ORTOPEDIA 2010

ortopédia

Príloh

a časo

pisu

Odborní partneri

2010

Partner

editoriál

O

Vážení čitatelia, dostáva sa k vám suplementum časopisu Bedeker zdravia venované problematike Ortopédie. Prvotným zámerom výboru SOTS bolo uverejniť abstrakty z XXX. Červeňanského dní, jubilejného národného kongresu Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti s cieľom archivácie najnovších poznatkov z našej špecializácie. Po ponuke zo strany vydavateľstva RE-PUBLIC sme sa rozhodli rozšíriť náš zámer o odborné príspevky približujúce hlavné témy kongresu v zhode s privilegovanými oblasťami záujmu profesora Červeňanského – nestora modernej slovenskej ortopedickej školy. Úvodná práca Stratégia liečby tumorov kostí a mäkkých tkanív pojednáva o obrovskom pokroku v diagnostike a nových možnostiach farmakologickej a operačnej liečby týchto závažných ochorení. Aj keď malígne primárne kostné nádory predstavujú menej ako 1 % všetkých malignít, pokroky v ich diagnostike a liečbe zvýšili prežívanie pacientov z necelých 20 % na viac ako 75 %. Práca dokumentuje možnosti končatinu zachraňujúcich výkonov realizovaných na domácich pracoviskách.

Nasledujúci článok je venovaný Modernej diagnostike a operačnej liečbe idiopatických skolióz. Včasný záchyt deformít chrbtice, ich kvalitná a presná diagnostika, rešpektujúc zásadu zníženia absorbovanej radiácie prináša pokrok a benefit pre sledovaných pacientov. Správna indikácia operačnej liečby je zárukou dobrej korekcie a obmedzenia progresie deformity.

Problematike ochorení a úrazov hornej končatiny s orientáciou na ramenný kĺb sa venuje tretí odborný príspevok. Artroskopické a endoprotetické výkony na ramennom kĺbe zažívajú rozmach a považujú sa za najdynamickejšie sa rozvíjajúcu časť ortopédie.

O možnostiach operačného ošetrenia následkov reumatických ochorení v oblasti prednej nohy pojednáva ďalší príspevok. Správne načasovaná a správne vykonaná operácia v tejto oblasti podstatnou mierou napomáha k zmierneniu bolesti a k zlepšeniu funkcie nohy u reumatika.

Práca Profylaxia venóznej tromboembólie v ortopédii sa venuje obávanej komplikácii vo včasnom a neskoršom pooperačnom období. Vysoké riziko jej vzniku predstavujú predovšetkým operácie typu aloplastík bedra a kolena, úrazové postihnutie panvy a proximálneho konca stehnovej kosti s následnou operáciou a iné rozsiahle ortopedické výkony. Rutinné využívanie tromboprofylaxie v ortopédii je štandardné už vyše 20 rokov a viedlo k zníženiu výskytu venóznej tromboembólie predovšetkým v skupine pacientov vysokého rizika.

Verím, že aj ostatné uverejnené články a abstrakty XXX. Červeňanského dní prispejú k pozitívnemu zviditeľneniu odboru Ortopédia v očiach odbornej aj laickej verejnosti, ale aj k upevneniu pocitu stavovskej hrdosti a interdisciplinárnej spolupatričnosti lekárov zainteresovaných špecializácií.

Suplementum Bedekra zdravia Ortopédia je venované pamiatke profesora MUDr. Františka Makaia, DrSc.

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Prezident SOTS

Za profesorom MUDr. Františkom Makaiom, DrSc. (1933 – 2009) Vieme a chápeme, že neexistuje život bez smrti, že je to líce a rub nášho bytia a predsa nás strata blízkeho človeka prekvapí, spôsobí hlboký zármutok a žiaľ. Bolestne sa nás dotkla smutná správa o náhlom odchode profesora MUDr. Františka Makaia, DrSc. spomedzi nás.

František Makai sa narodil v Bratislave 26. mája roku 1933, v rodine významného chirurga. Vyrastal v typickom prešporskom prostredí, čo okrem iného znamenalo, že doma sa rozprávalo trojjazyčne – po slovensky, maďarsky a nemecky. Do vienka dostal dokonalú výchovu a všestranné vzdelanie. Vysokoškolské štúdium ukončil v roku 1957 promóciou na Lekárskej Fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.

Po absolvovaní prvej atestácie z chirurgie nastúpil na I. ortopedickú kliniku LFUK v Bratislave. V roku 1968 obhájil vedeckú hodnosť CSc. V roku 1983 bol habilitovaný za docenta ortopédie, v roku 1989 obhájil doktorskú dizertačnú prácu a v roku 1990 bol menovaný riadnym profesorom ortopédie a traumatológie. V rokoch 1987 – 1990 pôsobil vo funkcii prednostu ortopedickej kliniky LF UK v Olomouci. Od roku 1990 do roku 2004 vykonával funkciu prednostu I. Ortopedickej kliniky v Bratislave.

Vedecky sa orientoval najmä na problematiku angiografie a lymfografie pri diagnostike nádorových ochorení končatín, publikoval prioritné poznatky o lymfatickom metastázovaní kostných nádorov. Predmetom jeho záujmu bolo aj komplexné riešenie problematiky traumatizmu gerontov. Významné boli jeho aktivity v problematike operačnej liečby reumatizmu, ktoré umocnili dlhodobú úspešnú spoluprácu I. Ortopedickej kliniky s Výskumným ústavom reumatických chorôb v Piešťanoch.

Podieľal sa na výchove mnohých poslucháčov LFUK a ako vedúci katedry ortopédie SZU sa staral o odborný postgraduálny rast ortopédov na Slovensku. Počas výkonu funkcie predsedu Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti (SOTS) od roku 1990 do roku 2005 sa spomínanú spoločnosť podarilo prijať za riadneho člena EFORTu a SICOTu. Prof. Makaiovi bolo udelené čestné členstvo českej, maďarskej, poľskej a slovinskej ortopedickej spoločnosti, titul dopisujúceho člena rakúskej ortopedickej spoločnosti a čestné členstvá slovenskej a maďarskej reumatologickej spoločnosti. Ďalej sa stal členom niektorých medzinárodných odborných a vedeckých organizácií ako: SOFCOT, IAG, ISL, ERASS, EORS, ESOA, IAS a ICSD. Na domácej pôde bol ocenený Zlatou čestnou plaketou Jána Jesenia za zásluhy v lekárskych vedách a pri príležitosti životného jubilea tiež Zlatou medailou LFUK.

Významný je jeho prínos pre interdisciplinárnu liečbu hemofilických artropatií, spoluprácu s Klinikou hematológie a transfuziológie v Bratislave, rovnako ako aj pre spoluprácu s Národným hemofilickým centrom v Izraeli. Významné aktivity prof. Makaia na poli liečby hemofilickej artropatie boli ocenené na svetovom kongrese hemofilickej federácie (WFH) v Dubline v roku 1996 ako aj udelením Horoszowského ceny na kongrese WFH v Haagu v roku 1998. V tom istom roku obdržal F. Makai členstvo v prestížnej New York Academy of Sciences.

Profesor Makai rozšíril najmä medzinárodné kontakty I. Ortopedickej kliniky. V rámci medzinárodnej spolupráce založil COV Bratislava (Centrum pre ortopedické vedy), ktoré úzko a pravidelne spolupracovalo s ZOW (Zentrum für orthopädische Wissenschaften), najmä v problematike vývoja nových typov totálnych endoprotéz koxy.

V rokoch 1989 – 2000 pôsobil profesor Makai ako hlavný odborník MZ SR pre ortopédiu, v rokoch 1992 – 1999 bol predsedom Vedeckej Rady MZ SR, v rokoch 1990 – 1992 bol prezidentom Slovenskej Lekárskej Komory. Od roku 1991 do roku 2005 bol F. Makai národný delegát v SICOTe a v EFORTe. V rokoch 1969 – 1977 zastával funkciu vedeckého sekretára Slovenskej gerontologickej spoločnosti, v rokoch 1977 – 1990 funkciu podpredsedu Slovenskej a Českej gerontologickej spoločnosti. K významným oceneniam patrí aj Dérerova medaila MZ SR, Zlatá plaketa SLS a UK, Rad za zásluhy s rytierskym krížom Maďarskej republiky (2003) a Štúrov rad I. stupňa (2005).

Všetky uvedené výsledky svojej práce dosiahol príkladnou obetavosťou, zodpovednosťou a vytrvalosťou. Ako aj sám uvádza vo svojej autobiografii, tiež primeranou dávkou ctižiadostivosti, ale vždy s podmienkou, aby jeho konanie neublížilo a nebolo na úkor druhého. To bola jedna z dominantných čŕt profesora Makaia.

Odišiel vzácny človek, ktorý bol naplnený neuhasiteľným smädom po poznaní, človek encyklopedicky všestranne vzdelaný a mimoriadne jazykovo nadaný. Tieto vlastnosti mu otvárali dvere nielen na domácich, ale aj na najväčších zahraničných fórach. Jeho prítomnosť pre nás, ortopedickú obec, znamenala vzácnu podporu, životnú istotu, zdroj radosti z poznania a spolupatričnosti. S vierou a nádejou v Boha trpezlivo prekonával všetky ťažkosti a utrpenia života. I keď ho dlhé roky trápila ťažká choroba, nechcel sa jej poddať. Žiaľ, príroda niekedy býva krutá.

Bude nám chýbať Váš hlas, úsmev, dobrota a optimizmus. Česť Vašej pamiatke!

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Predseda SOTS

O

04

In Memoriam Professor MUDr. František Makai, DrSc. (1933 – 2009)

Loss of a close person is surprising and incites deep grief and sorrow. The painful news of the sudden departure of Professor MURr Frantisek Makai saddened us all.

Frantisek Makai was born on 26 May 1933 in Bratislava. He had a privileged upbringing and broad education. He graduated from the Comenius University Medical School Bratislava in 1957. Following his first attestation from surgery he commenced work at the First Orthopaedic Clinic LFUK in Bratislava.

He was promoted to Docent (assoc. Prof) of Orthopaedics in 1989. He defended his medical dissertation in 1989 and was subsequently promoted to Professor of Orthopaedics and Traumatology in 1990.

Scientifically, he focused predominantly on angiography and lymphography diagnostics of limb tumours and published his foreground findings on bone tumour lymphatic metastasis. He was also interested in a complex solution to genome trauma.

Significant was also his activity in rheumatic surgical treatment, which established a long-term successful cooperation between the 1st Orthopaedics Clinic Bratislava and the National Institute of Rheumatic Diseases Piestany.

He aided the education of many students at LFUK and looked after post gradute growth of orthopaedic surgeons in Slovakia as the Dean of the Faculty of Orthopaedics SZU. The Slovak Orthopaedic and Traumatology Association (SOTS) was accepted as a member of EFORT and SICOT during his time in office as the acting chairman. He was a member of various professional and scientific organisations such as: SOFCOT, IAG, ISL, ERASS, EORS, ESOA, IAS and ICSD. On the home ground he was awarded the Gold Honorary Plaque of Jan Jessenius for his medical and scientific achievements and the Gold Medal of Slovak Medical Association LFUK.

His significant contribution to interdisciplinary treatment of haemophilic arthropies were awarded at the Hemophilia World Congress by WFH held in Dublin in 1996 and received the Henri Horoszowski Award at a WFH Congress in Hague in 1998. He also received a prestigious New York Academy of Sciences Membership in the same year. Prof. Makai expanded the international network of the 1st Orthopeadics Clinic. He established a Centre for Orthopaedic Science (COV) in Bratislava as a part of international cooperation.

In 1989 – 2000 Prof. Makai was the chief orthopaedic specialist for the Ministry of Health of SR. In 1992 – 1999 he was the Chairman of the Scientific Board of the Ministry of Health of SR. In 1990-1992 he was the President of the Slovak Medical Chamber. Other prestigious awards include Derer’s Medal of the Ministry of Health of SR, Gold Plaque SLS and UK, Knight’s Cross Order of Merit of the Republic of Hungary and (2003) and Ludovit Stur Award, I. Degree (2005).

An exceptional human being has left us; one who was filled with unquenchable thirst for knowledge. He was a person with a broad, encyclopaedia-like knowledge and exceptional talent for languages. These were the traits that opened doors for him not only at home but also abroad. His presence offered exceptional support and security for the orthopaedics field. Although a serious illness has been burdening him for many years, he did not want to give up. Unfortunately, the Mother Nature can be cruel sometimes.

We will miss your voice, smile, goodness and optimism.

We will honour your memory.

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Chairman of SOTS

O

05

obsah

O

Ortopédia Odborná príloha časopisu Bedeker zdravia

04..........doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Za profesorom MUDr. Františkom Makaiom, DrSc. Onkoortopédia 08..........doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. MUDr. Andrey Švec, PhD. Stratégia liečby tumorov kostí a mäkkých tkanív Spondylochirurgia 11..........MUDr. Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof.

MUDr. Horváth , J. MUDr. Tisovský , P., MUDr. Žabka, M.: Moderná diagnostika a liečba idiopatických skolióz Ochorenia a úrazy hornej končatiny 15..........Prim. MUDr. Miroslav Lisý, PhD. MUDr. Richard Jány, PhD. Ochorenia a úrazy hornej končatiny. Ramenný kĺb Profylaxia VTE v ortopédii 20..........Prim. MUDr. Peter Maresch, CSc. Profylaxia VTE v ortopédii Reumoortopédia 25..........MUDr. Ľudovít Pravda, CSc. Reumatická noha 30..........XXX. Červeňanského dni. Národný kongres SOTS 31..........Program kongresu XXX. Červeňanského dni 32..........Zborník abstraktov kongresu 52..........MUDr. Pavel Legíň a kol.

Endoprotéza total femur 57..........prim. MUDr. Libor Nečas a kol.

Rivaroxaban - nové skúsenosti v profylaxii VTE u ortopedických pacientov 62..........Lze zvýšit efektivitu léčby pohybového aparátu z jednostranného přetěžování?

64..........MUDr. Peter Sopilko Jednodňová chirurgia je na prvom mieste 66..........Bolesť prichádza s chladnejšími dňami 67..........Vertebroplastika 68..........Majstrovská práca slovenských ortopédov 69..........Projekt RUKA 70..........Najdrahšia tekutina 71..........Harmonický skalpel – ortopedický háčik 73..........MUDr. Karol Gottschal Pred operáciou je dobré komunikovať 74..........Kombinované chondroprotektíva v priezore klinických štúdií

Odborný editor prílohy doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Upozornenie

Redakčná rada prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. prof. MUDr. Igor M. Tomo, CSc., MPH prof. RNDr. Milan Melník, DrSc. doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD.

O

06

Vydavateľ RE-PUBLIC s.r.o.

Cukrová 14, 813 39 Bratislava Tel./fax: +421-2-59324224, 59324225

Riaditeľka: Mgr. Iveta Kožková Project manager: Mgr. Jozef Dermek Account managers: Ing. Slavomíra Lacková, Zuzana Honz Editor: Mgr. Ivana Baranovičová Jazyková korektorka: Mgr. Zuzana Voštenáková Preklady: Mgr. Andrea Kožková Grafická úprava: Bc. Miroslav Pekár www.bedekerzdravia.sk bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk

Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom.Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografi í, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa.Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

ONKOORTOPÉDIA

Stratégia liečby tumorov kostí a mäkkých Doc. MUDr. Milan Kokavec¹, PhD., MUDr. Andrey Švec, PhD.² tkanív ¹ Detská ortopedická klinika LFUK a DFNsP, Bratislava ² I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK a FNsP, Bratislava Tumour Treatment Strategy The strategy in tumour treatment of the support and movement apparatus has changed significantly over the past 40 years.

Introduction of chemotherapy in tumour treatment improved the prognosis for affected patients. This improved prognosis is also due to a better understanding of the nature of tumours, enormous advances in diagnostics, new possibilities with surgical treatments and progress in pharmaceutical treatment.

ako 1 % všetkých malignít, pokroky v ich diagnostike a v liečbe zvýšili prežívanie pacientov z necelých 20 % na viac ako 70 %. Toto percento sa za posledných 15 rokov takmer nezmenilo. Najčastejšie sú primárne kostné nádory lokalizované v dlhých kostiach (najmä v oblasti metafýz), z nich najčastejší primárny kostný nádor – osteosarkóm, sa najviac vyskytuje v oblasti kolenného kĺbu.

Primary malignant bone tumours represent less than 1% of all malignancies. Progress in diagnostics and treatment increased the number of surviving patients from less than 20% to more than 70%. This percentage has almost remained unchanged for the past 15 years. The most common malignancy is a primary bone tumour, osteosarcoma, causing more than 25% of all primary malignant of bone tumours and occurs mostly around the knee joint. Ewing’s sarcoma is also common (5% of malignancies) and a connective tissues cancer, rhabdomyosarcoma.

Klasifikácia primárnych malígnych tumorov kostí tradične rozoznáva: 1. Nádory formované z kosti (Osteosarkóm) 2. Nádory formované z chrupky (Chondrosarkóm) 3. Nádory z kostnej drene ( Ewingov sarkóm) 4. Nádory z ciev (Angiosarkóm) 5. Iné nádory spojivového tkaniva (fibrosarkóm, liposarkóm) 6. Ostatné nádory (adamantinom)

The diagnosis of a tumour is based on a precise clinical examination and imaging methods, including; X-ray, contrast CT imaging (in the case of diseased soft tissue), three-phase ammagraphy of the skeleton and ultrasound. Implementation of effective chemotherapy drugs Adriamycin and Methotrexate in 1970’s and development of limb sparing surgery was also recorded. Limb sparing surgery is indicated as a primary surgery procedure in 80-90 % of patients today.

In the scope of surgical procedures for treatment of malignant proximal fibula tumours in children, we implemented new “growing” endoprosthesis, capable of maintaining matching length of limbs with minimal surgical intervention required.

Modular endoprostheses with optional total femoral replacement were, until now, only carried out by some Orthopaedic Oncology Centres abroad. Practical results in our practice have also confirmed great efficacy of individual endoprosthesis, especially in pain reduction and retention of limb mobility. ÚVOD Stratégia liečby nádorov pohybového aparátu sa za posledných 40 rokov výrazne zmenila. Bolo to najmä zavedenie chemoterapie do liečby týchto nádorov, ktoré zlepšilo prognózu postihnutých pacientov. Tento trend je podmienený lepším pochopením povahy nádorov, obrovským pokrokom v diagnostike, novými možnosťami operačnej liečby a pokrokmi vo farmakologickej liečbe. V poslednom čase sa pozornosť zamerala na genetické inžinierstvo, ktoré rieši jednak otázky diagnostické, a perspektívne i terapeutické.

Aj keď malígne primárne kostné nádory predstavujú menej

O

08

Klasifikácia nádorov mäkkých tkanív je taktiež založená na princípe histogenézy, ale je podstatne širšia, zložitejšia a neprehľadnejšia.

Najčastejšie sú z malígnych kostných lézií zastúpené osteosarkóm a Ewingov sarkóm, z tumorov mäkkých častí rabdomyosarkóm.

Osteosarkóm predstavuje viac ako 25 % všetkých primárnych malígnych kostných nádorov. Jeho konvenčná forma, ktorá je najčastejším subtypom osteosarkómu (asi 80% všetkých nálezov), sa diagnostikuje najčastejšie vo veku 10 – 25 rokov.

Býva lokalizovaný najmä v oblasti kolena. Ewingov sarkóm predstavuje približne 5 % všetkých primárnych malígnych kostných nádorov. Diagnostikuje sa vo veku 5 – 20 rokov, lokalizovaný je najčastejšie do diafýz a metadiafýz dlhých kostí (femur), alebo panvy.

Viac ako 70 % pacientov s osteosarkómom, ktorí v čase stanovenia diagnózy nemali dokázané metastázy, v súčasnosti prežíva 5-ročné obdobie od počiatku liečby. Medzi najčastejšie operačné výkony, ktoré sú indikované v liečbe sarkómov kostí a mäkkých tkanív, možno zaradiť širokú resekciu nádoru s prípadnou náhradou resekovanej časti skeletu. Keďže sa malígne nádory vyskytujú najčastejšie v blízkosti kĺbov, ako náhrada sa využíva najmä implantácia individuálnej tumoróznej endoprotézy postihnutého segmentu, menej často kostné alloštepy, najmä pre vyššie riziko skorých pooperačných komplikácií, najmä infekcie.

DIAGNOSTIKA Medzi najdôležitejšie anamnestické príznaky, ktoré môžu svedčiť pre muskulo-skeletárny nádor patria bolesť a opuch,

pohybového aparátu: „uprednostniť život pacienta pred záchranou funkcie a kozmetikou“.

Končatinu zachraňujúce operačné výkony So zavedením efektívnej chemoterapie kostných tumorov adriamycinom a metotrexatom v 70-tych rokoch minulého storočia bol zaznamenaný aj rozvoj operačných techník zachraňujúcich končatinu (tzv. limb sparing surgery). V súčasnosti je až u 80-90 % pacientov indikovaný končatinu zachovávajúci výkon ako primárny spôsob operačnej liečby. Lokálne recidívy po končatinu zachraňujúcich výkonoch sú udávané v 5-10 % prípadov, čo je údaj podobný ako pri amputácii. Lokalizácia a postih okolitých anatomických štruktúr je určujúci faktor pre

Resekovaný teleangiektatický osteosarkóm distálneho femuru.

v pokročilejších štádiách aj funkčné obmedzenie postihnutého segmentu. Až u 50 % detí je bolesť v kostiach hlavným príznakom akútnej lymfatickej leukémie. Charakter bolesti (bolesť intermitentná, bolesť nočná, bolesť po námahe) podá cennú informáciu skúsenému diagnostikovi. Zvýšená teplota býva sprievodným príznakom tak tumorov, ako aj infekcií muskuloskeletárneho aparátu. Úraz v predchorobí býva častým anamnestickým údajom v prípade pacientov s kostnými nádormi.

Diagnóza nádoru je postavená na precíznom klinickom vyšetrení, na zobrazovacích metódach kam patrí röntgenologické vyšetrenie, CT vyšetrenie s kontrastom, v prípade mäkko-tkanivového postihnutia, alebo podozrenia na extrakompartmentálne šírenie nádoru MRI, trojfázová gamagrafia skeletu a prípadne sonografia. Aj keď je väčšina kostných lézíí (nádorov a nádorom podobných afekcií) benígneho charakteru, pri hodnotení rádiogramov treba vylúčiť známky malignity (lytické kostné lézie s nedefinovanými okrajmi, periostálne reakcie - spikuly, cibulovité periostózy a Codmanov príznak).

Sonograficky možno identifikovať masy mäkkých tkanív, určiť ich veľkosť a vzťah k okolitým anatomickým štruktúram.

Dôsledným klinickým vyšetrením a rádiogramom v dvoch projekciách dokážeme takmer s istotou diagnostikovať niektoré nádory s charakteristickým röntgenovým obrazom ako je osteochondróm (osteokartilaginóznu exostózu), neosifikujúci kostný fibróm /fibrózny kortikálny defekt/ prípadne jednoduchú kostnú cystu. Všetky ostatné lézie je potrebné dispenzarizovať a v prípade podozrenia na malignitu realizovať bioptické vyšetrenie. Pri diferenciálnej diagnostike leukémie, tumorov a zápalových ochorení kostí sú niekedy nápomocné laboratórne vyšetrenia. Pri plánovaní biopsie je potrebné podľa lokalizácie nádoru zvážiť umiestnenie incízie, aby vzniknutá jazva mohla byť radikálne odstránená (prípadne ponechaná na resekovanom preparáte spolu s nádorom) pri perspektívnom končatinu zachraňujúcom výkone. Pre definitívne určenie stagingu tumoru je potrebné okrem bioptického vyšetrenia doplniť CT pľúc a gamagrafiu.

U lézií podozrivých z malignity sa odporúča odoslať pacienta čo najskôr do centier kostnej onkológie – onkoortopédie. Aj tu však treba rešpektovať najdôležitejší cieľ liečby nádorov

Resekovaný osteosarkóm proximálnej tíbie.

indikáciu primárnej amputácie, alebo pre primárny končatinu zachraňujúci výkon. Pri účinnej neoadjuvantnej (predoperačnej) chemoterapii sa však čoraz častejšie stretávame s prípadmi, kedy sa kandidát na amputáciu stáva po prehodnotení (restagingu) pacientom, v prípade ktorého je možné bezpečne vykonať končatinu zachraňujúci operačný výkon.

Enneking definoval anatomický kompartment ako relatívnu bariéru pre šírenie tumoru. Jeho systém stagingu, ktorý je založený na stupni malignity nádoru (tumor grade) anatomickej lokalizácii – veľkosti (intra alebo extrakompartmentálne uloženie nádoru) a prítomnosti metastáz je jednoduchý, reprodukovateľný a prognosticky významný.

Končatinu zachraňujúce výkony možno rozdeliť do troch fáz, z ktorých každá je určujúca pre definitívny výsledok a prežívanie pacienta: 1. resekcia tumoru musí viesť do zdravého tkaniva 2. po resekcii tumoru musí nasledovať stabilná rekonštrukcia skeletu 3. okolité mäkké tkanivá sú potrebné pre zachovanie funkcie končatiny

O

09

ONKOORTOPÉDIA Medzi hlavné spôsoby rekonštrukcie po resekcii kostného tumoru zaraďujeme náhrady: 1. autológnymi kostnými štepmi 2. štrukturálnymi kostnými allograftmi (interkalárnymi alebo osteoartikulárnymi) 3. endoprotézami 4. allograft – protetickými kompozitmi (APC)

Alloštepy sa v rekonštrukcii po resekcii malígnych tumorov končatín využívajú zriedkavo. Zlyhanie náhrady alloštepom ide najčastejšie na vrub infekcie, zlomeniny alebo ich kombinácie. Infekcia sa pri uvedenom operačnom výkone vyskytuje v 10-15 % prípadov, pseudoartróza v mieste osteosyntézy sa vyskytuje v ďalších 10-25 % prípadov. V prípade výskytu infekcie je indikované vybratie štepu, v prípade pseudoartrózy sa vykonáva revízia osteosyntézy a podpora autológnymi kostnými štepmi.

Do škály operačných výkonov pri liečbe malígnych tumorov predkolenia u detí sme implementovali nové „rastúce“ endoprotézy, schopné udržiavať zhodnú dĺžku končatín, pri potrebe minimálnej operačnej intervencie a modulárne endoprotézy s možnosťou náhrady celej kosti, ktoré doteraz vykonávali len niektoré onkoortopedické centrá v zahraničí. Funkčné výsledky potvrdili aj na našom súbore veľkú efektivitu individuálnych endoprotéz hlavne v zmysle zníženia bolestivosti a udržania hybnosti a funkcie v končatine. Najlepšie funkčné výsledky v našom súbore boli zaznamenané pri endoprotézach proximálneho humeru a distálneho femuru.

Okrem spomenutých infekčných komplikácií sme v prípade troch pacientov v našom súbore zaznamenali žilovú trombózu, a to aj napriek adekvátnej tromboprofylaxii nízkomolekulárnymi heparínmi a jednu peroperačnú zlomeninu femuru po predchádzajúcej niekoľko mesačnej imobilizácii končatiny s patologickou fraktúrou v sadrovej spike. Z vlastných pozorovaní možno konštatovať, že efektívna chemoterapia zlepšuje prognózu ochorenia a minimalizuje hranicu nevyhnutnej resekcie tumoru.

Literatúra 1. Bacci G., Ferrari S, Lari S. et al: Osteosarcoma of the limb. Amputation or limb salvage in patients treated by neoadjuvant chemotherapy. J Bone Joint Surg Br 2002, 84, p. 88-92 2. Enneking WF., Dunham W., Gebhardt MC et al: A system for the functional evaluation of the reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 1993, 286, p.241 – 246 3. Hayashi K., Tsuchiya H., Yamamoto N., Takeuchi A., Tomita K.: Functional outcome in patients with osteosarcoma around the knee joint treated by minimised surgery, Int orthop 2008, 32, p. 63-68.

4. Simon MA., Aschliman MA, Thomas N et al: Limb salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg Am 1986, 68, p. 1331 - 1337

Individuálna endoprotéza kolena s náhradou proximálnej tíbie

Všetky uvedené spôsoby rekonštrukcie majú svoje výhody aj nevýhody a ich výber závisí od anatomickej lokality, povahy nádoru a od veku pacienta. Vo všeobecnosti platí, že väčšie štrukturálne alloštepy a endoprotézy sú rezervované pre pacientov starších ako 8 rokov. Náhrada resekovaného segmentu kosti modulárnou alebo individuálnou endoprotézou sú preferovanými onkoortopedickými technikami, najmä v oblasti proximálneho humeru, proximálneho a distálneho femuru ako aj proximálnej tíbie. Životnosť endoprotéz ovplyvňuje mnoho faktorov. Zlyhanie môže byť podmienené uvoľnením v mieste ukotvenia endoprotézy, infekciou alebo mechanickým zlyhaním. Niektoré zlyhania endoprotéz (najmä infekčné) sú natoľko závažné, že je potrebné v druhom slede vykonať amputáciu končatiny.

O

10

Kontakt

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Zálužická 9 821 01 Bratislava e-mail.: kokavec@dfnsp.sk

SPONDYLOCHIRURGIA

Moderná diagnostika a operačná liečba Ľuboš Rehák, CSc., mim. prof. idiopatických skolióz MUDr. FN – I. ortopedická klinika Modern diagnostics and surgical treatment for idiopathic scoliosis.

MUDr. Juraj Horváth, PhD. MUDr. Peter Tisovský, PhD. MUDr. Martin Žabka

Scoliosis is the most common three-dimensionl deformity of a spine with various etiology, progression occurring mainly during growth, firstly presenting itself with a cosmetic deformity developing into a clinical symptomatology. Progress depends on gender, speed of growth, curve size, deformity etiology and on the postural physiological and pathological deforming forces of spine and torso.

Idiopathic scoliosis affects from 1 to 3.5 % of the population.

Scoliosis can be categorised from the etiological perspective to scoliosis with known etiology, including: neurogenic, myopathic, congenital, mesenchymal, rheumatic, traumatic, osteochondritic, infectious, metabolic, tumour and others. Idiopathic scoliosis can occur without an exact cause and their genetic etiologic factors are currently studied from saliva samples, or from a special substance derived from a DNA plasma analysis.

Diagnostics include classification of scoliosis curves based on their size and type as well as physical and x-ray examination. Other special examining techniques are also indicated.

Among those, tomography is used for congenital curves and assessment of the fusion stage in situ. Perimyelography is mainly used for congenital dysraphic changes, diastematomyelia, syringomyelia, root compression, etc. Computed tomography – spiral CT transverse scans and 3D reconstructions are used for imaging of bone pathology, spine compressions, roots, tumours and congenital vertebral column changes. Magnetic resonance imaging (MRI) provides an accurate examination of scoliosis in the areas of dorsal column, spine and soft segments of vertebral column, without burdening the patient with radiation. Spinometry and spiroergometry are important components of preoperative examination of pulmonary functions of patients.

Surgical treatment of idiopathic scoliosis comprises of multiple alternatives. Indicators for progression are curves greater

than 40 degrees. Surgical treatment indicators for progression in juvenile patients are greater than 45 degrees. In early age and with good response to orthosis treatment, we can postpone surgery but only up to 55-60 degrees. More than that and surgical intervention becomes absolutely necessary. Anterior approach scoliosis surgery is done with disc resection, correction and segmental instrumentation from the front. Posterior surgical approach is done with correction, instrumentation and spondylodesis from the back or a combined approach with an anterior release and posterior instrumentation. The goal of surgical treatment is to create a stable, balanced spine, centred above the pelvis in coronal and sagittal planes, spondylodesis fusion of the least possible segments and to minimise patient mortality. Surgical treatment in Slovakia is currently at the spondylosurgical centre for spinal deformity treatment at the 1st Orthopaedic-Traumatology Clinic LFUK, FN and SZU and at the Children’s Orthopaedic Clinic DFNsP in Bratislava.

The 1st Orthopaedic-Traumatology Clinic Bratislava also has a Spinal International Visiting Centre for post-graduate studies of new surgical methods in operating theatres and laboratories for spinal deformities (using non radiation methods for measuring spinal deformities with magnetic resonance equipment Ortelius 800). There are three international studies underway at present.

Early treatment of spinal deformities, top and precise diagnostics with screening of patients with the least possible amount of radiation or with utilising non radiation methods brings progress and benefit for the monitored patients. Correct indicator for surgical treatment assures proper correction and stops deformity progression by using modern instrumentation and fusion surgery. More non fusion techniques will be deployed in the future. These include dynamic fixtures treatments applied during growth and genetics based modulated treatments.

ÚVOD „Skolióza je najčastejšou trojrozmernou deformitou chrbtice. Po prehodnotení minulých aj súčasných definícií môžeme opísať skoliózu ako trojrozmernú priestorovú deformitu chrbtice rôznej etiológie s hlavnou progresiou v období rastu, prezentujúcu sa najčastejšie najprv kozmetickou deformitou s následnou klinickou symptomatológiou, pričom rýchlosť jej progresie závisí od pohlavia, rýchlosti rastu, veľkosti kriviek, etiológie deformity a od vplyvu posturálnych fyziologických a patologických deformačných síl chrbtice a trupu.“ (Rehák, 2004).

VÝSKYT V populácii sa udáva od 1 do 3,5 % (Span, 1976). Chaloupka a Vlach (1990) uvádzajú súčasne s výskytom skoliózy aj výskyt spondylolistézy, ktorý je vyšší ako v ostatnej populácii, kde predstavuje asi 6 %.

ETIOLÓGIA Skoliózy z hľadiska etiológie môžeme rozdeliť na skoliózy so známou etiológiou, kde patria podľa etiológie príčiny neurogénne, myopatické, kongenitálne, mezenchymálne, reumatoidné, traumatické, osteochondrodystrofické, infekčné, meta-

O

11

SPONDYLOCHIRURGIA

bolické, nádorové a ďalšie. V prípade idiopatických skolióz, kde sme v minulosti presnú príčinu nepoznali, v súčasnosti sa skúmajú ich genetické etiologické faktory v USA zo slín alebo sa stanovuje špeciálna substancia v plazme pomocou DNA analýzy (Newton, Shufflebarger 2008). Karski považuje za príčinu skoliózy abdukčnú kontraktúru v oblasti pravej coxy, ktorá sa vyvíja pri státí na pravej nohe a jeho vývojová teória skoliózy predpokladá najprv vývoj ľavostrannej lumbálnej a potom pravostrannej hrudnej krivky (Karski, 2000)

nenáročné. Najjednoduchší je test predklonu podľa Adamsa. Skríningovo možno použiť testy s využitím Scoliometra, Torziometra, Moiré topografie, rôznych povrchových meradiel a podobne. Problémom je, že k definitívnemu stanoveniu diagnózy skolióza musíme urobiť röntgenovú snímku.

Na skríning môžeme použiť však aj metódy, ktoré odhaľujú sekundárnu deformitu povrchu chrbta, ktorá sprevádza skoliózu a môžeme ju pri použití správnych a preukazných metód rýchlo zistiť. (Rehák, 1995)

KLASIFIKÁCIA SKOLIOTICKÝCH KRIVIEK PODĽA TOPIKY Pravá kyfoskolióza je krivka, ktorá má kyfotickú zložku meranú na bočnej snímke nad 55° a súčasne skoliotickú meranú na predozadnej snímke. Druhý typ tvorí deformita s kyfotizujúcou skoliózou, ktorá má značnú rotáciu, až 90°, táto má za následok bočné zakrivenie vrcholu krivky a nazývame ju nepravá kyfoskolióza. Lordoskolióza je relatívne zriedkavá u vrodených deformít, ale častá u idiopatických. Je to deformita s prítomnými oboma zložkami skoliotickou a súčasne abnormálnou veľkosťou lordózy nad 60° (Winter, 1983). Podľa lokalizácie na chrbtici rozdeľujeme krivky na okcipitocervikálne - vrchol krivky je na C1, alebo okcipute a C1 spojení.

Cervikálne - vrchol krivky je od C2 po C6. Cervikotorakálne vrchol krivky je na C7 alebo T1 alebo v oblasti intervertebrálneho disku C7-T1. Torakálne – vrchol je v oblasti T2-T11. Torakolumbálne – vrchol je v oblasti T11-L1. Lumbálne – vrchol je v oblasti od L1-2 disku až po L4. Lumbosakrálne – vrchol krivky je na lumbosakrálnom spojení L5-S1 (SRS, 1976).

KLINICKÉ VYŠETRENIE Anamnézu obyčajne začíname otázkami týkajúcimi sa vzniknutej deformity, či spôsobuje pacientovi nejaké ťažkosti, bolesť, dýchavičnosť, neurologické problémy, bolesti končatín, alebo zmenu psychickej koncentrácie. Informujeme sa o nástupe ochorenia, progresii, predchádzajúcej liečbe. Súčasne sa informujeme na stav rastu, aktuálnu výšku, v ktorom období pacient narástol viac. V súvislosti s pohlavným a kostným dozrievaním sa informujeme na hlasové zmeny, zmeny ochlpenia u chlapcov a nástup menštruácie, jej cyklus a pravidelnosť u dievčat. Pri zisťovaní osobnej anamnézy pátrame po chybách sluchu, problémoch s chrupom či končatinami, po rázštepoch pery, srdcových ochoreniach, respiračných problémoch. Pre vylúčenie kongenitálneho podielu etiológie pátrame po chumáčoch vlasov, patologických pigmentáciách a névoch.

Fyzikálne vyšetrenie chrbtice zahŕňa komplexné fyzikálne vyšetrenie pacienta a posudzovanie pri vyšetrovaní v stoji zozadu, spredu, zboku, v predklone a v ľahu. Vo frontálnej rovine pri vyšetrení v stoji zozadu si všímame postavenie a vyváženie hlavy ramien, trupu voči panvy, postavenie panvy voči končatinám, jej sklon a rotáciu.

KLASIFIKÁCIA SKOLIÓZ PODĽA VEĽKOSTI KRIVKY Podľa veľkosti krivky v stupňoch merané podľa štandardnej metódy Cobb-Lippman ich rozdeľujeme do štyroch základných stupňov (Cobb, 1948).

I.stupeň - krivky menšie ako 30°s malou torziou stavcov II.stupeň - krivky 30-60°s torziou 10-12°.

III.stupeň - krivky 60-90° s torziou 20 -30°.

IV.stupeň - krivky nad 90 stupňov s torziou 30 stupňov a viac (Gruca, 1962).

KLASIFIKÁCIA KRIVIEK PODĽA TYPU KRIVIEK Táto Kingova klasifikácia vznikla na podklade hodnotenia kriviek predoperačne a slúži k stanoveniu rozsahu inštrumentácie a fúzie pri operačnom ošetrení skoliotických kriviek hlavne v hrudnej oblasti. Podľa nej môžeme skoliotické krivky rozdeliť na 5 typov (King et al., 1983).V súčasnosti je rutinne používaná aj klasifikácia Lenkeho, ktorá podobne ako King – Moeho klasifikácia je 2D klasifikáciou a obe sú vhodné na posúdenie kriviek najmä z hľadiska operačnej liečby, menej konzervatívnej. Najnovšia klasifikácia SRS, ktorá sa len postupne vyvíja je 3D klasifikácia skolióz; potrebné je zobrazenie Celotelovým scanom EOS prístrojom, CT s 3D rekonštrukciou, eventuálne MRI .

SKRÍNING SKOLIÓZ Zisťovanie nerozpoznaných skolióz s použitím testov vyšetrení alebo iných rýchlych postupov je časovo a ekonomicky

O

12

V sagitálnej rovine pri pohľade z boku vyšetrujeme hrudnú kyfózu, pri jej zvýraznení ju klasifikujeme ako hyperkyfóza, pri oploštení hypokyfóza, pri úplnom vyrovnaní, alebo zakrivení smerom dopredu hovoríme o hrudnej lordóze.

Pri pohľade spredu vo frontálnej rovine hodnotíme tvar hrudníka a jeho somatický typ. Všímame si typ deformity pri preliačení sterna pod povrch hrudnej steny ide o pectus excavatum v oblasti manubrium a korpus sterni. Pri preliačení len v oblasti processus xyphoideus sa tento nález nehodnotí ako pectus infudibuliforme. Pectus carinatum je typ deformity, kedy naopak telo hrudnej kosti prominuje nad povrch hrudníka.

Vyšetrenie dolných končatín pri skolióze je cielené a dĺžky končatín meriame v DSM, DUM, kde pri rozdiele dĺžky musíme rátať so sklonom panvy a prítomnosťou kompenzačnej neštrukturálnej skoliózy. Posudzujeme aj trofiku svalstva, súmernosť končatín, postavenie klenby, dĺžku chodidiel, patelárny reflex, laxicitu väzov. Karski, Madej a Rehák (2001) odporúčajú vyšetrovanie hybnosti v oboch koxách a odhalenie abdukčnej kontraktúry v oblasti pravej koxy. Pri vyšetrení meriame aj antropometrické ukazovatele, ako sú výška v stoji, v sede a hmotnosť, ktoré nám pomáhajú zhodnotiť rastové zrýchlenie a vplyv pribúdania hmotnosti na vývoj skoliózy.

Stav pohlavnej zrelosti hodnotíme najčastejšie podľa Tannera, kde zisťujeme u chlapcov štádium vývoja axilárneho, pubického ochlpenia, vývoj penisu, skróta a testes. U dievčat hodnotíme vývoj pubického a axilárneho ochlpenia, vývoj

SPONDYLOCHIRURGIA

prsníkov a nástup prvej menštruácie (Tanner, 1975) Kostný vek je vlastne hodnotením stavu osifikácie kostí a posudzujeme ho najmä na ľavom zápästí, ale môžeme ho posudzovať aj na predlaktiach rúk a nôh. (Greulich, 1959) RÖNTGENOLOGICKÉ VYŠETRENIE Pri podozrení na skoliotickú krivku pre zníženie radiácie je vhodná posteroanteriórna snímka v stoji podľa Ardrana zo vzdialenosti 365 cm na dlhý formát (90-120 cm ) v stoji, kde je redukcia žiarenia až 4-násobná (Ardran, 1980). Na rtg. snímkach hodnotíme lokalizáciu kriviek, veľkosť kriviek v oboch rovinách, rotáciu vrcholových stavcov, stav vývoja iliackých apofýz, kostovertebrálny uhol a osifikáciu prstencových apofýz stavcov. Súčasne s veľkosťou krivky hodnotíme aj rotáciu na vrcholovom stavci, najpoužívanejšia je metóda Nasha a Moea, ktorá rozoznáva 4 stupne rotácie podľa tieňa pedikla na AP snímke na vrcholovom stavci, podľa toho, v ktorej 1/3 z polovice stavca sa tento tieň nachádza (Nash a Moe,1969).

Hodnotenie kostného dozrievania robíme na anteroposteriórnej snímke panvy, kde posudzujeme postupnú osifikáciu epifýz iliackých lopát – Risserovo znamenie (Risser, 1958).

Na našom pracovisku súčasne testujeme metódu merania skoliotickej deformity chrbtice neinvazívnou bezradiačnou diagnostickou metódou pomocou prístroja Ortelius 800 a testujeme možnosti, kapacitu a presnosť prístroja pri vstupnej diagnostike a pri sledovaní deformity pri konzervatívnej liečbe a po operačnej liečbe, indikácie tohto vyšetrenia s cieľom výrazne ušetriť radiáciu sledovaných pacientov s deformitami chrbtice. Zároveň plánujeme vytvorenie diagnostického centra s použitím celotelového rtg. scanu a možnosťou 3 D klasifikácie skolióz. ŠPECIÁLNE VYŠETROVACIE METÓDY Tomografiu využívame u kongenitálnych kriviek a na posúdenie stavu fúzie in situ. Perimyelografiu využívame pri vrodených zmenách dysrafizme, diastematomyelii, syringomyelii, kompresii koreňov a pod. Počítačovú tomografiu - špirálové CT využívame transverzálne scany aj 3D rekonštrukcie na odhalenie kostnej patológie, kompresie miechy, koreňov, nádorov a kongenitálnych zmien spinálneho kanála. Magnetická rezonancia – MRI je pri vyšetrení skolióz suverénnou metódou na odhalenie patológie v oblasti durálneho vaku, miechy, mäkkých štruktúr spinálneho kanála bez radiačnej záťaže pacienta. Je indikovaná pri podozrení na neuromuskulárnu etiológiu skoliózy s možnou dyspláziou miechy, diplomyeliou, pri dysrafizme a diastematomyelii ako aj pri syndróme pripútanej miechy. MEP motorické evokované potenciály sa v súčasnosti používajú na intraoperačné monitorovanie miechy počas operačného výkonu a včas signalizujú prípadnú zmenu vedenia MEP pri ischémii a manipulácii s miechou pri operačnom výkone. Spirometria a spiroergometria sú dôležitou súčasťou hlavne predoperačného vyšetrenia pľúcnych funkcií pacientov.

Sledujú sa parametre VC, TLS, FRC, FVC, RV u kriviek nad 70°, prípadne aj menších, s prítomnou torakálnou lordózou.

Zistilo sa, že včasný efekt do 1 roka na pľúcnu ventiláciu je nezmenený, ale neskorý efekt o 2-3 roky je charakterizovaný zväčšením pľúcnych objemov a zlepšením výmeny pľúcnych plynov (Meister, 1980).

OPERAČNÁ LIEČBA Operačná liečba idiopatických skolióz zahŕňa viacero možností. Indikáciou pre operačnú liečbu sú progredujúce skoliotické krivky nad 40°. U pacientov v juvenilnom veku indikujeme operačnú liečbu pri progresii nad 45° a pri dobrej liečbe ortézou môžeme pri nízkom veku odložiť operačné ošetrenie, avšak maximálne do 55-60°, potom je bezpodmienečne nutné ošetrenie buď teleskopickou verzatilnou inštrumentáciou, kde nie sú nutné redistrakcie, alebo distrakčnou inštrumentáciou Harrington, Harri-Luque, ISOLA pediatric, USS pediatric, TSRH pediatric (Growing rod systémy) a inými, ktoré umožňujú každých 6 až 12 mesiacov opakované redistrakcie podľa rastu pacienta; tým dosahujeme korekcie progredujúcej skoliotickej krivky. Definitívne ošetrenie so spondylodézou sa vykonáva po 13. až 14. roku v adolescencii. Štandardnou metódou sú inštrumentácie s korekciou a fúziou zo zadného prístupu. Indikáciou na predný prístup s diskektómiami korekciou, fúziou a inštrumentáciou spredu sú najmä flexibilné krivky v lumbálnej a torakolumbálnej oblasti. Indikáciou na predný release sú rigidné krivky nad 80-90°. Pričom po tomto prednom uvoľnení nasleduje inštrumentácia zozadu.

Ošetrenie skolióz môže byť z predného prístupu s resekciou diskov, korekciou a segmentálnou inštrumentáciou. Ošetrenie zozadu inštrumentáciou s korekciou a spondylodézou alebo kombinovaný prístup s uvoľnením najprv spredu a potom inštrumentáciou zozadu. Cieľom operačnej liečby je vytvoriť stabilnú, vyváženú chrbticu, centrovanú nad stredom panvy v koronálnej a sagitálnej rovine, zfúzovať spondylodézou čo možno najmenší počet segmentov, minimalizovať morbiditu pacientov. Klasifikácia podľa Kinga a Moeho umožňuje indikáciu spôsobu ošetrenia skoliotických kriviek. Zadný prístup sa vykonáva v strednej čiare zozadu s disekciou svalstva a skeletizáciou chrbtice, kým predný prístup v hrudnej oblasti robíme z torakotómie, v oblasti torakolumbálnej z torakofrenolaparotomie a v lumbálnej oblasti z predného retroperitoneálneho prístupu z boku. V poslednom čase sa stále viac pri predných prístupoch využívajú torakoskopia a laparoskopia. Pre spondylodézu sa využívajú autoštepy z lopát bedrových kostí, aloštepy z kostnej banky, alebo kombinácie auto aloštepov s kostnými substituentmi (hydroxylapatit, trikalciumfosfát a ďalšie, prípadne obohatené BMP). Peroperačne na vylúčenie neurologickej symptomatológie sa využívajú potenciály – najmä MEP a operácie sú v riadenej hypotenzii pre zníženie krvných strát, ako aj s použitím cell savera, ktorým sa retransfuduje krv odsatá z operačnej rany. Pooperačne pacienti nosia pri novších segmentálnych inštrumentáciách do 3 mesiacov pevné ortézy a nevyžaduje sa nosenie sadrových korzetov ako v minulosti.

Riziko neurologických komplikácií podľa SRS je asi 0,72 % pri zadnej fúzii. Pri presnom vyšetrení zvážení a zhodnotení rtg. dokumentácie flexibility kriviek, celkového stavu pacienta a zahájení včas správnej liečby je aj definitívny výsledok v dospelom veku pre pacienta prijateľný ako kozmeticky, tak aj kardiopulmonálne, pričom sa vytvorí vyvážená kompenzovaná deformita chrbtice nízkeho stupňa, ktorá umožňuje plné zaradenie pacienta do spoločnosti aj do práce bez invalidizácie. V poslednom desaťročí sa rozvíjajú aj bezfúzne metodiky ošetrenia skolióz vo včasnom štádiu diagnostiky ako sú predné intervertebrálne a intravertebrálne skoby, Shilla inštrumentácia zadná, VEPTR. zadné dynamické fixácie s dynamickým

O

13

SPONDYLOCHIRURGIA momentom pôsobiacim na celú deformitu – Orthopbion. Naše pracovisko vyvinulo originálny dynamický segmentálny fixátor, ktorý nevyžaduje fúziu – Dynfix. V súčasnosti sa sústreďuje operačná liečba v SR v spondylochirurgickom centre pre liečbu deformít chrbtice na I. Ortopedicko-traumatologickej klinike LFUK, FN a SZÚ a na Detskej ortopedickej klinike DFNsP v Bratislave. Na I. Ortopedicko-traumatologickej klinike v Bratislave je vytvorené aj „Spinálne International Visiting Center“ pre postgraduálnu výučbu nových operačných metód na operačných sálach a laboratórium pre deformity chrbtice, ktoré využíva neradiačnú metódu merania deformít chrbtice, pomocou prístroja s magnetickou sondou – Ortelius 800. V súčasnosti riešime 3. medzinárodné výskumné štúdie.

ZÁVER Včasný záchyt deformít chrbtice, ich kvalitná a presná diagnostika so sledovaním pacientov, pokiaľ je to možné s čo najnižším stupňom radiácie pri snímkovaní, alebo s využitím neradiačných metód prináša pokrok a benefit pre sledovaných pacientov. Správna indikácia operačnej liečby je zárukou dobrej korekcie a zastavenie progresie deformity pri využití súčasných operácií s inštrumentáciami s fúziu. V budúcnosti sa budú uplatňovať viac bezfúzne techniky, ošetrenia pomocou dynamických fixátorov počas rastu a na základe genetiky modulovaná a indikovaná liečba.

Literatúra Adams, W.: Lectures on Pathology and Treatment of Lateral and Other Forms of Curvature of the Spine. London; Churchill Livingstone, 1985.

Ardran, G.M., Coates, R., Dickson, R.A.et al.: Assesment of scoliosis in children. Low-dose radiographic technique. Br. J. Radiol. 53; 1980; s.146-147.

Cobb, J.R.: Outline of or the study of scolioses.J.W.Edwards, vol. V; 1948; s. 26l-275.

Greulich, W.W. and Pyle, S.I.: Radiographic Atlas of Skeletal Development of Hand and Wrist; 2nd edition; California; Stanford University Press; 1959.

Gruca, A.: Operační léčení dystonické skoliózy.

Acta Chir. orthop. Traum.čech. 29; 1962; č.5; s.570-584.

Chaloupka, R., Vlach, O.: Současný výskyt skoliózy a spondylolistézy.

Acta Chir. orthop. Traum. čech., 57/1; 1990; s.60-64.

Chaloupka, R., Vlach, O., Šuškevič, I., Kala, B.: Prognóza vývoje idiopatických hrudních křivek a jejich ovlivnéní ortézou. Referát. Výběr ortop. a traumatol.

1-2; 1992; s.6-8.

Karski, T.: The etiology of the so-called idiopathic scoliosis. Progress and fixation of the spine disorders.The prophylaxis and principles of the new rehabilitation treatment. Wydawnictvo KGM, Lublin, Kwiec 2000; 133s.

Karski, T., Madej, J., Rehák, Ľ.: The new examination for the discovery of the so –called idiopathic scoliosis. The necessity and value of the early prophylactic management . Locomotor System 8; 2001; s.15-22.

King, H.A., Moe, J.H., Bradford, D.S., Winter, R.B.: The selection of fusion in thoracic idiopathic scoliosis. J. Bone Joingt. Surg.; 65A; 1983; s. 1302-13l3.

Nash , C., Moe, J.: A study of vertebral rotation. J. Bone Joint Surg 5A; 1969; s.223.

Rehák, Ľ.: Vlastná modifikácia Drummondovej inštrumentácie v operačnej liečbe idiopatickej adolescentnej skoliózy. Kand. dizert. práca. ; 1995; 137s.

Span, Y., Robin,G., Makin,M.: Incidence of scoliosis in school children in Jerusalem. J. Bone Joing Surg. 58B;1976; s.379.

Tanner, J.M., Witehouse, R.H., Healey, M.J.R. et al.: Assessment of skeletal maturity and prediction of adult healthy ( TW2 MESET Method) Academie press London , New York ,San Francisco; 1975; 96s.

Winter, R.B.: Congenital Deformities of the Spine. New York;

O

14

Thieme-Stratton Inc.;1983; s- 10-87.

Cobb, J.R.: Outline of or the study of scoliosis. J. W. Edwards, vol. V; 1948; s. 26l-275.

Winter, R.B., Hall, J.E.: Kyphosis in childhood and adolescence. Spine; 3; 1978; s 285-308.

Rehák , Ľ.: Spondylochirurgia in (Eds) SZÚ Kokavec, M. Jr., Makai, F., Bialik, V., Rehák Ľ. et al.:Vybrané kapitoly z detskej ortopédie I. časť. - Bratislava: 2004. - 466 s.

Newton P.O.,Shufflebarger H.L: Prognostic genetic testing for adolescent idiopathic scoliosis, Rountables in spine surgery, Vol.2, No3, 2008, p.21-46

OCHORENIA A ÚRAZY HORNEJ KONČATINY

Ochorenia a úrazy hornej končatiny Ramenný kĺb

Prim. MUDr. Miroslav Lisý, PhD., MUDr. Richard Jány, PhD. I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK a FNsP, Bratislava

Shoulder Joint It is unlikely that another orthopaedic field has recorded as much development as shoulder joint surgical treatment in the past 20 years. Whether degenerative disease or injuries are concerned, there is a significant increase in the number of surgical patients as well as advancement in new implants and surgical techniques in the field of open and arthroscopic surgery. Shoulder arthroscopic procedures are on the rise and considered to be the most dynamic and fastest growing field in orthopaedics. Thanks to shoulder arthroscopy we are able to diagnose and treat injuries at the same time. This was practically unknown in the past. The last years were marked by dynamic developments in new types of implants for arthroscopic surgery, skeleton traumatology but also for shoulder joint alloplastic materials. At present, there is a wide array of implants (anchor devices) available for arthroscopic procedures, from permanent titanium implants, PEEK implants and its variations all the way to the new type of bioabsorbable anchors.

Alloplastic materials for the shoulder joint also meant a significant technological development, which became an established technique with long-term results in sufficient number of patients today. This is despite the fact that specialists for other fields and our orthopaedic surgeons still consider it to be a “last resort” procedure with poor practical results. Last but not the least is shoulder girdle fractures treatment, especially of the proximal humerus fractures, where development of new implants (upper-arm splints, fixed-angle intramedullary nails and new types of endoprostheses) and specification of standard algorithms for treatment enabled improvement of longterm functioning results. The difficulties with shoulder girdle disease are generally divided into several areas, which include numerous nosological classifications heterogenetically grouped by the same etiopathogenesis, localisation and eventually symptomatology. The article details rotator cuff injury, glenohumeral instability, glenohumeral degenerative joint disease and proximal humerus fractures.

ÚVOD Pravdepodobne žiadna z oblastí ortopédie nezaznamenala za posledných 20 rokov taký rozvoj, ako oblasť chirurgického ošetrenia ramenného kĺbu. Či už ide o ošetrenie pre degeneratívne ochorenia alebo úrazy, dochádza k výraznému nárastu jednak počtu operovaných pacientov, ako aj k vývoju nových implantátov a operačných techník v oblasti otvorenej ale najmä artroskopickej chirurgie. Artroskopické výkony v ramennom kĺbe zažívajú rozmach a sú považované za najdynamickejšie sa rozvíjajúcu časť ortopédie. Vďaka artroskopii ramena sme schopní diagnostikovať a súčasne ošetriť poškodenia,

o ktorých sa v minulosti prakticky nevedelo. Preto historický pojem „periarthritis humeroscapularis“ alebo tzv. „PHS“ v dnešnej dobe už nemá miesto v diagnostických záveroch a je možné pomerne presne určiť nozologickú jednotku zodpovednú za ťažkosti pacienta. Vývoj nových kotviacich implantátov a špecializovaného inštrumentária sa v súčasnosti zameriava najmä na náročnejšie rekonštrukčné výkony. Takisto aloplastika ramenného kĺbu zaznamenala výrazný technologický rozvoj a dnes ide o etablovanú techniku s dlhodobými výsledkami vyhodnotenými na dostatočných súboroch pacientov. Napriek tomu ju u nás stále lekári iných špecializácií, ale aj ortopédi, vnímajú ako „núdzový výkon“ so zlými funkčnými výsledkami. V neposlednom rade je tu ošetrenie zlomenín oblasti pletenca hornej končatiny, najmä proximálneho humeru, kde vývoj nových implantátov (uhlovo stabilné dlahy, zaistené intramedulárne klince s uhlovo stabilnými skrutkami, nové typy endoprotéz) a stanovenie štandardizovaných algoritmov ošetrenia umožnilo zlepšenie dlhodobých funkčných výsledkov.

KLASIFIKÁCIA Problematika ochorení pletenca hornej končatiny (HK) sa štandardne delí na niekoľko okruhov, ktoré zahŕňajú viaceré nozologické jednotky zoskupené heterogenicky podľa spoločnej etiopatogenézy, lokalizácie, prípadne symptomatológie: 1. Poškodenia rotátorovej manžety a súvisiace poškodenia.

2. Instabilita glenohumerálneho skĺbenia a poškodenia labra.

3. Degeneratívne ochorenia glenohumerálneho kĺbu (omartróza a súvisiace poškodenia).

4. Zlomeniny v oblasti pletenca HK (proximálny humerus, skapula, klavikula).

5. „Frozen Shoulder“.

6. Poškodenia akromioklavikulárneho (AC) a sternoklavikulárneho (SC) skĺbenia.

7. Neuromuskulárne afekcie pletenca HK a problematika skapulotorakálneho skĺbenia.

8. Onkologické afekcie pletenca HK. 9. Infekcie v oblasti pletenca HK. Vzhľadom na rozsah problematiky pletenca HK budú ďalej diskutované v praxi najčastejšie sa vyskytujúce afekcie postihujúce samotný glenohumerálny kĺb.

DIAGNOSTIKA Základom diagnostiky je podrobná anamnéza a dôkladné klinické vyšetrenie spolu so škálou provokačných testov (podľa typu patológie). Napriek rozšíreniu moderných zobrazovacích metód ako sú CT, MRI, gamagrafia, prípadne PET, základným a nenahraditeľným rutinným zobrazovacím vyšetrením v klinickej praxi ostáva stále štandardný RTG. Ako doplňujúce vyšetrenia v diagnostike degeneratívnych ochorení ako je omartróza, ale aj pri zlomeninách, využívame na zobrazenie afekcií

O

15

OCHORENIA A ÚRAZY HORNEJ KONČATINY ce s jedným, prípadne s viacerými návlekmi vysokopevných vlákien, ktoré minimalizujú riziko zlyhania sutúry. Kotvy sa takisto líšia podľa typu kosti, do ktorej majú byť kotvené.

Operatér tak môže vybrať „ideálnu“ kotvu podľa plánovaného výkonu a svojich preferencií.

V oblasti endoprotetiky je k dispozícii široká (a stále sa rozrastajúca) škála anatomických protéz tretej generácie, reverzných protéz pre aloplastiku pri masívnych defektoch rotátorovej manžety, ako aj implantáty pre „resurfacing“ aloplastiku a nakoniec modulárne implantáty pre onkologické indikácie.

Implantátom pre traumatologické indikácie dominuje koncept „interného fixátora“ alebo uhlovo stabilných dláh, či už so stabilnými alebo polyaxiálnymi skrutkami. Takisto sú k dispozícii nové typy implantátov pre intramedulárnu fixáciu, ktoré sú vhodné aj pre ošetrenie metafyzárnych zlomenín s krátkym proximálnym/distálnym fragmentom, prípadne v určitých indikáciách aj pre ošetrenie intraartikulárnych zlomenín.

Anatomická modulárna endoprotéza 3. generácie.

skeletu CT, 3D-CT, prípadne CT s kontrastom. Na zobrazenie afekcií mäkkých tkanív, ako sú poškodenia rotátorovej manžety, frozen shoulder, instabilita, poškodenia kapsulolabrálneho komplexu, neoplázie a infekčné afekcie je výhodnejšie využitie MRI, ev. MRI s kontrastom. V ďalšej diagnostike onkologických a infekčných afekcií má svoje miesto trojfázová gamagrafia skeletu, leukoscintigrafia a PET. Ultrasonografické vyšetrenie ramena sa bežne používa v ambulantnej praxi, je ale využiteľné len obmedzene (poškodenia manžety rotátorov, kalcifikujúca tendinitída, výpotok) a pre podrobnú diagnostiku nemá väčší význam.

IMPLANTÁTY Posledné roky charakterizuje dynamický vývoj nových typov implantátov, či už pre artroskopickú chirurgiu, traumatológiu skeletu, ale aj aloplastiku ramenného kĺbu. Pre artroskopické výkony je v súčasnosti k dispozícii široká škála kotviacich implantátov (kotiev), od nevstrebateľných titánových, cez PEEK implantáty a ich kombinácie až po nové typy bioresorbovateľných implantátov. Kotvy môžu byť uzliace alebo neuzliaRTG po implantácii anatomickej protézy.

RTG u pacientky po úraze s masívnou léziou manžety rotátorov a následne vzniknutou instabilitou.

POŠKODENIA ROTÁTOROVEJ MANŽETY Medzi svaly rotátorovej manžety (RM) patria m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor.

Poškodenie úponových šliach RM môže byť degeneratívneho pôvodu, prípadne traumatické. Z hľadiska terapeutického rozhodovania rozlišujeme traumatické ruptúry degeneratívne zmenenej šľachy pri impingement syndróme, kedy k jej poškodeniu dochádza pri minimálnej traume a traumatické ruptúry intaktnej šľachy pri adekvátnych úrazoch. Podľa rozsahu ruptúry rozlišujeme tzv. jednoduché ruptúry, kedy je poškodená izolovaná šľacha, veľké ruptúry a masívne ruptúry, pri ktorých ide o rozsiahle poškodenie dvoch a viacerých šliach, často so signifikantnou retrakciou. Tieto poškodenia ostávajú technickou výzvou. Ošetrenie ruptúr RM otvorenou technikou popísal Codman už v roku 1911 a otvorená „mini-open“ technika ostáva aj v súčasnosti „zlatým štandardom“. Vývoj nových implantátov a techník najmä v posledných 10-15 rokoch

O

16

OCHORENIA A ÚRAZY HORNEJ KONČATINY dorsi. V súčasnosti možno povedať, že artroskopická rekonštrukcia RM je etablovaná procedúra, ktorá obnovuje funkciu a odstraňuje bolesť u pacientov s poškodením RM. Väčšina krátkodobých štúdií potvrdila vynikajúce výsledky v porovnaní s mini-open technikou.

RTG u tej istej pacientky po implantácii reverznej TEP

ako aj výhody artroskopie prispeli k rozšíreniu artroskopického ošetrenia poškodení RM, aj keď artoskopické rekonštrukcie rotátorovej manžety patria medzi technicky najnáročnejšie artroskopické výkony. Medzi hlavné výhody artroskopického ošetrenia patria zachovanie úponu m. deltoideus, možnosť artroskopického vyšetrenia samotného glenohumerálneho kĺbu a diagnostika pridružených poškodení, prehľadná mobilizácia manžety, menšia pravdepodobnosť vzniku adhézií v subakromiálnom priestore a nakoniec aj menšie pooperačné bolesti a možnosť rýchlejšej rehabilitácie. Napriek rozšíreniu rekonštrukčných výkonov poškodenej RM aj konzervatívne ošetrenie ruptúr RM má svoje miesto v terapii, najmä u starších pacientov s inveterovanými degeneratívnymi poškodeniami RM s rozvinutou tukovou degeneráciou svalov RM. Takisto limitované artroskopické ošetrenie masívnych inveterovaných ruptúr RM (artroskopický debridement s prípadnou tenotómiou, ev. tenodézou šľachy dlhej hlavy m. biceps, prípadne parciálna rekonštrukcia „force-couples balancing“) môžu pri adekvátnej indikácii výrazne zmierniť klinické symptómy pacienta. Pri chirurgickom ošetrení RM sa rozhodujeme podľa algoritmov na základe typu a rozsahu poškodenia manžety, pridružených poškodení, času uplynulého od poškodenia, veku pacienta a predpokladaných funkčných nárokov do budúcnosti. Podľa uvedených kritérií môžeme vykonať subakromiálnu dekompresiu/burzektómiu. Subakromiálna dekompresia môže byť rozšírená o akromioplastiku bez/s discíziou lig. coracoacromiale. Pri parciálnych léziách RM môže byť vykonaný iba debridement lézie, prípadne reinzercia poškodenej časti. Pri kompletných léziách je indikovaná reinzercia či už artroskopicky, alebo mini-open technikou, podľa skúseností a preferencie operatéra. V súčasnosti sa preferuje technika double-row, ktorá umožňuje stabilnejšiu a „anatomickejšiu“ rekonštrukciu úponu RM. Pri masívnych ireparabilných ruptúrach je indikované limitované ošetrenie, pri vybraných indikáciách svalové transfery m. pectoralis major / m. latissimus

GLENOHUMERÁLNA INSTABILITA Luxácie ramena sú s podielom výskytu takmer 1/3 najčastejším postihnutím v oblasti ramenného pletenca a celkovo sa ich incidencia v populácii udáva 1,7 %. Takmer polovica všetkých luxácií postihuje samotný glenohumerálny kĺb, pričom výskyt u mužov je 4 - 5-krát častejší ako u žien. Aj keď problematika instability glenohumerálneho kĺbu je komplexná a instabilít rozlišujeme niekoľko typov (medzi instability sa zaraďujú aj SLAP lézie, interný impingement, ale aj „cuff tear“ artropatia ako následok inveterovanej masívnej lézie manžety rotátorov), v cca 95 % prípadov ide o posttraumatickú unidirekcionálnu anteroinferiórnu instabilitu. Zhruba 2-5 % pripadá na zadnú instabilitu a zvyšná časť sa pripisuje rôznym formám multidirekcionálnej instability. V súčasnosti najpoužívanejšie klasifikácie instability sú Gerber-Nyfeller (2002) a Bayley (2002). Artroskopická stabilizácia ramena sa ešte pred 20 rokmi považovala za exotickú operáciu. Pred 10 rokmi bola ešte tvrdo kritizovaná a v dnešnej dobe sa považuje za etablovaný operačný výkon. V súčasnosti je otázka „otvorene alebo artroskopicky?“ prakticky vyriešená. Skôr sú zaujímavé hranice artroskopickej metódy a jej ďalší vývoj, otázky riešenia menej častých príčin instability, revízne operácie, zadná instabilita a ošetrenie kombinovaných poškodení, ako aj technicky náročné výkony (AS Latarjet). Pohľad na problematiku instability ramena a úroveň poznatkov sa od pôvodného popisu samotnej „esenciálnej lézie“ Perthesom a Bankartom počas rokov vyvíjali. Boli objasnené viaceré príčiny a mechanizmy vzniku instability. Pre stanovenie diagnózy a určenie správneho terapeutického postupu je dôležité rozpoznanie rôznych typov instability ako aj sprievodnej patológie. Pomocou klinického vyšetrenia, podrobnej anamnézy a použitia zobrazovacích metód môžeme dospieť k stanoveniu optimálnej stratégie pre väčšinu pacientov. Artroskopické ošetrenie prednej instability sa výsledkami vyrovnalo otvorenému variantu, ktorý však ostáva naďalej „zlatým štandardom“. Artroskopicky je však možné, na rozdiel od otvoreného výkonu, diagnostikovať a aj ošetriť sprievodné lézie ako sú napríklad SLAP, poškodenia manžety rotátorov, HAGL a podobne, nehovoriac o zlepšení kozmetiky a urýchlení pooperačnej rehabilitácie. V súčasnosti používané implantáty (viď vyššie) umožňujú neskoršie revízne výkony, ako aj zobrazovacie vyšetrenia (MRI) a minimalizujú chondrálne poškodenia pri súčasnej vysokej pevnosti rekonštrukcie. Pri zachovaní operačnej techniky a dodržiavaní indikačných kritérií a pooperačných rehabilitačných protokolov je miera recidívy instability po artroskopických stabilizáciách menej ako 10 %.

DEGENERATÍVNE OCHORENIA GLENOHUMERÁLNEHO SKĹBENIA Éru modernej endoprotetiky ramenného kĺbu v artrotických indikáciách začal Charles S. Neer v roku 1953, kedy publikoval prvú implantáciu náhrady humerálnej hlavy. Nasledovalo obdobie vývoja v 50-tych a 60-tych rokoch minulého storočia,

O

17

OCHORENIA A ÚRAZY HORNEJ KONČATINY

RTG osteosyntézy zlomeniny proximálneho humeru uhlovostabilnou dlahou.

ktoré vyústilo do rozšírenia endoprotetiky ramena v 70-tych a 80-tych rokoch. Dlhodobé výsledky boli povzbudzujúce, čo sa týka úľavy od bolesti, ako aj zlepšenia funkcie. Vzhľadom na veľkú anatomickú variabilitu proximálneho humeru vznikla postupne potreba modulárnych implantátov, čo vyústilo v 90. rokoch do štúdií anatómie relevantnej pre geometriu humerálnych komponent. Výsledkom sú endoprotézy 3. generácie, ktoré umožňujú pomerne presnú individuálnu reprodukciu anatomických pomerov svojou modularitou. Umožňujú použitie hláv s rôznym priemerom a výškou, nastavenie offsetu excentrickými hlavami a nastavenie inklinácie hlavy. Indikácie pre náhradu ramenného kĺbu sú rovnaké ako pre iné kĺby.

Typický pacient vhodný na aloplastiku má výrazné bolesti ramena s významným obmedzením rozsahu hybnosti a obmedzením denných aktivít. Na RTG môžeme vidieť známky

O

18

pokročilej GH artrózy. Pacient by mal samozrejme vyčerpať možnosti dostupnej konzervatívnej terapie (pokojový režim, fyzioterapia, NSA, kúpeľná liečba) predtým, ako sa rozhodne o implantácii endoprotézy. Pri rozhodovaní o aloplastike ramenného kĺbu treba zvážiť celkový stav pacienta, biologický vek, stav kostených štruktúr (defekty glenoidu, hlavy humeru, deformity, posttraumatické stavy) a mäkkých tkanív (stav rotátorovej manžety, funkcia m. deltoideus). Dôležitý faktor je aj spolupráca pacienta. Medzi typické indikácie endoprotézy ramena patrí primárna omartróza, reumatoidná artritída, aseptická nekróza hlavy humeru, posttraumatické sekundárne artrózy, sekundárna artróza pri instabilite a zriedkavejšie kryštálové a hemofilické artropatie. Naopak kontraindikovaní sú pacienti po septických artritídach, neuropatické artropatie, pacienti s výrazným kostným defektom glenoidu a nespolupracujúci pacienti. Dôkladné predoperačné zváženie všetkých faktorov má vplyv na celkový výsledok aloplastiky. Špecifickú indikačnú skupinu tvoria pacienti s tzv. „chorobou rotátorovej manžety“ – „rotator cuff disease“ a s jej neskorším štádiom – artropatiou pri defekte rotátorovej manžety - „cuff tear arthropathy“. Následkom masívnej inveterovanej lézie rotátorovej manžety dochádza k rozvoju statickej instability, k proximálnej migrácii hlavy humeru a k sekundárnym degeneratívnym zmenám, ako je zaniknutie subakromiálneho priestoru až k tzv. „acetabularizácii akromia“. Títo pacienti nemajú dobré výsledky po implantácii anatomickej varianty endoprotézy a sú vhodnými kandidátmi na reverznú artroplastiku. Medzi absolútne kontraindikácie reverznej artroplastiky patria poškodenie/denervácia m. deltoideus (najmä prednej porcie), významný defekt glenoidu a neurologické afekcie. Medzi relatívne kontraindikácie sa zaraďujú reumatoidná artritída, vek a znížená spolupráca pacienta. Možno konštatovať, že v súčasnosti je endoprotéza ramena štandardný etablovaný výkon, aj keď je náročný na operačnú techniku a patrí na špecializované pracoviská. Pri vhodných indikáciách a adekvátnom technickom prevedení poskytuje reprodukovateľné výsledky a prináša pacientom úľavu od bolestí a zlepšenie funkcie ramenného kĺbu.

ZLOMENINY PROXIMÁLNEHO HUMERU Prvé zdokumentovanie zlomeniny proximálneho humeru pochádza od Hippokrata z roku 460 pred n. l., ktorú liečil trakciou. V roku 1934 Codman a neskôr v roku 1970 Neer vytvorili klasifikáciu zlomenín proximálneho humeru, ktorá akceptovala anatomické, biomechanické a terapeutické princípy a ktorá je základom pre súčasnú stratégiu ošetrenia zlomenín.

Zlomeniny proximálneho humeru tvoria asi 5 % všetkých zlomenín a sú najčastejšie výsledkom pádu na vystretú končatinu; prenesením nárazu na hlavicu humeru dochádza k jej zlomeniu. Častým mechanizmom úrazu je aj direktný náraz na rameno. Tento typ zlomenín sa častejšie vyskytuje u staršej populácie pri existujúcej osteoporóze. Rozvoj adrenalínových športov a motorizmu má za následok výskyt zlomenín proximálneho humeru ako súčasť mnohopočetných poranení a polytraumy s prevahou u mladých ľudí. Pravidelnou súčasťou úrazov tejto oblasti je poranenie plexus brachialis, zriedkavejšie arteria subclavia ev. axillaris.

Do konca 70-tych rokov minulého storočia dominoval konzervatívny spôsob ošetrenia týchto zlomenín pomocou trakcie,

OCHORENIA A ÚRAZY HORNEJ KONČATINY sádrovania a abdukčných polohovacích dláh. V tomto období začala skupina AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation) rozvíjať metodiku ošetrenia zlomenín proximálneho humeru pomocou skrutiek a osteosyntetických dláh. Ruka v ruke s poznaním biomechaniky glenohumerálneho kĺbu, funkcie manžety rotátorov a zlepšovaním kvality implantátov sa rozširovalo aj indikačné spektrum pre operačné riešenie dislokovaných zlomenín. Indikáciou pre operačné riešenie je zachovanie kongruencie kĺbových plôch a obnovenie funkčnosti manžety rotátorov. Ošetrenie pomocou konvenčných dláh bolo zaťažené vysokou mierou zlyhania osteosyntézy v osteoporotickom teréne ako aj aseptickou nekrózou fragmentov pri extenzívnych operačných prístupoch. Vzhľadom na to boli vyvinuté anatomicky preformované, uhlovo stabilné osteosyntetické dlahy a uhlovo stabilné intramedulárne klince s možnosťou miniinvazívneho prístupu. Viacfragmentové, osteoporotické a nerekonštruovateľné zlomeniny hlavy humeru sú indikované na endoprotetické ošetrenie s náhradou poškodenej hlavice a rekonštrukciou úponov manžety rotátorov. Neoddeliteľnou súčasťou ošetrenia je následná rehabilitácia, ktorá má byť zameraná na obnovenie hybnosti a svalovej sily.

Literatúra 1. BURKHART S.S., LO I.K.Y., BRADY P.C.: Burkhart´s View of the Shoulder.

A Cowboy´s Guide to Advanced Shoulder Arthroscopy. Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2006.

2. Ianotti J.P., williams G.R.: Disorders of the Shoulder. Second Edition, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2007.

3. NORRIS T.R.: Orthopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow. Second Edition. Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002.

4. WARNER J.J.P.: Instructional Couse Lectures: Shoulder and Elbow. First Edition. Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005.

5. RUEDI T.P., MURPHY M.W.: AO principles of fracture management. Stuttgart. Georg Thieme, 2000.

Kontakt

MUDr. Miroslav Lisý, PhD. Bezručova 8 811 09 Bratislava e-mail: mirolisy@gmail.com

O

19

PROFYLAXIA VTE V ORTOPÉDII

Profylaxia VTE v ortopédii Orthopaedic Thromboembolic disease has always been and still remains a feared complication in orthopaedic surgery during early and late post-operative care. Hip and knee arthroplasty patients are at highest risk of developing prophylaxis, followed by hip fractures and proximal femur fracture after a surgery or other orthopaedic treatment. Routine use of thromboprophylaxis in Orthopaedics has been the standard for over 20 years and has reduced VTE and PE amongst high risk patients.

Despite the fact that the number of venous thrombosis and related complications are on the rise, studies show that there is a lack of sufficient attention to and concern about the risk of thromboembolism. This includes its’ early diagnosis, an effective prophylaxis and possible treatment, even in medically developed countries. Deep Vein Thrombosis is the main cause for the development of thromboembolism and the deep proximal veins in lower limbs are thought to be the source of more than 95 % of Orthopaedic cases. The remaining causes concern the lesser pelvic veins, lower limb superficial veins, right heart cavities and very rarely the upper limb veins.

More specific indication of patients with risk factors spans across a range of factors, including; acute internal illness, obesity, smoking, cardio and respiratory failure, malignancy and congenital or acquired thrombophilia. This is especially difficult and complicated to determine in orthopaedic patients,

MUDr. Peter Maresch, CSc I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, FNsP Bratislava

where an accumulation of numerous factors can occur in the same patient and therefore increases the risk factor. Based on the factors mentioned above, prevention of deep vein thrombosis becomes a logical first step in efforts to reduce development of chronic venous insufficiency and prevention of fatalities caused by pulmonary embolism.

Systematic Prophylaxis and detection of deep phlebothrombosis appears to be the most efficient procedure for solving the problem with both mechanical and/or pharmaceutical treatments. The most commonly used medications are: low-molecular weight Heparin (LMWH), Fondaparinux, custom doses of peroral and oral anticoagulants Rivaroxaban, Dabigatran.

The duration of prohpylaxis is dependent on source, but it is apparent that prolonging of treatment until complete recovery and patients mobility often takes up to 35 days. Tromboprophylaxis treatment with low-molecular weight Heparin can commence prior to surgery.

With regards to the designation and necessity of tromboprophylaxis, especially in the surgical field, it is widely accepted that a surgery without adequate form of prophylaxis is considered to be non lege artis. Every effective form of prevention of thromboembolic complications represents more affordable, reliable and safer procedures than treatment of emerging or already developed symptoms.

ÚVOD Tromboembolická choroba v ortopédii bola a naďalej zostáva obávanou komplikáciou vo včasnom aj neskoršom pooperačnom období. Vysoké riziko jej vzniku predstavujú predovšetkým operácie typu aloplastík bedra a kolena, úrazové postihnutie panvy a proximálneho konca stehnovej kosti s následnou operáciou a iné rozsiahle ortopedické výkony (viď.

Tabuľka č. 2). Rutinné využívanie tromboprofylaxie v ortopédii je štandardné už vyše 20 rokov a viedlo k zníženiu výskytu VTE a PE predovšetkým u skupiny pacientov vysokého rizika.

Napriek známej skutočnosti, že žilových trombóz spolu s ich následkami stále pribúda, prieskumy ukazujú, že rešpektovaniu rizika tromboembólie, jej včasnej diagnostike a účinnej profylaxii prípadne liečbe sa nevenuje dostatočná pozornosť ani v medicínsky vyspelých krajinách.

ETIOPATOGENÉZA TROMBOEMBOLIZMU V ORTOPÉDII Podmienkou vzniku a vývoja tromboembólie je hĺbková žilová trombóza, ktorej zdrojom v ortopédii je vo viac ako 95 % hĺbkový žilový systém dolných končatín. Zvyšok predstavujú žilové pletene malej panvy, povrchové žily dolných končatín, dutiny pravého srdca a veľmi zriedkavo aj žilový systém horných končatín.

O

20

Na jej vzniku a vývoji sa podieľajú viaceré trombogenetické faktory: operácia rozsiahla trauma alebo trauma dolnej končatiny imobilizácia malignita onkologická liečba (hormonálna, chemoterapia, alebo rádioterapia) prítomnosť tromboembolického ochorenia v anamnéze vyšší vek gravidita a šestonedelie estrogény v orálnych kontraceptívach a hormonálnych substitučných liekoch akútne interné ochorenie srdcové a respiračné zlyhanie zápalové ochorenie čreva nefrotický syndróm paroxyzmálna nočná hemoglobinúria obezita fajčenie varikózne vény centrálne venózne katétre vrodené alebo získané trombofilné stavy

PROFYLAXIA VTE V ORTOPÉDII Vyjadriť presnejšie mieru rizika pacientov s uvedenými rizikovými faktormi je mimoriadne ťažké a zložité hlavne u ortopedických pacientov, kde vo viacerých prípadoch môže ísť

aj o kumuláciu viacerých činiteľov u toho istého jedinca, čo potom mieru rizika samozrejme zväčšuje.

KLASIFIKÁCIA RIZIKA Tabuľka č. 1 Všeobecná klasifikácia rizika tromboembólie (VTE) a doporučené profylaktické postupy (chirurgickí pacienti) Hlboká žilová trombóza % výskytu-DVT

Stupeň rizika

Spôsob profylaxie

proximálna NÍZKE RIZIKO nevyžaduje špecifickú tromboprofylaxiu, včasná pooperačná mobilizácia

<10

malý operačný výkon, mobilný pacient, vek do 40 rokov, bez ďalších rizikových faktorov STREDNÉ RIZIKO väčšina chirurgických, gynekologických a urologických operácií, bez ďalších rizikových faktorov

10 - 40

LMWH, LD UH, fondaparinux

*stredné riziko VTE s vysokým rizikom krvácania

**mechanická tromboprofylaxia

VYSOKÉ RIZIKO pacienti nad 60 rokov, alebo pacienti s vekom 40-60 rokov s ďalšími rizikovými faktormi (tromboembólia v anamnéze, nádorové ochorenie, hyperkoagulačné stavy)

LMWH, fondaparinux, VKA (INR: 2-3) *** rivaroxaban, dabigatran

40-80

**mechanická tromboprofylaxia

*vysoké riziko VTE s vysokým rizikom krvácania

* Pacienti so stredným a vysokým rizikom VTE a s vysokým rizikom krvácania sa odporúča začať tromboprofylaxiu mechanickými prostriedkami ( IPC, VFP, GCS) s prechodom na adekvátnu farmakologickú profylaxiu po odoznení rizika krvácania. ** Metódy mechanickej tromboprofylaxie: IPC - intermittent pneumatic compression, intermitentná pneumatická kompresia VFP - venous foot pump, mechanická členková pumpa GCS - graduated compression stockings, graduované kompresívne pančuchy *** Indikácia pri operáciach THR, TKR

Výskyt a epidemiológia tromboembólie v ortopédii Na základe údajov viacerých autorov je výskyt DVT u pacientov po elektívnych ortopedických operáciách (aloplastika bedra a kolena) bez profylaxie 50 — 70 % ( Tab. č. 2).

Tabuľka č. 2 Výskyt DVT a PE u ortopedických pacientov bez profylaxie. typ operácie

DVT%

proximálna DVT%

PE %

fatálna PE%

artroplastika bedra

42 - 57

18 - 36

0,9 - 28

0,1 –2,0

artroplastika kolena

41 - 85

5 - 22

1,5 - 10

0,1 – 1,7

operácie pri zlomeninách femoru

46 - 60

23 - 30

3 - 11

2,5 – 7,5

Prehľady z literárnych údajov naznačujú, že vyššie percento výskytu DVT a PE sa premieta prevažne do dvoch skupín pacientov. Prvú predstavujú pacienti postihnutí traumou či polytraumou za účasti poškodenia skeletu. Druhú tvoria pacienti po elektívnych operáciách váhonosných kĺbov typu aloplastiky, kde rozsah operačného výkonu predurčuje možné riziká vzniku trombóz žilového systému.

Spôsoby (metódy) tromboprofylaxie v ortopédii Na základe uvedených skutočností sa prevencia hlbokej žilovej trombózy stáva logickým vyústením snáh o zníženie výskytu chronickej žilovej insuficiencie a prevencie úmrtia následkom pľúcnej tromboembólie.

Systematická profylaxia a detekcia hlbokej flebotrombózy sa ukazuje ako najefektívnejší postup riešenia problému. Ideálny spôsob profylaxie by mal byť: jednoduchý, bezpečný, účinný, lacný, dostupný, bez alebo s jednoduchým sledovaním (monitorovaním).

Metódy profylaxie, ktoré sa v ortopédii najčastejšie používajú, môžeme definovať ako: mechanické, farmakologické a ich kombinácie. Princípy mechanických foriem profylaxie (stupňovaná elastická kompresia - GCS, intermitentná pneumatická kompresia – IPC, alebo sekvenčná pneumatická kompresia, mechanická členková pumpa - VFP a samozrejme včasná mobilizácia pacienta) sú všebecne akceptované. Na základe záverov rozsiahlych štúdií a metaanalýz, najnovšie odporúčania farmakologickej profylaxie u pacientov s vysokým rizikom (prevažná väčšina elektívnych ortopedických operácií a operácií úrazov pohybového ústrojenstva) definujú nasledovné druhy farmakologickej profylaxie v najsilnejšom stupni odporúčania -1A:

O

21

PROFYLAXIA VTE V ORTOPÉDII 1. heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH) v dávke zodpovedajúcej vysokému riziku (dávkovanie v Tabuľke č. 3) 2. fondaparinux - syntetický pentasacharid v dávke 2,5 mg denne 3. upravované dávky perorálnych antikoagulancií (VKA - antagonisti vitamínu K-warfarín), pričom požadovaná hodnota INR je 2,5 rozmedzie 2,0 - 3,0.

4. orálne antikoagulanciá - rivaroxaban, dabigatran v indikáciach THR, TKR. Tabuľka č. 3 Prehľad dávkovania u nás registrovaných LMWH u vysokorizikových pacientov v ortopédii.

Enoxaparine (CLEXANE)

40 mg (0,4ml) s.c.denne

Dalteparine (FRAGMIN)

5000 anti Xa s.c. denne

Nadroparine podľa hmotnosti pacienta (FRAXIPARIa operačného dňa NE) hmotnosť: 50 kg 50-69kg 70 kg Bemiparine (ZIBOR) Reviparine (CLIVARINE)

0,2 ml s.c. denne 0,3 ml s.c. denne 0,4 ml s.c. denne

3. pooperačný zvýšiť na 0,3ml 0,4 ml 0,6ml

3500 anti Xa s.c.denne

0,6 ml s.c. denne

LMWH potvrdili lepšie profylaktické vlastnosti voči nefrakcionovanému heparínu. Na základe rozsiahlych poznatkov o využívaní LMWH v profylaxii tromboembolizmu v operačných odboroch a špeciálne v ortopédii možno zhrnúť, že aj v súčasnosti predstavujú pre stredne rizikové, ale predovšetkým pre vysokorizikové skupiny pacientov optimálny spôsob profylaxie.

Samotné používanie kyseliny acetylsalicylovej ako aj nefrakcionovaného heparínu pre skupiny pacientov vysokého rizika, považuje posledný konsenzus za profylakticky neúčinné.

Nové orálne antikoagulanciá V indikáciách tromboprofylaxie v súčasnosti pri TEP bedra a kolena zaznamenávame v klinickej praxi používanie nových antikoagulancií, menovite orálnych priamych inhibítorov faktora Xa (rivaroxaban) - Xarelto a orálnych priamych inhibítorov faktora IIa (dabigatran) - Pradaxa. Randomizované klinické štúdie potvrdzujú účinnosť týchto prípravkov v uvedených indikáciách, pri predvídateľnej farmakokinetike, orálnej aplikácii 1x denne, bez potreby monitoringu, so začiatkom podávania 6 - 10 resp. 1 - 4 hodín pooperačne. Ďalšie klinické štúdie umožnia bližšiu špecifikáciu a prípadné vyjadrenie stupňa odporúčania týchto prípravkov v tromboprofylaxii v rámci ACCP.

O

22

Farmakoekonomika (finančné náklady) tromboprofylaxie Poznatky poukazujúce na finančnú výhodnosť tromboprofylaxie, predovšetkým s použitím HNMH, eventuálne v kombinácii s inými metódami, profylaxie potvrdzujú údaje viacerých autorov.

Pri hodnotení tohto problému by sme sa nemali obmedziť len na finančné náklady jedného oddelenia, ale musíme doň zahrnúť širší priestor problematiky, pretože oneskorené prejavy hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie sa často liečia na ďalších oddeleniach alebo zdravotníckych zariadeniach s podstatne vyššími finančnými nákladmi aké predstavuje úspešná profylaxia.

Odporúčané postupy v prevencii VTE pre rizikové skupiny pacientov v ortopédii s ohľadom na závery „The Eight ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy“, 2008 v podmienkach Slovenska (Akceptácia stupňa odporúčaní podľa EBM).

A) ALOPLASTIKA BEDRA (ELEKTÍVNE VÝKONY) 1) LMWH v doporučených dávkach a časoch aplikácie 2) Fondaparinux 2,5 mg 6-8 hod. pooperačne 3) Adjustované dávky p.o. antikaogulancií - VKA (aplikácia predoperačne, resp. pooperačne, INR: 2,0-3,0) (Stupeň odporúčania 1A) 4) p.o. antitrombotiká – rivaroxaban (aplikácia 6 - 10 hod. pooperačne), dabigatran (aplikácia 1 - 4 hod pooperačne) (t. č. bez stanovenia stupňa odporúčania ACCP) U pacientov s vysokým rizikom krvácania je doporučená mechanická tromboprofylaxia – VFP ale IPC (Stupeň odporúčania 1A). Po odoznení rizika krvácania požaduje sa začať adekvátnu farmakologickú tromboprofylaxiu (Stupeň odporúčania 1C) Zamietavé stanovisko k podávaniu kyseliny acetylsalicylovej, dextranu, nefrakcionovaného heparínu a mechanickým prostriedkov (GCS, IPC) ako izolovaným samostatným formám profylaxie (Stupeň odporúčania 1A) B) ALOPLASTIKA KOLENA (ELEKTÍVNE VÝKONY) 1. LMWH v doporučených dávkach a časoch aplikácie 2. Fondaparinux 2,5 mg 6 - 8 hod. pooperačne 3. Adjustované dávky p.o. antikaogulancií - VKA (aplikácia predoperačne, resp. pooperačne, INR: 2,0 - 3,0) (Stupeň odporúčania 1A) 4. p.o. antitrombotiká – rivaroxaban (aplikácia 6-10 hod. pooperačne), dabigatran (aplikácia 1 - 4 hod pooperačne) (t.č. bez stanovenia stupňa odporúčania ACCP) Alternatívnou formou tromboprofylaxie antikoagulanciami môže byť mechanická metóda - IPC (Stupeň odporúčania 1B).

U pacientov s vysokým rizikom krvácania je doporučená mechanická tromboprofylaxia – IPC (Stupeň odporúčania 1A) alebo VFP (Stupeň odporúčania 1B). Po odoznení rizika krvácania požaduje sa začať adekvátnu farmakologickú tromboprofylaxiu (Stupeň odporúčania 1C). Zamietavé stanovisko k podávaniu kyseliny acetylsalicylovej, dextranu a nefrakcionovaného heparínu ako izolovaným samostatným formám

PROFYLAXIA VTE V ORTOPÉDII

profylaxie (Stupeň odporúčania 1A) ako aj mechanickej formy VFP (Stupeň odporúčania 1B) C) ARTROSKOPIA KOLENA 1) Pri rutinnom, nekomplikovanom výkone u pacientov bez iných rizikových faktorov je včasná mobilizácia dostatočný spôsob profylaxie. (Stupeň odporúčania 2B) 2) LMWH v prípadoch dlhšieho alebo komplikovaného operačného výkonu, pri použití turniketu, alebo pri výskyte iných rizikových faktorov pacienta. (Stupeň odporúčania 1B) D) OPERÁCIE ZLOMENINY BEDRA (PROXIMÁLNEHO FEMORU)- HFS 1) Fondaparinux (Stupeň odporúčania 1A), 2,5mg 6 - 8 hod. pooperačne 2) LMWH v doporučených dávkach a časoch aplikácie (Stupeň odporúčania 1B) 3) Adjustované dávky p.o. antikoagulancií (INR: 2,0-3,0) (Stupeň odporúčania 1B) 4) LD UH (Stupeň odporúčania 1B) 5) Mechanické spôsoby profylaxie (GCS, IPC, VFP) ak je farmakologická profylaxia kontraindikovaná (Stupeň odporúčania 1C+) U pacientov so zlomeninou proximálneho femoru v prípade odloženia operácie sa odporúča začať profylaxiu LMWH alebo LD UH po prijatí do nemocnice až do doby operácie (Stupeň odporúčania 1C).

U pacientov s vysokým rizikom krvácania je doporučená mechanická tromboprofylaxia. (Stupeň odporúčania 1A).

Po odoznení rizika krvácania sa odporúča začať adekvátnu farmakologickú tromboprofylaxiu (Stupeň odporúčania 1C) Zamietavé stanovisko k podávaniu kyseliny acetylsalicylovej ako izolovanej samostatnej formy profylaxie (Stupeň odporúčania 1A) E) OPERÁCIE CHRBTICE ( ELEKTÍVNE VÝKONY) 1) u pacientov bez rizikových faktorov je dostatočný spôsob profylaxie včasná a trvalá mobilizácia (Stupeň odporúčania 2C) 2) u pacientov s prítomnosťou rizikových faktorov (vek, malignita, neurologická symptomatológia, prekonaná VTE, predný operačný prístup) sa odporúča farmakologická tromboprofylaxia pooperačne LD UH alebo LMWH (Stupeň odporúčania 1B). Perioperačne mechanická forma profyklaxie- IPC (Stupeň odporúčania 1B) alebo alernatívne podľa uváženia GCS (Stupeň odporúčania 2B).

U pacientov s kumuláciou rizikových faktorov sa doporučuje kombinácia farmakologickej a mechanickej tromboprofylaxie (Stupeň odporúčania 2C) F) IZOLOVANÉ PORANENIE DOLNÝCH KONČATÍN (POD ÚROVŇOU KOLENA) 1) v prípade, že nie sú prítomné iné rizikové faktory, neodporúča sa rutinná profylaxia (Stupeň odporúčania 2A) 2) pri operačnom riešení poranení dolných končatín, aj s ohľadom na sádrovú imobilizáciu, je potrebné individuálne zvážiť formu a dobu farmakologickej profylaxie podľa schém uvedených vyššie

Ďalšie informácie ZAČIATOK PROFYLAXIE U pacientov pri veľkých ortopedických operáciách tromboprofylaxiu nizkomolekulovými heparínmi je možné začať predoperačne alebo pooperačne (Stupeň odporúčania 1A).

V prípade použitia fondaparínu je doporučené začať jeho podávanie 6 - 8 hod. pooperačne alebo nasledujúci deň po operácii (Stupeň odporúčania 1A).

V prípade nových orálnych antikoagulancií je doporučené začať tromboprofylaxiu pooperačne (t. č. bez určenia stupňa odporúčania ACCP).

TRVANIE PROFYLAXIE Diskutovanou otázkou je vedecké zdôvodnenie dĺžky doby profylaxie. U niektorých autorov sa stretávame s názorom profylaktického podávania LMWH do plnej mobilizácie pacienta a potom ukončenie, prípadne nahradenie ich podávania perorálnymi antikoagulanciami až do úplného uzdravenia pacienta. Naproti tomu názory iných autorov považujú podávanie LMWH v profylaxii tromboembolickej choroby u vysoko rizikových pacientov po dobu 10 — 14 dní za nedostatočné a doporučujú ich podávanie 5 týždňov pooperačne. Potvrdzujú to aj závery a odporúčania konsenzu prevencie VTE z roku 2008.

1) minimálna doba trvania farmakologickej profylaxie po aloplastike bedra, aloplastike kolena a operaciách zlomenín bedra ( proximálneho femoru) je 10 dní (Stupeň odporúčania 1A)., ale zároveň 2) v týchto indikáciách sa odporúča prolongovať farmakologickú profylaxiu na 28-35 dní. (v rôznych stupňoch odporúčania podľa typu použitého prípravku) 3) u pacientov po THR je doporučená prolongovaná profylaxia do 35 dní pooperačne (Stupeň odporúčania 1A) – LMWH (stupeň 1A), VKA (stupeň 1B), fondaparinux (stupeň 1C), rivaroxaban, dabigatran ( t. č. bez určenia stupňa odporúčania).

U pacientov po TKR je doporučená prolongovaná tromboprofylaxia do 35 dní pooperačne (stupeň 2B) –LMWH, VKA, fondaparinux (stupeň 1C), rivaroxaban, dabigatran ( t. č. bez určenia stupňa odporúčania).

4) U pacientov so zlomeninou bedra - HFS je doporučená prolongovaná tromboprofylaxia do 35 dní pooperačne (stupeń 1A) – fondaparinux (stupeň 1A), LMWH, VKA (stupeň 1C), SKRÍNING HŽT PRED UKONČENÍM HOSPITALIZÁCIE U asymptomatických paciedntov (VTE) po veľkých ortopedických operačných výkonoch nie je indikované rutinné vyšetrovanie metódou DUS (Doppler ultrasonografia) (Stupeň odporúčania 1A).

ZÁVER V otázke indikácie a potreby tromboprofylaxie predovšetkým v operačných odboroch je dnes všeobecne prijímaný fakt, že operácia bez adekvátnej formy profylaxie sa považuje za výkon non lege artis. Prevencia tromboembolických komplikácií predstavuje jednu zo základných požiadaviek, ktorú sme povinní uplatňovať s ohľadom na úspech liečby a ochranu pacienta v ortopédii. Do popredia tiež vystupuje fakt, že kaž-

O

23

PROFYLAXIA VTE V ORTOPÉDII dý účinný spôsob prevencie tromboembolických komplikácií predstavuje lacnejší, spoľahlivejší a bezpečnejší postup, ako liečba už vzniknutých alebo rozvinutých následkov. Zostáva preto na každom odborníkovi nachádzať racionálne stanovisko s primeranou mierou zodpovednosti ku komplexnému pohľadu a riešeniu problematiky tromboembolickej choroby v ortopedickej disciplíne.

Poznámka úplné znenie doporučení k profylaxii VTE podľa 8. konferencie ACCP v: Geerts W.H et al.: Prevention of Venous Thromboembolism ACCP, 8th Edition. Chest, 2008, 133: 381S-453S

Literatúra 1) Planes, A., Vochelle, N., Fagola, M.: Tromboembolická choroba v chirurgii, význam profylaxie, úloha enoxaparínu. Recipe, 5, 1997, 4. 2, s. 56-58 2) Krška, Z., Kvasnička, J., Vondráček, V., Pešková, M., Smola, M.: Použití přístroje pro intermitentní sekvenční kompresi při prevenci tromboembolické choroby v chirurgii. Prakt. Lék., 74, 1994,s. 220 - 222 3) Geerts, W.H., Pineo, G.F., Heit, J.A., Berqvist, D., Larsen, M.R., Colwell, C.W. and Ray, G.J.: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126: s.—560. 338S- 400S 4) Okrucká, A.: Trombogenéza a mechanizmus účinku nízkomolekulového heparínu v jej prevencii. Recipe, 4, 1996, č. 4, s. 131-133 5) Clagett, G.P., Andrerson, F.A., Geerts, W. et al.: Prevention of venous thromboembolism. Chest (Suppl), 114, 1998, s. 531 6) Maresch, P.: Tromboembolická choroba v ortopédii a iných operačných odboroch. Martin, Osveta 1998, 84 s.

7) Maresch, P.: Prevencia tromboembolizmu v ortopédii. In: Remková, A. et al.: Nízkomolekulové heparíny v prevencii a liečbe trombóz, SAP, Bratislava 2002, s.35-50.

8) Turpie, A., Gallus, A., Hoek, J.: A Synthetic Pentasacharide for the Prevention of Deep-Vein Thrombosis after Total Hip Replacement. N.Engl.J.Med., 344: 619-625, 2001 9) Francis, C. W., Berkowitz, S.D., Comp, P.C., et al.:Comparison of ximelagatran with warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement. N Engl.j.Med.2003® 349: 1703-1712 10) Bergqvist, D., Benouni, G., Bjorgell, O. et all.: Low molecular — weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N. Engl. J. Med. 1996, 335 (10): 696-700 11) Haas, S.: Prävention, Diagnostik und Therapie von Thrombosen in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Orthopedie, 26, 1997, č. 12, s. 1062-1074 12) Warwick, D., Wiliams, M.H., Bannister, G. C.: Death and thromboembolic disease after total hip replacement. A series of 1 162 cases with no routine

O

24

chemical prophylaxis. J. Bone Joint Surg., 77-B, 1995, s. 6-10 13) Hyers, T.M.: Handbook of deep venous thrombosis in hip and knee replacement. Philadelphia, Science Press 1996, 36 s.

14) Lassen, M.R., Borris, L.C., Anderson, B. S. et al.: Efficacy and safety of prolonged thromboprophylaxis with a low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty. The Danish prolonged prophylaxis study. Thromb.

Res., 89, 1998, s. 281-287 15) Planes, A., Vochelle, N., Darmon, J.Y., Fagola, M., Bellaud, M., Huet, Y.: Risk of deep vein thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet, 348, 1996, s. 224-228 16) Bergqvist, D.: Prolonged prophylaxis against postoperative venous thromboembolism. Haemostasis, 1996, 26, Suppl. 4. s. 379-387 17) Detournay, B., Planes, A., Vochelle, N., Fognani, F.: Cost effectiveness of a LMW heparin in prolonged prophylaxis against deep vein thrombosis after total hip replacement. Pharmaco Economics, 13, 1998, s. 81-89 18) Paiement, G.D., Wessinger, S.J., Harris, W.H.: Cost-effectiveness of prophylaxis in total hip replacement. Am. J. Surg., 161. 1991, s. 519-524.

19) Hull, R.D., Raskob, G. E., Pineo, G. F. et al.: Subcutaneous LMWH vs warfarin for prophylaxis of deep vein thrombosis after hip or knee implantation. An economic perspective. Arch. Inter. Med., 157, 1997, č. 3, s. 298-303 20) Wade, W.E.: Cost analysis of nadroparin versus enoxaparin for the prophylaxis of deep vein thrombosis after knee arthroplasty. Clinical Therapeutics, 20, 1998, s. 347-351 21) Eriksson, B.I., Friedman,R.J., Haas,S. et al.: Oral Rivaroxaban Compared with Subcutaneous Enoxaparin for Extended Thromboprophylaxis after Total Hip Arthroplasty: The RECORD 1 Trial.Blood 2007, 110/11; Abstract 6 22) Lassen,M.R., Turpie,A.G.G., Rosencher,N. et al.: Rivaroxaban – an Oral, Direct Factor Xa Inhibitor – for Thromboprophylaxis After Total Knee Arthroplasty: the RECORD 3 Trial.Blood 2007, 110/11/: Abstract 308 23) Eriksson, B.I., Dahl, O.E., Buller, H.R. et al.: A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTR II randomized trial. J. Thromb Haemost 2005, 3: 103-11.

24) Friedman,R.J., Caprini,J.A., Comp,P.C. et al.: Dabigatran etexilate versus enoxaparin in preventing venous thromboembolism folowing total knee arthroplasty. J. Thromb Haemost, 2007, 5 /suppl. 2/: OC 051 25) Geerts, W.H., Bergqvist, D., Pineo, G.F. et al.: Prevention of Venous Thromboembolism ACCP, 8th Edition. Chest 2008, 133: 381S-453S. 26) Hirsh,J.: Guidelines for Antithrombotic Therapy, Eight Edition, 2008, BC Decker Inc., s.51-65.

Kontakt

MUDr. Peter Maresch, CSc I.Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK FNsP Bratislava Ružinovská 6 826 06 Bratislava

REUMOORTOPÉDIA

Reumatoidná predná noha Rheumatoid Forefoot Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, autoimmune, systemic inflammatory disorder, which affects 1 % of men and 3 % of women. Afflicted feet are typical primary symptoms in 15 % of patients, with forefoot being affected more than other parts of the leg. Course of the illness varies from mild to rapid and very destructive, affecting any of the synovial joints. The typical forefoot deformities are: collapse of the mid foot arch structure, plantar fat pad migration, bursitis, subcutaneous nodules to the plantar metatarsal heads, MTP dislocation and different toe deformities – hallux valgus, claw toes, hammer toes, varus fifth toe (image 1 and 2). In 90 % of rheumatoid arthritis patients, in virtually all, the forefoot is affected.

Conservative treatments can be considered in the early stages of the disease: pharmaceutical treatments specified by a rheumatologist and compensated by inserts or orthopaedic shoes.

In the event of a surgical treatment, correct timing is crucial.

In early stages, where joint destruction has not occurred, joint preservative surgeries are performed – condylectomy and the Weil osteotomy. By correcting forefoot deformities we can achieve foot reconstruction which will improve walking ability. The scope of surgical methods is extensive and selection is individual based on the deformity level. We can divide them simply into joint resection arthroplasties, osteotomies and arthrodeses.

The main procedures should be joint and movement preserving surgeries. However, patients often get surgical treatment with such advanced deformities when the only solution is a complicated reconstructive procedure, such as resection arthoplasty, corrective osteotomy and arthrodesis, a challenge not only for the patient but also the surgeon. The final outcome of a surgical deformity treatment should be a nice looking, stable and enduring foot. Based on the author’s personal experience as well as medical literature, the best is a combination of an MTP1 joint arthrodesis with a resection of planar metatarsal heads and hammer toe correction. Well timed and performed surgical treatment in this field is a prerequisite for the easing of symptoms.

Reumatoidná artritída (RA) je chronické systémové autoimunitné zápalové ochorenie, ktoré postihuje 1 percento mužov a 3 percentá žien. (17) Postihnutie nohy ako začínajúci príznak RA je typické pre 15 % pacientov, pričom postihnutie prednej nohy prevyšuje ostatné časti nohy. Priebeh ochorenia varíruje od mierneho až po rýchly ťažko deštruujúci, s postihnutím ktoréhokoľvek synoviálneho kĺbu. Postihnutie je obvykle polyartikulárne s deštrukciou kĺbových chrupaviek a okolitého mäkkého tkaniva vedúce k vývoju ťažkých deformít. Skutočnosť, že tieto deformity majú opakujúci sa typický tvar, nám ich umožňuje pomenovať termínom reumatoidná noha. Predná noha z anatomického hľadiska zahŕňa metatarzy a články prstov.

h. Doc. MUDr. Ľudovít Pravda, PhD. Ortopedické oddelenie NAW K typickým deformitám v oblasti prednej nohy patria – oploštenie pozdĺžnej a priečnej klenby, distálna migrácia plantárneho tukového telesa, burzitídy, plantárne klavy, plantárne protrúzie hlavičiek metatarzov, luxácie metatarzofalangeálných kĺbov (MTP), rôzne deformity prstov - hallux valgus, kladivkové prsty, pazúrovité prsty, varózny 5. prst. (Obr. č. 1, 2). Deväťdesiat percent pacientov s reumatoidnou artritídou, teda skoro všetci, majú postihnutú prednú nohu. (14 Popelka, Vavřík 2005)

Základným patologicko-anatomických procesom vo vývoji deformít reumatoidnej nohy je synovitída, konkrétne tenosynovitída nasledovaná instabilitou, subluxáciou, luxáciou a deštrukciou kĺbu.

Na vývoj deformity reumatoidnej nohy má vplyv aktivita základného ochorenia, anatomický tvar nohy, rovnováha extrinsic a intrinsic svalov a vo veľkej miere obuv. Rozoznávame 3 typy prednej nohy – egyptská noha (50 %) – palec dlhší ako 2. prst, grécka noha (23 %) – palec je kratší ako 2. prst a kvadratická noha (27 %), u ktorej je palec rovnako dlhý ako 2. prst.

Najideálnejšie podmienky pre rozvoj deformít či statických alebo zápalových sú v prípade egyptskej nohy.

DIAGNÓZA Diagnóza deformity nohy zahrňuje klinické a rtg. vyšetrenie.

Pacient by mal byť vyšetrený v sede, v stoji a pri zaťaženej nohe, čo môže zvýrazniť deformitu. Vyšetrenie musí zahŕňať celú dolnú končatinu – koxu, koleno, členok, postavenie päty.

Rtg. vyšetrenie sa robí pri zaťažení nohy. V AP projekcii sledujeme deštrukciu prednej nohy, talonavikulárneho a kalkaneokuboidálneho kĺbu. Záťažová laterálna projekcia by mala zahŕňať subtalárny, talonavikulárny a kalkaneokuboidálny kĺb. Pri vyhodnotení rtg. snímok sledujeme – dĺžku metatarzov, intermetatarzálny uhol medzi prvým a druhým metatar-

O

25

REUMOORTOPÉDIA

zom (IMA1), HVA - uhol valgozity palca v MTP1 kĺbe, HVIA – uhol interfalangeálnej valgozity palca, DMAA – uhol sklonu kĺbovej plochy hlavičky MT1, uhol prvého kuneometatarzálnehu kĺbu, polohu sezamských kostí a tarzometatarzálny uhol v laterálnej projekcii, kedy dlhá os talu a os MT1 musia prebiehať súbežne. (Obr. č. 3, 4, 5)

α DMAA

α HVA, β IMA1, γ HVIA

a- línia dĺžky MT. b-uhol kuneometatarzálneho kĺbu

Tabuľka č. 1 Uvádza normálne hodnoty sledovaných parametrov.

HVA

< 15°

HVIA

< 10°

IMA1

7 – 9°

DMAA

< 10°

TERAPIA 1. Konzervatívna liečba Reumatoidná noha je bolestivá v každom štádiu. Je to spôsobené úbytkom tukového tkaniva, hypersenzitívnou a často zapálenou kožou, plantárnymi protrúziami hlavičiek metatarzov, luxáciami kĺbov, burzitídami, klavami, reumatoidnými uzlíkmi a exostózami. V začiatočných štádiách ochorenia v oblasti prednej nohy prichádza do úvahy konzervatívna liečba: medikamentózna v réžii reumatológa a kompenzačná ortopedickými vložkami, respektíve ortopedickými topánkami. Ortopedické vložky môžu redukovať bolesť jednak znížením vertikálneho tlaku, jednak redukovaním horizontálneho pohybu nohy v topánke. K zhotovovaniu vložiek sa používa mäkký, semiflexibilný a rigidný materiál podľa toho, či ide o flexibilnú, respektíve rigidnú deformitu. Významným pomocníkom pri zhotovovaní ortopedických vložiek i topánok je podografické vyšetrenie, pri ktorom sa zobrazí distribúcia tlakových síl na chodidle, čo umožňuje zhotovenie vložky „na mieru“.

2. Operačná liečba Napriek tomu, že takmer každý pacient s reumatoidnou artritídou má postihnutú nohu, nezodpovedá tomu počet operačných výkonov. Pritom je správne načasovanie operačného výkonu veľmi dôležité. Preventívne operačné výkony v oblasti nohy – synovektómie a tenosynovektómie nie sú tak časté ako napríklad na ruke. K takýmto výkonom čiastočne môžeme zaradiť operácie vo včasných štádiách, kedy nie sú prítomné kĺbové deštrukcie, a ktoré zachovávajú kĺb – kondylektómie, Weilova operácia.

O

26

Korekciou deformít prednej nohy môžeme dosiahnuť úpravu tvaru nohy, zlepšenie kvality chôdze a možnosti výberu obuvi.

Pri indikácii operačného výkonu berieme do úvahy: hlavný pacientov problém, zamestnanie, jeho aktivity, anamnézu, celkový zdravotný stav vek pacienta, jeho očakávania, predpoklad spolupráce pacienta po operácii rtg. nález – HVA, DMAA, IMA, kongruencia MTP1 kĺbu neurovaskulárny, kožný stav nohy Cieľom operačného výkonu je: (5 Coughlin, 1999) 1. Úľava od bolesti 2. Prevencia deformity 3. Korekcia deformity 4. Zachovanie funkcie 5. Navrátenie funkcie Vývoj reumortopedických operačných výkonov na nohe uvádza Tab. č. 2.

Paleta operačných výkonov je veľmi široká a výber operačnej metódy je individuálny podľa charakteru a stupňa deformity.

Môžeme ich rozdeliť v podstate na resekčné artroplastiky kĺbov, osteotómie a artrodézy.

Tabuľka č. 2 Historický prehľad operačných výkonov u RA metatarzalgie (6 Craxford) Hlavnou snahou by mali byť operačné výkony zachovávajúce kĺb a pohyb. U nás v dôsledku nadmernej snahy dostať reumatoidnú artritídu pod kontrolu konzervatívnou medikamen1912 – Hoffman 1931 – Lapidus 1951 – Larmon 1959 – Fowler 1959 – Du Vries 1960 – Flint, Sweetnam

plantárna incízia, excízia MT hlavičiek kuneometatarzálna artrodéza prvého lúča 3 longitudinálné incízie – jedna pre Keller op.palca a medzi 2.-3. a 4.- 5. MT. dorzálna transverzálna incízia, resekciaprox. l/2 prox.falangov plantárna incízia, kondylektómia amputácia prstov

dorzálna incízia, resekcia hlavičiek MT a báz proximálných falangov plantárna elipsovitá incízia, resekcia 1967 – Kates et al. hlavičiek 1975 – Helal šikmá osteotómia metatarzov cerviko-cefalická skracujúca osteotó1985 – Weil mia MT 1960 – Clayton

tóznou liečbou sa pacienti dostávajú k operačnému výkonu v stave takých pokročilých deformít, že jediným riešením sú rozsiahle rekonštrukčné výkony. Tie sú náročné nielen pre pacienta, ale aj pre operatéra - resekčné artroplastiky, korekčné osteotómie, artrodézy.

Výber operačného prístupu je podľa rozhodnutia operatéra.

V podstate je možný dorzálny priečny, respektíve pozdĺžne intermetatarzálne prístupy, alebo plantárny prístup. Plantárny prístup poskytuje odstránenie kalozít, búrz, dobrý prehľad.

U dobre pripraveného pacienta je hojenie operačnej rany bezproblémové.

REUMOORTOPÉDIA

Metatarzofalangeálne kĺby: sú miestom najväčších zmien.

Pokiaľ nie je prítomná deštrukcia kĺbov a je potrebné korigovať dĺžku metatarzov, metatarzalgiu možno riešiť Weilovou osteotómiou (Obr. č. 12 a, b) spolu so synovektómiou, pričom je potrebné rešpektovať Maestrov oblúk. (2) Weilova operácia umožňuje aj mediolaterálny posun hlavičky, čo pomáha korigovať deviované prsty a tiež elevovať hlavičky metatarzov double osteotómiou. V prípade, že nie je potrebné korigovať dĺžku metatarzov, úspešnou operáciou je kondylektómia (Obr. č. 11). Obe operácie vzhľadom na základné ochorenie sú však väčšinou dočasným riešením a pokračujúcou deštrukciou pri základnom ochorení po čase je potrebný ďalší operačný výkon.

Pri deštrukciách hlavičiek metatarzov je indikovaná resekčná artroplastika podľa Hoffmana, pričom je dôležitá dostatočná resekcia kosti a zachovať kaskádovité skracovanie od 2. k 5. metatarzu (Obr. č. 8), čo je prevenciou následnej metatarsalgie pooperačne. Týmto výkonom sa prsty dostanú na svoje miesto a odstráni sa kontraktúra mäkkých tkanív. Úspešnosť Hoffmanovej artroplastiky sa v literatúre udáva 78-91 % (8,11,16).

Nedostatočnú a nesprávnu resekciu Amuso (1) považuje za hlavnú príčinu neúspechu resekčnej atroplastiky.

Postavenie prstov je potrebné zabezpečiť dočasnou fixáciou Kirschnerovými drôtmi. Čiastočne diskutabilnou je situácia, ak nie sú deštruované všetky MTP kĺby. Vzhľadom na predpoklad progresie choroby sa odporúča resekovať aj nedeštruované hlavičky (5).

1. Metatarzofalangeálny kĺb: Korekcia závisí od druhu a stupňa deformity. Pokiaľ nie je deštrukcia kĺbu HVA menej ako 30° a IMA je menej ako 15°, je indikovaná distálna Chevron osteotómia. Ak je HVA viac ako 30° doplníme Akinovu osteotómiu proximálneho falangu, respektíve proximálnu osteotómiu MT1. V pokročilých štádiách reumatoidnej deštrukcie MTP1 je indikovaná artrodéza. (4, 7, 8, 13) Pre úspech artrodézy je dôležité postavenie artrodézy. Správna pozícia artrodézy je v horizontálnej rovine v 15° valgozite u mužov a v 20° u žien (pretože nosia užšie topánky) vo vzťahu k MT1.

Pooperačný vzhľad a rtg. po artrodéze MTP1 a Hoffmanovej operácii MT2-5.

V sagitálnej rovine v 20°dorziflexii u mužov a v 25-30° dorziflexii u žien. Vo frontálnej rovine musíme korigovať pronáciu, aby sme sa vyhli kalozitám na inferomediálnej ploche prvého falangu. Obetovanie pohybu neobmedzuje odvíjanie nohy pri chôdzi pokiaľ je normálny pohyb v talokrurálnom kĺbe a v interfalangeálnom kĺbe (IP) palca. Na druhej strane stabilný, nebolestivý prvý lúč je predpokladom lepšieho kozmetického efektu, lepšej distribúcie tlaku na prednú nohu, oporu laterálnym prstom a väčšiu spokojnosť pacienta (13).

Interfalangeálne kĺby (PIP, DIP ): V 40-80 % disbalanciou intrinsic a extrinsic svalov a deštrukciou kĺbov sa vyvíjajú kladivkové, respektíve pazúrovité prsty. V prvom prípade je PIP respektíve DIP kĺb vo flekčnom postavení, ostané v extenzii.

Pazúrovitý prst charakterizuje dorziflekčné postavenie MTP, flexia PIP a DIP kĺbu. V začínajúcich štádiách tieto deformity možno riešiť manipuláciou, osteoklasiou a dočasnou fixáciou K-dôtom. (3, 12). Pokiaľ týmto spôsobom nie je možná korekcia, je indikovaná kondylektómia proximálneho falangu, resp. artrodéza postihnutého kĺbu. (9, 10)

Predoperačný vzhľad a rtg. nohy.

O

27

REUMOORTOPÉDIA ZÁVER Konečným výsledkom operačného riešenia deformít prednej nohy by mala byť dobre vyzerajúca, stabilná a záťaž znášajúca noha. K dosiahnutiu tohto výsledku v oblasti prednej nohy je podľa literárnych, ale aj vlastných skúseností najlepšia kombinácia artrodézy MTP1 kĺbu s resekciou hlavičiek laterálných metatarzov a korekciou kladivkových prstov.

Obr. č. 6, 7: predoperačný vzhľad a rtg. nohy, Obr. č. 8, 9, 10: pooperačný vzhľad a rtg. po artrodéze MTP1 a Hoffmanovej operácii MT2-5.

Správne načasovaná a správne vykonaná operačná liečba v tejto lokalite je predpokladom ústupu symptómov. Patrí medzi tzv. víťazstvo poskytujúce operácie (16, Tilman), ktoré získavajú dôveru pacienta k operačným výkonom. K úspešnému výsledku je potrebná tímová spolupráca ortopéda, reumatológa, fyzioterapeuta, protetika. Dôležité je uvedomiť si, že hlavným cieľom operácie je ústup bolestí a nie kozmetický efekt.

Literatúra 1. Amuso S.,J.,Wissinger H.A.,Margolis H.M.,Eisenbeis C.H.,Stolzer B.,L.: Metatarsal Head resection in the Treatment of Rheumatoid arthritis.Clin.Orthop.

1971; 74:94-100.

2. Barouk L.,S.: Forefoot Reconstruction,Springer,2004,pp. 379 3. Clayton ML.: Surgery of the forefoot in rheumatoid arthritis.Clin Orthop 1960;16:136-40.

4. Coughlin M.J.: Rheumatoid forefoot reconstruction.A long term follow-up study.J.Bone Joint Surg.Am. 2000,Mar. 82(3): 322-41

O

28

5. Coughlin M.,Mann R: Surgery of the Foot and Ankle,7th edn, Mosby,1999,pp.560 – 645.

6. Craxford A.,D.,Stevens J.,Park C.: Managemnt of the Rheumatoid Forefoot.

Clin. Orthop. 166, 1982, p. 121-126 7. Groulier P.,Rochwerger A.:Arthrodesis of the First Metatarsophalangeal Joint.Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS(Paris)Surgical Techniques In Orthopaedics and Traumatology,55-690-C-10,2000,3p.

8. Hamalainen M.,Raunio P.: Long term Followup of Rheumatoid Forefoot Surgery.Clin. Orthop.Rel.Res.The Rheumatoid Foot 340:34-38,July 1997 9. HarrisN.,J.,Carrington N.: Surgical management of the foot and Ankle in Rheumatoin arthritis. In: Helliwell P, Woodburn J,Redmond A.,Turner D.,Davys H.: The Foot and Ankle in Rheumatoid Arthritis. Elsevier 2007,p. 161 - 167 10. Helliwell P, Woodburn J,Redmond A.,Turner D.,Davys H.: The Foot and Ankle in Rheumatoid Arthritis. Elsevier 2007,pp. 213 11. Lutonský,M.,Šrot,J.: Hoffmannova operace – úskalí a výsledky operace.

Lék. Zpr. 2005,50(7-8):255-261 12. Mann RA,Shakel ME: Surgical correction of rheumatoid forefoot deformities.Foot and Ankle Int.1995;16:1-6 13. Mulcahy D.,Daniels T.R.,Lau J.T.,Boyle E.,Bogoch E.: Rheumatoid forefoot deformity:comparison study of 2 functional methods of reconstruction 14. Popelka S.,Vavřík P.: Revmatochirurgie nohy a hlezna,StudiaGeo,2005 p.116 15. PopelkaS.,Vavrik P.,Pech J.,Veigl D.: Defotmities of the forefoot in patients with rheumatoid arthritis-results of surgical treatment.Acta Chir.Orthop.Traumatol.Cech.2003;70(6):336-42 16. Tillman K.: The Rheumatoid Foot,Stuttgard:Thieme,1979,p.116 17. Trieb,K.: Management of the foot in rheumatoid arthritis. J.Bone Joint Surg(br) 2005; 87B:1171-7

Kontakt

h. Doc. MUDr. Ľudovít Pravda, PhD Ortopedické oddelenie Nemocnica Alexandra Wintera, n. o.

Winterova 66 921 63 Piešťany

O

07

XXX. Červeňanského dni Národný kongres SOTS Motto: Bez minulosti niet prítomnosti, bez prítomnosti niet minulosti.

Ján Červeňanský sa narodil v roku 1905 v Bytči. Po promócii nastúpil na chirurgické oddelenie nemocnice v Košiciach, a koncom tridsiatich rokov prešiel na Chirurgickú kliniku LF UK v Bratislave, k profesorovi Kostlivému. Koncom roku 1941 nastúpil po profesorovi Čárskom na miesto prednostu Ortopedickej kliniky LFUK v Bratislave. Habilitačná práca doktora Červeňanského (1942) sa týkala pre Slovensko výrazne aktuálneho problému patomorfológie, diagnostiky a liečby vrodeného vykĺbenia bedrových kĺbov (LCC).

Profesor Červeňanský mal niekoľko prioritných prínosov v slovenskej ortopédii. Okrem zavedenia včasného klincovania zlomenín kŕčka femuru, využitia cervikokapitálnej protézy pri riešení zlomenín kŕčka femuru a zavedenia Küntscherovho klincovania pri zlomeninách diafýz dlhých kostí (zhrnuté v monografii Červeňanský J. a kol.: Úrazy a boj proti nim), to boli najmä prínosy v reumoortopédii, ktoré začali po založení Výskumného ústavu reumatických chorôb v Piešťanoch v roku 1953. Z tohto obdobia sa datuje operácia navrhnutá prof. Červeňanským pre korekciu fixovanej anteflexie chrbtice, tzv. motýlkovitá osteotómia bedrovej chrbtice pri Bechterevovej chorobe. Z problematiky ochronotickej artropathie vydali Červeňanský, Siťaj a Urbánek podrobný úvodný článok v prestížnom Journal of Bone and Joint Surgery v októbri 1959. S touto tematikou vyšla v šesťdesiatich rokoch aj knižná publikácia: Siťaj, Červeňanský, Urbánek: Alkaptonúria a ochronóza. Po študijnej ceste v reumatologickom centre v Heinole u profesora Vainia zaviedol radikálnu synovektómiu kolena z dvoch parapatelárnych rezov pri reumatoidnej artritíde. Červeňanský skoro rozpoznal význam miniinvazívnych metodík v ortopédii a nechal zakúpiť pre Ortopedickú kliniku prvý artroskop v roku 1965. Celoživotným záujmom prof. Červeňanského bola problematika nádorov končatín

a chrbtice, z ktorej vyšla v roku 1965 monografia: Červeňanský, Kossey, Škrovina: Nádory kostí a im podobné afekcie, do roku 1988 jediná knižná publikácia svojho druhu v československom písomníctve. Hobby prof. Červeňanského bola história medicíny, so zvláštnym zreteľom na ortopédiu.

Okrem aktuálnych životopisov významných ortopédov, najdôležitejšia bola monografia: Červeňanský J., Červeňanská Ň.: 50 rokov československej ortopédie z roku 1975. Celkove Červeňanský publikoval 331 odborných prác a 4 monografie.

Bol čestným členom československej, slovenskej, poľskej, bulharskej, juhoslovanskej a východonemeckej ortopedickej spoločnosti, členom SICOT, Royal Society Of Medicine, Academia Leopoldina v Halle a nositeľom mnohých iných vyznamenaní. Profesor Červeňanský, zakladateľ modernej slovenskej ortopédie, zomrel v roku 1977 v Bratislave.

Po 33 rokoch, ktoré uplynuli od úmrtia profesora Červeňanského, si pripomíname jeho dielo a prínos pre slovenskú ortopédiu, a preto sme aj hlavné témy kongresu vyberali z problematiky onkoortopédie, reumoortopédie, spondylochirurgie a traumatológie pohybového aparátu, v ktorých sa významne aktívne angažoval. Vedecký program už tradične obohatia svojimi vystúpeniami mnohé osobnosti Európskej a zámorskej ortopedickej školy. Z iniciatívy výboru SOTS sa po prvýkrát uskutoční na XXX. Červeňanského dňoch EFORT forum za účasti prezidenta EFORTu. Nad kongresom prevzal záštitu minister zdravotníctva SR Richard Raši.

Verím, že aj tento rok spoločne prispejeme k výmene aktuálnych odborných poznatkov a k udržaniu a prehĺbeniu starých priateľstiev v kontexte pútavého spoločenského programu.

Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD. Predseda SOTS

O

30

Program XXX. Červeňanského dní Programme of XXX. Červeňanský Days Streda / Wednesday 27. 1. 2010 16.00 – 19.00 17.00 – 19.30 20.00

Sesterská sekcia / Nurse´s Section 1 Zasadnutie výboru SOTS / SOTS Board Meeting Večera pre pozvaných hostí / Dinner (Invited Guests)

Štvrtok / Thursday 28.1. 2010 08.00 – 10.55 11.00 – 11.55 12.00 – 12.55 12.55 – 13.10 13.10 – 14.05 14.10 – 15.40 15.45 – 16.25 16.30 – 17.30 20.00 – 24.00

Komplexné riešenie malígnych a benígnych nádorov pohybového aparátu Complex Solution in Malignant and Benign Tumours of Locomotive Apparatus; EFORT Forum Otvorenie XXX. Červeňanského dní Opening of XXX. Červeňanský Days Sympózium Bayer Symposium Bayer Prestávka / Cofee Break Varia 1 / Free Papers 1 Varia 2/ Free Papers 2 Sympózium Zimmer Symposium Zimmer Varia 3 / Free Papers 3 Galavečer / Gala Dinner

Piatok / Friday 29. 1. 2010 Sála A / Room A 08.00 – 09.30 09.40 – 10.10 10.20 – 12.10 12.10 – 12.20 12.20 – 14.20 14.30

Moderná diagnostika a liečba skolióz Modern Trends in Diagnostics and Treatment of Scoliosis Sympózium IBSA / Symposium IBSA Operačná liečba ochorení a úrazov hornej končatiny1 Surgical Treatment of Diseases and Injuries of Upper Limb 1 Prestávka / Coffee Break Operačná liečba ochorení a úrazov hornej končatiny 2 Surgical Treatment of Diseases and Injuries of Upper Limb 2 Záver kongresu / Farewel Party

Sála B / Room B 08.00 – 09.50 10.00 – 11.00 11.10 – 12.10 12.10 – 12.25 12.25 – 14.20 14.30

Sesterská sekcia 2 / Nurse´s Section 2 Varia 4 / Free Papers 4 Reumoortopédia – operačná liečba Rheumoorthopaedics – Operative Treatment Prestávka / Coffee Break EAR / SAR – EFORT Forum Záver kongresu / Farewel Party

O

31

ABSTRAKTY XXX. Červeňanského dní ABSTRACTS XXX. Červeňanský Days

ABSTRAKTY POZVANÉ PREDNÁŠKY / INVITED LECTURES Ericsson, B.: Present and future of thromboprophylaxis in orthopaedic surgery About 70 % of thromboembolic problems in society occur within the hospital or are related to hospital admissions and it is the most common preventable cause of hospital death.

Without the benefit of pharmacologic thromboprophylaxis, the prevalence of deep vein thrombosis in hospitalized medical patients is 10 % – 20 %; this figure rises to 15 % – 40 % in surgical patients and to 40 % – 60 % in those undergoing major orthopaedic surgery, including hip or knee arthroplasty and hip fracture surgery. However, due to limitations with current therapies, management of prophylaxis is often suboptimal and effective anticoagulants are underutilized. Anticoagulant therapy has been dominated for decades by parenteral agents, such as unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin (LMWH), and orally-delivered vitamin K antagonists (VKA).

VKAs have well-documented limitations, including a delayed onset of action, and a poor pharmacokinetic profile, which requires intensive monitoring coupled with frequent dose adjustment, large inter-individual dosing differences, a narrow therapeutic index, and interactions with a large number of other medications as well as food. These limitations make use of VKAs complex in the clinical setting, creating a burden for patients and health care providers. Although heparins have a predictable anti-thrombotic effect, parenteral administration represents an obstacle for the management of thromboembolic diseases. Hence, there is a great unmet need regarding improved treatment of thromboembolism. The situation is changing with the development of orally active drugs that directly target thrombin or activated factor X. With a predictable anticoagulant response and low potential for drug-drug interactions, these new agents can be given orally in fixed doses without coagulation monitoring, which renders them more convenient

www.frankslovakia.sk

than both VKA and heparins. The new oral anticoagulants should also provide therapy that is at least as effective and safe as current standard of care.

Bialik, V. (Haifa, Israel); Parsch, K. (Stuttgart, Nemecko), Kokavec, M. (Bratislava, SR): Ortopédia ako veda, filozofia, náboženstvo a umenie Od stredovekého Španielska, cez dobu osvietenstva v osemnástom storočí až po moderné časy 21. storočia s vysoko vyvinutou technológiou, v pozadí medicíny (a ortopédie ako jej neoddeliteľnej súčasti), stáli veda, filozofia, náboženstvo a umenie. Ako príklad sa dá uviesť veľký filozof a lekár Maimonides zo stredovekej Cordoby v Španielsku a Lessing zo Saxónie osemnásteho storočia, ktorí sú námetom prednášky.

ONKOORTOPÉDIA / ONCOORTHOPAEDICS Kopáč C., Maresch P., Makai F. †, Kordoš J. †, Švec A., Paukovic J., Bdžoch M. ( Bratislava, SR): História onkoortopédie na I. Ortopedickej klinike v Bratislave Cieľom prednášky je poskytnúť ucelený pohľad na onkoortopédiu na I. Ortopedickej klinike - od jej vzniku cez rozvoj až po súčasný stav. Práve dôsledkom zanietenia a priamou zásluhou samotného akademika Červeňanského, neskôr jeho nasledovníkov, sa postupne rozvíja muskuloskeletálna onkológia nielen na I. Ortopedickej klinike, ale aj na celom Slovensku. Úvodom príspevku autori, pohľadom do histórie slovenskej ortopédie, poukazujú na korene vzniku súčasnej onkoortopédie na I. Ortopedickej klinike v Bratislave.

Vo vlastnej časti prednášky autori vyčleňujú etapy rozvoja tejto mimoriadne dôležitej súčasti ortopédie z hľadiska his-

Frank Slovakia s.r.o.

Pekná cesta 2a 831 54 Bratislava tel.: +421 2 4488 0115 fax: +421 2 4488 9006

bandáže, ortézy, nákolenice,fixátory, stabilizátory

O

07

ABSTRAKTY torického, medicínskeho a z pohľadu interdisciplinárnej spolupráce. Hodnotia súčasné uplatnenia onkoortopédie v rámci Slovenska a aj v rámci medzinárodnej spolupráce.

Záverom príspevku autori predstavujú „arbor vitae“ slovenskej onkoortopédie a pokúšajú sa nahliadnuť do jej budúcnosti.

Janíček P., Podlaha J., Veselý J.( Brno, ČR): Chrirugická spolupráce při léčbě muskuloskeletálních tumorů v rámci Univerzitního onkologického centra v Brně Autoři prezentují výsledky chirurgické spolupráce léčby kostních nádorů v rámci Univerzitního onkologického centra v Brně. Je hodnoceno období 2004 - 2009, autoři prezentují výsledky operací u maligních tumorů pánve a končetin. Štolfa Š., Sokol D., Bielek J., Jenča I., Vaško G. (Košice, SR): Možnosti komplexnej liečby onkologického pacienta Kvalitná liečba onkologických ochorení je možná v dnešnej dobe len multidisciplinárnym prístupom. V našej prednáške chceme poukázať na možnosti spolupráce onkológa, ortopéda a špecializovaného centra na liečbu nádorových ochorení, od diagnostiky, cez liečbu po sledovanie a starostlivosť po ukončení liečby. Taktiež by sme v našej prednáške zhrnuli najnovšie postupy onkologickej liečby najčastejších nádorov pohybového ústrojenstva a stratégiu liečby týchto ochorení.

Smetana M. (Bratislava, SR) Mikroprocesorom riadené protézy dolných končatín, krok k návratu do života amputovaných pacientov pre nádory dolných končatín Amputácia končatiny, ako konečné riešenie mnohých ochorení, je mutilujúcim zákrokom, ale neznamená úplné vyradenia pacienta z primeraných pohybových aktivít a k návratu do aktívneho života. Vývoj a výroba protéz zaznamenali použitím nových materiálov a technológií za posledné desaťročia výrazný kvalitatívny pokrok. Tak ako vo všetkých oblastiach ľudskej činnosti, tak i v konštrukcii a funkcii protéz, práve

O

34

elektronizácia a vývoj mikroprocesového riadenia predstavujú výrazný krok k návratu stratených telesných funkcií.

Napriek logike, možnosť stabilnej a bezpečnej chôdze je pre amputovaných dôležitejšia, než návrat niektorých funkcií amputovanej ruky. Hydraulika kolena v spojení s mikroprocesorom, s možnosťou individuálneho nastavenia rozličných pohybových aktivít, tvoria sofistikovaný systém lokomócie pacienta s pocitom vysokej bezpečnosti, ochranou pred pádmi, úsporu energie a vytvárajú predpoklad pre tak dôležitú dôveru amputovaného v protézu.

V práci je zhodnotený prínos mikroprocesorového riadenia stehnovej protézy z pohľadu predpokladaného prínosu pre pacienta, verzus subjektívne hodnotenie protézy jej užívateľmi na podklade rozboru štandardizovaného dotazníka, vypracovaného firmou Otto - Bock.

Autor v práci konštatuje, že pri dôslednom dodržaní indikačných kritérií aplikácie procesorom riadenej stehennej protézy, po cielenej a intenzívnej rehabilitácii s reedukáciou chôdze a pri potrebných vôľových vlastnostiach, pacienti potvrdzujú výrazne zvýšenú kvalitu života.

Olexík J., Smetana M., Polóni M. (Bratislava, SR): Protetické riešenie amputácií nohy silikónovými protézami Autori v prednáške pojednávajú o možnostiach protetického ošetrenia amputačných strát nohy. Poukazujú na zaužívané metódy ošetrenia pri rôznych úrovniach amputácie nohy ako aj na ich úskalia. Zároveň oboznamujú s najnovšími trendami ošetrenia amputácií nohy silikónovými protézami. Silikón sa osvedčil v protetike najmä pre jeho vlastnosti (odolnosť proti starnutiu, UV žiareniu, potu, slanej vode, poveternostným podmienkam, vriacej vode a pod.). V protetike dolných končatín sa okrem najčastejšieho využitia silikónu ako liner, využíva stále častejšie na náhradu amputačných strát nohy.

V prednáške je poukázané na technické výhody silikónových protéz, ako aj na ich limitácie.

ABSTRAKTY

Autoři uvádí kazuistiku 17 - letého pacienta s s osteochondromem lopaty kosti kyčelní expanzivně rostoucím laterálně do oblasti gluteální i ventromediálně do oblasti velké pánve.

Důsledkem bylo oslabení gluteálních svalů s Trendelenburgovým-Duchenneovým kulháním. Odstranění 1,7 kilogramového tumoru vedlo k úpravě pelvifemorálního svalstva a normalizaci statických i mechanických poměrů v oblasti pánve v průběhu 9 měsíců.

často nerozhodne o tom, zda se již jedná o maligní nádor. Je třeba pečlivě sledovat klinický stav pacienta a rozhodnout se až po zvážení všech vyšetření. Ideální je shodný závěr ortopeda s patologem, onkologem a radiologem. Autoři prezentují soubor léčených pacientů na I. Ortopedické klinice v Brně a na jednotlivých případech ukazují, co bylo rozhodující pro další léčebný postup. Ukazují výhodu úzké spolupráce multidisciplinární onkologické komise při I. Ortopedické klinice v Brně v rámci Univerzitního Onkologického Centra. V závěru se snaží seřadit podle důležitosti jednotlivé faktory, které je vedly k definitivní diagnóze.

Hart R., Krejzla J., Fečko M. (Znojmo, ČR): Obrovsko bunečný tumor 1. Metatarzálnej kosti

ONCOORTHOPAEDICS EFORT FORUM

Džupa V., Kokavec M., Gajdoš M. (Praha, ČR, Bratislava, SR): Osteochondrom lopaty kosti kyčelní: kazuistika

Osteoklastom je osobitá neoplasma málo diferencovaných buniek. Mnoho jadrové obrovské bunky sú výsledkom fúzie proliferujúcich jednojadrových buniek. Osteoklastomy reprezentujú vyše 20 percent benígnych nádorov. U žien zľahka predominujú. Vrchol výskytu je okolo 3. dekáty života. Množstvo osteoklastomov je nájdených v epifýzach dlhých kostí.

Viac ako polovica lézii je lokalizovaných v oblasti kolena, nasledovaných distálnym rádiom a sakrom. Dahlin poukazuje v sérii necelých 500 prípadov iba na 1 nádor metatarzálnych kostí (0,2 percenta). Celkový opätovný výskyt nádoru je vysoký, viac ako 50 percent. Osteoklastomy môžu mať multicentrickú účasť. Okolo 6 percent je maligných. Radiácia može spustiť malignú transformáciu predtým benigných nádorov.

Primárne malígne osteoklastomy majú trocha lepšiu prognózu ako „sekundárny“ typ. Účelom prezentácie je demonštrovať prípad extrémne zriedkavého obrovskobunkového nádoru 1. metatarzálnej kosti.

Kazuistika: 25 - ročná žena pozorovala miernu bolesť a opuch v postihnutej oblasti. O dva mesiace neskôr, počas prvej kontroly našej lokality, bola nájdená bolestivá masa. Na RTG snímku bola pozorovaná veľká expanzia prejasnenia, situovaná v proximálnej časti 1. metatarzálnej kosti. Oblasť medzi nádorom a normálnou kosťou bola charakterizovaná zvýšenou denzitou. V tomto spojení bola nereaktívna skleróza. CT obraz bol charakterizovaný podobným vzhľadom. Histopatologické vyšetrenie detekovalo typické proliferujúce bunky s okrúhlooválnym alebo natiahnutým tvarom jadier a mnohojadrové obrovské bunky. Mitotická aktivita bola nízka. O dva týždne neskôr, bol nádor odstránený kyretážou, subtotálnou excisiou s okolitým obalom kosti nad periostom. Kvôli veľkosti nádoru a plochy lokalizácie, defekt nebol vyplnený kostnými bločkami ako zvyčajne, ale kostným cementom, ktorý taktiež poskytuje termálny efekt. Ožiarenie ako adjuvantná terapia bola zamietnutá kvôli potencionálnemu riziku maligného zvratu.

V nasledujúcich piatich rokoch nie sú známky opakovaného výskytu.

Pazourek L., Jelínek O., Veselý K., Janíček P. (Brno, ČR): Chondrom nebo chondrosarkom Autoři rozebírají problematiku diferenciální diagnózy chondromu a chondrosarkomu nízké malignity. Někdy je velmi obtížné rozhodnout o typu operačního řešení. Histologie velice

Kokavec M., Švec A. (Bratislava, SR): Difference between limb saving surgery and amputation in children and adolescents with malignant bone tumours of the extremities Authors analyze the cohort of patients operated on because of malignant bone tumours of extremities at 1st Univ. department of Orthopaedics and Univ. department of Pediatric Orthopaedics. Authors analyze quality of life of the patients after amputations and after limb saving procedures (complications like venous trombosis, inflamations and metastases included).

Interdisciplinary cooperation between orthopaedic surgeon, oncologist, pathologist and other specialities and medical staff authors consider as constitutive for the future of the patient with malignant bone tumour.

Matějovský, Z., jun., Lesenský, J., Matějovský, Z. (Prague, Czech Republic): How can complex oncological treatment improve limb salvage in malignant extremity tumors Since Martin Salzer proposed the use of preoperative chemotherapy in bone tumors limb salvage surgery (LSS) in 1961 in Krebsarzt, the complex treatment of bone and soft tissue sarcomas (BSTS) has gone through many improvements.

Even earlier radiotherapy was used in Ewing sarcoma and reticulosarcoma to prevent amputations in patients who had an unfavorable prognosis.

In our presentation we evaluate the development of the complex treatment of the BSTS in the Prague bone tumor center since 1966. The use of single drug treatment was evaluated and published in Oncology in 1980. This proved the benefit in increasing survival and decreasing local recurrences even in LSS. Since the late 70th multiple drug regimes were used mainly for Ewing sarcoma and later also for Osteosarcoma as high dose Methotrexate was introduced in 1980. The main procedure for LSS in the 70th was the use of large bone grafts which we evaluated and published in 2006. Since the mid 70th special shoulder and also hip endoprostheses were implanted and evaluated in 1979 and 2003 respectively. Knee endoprostheses were introduced in the early 80th. Since the 90th endoprostheses became a prevalent option for LSS in adults, but in children bone grafts are still used frequently.

Radiotherapy was used since the beginning as an adjuvant treatment for Ewing sarcoma, but at the lower leg it showed an increased risk of infection, therefore we keep it only as a reser-

O

35

ABSTRAKTY ve option in case of an incomplete response.

For our further indications of limb salvage we evaluated our results in an important study published in 1997. This evaluated the oncologic outcome after LSS depending on clinical-radiological and histological response to preoperative treatment.

It clearly showed that while the survival correlated with the histological response, LSS could be safely indicated if good clinical-radiological response was seen undependably on the histological response. Thanks to promising data coming out of this study from then on we started to introduce chemotherapy also to MFH and other first bone and then also STS. In special cases we also still indicate intra-arterial chemotherapy.

The possibility to clearly define the extent of bone tumor on MRI together with the evaluation of response to preoperative chemotherapy enables us to “risk” very close margins (up to 5mm) in regions that are critical for LSS as we do not have to consider the possible skip lesions in the “unaffected” bone.

The extent of the margins also depends on the type of tumor and response of the tumor in the critical parts. This is in contrast with soft tissue sarcomas were skip lesions are usually missed. MRS can be of some benefit in this way in soft tissue sarcomas or non-ossified extraskeletal component of bone sarcomas.

For the biological bridging of long bone defects especially on the femur or knee region vascularized fibular grafts are beneficial in contrast to diaphyseal parts of humerus or tibia where non vascularized grafts are sufficient. The use of local muscular flaps together with free flaps has also greatly improved our possibilities considering limb salvage after wide resections.

In high grade sarcomas we observed skip lesions in adjacent soft tissues even outside the compartment, mainly in the subcutaneous tissue which justifies a wider excision also of the covering skin needing a secondary closure. The use of flaps for secondary closure also enables us supra-maximal doses of radiation for STS after which the irradiated skin is completely excised together with the tumor. In this way maximal radiation doses can be combined with hyperthermia.

Even after the years limb salvage in bone and especially soft tissue sarcomas is a challenging issue. Some questions have been already answered over the 50 years, but many new questions have risen concerning not only the resection margins and types of reconstruction, but also the correct planning and especially evaluation of preoperative treatment together with postoperative after treatment.

Lesenský, J, Matějovský, Z., jun., Matějovský, Z. (Prague, Czech Republic): Benefit of chemotherapy in chemo-resistant high grade sarcomas Men historically tried to categorize things in order to understand them. This was done in relation to their current knowledge.

Bone and soft tissue sarcomas have been stratified accordingly - based on their microscopic characteristics, histomorphologic entities have been called chondrosarcomas, osteosarcomas, synovialosarcomas, etc.. With the help of imunohistochemistry and genetics some categories have been defined more precisely, yet so far with no dramatic changes in general. When chemotherapy was popularized in the 70‘s, different groups

O

36

were gradually labeled as chemoresistant or chemosensitive.

This was done merely by empiric clinical experiences. The most useful chemotherapeutic agents turned out to be apart from Metotrexat Adriamycin, Ifosfamid/ Cyclofosfamid, Etoposid, Vincristine, Cisplatin and their derivatives. Since not many new drugs have emerged in last decades, the indications for their use have not been challenged very often. We know though, that chemotherapy is not tissue-specific, and targets solemnly proliferating cells. Therefore it should not be that inefficient with high grade tumors of any origin.

On this premise (in very rare indications) since 1998 we decided to administer chemotherapy to patients with high-grade variants of chondrosarcoma, liposarcoma, synovialosarcoma and some others. High-grade meaning mainly tumors with mitotic activity (Ki67) greater than 60%. For very specific purposes we set apart also a mid-grade group of Ki67 30-60%. Included were only patients with known pulmonary metastases, patients strictly refusing ablative surgery (or in cases were LSS was initially a very borderline indication) and patients in generalized stages of other chemoresistant malignancies. Three cycles of chemotherapy (based on IFO +ADM +ETO or CDP + ADM), were followed by control MRI. Chemotherapy has been aborted if any clinical signs of tumor progression occurred. In many patients a significant regression and encapsulation of the tumor mass has been achieved - therefore allowing a limb-saving procedure. On the other hand also progression in very high grade tumors has been noted in some cases. It implies that also other still unknown factors are in stake.

A specific indication was in patients with late massive pulmonary dissemination with no sign of local recurrence. In cases were at least a stable disease could be observed 3 weeks after the 2nd cycle of aggressive high-dose chemotherapy, we were able to acquire a „stable disease“ for over a year in most of them with the use of usually 4 chemotherapeutic cycles.

Newly, chemotherapy can be, in some cases of pulmonary metastases, effectively combined with RFA. This topic is a challenging, still not resolved issue (and as pharmacology advances probably never will be), but our initial experience show, that there is a justification for chemotherapy in such indications. We believe that this could present an interesting option for patients with initially unfavorable prognosis. We know that some patients with histomorphogenic chemoresistant sarcomas do respond to modern chemotherapeutic regimes, but we still do not know why seemingly same tumors do not. We therefore advocate administering and evaluating 2 cycles of chemotherapy and then deciding further treatment. With a cautious and considerate mind our initial observations could be a helpful tool in the complex treatment of bone and soft tissue sarcomas in at least improving the quality of life, prolonging survival and increasing the amount of limb salvage.

VARIA / FREE PAPERS Pokorný, D., Fulín, P., Šlouf, M., Jahoda, D., Sosna, A. (Praha, ČR) Nové materiály v endoprotetice Polyaryletherketony (PAEK), se na základě dosavadních stu-

ABSTRAKTY dií ukazují jako perspektivní materiály pro různé aplikace v medicíně. Nejvýznamnější z této skupiny polymerů je polyetheretherketon (PEEK) a jeho kompozity. Vynikající užitné vlastnosti těchto materiálů jsou výhodné pro řešení různých onemocnění skeletu. V současné době se využívají s úspěchem pro konstrukci páteřních implantátů a v pokročilém stadiu klinických zkoušek jsou i náhrady pro využití v ortopedii, stomatologii a v traumatologii. Vedle přímého užití při výrobě implantátů se PEEK užívá už řadu let výrobě operačních instrumentů, katetrů, komponent k pacemakerům a laparoskopickým instrumentům, stentům atp..

Polyaryletherketony mají oproti stávajícím materiálům následující výhody: - umožňují lepší tvarování a snižují výrobní náročnost implantátů, poněvadž lze použít relativně jednoduchých výrobních postupů pro zpracování termoplastů - snadno a bez nebezpečí degradace se sterilizují ionizujícím zářením, chemicky i tepelně - vykazují výrazně vyšší odolnost vůči otěru ve srovnání s ostatními polymery a redukují tak nebezpečí osteolýzy - snižují stress shielding, protože jejich tuhost je mnohem blíže k hodnotám tuhosti kostí než v případě kovových či keramických materiálů - zlepšují možnosti kontroly průběhu kostního hojení a okolních tkání pomocí zobrazovacích metod, protože např. při rentgenových vyšetřeních jsou patrné a současně „průhledné“, nezkreslují obraz - nemalé možnosti se otvírají i při léčbě nádorových onemocnění skeletu, kde po implantaci komponent z uvedených materiálů by bylo možné pokračovat v aktinoterapii patologického procesu Práce vznikla v rámci řešení grantových projektů MŠMT ČR 2B06096 a Eureka - Osteosynt Jahoda, D., Landor, I., Tomaides, J., Judl, T., Pokorný, D., Sosna, A. (Praha, ČR): Revizní cementy COPAL a jejich využití při léčbě infekcí pohybového aparátu S narůstajícím výskytem rezistentních infekcí se při léčbě ortopedických stále častěji dostáváme do situace kdy celkové podávání antibiotik je neúčinné nebo z interních důvodů nemožné. Pro zefektivnění léčby se ukázalo velmi výhodné aplikovat antibiotikum přímo do infikované oblasti. Touto metodou je pak možné bezpečně dosáhnou podstatně vyšších hladin antibiotika. Výhodou lokálních nosičů antibiotik je možnost dosažení vysoké lokální dávky antibiotika bez zvýšení systémové toxicity. Díky lokálnímu nosiči se antibiotikum může dostat i do avaskulárních zón, typicky přítomných v místech s probíhající osteomyelitidou.

Obdobná situace je pak v případě implantované kloubní náhrady. Dalším důvodem k užití lokálních nosičů je požadavek účinku nejen na zbývající planktonické formy bakterií, ale i na sesilní formy v biofilmu, na jejichž sanaci je třeba vysokých antibiotických koncentrací . Kostní cement s antibiotiky je užíván od roku 1960. Nevýhodou kostního cementu jako nosiče antibiotik je proměnlivé vylučování antibiotika a nutnost odstranění kostního cementu v případech, kdy nebyl užit k fixaci implantátu . Antibiotika přidaná do kostního cementu dosahují vysoké lokální koncentrace bez systémové toxicity,

přetrvávající v baktericidní hladině až 4 měsíce. Na základě in vitro studie lze dělit vylučování antibiotik z kostního cementu do tří fází. V prvních 10 hodinách je vyloučeno 30 %. V dalších 16 dnech se vyloučí dalších 60 %. V poslední fázi, trvající 54 dní, se vyloučí zbylých 10 %. Revizní kostní cement Copal který obsahuje kombinaci antibiotik klindamicinu a gentamicinu je již dobře znám.

Nyní máme k dispozici nový cementem Copal spacem, který je zcela bez antibiotik a vyžaduje individuální přimísení antibiotik dle citlivosti. Je určen pouze pro přípravu spaceru v rámci dvoudobé reimplantac e a nesmí být užit k fixaci kloubní náhrady.

Práce vznikla za podpory VZ MZO 0064203-6604 Jahoda, D., Hudec, T., Hein, M., Barták, V., Pokorný, D., Sosna, A. (Praha, ČR): Je Redonova drenáž bezpečná?

V literatuře nalézáme v poslední době práce ukazující na rizika Redonovy drenáže. Vzhledem k problematickým a kontroverzním sdělením v těchto pracích jsme se pokusili s použitím moderních genetických metod detekce bakterií – PCR odpovědět na tuto otázku.

V letech 2006 - 2008 jsme provedli prospektivní studii 198 patientů operovaných na naší klinice. Zjistili jsme že zásadně kontaminaci drénů ovlivňuje délka drenáže, počet manipulací a velikost krevní ztráty. Naopak počet převazů nemá vliv.

Není rozdíl mezi primoimplantací a revizí. Dalším problémem který jsme zjistili je častá přítomnost DNA patogenních hub.

Vzhledem k tomu, že stále častěji pozorujeme i mykotické infekce, bude dle našeho názoru třeba začít zavádět do praxe antimykotickou prevenci.

Práce vznikla za podpory VZ MZO 0064203-6604 Fulín, P., Pokorný, D., Šlouf, M., Sosna, A., Jahoda, D. (Praha, ČR): Analýza fyzikálně-chemických vlastností UHMWPE komponent kloubních náhrad V ortopedické praxi je standardně užíván UHMWPE k výrobě artikulačních vložek. Celý proces výroby a sterilizace zásadně ovlivňuje kvalitu a tím i životnost těchto komponent. Operatér však nemá konkrétní objektivně naměřené hodnoty, které by vypovídaly o kvalitativních parametrech. Cílem přednášky je prezentovat výsledky fyzikálně-chemických vlastností nových a explantovaných komponent kloubních náhrad.

Metodikou testování fyzikálně-chemických vlastností UHMWPE komponent jsme provedli testování vzorků získaných z nových komponent a z explantovaných PE komponent náhrad kyčelního a kolenního kloubu. U daných vzorků jsme testovali stupeň oxidace v rozsahu od vnitřního (kontaktního) po vrchu po vnější povrch komponenty. V téže lokalizaci bylo provedeno také měření stupně zesíťování komponenty pomocí transvinylenového indexu. U všech komponent byla také změřena koncentrace volných radikálů pomocí metody ESR (electron spin resonance).

Výsledky testování fyzikálně-mechanických vlastností UHMWPE komponent srovnávají jednotlivé komponenty různých výrobců, a to jak u nových, tak u explantovaných komponent.

Objektivní metodika testování kvality UHMWPE kompo-

O

37

ABSTRAKTY nent umožní vysvětlit některé nejasnosti předčasného opotřebení implantátů a posoudit vliv různých metod zpracování UHMWPE na životnost kloubních náhrad Klíčová slova: UHMWPE - Ultra high molecular weight polyethylene, Electron spin resonance, Infrared spectroscopy.

Práce vznikla v rámci řešení grantu 2B06096 (MŠMT ČR).

Luňáček, L. (Praha, ČR): Vakuové míchání kostního cementu systémem Palamix Ve své přednášce prezentujeme zkušenosti a technická úskalí přípravy kostního cementu ve vakuu. Klinika má dlouholeté zkušenosti s implantacemi cementovaných náhrad kyčelního kloubu a průběžně se věnuje novým technikám v operativě.

Mezi ně patří i vakuová příprava cementu, v přednášce zmíníme historický vývoj a poté výhody a možné problémy, spojené s touto novou technikou na operačním sále. Uvedeme klinické příklady možného použití systému Palamix.

Philippot , R. (Chu de Saint Etienne , France): Prevention of prosthetic dislocation in revision total hip surgery using a dual-mobility cup Abstrakt: Postoperative prosthetic dislocation is the most common complication in total hip revision surgery. The aim of that retrospective study was to evaluate the behaviour of dual-mobility implants in revision THA patients by analysing the rate of postoperative implant dislocation and long-term fixation.

The series included 163 revision total hip arthroplasties. The

O

38 3 8

mean age of the patients was 68.7 years. The acetabular component was a Novae® (SERF, Décines) dual-mobility cup in all cases.

The mean follow-up period was 60.4 ± 17.6 months. Six cases of early dislocation and two cases of acetabular loosening were observed. The postoperative dislocation rate at last follow-up was 3.7 % while the actuarial survival rate of the cup was 96.1 % at 7 years.

This 3.7 % dislocation rate was similar to that reported with standard implants in primary hip arthroplasty. The postoperative dislocation rate in the sub-group of revision surgeries secondary to deep infection and in the sub-group of recurrent dislocations was 9 % and 0 % respectively. These results correlated those reported in the literature which advocated the use of a dual-mobility cup in such situations.

Regarding the sub-group of aseptic loosenings which reported a 2.9 % dislocation rate and 2 cases of fixation failure, the use of dual-mobility components, unlike constrained tripolar implants, appears to be a successful option since it achieves long-term stability and reliable fixation.

Nečas, L., Šteňo, B. (Martin, Bratislava, SR): Riešenie vysokej ilickej luxácie pri postdysplastickej koxartróze subtrochanterickou osteotómiou femuru Správne anatomické osadenie acetábulárnej komponenty u pacientov s postdysplastickou sekundárnou koxartrózou rezultuje v peroperačný problém predĺženia končatiny a z toho možných neurologických a cievnych komplikácií. Obdobne je

ABSTRAKTY to i s obtiažnou repozíciou pri reorientácii centra rotácie.

Napriek komplexnosti deformity akou dozaista stav po DDH je, je proximálny femur krátky a dostatočný pre kotvenie primárneho – Corail – či modulárneho proximálne kotveného implantátu - S-ROM. Na uvedených implantátoch je možné vykonať i skracovaciu osteotómiu, čím dosiahneme zachovanie proximálneho femuru do budúcna. Autori v súbore pacientov z dvoch ortopedických kliník prezentujú indikácie, kontraindikácie, výhody i potencionálne komplikácie uvedeného postupu.

Philippot, R. (Chu de Saint Etiene, France): Interest of dual mobility in primary hip replacement surgery, 10 year-review of 106 patients Double mobility developed in 1974 knows an increasing development. We studied the survivorship at 10 years of a double mobility cup. Our study is a revision of a series including 106 consecutive prosthesis. We retained only arthroplasty on first intention.

We used doubles mobility cup type NOVAE-1; it is uncemented and implanted in press fit with a polyethylene mobile liner.

The implant develops so a small mobility between the head and the cavity of the insert in polyethylene and a big mobility between the convexity of the insert and the cavity of the cup.

We were able so to realize a clinical and survivorship evaluation in 10 years. Clinically, there is no dislocation in this series. Our acetabular revisions are among 5 in the first 10 years. The survival rate at ten years of this double mobility cup is 94,6 %. Our mobility cup present a survival rate at 10 years comparable to the other big series of the literature. Double mobility does not so influence the long-term fixation.

Our series does not report any case of dislocation, so this technique seems as the arthroplasty of choice for the patients presenting a risk of instability.

Our series allows so to demonstrate the good long-term behavior of a doubles mobility cup.

So, we adapt our indications of double mobility according to the age of the patient, his activity and the dislocating risk. For the patients of more than 70 years we systematicly implant a double mobility cup. Šteňo, B., Nečas, L. (Bratislava, Martin, SR): Využitie S-ROM proximálne kotveného modulárneho implantátu v primárnej indikácii TEP bedrového kĺbu V teréne postdysplastickej koxartrózy je v popredí operačného plánovania reorientácia centra rotácie. Správne anatomické osadenie acetábula prináša obtiaže v zmysle predĺženia končatiny, stability vzhľadom k nadmernej anteverzii femuru. Často nie je možné osadiť nemodulárnu femorálnu komponentu vzhľadom k vyššie uvedným obtiažam správne. Modulárny proximálne kotvený implantát dokáže riešiť ako správnu anteverziu, tak i použiť skracovaciu osteotómiu femuru na korekciu dĺžky končatiny, tak i na prevenciu vaskulárnych a neurologických komplikácii. Autori v súbore pacientov z dvoch ortopedických kliník prezentujú výhody i potencionálne komplikácie uvedeného postupu.

Lisý, M., Pink, M., Skládal, M. (Třebíč, ČR): Sledování hodnot iontů kobaltu a chrómu u pacientů s TEP kyčle typu kov-kov Cílem naší studie bylo sledování hodnot kobaltu a chrómu v krevním séru u pacient ů po implantaci TEP kyčle typu kovkov.

V období od října 2006 do října 2007 bylo odoperovaných 41 pacientů s TEP kyčle typu kov-kov. Z toho 35-krát povrchová náhrada resurfacing ASR firmy Depuy a v 6 případech byla implantován systém XXL. U všech pacientů byli hodnoty kobaltu a chrómu vyšetřené před operací, 3,6 a 12 měsíců po operaci.Do souboru pacientů nebyli zařazení pacienti s druhostrannou TEP kyčle nebo s přítomnosti jiného kovového implantátu. Průměrný věk pacienta byl 55 let (40-65). Soubor byl tvořen 32 muži a 9 ženami. Průměrný BMI byl 29.

Průměrný nárůst hladiny kobaltu i chrómu po 3 měsících byl 9 násobný s mírným poklesem hladin iontů měřených po 1 roce od operace. Nezaznamenali jsme žádnou korelaci ve vztahu hladin iontů k věku, pohlaví nebo BMI. Vzhledem k možným kancerogenním a mutagenním vlastnostem těchto iontů a implantaci povrchové náhrady typu kov-kov spíše u mladší věkové skupiny, je nutné dalších studií k sledování hladin iontů a jejich možných nežádoucích účinků.

Dolinar, D., Kocjančič, B., Šimnic, L. (Ljubljana, Slovenia): Using Sonication of removed hip prostheses for diagnosis of infection INTRODUCTION: Diagnosing infection of the prosthesis can be a daunting task. Without obvious clinical signs of infection obtaining tissue swaps and soft tissue biopsies was preferred method in dubious cases. Currently we use sonication of removed hip or knee prostheses in those cases as advanced tool for diagnosis of infection of the prosthesis. The procedure is simple, sensitive and relatively cheap. It is proven that adherent bacteria from biofilm are more readily recognized using sonication of explanted prosthetic material.

METHODS: In cases where we were uncertain if the infection was present we removed prosthesis or just a part of it during the operation. Metallic or ceramic parts were sonicated and culture of obtained samples was made. We also obtained tissue swaps and soft tissue biopsies in all patients during the operation. Additional therapy was given if infectious disease was diagnosed.

RESULTS: We studied 27 cases of patients operated for revision arthroplasty during the period from February 2008 to September 2009 treated in our Clinical department for orthopedic surgery. In 7 (25.9 %) cases infection was proven by tissue swaps and soft tissue biopsies, additional 2 cases (9 total – 33.3 %) were diagnosed by sonication of explanted prosthetic material. In 18 cases (66.6 %) infection was not proven and no specific therapy was given.

CONCLUSIONS: Our experience shows that during revision arthroplasty we should send retrieved prostheses to sonication aside from making microbiologic cultures of soft tissue biopsies and swaps obtained during operation.

O

39

ABSTRAKTY Wild, C., Knahr, K.(Wien, Austria): Comparison of Mobile-Bearing and Fixed-Bearing Total Knee Arthroplasty at a follow-up of three years.

Total knee arthroplasty for osteoarthritis is a successful treatment for pain relieve and restorati on of function. Several different types of implants exists however there is little information if one is superior to the others. In the current study, patients suffering from severe osteoarthritis received primary total knee arthroplasty (TKA) with either one of two mobilebearing knees (LCS or Natural) or a fixed-bearing knee (NexGen-CR). Three years after TKA patients were asked to fill three types of self-administered questionnaires (one self-designed 11-Item questionnaire, the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index and the 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)) evaluating pain, function and health related quality of life.

161 out of 228 questionnaires were returned. The mental subscale as evaluated with the SF-36 questionnaire showed no significant differences between patients having received either one of the three knees and the validation group of average german people. The physical subscale evaluated in the same questionnaire was comparable within all patients included in this study, however all patients scored lower than the above mentioned validation group. The WOMAC questionnaire exhibited slightly better results for the LCS knee compared to the other two knee implants. Patients treated with the NexGen knee reported slightly less pain than the other patients while range of motion was about the same after all three types of knee implants.

Conclusion: Comparing all three questionnaires no obvious differences among the three different knee implants could be detected concerning function, pain and health related quality of life.

Poul, J., Jadrny, J., Fedrova, A., Muchova, M. (Brno ČR): Outputs of gait laboratory in pediatrics orthopaedics Gait laboratory was established in Childrens University Hospital in June 2009. Before the end of 2009 totall y 537 patients passed complex examinations in gait lab.Most of them were patients with cerebral palsy (hemi- and diparesis). Outside of them were studied patients with talipes equinovarus ( after Mac Kay or Ponseti treatment), torsional deformities of legs, pes planovalgus deformities and patients with hip instabi-lities. Motion capture system allows the analysis of motion three-dimensionally ( pelvis, hip, knee,leg, ankle, foot. Two force plates are important for kinetical study (forces).EMG is enclosed in the equipment, but not yet used routinelly. Gait analysis is a very sophisticated method, needs much more time than previous methods. Learning curve can be estimated on at least one year.

At the present time we can see these outputs: 1. All patients have all kinematic and kinetical data stored in database.

2. All patients have video-documentation through two additional DV cameras.

3. Nexus and Polygon software allows to study mo tion in foot, ankle, leg, knee, hip and pelvis in three planes. Moreover

O

40

Polygon software enables to compare e.g. motion before and after operation.

The cooperation with gait lab in Graz was started to enhance development in learning curve.

Stolfa, S., Sepitka, R., Cellar, R. (Košice, SR): Epiphyseolysy v detskom veku - kazuistika V našej prednáške prezentujeme zriedkavú epiphyseolyzu distalneho femuru u jednej našej pacientky, ktorú sme riešili operačne.

Maresch, P. (Bratislava, SR): Smerujeme k fyziologickej forme liečby osteoporózy?

Farmakoterapia primárnej osteoporózy ako najčastejšieho metabolického ochorenia skeletu je pomerne dobre preštudovaná.

Jej prípravky, formy a spôsoby použitia sú v neustálom vývoji a významne sa uplatňujú v programe prevencie a liečby. V súčasnosti máme k dispozícii širokú paletu liekov zasahujúcich do procesu osteoporózy na rôznych úrovniach.

V poslednom období očakávame na trhu farmakologickej liečby osteoporózy výnimočný prípravok, ktorý by sa mohol uplatniť v tzv. fyziologickej liečbe. V našom vystúpení predstavíme prvé informácie o možnosti tejto liečby.

Džupa, V., Velemínský, P., Koňařík, M., Kníže, J., Báča, V. (Praha, ČR): Porovnání velikosti a tvaru pánve současné a středověké populace Cíl: Zjistit, zda existují statisticky významné rozdíly ve velikosti a tvaru pánve současné a středověké populace.

Soubor a metoda: Sledovaný soubor tvořilo 120 pánevních kostí, 60 (30 ženských a 30 mužských) z období Velké Moravy z nálezu v Mikulčicích datovaného do druhé poloviny 8. století a 60 (30 ženských a 30 mužských) ze sbírek Anatomických ústavu 3. LF UK a 1. LF UK v Praze datovaných na období druhé poloviny 19. a první poloviny 20. století. Jednalo se o deskriptivní studii provedenou v letech 2008-2009.

Výsledky: Ze 16 sledovaných rozměrů jsme nalezli rozdíly ve 12 parametrech (z toho u 5 byl rozdíl signifikantní) vždy ve prospěch středověké populace – pánev středověké populace byla větší.

Diskuse: Námi formulovaná nulová hypotéza předpokládající, že zevní rozměry pánve recentní populace bude ve srovnání se středověkou populací větší, nebyla naší studií prokázaná.

Výsledky studie mohly ovlivnit tyto skutečnosti: 1. rozdílnost společenského postavení a tedy i vyživovacích možností jedinců obou měřených skupin, 2. klimatické podmínky v uvedených obdobích, 3. podíl genetických vlivů.

Závěr: Studie neprokázala menší vzrůst středověké populace ve srovnání s populací recentní – pánve z mikulčického pohřebiště byly nižší a rozložitější, pánve recentní byly vyšší a protáhlejší v kranio-kaudálním směru.

Maresch, P. (Bratislava, SR): Realita profylaxie VTE na Slovensku - DETECTIVE V priebehu mesiacov september a decmeber 2008 sa na Slo-

ABSTRAKTY vensku realizoval projekt sledovania dĺžky profylaxie VTE po prepustení pacientov nemocnice, u ktorých bolo zvýšené riziko venóznych tromboembolických príhod. Cieľom bolo dokumentovať reálnu situáciu prevencie VTE a porovnať ju so súčasne platnými odporúčaniami v tejto problematike.

Do projektu bolo zapojených 73 centier na Slovensku so 741 štatisticky vyhodnotiteľnými dotazníkmi. Práca predkladá výsledky tohto sledovania s osobitným zameraním na operovaných pacientov. Projekt bol podporený grantom Sanofi-Aventis.

Kinkor Z. (Plzeň, ČR): Diferenciální diagnostika chondroidních lézí skeletu.

Přednáška v přehledu dokumentuje komplexní klinickou-radiologickou a morfologickou diagnostiku chondroidních lézí skeletu. Důraz je kladen především na úzkou spolupráci odborníků zainteresovaných disciplín (ortoped, radiolog, patolog) a potřebu dostupnosti kompletních informací pro vyšetřujícího patologa. Detailní radiologický popis by měl být samozřejmou součástí popisu klinického nálezu na průvodce k histologickému vyšetření. Biologický materiál musí být zaslán k rukám patologa kompletní; jeho dělení z důvodu „druhého čtení“ je nepřípustné. Naopak institut druhého čtení je vítán po stanovení primární (pracovní) diagnózy; musí však zahrnovat reprezentativní bloky a radiologickou dokumentaci. Sdělení je pak zaměřeno na přehled klasifikace a základní algoritmy diferenciální diagnostiky benigních i maligních chondroidních proliferací kostí. Na konkrétních kasuistikách běžných i vzácnějších jednotek v méně obvyklých lokalizacích (chondroblastom lopatky, chondrosarkom sfenoidální kosti v rámci Maffuciho syndromu, fosfaturický mezenchymální tumor zápěstí, chondromyxoidní fibrom metatarsu, atd.) je dokladována obtížnost histopatologického diagnostického procesu, zejména s ohledem na mnohdy limitovaný objem vyšetřované tkáně a neúplnost (nedostupnost) bližších klinických informací. Detailnější znalosti a zkušenost vyšetřujícího morfologa v této částečně marginální sféře patologie spolu s odbornou interdisciplinární komunikační provázaností, jsou předpokladem minimalizace možného omylu, jehož následky by mohly být nevratné.

Salamonová, E. (Bratislava, SR): Fantómová bolesť Fantómová bolesť po amputácii končatín je známa viac storočí. Historicky prvý popis pochádza od Ambroisa Paré zo 16. storočia. Hoci najčastejšie ju pozorujeme po amputáciách končatín, bola popísaná aj po amputáciách prstov, párových (oko, prsník) a nepárových (nos, konečník) orgánov a dokonca aj extrakcii zubov. Vyskytuje sa u 60-80 % amputovaných pacientov a u 5-10% z nich dosahuje silnú až krutú intenzitu, ktorá vyžaduje liečbu.

Prednáška je venovaná klinickému aspektu fantómovej bolesti, súčasnému pohľadu na patofyziologické mechanizmy jej vzniku, farmakologickým a nefarmakologickým možnostiam jej terapie ako aj kontroverznej otázke jej prevencie.

SKOLIÓZY / SCOLIOSIS Žabka, M., Rehák, L. (Bratislava, SR): Intraoperačný monitoring miechy pri operáciách chrbtice So súčasnými chirurgickými technikami veľmi dobrej korekcie deformít chrbtice, ako sú skoliózy, sa zároveň zvyšuje aj stres pôsobiaci na obsah spinálneho kanála. Preto je pri operáciách spinálnych deformít vyššie riziko neurologického deficitu z možného poškodenia miechy, kaudy alebo nervových koreňov. Intraoperačný monitoring miechy sa v súčasnosti stáva štandardným procesom pri operáciách chrbtice, ktorý významne znižuje riziko iatrogénneho poškodenia nervových štruktúr. Jeho hlavnou výhodou, na rozdiel od v minulosti štandardne používaného Stagnara wake-up testu, je okamžité zistenie neurologického deficitu, čo umožňuje identifikáciu kroku, ktorá k nemu viedla. Takto je možné nepriaznivý podnet pôsobiaci na nervové štruktúry odstrániť s čo najmenšou časovou stratou, čo má veľký vplyv na výsledok operácie.

Prednáška zahŕňa skúsenosti s intraoperačným monitoringom miechy na I. Ortopedicko-traumatologickej klinike v Bratislave.

Brozmanova, B., Frištáková, M. (Bratislava, SR): Aktuálne možnosti konzervatívnej liečby neuromuskulárnej skoliózy Príspevok sa zaoberá konzervatívnou liečbou skoliózy u pacientov s neuromuskulárnymi ochoreniami s ohľadom na prognózu základného ochorenia (progresívne/neprogresívne). Rieši terapeutické možnosti a očakávania od ortézoterapie, závislé na miere pacientovej mobility. Autori rozoberajú benefity a poukazujú na limity, ale aj riziká vyplývajúce z uvedených terapeutických postupov.

Spišáková, J. (Košice, SR): Možnosti ortézoterapie v liečbe idiopatických skolióz Abstrakt: Skolióza je jedným z najčastejšie, ale zároveň najobtiažnejšie liečiteľným ortopedickým ochorením detského veku. Je veľa nedoriešeným problémov, či už v oblasti etiológie alebo liečby skolióz. Najpočetnejšie zastúpenie v jednotlivých druhoch skolióz má idiopatická skolióza. Základom konzervatívnej liečby je ortézoterapia a rehabilitácia. Cieľom liečby je trvalá korekcia deformity alebo aspoň zastavenie jej progresie. Pri rozhodovaní o liečebnom postupe sa riadime typom, lokalizáciou a veľkosťou skoliotickej krivky, redresibilitou, celkovým klinickým stavom, stupňom kostnej zrelosti a v neposlednom rade psychikou pacienta a prístupom rodiny.

Ortotika trupu sa neustále vyvíja, o čom svedčia aj opakované úpravy a konštrukčné návrhy trupových ortéz. Na dosiahnutie optimálneho terapeutického efektu je dôležitá správna indikácia typu ortézy. Exaktne vyhotovená ortéza, akceptovateľná pacientom a v neposlednom rade dodržiavanie doporučeného režimu ortézoterapie. Komplexná liečba idiopatickýcu skolióz je dlhodobý proces vyžadujúci tímovú spoluprácu zdravotníckych pracovníkov, pacienta a jeho bezprostredného okolia

O

41

ABSTRAKTY

O

Hudec, J., Tomášková A., Veverková A., Kuštánová, D. (Kováčová, SR): Nočná hyperkorekčná ortéza v liečbe idiopatickej skoliózy (Treatment for scoliosis with Charleston Bending Brace)

RG control, the construction of plaster casts and an exact position fixing in the orthosis.

Authors present 14 years experience in the use of CBB with the image case.

Charleston Bending Brace (CBB) is used for treatment in indicated cases of idiopathic scoliosis at the National Rehabilitation Centre (NRC) in Kovacova, Slovakia, since 1995. It is applied in an effort to reduce physical and esthetic handicap of young patients treated with a thoracic orthosis.

The conservative treatment methods for scoliosis use well known physiotherapeutic technique according to Freeman, Brunkowa, Schrott and Spiraldymic school technique. The CBB is supplemented by application of daily brace for 6-8 hours. The CBB or “night time orthosis” was introduced in 1979

by Dr. Frederick Reed and Mr. Ralph Hooper in Charleston, South Carolina, USA. It is molded to conform to the patient’s body while she is bent towards the convexity of the primary curve thus “over-correcting” the curve during 8 hours of sleep. Criteria for treatment selection are patients with flexible single curve, primary L or Th-L curve with angle 20-40° according Cobb.

For technical reason, patients with double S scoliosis and two primary curves are not suitable for treatment with the CBB. The modified CBB, applied at NRC, can redress also these curves. The orthosis, except of curve redressing, keeps sufficient spine mobility what contribute in better correction of progressive curves treated surgically. The CBB construction is demanding for the exact curve pre-correction on a table under

Pedan, A. (Žilina, SR): Intenzívna predkorzetová liečba skoliózy

42 4 2

Cieľom je dosiahnutie lepšej flexibility skoliotickej krivky a mobility hrudného koša pred prvým korzetovaním týmito postupmi 1. Nekonvenčná LTV pomocou gravitačnej tiaže vlastnej kaudy zapojenej do kraniokaudálnej korekčnej tendencie. Aktivovanie paravertebrálneho a autochtonného svalstva vo vise do korekčných smerov asymetrickým cvičením vo vise medzi rehabilitačnými bradielkami.

2. Cielená dychová gymnastika do retrahovaných častí hrudníka zameraná na uvoľnenie kosto - transverzálnych rigidných kĺbov.

3. Mobilizácia rigidných kriviek skoliózy do volnejšej flexibility a redresibility pred zhotovením prvého sadrového negatívu.

4. LTV v diagonálach, v dynamickej trakcií, LTV Schrottovej a Karského Hudec, J., Tomášková A., Veverková A., Kuštánová D. (Kováčová, SR): Aplikácia reciprokej ortézy u paraplegického pacienta

ABSTRAKTY Autori chcú v práci upriamiť pozornosť na reciprokú ortézu - Reciprocating Gait Orthosis (RGO), ktorá okrem dôležitej vertikalizácie umožňuje paraplegickému pacientovi samostatný reciproký pohyb dopredu za pomoci adjuvatík.

RGO ortéza bola pôvodne vyvinutá pre deti s paraplégiou vzniknutej pri kompletnej miechovej lézii v dôsledku spiny bifidy v oblasti hrudnej a driekovej chrbtice. V súčasnej dobe po technickom vylepšení je možnosť ošetrenia aj dospelých pacientov s traumatickou paraplégiou až do výšky lézie pod Th1.

Ortézu tvorí samonosná rámová konštrukcia, ktorá je fixovaná k telu popruhmi v oblasti drieku, kolien a priehlavkov. Ďalšou jej súčasťou sú aretovateľné kolenné kĺby fixujúce kolená v extenzii a aretovateľné bedrové kĺby, v ktorých sa prostredníctvom špeciálneho vahadlového, alebo boudenového mechanizmu vykonáva súčasné reciproké striedanie flexie a extenzie.

Princípom reciprokej chôdze je kyvadlový pohyb tela z jednej strany na druhú, pričom pohyb je umožnený kontralaterálne reciprokým prenosom pohybu v bedrovom kĺbe do flexie, vždy na strane nezaťaženej končatiny, po naklonení ťažiska tela dopredu.

Predpokladom aplikácie ortézy je výdrž vo vzpriamenej vertikálnej polohe najmenej 30 minút, neporušená úchopová funkcia rúk a dostatočná svalová sila horných končatín, adekvátna balančná schopnosť v sede, plná pohyblivosť dolných končatín bez prítomnosti kontraktúr, neporušený kožný kryt v kontaktoch s ortézou a motivácia pacienta.

Autori predstavujú aplikáciu RGO a chôdzu v nej, u pacienta s paraplégiou dolných končatín po traumatickej miechovej lézii vo výške L1.

Rehák. Ľ, Horváth. J., Tisovský. P., Žabka. M, Beňuška. J. (Bratislava, SR): Kyfoplastika v chirurgickej liečbe osteoporotických a patologických fraktúr Pracovisko: I. Ortopedicko-traumatologická klinika LFUK, FNsP a SZÚ Bratislava, Ružinovská 6, Slovakia Úvod: Stárnutie populácie a prežívanie ľudí v geriatrickom veku sa predlžuje, s čím súvisí aj narastanie výskytu osteoporózy hlavne u žien aj u mužov narastanie prípadov kompresívnych zlomenín chrbtice. Výskyt patologických a kompresívnych fraktúr tiel stavcov je veľmi vysoký, podľa štatistík v USA a EU predstavuje ročne len výskyt osteoporotických fraktúr vyše 1 700 000 prípadov (2007) a výskyt patologických fraktúr prevyšuje toto číslo, pričom tieto čísla neustále stúpajú. Predlžuje sa priemerná doba života u pacientov v staršom veku a vyšší výskyt osteoporózy u nich vedie k vysokému riziku vertebrálnych fraktúr vznikajúcich už pri malom osovom preťažení chrbtice, alebo náhlom pohybe.

Materiál a metodika: Kyfoplastika predstavuje originálnu, miniinvazívnu perkutánnu operačnú metódu, ktorou transpedikulárne pomocou Yamshidiho ihiel, vodiacich sond a pracovných tubusov zavádzame špeciálne balóniky a ich nafúknutím dosiahneme rekonštrukciu výšky a tvaru zlomeného tela stavca, pričom sa vytvorí v strede tela stavca ovoidná dutina v mieste skomprimovaných kostných trámcov, alebo tumoróznej masy pri

patologických zlomeninách. Po predĺženej expanzii dutiny v mieste zlomeniny je táto následne vyplnená u pacientov špeciálnym kostným cementom tým istým tubusom po odstránení balónika, ktorý zabezpečí náhradu, augmentáciou a stabilitu kostnej štruktúry zlomeného tela stavca. Najčastejšie sú indikované osteoporotické zlomeniny typu A s kompresiou nad 25 % s klinovitou deformáciou a kompresiou, bikonkávnou deformáciou tela stavca a kompresívne zlomeniny s celkovým znížením výšky tela stavca u osteoporotických pacientov, ale aj patologické zlomeniny. Traumatické a osteoporotické zlomeniny sú indikované pri prítomnosti kostného edému na MRI v tele stavca najdlhšie do 6 - 8 týždňov po zlomenine, alebo úraze ak bol evidentný bez prítomnosti fragmentu v spinálnom kanáli.

V našom materiáli sme operovali balónkovou kyfoplastikou spolu 20 pacientov, z toho 7 mužov a 13 žien, kde priemerný vek mužov bol 78,3 roka a u žien 63,3 roka. Operácie sme vykonávali podľa stanovených indikačných kritérií , za štandardných podmienok a reponovali sme a augmentovali spolu 29 stavcov.

Výsledky: u 70 % pacientov došlo k výraznému ústupu bolestí a nemuseli brať žiadne lieky proti bolesti a 23 % pacientov občas po záťaži dlhšej chôdzi udávalo citlivosť v mieste zlomeniny, občas museli zobrať antireumatikum, alebo analgetikum, ale udávali podstatné zlepšenie stavu. komplikácie sme zaznamenali 3-krát. 2-krát únik cmentu instradiskálne a prevertebrálne a 1-krát prasknutie balónika pri expanzii, čo nevyvolalo žiadne vedľajšie účinky, nakoľko uniknutý kontrast sa dal nasať späť do striekačky, únik cementu do spinálneho kanála sme nezaznamenali, 1-krát rezidálna radiculopatia sa upravila do 3 týždňov.

Záver: U pacientov v geriatrickom veku s osteoporotickými zlomeninami a u pacientov s lytickými MTS patologickými frakturami chrbtice sú najvhodnejšie na ošetrenie fraktúry bez narušenia zadnej steny tela stavca a útlaku nevových štruktúr úlomkami tela stavca. Dodržanie indikačných kritérií a predoperačnej diagnostiky týchto fraktúr stavcov vedie k správnej indikácii použitia tejto mininvazívnej metódy ošetrenia a tým aj k dosiahnutiu stability chrbtice, ústupu bolestí, a tým výraznému benefitu pre pacienta.

Rehák. Ľ, (Bratislava, SR): Vývoj a filozofia dynamického fixátora deformít chrbtice Problematika dynamickej korekcie deformít chrbtice počas rastu je aktuálna najviac posledné desaťročie, ale základ korekcie najjednoduchším dynamickým fixátorom - dlhými vinutým pružinami na konvexite krivky položil Gruca v svojich prácach z rokov 1957 - 58. Neskôr v šestdesiatych rokoch minulého storočia využil Paul Harrington svoju distrakčnú inštrumentáciu na konkavite na korekciu skoliózy u detí počas rastu ako systém „Growing rod“. Potom v sedemdesiatych rokoch Eduardo Luque s použitím hladkých tyčí uviazaných sublaminárne drôtenými slučkami, ktoré presahovali inštrumentovaný úsek a sledovali rastúcu deformitu tento systém bol nazvaný „Luque trolley“. Po analýze týchto systémov a najnovších systémov Orthobion, Shilla, predný skobový intervertebrálny a intravertebrálny systém a ďalších sme vyvinuli vlastný dynamický fixátor. V roku 2000 sme ako prví na svete odpubli-

O

43

ABSTRAKTY kovali rozdelenie fixátorov u skoliotických deformít chrbtice na rigidné, semirigidné, teleskopické a dynamické Metodika: Vývoj sme postupne robili v priebehu posledných 15 rokov, vyvinuli sme viacero prototypov, posledné z nich sme pomenovali postupne podľa miest kde vznikali, alebo boli implantované u kadaverov - Skalica, Dubnica, Trenčín, Praha, Bratislava Postupne po objavení princípu možnej dynamickej segmentálnej korekcie rastúcej deformity s udržaním plného pohybu na chrbtici sme najprv skonštruovali fixačné prvky na chrbtici, premeriavali sme ich a porovnávali pull out testy, testy uvoľnenia, break out testy, porovnávali sme deformačné a derotačné sily na chrbtici u skoliotických deformít.

Po vyhodnotení týchto prác sme postupne robili konštrukcie jednotlivých prototypov a u každého z prototypov sme skúšali jeho implantovatelnosť, hodnotili sme pohyblivosť po implantácii, plynulosť pohybu, blokovanie pri pohybe, uvoľňovanie a preťaženie jeho komponentov ako aj ďalšie parametre.Výsledkom je finálny prototyp Dynfix, ktorý obstál pri feasibility testoch na saw bone modeloch chrbtice, ako aj na kadaveroch výborne. V súčasnosti sme začali animálne testy implantátu na experimentálne vytvorenej skolióze.

Filozofia korekcie dynamickým fixátorom vychádza z dynamickej korekcie vo frontálnej, sagitálnej a hlavne transverzálnej rovine, kde je nutné udržanie dynamickej rotačnej rovnováhy nad a pod korigovaným úsekom.

Záver: Vo svojej práci predstavujeme vlastný, originálny, patentovo chránený segmentálny dynamický fixátor, ktorý t. č. nemá vo svete podobnú alternatívu, ktorý plánujeme implantovať miniinvazívne so šetrením intervertebrálnych kĺbov a mäkkých tkanív.

Originálne údaje v tejto práci sú chránené nižšie uvedenými patentami.

Rehák, Ľuboš - Svrček, Daniel - Čech, Jozef : Evropský patent č. 828458.: Deutsches Patent- und Markenamt, 2004. - 15 s.

Rehák, Ľuboš - Svrček, Daniel - Čech, Josef : The Device for the Correction of Spinal Deformities : United States Patent 5,951,555/1999. - [S.l.] : United States Patent, 1999. - 6 s.

Rehák, Ľuboš - Svrček, Daniel - Čech, Josef : Zariadenie na korekciu deformít chrbtice : Patent č. 279305. - Banská Bystrica : Úrad priemyselného vlastníctva SR, 1999. - 13 s.

Chaloupka, R., Repko, M., Neubauer, J. (Brno, ČR): Sagittal spinal parameters in right thoracic idiopathic curves Cervical spine profile and sagittal spinal parameters on standing radiographs are evaluated rarely – in normal individuals, Scheuermann dissease. Spondylolisthesis patients are investigated more often.

The purpose of this prospective study was to evaluate sagittal spinal and pelvic parameters on standing X-rays of patients suffering from right thoracic idiopathic curve.

Material and methods.

Examined were 21 patients (18 girls, 3 boys, mean age of 15 years) suffering from right thoracic idiopathic curve (Lenke 1 type in 20 cases, Lenke 3 in one).

The evaluated parameters measured on standing lateral X-rays were cervical lordosis C2-C7 (angles of posterior vertebral body walls), thoracic kyphosis T5-12, and lumbar lordosis

O

44

(Cobb method), T9 tilt (vertical from the center of femoral head – center of femoral head – center of T9 vertebral body), pelvic tilt PT (vertical from the center of femoral head – center of femoral head – middle of the upper endplate S1), sacral slope – SS – angle of the upper endplate S1 and horizontal), pelvic incidence PI – the sum of PT + SS. Results Cervical lordosis C2-7 had the average value +1°, lordotic curve – less then -4° was found in 7, straight spine (-4° to +4°) in 6, kyphotic one – more then +4° in 8 cases.

The average thoracic kyphosis had the value of +19°, lumbar lordosis -53,8°, T 9 tilt 6,1°.

Pelvic parameters had the average values PI – pelvic incidence 49,1°, PT – pelvic tilt 7,2°, SS – sacral slope 41,9°. Transitional L5 vertebra was found in 5 cases (23 %) 12 thoracic vertebrae in 19, and 11 thoracic in two cases.

Discussion The cervical lordosis value found in healthy subjects was –23,0°, transitional L5 vertebra between 12,0 – 13,4 % in normal individuals. The other parameters did not differ comparing healthy children and adolescents.

Conclusion.

The authors found the straight cervical spine at the average (probably developmental factor in aetiology of idiopathic scoliosis) in patients suffering from right thoracic idiopathic curve and higher number of transitional L5 vertebrae cases (genetic factor). The other sagittal spinal and pelvic parameters did not differ from the values found in normal individuals.

The further, larger studies are necessary.

OPERAČNÁ LIEČBA OCHORENÍ A ÚRAZOV HORNEJ KONČATINY / SURGICAL TREATMENT OF DISEASES AND INJURIES OF UPPER LIMBS Sosna, A., Pokorný, D., Fulín, P., Hromádka, R. (Praha, ČR): Úskalí operační techniky reverzní náhrady ramenního kloubu Přednáška shrnuje dosavadní poznatky o problémech, úskalích a komplikacích v souboru 50 případů reverzní náhrady ramenního kloubu, implantovaných autory přednášky v posledních 4 letech.

Hart, R., Okál, F., Komzák, M. (Znojmo, ČR): Transoseální plastika hlavice humeru a masivní osteokartilaginózní aloštěp při řešení rozsáhlého Hill-Sachsova defektu Cílem předkládané práce je seznámit odbornou veřejnost s možnostmi kauzální léčby (transoseální plastikou hlavice a aplikací masivního osteochondrálního aloštěpu) při rozsáhlých Hill-Sachsových defektech, které jsou jednou z příčin selhání přední stabilizace po ventrálních luxacích ramenního kloubu.

Hodnoceno bylo 7 mužů o průměrném věku 26 let (19 – 33 let) operovaných v letech 2006 - 2007. Minimální doba sledování byla 18 měsíců (41 – 18 měsíců). Indikací byly imprese zasahující alespoň 30 % kloubní plochy, resp. jejichž kritický

ABSTRAKTY rozměr byl větší než 1/8 průměru hlavice (měřeno na CT). 4 pacienti byli již pro přední nestabilitu operováni, u 3 se jednalo o primární výkon. 4 muži byli operováni akutně, ve 3 případech šlo o výkon plánovaný. Transoseální plastiku podstoupilo 5 pacientů, masivní osteochondrální aloštěp byl aplikován 2 pacientům.

Při diagnóze současné významné patologie v předním oddíle kloubu byla indikována transoseální plastika s reparací ventrálních struktur předním přístupem, při izolovaném zadním kostěném defektu byl samostatně transplantován masivní osteokartilaginózní aloštěp zadním přístupem. K hodnocení klinického stavu před (pokud nešlo o akutní stav) a po operaci bylo užito Constant-Murleyho skóre.

Ve všech případech došlo ke zlepšení klinického stavu. Průměrné Constant-Murleyho skóre ke dni poslední kontroly bylo 95,9 bodu (83 – 100 bodů). U pacientů, u nichž operace nebyla prováděna akutně a u nichž bylo Constant-Murleyho skóre hodnoceno i předoperačně, došlo ke zlepšení v průměru o 22,7 bodu (8 – 37 bodů). Všeobecné chirurgické komplikace v žádném z případů pozorovány nebyly. Všichni pacienti byli subjektivně spokojení a podstoupili by operaci za stejných podmínek znovu.

Výskyt Hill-Sachsova defektu hlavice humeru po předních luxacích ramenního kloubu je častý. Odlišení „exponovaného“ a „neexponovaného“, tj. klinicky významného a klinicky nevýznamného defektu je zásadní pro správnou volbu ošetření kloubu. Dosud při řešení rozsáhlých impakcí převládaly nekauzální techniky ovlivňující biomechaniku ramena. Možností kauzálního řešení je transoseální plastika hlavice a aplikace masivního osteokartilaginózního aloštěpu. Obě metody jsou však ve světovém písemnictví zmiňovány jen raritně, a to ve formě jednotlivých kasuistik.

Transoseální plastika hlavice a aplikace masivního osteochondrálního aloštěpu představují kauzální řešení Hill-Sachsova defektu, která nealterují biomechaniku ramenního pletence.

Tento postup není provázen vyšším procentem pooperačních komplikací. Obtížnost obou výkonů nijak nepřevyšuje nekauzální řešení. Výkony prováděné jako primární (a ne až jako „záchranné“) upravily stav ramenního kloubu k normě. Po sekundárních výkonech může přetrvávat občasná bolestivost nebo preexistující omezení rozsahu aktivního pohybu.

Hart, R., Bárta, R., Náhlík, D. (Znojmo, ČR): Transfer m. latissimus dorsi při nereparabilních kraniodorzálních defektech manžety rotátorů Transfer m. latissimus dorsi je relativně složitá operace vyžadující následně intenzivní a dlouhodobou rehabilitaci. Výkon operatéra a především vynaložené úsilí ze strany pacienta nejsou tedy zanedbatelné. Sutury masivních defektů rotátorové manžety však nepřinášejí vždy dobré výsledky. Cílem práce je zhodnotit smysl provádění transferu m. latissimus dorsi.

K závěrečnému hodnocení se dostavilo 21 pacientů. Jejich věk v době operace byl 54,8 let (48 – 63). Minimální doba sledování byla 3 roky, průměrně 47 měsíců (70 – 36 měsíců).

Indikací k výkonu byl masivní defekt rotátorové manžety, bez významnější artropatie, s normální funkcí m. subscapularis a neuspokojivým stavem nereagujícím na konzervativní léčbu trvající alespoň 6 měsíců. Ve 13 případech transfer následoval

po předchozích výkonech na rotátorové manžetě.

Výkon byl prováděn v laterální poloze. Šlacha m. latissimus dorsi byla odtínána těsně při úponu na humerus, sval byl mobilizován, vzniklý muskulotendinózní lalok byl protažen do proximální operační rány a byl jím překryt velký hrbol proximálního humeru. Končetina byla na 6 týdnů imobilizována na abdukční dlaze. Následovala individuálně vedená intenzivní rehabilitace.

Subjektivní výsledek byl jako výborný označen 10, dobrý 9 a špatný 2 pacienty. Průměrné Constant-Murleyho skóre se zlepšilo vzhledem k předoperačnímu stavu o 32,25 bodu (z 38,50 na 70,75 bodu). Při hodnocení rozsahu aktivní elevace ve frontální rovině bylo zjištěno zlepšení v 16 případech (77 %) – průměrně o 40°, u 5 pacientů zůstal stav nezměněn (23 %), v žádném případě nedošlo ke zhoršení stavu. Aktivní zevní rotace v připažení se průměrně zlepšila o 14°. Progrese radiologických změn ve smyslu artropatie byla zaznamenána v 5 případech. Ve 3 případech došlo k vytvoření pooperačního hematomu, který byl u jednoho pacienta řešen punkcí a u dvou opětovnou drenáží.

Výsledky předkládané studie korespondují se závěry obdobných zahraničních prací. Horší výsledky bývají dosahovány po předchozích pokusech o suturu rozsáhlých defektů manžety. Menší rozsah pohybu před operací bývá provázen menší dosaženou hybností při závěrečném hodnocení.

Při korektní indikaci a nekomplikovaném pooperačním průběhu umožňuje transfer m. latissimus dorsi ve střednědobém sledování zlepšení funkce ramenního kloubu, snižuje bolesti pacienta a má tedy své opodstatnění. Jedním ze základních předpokladů dobrého výsledku je úvodní souhlas pacienta s následnou intenzivní, odborně vedenou a dlouhodobou rehabilitací. Vlastní transfer je relativně rozsáhlý operační výkon, spojený pro chirurga s řadou rizik a měl by tedy patřit do rukou erudovaného operatéra dokonale obeznámeného s anatomií v oblasti ramenního pletence.

Sabol, J., Heger, T., Šimko, P., Veselý, L., Dostál, A. (Bratislava, SR) Efektivita artroskopickej stabilizácie prednej instability ramena Násilná abdukcia s vonkajšou rotáciou ramena môže spôsobiť luxáciu alebo subluxáciu ramenného klbu. Následkom je vznik prednej instability ramena. Tento problém si najčastejšie vyžaduje operačný zákrok. Artroskopická stabilizácia sa postupne stáva metódou voľby, pretože pomocou modernej technológie dokáže výborne imitovať otvorenú metódu. Na našom pracovisku sme vykonali 184 stabilizácii od I/2005 do XII/2008.

12 pacientov podstúpilo obojstrannú stabilizáciu. Dominantná končatina bola operovaná 141-krát. 160 pacientov malo viac ako 3 luxácie, 98 pacientov viac ako 8 luxácií. ALPSA lezia bola verifikovaná 161-krát. Zo 184 pacientov sme mali 9 zlyhaní (4,9 %). Tie sme reoperovali opäť artroskopicky.

Artroskopická stabilizácia je výbornou alternatívou otvorenej stabilizácie pri dodržaní správnych indikačných a operačných kritérií.

Popelka, V., Zamborský, R., Šimko, P. (Bratislava, SR): Naše výsledky po osteosyntéze dlahou Philos u zlomenin proximálneho humeru

O

45

ABSTRAKTY Každý pacient s poranením proximálneho humeru /PH/ na KÚCH Bratislava po diagnostickom algoritme je zaradený podľa AO klasifikácie a na základe morfológie zlomeniny a celkového stavu pacienta je indikovaná operačná liečba.

Medzi kritéria výberu osteosyntetického materiálu patria: typ zlomeniny, celkový stav a vek pacienta, biomechanické vlastnosti materiálu, doterajšie skúsenosti v liečbe zlomenín PH a cena materiálu.

Uhlovostabilné dlahy sa používajú na našom pracovisku u zlomenín typu A2, A3, B2, B3 a C3. U niektorých zlomenín s trieštivou metafýzou a metafyzodiafyzárnych fraktúr /A3, B3/ sa indikuje PHN /proximálny humerálny klinec/ a tam kde sú dobré výsledky s perkutánnou repozíciou a osteosyntézou / zlomeniny B1,C1,2/ sa využíva tento spôsob liečby.

Za obdobie dvoch rokov od 1/2006 do 12/2007 bolo zoperovaných a vyhodnotených 32 pacientov, 19 žien a 13 mužov vo veku /22-68 r./ Podľa AO klasifikácie : A2,3 -14, B2,3 -13 a C3 -5 pacientov. U dvoch pacientov skupiny C3 išlo o kombináciu zlomeniny C3 so zlomeninou glenoideu. Vo všetkých prípadoch bola použitá dlaha Philos fi.Synthes.

Pacienti boli vyhodnotení podľa Constant-Murley skóre viac ako 6 mesiacov po operácii. V skupine A2,3 sme dosiahli C-M skóre 85b, v skupine B2,3 81b. a v skupine C3 63b.

V skupine A2,3 nedošlo ku komplikácii, v skupine B2 1-krát impingement sy., v skupine C3 došlo 1-krát k povrchovému infektu rany, ktorý bol zvládnutý ATB a evakuáciou abscesu, 2-krát k aseptickej nekróze hlavice, pričom v jednom prípade náhrada hlavice CKP a v jednom prípade Delta protézou.

Philos dlahu možno považovať za spoľahlivý osteosyntetický materiál pri zlomeninách A2,3, B2,3. Nedoriešené stále zostávajú zlomeniny C3, kde je otázne použitie Philos dlahy.

Cibur, P., Rosocha, J., Morochovič, R., Šimková, N., Mitró, I., Burda, R., Tóthová, T., Paulo, M., Molčányi, T., Kitka M. (Košice, ŠR): Operačná liečba pakĺbov humeru pomocou MSC spongioplastiky Zlomeniny ramennej kosti predstavujú 10 % všetkých zlomenín dlhých kostí. Operačná liečba pre spomalené hojenie zlomenín alebo pre rozvinuté pakĺby humeru nie je častá avšak mnohokrát predstavuje chirurgicky náročnú úlohu vzhľadom na pridruženú osteoporózu, stuhnutie priľahlých kĺbov a možný výskyt hlbokej infekcie po predošlých operačných zákrokoch. Stabilný typ osteosyntézy spolu s aplikáciou autológnej spongioplastiky predstavuje štandardný terapeutický postup.

Jeho hlavnou nevýhodou je pridružená morbidita v mieste odberu autológneho kostného štepu. Autori práce prezentujú výsledky operačnej liečby 16 prípadov pakĺbov humeru liečených kombinovanou kostnou plastikou pripravenou pomocou autológnych mezenchymálnych stromálnych buniek (MSC) naviazaných na alogénnu kostnú spongíózu. MSC boli získané perkutánnou aspiráciou kostnej drene z lopaty bedrovej kosti s následnou ex-vivo multiplikáciou v laboratóriách tkanivovej banky. Stabilná osteosyntéza bola vykonaná pomocou dlahovej techniky u aseptických pakĺbov a vonkajší fixátor predstavoval metódu voľby u infikovaných floridných pseudoartróz. Úspešná kostná konsolidácia bola dosiahnutá v pätnástich prípadoch (94 %) a hlboká kostná infekcia bola úspešne potlačená vo všetkých liečených prípadoch. U žiadneho pacienta zo

O

46

súboru nebola pozorovaná pridružená morbidita v odberovom mieste. Operačná metóda liečby pakĺbov humeru spongioplastikou obohatenou MSC predstavuje terapeutickú alternatívu s rovnakou úspešnosťou ako je autológna kostná plastika, pri zachovaní minimálnej invazivity pri odbere kostného materiálu a s minimálnou pridruženou morbiditou. Šimkovic, P., Sivík, E., Šeliga, J., Vajcziková, S. (Bratislava, SR): Ošetrenie zlomenín proximálneho humeru podľa Kapanjiho Autori referujú o súbore 24 pacientov ošetrených za 5 ročné obdobie intramedulárnou osteosyntézou podľa Kapandjiho.

Uvádzajú operačnú techniku, indikácie, pooperačnú liečbu a výsledky.

Totkovič, R. (Košice, SR) Pseudoartróza kľúčnej kosti V prednáške je prezentovaná operačná liečba pseudoartrózy kľúčnej kosti, ktorá zahŕňa resekciu pseudoartrózy, interkalárny solídny kostný štep a použitie anatomicky preformovanej uhlovostabilnej dlahy.

Hart, R., Okál, F., Fečko, M., (Znojmo, ČR): Traumatologie loketního kloubu Ošetřování zlomenin v oblasti lokte má dnes jasně vymezená pravidla, opírající se o principy AO. Jejich dodržení je zásadní podmínkou dosažení dobrého výsledku operační léčby. Složitější bývá situace v porotickém terénu u starých pacientů. Nově jsou diskutovány zlomeniny distálního humeru nepoškozující jeho pilíře (zlomeniny hlavičky a kladky), zlomeniny hlavice vřetenní kosti, zlomeniny anteromediální facety korunovitého výběžku kosti loketní a složité zlomeniny okovce.

Neméně významné je řešení ligamentózních lézí při úrazech lokte. Často je diskutována akutní i inveterovaná nestabilita lokte, mechanismus vzniku a principy ošetření. Dále bývá zmiňována mnohem vzácnější izolovaná akutní a inveterovaná luxace hlavice radia či chronická mediální a laterální nestabilita loketního kloubu a způsoby jejího řešení.

Poúrazové stavy musí lékaři řešit v oblasti loketního kloubu relativně často. Patří se zejména poúrazová ztuhlost, artróza a nestabilita. Výsledky náhrad velkých kloubů patří všeobecně k nejúspěšnějším výkonů chirurgie dospělého věku. Zatímco operativa kyčelního a kolenního kloubu je dnes již všeobecně dobře zvládnuta, náhrady lokte patří stále k delikátním oblastem endoprotetiky. To dvojnásob platí o poúrazových indikacích, jejichž řešení bývá významně složitější než operativa u pacientů s primární artrózou nebo revmatoidní artritidou.

Poúrazová ztuhlost loketního kloubu je častým nálezem na traumatologických ambulancích. Může být fibrózní či kostěná, s příčinami intra- či extraartikulárními. Pokud není dosahován potřebný rozsah pohybu S: 0-30-120° a rehabilitační léčba po 6 měsících nepřináší efekt, indikujeme u neartrotických kloubů artroskopickou nebo otevřenou artrolýzu.

Při současných degenerativních změnách těžkého stupně implantujeme totální náhradu. Delikátním problémem je rigidita lokte na terénu artrózy mírného až středního stupně. V těchto případech volíme zavřenou artrolýzu na distrakčním kloubovém ZF.

ABSTRAKTY Chronická nestabilita loketního kloubu je relativně vzácná.

Pacienti však často pro tento typ potíží lékaře nevyhledávají a lékař též nemusí být o této problematice detailně informován. Řešením chronické nestability je anatomická rekonstrukce postranních vazů. Při chronické nestabilitě proximálního radia je třeba přesně identifikovat příčinu stavu a dle toho nestabilitu kauzálně řešit.

Heger, T., Sabol, J., Šimko, P., Božík, M. (Bratislava, SR): Riešenie rigidity lakťa po diakondylických zlomeninách distálneho humeru otvorenou artrolýzou Diakondylické zlomeniny humeru vzhľadom na komplexnú anatómiu distálneho humeru, často trieštivú povahu a limitované body možnej pevnej fixácie pri osteosyntéze predstavujú veľkú terapeutickú výzvu aj pre skúseného chirurga. Väčšina pacientov, u ktorých bola vykonaná anatomická rekonštrukcia a stabilná osteosyntéza diakondylickej zlomeniny humeru so skorou aktívnou rehabilitáciou hybnosti dosiahne funkčnú hybnosť lakťa. Touto sa rozumie deficit extenzie nie viac ako 30 stupňov a flexia lepšia ako 120 stupňov.

Signifikantné kontraktúry lakťa po zlomeninách distálneho humeru sa vyskytujú hlavne u polytraumatizovaných pacientov, po poraneniach vznikajúcich vysokou energiou, po otvorených zlomeninách, po zlyhaní osteosyntézy a pri oneskorenej chirurgickej intervencii. Manažment stuhnutého lakťa po operačnej liečbe diakondylických zlomenín distálneho humeru spočíva v extrakcii osteosyntetického materiálu, kapsulektomii, debridement oblasti fossa coronoidea a fossa olecrani a v excízii ektopického kostného tkaniva ak treba.

Tieto procedúry možno vykonať až po definitívnom zhojení zlomeniny, typicky medzi 6 – 12 mesiacom po úraze a operačnej terapii.

V našom klinickom súbore sme mali za roky 2007 a 2008-9 pacientov so stuhnutým lakťovým kĺbom po diakondylických zlomeninách humeru s priemernou hybnosťou v rozsahu 40/90 stupňov ošetrených otvorenou artrolýzou v prevažnej väčšine z mediálneho „over the top“ prístupu alebo kombinovaného

prístupu. Priemerný vek pacientov bol 32 rokov, najmladší mal 18 rokov a najstarší 46. Po 1 roku od operácie dosiahli pacienti v priemere hybnosť v rozsahu 15/135 stupňov.

Výsledky publikované v posledných prácach viacerých autorov (napr. King a spol., Modabber a Jupiter, Sojbjerg a spol.) poukazujú na to, že otvorená kapsulektomia starostlivo vykonaná u spolupracujúceho pacienta vedie väčšinou k markantnému a trvalému zlepšeniu hybnosti pri nízkom riziku vážnych komplikácií. K podobnému záveru sme dospeli aj my v našom zatiaľ pomerne malom súbore pacientov.

Cigaňák, J., Magdin, D., Bakoš, T., Gaman, V., Mladý, M., Cigaňák, T. (Bojnice, SR) Otvorené zlomeniny ruky 20-ročné skúsenosti Otvorené zlomeniny phalangov a metakarpov ruky závažne zasahujú do zložitej funkcie ruky. Ich liečba si vyžaduje precízne ošetrenie nielen skeletu, ale aj mäkkých štruktúr a včasnú pooperačnú funkčnú liečbu. Autori referujú 20 ročné skúsenosti s ošetrovaním týchto úrazov, predovšetkým použitím metódy externej minifixácie, ktorá zabezpečuje dostatočnú limitovanú fixáciu postihnutej časti ruky, uľahčuje pooperačné lokálne ošetrovanie, umožnuje včasnú pooperačnú funkčnú liečbu.

Burda, R., Molčányi, T., Kitka, M. (Košice, SR): Prvé skúsenosti s dlahou VCP pri liečbe zlomenín distálneho rádia Zvyšujúca sa incidencia zlomenín distálneho rádia prináša do praxe veľký počet implantátov určených na ich fixáciu, avšak zvyčajne chýba dostatok informácii o ich výhodách a nevýhodách.

Na súbore 30 pacientov za ročné obdobie prezentujeme prvé skúsenosti s novým implantátom - VCP dlahou na distálny rádius. Uvedenú skupinu pacientov sme vyhodnotili na základe rádiologických parametrov a funkčných dotazníkov (Quick DASH a PRWE), vrátane posúdenia rozsahu hybnosti. Hybnosť karpu bola posudzovaná v porovnaní s kontralaterálnou stranou a v snahe znížiť nepresnosť merania goniometrom,

O

47

ABSTRAKTY využili sme dvojicu inklinometrov.

Na základe prvotných výsledkov možno konštatovať, že sa jedná o veľmi dobrý implantát, ktorý pri relatívne krátkej „learning curve“ zabezpečí stabilnú fixáciu intra aj extraartikulárnych zlomenín distálneho rádia. Jeho využitie prezentujeme aj na príklade využitia komplexných zlomenín, kde ho možno použiť v správnej indikácii a v korektnom technickom prevedení ako náhradu double platingu.

Okál, F., Hart R., Šváb, P. (Znojmo, ČR): Riešenie artrózy trapeziometakarpálneho kĺbu pomocou artrodézy a artrolastiky podľa Eppinga- porovnanie výsledkov Úvod: Artróza trapeziometakarpálneho kĺbu je v dnešnej dobe častým postihnutím najmä u manuálne pracujúcej populácie. Hlavným zámerom terapie pokročilých štádií ochorenia je odstránenie bolestí s čo najmenším ovplyvnením funkcie ruky. Implantácie totálnych náhrad sú v začiatkoch. Artrodéza a interpozičná plastika zachovávajú stabilitu, silu a hybnosť palca v rôznom stupni. Zámerom tejto prednášky je porovnať výsledky artrodézy trapeziometakarpálneho kĺbu a závesnej interpozičnej plastiky podľa Eppinga.

Pacienti a metóda: 1. skupina: 37 pacientov 1999-2008 podstúpilo artrodézu I. CMC kĺbu. Z toho 23 žien a 14 mužov, priemerný vek v dobe operácie bol 51 rokov (21-67) 2. skupina: u 29 pacientov (17 žien a 12 mužov) bola spravená v období 2003-2008 operácia podľa Eppinga. Priemerný vek v dobe operácie 57 rokov (47-75) Obidve skupiny boli hodnotené pri kontrolnom vyšetrení

O

48

za použitia kritérií podľa Bucka-Gramcka.

Výsledky: V 1. skupine hodnotilo operačný výsledok ako pozitívny 25 pacientov, ako dobrý 9 a uspokojivý 3. 0 pacientov hodnotilo výsledok ako zlý.

V 2. skupine hodnotilo výsledok operácie veľmi dobre 14, dobre 11, uspokojivo 2 pacienti.

Zlých hodnotení bolo 2.

Záver: Podľa našich skúseností artrodéza CMC artrózy palca je vhodná pre aktívnych a manuálne ťažko pracujúcich ľudí.

Interpozičná plastika podľa Eppinga má svoje miesto pri liečbe pacientov, ktorý si chcú udržať rozsah pohybu palca aj napriek možnej obmedzenej sile.

Okál, F., Hart, R., Kozák, T. (Znojmo, ČR): Použitie mini vonkajšieho fixátora u zlomenín metakarpov Úvod: K osteosyntéze sú indikované zlomeniny metakarpov ktoré sú nereponibilné, nestabilné, malrotované, otvorené, so segmentálnou stratou kosti, polytrauma s léziou šliach, nervov alebo ciev, mnohopočetné zlomeniny a pri inej zlomenine na identickej končatine. Použitie mini vonkajšieho fixátora u zlomenín metakarpov je často vhodná alternatíva k ORIF dlahovou metódou.

Materiál a metóda: Cieľom predloženej štúdie je porovnanie výsledkov liečby rôznych druhov zlomenín metakarpov použitím vonkajšieho mini fixátora a dlahovou technikou. V období 2007-2009 bolo na pracovisku autorov operovaných 32 zlomenín metakarpov s použitím mini vonkajšieho fixátora, z toho 15 subkapitál-

ABSTRAKTY nych zlomenín a 17 zlomenín diafýzy. Priemerná dĺžka fixácie podľa typu zlomeniny 7,8 týždňa. V rokoch 2003-2007 bolo ošetrených 53 pacientov dlahovou osteosyntézou Compact Hand, z toho 32 subkapitálnych zlomenín a 21 zlomenín diafýzy. Klinický výsledok bol hodnotený pomocou kritéria rozsa hu pohybu v porovnaní s nepostihnutou rukou, bolestivosťou a funkčnosťou.

Výsledky: V skupine ošetrenej mini vonkajším fixátorom sme hodnotili operačný výsledok ako výborný u 23 pacientov, ako dobrý u 7 a uspokojivý u 1. 0 pacientov hodnotilo výsledok ako zlý. Komplikácie: 3-krát „pintrack infection“.

V skupine liečenej dlahovou technikou možno hodnotiť celkový výsledok operácie výborne u 21, dobre 25, uspokojivo 5 pacientov. 2-krát bol výsledok hodnotený ako zlý.

Záver: Je potrebné vyvarovať sa pokušeniu hnať sa za anatomickou repozíciou. Komplikáciu po implantácii dláh je stuhlosť CMC kĺbu až u 2/3 pacientov (najmä u zlomenín subkapitálnych) a u 25 % sa musí osteosyntetický materiál extrahovať- dané lokalitou, nutnou disekciou pri implantácii, iritáciou šliach pri pohybe a objemom hardwaru.

Vajcziková, S., Šajter, M., Chandoga, I., Šimkovic, P. (Bratislava, SR): Rekonštrukčné operácie distálneho predlaktia Autori popisujú indikácie k rekonštrukčným operáciam distálneho predlaktia po zlomeninách. Uvádzajú možné alternatívy liečby, doliečovanie. Vyhodnocujú výsledky 26 pacientov po rekonštrukčných operáciách.

Fečko, M., Safi , A., Kozák, T., Hart, R. (Znojmo, ČR): Ošetrenie zlomenín distálneho rádia implantátom Micronail Úvod: V prezentácii sú zhrnuté naše skúsenosti s použitím vnútrodreňového klinca Micronail k ošetreniu zlomenín distálneho rádia a výsledky štúdie vykonaných na kadaveroch.

Materiál a metóda: Na pracovisku autorov bolo ošetrených od 6/2006 do 12/2008 19 pacientov s použitím implantátu Micronail. Implantát je určený k ošetreniu nestabilných zlomenin 23 A2, A3 niektorých B1, hranične C1 podľa AO klasifikácie. Jedná sa o miniinvazívnu metódu umožňujúcu stabilnú osteosyntézu a časnú aktivnú rehabilitáciu.

Výsledky: V danom súbore nebola zaznamenaná infekcia, nezhojenie zlomeniny, vycestovanie šrúbu. Raz došlo k poraneniu šľachy flexora palca, ktoré bolo ošetrené behom prvotnej operácie.

Záver: Metóda sa javí ako výhodná k ošetreniu zhora uvedeného typu zlomenín podľa AO klasifikácie.

Experiment: Štúdia na kadaveroch bola zameraná na rizika prístupu súvisiacich s poškodením okolitých štruktúr. Poukazuje na vhodné zavedenie Micronailu a šrúbu, miesto kožného rezu, miesto vstupu od hrotu proc.styloideus, vhodný volárny a dorzálny sklon.

Výsledky: Rizika prístupu: poranenie r. superficialis n. radialis, šľachy m. ext. pollicis brevis, m. abd. pollicis longus, m. ext. carpi radialis longus.

Zavedenie Micronailu: najvhodnejšia lokalizácia pre kožný rez - 1,5 cm od hrotu proc. styloideus, dlhý 1,5 až 2 cm.

Na rozhraní strednej a dorzálnej tretiny šírky dist. rádia.

Miesto vstupu Micronailu - 2 cm od hrotu proc. styloideus medzi šľachou m. ext. carpi radialis longus, m. abd. pollicis longus a m. ext. pollicis brevis.

Riziká pri zavedení proximalnejšie - poranenie úponu m. brachioradialis, nesubchondrálne uloženie šrúbu distálnejšie, zavedenie šrúbu do radiokarpálneho kĺbu.

REUMOORTOPÉDIA / REUMOORTHOPAEDICS Vengust, R., Pavlovčič, V., Vrevc, F. (Ljubljana, Slovenia): Surgical treatment for atlantoaxial instability in RA Background: Together with subaxial involvement atlantoaxial instability is most frequent spine pathology in patients with rheumatoid arthritis.

Methods: From 1989 till 2007 in Dept. of Orthopaedic surgery 34 procedures for atlantoaksial pathology in RA were performed. There were 30 patients with C1-C2 instability with mean PADI in flexion ranged from 7 to 14 mm (mean 11.9 mm).

According to Ranawat classification 14 patients were in class 1, 10 in class 2 and 6 in class 3a. Out of four patients with concomitant cranial settling one was in class 2 and three in class 3a. Follow up ranged from 1 to 3 years. Results: All patients were treated with atlantoaxial transarticular fixation and Gallie type fusion. In four patients with fixed deformation and cranial settling head was included in fixation which was in those cases extended to C3 or C4. Ranawat class one improvement was noted in 7 out 16 patients with atlantoaksial subluxation in whom neurological deficit was present before surgery and in 1 out 4 patients with cranial settling. Regarding complications two cases vertebral artery injury occurred during the procedure. In these cases screw was repositioned and the other screw was not placed. There were no clinical consequences of the two incidents. There was one deep wound infection.

Discussion and conclusions: Surgical stabilization of atlantoaxial instability with or without cranial settling in RA reliably prevents further deterioration of neurological function. Neurological improvement after surgery is only occasional and moderate.

Pravda, L, Klement, L., Pikus, P. (Piešťany, SR): Reumatoidné zápästie Reumatoidná artritída postupne cez synovitídu, tenosynovitídu deštruuje kĺby zápästia, šlachy a výsledkom je deštruované a dezaxované zápästie s léziami šliach.

Materiál a metodika: V rokoch 1991 až 2008 sme na našom oddelení zoperovali 97 reumatoidných zápästí totálnou artrodézou 93-krát,parciálnou artrodézou 2-krát, endoprotézou zápästia 2-krát. Celkove bolo ruturovaných 65 extenzorov.

Výsledky: K zhojeniu artrodézy došlo v priemere od 8 do 12 týždňov. Hodnotením sily úchopu 1rok po artrodéze bol zisk + 136 % na dominantnej strane a + 76 % na nedominantnej, čo súvisí s postavením zápästia pri artrodéze. Pri jednotlivých ruptúrach extenzorov sme dosiahli pôvodný rozsah pohybu.

U viacpočetných ruptúr výsledok závisel od miesta ruptúry, kombinácii rupturovaných šliach a tým aj od možnosti tenoplastiky.

Záver: Artrodéza zápästia je dobrým riešením nestabilného

O

49

ABSTRAKTY zápästia. Parciálna artrodéza zastavuje progresiu ulnárnej translokácie zápästia. Ruptúry šliach sú často operačným problémom, čo zvyšuje význam preventívnych operačných výkonov.

Kašpárek, R. (Ostrava, ČR): Artroplastika MCP u revmatické ruky Autor presentuje výsledky chirurgického ošetření MCP řady revmatické ruky z období 1996 - 2009 . Celkový počet operovaných pacientů bylo 52, převážně žen s diagnozou revmatické artritidy. Použili jsme silikonové implantáty Medin /Rubena II, Walter/ v kombinaci s plastikou extenzorového aparátu a s cross transfer intrinsic plastikou.V doléčení jsme zásadně používali dynamické dlahování. Zlepšení ulnární deviace /v průměru z 28 st na 8 st/ a rozsahu pohybu výrazně ovlivnilo funkci revmatické ruky. Silikonové implantáty jsou stále indikovány především u biologicky starších revmatických pacientů. Volba vhodných typů implantátů pro mladší pacienty je v současné době otázkou ekonomickou nikoliv technicko medicínskou. Indikace implantace musí zejména vycházet z požadavků pacienta na budoucí funkci ruky a z jeho schopnosti spolupracovat.

Pro výsledek léčby je důležitá jak technika operace, tak i pooperační rehabilitační péče Pravda, Ľ, Pikus, P., Klement, L (Piešťany, SR): Riešenie metatarzalgie u pacientov s reumatoidnou artritídou 90 % pacientov s reumatoidnou artritídou má postihnutú nohu.

Patologicko-anatomický proces začína synovitou a končí deštrukciou metatarzo- falangeálných kĺbov.

Materiál a metóda: Od roku 1986 sme zoperovali 565 reumatoidných nôh Hoffmanovou resekčnou artroplastikou, artrodézou MTP1 kĺbu a resekčnou artroplastikou MTP2-5 kĺbu. K fixácii sme použili K drôty, ťahovú cerkláž, pamäťové skoby, twistoff skrutky. U menej deštruovaných kĺbov sme použili Weilovu osteotómiu a kondylectómiu Výsledky: Výsledky sme hodnotili podľa subjektívneho pocitu pacienta a podľa Gainorovho hodnotiaceho systému.

Záver: Operácie reumatoidnej prednej nohy sú úspešnými operáciami z pohľadu pacienta aj z pohľadu operatéra. Pacientom poskytujú mobilitu a dôveru k reumochirurgickým operáciám.

Sklenský, M. (Brno, ČR): Atypická lokalizace Bakerovy cysty u revmatika Autor prezentuje etiopatogenezu a diagnoistiku Bakerovy cysty v typické lokalizaci v oblasti zákolení a na bérci a v protikladu k tomu je jí atypickou lokalizaci rozsáhle expandující do stehna. Diagnostiku dokládá zjm. ultrasonografickými vyšetřeními, včetně 3D rekonstrukcí.

SESTERSKÁ SEKCIA / NURSE´S SECTION Mitschová, K. (Bratislava, SR): Vplyv legislatívy na prácu sestry

O

50

Za posledných 10 – 15 rokov sa hovorí o ošetrovateľstve ako o samostatnej vednej disciplíne, o ošetrovateľskom procese, o samostatne pracujúcej sestre. Boli prijaté nové zákony, vyhlášky, nové nariadenia vlády, etický kódex sestry, nové kompetencie, koncepcia ošetrovateľstva, národný plán rozvoja ošetrovateľstva, poznáme práva pacientov, sme registrované, sme členmi SKSaPA, mení sa spôsob vzdelávania sestier ... Aké vzdelanie má mať sestra: stredoškolské, bakalárske či magisterské?! Čo znamená minimálne personálne zabezpečenie podľa odborného usmernenia?

Prednáška sa zaoberá problematikou výkonu povolania sestry metódou ošetrovateľského procesu, ale často ani sestry samé nechápu význam procesu a nevykonávajú proces tak, aby prinášal osoh pre pacienta, pre personál, prípadne pre ÚDZS. Gyengeová, M., Tatarková, E. (Bratislava, SR): Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti v gerontoortopédii Incidencia pádov a úrazov starších osôb v domácnosti sa pohybuje medzi 25-40 %. Z faktorov vonkajšieho prostredia, ktoré zvyšujú riziko úrazu sú slabé osvetlenie, vysoké koberce, nestabilné nízke stoličky bez opierky ramena, šmykľavá podlaha v kúpelni, nevhodne vybavená kuchyňa s vysokými regálmi. Rizikový profil padajúceho starého človeka sa zvyšuje pri: troch alebo viacerých pádov v uplynulom roku, páde s vážnym úrazom v uplynulom roku, M. Parkinson, neschopnosť vstať bez pomoci zo stoličky, poruche držania pri chôdzi (predklon), záchvatových stavoch, strate priestorového videnia, chýbajúcom patelárnom reflexe. K nebezpečným činnostiam patrí vstávanie, záklon hlavy, chôdza dolu schodmi, ponáhľanie sa osoby s poruchou hybnosti. S rastúcim vekom stúpa počet pádov s vážnymi následkami. Šimová, A. (Bratislava, SR): Ošetrovateľská starostlivosť o chorého so zlomeninou stehnovej kosti Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované stupňom úbytku kostnej hmoty a poruchou mikroarchitektúry kostného tkaniva a v dôsledku toho zvýšená náchylnosť kosti ku zlomeninám.

Prednáška sa zaoberá s problematikou osteoporózy ako epidémie 21. storočia, prevencie pred osteoporózou, osobné, sociálne a emocionálne následky osteoporózy, návrh štandardu edukácie pacienta, edukácia pacienta v pohybových aktivitách, edukácia pacienta v správnej životospráve. Ďurišová, E., Rexová, E. (Hlohovec, SR) Reumatoidná artritída Reumatoidná artritída (RA) je chronické zápalové ochorenie autoimúnneho charakteru, ktoré postihuje predovšetkým skĺbenia so synoviálnou výstelkou, ale niekedy i iné orgány a systémy - predovšetkým pľúca, cievy, srdce, oči a iné. Je sprevádzané artritídou, eróziami kĺbových štruktúr, deformitami kĺbov a poruchou ich funkcie.

Toto ochorenie má väčšinou progredujúci priebeh s kolísaním aktivity. RA nielen znižuje kvalitu života pacientov, ale aj skracuje ich život asi o 5 až 10 rokov.

Podľa štatistických údajov postihuje 0,5 – 1% populácie (asi 5 prípadov na 1000 obyvateľov), vyskytuje sa v každom veku, 3-krát častejšie u žien. Na Slovensku ňou trpí 26 000 ľudí a každoročne pribúda 1300 až 1600 novozistených prípadov, hlavne mladých ľudí a premenopauzálnych žien.

V prednáške sa pripomína celá problematika ochorenia (etiológia,

ABSTRAKTY patogenéza, priebeh, komplexná liečba, problematika sekundárnej osteoporózy, prevencia a posudkové hľadiská).

Hynková, A. (Bratislava, SR): TEP kolenového kĺbu pomocou navigácie z pohľadu sálovej sestry Vývoj v oblasti ortopédie pokročil tak ďaleko, že veci, čo boli v minulosti utópiou, stávajú sa skutočnosťou. Dôkazom toho je aj náhrada kolenového kľbu pomocou počítača /navigácie/.

Totálna náhrada kolenového kĺbu pomocou navigácie je pre inštrumentárku spestrenie práce v inštrumentovaní a jej skúška z technickej zručnosti. Inštrumentárium od firmy Johnson and Johnson - DePuy je jednoducho dokonalé a zrozumiteľné. Pre modernú sálovú sestru je táto operácia, dovolím si tvrdiť, bonbónikom v inštrumentovaní.

Príprava pomôcok k operácii nie je náročná, ale musí byť dôsledná. Šimorová, Džimová, (Bratislava, SR): Eclipse - moderná diagnostika vrodených a získaných vád a chorôb nôh ECLIPSE je digitálne snímanie tlakových hodnôt na chodidle nohy.

Systém poskytuje vizualizáciu a analýzu tlakových pomerov na chodidle nohy hlavne v miestach preťaženia a patologických miest statickou a dynamickou metódou. Na základe vyšetrenia sa vyrába individuálna ortopedická vložka.

Novorolská, V. (Bratislava, SR): Fyzioterapia po spondylochirurgických operáciách Fyzioterapia je neoddeliteľnou súčasťou pooperačnej starostlivosti u pacientov po spondylochirurgických operáciách. Autorka uvádza stručný prehľad základných postupov fyzioterapie. Úspešnosť rehabilitácie po operáciách pozitívne ovplyvňuje aj predoperačná príprava.

Horváthová, D. ( Bratislava, SR): Fyzioterapia po zlomeninách proximálneho konca stehnovej kosti u geriatrických pacientoch Autorka uvádza všeobecné metodické postupy fyzioterapie u geriatrických pacientov po operačnom riešení zlomeniny proximálneho konca stehnovej kosti a význam spolupráce v rámci rehabilitačného ošetrovateľstva.

Méryová, D., Stehlíková, P. (Bratislava, SR): Fyzioterapia po suture manžety rotátorov Autorka poukazuje na niektoré aspekty fyzioterapie pacientov po operačnom výkone na manžete rotátorov. Prezentuje metodické postupy liečebnej rehabilitácie.

Hrubovská, R., Vojtková, Ľ. (Košice, SR): Využitie krvnej plazmy bohatej na trombocyty v ortopédii V posledných rokov sa dostávajú do popredia liečebné metódy, pri ktorých sa používajú produkty autológnej krvi, s cieľom podporiť proces hojenia pri rôznych patologických stavoch. Funkcia trombocytov spočíva nielen v procese hemokoagulácie, ale aj v modulácii procesu hojenia tkanív. Na základe súčasných vedeckých poznatkoch o rastových faktoroch uložených v trombocytoch bola zavedená, aj do ortopédie, liečebná metóda pomocou autológnej plazmy bohatej

na trombocyty. V našej prezentácii uvádzame prvé skúsenosti s použitím autológnej plazmy bohatej na trombocyty získanej vlastnou metódou spracovania krvi.

Krutílková, I., Šafářová, I. (Jevíčko, ČR): Ošetřovatelská péče u paraplegika s dg. TB spondylitidy V této přednášce je prezentován všeobecný souhrn informací, které se týkají specifických zánětů v ortopedii, konkrétně TBC pohybového aparátu (kostní TBC). V první části bych vám chtěla přiblížit základní problematiku, která se týká TBC - definice TBC, její charakteristiku, příčiny vzniku, příznaky, diagnostiku a v neposlední řadě terapii.

V další části přednášky se opírám o konkrétní případ pacienta, afrického imigranta, přijatého do OLÚ Jevíčko před několika lety. U pacienta byla zjištěna generalizovaná tuberkulozní lymfadenopatie, kompletní tuberkulozní osteolýza Th 1-3 a Th 11/12, četná osteolytická ložiska ve skeletu (Th, LS páteř, pánev, femur). Při biopsii krční uzliny, kterou pacient předtím dlouhodobě odmítal, se histologicky prokazuje přítomnost kaseozních hmot a verifikuje se nález tuberkulozního postižení. Pacient byl přeložen do našeho ústavu již paraplegický, inkontinentí, s dekubity nad sakrem a na patách. U nás zahajujeme komplexní antidekubitální program při ošetřování pacienta s tuberkulozní spondylitidou, ošetřovatelská péče zahrnuje všechna opatření při uvedených diagnózách.

Závěrem přednášky se pokusím o shrnutí základních zásad ošetřovatelské sesterské péče při podobných stavech, se kterými se u nás v ústavu setkáváme dnes a denně.

Turiaková, K., Ferenčíková, V. (Topolčany, SR): Monitorovanie bolesti v pooperačnom období Témou prednášky bolo monitorovanie bolesti v pooperačnom období s diagnózou plastika krížnych väzov. V teoretickej časti sme sa zaoberali bolesťou z biopsycholociálneho hľadiska. V praktickej časti sme pacientov rozdelili do dvoch skupín podľa typu anestézie na celkovú a spinálnu. Využili sme metódu dotazníku a škály bolesti.

Orlejová, J. (Bratislava, SR): Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacienta po operácii bedrového kĺbu Predoperačná a pooperačná starostlivosť o pacienta po operácii bedrového kĺbu. Rozpracovanie ošetrovateľských štandardov po operácii bedrového kĺbu Komendová, M (Bratislava, SR): Špecifiká starostlivosti o pacientov s infekciou kostí a kĺbov Prezentácia poukazuje na špecifiká ošetrovania pacientov s infekciou kostí a kĺbov, opisuje priebeh starostlivosti o pacientov, vyzdvihuje dôležitosť starostlivosti o zavedenú preplachovú drenáž.

Pacienti plnia dôležitú úlohu v komplexnej liečbe infektu i po prepustení z ústavnej do domácej liečby, často sú nútení samostatne alebo s pomocou príbuzných, podieľať sa na starostlivosti o chronickú infekčnú ranu. Preto je veľmi dôležitá spolupráca všetkých členov ošetrovateľského tímu s pacientom, aj v rámci edukácie pacienta.

O

51

Endoprotéza total femur MUDr. Pavel Legiň, MUDr. Ján Šima, MUDr. Andrej Hudec Ortopedické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica MUDr. Tomáš Tomáš, PhD. Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Ortopedická klinika Total Femoral Endoprosthetic Total femoral replacement is an endoprosthetic, which totally replaces the femur. It has an endoprosthetic hip at the cranial end and an endoprosthetic knee at the distal end. Indications for such replacements are tumour processes and other femoral deformations with bone so severely compromised that common or revision endoprostheses fail. The article details a rare surgery on a 46 year old patient at the Department of Orthopaedics in FNsP F.D. Roosevelt in Banska Bystrica.

It was the department’s first procedure of this kind. The patient had a fissure on the right femoral neck 8 years ago, first representing a Looser’s zone calcium deficiency. The diagnosis progressed despite several surgical treatments and a nonHodgkins lymfom was later diagnosed. A block resection of the proximal femur and a custom femoral endoprothesis replacement are usually performed in a relation to pathological femoral fractures. Total femoral replacement is indicated after numerous complications. The surgery was executed with the attendance of MUDr. Tomas Tomas from the 1st Orthopaedics Clinic Brno, in early November 2009. A harmonic scalpel was used for the procedure in order to reduce blood loss. LPS (Limb Preservation System) modular implant was installed, manufactured by Johnson & Johnson, for proximal, total and, distal femoral replacement, femoral dialysis and proximal tibial replacement.

The patient’s thigh was 11 cm shorter prior to the surgery. Her understandable request was to extend it, if possible. The modular system allowed for peri-operative adjustment and femoral elongation of 5 cm was successful.

Totálna náhrada femuru je endoprotéza, ktorá nahradzuje celý femur. Kraniálne končí endoprotézou bedra, distálne endoprotézou kolena.

Indikácie k takejto náhrade sú najmä nádorové procesy a iné deformácie femuru, keď kostná hmota je natoľko poškodená, že už zlyháva bežná, prípadne aj revízna endoprotetika.

Na našom oddelení sme mali zatiaľ len jednu indikáciu k uvedenej operácii.

Išlo o 46-ročnú pacientku. Pred 8 rokmi mala fissuru na kŕčku

O

52

pravého femuru, ktorá najprv imponovala ako Looserova zóna odvápnenia. Nález progredoval, preto na spádovom chirurgickom oddelení robili osteosyntézu dvoma šraubami. (Obr. 4 a 5). Tento typ osteosyntézy zlyháva, preto na tom istom oddelení robili osteosyntézu 130° dlahou (Obr. 6). Po čase sa aj táto dlaha láme, kŕčok femuru sa varotizuje a celá oblasť začína byť sklerotickejšia (Obr. 7). Nasleduje pátranie po možnej patologickej zlomenine. Zisťuje sa, že pacientka má non Hodgkin lymfóm a je sledovaná aj liečená hematológom. V súvislosti s patologickou zlomeninou kŕčka je odoslaná na naše oddelenie. Indikujeme blokovú resekciu s náhradou individuálne zhotovenej endoprotézy od firmy Beznoska.

Po vyhotovení implantátu realizujeme operáciu – bloková resekcia hornej časti femuru, náhrada individuálne zhotovenou endoprotézou (Obr. 8). Acetabulum riešime necementovanou Biomet endoprotézou. Pooperačný priebeh nebol ničím komplikovaný, pacientka sa má dobre, úspešne rehabilituje. Asi po pol roku sa však implantát láme v mieste vstupu do diafýzy femuru (Obr.10). Objednávame preto novú, podobnú endoprotézu so zosilneným driekom endoprotézy. Vymieňame zlomený implantát za cenu zlomeniny v dolnej polovici diafýzy femoru. Pri extrakcii zacementovaného drieku endoprotézy robíme trepanačný otvor pod jej dolnou časťou a tak ju vytĺkame. Pri tejto činnosti sa femur láme, ošetrujeme ho dvoma drôtenými serklážami (Obr. 12). V ďalšom priebehu zisťujeme zapadanie implantátu distálnejšie. Predpokladali sme progresiu pôvodného ochorenia v mieste vnorenia implantátu do femoru. Indikovaná bola revízia, ale v uvedenej lokalizácii sa patológia nenachádza. Zapadanie endoprotézy je čím ďalej, tým väčšie, distálne preráža kortikálnu kosť nad kolenom, predpokladáme pakĺb v distálnej časti femuru. (Obr. 15). V tejto situácii indikujeme totálnu náhradu celého femuru. Operácia je realizovaná začiatkom novembra 2009. Pri operácii nám pomáha MUDr. Tomáš Tomáš z I. Ortopedickej kliniky Brno.

Pri operácii používame harmonický skalpel za účelom zníženia krvných strát. Používame implantát LPS (Limb Preservation System) od firmy Johnson & Johnson. Je to modulárny systém, ktorého komponenty možno usporiadať tak, aby mohli byť použité ako: náhrada proximálneho femuru totálna náhrada femuru náhrada distálneho femuru náhrada diafýzy femuru náhrada proximálnej tibie.

Pred operáciou mala pacientka skrat stehna o 11 cm. Jej pochopiteľná požiadavka bola, aby sme pri operácii stehno predĺžili, ako to bude možné. Hľadali sme preto implantát, ktorý sa vie prispôsobiť peroperačnému nálezu a elongovať femur.

Pri operácii ponechávame pôvodné acetabulum, ktoré dobre drží. Extrahujeme pôvodný implantát, (Obr. 17), ranu predlžujeme distálne pod koleno. Implantácia totálnej náhrady kolena S-ROM. Intramedulárna femorálna komponenta je už súčasťou total femuru, proximálne končí kŕčkom, ktorý má eurokonus. Dôležité bolo, aby sa dĺžka diafýzy implantátu dala peroperačne upravovať podľa potreby in situ (Obr. 18 a 19).

Pooperačný priebeh je dobrý. Týždeň po operácii má pacientka pasívny pohyb v coxe 90°, v kolene 20°. Samostatne chodí

– odľahčuje operovanú končatinu.

Najväčší problém bolo nájsť vhodný implantát. Ako sme to už uviedli, pacientka mala pred operáciou skrat stehna o 11 cm.

Pri operácii sme chceli femur elongovať, nevedeli sme si však predstaviť, o koľko cm nám to peroperačná situácia dovolí.

Preto sme odvrhli fixné náhrady, bez možnosti úpravy ich dĺžky. Objavili sme modulárny systém, umožňujúci prispôsobiť veľkosť implantátu danej peroperačnej situácie. Femur sa nám podarilo elongovať o 5 cm. (Obr. 20 a 21)

Implantácia celého femuru je indikovaná zriedka. Podľa mojich informácií boli takéto operácie doposiaľ robené na Slovensku len dve. Naše pracovisko preto nemalo dostatočné skúsenosti. Operáciu sme plánovali asi pol roka pred jej realizáciou. Touto cestou by som chcel poďakovať MUDr. Tomáš Tomášovi z I. Ortopedickej kliniky z Brna, ktorý nám pri operácii výdatne pomáhal.

Obrazová príloha

Obr. č. 3

Obr. č. 5 - osteosyntéza dvoma šraubami

Obr. č. 4 – fissura kŕčka femuru

Obr. č. 6 - osteosyntéza 130° dlahou

O

53

Obr. č. 7 - zlomená dlaha, varotizácia kŕčkovej oblasti, sklerotické patologické zmeny

Obr. č. 8 - po blokovej resekcii s náhradou individuálne zhotovenou endoprotézou Beznoska Obr. č 10.zlomenie endoprotézy v mieste vstupu do dreňovej dutiny

Obr. č. 15 - Výrazný posun endoprotézy distálne- prerazenie kortikálnej kosti

Obr. č. 10 Obr. č. 12 - riešenie zlomeniny drôtenými serklážami.

Postupné „zapadanie“ endoprotézy distálne

Obr. č. 20 – rtg. snímok totálnej endoprotézy femuru s bedrovým kĺbom aj kolenom

O

54

Obr. č. 17 - extrahovaná pôvodná individuálna endoprotéza

Obr. č. 18 - total femur endoprotéza pred implantáciou Obr. č. 21 - pasívny pohyb v bedrovom kĺbe a kolene týždeň po operácii

Obr. č. 19 - total femur po implantácii

O

55

RIVAROXABAN – nové skúsenosti v profylaxii VTE u ortopedických MUDr. Marian Melišík, prim. MUDr. Nečas Libor, MUDr. Kotlár Peter, pacientov.

MUDr. Chmúrny Michal, MUDr. Stanislav Křivánek Cieľom príspevku je sprostredkovať prvé skúsenosti s použitím preparátu rivaroxaban (Xarelto®) v prevencii trombembolickej choroby u ortopedických pacientov po náhrade bedrového, respektíve kolenného kĺbu, na Ortopedicko – traumatologickej klinike FN Martin.

Totálna endoprotéza bedrového a kolenného kĺbu (ďalej THA a TKA – total hip and knee arthroplasty) je v súčasnej ortopédii štandardný výkon a v posledných desaťročiach sa vykonáva na stále narastajúcom počte pracovísk. Najčastejšou neortopedickou komplikáciou týchto výkonov je hlboká venózna trombóza (HVT). HVT a jej možný bezprostredný následok pľúcna embólia (PE), predstavujú dôležitý medicínsky problém. Pľúcna embólia je klinicky závažnejšia a často končí letálne. Obe sa síce považujú za samostatné nozologické jednotky, ich vzájomný patogénny vzťah je však veľmi tesný a sú úzko na seba naviazané. V poslednom období sú preto chorobné prejavy označované spoločným názvom ako venózny trombembolizmus, alebo trombembolická choroba (TECH) /1/. Podľa Európskeho inštitútu pre zdravie a bezpečnosť je trombembolická choroba druhou najčastejšou medicínskou komplikáciou, druhou najčastejšou príčinou predĺženia doby hospitalizácie a treťou najčastejšou príčinou úmrtia v nemocnici /2/.

Wirchov objavením svojej triády už v roku 1856 objasnil podstatnú časť patologických mechanizmov vedúcich k HVT. Spomalenie krvného prietoku, poškodenie cievnej steny a porucha hemokoagulácie v zmysle hyperkoagulačných stavov sú aj v súčastnosti uznávané faktory, ktoré sa spolupodieľajú na vzniku trombu v hlbokom venóznom systéme. U pacientov po veľkých ortopedických výkonoch kooperujú všetky tri rizikové faktory triády: poškodenie steny ciev počas operácie, obštrukcia toku pri použití turniketu, spomalenie toku v dôsledku pooperačnej imobilizácie a zmeny koagulačného systému v dôsledku poškodenia mäkkých tkanív peroperačne /5/. Pri postihnutí proximálnych úsekov hrozí nebezpečenstvo uvoľnenia trombu s následnou embolizáciou do pľúcneho riečiska.

Klinický obraz je podmienený hlavne veľkosťou trombu, pri oklúzii magistrálnych vetiev a.pulmonalis môže mať ochorenie fatálne následky pre pacienta.

Ortopedické výkony patria medzi najrizikovejšie operácie všeobecne, výskyt flebotrombózy u pacientov bez profylaxie v minulosti bol alarmujúci - THA 42-57 % resp. TKA 41-85 % /3/. Snaha o skorú mobilizáciu pacienta znižuje riziko HVT, dôležité je aj použitie podporných mechanických preventívnych pomôcok. Najdôležitejšou a najefektívnejšou metódou prevencie HVT však aj naďalej zostáva ovplyvnenie koagulačnej kaskády v krvnom riečisku.

Historický vývoj preparátov používaných pri prevencii HVT prešiel cez obdobie objavu heparínov a frakciované heparíny až k nízkomolekulárnym heparínom (light molecular weight heparin - LMWH), ktoré sú aj v súčastnosti zlatým štandardom pri prevencii HVT u ortopedických pacientov, ale aj v operatíve všeobecne. Ich benefitom je predpovedateľný účinok bez nutnosti monitorovania koagulačných parametrov, nevýhodou je injekčná forma aplikácie a s tým spojená nižšia compliance u pacientov. V súčasnosti zaznamenávame éru nástupu nových perorálnych preparátov, ktoré sú okrem perorálnej formy charakterizované aj ostatnými pozitívnymi vlastnosťami nízkomolekulárnych heparínov pri rovnakej bezpečnosti a účinnosti preparátov.

Podstatou antikoagulačnej liečby všeobecne je blokáda tvorby trombínu pomocou priamych alebo nepriamych inhibítorov trombínu. Medzi nepriame inhibítory zaraďujeme: heparíny (účinok je sprostredkovaný väzbou na kofaktor antitrombín III), syntetické pentasacharidy (inhibujú faktor Xa) a perorálne selektívne inhibítory faktora Xa (Rivaroxaban a Apixaban).

Priame inhibítory trombínu nepotrebujú k antikoagulačnému účinku kofaktor. Patrí sem hirudín na parenterálnu a dabigatran na perorálnu aplikáciu /10/.

Rivaroxaban (XARELTO®) je priamy inhibítor faktoru Xa, ktorý zohráva v koagulačnej kaskáde kľúčovú úlohu a v klinickej praxi sa uplatňuje hlavne v prevencii a liečbe arteriálnych a venóznych trombembolických porúch. Bol syntetizovaný hlavne ako bezpečná alternatíva k pomerne ťažko predikovateľným účinkom warfarínu /4/. Jedna tableta Xarelta obsahuje 10 mg rivaroxabanu. Okrem benefitu perorálnej formy má ďalšie výhodné vlastnosti: jednotné dávkovanie jedna tableta denne bez ohľadu na vek, pohlavie či hmotnosť, bez nutnosti monitorovania účinku koagulačných parametrov. Iniciálna dávka sa podáva pacientovi 6 -10 hodín pooperačne, čím nie je ovplyvnená koagulácia bezprostredne perioperačne, čo ocení okrem operatéra i anesteziológ. Účinnosť a bezpečnosť lieku bola potvrdená v randomizovaných klinických štúdiách na viac ako 12 000 pacientoch celosvetovo (RECORD 1-4).

Uvedené štúdie potvrdili štatisticky významné zníženie výskytu sonograficky verifikovanej venóznej trombózy v skupine s rivaroxabanom v porovnaní so skupinou s enoxaparínom.

Výskyt krvácavých komplikácií a nežiaducich účinkov bol porovnateľný v oboch skupinách. Výsledky boli publikované v renomovaných zahraničných periodikách Lancet a New England Journal of Medicine. /6, 7, 8, 9/. Kontraindikáciou užívania preparátu sú: klinicky významné aktívne krvácanie, závažné ochorenie pečene so sekundárnou koagulopatiou a klinicky významným rizikom krvácania, gravidita a laktácia ako aj ťažký stupeň renálnej insuficiencie.

SÚBOR Na Ortopedicko-traumatologickej klinike v Martine sme preparát Xarelto prvýkrát použili v januári 2009. V predkladanom súbore sme porovnali skupinu 50 pacientov, u ktorých sme v rámci prevencie HVT použili rivaroxaban s kontrolnou skupinou 50 pacientov s enaxaparínom. Všetci pacienti podstúpili náhradu bedrového alebo kolenného kĺbu v období od januára 2009 do novembra 2009. Do oboch skupín sme pacientov zaradili randomizovane. V súboroch sme sledovali nasledovné parametre: vek, pohlavie, BMI, monitorovali sme výskyt nežiaducich účinkov, krvácavých prejavov u pacientov a komplikácií liečby v oboch skupinách, zaznamenávali sme krvné straty pooperačne. Preparáty v oboch skupinách sme dávkovali podľa doporučených schém v súlade s poslednými doporučeniami ACCP (American College of Chest Physician) /3/. V skupine s rivaroxabanom bola iniciálna dávka 10 mg podávaná 6 -10 hodín po operácii, následne 10 mg denne po dobu 2 (TKA) respektíve 5 týždňov (THA) po operácii. Kontrolná skupina bola prekrytá rovnaké časové obdobie enoxaparínom v dávke 40 mg jedenkrát denne, s prvou dávkou asi 15-18 hodín predoperačne.

VÝSLEDKY Pri analýze zastúpenia pohlaví v jednotlivých skupinách sme zistili nasledovné skutočnosti: V skupine pooperačne prekrytej rivaroxabanom prevažovali ženy /34/ s 68 percentným zastúpením, muži /16/ tvorili 32 % skupiny /Graf č. 1/. V skupine s enoxaparínom bolo operovaných 38 žien, čo tvorilo 76 percent. Muži boli v minorite s počtom 12, čo predstavovalo 24 percent súboru /Graf č. 2/.

rivaroxaban

enoxaparín

35

40 37,5

32,5

35 30

32,5 30

27,5

27,5 25

25

22,5

ŽENY MUŽI

20

22,5

ŽENY

20

MUŽI

17,5 15

17,5

12,5 15

10

Pohlavie

Pohlavie

Graf 1

O

58

Graf 2

Grafické znázornenie vekového rozloženia oboch skúmaných súborov sa tvarom približuje Gausovej krivke, z čoho vyplýva, že boli zastúpené všetky vekové kategórie./Graf č.3, 4/.

rivaroxaban

enoxaparín 18

15 14

16

13

14

12 11

12

10 10

9 8

30-39

7

40-49

6

50-59

5

60-69

4

70-79

3

80-89

2

8

30-39 40-49

6

50-59

4

60-69 70-79

2

80-89

0

Vek

Vek

Graf 3

V súbore s rivaroxabanom 31 pacientov podstúpilo náhradu bedrového kĺbu, 19 pacientom bola implantovaná endoprotéza kolenného kĺbu /Graf č. 5/. V skupine s enoxaparínom prevlá-

Graf 4

dali pacienti po implantácii TEP kolenného kĺbu s počtom 27, u 23 pacientov bola implantovaná totálna náhrada bedrového kĺbu /Graf č. 6/

rivaroxaban

enoxaparín

31

30

30

27,5

29

25

28

22,5

27

20

26

TEP coxy

25

TEP kolena

24

17,5

TEP kolena

12,5

23

10

22

7,5

21

5

20

2,5

19

TEP coxy

15

0

Diagnóza

Graf 5

Diagnóza

Graf 6

O

59

Ďalším sledovaným parametrom bol BMI – body mass index s nasledovným rozložením sledovaných súborov /Graf č. 7,8/ rivaroxaban

enoxaparín

24

20

22

18

20

16

18

14

16 12 14 20-25

12

10

20-25

25-30 30-35

10

nad 35

8

25-30

8

30-35 nad 35

6 4

6

2

4

BMI

BMI

Graf 7

Z vyššie uvedených grafov vyplýva, že v oboch skupinách boli zastúpené všetky vekové kategórie a pacienti so širokým spektrom BMI, čím sme si zároveň chceli overiť deklarované jednotné dávkovanie rivaroxabanu bez ohľadu na vek, pohlavie a hmotnosť.

Z údajov v Tabuľke č.1 vyplýva, že priemerné krvné straty pooperačne v oboch skupinách boli porovnateľné. Vzhľadom k veľkosti súboru sme nevyhodnocovali štatistickú významnosť rozdielov krvných strát v oboch skupinách.

Tabuľka č. 1 Priemerné pooperačné krvné straty v oboch skupinách pri pasívnej drenáži: THA/TEP coxy/

TKA /TEP kolena/

394 ml 365 ml

240 ml 268 ml

Rivaroxaban Enoxaparin

Tabuľka č. 2 Výskyt pooperačných komplikácií v oboch skupinách: Komplikácia

O

60

Graf 8

rivaroxaban

enoxaparín

Objemové zväčšenie končatiny

6

5

Hematóm bez revízie

7

6

Sonograficky verifikovaná HVT

0

1

Krvácavé prejavy

0

0

Povrchový infekt

0

1

Intolerancia, nežiaduci účinok

0

0

Tranzitórna paréza n.femoralis

0

1

Dehiscencia operačnej rany

1

0

Literatúra

V oboch skupinách sme z komplikácií zaznamenali porovnateľný výskyt objemového zväčšenia končatiny a pooperačných hematómov bez nutnosti operačnej revízie. V súbore s enoxaparínom sme u jednej pacientky po TKA pooperačne sonograficky diagnostikovali trombózu VTA a VTP, kde sme prešli na terapeutickú dávku enoxaparínu. U jednej pacientky v skupine s enoxaparínom po THA sme zaznamenali tranzitórnu léziu n. femoralis, v rovnakej skupine u jednej pacientky po THA sme zaznamenali povrchový infekt s úspešnou sanáciou po skorej revízii podkožia. V skupine pacientov s rivaroxabanom u pacientky po implantácii kolena 15. pooperačný deň došlo v domácom prostredí k pádu s dehiscenciou operačnej rany, s nutnosťou následnej resutúry. Ani u jedného pacienta z oboch súborov sa nevyskytli krvácavé prejavy počas liečby.

Perorálny preparát bol dobre tolerovaný, bez akýchkoľvek zaznamenaných nežiaducich účinkov, pacienti pozitívne vnímali perorálnu formu preparátu bez nutnosti traumatizácie injekciami aj počas obdobia následnej domácej rekonvalescencie.

Neboli sme nútení konvertovať či upravovať liečbu ani u jedného pacienta zo skupiny prekrytej rivaroxabanom.

ZÁVER Naše prvé skúsenosti s rixaroxabanom v prevencii TE sú optimistické. V analyzovanom súbore sa potvrdila štúdiami uvádzaná bezpečnosť a účinnosť preparátu, v súbore s rivaroxabanom sme nezaznamenali sonograficky verifikovanú HVT či akúkoľvek krvácavú komplikáciu, pričom krvné straty boli porovnateľné s kontrolnou skupinou s enoxaparínom. Perorálna forma je významnou devízou preparátu, rivaroxaban je zástupcom novej generácie v prevencii HVT s vysokým potenciálom vhľadom na formu, jednotné a jednoduché dávkovanie a výbornú compliance pacientov.

1. Maresch, P: Trombembolická choroba v ortopédiia iných operačných odboroch. Martin : Vydavateľstvo Osveta, 1998, 84s 2. Eurostat statistics on health and safety 2001, availableat http://epp.eurostat.ec.europa.eu 3. Geerts WH, et al. Prevention of venous trombembolism: American College of Chest Physician Evidence – based Clinical Practice Guidelines /8th Edition/.

Chest 2008, 133 Suppl: 381-453 4. Kvasnička J, Slíva J. - Rivaroxaban, Farmakoterapie, Profily léčiv, Praha 2005, 381-385 5. Blann AD, Lip GYH, BMJ 2006, 332:215-19 6. Erriksson Bi et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008;358: 2765-75 7. Kakkar AK et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a doble- blind, randomised controlled trial, Lancet 2008;372: 31-9 8. Lassen MR et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358: 2776-86 9. Turpie AGG et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty /RECORD 4/ a randomised trial.

Lancet 2009; 373: 1673-80 10. Štvrtinová V et al. Venózny trombembolizmus – prevencia, diagnostika, liečba, Bratislava vydavateľstvo Herba, 2009

Kontakt

MUDr. Marian Melišík, OTK, MFN Kollárova 2 Martin 036 59 melisik@post.sk prim.MUDr. Nečas Libor, OTK, MFN Kollárova 2 Martin 036 59 necas@mfn.sk MUDr. Kotlár Peter, OTK, MFN Kollárova 2 Martin 036 59 peter.kotlar@hotmail.com MUDr. Chmúrny Michal, OTK, MFN Kollárova 2 Martin 036 59 chmurny@mfn.sk MUDr.Stanislav Křivánek, OTK, MFN Kollárova 2 Martin 036 59 krivanek.stanislav@gmail.com MFN – Martinská fakultná nemocnica OTK – Ortopedicko – traumatologická klinika

O

61

Lze zvýšit efektivitu léčby poruch pohybového aparátu z jednostranného přetěžování?

Poškození pohybového aparátu vznikající jednostranným nadměrným a dlouhodobým přetěžováním končetin jsou problémem, který se často řeší v ortopedických ambulancích. Nadměrné zatížení pohybového aparátu bez náležité relaxace je příčinou vzniku mikrotraumat ve tkáních pohybového aparátu s následným zánětlivým procesem. Taková situace se objevuje při provozování určitých sportů, ale nejčastěji v souvislosti s některými profesemi. Vznikají tak nejrůznější epikondylitidy, tendovaginitidy, periartritidy a zejména úžinové syndromy.

K základním cílům konzervativní léčby takto vznikajících onemocnění patří odstranění otoku, zmírnění bolestí, zlepšení mikrocirkulace a zhojení zánětu bez nežádoucích fibrózních změn. Některé z těchto stavů se při neúspěchu konzervativní léčby řeší operativně. Obligátní konzervativní léčba nejčastěji zahrnuje analgetika (obvykle nesteroidní), klidový režim a fyzioterapii.

Jako součást komplexní terapie těchto onemocnění – konzervativní i chirurgické, se mohou velmi dobře uplatnit také perorální přípravky pro systémovou enzymoterapii (Wobenzym® a Phlogenzym®), které vykazují velmi dobrý protiotokový efekt v kombinaci s působením protizánětlivým a analgetickým. Přispívají také ke zlepšení mikrocirkulace a žilní i lymfatické drenáže na podkladu pozitivního ovlivnění reologických vlastností krve, které vyplývá z fibrinolytického a antiagregačního efektu obsažených proteolytických enzymů. Řada pracovišť chirurgických oborů v ČR i SR již celkem běžně využívá Wobenzym® nebo Phlogenzym® u pooperačních stavů. Chtěli bychom zde však upozornit na zajímavý článek publikovaný v časopisu Pracovní lékařství, který dokumentuje významné zvýšení efektivity konzervativní terapie profesních postižení pohybového aparátu z jednostranného nadměrného a dlouhodobého přetěžování při zařazení Wobenzymu® do komplexního léčebného postupu.

Autor ve své práci předkládá retrospektivní vyhodnocení a porovnání délky doby léčby 72 pacientů (pracujících v automobilovém průmyslu), kteří byli léčeni v závodní ordinaci praktického lékaře v období 9 měsíců 2008/2009 pro onemocnění typu úžinových syndromů, epikondylitid, tendovaginitid a synovitid – především flexorů předloktí. Všichni pacienti byli léčeni obligátně preskribovanou medikací, tj. analgetikem a lokálně aplikovaným nesteroidním antiflogistikem v kombinaci s klidovým režimem a rehabilitací. Polovina těchto nemocných po doporučení lékaře a svém vlastním rozhodnutí doplnila navíc obligátní medikaci volně prodejným lékem Wobenzym®. Pacienti si tento lék sami hradili. V počátku léčby byla doporučována maximální dávka Wobenzymu® (až 3 x 12 drg.) a postupně se snižovala až na 3 x 5 drg. Pacienti obvykle využívali jedno balení s 800 drg., někteří pokračovali v léčbě i déle. O ukončení léčby rozhodovalo vymizení subjektivní i objektivní symptomatologie, u pacientů se syndromem karpálního tunelu byla nutná úplná normalizace EMG. Průměrná délka doby léčby při obligátní medikaci byla 143,8±23,4 dne (100 %); při kombinaci obligátní medikace s Wobenzymem® se zkrátila na 62,16±9,4 dne – byla tedy kratší o 81,64 dne (o 56,73 %). Statistické vyhodnocení vysoce významný rozdíl v délce doby léčby potvrdilo. Článek tedy ukazuje, že přípravky pro systémovou enzymoterapii mohou být dobrou cestou ke zvýšení efektivity léčby u skupiny onemocnění pohybového aparátu, která bývají velmi často příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti. Tato skutečnost si zasluhuje pozornost zejména v současné době, kdy mají zaměstnavatelé i zaměstnanci zájem, aby doba pracovní neschopnosti byla co nejkratší a vyléčení úplné bez recidiv či přechodu do chronicity.

-mhLiteratúra Zlámal A. Lze zvýšit efektivitu léčby profesionálních poruch pohybového aparátu? Pracov. Lék. 61, 2009, No. 3. s. 113-116.

O

62

G

19

Jednodňová chirurgia je na prvom mieste Vo februári 2010 uplynú tri roky od začiatku prevádzkovania Centra ortopédie a športovej traumatológie ARTHROMED v Martine. O bližšie informácie o tomto pracovisku jednodňovej chirurgie, ktoré počas svojej existencie úspešne ošetrilo množstvo pacientov, sme požiadali MUDr. Petra Sopilka, hlavného lekára, majiteľa a súčasne realizátora projektu tohto zdravotníckeho zariadenia.

Môžete nám bližšie popísať činnosť vášho zdravotníckeho zariadenia?

O

MUDr. Peter Sopilko so svojím tímom pri práci na operačnej sále

bulanciu prevádzkujeme aj v poobedných hodinách, čím sa snažíme vyjsť v ústrety pracovne vyťaženým pacientom. Termíny na operačné zákroky dávame obvykle do 7-10 dní, v prípade čerstvých úrazov vykonávame operácie do 48 hodín. Pacienti môžu s nami konzultovať svoje zdravotné problémy aj vo web-poradni prostredníctvom našej internetovej stránky.

Naše zdravotnícke zariadenie funguje od februára 2007. Prevádzkujeme ortopedickú ambulanciu, ambulanciu športovej traumatológie, lôžkové oddelenie s kapacitou 5 lôžok a moderný operačný trakt pre operačné zákroky jednodňovej chirurgie. Vykonávame široké spektrum ortopedických operačných zákrokov s dôrazom na artroskopie končatinových kĺbov (koleno, rameno, členok, lakeť). Okrem spomínaných zákrokov vykonávame aj artroskopické rekonštrukčné operácie – náhrady väzov, sutury meniskov, stabilizácie ramena, odstraňovanie osteosyntetického materiálu po operačnej liečbe zlomenín.

Intenzívne sa venujeme aj doliečovaniu pooperačných a poúrazových stavov v spolupráci s fyzioterapeutom, ktorý pre našich pacientov pripravuje individuálne rehabilitačné programy. Ďalej poskytujeme odborné konzultácie pre vrcholových aj rekreačných športovcov. Za 3 roky činnosti sme vykonali viac ako 1200 operačných zákrokov.

Od júna 2009 sme získali ako prvé pracovisko na strednom Slovensku oprávnenie na vykonávanie biologickej liečby artrózy prostredníctvom systému ORTHOKIN. Táto unikátna metóda využívajúca v liečbe poškodenia chrupaviek, zápalov šliach, poranení svalov a šliach aplikácie vysokokoncentrovaného roztoku telu vlastných proteínov, už aj u nás hlási svoje prvé pozitívne výsledky. Žiaľ, jedinou nevýhodou tejto liečebnej metódy je jej finančná náročnosť, nakoľko ju zatiaľ zdravotné poisťovne pacientom nehradia.

Aké výhody poskytujete pacientom?

Aké sú vaše ďalšie plány v roku 2010?

Je to predovšetkým možnosť využitia jednodňovej chirurgie, čo v praxi znamená, že pacient je po operačnom zákroku v našom zdravotníckom zariadení hospitalizovaný len na 3 - 4 hodiny a po stabilizácii stavu odchádza do domáceho liečenia.

Samozrejme, zostávame s pacientom v telefonickom kontakte, čo mu umožňuje konzultovať s nami kedykoľvek svoj zdravotný stav. Ďalšou nespornou výhodou sú uzatvorené zmluvné vzťahy so všetkými zdravotnými poisťovňami, čo nám umožňuje poskytovať zdravotnú starostlivosť širokej verejnosti. Pri liečbe ochorení a poranení pohybového aparátu využívame najmodernejšie metódy konzervatívnej aj operačnej liečby a dlhodobé odborné skúsenosti. Pacientom ďalej poskytujeme možnosť využiť objednávací systém na ambulantné ošetrenie s objednaním na konkrétny dátum a hodinu, ortopedickú am-

Vzhľadom na vysoký dopyt po ošetrení formou jednodňovej chirurgie plánujeme zvýšiť kapacitu lôžkovej časti nášho zdravotníckeho zariadenia na 7 lôžok. Samozrejme, budeme sa neustále snažiť skvalitňovať nami poskytované služby pre pacientov a v prípade úspešnosti rokovaní so zdravotnými poisťovňami ohľadom finančných objemov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť by sme radi počet úspešne liečených pacientov zvýšili.

64

Máte aj nejaké novinky, ktoré ste v poslednej dobe zaviedli do vašej odbornej praxe?

Kontakt

MUDr. Peter Sopilko Arthromed, s.r.o.

Blažeja Bullu 15 036 08 Martin – Priekopa 0915 88 77 11, 043/4300556, 043/4300557 www.arthromed.sk

O

21 2 1

Bolesť prichádza s chladnejšími dňami Asi ťažko sa nájde človek, ktorý by počas svojho života nemal problémy s kĺbmi. Ľudí s palicou, barlou alebo krívajúcich pribúda a s vekom táto nepríjemná istota rastie. Kĺby, najmä kolenné, sme preťažovali, ostali opotrebované a na starosť tuhnú a bolia. Ráno pri vstávaní, ale aj pri samotnej chôdzi, najmä po schodoch hore aj dole a v nerovnom teréne cítime bolesť. Niekedy až v tomto štádiu prichádzame do ambulancie lekára, ktorý zvyčajne oznámi, že máme artrózu, ktorej sa už nezbavíme.

V jeseni nás kolenné kĺby bolia častejšie, lebo pôsobí na ne chlad a zmeny počasia. Z tých ostatných faktorov je príčinou ťažkostí nadváha a preťažovanie, ktoré sa týka väčšiny športovcov a ťažko fyzicky pracujúcich. Niekto nemusí mať nadváhu, ani nešportuje, ale mal úraz kolena alebo operáciu kolena a to mu spôsobilo gonartrózu, čiže artrózu kolenného kĺbu.

Artróza vo väčšej miere postihuje ženy ako mužov a ženy mávajú spravidla aj intenzívnejšie a silnejšie bolesti. Po 65. roku má kĺby zničené viac ako 70 percent ľudí, u športovcov sa bolesti objavujú už po dvadsiatke. Pri zhoršovaní ochorenia pretrváva bolesť aj pri vlastnom pohybe a neskôr aj v pokoji.

Poškodená chrupavka sa dá liečiť len relatívne. Súčasná medicína nedokáže chrupavku vyliečiť, ani ju nahradiť. Liečba spočíva v spomalení resp. pozastavení degeneratívneho procesu – artrózy. Najmodernejšie výskumy umožňujú tzv. kultiváciu chrupavky, teda rozmnoženie chrupavkových buniek v laboratóriu z kúsku vlastnej chrupavky odobratej z kolena.

Prečo práve Colafit?

Colafit patrí svojím zameraním medzi prípravky učené pre zvláštnu výživu ako prevencia a ako doplnok pri liečbe kĺbových ochorení, kožných ťažkostí, posilnenie stavby nechtov

G

24 24

a vlasov. Colafit je v mnohom odlišný od všetkých ostatných voľne predajných prípravkov na kĺby. Ako jediný využíva vysoko čistú, úplnú molekulu kolagénu a to v kryštalickej forme.

Obsah kolagénu, teda účinnej látky vo výrobku je najvyšší, a to 99,9 %. Tiež pomerne jednoduché užívanie 1-krát denne ráno nalačno, 2-ročná záručná lehota a vysoká účinnosť získava stále väčšiu obľubu u všetkých užívateľov. Ako bonus je užívanie Colafitu veľmi príjemné – je bez chuti a zápachu a kolagénovú kocôčku možno vytvarovať v ústach do podoby, ktorá sa dobre prehltáva aj tým, ktorí majú s prehltávaním tabletiek problémy. Vďaka tomu, že neobsahuje žiadne konzervačné látky a prímesi je možné užívať ho dlhodobo a trvalo, bez toho, že by mal akékoľvek nežiaduce vedľajšie účinky.

Naša firma sa zaoberá finalizáciou výrobku, vrátane všetkých povolení, atestov, klinických skúšok a prácou spojenou s propagáciou a distribúciou Colafitu. Surovinu na výrobu kolafitu dodáva odborná farmaceutická firma, ktorej výrobný postup je patentovo chránený.

Princíp fungovania Colafitu v organizme Colafit – čistý kryštalický lyofilizovaný kolagén typu l, čistoty 99,9 %. Colafit obsahuje vysoko čistú, úplnú molekulu kolagénu. Tá sa po požití neporušená (kyslé žalúdočné prostredie ju nenaruší) dostane až do tenkého čreva, kde je rozštiepená pomocou enzýmu kolagenázy na peptidy a jednotlivé aminokyseliny. Molekula kolagénu sa teda nedostáva do krvného obehu, ale pôsobí imunomodulačne, tzn. že kolagenáza odovzdá informáciu o tom, aký kolagén rozložila, génu kódujúcemu kolagén a ten podľa tejto informácie začne produkovať taký kolagén, ktorý bol kolagenázou rozštiepený. Celý proces pôsobenia je veľmi zložitý a doteraz nie úplne objasnený.

-pr-

Vertebroplastika Liečba komplexných zlomenín stavcov spôsobených osteoporózou Za drobné, ale o to bolestivejšie zlomeniny stavcov chrbtice môže najčastejšie tichý a zákerný zlodej kostí. Tak sa osteoporóze, spôsobujúcej ubúdanie kostného tkaniva zvykne hovoriť. Hoci sa v dôsledku tohto zákerného ochorenia lámu aj iné kosti – oslabené kosti predlaktia, ramenné kosti, či krčky stehenných kostí, podľa lekárskych štatistík neslávne prvenstvo patrí práve stavcom.

Tichý zlodej Osteoporóza je ochorenie, pri ktorom dochádza k úbytku kostnej hmoty a oslabeniu kostí, čím sa výrazne zvyšuje riziko zlomenín. Kosti sú živým tkanivom pozostávajúcim najmä z troch základných stavebných látok: z kostných buniek, kolagénu a minerálov. Všetky tieto časti sa vzájomne dopĺňajú – „tvrdosť“ minerálov prepožičiava kostiam ľudského tela pevnosť potrebnú na podporu hmotnosti väčšej, ako ten ktorý jedinec v skutočnosti má. No a „mäkký“ kolagén zabezpečuje kostiam pružnosť, čo im umožňuje poddať sa určitým tlakom a tak ľahko sa nezlomiť. Ak všetko funguje tak, ako má, po ukončení rastu, v dospelosti, nastúpia kosti cestu „nového“ života charakterizovaného procesom neustálej remodelácie. Je to neustály proces opráv, obnovovania a pretvárania kostného tkaniva, kedy sa to staré a opotrebované odbúrava a nové vytvára. Práve pri osteoporóze sa rovnováha medzi normálnym odbúravaním a novotvorbou kostnej hmoty narúša. Kostná hmota sa „stráca“, znižuje sa jej kvalita. Rýchlejšie sa tiež odbúrava a pomalšie vytvára. Hovorí sa, že kosti rednú. Po čase môže takáto nerovnováha spôsobiť na niektorých miestach kostného tkaniva až také oslabenie, že aj malá námaha, ako je obracanie v posteli či dokonca obyčajné zlé stúpnutie na obrubník alebo potknutie, môžu spôsobiť zlomeninu.

Bolestivé zlomeniny Zdravé kosti sa len tak ľahko sa nezlomia. Treba na to predsa len relatívne veľkú silu, napríklad pri páde z výšky či silnom náraze. Práve osteoporóza je jednou príčin stavu, kedy sa kosti stanú krehkejšími a náchylnejšími na zlomenie. Špecifické typy zlomenín, ktoré najčastejšie vznikajú na osteoporózou oslabených stavcoch chrbtice, sa označujú ako kompresívne zlomeniny stavcov. „Zrednutý“ stavec často praská a kolabuje, čím príde k stlačeniu, kompresii jeho tela. Hovorí sa, že telo stavca sa vlastne zrúti. Ak sa tak stane na viacerých stavcoch, chrbtica sa deformuje. Nečudo, že pokrivená a deformovaná chrbtica spôsobuje bolesti obmedzujúce bežné činnosti, čo významne znižuje kvalitu života.

Vertebroplastika Vysoko účinným metódou liečby osteoporotických zlomenín môže byť vertebroplastika. Je to minimálne invazívna operačná metóda, pomocou ktorej sa postihnutý stavec chirurgicky spevní a stabilizuje, čím sa predíde ďalším deformitám. Operačná liečba kompresívnych zlomenín je pomerne nová metóda. Ešte pred 10 rokmi sa zlomeniny stavcov liečili prevažne konzervatívne – pokojom na lôžku a analgetikami. Dnes sa počas pomerne krátkej procedúry dá stavcom prinavrátiť ich stratená pevnosť. Celý zákrok trvá 20 až 60 minút, v závislosti od toho, koľko stavcov sa pri zákroku spevňuje. Operatér pomocou ihly telo stavca vyplní kostným cementom, ktorý zlomeninu stabilizuje a zvýši mechanickú odolnosť stavca narušenú osteoporózou, čo viedlo k zlomenine. Operácia sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii. Väčšina pacientov udáva celkové vymiznutie bolestí bezprostredne po operácii, pričom návrat do pracovného života je možný v priebehu niekoľkých dní. Kandidátmi na komplexnú operačnú liečbu stavcov sú pacienti, ktorým aj napriek konzervatívnej liečbe pretrvávajú bolesti, a ktorým diagnostikovali zlomeninu stavca na podklade osteoporózy. Liečba je najefektívnejšia, ak zlomeniny stavcov nie sú staršie ako rok, hoci vertebroplastika je metódou, ktorou sa dajú liečiť aj staršie zlomeniny. Aj tu platí, že včasná diagnostika je jedným z predpokladov úspešnej liečby.

Ivana Rybaničová

O

67

tému

vám prináša

Majstrovská práca slovenských ortopédov Pri slovnom spojení umelecké dielo si ľudská myseľ zvyčajne predstaví obraz, plastiku, sochu, jednoducho artefakt. Hovorí sa, že čo je pre niekoho umením, pre druhého umením vôbec byť nemusí – o umení by sa dalo predsa diskutovať do nekonečna. Ale že umením je tiež prinavrátiť zdravie alebo život, je neodškriepiteľné. Vytvoriť umelecké dielo teda nemusí byť vždy a za každých okolností vyhradené len umelcom. V prípade slovenských ortopédov, ktorí precíznou prácou vracajú zdravie či stratenú pohyblivosť svojim pacientom, bezpochyby o umení hovoriť môžeme.

Majstrovskú prácu ortopédov - operatérov a celého tímu spolupracujúcich odborníkov pred časom ocenila spoločnosť Johnson & Johnson tak trocha nezvyčajným, o to originálnejším spôsobom. Na Jesennej schôdzi Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti v Košiciach v októbri 2008 sprístupnili originálnu výstavu röntgenových snímok implantovaných totálnych náhrad kĺbov zarámovaných tak, ako sa rámujú umelecké diela, aby ich tak povýšili na úroveň umenia.

Cyklus s názvom Slovenskí lekári zachytával v svetle röntgenových lúčov „výsledky“ operácií, ktoré sa úspešne podarilo zrealizovať jednotlivým ortopedickým pracoviskám z celého Slovenska. Každý jeden snímok je jedinečným a originálnym dielom nielen preto, že každé umelecké dielo je jedinečné, ale aj preto, že hoci sa pri jednotlivých operáciách používajú takmer identické kĺbové náhrady, ich postavenie či začlenenie do kostného aparátu pacientov je tiež jedinečné.

Nie často sa stáva, aby mala odborná verejnosť, nehovoriac už o laickej, možnosť na jednom mieste vidieť výsledky dokonalého zvládnutia remesla a majstrovskej zručnosti lekárov – ortopédov podporené dlhoročným štúdiom a obetavým prístupom k riešeniu zdravotných problémov pacientov. V ortopédii a traumatológii zvlášť platí, že obnovené zdravie pacienta je tímová práca, pri ktorej záleží na spolupráci lekárov, inštrumentárok, sestier i rehabilitačných pracovníkov, či sa osadenie implantátu podarí či nie.

O

68

Za posledné roky sa v slovenských lekárskych kruhoch začalo v súvislosti so špecifickým a komplexným prístupom riešenia operatívy totálnych endoprotéz – v reči laikov celkových výmen kĺbov – čoraz častejšie hovoriť o „slovenskej ortopedickej škole“, charakterizovanej presnosťou výkonu, citom nielen pre techniku, ale aj použitý materiál a v neposlednom rade tiež záujmom o nové inovatívne postupy. Rovnako ako pri samotnej operácii, aj bezprostredne po nej, je na jednom z prvých miest práve tímový prístup. Pri samotnom výkone sú dôležití nielen samotný operatér a jeho zvládanie operačných techník, ale predovšetkým súhra všetkých zúčastnených: inštrumentárok, anestéziológov, asistentov, zdravotných sestier a rehabilitačných pracovníkov a samozrejme aj pacienta.

Tvrdenie, že sa na Slovensku nenápadne zrodila „slovenská ortopedická škola“ nie je vôbec nadnesené a platí obrazne aj v skutočnosti. V posledných rokoch sa zriadilo niekoľko lokálnych školiacich centier, v ktorých sa vykonávajú zákroky ako mini invazívne operačné techniky, konzervatívna výmena kĺbov, operácie pomocou navigácie, rotačné endoprotézy kolena, operácie ramena, ale aj operácie prednej a zadnej nohy.

Na začiatku sme hovorili o umení. Jeden z najväčších umelcov všetkých čias Leonardo da Vinci si do jedného zo svojich denníkov poznamenal: „Najhoršie a najťažšie je, ak umelcove dokonalé predstavy predbiehajú či prevyšujú jeho dielo.“ V prípade slovenských ortopédov tiež platí, že ako všetci veľkí umelci, aj oni k svojmu umeniu pristupujú s pokorou. Diela výtvarného umenia preveria veky a dejiny, umenie prinavrátiť zdravie ako najvyššiu hodnotu máme možnosť, ba povinnosť, oceniť už v súčasnosti. Aj preto sa spoločnosť Johnsom & Johnson chce poďakovať všetkým odborníkom, ktorí sa zúčastňujú na starostlivosti o pacientov ortopedických oddelení a kliník, pretože bez ich majstrovskej práce by produkty navracajúce kĺbom stratenú pohyblivosť ostali síce dokonale nadizajnovaným, ale len a len chladným kúskom kovu bez života. Veď čo je väčším umením, ako keď ledva kráčajúci pacient po bolestivej nehybnosti odchádza po úspešnom výkone uzdravený.

Ivana Rybaničová

tému

vám prináša

Projekt RUKA S trochou zveličenia by sa dalo povedať, že ruka – nositeľka či akási pretvárateľka myšlienky a invencie urobila z človeka človeka. Bez rúk by ľudstvo nevytvorilo ani ten najjednoduchší pracovný nástroj, pekár by neupiekol chlieb, matka by nepohladila dieťa, žena muža a naopak, a ani umelec by nevdýchol život plátnu ani žiadnemu trojrozmernému objektu. Ak dáme do súvislosti ruky a umenie liečiť, tak najmä v ortopédii a príbuzných medicínskych odboroch predstavuje ľudská ruka ten najdôležitejší a vlastne nenahraditeľný nástroj – nástroj prinášajúci uzdravenie a novú, oveľa lepšiu kvalitu života.

Pred časom spoločnosť Johnson & Johnson ocenila prácu ortopédov a všetkých spolupracujúcich medicínskych pracovníkov prostredníctvom kampane, ktorú nazvala všeobecne známou medicínskou skratkou RTG. Úsilie spoločnosti vyzdvihnúť takýmto nezvyčajným spôsobom význam práce lekárov je originálnym poďakovaním, ktoré príjemne prekvapilo aj samotných ocenených. Povýšiť výsledok úsilia – voperovanú endoprotézu – na úroveň umeleckého diela, čo lekárom priradilo úlohy majstrovských umelcov, je niečo, čo tu ešte nebolo. Takýmto originálnym a nezvyčajným spôsobom chcela spoločnosť Johnson & Johnson oceniť prácu medicínskych odborníkov, ktorí chladnej oceli v podobe endoprotéz vdychujú život, keď prinavracajú ľuďom zdravie. Na kampaň RTG nadväzuje aj ďalšie úsilie spomínanej spoločnosti. Ak bola predchádzajúca kampaň zameraná na „umelcov a umelecké diela“, projekt RUKA sa venuje predovšetkým nástroju, ktorým umelecké diela prinavracajúce zdravie vznikajú – rukám lekárov. Počas minuloročnej Jesennej schôdze Slovenskej ortopedickej a traumatologickej spoločnosti lekári z jednotlivých ortopedických pracovísk, ako aj ostatní účastníci, ktorí sa na Schôdzi zúčastnili, otlačili svoje ruky do hliny. Originálne artefakty, čo takýmto spôsobom vznikli, sa prezentovali na XXX. Kongrese Červeňanského dní koncom januára tohto roku v Bratislave. Aj v tomto prípade nezvyčajný spôsob poďakovania vyzdvihuje prácu lekárov na Slovensku práve

tým, že ocení ich najdôležitejší pracovný nástroj – ruky. Vďaka rukám lekárov dokáže kúsok chladného kovu prinavrátiť zdravie pacientovi a zlepšiť kvalitu života. Poďakovanie patrí všetkým lekárom a operatérom, ale aj ostatným zdravotníkom - od sestier, inštrumentárok, lekárov a sestier na ARO až po rehabilitačných pracovníkov.

Inšpiráciou tohto kreatívneho projektu bol hollywoodsky Chodník slávy. V prípade hercov a filmových celebrít slúžia odtlačky ich rúk len na ich identifikáciu a nemajú žiaden priamy vzťah k ich povolaniu. Naopak, v prípade lekárov, a napokon v ortopedických odboroch zvlášť, sú to práve ruky, ktoré symbolizujú obratnosť – najdôležitejší predpoklad profesijnej zručnosti. Urobiť z lekárov aspoň na chvíľu medicínske hviezdy a vyjadriť im takýmto spôsobom ocenenie za ich úsilie a prácu, je jedným zo spôsobov, ako im vyjadriť naozaj hlboké uznanie.

Ivana Rybaničová

O

69

tému

vám prináša

Najdrahšia tekutina Krv znamená život. Je pralátkou, prapodstatou, ba priam miazgou života. A v poslednom období aj čoraz nedostatkovejšou „komoditou“. A bude to tak aj v budúcnosti. Už dnes sa hovorí, že v medicíne záleží na každej kvapke krvi. Miazga života je totiž nielen nedostatková, ale aj veľmi drahá. Štatistické údaje uvádzajú, že na Slovensku, podobne ako v iných krajinách vyspelého sveta, sa priemerne pri bežnej operácii spotrebujú tri krvné konzervy. Jednoznačne – životodarnou tekutinou treba šetriť.

Všetci poznáme výzvy z rádia oslovujúce adeptov na darcovstvo „zvláštnej životodarnej tekutiny“, pravidelne sa objavujúce v určitých obdobiach, kedy je jej v krvných bankách nedostatok. Odbornej verejnosti je dobre známy fakt, že až 50 % plánovaných operácií sa musí presunúť alebo zrušiť práve z dôvodu nedostatku krvných konzerv. Našťastie, moderné medicínske technológie zabraňujúce zbytočným stratám krvi, ktoré sú súčasne ekonomickejšie a zdravšie, ba dokonca šetrnejšie pre pacienta, sú dostupné aj na Slovensku. Bezpochyby, krvou treba šetriť. V nasledujúcich dvoch či troch desaťročiach postihne totiž ľudstvo ešte väčší nedostatok životodarnej tekutiny – jednak z dôvodu starnutia populácie a tým aj čoraz menšieho počtu vhodných darcov, a tiež preto, že pri zvyšujúcom sa počte chirurgických zákrokov sa budú používať čoraz presnejšie testovacie metódy, ktoré odhalia aj za súčasných podmienok neodhaliteľné či nerozpoznateľné infekcie.

Hemostáza a bezkrvná medicína V súvislosti s najmodernejšími medicínskymi postupmi umožňujúcimi, aby pri chirurgických zákrokoch ani kvapka krvi nevyšla nazmar, a ostala alebo sa vrátila tam, kam patrí – do žíl pacienta, sa v poslednom čase hovorí o takzvanej bezkrvnej medicíne. Je založená na princípe hemostázy - čo je odpoveď organizmu na poranenie cievy. To je ideál budúcnosti.

Na Slovensku rovnako ako vo svete sa deň čo deň množstvo chirurgov snaží minimalizovať použitie krvných transfúzií využívaním operačných postupov, ktoré dokážu stratu krvi kontrolovať oveľa efektívnejšie ako v minulosti, keď sa používali len mechanické spôsoby. Dnes sa v chirurgii dáva prednosť minimálne invazívnym zákrokom, kedy sa hemostáza dosahuje prostredníctvom špičkového lekárskeho vybavenia. Medzi overené a bezpečné spôsoby chirurgickej hemostázy patrí použitie tzv. OCR – Oxidovaná regenerovaná celulóza. Keď totiž celulóza príde do kontaktu s krvou, vytvorí sa želatínová masa, pôsobiaca ako akási hojivá zátka. Navyše nedochádza k zápalovým reakciám ani infekciám. Medzi materiály, ktoré sa ukazujú byť najlepšou voľbou pri správnej indikácii, patria okrem hemostatík na báze celulózy, biologické materiály na podklade živočíšneho kolagénu a tiež fibrínové hemostatiká. Spoločnosť Johnson and Johnson, divízia Ethicon je prvou voľbou chirurgov na celom svete. A práve, keď je potrebné udržať každú kvapku krvi v pacientovi, sú indikované produkty ako napr. Omnex, Surgicel, Fibrillar, Nu-Knit, Surgiflo a aj novinka Evicel.

O

70

Bezkrvná chirurgia a pacient Prostredníctvom spomenutých prevratných materiálov sa bezkrvnej medicíne darí napĺňať odkaz obsiahnutý v jej názve takmer do bodky, či lepšie povedané – do poslednej kvapky krvi. Navyše, podobné materiály a postupy sú aj oveľa lacnejšie ako konzervatívne. Bezkrvná medicína založená na princípe hemostázy je tiež zdravšia pre pacienta. Jednou z jej zásad je, že sa lieči celý človek, nielen izolovaný orgán alebo samotná choroba. Ak sa totiž nepodá transfúzia krvi, nemôže prísť ani k prenosu infekcií, ani k nežiaducim imunologickým reakciám. Životodarná miazga je totiž najzreteľnejší odtlačok neopakovateľného ľudského organizmu. Každý pacient, ktorý prijíma cudziu krv, tak vlastne prijíma časť cudzieho tkaniva so všetkými nevyhnutnými následkami. Vrátane všetkých známych aj doteraz neznámych infekcií, ktoré sa aj napriek najmodernejšej diagnostickej technike „ocitnú“ v takzvanom „diagnostickom okne“ – období od okamihu nákazy po čas, kedy sa infekcia už dá rozpoznať. Pre hepatitídu B a C je to jeden týždeň, v prípade AIDS 12 dní, zatiaľ čo pre prionové ochorenia, ako je Creuzfeld Jacobov choroba, diagnostika neexistuje.

Vážení chirurgovia, v medicíne a obzvlášť v chirurgii platí: Je to vo Vašich rukách!

tému

vám prináša

Harmonický skalpel ̶ ortopedický háčik Inštrument Harmonického skalpela - Harmonic Synergy® háčik alebo čepielka a ortopedický háčik HK105 minimalizujú laterálne termálne poškodenie mäkkých tkanív, čo je efektívne, ale v elektrochirurgii nie vždy všeobecne platné.

Predovšetkým ortopedický háčik HK105 bezpečne koaguluje cievy až do priemeru 2 mm (niektoré ďalšie inštrumenty Harmonického skalpela pre otvorenú a laparoskopickú operatívu koagulujú cievy až do priemeru 5 mm). Táto ultrazvuková technológia umožňuje precízny rez súčasne s koaguláciou, čo minimalizuje krvné straty. Z tohto dôvodu je Harmonický skalpel vhodný inštrument pre ortopédov, ktorí vyžadujú presnosť rezu a minimálne poškodenie operačného poľa.

Nové možnosti, ktoré ponúkajú nové inštrumenty Harmonického skalpela sú vítaným prírastkom popri elektrochirurgii, najmä v prípade, že sú vyvinuté s cieľom zefektívniť a zdokonaliť presnosť vzhľadom k možnosti ich využitia v mnohých operačných odboroch.”

-pr-

Švajčiarky chirurg Markus C. Michel z Münsingenu hovorí: „Ako sa ortopedické chirurgické techniky vyvíjajú, pokračujeme v úsilí vylepšovať precíznosť výkonu, čo najviac skrátiť dobu uzdravovania pacienta, zvlášť po zložitých procedúrach.

O

71

Pred operáciou je dobré komunikovať Operácia – implantácia umelého kĺbu (totálnej endoprotézy bedrového kĺbu, kolena alebo ramena) je často predmetom diskusie pacientov. Neraz je opradená rôznymi mýtmi, kde veľkú úlohu zohráva nesprávna interpretácia pravdy, polopravdy až nepravdy ľuďmi, ktorí nie sú edukovaní v danej problematike.

Z týchto dôvodov sme na Ortopedickom oddelení FN Trenčín od mája v roku 2008 vytvorili edukačný program pre pacientov – čakateľov na implantáciu totálnej endoprotézy bedrového kĺbu, kolena a ramena.

Edukačný program spočíva v pravidelných seminároch určených pre pacientov za účasti odborníkov, ktorí sa podieľajú na samotnom operačnom výkone, ako aj na jeho príprave a doliečení. Koná sa jedenkrát za tri mesiace a sú naň pozvaní pacienti, ktorí budú operovaní v nasledujúcich troch mesiacoch a jeden rodinný príslušník, pretože podľa nášho názoru je významným a mienkotvorným elementom v prípade každého jedného pacienta. Seminára sa tiež zúčastňujú zamestnanci ortopedického oddelenia v čo najväčšom možnom počte – lekári, rehabilitačné sestry, inštrumentárky, vrchná sestra oddelenia alebo jej zástupkyňa, anestéziológ.

Program seminára je nasledovný: 1. Prednáška ortopéda (primár, jeho zástupca alebo starší ortopéd, ktorý je schopný komunikovať s pacientmi). Účelom prednášky je vysvetlenie dôvodu existencie čakacích listín, úlohy zdravotnej poisťovne v celom procese, finančná náročnosť operačného výkonu, a dôležité je tiež vysvetlenie, že celé finančné bremeno preberá zdravotná poisťovňa pacienta. Ďalším dôležitým momentom je vysvetlenie, čo to vlastne totálna endoprotéza – umelý kĺb – znamená, oboznámenie s otázkami dizajnu a materiálového zloženia protézy, problematika kotvenia protézy - vysvetlenie výhod a nevýhod, indikačné kritériá. Ďalej sú pacienti oboznámení s dôvodmi existencie predoperačných vyšetrení, orientačne s problematikou samotného operačného výkonu, doliečovaní pacienta a tiež sa veľmi podrobne preberajú možné riziká predoperačné, operačné a pooperačné.

Rovnako medicínski pracovníci podrobne pacientom vysvetľujú, čo znamená žiť s umelým kĺbom a prednášajúci sa snaží uviesť očakávanie pacienta do reálnych možností.

dôležitosť a nezastupiteĺnosť. Dôležitosť včasnej a neskorej rehabilitácie po operačnom zákroku.

4. Prednáška vrchnej sestry oddelenia alebo jej zástupkyne. Tu je vysvetlený pacientom konkrétny postup na oddelení, vrátane jeho príchodu. Cestou fotografií predstaví priestory ambulancie, oddelenia, operačnej sály a personál oddelenia.

5. Diskusia pacientov so všetkými prednášajúcimi, prípadne prítomnými zdravotníckymi pracovníkmi.

Na seminári sa pravidelne zúčastňuje zástupca manažmentu nemocnice.

Od mája 2008 sme usporiadali päť seminárov pre pacientov.

Naše skúsenosti jednoznačne hovoria o správnosti nášho postupu. Pacienti pozitívne hodnotia náš prístup a sú podstatne prístupnejší pri riešení komplikácií, ktoré sa v pooperačnom období objavili. Zvýraznili sme týmovosť náročného operačného výkonu, výrazným spôsobom sa zlepšila komunikácia s lekármi OAIM. Pozitívne tiež hodnotíme spoluprácu s rodinnými príslušníkmi pacientov, ktorí vysoko hodnotia záujem o chorobu ich blízkych.

MUDr. Karol Gottschal primár Ortopedického oddelenia FN Trenčín

2. Prednáška lekára OAIM (primár, jeho zástupca alebo starší anestéziológ, ktorý je schopný komunikovať s pacientmi a dávať odborné odpovede). Účelom prednášky je poukázať na význam anestéziológa v celom procese. Lekár oboznámi pacientov s typmi anestézie, výhodami, nevýhodami, s dôležitosťou predoperačnej prípravy pacienta, rizikami anestézie.

3. Prednáška skúseného rehabilitačného pracovníka.

Vysvetlí pacientom predoperačnú rehabilitačnú prípravu, jej

O

73

Kombinované chondroprotektíva v priezore klinických štúdií

Kombinované chondroprotektíva v priezore klinických štúdií Osteoartróza je degeneratívne ochorenie kĺbov, ktoré je v súčasnosti vo vyspelých krajinách jednou z najčastejších príčin morbidity a pracovnej neschopnosti. Popri bežne odporúčanej liečbe paracetamolom a nesteroidnými antiflogistikami sa rovnako dobre uplatňujú aj chondroprotektíva. Ich užívanie včlenili do odporúčaných terapeutických postupov aj odborné spoločnosti.

V súvislosti s chondroprotektívami bol publikovaný celý rad preklinických i klinických štúdií, pričom ich výsledky odborná verejnosť opakovane prediskutovávala. Zdá sa, že popri obsiahnutej účinnej látke sa na výslednom účinku podieľajú i niektoré iné faktory. Dôležitú úlohu zohráva napríklad aj to, o aký konkrétny typ postihnutého kĺbu ide. Pre účinnosť toho-ktorého chondroprotektíva je veľmi pravdepodobne rozhodujúca tiež biomechanika, o čom svedčia napríklad odlišné výsledky u pacientov s osteoartrózou stehenného kĺbu a pacientov s osteoartrózou malých kĺbov ruky.

K najčastejšie užívaným látkam patriacim medzi takzvané SYSADOA (syn. chondroprotektíva) bezpochyby patrí glucosamín sulfát a chondroitín sulfát. Rovnako často sa v terapii stretávame s hyaluronanom sodným. Posledný z menovaných vďaka vyššej koncentrácii kyseliny hyalurónovej zlepšuje viskozitu synoviálnej tekutiny. Takéto účinky má ArthroStop®HYAL, jedinečný prírodný prípravok s vysokým obsahom hyaluronanu sodného. Prípravok má chondroprotektívny efekt, zmierňuje zápal tým, že znižuje hladinu PGE, vďaka kyseline hyalurónovej lubrikuje chrupavku a znižuje trenie medzi jednotlivými plochami kĺbu.

Súčasne tiež chrupavky vyživuje, čím prispieva k zlepšeniu ich elasticity. Štúdia realizovaná v USA vo výskumnom centre Miami Research Associated preukázala, že hyaluronan sodný zvyšuje intracelulárnu kyselinu v ľudských osteoartritických synoviocytoch prostredníctvom ich stimulácie. Spomínaná štúdia tiež potvrdila výrazné zníženie bolestivosti (o 33%) pri užívaní doplnkov výživy s obsahom hyaluronanu, konkrétne prípravku ArthroStop®HYAL, oproti skupine s placebom.

Zaznamenané bolo tiež oveľa väčšie zlepšenie v meraných každodenných aktivitách ako chôdza alebo chôdza po schodoch či obliekanie v porovnaní s placebom.

O

74

Ak sa bližšie pozrieme na glucosamín – ide o prirodzený glykosaminoglykán prítomný v chrupavkovitej matrix a synoviálnej tekutine. Preklinické štúdie potvrdili, že pridaním glucosamín sulfátu do bunkovej kultúry ľudských chondrocytov sa podporí tvorba proteoglykánov za súčasného inhibičného pôsobenia na katabolické enzýmy a poklesu koncentrácie interleukínu IL-1 v synoviálnej tekutine. Naproti tomu chondroitín sulfát je významnou zložkou extracelululárnej matrix spojivových tkanív. V chrupavke má vo forme agrekanu okrem iného významný vplyv na výšku osmotického tlaku a usporiadanie vláken kolagénu.

Užívanie kombinácie glucosamínu a chondroitín sulfátu nájdeme aj v najaktuálnejších odporúčaniach pre liečbu osteoartrózy kolena a stehenného kĺbu vydaných medzinárodnou spoločnosťou OARSI (Osteoarthritis Research Society International), ktorá sa touto problematikou intenzívne zaoberá.

Na základe publikovaných štúdií môžeme konštatovať, že sa preukázal terapeutický účinok glucosamínu i chondroitín sulfátu u artrotických pacientov, avšak za predpokladu, že sa zohľadní individualita každého pacienta, typ postihnutého kĺbu a tiež štádium ochorenia. Svoje zohráva aj doba, respektíve jej dĺžka, počas ktorej je potrebné danú suplementáciu užívať. Pred časom boli v odbornom periodiku New Journal of Medicine predstavené závery rozsiahlej štúdie potvrdzujúcej účinnosť kombinácie glukosamínu a chondroitínu pri stredne ťažkej a ťažkej artrotickej bolesti kĺbov. Dlhodobá štúdia GAIT (Clegg D. et al. New England Journal of Medicine 2006; 354: 795-808) potvrdila pri dlhodobom užívaní, konkrétne po dobu 24 týždňov, výrazné zníženie bolestivosti postihnutého kĺbu a tiež absenciu nežiaducich účinkov až v 79, 2 % prípadov. Pozitívne tiež je, že pacienti liečbu kombinovanými prípravkami oboch spomínaných účinných látok dobre znášajú. Napríklad prípravok ArthroStop®Rapid, obsahujúci navyše aj protizápalovú zložku Boswellin, prispieva k správnej tvorbe štruktúry chrupavky a pomáha tiež udržiavať zdravé kosti, kĺby, šľachy aj svaly. Jeho výhodou tiež je, že prináša rýchlu úľavu od bolesti, zmierňuje stuhnutie kĺbov, čím prispieva k ich lepšej pohyblivosti.

-pr-

O

29

ortopédia

Poznámky

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

ortopédia

Poznámky

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................

ortopédia

Poznámky

.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................