GYNEKOLOGIA 2009

G ynekológia Príloh

a časo

pisu

1/2009

editoriál

G

Milí čitatelia, redakcia Bedekra zdravia v snahe zvýšiť zdravotné povedomie verejnosti pristupuje k inovácii – začína vydávať suplementy z jednotlivých medicínskych odborov. Som rád, že gynekológia a pôrodníctvo môžu vydavateľom ďakovať za poctu byť „lídrom peletónu“.

Ako vždy, keď sa čosi začína, prináša to očakávania, ale aj riziká. Snahou redakcie a editora bolo pripraviť také články, ktoré by v prijateľnej forme širokej odbornej verejnosti priblížili niektoré aktuálne problémy. Nechceli sme zachádzať do prílišných detailov, zaťažovať málo zrozumiteľnými podrobnosťami, ale skôr názorne a prístupne podať aktuálne informácie.

Suplement nie je monotematický, takže vzniká predpoklad, že každý čitateľ si nájde niečo pre seba.

Zostáva nám dúfať, že spomínané očakávania predstihnú možné riziká, že nový redakčný produkt si k vám nájde cestu a časopis prijmete.

Dúfame, že jednotlivé príspevky vás obohatia a skrátia vám dlhé zimné večery. Želám vám príjemné čítanie a užitočne strávený čas.

doc. MUDr. Ivan Hollý, CSc. II. gynekologicko–pôrodnícka klinika LFUK a FNsP Bratislava, Ružinov

obsah

G

05..........MUDr. Andrej Karkalík Antikoncepcia a akné 07..........doc. MUDr. Pavol Žúbor, PhD. prof. MUDr. Ján Danko, CSc. Biopsia tenkou ihlou je cesta k lepšej starostlivosti o ženu s nádorom v prsníku 13..........MUDr. Tomáš Danys, PhD. Úloha urodynamického vyšetrenia v starostlivosti o inkontinentné pacientky 16..........MUDr. Radmila Sládičeková, MPH Vaginálne mykózy 19..........MUDr. Michal Kliment, CSc. Chrípka v gravidite 21..........MUDr. Michal Kliment, CSc. MUDr. Vladimír Cupaník, PhD. Hormonálna antikoncepcia 24..........Doc. MUDr. Ján Švihra, PhD. Diagnostika a liečba hyperaktívneho močového mechúra u žien 28..........prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. MUDr. Alexandra Krištúfková Hormonálna liečba v liečbe klimakterického syndrómu a v prevencii ochorení vyššieho veku 30..........Pupočníková krv môže byť záchranou

Gynekológia odborná príloha časopisu Bedeker zdravia Odborný garant doc. MUDr. Ivan Hollý, CSc.

Redakčná rada Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc. Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. Prof. MUDr. Ján Breza, DrSc. Doc. MUDr. Milan Kokavec, PhD.

Upozornenie

Vydavateľ RE-PUBLIC s.r.o.

Cukrová 14, 813 39 Bratislava Tel./fax: +421-2-59324224, 59324225

Riaditeľka: Mgr. Iveta Kožková Project manager: Mgr. Jozef Dermek Account managers: Ing. Slavomíra Lacková Editor: Mgr. Ivana Baranovičová Jazyková korektorka: Mgr. Zuzana Voštenáková Grafická úprava: Bc. Miroslav Pekár www.bedekerzdravia.sk bedekerzdravia@bedekerzdravia.sk

Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom.Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografi í, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa.Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

Antikoncepcia a akné MUDr. Andrej Karkalík, Gynekologická ambulancia, Preventívne centrum Onkologického ústavu sv. Alžbety, Bratislava Mnohé z prípadov acne vulgaris sú natoľko závažné, že si s lokálnou liečbou nevystačíme. Súčasná farmakológia nám však ponúka niekoľko zaujímavých možností, ktoré v správnych indikáciách vedú k dobrým liečebným výsledkom. Medzi také patria aj niektoré typy kombinovaných perorálnych prípravkov hormonálnej antikoncepcie. Využitie hormonálnej antikoncepcie v liečbe akné vychádza z predpokladu, že je toto ochorenie prevažne podmienené hormonálnou poruchou.

Zvýšené hladiny androgénnych hormónov skutočne preukázalo viac autorov. Akné môžeme dokonca považovať za jeden z najčastejších príznakov zvýšenej androgénnej produkcie.

Kľúčové slová: hormonálna antikoncepcia, androgénne hormóny, akné.

Contraceptives and acne A great deal of acne vulgaris cases is so severe that local treatment does not suffice. Current pharmacology offers several interesting solutions, which lead to good treatment results in case they are indicated in a correct way. These solutions also include several types of combined hormonal oral contraceptives. The use of hormonal contraceptives in acne treatment is based on the assumption that this affection is predominantly caused by a hormonal disorder. Incerased levels of androgenic hormones have indeed been proven by several authors. Acne can even be considered to be one of the most frequent symptoms of increased androgen production.

Key words: hormonal contraceptives, androgenic hormones, acne Zvýšená produkcia androgénov je najčastejšia endokrinopatia vo fertilnom veku ženy. Prevalencia ochorenia sa udáva 5 % – 10 %. (1,4) Podľa údajov z literatúry v USA trpí problémami s akné až 85 % populácie žien medzi 12. – 24. rokom a 8 % medzi 25. – 34. rokom. (2,3,5) Vzostup hladiny býva individuálny a len časť populácie býva postihnutá ťažšími formami. Pri akné sa maz začína v žľazách zahusťovať, vzniká abnormálna keratinizácia a stagnácia mazu a vytvára sa optimálne prostredie pre bakteriálnu infekciu.

Na základe genealogických štúdií sa predpokladá autozomálne dominantná forma dedičnosti.

Príčinou hyperandrogenémie je u väčšiny žien porucha steroidogenézy vo vaječníku, v niektorých prípadov spolu s poruchou v nadobličkách.

Hyperandrogenémia ovplyvňuje negatívnym spôsobom pomer HDL a LDL-cholesterolu, znižuje hladinu väzbových proteínov, ktoré sú zodpovedné za znižovanie hladiny voľných androgénov. Vzhľadom k týmto preukázaným rizikám je hyperandrogenémia považovaná za indikáciu k liečebnému zásahu.

Liekom prvej voľby je pre väčšinu žien so zvýšenou produk-

ciou androgénov hormonálna antikoncepcia. Prípravky hormonálnej kombinovanej antikoncepcie zasahujú do metabolizmu androgénov na viacerých miestach.

Estrogénna zložka antikoncepcie zvyšuje hladinu väzbových proteínov SHBG, ktoré v krvi viažu androgény, a tým znižujú hladinu dostupných steroidov pre periférne tkanivá.

Druhým významným mechanizmom, je zníženie produkcie androgénov vo vaječníkoch. Taktiež dochádza k potlačeniu tvorby dehydroepiandrosteronsulfátu. Ďalší efekt kombinovanej hormonálnej antikoncepcie je supresia stimulácie pilosebaceóznej jednotky, a tak potlačenia tvorby mazu. Ďalej pôsobí inhibíciou špecifickej 5-alfa- reduktázy, tým obmedzujú periférnu konverziu androgénov na 5- dihydrotestosterón a dihydroandrostendiol. (6) Medzi najúčinejšie androgény patrí 5- alfa-dihydrotestosterón, ktorý je nielen hlavným androgénom kože, ale aj rozhodujúcim androgénom pre vlasový folikul a mazovú žľazu. Vzniká z testosterónu pôsobením enzýmu 5-alfa-reduktázy. Receptory pre androgény sú zastúpené vo všetkých tkanivách. V samotnej koži naviac prebieha regulácia množstva androgénnych receptorov. Koža je tak nielen cieľovým orgánom pôsobenia androgénov, ale aj štruktúrou, ktorá androgény sama vytvára a modeluje ich účinky.

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia obsahuje dve zložky estrogén a gestagén. Antiandrogénny účinok závisí na antiandrogénne pôsobiacom progestíne.

Jednotlivé progestíny sa líšia mierou androgénnej aktivity.

Medzi progestíny s reziduálnou androgénnou aktivitou patria: norethisteron, levonorgestrel.

Progestíny s minimálnou androgénnou aktivitou sú: desogestrel, gestoden, norgestimát.

Progestíny s antiandrogénnou aktivitou sú: cyproterónacetát, chlormadinonacetát, dienogest, drospirenon.

Cyproteron acetát je analóg hydroxyprogesterónu. Pre svoje antiandrogénne účinky sa indikuje u žien vo fertilnom veku, u ktorých sa vyskytujú androgén dependentné poruchy. Kompetitívne inhibuje andogénny receptor. Taktiež blokuje gonadotropínovú sekréciu.

Drospirenon vykazuje veľkú väzbovú afinitu k progesterónovým a mineralkortikoidným receptorom. Afinita k estrogéno-

vým a androgénnym receptorom je veľmi nízka. Výsledkom je antimineralkortikoidná a antiandrogénna aktivita.

Chlormadinonacetát je steroidný antiandrogén s nižším antiandrogénnym účinkom /okolo 40 % v porovnaní s cyproterón acetátom. (7) Levonorgestrel patrí medzi progestíny s reziduálnou androgénnou aktivitou.

Má výrazný gestagénny účinok, výrazný antigonadotropný efekt.

Desogestrel patrí k progestínom s minimálnou androgénnou aktivitou.

Norgestimát patrí medzi progestíny s minimálnou androgénnou aktivitou s preukázanou afinitou k progesterónovému receptoru. Naviaže sa na androgénny, estrogénový, glukokortikoidný a mineralkortikoidný receptor.

Dienogest má priekaznú antiandrogénnu aktivitu, 40 % v porovnaní s cyproterón acetátom. (7) Medzi steroidné antiandrogény taktiež patrí spironolaktón.

Bol vyvinutý ako antagonista aldosterónu. Nie je súčasťou kombinovaných orálnych kontraceptív.

Jeho antiandrogénny efekt je sprostredkovaný jednak blokádou androgénneho receptora, jednak priamou blokádou 5-alfareduktázy. Jeho antiandrogénny účinok je však podstatne nižší.

Je indikovaný u žien s ťažkými formami akné s pretrvávaním do dospelosti, alebo pri kontraindikácii kombinovanej hormonálnej liečby.

Pri nasadení hormonálnej liečby z kožnej indikácie je pôsobenie progestínov jedným zo základných faktorov voľby, ktorý je nutné posúdiť. V prípade vyššej androgénnej aktivity nielen že nedochádza k zlepšeniu stavu pleti, ale naopak vplyv na pokožku je negatívny. Preto je podmienkou, aby hormonálny prípravok mal priamo antiandrogénne pôsobenie, alebo aby obsahoval progestín s minimálnou až nulovou androgénnou aktivitou.

Medzi podstatné podmienky, ktoré rozhodujú o možnosti užívania prípravku patrí dôsledné zváženie prípadných kontraindikácii, intenzita a priebeh ochorenia a v neposlednej rade kladný prístup pacientky k liečbe.

Pacientka musí byť pripravená na dlhšiu dobu liečby. Pri krátkom trvaní dochádza do dvoch mesiacov vo väčšine prípadov k recidíve ochorenia. Preto je opodstatnené u akné ponechať užívanie liečby minimálne 12 – 18 mesiacov. (4,8) V prvých dvoch až štyroch cykloch nie je možné očakávať zlepšenie klinického stavu, naopak často dochádza prechodne k zhoršeniu stavu vznikom nových zápalových lézii. Najskôr po tomto období dochádza k výraznému zlepšeniu samotného ochorenia. Pravidelné sledovanie stavu pacientky je nevyhnutné v období hormonálnej liečby. Ťažšie formy musia byť liečené vždy v spolupráci dermatológa a gynekológa.

Dôkazy a závery pre použitie kombinovaných perorálnych hormonálnych preparátov k liečbe akné pochádzajú z veľkého množstva otvorených alebo porovnávajúcich štúdií.

V posledných rokoch bol predovšetkým zdokumentovaný vplyv kontraceptív s obsahom chlormadinon acetátu, drospirenonu, desogestrelu, norgestimátu a levonorgestrelu.

Literatúra 1. Cibula D., Vosmík F. : Indikace hormonální antikoncepce v léčbě akné. Čes.slov. Derm. 75, 2000, 3, s.135-138.

2. Corson S.L.: Norgestimate. Clin. Obstet. Gynec. 38, 1995, s.841-848.

3. Rulcová J.: Acne vulgaris. Čes.-slov. Derm. 81, 2006, 5, s. 1-16.

4. Rabe T., Kowald A.: Inhibition of skin 5- alpha-reductase by oral contraceptive progestins in vitro. Gynecol. Endocrinol. 2000, 14, s.223- 230.

5. Paldia R.: Hormonálna antikoncepcia a možnosti ovplyvnenia hyperandrogénnych stavov spojených s výskytom akné. Derma, VII, , 2007, s.34-36.

6. Rulcová J.: Možnosti hormonální léčby akné. Dermatol. Praxi. 2008, 2, s.6-9.

7. Thiboutot DM., Chen W.: Update and future of hormonal therapy in acne.

Dermatology, 2003, 206, s.57-67.

8. Reingold S. B., Rosenfield R.,L.: The relationship of mild hirsutism or acne in women to androgens. Arch. Derm. 123,1987, s.615-622.

Kontakt

MUDr. Andrej Karkalík Gynekologická ambulancia Preventívne centrum Onkoogického ústavu sv. Alžbety Heydukova 10 812 50 Bratislava e-mail: karky@email.cz

G

06

Biopsia tenkou ihlou je cesta k lepšej starostlivosti o ženu s nádorom prsníka Rakovina prsníka je najčastejším druhom rakoviny u žien a i napriek pokroku v diagnostike a liečbe zostáva toto ochorenie na poprednom mieste v úmrtnosti. Percento zachytenia včasných štádií síce každoročne mierne stúpa, no nedosahuje uspokojivé výsledky. Na druhej strane sa však zlepšila forma operačných výkonov s trendom k limitujúcim, prsník zachovávajúcim operáciám a rozšírili sa nové spôsoby predoperačnej diagnostiky a adjuvantnej liečby.

Dnešným cieľom v starostlivosti o ženu s ochorením prsníka musí byť preto selekcia rizikových jedincov a skorý záchyt ochorenia. Odhliadnuc od problematiky mamografického skríningu je ďalším zlomovým bodom poskytnutie pacientkám s nádorom prsníka možnosť predoperačnej diagnostiky charakteru takejto hrčky. Je veľmi smutné, ba z odborného hľadiska až neakceptovateľné, že i na začiatku 21. storočia je obrovské množstvo žien zbytočne operovaných pre nezhubné nádory prsníka (tzv. diagnostické excízie) a naopak, veľké množstvo žien bolo a je sledovaných pre predpokladanú nezhubnú hrčku dlhé roky, z ktorej sa napokon neskôr ukázal závažný nález vo forme karcinómu. Takejto situácii však už možno predchádzať, pretože biopsia tenkou ihlou je cesta k lepšej starostlivosti o ženu s nádorom prsníka.

Autor v práci prináša podrobný prehľad problematiky tenkoa hruboihlovej biopsie tumorov prsníka spolu s uvedením postupov, foriem prípravy a priebehu samotného výkonu.

Kľúčové slová: nádor prsníka, biopsia, manažment, zlepšenie Core or fine needle biopsy is a way to better health care in women with breast lump Breast cancer belongs to the most frequent malign diseases among women and despite of achieved improvements of diagnostics and treatment it remains one of the leading causes of mortality. The percentage of detected cases has been rising moderately over years, however it still does not cover the expected prevalence. On the other hand, an improvement in surgical techniques has been observed with trends for nipple sparing mastectomy or simple quadrantectomy as well as progress in the field of diagnostic and adjuvant therapy. Nowadays the main objective in treatment of women suffering from beast tumor must be wide effective screening and early detection of the disease. Apart from mammography there is another breaking point in treatment of patients - a possibility of breast lump biopsy technique, which can reveal the biological features of the lump. It is very sad and from professional point of view it is even unacceptable that in the 21st century our patients are lumpectomied just to confirm the benign character of the lesion (so called diagnostic excisions). On the contrary, enormous numbers of women with lumps are pointlessly observed for years with the assumption to have a benign tumor, which is finally detected as a carcinoma. These situations can be now

prof. MUDr. Ján Danko, CSc., doc. MUDr. Pavol Žúbor, PhD. Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN preceded by application of bioptic techniques. The author of this work brings a detailed view of theoretical and practical background linked to fine and core needle biopsy technique, form of patient management and the surgical technique itself.

Key words: breast tumor, biopsy, management and improvement Úvod Prítomnosť zhubných nádorových ochorení v ľudskej populácii je pre nás neustálou výzvou do náročného a zdĺhavého zápasu s nimi. Ich existencia nás núti oboznámiť sa s rizikovými faktormi, ktoré vznik ochorenia podporujú a biologickými vlastnosťami, ktoré určujú jeho priebeh a prognózu pre postihnutého jedinca. Je nesmierne dôležité spoznať varovné signály poukazujúce na ochorenie, pretože vyhliadky na uzdravenie sú veľmi dobré, ak sa karcinóm zistí včas a je správne liečený.

Epidemiológia a diagnostika Rakovina prsníka je celosvetovo najčastejším druhom rakoviny u žien a i napriek pokroku v skorej detekcii a liečbe zostáva toto ochorenie po karcinóme pľúc na druhom mieste v úmrtnosti. (1) Hoci v západných krajinách sa incidencia ochorenia pri dobrom skríningovom programe pomaly znižuje, v Slovenskej republike pozorujeme opačný trend. Ročne u nás ochorie približne 2000 žien a viac ako 750 ich zomiera.

Postihuje najviac ženy vo veku medzi 55. a 65. rokom života. Údaje z Národného onkologického registra Slovenskej republiky uvádzajú, že v roku 2003 bolo diagnostikovaných 2076 nových prípadov rakoviny prsníka (incidencia 49.6 a mortalita 16.3/100 000 ľudí), čím sa toto ochorenie stalo po karcinóme pľúc druhým najčastejším malígnym ochorením a prvou malignitou u žien. (2) V súčasnosti je karcinóm prsníka v prevažnej miere diagnostikovaný v I. a II. štádiu pri nemennom výskyte ďalších štádií. (2) Percento zachytenia včasných štádií síce každoročne vďaka zlepšujúcej sa prevencii stúpa, no nedosahuje uspokojivé výsledky. Na druhej strane sa však výrazne zlepšila forma operačných výkonov s trendom k limitujúcim, prsník zachovávajúcim operáciám, ako i nové spôsoby predoperačnej diagnostiky a adjuvantnej liečby. Dnešným cieľom v starostlivosti o ženu s ochorením prsníka musí byť preto selekcia rizikových jedincov, skorý záchyt ochorenia (štádium T1mic-1a N0), adekvátna operácia s minimálnym „overtreatmentom“, cielená, efektívna a dostupná adjuvuvantná liečba, bezproblémový následný osobný a profesný život pacienta. Pre tento cieľ musí nevyhnutne v oblasti zdravotnej starostlivosti dôjsť k niektorým zmenám. (3) Na prvom mieste je to zmena organizácie riadenia systému zdravotnej starostlivosti na úrovni poisťovne-poskytovateľ, zmena v charaktere a rozsahu samotnej zdravotnej starostlivosti o pacienta a zmena v systéme nekoncepčnej regionalizácie, spádovosti a dostupnosti zdravotnej starostlivosti (t.j.

G

07

potreba budovania špecializovaných centier zaoberajúcich sa len ochorením prsníka). Na druhom mieste je potrebné vykonať zmenu na úrovni diagnostiky ochorenia, t.j. adekvátna kvalita a dostupnosť mamografického a sonografického vyšetrenia, na úrovni kvalitného klinického (senologického) vyšetrenia erudovaným lekárom a zmena vo forme poskytovania novej možnosti diagnostiky charakteru prítomnej hrčky v prsníku, t.j. predovšetkým dostupnosť a kvalita predoperačného bioptického vyšetrenia tenkou alebo hrubou ihlou (tzv.

Core, FNAC alebo stereotaktická biopsia). Samotná starostlivosť zahrňuje spoluprácu medzi ženou, jej zmluvným gynekológom, rádiológom a špecialistom pre ochorenia prsníkov.

Samovyšetrovanie prsníkov u žien musí začať už od 20. roku života a vykonávať ho aspoň jedenkrát za mesiac v čase na 2-3 deň po skončení menštruačného krvácania.

Dôležitú úlohu tu zohráva správna edukácia techniky vyšetrenia, prístup lekárov primárneho kontaktu, dostupnosť letákov, informačných brožúrok, všeobecné zdravotné uvedomenie a vzdelanosť populácie. Vyšetrenie prsníkov u ženy špecialistom by malo byť vykonané vždy pri náleze hrčky, výtoku z bradavky alebo bolesti v prsníku. Navyše malo by byť vykonanú pravidelne od 25 – 30. roka života s periodicitou 2-3 rokov i u asymptomatických žien. Ďalším nesmierne dôležitým pomocníkom v odhaľovaní ochorenia je mamografické vyšetrenie prsníkov. Vek začatia mamografického skríningu u nízko-rizikových skupín žien je podľa súčasnej legislatívnej normy u nás od 45. roku s ukončením vo veku 69 rokov. Odporúčaný je 2 ročný interval vyšetrení.

Mladšie ženy môžu byť vyšetrované pomocou ultrazvukového vyšetrenie s intervalom 6-12 mesiacov, podľa charakteru nálezu na prsníku. Citlivosť mamografie je od 60-95 % a vyšetrenie zachytí už 3-5 mm tumory, pričom táto schopnosť výrazne napreduje s použitím digitálnej mamografie v porovnaní s klasickou mamografiou. Navyše, špeciálne centrá zaoberajúce sa ochorením prsníka, využívajú k odhaleniu nádorov prsníka i ďalšie zobrazovacie metódy ako ultrasonografia s Doppler a 3-D zobrazením tumoru, termovízia, termografia, magnetická rezonancia, počítačová tomografia, pozitrónová emisná tomografia, scintimamografia, duktografia, duktoskopia, transluminiscencia, farebná sono-elastografia a cytológia – vyšetrenie sekrétu z bradavky, punktátu z cysty alebo výplachu z vývodov žliaz prsníka.

Na tretom mieste v oblasti potrebných zmien zdravotnej starostlivosti je zmena na úrovni operačnej liečby, ktorá využíva poznatky vedúce k limitovaným operačným výkonom (prsník zachovávajúce operácie), vyšetrovanie sentinelových lymfatických uzlín a podávanie rádioterapie počas operácie (odstránenie potreby dlhodobého niekoľkomesačného ožarovania po operácii). Všetko postupy, ktoré výrazne zlepšujú úroveň kvality zdravotnej starostlivosti o pacientku.

Nevyhnutnou súčasťou zlepšenia starostlivosti o ženu s ochorením prsníka je nakoniec aj správna a aktuálna forma postoperačnej liečby a sledovania pacientky. Navyše, dnes je už nevyhnutnosťou vnímania pacienta ako individuálneho subjektu v liečbe, pre ktorého musí byť terapia cielená a nie štandardná vo forme bežných odporúčaných postupov. Tento prístup

G

08

si však vyžaduje detailný molekulový profil pacienta a jeho ochorenia, čo žiaľ nie je možné vykonať na malých, regionálnych onkologických oddeleniach.

Z vyššie uvedeného vidieť, že problematika starostlivosti o ženu s ochorením prsníka v prevencii karcinómu je veľmi komplexná a na mnohých miestach u nás doma zaostáva za súčasnými odbornými postupmi a poznatkami. Odhliadnuc od problematiky mamografického skríningu, ktorý stále nie je dostatočný a podmieňuje nutnosť prehodnotenia potreby mobilných mamografických jednotiek je ďalším zlomovým bodom poskytnutie pacientkám s nádorom v prsníku možnosť predoperačnej diagnostiky charakteru lézie. Je veľmi smutné, ba z odborného hľadiska až neakceptovateľné, že i dnes na začiatku 21. storočia je obrovské množstvo žien zbytočne operovaných pre nezhubné nádory prsníka (tzv. diagnostické excízie) a naopak, veľké množstvo žien bolo a je sledovaných pre predpokladanú nezhubnú léziu v prsníku dlhé roky, z ktorej sa napokon neskôr ukázal oveľa závažnejší nález vo forme samotnej rakoviny. Chvalabohu, dnes už môžeme sebavedomo povedať, že máme spôsob, ako tomuto stavu predchádzať.

Práve biopsia tenkou ihlou je cesta k lepšej starostlivosti o ženu s nádorom prsníka.

Použitie biopsie hrčky prsníka na úrovni hodnotenia bunkovej cytológie nie je nová vec. Po prvýkrát sa takýto postup v diagnostike tumoru prsníka vykonal už v roku 1933. No až od roku 1994 začala táto forma diagnostiky charakteru ochorenia hrať dôležitú úlohu v manažmente ochorení prsnej žľazy. Za posledných 15 rokov nastali výrazné zmeny v mamografickom a ultrazvukovom vyšetrení prsníka, čo umožnilo širokú aplikáciu predoperačnej biopsie pre prakticky každú ženu v populácii trpiacu na niektorú z ochorení prsníka. V súčasnosti je hruboihlová a tenkoihlová biopsia široko-praktizovaný medicínsky výkon na špecializovaných oddeleniach starostlivosti žien s ochorením prsníka, pričom sú krajiny, kde až 95 % všetkých prípadov karcinómu prsníka bolo predoperačne diagnostikovaných pomocou biopsie. Otázka prečo je efektívne a vhodné vykonávať takéto biopsie je zodpovedaná samotným efektom vyšetrenia. Pomocou tohto výkonu máme možnosť maximalizácie diagnostickej presnosti chorôb prsníka, pretože obrovskou výhodou hruboihlovej biopsie je umožnenie sledovania nezhubných foriem nádorov a nie ich operačné odstránenie, čo je zbytočné nadliečenie a niekedy až poškodenie pacientky.

Máme možnosť presného odhalenia malígnej formy ochorenia už v skorých štádiách, ktoré by boli mnohokrát mylne považované za nezhubné formy tumorov, a tým paradoxne zbytočne a mylne sledované. Máme možnosť pred samotnou operáciou zhodnotiť charakter nádoru a v prípade rakoviny poskytnúť pacientke možnosť operačného riešenia (t.j. rozsah operácie, forma plastickej úpravy, forma a možnosť pridruženej liečby).

Máme možnosť úplne odstrániť zbytočné operácie, ktoré len potvrdzujú nezhubný charakter lézie, t.j. tzv. diagnostické excízie (nepotrebujeme predsa operovať a zjazviť tkanivo prsníka u ženy len preto aby sme jej povedali, že mala nezhubný nádor). Máme možnosť zistenia dostatočného množstva informácií potrebných k zahájeniu chemoterapie a hormonál-

nej liečby u žien s výrazne pokročilou formou rakoviny, kde operačná liečbe nie je indikovaná a nakoniec, azda najlepším dôvodom je to, že takéto vyšetrenie je veľmi jednoduché a časovo nenáročné.

Všeobecné princípy hrubo (Core biopsy - CB) a tenkoihlovej (FNAC – fine needle aspiration cytology) biopsie tumorov prsníka FNAC a CB je efektívna revolučná diagnostická metóda pri ktorej výťažnosť výsledku závisí na viacerých faktoroch: voľbe techniky, skúsenosti operatéra, forme interpretácie nálezu a výsledku vyšetrenia. Vyšetrenie je vždy súčasťou tzv. „triple testu“, testu obsahujúceho tri základné hodnoty: 1. klinické vyšetrenie a anamnézu, 2. výsledok zobrazovacích postupov (mamografia, sonografia) a 3. samotná biopsia vo forme FNAC eventuálne CB. Triple test je pozitívny ak čo len jeden faktor je pozitívny, pričom citlivosť takéhoto postupu v snahe o odhalenie prítomnosti a charakteru nádoru v prsníku ženy je až 99,6 %. Je preto úplne logické, že dnešné ženy by mali žiadať a mali by aj dostať možnosť takejto zdravotnej starostlivosti.

V prípade existencie oddelenia poskytujúce kvalitnú formu tohto triple testu pri návšteve pacientky s tumorom v prsníku existujú pri vyšetrení určité faktory, ktoré ovplyvňujú lekárovu voľbu medzi FNAC a CB. Sú to najmä veľkosť lézie, klinické vlastnosti hmatnej lézie, vlastnosti lézie identifikované na mamografii a ultrazvuku (napr. forma mikrokalcifikátov, hustota prsného tkaniva, symetria, architektúra), pravdepodobnosť získania suficientného výsledku, schopnosť pacientky tolerovať výkon, schopnosti a skúsenosti operatéra vykonať biopsiu (4), schopnosť patológa / cytopatológa hodnotiť nález, potreba hodnotenia asociovaných faktorov (ER, PR, Grade, Her-2) objasňujúcich závažnosť ochorenia, potreba získania rýchleho výsledku a zhodnotenie formy následného manažmentu.

Lekár vždy zhodnotí klinický stav pacientky, stupeň závažnosti nádoru a možnosť diagnostiky pomocou niektorej z foriem biopsie prostredníctvom ich výhod/nevýhod pre danú situáciu.

Výhody FNAC biopsie sú nasledovné: rýchlejšie získanie výsledku, nevyžaduje použitie lokálnej anestézie, je menej traumatická, dá sa použiť i u žien s poruchou krvnej zrážanlivosti a i v prípade ak žena takéto lieky na „riedenie“ krvi používa, vyšetrenie má menej následných komplikácií a je relatívne lacné. Nevýhody FNAC sú tie, že metóda je náročná na bioptické skúsenosti operatéra a hodnotiace schopnosti cytopatológa, nezhodnocuje nález mikrokalcifikátov u pacientky, neumožňuje rozlíšenie medzi DCIS a IC (t.j. predinvazívnou formou a invazívnou formou ochorenia), ťažko hodnotí nálezy s obrazom atypickej duktálnej hyperplázie, phyllodes tumoru, radiálnej jazvy, lobulárneho alebo tubulárneho karcinómu) a nie je vhodná pre hypocelulárne lézie. (5) Výhody CB sú predovšetkým v jej voľbe pre prípad výskytu mikrokalcifikátov v prsníku, pre prípad potreby získania dostatočného množstva tkaniva na podrobnú analýzu charakteru ochorenia (t.j. vyšetrenie je citlivejšie ako FNAC a umožňuje doplniť test i o detailný molekulový profil nádoru) a napokon CB je aplikovateľná na akýkoľvek tumor prsníka na rozdiel od FNAC. Na druhej strane i hruboihlová biopsia má určité nevýhody.

Metóda je náročnejšia na ultrazvukové vyšetrovacie skúsenos-

ti operatéra, nesie so sebou určitú možnosť falošnej negativity (netrafenia tumoru pri odbere tkaniva z prsníka, obzvlášť pri malých léziách), má o niečo viac komplikácií (najmä hematóm), vyžaduje si potrebu podania lokálnej anestézie, môže vyvolať v nádore reparačné zmeny (nekróza, hojenie, fibróza), je náročnejšia na fixáciu a spracovanie tkaniva a je drahšia ako FNAC. (6) Samotné indikácie k FNAC sú predovšetkým v snahe o zhodnotenie palpovateľnej lézie, nepalpovateľnej lézie, suspektnej lézie z rekurencie karcinómu, cystickej lézie s atypickým obrazom na ultrazvukovom vyšetrení a pri kontraindikácii hruboihlovej biopsie. Indikácie k CB sú opäť v zhodnotení palpovateľnej lézie suspektnej na sonografickom a mamografickom vyšetrení, v zhodnotení nepalpovateľnej lézie, suspektnej lézie z rekurencie karcinómu, v zhodnotení charakteru mikrokalcifikácií, pri potrebe vylúčenia inflamatórneho karcinómu prsníka a pri doplnení výsledku z predošlej tenkoihlovej biopsie.

Samotné vyšetrenie si vyžaduje existenciu oddelenia schopného výkon realizovať, prítomnosť erudovaného personálu a administratívno-legislatívnej spôsobilosti. V dnešnej dobe je nevyhnutnosťou poskytnúť pacientke dostatok informácií k rozhodovaniu sa a voľbe formy manažmentu jej ochorenia.

Informačný list, poučenie a súhlas k výkonu musí byť nevyhnutnou súčasťou zdravotnej dokumentácie takejto pacientky.

Celá táto zložka musí obsahovať informácie spojené s indikáciou k výkonu, informačným obsahom k problematike ochorenia, informáciami vysvetľujúce predoperačné zhodnotenie a prípravu na vyšetrenie, priebeh samotného senologického vyšetrenia a operačného výkonu a napokon i druh alternatívnych postupov a možností v prípade odmietnutia biopsie pacientkou. (7) Prebioptické zhodnotenie Pred výkonom je potrebné, aby pacient poskytol lekárovi niektoré informácie ovplyvňujúce celý manažment. Potrebná je najmä informácia spojená s užívaním liekov proti zrážaniu krvi (napr. Orfarin, Warfarin, Heparin, Fraxiparin). Ak ich žena užíva, je vhodné ich príjem na 5-7 dní pred výkonom obmedziť. Rovnako to platí aj pre užívanie antiagregačne pôsobiacich liekov (napr. Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin) alebo vysokých dávok Vitamínu E. Navyše ich užívanie je vhodné obmedziť aj 2 dni po samotnej biopsii. Veľmi dôležitá je nakoniec i informácia spojená s možnou alergiou pacientky na niektoré z lokálnych anestetík (napr. Lidocain, Marcain, Mesocain) používaných pri hruboihlovej biopsii.

Príprava pacientky k výkonu nie je nijak špecifická. Nie je potrebné byť nalačno, žena môže užiť ľahké raňajky a najmä dostatok tekutín. Telesná príprava zahrňuje bežnú hygienickú prípravu prsníkov a oblasti podpazušia (odstránenie ochlpenia). Na vyšetrovanú oblasť nie je potrebné aplikovať žiadne kozmetické prípravky. Je vhodné obliecť si voľnejšiu podprsenku. Pri samotnom vyšetrení je nesmierne dôležitým faktorom vzájomná komunikácia s cieľom poučiť ženu o jej náleze na prsníkoch, cieli a účele výkonu, pre ktorý do centra pre liečbu ochorení prsníka prišla. Je potrebné pacientku poučiť ako, kto a kedy výkon urobí, aká je dĺžka trvania výkonu (cca 15-20 minút), poučiť ju o možných komplikáciách, interpretácii výsledku ako aj o možnosti zlyhania vyšetrenia a nakoniec

G

09

i o spôsobe informovania sa o výsledku vyšetrenia, následného manažmentu, prípadnej ceny výkonu a o spôsobe preplácania poisťovňou.

Priebehu výkonu biopsie hrčky v prsníku Po príchode na pracovisko je pacientka administratívne prijatá sestrou odbornej ambulancie, kde dôjde k spísaniu potrebnej dokumentácie. Následne prebieha vyšetrenie lekárom-špecialista (osobný rozhovor o ťažkostiach a problémoch, ich vývoji a priebehu, zhodnotenie dostupnej dokumentácie z predošlých vyšetrení, vyšetrenie zrakom a palpáciou oboch prsníkov a podpazušného priestoru). Vyšetrenie je ukončené ultrazvukovým vyšetrením oboch prsníkov a oblasti podpazušia.

V prípade lokalizácie nádoru lekár poučí pacientku o náleze a navrhne formu riešenia situácie (biopsia z voľnej ruky pod/ bez ultrazvukovej kontroly, stereotaktická biopsia). V prípade súhlasu pacientky je následne oblasť operačného priestoru dezinfikovaná a sterilne zarúškovaná. Pri výbere hruboihlovej biopsie nastáva aplikácia lokálneho anestetika do podkožia v mieste vpichu bioptickej ihly. Pri náleze cystickej štruktúry lokálne anestetikum nie je podávané. Napokon pomocou špeciálnej ihly hrubej asi 2 – 3 mm a bioptického systému pod kontrolou ultrazvukom lekár odoberie 3 – 4 vzorky (10 – 15 mm veľké) tkaniva prsníka (obrázok 1-3). Pri vyšetrení je vhodné používať navádzací vodič (nie je však nevyhnutný).

Získané tkanivo z nádoru a okolia prsníka (obrázok 4 – 6) je potom fixované v transportnom roztoku a odoslané na histopatologické vyšetrenie. Pri náleze cystickej štruktúry je získaný materiál odoslaný na cytologické vyšetrenie (ster, sediment po centrifugácii). Po operácii je v prípade objavenia sa drobného krvácania na koži rana lokálne ošetrená. Pri FNAC je vhodné používať špeciálnu bezodporovú striekačku.

Po samotnom výkone je vhodné, ak žena ostane niekoľko sekúnd, prípadne minút ležať (sedieť) na operačnom stole kvôli prevencii vegatatívneho kolapsu. Po ošetrení miesta vpichu na koži prsníka treba opatrne obliecť podprsenku a pevnejšie ju stiahnuť. Nechať miesto ošetrenia prekryté sterilným obväzom aspoň 1 – 2 hodiny, v prípade krvácania 12 – 24 hodín.

Nasledujúci deň zložiť sterilné krytie z rany a vykonať telesnú hygienu. Lokálne použitie telových kozmetických prípravkov počas prvých 24 hodín od výkonu sa neodporúča. Po zahojení však môžu byť užívané bez obmedzenia. V prípade objavenia sa drobného podkožného hematómu alebo bolesti je potrebné kontaktovať ošetrujúceho lekára. Je vhodné, ale nie nevyhnutné, vyhýbať sa namáhavej fyzickej aktivite hneď po výkone.

Sprievodný formulár pre vyšetrenie musí obsahovať osobné informácie, číslo pacientky (záznamu), adresu, meno indikujúceho lekára, operatéra, sestry, nález rádiológia + popis + snímky, presnú lokalizáciu nálezu hrčky v prsníku s popisom v mm, typ BIRADs klasifikácie, podrobnú anamnézu pacientky a jej rodiny vo vzťahu k malígnemu ochoreniu prsníka a vaječníkov, samotný popis priebehu výkonu, histopatologickú sprievodku s uvedením žiadanej formy vyšetrenia od patológa, adresu, čas a miesto získania výsledku, popis detailného odporúčania a nasledovného sledovania pre pacientku.

G

10

Spracovanie a fixácia biologického materiálu je variabilná. Pri FNAC môžeme využívať 95 % etanol, vlasový fixačný spray alebo Carbowax. Ster možno následne ofarbiť farbením podľa Papanicolaua eventuálne G. Romanovského. Pri CB je získaný biologický materiál skladovaný v 10 % formole, následne zaliaty do parafinového bločku a vyšetrený bežným H&E farbením. Pri aplikácii hruboihlovej biopsie pre mikrokalcifikáty je potrebné doplniť vyšetrenie cylindrov na rádiograme. Raritne možno vzorky buniek získaných FNAC centrifugovať, zaliať do parafínových bločkov, zrezať a následne vyšetriť.

Spôsob odberu biopsie hrubou ihlou (biela čiara) z nádoru prsníka pod ultrazvukovou kontrolou.

Získaný výsledok je potrebné klasifikovať v jednotlivých diagnostických kategórií, ktoré ovplyvňujú ďalší spôsob zdravotnej starostlivosti (tabuľka č. 1).

Klasifikácia diagnostických kategórií výsledku biopsie Kategória

B-Kód

Neadekvátny materiál

0

Benígne tkanivo prsníka

1

Benígna lézia

2

Atypické zložky

3

Podozrenie z malignity

4

Malígny nález

5 a,b

Vzorka malígneho ochorenia s IHC značením (diskonfigurácia žľazovo-stromálneho usporiadania)

Vzorka benígneho ochorenia so zachovalým obrazom žľazového usporiadania (HE)

Kvalita pracoviska zaoberajúceho sa bioptickým vyšetrením hrčiek prsníka je podmienená tým, že popri technicko-personálnych normách umožní získať výsledok do 7-10 dní od výkonu, pričom množstvo nereprezentatívneho materiálu nie je väčšie ako 10 % a falošná negativita 5 % zo všetkých vyšetrení.

I napriek zdaniu sa jednoduchosti bioptického vyšetrenia existujú faktory ovplyvňujúce celkový výsledok. Je to najmä schopnosť lekára odhaliť léziu na sonografickom vyšetrení

v prsníku, samotná veľkosť nádoru, proximita lézie k hrudnej stene, koži alebo prípadnému prsníkovému implantátu, charakter a konzistencia prsnej žľazy a operačná skúsenosť lekára. (8) Práve tieto faktory idú následne ruka v ruke s možnými komplikáciami vyšetrenia, ktorými môže byť vytvorenie hematómu vyskytujúceho sa u 10 - 20 % žien (najmä v prípade použitia príliš hrubej ihly – 14 alebo 11G, v prípade vykonania viacerých vpichov a u pacientok užívajúcich lieky proti krvnej zrážanlivosti). Ďalšou komplikáciou môže byť i svrbenie a bolesť v mieste biopsie, migrácia zavedeného klipu, poranenie svalu, pleury hrudníka, alebo vytvorenie pneumotoraxu.

Raritne môže nastať alergická reakcia na podané anestetikum, únava a vyčerpanie pri stereotaxii. Často diskutovaná možnosť tzv. diseminácie prípadných malígnych buniek z hrčky do okolia pri vyšetrení je neopodstatnená. Epiteliálna bunková mobilita (t.j. prítomnosť nádorových buniek i v strome okolo tumoru eventuálne v prelymfatikách) bola pozorovaná len pri FNAC biopsii, pričom jej výskyt je prítomný len pri papilárnych léziách. Hruboihlová forma biopsie s uzavretým automatickým systémom takúto možnosť vylučuje. Navyše, neexistuje žiadna relevantná štúdia podporujúca nezmyselné predsudky niektorých pacientov, no žiaľ i starších lekárov o nevhodnosti bioptického vyšetrenia v medicíne (nielen v súvislosti s ochorením prsníka, ale i pečene, svalov, prostaty, či iných ľudských orgánov). Takéto názory sú hrubým omylom a obrazom nevedomosti ľudí pracujúcich v zdravotníctve. Skôr naopak, v ekonomicky vyspelých krajinách bolo prekvapivým zistením, že preferovanie CB je oveľa väčšie medzi lekármi než jej skutočná aplikácia. (9) Bolo preto nevyhnutnosťou doby, aby boli definované presné indikácie pri ktorých môžeme do nádoru v prsníku pichnúť a odobrať časť jeho tkaniva na histologické vyšetrenie. Tieto indikácie sú odôvodnené pre všetky dobre ohraničené lézie, dobre ohraničené lézie s heterogénnou rádiodenzitou, veľké cystické lézie, zmiešané solíd-

G

11

no-cystické lézie, dobre ohraničené solídne malignity, lézie nepravidelnej denzity, spikulárne lézie a kalcifikácie. V prípade spomínaných papilárnych lézií je vhodnejšie pristúpiť k otvorenej excízii a z dôvodu fragility tkaniva takejto lézie ustúpiť od tenko- či hruboihlovej biopsie.

Záver Dnes stojíme na začiatku nového poznania v medicíne, kde sa nám doširoka otvárajú možnosti zlepšenia zdravotnej starostlivosti o našich pacientov. Tak ako v minulosti i teraz je potrebné dopriať akejkoľvek zmene, progresii, inovácii čas na určité zabehnutie sa, „akceptácii“ v spoločnosti. Preto i vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti je férové, ak špecialista vie navrhnúť pacientke i ďalšie tzv. alternatívne možnosti manažmentu nálezu nádoru prsníka. V prípadoch nesúhlasu ženy s bioptickým výkonom je možné pacientke vykonať priame

chirurgické odstránenie tumoru prsníka v celkovej anestézii s jeho peroperačným histologickým vyšetrením, alebo podstúpiť riziko sledovania nálezu v kratších časových intervaloch spolu s hodnotením hladín nádorových markerov špecifických pre karcinóm prsníka v krvi a úrovne genetickej predispozície k tvorbe a rastu nádorov v prsníku u takejto pacientky. * Práca bola podporená projektom „Centrum excelentnosti pre perinatologický výskum“, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov ES.

Literatúra 1. Jemal A., Siegel R., Ward E., a spol.: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007;57:43 – 66.

2. Ondrušová M., Pleško I., Safaei-Diba CH., a spol.: Komplexná analýza výskytu a úmrtnosti na zhubné nádory v Slovenskej republike. Bratislava, Národný onkologický register SR, NCZI, 2007.

3. Žúbor P., Danko J. Možnosti zlepšenia senologickej starostlivosti na Slovensku. Slov. Gynekol. Porod. 2008;15:173 – 178.

4. Brenner R.J., Fajardo L., Fisher P.R., a spol. Percutaneous core biopsy of the breast: effect of operator experience and number of samples on diagnostic accuracy. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:341 – 346.

5. Liberman L. Clinical management issues in percutaneous core breast biopsy.

Radiol Clin North Am. 2000;38:791 – 807.

6. Masood S. Core needle biopsy versus fine needle aspiration biopsy: are there similar sampling and diagnostic issues? Clin Lab Med. 2005;25:679 – 688.

7. Žúbor P., Kajo K., Korňan J., Galo S., Danko J. Manažment a histologické hodnotenie core biopsií lézií prsnej žľazy. 13. Celoštátna pracovná konferencia SEKCAMA [elektronický dokument]. Bratislava: [s. n.], 2008. s.1 – 2.

8. de Paredes E.S., Langer T.G., Cousins J. Interventional breast procedures.

Curr Probl Diagn Radiol. 1998;27:133 – 184.

9. Holloway C.M., Gagliardi A.R. Percutaneous needle biopsy for breast diagnosis: how do surgeons decide? Ann Surg Oncol. 2009;16:1629 – 1636.

Kontakt

Doc. MUDr. Pavol Žúbor, PhD. Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a MFN Kollárova 2 036 59 Martin tel: 043/4203 655 e-mail: zubor@jfmed.uniba.sk

Vzorka odobratého množstva tkaniva z hrčky prsníka (tzv. cylinder)

G

12

Úloha urodynamického vyšetrenia v starostlivosti o inkontinentné pacientky MUDr. Tomáš Danys, PhD. Ambulancia gynekologickej urológie Gyndanys s. r. o.

Urodynamické vyšetrovacie metódy sú zaradené do algoritmu vyšetrenia pacientky s inkontinenciou moču. Medzi hlavné indikácie patrí neúspech primárnej liečby hyperaktívneho močového mechúra a zhodnotenie stavu pacientky pred operačným riešením inkontinencie. Cieľom vyšetrenia je zhodnotiť funkčnosť detrusoru, uzáverovú schopnosť uretrálneho mechanizmu, evakuáciu močového mechúra, priebeh mikcie a kontraktilitu svalových štruktúr. Pre správnu interpretáciu výsledkov je potrebné poznať možnosti a limitácie každého urodynamického vyšetrenia.

Kľúčové slová: inkontinencia moču, urodynamika, cystometria, profilometria, uroflowmetria.

The task of urodynamic examination in the treatment of incontinent patients The urodynamic examination methods are incorporated into the examination algorithm of urinary incontinent patient. The major indications include failure of primary treatment of hyperactive bladder and evaluation of the patient’s condition prior to surgical solution of the incontinence. The aim of the examination is to evaluate the functioning of detrusor muscle, the closure ability of the urethral closure mechanism, the bladder evacuation, the course of micturition and contractility in the muscle structures. In order to receive the correct interpretation of the results it is necessary to be acquainted with the options and limitations of every urodynamic examination.

Key words: urinary incontinence, urodynamics, cystometry, profilometry, uroflowmetry Úvod Komplex urodynamických vyšetrení obsahuje hodnotenie funkcie a dysfunkcie dolných močových ciest, tieto metódy hodnotia tlak, prietok a elektrické svalové potenciály. Cieľom urodynamického vyšetrenia je určiť, či sa jedná o problém zhromažďovania alebo evakuácie moču alebo oboch, s následným určením diagnózy a liečebného postupu. Medzi urodynamické metódy patrí cystometria, profilometria, uroflowmetria so stanovením postmikčného rezidua, manometricko-prietoková štúdia, meranie uretrálnej elektrickej vodivosti, elektromyografia a sfinkteromanometria. Urodynamické metódy sa delia na metódy hodnotiace zhromažďovanie moču (cystometria, kľudová a stresová profilometria) a metódy hodnotiace vyprázdňovanie (uroflowmetria, manometricko-prietoková štúdia, meranie uretrálneho tlaku pri mikcii, meranie postmikčného rezidua). (1)

Indikácie Urodynamické vyšetrenia sú indikované vždy pred chirurgickou liečbou inkontinencie moču, po zlyhaní konzervatívnej liečby (hlavne hyperaktívneho močového mechúra), pri neurogénnom močovom mechúri a pri komplikovanej inkontinencii moču. Urodynamické vyšetrenia slúžia prevažne na stanovenie hyperaktivity detrusoru, posúdenie stavu uzáverového mechanizmu uretry, priebehu mikcie a vyhodnotenie reziduálneho moču. K dispozícii je niekoľko urodynamických metód, medzi odporúčané testy patrí uroflowmetria so stanovením močového rezidua a plniaca a mikčná cystometria. Medzi voliteľné urodynamické testy patrí profilometria, stanovenie tlakového bodu úniku, videourodynamika a EMG. (2) Plniaca cystometria je najčastejšie používanou invazívnou vyšetrovacou urodynamickou metódou pri diagnostike hyperaktívneho močového mechúra. Pacientka s inkontinenciou moču by mala byť najprv vyšetrená všeobecným lekárom alebo gynekológom, ktorí realizujú prvostupňové vyšetrenia, bezpodmienečne kompletné vyšetrenie moču. Následne je pacientka odoslaná do špecializovanej urogynekologickej alebo urologickej ambulancie. (3) Cystometria Cystometria meria zmeny tlaku v závislosti na zmene objemu počas plnenia močového mechúra vyhodnotením detrusorovej aktivity, kapacity, compliance a subjektívnych pocitov pacientky. Detrusorový tlak je časť intravezikálneho tlaku vytváraná silami v stene močového mechúra, stanoví sa odčítaním abdominálneho tlaku od intravezikálneho Normálne nútenie na močenie je pocit, ktorý vedie pacientku k mikcii pri prvej vhodnej príležitosti, avšak mikciu je možné ešte odložiť. Urgencia je silná potreba mikcie sprevádzaná strachom z úniku moču. Bolesť počas plnenia močového mechúra alebo mikcie je patologický jav. Maximálna cystometrická kapacita je objem, pri ktorom pacientka pociťuje, že už nemôže ďalej odkladať močenie. Norma je 350–500 ml. Compliance vyjadruje tonus močového mechúra, zmenu objemu pri zmene detrusorového tlaku, norma je 15–30 ml/cm H2O. Tlak v močovom mechúri pri plnení za normálnych podmienok zostáva konštantný a nízky, nepresahuje 5–10 cm H2O. (obrázok 1) U zdravých žien tlak rapídne stúpa až krátko pred silným nútením na močenie. Inhibované a neinhibované kontrakcie detrusoru s amplitúdou väčšou ako 15 cm H2O sú dôkazom nestability detrusoru a kontraindikáciou primárnej chirurgickej liečby. Hyperaktívny močový mechúra sa prejaví nízkou hodnotou prvého nútenia na močenie, znížená maximálnou cystometrickou kapacitou a zníženou kompliance (obrázok 2). (4)

G

13

Urodynamické nálezy štandardizované podľa International Continence Society (ICS): hyperaktivita detrusoru – nález nedobrovoľnej kontrakcie počas plnenia močového mechúra, kontrakcia vzniká spontánne alebo vyprovokovane, idiopatická hyperaktivita detrusora – hyperaktivita detrusora bez dokázanej príčiny, neurogénna hyperaktivita detrusora – hyperaktivita detrusora pre neurologickú chorobu. (2) Profilometria Meranie uretrálneho tlaku sa používa na diagnostiku kompetencie uretry. Podstatou profilometrie je meranie intraluminálneho tlaku v uretre v kľude, pri zvýšenom abdominálnom tlaku a počas močenia. Maximálny uretrálny uzatvárací tlak (MUCP) je najvyšší rozdiel medzi uretrálnym tlakom a intravezikálnym tlakom. Funkčná dĺžka uretry je tá časť močovej trubice, kde je uzatvárací tlak pozitívny. Obvyklá hodnota je približne 30 mm. (obrázok 3) Pomer prenosu tlaku znamená nárast uretrálneho tlaku pri strese ako percento súčasne zaznamenávaného nárastu intravezikálneho tlaku. Intrinsic sphincter deficiency (ISD) koreluje s maximálnym uretrálnym uzáverovým tlakom nižším ako 20 cm H2O. Na udržanie kontinencie musí počas zhromažďovacej fázy uzatvárací tlak uretry prevyšovať tlak v močovom mechúri. (5) Tlakový bod úniku (leak point pressure) Tlakový bod úniku je hodnota tlaku, pri ktorej uniká moč z uretry. Únik moču uretrou pri tlaku > 90-100 cm H2O je typický pre hypermobilitu uretrovezikálnej junkcie, únik moču uretrou pri tlaku < 60-65 cm H2O je typický pre intrinsic sphincter deficiency. Hodnoty detrusorového tlakového bodu úniku vyššie ako 40 cm H2O sú spojené s vyšším rizikom renálneho zlyhania (6, 7).

Uroflowmetria Uroflowmetria popisuje charakteristiku a priebeh prietoku moču a slúži k objektivizácii porúch vyprázdňovania močového mechúra. Mikčný objem je celkový objem moču vypudený uretrou. Čas prietoku moču je čas, počas ktorého dochádza k skutočnému merateľnému vytekaniu moču. Maximálny prietok je maximálna nameraná hodnota prietoku, norma je 25 – 30 ml/s, dolná hranica je 12 – 20 ml/s. Priemerný prietok je pomer mikčného objemu a času mikcie, norma je cca 15 ml/s.

Zdravý močový mechúr sa má vyprázdniť do 30 sekúnd. Fyziologická krivka močového prietoku je kontinuálna, zvonovitá s úvodným strmým vzostupom (obrázok 4). (8)

Meranie postmikčného rezidua Podstatou je zistenie zvyškového objemu moču v močovom mechúri okamžite po skončení mikcie. Spôsob merania je neinvazívny (ultrazvuk) alebo invazívny (katetrizácia). Reziduum do 50 ml sa považuje za klinicky nevýznamné. (1) Elektrofyziológia a elektromyografia Elektromyografia panvového svalstva a elektrofyziologické vyšetrenie je užitočné pre stanovenie presnej diagnózy dysfunkcie dolných močových ciest pri kongenitálnych a získaných neurologických a non-neurogénnych ochoreniach. Pri plnení močového mechúra sfinkter vykazuje postupný nárast elektrickej aktivity, pokiaľ pri mikcii je elektrofyziologicky nemý. Uretrálny sfinkter a detrusor sa chovajú synergicky, počas kontrakcie detrusoru je uretrálny sfinkter relaxovaný a naopak. (10) Elektromyografia sa pri urodynamickom vyšetrení nerealizuje rutinne, navyše aj počet pracovísk, ktoré toto vyšetrenie realizujú, je obmedzený.

Záver Cystometrické vyšetrenie je optimálnym vyšetrením pre pacientky s inkontinenciou moču a dysfunkcie močového mechúra, využíva sa hlavne na potvrdenie diagnózy hyperaktívneho močového mechúra a pred operačným riešením inkotinencie moču. Profilometria je pomocnou metódou pri indikácii operačného postupu pri stresovej inkontinencii: ak je uzatvárací tlak nízky, ale prenos na uretru je dobrý, nedá sa očakávať prínos závesnej operácie. Ak je maximálny uretrálny uzáverový tlak vysoký, ale prenos tlaku malý, jedná sa o stav vhodný k závesnej operácii. Tlakový bod úniku vyhodnocuje uzáverové schopnosti uretry meraním tlaku, ktorý vedie k úniku moču. Odlíšenie poruchy uzáverového mechanizmu uretry a čistej stresovej inkontinencie má zásadný význam pri výbere správneho operačného postupu. Nízka hodnota tlakového bodu úniku koreluje s diagnózou intrinsic sphincter deficiency. Uroflowmetria je základným neinvazívnym urodynamickým vyšetrením pacientok s močovou dysfunkciou, ktoré je možné použiť na diagnostiku obštrukcie uretry, sledovanie progresie poruchy a vyhodnotenie liečby. Elektromyografiu je možné využiť na diagnostiku dyssynergie funkcie sfinkteru a detrusoru, ale v praxi sa bežne nevykonáva. (11) Základným faktorom ovplyvňujúcim výťažnosť výsledku urodynamického vyšetrenia je samotný vyšetrujúci, ktorý musí poznať možnosti a limitácie popísaných metód a predovšetkým ich musí správne interpretovať spolu so zhodnotením výsledkov ostatných vyšetrení a celkovým stavom pacientky.

Kontakt

Manometricko – prietoková štúdia Mikčná štúdia vzťahov tlakov a prietoku so súčasným záznamom abdominálneho, intravezikálneho a detrusorového tlaku a prietoku predstavuje najlepšiu kvantitatívnu analýzu funkcie vyprázdňovania. V praxi sa realizuje ako cystometria pri mikcii so súčasnou uroflowmetriou. (9)

G

14

MUDr. Tomáš Danys, PhD. Ambulancia gynekologickej urológie Gyndanys s.r.o.

Slovenská 11, 940 34 Nové Zámky tel: 035 640 44 44 e-mail: gyndanys@zoznam.sk

Literatúra 1. Halaška M, et al. Urogynekologie. Galén 2004: 31– 47.

2. Švihra J, Kliment J. Klinické návody na diagnostiku a liečbu inkontinencie moču u žien. Klin urol 2005; 1: 41–45.

3. Thuroff J, Abrams P, et al: Odporúčacie smernice pre inkontinenciu moču, Klin uroll. 2008; 4: 39–45.

4. Schäfer W, Abrams P, Liao L, et al. Good Urodynamics Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 2002; 21: 261–274.

5. Lose G, Griffiths D, Hosker G, et al. Standardisation of Urethral Pressure Measurement: Report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 258–260.

6. Corcos J, Schick E. The Urinary Sphincter. Marcel Dekker 2001. 872p.

7. Danys T. Význam urodynamického vyšetrenia v diagnostike inkontinencie.

Gynekol. prax 2008; 6: 16–21.

8. Čermák A, Pacík D. Inkontinence moči, Nakladatelství Triton, 1, 2006: 47–49.

9. Martan A, Mašata J, Halaška M. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen. PanMed 2001: 16–36.

10. Sand PK, Dmochowski R. Analysis of the Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Dysfunction: Report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–178.

11. Zmrhal J, Hradec D, Horčička L. Místo a význam urodynamických vyšetřovacích metod v současnosti. In: Martan A. Pánevní dno a jeho poruchy. Mod gyn por 2003; 1: 56–70.

Obr. 3.

Obr. 1.

Obr. 2.

Obr. 4.

G

15

Vaginálne mykózy MUDr. Radmila Sládičeková, MPH RADMA-GYN, spol. s.r.o.

Kandidy sú druhým najčastejším vyvolávateľom pošvových infekcií. Celkovo sa výskyt tohto ochorenia nápadne zvyšuje a nie všetky príčiny tohto vzostupu sú celkom jasné. Predpokladá sa, že 75 % žien v reprodukčnom veku aspoň raz za život prekoná kvasinkovú infekciu pošvy. Približne 40 – 50 % týchto žien ochorie vaginálnou kandidózou dvakrát a menšie percento žien trpí rekurentnou formou vaginálnej kandidózy. Kandidy sa nachádzajú pri kultivačnom vyšetrení približne u 20 % asymptomatických žien.

Kľúčové slová: Candida albicans, kandidóza, blastospóry, diagnostika, liečba.

Vaginal mycoses Candidae are the second most frequent activator of vaginal infections. In general the occurance of this affection is notably increasing and several causes of this increase are not quite clear. There is an assumption that 75 % of women of reproductive age have passed a yeast vaginal infection at least once in their life. Approximately 40 -50 % of these women passes a vaginal candidiasis two times and a lower percentage of women suffer from a recurrent form of vaginal candidiasis. Candidae are found in cultivation tests of roughly 20 % of asymptomatic women.

Key words: Candida albicans, candidiasis, blastospores, diagnostics, treatment Candida albicans je najdôležitejším fungálnym patogénom človeka, ktorý je schopný invázie do všetkých tkanív. Candida albicans sa stáva stále viac adaptabilná a pred rokmi málo frekventné systémové infekcie sa v súvislosti s AIDS, transplantáciou kostnej drene a inými redukciami imunitnej obrannej reakcie stávajú stále častejšími.

Prevalencia druhov Candida albicans činí pri kvasinkovej infekcii 57-84 %. Patogénne sú tiež Candida tropicalis6-23 %,Candida glabrata 10-21 %, Candida stellatoidea, Candica parapsilosis 10-23 %, Candida pseudotropicalis, Candida viswanathii, Candida cruisei, Candida guiliermondii. Na tieto tzv. non-albicans druhy nesmieme zabúdať, lebo spôsobujú pošvové infekcie, ktoré sú rezistentné na bežnú liečbu hlavne u imunokomprimovaných pacientov.

Existuje niekoľko faktorov, ktoré zvyšujú frekvenciu kolonizácie pošvy kandidami. Sú to: tehotenstvo, neliečený diabetes mellitus, liečba kortikosteroidmi, imunosupresia, tesne priliehajúca syntetická spodná bielizeň, antibiotická liečba, liečba estrogénmi, kontracepcia, pohlavne prenosné choroby a infekcia HIV. V priebehu celého tehotenstva je pošvová sliznica vnímavejšia na kvasinkovú infekciu, lebo vyššia hladina pohlavných

G

16

hormónov stimuluje vyššiu hladinu glykogénu v pošve, čo zlepšuje podmienky pre rast a množenie kandíd. Estrogény zlepšujú receptivitu pošvovej sliznice na adherenciu kandíd.

Kandidy majú cytosolový receptor pre väzbu pohlavných hormónov a tie urýchľujú tvorbu mycélií. Počas užívania kombinovanej hormonálnej antikoncepcie sa predpokladá taký istý mechanizmus vzniku infekcie, ako v gravidite. U diabetičiek sa častejšie dokazuje kolonizácia pošvy kvasinkami. Po užívaní širokospektrálnych antibiotík je eliminované vaginálne osídlenie, ktoré zabraňuje kvasinkovej infekcii, ktorá sa tak má možnosť rozvinúť. Priliehavá nylonová spodná bielizeň zvyšuje vlhkosť a teplotu perinea, tiež nosenie vlhkých plaviek a plávanie v chlórovaných bazénoch zvyšuje výskyt infekcie.

Patogénna kandida je dimorfný organizmus s kvasinkovou saprofytickou a vláknitou parazitickou fázou. Bunky kandíd sú oválne až guľaté a majú veľkosť 4-6 um. Všetky druhy kandíd možno považovať skôr za podmienečne patogénne, než striktne patogénne. Kandidy sa množia v parazitárnom štádiu nepohlavne pupencami na jednom, alebo na oboch póloch. Sú schopné invázie pri prechode z pučiacej na hyfálnu formu, ktorá lepšie preniká sliznicou a predstavuje jeden z faktorov premeny komenzála na patogénneho člena pošvovej flóry.

Blastospóry sú fenotypickou formou kandíd a podieľajú sa na ich prenose a šírení. Táto forma je spojená s asymptomatickým osídlením pošvy. Germinujúce (pučiace) kvasinky, ktoré vytvárajú mycéliá, spôsobujú symptomatické ochorenie. Podmienkou pre kolonizáciu pošvy je adherencia kandíd na pošvový epitel. Vyššie percento infekcií vyvolaných druhom Candida albicans sa vysvetľuje jeho lepšou schopnosťou adherencie na pošvový epitel, než non albicans druhy. Ďalším možným faktorom je rozdielna receptivita pošvového epitelu na adherenciu kandíd.

Kandida vstupuje do pošvy spravidla ako blastospóra. K vyvolaniu infekcie musia kandidy prejsť trojstupňovým procesom. Prvým krokom je adhézia, ktorá umožňuje germináciu blastospór a tvorbu hýfov a mycélií, ktoré sú schopné invázie do epitelu. Kandidy sa viažu na slizničný povrch pomocou estradiolových, progesterónových a kortikosterónových receptorov. Okrem vlastností kandíd adherovať na slizničný povrch je tiež dôležitá prítomnosť receptorov v pošvovej sliznici. Bolo dokázané, že nie všetky ženy majú rovnaký výskyt týchto receptorov, a preto niektoré ženy môžu byť na infekciu vnímavejšie a naopak. Ďalším dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje schopnosť kandíd adherovať je kompetícia s laktobacilmi o receptory.

Prítomnosť laktobacilov a ich zhlukovanie zabraňuje a blokuje adhéziu spór na povrchové receptory. Redukcia normálnej

pošvovej flóry tak môže vyvolať nerovnováhu, ktorej dôsledkom je kvasinková infekcia.

Po prichytení blastospóry na receptor pošvovej sliznice, musí kandida odobrať konkurentom výživné látky, prekonať imunitný systém pošvovej sliznice a množiť sa. Asexuálne pučanie začína produkciou malého bunkového pupenca blízko jedného, alebo oboch pólov blastospóry. Pupenec rastie, vznikajú mitózy a dcérska bunka sa oddelí od matky a cyklus sa opakuje. Dcérske bunky niekedy zostávajú navzájom spojené a vytvárajú mnohonásobne sa deliace retiazky pripomínajúce mycélium, ktoré sa preto nazýva psedomycélium.

Priebeh kvasinkovej infekcie môže ovplyvniť imunitná reakcia hostiteľky a depresia imunitných reakcií môže podmieniť vzplanutie novej infekcie. Väčší význam má celulárna rekcia.

Lokálne a sérové protilátky proti Candida albicans sú preukázateľné u žien s príznakmi infekcie aj bez nej, preto zmena ich titru nemá pre diagnostiku význam. Dominujúce imunoglobulíny IgA preukázateľne nechránia pred rozvojom infekcie.

U ovulujúcich žien môže stimulovať morfogenézu kvasiniek a ich invazívnu potenciu neuropeptid beta–endorfín, ktorý sa uvoľňuje pri strese a fyzickej námahe. Dokáže modelovať imunitnú aktivitu organizmu a Candida albicans reaguje na neuroendokrinné signály. Je schopná rozpoznať lokálne zníženie bunkovej imunitnej reakcie v prítomnosti beta-endorfínu, alebo PgE2, alebo absenciu interferónu gamma.

Klinický obraz Ženy väčšinou prichádzajú ku gynekológovi s akútnym pruritom a výtokom, ktoré sú prítomné aj u iných vulvovaginitíd.

Výtok nemusí byť prítomný u všetkých žien, ale prakticky všetky majú pruritus. Väčšinou sa popisuje typický tvarohovitý výtok, ktorý však môže byť aj vodnatý, alebo husto homogénny. Častá je bolestivosť pošvy, pálenie vulvy, dyspareunia a dysúria. Zápach sa pri tomto type infekcie nevyskytuje.

Pri vyšetrení sa zisťuje erytém, edém lábií a vulvy, na periférii môžu byť aj drobné papulopustulky. Erytémová reakcia kože a slizníc je dôsledok alkoholového kvasenia cukru. Klinický obraz sa môže výrazne líšiť u rôznych pacientok. U niektorých prevláda exudatívna forma s hojným výtokom, u iných je výtok minimálny a prevláda erytém, prevažne v oblasti vulvy. Erytém môže postihovať i ingvinálnu a perianálnu oblasť. Väčšinou býva priamy vzťah medzi množstvom kvasiniek a príznakmi ochorenia. U partnerov žien s kandidovou vulvovaginitídou môže vzniknúť balanopostitída. Prejavuje sa začervenaním, erytémom, pruritom, alebo pálením penisu, niekedy dysúriou.

Diagnostika Klinická diagnóza je založená na anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. Pozitívny kultivačný nález z pošvy môže odrážať iba kolonizáciu a nemožno ho použiť ako jediný základ pre diagnózu. Dobrým vodítkom ku stanovení správnej diagnózy je vyšetrenie pošvového sekrétu natívnou mikroskopiou a následne po aplikácii KOH. Diferenciálno-diagnosticky je potrebné odlíšiť pošvovú laktobacilózu, bakteriálny zápal pošvy a trichomonádový zápal pošvy a tiež alergickú reakciu pošvovej sliznice.

Klinické spektrum kvasinkovej vulvovaginitídy je široké.

Samotné klinické príznaky pre správnu diagnostiku nie sú postačujúce. Kandidy rastú pri všetkých hodnotách pH, tiež v normálnom pošvovom rozmedzí, ktoré vylučuje bakteriálnu vaginózu a trichomonádový infekt. Správna diagnóza preto vyžaduje koreláciu medzi klinickým nálezom, mikroskopickým vyšetrením a kultiváciou z pošvy.

Literatúra Fidel PL, Sobe JD, Imunopathogenesis of reccurent vulvovaginal candidiasis.

Clin.Microbiology 1996;9:335 – 348.

Nelson AL. The impact of contraceptive methods on the onset of symptomatic vulvovaginal candidiasis within the mnenstrual cycle. Am.J.Obstet.Gynecol.

1997;176:1376.

Oriel JD, Patridge BM, Denny MJ et al.: Genital yest infections. Br.Med.J. 1988;4:761.

Horowitz,B.J.: Mycotis vulvovaginitis: A broad overwiew. Am.J.Obstet.

Gynec.165, 1991, s. 1188 – 1192.Kent,H.L.: Epidemiology of vaginitis.

Am.J.Obtet.Gynec. 165, 1991,s. 1168 – 1176.

Kontakt

MUDr. Radmila Sládičeková, MPH RADMA GYN, spol. s r.o.

Strečnianska 13 851 05 BRATISLAVA tel.: 0905 429 938 e-mail: ambulancia@radmagyn.sk radmagyn@gmail.com

G

17

Chrípka v gravidite MUDr. Michal Kliment, CSc. GynGaal s. r. o., Pezinok Autor v krátkom literárnom prehľade uvádza základné informácie o rizikách chrípkovej infekcie so zameraním na graviditu. Spomína často rozporuplné názory na očkovanie proti chrípke, ktorým sú z médií alebo internetu vystavení nielen profesionáli, ale hlavne laická verejnosť. Uvádza aj dôvody pre ktoré Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) a americká CDC (Center for disease control and prevention) považuje očkovanie proti aktuálnej novej chrípke A (H1N1) za opodstatnené aj u tehotných žien.

Kľúčové slová: chrípka v tehotnosti, riziká, očkovanie.

Chrípka a rizikové skupiny obyvateľov Chrípka patrí medzi sezónne, akútne prebiehajúce infekčné ochorenia, ktoré sa vyskytujú sporadicky, epidemicky alebo v pandémiách. Spôsobujú ju vírusy, patriace do skupiny Orthomyxoviridae a prenášajú sa hlavne kvapôčkovou infekciou.

V prenose sa uplatňuje najmä priamy kontakt s chorým, ale aj nepriamy prenos kontaminovanými rukami a predmetmi.

Veľké riziko predstavujú nevetrané priestory s vysokou koncentráciou ľudí, najmä počas epidémií. Inkubačný čas je krátky a priemerne trvá 2 dni (od 1 do 5 dní). Príznaky chrípky sa síce podobajú na „banálne“ ochorenie horných dýchacích ciest, avšak bývajú omnoho prudšie, sprevádzané vysokou horúčkou, zimnicou, bolesťami hlavy, svalov, hrdla a dráždivým kašlom. Najvážnejšou komplikáciou chrípky je primárna chrípková pneumónia spôsobená priamo vírusom chrípky. Často ju komplikujú niekedy aj život ohrozujúce sekundárne bakteriálne pneumónie spôsobené Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae alebo Staphylococcus aureus. Pri sezónnej chtrípke sa za najohrozenejšie skupiny považujú ľudia veľmi mladí, alebo vo veku nad 65 rokov, ľudia, ktorí majú chronické zdravotné problémy, spôsobujúce oslabenie obranyschopnosti (ochorenia pľúc, cukrovka, ochorenia srdca alebo obličiek, onkologické ochorenia), ľudia s oslabenou obranyschopnosťou v dôsledku liečby takéhoto ochorenia, alebo pri chorobách ako je HIV/AIDS. Vo zvýšenom riziku sú aj tehotné ženy. (1) Gravidita a zmeny obranyschopnosti organizmu tehotnej ženy Gravidita je špecifický stav organizmu, charakterizovaný zvýšenou náchylnosťou k infekciám. Spôsobujú to aj zmenené imunitné mechanizmy „preladané“ pod vplyvom tehotenských hormónov. Ich cieľom je zabezpečiť počas intrauterinného vývoja toleranciu od matky geneticky odlišného plodu. Výsledkom je posunutie rovnováhy imunitnej reaktivity v prospech Th2 orientácie, čo sa prejavuje znížením bunkovej imunity, čo je síce pozitívne pre toleranciu plodu, ale na druhej strane aj negatívne, znížením protiinfekčnej imunity tehotnej ženy. (2) Infekcie preto ľahšie prenikajú nielen do jej organizmu ale aj do plodového vajca a môžu zasiahnuť do vývoja plodu a osudu celej gravidity. Participujú na potratoch, predčasných pôrodoch, vývojových anomáliách alebo odumretí plodov. (3)

Mechanizmy, ktorými infekcia zasahuje do priebehu gravidity Predpokladá sa, že infekcia ovplyvňuje plod nešpecificky (zmena acidobázy, hypoxia) alebo špecificky (vplyv samostatného infekčného agens a prienik do plodového vajca.) Stupeň poškodenia plodu závisí od virulencie vyvolávajúceho agens, ako aj od štádia tehotnosti. Infikovaný plod môže odumrieť v každom štádiu tehotnosti. Z hľadiska rizika postihnutia plodu je však rozdiel medzi jednotlivými infekciami. (2) Dokázaný účinok na vyvíjajúci plod má množstvo infekcií medzi nimi aj Listerióza, Toxoplazmóza, Syfilis a Rubeola. Riziko infekcie ženy rubeolou je síce menšie ako 0,1 %, ale ak sa žena už infikuje, je riziko poškodenia plodu v prvom trimestri až 60 %.

Pri chrípkovej infekcii je to naopak. Omnoho vyššie je riziko infekcie matky v období sezónnej epidémie, avšak riziko postihnutia plodu samotným chrípkovým vírusom je menšie ako 0,1 %. Plod teda nie je priamo ohrozený chrípkovou infekciou a ak tak len nepriamo, ohrozením samotnej tehotnej ženy. (4).

Preto existujú aj názory, že pre plod predstavujú väčšie riziko liečebné zásahy proti chrípke počas tehotnosti, vrátane očkovania, ako chrípkový vírus samotný. Informácie o zbytočnosti a rizikách očkovania proti chrípke sú dostupné aj na internete.

(5) Najčastejšie sa spomína riziko Guillain-Barré-ho syndrómu (GBS). Jedná sa o autoimúnne postihnutie nervového systému, charakterizované neistou chôdzou, stratou citu a stratou svalovej kontroly. Verejnosť aj mnohí lekári sú aj na základe takýchto informácii zneistení vo svojej ochote očkovať alebo sa nechať zaočkovať. Mienkotvorné inštitúcie ako SZO alebo americké CDC (6) majú však opačný názor. Závažnosť a frekvenciu takýchto komplikácií spochybňujú a naopak tvrdia, že ak by bolo vyššie percento zaočkovanosti populácie, znížili by sa aj riziká pandémií. V rôznych krajinách sveta boli donedávna rôzne odporúčania ohľadne vhodnosti očkovania tehotných žien. (7) Tieto rozdielne názory sa v súvislosti s rizikom šírenia tzv novej chrípky A (H1N1) menia v prospech očkovania.

Súčasné dôvody obáv pred hroziacou pandémiou chrípky Vírusy chrípky sú rozdelené na 3 typy A, B a C. Infekcie u ľudí spôsobujú iba typy A a B, avšak najčastejšie typ A. Subtypy vírusu chrípky A sú určované podľa známok glykoproteínov, hemaglutinínu (HA) a neuraminidázy (NA). Veľký počet mutácií a časté genetické výmeny týchto vírusov spôsobujú obrovskú variabilitu antigénov HA a NA. Malé mutácie sú časté, navodzujú malé bodové zmeny („antigénne drifty“) a takto postihnuté vírusy spôsobujú opakované epidémie v medzipandemickom období. Veľké zmeny na HA antigéne („antigénny shift“) sú zriedkavé a sú spôsobené výmenou genetických informácií medzi rozličnými subtypmi vírusu A. Vznikajú genetickou výmenou medzi zvieracími a ľudskými subtypmi napríklad, pri koinfekcii prasiat. U ľudí chrípku častejšie spôsobujú vírusy chrípky typu A, a to subtypy H1H2 alebo H3 a N1 alebo H3 N2. Zvieracie subtypy chrípkových vírusov

G

19

sa zvyčajne neuplatňujú pri infekciách ľudí, pokiaľ nedôjde k adaptácii na hostiteľov z radu cicavcov alebo výmenu genetických informácií s ľudskými vírusmi. Ak zvierací vírus spôsobí príležitostne priamym prenosom ochorenie u človeka, úmrtnosť môže byť vysoká. Napríklad v roku 1997 vtáčí vírus H5N1 spôsobil výskyt 18-tich potvrdených prípadov ochorenia u ľudí v Hongkongu. Úmrtnosť bola 33,3 %, v kmeni vírusu H5N1 prebehlo niekoľko antigénnych i genetických zmien a v ostatných rokoch tento vysoko patogénny kmeň spôsobil rozsiahle epidémie u hydiny v rade ázijských krajín. Už dlho sa vedci obávali výmeny genetických informácií u agresívneho kmeňa vírusu A a jeho získanej schopnosti efektívne sa šíriť aj medzi ľuďmi. Očakávali, že následky šírenia takéhoto typu vírusu môžu byť katastrofálne. (1) Práve posledné zmeny vírusu H1N1 nazývané prasačou chrípkou vyvolávajú spomínanú obavu.

Liečba chrípky Je prevažne symptomatická. Antivírusové M2 a NA inhibítory sú efektívne a účinné na chemoprofylaxiu (NA inhibítory, tiež na liečbu). Zaznamenal sa však aj výskyt rezistentných vírusových mutantov. Denná dávka, náklady, príležitostné vedľajšie reakcie a pravdepodobne limitovaná dostupnosť týchto liekov počas veľkých epidémií len posilňuje úlohu očkovania ako primárno-preventívneho opatrenia proti chrípke. (1) Vakcíny proti chrípke Vo svete sú dostupné tak inaktivované, ako aj živé atenuované vakcíny, a to celovírusové vakcíny, splitové vakcíny a subjednotkové vakcíny. Vo väčšine krajín boli celovírusové vakcíny nahradené splitovými a subjednotkovými. V súlade s odporúčaniami SZO súčasné medzinárodne licencované vakcíny obsahujú 2 subtypy vírusu chrípky A a 1 typ B. Trivalentná inaktivovaná chrípková vakcína (TIV) Existujú 3 typy inaktivovaných chrípkových vakcín, celovírusové vakcíny, splitové vakcíny a subjednotkové. Od výroby celovírusových očkovacích látok obsahujúcich celý inaktovovaný vírus sa pre vyšší výskyt nežiaducich účinkov upúšťa.

Inaktivované splitové vakcíny sú pripravované rozštiepením celých inaktovovaných častíc vírusu, z obsahu sú odstránené lipidy, zodpovedné za vznik nežiaducich reakcií po očkovaní.

Pre dosiahnutie vyššej imunogenicity boli vyrobené tzv. adjuvantné splitové očkovacie látky s obsahom adjuvans – prídatnej látky (MF59), ktorá zvyšuje imunogénnosť vakcíny, a to najmä u starších osôb.

Subjednotkové očkovacie látky sú zložené len z vonkajších antigénov HA a NA, ktoré sú oddelené od jadra vírusu, bez obsahu reaktogénnej lipidickej vrstvy. Po očkovaní týmto typom vakcíny sa dosiahne o niečo nižšia hladina protilátok v porovnaní s očkovaním štiepenými (split) látkami. Odporúčané sú deťom a zdravým dospelým osobám. Živé atenuované chrípkové vakcíny nie sú na Slovensku licencované. (1) Účinnosť Údaje o účinnosti inaktivovaných vakcín potvrdzujú, že vakcíny chránia pred ochoreniami na chrípku v priemere 70 – 90 % zdravých dospelých.. U starších osôb, ktoré nežijú v kolektívnych zariadeniach, očkovanie redukuje počas chrípkovej se-

G

20

zóny počet hospitalizácii o 25 – 40 % a celkovú úmrtnosť o 40 – 75 %. U starších osôb žijúcich v kolektívnych zariadeniach očkovanie redukuje hospitalizáciu o 50 %, riziko akvirácie pneumónie o 60 % a riziko smrti o 68 % . (1) Bezpečnosť a vedľajšie reakcie Vakcíny proti chrípke sú podľa údajov SZO veľmi dobre tolerované: podľa nich prevažujú miestne reakcie v mieste vpichu nad celkovými. Miestne reakcie sa vyskytujú u 10 – 60 % očkovaných, prejavujú sa začervenaním, opuchom a bolestivosťou. Celkové reakcie sa vyskytujú u menej ako 15 % očkovaných a jedná sa najmä o bolesť hlavy, malátnosť a svalové bolesti. ( 8) V súlade s odporúčaniami SZO boli v SR definované rôzne cieľové skupiny a medzi nimi aj tehotné ženy, ktorých očkovanie je motivované nielen možným závažným priebehom chrípky v tehotenstve, ale aj ochranou novorodenca v najzraniteľnejšom období prvých mesiacov života. (9) Záver Chrípka je sezónne sa vyskytujúce ochorenie, ktoré na rozdiel od iných infekcií priamo nepostihuje vyvíjajúci sa plod.

Riziko predstavujú pandémie, ktoré vznikajú pri genetických zmenách, napr. pasážou prostredníctvom infikovaných zvierat.

Zdá sa, že posledný variant tzv. prasačej chrípky predstavuje toto riziko obávanej pandémie, ktorá by sa mohla podobať tragickej pandémii po skončení prvej svetovej vojny. Veľké klinické štúdie preukázali, že očkovanie je účinným opatrením v prevencii chrípky. Na očkovanie je potrebné využiť aj neskoré jesenné a zimné mesiace – október až január. Skupina expertov SZO odporučila pre chrípkovú sezónu 2009 – 2010 nasledovné vakcinálne kmene:.

A / Brisbane /59/ 2007 (H1N1) - like virus A / Brisbane /10/ 2007 (H3N2) - like virus B / Brisbane/60/ 2008 - like virus Všetky vakcíny proti chrípke je možné podávať simultánne s inými vakcínami, čo sa odporúča využiť najmä pri očkovaní starších a rizikových osôb. Okrem všeobecného pravidla vyhnúť sa očkovaniu u tehotných žien v prvom trimestri, by očkovanie proti chrípke nemalo predstavovať zvýšené riziko ani pre matku, ani pre vyvíjajúci sa plod, ale naopak malo by výrazne znížiť vyššie spomínané riziká. V čase písania článku ešte nebola na Slovensku dostupná vakcína špecificky pripravená proti konkrétnemu vírusu H1N1 tzv. prasačej chrípky.

Literatúra 1. Avdičová, M., Krištúfková, Z: Očkovanie – správna voľba v prevencii chrípky, Ambulantná terapia, 2008, roč. 6 (4): 220 – 224).

2. Kliment,M.: Odporúčané mikrobiologicko-virologické vyšetrenia v gravidite, Gynekológia pre prax, 2007;5 (4) pp.210-214).

3. Martius,G a kol.Gynekológia a pôrodníctvo, Georg Thieme Verlag a Osveta, Martin, 1.slovenské vydanie, 1997, kap.9, pp..155-172.

4. Petersen,E,E.: Infections in Obstetrics and Gynecology, Thieme, StuttgartNew-York, 2006, pp.260.

5. http://rizikaockovania.sk/dok.html.

6. http://www.cdc.gov/Features/PregnantH1N1Flu/ 7. Walentiny Ch.: Těhotenství a cestováníí, Gynekologie po promoci, 9 (4): 37-41.

8. Influenza vaccines. WHO position paper. Weekly epidemiological record.

2005; 33: 277-288.

9. Naleway A, Smith WJ, Mulloly JP. Delivering influenza vaccine to pregnant women. Epidemiol.Revue 2006; 28(1): 47–53.

Hormonálna antikoncepcia MUDr. Michal Kliment, CSc., Gynekologická ambulancia, Pezinok, MUDr. Vladimír Cupaník, PhD., GPN Bratislava Antikoncepcia je fenomén 20. storočia. Autori ju v súlade s postojom Organizácie spojených národov a Svetovej zdravotníckej organizácie, vidia v širšom kontexte plánovaného rodičovstva, sexuálneho a reprodukčného zdravia a reprodukčných ľudských práv. V prehľadovom článku venujú pozornosť rôznym hormonálnym antikoncepčným metódam, ich efektivite, neantikoncepčným benefitom, ako aj potencionálnym rizikám.

Kľúčové slová: plánované rodičovstvo, hormonálna antikoncepcia, benefity a riziká.

Hormonal contraception Contraception is the phenomenon of the 20th century. The authors see it in a broader context of family planning, sexual and reproductive health and reproductive rights, which is in accordance with the approach of the United Nations Organisation and the World Health Organisation. In the review article, they focus on various methods of hormonal contraception, their effects, non-contraceptive benefits, as well as potential risks.

Key words: family planning, hormonal contraception, benefits and risks.

Plánované rodičovstvoa antikoncepcia v historických súvislostiach Prvá písomná správa o snahe ľudí kontrolovať svoju plodnosť je stará už vyše 3850 rokov. Odhalenie vzťahu medzi pohlavným spojením muža a ženy a tehotenstvom, sa pripisuje zakladateľovi lekárstva Hippokratovi, ktorý žil v rokoch 460 - 380 pred n. l.. Odhalenie vzťahu medzi funkciou vaječníkov, ovuláciou a oplodnením je však poznatok až 20. storočia. Vedecké poznatky z reprodukčnej biológie boli základom pre skutočne účinné antikoncepčné metódy.

Etický, sociálny a ľudsko-právny rozmer predpovedal antikoncepcii, ešte pred objavom jej modrených foriem, zakladateľ psychoanalýzy Sigmund Freud. (1) Skutočnú, široko rešpektovanú vážnosť myšlienke: „dať ľuďom možnosť vedome a dobrovoľne regulovať svoju plodnosť“, však dala až Organizácia spojených národov. Na jej pôde, po druhej svetovej vojne, vznikla koncepcia plánovaného rodičovstva, ktorá sa odvtedy vníma v širšom kontexte ľudských práv: práva na slobodu voľby, na prístup k sexuálnej výchove, na prístup ku kvalitným zdravotným službám reprodukčného zdravia. Vzťah medzi nárastom užívania antikoncepcie a poklesom neželaných tehotností, interrupcií a úmrtnosťou žien je nepopierateľný. Od 90. rokov minulého storočia narástol počet užívateliek moderných antikoncepčných prostriedkov aj na Slovensku, pričom tento nárast je najdôležitejší faktor nevídaného, vyše 70 % poklesu interrupcií tehotností.

Antikoncepcia, jej bezpečnosť, nežiaduce účinky Ideálna antikoncepcia by mala byť 100 % účinná, nemala by negatívne zasahovať do priebehu sexuálneho styku a nemala by ohrozovať zdravotný stav užívateľov. Požiadavky na ide-

álnu antikoncepciu sú však omnoho širšie. Mala by zároveň zabezpečiť dobrú kontrolu menštruačného cyklu, mala by byť reverzibilná, nemala by vplývať negatívne na libido a hmotnosť, mala by mať jednoduchú aplikáciu, nízku cenu, mala by byť dostupná, akceptovateľná aj na základe svetonázorových, politických a etických princípov atď. Existujúce metódy však stále nie sú perfektné a aj ich akceptovatelnosť je obmedzená pre občas sa vyskytujúce nežiaduce účinky a neznášanlivosť.

To všetko sú dôvody pre kontinuálny výskum a vývoj nových metód a zdokonaľovanie existujúcich. (2) Svetová zdravotnícka organizácia, v snahe optimalizovať využitie a redukovať potencionálne riziká rôznych metód, uvádza vo svojich dokumentoch podmienky pre ich užívanie. (3) Tieto materiály sú podkladom pre tvorbu podobných doporučení aj na Slovensku. (4) Účinnosť antikoncepcie Vyjadruje tzv. tehotenským číslom (Pearlov index). Vyjadruje sa dvomi číslami, pričom prvé číslo znamená pravdepodobnosť otehotnenia u 100 žien v priebehu jedného roka, ak metódu užívajú starostlivo, bez chýb a druhé číslo vyjadruje účinnosť u bežnej užívateľky, ktorá občas urobí v používaní metódy chybu. (5) Metóda life-table analyzuje spoľahlivosti antikoncepčnej metódy v závislosti na dĺžke jej používania.

V 6 mesačných intervaloch sa počíta kumulatívnym spôsobom percento žien, ktoré pri jej užívaní neotehotneli. (6) Jednotlivé antikoncepčné metódy Podstatou každej antikoncepčnej metódy je vedomé bránenie spojenia spermie a oocytu. Spôsob, ktorým sa tento cieľ dosahuje je podkladom členenia antikoncepčných metód.

Nehormonálna antikoncepcia Aj keď je na Slovensku populárna hlavne hormonálna antikoncepcia (viď ďalej), v iných krajinách páry častejšie využívajú možnosť trvalého riešenia kontroly plodnosti sterilizáciou (tak žien ako aj mužov). Využívajú sa aj nehormonálne reverzibilné metódy, kde patria voľne dostupné bariérové metódy a rôzne spermicídne látky. Hlavne nábožensky založené páry využívajú niektorú z tzv. prirodzených alebo abstinenčných metód plánovaného rodičovstva. Na popularite stráca u nás v minulosti preferované intrauterinné teliesko. Na rozhraní klasického IUD a depotnej progestínovej antikoncepcie stojí tzv. medikované vnútromaternicové teliesko, obsahujúce levonorgestrel. (IUD-LNG) Hormonálna antikoncepcia Metóda je založená na vpravení umele syntetizovaných sexuálnych hormónov do organizmu. Možno ich vpraviť viacerými aplikačnými cestami (perorálne, cez kožu, vaginálne, v podobe intramuskulárnych depotných injekcií, podkožných implantátov alebo ako súčasť intrauterinného systému). Podľa obsahu hormónov sa hormonálna antikoncepcia delí na dve základné skupiny: 1. kombinované prípravky – s obsahom es-

G

21

trogénu a gestagénu, 2. Čisto gestagénové – obsahujúce iba komponentu s gestagénovou aktivitou.

Umele syntetizované hormóny zasahujú do viacerých životných funkcií organizmu. Keďže tento vplyv je spojený s možnosťou zvýšenia rizika vzniku niektorých ochorení, ako aj zhoršenia priebehu existujúcich, WHO uvádza absolútne kontraindikácie pre ich používanie. Patria sem hormonálne dependentné nádory (karcinóm prsníka, atypická hyperplázia prsníka, karcinóm endometria endometroidný karcinóm ovária, tromboembolická choroba (aj v anamnéze), vážne poruchy pečeňovýchh funkcií, ikterus (aj anamnestická cholestatická žltačka v tehotenstve), neliečená alebo liečbou nekorigovateľná hypertenzia, primárna pľúcna hypertenzia. Relatívnou kontraindikáciou sú plánované operácie väčšieho rozsahu – operácie na dolných končatinách. (HA sa má vysadiť 4-6 týždňov pred operáciou.) Ďalej prítomnosť viacerých faktorov zvyšujúcich riziko hlbokej venóznej trombózy (HVT) napr. BMI (Body mass index) nad 30 , nie však iba pozitívna rodinná anamnéza a/alebo prítomnosť povrchových varixov, závažná dyslipidémia, ochorenia pečene, ktoré nie sú absolútnou kontraindikáciou, komplikovaný diabetes mellitus (retinopatia, neuropatia), vaskulárna migréna, závažný prolaps mitrálnej chlopne, fajčenie viac ako 15 cigariet u ženy nad 35 rokov. (3,7) Neantikoncepčné benefity hormonálnej antikoncepcie Ochotu užívať a zotrvať pri vybranom antikoncepčnom prostriedku zvyšujú neantikoncepčné benefity. Kombinovaná hormonálna antikoncepcia (HA) znižuje riziko karcinómu ovaria a endometria, endometriózy, mimomaternicovej tehotnosti, funkčných ovariálnych cýst, znižuje krvné straty a menštruačné bolesti. Niektoré gestagénové zložky sa podieľajú na zlepšení akné, redukcii mastnoty kože a iné na zlepšení premenštruačného syndrómu.

Estrogénová komponenta kombinovanej HA Kombinovaná HA obsahovala až donedávna len jeden estrogén - ethinylestradiol (EE), ktorý vymenil v minulosti využívaný mestranol. Jednotlivé prípravky sa tak medzi sebou líšia dávkou EE v jednej tabletke. Kombinovanú HA s dávkou 40 – 50 ug EE považujeme za vysoko dávkovanú, s dávkou 30 – 37,5 ug za nízko dávkovanú a s 15 – 20 ug za veľmi nízko dávkovanú. Dôvodom znižovania dávky estrogénovej komponenty bolo poznanie vzťahu medzi výškou dávky a výskytom fatálnych, hlavne tromboembolických komplikácií . Podľa vzájomného vzťahu estrogénovej a gestagénovej komponenty sa kombinovaná HA ďalej rozdeľuje na: 1. monofázické 2. bifázické a 3. trifázické preparáty. V súčasnej dobe prichádza na trh aj nový druh hormonálnej antikoncepcie s estradiolvalerátom, ktorý nahradil spomínaný zatial dominantný ethinylestradiol.

Gestagény v HA Keďže estrogénna komponenta je v súčasnej dobe temer v každom kombinovanom prípravku rovnaká, za rozdiely medzi jednotlivými preparátmi sú zodpovedné rôzne, v nich obsiahnuté gestagény. Členíme ich podľa chemickej štruktúry základných steroidov z ktorých sú odvodené. Dnes sa dáva

G

22

prednosť klasifikácii gestagénov na základe tzv. bezpečnostného profilu (8) Hodnotí sa množstvo parametrov, medzi nimi biologická dostupnosť, vzťak k cytochrómu p- 450 v pečeni, väzba na sérum hormon binding globulín (SHBG), ako aj na receptory (estrogénový, mineralokortikoidný, glukokortikoidný a progesterónový). Posudzuje sa vplyv na metabolizmus tukov, periférnu inzulínovú rezistenciu, fakt či zvyšujú riziko tromboembólie, infarktu myokardu, centrálnej mozgovej príhody alebo riziko hepatocelulárneho tumoru.(9) Rozdelenie HA A. Čisto gestagénová antikoncepcia je súčasť núdzovej antikoncepcie, kontinuálnej perorálnej antikoncepcie, depotnej injekčnej formy. Čistý gestagén je podkladom implantátov a IUD- LNG (levonorgestrelom medikovaného intrauterinného telieska).

B. Kombinovaná hormonálna antikoncepcia. Čisto gestagénová antikoncepcia Gestagénová núdzová antikoncepcia – vzhľadom k tomu že najvyššiu relatívnu väzbovú afinitu k progesterónovému receptoru ma levonorgestrel, využíva sa pri núdzovej antikoncepcii (NA). Podávanie prípravkov NA sa doporučuje len na riešenie „núdzových stavov“. (10) Od roku 2005 je gestagénová - NA voľne dostupná, bez preskripčného obmedzenia, aj na trhu v SR. Efektivita metódy závisí od času podania po nechránenom pohlavnom styku. Do 12 hod 99 % a do 72 hod ešte 61 %.

Kontinuálna perorálna gestagénová antikoncepcia (minipilulka) Gestagény, podávané kontinuálne počas menštruačného cyklu, zabezpečujú antikoncepčný efekt komplexným účinkom.

Ovplyvňujú kvalitu hlienu v krčku maternice, ktorá sa stáva menej priepustná pre spermie, pôsobia na endometrium, pričom narúšajú endometriálny cyklus, čo znižuje možnosť event. nidácie. Efekt preparátov staršej generácie nebol založený na potlačení ovulácie, lebo až 40 % užívateliek ju malo zachovalú. Od roku 2005 je v SR dostupná gestagénová antikoncepcia obsahujúca dezogestrel, ktorého primárnym účinkom je inhibícia ovulácie, podobne ako pri kombinovaných prípravkoch, s Pearlovým indexom <1. Táto antikoncepcia je vhodná pre dojčiace ženy, nakoľko neovplyvňuje negatívne tvorbu lieka ani dojčené dieťa. Vzhľadom na svoju vyššiu bezpečnosť, pre chýbanie estrogénovej komponenty, je čisto gestagénová antikoncepcia možná alternatíva aj pre ženy so srdcovocievnymi chorobami, vrátane hypertenzie, pre ženy s trombózou žíl, s chlopňovými chybami, u fajčiarok nad 35 rokov, u obéznych žien a u žien v perimenopauze. Na zabránenie neželaného tehotenstva je možné ich podávať aj u žien s karcinómom endometria alebo ovária pred liečbou základného ochorenia.

Injekčná – depotná forma gestagénovej antikoncepcie V súčasnosti nie je v SR zaregistrovaný ani jeden intramuskulárne podávaný depotný gestagén.

Gestagénové implantáty Gestagén etonogestrel, uložený v plastickej trubičke, sa zavádza malým chirurgickým zákrokom do podkožia, obvykle vnútornej časti nedominantného ramena. Odtiaľ sa rovnomerne, kontinuálne vylučuje do krvi, čo niekoľko rokov zabezpečuje antikoncepčný efekt. Nepriaznivým účinkom je častejšia nepravidelnosť v cykle, občasná nauzea, bolesti hlavy, zápcha alebo zmeny nálady a napokon aj vyššia obstarávacia cena.

Potencionálne užívateľky však často presvedčí Pearlov index < 0,5. (5) IUD – LNG Výnimočne efektívna metóda, ktorá okrem antikoncepčného účinku má aj iné neantikoncepčné benefity, medzi ktoré patrí zniženie krvných strát a redukcia dysmenorrhoey (11) Perlov index < 0,5 (viď vyššie).

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia je metóda, pri ktorej sa do organizmu vpravujú estrogény aj gestagény. Hlavnou aplikačnou formou je perorálne podávanie v tabletkách. Dôvodom vývoja iných foriem (náplasť, vaginálny krúžok) bolo poznanie, že ochota žien pravidelne užívať HAK, je ovplyvnená aj ich obavou zo zlyhania účinku pri zabudnutí užitia, po hnačke alebo vracaní a napokon aj poznanie, že estrogény po vstrebaní z čreva prechádzajú cez pečeň a mohli by nepriaznivo vplývať na jej funkciu. (first pass efect). Efekt kombinovaných HA prostriedkov, bez ohľadu na aplikačnú formu, je založený na rovnakých princípoch: 1. Na tlmení regulačnej osi hypothalus – hypofýza – ovárium, čo vedie k zablokovaniu ovulácie.

2. Na narušení endometriálneho cyklu. Sliznica je nízka, s minimálnou sekrečnou premenou, neumožňujúcou implantáciu.

3. Na vplyve na kvalitu hlienu v krčku maternice, ktorý je viskózny, pevný a nepriepustný pre spermie. Pri pravidelnej sedem dňovej pauze počas, obvykle 21 dňového podávania kombinovanej formy antikoncepcie, dochádza k poklesu hormonálnych hladín a k navodeniu zmien, ktoré vedú k odlúčeniu endometria a k pseudomenštruácii. Popisuje sa už množstvo benefitov zatial “off label” podávania kombinovanej HA v dlhých cykloch, ktoré znamenajú výpadok menštruácie, v závislosti na dĺžke podávania na 2, 3, 6 aj viac mesiacov.

Pearlov index 0,2-1.

Záver Antikoncepcia bude stále zaujímať nielen sexuálne aktívnych ľudí ale aj tých, ktorý majú pocit zodpovednosti za vývoj v oblasti, spojenej s neželanými tehotnosťami, s potratmi a osudmi nechcených detí. Bude stredobodom záujmu aj farmaceutického priemyslu. Pri tejto snahe im pomáha výskum, ktorý sa opiera o stále hlbšie poznanie zákonitostí sexuality a fungovania reprodukčného systému ľudí. Toto poznanie otvára nové možnosti, ako cieľavedome tento proces kontrolovať bez toho, aby to negatívne zasiahlo ich zdravie a sexuálny život.

Literatúra 1. Uzel, R.: 4000 let antikoncepce, Praha, 2003.

2. Rabe T: Contraception - Update and Trends, J. Reproduktionsmed. Endokrinol, 2007; 4 (6), 337-357).

3. WHO Medical Elibility Criteria for Contraceptive Use, 2004, http://www. who.int/reproductive-health/ 4. Kliment, M., Cupaník, V., Křepelka, P., Péčová, K., Petrová, Ľ., Petrovičová, Z., Unzeitig, V.: Kombinovaná a gestagénová hormonálna antikoncepcia, núdzová antikoncepcia, vnútromaternicová antikoncepcia a vnútromaternicový systém – Odporúčania SGPS pre prax, 2006.

5. Hatcher,R,A., et al., Contraceptive technology, Irvington publishers, Inc., New York,1992, s.133-141.

6. Donát J: Plánované rodičovstvo. In: PONŤUCH A. et al. Gynekológia a pôrodníctvo. 2. doplnené vydanie. Martin : Osveta, 1989, s. 111-117.

7. Cittebart, K. et al. Gynekologie, l.Vydání, Praha, Galen, 2001, s. 93-101.

8. Čepický, P., Libalová, Z.: Postoje žen ke kombinované orální kontracepci (COC), Moderní gynekologie a porodnictví, Praha, Levret, 12,1, Suplementum B, Březen 2003, s.191-2O7.

9. Janků, P.: IUD intrauterinní kontracepce, Moderní gynekologie a porodnictví, Levret, 10, 2, 2001, s.160-161).

10. Makalová, D., Hořejší, J.: Antikoncepce pro mladistvé, Moderní gynekologie a porodnictví, Praha, Levret, 10, č.4, 2001, s.456-462).

11. Introducing WHO´s reproductive health guidelines and tools into national programmes, Principles and processes of adaptation and implementation, WHO, 2007, s 25, 18, bmj.com. s. 1179-1183.

12. FDA Approves Update to Label on Birth Control Patch, January 18,2008. www.fda.org.

Kontakt

MUDr. Michal Kliment, CSc. Gynekologická ambulancia Hollého 2 902 01 Pezinok e-mail: klimentmichal1@gmail.com

Antikoncepčná náplasť je založená na rezorbcii estrogénu a gestagénu, uložených v rezervoári v špeciálnej náplasti, kožou. Náplasť sa aplikuje raz týždenne. Štvrtý týždeň je bez náplasti. Nesmie sa aplikovať na prsia. Celková - komulatívna dávka EE je však po vstrebaní z náplaste o 60 % vyššia ako u perorálne podávaných tabliet.

Prebiehajú doplňujúce štúdie, porovnávajúce riziko možného vzniku zvýšeného krvného zrážania u náplastí a perorálnych tabliet obsahujúcich 35 mikrogramov estrogénu. (12) Antikoncepčný krúžok Podobnú motiváciu, a to zlepšenie compliance užívateliek, mal aj vývoj antikoncepčného krúžku. Malý plastický krúžok s obsahom postupne sa uvoľňujúcich hormónov sa zavádza do pošvy len jedenkrát mesačne, na dobu troch týždňov, po ktorej nastáva týždenná pauza.

G

23

Diagnostika a liečba hyperaktívneho močového Doc. MUDr. Ján Švihra, PhD. mechúra u žien Urologická klinika JLF UK, Martin Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je definovaný ako syndróm charakterizovaný urgenciou s alebo bez urgentnej inkontinencie, zvyčajne s častým močením a noktúriou. Urgencia ako najvýznamnejší symptóm OAB je definovaný ako sťažnosť na náhle neodkladné nutkanie na močenie, ktoré je ťažké potlačiť. Prevalencia OAB sa zvyšuje vekom a pravidelne zhoršuje ženám život. Väčšina tých, ktoré vyhľadali pomoc sú pacientky s vyšším stupňom OAB. Významnú úlohu v manažmente OAB tvorí dobrá spolupráca so všeobecnými lekármi a špecialistami. Pre odlíšenie stresovej inkontinencie moču od OAB s inkontinenciou alebo mikčných dysfunkcií sa používa krátka anamnéza v kombinácii s vyšetrením brucha, perinea a pošvy. Včasná diagnostika a liečba OAB je kľúčom k úspechu. Pri zlyhaní základných postupov je indikované konziliárne vyšetrenie, ktoré zabezpečí komplikované a pokročilé diagnostické vyšetrenia.

Kľúčové slová: hyperaktívny mechúr, urgencia, inkontinencia moču.

Diagnostics and treatment of overactive bladder in women Overactive bladder (OAB) is defined as a syndrome characterized by urgency with or without urgent incontinence, usually with frequent urination and nocturia. Urgency as the most clinically significant symptom of OAB is defined as the complaint of a sudden compelling desire to urinate, which is difficult to defer. The prevalence of OAB increases with age and regularly disrupts the lives of women. The majority of those who seek help are patients with a higher stage of OAB. Good cooperation between general practitioners and specialists plays an important role in the management of OAB. A short history in combination with an examination on the abdomen, the perineal area and a vaginal examination are required to distinguish stress urinary incontinence from overactive bladder with incontinence or voiding dysfunctions. Early diagnosis and treatment of OAB are the key to success. In case simple measures fail, consultation is indicated in order to provide more complex and specialized investigations.

Key words: overactive bladder, urgency, urinary incontinence. Úvod Termín hyperaktívny močový mechúr (OAB) sa používa iba v poslednom období. Prvé definície sa používali pri odlišovaní aktívnej a pasívnej inkontinencie moču i odlišovaní pacientov s urgenciou. (1,2) Postupne sa objavovali novšie definície až kým v roku 1970 nebol opísaný nestabilný močový mechúr.

(3)

G

24

Abrams a Wein (2000) odporúčali používať namiesto termínu nestabilný močový mechúr označenie hyperaktívny močový mechúr (OAB)(4). Navrhli novú definíciu: „Hyperaktívny močový mechúr je klinický stav, týkajúci sa symptómov urgencie a častého močenia s urgentnou inkontinenciou alebo bez nej, ak sa lokálne nevyskytujú patologické alebo metabolické faktory, ktoré tieto symptómy môžu spôsobiť“. Inkontinencia nie je nevyhnutná pre diagnózu, pretože polovica pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom nemá inkontinenciu, ale výrazne zhoršenú kvalitu života pre urgenciu a symptómy častého močenia.

Podľa súčasnej terminológie Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu ICS syndróm hyperaktívneho močového mechúra (OAB) tvoria symptómy urgencie, častého močenia, noktúrie a urgentnej inkontinencie. (5) Najvýznamnejším prejavom OAB je urgencia ako náhle neodkladné nutkanie na močenie, ktoré pacientka iba ťažko dokáže oddialiť. Časté močenie spôsobuje častejšie vyprázdňovanie močového mechúra ako 8-krát denne, noktúria naopak znamená častejšie vyprázdňovanie močového mechúra ako 1-krát počas noci. Existujú tri skupiny pacientok s OAB: 1. OAB bez inkontinencie, 2. OAB s urgentnou inkontinenciou, 3. OAB so zmiešanou (urgentnou a stresovou) inkontinenciou.

Prevalencia OAB Presná incidencia OAB nie je známa. Mnohé pacientky nevyhľadajú lekára napriek výrazným ťažkostiam. Existujú viaceré dôvody nevyhľadania pomoci. Pacientky udávajú, že starnutie znamená prirodzený vývin organizmu i močových ciest, iné sa obávajú hovoriť o svojom probléme, lebo majú strach z choroby. Niektoré pacientky sa boja chirurgickej liečby ako jedinej možnej terapie a sú i také, ktoré sa obávajú zhoršenia zdravotného a sociálneho stavu. (6) Epidemiologické práce dokázali, že symptómy OAB sa vyskytujú u žien pomerne často. Tieto symptómy výrazne ovplyvňujú kvalitu života v sociálnej, psychologickej, pracovnej, domácej, fyzickej a sexuálnej oblasti. (7) Počet pacientok s hyperaktivitou močového mechúra dosahuje vo svete 50 až 100 miliónov. Prevalencia má priemernú hodnotu 17 tisíc zo 100 tisíc obyvateľov. Podľa Abramsa a Weina (2000) patrí hyperaktívny močový mechúr vo Veľkej Británii medzi desať najčastejších chronických ochorení (napr. diabetes mellitus, gastroduodenálne alebo vredové ochorenia). (4) V USA bola popísaná prvá epidemiologická práca o prevalencii OAB v populácii 5000 obyvateľov pod názvom NOBLE program. Celková prevalencia OAB dosiahla 16,9 % u žien

a 16,0 % u mužov. Výskyt OAB s inkontinenciou moču (urgentnou inkontinenciou) bol v 9,3 % prípadov u žien a 2,6 % prípadov u mužov. (8) V Európe bola vykonaná štúdia v šiestich západoeurópskych krajinách s výskytom celkovej prevalencie v 16,6 % prípadov. Z toho v 79 % prípadov pacienti udávali trvanie symptómov OAB viac ako jeden rok a v 49 % prípadov viac ako tri roky. Pacienti v 60 % prípadov vyhľadali lekára a v 27 % prípadov boli aktívne liečení. Ostatní liečbu odmietli alebo prerušili. (9) Na Slovensku bola dokumentovaná prevalencia OAB s inkontinenciou (urgentná inkontinencia) u žien starších ako 18 rokov. (10) Celková prevalencia dosiahla 10,2 % a potvrdila americké i európske údaje. Extrapoláciou na slovenskú populáciu možno predpovedať výskyt 200 tisíc žien trpiacich na urgentnú inkontinenciu. Údaje o OAB bez inkontinencie na Slovensku chýbajú, a preto ich treba odhadovať podľa svetových literárnych prameňov.

Diagnostika OAB Vyšetrenie pacientok s OAB zahrnuje detailné anamnestické údaje, fyzikálne, laboratórne, endoskopické a zobrazovacie metódy. Každý typ OAB má byť opísaný podľa symptómov, dôkazu a príčiny. K hlavným cieľom diagnostického postupu sa zaraďujú: a) objektívne potvrdenie OAB, b) identifikácia príčiny OAB, c) diferenciálna diagnostika OAB a indikácia na ďalšie vyšetrenie, d) stanovenie konečnej diagnózy OAB. Štvrtá konzultácia o inkontinencii moču ICI odporučila základné a pokročilé diagnostické postupy na správne stanovanie typu OAB. (11) K základným postupom patrí anamnestické vyšetrenie pacientky s dôrazom na výskyt náhleho neodkladného nutkania na močenie (urgencie), ako aj výskyt častého močenia cez deň i v noci. Pri výskyte inkontinencie moču je potrebné potvrdiť alebo vylúčiť urgentnú formu inkontinencie. Medzi potrebné údaje patria aj údaje o urologických, gynekologických, chirurgických a neurologických ochoreniach. Tieto ochorenia môžu spôsobiť zvýšenú senzorickú aktivitu, a tým aj syndróm OAB. V tomto prípade ide o komplikovanú formu.

Fyzikálne vyšetrenie posudzuje stav panvového dna a genitálu ženy, neurologické vyšetrenie hodnotí citlivosť a reflexy panvového dna. Vyšetrenie moču je nesmierne dôležité, aby sa vylúčila infekcia močových ciest a hematúria. Pozitívne nálezy znamenajú komplikovanú formu ochorenia a vyžadujú špecializované urologické vyšetrenie.

Vyšetrenia sú zamerané na celkový fyzický a psychický stav pacientky. Identifikujú sa špecifické neurologické abnormality – spinálne lézie a výška lézie, spina bifida, sclerosis multiplex, parkinsonizmus atď. Hľadajú sa abdominopelvické útvary, nevyprázdnený močový mechúr a kongenitálne anomálie dolných močových ciest.

Príčinu ženskej UI pomôže objasniť nález cystokély, rektokély alebo prolapsu genitálu, výskyt atrofických zmien vo vaginálnej sliznici alebo mobilita uretry, fistuly močových ciest. Počas vyšetrenia uretry sa stanovuje únik moču pri opakovanom zakašľaní, Valsalvovom manévri alebo digitálnou kompresiou

v podbruší. Vaginálne vyšetrenie hodnotí stav závesného aparátu vagíny, uretry a močového mechúra.

Mikčný denník je vhodnou diagnostickou metódou, lebo umožňuje posúdiť frekvenciu močenia počas dňa i noci ako aj priemerné vymočené objemy. Pri OAB je frekvencia cez deň vyššia ako 8-krát a v noci 1-krát, priemerný vymočený objem je nižší ako 200 ml a počet závažných urgencií dosahuje výskyt viac ako 1-krát denne. Vyšetrenie reziduálneho moču umožňuje diferenciálne diagnosticky odlíšiť inkontinenciu moču z chronickej retencie moču, ako aj dysfunkciu močenia.

Komplikované formy znamenajú výskyt panvových nádorov, stavy po aktinoterapii, operácie v oblasti malej panvy, neurologické ochorenia, podozrenie na fistuly močových ciest.

Všetky tieto formy vyžadujú urologické vyšetrenie zahrňujúce endokopické vyšetrenie, radiodiagnostické zobrazenie dolných a horných močových ciest, urodynamické vyšetrenie.

Konzervatívna liečba Dôležitým prístupom v liečbe OAB je odstránenie látok, ktoré priamo alebo nepriamo zvyšujú pohotovosť svalstva močového mechúra ku kontrakcii. Patria sem najmä diétne a životné návyky: zvýšený príjem tekutín, užívanie kávy a kávových produktov, korenistých jedál a nápojov, kakaa a čokolády, rôznych džúsov. Tieto látky významne prehlbujú ťažkosti vyplývajúce z hyperaktivity močového mechúra. (12) Rehabilitačné procedúry umožňujú inhibovať močový mechúr. Vôľou ovládaná kontrakcia alebo elektricky navodená stimulácia afferentných nervov panvového dna dokáže inhibovať parciálne alebo úplne kontrakciu močového mechúra.

Podobne fungujú aj tzv. behaviorálne techniky počas ktorých pacient dokáže vyprázdňovať močový mechúr v presne stanovených časových intervaloch. (13) Konzervatívne liečebné postupy sa v klinickej praxi obvykle kombinujú s medikamentóznou liečbou lebo zlepšujú kontrolu močového mechúra a zmierňujú symptómy urgencie. V súčasnosti nie sú potvrdené pozitívne účinky v klinických štúdiách, a preto je účinnosť rehabilitačných metód sporná. (14) V minulosti vznikli viaceré metódy, ktoré aplikujú aktuálne poznatky z neurofyziologických regulácií dolných močových ciest. Sú založené na poznaní, že zvýšená dráždivosť močového mechúra môže byť inhibovaná priamou alebo nepriamou stimuláciou sakrálneho mikčného reflexu. Stimuluje sa koreň S3 a reflexy sú neuromodulované intravezikálne, análne, vaginálne, penilne, perineálne, sakrálne alebo tibiálne. (15) Mnohé metodiky boli neúspešné pre nízku účinnosť povrchovej stimulácie. Sakrálna neuromodulácia dosahuje účinnosť až 60 % ale predstavuje výraznú invazivitu pre pacienta. Naopak tibiálna stimulácia je minimálne invazívna a možno ju využiť opakovane. (16) Originálnu metódu stimulácia tibiálneho nervu opísal McGuire. (17) Metódu následne rozpracoval Stoller (1999), ktorý vychádzal z poznatkov klasickej čínskej akupunktúry (Stol-

G

25

lerova afferentna nervová stimulácia - SANS) (18). Metóda je pokladaná za minimálne invazívnu pretože používa veľmi jemnú vpichovú elektródu hrúbky G26 do oblasti členkovej časti tibiálneho nervu. SANS dosahuje úspešnosť 60 – 70 %.

Slovenská neinvazívna metóda SANS patrí medzi perspektívne terapeutické postupy pri dysfunkciách dolných močových ciest. Používajú sa povrchové elektródy a princíp je rovnaký ako pri aplikácii vpichom. Slovenská neinvazívna modifikácia SANS používa trojnásobnú intenzitu stimulácie, avšak pri rovnakej terapeutickej účinnosti a dobrej tolerancii pacientov.

Aplikácia pri refraktérnej medikamentóznej liečbe hyperaktívneho mechúra umožňuje ovplyvniť inhibíciu mikčného reflexu a zlepšiť kvalitu života pacientom. (19) Farmakologická liečba OAB Kontrakcie detrúzora sú veľmi dôležité na správne vyprázdňovanie močového mechúra. Počas nadbytočnej aktivity sa však tie isté kontrakcie stávajú príčinou hyperaktivity močového mechúra. Súčasné poznatky dokázali, že účinnou liečbou nadbytočnej aktivity detrúzora je inhibícia muskarínových receptorov M2-3. Pretože sa takéto receptory vyskytujú vo viacerých orgánoch ľudského tela možno očakávať nežiaduce účinky anticholinergickej liečby.

Atropín sa štandardne nepoužíva na liečbu OAB, pretože má mnoho nežiaducich účinkov. V niektorých rezistentných prípadoch sa využíva lokálne pôsobenie pri intravezikálnom podávaní. Nastáva zväčšenie kapacity a zníženie intravezikálneho tlaku. (20) Imipramín má anticholínergický účinok a vyvoláva blokádu serotonínu. Presná regulácie nie je objasnená, ale potvrdilo sa zmiernenie hyperaktivity detrúzora. Tricyklické antidepresíva (imipramín) majú vážne kardiovaskulárne nežiaduce účinky (ortostatická hypotenzia, arytmie), a to znižuje ich terapeutické využitie v liečbe OAB. (21) Oxybutynin patrí medzi najčastejšie používané anticholinergikum. Pôvodné klinické štúdie dokázali zmiernenie OAB až v 60 % prípadoch. Nevýhodou ostávajú nežiadúce anticholinergické účinky, najmä znížená tvorba slín (suchosť v ústach) a obstipácia. To býva dôvodom na ukončenie liečby až v 50 % prípadov. (21) Trospium má anticholínergický účinok, ale aj účinok na gangliá močového mechúra. Klinické štúdie zaznamenali zvýšenie maximálnej cystometrickej kapacity o 30 %, zníženie maximálneho tlaku detrúzora o 30 % a zvýšenie poddajnosti steny močového mechúra. Vedľajšie účinky sú mierne a dobre tolerované. Pri porovnaní s oxybutyninom bol výrazne nižší výskyt suchosti v ústach, ale účinnosť liečby bola porovnateľná. (21) Farmakologická forma tolterodínu LA je výhodná pre pomalšie uvoľňovanie účinnej látky. Nálezy svedčia pre výhodné účinky lebo príznaky OAB sa zmierňujú o viac ako 70 %. Naopak pacienti s placebom majú zmiernenie o menej ako 30 %.

G

26

Suchosť v ústach sa vyskytuje v menej ako v 20 % prípadov liečených tolterodínom LA. (21) Spôsob účinku propiverínu je anticholínergický a účinne blokuje aj kalciové kanály. Prípravok sa mení na metabolity, ktoré majú účinok na hladké svalstvo detrúzora a inhibujú spontánne kontrakcie. Močový mechúr získa väčšiu kapacitu a poddajnosť steny pri znížení detrúzorového tlaku. Vo viac ako 50 % prípadov sa zmierňujú symptómy urgencie a častého močenia. Výskyt nežiaducich účinkov v komparatívnych štúdiách s oxybutynínom bol takisto významne nižší a účinnosť rovnaká. Propiverín je vhodný na liečbu hyperaktívneho mechúra. (21) Blokátory kalciového kanála môžu byť výhodné pre liečbu hyperaktívneho mechúra. Prípravky verapamil a nifedipín použité v otvorených štúdiach potvrdili čiastočnú inhibíciu detrúzora, avšak klinická účinnosť je nízka. Možnosti kombinovanej liečby anticholínergikami a synergický účinok je pravdepodobný, najmä pri intravezikálnej liečbe. (21) Darifenacín je vysoko selektívny antagonista muskarínového receptoru M3, lebo dosahuje až 11-násobne vyššiu afinitu voči pomeru M3/M2. Klinická účinnosť je vysoká, lebo zmierňuje urgenciu aj urgentnú inkontinenciu. Na druhej strane sa zvyšuje počet pacientov s obstipáciou o viac ako 20 % prípadov, čo súvisí s inhibíciou muskarínového receptora M3. (21) Fesoterodín patrí medzi účinné metabolity tolterodínu, a preto účinnosť v liečbe OAB je podobná tolterodínu. Medzi nesporné výhody patrí možnosť zvyšovania dávky a nastavenie vhodnej individuálnej terapie pre každú pacientku. K nevýhodám patria anticholinergické nežiaduce účinky, ktoré pri zvyšovaní dávky sa súmerne zvyšujú. (21) Solifenacin je vysoko účinné anticholinergikum. Klinické štúdie potvrdili úspešnosť v liečbe OAB pri dostatočnej tolerabilite pacientov a minimálnych nežiaducich účinkoch. Počas liečby nastáva zníženie priemerného počtu močení o viac ako 20 %, zvýšenie priemerného vymočeného objemu o viac ako 30 %, zníženie počtu urgencií o viac ako 50 % a zníženie počtu inkontinencii o viac ako 60 %. Nežiaduce účinky sa vyskytujú najmä pri poruchách videnia a suchosti v ústach v menej ako 20 % prípadoch. Liečba je ukončená pre nežiaduce účinky iba ojedinele. (21)

Literatúra 1. Dudley EC:The expansion of gynecology and a suggestion for the surgical treatment of incontinence in women. Transactions Am Gynecol Soc 1905;30:3.

2. Taylor HC,Watt CH:Incontinence of urine in women.Surg Gynecol Obstet 1917;24:296.

3. Bates CP,Whiteside CG,Turner-Warwick R:Synchronous cine-pressure-flowcysto-urethrography with special reference to stress and urge incontinence.

Br J Urol 1970;42:714.

4. Abrams P,Wein A:Introduction: Overactive bladder and its treatment. Urology 2000;55:1—2.

5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al, for the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–178 6. Johnson TM, Kincade JE, Bernard SL, Busby-Whitehead J, DeFriese GH:Selfcare practices used by older men and women to manage urinary incontinence: results from the National Follow-up Survey on Self-Care and Aging. J Am Geriatr Soc 2000;48:894–902.

7. Kelleher CJ,Cardozo LD,Toozs-Hobson PM: Quality of life and urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 1995;7:404-408.

8. Stewart W,Herzog AR,Wein A,Abrams P,Payne C,Corey R et al:Prevalence and impact of overactive bladder in the US: results from the NOBLE program.

Neurourol Urodyn 2001;20:406.

9. Milsom I,Abrams P,Cardozo L,Roberts RG,Thuroff J,Wein A J:How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed?

A populationbased prevalence study. BJU Int 2001;87:760.

10. Svihra J,Baska T,Martin M,Bushnell D,Kliment J,Luptak J,Sopilko I,Dusenka M:Prevalence of female overactive bladder with urinary incontinence in Slovakia. Eur Urol 2002;1(suppl 1):85.

11. Abrams P,Khoury S,Wein A: The 4th International Consultation on Incontinence. Paris, Health Publication Ltd. 2009;631-699.

12. Dwyer PL, Rosamilia A:Evaluation and diagnosis of the overactive bladder.

Clin Obstet Gynecol. 2002;45:193-204.

13. Berghmans LC, Hendriks HJ, De Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES, Bo K, van Kerrebroeck PE. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000;85:254-263.

14. Eustice S, Roe B, Paterson J:Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2:CD002113.

Review.

15. Walsh IK,Johnston RS,Keane PF:Transcutaneous sacral neurostimulation for irritative voiding dysfunction.Eur Urol 1999;35:192—196.

16. Balken RM,Vandoninck V,Gisolf KWH,Vergunst H,Kiemeney LALM,Debruyne FMJ,Bemelmans BLH:Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol 2001;166:914—918.

17. McGuire EJ,Zhang SC,Horwinski ER: Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983;129:78—79.

18. Stoller ML:Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction.Eur Urol Suppl 1999;35:16—20.

19. Svihra J,Kurca E,Luptak J,Kliment J:Neuromodulative treatment of overactive bladder – noninvasive tibial nerve stimulation. Bratisl Lek Listy 2002;103:480-483.

20. Ekstrom B,Andersson KE,Mattiasson, A:Urodynamic effects of intravesical instillation of atropine and phentolamine in patients with detrusor hyperactivity. J Urol 1992;149:155-158.

21. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC, Tannenbaum C, Wein A. Pharmacological treatment of urinary incontinence. In: Abrams P,Khoury S,Wein A: The 4th International Consultation on Incontinence. Paris, Health Publication Ltd. 2009;631-699.

Kontakt

Doc. MUDr. Ján Švihra, PhD. Urologická klinika JLF UK Kollárova 2 036 59 Martin e-mail: svihra@jfmed.uniba.sk

Hormonálna liečba v liečbe klimakterického syndrómu a v prevencii ochorení vyššieho veku Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. MUDr. Alexandra Krištúfková I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a FNsP, Bratislava Použitie hormonálnej liečby v liečbe klimakterického syndrómu a v prevencii ochorení vyššieho veku spôsobených nedostatkom estrogénov je odôvodnené poznatkami z biológie, epidemiológie, údajmi z predklinických štúdií a tiež údajmi z observačných a randomizovaných klinických štúdií. Redukcia klinických dôsledkov deficitu estrogénov ich substitúciou je štatisticky signifikantná, klinicky relevantná a aj biologicky zdôvodnená. Nízkodávková hormonálna liečba po menopauze minimalizuje jej možné vedľajšie účinky a pravdepodobne zvýši komplianciu liečby. Nižšie dávky estrogénov môžu tiež prinajmenšom redukovať potenciálne riziká liečby pričom sú zachované pozitíva konvenčnej hormonálnej liečby. V súčasnosti môžeme pokladať za najvýznamnejší prídavný účinok hormonálnej liečby v postmenopauze prevenciu osteoporózy.

Kľúčové slová: postmenopauza, hormonálna liečba, osteoporóza.

Hormonal therapeutics in climacterium syndrome treatment and IN prevention of old age diseases The use of hormonal therapeutics in climacterium syndrome treatment and prevention of old age diseases caused by estrogene deficiency is supported by findings in the field of biology, epidemiology, data from pre-clinical studies as well as data from observational and randomised clinical trials.

There is statictical significance, clinical relevance and biological evidence to the reduction of clinical impact of estrogene deficiency by its substitution. Low-dose homornal treatment after menopausis minimalises its possible side effects and most probably will also increase treatment complience. The minimum effect of lower estrogene doses is reduction of potential treatment risks whilst maintaining the positive effects of conventional hormonal treatment. Currently, osteoporosis prevention can be considered the most significant additional effect of hormonal treatment in the post-menopausal period.

Key words: post-menopausal period, hormonal treatment, osteoporosis.

Hormonálna liečba (HL) redukuje klimakterické symptómy a zlepšuje kvalitu života. Úloha gynekológa v indikovaní hormonálnej liečby v peri- a v postmenopauze je jasne daná.

Gynekológ je špecialistom, ktorý pri pravidelnej preventívnej starostlivosti o ženu má zhodnotiť potrebu a riziká hormonálnej liečby.

Vaginálne symptómy, sexualita a urogynekologické problémy Liečba estrogénmi je naďalej považovaná za najúčinnejšiu liečbu symptómov vyplývajúcich z atrofie vulvy a pošvy. Vše-

G

28

obecne sa považuje za najvhodnejšiu liečbu atrofie lokálna vaginálna estrogénová terapia. V poslednom období sa zvýrazňuje potreba jej častejšieho indikovania vzhľadom na jednoznačne pozitívny pomer benefit/riziko.

Dyspareuniu môže výrazne zlepšiť liečba vaginálnej atrofie celkovou estrogénovou terapiou, celkovou kombinovanou estrogénovo-gestagénovou alebo lokálnou estrogénovou terapiou. Sama hormonálna liečba nie je vhodná na liečbu iných sexuálnych problémov, vrátane zníženého libida. Ženy s vaginálnou atrofiou a urgentnou formou inkontinencie môžu profitovať z lokálnej estrogénovej liečby. Nie je však jasné, či hyperaktívny močový mechúr ovplyvňuje aj iná cesta podania estrogénov. Podobne nie je jasný benefit lokálnej estrogénovej liečby pri čistej stresovej inkontinencii, pričom systémová hormonálna liečba môže stresovú inkontinenciu ovplyvniť negatívne. Lokálna liečba estrogénmi znižuje však riziko opakovanej infekcie močového traktu. (1, 2) Kardiovaskulárne účinky Ak začne hormonálna liečba skoro po menopauze, môže redukovať riziko koronárneho ochorenia srdca. Zatiaľ čo je dlhšie trvanie hormonálnej liečby spojené s nižším rizikom koronárneho ochorenia srdca a zníženou mortalitou, krátkodobé podávanie hormonálnej liečby neskôr po menopauze môže riziko koronárneho ochorenia srdca zvýšiť. Hormonálna liečba sa však neodporúča ako prostriedok ochrany koronárnych ciev bez ohľadu na vek.

Estrogénová aj estrogénovo–gestagénová liečba zjavne zvyšujú riziko ischemickej mozgovej mŕtvice postmenopauzálnych žien.

Perorálna hormonálna liečba zvyšuje u postmenopauzálnych žien riziko venóznej trombózy. Riziko, hoci malé, ukazuje sa prvý a druhý rok liečby a následne sa ešte znižuje. Riziko je nižšie u žien pod 60 rokov. Niektoré observačné štúdie ukazujú, že riziko venóznej trombózy môže byť nižšie pri transdermálnej liečbe. Možné je tiež, že nízkodávkované hormonálne preparáty majú riziko trombózy nižšie. (3) Osteoporóza Preventívny účinok hormonálnej liečby estrogénmi na vertebrálne a nonvertebrálne fraktúry bol jasne dokázaný v epidemiologických, prospektívnych randomizovaných štúdiách a v metaanalýzach. Počet zlomenín znižuje dokonca aj u žien bez osteoporózy. Hormonálna liečba sa v manažmente osteoporózy nevyužíva v takej miere, ako by mohla. Dôvodom sú rôzne obavy a nepodložené informácie o neúčinnosti tohto typu profylaxie postmenopauzálnej osteoporózy. Dôsledkom je nízky počet žien, ktoré by mohli z protektívneho účinku HL

na kostnú hmotu profitovať. Limitácia možností HL je však dlhodobo nízka kompliancia vyplývajúca z medializovaných obáv z liečby hormónmi ako aj z vedľajších účinkov liečby vyššími dávkami hormónov. (4) Začať s HL v postmenopauze nie je nikdy neskoro, avšak riziká liečby sa vekom zvyšujú. Efekt na fraktúry je však nepriamo úmerný dĺžke obdobia od začiatku menopauzy po začiatok HL. Je známe, že frekvencia fraktúr stúpa úmerne so zvyšujúcim sa vekom, ale absolútny počet fraktúr je najvyšší v čase, keď ešte nie je prítomná osteoporóza. Väčšina žien s fraktúrami má ešte len osteopéniu, kedy antiresorpčná liečba nie je indikovaná, a práve táto skupina žien by mohla významne profitovať z HL. Je preto nutné vypracovať stratégiu na lepšiu identifikáciu postmenopauzálnych žien, ktoré majú vysoké riziko fraktúr. (5,6) Rakovina endometria a prsníka Neoponovaná systémová estrogénová terapia zvyšuje u postmenopauzálnych pacientok s maternicou riziko karcinómu endometria, Riziko je vo vzťahu k dávke a k dĺžke liečby.

Podávanie gestagénu toto riziko eliminuje. Je málo dôkazov o vhodnosti podávania hormonálnej liečby u žien po liečbe karcinómu endometria.

Riziko rakoviny prsníka sa mierne zvyšuje po 3 až 5 ročnej hormonálnej liečbe. Nie je isté, či vyššie riziko predstavuje sekvenčná alebo kontinuálna hormonálna liečba. Vo WHI štúdii sa riziko rakoviny prsníka ani po 7 rokoch liečby estrogénmi nezvýšilo.

Otázka rizika hormonálnej liečby u pacientok po liečbe rakoviny prsníka zostáva nedoriešená vzhľadom na chýbanie jednoznačných dôkazov o jej neškodnosti. (7) Depresia, kognitívne funkcie a demencia Nie je dostatok dôkazov pre použitie hormonálnej liečby na liečbu depresie postmenopauzálnych žien. U niektorých žien s anamnézou premenštruačného syndrómu a depresie môžu gestagény náladu zhoršovať.

Ako indikácia na zlepšenie kognitívnych funkcií a prevenciu demencie nie je hormonálna liečba vhodná. Nie je dostatok jednoznačných dôkazov, či liečba skoro po menopauze ovplyvňuje riziko neskoršej demencie. Jednoznačná nie je ani otázka použitia hormonálnej liečby pri ovplyvnení Alzheimerovej choroby. (7)

menopauzou a ovariálnym zlyhaním, minimálne do veku, kedy by mali prirodzenú menopauzu. Mladšie ženy obyčajne liečime vyššími dávkami hormónov, než ženy po menopauze.

Nie sú jasné dôvody pre limitáciu hormonálnej liečby.

V niektorých situáciách je dlhodobá hormonálna liečba jednoznačne odôvodnená.

Pri vysadení hormonálnej liečby náhle alebo postupne je návrat vazomotorických symptómov u niektorých žien rovnaký.

Rozhodnutie o vysadení liečby závisí od závažnosti klimakterických ťažkostí a posúdenia pomeru rizík a prínosov liečby.

Každá žena, ktorá uvažuje nad hormonálnou liečbou má svoj individuálny rizikový profil. Individuálna akceptácia možného rizika liečby závisí od indikácie liečby. (8) Literatúra 1. Alves da Silva Lara L, Useche B, Rosa e Silva JC et al: Sexuality during the climacteric period. Maturitas 2009;62:127 – 133.

2. Simon JA: Vulvovaginal atrophy: new and upcoming approaches. Menopause 2009;16:5 –7.

3. Board of the International Menopause Society: IMS updated recomendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007;10:181 – 194.

4. Pines A: Re-think HRT: behind the scene of perceptions. Climacteric 2008;11:443 – 446.

5. Siris ES, Miller PD, Barret-Connor E, et al.: Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk assessment. JAMA 2001;286:2815 – 22.

6. Islam S, Liu Q, Chines A et al: Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among 40 – to 69-year-old women: analysis of a large insurance claims database, 2000 – 2005 Menopause 2009;16:77 – 83.

7. NAMS position statement: Estrogen and progestagen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584 – 602.

8. Birkhäuser MH, Panay N, Archer DF et al: Updated practical recomendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric 2008;11:108 – 123.

Kontakt

Prof. MUDr. Miroslav Borovský, CSc. Antolská 11 851 07 Bratislava tel: 02 68673677 e-mail: borovsky@npba.sk

Záver Štúdia WHI a aj observačné štúdie ukázali, že hormonálna liečba, ktorá začala skoro po menopauze znižuje celkovú úmrtnosť o 30 %.

Odporúčané je podávanie najnižšej klinicky účinnej dávky hormónov. Okrem možného ovplyvnenia rizika trombembólie nie je výhoda cesty podania jednoznačná.

Začiatok hormonálnej liečby tesne po menopauze má jednoznačný vplyv na zdravotné riziká liečby a jej prínos. Ženy staršie ako 60 rokov, ktoré sú po prirodzenej menopauze a neboli hormonálne liečené, by nemali začínať hormonálnu terapiu bez jednoznačného dôvodu, vzhľadom na vyššie riziko kardiovaskulárnych komplikácií, mozgovej mŕtvice, tromboflebitídy a rakoviny prsníka.

Hormonálna liečba je určite indikovaná u žien s predčasnou

G

29

Pupočníková krv môže byť záchranou Pupočníková krv, nachádzajúca sa po pôrode dieťaťa v pupočnej šnúre a placente, je nádejou pre záchranu ľudského života pri viacerých vážnych diagnózach ohrozujúcich ľudský život. Od sedemdesiatych rokov minulého storočia, keď boli v pupočníkovej krvi objavené krvotvorné kmeňové bunky, sa pupočníková krv použila ako zdroj týchto buniek pri tisíckach transplantácií po celom svete. V súčasnosti sa kmeňové bunky z pupočníkovej krvi používajú na liečbu viac ako 70 závažných ochorení. Krvotvorné kmeňové bunky z pupočníkovej krvi majú dokonca isté výhody v porovnaní s kmeňovými bunkami, ktoré boli získané z kostnej drene alebo periférnej

krvi. Sú to slabší priebeh potransplantačných komplikácií a väčšia tolerancia genetickej odlišnosti v určitých špecifických antigénoch medzi darcom a príjemcom. Ďalšou veľkou výhodou pupočníkovej krvi je skutočnosť, že je už prakticky pripravená na použitie a možno ju okamžite podať príjemcovi, ktorý ju potrebuje.

Pred niekoľkými rokmi boli okrem krvotvorných kmeňových buniek objavené v pupočníkovej krvi aj iné typy unikátnych kmeňových buniek. Tieto bunky by v budúcnosti mohli mať rozhodujúcu úlohu v liečbe poškodení nervových buniek, svalových dystrofií, srdcovo-cievnych ochorení, diabetu, alebo iných orgánových poškodení. V roku 2007 sa v Spojených štátoch začala štúdia zameraná na hodnotenie efektu podania vlastnej pupočníkovej krvi pacientom s diabetom I. typu.

Detským pacientom sa po podaní vlastnej pupočníkovej krvi výrazne znížila denná potreba inzulínu. Podobná štúdia sa uskutočňuje aj v neďalekom Nemecku, kde v marci tohto roku podali vlastnú pupočníkovú krv prvej pacientke s diabetom I. typu. Sledované parametre zahŕňajú hladiny glukózy v krvi, potrebu podávaného inzulínu na kontrolu glukózy, ako aj sledovanie dlhodobejších rizík poškodenia orgánov pri tomto ochorení. Keďže výskyt diabetu prvého typu neustále narastá (odhaduje sa, že do roku 2020 sa počet pacientov s diabetom I. typu zdvojnásobí), v budúcnosti môžu práve kmeňové bunky pozitívne ovplyvniť liečbu tohto, doteraz neliečiteľného, ochorenia. Ďalšou veľmi sľubnou oblasťou využitia liečebných schopností kmeňových buniek z pupočníkovej krvi je ich podanie pacientom s poškodením mozgu. Lekári z nemeckého Bochumu podali pupočníkovú krv 3-ročnému pacientovi s vážnym poškodením mozgu, ktoré utrpel po srdcovej zástave, s nádejou, že tým podporia regeneráciu jeho nervových buniek v mozgu.

Na základe výsledkov štúdií sa zdá, že poškodené nervové bunky uvoľňujú určité bielkoviny, ktoré priťahujú kmeňové bunky z pupočníkovej krvi. Prítomnosť podaných kmeňových buniek bola dokázaná v poškodenom mieste v mozgu už jeden až dva dni po zákroku. Hoci presný mechanizmus liečivého účinku kmeňových buniek ešte nie je stále jasný, predpokladá sa, že kmeňové bunky buď dokážu dozrievať na nervové bunky, alebo ich prítomnosť stimuluje delenie okolitých nervových buniek, ktoré neskôr funkciu poškodených nervových buniek prevezmú. Doterajšie skúsenosti s použitím pupočníkovej krvi sú pri poškodeniach mozgu veľmi povzbudzujúce.

Chlapcovi s poškodeným mozgom po srdcovej zástave sa vrátil zrak a začína znova rozprávať.

Lekárov z Bochumu to natoľko povzbudilo, že v júli tohto roku podrobili podobnej liečbe ďalšieho pacienta, u ktorého ťažký zápal mozgových blán viedol k vážnym poškodeniam mozgu, ktoré vyústili do spastickej paralýzy.

Na zhodnotenie efektu podania pupočníkovej krvi pacientom s poškodeným mozgom si budeme musieť ešte chvíľu počkať. No už teraz je jasné, že kmeňové bunky pupočníkovej krvi dokážu ďaleko viac než je obnova krvotvorby.

-ec-