Ortopedia 2011

ortopédia

Príloh

a časo

pisu

2011

Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu Periprotetické zlomeniny Vrodené chyby končatín Diagnostika a liečba degeneratívnej skoliózy dospelých Osteoporotické zlomeniny z pohľadu klinickej praxe Ponsetiho metóda terapie equinovaróznej deformity nôh Súčasný stav endoprotetiky kolenného kĺbu

Odborní partneri

O

04

editoriál

O

Vážení čitatelia, dostáva sa k Vám druhé suplementum časopisu Bedeker zdravia venované problematike Ortopédie. Okrem abstraktov prednášok z XXXI. Červeňanského dní, národného kongresu Slovenskej Ortopedickej a Traumatologickej spoločnosti, sme po priaznivých ohlasoch z predchádzajúceho ročníka tohto podujatia do časopisu zaradili aj odborné príspevky približujúce hlavné témy kongresu. Úvodná práca Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu pojednáva o veľmi aktuálnom a závažnom probléme v endoprotetike. Výskyt periprotetickej infekcie po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu kopíruje nárast počtu primárnych implantácii týchto kĺbov. Diagnostický proces periprotetickej infekcie je často komplikovaný, pričom základ diagnostiky tvoria klinické symptómy a výsledky pomocných laboratórnych, zobrazovacích a mikrobiologických vyšetrení. V súčasnosti je najpopulárnejšou technikou v liečbe periprotetickej infekcie dvojdobá reimplantácia, ktorá vykazuje aj najvyššiu mieru eradikácie infekcie.

Nasledujúci článok je venovaný periprotetickým zlomeninám ako novému fenoménu primárnej a revíznej endoprotetiky veľkých kĺbov. Z epidemiologického hľadiska má ich výskyt narastajúci charakter s posunom do vyšších vekových skupín. Etiopatogenéza periprotetických zlomenín je multifaktoriálna, kde hlavnú úlohu hrá „low energy“ trauma, uvoľnenie endoprotézy, osteoporóza a predchádzajúce chirurgické výkony na stehnovej kosti. Adekvátne ošetrenie takýchto zlomenín vyžaduje erudovaný operačný tím, adekvátne vybavenie pracoviska špeciálnym inštrumentáriom a taktiež zvýšené finančné náklady na ošetrenie pacienta.

Vrodeným chybám končatín a možnostiam ich terapeutického ovplyvnenia sa venuje príspevok s názvom Korekcia uhlových a dĺžkových deformít skeletu externými aparátmi.

Dokumentuje veľký pokrok v terapii, ktorý bol dosiahnutý vďaka zavedeniu externých fixátorov Ilizarovovho typu a Taylorovho priestorového rámu. Súčasne odhaľuje niektoré vzácne diagnózy z portfólia pediatrickej ortopédie.

Problematike degeneratívnej skoliózy v dospelom a geriatrickom veku sa venuje ďalší príspevok. Autori uvádzajú aktuálnu klasifikáciu skoliotických deformít, venujú sa možnostiam diagnostiky a liečby tohto ochorenia. Operačná intervencia je indikovaná pri neúspechu konzervatívnej liečby, v prípade výrazne algicky imobilizovaných pacientov s progresiou deformity a neurologickej symptomatológie.

Cieľom ďalšieho príspevku je poukázať na možnosti širokého spektra diagnostiky, dispenzarizácie, preventívnych a liečebných programov osteoporózy. Úspešné zvládnutie tejto problematiky nespočíva len v správnom ošetrení zlomeniny, ale predovšetkým v následnej pooperačnej starostlivosti a resocializácii pacienta, s cieľom obnovenia alebo priblíženia kvalite života, ktorou disponoval pred úrazom.

V nasledujúcom článku s názvom Ponsetiho metóda terapie equinovaróznej deformity nôh autorky opisujú techniku a hodnotia výsledky Ponsetiho metódy korektívneho sadrovania tejto vrodenej deformity. Pre dosiahnutie výborných výsledkov liečby je nevyhnutné dodržať techniku sadrovania inaugurovanú autorom a vhodne poučiť rodičov pacienta.

Záverečný príspevok sa týka súčasného stavu endoprotetiky kolenného kĺbu v Slovenskej republike. Vďaka údajom získaným zo Slovenského artroplastického registra je zrejmé, že endoprotetika na Slovensku začína kopírovať dianie v najvyspelejších krajinách, tak ako v počte implantovaných endoprotéz, v kvalite a spektre implantátov, vo využívaní navigačných systémov aj miniinvazívnych prístupov, v skracovaní doby hospitalizácie, rovnako ako aj v dosahovaní dobrých funkčných výsledkov.

Verím, že uvedené príspevky a abstrakty XXXI. Červeňanského dní opätovne prispejú nielen k pozitívnemu zviditeľneniu odboru ortopédia v očiach odbornej aj laickej verejnosti, ale aj k upevneniu pocitu stavovskej hrdosti a interdisciplinárnej spolupatričnosti lekárov zainteresovaných špecializácií.

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Prezident SOTS

obsah

O

05..........MUDr. Andrey Švec Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu 11..........MUDr. Miroslav Lisý, PhD. Periprotetické zlomeniny 15..........doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD., MUDr. Martina Frištáková Vrodené chyby končatín – riešenie skrátenia a deformít 19..........doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.

MUDr. Juraj Horváth, PhD. MUDr. Peter Tisovský, PhD. MUDr. Martin Žabka MUDr. Jozef Beňuška Diagnostika a liečba degeneratívnej skoliózy dospelých 23..........MUDr. Peter Maresch, CSc. Osteoporotické zlomeniny z pohľadu klinickej praxe 26..........MUDr. Martina Frištáková MUDr. Eva Hajdúová MUDr. Hana Sameková Ponsetiho metóda terapie equinovaróznej deformity nôh 28..........MUDr. Peter Polan MUDr. Libor Nečas MUDr. Branislav Barla Súčasný stav endoprotetiky kolenného kĺbu 33..........XXXI. Červeňanského dni. Národný kongres SOTS Zborník abstraktov kongresu 50..........MUDr. Emöke Šteňová, PhD. Liečba postmenopauzálnej osteoporózy 54..........Chondroitín sulfát v liečbe osteoartrózy 56..........Nová liečba postmenopauzálnej osteoporózy už aj na Slovensku 58..........Ars medica magna est. Verum.

Ortopédia Odborná príloha časopisu Bedeker zdravia

60..........Diagnostické riešenia pre ortopédiu a traumatológiu

Odborný editor doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Upozornenie

Redakčná rada prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. prof. MUDr. Igor M. Tomo, CSc., MPH prof. RNDr. Milan Melník, DrSc.

Vydavateľ RE-PUBLIC s.r.o.

Cukrová 14, 813 39 Bratislava Tel./fax: +421-2-59324224, 59324225

Riaditeľka: Mgr. Iveta Kožková Project manager: Mgr. Jozef Dermek Account managers: Ing. Slavomíra Lacková, Zuzana Honz Editor: Mgr. Ivana Baranovičová Jazyková korektorka: Mgr. Zuzana Voštenáková Preklady: Andrea Kožková Grafická úprava: Bc. Miroslav Pekár Tlač: Patria I., spol. s r.o., Prievidza

O

04

www.bedekerzdravia.sk bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk

Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom.Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografi í, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa.Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

ORTOPÉDIA 2011

Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu Abstrakt Periprotetická infekcia (PI) je najzávažnejšou komplikáciou endoprotetiky. Docent Vavřík a spolupracovníci ju vo svojej prednáške na XXXI. Červeňanského dňoch veľmi výstižne označujú ako odvrátenú tvár endoprotetiky. Výskyt PI po implantácii totálnej endoprotézy (TEP) bedrového a kolenného kĺbu prakticky kopíruje nárast počtu primárnych implantácií.

V poslednej dekáde na Slovensku došlo k nárastu implantácií bedrového kĺbu o takmer 300 % a implantácii TEP kolena až o vyše 1700 %! Za najvýznamnejšie rizikové faktory PI sú považované pooperačná infekcia v rane (OR 35,9), NNIS skóre > 2 (OR 3,9), súčasná malignita (OR 3,1) a predchádzajúca implantácia TEP (OR 2,0). Diagnostický proces PI je komplikovaný, pričom základ diagnostiky tvoria klinické symptómy a výsledky pomocných (najmä laboratórnych, zobrazovacích a mikrobiologických) vyšetrení. Okrem toho sú pre diagnostiku i liečbu dôležité informácie o produkcii a vlastnostiach biofilmu, ktorý produkujú niektoré druhy mikroorganizmov.

Liečba PI je možná viacerými spôsobmi. V súčasnosti je najpopulárnejšou technikou dvojdobá reimplantácia, ktorá vykazuje aj najvyššiu mieru eradikácie infekcie.

Periprosthetic Infection after implantation of total joint replacement hip and knee Periprosthetic infection (PI) is the most serious complication of hip joint replacement. Docent Vavřík and his associates very aptly referred to it as the dark side hip joint replacement in their lecture at XXXI. Červeňansky Days. The incidence of PI after a total endoprosthesis (TEP) hip and knee, practically copies the increase in the number of primary implants.

There has been an almost 300 % increase in hip replacements and over 1700 % in knee replacements in Slovakia, in the last decade! The highest risk factors for PI are surgical wound infection (OR 35.9), NNIS risk index > 2 (OR 3.9), current malignancy (OR 3.1) and previous total endoprosthesis (TEP) (OR 2.0). PI diagnostic process is complicated and the basis are the clinical symptoms and other test results (in particular, laboratory, imaging and microbiological). Moreover, information on production and properties of biofilms produced by some strains of microorganisms are also important for diagnosis and treatment. PI therapy is possible in several ways.

Currently, the most popular two-stroke re-implantation technique has the highest rate of infection eradication.

MUDr. Andrey Švec, PhD. I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, UN Bratislava, pracovisko Ružinov

Úvod Periprotetická infekcia po implantácii totálnej endoprotézy bedrového a kolenného kĺbu je jednou z najzávažnejších komplikácií v endoprotetike. Okrem bolesti a funkčnej poruchy, ktorými takýto pacienti trpia, je nezanedbateľnou aj ekonomická náročnosť ošetrovania pacientov. V literatúre sa odhadovaná cena nákladov na ošetrenie jednej artroplastiky s PI odhaduje až na 50 000 USD (4). Vzhľadom na tieto skutočnosti sa medicínske i akademické autority snažia analyzovať údaje o diagnostických a terapeutických medicínskych postupoch a stanoviť čo možno najoptimálnejšie algoritmy diagnostiky a liečby pacientov s PI. Takouto autoritou je nepochybne aj AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), ktorá v roku 2010 vydala vlastné odporúčania na diagnostiku pacientov s PI.(1) Problematika PI je veľmi zložitá, do diagnostiky a liečby zasahuje množstvo faktorov. Už samotná definícia PI je nejasná. Ide o pacienta s pozitívnym mikrobiologickým vyšetrením predoperačne? Alebo pozitívnym mikrobiologickým vyšetrením peroperačne? Alebo o pacienta s pozitívnymi laboratórnymi či sérologickými vyšetreniami? Alebo o pacienta s pozitívnymi zobrazovacími vyšetreniami? Či o pacienta s kombináciou viacerých pozitívnych vyšetrení? A to sme ešte nehovorili o základnom kameni každého vyšetrenia: fyzikálnom vyšetrení.

Aj na Slovensku dochádza v poslednom desaťročí k niekoľkonásobnému zvýšeniu počtu implantácií TEP bedrového kĺbu (graf číslo 1), ale najmä kolenného kĺbu, čo dokumentuje graf číslo 2.(15) Nárast počtu primárnych implantácií TEP bedrového kĺbu na ortopedických pracoviskách v SR v poslednej dekáde.(15)

Graf č.1.

O

05

ORTOPÉDIA 2011

Nárast počtu primárnych a revíznych implantácií TEP kolenného kĺbu na ortopedických pracoviskách v SR v poslednej dekáde.(15)

Rizikové faktory môžeme rozdeliť na predoperačné (závislé od pacienta), peroperačné a pooperačné (6).

Rizikové faktory predoperačné: reumatoidná artritída terapia kortikoidmi súčasná malignita diabetes mellitus malnutrícia predchádzajúca septická artritída predchádzajúca implantácia TEP

Graf č.2.

Nežiaduca komplikácia Okrem postupného uspokojovania dopytu po týchto operáciách je tento stav spojený aj so stúpajúcim výskytom PI. Takýto vývoj zaznamenávame aj v iných krajinách, kde počet PI kopíruje nárast počtu primoartroplastík.(12) Prvé údaje o výskyte PI v modernej ére artroplastiky bedrového kĺbu boli pomerne vysoké. Charnley udával pri prvých 683 výkonoch PI v 6,8 % prípadov, Wilson a spol. až v 11 %.

(10, 20) V súčasnej literatúre sa výskyt PI pri primoimplantáciách udáva v rozmedzí od 1 do 2,3 %. Mierne vyššia je incidencia PI v oblasti kolenného kĺbu. V prípade reimplantácie je riziko infekcie vyššie, až do 5,6 %.(9) Napriek poklesu výskytu PI pri primárnych artroplastikách, táto zostáva jednoznačne najnežiaducejšou komplikáciou endoprotetiky. Navyše, podľa niektorých analýz nie je vylúčené, že niektoré poruchy kĺbov, ktoré boli považované za aseptické uvoľnenie, sú v skutočnosti dôsledkom zápalovej reakcie spôsobenej baktériami alebo bakteriálnymi produktmi. Nové informácie naznačujú, že bakteriálne endotoxíny a príbuzné molekuly môžu mať úlohu v časticami indukovanej kostnej rezorpcii.(2, 8) Periprotetická infekcia je taktiež spojená so zvýšenou mortalitou. Fisman a spolupracovníci odhadujú mortalitu spojenú s operačnou intervenciou pre PI v prípade 65-ročného pacienta na 0,4 - 1,2 % a v prípade 80-ročného na 2 až 7 %.(6) Veľmi dôležitým faktorom pri plánovaní primárnej implantácie TEP bedrového kĺbu a kolena je minimalizácia rizikových faktorov vzniku PI. Z viacerých prospektívnych i retrospektívnych analýz vyplýva ich dôležitosť. Berbari a spolupracovníci v roku 1998 publikovali asi najväčšiu prospektívnu kontrolovanú štúdiu, ktorá sa zaoberá prediktívnymi faktormi vzniku PI pri implantácii TEP bedrového a kolenného kĺbu.

(4) Sledovali všetkých pacientov operovaných na Mayo Clinic od roku 1969 do roku 1991. Vo svojej práci udávajú štyri najsignifikantnejšie rizikové faktory (matematicky vyjadrené ako odds ratio (OR): pooperačná infekcia v rane (OR 35,9) NNIS skóre > 2 (OR 3,9) súčasná malignita (OR 3,1) predchádzajúca implantácia TEP (OR 2,0) NNIS skóre je súčtom dosiahnutých bodov za anestetické skóre ASA > 3, operačný čas > 3 hodiny, klasifikácia rany ≥ 3.

Minimálne skóre je 0, maximálne 3.

O

06

Rizikové faktory peroperačné: NNIS viac ako 1 dlhší predoperačný pobyt v nemocnici operácia popoludní podanie homológnej transfúzie Rizikové faktory pooperačné: dlhšia doba hospitalizácie infekcia operačnej rany poruchy hojenia rany močová infekcia dekubitus iný operačný výkon počas hospitalizácie po implantácii TEP Coventry (1975), a neskôr Fitzgerald a spolupracovníci (1977), popísali systém pre klasifikáciu infekcií pri totálnej endoprotéze bedrového kĺbu, ktoré sa používajú dodnes. Tieto klasifikácie sú založené na časovom faktore, prípadne na operačnom režime.(5, 2) Typ I Tento typ infekcie vzniká kontamináciou peroperačne a manifestuje sa v bezprostrednom pooperačnom období, najneskôr však do šiestich týždňov od operácie. Vo väčšine prípadov je možné stanoviť diagnózu už na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia. Sú prítomné známky systémovej infekcie, trvalá bolesť, zvýšená telesná teplota. Rana býva začervenaná, opuchnutá, môže byť prítomná náplň v kĺbe, fluktuácia v rane, nezriedka aj secernácia. Tieto infekcie sú spôsobené infekciou hematómu a často sa infekcia šíri aj do periprotetického priestoru.

Typ II Predpokladá sa, že tento typ infekcie tiež vzniká peroperačnou kontamináciou, ale nástup príznakov infekcie je v omeškaní.

Tento typ infekcie sa nazýva aj chronická (oneskorená) infekcia. Je diagnostikovaná v rozmedzí šiestich mesiacov až dvoch rokov po operácii. Typická je postupne progredujúcou bolesťou a zhoršovaním funkcie postihnutého kĺbu. Skoré uvoľnenie komponentov TEP a osteolýza v okolí sú často jediným vodidlom k diagnóze infekcie. Systémové známky infekcie vo väčšine prípadov chýbajú.

Typ III Niekedy ich tiež nazývame akútnymi hematogénnymi infekciami. Sú najmenej časté a sú spôsobené hematogénnym rozsevom infekcie v mieste „locus minoris resistentie”. Zvy-

ORTOPÉDIA 2011

čajne sa vyskytujú až po dvoch rokoch od primárnej operácie.

Takejto infekcii často predchádza zubná manipulácia, katetrizačné vyšetrenie (s kontamináciou) močových ciest, kolonoskopia či chirurgické riešenie kožných infekcií. Pri týchto typoch infekcie sú častejšie izolované streptokoky ako pri iných typoch. Typickým prípadom je pacient s febrilnou epizódou spojenou s náhlym zhoršením funkcie operovaného kĺbu.

Tzv. typ IV Bol popísaný Tsukayamom a spol., ide o infekcie v rôznom časovom intervale od operácie, kde klinické symptómy a pomocné vyšetrenia poukazujú na aseptické uvoľnenie, ale z peroperačných vzoriek sa kultivačne dokáže patogén.(19) Klasifikácia PI umožňuje aj predikciu najpravdepodobnejších patogénov. Infekcie, ktoré boli diagnostikované na základe pozitívnej peroperačnej kultivácie sú prevažne spôsobené koaguláza-negatívnymi stafylokokmi. Skoré pooperačné a neskoré chronické infekcie sú zvyčajne spôsobené koagulázapozitívnymi stafylokokmi, koaguláza-negatívnymi stafylokokmi alebo gramnegatívnymi bacilmi. Akútne hematogénne infekcie sú spôsobené najčastejšie grampozitívnymi kokmi.(7) Táto informácia je cenná pri voľbe vhodnej antibiotickej liečby na empirickom základe, pred definitívnymi peroperačnými výsledkami kultivačného vyšetrenia alebo v situácii kedy je kultivačné vyšetrenie negatívne, ale infekcia je klinicky jasná.

Predisponujúci faktor Z klinických skúseností i laboratórnych pokusov dnes vieme, Incidencia jednotlivých patogénov pri PI (%).(7) Patogén Staphylococci Koaguláza-negatívne staphylococci Staphyolococcus aureus Gramnegatívne, aeróbne tyčky zahrňujúce enterobacteriaceae, napríklad Escherichia coli, Proteus spp., Morganella morganii, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Salmonella enterica a nefermentujúce patogény ako Pseudomanas spp., Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes spp.

Streptococci (S. agalacticae, zriedkavo iné) Polymikrobiálna kultivácia Anaeróbne baktérie (ako sú Probionibacterium spp., Prevotella spp., Peptostreptoccci, Acteroides spp., Veilonellaparvula) Iné patogény Negatívne kultivácie pri zjavnej infekcii

% incidencie 50 – 60 25 – 30 25

20

10 – 15 10 – 15 7 – 10 2 10

PI môže byť spôsobená aj inými patogénmi. Najčastejšie sú: Haemophilus spp., Pasteurella multocida, Yersinia enterocolitica, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis, M. fortuitum, M. avium-intracellulare, M. chelonae, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., Listeria monocytogenes, Clostridium difficile, Tropheryma whippelei, Actinomyces spp., Mycoplasma hominis, Aspergillus spp., Candida spp.

že súčasti TEP sú imunoinkopetentné, a niektoré z nich (napríklad kostný cement), zhoršujú in vivo chemotaxiu a fagocytózu makrofágov.(11) Už len týmito vlastnosťami je samotný implantát predisponujúcim faktorom vzniku PI. Okrem toho sú pre diagnostiku i liečbu dôležité informácie o produkcii a vlastnostiach biofilmu, ktorý je produkovaný niektorými druhmi mikroorganizmov. V biofilme sú tieto mikroorganizmy dokonale chránené pred pôsobením imunitných mechanizmov hostiteľa aj pred pôsobením antimikrobiálnych látok. Biofilm taktiež obmedzuje dôkaz mikroorganizmov pri kultivačnom vyšetrení. Tento problém čiastočne odstraňuje ultrazvukové odstraňovanie glykokalix v kultivačnom médiu (tzv. sonifikácia), čo významným spôsobom zvyšuje záchyt mikroorganizmov perzistujúcich v biofilme, ktoré sú bežným kultivačným vyšetrením nedokázateľné. Biofilm tvoria najmä stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, klebsiely, legionely a aktinomycéty.(11) Diagnostika PI Je pomerne komplikovaná. Najmä v prípade, že infekcia je spôsobená nízko virulentným mikroorganizmom a laboratórne vyšetrenia sú negatívne, alebo len hraničné. Diagnostický proces je komplexný a jeho efektívne fungovanie má priamy dopad na liečbu a prognózu pacienta. Klinické symptómy a výsledky pomocných (najmä laboratórnych, zobrazovacích a mikrobiologických) vyšetrení tvoria základ diagnostiky. PI sa klinicky prejavuje permanentnou bolesťou, zateplením, lokálnym začervenaním, opuchom a zvýšeným napätím mäkkých tkanív, pri chronickej infekcii fistuláciou, niekedy zvýšenou telesnou teplotou. V laboratórnych vyšetreniach môže byť prítomná leukocytóza, zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) a zvýšená sedimentácia (FW). Senzitivita i špecificita vyšetrenia CRP sa pohybuje nad 90 %, sedimentácia erytrocytov je menej špecifická i senzitívna, ale prekračuje v oboch parametroch 80 %.(17) V prípade, že je hladina CRP aj FW normálna, je riziko PI minimálne. Treba si uvedomiť, že návrat FW do normálu po operácii, na rozdiel od CRP (návrat do normálu asi za tri až štyri týždne), trvá takmer rok. Znamená to, že aj výpovedná hodnota FW v tomto období je výrazne limitovaná. Okrem toho pacienti so základnou diagnózou systémového zápalového ochorenia (ako je reumatoidná artritída) majú tieto parametre ovplyvnené trvalo. V poslednom čase sa ukazuje, že na diagnostiku periprotetického infektu by bolo možné využiť aj niektoré iné parametre zápalu získané laboratórnou analýzou. Týmito parametrami sú interleukín IL-6 a dôkaz špecifickej mikrobiálnej DNA metódou polymerázovej reťazovej reakcie. Obe tieto vyšetrenia, napriek vysokej senzitivite i špecificite sú zatiaľ pre vysokú náročnosť vyšetrenia a jeho cenu pre prax prakticky nedostupné. Ďalšou veľkou skupinou vyšetrení, ktoré sú mimoriadne nápomocné v diagnostike PI, sú zobrazovacie vyšetrenia. Základným kameňom je štandardné röntgenové (RTG) vyšetrenie podľa možnosti v AP a axiálnej projekcii. V prípade PI na štandardnej RTG snímke nachádzame známky osteopénie, často je prítomná lokálna alebo aj generalizovaná osteolýza okolo jednej, zriedka okolo oboch komponentov TEP. V prípade úplného mechanického uvoľnenia implantátu dochádza k jeho migrácii, prípadne malpozícii, niekedy až k perforácii kostného lôžka implantátu a vzniku tzv. „fausse route“, vy-

O

07

ORTOPÉDIA 2011

cestovaniu implantátu cez kortikálnu kosť. Typickým nálezom pri III. type PI je nález periostálnej reakcie. V prípade výskytu periprotetického abscesu v mäkkých tkanivách, najmä po implantácii TEP bedrového kĺbu, je možné využiť ultrasonografiu. Môže byť nápomocná aj pri cielení punkcie z abscesu alebo kĺbu s tekutinovou kolekciou s následným mikrobiologickým vyšetrením. CT vyšetrenie podobne ako MRI sú vzhľadom na výrazné metalické artefakty len minimálne užitočné.(14) Veľmi dôležitú úlohu v diagnostike PI zohráva nukleárna medicína. Základným vyšetrením je trojfázovaná scintigrafia skeletu 99mTc, ktorá má vysokú (takmer 100 %) senzitivitu, ale pomerne nízku (asi len 20 až 50 %) špecificitu.

Výrazne vyššiu (vyše 80 %) špecificitu pri zachovanej senzitivite vykazuje vyšetrenie 99mTc hexamethyl propyleneamine oxim (HMPAO) značenými leukocytmi.(17) Vyšetrenie 111In značkovanými leukocytmi je pre pomerne zložité získanie rádionuklidu limitované, aj keď jeho špecificita a senzitivita sú vyššie ako pri štandardnom vyšetrení 99mTc . Ďalšou možnosťou je využitie PET. Senzitivita sa pri bedrovom i kolennom kĺbe pohybuje na hranici 90 %, špecificita pri bedrovom kĺbe je okolo 90 %, pri kolene však už len 72 %.(13) Cena vyšetrenia sa dnes pohybuje od 1 000 do 4 000 eur, preto sa na rutinné vyšetrenie PI nehodí.

Terapia PI je dodnes nedoriešeným problémom. Medzi základné nedoriešené otázky patrí: kedy indikovať jednodobú reimplantáciu, kedy dvojdobú. Ďalšou otázkou je trvanie antimikrobiálnej (ATB) liečby, dĺžka intervalu medzi extrakciou a reimplantáciou pri dvojdobej reimplantácii, indikácia dlhodobej antimikrobiálnej liečby a súčasná imunomodulačná liečba. Nedoriešenými problémami je aj požitie cementu s ATB alebo necementovanej endoprotézy s nosičom ATB, prípadne aj možnosť použitia alogénnych kostných štepov pri rekonštrukcii infekciou zničenej kosti.

Snímky 68-ročného pacienta šesť mesiacov po prvej dobe dvojdobej reimplantácie TEP kolena pre PI s aplikáciou dočasného spaceru. Stav po ústupe (eradikácii) PI.

O

08

Možnosti liečby pacienta s PI: dlhodobá supresívna liečba ATB revízia, výmena modulárnych častí protézy, debridement, laváž, aplikácia krátkodobých nosičov ATB jednodobá reimplantácia dvojdobá reimplantácia extrakcia implantátu artrodéza Dlhodobá supresívna liečba ATB Je indikovaná pacientom, ktorí z rôznych dôvodov (najčastejšie kontraindikácie anestézy) nemôžu podstúpiť operačné ošetrenie. V súvislosti s takýmito pacientmi s vytvorenou fistulou sa niekedy hovorí o tzv. „kontrolovanej fistulácii“. Liečba je však značne limitovaná pečeňovými a renálnymi funkciami. V prípade neprítomnosti fistuly je prítomné vysoké riziko vzniku chronickej sepsy až septického šoku.(11) Okrem tejto, často fatálnej komplikácie, si treba uvedomiť, že pri dlhodobej supresívnej liečbe ATB dochádza aj k rezistencii na ATB, ktorá vedie postupne k medicínsky neriešiteľným situáciám.

Revízia Používa sa predovšetkým pri skorých pooperačných infekciách, menej úspešná býva pri III. type infekcie – neskorej hematogénnej infekcii. Základom liečby je ATB krytie podľa výsledku predoperačnej punkcie, menej často empiricky. Počas operácie sa snažíme odstrániť všetky potenciálne kontaminované tkanivá, ktoré odosielame na kultivačné vyšetrenie (odoberáme podľa možnosti aspoň päť vzoriek, kultiváciu predlžujeme na sedem dní). Realizujeme „jet lavage“ pomocou moderných preplachových systémov s využitím antiseptických roztokov a mechanických kefiek, ktorými môžeme

ORTOPÉDIA 2011

Snímky toho istého pacienta šesť mesiacov po reimplantácii TEP kolenného kĺbu v druhej dobe systémom NexGen LCCK (Zimmer) bez príznakov PI.

docieliť deštrukciu biofilmu na častiach endoprotézy, ktoré nie je možné vymeniť. Všetky vymeniteľné časti implantátu (napríklad polyetylén pri TEP kolena, hlavičku femorálneho komponentu, vložku acetábula) pri tomto výkone vymeníme za nové, nekontaminované. Tento postup vyžaduje dlhodobú pooperačnú ATB liečbu, trvajúcu štyri až šesť mesiacov.

Jednodobá reimplantácia Je operačnou technikou, kedy odstránime pôvodnú, infikovanú endoprotézu a nahradíme ju novou, nekontaminovanou.

Súčasťou tohto operačného výkonu je aj široký debridement, odstránenie všetkého potenciálne kontaminovaného tkaniva, najmä kostného cementu. Niektorí autori udávajú podobnú úspešnosť eradikácie infekcie, niektorí uprednostňujú dvojdobú reimplantáciu (3). Vo všeobecnosti však ortopédi vzhľadom na signifikantne vyššie percento eradikácie infekcie používajú dvojdobú reimplantáciu častejšie (16).

Dvojdobá reimplantácia Je operačnou metódou, ktorá sa používa pri PI II. a III. S malými výnimkami tomuto postupu dáva prednosť väčšina európskych i severoamerických pracovísk. Prvou fázou operácie je postup zhodný s jednodobou reimplantáciou, bez osadenia

definitívneho implantátu. V druhej fáze sa namiesto definitívneho implantátu využívajú rôzne druhy „spacerov“, ktorých úlohou je jednak zachovať priestor kĺbu – „contaiment“ a funkciu kĺbu (tým sekundárne aj dĺžku končatiny) a druhou úlohou je byť nosičom antimikrobiálnej látky, najčastejšie gentamycínu, klindamycínu a vankomycínu, prípadne ich kombinácií. V prípade dobrého klinického stavu je možné realizovať druhú dobu operácie – reimplantáciu definitívnej revíznej endoprotézy už o šesť týždňov. V našich podmienkach je to najskôr o tri mesiace, priemerne však až o šesť až deväť mesiacov po prvej dobe operácie, kedy je pacient bez klinických i laboratórnych prejavov infekcie a bez supresívnej ATB liečby. V prípade aseptického uvoľnenia po implantácii cementovaného komponentu TEP je metódou voľby využitie necementovaného implantátu (18). V prípade infekčného uvoľnenia táto otázka nie je jednoznačne vyriešená.

Extrakcia implantátu Ide v podstate o definitívnu resekčnú artroplastiku. Je indikovaná väčšinou ako vynútené riešenie pacientom, ktorí nie sú schopní absolvovať rozsiahly operačný výkon, v prípade že je riziko reinfekcie výrazné (napríklad nemožnosť užívania ATB liečby pre vedľajšie účinky, alebo ako dôsledok celkového

O

09

ORTOPÉDIA 2011

zlého zdravotného stavu). Veľmi významným je aj hľadisko prípadných kostných strát po predchádzajúcich implantáciách a infekcii, ktoré neumožňujú prípadnú sekundárnu implantáciu TEP. Artrodéza Ja taktiež vynúteným riešením v prípade, že ide o mladého pacienta, ktorí súhlasí s takýmto riešením. Je indikovaná najmä v oblasti kolena, kde sa dá na artrodézu využiť externý fixátor, s minimom rizika vzniku infekcie okolo fixačného implantátu, ako je to v prípade bedrového kĺbu.

Záver PI je jednoznačne najzávažnejšou (aj keď nie najčastejšou) komplikáciou implantácie TEP. Snahou ortopédov, ktorí sa touto problematikou zaoberajú, by mala byť eliminácia rizikových faktorov pri primoimplantácii, čím sa jednoznačne znižuje výskyt pooperačnej PI. Dnes už našťastie prevláda snaha riešiť PI hneď pri ich diagnostikovaní, na rozdiel od minulosti, kedy bolo primárnou snahou zachovanie implantátu aj za cenu chronickej fistulujúcej infekcie. Veľmi podstatnou otázkou je aj vybavenie pracoviska, možnosti využitia moderných operačných techník a v neposlednom rade aj erudícia operatéra.

Efektívne ošetrenie by malo prebiehať na pracovisku, ktoré má vytvorené dostatočné podmienky na efektívne ošetrenie takýchto pacientov. Žiaľ musím konštatovať, že takéto pracovisko (s vytvorenou septickou jednotkou, ktorá je oddelená od ostatných pacientov) na Slovensku nemáme. Preto si aj naďalej, pri riešení pacientov s PI, budeme musieť vystačiť s režimovými opatreniami, ktoré však nikdy nenahradia plnohodnotné pracovisko, ktoré sa zaoberá kostnými infekciami.

Literatúra 1. AAOS: The diagnosis of periprosthetic join infection of the hip and knee guideline and evidence report. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, June 18, 2010 2. Akisue T., Bauer T., Farver C.F., Mochida Y. The effect of particle wear debris on NFkappaB activation and pro-inflammatory cytokine release in differentiated THP-1 cells. J Biomed Mater Res.;59:507, 2002 3. Bengtson S., Knutson K. The infected knee arthroplasty. Acta Orthop.

Scand.; 62:301–11. 1991 4. Berbari E.F., Hanssen A.D., Duffy MC, et al. Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infect Dis; 27:1247–54, 1998 5. Coventry M. B.: Treatment of infections occuring in total hip surgery. Orthop.

Clin. N. Amer., 6: 991-1003, 1975.

6. Fisman D.N., Reilly D. T., Karchmer A. W., Goldie S. J. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of 2 management strategies for infected total hip arthroplasty in the elderly. Clin Infect Dis; 32:419–30, 2001 7. Geipel U., Herrmann M. The infected implant. Part 1: bacteriology, Orthopaede,;33–12:1411–26, 27–8, 2004 8. Greenfield E. M., Bi Y., Ragab A. A., Goldberg V. M., Nalepka J. L., Seabold J. M. Does endotoxin contribute to aseptic loosening of orthopedic implants? J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 72:179 -85, 2005 9. Hanssen A. D., Rand J. A. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. AAOS Instruct Course Lect.; 48:111–22, 1999 10. Charnley J., Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement arthroplasty of the hip-joint with special reference to the bacterial content of the air of the operating room. British Journal of Surgery; 56: 641–649, 1969 11. Krbec M., Čech O., Dţupa V., Pacovský V., Klézl Z. Infekční komplikace TEP kyčelního kloubu. In: Čech O., Dţupa V. Revizní operace náhrad kyčelního kloubu. Galén. 234 s., 2004 12. Kurtz S. M., Lau E., Schmier J., Ong K.L., Zhao K., Parvizi J. Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States. J Arthroplasty.;23:984–91, 2008 13. Lentino J. R. Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists. Clin Infect Dis. 1;36(9):1157-61. 2003 14. Lohmann C. H., Furst M., Niggemeyer O., Ruther W. The treatment of periprosthetic infections, Z Rheumatol; 66–1:28–33, 2007 15. Maresch P. Niektoré charakteristiky činnosti ortopedických pracovísk na Slovensku za rok 2009. Jesenný kongres SOTS 2010, Košice, 2010.

16. Pang-Hsin Hsieh, Chun-Hsiung Shih, Yu-Han Chang, Mel S. Lee, HsinNung Shih, Wen-E Yang Two-Stage Revision Hip Arthroplasty for Infection: Comparison Between the Interim Use of Antibiotic-Loaded Cement Beads and a Spacer Prosthesis. J Bone Joint Surg Am 86:1989-1997, 2004 17. Spangehl M. J., Masri B. A., O‘Connell J. X., Duncan C. P. Prospective analysis of pre-operative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties, J Bone Joint Surg Am;81–5:672–83, 1999 18. Švec A. Revízne operácie po implantácii totálnej endoprotézy bedrového kĺbu. Dizertačná práca. LF UK Bratislava, I. ortopedická klinika. 2002.

19. Tsukayama D.T., Estrada R., Gustilo R. B. Infection after Total Hip Arthroplasty. A Study of the Treatment of One Hundred and Six Infections The Journal of Bone and Joint Surgery 78:512-23, 1996 20. Wilson P. D. Jr., Salvati E. A., Blumenfeld E. L. The problem of infection in total prosthetic arthroplasty of the hip. Surg. Clin North Am; 55 (6): 1431-7, 1975

Kontakt:

MUDr. Andrey Švec, PhD. I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK UNB Bratislava Ruţinovská 6 826 06 Bratislava andysvec@ortopedia.sk

O

10

ORTOPÉDIA 2011

Periprotetické zlomeniny MUDr. Miroslav Lisý, PhD. I. Ortopedicko – traumatologická klinika LFUK SZU a UN Bratislava Abstrakt Autor sa v článku venuje periprotetickým zlomeninám ako novému fenoménu primárnej a revíznej endoprotetiky veľkých kĺbov. Z epidemiologického hľadiska má ich výskyt narastajúci charakter s posunom do vyšších vekových skupín. Etiopatogenéza je multifaktoriálna; hlavnú úlohu hrajú „low energy“ trauma, uvoľnenie endoprotézy, osteoporóza a predchádzajúce chirurgické výkony na stehnovej kosti. Adekvátne ošetrenie takýchto zlomenín vyžaduje erudovaný tím, vybavenie špeciálnym inštrumentáriom a zvýšené finančné náklady.

Kľúčové slová: periprotetická zlomenina, osteosyntéza, reimplantácia, osteoporóza, klasifikácia Periprosthetic Fractures Author of the article discusses periprosthetic fractures as a new phenomenon in the primary and revision endoprosthetic replacement of large joints. In epidemiological terms, an increase in occurrence is characteristic to the shift to older age groups. Etiopathogenesis is multifactorial and plays a key role in „low energy“ trauma, the release of the prosthesis, osteoporosis, and previous surgery on the femur. Adequate treatment of these fractures requires a knowledgeable team, special equipment and bigger financial expenses. Úvod Masové rozšírenie endoprotetiky váhonosných kĺbov má za následok výrazné zlepšenie kvality života operovaných pacientov. Na druhej strane má za následok vznik komplikácií, ktorých riešenie vyžaduje celkom nové postupy, a s ktorými neboli naši predchodcovia konfrontovaní. Prvotnými komplikáciami boli luxácie, infekcie v okolí endoprotézy a mechanické zlyhanie. Po prekonaní „detských chorôb“ endoprotetiky sa dostáva do popredia riešenie komplikácií, ktoré sú výsledkom preťaženia a opotrebovania tkanív, alebo únavy endoprotetického materiálu v dôsledku dlhodobej expozície.

Kombinácia prirodzeného úbytku kostného tkaniva v dôsledku osteoporózy a deštrukcia polyetylénovým granulómom vedú k uvoľneniu a instabilite komponentov, čo je príčinou pokračujúceho oslabovania kostného tkaniva kotviaceho endoprotézu. Vznik zlomeniny v takomto teréne podporujú minimálna trauma alebo bežná záťaž. Zvyšovaním priemerného veku populácie, dlhodobým prežívaním implantovaných endoprotéz a zároveň stúpajúcim počtom implantovaných endoprotéz dochádza k narastaniu počtu periprotetických zlomenín

a posunu ich výskytu do vyšších vekových skupín. Celkový zdravotný stav pacientov s periprotetickou zlomeninou, charakterizovaný vysokou morbiditou v perioperačnom období, je limitujúci pre rozsah operačného výkonu. Samotná liečba periprotetickej zlomeniny je technicky náročná, je zaťažená väčším počtom komplikácií a vyžaduje skúsený operačný tím a adekvátne materiálno-technické vybavenie. Nezanedbateľné sú náklady spojené s ošetrením periprotetických zlomenín a následnými komplikáciami.

Epidemiológia a etiopatogenéza Autori zaoberajúci sa problematikou periprotetických zlomenín poukazujú na ich rastúci výskyt (1). Vzhľadom na rozdielnu etiológiu rozlišujeme peroperačné periprotetické zlomeniny a postoperačné periprotetické zlomeniny. Postoperačné zlomeniny sú výsledkom nízkoenergetického úrazu v kombinácii s patologickým kostným tkanivom. Peroperačné zlomeniny vznikajú často neadekvátnou operačnou technikou a násilím pri zavádzaní implantátu. Incidencia má rastúci charakter, v súčasnosti 0,3 – 0,6 % po implantácii primárnej endoprotézy bedrového kĺbu, incidencia po revíznej artroplastike je 2,8 % (2, 3, 4) .

Etiopatogenéza vzniku periprotetickej zlomeniny je multifaktoriálna. Nízkoenergetický úraz (pád z výšky, sedu alebo stoja) sa hodnotí ako príčina periprotetickej zlomeniny v 84 % prípadov pacientov po implantácii primárnej endoprotézy (5).

Vysokoenergetické úrazy sú zriedkavou príčinou vzniku periprotetickej zlomeniny. Jednoznačným rizikovým faktorom je Obr. 3. Prídavná uhlovo stabilná dlaha fy Synthes.

O

11

ORTOPÉDIA 2011

zmena kvality kostnej hmoty (osteoporóza, osteopénia, reumatoidná artritída). Uvoľnenie implantátu je závažným rizikovým faktorom, ktorý sa vyskytuje asi v 50 % prípadov v spojení s periprotetickou zlomeninou. Pacienti s implantovaným revíznym driekom sú náchylnejší na vznik periprotetickej zlomeniny v dôsledku koncentrácie napäťových síl. Významným rizikovým faktorom sú aj predchádzajúce výkony, ktoré oslabujú integritu kosti (defekty po skrutkách, predchádzajúce osteotómie, perforácie kortikalis).

Klasifikácia Snaha o zaradenie jednotlivých typov zlomenín viedla k vytvoreniu niekoľkých anatomicko-topografických klasifikácií.

V súčasnosti je najpoužívanejšou tzv. Vancouverská klasifikácia periprotetických zlomenín autorov Duncana a Masriho (6) , v ktorej sa okrem lokalizácie zlomeniny hodnotí aj kvalita kosti a stabilita femorálneho komponentu.

TYP AG fraktúra veľkého trochanteru TYP AL fraktúra malého trochanteru TYP B1 fraktúra v oblasti drieku alebo tesne pod špičkou drieku, femorálny komponent je solídne fixovaný, stabilný TYP B2 fraktúra v oblasti drieku alebo tesne pod špičkou drieku, femorálny komponent je uvoľnený, proximálne zachovaná dostatočná kostná hmota TYP B3 fraktúra v oblasti drieku alebo tesne pod špičkou drieku, femorálny komponent je uvoľnený, proximálne nedostatočná kostná hmota (kostný defekt) Vancouverská klasifikácia periprotetických zlomenín.

V roku 2007 Ninan a kol. predstavili zjednodušenú Coventry klasifikáciu rozdelením periprotetických zlomenín podľa sta-

Obr. 1. Periprotetická dlaha s káblovou fixáciou fy Synthes.

O

12

Obr. 2. Periprotetická dlaha fy Synthes.

bility drieku pred zlomeninou na „happy hips“ so zachovanou stabilitou drieku a „unhappy hips“ so známkami uvoľnenia.

Terapia Cieľom liečby je obnoviť funkčnosť končatiny. Použitie osteosyntetického materiálu je limitované prítomnosťou drieku endoprotézy alebo cementu v dreňovej dutine. Tento fakt má za následok nemožnosť použitia konvenčných spôsobov osteosyntézy pomocou dlahy a skrutiek a výrazné zníženie potenciálu hojenia pre poškodenú endostálnu a následne aj periostálnu výživu kosti. Schopnosť káblov poskytnúť cirkulárny úchop fragmentov viedol k vývoju kombinovaných systémov s dlahou. Použitie dlahovej techniky (konvenčná osteosyntéza alebo uhlovo stabilné systémy) prináša spoľahlivé výsledky pri určitom type fraktúr. Rizikom bolo poškodenie cementového plášťa, smerovanie skrutiek a vznik zón s koncentráciou napätia a rizikom refraktúry. Uhlovo stabilné systémy, ktoré sa začali používať v posledných rokoch majú viacero výhod. Princíp uzamykateľných skrutiek poskytuje významne vyššiu stabilitu v kompromitovanom kostnom tkanive. Anatomicky preformovaný tvar dlahy a princíp interného fixátora v kombinácii s MIPO technikou (Minimal Invasive Plate Osteosynthesis), alebo premosťujúcou osteosyntézou (Bridging Plate Osteosynthesis) vplývajú na zachovanie prekrvenia v oblasti zlomeniny a tým zvyšujú pravdepodobnosť nekomplikovaného hojenia. Obr. 2., 3, 4. Použitie revíznej artroplastiky implantátom s distálnym kotvením sa indikuje v prípade uvoľneného drieku. Preferované sú implantáty s povrchovou osteointegračnou úpravou, tzv. necementované revízne drieky. V prípade rozsiahlych kostných defektov je doporučené použitie štrukturálnych kostných štepov.

Boli publikované odporúčania ohľadne stratégie ošetrenia periprotetických zlomenín na základe zhodnotenia väčších či menších súborov pacientov jednotlivými autormi opierajúc sa najmä o Vancouverskú klasifikáciu (7, 8, 9, 10).

ORTOPÉDIA 2011

Obr. 4. Periprotetická zlomenina TEP bedrového kĺbu.

Typ A zlomeniny obyčajne spojené s osteopéniou proximálnej časti femuru; môžu sa riešiť konzervatívne alebo operačne nedislokovaným stačí pooperačné odľahčovanie končatiny dislokovaným je lepšie fixovať fragmenty serklážou alebo skrutkou zlomeniny AL zasahujúce do oblasti kalkaru, ktoré by mohli spôsobovať nestabilitu drieku je lepšie fixovať Typ B1 špirálovité a dlhé zlomeniny sú fixované serklážou, káblami alebo dlahou krátke šikmé a transverzálne zlomeniny by mali byť ošetrené biplanárnou fixáciou z predného a laterálneho aspektu; kombináciou dlahy a kortikálneho štrukturálneho štepu bikortikálne skrutky by mali byť uložené distálne od drieku, drôt alebo káble by mali fixovať dlahu proximálne spolu s aspoň jednou skrutkou pre zabezpečenie rotačnej stability štrukturálne štepy by mali byť opracované tak, aby bol zabezpečený intímny kontakt s natívnou kosťou Typ B2 vyžadujú revíziu femorálneho komponentu za dlhý revízny driek premosťujúci miesto zlomeniny

Obr. 5. Periprotetická zlomenina ošetrená revíznym implantátom.

výhodou je použitie drieku s povrchovou osteointegračnou úpravou a diafyzeálnou fixáciou lomná línia môže byť využitá na predĺženie osteotómie laterálneho kortexu k získaniu lepšieho prístupu mäkkotkanivová preparácia by mala byť obmedzená na minimum štrukturálny alograft môže byť využitý na zlepšenie iniciálnej stability Typ B3 vyžaduje revíziu femorálneho komponentu v prípade mladých pacientov by mala byť prioritou reštaurácia kostnej hmoty konštrukcia štrukturálneho aloštepu a revízneho drieku je metódou voľby hoci je proximálna časť femuru nízkej kvality, mala by byť zachovaná a priložená na driek náhrada celého proximálneho femuru megaprotézou alebo tumoróznym implantátom by mala byť použitá len v prípade starších pacientov alebo pacientov s nízkymi funkčnými nárokmi vzhľadom k veľkému mäkkotkanivovému deficitu pri revíznej operácii je vhodné vymeniť vložku acetábula za antiluxačnú za účelom prevencie instability Typ C je viacero možností stabilnej osteosytézy; dôležité je

O

13

ORTOPÉDIA 2011

Obr. 6. Periprotetická zlomenina TEP kolenného kĺbu.

strednej dĺžky života. Je to druh komplikácie, ktorej existencia je známa len niekoľko rokov a názory na jej riešenie sú podmienené vedomosťami získanými z vyhodnotenia väčších súborov pacientov a ponukou industrie, ktorá vytvára technické predpoklady na optimálne ošetrenie periprotetických zlomenín.

Obr. 7. Periprotetická zlomenina TEP kolenného kĺbu.

Obrazovú dokumentáciu číslo 2, 3 a 4 sme použili so súhlasom firmy Synthes.

Literatúra

vyhnúť sa umiestňovaniu skrutiek v okolí drieku, preferovať káble za účelom fixácie dlahy v danej oblasti dlaha by mala presahovať až na úroveň femorálneho komponentu s cieľom zabrániť zvyšovaniu síl v danej lokalite za určitých okolností, najmä v prípade geriatrických pacientov, môže byť použité retrográdne premosťovacie klincovanie Komplikácie Liečba periprotetických zlomenín je všeobecne spojená s vyšším počtom komplikácií a s vyššou mortalitou (11). Dôvodom je vysoký vek, pridružené ochorenia a nepriaznivé lokálne biologické faktory postihnutých pacientov. Komplikácie môžeme rozdeliť do dvoch základných skupín. Medzi najčastejšie chirurgické a interné komplikácie patria infekcia, hematóm v rane, lokálne poruchy hojenia, poranenie nervovocievneho zväzku, tromboembolická choroba, tuková embólia, infekcie dýchacích a močových ciest, dysrytmie a koronárny syndróm. K najčastejším špecifickým komplikáciám radíme zlyhanie fixácie, uvoľnenie a nestabilitu femorálneho komponentu, refraktúru, luxáciu endoprotézy, tvorbu heterotopických osifikácií, nerovnakú dĺžku končatín a pseudoartrózu.

Záver Periprotetické zlomeniny je potrebné vnímať ako nový fenomén v rámci masového rozvoja endoprotetiky a predĺženia

O

14

1. NEČAS, L., KATINA, S., KOKAVEC, M., UHLÁROVÁ, J.: Slovenský artroplastický register - analýza 2003-2008. Martin, SAR, 10-11, 2009.

2. FREDIN, H. O., LINDBERG, H., CARLSSON, A.S.: Femoral fracture following hip arthroplasty. Acta Orthop, 58:20-2, 1987.

3. LEWALLEN, D. G., BERRY, D. J.: Periprosthetic fracture of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. Instr Course Lect, 47:243-9, 1998.

4. BERRY, D.J.: Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am, 30:183-90, 1999.

5. BEALS, R. K., TOWER, S.S.: Periprosthetic fractures of the femur: an analysis of ninety-three fractures. Clin Orthop Relat Res, 327:238-246, 1996.

6. DUNCAN, C.P., MASRI, B.A.: Fractures of the femur after hip replacement.

Instr Course Lect, 44:293-304, 1995.

7. FINK, B., FUERST, M., SINGER, J.: Periprosthetic fractures of the femur associated with hip arthroplasty. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 125:433-442, 2005.

8. BIGGI, F., DIFABIO, S., DANTIMO, C., TREVISANI, S.: Periprosthetic fractures of the femur: the stability of the implant dictates the type of treatment. J Orthop Traumatol, 11:1–5, 2010 9. SCHMOTZER, H., TCHEJEYAN, G. H., DALL, D. M.: Surgical management of intra- and postoperative fractures of the femur about the tip of the stem in total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 11:709-17, 1996.

10. MASRI, B. A., MEEK, R. M., DUNCAN, C. P.: Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop Relat Res, 80-95, 2004.

11. LINDAHL, H., GARELLICK, G., REGNER, H., HERBERTS, P., MALCHAU, H.: Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint Surg Am, 88:1215-22, 2006.

MUDr. Miroslav Lisý, PhD. I. Ortopedicko – traumatologická klinika LFUK, SZU a UN, Ružinovská 6 826 06 Bratislava mirolisy@gmail.com

ORTOPÉDIA 2011

Vrodené chyby končatín – riešenie skrátenia a deformít Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. MUDr. Martina Frištáková Detská ortopedická klinika LF UK a DFNsP Bratislava Abstrakt Autori analyzujú skúsenosti s korekciou uhlových, dĺžkových a rotačných deformít predkolenia za použitia Taylorovho priestorového rámu (TSF) a Ilizarovovho externého fixátora.

Rýchlosť distrakcie kosti bola 1 mm za deň, distrakcia sa vykonávala 3-krát denne vždy na dvoch kontralaterálnych rozperách. Distrakcia začala u všetkých pacientov na siedmy deň od osteotómie. Pacienti boli vertikalizovaní na druhý pooperačný deň, prídavnú fixáciu päty a nohy sme sňali po troch mesiacoch od ukončenia distrakcie z dôvodu rehabilitácie členka. U operovaných pacientov neboli zaznamenané závažnejšie komplikácie. V priemere desať mesiacov po operácii mali všetci pacienti zreteľné výborné funkčné výsledky.

Congenital Malformations of Limb - Shortening and Deformities Solutions The authors analyse their experience with correction of angular, linear and rotary leg deformities using the Taylor Spatial Frame (TSF) and the Ilizarovov External Fixator. Speed of bone distraction was 1 mm per day and was performed 3 times a day on two contralateral spacers. Distraction started in all patients on the seventh day after osteotomy. Patients were vertical on the second postoperative day, the additional heel and leg fixation was removed the three months after the completion of distraction, for the rehabilitation of the ankle joint. No serious complications were detected in the treated patients. On average, ten months after surgery all patients had clear excellent functional results. Úvod Vrodené chyby končatín sú pomerne časté a majú najrôznejšiu formu. Delia sa na typické, ktoré sa vyskytujú familiárne, sú dedičné a vznikajú priamou poruchou zárodočného tkaniva a atypické, vznikajúce často pôsobením vonkajších vplyvov na dedičný základ pred oplodnením a v počiatkoch tehotenstva. Končatiny embrya začínajú vznikať v štvrtom týždni po oplodnení a vyvíjajú sa počas ďalších troch týždňov. Toto obdobie je kritickou periódou, kedy môže byť vyvíjajúca sa končatina primárne poškodená (jedom prenikajúcim z matky na plod, nedostatkom kyslíka u matky, nedostatkom niektorých látok, napríklad vitamínov, ionizačným žiarením, infekčnými vírusovými ochoreniami a stresom matky).

Klasifikácia Staršia nomenklatúra vrodených chýb končatín delila tieto na amélie (chýbanie celej končatiny), peromélie (poškodenie periférnej časti končatiny) a fokomélie (nevyvinutie proximálneho segmentu končatiny - distálne časti sa upínajú priamo na trup).

Nová WHO klasifikácia vrodených chýb končatín tieto delí do siedmych skupín: 1. chybný vývoj 2. chybná diferenciácia a separácia 3. zdvojenie 4. nadmerný rast (gigantizmus) 5. nedostatočný rast (hypoplázie) 6. vrodené konstrikcie (amniotické pruhy) 7. generalizované skeletálne chyby Iná klasifikácia delí vrodené chyby končatín na dve skupiny kostných defektov a to na transverzálne a longitudinálne defekty. Transverzálne defekty zahŕňajú kongenitálne amputácie a podobajú sa skutočným operačným amputáciám v rôznej výške končatiny.

Rovina kongenitálnej amputácie je daná názvom segmentu končatiny (stehno, predkolenie), nie kosti, a dĺžka pahýľu sa udáva v tretinách (proximálna, stredná, distálna). Transverzálny defekt proximálnej tretiny ľavého predkolenia teda znamená, že distálne od proximálnej tretiny ľavého predkolenia končatina chýba. Tam kde segment končatiny chýba úplne, hovoríme o kompletnom defekte.

Longitudinálny defekt je definovaný chýbajúcou kosťou, a dĺžka chýbajúcej kosti je daná v tretinách. Longitudinálny defekt proximálnej tretiny pravej fibuly znamená, že na pravej dolnej končatine chýba len proximálna časť fibuly. Ostatné časti fibuly a ostatné kosti pravej dolnej končatiny sú prítomné.

Normálny vývoj dolných končatín Správna os končatiny úzko súvisí s jej fyziologickým vývojom.

Už po narodení sa stretávame s mierne varóznym zakrivením stehnovej kosti a celého predkolenia. Toto postavenie sa začína meniť v dôsledku vertikalizácie dieťaťa. V období medzi druhým a tretím rokom veku sa os končatiny valgotizuje (v tomto období sa stretávame s „obrannou“ intrarotáciou chodidiel), aby po štvrtom roku života os končatiny začala za normálnych okolností nadobúdať správnu orientáciu fyziologických parametrov (fyziologická valgozita v kolene je šesť až sedem stup-

O

15

ORTOPÉDIA 2011

ňov). Pretrvávanie vnútornej rotácie chodidel je podmienené reziduálnym metatarsus adductus, internou torziou tíbie, alebo femorálnou anteverziou. Priemerne je novorodenecká tíbia intrarotovaná páť stupňov, pričom v prípade desaťročných detí je tíbia priemerne v desaťstupňovej extrarotácii. Kým fetálna anteverzia krčka femoru dosahuje až 50 stupňov, v dospelosti klesá na 20 stupňov. Príčinou patologickej varozity predkolenia môže byť metabolické kostné ochorenie, skeletálna dysplázia alebo Blountova choroba. Rádiogramy Mechanická os dolných končatín končatiny v dvoch projekciách v stoji sú nápomocné A Mikuliczova línia pri analýze jednotliB anatomická vých deformít. Znázoros femuru nené anatomické a meA C anatomická chanické osi odhalia, či B os tíbie ide o deformitu v oblasti tíbie, femuru alebo v oboch oblastiach.

Za fyziologických okolností je uhol meC dzi anatomickou osou femuru a horizontálou vedenou cez stred hlavy femuru a vrcholom veľkého trochantera (proximálny femorálny uhol) 84 stupňov. Distálny femorálny uhol má za fyziologických okolností hodnotu 81 stupňov, fyziologický proximálny tibiálny uhol 87 stupňov a fyziologický distálny tibiálny uhol 90 stupňov. Pri poznaní fyziológie možno ľahko určiť centrum patologickej rotácie a angulácie femuru alebo tíbie.

Diagnostika uhlových dĺžkových a rotačných zmien končatín Rozdiely v dĺžke končatín sú pomerne častým symptómom, s ktorým sa stretávame na ortopedickej ambulancii. Podľa rôznych autov je možné namerať 5 až 20 mm diferenciu v dĺžke dolných končatín u 20 až 50 % populácie. Rozvoj a priebeh nerovnakej dĺžky končatín je daný príčinou, ktorá ju vyvolala.

Inhibícia alebo akcelerácia rastu sa menia v závislosti od etiológie. Inhibícia rastu na podklade vrodeného defektu je prevažne konštantná a konečný rozdiel je ľahko predvídateľný.

Alterácia rastu kosti pod vplyvom cievneho, infekčného, alebo neoplastického pôsobenia spôsobuje naopak nepravidelné deformácie, nielen skrátenie kosti, ale aj osové deviácie s ťažkými uhlovými deformitami.

Skutočný rozdiel v dĺžke končatín je podmienený segmentálnym skrátením alebo predĺžením z viacerých príčin, medzi ktoré zaraďujeme: 1. vrodené deformity (vrodená femorálna deficiencia, fibulárna a tibiálna hemimélia) 2. metabolické ochorenia (rachitída, mukopolysacharidózy) 3. posttraumatické a poinfekčné deformity (s porušením rastovej platničky) 4. deformity po tumoroch (osteochondrómy,

O

16

5.

6.

7.

8.

9.

enchondrómy) osteodysplázie (metafyzárna dysplázia) neurologicky podmienené deformity (poliomyelitída) ochorenia kĺbov (M. Calvé-Legg-Perthes, vývojová dysplázia bedra) vrodená pseudoartróza (napríklad tíbie) idiopatické axiálne a rotačné deformity

Klinicky sa zmena v dĺžke končatín prejaví na postavení panvy. Z rádiologických a klinických vyšetrení dokážeme určiť skutočné skrátenie. Kĺbová kontraktúra alebo skrátenie svalov môže byť príčinou relatívneho (virtuálneho) rozdielu v dĺžke končatín.

Dôsledky asymetrie končatín Hoci diferencia dĺžky končatiny je často prítomná len v milimetroch, a väčšinou je dobre kompenzovaná, hlavne na dolných končatinách môže biomechanicky pôsobiť na bedrový kĺb a chrbticu. Pri odchýlke 1-2 cm sa stretávame s prirodzenou kompenzáciou: dĺžkový rozdiel jednej z dolných končatín sa spontánne kompenzuje chôdzou po špičke kratšej nohy (najmä u detí). Dospelí zvyčajne zachovávajú pôvodný mechanizmus chôdze s našľapovaním na pätu a prenosom váhy na špičku.

To však vedie ku kolísavej chôdzi, s pohybom panvy a trupu smerom hore a dolu. Skrátenie dolnej končatiny vedie k preťažovaniu kontralaterálnej strany a k zvýšenému riziku nástupu skorých degeneratívnych zmien najmä na bedrových kĺboch.

Vzniká kompenzačná skolióza, ktorá po rokoch spĺňa všetky kritériá štrukturálnej driekovej skoliotickej deformity.

Liečba uhlových, dĺžkových a rotačných rozdielov končatín Vo výbere najideálnejšieho riešenia príslušnej deformity hrá úlohu viacero faktorov. Prvotná príčina deformity nás informuje o prognóze. Vek pacienta taktiež zohráva úlohu, najmä pri výbere typu operačného výkonu.

Konzervatívna liečba Nekorigovaná diferencia dĺžky dolných končatín môže byť príčinou chronických bolestí. Dĺžková diferencia dolných končatín do dvoch cm nemusí spôsobovať žiadne ťažkosti pri chôdzi a býva kompenzovaná zošikmením panvy a ľahkou lumbálnou skoliózou. Vo fáze rastu je však potrebné korigovať aj malé dĺžkové rozdiely končatín, z dôvodu prevencie rozvoja svalovej disbalancie a chybných stereotypov postoja a chôdze. Pri menších dĺžkových rozdieloch sa používajú kompenzačné pomôcky ako vložky, zvýšenie podpätku alebo podošvy. Väčšie dĺžkové rozdiely pomáhajú korigovať špeciálne upravené topánky, ortézy a ortoprotézy.

Operačná liečba Indikáciou k operačnej liečbe je skrátenie dolnej končatiny väčšie ako štyri centimetre. Pri horných končatinách zohráva hlavnú rolu získanie maximálnej funkčnosti končatiny. Relatívnou indikáciou na operáciu je diferencia dĺžky končatiny od dvoch do štyroch centimetrov. Flexibilita individuálneho prístupu zohľadňuje celkový stav pacienta, pridružené ochorenia, psychologické faktory, motiváciu, spoluprácu a očakávania. V súčasnej dobe nám pokrok ponúka mnohé vyspelé

ORTOPÉDIA 2011

Taylorov priestorový rám.

Ilizarovov kompresívno-distrakčný externý aparát.

techniky a v kombinácii s kvalitnými materiálmi a počítačovou technikou sa objavujú nové a nové možnosti operačnej korekcie deformít.

Najrozšírenejším a najpoužívanejším spôsobom korekcie veľkých dĺžkových rozdielov končatín sú v súčasnej dobe externé fixátory. Sú to mechanizmy a rámy na fixáciu kostí, pomocou ktorých je možné realizovať elongáciu – naťahovanie kosti a v prípadne potreby aj korekciu zakrivenia kosti. Metóda predlžovania kostí spočíva v chirurgickom prerušení kosti v mieste plánovaného predĺženia a upevnenia aparátu nad

a pod miestom prerušenia. Týmto spôsobom sa fixuje prerušená kosť a končatina sa naťahuje každý deň približne o pol až jeden milimeter. Metóda sa nazýva aj distrakcia a ide o naťahovanie mäkkého tkaniva a hojacej sa kosti pomocou aparátu – distraktora. Dĺžka možného naťahovania závisí od stavu mäkkých častí a celkovej kondície pacienta.

Po dosiahnutí plánovanej dĺžky nastáva obdobie kalcifikácie a prehojovania novo vytvorenej kosti, ktoré trvá približne trojnásobok obdobia potrebného na distrakciu. Inak povedané, na prehojenie kosti natiahnutej o jeden cm je potrebných cca 30 dní. Zloženie aparátu je bezpečné až po dostatočnom prehojení kalusu, ktoré je viditeľné na rtg. snímke. Počas celého obdobia naťahovania a prehojovania kosti je aktivita pacienta obmedzená na chôdzu o barlách v prípade dolných končatín a šetriaci režim pri horných končatinách. Pobyt v nemocnici je viazaný iba na krátke pooperačné obdobie, počas ktorého je pacient poučený o režime a obsluhe externého fixátora. Samotnú distrakciu vykonáva už pacient sám, doma, podľa presne stanovených inštrukcií a naplánovaného rozpisu.

Komplikáciou pri tejto metóde môžu byť opuchy končatiny a bolesti na cievnom a neurologickom podklade, vytvorenie pakĺbu, protrahované hojenie, skrátenie šliach a obmedzenie hybnosti kĺbu, infekcie okolia fixačných skrutiek a drôtov a v ťažkých prípadoch aj osteomyelitída (zápal kosti).

Postup korekcie uhlovo-dĺžkovo-rotačnej deformity predkolenia pri fibulárnej hemimélii, siedmy deň po operácii – začiatok distrakcie (vľavo), 20. deň po operácii – distrakcia 13 mm (stred), 70. deň po operácii – distrakcia 60 mm (vpravo)

O

17

ORTOPÉDIA 2011

Externé fixátory Podľa spôsobu fixácie kosti a typu rozlišujeme jednorovinové externé fixátory a rámové externé fixátory.

Jednorovinové fixátory umožňujú stabilizáciu kosti z jednej roviny. Majú široké použitie pri elongácii končatín a aj korekcii jednoduchších uhlových deformít. Ich výhodou je šetrnosť, jednoduchšia aplikácia a nenáročné ošetrovanie a obsluha.

Rámové externé fixátory Ilizarovovho typu sú zostavené zo systému kruhov navzájom prepojených predlžovacími tyčami so závitom, alebo variabilnými vzperami. Rám je fixovaný o kosť sériou drôtov a/alebo skrutiek.

Výhodami nových typov externých fixátorov sú kvalitné odľahčené materiály, menšie rozmery a väčší komfort obsluhy.

Ilizarovov externý rámový fixátor (IRF) bol vyvinutý v ruskom Kurgane v 50. rokoch minulého storočia a len pomaly prenikal do povedomia zahraničných ortopédov. Na Slovensku bol prvýkrát použitý v roku 1973 na I. ortopedickej klinike LFUK a FNsP v Bratislave. Ilizarovova metóda korekcie uhlových a dĺžkových deformít skeletu sa do západných krajín dostala až po roku 1982 a rozmachu sa dožila až po prvej publikácii v angličtine v roku 1989.

Taylorov priestorový rám bol vyvinutý v 90. rokoch minulého storočia a umožnil korekciu zložitejších komplexných deformít v jednom sedení. Taylor spatial frame – TSF je cirkulárny externý fixátor založený na systéme dvoch odľahčených karbónových kruhov spojených šiestimi teleskopickými rozperami.

V súčinnosti so softvérovým programom umožňuje korekciu dĺžkových, uhlových a rotačných deformít za pomoci šiestich vzpier vo všetkých troch rovinách, ktoré by za iných okolností museli byť korigované viacerými operáciami. Po dokončení primárneho distrakčného programu môže byť akákoľvek reziduálna deformita korigovaná prídavným softvérovým programom.

Výsledky liečby Na Slovensku bol Taylorov priestorový rám prvýkrát použitý v roku 2007 na Detskej ortopedickej klinike LFUK a DFNsP v Bratislave. Prvé výsledky sú optimistické a v plnej zhode s výsledkami zahraničných pracovísk. Priemerný distrakčný index (celková dĺžka distrakcie v mm/počet dní distrakcie) bol v prípade našich pacientov 0,91 a priemerná celková

O

18

Kombinovaný Taylorov priestorový rám.

dĺžka distrakcie bola 65 mm. Kompletnú konsolidáciu kalusu (kortikalizácia troch zo štyroch strán kalusu na AP a bočnom rádiograme) bola zaznamená za 131 dní po ukončení distrakčnej fázy (hodnotení pacienti 1, 2). V priemere desať mesiacov od operácie mali pacienti výborné funkčné výsledky.

Záver Hlavnou výhodou Taylorovho priestorového rámu je schopnosť simultánnej korekcie kombinovanej abreviačno-rotačnej deformity kosti. Problémom zostáva vysoká cena Taylorovho rámu v porovnaní s Ilizarovovým externým fixátorom, a preto je jeho indikácia zatiaľ obmedzená na riešenie kombinovaných uhlovo-dĺžkovo-rotačných deformít končatín.

Literatúra 1. ILIZAROV, G.A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: part I. Clin. Orthop., 238: 249-281, 1989.

2. ILIZAROV, G.A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: part II. Clin. Orthop., 239: 263-285, 1989.

3. KOKAVEC, M.: Aktuality z detskej ortopédie. Bratislava, Herba 2010.

Kontakt:

doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Detská ortopedická klinika LFUK a DFNsP Limbová 1, 833 40 Bratislava kokavecm@hotmail.com

ORTOPÉDIA 2011

Diagnostika a liečba degeneratívnej skoliózy dospelých Doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc. mimoriadny profesor MUDr. Juraj Horváth, PhD., MUDr. Peter Tisovský, PhD. MUDr. Martin Žabka, MUDr. Jozef Beňuška

Abstrakt Problematika degeneratívnej skoliózy v dospelom a geriatrickom veku je závažná v ambulantnej aj klinickej praxi. V úvode klasifikujeme skoliotické deformity v dospelosti s ich rozdelením. Degeneratívna skolióza patrí do druhej, tzv. novo vzniknutej deformity, na podklade degenerácie predovšetkým lumbálnej chrbtice. Prevalencia skolióz v dospelosti je 1,9 až 15 %. Je nutná včasná diagnostika s podrobným klinickým posúdením nielen bolesti, axiálnej lokalizácie a iradiácie, ale aj balans chrbtice a trupu vo frontálnej, sagitálnej rovine a z hľadiska výskytu instabilít. Využívame pri nej predovšetkým rtg. vyšetrenia v stoji, dynamické snímky na vylúčenie instabilít a pomocné zobrazovacie vyšetrenia CT, MRI. Neoperačná liečba zahŕňa viac ako 90 % pacientov, kým pri jej neúspechu je operačná indikovaná pacientom imobilizovaným bolesťou s progresiou deformity a neurologickej symptomatológie.

Diagnosis and Treatment of Adult Degenerative Scoliosis Degenerative scoliosis in the adult and geriatric age poses a significant issue in the outpatient care. First, we classify scoliotic deformities and their distribution in adulthood. Second, it s the degenerative scoliosis at the so called newly developed deformities stage, mostly present in lumbar spine degeneration. Prevalence of scoliosis in adults is 1.9 to 15%. Early diagnosis is necessary with detailed clinical assessment of pain, axial positioning and irradiation as well as the spine and torso stability and the frontal and sagittal plane imbalance. For this, we utilise mostly X-ray examination in a standing position. Dynamic imaging for eliminating any imbalances and supplementary examinations with CT scan and MRI. 90% of patients receive non-operative treatment, if unsuccessful, surgical treatment is indicated to patients immobilised with pain, deformity and progression of neurological symptomatology.

Úvod Skolióza dospelých, ktorej súčasťou je aj degeneratívna skolióza, predstavuje závažné postihnutie axiálneho skeletu.

Najčastejšie sa prejavuje svojimi príznakmi a bolestivosťou po 45. roku života. Ide o deformitu chrbtice, ktorá vzniká postupne na podklade degenerácie medzistavcových platničiek.

Zistilo sa, že významný vplyv na degeneráciu platničiek majú bunkové receptory indukujúce apoptózu, ich genetika a výskyt ich ligandov. Pri postihnutí degeneratívnou skoliózou dochádza u väčšiny pacientov k porušeniu postoja, driekovej lordózy a postupnému nakláňaniu v stoji a pri chôdzi dopredu.

I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK UN a SZU Pacientky často stratu výšky a vývoj lumbálnej kyfoskoliózy aj spolu s bolestivosťou považujú za príznaky osteoporózy.

Prevalencia skoliózy dospelých sa pohybuje od 1,9 do 15 %.

Ide o trojrozmernú deformitu chrbtice, ktorá sa vyskytuje v dospelom veku, a tým má svoju špecifickú symptomatológiu.(1) Skoliotické deformity dospelých pacientov rozdeľujeme na dve skupiny: 1. idiopatické skoliózy vzniknuté v adolescencii a pokračujúce v dospelosti 2. degeneratívne skoliózy vzniknuté v dospelosti tzv. „de novo” Symptomatológia Pacienti s degeneratívnymi skoliózami vzniknutými v dospelosti prichádzajú k lekárovi najčastejšie s príznakmi progredujúcich bolestí v krížoch a dolných končatinách. K tomu sa pridružuje obmedzenie každodennej pohybovej aktivity s progresiou deformity, postupným porušením držania tela, ktoré sa okrem asymetrie vo frontálnej rovine prejavuje stratou lumbálnej lordózy, úbytkom výšky najskôr pri chôdzi a neskôr aj v stoji udržiavaním predklonu. Najprv sa vytvára antalgické kompenzačné držanie tela, neskôr dochádza k fixácii tohto postoja. Častejšie sa ochorenie vyskytuje v ženskej populácii; k zhoršeniu dochádza pri vzniku osteoporózy. Pacienti sa často obávajú, že ochorenie ich úplne imobilizuje a zostanú na vozíku alebo ochrnú.

Degeneratívna skolióza sa prezentuje vznikom a klinickými príznakmi už po štyridsiatom roku veku, ale k významnému zhoršeniu ochorenia sprevádzaného progresiou deformity dochádza predovšetkým po šesťdesiatke. Pacienti prichádzajú s príznakmi bolestí v krížoch, ktoré sú najčastejšie generované zo segmentov L3-4, L4-5, menej často z L5-S1. Významné je vyžarovanie bolesti do gluteálnej oblasti alebo je prítomná radikulárna symtomatológia, kde prevládajú skupiny pacientov, ktorí udávajú vyžarovanie po zadných bočných stranách stehien do lýtok, pripadne typickú lumboischialgickú symtomatológiu, a skupiny pacientov, kde sa bolesti v stoji a pri chôdzi lokalizujú do prednej strany stehien s pocitom oslabenia dolných končatín pri chôdzi parestéziami, s pocitom chladu aj pri normálnej teplote okolitého prostredia. Časté sú komorbidity ako výskyt osteoporózy, spinálnej stenózy, ischemická choroba srdca a iné.

O

19

ORTOPÉDIA 2011 vzdialenosť v chôdzi. Vyšetrujeme prítomnosť neurologického deficitu, rozsah radikulánych príznakov a pátrame po príznakoch insuficiencie sfinkterov (častejšie močenie, problémy s udržaním moču až polohová incontinencia) pri vylúčení urologickej etiológie.

Rtg. vyšetrenie pacientov s degeneratívnou skoliózou vykonávame zásadne v stoji, a to predozadnú a bočnú projekciu, kde hodnotíme orientáciu, rozsah a veľkosť skoliózy, lordózy a kyfózy podľa Cobba. Už na bežných snímkach odhalíme, že degeneratívna skolióza „de novo” je najčastejšie lokalizovaná v driekovej oblasti menej často prechádza do dolného úseku hrudnej chrbtice; najčastejšie nameriame veľkosť krivky intervale 15 až 30̊. Na vrchole najčastejšie L3-L4, L4-5 nachádzame najviac degenerované segmenty so zúžením diskov, spon-

Predozadná rtg. snímka 69-ročnej pacientky s degeneratívnou skoliózou.

Diagnostika degeneratívnej skoliózy vychádza z klinickej symtomatológie, anamnézy, kde v prípade výskytu skoliotickej deformity už v adolescencii zaradíme skoliotickú deformitu do prvej skupiny idiopatických skolióz vzniknutých v adolescencii a v dospelosti. Pacientov, ktorým anamnesticky a ani po rtg. vyšetrení nezistíme prítomnosť skoliózy v minulosti a evidentne vznik skoliózy môžeme prisúdiť degenerácii jedného alebo viacerých segmentov v lumbálnej oblasti, zaraďujeme do druhej skupiny novovzniknutých degeneratívnych skoliotických deformít v dospelosti.

Pri fyzikálnom vyšetrení sa v prípade týchto skolióz zameriavame na zhodnotenie osového postavenia chrbtice, zhodnotenie hrudnej kyfózy, driekovej lordózy, asymetriu paravertebrálneho valu tvoreného vrcholom krivky a lumbálnym svalstvom, asymetriu kostoiliakálnych uhlov, pása, postavenie panvy s obmedzením rozvíjania chrbtice do flexie, v smere skoliózy do lateroflexie a rotácií. Hodnotíme bolesť, jej vznik, progresiu, charakter, iradiáciu descendentne gluteálne a do dolných končatín, ako aj ascendentne do oblasti hrudno-driekového spojenia a medzi lopatky. Vylúčime neurologické klaudikácie u pacientov sprevádzané bolesťou v krížoch a kŕčmi v dolných končatinách, ktoré po zastavení, v predklone a sede ustúpia a pacient zasa môže pokračovať na krátku

O

20

Bočná rtg. snímka 69-ročnej pacientky s degeneratívnou skoliózou.

ORTOPÉDIA 2011

dylotickými zmenami, laterálnou spondylolistézou a rotáciou stavcov. Tieto skoliózy môžu byť sprevádzané aj sagitálnou deformitou – degeneratívnou spondylolistézou v oblasti L4-5, L3-L4 a L5-S1.(2) Pre posúdenie rozsahu instability v sagitálnej rovine dopĺňame dynamické snímky, v predklone a záklone. Pre zhodnotenie flexibility v úklonoch robíme hlavne predoperačne úklonové snímky. Zo zobrazovacích vyšetrení robíme pacientom s progresiou deformity a neurologickej symptomatológie vyšetrenie CT, ktoré nám odhalí rozsah degeneratívnych zmien intervertebrálnych kĺbov, stenózy spinálneho kanála a kvalitu kosti.

Pre posúdenie kompresie nervových štruktúr v deformite môžeme indikovať vyšetrenie PMG CT (perimyelografia s počítačovou tomografiou). Vyšetrenie MRI nám lepšie zhodností degeneratívne postihnutie medzistavcových diskov (bulging, protrúzie, extrúzie a sekvestrácie), rozsah útlaku nervových štruktúr, postihnutie krycích platničiek stavcov a rozsah degeneratívnych zmien chrupky intervertebrálnych kĺbov.

Pri degeneratívnych skoliózach na vylúčenie alebo potvrdenie progenitorov bolesti a poškodenia diskov využívame diskografie a fazetárne blokády intervertebrálynch kĺbov. V prípade pacientov, kde už podľa vyšetrenia rtg. máme podozrenie na osteoporózu, vykonávame denzitometrické vyšetrenie, ktoré však pri degeneratívnej skolióze v oblasti L3-4 , L4-5 býva najviac skreslené vzhľadom na deformitu asymetrickým postavením stavcov, sumáciou spondylofytov a sklerotických zmien, takže nemusí vykázať reálne hodnoty denzitometrie.

V diferenciálnej diagnostike môžeme využiť QCT (kvantitatívne CT) meranie.

Po vykonaní vyšetrení je nutné podrobné vyhodnotenie výsledkov meraní na rtg. snímkach, zhodnotenie celkového stavu pacienta, jeho komorbidít a v prvej fáze sa rozhodujeme pre neoperačnú liečbu.

Predozadná snímka tej istej pacientky pooperačne po fixácii expedium T10- S1.

Neoperačná liečba Je podobná ako pri iných chronických ochoreniach a bolestivých stavoch chrbtice. Najprv pacienta poučíme o rozsahu zmien, ktoré sú prítomné, o možnej záťaži chrbtice, jej obmedzeniach, potom indikujeme rehabilitačnú liečbu, cvičenie, NSAID (nesteroidné protizápalové lieky – antireumatiká), myorelaxanciá, analgetiká. V rehabilitácii odporúčame využitie statických aeróbnych cvičení, plávanie, bicyklovanie a podobne. Pri zistení osteopénie i osteoporózy a potvrdení nálezu na dentizotmetrii je dôležité začatie bazálnej liečby farmakologicky. Ortézoterapia je zameraná predovšetkým na externý support pre odľahčenie záťaže chrbtice a skorší ústup bolestí. Využívajú sa hlavne individuálne zhotovené rigidné a semirigidné ortézy, kompromisom môžu byť vystužené bandážne ortézy, ale lumbosakrálne mäkké elastické bandážne ortézy v prípade degneratívnych skolióz nemajú význam.

Efekt používaných rigidných ortéz na zastavenie progresie degeneratívnych skolióz však nebol v literatúre a praxi štatisticky evidentne preukázaný, na rozdiel od idiopatických skolióz v adolescencii, kde je preukázaný. (3) V konzervatívnej liečbe je preukázaný dobrý efekt liečebnej akupunktúry na odstránenie bolestí, fazetárna denervácia pulznou rádiofrekvenčnou metódou, periradikulárna terapia (PRT), kaudálne a epidurálne blokády.

O

21

ORTOPÉDIA 2011

Pooperačná bočná snímka tej istej pacientky po fixácii Th10- S1.

progresiou klinickej symptomtológie a imobilizujúcou bolesťou sa rozhodujeme pre stabilizačné výkony, kde je možné ošetrenie viacsegmentovou stabilizáciou spredu s náhradou diskov a reštitúciou lordózy vtedy, ak nie je nutný zadný prístup s dekompresiou nervových štruktúr a prevláda axiálna bolesť. Pacientom so štrukturálnym nálezom stenózy spinálneho kanála v oblasti priestorov diskov, zadných elementov a foramenov, ako aj jedno- a viacúrovňových instabilít, sú indikované zadné stabilizácie s fúziou (krátke do troch až štyroch segmentov a pri obmedzení degenerácie do troch segmentov).

Pri progresii a degenerácii segmentov vo väčšom rozsahu, ako aj väčšom rozsahu deformít, sú indikované dlhé stabilizácie 5 a viac segmentov, často od Th 9,10 po S1.

Súčasne so stabilizáciou sa robí fúzia, ktorá môže byť posterolaterálna, transforaminálna alebo zadná medzistavcová fúzia, pričom pri použití medzitelovej fúzie dochádza k zlepšeniu korekcie lumbálnej lordózy a sagitálnej balancie operačným výkonom.(5) Úprava sagitálnej balancie vedie k znovunapriameniu postoja pacientov s degeneratívnou skoliózou, a tým aj k zlepšeniu mobility a komfortu života. Pooperačné doliečovanie je do 6 týždňov v rigidnej alebo semeirigidnej ortéze a potom nasleduje ďalšia rehabilitačná a kúpeľná liečba.

Záver Degeneratívna skolióza je deformita, ktorá pri svojej progresii spôsobuje pacientom najprv axiálnu, potom radikulárnu a pri progresii až imobilizujúcu bolesť so stratou sagitálnej a frontálnej balancie s rôznym stupňom neurologického deficitu. Vyžaduje preto včasnú správnu diagnostiku s liečbou, čím môžeme predísť zhoršeniu bolesti, mobility, neurologickej funkcie a kvality života dospelých a geriatrických pacientov.

Operačná liečba V prípade degeneratívnych skolióz je indikovaná operačná liečba na základe bolesti, neurologickej symptomatológie, obmedzenia mobility, progresie deformity s poruchou sagitálnej balancie, pričom kozmetická indikácia je na poslednom mieste najmenej významná. Pri porovnávacích štúdiách neoperačne a operačne liečených pacientov sa preukázalo, že najvhodnejšími kandidátmi na indikáciu operačnej liečby degeneratívnych skolióz sú pacienti s imobilizujúcou bolesťou spôsobenou segmentálnou instabilitou a so spinálnou stenózou.

Operačná liečba je indikovaná po minimálne šesťtýždňovej neúspešnej konzervatívnej liečbe. Výnimkou sú len pacienti s progredujúcim neurologickým deficitom.(4) Možnosti operačnej liečby degeneratívnych skolióz spočívajú v prípade monosegmentálnej stenózy bez instability, kde koreluje klinický nález a štrukturálny nález jednoznačne prichádza do úvahy, mikroskopická dekompresia a parciálna diskektómia. V skupine pacientov s porušením sagitálnej balancie, instabilitou,

O

22

Literatúra Erico J. T., Lonner S.B., Moulton W.A. Surgical Management of Spinal Deformities. Philadelphia: Elsevier, 2009, s 533 Hardin J. I., Charosky S., Vialle R., Chopin, H. D. Lumbar disc degeneration below a long arthrodesis to L4 or L5.Eur Spine J. vol. 17, 2008, s 250-254 Kluba T., Dikmenli G., Dietrz K. et al. Comparison of surgical and conservative treatment for degenerative lumbar scoliosis . Arch Orthop Traumat Surg, 129, 2009, s 1-5.

Cho K-J., Suk S. II, Park S-R., et al. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis. Eur. Spine J. vol. 17, 2008, s 650-656.

Hey H. W. D., Hee T. H. Lumbar degenerative spinal deformity: Surgical options of PLIF, TLIF and MI – TLIF.www.Joonline.com.

Kontakt:

doc. MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mimoriadny profesor rehak@nspr.sk, tel. + 421 2 48234 613 fax + 421 2 48234 313 I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, UN a SZU, 826 06 Bratislava, Ružinovská 6

ORTOPÉDIA 2011

Osteoporotické zlomeniny z pohľadu klinickej praxe Abstrakt Cieľom nášho príspevku je poukázať na závažnú problematiku v oblasti osteoporózy – využívanie čo najširšieho spektra diagnostických možností, dispezarizácie, preventívnych a liečebných programov. Špeciálnu pozornosť je potrebné venovať správnemu ošetrovaniu osteoporotických zlomenín – najvýznamnejšiemu klinickému prejavu osteoporózy, ktoré predstavujú závažnú zložku tzv. gerontotraumy. Úspešné zvládnutie tejto problematiky nespočíva len v správnom ošetrení zlomeniny, ale predovšetkým v následnej pooperačnej starostlivosti a resocializácii pacienta, s cieľom obnovenia alebo priblíženia ku kvalite života, ktorou disponoval pred úrazom.

Kľúčové slová: osteoporotické zlomeniny, komplexná starostlivosť Osteoporotic Fractures in terms of clinical practice The aim of our article is to highlight a serious issue in the area of osteoporosis – the use the a wide range of diagnostic tools, dispensarisation, prevention and treatment programs.

Special attention should be paid to proper nursing of osteoporotic fractures - the most significant clinical manifestations of osteoporosis, which constitute a major component of the so-called geronto-trauma. The successful treatment of these cases lies not only in the treatment of fractures but also in the subsequent post-operative patient care and social reintegration, in order to restore or attempt to do so, the quality of life prior to the accident. Úvod Aktivity v rámci Dekády kostí a kĺbov 2000 – 2010 sústreďujú pozornosť na spoločenský dopad viacerých závažných problémov: kĺbové ochorenie, osteoporózu, bolesť chrbta a ochorenia chrbtice, muskuloskeletálne ochorenia a traumy v detskom veku, ako aj traumatizmus v cestnej premávke.

Podľa údajov WHO a OSN dochádza k významným zmenám v demografii a ekonomike osteoporotických (OP) zlomenín, pretože do roku 2040 sa zdvojnásobí počet ľudí nad 65 rokov a do roku 2050 narastie počet OP zlomenín bedier celosvetovo na 6,26 milióna.(1) Priame finančné náklady na liečbu OP zlomenín predstavujú v Európe 31 miliárd eur a od roku 2050 je očakávaný nárast na 76 miliárd eur. O význame OP zlomenín svedčí aj fakt, že v rámci ochorení spôsobujúcich závažné zmeny zdravotného stavu obyvateľstva tvoria OP zlomeniny 56 %, zatiaľ čo ochorenia, ktorým sa venuje podstatne viac pozornosti, tvoria menší podiel – infarkt myokardu 24 %, NCMP 11 % a karcinóm prsníka 9 %.(2) Závažnosť osteoporotických zlomenín Osteoporotické zlomeniny sa označujú ako low energy trauma

MUDr. Peter Maresch, CSc. I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, UNB a SZU (zlomenina vzniknutá bez adekvátneho úrazového mechanizmu, ktorá má byť považovaná za možný dôsledok osteoporózy). Patria medzi ne predovšetkým zlomeniny proximálnej časti stehnovej kosti, stavcov a predlaktia. Cieľom liečby osteoporózy je zabrániť vzniku zlomenín. Zlomenina proximálnej časti stehnovej kosti predstavuje najzávažnejšiu OP zlomeninu, pričom jej výskyt má narastajúci trend (vrátane Slovenska).(3) Možno demonštrovať stúpajúci výskyt fraktúr proximálneho femuru v SR za posledných 30 rokov – kým v roku 1974 sa ich vyskytlo ročne cca 1 700, v roku 2003 ich bolo približne 11 000 a v roku 2010 sa predpokladá výskyt 12 000 za rok. Mortalita týchto pacientov napriek zlepšovaniu kvality zdravotnej starostlivosti dosahuje do jedného roka od vzniku fraktúry 25 až 30 %, 53 % pacientov je odkázaných na pomoc okolia a 26 % pacientov potrebuje špecializovanú starostlivosť. Len 21 % pacientov môže žiť nezávisle.(4,5) V súčasnosti existujú účinné možnosti ošetrenia OP zlomenín.

Nie je problémom technicky vyriešiť OP fraktúru proximálneho femuru stabilnými typmi osteosyntéz, ktoré umožnia včasnú mobilizáciu pacientov. Pokiaľ to dovolí zdravotný stav, (čo je zriedka), je ich teoreticky z hľadiska biomechaniky možné v priebehu niekoľkých dní vertikalizovať. Pri klasických zlomeninách krčka femuru sa podľa kvality kostného tkaniva a veku pacienta použije endoprotéza, či už cervikokapitálna alebo totálna (TEP).(6) Zlomeniny stavcov Ďalšiu dôležitú skupinu OP zlomenín tvoria zlomeniny stavcov, ktoré napriek tomu, že sú časté, sú často podceňované.

Ich klinické prejavy (bolesť, deformity, kyfóza, zníženie telesnej výšky, útlak vnútorných orgánov, znížená mobilita) môžu nepriaznivo ovplyvňovať zdravotný stav pacienta, s finálnym alarmujúcim výsledkom – zvýšením mortality o 23 % (predovšetkým pri lokalizácii v hrudnej a lumbálnej chrbtici). Charakteristickým znakom OP zlomenín stavcov je, že až v 75 % prípadov vznikajú bez úrazového mechanizmu (napríklad pri prudkom sadnutí na stoličku, zdvíhaní ťažšieho bremena), zatiaľ čo pri fraktúrach proximálneho femuru alebo rádiusu je v anamnéze často pád (aj keď ide tiež o low energy traumu). Typický je náhly vznik bolesti v chrbte, potom spontánny ústup a vývoj chronickej bolesti chrbta (krížov). Pri RTG hodnotení fraktúr stavcov sa používa známa Genantova schéma deformity stavca. Diagnostika OP zlomeniny je mimoriadne významná pre pacienta, aby dostal adekvátnu liečbu a znížilo sa mu utrpenie, ale aj pre lekára, aby stanovil optimálny terapeutický postup (farmakoterapia, operačný výkon, rehabilitač-

O

23

ORTOPÉDIA 2011

ný plán) a v úlohe prognostika, aby určil riziko následných OP zlomenín (zlomenina stavca štyri až päťkrát zvyšuje riziko následnej fraktúry stavca a dvakrát riziko fraktúry proximálneho femuru). Pre správnu diagnostiku je však dôležitá kvalita RTG dokumentácie, ktorá je všeobecným problémom.

Možnosti liečby pacienta s OP fraktúrou stavca zahŕňajú konzervatívnu terapiu (pokoj na lôžku, funkčnú liečbu, korzety, imobilizáciu, liečebnú telesnú výchovu, terapiu základného ochorenia, často sú prítomné komorbidity) a operačné postupy. Okrem iných metód sa využívajú metódy vertebroplastiky a kyfoplastiky, čo sú miniinvazívne metódy, pri ktorých sa do komprimovaného tela stavca imprimuje pod RTG zosilňovačom špeciálny kostný cement, ktorý fixuje fraktúru. Až 30 % pacientov má trvalé ťažkosti charakteru vertebrogénneho algického syndrómu a deformít.

Zlomeniny predlaktia Ďalšou významnou OP zlomeninou je fraktúra predlaktia.

Presný výskyt týchto zlomenín nie je známy, pretože väčšinou sú ošetrené ambulantne. Častým následkom je obmedzenie pohyblivosti zápästia, môže sa vyvinúť aj komplikácia v podobe algodystrofického syndrómu. Tento typ zlomeniny sa často bagatelizuje, hoci v prípade starého osamelého človeka môže viesť k výraznému obmedzeniu a pri komplikáciách až k odkázanosti na starostlivosť iných osôb.

Profesor Rizzoli v roku 2001 na osteologickom kongrese v Bologni na základe svojej multicentrickej štúdie konštatoval nízky stupeň uvedomenia rizika osteoporózy (Veľká Británia

O

24

8 %, SRN 23 %, Francúzsko 48 %) a zdržanlivý prístup lekárov k diagnostike, prevencii a liečbe osteoporózy. Medzi uvádzanými príčinami sú nedostatok zdrojov a prostriedkov, času a finančnej úhrady. Výsledkom je, že len 2 až 14 % žien s osteoporózou má v EÚ zabezpečenú liečbu osteoporózy. Túto nepriaznivú situáciu možno demonštrovať na osude 100 pacientok po prvej OP fraktúre proximálneho femuru operovaných v roku 1998 v nemocnici vo Veľkej Británii, kde sa len v troch percentách prípadov začalo s liečbou osteoporózy. 23 % zo 100 pacientok neskôr utrpelo ďalšiu OP fraktúru, avšak aj napriek tomu následne naďalej zostali bez terapie osteoporózy (Seagger, 2004). Podľa údajov Gehlbacha a spol. (2000) zo 132 žien nad 60 rokov s vertebrálnou zlomeninou vertifikovanou RTG vyšetrením len 20 % malo zabezpečenú farmakoterapiu osteoporózy. Podľa analýzy Friedmana (2000) z 1 162 žien nad 50 rokov so zlomeninou distálneho rádia sledovaných šesť mesiacov po zlomenine malo len 266 (23 %) zabezpečenú farmakologickú antiosteoporotickú liečbu. Len 33 (2,8 %) z nich bolo odoslaných na denzitometrické vyšetrenie a iba 20 (1,7 %) bolo denzitometricky vyšetrených a následne dostali antiosteoporotickú liečbu. Až 888 (76 %) však zostalo bez denzitometrického vyšetrenia alebo farmakoterapie. Možno teda uzavrieť, že osteoporóza je v oblasti diagnostiky a liečby vo všeobecnosti podceňované ochorenie. Neliečená osteoopróza spôsobuje zbytočnú bolesť a utrpenie, zvýšenie mortality a závažné ekonomické dôsledky. K rutinnej prevencii a liečbe osteoporózy sú potrebné väčšie zaangažovanie, povedomie a edukácia obyvateľov, lekárov, vládnych a mimovládnych

ORTOPÉDIA 2011

inštitúcií v otázkach komplexnej problematiky osteoporózy rovnako ako aj jej rizík a možných následkov.

Aká je situácia na Slovensku?

V SR je asi 300 000 osôb s osteoporózou (postmenopauzálne ženy a starší muži). Len asi 30 % z nich je diagnostikovaných a len 18 % sa aj adekvátne lieči. Súčasťou kongresu EFORT v roku 2009 vo Viedni bolo sympózium, ktoré sa týkalo správneho ošetrovania pacientov s OP zlomeninou. S urgentným príjmom a operačnou/konzervatívnou liečbou OP fraktúr nemáme problém (vieme moderne ošetriť každý typ zlomeniny), vieme aj určitému počtu pacientov zabezpečiť kvalitnú rehabilitačnú starostlivosť, ale veľký problém predstavuje starostlivosť a liečba pacientov po prepustení z nemocnice a ich resocializácia. Problémom je aj fakt, že OP zlomenina vzniká najčastejšie u starších osôb s viacerými komorbiditami, ktoré nemusia byť správne liečené, a tým sa priebeh liečby a rehabilitácie po fraktúre komplikuje.(7) Ide o celosvetový problém.

V roku 2003 v USA vznikol Geriatric Fracture Program (GFP) a v novembri 2004 bolo v Rochesteri vytvorené Centrum pre liečbu geriatrických zlomenín (GFC), ktorého cieľom je nielen pacientovi ošetriť zlomeninu, ale ošetriť pacienta v komplexnom zmysle (liečiť osteoporózu i polymorbiditu).(8) Základné motto znie: „Liečenie pacientov s osteoporotickou zlomeninou nie je len fixácia zlomeniny“. Ak hovoríme o „onkologickom reflexe“ ešte z čias akademika Červeňanského, potom je potrebné akceptovať aj „ortopedický reflex“, ako ho definoval J. M. Feéron na kongrese EFORT v Helsinkách v roku 2003: „Ak ortopéd rutinne akceptuje prevenciu hlbokej žilovej trombózy po ortopedickej operácii, mal by po ošetrení aktuálnej

OP fraktúry akceptovať aj prevenciu následnej zlomeniny“.

SOMOK si uvedomila tieto problémy a pod vedením profesora Payera sa podujala vypracovať odborné usmernenie pre MZ SR o liečbe pacientov s osteoporotickou zlomeninou, ktoré by okrem správneho ošetrenia OP zlomeniny malo zabezpečiť aj kvalitnú diagnostiku (denzitometria, markery), poskytnúť adekvátnu liečbu osteoporózy, ako aj umožniť získanie databázy a dispenzarizovať pacientov.

Literatúra Dargent-Molina P. Epidemiology and risk factors for osteoporosis. Rev Med Interne 2004, 25 Suppl. 5: 517-525.

United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division /2007/ World population prospects: the 2006 revision, highlights, working paper no. ESA/P/WP: 202.

Cooper C., Campion C., Melton L. J. Hip fractures in the elderly: a world – wide projection. American Journal of Medicine 1997, 103/2A/: 125-195.

Sernbo I., Johnell O. Consequences of a hip fractures: a prospective study over 1 year. Osteoporosis Int 1993, 3: 148-153.

Giversen I. M. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporosis Int 2007, 18/6/: 721-732.

Schmidt A. H., Leighton R. et al. Optimal arthroplasty for femoral neck fractures: is total hip arthroplasty the answer? J. Orthop. Trauma 2009, 23/6/: 428-433.

British Orthopaedic Association Standars for Trauma /BOATS/ 2007. Hip fracture in the older person.

Osteoporosis: from Evidence to Action. Adv. Ort. 2010, 2: 15-18.

Kontakt:

MUDr. Peter Maresch, CSc. I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, UNB a SZU Ružinovská 6, 826 06 Bratislava maresch@ruzinov.fnspba.sk; maresch@nspr.sk

O

25

ORTOPÉDIA 2011

Ponsetiho metóda terapie equinovaróznej deformity nôh Abstrakt Pes equinovarus congenitus patrí medzi najčastejšie vrodené deformity skeletu. Autori opisujú techniku a hodnotia výsledky Ponsetiho metódy korektívneho sadrovania na vlastnom súbore pacientov. Pre dosiahnutie výborných výsledkov je pri liečbe PEC Ponsetiho metódou nevyhnutné dodržať techniku sadrovania inaugurovanú autorom a vhodne poučiť rodičov pacienta.

The Ponseti Method for treatment of Equinovarus Foot Deformity Pes Equinovarus Congenitus is one of the most common congenital deformities of the skeleton. Authors describe the technique and evaluate the results of the Ponseti Method for corrective casting on their own group of patients. To achieve excellent results with the PEC Ponseti Method, it is necessary to follow the casting technique inaugurated by the author and to instruct the patient‘s parents properly. Úvod Pes equinovarus congenitus (PEC) patrí medzi vývojové deformity nohy vznikajúce počas druhého trimestra gravidity a po tomto období je ho možné skríningom aj odhaliť. Vyskytuje sa ako samostatná jednotka (idiopatický pes equinovarus) alebo ako sekundárna deformita pri inom ochorení (myogénny, neurogénny, osteogénny pes equinovarus). Výskyt vrodenej ekvinovarozity nôh sa udáva u jedného z 1000 novorodenDieťa s naloženými Dennis Brownovými dlahami.

O

26

MUDr. Martina Frištáková, MUDr. Eva Hajdúová, MUDr. Hana Sameková Detská ortopedická klinika LFUK a DFNsP Bratislava cov. Táto deformita postihuje častejšie chlapcov ako dievčatá a nezriedka sa vyskytuje obojstranne.

Definícia Pes equinovarus congenitus sa skladá zo štyroch zložiek – ekvinozity v členkovom kĺbe (skrátenou Achillovou šľachou je noha ťahaná do špičky), varozity nohy (vytočením paty aj šľapy nohy dovnútra), exkavácie a addukcie prednej časti nohy Dieťa s naloženou sadrovou fixáciou po perkutánnej Achillotenotómii.

ORTOPÉDIA 2011

(posun kostí v strednej časti nohy smerom k vnútornému okraju nohy, a tým aj posun celej prednej časti nohy). Deformita je fixovaná zvýšeným ťahom, skrátením a zhrubnutím väzov a svalov na vnútornej strane nohy a skrátením Achillovej šľachy. Názory na etiopatogenézu PEC nie sú jednotné, ale v poslednom období sa javí najlogickejšou teória primárnej dysplázie členkovej kosti – talu. V období medzi štvrtým až siedmym intrauterinným týždňom vývoja dochádza k poruche diferenciácie chrupkového základu talu a k jeho následnému abnormálnemu vývoju. Určitú úlohu tu pravdepodobne zohráva aj autozomálne dominantná dedičnosť.

Terapia Názory na liečbu pes equinovarus congenitus nie sú jednotné, zrejme aj preto, že jednotlivé deformity nie sú uniformné.

V terapii PEC sa uplatňuje konzervatívna aj operačná liečba.

Redresná sadrová fixácia, známa už od čias Hippokrata, bola v posledných desaťročiach často bagatelizovaná a podceňovaná. V súčasnej dobe sa však dostala do popredia opäť jedna z konzervatívnych metód – Ponsetiho metóda korektívneho sadrovania, podrobne popísaná autorom už v roku 1940. Pre svoje výhody a dosahované výsledky sa stala jednou z najpoužívanejších metód v liečbe ekvinovaróznej deformity nôh vo svete aj u nás. Operačná liečba je v súčasnosti indikovaná často až po treťom mesiaci a v ťažších prípadoch až po šiestom mesiaci života dieťaťa. Princípom je operačné predĺženie skrátených svalov a šliach a správne umiestnenie jednotlivých kostí nohy z ich následnou fixáciou v korigovanom postavení.

Metóda sadrovania podľa Ponsetiho Princípom Ponsetiho liečby PEC je postupná korekcia jednotlivých zložiek deformity nakladaním série vysokých sadrových obväzov. Korekčné sadrovanie je vhodné zahájiť na tretí až štvrtý deň po narodení dieťaťa a postupovať v päť až sedemdňovom intervale s formovaním postavenia postihnutej nohy. V prvom slede sa upravuje „cavus“, teda vzájomné postavenie prednej a zadnej časti nohy. Následne sa noha polohuje do abdukcie za stálej stabilizácie hlavy talu. Týmto manévrom sa dosahuje aj spontánna korekcia päty. Sériou troch až štyroch sadrovaní možno vo väčšine prípadov dosiahnuť natiahnutie skrátených svalov, šliach a väzov na vnútornej strane nohy a úplnú korekciu postavenia päty. Redukciu ekvinóznej zložky, teda naťahovanie Achillovej šľachy, možno zahájiť až po dosiahnutí spomínaného postavenia. Pri pretrvávajúcom napínaní Achillovej šľachy je potrebné vykonať z malého rezu tenotómiu – perkutánne preťatie. Po tenotómii nakladáme poslednú korekčnú sadru v maximálnom možnom korekčnom postavení nohy na dobu troch týždňov. Po zložení sadrovej imobilizácie sa plynule pokračuje 24-hodinovou fixáciou nohy Dennis-Brownovou (DB) dlahou po dobu troch mesiacov, neskôr sa pokračuje len nočným nakladaním DB dlahy do tretieho až štvrtého roku života. Pri správne dodržanom postupe je popísaná 80 až 90 % úspešnosť metódy.

V prípadoch nedostatočnej korekcie nohy a v ťažkých prípadoch equinovaróznej deformity nôh, ktorá nereaguje dostatočne na sadrovanie, prichádza na rad operačné riešenie. To je však aj vďaka parciálnemu zlepšeniu po predošlom sadrovaní obvykle menej náročné.

Postupná korekcia PEC počas sadrovania (modely určené pre výučbu Ponsetiho metódy liečby na Detskej ortopedickej klinike LFUK a DFNsP v Bratislave)

Postupná korekcia PEC sadrovými obväzmi.

Záver Pes equinovarus congenitus je komplexnou deformitou nohy, pri ktorej je potrebné vyvinúť nemalé terapeutické úsilie nielen zo strany ošetrujúceho lekára, ale aj zo strany rodičov. Ponsetiho metóda korekcie PEC je založená na sériách korekčného sadrovania, ktoré by malo začať v čo najnižšom veku dieťaťa. Pre úspech a dlhodobý dobrý výsledok je nevyhnutné dôsledné nakladanie jednotlivých sadrových obväzov skúseným lekárom a prísne rešpektovanie princípov metodiky.

Po vyše trojročných skúsenostiach na našej klinike môžeme v súčasnosti pri včasnom zahájení sadrovania dokumentovať výsledky porovnateľné s výsledkami dosiahnutými v zahraničí, na pracoviskách s dlhodobou tradíciou Ponsetiho metódy v liečbe PEC. Literatúra 1. Cowell, H. R., Wein, B. K. Genetic aspect of clubfoot. J. Bone Joint Surg Am 1980; 62 (8): 1381–1384.

2. Ponseti, I.V. Congenital clubfoot: fundamentals of treatment. Oxford, Oxford University Press, 1996.

3. Ponseti, I. V., Smoley, E. N. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone Joint Surg 1963; 45(2): 2261–2275.

4. Kokavec, M. a kol.: Vybrané kapitoly z detskej ortopédie, časť II., Martin, Osveta, 2003 5. Staheli, L., Bialik, V., Kokavec, M. Jr. Talipes equinovarus: Ponsetiho metóda.

- 3. vyd. - [S.l.] : Global help, 2009. - 31 s.

6. Frištáková, M., Kokavec, M. Jr., Kusin, M., Ozorák, M. Úspešnosť liečby pes equinovarus congenitus Ponsetiho metódou. Pediatria pre prax. - Roč. 10, č.

4 (2009), s. 208-210.

Kontakt:

MUDr. Martina Frištáková Detská ortopedická klinika LFUK a DFNsP Limbová 1, 833 40 Bratislava m.fristakova@gmail.com

O

27

ORTOPÉDIA 2011

Súčasný stav endoprotetiky kolenného kĺbu na Slovensku

Abstrakt Náhrada kolenného kĺbu endoprotézou znamená pre milióny ľudí na celom svete často jedinú cestu späť do normálneho života bez bolestí a bez výrazného pohybového obmedzenia.

V posledných desiatich rokoch dochádza k rýchlemu rozvoju tejto operačnej metódy. Presné počty implantovaných protéz na Slovensku nie sú dostupné, rok 2003 sa stáva významným medzníkom v štatistike endoprotéz na Slovensku, keď začína fungovať Slovenský Artroplastický register.

Cieľom práce bolo priblížiť aktuálny stav endoprotetiky kolenného kĺbu na Slovensku: počet implantovaných náhrad, typy používaných implantátov, vekovú štruktúru pacientov, operačné prístupy, využívanie navigácie a miniinvazívnych prístupov.

Current Status of Endoprosthetic Knee Joint in Slovakia Endoprosthetic knee replacement is often the only way back to normal, painless life, free of significant movement restrictions for millions of people around the world. There has been a rapid development of this surgical method in the last ten years.

The exact number of implanted prostheses in Slovakia are not available. 2003 is a milestone in statistics replacements in Slovakia, when the Slovak Arthroplasty Register is established.

Its goal was to record the current status of endoprosthetic knee joint replacement in Slovakia: the number of implanted replacements, types of implants used, age of patients, surgical procedures, use of surgical navigation mini-invasive approaches.

Endoprosthetics knee replacements in Slovakia began to show the same indicators as in most developed countries in the past few years. The most significant statistical deviations are revision operations. This endoprosthetic area represents an enormous future challenge for the orthopaedic community. Thanks to Arthroplasty Registers and its analysis, we are able to learn from mistakes in other countries as well as we can analyse our own mistakes and errors.

O

28

MUDr. Peter Polan, MUDr. Libor Nečas, MUDr. Branislav Barla Ortopedické oddelenie Nemocnica Košice – Šaca Ortopedická Klinika UN Martin

Endoprotetika kolenného kĺbu na Slovensku začína v posledných rokoch vo väčšine sledovaných ukazovateľov kopírovať dianie v najvyspelejších krajinách. Najvýznamnejšiu štatistickú odchýlku predstavujú revízne operácie. Práve táto oblasť endoprotetiky pre ortopedickú spoločnosť znamená obrovskú výzvu do budúcnosti. Aj vďaka artroplastickým registrom a ich analýzam sa čiastočne môžeme vyvarovať chýb, ku ktorým došlo v minulosti v ostatných krajinách, a zároveň nám umožňujú analyzovať vlastné chyby a omyly.

Na Slovensku boli prvé náhrady kolenného kĺbu zavedené do praxe koncom 70. rokov. Začiatkom 90. rokov sa implantovalo ročne len niečo vyše 150 implantátov kolenného kĺbu, čo ani zďaleka nepokrývalo potrebu pacientov žijúcich na Slovensku. V tomto období je pomer implantátov bedrového a kolenného kĺbu približne 10:1, pre porovnanie v rovnakom období v Škandinávii 2,5:1 a v USA 1:1,5. V rokoch 2001 až 2003 dochádza k výraznému nárastu počtu implantácií, kedy sa ročne implantovalo okolo 400 implantátov na 12 pracoviskách na Slovensku. Presné počty implantátov nie sú dostupné, vzhľadom k tomu že neexistuje jednotný register a informácie zdravotných poisťovní nie sú komplexné.

Rok 2003 sa stáva významným medzníkom v štatistike endoprotéz na Slovensku, keď začína fungovať SAR. (Slovenský artroplastický register). Podľa výsledku registra sa v roku 2003 implantovalo 2 380 endoprotéz bedrového kĺbu (2067 primárnych a 293 revíznych), počet implantovaných kolenných náhrad sa odhaduje na približne 450 až 500 ročne, presná evidencia počtu implantovaných náhrad kolenného kĺbu je dostupná až od roku 2006. Základné ukazovatele pre prežívanie implantátov sledované registrami sú: Survival Rate (SR), ktorú definujeme ako podiel prežívavších implantátov na celkovom počte implantátov za sledované obdobie, alebo podľa vzorca SR = 100 - RR, čo v prípade SAR pre TEP kolenného kĺbu je 96,594 %, Revision Rate (RR) podiel revíznych a primárnych implantácií TEP v percentách, Revision Burden (RB) podiel revíznych implantácií na celkovom počte, t.j. primárnych a revíznych implantácií v percentách. Za sledované obdobie je RR

ORTOPÉDIA 2011

3,406 % a RB 3,29 %. V porovnaní s ostanými krajinami sú tieto výsledky optimistické. Preto pri ich interpretácii musíme byť veľmi obozretní a zvážiť nasledujúce faktory: nízky počet implantácií za sledované obdobie a aj príliš krátke obdobie sledovania. Napriek tomu nemožno vylúčiť, že RR po viac ako 10-ročnom sledovaní nedosiahne priemer ostatných krajín.

V roku 2008 sa na Slovensku implantovalo 1 657 endoprotéz kolenného kĺbu (primárne 1 608, revízne 49) a v rokoch 2009 to bolo 2 102 (primárne 2 023, revízne 79), čo pri celkovom počte implantovaných endoprotéz bedrového kĺbu v rokoch 2008 (4 729), a v roku 2009 (5 142), predstavuje pomer približne 2,5:1 (tabuľka 1,2).

Zaujímavou skutočnosťou je fakt, že v súčasnosti sa endoprotetika kolenného kĺbu vykonáva na 28 pracoviskách (bedrového kĺbu na 38), čo korešponduje so svetovým trendom, že endoprotetika kolenného a bedrového kĺbu sa postupne presúvajú z centier na menšie pracoviská a vo svete tento trend stále rastie. Na Slovensku je otázkou schopnosť menších pracovísk zabezpečiť adekvátne podmienky pre takú náročnú oblasť rekonštrukčnej ortopédie, akou endoprotetika je, predovšetkým z pohľadu technického a personálneho. V súčasnosti sa viac ako 60 implantácií endoprotéz kolenného kĺbu ročne vykonáva na 12 pracoviskách. Odpoveď na túto otázku však prinesie až budúcnosť.

Pozitívnou informáciou je zastúpenie jednotlivých typov implantátov používaných na Slovensku; najčastejšie implantovanými protézami sú implantáty PFC Sigma (DePUY), AGC (BIOMET), Nex Gen CR, LPS (Zimmer) a Search, Columbus (Aesculap). Na druhej strane počet typov implantátov, ktoré sa na Slovensku používajú, je až príliš veľký - v súčasnosti je Tab.1. Vývoj endoprotetiky kolenného kĺbu na Slovensku v rokoch 2009 až 2010.

Tab.2. Vývoj endoprotetiky bedrového kĺbu na Slovensku v rokoch 1999 až 2010.rokoch 2009 až 2010.

Zdroj: údaje za roky 1999 – 2003: hlavný odborník MZ SR pre odbor ortopédia údaje za roky 2003 – 2010: SAR, rok 2010 spracovaný do 1. októbra 2010

Tab.3. Typy používaných implantátov na Slovensku.

Názov AGC - univerzálne koleno AMK BEZNOSKA - tumorózne CMS - uzamknuté COLUMBUS E-MOTION ENDO-MODELL EPP PIVOT GEMINI LSC MC2 MULTIGEN PLUS - CCK MULTIGEN PLUS - CR MULTIGEN PLUS -H MULTIGEN PLUS - PS MULTIGEN PLUS BIOLOX DELTA NEX-GEN CR NEX-GEN LCCK NEX-GEN LPS NEX-GEN RHK PFC SIGMA PFC SIGMA ALL POLY PFC SIGMA REVISION PFC SIGMA RP PRESERVATION UNI ROTASURF SEARCH EVOLUTION SLED PROSTHESIS SOLUTION EPP SVL SVL/RP SVR - revízne SVS TMK - rotačné koleno UNI Oxford-hemiartroplastika WM modular WM universal

Výrobca BIOMET DE PUY BEZNOSKA BEZNOSKA AESCULAP AESCULAP LINK ENDOPLANT LINK DE PUY C2F Implants LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA ZIMMER ZIMMER ZIMMER ZIMMER DE PUY DE PUY DE PUY DE PUY DE PUY SERF AESCULAP LINK ENDOPLANT BEZNOSKA BEZNOSKA BEZNOSKA BEZNOSKA BIOMET BIOMET WALTER MOTORLET WALTER MOTORLET

využívaných viac ako 38 typov implantátov (tabuľka 3).

Navigácia sa využíva asi u 1:10 implantácií (134-krát v roku 2007, 116-krát roku 2008 a len 43-krát v roku 2009) a od roku 2007 sa objavujú prvé operácie z miniinvazívnych prístupov.

Veková štruktúra korešponduje s rozbormi z iných európskych krajín, kde 70 % pacientov je vo veku 55 až 75 rokov (tabuľka 4).

Revízie na Slovensku predstavujú podľa údajov registra približne 3 %, pričom tieto údaje predstavujú najvýznamnejšiu štatistickú odchýlku od ostatných európskych registrov, predovšetkým preto, že čas revíznej endoprotetiky na Slovensku ešte neprišiel. V súčasnosti aseptické uvoľnenia predstavujú viac ako 55 % revízií, infekcie približne 30 % a len zriedkavo boli príčinou revízie patelárna bolestivosť, nestabilita, periprotetická zlomenina, oter a iné (tabuľky 6 a 7).

Revízne operácie, predovšetkým septická chirurgia, predstavujú obrovskú výzvu do budúcnosti, jednak z dôvodu doteraz relatívne malých skúseností väčšiny pracovísk, zároveň tiež preto, že predstavujú významné odborné, technické a finančné

O

29

ORTOPÉDIA 2011 nároky na pracoviská, kde sa budú tieto operácie vykonávať.

Podľa nášho názoru, región, akým Slovenská republika je, by mal vytvoriť dve až tri špecializované pracoviská, venujúce sa tejto problematike, a tým eliminovať problémy, s ktorými sa vo veľkej miere stretávajú v krajinách, kde tak neurobili.

Na záver by sme radi zdôraznili, že endoprotetika na Sloven-

Tab.4. Veková štruktúra pacientov v čase implantácie TEP KK.

Tab.5. Primárna diagnóza pri TEP KK.

O

30

sku začína pomaly kopírovať dianie v najvyspelejších krajinách, tak ako v počte implantovaných endoprotéz, v kvalite a spektre implantátov, vo využívaní navigačných systémov aj miniinvazívnych prístupov, v skracovaní doby hospitalizácie, rovnako ako aj v dosahovaní dobrých funkčných výsledkov.

ORTOPÉDIA 2011

Tab.6. Revízna TEP KK- dôvody revízie.

Tab.7. Revízna TEP KK- revidované časti.

Literatúra Zvárová J., Malý M., Bencko V., Hrach K., Pikhart H., Reissigová J., Svačina Š., Tomečková M.: Biomedicínska štatistika III- Štatistické metódy v epidemiológii. Karolinum/EuroMISE 2003, p.505.

Nečas L., Katina S., Kokavec M., Uhlárová J.: Slovenský artroplastický Register, analýza 2003-2008. SAR, Martin, 2008

Kontakt:

MUDr. Peter Polan Ortopedické oddelenie Nemocnica Košice – Šaca e-mail: peterpolan@yahoo.com

O

31

XXXX

O

38 38

ABSTRAKTY

Abstrakty XXXI. Červeňanského dní (V abecednom poradí.)

Brozmanová, B., Kokavec, M. (Bratislava, SR): Z histórie kalceotiky na európskom území Človek od nepamäti hľadal možnosti ochrany nohy pred mechanickými a termickými vplyvmi vonkajšieho prostredia. Tieto snahy postupne vyústili k vytvoreniu obuvníckeho remesla, čo však prešlo mnohými vývojovými a historickými stupňami v závislosti od geografických a klimatických podmienok, ale aj statusu a majetnosti „zákazníkov“. Postupom času sa ukázala naliehavou potreba „obutia“ a umožnenia nebolestivej chôdze aj nohe s ťažšou deformáciou. Ešte do začiatku dvadsiateho storočia sa na našom území nerozlišoval pravý a ľavý polpár obuvi, ktorá bola spravidla veľmi tuhá a nepoddajná, preto ju páni dávali rozchodiť svojim služobníkom.

Prvý, ktorý sa zaoberal problematikou zdravotne vyhovujúceho obúvania bol všestranný holandský lekár Peter Camper, profesor chirurgie a botaniky v Groningene; neskôr pôsobil vo Frankfurte nad Mohanom. V roku 1781 napísal dielo „O najvhodnejšom tvare obuvi“, kde zdôrazňuje potrebu výroby obuvi zvlášť pre pravú a zvlášť pre ľavú nohu, ako aj potrebu dostatočne veľkého priestoru pre prsty. Takisto formuloval základy biomechaniky chôdze a upozornil na škodlivosť nosenia vysokých podpätkov a potrebu vystuženia členku. V roku 1819 J. H. Robbi z Lipska vydal monografiu o ošetrovaní nôh, ktorá bola prekladom anonymnej francúzskej práce pojednávajúcej o povolaní s názvom „chiropodia“ (inými slovami pedikúra). Veľkým prínosom pre kalceotiku bol Hermann von Mayer, riaditeľ anatomického ústavu v Zürichu, ktorý v roku 1857 vydal spis, v ktorom pranieroval nezmyselnosť vtedajšieho obúvania (obuv bola symetrická a po opotrebovaní sa vymenila z pravej nohy na ľavú). Mayer sa snažil zaviezť do praxe racionálne obúvanie, o ktoré sa ako prvé zaujímali ministerstvá vojny viacerých krajín. Mayer odporučil pre tvar stielky obuvi líniu, ktorá prebiehala stredom päty a hlavičky I. metatarzu, pričom vychádzal z analýzy kroku. Ako prvý použil termín „línia odvíjania“ (Abwickelunglinie). Najväčším Mayerovým odporcom bol Schanz, ktorý určil, že os stielky prechádza stredom päty a hlavičkou III. metatarzu. Z ďalších, ktorí pripomienkovali vtedajšiu výrobu obuvi boli slávni chirurgovia Dupuytren, Lorenz, Krukeberg a iní. Veľkú učebnicu „Fuss und Bein“ napísal v roku 1923 Hohman. Na našom území veľkú pozornosť obuvi venoval profesor V. Chlumský, pôsobiaci v rokoch 1922 – 1929 v Bratislave, z ktorého školy vyšli významní ortopédi ako profesori Frejka a Vavrda, ktorí sa taktiež zaoberali kalceotikou. Problematike obúvania sa venovali i profesori Tobiášek, Jaroš a Fait, docent Eis a neskôr docent Poul. Veľkým prínosom v komplexnej starostlivosti o nohu sú aj práce profesora Dungla. Na rozvoji správneho a zdravotne vyhovujúceho obúvania mali veľký podiel aj popredné osobnosti zaoberajúce sa obuvníckou technológiou.

Na Slovensku sa cestou komisie zdravotne neškodného obúvania venovali kalceotickej problematike najmä MUDr. Mikič, MUDr. Biznár a MUDr. Litvinenková. Neskôr na prácu tejto komisie nadviazala Spoločnosť pre ortopedickú protetiku, ktorá sa pod záštitou Hlavného hygienika SR vyjadrovala

O

34

k otázkam zdravotne vyhovujúceho obúvania. Táto činnosť však zanikla po nahradení práce komisie prehlásením výrobcu alebo distribútora o zhode v rámci procesu certifikácie.

K problémovým otázkam týkajúcim sa konštrukcie konfekčnej alebo ortopedickej obuvi sa v súčasnosti podľa aktuálnej potreby vyjadrujú jednotliví odborníci z odboru ortopédia alebo ortopedická protetika.

Bucsi L., Dobos F. (Székesfehérvár, Hungary): Acetabular revisions in our practice Following an introduction was given in this subject, authors report their personal experience in this topic. They analyse the result of acetabular revisions with using deep frozen allograft, with or without using pelvic reinforcement ring or X-change mesh and cemented cup. Material and methods: 202 total hip revisions have been followed from January 2000 to December 2008. Aseptic acetabular revisions have been performed in 146 cases; deep frozen allograft was used in 122 cases.

(Sloof technique: 102, acetabular reinforcement ring: 15 and X-change mesh: 5 cases.) The average age of the patients was 66 (31-91) years, and the average follow up time was 6.3 (0.5 - 9.5) years. D’Antonio classification, Harris hip score and x-R analysis have been performed for assessment.

RESULTS: According to the functional assessment the postoperative Harris hip score improved significantly. Concerning the x-R analysis there was observed a radiolucent line between the impacted and the host bone in 12 cases without severe clinical symptoms. Complications: 2 dislocations, 2 deep infections-Girdlestone procedure, and 2 aseptic loosening with rerevisions. Conclusion: Using deep frozen allograft impacted alone in cavitary defects, deep frozen allograft and reinforcement ring or X-change mesh in combined or segmental defects with cemented cup are safe and cost-effective methods in our circumstances, even in the cases of extensive bone loss.

Cichý Z., Konečný Z. (Ostrava, ČR): Pevnostní analýzy bikonických jamek Zweymüller Bikonická závitořezná jamka Zweymüller od svého zavedení na trh v roce 1993 prošla tvarovými úpravami. Na obvodu jamky se snižovaly počty zářezů sloužící pro dokonalé usazení jamky. Pro zvýšené nebezpečí nalomení či rozlomení objímky v místech zářezů se původní počet 8 snížil na 4, poslední inovovaný typ je již bez zářezů. Cílem práce je srovnávající pevnostní analýza původních jamek se zářezy s inovovanou bez zářezů. Materiál: Autoři uvádějí přednosti bikonické závitořezné jamky. Popisují materiál objímky i polyetylénové vložky. Zdůvodňují snížení zářezů na obvodu objímky. Hlavní autor udává zkušenosti s implantací téměř 400 bikonu se 4 zářezy v období od března 1996 do prosince 2007. Od ledna 2008 již používá výhradně objímky bez zářezů. Uvádí kasuistiku s rozlomenou jamkou.

METODY: Pro pevnostní analýzu byl vybrán systém Pro/ ENGINEER, který umožňuje vytvoření 3D animace modelů jednotlivých typů objímek, včetně PE vložky a jejich umístění do acetabula. Po vydefinování výpočtových modelů na pod-

ABSTRAKTY

kladě jejich mechanických vlastností sytém Pro/ENGINEER vypočítal špičky napětí v místech zářezů a na obvodu objímek.

VÝSLEDKY: Provedené analýzy jednoznačně prokázaly nepříznivý vliv zářezů na rozložení a velikost napětí v bikonických jamkách. Varianta objímky bez zářezů má příznivější mechanické vlastnosti. Závěr: Pevnostní analýzy potvrdily hlavnímu autorovi jeho správné rozhodnutí implantovat pouze nové typy objímek bez zářezů. Snižuje tím riziko mechanického selhání implantátu.Dokonalá mechanická stabilita implantátu prodlužuje životnost celé totální náhrady.

Daňo J., Tomčovčík Ľ., Bujňák J. (Prešov, SR): Použitie Gamma3 klinca proximálneho konca stehnovej kosti – naše skúsenosti a možné komplikácie.

CIEĽ: V prednáške prezentujeme výsledky liečby zlomenín proximálneho konca stehnovej kosti pomocou trochanterického klinca Gamma3 firmy Stryker, vyzdvihujeme naše liečebné výsledky, ale taktiež poukazujeme na možné komplikácie pri liečbe zlomenín.

MATERIÁL A METÓDY: Od roku 2007 máme na Klinike úrazovej chirurgie k dispozícii nový typ trochanterického klinca Gamma3 firmy Stryker, ktorý používame k liečbe nestabilných zlomenín trochanterických, intertrochanterických a subtrochanterických. Do našej štúdie sme zahrnuli pacientov operovaných za obdobie od októbra 2007 do decembra 2009 v celkovom počte 163.

VÝSLEDKY A ZÁVER: Zlyhanie osteosynthézy sme zaznamenali v štyroch prípadoch. V prvom prípade po technickej chybe operatéra, chybnom zaistení klinca v dutine stehnovej kosti pomocou skrutky, ktorá bola zavedená mimo osteosynthetický materiál. V druhom prípade bol klinec zavedený v krčku stehnovej kosti excentricky, pri kontrole mesiac po operácii bola skrutka uložená nad krčkom a bola nutná reoperácia. V treťom prípade skrutka v krčku nebola zaistená antirotačným pinom, čo bolo príčinou zlyhania OS materiálu.

K reoperácii nedošlo, nakoľko pacient bol polymorbidný a zomrel na pridružené komplikácie. V štvrtom prípade išlo o zlomeninu OS materiálu u pacientky s patologickou zlomeninou.

Po čase sme pacientku reoperovali a vymenili OS materiál.

Metódu osteosynthézy pomocou Gamma3 klinca firmy Stryker pri liečbe zlomenín proximálneho konca stehnovej kosti považujeme za veľmi významný krok vpred najmä pri nestabilných zlomeninách pertrochanterických a subtrochanterických. Jeho implantácia je z pohľadu operatéra technicky nenáročná, ale treba sa vyvarovať chýb, ktoré boli spomenuté vyššie. Stabilita tohto typu osteosynthézy vyhovuje požiadavkám skorej vertikalizácie a rehabilitácie s možnosťou 50 % telesnej záťaže postihnutej končatiny.

Dolinar D., Kocjančič B., Šimnic L. (Ljubljana, Slovenia): Using modular long stems with distal screw locking for difficult revisions of hip arthroplasty

sorption, periprosthetic fracture or infection. In those cases we use long femoral modular stems with distal screw locking (FSDL) to achieve immediate post-operative stability, whereas hydroxyapatite coating increases proximal ingrowth and bone regeneration later on.

METHODS: We analysed data of patients who were revised with FSDL in our orthopaedic department from December 2006 to March 2010. Reasons for revision were aseptic loosening in 10 cases (59 %, 1 case after tumor endoprosthesis), peri-prosthetic fracture in 4 cases (23 %), both in 1 case (6 %), septic loosening after periprosthetic fracture in 1 case (6 %) and implantation after Girdlestone operation after recurrent prosthetic infection in 1 case (6%). Results: During 52-months period 17 patients (11 females, 6 males; aged from 39.6 to 85.9 years) were operated. Revised arthroplasty was second operation in 7 cases (41 %), third operation in 7 cases (41 %), fifth operation in 2 cases (12 %), eight operation in 1 case (6%). Revision procedure was performed 15.5 years (22 days to 40.5 years) after first implantation of endoprosthesis (not first operation of hip). Duration of operation was 226.5 min (135 to 335 min) and duration of hospitalization was 15.5 days (7 to 47) after the operation. In two cases (12 %) revision was needed- both because of infection (one early, one late, later had 2 prior dislocations). Eight patients (47 %) did not need any assistive device on last follow up, three used one crutch (17.5%), five uses two crutches (30 %) and one is not yet allowed full bearing and uses walker. Conclusions: In difficult cases of multiple revision arthroplasty it is necessary to have some surgical solution to those cases. In our experience FSDL show good immediate and short term results.

Dufek, P. (Neustadt, Germany): Fifteen-Year Experience with PFC Sigma Since 1995, from the very beginning of existence of our clinic, the PFC Knee system has been used – as the first user in Northern Germany. The continuous therapy after the replacement is possible in the rehab-clinic connected to the operation-center. This postoperative management and the out-patient control system allow us the perfect analysis of the short, middle and long term results according to the Staffelstein score. The first outcome of 450 Implants (generally with patella resurfacing, cemented) in the year 1997 had very satisfied results, so we continued to implant the PFC Sigma. The number of PFC Sigma Implantations till today is 10.850, together 11.300 Implants. The middle and long term clinical results are very good-avarage ROM 115, painless 89 %, Infection rates about 0.4 %.

The PFC Sigma system provided a simple reproducible technique that resulted in a well balanced knee with good movement postoperatively and good survivorship with low rate of loosening. The learning curve of is very steep. Careful management and resurfacing of the patella has helped provide these good results. This knee system and the support of perfect service of the company made us famous among our patients for providing a pain free, well functioning knee replacement.

BACKGROUND: Repeated revision hip arthroplasty can be very difficult because of poor proximal bone due to bone re-

O

35

ABSTRAKTY

Dungl P., Kubeš R. (Praha, ČR): Femoro Acetabular Impingement – Fact or Fiction Během posledních 50 let zpočátku ojediněle, v posledních 20 letech častěji, rostla kontroverzní hypotéza o etiologii OA kyčle, která byla dříve považována za primární či idiopatickou.

Došlo k posunu názorů na význam minimálních vývojových deformit, dříve nepopisovaných, které daly vznik pojmu femoroacetabulárního impingementu. Zejména pak Ganzova aktivita na tomto poli přispěla k formulování FAI jako příčiny vývoje a vzniku OA. Nová teorie vyžadovala nejprve vyloučit jiná onemocnění, jako jsou zánětlivé příčiny a úrazy v oblasti kyčle. Vrozené i získané choroby kyčle v dětském věku, jak DDH a následky, Perthesovo onemocnění, SCFE byly rovněž vyloučeny. Zbývající případy osteoartrózy, u kterých byla deformita považována za nevýznamnou či velmi lehkou a u většiny nezasvěcených pozorovatelů za neexistující, tvořily tzv. primární artrózu bez existující známé příčiny.

Femoroacetabulární impingement může být závažnou příčinou koxartrózy, zejména u mladých a aktivních pacientů. Je charakterizován nefyziologickým kontaktem mezi okrajem acetabula a hlavicí či spíše krčkem femuru, což omezuje normální ROM, zejména pak vnitřní rotaci a flexi. S ohledem na klinický a rtg. nález mohou být odlišeny dva základní typy: „pincer“ je typem acetabulárním a je způsoben lokalizovaným nebo celkově zvýšeným krytím hlavice. CAM typ je formálního původu a je zapříčiněn asferickou prominencí na přechodu krčku v hlavici. Většina pacientů však trpí smíšenou formou, podle některých autorů až 85 %. V počátečních stadiích nemají pacienti klasické příznaky osteoartrózy, jako jsou zúžení kloubní štěrbiny, tvorba osteofytů, subchondrální skleróza či tvorba cyst. Většina pacientů je ve věku 20 až 40 let, prevalence dosahuje 10 – 15 % populace.

Od května do září 2009 byla vyhodnocena dokumentace u 100 konsekutivních pacientů, přijatých k TEP kyčle. Příznaky FAI byly nalezeny u 23 %, tj. 23 nemocných. Všichni byli přijati s dg. primární artrózy kyčle.

ZÁVĚR: Pincer typ FAI lze spolehlivě určit i u pacientů s pokročilou koxartrózou, u CAM typu je obtížné odlišit primární deformitu, např. pistol grip od sekundárních osteofytů hlavice.

V našem materiálu vychází 9-krát pincer typ, 7-krát CAM ty a v 7 případech se jedná o kombinaci.

Džupa V., Bartoška R., Skála-Rosenbaum J., Záhorka J., Krbec M. (Praha, ČR): Přehled infekčních pooperačních komplikací za roky 2000-2009 Sledování výskytu pooperačních infekčních komplikací na ortopedicko-traumatologickém pracovišti je základním předpokladem pro správné nastavení preventivních opatření. Cílem sdělení je podat přehled a vývoj infekčních komplikací kontinuálně sledovaných v průběhu 10 let.

V prospektivně sledované skupině 24 013 pacientů (14 473 elektivních operací a 9 540 traumatických operací) operovaných na našem pracovišti v letech 2000 až 2009 došlo ke vzniku časné a opožděné infekční komplikace u 193 pacientů (65

O

36

elektivních operací a 128 traumatických operací). Výskyt těchto komplikací byl tedy 0,8 % (0,4 % u elektivních operací a 1,3 % u traumatických operací).

Grampozitivní bakterie byly prokázány u 44 % pacientů, gramnegativní u 31 % pacientů, smíšená flóra u 15 % pacientů a negativní kultivace byla u 10 % pacientů. Zajímavý byl výskyt methicilin rezistentních kmenů stafylokoků, zatímco v prvních šesti letech studie jsme je prokázali u dvou pacientů z 93, v dalších čtyřech letech se vyskytly u 26 pacientů ze 100. Ve sledovaném období 10 let byl výskyt časných a opožděných infekčních komplikací po TEP kyčle 0,9 % (rozmezí 0-1,9 % v jednotlivých letech) a po TEP kolena 1,6 % (rozmezí 1,4 až 1,8 % v jednotlivých letech).

Gardon R., Borens, O., Trampuz, A. (Lausanne, Switzerland): Our experience with sonication – a new method in diagnosis of prosthetic-joint infections The microbiological diagnosis of periprosthetic joint infections is crucial for successful antimicrobial treatment. Cultures have limited sensitivity, especially in patients receiving antibiotics. In prosthetic-joint infection, micro-organisms are typically present in a biofilm on the surface of the prosthesis. The sonication as a new method of diagnosis of prosthetic-joint infections, where the adherent bacteria are disloged from the prosthesis. The sonicated fluid is then analysed using standards microbiological cultures. This technique showed to improve sensitivity with the same specificity as conventional methods. We present our experience with sonication of removed hip and knee prosthesis for diagnosis of prosthetic-joint infection in Level I University Orthopaedic center in Lausanne, Switzerland.

Gardon R., Huber H. (La Chaux-de-Fonds, Switzerland): Lateral unicompartmental prosthesis – our experience and review of literature When conservative measures offer no permanent solution for pain caused by medial or lateral knee arthritis, surgeons should consider a corrective tibial head osteotomy, unicompartmental knee prosthesis (UKP), or total knee prosthesis. In patients with medial or lateral knee arthritis, a unicompartmental knee prosthesis seems a logical choice because the opposite joint compartment is not damaged. In replacement, the potential advantages of UKP are a more normal gait, a better range of movement, less soft tissue disturbance and the preservation of bone and cartilage. In addition, UKP does not preclude a subsequent total knee replacement should this become necessary.

Unicompartmental knee prosthesis of the medial compartment has excellent long-term clinical outcomes. Arthritis isolated to the lateral compartment is much less common; subsequently, the clinical outcomes of the treatment of that condition are less frequently reported. We report our experience with lateral unicompartmental knee prosthesis with a review of recent literature.

ABSTRAKTY

Hart R., Okál F. (Znojmo, ČR): Absolutní bederní spinální stenóza Stenóza páteřního kanálu je kostní nebo diskoligamentózní zúžení uprostřed páteřního kanálu nebo v oblasti nervových kořenů.

MATERIÁL A METODA: V letech 2007 až 2009 bylo operováno 28 pacientů (13 mužů, 15 žen). Indikací k operaci byla symptomatická absolutní lumbální stenóza.

VÝKONY: Dekomprese: centrální (10 pacientů), laterální (4 pacienti), kombinovaná (14 pacientů). Instrumentace: čistě rigidní (11 případů), semirigidní (14 případů), interspinózní (3 případy).

Průměrná doba sledování: 27 měsíců (12 – 41 měsíců). Průměrný věk v době operace: 61 let (51 – 74 let).

Hodnocení dle VAS před operací: ø 8,1 (6 – 10). Bolest i v klidu 7 pacientů (25 %) Bolest jen při chůzi a ve stoje 21 pacient (75 %). Pozitivní neurologický nález 4 pacienti (14 %).

VÝSLEDKY: Chůze minimálně o 50 % dál u 23 pacientů (82 %).

Hodnocení dle VAS po operaci ø 4,7 (1 – 10). Výsledky: velmi dobré – 11 pacientů (39 %); dobré – 10 pacientů (36 %); uspokojivé 4 pacienti (14 %); špatné 3 pacienti (11 %). Komplikace trhlina durálního vaku 3 případy (sutura 6,0 + Tissucol); sanquinolentní sekrece 1 případ (V.A.C.) ZÁVĚR: Operační řešení (dekomprese) těžké degenerativní lumbální spinální stenózy patří mezi obtížné spondylochirurgické výkony. Ani při co nejjemnější preparační technice se ne vždy daří vyvarovat se perforaci durálního vaku, který často při stenóze pevně srůstá s kostěnými apozicemi a který nezřídka bývá změněn jen v pergamenovitou blanku. I přes tyto skutečnosti se jedná o výkon dávající při správné indikaci a správně zvolené technice (v kombinaci s fúzí) dobré výsledky.

Hornáček K. (Bratislava, SR): Hard foot-strike and some orthopaedic disorders BASIS: In our opinion, the hardness of foot-strike is an important factor in causing pain in lower extremities and it is closely connected to back pain. Long-term mechanical shaking caused by hard foot-strike condition pain in the overloaded shock absorbers: legs, knees, hip joints and sacroili acal joints. In diagnosing, we do not find any structural changes on them at first, but after years of ongoing jolts, there are arthritic changes that develop out of these functional pain disorders.

MATERIAL AND RESULTS: In our group of 2,580 people with different pains of motor system, 72 % demonstrated hard foot-strike, P= 0,000. Out of 250 people with complaints of leg pain, knee pain, hip and sacroiliacal joint pain without any degenerative changes, 92 % of patients demonstrated hard foot-strike, P= 0,000. Out of a group of 420 patients suffering from coxarthrosis and gonarthrosis of I. – III. degree, 89 % had hard foot-strike, P= 0,000.

We measured noise caused by hardness of foot-strike by 10 patients. Statistically significant difference of audioindicators

between normal walking and hard foot-strike were 10 – 15 decibels and 20 – 30 Sonos.

CONCLUSION: We consider assessing patients with hard foot-strike to be a very simple and highly effective approach to both therapy and prevention of pain in lower extremities and back conditioned by functional as well as degenerative changes.

Hucko J., Jurečková K., Švec A., Orava R. (Bratislava, SR): Dlhodobá antibiotická liečba v ortopédii Autori v prednáške poukazujú na nutnosť správnej a rýchlej diagnostiky a následnej dlhodobej antibiotickej liečby v ortopedických indikáciách s dôrazom na endoprotetiku. Na súbore pacientov demonštrujú nutnosť tímovej spolupráce ortopéda, klinického farmakológa, mikrobiológa a ostatných odborníkov a dôležitosť použitia štandardných postupov pri liečbe infekcie v ortopédii.

Huraj E. (Bratislava, SR): Komunikačné možnosti medzi detským ortopedickým pacientom a jeho lekárom Autor v prednáške prezentuje súčasné názory na možnosti, výhody a úskalia pri komunikácii lekára s detským pacientom v rámci prvých aj opakovaných kontaktov v nemocničnom zariadení. Zároveň poukazuje na možné chyby a omyly v tejto komunikácii, čo býva spôsobené nedostatočnou empatiou a rezultuje do komunikačných zábran. Tento fakt sa mnohokrát umocňuje pri komunikácii s rodičmi pacienta. Z odbornej literatúry sa dozvedáme, že až 75 % ortopédov je presvedčených o zrozumiteľnosti svojich vyjadrení pre pacienta, naopak len 21 % pacientov zdieľa tento názor. A pri tom pacient je väčšinou schopný do dvoch minút povedať podstatu svojich ťažkostí. Samozrejme len vtedy, ak ho vyšetrujúci lekár nepreruší. Toto môže viesť k tzv. „predčasnému uzatvoreniu diagnózy“, čo je, spolu s nie dostatočnou vnímavosťou na aktuálne zmeny vlastného ochorenia či psychiky pacienta, mnohokrát príčinou neúspešnosti liečby. K diskusii o tejto problematike viedol autora súčasný trend hodnotenia interakcie medzi lekárom a pacientom.

Chaloupka R. (Brno, ČR): Možnosti operačního léčení nestabilit bederní páteře Uvedeny jsou kriteria úhlové (rozdíl nad 10°) a translační (rozdíl nejméně 8 %) nestability bederní páteře na funkčních rtg. snímcích. Operační léčba je indikována po vyčerpání konzervativního léčení, při zhoršujícím se nervovém nálezu, neurogenních klaudikacích, především s prokázaným nervovým deficitem. Základními zobrazovacími metodami jsou rtg. snímky vstoje, funkční rtg. snímky a MRI. Nejčastější indikací k operační léčbě je degenerativní spondylolistéza s nestabilitou, s nebo bez přítomné spinální stenózy. Dekomprese nervových struktur je indikována při těžším zúžení páteřního kanálu a nervových příznacích. Mezi základní léčebné možnosti pa-

O

37

ABSTRAKTY

tří fúze s transpedikulární instrumentací při těžší degeneraci disků. Při zachovaném pohybu a lehčí degeneraci disků jsou indikovány dynamické transpedikulární systémy, hybridní fixace při kombinaci lehčí a těžší degenerace u víceetážového postižení. Autor uvádí příklady jednotlivých technik.

Chandoga I., Filan P., Vajcziková S. (Bratislava, SR): Rekonštrukcie luxačných zlomenín hlavice humeru Zadná luxácia ramenného kĺbu je zriedkavé poranenie. Samotná diagnostika je v akútnom štádiu problematická, rtg. nález nemusí mať dostatočnú výpovednú hodnotu a poranenie môže byť prehliadnuté. Veľmi často je prítomné sprievodné poranenie – impaktná zlomenina hlavice humeru. Na našom pracovisku sme sa v priebehu rokov 2009 až 2010 stretli s pacientmi s čerstvou aj s inverterovanou zadnou luxáciou s kostným defektom hlavice ramennej kosti. Formou kazuistík v prednáške prezentujeme možnosti a výsledky riešenia.

Chocholáč D., Netval M. (Jevíčko, Praha, ČR): Tuberkulóza kostí a kloubů – úvod do problematiky, příklady Přednáškou se autoři snaží uceleně shrnout problematiku tuberkulózního zánětu kostí a kloubů, a to z pohledu základů diagnostiky a nástinu léčby. Diagnostika opírající se o klinická vyšetření, RTG vyšetření, la boratorní testy a v neposlední řadě i o terapeutické testy je poměrně složitá, v řadě případů se opírá i o zkušenosti lékaře, ale není zdaleka nemožná. Je třeba při kontaktu s pacientem na možné onemocnění specifickým zánětem myslet.

Léčba osteoartikulární TB se řídí především schématy antituberkulotik (zastoupena vždy) a někdy je třeba i operační výkon. Přednáška je doplněna několika zajímavými případy, ze kterých je patrno, že tuberkulózní (a v širším pojetí i další mykobakterální) záněty pohybového aparátu jsou často diagnostikovány pouze náhodou a při celkovém pohledu na pacienta je třeba na tato onemocnění nezapomínat.

Jadrný, J., Urbášek, K., Poul, J (Brno, ČR): Outputs of gait analysis (technical parameters and possibilities) PURPOSE: Gait analysis is a progressive method, giving kinematic and kinetic informations, which we can not obtained at all despite of very experienced observer. The paper will demonstrate all technical modalities and their modification with the program Body Builder.

Materials and methods: Technical demonstration is based upon 18 month experience with this method and investigation of more than 800 probands.

RESULTS: Accurate kinematic value, complemented with kinetic motion parameters, suggests more about motion patterns – will be demonstrated.

DISCUSSION: According many authors, gait analysis can change decision about therapeutical surgical intervention.

O

38

CONCLUSION: It is a modern instrumented investigation modality, which is capable of high accuracy record, objectify and then compare data either with normative database or with one another.

Jahoda D., Melicherčík P., Landor I., Pokorný D., Sosna A. (Praha, ČR): Lokální antibiotická léčba a její role v léčbě infekcí pohybového aparátu Infekce pohybového aparátu představují vážný problém pro svůj typický průběh s recidivami a častým rozvojem rezistence a to navzdory zlepšující se prevenci, operační technice, pooperační péči a lepší dostupnosti nově vyvinutých antibiotik.

Léčba osteomyelitidy je komplexní a dlouhodobá. Základem je antibiotická terapie kombinovaná s chirurgickou léčbou a adjuvantní terapií. Klíčovým problémem je řešení „mrtvého prostoru“ po debridement a odstranění sekvestrů. Jednou z možností je využití lokálních nosičů antibiotik.

Aplikace antibiotik přímo do místa infekce má oproti systémovému podávání antibiotik celou řadu výhod. Největším přínosem je možnost dosažení koncentrace antibiotik v místě zánětu vysoce přesahujících MIC bez zvýšení systémové toxicity. Díky lokálnímu nosiči se antibiotikum může dostat i do avaskulárních zón, typicky přítomných v místech s probíhající osteomyelitidou. Antibiotikum pak může působit jak na zbývající planktonické formy bakterií, tak i na sesilní formy v biofilmu. Eluce antibiotik z různých typů nosičů ze studií in vitro a in vivo je typická. Iniciální fáze píku je následována pomalým uvolňováním malého množství antibiotika. Doba trvání eluce antibiotika z lokálního nosiče je závislá na fyzikálně-chemických vlastnostech nosiče. Většina druhů lokálních nosičů uvolňuje antibiotika po určité období v takovém množství, které přesahuje minimální inhibiční koncentrace (MIC) pro nejběžnější patogeny.

K dispozici jich máme různé druhy, které se mezi sebou liší fyzikálně-chemickými vlastnostmi, předurčující volbu daného typu nosiče a antibiotika u jednotlivých případů. Můžeme je dělit podle složení materiálu na: 1) syntetické polymery: polymethylmethakrylát (PMMA), PMMA/polyhydroxyethylmetakrylát (PHEMA), polyhanhydrid, polylaktid, polyglykolid, polyhydroxybutyrát-co-hydroxyvalerát, polyhydroxyalkanoát, polykaprolakton, želatinová houba z glycerinu, 2) přírodní polymery, také nazývány proteiny extracelulární matrix: kolagen a produkty na bázi kolagenu, fibrin, trombin, krevní koagulum, demineralizovaná kostní matrix, 3) keramiku: hydroxyapatit, beta-trikalcium fosfát, kalcium sulfát (Herafill), kalcium fosfát, bioaktivní sklo, apatit-wollastonitátové bločky keramického bioskla.

4) kompozity: jsou to materiály vytvořené kombinací keramiky a polymerů, 5) kostní štěpy.

Práce vznikla s podporou grantu VZ MZO 0064203-6604.

Jahoda D., Judl T., Landor I., Pokorný D., Sosna A. (Praha, ČR): Spacer - typy, indikace, použití a budoucnost při léčbě infekcí kloubních náhrad

ABSTRAKTY

Spacer patří již dlouhou dobu do repertoáru léčby infekcí kloubních náhrad. Jeho hlavním úkolem je prevence nadměrné kontrakce měkkých tkání. Slouží k podpoře končetiny, kdy při jeho správné konstrukci nedochází k usuraci kosti, ale naopak se zvyšuje kostní kvalita. Při užití antibiotikem impregnovaného cementu slouží spacer též jako systém lokálně uvolňující antibiotikum. K tvorbě spaceru je užíván cement s antibiotikem, v našem případě Palacos s gentamicinem či Copal. Možné je ale i užití standardního cementu, do kterého přimícháme antibiotikum dle citlivosti.

Nejasnost vidíme hned u třídění spacerů. V oblasti kolenního kloubu je situace v rozdělení jasná. Dělíme je na rigidní a artikulované. V oblasti kyčelního kloubu však není i dobře tvarovaný spacer pouze z kostního cementu spacerem rigidním. Nejvhodnější tedy bude rozdělit spacery na modelované z ruky, spacery z formy, PROSTALAC a readymade spacery.

Klasickým rigidním spacerům je vytýkáno především nestandardizované modelování. V oblasti kolenního kloubu je rigidním spacerům vytýkána obtížnější reimplantace, problémy s extenzorovým aparátem. Nestabilita špatně tvarovaných, rigidních spacerů vede k mikropohybům a kostním ztrátám. Nevýhodou dvoudílných artikulovaných spacerů formovaných z ruky je nutnost vymodelovat optimální artikulační povrch, což je v podstatě nemožné. Pro zlepšení vlastností je možné užít formičky. Nyní jsou na trhu dostupné systémy formiček ze silikonu, některé i s armováním.

Další možností je PROSTALAC, kdy při konstrukci spaceru využívá velmi slabé polypropylenové jamky obalené vrstvou cementu s antibiotikem, kterou aplikuje do acetabula. Fe-

morální komponenta je zhotovena za pomoci šablon, kdy je skelet z nerezavějící oceli důsledně celý obalen cementem s antibiotikem. Také je možné užít provizorní postup, kdy resterilizujeme původní komponentu, ze které odstraníme cement a užijeme ji jako artikulovaný spacer spolu s novou odpovídající artikulační vložkou. Zajímavým řešením je užití v továrně vyrobených, takzvaných „ready-made“ spacerů z kostního cementu s antibiotikem jako je Spacer-K (Tecres), nebo Biotime. To přináší úsporu operačního času, standardizaci metodiky, méně mechanických komplikací a lepší funkční výsledky ve srovnání s ručně tvarovaným spacerem. Tyto prefabrikované spacery jsou perspektivním technickým řešením.

Práce vznikla s podporou grantu č. 102/09/H082 a VZ MZO 0064203-6604.

Jenčíková Ľ., Hosalkar H., Dormans J., P. (Philadelphia, USA): Bertolotti Syndrome in Children: 14 years of Experience in a Tertiary Center with a New Proposed Classification The purpose of this study was to revisit the cases of low back pain in children, outline the cases with lumbosacral transitional vertebra (LSTV), review the children who required surgery and attempt to classify variants of LSTV in children. We identified various morphologic types of LSTV that have a distinct clinical pattern. The clinical significance and biomechanics of each has to be further studied to better understand the relationship between LSTV and low back pain in children.

Salus Talent

Hlboko prenikajúci elektromagnetický stimulátor

O

49

ABSTRAKTY

PURPOSE: The purpose of this study was to revisit the cases of low back pain in children, outline the cases with lumbosacral transitional vertebra (LSTV), review the children who required surgery and attempt to classify variants of LSTV in children.

METHODS: After IRB approval, we reviewed our database to identify cases of low back pain in children in our institution over the past 14 years and identified the cases with lumbo-sacral junction abnormalities, specifically LSTV. Cases of LSTV that were diagnosed following radiographic imaging were identified. Those requiring surgical intervention were separately documented. All radiographs and advanced imaging available were reviewed and features noted to identify distinct morphologic and clinical patterns. Based on the data a new classification is proposed.

RESULTS: 2304 patients with preliminary diagnosis of low back pain were seen at CHOP over a 14-year period. Of these, 253 were randomly selected for detailed review. After imaging, 17 patients were identified with LSTV on plain radiographs. Three of these patients had sufficient persistent clinical symptoms that demanded surgical intervention and symptoms completely resolved following surgery. The classification system consists of 3 types and it is based on the morphologic and clinical features based on the origin of the pain. Type I alludes to pain from a stress fracture on a bony bar without an articulation. Type II involves pain from an abnormal bony bar articulatio n. Type III involves pain from an increased stress at the disc above the bony bar.

CONCLUSION: We have identified various morphologic types of LSTV that have a distinct clinical pattern. The clinical significance and biomechanics of each has to be further studied to better understand the relationship between LSTV and low back pain in children.

Karski T., Karski J., Kałakucki J., Długosz M. (Lublin, Poland): Syndrome of standing ‘at ease’ on the right leg.

Biomechanical influences on shank, knee, hip and spine.

INTRODUCTION: For the first time in orthopaedic literature we describe the “manner of standing” of children or adults people. In many books we can find descriptions of gait, of phases of walking, also of standing on one leg e.g. in “Trendelenburg test” but never of “standing at ease”.

Information about “Syndrome of contractures” and standing ‘at ease’ on the right leg. The loading during standing ‘at ease’ is going through foot, shank, knee, femur and hips in one “perpendicular line”. From head of femur it is reacting under the angle of 16 degree (in normal conditions – 16 till 20 degree) to the point of “centre of load of body” – located mostly in front region of L5 – S1 (small changes due to the weight of body). The decision – how to “stand at ease” is dependent on conditions of stability in the “region of hips”. In “Syndrome of contractures” according to Professor Hans Mau (in German Siebener [Kontraturen] Syndrom”) the right hip is more stable (discoveries described by T. Karski (1995 – 2006). In Syndrome of Contractures in newborn and babies (Mau) there are following changes: 1. scull deformity (plagiocephaly);

O

40

2. torticollis muscularis (wry neck); 3. scoliosis infantilis (infantile scoliosis) – other than idiopathic scoliosis 4. contracture (shortening) of adductor muscles of the left hip (untreated can lead to DDH - Klisič) ; 5. Haltungsschwäche (“weak posture”) – and in this point we introduced in Lublin the explanation of this Mau’s observation – namely we founded restricted adduction of right hip in strait position of joint or even abduction contracture of right hip due to shortening of soft tissue in lateral and frontal part of this right hip. The shortened are: fascia lata, tractus iliotibialis, m. sartorius, m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. rectus, capsel of hip joints. These observations were made during operative procedures in years 1996 – 1997 on 36 children with so-called idiopathic scoliosis, with extensive hip abduction contracture (later - instead of operations, we introduced special method of rehabilitation). This contracture enables safe and stable “standing ‘ at ease’ on the right leg” – and it is crucial for afterwards influences on movement apparatus in children and adults.

6. pelvic bone asymmetry; 7. Foot deformities – such as: pes equino-varus, pes equinovalgus, pes calcaneo-valgus.

8. In Lublin we also include in the “syndrome of contractures and deformities” in newborn and babies excessive shanks deformity (crura vara) which can lead with time to Blount disease. The development of this deformity and the causes are described in German in “Orthopädische Praxis” and in this article.

Manner of standing ‘at ease’ on left or on right leg. Because of better stabilisation of right hip during “standing at ease” children choose it for permanent “standing at ease” even in age 12 – 13 months, after 2 – 3 weeks of self experience of standing (observation from the years 1997 – 2010). It is connected only with the better stabilisation of right hip during standing and not with lateralisation of the body.

Material of children with “the syndrome of standing ‘at ease’ on the right leg consists of more than 10.000 patients examined with lower extremity, hips and spine problems over the period of 25 years (1980 – 2005) by all authors.” T. Karski – [N] 4000 cases of children and adults, J. Karski [N] 2000 cases of children, J. Kałakucki [N] 2000 cases of children, M. Długosz [N] 2000 cases of children and adults. Age of patients from 2 till 70 years.

Examples of “standing at ease” on the right leg and its influence to shank, knee, hip and spine: 1/ Shank – in Blount disease – in older children the “both sided varus deformity” is changed with the time (in older children) in form “of one sided varus deformation”. Mostly the right leg is more affected (examples in lecture).

2/ Knee – in situation of valgus deformity – because of “permanent standing ‘at ease’ on the right leg the deformity in the right knee is bigger (examples in lecture).

3/ Hip – in 70 % of patients with hip arthrosis the right joint in more affected. If is “arthosis bilateralis” – the first symptoms of illness are in right hip (examples in lecture).

4/ Spine – In new classification of the so-called idiopathic scoliosis there are three etiopathological (epg) groups of development of spine deformity:

ABSTRAKTY

“S” I epg scoliosis – connection with gait and standing ‘at ease’ on the right leg. Characteristic of this type: both curves develop on the same time and very early in age of 2-3-4 years of life, stiffness of spine, extensive progression, some types “lordoscoliosis” “C” II/A epg scoliosis connection only with permanent standing ‘at ease’ on the right leg. Characteristic of this type: one curve deformity in shape of – lumbar or thoraco – lumbar left convex curve, early beginning – in age of 2-3-4 years of life but full develop scoliosis is to recognize in age of 10 – 12 years. No stiffness of spine, no extensive progression “S” II/B epg scoliosis also connection only with permanent standing ‘at ease’ on the right leg – but in this subtype there are additional influences and there are – “general laxity of joints” and “harmful exercises – based on old knowledge about scoliosis”. Characteristic of this type: two curve deformity. Lumbar or sacral - lumbar left convex curve as first, the thoracic right convex curve as secondary. Early beginning – in age of 2-3-4 years of life but full develop scoliosis is to recognize in age of 10 – 12 – 14 years. No stiffness of spine, no extensive progression. Some types are “kiphoscoliosis”.

CONCLUSIONS: 1/ The standing ‘at ease’ on the right leg influences the development of deformities in movement apparatus in children 2/ This manner of standing is the exclusive cause for the socalled idiopathic scoliosis in form “C” II/A epg and “S” II/B epg and additional cause for “S” scoliosis I epg.

3/ The standing ‘at ease’ on the right leg has an influence on the earlier development of arthrosis of the right hip joint in adults.

4/ In prophylactics for children we should advise: 33 % time of standing on left leg, 33 % on right leg and 33 % on both legs.

For adults we should recommend standing in “karate abduction position” (uchi hachee chi dachi).

Khan I (Biomet Europe): Vitamin E Infused Highly Crosslinked UHMWPE – The Future Orthopaedic Bearing?

Radiation crosslinking of ultra-high molecular weight polyethylene is used in the orthopaedic industry to improve the wear performance of polyethylene hip and knee bearings. One by-product of the radiation process is the formation of freeradicals in the crystalline regions of the polyethylene, which can react with oxygen and lead to degradation of the polyethylene. In order to utilize the improved wear properties of highly crosslinked UHMWPE, the free radicals need to be stabilized or removed. A novel method of stabilization is to diffuse an antioxidant, such as vitamin E, into the polyethylene. In this talk, the process of diffusion will be presented along with the stabilization mechanism for vitamin E. Wear simulator, elution, fatigue, and oxidative stability testing will be presented for highly-crosslinked UHMWPE with vitamin E incorporated through diffusion. The wear data presented shows >95 and >85 % reductions in wear for hip and knee applications respectively. The remaining data shows no evidence of oxidative degradation under normal accelerated aging and extreme environmental stress crack testing and resistance to bending fatigue similar to that of standard gamma sterilized

UHMWPE. Diffusing vitamin E in combination with crosslinked UHMWPE is a viable method for stabilizing free-radicals and providing oxidative stability without compromising the strength and fatigue properties of the crosslinked UHMWPE.

Kľoc J., Smoterová J. (Prešov, SR): Operačná korekcia deformít pri hypofosfatemickej rachitíde Novšie princípy osteosyntézy v osteoporotickom teréne pomocou LCP dlahy a zaisteného klinca v našom materiáli boli využité aj u pacientov s deformitami dolných končatín pri hypofosfatemickej rachitíde a vrodených deformitách.

LCP (Locking Compression Plates) obsahuje kombinované otvory pre zamykateľné, tak aj klasické skrutky. Uhlovo stabilné strutky môžu byť zavedené monokortikálne bez straty pevnosti celej zostavy. Táto osteosyntéza zásadne zlepšila pevnosť medzi kosťou a dlahou napriek situácii, že dlaha nenalieha priamo na povrch kosti a tým neohrozuje jej cievne zásobenie. Implantáty LCP sú novou technikou, ktorá zachováva princípy AO, ale kladie dôraz na biologickú osteosyntézu, šetrenie mäkkých tkanív a zachovanie cievneho zásobenia kostí.

Výhodou je ich využitie pri interfragmentárnej kompresii – ako „klasickej dlahy“, alebo ako „vnútorného fixátora“ s možnosťou výhodnej vzájomnej kombinácie oboch daných metód aj pri fraktúrach a operačnej korekcii deformít v porotickom teréne. V materiáli funkčná analýza výsledkov korekcie deformít končatín s rotačnou, uhlovou deformitou a sekundárne dĺžkovým rozdielom. Využité vyhodnocovanie deformít vo frontálnej a sagitálnej rovine, určené mechanické a kondylárne – kĺbové osi s využitím dlhých rádiogramov končatín, - LCP dlahy, zaistený klinec – nesporný prínos - Zjednodušenie operačnej techniky, skrátenie výkonov - Pohodlná repozícia - Výborná stabilita osteosyntéz i v porotickej kosti a takmer žiadna sekundárna dislokácia - Priaznivé funkčné výsledky, včasná rehabilitačná liečba

Kokavec M., Džupa V., Ganger R., Gajdoš M. ( Bratislava, SR, Praha, ČR, Vienna, Austria): Hereditárna insenzitivita k bolesti – úskalia diagnostiky a liečby Autori prezentujú kazuistiky dvoch bratov so vzácnou hereditárnou insenzitivitou k bolesti typu 5, u ktorých nebola prítomná anhydróza, hyperpyrexia ani mentálna retardácia. Starší z bratov má nález lokalizovaný do členkového kĺbu, v ktorom bola vykonaná artrodéza. Druhý z bratov podstúpil artroskopiu a synovectomiu kolena a následnú korekčnú osteotomiu distálneho femuru a proximálnej tíbie na Taylorových priestorových rámoch v jednom sedení. Autori zdôrazňujú potrebu intenzívnej interdisciplinárnej spolupráce pri diagnostike a terapii tohto ochorenia.

Koudela K. sr., Koudelová J., Koudela K. jr. (Plzeň, ČR): Pyomyozitida kyčelních svalů Práce se zabývá primární a sekundární pyomyozitidou ky-

O

41

ABSTRAKTY

čelních svalů, etiologií, patogenezí a klinickým vyšetřením.

V práci je kladen důraz na včasné rozpoznání pyomyozitidy kyčelních svalů a s tím spojené okamžité léčby antibiotiky. Je zdůrazněn význam zobrazovacích metod (MR, CT) pro stanovení diagnózy a zahájení včasné léčby. V případě vzniku abscesů je nezbytná urgentní chirurgická léčba. V práci je popsáno několik zajímavých kazuistik.

Koudela K. sr, Koudelová J., Koudela K. jr., Kunešová M., Kormunda S. (Plzeň, ČR): Comparison of the measurement of the CTA using CT scan and intraoperative technique in TKA V souboru 119 kolenních kloubů, u kterých jsme provedli implantaci TEP, jsme hodnotili CTA předoperačně a pooperačně na CT, tyto hodnoty jsme srovnávali s hodnotami úhlu naměřenými peroperačně. Jsou prezentovány metodiky měření pomocí CT a při operačním výkonu. Soubor byl zpracován statisticky. Ve skupině bylo 40,3 % mužů a 59,7 % žen. Pravých kolen bylo 49,6 %, levých 50,4 %. Průměrná předoperační hodnota CTA byla 4,82° (2°, 8,5°), peroperační 3,66° (0°, 9°), pooperační 1,1° (-2°, 4°). Při porovnání měření pomocí CT předoperačně a operatérem peroperačně byl v 46 % změřen menší úhel při operaci, v 37 % byl úhel shodný a v 17 % byla hodnota při operaci vyšší. Podařilo se prokázat, že úhel změřený pomocí CT je průměrně o 0,6° větší než při peroperačním měření (p=0,004,signed rank test). Podařilo se prokázat, že intra-individuální variabilita (16 %) byla nižší než inter-individuální (28 %), což dokazuje, že obě metodiky jsou pro měření CTA vyhovující. Pearsonův korelační koeficient obou metodik byl 0,6, což představuje středně silný vztah. Při porovnání peroperačních hodnot s hodnotami pooperačními došlo v 92 % případů ke snížení úhlu po operaci, průměrná pooperační hodnota byla změřena 1,1° (-2°, 4°).U 102 kolen jsme po operaci dosáhli hodnot úhlu 0-2°, což odpovídá optimálním hodnotám. Průměrné snížení bylo o 2,6° (maximum 7°). Jedná se o signifikantní snížení tohoto úhlu (p=0,001, signed rank test).

Po korekci vzájemné chyby obou měření hodnoty odpovídají průměrné zevní rotaci femorální komponenty provedené při operaci o 3,2°. Rozdíly v podskupinách (ženy – muži, pravá – levá) nebyly statisticky významné. podpořeno IGA MZČR-NS 9726-3.

Krbec M., Skála-Rosenbaum J. (Praha, ČR): Ošetření idiopatické skoliozy z předního přístupu dvoutyčovým instrumentáriem USS 2 Ošetření skoliotické křivky z předního přístupu je standardně možné u typů Lenke 1A a B, a u typu Lenke 5. Při využití metody tzv. selektivní instrumentace je možno ošetřit i některé křivky typu Lenke 1 C, Lenke 2, Lenke 6. Kritici předního přístupu argumentují zejména zhoršením ventilačních funkcí, které zjišťují při spirometrickém vyšetření. Nezaznamenali jsme klinický korelát tohoto nálezu ani v jednom případě. Při zhodnocení možnosti korekce křivky je zřejmé, že z předního přístupu lze dosáhnout lepší korekce Cobbova úhlu, větší míru korekce rotace vrcholového obratle a kratšího rozsahu stabi-

O

42

lizace o cca jeden až dva obratle. Mnohem lepší je možnost korekce sagitálního profilu, a to v obou úsecích (T a TL/L) páteře. Pouze hrudní křivka s existující hyperkyfózou, kterou nalézáme velmi zřídka, je kontraindikována k ošetření zpředu. Obvyklou komplikací použití jednotyčové instrumentace bylo vytržení proximálního šroubu fixace a ztráta korekce. Při použití dvoutyčového a dvoušroubového instrumentária tato komplikace nenastává, navíc není nutná pooperační ortéza.

Lacko M., Čellár R., Štolfa Š., Vaško G. (Košice, SR): Subtalárna luxácia nohy Luxácie v oblasti tarzálnych kostí tvoria jedno percento zo všetkých traumatických luxácií. Jednou z nich je luxácia v subtalárnom kĺbe, často s vážnymi poúrazovými následkami. Tento typ luxácie je väčšinou spôsobený úrazmi s vyššou energiou. Vzniká najmä pri športových aktivitách, pri pádoch z výšky alebo pri dopravných nehodách. Dochádza pri tom k porušeniu všetkých väzov medzi členkovou a pätovou kosťou ako aj medzi členkovou a člnkovitou kosťou.

Podľa smeru dislokácie rozlišujeme luxáciu mediálnu a laterálnu. Vzácne sa vyskytujú aj predné a zadné luxácie, zväčša ako súčasť mediálnej alebo laterálnej dislokácie. Častým združeným poranením pri luxáciách tálu sú osteochondrálne zlomeniny tálu, zlomeniny v oblasti členka alebo kostí nohy.

V prípade zatvorenej luxácie je najčastejšou komplikáciou interpozitum – pri laterálnom type je repozičnou prekážkou hlavne šľacha m. tibialis posterior, pri mediálnom type šľacha extenzorov prstov, čo si zvyčajne vyžaduje otvorenú repozíciu.

K ďalším možným komplikáciám patrí infekcia pri otvorených luxáciách, nervovo-cievne komplikácie, hlavne poškodenie n. tibialis a art. tibialis posterior, prípadne šľachové lézie. Tieto komplikácie sa vo väčšej miere vyskytujú pri laterálnom type, neskorej repozícii a pri otvorených luxáciách.

Poúrazové následky, ako sú bolesti pri chôdzi, redukcia subtalárnej hybnosti a rozvoj subtalárnej artrózy, sú pomerne časté. Nepriaznivým prognostickým faktorom je laterálny typ luxácie, pri ktorom sa častejšie vyskytujú jednotlivé združené poranenia, komplikácie, ako aj otvorené luxácie. Nepriaznivým faktorom je taktiež dlhá doba imobilizácie, ktorá vedie k výraznej redukcii subtalárnej hybnosti.

V prednáške predstavujeme súbor pacientov so subtalárnou luxáciou nohy liečených na našom pracovisku za posledných 10 rokov.

Lisý M., Pink M., Skládal M. (Třebíč, ČR): Unikompartmentálna náhrada kolenného kĺbu – naše skúsenosti Unikompartmentálna náhrada kolenného kĺbu (UNI) je šetrnou alternatívu k totálnej náhrade kolenného kĺbu v prípade, že je poškodený iba jeden kompartment kolena. Odhaduje sa, že len 5až 6 % pacientov s gonartrózou je indikovaných k (UNI). Indikáciou je artróza lokalizovaná na jeden kompartment, intaktný LCA. Pomer implantácií mediálneho a laterálneho kompartmentu je 10:1. Optimálnou voľbou je použitie počítačovej navigácie. Kinematická navigácia znižuje riziko

ABSTRAKTY

chyby operatéra, umožňuje správne umiestnenie femorálnej a tibiálnej komponenty, úroveň resekcie.

Autori prezentujú svoje skúsenosti s používaním systému Uni. Predstavujú indikačné kritériá, chirurgickú techniku, funkčné a rtg. výsledky.

Lisý M., Švec A., Hreusík P., Škrobánek J. (Bratislava, SK): Revízne operácie kolena v kompromitovanom teréne Rozvoj primárnej endoprotetiky a následných komplikácií, pokračujúca tendencia rastu závažných intraartikulárnych úrazov kolenného kĺbu ako aj potreba ošetrenia tumoróznych lézií v tejto oblasti vyžadujú zvládnutie „nadstavbovej“ metodiky riešenia komplikácií primárneho ošetrenia. Revízny výkon je limitovaný stavom kožného krytu a mäkkých tkanív, rozsahom kostných defektov a mierou postihnutia statických a dynamických stabilizátorov. Očakávania a potreby pacienta a jeho schopnosť aktívne participovať na liečbe počas celého priebehu sú veľmi dôležitým faktorom vo fáze rozhodovania.

Súčasná ponuka revíznych implantátov dokáže kompenzovať mnohé vzniknuté defekty, ale výsledok revízneho výkonu je aj naďalej významne ovplyvnený predoperačným plánovaním, operačnou technikou s dôrazom na šetrenie mäkkých tkanív a následnou pooperačnou starostlivosťou. Výsledkom predoperačného plánovania je voľba operačného prístupu vzhľadom na predchádzajúce operácie, špecifikácia typu implantátu, jeho spôsob ukotvenia v kosti, rozsah resekcie zostávajúceho kostného tkaniva, určenie rozsahu poškodenia stabilizátorov a adekvátna voľba miery uzamknutia komponent. Súčasťou predoperačného plánovania je predpoklad použitia augmentácií alebo alogénnych kostných štepov na kompenzáciu kostných defektov. Revízna endoprotetika kolena je charakteristická svojou odbornou, materiálnou a finančnou náročnosťou, pričom výsledky revíznych operácií kolena sú zaťažené vyššou mierou komplikácií v porovnaní s primárnou endoprotetikou.

arthroplasty (THA) and they can produce quite different results in a single patient. The aim of our work was to apply three different methods of leg length discrepancy measurement on a cohort of patients with THA. PATIENTS AND METHODS: 72 patients who underwent uncemented total hip arthroplasty (Zweymüller or ProfemurZ) at our institution by one single surgeon, were analyzed retrospectively. Leg length discrepancy was measured in each patient preoperatively and postoperatively in three ways by independent investigators: radiologically (vertical distance of minor trochanters from the horizontal line through both teardrops), clinically-absolute (anterior spina to inner malleolus) and clinically-relative (umbilicus to each inner malleolus).

RESULTS: Preoperatively the average shortening of the leg to be operated was 4 mm radiographically, 5 mm clinically-absolute and 8 mm clinically-relative. Postoperatively the operated leg was on average longer from the other leg by 5 mm radiographically, 3 mm clinically-absolute and 3 mm clinically-relative. The average preoperative discrepancy between clinically-absolute and radiographic measurements was - 1 mm ± 10 mm and for clinically-relative measurements this discrepancy was - 4 mm ± 15 mm. The respective postoperative values were - 2 mm ± 10 mm and - 1 mm ± 12 mm. The Pearson‘s correlation coefficient between preoperative clinically-absolute measurements and radiographic measurements was R = 0.61 (p < 0.01) while between preoperative clinically-relative measurements and radiographic measurements it was R = 0.46 (p < 0.01). The respective postoperative values were R = 0.48 (p < 0.01) and R = 0.54 (p < 0.01).

DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Preoperative clinically-absolute measurements are accurate on average while clinically-relative measurements overestimate leg shortening by 4 mm due to contracture. Postoperatively the accuracy of the relative measurements improves. Nevertheless, the standard deviation of discrepancies between absolute and radiographic estimations is over 10 mm with all methods. Preoperative planning cannot be based on clinical measurements alone and even radiographic analyses require standardization for sufficient accuracy.

Maresch, P., Švec, A. (Bratislava, SR): Infekt v ortopédii – úvod do problematiky Autori vo svojej prednáške poukazujú na významné miesto infektu v ortopédii a úrazovej chirurgii v minulosti až po súčasnosť. Uvádzajú významné medzníky pokroku v diagnostike a liečbe týchto afekcií. V ďalšej časti sa zameriavajú na aktuálne otázky v tejto oblasti, ktoré sú dominantné predovšetkým v oblasti endoprotetiky a osteosyntézy, aj s pohľadmi na ich riešenie. Definujú infekt ako stále aktuálny a mimoriadne závažný problém v ortopédii.

Mavčič B., Keršič M., Kralj M., Dolinar D., Antolič V. (Ljubljana, Slovenia): Correlation between different methods of leg length discrepancy measurement after total hip arthroplasty BACKGROUND AND AIM: Various methods of leg length discrepancy measurement can be employed after total hip

Okál F., Hart R. (Znojmo, ČR): Vliv uvolnění mediálních stabilizátorů kolena na velikost korekce u vysoké valgizační opening-wedge osteotomie tibie ÚVOD: Vysoká tibiální osteotomie je vžitou operací ke korekci varózní deformity u pacientů s mediální gonartrózou.

Při potřebě většího rozevření osteotomie horní tibie pro správnou korekci osy dolní končetiny může být zapotřebí částečné uvolnění úponů mediálních stabilizátorů na tibii. Cílem studie bylo ověřit na kadaverózních preparátech význam uvolnění mediálních stabilizátorů kolena na možnou velikost korekce u valgizační osteotomie horní tibie s úhlem otevřeným mediálně.

MATERIÁL A METODA: Preparováno bylo 30 kadaverů (60 kolen) bílé rasy. Byla provedená valgizační osteotomie horní tibie s úhlem otevřeným mediálně. K rozevření osteotomie byl užíván dynamický rozvěrač vlastní konstrukce se siloměrem, čímž bylo zajištěno vždy konstantní silové působení. Pomocí

O

43

ABSTRAKTY

kinematické navigace byla studována osa dolní končetiny při rozevření osteotomie konstantní sílou 100 a 150 N a její změna po postupném uvolnění mediálních stabilizátorů při stálém působení dané síly. Struktury byly uvolňovány v pořadí: povrchní porce vnitřního postranního vazu, šlacha m. gracilis, m. semitendinosus a m. sartorius.

VÝSLEDKY: V přednášce budou prezentovány výsledky vlivu uvolnění jednotlivých med. stabilizátorů (povrchní porce vnitřního postranního vazu, šlacha m. gracilis, m. semitendinosus a m. sartorius) na rozevření osteotomie při zátěži 100 N a 150 N. Průměrná mechanická osa měřených dolních končetin před provedením osteotomie byla varus 3,6° (- 4°- 8°).

Ke statistickému zpracování byly užity parametrické testy.

ZÁVĚR: Vysoká korekční osteotomie tibie s rozevřením z vnitřní strany umožňuje korekci i těžké varozity; zde je však nutno brát v úvahu i vliv mediálních stabilizátorů kolenního kloubu. Prezentované výsledky ukazují roli povrchní porce vnitřního postranního vazu na sílu potřebnou k rozevření osteotomie, zatímco uvolnění složek pes anserinus má již jen minimální vliv. Vzhledem k malému přispění uvolnění šlach pes anserinus ke snížení síly potřebné k dosažení velké korekce nedoporučujeme jejich uvolnění, a to i s přihlédnutím k jejich úloze v dynamické stabilizaci kolenního kloubu. Uvolnění povrchní porce postranního vazu by mělo být rezervováno jen pro rozevření osteotomie ke korekci větší varózní deformity pro možný vznik pooperační mediální instability.

Pastucha M., Poledník Z. (Hořovice, ČR): Prvé skúsenosti s TEP kolena Wright Advance Prednáška má za cieľ oboznámiť odbornú verejnosť s prvými skúsenosťami s náhradou kolenného kĺbu Wright Advance.

Autori hodnotia súbor za obdobie dvoch rokov, kedy bolo na ich pracovisku realizovaných viac ako 600 náhrad kolenných kĺbov týmto typom implantátu. Hodnotia výsledky na kontrole šesť mesiacov po implantácii. Zameriavajú sa na klady a zápory danej náhrady. Hodnotia rozsah pohybu, veľkosť implantátov, možné komplikácie operačne aj pooperačne. Štandardizáciou operačného prístupu a následnej starostlivosti o pacienta na oddelení a následnej rehabilitácii dosahujú štandardné výsledky. Monitorujú straty krvi pri operácii bez použitia turniketu a s použitím turniketu. Okrajovo sa venujú možnostiam revíznej endoprotetiky modulárnym systémom. Celkovo hodnotia predbežné výsledky ako sľubné s tým, že v budúcnosti doplnia súbor o ďalšie sledované parametre.

Rehák Ľ. , Horváth J., Tisovský P., Novorolský K., Žabka M., Beňuška J. (Bratislava, SR): Špecifiká a taktika operačnej liečby degeneratívnych skolióz Prevalencia skolióz v dospelosti predstavuje interval od 1,9 do 15 %, častejšie sa vyskytujú u žien ako u mužov. V zásade môžeme rozdeliť skoliózy v dospelosti na dve skupiny. Je to skupina adolescentných skolióz zhoršujúcich sa v dospelosti a druhá skupina tzv. de novo degeneratívnych skolióz, ktoré sa vytvorili v dospelosti na podklade degeneratívneho ochorenia

O

44

medzistavcových diskov.

Pre možnosť vybratia čo najvhodnejšieho operačného plánu je nutná precízna diagnostika, kde využívame rádiodiagnostiku: zobrazenie celej chrbtice AP a bočnú projekciu v stoji, dynamické projekcie v predklone a záklone v driekovej oblasti a prípadne úklonové snímky pri rozhodovaní o dlhom úseku inštrumentácie a fúzie. Významne pomáhajú diagnostike aj CT vyšetrenie a MRI na odhalenie úrovne spinálnej stenózy a rozsahu degenerácie diskov, intervertebrálnych kĺbov a rozsah kompresie nervových koreňov durálneho vaku a miechy.

Najčastejšie operačné výkony v prípade degeneratívnych skolióz „De novo“, ktoré indikujeme aj u pacientov na I. OTK, sú jednosegmentová dekompresia s parciálnou resekciou hernie disku mikroskopicky, krátka stabilizácia s fúziou a dlhá fúzia so zahrnutím jednej alebo oboch junkčných zón v Th-L a LS oblasti.

Záverom môžeme povedať, že pri podrobnej diagnostike klinicky, rtg. s využitím moderných zobrazovacích metód, pri zohľadnení poruchy lumbálnej lordózy, rozsahu degenerácie diskov v oblasti junkčných zón, veku pacienta a komorbidít, je možné nájsť účinnú operačnú taktiku na zlepšenie kvality života pacientov s degeneratívnou skoliózou – „De novo“.

Rusnák R., Durný P., Sloboda T. (Ružomberok, SR): MTS LS segmentu pri karcinóme GIT-u, chirurgické ošetrenie. Kazuistika.

Chrbtica je najčastejším miesto výskytu metastáz v skelete, pričom najčastejšou lokalizáciu je drieková a hrudná chrbtica.

Až u 10 % pacientov je metastáza prvým príznakom malígneho ochorenia. Prvým klinickým príznakom sú lokálne bolesti, môžu sa ale vyskytovať aj koreňové bolesti eventuálne klaudikácie. Prednáška sa zaoberá kazuistikou pacienta s primárnou diagnózou adenokarcinómu intestinálneho typu, ktorý bol liečený alternatívnou metódou, počas ktorej sa vyskytol výrazný rozsev metastáz do skeletu a pečene. MTS skeletu: L1 – L3 s paraspinálnou infiltráciou doprava, s klinickými známkami stenózy spinálneho kanála. Pacient riešený laminektómiou L1, L2, transpedikulárnou fixáciou v prvom sedení a následne radikálnou resekciou MTS so somatektómiou L2, L1 s náhradou tiel stavcov systémom X – tenz.

Sameková H., Kokavec, M. (Bratislava, SR): Prevencia TECH detských a adolescentných pacientov s malígnymi nádormi dlhých kostí Hlavnými indikačnými kritériami tromboprofylaxie detí je vek nad 14 rokov, začiatok puberty, typ operačného výkonu, jeho lokalita, dĺžka výkonu, náročnosť, použitie turniketu, nadváha, dlhodobá imobilita, anamnéza abúzu nikotínu, hormonálna liečba, pridružené ochorenia kardiologické, hematologické a onkologické a vrodené ochorenia osteoartikulárneho aparátu.

V rokoch 2006 až 2010 bola tromboprofylaxia nízkomolekulárnymi heparínmi podaná na Detskej ortopedickej klinike LFUK a DFNsP celkovo 215 pacientom v detskom a adolescentnom veku. Z toho 21 pacientov bolo liečených pre

ABSTRAKTY

malígne tumory osteoartikulárneho aparátu implantáciou individuálnej TEP. Z preparátov bol podávaný Nadroparin, Dalteparin a Enoxaparin v profylaktickej dávke. Napriek zahájeniu profylaxie TECH u 3 pacientov po implantácii TEP sme zaznamenali vznik nástenných trombov žíl dolných končatín (v. femoralis, v. poplitea) diagnostikovaných Dopplerovým vyšetrením.

V spolupráci s Oddelením hematológie a transfúziológie DFNsP na základe laboratórnych kontrol hemokoagulačných parametrov a anti-Xa faktora sa profylaktické dávky zvýšili na terapeutické, doba podávania bola predĺžená minimálne na 35 dní. Embolizácia do artéria pulmonalis nebola zaznamenaná. V priebehu dvoch týždňov od diagnostikovania trombu a zahájenia liečby došlo u všetkých pacientov k vymiznutiu trombov vo venóznom systéme.

Príspevok podčiarkuje opodstatnenie profylaxie TECH pri náročných operačných výkonoch v detskom a adolescentnom veku.

či nedostatočného využitia kostných štepov na náhradu kostných defektov pri fraktúrach. U pacientov s posttraumatickou gonartrózou, u ktorých bola fraktúra liečená operačne, je potrebné pred implantáciou vylúčiť prípadný subklinicky prebiehajúci infekt v oblasti kolenného kĺbu. Rezultujúce osové deformity, nekrózy na podklade kolapsu jednotlivých váhonosných častí kondylov, prítomnosť osteosyntetického materiálu v oblasti plánovanej náhrady TEP a pôvodné kožné incízie determinujú operačný prístup ako i voľbu typu použitého implantátu. Pre zaistenie správneho postavenia a funkcie implantácie TEP kolenného kĺbu, v teréne poúrazových zmien ako na strane femuru tak i tíbie si preto vyžadujú predoperačné plánovanie s využitím modulárnych implantátov. Modularita TEP umožňuje substituovať kostné defekty, efektívne využívať funkčné časti skeletu ako i augmentovať posttraumaticky oslabené segmenty. Implantáty s vyššou mierou zviazanosti sú riešením inveterovaných ligamentóznych lézií ako prevencia nestability TEP.

Smetana M., Olexík J., Koreň J., Poloni M., Vlková D. (Bratislava, SR). Ortopedická protetika, jej miesto v modernej liečbe ochorení a úrazov pohybového aparátu a jej zaradenie v procese špecializačnej prípravy ortopédov

Tomčo M., Tóthová V., Staško I., Shafout H. (Košice, SR): Scintigrafia značenými leukocytmi v diagnostike septického uvoľnenia TEP bedrového kĺbu

Ortopedicko-protetická liečba je neoddeliteľnou súčasťou ortopedickej liečby ochorení a úrazov pohybového aparátu. Je nielen konzervatívnym spôsobom liečby, ale bezprostredne predchádza, resp. nadväzuje na operačnú liečbu, preto edukácia každého ortopéda v tomto odbore v pre- i postgraduálnom stupni vzdelávania má dôležité miesto. Moderné postupy a trendy v ortopedickej protetike vyžadujú preto zaviesť presne zadefinovaný a ucelený systém tejto prípravy, ktorý je možný len na vysokošpecializovanom pracovisku, akým je na Slovensku v súčasnosti len Špecializovaná nemocnica pre ortopedickú protetiku v Bratislave.

Sosna A., Pokorný D. (Praha, ČR): Komplikace endoprotéz ramenního kloubu Autoři upozorňují na problematiku komplikací náhrad ramenního kloubu a popisují jejich řešení. U reverzních endoprotéz je nejčastější komplikací luxace nebo rozlomení glenoidu a uvolnění fixačních šroubů.

Šteňo B., Papšo M., Melníková Z., Jurík M. (Bratislava, SR): Operačná liečba posttraumatickej gonartrózy Posttraumatická gonartróza je po primárnej gonartróze a zápalových sekundárnych atrózach treťou najčastejšou indikáciou k totálnej endoprotéze (TEP) kolenného kĺbu. Neskorá diagnostika prípadne nevhodné ošetrenie zlomenín v oblasti kolenného kĺbu prinášajú riziko relatívne rýchlo progredujúcej artrózy. Často ide o pacientov mladších vekových skupín, ktorých ochorenie limituje v bežných denných aktivitách.

Rýchla progresia ochorenia ide často na vrub suboptimálne reponovaných fraktúr, nedostatočnej stability osteosyntézy

Prednáška prezentuje trojročné skúsenosti nášho pracoviska s uvedenou diagnostickou metódou, ktorú aplikujeme v úzkej spolupráci s inštitútom nukleárnej a molekulárnej medicíny v Košiciach. Poukazuje na jej vysokú diagnostickú hodnotu v porovnaní s konvenčným scintigramom, stručne približuje techniku samotného vyšetrenia, jeho náročnosť na materiálne i technické zázemie. Zároveň ilustruje praktické použitie metódy na konkrétnych pacientoch.

Totkovič R., Perduk J., Ševčík T. (Košice, SR): Zlomeniny členka a „evidence based medicine“ Autori práce prezentujú literárny prehľad štúdií o vybraných sporných bodoch ošetrovania zlomenín členka a korelujú to s vlastnými skúsenosťami. Z literárneho prehľadu vyplýva, že bežne používané klasifikácie majú vysoké percento variability pozorovateľa, sadrová dlaha je lepšia pre hojenie mäkkých tkanív, skorá záťaž zlomenín členka je bezpečná, odstránenie syndesmotickej skrutky nie je potrebné a paušálna revízia a sutúra deltového väzu nemá význam.

Urbášek K., Jadrný J., Poul J. (Brno, ČR): Pre- and postoperative motion data in cerebral palsy patients PURPOSE OF THE STUDY: An evaluation of the first preand postoperative results in ambulatory children with pes equinus and spastic form of cerebral palsy, who underwent triceps surae lengthening.

MATERIAL AND METHODS: A total of 26 patients, 14 boys and 12 girls, between 5 and 15 years of age (average 8.6), 14 diparesis (26 lover limbs), 12 hemiparesis were examined before and after surgical procedure with Vicon 3D motion analy-

O

45

ABSTRAKTY

sis system. Gait analysis including ankle motion, moment, and power data was obtained before surgery (endoscopic Vulpius) and approximately 6 month after.

RESULTS: Both group showed a notable presence of abnormal mid-stance work before the operation and had a significant improvement at follow-up in most of the patient. Group of patients with hemiparesis had improved significantly in 10 patients, 1 stayed with no change, and 1 worsened. In group with diparesis 12 limbs had improved, 9 stayed with no change, 5 worsened. Power generated by plantiflexors in terminal stance improved or did not worsened in all of the patient of both groups.

CONCLUSIONS: Vulpius procedure significantly improved in most of the patient all of the involved parameters of gait were investigated. Subcutaneous lengthening therefore should be considered the method of choice.

Vajcziková S., Chandoga I., Šimkovic P., Šajter M. (Bratislava, SR): Výsledky zlomenín talu – paradox ?

Porovnanie priebehu a následkov liečby zlomenín. Je paradoxné, že rtg. nálezy fisúry talu majú následky ťažkej kostnej malácie a sekundárnej deformácie s rýchlou progresiou artrózy ATC. Výsledkom štúdie je nutnosť diagnostiky fisúry talu MR vyšetrením, aby sa predchádzalo trvalým následkom.

O

54

Vojtaššák J. ml., Vojtaššák J. st. (Bratislava, SR): Ultrasonografia bedrového kĺbu dospelých s navigovanou intervenciou ÚVOD: Ultrasonografia (US) bedrového kĺbu (BK) dospelých predstavuje jednu zo zobrazovacích metód, ktoré za poslednú dobu urobili výrazný pokrok ako v diagnostickej, tak aj v terapeutickej rovine. Metodika konvenčne „naslepo“ zavádzaných ihiel hlavne do hlbšie uložených štruktúr je zaťažená vysokým rizikom poškodenia okolitých štruktúr a aplikáciou liečiva mimo plánované miesto. Pod US navigáciou rozumieme punkciu s aspiráciou, US kontrolovanú aplikáciu liečiv: kortikoidy, lokálne anestetiká, kyselina hyalurónová a iných do zvoleného miesta, a „needling“. V prezentácii sme si dali za cieľ US demonštrovať najčastejšie klinické jednotky v oblasti bedrového kĺbu s následnou US intervenciou, tak ako sme ich vykonali na pracovisku.

PACIENTI A METÓDY: Od 1. 12. 1998 do 1. 11.2010 sme vyšetrili 560 BK ultrasonograficky, z toho sme US intervenciu vykonali u 320 BK. Pacientov sme vyšetrovali klinicky a US, diagnóza bola potvrdená rtg., laboratórnym nálezom. Pacienti boli pravidelne kontrolovaný, intervencia bola vykonaná opakovane podľa aktuálnych terapeutických schém za sterilných podmienok.

VÝSLEDKY: Z 320 (100 %) vykonaných US intervencií bolo 70 (21 %) diagnostických a 250 (79 %) terapeutických. Klinické jednotky zostúpené nasledovne: koxartóza 149 (47 %), synovitída s výpotkom 22 (7 %), synovitída bez výpotku 36

ABSTRAKTY

(11 %), artritída infekčná 2 (1 %), ileopectineálna burzitída 21 (7 %), trochanterická burzitída 35 (11 %), lézia predného horného labra v rámci impingement syndrómu 25 (8 %), punkcia hematómu po implantácii TEP 30 (9 %). V priebehu intervencií sme nezaznamenali žiadne významnejšie komplikácie.

ZÁVER: Diagnostická alebo terapeutická US navigácia predstavuje vhodnú alternatívu k fluoroskopickej navigácii. US navigácia je prínosná aj pre rutinné ortopedické vyšetrenie, nakoľko je v reálnom časte kontrolovateľná, s nízkym rizikom komplikácií a dobrými klinickými výsledkami. Na vykonávanie US intervencie je nevyhnutné zvládnutie teoretických a praktických postupov, rovnako ako aj mať k dispozícii vhodný ultrasonografický prístroj.

Windhager R., Egner-Hoebarth S., Goessler W., Lovse Th., Knerzl G., Leithner A. (Vienna, Graz, Austria): Silver coated megaprostheses for the treatment of infected arthroplasty One or two stage revision is accepted as State of the Art for the treatment of infected endoprosthetic replacement. The rate of eradication of infection, however, significantly deteriorates with local or systemic risk factors. A recurrent infection in patients with several risk factors often leads to chronic fistulae and in some cases even requires amputation. In order to define this patient population the staging system according to McPherson provides a valuable rational for intensifying treatment. Silver coated devices have been proven to be highly effective against several micro organisms including candida and can be applied in patients with chronic infections and bone loss requiring implantation of resection endoprostheses.

We evaluated the outcome of 12 patients fitted with silver coated megaprostheses for chronic infections and major bone loss, who were at high risk according to the staging system of McPherson.

After a follow-up period of 33 months (9.9 to 56.7) eradication of infection could be achieved in 10 out of 12 patients and one was found to be in remission with retention of the prosthesis.

There were no systemic side effects excluding 4 cases with cutaneous argyrosis.

The results of this series reveals a satisfactory success rate for those compromised patients with several risk factors, however indication should be strictly limited to patients not eligible for standard treatment of infection due to the possible side effects.

Žabka M., Uhrín, T. (Bratislava, SR): Meranie skolióz bez radiačnej záťaže prístrojom Ortelius. Štandardnou metódou diagnostiky, sledovania progresie a hodnotenia liečby skoliózy (korzetovej aj operačnej) je hodnotenie celochrbticových rtg. snímok, na ktorých sa merajú Cobbove uhly. Detskí a adolescentní pacienti, u ktorých sa sleduje progresia krivky sú ožarovaní 4-5-krát ročne, celkovo počas 3 až 5 rokov. Pacienti, ktorí musia podstúpiť korektívnu chirurgickú liečbu, sa röntgenologicky sledujú ešte dlhšie. Ex-

pozícia žiarením u týchto pacientov nastáva počas kritického obdobia rastu, keď je rastúce tkanivo prsníkov, štítnej žľazy a iných orgánov oveľa citlivejšie na kancerogénne pôsobenie radiácie. U skoliotických pacientov, ktorí podstúpili mnohonásobné röntgenové vyšetrenia chrbtice je preto vyššia incidencia karcinómov prsníka, štítnej žľazy a leukémií.

Ortelius 800 je prístroj, ktorý umožňuje meranie deformít chrbtice bez expozície ionizujúcim žiarením. Prístroj využíva nízkoenergetické elektromagnetické vlnenie na zaznamenanie polohy processus spinosi v priestore, ktoré sa simultánne zobrazujú na displeji prístroja. Po skončení vyšetrenia, ktoré trvá len niekoľko minút, prístroj ihneď vytvorí obraz chrbtice v dvoch rovinách, automaticky vypočíta uhol deformity (Cobbov uhol) a ďalšie údaje o rovnováhe pacienta. V prednáške prezentujeme naše skúsenosti s používaním prístroja.

Zsidek L., Janvári K., Bucsi L. (Székesfehérvár, Hungary): Knee arthrodesis using the Ilizarov method: a case report INTRODUCTION: A case of surgery performed by a rarely applied method is reported. Our aim was to achieve a bearable, painless limb through sacrificing the tapered, painful movements of the knee. METHOD: 56-year-old male patient, undergoing a unicondylar knee arthroplasty beforehand, suffered a distal femoral fracture of the same limb. Osteosynthesis was performed at a different institution; a long-course MRSA infection of the surgical site developed during the postoperative period that led to the septic loosening of the implants later on.

Beside the removal of the metal parts, implantation of gentamicin-containing bone cement and gastrocnemius flap was applied; then in a second step, with peaceful soft tissue environment, knee arthrodesis was performed in our department using the Ilizarov apparatus to bridge the extended site affected by the inflammation. RESULTS: No early complication was detected during the short follow-up period. A painless, bearable, rigid knee was formed; the patient is satisfied with it.

CONCLUSIONS: When planning joint fixation for the cessation of complaints after a septic process in the knee, the surgeon may be forced to apply a method other than standard as an ultima ratio.

ŽIGO P., RANKE T. P., ZIEGENBALG A. (Hohwald, Germany): Problems in treatment of periprosthetic infections.

PURPOSE OF STUDY: Periprosthetic infections represent significant complications after total hip and total knee replacements. They are very demanding for patient´s physical and psychological condition. They are demanding for the surgeon as well, and carry a significant increase of cost of arthroplasties for hospitals as well as for health insurance companies.

AIM: We aimed to find optimal treatment of periprosthetic infections (does it exist at all?). We wanted to standardize treatment, surgical technique and to evaluate use of all other available options for treatment of infections.

METHOD: Based on retrospective analysis of periprosthetic infectios and their course we designed a strategy – treatment

O

47

ABSTRAKTY

algorithm of this disease. Between 2005 and 2009 in the Asklepios Orthopedic Clinic Hohwald 86 patients (42 THR, 44 TKR ) were operated due to periprosthetic infection. We primarily implanted 50 arthroplasties out of the whole study group (26 THRs and 24 TKRs); which represents (0,834 %) out of our 5994 primary implants. We operated 36 patients who had their primary implants in other hospitals.

RESULTS: A successful surgical treatment requires a careful pre- and postoperative planning. The main influence on the surgical strategy was an onset of the infection (early – within 6 weeks or late). In early infections the reimplant was acried out in one stage surgery after a carefull surgical debridement.

I late infections we reimplanted the prosthesis in second stage.

Two patients died within one year. In 3 cases the treatment resulted in knee arthrodesis due to ongoing infection; we had to re-operate 5 patients twice.

CONCLUSION: Periprosthetic infections have such a range of clinical presentations that they need to be managed on individual basis. Arthrodesis treatment should only be performed in exceptional cases. Periprosthetic infections are serious complications because of the mortality and the difficulty in achieving functional recovery after treatment.

misy a spoléhat se na umění improvizovat. Efektivita celého procesu je závislá na zdravém pracovním prostředí, kvalitním pracovním týmu a kvalitním managementu.

Monitorizace s analýzou současné situace se snaží přispět k rozsáhlé diskusi o kvalitě poskytované ošetřovatelské péče a o jejím hodnocení. Dobrá znalost faktorů ovlivňujících četnost pádů a jejich následků přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče - vytvoření bezpečného prostředí pro klienta/pacienta.

Grambličková K., Džurná I. (Bratislava, SR): Individuálna TEP kolenného kĺbu pri liečbe tumorov kostí a mäkkých tkanív u detí z pohľadu operačnej sestry Sedemdesiate roky 20. storočia sa vyznačovali rozvojom operačných techník zachraňujúcich končatinu. V súčasnosti je 80 až 90 % detských a adolescentných pacientov s tumorom osteoartikulárneho aparátu indikovaných na končatinu zachraňujúci výkon ako primárny spôsob liečby. Autorka v prednáške prechádza od klasifikácie kostných tumorov, cez diagnostiku k operačnej liečbe, a k práci inštrumentárky pri implantácii individuálnej TEP kolenného kĺbu.

Sesterská sekcia Jakabovičová Z. (Braislava, SR): Fyzioterapia po úrazoch členkového kĺbu Jahodová I., Němcová J. (Praha, ČR): Vývoj a současný stav pádového managementu v ČR Zdravotnická zařízení v ČR věnují významnou pozornost kontinuálnímu zvyšování kvality péče. Jednou z možností, jak procesuálně hodnotit kvalitu ošetřovatelské péče, jsou indikátory kvality. Prevence pádů je v ošetřovatelské praxi závažnou oblastí. Podíl stárnoucí populace, zejména velmi staré, má nejen v naší zemi, ale i v Evropě a celosvětově trvalý vzestupný trend. Pády jsou významným symptomem křehkosti pozdního stáří. Jejich příčina bývá ve vyšším věku převážně multifaktoriální, s interakcí četných vnitřních a zevních faktorů. Některé faktory jsou již dobře známy. Význam jiných je neprostudován. Naše výzkumná práce se soustředí na sledování vlivu faktorů jako je vlastnictví a charakter zařízení, složení pracovního týmu, komunikace na pracovišti a přístup k pacientovi/ klientovi. Výběrový soubor tvořila tři lůžková zařízení. Dvě zařízení zřizovaná státem – poskytovatel sociálních služeb a geriatrická klinika. Jedno zařízení byla soukromá rehabilitační klinika. Šetření si kladlo za úkol zaznamenat rozdíly vybraných proměnných jednotlivých lůžkových zařízení pomocí dvou metod kvantitativního ošetřovatelského výzkumu – explorační metody dotazníku a strukturovaného interview. Žádné zařízení není schopné monitorovat a eliminovat všechna rizika. Každá nová skutečnost sebou nutně přináší jiná rizika, celý proces se dá označit za dynamický, neustále se měnící a vyvíjející. Minimalizace či eliminace části rizik je součástí závazných ošetřovatelských standardů, norem, směrnic, řádů.

Značnou část rizik je schopna eliminovat profesní ostražitost, preciznost a autentická přítomnost ošetřujícího personálu.

Tyto veličiny je třeba na pracovišti maximálně podporovat a rozvíjet. Jde o bezpečí pacienta nelze akceptovat kompro-

O

48

Neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti o pacienta po úraze členkového kĺbu je fyzioterapia. Jej hlavným cieľom je obnoviť, zlepšiť funkciu členkového kĺbu, nohy a dolnej končatiny ako celku. Využíva fyzioterapeutické postupy na zlepšenie pohyblivosti, svalovej sily a stability. Ako podpornú liečbu aplikuje prostriedky fyzikálnej terapie, vodoliečby, hydrokinezioterapie. Dôležitú úlohu zohráva aj v prevencii úrazov v členkovom kĺbe s možnosťou aplikácie protetických a kompenzačných pomôcok.

Lažová S., Drága K., Klingová J. (Košice, SR): Príčiny zlyhania endoprotézy (infekčné verzus neinfekčné), kazuistika.

Prednáška sa zaoberá prehľadom etiológie, štandardnými preventívnymi postupmi, diagnostickými postupmi a operačnou liečbou. Porovnáva septické a aseptické zlyhanie endoprotézy na konkrétnej kazuistike.

Masaryková M., Reháková J. (Bratislava, SR): Fyzioterapia pri poraneniach ruky – kazuistika Ruka je orgán, ktorý plní funkciu pracovného nástroja pre svoju schopnosť úchopu a manipulácie s predmetmi. Komplexnosť jej funkcií je daná zložitou anatomickou štruktúrou a akékoľvek poranenie v oblasti ruky je pre kvalitu života pacienta závažné. Fyzioterapia je zameraná na zlepšenie a obnovu funkcie ruky a k tomu využíva špecifické fyzioterapeutické postupy, fyzikálnu terapiu a ergoterapiu.

ABSTRAKTY

Mitschová K. (Bratislava, SR): Zdravotná dokumentácia ako podklad pri šetrení UDZS Zdravotná dokumentácia vedená podľa zákona 576/2004 Z.z. slúži ako podklad pri šetrení podaných sťažností pacientov na ÚDZS. Slúži ako dôkaz správnosti liečby a zároveň ako obhajoba prístupov a výkonov zo strany zdravotníckeho personálu.

Némethová M., Stachová J. (Bratislava, SR): Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa s dyspláziou bedrového kĺbu Práca prezentuje úlohu ošetrovateľskej starostlivosti v diagnosticko-terapeutickom procese u pacientov s diagnózou vrodená dysplázia bedrového kĺbu. Prvá časť prezentácie v logickom slede dokumentuje jej historický vývoj, definíciu a etiológiu, diagnostiku, prehľad možnosti konzervatívnej a chirurgickej liečby. Druhá časť sa venuje špecifickej ošetrovateľskej starostlivosti v predoperačnom a pooperačnom období o dieťa s dyspláziou bedrového kĺbu.

Ozogányová M., Kubicová Ľ., Tereková V. (Bratislava, SR): Seniori ako chirurgickí pacienti Príspevok poukazuje na špecifiká starostlivosti o chirurgic-

kých chorých seniorov predovšetkým v komplexnom prístupe zdravotnej, ošetrovateľskej a sociálnej starostlivosti v snahe o zachovanie sebestačnosti pri rešpektovaní osobitosti chorôb seniorov a odchýlok od hodnôt zdravých a chorých osôb mladšieho a stredného veku.

Raškovská L. (Bratislava, SR): Aktivácia hlbokého stabilizačného systému pri skolióze Dôležitú úlohu v liečbe skolióz zohráva fyzioterapia. Jej hlavným cieľom je zabrániť progresii ochorenia a predísť komplikáciám. Základným terapeutickým postupom je ovplyvnenie hlbokej stabilizácie chrbtice, ktorú zabezpečíme presnou aktiváciou svalov, ktorú pacient musí dostať pod vôľovú kontrolu a využíva ju pre všetkých činnostiach.

Školnová E., Juhanová J., Zbitáková O. (Prievidza, SR): KOS o pacienta s poranením femuru, kazuistika V prednáške sa autorky venujú stručnej anatómii femuru, mechanizmu úrazu, diagnostike, liečbe, predoperačnej, intraoperačnej a pooperačnej starostlivosti u pacienta s poranením femuru. Kazuistika sa týka 62-ročnej pacientky s diagnózou fraktúry diafýzy femuru, ktorej bola vykonaná osteosutúra rekonštrukčným klincom.

Abstrakty boli upravované. Krátke a nezrozumiteľné príspevky z lekárskej a sesterskej sekcie neboli uverejnené.

O

59

ORTOPÉDIA 2011

tému vám prináša

Liečba postmenopauzálnej osteoporózy

Postmenopauzálna osteoporóza je najčastejšie chronické ochorenie skeletu charakterizované stratou kostnej hmoty, zmenou mikroarchitektúry, znížením pevnosti kosti a zvýšením rizika zlomeniny. Typické osteoporotické fraktúry stavcov, proximálneho femuru a zápästia sú častou príčinou morbidity spôsobujúcej bolesť, funkčnú neschopnosť pacienta, depresiu; zlomeniny stavcov a proximálneho femuru zvyšujú aj riziko mortality. Osteoporóza sa stáva nielen obrovským zdravotníckym problémom, ale má ja určité závažné socio-ekonomické aspekty. Vo vyspelých štátoch sa predpokladá dramatické zvýšenie vynaložených finančných prostriedkov na riešenie komplikácií osteoporózy, hlavne fraktúr proximálneho femuru. V posledných rokoch sa podarilo dosiahnuť výrazné zlepšenie dostupnosti a kvality diagnostiky osteoporózy a na trh prichádzajú stále nové lieky. Napriek tomuto pokroku však stále stúpa výskyt osteoporotických zlomenín. Prvoradou úlohou je okrem vyhľadávania rizikových skupín aj úspešná liečba ochorenia, ktorá musí byť komplexná: zmena životného štýlu, prevencia pádov, dietetické opatrenia s eventuálnou suplementáciou vápnika, vitamínu D a farmakologická terapia.

Farmakologická liečba osteoporózy a hodnotenie jej účinnosti Mechanizmus účinku antiosteoporotík koreluje s poznatkami patofyziológie vzniku postmenopauzálnej osteoporózy. Nakoľko hlavnou príčinou patologických zmien je nerovnováha medzi osteoresorpciou a osteoformáciou, aj lieky zasahujú do týchto pochodov. V súčasnosti existuje niekoľko skupín antiosteoporotík s rôznym mechanizmom účinku: 1. lieky potlačujúce najmä osteoresorpciu – kalcitonín, raloxifen, bisfosfonáty, denosumab 2. lieky stimulujúce najmä osteoformáciu – parathormón, teriparatid 3. liek s duálnym účinkom (osteoformačný aj antiresorpčný) – stroncium ranelát Všetky uvedené preparáty preukázali svoju účinnosť v klinických štúdiách spĺňajúcich kritériá medicíny založenej na dôkazoch. Efektivita liekov sa hodnotí na základe priamych a nepriamych ukazovateľov. Vzhľadom na indikáciu antioste-

O

50

MUDr. Emöke Šteňová, PhD. I. Interná klinika LFUK a UN, Bratislava

oporotík primárnym výstupom klinických štúdií, t.j. priamym ukazovateľom účinnosti liečiva je výskyt zlomenín. Pre jednoduchšiu interpretáciu sa tieto nálezy vyjadrujú vo forme rôznych parametrov.

1. RRR – redukcia relatívneho rizika (relative risk reduction) – percentuálny rozdiel výskytu príhod, t.j. fraktúr medzi liečenou a placebovou skupinou 2. ARR – redukcia absolútneho rizika (absolute risk reduction) – aritmetický rozdiel počtu príhod v oboch skupinách 3. NNT – počet pacientov, ktorých treba liečiť (number needed to treat) – počet pacientov, ktorých treba liečiť za určitý čas, aby sa predišlo jednej príhode Pri hodnotení účinnosti liekov, hlavne v prípade porovnávania dvoch rozličných liečiv nie je vhodné zameriavať sa len na RRR, spoľahlivejším parametrom sa javia ARR a NNT, ktoré sú široko používané aj v iných terapeutických oblastiach. Priaznivý vplyv daného lieku na kosť sa odzrkadľuje aj v rôznych nepriamych ukazovateľoch. Pevnosť kosti je hlavným determinantom rizika fraktúry a závisí od kostnej hmoty, kostného obratu a mikroarchitektúry kosti. Práve tieto parametre sú nepriamym ukazovateľom účinnosti liečby.

Dôkazy účinnosti liečby postmenopauzálnej osteoporózy stroncium ranelátom Terapeutický úspech môžeme dosiahnuť liekmi, ktoré spĺňajú hore uvedené kritériá, t.j. redukujú výskyt vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr a priaznivo ovplyvňujú hustotu kosti, kostný obrat a mikroarchotektúru kosti. Vzhľadom k dlhodobej liečbe postmenopauzálnej osteoporózy (roky) liek musí byť aj dobre tolerovaný pacientom, musí zabezpečiť dostatočnú adherenciu a mal by byť použiteľný v širokej vekovej škále pacientok. Už viac rokov máme k dispozícii na liečbu postmenopauzálnej osteoporózy preparát stroncium ranelát (SR), ktorý preukázal svoje pozitívne vlastnosti aj v klinických štúdiách pri hodnotení všetkých hore uvedených výstupov. Odlišuje sa od ostatných antiosteoporotík svojím duálnym mechanizmom účinku, t.j. na jednej strane inhibuje resorpciu kosti a na strane druhej stimuluje osteoformáciu. Potlačenie

ORTOPÉDIA 2011

resorpcie kosti sa deje vďaka inhibícii diferenciácie preosteoklastov na osteoklasty spolu so znížením aktivity už zrelých osteoklastov. Stimulácia kostnej novotvorby je v dôsledku podpory replikácie preosteoblastov. Výsledkom týchto procesov prebiehajúcich na osi osteoprotegerín-RANK-RANKL je obnovenie rovnováhy kostného obratu v prospech kostnej formácie.

Vplyv SR na redukciu fraktúr Dôkazy klinickej účinnosti SR v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy sa opierajú hlavne o dáta z dvoch multicentrických, dvojito slepých, randomizovaných a placebom kontrolovaných štúdií SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) a TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study). Obe štúdie mali hlavné štatistické vyhodnotenie po troch rokoch, pričom nasledovala extenzia. Štúdie preukázali efekt liečby SR na znižovanie výskytu vertebrálnych zlomenín po troch rokoch o 41 %, pričom efekt bol signifikantný už po prvom roku s redukciou rizika o 49 %. Preukázal sa efekt aj na zníženie hlavných periférnych fraktúr o 19 %.

V súčasnosti stále prebieha sledovanie pacientok z týchto štúdií, čo umožňuje hodnotenie unikátnej 10-ročnej účinnosti liečby SR. Z etických dôvodov však už nebola možná komparácia s placebovou skupinou, preto sa sledovala tzv. kumulovaná incidencia zlomenín. Podľa publikovaných výsledkov sa nenašiel signifikantný rozdiel medzi výskytom zlomenín v rokoch 0-5 a 6-10 v liečenej skupine. Výsledky ukazujú, že incidencia vertebrálnych a periférnych zlomenín je porovnateľná s incidenciou v klinických štúdiách SOTI a TROPOS po 5-ročnom sledovaní, napriek predpokladanému vyššiemu riziku zlomenín podmieneným vyšším vekom. Postavenie SR v redukcii výskytu vertebrálnych zlomenín a fraktúr proximálneho femuru presnejšie vyjadruje parameter NNT. Porovnanie tohto ukazovateľa v prípade ostatných antiosteoporotík uvádzajú obrázky 1. a 2.

Obr. 1. Porovnanie účinnosti jednotlivých antiosteoporotík na redukciu vertebrálnych fraktúr vyjadrené ako ARR a NNT.

Obr. 2. Porovnanie účinnosti jednotlivých antiosteoporotík na redukciu fraktúr bedra vyjadrené ako ARR a NNT.

sérových markerov kostnej formácie (b-ALP-S) a resorpcie (CTx-S). Už po troch mesiacoch liečby dochádzalo k signifikantnému zvýšeniu kostnej alkalickej fosfatázy, resp. zníženiu CTx oproti placebovej skupine, čo je potvrdením „uncoupling“ efektu a duálneho mechanizmu účinku.

Zmeny hustoty kosti pri liečbe SR O výraznej účinnosti SR svedčí aj kontinuálny vzostup kostnej denzity aj po 10 rokoch liečby, a tento vzostup nezávisí od obsahu stroncia v kostnom tkanive. Bolo dokázané, že čím väčší je vzostup BMD, tým väčšie je aj zníženie rizika vzniku zlomeniny pri terapii SR. Kvalita kosti Pevnosť kosti určuje nielen kostná hustota, ale tiež priestorové usporiadanie, rozmery (vonkajší priemer, hrúbka kortikalis) a trabekulárna mikroarchitektúra (napr. tvar a hrúbka trabekulov, konektivita). Antiresorpčné lieky zabraňujú degradácii mikroarchitektúry, avšak vďaka duálnemu účinku Obr. 3. Zmeny trabekulárnej kosti u pacientov liečených alendronátom a stroncium ranelátom počas dvoch rokov (HR-pQCT).

Ovplyvnenie kostného obratu SR Duálny mechanizmus SR bol klinicky potvrdený sledovaním

O

51

ORTOPÉDIA 2011

SR ovplyvňuje resorpciu aj formáciu s obnovením kostného obratu v prospech novotvorby kosti a zlepšením jej kvality.

Pozitívne ovplyvnenie hore uvedených parametrov bolo dokázané histomorfometrickým vyšetrením vzoriek biopsie kosti v štúdiách SOTI a TROPOS. V minulom roku boli publikované výsledky 2-ročnej štúdie sledujúcej zmeny mikroštruktúry kosti u postmenopauzálnych žien liečených alendronátom a SR. Kvalita kosti v oblasti distálneho rádia a tibie bola hodnotená najmodernejšou metódou kvantitatívneho CT vyšetrenia s vysokým rozlíšením (HR-pQCT). Výsledky ukázali signifikantný nárast kortikálnej hrúbky, objemu kostnej hmoty v trabekulách ako aj trabekulárnej denzity v skupine postmenopauzálnych žien užívajúcich SR v porovnaní so skupinou pacientok na liečbe alendronátom. (Obr. 3,4).

Obr. 4. Zmeny hrúbky kortikálnej kosti u pacientov liečených alendronátom a stroncium ranelátom počas dvoch rokov (HR-pQCT).

jeho účinok na hojenie fraktúr. Výsledky výskumu na ovarektomizovaných potkanoch s fraktúrou tíbie svedčia pre priaznivý efekt SR v štádiu reparačných zmien po zlomenine.

Záver Liečba postmenopauzálnej osteoporózy stroncium ranelátom je účinnou liečebnou modalitou s dôkazmi efektivity na všetkých dostupných úrovniach. Analýza multicentrických štúdií preukázala výrazné zníženie vertebrálnych aj periférnych fraktúr s veľmi dobrou hodnotou NNT. Účinnosť SR dokazujú aj výsledky laboratórnych vyšetrení parametrov kostného obratu, kde sa odzrkadľuje jeho duálny mechanizmus.

Histomorfometrické a HR-pQCT vyšetrenia kostného tkaniva svedčia pre jeho pozitívny vplyv na mikroarchitektúru kosti a hrúbku kortikalis, ktoré sú hlavnými determinantami pevnosti kosti, a tým aj zníženia rizika fraktúr.

Literatúra

Ďalšie výhody terapie SR Hodnotenie benefitu SR týkajúceho sa zlepšenia kvality života pacientok s osteoporózou v štúdii DUAL poukázalo na signifikantné zlepšenie sledovaných parametrov ako je bolesť chrbta, ťažkosti pri chôdzi a podobne. Predpokladá sa, že aj tieto „aditívne“ účinky lieku participujú na zabezpečení dobrej adherencie, ktorá po roku užívania Protelosu v tejto štúdii dosiahla 82 %.

Zaujímavým vedľajším výstupom štúdií SOTI a TROPOS bol nález 42 % redukcie progresie spondylózy (meraná pomocou Laneho skóre) a progresie hrudnej kyfózy, takže SR môže byť sľubným liekom terapie ochorení s degeneratívnymi zmenami chrupky. Ženy vo veku nad 80 rokov sú najviac ohrozené osteoporotickými zlomeninami. Subanalýza štúdií so SR dokázala výraznú redukciu vertebrálnych (31 %) a periférnych (26 %) zlomenín.

Podľa týchto výsledkov je na mieste liečba osteoporózy aj vo vyšších vekových skupinách. Jeho účinnosť však bola potvrdená aj u mladých postmenopauzálnych žien vo veku 50 až 65 rokov so závažnou osteoporózou , kde zabránenie vzniku prvej fraktúry stavca môže výrazne ovplyvniť a znížiť riziko ďalších vertebrálnych fraktúr.

Najnovšie vedecké práce sledujúce vlastnosti SR skúmajú

O

52

1. Bruyere O., Delferriere D., Roux C. et al. Effects of strontium ranelate on spinal osteoarthritis progression. Ann Rheum Dis. 2008 Mar;67(3):335-9.

2. Kanis J. A., Lindsay R. Osteoporosis International with other metabolic bone diseases. Osteoporosis Int, 2010 June; Vol 21, Supp 2 3. Killinger Z., Čierny D., Payer J. Stroncium ranelát v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Via pract., 2007, roč. 4 (4): 185–188 4. Li Y.F., Luo E., Feng G., Zhu S.S., Li J.H, Hu J. Systemic treatment with strontium ranelate promotes tibial fracture healing in ovariectomized rats Osteoporosis Int 2010 Nov;21(11):1889-97.

5. Masaryk P. Stroncium ranelát – ďalšie dôkazy klinickej účinnosti v liečbe osteoporózy. Reumatológia 23;2009;č3;s 109- 115.

6. Meunier P.J., Roux Ch., Seeman E., et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis.

N Engl. J.Med. 2004;350:459-468.

7. Reginster J.Y., Seeman E., et al. J. Clin. Endocrinol.Metab .2005;90:2816-2822 8. Reginster J.Y., Kaufman J.M., Goemaere S. et al. Long-term treatment of postmenopausal osteoporotic women with strontium ranelate: results at 10 years. IOF Singapore 2010 Ost. Int. 2010 21; Suppl.5;OC4 9. Rizzoli R., Laroche M., Krieg M.A., Frieling I., Thomas T., Delmas P., Felsenberg D. Strontium ranelate and alendronate have differing effects on distal tibia bone microstructure in women with osteoporosis. Rheumatol Int. 2010 Aug;30(10):1341-8.

10. Roux C., Fechtenbaum J., Kolta S. et al. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fracture in young postmenopausal women with severe osteoporosis. Ann Rheum Dis.2008 Dec;67(12):1736-8.

11. Seeman E., Boonen S., Borgström F. et al. Five years treatment with strontium ranelate reduces vertebral and nonvertebral fractures and increases the number and quality of remaining life-years in women over 80 years of age.

Bone. 2010 Apr;46(4):1038-42.

Kontakt:

MUDr. Emöke Šteňová, PhD. I. Interná klinika LFUK a UN, Bratislava, Mickiewiczova 13 813 69 Bratislava emsten1@hotmail.com

ORTOPÉDIA 2011

tému vám prináša

Chondroitín sulfát v liečbe osteoartrózy

Osteoartróza v súčasnosti postihuje 20 % dospelej populácie, pričom incidencia ochorenia sa s vekom zvyšuje. Vzhľadom na starnutie populácie sa predpokladá čoraz väčší počet pacientov trpiacich na toto ochorenie. Bude to mať za následok čoraz vyššie náklady zdravotníctva. Liečba vyšších stupňov artrózy je finančne omnoho náročnejšia ako tých skorších.

Základným cieľom liečby je spomaliť až zastaviť progresiu ochorenia so zachovaním čo možno najvyššej kvality života pacienta.

Hodnotenie liekov Komplexný návod liečby osteoartrózy prinášajú viaceré odborné spoločnosti. Jedným z nich je odporúčanie EULAR (Európskej ligy proti reumatizmu), ktorá v rokoch 2003 – 2007 vydala odporúčania na liečbu koxartrózy, gonartrózy i artrózy drobných kĺbov ruky. Zohľadňujú sa v nich farmakologické i nefarmakologické postupy. Pri liekoch sa sleduje miera ich účinnosti, bezpečnosti i vplyvu na farmakoekonomiku, na základe čoho sa im prideľuje odporúčanie. Zo SYSADOA liekov má najlepšie hodnotenie chondroitín sulfát (pri gonartróze odporúčanie A s hodnotením 1A, pri koxartróze A s hodnotením 1B a pri artróze drobných kĺbov má ako jediný zo SYSADOA liekov podložený účinok randomizovanou klinickou štúdiou).

Toxicita liečiva bola vyhodnotená ako najmenej nebezpečná zo všetkých sledovaných SYSADOA liekov.(1, 2, 3) Chondroitín sulfát Chondroitín sulfát patrí medzi najviac prebádané molekuly v liečbe osteoartrózy. Komplexne zasahuje do priebehu ochorenia a jeho účinok dokázali klinické štúdie pri koxartróze, gonartróze i artróze drobných kĺbov ruky. Chondroitín sulfát má protizápalový účinok, eliminuje účinok IL-1β, TNF-α, COX-2, voľných kyslíkových radikálov a iných prozápalových cytokínov. Zvyšuje syntézu zložiek chrupavkovej matrix (proteoglykánov, kolagénu a kyseliny hyalurónovej). Inhibuje degradáciu zložiek chrupavky, inhibíciou degradačných enzý-

O

54

mov a to kolagenázy, agrekanázy a N-acetylglukozaminidázy.

Chondroitín sulfát navyše redukuje nekrózu a apoptózu chondrocytov.

Liečba Terapia chondroitín sulfátom je navyše bezpečná, počas klinických štúdií sa nevyskytli žiadne významné nežiaduce účinky. Liečivo bolo rovnako dobre tolerované ako placebo. Počas liečby nie je potrebné robiť kontrolné krvné ani močové testy.

Nie je potrebná opatrnosť pri užívaní diabetikmi, liečivo nezasahuje do glukózového metabolizmu. Liečivo sa nemetabolizuje cez cytochróm P 450, nespôsobuje liekové interakcie s inými súčasne užívanými liekmi.(4) Výsledky poslednej štúdie STOPP poukazujú na výrazne lepšie výsledky pri kontinuálnom dávkovaní 800 mg chondroitín sulfátu denne, čo viedlo k zmene spôsobu dávkovania z cyklických fáz na kontinuálne dávkovanie počas pretrvávania symptómov osteoartrózy.(5) Na slovenskom trhu je chondroitín sulfát dostupný pod obchodným názvom Condrosulf® v liekových formách tablety, kapsuly alebo granulát. Účinná látka v lieku má presne definovanú štruktúru podľa platného Európskeho liekopisu, ktorej účinky sú podložené klinickými štúdiami.

Literatúra 1. Jordan K. M., Arden N. K , Doherty M., et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155.

2. Zhang W., Doherty M., Arden M., et al. EULAR recommendations of evidence based approach to management of hip OA : Report of T ask Force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2005;64: 669–681.

3. Zhang W., Doherty M., Leeb B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand OA: Report of Task Force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2007; 66:377–388.

4. SPC lieku Condrosulf 5. Kahan A. et al. STOPP – Study on Osteoarthritis Progression Prevention, Satellite Symposium held during the EULAR 2007 (Barcelona, Spain, 13.-16.6.2007)

O

19 1 9

ORTOPÉDIA 2011

Nová liečba postmenopauzálnej osteoporózy už aj na Slovensku Osteoporóza sa často označuje ako „tichá epidémia“. Tento globálny problém sa stáva čoraz významnejším so stúpajúcim vekom svetovej populácie. Odhaduje sa, že 30 percent postmenopauzálnych žien v Európskej únii trpí osteoporózou. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) nedávno označila osteoporózu za prioritný zdravotný problém v rámci kategórie neinfekčných ochorení.

Podľa odhadov 30 percent všetkých postmenopauzálnych žien v Európe trpí osteoporózou, a viac ako 40 percent z nich utrpí počas svojho života v dôsledku osteoporózy zlomeninu. Bolesť, fyzické obmedzenia a strata nezávislosti spojené s osteoporózou môžu významne ovplyvniť duševnú pohodu a znížiť kvalitu života. Zlomeniny, hlavne bedrové, môžu mať devastujúci účinok – až 24 percent žien a 33 percent mužov v dôsledku zlomeniny bedrového kĺbu zomiera do roka po úraze.

Zlomeniny spôsobené osteoporózou môžu zároveň predstavovať významné finančné bremeno pre jednotlivcov aj pre zdravotné poisťovne.

Celkové priame lekárske náklady na liečbu následkov osteoporózy sa v rámci Európy odhadujú na viac ako 36 miliárd EUR ročne, a v dôsledku starnutia populácie by do roku 2050 mohli stúpnuť až na 76,7 miliárd EUR. Vhodnou stravou a pohybovými aktivitami ruka v ruke s dodržiavaním predpísanej liečby však možno pomôcť spomaliť úbytok kostí a znížiť riziko zlomenín. Napriek tomu, že liečba osteoporózy je dostupná už viac ako 10 rokov ostáva celoživotné riziko zlomením u žien až 30-50 percent. Podľa odhadov menej ako 50 percent pacientov dodržiava aktuálny režim liečby po dobu viac ako jedného roka, vďaka čomu je mnoho pacientov nedostatočne chránených proti úbytku kostí.

Nová liečba osteoporózy, podávaná vo forme injekcií raz za šesť mesiacov prichádza na Slovensko s prísľubom zníženia rizika zlomenín pre ženy s postmenopauzálnou osteoporózou. Trpí ňou približne každá tretia žena a každý piaty muž vo veku nad 50 rokov. Na Slovensku je to odhadom asi 300 tisíc ľudí. Napriek dostupným možnostiam liečby sa ani dnes mnohé ženy nevyhnú zlomeninám z dôvodu nízkej miery dodržiavania liečebného režimu. Nová liečba s účinnou látkou denosumab, vďaka svojej inovatívnej forme podania a mechanizmu účinku, ponúka ženám s osteoporózou novú alternatívu k súčasným možnostiam liečby s výrazne menším dopadom na každodenný život pacientok. Nový liek bol zároveň schválený ako liečba úbytku kostí pri hormonálnej ablácii u mužov s rakovinou prostaty, u ktorých existuje zvýšené riziko zlomenín.

schválená liečba úbytku kostnej hmoty u pacientov s rakovinou prostaty na hormonálnej ablačnej terapii. „Kosť je veľmi aktívne tkanivo, v ktorom počas celého života dochádza k odbúravaniu a novotvorbe kostnej hmoty. Kľúčovým faktorom odbúravania kostného tkaniva je tzv. RANK ligand, na ktorý sa denosumab viaže. Zabraňuje sa tým rednutiu a tým aj lámavosti kostí“, vysvetľuje prof. MUDr. Juraj Payer, CSc., prezident Spoločnosti pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí. „Svojim unikátnym mechanizmom účinku, pri ktorom sa imituje prirodzený životný cyklus kostí, umožňuje táto nová liečba výrazne zredukovať riziko všetkých typov osteoporotických zlomenín, a to vo veľmi krátkom čase od nasadenia liečby. Jeho výhodou je aj výborný bezpečnostný profil pri krátkodobej aj dlhodobej liečbe,“ dodáva prof. Payer.

Každých šesť mesiacov Denosumab je inovatívny liek nie len svojim mechanizmom účinku, ale aj dávkovaním a formou podania - 60 mg podávaných formou subkutánnej injekcie každých 6 mesiacov. Takáto liečba odbúrava kľúčové prekážky pre dlhodobú liečbu, ako sú vedľajšie účinky na GIT, potreba užívať liek nalačno, či zotrvať po jeho užití vo vzpriamenej polohe. Výrazne tak zvyšuje komfort pacienta, a tým aj adherenciu a compliance k liečbe. Tento spôsob užívania dáva pacientom navyše pocit nezávislosti, pretože s výnimkou návštevy lekára dvakrát ročne nevytvára žiadne ďalšie obmedzenia. Má preto tie najlepšie predpoklady pre efektívnu liečbu ochorenia.

Výsledky štúdií Výsledky trojročnej štúdie fázy 3 FREEDOM (Fracture REduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every six Months), realizovanej na 7 808 ženách s postmenopauzálnou osteoporózou, preukázali 68 % zníženie relatívneho rizika vzniku vertebrálnych a 20 % zníženie relatívneho rizika vzniku nevertebrálnych zlomenín a 40 % relatívneho zníženie rizika vzniku fraktúry proximálneho femuru u žien, ktoré užívali denosumab formou podkožnej injekcie raz za 6 mesiacov v porovnaní s placebom po 36 mesiacoch.

Výsledky štúdie HALT (Hormone Ablation Bone Loss Trial), ktorá hodnotila účinok denosumabu v oblasti driekovej chrbtice u 1 468 mužov, ktorí podstúpili terapiu androgénnou depriváciou pri rakovine prostaty bez metastáz, preukázali, že u mužov užívajúcich denosumab počas celých 36 mesiacov sa v porovnaní s placebom znížilo relatívne riziko vzniku fraktúr o 62 %, pričom výrazné zníženie rizika bolo pozorované už po prvých 12 mesiacoch užívania liečby.

Liek Prolia® získal za svoj prínos v zlepšení zdravotnej starostlivosti aj prestížne medzinárodné ocenenie Script Awards, ktoré sa udeľuje každoročne za inovácie vo farmaceutickom priemysle a biotechnológiách. -pr-

Unikátny mechanizmus účinku Liek je výsledkom prelomového objavu v molekulárnej biológii kostí. Ide o plne humánnu monoklonálnu protilátku, ktorá osobitne ovplyvňuje RANK ligand ako základný regulátor osteoklastov – buniek, ktorých aktivita spôsobuje resorpciu kostí. Unikátny mechanizmus účinku, ktorý imituje systém prirodzeného metabolizmu kostí, zabraňuje úbytku kostnej hmoty a výrazne tak znižuje riziko zlomenín. Je to prvý produkt biologickej liečby v osteoporotickej indikácii, ako aj prvá

O

56

O

19 9

ORTOPÉDIA 2011

tému vám prináša

Ars medica magna est...

Verum...

ARS MEDICA MAGNA EST – Lekárske umenie je mocné, tvrdí latinský citát. Napriek tomu sa mnohokrát lekári nachádzajú v ťažkostiach, keď sa ich znalosti a skúsenosti stretávajú s problémami im nie celkom blízkymi – nedôverou pacienta. A čo v prípade, ak sa ešte vyskytne nečakaný problém?

Lekár sa pracne snaží nájsť komplikáciu a vyriešiť situáciu, zatiaľ čo pacient sa začne zaujímať o nové informácie. Nie vždy sa to však obom z nich podarí. V takýchto chvíľach sa moc lekárskej vedy znižuje. Pacient sa domnieva, že chyba je na strane lekára, lekár zase nechápe, prečo ho pacient nenechá robiť svoju prácu a dožaduje sa informácií trebárs aj o celkom bežnej komplikácii. Nebolo by teda pre obe strany lepšie sa takýmto situáciám vyvarovať? Nebolo by oveľa jednoduchšie vopred s pacientom prediskutovať väčšinu informácií a upozorniť ho na prípadné nevýhody, než neskôr riešiť problém s nespokojným a nadmieru roztrpčeným človekom? Rok 2010 bol na Slovensku prelomovým v aktivitách určených pacientom ortopédií.

Pacientske dni v nemocniciach Zmena prístupu k pacientovi vyústila do snahy nemocníc, respektíve jednotlivých ortopedických oddelení rozvinúť viaceré aktivity voči pacientom, ktorých súčasťou je zmena prístupu v komunikácii s nimi. V rámci Pacientskych dní majú budúci pacienti na jednotlivých pracoviskách možnosť stretnúť sa osobne s týmom lekárov – operatérov, poťažkať si jednotlivé typy protéz vo vlastných rukách, dozvedieť sa viac o možných komplikáciách či takých kontraindikáciách, ako je vysoký krvný tlak a podobne. A práve informovanosť a aktívna participácia na operačnej starostlivosti ako celku je veľmi dôležitým predpokladom úspechu. Od minulého roka majú na Slovensku s takýmto aktívnym prístupom k svojim pacientom skúsenosti dve nemocnice: Fakultná nemocnica Trenčín a Martinská fakultná nemocnica. Úspešnosť projektov predznamenala aj ich ďalšie pokračovanie v blízkej budúcnosti.

Projekt Pacientske dni z pohľadu lekára ozrejmuje primár Ortopedicko-traumatologickej kliniky MFN v Martine MUDr. Libor Nečas, vedúci Slovenského artroplastického registra: Projekt Pacientsky deň je spoločný projekt OTK UNM Martin a DePuy. Začali sme ho v roku 2010 a je zameraný na informovanosť pacienta o operačnom výkone, pri ktorom ide o náhradu bedrového alebo kolenného kĺbu. Je logickým vyústením snahy nás lekárov informovať pacienta o operácii, na ktorú čaká s cieľom, aby bol pacient lepšie informovaný. Projekt je prvou lastovičkou v komunikácii s pacientskou obcou v rámci ortopédie. Považujem ho za veľmi dôležitý a prekonávajúci bariéru, ktorá je medzi lekárom a pacientom. Umožňuje previesť pacienta celým obdobím, ktoré ho čaká pri plánovanom operačnom výkone z pohľadu operatéra, anesteziológa, sestry aj rehabilitačného pracovníka. Pacient tak dostáva komplexný pohľad a má možnosť si uvedomiť, koľko ľudí je zapojených do starostlivosti o jeho zdravotný problém. Má možnosť dôkladne sa oboznámiť so všetkými skutočnosťami a spýtať sa na všetko, čo mu nie je jasné.

Nad prínosom projektu pre pacienta sa zamýšľa MUDr. Karol Gottschal, primár Ortopedického oddelenia Fakultnej nemocnice v Trenčíne: Prínos projektu pre pacienta vidím predovšetkým v informovanosti pacienta. Práve tá je kľúčovým momentom úspechu liečby každého ortopedického pacienta. Ak je vopred informovaný, ľahšie znáša všetky prípadné komplikácie, akými sú napríklad neprijatie implantátu alebo infekcia. Stáva sa tiež, že ak pacient nevie, čo presne ho čaká, aké obmedzenia z operačného výkonu vyplývajú a pooperačný stav sa napríklad skomplikuje, má neraz tendenciu obviňovať lekárov. Informovanosť je však dôležitá aj pokiaľ ide o obmedzenia, ktoré z operácie rezultujú. Mylná je totiž predstava, že po výmene kĺbu bude pacientovo telo fungovať rovnako dobre, ako keď mal 20 rokov. Veľmi dôležité je, a o tom musí byť pacient tiež informovaný, že treba riadne podchytiť akýkoľvek infekt, aj banálne prechladnutie, alebo antibiotikami „kryť“ trebárs aj extrakciu zuba a vyhnúť sa tak zbytočným komplikáciám.

A názor pacientov? Jasne viditeľný optimizmus.

O

58

ORTOPÉDIA 2011 Pacientske karty implantátov Pacientske dni nie sú jedinou aktivitou slovenskej ortopédie. Slovenský artroplastický register funguje už od 2003 a jeho hlavnou náplňou je zaznamenávať epidemiologické a klinické údaje o pacientoch po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu a pacientoch po endoprotéze kolenného kĺbu.

Register je primárne zameraný na sledovanie životnosti jednotlivých endoprotéz, sledovanie počtu primárnych a revíznych operácií na jednotlivých pracoviskách a ich pomerné zastúpenie, vyhodnocovanie úspešnosti operačného prístupu, ATB profylaxie, cementovacej techniky a jednotlivých typov implantátov.

Realizáciu projektu identifikačných kariet implantátov zahájil register v roku 2010 za podpory spoločnosti Johnson & Johnson. Pacienti, ktorí obdržali implantát tejto firmy, dostali svoju identifikačnú kartičku priamo poštou. Od tohto roka je projekt otvorený pre všetkých dodávateľov ortopedických implantátov a register bude zasielať kartičky pacientom s implantátmi tých spoločností, ktoré majú či budú mať zmluvne ošetrenú spoluprácu s registrom. Toto je veľmi dôležité, pretože celý projekt personifikovaných kariet implantátov je financovaný zo zdrojov týchto spoločností. Súčasťou karty sú záznamy o druhu a názvu konkrétneho implantátu, jeho veľkosti a tiež meno výrobcu a všetky ostatné dôležité identifikačné údaje pacienta. Vďaka ID karte sa uľahčí komunikácia s pacientom v rámci následnej lekárskej starostlivosti. Cieľom záznamov na ID karte je aj zabezpečiť bezpečnosť pacienta v budúcnosti pri všetkých prípadných vyšetreniach alebo výkonoch v nemocničných zariadeniach. Vďaka identifikačnej karte môže akýkoľvek lekár, do ktorého starostlivosti sa pacient v budúcnosti dostane, rýchlo a jednoducho posúdiť, či konkrétne vyšetrenia, napríklad magnetická rezonancia, nie sú pre konkrétneho pacienta s určitým typom endoprotézy kontraindikované. Prítomnosť implantátu v tele pacienta, respektíve znalosť o ňom, je podobne dôležitá aj pri iných vyšetrovacích metódach. -pr-

ORTOPÉDIA 2011

tému vám prináša

Diagnostické riešenia pre ortopédiu a traumatológiu

Digitálny rádiografický systém Siemens YSIO Každá vyšetrovňa, kde sa používa röntgenové žiarenie, je z hľadiska zaužívaných pracovných postupov špecifická. Ide o skutočnosť, ktorú si spoločnosť Siemens uvedomuje pri uvedení svojho nového digitálneho rádiografického systému Ysio, na mieru prispôsobeného akýmkoľvek špecifickým rádiografickým potrebám a očakávaniam. Ysio je riešenie umožňujúce preskenovať celého pacienta so znázornením chrbtice a končatín. V ortopédii sa okrem iného využíva na výpočet implantátov a na navrhovanie implantátov a bedrových kĺbov.

Možno ho dodať ako riešenie so špeciálnym ortopedickým balíkom. Vhodný je pre všeobecné alebo úrazové aplikácie, pre vyhradené aplikácie na zobrazovanie hrudníka alebo pre špecializované zobrazovacie aplikácie, rovnako pre nemocnice, ako pre súkromnú prax.

Digitálna rýchlosť a flexibilita Mimoriadne flexibilný a univerzálny bezdrôtový mobilný detektor (wi-DTM) systému Ysio umožňuje premiestniť zdroj priamo k pacientovi, navyše je vybavený inovatívnym integrovaným plochým detektorom. Mimoriadne všestranný systém Ysio umožní vykonať prakticky ľubovoľný typ vyšetrenia bez potreby podporných zobrazovacích systémov. Systém Ysio ako digitálne rádiografické riešenie poskytuje zobrazenia s vysokým rozlíšením niekoľko sekúnd po akvizícii. Pomocou softvéru DiamondView Plus sa rozlíšenie detailov zobrazení završuje a celková kvalita obrazu sa optimalizuje.

Ergonomický dizajn stola Dizajn stola systému Ysio je skonštruovaný so zreteľom na komfort. Zahŕňa nosnú jednotku pre detektor wi-D, ktorá ponúka vyššiu flexibilitu a produktivitu. Maximálna nosnosť stola je 300 kg pri výške menej ako 52 cm, čo umožňuje pohodlné polohovanie pacientov a jednoduché presuny z invalidného vozíka na stôl.

C – rameno Siemens ARCADIS Orbic 3D Trojdimenzionálna funkcionalita ARCADIS Orbic 3D sa ideálne hodí na intraoperačné použitie v ortopédii a v úrazovej chirurgii. Umožňuje napríklad 3D zobrazenie kostí a kĺbov horných a dolných končatín, celej chrbtice, bedrovej časti, ako

O

60

aj aplikácie v oblasti tváre a maxily. Systém ARCADIS Orbic 3D môže zahŕňať aj priame trojdimenzionálne navigačné rozhranie NaviLink 3D. Výkonné 3D zobrazovanie ARCADIS Orbic 3D potrebuje na expozíciu 50, resp. 100 dvojdimenzionálnych snímok pri rozlišovacej schopnosti 1024 x 1024 pixelov iba 30, resp. 60 sekúnd. Trojdimenzionálny súbor údajov (kocka s rozmermi 12 x 12 x 12 cm) je generovaný progresívne počas snímania, zobrazuje sa na pravom monitore. Počas snímania možno monitorovať správnu polohu zrekonštruovaného súboru údajov, pričom úplné 3D obrazové údaje sú dostupné okamžite po dokončení snímania.

Zobrazujú vo forme multiplanárnych rekonštrukcií (MPR) v koronálnej, sagitálnej a axiálnej projekcii.

Ultrazvukový systém Siemens ACUSON X150 Kompaktný a výnimočne prenosný systém ACUSON X150 v sebe integruje najmodernejšie zobrazovacie technológie, aby zabezpečoval špičkové výkony pri diagnostike.

Možnosti stupňovitého rozširovania Systém ACUSON X150 disponuje možnosťou flexibilného rastu v súlade s priebežnými zmenami klinických nárokov a potrieb pacientov. Vzhľadom na to je k dispozícii viac klinických možností pre prax ľubovoľnej veľkosti, s ľubovoľnou záťažou počtu prípadov.

Vynikajúca hodnota v zobrazovaní Mimoriadne kompaktný a mobilný systém ACUSON X150 v sebe spája intuitívne jednoduché, a napriek tomu výkonné používateľské rozhranie s mimoriadne funkčným ergonomickým dizajnom. Prostredníctvom jediného dotyku umožňuje zvýšenie konzistencie vyšetrenia a tiež produktivity pomocou technológie optimalizácie sivej stupnice tkanív (TGO).

Viac informácií nájdete na www.siemens.sk/healthcare

ortopédia

Poznámky

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

ortopédia

Poznámky

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

MIG-400Ž rýchly proti bolesti

pi ppi| i|wyv i| |wy wyv w yv yvmm u m u u

Ă&#x161;Ä?inne potlaÄ?Ă­ mierne a stredne silnĂŠ bolesti a horĂşÄ?ku

MIG-400ÂŽ

v balenĂ­ 10 a 30 tabliet

VĹždy poruke

Liekk MIG Lie Li MIG-40 400 400ÂŽ 0ÂŽ o obsa obsahuje bsahuj b huje h je iibup buprof b profĂŠn. rofĂŠn fĂŠ ĂŠn. Pred Pred P d pouĹži p pouĹžitĂ­m ĹžitĂ­Ă­m sa por poraÄ?te p aÄ?te Ä? s lekĂĄ l kĂĄrom alebo lekĂĄrom aleb l bo lekĂĄrnikom l kĂĄrnik lekĂĄ ikom a pozorne si preÄ?Ă­tajte informĂĄciu o lieku lieku. VĹždy uŞívajte j MIG-400 MIG-400ÂŽ presne p podÄža p pokynov p y uve uve-denĂ˝ch d enýých Ă˝ h v pĂ­somnej pĂ­ omnejj iinformĂĄcii pĂ­s informĂĄ f ĂĄ ĂĄcii ii ii pre pre pouŞívateÄžov. p Şí pou ŞívateÄž t Äžov.

Spôsob Spô b vý výd ýdaj d ja lliek daja liiek i ku: bez ieku: bez le llekå e ekår kårske kår årske skeh skeho ske k h ho op pre pr red redpi dpi d p pisu isu su.

kdekoÄžvek ste, Ä?okoÄžvek robĂ­te BERLIN â&#x20AC;&#x201C; CHEMIE A. A G G. - obch. obch zastĂşpenie v SR S republika PalisĂĄdy 29, 811 06 Bratislava, SlovenskĂĄ repub b tel.: 730, ffax: +421 ttel l : +421 421 2 544 30 730 421 2 544 30 7244

Berlin-Chemie AG PalisĂĄdy 29, 811 06 Bratislava tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724

O

05

Fastum gel obsahuje ketoprofen. Pred pouĹžitĂ­m sa poraÄ?te so svojim lekĂĄrom alebo lekĂĄrnikom a pozorne si preÄ?Ă­tajte prĂ­balovĂ˝ letĂĄk! Na vonkajĹĄie pouĹžitie. SpĂ´sob vĂ˝daja lieku: bez lekĂĄrskeho predpisu.

O

74