Kardiologia 2011 by RE-PUBLIC

K ardiológia PRAKTICKÁ a PREVENTÍVNA

partneri

Príloh

a časo

2011

pisu

KONTROLUJE CHRÁNI U PACIENTA » po infarkte myokardu

SRDCE

» s periférnym artériovým ochorením

MOZOG

» s diabetes mellitus 2. typu a orgánovým poškodením

OBLIČKY

» po náhlej cievnej mozgovej príhode

1,2,3

Telmisartan Jediný originálny sartan na sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení4 SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU:

Názov lieku: Pritor 80 mg tablety. Zloženie lieku: Každá tableta obsahuje 80 mg telmisartanu. Pomocné látky: Každá tableta obsahuje 338 mg sorbitolu (E420). Lieková forma: Tablety. Terapeutické Indikácie: Liečba esenciálnej hypertenzie u dospelých. Kardiovaskulárna prevencia: Zníženie kardiovaskulárnej morbidity u pacientov so i) zreteľným aterotrombotickým kardiovaskulárnym ochorením (anamnéza koronárneho ochorenia srdca alebo mozgová príhoda alebo periférne arteriálne ochorenie) alebo ii) diabetes mellitus 2. typu s dokumentovaným poškodením cieľového orgánu. Dávkovanie a spôsob podávania: Liečba esenciálnej hypertenzie: Obvykle účinná dávka je 40 mg raz denne. Niektorým pacientom môže postačovať denná dávka už 20 mg. V prípadoch, keď sa nedosiahne cieľový tlak krvi, dávka telmisartanu sa môže zvýšiť na maximálne 80 mg raz denne. Telmisartan sa alternatívne môže použiť v kombinácii s tiazidovými diuretikami, ako je hydrochlorotiazid, pri ktorom sa ukázalo, že má s telmisartanom prídavný účinok na zníženie tlaku krvi. Kardiovaskulárna prevencia: Odporúčaná dávka je 80 mg raz denne. Nie je známe, či dávky telmisartanu nižšie ako 80 mg sú účinné v znižovaní kardiovaskulárnej morbidity. Keď sa začína liečba telmisartanom na zníženie kardiovaskulárnej morbidity, odporúča sa starostlivé monitorovanie krvného tlaku a ak je to vhodné, môže byť potrebná úprava liečby, ktorá znižuje krvný tlak. U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek sa nevyžaduje úprava dávkovania. U pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek alebo s hemodialýzou sú k dispozícii obmedzené skúsenosti. U týchto pacientov sa odporúča nižšia začiatočná dávka 20 mg. U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie pečene dávkovanie nemá prekročiť 40 mg raz denne. Nie je potrebná úprava dávky pre starších ľudí. Pritor sa neodporúča používať u detí mladších ako 18 rokov, kvôli chýbajúcim údajom o bezpečnosti a účinnosti. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Druhý a tretí trimester gravidity. Obštrukčné žlčové poruchy. Ťažké poškodenie funkcie pečene. Liekové a iné interakcie: Ako iné lieky učinkujúce na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, telmisartan môže vyvolať hyperkaliémiu. Riziko sa môže zvýšiť v prípade liečby kombináciou s inými liekmi, ktoré môžu tiež vyvolať hyperkaliémiu. Súbe žné sa neodporúča používať telmisartan v kombinácii s draslík šetriacimi diuretikami, náhradami draslíka a lítiom. Zvýšenú pozornosť si vyžaduje súbežné používanie telmisartanu s nesteroidnými protizápalovovými liekmi a diuretikami. Nežiaduce účinky: Menej časté: infekcie horných dýchacích ciest, vrátane faryngitídy a sinusitídy, infekcie močových ciest, vrátane cystitídy, anémia, hyperkaliémia, depresia, nespavosť, mdloby, vertigo, bradykardia, hypotenzia, ortostatická hypotenzia, dyspnoe, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia, ﬂatulencia, vracanie, hyperhydróza, pruritus, vyrážka, myalgia, bolesť chrbta (napr. ischias), svalové kŕče, poškodenie obličiek vrátane akútneho zlyhania obličiek, bolesť na hrudníku, asténia (slabosť), zvýšenie kreatinínu v krvi. Zriedkavé: trombocytopénia, precitlivenosť, úzkosť, porucha videnia, tachykardia, brušný dyskomfort, sucho v ústach, abnormálna funkcia pečene/poruchy pečene, erytém, angioedém, lieková erupcia, toxická kožná erupcia, ekzém, artralgia, bolesť v končatinách, ochorenie podobné chrípke, zvýšenie kyseliny močovej v krvi, zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie kreatín fosfokinázy v krvi, zníženie hemoglobínu. Neznáme: sepsa vrátane smrteľných následkov, eozinofília, anafylaktická reakcia, urtikária, bolesť šliach (symptómy podobné tendinitíde). Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Bayer Schering Pharma AG, 13342 Berlín, Nemecko. Registračné číslo: EU/1/98/089/012 Dátum revízie: 11/2009, Dátum prípravy: 01/2011, pre viac informácií pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Referencie: 1. THE ONTARGET INVESTIGATORS: N ENGL J MED, 358;15, APRIL 2008, 1547 – 1559 2. COSTA FV: HIGH BLOOD PRESS CARDIOVASC PREV 2006 ;13,385-94 3. Súhrn charakteristicých vlastností lieku Pritor/Plus 4. Porovnanie terapeutických indikácií u klinicky dostupných ARB: Súhrn charakteristických vlastností liekov Pritor 80mg, Micardis 80mg, Losartan Zentiva 50mg, Valsacor 160mg, Vasopentol 160mg, Atacand 32mg, Teveten 600mg, Aprovel 300mg, www.sukl.sk 16.4.2010. Boehringer Ingelheim je hlavný sponzor štúdie Ontarget/Transcend a Bayer je spolusponzor štúdie.

Bayer spol. s r.o., Digital Park II, Einsteinova 25, 851 01 Bratislava Tel.: +421 2 5921 3338, Fax: .: +421 2 5921 3334 www.bayerscheringpharma.sk

L.SK.08.2010.0124

obsah

05..........MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD. Diagnostika a liečba dislipoproteinémií 12..........MUDr. Peter Hlivák, PhD. Katetrizačná ablácia ﬁbrilácie predsiení 17..........doc. MUDr. Peter Gavorník, CSc., PhD., mim. prof. a kol. Racionálny efektívny manažment artériovej hypertenzie 21..........doc. MUDr. Štefan Farský, FESC Soľ a kardio-vaskulárne choroby 23..........Soľ pre srdce 24..........MUDr. František Kovář, PhD. Ako postupujeme v diagnostike pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácií segmentov ST? 30..........MUDr. Peter Olexa, PhD. Moderná antikoagulačná liečba chorých s ﬁbriláciou predsiení 35..........MUDr. Juraj Maďarič, PhD. Aneuryzma brušnej aorty – dobre utajená hrozba 38..........doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC Manažment hypertenzie v klinickej praxi: Nezabudli sme na diastolický krvný tlak?

partneri

40..........MUDr. Milan Luknár Moderná liečba pľúcnej hypertenzie 45..........MUDr. Silvia Mišíková, PhD. a MUDr. Branislav Stančák, CSc. Balóniková kryoablácia paroxyzmálnej ﬁbrilácie predsiení 48..........MUDr. Miroslav Vytiska, PhD. a kol. Ambulantné diagnostické a intervenčné výkony na koronárnych tepnách elektívnych pacientov 51..........prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc. Kam smeruje hypolipidemická liečba v súčasnosti? 58..........Jód a srdcovo-cievny systém 59..........RNDr. Emil Ginter, DrSc. Vitamíny znižujúce cholesterol 60..........Presnejšia diagnostika vďaka inováciám

Praktická a preventívna kardiológia Odborná príloha časopisu Bedeker zdravia Odborný garant doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc., FESC Upozornenie

Redakčná rada Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. Prof. MUDr. Ján Breza, DrSc. Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD.

Vydavateľ RE-PUBLIC s.r.o. Cukrová 14, 813 39 Bratislava Tel./fax: +421-2-59324224, 59324225

Riaditeľka: Mgr. Iveta Kožková Project manager: Mgr. Jozef Dermek Account manager: Ing. Slavomíra Lacková Editor: Mgr. Ivana Baranovičová Jazyková korektorka: Mgr. Zuzana Voštenáková Graﬁcká úprava: Bc. Miroslav Pekár Tlač: PATRIA I. spol. s r.o.

Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom.Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotograﬁ í, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa.Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

www.bedekerzdravia.sk bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk

editoriál

Milí čitatelia, účastníci XVI. Kongresu SKS!

Dobré a efektívne kontinuálne vzdelávanie lekárov a sestier je jednou zo základných podmienok pre dlhodobý rozvoj poskytovania zdravotnej starostlivosti a jeho kvality. Slovenská kardiologická spoločnosť má v tejto oblasti významnú a nezastupiteľnú úlohu. Je dôležitým článkom neinštitucionálneho postgraduálneho vzdelávania v kardiológii, podporuje vedu a výskum, podieľa sa na edukácii širokej verejnosti, je partnerom pri tvorbe zdravotníckej legislatívy. Každoročný kongres je vrcholnou udalosťou v živote SKS. Na tohtoročnom kongrese očakávame viac ako 1 500 účastníkov, ktorí majú možnosť počas troch dní vypočuť si desiatky prezentácií, diskutovať o pálčivých problémoch a získať tak až 20 kreditov. Pri príležitosti XVI. Kongresu SKS sme pre Vás v spolupráci so spoločnosťou RE-PUBLIC s.r.o. a časopisom Bedeker zdravia pripravili po druhýkrát zborník odborných článkov. Cieľom odbornej prílohy známeho a úspešného periodika orientovaného na vzdelávanie širokej verejnosti je posilniť vzdelávací, postgraduálny rozmer kongresu. Zborník je určený všetkým zdravotníckym pracovníkom, ktorí sa profesionálne venujú alebo vo svojej práci stretávajú s ochoreniami kardio-vaskulárneho systému. Najviac príspevkov sa venuje otázkam ﬁbrilácie predsiení a srdcovému zlyhávaniu, čo sú témy, ktorá rezonovali aj na ostatnom kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti. Zámerom bolo poskytnúť stručné prehľadné informácie o čo najširšom spektre problémov súčasnej kardio-vaskulárnej medicíny hutným a čitateľným spôsobom. Príspevky pochádzajú od uznávaných slovenských odborníkov. Autori boli vyzvaní k tomu, aby príspevky orientovali prakticky a sústredili sa na zásadné a všeobecne akceptované fakty. Dnes, keď nie je núdza o informácie z akejkoľvek oblasti, sa čoraz viac cení „ﬁltrovaná“ informácia, pokiaľ možno zbavená nánosov komercie a skreslenia reality. Dúfam, že v tomto neveľkom zborníku sa podarilo sústrediť práve správy tohto druhu.

doc. MUDr. Eva Gonçalvesová, CSc., FESC Prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti

Diagnostika a liečba dyslipoproteinémií MUDr. Fábryová Ľubomíra, PhD. Metabol KLINIK s. r. o. Súhrn Na srdcovo-cievne ochorenia zomiera na Slovensku viac ako polovica ľudí. Poruchy metabolizmu plazmatických lipidov a lipoproteínov patria medzi najdôležitejšie rizikové faktory srdcovo-cievnych ochorení. V súčasnosti existuje množstvo dôkazov ako z experimentálnych, tak aj epidemiologických a intervenčných štúdií, ktoré dokazujú vzťah medzi ovplyvnením lipidového spektra (nefarmakologicky i farmakologicky) a poklesom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. V ostatných rokoch sa čoraz viac pozornosti venuje problematike porúch metabolizmu lipidov. Táto pozornosť je podporená možnosťou aktívne vstupovať do liečby dyslipoproteinémií.

nych, tak aj epidemiologických a intervenčných štúdií, ktoré potvrdzujú vzťah medzi nefarmakologickým i farmakologickým ovplyvnením lipidového spektra (LDL-cholesterol, triacylglyceroly, HDL-cholesterol) a poklesom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Manažment porúch metabolizmu plazmatických lipidov a lipoproteínov stále vzbudzuje patričnú pozornosť širokého okruhu lekárov v každodennej klinickej praxi. Je to dané pribúdaním nových poznatkov, nových dôkazov, nových skúseností s hypolipidemickou liečbou (aj kombinovanou).

Diagnostic and therapy of Dyslipoproteinaemias Summary More than a half deaths in Slovakia are caused by cardiovascular diseases. One of the mosts important risk factors of cardiovascular disease are metabolic disorders of lipids and lipoproteins. Nowadays exist many evidence from experimental, epidemiologic and interventional studies that are prooving relationship between influence lipids levels (nonfarmacologicaly and farmacologicaly) and decrease cardiovascular morbidity nad mortality. In recent years the attention focused on lipids metabolism disorders is raising. This attention is supported by possibility of active treatment of lipids disorders. Key words: risk factors of atherosclerosis, diagnosis of dyslipidaemia, nonpharmacology and farmacology therapy of dyslipoproteinaemias, cardiovascular risk

Rizikové faktory aterosklerózy Pojem rizikový faktor bol prvýkrát použitý vo Framinghamskej štúdii (rizikový faktor je premenná, ktorá je v prospektívnych štúdiách štatisticky významným ukazovateľom vo vzťahu k manifestujúcemu sa ochoreniu). Rizikové faktory môžeme deliť z viacerých hľadísk, ale najobvyklejšie je delenie na rizikové faktory neovplyvniteľné (intervencia nie je možná) a ovplyvniteľné (intervencia je možná) (obr. 1, tab. 1). Do skupiny neovplyvniteľných rizikových faktorov patria: vek, pohlavie, genetické (dedičné) faktory, rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho (KV) ochorenia. Počet ovplyvniteľných rizikových faktorov môže dosiahnuť niekoľko desiatok (v súčasnosti je známych viac ako 240 rizikových faktorov aterosklerózy), medzi najdôležitejšie ovplyvniteľné rizikové faktory patria fajčenie, dyslipoproteinémia (DLP), artériová hypertenzia (AHT), diabetes mellitus (DM), obezita (najmä abdominálna – viscerálna obezita), diéta bohatá na živočíšne tuky a cholesterol a nízka fyzická aktivita. Dyslipidémia (kvantitatívne a kvalitatívne zmeny sérových hladín lipidov a lipoproteínov) predstavuje v súčasnosti jeden z najvýznamnejších KV rizikových faktorov.

Úvod Viac ako polovica ľudí na Slovensku zomiera na srdcovocievne ochorenia, ktoré sú v 90 % podmienené aterosklerózou. Poruchy metabolizmu plazmatických lipidov a lipoproteínov patria medzi najdôležitejšie rizikové faktory rozvoja komplikácií aterosklerózy (infarkt myokardu - IM, cievna mozgová príhoda - CMP, aterosklerotické postihnutie ciev dolných končatín). V súčasnosti existuje množstvo dôkazov ako z experimentál-

Skríning a laboratórna diagnostika DLP Skríning lipidového profilu sa odporúča (tab. 2) dospelým mužom nad 40 rokov, ženám nad 50 rokov alebo tiež menopauzálnym ženám. Máme ho vykonávať v skupine všetkých osôb s príznakmi subklinickej alebo klinickej aterosklerózy v ktorejkoľvek časti vaskulárneho riečiska, rovnako aj v populácii diabetikov a pacientov s rodinnou anamnézou spojenou s predčasnými prejavmi komplikácií aterosklerózy. V prípade pacientov s AHT treba veľmi starostlivo pátrať po ďalších konkomitantných metabolických ochoreniach a dyslipidémii.

Kľúčové slová: rizikové faktory aterosklerózy, diagnostika dyslipidémií, nefarmakologická a farmakologická liečba dyslipidémií, kardiovaskulárne riziko

Tak isto je skríning DLP dôležitý pre pacientov s abdominálnou formou obezity. Pacienti s chronickými obličkovými ochoreniami majú tiež vysoké riziko rozvoj) a kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod. Stručné zásady laboratórnej diagnostiky a vzorce na výpočet indexov sú uvedené (tab. 3). Klasifikácia DLP V minulosti najčastejšie používaným termínom označujúcim súhrnne poruchy metabolizmu lipidov bol hyperlipoproteinémia alebo hyperlipidémia. Tento termín bol v súčasnosti nahradený širším pojmom dyslipoproteinémie alebo dyslipidémie, ktorý lepšie vystihuje fakt, že sa nemusí ísť len o zvýšenie niektorého z lipidových parametrov. Dyslipoproteinémie (dyslipidémie) predstavujú skupinu metabolických ochorení hromadného výskytu, charakterizovaných kvantitatívnymi a kvalitatívnymi zmenami lipoproteínov v plazme, ktoré sú spôsobené poruchou syntézy a/alebo odbúravania lipoproteínov. V súčasnosti najrozšírenejšou je klasifikácia, ktorú pre terapeutické účely zaviedla Európska spoločnosť aterosklerózy (EAS) v roku 1992. Vychádza zo stanovenia koncentrácie celkového cholesterolu (TC) a TAG, na základe ktorého sa DLP delia na tri skupiny: izolovaná hypercholesterolémia, kombinovaná hyperlipoproteinémia, izolovaná hypertriacylglycerolémia. Nevýhodou je však absencia zohľadnenia koncentrácií HDL-C. Jeho zníženie pri normálnych koncentráciách celkového cholesterolu totiž znamená zvýšenie kardiovaskulárneho rizika a naopak, hypercholesterolémia môže byť dôsledkom zvýšenia koncentrácie HDL-C, pričom dispenzarizácia ani terapia pri cieľových hodnotách pre LDL-C nemusia byť nutné. Vzhľadom na súčasné nové poznatky sa HDL-C stáva novým dôležitým cieľom terapeutickej intervencie, hoci primárnym cieľom liečby ostáva naďalej LDL-C. Významné je aj zdôraznenie nárastu pacientov (diabetici 2. typu, pacienti s metabolickým syndrómom) s aterogénnou dyslipidémiou, ktorej konštantnou súčasťou sú popri zvýšených hodnotách TAG a prítomnosti malých denzných LDL častíc aj nízke hodnoty HDL-C. Táto klasifikácia ďalej nezohľadňuje etiológiu DLP (t.j. rôzne typy primárnych a sekundárnych DLP s rovnakým laboratórnym obrazom, ale rôznym kardiovaskulárnym rizikom, a tým aj iným prístupom k liečbe). Z hľadiska etiológie delíme DLP do dvoch skupín. Primárne DLP sú ochorenia podmienené geneticky (podľa niektorých autorov patrí do tejto kategórie až 90 % DLP). Sekundárne DLP sú dôsledkom určitého základného ochorenia, ktoré alteruje metabolizmus lipidov a lipoproteínov. Vedú k rovnakým komplikáciám ako primárne DLP (akcelerácia aterosklerózy, akútna pankreatitída). Sekundárna príčina DLP musí byť vylúčená pred stanovením ďalšieho terapeutického postupu, najmä preto, že ochorenie vyvolávajúce sekundárnu DLP sme schop-

ní kauzálne liečiť a tým dosiahnuť aj odstránenie sekundárnej DLP. Treba si však uvedomiť, že príčinou DLP môže byť aj kombinácia primárnych a súčasne sekundárnych príčin. Odhad celkového kardiovaskulárneho rizika a cieľové hodnoty lipidového spektra Celkové riziko kardiovaskulárneho ochorenia (KVO) znamená pravdepodobnosť, že v priebehu definovaného časového obdobia nastane aterosklerotická srdcovo-cievna príhoda. Potreba rýchlo a jednoducho posúdiť celkové riziko viedla k vytvoreniu rôznych rizikových skórovacích systémov, ako napríklad Framinghamský rizikový skórovací systém (vychádzajúci z údajov americkej populácie), PROCAM rizikový skórovací systém (vychádzajúci z údajov európskej (nemeckej) populácie – zahŕňajúci viac rizikových faktorov ako akceptový SCORE systém). V súčasnosti v Európe používame na odhad celkového rizika rizikovú tabuľku SCORE, ktorá bola široko publikovaná a podrobne diskutovaná na medicínskych fórach (tab. 4). V skratke sa dá povedať, že riziko KVO nemá zmysel stanovovať v prípade pacientov po prekonanej klinickej príhode (akútny koronárny syndróm, CMP), u diabetikov 2. typu alebo diabetikov 1. typu s mikroalbuminúriou, alebo osobám s mimoriadne zvýšenou úrovňou jedného rizikového faktora. Títo pacienti sú výrazne rizikoví a sú automaticky indikovaní na intenzívne zhodnotenie a manažment všetkých rizikových faktorov. Pre ostatné osoby možno na odhad celkového rizika použiť rizikovú tabuľku SCORE. Tento postup má kľúčový význam, pretože mnoho osôb má ľahko zvýšené úrovne niekoľkých rizikových faktorov, ktoré v kombinácii môžu zodpovedať za neočakávane vysokú hodnotu celkového kardiovaskulárneho rizika. Rizikové schémy ako SCORE majú za cieľ pomôcť odhadnúť riziko pre zdanlivo zdravé osoby. Význam posúdenia celkového kardiovaskulárne rizika spočíva aj v stanovení cieľových hodnôt pre jednotlivé rizikové faktory. Všeobecne by sa mali hodnoty lipidového spektra udržiavať na týchto ľahko zapamätateľných číslach (TC < 5 mmol/l, non HDL-C < 4 mmol/l, LDL-C < 3 mmol/l, TAG < 2 mmol/l, HDL-C > 1 mmol/l). Avšak platí, že čím vyššie je kardiovaskulárne riziko, tým je manažment lipidových parametrov tesnejší, a tým skôr sa odporúča iniciácia medikamentóznej liečby. Osoby s najvyšším rizikom, najmä osoby s manifestným aterosklerotickým KVO a diabetici by terapeutické cieľové hodnoty mali mať ešte nižšie: TC < 4,5 mmol/l, ak je to možné, tak by mali klesnúť na < 4 mmol/l. Hodnota LDL-C by mala byť < 2,5 mmol/l, a ak je to možné, tak < 2 mmol/l. Vysokorizikovým pacientom sa odporúča okamžitá iniciácia diétnych a režimových opatrení súčasne s medikamentóznou terapiou, ak sú hodnoty LDL-C > 2,5 mmol/l. HDL-C < 1,0 mmol/l pre mužov a < 1,3 mmol/l pre ženy

a TAG nalačno > 2 mmol/l (> 1,7 mmol/l pre diabetikov 2. typu a pacientov s metabolickým syndrómom) sú markermi zvýšeného kardiovaskulárneho rizika. Liečba dyslipoproteinémií Liečba dyslipoproteinémií má dva základné piliere: nefarmakologickú a farmakologickú liečbu, ktoré sa navzájom dopĺňajú. Nefarmakologická liečba dyslipoproteinémií predstavuje súbor zmien životného štýlu (zmena stravovacích návykov, redukcia hmotnosti, zvýšenie pohybovej aktivity, nefajčenie). Je základným predpokladom úspechu liečby všetkých pacientov s DLP bez ohľadu na to, či ide o pacienta v primárnej alebo sekundárnej prevencii. Farmakologická liečba DLP stojí v súčasnosti na šiestich dostupných základných skupinách hypolipidemík (statíny, selektívne inhibítory vstrebávania cholesterolu, sekvestranty žlčových kyselín, fibráty, deriváty kyseliny nikotínovej, ω-3 polynenasýtené mastné kyseliny). Statíny sú inhibítory hepatálnej HMG-CoA reduktázy, katalyzátora dôležitého kroku pri biosyntéze cholesterolu. Dominatným účinkom statínov je redukcia celkového a LDL-C. V súčasnosti existujú dôkazy, že statíny vedú k redukcii ako kardiovaskulárnej, tak aj celkovej morbidity a mortality pacientov v primárnej i v sekundárnej prevencii. Doteraz bolo publikovaných nespočetne veľa statínových klinických štúdií (napr. 4S, CARE, LIPID, HPS, TNT, PROVE IT, IDEAL, atď), ktoré jednoznačne preukázali významnú úlohu statínov v sekundárnej prevencii ischemickej choroby srdca (ICHS). Ich podávanie viedlo aj k relatívnemu zníženiu rizika CMP a manifestácie ischemickej choroby dolných končatín (ICHDK), v štúdiách došlo k významnému poklesu celkovej a kardiovaskulárnej mortality a tiež aj k zníženému výskytu komplikácií (reinfarkty, zhoršenie anginóznych bolestí či nutnosť vykonania revaskularizačných výkonov). V súčasnosti existujú štúdie, ktoré dokazujú význam začatia včasnej liečby statínmi pri akútnej koronárnej príhode, a to do 24 hodín od začiatku klinických príznakov. Včasné začatie statínovej liečby vedie ešte počas hospitalizácie k významnému zníženiu mortality a k poklesu výskytu arytmií, zástavy srdca, kardiogénneho šoku a ruptúry steny srdca. Ďalšie pozitívne výsledky týkajúce sa regresie aterosklerotických zmien (pomocou intravaskulárnej sonografie – IVUS) priniesli viaceré klinické štúdie realizované s rosuvastatínom ASTEROID (Effect of Very High–Intensity Statin Therapy on Regression of Coronary Atherosclerosis) a REVERSAL. Účinok jednotlivých statínov na zníženie LDL-C je rôzny (od 20 do 60 %), čo závisí od druhu a dávky použitého statínu, ako aj od typu DLP (tab. 5). Statíny mierne až stredne znižujú hladinu TAG a mierne zvyšujú hladinu HDL-C. Statíny sú liekom prvej voľby pre pacientov s hypercholesterolémiou alebo kombinovanou hyperlipoproteinémiou s prevahou hypercholeste-

rolémie. Užívanie statínov je bezpečné a 90 až 95 % pacientov ich toleruje. Spomedzi nežiaducich účinkov sú najzávažnejšie poškodenie pečene a myopatie, pri ktorých môže zriedkavo dôjsť až ku rabdomyolóze. Preto je potrebné už pred začatím liečby vyšetriť aktivitu CPK, ako aj hepatálne testy. Vyšetrenie týchto parametrov vykonávame aj pri titrácii dávky. Kontrola aktivity CPK je nutná pri údajoch o svalovej bolesti. Pacienta musíme upozorniť na to, aby pri pocite bolesti svalov okamžite navštívil lekára. Grapefruitový džús zvyšuje riziko myopatie, preto sa odporúča striedmosť pri jeho konzumácii. Zvýšenie CPK nad 10-násobok horného limitu normálu je jednoznačným dôvodom na vysadenie lieku, podobne ako aj zvýšenie hepatálnych parametrov nad 3-násobok horného limitu normálu. Ezetimib - mechanizmus účinku spočíva v selektívnej inhibícii rezorpcie cholesterolu a iných sterolov v tenkom čreve. Blokuje špecifický proteín tzv. Niemann-Pick C1 Like -1 transportér (NPC1L1) nachádzajúci sa v membránach enterocytov kartáčikového lemu jejúna. Účinkom tejto blokády dochádza k poklesu cholesterolu v chylomikrónoch, a tým k zníženiu jeho prísunu do pečene s následným zvýšením expresie LDL receptorov na povrchu pečeňovej bunky a zvýšeným vychytávaním LDL-C z plazmy. Znížený prísun cholesterolu z tenkého čreva vedie k zníženej inkorporácii cholesterolu do VLDL častíc, čo pečeň kompenzuje zvýšenou biosyntézou cholesterolu. Z tohto dôvodu sa zdá výhodná kombinácia statínu s ezetimibom (potencovanie duálneho efektu) ovplyvňujúca nielen prísun cholesterolu z čreva, ale aj endogénnu tvorbu cholesterolu pečeňou. Pridanie 10 mg ezetimibu k statínu vedie podľa mnohých klinických štúdií k ďalšej redukcii LDL-C o 18 – 20 %. Ezetimib v monoterapii vedie okrem zníženia LDL-C (18 - 20 %) aj k miernemu zníženiu TAG (5 – 7 %) a miernemu zvýšeniu HDL-C (4-5 %). Ezetimib sa používa v klinickej praxi do kombinácie so statínmi (existujú už fixné kombinácie) u pacientov s hypercholesterolémiou, nedosahujúcich cieľové hodnoty pre LDL-C. Pri zlej tolerancii statínov sa môže ezetimib používať aj v monoterapii. V súčasnosti prebiehajú štúdie zamerané na využitie kombinácie ezetimibu s fenofibrátom v liečbe kombinovanej dyslipidémie (v USA je táto kombinácia schválená na používanie od roku 2007). Liečba je dobre tolerovaná a vedľajšie účinky sú zriedkavé. Sekvestranty žlčových kyselín sa v klinickej praxi takmer vôbec nepoužívajú pre pomerne časté vedľajšie účinky na tráviaci trakt (obstipácia, plynnatosť, pyróza, mierne bolesti brucha, nauzea). Mechanizmus účinku fibrátov je veľmi komplexný. Fibráty boli prvou skupinou liekov, pri ktorých bolo dokázané, že ich účinok je sprostredkovaný peroxizómovými proliferátormi aktivovaných jadrových receptorov (PPARs - peroxisome proliferator-activated receptors). Fibráty ovplyvňujú expresiu mnohých génov, ktoré sa zúčastňujú na metabolizme lipoproteínov. Zvyšujú aktivitu lipoproteínovej lipázy (LPL) a pod-

porujú lipolýzu VLDL a chylomikrónov. Lipolyzované LDL sú lepšie rozoznávané LDL-receptorom a prichádza k ich zvýšenému odbúravaniu. Majú vplyv na reverzný transport cholesterolu. Významne znižujú hladinu TAG (25 – 50 %), stredne znižujú celkový a LDL-C (5 – 20 %), významne zvyšujú hladinu HDL-C (10 - 20%). Z kvalitatívnych zmien je významný najmä pokles frakcie malých denzných LDL častíc (50 %). Fibráty sú liekmi voľby pre pacientov s hypertriacyglycerolémiou a kombinovanou DLP s vysokými hladinami TAG, sú tiež často používané v kombinovanej liečbe so statínmi (najbezpečnejšia je kombinácia fenofibrátu so statínom). V súčasnosti klinické štúdie priniesli aj údaje o vplyve fenofibrátu na mikrovaskulárne komplikácie v prípade diabetikov 2. typu. Fibráty sú všeobecne veľmi dobre tolerované veľkou skupinou pacientov. Najčastejším vedľajším účinkom fibrátov sú gastrointestinálne ťažkosti. Fenofibrát a ciprofibrát znižujú hladinu fibrinogénu, preto pri súčasnej antikoagulačnej liečbe je potrebné častejšie sledovať protrombínový čas. Naopak, gemfibrozil zvyšuje hladinu fibrinogénu, preto nie je indikovaný pre pacientov, ktorí sú liečení antikoagulanciami. Fibráty sa primárne vylučujú obličkami, preto treba sledovať najmä pacientov s renálnou insuficienciou (nutnosť kontroly kreatinínu); týmto pacientom je potrebné redukovať dávku. Kyselina nikotínová, respektíve jej deriváty, sa využívajú v liečbe DLP už niekoľko desaťročí (paradoxne sme ju v ostatnom desaťročí na slovenskom trhu nemali). Mechanizmus účinku niacínu nie je ešte celkom objasnený. V súčasnosti vieme, že čiastočne inhibuje uvoľňovanie voľných mastných kyselín (VMK) z tukového tkaniva, zvyšuje aktivitu LPL a vedie tak k zvýšeniu vychytávania TAG z plazmy. Znižuje rýchlosť hepatálnej syntézy VLDL-C a LDL-C a neovplyvňuje vylučovanie tukov, sterolov a žlčových kyselín stolicou. Kyselina nikotínová (niacín) v dávke 2 000 mg vedie k významnému zníženiu hladín LDL-C, TAG a zvýšeniu hladín HDL-C, je jediným hypolipidemikom, ktoré ovplyvňuje v súčasnosti dokázaný kardiovaskulárny rizikový faktor lipoproteín (a) – Lp(a), všetko približne o 20 % (preto sa zvykne v literatúre hovoriť aj o pravidle „20“). Podávanie niacínu sa odporúča na noc s ľahkým jedlom, s postupnou titráciou do dávok 1000 až 2000 mg /deň. Liečba má však aj limitácie pre výskyt vedľajších nežiaducich účinkov (flush tváre a trupu). Tento je mediovaný primárne cez prostaglandín D2 a vyskytoval sa pri liečbe až v 90 % prípadov. Z tohto dôvodu bol vyvinutý niacín s pomalým vylučovaním, pri ktorom sa flush vyskytoval zriedkavejšie. Novou liekovou formou, zavedenou nedávno do klinickej praxe, u nás je niacín s pomalým uvoľňovaním v kombinácii s laropiprantom (špecifický antagonista receptora pre prostaglandín D), táto kombinácia vedie k zníženiu flushov tolerovateľnej intenzity asi o jednu tretinu. Jedna tableta obsahuje 1000 mg niacínu MR a 20 mg laropiprantu.

Niacín je indikovaný pre pacientov s kombinovanou dyslipoproteinémiou (prítomná typická triáda – zvýšený LDL-C a TAG, nízky HDL-C, zvýšený Lp(a)), ako sú napríklad pacienti s metabolickým syndrómom, či diabetici 2. typu. Ďalšiu cieľovú skupinu predstavujú pacienti s hypercholesterolémiou, v kombinácii so statínmi, v prípade, že monoterapia statínom je nedostatočná. V monoterapii je možné použitie iba v tých prípadoch, ak sú pri liečbe statínmi prítomné vedľajšie nežiaduce účinky, alebo liečbu statínom pacient netoleruje. Z kontraindikácií liečby niacínom treba spomenúť poškodenie pečene (s pretrvávaním zvýšenia transamináz), akútny peptický vred a krvácanie. Zvýšenú pozornosť vyžadujú pacienti s hepatálnym a renálnym poškodením, výskytom myopatie (najmä pri kombinácii statín a niacín), pri súčasnej liečbe so živicami (interval by mal byť najmenej štyri až šesť hodín pred podaním niacínu) a pri akútnych koronárnych syndrómoch. V klinickej praxi sa odporúča sledovať aj hladiny glykémie (liečba ju zvyšuje), počet trombocytov (liečba ich znižuje), protrombínový čas (PT sa zvyšuje), kyseliny močovej (liečba ju zvyšuje) a hladinu forforu (liečba ju znižuje). Pri súčasnej liečbe kyselinou acetylsalicylovou môže dôjsť k poklesu metabolického klírensu kyseliny nikotínovej, klinický význam uvedeného faktu doposiaľ nepoznáme. V prípade liečených hypertonikov môže niacín potencovať účinky ganglioplegík a vazodilatancií, preto sa odporúča sledovať možný výskyt posturálnej hypotenzie. Omega (ω)-3 polynenasýtené mastné kyseliny (PUFA) patria medzi tzv. esenciálne mastné kyseliny (ľudský organizmus ich nie je schopný syntetizovať). Ich najvýznamnejším zdrojom je rybí tuk (obsahuje kyselinu dokozahexaénovú (DHA) a eikozapentaénovú (EPA)). Hlavnou ω-3 PUFA rastlinného pôvodu je kyselina α-linolénová (ľanové semienka, vlašské orechy, repka olejná, lieskovce, mandle), ktorá sa po vstrebaní metabolizuje na EPA a následne na DHA. Pozitívne účinky ω-3 PUFA sú pravdepodobne sprostredkované cez ich antiarytmické, hypolipidemické, antitrombotické a protizápalové vlastnosti. Klinické štúdie potvrdili, že ω-3 PUFA v dávke tri až štyri gramy denne viedli k poklesu TAG o 30 – 40 %, pri hypertriacylglycerolémiách (TAG > 5,7 mmol/l) viedli k poklesu TAG až o 45 % so súčasným znížením non-HDL-C (14 %) a zvýšením HDL-C (9 %). Liečba ω-3 PUFA nevedie k zníženiu LDL-C, skôr naopak dochádza k jeho vzostupu (5 – 50 %) v závislosti od vstupných hodnôt LDL-C a TAG. Vzostup sa vysvetľuje vzostupom veľkých LDL častíc (fenotyp A) s nižším (alebo takmer žiadnym) aterogénnym potenciálom. Najdôležitejšími indikáciami ω-3 PUFA sú stavy po akútnom IM a hypertriacylglycerolémie, pričom sa používajú v kombinácii so statínmi, výnimočné nie sú ani viackombinácie (statín + fibrát + ω -3 PUFA , respektíve statín + ezetimib + fibrát + ω -3 PUFA), ale takáto kombinovaná liečba patrí do špecializovaných lipidologických ambulancií. Vzhľadom na to, že neliečime hodnoty lipidového spektra,

ale liečime pacienta, a cieľom liečby je ako redukcia kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, tak v dlhodobom horizonte aj zníženie kardiovaskulárnej a cerebrovaskulárnej mortality, treba si uvedomiť, že farmakologická liečba je väčšinou liečba celoživotná. V terapeutickej úvahe sa môžeme orientovať podľa tohto jednoduchého pravidla: • pri izolovanej hypercholesterolémii je liekom voľby statín, • pri kombinovanej hyperlipoproteinémii s prevahou hypercholesterolémie (TAG < 4,5 mmol/l) volíme statín (v prípade nedosahovania cieľových hodnôt TAG a HDL-C – kombinovaná liečba), • pri kombinovanej hyperlipoproteinémii s prevahou hypertriacylglycerolémie (TAG > 4,5 mmol/l) volíme fibrát (v prípade nedosahovania cieľových hodnôt LDL-C – kombinovaná liečba), • pri izolovanej hypertriacylglycerolémii je liekom voľby fibrát. Kombinovaná hypolipidemická liečba sa v súčasnosti častejšie používa pre potenciál kombinácie hypolipidemík s rôznym mechanizmom účinku dosiahnuť cieľové hodnoty ako pre LDL-C, tak pre non-LDL-cholesterol, redukciu rizika vyplývajúceho z používania vysokých dávok hypolipidemík v monoterapii, ako aj ovplyvnenie makrovaskulárneho a mikrovaskulárneho reziduálneho rizika, ktoré pretrváva v prípade vysokorizikových pacientov napriek dosahovaniu cieľových hodnôt LDL-C (tab. 6). Z dostupných hypolipidemík voľbu do kombinácie so statínom predstavujú niacín a fibráty pre ich komplexný účinok na viaceré lipidy a lipoproteíny (tab. 7). Ako a kedy kontrolovať pacienta s DLP (obr. 2) kedy ho odoslať do špecializovanej ambulancie? Pacientov s DLP liečených farmakologicky pozývame na prvú kontrolu po štyroch až šiestich týždňoch liečby (vykonáme kontrolu lipidového spektra – od výsledkov závisí ďalšia titrácia dávky hypolipidemika, skontrolujeme hepatálne, renálne parametre, aktivitu CPK, odoberieme anamnézu zameranú na svalové a gastrointestinálne ťažkosti pacienta). Ďalšia kontrola nasleduje o tri až štyri mesiace. Pri stabilnom priebehu (dosiahnutí cieľových hodnôt) ochorenia by sa pacienti liečení farmakologicky mali pravidelne kontrolovať raz za tri až šesť mesiacov. Pacienti s DLP, ktorí sa liečia nefarmakologicky, by sa mali kontrolovať najmenej dvakrát za rok. V prípade výskytu ťažkostí (svalové, gastrointestinálne) pacienta kontrolujeme ihneď. V prípade nedosahovania cieľových hodnôt pri doterajšej liečbe je vhodné odoslať pacientov k špecialistovi (diabetológ, lipidológ, internista, kardiológ, geriater; eventuálne na vyšetrenie do špecializovaných lipidologických ambulancií – centier pre vyhľadávanie a liečbu familiárnych hypercholesterolémií). K špecialistovi odosielame aj pacientov so suspekciou na familiárnu formu hypercholesterolémie, po-

lymorbídnych pacientov (s renálnou insuficienciou, hepatopatiou, kardiakov...), pacientov s vysokým kardiovaskulárnym reziduálnym rizikom – vhodných na kombinovanú liečbu. Literatúra 1. Castelli, W.P., Garrison, R.J., Wilson, P.W. et al: Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986;256:2835-2838. 2. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Executive summary. Atherosclerosis 2007;194:1-45. 3. Súhrn európskych odporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení v klinickej praxi. Cardiol 2008;17(Suppl. 3): 2S–36S. 4. Filipová, S., Mikeš, Z., Dukát, A., Fábryová, Ľ., Tkáč, I., Rašlová, K. (koordinátori panelu). Aktualizácia lipidového konsenzu 2. Cardiol 2006; 15( 6): 252-255. 5. Dobiášová, M. Atherogenic index of plasma: log(triglycerides/HDLcholesterol). Theoretical and practical implications. Clin Chem 2004; 50(7):1113-1115. 6. Fábryová, Ľ.: Algoritmus diagnostiky a liečby dyslipoproteinémií. Interná med. 2010; 10 (10): 495-505. 7. Fábryová, Ľ.: Využitie kombinovanej hypolipidemickej liečby u diabetikov 2. typu. Interná med. 2011; 11 (4): 177-182. 8. Rašlová, K., Fábryová, Ľ.: Stanovisko k problematike familiárnych hyperlipoproteinémií a riziku kardiovaskulárnych ochorení v Slovenskej republike. Cardiol 2008;17(1): 9-14. 9. Conroy, R., Pyorala, K., Fitzgerald, A.P. et al.: SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987–1003. 10. Grundy, S.M., Cleeman, J.I., Merz, C.N. et al.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110: 227-239. 11. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28 (1):88-136. 12. Tkáč, I,, Fábryová, Ľ,, Rašlová, K.: Manažment dyslipidémií u pacientov s diabetes mellitus. Vyjadrenie stanoviska Slovenskej diabetologickej spoločnosti a Slovenskej asociácie aterosklerózy. Interná medicína 2006; 6(1): 45-52. 13. Ballantyne, C,M.: Clinical Lipidology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. Saunders Elsevier 2009; s. 584. 14. Sirotiaková, J., Zagyiová, M.:Statíny a ezetimib – súčasné postavenie v liečbe dyslipidémií (v kardiovaskulárnej prevencii) Via pract 2009; 6 (10): 398–402. 15. Fábryová, Ľ.: Úloha fibrátov v statínovom svete.Via pract 2009; 6(11), 16. Vrablík, M.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění a léčba dyslipidemie. In. Otazníky kardiovaskulární prevencie 2009. (Ed. Vrablík M. Facta Medica, Brno) 2009; 17- 42. 17. Dukát, A., Wawruch, M., Oravec, S. et al.: Miesto niacínu v hypolipidemickej liečbe pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Via pract 2010; 7 (1): 19–22. 18. Pella, D.: Význam omega-3 mastných kyselín v liečbe dyslipidémií. Via pract 2009; 6 (12): 488–490. 19. Bláha, V.: Kombinovaná hypolipidemická léčba statiny a fibráty v redukci kardiovaskulárního rizika u pacientů s aterogenní dyslipidémií. Via pract 2010; 7 (4): 167–173. 20. Dukát, A., Fábryová, Ľ.: Možné prístupy na zniženie reziduálneho kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetes mellitus 2. Typu Cardiology 2010;19(6):474-480.

MUDr. Fábryová Ľubomíra, PhD. Metabol KLINIK s.r.o. Ambulancia pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy Špecializovaná lipidologická ambulancia MED PED centrum Cukrová 3, 811 08 Bratislava Tel, fax :+421252620738 Email: lfabryova@metabolklinik.sk

Obr. 1.: Vyhľadávanie rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení.

Tab. 4.: Manažment lipidov podľa SCORE rizika. Manifestné KVO Diabetes mellitus Výrazne zvýšené hladiny lipidov

Pacient Nie KV RiF sú známe Áno Pokračuj v monitorovaní a liečbe

Klinické vyšetrenie KV RiF Vek Pohlavie Pozitívna RA Dyslipidémia Artériová hypertenzia Diabetes mellitus Obezita Fajčenie Nízka fyzická aktivita

RiF

Nie

identifikované

Áno

Manažment KV RiF

poradenstvo ohľadom diétnych a režimových opatrení spolu so záujmom o všetky rizikové faktory, hypolipidemická liečba veľmi často súčasne s diétnymi a režimovými opatreniami cieľové hodnoty TC < 4,5 mmol/l resp. až < 4,0 mmol/l a LDL-C < 2,5 mmol/l, resp.< 2,0 mmol/l (trieda I, úroveň A), HDL-C > 1,0 (1,3)mmol/l, TAG < 2,0 (1,7) mmol/l niektorí autori odporúčajú statíny pre všetkých pacientov s KVO a pre väčšinu diabetikov, bez zreteľa na vstupné hodnoty

SCORE riziko ? 5

Úprava životného štýlu počas troch mesiacov, potom opäť prehodnotiť SCORE a lipidy nalačno

Úprava životného štýlu na dosiahnutie TC < 5,0 mmol/l a LDL-C < 3,0 mmol/l, HDL-C > 1,0 (1,3) mmol/l, TAG < 2,0 (1,7) mmol/l Pravidelné kontroly

SCORE riziko stále? 5 %?

Tab. 1.: Rizikové faktory aterosklerózy. Neovplyvniteľné vek (> 45 rokov u mužov, > 55 rokov u žien)

menopauza u žien mužské pohlavie pozitívna rodinná anamnéza u prvostupňových príbuzných (u mužov do 55 rokov, u žien do 65 rokov)

Ovplyvniteľné fajčenie dyslipoproteinémia (dyslipidémia) zvýšený TC,LDL-C nízky HDL-C zvýšené TAG artériová hypertenzia diabetes mellitus obezita diéta bohatá na živočíšne tuky a cholesterol nízka fyzická aktivita trombogénne faktory excesívna konzumácia alkoholu homocysteín psychický stres

Tab. 2.: Pacienti, u ktorých by mal byť vykonaný skríning DLP. Muži 40 rokov, ženy 50 rokov alebo v menopauze U všetkých pacientov s nasledujúcimi ochoreniami, bez ohľadu na vek diabetes mellitus artériová hypertenzia fajčenie obezita (abdominálna obezita) pozitívna rodinná anamnéza včasnej aterosklerózy (u prvostupňových príbuzných < 60 rokov) klinická manifestácia DLP (xantomatóza, arcus lipoides cornae, xanthelasma palpebrarum, šľachové, tuberózne, eruptívne alebo iné xantómy) subklinická a klinická manifestácia aterosklerózy chronická renálna insuficiencia (eGFR< 60ml/min/1,73m2) erektilná dysfunkcia Deti s rodinnou anamnézou hypercholesterolémie alebo chylomikronémie, deti v rámci preventívnej prehliadky vo veku 11 a 17 rokov

TC < 5,0 mmol/l a LDL-C < 3,0 mmol/l SCORE riziko< 5 %?

Tab. 3.: Zásady laboratórnej diagnostiky DLP. laboratórna diagnostika sa opiera o výsledky aspoň 2 odberov krvi, po 12-14 hodinovom lačnení (povolená je voda, bezkalorické tekutiny), v rozmedzi 2-8 týždňov (diagnózu DLP je nutné urobiť na základe výsledku dvoch odberov aj vzhľadom na možnosť laboratórnej chyby, ktorá môže predstavovať odchýlku až 0,5-1,0 mmol/l) požiadavkou je zachovanie dostatočného odstupu od akéhokoľvek interkurentného ochorenia, napr. 3 týždne po prekonaní tonzilitídy, virózy, 3 mesiace po prekonaní infarktu myokardu alebo po operácii stanovujeme kompletné lipidové spektrum (TC, HDL-C, TAG) vypočítame LDL-C podľa Friedewaldovej rovnice: LDL-C = TC – HDL-C – TAG/2,2 (podľa tejto rovnice sa LDL-C dá vypočítať len do hodnoty TAG 4,5 mmol/l) vypočítame non HDL-C non HDL-C = TC – HDL-C) index vyjadruje koncentráciu všetkých aterogénnych lipoproteínov, môžeme ho použiť pri rozhodovaní namiesto LDL-C, v prípade, že výpočet LDL-C nemôže byť použitý pri TAG > 4,5 mmol/l AIP (aterogénny index plazmy) AIP = log(TAG/HDL-C) jedným číslom vyjadruje a definuje aterogénny fenotyp plazmy (www.saa.sk – výpočet rizika – kalkulátor aterogénneho rizika) na vylúčenie sekundárnych DLP stanovujeme glykémiu, kreatinín, ALT, kyselinu močovú, TSH vyšetrujeme lipidové spektrum aj u pokrvných príbuzných mladšieho veku

Tab. 5.: LDL-C znižujúci efekt dostupných statínov.

Tab. 7.: Kombinácia hypolipidemik – cieľ a očakávaný efekt. Hlavný cieľ

Štartovacia dávka (priemerná redukcia LDL-C)

Maximálna dávka (priemerná redukcia LDL-C)

Atorvastatín

10 mg (-39 %) 20 mg (-43 %) 40 mg* (-50 %)

80 mg (-60 %)

Fluvastatín

40 mg (-25 %) 2x40 mg (-36 %) 80 mg XL (-35 %)

80 mg XL (-35 %)

Lovastatín

20 mg (-27 %)

2x40 mg (-40 %)

Pravastatín

40 mg (-34 %)

80 mg (-37 %)

5 mg (-45 %) 10 mg (-52 %) 20 mg** (-55 %)

40 mg (-63 %)

20 mg (-38 %) 40 mg (-41 %)

80 mg (-47 %)

Statín

Rosuvastatín

Simvastatín

Kombinácia

Očakávaný efekt

Znížiť LDL-C

statín + ezetimib Statín + fibrát Statín + niacín

? LDL-C o 39-60 % ? LDL-C o 24-50 % ? LDL-C o 29-45 %

Zvýšiť HDL-C

Statín + niacín Statín + fibrát

? HDL-C o 26-41 % ? HDL-C o 14-34 %

Znížiť TAG

fibrát + ω-3 MK niacín + ω-3 MK fibrát + niacín + ω-3 MK

individuálne zníženie o 20 – 70 %

Obr. 2.: Manažment pacienta s dyslipidémiou. Pacient Nie Lipidový profil známy

Laboratórne vyšetrenie Áno

Pokračuj v monitorovaní raz ročne

* 40 mg štartovaciadávka sa používa pri nutnosti redukcie LDL-C o viac ako 45 % ** 20 mg štartovacia dávka sa používa pri hodnotách LDL-C > 5,0 mmol/l pri nutnosti agresívnej redukcie

Lipidový profil (opakované) TC, HDL - C, TAG vypočitaný LDL - C, non - HDL - C, AIP

Lipidový profil patologický

LDL-C>3,0 mmol/l TAG>2,0 (1,7 mmol/l) HDL-C<1,0 (1,3) mmol/l

Nie Áno

Tab. 6.: Dôvody „pre a proti“ využívaniu kombinovanej hypolipidemickej liečby v klinickej praxi. Pre

Proti

dlhoročné klinické skúsenosti s kombinovanou liečbou v terapii iných ochorení (napr. artériová hypertenzia, diabetes mellitus, nádorové ochorenia, atď.) zvýšenie účinnosti hypolipidemickej liečby cestou aditívnych a synergistických efektov jednotlivých hypolipidemík redukcia výskytu nežiaducich účinkov pri použití nižších dávok účinnej látky výber liekov s rôznym profilom nežiaducich účinkov zlepšuje tolerabilitu liečby a compliance pacientov ovplyvnenie celého lipidového spektra s väčšou pravdepodobnosťou dosahovania cieľových hodnôt ovplyvnenie makrovaskulárneho i mikrovaskulárneho reziduálneho rizika u vysokorizikových pacientov na cieľových hodnotách LDL-C možnosť využitia „pleiotropných“ účinkov ostatných hypolipidemík

možným rizikom je zvýšenie výskytu nežiaducich účinkov, ktoré sa podarí odhaliť v klinickej praxi pri expozícii väčšieho počtu pacientov (platí ako pre monoterapiu, tak aj pre kombinovanú liečbu)

Manažment diétne a režimové opatrenia, optimalizácia hmotnosti, zvýšenie pohybovaj aktivity. V prípade SCORE ≥ 5 (pacienti s vysokým, alebo veľmi vysokým KV rizikom, súčastne s nefarmakologickými opatreniami aj farmakologické)

Áno

Lipidový profil upravený

Nie

Hypercholesterolémia Kombinovaná dyslipidémia Cieľ LDL<2,5(2,0) mmol/l Statíny

Kombinovaná hypolipidemická liečba

Hypertriacylglycerolémia TAG<2,0(1,7) mmol/l Fibráty

• laboratórna kontrola o 4-6 týždňov po začatí liečby (TC, HDL-C, TAG, vypočítateľný LDL-C, non HDL-C, AIP pečeňové enzýmy, CPK) • ďalšia kontrola o 3-4 mesiace • u pacientov, ktorý dosiahli cieľové hodnoty lipidového spektra kontrola raz za 3-6 mesiacov • u pacientov na nefarmakologickej liečbe s dosiahnutím cieľových hodnôt lipidového spektra 2 krát do roka

Katetrizačná ablácia fibrilácie predsiení MUDr. Peter Hlivák, PhD. Oddelenie arytmií a kardiostimulácie, NÚSCH, a.s. Súhrn Zvýšený počet hospitalizácií, výskyt srdcového zlyhávania, cievnych mozgových príhod, ošetrení na centrálnych príjmoch a pohotovostiach a osobitne zvýšené riziko úmrtia (vo všeobecnosti dvojnásobné), súvisiace s fibriláciou predsiení – to sú iba niektoré z dôvodov, prečo je potrebné vyvíjať maximálne úsilie o spoločný a koordinovaný postup nielen medzi kardiológmi – elektrofyziológmi, ale aj ambulantnými kardiológmi, internistami, neurológmi a praktickými lekármi. Ukazuje sa, že pôvodne odhadovaná jednopercentná prevalencia FP v bežnej populácii bude pravdepodobne značne podhodnotená. Katetrizačná ablácia sa stala etablovanou liečebnou stratégiou v manažmente pacientov s fibriláciou predsiení. V článku stručne opisujeme historický vývoj metodiky a zameriavame sa na praktické aspekty priebehu rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie fibrilácie predsiení. Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, katetrizačná ablácia, izolácia pľúcnych žíl Summary Catheter ablation for atrial fibrillation Increased number of hospitalizations, heart failure, strokes, emergency department visits and increased rates of death (doubled in general) associated with an atrial fibrillation – these observations indicate why it is so essential to promote coordinated efforts between cardiologists – electrophysiologists, outpatient cardiologists, internists, neurologists, and primary care physicians. It seems that previously estimated prevalence of AF in general population about 1 % would have been considerably underestimated. Catheter ablation has become established method for treating patients with atrial fibrillation. In article, we briefly describe historical advancement of the procedure. We focus on practical aspects of the radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. Key words: atrial fibrillation, catheter ablation, pulmonary vein isolation Úvod V poslednom období nie je fibrilácia predsiení (FP) len témou číslo jedna na významných svetových vedeckých arytmologických podujatiach, ale je predovšetkým arytmiou, s ktorou

sa ambulantní kardiológovia a praktickí lekári stretávajú vo svojich ambulanciách čoraz častejšie. Ide teda nielen o problematiku výsostne akademickú, ale predstavuje predovšetkým bremeno každodennej praxe. A to tak pre pacienta, ako aj pre zdravotnícky personál starajúci sa o týchto pacientov. Ukazuje sa, že pôvodne odhadovaná jednoprecentná prevalencia FP v bežnej populácii bude pravdepodobne značne podhodnotená. Viac ako 6 miliónov Európanov má FP. Existuje reálny predpoklad, že v priebehu nasledujúcich 40 až 50 rokov sa počet pacientov s FP zdvojnásobí. Zvýšený počet hospitalizácií, výskyt srdcového zlyhávania, cievnych mozgových príhod, ošetrení na centrálnych príjmoch a pohotovostiach a osobitne zvýšené riziko úmrtia (vo všeobecnosti dvojnásobné) – to sú iba niektoré z dôvodov, prečo je potrebné vyvíjať maximálne úsilie o spoločný a koordinovaný postup nielen medzi kardiológmi – elektrofyziológmi, ale aj ambulantnými kardiológmi, internistami, neurológmi a praktickými lekármi. Dodržiavanie odporúčaní pre manažment pacientov s FP (najaktuálnejšie platné sú európske odporúčania vypracované Európskou kardiologickou spoločnosťou a Európskou asociáciou pre srdcový rytmus z roku 2010) predstavuje jeden z návodov ako správne uplatňovať rôzne preventívne i terapeutické algoritmy, ktorých cieľom je zabránenie negatívnych dôsledkov FP. Dlhé obdobie sme boli v liečbe FP odkázaní len na medikamentóznu liečbu. Katétrová ablácia FP sa medzičasom posunula z úrovne paliatívneho zákroku pri inak farmakologicky nezvládnuteľnej kontrole komorovej odpovede pri FP – neselektívna katétrová ablácia AV junkcie s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora a experimentálnej metodiky pri selektívnej ablácii do riadne etablovanej liečebnej stratégie s dokumentovanou efektivitou. Posledné roky naznačujú, že selektívna katétrová ablácia je v liečbe FP účinnejšia ako doposiaľ užívané antiarytmiká (obr. 1). Metaanalýzy realizovaných štúdií potvrdili fakt, že priemerná účinnosť antiarytmík v liečbe FP sa pohybuje okolo 52 %. Kto lieči pacientov s FP, tento fakt z praxe dobre pozná. Domnievam sa, že skutočná, reálna účinnosť je dokonca omnoho nižšia. Výsledky z hľadiska dlhodobého udržiavania sínusového rytmu bez recidív arytmie nie sú priaznivé ani pre v súčasnosti u nás dostupné najúčinnejšie antiarytmikum – amiodaron, ani najnovšie antiarytmikum s podobnou štruktúrou molekuly – dronedaron.

Príchod katetrizačnej ablácie Preto niet divu, že sa dlhodobo hľadali a neustále hľadajú rôzne spôsoby nefarmakologických možností „ovládnutia“ fibrilácie predsiení. Prví, ktorým sa podarilo dokumentovať povzbudivé výsledky, boli chirurgovia. Cox a spol. publikovali 93-percentnú účinnosť svojej metódy. Princípom chirurgickej stratégie je vytvorenie série lineárnych lézií v pravej i ľavej predsieni tak, aby sa zamedzilo existencii väčšej kompaktnej kritickej hmoty ĽP, (ktorá by bola schopná udržiavať existenciu reentry vĺn), ale na druhej strane, aby sa nezabránilo fyziologickému šíreniu vzruchu z predsiení na komory. Operáciu nazvali MAZE, z angl. maze = bludisko. Problém s interpretáciou úspešnosti spočíva v tom, že ani jedno chirurgické pracovisko na svete nebolo schopné zreprodukovať pôvodné výsledky Coxa a spol. Povzbudení impresívnymi výsledkami a účinnosťou chirurgickej liečby FP sa v 90. rokoch 20. storočia rozhodli aj elektrofyziológovia napodobniť výkon endovazálnou cestou pomocou katétrov. Prvé ablácie boli veľmi zjednodušene povedané snahou o reprodukciu chirurgických línií; išlo o vytváranie lineárnych lézií pomocou rádiofrekvenčnej (RF) energie. Nízka úspešnosť a vyšší výskyt komplikácií na istý čas zabrzdil počiatočný entuziazmus. Až seminárna práca Haissaguerreho a spol. priniesla viac svetla do patofyziológie FP. Francúzski elektrofyziológovia zistili, že väčšina spúšťacích impulzov u pacientov s paroxyzmálnou FP sa nachádza v pľúcnych žilách. Cenné poznatky boli vykúpené dlhými hodinami pozorovaní v elektrofyziologických laboratóriách s katétrami umiestnenými v rôznych častiach srdcových oddielov a extrakardiálne v hrudných žilách. Mapovanie spontánnej i indukovanej FP po rôznych medikamentóznych i nemedikamentóznych provokačných manévroch sa sústredilo na identifikáciu najvčasnejších impulzov, ktoré spúšťali FP. Prvé úspešné katetrizačné ablácie FP boli zamerané na elimináciu uvedených spúšťačov v pľúcnych žilách. Anatomicko-patologické a histologické vyšetrenia komplexnej anatómie ľavej predsiene a pľúcnych žíl potvrdili prítomnosť svalových vlákien v pľúcnych žilách, ktoré vybiehajú z ľavej predsiene vo forme tzv. rukávov smerom do pľúcnych žíl. Ich zastúpenie nie je homogénne, nachádzajú sa v rôznom rozsahu obvodu pľúcnych žíl a v rôznej hrúbke, pričom platí všeobecné pravidlo, že so vzrastajúcou vzdialenosťou od ľavej predsiene sa svalové vlákna stenčujú a hlboko v pľúcnych žilách prakticky chýbajú. Pilierom katetrizačnej liečby FP je v súčasnosti snaha o „elektrickú izoláciu“ miest spúšťačov FP od zvyšku ľavej predsiene, v prípade paroxyzmálnej a krátko trvajúcej perzistujúcej FP je to izolácia pľúcnych žíl. Spočiatku sa vykonávala tzv. segmentálna ostiálna izoláciu pľúcnych žíl, t.j. RF energia sa neaplikovala po celom obvode pľúcnej žily, ale len v miestach dokázaných spúšťačov a miestach s dokázanou elektrickou aktivitou vyššie spomínaných svalových vlákien. Zistenia, že RF aplikácie v pľúcnych žilách môžu v neskoršom obdo-

bí viesť k ich stenózam a identifikácia významného substrátu v proximálnejších partiách viedli k presunu RF aplikácií smerom do oblasti ostií pľúcnych žíl a neskôr ešte viac proximálne smerom do dutiny ľavej predsiene, do regiónu antra. Najlepšie výsledky priniesli výkony, pri ktorých sa pľúcne žily odizolujú pomocou širokých obkružujúcich RF lézií okolo ipsilaterálnych pľúcnych žíl (obr. 2). No ani tento spôsob nezaručuje 100-percentný úspech. Kritické miesta pre vznik alebo perpetuáciu paroxyzmálnej FP sa totiž nemusia u všetkých pacientov nachádzať len v pľúcnych žilách alebo v ich antre, ale aj v iných lokalitách ľavej predsiene, alebo dokonca v pravej predsieni, koronárnom sínuse, hornej alebo dolnej dutej žile a pod. V poslednom období sa ukazuje, že rozhodujúcim faktorom zodpovedným za recidívy FP po katetrizačnej liečbe je obnovenie vedenia vzruchov medzi ľavou predsieňou a pľúcnymi žilami s rôznym časovým odstupom od výkonu (u niektorých pacientov v priebehu niekoľkých minút, u iných až po rokoch od výkonu). Ešte zložitejšia situácia nastáva u pacientov s perzistujúcou a dlhodobo perzistujúcou FP. Pri značnej časti týchto pacientov na odstránenie arytmie nestačí elektrická izolácia pľúcnych žíl, ale sú potrebné viaceré fokálne a/alebo lineárne lézie (spájajúce anatomické alebo funkčné bariéry), ktoré ovplyvňujú predovšetkým substrát udržujúci a/alebo zabraňujúci vzniku arytmie (FP alebo predsieňové makroreentry tachykardie). V prepúšťacích správach pacientov, ktorí podstúpili katetrizačnú abláciu FP sa preto môžete dočítať o vytvorení tzv. stropnej línie, línie na mitrálnom istme (spája ľavú dolnú pľúcnu žilu a mitrálny anulus) (obr. 3), ablácie miest komplexných frakcionovaných predsieňových elektrogramov, alebo epikardiálne ablácie (napr. v koronárnom sínuse a veľkej srdcovej žile). Rádiofrekvenčná katétrová ablácia FP – priebeh výkonu Namiesto citovania výsledkov katetrizačnej liečby FP z rôznych svetových pracovísk, ktoré sú bežne dostupné v odbornej literatúre, si dovolíme uviesť niekoľko praktických informácií týkajúcich sa samotného výkonu. Na prvý pohľad sa môžu zdať triviálne a banálne, no prax ukazuje, že by mohli byť užitočné nielen pre odosielajúcich lekárov, ale aj pacientov. Niektoré kroky sa líšia podľa použitého zdroja energie (RF, kryoenergia, laser, ultrazvuk). Vzhľadom na to, že na našom pracovisku je v súčasnosti dominantným zdrojom energie pri ablačnej liečbe arytmií rádiofrekvenčná energia a využívame elektroanatomické mapovacie systémy (EnSite NavX, St Jude Medical, St. Paul, MN, USA a CARTO XP, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA) opíšeme v krátkosti priebeh práve tohto typu výkonu. Katetrizačnú abláciu FP realizujeme indikovaným pacientom v analgosedácii. Na zavedenie katétrov intrakardiálne využívame tri cievne prístupy: obe femorálne žily a jugulárnu (alebo podkľúčnu žilu). Pod

kontrolou intrakardiálnej echokardiografie a RTG realizujeme dve transseptálne punkcie, pomocou ktorých získavame prístup z pravej predsiene do ľavej cez medzipredsieňové septum. Keďže inštrumentáriom manipulujeme v systémovom obehu, podávame parenterálnu antikoagulačnú liečbu heparínom (používanie intrakardiálnej echokardiografie nám umožnilo podávať prvú bolusovú dávku ešte pred prvou transseptálnou punkciou). Stav hemokoagulácie následne sledujeme v pravidelných krátkych časových intervaloch a aktuálne podľa výsledku dávku heparínu upravujeme. Ide len o jedno z mnohých opatrení, ktorými sa snažíme obmedziť riziko jednej z najvážnejších komplikácií tohto výkonu, tromboembolických príhod vrátane cievnej mozgovej príhody. Štandardne používame dva katétre v ľavej predsieni. Jeden diagnostický multipolárny cirkulárny katéter, ktorý umiestňujeme do oblasti ostia pľúcnych žíl (obr. 4) a pomocou ktorého snímame súčasne elektrickú aktivitu ľavej predsiene i pľúcnych žíl. Druhý dlhý zavádzač využívame na zasunutie ablačného katétra, teda samotného terapeutického nástroja. Najskôr si pomalými pohybmi katétra z endokardiálnej strany dutiny ľavej predsiene a pľúcnych žíl zostrojíme pomocou elektroanatomického mapovacieho systému trojrozmernú mapu študovanej dutiny/štruktúry. V závislosti od konkrétnej klinickej situácie využívame rôzne typy takto vytvorených máp: anatomickú, aktivačnú, propagačnú, voltážovú (uni alebo bipolárnu) a iné. Na to, aby sme sa mohli spoľahnúť na hodnovernosť získaných máp, a aby nedochádzalo k mylným interpretáciám, je potrebné získať primeraný kontakt katétra s endokardom. Do značnej miery je otázkou skúsenosti operatéra. Pri neadekvátnom kontakte môžu byť výsledkom mapy s „falošnými oblasťami jaziev“, kedy príčinou nízko amplitúdových signálov je nedostatočný kontakt katétra s tkanivom. Na druhej strane sa musíme samozrejme vyhnúť nadmernému kontaktu, pri ktorom hrozí riziko perforácie srdca s následnou tamponádou. V ďalšom kroku máme možnosť validácie získanej anatómie a porovnanie s anatómiou ľavej predsiene a pľúcnych žíl s pred registrovaným obrazom získaným pomocou CT alebo MR vyšetrenia srdca (obr. 2). Jednou z technologických vymožeností je aj existencia softvéru, ktorá nám umožňuje oba obrazy (obraz získaný pomocou elektroanatomického systému a CT/ MR) zlúčiť do jedného. Po týchto krokoch nasleduje terapeutický zásah, aplikácia RF energie pomocou ablačného katétra. Každému pacientovi realizujeme elektrickú izoláciu pľúcnych žíl pomocou širokých antrálnych cirkumferenčných RF lézií technikou „bod po bode“ (obr. 2-3). Miesta zásahu verifikujeme aj „on-line“ zobrazovaním pomocou intrakardiálnej echokardiografie, ktorá prispieva k minimalizácii potenciálnych komplikácií. Počet lézií varíruje podľa lokálnych anatomických pomerov konkrétneho pacienta, zvyčajne je ich však niekoľko desiatok. Na dôkaz izolácie využívame elektrické záznamy získané z cirkulárneho multipolárneho katétra. Vytváranie ďal-

ších „extra“ lézií, či už fokálnych alebo lineárnych, závisí od konkrétneho pacienta a charakteristík jeho arytmie. Pri niektorých pacientoch predstavuje izolácia pľúcnych žíl podstatu celého výkonu, v prípade iných len iniciálnu časť výkonu. Po ukončení výkonu extrahujeme katétre, avšak vzhľadom na hypokoagulačný stav navodený heparinoterapiou ponechávame venózne zavádzače in situ. Po spontánnom zmiernení intenzity hypokoagulácie (niekedy aj niekoľko hodín), ktorú verifikujeme hemokoagulačným vyšetrením, extrahujeme aj zavádzače a v slabinách nakladáme tlakový obväz. Podľa priebehu výkonu znova začíname s perorálnou antikoagulačnou liečbou ešte v deň výkonu alebo nasledujúci deň. Do dosiahnutia účinnej antikoagulácie zároveň aplikujeme nízko molekulový heparín s.c. Na druhý deň realizujeme kontrolné echokardiografické vyšetrenie zamerané osobitne na detekciu potenciálnych komplikácií (napr. perikardiálny výpotok, riziko ktorého stúpa s potrebou protrahovaných a mnohopočetných RF aplikácií), na ďalší deň je v prípade absencie komplikácií pacient prepustený do ambulantnej starostlivosti. V následnom období je u pacienta potrebné dosiahnuť účinnú antikoaguláciu pomocou perorálnych antikoagulancií (zvyčajne dávkovanie identické s predablačným obdobím), pri jej dosiahnutí prerušiť podávanie nízkomolekulového heparínu. O medikamentóznej liečbe sa rozhodne na základe vývoja klinického stavu pacienta: antikoagulačnú liečbu ponechávame minimálne tri mesiace, neskôr podľa stratifikácie rizika tromboembolizmu, nie na základe prítomnosti/neprítomnosti sínusového rytmu. Dôležitým momentom v postablačnom období nie je len monitorovanie úspešnosti liečby, ale aj venovanie sa eventuálnym ťažkostiam pacientov so zameraním na pátranie po možnom súvise s komplikáciami ablácie. Keďže katetrizačná ablácia FP patrí medzi veľmi komplexné invazívne elektrofyziologické výkony, výskyt komplikácií je oproti „štandardným abláciám“ nepomerne vyšší. Niektoré z nich sú potenciálne fatálne (tab. 1), preto je potrebné ich včas zachytiť. Súčasné postavenie katetrizačnej ablácie V súčasnosti prebieha niekoľko štúdií, ktoré porovnávajú antiarytmickú liečbu s katetrizačnou abláciou v prvej línii liečby FP. Keďže doteraz nie sú všetky ukončené, naďalej platí, že táto liečba by mala byť indikovaná vysoko symptomatickým pacientom, ktorým symptómy pretrvávajú napriek optimálnej medikamentóznej liečbe, t.j. zlyhalo minimálne jedno antiarytmikum. Pri zvažovaní katétrovej ablácie je potrebné vziať do úvahy viacero faktorov, medzi inými celkový stav pacienta, typ FP a štádium ochorenia a postihnutia ľavej predsiene (rozsah fibrózy), komorbidity a nemali by sme zabúdať ani na voľbu pacienta po jeho dôkladnom poučení o výhodách a rizikách jednotlivých liečebných stratégií. Posledné európske odporúčania pre manažment pacientov s FP z minulého roka však pripúšťajú možnosť katétrovej ablácie ako liečby prvej voľby. Ide o selektovaných mladších

pacientov s paroxyzmálnou formou FP bez štrukturálneho ochorenia srdca a za predpokladu, že sa výkon bude realizovať v praxou preverenom centre s minimálnym výskytom komplikácií a skúseným operatérom. Otázka nie je jednoznačne zodpovedaná v prípade pacientov s perzistujúcou a dlhodobo perzistujúcou FP bez významného štrukturálneho postihnutia srdca, pri ktorých sa zdá byť rozumné v prvom kroku skúsiť najskôr antiarytmickú liečbu, až pri jej zlyhaní katétrovú abláciu. Podobne dostávajú v súčasnosti antiarytmiká prednosť v prvej línii aj u pacientov so štrukturálnym ochorením srdca, či už s paroxyzmálnou, alebo perzistujúcou FP. Výnimku by mohli predstavovať pacienti, kde predpokladáme, že FP signifikantným spôsobom prispieva k zhoršovaniu/je príčinou kardiovaskulárnej patológie (srdcové zlyhávanie). Pri indikovaní pacientov osobitne s dlhodobo perzistujúcou FP je nutné si uvedomiť, že ide o dlhé (niekoľko hodinové) výkony, s vyšším výskytom komplikácií a potenciálom úspešnosti až po opakovaných výkonoch. Záver Katetrizačná ablácia sa stala etablovanou liečebnou stratégiou v manažmente pacientov s fibriláciou predsiení. Posledné roky naznačujú, že je v liečbe fibrilácie predsiení účinnejšia ako doposiaľ užívané antiarytmiká. V súčasnosti sú indikovaní predovšetkým symptomatickí pacienti, priaznivejšie výsledky sa dosahujú pri liečbe paroxyzmálnej formy FP. Vzhľadom na to, že katetrizačná liečba patrí medzi komplexné invazívne elektrofyziologické výkony, pomocou ktorých ovplyvňujeme komplexný substrát, výskyt možných komplikácií je vyšší ako pri štandardných abláciách. Preto je nevyhnutné pri každom pacientovi individuálne starostlivo zvážiť pomer potenciálneho prínosu a eventuálnych rizík. Prax ukazuje, že v rukách skúsených operatérov sa toto riziko stáva akceptovateľné. Literatúra 1. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Europace 2010;12:1360–420. doi: 10.1093/europace/euq160. 2. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:349–361. 3. Takahashi A. Catheter ablation is established as a treatment option for atrial fibrillation- is catheter ablation established as a treatment option of atrial fibrillation? (Pro). Circ J. 2010 Sep;74(9):1978-82. 4. Ghaye B., Szapiro D., Dacher J.N. et al. Percutaneous ablation for atrial fibrillation: the role of cross-sectional imaging. Radiographics 2003;23:S19-33. 5. Cappato R., Calkins H., Chen S.A., Davies W., Iesaka Y., Kalman J. et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 32 – 38.

Distribútor špecializovaného zdravotného materiálu

ThermoCool© SF The Ablation Catheter Featuring Thermocouple

MEDITRADE poskytuje riešenia v nasledujúcich oblastiach:

ARYTMOLÓGIA INTERVENÈNÁ KARDIOLÓGIA INTERVENÈNÁ RÁDIOLÓGIA KARDIOCHIRURGIA CIEVNA CHIRURGIA ale aj

ZOBRAZOVACIA TECHNIKA SPOTREBNÝ MATERIÁL

Viac na www.meditrade.sk

MUDr. Peter Hlivák, PhD. Oddelenie arytmií a kardiostimulácie Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s. Pod Krásnou Hôrkou 1, 833 48 Bratislava tel.: 59 32 06 57, fax 59 32 06 13 e-mail: hlivakp@gmail.com

MEDITRADE spol. s r. o. Levoèská 1, 851 01K Bratislava00 meditrade@meditrade.sk +421 2 50 10 95 10

Obr. 2. Ľavá predsieň, pohľad zozadu. Vľavo elektroanatomická mapa ľavej predsiene zostrojená pomocou systému NavX, vpravo rekonštrukcia vyšetrenia počítačovou tomografiou. Všimnite si zhodu korešpondujúcej anatómie. LHPŽ - ľavá horná pľúcna žila, LDPŽ - ľavá dolná pľúcna žila, PHPŽ – pravá horná pľúcna žila, PDPŽ – pravá dolná pľúcna žila. Červené body znázorňujú fokálne rádiofrekvenčné aplikácie cirkumferenčne okolo ipsilaterálnych pľúcnych žíl, pomocou ktorých sa dosiahla ich izolácia.

Tab. 1. Komplikácie katetrizačnej liečby fibrilácie predsiení podľa ostatného celosvetového prieskumu, do ktorého bolo zaradených 16 309 pacientov z 85 centier, spolu sa u nich realizovalo 20 825 výkonov (1,3 ablácie/pacienta). Typ komplikácie

n = 16309 pacientov

Úmrtie

25 (0,15%)

Tamponáda

213 (1,31)

Pneumotorax

15 (0,09)

Hemotorax

4 (0,02)

CMP

37 (0,23)

TIA

115 (0,71)

Stenóza PŽ s potrebou intervencie

48 (0,29)

Sepsa, absces, endokarditída

2 (0,01)

Permanentná paralýza bránice

28 (0,17)

Pseudoaneuryzma femorálnej tepny

152 (0,93)

AV fistula

6 (0,04)

Poškodenie chlopne/ potreba chirurgického riešenia

Obr. 3. Mapa ľavej predsiene, pohľad zozadu. Elektroanatomická 11/7 (0,07) mapa ľavej predsiene zostrojená pomocou systému CARTO. TruSpolu 751 (4,56) bicovité štruktúry predstavujú pľúcne žily, vysvetlivky ako pri obrázku 2. Katetrizačná ablácia u pacientky s dlhodobo perzistujúcou fibriláciou predsiene. Červené body znázorňujú fokálne Legenda CMP – cievna mozgová príhoda rádiofrekvenčné aplikácie cirkumferenčne okolo ipsilaterálnych TIA – tranzitórny ischemický atak pľúcnych žíl, okrem toho realizovaná RF lineárna lézia na stroPŽ – pľúcna žila. pe ľavej predsiene a mitrálnom istme (Mi, šípky) a RF aplikácie v koronárnom sínuse (modré body, šípka). Obr. 4. Schematické znázornenie izolácie pľúcnych žíl. Cirkulárny multipolárny katéter (Lasso) je umiestnený v ostiu pľúcnej žily (PŽ), ablačné lézie sa vytvárajú od neho proximálnejšie smerom do ľavej predsiene (ĽP) prostredníctvom ablačného katétra (Abl).

% pacientov bez FP

70 60 50 40 30 20

Antiarytmiká vs. ablácia pri FP

37 22

23 16

10 0

ne ni po l. az l. W spo Pap spo a a

r o is le be Ja pol. For pol. Wil pol. s s s a a a

Antiarytmiká Ablácia

Obr. 1. Porovnanie účinnosti antiarytmík a katetrizačnej ablácie v liečbe fibrilácie predsiení. Os X – Publikujúci autori jednotlivých štúdií, os Y – percentuálny podiel pacientov v sínusovom rytme pri ukončení štúdie.

Racionálny efektívny manažment artériovej hypertenzie Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ, Čelovská D, Lietava J, Čaprnda M, Oravec S, Uhrinová A, Letková K, Kosmálová V, Hirnerová E, Hučková N, Bartošová Z, Wrba-Pišková T, Gužiková L, Sabaka P. II. interná klinika LFUK a UNB Prvé angiologické pracovisko (PAP), Bratislava Súhrn Cievy sú páchateľkami, nástrojmi (prostriedkami) i obeťami artériovej hypertenzie a orgánovovaskulárnych artériových chorôb. Artériovú hypertenziu nedefinujú príznaky a znaky, ale čísla hodnôt krvného tlaku. Artériová hypertenzia je cievna choroba (rizikový faktor) viacerých cievnych chorôb (ateroskleróza; arterioloskleróza/arteriolonekróza; artériová trombóza; artériová embólia; artériová tromboembólia; artériová disekcia; komplikovaná artériová aneuryzma a i.). Úlohou tohto dokumentu Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK) je zamerať sa na štúdie o hypertenzii, publikované v posledných piatich rokoch s cieľom určiť ich príspevok k rozšíreniu našich vedomostí o artériovej hypertenzii. Kľúčové slová: cievy, artériová hypertenzia, cievne choroby, orgánovocievne artériové choroby, sústavné prehodnocovanie manažmentu Summary Rational effective management of arterial hypertension Blood vessels are culprits, implements and victims of arterial hypertension and of organovascular arterial diseases. Arterial hypertension is not defined by symptoms and signs but by numbers of blood pressure values. Arterial hypertension is vascular disease (risk factor) of many vascular diseases (atherosclerosis; arteriolosclerosis/arteriolonecrosis; arterial thrombosis; arterial embolism; arterial thromboembolism; arterial dissection; complicated arterial aneurysm etc.). The aim of this document of the Angiologists´ Section of the Slovak Medical Chamber is to address a number of studies on hypertension published in the last 5 years in order to assess their contribution to our expanding knowledge of arterial hypertension. Key words: blood vessels, arterial hypertension, vascular diseases, organovascular arterial diseases, continual reappraisal of management

Úvod Cievy sú páchateľkami, nástrojmi (prostriedkami) i obeťami artériovej hypertenzie. Artériovú hypertenziu (AH) nedefinujú príznaky a znaky, ale „iba“ čísla hodnôt krvného tlaku (TK 140/90 mmHg a viac). Napriek tomu, že ju vieme merať, mnohí o artériovej hypertenzii nevedia a neliečia sa, liečia sa nedôsledne alebo používajú nevhodnú liečbu. Artériová hypertenzia je vzájomne spojená s endotelovou dysfunkciou (1. štádium vaskulárneho poškodenia, P1) (1, 2), ktorá môže byť vrodená, primárna a sekundárna (2, 3), takže v klinickej praxi zatiaľ nevieme rozhodnúť, čo je príčina a čo následok (obr. 1) . Môže sa týkať kvalitatívnej a/alebo kvantitatívnej zmeny jednej funkcie (selektívna, parciálna endotelová dysfunkcia), dvoch či viacerých funkcií v rôznych kombináciách (kombinovaná endotelová dysfunkcia), alebo všetkých funkcií (globálna endotelová dysfunkcia). V patogenéze artériových chorôb sa pri endotelovej dysfunkcii najviac uplatňuje zmenená priepustnosť pre plazmové proteíny a lipoproteíny, zmena v udržiavaní cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie, zmeny v rovnováhe medzi protrombogénnymi a antitrombotickými aktivitami, nadmerne zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšená produkcia cytokínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami), remodelácia, rarefakcia atď. (1, 2, 3, 4). Osamotený vysoký TK sa objavuje skôr výnimočne, častejšie sprevádza ďalšie komorbity (rizikové faktory). Artériová hypertenzia je závažná cievna choroba, ktorá je rizikovým faktorom jednak stenotizujúcoobliterujúcich vaskulárnych chorôb veľkých a stredných artérií (E1 ateroskleróza; E9 artériová trombóza; E10 artériová embólia) i malých artérií a arteriol (E2 arterioloskleróza/arteriolonekróza; E9/10 mikrotromboembólia), jednak dilatačnoektatických artériových vaskulárnych chorôb (E15 disekcia; E16 aneuryzma a/alebo mikroaneuryzma) (1, 4). Diabetes mellitus a artériová hypertenzia sú navyše spojené s diabetickou cievnou chorobou (E3.1 diabetická makroangiopatia; E3.2 diabetická mikroangiopatia); E4 Mönckebergova medioskleróza/mediokalcinóza; E16 diabetická mikroaneuryzma. AH je priamo i nepriamo rizikovým faktorom nielen kardio-vaskulárnych chorôb (vrátane hypertenzného srdca a zlyhávania srdca), ale aj cerebrovaskulárnych, extremitovaskulárnych, renovaskulárnych, genitovaskulárnych, gastrointestinomezenteriálnovaskulárnych, okulovaskulárnych, otovaskulárnych,

stomatovaskulárnych a ďalších orgánovocievnych artériových chorôb (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8). 2. štádium vaskulárneho poškodenia, P2 je obvykle charakterizované stabilnou artériovou stenotizáciou a stabilnou ischémiou tkanív a orgánov (1, 2). Zákernosť artériovej hypertenzie („cievnej choroby cievnych chorôb“) je práve v tom, že prvé klinické prejavy sa objavujú obvykle až pri instabilnom poškodení ciev, tkanív a orgánov (3. štádium vaskulárneho poškodenia, P3) (1, 2). Orgánovovaskulárne artériové choroby uzatvárajú circulus vitiosus vzájomných zložitých vzťahov (obr. 1). Je nepochopiteľné, že o artériovej hypertenzii a cievach (artériových cievnych chorobách) nie je v mnohých aj rozsiahlych hypertenziologických i angiologických prácach a dokumentoch, okrem aterosklerózy, ani len zmienka. Sekcia angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK) aj preto publikovala v lekárskom komorovom časopise Odporúčania pre manažment AH 2011 (23). Od publikovania Odporúčaní o manažmente AH Európskej hypertenziologickej spoločnosti (ESH) a Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) v roku 2007 (9), sa rozšírili informácie o AH z viacerých výskumných projektov, vrátane veľkých randomizovaných klinických štúdií, ako napr. HYVET (10) ACCORD (11), ACCOMPLISH (12), ADVANCE (13), TRANSCEND (14), ONTARGET (15), PRoFESS (16). V roku 2009 preto ESH publikovala Prehodnotenie odporúčaní o manažmente AH (17), ktorého závery sú zhrnuté vo viacerých paneloch. Stanovenie celkového kardio-vaskulárneho rizika (CK-VR) musí vychádzať nielen z hodnôt TK a prítomnosti (neprítomnosti) ostatných rizikových faktorov, ale predovšetkým z odhadu subklinického vaskulárneho poškodenia (P1-3) (1) a subklinického poškodenia cieľových orgánov (PCO). Lekári často zabúdajú na jednoduché a lacné základné i funkčné fyzikálne angiologické testy (5), neinvazívne angiologické inštrumentálne metódy (vrátane echovaskulografie, pletyzmografie, funduskopie) (3-8); elektrokardiografie (EKG), echokardiografie; výpočet glomerulovej filtrácie (GF), stanovenie mikroalbuminúrie (MAU). Uvedené vyšetrenia by sa mali vykonávať nielen pri skríningu, ale aj v priebehu sledovania a liečby AH (na posúdenie progresie, stacionárnosti, či regresie orgánovocievneho poškodenia). Výhodou je presná a včasná diagnóza, začiatok liečby a prevencia orgánovocievnych príhod a komplikácií (9, 17). Funduskopiu, vrátane fundusfotografie a videofunduskopie, by mal ovládať nielen každý internista-angiológ, ale každý špecialista, ktorý sa zaoberá problematikou AH. Je to jediná neinvazívna vyšetrovacia metóda, pri ktorej možno simultánne pozorovať prakticky všetky hlavné druhy krvných ciev (malé artérie, arterioly, kapiláry, venuly, malé vény) (3-8). Nevyhnutnosť vyšetrovania mikrocirkulácie a „small vessel diseases“ vyplýva aj z toho, že čím distálnejšie je stenotizujúco-obliterujúci artériový proces, tým menšia je možnosť kompenzácie kolaterálami, a tým závažnejšie sú ischemické a nekrotické následky príslušných tkanív a orgánov (5). Tak ako pri väčšine interných chorôb, aj pri manažmente AH a orgá-

novocievnych artériových chorobách, odporúčame používať komplexnú klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologickú (CEAP) klasifikáciu, bez ktorej nie sú možné efektívna racionálna kauzálna prevencia a liečba (1, 4). Začiatok antihypertenznej liečby je ihneď indikovaný pri AH 3. stupňa (TK ≥180/110 mmHg) a 2. stupňa (TK ≥160/100 mmHg). Pri AH 1. stupňa (sTK 140-159 mmHg a/alebo dTK 90-99 mmHg) s malým alebo stredným K-V rizikom, by sa malo začať s farmakoterapiou až po uplynutí primerane dlhého obdobia, počas ktorého došlo k zmene životného štýlu. Začať skôr je vhodné v prípade, ak AH 1. stupňa sprevádza vysoké K-V riziko. Pri vysokom normálnom TK (sTK 130-139 mmHg a/alebo dTK 85-89) rozhodnutie o farmakoterapii závisí od celkového K-V rizika. Jedinou vhodnou indikáciou je prítomnosť diabetu mellitu (DM) alebo anamnéza K-V príhod alebo obličkového ochorenia. U ostatných pacientov s vysokým normálnym TK nie je žiadny dôkaz o benefite liečby, až na neskorší nástup AH. Všeobecne sa ako racionálne ukazuje včasná antihypertenzná terapia skôr, než dôjde k ireverzibilnému poškodeniu orgánov, pretože v prípade vysokorizikových pacientov s AH nie je možné ani intenzívnou farmakoterapiou znížiť celkové K-V riziko pod hranicu vysokého rizika, hoci je inak táto terapia účinná (17). Cieľové hodnoty TK pri antihypertenznej liečbe sú pre sTK <140 mmHg a pre dTK <90 mmHg pre všetkých pacientov s AH. V prípade starších osôb zatiaľ chýbajú dôkazy o úžitku redukcie sTK <140 mmHg (9, 17). Aj vzhľadom na novšie výsledky štúdie INVEST (18) a ACCORD BP (19) sa diabetikom majú cieľové hodnoty sTK pohybovať medzi 130-139 mmHg a sTK sa nemá znižovať pod 130 mmHg s výnimkou chorých s vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody a chorých po cievnej mozgovej príhode, pretože štúdia PROGRESS (20) dokázala zníženie výskytu ischemických a hemoragických cievnych mozgových príhod i pri sTK <120 mmHg pri liečbe perindoprilom a indapamidom (20). Pre diabetických hypertenzikov je prínosom prísna kontrola glykémie (HbA1c do 6,5). Fenomén J-krivky (skôr zvýšenie výskytu koronárnych príhod, než ich redukcia pri sTK <120 mmHg a dTK <70 mmHg) ukazuje, aby sa TK príliš neznižoval najmä pacientom s pokročilými obliterujúcimi artériovými cievnymi chorobami (1, 3-8) a pacientom po prekonanej koronárnej príhode (17). Výber antihypertenzných liekov Rozsiahle metaanalýzy potvrdili, že všetky hlavné skupiny antihypertenzív (diuretiká, ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, antagonisty angiotenzínových receptorov a betablokátory) sa od seba vo významnej miere neodlišujú, vzhľadom na svoju celkovú schopnosť znížiť hodnoty TK pri AH. Neexistujú žiadne nezvratné dôkazy o tom, že by sa tieto hlavné skupiny liekov odlišovali vo svojej schopnosti ochraňovať pred celkovým kardio-vaskulárnym rizikom alebo pred špecifickými orgánovovaskulárnymi príhodami, ako sú náhla

cievna mozgová príhoda (NCMP) a infarkt myokardu (IM) (17). Keďže počet pacientov, ktorí dobre tolerujú ktorúkoľvek skupinu liekov, je obmedzený, a pacienti reagujúci na jednu skupinu liekov často nereagujú na inú skupinu liekov, zachovanie veľkého počtu liekových možností zvyšuje šancu na kontrolu TK vo väčšej skupine hypertenzikov. Je potrebné zdôrazniť, že kardio-vaskulárna ochrana antihypertenznou liečbou závisí od samotného zníženia TK bez zreteľa na to, ako sa to dosiahne (17)! V špecifických klinických situáciách má každá skupina antihypertenzných liekov svoje priaznivé účinky i svoje kontraindikácie. Od toho by mala závisieť aj voľba lieku/liekov. Tradičná klasifikácia antihypertenzných liekov na lieky prvej, druhej, tretej a ďalšej voľby vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi má dnes malé vedecké a praktické opodstatnenie a malo by sa od nej upustiť (17). V súčasnosti je vo fáze včasného výskumu niekoľko ďalších nových skupín antihypertenzných liekov, ako sú napríklad donory oxidu dusnatého, antagonisty vazopresínu, inhibítory neutrálnej endopeptidázy, agonisty angiotenzínových receptorov AT2, antagonisty endotelínových receptorov. Selektívny blokátor endotelínových receptorov darusentan sa prejavuje sľubne, pokiaľ ide o zlepšenie kontroly TK u hypertenzikov rezistentných na kombinovanú terapiu. Lieky účinkujúce cestou priamej renínovej inhibície (aliskirén) sú jedinou novou skupinou antihypertenzných liekov, ktorá sa v ostatnom čase stala dostupnou v klinickej praxi. V rámci farmakoterapie AH sa diskusia nesústreďuje ako v minulosti na preferencie jednotlivého liečiva pred druhým. Namiesto toho sa pozornosť venuje významu liekových kombinácií, ktoré sú vo väčšine prípadov rozhodujúcim nástrojom na dosiahnutie cieľovej hodnoty TK (17). Kombinovaná antihypertenzná liečba Je spoľahlivo dokázané, že u veľkej väčšiny hypertenzikov je možné dosiahnuť efektívnu kontrolu TK len kombináciou aspoň dvoch antihypertenzných liekov. Pridanie lieku z inej skupiny k pôvodnému lieku by sa malo považovať za odporúčanú stratégiu antihypertenznej liečby (9), okrem prípadov, kedy je treba pôvodný liek vynechať kvôli výskytu nežiaducich účinkov alebo kvôli jeho nedostatočnému pôsobeniu na zníženie TK. Dvojkombinácia antihypertenzných liekov môže byť výhodná aj na začiatku liečby, najmä pre hypertenzikov s vysokým kardio-vaskulárnym rizikom, u ktorých je žiaduca skorá kontrola TK. Kedykoľvek je to možné, malo by sa uprednostniť použitie fixnej kombinácie (alebo jednej tabletky), pretože zjednodušenie liečby prináša výhodu lepšej kompliancie. Pre klinickú prax existuje niekoľko antihypertenzných dvojkombinácií. Dôkazy sú jednoznačné najmä pre kombinácie diuretikum s ACE inhibítorom alebo s antagonistom angiotenzínových receptorov (sartanom) alebo s blokátorom kalciových kanálov; v nedávnej rozsiahlej štúdii aj pre kombináciu ACE inhibítor s blokátorom kalciových kanálov (12). Ako racionálna a účinná sa ukazuje tiež kombinácia antagonista angiotenzíno-

vých receptorov s blokátorom kalciových kanálov. Tieto dvojkombinácie možno odporúčať pre prioritné použitie (17). Napriek dôkazom o výslednom znížení, kombinácia betablokátora s diuretikom podporuje rozvoj diabetu mellitu, a preto by sme sa jej mali vyhnúť, okrem potreby tejto liečby z iných dôvodov. Používanie kombinácie ACE inhibítora s antagonistom angiotenzínových receptorov prináša pochybné zvýšenie prospechu a súčasne významne zvyšuje výskyt nežiaducich účinkov (15, 17). Špecifický benefit pre pacientov s chronickou obličkovou chorobou a s proteinúriou (pre lepší antiproteinurický účinok) sa musí ešte potvrdiť v klinických štúdiách zameraných priamo na tieto ciele. V prípade 15 až 20 % hypertenzikov nie je možné dosiahnuť kontrolu TK antihypertenznou dvojkombináciou. Ak je potrebné použiť tri lieky (trojkombináciu), najvhodnejšou sa zdá byť kombinácia blokátor renín-angiotenzínového systému, blokátor kalciových kanálov a diuretika v účinných dávkach (17). Liečebné postupy v určitých klinických situáciách (detstvo, staroba, diabetes mellitus, obličková choroba, cerebrovaskulárna choroba, kardio-vaskulárna koronárna choroba a srdcové zlyhávanie, fibrilácia predsiení, hypertenzia žien, erektilná dysfunkcia a iné) si vyžadujú niektoré špecifické liečebné postupy (9, 17). Eliminácia všetkých pridružených rizikových faktorov patrí medzi hlavné princípy angioprevencie (preventívnej vaskulárnej medicíny). Nefajčiť!; Menej a zdravo jesť!; Viac sa pohybovať! – sú tri základné nonfarmakoprofylaktické angioprotektívne piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie všetkých cievnych chorôb. Antilipidogénna (hypolipidemická), antitrombotická (artériotromboprofylaktická) a vazoaktívna terapia – sú tri základné farmakoprofylaktické angioprotektívne metódy všetkých orgánovocievnych artériových chorôb (4-8, 21, 22, 23). K tomu často v klinickej praxi pribúda problém redukcie reziduálneho kardio-vaskulárneho rizika (3R), ktorý si bude vyžadovať aj nové liečebné prístupy – „zásada 3x3“ (4-8, 23). Záver Veľa dôležitých rozhodnutí o manažmente artériovej hypertenzie sa v súčasnosti musí uskutočniť bez podpory dôkazov z rozsiahlych randomizovaných kontrolovaných štúdií. Je odbornou i morálnou povinnosťou každého lekára, ktorý sa zaoberá problematikou artériovej hypertenzie, neustále nielen prehodnocovať manažment artériovej hypertenzie na základe nových údajov založených na medicíne dôkazov (EBM) a uplatňovať ich individuálne v každodennej klinickej praxi, ale vždy vychádzať aj z dávno spoľahlivo overených poznatkov internej medicíny! Cievy sú nielen páchateľkami, ale aj nástrojmi a obeťami artériovej hypertenzie a orgánovocievnych artériových chorôb. Artériová hypertenzia je cievna choroba cievnych chorôb; je príčinou i následkom funkčného a štruktúrneho vaskulárneho poškodenia a orgánovocievnych

ischemických chorôb, ktoré sú na prvom mieste v úmrtnosti (mortalite) populácie. Chráňme efektívne naše cievy! Ochranou ciev chránime nielen naše srdce, ale všetky naše tkanivá, orgány a celý organizmus.

Obr. 1.: Dysfunkcia endotelu a zložité vzájomné vzťahy s artériovou hypertenziou a inými vaskulárnymi rizikovými faktormi a patologickými mechanizmami v patogenéze cievnych artériových chorôb a orgánovocievnych ischemických chorôb (angioorgánových ischemických chorôb) (Gavorník P, 2002) (cit. 3)

Literatúra 1. Gavorník P. Obliterujúce choroby artérií a končatinovocievna ischemická choroba. Nová klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP) klasifikácia. Cardiology sk 2010; 19(3): 201-213. 2. Ip JH, Fuster V, Badimon L, et al. Syndromes of accelerated atherosclerosis: Role of vascular injury and smooth muscle cell proliferation. J Amer Coll Cardiol 1990; 15(7): 1667 – 1687. 3. Gavorník P. Vaskulárna endotelová dysfunkcia – etiopatogenéza, základné diagnostické metódy a liečebné možnosti. Gen Angiol 2002; 2(2): 59-66. 4. Gavorník P. Končatinovocievne ischemické choroby. B 2.1/1-92. In: Gavorník P, Hrubiško M, Rozborilová E (eds). Diferenciálna diagnostika kardio-vaskulárnych, respiračných a hematologických ochorení. I. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe, 2010. 300. ISBN 978-80-89182-46-6 5. Gavorník P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. rozšírené a doplnené vyd. Bratislava: Univerzita Komenského - Vydavateľstvo UK. 2001. 268. 6. Gavorník P, Gavorník P. Očný ischemický syndróm a iné vaskulárne choroby oka. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského - Vydavateľstvo UK. 2008. 100. 7. Gavorník P. Etiopatogenéza neurovaskulárnych ischemických chorôb (syndrómov). Neurológia 2010; 5 (2): 61-68. 8. Gavorník P. Ateroskleróza a iné choroby tepien. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského -Vydavateľstvo UK. 1999. 216. 9. Mancia G, De Backer G, Dominiczak, et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. 10. Becket NS, Peters R, Fletcher AE, et al. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or elder. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898. 11. Gemstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action To Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559. 12. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428. 13. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559. 14. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372(9644): 1174-1183. 15. Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559. 16. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al. PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359: 1225-1237. 17. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27(11): 2121-2158.

Legenda SIRS (systemic inflammatory response syndrome), syndróm systémovej zápalovej odpovede

18. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. INVEST study. JAMA 2010;304:61-68. 19. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585. 20. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. PROGRESS Collaborative Group. Lower target blood pressure are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006; 24: 1201-1208. 21. VAS (Vascular Independent Research and Education European Organization). Available from: http://www.vas-int.org 22. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. (Constituted by reepresentatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007; 28 (19): 2375 – 2414. 23. Gavorník P. Nevyhnutnosť neustáleho prehodnocovania manažmentu artériovej hypertenzie ako cievnej choroby cievnych chorôb. Medikom/Medinews 2011; 1 (2): 12-13.

Doc. MUDr. Peter Gavorník, CSc., PhD., mim. prof. II. interná klinika LFUK – UNB Prvé angiologické pracovisko (PAP) Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava e-mail: gavornik@faneba.sk

Soľ a kardio-vaskulárne choroby Súhrn V článku sa poníma prisáľanie potravín ako neprirodzený jav, ktorý v priebehu civilizačného vývoja nadobudol obrovské rozmery. Na jednej strane pôsobí pozitívne pri ochrane potravín pred ich skazením, na druhej nepriaznivo na kardiovaskulárny systém. Vysoký príjem soli je nepriaznivo asociovaný s hypertenziou, mozgocievnou príhodou, tuhosťou tepien a srdcovým zlyhávaním. Zvlášť nepriaznivo pôsobí na pacientov s metabolickým syndrómom, ktorí sú na príjem soli (sodíka) zvýšene citliví. Uvádzame hodnoty odporúčaného príjmu soli a sodíka pre jednotlivé vekové skupiny v súčasnosti a ich predpokladaný vývoj do budúcnosti, ako aj príklady zvyšujúceho sa obsahu soli v jednotlivých potravinových komoditách pri ich priemyslovom spracovaní. Zdôrazňuje sa vysoká efektivita postupného znižovania obsahu soli v potrave z hľadiska zdravotno-ekonomického i medicínskeho (napr. pri rezistentnej hypertenzii). Na záver sú uvedené príklady celospoločenských aktivít s cieľom znížiť spotrebu soli v jednotlivých krajinách a návrh aktuálnych postupov na Slovensku. Kľúčové slová: príjem soli a kardio-vaskulárne choroby, hypersenzitivita, odporúčaný príjem sodíka v potrave, obsah soli a sodíka, aktivity na znižovanie obsahu soli v potravinách. Summary Salt and Cardiovascular Disease Article stipulates excessive salt intake, an unnatural phenomena, has become a problem of enormous proportions during the development of civilisation. On one hand, it protects foods from deterioration; on the other, it may damage our cardiovascular systems. High salt intake is associated with hypertension, stroke, arterial stiffness and heart failure. It has shown a particularly adverse effects in patients with metabolic syndrome, who are extremely sensitive to salt (sodium) intake. The author provides recommended salt and sodium intake values for every age group in present day, as well as the estimated future values and expected increase of salt content in food commodities and its processing. An effective gradual salt reduction method is outlined herein, with a health economic and medical outcomes (e.g. resistant hypertension treatment). Finally, the article provides examples of social activities aimed at reducing salt consumption in individual countries and proposes practices to be implemented in Slovakia. Key words: salt intake and cardiovascular disease, metabolic syndrome and sodium hypersensitivity, recommended sodium intake for age groups, salt and sodium content in various food commodities, reduction of salt in foods.

doc. MUDr. Štefan Farský, FESC Dom srdca Martin Súčasný vysoký príjem soli v potrave je dôsledkom vývoja spôsobu stravovania od predhistorických čias po dnešnú sofistikovanú spoločnosť. Pravekí ľudia, podobne ako iné cicavce, jedli natívnu stravu, ktorá obsahovala menej ako 0,5 g soli (0,2 g sodíka) za deň. Cca pred 5 000 rokmi v starej Číne zistili, že soľ dokáže chrániť potraviny pred skazením. Soľ sa stala významnou komoditou, živo obchodovanou a zdaňovanou a jej spotreba stúpala až do konca 19. storočia. So zavedením zmrazovania a s rozšírením chladničiek potreba soli poklesla, aby neskôr znova prudko stúpla spolu s rozmachom priemyslového spracovania potravín. Príklady, ako narastá obsah soli v jednotlivých potravinových komoditách od natívnych potravín až k hotovému produktu na stole konzumenta (obr. 1). Hoci dospelý človek potrebuje denne prijať 2 až 4 g soli v závislosti od stupňa fyzickej aktivity počas dňa, v súčasnosti prijíma 10 až 15 g soli denne. Pritom vzťah medzi príjmom sodíka a výškou krvného tlaku je priamy a progresívny. 75 % konzumovanej soli pochádza zo spracovaných potravín, preto obmedzenie prisáľania pri konzumácii je menej dôležitým faktorom ako znižovanie obsahu soli resp. sodíka pri technologickej príprave potravín. Sodík je tým faktorom, ktorý spôsobuje zvyšovanie krvného tlaku, pretože viaže vodu, nie chlór. Hoci ideálna spotreba soli za deň je 2 až 4 g, vzhľadom na populačné stravovacie zvyklosti nie je tento cieľ ľahko dosiahnuteľný a ako horný limit pre prevenciu a liečbu hypertenzie sa celosvetovo stanovila maximálna hodnota 6 g pre dospelých, pre deti menej, napr. vo veku troch až šiestich rokov do 3 g/ deň, vo veku jedného až troch rokov maximálne 2 g/deň. Predpokladá sa postupná redukcia odporúčaných hodnôt na 4 až 5g soli/deň a tiež prispôsobenie týchto hodnôt veku (obr. 2). Takto redukovaný príjem sodíka znižuje riziko hypertenzie o 20 %, znižuje krvný tlak pacientom s vyvinutou hypertenziou a zlepšuje jej liečbu pri dosahovaní cieľových hodnôt krvného tlaku. Je pozoruhodné, že aj „brzdí“ vzostup systolického tlaku so zvyšujúcim sa vekom. Najdôležitejšie ale je, že znížený obsah soli v potrave preukázateľne redukuje riziko mozgocievnej príhody a srdcového zlyhania. Aj keď pokles tlaku po redukcii príjmu soli na optimálne hodnoty nemusí byť u každého jednotlivca výrazný, pokles krvného tlaku o niekoľko milimetrov vo veľkej populácii vyvolá významné zmeny v kardio-vaskulárnej morbidite a mortalite.

V posledných dvoch rokoch boli publikované práce, ktoré preukázali zaujímavú skutočnosť – osoby s metabolickým syndrómom sú zvlášť citlivé na soľ, t. j. reagujú na ňu ešte väčším vzostupom tlaku ako osoby bez metabolického syndrómu. Citlivosť na soľ sa vyšetruje porovnaním hodnôt stredného artériového tlaku (MAP) po týždni stravy s vysokým obsahom sodíka (HS-high sodium) a po týždni stravy s nízkym obsahom sodíka (LS-low sodium). O zvýšenú citlivosť na soľ ide vtedy, keď rozdiel v MAP prevýši 8 mmHg (obr. 3). Vývoj hypertenzie senzitívnej na soľ pri metabolickom syndróme sa vysvetľuje hlavne patofyziologickými mechanizmami prebiehajúcimi v obličkách. Aj keď sa pri metabolickom syndróme vyvíja všeobecná inzulínová rezistencia, v obličkách to tak nie je, a inzulín v nich zvyšuje reasorbciu a retenciu sodíka v tele. Ďalej sa ukazuje, že zvýšený príjem soli pri obezite, na rozdiel od normálnej hmotnosti, vyvoláva (okrem samotnej hypertenzie) závažnejšie orgánové poškodenie, pretože iba u obéznych pacientov indukuje albuminúriu. Ďalej, ako ukázali experimenty na hypertenzných zvieratách, zvýšený príjem soli spôsobuje diastolickú dysfunkciu iba obéznym jedincom, nie štíhlym. Pri vysokom príjme soli je preukázané aj priame poškodenie arteriálnej steny, ktoré sa prejaví jej zníženou poddajnosťou a zvýšením rýchlosti pulzovej vlny. Primárna prevencia srdcovo-cievnych ochorení má podľa analýz typu „cost-effectiveness“ vyššiu účinnosť ako sekundárna prevencia. Redukcia rizikových faktorov v období rokov 1981 až 2 000 v Anglicku a Walese sa podieľala na 50-percentnom poklese úmrtnosti na kardio-vaskulárne ochorenia až v rozsahu 58 %, investície do farmakoterapie a invazívnych výkonov len v rozsahu 42 %. Ešte väčšia účinnosť primárnej prevencie bola preukázaná vo Fínsku. Zníženie konzumácie soli na národnej úrovni je najmenej nákladný spôsob primárnej prevencie srdcovo-cievnych ochorení. Výskumní pracovníci vo Veľkej Británii vypočítali, že keď klesne v populácii príjem soli o 1 g, zachráni sa každý rok v krajine 7 000 životov prostredníctvom zníženia krvného tlaku a jeho následných komplikácií, ako sú mozgovocievne a srdcové príhody. Hypertenzia patrí medzi najdrahšie diagnózy pre zdravotné poisťovne, možno je aj vôbec najdrahšia, keď sa zohľadnia všetky negatívne súvislosti a dôsledky. Veľmi citeľným nákladom sú prostriedky vynaložené na jej farmakoterapiu. Je až neuveriteľné, že naši „health policy makers“ si ani v krízovej situácii nášho zdravotníctva neuvedomujú, ako podstatne by klesli náklady na farmakoterapiu pri znížení obsahu sodíka v potrave. Zvlášť sa to týka pacientov s tzv. rezistentnou hypertenziou, ktorí ani pri užívaní troch a viac liekov nedosahujú cieľové hodnoty krvného tlaku. A práve u nich sa po zásadnej redukcii príjmu sodíka dosiahne pokles systolického tlaku až o 20 mmHg a diastolického o 10 mmHg (Pimenta, Hypertension 2009). Títo pacienti majú totiž sklon k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku, tzv. objemovej hypertenzii (sodík je hygroskopický, viaže vodu).

Vo vyspelých krajinách sa každoročne organizuje týždeň zameraný na zníženie obsahu soli v potrave. Vo Veľkej Británii sa dokonca koná k tejto akcii recepcia v parlamente, v Chorvátsku spustili pod patronátom ministra zdravotníctva „Národný program redukcie soli“, v Kanade vyhodnocujú súťaž o „Cenu lízania soli“, ktorú získava potravina s neprimerane vysokým obsahom soli. V kampani sa dokonca objavilo heslo „Soľ – zabudnutý element“. U nás sa žiaľ tejto problematike nevenuje dostatočná pozornosť, pritom ide o jeden z najefektívnejších prostriedkov znižovania kardio-vaskulárnej mortality a morbidity, rovnako po stránke ekonomickej, tak aj medicínskej. Čo je potrebné v tejto veci vykonať? • V spolupráci s potravinárskym priemyslom stanoviť dobrovoľné ciele obsahu soli pre jednotlivé komodity (napr. pre pečivo, chlieb, syry, šunku atď), ciele postupne každoročne znižovať • Monitorovať obsah soli v jednotlivých potravinách a jedlách podávaných vo verejných jedálňach a výsledky zverejňovať • Monitorovať obsah soli v moči pacientov užívajúcich lieky na vysoký tlak a srdcovo-cievne choroby s ekonomickými dôsledkami pre pacienta • Pravidelne vzdelávať verejnosť o nebezpečenstvách vysokej spotreby soli pre ľudské zdravie. Literatúra 1. He FJ, Burnier M, MacGregor GA. Nutrition in cardiovascular disease: salt in hypertension and heart failure. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehr194. www.actiononsalt.org.uk, www.hypertenzia.sk, www.worldhypertensionleague.org. 2. Matsui H, Katsuyuki A, Kawarazaki H et al. Salt excess causes left ventricular diastolic dysfunction in rats with metabolic disorder. Hypertension, 2008, 52:287-294. 3. Hoffmann IS, Cubeddu LX. Increased blood pressure reactivity to dietary salt in patients with the metabolic syndrome. J Hum Hypertens 2007, 21:438-444. 4. Chen J, Gu D, Huang J et al. Metabolic syndrome and salt sensitivity of blook pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study. Lancet 2009, online February 16, (www.thelancet.com/home), DOI:10.1016/0 140-6736(09)60144—6. 5. Fujita T. Aldosterone in salt-sensitive hypertension and metabolic syndrome. J Mol Med 2008, 86:729-734. 6. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension. Results from a randomized trial. Hypertension 2009; doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.131235. 7. Appel LL. Another major role for dietary sodium reduction. Improving blood pressure control in patients with resistant hypertension. Hypertension 2009; doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.132944.

doc. MUDr. Štefan Farský, FESC Dom srdca Martin, Zelená 3, 03608 Martin predseda Slovenskej ligy proti hypertenzii tel.č.: 0905 521 368, fax č. 041 5630034 e-mail: farsky@za.psg.sk

Soľ pre srdce Sodík a draslík patria medzi minerály dôležité pre zdravé fungovanie ľudského organizmu. Aby sme sa vyhli zbytočnému riziku zvýšeného krvného tlaku, nestačí len znížiť príjem sodíka. Dobré je vedieť, že kombinácia sodíka a draslíka je pre srdce a zníženie krvného tlaku dôležitejšia ako samotné zníženie príjmu sodíka. Ideálne by sme mali za deň skonzumovať len tri až päť gramov kuchynskej soli (pričom päť gramov soli predstavuje dva gramy sodíka). Skutočnosť je však iná aj napriek modernému zdravému životnému štýlu a tomu, že sa ako edukovaní spotrebitelia snažíme aspoň „opticky“ soliť menej. Hrozbu pre naše zdravie predstavuje predovšetkým soľ skrytá v priemyselne vyrábaných potravinách: polotovaroch, pochutinách, v produktoch rýchleho občerstvenia, údeninách či mäsových konzervách. Jednoducho priveľa soli je všade tam, kde sa používa na konzervovanie potravín. Keď sa to všetko zráta, skutočná spotreba komodity s rozprávkovým prívlastkom „nad zlato“ sa v našich podmienkach pohybuje od 12 do 15 gramov na deň! Soľ viaže vodu, zaťažuje obličky a tým, že zväčšuje objem krvi, zvyšuje krvný tlak. A to, ako je všeobecne známe, je jeden z rizikových faktorov viacerých srdcovo-cievnych ocho-

rení. Za posledné roky však vedci čoraz častejšie upozorňujú, že súvislosť s rizikom zvýšenia krvného tlaku nie je jediným nebezpečenstvom pre zdravie, pod ktoré sa podpisuje sodík. Ten sa totiž podieľa aj na zvýšenom vstrebávaní glukózy z tenkého čreva. Čo to znamená? Jednoducho a laicky povedané, okrem rizika srdcovo-cievnych ochorení sa ku všetkému pridruží ešte aj obezita. Ak navyše v strave prijímame aj málo draslíka, je to pre zdravie ozajstná pohroma. Nedostatok draslíka sa môže prejaviť na úrovni kostrového svalstva ako slabosť a únava, tráviaceho traktu (zápcha) alebo ako poruchy srdcového rytmu. Zvýšený prísun draslíka vyvoláva pokles krvného tlaku. Kombinácia zníženého príjmu sodíka a zvýšeného príjmu draslíka je účinnejšia ako len samotný znížený prívod sodíka. Na našom trhu je dostupná varená jódovaná jedlá soľ – Prešovská kardiosoľ so zníženým množstvom chloridu sodného, ktorá je vhodným doplnkom výživy nielen pre pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniam. Prešovská kardiosoľ pôsobí tiež preventívne proti kardiovaskulárnym ochoreniam. Kardiosoľ – soľ pre srdce, obsahuje draslík a menej sodíka ako bežná soľ a tým upravuje rovnováhu tekutín v organizme a pomáha znižovať krvný tlak. To je skutočný príspevok „nad zlato“ k prevencii pred ochorením srdca a ciev. -ib-

I N CE RÁ RD CH E S Š VA

KARDIO SOĽ • CHRÁNI srdcovo-cievny systém • ZABRAŇUJE zvyšovaniu krvného tlaku • ZNIŽUJE účinky stresu • POMÁHA zvyšovať fyzickú výkonnosť • OVPLYVŇUJE priaznivo hospodárenie s vodou v tele

Solivary Trade, s. r. o. Jilemnického 1, 080 01 Prešov

Ako postupujeme v diagnostike pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácií segmentov ST? MUDr. František Kovář, PhD. I. Interná klinika, Univerzitná nemocnica a JLF UK, Martin

Súhrn Akútny koronárny syndróm bez elevácií segmentov ST (NSTEAKS) sa podľa prítomnosti zvýšených markerov nekrózy myokardu rozdeľuje na akútny infarkt myokardu bez elevácií segmentov ST (NSTEMI) (markery zvýšené) a nestabilnú angínu pektoris (NAP) (markery nezvýšené). V ich diagnostike sa okrem klinických prejavov, EKG zmien a markerov nekrózy využíva echokardiografické vyšetrenie a selektívna koronarografia (SKG). Pre správne načasovanie SKG je potrebná dôsledná riziková stratifikácia. Veľkú pozornosť je potrebné venovať aj zhodnoteniu rizika krvácavých komplikácií, ktoré významne zhoršujú prognózu pacientov s NSTE-AKS. Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm, riziková stratifikácia, invazívna diagnostika

Summary According to the presence or absence of elevated markers of myocardial necrosis, an acute coronary syndrome without ST segment elevation (NSTE-ACS) is usually divided into acute myocardial infarction without ST segment elevation (NSTEMI) (elevated markers) and unstable angina pectoris (UAP) (without elevation of markers). Diagnostic approach of NSTEAKS consists from combination of clinical history, symptoms, ECG and markers of myocardial necrosis. For optimal timing of coronary angiography, there is very important repeatedly assess risk of ischemic complications. However, great attention should be paid to the assessment of the risk of bleeding complications as well, because bleeding significantly worsens the prognosis of patients with NSTEMI-ACS. Key words: acute coronary syndrome, risk stratification, invasive diagnostics

I. Úvod Najčastejšou príčinou akútneho koronárneho syndrómu (AKS) je nestabilný aterosklerotický plát v koronárnej tepne, v oblasti ktorého dochádza k aktivácii intravaskulárnej koagulácie. V prípade vzniku trombu, ktorý úplne uzatvára koronárnu tepnu, pozorujeme na EKG elevácie segmentov ST (STE) a klinicky hodnotíme stav ako akútny infarkt myokardu (IM) s STE (STEMI). Akútny koronárny syndróm bez elevácií segmentov ST (NSTE-AKS) má výrazne pestrejší nález v koronárnom riečisku (trombus je prítomný iba prechodne, môže tepnu okludovať parciálne, v rôznom rozsahu sú prítomné stenózy koronárnych tepien, uplatňuje sa kolaterálny obeh). Odrazom tejto variabilnej koronárnej morfológie môžu byť aj rozdielne klinické prejavy NSTE-AKS a do určitej miery aj prognostická závažnosť ochorenia. II. Diagnostika NSTE-AKS A) STENOKARDIE Väčšina chorých (viac ako 80 %) udáva stenokardie charakteristické pre nestabilnú angínu pektoris (bolesti pri malej námahe, stenokardie v pokoji, významnú zmenu intenzity alebo znížene prahu bolesti oproti minulosti) B) EKG ZMENY Na rozdiel od STEMI, kde sú prítomné elevácie segmentov ST, pri NSTE-AKS môžu byť ložiskové zmeny v repolarizácii iba diskrétne alebo môže úplne chýbať. Často pozorujeme depresie ST segmentov, negatívne T vlny, poprípade nešpecifické zmeny repolarizácie. Depresie ST segmentov ø 1 mm zvyšujú o 11 % riziko IM alebo úmrtia počas jedného roka, v prípade depresií ST segmentov ø 2 mm je toto riziko až 6-násobne zvýšené. Normálny EKG záznam nevylučuje možnosť NSTE-AKS. C) HODNOTENIE MARKEROV NEKRÓZY MYOKARDU 1. Kreatínkináza (CK) a jej izoenzým (CKMB) sa zvyšujú za tri až 12 hodín od začiatku infarktu myokardu a zvýšenie pretrváva 48 až 72 hodín.

2. V súčasnosti sa uprednostňuje vyšetrenie troponínu (Tn) T alebo I, pretože oproti CKMB majú vyššiu špecifitu a senzitivitu pre nekrózu myokardu. Zvýšenie hodnôt troponínu je spôsobené nekrózou buniek myokardu najčastejšie pri distálnej embolizácii doštičkových trombov z nestabilného plátu. V prítomnosti ischémie myokardu je elevácia Tn diagnostickým markerom infarktu myokardu. Zvýšený Tn je súčasne nezávislým prediktorom tak krátkodobej ako aj dlhodobej prognózy (graf 1). K zvýšeniu hladiny Tn dochádza za tri až štyri hodiny od vzniku IM, elevácia pretrváva až dva týždne. V prípade prvej negatívnej vzorky Tn pri prijatí, je potrebné odber opakovať po 12 hod. Treba mať na pamäti, že zvýšená hladina Tn je síce markerom nekrózy myokardu, avšak táto nemusí byť iba ischemickej etiológie (a teda nie je oprávnené každé zvýšenie Tn označiť ako „infarkt myokardu“). Podľa pozitivity markerov nekrózy rozdeľujeme NSTE-AKS na infarkt myokardu bez elevácií segmentov ST (NSTEMI) so zvýšením markerov nekrózy myokardu a nestabilnú anginu pektoris (NAP) s nezvýšenou hodnotou týchto markerov pri opakovanom vyšetrení. 3. Vysokosenzitívny C-reaktívny proteín (hs-CRP) je síce prediktorom dlhodobej (>6 mes.) mortality aj pri nezvýšenom Tn, avšak nevyužíva sa pri diagnostike NSTE-AKS (graf 2). D) ECHOKARDIOGRAFICKÉ (ECHOKG) VYŠETRENIE Počas významnej ischémie myokardu je možné detegovať regionálnu poruchu kinetiky (hypokinéza, akinéza) ľavej komory (ĽK). Stanovenie systolickej funkcie ĽK má súčasne význam z hľadiska prognózy. Nezastupiteľná úloha echoKG je aj v diferenciálnej diagnostike AKS (embólia do artérie pulmonalis, akútna disekcia aorty, perikarditída, aortálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia). E) SELEKTÍVNA KORONAROGRAFIA (SKG) Umožňuje identifikovať pravdepodobnú koronárnu artériu (alebo priamo léziu) zodpovednú za ischémiu myokardu (v korelácii s lokalizáciou zmien na EKG), súčasne aj poskytuje dôležitú informáciu o morfológii iných oblastí koronárneho riečiska. Tieto údaje sú zásadné pre voľbu optimálnej revaskularizačnej liečby, najmä pre rozhodnutie o intervenčnom alebo kardiochirurgickom postupe. Podľa morfológie postihnutého miesta koronárnej tepny je možné predpovedať úspešnosť intervenčnej liečby (lézie typu A, B a C): Lézia typu A: krátka koncentrická stenóza, dobre prístupná, málo kalcifikovaná, bez trombu, bez odstupu bočnej vetvy, málo kalcifikovaná (úspešnosť intervenčného výkonu > 85 %, nízke riziko). Lézia typu B: tubulárna 10 až 20 mm dlhá, excentrická, s prítomnosťou kalcifikátov, ostiálna lokalizácia, bifurkačná stenóza, prítomnosť trombov, uzáver tepny do troch mesiacov, významné kalcifikácie (úspešnosť intervencie 60 až 85 %, stredne vysoké riziko).

Lézia typu C: difúzne stenózy > 20 mm, extrémne vinuté proximálne úseky, bifurkačné lézie s nemožnosťou ochrany bočnej vetvy, uzáver tepny starší ako tri mesiace (úspešnosť intervencie < 60 %, vysoké riziko). (obr. 1-4). Ako však ukazujú výsledky registrov AKS, invazívna diagnostika je vo všeobecnosti indikovaná iba menšej časti pacientov s NSTE-AKS, čo je neuspokojivé (graf 3). III. Riziková stratifikácia Je dôležitá pri NSTE-AKS v rozhodovaní o indikácii invazívnej diagnostiky a jej správnom načasovaní. Pri stanovovaní rizikovosti pacienta s NSTE-AKS hodnotíme anamnestické, klinické, laboratórne a EKG parametre. Pre porovnateľnosť a väčšiu jednoduchosť boli stanovené viaceré stupnice rizika. V súčasnosti sa najviac využívajú Thrombolysis in myocardial inarction (TIMI) a Global registry of acute coronary events (GRACE) rizikové skóre. GRACE riziková stupnica (s rozsahom 0 – 258) berie do úvahy vek pacienta, srdcovú frekvenciu, systolický krvný tlak, hodnoty kreatininémie, Killipovu triedu, prítomnosť srdcovej zástavy pri prijatí, zvýšenie kardiálnych markerov a denivelizáciu segmentov ST na elektrokardiograme). Na základe GRACE skóre sa hodnotia tri rizikové kategórie: nízke riziko (skóre < 88), stredné riziko (skóre 89 – 118) a vysoké riziko (skóre > 118). Jednoduchšia TIMI škála (rozsah 0 – 7) zohľadňuje vek pacienta, prítomnosť viac ako troch rizikových faktorov ischemickej choroby srdca, použitie k. acetylsalicylovej (ASA) v ostatných sedmych dňoch, známu koronárnu chorobu so stenózou > 50 %, viac ako jednu epizóda angíny pektoris v pokoji v posledných 24 hodinách, denivelizácie segmentov ST na vstupnom EKG a zvýšenie kardiálnych markerov). Pri určovaní známej koronárnej choroby v TIMI rizikovej klasifikácii bol jeden bod pridelený aj v prípade anamnézy prekonaného infarktu myokardu alebo vykonanej revaskularizácie koronárneho riečiska v minulosti. Obidve rizikové škály majú významnú prediktívnu hodnotu pre prognózu pacienta s NSTE-AKS (tab. 1, graf 4, 5). Na základe rizikovej stratifikácie sa potom rozhodujeme pre SKG v urgentnom, včasne invazívnom alebo elektívnom režime: A) URGENTNÁ INVAZÍVNA STRATÉGIA Je indikovaná do 2 hodín pacientom s vysokým rizikom. Ide najmä o chorých s: a) refraktérnou angínou pektoris, b) rekurujúcou angínou aj napriek intenzívnej antiaginóznej liečbe s hlbokými (≥ 2 mm) depresiami segmentov ST alebo hlbokými negatívmi vlnami T na EKG, c) so symptómami srdcového zlyhávania alebo hemodynamickej nestability (obraz incipientného šokového stavu), d) so závažnými arytmiami (fibrilácia komôr alebo komorová tachykardia).

Týmto vysokorizikovým pacientom je vhodné ešte pred katetrizáciou podať inhibítory doštičkových receptorov IIb/IIIa. B) VČASNÁ INVAZÍVNA STRATÉGIA Zvažuje sa v prípade NSTE-AKS pacientov, ktorí v úvode síce reagujú na farmakologickú liečbu, ale majú vysoké riziko závažných ischemických príhod. V tejto skupine je indikovaná koronarografia obvykle do 72 hodín.

komplexný prístup umožňuje efektívnu a bezpečnú terapiu. Súčasne je predpokladom pre správne načasovanie invazívnej diagnostiky a podľa nálezu správne indikovanej revaskularizácie koronárneho riečiska. Z včasného invazívneho postupu profitujú najmä pacienti s NSTE-AKS zaradení podľa rizikovej stratifikácie do stredného a vysokého rizika. Včasná invazívna stratégia je pre tieto rizikové skupiny pacientov bezpečná a významne zlepšuje ďalší klinický priebeh.

Ide o chorých s prítomnosťou:

Literatúra

a) zvýšených hodnôt troponínu, b) dynamických zmien segmentov ST alebo vĺn T (≥ 0,5 mm), c) diabetes mellitus, d) zníženia renálnych funkcií (GFR < 1 ml/s), e) zníženia ejekčnej frakcie ľavej komory < 40 %, f) včasnej angíny pektoris po infarkte myokardu, g) angíny pektoris do šesť mesiacov po PKI h) s anamnézou aortokoronárneho premostenia (CABG), i) stredného alebo vysokého rizikového GRACE skóre.

Blokátory doštičkových receptorov IIb/IIIa pred včasne invazívnou katetrizáciou zvažujeme pri pacientoch so zvýšeným troponínom, dynamickými zmenami segmentov ST a vĺn T na EKG alebo s diabetom mellitom za predpokladu, že nemajú vysoké riziko krvácavých komplikácií. C) KONZERVATÍVNA STRATÉGIA Je indikovaná pacientom, ktorí spĺňajú všetky nasledujúce kritériá. Sú bez: a) rekurencie angíny pektoris, b) príznakov srdcového zlyhávania, c) zmien na vstupnom EKG a kontrolnom EKG po 6 – 12 hodinách, d) nemajú zvýšený troponín (pri vstupom vyšetrení a ani po 6 – 12 hodinách).

Nízke riziko pri stanovení GRACE alebo TIMI skóre podporí rozhodnutie o konzervatívnom postupe. V prípade týchto pacientov sa odporúča pred prepustením vykonať ergometrické vyšetrenie. Pri hodnotení rizikového profilu pacienta s NSTE-AKS je potrebné analyzovať okrem rizika trombotických (ischemických) komplikácií aj riziko komplikácií krvácavých (tab. 2). Vznik krvácania je spojený s nepriaznivým, tak krátkodobým ako aj dlhodobým, priebehom (graf 6, 7). Vyšší výskyt krvácania sa dá očakávať v rizikovej populácii s použitím agresívnych antitrombotických režimov a pri invazívnom manažmente. Záver Pacienti s podozrením na NSTE-AKS si od začiatku vyžadujú starostlivé vyšetrenie, ktoré je rozhodujúce tak pre správne stanovenie diagnózy, ako aj rizikovú stratifikáciu. Jedine tento

1. Antman E.M, Cohen M., Bernink P.J. et al.: The TIMI risk score for unstable angina/non ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842. 2. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST elevation acute coronary syndromes. The Task force for the diagnosis and treatment of non ST elevation acute coronary syndromes of the European society of cardiology. Eur Heart J 2007; 28:1598-1660. 3. Kovář F., Krajčí P., Mečiar P. et al.: Klinický a angiografický profil pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Interná med 2004; 4: 609-613. 4. Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. et al.: Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006; 333: 1091-1094. 5. Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi P. et al.: Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1319-1325. 6. Studenčan M., Baráková A., Hlava P. et al.: Slovenský register akútnych koronárnych syndrómov (SLOVAKS)-analýza údajov z roku 2007. Cardiol 2008; 17: 179-190. 7. Studenčan M., Hricák V., Kovář F. et al.: Význam cielených organizačných opatrení pre implementáciu oficiálnych odporúčaní pre manažment pacientov so STEMI do klinickej praxe. Analýza výsledkov registra SLOVAKS 2007–2008. Cardiol 2010; 19 (1): 57-69. 8. Kovář F., Studenčan M., Hricák V. et al.: Manažment pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácií segmentov ST. Analýza údajov registra SLOVAKS z roku 2008. Cardiol 2010; 19 (3): 181-189. 9. Kovář F., Krajčí P., Mečiar P. et al.: Invazívna diagnostika a intervenčná liečba akútnych koronárnych syndrómov – vlastné skúsenosti. Kardiol prax. 2003; 1: 109-113. 10. Kovář F., Krajči P., Margóczy R. et al.: Má výber úvodnej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez elevácií segmentov ST vplyv na dlhodobý priebeh? Cardiol 2007; 16 (6): 259-264. 11. Eikelboom J.W., Mehta R.S., Anand S.S. et al.: Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006; 114: 774-782. 12. Moscucci M., Fox K.A., Cannon C.P. et al.: Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global registry of acute coronary events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. 13. Rao S.V., O´Grady K., Pieper R.S. et al.: Impact of Bleeding Severity on Clinical Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes. Am J Cardiol 2005; 96:1200-1206. 14. Sabatine M.S., Morrow D.A., Giugliano R.P. et al.: Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005; 111: 2042-2049.

MUDr. František Kovář, PhD. I. Interná klinika Univerzitná nemocnica a JLF UK Kollárova 2 036 59 Martin tel.: 043 4203 316 e-mail: fkovar8@gmail.com

Obr. 3. a: Stenóza typu C

Graf 1.: Vzťah medzi hladinou TnI a 42-dňovou mortalitou chorých s akútnym koronárnym syndrómom

TnI = troponín I

Obr. 3. b: Stenóza typu C

Graf 2.: Vplyv troponínu a hs-CRP na mortalitu pacientov s akútnym koronárnym syndrómom

TnI = troponín I, Tn = troponín hs CRP = vysokosenzitívny C reaktívny proteín

Obr. 1.: Stenóza typu A

Obr. 2. a: Stenóza typu B

Obr. 2. b: Stenóza typu B

Obr. 4. a: Uzáver koronárnej tepny.

Obr. 4. b: Uzáver koronárnej tepny.

Graf 3.: Indikácia koronarografie a PKI u pacientov s NSTE-AKS podľa údajov v registroch SLOVAKS 2007 a SLOVAKS 2008 a EHS II.

SKG – selektívna koronarografia PKI – perkutánna koronárna intervencia EHS – Euro Heart Survey

Tab. 1.: Nemocničná a 6-mesačná mortalita podľa hodnoty GRACE rizikového skóre. Riziková kategória nízka stredná vysoká Riziková kategória nízka

GRACE skóre

Nemocničná mortalita (%)

≤ 108

109-140

1-3

> 140

GRACE skóre

Nemocničná mesačná mortalita (%)

≤ 88

stredná

89-118

3-8

vysoká

> 118

>8 GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events

Graf 4.: Vplyv TIMI skóre na 14-dňový výskyt úmrtia, IM alebo urgentnej revaskularizácie.

TIMI = Thrombolysis in myocardial infarction

TIMI skóre Graf 5.: Vplyv TIMI skóre na výskyt úmrtia, IM alebo urgentnej revaskularizácie počas 6 mesiacov.

Tab. 2.: Nezávislé prediktory veľkého krvácania u NSTE-AKS. Adjusted OR

95% CI

vek (na 10r. zvýšenie)

1,22

1,10-1,35

0,0002

ženy

1,36

1,07-1,73

0,0116

renálna insuficiencia

1,53

1,13-2,08

0,0062

krvácanie v anamnéze

2,18

1,14-4,08

0,014

mTK (na zvýšenie o 20mmHg)

1,14

1,02-1,27

0,019

diuretická liečba

1,91

1,46-2,49

<0,0001

liečba blokátorom receptorov IIb/IIIa

1,86

1,43-2,43

<0,0001

fibrinolýza+blokátor receptorov IIb/IIIa

4,19

1,68-10,4

0,002

aplikácia inotropných agens

1,88

1,35-2,62

0,0002

pravostranná katetrizácia

2,01

1,38-2,91

0,0003

Ukazovateľ

TIMI = Thrombolysis in myocardial infarction

Graf 6.: Vplyv závažnosti krvácania podľa GUSTO kritérií na 30-dňovú mortalitu u pacientov s NSTE AKS.

NSTE AKS = akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentov ST mTK = stredný tlak krvi

Graf 7.: Vplyv krvácania na nemocničný priebeh u pacientov liečených PKI

GUSTO = Global utilization of streptokinase and t-PA for occluded coronary arteries NSTE AKS = akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentov ST

PKI = perkutánna koronárna intervencia MACE = závažné kardiálne príhody

Moderná antikoagulačná liečba chorých s fibriláciou predsiení MUDr. Peter Olexa, PhD. Kardiologická a interná ambulancia, Topcare s. r. o. a Arytmologické oddelenie Klinika kardiológie VÚSCH a. s. a LF UPJŠ, Ondavská 8, Košice Súhrn Nevýhody tzv. klasických antikoagulancií v prevencii tromboembolických príhod u chorých s fibriláciou predsiení, ale aj u iných foriem tromboembolizmu, viedli klinikov a výskumníkov k hľadaniu nových alternatívnych antitromboticky pôsobiacich substancií. Selektívne inhibítory jednotlivých špecifických koagulačných faktorov, predovšetkým faktora Xa a trombínu (faktora IIa) predstavujú najväčšiu a najsľubnejšiu skupinu nových tzv. moderných antikoagulancií. Na rozdiel od konvenčných inhibítorov vitamínu K majú nové preparáty potenciál vyššej účinnosti, bezpečnosti a jednoduchšieho použitia než konvenčné preparáty. Významne tak rozširujú naše možnosti medikamentóznej prevencie a liečby artériového a žilového tromboembolizmu. Kľúčové slová: warfarin, inhibítory trombínu, inhibítory faktory Xa Summary Alhough the available heparins and vitamin K antagonists are highly effective for the prevention and/or treatment of most thrombotic diseases, prevention of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation, some their disadvantages led researchers and clinicians to search for alternative agents. Selective inhibitors of specific coagulation factors, predominantnly factor Xa and thrombin represent the largest class of new antithrombotic agents, designed to overcome the limitations of traditional anticoagulants. Available clinical trials indicate that new anticoagulants have the potential to be more effective and easier to use than conventional drugs. They greatly expand our armamentarium for the prevention and treatment of arterial and venous thromoembolism. Key words: vitamin K antagonists, thrombin inhibitors, factor Xa inhibitors

Fibrilácia predsiení (FP) je najčastejšie sa vyskytujúcou sa poruchou rytmu v klinickej kardiológii. Je jednou z najčastejších príčin hospitalizácie pacientov na interných oddeleniach našich nemocníc. V Európe postihuje približne 9 miliónov chorých, v USA cca 2,5 milióna. Nepravidelná srdcová činnosť a chýbanie synchrónnych kontrakcií v predsieňach umožňujú tvorbu krvných zrazenín, predovšetkým v ušku ľavej predsie-

ne. Tieto zrazeniny alebo ich časti sa z predsiení môžu uvoľniť a krvným prúdom embolizovať ktorýkoľvek orgán v tele. Najčastejšie dochádza k embolizácii do mozgu, k vzniku tromboembolickej porážky. Pri embolizácii do ostatných orgánových systémov hovoríme o systémovej embolizácii. FP riziko vzniku cievnej mozgovej príhody (CMP) významne potencuje. FP objavená u pacienta s reumatickou chorobou srdca zvyšuje riziko porážky až 17-násobne, tzv. nereumatická FP až 5-násobne (2). Porážky chorých s FP majú vyššiu mortalitu a závažnosť kognitívneho i motorického postihnutia pacienta ako porážky v prípade chorých bez FP. Pritom na forme FP nezáleží, všetky typy fibrilácie predsiení sú spojené s rovnakým rizikom vzniku CMP. Pacienti s paroxyzmálnou, perzistujúcou i permanentnou formou FP (1-3) majú rovnaké riziko. Mortalita CMP chorých s FP je veľmi vysoká. Radí ich už na tretiu priečku v rebríčku príčin úmrtia v celosvetovom meradle. Až 25 % pacientov zomiera do jedného mesiaca, 50 % pacientov do roka pri súbežnom výskyte CMP a FP. Ide o veľmi závažný socioekonomický problém, preto je zníženie rizika tromboembolizmu jednou z priorít súčasnej medicíny. Vysoké riziko vzniku CMP u chorých s FP je možné znížiť pomocou antikoagulačnej liečby antagonistami vitamínu K (VKA) alebo menej aj pomocou antiagregačnej liečby zvyčajne kyselinou acetylosalicylovou (ASA). Režim dlhodobého užívania VKA je však pre mnohých pacientov nevhodný kvôli zvýšenému riziku krvácania, problematickej spolupráci pacienta a ťažkostiam spojeným s monitorovaním alebo kontrolou antikoagulácie. Z týchto dôvodov je potrebné nájsť bezpečnú a jednoduchú alternatívu liečby VKA. Začiatky využívania antikoagulačného pôsobenia niektorých prírodných substancií na liečebné účely v humánnej medicíne siahajú do hlbokého staroveku. Vznik skutočnej antikoagulačnej liečby umelo syntetizovanými preparátmi sa datuje do roku 1938, kedy bol prvýkrát Marrayom a Bestom liečebne použitý heparín. Nasledoval warfarín, ktorý bol ako liečivo prvýkrát predstavený v roku 1955 (1). Na jednej strane antikoagulačná liečba chorých s FP jednoznačne a významne znižuje riziko vzniku CMP, na druhej strane ohrozuje užívajúcich tieto preparáty zvýšeným rizikom vzniku rôzne závažného krvácania. Vznik krvácania ovplyvňuje okrem iných rizikových faktorov aj druh zvolenej antikoagulačnej liečby. Správne individualizované zhodnotenie ohrozenia pacienta oboma druhmi komplikácií musí byť preto neoddeliteľnou súčasťou

rozhodovacieho procesu pri zvažovaní začatia antikoagulačnej terapie a určovaní správnej modality antikoagulácie u každého pacienta. V rozhodovaní nám pomáhajú odporúčania vydané renomovanými európskymi a americkými kardiologickými spoločnosťami. S cieľom zjednodušenia stratifikácie pacienta zavádzajú tzv. skórovacie systémy – CHADS2 resp. CHADS2-VASC skóre hodnotiace potrebu zavedenia antikoagulačnej liečby, ale aj tzv. HASBLED skóre hodnotiace potrebu antikoagulácie z aspektu rizika vzniku krvácavých komplikácií (3). Prehľad jednotlivých rizikových faktorov – zložiek uvedených skórovacích systémov uvádzame v schéme 1. Na základe zhodnotenia rizikového profilu konkrétneho pacienta týmito skórovacími systémami sa vieme rozhodnúť, či pacient vyžaduje antikoagulancium, a ak áno, aký typ antikoagulačnej resp. antiagregačnej liečby mu prinesie najväčší benefit. Riziko závažného krvácania pri adekvátnej liečbe warfarínom dosahuje cca 4 % ročne. Riziko vzniku tromboembolickej mozgovej porážky stúpa s výskytom jednotlivých rizikových faktorov tvoriacich CHADS2-VASC skóre. Warfarin, ale i moderné antikoagulanciá môžu byť pacientom aplikované len vtedy, ak ich individuálne riziko vzniku CMP presiahne túto hodnotu. Toto kritérium spĺňajú pacienti s CHADS2 skóre viac ako 2. Klasické antikoagulanciá v liečbe pacientov s fibriláciou predsiení Dnes môžeme konštatovať, že liečebná starostlivosť o pacientov s FP prešla v 90. rokoch 20. storočia revolučnými premenami, podobne ako starostlivosť o pacientov s koronárnymi syndrómami. V tom čase sa potvrdil mierny prínos podávania kyseliny acetylosalicylovej a vysoký prínos podávania antagonistov vitamínu K, predovšetkým warfarínu v redukcii výskytu CMP v tejto skupine chorých (4, 5). Hodnota CHADS2 ≥ 2 je dnes akceptovanou indikáciou na trvalé podávanie warfarínu. Predpokladom skutočnej ochrany pacienta pred mozgovou porážkou je však dlhodobé udržiavanie hodnôt koagulačných parametrov, t.j. INR medzi 2 až 3, čo sa v praxi nedarí dostatočne. Stáva sa, že antikoagulačnej liečbe warfarínom sa podrobujú aj pacienti CHADS2 skóre 0-1, ktorí sú takto zbytočne ohrození krvácaním. Avšak častejším a pritom viac negatívnym javom je takmer úplné chýbanie inicializácie antikoagulačnej liečby najrizikovejších pacientov. V skupine pacientov s hodnotou CHADS2 >2 je liečba warfarinom indikovaná ošetrujúcim lekárom menej ako 50 % chorých, pričom najhoršia situácia je práve v najrizikovejšej skupine pacientov – chorých v skupine nad 85 rokov (6). Recentné údaje odhaľujú naviac alarmujúco nízke percento dlhodobo správne nastavených pacientov. Efektivitu jednotlivých modalít tzv. klasickej hypokoagulačnej liečby porovnávalo niekoľko veľkých štúdií (5-7) . Van Walravenova metanalýza týchto prác ukázala, že liečbou 1 000 pacientov warfarínom dokážeme zabrániť vzniku 22 CMP. Platíme za to vznikom deviatich nových veľkých krvá-

caní zvyčajne s malígnym koncom (5). Warfarín sa v porovnaní s kyselinou acetylosalicylovou (ASA) ukázal byť jednoznačne účinnejším preparátom, riziko závažných krvácaní však bolo taktiež významne vyššie (5). Predpoklad, že kombinácia ASA plus klopidogrel by mohla byť v prevencii tromboembolizmu účinnejšia ako warfarín, sa nepotvrdil. Svedčia o tom výsledky štúdie ACTIVE-W, ktorá ukázala, že riziko krvácania pri kombinačnej terapii oboma antiagreganciami je zhodné s rizikom krvácania pri warfaríne. Pritom došlo k významnému nárastu výskytu CMP v ramene chorých užívajúcich kombinovanú terapiu (8). Okrem už spomínaného nezanedbateľného rizika vzniku krvácania majú perorálne antagonisty vitamínu K mnoho ďalších limitácií, ktoré komplikujú ich použitie v praxi. Medzi najvýznamnejšie patrí veľmi úzke terapeutické okno, veľké interindividuálne rozdiely v dávkovaní, interakcia s vitamínom K z potravy, potreba prísneho monitorovania liečby na zabezpečenie dlhodobobého optimálneho nastavenia INR, dlhý nástup účinku s úvodnou hyperkoagulačnou fázou a mnohé liekové interakcie. Tieto nevýhody podnietili výskumníkov a klinikov k hľadaniu nových alternatívnych možností blokády koagulačnej kaskády. Vývoj nových antikoagulancií sa v minulosti i v súčasnosti zameriava na viaceré miesta aktivácie koagulačného procesu. Prehľad nových antikoagulancií prináša schéma 3. Tieto tzv. nové antikoagulanciá zasahujú do troch rôznych fáz koagulačnej kaskády. Podľa toho ich môžeme aj rozdeliť na: I. Inhibítory iniciačnej fázy koagulácie – blokáda FVII/tkanivového faktora II. Antitrombotiká pôsobiace zvýšením antikoagulačnej a fibrinolytickej aktivity - preparáty ovplyvňujúce obe tieto fázy koagulačnej kaskády sú zatiaľ v preklinickej fáze skúšania, ich využitie v klinickej kardiológii a u pacientov s FP zatiaľ nebolo testované (9). III. Inhibítory propagačnej fázy krvného zrážania Selektívne inhibítory jednotlivých koagulačných faktorov zapojených do propagačnej fázy koagulačnej kaskády predstavujú hlavný cieľ alternatívnej blokády koagulácie. Najrýchlejšie sa rozvíjajúcou skupinou nových antitrombotík sú priame a nepriame inhibítory trombínu (FIIa) a faktora Xa (FXa). Ich účinky boli klinicky testované v oblasti akútnej invazívnej kardiológie, ale aj v arytmológii u pacientov s FP. Medzi ich indikácie patrí: prevencia a liečba žilového tromboembolizmu, prevencia mozgovej príhody u pacientov s FP a liečba AKS (10) . V ďalšej časti práce prezentujeme prehľad v súčasnosti dostupných poznatkov o efektivite a bezpečnosti tejto skupiny moderných antikoagulancií v skupine chorých s FP. Blokáda faktora IXa Faktor IXa hrá podobne ako faktor Xa kľúčovú úlohu v am-

plifikačnej fáze koagulačnej kaskády, preto je vhodným cieľom pre antitrombotickú liečbu. V experimente máme malé množstvo údajov o využití monoklonálnych protilátok proti faktoru IX, avšak údaje z humánnej medicíny zatiaľ nie sú k dispozícii. Blokáda faktora Xa Serínová proteáza faktor Xa predstavuje logický cieľ vývoja a výskumu nových liečiv pre svoje rozhodujúce postavenie a amplifikačný efekt v kaskáde procesov tvorby koagula. Ďalšou výhodou blokády FXa je vysoká selektivita liečebného zásahu do koagulačnej kaskády. Tento enzým, na rozdiel od trombínu, nemá ďalšie funkcie, ktoré by mohli byť jeho blokádou negatívne ovlyvnenené. Inhibítory FXa môžu pôsobiť priamo alebo nepriamo. Skupina nepriamych inhibítorov faktora Xa zahŕňa syntetické pentasacharidy fondaparinux (Arixtra®) a idraparinux. Ide o selektívne parenterálne aplikované blokátory antitrombínu III, nepôsobia na iné plazmatické bielkoviny. Účinnosť a bezpečnosť oboch molekúl je veľmi vysoká. Použitie fondaparínu v zmysle redukcie tromboembolického rizika chorých s FP nie je preskúmané. Biologický polčas idraparínu umožňuje jeho subkutánne podávanie jedenkrát týždenne. Máme k dispozícii údaje z klinickej štúdie AMADEUS, v ktorej sa porovnával idraparín s warfarínom. Štúdia musela byť predčasne ukončená pre vyšší výskyt závažných krvácaní v idraparínovom ramene. Podobné výsledky priniesla aj menšia klinická štúdia organizovaná Van Goghom a spol, v ktorej bol výskyt krvácaní v porovnaní s warfarínom počas prvých šiestich mesiacov aplikácie výrazne nižší, avšak pri dlhodobejšej liečbe riziko závažného krvácania stúpalo a bolo vyššie ako pri warfaríne (9) . Preto sa v blízkej budúcnosti nepredpokladá použitie idraparínu v klinickej kardiológii. Skupina priamych inhibítorov faktora Xa je početnejšia. Ide o perorálne podávané preparáty, ktorých najvýznamnejšou praktickou výhodou je možnosť ich podávania vo fixných dávkach bez potreby laboratórneho monitorovania. Do tejto skupiny zaraďujeme rivaroxaban, apixaban, edoxaban a betrixaban (9, 10). Rivaroxaban (Xarelto®) perorálne používaný inhibítor faktora Xa. Má rýchly nástup účinku, dobre predpovedateľný efekt po užití dávky, vysokú biologickú dostupnosť v organizme, čo umožňuje jeho užívanie len raz denne bez nutnosti monitoringu koagulácie. Jeho potenciál pre liekové interakcie je taktiež veľmi malý. V súčasnosti ešte nie je jeho používanie registrované v indikácii prevencie CMP v prípade chorých s FP. Údaje o jeho efektivite a bezpečnosti aj v tejto indikácii sú však v súčasnosti už známe. Len nedávno, začiatkom augusta 2011, boli oficiálne publikované úplné výsledky veľkej randomizovanej klinickej štúdie ROCKET AF, ktorá porovnávala rivaroxaban s warfarínom (11). Išlo o multicentrickú prospektívnu randomizovanú štúdiu, do ktorej bolo zaradených 14 264 pacientov s non-valvulárnou FP a so stredným alebo vysokým rizikom

CMP (CHADS2 skóre ≥2). Až 55 % pacientov prekonalo CMP, viac ako 62 % malo dokumentované srdcové zlyhávanie v minulosti. To, že do štúdie boli zaradení skutočne najmä vysoko rizikoví pacienti, odzrkadľuje aj priemerné CHADS2 skóre, ktoré bolo až 3,5. Hlavným cieľom klinickej štúdie bolo dokázať hypotézu, že rivaroxaban je minimálne rovnako účinným preparátom ako warfarín, pritom však bezpečnejším. Išlo o tzv. noninferioritnú štúdiu. Rivaroxaban sa podával v dávke 20 mg raz denne, dávka sa mohla upraviť na 15 mg pri koexistencii renálnej dysfunkcie. Hlavným bezpečnostným ukazovateľom bol výskyt závažných a tzv. malých krvácaní. Prezentované výsledky potvrdili hypotetické predpoklady. V skupine pacientov, ktorí užívali štúdiovú medikáciu počas celého sledovaného obdobia (tzv. on-treatment analýza) došlo v rivaroxabanovej skupine k vzniku 188 primárne sledovaných príhod (1,7 % ročne), pričom vo warfarínovom ramene to bolo 241 príhod (2,2 % ročne). To predstavuje redukciu relatívneho rizika o 21 % (RR 0,79, p<0,001). Noninferiorita bola potvrdená aj tzv. intention to treat analýzou (ITT), v ktorej boli zahrnutí aj pacienti, u ktorých bola štúdiová medikácia z najrôznejších príčin vysadená. Superiorita aktívnej medikácie rivaroxabanu nebola potvrdená (HR 0,88; 95% CI, 0.74 – 1.13; p<0.001 pre noninferioritu, p<0.12 pre superioritu). Štúdia navyše ukázala významný 15 % pokles relatívneho rizika spoločného výskytu CMP, systémovej embolizácie, vaskulárnych úmrtí a infarktu myokardu. Spoločný výskyt závažných i malých krvácavých komplikácií nebol síce v oboch ramenách rozdielny (14,9 % vs. 14,3 %), ale pre klinika najdôležitejší izolovaný výskyt intrakraniálneho krvácania a fatálneho krvácania boli signifikantne nižšie v rivaroxabanovom ramene. Na základe uvedených výsledkov môžeme konštatovať, že rivaroxaban je rovnako účinnou alternatívou warfarínu, pričom jeho bezpečnostný profil je pre nižší výskyt závažných krvácaní lepší. Dá sa predpokladať, že podobne ako dabigatran sa čoskoro dostane do našej klinickej praxe ako alternatíva liečby rizikových pacientov warfarínom. Apixaban (Eliquis®) bol v prevencii CMP u chorých s FP testovaný v dvoch rozsiahlych klinických štúdiách – AVERROES a ARISTOTLE. V štúdii ARISTOTLE, ktorej predbežné výsledky boli oznámené začiatkom júna 2011 a kompletné na augustovom kongrese ESC v Paríži, bolo zaradených 18 000 pacientov s FP a aspoň jedným rizikovým faktorom vzniku CMP (podľa CHADS2). V štúdii sa porovnával efekt a bezpečnosť apixabanu v dávke 2 x 6mg denne vs. warfarín s meniacou sa dávkou tak, aby cieľový INR bol medzi 2 a 3. Výsledky ukazujú, že apixaban je v tejto populácii chorých účinnejším preparátom z hľadiska výskytu všetkých typov CMP (ischemická i hemoragická) a systémového tromboembolizmu v porovnaní s liečbou klasickým warfarínom, pri nižšom výskyte závažných krvácavých príhod. 31. augusta 2010 prezentoval prof. Dr. Stuart Connoly na výročnom kongrese ESC v Stockholme výsledky štúdie AVER-

ROES (Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes). Výsledky ukázali, že pre pacientov s FP, pre ktorých nebola vhodná liečba antagonistami vitamínu K, bol perorálny apixaban lepší ako aspirín (ASA) v zmysle nižšieho výskytu CMP alebo rizika systémovej embolizácie. Štúdia bola ukončená predčasne v máji 2010 na návrh monitorovacieho výboru, a to na základe jasného dôkazu vyššej účinnosti apixabanu podľa vopred definovanej analýzy. Išlo o dvojito zaslepenú randomizovanú multicentrickú štúdiu, ktorá sledovala 5 600 pacientov, ktorí neboli vhodnými kandidátmi liečby VKA. Pacienti boli zaradení do štúdie, ak spĺňali kritérium veku nad 50 rokov, prítomnosť FP dokumentovanú na 12-zvodovom EKG v posledných šiestich mesiacoch pred zaradením a súčasne mali aspoň jeden rizikový faktor CMP (vek ≥75 rokov, liečená artériová hypertenzia, diabetes mellitus, chronické srdcové zlyhanie (NYHA > II), systolická dysfunkcia s EF<35 %, dokumentované periférne artériové postihnutie). Pacienti boli rozdelení do dvoch ramien – jedno rameno užívalo apixaban (5 mg dvakrát denne alebo u vybraných pacientov 2,5 mg dvakrát denne; n=2809), druhé ASA (80-324 mg denne, pričom 91 % osôb užívalo ≤160 mg denne; n=2791). Priemerný vek pacientov bol 70 rokov, medián sledovania jeden rok. Primárnym cieľovým ukazovateľom bol kombinovaný výskyt CMP alebo systémovej embolickej príhody, primárnym ukazovateľom bezpečnosti bol výskyt veľkého krvácania. Medzi sekundárne cieľové ukazovatele patrili zložený ukazovateľ výskytu CMP, systémového embolizmu, infarktu myokardu alebo vaskulárneho úmrtia a celkové úmrtia. Výsledky ukázali, že incidencia výskytu primárneho ukazovateľa bola významne nižšia v skupine užívajúcej apixaban ako v skupine ASA (RR 0,46; 95 % CI 0,33-0,64; p<0,001). Apixaban znížil incidenciu v porovnaní s ASA o 50 % (1,5 % vs. 3,3 %; p<0,001) a to bez signifikantného nárastu frekvencie výskytu veľkých krvácaní. Výskyt veľkých krvácaní bol v oboch ramenách podobný (hemoragická CMP sa v oboch skupinách vyskytla v 0,2 %). Zložený sekundárny ukazovateľ a celkový výskyt úmrtí tiež svedčili v prospech apixabanu oproti liečbe ASA. V porovnaní s ASA sa apixaban ukázal ako účinnejšia a rovnako bezpečná alternatíva. Znášal sa dobre, bez prejavov hepatotoxicity. Na každých 1 000 pacientov liečených apixabanom namiesto ASA počas jedného roka, sa zabránilo 18 CMP, 10 úmrtiam a 31 hospitalizáciám z kardiovaskulárnych príčin za rovnakú cenu výskytu dvoch veľkých krvácaní. Tieto zistenia ukazujú, že apixaban je vhodný na prevenciu CMP pacientov s FP, pre ktorých nie je možná alebo vhodná liečba VKA. Navyše prináša výhody vo forme 12-hodinového biologického polčasu, viacerých ciest vylučovania (25 % renálne) a absencie potreby rutinného monitorovania intenzity koagulácie. V rôznych fázach klinického testovania v rovnakej indikácii sa nachádza aj edoxaban a betrixaban (ENGAGE-AF a EXPERT). Ide o rozsahom veľmi veľké štúdie (napr. ENGAGE AF sleduje 16 500 pacientov). Tieto klinické sledovania stále

prebiehajú, ich výsledky nemáme v súčasnosti k dispozícii. Spoločnou výhodou tejto skupiny inhibítorov fXa je možnosť podania selektívneho antidota v prípade potreby odbúrania antikoagulačného účinku alebo predávkovania preparátom. Antidotom sú rekombinantné prípravky faktora Xa alebo podanie zmrazenej ľudskej plazmy. Blokáda trombínu Trombín je podobne ako ostatné koagulačné faktory enzýmom zo skupiny serínových proteáz. Ako proteáza štiepi celý rad subsrátov. Primárnym substrátom trombínu je fibrinogén, ktorý trombín premieňa na fibrín. Súčasne však štiepi/aktivuje aj faktor V, VIII, XI, XIII, ba dokonca aj proteínové zložky niektorých receptorov na povrchu trombocytov. Hlavnou výhodou väčšiny priamych inhibítorov trombínu je perorálne podávanie, rýchly nástup a odznenie účinku, takmer žiadne liekové interakcie a chýbanie nutnosti laboratórneho monitoringu koagulácie. Nevýhodou je chýbanie selektívneho antidota. V súčasnosti sa v rôznych fázach klinického testovania nachádza približne desať preparátov zo skupiny tzv. „gatranov“ – melagatran, dabigatran, efegatran, inogatran, napsagatran a ďalšie. Spoločnou vlastnosťou týchto preparátov je peptidový charakter ich molekuly podobný fibrinopeptidu A, ktorý im umožňuje naviazanie na aktívne miesto trombínu, a tým jeho selektívnu inhibíciu. Hoci veľké randomizované klinické štúdie ukázali, že ximelagatran, prvý perorálny priamy inhibítor trombínu je účinný antikoagulans, jeho dokázané hepatotoxické účinky spôsobili, že tento liek musel byť stiahnutý z trhu. S výnimkou dabigatranu sú ostatné preparáty ešte v predklinickej fáze skúšania. Dabigatran etexilát (Pradaxa®) inhibuje voľný trombín i trombín v tvoriacom sa koagule. Prelomovou štúdiou, ktorej výsledky viedli k registrácii tohto lieku v indikácii prevencie tromboembolizmu v skupine rizikových chorých s FP bola štúdia RELY (13). V tejto práci autori porovnávali efektivitu a bezpečnosť terapie dabigatranom a warfarínom v skupine 18 113 pacientov s FP a minimálne jedným ďalším rizikovým faktorom CMP. Priemerné CHADS2 skóre zaradených chorých bolo 2,1. Primárnym sledovaným ukazovateľom účinnosti bol výskyt CMP a systémovej embolizácie, sekundárnym ukazovateľom bola aj frekvencia výskytu KV úmrtí a úmrtí z iných príčin a výskyt akútnych koronárnych syndrómov. Efektivita dabigatranu sa sledovala v dvoch ramenách. V prvom pacienti užívali 110 mg dabigatranu dvakrát denne, v druhom ramene dávku 150 mg dvakrát denne. V prvom ramene bol výskyt porážky a systémovej embolizácie porovnateľný s warfarínom, avšak pri významne nižšom výskyte závažných krvácaní. Takto dávkovaná liečba dabigatranom je teda rovnako efektívna ako liečba warfarínom, ale významne bezpečnejšia. V druhom ramene dabigatran 2 x 150 mg viedol k signifikantnej redukcii výskytu CMP v porovnaní s liečbou warfarínom.

Výskyt závažných krvácaní sa nelíšil od výskytu krvácaní pri warfaríne. Liečba vyššou dávkou dabigatranu je teda významne účinnejšia, a pritom rovnako bezpečná ako liečba warfarínom. Zároveň sa dokázal bezproblémový profil bezpečnosti oboch dávok prípravku v zmysle len minimálneho zvýšenia hepatálnych enzýmov a výbornej tolerancie molekuly. Na základe týchto výsledkov Európska komisia pre kontrolu liečiv (EMEA) rozšírila registráciu dabigatranu o prevenciu výskytu CMP a systémového tromboembolizmu chorých s FP. Ide o veľký prelom v starostlivosti o týchto pacientov, lebo po takmer 50 rokoch máme k dispozícii nový účinný antikoagulans ako alternatívu použitia warfarínu s jeho známymi limitáciami. Od začiatku augusta 2011 je dabigatran registrovaný v rovnakej indikácii už aj na slovenskom trhu, avšak zatiaľ len v dávke dvakrát 110 mg denne. Ide o dávku, ktorá sa aj doteraz používala v ortopédii a chirurgii ako účinná prevencia žilového tromboembolizmu. Na registráciu účinnejšej dávky dvakrát 150 mg v našej krajine si musíme ešte niekoľko mesiacov počkať. Záver Predložené údaje favorizujú nové antikoagulanciá v zmysle vyššej bezpečnosti a predovšetkým vyššej účinnosti ako alternatívu klasickej antikoagulačnej liečby VKA pre pacientov

s FP ohrozených zvýšeným rizikom vzniku CMP. Presvedčivé sú predovšetkým údaje o účinnosti a bezpečnosti nových inhibítorov faktora Xa a trombínu, s ktorými sa po nedávnom oficiálnom schválení ich používania v tejto indikácii budeme stále častejšie stretávať aj v našej každodennej praxi. MUDr. Peter Olexa, PhD. Kardiologická a interná ambulancia, Topcare s.r.o. a Arytmologické oddelenie, Klinika kardiológie VÚSCH a.s. a LF UPJŠ, Ondavská 8, Košice e-mail: olexapet@yahoo.com Schéma 2.: HASBLED skóre odzrkadľujúce závažnosť rizika krvácania ako komplikácie antikoagulačnej liečby. Písmeno

Klinická charakteristika

Hypertenzia

Počet bodov

Abnormálne obličkové a pečeňové funkcie (po 1 bode za obe)

Stroke (CMP)

Bleeding (krvácanie)

Labilný INR

„Elderly“ = vek > 65 rokov

Drogy alebo alkohol (1 bod za každú položku)

1 1 alebo 2

1 1 alebo 2 Max. 9 bodov

Literatúra

Schéma 3.: Miesta účinku nových antitrombotík. Fáza koagulácie Iniciačná

Koagulačná kaskáda TF/VIIa IX

X Propagačná

LIEČIVO tifacogin, NAPc 2 penthalaris, ixolaris FVIIai, protilátky proti TF mutantné TF

monoklonálne protilátky proti FIX/IXa FIXai

VIIIa IXa Xa

pentasacharidy priame inhibitory Xa (prirodzené; syntetické)

p.o. účinné heparíny: SNAC-heparín DOCA-heparín lepirudin, desirudin bivalirudin argatroban melagatran ximelagatran debigatran

Pôsobenie trombínu IIa

fibrinogen

fibrin inhibitory PAI 1 inhibitory TAFI tridegin, destabiláza

Fibrinolytická Degradačné produkty fibrinu

1. Shapiro, S.S.: Treating thrombosis in the 21th century. NEJM 2003;349:1772-1764. 2. Šedivá, L., Neužil, P., Táborský, M. Profylaxe trombembolických komplikací u nemocných s fibrilací síní. Kardiol. Revue 2002;2: 142-147. 3. Wann, S. et al. ACCF/AHA/HRS Focused Update 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104-123 4. EAFT Investigators. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Lancet 1993;342:1255-1262. 5. Van Walraven, C., Hart, R.G., Singer, D.E. et al. Oral anticoagulants vs. aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441-48. 6. Samsa, G.P., Matchar, D.B., Goldstein, L.G. et al.: Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 2000; 160:967-73. 7. Go, A.S., Hylek, E.M., Phillips, K.A., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. Ann Intern Med 1999; 131:927-934. 8. Penka, M., Bulíková, A. Antitrombotická léčba v klasickém pojetí. Kardio forum 2006;1: 28-34. 9. Bulíková, A., Penka, M. Inhibitory faktoru Xa. Kardio forum 2006;1: 35-40. 10. Remková, A. Nové antikoagulanciá. Interna med. 2010;10:34-38. 11. Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J. et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med August 2011 . 12. Connolly, S.J, Eikelboom, J., Joyner, C. et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011 13. Connolly,S.J, Eikelboom, J., Yusuf, S. et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

Schéma 1.: Porovnanie rozdielov medzi CHADS2 skóre a CHADS2VASc skóre. CHADS 2 klasický

Skóre

CHA 2DS 2VASc

Srdcové zlyhávanie

Skóre 1

Hypertenzia

Vek > 75

Diabetes Mozgová porážka

Vek > 75

65 - 74

Diabetes

Mozgová porážka

Cievne ochorenie

Ženy

Aneuryzma brušnej aorty – dobre utajená hrozba MUDr. Juraj Maďarič, PhD. Oddelenie kardiológie a angiológie, NÚSCH SÚHRN Aneuryzma brušnej (abdominálnej) aorty, známa aj ako AAA, je dobre utajeným spiacim zabijakom. Je treťou najčastejšou príčinou náhleho úmrtia mužov vo veku nad 60 rokov. Napriek tomu sa o nej príliš nehovorí a ľudia o nej vedia veľmi málo. Hoci je AAA päťkrát častejšia v populácii mužov ako žien, riziko jej ruptúry majú ženy štvornásobne vyššie ako muži. Týmto ochorením trpí približne päť až sedem percent populácie staršej ako 60 rokov. Kľúčové slová: Abdominálna aorta, aneurizma, skríning, stent-graft Summary Abdominal Aortic Aneurysm - The Hidden Threat Aortic Aneurysm of (abdominal) aorta, also known as AAA, is a well concealed dormant killer. It is the third leading cause of sudden deaths in men over 60. Despite of this, it is a rarely discussed disease and people know very little about it. Although AAA is five times more common in men than women, the risk of its rupture is four times higher in women than men. Approximately 5 to 7 percent of the population older than 60 years suffer from this disease.

Obr.1.: Aneuryzma brušnej aorty – schéma.

Obr.2.: Aneuryzma brušnej aorty – CT angiografia.

Key words: Abdominal Aorta, Aneurysm, Screening, Endovascular Stent Graft

AAA je krvou vyplnená vydutina brušnej tepny, ktorá ako pokračovanie hrudnej tepny je hlavnou tepnou ľudského tela privádzajúcou okysličenú krv zo srdca do orgánov brušnej dutiny, panvy a do dolných končatín. Za istých nie celkom jas-

ných okolností stráca aortálna stena svoju prirodzenú elasticitu a v dôsledku jej oslabenia dochádza pod tlakom krvi k jej postupnej dilatácii. Aneuryzma je rozšírenie tepny o viac ako 50 % pôvodnej šírky, abdominálnu aortu hodnotíme ako aneuryzmatickú, ak jej diameter presiahne 3 cm. Väčšina, 95 až 97 % všetkých aortálnych vydutín sa vyskytuje v oblasti brušnej aorty, predovšetkým pod odstupom obličkových tepien, len asi v 3 až 5 % ide o vydutiny hrudnej aorty. Koncovkou postupnej dilatácie môže byť život ohrozujúca ruptúra aortálnej steny a vykrvácanie pacienta. V tejto akútnej situácii len polovica pacientov stihne vyhľadať lekársku pomoc a až polovica z nich napriek lekárskej starostlivosti zomiera. Z toho vyplýva, že šancu na prežitie tejto príhody má 25 % postihnutých – prežíva len jeden pacient zo štyroch. Zákernosť AAA tkvie v tom, že väčšinou rastie ticho, bez príznakov, necítime jej prítomnosť a postupný nárast a jej prvým príznakom často býva až jej ruptúra. Odhaduje sa, že u 3 zo 4 pacientov je AAA asymptomatická. Ak sa AAA prejaví určitými ťažkosťami, najčastejšie ide o príznaky, ktoré sú dôsledkom jej tlaku na okolité štruktúry. Ide o tupú bolesť brucha, bolesť v oblasti chrbta, pocit pulzácie v bruchu, ťažkosti s močením, bolesti v dolných končatinách, problémy s erekciou. Objavenie bolesti je často spojené s ruptúrou AAA, alebo s jej blížiacou sa hrozbou. Riziko vzniku AAA Hoci pri vzniku alebo raste AAA zohráva určité riziko viacero faktorov, presná príčina vzniku ochorenia nie je objasnená. Hlavnými rizikovými faktormi AAA sú: vek > 60 rokov mužské pohlavie fajčenie rodinná predispozícia (AAA prvostupňového príbuzného – otec, brat) Najväčším a od ostatných vplyvov nezávislým rizikovým faktorom je fajčenie. Riziko vzniku AAA je u silných fajčiarov až 8-násobne väčšie ako u nefajčiarov, a aj šanca ruptúry je častejšia u aktívnych fajčiarov. Fajčenie vplýva na aktivitu enzýmu elastáza, a tým na degradáciu elastínu v aortálnej stene, negatívne ovplyvňuje aj metabolizmus kolagénu, a tým oslabuje elasticitu aortálnej steny. Niektoré enzýmy, ktoré negatívne vplývajú na metabolizmus spojivového tkaniva v cievnej stene (matrix metaloproteináza 1, 2, 3 a 9), majú pacienti s AAA zvýšené. V raste už existujúcej AAA zohráva zasa dôležitú úlohu prítomnosť nedostatočne liečenej arteriálnej hypertenzie. Potreba včasného odhalenia AAA Na to, aby sme včas odhalili prítomnosť tohto život ohrozujúceho ochorenia, treba buď aktívny prístup pacienta a jeho ošetrujúceho lekára ku skríningu – preventívnemu vyhľadávaniu skrytých ochorení, alebo náhodné USG, CT alebo MR vyšet-

renie brušnej oblasti z iných dôvodov, pri ktorom vyšetrujúci lekár objaví prítomnosť AAA ako vedľajší nález. Práve tento druhý scenár dnes najčastejšie privádza pacientov s touto diagnózou k cievnym špecialistom. Z uvedeného vyplýva, že ľudia s určitým rizikom AAA by mali byť skríningovo vyšetrení jednoduchým neinvazívnym vyšetrením, akým je ultrasonografia. Takýmito pacientmi sú predovšetkým muži fajčiari nad 60, resp. nad 65 rokov. Ide o jednoduché, nezaťažujúce a lacné vyšetrenie, ktoré dobre utajenú hrozbu AAA spoľahlivo odhalí. Nasleduje jej liečba. AAA skríning, fyzikálne a USG vyšetrenie (SVS/SVM – Society of Vascular Medicine/Society of Vascular Surgery): všetci muži vo veku 60 až 85 rokov (predovšetkým fajčiari/bývalí fajčiari) ženy vo veku 60 až 85 rokov s viacerými kardio-vaskulárnymi rizikovými faktormi muži a ženy >50 rokov s rodinnou anamnézou AAA Obr. 3.: Aneuryzma brušnej aorty – farebná duplexná sonografia.

Ďalší postup po skríningu (SVS/SVM): < 3.0 cm – bez ďalšieho sledovania 3.0-4.0 cm – USG kontrola raz ročne 4.0-4.5 cm – USG kontrola raz za 6 mesiacov > 4.5 cm – odoslať pacienta k vaskulárnemu špecialistovi Liečba AAA Ročné riziko ruptúry AAA < 5 cm je 1 %, čo je menej ako operačné riziko pri riešení takejto vydutiny, a teda väčšina pacientov s AAA, ktorých diameter aneuryzmy nepresahuje 5 cm, je liečená konzervatívne a je dôsledne v pravidelných intervaloch sledovaná. Výnimkou sú pacienti, u ktorých sa vyskytujú príznaky z dôvodu prítomnosti aneuryzmy a u ktorých bol pri sledovaní pozorovaný nárast rozmeru vydutiny >0,5 cm v priebehu šiestich mesiacov. U týchto zvažujeme radikálne riešenie.

Zatiaľ čo ultrasonografia hrá nezastupiteľnú úlohu v skorej detekcii a neinvazívnom sledovaní pacientov s AAA, kontrastné špirálové CT s trojdimenzionálnou rekonštrukciou poskytuje cenné údaje o detailnej morfológii aneuryzmy a spolu s digitálnou subtrakčnou angiografiou pomáha pri rozhodovaní o konkrétnom liečebnom postupe. Popri identifikácii rozmerov, tvaru a lokalizácie aneuryzmatickej formácie poskytujú zobrazovacie metódy aj dôležité údaje o vzťahu aneuryzmy k obličkovým tepnám a o rozsahu postihnutia panvových artérií. Všetky tieto informácie sú kľúčové pri rozhodovaní o liečebnom postupe. Diameter aorty je jediným spoľahlivým indikátorom ruptúry AAA a úmrtia pacienta. Ročné riziko ruptúry AAA > 5,5 cm je 7 %, AAA > 7 cm 20 %, ročné riziko prasknutia AAA > 10 cm je viac ako 60 %! V súčasnosti sa za indikáciu k radikálnemu riešeniu AAA považuje jej diameter > 5 cm alebo nárast vydutiny > 0,5 cm v priebehu šiestich mesiacov. Riziko ruptúry AAA: Diameter aorty < 4 cm 4-5 cm 5-6 cm 6-7 cm 7-8 cm > 8 cm

Riziko ruptúry 0 % ročne 0.5 – 5 % 3 – 15 % 10 – 20 % 20 – 40 % 30 – 50 %

Pri konzervatívnej liečbe sa zameriavame predovšetkým na dôslednú kontrolu krvného tlaku a antiagregačnú liečbu zameranú proti tvorbe krvných zrazenín v dutine AAA, ktorých hrozbou je vznik akútnej končatinovej ischémie v dôsledku distálnej emoblizácie. Takisto liečba statínmi, beta-blokátormi a ACE inhibítormi zlepšuje dlhodobú prognózu týchto pacientov. Dnes sa využívajú dva spôsoby radikálneho riešenia AAA. Ide buď o chirurgickú, operačnú liečbu v celkovej anestéze – resekcia AAA a jej nahradenie cievnou protézou, resp. o jej

Graf: Algorytmus manažmentu AAA.

alternatívu, ktorou je tzv. endovaskulárne riešenie (EVAR – endovascular aortic repair). Ide o implantáciu stent-graftu do vydutiny brušnej aorty prístupom zo slabiny cez vypreparovanú stehennú tepnu, resp. aj bez potreby takejto preparácie, pomocou punkčnej techniky, teda len s minimálnym narušením integrity tela bez potreby inej ako lokálnej anestézy (PEVAR – percutaneous endovascular aortic repair). Skracuje sa tým dĺžka hospitalizácie a zvyšuje celkový komfort pacienta. Stent-graft je endovaskulárna protéza, cievna výstuž, ktorá je kombináciou stentu a syntetickej tkaniny na jeho povrchu a slúži na prevenciu ruptúry tepnovej aneuryzmy jej vyradením z cirkulácie. Zvlášť u pacientov so závažnými pridruženými ochoreniami a zvýšeným operačným rizikom predstavuje endovaskulárny prístup prioritnú a často jedinú možnosť riešenia. Platí však, že k optimálnemu postupu u individuálneho pacienta sa najlepšie dospeje multidisciplinárnou zhodou v indikácii medzi jednotlivými vaskulárnymi špecialistami. Napriek veľkému pokroku, či už v chirurgickej alebo endovaskulárnej liečbe, ako aj v moderných zobrazovacích metódach (CT/MR), stále najväčším problémom a najvážnejšou hrozbou ostávajú spiace, neodhalené a utajené aneuryzmy, ktoré ticho čakajú buď na svoje včasné odhalenie, alebo náhle zákerné prasknutie. Len správne zameraný skríning a takisto správna osveta môžu účinne predísť mnohým zbytočným úmrtiam. Myslieť v ambulantnej praxi na možnosť tohto ochorenia predovšetkým u mužov starších ako 60 rokov a u žien starších pravdepodobne viac ako 65 rokov, hlavne u fajčiarov a bývalých fajčiarov, je prvým krokom k eliminácii závažného rizika náhleho úmrtia pri ruptúre AAA.

Literatúra 1. Kent KC, Zwolak RM, Jaff MR, Hollenbeck ST, Thompson RW, Schermerhorn ML, Sicard GA, Riles TS, Cronenwett JL. Screening for abdominal aortic aneurysm: A consensus statement. J Vasc Surg 2004;39:267-9. 2. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med. 2005;142:198-202. 3. Lederle FA, Johnson FR, Wilson SE, Chute EP, Littooy FN, Bandyk D, Krupski WC, Barone GW, Acher CW, Ballard DJ. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ann Intern Med 1997;126:441– 449. 4. Mani K, Alund M, Björck M, Lundkvist J, Wanhainen A. Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:208-16. 5. Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Björck M. Cost-effectiveness of screening women for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2006;43:908-14.

MUDr. Juraj Maďarič, PhD. Oddelenie kardiológie a angiológie Národný ústav srdcových a cievnych chorôb Pod Krásnou hôrkou 1 833 48 Bratislava

Manažment hypertenzie v klinickej praxi: Nezabudli sme na diastolický krvný tlak? doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC Kardiologická klinika, Lekárska fakulta SZU, NÚSCH, Bratislava Súhrn Patofyziologické a klinické zhodnotenie a interpretácia diastolickej hypertenzie je menej sledovanou oblasťou. Diastolická hypertenzia vzniká pri poruche regulácie systémového cievneho odporu a zvyšovaní pulzového tlaku z rôznych príčin. Prehľadový článok sa zaoberá patofyziologickými a klinickými aspektmi zvýšeného diastolického tlaku vo vývoji esenciálnej hypertenzie, problematikou vplyvu diastolického tlaku na myokardiálnu ischémiu a vzťahmi hypothyreózy a diastolickej hypertenzie. Klúčové slová: Diastolický krvný tlak, diastolická hypertenzia, koronárna choroba srdca, hypothyreóza Summary Hypertension management in clinical practice: have we not forgotten the diastolic blood pressure? The evaluation and interpretation of the pathophysiological and clinical diastolic hypertension is one of the less monitored areas. Diastolic hypertension occurs in renal regulation of systemic vascular resistance and increasing pulse pressure, for various reasons. This article is an overview discussing the pathophysiological and clinical aspects of the increased diastolic pressure in developing essential hypertension, diastolic blood pressure problems impaction the myocardial ischemia and the relationship between the hypothyroidism and diastolic hypertension. Key words: Diastolic Blood Pressure, Diastolic Hypertension, Coronary Heart Disease, Hypothyroidism

V základnom triu hemodynamických hodnôt, ktoré sa merajú v klinickej praxi – systolický krvný tlak (STK), diastolický krvný tlak (DTK) a srdcová frekvencia (SF) – ak použijeme podobenstvo z rozprávky – je diastolický krvný tlak najmenej sledovanou princeznou spomedzi troch sestier, ktorej príbeh vyvoláva menší záujem. Aktuálne veľké klinické štúdie informujú o tom, že STK je najviac zodpovedný za veľké kardiovaskulárne príhody. O úlohe normálneho a zvýšeného DTK máme menej klinických informácií a dát medicíny založenej na dôkazoch.1 Na druhej strane fyziologické a patofyziolo-

gické znalosti o parametroch DTK obsahujú veľkú studnicu informácií o regulácii krvného tlaku a o vývoji v podstate všetkých typov hypertenzie. Diastolický TK rastie so zvyšovaním systémovej cievnej rezistencie a klesá so zvyšovaním cievnej tuhosti.(2) Izolovaná diastolická hypertenzia, vznikajúca ako výsledok dysregulácie systémového cievneho odporu a zvyšovania pulzového tlaku, je častejšia u hypertonikov v mladom a strednom veku (typicky u 30- až 50-ročných). Zvýšený DTK s normálnym STK je klasickým prejavom včasnej fázy esenciálnej hypertenzie, ktorá, ak nie je liečená, ďalej progreduje do systolicko-diastolickej hypertenzie. Základnou hemodynamickou abnormalitou je tu patofyziologicky zvýšená systémová cievna rezistencia a s tým spojené zvýšenie stredného artériového tlaku, čo nekorešponduje so zvýšením srdcového vývrhu. Výsledkom je izolované zvýšenie DTK.(2,3) Takíto diastolickí hypertonici sú často obézni a majú klinické prejavy vyššej sympatikovej aktivity a celkovo zvýšenej aktivity renín-angiotenzín-aldosterónového systému. Tento patofyziologický a klinický stav sa niekedy charakterizuje ako „prehypertenzia“ (podľa Európskej kardiologickej spoločnost ESC a Európskej hypertenziologickej spoločnosti ESH sa odporúča termín vysoký normálny TK). Žiaľ, vo väčšine prípadov nie je v bežnej klinickej praxi včas zachytený. S tým súvisí jeho menšia vedecká aj klinická „prebádanosť“ a menej klinických skúseností. Veľké klinické multicentrické štúdie ukázali úzky a kontinuálny vzťah medzi rizikom koronárnej choroby srdca a diastolickým TK: riziko trvalo a kontinuálne rastie v rozmedzí hodnôt TK od 115/75 do 185/115 mmHg, pričom sa zdvojnásobuje s každým zvýšením o 20/10 mmHg.(4,5) Hoci nižší DTK vo všeobecnosti odráža nižšie koronárne riziko, hodnoty pod dolnou hranicou koronárnej autoregulácie môžu toto koronárne riziko zvýšiť. To je pravdepodobne spôsobené zníženými koronárnymi plniacimi tlakmi. Existuje predstava, že tento stav môže spôsobovať tvar J pre koronárnu rizikovú krivku diastolického TK. Táto závislosť doteraz nebola dostatočne potvrdená. Pacientom trpiacim na koronárnu chorobu srdca, ktorí majú súčasne hypertrofiu ľavej komory sa zistilo, že DTK nad alebo pod normálnymi hodnotami zvyšuje spotrebu kys-

líka myokardom. Údajov, ktoré by presnejšie charakterizovali autoregulačné hranice pre tento problém, je veľmi málo.(4, 5) Klinická štúdia Hypertension Optimal Treatment (HOT) zistila minimálne zvýšenie výskytu veľkých kardio-vaskulárnych príhod (infarkt myokardu, kardio-vaskulárna mortalita, ale nie mozgovocievna príhoda alebo renálne zlyhanie), ak hodnoty DTK poklesnú pod 70 mmHg.1 Takáto citlivosť myokardu na nízke perfúzne tlaky súvisiace s nízkym diastolickým tlakom je v súlade s údajmi o tom, že morbidita a mortalita na mozgovocievne príhody najlepšie koreluje s STK, zatiaľ čo najlepším prediktorom koronárnych príhod môže byť pulzový tlak.(1, 4, 5) Neexistujú zatiaľ vedecké údaje, charakterizujúce aká je vhodná a bezpečná rýchlosť poklesu DTK, alebo aké by mali byť bezpečné cieľové hodnoty DTK u pacientov s koronárnou chorobou srdca. Dosiahol sa určitý konsenzus v tom, že DTK by mal byť znižovaný postupne. Mal by sa pritom udržiavať nad hodnotou 60 mmHg, ak má pacient diabetes mellitus alebo ak je starší ako 60 rokov.4 U starších hypertonikov s veľkým pulzovým tlakom znižovanie systolického TK môže znižovať diastolický TK pod 60 mmHg,(5) a tým zvýrazňovať ischémiu myokardu. Z praktického klinického pohľadu je tiež dôležité diferenciálne diagnosticky myslieť a brať do úvahy vzťah medzi hypothyreózou a hypertenziou. Veľa pacientov so zníženou funkciou štítnej žľazy má zvýšené hodnoty DTK, dokonca už vo včasných štádiách ochorenia. Nezistil sa pritom žiadny vzťah medzi hladinami thyroidálneho stimulujúceho hormónu (TSH) a hodnotami DTK.(6) Substitúcia thyroxínu znižuje STK aj DTK v prípade hypertenzných pacientov s hypothyreoidizmom, vrátane subklinickej (alebo oligosymptomatickej) fázy ochorenia. Diastolická hypertenzia tak môže predstavovať marker začínajúcej hypothyreózy.

Záver Diferenciálna diagnostika hypertenzie, rešpektujúca patofyziológiu hypertenzného statusu, zahŕňa okrem esenciálnej hypertenzie množstvo ďalších syndrómov, ktoré majú tiež vplyv na hodnoty DTK. Ich správne rozpoznanie predstavuje dôležitú súčasť klinickej praxe v internej medicíne, kardiológii, geriatrii aj v iných odboroch. Poznanie týchto stavov je významné pri postupe korektnej diagnostiky hypertenzie a rozhodovaní o jej následnej liečbe. Literatúra 1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1988;351:1755-1762. 2. Kara T, Soucek M, Jurak P, Halamek J, Regulacni mechanizmy krevniho tlaku. In: Soucek M, Kara T, et al. Klinicka patofysiologie hypertenze. Praha, Grada Publishing; 2002:235-264. 3. Victor RG and Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Saunders Elsevier; 2008:1027-1048. 4. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. AHA scientific statement: the treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. Circulation 2007;115:2761-2788. 5. Rosendorff C. Treatment of hypertensive patients with ischemic heart disease. In: Izzo Jr JL, Sica DA, Black HR, eds. Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 4th Edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2008:496-501. 6. Shenker Y. Hypertension cause by thyroid and parathyroid abnormalities, acromegaly, and androgens. In: Izzo Jr JL, Sica DA, Black HR, eds. Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 4th Edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2008:168-170.

doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., FESC Kardiologická klinika, Lekárska fakulta SZU Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s. Pod Krásnou hôrkou 1 833 48 Bratislava e-mail:filipova@nusch.sk

Moderná liečba pľúcnej hypertenzie MUDr. Milan Luknár Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca, NÚSCH, a. s. Súhrn Pľúcna hypertenzia sa definuje ako prítomnosť stredného tlaku v pľúcnici ≥25 mm Hg. Na jej vzniku sa môžu podieľať ochorenia s rôznou etiológiou a klinickým priebehom. V ostatnom období sa do klinickej praxe zaviedlo viacero liečebných možností zameraných na základné patogenetické procesy. Boli schválené na liečbu pľúcnej artériovej hypertenzie (trieda I Danapointskej klasifikácie). Pri pľúcnej hypertenzii v dôsledku postihnutia ľavostranných srdcových oddielov (trieda II) je indikovaná liečba ochorenia ľavého srdca. Základom liečby PH pri postihnutí pľúc alebo hypoxii (trieda III) je liečba ochorenia pľúc a oxygenoterapia. Pre vybraných pacientov s chronickou tromboembolickou PH (trieda IV) predstavuje liečbu voľby trombendarterektómia pľúcnice. Pri PH v triede V nie je možné navrhnúť jednotnú terapeutickú stratégiu. Kľúčové slová: pľúcna hypertenzia, liečba, pľúcna artériová hypertenzia Summary Pulmonary hypertension is defined as mean pulmonary arterial pressure ≥25 mm Hg. This condition can have etiology and clinical course. Recently, several drug treatment options aimed at underlying pathogenetic processes have been introduced in the clinical practice. They have been approved for the treatment of pulmonary arterial hypertension (class I of Dana Point classification). In case of pulmonary hypertension due to left heart disease (class II), treatment of underlying left heart disorder is indicated. Treatment of lung disease and oxygen therapy is the core treatment for pulmonary hypertension due to lung disease or hypoxia (class III). Pulmonary thrombendarterectomy is the treatment of choice in eligible patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (class IV). Class V pulmonary hypertension cannot be offered a common therapeutic approach. Key words: pulmonary hypertension, treatment, pulmonary arterial hypertension

Úvod Ako pľúcnu hypertenziu (PH) označujeme zvýšenie tlaku v pľúcnici. Arbitrárne stanovenou hranicou PH je stredný

tlak v pľúcnici (mPAP) ≥25 mm Hg, stanovený pomocou pravostrannej katetrizácie. Podľa miesta vzniku postihnutia pľúcnej cirkulácie, etiológie, patogenézy, patologickoanatomického a klinického obrazu, sprievodných ochorení a prognózy rozlišujeme niekoľko tried a typov PH. V ostatnom čase sa do praxe dostali látky zamerané priamo na niektoré patogenetické mechanizmy PH – vazokonstrikciu, zvýšenú proliferáciu a trombózu. Schválené sú zatiaľ výlučne pre jednu triedu skupiny PH, pľúcnu artériovú hypertenziu (PAH). Ich nevhodné použitie môže viesť k poškodeniu pacienta. Optimálna liečba si preto vyžaduje správne stanovenie triedy a podtriedy PH (tab. 1). Pľúcna artériová hypertenzia (trieda I) PAH sa definuje ako prekapilárna PH (t. j. mPAP ≥25 mm Hg a zároveň tlak v pľúcnici v zaklinení ≤15 mm Hg), pri ktorej sa vylúčia bežné príčiny PH, najmä tromboembólia a pľúcne postihnutie. Po vylúčení pridružených ochorení a asociovaných stavov sa PAH označuje ako idiopatická. Nevyhnutnou podmienkou stanovenia diagnózy a iniciácie špecifickej liečby, ktorú nemožno obísť, je pravostranná srdcová katetrizácia. Iniciácia takejto liečby nesmie byť založená na echokardiografii. Všeobecná a podporná liečba K tzv. nešpecifickej liečbe zaraďujeme režimové opatrenia a úpravu životného štýlu, liečbu pravostranného srdcového zlyhávania a ďalších pridružených stavov. V posledom čase sa diskutuje o význame riadenej telesnej aktivity. K dispozícii sú malé a randomizované štúdie s relatívne krátkym časom sledovania, ktoré ukázali, že cvičebný program má schopnosť zlepšiť toleranciu záťaže. Pacientky s PAH by mali užívať účinnú antikoncepciu, pričom však treba myslieť na to, že niektoré kontraceptíva interferujú s metabolizmom špecifickej liečby. Od prípadnej gravidity je potrebné pacientky dôrazne odrádzať vzhľadom na vysokú mortalitu gravidných i detí. O dlhodobej domácej oxygenoterapii sa uvažuje u pacientov s hypoxémiou (pO2 v artériovej krvi <60 mm Hg). Cieľom je dosiahnuť kyslíkovú saturáciu artériovej krvi nad 90 %. Kyslík v nízkych koncentráciách (2 l/min) je potrebné inhalovať minimálne 16 hodín denne. Antikoagulačná liečba vychádza z predpokladu, že progresiu ochorenia podporuje

lokálna trombóza. Zároveň však zvyšuje riziko krvácavých komplikácií, najmä hemoptýzy. Retrospektívne nerandomizované pozorovania ukázali, že pacienti s idiopatickou PAH liečení perorálnou antikoagulačnou liečbou mali lepšie prežívanie ako pacienti, ktorí takúto liečbu nedostávali. V súčasnosti je jednoznačne indikovaná pacientom s idiopatickou PAH, ktorí nemajú kontraindikáciu. Cieľom je dosiahnuť hodnotu international normalized ratio (INR) 2,0-2,5. Oprávnenosť antikoagulačnej liečby pre pacientov s inými typmi PAH je menej zrejmá a riziko a prospešnosť takejto liečby je potrebné posúdiť individuálne. Diuretiká sa podávajú pri prejavoch kongescie. Digoxín je indikovaný pri supraventrikulárnych tachyarytmiách, ktoré spravidla spôsobujú náhle a závažné zhoršenie stavu. Podávanie betablokátorov sa považuje za nevhodné, keďže jedným z mála kompenzačných mechanizmov, ktorými je pacient s PH schopný zvýšiť minútový objem pri záťaži, je tachykardia. Vzhľadom na anxietu, depresiu a sociálnu izoláciu je často potrebná psychoterapia a anxiolytická a antidepresívna liečba. Selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu (SSRI) sú však nevhodné, keďže patria do skupiny látok s možným podporným vplyvom na vznik PAH. V tomto kontexte môžu zohrať významnú úlohu pacientske podporné skupiny, ktoré boli v nedávnom čase založené aj na Slovensku. Špecifická liečba Špecifická liečba je zameraná na samotné mechanizmy vzniku a rozvoja prekapilárnej PH, teda predovšetkým vazokonstrikciu a proliferáciu. Blokátory kalciového kanála Blokátory kalciového kanála (BKK) sa v minulosti používali empiricky na liečbu primárnej PH. Z takejto liečby však profitovala len malá časť chorých, a to tí, u ktorých sa zaznamenal pokles tlakov v pľúcnici pri akútnom vazodilatačnom teste. V ostatných prípadoch môžu vedľajšie účinky BKK používaných z indikácie PAH v dávkach, ktoré sú podstatne vyššie, než pri systémovej artériovej hypertenzii (t. j. napr. až 40 mg amlodipínu/deň alebo 720 mg diltiazemu), prevažovať nad ich priaznivým pôsobením. V súčasnosti sú indikované výhradne pre pacientov, ktorí splnia kritérium reverzibility PH v akútnom vazodilatačnom teste vykonávanom pri pravostrannej katetrizácii (pokles mPAP aspoň o 10 mm Hg s dosiahnutím mPAP <40 mm Hg). V monoterapii BKK sa pokračuje len vtedy, ak ťažkosti pacienta prakticky ustúpia a kontrolná katetrizácia dokáže podstatný pokles až normalizáciu tlakových pomerov v malom obehu. Podiel dlhodobých respondérov pri idiopatickej PAH tvorí len cca 5 %. Pacienti dobre reagujúci na BKK sa však vyznačujú dobrou dlhodobou prognózou. Antagonisty endotelínového receptora Blokovaním receptorov ETA alebo ETB zabezpečujú vazo-

dilatačný a antiproliferatívny efekt. Majú výhodu perorálneho podávania. Ambrisentan selektívne antagonizuje receptor ETA. Bosentan je duálny antagonista receptorov ETA a ETB. V krátkodobých randomizovaných klinických štúdiách obe látky v porovnaní s placebom dokázali účinnosť na subjektívny stav, fyzickú výkonnosť a kvalitu života. Podľa dlhodobých pozorovaní sa ukazuje, že zlepšujú prežívanie pacientov. Bosentan v randomizovanej klinickej štúdii pacientov s Eisenmengerovým syndrómom priaznivo vplýval na toleranciu fyzickej záťaže a hemodynamiku. Medzi ich nežiaduce účinky patrí teratogenita, edémy, zníženie hodnoty hemoglobínu a elevácia tzv. hepatálnych testov. Preto si ich podávanie vyžaduje opatrnosť v prípade ochorení pečene a pravidelné (mesačne) kontroly markerov hepatálnej lézie. Analógy prostacyklínu Prostacyklín predstavuje najsilnejší endogénny inhibítor agregácie doštičiek a má cytoprotektívne a antiproliferatívne vlastnosti. Prvou molekulou používanou v liečbe PAH bol syntetický prostacyklín, epoprostenol. V súčasnosti predstavuje tzv. zlatý štandard medikamentóznej liečby PAH. Má krátky biologický polčas a pri izbovej teplote rýchlo degraduje, preto je ho potrebné chladiť a podávať kontinuálnou intravenóznou infúziou cestou tunelizovaného katétra. Pri náhlom prerušení liečby sa môže vyvinúť rebound fenomén s prudkým vzostupom tlakov v pľúcnici a ohrozením života. V randomizovanej štúdii dokázal priaznivý vplyv na mortalitu pacientov s PAH. V Slovenskej republike zatiaľ nie je registrovaný. Vzhľadom na nevýhody epoprostenolu bolo syntetizovaných viacero analógov s odlišnými vlastnosťami a spôsobom podávania, ktorý je však vo všetkých bežne používaných prípravkoch parenterálny. Všetky stimulujú prostacyklínové receptory. Účinnosť na toleranciu fyzickej záťaže a kvalitu života dokázali v krátkodobých randomizovaných štúdiách a dlhodobých nerandomizovaných pozorovaniach. Výhodou treprostinilu je relatívne dlhý biologický polčas a chemická stabilita, čo umožňuje jeho subkutánne podávanie formou kontinuálnej infúzie (obrázok 1). Nežiaducimi účinkami sú okrem celkových účinkov spoločných pre všetky prostanoidy (tzv. prostacyklínový efekt) lokálne komplikácie v zmysle bolesti a inflamácie kože a podkožných tkanív. Iloprost je dostupný v inhalačnej forme. Vzhľadom na krátky biologický polčas si vyžaduje inhaláciu šesť až deväťkrát za deň, výhodou je neinvazívne podávanie. Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 Antagonizujú fosfodiesterázu typu 5, ktorá sa vyznačuje výraznou expresiou v pľúcnom riečisku. Zabraňujú tak degradácii vazodilatačne pôsobiaceho oxidu dusnatého a pôsobia antiproliferačne. V SR je v súčasnosti na liečbu PAH schválený sildenafil. Podáva sa perorálne s cieľom zvýšiť záťažovú kapacitu, zmierniť symptómy a upraviť hemodynamiku.

Medzi nežiaduce účinky patria cefalea, začervenanie tváre a epistaxa.

plnkové markery prognózy a ďalší postup stanoviť individuálne. Stratégia liečby je zhrnutá na obrázku 2.

Nové spôsoby liečby V rôznom štádiu klinických skúšok sú nové molekuly, ako sú napr. inhibítory Rho-kinázy, stimulátory prostacyklínového receptora, stimulátory cGMP, inhibítory tyrozínkinázy, inhibítory elastázy a ďalšie.

Organizácia liečby PAH Nízka incidencia a prevalencia PAH, zložitý charakter diagnostického procesu a nedostatok vedeckých dôkazov si vyžadujú koncentrovať pacientov do špecializovaných centier. Takéto centrum by malo spĺňať viaceré požiadavky ako napríklad možnosti rýchleho napojenia na celé spektrum diagnostických a konziliárnych vyšetrení, dostatočný počet sledovaných pacientov, katetrizácií a testov vazoreaktivity, ale aj realizáciu výskumu a randomizovaných klinických štúdií, výučbu ďalších odborníkov a publikačnú činnosť.

Kombinačná medikamentózna liečba Koncept kombinačnej liečby vychádza z existencie viacerých ciest, ktoré zabezpečujú vazodilatáciu, zabraňujú proliferácii, trombóze a remodelácii. Otázky ako postupovať pri iniciálnej alebo sekvenčnej kombinačnej liečbe nie sú zatiaľ uspokojivo podporené dôkazmi z randomizovaných štúdií a vyžadujú si dôkladné zhodnotenie stavu v špecializovanom centre. Intervenčné a chirurgické spôsoby liečby Atriálna septostómia predstavuje paliatívny výkon. Spočíva vo vytvorení arteficiálneho defektu predsieňového septa s pravo-ľavým skratom, ktorý čiastočne transformuje tlakové preťaženie pravostranných srdcových oddielov na objemové za cenu desaturácie periférnej krvi kyslíkom. Vo svete sa používa pri pacientoch v terminálnom štádiu a ako premostenie k transplantácii pľúc, na Slovensku zatiaľ realizovaná nebola. Kuratívny spôsob liečby predstavuje transplantácia pľúc. S nástupom moderných imunosupresív sa prežívanie pacientov po transplantácii pľúc zlepšuje, v súčasnosti 50 % pacientov po transplantácii oboch pľúc prežíva 6,6 roka. Aby sa dosiahli optimálne výsledky, je potrebné poukazovať na transplantáciu ešte pred ireverzibilným poškodením pravej komory a cieľových orgánov. Transplantácia pľúc je jedinou možnosťou liečby pľúcnej kapilárnej hemangiomatózy a venookluzívnej choroby. Stratégia liečby PAH Stratégia liečby PAH sa v Slovenskej republike opiera najmä o odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti. Rozhodnutie o liečbe vychádza predovšetkým z funkčnej triedy podľa WHO/NYHA a zohľadňuje ďalšie klinické ukazovatele a výsledky funkčných, zobrazovacích, invazívnych a laboratórnych vyšetrení. Ukazuje sa, že iniciácia liečby vo včasných štádiách ochorenia pri absencii významnej funkčnej limitácie má priaznivý vplyv na prognózu pacientov. Stav pacienta sa periodicky reevaluje, pričom uvedené parametre a ich vývoj sa jednotlivo aj globálne zhodnotia. Faktory odrážajúce odhadovanú prognózu sú zhrnuté v tabuľke 2. Ak sa prevažná časť ukazovateľov prognózy nachádza v priaznivom pásme, pokračuje sa v doterajšom postupe. Ak sa hodnota väčšiny ukazovateľov nachádza v pásme nepriaznivej prognózy, je nutné zvážiť eskaláciu liečby. V prípadoch, keď nie je možné stav pacienta zhodnotiť jednoznačne, je potrebné využiť do-

PH pri postihnutí ľavého srdca (trieda II klasifikácie z Dana Point) Tento typ PH tvorí asi 75 % všetkých prípadov. Primárnym mechanizmom je zvýšenie plniaceho tlaku ľavej komory (ĽK) ako následok systolickej, resp. diastolickej dysfunkcie ĽK či chlopňovej chyby. Následne sa pasívne spätne zvýši tlak v pľúcnici. V dôsledku vazokonstrikcie, hypertrofie a remodelácie drobných pľúcnych tepien sa niekedy vyvíja tzv. reaktívna (t. j. prekapilárna) zložka PH, ktorá môže v katetrizačnom náleze dominovať (tzv. „out of proportion“). Optimálna liečba tohto typu PH sa opiera o riešenie základného ochorenia ľavého srdca, t. j. liečbu systolického a diastolického srdcového zlyhávania alebo korekciu chlopňovej chyby. Výsledky randomizovaných štúdií pacientov s týmto typom PH zatiaľ cielenú liečbu neoprávňujú. Literatúra uvádza úspešné podávanie cielenej liečby vybraným skupinám takýchto pacientov, napr. sildenafilu. Ukázalo sa, že pokles PH a normalizáciu tlakových pomerov v malom obehu je možné dosiahnuť aj pomocou mechanických podporných systémov ĽK. Liečba primárne zameraná na samotnú PH má však význam výhradne v prípadoch, kedy by PH mohla predstavovať prekážku radikálnej liečby základného postihnutia ľavého srdca, ktorou sa súčasne odstráni aj vysoký plniaci tlak ĽK, ako je napr. transplantácia srdca a snáď aj korekcia chlopňových chýb. PH pri ochorení pľúc a hypoxii (trieda III) Hlavným mechanizmom vývoja PH v tejto triede je chronická alveolárna hypoxia, ktorá spôsobuje vazokonstrikciu pľúcnych arteriol. Primárnym terapeutickým opatrením je preto optimálna liečba základného postihnutia (ochorenia pľúc, spánkovej poruchy dýchania, oxygenoterapia a pod.). Cielená liečba PH v tomto prípade zatiaľ nie je podporená dôkazmi. Nie je jasné, či by pacient s ťažkou ventilačnou poruchou a hypoxémiou a sprievodnou PH mohol profitovať zo špecifickej liečby. Tá je schopná síce znižovať tlak v pľúcnici, čo však môže nepriaznivo kompenzovať hypoxémia v dôsledku zvýšenej perfúzie nedostatočne ventilovaných oblastí pľúc.

Pacientov s PH s nadmerne vysokými hodnotami mPAP nezodpovedajúcimi závažnosti pľúcneho postihnutia („out of proportion“) sa odporúča zaraďovať do klinických štúdií, pričom vzhľadom na heterogenitu pľúcnych ochorení pravdepodobne nie je možné výsledky štúdií generalizovať na celú skupinu PH pri pľúcnom postihnutí a hypoxii.

a presne zhodnotiť účinnosť liečby a včas reagovať eskaláciou liečby. Liečba PAH ostáva komplexná, ekonomicky, logisticky a psychologicky náročná pre pacienta, jeho príbuzných, ošetrujúci personál i celú spoločnosť. Literatúra

Chronická tromboembolická PH (trieda IV) Vyvíja sa v dôsledku mechanickej prekážky (tromboembolu) v súčinnosti s ďalšími mechanizmami, ktoré prispievajú k remodelácii pľúcneho riečiska a pretrvávaniu elevácie tlaku v pľúcnici a pľúcnej cievnej rezistencie. Pacienti s chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou by mali doživotne užívať antikoagulačnú liečbu. Kuratívnu liečbu môže vo vybraných prípadoch, kedy zvýšené hodnoty tlaku v pľúcnici pretrvávajú aj napriek účinnej 3-mesačnej antikoagulačnej liečbe, predstavovať trombendarterektómia pľúcnice. Zlepšuje pľúcnu hemodynamiku, záťažovú kapacitu, symptómy a prežívanie. Zatiaľ nemáme k dispozícii údaje, ktoré by oprávňovali podávanie špecifickej liečby PH. Táto by mohla prichádzať do úvahy v prípade tromboembolického postihnutia, ktoré nie je prístupné chirurgickému riešeniu, pri kontraindikácii operácie kvôli významným pridruženým ochoreniam, v rámci premostenia k operácii u rizikových pacientov pri nutnosti odloženia operácie a u pacientov s reziduálnou PH po trombendarterektómii. PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami (trieda V) Táto skupina zahŕňa PH, ktorá sa spája s viacerými patologickými stavmi, ako sú napr. myeloproliferatívne ochorenia. Heterogenita tejto skupiny neumožňuje stanoviť jednotnú liečebnú stratégiu. Liečba je zameraná na základné ochorenie a špecifická liečba samotnej PH zatiaľ nie je odôvodnená. Záver Moderná liečba PH si vyžaduje exaktné stanovenie diagnózy, keďže terapeutické postupy sa pri jednotlivých triedach môžu diametrálne odlišovať. Špecifická medikamentózna liečba ostáva zatiaľ rezervovaná pre pacientov s PAH. Na rozdiel od iných ochorení srdca a ciev je objem vedeckých dôkazov vzhľadom na nízku incidenciu a prevalenciu PAH obmedzený. V ostatných rokoch sa do klinickej praxe v Slovenskej republike zaviedli viaceré nové medikamentózne terapeutické možnosti. Stále síce nemajú schopnosť pacientov s PAH vyliečiť, klinické štúdie a registre však ukázali, že zmierňujú subjektívne ťažkosti, zlepšujú toleranciu záťaže, zvyšujú kvalitu života a snáď aj spomaľujú progresiu ochorenia a predlžujú život pacientov s PAH. Hľadajú sa kritériá, podľa ktorých by bolo možné objektívne

1. Blanco I, Gimeno E, Munoz PA et al. What are the hemodynamic and gas exchange effects of sildenafil in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension? Am J Resp Crit Care Med 2010. 181(3):270. 2. Fuster V, Steele PM, Edwards WD, et al. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation 1984;70:580–587. 3. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an uncommon cause of pulmonary hypertension (PH) in an unselected population: the Armadale echocardiography study. Am J Resp Crit Care Med 2007;175:A713. 4. Galiè N, Beghetti M, Gatzoulis MA, et al. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy-5 (BREATHE-5) Investigators. Circulation. 2006;114(1):48-54. 5. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-2537. 6. Guazzi M, Vicenzi M, Arena R, et al. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a target of phosphodiesterase-5 inhibition in a 1-year study. Circulation. 2011;124(2):164-74. 7.http://phaslovakia.org 8. Hoeper M, Barbera JA, Channick R, et al. Diagnosis, assessment, and treatment of non-PAH pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S85–S96. 9. Humbert M, Lynch JP, eds. Pulmonary hypertension. New York: Inform Healthcare 2009, 550 pp. 10. Chaouat A, Naeije R, Weitzenblum E. Pulmonary hypertension in COPD. Eur Respir J 2008;32:1371– 85. 11. Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult lung and heart-lung transplant report--2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29(10):1104-18. 12. Jais X, D’Armini AM, Jansa P, et al. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronIc Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127–2134 13. Keogh A, Benza RL, Corris P, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S67–S77. 14. Mikus E, Stepanenko A, Krabatsch T, et al. Reversibility of fixed pulmonary hypertension in left ventricular assist device support recipients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Feb 25, epub ahead of print. 15. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, et al. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc 2006;3:601–607. 16. Sitbon O, Humbert M, Jais X, et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111:3105–3111. 17. Stolz D, Rasch H, Linka A, et al. A randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD. Eur Respir J 2008;32(3):619-28.

MUDr. Milan Luknár Oddelenie zlyhávania a transplantácie srdca Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s. Pod Krásnou Hôrkou 1, 833 48 Bratislava Tel.: 59320268, fax: 5478 8737 e-mail: milan.luknar@nusch.sk

Obr. 1.: Podkožná infúzia treprostinilu s pumpou.

Pľúcna artériová hypertenzia funkčná trieda NYHA/WHO II-IV. Nešpecifická liečba antikoagulanciá diuretiká O2 atď.

Áno

Nie Vazoreaktivita?

BKK Trvalá odpoveď

Nie

Antagonisty endotelínu analógy prostacyklínu inhibítory PDE5

Áno

Klinické zhoršenie

Pokračovať s BKK

Kombinačná liečba atriálna septostómia transplantácia pľúc

Tab. 2.: Ukazovatele závažnosti a prognózy PAH. Lepšia prognóza

Ukazovateľ prognózy

nie

klinické prejavy zlyhávania PK

áno

pomalá

rýchlosť progresie symptómov

rýchla áno

nie

synkopa

I, II

FT WHO

dlhšia (>500 m)

vzdialenosť pri 6MTCH

kratšia (<300 m)

vrcholová spotreba kyslíka >15 ml/kg/min

spiroergometria

vrcholová spotreba kyslíka <12 ml/kg/min

normálna alebo takmer normálna

plazmatická hodnota BNP/NT-proBNP

výrazne zvýšená a stúpajúca

bez perikardiálneho výpotku

echokardiografický nález

perikardiálny výpotok TAPSE <1,5 cm

RAP <8 mm Hg a CI ≥2,5 l/min/m2

hemodynamika

RAP >15 mm Hg alebo CI ≤2,0 l/min/m2

Tab. 1.: Klinická klasifikácia pľúcnej hypertenzie (Dana Point, 2008). 1. Pľúcna artériová hypertenzia 1.2 Hereditárna 1.3 Indukovaná liekmi a toxínmi 1.4.1 ochorenia spojivového tkaniva 1.4.2 infekcia HIV 1.4.3 portálna hypertenzia 1.4.4 vrodené chyby srdca 1.4.5 schistozomiáza 1.4.6 chronická hemolytická anémia 1.5 Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov Pľúcna venookluzívna choroba alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza 2. Pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavostranných srdcových oddielov 2.1 Systolická dysfunkcia 2.2 Diastolická dysfunkcia 2.3 Chlopňové chyby 3. Pľúcna hypertenzia pri pľúcnom postihnutí alebo hypoxii 3.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc 3.2 Intersticiálne postihnutie pľúc 3.4 Spánkové poruchy dýchania 3.6 Chronická expozícia vysokým nadmorským výškam 3.7 Vývojové chyby 4. Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia 5. PH s nejasnými alebo multifaktoriálnymi mechanizmami 5.1 Hematologické ochorenia: myeloproliferatívne stavy, splenektómia 5.2 Systémové ochorenia: sarkoidóza, histiocytóza a i. 5.3 Metabolické ochorenia: glykogenózy, Gaucherova choroba, ochorenia štítnej žľazy 5.4 Iné: obštrukcia nádormi, fibrozujúca mediastinitída, chronická renálna insuficiencia liečená dialýzou

Horšia prognóza

Balóniková kryoablácia paroxyzmálnej fibrilácie predsiení MUDr. Silvia Mišíková, PhD., MUDr. Branislav Stančák, CSc., VÚSCH, a.s., Košice Úvod Predsieňová fibrilácia (PFI) je najčastejšou poruchou rytmu. Jej výskyt v Európe sa odhaduje na 6 000 000 obyvateľov a predpokladá sa zdvojnásobenie v najbližších päťdesiatich rokoch. S PFI úzko súvisí nielen zvýšená morbidita a mortalita ale aj znížená kvalita života pacientov v dôsledku sprievodných palpitácií, dyspnoe, zhoršenej tolerancie námahy a neskôr aj zvýšenej anxiozity (1). Katétrová ablácia sa stáva v ostatných rokoch liečebnou metódou pre symptomatických pacientov refraktérnych alebo netolerujúcich antiarytmickú liečbu. Princíp katétrovej ablácie paroxyzmálnej formy PFI spočíva v elektrickej izolácii pľúcnych vén. Rádiofrekvenčná energia je v súčasnej dobe najrozšírenejším zdrojom energie využívaným pri izolácii pľúcnych vén (PV). Vyžaduje si trpezlivú aplikáciu energie bod po dobe, čo kladie veľké nároky na zručnosť lekára a zároveň sa radí medzi najdlhšie ablačné zákroky. V posledných rokoch sa hľadajú možnosti, ktoré by zjednodušili katétrovú abláciu PFI a umožnili jej zavedenie na viaceré pracoviská. Alternatívnymi zdrojmi energie, použiteľnými pri izolácii pľúcnych vén, sú kryoenergia, laser a ultrazvuk. Najviac pokročil technický vývoj v oblasti kryoenergie a umožnil jej zavedenie do bežnej praxe. Počiatky využitia kryoenergie sa datujú do roku 1977, kedy Harrison vykonal tri úspešné kryochirurgické ablácie atrioventrikulárneho spojenia (2) a Gallagher prvú kryochirurgickú abláciu akcesórnej dráhy (3). Vďaka technickému pokroku vo vývoji katétrov sa dnes môže využívať kryotermálna energia pri perkutánnej katétrovej ablácii supraventrikulárnych tachykardií aj pri izolácii pľúcnych vén (4). Súhrn Predsieňová fibrilácia (PFI) je najčastejšou poruchou srdcového rytmu. Katétrová ablácia paroxyzmálnej formy PFI spočíva v elektrickej izolácii pľúcnych vén a je efektívnou liečebnou metódou pre symptomatických pacientov refraktérnych na antiarytmickú liečbu. Alternatívnou formou používanou pri ablácii okrem rádiofrekvečnej energie je kryoenergia. Po zavedení katétra s kryobalónom do ľavej predsiene sa balónik nafúkne a zasunie do ústia pľúcnej vény pozdĺž vodiča tak, aby sa dosiahla čo najväčšia oklúzia ústia. Kryoenergia sa

aplikuje okolo celého obvodu balónika súčasne. Úspešnosť ablácie varíruje v závislosti od skúseností pracoviska a od správneho výberu pacientov od 53 do 100 %. Efektivita a bezpečnostný profil kryoablácie sú porovnateľné s rádiofrekvenčnou abláciou. Kľúčové slová: predsieňová fibrilácia, balóniková kryoablácia Summary Cryoballoon ablation of atrial fibrilation Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia. Pulmonary vein isolation with catheter ablation is an effective treatment in patients with symptomatic atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic medications. Cryoenergy is the alternative source of energy used during the ablation. After introduction of the catheter with cryoballoon to the left atrium, the cryoballoon is inflated outside the vein and advanced over the wire to occlude the vein. The cryoenergy is applied around the whole circumference of the balloon at the same time. Efficacy of the cryoballon ablation varied depending on the experience of a team and on the correct choice of the patients from 53 – 100 %. Efficacy and the safety is comparable with the radiofrequency ablation. Key words: atrial fibrillation, cryoballoon ablation

Podstata kryotermálnej deštrukcie tkaniva Kryoenergia vedie k narušeniu cieľového tkaniva dvojakým spôsobom: priamym účinkom na bunky a nepriamo v dôsledku poškodenia cievneho riečiska. Priamy účinok spočíva v tvorbe ľadových kryštálikov. Pri teplote - 30 °C dochádza k tvorbe kryštálikov ľadu v extracelulárnom priestore, ktoré sa stáva hyperosmolárnym, čo vedie k prestupu tekutiny z intracelulárneho do extracelulárneho priestoru. Poškodenie je reverzibilné, ak je aplikácia energie krátkodobá. Ak sa tkanivo ochladí na teplotu nižšiu ako - 40 °C, dochádza k tvorbe kryštálikov ľadu aj intracelulárne, k roztrhnutiu organel a bunkovej membrány a poškodenie buniek sa stáva ireverzibilným. Ochladenie tkaniva vedie zároveň k vazokonstrikcii až k úplnému zastaveniu cirkulácie. Dôsledkom týchto zmien je is-

chemická nekróza. Vzniknutá lézia je dobre ohraničená fibrotickým lemom od okolitého tkaniva. Charakter endotelového poškodenia je málo trombogénny, s nízkym rizikom poškodenia koronárnych artérií a vén (5). Riziko tromboembolických komplikácií je 5,6-násobne nižšie ako pri RF ablácii (6), čo je veľkou výhodou pri aplikácii energie v ľavej predsieni. Hĺbka lézie je porovnateľná s léziou vznikajúcou pri RF ablácii, ale v dôsledku kryoadherencie sú objem a plocha lézie menšie. Tým, že sa katéter primrazí k cieľovému tkanivu, vzniknuté poškodenie je fokálne a pôsobí viac do hĺbky tkaniva. Vzhľadom na pomalšie formovanie lézie je pri kryoablácii potrebná dlhšia aplikácie energie, čo môže predstavovať istú nevýhodu oproti RF ablácii. Veľkou výhodou kryoablácie je menej bolestivý priebeh zákroku (7). Konštrukcia kryokatétra V súčasnosti máme k dispozícii dve veľkosti kryobalónikového katétra s priemerom 23 a 28 mm. Balónik má dvojitý lúmen (obr. 1). Tekutý oxid dusný sa pod tlakom vháňa do vnútorného balóna, kde dochádza k splynnateniu (JouleThompsonov efekt), čo vedie k ochladeniu obvodu balóna až na - 80 °C a k extrakcii tepla z priľahlého tkaniva. Plyn sa nepretržite odsáva cez koaxiálnu hadičku. Centrálna konzola, na ktorú je kryokatéter pripojený, monitoruje teplotu v špičke katétra prostredníctvom termokaplového článku a usmerňuje tok oxidu dusného (8). Centrálny lúmen v strede katétra slúži na zavedenie vodiča, mapovacieho katétra (Achieve) alebo na aplikáciu kontrastnej látky. Metóda balónikovej kryoablácie S cieľom zistenia anatómie ústia pľúcnych vén sa pred abláciou využíva zobrazenie ľavej predsiene (ĽP) pomocou CT, magnetickej rezonancie alebo selektívnej rotačnej angiografie v závislosti od preferencie daného pracoviska. Na zavedenie kryobalónikového katétra sa používa špeciálny 15 Fr polohovateľný zavádzač, ktorý sa zavedenie po štandardnej transseptálnej punkcii pomocou dlhého vodiča. Po napolohovaní vodiča do PV sa balónik nafúkne v dutine ĽP a nafúknutý sa zasúva do ústia pľúcnej vény (Obr. 2 a 3). Kompletná oklúzia ústia je nevyhnutná na dosiahnutie optimálnej teploty a následnej cirkulárnej lézie. Stupeň oklúzie je možné kontrolovať pomocou aplikácie kontrastu, alebo využitím dopplerovskej metódy na pracoviskách používajúcich intrakardiálnu echokardiografiu. Dĺžka jednej aplikácie je 300 sekúnd, štandardne sa používajú dve prípadne aj viac aplikácií. Dosiahnutý stupeň elektrickej izolácie je možné overiť mapovacím tzv. lasso katétrom, alebo pomocou mikrocirkulárneho mapovacieho katétra (Achieve), ktorý sa zasúva do lúmenu kryobalóna. V prípade väčšiny pacientov sa dosahuje lézia v antrálnej časti ústia PV. V závislosti od veľkosti ústia pľúcnej vény a veľkosti balóna môže dôjsť k hlbšiemu zasunutiu balóna a k vzniku ostiálnej lézie. Takáto poloha balóna v ústí pravej hornej

PV môže viesť k poškodeniu n. phrenicus. S cieľom predísť tejto komplikácii sa počas celej aplikácie energie v tejto PV stimuluje n. phrenicus pomocou katétra zavedeného v hornej dutej žile. Vo všeobecnosti sa preferuje použitie väčšieho kryobalóna, pomocou ktorého pri správnej manipulácii v ĽP a znalosti anatómie je možné dosiahnuť izoláciu všetkých štyroch PV. Chun pri svojich pacientoch dosiahol elektrickú izoláciu v 98 %. Ablácia bola neúspešná len v dvoch ústiach pravých dolných PV. Napriek tomu pacienti boli bez recidív PFI, čo podporuje dávnejšie sledovanie, že pravá dolná pľúcna véna je najmenej elektricky aktívna (9). Správne napolohovanie kryobalóna v tejto véne je najťažšie, býva limitované miestom transseptálnej punkcie. Skúsenosti a balónikovou kryoabláciou Predpokladá sa, že balónikovej kryoablácii sa doteraz podrobilo viac ako 10 000 pacientov. Úspešnosť ablácie varíruje v závislosti od skúseností pracoviska a od správneho výberu pacientov od 53 do 100 % (tab. 1) (10-16). Balóniková kryoablácia je indikovaná len pre pacientov s paroxyzmálnou formou PFI. Katéter neumožňuje vytváranie dodatkových lineárnych lézií, ktoré sú nevyhnuté pri perzistujúcej forme PFI a použitie ďalšieho ablačného katétra zvyšuje cenu výkonu. Doteraz máme k dispozícii málo štúdií porovnávajúcich katétrovú abláciu PFI s použitím rádiofrekvenčnej a kryotermálnej energie. Kojodjojo vo svojej porovnávacej štúdii zistil u pacientov s paroxyzmálnou formou PFI po šiestich mesiacoch stabilný sínusový rytmus u 79 % pacientov po kryoablácii na rozdiel od 42 % pacientov riešených rádiofrekvenčnou abláciou (17). Linhart u 40 pacientov s paroxyzmálnou PFI nezistil rozdiel v úspešnosti ablácie pri použití rádiofrekvenčnej alebo kryotermálnej energie (18). Výsledky štúdie STOP-AF, porovnávajúcej efektivitu kryoablácie a antiarytmickej liečby pacientov s paroxyzmálnou formou PFI, svedčia v prospech katétrovej ablácie. Po 12. mesiacoch 69,9 % pacientov po kryoablácii bolo bez paroxyzmov PFI (19 % pacientov sa podrobilo reablácii), v skupine pacientov s antiarytmikami pretrvával stabilný sínusový rytmus len v 7,3 % prípadov. Z pohľadu bezpečnosti sa nezistil rozdiel medzi balónikovou kryoabláciou a rádiofrekvenčnou abláciou. Okrem komplikácií súvisiacich s invazívnym charakterom zákroku balóniková kryoablácia v ústí pravej hornej PV môže spôsobiť parézu n. phrenicus. Výskyt tejto komplikácie podľa literárnych údajov varíruje medzi 3-13,5 %, pričom vo väčšine prípadov má reverzibilný charakter. Riziko je vyššie pri použití balóna s menším priemerom. Meraním teploty v pažeráku počas aplikácie energie sa zistil pokles o viac ako o 1 C u väčšiny pacientov, ale reverzibilné poškodenie steny pažeráka len v 17 % prípadov (19). Stenóza PV bola popísaná ako možná komplikácia len v štúdii STOP-AF a je veľmi zriedkavá (20).

Načerpajte tu pravú energiu!

Záver Naše skúsenosti s balónikovou kryoabláciou sa opierajú o výsledky ablácie u 96 pacientov a korešpondujú s literárnymi údajmi z posledných rokov. Veľkou výhodou tejto metódy je možnosť vytvorenia cirkulárnej lézie jednou aplikáciou. Práve táto skutočnosť posunula túto metódu vo svete na mnohé pracoviská. Z pohľadu pacienta nezanedbateľnou výhodou je aj menej bolestivý priebeh ablácie. Efektivita a bezpečnostný profil kryoablácie sú porovnateľné s rádiofrekvenčnou abláciou. Balóniková kryoablácie je riešením pre pacientov so symptomatickou paroxyzmálnou PFI. Veľkou limitáciou balónikovej kryoablácie naďalej zostáva cena katétra a špeciálneho zavádzača, ktorá nie je v súčasnej dobe, napriek opakovaným rokovaniam, akceptovaná zo strany zdravotných poisťovní. Literatúra

MUDr. Branislav Stančák, CSc. Primár Oddelenia arytmológie, Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb Ondavská 8, 040 11 Košice Tel.: 055/ 789 13 10

Nepoznáte koenzým Q10, pokiaľ nevyskúšate Bio-Q10 GOLD. Koenzým Q10 je hlavným zdrojom energie všetkých buniek ľudského tela. Stále viac sa považuje za taký hľadaný „elixír mladosti“. Pri jeho nedostatku (pracovné preťaženie, choroby) pocítite únavu a úbytok energie. Koenzým Q10 pomáha:

• • • • •

dodávať energiu a vitalitu zlepšovať fyzickú kondíciu posilňovať srdce spomalovať starnutie udržovať zdravé ďasná

Dostanete bez lekárskeho predpisu v každej lekárni v týchto variáciach: Bio-Q10 (10 mg Q10) Bio-Q10 Super (30 mg Q10) Bio-Q10 GOLD (100 mg Q10)

• • •

Vystrihnite a prineste do lekárne.

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Hear J 2. Harrison L, Gallagher JJ, Kasell J: Cryosurgical ablation of the AV node his bundle. A new method for producing AV block. Circulation 1977; 55:463-470 3. Gallagher JJ, Sealy WC, Anderson W: Cryosurgical ablation of accessory atrioventricular connections. A method for correction of the preesxitation syndrome. Circulation 1977; 55, 471-479 4. Dubuc M, Talajic M, Roy D et al. Feasibility of cardiac cryoablation using a transvenous steerable electrode catheter. J Interv Card Electrophysiol 1998; 2: 285-292 5. Rodriguez LM, Leunissen J, Hoekstra A et al. Transvenous cold mapping and cryoablation of the AV node in dogs: observations in chronic lesions and comparison to those obtained using radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 1055-1061 6. Epstein MR, Knapp LD, Martindill M et al. Embolic complications associated with radiofrequency catheter ablation. Am J Cardiol 1996; 77: 655-658 7. Mišíková S, Stančák B: Cryothermal ablation of typical atrial flutter. Bratisl Lek Listy 2010; 111: 90-92 8. Friedman PL. Catheter ablation of cardioac arrhythmias. Curr Opin Cardiol 2004; 20: 48-54 9. Chun K-R J, Schmidt B, Metzner A et al: The „single big cryoballoon“ technique for acute pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a prospective observational single centre study. Eur Heart J 2009; 30: 699-709 10. Van Belle Y, Janse P, Rivero-Ayerza M-J et al: Pulmonary vein isolation using an occluding cryoballoon for circumferential ablation: feasibility, complications, and short-term outcome Eur Heart Journal 2007; 28, 2231–2237 11. Neumann T, Vogt J, Schumacher B et al: Circumferential Pulmonary Vein Isolation With the Cryoballoon Technique Results From a Prospective 3-Center Study. J Am Coll Cardiol 2008;52:273–278 12. Malmborg H, Lonnerholm S, Blomstrom-Lundqvist C: Acute and clinical effects of cryoballoon pulmonary vein isolation in patients with symptomatic paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace 2008; 10, 1277–1280 13. Klein G, Oswald H, Gardiwal A et al: Efficacy of pulmonary vein isolation by cryoballoon balation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Heart Rhythm 2008; 5:802-806 14. Jensen-Urstad M, Bastani H, Braunschweig F et al: Cryoballoon ablation: a novel technique for treating focal atrial tachycardias from the pulmonary veins. Europace 2009; 11, 1445–144 15. Kühne M, Schaer B, Ammann P et al: Cryoballoon ablation for pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. SWISS MED WKLY 2010; 140:214 – 221 16. Ahmed H, Neuzil P, Skoda J et al.: The permanency of pulmonary vein isolation using a balloon cryoablation catheter. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 731-737 17. Kojodjojo P, O Neil MD, Lim PB et al: Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart 2010; 96:1379-1384 18. Linhart M, Bellmann B, Mittmann-Braun E et al.: „Comparison of cryoballoon and radiofrequency ablation of poulmonary veins in 40 patients with paroxysmla atrial fibrillation: a case control study“ J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 1343-1348 19. Ahmed H, Neuzil P, d´Avila et al: „The esophageal effects of cryoenergy during cryoablation for atrial fibrillation“ Heart Rhythm 2009; 6: 962-969 20. Ruskin JN, Irwin JM, Champagne J et al.: „North American STOP-AF trial: outcomes assessment“, Heart Thythm Society Annual Scientific, Denver, Colo, USA, 2010

plnok

Výživový do

Prípravky Bio-Q10 vynikajú vysokou schopnosťou vstrebávať sa a kvalitou koenzýmu Q10, ktorý vzniká prirodzenou činnosťou kvasiniek a je plne identický s ľudským Q10.

MEDIREL-SLOVAKIA, s.r.o., distributér prípravkov

Infolinka 032 771 75 44

Ambulantné diagnostické a intervenčné výkony na koronárnych tepnách elektívnych pacientov Súhrn Selektívna koronarografia a perkutánna koronárna intervencia (PCI) sú štandardné diagnosticko-terapeutické metódy v kardiológii, ktorých počet neustále narastá a vyžaduje si nemalé personálne i finančné zdroje. Miniaturizácia inštrumentária, pokroky vo farmakoterapii a zavedenie transradiálneho prístupu do bežnej praxe umožnili vykonávať tieto výkony v ambulantnom režime. Autori sa v článku zaoberajú súčasnými možnosťami ambulantných diagnostických a intervenčných výkonov v kardiológii a ich sociálne ekonomickým dopadom. Kľúčové slová: ambulantná koronarografia, ambulantná PCI, transradiálny prístup Summary Coronaryangiography and percutaneous coronary intervention (PCI) are commonlyused diagnostic and therapeuticmethods in cardiology. The increasing number of interventional procedures constitutes a significant burden for hospitallogistic and financial resources. New developments in interventionalcardiology devices, adjunctive antithrombotic therapy and routine intransradial Access have made PCI safer and permitted to preform this procedure in outpatient practice. Authors discus in this articlec urrent possibilities of the same day coronary percutaneous interventions and their social and economic impact. Key words: outpatient coronaryangiography, outpatient PCI, transradial access

Úvod Vysoké hospitalizačné náklady na pacientov s ischemickou chorobou srdca sú jednou z hlavných príčin narastajúcich finančných výdavkov v zdravotníctve vo vyspelých krajinách. V kontexte so snahou administratívnych inštitúcií o redukciu počtu lôžok sa do lekárskej praxe zaviedol program tzv. jednodňovej chirurgie, ktorý je v súčasnosti bežným liečebným postupom pri nekomplikovaných operačných zákrokoch typu cholecystektómie a prostatektómie. Všetky opatrenia, ktoré dokážu znížiť náklady na ošetrenie pacientov s ochorením srdca skrátením doby ich hospitalizácie a bez zvýšenia rizi-

MUDr. Miroslav Vytiska, PhD. Branislav Černiansky, MUDr. Marián Hranai KARDIOCENTRUM NITRA s. r. o.

ka pre pacienta vedú k efektívnejšiemu využitiu limitovaných finančných zdrojov v zdravotníctve. Cieľom práce je poukázať na súčasné možnosti ambulantných diagnostických a intervenčných výkonov na koronárnych tepnách elektívnych pacientov. Zlatým štandardom k zhodnoteniu stavu koronárnych tepien je dodnes koronárna angiografia. Aj keď princíp tejto vyšetrovacej metódy sa za posledných 50 rokov nezmenil, používané technológie a inštrumentárium prešli dynamickým vývojom. V súčasnosti používané diagnostické katétre k selektívnej koronarografii sú vo veľkostiach 4-6F (F – French, 1F = 0,333 mm). Najčastejšie používané veľkosti pri diagnostickej ľavostrannej srdcovej katetrizácii sú 4 a 5F pri femorálnom prístupe a 5, alebo 6F pri radiálnom prístupe. Heparín sa podáva iba pri radiálnom prístupe v rámci prevencie postkatetrizačného uzáveru radiálnej tepny a dávkovanie je v rozmedzí 3 až 5 tisíc jednotiek. Pri femorálnom prístupe je podávanie heparínu fakultatívne a závisí od zvyklostí pracoviska. Vzhľadom k veľkosti inštrumentária pri femorálnom prístupe a absencii účinnej antikoagulačnej liečby je dosiahnutá hemostáza v mieste punkcie femorálnej tepny do jednej až dvoch hodín. Pri radiálnom prístupe je hemostáza dosiahnutá vo väčšine prípadov do 2 až 3 hodín v závislosti od dávky heparínu a hmotnosti pacienta. Výhodou tohto prístupu z hľadiska hemostázy je veľmi dobrá kompresibilita a malý diameter artérie radialis. Účinnosť heparínu sa vo väčšine katetrizačných laboratórií stanovuje standby vyšetrením ACT (activated clotting time) a v prípade vysokých hodnôt je možné neutralizovať efekt heparinu po výkone podaním protamínsulfátu za účelom dosiahnutia časnej hemostázy pri ambulantnom režime. Jedna z prvých rozsiahlejších prác, ktorá dokumentuje realizáciu a bezpečnosť ambulantných koronárnych angiografií je štúdia Pohlera a kol. z roku 1994. Autori popisujú súbor 2 106 elektívnych pacientov, ktorým bola prevedená ambulantná koronarografia s výskytom vážnych komplikácii pod 0,5 %, pričom počet komplikácií hospitalizovaných pacientov sa významne nelíšil od počtu komplikácií ambulantne vyšetrených pacientov. V roku 2006 bola v Mayo Clin Proc publikovaná práca, ktorá dokumentovala bezpečnosť časnej mobilizácie po diagnostickej koronarografii 5F inštrumentáriom. Po vytiah-

nutí sheatu a 10 až 15 minútovej manuálnej kompresii boli pacienti imobilizovaní po dobu jednej hodiny. Z celkového počtu 1 005 konsekutívnych pacientov ani jeden nemal závažnú lokálnu komplikáciu. V súčasnosti už väčšina moderných kardiocentier vo svete vykonáva elektívne diagnostické koronarografie v ambulantnom režime. U ambulantných PCI je situácia celkom odlišná a aj v súčasnej modernej ére, kedy sa celosvetovo realizuje viac ako dva milióny PCI ročne je väčšina týchto výkonov spojená s krátkodobou hospitalizáciou aj v prípade elektívnych pacientov. Dôvodom k tejto opatrnosti je otázka bezpečnosti koronárnej intervencie v ambulantnom režime. U pacientov po perkutánnej intervencii na koronárnych tepnách existujú dva druhy komplikácií: 1. Ischemické komplikácie, najčastejšie v koronárnom riečisku pri uzávere intervenovanej tepny v dôsledku disekcie, trombózy alebo no reflow fenoméne. K ischémii môže dôjsť aj v inom povodí ako koronárnom v dôsledku embolizácie pri manipulácii s katétrom v aorte, prognosticky najzávažnejšie sú embolizácie do CNS (centrálnej nervovej sústavy). 2. Krvácavé komplikácie, vo väčšine prípadov lokálne, spojené s miestom punkcie femorálnej tepny, alebo iné krvácanie pri plnej heparinizácii pacienta a duálnej antiagregačnej liečbe v rámci PCI, najčastejšie ide o krvácanie do gastrointestinálneho a urogenitálneho traktu, alebo do CNS. Incidencia akútneho uzáveru po prostej angiopalstike sa v 90. rokoch pohybovala v rozmedzí 2-13 %, pričom dve tretiny uzáverov vznikali bezprostredne po angioplastike ešte počas pobytu pacienta na sále. Implantácia stentov riešila problém akútneho uzáveru v dôsledku disekcie, avšak frekvencia náhlych uzáverov koronárnej tepny sa stále pohybovala v rozmedzí 4-5 % v dôsledku subakútnej trombózy stentu. Riziko závažného krvácania po PCI sa v 90. rokoch pohybovalo v rozmedzí 4-10 %, jednak v dôsledku veľkosti používaného inštrumentária (7-8F), ako i v dôsledku intenzívnej antikoagulačnej a antiagregačnej liečby. Vzhľadom k uvedeným dátam bola koncom minulého storočia PCI považovaná za rizikový výkon, po ktorom boli pacienti sledovaní minimálne po dobu 24 až 48 hodín. Prvé práce, ktoré prezentovali myšlienku ambulantných PCI na malých súboroch pacientov boli vzhľadom k používanému materiálu zaťažené buď vysokým percentom komplikácií, alebo naopak nízkym percentom ambulantne prevedených výkonov, . K významnému posunu dochádza až začiatkom 21. storočia a to hlavne vďaka miniaturizácii inštrumentária (5-6F miesto 7-8F), zavedeniu transradiálneho prístupu k PCI do bežnej praxe a pokrokoch vo farmakoterapii (duálna antiagregačná namiesto antikoagulačnej liečby). V roku 2000 Koch a kol. uverejnil prácu s 1015 konsekutívnymi pacientmi z ktorých 91 % bolo prepustených po štvorhodinovej observácii po nekomplikovanej PCI. Dôležitým poznat-

kom z tejto štúdie bola skutočnosť, že väčšina komplikácií, ktoré bránia ambulantnému prevedeniu PCI sa uskutoční priamo na sále počas výkonu alebo v pomerne krátkom čase po PCI, a že stačí relatívne krátky interval sledovania (4 hodiny) k selekcii pacientov vhodných k dimisii, tento fakt bol neskôr potvrdený aj v štúdii ESPRIT. V posledných rokoch bolo uverejnených niekoľko prác na veľkých súboroch pacientov ktoré dokumentovali bezpečnosť ambulantných PCI výkonov u elektívnych pacientov: Štúdia EASY, 707 ambulantných PCI, TRA (transradiálny prístup), 4-6 hodinová observácia po výkone, jedna závažná komplikácia v priebehu 24 hodín po PCI. Štúdia EPOS, 403 ambulantných PCI, TFA (femorálny prístup), štvorhodinová observácia po výkone, 2,2 % závažných komplikácií do 24 hodín i do 30 dní po výkone. Štúdia DISCHARGE, 2 189 pacientov, z toho 1 174 s vysokým alebo stredne vysokým rizikom a 1 015 pacientov s nízkym rizikom, TRA. Dizajn štúdie bol zameraný na timing vzniku komplikácií rizikových pacientov a možnosti jednodňovej (ambulantnej) PCI. Nízkorizikoví pacienti boli ošetrení v ambulantnom režime, riziková skupina pacientov bola hospitalizovaná na 24 hodín po PCI. Celkove bolo zaznamenaných 5,3 % závažných komplikácií v rizikovej skupine pacientov z toho 3,4 % do 6 hodín po výkone a 1,9 % v intervale 24 hodín až sedem dní po výkone. V časovom intervale 6 až 24 hodín po výkone nebola zaznamenaná žiadna vážna komplikácia. Záverom práce autori konštatujú, že šesťhodinová observácia je dostatočná na zachytenie včasných komplikácií po PCI aj v prípade rizikových pacientov a 24-hodinová observácia neprináša žiadny ďalší benefit. V súčasnosti sa ambulantné PCI vo svete realizujú vo väčšine prípadov TRA (obr. 1, 2) i keď možný je i TFA. Dôraz sa kladie na výber vhodných pacientov, nekomplikovaný priebeh výkonu a schopnosť pacienta spolupracovať. Vek pacienta nie je rozhodujúci a sú pracoviská, ktoré v ambulantnom režime ošetrujú aj selektovaných pacientov s ACS typu NAP/NSTEMI. V tabuľkách 1 a 2 sú uvedené vylučovacie kritériá pre ambulantnú PCI, ktoré boli použité v štúdiách EASY a EPOS. Za účelom krátkodobého pobytu pacienta v nemocnici sú budované tzv. stacionáre, kde pacient strávi 8 až 12 hodín pod kontrolou stredného zdravotníckeho personálu, vrátané štvoraž šesťhodinovej observácie po výkone. Vzhľadom k preferencii TRA sú pacienti plne mobilní s výnimkou pravej hornej končatiny. Nezanedbateľný je aj sociálne ekonomický dopad ambulantných katetrizácií a intervencií s využitím TRA. Z pohľadu pacienta ide o výkon s minimálnym počtom lokálnych komplikácií, ktorý si nevyžaduje hospitalizáciu a umožní mu rýchly návrat do bežného života. Pre poisťovne odpadá úhrada za hospitalizáciu.

Pre personál zdravotníckeho zariadenia odpadá starostlivosť o imobilného pacienta (v prípade TFA) a administratíva spojená s hospitalizáciou. V ekonomicky vyspelých krajinách sa náklady na jedného pacienta pri ambulantnom režime znížia v priemere o 40 až 50 %. V našich podmienkach predpokladáme nižšiu úsporu kvôli rozdielu v ohodnotení ľudskej práce. Avšak vzhľadom k limitovaným finančným zdrojom v našom zdravotníctve a obmedzeným lôžkovým kapacitám zariadení poskytujúcich túto vysoko špecializovanú starostlivosť by sa zavedením tohto programu skrátila čakacia doba na vyšetrenie, zvýšil sa obrat pacientov a znížili finančné náklady na ošetrenie jedného pacienta. Záver Ambulantná koronarografia a PCI sú bezpečné diagnostické a liečebné metódy pre široké spektrum elektívnych pacientov. Majú pozitívny dopad na utilizáciu redukovaných finančných zdrojov v zdravotníctve, zvyšujú komfort pacienta, znižujú administratívne a prevádzkové náklady poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V modernej kardiovaskulárnej medicíne majú ambulantné katetrizácie srdca svoje pevné miesto a sú štandardnou súčasťou zdravotníckej starostlivosti o kardiologických pacientov vo vyspelých krajinách.

15. Small A, Klinke P, DellaSiega A, et al. Dayprocedureinterventionissafe and complicationfree in higher risk patientsundergoingtransradialangioplasty and stenting. Thedischarge study. Catheterization and CardiovascularInterventions 2007;70(7):907–12. 16. Ranchord AM, Prasad S, Seneviratne SK, et al. Same-daydischargeisfeasible and safe in the majority ofelderlypatientsundergoingelectivepercutaneouscoronaryintervention. J InvasiveCardiol 2010;22(7):301–5. 17. ElectivePercutaneousCoronaryIntervention in theElderly: Outpatient PCI in theElderly [Internet]. [cit 2011 sep 13];Available from: http://www.medscape. com/viewarticle/748580_9. 18. Rinfret S, Kennedy WA, Lachaine J, et al. EconomicImpactofSameDayHomeDischargeAfterUncomplicatedTransradialPercutaneousCoronaryIntervention and Bolus-OnlyAbciximabRegimen. J Am CollCardiolIntv 2010;3(10):1011–9.

MUDr. Miroslav Vytiska, PhD. KARDIOCENTRUM NITRA s.r.o. Špitálska 6, 949 01 Nitra tel.: 037 6933 253 e-mail: miroslavvytiska@kardiocentrumnitra.sk kardiocentrumnitra@kardiocentrumnitra.sk

Obrázky 1., 2.: PCI transradiálnym prístupom. Vľavo: miesto punkcie artérieradialis so zavedeným inštrumentáriom. Vpravo: hemostáza miesta vpichu bezprostredne po výkone.

Literatúra 1. AHRQ News and Numbers: TreatingHeartAilmentsCosts $78 Billion [Internet]. [cit 2011 sep 17];Available from: http://www.ahrq.gov/news/nn/ nn032509.htm 2. Ahmad NZ, Byrnes G, Naqvi SA. A meta-analysisofambulatoryversusinpatientlaparoscopiccholecystectomy. SurgEndosc 2008;22(9):1928–34. 3. Edwards JL. Diagnosis and managementofbenignprostatichyperplasia. Am FamPhysician 2008;77(10):1403–10. 4. Pöhler E, Günther H, Diekmann M, Eggeling T. Outpatientcoronaryangiography--safety and feasibility. Cardiology 1994;84(4-5):305–9. 5. Doyle BJ, Konz BA, Lennon RJ, Bresnahan JF, Rihal CS, Ting HH. Ambulation 1 HourAfterDiagnosticCardiacCatheterization: A Prospective Study of 1009 Procedures. MayoClinicProceedings 2006;81(12):1537–40. 6. IsSame-DayDischargeAfterElective PCI in theElderlyReadyfor Prime Time? [Internet]. [cit 2011 sep 13];Available from: http://www.invasivecardiology. com/print/2419. 7. Topol E J. Textbookofinterventionalcardiology. 5th ed. SaudersElsevier; 2008. 8. Blankenship JC, Hellkamp AS, Aguirre FV, Demko SL, Topol EJ, Califf RM. Vascularaccess site complicationsafterpercutaneouscoronaryinterventionwithabciximab in theEvaluationof c7E3 forthePreventionofIschemicComplications (EPIC) trial. Am J Cardiol 1998;81(1):36–40. 9. Laarman G, Kiemeneij F, van der Wieken L, Tijssen J, Suwarganda J, Slagboom T. A pilot study ofcoronaryangioplasty in outpatients. Br Heart J 1994;72(1):12–5. 10. Knopf WD, Cohen-Bernstein C, Ryan J, Heselov K, Yarbrough N, Steahr G. Outpatient PTCA withsamedaydischargeissafe and produceshighpatientsatisfactionlevel. J InvasiveCardiol 1999;11(5):290–5. 11. Koch KT. Triageofpatientsforshort term observationafterelectivecoronaryangioplasty. Heart 2000;83:557–63. 12. Cantor WJ, Tcheng JE, Blankenship JC, et al. Temporalspectrumofischemiccomplicationswithpercutaneouscoronaryintervention: the ESPRIT experience. J InvasiveCardiol 2004;16(9):475–81. 13. Bertrand OF, Larose E, DeLarochellière R, et al. Outpatientpercutaneouscoronaryintervention: Readyfor prime time? CanadianJournalofCardiology 2007;23, Supplement B:58B-66B. 14. Heyde GS, Koch KT, deWinter RJ, et al. Randomized Trial ComparingSame-DayDischargeWithOvernightHospitalStayAfterPercutaneousCoronaryIntervention. Circulation 2007;115(17):2299–306.

Tab. 1.: Vylučovacie kritéria pre ambulantnú PCI v štúdii EASY. 1. Stent> 25mm v jednej tepne 2. Prostá angioplastika bez stentu 3. Kompromitovaná alebo uzavretá bočná vetva 4. Reziduálna disekcia typu B a horšia 5. Pretrvávajúce stenokardie po výkone 6. TIMI < III po výkone 7. Prechodný uzáver tepny v priebehu výkonu 8. Lokálna komplikácia v mieste punkcie tepny 9. Trombóza po PCI 10.Resuscitácia pred PCI

Tab. 2.: Vylučovacie kritériá pre ambulantnú PCI v štúdii EPOS. 1. Ad hoc PCI (bezprostredne po diagnostickej koronarografii) 2. Katéter > 6F 3. Orálna antikoagulačná liečba 4. Podanie IIB/IIIa 5. Vzdialenosť bydliska > ako 60 min. od centra 6. Sťažené sledovanie pacienta 7. Bez dohliadajúcej osoby v domácom ošetrení 8. Nemožnosť samostatne cestovať domov 9. Absencia informovaného súhlasu

Kam smeruje hypolipidemická liečba v súčasnosti? Pohľad na realitu dneška – smerovanie ku kombinovanej hypolipidemickej liečbe

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc. Univerzitná nemocnica Bratislava Nemocnica staré mesto andrej.dukat@sm.unb.sk Súhrn Základný pilier hypolipidemickej liečby v súčasnosti predstavujú statíny. Majú jasnú medicínu dôkazov, ktorá je dnes zakotvená aj v tohoročných posledných odporúčaniach ESC/ EAS pre liečbu dyslipidémií. Preto sa statíny nezriedka nazývajú aj aspirínom tretieho tisícročia. Napriek tomu však liečba statínmi nedokázala vyriešiť všetky problémy kardio-vaskulárnej farmakoterapie v súčasnosti. Je to predovšetkým fakt, že aj napriek liečbe statínmi až celé tri štvrtiny pacientov s vysokým kardio-vaskulárnym rizikom predsa dostane a zomrie na závažnú kardio-vaskulárnu príhodu. Je to pre vysoké reziduálne kardio-vaskulárne riziko. Druhým faktom je dokázaný diabetogénny potenciál liečby vysokými dávkami statínov. Tento fakt potvrdili analýzy viacerých štúdií pri liečbe vysokými dávkami atorvastatínu a rosuvastatínu. Uvedené dôvody viedli k tomu, že sa hľadajú optimálne možnosti kombinovanej hypolipidemickej liečby. Ich racionálne opodstatnenie je už dávno potvrdené pri liečbe artériovej hypertenzie, kde kombinovaná antihypertenzívna liečba (i pomocou fixných kombinácií) umožnila použiť aditívny účinok antihypertenzív viacerých skupín i pri použití nižších dávok. Toho sme svedkami i pri súčasnej hypolipidemickej liečbe, ktorá našla svoje opory vo viacerých randomizovaných kontrolovaných štúdiách a rovnako i v tohto roku publikovaných Európskych odporúčaniach. Kľúčové slová: hyperlipoproteinémie, statíny, reziduálne kardio-vaskulárne riziko, kombinovaná hypolipidemická liečba

Summary What Direction Is The Hypolipidemia Treatment Heading Today? A Look At The Present Day Reality - Trend Towards The Combined Lipid Lowering Therapy The backbone of the Lipid Lowering Treatment are statins. There is a clear medical evidence, also supported by the recent - 2011 ESC / EAS advice on treatment of Dyslipidemia. Therefore, statins are often referred to as the aspirin of the third millennium. Nevertheless, the statin treatment was unable to resolve all the problems of cardiovascular pharmacotherapy at present. The main issue being, that despite statin therapy in the high cardiovascular risk patients, three quarters of them will still incur and die from a serious cardiovascular disease. That is the high residual cardiovascular risk. The second issue is the proven diabetogenic potential of high-dose statin treatment. This was also confirmed by the analysis of several studies on high doses of atorvastatin and rosuvastatin. These outcomes led to the search for the optimal combined Lipid Lowering Therapy. Their practical justification has long been proven by the arterial hypertension treatment, in which the combined antihypertensive therapy (also with fixed combination) allowed the use of several groups of antihypertensive drugs, also in lower doses. We can conclude this also from the present Lipid Lowering Therapy, which has been supported by several randomised controlled trials as well and the current published European recommendations. Key words: Hyperlipoproteinemia, Statins, Residual Cardiovascular Risk, Combined Hypolipidemia Treatment

Žijeme v období temna (1). Jedinou pseudohodnotou, na ktorú sa súčasné spoločnosti orientujú, sú peniaze a hľadanie akýchkoľvek ciest k ich rýchlemu a spravidla nečestnému získaniu. Česť, spravodlivosť a pravda sú hodnoty, ktoré sa dnes „nenosia“, a tak sme na celom svete, Slovensko nevynímajúc, svedkami zrútenia celých hodnotových systémov. Je to preto, lebo sa nedodržiavajú dávno známe a všeobecne platné princípy fungovania každého spoločenského systému (v minulosti i súčasnosti) – Mojžišovho desatora. Tak sme každý deň svedkami podobných dopadov aj na súčasnosť nášho života. Stalo sa, že každý čitateľ tohoto článku mohol byť svedkom prezentácie televízneho programu, ktorý sa zaoberal hypolipidemickou liečbou, kde sa proklamovala „škodlivosť“ liečby statínmi. Na rovnakej platforme, s úplnou paralelou, s programom, ktorý prezentoval známu a desaťročia stále nedoriešenú kauzu vraždy študentky. Paralela, kde si moderátor „vyberie" iba jednu skupinu zúčastnených ľudí, bez oponentov – zástupcov druhej názorovej strany a prezentuje ich, ako „pravdu". Rovnako to bolo i pri „pseudodiskusii – sami so sebou" o vraj významnej škodlivosti a výslovne nákladnej liečbe statínmi našich

pacientov. Keďže opäť chýbali zástupcovia druhej názorovej strany, teda myslím naslovovzatí odborníci napríklad zo strany odborných spoločností Slovenska, liečbu statínmi jednostranne prezentovali predstavitelia poisťovne, v problematike neerudovaný lekár, ktorý sa nikdy v živote nepodieľal na tvorbe odporúčaní pre hypolipidemickú liečbu podľa medicíny dôkazov, či už v pediatrii a adolescentnom veku, alebo v dospelom veku, či v geriatrii, v rámci odborných lekárskych spoločností a napokon nám lekárom známy neobjektívny moderátor. Toľko poznámka čitateľom na úvod, kým sa pozrieme na objektívne skutočnosti problematiky hypolipidemík! Objektívne skutočnosti sú to, čo nám reálne ukazuje medicína založená na dôkazoch, a nie to, čím sa snažia zavádzať verejnosť neobjektívni predstavitelia zdravotnej poisťovne a v problematike nerozhľadené medicínske a spravodajské atrapy. V Evidence Based Cardiology je publikovaný všeobecne dokázaný fakt, že k najväčšiemu poklesu závažných kardio-vaskulárnych príhod došlo vďaka širšiemu zavedeniu hypolipidemickej liečby, predovšetkým statínov pre rizikových pacientov (2) . V niektorých krajinách to viedlo dokonca k voľnopredajnej dostupnosti statínov v nižších dávkach, pretože sa natoľko preukázal ich všeobecne známy a jednoznačný efekt v sekundárnej, primárnej prevencii kardio-vaskulárnych chorôb u osôb – nositeľov vysokého kardio-vaskulárneho rizika (3). Keď sa pozrieme do poslednej publikovanej štatistickej ročenky Slovenska, každému je jasné, že patríme v ich mortalite na jedno z najhorších miest v Európe. Teda, ak by tu bola rozumná spoločnosť, mala by prvoradý záujem o zmenu tejto nepriaznivej reality dneška a nemala by záujem propagovať nezmysly a zavádzať odbornú i laickú verejnosť. Prezentácia klamstiev, ako sme žiaľ svedkami v súčasnosti, sa nám s istotou vypomstí aj v budúcnosti. Veď raz aj tak niekto, možno aj malé dieťa povie verejnosti (ako je to v známej Andersenovej klasickej rozprávke, že „cisár je nahý!“). Naposledy našu realitu jasne ukázala profesorka Rosengrenová (Slovensko je na treťom mieste kardio-vaskulárnej mortality v európskom rebríčku), na ostatnom Európskom kardiologickom kongrese v Stockholme. Jej údaje z výročnej epidemiologickej prednášky G. Roseho o epidemiológii a reálne postavenie Slovenska si môže každý pozrieť, sú dostupné na internete (4). Na Slovensku zomrie do roka na kardio-vaskulárne ochorenie 74 mužov do 60 rokov/100 000 obyvateľov! Spomenutá autorita a skutoční odborníci nemajú záujem hovoriť nepravdu. Realita faktov na Slovensku je však taká, aká je, a ešte dlho taká aj ostane. Až dovtedy, kým si predstavitelia tejto krajiny zložia ružové okuliare, pozrú sa pravde do očí a začnú konať nie v prospech seba a mafiánskych skupín, ale v prospech spoločnosti a jej obyvateľov. Až vtedy snáď začne skutočne efektívny program kardio-vaskulárnej a onkologickej prevencie. Aj potom sa však prvé výsledky (podľa nestorov epidemiológie (G. Roseho, J. Stamlera, či J.G. Fodora) prejavia až o desaťročie neskôr. Ibaže politických predstaviteľov dneška zaujíma najviac ak tak obdobie štyroch

rokov – iba do budúcich parlamentných volieb. O tom však v televízii, žiaľ, nebola žiadna zmienka. Nik nepovie, že vo Francúzsku je kardio-vaskulárna mortalita mužov do 60 rokov iba 17/100 000, v Holandsku 22/100 000, Taliansku 25/100 000, či Nórsku 27/100 000. A aby bol čitateľ v obraze, od nás horší sú iba v Maďarsku a Estónsku, kde je mortalita mužov do 60 rokov 105/100 000 a 104/100 000. Len mimochodom, rovnaký rebríček najsmutnejšieho mortalitného ukazovateľa do 60 rokov je aj v skupine žien! Aj v tomto kontexte prosím chápte, prečo je pre fungovanie spoločnosti vitálne potrebné upozorniť na zavádzanie obyvateľov v tejto krajine, napríklad i v spomenutom televíznom programe. Statín je na prvom mieste v rebríčku používania zo všetkých liečiv v USA a liečba statínmi viedla k významnému poklesu nielen sérových lipidov v populácii tejto krajiny, ale sa aj významne podieľala na poklese kardio-vaskulárnej morbidity a mortality v USA (5). Podľa údajov Americkej kardiologickej spoločnosti (AHA) trpí na niektorú z foriem ischemickej choroby srdca v USA 12 600 000 obyvateľov. Úmrtnosť na kardio-vaskulárne ochorenia predstavuje najvyššiu priečku i v tejto vysoko industrializovanej spoločnosti. Hoci v dekáde rokov 1989 až 1999 popisovaný pokles mortality na túto skupinu chorôb bol 24 %, reálny pokles predstavoval iba 6 až 8 %. Preto posledný panel NCEP ATP III indikuje v liečbe hypolipidemikami až pre 36 miliónov ich obyvateľov. Predstavuje to v porovnaní s predchádzajúcimi odporúčaniami ATP II vzostup až o 21 miliónov osôb. Výsledky viacerých veľkých štúdií v medicíne dôkazov (EBM), Heart Protection Study (HPS) a „hypolipidemického" ramena Anglo-Scandina-vian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) mali svoj dopad na Európske odporučenia pre farmakoterapiu a následne ich prijali aj naši domáci tvorcovia „Lipidového konsensu-2“ v našich podmienkach. Boli neskôr upravené podľa posledných výsledkov štúdií a publikované v oficiálnom časopise SKS a SHS. Ich výsledkom sú odporučenia pre farmakoterapiu pre ešte väčší počet pacientov a z hľadiska cieľových hodnôt potreba ešte intenzívnejšej a efektívnejšej hypolipidemickej liečby. Fakt, že mnoho pacientov nedosahuje potrebné požadované hodnoty, poukazuje na potrebu hľadania spôsobov na efektívnejšiu liečbu, ktorá pacientom upravuje hladinu lipidov. Tento problém sa ukázal napokon aj v observačných štúdiách v ôsmych krajinách Európy v EUROASPIRE II a III. V štúdii L-TAP táto proporcia predstavovala 17-37 % a v sledovaní ORBITS v našich podmienkach to bolo podobné, iba 10 až 29 %. V posledných rokoch boli ukončené viaceré štúdie v rámci medicíny dôkazov, ktoré posunuli obzor našich vedomostí v preventívnej kardiológii. Spomeniem iba nasledujúce, ich detailný rozbor presahuje rámec predloženej publikácie: PROVE-IT, REVERSAL, TNT, STELLAR, A to Z, IDEAL, SEARCH, STELLAR, CARDS, ARBITER, ANDROMEDA, POLARIS, ORION, ASTEROID, atď. K faktorom, ktoré prispievajú celosvetovo k úmrtnosti patrí 10 základných rizikových faktorov,

ktoré spôsobujú viac ako tretinu úmrtí (6). Zvýšený cholesterol spôsobuje ročne 7,9 % všetkých predčasných úmrtí celosvetovo. Pritom hypercholesterolémia patrí medzi preventabilné rizikové faktory. Už desaťpercentný pokles vedie k 15-percentnému poklesu kardio-vaskulárnej a 11-percentnému poklesu celkovej úmrtnosti (p<0,001)(7). Statíny môžeme schematicky rozdeliť do troch generačných tried, ako je uvedené v tabuľke č.1.

Odporúčania vznikajú ako určitý kompromis medzi poznatkami v rámci medicíny dôkazov a možnosťami dosiahnuť žiadané liečebné ciele. Toho sme svedkami zvlášť v súvislosti s primárnou prevenciou ischemickej choroby srdca a jej komplikácií. Odporúčania môžu byť len čiastočne v súlade s náročnými kritériami medicíny dôkazov. V jednotlivých prípadoch sú však pri zachovaní kritického uvažovania veľmi dobrým nástrojom, ktorý vedie k zlepšeniu starostlivosti o pacienta. V medicíne kardiologických dôkazov (EBC) sa za najdôležitejšie faktory vysokého výskytu kardiologických ochorení vo všetkých krajinách sveta považuje spôsob života s vysokým príjmom tukov, spojený s nízkou telesnou aktivitou. A zároveň zo všetkých známych spôsobov liečby, za najefektívnejší spôsob intervencií, okrem zmeny životného štýlu je liečba hypolipidemikami (2, 11). Viaceré štúdie ukázali, že v mnohých prípadoch sa ruptúra plaku vyskytuje aj tam, kde plak významne neobmedzuje krvný prietok, alebo kde nespôsobuje symptomatológiu, alebo nie sú abnormálne funkčné testy. Proces aterosklerózy je prítomný a aktívne progreduje mnoho rokov pred symptómami, akútnymi kardio-vaskulárnymi príhodami, či pred záťažou vyvolanou ischémiou. Liečba založená na nových cieľoch s ohľadom na zníženie rizika znamená už ovplyvnenie aktivity predklinického procesu aterosklerózy (12, 13) . Aby bola liečba efektívna je potrebná intenzívna hypolipidemická liečba, taká, aby sa touto liečbou dosiahlo zníženie hladín LDL-cholesterolu o 30-40 % (14, 15). V koncepte „čím nižšie, tým lepšie“ sa ukazuje, že optimálna hodnota LDL-cholesterolu je medzi 50-70 mg/dl. Novorodenci dnes majú túto hladinu medzi 30-70 mg/dl. Optimálna hladina celkového cholesterolu je medzi 100-150 mg/dl. Dospelé populácie ju majú dnes nad 160 mg/dl. Podľa štúdií s intravaskulárnym ultrazvukom je prah pre progresiu aterosklerotického procesu od hladiny 67 mg/dl. Tieto poznatky

Tab. 1.: Rozdelenie statínov.

I. generáciu tvoria statíny (fermentačné): lovastatín, pravastatín a simvastatín II. generáciu tvoria statíny (racemačné): fluvastatín III.generáciu tvoria statíny (čisté): atorvastatín, cerivastatín, rosuvastatín a pitavastatín. Ich základné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti sú uvedené v tab. 2 a 3. Liečba statínmi sa preukázala byť efektívna aj z hľadiska ekonomického (teda celkom presný opak, ako sa snažil ukázať spomínaný zástupca jednej našej poisťovne v neobjektívnom vysielaní v televíznej diskusnej relácie v súvislosti s liečbou statínmi). Medicína dôkazov je v súčasnosti diametrálne odlišná od cieleného zavádzania faktov a nekorektnej prezentácie v našich podmienkach (8, 9, 10). Je nepravdou to, čo prezentujú poisťovne, úradníci a nimi vybraní neodborníci. Neplatí to vo svete, a samozrejme, ani naša krajina nemôže byť výnimkou. Platí to, čo je tzv. medicína dôkazov. Táto zovšeobecňuje dôkazy v tzv. odporúčaniach. V súčasnosti v liečbe dyslipidémií sú to od júla (!) 2011 platné odporúčania ako Európskej kardiologickej, tak Európskej aterosklerotickej spoločnosti (11).

Tab. 2.: Farmakodynamické vlastnosti statínov. Liečivo

LDL-C%

TGL%

HDL-C%

dávkovanie

Lovastatín

20-40mg

poznámka večer

Pravastatín

10-40mg

cez deň

Simvastatín

25-40

10-40mg

večer

Fluvastatín

24-30

20-40mg

večer

Atorvastatín

41-50

6-10

10-80mg

kedykoľvek cez deň

Rosuvastatín

52-63

22-43

10-40mg

kedykoľvek cez deň

Tab. 3.: Základné farmakokinetické vlastnosti statínov. Liečivo

absorbpcia

Lovastatín

väzba na bielk.

biol. dostupnosť

polčas

CYP450

poznámka

+ 3A4

prodrug, lipofilný

+ 3A4

prodrug, lipofilný

95 %

1,1-1,7 hod.

Pravastatín

34 %

50 %

18 %

1,5 - 2 hod.

Simvastatín

kompletná

98 %

2 hod.

Fluvastatín

lipofilný

nízka

99 %

24 %

1 hod.

+ 2C9

hydrofilný

Atorvastatín

kompletná

98 %

12 %

2,6 - 14 hod.

+ 3A4

prodrug,lipofilný

Rosuvastatín

vysoká

90 %

20 %

19 hod.

hydrofilný

mali napokon aj svoje zohľadnenie v medzinárodne platných odporučeniach (16, 17). Dnes už máme dostatok epidemiologických a klinických dôkazov, ktoré potvrdili vzťah medzi zvýšenými hladinami LDL-cholesterolu a zvýšeným rizikom výskytu ischemickej choroby srdca a aterosklerózy vôbec. Na druhej strane je v medicíne dôkazov už jednoznačne dokázané, že zníženie LDL-cholesterolu významne znižuje riziko morbidity a mortality na ischemickú chorobu srdca. LDLcholesterol je dnes hlavným liečebným cieľom pre prevenciu ischemickej choroby srdca a aterosklerózy, kde statíny predstavujú základnú liečbu „v prvej línii“. V medicíne dôkazov je dokázaný vzťah medzi výškou cholesterolu v sére a rizikom ischemickej choroby srdca a jej komplikácií. Tento vzťah je lineárny (r=0,997) a opačným smerom tejto priamky je kontinuálny pokles, bez vzťahu k určitej prahovej hodnote (t.j. aj pod hladinu cholesterolu v sére 5,0 mM/l) (2, 18). Yusuf vo svojej metaanalýze publikoval na základe šiestich veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií so statínmi niekoľko záverov dôležitých pre klinickú prax (2). Sledovaním tzv. „tvrdých kritérií“ viedla liečba statínmi k významnému ovplyvneniu, poklesu sérových hodnôt cholesterolu a LDL-cholesterolu. Ich účinok bol nižší v prvých dvoch rokoch sledovaní v štúdiách, nasledovaný vyšším poklesom uvedených sérových hodnôt v nasledujúcich ďalších rokoch. Priemerný pokles LDL-cholesterolu v sére u liečených v štúdiách EBM bol okolo l mM/l. Pri porovnateľných dávkach statínov (simvastatín, atorvastatín) došlo ku zníženiu LDL-cholesterolu v priemere okolo l,8 mM/l. Aktívnou liečbou v štúdiách k koncu tretieho roka bol pokles vo výskyte ischemickej choroby srdca až o 40 %. Takže ku koncu piatich rokov, čo je obvyklá doba sledovania v randomizovaných klinických štúdiách, tento pokles predstavuje asi o tretinu. Všeobecný záver pre klinickú prax teda je: liečba statínom v priemernej dávke 20 mg/deň viedla k priemernému poklesu sérovej hladiny LDL-cholesterolu o 1,8 mM/l a znamenala pokles rizika ischemickej choroby srdca až o 60 % (v dlhšom intervenčnom sledovaní obvyklom pre randomizované klinické štúdie). V oblasti hypolipidemickej liečby v preventívnej kardiológii (EBC) máme nasledujúce dôkazy: Na úrovni dôkazov A Znižovanie LDL-cholesterolu je efektívne ako u mužov, tak i u žien, je eticky i ekonomicky efektívne vo veku nad 35 rokov a prinajmenej do veku 80 rokov. Znižovanie plazmatického LDL-cholesterolu umožňuje hlbšiu priechodnosť bypassu (v.sapheny). Samotná zmena triacylglycerolov v plazme, bez zmeny v celkovej plazmatickej koncentrácii LDL-cholesterolu nepotvrdila ovplyvnenie špecifickej morbidity a mortality vo vzťahu k ischemickej chorobe srdca. Zvýšenie HDL-cholesterolu liečbou môže viesť k zníženiu výskytu ischemickej choroby srdca, v týchto prípadoch hrajú dôležitú úlohu častice

bohaté na VLDL//TGL. Keďže sa ukázala byť efektívna liečba aj vysoko rizikových pacientov, ktorí majú nízku hladinu LDL-cholesterolu, zahájenie efektívnej liečby vysoko rizikovým pacientom je možné aj bez predchádzajúceho stanovenia spektra a parametrov plazmatických lipoproteínov. Na úrovni dôkazov B Súčasti tzv. syndrómu inzulínovej rezistencie (diabetes mellitus 2. typu, hypertenzia, zvýšenie triacylglycerolov v plazme, nízky HDL-cholesterol, zvýšený PAI-1) sú markermi pre malé denzné LDL-častice daného rizikového pacienta. Na úrovni dôkazov C Správna liečebná prax predpokladá podporu monitorovania hladín LDL-cholesterolu počas liečby. Hypolipidemická liečba by mala viesť k dosiahnutiu požadovaných cieľových hodnôt lipidov. Počet osôb, kde sa odporúča farmakologická intervencia, bude oveľa vyšší, ako v skutočnosti. Je to dané aj súčasným veľmi vysokým tzv. reziduálnym kardio-vaskulárnym rizikom (12, 19). Iba tým je možné dosiahnuť potrebný pokles vo výskyte kardio-vaskulárnych závažných príhod a zároveň aj dodržiavať ekonomickú efektívnosť. V zmysle platných odporúčaní je potrebné zdôrazňovať princípy stanovovania aj ostatných, tzv. nelipidových rizikových faktorov, napr. hs-CRP (14). Tým je potom možné aj presnejšie selektovať potenciálnych pacientov, ktorí budú najviac profitovať z liečby statínmi. Kým statíny celkom iste zostanú základným pilierom hypolipidemickej liečby, miesto ďalších spôsobov lipidov modifikujúcich prístupov (zvlášť kombinačnej liečby) môže v budúcnosti ukázať aj na iné zásahy do ovplyvnenia celkového komplexného procesu aterosklerózy (20, 21) . Preto sa statíny dnes priliehavo nazývajú „aspirínom tretieho milénia“. A pri porovnaniach bezpečnosti liečby uvedenými dvoma liečivami sa ukázalo, že liečba statínom je oveľa bezpečnejšia (rešpektujúc klinickú farmakológiu), ako liečba aspirínom. Liečba statínmi dokázala významne znížiť kardio-vaskulárne veľké príhody, ako v sekundárnej tak i v primárnej kardio-vaskulárnej prevencii. Avšak až tri štvrtiny pacientov aj napriek liečbe statínmi zomrie na závažnú kardio-vaskulárnu príhodu. Tento problém bol nazvaný reziduálnym makrovaskulárnym kardio-vaskulárnym rizikom (12, 13). Z tohto dôvodu v súčasnosti dochádza k zmene v náhľade na používanie hypolipidemík. Je to používanie kombinovanej hypolipidemickej liečby (17) . Do kombinácie k statínu prichádzujú do úvahy viaceré liečivá: fibrát, ezetimib, niacín, omega-3 mastné kyseliny, či darapladib. Ich miesto v manažmente dyslipoproteinémií sa práve v súčasnosti určuje a prebieha viacero štúdií na ich budúce indikácie. V súčasnosti dochádza k renesancii používania skupiny liečiv, fibrátov v klinickej farmakoterapii. Po ukončení niektorých

významných štúdií, ktoré realizoval NHLBI (teda nie farmaceutické firmy) sa pozornosť obracia na kombinovanú hypolipidemickú liečbu, predovšetkým na kombináciu statínu a fibrátu. Je to indikácia predovšetkým pre pacientov s nízkymi hladinami HDL cholesterolu a vysokými hladinami triacylglycerolov (teda pri aterogénnej dyslipidémii) (22, 23). Epidemický nárast obezity (zvlášť viscerálneho typu) a nárast metabolického syndrómu vo všetkých populáciách sveta (Slovensko nevynímajúc), vedie svojimi následkami k veľmi vysokej kardiovaskulárnej morbidite a mortalite. Tento nepriaznivý trend sa nedarí u nás, pre nezáujem spoločnosti, dlhodobo ovplyvniť. Pritom princípy kardio-vaskulárnej a onkologickej prevencie sú vo svojej podstate rovnaké (16). Potenciálna výhoda kombinovanej hypolipidemickej liečby sa uznávala už viacero rokov (17). Teda rovnako, ako prebieha už dnešná liečba antihypertenzívami úplne štandardne – v zmysle medzinárodných i národných odporúčaní. Využíva sa additívny efekt liečiv, je možné použiť nižšie dávky liečiv a teda i vyhnúť sa možným vedľajším nežiaducim účinkom liečby statínov (23, 24). Iba pred niekoľkými týždňami sa ukázal nový a ďalší významný účinok liečby fibrátom, jeho vplyv na plazmatické Lp-PLA2 (lipoproteínom asociovaná fosfolipáza A2). Jej zvýšené hladiny asociujú so zápalom, aterosklerózou a závažnými cievnymi príhodami. Je tiež markerom aktivácie endotelu a adhezívnych molekúl (VCAM-1). Práve liečba fenofibrátom v závislosti od spomenutého zákona východiskových hodnô, znižuje hladiny Lp-PLA2 (o 35,3 %) a hladiny VCAM-1 (o 7,74 %) už po trojtýždňovej liečbe fenofibrátom v dávke 160 mg. Preukázala to štúdia Genetics of Lipid lowering Drugs and Diet Network study (25). V skupine pacientov s hypertriglyceridémiou sa otvára nová indikácia u tých pacientov, ktorí majú zvýšené ukazovatele spomenutých biomarkerov (pacienti s vysokým kardio-vaskulárnym rizikom pri koncentráciách Lp-PLA2 nad 200ng/ml. (Je to teda určitá paralela s rizikom, na ktoré poukazuje napr. zvýšená hladina hsCRP v kontexte statínovej liečby.(14).) Žiaľ liečba vysokými dávkami statínov zhoršuje metabolizmus glycidov a má preto diabetogénny potenciál (26, 27, 28), bola pozorovaná pri liečbe vysokými dávkami atorvastatínu (80 mg) a rosuvastatínu (40 mg)(29). Liečba statínmi, dokonca i v nižších dávkach, predstavuje síce efektívny spôsob zníženia LDL cholesterolu (zvl. v podskupinách pacientov liečených pre akútne koronárne syndrómy v dĺžke liečby do 12 mesiacov). Statíny však majú pomerne malý efekt na HDL cholesterol, maximálny nárast hladín predstavuje od 5-15 %, avšak niektoré (napr. atorvastatín) tieto hladiny významne vôbec neovplyvňujú. Pri triacylglyceroloch tento pokles predstavuje tiež iba 7-30 % (30, 31). Fenofibrát má minimálny efekt na LDL cho-lesterol, ale zvyšuje HDL cholesterol o 10-50 % a vedie k zníženiu triacylglycerolov o 20-50 %, v závislosti od hodnôt pred liečbou. Kombinácia fenofibrátu so statínmi sa ukázala

ako bezpečná a efektívna vo viacerých krátkodobých štúdiách a potvrdila doplnkový účinok ich hypolipidemických účinkov (32) . Okrem toho, vo viacerých štúdiách sa potvrdila zmena pomeru častíc LDL cholesterolu v prospech väčších oproti malým denzným LDL časticiam, teda došlo ku pozitívnemu ovplyvneniu tak kvantity, ako aj kvality LDL cholesterolu (33). Tieto výsledky našli už svoju oporu v tohoročných najnovších odporúčaniach (11). V nich sa uvádza, že na základe viacerých štúdií sa ukázalo, že z fibrátov má fenofibrát najmenší myopatický potenciál, a preto je možné používať ho na liečbu so statínom na dosiahnutie cieľových hladín lipidov u pacientov s kombinovanou hyperlipoproteinémiou, predovšetkým u pacientov s metabolickým syndrómom a diabetom 2 typu. Pri liečbe je potrebné myslieť na liečivá, ktoré sa metabolizujú cez cytochróm P450. Fibrát je vhodné zobrať skôr ráno a statín navečer, aby sa minimalizovali vrcholové koncentrácie uvedených liekov. Je jednoznačne postulovaná nevhodnosť liečby gemfibrozilom do kombinovanej liečby so statínom. V odporúčaniach sa pripomína štúdia ACCORD, ktorá potvrdila vplyv liečby pridaním fibrátu, kde niesla konzistentné výsledky, ako i predchádzajúce doterajšie štúdie HHS, BIP a FIELD v podskupine pacientov s diabetes mellitus 2 typu s prítomným znakom dyslipidémie vysoké triacylglyceroly/ nízky HDL cholesterol (34, 35). Len na pripomenutie: minulý rok publikovaná štúdia ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Lipid Study) mala za cieľ zistiť, či pridanie 160 mg fenofibrátu k simvastatínu 20-40 mg denne zníži výskyt kardio-vaskulárnych príhod u diabetikov 2. typu oproti placebu (34, 35). Výsledok bol štatisticky nesignifikantný, ale podobne ako po publikovaní štúdie FIELD sa objavili početné úvahy o nevhodnej selekcii študovanej populácie. V celom súbore diabetikov zaradených do štúdie totiž pacienti s aterogénnou (diabetickou) dyslipidémiou predstavovali len 17 % z celkového počtu pacientov. Pri subpopulačnej analýze spomínaných pacientov (celkom 941 účastníkov štúdie, s hladinou triacylglycerolov ≥ 2,30 mmol/l a hladinou HDL cholesterolu ≤ 0,90 mmol/l) bolo pozorované zníženie relatívneho rizika až o 31 % (výskyt kardio-vaskulárnych príhod vo fenofibrátovej skupine 12,4 % a v placebovej skupine až 17,3 %). V roku 2009 robená subanalýza FIELD-u na viac ako 3 000 osobách, preukázala 27-percentné zníženie celkového počtu kardio-vaskulárnych príhod pacientov s metabolickým syndrómom a s prítomnou aterogénnou dyslipidémiou (33, 36). Teda štúdia ACCORD podobne ako štúdia FIELD potvrdila, že najväčší prínos z liečby fenofibrátom majú pacienti s aterogénnou dyslipidémiou (30). Žiaľ, v našich v slovenských podmienkach, sa táto liečba často nepoužíva, hoci sú publikované dôkazy aj o dodatočnom benefite v prevencii mikrovaskulárnych komplikácií u diabetikov, vrátane podskupiny pacientov s diabetickou retinopatiou (37, 38). Väčšine pacientov s vysokým kardio-vaskulárnym rizikom aj napriek liečbe statínom pretrváva stále vysoké reziduálne kardio-vaskulárne riziko (39, 40).

Bez kombinovanej hypolipidemickej liečby nie je možné toto riziko významne znížiť (41, 42). Mnohí pacienti, hlavne s aterogénnou dyslipidémiou, by mohli už dnes na základe medicíny dôkazov profitovať práve z kombinovanej liečby statínom s fenofibrátom (39, 42). Uvedená kombinovaná hypolipidemická liečba sa ukázala byť bezpečná. V súčasnosti v medicíne dôkazov má táto kombinácia triedu IIa a stupeň C (11). Literatúra 1. Dukát A: Žijeme v období temna. Med.Practice 2008:7-8:4-5.. 2. Yusuf S: Evidence Based Cardiology.BMJ Book London 2003,968s. 3. Schmittdiel J.A, Karter A.J, Dyer W.: The Comparative Effectiveness of Mail Order Pharmacy Use vs. Local Pharmacy Use on LDL-C Control in New Statin Users. J Gen Int Med, July 20, 2011 doi:10.1007/sl 1606-011-1805-7. 4. Rosengren R: G.Rose Lecture: EuroHeart Mapping Project,ESC Stockholm 29.8.2010. 5. Cohen J.D., Cziraky M.J., Cai Q et al.: 30-Year Trends in Serum Lipids Among United States Adults: Results from the National Health and Nutrition Examination Surveys II,III, and 1999-2006. Am J Cardiol 2010:106:969-975. 6. Chan D.K.Y., Rourke F., Shen Q. et al.: Meta-analysis of the cardiovascular benefits of intensive lipid lowering with statins. Acta Neurol Scand 2010: doi: 10.1111/j.1600-0404. 2010.01450. 7. Simpson R.J., Signorovitch J., Birnbaum H. et al.: Cardiovascular and Economic Outcomes After Initiation of Lipid-Lowering Therapy With Atorvastatin vs Simvastatin in an Em-ployed Population. Mayo Clin Proc 2009:84:1065-1072. 8. Pletcher M.J: Statin therapy for primary prevention is "cost effective". MedWire Cardiovascular News 4.July 2011, Springer Healthcare 1-2. 9. Lazar L., Pletcher M.J., Coxson P. et al.: Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation June 27, 2011 online: doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA. 110.986349. 10. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease. Circulation 2006:113:2363-2372. 11. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The task force for the mana-gement of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011:32: 1769-1818. 12. Dukát A.: Reziduálne kardiovaskulárne riziko - problém, ktorý si bude vyžadovať nové liečebné prístupy. Cardiology 2008:17:229-233. 13. Dukát A., Fábryová Ľ.: Možné prístupy na zníženie reziduálneho kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Cardiol.2010:19:482-487. 14. Ridker P.M., Rifai N., Clearfield M. et al.:Measurement of C-reactive protein for the targe-ting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med 2001:344:1959-1965. 15. Rosenson R.S.: Pluripotential mechanisms of cardioprotection with HMGCoA reductase inhibitor therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2001:1:411-420. 16. DeBacker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al.: European guidelines on cardiovas-cular prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003:24:1601-1610. 17. Češka R.: Cholesterol a ateroskleróza: Léčba hyperlipidémií. Maxdorf 1999: 226s. 18. Fábryová Ľ.: Manažment aterogénnej dyslipidémie pri metabolickom syndróme. Via Pract 2007:S4:13-18. 17. Hamilton-Craig I.R. Managing residual risk in patients receiving statin therapy. Med J Aust 2010; 5:366-7. 18. Moutzouri E., Kei A., Elisaf M.S., et al. Management of dyslipidemias with fibrates alone and in combination with statins: role of delayed-release fenofibric acid. Vasc Health and Risk Management 2010; 6: 525-539. 19. Kontush A., Chantepie S., Chapman M.J. Small, dense HDL particles exert potent protection of atherogenic LDL against oxidative stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1881-1888. 20. Knopp R.H., Brown W.V., Dujovne C.A., et al. Effects of fenofibrate on plasma lipoproteins in hypercholesterolemia and combined hyperlipidemia. Am J Med 1987; 83: 50-59. 21. Scott R., O´Brien R., Fulcher G., et al. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2009; 32: 493-498. 22.Koh K.K., Han S.H., Quon M.J. et al.: Beneficial effects of fenofibrate to improve endothelial dysfunction and raise adiponectin levels in patients with primary hypertriglyceridemia. Diab Care2005: 28: 1419-1424.

23. Tsai A.K., Steffen B.T., Ordovas J.M. et al.: Short-term fenofibrate treatment reduces elevated plasma Lp-PLA2 mass and sVCAM-1 levels in a subcohort of hypertrigly-ceridemic GOLDN participants. Transl Res 2011: 158: 99-105. 24. Preiss D: Intensive-dose statin therapy may increase diabetes risk. Drugs Topics: E-news Jun 30: 2011. 25. Thomgtang N., Masumu A.I., Otokozawa S. et al.: Effects of Maximal Atorvastatin and Rosuvastatin Treatment on Markers of Glucose Homeostasis and Inflammation. Am J Cardiol 2011: 107: 387-392. 26. Anagnostis P., Selalmatzidou D., Polyzos S.A. et al.: Comparative effects of rosuvastatin and atorvastatin on glucose metabolism and adipokine levels in non-diabetic patients with dyslipidaemia: a prospective randomised open-label study. Int J Clin Pract 2011: 65: 679-683. 27. Pramfalk C., Parini P., Gustafsson U. et al.: Effects of high-dose statin on the human hepatic expression of genes involved in carbohydrate and triglyceride metabolism. J Int Med 2011: 269: 333-339. 28. Okopien B., Krysiak R., Herman Z. et al.: Effects of Short-Term Fenofibrate Treatment on Circulating Markers of Inflammation and Haemostasis in Patients with Impaired Glucose Tolerance. J Clin Endocrinol Metab 2006: 91: 1770-1778. 29. Scott R., O´Brien R., Fulcher G., et al. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2009; 32: 493-498. 30. Ginsberg H.N., Elam M.B., Lovato L.C., et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563-1574. 31. Fazio S.: More Clinical Lessons from the FIELD study. Cardiovasc Drugs Ther 2009: 3: 235-241. 32. Buse J.B., Bigger J.T., Byington R.P. et al.: Action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol 2007: 99: 21-33. 33. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010: 362: 1563-1574. 34. The FIELD study investigators. Effects of fenofibrate on events in people with type 2 diabetes: a prespecified analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009: 373: 1780-1788. 35. Bloomfield H.E.: The Role of fibrates in a statin world. Arch Int Med 2006: 166: 715-716. 36. Rosenson R.S.: Fenofibrate: treatment of hyperlipidemia and beyond. Exp Rev Cardiovasc Ther 2008:6: 1319-1330. 37. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267–1278. 38. The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group: Effects of Medical Therapies on Retinopathy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2010:363:233-244. 39. Chapman M.J., Ginsberg H.N., Amarenco P. et al.: Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011: 32: 1345-1361. 40. Grundy S.M., Vega S.M., Yuan Z. et al.: Effectiveness and tolerability of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidaemia (The SAFARI trial). Am J Cardiol 2005: 95: 462-468.

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FRCP Univerzitná nemocnica Bratislava, Nemocnica staré mesto II. interná klinika LFUK v Bratislave Mickiewiczova 13 813 69 Bratislava andrej.dukat@sm.unb.sk

Olejovita výživový doplnok novej generácie Jód a srdcovo-cievny systém Tvorca a vynálezca výživového doplnku na báze organického jódu OLEJOVITA, Ing. Jozef Bulík CSc., vysvetľuje, prečo je jód taký dôležitý pre srdce a cievy. Jód je súčasťou hormónov štítnej žľazy, ktorej správna funkcia ovplyvňuje centrálnu nervovú sústavu, hormonálny a srdcovo-cievny systém. Nedostatok jódu v strave je celosvetovo vážny zdravotný a spoločenský problém, preto sa niektoré potraviny obohacujú jodidom draselným. Ide však o anorganickú formu jódu. Organizmus ho prijíma iba v malom množstve a zvyšok sa ukladá v tkanivách, vrátane štítnej žľazy, čo spôsobuje stav podobný strumickému efektu. Z toho jasne vyplýva, že je lepšie podávať jód v organickej forme (napríklad rybí tuk). V intenciách tohto trendu sme rozpracovali a vyvinuli antioxidant a imunostimulátor novej generácie s názvom OLEJOVITA, ktorý obsahuje 11 účinných látok. Ide o nenasýtené mastné kyseliny, vitamíny, biogénne a stopové prvky. Kľúčové postavenie v komplexe týchto zložiek zohráva stopový prvok jód, ktorý je transformovaný z anorganickej formy na organickú a následne viazaný do komplexu nenasýtených mastných kyselín. Jód v prípravku OLEJOVITA je teda súčasťou makromolekuly, kde je zlúčený s organickou látkou a tá nadväzuje na dlhý reťazec nenasýtených mastných kyselín. Takýto makromolekulárny komplex organizmus lepšie prijíma a ľahšie metabolizuje. Okrem antioxidačnej aktivity jódu je vo výrobnom postupe využitá aj jeho schopnosť vytvárať s podobnými látkami synergizmus, vďaka ktorému vzniká komplex s niekoľkonásobne vyšším antioxidačným účinkom, ako predstavuje súčet aktivít všetkých prítomných látok. Srdce a jód Podobne ako na ľudský organizmus ako celok, pôsobí organicky viazaný jód aj na srdcovo-cievny systém v dvoch úrovniach. V prvom rade ako silný antioxidant vychytáva voľné radikály, ktoré oxidáciou poškodzujú tkanivá, a tým vlastne srdce a cievy udržiava vo fyziologickej rovnováhe. V druhom rade sa organický jód podieľa na metabolizme. Tým, že je súčasťou hormónov štítnej žľazy, podieľa sa na riadení a správnom fungovaní metabolického procesu, čo opäť harmonizuje

celý organizmus vrátane srdcovo-cievneho systému. Navyše, organicky viazaný jód má na organizmus a srdcovo-cievny systém rovnaký vplyv ako omega-3 nenasýtené mastné kyseliny. Predpokladá sa, že morské ryby dokážu viazať z morskej vody anorganický jód a premieňať ho na organický. Aj my sme pri vývoji produktu OLEJOVITA vytvorili podobné podmienky, aby sa anorganický jód mohol naviazať na nenasýtené mastné kyseliny ako v rybom tuku. Výhodou prípravku OLEJOVITA je, že produkt je vyrobený v umelých podmienkach, a pripravili sme ho tak, aby spĺňal odporúčanú dávku organicky viazaného jódu na deň – 150 μg. Navyše, na rozdiel od rýb, ktoré môžu žiť v znečistených moriach, prípravok OLEJOVITA je bez kontaminantov. OLEJOVITA obsahuje ďalších 11 substancií, ktorých účinok je vďaka synergickému efektu niekoľkokrát vyšší ako účinok jednotlivých substancií. Niektoré z nich prispievajú k úprave narušeného srdcovo-cievneho systému a normalizujú napríklad vysoký krvný tlak. Kyselina linolová a olejová regulujú v organizme tvorbu hormónov, krvný tlak, zrážanlivosť krvi a hladinu cholesterolu. Vitamín K prispieva k udržaniu správnej viskozity krvi a pôsobí tak proti vzniku trombov. Draslík, okrem toho, že zasahuje do metabolizmu sacharidov, zohráva dôležitú úlohu pre správny vývoj srdcového svalu. Napríklad, kardiologickí pacienti liečení diuretikami mávajú jeho hodnoty veľmi nízke. No a napokon vitamín E, keďže je silným antioxidantom, vychytáva nielen voľné radikály, ale predchádza aj ďalším agregáciám, napríklad pôsobí preventívne proti artérioskleróze tým, že nedovoľuje vápniku a cholesterolu usadzovať sa v cievach. Prípravok OLEJOVITA sa odporúča nielen na prevenciu a zvýšenie obranyschopnosti organizmu, ale aj na liečenie stavov pri poruchách činnosti štítnej žľazy, regulácii krvného tlaku, srdcovo-cievneho systému, zrážanlivosti krvi, srdcovom infarkte, proti vzniku trombóz, kŕčových žíl a pre spomalenie starnutia. -PR-

Vitamíny znižujúce cholesterol RNDr. Emil Ginter, DrSc.

V prvom rade je to vitamín C, ktorý sa nachádza vo všetkých druhoch zeleniny a ovocia. Na stovkách morčiat sme zistili, že vitamín C (kyselina askorbová) urýchľuje kľúčovú reakciu, ktorá mení cholesterol na žlčové kyseliny v pečeni, a tým ho zneškodňuje. Mnohí ďalší vedeckí pracovníci u nás i v zahraničí dokázali, že užívanie vitamínu C znižuje aj u ľudí „zlý“ LDL cholesterol. Cholesterol znižuje aj podávanie niacínu (vitamínu PP či kyseliny nikotínovej), ktorej najbohatším zdrojom je pivné droždie. Okrem toho bohatým zdrojom niacínu sú aj mäso z rýb (najmä tuniak), arašidy, citróny, fazule, hrach, čierny chlieb či pečivo. Ďalším veľmi užitočným vitamínom je tokoferol (vitamín E), ktorý zabraňuje premene „zlého“ LDL cholesterolu na jeho oxidované formy, ktoré sú pre cievny endotel najnebezpečnejšie. Veľmi mnohostranné účinky ochraňujúce srdce má aj kyselina listová, ktorá sa nachádza v čerstvej listovej zelenine, predovšetkým v špenáte. Ďalším jej bohatým zdrojom je brokolica, celozrnné výrobky, ovocie, fazuľa, šošovica a hrach. Popri vyššie spomínaných vitamínoch existuje v potrave rad ďalších látok znižujúcich cholesterol, napríklad omega-3 a omega-6 nenasýtené mastné kyseliny z rýb a rastlinných olejov, ako aj rastlinné steroly, ktorých najbohatším zdrojom sú rastlinné oleje, obilniny a najmä orechy. Rastlinné steroly majú podobnú štruktúru ako cholesterol, a preto blokujú v tenkom čreve prestup cholesterolu do krvného obehu. V prípade, že nie je možné dopĺňať uvedené zložky bežnou potravou, vhodnou alternatívou je užívanie multivitamínov s obsahom rastlinných sterolov.

PRE ZDRAVÚ HLADINU CHOLESTEROLU Srdce je dokonalý stroj, ktorý potrebuje správnu hladinu cholesterolu. Nové multivitamíny Centrum Cardio obsahujú rastlinné steroly, ktoré blokujú vstrebávanie cholesterolu v črevách, a tým podporujú zdravú hladinu cholesterolu. A naviac obsahujú špeciálne vyvážené zloženie vitamínov a minerálov na podporu zdravia ciev a srdca.

Výživový doplnok. 2 tablety y denne. denne Pri užívaní dbajte na pestrú stravu a zdravý životný štýl.

Presnejšia diagnostika vďaka inováciám Spoločnosť Siemens s. r. o. patrí k lídrom na slovenskom trhu nielen v priemysle a energetike, ale aj v zdravotníckom sektore. Riaditeľ sektoru Healthcare spoločnosti Siemens Slovensko Ing. Vladimír Šolík hovorí o inovatívnych riešeniach v diagnostike a o tom, čo to prináša pre pacienta. Pokiaľ ide o sektor Healthcare, Siemens je známy tým, že sa snaží svojimi inovatívnymi riešeniami zlepšovať kvalitu zdravotnej starostlivosti nemocníc a ambulancií.

Všade vo svete je zdravotníctvo relatívne nákladná záležitosť. Nezáleží pritom na tom, či hovoríme o Spojených štátoch alebo Pakistane. Avšak veľmi záleží na tom, akým spôsobom sú peniaze do zdravotníctva alokované, či je to formou vkladov vlastných peňazí od pacientov, alebo či je to prostredníctvom fondov, akými sú napríklad zdravotné poisťovne, do ktorých si pacient prispieva, prípadne, ktoré zabezpečujú istú mieru solidarity. Podľa úrovne poskytovania zdravotníckej služby stojí zdravotníctvo viac alebo menej peňazí. Slovensko ako krajina v strede Európy by po viac ako dvadsiatich rokov od prevratu malo mať zdravotníctvo porovnateľné s okolitými „západnými“ krajinami. Žiaľ, v tomto momente to ešte nie je celkom tak a súvisí to s ekonomikou, respektíve výkonnosťou našej ekonomiky, ktorá ešte úroveň Rakúska či Nemecka nedosahuje. V porovnaní s týmito krajinami sa do zdravotníctva alokuje výrazne menej zdrojov, čo potom odráža aj vybavenie nemocníc, nedostatok peňazí na lieky či prístrojové vybavenie. V akých medicínskych oblastiach sektor Healthcare na Slovensku predovšetkým pôsobí? Spomedzi firiem, ktoré sa zaoberajú zdravotníckou technikou dáva Siemens najviac prostriedkov zo svojho obratu na vývoj nových inovatívnych zariadení. Je to prirodzené, pretože iba obrovský koncern vyrábajúci napríklad aj zariadenia pre jadrové či veterné elektrárne, akým Siemens je, zamestnávajúci po celom svete viac ako 400-tisíc ľudí, môže prerozdeliť

prostriedky takýmto spôsobom. Sektor Healthcare má tri divízie: Imaging & Therapy Systems, Clinical products a Diagnostics. Prvé dve sa zaoberajú zobrazovaním ľudského tela, takzvanou „in vivo“ diagnostikou, a tretia „in vitro“ diagnostikou, teda analýzou krvi a podobne. Vo všetkých troch divíziách sme zastúpení a dokonca dominantní, aj na Slovensku. Trhový podiel Siemensu na Slovensku, rovnako ako vo svete, predstavuje približne 50 percent. Nezáleží pri tom na tom, či ide o veľké zariadenia ako sú CT prístroje, alebo o menšie laboratórne diagnostické zariadenia. Pokiaľ ide o portfólio diagnostiky, dodávame prístroje patriace do takzvanej drobnej diagnostickej techniky, ako sú napríklad ultrazvukové prístroje, röntgeny, ktoré sa používajú v ambulanciách a poliklinikách, takzvané C-ramená na úrazové chirurgie, pomocou ktorých sa operujú kosti a kĺby a tiež angiografy na vyšetrenie ciev a srdca. Samozrejme do produktového porfólia patria aj laboratórne diagnostické zariadenia. A v neposlednom rade sú to zariadenia takzvanej „ťažkej diagnostickej techniky“ ako magnetická rezonancia a počítačová tomografia. V portfóliu terapie ponúkame lineárne urýchľovače na onkologickú terapiu a litotriptory slúžiace na rozbíjanie obličkových kameňov. Kedysi lekár vyšetroval na základe odlišných indícií ako dnes. Moderná diagnostika je niekde úplne inde... Naozaj, kedysi sa lekár pri vyšetrovaní riadil okrem svojich skúseností hmatom a sluchom. S rozvojom elektroniky a zobrazovacích metód sa diagnostika neustále zlepšovala. Umož-

ňovala získať výsledky vyšetrení rýchlejšie a odhaliť chorobu skôr, kedy je možné pacientovi lepšie pomôcť. Samozrejme, zákonite sa postupne predražovala. Moderné diagnostické zariadenia sa stávali čoraz sofistikovanejšími. Avšak bez lekára, napríklad rádiológa, by aj to najmodernejšie zariadenie vyprodukovalo len nič nehovoriace dáta. Čím sú diagnostické zariadenia výkonnejšie, hoci drahšie, tým skôr sa dajú choroby odhaliť. V konečnom dôsledku potom ich liečenie stojí menej peňazí, hoci pri nákupe je nutné vložiť do zdravotníctva viac peňazí. Čo nové inovatívne zariadenia a techniky prinášajú pacientovi? Prístroj sám osebe je len kus železa opatrený softvérom. Bez človeka od neho nemožno veľa očakávať. Avšak ak sa na základe rýchlo dostupných výsledkov stanoví adekvátna diagnóza, v konečnom dôsledku inovatívne technológie umožnia pacientovi rýchlejšie vyzdravieť, prípadne odstrániť jeho zdravotný problém. Práve to umožňujú nové diagnostické technológie. Sektor Healthcare spoločnosti Siemens predstavil začiatkom tohto roka na Európskom rádiologickom kongrese vo Viedni najnovšie inovácie pre zobrazovanie a diagnostiku. Rozprávalo sa o vyššej efektivite v rámci toku klinických činností vďaka softvéru Syngo.via. O čo vlastne ide? Majú aj nemocnice u nás šancu dospieť do takýchto hypermoderných „sfér“. Diagnostické prístroje a zariadenia ukazujú diagnostikovi jednoducho povedané obrázky ľudského tela. Ak porovnávame staršie zariadenia, výsledkom vyšetrenia na CT bolo približne 50 obrázkov. V súčasnosti, pretože najmodernejšie prístroje dokážu robiť jemnejšie rezy, je výsledkov podstatne viac. Priemerné bežné CT vyšetrenie dokáže vyprodukovať až 1 500 zobrazení. Aby ich rádiológ dokázal spracovať, potrebuje mať k dispozícii adekvátny softvér, ktorý mu výsledky umožní spracovať rýchlejšie a presnejšie. V prípade syngo.via ide o takzvané Advanced visualisation, teda zdokonaľované zobrazovanie, umožňujúce prístup k trojdimenzionálnym obrázkom, ktoré sa pohybujú v čase. Výhodou Syngo.via je, že nielenže umožní rýchlejšiu diagnostiku, ale umožní ju urobiť len jedenkrát, teda v konečnom dôsledku šetrí peniaze a zabraňuje opakovanému ožiareniu pacienta. Duplicitné vyšetrenia ani u nás ani vo svete nie sú totiž výnimkou. Vďaka softvéru Syngo.via si môže diagnostik kdekoľvek na svete pozrieť obrázky, ktoré sa povedzme robili niekde na východnom Slovensku. U nás práve dokončujeme tretiu inštaláciu. Na Rádiologickom kongrese vo Viedni ste tiež predstavili najnovšie inovácie pre zobrazovanie a diagnostiku. Siemens je lídrom na trhu v oblasti diagnostickej techniky. Na Európskom rádiologickom kongrese naša spoločnosť predstavila takzvané nízkodávkové prístroje, teda prístroje s nízkou dávkou radiácie. To znamená, že pacient je pri vyšetrení za-

ťažený výrazne nižšou dávkou radiácie. Je to dôležité, pretože viacerí pacienti musia takéto vyšetrenia podstúpiť aj viackrát za sebou. Radiácia síce umožňuje precíznu diagnostiku, ale zbytočne vysoké dávky by mohli prispievať k zvýšenému riziku onkologických ochorení. Práve Siemens ako jeden z prvých výrobcov prišiel na trh s novými diagnostickými prístrojmi s výrazne nižšou radiáciou. Spomeňme napríklad rad CT prístrojov SOMATOM Definition alebo nové mamografy, ktoré výrazne menej zaťažujú pacientky. Vo svete, napríklad zo Spojených štátov, sú známe súvislosti medzi skríningovými mamografiami a nárastom onkologických ochorení. Myslím si, že toto je téma, ktorú netreba v slovenskom zdravotníctve zanedbať. V tejto súvislosti by sa zodpovedné orgány mali zamyslieť nad prístrojovým vybavením nemocničných zariadení, respektíve jeho obnovením. Na Slovensku máme röntgenový park klasických prístrojov vo veku okolo dvadsať rokov. Vtedy sa prístroje vyrábali v inej kvalite a inými technológiami. Röntgenové žiarenie, ktoré takéto prístroje produkujú, je výrazne vyššie v porovnaní s najmodernejšími zariadeniami. Na kongrese vo Viedni sme predstavili aj dva nové skiagrafické prístroje. Prvý z nich, Multix Select DR, je ekonomický digitálny skiagrafický systém pre menšie nemocnice a polikliniky. Druhým je mobilný digitálny röntgenový systém Mobilett Mira, ktorý má flexibilné rameno a bezdrôtový detektor, čo zdravotníckym pracovníkom výrazne zjednodušuje prácu, napríklad priamo na operačnej sále. Čerešničkou na torte je systém Biograph mMR, čo je v súčasnosti unikátne spojenie magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie v jednom prístroji. Po prvý raz v histórii sa práve spoločnosti Siemens podarilo vyvinúť zariadenie, kde sú tieto dva doteraz samostatne pracujúce systémy skombinované v jednom. V súčasnosti systém Biograph mMR, určený predovšetkým pre onkológiu, neurológiu a kardiológiu, umožňuje diagnostiku ochorení vo veľmi včasnom štádiu, rovnako ako aj možnosť sledovať efektivitu liečby. Dovolím si tvrdiť, že až budúcnosť ukáže, čo všetko sa s týmto jedinečným prístrojom ešte bude môcť dosiahnuť, vyšetriť. V prípade kombinácie magnetickej rezonancie a PET zariadenia je možné obidve metódy nielen skĺbiť, ale čo je dôležité, dosiahnuť výrazne presnejšie výsledky vyšetrení. Na Slovensku zabezpečujete dodávku nových prístrojov, ich servis, ale tiež renováciu. Firma Siemens sa okrem vývoja nových zaoberá aj renováciou už používaných prístrojov. Ide o zariadenia, ktoré sa v takzvaných západných krajinách používajú relatívne krátky čas, napríklad dva až päť rokov. To, že ich nejaká klinika stiahla z trhu, znamená, že chce investovať do ešte novšieho a modernejšieho zariadenia. Prístroje Siemens odkúpi a vo svojom výrobnom zariadení, ktoré sa špecializuje na renováciu, vymení všetky časti, ktoré podliehajú opotrebovaniu. Samozrejme, takto upravené, vynovené zariadenia dodávané

na trh pod názvom Siemens Proven Excellence majú zodpovedajúcu záruku a kvalitu za veľmi dostupnú cenu. Pokiaľ ide o servis, naša spoločnosť ako jedna z mála, alebo dokonca jediná zo spoločností, ktoré dodávajú diagnostické zariadenia, má servisné strediská rozmiestnené po celom Slovensku. Tím servisných technikov sa snaží nielen udržať prístroje v chode, ale ich aj neustále inovovať. Krédom firmy Siemens je totiž nielen predať zariadenie, ale ho aj neustále inovovať. Práve na servis sme zodpovedajúcim spôsobom hrdí. Poskytujeme servisné služby 24 hodín denne a k dispozícii máme v tejto chvíli 18 technikov a nonstop Callcentrum, na ktoré sa môžu zákazníci kedykoľvek obrátiť. Siemens má, dovolím si tvrdiť aj najlepšie zabezpečenú dostupnosť náhradných dielov, na ktoré sa u nás nečaká dni či týždne. Často dodávame náhradné diely do 24 hodín od nahlásenia poruchy. Čo pohľad do budúcnosti? Bude mať aj čoraz viac nemocníc na Slovensku v diagnostike prístup k najmodernejším inovatívnym technológiám? Dúfam, nielen za seba, ale aj za všetkých, pretože všetci sme potenciálni pacienti, že aj slovenské zdravotníctvo nájde spôsob, ako si zabezpečiť najnovšie diagnostické a terapeutické prístroje najvyššej kvality. Takýmto je napríklad počítačový tomograf SOMATOM Definition Flash. V okolitých krajinách sú nainštalované v desiatkach kusov. Na Slovensku máme jediný, aj to v súkromnom zariadení. Takýto stav nie je veľmi optimálny. Zdravotnícky systém by mal byť schopný zabezpečiť svojim klientom – pacientom dostupnosť najnovších diagnostických techník. Ako som povedal na začiatku nášho rozhovoru, v konečnom dôsledku sa skorou a presnou diagnózou šetria peniaze. Napriek tomu, že vstupné náklady pri nákupe zariadenia sú nezanedbateľné, z hľadiska súčtu ušetrených finančných prostriedkov je to výrazný prínos. Liečenie už pokročilých ochorení je totiž neporovnateľne drahšie ako liečenie chorôb, ktoré sú odhalené v počiatočných štádiách. Žiaľ, slovenské zdravotníctvo je v súčasnosti systémom, ktorý

je výrazne podfinancovaný. Cítime to aj my. Keď porovnáme obraty našich kolegov zo susedného Rakúska, ktoré má necelých osem miliónov obyvateľov s našimi, kde máme päť a pol milióna obyvateľov, tak rozdiel nie je jedna ku dvom, ale jedna ku piatim. To znamená, že rakúsky Siemens, ktorý má približne rovnaký podiel na trhu ako slovenský, je schopný dodávať do zdravotníctva päťkrát viac prístrojov ako slovenský. Zjednodušene povedané na Slovensku máme päťkrát menej najnovších diagnostických prístrojov ako v Rakúsku. Platí to všeobecne, nielen pre Siemens. Pokiaľ ide o porovnanie s Českou republikou, investujú naši susedia do zdravotníctva podstatne viac. Možno je to spôsobené aj inou formou alokácie finančných prostriedkov a zdrojov z EÚ, kde bol príspevok podstatne vyšší ako u nás. Druhým problémom je, že naši zákazníci, a teda zdravotníctvo ako také, nedokáže uhrádzať svoje záväzky voči dodávateľom včas. Myslím si, že na Slovensku neexistuje žiaden iný takýto segment podnikania, ktorý by vlastne financovali súkromní dodávatelia. Splatnosť faktúr v slovenskom zdravotníctve je viac ako rok a tento stav sa zhoršuje. Dúfam však, že transformácia nemocníc na akciové spoločnosti umožní aj zdravotníctvu správať sa tak, ako sa správajú ostatné segmenty spoločnosti. Predpokladám, že nás čaká ešte tŕnistá cesta, ktorá nás bude stáť veľa úsilia a prostriedkov. Na Slovensku je dnes len veľmi málo zdravotníckych zariadení, ktoré neprodukujú dlh. Predstavte si výrobný podnik, ktorý by dlhodobo produkoval len dlh. Ten treba zavrieť. Je však možné zavrieť zdravotníctvo? Musíme nájsť zdroje a rezervy, pomocou ktorých nastavíme zdravotnícke zariadenia tak, aby dlh neprodukovali, napríklad aj neduplikovať diagnostiku. Z hľadiska šetrenia nákladov v zdravotníctve je Siemens nastavený tak, že jeho produkty umožňujú šetriť náklady. Samozrejme vtedy, ak poskytovatelia zdravotníckych služieb budú ochotní urobiť prvotné investície. Z dlhodobého hľadiska je takáto investícia určite šetrením. Je to podobné ako s novým autom. Musíte síce doň investovať, ale dokážete cestovať rýchlejšie, bezpečnejšie a s menšími nákladmi. Za rozhovor ďakuje Ivana Baranovičová

Aby mohli lekári úspešne uzdravovať svojich pacientov, vyvíjame inovatívne medicínske prístroje pre lepšie diagnostikovanie a liečenie www.siemens.sk/healthcare Siemens vyrába široké spektrum najmodernejších medicínskych prístrojov a techniky na určenie správnej diagnózy a poskytnutie tej najlepšej lekárskej starostlivosti. Do rôznych oblastí medicíny dodáva zariadenia počítačovej

tomografie, magnetickej rezonancie, ultrazvuky, mamografy, prístroje nukleárnej medicíny a rôzne ďalšie. Vďaka ich úspešnému a čoraz častejšiemu využívaniu tak Siemens pomáha ochraňovať ľudské životy a zdravie.

www.siemens.sk/healthcare 11SIM091 inz Healthcare A4.indd 1

28.9.2011 15:04:23

PredurÄ?enĂ˝ k terapeutickĂ˝m pokrokom v kardiovaskulĂĄrnej medicĂne

Z FrancĂşzska do srdca EurĂłpy

bS T]`

FOJE

SJMN

PROCORALAN 5 mg, PROCORALAN 7,5 mg ZloĹženie: KaĹždĂĄ tableta obsahuje 5 mg ivabradĂnu (zodpovedĂĄ 5,390 mg ivabradĂniumchloridu), resp. 7,5 mg ivabradĂnu (zodpovedĂĄ 8,085 mg ivabradĂniumchloridu), pomocnĂŠ lĂĄtky. PRESTANCE ZloĹženie: KaĹždĂĄ tableta obsahuje perindopril arginĂn, dlhodobo pĂ´sobiaci ACE-inhibĂtor a amlodipĂn besilĂĄt, blokĂĄtor kalciovĂ˝ch kanĂĄlov. PRESTANCE 5mg/5mg: jedna tableta obsahuje 3,395 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg perindopril arginĂnu a 6,935 mg amlodipĂn besilĂĄtu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg amlodipĂnu. PRESTANCE 5mg/10mg: jedna tableta obsahuje 3,395 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg perindopril arginĂnu a 13,870 mg amlodipĂn besilĂĄtu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 10 mg amlodipĂnu. PRESTANCE 10mg/5mg: jedna tableta obsahuje 6,790 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 10 mg perindopril arginĂnu a 6,935 mg amlodipĂn besilĂĄtu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg amlodipĂnu. PRESTANCE 10mg/10mg: Jedna tableta obsahuje 6,790 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 10 mg perindopril arginĂnu a 13,870 mg amlodipĂn besilĂĄtu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 10 mg amlodipĂnu. PomocnĂĄ lĂĄtka: monohydrĂĄt laktĂłzy. PRESTARIUM A 5 mg a PRESTARIUM A 10 mg ZloĹženie: KaĹždĂĄ tableta obsahuje 5 mg, resp. 10 mg perindopril arginĂnu, pomocnĂŠ lĂĄtky. PRESTARIUMÂŽ COMBI A ZloĹženie: Jedna tableta obsahuje 3,395 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg perindopril arginĂnu, a 1,25 mg indapamidu. Noliprel A ZloĹženie: Jedna ďŹ lmom obalenĂĄ tableta Noliprelu A obsahuje 1,6975 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 2,5 mg perindopril arginĂnu, a 0,625 mg indapamidu. Noliprel forte A ZloĹženie: Jedna ďŹ lmom obalenĂĄ tableta obsahuje 3,395 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 5 mg perindopril arginĂnu, a 1,25 mg indapamidu. Noliprel Bi-forte A ZloĹženie: Jedna ďŹ lmom obalenĂĄ tableta obsahuje 6,79 mg perindoprilu, mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 10 mg perindopril arginĂnu, a 2,5 mg indapamidu TENAXUM ZloĹženie: Rilmenidini dihydrogenophosphas (rilmenidĂn) (mnoĹžstvo zodpovedajĂşce 1 mg rilmenidĂnovej bĂĄzy v jednej tablete), pomocnĂŠ lĂĄtky. PREDUCTAL MR ZloĹženie: 35 mg trimetazidĂniumdichloridu v jednej ďŹ lmom obalenej tablete s riadenĂ˝m uvoÄžĹ&#x2C6;ovanĂm, pomocnĂŠ lĂĄtky.

Servier Slovensko, spol. s r. o., MostovĂĄ 2, 811 02 Bratislava

Ĺživot vÄ?aka objavom