-RA

Awatrombopag

Rytuksymab

Chimeryczne przeciwciało monoklonalne ludzko-mysie anty-CD20

Fostamatinib Inhibitor SYK

Stymuluje proliferację i różnicowanie megakariocytów z komórek progenitorowych szpiku kostnego, powodując w konsekwencji zwiększoną produkcję płytek krwi

Dostępny w programie lekowym – leczenie ITP jest wskazaniem rejestracyjnym

Efgartigimod Inhibitor FcRn

Hamuje limfocyty B, przewraca prawidłowy stosunek limfocytów Th1/Th2 oraz zwiększa liczbę i poprawia funkcję limfocytów Treg.

R406 (główny metabolit) hamuje przetwarzanie sygnału w receptorach limfocytów B i receptorach aktywujących Fc odgrywających kluczową rolę w odpowiedzi komórkowej zależnej od przeciwciał; ogranicza niszczenie płytek krwi zależne od przeciwciał.

Skraca okres półtrwania IgG, obniża stężenie IgG w osoczu, zarówno prawidłowych, jak i patogennych

23 Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M.: Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości

Dostępny w programie lekowym – leczenie ITP poza wskazaniem rejestracyjnym

Tavlesse – zarejestrowany w Polsce do leczenia ITP

Vyvgart - zarejestrowany w Polsce we wskazaniu leczenia miastenii rzekomoporaźnej

immunologicznej u dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 2956

Tabela 3. Zestawienie nowoczesnych terapii w leczeniu ITP

Rilzabrutynib Inhibitor BTK

Hamuje transdukcję sygnału Fcγ, zmniejsza fagocytozę płytek krwi i produkcję autoprzeciwciał

Sutimlimab Przeciwciało C1s

Daratumumab Przeciwciało CD38

Zmniejsza cytotoksyczność zależną od dopełniacza, zmniejszając w ten sposób niszczenie płytek krwi

Zbliżony do rytuksymabu, ale dodatkowo działa również na długożyjące komórki plazmatyczne śledziony oraz szpiku kostnego

Sanofi LUNA– faza 3 badania klinicznego.

Enjaymo – zarejestrowany w Polsce we wskazaniu leczenia niedokrwistości hemolitycznej u dorosłych pacjentów z chorobą zimnych aglutynin

Darzalex – zarejestrowany w Polsce we wskazaniu leczenia szpiczaka mnogiego

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM - Medycyna Praktyczna dostęp online https://www.mp.pl/podrecznik/pediatria/chapter/B42.71.12.2.2.2 Data dostępu 20.11.2024; Scott, M. (2024). not so benign immune thrombocytopenia: New and emerging therapies for a challenging “benign” hematologic disease. The Hematologist, 21(3). doi:10.1182/hem.v21.3.202434; Provan, D., & Semple, J. W. (2022). Recent advances in the mechanisms and treatment of immune thrombocytopenia. EBioMedicine, 76(103820), 103820. doi:10.1016/j.ebiom.2022.103820

Rycina 2 Przegląd badań klinicznych pod kątem ITP

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Analytics Link IQVIA, 2024

Na rycinie powyżej (ryc. 2) przedstawiono przegląd badań klinicznych molekuł z klasy ATC EPhMRA B - krew i układ krwiotwórczy, przeprowadzony pod kątem ITP, w podziale na fazy badania. Aż 10 z 16 przedstawionych badań znajduje się już w 3. fazie. Największą grupę

wśród badanych cząsteczek stanowią TPO-RA (jako monoterapia lub w kombinacji z innymi molekułami). W badaniach są również molekuły już obecne na rynku, ale sprawdzane pod kątem poszerzenia wskazań bądź populacji pacjentów.

5. Zasoby i uwarunkowania w polskim systemie ochrony zdrowia

5.1 Zasoby w polskim systemie

Przebieg ITP jest często zmienny, a odpowiedź na leczenie nieprzewidywalna, co wynika ze złożonej patogenezy tej choroby. Dlatego leczenie ITP może być trudnym wyzwaniem dla lekarzy i powinno być prowadzone przez hematologa lub pod jego nadzorem. 24

Jednocześnie, zasoby w polskim systemie są ograniczone, zarówno w zakresie pracującej kadry medycznej, jak również liczby placówek realizujących świadczenia ambulatoryjne oraz szpitalne.

Rośnie liczba osób oczekujących w kolejkach do poradni hematologicznej zarówno w przypadku pacjentów przyjmowanych w trybie pilnym jak i

normalnym (ryc. 3) Liczba pacjentów oczekujących na przyjęcie do poradni hematologicznej w grudniu 2023 roku to ponad 30 tys. w przypadku pacjentów stabilnych oraz prawie 10 tys. przypadków pilnych.

Liczba oczekujących w kolejkach do poradni hematologicznej rośnie. Znacząco wydłuża się również średni czas oczekiwania, który w grudniu 2023 roku wyniósł 180 dni w przypadkach stabilnych oraz 98 dni w przypadkach pilnych – jest to zmiana ze 140 dni dla przypadków stabilnych w grudniu 2019 roku oraz 53 dni w przypadkach pilnych.

Rycina 3 Średni czas oczekiwania oraz liczba oczekujących na wizytę w poradni hematologicznej

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych - Kolejki) – dane na podstawie kodów

24 Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M.: Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u

dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 29-56

resortowych dla poradni hematologicznych z wyłączeniem poradni hematologicznych dla dzieci.

Kadry medyczne 25

W roku 2022 w Polsce było 555 lekarzy hematologów aktywnych zawodowo, co średnio oznacza 1,5 lekarza na 100 tys. mieszkańców Jest to wzrost o 11% w porównaniu do roku 2019 (ryc. 4)

W tym samym roku w ramach umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) zatrudnionych było 521 lekarzy hematologów.

Rycina 4 Liczba lekarzy hematologów w Polsce

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – Kadry medyczne). Dane dla specjalizacji Hematologia z wyłączeniem Onkologia i hematologia dziecięca Dane dla lat 2019 – 2022

Rozkład liczby pracujących hematologów w poszczególnych województwach nie jest równomierny i waha się od 12 lekarzy w województwie opolskim do 195 w województwie mazowieckim (tab. 4)

Najwyższy wskaźnik liczby pracujących hematologów w przeliczeniu na liczbę mieszkańców odnotowano w 2022 roku w województwach mazowieckiem (3,5) oraz lubelskim (2,6) Najniższy natomiast w województwach warmińsko-mazurskim (1,0) oraz kujawsko-pomorskim (1,2) (tab. 4)

Tabela 4 Liczba hematologów pracujących w poszczególnych województwach

25 Ministerstwa Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Kadry medyczne). Dane dla dziedziny „Hematologia” z wyłączeniem „Onkologia i hematologia dziecięca”.

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – Kadry medyczne). Dane dla specjalizacji Hematologia z wyłączeniem Onkologia i hematologia dziecięca. Dane dla 2022 roku

Poradnie i porady hematologiczne 26

W 2023 roku w Polsce działało 110 poradni hematologicznych, które łącznie udzieliły 575 tys. porad ambulatoryjnych

Rozkład geograficzny poradni hematologicznych jest nierównomierny, skoncentrowany w województwach śląskim (20 poradni) oraz mazowieckim (14 poradni) (ryc. 5).

Rycina 5 Liczba poradni hematologicznych w Polsce

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – AOS). Statystyki liczby poradni hematologicznych z wyłączeniem poradni hematologicznych dla dzieci oraz poradni onkologii i hematologii dla dzieci. Dane dla 2023 roku

Rycina 6 Liczba poradni hematologicznych przypadających na 10 tys. mieszk.

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – AOS). Statystyki liczby poradni hematologicznych na 10 tys. mieszkańców danego województwa z wyłączeniem poradni hematologicznych dla dzieci oraz poradni onkologii i hematologii dla dzieci”. Dane dla 2023 roku

Biorąc pod uwagę liczbę mieszkańców danego województwa, najwięcej poradni hematologicznych jest dostępnych dla pacjentów w województwie lubelskim, zaś najmniej w łódzkim i opolskim (ryc. 6).

W perspektywie całej Polski, średnio 1 poradnia hematologiczna w ciągu miesiąca realizuje 436 porad ambulatoryjnych. W porównaniu do lat ubiegłych liczba udzielanych porad rośnie.

Rycina 7 Średnia liczba porad w miesiącu, przypadająca na 1 poradnię hematologiczną

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – AOS). Statystyki średniej liczby porad w miesiącu w poradniach hematologicznych z wyłączeniem poradni hematologicznych dla dzieci oraz poradni onkologii i hematologii dla dzieci”. Dane dla lat 2018 - 2023

Przy czym średnia liczba porad przypadających na 1 ośrodek jest bardzo zróżnicowana. W 2023 roku największa liczba porad w poradniach hematologicznych średnio w miesiącu była realizowana w województwie łódzkim, zaś najmniejsza w województwie śląskim. Liczba realizowanych porad koreluje z liczbą poradni przypadających na 10 tys. mieszkańców danego województwa.

Dostępność i obciążenia poradni hematologicznych w Polsce są nierównomierne

26 Ministerstwa Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych –Ambulatoryjna opieka specjalistyczna). Statystyki dla poradni

hematologicznych z wyłączeniem poradni hematologicznych dla dzieci oraz poradni onkologii i hematologii dla dzieci.

Rycina 8 Liczba porad, przypadających na poradnię miesięcznie w 2023 roku

Hematologiczne oddziały szpitalne 27

W 2023 roku działały 53 oddziały hematologiczne w ramach szpitali, które zawarły z NFZ umowę na realizację świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju „Leczenie szpitalne”

Łącznie świadczenia szpitalne w tych oddziałach zostały udzielone dla ponad 46,6 tys. chorych w ramach 198 490 hospitalizacji.

Średnio jeden hematologiczny odział szpitalny przyjmuje blisko 900 chorych w ciągu roku

Najwięcej oddziałów hematologicznych znajduje się w województwach o największej liczbie mieszkańców – mazowieckim (8 oddziałów hematologicznych) oraz śląskim (6 oddziałów), natomiast najmniej w województwach świętokrzyskim, opolskim oraz łódzkim (po 1 hematologicznym oddziale) (ryc. 9).

W odniesieniu do populacji danego województwa, najwięcej oddziałów przypada na 100 tys. mieszkańców w województwach lubelskim, kujawsko-pomorskim

oraz lubuskim, zaś najmniej w województwie łódzkim (ryc. 10).

Rycina 9 Liczba szpitalnych oddziałów hematologicznych w Polsce w 2023 roku

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – Lecznictwo Szpitalne). Statystyki liczby oddziałów hematologicznych z wyłączeniem oddziałów hematologicznych dla dzieci oraz oddziałów onkologii i hematologii dla dzieci. Dane dla 2023 roku.

Rycina 10 Liczba oddziałów hematologicznych w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców w danym województwie w 2023 roku

27 MinisterstwaZdrowia(Mapypotrzebzdrowotnych – Lecznictwo Szpitalne). Dane oddziałów hematologicznych z wyłączeniem

oddziałów hematologicznych dla dzieci oraz oddziałów onkologii i hematologii dziecięcej.

Podobnie jak w przypadku porad ambulatoryjnych, także liczba hospitalizacji przypadających na 1 oddział jest bardzo zróżnicowana pomiędzy województwami

W 2023 roku największa liczba hospitalizacji hematologicznych w przeliczeniu na jeden oddział hematologiczny średnio w roku była realizowana w województwie łódzkim (10 854) z 1 oddziałem hematologicznym na terenie województwa. Natomiast najmniejsza liczba hospitalizacji w przeliczeniu na oddział była zrealizowana w województwie kujawskopomorskim (1 398), na terenie którego dostępne są 4 oddziały szpitalne o profilu hematologicznym (ryc. 11)

Rycina 11 Średnia liczba hospitalizacji w roku w oddziale hematologicznym

Źródło: Opracowanie na podstawie danych MZ (Mapy potrzeb zdrowotnych – Lecznictwo Szpitalne). Statystyki liczby hospitalizacji oraz liczby oddziałów hematologicznych w danym województwie. Z wyliczeń wyłączono oddziały hematologiczne dla dzieci oraz oddziały onkologii i hematologii dla dzieci. Dane dla 2023 roku

Łącznie w 2023 roku na terenie całej Polski na oddziałach hematologicznych hospitalizowanych było 46,6 tys. chorych. Wszystkie oddziały zrealizowały łącznie blisko 198,5 tys. hospitalizacji (tab. 5) Statystyki odnoszą się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych

zrealizowanych przez oddziały zarejestrowane jako oddziały hematologiczne na terenie poszczególnych województw i nie uwzględniają hospitalizacji pacjentów z chorobami hematologicznymi na oddziałach o innym profilu oraz hospitalizacji pediatrycznych

Tabela 5 Liczba pacjentów oraz liczba hospitalizacji na oddziałach hematologicznych

5.2 Świadczenia zdrowotne udzielone pacjentom z ITP

Ścieżka pacjenta z ITP w systemie opieki zdrowotnej obejmuje różnorodne świadczenia, które mają na celu skuteczne zarządzanie chorobą. Kluczowym elementem są porady ambulatoryjne u hematologa, gdzie pacjent regularnie spotyka się ze specjalistą w celu monitorowania liczby płytek krwi, dostosowywania leczenia oraz omawiania ewentualnych objawów i skutków ubocznych terapii.

W razie potrzeby, pacjent może być skierowany na leczenie szpitalne, które może obejmować bardziej intensywne interwencje, takie jak podawanie IVIg, GKS, a w niektórych przypadkach splenektomia (usunięcie śledziony). W ramach polskiego systemu opieki zdrowotnej

także dostęp do leczenia w ramach programów lekowych jest zabezpieczony w ramach świadczeń szpitalnych.

Świadczenia ambulatoryjne udzielone dorosłym pacjentom z ITP

Zgodnie z danymi NFZ, systematycznie rośnie liczba dorosłych pacjentów, którym udzielono świadczenia w rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - sprawozdanych z rozpoznaniem głównym pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (D69.3 wg ICD-10) lub Inna opieka medyczna (Z51 wg ICD10) z współistniejącym rozpoznaniem D69.3 Na przestrzeni ostatnich lat rosnąca liczba pacjentów z rozpoznaniem D69.3 korzystających z porad ambulatoryjnych jest obserwowana zasadniczo w większości województw Polski.

Rycina 12 Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023

Tabela 6 Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023 wraz z roczną dynamiką zmian

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych przekazanych przez NFZ nt. liczby dorosłych pacjentów, którym udzielono świadczeń rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, sprawozdanych z rozpoznaniem głównym pierwotna małopłytkowość immunologiczna (D69.3 wg ICD-10) lub innej opieki medycznej (Z51 wg ICD-10) z współistniejącym rozpoznaniem D69.3. W zestawieniu województwo odnosi się do województwa świadczeniodawcy. Szacunkowa wartość dla całego kraju może być nieprecyzyjna ze względu na występowanie tego samego chorego w więcej niż jednym województwie. Podkreślono wartości maksymalne i minimalne w zakresie dynamiki rocznej

Po okresie pandemii COVID-19 liczba dorosłych pacjentów z ITP leczonych ambulatoryjnie w skali całego kraju wykazuje coroczny wzrost (odpowiednio o 7%, 10% i 9% w ciągu ostatnich trzech lat).

Zgodnie z danymi NFZ, w 2023 roku w związku z rozpoznaniem ITP na terenie całego kraju z porad ambulatoryjnych skorzystało około 3,3 tys. dorosłych pacjentów.

Biorąc pod uwagę całą populację Polski oraz populację osób dorosłych, a także zawężający sposób zdefiniowania chorobowości, można przyjąć, że chorobowość ITP w populacji ogólnej wynosi 8,8 przypadków na 100 tys. osób i 10,8 przypadków na 100 tys. osób dorosłych 28 Zgodnie z danymi europejskimi pochodzącymi z rejestru Orpha.net, estymowana chorobowość ITP w populacji ogólnej (dorosłych oraz dzieci) wynosi 25 przypadków na 100 tys. osób 29

28 GUS (Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w roku 2023), dostęp online: Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym, data dostępu: 15.02.2025

29 Orphanet. (2024) Prevalence and incidence of rare diseases:

Bibliographic data Prevalence, incidence or number of published cases listed by diseases Orphanet Report Series, dostęp online: Prevalence_of_rare_diseases, data dostępu: 15.02.2025

Rycina 13 Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w 2023 w przeliczeniu na 10 tys. dorosłych mieszkańców w danym województwie

Rycina 14 Liczba świadczeń z rodzaju AOS udzielonych dorosłym pacjentom z ITP w 2023

Źródło rycin 13-15: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ nt. liczby dorosłych pacjentów oraz liczby świadczeń z rodzaju AOS udzielonych dla dorosłych pacjentów, które zostały sprawozdane z rozpoznaniem głównym (D69.3 wg ICD-10) lub Inna opieka medyczna (Z51 wg ICD-10) z współistniejącym rozpoznaniem D69.3 w roku 2023, W zestawieniu województwo odnosi się do województwa świadczeniodawcy Liczba dorosłych mieszkańców danego województwa na podstawie danych GUS (Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w 2023 r.). Do analiz włączono osoby w wieku produkcyjnym i poprodukcyjnym.

Uwzględniając liczbę dorosłych mieszkańców danego województwa, w 2023 roku liczba pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w przeliczeniu na 10 tys. dorosłych mieszkańców wykazała znaczące zróżnicowanie. Przy średniej krajowej wynoszącej 1,08, najwyższy wskaźnik odnotowano w województwie kujawskopomorskim (1,91), a najniższy w województwie lubelskim (0,54). Warto zauważyć, że rozpiętość pomiędzy poszczególnymi województwami wskazuje na istotne różnice w dostępie do porad ambulatoryjnych dla pacjentów z ITP w różnych regionach Polski lub też migracje pacjentów z ITP do ośrodków poza miejscami zamieszkania (ryc. 13)

W 2023 roku na terenie całego kraju udzielono łącznie 10,2 tys. porad ambulatoryjnych dla dorosłych pacjentów z ITP. Najwyższą liczbę porad ambulatoryjnych udzielono w województwie małopolskim (1 456), a najniższą w województwie lubuskim (118) (ryc. 14).

Średnio jeden dorosły pacjent z ITP odbył 3,1 porady ambulatoryjne w 2023 roku związane z rozpoznaniem ITP. Ta wartość jest również zróżnicowana w poszczególnych województwach. Rozkład średniej liczby wizyt ambulatoryjnych w roku nie koreluje z liczbą poradni na terenie poszczególnych województw (ryc. 5) ani wskaźnikami udziału dorosłych pacjentów z ITP w całej populacji mieszkańców danego województwa (ryc. 13).

Rycina 15 Średnia liczba porad ambulatoryjnych zrealizowanych przez jednego dorosłego pacjenta z ITP w 2023 roku

Analiza danych NFZ dotyczących porad ambulatoryjnych dla dorosłych pacjentów z ITP wskazuje na istotne różnice w dostępności i organizacji opieki zdrowotnej w poszczególnych województwach. Pomimo ogólnego wzrostu liczby pacjentów, dynamika ta nie była jednolita, co może sugerować różne poziomy świadomości zdrowotnej i rozpoznawania ITP u dorosłych oraz migracje pacjentów do bardziej wyspecjalizowanych ośrodków.

Rozbieżności te podkreślają potrzebę działań mających na celu wyrównanie dostępu do opieki ambulatoryjnej dla pacjentów z ITP w całym kraju.

Świadczenia szpitalne udzielone dorosłym pacjentom z ITP

W porównaniu do porad ambulatoryjnych, dorośli pacjenci z ITP rzadziej korzystają z opieki zdrowotnej w ramach umów na realizację świadczeń szpitalnych niezwiązanych z programami lekowymi. Pacjenci z ITP wymagają hospitalizacji w przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych, pogłębionej diagnostyki lub monitorowania liczby płytek krwi, a także w sytuacjach zagrażających życiu, takich jak ciężkie krwawienia.

W 2023 roku hospitalizowanych było blisko 900 dorosłych pacjentów z ITP

Tabela 7 Liczba hospitalizowanych dorosłych pacjentów z ITP w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023 wraz z roczną dynamiką zmian (bez programów lekowych)

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych przekazanych przez NFZ nt. liczby dorosłych pacjentów, którym udzielono świadczeń z rodzaju Leczenia Szpitalne z wyłączeniem programów lekowych - sprawozdanych z rozpoznaniem głównym pierwotna małopłytkowość immunologiczna (D69.3 wg ICD-10) lub innej opieki medycznej (Z51 wg ICD-10) z współistniejącym rozpoznaniem D69.3. W zestawieniu województwo odnosi się do województwa świadczeniodawcy. Szacunkowa wartość dla całego kraju może być nieprecyzyjna ze względu na występowanie tego samego chorego w więcej niż jednym województwie. Podkreślono wartości maksymalne i minimalne dynamiki rocznej.

Rycina 16 Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z lecznictwa szpitalnego* w 2023 w przeliczeniu na 10 tys. dorosłych mieszkańców w danym województwie

* z wyłączeniem świadczeń udzielanych w ramach programów lekowych

Podobnie jak w przypadku świadczeń ambulatoryjnych, rozkład liczby pacjentów hospitalizowanych, uwzględniający wielkość populacji województwa, oraz liczba udzielonych świadczeń szpitalnych istotnie różniły się pomiędzy województwami (ryc. 16 i 17). W przypadku hospitalizacji różnice regionalne mogą wynikać przede wszystkim ze specjalizacji ośrodków referencyjnych i hospitalizowania w tych ośrodkach pacjentów spoza terenu danego województwa oraz liczby ośrodków i oddziałów specjalistycznych na terenie danego województwa, np. w zakresie wykonywania zabiegu splenektomii.

W 2023 roku pacjentom z ITP udzielono łącznie 1 782 świadczeń zdrowotnych w ramach umów na realizację świadczeń szpitalnych niezwiązanych z programami lekowymi.

Powyższe oznacza, że jeden dorosły pacjent z ITP był średnio hospitalizowany dwukrotnie w ciągu roku w związku z rozpoznaniem ITP. Przy czym wskaźnik średniej liczby hospitalizacji zrealizowanych u jednego dorosłego pacjenta z ITP w 2023 roku był istotnie wyższy na tle całego kraju w województwie podkarpackim (3,3) oraz łódzkim (2,8) (ryc.18).

Rycina 17 Całkowita liczba świadczeń z rodzaju leczenie szpitalne* udzielonych dorosłym pacjentom z ITP w 2023

* z wyłączeniem świadczeń udzielanych w ramach programów lekowych

Rycina 18 Średnia liczba hospitalizacji* zrealizowanych u jednego dorosłego pacjenta z ITP w 2023 roku

* z wyłączeniem świadczeń udzielanych w ramach programów lekowych

Źródło rycin 16-18: Opracowanie własne na podstawie danych NFZ nt. liczby dorosłych pacjentów oraz liczby świadczeń z rodzaju Leczenie szpitalne udzielonych dla dorosłych pacjentów, które zostały sprawozdane z rozpoznaniem głównym (D69.3 wg ICD-10) lub Inna opieka medyczna (Z51 wg ICD-10) z współistniejącym rozpoznaniem D69.3 w roku 2023, W zestawieniu województwo odnosi się do województwa świadczeniodawcy. Liczba dorosłych mieszkańców danego województwa na podstawie GUS (Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekrojuterytorialnym w 2023 r.).

Program lekowy B.97

Program lekowy dedykowany leczeniu dorosłych pacjentów z ITP został uruchomiany w Polsce w marcu 2018 i jak już wskazano wcześniej był on kilkukrotnie zmieniany od tego czasu:

• marzec 2018: wprowadzenie programu z lekiem eltrombopag dla pacjentów z ITP, którzy spełniali określone kryteria, w tym nieskuteczność splenektomii

• wrzesień 2020: dodanie drugiego leku –romiplostym, z zachowaniem wcześniejszych kryteriów kwalifikacji

• listopad 2021: zmiana kryteriów kwalifikacji, umożliwiająca leczenie eltrombopagiem pacjentów z przeciwwskazaniami do splenektomii

• styczeń 2023: dodanie trzeciego leku –awatrombopagu, z kryteriami kwalifikacji podobnymi do eltrombopagu

• maj 2023: ujednolicenie kryteriów kwalifikacji dla wszystkich trzech leków poprzez usunięcie zapisu o przeciwwskazaniu do splenektomii bądź jej nieskuteczności.

• kwiecień 2024: dodanie czwartego leku –rytuksymabu

Zmiany w zakresie działania programu lekowego B.97 oznaczały zwiększenie dostępu do leczenia dla pacjentów z przetrwałą lub przewlekłą ITP, w tym także stopniowe dostosowywanie programu do wytycznych klinicznych i standardów leczenia

W Polsce możliwość stosowania leków z grupy TPO-RA zgodnie z wytycznymi klinicznymi, tj. w leczeniu 2. linii (przed splenektomią), pojawiła się dopiero w 2023 roku wraz z wprowadzeniem zmian w programie lekowym.

zabiegowi usunięcia śledziony, nie mając jednocześnie przeciwwskazań do jego wykonania, w 2023 roku przełożyło się na istotny wzrost liczby pacjentów leczonych w programie. W całym 2023 roku do programu zakwalifikowanych zostało 634 pacjentów, co oznacza o 357 chorych więcej niż rok wcześniej.

Tabela 8 Liczba pacjentów w programie lekowym B.97 i liczba ośrodków realizujących program w latach 2018-2023 liczba pacjentów liczba ośrodków

Zwiększenie liczby opcji leczenia lekami z grupy TPO-RA i umożliwienie podjęcia leczenia przez pacjentów z ITP, którzy odmawiali poddania się

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe)

W roku 2023 umowy z NFZ na realizację programu lekowego B.97 posiadało 45 ośrodków W każdym województwie znajdował się przynajmniej jeden ośrodek z zakontraktowanym programem.

Rycina 19 Liczba ośrodków realizujących program lekowy B.97 w 2023 roku

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe)

Tabela 9 Liczba pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w latach 2018-2023 wraz z odniesieniem liczby pacjentów leczonych w programie w 2023 roku do liczby dorosłych mieszkańców danego województwa

liczba pacjentów w programie B.97

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe). Liczba dorosłych mieszkańców danego województwa na podstawie danych GUS (Ludność. Stan i struktura ludności oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w 2023 r.). Podkreślono wartości maksymalne i minimalne, a także oznaczono województwa z poziomem wyższym niż średnia krajowa

W skali całego kraju z programu lekowego B.97 korzysta 2,06 osoby na 100 tys. dorosłych mieszkańców Polski.

Pomimo dostępności na terenie każdego województwa przynajmniej jednego ośrodka realizującego program lekowy B.97, liczba pacjentów jest zróżnicowana w różnych regionach Polski. Najwięcej pacjentów w porównaniu do populacji województwa otrzymuje leczenie na terenie województwa małopolskiego (3,64 przypadków na 100 tys.) i łódzkiego (3,32 przypadków na 100 tys.). Natomiast najniższy wskaźnik odnotowano w województwie opolskim (0,77 przypadków na 100 tys.) oraz wielkopolskim (0,89 przypadków na 100 tys.).

Łącznie w sześciu województwach z programu korzysta większa liczba pacjentów z ITP niż średni wskaźnik dla całej Polski.

Porównując liczbę pacjentów korzystających z programu lekowego B.97 w 2023 roku do liczby wszystkich pacjentów korzystających w tym samym okresie z porad ambulatoryjnych w związku z rozpoznaniem ITP, w skali kraju do programu lekowego zakwalifikowanych jest 19% pacjentów (ryc. 20).

Średnio 19% leczonych pacjentów z ITP korzysta z programu lekowego B.97

Wskaźnik różni się istotnie pomiędzy województwami. Kwalifikacja do 2. linii leczenia ITP w programie B.97 waha się od 8% wszystkich dorosłych z ITP leczonych w województwie podlaskim do 40% w województwie lubelskim

Rycina 20 Udział pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w odniesieniu do liczby pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w 2023 roku

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe). Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych na podstawie danych NFZ (tab. 6 powyżej).

W 2023 roku na terenie województwa podlaskiego działały dwa ośrodki realizujące program lekowy B.97, a na terenie województwa lubelskiego cztery ośrodki. Średnio do każdego z ośrodków na terenie województwa podlaskiego zakwalifikowanych było 4,5 pacjenta, natomiast w województwie lubelskim 9 pacjentów. W przypadku obu województw liczba leczonych osób na 100 tys. dorosłych mieszkańców nie przyjmowała wartości maksymalnej ani minimalnej. Oznacza to, że różnice we wskaźniku udziału chorych leczonych w programie do wszystkich chorych z ITP leczonych w poszczególnych województwach w Polsce mogą wynikać nie tylko z systemowych ograniczeń związanych z programem lekowym, ale także z różnic w prowadzonym procesie terapeutycznym (np. skali stosowania GKS) czy poziomie diagnostyki ITP.

Rycina 21 Średnia liczba pacjentów w programie lekowym B.97 przypadająca na ośrodek w 2023

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe)

Średnia liczba pacjentów zakwalifikowanych do leczenia w programie w 1 ośrodku w ujęciu całego kraju wynosi 14. W większości województw średnia ta jest niższa, a dominuje województwo łódzkie, gdzie na jeden ośrodek z zakontraktowanym programem lekowym B.97 przypada 65 pacjentów (ryc. 21).

Pacjenci zakwalifikowani do programów lekowych są leczeni bezpłatnie. Decyzję o kwalifikacji podejmuje lekarz placówki posiadającej kontrakt w tym zakresie, w oparciu o szczegółowe kryteria włączenia do programu.

Koszty realizacji programu lekowego co do zasady ponosi NFZ i składają się na nie zarówno koszty podanych pacjentom leków, jak również świadczeń diagnostycznych czy koszty pobytu pacjentów w ośrodku.

Z perspektywy kosztów realizacji programu lekowego B.97 – średni roczny koszt NFZ na realizację programu dla jednego dorosłego pacjenta z ITP wynosił w 2023 roku 40,9 tys. PLN, z czego 36 tys. PLN stanowią koszty leków.

Wydatki na poziomie województw różnią się w tym zakresie, co może wynikać z ilości leków i czasu ich stosowania u poszczególnych pacjentów, a także z ewentualnych różnic warunków przetargowych.

Tabela 10 Średni wydatek płatnika na 1 pacjenta w programie B.97 w 2023 w tys. PLN

średnie wydatki na leki

łączne średnie wydatki na program

Jak już wskazano powyżej, leki z grupy TPO-RA, tj. romiplostym, eltrombopag i awatrombopag, różnią się pod względem budowy chemicznej i miejsca wiązania z receptorem w stosunku do endogennej TPO. Oznacza to, że w razie niepowodzenia lub utraty odpowiedzi na jeden TPO-RA, zmiana na inny pozwala uzyskać lub przywrócić odpowiedź płytkową u większości pacjentów. Wspólną cechą leków z grupy TPORA jest duża skuteczność w leczeniu ITP. Ponad 60% chorych z przewlekłą ITP, zarówno poddanych splenektomii, jak i z zachowaną śledzioną, uzyskuje odpowiedź płytkową 30

Dostępność w programie B.97 3 leków z grupy TPO-RA zapewnia pacjentom większe szanse na osiągnięcie celu terapeutycznego

Zgodnie z danymi NFZ liczba pacjentów stosujących poszczególne leki systematycznie rośnie. W pierwszej połowie 2024 roku widoczny jest dalszy wzrost liczy pacjentów w programie, w efekcie zmian wprowadzonych w 2023 roku.

Rycina 22 Liczba pacjentów otrzymujących leczenie poszczególnymi lekami w ramach programu lekowego B.97

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe).

W 2023 roku w ramach programu lekowego B.97 dostępne było leczenie przy pomocy 3 substancji czynnych: eltrombopagu, romiplostymu oraz awatrombopagu (rytuksymab został dodany w kwietniu 2024 roku i zgodnie z danymi NFZ do września nie był stosowany w programie B.97 ).

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe oraz uchwała Nr 29/2024/IV Rady NFZ w sprawie przyjęcia okresowego sprawozdania z działalności NFZ za II kwartał 2024

30 Chojnowski K, Klukowska A, Łętowska M, Łaguna P, Młynarski W, Mital A, Musiał J, Treliński J, Undas A, Urasiński T, Windyga J, Zdziarska J, Podolak-Dawidziak M.: Polskie zalecenia postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u

dorosłych opracowane przez Grupę ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – aktualizacja 2024. Med. Prakt., 2024; 5: 29-56

W ujęciu regionalnym (ryc. 23) można zauważyć, iż są województwa, w których do leczenia nie są wykorzystywane wszystkie dostępne molekuły. W województwie lubuskim oraz wielkopolskim stosowany był tylko eltrombopag oraz romiplostym, z kolei w opolskim oraz warmińskomazurskim były to eltrombopag oraz awatrombopag. Dla większości województw liczba pacjentów otrzymujących eltrombopag stanowi ponad połowę. Wyjątkiem jest województwo łódzkie, gdzie ponad połowa pacjentów otrzymała awatrombopag.

Rycina 23 Liczba pacjentów oraz ich udział procentowy pacjentów w poszczególnych lekach w 2023 roku

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe).

Dostęp do wszystkich terapii w programie lekowego B.97 i bliskość lokalizacji ośrodków realizujących program lekowy rozpatrywane powinny być także z perspektywy specyfiki populacji korzystającej z programu lekowego. W przypadku programu B.97 w 2023 roku 48% wszystkich chorych zakwalifikowanych do programu stanowiły osoby po 60. roku życia.

Tabela 11 Liczba pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w 2023 w podziale na grupy wiekowe i płeć

przedział wiekowy pacjenci razem kobiety mężczyźni

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Ministerstwo Zdrowia (Mapy potrzeb zdrowotnych – Programy Lekowe).

6. Jakość życia pacjentów z ITP

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna znacząco pogarsza jakość życia związaną ze zdrowiem (HRQoL) w wielu wymiarach, w tym codziennych czynności, interakcji społecznych, dobrostanu emocjonalnego i wydajności pracy 31 Pacjenci z ITP doświadczają obniżonej HRQoL, porównywalnej do osób z innymi chorobami przewlekłymi.

W celu oceny wpływu ITP na życie pacjentów i jakość życia związaną ze zdrowiem, zarówno z perspektywy pacjenta jak i lekarza, opracowano badanie ankietowe ITP – World Impact Survey (IWISh). W 2021 roku opublikowano przekrojowe badanie obejmujące 1 507 pacjentów i 472 lekarzy, mające na celu ustalenie wpływu ITP na HRQoL i produktywność pacjentów z perspektywy pacjentów i lekarzy. Pacjenci zgłaszali, że ITP obniżyło ich poziom energii (85% pacjentów), zdolność do ćwiczeń (77%) i ograniczyło ich zdolność do wykonywania codziennych zadań (75%). Osiemdziesiąt procent lekarzy stwierdziło, że objawy ITP obniżyły HRQoL pacjentów, a 66% stwierdziło, że zmęczenie związane z ITP obniżyło HRQoL pacjentów w stopniu znacznym. Pacjenci uważali, że ITP ma znaczący wpływ na samopoczucie emocjonalne (49%), a 63% obawiało się pogorszenia stanu zdrowia. Z powodu ITP 49% pacjentów już zmniejszyło lub poważnie rozważało zmniejszenie liczby godzin pracy, a 29% rozważało zakończenie zatrudnienia. 36% pacjentów zatrudnionych w czasie badania uważało, że ITP zmniejszyło ich produktywność w pracy, podczas gdy 51% pacjentów z wysokim/bardzo wysokim obciążeniem objawami zgłosiło, że ITP wpłynęło

31 Cooper N, Kruse A, Kruse C, et al. Results from the ITP World IMPACT Survey (I-WISh): Patients with Immune Thrombocytopenia (ITP) Experience Impaired Quality of Life (QoL) Regarding Daily Activities, Social Interactions, Emotional Well-Being and Working Lives. Blood. 2018;132(Supplement 1): 4804

32 Cooper N, Kruse A, Kruse C, et al. Immune thrombocytopenia (ITP) World Impact Survey (I-WISh): Patient and physician perceptions of diagnosis, signs and symptoms, and treatment. American J Hematol. 2021;96(2): 188-98

33 Meyer O, Richter H, Lebioda A, Schill M. Treatment patterns in adults with immune thrombocytopenia before, during and after

na ich produktywność. Należy zauważyć, że badanie I-WISh wykazało istotny wpływ ITP na HRQoL pacjentów, zarówno z ich perspektywy, jak i z punktu widzenia ich lekarzy. Pacjenci zgłaszali obniżony poziom energii, wyrażali obawy, że ich stan może się pogorszyć, a ci, którzy pracowali, doświadczali zmniejszonej produktywności.32

Jakość życia jest różna u pacjentów w zależności od przyjmowanej terapii. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane związane z leczeniem farmakologicznym ITP są związane z GKS i obejmują bezsenność, wahania nastroju i przyrost masy ciała. Częste są również zakażenia i biegunka/działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Terapie TPORA, takie jak romiplostym i eltrombopag, są terapiami pozwalającymi na zmniejszenie potrzeby stosowania kortykosteroidów w ITP i mogą poprawić HRQoL przez samo obniżenie ryzyka działań niepożądanych kortykosteroidów.33 Ponadto korzyści z długotrwałej terapii eltrombopagiem, polegające na zwiększeniu liczby płytek krwi, często przekładały się na złagodzenie zmęczenia, obaw związanych z krwawieniem i siniakami oraz poprawę sprawności fizycznej, co prowadzi do znacznej i ciągłej poprawy HRQoL. 34

Opublikowane w 2019 roku badanie danych z rejestru PDSA (Platelet Disorder Support Association) także analizowało wpływ ITP na zdrowie psychiczne pacjentów oraz różne metody leczenia.35 Rejestr zawierał pięć kwestionariuszy dotyczących demografii pacjentów, historii medycznej, leczenia i jakości

use of thrombopoietin receptor agonists: a longitudinal prescription database study from Germany. Hematology. 2021;26(1): 697-708

34 Khelif A, Saleh MN, Salama A, et al. Changes in health‐related quality of life with long‐term eltrombopag treatment in adults with persistent/chronic immune thrombocytopenia: Findings from the EXTEND study. American J Hematol. 2019;94(2): 200-8.

35 Kruse A, Kruse C, Potthast N, et al. Mental Health and Treatment in Patients with Immune Thrombocytopenia (ITP); Data from the Platelet Disorder Support Association (PDSA) Patient Registry. Blood 2019; 134 (Supplement_1): 2362.

życia. Do lutego 2019 roku 538 pacjentów wypełniło łącznie 1 975 ankiet. Najczęściej stosowanymi lekami były prednizon, IVIg oraz rytuksymab. Większość pacjentów zgłaszała zmęczenie i lęk jako główne problemy związane z ITP. Zmęczenie nie różniło się w zależności od rodzaju leczenia, ale lęk był większy u pacjentów stosujących GKS w porównaniu do TPO-RA.

Pacjenci z ITP odczuwają wpływ choroby nie tylko fizycznie, ale także emocjonalnie. Wysokie poziomy lęku mogą wynikać z niepewności co do objawów i skuteczności leczenia. Mimo zmęczenia i lęku, 80% pacjentów zgłaszało dobrą jakość życia. Artykuł podkreśla potrzebę dalszych badań nad związkiem między jakością życia, lękiem i zmęczeniem u pacjentów z ITP.

Podobne wnioski płyną z badania opublikowanego w 2023 roku, które także miało na celu zrozumienie doświadczeń pacjentów z ITP. 36 W badaniu wzięło udział 18 pacjentów, w większości kobiety (78%), ze średnią wieku 42,7 lat. Pacjenci byli diagnozowani średnio 4,2 lata przed badaniem, a większość z nich (66,7%) przeszła co najmniej 3 różne terapie. Wywiady przeprowadzono telefonicznie, podczas których pacjenci szczegółowo opisywali swoje objawy oraz ich wpływ na codzienne życie Najczęściej zgłaszane objawy obejmowały:

• Zmęczenie: pacjenci często odczuwali chroniczne zmęczenie, które wpływało na ich

Rycina 24 Wpływ ITP na życie pacjentów

Rysunek 1 Wpływ ITP na życie pacjentów

FIZYCZNE ASPEKTY

• Zmęczenie

• Krwawienia i siniaki

• Bóle i dyskomfort

Źródło: Opracowanie własne.

zdolność do wykonywania codziennych czynności.

• Siniaki: nawet niewielkie urazy prowadziły do powstawania siniaków, co było źródłem niepokoju i dyskomfortu.

• Krwawienia z nosa i dziąseł: te objawy były powszechne i często trudne do opanowania.

• Krwawienia miesiączkowe: kobiety z ITP doświadczały obfitych i przedłużających się krwawień miesiączkowych.

• Krwawienia z przewodu pokarmowego: niektórzy pacjenci zgłaszali krwawienia z przewodu pokarmowego, co wymagało interwencji medycznej.

Objawy te miały znaczący wpływ na jakość życia pacjentów. Wielu z nich musiało ograniczyć swoją aktywność fizyczną, co prowadziło do społecznego wycofania i obniżenia jakości życia. Pacjenci zgłaszali również problemy emocjonalne, takie jak lęk i depresja, związane z nieprzewidywalnością objawów i ich wpływem na codzienne życie.

Badacze podkreślili potrzebę lepszego zrozumienia i zarządzania objawami ITP, aby poprawić jakość życia pacjentów. Autorzy sugerują, że bardziej spersonalizowane podejście do leczenia mogłoby przynieść korzyści pacjentom, pomagając im lepiej radzić sobie z chorobą i jej objawami.

36 Ghanima W, Cooper N, Bozzi S, et al. Patient Experience with Signs, Symptoms, and Daily Impacts of Immune Thrombocytopenia. Blood 2023; 142 (Supplement 1): 2379.

EMOCJONALNE ASPEKTY

Stres i lęk Depresja Poczucie izolacji społecznej

JAKOŚĆ ŻYCIA

• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

• Ograniczone interakcje społeczne

• Pogorszenie samopoczucia emocjonalnego

7. Perspektywa pacjenta z ITP w Polsce

7.1 Metodyka

Badanie dotyczącego leczenia ITP w Polsce zostało przeprowadzone przez firmę IQVIA na zlecenie firmy Amgen. Badanie miało na celu uzyskanie informacji o leczeniu ITP w Polsce z perspektywy lekarzy oraz pacjentów. Próba badawcza obejmowała 4 wywiady z lekarzami hematologami oraz 5 wywiadów z pacjentami z ITP. Wywiady zostały przeprowadzone w październiku i listopadzie 2024 roku.

Technika badawcza wykorzystana w badaniu to pogłębione indywidualne (IDI) wywiady telefoniczne oraz online, których czas trwania wynosił około 1 godziny w przypadku lekarzy i około 1,5 godziny w przypadku pacjentów. Kryteria kwalifikacji do badania dla lekarzy hematologów obejmowały co najmniej 2 lata pracy w specjalizacji, leczenie pacjentów z ITP oraz dostęp do programu lekowego B.97. Natomiast, pacjenci z ITP objęci badaniem mieli zdiagnozowane ITP co najmniej 2 lata wcześniej, a niektórzy z nich byli leczeni w ramach programu lekowego B.97. Ze względu na niewielką próbę badawczą, dane liczbowe w raporcie mają charakter poglądowy.

7.2 Ścieżka pacjenta

Badanie pokazuje, ze ścieżka pacjentów z małopłytkowością samoistną w Polsce zazwyczaj rozpoczyna się u lekarza pierwszego kontaktu (POZ) lub na oddziale szpitalnym ratunkowym (SOR). Diagnoza ITP jest stawiana na podstawie wyników morfologii krwi, które mogą być wykonywane rutynowo w ramach badań profilaktycznych lub w związku z objawami, takimi jak krwawienia z nosa, krwawienia z jamy ustnej lub wybroczyny. Po postawieniu diagnozy, pacjent pozostaje pod opieką poradni hematologicznej.

Jednak, istnieją pewne problemy i bariery w procesie diagnozowania ITP. Czas oczekiwania na wizytę w poradni hematologicznej może być

długi, nawet do 1,5-2 lat, co może opóźniać rozpoczęcie leczenia.

Po ustaleniu diagnozy, pacjent jest pod opieką poradni hematologicznej, gdzie w czasie remisji ma umawiane wizyty co 4-6 miesięcy. W przypadku spadku liczby płytek krwi poniżej określonego poziomu, pacjent wymaga intensywnego leczenia, a często zalecana jest hospitalizacja.

Perspektywa pacjentów z ITP jest zróżnicowana. Pacjenci zmagają się z mieszanką uczuć, takich jak ulga związana z wykluczeniem choroby nowotworowej, ale także niepewność, niezrozumienie i zagubienie związane z brakiem zidentyfikowanych przyczyn choroby oraz jej nieprzewidywalnością.

Z perspektywy pacjenta, wynik morfologii czy objawy małopłytkowości są zwykle zaskoczeniem, a czas przed postawieniem diagnozy wiąże się z dużym stresem.

Opiekę nad pacjentem z ITP zapewniają hematolodzy, którzy są zaangażowani w diagnozowanie, leczenie i monitorowanie pacjentów z ITP. Proces terapeutyczny obejmuje regularne wizyty kontrolne, ocenę wyników morfologii krwi, oraz zalecenia dotyczące leczenia.

Odczucia lekarzy i pacjentów co do przebiegu procesu terapeutycznego są zróżnicowane. Niektórzy pacjenci odczuwają brak wsparcia w edukacji na temat ITP, a także brak konkretnej informacji o przyczynach spadków liczby płytek, co chory może interpretować jako niechęć lekarza do udzielenia informacji.

Z kolei lekarze przyznają, że wielu hematologów nie przepada za prowadzeniem pacjentów z ITP, a także zgłaszają problemy z brakiem aktualnej

wiedzy o ITP u części hematologów. Występują różnice percepcji komunikacji między pacjentem oraz lekarzem, które mogą być źródłem frustracji zarówno po stronie chorego, jak również lekarza (ryc. 25).

Etap intensyfikacji leczenia występuje, gdy liczba płytek krwi spada poniżej 20 G/l, co wymaga intensywnego leczenia, często zalecana jest hospitalizacja. Z perspektywy lekarza, bariery mogą wynikać z przeciążenia pracą, braku czasu na wizytę oraz biurokracji związanej z włączeniem pacjenta do programu lekowego. Z perspektywy pacjenta, trudności we współpracy pacjenta z lekarzem mogą wynikać z braku zrozumienia przyczyn spadku liczby płytek, niechęci lekarza do udzielenia informacji oraz obawy przed intensywnym leczeniem i hospitalizacją.

Na przestrzeni lat pacjent z ITP ma kontakt z kilkoma hematologami, jednak preferowaną przez pacjentów sytuacją jest posiadanie jednego, zaufanego lekarza prowadzącego. Obok obiektywnych powodów zmiany lekarza prowadzącego, takich jak zmiana miejsca zamieszkania czy zmiana miejsca zatrudnienia lekarza lub rotacja personelu, pacjenci wskazują na powody systemowe:

• Szukanie drugiej opinii: Pacjenci przyznają, że szukają drugiej opinii – często po usłyszeniu diagnozy lub gdy są niezadowoleni z prowadzonego leczenia. Zachęcani są też do dodatkowych konsultacji przez rodzinę i znajomych. Najczęściej szukają konsultacji w ramach lecznictwa prywatnego, chętnie z lekarzami z tytułami profesorskimi, piastującymi wysokie stanowiska w klinikach.

• Zmiana placówki ze względu na dostęp do leczenia: Pacjenci zmienią placówkę ze względu na chęć skorzystania z leczenia w programie B.97. W badaniu opisano przypadek, gdy w ośrodku macierzystym program jest dostępny, ale lekarz prowadzący nie chciał włączyć pacjenta do programu. Pacjent został włączony do programu w ośrodku oddalonym 100 km od miejsca zamieszkania.

• Odmowa dalszego leczenia przez lekarza: W badaniu opisano przypadek pacjentki, która została poproszona o poszukanie innego lekarza prowadzącego, kiedy poinformowała swojego hematologa, że jest w ciąży. Lekarz odmówił dalszego prowadzenia leczenia u pacjentki. Nie wskazał hematologa, który mógłby przejąć leczenie.

Rycina 25 Porównanie percepcji przebiegu wizyt kontrolnych w leczeniu ITP – opinie respondentów

Źródło: Opracowanie własne na podstawie badania jakościowego IQVIA

Moje doświadczenia

Zasadniczo, diagnozy konkretnej to nie było żadnej postawionej, bo nikt do końca nie wie, jaki jest powód tego - Pacjent 39 lat

Moje doświadczenia

Na hematologii zwykle nie ma miejsc, bo leżą przypadki onkologiczne, więc tutaj oczywista sprawa, w związku z tym, jeśli ktoś chce mnie przyjąć, to ląduję na Internie, geriatrii, gdzie jest łóżko wolne. Jestem kłopotem, dlatego często nie dzwonię do szpitala, tylko do hematologa, czy mogę sterydy wziąć. Potrafią mnie przetrzymać np. na SOR-ze, jak przyjadę o 20-tej, to zdarzyło mi się leżeć do 5-tej rano na SOR-ze, po to, żeby znaleźć karetkę, żeby mnie przewieźć do innego

7.3 Perspektywa lekarzy

Lekarze hematolodzy w Polsce mają ambiwalentne odczucia wobec leczenia pacjentów z ITP. Z jednej strony, ITP nie ma statusu choroby nowotworowej, co nadaje tej chorobie niższy priorytet w porównaniu do innych chorób, które leczą hematolodzy. Z drugiej strony, u części pacjentów, z gwałtownym przebiegiem, ITP stanowi poważne zagrożenie, co może doprowadzić do śmierci.

Hematolodzy doświadczają frustracji z powodu braku czynników predykcyjnych i przewidywalności choroby.

Praca z pacjentem może być trudna, ponieważ chorzy są sfrustrowani brakiem przewidywalności i mają ciągłe poczucie lęku, co

szpitala, a to jeden jedyny raz leżałam wtedy na hematologii. (…) To jest totalne zniechęcenie i poczucie jakby się było śmieciem, który zawraca komuś głowę, jakbym odbierała właśnie umierającemu łóżko i jeszcze oni mnie wpędzają w poczucie winy, że mimo, że mam świadomość, że moja choroba prowadzi do zagrożenia życia, to jeszcze usłyszę takie słowa od lekarza, że mam wrażenie, że ja właśnie zabieram umierającemu łóżko i po co ja tu jestem.

- Pacjentka, 39 lat

może prowadzić do przewrażliwienia.

Dodatkowo, pacjentom trudno pogodzić się z tym, że lekarz akceptuje poziomy płytek poniżej normy laboratoryjnej, a celem leczenia nie jest osiągnięcie poziomu płytek typowego dla osoby niechorującej.

Dodatkowo, oddziały i poradnie hematologiczne borykają się z przepełnieniem pacjentami, brakami miejsc, brakiem mocy przerobowych, co sprzyja tendencji koncentrowania się personelu na przypadkach bardziej pilnych, na jednostkach chorobowych, w których zagrożenie jest większe.

W związku z tym, lekarze hematolodzy doświadczają przeciążenia pracą, braku miejsc na oddziałach, tłumów w poradniach przyszpitalnych, co może prowadzić do mniejszego zaangażowania w opiekę nad pacjentami z ITP.

Tabela 12 Wskazywane przez badanych hematologów powody zdystansowania się do ITP

BRAK PRZEWIDYWALNOŚCI

Duża zmienność przebiegu ITP i brak czynników predykcyjnych powodują frustrację lekarzy i lęk pacjentów

MAŁE

ZAANGAŻOWANIE

Praca w poradni i obserwacja pacjentów są mniej interesujące dla części hematologów.

ITP ma niższy priorytet w porównaniu z chorobami onkologicznymi.

Przekonanie, że choroba przebiega bezobjawowo i wymaga jedynie obserwacji, może budzić znużenie. Kontrola morfologii co 4-6 miesięcy nie gwarantuje stabilności liczby płytek.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie badania jakościowego IQVIA

PRZECIĄŻENIE PRACĄ

Przepełnienie oddziałów hematologicznych utrudnia hospitalizację pacjentów z ITP, co może wpływać na ich postrzeganie przez hematologów jako mniej priorytetowych i przekazywanie ich leczenia internistom.

Nawet pacjenci z łagodnym przebiegiem choroby obciążają poradnie hematologiczne.

Moje doświadczenia

Nie dysponujemy żadnymi czynnikami predykcyjnymi, które by nam po 1-sze powiedziały, jaki będzie przebieg tej choroby, to jest strasznie frustrujące. W ogóle rozmowa z pacjentem jest bardzo frustrująca, bo nie bardzo wiadomo co powiedzieć. (…) We wszystkich chorobach

Ta choroba zostaje z pacjentem do końca życia, to nie jest choroba wyleczalna, ale też nie jest chorobą onkologiczną taką sensu

To potrafi być poważna choroba, u niewielkiego odsetka chorych to jest duże ryzyko, to jest choroba, która potencjalnie może prowadzić do zgonu. (…) Na szczęście, większość pacjentów leczenia nie wymaga, wtedy to jest choroba łagodna, tylko z takim wiszącym zagrożeniem, że

Dzwonię do kolegów na górę [oddział] czy mają miejsca, to oczywiście ryk, krzyk, że mam nie brać więcej tych pacjentów z małopłytkowością, bo my już sobie nie dajemy rady. (…)

Praca na Izbie Przyjęć jest bardzo frustrująca. Klinika Hematologii odmawia przyjęcia swojej pacjentki, bo nie ma miejsca. Lekarz z tej Izby Przyjęć kolejny raz

Jeżeli te płytki krwi trzymają się w granicach 90000-100000, to po jakiejś rocznej, 2-letniej obserwacji, w ogóle takich pacjentów odsyłam do dalszej kontroli w

Dla niektórych praca w poradni jest „zsyłką na Sybir”

- Hematolog

Ja nie przepadam za tymi lekami [z programu], bo jest bardzo trudno na tych lekach prowadzić pacjenta. Jest to pacjent, który często się pojawia w poradni, bo przebieg samego schorzenia jest zmienny i

To jest ten strach i niepewność taka, przynajmniej w 1-szych latach, bo pytają – pani doktor, ile to będzie trwało, ile do pani będę przychodził, jak ja będę się leczył. Ja tego nie

nowotworowych mamy skale, jest wysokie ryzyko nawrotu, dajemy to, niskie ryzyko, dajemy to. W ITP nie mamy nic, bo nawet nie umiemy przewidzieć, czy pacjent potencjalnie zareaguje na usunięcie śledziony.

- Hematolog

stricte, czym zajmuje się hematologia na co dzień, taka hematologia szpitalna

- Hematolog

każdej chwili może się zaostrzyć, może się coś stać i wtedy może być gorzej. Na pewno większość pacjentów przechodzi to łagodnie.

- Hematolog

musi upchnąć tego pacjenta na inne piętro internistyczne, gdzie od razu będzie awantura z tego innego piętra internistycznego do lekarza z Izby Przyjęć „Kogo tu nam kładziesz? To jest pacjentka hematologii!’ I na kim się ten lekarz wyżyje?

Na pacjencie.

- Hematolog

POZ, kończymy monitorowanie hematologiczne

- Hematolog

leczenie jest tymi lekami też takie góra-dół, góra-dół

- Hematolog

wiem. (…) Pacjenci pytają: Jak to, to tego nie da się wyleczyć? To na to nie ma stałych leków? Ja chcę mieć 150.000, nie 30.000 płytek

- Hematolog

Praca z pacjentem z ITP może być z punktu widzenia lekarza trudna, ponieważ, zdaniem respondentów:

• nie ma odpowiedzi na wiele pytań, które zadają pacjenci - brak informacji o przyczynach choroby, czynnikach powodujących zmniejszenie liczby płytek, rokowaniach jest dla pacjentów trudny do zrozumienia i zaakceptowania. Stąd na kolejnych wizytach, nawet po latach, potrafią zadawać lekarzowi te same pytania;

• nieprzewidywalność choroby wywołuje lęk i frustrację, która nierzadko prowadzi do przewrażliwienia chorego - niepewność i brak kontroli, wywołuje poczucie ciągłego zagrożenia, które przejawiać się może przewrażliwieniem na punkcie własnego stanu zdrowia – np. przesadne szukanie wybroczyn na ciele; reagowanie lękiem na każdy spadek liczby płytek krwi, nawet w granicach bezpiecznego poziomu. Dodatkowo pacjent może oczekiwać leczenia nawet, gdy sytuacja tego nie wymaga;

• na osobowość, temperament pacjenta negatywny wpływ mają również GKSrozchwiana emocjonalność, zaburzenia snu, drażliwość, zwiększanie uczucia niepokoju, zaburzenia koncentracji to możliwe efekty niepożądane stosowania GKS. Taki wpływ leczenia na chorego może negatywnie odbijać się na relacji z lekarzem.

7.4 Program lekowy B.97

Program lekowy B.97 dotyczy leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną (ITP). Warunkiem kwalifikacji do programu jest niedostateczna odpowiedź na co najmniej jedną wcześniejszą terapię farmakologiczną, brak odpowiedzi na kortykosteroidy lub stwierdzenie steroidozależności lub nietolerancji kortykosteroidów. Istotną zmianą wprowadzoną do zapisów programu w maju 2023 było zniesienie splenektomii jako kryterium kwalifikacji. To pozwoliło pacjentom, którzy nie zgadzali się na splenektomię na leczenie w programie B.97.

Z perspektywy lekarzy, nie wszyscy pacjenci są leczeni optymalnie. Istnieje kilka powodów nieoptymalnego leczenia, takich jak brak wiedzy o aktualnych wytycznych, błędne przekonania niektórych hematologów, bagatelizowanie skutków ubocznych GKS, niechęć włączania pacjentów do programu B.97 oraz wieloletnie doświadczenie i przekonania do wcześniejszych schematów leczenia. Dodatkowo, niektórzy hematolodzy mogą nie znać aktualnych zapisów programu B.97, głównie dotyczących wyłączenia splenektomii jako kryterium kwalifikacji.

Zidentyfikowane bariery w zakresie włączania pacjentów do programu B.97 obejmują konieczność dodatkowych badań i konsultacji, co może opóźniać włączenie pacjentów do programu, a także zwiększać liczbę wizyt pacjenta w poradni. Ponadto, stosowanie niektórych leków może być dodatkowym kosztem dla ośrodka, co również stanowi barierę. Niektórzy lekarze mogą bagatelizować działanie niepożądane po GKS, ponieważ nie oni zajmują się leczeniem tych powikłań. Część hematologów może niechętnie włączać pacjentów z ITP do programu lekowego, m.in. z powodu rozbudowanej biurokracji związanej z programem.

Jednocześnie, pacjenci mają niewielką wiedzę na temat opcji leczenia ITP. Respondenci, nawet ci w młodszym wieku i z wyższym wykształceniem, niewiele wiedzą o schematach leczenia ITP – nie znają zasad stosowania leków ani różnic między nimi.

Głównym źródłem informacji o możliwościach leczenia dla pacjenta jest lekarz

Z perspektywy pacjentów, lekarz nie przedstawia różnych możliwości leczenia, nie tłumaczy jakie są alternatywy. Raczej przedstawia leczenie, które chce zastosować, a pacjent ewentualnie może nie wyrazić zgody.

W badaniu udział wzięła grupa pacjentów, która wskazywała, że nie posiada wiedzy o programie lekowym i innych lekach niż te, które dotychczas przyjmowali.

W ramach programu B.97 leczonych jest dwóch pacjentów uczestniczących w badaniu IQVIA. Pacjent 1, w programie od 3 miesięcy, został włączony po nieudanych próbach uzyskania trwałej remisji w ciągu ostatniego roku (trzy terapie: sterydoterapia i dwukrotne leczenie IVG). Pacjent 2, w programie od 16 miesięcy, wcześniej leczony przewlekle GKS, które źle

tolerował (zmienność nastroju, bezsenność), co zgłaszał lekarzowi. Niezadowolony z opieki, korzystał z dodatkowych płatnych konsultacji, gdzie dowiedział się o zmianach w dostępie do innej terapii, niewymagającej splenektomii. Po negatywnej reakcji lekarza prowadzącego, zmienił ośrodek i przystąpił do programu w innym miejscu.

Moje doświadczenia

Kiedy się dowiedziałem od profesora, że ten lek jest i powiedziałem o tym pani doktor, że podobno taki lek się pojawił, taka opcja, to: „No faktycznie, ale to musimy pana położyć do szpitala, żeby zrobić diagnozę itd.”. To ja już z tego zrezygnowałem, z udziału w tej przychodni i zdecydowałem się na przejście do tej, do której mam dalej, ale jest zupełnie inne podejście, inna rozmowa i jestem bardzo zadowolony z tej decyzji. (…)

powinien być w całym kraju dostępny, tylko nie wszyscy [lekarze] o tym albo wiedzą albo chcą mówić. Dopiero, kiedy wiedziałem, że taki lek jest, wymieniłem jego nazwę, to dopiero wtedy pani doktor powiedziała: „i owszem, może by można zastosować”. W takiej sytuacji, kiedy się taki lek pojawia, to ja, w idealnym świecie widziałbym przynajmniej sms-a - zapraszamy na wizytę, bo są nowe opcje.

- Pacjentka 52 lata

Wytyczne o 8-miu tygodniach stosowania

GKS pojawiły się w 2019 roku, więc to już sporo czasu, naprawdę można się było z nimi zapoznać (…). Ci pacjenci, którzy przychodzą z zewnątrz [z innych ośrodków] nie są tak prowadzeni jak powinni być. (…) Lekarz przy redukcji sterydów ma taki lęk: „dobra, jeszcze potrzymam na tej wyższej dawce, może się lepiej utrwali”. A badania wyraźnie mówią, że nie, jak się ma utrwalić,

to się utrwali, jak się nie utrwali, to czy dasz dłużej, to nic nie zmienia, tylko zwiększa się ryzyko powikłań.

Po drugie niektórzy [hematolodzy] autentycznie nie wiedzą [o nowych wytycznych]. A po trzecie, mają swoje zdanie, swoją praktykę i nie wierzą w to.

- Hematolog

W przypadku eltrombopagu konieczność zatrudnienia do tego całego procesu okulisty, co jest mocno kłopotliwe. Okuliści nie do końca wiedzą, o co chodzi, w sumie o nic nie chodzi, bo program tego nie precyzuje, chodzi o świstek, ale to trzeba dosyć dokładnie okuliście napisać, że chodzi o świstek, a nic konkretnego, więc to jest spora bariera. (…) Natomiast, w przypadku

romiplostymu barierą jest narażenie ośrodka na straty w przypadku dobierania dawek leku, co ostatnio robi się dużym problememośrodek płaci za ampułkę, NFZ zwraca za pół ampułki, bo pół ampułki zostało podane pacjentowi, 2-gie pół ampułki idzie w koszty, to jest rzeczywiście kłopotliwe

- Hematolog

7.5 Wpływ na życie pacjentów

Badani respondenci wskazują, że ITP znacząco wpływa na życie pacjentów, ograniczając ich możliwość pełnego uczestnictwa w życiu rodzinnym i społecznym.

Pacjenci z ITP doświadczają trudności w wypełnianiu ról społecznych, takich jak opieka nad dziećmi i starszymi członkami rodziny oraz w wykonywaniu obowiązków domowych. Ponadto, konieczność unikania urazów prowadzi do rezygnacji z pewnych aktywności fizycznych i sportów, a także ogranicza możliwość podróżowania. Diagnoza ITP może również zmuszać pacjentów do zmiany zawodu, co wiąże się z kosztami i porzuceniem wcześniejszych planów zawodowych. Co więcej, ITP może negatywnie wpływać na zdrowie psychiczne pacjentów, powodując przewlekły niepokój, stres oraz trudności emocjonalne. Rodziny pacjentów również doświadczają niepewności i strachu związanego z chorobą, co może odbić się na ich zdrowiu psychicznym. Jednak, nie jest dostępne wsparcie psychologiczne dla pacjentów z ITP.

Z opinii pacjentów wynika, że jednym z elementów obniżających ten lęk jest dobry kontakt z lekarzem prowadzącym – zaufanie, poczucie zaangażowania ze strony lekarza oraz możliwość skontaktowania się z hematologiem w sytuacjach nagłych, dają choremu poczucie bezpieczeństwa.

Hematolodzy uważają, że ITP to poważna choroba, która może znacząco wpływać na życie pacjentów. Zauważają, że choroba może ograniczać możliwości zawodowe pacjentów, wpływać na ich życie rodzinne i społeczne, a także wpływać na ich plany prokreacyjne. Dodatkowo, hematolodzy podkreślają, że niepewność związana z chorobą może prowadzić do trudnych okresów emocjonalnych dla pacjentów.

Tabela 13 Wpływ ITP na życie pacjentów - opinie respondentów

ROLE SPOŁECZNE I ŻYCIE RODZINNE

WPŁYW NA BLISKICH

ŻYCIE ZAWODOWE

STYL ŻYCIA, WOLNY CZAS

PLANY ŻYCIOWE, PROKREACYJNE

ZDROWIE PSYCHICZNE/ STAN EMOCJONALNY

Konieczność unikania urazów może utrudniać wypełnianie ról rodzinnych i społecznych

Strach o osobę chorą odbija się mocno na osobach najbliższych – współmałżonkach, dzieciach, itd.

ITP ogranicza możliwości zawodowe, niektórych pacjentów zmusza do zmiany zawodu.

Ze względu na konieczność unikania urazów, niektórzy pacjenci muszą zrezygnować z uprawiania pewnych sportów. Strach przed zaostrzeniem powstrzymuje przed podróżami.

W przypadku kobiet, ITP może znacząco wpłynąć na plany prokreacyjne – każda ciąża wiąże się z ryzykiem

Przewlekły niepokój, stres, stosowanie leków oraz okresy niskiej liczby płytek mocno wpływają na stan emocjonalny pacjenta.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie badania jakościowego IQVIA

Moje doświadczenia

W tym najgorszym okresie musiałem zrezygnować praktycznie ze wszystkiego, bo nie mogłem ani takich prac domowych cięższych wykonywać, czy to w ogrodzie,

Córka jest wykluczona z pewnych rzeczy, bo ja nie mogę pewnych rzeczy robić, ze względu na moją chorobę, a mąż niedowidzi, więc mamy świadomość, że ona jest wykluczona z określonych aktywności,

Też moje dziecko mnie pilnuje, żebym brała leki, bylebym do szpitala nie trafiła. (…) jednak córka widzi jak mąż reaguje, kiedy coś się zaczyna dziać. Ja ją uprzedzam, że

Kiedyś biegałem, fizycznie byłem aktywniejszy. Natomiast, w tej chwili nie jest to wskazane, ani możliwe. Skupiam się

Pracowałem nad tym żeby wrócić do żywych, bo po tych 10-ciu miesiącach, spędzonych w domu po prostu nie umiałem się za bardzo nawet ruszać, była taka

Niepokój jest na pewno, bo jest się na coś chorym i najgorsze, że nie ma przyczyny. To taki niepokój, że teraz jest tak, ale co będzie za miesiąc, za dwa? Ile one spadną? Czy coś trzeba wyciąć? Czy przejść jakąś operację? Taka jedna wielka niewiadoma. W

Moi pacjenci z ITP mają mój telefon. Ja jestem w kontakcie, wtedy, kiedy trzeba, bo wiem, że pacjent wtedy się czuje bezpieczniej. Jeżeli ma kontakt do swojego hematologa, może zadzwonić i ja mu

Sama świadomość takiej choroby, czy konieczność badań, konieczność regularnych wizyt u lekarza już tę jakość życia z pewnością obniża. Choćby, świadomość, że gdzieś w organizmie coś się

Pierwotna małopłytkowość immunologiczna to przewlekły lęk i czasem pacjenci różnie sobie z tym radzą. To też czasem komuś

czy to w domu, chodzić na jakieś wycieczki górskie itd., ze wszystkiego trzeba było zrezygnować

- Pacjent 52 lata

sportowych, fizycznych i w ogóle. I to trochę definiuje nasze życie

- Pacjentka 39 lat

nie może się za mocno przytulić i w ogóle i ona to też bardzo mocno przeżywa

- Pacjentka 39 lat

raczej na jakiś książkach, na oglądaniu filmów

- Pacjent 50 lat

stagnacja, wegetacja, może nie na leżąco, ale opadłem z sił i fizycznie i psychicznie.

- Pacjent 52 lata

takich sytuacjach, jak nie wiemy, co nas czeka, to strach taki był automatycznym odruchem

- Pacjentka 39 lat

powiem, co powinien wtedy zrobić. (…) ale to jest ten strach i niepewność taka, przynajmniej w pierwszych latach choroby.

- Hematolog

dzieje i coś poważniejszego może z tego się pojawić, więc to nigdy nie jest sytuacja zupełnie błaha w odczuciu pacjentów

- Hematolog

rozwala się życie, koniec dotychczasowej kariery

- Hematolog

7.6 Niezaspokojone potrzeby pacjentów

Z perspektywy badanych respondentów, niezaspokojone potrzeby pacjentów z ITP w Polsce obejmują brak poczucia zaopiekowania i informacji co i dlaczego się dzieje, oraz oczekiwanie na skuteczne i bezpieczne leczenie. Pacjenci odczuwają brak wsparcia psychologicznego, mimo że stres i strach związany z chorobą mocno wpływa na ich samopoczucie i stan emocjonalny. Dodatkowo, pacjenci nie są zadowoleni z leczenia GKS,

zwłaszcza jeśli terapia jest często powtarzana lub długotrwała, oraz obawiają się skutków ubocznych. Aby rozwiązać te problemy systemowo, można wprowadzić programy edukacyjne dla pacjentów, zapewnić im dostęp do wsparcia psychologicznego oraz opracować bardziej skuteczne i bezpieczne metody leczenia ITP.

Dodatkowo, ważne jest zwiększenie zaangażowania personelu medycznego w opiekę nad pacjentami z ITP oraz skrócenie czasu oczekiwania na wizytę w poradni hematologicznej.

Tabela 14 Niezaspokojone potrzeby pacjentów - podsumowanie opinii respondentów

EDUKACJA, INFORMACJA

• Pacjenci mają poczucie braku informacji nt. swojej choroby oraz opcji leczenia.

• Lekarz jest najważniejszym i najbardziej wiarygodnym źródłem informacji.

• Pacjenci szukają również informacji w Internecie, jednak rzadko korzystają ze zdobytych informacji w rozmowie z hematologiem.

OPIEKA PSYCHOLOGICZNA

• Pacjenci nie są objęci opieką psychologiczną, mimo że stres i strach związany z chorobą, często mocno odbija się na ich samopoczuciu i stanie emocjonalnym.

• Wsparcie psychologiczne mogłoby też pomóc pacjentowi w przyjęciu do wiadomości informacji o chorobie oraz zaakceptowaniu sytuacji.

OPIEKA MEDYCZNA

• Bywa, że pacjenci mają poczucie lekceważenia i bycia ignorowanym przez personel medyczny –zwłaszcza w czasie hospitalizacji.

• Zdarza się, że lekarz prowadzący okazuje brak zaangażowania, pacjent ma poczucie, że lekarz nie traktuje poważnie jego pytań, zgłaszanych objawów czy zastrzeżeń do stosowanego leczenia.

SKUTECZNY, BEZPIECZNY LEK

• Pacjenci nie są zadowoleni z leczenia GKS, zwłaszcza jeśli terapia jest często powtarzana lub długotrwała. Pacjentom przeszkadzają odczuwane skutki uboczne (zaburzenia snu, obrzęki, drażliwość, wypadanie włosów), ale także niepokoją się o odległe skutki stosowania GKS, jak np. osteoporoza.

• Pacjenci chcą leczenia, które skutecznie podniesie liczbę płytek, jednak będzie jednocześnie bezpieczniejsze

Źródło: Opracowanie własne na podstawie badania jakościowego IQVIA

Uwzględniając potrzeby pacjentów, ale również obłożenia pracą lekarzy hematologów wskazanym wydaje się być, aby pacjenci i ich bliscy mieli dostęp do wiarygodnego i merytorycznego źródła podstawowych informacji o ITP, zasadach postępowania dla pacjenta, możliwych opcjach terapeutycznych – np. merytoryczna broszura edukacyjna lub strona internetowa. Byłoby to powtórzeniem i

uzupełnieniem informacji przekazywanych przez lekarzy. Natomiast lekarze powinni posiadać informacje o aktualnych wytycznych leczenia ITP oraz aktualnych zasadach kwalifikowania pacjentów do programu B.97, także hematolodzy z mniejszych placówek.

Ponadto pacjenci powinni mieć dostęp do wparcia psychologicznego

8. Wnioski i rekomendacje

8.1 Wnioski

• ITP to nabyta skaza krwotoczna, która może prowadzić do zagrażających życiu krwawień. Rozpoznanie opiera się na wykluczeniu innych przyczyn małopłytkowości, a leczenie ma na celu zapobieganie niebezpiecznym krwawieniom.

• Roczna zachorowalność na ITP w Polsce wynosi 3,5 na 100 000 osób. Wynik ten jest porównywalny do danych z innych krajów oraz badań międzynarodowych. ⦁ Rocznie o chorobie ITP dowiaduje się w Polsce ok. 1 330 pacjentów Zgodnie z danymi europejskimi pochodzącymi z rejestru Orpha.net, estymowana chorobowość ITP w populacji ogólnej (dorosłych oraz dzieci) wynosi 25 przypadków na 100 tys. osób. Oznacza to, że w Polsce może żyć 9,5 tys. osób z ITP.

• Celem leczenia jest zapobieganie niebezpiecznym krwawieniom. Do leczenia są kwalifikowani chorzy z małopłytkowością < 20–30 G/l lub z większą liczbą płytek krwi, jeśli występują samoistne krwawienia lub inne czynniki zwiększające ryzyko niebezpiecznych krwawień

• Leczenie 1. linii obejmuje glikokortykosteroidy, a w przypadku oporności na nie lub wystąpienia nagłego krwawienia dożylne immunoglobuliny. W leczeniu 2. linii stosuje się agonistów receptora trombopoetyny (TPO-RA: romiplostym, eltrombopag, awatrombopag, które przyspieszają produkcję płytek krwi) lub rytuksymab (humanizowane przeciwciało skierowane przeciwko antygenowi CD20 na limfocytach B).

• Polskie wytyczne kliniczne, dotyczące postępowania w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych, zostały zaktualizowane w 2024 roku przez Grupę ds.

Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów

• Zasoby w polskim systemie ochrony zdrowia są ograniczone, a potrzeby w obszarze hematologii rosną. Liczba pacjentów oczekujących na wizytę w poradni hematologicznej rośnie. Wydłuża się również czas oczekiwania na przyjęcie do poradni.

• Rozkład geograficzny ośrodków hematologicznych dla pacjentów dorosłych w Polsce jest nierównomierny i obciążenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych są zróżnicowane pomiędzy województwami

• Analiza danych NFZ wskazuje na znaczące regionalne nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. W 2023 roku udzielono łącznie 10,2 tys. porad ambulatoryjnych oraz 1 782 świadczeń szpitalnych dla dorosłych pacjentów z ITP, jednakże liczba tych porad oraz świadczeń szpitalnych różniła się znacząco między województwami

• Aktualnie, program lekowy B.97 jest jedyną systemową opcją leczenia dorosłych pacjentów z ITP (przetrwałą/przewlekłą) lekami drugiego wyboru, tj. TPO-RA (romiplostym, eltrombopag, awatrombopag) oraz rytuksymabem

• Od maja 2023 roku kryteria kwalifikacji do programu lekowego B.97 zostały ujednolicone (usunięcie zapisu o przeciwwskazaniu do wykonania splenektomii bądź jej nieskuteczności), co daje możliwość leczenia pacjentów zgodnie z wytycznymi. Zmiana spowodowała istotne zwiększenie liczby pacjentów, otrzymujących leczenie w ramach programu.

• Jednocześnie, porównując liczbę pacjentów korzystających z programu lekowego B.97 w 2023 roku do liczby wszystkich pacjentów korzystających w tym samym okresie z porad ambulatoryjnych w związku z rozpoznaniem ITP (około 3,3 tys. dorosłych pacjentów), w skali kraju do programu lekowego zakwalifikowanych jest 19% pacjentów.

• Różnice we wskaźniku udziału chorych leczonych w programie do wszystkich chorych z ITP leczonych w poszczególnych województwach w Polsce mogą wynikać nie tylko z systemowych ograniczeń związanych z programem lekowym, ale także z różnic w prowadzonym procesie terapeutycznym (np. skali stosowania GKS) czy poziomie diagnostyki ITP.

• Rozkład realizacji programu pomiędzy 45 ośrodków, mających zakontraktowany program lekowy dedykowany dorosłym z ITP jest nierównomierny i nie odpowiada wielkościom populacji w otoczeniu ośrodków, co sugeruje koncentrację pacjentów stosujących leczenie w programie w określonych ośrodkach referencyjnych w Polsce

• Badania i doniesienia naukowe z innych państw potwierdzają, że ITP znacząco pogarsza jakość życia chorych związaną ze zdrowiem w wielu wymiarach, w tym codziennych czynności, interakcji społecznych, dobrostanu emocjonalnego i wydajności pracy.

• Dotychczas w polskiej populacji z ITP nie przeprowadzono badań wpływu na jakość życia ani analiz ścieżek diagnostycznoterapeutycznych. Badanie IQVIA jest pierwszym, które dostarcza informacji o leczeniu ITP w Polsce z perspektywy zarówno pacjentów, jak i lekarzy

• Wyniki badania IQVIA wykazały, że diagnoza ITP wiąże się z dużym stresem i niepewnością. Pacjenci często odczuwają brak wsparcia psychologicznego na etapie diagnozy oraz później. Dodatkowo, ITP znacząco wpływa na życie pacjentów, ograniczając ich możliwość pełnego uczestnictwa w życiu rodzinnym,

społecznym, zawodowym oraz planach prokreacyjnych. W opinii respondentów brakuje również wsparcia edukacyjnego dla pacjentów, a komunikacja lekarz-pacjent bywa daleka od idealnej. Lekarz jest głównym źródłem informacji o dostępnych opcjach leczenia dla pacjenta. Z punktu widzenia pacjentów, lekarze często nie przedstawiają różnych możliwości leczenia ani nie wyjaśniają alternatyw.

• Z perspektywy lekarzy hematologów, ITP jest postrzegane jako poważna choroba, która może zagrażać życiu, jednak u większości pacjentów przebiega bezobjawowo lub z niezbyt nasiloną skazą krwotoczną. Hematolodzy dostrzegają również bariery w dostępie do programu lekowego B.97 tj. nadmierną biurokrację czy koniczność przeprowadzenia dodatkowych badań - co może ograniczać optymalne leczenie pacjentów z ITP.

• Ponadto, badanie wykazało, że niektóre potrzeby pacjentów z ITP pozostają niezaspokojone, takie jak brak wsparcia psychologicznego i edukacyjnego co może wynikać z przeciążenie pracą hematologów.

• Wnioski z badania wskazują na potrzebę poprawy opieki nad pacjentami z ITP w Polsce, w tym zapewnienie wsparcia psychologicznego, edukacyjnego oraz optymalnego dostępu do programu lekowego B.97. Dodatkowo, istotne jest zwiększenie świadomości społecznej na temat ITP oraz poprawa komunikacji lekarz-pacjent.

8.2 Rekomendacje

• Proponowane rekomendacje i zmiany mają na celu poprawę jakości opieki nad pacjentami z ITP oraz wsparcie lekarzy hematologów w ich codziennej pracy.

• Aktualizacja wiedzy i wymiana doświadczeń pozwalają lekarzom na stosowanie najnowszych wytycznych i metod leczenia, co przekłada się na lepsze wyniki terapeutyczne.

• Edukacja dotycząca programów lekowych oraz wsparcie w edukacji pacjentów pomagają w zrozumieniu i efektywnym wykorzystaniu dostępnych zasobów, co jest niezbędne dla skutecznego zarządzania chorobą.

• Wprowadzenie dobrych praktyk współpracy z lekarzami POZ zapewnia spójność i ciągłość opieki nad pacjentami.

• Edukacja systemowa i zwiększanie świadomości społecznej na temat ITP pomagają w budowaniu lepszego zrozumienia choroby w społeczeństwie, co może prowadzić do wcześniejszej diagnozy i lepszego wsparcia dla pacjentów.

• Szczegółowe zalecenia są skonstruowane w sposób kompleksowy, obejmując różne aspekty opieki nad pacjentami z ITP. Każde zadanie jest przypisane do odpowiednich realizatorów. Dzięki temu możliwe jest skuteczne wdrożenie rekomendacji na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej.

Przygotowane przez Radę Naukową szczegółowe zalecenia obejmują:

WSPARCIE DLA LEKARZY

• Aktualizacja wiedzy i wymiana doświadczeń w zakresie ITP

• Edukacja w zakresie najnowszych standardów i opcji leczenia ITP

• Wprowadzenie certyfikacji w leczeniu ITP.

• Wsparcie w edukacji pacjentów

• Wprowadzenie good practices współpracy z lekarzami POZ

WSPARCIE DLA PACJENTÓW

• Edukacja pacjentów zwiększająca selfmanagement

• Edukacja pacjenta w zakresie dostępnych opcji leczenia i miejsc udzielania świadczeń

• Wsparcie psychologiczne dla pacjentów z ITP

DOSTĘP DO LECZENIA

• Monitorowanie kolejek oczekujących

• Decentralizacja leczenia i zrównoważony dostęp do programów lekowych między województwa

• Redukcja biurokracji w programie lekowym

• Edukacja lekarzy hematologów o realizacji programów lekowych

EDUKACJA SYSTEMOWA

• Zwiększanie świadomości społecznej na temat ITP

• Podniesienie rangi leczenia ITP w Polsce

• Pogłębione analizy na temat sytuacji chorych z ITP w Polsce

• Wprowadzenie rozwiązań dla grup pacjentów z ITP wymagających szczególnej uwagi (kobiety ciężarne i pacjenci po splenektomii)

1. Wsparcie dla lekarzy hematologów

Rekomendacja Zadanie

Aktualizacja wiedzy i wymiana doświadczeń w zakresie ITP

Edukacja w zakresie najnowszych standardów i opcji leczenia ITP

• organizacja szkoleń, warsztatów oraz staży w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu ITP

• organizacja sesji tematycznych podczas konferencji naukowych

• udział w sesjach tematycznych i kongresach medycznych

• korzystanie z materiałów stowarzyszeń naukowych oraz z portalu hemostaza.edu.pl

Realizator

• stowarzyszenia hematologiczne

• szpitale specjalistyczne

• firmy farmaceutyczne

• lekarze prowadzący leczenie

Wprowadzenie certyfikacji w leczeniu ITP

Wsparcie w edukacji pacjentów

Wprowadzenie dobrych praktyk współpracy z lekarzami POZ

• organizacja certyfikowanych staży w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu ITP

• opracowanie standardów i kryteriów certyfikacji dla placówek medycznych i lekarzy specjalizujących się w leczeniu ITP

• dystrybucja materiałów edukacyjnych

• organizacja szkoleń prowadzonych przez pielęgniarki

• przekazywanie informacji na temat serwisów edukacyjnych oraz wsparcia psychologicznego / grup wsparcia dla pacjentów z ITP i ich rodzin

• przygotowywanie szczegółowych listów z zaleceniami dla lekarzy POZ

• stowarzyszenia hematologiczne

• szpitale specjalistyczne

• lekarze prowadzący leczenie

• kliniki/oddziały hematologiczne

• organizacje pacjentów

• firmy farmaceutyczne

• lekarze prowadzący leczenie

2. Wsparcie

dla pacjentów

Rekomendacja

Edukacja pacjentów zwiększająca selfmanagement

Edukacja pacjenta w zakresie dostępnych opcji leczenia i miejsc udzielania świadczeń

Wsparcie psychologiczne dla pacjentów z ITP

Zadanie

• dystrybucja broszur informacyjnych

• tworzenie stron internetowych z zasobami edukacyjnymi

• organizacja spotkań informacyjnych

• tworzenie materiałów edukacyjnych

• organizacja sesji wsparcia psychologicznego

• tworzenie grup wsparcia

3. Dostęp do leczenia

Rekomendacja

Monitorowanie kolejek oczekujących

Decentralizacja leczenia i zrównoważony dostęp do programów lekowych między województwa

Redukcja biurokracji w programie lekowym

Edukacja lekarzy hematologów o realizacji programów lekowych

Zadanie

• analizowanie informacji na temat kolejek do świadczeń hematologicznych pod kątem obciążeń i zasobów na terenie danego województwa

• monitorowanie i analiza dostępności do programów lekowych w różnych województwach

• uproszczenie procedur administracyjnych związanych z programami lekowymi

• organizacja szkoleń i warsztatów

• tworzenie materiałów edukacyjnych

Realizator

• organizacje pacjentów

• lekarze prowadzący leczenie

• kliniki/oddziały hematologiczne

• stowarzyszenia hematologiczne

• kliniki/oddziały hematologiczne

• organizacje pacjentów

• psychologowie

• organizacje pacjentów

• kliniki/oddziały hematologiczne

Realizator

• kliniki/oddziały hematologiczne

• Ministerstwo Zdrowia

• NFZ stowarzyszenia hematologiczne

•

• Ministerstwo Zdrowia

• NFZ

• stowarzyszenia hematologiczne

• Ministerstwo Zdrowia

• NFZ

4. Edukacja systemowa

Rekomendacja Zadanie

Zwiększanie świadomości społecznej na temat ITP

Podniesienie rangi leczenia ITP w Polsce

Pogłębione analizy na temat sytuacji chorych z ITP w Polsce

• kampanie informacyjne

• tworzenie materiałów edukacyjnych

• organizowanie ogólnopolskich konferencji i sympozjów na temat ITP, z udziałem ekspertów z kraju i zagranicy

• kampanie informacyjne mediami na temat ITP i dostępnych metod leczenia

• przeprowadzanie badań i analiz

• publikacja raportów

Realizator

• organizacje pacjentów

• media

• Ministerstwo Zdrowia

• stowarzyszenia hematologiczne

• organizacje pacjentów

• media

• Ministerstwo Zdrowia

• instytuty badawcze

• organizacje medyczne

Wprowadzenie rozwiązań dla grup pacjentów z ITP wymagających szczególnej uwagi

• tworzenie referencyjnych ośrodków położniczych

• dystrybucja broszur dla pacjentek w ciąży oraz pacjentów po splenektomii

• szpitale, kliniki specjalistyczne

• organizacje pacjentów

9. Spis tabel

Tabela 1. Diagnostyka pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych

Tabela 2. Zestawienie informacji dot. zastosowania leków dostępnych w ramach programu lekowego B.97 14

Tabela 3. Zestawienie nowoczesnych terapii w leczeniu ITP 16

Tabela 4. Liczba hematologów pracujących w poszczególnych województwach

Tabela 5. Liczba pacjentów oraz liczba hospitalizacji na oddziałach hematologicznych 22

Tabela 6. Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023 wraz z roczną dynamiką zmian 24

Tabela 7. Liczba hospitalizowanych dorosłych pacjentówz ITP w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023 wraz z roczną dynamiką zmian (bez programów lekowych)

Tabela 8. Liczba pacjentów w programie lekowym B.97 i liczba ośrodków realizujących program w latach 2018-2023

Tabela 9. Liczba pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w latach 2018-2023 wraz z odniesieniem liczby pacjentów leczonych w programie w 2023 roku do liczby dorosłych mieszkańców danego województwa

Tabela 10. Średni wydatek płatnika na 1 pacjenta w programie B.97 w 2023 w tys. PLN......................................................31

Tabela 11. Liczba pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w 2023 w podziale na grupy wiekowe i płeć

Tabela 12. Wskazywane przez badanych hematologów powody zdystansowania się do ITP

Tabela 13. Wpływ ITP na życie pacjentów - opinie respondentów

Tabela 14. Niezaspokojone potrzeby pacjentów - podsumowanie opinii respondentów

10. Spis rycin

Rycina 1. Ścieżki doboru leczenia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) 11

Rycina 2. Przegląd badań klinicznych pod kątem ITP 17

Rycina 3. Średni czas oczekiwania oraz liczba oczekujących na wizytę w poradni hematologicznej 18

Rycina 4. Liczba lekarzy hematologów w Polsce 19

Rycina 5. Liczba poradni hematologicznych w Polsce 20

Rycina 6. Liczba poradni hematologicznych przypadających na 10 tys. mieszk. 20

Rycina 7. Średnia liczba porad w miesiącu, przypadająca na 1 poradnię hematologiczną 20

Rycina 8. Liczba porad, przypadających na poradnię miesięcznie w 2023 roku.....................................................................21

Rycina 9. Liczba szpitalnych oddziałów hematologicznych w Polsce w 2023 roku 21

Rycina 10. Liczba oddziałów hematologicznych w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców w danym województwie w 2023 roku 21

Rycina 11. Średnia liczba hospitalizacji w roku w oddziale hematologicznym

Rycina 12. Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w podziale na oddziały wojewódzkie NFZ w latach 2019 - 2023 23

Rycina 13. Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w 2023 w przeliczeniu na 10 tys. dorosłych mieszkańców w danym województwie

Rycina 14. Liczba świadczeń z rodzaju AOS udzielonych dorosłym pacjentom z ITP w 2023

Rycina 15. Średnia liczba porad ambulatoryjnych zrealizowanych przez jednego dorosłego pacjenta z ITP w 2023 roku

Rycina 16. Liczba dorosłych pacjentów z ITP korzystających z lecznictwa szpitalnego* w 2023 w przeliczeniu na 10 tys. dorosłych mieszkańców w danym województwie

Rycina 17. Całkowita liczba świadczeń z rodzaju leczenie szpitalne* udzielonych dorosłym pacjentom z ITP w 2023

Rycina 18. Średnia liczba hospitalizacji* zrealizowanych u jednego dorosłego pacjenta z ITP w 2023 roku

Rycina 19. Liczba ośrodków realizujących program lekowy B.97 w 2023 roku

Rycina 20. Udział pacjentów leczonych w programie lekowym B.97 w odniesieniu do liczby pacjentów z ITP korzystających z porad ambulatoryjnych w 2023 roku

Rycina 21. Średnia liczba pacjentów w programie lekowym B.97 przypadająca na ośrodek w 2023

Rycina 22. Liczba pacjentów otrzymujących leczenie poszczególnymi lekami w ramach programu lekowego B.97

Rycina 23. Liczba pacjentów oraz ich udział procentowy pacjentów w poszczególnych lekach w 2023 roku

Rycina 24. Wpływ ITP na życie pacjentów

Rycina 25. Porównanie percepcji przebiegu wizyt kontrolnych w leczeniu ITP – opinie respondentów