ESSE PACIENTE TEM APENDICITE ?

1° Congresso de Semiologia Avançada da UFMT 11 e 12 de março de 2016 Cuiabá - MT | Brasil

A apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica no mundo ocidental Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215:337–348.

Este paciente tem Apendicite Aguda ?

Plantão agitado ... Foi a sua quarta chamada para avaliação de urgência no meio da madrugada. É hora de seu café, suco e sanduíche ... Afinal você merece apreciar o seu “jantar atrasado” ...

É o seu terceiro plantão noturno da semana ... Não está fácil pra ninguém ...

Você se senta, prepara o “ataque” MAS ANTES DISSO O BIP DA RECEPÇÃO TOCA NOVAMENTE ... #partiuPA

Você retorna em passos rápidos a sala de pronto atendimento onde é apresentado a um paciente de 11 anos, chamado Lucas, e sua mãe, a senhora Márcia.

Há dois dias, Lucas iniciou um quadro de dor, localizado na região mesogástrica, sem qualquer outro sintoma associado.

A princípio seus pais não deram muita importância para isso, provavelmente seria mais alguma das “bobagens” que Lucas teria comido na escola ...

Entretanto, no final da tarde de hoje, Lucas voltou da escola dizendo que estava com uma dor mais intensa, e localizada do lado direito do abdome.

A mĂŁe o deixou em repouso e deu-lhe um analgĂŠsico, mas durante a noite o quadro foi piorando consideravelmente e, alarmados, os pais o levaram ao Hospital ...

Lucas está deitado na cama em posição antalgica, curvado em defesa do abdome inferior. Tem fácies de dor e procura não se mexer na cama.

Você é informado pela enfermeira da triagem que a temperatura de Lucas é de 38.1ºC, e os demais sinais vitais estão estáveis.

Ele não quer que você examine o abdome, teme a dor piorar ... Mas você o aborda de forma gentil e cuidadosa, de modo que ele permite sua aproximação...

Como você aprendeu com prof. Porto ... Inicialmente você realiza a ausculta do abdome ... Há RHA, porem bem diminuídos (débeis); Concluíndo todas as etapas do exame clínico, a alteração que você constata é a presença de sensibilidade aumentada em fossa ilíaca direta ... O exame é dificultado pela dor, mas você parece sentir uma massa local.

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Clique para editar os estilos do texto mestre Segundo nível ● Terceiro nível ● Quarto nível apendicite pode afetar pessoas ● Quinto de nível

A qualquer faixa etária, mas costuma ser mais comum entre os 10 e 30 anos de idade. É uma das causas mais comuns de cirurgia abdominal de urgência em crianças.

Também representa um problema especial nas gestantes, apresentando incidência de 1:1000 gestações e sendo o principal motivo de intervenção cirúrgica na grávida.

Rei Eduardo VII e a rainha Maria de Inglaterra no dia da coroação (1901)

Charles McBurney, a partir de 1889, numa série de publicações, descreveu o ponto de maior sensibilidade e a incisão oblíqua com o afastamento da musculatura da parede anterolateral do abdome.

O ponto de McBurney e a incisão que leva o seu nome marcaram para sempre o nome deste cirurgião pioneiro da cidade de Nova Iorque.

PONTO DE McBurney Charles McBurney, 1889

HIPOREXIA NÁUSEAS VOMITOS FEBRE

Sinal de Blumberg DescompressĂŁo sĂşbita dolorosa

Sinal de Lapinsky CompressĂŁo do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto manda-se o doente elevar o membro inferior direito estendido (apĂŞndices retrocecais)

Sinal de Rowsing Deslocamento de gases do colo esquerdo para o hemi-colo direito provocando dor na fossa ilĂ­aca direita

Sinal do Obturador Traduz abscesso ou massa inflamatória pélvica: a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio.

Sinal do Psoas paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador provocará dor.

O que fazer agora ?    

Solicitar um estudo de Tomografia Computadorizada do abdome ?

Solicitar um USG do abdome ?

Solicitar “Rotina de Abdome Agudo”: Exames lab + Rx ?

Indicar exploração cirúrgica de imediato ?

Conduta mais intervencionista, guiandose apenas pelo quadro clínico: taxa de laparotomias não terapêuticas, cerca de 15% a 30% Assim como a perfuração, as laparotomias não terapêuticas devem ser evitadas, pois representam acréscimo no risco de complicações e mortalidade (1,5% versus 0,2%), além de elevação nos custos (742 milhões de dólares/ano) Douglas CD, e cols. BMJ 2000; 321: 1-6. 10 Bejamin LS, Patil AG. BMJ 2002; 325: 505-6

“Raios-X simples de abdome e exames laboratoriais não são específicos”

HEMOGRAMA EAS MULHERES: β-HCG Rx DE ABDOME

Escore de Alvarado Baseado em três sintomas, três sinais e dois achados laboratoriais.

≥5: possibilidade de apendicite e o paciente deve permanecer em observação. ≥8: indica maior probabilidade de apendicite ≥9: alta probabilidade da doença. A operação pode ser indicada.

Ann Emerg Med 1986; 15: 557-64.

Escore de Alvarado: 07    

Solicitar um estudo de Tomografia Computadorizada do abdome ?

Solicitar um USG do abdome ?

Solicitar “Rotina de Abdome Agudo”: Exames lab + Rx ?

Indicar exploração cirúrgica de imediato ?

É realizado um USG de urgência, há muitos gases no abdome e o apendice não consegue ser visualizado. O examinador observa pequena quantidade de líquido livre e alças paréticas em fossa ilíaca direita.

USG DE ABDOME NA APENDICITE AGUDA

 Sensibilidade 77-98%  Especificidade 98-100%  Valor preditivo positivo, negativo de 99%.

NÃ O TR SE IA RV G E EM P AR !!! ! A

Cerca de 65% dos pacientes com diagnóstico clínico de apendicite avaliados ultrassonograficamente de fato apresentam inflamação do apêndice

A TC possui a vantagens, mas nem sempre está disponível em situações de emergência.

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“A simples observação e a reavaliação seriada do paciente por um mesmo examinador é capaz de reduzir significativamente o índice de laparotomias desnecessárias, sem custos adicionais” JAMA EVIDENCE. Disponível em http://www.JAMAevidence.com. Acesso em Fev 2016.

Analgesia ?

Int J Surg. 2013;11(9):847-52.

Safety and impact on diagnostic accuracy of early analgesia in suspected acute appendicitis: a meta-analysis.

Ciarrocchi A1, Amicucci G.

Analgesia com opiáceos na suspeita de AA não parece alterar a precisão do diagnóstico ou resultado cirúrgico

O uso de opióides na dor abdominal aguda indiferenciada em crianças não está associada aumento do risco de perfuração ou de abcessos.

A qualidade global das provas é baixa, sugerindo a necessidade de estudos maiores e de alta qualidade para confirmação deste achado e determinação da dose ideal de opióides para esses casos.

Acad Emerg Med. 2014 Nov;21(11):1183-92.

Opioid analgesia for acute abdominal pain in children: A systematic review and meta-analysis.

Poonai N1, Paskar D, Konrad SL, Rieder M, Joubert G, Lim R, Golozar A, Uledi S, Worster A, Ali S.

Você percebe que a cirurgia não está indicada neste momento.

Enquanto você se senta e pensa nos próximos passos a serem dados, a enfermeira lhe informa que a dor de Lucas melhorou bastante e ele se encontra deambulado.

O que fazer agora ?  Indicar exploração cirúrgica de imediato ?  Manter o paciente em observação hospitalar e exame clínico seriado ?  Alta para o domicílio com antibióticos e analgésicos ?

São 07:00h da manhã ... Seu turno está acabando. Você finalmente vai tomar seu café !

Mas a alegria dura pouco ... pelo whatsapp, seu colega plantonista do dia informa que bateu o carro vindo ao Hospital e pede pra você “segurar” o plantão até a tarde !!!!

Minutos após você é informado que Lucas não está bem !

A dor retornou e ele está agora com febre de 39.6ºC.

Você diz adeus para o seu café da manhã !!!

Lucas é re-examinado e de fato a dor em FID encontra-se bem mais intensa, com sinais claros de irritação peritonial e uma enduração local definitivamente bem palpável.

Após discussão do caso com o Staff da Cirurgia Digestiva surgem as seguintes opções:  Laparoscopia de urgência ?  Realizar TC com proposta de drenagem guiada em caso de abscesso ?  Continuar observação e indicar antibióticos de amplo espectro ?

A TC é indicada e de fato confirma a presença de um abcesso em FID. O radiologista intervencionista realizada uma drenagem guiada com grande sucesso ! Material é coletado para cultura e antibiótico terapia empírica é iniciada.

Em 24 a 48h Lucas está muito bem !

Não há mais febre, está se alimentanto bem e o exame abdominal melhorou consideravelmente. Seus pais lhe questionam em relação a possibilidade de alta.

O que fazer ?  Realizar Apendicectomia agora ?  Manter observação, novos exames e internação até completar antibióticoterapia por via endovenosa ?  Pode ser dada alta após o ciclo inicial de ATB venoso, mantendo medicações orias e acompanhamento ambulatorial ?

Os pais de Lucas agradecem por sua resposta e também estão muito gratos por toda a ajuda e suporte que você deu ao caso.

Eles lhe perguntam ainda se possivelmente seu filho irá ter necessidade de passar por uma cirurgia futuramente ...

Você Responde:  Sim, ele deve retornar para a realização de cirurgia laparoscópica em cerca de 10 a 12 semanas.  Não por hora.

Os pais de Lucas parecem contentes com sua resposta, e o agradecem mais uma vez por você ter assistido seu filho.

Prometem que no final de semana vão voltar para lhe visitar e trazer um “peixinho” pra você comer com a família ! Bom trabalho doutor !!!

1) A avaliação clínica criteriosa é FUNDAMENTAL, aprimore sua experiência, isso interfere nos resultados e lembre que a mesma deve ser feita em intervalos regulares, preferencialmente pelo mesmo examinador !

2) A perfuração rápida é incomum e não existe necessidade de realizar intervenções intempestivas nos casos duvidosos.

3) O US não é útil para triagem, mas pode ajudar nos casos de diagnóstico mais difícil.

4) A TC é uma excelente exame principalmente na suspeita de um outro diagnóstico, especialmente em idosos e obesos,

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