Гипертрофическая кардиомиопатия Описал Brock 1957 Первая хирургическая коррекция 1958 , Morrow Методика транскоронарной септальной аблации, G. Berghoefer 1989 г.
Осложнения: - Стеноз выходного отдела ЛЖ - ФП - Внезапная смерть - Митральная недостаточность
25% пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией имеют обструкцию на уровне выходного отдела ЛЖ 5–10% пациентов рефрактерны к медикаментозной терапии
Клинические проявления зависят от: Диастолической дисфункции ЛЖ Ишемии миокарда Степени обструкции Компонента обструкции (динамический, механический) Профилактика внезапной смерти кардиоветера-дефибриллятора
–
имплантация
Артерия Bonapace
S1 – кровоснабжает до 15% миокарда Вариабельность отхождения 1,1% (от диагональной, промежуточной и правой коронарной)
Первая септальная ветвь кровоснабжает: -передне-верхнее разветвление левой ножки пучка Гиса
*
- правую ножку пучка Гиса (ПБЛНПГ- 84,6% ) - подклапанный аппарат трикуспидального клапана - до 15% мышечной массы ЛЖ
* Knight C. et al. Nonsurgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: outcome in the first series of patients. Circulation. 1997;95:2075– 2081.
Анатомо-функциональная составляющая: Субаортальная обструкция Систолическое движение передней створки (эффект Вентури)
Летальность 1,2% (4/312) Имплантация ПЭКС 7% (22/312)
15 больных (у 5 c градиентом > 50 мм рт ст раствор вводился в S2 и S3 ) Летальность 0% Имплантация двухкамерного ПЭКС 13%
Изолированная миоэктомия по Morrow 75 пациентов Сочетанные вмешательства (пластика МК, АКШ, закрытие ДМЖП) 50 пациентов Летальность 1,3% / 2,0% Выживаемость за 10 лет 80±7% / 80±7%
Сравнение хирургического лечения и медикаментозной терапии Исходный статус: более выраженные клинические проявления в хирургической группе Миоэктомия 63 пациента Консервативная терапия (Са-блокаторы и β-блокаторы) 49 пациентов 7,5 лет ухудшение состояния или летальный исход Оперированные 23,8% Неоперированные 48,9% 10 лет летальность Оперированные 80% (летальность связана с исходной симптоматикой) Неоперированные 71% (летальность не связана с исходной симптоматикой)
© 2005 American Heart Association, Inc.
Сравнение трансаортальной миоэктомии и спиртовой аблации у больных с ОГКМП и систолическим движением передней створки МК
29 миоэктомия и расширяющая пластика передней створки МК 43 спиртовая аблация миоэктомия
аблация
летальность
3,4%
4,7%
Повторное вмешательство
3,4%
9,3%
Полный АВ-блок
0%
9,3%
Средний градиент
17±14
23±19
Степень SАМ до
2.9±0.3
2.8±0.5
Степень SАМ после
0.5±0.7
1.3±0.9
Percutaneous Versus Surgical Treatment for Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy and Enlarged Anterior Mitral Valve Leaflets Chris van der Lee, et al. Rotterdam, Netherlands Circulation. 2005;112:482-488.
Причина рецидива формирование коллатералей
Circulation. 2003 Jul 1;107(25):3248-9. Images in cardiovascular medicine. Covered stent septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: initial success but ultimate failure resulting from collateral formation. Fifer MA, Yoerger DM, Picard MH, Vlahakes GJ, Palacios IF.
Фибрилляция желудочков у 4 пациентов (2 – в течение 48 ч после процедуры и 2 в течение 2 недель) Летальность 4% Блокада ПНПГ 58% Блокада ЛНПГ 7% Полная АВ блокада 64% Имплантация ПЭКС 38%
Полная АВ-блокада 22% после аблации 2% после миоэктомии Метод снижения частоты развития АВ-блокады - контрастная ЧПЭХОКГ
Полная АВ- блокада с имплантацией ПЭКС 24% после спиртовой аблации 7% после миоэктомии Миоэктомия после неуспешной аблации – ПЭКС 100%
Преимущества спиртовой аблации: - миниинвазивная методика - может быть выполнена у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и высоким риском операции - после неуспешной аблации всегда можно выполнить открытую операцию (100% имплантация ПЭКС) Недостатки: - 10-20% полная АВ-блокада - рефрактерные желудочковые аритмии после аблации до 48 часов (до 5% летальных исходов)
Преимущества расширенной миоэктомии: - стойкое устранение градиента - меньшая частота нарушений проводимости АВ-блок, ПБПНПГ, и имплантаций ПЭКС (≈ 2%) - устранение систолического движения передней створки - устранение обструкции на уровне папиллярных мышц МК и средней части МЖП
Показания для расширенной миоэктомии: - пациенты трудоспособного возраста - выраженная обструкция - сопутствующая патология МК и/или коронарных артерий Показания для транскоронарной аблации септальной гипертрофии: пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и/или высоким риском операции
50 лет, 167cм, 120 кг, 2.25 м2 Симптомы: Одышка при минимальной нагрузке NYHA III-IV Прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке Синкопальные состояния Головокружение Боли за грудиной
Субаортальная обструкция Градиент 63-105 мм рт ст Систолическое движение передней створки МК Митральная недостаточность 1-2 степени МЖП – 24 мм Операция: Расширенная трансаортальная подклапанная миоэктомия с удалением фиброзной серповидной мембраны
ИК 88 мин, Ао 44 мин, 30C, анте
ретроградная КП ∆p peak = 11 mm Hg; стресс тест с адреналином резидуальный ∆p 18 mmHg Систолического движения передней створки МК нет Синусовый ритм, полная блокада ЛНПГ
Выводы: 1) Чрезкоронарная аблация септальной гипертрофии и миоэктомия эффективно устраняют обструкцию выходного отдела ЛЖ; 2) Высокая частота полных АВ-блокад (имплантаций ПЭКС) после чрезкоронарных аблаций. 3) Нет рандомизированных исследований, сравнивающих методики 4) Влияние индуцированного инфаркта МЖП на систолическую функцию ЛЖ и СН в отдаленные сроки?