ÑOÀNG THUAÄN ÑAÙNH GIAÙ VAØ PHAÂN LOAÏI NOAÕN, PHOÂI TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN
HOÄI PHUÏ SAÛN KHOA VAØ SINH ÑEÛ COÙ KEÁ HOAÏCH VIEÄT NAM (VINAGOFPA) CHI HOÄI Y HOÏC SINH SAÛN VIEÄT NAM (VSRM)
2012
ÑOÀNG THUAÄN ÑAÙNH GIAÙ VAØ PHAÂN LOAÏI NOAÕN, PHOÂI TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN VSRM - ÑT - Ñaùnh giaù phoâi - 1.0 - 19/08/2012
HOÄI PHUÏ SAÛN KHOA VAØ SINH ÑEÛ COÙ KEÁ HOAÏCH VIEÄT NAM (VINAGOFPA) CHI HOÄI Y HOÏC SINH SAÛN VIEÄT NAM (VSRM)
2012
Ñoàng thuaän ñöôïc soaïn thaûo vaø in aán vôùi söï hoã trôï cuûa
ÑAÏI CÖÔNG
M
uïc ñích cuûa vieäc ñaùnh giaù phoâi trong chöông trình hoã trôï sinh saûn (HTSS) laø taêng tæ leä thaønh coâng, taïo ra ñöôïc nhöõng em beù khoûe maïnh, ñoàng thôøi khoáng cheá tæ leä ña thai. Tuy
nhieàu phöông phaùp ñaùnh giaù chaát löôïng phoâi ñöôïc xaây döïng nhöng cho ñeán nay, heä thoáng ñaùnh giaù baèng hình thaùi vaãn ñöôïc xem laø vuõ khí maïnh nhaát cho caùc nhaø phoâi hoïc laâm saøng nhaèm tìm ra nhöõng phoâi coù chaát löôïng toát nhaát ñeå chuyeån vaøo buoàng töû cung cuûa beänh nhaân. Vieäc ñaùnh giaù chaát löôïng phoâi ñeàu thöïc hieän chuû yeáu döïa treân toác ñoä phaùt trieån vaø caùc yeáu toá hình thaùi khi quan saùt phoâi döôùi kính hieån vi quang hoïc coù ñoä phoùng ñaïi lôùn. Tuy nhieân, tuøy theo ñieàu kieän vaø quan ñieåm cuûa moãi trung taâm, nhieàu heä thoáng ñaùnh giaù phoâi khaùc nhau ñöôïc xaây döïng vaø ñieàu naøy taïo ra söï ña daïng nhöng cuõng gaây khoâng ít khoù khaên ñeå so saùnh hoaëc lieân heä giöõa caùc trung taâm vôùi nhau, neáu nhö khoâng muoán noùi laø khoâng theå. Neáu caùch ñaùnh giaù phoâi ñöôïc ñoàng thuaän giöõa caùc trung taâm trong moät quoác gia hoaëc treân toaøn theá giôùi, giaù trò veà thoâng tin cuûa phoâi seõ trôû neân höõu ích hôn, deã söû duïng hôn trong caùc thöû nghieäm laâm saøng, cuõng nhö trong ñaùnh giaù keát quaû nghieân cöùu khi aùp duïng moät kyõ thuaät môùi. Ngoaøi ra, noù coøn hoã trôï raát nhieàu cho vieäc trieån khai nhöõng nghieân cöùu ña trung taâm trong cuøng moät quoác gia, cuõng nhö treân toaøn theá giôùi. Muïc ñích cuûa höôùng daãn naøy nhaèm ñöa ra nhöõng quan ñieåm ñoàng thuaän veà caùch ñaùnh giaù noaõn, hôïp töû vaø phoâi töø giai ñoaïn phaân chia ñeán phoâi nang giöõa caùc chuyeân gia phoâi hoïc ôû Vieät Nam. Ñoàng thuaän ñöôïc bieân soaïn döïa treân ñoàng thuaän cuûa caùc nhaø khoa hoïc thuoäc 2 hieäp hoäi chuyeân ngaønh lôùn laø Alpha (Hieäp hoäi Caùc nhaø phoâi hoïc theá giôùi) vaø ESHRE (Hieäp hoäi Sinh saûn vaø Phoâi hoïc ngöôøi Chaâu AÂu). Ñoàng thuaän naøy ñöôïc coâng boá vaøo naêm 2011 treân caùc taïp chí chuyeân ngaønh quan troïng laø Human Reproduction and Reproductive BioMedicine Online. Nhoùm bieân soaïn cuõng ñaõ boå sung theâm nhöõng thoâng tin môùi treân y vaên cuõng nhö moät soá kinh nghieäm thöïc teá ôû Vieät Nam.
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
5
ÑAÙNH GIAÙ VAØ PHAÂN LOAÏI NOAÕN
S
au khi thu nhaän, noaõn thöôøng ôû nhieàu traïng thaùi chaát löôïng (integrity), giai ñoaïn tröôûng thaønh (maturation) vaø khaû naêng soáng (viability) khaùc nhau.
ÑAÙNH GIAÙ PHÖÙC HÔÏP TEÁ BAØO NOAÕN (OCC – Oocyte cumulus complexes) Khoái phöùc hôïp teá baøo noaõn (OCC) thöôøng ñöôïc thu nhaän vaøo thôøi ñieåm 34-36 giôø sau khi tieâm muõi thuoác kích thích ruïng noaõn. Ñaùnh giaù chaát löôïng khoái OCC coù theå ñöôïc thöïc hieän thoâng qua hình thaùi cuûa lôùp teá baøo haït vaø teá baøo vaønh tia, chuû yeáu laø ñoä giaõn nôû hay neùn chaët cuûa caùc teá baøo naøy ñoái vôùi noaõn baøo, töø ñoù, coù theå ñaùnh giaù ñöôïc söï tröôûng thaønh cuûa noaõn (Veek, 1986). Hieän nay, caáu truùc Hình 1. OCC tröôûng thaønh vaø chöa tröôûng thaønh (Nguoàn: IVFAS) A: OCC tröôûng thaønh vôùi caùc lôùp teá baøo haït (cumulus) vaø teá baøo vaønh tia (corona) giaõn roäng; B: OCC chöa tröôûng thaønh vôùi caùc lôùp teá baøo haït giaõn roäng nhöng teá baøo vaønh tia coøn neùn chaët
hình thaùi OCC ñöôïc ñaùnh giaù ôû caùc daïng: khoái OCC chöa tröôûng thaønh (immature OCC) cho ñeán daïng tröôûng thaønh (mature OCC) hay quaù tröôûng thaønh (post-mature OCC) (Hình 1). Moät daïng ñaëc bieät laø caáu truùc khoái OCC thoaùi hoùa hay baát thöôøng (degenerative OCC hay atretic OCC) (Hình 2).
Hình aûnh cho thaáy nhöõng khoái teá baøo haït ñang bao quanh moät teá baøo noaõn hình daïng baát thöôøng vôùi raát nhieàu haït thoâ coâ ñaëc beân trong baøo töông, cuøng vôùi moät phaàn maøng trong suoát bò toån thöông.
ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ TRÖÔÛNG THAØNH CUÛA NOAÕN
Hình 2. Khoái OCC thoaùi hoùa hay baát thöôøng (Nguoàn: R.Arisio, Torino)
Tröôûng thaønh nhaân (nucleus maturation) Tröôûng thaønh nhaân cuûa noaõn thöôøng chæ ñöôïc ñaùnh giaù trong caùc chu kyø thöïc hieän tieâm tinh truøng vaøo baøo töông noaõn (ICSI), sau khi caùc teá baøo haït vaø teá baøo vaønh tia ñaõ ñöôïc loaïi boû. Veà hình thaùi thoâng thöôøng,
6
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
nhöõng noaõn coøn ôû giai ñoaïn GV (germinal vescicle), traïng thaùi nhaân vaãn coøn ôû daïng tuùi hình caàu coù chöùa 1 haït nhaân to. Giai ñoaïn MI ñöôïc xaùc ñònh töø luùc noaõn ôû traïng thaùi khoâng coù söï hieän dieän cuûa tuùi nhaân (GV) vaø chöa xuaát hieän theå cöïc thöù nhaát. Noaõn tröôûng thaønh MII thöôøng ñöôïc nhaän daïng bôûi söï hieän dieän cuûa theå cöïc thöù nhaát trong khoang quanh noaõn (PVS) (Hình 3).
Tröôûng thaønh teá baøo chaát (ooplasmic maturation) Söï tröôûng thaønh veà baøo töông noaõn thöôøng ñi keøm vôùi vieäc khoâng xuaát hieän caùc hình thaùi baát thöôøng trong baøo töông noaõn, cuøng vôùi söï di chuyeån cuûa nhöõng theå haït voû töø boä Golgi ñeán ngay beân döôùi beà maët noaõn, vôùi vai troø quan troïng trong ngaên ngöøa hieän töôïng ña thuï tinh.
MOÄT SOÁ HÌNH THAÙI BAÁT THÖÔØNG CUÛA NOAÕN (oocyte dysmorphisms) Nhìn chung, noaõn MII bình thöôøng coù caáu truùc hình caàu, maøng trong suoát ñoàng nhaát, ñeàu maøu vaø saùng trong, khoang PVS nhoû chæ chöùa theå cöïc thöù nhaát khoâng bò phaân maûnh vaø coù kích thöôùc hôïp lyù (100-150mm), baøo töông coù maøu vaøng nhaït, chaát löôïng haït khoâng quaù to vaø thoâ, khoâng chöùa nhöõng theå vuøi (Alikani vaø cs., 1995; Ebner vaø cs., 2000a; 2006b) (Hình 3c). Ngoaøi ra, noaõn phaûi tröôûng thaønh caû veà nhaân laãn teá baøo chaát. Hình 3. Noaõn ôû caùc giai ñoaïn phaùt trieån khaùc nhau (Nguoàn: IVFAS)
Ñaùnh giaù theå cöïc thöù nhaát (first polar body)
A: Noaõn GV vôùi tuùi nhaân (muõi teân), B: Noaõn MI, C: Noaõn MII vôùi theå cöïc thöù 1 (muõi teân)
Hình thaùi cuûa theå cöïc thöù nhaát ñöôïc moät soá taùc giaû ñeà nghò laø nhaân toá coù lieân quan ñeán söï thuï tinh vaø chaát löôïng phoâi sau ICSI (De Santis vaø cs., 2005; Ebner vaø cs., 2000). Hieän nay, caáp ñoä ñaùnh giaù theå cöïc thöù nhaát thöôøng ñöôïc ghi nhaän töø ñoä 1 ñeán ñoä 4 tuøy theo möùc ñoä toaøn veïn cuûa theå cöïc thöù nhaát vaøo thôøi ñieåm ICSI (Ebner vaø cs., 2000) (Hình 4.1). Ngoaøi ra, noaõn coù theå cöïc lôùn moät caùch baát thöôøng khoâng neân cho keát hôïp vôùi tinh truøng vì coù khaû naêng taïo ra phoâi bò leäch boäi nhieãm saéc theå cao (Alpha, 2011).
Ñaùnh giaù khoang quanh noaõn (PVS – Perivitelline space) Ñoä roäng cuûa khoang quanh noaõn ñöôïc cho laø coù aûnh höôûng ñeán khaû naêng soáng cuûa noaõn (Ebner vaø cs., 2001; Plachot vaø cs., 2002), tæ leä thuï tinh (Rienzi vaø cs., 2008) sau ICSI, cuõng nhö tình traïng phaân maûnh baøo töông cuûa phoâi veà sau (Hình 4.2).
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
7
Ñaùnh giaù chaát löôïng baøo töông (Cytoplasm quality) Chaát lieäu baøo töông laø moät trong nhöõng ñaëc tính ñöôïc söû duïng trong ñaùnh giaù chaát löôïng noaõn (Kahraman vaø cs., 2000; Rienzi vaø cs., 2008). Ñoä mòn cuûa baøo töông (granularity) Chaát lieäu baøo töông hay söï hieän dieän cuûa caùc quaàng haït thoâ (CG –
A
central granularity) laø moät trong nhöõng nhaân toá coù theå aûnh höôûng ñeán keát quaû thuï tinh cuõng nhö chaát löôïng phoâi sau naøy. Caáp ñoä ñaùnh giaù CG tuøy theo ñoä daøy ñaëc cuûa quaàng haït baøo töông thoâ töø daïng nheï (caáp 1) cho ñeán daïng nghieâm troïng (caáp 4 ) (Hình 4.3). Theå vuøi (inclusion hay refractile body) Khi quan saùt döôùi kính hieån vi ñaûo ngöôïc, caùc theå vuøi laø caùc tuùi nhoû daïng lipofuscin, ñöôïc cho laø phöùc hôïp giöõa thaønh phaàn lipid vaø vaät B
lieäu coâ ñaëc, ñaäm maøu töø baøo töông (brown particles) (Otsuki vaø cs., 2007). Nhöõng theå vuøi naøy khi coù kích thöôùc lôùn (>5mm) coù theå aûnh höôûng ñeán khaû naêng thuï tinh cuõng nhö quaù trình phaùt trieån cuûa phoâi nang sau naøy (Kahraman vaø cs., 2000) (Hình 4.4). Löôùi noäi chaát trôn (SER – smooth endoplasmic reticulum) SER laø moät thaønh phaàn baøo quan khoâng theå thieáu trong teá baøo, ôû daïng ñóa, coù chöùc naêng toång hôïp lipid vaø carbohydrate, cuõng nhö
C
ñoùng vai troø laøm khu vöïc trung chuyeån caùc saûn phaåm cuûa löôùi noäi chaát ñeán nhöõng nôi khaùc trong teá baøo chaát. Nhöõng noaõn MII khi coù söï hieän dieän cuûa SER taïi trung taâm baøo töông seõ coù theå thuï tinh bình thöôøng neáu ICSI khoâng gaây ra vôõ SER (Ebner vaø cs,, 2008a) (Hình 4.5). Khoâng baøo (vacuolization ) Khoâng baøo laø moät daïng theå vuøi cuûa baøo töông coù maøng bao quanh, ôû daïng tuùi hình caàu chöùa ñaày dòch caàn loaïi boû ra khoûi noaõn (chaát caën baõ trong teá baøo), coù daïng gioáng chaát dòch trong PVS. Söï hieän dieän cuûa
D
khoâng baøo (>14mm) thöôøng gaây neân nhöõng haäu quaû baát lôïi ñoái vôùi tæ
Hình 4.1. Tieâu chuaån phaân loaïi hình thaùi theå cöïc thöù nhaát (200X) (Nguoàn: IVFAS)
leä thuï tinh vaø söï phaùt trieån cuûa phoâi sau naøy (Ebner vaø cs., 2005) (Hình
PB 1: Daïng troøn hoaëc oval, beà maët trôn laùng (A); PB 2: Daïng troøn hoaëc baàu duïc, beà maët nhaên (B); PB 3: Theå cöïc phaân maûnh (C); PB 4: To, baát thöôøng, thoaùi hoùa hoaëc coù nhieàu hôn hai theå cöïc (D)
ñoaïn 2 PN tieán saùt nhau (symgamy) coù theå gaây trôû ngaïi ñoái vôùi caùc
4.6). ÔÛ nhöõng noaõn thuï tinh, nhöõng khoâng baøo naøy xuaát hieän sau giai maët phaúng phaân chia, keát quaû laø laøm giaûm tæ leä taïo phoâi nang. Moät soá daáu hieäu baát thöôøng khaùc Noaõn khoång loà (giant oocytes): noaõn coù chöùa theâm 1 boä nhieãm saéc theå vaø theå tích baøo töông taêng gaáp nhieàu laàn so vôùi caùc noaõn bình
8
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
thöôøng (Hình 4.8). Neáu ñöôïc cho keát hôïp vôùi tinh truøng, noaõn khoång loà cuõng coù khaû naêng thuï tinh vaø phaân chia taïo thaønh phoâi, cuõng nhö phaùt trieån ñaït ñeán giai ñoaïn phoâi nang. Tuy nhieân, nhöõng phoâi phaùt trieån töø loaïi noaõn naøy coù khaû naêng laøm toå thaáp vaø nguy cô saåy thai cao neáu chuyeån phoâi (Alpha, 2011). Baøo töông dính (sticky cytoplasm): noaõn coù baøo töông raát dính thöôøng A
deã gaây toån thöông cho khung xöông cuûa noaõn trong quaù trình ICSI, cuõng nhö aûnh höôûng ñeán khaû naêng hoài phuïc maøng teá baøo chaát sau ICSI. Keát quaû laø hieän töôïng thoaùi hoùa noaõn xaûy ra. Maøng baøo töông bôû (fragile oocyte membrane): ñaây laø moät trong nhöõng daïng hieám thaáy ôû noaõn do maøng teá baøo chaát coù chaát löôïng vaø ñoä ñaøn hoài khoâng ñoàng ñeàu. Maøng baøo töông dai (tough oocyte membrane): ñaây cuõng laø moät
B
daïng hieám gaëp do baát thöôøng caáu truùc maøng baøo töông gaây ra hieän töôïng thaûi loaïi tinh truøng sau ICSI.
Ñaùnh giaù chaát löôïng maøng trong suoát (ZP – zona pellucida) Moät soá hình daïng baát thöôøng hay gaëp ôû ZP laø daïng maøng hình baàu duïc (ovoid ZP), daïng maøng keùp (bi-layer ZP), ZP coù kích thöôùc quaù daøy hay quaù moûng… Ñoä daøy cuûa ZP ñöôïc ghi nhaän laø bình thöôøng ôû 13-15mm, neáu nhoû hôn giaù trò naøy ZP ñöôïc xem laø moûng, tröôøng hôïp coøn laïi ñöôïc xem laø ZP daøy (Shen vaø cs., 2005; Hagemann vaø cs., C
2010) (Hình 4.7).
D Hình 4.2. Tieâu chuaån phaân loaïi hình thaùi khoang quanh noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS) PVS1: Bình thöôøng, ñoä roäng vöøa phaûi, khoâng coù haït (A); PVS 2: Roäng ôû moät phaàn quanh noaõn, khoâng coù haït (B); PVS 3: Roäng heát toaøn boä chu vi quanh noaõn (C); PVS 4: Roäng vaø xuaát hieän haït trong khoang PVS (D)
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
9
A
A
A
B
B
B
C
C
C
D
D
D
Hình 4.3. Tieâu chuaån phaân loaïi hình thaùi ñoä mòn (granularity) trong baøo töông noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS)
Hình 4.4. Tieâu chuaån phaân loaïi söï xuaát hieän theå vuøi (incls-inclusions) ôû noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS)
Gran 1: Baøo töông mòn vaø saùng maøu (A); Gran 2: Coù haït hôi thoâ vaø saùng maøu (B); Gran 3: Quaàng haït thoâ (cytoplasmic granularity – CG hay Central located granularity – CLG), saäm maøu (C); Gran 4: Quaàng haït thoâ chieám töø 3/4 dieän tích beà maët trôû leân, taäp trung ôû vuøng trung taâm noaõn vaø caùc daïng baát thöôøng khaùc (D)
Incls 1: Khoâng hieän dieän theå vuøi trong baøo töông (A); Incls 2: Baøo töông coù moät theå _ 2-3mm) (B); Incls 3: Baøo töông vuøi nhoû (< coù moät theå vuøi to hoaëc nhieàu theå vuøi nhoû (>5mm) (C); Incls 4: Baøo töông coù töø hai theå vuøi to trôû leân vaø caùc daïng phöùc taïp (maét boø, bull-eyed) (D)
Hình 4.5. Tieâu chuaån phaân loaïi söï xuaát hieän löôùi noäi chaát trôn (SER) ôû noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS, 2011 vaø Thomas Ebner, ESHER Campus Tour, 2008)
10
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
SER 1: Khoâng hieän dieän hình aûnh SER (A); SER 2: Coù moät SER nhoû (B); SER 3: Coù nhieàu hôn moät SER nhoû hoaëc moät SER trung bình (C); SER 4: Coù moät SER to hoaëc nhieàu SER trung bình (D)
A
A
9mm
B
B
18mm
C
C
A D
D
Hình 4.6. Tieâu chuaån phaân loaïi söï xuaát hieän khoâng baøo ôû noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS vaø Thomas Ebner, ESHER Campus Tours, 2008)
Hình 4.7. Tieâu chuaån phaân loaïi hình thaùi ZP cuûa noaõn (200X) (Nguoàn: IVFAS)
VAC 1: Khoâng coù khoâng baøo trong baøo töông noaõn (A); VAC 2: Coù moät khoâng baøo nhoû (5-10mm) (B); VAC 3: Coù moät khoâng baøo trung bình (10-14mm) (C); VAC 4 : Coù moät khoâng baøo lôùn (>14mm) hoaëc coù nhieàu khoâng baøo nhoû, trung bình (D)
ZP 1: Ñoä daøy vaø maøu saéc bình thöôøng (13-15mm) (A); ZP 2: Maøng trong suoát moûng (B); ZP 3: Daøy, hai lôùp hoaëc daøy moûng khoâng ñeàu (C); ZP 4: Daøy vaø saäm maøu hoaëc baát thöôøng (D)
B
Hình 4.8. Noaõn khoång loà (A) vaø noaõn coù kích thöôùc bình thöôøng (B) (Nguoàn: IVFAS)
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
11
ÑAÙNH GIAÙ VAØ PHAÂN LOAÏI HÔÏP TÖÛ, PHOÂI PHAÂN CHIA NGAØY 2-3
ÑAÙNH GIAÙ HÔÏP TÖÛ Vò trí vaø kích thöôùc cuûa 2 tieàn nhaân
Tieàn nhaân Theå cöïc
Theå haït nhaân
Hình 5. Noaõn thuï tinh (Nguoàn: IVFAS)
M
aëc duø coù nhöõng bieán thieân nhaát ñònh veà thôøi ñieåm phaùt trieån cuûa caùc quaù trình sinh hoïc nhöng thôøi ñieåm chuaån seõ ñöôïc tính laø thôøi ñieåm maø nhöõng söï kieän xaûy ra ôû
phaàn lôùn beänh nhaân/ tröôøng hôïp. Do ñoù, thôøi ñieåm tieán haønh kieåm tra thuï tinh ñöôïc thoáng nhaát ôû taát caû labo vaøo khoaûng 17±1 giôø sau khi thöïc hieän ICSI hoaëc IVF coå ñieån. Noaõn thuï tinh thöôøng coù hình caàu, vôùi 2 theå cöïc vaø 2 tieàn nhaân (pronuclei – PN) coù maøng bao rieâng bieät, kích thöôùc baèng nhau, naèm saùt nhau ôû vuøng trung taâm cuûa noaõn. Moãi PN coù soá löôïng vaø kích thöôùc cuûa caùc theå haït nhaân (NPB – nucleolar precursor body) töông ñöông nhau, saép xeáp thaúng haøng taïi vuøng giao nhau cuûa maøng 2 PN (Hình 5). Noaõn thuï tinh neân ñöôïc ñaùnh giaù caån thaän töø hình aûnh cuûa 2 PN ñeán soá löôïng vaø caùch saép xeáp cuûa caùc NPB. Nhöõng thoâng tin naøy raát coù giaù trò khi ñöôïc keát hôïp vaøo tieâu chuaån choïn löïa phoâi ñeå chuyeån. Veà vò trí cuûa 2 PN, chuùng phaûi xuaát hieän ñoàng thôøi vaø saùt nhau. Söï thaát baïi trong quaù trình di chuyeån khieán 2 PN khoâng naèm saùt nhau ôû 16-18 giôø sau thuï tinh (Hình 6) coù theå do moät soá ñöùt gaõy ôû theå hình sao (aster) vaø söï hình thaønh vi oáng (microtubule). Nhöõng daïng hôïp töû naøy thöôøng hieám khi phaùt trieån thaønh phoâi nang (Scott, 2009). Veà kích thöôùc, caùc PN thöôøng coù kích thöôùc gaàn baèng nhau. 87% noaõn thuï tinh coù caùc PN kích thöôùc quaù khaùc bieät nhau mang baát
Hình 6. Noaõn thuï tinh coù 2 PN naèm xa nhau (Nguoàn: IVFAS)
thöôøng nhieãm saéc theå (NST) (Scott, 2003). Ngoaøi ra, noaõn thuï tinh coù PN kích thöôùc quaù nhoû hoaëc bò phaân maûnh (Hình 7) thöôøng mang moät soá baát thöôøng veà NST hoaëc phaùt trieån chaäm (Alpha, 2011).
12
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
Vò trí cuûa caùc PN trong noaõn thuï tinh cuõng laø moät ñaëc ñieåm quan troïng. Trong quaù trình thuï tinh, PN töø tinh truøng coù xu höôùng di chuyeån vaøo vò trí trung taâm cuûa noaõn, trong khi ñoù caùc vi oáng töø caùc theå hình sao coù nhieäm vuï keùo PN töø noaõn veà phía PN töø tinh truøng. Do ñoù, vaøo thôøi ñieåm kieåm tra thuï tinh, 2 PN thöôøng naèm ôû vuøng trung taâm cuûa noaõn hoaëc hôi leäch moät beân vuøng ngoaïi bieân coù theå cöïc thöù nhaát. Neáu 2 PN naèm ôû vuøng ngoaïi bieân cuûa noaõn ôû phaàn baùn caàu khoâng chöùa theå cöïc thì ñöôïc ñaùnh giaù laø baát thöôøng (Scott, 2009) (Hình 8). Hình 7. Noaõn thuï tinh coù 4 PN (trong ñoù 1 PN coù kích thöôùc bình thöôøng, 3 PN coù kích thöôùc nhoû hôn do PN coøn laïi bò phaân maûnh) (Nguoàn: IVFAS)
Theå haït nhaân (NPB) Caùc NPB beân trong moãi PN ñöôïc quan saùt thaáy döôùi kính hieån vi ñaûo ngöôïc coù heä thoáng göông phaûn pha (Hoffman hoaëc Nomarski). Coù nhieàu heä thoáng ñaùnh giaù noaõn thuï tinh ñöôïc xaây döïng nhöng heä thoáng Z-score cuûa Scott vaø Smith phaùt trieån naêm 1998 ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát. Kích thöôùc, soá löôïng vaø söï phaân boá cuûa caùc NPB ñöôïc xem laø moät trong nhöõng tieâu chuaån quan troïng trong ñaùnh giaù noaõn thuï tinh. Döïa vaøo nhöõng tieâu chuaån naøy maø heä thoáng ñaùnh giaù ñöôïc chia thaønh 4 caáp ñoä laø Z1, Z2, Z3, Z4 (Hình 9).
Theå cöïc
Tieàn nhaân
Hình 8. Noaõn thuï tinh vôùi 2 PN naèm leäch moät beân vuøng ngoaïi bieân ôû phaàn baùn caàu khoâng chöùa 2 theå cöïc (Nguoàn: IVFAS)
Hình 10.1. Noaõn thuï tinh Z1
Hình 9. Sô ñoà phaân loaïi PN theo heä thoáng Z-score (Nguoàn: Textbook of ART, 2009) Trong ñoù: Z1: Nhöõng hôïp töû coù 2 PN coù kích thöôùc vaø soá löôïng caùc NPB töông ñöông nhau (3-7 NPB), caùc NPB xeáp thaúng haøng ôû vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN (Hình 10.1). Z2: Nhöõng hôïp töû coù kích thöôùc vaø soá löôïng caùc NPB töông ñöông nhau (3-7 NPB), nhöng caùc NPB khoâng xeáp thaúng haøng ôû vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN maø phaân boá raûi raùc trong moãi PN (Hình 10.2). Z3: Nhöõng hôïp töû khoâng ñoàng ñeàu nhau veà kích thöôùc, soá löôïng cuûa caùc NPB ôû moãi PN hoaëc caùc NPB ôû moãi PN khoâng ñoàng thôøi xeáp thaúng haøng ôû vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN (Hình 10.3, 10.4, 10.5 vaø 10.6).
Hình 10.2. Noaõn thuï tinh Z2
Z4: Nhöõng hôïp töû baát thöôøng, xuaát hieän vôùi 2 PN coù kích thöôùc khaùc bieät nhau roõ reät (Hình 10.7), 2 PN khoâng tieán saùt nhau (Hình 10.8).
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
13
Noaõn thuï tinh vôùi 2PN coù soá löôïng vaø kích thöôùc cuûa caùc NPB baèng nhau vaø xeáp thaúng haøng ñöôïc chöùng minh laø taïo ra moät tæ leä phoâi coù NST bình thöôøng cao (Gianaroli vaø cs., 2003; Scott vaø cs., 2007). Nhöõng noaõn thuï tinh loaïi Z3-1, Z3-2 vaø Z3-3 vaø caùc daïng baát thöôøng cuûa hôïp töû Z4 thöôøng taïo thaønh phoâi ngaøy 3 coù chaát löôïng keùm, tæ leä taïo phoâi nang giaûm vaø tæ leä laøm toå thaáp (ñoái vôùi tröôøng hôïp nuoâi caáy vaø chuyeån phoâi ngaøy 5) (Senn vaø cs., 2006). Ngoaøi ra, moät soá Hình 10.3. Noaõn thuï tinh Z3-1
daïng baát thöôøng khaùc cuûa PN ñöôïc ghi nhaän laø PN khoâng coù NPB (ñöôïc goïi laø “ghost pronuclei”) (Hình 11), hoaëc chæ coù 1 NPB (coøn goïi laø “bulls-eye pronuclei”) (Hình 12). Nhöõng daïng hôïp töû naøy coù khaû naêng laøm toå raát thaáp khi ñöôïc nghieân cöùu treân moâ hình ñoäng vaät (Alpha, 2011). Beân caïnh ñoù, vò trí cuûa hai theå cöïc ôû hôïp töû cuõng coù theå laø moät yeáu toá giuùp tieân löôïng chaát löôïng phoâi vaøo ngaøy 2 (Nguyeãn Thò Thu Lan, 2008).
Hình 10.4. Noaõn thuï tinh Z3-2
Beân caïnh vieäc ñaùnh giaù söï thuï tinh, ngöôøi ta coøn coù theå kieåm tra phoâi ôû giai ñoaïn hôïp nhaân (syngamy) hay giai ñoaïn phoâi coù hieän töôïng phaân chia laàn ñaàu tieân. Soá lieäu cho thaáy khi nhoùm beänh nhaân ñöôïc chuyeån phoâi, trong ñoù coù ít nhaát 1 phoâi coù söï phaân chia laàn ñaàu tieân vaøo thôøi ñieåm kieåm tra (23±1 giôø sau ICSI) coù tæ leä thai laâm saøng cao hôn so vôùi nhöõng beänh nhaân khoâng coù phoâi naøo phaân chia laàn ñaàu vaøo thôøi ñieåm naøy (48,8% so vôùi 22,5%; p<0,05) (Nguyeãn Ngoïc Quyønh vaø cs., 2012).
Hình 10.5. Noaõn thuï tinh Z3-3
ÑAÙNH GIAÙ PHOÂI NGAØY 2-3 Ñoái vôùi phoâi, vieäc ñaùnh giaù vaø ghi nhaän phaûi bao goàm 2 phaàn: soá löôïng phoâi baøo/giai ñoaïn phaùt trieån vaø phaân loaïi cho phoâi. Vôùi heä thoáng ñaùnh giaù naøy, ba thoâng soá cô baûn ñöôïc quan taâm laø soá löôïng phoâi baøo, ñoä ñoàng ñeàu veà kích thöôùc giöõa caùc phoâi baøo vaø tæ leä phaân maûnh baøo töông so vôùi theå tích phoâi.
Hình 10.6. Noaõn thuï tinh Z3-4
Ñaùnh giaù soá löôïng phoâi baøo Vieäc ñaùnh giaù toác ñoä phaùt trieån cuûa phoâi, cuï theå laø soá löôïng phoâi baøo neân ñöôïc thöïc hieän ñuùng thôøi ñieåm (Baûng 1). Phoâi phaùt trieån ngaøy 2 thöôøng coù 4 teá baøo (Hình 13), phoâi ngaøy 3 thöôøng coù 8 teá baøo (Hình 14). Nhöõng phoâi coù toác ñoä phaân chia chaäm hôn toác ñoä mong ñôïi thöôøng coù khaû naêng laøm toå thaáp. Ngoaøi ra, nhöõng phoâi coù toác ñoä phaân chia nhanh hôn mong ñôïi coù theå coù baát thöôøng veà di truyeàn vaø
Hình 10.7. Noaõn thuï tinh Z4
14
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
cuõng coù khaû naêng laøm toå thaáp (Alpha, 2011).
Baûng 1. Thôøi ñieåm ñaùnh giaù phoâi vaø caùc giai ñoaïn phaùt trieån töông öùng Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 2
44±1
4 teá baøo
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 3
68±1
8 teá baøo
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 4
92±1
Phoâi daâu (morula)
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 5
116±2
Phoâi nang (blastocyst)
Ñaùnh giaù ñoä ñoàng ñeàu veà kích thöôùc giöõa caùc phoâi baøo Hình 10.8. Noaõn thuï tinh Z4
Thoâng thöôøng nhöõng phoâi coù 2, 4 vaø 8 teá baøo (soá phoâi baøo chaün) neân chöùa nhöõng phoâi baøo coù kích thöôùc baèng nhau hoaëc töông ñoái baèng nhau. Kích thöôùc caùc phoâi baøo chæ khaùc nhau khi phoâi chöa hoaøn taát pha phaân chia (soá phoâi baøo leû). Phoâi ñöôïc ñaùnh giaù laø coù caùc phoâi baøo coù kích thöôùc khoâng ñoàng ñeàu khi ñöôøng kính giöõa phoâi baøo lôùn nhaát vaø phoâi baøo nhoû nhaát khaùc bieät nhau töø 20% trôû leân (Hardarson vaø cs., 2001). Nhöõng phoâi naøy thöôøng coù tæ leä leäch boäi (aneuploidy) vaø tæ leä mang ña nhaân cao hôn so vôùi phoâi coù caùc phoâi baøo ñoàng
Hình 11. Ghost pronuclei
ñeàu nhau (Hardarson vaø cs., 2001). Vì caû hai lyù do naøy maø phoâi coù phoâi baøo khoâng ñeàu veà kích thöôùc coù khaû naêng phaùt trieån vaø laøm toå keùm hôn (Hình 15).
Ñaùnh giaù ñoä phaân maûnh baøo töông Phaân maûnh baøo töông laø hieän töôïng thöôøng gaëp ôû phoâi in-vitro. Chuùng laø nhöõng khoái baøo töông coù maøng bao, khoâng nhaân, naèm Hình 12. Bulls-eye pronuclei
ngoaøi teá baøo, coù kích thöôùc <45mm ñoái vôùi phoâi ngaøy 2 vaø <40mm ñoái vôùi phoâi ngaøy 3. Söï hình thaønh vaø vai troø cuûa nhöõng phaân maûnh naøy cho ñeán nay vaãn chöa roõ raøng. Tuy nhieân, chuùng xuaát hieän vôùi möùc ñoä khaùc nhau tuøy theo nhöõng heä thoáng nuoâi caáy phoâi hoaëc caùc loaïi moâi tröôøng khaùc nhau (Van Blerkom vaø cs., 2001; Racowsky vaø cs., 2009).
Caùc möùc ñoä cuûa phaân maûnh baøo töông ñöôïc phaân chia thaønh 3 caáp Hình 13. Phoâi ngaøy 2 (4 teá baøo)
ñoä: nheï (<10%), vöøa phaûi (10-25%) vaø naëng (>25%) (Hình 16). Giaù trò % ñöôïc tính döïa treân theå tích cuûa phoâi baøo, ví duï ôû phoâi 4 teá baøo, 25% maûnh vôõ baøo töông seõ töông ñöông vôùi kích thöôùc cuûa 1 phoâi baøo.
Khoâng coù moái töông quan giöõa söï xuaát hieän cuûa caùc phaân maûnh baøo töông vaø tuoåi cuûa ngöôøi phuï nöõ, phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng hoaëc chaát löôïng noaõn, nhöng nhöõng phoâi toát, coù khaû naêng phaùt trieån toát vaø coù khaû naêng laøm toå cao ñöôïc ñaùnh giaù laø nhöõng phoâi khoâng coù hoaëc coù raát ít phaân maûnh. Keát quaû töø nhieàu nghieân cöùu cho thaáy khi Hình 14. Phoâi ngaøy 3 (8 teá baøo)
söû duïng nhöõng phoâi coù tæ leä phaân maûnh baøo töông töø 40% ñeå chuyeån Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
15
vaø buoàng töû cung thì tæ leä laøm toå chæ laø 5% (Alikani vaø cs., 1999; Holte vaø cs., 2006).
Ñaùnh giaù phoâi baøo ña nhaân (multinucleation) Ña nhaân ñöôïc ghi nhaän khi trong phoâi baøo xuaát hieän nhieàu hôn 1 nhaân (Hình 17 vaø 18). Vieäc ñaùnh giaù ña nhaân neân ñöôïc thöïc hieän vaøo ngaøy
A
2 (44±1 giôø sau caáy thuï tinh) vaø khi 1 phoâi baøo coù ña nhaân thì phoâi ñoù ñöôïc xem laø phoâi ña nhaân (Alpha, 2011). Nhöõng phoâi ña nhaân seõ giaûm khaû naêng laøm toå, thöôøng coù tæ leä baát thöôøng veà NST cao vaø keát quaû laø nguy cô saåy thai töï phaùt taêng neáu nhöõng phoâi naøy ñöôïc choïn ñeå chuyeån (Staessen vaø Van Steirteghem, 1998; Hardarson, 2001). Do ñoù, theo quan ñieåm hieän nay, ña nhaân neân ñöôïc xem laø moät tieâu chuaån trong ñaùnh giaù vaø choïn löïa phoâi (Alpha, 2011).
B
C Hình 15. Phoâi ngaøy 2 coù caùc phoâi baøo kích thöôùc khoâng ñeàu (Nguoàn: IVFAS) A: Phoâi coù 6 phoâi baøo vôùi 2 phoâi baøo lôùn, 3 phoâi baøo trung bình vaø 1 phoâi baøo nhoû; B: Phoâi coù 4 phoâi baøo vôùi 2 phoâi baøo lôùn, 1 phoâi trung bình vaø 1 phoâi baøo nhoû; C: Phoâi coù 4 phoâi baøo vôùi coù 2 phoâi baøo lôùn vaø 2 phoâi baøo nhoû
16
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
A
B
C
D
E
F
Hình 16. Phoâi coù tæ leä phaân maûnh baøo töông khaùc nhau (Nguoàn: IVFAS) Hình A vaø B: Phoâi coù tæ leä phaân maûnh nheï (<10%) Hình C, D vaø F: Phoâi coù tæ leä phaân maûnh vöøa (10-25%) Hình F: Phoâi coù tæ leä phaân maûnh naëng (>25%)
A
C
B
D
Hình 17. Phoâi coù phoâi baøo ñôn nhaân (Nguoàn: IVFAS)
Hình 18. Phoâi coù phoâi baøo ña nhaân (Nguoàn: IVFAS)
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
17
ÑAÙNH GIAÙ CHAÁT LÖÔÏNG PHOÂI NANG (Blastocyst)
C
huyeån phoâi ngaøy 5 coù nhieàu öu ñieåm hôn so vôùi chuyeån phoâi giai ñoaïn phaân chia, nhaát laø trong vieäc haïn cheá tình traïng ña thai. Keát quaû cuûa moät nghieân cöùu phaân tích goäp
treân thö vieän ñieän töû Cochrane gaàn ñaây nhaát khi so saùnh chuyeån phoâi nang vaø chuyeån phoâi giai ñoaïn phaân chia cho thaáy tæ leä sinh soáng vaø tæ leä thai laâm saøng ôû nhoùm chuyeån phoâi nang cao hôn. Nguy cô ña thai thaáp hôn ôû nhoùm chuyeån phoâi ngaøy 5 (OR = 0,44). Moät ñieåm quan troïng laø tæ leä khoâng coù phoâi chuyeån ôû nhöõng beänh nhaân coù tieân löôïng toát trong hai nhoùm laø töông ñöông (Blake vaø cs., 2011). Beân caïnh muïc ñích haïn cheá tæ leä ña thai (Leâ Thò Phöông Lan, 2007), vieäc chuyeån phoâi ngaøy 5 coøn coù theå ñöôïc aùp duïng cho nhöõng tröôøng hôïp thaát baïi laøm toå (Ñaëng Quang Vinh vaø cs., 2012).
Keát quaû cho thaáy khi chuyeån 2 phoâi nang coù chaát löôïng toát thì tæ leä thai coù theå leân ñeán 63% (Nguyeãn Thò Minh vaø cs., 2012), do ñoù, vieäc ñaùnh giaù chaát löôïng phoâi nang ñeå choïn löïa phoâi phuø hôïp ñeå chuyeån raát quan troïng. Chaát löôïng cuûa phoâi nang coù theå ñöôïc ñaùnh giaù döïa treân caùc tieâu chuaån sau: (1) söï taïo nang vaø ñoä nôû roäng cuûa phoâi, (2) tính chaát cuûa nuï phoâi hay khoái teá baøo noäi phoâi (ICM - inner cell mas) vaø (3) lôùp teá baøo maøng nuoâi (TE - trophectoderm).
Heä thoáng ñaùnh giaù phoâi nang ñang ñöôïc aùp duïng phoå bieán döïa theo heä thoáng ñaùnh giaù cuûa Gardner vaø heä thoáng ñaùnh giaù cuûa Cornell. Naêm 2011, Hieäp hoäi Alpha ñaõ thoáng nhaát heä thoáng ñaùnh giaù phoâi nang döïa treân heä thoáng cuûa Gardner vaø coù moät soá thay ñoåi nhaèm heä thoáng hoùa döõ lieäu döôùi daïng soá nhaèm thuaän tieän hôn cho vieäc xöû lyù thoáng keâ soá lieäu, nhöng nhìn chung vaãn ñöôïc phaân laøm 3 nhoùm laø toát, trung bình vaø xaáu (Baûng 2).
18
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
Baûng 2. Toùm taét heä thoáng ñaùnh giaù phoâi ngaøy 5 theo tieâu chuaån ñoàng thuaän cuûa Alpha 2011 Ñoä
Xeáp loaïi
Hình thaùi phoâi
ñaùnh giaù Toác ñoä
1
Phoâi nang sôùm (early blastocyst)
2
Phoâi nang (blastocyst)
3
Phoâi ñaõ nôû roäng (expanded)
4
Phoâi ñang/ ñaõ thoaùt maøng
phaùt trieån
(hatching/ hatched) ICM
1
Toát
Noåi leân treân, deã daøng phaân bieät, chöùa nhieàu teá baøo neùn chaët vaø lieân keát vôùi nhau
2
Trung bình Deã daøng phaân bieät, chöùa nhieàu teá baøo taïo thaønh töøng nhoùm teá baøo lieân keát loûng leûo
TE
3
Xaáu
Khoù phaân bieät, chöùa ít teá baøo
1
Toát
Raát nhieàu teá baøo, hình thaønh lôùp bieåu moâ beân ngoaøi
2
Trung bình Ít teá baøo, hình thaønh neân lôùp bieåu moâ loûng leûo
3
Xaáu
Raát ít teá baøo
Trong ñoù: Ñoä 1: (phoâi nang sôùm): theå tích khoang phoâi <1/2 theå tích cuûa phoâi (chöa laép ñaày) Ñoä 2: (phoâi nang): khoang phoâi hoaøn toaøn laáp ñaày theå tích cuûa phoâi Ñoä 3: (phoâi ñaõ nôû roäng): khoang phoâi nôû roäng vôùi ZP moûng daàn Ñoä 4: Phoâi ñang hay ñaõ thoaùt maøng Vieäc ñaùnh giaù khoái teá baøo ICM vaø TE chæ ñöôïc thöïc hieän khi phoâi ñaõ phaùt trieån ñeán giai ñoaïn 3 (nôû roäng).
ÑAÙNH GIAÙ ICM ICM vaø TE chæ ñöôïc ñaùnh giaù khi phoâi nang ñaõ phaùt trieån ñeán giai Hình 19. Ñaùnh giaù ICM (muõi teân ñen) vaø TE (muõi teân traéng) (Nguoàn: Gardner & Schoolcraft, 1999)
ñoaïn nôû roäng (ñoä 3). ICM Toát: nhieàu teá baøo, lieân keát chaët cheõ (A) Trung bình: moät soá teá baøo, lieân keát loûng leûo (B) Xaáu: raát ít teá baøo (C) TE Toát: Nhieàu teá baøo taïo thaønh moät lôùp gaén keát (A) Trung bình: Ít caùc teá baøo taïo thaønh moät lôùp bieåu moâ loûng leûo (B) Xaáu: Raát ít teá baøo lôùn (C) Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
19
TOÙM TAÉT
THÔØI ÑIEÅM KIEÅM TRA
T
hôøi ñieåm kieåm tra, ñaùnh giaù caàn ñöôïc tuaân thuû nghieâm ngaët. Thôøi ñieåm naøy ñöôïc xaùc ñònh döïa vaøo thôøi ñieåm noaõn baét ñaàu tieáp xuùc vôùi tinh truøng (caáy noaõn vôùi tinh truøng trong IVF coå
ñieån hay ICSI) (Baûng 3). Baûng 3. Thôøi ñieåm ñaùnh giaù noaõn vaø phoâi Hoaït ñoäng
Thôøi ñieåm
Giai ñoaïn
(khi noaõn tieáp xuùc tinh truøng) phaùt trieån Kieåm tra thuï tinh Kieåm tra söï phaân baøo ñaàu tieân
17±1 26±1 (sau ICSI)
2 PN 2 teá baøo
28±1 (sau IVF coå ñieån)
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 2
44±1
4 teá baøo
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 3
68±1
8 teá baøo
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 4
92±1
Phoâi daâu (morula)
Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 5
116±2
Phoâi nang
ÑAÙNH GIAÙ CHAÁT LÖÔÏNG NOAÕN Caùc tieâu chí coù theå ñöôïc söû duïng trong ñaùnh giaù noaõn bao goàm maøng trong suoát, khoang quanh noaõn, theå cöïc thöù nhaát, ñoä mòn cuûa baøo töông vaø söï hieän dieän cuûa khoâng baøo hay löôùi noäi chaát trôn. Moät noaõn lyù töôûng coù hình caàu, ñöôïc bao boïc bôûi maøng trong suoát ñoàng ñeàu, baøo töông mòn, saùng maøu, khoâng coù theå vuøi vaø coù theå cöïc thöù nhaát vôùi kích thöôùc phuø hôïp. Ñieåm caàn löu yù laø caùc noaõn coù kích thöôùc theå cöïc hay kích thöôùc noaõn lôùn baát thöôøng (giant oocyte) hay coù söï hieän dieän cuûa löôùi noäi chaát trôn (SER) khoâng neân ñöôïc söû duïng ñeå thuï tinh vaø taïo phoâi.
20
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
Ñaùnh giaù maøng trong suoát Caùc döõ lieäu hieän taïi chöa cho thaáy coù moái lieân heä naøo giöõa ñoä daøy ZP vaø caùc keát quaû ñieàu trò. Tuy nhieân, neân ghi nhaän nhöõng noaõn coù baát thöôøng veà maøu saéc hay ñoä daøy cuûa ZP.
Ñaùnh giaù khoang quanh noaõn Söï hieän dieän cuûa caùc theå vuøi trong PVS laø khoâng bình thöôøng. Tuy nhieân, caùc döõ lieäu hieän nay chöa cho thaáy giaù trò tieân löôïng cuûa baát thöôøng naøy treân caùc keát quaû ñieàu trò. Do ñoù, chæ caàn ghi nhaän laø coù hay khoâng coù theå vuøi. Beân caïnh ñoù, caùc yù kieán ñoàng thuaän cho raèng chæ caàn ghi nhaän kích thöôùc PVS khi lôùn baát thöôøng.
Ñaùnh giaù theå cöïc thöù nhaát Kích thöôùc cuûa theå cöïc thöù nhaát chæ caàn ñöôïc ghi nhaän khi lôùn baát thöôøng. Nhöõng noaõn naøy khoâng neân ñöôïc söû duïng ñeå thuï tinh vì nguy cô leäch boäi nhieãm saéc theå.
Ñaùnh giaù baøo töông Ñoä mòn cuûa baøo töông noaõn (chæ ñöôïc ñaùnh giaù roõ treân kính hieån vi phaûn pha) neân ñöôïc phaân bieät roõ vôùi hieän töôïng keát ñaùm cuûa caùc baøo quan (organelle cluster), thöôøng coù theå phaùt hieän ñöôïc vôùi baát kyø loaïi kính hieån vi naøo. Ñoàng thuaän cho raèng nhöõng noaõn coù hieän töôïng naøy thöôøng coù khaû naêng laøm toå thaáp. Ngoaøi ra, caùc yù kieán trong ñoàng thuaän cuõng khuyeán caùo raèng khoâng neân söû duïng nhöõng noaõn coù xuaát hieän hình aûnh cuûa löôùi noäi chaát trôn.
Khoâng baøo Döõ lieäu hieän nay cho thaáy chæ nhöõng khoâng baøo coù kích thöôùc lôùn (>14 micromet) môùi coù lieân quan ñeán thaát baïi thuï tinh hay aûnh höôûng ñeán khaû naêng hình thaønh phoâi nang.
ÑAÙNH GIAÙ PHOÂI GIAI ÑOAÏN HAI TIEÀN NHAÂN (2 PN) Caùc yeáu toá caàn ñöôïc ñaùnh giaù bao goàm: soá löôïng, kích thöôùc vaø vò trí cuûa 2 PN; soá löôïng, kích thöôùc vaø vò trí cuûa caùc theå haït nhaân (NBP). Chaát löôïng coù theå phaân thaønh Z1-Z4 (Baûng 4), vôùi Z1 laø coù chaát löôïng toát nhaát. Caùc phoâi phaùt trieån töø hôïp töû Z1-Z2 neân ñöôïc öu tieân choïn löïa ñeå chuyeån.
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
21
Kieåm tra giai ñoaïn phaân chia sôùm ñaàu tieân ñöôïc nhieàu yù kieán ñoàng thuaän cho thaáy coù theå giuùp choïn löïa phoâi coù khaû naêng laøm toå cao. Tuy nhieân, vieäc trieån khai tuøy thuoäc vaøo ñieàu kieän cuï theå cuûa töøng trung taâm. Ñieåm caàn löu yù laø coù theå caân nhaéc giaûm soá phoâi chuyeån khi söû duïng nhöõng phoâi töø nhöõng noaõn coù hieän töôïng phaân baøo ñaàu tieân nhaèm haïn cheá nguy cô ña thai. Baûng 4. Ñaùnh giaù noaõn thuï tinh Phaân loaïi Kích thöôùc
Z1
Soá löôïng vaø
vaø vò trí 2PN
kích thöôùc NPB
Baèng nhau
3-7
Saùt nhau ôû trung taâm Töông ñöông Z2
Z3
Baèng nhau
1
Caùch saép xeáp cuûa NPB
Xeáp thaønh haøng thaúng ôû vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN
3-7
Saùt nhau ôû trung taâm Töông ñöông
Phaân taùn trong PN
Baèng nhau
Xeáp thaønh haøng thaúng ôû
<3 NPB
Saùt nhau ôû trung taâm
vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN (Z3-1)
2
Baèng nhau
1 PN coù <3 NPB; Xeáp thaønh haøng thaúng ôû
Saùt nhau ôû trung taâm 1 PN coù 3-7 NPB vuøng tieáp giaùp giöõa 2 PN (Z3-2) 3
Baèng nhau
3-7
Saùt nhau ôû trung taâm
1 PN coù NPB xeáp thaønh haøng thaúng, 1 PN coù NPB phaân taùn (Z3-3)
4
Baèng nhau
3-7
Saùt nhau ôû trung taâm Kích thöôùc caùc
Xeáp thaønh haøng hoaëc phaân taùn (Z3-4)
NPB raát nhoû Z4
Khoâng baèng nhau Hoaëc khoâng saùt nhau
3-7
Xeáp thaønh haøng hoaëc phaân taùn
ÑAÙNH GIAÙ PHOÂI GIAI ÑOAÏN PHAÂN CHIA (NGAØY 2-3) Chaát löôïng phoâi giai ñoaïn phaân chia coù theå ñöôïc chia thaønh 3 caáp ñoä toát, trung bình vaø xaáu, döïa vaøo caùc tieâu chí nhö soá löôïng vaø kích thöôùc cuûa caùc phoâi baøo, tæ leä phaân maûnh baøo töông vaø tình traïng ña nhaân cuûa phoâi baøo (Baûng 5). Caùc phoâi coù toác ñoä phaân chia chaäm hôn bình thöôøng coù theå coù khaû naêng laøm toå thaáp. Ngoaøi ra, nhöõng phoâi coù toác ñoä phaân chia nhanh coù theå coù baát thöôøng veà nhieãm saéc theå keøm theo, do ñoù, khaû naêng laøm toå cuõng bò aûnh höôûng. Trong ña soá tröôøng hôïp, öu tieân söû duïng caùc phoâi coù chaát löôïng toát ñeå chuyeån vaø tröõ laïnh. Caùc phoâi coù chaát löôïng trung bình seõ ñöôïc xem xeùt tuøy tröôøng hôïp cuï theå. Vieäc söû duïng caùc phoâi coù chaát löôïng xaáu ñeå chuyeån hay tröõ laïnh caàn ñöôïc haïn cheá.
22
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
Baûng 5. Tæ leä phaân maûnh baøo töông vaø tình traïng ña nhaân cuûa phoâi baøo Phaân loaïi Soá löôïng
Toát
Ñoä ñoàng ñeàu veà
Tæ leä maûnh vôõ
phoâi baøo
kích thöôùc phoâi baøo
baøo töông
4 phoâi baøo
Ñeàu
0-10%
(phoâi ngaøy 2) 8 phoâi baøo
hoaëc töông ñoái ñeàu _ 20%) (leäch nhau <
(phoâi ngaøy 3)
Ñôn nhaân
<4 phoâi baøo hoaëc
Töông ñoái ñoàng ñeàu
0-10%
>4 phoâi baøo (ngaøy 2) <8 phoâi baøo hoaëc
Ñôn nhaân
>8 phoâi baøo hoaëc neùn (compacting) (ngaøy 3) Hình 20.1. Phoâi N4 toát
Trung
4 phoâi baøo (ngaøy 2)
bình
Xaáu
Khoâng ñeàu
0-10%
(leäch nhau >20%) 8 phoâi baøo (ngaøy 3)
Ñôn nhaân
4 phoâi baøo (ngaøy 2)
Töông ñoái ñeàu
8 phoâi baøo (ngaøy 3)
Ñôn nhaân
<4 phoâi baøo (ngaøy 2)
Töông ñoái ñeàu
<8 teá baøo (ngaøy 3)
Ñôn nhaân
4 phoâi baøo (ngaøy 2)
Töông ñoái ñeàu
8 phoâi baøo (ngaøy 3)
Ñôn nhaân
15-20%
15-20%
>20%
Ña nhaân
ÑAÙNH GIAÙ CHAÁT LÖÔÏNG PHOÂI NGAØY 4 Hình 20.2. Phoâi N4 trung bình
Töông töï phoâi giai ñoaïn phaân chia, phoâi ngaøy 4 cuõng ñöôïc chia laøm 3 nhoùm laø toát, trung bình vaø xaáu. Söï phaân ñoä naøy phuï thuoäc chuû yeáu vaøo toác ñoä phaân baøo vaø tieán ñoä cuûa quaù trình neùn (compaction). Baûng 6. Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 4 Phaân loaïi
Ñaëc ñieåm
Toát
Ñaõ böôùc vaøo laàn phaân baøo thöù 4 (khoaûng 16 phoâi baøo) Hieän töôïng neùn ñaõ dieãn ra ôû toaøn boä theå tích phoâi
Trung bình
Ñaõ böôùc vaøo laàn phaân baøo thöù 4 (khoaûng 16 phoâi baøo) Hieän töôïng neùn ñaõ dieãn ra ôû phaàn lôùn cuûa phoâi
Xaáu
Hieän töôïng neùn xaûy ra ít hôn 1/2 theå tích phoâi, vôùi söï hieän dieän cuûa 2-3 phoâi baøo coøn roõ maøng teá baøo Hoaëc hieän töôïng neùn xaûy ra ôû phoâi tröôùc khi phoâi ñaït ñeán 8 phoâi baøo
Hình 20.3. Phoâi N4 xaáu (Nguoàn: Atlas of Blastocyst)
ÑAÙNH GIAÙ PHOÂI NGAØY 5 Phoâi ngaøy 5 ñöôïc ñaùnh giaù chaát löôïng döïa vaøo söï taïo nang vaø ñoä nôû roäng cuûa phoâi; hình aûnh khoái teá baøo noäi phoâi (ICM) vaø lôùp teá baøo maøng nuoâi (TE). Moät phoâi ngaøy 5 vaøo thôøi ñieåm 116±2 giôø sau caáy ñöôïc xem laø coù chaát löôïng toát khi coù ñoä nôû roäng toái ña hay ñaõ phaùt trieån ñeán giai ñoaïn thoaùt maøng; coù khoái ICM noåi baät, thaáy roõ giôùi Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
23
haïn, beân trong coù chöùa nhieàu teá baøo vaø caùc teá baøo phaûi lieân keát chaët vôùi nhau. Ngoaøi ra, caùc teá baøo maøng nuoâi phaûi coù nhieàu, eùp deït vaøo ZP vaø dính lieàn lieân tuïc vôùi nhau. Caùc tieâu chuaån ñaùnh giaù cuûa khoái teá baøo ICM vaø TE chæ ñöôïc ñaùnh giaù chính xaùc khi phoâi ñaõ phaùt trieån ñeán giai ñoaïn nôû roäng. Baûng 7. Ñaùnh giaù phoâi ngaøy 5 Chæ tieâu ñaùnh giaù Phaân loaïi Ñaëc ñieåm Toác ñoä phaùt trieån
1
Thoaùt maøng (ñaõ hoaøn taát/ñang thoaùt maøng) Phoâi nôû roäng
Khoái teá baøo
2
Phoâi nang
3
Phoâi nang sôùm
A
Noåi baät, quan saùt roõ, coù nhieàu teá baøo keát khoái vaø
noäi phoâi
lieân keát chaët B
Coù theå quan saùt roõ, nhieàu teá baøo nhöng khoâng lieân keát chaët
Lôùp teá baøo laù nuoâi
C
Khoù quan saùt, coù ít teá baøo
A
Nhieàu teá baøo, lieân keát chaët vôùi nhau thaønh moät lôùp lieân tuïc
B
Ít teá baøo, lieân keát rôøi raïc
C
Raát ít teá baøo
Döïa theo baûng ñaùnh giaù naøy, moät phoâi ngaøy 5 ñöôïc ñaùnh giaù laø toát nhaát khi coù thang ñieåm laø 1AA.
24
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
01. Alikani M, Cohen J, Tomkin G, Garrisi JG, Mack C and Scott RT, 1999. Human embryo fragmentation in vitro and its implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71, 837-814 02. Alikani M, Palermo G, Adler A, et al., 1995. Intracytoplasmic sperm injection in dysmorphic human oocytes. Zygote. 3, 283-8 03. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology, 2011. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: preceedings of an expert meeting. Hum. Reprod. 26, 1270-1283 04. Beuchat A, Thevenaz P, Unser M, Ebner T, Senn A, Urner F, Germond M and Sorzano COS. Quantitative morphometrical characterization of human pronuclear zygotes. Hum. Reprod. 23, 1983-1992 05. Blake D, Farquhar C, Johnson N, ProctorM, 2011. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD002118 06. Ñaëng Quang Vinh, 2012. Thaát baïi laøm toå: quan ñieåm töø labo. IVF Expert Meeting laàn 8, Nha Trang, 07/2012 07. De Santis L, Cino I, Rabellotti E, 2005. Polar body morphology and spindle imaging as predictors of oocyte quality. Reprod. Biomed. Online. 11, 36-42 08. Ebner T, Moser M, Sheb l O, Sommergruber M, Yaman C, Tews G, 2008a. Blood clots in the cumulus-oocyte complex predict poor oocyte quality and post-fertilization development. Reprod Biomed Online. 16, 801-807 09. Ebner T, Moser M, Sommergruber M, et al., 2005. Occurrence and developmental consequences of vacuoles throughout preimplantation development. Fertil Steril. 83, 1635-40 10. Ebner T, Moser M, Tews G, 2006. Is oocyte morphology prognostic of embryo developmental potential after ICSI? Reprod Biomed Online. 12, 507-12 11. Ebner T, Shebl O, Moser M, Sommergruber M, Tews G, 2008b. Developmental fate of ovoid oocytes. Hum Reprod. 23, 62-66 12. Ebner T, Yaman C, Moser M et al., 2001. A prospective study on oocyte survival rate after ICSI: influence of injection technique and morphological features. J Assist Reprod Genet. 18, 623-8 13. Ebner T, Yaman C, Moser M et al., 2000. Prognostic value of first polar body morphology on fertilization rate and embryo quality in intra cytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 15, 427-30 14. Eichenlaub Ritter U, Schmiady H, Kentenich H, Soewarto D, 1995. Recurrent failure in polar body formation and premature chromosome condensation in oocytes from a human patient: indicators of asynchrony in nuclear and cytoplasmic maturation. Hum Reprod. 10, 2343-9 15. Fulka J., First, N.L. and Moore R.M, 1998. Nuclear and cytoplasmic determinants involved in the regulation of mammalian oocyte maturation. Mol. Hum. Reprod. 4, 41-49 16. Gianaroli L, Magli M, Ferraretti A, Fortini D and Grieco N, 2003. Pronuclear morphology and chromosomal abnormalities as scoring criteria for embryo selection. Fertil Steril. 80, 341-349 17. Hagemann AR, Lanzendorf SE, Jungheim ES, Chang AS, Ratts VS, Odem RR, 2010. A prospective, randomized, double-blinded study of assisted hatching in women younger than 38 years undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 93, 586-591 18. Hardarson T, Hanson C, Sjogren A and Lundin K, 2001. Human embryos with unevenly sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multunucleation. Hum Reprod. 16, 313-318 19. Holte J, Berglund L, Milton K, Garello C, Gennarelli G, Revelli and Bergh T, 2006. Construction of an evidence-based integrated morpholpgy cleavage embryo score for implantation potential of embryos scored and transferred on day 2 after oocyte retrieval. Hum Reprod. 22, 548- 557 20. Kahraman S, Yakin K, Donmez E et al., 2000. Relationship between granular cytoplasm of oocytes and pregnancy outcome following intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. 15, 2390-3 Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
25
21.Loutradis D, Drakakis P, Kallianidis K et al, 1999. Oocyte morphology correlates with embryo quality and pregnancy rate after intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 72, 240-4 22. Mikkelsen AL, Lindenberg S, 2001. Morphology of in-vitro matured oocytes: impact on fertility potential and embryo quality. Hum Reprod. 16, 1714-18 23. Nguyeãn Thò Minh, Ngoâ Thò Yeán, Hoaøng Thò Minh Phöông, 2012. Ñaùnh giaù hieäu quaû chuyeån phoâi ngaøy 5. IVF Expert Meeting laàn 8, Nha Trang, 07/2012 24. Nguyeãn Ngoïc Quyønh, Buøi Thò Thu Hieàn, Traàn Tuù Caàm, Phaïm Döông Toaøn, Ñaëng Quang Vinh, 2012. Hieäu quaû ñaùnh giaù phoâi ôû giai ñoaïn phaân baøo ñaàu tieân. IVF Expert Meeting laàn 8, Nha Trang, 07/2012 25. Nguyeãn Thò Thu Lan vaø cs., 2009. Töông quan giöõa hình thaùi tröùng vaø tyû leä IVF. Hoäi thaûo “Caùc vaán ñeà tranh luaän trong hoã trôï sinh saûn”, Ñaø Naüng, 8/2009 26. Nguyeãn Thò Thu Lan, 2009. Töông quan giöõa vò trí hai theå cöïc ôû hôïp töû ngaøy 1 vaø chaát löôïng phoâi ngaøy 2. IVF Expert Meeting laàn 4, Phuù Quoác, 2009 27. Otsuki J, Nagai Y, Chiba K, 2007. Lipofuscin bodies in human oocytes as an indicator of oocyte quality. J Assist Reprod Genet. 24, 263-270 28. Otsuki J, Okada A, Morimoto K, Nagai Y, Kubo H, 2004. The relationship between pregnancy outcome and smooth endoplasmic reticulum clusters in MII human oocytes. Hum Reprod. 19, 1591-1597 29. Plachot M, Selva J, Wolf JP, Bastit P, de Mouzon J, 2002. Consequences of oocyte dysmorphy on the fertilization rate and embryo development after intracytoplasmic sperm injection. A prospective multicenter study. Gynecol Obstet Fertil. 30, 772-9 30. Racowsky C, Ohno-Machado L, Kim Jan Biggers JD, 2009. Is there an advantage in scoring early embryos on more than one day? Hum Reprod. 24, 2104-2115 31. Rama Raju GA, Prakash GJ, Krishna KM, Madan K, 2007. Meiotic spindle and zona pellucida characteristics as predictors of embryonic development: a preliminary study using PolScope imaging. Reprod Biomed Online. 14, 166-74 32. Rienzi L, Ubaldi FM, Iacobell iM et al., 2008. Significance of metaphase II human oocyte morphology on ICSI outcome. Fertil Steril. 90, 1692-700 33. Sakkas D and Gardner DK, 2009. Evaluation of embryo quality: new strategies to facilitate single embryo transfer, in Gardner D, Weissman A, Howles CM and Shoham Z (eds), Textbook of Assisted reproductive technologies, Informa healthcare, NewYork, pp 300-354 34. Scott L, 2009. Analysis of fertilization, in Gardner D, Weissman A, Howles CM and Shoham Z (eds), Textbook of Assisted reproductive technologies, Informa healthcare, NewYork, pp 207-217 35. Scott L, Finn A, OLeary T, McLellan S and Hill J, 2007. Morphologic parameters of early cleavage-stage embryos that correlate with fetal development and delivery: prospective and applied data for increased pregnancy rates. Hum Reprod. 22, 230240 36. Senn A, Urner F, Chanson A, Primi MP, Wirthner D, Germond M, 2006. Morphological scoring of human pronuclear zygotes for prediction of pregnancy outcome. Hum Reprod. 21, 234-239 37. Shen Y, Stalf T, Mehnert C, Eichenlaub-Ritter U, Tinneberg HR, 2005. High magnitude of light retardation by the zona pellucida is associated with conception cycles. Hum Reprod. 20, 1596-606 38. Staessen C and Van Steirteghem A, 2001. The genetic constitution of multinuclear blastomeres and their derivative daughter blastomeres. Hum Reprod. 13, 1625-1631 39. Van Blerkom J, Davis P and Alexander S, 2001. A microscopic and biochemical study of fragmentation phenotypes in stage-appropriate human embryos. Hum Reprod. 16, 719-729 40. Veeck L.L, 1986. Atlas of the Human Oocyte and Early Conceptus. Williams and Wilkins, Baltimore, USA
26
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
PHUÏ LUÏC ÑÒNH NGHÓA VEÀ CAÙC MÖÙC ÑOÄ CHÖÙNG CÖÙ VAØ XEÁP HAÏNG CAÙC KHUYEÁN CAÙO LAÂM SAØNG (theo ESHRE) Caùc möùc ñoä chöùng cöù trong y hoïc laâm saøng Möùc ñoä
Chöùng cöù
1a
Toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp töø caùc thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng
1b
Ít nhaát moät thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng (randomized control trial – RCT)
2a
Ít nhaát moät nghieân cöùu coù ñoái chöùng, coù thieát keá toát, khoâng ngaãu nhieân
2b
Ít nhaát moät nghieân cöùu daïng thöû nghieäm, coù thieát keá toát
3
Caùc nghieân cöùu thieát keá toát, nhöng khoâng phaûi thöïc nghieäm, hoaëc chæ laø nghieân cöùu moâ taû. Ví duï nhö nghieân cöùu so saùnh, tìm moái töông quan, baùo caùo loaït ca
4
YÙ kieán cuûa hoäi ñoàng hay nhöõng toå chöùc uy tín veà chuyeân moân, döïa treân kinh nghieäm
Xeáp haïng caùc khuyeán caùo laâm saøng A
Coù ít nhaát moät RCT uûng hoä (töông ñöông chöùng cöù 1a, 1b)
B
Caàn moät soá nghieân cöùu laâm saøng coù ñoái chöùng thieát keá toát uûng hoä, nhöng khoâng phaûi RCT (töông ñöông chöùng cöù 2a, 2b, 3)
C
Caàn caùc chöùng cöù töø baùo caùo/ yù kieán cuûa hoäi ñoàng chuyeân gia YÙ kieán/ kinh nghieäm laâm saøng cuûa toå chöùc chuyeân moân uy tín (töông ñöông chöùng cöù 4)
GPP
Khuyeán caùo thöïc haønh döïa treân kinh nghieäm laâm saøng cuûa moät nhoùm chuyeân gia
Ñoàng thuaän ñaùnh giaù vaø phaân loaïi noaõn, phoâi trong hoã trôï sinh saûn
27
BAN BIEÂN SOAÏN Ban chæ ñaïo PGS. TS. Nguyeãn Vieát Tieán GS. BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng Toå bieân soaïn ThS. Leâ Thò Phöông Lan ThS. Hoà Maïnh Töôøng ThS. Ñaëng Quang Vinh ThS. Nguyeãn Thò Lieân Höông ThS. Nguyeãn Thò Thu Lan KS. Mai Coâng Minh Taâm PGS. TS. Quaûn Hoaøng Laâm ThS. Traàn Huy Duõng