FARMACOLOGIA GERIATRICA El proceso de envejecimiento provoca cambios en la farmacocinética (concentración alterada de drogas en el lugar de acción) y farmacodinamia (acción de la droga alterada). Farmacocinética es lo que el cuerpo hace a un medicamento, los procesos de absorción, la distribución a los distintos órganos y tejidos, el metabolismo de los fármacos liposolubles en metabolitos solubles en agua, y, por último, la excreción renal. Farmacodinamia de la droga es lo que hace al cuerpo. En él se describe la acción de los fármacos y las respuestas del paciente. Farmacocinética y farmacodinamia están relacionados entre sí en que la farmacocinética determina la cantidad de fármaco que llega al sitio de acción y la intensidad de un efecto farmacodinámico se asocia con la concentración de fármaco en el sitio de acción. La definición de ''geriátricos” varía entre especies, y en los pequeños animales, que varía entre las razas. La composición corporal y cambios regionales del flujo sanguíneo con el envejecimiento. Disminución del gasto cardíaco, por lo que, regionales y el flujo sanguíneo a órganos también disminuye. El flujo sanguíneo es redistribuido preferentemente al cerebro y el corazón, por lo que hay un aumento en el riesgo de toxicidad de la droga en estos órganos. La motilidad gastrointestinal, la secreción de ácido gástrico, y la capacidad de absorción se reducen. Hepatocitos número y la disminución de la función junto con el flujo sanguíneo hepático y esplácnico. Como renal disminuye el flujo sanguíneo, la tasa de filtración glomerular (TFG) y la capacidad de secreción activan de la disminución de nefronas, lo que resulta en una disminución del aclaramiento renal de los fármacos. Masa corporal magra disminuye, mientras que el aumento de los tejidos grasos. El aumento de grasa corporal disminuye el agua corporal total y la masa de células. Las concentraciones plasmáticas de soluble en agua (bajo volumen de distribución [Vd]) los medicamentos tienden a aumentar, mientras que las concentraciones plasmáticas de liposolubles (alta Vd) los medicamentos tienden a disminuir. A medida que aumenta Vd de un fármaco, de eliminación plasmática aumenta la vida media, lo que resulta en un mayor tiempo de retención del fármaco en el cuerpo. Disminuye la albúmina de suero, mientras que las globulinas gamma aumentar de tal manera que la concentración total de proteínas de plasma siguen siendo los mismos. Estos cambios relacionados con la edad influyen en la absorción de drogas, distribución y eliminación. El envejecimiento también afecta a la respuesta a muchos medicamentos debido a los cambios en la afinidad de unión a los receptores, los cambios en el número o la densidad de receptores en el órgano diana, y los cambios en la regulación homeostática. Cambios relacionados con la edad son más afectados por estados de enfermedad común en pacientes de edad avanzada. En los geriátricos, la frecuencia de reacciones adversas a los medicamentos es de 3 - a 10 veces más alta que en la población más joven. Actualmente, hay poca información sobre la farmacología geriátrica en perros y gatos, y la mayoría de las recomendaciones se han extrapolado de los resultados en los pacientes geriátricos personas geriátricas. Muchos tienen disfunción de más de un sistema de órganos importantes. En conjunto, estos efectos hacen que sea difícil determinar las dosis de medicamentos seguros y eficaces para los pacientes geriátricos veterinarios, y el médico debe controlar a los pacientes ancianos con cuidado. Esta revisión se centra en los estados de enfermedad común en perros y gatos geriátricos que afectan de manera significativa la disposición de drogas: la enfermedad renal, hepática y cardiaca.
Insuficiencia y falla renal La ruta final para la eliminación de la mayoría de la droga del cuerpo es el riñón. Con su pequeño tamaño y gran flujo de sangre, el riñón está expuesta a concentraciones de fármaco más alto que otros tejidos. Debido a los cambios relacionados con la edad en la función, los ancianos los seres humanos son rutinariamente considerados como insuficientes renales. Hay una estrecha relación entre la incidencia de reacciones adversas a los medicamentos en las personas y la función renal. Se estima que el 15% a 20% de los perros y gatos geriátricos son insuficientes renales, por lo que es probable que esto también es válido para perros y gatos geriátricos. Con la gran variabilidad en los cambios dependientes de la edad en la función renal, la única manera segura de tener la certeza acerca de la función renal de un animal geriátrico es medirlo. Una disminución dependiente de la edad se puede esperar de todos los medicamentos que se eliminan por el riñón. Con aclaramiento renal reducida, la droga o sus metabolitos pueden acumularse en la toxicidad por el paciente y la causa. La pérdida de proteínas y electrolitos en la orina y las alteraciones en el equilibrio ácido-base asociada a la insuficiencia renal afecta a la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos. Incremento de la actividad de drogas o la toxicidad puede ocurrir debido a la sinergia con las complicaciones urémicas. ACLARAMIENTO RENAL DE LOS FARMACOS La excreción renal es la principal vía de eliminación del cuerpo para la mayoría de las drogas. Disposición de drogas por vía renal incluye la filtración glomerular, secreción tubular activa y reabsorción tubular, de modo que la eliminación del fármaco renal se define por la siguiente ecuación: CLR = ClF + CLS - FR Donde CLR es el aclaramiento renal total, ClF espacio libre atribuye a la filtración glomerular, CLS espacio libre atribuido a la secreción tubular activa, y FR es la fracción reabsorbida por el túbulo de nuevo a la circulación. Liquidación atribuye a la filtración glomerular se produce con moléculas pequeñas (<300 peso molecular) de fármaco libre (no unida a proteínas plasmáticas). Las moléculas grandes o medicamentos unidos a proteínas no se filtran en el glomérulo debido a su tamaño y trabas eléctricas. Los riñones reciben aproximadamente el 25% del gasto cardíaco, por lo que la principal fuerza motriz para la filtración glomerular es la presión hidrostática en los capilares glomerulares. El FG se calcula mediante la medición de una sustancia o un medicamento que sólo se elimina por filtración glomerular, como la creatinina o de inulina. En el envejecimiento de personas de 40 a 80 años, disminuye la TFG por 1 ml / min cada año según lo medido por el aclaramiento de creatinina. Si el aclaramiento renal total es mayor que la depuración de atribuirse a la filtración glomerular, secreción tubular algunos está ocurriendo. Secreción tubular activa es un sistema de transporte del operador mediada situado en el túbulo contorneado proximal. Se requiere una fuente de energía, porque la droga se mueve en contra de un gradiente de concentración. En los pacientes con una reducción de tejido renal funcional, manteniéndose los sistemas de transporte se satura fácilmente y se produce acumulación del fármaco. Si el aclaramiento renal total es menor que la remoción de atribuirse a la filtración glomerular, la reabsorción tubular de las drogas que está ocurriendo. La reabsorción tubular es un proceso activo
de compuestos endógenos (por ejemplo, vitaminas, electrolitos, glucosa). Es un proceso pasivo para la mayoría de las drogas. Se produce a lo largo de toda la nefrona, pero principalmente en el túbulo renal distal. Factores que afectan a la reabsorción incluyen pKa del fármaco, pH de la orina, la solubilidad en lípidos, el tamaño de drogas, y el flujo de orina. La reabsorción de la droga es altamente dependiente de la ionización, que es determinado por el pKa de la droga y el pH de la orina. De acuerdo con la ecuación de Henderson-Hasselbach, una droga que es una base débil es no ionizado en la orina alcalina y un ácido débil está ionizado en la orina alcalina. La forma no ionizada del fármaco es más soluble en lípidos y tiene una mayor reabsorción. El pKa de una droga es constante, pero el pH urinario es muy variable en los animales, y varía con la dieta, el consumo de drogas, la hora del día, y la acidosis sistémica y / o alcalosis. BIODISPONOBILIDAD Y ABSORCION El vaciamiento gástrico se retrasa en los pacientes urémicos, lo que retrasa la absorción oral de algunos fármacos. La insuficiencia renal también afecta a la capacidad de absorción del intestino delgado. Los síntomas gastrointestinales, como vómitos y diarrea, son comunes en los pacientes urémicos y puede afectar la absorción del fármaco. Las drogas con una biodisponibilidad dependiente del pH pueden ser disminuida por la administración concomitante de antiácidos o medicamentos fosfato de unión, que se administran a los pacientes con insuficiencia renal. Las fluoroquinolonas, tetraciclinas, ampicilina, sulfamidas y han reducido la biodisponibilidad cuando se administra con antiácidos. DISTRIBUCION DEL FARMACO El Vd de los cambios que muchos fármacos en pacientes ancianos con insuficiencia renal. La retención de líquidos es a menudo una característica de la insuficiencia renal, y el consiguiente cambio en el agua corporal altera el Vd de medicamentos que son en su mayoría distribuidos al agua extracelular, como las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). También hay una marcada reducción en el grado de unión a proteínas plasmáticas de muchos fármacos, que es más de lo que puede explicarse por la hipoalbuminemia que se produce en muchas enfermedades glomerulares. Se cree que hay un cambio conformacional en la molécula de albúmina ''causado por toxinas urémicas”, lo que reduce el grado de unión del fármaco. Unión a proteínas de fármacos ácidos es también alterada por la acumulación de moléculas orgánicas que desplazan a las drogas ácidas de sus sitios de unión a la albúmina. Unión de medicamentos básicos proteína tiende a ser normal en pacientes con insuficiencia renal. METABOLISMO HEPATICO EN FALLA RENAL El metabolismo hepático de algunos fármacos se altera en la insuficiencia renal, y hay una variación considerable de las especies en este efecto. Conjugación de glicina, la acetilación, y las reacciones de hidrólisis son por lo general se desaceleró en la uremia. La uremia no parece afectar a la síntesis de glucurónido, sulfato de conjugación, o vías de metilación. El metabolismo de cefalotina, el cortisol, la hidralazina, la insulina, la procaína, procainamida, salicilatos, sulfamidas y algunos se reduce en las personas urémico. Esto da lugar a la acumulación del fármaco si la tasa de
eliminación de drogas en general se reduce. Por el contrario, algunos fármacos que normalmente se excreta principalmente por vía renal demostrar un cambio de metabolismo hepático y la eliminación intestinal. En los perros con insuficiencia renal inducida experimentalmente, la liquidación de los AINE ácido tolfenámico aumento y la eliminación de la vida media plasmática disminuyó, al parecer de metabolismo hepático y la eliminación. La formación de metabolitos de drogas eliminan por vía renal es también importante en los pacientes con insuficiencia renal, debido a que algunos metabolitos son farmacológicamente activos, tales como enalaprilato, el metabolito activo de enalapril. En un modelo experimental canino, insuficiencia renal enalaprilato reducción en el aclaramiento del 40% al 55% de lo normal. En el perro, enrofloxacina sufre algún metabolismo hepático a la ciprofloxacina, que tiene una mayor actividad antimicrobiana de enrofloxacina contra Pseudomonas spp. La alta incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pacientes con insuficiencia renal se atribuye, en parte, a la acumulación de metabolitos tóxicos. Por ejemplo, los metabolitos acetilación de las sulfamidas no son antimicrobianos activos, pero mantienen la toxicidad de las drogas a los padres. BALANCE METABOLICO El paciente urémico es a menudo en un estado de alteración del equilibrio ácido-base, trastorno de electrolitos, y el agotamiento del líquido. La administración de sodio o de potasio que contienen antibióticos como la ampicilina o la penicilina de sodio potasio, puede provocar una sobrecarga de sodio y potasio inducida por graves alteraciones neuronales. La administración de antiácidos, enemas o laxantes pueden causar magnesio, aluminio, o intoxicación por fósforo. Acidosis, la cual ocurre comúnmente en los pacientes urémicos, aumenta las concentraciones de fármaco libre de algunos medicamentos, tales como salicilato y el fenobarbital, lo que aumenta las concentraciones de drogas en el sistema nervioso central. La acidosis también aumenta la unión iónica de los aminoglucósidos, el aumento de la acumulación en el epitelio tubular renal y mejorar la nefrotoxicidad. Drogas asimismo, la toxicidad puede ser mayor por las complicaciones urémicas. Uremia inducida por los cambios funcionales en los tejidos del sistema gastrointestinal y nervioso permiten que las reacciones adversas a ser más fácilmente inducido. La barrera sangre-cerebro se altera en la uremia, que permite una mayor concentración de fármaco en el sistema nervioso central. El efecto anabólico de las tetraciclinas y el efecto catabólico de los corticoides pueden empeorar azotemia. Insuficiencia y falla hepatica Para muchos fármacos, disposición y eliminación que sufren metabolismo hepático se ven afectados por el flujo sanguíneo hepático, la proteína de unión del fármaco, y la depuración hepática intrínseca. El envejecimiento, la dieta y las enfermedades hepáticas y concurrentes en gran medida afectan el metabolismo hepático de drogas en geriátricos pequeños animales. En los ancianos, hay una disminución de la masa hepática, una disminución del flujo sanguíneo hepático, y la reducción en la actividad intrínseca de enzimas que metabolizan las drogas. Los resultados de las pruebas de función hepática suele permanecer normal en ausencia de la enfermedad hepática manifiesta.
ACLARAMIENTO HEPATICO Aclaramiento no renal se supone que es causada por el metabolismo hepático y excreción biliar en las heces. El aclaramiento hepático (CLH) se determina por el flujo sanguíneo hepático (QH) y la capacidad intrínseca del hígado para extraer la droga (extracción hepática ratio [ERH]), ClH = (QH) (ERH) Las drogas con una ERH alta (se acerca a 1) que la depuración hepática igual al flujo sanguíneo hepático. Estos medicamentos se llaman drogas de alto despacho. Ejemplos de fármacos con un alto ERH son la morfina, verapamilo, lidocaína, propranolol, y el isoproterenol. Liquidación de las drogas con una alta ERH es altamente influenciada por los cambios en el flujo sanguíneo hepático. Lidocaína, un fármaco antiarrítmico, tiene un despacho promedio de 21 ml / min / kg tras la administración intravenosa en perros. Flujo hepático plasma en los perros es de 20 a 26 ml / min / kg. La lidocaína no se elimina por cualquier otra vía, por lo tanto, el aclaramiento de la lidocaína es casi idéntico al flujo sanguíneo hepático. Cuando se administra por vía oral, estas drogas no son capaces de alcanzar altas concentraciones en la circulación debido a la liquidación de alta, por lo que se conoce como “efecto de primer paso” alto, las drogas. Los medicamentos que tienen un bajo ERH (<0,2) no se ven muy afectados por los cambios en el flujo sanguíneo hepático. Su despacho se ve afectada por los cambios en los sistemas de enzimas hepáticas microsomales y la unión a proteínas, sin embargo. Un efecto de primer paso no interfiere con la disponibilidad sistémica de estas drogas. Las drogas con una ERH baja incluyen cloranfenicol, benzodiacepinas, fenilbutazona y fenobarbital. El efecto de primer paso se reduce con la edad, por lo que la biodisponibilidad oral de fármacos (por ejemplo, propranolol, lidocaína) puede ser mayor en los animales geriátricos. Los pacientes geriátricos tienen un tipo reducido de la fase I de las reacciones del metabolismo (oxidación, reducción, dealquilación, hidroxilación y), pero las reacciones de fase II (glucuronidación, acetilación y sulfatación) no cambia significativamente con la edad. Debido a que los pacientes mayores son a menudo de múltiples medicamentos, existe un gran potencial para un medicamento para alterar el metabolismo de otro. Si los pacientes geriátricos de la betabloqueantes (que disminuyen la producción cardíaca y hepática del flujo sanguíneo) se dan lidocaína (que normalmente sufre dealquilación), pueden desarrollar toxicidad por lidocaína. La inducción de la enzima parece no estar relacionado con el envejecimiento, pero se ve muy afectada por la enfermedad. Reducción de la ingesta nutricional afecta el metabolismo de drogas y aumenta el riesgo de efectos adversos del fármaco. Respuestas farmacodinámicas son causados por las concentraciones de fármaco libre, porque los medicamentos unidos a proteínas son demasiado grandes para atravesar las membranas biológicas. Para los medicamentos que son altamente a proteínas, la disminución de las proteínas del suero y la interacción de otros fármacos altamente unidos a proteínas pueden causar reacciones adversas a los medicamentos. Si la droga tiene una baja ERH, una disminución de la proteína de unión al principio causa un aumento en la fracción libre de drogas, causando un aumento en el Vd de la droga y la remoción. Con el aumento de la recogida, disminuye la concentración total del fármaco, pero la concentración de fármaco libre sigue siendo el mismo y no hay cambio en la respuesta farmacodinámica. Si la droga tiene un alto ERH, una disminución de la proteína de unión a causa un aumento en la fracción libre de drogas, con un aumento en el Vd
de la droga, pero ningún aumento en el aclaramiento. El aumento de Vd hace una tasa de disminución en la eliminación y niega la disminución de la concentración total del fármaco por la conversión de drogas vinculada a la droga libre y el movimiento de la droga libre en los tejidos. Aumenta la concentración de fármaco libre, mientras que la concentración del total de la droga sigue siendo la misma. En esta situación, la respuesta farmacodinámica es mayor de la droga aumentó libre sin ningún cambio en la concentración total del fármaco. Aunque es difícil determinar los cambios absolutos en la unión a proteínas en un paciente individual, es importante entender estos efectos de interpretar los resultados del monitoreo de drogas terapéuticas correctamente. Para los medicamentos con un alto ERH, una disminución en los resultados de la unión a proteínas en una concentración total del fármaco, pero no menor concentración de fármaco libre. ''''Concentraciones terapéuticas de estos fármacos en pacientes geriátricos se consiguen a bajo de lo normal concentraciones terapéuticas de estos fármacos en animales normales. Enfermedades cardiacas Enfermedad cardíaca en perros y gatos geriátricos causa alteraciones en la retención de sodio y agua, y aumento de la producción del sistema nervioso simpático redistribuye el flujo sanguíneo, dando lugar a importantes cambios en la disposición de drogas y medidas. Hay una disminución dependiente de la edad en la respuesta cronotrópica e inotrópica a los agentes a-adrenérgicos. No se trata de una pérdida de receptores, pero parece ser una disminución en la capacidad de respuesta. En la insuficiencia cardíaca congestiva, la frecuencia y cantidad absoluta de la furosemida absorbida se reducen. La terapia con diuréticos puede causar contracción de volumen, sin embargo, con la consiguiente reducción de la perfusión sanguínea de órganos. Los fármacos alfa-adrenérgicos y los bloqueadores de bloqueo de los canales de calcio puede producir importantes efectos inotrópicos negativos, perjudicando la función ventricular y la promoción de la insuficiencia cardíaca. Los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, clomipramina) y fenotiazinas (por ejemplo, acepromacina) pueden potenciar las arritmias ventriculares. En general, las dosis de drogas cardíacas se debe reducir, y los pacientes geriátricos deben ser monitorizados cuidadosamente. Ajuste de dosificación en pacientes geriátricos Para la mayoría de las drogas, ya que dosis iguales se dan en un intervalo de dosificación constante, las mesetas de plasma curva de concentración-tiempo y un estado ''estable'' se alcanza (Fig. 1). En el estado estacionario, las concentraciones plasmáticas del fármaco oscila entre una concentración máxima (C max o pico) y una concentración mínima (Cmin o valle). Una vez que el estado de equilibrio se alcanza, Cmax y Cmin son constantes y no cambian de la dosis a la dosis. El tiempo para el estado de equilibrio depende únicamente de la vida media de eliminación de un fármaco. Se tarda seis vidas medias para alcanzar el 99% de las concentraciones de estado estacionario. La dosis y la frecuencia de dosificación influyen en los valores de Cmáx y Cmín en estado estable. Si el medicamento se administra a una frecuencia de dosificación más corto que la vida media de eliminación, se produce acumulación del fármaco y la Cmax en estado estacionario es mayor que la Cmax después de una dosis única. Por el contrario, si la frecuencia de dosificación
es menor que la vida media de eliminación, la acumulación del fármaco no se produce en un grado significativo. La dosis y frecuencia de influencia vida media de eliminación de la cantidad de fluctuación entre la Cmax y Cmin.
Fig. 1. Con una vida media de eliminación y el intervalo de dosificación de 1 día, las concentraciones de estado estacionario de drogas se alcanzan en 6 días (seis vidas medias) y la concentración máxima y mínima concentración se mantienen inalterados de dosis a la dosis. El objetivo del ajuste de la dosis es proporcionar un perfil de drogas concentración-tiempo en el paciente geriátrico lo más similar posible a la de un paciente normal. El mejor acercamiento a la modificación de la terapia con medicamentos en pacientes geriátricos es llevar a cabo el seguimiento fármaco terapéutico y ajustar la dosis para cada paciente. Esto es posible con algunos medicamentos, como fenobarbital, digoxina, y los antibióticos aminoglucósidos, pero es poco práctico y alto costo para la mayoría de los fármacos utilizados en la práctica veterinaria. El mejor enfoque para la mayoría de las drogas es estimar una dosis de corrección disponibles pruebas de función renal y para vigilar de cerca al paciente para las pruebas de la eficacia o la toxicidad. La mayoría de las decisiones sobre el ajuste de dosis de drogas puede basarse en el aclaramiento de creatinina, ya que disminuyen la secreción tubular funciones a precios paralelos. La creatinina es un producto del metabolismo de la creatinina endógena de fosfato en el músculo. Se elimina por filtración glomerular, y las concentraciones séricas son relativamente constantes en las personas y animales sanos. La vida media de eliminación de un fármaco que se elimina en la orina se mantiene estable hasta que el aclaramiento de creatinina se reduce a un 30% a 40% de lo normal, por lo que los regímenes de dosificación de medicamentos no suelen ser ajustada hasta las dos terceras partes de la función renal se ha perdido. En pacientes humanos, el aclaramiento de
creatinina se cuantifica mediante la determinación de la excreción de creatinina en orina durante un período de 24 horas. El aclaramiento de creatinina se utiliza en las fórmulas para realizar ajustes de dosis de drogas. Debido a la dificultad de la recolección de orina de 24 horas, los valores de aclaramiento de creatinina generalmente no están disponibles para los pacientes veterinarios. Cuando el aclaramiento de creatinina no está disponible, un único valor de la creatinina del suero del paciente se puede sustituir en las fórmulas. La relación entre el aclaramiento de la creatinina sérica y la creatinina no es lineal cuando la creatinina sérica es superior a 4 mg / dl (305 mmol / L). Además, estas fórmulas no toman en cuenta los cambios en el Vd, el grado de unión a proteínas, y los mecanismos de aclaramiento no renal de la droga que puede ser causada por la disfunción renal. Por lo tanto, los ajustes de la dosis calculada son estimaciones preliminares y necesitan ser seguidos de ajustes basados en la respuesta clínica observada.
Fig. 2. Comparación del método de intervalo de extensión en un paciente geriátrico (línea continua) con un régimen de dosificación normal en un paciente sano (línea punteada). Eliminación de vida media normal es de 12 horas, en el paciente geriátrico, aumentó a 24 horas. Con el método de reducción de la dosis, el régimen de dosificación normal es ajustado por la reducción de la dosis del fármaco y mantener el intervalo de dosis de drogas de la siguiente manera: Dosis ajustada = dosis normal X (aclaramiento de creatinina del paciente / aclaramiento de creatinina normal) O Dosis ajustada = dosis normal X (creatinina sérica de creatinina normal / paciente 's Suero)
Con el método de intervalo y la extensión, la dosis del fármaco se mantiene y el intervalo de dosificación de fármacos se extiende de la siguiente manera: Intervalo ajustado = intervalo normal (1 / [Aclaramiento de creatinina del paciente / aclaramiento de creatinina normal]) O Intervalo ajustado = intervalo normal (1 / [De creatinina sérica normales de creatinina / paciente 's suero]) Ambos métodos de intento de mantener las concentraciones plasmáticas promedio constante de droga. El método de intervalo de extensión produce Cmax y Cmin valores similares a los observados en pacientes sanos. Se produce largos períodos cuando las concentraciones de la droga puede ser subterapéuticos, sin embargo (Fig. 2). Este es el método preferido con los aminoglucósidos, que tienen un efecto a largo postantibiótico y donde una concentración mínima de baja es conveniente reducir el riesgo de nefrotoxicidad, y los AINEs. Dependiendo de la relación de la vida media de eliminación de los intervalos de dosificación, acumulación significativa del fármaco puede producir con el método de reducción de la dosis, pero en estado de equilibrio, no hay períodos en que las concentraciones son subterapéuticas (Fig. 3). Este es el método preferido para los antibióticos penicilina y la cefalosporina, donde el mantenimiento de la concentración plasmática en mayor que la concentración inhibitoria mínima del patógeno (MIC) se correlaciona con la eficacia y las drogas son relativamente no tóxico, incluso si se produce acumulación. Para decidir qué método utilizar, el médico debe determinar si la eficacia del fármaco y la toxicidad se relacionan con pico, valle o las concentraciones plasmáticas medias y, a continuación seleccionar el método que equilibra la eficacia contra la toxicidad potencial. El método de dosis fija es más conveniente para los clientes, debido a que la dosis recomendada normal es simplemente administre con menos frecuencia. Si las drogas están disponibles sólo en las formas de dosificación fija (por ejemplo, cápsulas, tabletas irrompibles), es más fácil para ajustar el intervalo de la dosificación.
Fig. 3. Comparación de un régimen de reducción de la dosis en un paciente geriátrico (línea continua) con un régimen de dosificación normal en un paciente sano (línea punteada). Eliminación de vida media normal es de 6 horas, en el paciente geriátrico, aumentó a 18 horas. Debido a que la vida media de eliminación se prolonga en pacientes con enfermedad renal y que siempre lleva seis vidas medias para alcanzar el 99% de las concentraciones en estado estacionario, se produce un retraso en alcanzar el estado estacionario en pacientes con insuficiencia renal en comparación con los animales con función renal normal . Por lo tanto, una dosis de carga puede ser necesario administrar para alcanzar concentraciones terapéuticas de medicamentos rápidamente. Si el método de reducción de la dosis se utiliza, esto se logra dando la dosis normal inicialmente, seguido por la reducción de la dosis la próxima vez. Si el método de intervalo de extensión se utiliza, esto se logra dando una dosis doble inicialmente. Resumen Cuando se enfrentan con el perro o el gato geriátrico, el médico debe considerar lo siguiente: 1. Evite el uso de drogas a menos que exista una indicación terapéutica y son definitivos. Si el paciente tiene algún grado de insuficiencia renal, trate de seleccionar los medicamentos que se metaboliza en el hígado y se excreta en la bilis en vez de eliminado por los riñones (por ejemplo, doxiciclina, el ácido tolfenámico). Si la insuficiencia hepática son las drogas actuales, seleccione que no se metaboliza antes de la excreción renal (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas). 2. Si el monitoreo de drogas terapéuticas disponibles, adaptar el régimen de dosis del medicamento para que el paciente específico (por ejemplo, fenobarbital, digoxina, aminoglucósidos).
3. Si el control terapéutico del fármaco no está disponible, determinar si hay clínicamente probado regímenes ajustar la dosis de drogas específicas. El prospecto de productos farmacéuticos humanos a menudo se da directrices para el ajuste de dosis en pacientes geriátricos. 4. Si el medicamento no ha sido suficientemente estudiado para que las recomendaciones de dosificación de ajuste, determinar si hay suficiente información sobre la cinética para calcular la dosis del fármaco adecuado en un paciente geriátrico. Algunas pautas generales para los medicamentos usados comúnmente en los pacientes geriátricos veterinarios se proporcionan en la Tabla 1. En general, si los cambios Vd en su paciente, cambiar la dosis. Si los cambios semivida de eliminación, cambiar el intervalo de dosificación. 5. Seguimiento cuidadoso de los pacientes tratados por los signos de la eficacia y toxicidad. Tabla 1 Directrices generales para el ajuste de dosis de medicamentos de uso común en los pacientes geriátricos veterinarios ANTIMICROBIANOS Aminoglucósidos Penicilinas y cefalosporinas
Sulfonamidas
Tetraciclinas Fluoroquinolonas Macrolidos y lincosamida Metronidazol AINEs
Carprofen
Deracoxib
Etodolac
Contraindicado debido a la nefrotoxicidad; uso IE método y TDM para individualizar la posología. Puede acumularse en la insuficiencia renal, pero de alto índice terapéutico; vigilar los electrolitos si las formulaciones de sodio o de potasio se utilizan; utilice el método DR. Cierto riesgo de nefrotoxicidad, aumento del riesgo de erupciones de drogas y depresión de la médula ósea, proteína unión menor con uremia; utilice el método DR. Puede acumularse en la insuficiencia renal (excepto doxiciclina) y son nefrotóxicos; empeorar azotemia, GR uso y métodos de IE. Puede acumularse en la insuficiencia renal, pero de alto índice terapéutico, el uso de IE método. No requieren ajuste de dosis. No requieren ajuste de dosis. Disminución de la proteína vinculante con la uremia, la mayoría sufre metabolismo hepático, y todos son potencialmente nefrotóxicos y / o hepatotóxicos. El metabolismo hepático con la eliminación de los metabolitos en las heces y la orina; asociados con hepatotoxicidad idiosincrásica, GR uso y métodos de IE. La saturación de los mecanismos de eliminación de resultados en la cinética de eliminación no lineal y las concentraciones de impredecible a dosis superiores a 8 mg / kg, resultado de altas concentraciones en la pérdida de la ciclooxigenasa-2 selectividad; metabolismo hepático, sus metabolitos, eliminado en la orina y las heces, pero sólo metabolitos eliminados en la orina, El uso de DR y el IE métodos. El metabolismo hepático y la excreción de heces, asociada con queratoconjuntivitis seca, índice terapéutico estrecho, GR uso y métodos de IE.
Meloxicam Tepoxalin Ácido tolfenámico Corticosteroides
Furosemida
Con el uso crónico, la semivida de eliminación puede aumentar, GR uso y métodos de IE. Metabolismo hepático a un metabolito activo que se elimina en las heces, sin ajuste de la dosis necesaria en la insuficiencia renal. Con insuficiencia renal, los cambios a la eliminación hepática, sin ajuste de dosis necesario. Evite en lo posible, aumentar el número y la sensibilidad de los receptores alfa-adrenérgicos, el metabolismo hepático disminuye en la insuficiencia renal y azotemia empeora, puede agravar la hipertensión. Disminución de la absorción oral y la respuesta diurética y la vida media de eliminación mayor, proteína menor unión con uremia; individualizar la terapia del paciente según la respuesta clínica.
Fármacos cardiacos Antagonistasα- Adrenérgicos
Digoxina
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
Pimobedan Anticonvulsivantes Fenobarbital
El aumento de la biodisponibilidad, disminuye el metabolismo hepático, y prolongar la vida media de eliminación, el uso de IE y métodos DR. Acumula con insuficiencia renal, disminución del volumen de distribución con la pérdida de masa muscular, la toxicidad exacerbada por furosemida, el uso de IE y los métodos de RD y TDM para individualizar la terapia. El metabolismo hepático de metabolito activo se puede reducir, una disminución del aclaramiento con insuficiencia renal, aumento de la respuesta a los efectos hipotensores. Hepática del metabolismo y la eliminación en las heces.
Disminución de la proteína vinculante con anemia, disminución del metabolismo hepático; potencialmente hepatotóxicos; individualizar la terapia con TDM. Bromuro de Potasio La eliminación renal; comienzan con 50% de la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal y el uso de TDM a individualizar la terapia. Siglas: DR, el método de reducción de la dosis, es decir, el método de intervalo de extensión, monitoreo TDM, drogas terapéuticas.