EBM1 by HOSREM HOSREM

BAN BIEÂN TAÄP

GS. BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng Phoù chuû tòch Hoäi Phuï Saûn khoa vaø Sinh ñeû coù keá hoaïch Vieät Nam (VINAGOPFA) Chuû tòch Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) Giaùo sö thænh giaûng Ñaïi hoïc Nice Sophia Antipolis Phaùp

PGS. TS. Traàn Thò Lôïi Phoù chuû tòch Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) Nguyeân chuû nhieäm Boä moân Saûn phuï khoa ÑHYD TPHCM Thöïc taäp sinh khoa hoïc taïi Ñaïi hoïc Nice Sophia Antipolis Phaùp

PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa Nghieân cöùu sinh taïi Lieân Xoâ cuõ (1979-1983) Giaûng vieân Boä moân Saûn phuï khoa Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM Beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

TS. BS. Huyønh Thò Thu Thuûy Giaûng vieân Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM (1984-2002) Phoù Giaùm ñoác beänh vieän Töø Duõ Thaønh vieân hoäi ñoàng chaám ñeà taøi nghieân cöùu khoa hoïc caáp TP-Tænh-Nhaø nöôùc Thaønh vieân hoäi ñoàng chaám luaän aùn nghieân cöùu sinh caáp nhaø nöôùc veà thaïc só vaø tieán só khoa hoïc

CAÙC TAÙC GIAÛ

ThS. BS. Voõ Thò Thuøy Dieäu Beänh vieän Huøng Vöông

PGS.TS Traàn Thò Lôïi Phoù chuû tòch Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) Nguyeân chuû nhieäm boä moân Saûn phuï khoa Ñaïi hoïc Y döôïc TPHCM Thöïc taäp sinh khoa hoïc taïi Ñaïi hoïc Nice Sophia Antipolis Phaùp

ThS.BS. Vöông Thò Ngoïc Lan Thaïc só Phoâi hoïc laâm saøng (Singapore) Baùc só noäi truù Saûn Phuï Khoa Ñaïi hoïc Y döôïc TPHCM Tu nghieäp Nhaät, Haøn Quoác veà kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn Giaûng vieân boä moân Phuï Saûn Ñaïi hoïc Y döôïc TPHCM

PGS. TS. Vuõ Thò Nhung Boä moân Phuï Saûn Ñaïi hoïc Y döôïc TPHCM Boä moân Phuï Saûn Ñaïi Hoïc Phaïm Ngoïc Thaïch Khoa Sinh hoïc Ñaïi hoïc Khoa hoïc töï nhieân TPHCM Beänh vieän Huøng Vöông TPHCM

ThS. BS. Giang Huyønh Nhö Thaïc só Phoâi hoïc laâm saøng (Australia) Phoù tröôûng ñôn vò IVFAS Beänh vieän An Sinh

GS. TS. BS. Nguyeãn Duy Taøi Chuû nhieäm boä moân Saûn Phuï khoa Ñaïi hoïc Y döôïc TPHCM Tröôûng khoái Saûn beänh vieän Huøng Vöông TPHCM

ThS. BS. Leâ Quang Thanh Thaïc só Dòch teã hoïc laâm saøng (Thaùi Lan) Tu nghieäp Phaùp, chöông trình baùc só noäi truù Phaùp (FFI) Tu nghieäp UÙc, chöông trình phaãu thuaät noäi soi naâng cao Phoù tröôûng phoøng keá hoaïch toång hôïp beänh vieän Töø Duõ

ThS. BS. Hoà Maïnh Töôøng Thaïc só Phoâi hoïc laâm saøng (Singapore) Tu nghieäp Phaùp veà Thuï tinh trong oáng nghieäm Toång thö kyù Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) Tröôûng ñôn vò IVFAS Beänh vieän An Sinh

MUÏC LUÏC

Trang

SAÛN KHOA NHÖÕNG KIEÁN THÖÙC MÔÙI VEÀ CAÉT KHAÂU TAÀNG SINH MOÂN

Traàn Thò Lôïi

SÖÛ DUÏNG CORTICOSTEROIDS TRONG DOÏA SINH NON

Vöông Thò Ngoïc Lan

PHUÏ KHOA CAÄP NHAÄT THOÂNG TIN VEÀ MAÕN KINH

Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng

CAÄP NHAÄT KIEÁN THÖÙC VEÀ HPV

Vuõ Thò Nhung

TRAÙNH THAI KHAÅN CAÁP ÔÛ TREÛ VÒ THAØNH NIEÂN

Nguyeãn Duy Taøi, Voõ Thò Thuøy Dieäu

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI OÅ BUÏNG TRONG THAI KYØ: AN TOAØN VAØ HIEÄU QUAÛ

Leâ Quang Thanh

VOÂ SINH CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN CHO PHUÏ NÖÕ COÙ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG

Vöông Thò Ngoïc Lan

CHÖÙNG CÖÙ TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN DO VOØI TRÖÙNG

Leâ Quang Thanh

KYÕ THUAÄT BÔM TINH TRUØNG VAØO BUOÀNG TÖÛ CUNG

101

Hoà Maïnh Töôøng

HOÄI CHÖÙNG QUAÙ KÍCH BUOÀNG TRÖÙNG Giang Huyønh Nhö

111

Lôøi môû ñaàu

hoâng tin y hoïc môùi ngaøy caøng nhieàu, caùc quan ñieåm veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò môùi luoân ñöôïc giôùi thieäu vaø caäp nhaät treân y vaên theá giôùi. Do nhieàu nguyeân nhaân khaùch quan vaø chuû quan, nhieàu nhaân vieân y teá ôû Vieät nam khoâng coù cô hoäi caäp nhaät kieán thöùc vaø caùc baèng chöùng veà y hoïc môùi xuaát baûn treân caùc taøi lieäu, taïp chí y hoïc quoác teá hoaëc giôùi thieäu ôû caùc hoäi nghò quoác teá. Caùc taøi lieäu tham khaûo veà y hoïc döïa treân baèng chöùng vaø caùc vaán ñeà môùi baèng tieáng Vieät trong y hoïc noùi chung vaø trong laõnh vöïc Chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn noùi rieâng ôû Vieät nam laø raát haïn cheá vaø ít mang tính caäp nhaät. Quan ñieåm veà y hoïc döïa treân baèng chöùng (Evidence-based Medicine, vieát taét laø EBM) ngaøy caøng phoå bieán treân theá giôùi vaø ñaõ trôû thaønh phöông phaùp luaän cô baûn trong hoïc taäp vaø caäp nhaät kieán thöùc haøng ngaøy cuûa baùc só thöïc haønh laâm saøng. Tuy nhieân, cho ñeán nay, Y hoïc döïa treân baèng chöùng chöa ñöôïc phoå bieán roäng raõi ôû Vieät nam. Trong thôøi gian qua, HOSREM ñaõ toå chöùc caùc khoùa hoïc vaø bieân soaïn caùc taøi lieäu giôùi thieäu caùc quan ñieåm veà EBM cho hoäi vieân. Ñeå tieáp tuïc vieäc phoå bieán EBM ñeán hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá trong laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn, HOSREM chuû tröông taäp hôïp caùc chuyeân gia vaø caùc baùc só coù kieán thöùc vaø kinh nghieäm veà EBM ñeå bieân soaïn moät loaït saùch vôùi töïa ñeà “Saûn Phuï khoa – töø baèng chöùng ñeán thöïc haønh”, ñeà caäp ñeán caùc kieán thöùc caäp nhaät trong laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn, treân quan ñieåm y hoïc döïa treân baèng chöùng. Ban bieân taäp xin giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû quyeån saùch ñaàu tieân trong loaït taøi lieäu naøy bao goàm baøi vieát cuûa nhieàu chuyeân gia ñaàu ngaønh trong caùc laõnh vöïc thuoäc Söùc khoûe sinh saûn, bao goàm Saûn khoa, Phuï khoa vaø Voâ sinh. Chuùng toâi xin chaân thaønh caùm ôn caùc taùc giaû ñaõ tham gia vieát baøi vaø raát traân troïng noã löïc chia seõ kieán thöùc vôùi caùc ñoàng nghieäp cuûa caùc taùc giaû. Chuùng toâi mong tieáp tuïc nhaän ñöôïc baøi bieát cuûa caùc chuyeân gia, caùc baùc só cho vieäc caäp nhaät kieán thöùc cuûa nhaân vieân y teá trong laõnh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn trong caùc laàn xuaát baûn saùch tôùi ñaây. Chuùng toâi cuõng xin caùm ôn toå chöùc Pathfinder International ñaõ taøi trôï cho vieäc xuaát baûn saùch laàn naøy. Ngoaøi ra, chuùng toâi cuõng xin caùm ôn Ban thö kyù döï aùn VI-040 ñaõ laøm vieäc raát tích cöïc hôn nöûa naêm qua ñeå quyeån saùch coù theå hoaøn thaønh. Ñaây laø laàn ñaàu tieân chuùng toâi xuaát baûn moät taøi lieäu mang tính chaát tham khaûo chuyeân ngaønh, do ñoù khoâng theå traùnh ñöôïc nhöõng thieáu soùt. Chuùng toâi raát mong nhaän ñöôïc yù kieán ñoùng goùp cuûa ñoäc giaû gaàn xa nhaèm caûi thieän chaát löôïng cuûa saùch trong nhöõng laàn xuaát baûn sau. Chuû tòch HOSREM Giaùo sö Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng

SAÛN KHOA

NHÖÕNG KIEÁN THÖÙC MÔÙI VEÀ CAÉT KHAÂU TAÀNG SINH MOÂN Traàn Thò Lôïi

GIÔÙI THIEÄU

ñöôïc thöïc hieän roäng raõi nhöng laïi thieáu chöùng cöù

khoa hoïc veà tính hieäu quaû cuûa phaãu thuaät naøy. Tæ

aét taàng sinh moân (TSM) nhaèm muïc ñích

leä caét taàng sinh moân khi thai phuï sinh con so thay

traùnh ñeå raùch aâm hoä nghieâm troïng khi

ñoåi raát nhieàu tuøy theo ñòa phöông: 9,7% ôû Thuïy

sinh con so laø moät vaán ñeà töôûng nhö raát

Ñieån, 30% ôû Chaâu AÂu, 62,5% ôû Hoa Kyø, 100% ôû

kinh ñieån, thöôøng quy, theá nhöng ngaøy nay, veà

Taiwan (Ritia Fernandez vaø Rhonda, 2008).

phöông dieän y hoïc chöùng cöù, caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ thöïc hieän nhieàu coâng trình nhaèm muïc

Moät soá nghieân cöùu veà chæ ñònh caét taàng sinh

ñích xem xeùt laïi caùc vaán ñeà: chæ ñònh, caùch khaâu

moân:

phuïc hoài vaø caùch chaêm soùc veát caét khaâu taàng

Trong phaân tích goäp “Episiotomy for vaginal

sinh moân.

birth” (Carroli G vaø Mignini, 2009) thu thaäp soá lieäu töø 8 thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái

CHÆ ÑÒNH

chöùng, vôùi côõ maãu laø 5541 phuï nöõ nhaèm muïc tieâu: “ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa caét taàng sinh moân

Caét taàng sinh moân nhaèm muïc ñích traùnh ñeå raùch

giôùi haïn so vôùi caét taàng sinh moân thöôøng quy”.

taàng sinh moân khi soå thai ñaëc bieät ôû nhöõng ngöôøi

Phaùc ñoà “caét TSM giôùi haïn” nghóa laø chæ quyeát

sanh laàn ñaàu. Coù 4 möùc ñoä raùch taàng sinh moân

ñònh caét TSM khi caàn thieát, trong khi phaùc ñoà

(Benediktsson R, 1993; Brownfoot FC vaø CS.,

“caét TSM thöôøng quy” chuû tröông caét TSM cho

2008):

taát caû saûn phuï sinh con laàn ñaàu.

- Ñoä 1: raùch da vuøng taàng sinh moân vaø nieâm maïc aâm ñaïo nhöng khoâng toån thöông caân vaø cô.

Keát quaû cuûa nghieân cöùu treân cho thaáy:

- Ñoä 2: raùch da, nieâm maïc, caân vaø cô cuûa nuùt

Tæ leä caét TSM ôû nhoùm caét TSM giôùi haïn laø 28,4%

trung taâm ñaùy chaäu, nhöng chöa toån thöông cô

(776/2733) trong khi ôû nhoùm caét TSM thöôøng quy

thaét haäu moân.

laø 75,15% (2035/2708).

- Ñoä 3: toån thöông da, nieâm maïc, caân, cô cuûa nuùt trung taâm ñaùy chaäu, vaø cô thaét haäu moân.

Nguy cô töông ñoái bò raùch TSM töø ñoä 3 trôû leân

- Ñoä 4: raùch ñeán nieâm maïc tröïc traøng.

cuûa nhoùm caét TSM giôùi haïn so vôùi nhoùm caét TSM thöôøng quy laø: RR = 0,67 (CI 95%: 0,49-0,91).

Tæ leä caét khaâu taàng sinh moân trong nöûa ñaàu cuûa theá kyû 20 raát cao vì ñöôïc chæ ñònh thöôøng quy cho

Nguy cô töông ñoái bò bieán chöùng khi laønh seïo

nhöõng tröôøng hôïp sinh con so. Daàn daàn caùc nhaø

cuûa nhoùm caét TSM giôùi haïn so vôùi nhoùm caét TSM

saûn phuï khoa nhaän thaáy tuy caét taàng sinh moân

thöôøng quy laø: RR = 0,69 (CI 95%: 0,56-0,85). 15

Nguy cô töông ñoái bò raùch vuøng tieàn ñình, aâm

rôøi. Tuy nhieân ñaây vaãn chæ laø nghieân cöùu quan

vaät, moâi nhoû cuûa nhoùm caét TSM giôùi haïn so vôùi

saùt, cho ñeán naêm 2002 khi Kettle coâng boá moät

nhoùm caét TSM thöôøng quy laø: RR = 1,84 (CI 95%:

thöû nghieâm laâm saøng coù nhoùm chöùng treân 1542

1,61-2,10).

phuï nöõ Anh ñöôïc khaâu TSM do caét hoaëc bò raùch.

Khoâng coù söï khaùc bieät veà nhöõng bieán chöùng xa

Caùc taùc giaû söû duïng chæ polyglactin 910 (Vicryl

nhö giao hôïp ñau: RR = 1,02 (CI 95%: 0,90-1,16),

Rapid), chia ngaãu nhieân laøm 2 nhoùm: khaâu lieân

hoaëc tieåu khoâng töï chuû khi gaéng söùc: RR = 0,98

tuïc hoaëc muõi rôøi. Keát quaû laø nhoùm khaâu muõi lieân

(CI 95%: 0,79 – 1,20) giöõa nhoùm caét TSM giôùi haïn

tuïc ít ñau hôn nhoùm khaâu muõi rôøi.

so vôùi nhoùm caét TSM thöôøng quy. Naêm 2007 vaø ñöôïc taùi xuaát baûn naêm 2009, nhoùm Nhö vaäy, ngoaïi tröø bieán chöùng toån thöông tieàn

taùc giaû Kettle C, Hills RK, Ismail KMK (Kettle C

ñình, aâm vaät, moâi nhoû, caét TSM giôùi haïn coù ít

vaø CS., 2009) coâng boá ñeà taøi “Continuous versus

bieán chöùng hôn caét TSM thöôøng quy. Tuy nhieân

interrupted sutures for repair of episiotomy or

cuõng neân löu yù laø nhöõng soá lieäu ñöa vaøo nghieân

second degree tears” treân Cochrane Database.

cöùu goäp naøy chuû yeáu laø töø caùc nghieân cöùu thöïc hieän ôû caùc nöôùc Taây Phöông, rieâng ôû Chaâu AÙ

Trong nghieân cöùu naøy, caùc taùc giaû ñaõ thu thaäp soá

thì chæ coù moät nghieân cöùu ôû Taiwan vôùi tæ leä caét

lieäu töø 7 thöû nghieäm laâm saøng coù nhoùm chöùng,

TSM laø 100%. Ñieàu naøy coù theå lyù giaûi theo hai

toång soá maãu laø 3822 phuï nöõ töø 4 quoác gia khaùc

höôùng: hoaëc ôû Taiwan duy trì moät caùch nghieâm

nhau. Phaân tích goäp cho thaáy nhöõng öu ñieåm

ngaët phaùc ñoà caét TSM thöôøng quy cho taát caû

cuûa phöông phaùp khaâu lieân tuïc:

caùc tröôøng hôïp sinh con laàn ñaàu, hoaëc do caáu

- Giaûm ñau trong 10 ngaøy ñaàu haäu saûn: RR: 0,70

truùc giaûi phaãu cuûa phuï nöõ Chaâu AÙ, aâm hoä nhoû, TSM chaéc neân phaûi caét TSM ñeå traùnh nhöõng toån

(khoaûng tin caäy 95%: 0,64-0,76). - Giaûm ñau khi giao hôïp: RR: 0,83 (khoaûng tin

thöông phöùc taïp. Kyõ thuaät khaâu TSM Khaâu TSM cuõng theo nguyeân taéc chung cuûa khaâu phuïc hoài trong phaãu thuaät laø taùi laäp laïi tình traïng giaûi phaãu bình thöôøng vaø caàm maùu. Khaâu theo phöông phaùp coå ñieån laø khaâu baèng catgut chromic: nieâm maïc aâm ñaïo khaâu muõi vaét, lôùp cô khaâu khaâu muõi rôøi vaø khaâu da muõi rôøi hoaëc lieân tuïc trong da. Moät soá nghieân cöùu veà kyõ thuaät khaâu taàng sinh moân: Töø khoaûng 70 naêm tröôùc, Rucker, naêm 1930 ñaõ ghi nhaän khaâu muõi lieân tuïc caû ba lôùp: nieâm maïc, cô vaø trong da giuùp saûn phuï giaûm ñau veát khaâu TSM trong thôøi kyø haäu saûn. Naêm 1990, Flemming coâng boá moät nghieân cöùu quan saùt ghi nhaän nhöõng saûn phuï ñöôïc khaâu TSM baèng muõi lieân tuïc ít ñau veát caét hôn nhöõng ngöôøi ñöôïc khaâu muõi 16

Caét khaâu TSM giöõa beân

0,70-

1. ÔÛ nhöõng nôi nöôùc voøi (tap water) coù theå uoáng

0,98)(Kettle C vaø

ñöôïc, so saùnh hieäu quaû cuûa röûa veát thöông

CS., 2009).

caáp baèng nöôùc voøi vôùi baèng nöôùc muoái sinh

caäy

95%:

lyù: tæ leä nhieãm truøng giöõa hai nhoùm khoâng Caùc taùc giaû cuõng

khaùc nhau veà phöông dieän thoáng keâ (RR: 1,07;

ghi nhaän neáu chæ

khoaûng tin caäy 95%: 0,43 – 2,64; p=0,88), chöa

khaâu lieân tuïc lôùp

keå beänh nhaân thích ñöôïc röûa baèng nöôùc voøi

da (khaâu trong

hôn vì coù theå duøng nöôùc aám 370C, trong khi

da) cuõng giuùp gi-

nöôùc muoái sinh lyù thì ôû nhieät ñoä phoøng.

aûm ñau trong thôøi

2. ÔÛ nhöõng nôi nöôùc voøi (tap water) khoâng theå

kyø haäu saûn, ñieàu

uoáng ñöôïc, so saùnh söû duïng nöôùc caát hoaëc

naøy laø hieån nhieân

nöôùc ñun soâi ñeå nguoäi ñeå röûa veát thöông, tæ leä

vì nhöõng sôïi chæ

nhieãm truøng giöõa hai phöông phaùp naøy khoâng

khaâu vuøi döôùi da

khaùc bieät coù yù nghóa veà phöông dieän thoáng keâ

seõ khoâng chaïm

(RR: 1,69; khoaûng tin caäy 95%: 0,68 – 4,22).

daây

3. So saùnh söû duïng nöôùc caát vôùi nöôùc muoái sinh

thaàn kinh bò caét

lyù ñeå röûa veát thöông, tæ leä nhieãm truøng giöõa hai

ôû veát thuông. Veà

phöông phaùp naøy khoâng khaùc bieät coù yù nghóa

phöông dieän thaåm

veà phöông dieän thoáng keâ (RR: 0,49; 95% CI:

vaøo

ñaàu

Caét khaâu TSM giöõa

myõ, ôû thôøi ñieåm

(Nguoàn hình: Operative

saùu tuaàn haäu saûn,

4. So saùnh söû duïng nöôùc ñun soâi ñeå nguoäi vôùi

Obstetrics, Appleton &Lange

veát khaâu trong da

nöôùc muoái sinh lyù ñeå röûa veát thöông, tæ leä nhieãm

1995, trang: 101 vaø 105)

ñeïp hôn veát khaâu

truøng giöõa hai phöông phaùp naøy khoâng khaùc

muõi rôøi.

bieät coù yù nghóa veà phöông dieän thoáng keâ (RR:

0,19 – 1,26).

0,83; khoaûng tin caäy 95%: 0,37 – 1,87). Chaêm soùc veát khaâu taàng sinh moân Trong nhöõng ngaøy ñaàu haäu saûn, veát khaâu TSM

Nhöõng keát quaû cuûa phaân tích goäp naøy coù tính

caàn ñöôïc giöõ khoâ, saïch vì vaäy saûn phuï phaûi thay

öùng duïng cao trong vieäc chaêm soùc veát khaâu

baêng veä sinh khi baêng bò thaám öôùt. Nhöõng ngaøy

TSM: röûa veát khaâu baèng nöôùc caát hoaëc nöôùc ñun

sau, khi löôïng saûn dòch giaûm nhieàu, cuõng khoâng ñeå baêng quaù 6 giôø. Röûa veát thöông baèng dung dòch gì? Nghieân cöùu veà dung dòch röûa veát thöông Theo Ritin Fernandez vaø Rhonda Griffiths (Rittin

soâi ñeå nguoäi laø hôïp lyù, khoâng neân pha theâm caùc dung dòch saùt khuaån vöøa toán keùm hôn, vöøa laøm roái loaïn phoå vi truøng thöôøng truù taïi aâm ñaïo, ñaëc bieät laø vi khuaån Lactobacilli. KEÁT LUAÄN

Fernandez vaø CS., 2007) ôû Centre for Applied

Veà phöông dieän thöïc haønh laâm saøng, chæ ñònh

Nurshing Research, South Western Sydney Area

caét khaâu TSM neân ñöôïc caân nhaéc, chuùng ta

Health Service, Liverpool BC, Australia, trong

khoâng caét TSM thöôøng quy cho taát caû caùc tröôøng

phaân tích goäp: “Water for wound cleansing”

hôïp sinh con so, nhöng cuõng khoâng ñeå xaûy ra

laáy soá lieäu töø 11 thöû nghieäm laâm saøng coù nhoùm

tình traïng TSM bò raùch naëng, laøm suy yeáu söùc

chöùng, ñaõ ñöa ra nhöõng keát luaän sau ñaây:

naâng ñôõ cuûa TSM, gaây ra caùc haäu quaû veà sau 17

nhö tieåu khoâng töï chuû khi gaéng söùc hoaëc sa sinh

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

duïc. Neáu caét TSM coù choïn loïc cho nhöõng tröôøng hôïp sinh con laàn ñaàu thì tæ leä caét TSM ôû nöôùc ta laø bao nhieâu? Ñaây cuõng laø caâu hoûi maø caùc nhaø thöïc haønh saûn khoa neân quan taâm tìm hieåu.

1. Guillermo Carroli, Miglili L. 2009 Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Library 2009, Issue 4, http://www. Thecochranelibrary.com. 2. Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. 2009 Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009. Copyright © 2009 The Cochrane

Khaâu TSM neân choïn loaïi chæ mau tan vaø choïn muõi khaâu lieân tuïc giuùp giaûm ñau trong nhöõng ngaøy haäu saûn cuõng nhö giaûm bieán chöùng xa nhö ñau khi giao hôïp.

collaboration. Publish by John Wiley& Sons, Ltd. DOI: 10.1002/1465 1858.CD003861.pub2. 3. Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths. 2008 Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000947. DOI: 10.1002/1465 1858.CD000947.pub2. 4. Rodriguez A, Arenas EA, Osorio AL,Mendez O, Zuleta JJ. 2008 Selective vs

Chaêm soùc veát khaâu TSM chæ caàn giöõ veát thöông khoâ, saïch vaø röûa baèng nöôùc caát hoaëc nöôùc ñun soâi ñeå nguoäi.

routine midline episiotomy for the prevention of third-or fourth degree laceration in nulliparous women. 2008 American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008; 198(3):285.e1–285.e4. 5. Williams Obstetrics 22nd Edition: Normal labor and delivery. Mc Graw-Hill 2005, p: 436-439.

SÖÛ DUÏNG CORTICOSTEROIDS TRÖÔÙC SINH CHO CAÙC THAI KYØ COÙ NGUY CÔ SINH NON Vöông Thò Ngoïc Lan, Hoà Maïnh Töôøng

ÑAÏI CÖÔNG

trong ñoù, söû duïng corticosteroids tröôùc sinh laø

vaán ñeà raát ñöôïc quan taâm (Roberts, 2008). inh non gaây ra caùc vaán ñeà söùc khoûe traàm troïng, aûnh höôûng ñeán khoaûng 5 – 13% caùc

Söï phaùt trieån cuûa phoåi thai nhi

treû sô sinh vaø tæ leä naøy coù khuynh höôùng

ngaøy caøng taêng ôû taát caû caùc nöôùc (Goldenberg

Ñeå hieåu ñöôïc taïi sao corticosteroids coù theå giuùp

vaø CS., 2007; Haram vaø CS., 2003). Treû sinh

giaûm nguy cô RDS, chuùng ta caàn bieát veà söï phaùt

non, nhaát laø tröôùc 32 tuaàn, coù nguy cô cao bò

trieån cuûa phoåi thai nhi. Söï phaùt trieån cuûa phoåi

hoäi chöùng suy hoâ haáp (Respiratory Distress

thai nhi coù theå chia thaønh 5 giai ñoaïn: (1) giai

Syndrome – RDS), laø nguyeân nhaân chuû yeáu gaây

ñoaïn phoâi, (2) giai ñoaïn giaû tuyeán, (3) giai ñoaïn

töû vong sô sinh sôùm vaø taøn taät cho treû sau naøy

oáng, (4) giai ñoaïn tuùi, vaø (5) giai ñoaïn pheá nang.

(Haram, 2003). Ngoaøi ra, treû sô sinh non thaùng

Maàm phoåi ñöôïc ñònh hình töø 22 – 26 ngaøy sau

cuõng taêng nguy cô maéc caùc beänh lyù naõo, thaàn

thuï thai. Tôùi 34 ngaøy, maàm phoåi phaân chia thaønh

kinh nhö xuaát huyeát naõo thaát luùc môùi sanh vaø di

thuøy phaûi vaø traùi ñeå hình thaønh phoåi sau naøy. Töø

chöùng treân heä thaàn kinh sau naøy (Johnson, 1993;

8 – 16 tuaàn thai, khí quaûn chính vaø caùc ñôn vò hoâ

Saigal, 2007).

haáp lieân quan ñöôïc hình thaønh. Ñoàng thôøi, caùc maïch maùu phoåi cuõng baét ñaàu phaùt trieån song

Hoäi chöùng suy hoâ haáp (RDS) laø moät bieán chöùng

song. Töø 17 – 25 tuaàn thai, heä thoáng ñöôøng daãn

naëng vaø laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong hoaëc

khí phaùt trieån roäng vaø daøi ra. Caùc pheá quaûn taän

ñeå laïi di chöùng ôû treû sô sinh non thaùng. RDS

phình ra taïo thaønh caùc tuùi taän (pheá nang nguyeân

xuaát hieän ôû 1/5 caùc tröôøng hôïp sô sinh nheï caân

thuûy). Ñaây chính laø caùc ñôn vò coù chöùc naêng hoâ

(<2500g) vaø 2/3 caùc tröôøng hôïp sô sinh raát nheï

haáp cuûa phoåi. ÔÛ giai ñoaïn naøy, söï trao ñoåi khí

caân (<1500g). Suy hoâ haáp ôû sô sinh non thaùng laø

– maùu taïi caùc pheá quaûn taän ñöôïc thieát laäp ñaùp

haäu quaû cuûa söï thieáu surfactant, keùm phaùt trieån

öùng cho söï trao ñoåi khí hieäu quaû hôn. Cuoái giai

phoåi veà maët giaûi phaãu hoïc vaø söï thieáu tröôûng

ñoaïn oáng, caùc teá baøo phoåi loaïi I vaø II baét ñaàu

thaønh cuûa caùc cô quan trôï giuùp hoâ haáp khaùc

hình thaønh beân trong pheá nang.

(Doyle, 2001a). Nguy cô RDS vaø töû vong sô sinh giaûm khi tuoåi thai lôùn daàn (Doyle, 2001b; Moise,

Töø 28 ñeán 35 tuaàn tuoåi thai, caùc pheá nang ôû phoåi

1995; Saigal, 2007). Caùc chieán löôïc ñieàu trò coù

thai nhi baét ñaàu hình thaønh roõ raøng vaø taêng veà

theå giuùp giaûm taàn suaát RDS ôû sô sinh non thaùng,

soá löôïng theo tuoåi thai. Theå tích phoåi thai nhi taêng 19

gaáp 4 laàn trong thôøi gian töø 29 tuaàn ñeán khi ñuû

corticosteroids tröôùc khi sinh non thaùng. Baøi

thaùng. Khi sinh ra, phoåi thai nhi coù khoaûng 150

toång quan heä thoáng ñaàu tieân veà hieäu quaû cuûa

trieäu pheá nang (khoaûng 1/2 cuûa ngöôøi tröôûng

corticosteroids trong sinh non thaùng ñöôïc coâng

thaønh). Soá löôïng pheá nang coù lieân quan vôùi tuoåi

boá vaøo naêm 1990 (Crowley, 1990). Toång quan

thai vaø caân naëng thai. Caùc pheá nang saûn xuaát

naøy cho thaáy corticosteroids tröôùc sinh non thaùng

surfactant. Giai ñoaïn pheá nang keùo daøi ñeán 1

coù hieäu quaû döï phoøng RDS vaø töû vong sô sinh.

– 2 naêm sau sinh. Soá löôïng pheá nang ít laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp sô sinh. Phoåi thai nhi tröôûng thaønh veà maët sinh hoùa theo tuoåi thai. Caùc theå hình taám (lamellar bodies) ôû caùc pheá nang, nôi döï tröõ surfactant, baét ñaàu xuaát hieän khoaûng tuaàn 22 - 24. Surfactant laø moät hoãn hôïp phöùc taïp cuûa lipids vaø apoprotein, caùc thaønh phaàn chuû yeáu goàm phosphatidylcholine, phosphatidylglycerol vaø apoproteins A, B, C vaø D. Surfactant raát caàn thieát ñeå duy trì söï oån ñònh cuûa pheá nang khi thôû ra, giöõ cho caùc pheá nang khoâng bò xeïp. Treû sô sinh non thaùng thöôøng bò thieáu caû veà soá löôïng vaø chaát löôïng surfactant, ñaây laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính cuûa suy hoâ haáp sô sinh. Corticosteroids tröôùc sinh cho caùc tröôøng hôïp sinh non thaùng Trong phoåi thai nhi, corticosteroids thuùc ñaåy söï toång hôïp protein, sinh toång hôïp phospholipids vaø töø ñoù, hình thaønh surfactant (Ballard, 1995). Naêm 1969, Liggins laàn ñaàu tieân chöùng minh laø phoåi cuûa cöøu sinh non thaùng coù theå tröôûng thaønh veà maët chöùc naêng sau khi duøng corticosteroids tröôùc sinh. Sau ñoù, nhieàu nghieân cöùu töông töï ñöôïc thöïc hieän treân caùc moâ hình ñoäng vaät khaùc nhau. Ñeán naêm 1972, Liggins vaø Howie thöïc hieän thöû nghieäm ngaãu nhieân coù ñoái chöùng ñaàu tieân treân ngöôøi söû duïng corticosteroids ñeå döï phoøng suy hoâ haáp sô sinh ôû caùc thai kyø coù nguy cô sinh non. Sau ñoù, raát nhieàu nghieân cöùu ñaõ ñöôïc thöïc hieän nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng 20

Corticosteroids cuõng giuùp giaûm nguy cô xuaát huyeát naõo thaát ôû treû sô sinh (Schwab 2000). Sau baùo caùo naøy, corticosteroids chính thöùc ñöôïc söû duïng ñieàu trò döï phoøng cho caùc tröôøng hôïp nguy cô sinh non thaùng taïi nhieàu nöôùc treân theá giôùi. Duø vaäy, moät soá vaán ñeà lieân quan ñeán söû duïng corticosteroids tröôùc sinh vaãn coøn ñöôïc baøn luaän nhö loaïi corticoisteroids söû duïng, lieàu corticosteroids, phaùc ñoà söû duïng (moät ñôït hay laëp laïi), ñöôøng duøng cuûa corticosteroids, thôøi ñieåm söû duïng, hieäu quaû, tính an toaøn, taùc duïng phuï töùc thôøi vaø laâu daøi… Nhieàu nghieân cöùu ñaõ ñöôïc thöïc hieän ñeå laøm roõ hôn caùc vaán ñeà treân. Baøi vieát naøy döïa treân caùc baøi toång quan heä thoáng môùi nhaát ñöôïc coâng boá treân thö vieän Cochrane nhaèm cung caáp moät soá baèng chöùng laâm saøng, giuùp caùc baùc só saûn phuï khoa thöïc haønh coù theâm thoâng tin tham khaûo trong thöïc haønh laâm saøng haøng ngaøy. Cuï theå, trong khuoân khoå baøi naøy, chuùng toâi seõ ñeà caäp ñeán caùc vaán ñeà sau: 1. Hieäu quaû cuûa corticosteroids tröôùc sinh trong döï phoøng suy hoâ haáp, xuaát huyeát naõo thaát vaø töû vong sô sinh cuûa treû sô sinh non thaùng. 2. Söû duïng corticosteroids trong moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät nhö oái vôõ non, tieàn saûn giaät, ña thai. 3. Söû duïng corticosteroids laëp laïi trong caùc tröôøng hôïp nguy cô sinh non thaùng. 4. Hieäu quaû cuûa caùc loaïi vaø phaùc ñoà corticosteroids khaùc nhau ñöôïc söû duïng tröôùc sinh cho caùc tröôøng hôïp sinh non thaùng. 5. Khoaûng tuoåi thai vaø thôøi gian coù taùc duïng cuûa corticosteroids tröôùc sinh.

6. Taùc ñoäng cuûa corticosteroids tröôùc sinh treân meï. 7. AÛnh höôûng laâu daøi cuûa corticosteroids tröôùc sinh treân söï phaùt trieån cuûa treû cho ñeán tuoåi tröôûng thaønh. HIEÄU QUAÛ CUÛA SÖÛ DUÏNG CORTICOSTEROIDS TRÖÔÙC SINH TRONG CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP SINH NON THAÙNG SO SAÙNH VÔÙI GIAÛ DÖÔÏC

Caùc taùc ñoäng khaùc treân thai nhi vaø sô sinh non thaùng Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà caân naëng cuûa treû sô sinh giöõa nhoùm coù ñieàu trò corticosteroids vaø nhoùm ñoái chöùng. Ñieàu trò vôùi corticosteroids tröôùc sinh giuùp giaûm hôn 50% nguy cô vieâm ruoät hoaïi töû ôû treû sô sinh (RR 0,46; 95% CI 0,29-0,74). Treû sô sinh ôû nhoùm

HAY KHOÂNG SÖÛ DUÏNG

ñieàu trò giaûm gaàn 50% nguy cô nhieãm truøng trong

Hieäu quaû cuûa söû duïng corticosteroids tröôùc sinh

suaát phaûi söû duïng giuùp thôû aùp löïc döông giaûm

trong caùc tröôøng hôïp sinh non thaùng ñaõ ñöôïc nghieân cöùu raát nhieàu vaø töø nhieàu naêm qua. Toång quan heä thoáng cuûa Roberts vaø Dalziel 2008 ñaõ toång hôïp 21 nghieân cöùu treân 3885 phuï nöõ vaø 4269 treû sô sinh non thaùng laø toång quan ñaày ñuû vaø caäp nhaät nhaát veà vaán ñeà naøy cho ñeán hieän nay. Taùc giaû ñaõ ghi nhaän taùc ñoäng cuûa corticosteroids tröôùc sinh so vôùi giaû döôïc hoaëc khoâng ñieàu trò

48 giôø sau sinh (RR 0,56; 95% CI 0,38-0,85). Taàn hôn 30% ôû nhoùm ñieàu trò corticosteroids (RR 0,69; 95% CI 0,53-0,90). Ñieàu trò corticosteroids döï phoøng tröôùc sinh giuùp giaûm nguy cô caàn phaûi chaêm soùc ñaëc bieät cho treû sô sinh (RR 0,80; 95% CI 0,65-0,99). Ñoái vôùi saûn phuï

treân sô sinh non thaùng vaø treân saûn phuï.

Söû duïng corticosteroids tröôùc sinh khoâng taïo

Ñoái vôùi thai nhi vaø sô sinh non thaùng

vong meï (RR 0,98; 95% CI 0,06-15,50); khoâng coù

Veà suy hoâ haáp (RDS)

95% CI 0,70-1,18); vaø nguy cô nhieãm truøng haäu

Ñieàu trò corticosteroids tröôùc sinh giuùp giaûm 1/3 nguy cô RDS (RR 0,66; 95% CI 0,59-0,73), ñaëc bieät giaûm gaàn 50% nguy cô RDS vöøa vaø naëng (RR

söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà nguy cô töû söï khaùc bieät veà nguy cô nhieãm truøng oái (RR 0,91; saûn cuõng khoâng khaùc bieät (RR 1,35; 95% CI 0,931,95) so vôùi nhoùm giaû döôïc hoaëc khoâng ñieàu trò.

0,55; 95% CI 0,43-0,71).

Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà

Veà xuaát huyeát naõo thaát

chuyeån daï vaø sau khi sinh. Khoâng coù söï khaùc

Nguy cô xuaát huyeát naõo chung giaûm gaàn 50% (RR 0,54; 95% CI 0,43-0,69) vaø nguy cô xuaát huyeát naõo naëng giaûm hôn 70% (RR 0,28; CI 95% 0,16-0,50). Veà töû vong sô sinh Söû duïng corticosteroids tröôùc sinh khoâng aûnh höôûng ñeán töû vong cuûa thai nhi (RR 0,98; 95% CI 0,73-1,30). Trong khi ñoù, ñieàu trò döï phoøng corticosteroids tröôùc sinh giuùp giaûm coù yù nghóa thoáng keâ nguy cô töû vong chu sinh, hôn 30% (RR 0,69; 95% CI 0,58-0,81).

vieäc phaûi söû duïng theâm khaùng sinh trong khi bieät veà caùc nguy cô cuûa caùc bieán chöùng sau sinh nhö: soát sau sinh, phaûi chaêm soùc ñaëc bieät sau sinh hay cao huyeát aùp sau sinh. HIEÄU QUAÛ CUÛA CORTICOSTEROIDS TRÖÔÙC SINH TRONG MOÄT SOÁ TRÖÔØNG HÔÏP ÑAËC BIEÄT OÁi vôõ non Suy hoâ haáp giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng coù söû duïng corticosteroids khi oái vôõ döôùi 48 giôø

(RR 0,68, 95% CI 0,51 – 0,90). Suy hoâ haáp khoâng

caùc thai kyø ña thai. Phaân tích döõ lieäu töø nhöõng

giaûm trong tröôøng hôïp söû duïng corticosteroids

nghieân cöùu ñaàu tieân veà söû duïng corticosteroids

khi oái ñaõ vôõ treân 48 giôø.

tröôùc sinh cho caùc thai kyø ña thai (Collaborative, 1981; Liggins, 1972), tuy côõ maãu coøn khaù nhoû, ñaõ

Xuaát huyeát naõo thaát giaûm roõ reät, ñoái vôùi caùc

ghi nhaän khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng

tröôøng hôïp oái vôõ (RR 0,47, 95% CI 0,28 – 0,79).

keâ, giöõa nhoùm coù söû duïng corticosteroids so vôùi

Xuaát huyeát naõo thaát khoâng khaùc bieät khi oái ñaõ

nhoùm söû duïng giaû döôïc hay khoâng ñieàu trò, veà

vôõ treân 24 giôø.

nguy cô suy hoâ haáp, xuaát huyeát naõo thaát cuûa treû sô sinh, töû vong sô sinh vaø nguy cô nhieãm truøng

Töû vong thai nhi vaø sô sinh giaûm roõ reät, ôû nhöõng

oái cuûa meï. Tuy nhieân, ñeå hieåu roõ hôn nguy cô vaø

tröôøng hôïp oái vôõ vaø khoâng khaùc bieät khi oái ñaõ vôõ

ích lôïi cuûa söû duïng corticosteroids tröôùc sinh cho

treân 24 giôø.

caùc thai kyø ña thai, caàn phaân tích vaø goäp theâm caùc nghieân cöùu gaàn ñaây vôùi côõ maãu lôùn hôn.

Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà töû vong meï, nguy cô nhieãm truøng oái vaø nhieãm truøng

HIEÄU

QUAÛ

CUÛA

ÑIEÀU

haäu saûn ôû caùc phuï nöõ sinh non coù oái vôõ sôùm giöõa

CORTICOSTEROIDS

nhoùm coù söû duïng hay giaû döôïc/ khoâng söû duïng

CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP SINH NON THAÙNG

TRÖÔÙC

TRÒ

LAËP

SINH

LAÏI

TRONG

corticosteroids ôû caùc thôøi ñieåm oái vôõ khaùc nhau. Ñieàu trò corticosteroids tröôùc sinh cho thaáy ñaõ Tieàn saûn giaät

coù theå coù hieäu quaû laøm giaûm töû vong thai nhi cho duø thai nhi sinh tröôùc 24 giôø sau söû duïng lieàu

Tieàn saûn giaät laø moät beänh lyù cuûa meï, coù theå ñöa

ñaàu. Giaûm nguy cô RDS coù theå hieäu quaû neáu

ñeán vieäc chaám döùt thai kyø sôùm, cho ra ñôøi caùc treû

treû ñöôïc sinh döôùi 7 ngaøy sau khi baét ñaàu tieâm

sô sinh non thaùng. Do ñoù, söû duïng corticosteroids

thuoác. Neáu treû sinh ôû thôøi ñieåm treân 7 ngaøy sau

cho caùc tröôøng hôïp tieàn saûn giaät cuõng ñöôïc

khi tieâm thuoác, thì taùc ñoäng giaûm RDS khoâng coøn

quan taâm. Treû sinh ra töø caùc thai kyø coù tieàn saûn

hieäu quaû. Do ñoù, nhieàu taùc giaû aùp duïng phaùc ñoà

giaät, neáu ñöôïc söû duïng corticosteroids tröôùc sinh

laëp laïi corticosteroids neáu saûn phuï vaãn coøn nguy

seõ giaûm roõ reät caùc nguy cô suy hoâ haáp (RR 0,50,

cô sinh non sau khi söû duïng lieàu corticosteroids

95% CI 0,35-0,72), xuaát huyeát naõo thaát ôû treû (RR

ñaàu tieân hôn 7 ngaøy, ngay caû coù theå tieáp tuïc laëp

0,38, 95% CI 0,17-0,87) vaø töû vong sô sinh (RR

laïi sau moãi tuaàn neáu vaãn coøn nguy cô sinh non.

0,50, 95% CI 0,29-0,87) so vôùi nhoùm söû duïng giaû döôïc hay khoâng ñieàu trò.

Nhieàu nghieân cöùu treân moâ hình ñoäng vaät cho thaáy laëp laïi lieàu döï phoøng coù hieäu quaû toát hôn laø

Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ

moät lieàu duy nhaát. Tuy nhieân, caùc moái quan ngaïi

giöõa caùc thai phuï bò tieàn saûn giaät coù söû duïng

veà aûnh höôûng laâu daøi cuûa ñieàu trò corticosteroids

corticosteroids vaø caùc thai phuï söû duïng giaû döôïc

nhieàu lieàu laëp laïi cuõng ñöôïc ñaët ra, nhö söï phaùt

hay khoâng söû duïng veà nguy cô nhieãm truøng oái

trieån cuûa treû sô sinh, nguy cô nhieãm truøng sô

hay nhieãm truøng haäu saûn.

sinh, aûnh höôûng leân chöùc naêng noäi tieát, taâm lyù haønh vi treû …

Ña thai Toång quan heä thoáng cuûa Crowther vaø Harding Hieän taïi, chöa coù ñuû baèng chöùng uûng hoä cho

(2007) coâng boá treân thö vieän Cochrane cung caáp

vieäc söû duïng corticosteroids tröôùc sinh cho

nhöõng baèng chöùng môùi nhaát veà vieäc ñieàu trò laëp

laïi corticosteroids cho caùc thai phuï coù nguy cô

phuï giöõa nhoùm coù ñieàu trò laëp laïi corticosteroids

sinh non ñeå döï phoøng suy hoâ haáp cho sô sinh

vaø nhoùm söû duïng giaû döôïc (RR 1,23; CI 95% 0,95-

non thaùng. Ña soá caùc nghieân cöùu ñöôïc phaân

1,95). Tæ leä nhieãm truøng haäu saûn cuõng khoâng coù

tích trong toång quan cuûa Crowther ñeàu söû duïng

söï khaùc bieät giöõa nhoùm ñieàu trò laëp laïi vaø nhoùm

betamethasone vôùi lieàu 12 – 24 mg moãi tuaàn.

söû duïng giaû döôïc (RR 0,77; CI 95% 0,42-1,36).

Hieäu quaû cuûa ñieàu trò laëp laïi corticosteroids

Soá lieäu toång hôïp töø 5 nghieân cöùu treân 2028 saûn

treân sô sinh non thaùng

phuï (Aghajafari, 2002; Guinn, 2001; McEvoy, 2002; Crowther, 2006, Wapner, 2006) khoâng ghi

Ñieàu trò laëp laïi corticosteroids laøm giaûm roõ reät

nhaän tröôøng hôïp naøo töû vong ôû meï. Ngoaøi ra, soá

hoäi chöùng suy hoâ haáp ôû sô sinh non thaùng so

lieäu cuõng cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät giöõa

vôùi giaû döôïc (RR 0,82; CI 95% 0,72-0,93). Phaùc

nhoùm ñieàu trò laëp laïi vaø giaû döôïc veà nguy cô vôõ

ñoà naøy cuõng laøm giaûm soá tröôøng hôïp beänh phoåi

oái non, cao huyeát aùp, baêng huyeát sau sinh, soát

naëng ôû treû (RR 0,60; CI 95% 0,48-0,75). Laëp laïi

sau sinh, cuõng nhö taùc duïng phuï sau söû duïng

lieàu corticosteroids cuõng laøm giaûm taàn suaát maéc

thuoác.

beänh noùi chung ôû treû ((RR 0,79; CI 95% 0,670,93).

LOAÏI

THUOÁC

VAØ

PHAÙC

ÑOÀ

SÖÛ

DUÏNG

CORTICOSTEROIDS TRÖÔÙC SINH Ngoaøi ra, toång quan cuõng cho thaáy ñieàu trò laëp laïi corticosteroids cuõng laøm giaûm tæ leä sô sinh

Hieän nay, coù 2 loaïi corticosteroids ñöôïc khuyeán

phaûi thôû oxy (RR 0,89; CI 95% 0,81-0,98); giaûm tæ

caùo söû duïng trong caùc phaùc ñoà laâm saøng laø

leä söû duïng surfactant sau sinh (RR 0,71; CI 95%

betamethasone

0,61-0,83).

1995).

Khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä sô sinh xuaát huyeát

Betamethasone coù 2 daïng: betamethasone

naõo thaát, töû vong thai nhi vaø sô sinh giöõa nhoùm

sodium phosphate daïng dung dòch coù thôøi gian

söû duïng laëp laïi corticosteroids vaø nhoùm söû duïng

baùn huûy ngaén 36 – 72 giôø vaø betamethasone

giaû döôïc.

acetate daïng huyeàn dòch coù thôøi gian baùn huûy

vaø

dexamethasone

(NIH

töông ñoái daøi hôn (NNF5, 2006). Caùc daïng cuûa Soá lieäu toång hôïp töø 4 nghieân cöùu (Aghajafari,

betamethasone thöôøng ñöôïc söû duïng keát hôïp

2002; Guinn, 2001; McEvoy, 2002; Crowther,

nhaèm ñaït ñöôïc hieäu quaû toái ña vaø giaûm soá laàn

2006) cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà caân

tieâm thuoác cho meï (NNF5, 2006).

naëng luùc sinh cuûa caùc treû thuoäc nhoùm coù ñieàu trò laëp laïi corticosteroids vaø so vôùi treû thuoäc nhoùm

Dexamethasone ñöôïc söû duïng trong ñieàu

söû duïng giaû döôïc. Tuy nhieân, moät nghieân cöùu

trò thöôøng ôû daïng dexamethsone sodium

khaùc (Wapner, 2006) cho thaáy neáu soá ñôït ñieàu trò

phosphate dung dòch, coù thôøi gian baùn huûy 36-

laëp laïi töø 4 trôû leân coù theå laøm giaûm caân naëng vaø

72 giôø (NNF5 2006).

giaûm chu vi ñaàu treû coù yù nghóa thoáng keâ. Theo khuyeán caùo cuûa Vieän Söùc khoûe quoác gia Taùc ñoäng cuûa ñieàu trò laëp laïi corticosteroids

Hoa kyø (1995) lieàu söû duïng cuûa betamethasone

treân meï

laø 2 lieàu 12mg, tieâm baép caùch nhau 24 giôø; lieàu söû duïng cuûa dexamethasone laø 4 lieàu 6mg, tieâm

Khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä nhieãm truøng oái ôû thai

baép caùch nhau moãi 12 giôø. Dexamethasone 23

coù theå söû duïng theo ñöôøng uoáng, tuy nhieân,

daïng uoáng, caùc taùc giaû thaáy raèng ôû caùc thai kyø

ñöôøng duøng naøy ít phoå bieán (Egerman, 1998).

sinh tröôùc 34 tuaàn, nhoùm tieâm baép coù nguy cô

Betamethasone coøn coù theå ñöôïc söû duïng ñöôøng

xuaát huyeát naõo thaát thaáp hôn.

tieâm tónh maïch hay trong khoang oái (Lefebvre, 1976; Murphy, 1982)

Veà töû vong sô sinh

Caû 2 loaïi betamethasone vaø dexamethasone

Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ

ñeàu coù theå qua ñöôïc nhau thai vaø coù hieäu quaû

veà töû vong sô sinh giöõa betamethasone vaø

töông ñöông nhau (NNF5, 2006). Brownfoot vaø

dexamethasone (RR 1,28, 95% CI 0,46 – 3,52),

cs. 2008 ñaõ baùo caùo toång quan heä thoáng nhaèm

giöõa dexamethasone ñöôøng uoáng vaø tieâm

so saùnh hieäu quaû cuûa 2 loaïi corticosteroids

baép (RR 1,48, 95% CI 0,45 – 4,90) vaø giöõa 2

naøy duøng tröôùc sinh ôû caùc tröôøng hôïp sinh non

loaïi betamethasone (acetate + phosphate vaø

thaùng.

phosphate) (RR 0,32, 95% CI 0,01 – 7,69).

Taùc giaû ñaõ toång hôïp 9 nghieân cöùu goàm 919

Veà caùc taùc ñoäng treân meï

saûn phuï vaø 973 sô sinh non thaùng, nhaèm so saùnh hieäu quaû giöõa dexamethasone vaø

Caùc taùc ñoäng treân meï nhö nhieãm truøng oái hay

betamethasone; dexamethasone daïng uoáng

nhieãm truøng haäu saûn khoâng ñöôïc ghi nhaän töø

vaø daïng tieâm baép; vaø keát hôïp betamethsone

caùc nghieân cöùu ñöôïc phaân tích.

acetate - betamethasone phosphate (acetate + phosphate) vaø betamethasone phosphate

KHOAÛNG TUOÅI THAI COÙ TAÙC DUÏNG CUÛA

trong caùc tröôøng hôïp sinh non thaùng. Keát quaû

CORTICOSTEROIDS

ñöôïc ghi nhaän nhö sau: Veà suy hoâ haáp (RDS) ôû sô sinh non thaùng Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa 2 loaïi dexamethasone vaø betamethasone trong nguy cô RDS ôû sô sinh non thaùng (RR 1,06, 95% CI 0,88 – 1,27), giöõa dexamethasone ñöôøng uoáng vaø ñöôøng tieâm baép (RR 1,15, 95% CI 0,751,77) vaø giöõa 2 loaïi betamethasone (acetate +

Khoaûng tuoåi thai coù taùc duïng cuûa corticosteroids khi ñöôïc söû duïng tröôùc sinh trong caùc thai kyø non thaùng laø vaán ñeà ñöôïc tranh luaän khaù nhieàu. Toång quan heä thoáng cuûa Roberts and Dalziel (2008) toång hôïp 21 nghieân cöùu treân 3885 phuï nöõ vaø 4269 sô sinh non thaùng ñaõ ghi nhaän keát quaû nhö sau: Veà suy hoâ haáp (RDS) ôû sô sinh non thaùng

phosphate vaø phosphate) (RR 0,19, 95% CI 0,01 – 3,91).

Suy hoâ haáp giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng coù söû duïng corticosteroids tröôùc sinh trong khoaûng

Veà xuaát huyeát naõo thaát ôû sô sinh non thaùng

tuoåi thai töø 26 – 29 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,49, CI 95% 0,34-0,72); 30 – 32 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,56; CI 95%

Dexamethasone giaûm nguy cô xuaát huyeát trong naõo thaát toát hôn so vôùi betamethasone (RR 0,44; CI 95% 0,21-0,92). Tuy nhieân, neáu tính treân nguy cô xuaát huyeát naõo thaát naëng, thì khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa 2 phaùc ñoà. Khi so saùnh dexamethasone daïng tieâm baép vaø 24

0,36-0,87) vaø 33 – 34 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,53; CI 95% 0,31-0,91). Suy hoâ haáp khoâng khaùc bieät ôû caùc sô sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng tröôùc 26

tuaàn vaø treân 35 tuaàn, khi so saùnh vôùi khoâng söû

Veà suy hoâ haáp (RDS) ôû sô sinh non thaùng

duïng corticosteroids. Suy hoâ haáp giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng Veà xuaát huyeát naõo thaát ôû sô sinh non thaùng

coù söû duïng corticosteroids tröôùc 48 giôø (RR 0,63, CI 95% 0,43-0,93) vaø giöõa 1 – 7 ngaøy sau söû duïng

Xuaát huyeát naõo thaát giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng coù söû duïng corticosteroids tröôùc sinh trong khoaûng tuoåi thai töø 26 – 29 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,45, CI 95% 0,21-0,95). Xuaát huyeát naõo thaát khoâng khaùc bieät ôû caùc sô sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng tröôùc 26 tuaàn vaø treân 30 tuaàn so vôùi khoâng söû duïng corticosteroids. Veà töû vong sô sinh

lieàu corticosteroids ñaàu tieân (RR 0,46; CI 95% 0,35-0,60). Suy hoâ haáp khoâng khaùc bieät ôû caùc sô sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng tröôùc 24 giôø vaø sau 7 ngaøy sau lieàu ñaàu. Veà xuaát huyeát naõo thaát ôû sô sinh non thaùng Xuaát huyeát naõo thaát giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng coù söû duïng corticosteroids tröôùc 48 giôø sau lieàu ñaàu (RR 0,26, CI 95% 0,09-0,75). Xuaát huyeát naõo thaát khoâng khaùc bieät ôû caùc sô

Töû vong sô sinh giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non

sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng

thaùng coù söû duïng corticosteroids tröôùc sinh trong

tröôùc 24 giôø, giöõa 1 – 7 ngaøy vaø treân 7 ngaøy sau

khoaûng tuoåi thai töø 26 – 29 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,67,

söû duïng lieàu ñaàu.

CI 95% 0,45-0,99. Töû vong sô sinh khoâng khaùc bieät ôû caùc sô sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng tröôùc 26 tuaàn vaø treân 30 tuaàn so vôùi khoâng söû duïng corticosteroids. Veà caùc taùc ñoäng treân meï Nhieãm truøng oái giaûm roõ reät ôû caùc phuï nöõ coù söû duïng corticosteroids tröôùc sinh trong khoaûng tuoåi thai töø 30 – 32 tuaàn 6 ngaøy (RR 0,19; CI 95%

Veà töû vong sô sinh Töû vong sô sinh giaûm roõ reät ôû caùc sô sinh non thaùng coù söû duïng corticosteroids tröôùc 24 giôø (RR 0,53, CI 95% 0,29-0,96). Töû vong sô sinh khoâng giaûm ôû caùc sô sinh non thaùng maø corticosteroids ñöôïc söû duïng töø 1 – 7 ngaøy vaø sau 7 ngaøy sau söû duïng lieàu ñaàu. Veà caùc taùc ñoäng treân meï

0,04-0,86). Nhieãm truøng oái khoâng khaùc bieät khi söû duïng corticosteroids tröôùc 30 tuaàn vaø treân 33

Khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä nhieãm truøng oái ôû

tuaàn, so vôùi khoâng söû duïng corticosteroids.

caùc phuï nöõ ñöôïc söû duïng corticosteroids tröôùc sinh ôû caùc thôøi ñieåm khaùc nhau töø khi nhaäp vieän

THÔØI GIAN COÙ TAÙC DUÏNG CUÛA CORTICOSTEROIDS Thôøi gian coù taùc duïng cuûa corticosteroids (thôøi gian töø khi saûn phuï nhaäp vieän ñöôïc söû duïng corticosteroids ñeán khi sinh) cuõng ñöôïc ghi nhaän ñaày ñuû töø toång quan heä thoáng cuûa Roberts and Dalziel (2008). Keát quaû cho thaáy:

ñeán khi sanh. AÛNH HÖÔÛNG LAÂU DAØI CUÛA CORTICOSTEROIDS TRÖÔÙC SINH TREÂN SÖÏ PHAÙT TRIEÅN CUÛA TREÛ ÑEÁN TUOÅI TRÖÔÛNG THAØNH Toång quan heä thoáng cuûa Roberts vaø Dalziel 2008 ñaõ toång hôïp soá lieäu töø 4 nghieân cöùu theo doõi söï phaùt trieån cuûa treû ñöôïc duøng corticosteroids 25

tröôùc sinh ñeán tuoåi thieáu nieân (Collaborative,

corticosteroids tröôùc sinh, trong khi ích lôïi cuûa noù

1981; Kari, 1994; Liggins, 1972; Schutte, 1980)

laø raát roõ raøng cho treû sô sinh non thaùng.

vaø 2 nghieân cöùu ñeán tuoåi tröôûng thaønh (Liggins, 1972; Schutte, 1980). Keát quaû cho thaáy ñieàu trò

TÌNH HÌNH SÖÛ DUÏNG CORTICOSTEROIDS

corticosteroids tröôùc sinh coù theå giuùp giaûm 50%

TRÖÔÙC SINH CHO CAÙC THAI PHUÏ COÙ NGUY

nguy cô chaäm phaùt trieån taâm thaàn vaø giaûm nguy

CÔ SINH NON ÔÛ CAÙC NÖÔÙC ÑOÂNG NAM AÙ

cô lieät naõo ôû treû ñeán tuoåi thieáu nieân (RR 0,49, 95% CI 0,24-1.00). Ngoaøi ra, nghieân cöùu theo doõi söï

Moät nghieân cöùu ñöôïc coâng boá vaøo naêm 2008 ñaõ

phaùt trieån taâm thaàn cuûa treû söû duïng ñôn lieàu

khaûo saùt 9550 saûn phuï sinh non tröôùc 34 tuaàn

corticosteroids tröôùc sinh ñeán tuoåi tröôûng thaønh

ôû 9 beänh vieän thuoäc 4 nöôùc Ñoâng Nam AÙ laø

cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà phaùt trieån taâm

Indonesia, Malaysia, Philippines, vaø Thaùi Lan.

thaàn ôû nhoùm treû naøy so vôùi nhoùm söû duïng giaû

Keát quaû ghi nhaän coù söï khaùc bieät veà chæ ñònh söû

döôïc (Liggins, 1972; Schutte, 1980).

duïng corticosteroids tröôùc sinh trong caùc tröôøng hôïp sinh non giöõa caùc nöôùc trong khu vöïc. Taïi

AÛnh höôûng laâu daøi cuûa corticosteroids tröôùc

Indonesia, chæ coù 9% saûn phuï sinh non ñöôïc söû

sinh leân chöùc naêng phoåi cuûa treû sau naøy cuõng

duïng corticosteroids tröôùc sinh. Tæ leä naøy ôû caùc

laø moät vaán ñeà ñöôïc quan taâm. Nghieân cöùu cuûa

beänh vieän ôû Malaysia, Philippines vaø Thailand

Dalziel 2006 ñaõ khaûo saùt chöùc naêng phoåi cuûa

laàn löôït laø 55%, 15% vaø 73% (SEA-ORCHID,

534 ngöôøi ôû ñoä tuoåi 30, nhöõng ngöôøi naøy laø con

2008). Nhö vaäy, maëc duø baèng chöùng veà hieäu

cuûa caùc baø meï ñaõ töøng söû duïng corticosteroids

quaû cuûa ñieàu trò corticosteroids cho saûn phuï coù

hoaëc giaû döôïc tröôùc sinh. Nghieân cöùu cho thaáy

nguy cô sinh non ñaõ ñöôïc coâng boá töø nhieàu naêm

betamethasone ñôn lieàu khoâng coù aûnh höôûng

tröôùc, nhöng vieäc ñöa vaøo öùng duïng laâm saøng

leân chöùc naêng phoåi vaø tæ leä maéc beänh suyeãn, tính

vaãn coøn chöa ñöôïc phoå bieán ôû moät soá nöôùc trong

ñeán 30 tuoåi sau sinh.

khu vöïc.

Ngoaøi ra, coù giaû thuyeát cho raèng söû duïng quaù

Cuõng trong nghieân cöùu naøy, 80% caùc tröôøng hôïp

lieàu corticosteroids tröôùc sinh laø nguoàn goác

nguy cô sinh non ñöôïc söû duïng corticosteroids

cuûa moät soá beänh lyù ôû tuoåi tröôûng thaønh sau naøy

ôû khoaûng tuoåi thai töø 28-34 tuaàn. Khoaûng 6%

(Barker, 1998, Benediktsson, 1993). Tình traïng

caùc tröôøng hôïp coù ñieàu trò corticosteroids laëp

taêng giaûi phoùng insulin vaøo 30 phuùt sau uoáng

laïi vaø loaïi corticosteroids ñöôïc söû duïng chuû yeáu

75g glucose ñeå thöïc hieän test dung naïp ñöôøng

laø dexamethasone. Caùc taùc giaû cho raèng vieäc

huyeát ñöôïc ghi nhaän ôû nhöõng ngöôøi 30 tuoåi coù

dexamethasone ñöôïc söû duïng phoå bieán hôn coù

duøng corticosteroids tröôùc sinh (Liggins, 1972).

theå do phaùc ñoà naøy coù chi phí thaáp hôn söû duïng

Tuy nhieân, cuõng trong cuøng nghieân cöùu cuûa

betamethasone.

Liggins 1972, taùc giaû khoâng ghi nhaän söï khaùc bieät naøo veà huyeát aùp, noàng ñoä lipid maùu luùc ñoùi,

KEÁT LUAÄN

troïng löôïng cô theå, chöùc naêng cuûa truïc haï ñoài – tuyeán yeân – tuyeán thöôïng thaän hay taàn suaát

Baèng chöùng y hoïc töø caùc toång quan heä thoáng

ñaùi thaùo ñöôøng vaø beänh tim maïch ôû nhoùm ngöôøi

môùi nhaát töø thö vieän Cochrane veà söû duïng

tröôûng thaønh coù meï ñaõ söû duïng corticosteroids

corticosteroids tröôùc sinh cho caùc thai kyø coù

tröôùc sinh vaø nhoùm duøng giaû döôïc. Do ñoù,

nguy cô sinh non cho thaáy:

taùc giaû ñeà nghò khoâng neân xem vieäc taêng ñeà

1. Ñieàu trò corticosteroids tröôùc sinh cho caùc

khaùng insulin laø nguyeân nhaân ñeå khoâng söû duïng

tröôøng hôïp nguy cô sinh non coù hieäu quaû laøm

giaûm caùc nguy cô suy hoâ haáp, xuaát huyeát naõo thaát vaø töû vong sô sinh cho treû sô sinh non thaùng. Ngoaøi ra, corticosteroids tröôùc sinh cuõng ñöôïc ghi nhaän coù hieäu quaû cho caùc tröôøng hôïp oái vôõ non vaø tieàn saûn giaät. 2. Khoaûng tuoåi thai coù taùc duïng cuûa corticosteroids laø töø 26 tuaàn ñeán 34 tuaàn 6 ngaøy. 3. Thôøi gian coù taùc duïng toát nhaát laøm giaûm suy hoâ haáp cho sô sinh non thaùng, cuûa vieäc söû duïng corticosteroids tröôùc sinh, laø töø 48 giôø ñeán 7 ngaøy sau khi söû duïng.

No.: CD006764. DOI:10.1002/ 14651858.CD006764.pub2. 6. Collaborative Group on Antenatal Steroid Therapy (1981). Effect of antenatal dexamethasone administration on the prevention of respiratory distress syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 141:276-87 7. Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC (1990). The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials. British Journal of Obstetrics and Gynecology 97:11-25 8. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson JS for the Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group (2006). Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a rnadomised controlled trial. Lancet 367:1913-9

4. Ñieàu trò laëp laïi corticosteroids tröôùc sinh giuùp

9. Crowther CA, Harding JE (2007). Repeat doses of prenatal corticosteroids

giaûm taàn suaát vaø ñoä naëng cuûa beänh phoåi vaø

for women ar risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory

moät soá nguy cô söùc khoûe khaùc cuûa treû trong

disease. Cochrane of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD003935.

vaøi tuaàn ñaàu sau sinh, tuy nhieân, coù theå coù lieân quan vôùi giaûm caân naëng vaø voøng ñaàu cuûa treû luùc sinh. 5. Söû duïng corticosteroids tröôùc sinh khoâng laøm taêng nguy cô nhieãm truøng oái hay nhieãm truøng haäu saûn cho meï. 6. Chöa coù ñuû baèng chöùng cho thaáy loaïi thuoác hay phaùc ñoà söû duïng corticosteroids naøo laø toái öu cho chæ ñònh naøy. 7. Caàn nghieân cöùu theâm veà aûnh höôûng laâu daøi

DOI:10.1002/14651858. CD003935. pub2. 10. Dalziel SR, Rea HH, Walker NK, Parag V, Mantell C, Rodgers A, Harding JE (2006). Long term effects of antenatal betamethasone on lung function: 30 year foolow up of a randomized controlled trial. Thorax 61:678-683 11. Doyle LW (2001a). Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 5 years of age of children 23 to 27 weeks gestation: refining the prognosis. Pediatrics 108(1):134-41 12. Doyle LW, Casalaz D (2001b). Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 14 years of extremely low birthweight infants: a regional study. Archives of Diseases in Childhood: Fetal and Neonatal Edition 85(3):F159-F164

cuûa corticosteroids tröôùc sinh treân söï phaùt

13. Egerman RS, Mercer B, Doss JL, Siabi BM (1998). A randomized

trieån taâm thaàn vaän ñoäng cuûa treû ñeán tuoåi

controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the

tröôûng thaønh.

prevention of neonatal respiratory distress syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology 179(5):1120-3 14. Goldenberg R, Culhane JF, Iams J, Romero R (2007). Epidemiology and

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

causes of preterm birth. Lancet 371:73-82 15. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, Lee M, MacGregor S, Parilla B et al

1. Aghajafari F, Murphy K, Ohlsson A, Amankwah K, Matthews S, Hannah M (2002). Multiple versus single course of antenatal corticosteroids for preterm birth: a pilot study. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 24(4):321-9

(2001). Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for womne at risk of preterm delivery. JAMA 286(13):1581-7 16. Haram K, Mortensen JHS, Wollen AL (2003). Preterm delivery: an overview. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia 82:687-704

2. Ballard PL, Ballard RA (1995). Scientific basis and theraprutic regimens

17. Johnson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR (1993).

for use of antenatal glucocorticoids. American Journal of Obstetrics and

Functional abilities at age 4 years of children born before 29 weeks

Gynecology 173:254-62 3. Barker DJP (1998). Mothers, babies and health in later life. 2nd Edition. London: Churchill Livingstone. 4. Benediktsson R, Lindsay RS, Noble J, Seckl JR, Edwards CR (1993). Glucocorticoid exposure in utero: new model for adult hypertension. Lancet 341 (8841):339-41

gestation. BMJ 306:1715-8 18. Kari MA, Hallman M, Eronen M, Teramo K, Virtanen M, Koivisto M et al. (1994). Prenatal dexamethasone treatment in conjunction with rescue therapy of human surfactant: a randomized placebo-controlled multicenter study. Pediatrics 93:730-6 19. Lefebvre Y, Marier R, Amyot G, Bilodeau R, Hotte R, Raynault P et

5. Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P (2008). Different corticosteroids

al. (1976). Maternal, fetal and intra-amniotic hormonal and biologic

and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of

changes resulting from a single dose of hydrocortisone injected in

preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art.

the intra0amniotic compartment. American Journal of Obstetrics and

Gynecology 125(5):609-12

Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD004454. DOI:10.1002/14651858.

20. Liggins GC (1969). Premature delivery of fetal lambs infused with corticosteroids. Journal of Endocrinology 45:515-23 21. Liggins GC, Howie RN (1972). A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 50:515-25

et al (2002). The effect of a single remote course versus weekly courses of antenatal corticosteroids on functional residual capacity in preterm infants: a randomized trial. Pediatrica 110:280-4

TN (1995). Antenatal steroids are associated with less need for blood pressure support in extremely premature infants. Pediatrics 95:845-50 24. Murphy BE (1982). The absorption by the human fetus of intracortisol.

Journal

Steroid

Biochemistry

16(3):415-7

distress syndrome in the newborn after preterm labour. British Journal of Obstetrics and Gynecology 87:127-31 31. Subtil D, Tiberghien P, Devos P, et al. (2003). Immediate and delayed effects of antenatal corticosteroids on fetal heart rate: a randomised trial

that

compares

betamethasone

acetate

and

phosphate,

Obstetrics and Gynecology 188: 524â&#x20AC;&#x201C;31.

outcomes. NIH Consensus Development panel on the effect of

32. SEA-ORCHID Study Group. (2008). Use of antenatal corticosteroids

corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA

prior to preterm birth in four South East Asian countries within the SEA-

273(5):413-8.

ORCHID project. BMC Pregnancy and Childbirth 8:47 doi:10.1186/1471-

NNF5

(2006).

The

Neonatal

Formulatory

(NNF5).

www.

blackwellpublishing.com/medicine/bmj/nnf5 (accessed 12 January 2007). BMJ Books/Blackwell. 27. Roberts D, Dalziel SR (2008). Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women ar risk of preterm birth. Cochrane of

Physiology 528(3):619-32 30. Schutte MF, Treffers PE, Koppe JG, Breur W (1980). The influence of

betamethasone phosphate, and dexamethasone. American Journal of

25. NIH (1995). Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal

26.

the fetal sheep in late gestation on fetal cerebral blood flow. Journal of

betamethasone and orciprenaline on the incidence of repiratory

23. Moise AA, Wearden ME, Kozinetz CA, Gest AL, Welty SE, Hansen

injected

preterm birth from infancy to adulthood. Lancet 371(9608):261-9 29. Schwab M, Roedel M, Akhtar Anwar M, Muler T, Schubert H, Buchwalder LF et al (2000). Effects of betamethasone administration to

22. McEvoy C, Bowling S, Williamson R, Lozano D, Tolaymat L, Izquierdo L,

amniotically

CD004454.pub2. 28. Saigal S, Doyle LW (2007). An overview of mortality and sequelae of

2393-8-47. 33. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA et al. (2006). Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids: evaluation of safety and efficacy. American journal of Obstetrics and Gynecology 195: 633-642.

PHUÏ KHOA

CAÄP NHAÄT THOÂNG TIN VEÀ MAÕN KINH Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng

TOÅNG QUAÙT

Moät ñieàu tra treân 602 phuï nöõ maõn kinh ôû chaâu AÂu

do Hoäi Maõn kinh chaâu AÂu thöïc hieän naêm 2000 ieäc taêng tuoåi thoï, noùi chung, ñaõ boäc loä

cho thaáy caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh

nhieàu caên beänh cuûa ngöôøi lôùn tuoåi maø

maø caùc ñoái töôïng nghieân cöùu phaûi chòu ñöïng

tröôùc ñaây giôùi y hoïc chuùng ta coøn ít gaëp

nhö sau:

vaø ít bieát ñeán. Ñaëc bieät, ôû phuï nöõ, moät soá beänh

- Boác hoûa: 72%

tröôùc kia caùc nhaø y hoïc ñaõ nghó raèng chuû yeáu laø

- Maát nguû: 45%

cuûa nam giôùi – nhö beänh suy ñoäng vaønh, nhoài maùu cô tim chaúng haïn- hieän nay ñaõ thaáy taêng leân ôû phuï nöõ sau tuoåi maõn kinh, chieám tyû leä cao hôn so vôùi nam giôùi (Barrett-Connor E, 1993). Tuoåi thoï trung bình cuûa phuï nöõ Vieät Nam hieän nay laø khoaûng 72,4 (Toång Ñieàu tra Daân soá - 2009 – Toång Cuïc Thoáng Keâ VN). Ñieàu naày coù nghóa laø, khoaûng 1/3 cuoäc ñôøi cuûa phuï nöõ Vieät Nam laø cuoäc soáng sau maõn kinh. Do ñoù, caùc baùc só chuyeân ngaønh veà “Söùc khoûe phuï nöõ” phaûi quan taâm, khoâng nhöõng ñeán vieäc giuùp phuï nöõ soáng laâu maø coøn phaûi giuùp hoï soáng sao cho coù chaát löôïng ôû tuoåi “veà chieàu”, khoâng nhöõng chæ lo ñieàu trò caùc trieäu chöùng maõn kinh thöôøng xaûy ra trong vaøi naêm ñaàu sau maõn kinh nhö boác hoûa, vaõ moà hoâi, maát nguû, meät moûi maõn tính, khoâ teo nieâm

- Buoàn raàu, caùu gaét: 42% - Traàm caûm: 29% - Nhöùc nöûa ñaàu: 27% - Khoâ teo aâm ñaïo: 26% - Tieåu khoâng töï chuû: 16% ÔÛ Vieät Nam, caùc trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp ôû phuï nöõ tuoåi maõn kinh (PH Tuaân, ÑQ Vinh vaø CS.) laø: - Boác hoûa: 44,1% - Ñau nhöùc xöông khôùp: 70,1% - Trieäu chöùng tieát nieäu- sinh duïc: 39,9% Chính caùc trieäu chöùng naøy laøm phuï nöõ tuoåi maõn kinh caûm thaáy böïc boäi, caùu gaét… aûnh höôûng ñeán cuoäc soáng khoâng nhöõng cuûa chính hoï maø coøn cuûa ngöôøi xung quanh.

maïc aâm ñaïo vaø nieäu ñaïo… maø coøn phaûi chuù

Ngoaøi ra, thieáu huït Estrogen do buoàng tröùng xô

yù ñeán vieäc döï phoøng vaø ñieàu trò caùc beänh lyù do

hoùa, khoâng coøn nang noaõn phaùt trieån, coøn daãn

maõn kinh laâu naêm gaây ra nhö beänh tim maïch,

ñeán moät loaït caùc thay ñoåi ôû phuï nöõ sau maõn kinh

loaõng xöông, beänh Alzheimer…

nhö taêng caân nhieàu, phaân boá môõ taêng ôû buïng 31

vaø moâng, giaûm dung naïp glucose, huyeát aùp

cuoäc soáng hoaëc coù theå ñöa ñeán töû vong do phaûi

taêng, roái loaïn chuyeån hoùa lipids, toån thöông noäi

naèm baát ñoäng khi ñieàu trò (Nelson vaø CS., 2006).

maïch… ñöa ñeán beänh tim maïch (Birkhäuser MH

Thieáu huït Estrogen cuõng laøm cho caùc teá baøo

vaø CS., 2008; Grodstein F vaø CS., 1996; Hulley

thaàn kinh cuøng axone thoaùi hoùa, ñöa ñeán beänh

S vaø CS., 1998; Writing Group for the Womens

Azheimer (Alvis vaø Mc Auley E, 2005).

Health

Initiative

Investigators,

2002;

The

Womens Health Initiative Steering Committee,

Töø vieäc quan saùt veà nhöõng trieäu chöùng vaø beänh

2004; Manson JE vaø CS., 2003; Hsia J vaø CS.,

lyù cuûa tuoåi maõn kinh nhö treân, nhieàu thaäp kyû cuoái

2006; Rossouw JE vaø CS., 2007; Gambaccianai

cuûa theá kyû 20 ñaõ coù nhieàu nhaø khoa hoïc nghieân

M vaø CS., 2007).

cöùu nhaèm tìm ra giaûi phaùp laøm taêng chaát löôïng cuoäc soáng song song vôùi taêng tuoåi thoï phuï nöõ.

Thieáu huït Estrogen coøn laøm cho ion Calci khoâng gaén vaøo khung xöông neân ñöa ñeán tình traïng

Phuï nöõ maõn kinh ñaõ söû duïng lieäu phaùp hormone

thieáu xöông, loaõng xöông. Haäu quaû laø phuï nöõ

ñieàu trò (LPHÑT) ñeå kieåm soaùt caùc trieäu chöùng naøy

cao tuoåi deã maát thaêng baèng, deã ngaõ khi di

trong raát nhieàu naêm vaø cuõng ñaõ coù nhieàu nghieân

chuyeån, gaëp ngöôøi saün coù loaõng xöông, seõ deã

cöùu khaúng ñònh lôïi ích cuûa LPHÑT trong baûo veä

bò gaõy xöông coù theå aûnh höôûng ñeán chaát löôïng

tim maïch vaø chaát löôïng cuoäc soáng . (Hình 1)

Hình 1. Toång quan heä thoáng Cochrane so saùnh hieäu quaû treân trieäu chöùng vaän maïch cuûa LPHÑT vôùi Placebo Tröôùc ñaây, caùc nhaø khoa hoïc nghó raèng, khi

theá hormone buoàng tröùng. Do ñoù maø cuïm töø

maõn kinh, phuï nöõ naøo cuõng bò suy chöùc naêng

“lieäu phaùp hormone thay theá“ ñaõ ñöôïc söû duïng.

buoàng tröùng ñöa ñeán thieáu huït Estrogen, töø ñoù

Hieän nay, qua nghieân cöùu treân thöïc teá, ngöôøi ta

coù caùc trieäu chöùng khoù chòu cuûa tuoåi maõn kinh,

thaáy raèng, khoâng phaûi phuï nöõ naøo ñeán tuoåi maõn

neân caàn phaûi söû duïng hormone Estrogen thay

kinh ñeàu coù caùc trieäu chöùng cô naêng nhö boác

hoûa maët vaø coå, vaõ moà hoâi, meät moûi, caùu gaét,

Nhaùnh 2- CEE ñôn thuaàn - ñöôïc tieáp tuïc ñeán 7

maát nguû. Chæ nhöõng ai coù nhöõng trieäu chöùng cô

naêm vaø nhaän thaáy tyû leä beänh tim maïch khoâng

naêng khoù chòu cuûa tuoåi maõn kinh hoaëc coù nguy

taêng, tyû leä ung thö vuù giaûm.

cô loaõng xöông hay beänh tim maïch môùi caàn söû duïng hormone. Nhö vaäy, roõ rang muïc ñích

Ñeán nay, nhieàu taùc giaû ñaõ xem xeùt laïi caùc coâng

söû duïng khoâng phaûi ñeå thay theá buoàng tröùng

boá cuûa nghieân cöùu naày vaø nhaän thaáy raèng:

moät caùch chung chung, maø laø ñeå ñieàu trò vaø döï

1. Tuy WHI laø moät RCT, nhöng coù nhöõng thieân

phoøng caùc beänh lyù. Do ñoù, ngöôøi ta ñeà nghò thay

leäch trong nghieân cöùu neân khoâng theå khaùi quaùt

theá khaùi nieäm “lieäu phaùp hormone thay theá”

thaønh keát luaän chung cho taát caû LPHÑT cuõng

baèng “lieäu phaùp hormone ñieàu trò” (LPHÑT).

nhö cho phuï nöõ chung treân toaøn theá giôùi, cuï theå nhö:

MOÄT SOÁ NGHIEÂN CÖÙU VEÀ LIEÄU PHAÙP

- Tuoåi trung bình cuûa maãu nghieân cöùu WHI

HORMONE ÑIEÀU TRÒ (LPHÑT) ÔÛ PHUÏ NÖÕ TUOÅI

cuûa caû 2 nhaùnh laø 63,2 vaø 63,8, 2/3 daân soá

MAÕN KINH

nghieân cöùu coù ñoä tuoåi töø treân 60 ñeán 79 vaø ñaõ coù khoaûng 13 naêm sau maõn kinh. ÔÛ ñoä

NGHIEÂN CÖÙU WHI

tuoåi naày, trong cô theå phuï nöõ taát nhieân ñaõ

(Women’s Health Initiative)

coù nhieàu toån thöông noäi maïch, cho duø coù söû duïng LPHÑT hay khoâng thì cuõng khoâng

Töø naêm 2002 trôû ñi, sau khi taïp chí Lancet coâng

theå chaën ñöùng caùc toån thöông naøy ñöôïc.

boá nghieân cöùu WHI do Vieän Nghieân cöùu Y hoïc

Haõy töôûng töôïng xem chuùng ta coù bao giôø

Hoa kyø taøi trôï nghieân cöùu taùc duïng döï phoøng

baét ñaàu cho moät baø cuï 79 tuoåi, ñaõ maõn kinh

caùc beänh tim maïch, loaõng xöông vaø Alzheimer

treân 30 naêm, uoáng moãi ngaøy 0,625 mg CEE

cuûa LPHÑT söû duïng CEE vaø MPA (conjugated

vaø 2,5 mg MPA hay khoâng, baát cöù vì lyù do

equine estrogens vaø medroxyprogesterone

gì hay do chæ ñònh naøo! Thaät vaäy, ñoái töôïng

acetate) söû duïng theo phaùc ñoà keát hôïp lieân tuïc,

söû duïng LPHÑT cuûa chuùng ta treû hôn, chuû

giôùi y hoïc ñaõ coù nhieàu cuoäc hoïp ñeå ñaùnh giaù

yeáu söû duïng ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng cô

möùc ñoä tin caäy cuûa nghieân cöùu naøy.

naêng xaûy ra quanh tuoåi maõn kinh maø thoâi. Raát hieám khi coù phuï nöõ ôû Vieät Nam söû duïng

WHI laø moät nghieân cöùu thöïc nghieäm laâm saøng

LPHÑT ôû tuoåi 65, 70 trôû leân!

ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng (RCT), thöïc hieän sau

- Trong daân soá nghieân cöùu cuûa WHI, chæ coù

khi saøng loïc 373.092 phuï nöõ ôû Hoa kyø. WHI coù 2

2,3% laø thuoäc chuûng toäc da vaøng, maø moät

nhaùnh:

soá beänh lyù nhö ung thö vuù, beänh tim maïch ôû

- nhaùnh 1 goàm 16.608 phuï nöõ coøn töû cung, chia

ngöôøi da vaøng coù tæ leä khaùc vôùi caùc chuûng

ngaãu nhieân ra 2 nhoùm: moät nhoùm söû duïng CEE + MPA vaø moät nhoùm placebo. - nhaùnh 2 goàm 18.845 phuï nöõ ñaõ caét töû cung, cuõng ñöôïc chia ngaãu nhieân ra laøm 2 nhoùm: moät

toäc da traéng, da ñen… - 69,5% phuï nöõ trong nghieân cöùu WHI coù chæ soá khoái cô theå (BMI kg/m3) töø 25 ñeán treân 30, thöøa caân hoaëc beùo phì.

nhoùm söû duïng CEE ñôn thuaàn vaø moät nhoùm

- Khoaûng 2/3 soá phuï nöõ coù huùt thuoác.

placebo.

- Soá coù huyeát aùp cao caàn ñöôïc ñieàu trò laø

Sau 62 thaùng theo doõi , nhaùnh 1 - CEE + MPA - ñöôïc ngöng vì nhaän thaáy tæ leä beänh tim maïch, ñoät quî, ung thö vuù taêng.

3039 = 35,7% - Soá coù cholesterol cao, caàn ñieàu trò laø 944 = 12,5% - Soá coù beänh tieåu ñöôøng laø 374 33

- Tieàn caên ñaõ coù nhoài maùu cô tim laø 139, côn ñau thaét ngöïc laø 238, - Tieàn caên vieâm taéc tónh maïch vaø thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi laø 79,

vôùi phuï nöõ treû, môùi söû duïng LPHÑT laàn ñaàu. Ñoái vôùi nhaùnh (2) – söû duïng CEE ñôn thuaàn do ñaõ caét töû cung, LPHÑT coøn laøm giaûm ung thö vuù vôùi OR = 0,77; KTC 95% 0,59 – 1,01. Söû duïng

- Ñaõ gaõy xöông = 1031 = 13.5%

LPHÑT sôùm ngay sau maõn kinh coøn laøm chaäm

- Tæ leä boû cuoäc khoaûng 35% laø quaù cao.

xuaát hieän beänh Alzeimer (Maclennan vaø CS.,

- LPHÑT söû duïng trong WHI laø CEE + MPA,

2006).

maø treân thò tröôøng cuûa theá giôùi cuõng nhö cuûa Vieät Nam hieän nay coù nhieàu saûn phaåm

4. Taùc duïng cuûa LPHÑT treân tæ leä töû vong ñöôïc

cho LPHÑT chöùa caùc loaïi estrogens vaø

phaân tích laïi treân caùc soá lieäu cuûa WHI cho thaáy:

progestins khaùc,coù nhieàu taùc duïng sinh hoïc

(Clark JH, 2006)

coù lôïi treân cô theå phuï nöõ tuoåi maõn kinh, thí duï drospirenone coù tính khaùng androgen, khaùng aldosterone, gaây chuyeån hoùa lipids coù lôïi cho tim maïch hay tibolone coù tính chaát cuûa 3 loaïi hormone sinh duïc estrogen, progestogen vaø androgen maø taùc duïng cuûa noù choïn loïc treân moâ (KenemansP, Speroff L. Tibolone, 2005) 2. Ngay keát quaû nhaùnh CEE + MPA veà ung thö

böôùc vaøo Soá PN söû duïng LPHÑT (n) Soá PN trong nhoùm chöùng (n) Hazard ratio

taêng ung thö vuù chæ coù 1 tröôøng hôïp treân 10.000

(HR) (KTC 95% )

phuï nöõ söû duïng CEE + MPA trong 5 naêm!

Soá tuyeät ñoái caùc

khoâng phaûi laø ñoái töôïng ñieàu trò maø chuùng ta gaëp gôõ haèng ngaøy ôû Vieät Nam cuõng nhö ôû chaâu AÙ vaø loaïi LPHÑT maø WHI ñaõ söû duïng khoâng gioáng vôùi caùc loaïi LPHÑT chuùng ta hieän coù taïi Vieät Nam. Cho neân, chuùng ta khoâng theå aùp duïng keát quaû nghieân cöùu WHI vaøo thöïc teá Vieät Nam. 3. Nhieàu phaân tích sau naày treân caùc döõ lieäu cuûa WHI ñaõ cho thaáy, neáu baét ñaàu söû duïng LPHÑT sôùm, ôû phuï nöõ tuoåi töø 50 ñeán 59, môùi vöøa maõn kinh thì roõ raøng, ngay caû LPHÑT duøng CEE + MPA cuõng coù taùc duïng giaûm caùc beänh tim maïch ñeán 25 – 30% vôùi OR = 0,68; KTC 95% 0,48 – 0,96 (Alastair H. Maclennan, 2009). Veà ung thö vuù thì WHI nhaùnh 1- CEE + MPA - cho thaáy khoâng taêng trong 7 naêm nghieân cöùu ñoái

50 – 59

Maõn kinh döôùi

tuoåi

10 naêm

nghieân cöùu

vuù cuõng cho thaáy chöa ñaùng baùo ñoäng vì soá

Nhö vaäy, ñoái töôïng nghieân cöùu cuûa WHI

Tuoåi PN khi

ca beänh xaûy ra treân 10.000 phuï nöõ - naêm

4.476 4.356 0,7

0,76

(0,51-0,96)

(0,53-0,09)

-10

-7

5. Ngoaøi ra, WHI coøn cho thaáy LPHÑT laøm giaûm

Progesterone daïng mòn (Singletary SE, 2003).

ñaùng keå gaõy coå xöông ñuøi vôùi HR = 0,66;

Nghieân cöùu cuûa C. Schneider vaø CS. ñaõ söû duïng

KTC95% 0,45 – 0,98 vaø ung thö ñaïi tröïc traøng

vaø phaân tích soá lieäu chung toaøn nöôùc Anh trong

vôùi HR = 0,63; KTC 95% 0,43 – 0,92.

heä thoáng soá lieäu cuûa cô quan “General Practice Research Database” thaønh laäp töø naêm 1987

Nghieân cöùu söû duïng heä thoáng döõ lieäu caên

(GPRD) vaø theo doõi ñeán naêm 2007, toång coäng

baûn cho thöïc haønh taïi Anh (General Practice

69.412 phuï nöõ ñöôïc thu nhaän vaøo nghieân cöùu vaø

Research Database - GPRD)

ñöôïc chia laøm 3 nhoùm nhö sau: - Nhoùm söû duïng Estradiol + Dydrogesterone

Ngoaøi CEE + MPA ra, caùc nhaø khoa hoïc coøn coù nhieàu nghieân cöùu treân caùc loaïi LPHÑT khaùc nhö, Estradiol + Drospirenone (Torgerson vaø CS., 1997) hoaëc Estradiol + Dydrogesterone hay

Soá ca beänh Nhoài maùu cô tim

(E/D): 4.658 phuï nöõ - Nhoùm söû duïng LPHÑT khaùc, keå caû CEE + MPA: 30.048 phuï nöõ - Nhoùm khoâng bao giôø söû duïng LPHÑT.

Soá naêm theo

Taàn suaát

doõi x ngöôøi

(1,000naêm /ngöôøi)

KTC 95%

246

E/D

09 (3,7%)

22.389,4

0,40

0,18 - 0,76

LPHÑT khaùc

122 (49,6%)

178.310,3

0,68

0,57 - 0,82

Khoâng LPHÑT

115 (46,7%)

197.257,0

0,58

0,48 - 0,70

Ñoät quî

385

E/D

22.389,4

0,27

0,10 - 0,58

LPHÑT khaùc

196

178.310,3

1,10

0,95 - 1,26

Khoâng LPH ÑT

183

197.257,0

0,93

0,80 - 1,07

Vieâm taéc ngheõn t/maïch

308

E/D

22.389,4

0,31

0,13 - 0,64

LPHÑT khaùc

170

178.310,3

0,95

0,82 - 1,11

Khoâng LPH ÑT

131

197.257,0

0,66

0,56 - 0,79

(E/D: estradiol/dydrogesterone) Hieän nay, caùc nhaø khoa hoïc chuyeân ngaønh

Khuyeán caùo cuûa Hieäp Hoäi Maõn Kinh Theá Giôùi

Noäi tieát sinh saûn nhaán maïnh “thôøi cô söû

(IMS- International Menopause Society)

duïng” LPHÑT ñoái vôùi phuï nöõ tuoåi maõn kinh: ñoù laø, söû duïng ngay töø luùc môùi maõn kinh,

Döïa treân caùc nghieân cöùu vaø phaân tích sau 2002

LPHÑT seõ coù taùc duïng baûo veä tim maïch,baûo

ñeán nay (laø naêm coâng boá nghieân cöùu WHI), Hieäp

veä xöông, khoâng taêng ung thö vuù, laøm giaûm

Hoäi Maõn Kinh Theá Giôùi (IMS) ñaõ coù khuyeán nghò

nheï hoaëc chaäm xuaát h ieän beänh Alzheimer

nhö sau (Board of The IMS, 2007):

(Marco Gamba, 2000).

- Tieáp tuïc söû duïng caùc loaïi LPHÑT hieän ñöôïc toaøn caàu chaáp nhaän.

KHUYEÁN CAÙO VEÀ SÖÛ DUÏNG LPHÑT ÔÛ PHUÏ NÖÕ MAÕN KINH

- Bao goàm vieäc söû duïng estrogen vaø progestin hoaëc estrogen ñôn thuaàn (ñaõ caét boû töû cung) 35

- Ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng roái loaïn maõn kinh vaø tieát nieäu – sinh duïc, traùnh loaõng xöông vaø teo moâ lieân keát vaø bieåu moâ (nieâm maïc vaø da). - Khoâng coù lyù do môùi naøo ñaët ra nhöõng giôùi haïn baét buoäc veà thôøi gian ñieàu trò. - keå caû vieäc khoâng ñöôïc tuøy tieän ngöng duøng LPHÑT treân phuï nöõ ñaõ baét ñaàu hormone ñieàu trò ôû thôøi ñieåm böôùc vaøo tuoåi maõn kinh vaø vaãn khoâng coù trieäu chöùng khi ñang duøng hormone. - Tyû leä tai bieán tim maïch taêng nhanh sau khi maõn kinh sôùm, neân caàn thieát phaûi söû dung LPHÑT. - LPHÑT maát taùc duïng baûo veä tim maïch sau khi ngöng söû duïng.

chöùng do nieâm maïc nieäu – duïc teo moûng, phaûi söû duïng loaïi kem noäi tieát coù taùc duïng taïi choã. - LPHÑT vaãn laø choïn löïa toát nhaát cho döï phoøng loaõng xöông. - Khi LPHÑT ñöôïc söû duïng chæ ñeå döï phoøng loaõng xöông, phaûi chæ ñònh söû duïng theâm caùc loaïi thuoác khoâng noäi tieát ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ coù nguy cô cao loaõng xöông. - Qua taùc duïng laøm giaûm caùc trieäu chöùng maõn kinh, LPHÑT coù theå naâng cao chaát löôïng söùc khoûe vaø cuoäc soáng. (Adapted from IMS Updated recommendations – Climacteric 2007)

- Vieäc ngöng söû duïng LPHÑT nhö theá thaäm chí seõ coù haïi. - Moãi phuï nöõ phaûi ñöôïc tö vaán ñaày ñuû vaø ñöôïc cung caáp caùc soá lieäu hieän coù veà caùc nguy cô vaø caùc lôïi ích nhaän ñöôïc töø LPHÑT ñeå hoï coù theå ñöa ra nhöõng quyeát ñònh caù nhaân thích hôïp vaø hieåu bieát veà vieäc tieáp tuïc hay ngöng ñieàu trò. - Caàn thaûo luaän vôùi ngöôøi coù söû duïng LPHÑT haèng naêm, phaân tích nguy cô vaø lôïi ích cuûa LPHÑT moät caùch ñaày ñuû, chuïp nhuõ aûnh vaø thöïc

b. Lieàu LPHÑT söû duïng - Phaûi söû duïng lieàu thaáp nhaát coù hieäu quaû ñoái vôùi muïc tieâu ñieàu trò. - Caàn xem xeùt lieàu thaáp hôn lieàu chuaån ñang söû duïng hieän nay, thí duï nhö uoáng 0.3 mg CEE hay 0.25 – 0.5 mg daïng mòn 17aâ-estradiol hoaëc tibolone 1.25 mg hay caùc loaïi khaùc, vôùi lieàu töông töï. (Asian Guidelines – Climacteric 2006)

hieän caùc taàm soaùt khaùc moät caùch ñuùng luùc. Ñoàng thuaän cuûa Lieân Hieäp Hoäi Maõn Kinh Chaâu AÙ-Thaùi Bình Döông (Asia Pacific Menopause Federation - APMF) Lieân Hieäp Hoäi Maõn Kinh Chaâu AÙ-Thaùi Bình Döông (APMF) cuõng ñaõ thaûo luaän vaø ñaõ ñöa ra moät baûng ñoàng thuaän (APMF Consensus Group hoïp töø 10 ñeán 13 thaùng 4 naêm 2008 taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh – Vieät Nam ) nhö sau: a. Chæ ñònh söû duïng LPHÑT - LPHÑT laø trò lieäu ñaàu tieân vaø raát quan troïng ñeå laøm giaûm nheï caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh (roái loaïn vaän maïch- boác noùng maët& coå, vaõ moà hoâi- roái loaïn taâm sinh lyù – maát nguû,

c. Cô sôû söû duïng boå sungProgestogen - Ñoái vôùi phuï nöõ coøn töû cung, Estrogen ñôn thuaàn seõ laøm taêng ung thö noäi maïc töû cung, tyû leä taêng thuaân vôùi lieàu vaø thôøi gian söû duïng. - Chæ ñònh söû duïng Progestogen laø ñeå baûo veä nieâm maïc töû cung khoûi ung thö do taùc duïng ñôn thuaàn cuûa Estrogen. - Thoâng thöôøng, moät phuï nöõ ñaõ caét töû cung thì khoâng neân vaø khoâng caàn söû duïng boå sung Progestogen. - Neân söû duïng Estrogen lieân tuïc moãi ngaøy, khoâng caàn phaûi coù thôøi gian nghæ. - Progestogen thì phaûi cho söû duïng hoaëc lieân tuïc moãi ngaøy nhö Estrogen, hoaëc theo chu kyø nhö 12 ngaøy moãi thaùng. - Söû duïng LPHÑT keùo daøi thì khoâng neân cho

hoài hoäp, caùu gaét- vaø caùc trieäu chöùng roái loaïn

Estrogen lieân tuïc keát hôïp vôùi Progestogen 12-

tieát nieäu sinh duïc). - Khi chæ ñònh söû duïng LPHÑT chæ laø caùc trieäu

nghieân cöùu chöùng minh ñaày ñuû tính an toaøn

14 ngaøy moãi thaùng trong 4 -6 thaùng vì chöa coù

cuûa caùch ñieàu trò naøy. - Cuõng nhö theá, APMF khoâng khuyeán caùo söû duïng Progestogen baèng caùch ñaët duïng cuï töû cung coù chöùa Levonorgestrel hoaëc söû duïng Estrogen lieàu thaät thaáp maø khoâng keøm theo Progestogen ôû phuï nöõ coøn töû cung vì chöa coù ñuû taøi lieäu chöùng minh tính an toaøn cuûa caùc phöông phaùp naày. (Adapted from IMS Updated recommendations – Climacteric 2007)

f. Thôøi gian söû duïng LPHÑT - Töø caùc chöùng cöù hieän nay, chöa thaáy coù lyù do naøo ñeå haïn cheá thôøi gian söû duïng LPHÑT. - LPHÑT caàn ñöôïc söû duïng ñeán khi naøo lôïi ích cuûa noù vaãn cao hôn so vôùi nguy cô. - Nguy cô/ lôïi ích cuûa LPHÑT caàn ñöôïc xem xeùt taïi moãi laàn taùi khaùm ñònh kyø. - Lôïi ích cuûa LPHÑT lôùn nhaát khi ñöôïc baét ñaàu söû duïng ngay trong khoang thôøi gian quanh tuoåi maõn kinh. Asian Guidelines Climacteric 2006)

d. Söû duïng Estrogen ñöôøng aâm ñaïo - Estrogen ñöôøng aâm ñaïo coù theå caûi thieän tình traïng nieâm maïc khoâ vaø teo moûng ôû phuï nöõ maõn kinh. - Khi beänh nhaân chæ coù trieäu chöùng khoâ teo nieâm maïc nieäu – duïc, söû duïng Estrogen ñöôøng aâm ñaïo lieàu thaáp laø choïn löïa ñieàu trò toát nhaát. - Caùc loaïi Estrogen ñaët aâm ñaïo laøm cho noàng ñoä Estradiol trong huyeát thanh taêng leân raát ít vaø khaû naêng gaây taêng saûn noäi maïc töû cung khi söû duïng laâu daøi cuõng raát thaáp. - Nhöõng tö lieäu hieän coù chöa ñuû ñeå ñaûm baûo raèng noäi maïc töû cung seõ ñöôïc an toaøn khi söû duïng Estrogen ñôn thuaàn ñöôøng aâm ñaïo quaù moät naêm. (Adapted from Suckling vaø cs – Cochrane Review 2003)

e. Söû duïng Androgen cho phuï nöõ maõn kinh - Phuï nöõ maõn kinh, nhaát laø nhöõng beänh nhaân vöøa bò caét hai buoàng tröùng, coù trieäu chöùng roái loaïn trong quan heä tình duïc vaø/hoaëc coù trieäu chöùng meät moûi khoâng nguyeân nhaân, keùo daøi duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng Estrogen ñaày ñuû, coù theå ñöôïc tö vaán ñeå söû duïng theâm Testosterone. - Tính an toaøn cuûa lieäu phaùp androgen ñieàu trò keùo daøi chöa ñöôïc chöùng minh ñaày ñuû. - Caàn löu yù raèng, hieän nay coù raát ít saûn phaåm Testosterone phuø hôïp ñeå söû duïng cho phuï nöõ maõn kinh ôû khu vöïc chaâu AÙ – Thaùi Bình Döông.

g. Nhöõng ñieàu trò khaùc ngoaøi LPHÑT - Ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ khoâng muoán söû duïng LPHÑT hoaëc LPHÑT bò choáng chæ ñònh, coù theå löïa choïn phöông phaùp khaùc ngoaøi hormone ñeå laøm giaûm caùc trieäu chöùng maõn kinh. - Caùc ñieàu trò ñoù coù theå bao goàm clonidine, gabapentin, vaø moät soá thuoác boå sung khaùc. - Caùc loaïi thuoác naày coù hieäu quaû keùm hôn LPHÑT vaø coù theå coù taùc duïng phuï. - Chöa coù ñuû döõ lieäu chöùng minh raèng caùc loaïi thuoác treân ñaây coù hieäu quaû vaø an toaøn khi söû duïng laâu daøi. - Nhöõng phuï nöõ muoán söû duïng caùc loaïi thuoác treân caàn ñöôïc caûnh baùo veà möùc ñoä hieäu quaû thaáp hôn LPHÑT vaø söï kieåm ñònh chaát löôïng ñieàu trò cuõng coøn laø vaán ñeà caàn quan taâm. (Adapted from IMS Updated recommendations – Climacteric 2007)

h. Maõn kinh sôùm - Phuï nöõ maõn kinh sôùm coù nhöõng nhu caàu ñaëc bieät vaø caàn ñöôïc tö vaán rieâng. - Buoàng tröùng caàn phaûi ñöôïc giöõ laïi khi caét töû cung vì caùc chæ ñònh beänh lyù laønh tính, cho caùc phuï nöõ chöa maõn kinh, neáu coù theå ñöôïc. - LPHÑT phaûi ñöôïc söû duïng vôùi lieàu cao hôn lieàu chuaån, cho nhöõng ngöôøi maõn kinh sôùm. - LPHÑT phaûi ñöôïc söû duïng, ít nhaát laø cho ñeán tuoåi maõn kinh töï nhieân. Sau ñoù, nhöõng ngöôøi

(Adapted from Updated Practical Recommendations

naøy seõ theo höôùng daãn ñieàu trò nhö nhöõng phuï

- Climacteric 2008)

nöõ maõn kinh khaùc.

- Sau maõn kinh do caét buoàng tröùng vaø töû cung, caû Estrogen laãn Androgen caàn ñöôïc söû duïng ñeå thay theá buoàng tröùng. (Adapted from IMS Updated recommendations – Climacteric 2007)

caàn thieát cho nhöõng ngöôøi suoát ngaøy khoâng ra naéng. - Stress: nhieàu nghieân cöùu quan saùt cho thaáy aûnh höôûng quan troïng cuûa caùc stress thöôøng xaûy ra ôû tuoåi maõn kinh nhö caùc vaán ñeà cuûa con caùi, nhöõng maâu thuaån vôùi con daâu reå, cha

CAÙC LIEÄU PHAÙP ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG NOÄI TIEÁT

meï giaø, vieäc veà höu, thay ñoåi vò trí trong gia ñình, cô theå maát ñöôøng neùt töôi treû…(Board

Ngoaøi LPHÑT ra, ñeå giaûm bôùt caùc beänh lyù vaø

of The IMS, 2007; The Broard of the Trustees

caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh, do ñoù,

of the North American Menopause Society,

aûnh höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng, vieäc ñieàu

2006). Loaïi vaán ñeà naøy khoâng theå nghieân cöùu

chænh loái soáng raát quan troïng:

baèng RCT, nhöng caùc quan saùt cho thaáy, khi tö

- Huùt thuoác: laøm maõn kinh sôùm hôn 2-3 naêm vaø

vaán vaø chaêm soùc phuï nöõ tuoåi maõn kinh, vieäc

chòu nhieàu trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh

thaêm doø tìm hieåu, cuøng baøn baïc tìm höôùng

hôn nhöõng ngöôøi khoâng huùt thuoác do taùc duïng

gôïi yù giaûi quyeát nhöõng vieäc coù theå gaây stress

khaùng estrogen cuûa hydrocarbons chöùa trong

cho hoï coù theå mang laïi keát quaû toát.

khoùi thuoác. - Taäp luyeän theå duïc theå thao nheï: laøm giaûm côn boác hoûa , giaûm maát xöông sau maõn kinh

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

nhieàu hôn so vôùi placebo ñoái vôùi nhöõng phuï

1. Barrett-Connor E. Epidemiology and the menopause: a global overview.

nöõ khoâng hoaït ñoäng. - Giöõ cô theå khoâng thöøa caân: moät nghieân cöùu ôû Hoa kyø ” Söùc khoûe phuï nöõ toaøn quoác” (Study

Int J Fertil Menopausal Stud 1993; 38 (suppl 1): 6-14. 2. Birkh#user MH, Panay N, Archer DF, et al. Updated practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric 2008; 11(2): 108-23.

of Women’s Health across the Nation - SWAN)

3. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Postmenopausal estrogen

(Moriyama KC, 2008) cho thaáy phuï nöõ tuoåi

and reogestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med

maõn kinh taêng caân töï nhieân trung bình laø 3,4kg vaø taêng voøng eo trung bình laø 5,7cm.Taäp theå duïc ñeàu ñaën 30 phuùt moãi ngaøy cuøng vôùi khaåu phaàn aên hôïp lyù coù theå traùnh ñöôïc taêng caân.

1996; 335: 453-61. 4. Hulley S, Grady D, Bush T, et al., for the Heart and Estrogen/ Preogestin Replacement Study (HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280: 605-13.

- Uoáng röôïu: moät vaøi nghieân cöùu quan saùt cho

5. Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks

thaáy röôïu coù theå laøm chaäm maõn kinh. Uoáng

and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal

röôïu coù theå laøm taêng löôïng estrogen taïm thôøi

women: principal results from the Womens Health Initiative randomized

vaø möùc ñoä estrogen thay ñoåi leân xuoáng gaây ra trieäu chöùng boác hoûa. Uoáng 2 ly röôïu moãi ngaøy trong caùc nghieân cöùu quan saùt keát hôïp vôùi vieäc taêng nguy cô ung thö vuù (RR 1.4) (Singletary SE, 2003).

controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-33. 6. The Womens Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004; 291: 1701-12. 7. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, et al. Estrogen plus progestin and the risk of coronary hear disease. N Engl J Med 2003; 349: 523-34.

- Calcium vaø vitamin D: nhu caàu Calcium taêng

8. Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al. Conjugated equine estrogen and

leân sau maõn kinh, khoaûng 1.200 mg moãi ngaøy.

coronary heart disease: the Womens Health Initiative Arch Intern Med

Calcium coù trong söõa vaø caùc saûn phaåm töø söõa coù theå laøm chaäm tyû leä maát xöông khoaûng 1-2% moãi naêm. Phuï nöõ tuoåi maõn kinh neân uoáng theâm moãi ngaøy moät vieân Calcium 600 mg. Vitamin D 38

2006; 166: 357-65. 9. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007; 297: 1465-77. 10. Gambaccianai M, Pepe A. The impact of hormone replacement therapy

on the cardiovascular system in the early menopause. Gynaecology Forum 2007; 12)4): 19-22. 11. Wassertheil-Smoller S, Anderson G, Pasty BM, et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Womens Health Initiative. Hypertesion 2000; 36:780-9. 12. Lobo RA. Evaluation of cardiovascular event rates with hormone therapy in the healthy, early postmenopausal women: results from two large clinical trials. Arch Intern Med 2004; 64:482-4.

Oral Contraception Study. Contraception 2006; 73(4): 331-5. 27. Ramnath N, Menezes RJ, Loewen G, et al. Hormone replacement therapy as a risk factor for non-small cell lung cancer: results of a casecontrol study. Oncology 2007; 73(5-6); 305-10. 28. Mahabir S, Spitz MR, Barrera SL, et al. Dietary boron and hormone replacement therapy as risk factors for lung cancer in women. Am J Epidemiol 2008; 167(9): 1070-80. 29. Rodriguez C, Spencer Feigelson H, Deka A, et al. Postmenopausal

13. Prentice RL, Langer R, Stefanick ML, et al. Combined postmenopausal

hormone therapy and lung cancer risk in the Cancer Prevention Study

hormone therapy and cardiovascular disease: toward resolving the

II Nutrition cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevention Study II

discerpancy between observational studies and the Womens Health Initiative clinical trial. Am J Epidemiol 2005; 162: 404-14. 14. Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, et al. Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women. J Gen Intern Med 2004; 19: 791-804. 15. Salpeter SR, Walsh JM, Greyber E, Salpeter EE. Brief report: coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women. A meta-analysis J Gen Intern Med 2006; 21:363-6. 16. Mendelsohn ME, Karas RH. Molecular and cellular basisi of cardiovascular gender differences. Science 2008; 308: 1583-7. 17. Gerber LM, Sievert LL, Warren K, et al. Hot flashes are associated with

nutrition cohort. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 655-60. 30. Jermal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57(1): 43-66. 31. Nelson HD, Vesco KK, Haney E et al. Non hormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006; 295: 2057 – 71. 32. Avis NE, McAuley E. Physical activity, symptoms, esteem and life satisfaction during menopause. Maturitas 2005; 52: 374 – 85. 33. PH Tuaân, ÑQ Vinh vaø cs. Ñeà taøi toát nghieäp BS y khoa 1999 ÑH Y Phaïm Ngoïc Thaïch: Ñaëc ñieåm phuï nöõ tuoåi maõn kinh TP.HCM 34. Marco Gamba. European Menopause Society Survey 2000

increased ambulatory systolic blood pressure. Menopause 2007; 14(2);

35. Alastair H. Maclennan Int J Evid Based Health 2009; 7; 112 – 123

308-15.

36. Board of The IMS. IMS updated recommendations on post menopausal

18. Gambacciani M. Postmenopausal obsteoporosis and hormone replacement therapy. Minerva Med 2004; 95(6): 507-20. 19. Brincat M, Moniz CF, Studd JW, et al. Sex hormones and skin collagen content in postmenopausal women. Br Med J 1983; 287:1337-8. 20. Muscat Baron Y, Brincat M, Galea R, Calleja N. Intervertebral disc height in treated and untreated overweight postmenopausal women. Hum Reprod 2005; 20: 3566-70. 21. Gambacciani M, Pepe A, Cappagli B, et al. The relative contributions of menopause and aging to postmenopausal reduction in intervertebral disk height. Climacteric 2007; 10(4): 298-305. 22. Muscat Baron Y, Brincat MP, Galea R, Calleja N. Low intervertebral disc height in postmenopausal women with osteoporotic vertebral fractures

hormone therapy Climacteric 2007; 10: 181 – 94. 37. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg 2003; 237: 474 – 82. 38. Torgerson DJ, Campbell MK, Thomas RE, Rcid DM. Alcohol consumption may influence onset of the menopause. BMJ 1997; 315: 188? 39. MacLennan AH, Gill TK, Broadbent JL, Taylor AW. Continuing decline in hormone therapy use: population trends over 17 years. Climacteric 2009; 12: 122-30. 40. Moriyama KC, Oneda B, Bernardo FR et al. A randomized, placebocontrolled trial of the effects of physical exercises and estrogen therapy on health-related quality of life in menopausal women. Menopause 2008: 15: 613-18.

compared to hormone-treated and untreated postmenopausal women

41. Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and Progestogen Hormone

and postmenopausal women without fractures. Climacteric 2007; 10(4):

Replacement Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal

314-19.

Women: Weight and Body Fat Distribution (Cochrane Review). In the

23. Gambaccian M, Spinetti A, de Simone L, et at. The relative contributions of menopause and aging to posrmenopausal verterbral osteopenia. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1148-51. 24. Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Guidelines for preparing core clinical-safety information on drugs. 2nd ed. Geneva: CIOMS, 1998 25. Hannaford P, Elliot A. Use of exogenous hormones by women and

Cochrane Library. Oxford: Update software, 2001. 42. The Broard of the Trustees of the North American Menopause Society. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: 2006 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2006; 13: 862-77. 43. Elavsky S. Physical activity, menopause, and quality of life: the role of affect and self-worth across time. Menopause 2009; 16: 265-71.

colorectal cancer: evidence from the Royal College of General

44. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen

Practitionerss Oral Contraception Study. Contraception 2005; 71(2):

and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo

95-8.

for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002978. DOI:

26. Elliot AM, Hanaford PC. Use of exogenous hormones by women and lung cancer: evidence from the Royal College of General Practitionerss

10.1002/14651858. CD002978.pub2. 45. Writng Group for the Womens Health Initiative Investigator. Risks

and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal result from the Womens Health Initiative randomized controlled trail. JAMA 2002; 288: 321-33.

equine

estrogen

postmenopausal

women

with

hysterectomy . The Womens Health Inititive Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291: 1701-12. 47. Vickers MR, MacLennan AH, Lawton B et al. Main morbidities recorded

and breast cancer risk in the Womens Health Initiative randomized trial plus progestin. Maturitas 2006; 55: 103-5. 53. MacLennan AH, Henderson VW, Paine BJ et al. Hormone therapy, timing of initiative, and cognition in women older than 60 years: the REMEMBER pilot study. Menopause 2006; 13: 28-36.

in the womens international study of long duration oestrogen after

54. Schumaker SA, Legault C, Kuller L et al. Conjugated equine estrogens

menopause (WISDOM): a randomised controlled trail of hormone

and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment

replacement therapy in postmenopausal women. BMJ 2001; 335: 234-

in postmenopausal women. Womens Health initiative Memory Study.

44. 48. Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopausa and age at hormone initiation. J Womens Health 2006; 15: 35-44. 49. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD001500. DOI: 10.1002/14651858. CD001500. 50. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH. Hormone therapy use after the Womens Health Inititive. Climacteric 2004; 7: 138-42. 51. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone

419-27. 52. Anderson GL, Chlebowski RT, Rossouw JE et al. Prior hormone therapy

46. The Womens Healthy Initiative Steering Committee. Effects of conjugated

replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362:

JAMA 2004; 291: 2947-58. 55. Clark JH. A critique of Womens Health Initiative Studies. 2002-2006. Nucl Recept Signal 2006; 4 (e023): 1-10. 56. Kenemans P, Speroff L. Tibolone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas 2005; 51: 21-8. 57. Board of the International Menopause Society. International Menopause Society updated recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007; 10: 181-94.

CAÄP NHAÄT KIEÁN THÖÙC VEÀ HPV Vuõ Thò Nhung

caáu truùc DNA thuoäc hoï Papovaviridea. HPV coù

MÔÛ ÑAÀU

ñöôøng kính khoaûng 45-55nm chöùa DNA daïng oät nöûa giaûi Nobel 2008 ñaõ ñöôïc trao

voøng, maïch ñoâi cuoän laïi trong moät voû capside

cho Baùc só Harald zur Hausen ôû Trung

ñöôïc taïo bôûi 72 ñôn vò capsomer, moãi ñôn vò laø

taâm nghieân cöùu ung thö Heidelberg

moät pentamer cuûa protein L1. Boä gen virus coù

(Ñöùc) vì coâng trình nghieân cöùu cuûa oâng trong

khoaûng 8000 caëp base, chöùa 10 khung ñoïc môû

thaäp nieân 70 veà moái lieân quan giöõa beänh ung

(ORF). Söï phieân maõ xaûy ra theo 1 chieàu duy nhaát,

thö coå töû cung (CTC) vaø Human PapillomaVirus

chæ coù moät maïch coù hoaït ñoäng phieân maõ. Boä gen

(HPV). Ñaàu nhöõng naêm 90 coù nhieàu nghieân cöùu

cuûa virus HPV coù theå chia laøm 3 vuøng:

dòch teã ñaõ cuûng coá quan ñieåm naøy ñoàng thôøi vôùi LCR

chính gaây ung thö CTC. Tuy nhieân, HPV chæ môùi laø

7900

ñieàu kieän caàn nhöng chöa ñuû ñeå daãn ñeán beänh lyù naøy vì coøn nhieàu yeáu toá khaùc taïo ñieàu kieän thuaän lôïi trong tieán trình gaây beänh ung thö (Mark

söï phaùt hieän nhoùm HPV nguy cô cao laø yeáu toá

7000

1000

vaø Howard, 2009). Söï hieåu bieát roõ veà caáu taïo vaø

HPV 16

6000

cô cheá sinh beänh cuûa HPV ñaõ môû höôùng cho yù

2000

töôûng coù theå phoøng ngöøa ung thö CTC gaây ra bôûi HPV baèng phöông phaùp chuûng ngöøa vaø nay ñaõ trôû thaønh hieän thöïc. Ñoù cuõng laø nhöõng kieán thöùc chæ môùi ñöôïc bieát ñeán trong nhöõng naêm gaàn ñaây. NHÖÕNG ÑAËC ÑIEÅM CUÛA HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)

3000

5000 4000 E4

L2 E5

Genomic structure of HPV

Hình 2.1 : Genome cuûa HPV Nguoàn : Colposcopy management Options [38]

Caáu taïo (Munoz N vaø CS., 2004) - Vuøng ñieàu hoøa daøi (LCR) chieám khoaûng 10% Human PapillomaVirus (HPV) laø loaïi virus coù

boä gen cuûa virus, ñieàu hoøa bieåu hieän cuûa caùc

gen caàn cho söï toàn taïi cuûa virus (söï phieân maõ),

Cs vôùi WHO naêm 2002 tyû leä nhieãm HPV ôû moät

hoaït ñoäng cuûa chu trình.

quaän noäi thaønh TP Hoà Chí Minh laø 10,9% vaø 2%

- Vuøng gen sôùm (E) chöùa caùc vuøng gen E1, E2,

ôû moät quaän Haø Noäi (Nguyeãn Troïng Hieáu, 2004).

E4, E5, E6, E7 maõ hoùa cho caùc protein caàn cho

Nghieân cöùu cuûa Vuõ Thò Nhung treân 1500 phuï nöõ ôû

söï sao cheùp vaø khaû naêng gaây beänh cuûa virus.

TP Hoà Chí Minh (2006) tæ leä nhieãm HPV phaùt hieän

Caùc vuøng E6, E7 lieân quan ñeán quaù trình gaây

baèng phöông phaùp PCR laø 12% (Vuõ Thò Nhung,

ung thö vì chuùng maõ hoùa caùc protein coù khaû

2006).

naêng can thieäp vaøo chu trình teá baøo. - Vuøng gen muoän (L) goàm 2 vuøng gen L1, L2

Theo thoáng keâ coù ñöôïc thì soá phuï nöõ nhieãm

maõ hoùa caùc protein caáu taïo neân voû capsid cuûa

HPV treân theá giôùi vaøo khoaûng 291 trieäu ngöôøi

virus. Vuøng gen L1 laø vuøng baûo toàn nhaát trong

vaø khoaûng 105 trieäu ngöôøi nhieãm HPV 16 hay

boä gen cuûa HPV. Chính vì vaäy, ñaây laø vuøng

HPV 18 ít nhaát moät laàn trong ñôøi (Ann vaø Rachel,

trình töï ñích ñeå ñònh tính HPV baèng phöông

2006). Soá phuï nöõ coù nguy cô nhieãm HPV khoaûng

phaùp PCR.

2 tæ ngöôøi. Ñænh tuoåi nhieãm HPV thay ñoåi tuøy ñòa

HPV goàm hôn 100 tyùp, chuùng coù theå gaây nhöõng

phöông. Thí duï ôû Phaàn Lan, nhieãm HPV thöôøng

toån thöông u nhuù laønh tính ôû thanh quaûn, da tay

xaûy ra trong ñoä tuoåi 20 – 29 tuoåi. Nghieân cöùu treân

chaân, nieâm maïc mieäng, boä phaän sinh duïc. Tuy

10.758 phuï nöõ tuoåi töø 20 - 29 cuûa Susanne K Kjaer

nhieân, coù moät soá tyùp coù theå keát hôïp vôùi ung thö.

ôû Copenhagen tyû leä nhieãm HPV laø 14% (Susanne

Nhieãm HPV laø moät trong nhöõng beänh laây truyeàn

2002) cuõng nhö moät nghieân cöùu khaùc cuûa Anna

qua ñöôøng tình duïc phoå bieán nhaát. Coù treân 40 tyùp

R.Giuliano ôû vuøng bieân giôùi Hoa Kyø- Mexico cho

laây truyeàn töø ngöôøi sang ngöôøi qua quan heä tình

tyû leä nhieãm HPV laø 14,4% trong nhoùm 2319 phuï

duïc (Mark vaø Howard, 2009). Caùc tyùp HPV ñöôïc

nöõ töø 15-79 tuoåi (Anna vaø Mary 2001).

chia thaønh 2 nhoùm: nhoùm nguy cô cao vaø nhoùm nguy cô thaáp. Nhoùm nguy cô cao thöôøng coù moái

Theo Nguyeãn Troïng Hieáu (2004) HPV ñöôïc tìm

lieân heä vôùi beänh ung thö coå töû cung (CTC).

thaáy nhieàu nhaát ôû phuï nöõ döôùi 25 tuoåi (22,3%). Nghieân cöùu cuûa Vuõ Thò Nhung taïi TP Hoà Chí Minh

Dòch teã hoïc cuûa HPV

(2006) cho thaáy neáu xeùt soá tröôøng hôïp nhieãm HPV so vôùi soá ngöôøi trong töøng nhoùm tuoåi thì ñoái

Haàu heát caùc tröôøng hôïp nhieãm HPV khoâng coù

vôùi nhoùm döôùi 20 tuoåi coù ñeán 20% HPV (+). Tæ leä

trieäu chöùng. Vì vaäy, nhöõng tröôøng hôïp beänh môùi

naøy cao nhaát so vôùi caùc nhoùm tuoåi khaùc (Vuõ Thò

maéc khoâng ñöôïc ghi nhaän nhaát laø ôû nhöõng quoác

Nhung 2006).

gia ngheøo, thieáu phöông tieän xeùt nghieäm hieän ñaïi. Moät phaân tích goäp (meta-analysis) môùi ñaây

Caùc tyùp HPV

döïa vaøo 78 nghieân cöùu treân theá giôùi ñöôïc coâng boá ñaõ öôùc löôïng taàn suaát nhieãm HPV (ñaõ ñöôïc

Moái lieân quan giöõa HPV vaø ung thö coå töû cung

hieäu chænh) trong soá phuï nöõ coù pheát teá baøo bình

ñöôïc noùi ñeán laàn ñaàu tieân vaøo nhöõng naêm

thöôøng laø 10,41% (khoaûng tin caäy 95%: 10,2-

70. Nhöõng yeáu toá nguy cô chính laø tyùp HPV

17,7%) (Ann vaø CS., 2006; Bosch vaø CS., 1995)

(16,18,31,45), lôùn tuoåi vaø möùc ñoä toån thöông coå

vôùi söï khaùc bieät tuøy theo ñòa phöông: Thí duï ôû

töû cung.

Phi Chaâu tyû leä naøy laø 22,12% (KTC 95%: 20,4723,43), ôû Myõ laø 12,95% (KTC 95%: 12,41-13,51),

Caùc tyùp HPV trong nhoùm nguy cô cao laø:

ôû AÂu Chaâu: 8,08% (KTC 95%: 7,77-8,41). Moät

- H1: 16, 18, 35, 52

nghieân cöùu phoái hôïp cuûa Nguyeãn Troïng Hieáu &

- H2: 31, 33, 45, 58

- H3: 39, 51, 56, 59, 66, 68, 73, 82. Caùc tyùp HPV trong nhoùm nguy cô thaáp laø:

nguy cô cao toàn taïi laâu hôn HPV nguy cô thaáp (9,8 thaùng ñoái vôùi HPV nguy cô cao so vôùi 4,3

- L1: 6, 11, 13, 34, 40

thaùng ñoái vôùi HPV nguy cô thaáp (Anna vaø Harris,

- L2: 42, 43, 44, 57, 61, 0, 71, 81

2002)).

Maëc duø coù söï khaùc bieät veà taàn suaát nhieãm caùc type HPV giöõa caùc vuøng ñòa lyù nhöng type 16,

Cô cheá sinh beänh

18 thöôøng gaây ung thö ôû haàu heát caùc nôi treân theá giôùi (Nelson, 2000; Toshiyuki vaø Walid, 2001).

Khi beänh nhaân bò nhieãm beänh, HPV xaâm nhaäp

Taàn suaát nhieãm HPV 16 treân theá giôùi laø 2,6% (KTC

vaøo lôùp teá baøo ñaùy cuûa bieåu moâ qua nhöõng khe

95%: 2,5-2,8) (Bosch vaø CS., 2008). ÔÛ Chaâu AÂu,

nhoû do toån thöông gaây ra. Ñeå duy trì tình traïng

Trung Myõ vaø Nam Myõ thì HPV18 ñöùng haøng thöù

nhieãm beänh, virus phaûi gaây nhieãm teá baøo maàm

hai sau HPV 16 nhöng ôû Chaâu AÙ, HPV 18 ñöùng

(Doorbar, 2005) cuûa lôùp ñaùy. Sau khi saùt nhaäp

sau HPV 16,-52,-58 (Bosch vaø CS., 2008).

vaøo boä gen teá baøo kyù chuû thì vuøng gen E6, E7 ñieàu khieån toång hôïp protein E6, E7 theo chieàu

Nhöõng nghieân cöùu veà taàn suaát nhieãm HPV cho

höôùng baát thöôøng laøm kích hoaït nhöõng chaát sinh

thaáy nhoùm HPV nguy cô cao coù khuynh höôùng

ung thö, baát hoaït nhöõng gen öùc cheá söï taïo khoái

xaûy ra nhieàu hôn nhoùm nguy cô thaáp. Tuy nhieân,

u p53. Caùc protein naøy gaén keát vaø voâ hieäu hoùa

söï khaùc bieät naøy khoâng phaûi laø qui luaät vì coù nôi

chöùc naêng cuûa protein ñieàu hoøa taêng tröôûng teá

beänh nhaân nhieãm HPV nguy cô cao nhieàu hôn

baøo pRb daãn ñeán söï phaân chia teá baøo lieân tuïc

HPV nguy cô thaáp nhöng coù nôi HPV nguy cô

moät caùch baát thöôøng vaø haäu quaû laø phaùt sinh

thaáp laïi cao hôn HPV nguy cô cao, chaúng haïn

ung thö (Munger vaø CS., 2004). Coù söï khaùc bieät

nhö trong nghieân cöùu cuûa Vuõ Thò Nhung (Vuõ Thò

giöõa protein E6/ E7 cuûa nhoùm nguy cô cao vaø

Nhung, 2006) tæ leä nhieãm HPV nguy cô cao laø

nhoùm nguy cô thaáp nhöng söï khaùc bieät ñoù laø

77,78%, HPV nguy cô thaáp laø 13,88%. Nghieân cöùu

veà soá löôïng hôn laø chaát löôïng (Longworth vaø

ôû Baéc Myõ treân 489 nöõ sinh vieân theo hoïc taïi Ñaïi

Laimins., 2004). Trong chu trình teá baøo (goàm

hoïc Montreal (Canada) tæ leä nhieãm HPV nguy

pha G1, S, G2, M, Go), neáu pha S (giai ñoaïn

cô cao laø 21,8% so vôùi nhoùm nguy cô thaáp laø

toång hôïp DNA) ñeán khoâng ñuùng qui ñònh veà thôøi

14,8% (Ann vaø CS., 2006). Ngöôïc laïi, trong moät

gian seõ daãn ñeán söï cheát teá baøo bôûi taùc ñoäng

nghieân cöùu taïi moät beänh vieän hoa lieãu ôû Arizona

cuûa gen öùc cheá böôùu p53. Tuy nhieân, ñoái vôùi teá

(Ann vaø CS., 2006) tæ leä beänh nhaân nam nhieãm

baøo nhieãm HPV thì tieán trình naøy bò can thieäp bôûi

HPV nguy cô cao (12%) thaáp hôn HPV nguy cô

E6 cuûa virus leân p53 khieán söï kieåm soaùt chu trình

thaáp (14,8%). Trong cuøng nhoùm daân soá ñoù, nam

teá baøo bò huûy boû vaø söï bieät hoùa teá baøo söøng bò

beänh nhaân tuoåi töø 18-24 nhieãm HPV nguy cô cao

chaäm treã (Doorbar, 2005). Khaû naêng HPV 16 toàn

(18,4%) cao hôn nhoùm HPV nguy cô thaáp (15,2%)

taïi keùo daøi vaø gaây ung thö coù theå giaûi thích baèng

nhöng neáu tính theo nhoùm tuoåi töø 40-70 thì taàn

cô cheá naøy.

suaát nhieãm HPV nguy cô thaáp (21,7%) gaáp hai laàn nhieãm HPV nguy cô cao (10,8%).

Theo nghieân cöùu cuûa IARC (International Agency for Research on Cancer) treân 1000 phuï nöõ ôû 22

Nhö vaäy, söï khaùc bieät veà taàn suaát nhieãm caùc

quoác gia coù chaån ñoaùn moâ hoïc laø ung thö coå töû

nhoùm HPV thay ñoåi tuøy theo tuoåi vaø söï khaùc

cung, kieåm soaùt vôùi phöông phaùp xeùt nghieäm

bieät veà tæ leä maéc beänh coù theå giaûi thích laø do söï

sinh hoïc phaân töû, HPV-DNA hieän dieän trong

khaùc nhau veà thôøi gian toàn taïi keùo daøi laâu hay

99,7% caùc khoái u naøy. Töø ñoù ñöa ñeán keát luaän

mau giöõa hai nhoùm nguy cô cao vaø thaáp. HPV

laø HPV laø nguyeân nhaân caàn coù cuûa ung thö coå 43

töû cung (Bosch vaø CS., 1995; Walboomers vaø

vong haøng ñaàu cuûa giôùi nöõ, nhaát laø ôû nhöõng

CS., 1999). Döïa vaøo nghieân cöùu lôùn cuûa IARC

nöôùc ñang phaùt trieån maëc duø thöïc teá thì ñaây laø

treân 3000 tröôøng hôïp (Munoz vaø CS., 2004) vaø

beänh coù theå phoøng ngöøa ñöôïc (Hyo-Pyo Lee &

söï phaân tích goäp cuûa 10.000 ca ung thö coå töû

Sang-Soo Seo, 2002). Moãi ngaøy coù khoaûng 1400

cung treân theá giôùi (Clifford vaø CS., 2003), 90%

phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn maéc beänh ung thö coå töû

caùc tröôøng hôïp laø do 8 tyùp HPV gaây ra, xeáp theo

cung, 750 ngöôøi cheát vì beänh naøy (Ferlay vaø CS.,

thöù töï taàn suaát giaûm daàn laø HPV 16, 18, 45, 31,

2004). Nhö vaäy, haøng naêm coù 500.000 tröôøng

33, 52, 58, 35.

hôïp maéc môùi vaø coù khoaûng 270.000 ngöôøi töû vong vì ung thö coå töû cung (Ferlay vaø CS., 2004).

Nhöõng yeáu toá nguy cô nhieãm HPV:

Taïi TP. Hoà Chí Minh, ñaây laø beänh coù tæ leä maéc cao nhaát ôû ngöôøi phuï nöõ (tæ leä maéc chuaån theo tuoåi

Coå töû cung bình thöôøng HPV

Nhieãm HPV / CIN1 HPV môùi

CIN 2 / CIN 3 / Ung thö CTC

Teá baøo roãng DNA gaén cheøn vaøo nhaân teá baøo

naêm 1998-1999 laø 28,6/100.000) (Nguyeãn Chaán Huøng, 2004), thoáng keâ naêm 2003-2004 giaûm coøn 16/100.000 daân (Nguyeãn Chaán Huøng, 2008)). Trong thaäp nieân 70, Human papilloma virus (HPV) ñöôïc moâ taû nhö laø moät trong nhöõng taùc nhaân gaây bieán ñoåi teá baøo coå töû cung (dò saûn coå töû cung), tieàn ñeà cuûa ung thö coå töû cung (Hyo-

Teá baøo ñaùy

Pyo Lee vaø Sang-Soo Leo, 2002). Ngoaøi ra noù coøn gaây ung thö vuøng haäu moân, aâm hoä, aâm ñaïo

Nguoàn: Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564 [19]

vaø döông vaät cuõng nhö moät soá ung thö vuøng haàu hoïng. Nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Thò Ngoïc Dung (2004) cho keát luaän khaû naêng HPV laây nhieãm

- Haønh vi quan heä tình duïc: soá baïn tình, baïn tình

töø meï sang con trong beänh u nhuù thanh quaûn

bò nhieãm HPV, maéc beänh laây truyeàn qua ñöôøng

luùc sanh ngaû aâm ñaïo (Nguyeãn Thò Ngoïc Dung

tình duïc (Chlamydia trachomatis, Neisseria

2004).

gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Herpes Simplex virus).

Ngöôøi ta phaân bieät caùc tyùp nguy cô thaáp ít khi

- Tuoåi: döôùi 25 tuoåi thì tæ leä nhieãm HPV cao nhaát.

laøm tieán trieån ñeán ung thö vaø caùc tyùp nguy cô

Tình traïng heä thoáng mieãn nhieãm cuûa cô theå: deã

cao thöôøng gaây ung thö. Nhöõng toån thöông möùc

bò nhieãm HPV ñoái vôùi nhöõng ngöôøi coù HIV döông

ñoä cao (HSIL) coù theå phaùt trieån töø toån thöông

tính, phuï nöõ mang thai, ngöôøi ñöôïc caáy gheùp

möùc ñoä thaáp hoaëc tröïc tieáp töø caùc toån thöông

moâ, tieåu ñöôøng, ñang ñöôïc hoaù trò, huùt thuoác laù

do nhieãm HPV cuõng toàn taïi keùo daøi vaø 70% laø

(do söï tích tuï nhieàu chaát nicotin trong chaát nhaày

do 2 tyùp virus HPV 16, HPV 18. Vì theá, vieäc taàm

coå töû cung vaø tình traïng mieãn dòch ôû ngöôøi huùt

soaùt phaùt hieän tình traïng nhieãm HPV heát söùc caàn

thuoác keùm hôn ngöôøi khoâng huùt thuoác), ñieàu trò

thieát ñeå quaûn lyù söùc khoeû sinh saûn cuõng nhö ñeà

Corticoids.

ra bieän phaùp can thieäp sôùm phuø hôïp (Renske vaø CS., 2003). Tình traïng nhieãm HPV daãn ñeán

Lieân quan giöõa ung thö coå töû cung vaø HPV

440.000 ngöôøi bò ung thö CTC haøng naêm (Chaâu AÂu coù 23.000, Chaâu Myõ Latin coù 35.000, Baéc Myõ

Ung thö coå töû cung laø beänh lyù phoå bieán, ñöùng

coù 18.000) (Susanne, 2002).

haøng thöù ba trong soá caùc ung thö ôû phuï nöõ treân theá giôùi vaø laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân töû 44

Haàu heát nhöõng tröôøng hôïp nhieãm HPV laø taïm

thôøi. Khoaûng 80% phuï nöõ nhieãm HPV seõ khoâng

teá baøo roãng (koilocyte) coù nhaân to, ña nhaân,

coøn virus trong voøng 6-8 thaùng (Chris vaø CS.,

taêng saéc laø ñaëc tröng cuûa teá baøo nhieãm HPV

2000). Coù khoaûng 5-10% phuï nöõ nhieãm HPV

(Howard 1988).

nhoùm nguy cô cao seõ cuõng toàn taïi tình traïng nhieãm HPV naøy. Nhöõng beänh nhaân aáy coù khaû

VAI TROØ CUÛA XEÙT NGHIEÄM HPV

naêng tieán trieån sang caùc toån thöông tieàn ung thö coå töû cung, neáu khoâng ñieàu trò seõ tieán ñeán ung

Trong lónh vöïc chaån ñoaùn phaân töû, ta coù theå

thö. Öôùc tính khoaûng thôøi gian trung bình töø luùc

phaùt hieän HPV baèng caùc kyõ thuaät PCR, lai phaân

baét ñaàu nhieãm HPV ñeán khi coù trieäu chöùng ung

töû, hybrid capture tube test, xaùc ñònh trình töï

thö coå töû cung vaøo khoaûng 15 naêm (Chris vaø CS.,

nucleotid ñöôïc thöû nghieäm. Kyõ thuaät PCR ñöôïc

2000). Keát quaû cuûa chöông trình taàm soaùt ung thö

söû duïng nhieàu nhaát vôùi caùc boä moài ñöôïc choïn

coå töû cung ôû British Colombia cho thaáy söï thoaùi

vuøng gen baûo toàn cao giöõa caùc tyùp (E1 vaø L1)

trieån cuûa toån thöông CIN cuõng tuyø thuoäc vaøo tuoåi

(Karlsen & CS., 1996; Gravitt & CS., 2000). Ñeå xaùc

cuûa beänh nhaân. Phuï nöõ döôùi 32 tuoåi thì tæ leä thoaùi

ñònh caùc tyùp HPV, Harwood & CS., (1999) duøng

trieån laø 84%, trong khi ñoù ñoái vôùi ngöôøi treân 32

phaûn öùng nested PCR; Nelson & CS., (2000) phoái

tuoåi thì tæ leä naøy laø 40% (Renske vaø CS., 2003).

hôïp PCR vaø kyõ thuaät caét baèng enzym giôùi haïn.

Theo nghieân cöùu cuûa Rozendaal L (1996), beänh

Hybrid capture tube test laø thöû nghieäm döïa treân

nhaân nhieãm HPV tyùp nguy cô cao seõ coù pheát teá

kyõ thuaät lai phaân töû vaø phaùt hieän baèng khaùng theå

baøo coå töû cung tieán trieån sang CIN3 gaáp 116 laàn

vôùi phaûn öùng huyønh quang. Taàm soaùt vôùi Hybrid

so vôùi nhoùm khoâng bò nhieãm HPV tyùp nguy cô

capture 2 coù theå phaùt hieän hôn 90% caùc tröôøng

cao (Susanne, 2002). Loaïi ung thö coå töû cung

hôïp coù toån thöông tieàn ung thö (HSIL) vaø ung

thoâng thöôøng nhaát laø ung thö teá baøo gai vaø 70%

thö coå töû cung (Jack vaø CS., 2006). Theo Vernon

do HPV 16, 18. Ung thö teá baøo tuyeán thì ít hôn,

& Cs (2000), söï keát hôïp giöõa PCR vôùi reverse

chuû yeáu coù lieân quan ñeán HPV 18 (Silvio, 2003;

blotting coù nhieàu öu ñieåm nhaát. Gaàn ñaây, Hart &

Munoz vaø CS., 2006). Tuy nhieân, coù 95-100% ung

CS (2001) cuõng ñònh löôïng virus trong maãu beänh

thö teá baøo tuyeán coù söï hieän dieän cuûa HPV (nhieàu

phaåm baèng kyõ thuaät real-time PCR.

tyùp) (Silvio, 2003). Caùc tyùp nguy cô thaáp coù theå gaây ra 30- 50% toån thöông teá baøo möùc ñoä thaáp

Thaùng 4/2002 Hieäp hoäi Soi coå töû cung vaø Beänh

cuûa coå töû cung, aâm ñaïo, aâm hoä (CIN 1, VaIN

hoïc coå töû cung cuûa Myõ (American Society for

1, VIN 1) (Martin, 2006). Ngoaøi khaû naêng gaây

Colposcopy and Cervical Pathology) ñaõ ñöa ra

ung thö coå töû cung, HPV – DNA ñöôïc phaùt hieän

höôùng daãn laâm saøng khuyeán caùo thöû HPV-DNA

trong 40-50% ung thö döông vaät vaø HPV 16, 18

cho nhöõng phuï nöõ coù keát quaû Pap test khoâng xaùc

cuõng ñöôïc xaùc ñònh vai troø taùc nhaân gaây beänh.

ñònh (ASCUS) (J Thomas 2005). Hieäp hoäi Ung thö

(D.Maxwell vaø Freddie Bray, 2006)

Hoa kyø (ACS) naêm 2002 cuõng ñeà nghò taàm soaùt ung thö coå töû cung vôùi xeùt nghieäm HPV keát hôïp

Moät soá tyùp gaây neân nhöõng u nhuù quanh boä phaän

vôùi pheát teá baøo coå töû cung ñoái vôùi phuï nöõ ôû ñoä

sinh duïc, haäu moân thöôøng goïi laø beänh maøo gaø

tuoåi 30 trôû leân.

(condylomata acuminatum): 90% laø do tyùp 6, 11 (Martin, 2006) thöôøng xuaát hieän vaøi tuaàn hoaëc

Caùc taùc giaû Haøn quoác (Lee vaø Seo 2002) (J

nhieàu thaùng nhieàu naêm sau khi tieáp xuùc. Khaûo

Thomas, 2005) taàm soaùt ung thö coå töû cung theo

saùt vi theå caùc toån thöông gaây ra do HPV cho

3 giai ñoaïn: taàm soaùt ban ñaàu, trong quaûn lyù

thaáy lôùp teá baøo beà maët coù hình aûnh loaïn söøng

beänh nhaân coù teá baøo hoïc baát thöôøng ôû möùc ñoä

(dyskeratosis), aù söøng (parakeratosis) vaø nhöõng

thaáp, vaø trong khi theo doõi sau ñieàu trò nhöõng toån 45

thöông tieàn ung thö. Qua keát quaû nghieân cöùu,

Ñeà xuaát cuûa Hieäp hoäi Soi coå töû cung vaø Beänh

hoï nhaän thaáy thöû nghieäm HPV-DNA coù ñoä nhaïy

hoïc coå töû cung cuûa Myõ (ASCCP) vaø Vieän Ung thö

cao hôn teá baøo hoïc kinh ñieån bôûi vì noù ñaùnh giaù

Quoác gia (NCI): keát hôïp xeùt nghieäm HPV DNA

chính xaùc tình traïng nhieãm HPV. Moät nghieân cöùu

vôùi pheát teá baøo coå töû cung (Paps smear) trong

phaân tích goäp cho thaáy test HPV-DNA nhaïy hôn

taàm soaùt ung thö coå töû cung theo phaùc ñoà sau:

phöông phaùp teá baøo hoïc ñoái vôùi tröôøng hôïp

(J Thomas Cox, 2005)

HSIL (Jack vaø CS., 2006). Tuy nhieân, xeùt nghieäm naøy ít ñaëc hieäu hôn PAP vì tình traïng nhieãm HPV taïm thôøi chöa laøm bieán ñoåi teá baøo. Vì vaäy, caàn duøng phöông phaùp teá baøo hoïc cho nhöõng ngöôøi coù test HPV döông tính ñeå theo doõi vaø ñieàu trò (Jack vaø CS., 2006). Caùc taùc giaû Ñöùc (Petry & CS., 2003) ñöa xeùt nghieäm HPV-DNA vaøo taàm soaùt thöôøng qui ung thö coå töû cung ôû phuï nöõ treân 29 tuoåi chöùng toû HPV-DNA coù giaù trò trong vieäc taàm soaùt hay loaïi tröø dò saûn bieåu moâ coå töû cung (CIN). Theo nghieân cöùu cuûa Jack Cuzick vaø Christine

CHUÛNG NGÖØA HPV

Clavel veà vieäc keát hôïp 2 loaïi xeùt nghieäm noùi treân cho keát quaû laø giaù trò tieân ñoaùn aâm cuûa CIN 2, 3

Cô cheá mieãn dòch töï nhieân cuûa HPV

vaø ung thö coå töû cung laø 99-100%, nghóa laø neáu

Phaàn teá baøo laùt taàng bao phuû coå ngoaøi coå töû cung

caû 2 test ñeàu aâm thì khaû naêng toån thöông CIN 2,

coù nhieàu lôùp. Nhöõng teá baøo maàm (stem cell) cuûa

3 vaø ung thö coå töû cung raát thaáp. Giaù trò baûo veä

lôùp teá baøo laùt naøy phaân chia thaønh nhöõng teá baøo

naøy khoâng chæ coù giaù trò ñoái vôùi beänh lyù trong thôøi

con doïc theo maøng ñaùy vaø teá baøo tröôûng thaønh

ñieåm hieän taïi maø coøn coù giaù trò tieân löôïng nguy

daàn theo chieàu thaúng ñöùng töø döôùi leân treân. ÔÛ

cô ung thö thaáp trong thôøi gian vaøi naêm tôùi. Nhö

nhöõng taàng teá baøo naøy khoâng coù söï phaân chia

vaäy, test taàm soaùt khoâng caàn laøm moãi naêm maø

teá baøo nöõa. Sau khi HPV xaâm nhaäp vaøo nhöõng

laøm cöù moãi 2 hay 3 naêm (Kailash vaø CS., 2002).

teá baøo maàm qua nhöõng toån thöông ôû nieâm maïc coå töû cung thì seõ coù nhöõng bieåu hieän do protein

Caùc taùc giaû Vieät Nam nhö Trònh Quang Dieän &

cuûa virus ñieàu khieån: teá baøo bieät hoùa chaäm vaø

Nguyeãn Vöôïng 1999, Nguyeãn Ngoïc Hieáu & Traàn

khoâng hoaøn haûo, teá baøo sinh saûn vaø phaùt trieån

Ngoïc Kính 1995, Nguyeãn Baù Ñöùc & CS., 1995,

theo chieàu töø döôùi leân treân. Nhöõng haït theå virus

Nguyeãn Thò Nhö Ngoïc & Cs 2002…haàu heát chæ

tröôûng thaønh chæ coù ôû lôùp teá baøo beà maët.

söû duïng phöông phaùp teá baøo hoïc ñeå phaùt hieän sôùm ung thö coå töû cung hay chaån ñoaùn nhieãm

HPV coù khuynh höôùng gaây ung thö ôû vuøng

HPV qua hình aûnh teá baøo hoïc. Trong thôøi gian

chuyeån tieáp cuûa bieåu moâ. Nôi ñoù coù hieän töôïng

gaàn ñaây, xeùt nghieäm sinh hoïc phaân töû taàm soaùt

chuyeån saûn xaûy ra. Coå töû cung, haäu moân, haïch

HPV ñaõ baét ñaàu ñöôïc söû duïng nhö nghieân cöùu

haïnh nhaân laø nhöõng nôi coù vuøng chuyeån tieáp deã

cuûa Nguyeãn Troïng Hieáu & Cs vôùi WHO naêm 2002

bò toån thöông do HPV (Anna vaø CS., 2006). Vuøng

baèng test HPV-DNA 2004, nghieân cöùu cuûa Vuõ thò

chuyeån tieáp ôû coå töû cung laø nôi tieáp giaùp giöõa

Nhung (2005, 2006), Traàn thò Lôïi 2009…

nieâm maïc coå ngoaøi phuû bôûi caùc lôùp teá baøo laùt

vaø teá baøo truï ôû coå trong, ung thö thöôøng xuaát

raèng nhieãm virus coù theå gaây ung thö coå töû cung ñoù

hieän ôû ñaây.

khieán ngöôøi ta nghó ñeán vieäc duøng thuoác chuûng ngöøa nhö moät phöông tieän phoøng ngöøa ung thö

Trong lôùp nieâm maïc coù nhöõng teá baøo ñaëc bieät

coå töû cung. Chuûng ngöøa cho ngöôøi khoeû maïnh

goïi laø teá baøo trình dieän khaùng nguyeân, hoaït

ñeå giuùp hoï traùnh maéc beänh laø moät caùch ngöøa

ñoäng nhö ngöôøi gaùc coång cuûa heä thoáng mieãn

beänh cô baûn. Laøm pheát teá baøo coå töû cung ñeå

dòch cô theå, khi phaùt hieän nhöõng vaät theå laï thì

tìm teá baøo baát thöôøng laø moät bieän phaùp phoøng

chuùng baét laáy (Baldrige vaø CS., 2004, Debecker

ngöøa thöù caáp vaø caét boû toån thöông ôû giai ñoaïn

G, 2000, Kai shot vaø Akira S, 2002), phaù vôõ vaät

chöa phaûi laø ung thö cuõng laø moät caùch phoøng

theå aáy thaønh nhöõng maûnh nhoû roài trình dieän treân

ngöøa ung thö.

beà maët cuûa nhöõng teá baøo naøy vôùi nhöõng teá baøo lympho ôû haïch baïch huyeát, nhôø ñoù caùc khaùng

Theo cô cheá mieãn dòch ñaõ trình baøy ôû treân, noàng

theå ñöôïc sinh ra vaø baét ñaàu coù söï ghi nhôù mieãn

ñoä khaùng theå trong huyeát thanh coù ñöôïc do

dòch (Aguilar vaø Rodríguez, 2007; Richard vaø

phaûn öùng mieãn dòch töï nhieân sau khi nhieãm HPV

Robert, 2003). Nhöõng teá baøo trình dieän khaùng

raát thaáp neân khoâng coù khaû naêng baûo veä cô theå

nguyeân cuõng coù nhöõng thuï theå laø nhöõng aêng

khi bò taùi nhieãm. Nghieân cöùu di truyeàn hoïc cho

ten cuûa heä thoáng mieãn dòch. Chuùng nhaän vaø

thaáy veà maët sinh hoïc, HPV coù caáu taïo cô baûn

truyeàn nhöõng tín hieäu quan troïng veà nhöõng taùc

khoâng coù gì thay ñoåi töø treân 200.000 naêm. Söï beàn

nhaân gaây beänh. Caùc protein E6, E7 cuûa HPV

vöõng naøy giuùp baûo ñaûm laø coù theå ngöøa beänh

öùc cheá nhöõng interferon gaây söï mieãn dòch teá

baèng phöông phaùp chuûng ngöøa. Nhieãm virus coù

baøo (Tindle, 2002). Trong khi ñoù, khoâng coù virus

theå gaây ung thö coå töû cung ñaõ khieán ngöôøi ta

trong maùu, khoâng coù söï phaù vôõ teá baøo söøng

nghó ñeán vieäc duøng thuoác chuûng ngöøa nhö moät

neân khoâng coù söï phoùng thích nhöõng cytokines,

phöông tieän phoøng ngöøa ung thö coå töû cung.

khoâng coù hoaït ñoäng cuûa teá baøo trình dieän khaùng nguyeân neân khoâng coù söï taïo thaønh nhieàu khaùng

Thuoác chuûng ñöôïc saûn xuaát töø nhöõng phaàn töû

theå ñeå choáng laïi HPV (Tindle, 2002). Vì lyù do ñoù,

nhoû gioáng virus VLP (Virus –like particle) caû veà

khi coù söï taùi nhieãm HPV, cô theå khoâng coù söï mieãn

hình daïng vaø kích thöôùc, chæ khoâng mang maõ

nhieãm vì khoâng coù khaùng theå khaùng HPV. Cuõng

di truyeàn cuûa virus hay thuoác chuûng goàm chæ coù

caàn noùi laø phaàn lôùn caùc IgG ôû nieâm maïc ñöôøng

Protein voû L1 (Vernon vaø CS., 2000). Qua nghieân

sinh duïc laø do söï thaám khaùng theå töø huyeát thanh

cöùu, ngöôøi ta nhaän thaáy raèng thuoác chuûng ngöøa

(Giannini, 2006; Munoz vaø CS., 2004; Stephen,

coù taùc duïng treân heä thoáng mieãn dòch cuûa cô theå

2006).

taïo moät löôïng khaùng theå khaùng HPV raát cao, cao hôn haún noàng ñoä khaùng theå coù ñöôïc do nhieãm

Cô cheá mieãn dòch do chuûng ngöøa

HPV töï nhieân vaø toàn taïi raát laâu (Viscidi vaø CS., 2004; Diane vaø CS., 2004). Sôû dó coù ñöôïc ñieàu

Töø nhöõng naêm 50, ôû nhieàu quoác gia phaùt trieån,

naøy laø nhôø VLP taùc ñoäng ñeán caùc teá baøo trình

ñaõ coù nhieàu noã löïc ñeå tìm phöông thöùc phoøng

dieän khaùng nguyeân.

ngöøa ung thö coå töû cung. Ñoù laø phöông phaùp laøm xeùt nghieäm taàm soaùt teá baøo coå töû cung

Thuoác chuûng ngöøa HPV giuùp cho heä thoáng mieãn

(Paps smear). Tuy nhieân, ñieàu naøy ñoøi hoûi ngöôøi

dòch cuûa cô theå nhaän dieän vaø phaù huûy virus

phuï nöõ phaûi ñöôïc khaùm phuï khoa ñeå laøm pheát

ngay khi noù vöøa xaâm nhaäp vaøo cô theå, chöa kòp

teá baøo tìm teá baøo baát thöôøng nhöng nhieàu phuï

thieát laäp söï nhieãm beänh thöïc söï. Ñoàng thôøi thuoác

nöõ khoâng thích khaùm phuï khoa. Söï phaùt hieän ra

chuûng cuõng ngaên khoâng cho phaùt trieån trieäu 47

chöùng duø ñaõ bò nhieãm virus HPV. Vì theá, duø ñaõ bò nhieãm HPV, ta cuõng neân chuûng ngöøa HPV ñeå coù söï mieãn dòch toát, ngaên ngöøa ñöôïc söï taùi nhieãm. Tuy nhieân, noàng ñoä khaùng theå trung hoøa ôû möùc

S3/52–S3/61. 6. Ann N.Burchell, Eduardo L.Franco (2006). Epidemiology of Oncogenic and nononcogenic HPV types, and the evidence for differences in their sexual transmissibility. Monsonego J (Editor) Emerging issues on HPV infections from Science to Practice 2006, pp 20-33.

ñoä naøo vaø khaû naêng baûo veä vaø thôøi gian coøn

7. Baldridge J, McGowan P, Evans J et al (2004). Taking a Toll on

taùc duïng cuûa thuoác chuûng ngöøa laø bao laâu thì

human disease: Toll-like receptor 4 agonists as vaccine adjuvants and

chöa xaùc ñònh ñöôïc vaø vai troø cuûa trí nhôù mieãn dòch vaãn chöa ñöôïc hieåu bieát ñaày ñuû, vaán ñeà coù caàn phaûi chuûng nhaéc laïi hay khoâng caàn coù

monotherapeutic agents. Expert Opin Biol Ther (2004) 4(7):1129-1138. 8. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, Sherman M, et al (1995). The IBSCC study group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87:796-802.

nhieàu nghieân cöùu tieáp tuïc trong töông lai (Mark

9. Bosch FX, Ann N.Burchell, Mark Schiffman et al (2008). Epidemiology

vaø Howark, 2009). Hieän nay ñaõ coù 2 loaïi thuoác

and natural history of Human Papillomavirus infections and type-specific

chuûng ngöøa ñöôïc löu haønh ôû nhieàu quoác gia treân theá giôùi laø Cervarix (do GSK saûn xuaát phoøng ngöøa chuû yeáu laø HPV 16, 18 vaø coù taùc duïng

implications in cervical neoplasia. Vaccine 265 (2008) K1-K16. 10. Chris JLM.Meijer, Peter JF.Snijders, Adriaan JC.van den Brule (2000). Screening for cervical cancer: Should we test for infection with high-risk HPV? JAMC 5 Sept 2000; 163(5): 535-538.

baûo veä cheùo vôùi HPV 45, 31 (Diane, 2006)) vaø

11. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N., Franceschi S (2003).

Gardasil (do MSD saûn xuaát) phoøng ngöøa HPV

Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a

6,11,16,18. Nhöõng thuoác naøy ñaõ ñöôïc caáp pheùp löu haønh taïi Vieät Nam töø 2008 ñeán nay. Thuoác

meta - analysis. Br J Cancer 2003;88:63-73. 12. D.Maxwell Parkin, Freddie Bray (2006). Chapter 2: The burden of HPV related cancer. Vaccine 24S3 (2006) S3/11–S3/25.

Gardasil duøng cho löùa tuoåi töø 9-26, lòch chuûng laø

13. De Becker G, Moulin V, Pajak B, Bruck C, Francotte M, Thiriart C et al

0,2,6 thaùng. Cervarix thì duøng cho löùa tuoåi 10-25,

(2000). The adjuvant monophosphoryl lipid A increases the function of

lòch chuûng laø 0,1,6 thaùng. Tuy nhieân, maëc duø coù theå ngaên ung thö gaây ra do HPV 16/18, nhöng khoâng theå ngöøa ung thö gaây ra bôûi loaïi HPV nguy cô cao khaùc (John, 2005).

antigen-presenting cells. Int Immun 2000;12:807-15. 14. Diane M Harper et al (2006). Lancet 2006,367 :1247-55. 15. Diane M Harper, Eduardo L Franco et al (2004). Lancet 2004, 364 :175765. 16. Doorbar J. The papillomavirus life cycle (2005). J Clin Virol 2005; 32 (Suppl 1): S7-S15. 17. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2002 (2004): Cancer

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancerbase No 5. Version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004. 18. Giannini S. et al (2006). Enhanced humoral and memory B cellular

Taøi lieäu tieáng nöôùc ngoaøi

immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/ aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only

1. Aguilar JC, Rodríguez EG (2007). Vaccine adjuvants revisited. Vaccine (2007), doi:10.1016/j.Vaccine.2007.01.111 2. Anna –Barbara Moscicki, Mark Schiffman, Susan Kjaer, Luisa L.Villa (2006). Chapter 5: Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 24S3 (2006) S3/42–S3/51. 3. Anna R.Giuliano, Mary Papenfuss (2001). “Human Papillomavirus Infection at the United States – Mexico Border: Implications for Cervical Cancer Prevention and Control”. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Vol 10, 1129 –1136, Nov 2001. 4. Anna R.Giuliano, Harris R et al (2002). Incidence, prevalence and clearance of type-specific human papillomavirus infections: the young womens health study. J Infect Dis 2002; 186:462-469.

(2006). Vaccine, Volume 24, Issues 33-34, 14 August 2006, P. 5937-5949. 19. Goodman A, Wilbur DC (2003). N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. 20. Gravitt P.E & coll. (2000). Improved amplification of genital papillomaviruses. J Clin. Microbiol. 38: 357-61. 21. Hart K.W.& coll. (2001). Novel method for detection, typing, and quantification of human papillomaviruses in clinical samples. J Clin. Microbiol. 39: 3204-12. 22. Harwood C.A. & coll. (1999). Degenerate and nested PCR: a highly sensitive and specific method for detection of human papillomavirus infection in cutaneous warts. J Clin. Microbiol. 37: 3545-55. 23. Howard W Jones III (1988). Cervical Intraepithelial Neoplasia. Novacks textbook of gynecology p647-648.

5. Ann N.Burchell, Rachel L Winer et al (2006). Chapter 6: Epidemiology

24. Hyo-Pyo Lee & Sang-Soo Seo (2002). The application of human

and transmission dynamics of genital HPV infection .Vaccine 24S3 (2006)

papillomavirus testing to cervical cancer screening. Yonsei Medical

Journal 43(6) 763-8.

44. Susanne K.Kjaer (2002). Type specific persistence of high risk human

25. J Thomas Cox (2005). Interim guidance on the use of HPV testing

papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous

combined with cytology in primary cervical screening. HPV today No

intraepithelial lesions in young women: population based prospective

06 April 2005 p4-5.

follow up study. BMJ Volume 325 14 SEPTEMBER 2002, p 1-7.

26. Jack Cuzick, Marc Arbyn et al (2006). Overview of human

45. Tindle RW (2002). Nat Rev Cancer 2002;2:1–7.

papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer

46. Toshiyuki Sasagawa, Walid Basha (2001). High-risk and multiple Human

screening in developed and developing countries. Vaccine 24S3 (2006)

Papillomavirus infections associated with Cervical abnormalities in

S3/29–S3/41.

Japanese women. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention Vol.

27. John T. Schiller (2005). Second-generation HPV vaccines. HPV today. No 06 April 2005 p 6-7.

10, 45-52, January 2001. 47. Vernon SD & coll. (2000). Comparison of human papillomavirus

28. Kailash .U & coll (2002). A simple “paper smear” method for dry collection, transport and storage of cervical cytological specimens for rapid screening of HPV infection by PCR- J.Med.Microbiol.51:606-610. 29. Kaisho T, Akira S (2002). Toll-like receptors as adjuvant receptors. Biochimica et Biophysica Acta 1589 (2002) 1-13.

detection and typing by cycle sequencing, line blotting and hybrid capture. J Clin. Microbiol. 38: 651-5. 48. Viscidi RP et al (2004). CEBP. 2004;13:324-327. 49. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV et al (1999). Human papillomavirus is a necessary cause of invasive

30. Karlsen F. & coll. (1996). Use of multiple PCR primer sets for optimal

cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189:12-9.

detection of human papillomavirus. J Clin. Microbiol. 34: 2095-2100. 31. K-U Petry & coll (2003). Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Molecular and Cellular Pathology. 88(10): 1570-7. 32.

Longworth

MS,

Laimins

(2004).

Pathogenesis

Taøi lieäu tieáng vieät

Human

papillomavirus in differenciating epithelia (2004). Microbiol Mol Biol Rev 2004;68:362-72. 33. Martin C.Mahoney (2006). Protecting our patients from HPV and HPVrelated diseases: The role of vaccines. Supplement to The Journal of Family Practice, Nov 2006 p 10-17. 34. Mark G.Martens, Howard A.Shaw (2009). Cervical cancer prevention: understanding current clinical data for prophylactic vaccines. The American journal of Medicine 2009, Vol 122 ISS 8, S16- S23. 35. Munger K, Baldwin A, Edwards KM, Hayakawa H, Nguyen CL, Owens M et al (2004). Mechanisms of Human papillomavirus-induced oncogenesis. J Virol 2004;78:11451-60. 36. Munoz N, Bosch FX et al (2004). Against which Human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111:278-85. 37. Munoz Nubia et al (2006). Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 24S3 (2006) S3/1–S3/10. 38. Munoz N et al (2004). The virus. Int J Cancer 2004; 111: 278-285.

50. Nguyeãn Thò Ngoïc Dung (2004) – Khaûo saùt söï lieân quan giöõa meï nhieãm HPV vaø con beänh u nhuù thanh quaûn – Thôøi söï Y Döôïc hoïc – Boä IX soá 4 Thaùng 8-2004- Tr. 199-201. 51. Nguyeãn Baù Ñöùc & Ngoâ Thu Thoa (1995) - Nghieân cöùu caùc bieän phaùp cô baûn phoøng ngöøa vaø phaùt hieän sôùm ung thö coå töû cung trong coäng ñoàng. Thoâng tin y döôïc, 11:23-7. 52. Nguyeãn Ngoïc Hieáu & Traàn Troïng Kính (1995) - Phaùt hieän sôùm ung thö coå töû cung taïi beänh vieän Phuï Saûn Haø Noäi. Y Hoïc Thöïc Haønh -11:74-75. 53. Nguyeãn Troïng Hieáu (2004) – Taàn suaát nhieãm HPV ôû phuï nöõ TP HCM Thôøi söï Y Döôïc hoïc – Boä IX soá 4 Thaùng 8-2004- Tr 195-198. 54. Nguyeãn Troïng Hieáu (2004) – Taàn suaát nhieãm HPV ôû phuï nöõ TP HCM vaø Haø Noäi Taïp Chí Phuï saûn – Soá 1-2 Taäp 4 Thaùng 6-2004- Tr 64-72. 55. Nguyeãn Chaán Huøng (2004). Dòch teã hoïc ung thö. Ñaïi cöông veà phöông phaùp ghi nhaän ung thö quaàn theå. Ung böôùu hoïc noäi khoa. NXB Y hoïc 2004. Tr 15-20. 56. Nguyeãn Chaán Huøng (2008) Giaûi quyeát gaùnh naëng ung thö cho TP Hoà Chí Minh Y hoïc TP Hoà Chí Minh. Taäp 12, soá 4 thaùng 12/2008, tr i-vii.

39. Nelson J.H. & coll. (2000). A novel and rapid PCR-based method

57. Nguyeãn Thò Nhö Ngoïc & Cs (2002). Nhaän ñònh tình hình tæ leä nhieãm HPV

for genotyping human papillomaviruses in clinical samples. J Clin.

qua pheát teá baøo aâm ñaïo taïi beänh vieän Huøng Vöông. Y Hoïc TP.Hoà Chí

Microbiol. 38: 688-695. 40. Richard T Kenney and Robert Edelman (2003). Survey of human-use adjuvants. Expert Rev.Vaccines 2(2), 167-188 (2003). 41. Renske DM Steenbergen, Peter JF Snijders et al (2003). Chapter 5: Human Papillomaviruses and cervical cancer development. Colposcopy Management options. 5:35- 46. 42. Silvio A. Tatti (2003). Epidemiology of HPV. Colposcopy Management options 1:1-5. 43. Stephen I. et al. (2006). Chapter 11: HPV vaccines: Commercial. Vaccine 24S3 (2006) S3/99–S3/105.

Minh- 4:382-4. 58. Traàn Thò Lôïi, Leâ Thò Kieàu Dung, Hoà Vaân Phuùc (2009). Tyû leä hieän maéc nhieãm HPV cuûa phuï nöõ TP Hoà Chí Minh vaø caùc yeáu toá lieân quan. Hoäi nghò phoøng choáng ung thö phuï khoa laàn thöù IV 29-30/10/2009. Tr 36-43. 59. Trònh Quang Dieän & Nguyeãn Vöôïng (1999). Phaùt hieän sôùm caùc toån thöông bieåu moâ vaø ung thö coå töû cung baèng phöông phaùp teá baøo hoïc. Y hoïc thöïc haønh, 11:69-71. 60. Vuõ Thò Nhung (2006). Khaûo saùt tình hình nhieãm caùc tyùp HPV ôû phuï nöõ TPHCM baèng kyõ thuaät sinh hoïc phaân töû. Y hoïc TP Hoà Chí Minh. Taäp 10, soá 4 thaùng 12/2006, tr 402-406.

TRAÙNH THAI KHAÅN CAÁP ÔÛ TREÛ VÒ THAØNH NIEÂN Nguyeãn Duy Taøi, Voõ Thò Thuøy Dieäu

“T

raùnh thai khaån caáp” nhaèm ngaên chaën

ñoù phöông phaùp ñaët duïng cuï töû cung sau giao

thai kyø ngoaøi yù muoán daønh cho nhöõng

hôïp ñöôïc baùo caùo laàn ñaàu tieân vaøo naêm 1976.

phuï nöõ ñaõ giao hôïp khoâng baûo veä.

Caùc hôïp chaát khaùc cuõng ñaõ ñöôïc söû duïng, vôùi

Phöông phaùp naøy ñöôïc thöïc hieän ngay trong

nhieàu keát quaû höùa heïn, bao goàm progestogens,

nhöõng ngaøy ñaàu tieân sau giao hôïp (Ellertson,

danazol vaø môùi ñaây nhaát laø antiprogestogen

1996).

mifepristone (RU 486).

Vôùi ñònh nghóa naøy, traùnh thai khaån caáp coù caùc

Caùc phöông phaùp traùnh thai khaån caáp raát hieäu

ñaëc tính sau:

quaû cuõng nhö raát ñôn giaûn ñeå söû duïng cho haàu

- Phöông phaùp söû duïng 1 laàn vaø khoâng phaûi laø

heát phuï nöõ coù nhu caàu.

phöông phaùp ngöøa thai thöôøng qui. - Ñöôïc söû duïng sau giao hôïp.

Nhu caàu traùnh thai khaån caáp roõ raøng caàn thieát

- Muïc ñích chính cuûa phöông phaùp laø traùnh thai

ñeå giaûm taàn suaát thai ngoaøi yù muoán, ñaëc bieät ôû

cho laàn giao hôïp khoâng baûo veä vöøa xaûy ra.

löùa tuoåi vò thaønh nieân vaø tæ leä phaù thai. Hieän nay, phaàn lôùn phuï nöõ söû duïng traùnh thai khaån caáp

Cuïm töø ñaõ töøng ñöôïc söû duïng phoå bieán “thuoác

ôû caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån, chuû yeáu ôû Chaâu AÂu

traùnh thai ngaøy hoâm sau” (morning-after pill)

nôi coù saün caùc saûn phaåm ñoùng goùi chuyeân bieät

khoâng thích hôïp, gaây nhaàm laãn vaø laø moät trôû

trong nhieàu naêm qua. Tuy nhieân, söï öùng duïng ñaõ

ngaïi cho vieäc söû duïng roäng raõi vì chöõ “ngaøy

lan sang caùc nöôùc ñang phaùt trieån nhôø vaøo caùc

hoâm sau” chæ cho pheùp nhu caàu söû duïng töùc thì.

nghieân cöùu lôùn cuûa WHO vaø moái quan taâm cuûa

Ngoaøi ra, khoâng phaûi taát caû caùc phöông phaùp

caùc chöông trình keá hoaïch hoùa gia ñình nhaèm

traùnh thai khaån caáp ñeàu laø thuoác chöùa hormone

tìm ra caùc phöông caùch ngaên chaën thai ngoaøi yù

(Young LK vaø CS., 1994).

muoán. Naêm 1995, coâng thöùc Yuzpe ñaõ ñöôïc ñöa vaøo danh saùch caùc thuoác thieát yeáu cuûa WHO.

Söï phaùt trieån cuûa thuoác traùnh thai khaån caáp baét ñaàu töø nhöõng naêm cuûa thaäp nieân 1960s khi

THAI KYØ ÔÛ TREÛ VÒ THAØNH NIEÂN

thöû nghieäm treân ngöôøi ñaàu tieân laø öùng duïng estrogen lieàu cao sau giao hôïp. Ñeán nhöõng

Nhieàu thai ngoaøi yù muoán xaûy ra ôû löùa tuoåi vò

naêm ñaàu cuûa thaäp nieân 1970s, lieäu phaùp keát

thaønh nieân vì thieáu kieán thöùc ñaày ñuû veà ngöøa thai

hôïp estrogen-progesteron (ñöôïc goïi laø coâng

cuõng nhö khoâng bieát caùch tìm ñeán caùc dòch vuï

thöùc Yuzpe) ñöôïc ñöa vaøo öùng duïng, trong khi

söùc khoûe thích hôïp. Ngaøy nay, ñoä tuoåi giao hôïp

laàn ñaàu ngaøy caøng xaûy ra sôùm hôn, do ñoù nhu

deã daøng ñöôïc chaáp nhaän moät caùch roäng raõi bôûi

caàu traùnh thai khaån caáp raát höõu ích cho caùc tình

gia ñình, tröôøng hoïc vaø xaõ hoäi. Vì lyù do naøy, treû

huoáng naøy.

vò thaønh nieân ôû nhieàu quoác gia khoâng ñöôïc daïy veà tình duïc vaø ñôøi soáng gia ñình. Giaùo duïc maø

Treân 1 tæ ngöôøi trong ñoä tuoåi 10-19 (1/5 daân soá theá

chuùng nhaän ñöôïc khoâng ñuû so vôùi nhu caàu thaät

giôùi). Moãi naêm, coù khoaûng 15 trieäu phuï nöõ döôùi

söï. Hôn nöõa, treû vò thaønh nieân hieám khi tìm ñeán

20 tuoåi trôû thaønh meï, chieám hôn 10% taát caû caùc

caùc dòch vuï chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn vaø dòch

tröôøng hôïp sinh. Khoaûng 20-60% caùc tröôøng hôïp

vuï ngöøa thai moät caùch ñuùng möùc. Quan heä tình

mang thai vaø sinh döôùi 20 tuoåi (Jobanputra vaø

duïc löùa tuoåi vò thaønh nieân caøng khoù khaên trong

CS., 1998).

vieäc thöông thuyeát caùc haønh vi vôùi baïn tình.

Thai ngoaøi yù muoán gaây haäu quaû veà taâm lyù vaø

Caùc söï vieäc naøy ñang ñaët ra nhieàu thaùch thöùc

söùc khoûe cho caùc baø meï ôû löùa tuoåi vò thaønh nieân

cho caùc chuyeân vieân y teá hoaït ñoäng trong laõnh

vaø caû nhöõng ñöùa treû ñöôïc sinh ra. Möùc ñoä traàm

vöïc söùc khoûe vò thaønh nieân. Vì söï phöùc taïp trong

troïng cuûa caùc haäu quaû naøy phuï thuoäc möùc ñoä hoã

quyeát ñònh quan heä tình duïc, raát caàn caùc nghieân

trôï töø ngöôøi baïn tình, gia ñình, caùc dòch vuï söùc

cöùu tieáp caän taâm lyù khuyeán khích treû vò thaønh

khoûe vaø xaõ hoäi.

nieân neân trì hoaõn khôûi ñieåm quan heä tình duïc vaø choïn cheá ñoä kieâng giao hôïp. Moät khi treû vò thaønh

Caùc yeáu toá kinh teá - xaõ hoäi vaø vaên hoùa – giaùo

nieân quyeát ñònh coù quan heä tình duïc, caàn coù caùc

duïc aûnh höôûng ñeán ñoä tuoåi baét ñaàu quan heä tình

bieän phaùp khuyeán khích treû vò thaønh nieân phoøng

duïc ôû treû gaùi vaø coù theå aûnh höôûng ñeán vieäc thöïc

ngöøa caùc beänh lyù laây qua ñöôøng tình duïc vaø thai

haønh ngöøa thai. Nhö vaäy, taàn suaát thai kyø tuoåi vò

ngoaøi yù muoán. Moät chieán löôïc phoøng ngöøa thai

thaønh nieân raát dao ñoäng giöõa caùc quoác gia do

ngoaøi yù muoán ôû treû vò thaønh nieân (keå caû quan heä

möùc ñoä phaùt trieån kinh teá - xaõ hoäi khaùc nhau. Tæ

tình duïc chuû ñoäng) neân ñöôïc hoaïch ñònh laø taêng

leä sinh saûn dao ñoäng töø 54 ñeán 153 treân 1000 phuï

cöôøng giaùo duïc ñaïo ñöùc – loái soáng laønh maïnh,

nöõ trong ñoä tuoåi 15-19 ôû caùc nöôùc Myõ La tinh vaø

giuùp treû thay ñoåi haønh vi, tieát duïc (kieàm cheá baûn

töø 23 ñeán 236 treân 1000 phuï nöõ ôû caùc nöôùc Chaâu

naêng) laøm caên baûn cho moät ñôøi soáng gia ñình

Phi, trong khi ñoù Trung Phi laø vuøng coù tæ leä thai

beàn vöõng hanh phuùc sau naøy.

tuoåi vò thaønh nieân cao nhaát (trung bình 207 treân 1000 phuï nöõ). Ngöôïc laïi, tæ leä sinh saûn ôû caùc nöôùc

Traùnh thai khaån caáp laø bieän phaùp tình theá trong

phaùt trieån trong khoaûng 30 treân 1000 phuï nöõ ñoä

vieäc ngaên chaën maàm thai ngoaøi yù muoán ôû treû

tuoåi 15-19, thaáp nhaát coù theå ñaït tôùi 20 treân 1000

vò thaønh nieân. vaø chöa coù baèng chöùng naøo cho

phuï nöõ ôû moät soá vuøng ôû Chaâu AÂu vaø Ñoâng AÙ.

thaáy kieán thöùc veà caùc phöông phaùp ngöøa thai

Nhö moät qui luaät töï nhieân, tæ leä coù khuynh höôùng

seõ ñaåy maïnh hoaït ñoäng tình duïc trong löùa tuoåi

cao nhaát trong nhoùm phuï nöõ ngheøo vaø hoïc thöùc

thanh nieân. Maët khaùc, nhu caàu veà traùnh thai

keùm, chính xaùc hôn laø nhoùm phuï nöõ ñöôïc trang

khaån caáp seõ laø yeáu toá thuùc ñaåy ñöa treû vò thaønh

bò keùm ñeå ñoái phoù vôùi caùc haäu quaû tieâu cöïc cuûa

nieân ñeán caùc nhaân vieân chaêm soùc söùc khoûe, vaø

vieäc mang thai ñoä tuoåi vò thaønh nieân (Paxman J

nhö vaäy taïo cô hoäi tö vaán veà haønh vi tình duïc

et al., 1993).

coù traùch nhieäm, caùc phöông phaùp ngöøa thai vaø caùch ngaên chaën beänh lyù laây qua ñöôøng tình duïc,

Quan heä tình duïc ôû löùa tuoåi vò thaønh nieân khoâng

bao goàm caû HIV/AIDS.

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP TRAÙNH THAI KHAÅN CAÁP

tröôøng hôïp naøy thuoác vieân ngöøa thai khoâng laø

Caùc phöông phaùp traùnh thai khaån caáp thoâng

- Khaùch haøng muoán söû duïng duïng cuï töû cung

choïn löïa hieäu quaû). cho muïc ñích laâu daøi.

thöôøng nhaát 1) Lieàu cao cuûa vieân thuoác ngöøa thai phoái

Caùc phöông phaùp traùnh thai khaån caáp thoâng

hôïp chöùa ethinylestradiol vaø levonorgestrel

thöôøng khoâng hieäu quaû baèng caùc phöông phaùp

(coâng thöùc Yuzpe).

ngöøa thai thoâng thöôøng khaùc. Duïng cuï töû cung bò haïn cheá vì nguy cô nhieãm truøng vaø khoâng thöôøng

Vôùi vieân thuoác ñöôïc ñoùng goùi lieàu cao chöùa 50

ñöôïc söû duïng ôû phuï nöõ chöa sanh.

microgram ethinylestradiol vaø 250 microgram levonogestrel

(hoaëc

500

microgram

di-

Keát quaû nghieân cöùu

norgestrel): - Lieàu ñaàu 2 vieân duøng caøng sôùm caøng toát sau giao

1) Kieán thöùc veà traùnh thai khaån caáp

hôïp khoâng baûo veä nhöng khoâng quaù 72 giôø Moät cuoäc ñieàu tra quoác gia cuûa Myõ 1995 cho

- 12 giôø sau tieáp tuïc 2 vieân.

thaáy chæ 36% nam vaø nöõ tröôûng thaønh bieát raèng microgram

“coù caùi gì ñoù” ñöôïc duøng trong voøng vaøi ngaøy

ethinylestradiol vaø 150 microgram levonorgestrel

sau giao hôïp khoâng baûo veä ñeå ngöøa thai. Caùc

(hoaëc 300 microgram di-norgestrel):

nghieân cöùu gaàn ñaây veà kieán thöùc traùnh thai

- Lieàu ñaàu 4 vieân duøng caøng sôùm caøng toát sau giao

khaån caáp trong nhieàu daân soá nöõ khaùc nhau ôû

Vieân

lieàu

thaáp

chæ

chöùa

hôïp khoâng baûo veä nhöng khoâng quaù 72 giôø

UÙc, Anh vaø New Zealand cho thaáy ít nhaát 2/3 bieát veà thuoác traùnh thai khaån caáp (Jobanputra

- 12 giôø sau tieáp tuïc 4 vieân

vaø CS., 1998, The British Cooperative Clinical 2) Vieân chæ chöùa progestogen lieàu cao

Group., 1997, Weisberg vaø CS., 1997).

(levenorgestrel) Vaøi nghieân cöùu thöïc hieän ôû Myõ ñeå ñaùnh giaù söï Caùc döõ lieäu cho thaáy coâng thöùc môùi chæ chöùa

hieåu bieát cuûa vò thaønh nieân. Nghieân cöùu bao goàm

levonorgestrel coù hieäu quaû ngang baèng vôùi

133 nöõ trong ñoä tuoåi 13-20 cho thaáy chæ 44% ñaõ

coâng thöùc Yuzpe vaø raát ít taùc duïng phuï.

töøng nghe veà traùnh thai khaån caáp (Jacqueline,

Khi

vieân

thuoác

chöùa

750

microgram

levonorgestrel: - Lieàu ñaàu 1 vieân duøng caøng sôùm caøng toát sau giao hôïp khoâng baûo veä nhöng khoâng quaù 72 giôø - 12 giôø sau tieáp tuïc 1 vieân 3) Duïng cuï töû cung phoùng thích ñoàng Duïng cuï töû cung ñöôïc ñaëc bieät chæ ñònh trong tröôøng hôïp: - Hôn 72 giôø sau giao hôïp khoâng baûo veä (trong

1994). Ngöôïc laïi, nghieân cöùu ôû treû vò thaønh nieân ôû Scotland nhaän thaáy ñeán 98% nöõ vaø 87% nam ñoä tuoåi 14-15 ñaõ töøng nghe veà traùnh thai khaån caáp nhöng chæ 1/3 (31%) nöõ vò thaønh nieân noùi ñaõ töøng söû duïng vieân thuoác traùnh thai khaån caáp (Weisberg vaø CS., 1997). Moät nghieân cöùu khaùc ôû Anh quoác cho thaáy 81% ñaõ töøng nghe veà traùnh thai khaån caáp (Delbanco vaø CS., 1998). Moät nghieân cöùu gaàn ñaây ôû Myõ cho thaáy ít hôn 1/3 (23%) treû vò thaønh nieân bieát raèng “coù caùi gì

ñoù” ñöôïc söû duïng sau giao hôïp khoâng baûo veä

khaån caáp vaø ñoàng thôøi bieát raèng “coù moät caùi gì

ñeå ngaên ngöøa thai ngoaøi yù muoán. Nhieàu hôn moät

ñoù” coù theå ñöôïc duøng sau giao hôïp ñeå ngaên

chuùt (28%) coù nghe noùi veà traùnh thai khaån caáp

ngöøa mang thai (Polaneczky, 1998).

hoaëc vieân uoáng ngaøy hoâm sau. Nöõ vò thaønh nieân nghe noùi veà thuoác traùnh thai khaån caáp hôn nam

Ngoaøi ra, söï nhaän bieát cuûa nöõ vò thaønh nieân veà

vò thaønh nieân moät ít (33% so vôùi 24%). Chæ 1 trong

thuoác traùnh thai khaån caáp cuõng raát thay ñoåi giöõa

10 treû vò thaønh nieân coù nghe veà thuoác traùnh thai

caùc ñoä tuoåi vaø saéc daân.

Baûng 1. Söï khaùc bieät veà kieán thöùc traùnh thai khaån caáp theo tuoåi, saéc toäc Bieán soá

Ñaõ töøng nghe noùi veà

Chöa töøng nghe noùi veà

Khoâng bieát

thuoác ngöøa thai (%)

(%)

Soá luôïng

12-14

322

15-16

242

17-18

193

Daân Myõ goác Phi

171

Latina

158

Da traéng

379

TUOÅI

SAÉC TOÄC

* Ít hôn 1%. Delbanco S &cs, Arch.Pediatr. Adolesc. Aug.1998; 152: 727-733. Caùc döõ llieäu naøy phaûn aûnh tình hình caùc nöõ vò

2) Kieán thöùc, thaùi ñoä vaø haønh vi veà söû duïng

thaønh nieân nhieàu tuoåi hôn coù nhieàu kinh nghieäm

traùnh thai khaån caáp

tình duïc cuõng nhö baïn tình hôn, vaø sôï mang thai ngoaøi yù muoán hôn. 45% nöõ vò thaønh nieân töøng traûi qua quan heä tình duïc cho bieát hoï ñi thöû thai (Polaneczky, 1998). Moät tæ leä nhoû trong soá caùc coâ gaùi naøy ñaõ ñöôïc nghe noùi veà thuoác traùnh thai khaån caáp bôûi caùc chuyeân gia söùc khoûe khi hoï ñi thöû thai maëc duø kieán thöùc toång quaùt cuûa caùc coâ gaùi naøy raát thaáp. Nöõ vò thaønh nieân lôùn tuoåi moät chuùt thænh thoaûng coù ñoïc taïp chí phuï nöõ maø nhöõng naêm gaàn ñaây caùc taïp chí naøy coù daønh

Tuy nhieân, vieäc ñaõ töøng nghe noùi veà traùnh thai khaån caáp khoâng coù nghóa treû vò thaønh nieân coù kieán thöùc ñaày ñuû veà caùch söû duïng traùnh thai khaån caáp. Delbanco &cs qua ñieàu tra cho thaáy trong soá 423 treû vò thaønh nieân ñaõ töøng nghe veà thuoác traùnh thai khaån caáp, 1/3 (32%) khoâng bieát raèng chuùng caàn coù caùc thoâng tin ñoù töø baùc só vaø ¾ (74%) noùi sai veà khoaûng thôøi gian duøng vieân thuoác ñaàu tieân sau thôøi ñieåm giao hôïp khoâng baûo veä. Chæ 9% bieát khoaûng thôøi gian cho pheùp

moät soá trang cho muïc traùnh thai khaån caáp. Nöõ

duøng lieàu khôûi ñaàu laø 72 giôø. Caû nam laãn nöõ vò

vò thaønh nieân lôùn hôn ít söû duïng traùnh thai khaån

thaønh nieân ñeàu hieåu sai nhö nhau veà vaán ñeà naøy

caáp vì hoï töï tin vôùi khaû naêng ngöøa thai cuûa mình

(Polaneczky, 1998).

hoaëc bôûi hoï coù caûm giaùc coù khaû naêng giaûi quyeát ñöôïc thai ngoaøi yù muoán. 54

Sau khi ñöôïc thoâng tin veà vieân thuoác traùnh thai

khaån caáp, 2/3 (67%) traû lôøi raèng coù leõ hoï seõ duøng

loaïi thuoác naøy cuõng khoâng nhieàu hôn ñaùng keå so

thuoác naøy. Ñoái vôùi caùc nöõ vò thaønh nieân chöa töøng

vôùi nhoùm khoâng bieát thoâng tin naøy (84% so vôùi

nghe noùi veà thuoác traùnh thai khaån caáp tröôùc cuoäc

75%) (Polaneczky, 1998).

ñieàu tra, 64% noùi raèng coù leõ hoï seõ duøng thuoác naøy. Trong khi ñoù, trong soá nhöõng nöõ vò thaønh

Soá löôïng nöõ vò thaønh nieân coù quan heä tình duïc

nieân ñaõ töøng nghe noùi veà thuoác traùnh thai khaån

chuû ñoäng cho bieát phaàn lôùn khoâng söû duïng caùc

caáp tröôùc cuoäc ñieàu tra, 74% noùi raèng coù leõ hoï

bieän phaùp ngöøa thai thöôøng xuyeân: tæ leä söû duïng

seõ duøng thuoác traùnh thai khaån caáp (Polaneczky,

haèng ñònh khoaûng 69% so vôùi tæ leä söû duïng tuøy

1998).

luùc 79% (Polaneczky, 1998).

Nöõ vò thaønh nieân Myõ goác Phi ít coù cô hoäi nghe noùi

ÔÛ Phaàn Lan, döïa vaøo boä caâu hoûi treân 3000 phuï

veà thuoác traùnh thai khaån caáp hôn daân da traéng

nöõ trong ñoä tuoåi 18-44 khaép quoác gia khaûo saùt

vaø Latina. Caùc ñoái töôïng söû duïng cho bieát nhieàu

veà kieán thöùc vaø caùch söû duïng thuoác vieân traùnh

khaû naêng hoï seõ söû duïng moät khi ñaõ ñöôïc cung

thai khaån caáp, caùc taùc giaû nhaän thaáy khoaûng

caáp thoâng tin.

10% phuï nöõ trong nhoùm tuoåi döôùi 25 coù söû duïng thuoác vieân traùnh thai khaån caáp. Nhoùm phuï nöõ

Trong soá caùc ñoái töôïng ñaõ ñöôïc thoâng tin veà

chöa keát hoân coù khuynh höôùng söû duïng nhieàu

thuoác traùnh thai khaån caáp, soá löôïng nhöõng treû vò

hôn nhoùm ñaõ keát hoân vaø nhoùm phuï nöõ chöa

thaønh nieân naøy bieát thuoác coù theå söû duïng tôùi 72

sanh laàn naøo söû duïng nhieàu hôn nhoùm ñaõ sanh

giôø sau giao hôïp khoâng baûo veä, vaø seõ söû duïng

(Blair vaø CS., 1998).

Baûng 2. Soá löôïng vaø tæ leä treû töø 15-19 tuoåi ñöôïc tö vaán veà traùnh thai khaån caáp bôûi baùc só toång quaùt (Anh quoác) Tuoåi

Soá löôïng

Tæ leä ñöôïc tö vaán (%)

7 (8%)

17 (22%)

13 (15%)

15 (20%)

7 (14%)

TOÅNG COÄNG

373

59 (16%)

Seamark CJ et al, J R Soc Med. 1997; 90: 443-444. 3) Nguoàn thoâng tin

thì tæ leä nöõ vò thaønh nieân noùi raèng seõ söû duïng thuoác traùnh thai khaån caáp nhieàu hôn (83%)

Khi ñöôïc hoûi veà nguoàn thoâng tin naøo maø nöõ vò

so vôùi nhoùm nhaän thoâng tin töø baïn beø (71%),

thaønh nieân thích ñöôïc cung caáp veà caùc thoâng

tröôøng hoïc (69%) hoaëc töø cha meï (chæ 64%)

tin kieåm soaùt sinh ñeû, hoï cho bieát ñoù laø cha

(Polaneczky, 1998).

meï. Tuy nhieân, nguoàn thoâng tin hoï nhaän ñöôïc chuû yeáu töø tröôøng hoïc. Ñieàu raát quan trong laø

Nhoùm nöõ vò thaønh nieân coù thoùi quen ñoïc tin töùc

neáu nhaän thoâng tin töø chuyeân gia söùc khoûe

veà tình duïc vaø kieåm soaùt sinh ñeû treân taïp chí coù 55

khuynh höôùng söû duïng thuoác traùnh thai khaån

caáp. Nhöõng nhoùm nöõ vò thaønh nieân phuï thuoäc

caáp cao hôn nhoùm khoâng coù thoùi quen naøy.

vaøo caùc nguoàn thoâng tin naøy coù kieán thöùc toát

Nhö vaäy, tröôøng hoïc, baïn beø, taïp chí vaø chuyeân

hôn nhoùm phuï thuoäc vaøo caùc nguoàn thoâng tin

gia söùc khoûe coù tieàm naêng laø nguoàn cung caáp

khaùc. (Graham A.Green et al. 1996 BMJ 312;

thoâng tin quan troïng veà thuoác traùnh thai khaån

1567-1569.)

Baûng 3. Nguoàn thoâng tin veà traùnh thai khaån caáp ôû treû vò thaønh nieân (Scotland) Tröôøng hoïc

437 (39,0%)

Taïp chí

425 (37,9%)

Baïn beø

253 (22,6%)

Cha meï

197 (17,6%)

Tôø rôi, bieån baùo

186 (16,6%)

Chuyeân gia söùc khoûe

103 (9,2%)

T.V vaø radio

52 (4,6%)

Khoâng nhôù

242 (21,6%)

TOÅNG COÄNG

1121

Graham A.Green et al. 1996 BMJ 312; 1567-1569. Baûng 4. Nguoàn thoâng tin veà traùnh thai khaån caáp ôû treû vò thaønh nieân (USA) Kieán thöùc kieåm

Ñaõ töøng nghe thuoác

Chöa töøng nghe thuoác

Khoâng bieát hoaëc töø

soaùt sinh ñeû vaø

vieân traùnh thai khaån

choái (%)

caáp (%)

36%

60%

122

Tröôøng hoïc

32%

67%

305

Baïn beø

42%

58%

224

Cha meï

35%

64%

352

thai kyø töø Baùc só vaø ñieàu

döôõng

Nöõ ñoïc taïp chí coù thoâng tin veà tình duïc, kieåm soaùt sinh ñeû vaø beänh lyù laây qua ñöôøng tình duïc - Coù

44%

56%

255

- Khoâng

28%

71%

234

* < 1%. Delbanco S.et al. Arch.Pediatr.Adolesc.Med.Aug 1998; 152: 727-733. 4) Caùc chuyeân gia y teá

khoâng ñoùng vai troø quan troïng trong vieäc thoâng tin cho beänh nhaân veà traùnh thai khaån caáp. Hoï coù

Daãu laø caùc chuyeân gia y teá, caùc nghieân cöùu tröôùc

khuynh höôùng thoâng tin cho beänh nhaân chæ khi

ñaây cho thaáy ngay caû baùc só saûn phuï khoa cuõng

giaûi quyeát caùc söï coá khaån caáp.

Thai ngoaøi yù muoán ôû treû vò thaønh nieân coù theå

laâm saøng thöïc hieän coâng vieäc naøy khi khaùm ôû

ñöôïc giaûm bôûi caùc chöông trình giaùo duïc giôùi

khoa keá hoaïch hoùa gia ñình, chæ 28% caùc nhaø

tính ñöôïc caûi thieän. Trong moät nghieân cöùu ôû

laâm saøng khi khaùm söùc khoûe thöôøng qui vaø chæ

Edinburgh, hôn 90% caû giaùo vieân vaø hoïc sinh

16% caùc nhaø laâm saøng tö vaán cho treû vò thaønh

ñeàu caàn coù söï hoã trôï cuûa sinh vieân y khoa trong

nieân khoâng coù quan heä tình duïc chuû ñoäng.

giaùo duïc tình duïc (Delbanco vaø CS., 1997). Ñaùnh giaù toaøn cuïc caùc thoâng tin thu ñöôïc Qua moät cuoäc ñieàu tra, Delbanco &cs cho thaáy 77% baùc só raát quen thuoäc vôùi vieân thuoác traùnh

Traùnh thai khaån caáp coù leõ laø coâng cuï ñaùng giaù

thai khaån caáp vaø 22% chæ caûm giaùc hôi quen.

nhaèm giaûm thai kyø ngoaøi yù muoán, laø phöông

Phaàn lôùn hoï khoâng coù muïc ñích hay moái quan

phaùp duy nhaát ñöôïc söû duïng sau khi coù quan

taâm ñeå keâ toa (70%). Trong soá 77% baùc só quen

heä tình duïc khoâng baûo veä hay sau “tai naïn ngöøa

thuoäc vôùi thuoác traùnh thai khaån caáp, hoï cho raèng

thai” (bao cao su bò thuûng,…). Traùnh thai khaån

thuoác naøy an toaøn 88% vaø raát hieäu quaû 85%. Noùi

caáp luoân luoân thaät caàn thieát vì khoâng coù bieän

chung, 84% nghó raèng thuoác traùnh thai khaån caáp

phaùp ngöøa thai naøo hieäu quaû 100% vaø thaät ra

raát an toaøn, 78% cho raèng thuoác naøy raát hieäu quaû.

raát ít ngöôøi söû duïng caùc phöông phaùp ngöøa thai

Chæ 7% baùc só thaûo luaän veà traùnh thai khaån caáp

moät caùch hoaøn haûo moãi khi quan heä tình duïc.

trong quaù trình tö vaán ngöøa thai thöôøng qui. Traùnh thai khaån caáp ñoùng vai troø quan troïng Thaät khoâng may ôû Myõ caùc baùc só chöa khai thaùc

cho caùc naïn nhaân bò cöôõng böùc tình duïc.

heát tieàm naêng söû duïng cuûa phöông phaùp ngöøa thai quan troïng naøy. Trong moät ñieàu tra treân 167

Caùc ñieàu tra cho thaáy nhu caàu raát caàn thieát coù

baùc só coù kinh nghieäm trong chaêm soùc söùc khoûe

nhieàu thoâng tin hôn nöõa cho caû nhaân vieân chaêm

vò thaønh nieân, chæ 80% caùc baùc só cho chæ ñònh

soùc söùc khoûe laãn beänh nhaân, Haàu heát treû vò thaønh

traùnh thai khaån caáp vaø moät soá ít baùc só chæ cho

nieân bieát söï coù maët cuûa thuoác traùnh thai khaån

chæ ñònh naøy vaøi laàn trong naêm (Pearson VA vaø

caáp nhöng chöa naém roõ thôøi ñieåm coù theå söû duïng

CS., 1995). Caùc baùc só hay keâ toa thuoác traùnh

thuoác traùnh thai khaån caáp sau quan heä tình duïc

thai khaån caáp chuû yeáu laø baùc só saûn phuï khoa

khoâng baûo veä coù leõ moät phaàn vì thuoác mang nhaõn

(92%), caùc baùc só treû môùi ra tröôøng sau naêm

hieäu “ngaøy hoâm sau” (morning after). Vôùi cuïm töø

1970 (77%), hoaëc nhöõng baùc só laøm vieäc ôû caùc

naøy, treû vò thaønh nieân nghó raèng chæ duøng thuoác

trung taâm giaûng daïy (76%). Caùc taùc giaû khaùc

traùnh thai khaån caáp trong giôùi haïn ngaøy hoâm sau

cho raèng vieäc söû duïng phöông phaùp naøy seõ thuùc

ngaøy giao hôïp nhöng thöïc teá taùc duïng cuûa thuoác

ñaåy caùc haønh vi tình duïc nguy cô trong töông

traùnh thai khaån caáp coù theå trong voøng 72 giôø sau

lai. Caùc taùc giaû cho raèng caùc nhaø cung caáp kieán

giao hôïp khoâng baûo veä, maëc duø hieäu quaû ngöøa

thöùc baûn thaân hoï raát caàn thieát ñöôïc trang bò kieán

thai caøng cao neáu ñöôïc söû duïng caøng sôùm.

thöùc toát hôn nöõa veà ñoä an toaøn, haäu quaû haønh vi cuûa vieân thuoác traùnh thai khaån caáp.

Vieäc baøn luaän traùnh thai khaån caáp trong tö vaán ngöøa thai caàn thieát trôû thaønh moät phaàn thieát yeáu

Trong vieäc tö vaán cho treû vò thaønh nieân veà bieän

trong chaêm soùc söùc khoûe thöôøng qui. Ñieàu naøy

phaùp traùnh thai khaån caáp, chæ coù 41% caùc nhaø

giuùp treû vò thaønh nieân tham gia ñaày ñuû caùc chöông

trình chaêm soùc söùc khoûe, laøm giaûm caùc kích xuùc

choïn phuø hôïp nhaát cho baûn thaân.

veà taâm lyù, thöïc theå vaø caû caùc kích xuùc xaõ hoäi veà thai kyø ngoaøi yù muoán. Vieäc tieáp caän caùc dòch vuï

Caùc khuyeán caùo cho raèng caùc nhaø laâm saøng neân

ngöøa thai raát caàn thieát vì ñieàu naøy seõ laøm taêng

thaûo luaän vaø hoûi veà caùc haønh vi tình duïc moät caùch

söï söû duïng traùnh thai khaån caáp. Caùc ñôn vò cung

thöôøng qui khi treû vò thaønh nieân ñeán khaùm beänh

caáp dòch vuï ngöøa thai neân phuû ñaày trong maïng

thöôøng qui. Caùc thaûo luaän ñöôïc xem laø thích hôïp

löôùi coäng ñoàng ñeå treû vò thaønh nieân deã daøng tìm

neáu khuyeán khích ñöôïc treû vò thaønh nieân quyeát

ñeán vaø söû duïng traùnh thai khaån caáp nhö laø moät

ñònh quan heä tình duïc laønh maïnh. Caàn uûng hoä

bieän phaùp baûo veä cho baûn thaân khoûi nhöõng heä

söï choïn löïa kieâng khem giao hôïp. Ñoái vôùi caùc

luïy khoâng ñaùng coù tröôùc maét vaø sau naøy.

treû chuû ñoäng quan heä tình duïc, caàn hoã trôï cho treû caùc choïn löïa nhaèm giaûm nguy cô nhieãm caùc

Caùc lôùp hoïc xaõ hoäi vaø caùc nhoùm tuoåi caàn chaáp

beänh laây lan qua ñöôøng tình duïc vaø ngöøa thai.

nhaän quan nieäm raèng hoaït ñoäng tình duïc khoâng chæ laø giôùi haïn trong nhieäm vuï sinh saûn maø baûn

Caùc chuyeân gia söùc khoûe ñoùng vai troø raát lôùn

thaân noù mang laïi nhöõng ñieàu lyù thuù. Nhieàu baùc só

trong vieäc thoâng tin cho beänh nhaân veà traùnh

cho raèng söï giaøu coù vaät chaát cuûa xaõ hoäi daãn ñeán

thai khaån caáp. Theo caùc nghieân cöùu, nhieàu treû

söï buoâng thaû, Moät soá khaùc ñi tìm caâu traû lôøi raèng

vò thaønh nieân coù nguy cô thai ngoaøi yù muoán cho

lieäu caùc treû vò thaønh nieân caûm thaáy thoaûi maùi nhö

bieát chuùng phuï thuoäc hoaøn toaøn vaøo caùc chuyeân

theá naøo khi quyeát ñònh quan heä tình duïc.

gia söùc khoûe veà thoâng tin kieåm soaùt vieäc sinh ñeû. Ñieàu naøy cho thaáy caùc chieán löôïc taêng cöôøng söï

Taát caû coäng ñoàng phaûi chaáp nhaän tính thöïc teá

hieåu bieát veà traùnh thai khaån caáp neân taäp trung

cuûa tình duïc vi thaønh nieân, giaùo duïc tình duïc

vaøo nhaân vieân y teá vaø khuyeán khích caùc chuyeân

chính khoùa vaø ngoaïi khoùa, caùc dòch vuï ngöøa thai

gia y teá neân thaûo luaän traùnh thai khaån caáp nhö

phaûi luoân saün saøng hoã trôï.

laø moät phaàn thieát yeáu trong tö vaán ngöøa thai thöôøng qui.

Khi treû vò thaønh nieân quyeát ñònh coù quan heä tình duïc, caàn khuyeán khích hoï phoøng choáng caùc

Tröôøng hoïc vaø caùc phöông tieän truyeàn thoâng neân

beänh laây lan qua ñöôøng tình duïc vaø thai ngoaøi

ñöôïc söû duïng hieäu quaû hôn ñeå toái ña hoùa lôïi ích

yù muoán baèng caùc caùch khaùc nhau. Treû vò thaønh

tieàm naêng cuûa traùnh thai khaån caáp ôû treû vò thaønh

nieân caàn lieân heä vôùi caùc dòch vuï chaêm soùc söùc

nieân.

khoûe veà ngöøa thai, tö vaán vaø taàm soaùt caùc beänh lan qua ñöôøng tình duïc. Caùc taùc giaû tranh luaän

Tuy nhieân vieäc öùng duïng traùnh thai khaån caáp bôûi

veà söï baûo maät cuûa caùc ñôn vò laâm saøng coù leõ seõ

caùc nhaø laâm saøng bò haïn cheá vaø chæ moät soá nhoû

cuoán huùt caùc treû vò thaønh nieân tham gia vaøo vieäc

treû vò thaønh nieân höôûng ñöôïc lôïi ích cuûa söï choïn

söû duïng dòch vuï hôn. Moät soá ñôn vò laâm saøng ôû

löïa naøy theo thoáng keâ haèng naêm. Vieäc thieáu caùc

Anh quoác coù chính saùch taát caû treû döôùi 16 tuoåi

saûn phaåm ñoùng goùi chuyeân bieät treân thò tröôøng

neân ñeán gaëp caùc nhaø tö vaán söùc khoûe. Caùc baùc

cho muïc ñích traùnh thai khaån caáp laø moät raøo caûn

só seõ giuùp treû vò thaønh nieân ñònh ra nhöõng vaán

lôùn cho söï thaønh coâng cuûa chöông trình naøy.

ñeà vaø caùc khoù khaên ñoái maët trong giai ñoaïn vò thaønh nieân ñeå coù caùch giuùp ñôõ treû coù ñöôïc söï löïa

Caùc taùc giaû cuõng ñeà nghò raèng caùc cô sôû laâm

saøng neân toû ra “thaân thieän” vôùi treû vò thaønh nieân

duïng phuï cuûa thuoác ngöøa thai, caùc can thieäp

hôn vôùi ñoäi nguõ nhaân vieân y teá nhieät taâm vaø daønh

ñeå caûi thieän söï tuaân thuû caùc phöông phaùp

nhieàu thôøi gian cho chuùng hôn. Caùc nhaø chöùc

ngöøa thai vaø giaûm ñi nhöõng noãi aâu lo khoâng

traùch neân cung caáp caùc phöông tieän y teá ñöôïc

ñaùng coù cuûa ñoái töôïng söû duïng vaø gia ñình veà

thieát keá daønh rieâng cho treû vò thaønh nieân, chaúng

caùc nguy cô taùc duïng phuï coù theå coù cuûa thuoác

haïn caùc chöông trình taàm soaùt beänh lyù laây lan

ngöøa thai.

qua ñuôøng tình duïc. Maët khaùc, caùc nhaø laâm

- Baát kyø thoâng tin hay giaùo duïc nhaèm höôùng tôùi

saøng neân cung caáp nhieàu loaïi hình dòch vuï, bao

laøm giaûm thai ngoaøi yù muoán neân ñöôïc phoå caäp

goàm giaùo duïc môû roäng trong coäng ñoàng ñeå thuùc

cho toaøn boä phuï nöõ moïi löùa tuoåi.

ñaåy chöông trình söùc khoûe tình duïc trong löùa tuoåi

- Raát caàn thieát coù caùc chöông trình cuï theå giuùp

vò thaønh nieân.

treû vò thaønh nieân traùnh thai kyø ngoaøi yù muoán vaø

Traùnh thai khaån caáp khoâng laø hình thöùc ngöøa

caùc nguy cô khoâng an toaøn cuûa phaù thai baèng

thai lyù töôûng vì tæ leä thaát baïi cao hôn caùc phöông

caùch cung caáp caùc dòch vuï traùnh thai khaån caáp

phaùp ngöøa thai khaùc. Y vaên roõ raøng cho thaáy

nhö laø moät phaàn cuûa chöông trình chaêm soùc

nhu caàu raát caàn caùc phöông phaùp traùnh thai

söùc khoûe sinh saûn thöôøng qui (xem chi tieát theâm

khaån caáp môùi vaø hieäu quaû hôn.

trong phaàn Nhöõng thaùch thöùc cuoäc soáng ñoái vôùi treû vò thaønh nieân trong giai ñoaïn vaøo ñôøi).

KEÁT LUAÄN - Caùc phöông phaùp traùnh thai khaån caáp mang ñeán nhöõng cô hoäi ñaùng keå cho treû vò thaønh nieân vaø khi thai kyø ngoaøi yù muoán vaãn coøn laø moät thaùch thöùc söùc khoûe coäng ñoàng ñaùng keå

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Blair H.Smith et al. 1996 Emergency contraception: a survey of womens knowledge and attitudes. British J.of Obstet.and Gynecol. Nov., vol.103; 1109-1116.

thì caùc chuyeân gia söùc khoûe vaãn coøn ñoùng vai

2. Boekeloo BO et al. 1996 Young adolescents comfort with discussion

troø quan troïng trong vieäc thoâng tin cho beänh

about sexual problems with their physician. Arch.Pediatr.Adolesc.Med.;

nhaân veà caùc choïn löïa ngöøa thai vaø laøm cho caùc phöông phaùp naøy deã tieáp caän hôn. - Vaãn coù theå ñaït ñöôïc möùc ñoä hieåu bieát cao veà traùnh thai khaån caáp ôû treû vò thaønh nieân. Möùc hieåu bieát roäng raõi veà caùc choïn löïa ngöøa thai seõ luoân ñoàng haønh vôùi möùc ñoä söû duïng roäng raõi

150. 1146-1152. 3. Delbanco S. et al. 1997 Little knowledge and limited practice. Emergency contraceptive pills, the public, and the obstetrician-gynecologist. Obstet. and Gynecol.; 89: 6: 1006-1011. 4. Delbanco S. et al. 1998 Missed opportunities. Teenagers and emergency contraception. Arch.Pediatr.Adolesc.Aug.; 152: 727-733. 5. Ellertson C. 1996 History and efficacy of E.C. Beyand Coca-Cola Family Planning Perspectives, 28; 44-48.

caùc phöông phaùp naøy, ñieàu naøy coù nghóa raèng

6. Gold MA, Miller R. 1997 Adolescent and young womens knowledge

söï hieåu bieát caøng roõ raøng thì vieäc söû duïng caøng

about attitudes toward and perceived barriers to using emergency

ñöôïc môû roäng. - Nhöõng quoác gia coù dòch vuï söùc khoûe toát – bao goàm söï saün coù cuûa traùnh thai khaån caáp – luoân coù tæ leä naïo phaù thai thaáp. - Caùc nhaø nghieân cöùu neân baét ñaàu taäp trung vaøo caùc vaán ñeà chuyeân saâu veà phöông phaùp (method-specific issues), chaúng haïn xöû trí taùc

contraception. J.Adolesc.Health; 20: 144. 7. Gold MA et al. 1997 Emergency contraception. a national survey of adolescent health experts. Fam.Plann.Perspect. Jan,29; (1): 15-19. 8. Graham A et al. 1996 Teenagers use of emergency contraception in a general practice. BMJ; 312: 1567-1569. 9. H.von Hertzen, P.F.A.Van Look. 1996 Research on new methods of emergency contraception. Internationaly Family Planning Perspectives.22 (2): 62-68. 10. Hospels A. 1994 Emergency contraception. A review. Contraception;

50: Aug 101-108. 11. Jacqueline Darroch Forrest, PhD. 1994 Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use. Am.J Obstet Gynecol; 170: 1485-9.

a general practice. J.R.Soc.Med, 90; 443-444. 18. The Alan Guttmacher Institute (AGI) report, 1994. Sex and Americas Teenagers.

12. Jobanputra et al. 1998 Adolescent sex education; medical student as

19. The British Cooperative Clinical Group. 1997 Provision of sexual health

peer educators in Edinburgh schools; a feasibility study. Br.J.Obst.Gyn.,

care of adolescents in genitourinary medecine clinics in the U.K.

July; 105: supp 17-23. 13. Kosumen E. et al. 1997 Knowledge and use of hormonal emergency contraception in Finland. Contraception; Mar: 55(3): 153-157. 14. P.F.A. Van Look, H.von Hertzen. 1993 Emergency contraception, B.M.B.49; 158-170. 15. Pearson VA et al. 1995 Pregnant teenagers knowledge and use of emergency contraception. BMJ; 310: 1644. 16. Polaneczky.M. 1998 Adolescent contraception. Current Op. in Obstet. and Gynecol, 10; 213-219. 17. Seamark CJ. et al. 1997 Teenagers use of emergency contraception in

Genitourin.Med. Dec; 73 (6): 453-456. 20. Weisberg E et al. 1997 Knowledge and use of emergency contraception among women seeking termination of pregnancy in New South Wales. Med.J Aust, 166: 336. 21. WHO. Emergency contraception. 1998 A guide for service delivery. Geneva. 22. Young LK et al. 1994 The contraceptive practices of women seeking termination of pregnancy in an Auckland clinic. N.Z.Med.J; 107: 189192.

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI OÅ BUÏNG TRONG THAI KYØ: AN TOAØN & HIEÄU QUAÛ Leâ Quang Thanh

MUÏC TIEÂU CUÛA BAØI TOÅNG QUAN

thai raát deã bò toån thöông vaø khoù phuïc hoài, neân kyõ

thuaät noäi soi trong thai kyø caàn phaûi heát söùc caån

haùi quaùt veà söï öùng duïng cuûa phaãu thuaät

troïng, chuù yù ñaëc bieät ñeán caû saûn phuï vaø thai nhi.

noäi soi oå buïng trong thai kyø treân theá giôùi

Veà kyõ thuaät vaøo buïng thì chöa coù phöông phaùp

cuõng nhö taïi Vieät Nam. Ñaùnh giaù chæ

naøo ñöôïc xem laø an toaøn tuyeät ñoái. Kyõ thuaät chuû

ñònh, thôøi ñieåm, öu nhöôïc ñieåm, söï an toaøn vaø

yeáu phuï thuoäc kyõ naêng, kinh nghieäm vaø söï thoâng

hieäu quaû cuûa phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò beänh lyù

thaïo cuûa phaãu thuaät vieân, tuy nhieân vaøo buïng

laønh tính trong thai kyø.

baèng ñöôøng môû nhoû (open laparoscopy) luoân ñöôïc khuyeán caùo vì söï thuaän lôïi vaø an toaøn.

TOÙM TAÉT

Töø khoùa: Laparoscopy, pregnancy.

Nhöõng baèng chöùng y hoïc ñaõ chöùng minh thai

MÔÛ ÑAÀU

kyø khoâng phaûi laø choáng chæ ñònh cuûa phaãu thuaät noäi soi oå buïng. Hieän nay taïi caùc trung taâm lôùn

So vôùi phöông phaùp moå hôû kinh ñieån thì noäi soi oå

treân theá giôùi vaø taïi Vieät Nam, phaãu thuaät noäi soi

buïng laø phöông phaùp phaãu thuaät xaâm nhaäp toái

oå buïng trong thai kyø ñieàu trò beänh lyù laønh tính ñaõ

thieåu ñaõ ñöôïc chöùng minh coù nhieàu lôïi ích nhö:

ñöôïc aùp duïng roäng raõi. Phaãu thuaät thöôøng gaëp

giaûm tæ leä bieán chöùng sau moå, ít ñau vaø giaûm chæ

nhaát trong thai kyø laø caét tuùi maät, ñieàu trò khoái u

ñònh duøng thuoác giaûm ñau, chöùc naêng ruoät phuïc

phaàn phuï, caét ruoät thöøa vaø thai ngoaøi töû cung keát

hoài sôùm, thôøi gian naèm vieän ngaén vaø mau choùng

hôïp (heterotopic pregnancy).

trôû laïi hoaït ñoäng bình thöôøng. Do coù nhieàu lôïi ích, neân phaãu thuaät noäi soi ngaøy caøng ñöôïc chæ ñònh

Noùi chung, so vôùi moå hôû thì phaãu thuaät noäi soi

roäng raõi treân laâm saøng. Ñaõ coù raát nhieàu phaãu

oå buïng trong thai kyø toát cho caû meï vaø thai nhi.

thuaät kinh ñieån tröôùc ñaây phaûi moå hôû thì ñeàu coù

Chöa coù baèng chöùng naøo cho thaáy caùc bieán

theå ñöôïc thöïc hieän baèng noäi soi, keå caû caùc phaãu

chöùng nhö saåy thai töï nhieân, sanh non hoaëc thai

thuaät ñieàu trò trieät ñeå beänh lyù aùc tính. Ñaëc bieät

cheát lieân quan tröïc tieáp ñeán phaãu thuaät noäi soi.

trong lónh vöïc phuï khoa thì noäi soi coù öu theá tuyeät ñoái do phaãu thuaät ôû vuøng chaäu coù nhieàu khoaûng

Thôøi ñieåm an toaøn nhaát ñeå thöïc hieän phaãu thuaät

troáng raát thuaän lôïi ñeå phaãu tích toát (Canis et al.,

noäi soi laø 3 thaùng giöõa thai kyø. Do töû cung mang

2004; Tazuke et al., 1999; Thanh, 2006).

Trong nhöõng naêm ñaàu cuûa thaäp nieân 1990, thai

ñaõ coù raát nhieàu PTV thöïc hieän toát phaãu thuaät naøy.

kyø coøn ñöôïc xem laø moät choáng chæ ñònh cuûa noäi

Naêm 2009 taïi beänh vieän Töø Duõ coù 70 tröôøng hôïp

soi oå buïng, do söï lo ngaïi veà aûnh höôûng cuûa khí

phaãu thuaät noäi soi oå buïng ñieàu trò khoái u phaàn

CO2 vaø aùp löïc cao trong oå buïng suoát quaù trình

phuï ñöôïc thöïc hieän (Beänh vieän Töø Duõ, 2009).

moå coù theå taùc haïi tôùi saûn phuï vaø thai nhi. Ñoàng thôøi vaøo luùc ñoù phaãu thuaät noäi soi vaãn coøn laø

NHÖÕNG THAY ÑOÅI SINH LYÙ TRONG THAI KYØ

lónh vöïc môùi meû vaø caùc phaãu thuaät vieân (PTV)

(Al-Fozan vaø Tulandi, 2002; Steinbrook vaø

coøn thieáu kinh nghieäm. Sau ñoù vaøo nhöõng naêm

Bhavani, 2001)

cuoái cuûa thaäp nieân 1990 vaø ñaàu thaäp nieân 2000, khi nhöõng taùc ñoäng cuûa aùp löïc oå buïng cao vaø

Thai kyø laøm thay ñoåi moät soá chöùc naêng sinh lyù

khí CO2 ñöôïc chöùng minh an toaøn trong thai kyø

nhö taêng thoâng khí vaø taêng tieâu thuï O2. Haäu quaû

(Barnard, 1995; Steinbrook, 2001) thì phaãu thuaät

laø saûn phuï deã bò giaûm noàng ñoä O2 vaø CO2 trong

noäi soi ñaõ ñöôïc môû roäng chæ ñònh ñieàu trò caùc

maùu. Tuy nhieân, veà maët huyeát ñoäng hoïc thì noäi

beänh lyù laønh tính trong thai kyø. Caøng ngaøy soá

soi ôû 3 thaùng giöõa thai kyø cuõng töông töï nhö ôû

löôïng cuõng nhö trình ñoä cuûa caùc PTV noäi soi caøng

ngöôøi khoâng mang thai. Ñieàu naøy bao goàm giaûm

cao thì chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi oå buïng trong

chæ soá tim, taêng aùp löïc ñoäng maïch vaø khaùng trôû

thai kyø caøng trôû neân phoå bieán. Tuy nhieân, khi

maïch maùu toaøn thaân.

thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò cho thai phuï vaãn caàn phaûi heát söùc löu yù ñeán söùc khoeû cuûa caû

Sau 20 tuaàn, töû cung to cheøn eùp tónh maïch chuû

saûn phuï vaø thai nhi (Al-Fozan vaø Tulandi, 2002;

döôùi khi naèm ngöûa vaø giaûm löôïng maùu tónh maïch

Bisharah vaø Tulandi, 2003).

trôû veà tim. Söï keát hôïp cuûa tình traïng öù maùu tónh maïch vaø khaû naêng ñoâng maùu cao coù theå daãn

Hieän nay, phaãu thuaät noäi soi trong thai kyø ñoái vôùi

ñeán bieán chöùng huyeát khoái-thuyeân taéc maïch. Tö

nhöõng beänh lyù laønh tính ñaõ trôû thaønh moät thöïc

theá ñaûo ngöôïc cuûa Trendelenburg coù theå laøm

haønh laâm saøng ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi treân theá

naëng theâm tình traïng naøy, nhöng raát may maén

giôùi. Nhöõng chöùng cöù laâm saøng cho thaáy phaãu

ñaây khoâng phaûi laø tö theá choïn löïa trong phaãu

thuaät noäi soi trong thai kyø raát an toaøn vaø hieäu

thuaät phuï khoa.

quaû. Caùc phaãu thuaät noäi soi thöôøng ñöôïc thöïc hieän nhieàu nhaát trong thai kyø laø caét tuùi maät, caét

Nhöõng giaû thuyeát khaùc cuõng laøm cho ngöôøi ta lo

ruoät thöøa, ñieàu trò khoái u phaàn phuï, thai ngoaøi töû

ngaïi phaãu thuaät noäi soi coù söû duïng khí CO2, ñoù

cung (TNTC) keát hôïp (Al-Fozan vaø Tulandi, 2002;

laø söï giaûm doøng maùu ôû töû cung do taêng aùp löïc

Bisharah vaø Tulandi, 2003).

trong oå buïng vaø nguy cô cho caû meï vaø con do söï haáp thu CO2. Tuy nhieân, treân thöïc haønh laâm saøng

Taïi Vieät Nam, hieän nay caùc trung taâm lôùn trong

thì söï an toaøn vaø hieäu quaû cuûa noäi soi oå buïng coù

caû nöôùc veà ngoaïi khoa vaø saûn phuï khoa ñeàu ñaõ

duøng CO2 ñaõ ñöôïc chöùng minh roõ raøng.

thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng cho thai phuï coù beänh lyù laønh tính caàn chæ ñònh phaãu thuaät. Taïi

NHÖÕNG ÖU VAØ NHÖÔÏC ÑIEÅM CUÛA PHAÃU

beänh vieän Töø Duõ, chæ ñònh noäi soi oå buïng trong

THUAÄT NOÄI SOI TRONG THAI KYØ

thai kyø ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò khoái u phaàn phuï ñaõ trôû thaønh thöôøng qui, chæ nhöõng tröôøng hôïp

Töông töï nhö ôû beänh nhaân (BN) khoâng mang

coù choáng chæ ñònh vôùi phaãu thuaät noäi soi môùi caàn

thai, phaãu thuaät noäi soi oå buïng trong thai kyø coù

moå hôû. Khi baét ñaàu öùng duïng vaøo naêm 2006 thì

nhöõng öu ñieåm roõ raøng so vôùi phöông phaùp moå

chæ moät vaøi PTV coù theå thöïc hieän, nhöng ñeán nay

hôû kinh ñieån. Tuy nhieân, söï mang thai cuõng gaây

neân nhöõng haïn cheá nhaát ñònh caàn löu yù ñeå caân

Vôùi nhöõng öu ñieåm nhö vaäy neân noäi soi ñöôïc thai

nhaéc khi chæ ñònh phaãu thuaät.

phuï deã chaáp nhaän hôn moå hôû. Ñieàu naøy cuõng ñaõ uûng hoä cho quan ñieåm phaãu thuaät noäi soi trong

Nhöõng öu ñieåm (Al-Fozan vaø Tulandi, 2002;

thai kyø. Taïi beänh vieän Töø Duõ, taát caû caùc thai phuï

Bisharah vaø Tulandi, 2003; Oelsner et al., 2003;

ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät ñieàu trò khoái u phaàn

Thanh, 2006; Tuyeàn vaø CS., 2008)

phuï ñeàu mong muoán ñöôïc noäi soi.

- Phuïc hoài nhanh sau moå vaø sôùm trôû laïi hoaït ñoäng

bình thöôøng. Ñaây laø moät lôïi ích quan troïng do

Nhöõng haïn cheá vaø phöông phaùp khaéc phuïc

trong thai kyø nguy cô thuyeân taéc-huyeát khoái tónh

(Al-Fozan vaø Tulandi, 2002; Bisharah vaø Tulandi,

maïch raát cao.

2003)

- Ít bò ñuïng chaïm trong luùc phaãu thuaät neân chöùc

- Do töû cung mang thai ñaõ chieám khoaûng troáng

naêng ruoät sôùm hoài phuïc. Do ñoù ít bò dính vaø taéc

lôùn ôû vuøng chaäu vaø oå buïng, neân thao taùc phaãu

ruoät sau moå. Ñaïi ña soá BN coù trung tieän sôùm töø

thuaät khoù khaên. Ñaëc bieät löu yù, töû cung mang

11 – 20 giôø sau moå vaø aên uoáng sôùm trôû laïi bình

thai raát deã bò thöông toån vaø raát khoù caàm maùu

thöôøng. Ñaây cuõng laø moät lôïi ích quan troïng do

hoaëc phuïc hoài, daãn ñeán nguy cô aûnh höôûng

cheá ñoä dinh döôõng coù taùc ñoäng raát lôùn ñeán söùc

tôùi tính maïng cuûa meï vaø thai nhi. Hôn nöõa neáu

khoûe cuûa saûn phuï vaø thai nhi.

tai bieán xaûy ra caàn phaûi can thieäp phöùc taïp thì

- Giaûm tæ leä bieán chöùng sau moå: giaûm ñaùng keå

haäu quaû keùo daøi caû giai ñoaïn haäu phaãu sau

caùc bieán chöùng thöôøng gaëp sau moå hôû nhö soát,

ñoù, khieán cho taùc haïi naëng neà hôn. Thöông toån

roái loaïn nöôùc - ñieän giaûi, vieâm phoåi, vieâm taéc

töû cung vaø caùc taïng thöôøng xaûy ra nhaát ôû thì

tónh maïch.

vaøo trocar ñaàu tieân vì vaøo muø, khoâng kieåm soaùt

- Veát moå nhoû neân ít bò nhieãm truøng vaø thoaùt vò ôû

ñöôïc. Do ñoù, ñeå traùnh tai bieán nguy hieåm naøy

ñöôøng moå. Ñieàu naøy raát coù yù nghóa trong thai

caùc PTV caàn phaûi heát söùc caån troïng vaø tuaân thuû

kyø do töû cung ñang lôùn daàn leân, BN seõ raát khoù

nghieâm ngaët kyõ thuaät noäi soi.

chòu neáu ñöôøng moå lôùn. Ñoàng thôøi khi coù chæ

- Giaûm ñaùng keå löu löôïng maùu töû cung-nhau do

ñònh moå laáy thai thì veát moå noäi soi khoâng gaây

taêng aùp löïc oå buïng: trong quaù trình phaãu thuaät

aûnh höôûng nhö veát moå lôùn, ñaëc bieät laø veà maët

coù bôm khí CO2 ñeå caêng oå buïng neân gaây cheøn

thaåm myõ.

eùp heä thoáng maïch maùu. Ñeå giaûm thieåu nhöôïc

- Thôøi gian naèm vieän ngaén: theo caùc baùo caùo

ñieåm naøy thì caàn phaãu thuaät nhanh ñeå giaûm

treân theá giôùi vaø taïi beänh vieän Töø Duõ thôøi gian

thôøi gian duy trì aùp löïc cao trong oå buïng, ñoàng

naèm vieän trung bình khoaûng 3 ngaøy. Thôøi gian

thôøi khoâng neân ñeå aùp löïc oå buïng quaù cao trong

naèm vieän giaûm daàn do caùc PTV ñaõ ruùt ngaén

suoát quaù trình phaãu thuaät (chæ neân ñeå aùp löïc

thôøi gian phaãu thuaät. Nhöõng BN coù thôøi gian

cao trong thì vaøo buïng neáu duøng kim Veress,

naèm vieän keùo daøi khoâng phaûi do bieán chöùng

sau ñoù haï xuoáng ngay vaø duy trì aùp löïc toái ña

cuûa phaãu thuaät maø chuû yeáu laø ñeå theo doõi ñaûm

12 mmHg trong suoát quaù trình moå). Neáu khoâng

baûo an toaøn tuyeät ñoái cho thai.

laøm aûnh höôûng ñeán cuoäc moå thì tö theá BN neân

- Giaûm öùc cheá thai nhi do ít ñau vaø ít söû duïng thuoác giaûm ñau sau moå.

hôi nghieâng traùi cuõng goùp phaàn haïn cheá nhöôïc ñieåm naøy.

- Ít va chaïm vaøo töû cung trong khi thöïc hieän phaãu

- Coù theå gaây haï huyeát aùp vaø thieáu O2 cho thai nhi

thuaät. Ñieàu naøy raát coù lôïi vì giaûm kích thích töû

do giaûm söï hoài löu cuûa maùu tónh maïch vaø cung

cung, do ñoù giaûm nguy cô saåy thai töï nhieân vaø

löôïng tim. Bieän phaùp khaéc phuïc laø ruùt ngaén thôøi

sanh non.

gian moå vaø taêng löôïng O2 thoâng khí. - Taùc ñoäng cuûa khí CO2 treân thai nhi vaãn chöa 63

ñöôïc bieát roõ. Tuy nhieân, tính an toaøn vaø hieäu

nhöõng öu ñieåm vaø haïn cheá cuûa phöông phaùp

quaû cuûa khí ñaõ ñöôïc coâng boá. Cho tôùi luùc naøy,

naøy ñeå caân nhaéc chæ ñònh phaãu thuaät an toaøn vaø

vaãn chöa coù baùo caùo naøo veà taùc haïi cuûa khí

hieäu quaû nhaát cho ngöôøi beänh.

treân thai nhi. Moät soá taùc giaû ñöa ra giaûi phaùp kyõ thuaät noäi soi khoâng bôm khí CO2, tuy nhieân

THÔØI ÑIEÅM & KYÕ THUAÄT NOÄI SOI TRONG

phöông phaùp naøy coù nhöõng ñieåm baát lôïi nhö

THAI KYØ

phaãu tröôøng raát haïn cheá vaø trong thôøi gian haäu phaãu BN raát ñau.

Thôøi ñieåm thöïc hieän phaãu thuaät

- Nguy cô aûnh höôûng tôùi thai nhi do tieáp xuùc vôùi khoùi, ñaëc bieät laø khoùi CO do ñoát ñieän hoaëc

Thôøi ñieåm phaãu thuaät tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä caáp

Laser. Ñeå giaûm thieåu nguy cô naøy neân haïn

tính cuûa beänh lyù. Neáu khoâng phaûi beänh lyù caàn

cheá ñoát ñieän hoaëc laser neáu khoâng thaät söï caàn

phaãu thuaät caáp cöùu thì vieäc löïa choïn thôøi ñieåm

thieát, khoùi neân ñöôïc huùt ngay ra khoûi oå buïng.

phaãu thuaät raát quan troïng vì coù theå aûnh höôûng

Kyõ naêng vaø kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân

tôùi thai kyø.

ñoùng vai troø quan troïng. Hieän nay taïi beänh vieän Töø Duõ, chuùng toâi vaãn chöa söû duïng laser,

So vôùi 3 thaùng ñaàu thai kyø thì noäi soi ôû 3 thaùng

maø chæ söû duïng ñoát ñieän löôõng cöïc ñeå caàm

giöõa kyõ thuaät seõ khoù khaên hôn vì töû cung to. Töû

maùu. Tuy nhieân ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp naøy,

cung to cuõng ñaåy ruoät non ra ngoaøi vuøng chaäu,

chuùng toâi chæ ñoát ñieän ôû nhöõng vò trí chaûy maùu

ñoàng thôøi thao taùc phaãu thuaät ôû vuøng thöôïng vò

nhieàu, coøn nhöõng vò trí ròn maùu mao maïch thì

laøm taêng nguy cô gaây toån thöông ñöôøng tieâu

ñeå cô cheá töï caàm maùu. Ñaëc bieät treân moâ laønh

hoùa. Maëc duø coù nhöõng haïn cheá naøy, 3 thaùng

cuûa buoàng tröùng haïn cheá toái ña ñoát ñieän ngoaøi

giöõa thai kyø vaãn laø thôøi ñieåm an toaøn nhaát ñeå

lyù do taïo khoùi CO coøn lyù do phaûi baûo toàn toái ña

thöïc hieän phaãu thuaät, bôûi moät soá lyù do sau (Al-

chöùc naêng cuûa buoàng tröùng.

Fozan vaø Tulandi, 2002; Bi Sharard vaø Tulandi,

- Nguy cô veà maët lyù thuyeát cuûa kích thích töû cung do ñoát ñieän gaàn töû cung. Ñaây cuõng laø lyù do neân haïn cheá ñoát ñieän neáu khoâng caàn thieát. Hieän taïi vaãn chöa coù baèng chöùng naøo chöùng minh söï lieân heä naøy maø chæ laø suy luaän treân lyù thuyeát. - So vôùi moå hôû vieäc ñaøo taïo PTV noäi soi ñeå thöïc hieän ñieàu trò beänh lyù trong thai kyø maát nhieàu thôøi gian hôn do ñoøi hoûi phaûi naém vöõng kyõ thuaät moå, kieán thöùc vaø kyõ naêng cuõng nhö kinh

2003; Fatum vaø Rojansky, 2001): - Tæ leä saåy thai thaáp, chæ 5,6% ôû 3 thaùng giöõa so vôùi 12% ôû 3 thaùng ñaàu. - Tæ leä sanh non ôû 3 thaùng giöõa raát thaáp so vôùi 3 thaùng cuoái. - Töû cung 3 thaùng giöõa khoâng laøm caûn trôû phaãu tröôøng nhieàu nhö 3 thaùng cuoái. - Nguy cô gaây dò taät thai veà maët lyù thuyeát ôû 3 thaùng giöõa raát thaáp.

nghieäm veà saûn phuï khoa. Ñieàu naøy gaây khoù

- Rieâng ñoái vôùi khoái u phaàn phuï, ngoaøi nhöõng lyù

khaên cho caùc PTV ngoaïi khoa trong vieäc trieån

do nhö ñaõ neâu treân, 3 thaùng giöõa thai kyø coøn

khai roäng raõi phaãu thuaät noäi soi trong thai kyø.

laø thôøi ñieåm phuø hôïp ñeå hoã trôï chaån ñoaùn xaùc

Tuy nhieân ñaây khoâng phaûi laø khoù khaên cuûa caùc

ñònh nhöõng khoái u thöïc theå caàn can thieäp phaãu

PTV phuï khoa. Ñaëc bieät taïi Vieät Nam caùc baùc

thuaät (chaån ñoaùn phaân bieät vôùi nang hoaøng

só chuyeân ngaønh saûn phuï khoa ñeàu laøm coâng

theå thai kyø thöôøng töï thoaùi trieån tröôùc tuaàn thöù

vieäc chung cuûa caû saûn vaø phuï khoa.

16). Khoái u buoàng tröùng toàn taïi qua 16 tuaàn cuûa

Nhöõng haïn cheá neâu treân phaàn naøo laøm khoù khaên

thai kyø vaø coù ñöôøng kính hôn 5 cm nhieàu nguy

cho vieäc thöïc hieän roäng raõi phaãu thuaät noäi soi

cô xoaén, vôõ vaø ñoâi khi aùc tính. Do ñoù, neáu khoái

oå buïng trong thai kyø. Caùc PTV caàn naém vöõng

u ñöôïc phaùt hieän sôùm trong 3 thaùng ñaàu thai

kyø, phaãu thuaät neân ñöôïc trì hoaõn ñeán 3 thaùng

tích phaûi nheï nhaøng vaø caån troïng.

giöõa neáu nhö khoâng coù chæ ñònh can thieäp caáp

Caùc kyõ thuaät vaøo trocar ñaàu tieân ñeàu coù theå aùp

cöùu. Tuy nhieân, trong tröôøng hôïp khoái u phaàn

duïng tuøy thuoäc vaøo kyõ naêng vaø söï thaønh thaïo

phuï ñöôïc phaùt hieän muoän (cuoái 3 thaùng giöõa

cuûa PTV ñoái vôùi phöông phaùp ñoù. Ñoái vôùi phaãu

hoaëc trong 3 thaùng cuoái) coù theå caân nhaéc trì

thuaät noäi soi trong thai kyø ñieàu trò beänh lyù phaàn

hoaõn phaãu thuaät cho tôùi luùc sanh (ñieàu trò phaãu

phuï, coù 3 kyõ thuaät thöôøng ñöôïc aùp duïng:

thuaät cuøng luùc neáu coù moå laáy thai) hoaëc sau sanh.

- Vaøo buïng hôû: ñaây laø kyõ thuaät môû moät ñöôøng nhoû vaøo trong oå buïng, sau ñoù ñöa trocar vaøo.

Taïi beänh vieän Töø Duõ, tuoåi thai trung bình thöïc

Kyõ thuaät naøy ñöôïc khuyeán caùo neân söû duïng

hieän phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò khoái u phaàn phuï

vì söï an toaøn cao. Ñaëc bieät ñoái vôùi nhöõng PTV

laø 16,8 tuaàn. Tuoåi thai lôùn nhaát ñöôïc thöïc hieän

chöa coù nhieàu kinh nghieäm. Haàu heát PTV ngoaïi

noäi soi laø 20 tuaàn ñôn thai (Thanh, 2006; Tuyeàn

khoa raát öa chuoäng kyõ thuaät naøy. Nhöõng baùo

vaø CS., 2008). Thôøi ñieåm phaãu thuaät döïa treân

caùo veà tai bieán ñaâm kim Verres vaø bôm vaøo

tuoåi thai chæ coù tính chaát töông ñoái, yeáu toá quan

buoàng oái gaây töû vong thai (Jennifer et al., 2002)

troïng nhaát ñeå xaùc ñònh khaû naêng phaãu thuaät noäi

nhaán maïnh ñeán taàm quan troïng cuûa kyõ thuaät

soi laø khaùm thöïc theå xaùc ñònh ñaùy cuûa töû cung.

vaøo buïng hôû ñoái vôùi phaãu thuaät ôû 3 thaùng giöõa

Trong tröôøng hôïp ñaùy töû cung leân cao treân roán

cuûa thai kyø.

thì thao taùc phaãu thuaät noäi soi raát khoù khaên vaø

- Vaøo buïng vôùi kim Veress: ñaây laø kyõ thuaät kinh

nhieàu nguy cô. Do ñoù, kyõ naêng vaø kinh nghieäm

ñieån. Duøng kim Veress bôm caêng oå buïng baèng

cuûa PTV raát quan troïng trong vieäc xaùc ñònh tính

CO2 tröôùc, sau ñoù vaøo trocar ñaàu tieân. Trong

khaû khi cuûa kyõ thuaät noäi soi.

thai kyø khi töû cung to thì vieäc ñaâm kim Veress vaø vaøo trocar ñaàu tieân seõ khoù khaên hôn nhieàu

Kyõ thuaät noäi soi ñieàu trò beänh lyù phaàn phuï

so vôùi BN khoâng mang thai. Taùc giaû cuûa toång

trong thai kyø

quan naøy ñaõ thöïc hieän 100 tröôøng hôïp ñaàu tieân phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò khoái u phaàn phuï taïi

Kyõ thuaät noäi soi trong thai kyø ñieàu trò beänh lyù laønh

beänh vieän Töø Duõ trong naêm 2006 – 2007. Taùc

tính phaàn phuï phaûi ñöôïc thöïc hieän vôùi söï caån

giaû cuõng ñöa ra kyõ thuaät vaøo buïng vôùi kim

troïng. Neân tuaân thuû theo nhöõng böôùc sau (Lee et

Veress ôû vuøng thöôïng vò. Phöông phaùp naøy

al., 2010; Tazuke et al, 1999):

thöïc hieän khaù an toaøn, cho ñeán nay taùc giaû ñaõ thöïc hieän khoaûng 200 tröôøng hôïp chöa coù tai

- Tö theá BN naèm ngöûa khi ôû nöûa ñaàu cuûa thai

bieán. Hieän nay taïi beänh vieän Töø Duõ khi thöïc hieän

kyø. ÔÛ nöûa sau cuûa thai kyø, tö theá toát nhaát laø hôi

phaãu thuaät noäi soi trong thai kyø ñieàu trò khoái u

nghieâng traùi. Tö theá naøy caûi thieän ñöôïc söï hoài

phaàn phuï, nhieàu PTV vaãn thöïc hieän kyõ thuaät vaøo

löu cuûa maùu tónh maïch.

buïng baèng kim Veress ôû vò trí ñöôøng giöõa treân

- Khoâng duøng duïng cuï ôû coå töû cung hoaëc ñöa

roán, khoaûng giöõa roán-öùc.

vaøo buoàng töû cung. - Vò trí caùc trocar: tuyø thuoäc vaøo kích thöôùc cuûa töû

Moâ taû kyõ thuaät vaøo buïng vôùi kim Veress: Khi

cung maø caân nhaéc vò trí. Nguyeân taéc chính laø

ñaâm kim Veress vaøo oå buïng caàn löu yù duøng

vò trí vaøo trocar phaûi an toaøn, phaân boá trocar

tay traùi naâng cao thaønh buïng, ñoàng thôøi ñaâm

hôïp lyù ñeå deã daøng thao taùc phaãu thuaät. Neân

kim Veress nghieâng 450 so vôùi beà maët da vuøng

löïa choïn phöông phaùp vaøo buïng naøo maø PTV

thöôïng vò. Ñaâm kim nheï nhaøng vaøo oå buïng,

thaønh thaïo nhaát. Ñoàng thôøi caùc thao taùc phaãu

traùnh ñaâm kim thoâ baïo vaø quaù saâu vì coù theå gaây 65

thöông toån cho töû cung mang thai hoaëc daï daøy

phoå bieán taïi Vieät Nam.

naèm raát gaàn thaønh buïng. Duøng oáng tieâm ñeå test

- Tuyø thuoäc vaøo beà cao töû cung vaø beänh lyù, caùc

aùp löïc aâm xaùc ñònh kim ñaõ naèm trong oå buïng

trocar tieáp theo ñöôïc ñöa vaøo ôû vò trí cao hôn

vaø baét ñaàu bôm khí. Khi aùp löïc trong oå buïng ñaõ

beänh nhaân khoâng coù thai vaø döôùi söï quan saùt

ñaït möùc khuyeán caùo khoaûng 15 mmHg, chuaån bò

tröïc tieáp.

vaøo trocar ñaàu tieân. Kyõ thuaät vaøo trocar ñaàu tieân:

- Giöõ aùp löïc oå buïng döôùi 12 mmHg vaø ruùt ngaén toái

Tö theá beänh nhaân naèm ngang hoaëc ñaàu hôi cao,

ña thôøi gian moå seõ giaûm ñöôïc nguy cô noàng ñoä

ngöôøi phuï moå duøng hai tay aán maïnh vuøng haï

CO2 cao trong maùu meï vaø nhieãm toan thai nhi.

vò nhaèm muïc ñích doàn khí CO2 leân vuøng thöôïng vò ñeå vaøo trocar an toaøn hôn. Chæ ñaâm trocar

Tröôùc khi thöïc hieän phaãu thuaät, phaûi thaùm saùt

vaøo tôùi phuùc maïc hoaëc chôùm vaøo oå buïng, sau

toaøn oå buïng ñaùnh giaù xem tình traïng beänh lyù

ñoù ñöa camera vaøo trocar ñeå quan saùt vaø tieáp

ñeå quyeát ñònh phöông thöùc phaãu thuaät an toaøn

tuïc ñaåy trocar vaøo trong oå buïng döôùi höôùng daãn

nhaát, keå caû moå hôû neáu caàn thieát. Quyeát ñònh phuï

cuûa Camera. Vì yeâu caàu khaù ñaëc bieät neân ñoøi

thuoäc vaøo:

hoûi phaãu thuaät vieân phaûi thaønh thaïo vôùi kyõ thuaät vaøo buïng baèng caùch bôm CO2 vôùi kim Veress (Thanh, 2006; Tuyeàn vaø CS., 2008). - Vaøo buïng tröïc tieáp baèng trocar: ñaây laø kyõ thuaät

- Tình traïng beänh lyù: vò trí, kích thöôùc, baûn chaát cuûa thöông toån. - Kyõ naêng vaø kinh nghieäm cuûa PTV.

vaøo buïng baèng caùch raïch da moät ñöôøng nhoû,

- Tình traïng trang thieát bò: moät soá tröôøng hôïp phaûi

sau ñoù vöøa naâng thaønh buïng vöøa ñaâm trocar

chæ ñònh moå hôû do trang thieát bò phaãu thuaät hoaït

tröïc tieáp vaøo oå buïng maø khoâng caàn bôm caêng

ñoäng khoâng hoaøn haûo.

oå buïng baèng khí CO2 tröôùc. Kyõ thuaät naøy gaàn ñaây ñöôïc aùp duïng khaù phoå bieán trong noäi

Taùc ñoäng cuûa khí CO2 treân thai (Barnard et al,

soi phuï khoa (BN khoâng coù thai) (Canis et al.,

1995; Steinbrook, 2001)

2004; Tazuke, 1999). Tuy nhieân, khi aùp duïng trong thai kyø caàn löu yù do töû cung to vaø vò trí vuøng thöôïng vò thaønh buïng raát gaàn vôùi daï daøy. PTV caàn phaûi heát söùc thaønh thaïo vôùi kyõ thuaät naøy. Löu yù khi söû duïng kyõ thuaät naøy neáu xaûy ra tai bieán thì seõ raát nguy hieåm do ñaàu trocar to gaây toån thöông naëng töû cung mang thai hoaëc daï daøy. Khoâng coù kyõ thuaät vaøo buïng naøo ñaûm baûo an toaøn tuyeät ñoái, tuy nhieân vaøo buïng hôû (open laparoscopy) ñöôïc khuyeán caùo nhieàu nhaát do deã thöïc hieän vaø khaù an toaøn. Moät soá taùc giaû khuyeán caùo söû duïng trocar coù gaén camera, cho pheùp PTV quan saùt ñöôïc töøng lôùp cuûa thaønh buïng vaø nhöõng cô quan trong oå buïng khi ñöa vaøo. Tuy nhieân, möùc ñoä an toaøn cuûa loaïi trocar naøy trong thai kyø vaãn chöa ñöôïc xaùc ñònh vaø khaù ñaét tieàn. Do ñoù, loaïi trocar naøy vaãn chöa ñöôïc söû duïng 66

Thai kyø ñaõ töøng laø moät choáng chæ ñònh töông ñoái cuûa phaãu thuaät noäi soi bôûi vì noàng ñoä haáp thuï CO2 cao vaø khaû naêng roái loaïn caân baèng kieàm-toan cuûa thai nhi. Veà maët lyù thuyeát, roái loaïn kieàm-toan cuõng coù theå do giaûm hoaït ñoäng cuûa cô hoaønh vaø giaûm doøng maùu tónh maïch chuû do taêng aùp löïc oå buïng. CO2 laø moät khí khueách taùn cao vaø ñöôïc haáp thuï qua phuùc maïc trong oå buïng trong khi noäi soi. Söï haáp thuï khí CO2 vaøo maùu seõ ñöôïc thaûi qua ñöôøng hoâ haáp vaø ñöôïc giöõ ôû noàng ñoä bình thöôøng baèng caùch ñieàu chænh hoâ haáp trong khi phaãu thuaät. Taêng noàng ñoä CO2 ôû thai nhi khoâng phaûi do khí qua nhau nhanh maø laø do aùp löïc CO2 giöõa maùu meï vaø thai nhi cuõng nhö laø doøng maùu nhau thai. Nhöõng baùo caùo tröôùc ñaây cho thaáy söï taêng doøng maùu meï vaø thai laø do taêng aùp löïc oå buïng chöù khoâng phaûi laø baûn thaân khí

CO2. Ñaùp öùng huyeát ñoäng hoïc cuûa meï khi aùp

coù thay ñoåi vò trí cuûa ruoät thöøa do töû cung to khi

löïc oå buïng taêng treân 18 mmHg laø taêng aùp löïc

mang thai vaø baïch caàu cao töï nhieân trong thai

tónh maïch trung öông, giaûm löôïng maùu veà tim,

kyø. Haäu quaû laø laøm chaäm treã chaån ñoaùn vaø coù

vaø giaûm cung löôïng tim. Thöïc nghieäm ôû cöøu cho

theå coù bieán chöùng nhö vôõ muû laøm aûnh höôûng tôùi

thaáy khi giaûm cô hoïc löôïng maùu töû cung-nhau tôùi

thai nhi. Xuaát ñoä töû vong thai laø 1,5% neáu vieâm

50% cuõng khoâng laøm thay ñoåi pH thai nhi hoaëc

ruoät thöøa khoâng coù bieán chöùng vaø 35% neáu coù

noàng ñoä CO2. Veà maët lyù thuyeát, khi bôm aùp löïc

vôõ muû.

tôùi 20 mmHg cuõng khoâng laøm thay ñoåi noàng ñoä khí CO2 vaø tình traïng kieàm-toan neáu noàng ñoä

Noùi chung trong thai kyø caùc PTV ngoaïi khoa

CO2 cuûa meï vaãn giöõ ôû möùc ñoä bình thöôøng.

thöôøng moå hôû caét ruoät thöøa hôn laø noäi soi. Keát quaû laø khoâng nhieàu tröôøng hôïp ñöôïc caét ruoät

Taùc ñoäng treân thai nhi (Al-Fozan vaø Tulandi,

thöøa baèng noäi soi. Tuy nhieân, xu höôùng ñang

2002)

daàn thay ñoåi taïi caùc trung taâm lôùn cuûa theá giôùi vaø Vieät Nam, phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa

Nhöõng taùc ñoäng coù theå xaûy ra treân thai hoaëc treû

trong thai kyø ñaõ ñöôïc thöïc hieän ngaøy caøng nhieàu

sô sinh ñaõ ñöôïc ñaùnh giaù ôû Thuïy Ñieån töø 1973 tôùi

hôn. Vieäc chæ ñònh vaø thöïc hieän phuï thuoäc chuû

1993. Taùc giaû so saùnh keát quaû thai nhi cuûa 2.233

yeáu vaøo kyõ naêng, kinh nghieäm cuûa PTV vaø trang

tröôøng hôïp ñôn thai ñöôïc moå noäi soi vaø 2.491

thieát bò cuûa cô sôû y teá.

tröôøng hôïp moå hôû ôû tuoåi thai töø 4 tôùi 20 tuaàn. Khoâng coù söï khaùc bieät veà caân naëng, töû vong thai,

Hieän nay, phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa trong

vaø dò taät thai nhi.

thai kyø cuõng ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc PTV phuï khoa ñaõ ñöôïc huaán luyeän vaø cho keát quaû toát.

Nhöõng thuoác giaûm goø vaø glucocorticoid (AlFozan vaø Tulandi, 2002; Andreoli, 1999)

Phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät (Amos et al.,1996; Al-Fozan vaø Tulandi, 2002; Bisharah vaø

Thöôøng khoâng caàn phaûi söû duïng thuoác giaûm goø

Tulandi, 2003; Muench et al., 2001; Steinbrook et

trong thôøi gian haäu phaãu, nhöng coù theå duøng

al., 1996)

neáu töû cung bò kích thích coù côn goø. Vieäc söû duïng glucocorticoid ôû cuoái 3 thaùng giöõa hoaëc 3 thaùng

Xuaát ñoä cuûa vieâm tuùi maät khoaûng 5/10.000 thai

cuoái thai kyø neáu coù chæ ñònh ñeå taêng ñoä tröôûng

kyø. Ñaây laø chæ ñònh ngoaïi khoa nhieàu thöù hai

thaønh cuûa phoåi vaø cho keát quaû toát.

trong thai kyø nhöng laïi laø phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän nhieàu nhaát baèng noäi soi. Töû cung to mang

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI NGOAÏI KHOA

thai khoâng aûnh höôûng tôùi phaãu tröôøng.

Phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa (Al-Fozan vaø

Thai kyø ñi keøm vôùi taêng xuaát ñoä cuûa taéc maät,

Tulandi, 2002; Bisharah vaø Tulandi, 2003; Park et

nhöng haàu heát thai phuï khoâng coù trieäu chöùng vaø

al., 2010)

chæ ít beänh nhaân tieán trieån tôùi giai ñoaïn coù côn ñau quaën maät. Nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng

Vieâm ruoät thöøa laø moät chæ ñònh ngoaïi khoa

khoâng caàn can thieäp, chæ theo doõi cho ñeán sau

thöôøng gaëp nhaát trong thai kyø. Xuaát ñoä vieâm

sanh. Chæ ñònh phaãu thuaät trong thai kyø laø do

ruoät thöøa khoaûng 0,5 – 1 /1.000 thai kyø. Vieâm ruoät

trieäu chöùng naëng, vaøng da taéc maät, vieâm tuùi maät

thöøa trong thai kyø coù theå raát khoù chaån ñoaùn do

caáp khoâng theå ñieàu trò noäi vaø vieâm phuùc maïc. 67

Tuy nhieân, töông töï nhö vieâm ruoät thöøa, caét tuùi

coøn coù thai trong töû cung. Trong nhöõng tröôøng

maät khoâng bieán chöùng thì tæ leä töû vong thai laø 4%,

hôïp nghi ngôø nhieàu vaø söû duïng sieâu aâm ñöôøng

nhöng neáu coù bieán chöùng vieâm tuïy do soûi tuùi maät

aâm ñaïo, coù theå chaån ñoaùn ñöôïc tröôùc moå, cho

thì tæ leä töû vong thai leân tôùi 60%.

pheùp ñieàu trò baèng noäi soi seõ hieäu quaû hôn.

Amos vaø coäng söï ñaõ baùo caùo trong soá 7 tröôøng

Gioáng nhö haàu heát caùc tröôøng hôïp TNTC khaùc,

hôïp coù 4 tröôøng hôïp töû vong thai sau phaãu thuaät

trong tröôøng hôïp naøy TNTC cuõng ñöôïc chaån

noäi soi caét ruoät thöøa vaø tuùi maät (3 tröôøng hôïp

ñoaùn ôû 3 thaùng ñaàu thai kyø. TNTC thöôøng ôû oáng

trong tuaàn leã ñaàu vaø 1 tröôøng hôïp trong tuaàn leã

daãn tröùng vaø hieám khi trong oå buïng hoaëc ôû söøng

thöù 4). Ba tröôøng hôïp trong soá ñoù xaûy ra ôû thai

TC. Ñieàu trò thöôøng laø xeû oáng daãn tröùng baûo toàn

phuï sau phaãu thuaät noäi soi ñieàu trò vieâm tuïy do

hoaëc caét boû oáng daãn tröùng. Döõ lieäu veà phaãu thuaät

soûi tuùi maät vaø vieâm ruoät thöøa vôõ muû, tình traïng

noäi soi trong thai kyø nhöõng tröôøng hôïp TNTC keát

naøy raát coù haïi cho söùc khoeû thai nhi. Do ñoù, töû

hôïp coøn raát haïn cheá do hieám gaëp, caàn phaûi coù

vong thai nhi coù theå laø do baûn chaát cuûa beänh lyù

theâm nhieàu döõ lieäu ñeå coù theå keát luaän roõ raøng

vaø khoâng lieân quan gì ñeán phaãu thuaät. Thaät vaäy,

hôn.

moät soá nhöõng nghieân cöùu khaùc cho thaáy keát quaû raát toát cho thai phuï vaø thai nhi sau phaãu thuaät

Phaãu thuaät noäi soi khoái u phaàn phuï (Al-

noäi soi trong thai kyø.

Fozan vaø Tulandi, 2002; Bisharah vaø Tulandi, 2003; Soriano et al., 1999; Tazuke et al., 1999;

Nhöõng phaãu thuaät khaùc (Aishima et al., 2000;

Boughizane et al., 2004; Thanh, 2006; Tuyeàn vaø

Hertel et al., 2001; Iwase et al., 2001)

CS., 2008; Lee et al., 2008; Lee et al., 2010; Ding et Chen., 2005; Carter et Soper, 2004)

Moät soá phaãu thuaät trong thai kyø khaùc cuõng ñaõ ñöôïc baùo caùo keát quaû toát nhö caét laùch, caét tuyeán

Khoái u phaàn phuï toàn taïi trong thai kyø caàn phaûi

thöôïng thaän vaø naïo haïch ñeå ñònh giai ñoaïn

can thieäp phaãu thuaät. Trong haàu heát caùc tröôøng

trong ung thö coå töû cung. Tuy nhieân, vaãn chöa coù

hôïp, phaãu thuaät coù theå ñöôïc trì hoaõn cho tôùi 3

nhieàu baùo caùo veà caùc phaãu thuaät naøy.

thaùng giöõa thai kyø hoaëc tôùi sau sanh. Moät trong nhöõng lôïi ích cuûa trì hoaõn phaãu thuaät laø chôø ñôïi

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI PHUÏ KHOA

u nang töï thoaùi trieån. Tuy nhieân, neáu khoái u vaãn coøn toàn taïi cho tôùi 16 tuaàn vaø coù kích thöôùc hôn

Phaãu thuaät noäi soi TNTC keát hôïp (Al-Fozan vaø

5 cm coù theå coù nguy cô xoaén, vôõ, vaø ñoâi khi aùc

Tulandi, 2002; Bisharah vaø Tulandi, 2003; Fatum

tính. Xuaát ñoä ñöôïc baùo caùo cuûa khoái u phaàn phuï

vaø Rojansk., 2001)

gaây bieán chöùng thai kyø laø 1/600 thai kyø.

Thuaät ngöõ TNTC keát hôïp (Heterotopic Pregnancy)

Nang hoaøng theå vaø khoái u quaùi laønh tính chieám

ñeå chæ nhöõng tröôøng hôïp vöøa coù thai trong töû

tôùi 2/3 caùc tröôøng hôïp, vaø khoái u aùc tính laø 2-5%.

cung vöøa coù thai ngoaøi töû cung. Ñaây laø beänh

Kyõ thuaät moå coù theå laø choïc huùt nang, boùc nang,

lyù hieám gaëp, xuaát ñoä ñöôïc öôùc löôïng khoaûng

hoaëc caét buoàng tröùng.

1/30.000 thai kyø töï nhieân, nhöng xuaát ñoä taêng cao tôùi 1/100 trong nhöõng tröôøng hôïp TTTOÂN.

Chæ ñònh chính cuûa can thieäp phaãu thuaät trong

Bieåu hieän laâm saøng coù theå thay ñoåi raát nhieàu,

thai kyø laø xoaén phaàn phuï, nhöng tæ leä cuûa xoaén

laøm khoù chaån ñoaùn vaø ñieàu trò chính xaùc. Beta-

phaàn phuï raát thaáp chæ khoaûng 1/5.000 thai kyø.

HCG khoâng höõu duïng trong tröôøng hôïp naøy do

Xoaén phaàn phuï thöôøng xaûy ra sau thuï tinh trong

oáng nghieäm. Trieäu chöùng laâm saøng thöôøng laø

hôïp haäu phaãu laâu khoâng phaûi do bieán chöùng

khoâng ñaëc hieäu vaø khoù phaân bieät vôùi nhöõng

phaãu thuaät maø do oån ñònh thai kyø, ñaëc bieät yeáu

tình traïng ñau buïng caáp tính do nguyeân nhaân

toá taâm lyù. Tieâu chuaån ñaùnh giaù thaønh coâng ôû thôøi

khaùc. Sieâu aâm Doppler coù theå höõu duïng ñeå hoã

ñieåm 1 thaùng sau moå laø khoâng coù bieán chöùng

trôï chaån ñoaùn.

naëng vaø thai kyø dieãn tieán bình thöôøng. Tæ leä thaønh coâng ñaït 96,1%. Nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc xem laø

Hoài cöùu 150 tröôøng hôïp ñieàu trò baèng noäi soi khoái

khoâng thaønh coâng cuõng chæ laø bieán chöùng nheï

u phaàn phuï trong thai kyø thì chæ coù 1 tröôøng hôïp

nhö lieät ruoät cô naêng (1 tröôøng hôïp), ñoäng thai

thai cheát. Nguyeân nhaân töû vong thai laø do tai

(2 tröôøng hôïp) vaø ñeàu ñöôïc nhanh choùng ñieàu

bieán daây roán vaø khoâng lieân quan gì ñeán phaãu

trò oån.

thuaät. Soriano ñaõ baùo caùo moät nghieân cöùu so saùnh noäi soi vaø moå hôû ñieàu trò khoái u phaàn phuï

KEÁT LUAÄN

trong thai kyø. 39 beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät baèng noäi soi vaø 54 tröôøng hôïp baèng moå hôû. Noäi

Phaãu thuaät noäi soi trong thai kyø ñieàu trò caùc beänh

soi ñöôïc thöïc hieän ôû 3 thaùng ñaàu cuûa thai kyø.

laønh tính ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi treân theá giôùi

Trong nhoùm noäi soi, 5 thai phuï ñaõ bò saåy thai vaø 2

vaø ôû caùc cô sôû y teá lôùn cuûa Vieät Nam. Noùi chung,

treû sô sinh bò dò taät baåm sinh. Trong nhoùm moå hôû,

phaãu thuaät noäi soi cho keát quaû toát cho caû meï

2 tröôøng hôïp saåy thai ôû 3 thaùng ñaàu thai kyø vaø

vaø con. Tuy nhieân, trong thai kyø cuõng coù nhöõng

moät tröôøng hôïp bò thay ñoåi vò trí maïch maùu lôùn

haïn cheá nhaát ñònh. Do ñoù, PTV neân caân nhaéc kyõ

ôû 3 thaùng giöõa thai kyø. Phaãu thuaät coù lieân quan

ñeå chæ ñònh phöông phaùp phaãu thuaät an toaøn vaø

ñeán nhöõng dò taät naøy hay khoâng vaãn chöa ñöôïc

hieäu quaû nhaát cho ngöôøi beänh. ÔÛ caùc cô sôû ñaõ

bieát. Ñaây chæ laø nhöõng dò taät baåm sinh ñöôïc baùo

thöïc hieän toát caùc phaãu thuaät noäi soi oå buïng ñeàu

caùo sau phaãu thuaät noäi soi trong thai kyø.

coù theå trieån khai thöïc hieän phöông phaùp naøy ñeå ñieàu trò beänh lyù laønh tính trong thai kyø. Trong baát

Moät baùo caùo thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi khoái

cöù tröôøng hôïp naøo, kyõ thuaät noäi soi trong thai kyø

u phaàn phuï cho 77 thai phuï taïi beänh vieän Töø

neân ñöôïc thöïc hieän vôùi söï caån troïng vaø do caùc

Duõ 2006 cho thaáy khoâng tröôøng hôïp naøo phaûi

PTV nhieàu kinh nghieäm ñaûm traùch. Caùc kyõ thuaät

chuyeån sang moå hôû. Haàu heát khoái u phaàn phuï

vaøo buïng tuøy thuoäc kyõ naêng, kinh nghieäm vaø

ñöôïc phaùt hieän trong thai kyø, chæ 14,3% laø ñaõ

söï thaønh thaïo cuûa PTV. Tuy nhieân, kyõ thuaät vaøo

phaùt hieän tröôùc khi mang thai. Tuoåi thai trung

buïng hôû vaãn ñöôïc khuyeán caùo nhieàu nhaát.

bình laø 16,8 ± 1,9 tuaàn, nhoû nhaát laø 14 tuaàn vaø lôùn nhaát laø 20 tuaàn. Kích thöôùc trung bình cuûa

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

khoái u laø 7,7 cm, nhoû nhaát laø 5 cm vaø lôùn nhaát laø 10 cm. Kích thöôùc khoái u coù lieân quan ñeán thôøi

1. Aishima M., Tanaka M., Haraoka M., Naito S. 2000 Retroperitoneal

gian phaãu thuaät. Thôøi gian phaãu thuaät trung bình

laparoscopic adrenalectomy in pregnant women with Cushings

laø 55 phuùt, ngaén nhaát laø 20 phuùt vaø daøi nhaát laø 80 phuùt. Tuy nhieân, khi PTV nhieàu kinh nghieäm hôn thì thôøi gian moå seõ giaûm daàn. Haàu heát laø khoái u ôû moät beân phaàn phuï, chæ 6,4% laø coù khoái u ôû caû 2 beân. Xuaát ñoä cuûa khoái u ôû moãi beân buoàng tröùng töông ñöông nhau. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo tai bieán trong luùc moå. Thôøi gian naèm vieän sau moå trung bình laø 3 ngaøy. Haàu heát caùc tröôøng

syndrome. J Urol; 164: 770-771. 2. Al-Fozan H, Tulandi T. 2002 Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol; 14: 375-379. 3. Amos J.D., Schorr S.J., Norman P.F., et al. 1996 Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg; 171: 435-437. 4. Andreoli M, Servakov M, Meyers P, Mann WJ. 1999 Laparoscopic surgery during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc; 6: 229-233. 5. Barnard JM, Chaffin D, Droste S, Tierney A, Phernetton T. 1995 Fetal response to Carbon Dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol; 85: 669-673.

6. Beänh vieän Töø Duõ. Baùo caùo toång keát hoaït ñoäng beänh vieän naêm 2009.

and Bae D.S. 2008 Retrospective Analysis of 52 Cases of Ovarian Tumor

7. Bisharah M., Tulandi T. 2003 Laparoscopic surgery in pregnancy. Clin

in Pregnancy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 15,

Obstet Gynecol; 46: 92-97.

Issue 6, Supplement 1, Page 39S.

8. Boughizane S., Naifer R., Hafsa A. 2004 Laparoscopic management of

18. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D., Goldenberg M., Seidman D.S.,

adnexal tumors after the first trimester of pregnancy. J Gynecol Obstet

Cohen S.B., Admon D., Novikov I., Maschiach S., Howard J.A. 2003

Biol Reprod (Paris), 33 (4): 319-24.

Pregnancy Outcome after Laparoscopy or Laparotomy in Pregnancy.

9. Canis M., Rabischong B., Mage G., Wattiez A., Houlle C., Pouly J.L., Botchorishvili R., Manhes H., M.A. Bruhat. 2004 Laparoscopic Surgery of Benign Ovarian Disorders: Diagnosis and Management of Ovarian Disorders, Pages 415-430.

The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, Volume 10, Issue 2, Pages 200-204. 19. Park S.H., Park M.I., Choi J.S., Lee J.H., Kim H.O., Kim H. 2010 Laparoscopic appendectomy

10. Carter JF., Soper D. 2004 Operative laparoscopy in pregnancy. Journal of the Society Laparoendoscopic of Surgeons, 8(1): 57-60.

performed

during

pregnancy

gynecological

laparoscopists European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 148, Issue 1, Pages 44-48.

11. Ding DC., Chen SS. 2005 Conservative laparoscopic management of

20. Soriano D., Yefet Y., Seidman D. et al. 1999 Laparoscopy versus

ovarian teratoma torsion in a young woman. J Chin Med Assoc., 68 (1):

laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy.

37-9.

Fertil Steril; 71: 955-960.

12. Fatum M., Rojansky N. 2001 Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Survey; 56: 50-59.

21. Steinbrook R.A., Bhavani-Shankar K. 2001 Hemodynamics during laparoscopic surgery during pregnancy. Anesth Analg; 93: 1570-1571.

13. Hertel H., Possover M., Kuhne-Heid R., Schneider A. 2001 Laparoscopic

22. Tazuke S.I., Nezhat F.R., Nezhat C.H., et al. 1999 Laparoscopy in

lymph node staging of cervical cancer in the 19th week of pregnancy: a

pregnancy. In: Tulandi T, ed. Atlas of Laparoscopic and Hysteroscopic

case report. Surg Endosc; 15: 324.

Techniques for Gynecologists. London: WB Saunders: 175-178.

14. Iwase K., Higaki J., Yoon H.F., et al. 2001 Hand assisted laparoscopic splenectomy

for

idiopathic

thrombocytopenic

purpura

23. Thanh L.Q. 2006 Caét töû cung: khuynh höôùng phaãu thuaät noäi soi hoaëc

during

moå ñöôøng aâm ñaïo coù hoã trôï baèng noäi soi. Thôøi söï y hoïc, soá 5. Trang

15. Jennifer D. Friedman 2002 Pneumoamnion and Pregnancy Loss After

24. Thanh L.Q. 2006 Phaãu thuaät noäi soi oå buïng trong thai kyø. Thôøi söï y hoïc,

pregnancy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 11: 53-6.

Second – Trimester Laparoscopy Surgery. Obstet Gynecol. 511-3.

21 – 22.

soá 7. Trang 15 – 18.

16. Lee Y., Kim T.J., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G., Bae D.S. 2010 Factors

25. Tuyeàn N.T.M., Thanh L.Q., Caåm L.H. 2008 Hieäu quaû ñieàu trò u buoàng tröùng

influencing the choice of laparoscopy or laparotomy in pregnant

trong thai kyø baèng phaãu thuaät noäi soi. Y hoïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh - Hoäi

women with presumptive benign ovarian tumors. International Journal

nghò khoa hoïc kyõ thuaät laàn thöù 25 -Chuyeân ñeà Söùc khoûe Baø Meï Treû Em,

of Gynecology & Obstetrics, Volume 108, Issue 1, Pages 12-15.

taäp 12 phuï baûn soá 1-2008. Trang 157 - 161.

17. Lee Y., Kim T.J., Kim C.J., Lee E.J., Kang H., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G.

VOÂ SINH

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN CHO PHUÏ NÖÕ COÙ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG Vöông Thò Ngoïc Lan

GIÔÙI THIEÄU

nhieàu hôn caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm

saøng cuõng nhö nhöõng roái loaïn khaùc nhau coù

oäi chöùng buoàng tröùng ña nang (BTÑN)

lieân quan vôùi hoäi chöùng naøy. Raát nhieàu taøi lieäu,

ñöôïc dòch töø tieáng Anh “Polycystic Ovary

saùch baùo, nghieân cöùu ñaõ ñöôïc xuaát baûn lieân

Syndrome”, vieát taét laø PCOS. Ñaây laø moät

quan ñeán hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Tìm

trong nhöõng roái loaïn noäi tieát thöôøng gaëp nhaát,

thoâng tin treân MEDLINE ñeán 2009, vôùi töø khoùa

xaûy ra ôû khoaûng 5 – 10% phuï nöõ trong ñoä tuoåi

“polycystic ovary syndrome”, coù 8801 baøi vieát

sinh saûn (Thessaloniki Consensus, 2008). Chaån

veà hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang, trong ñoù,

ñoaùn, caên nguyeân vaø ñieàu trò hoäi chöùng naøy laø

coù 1692 baøi toång quan vaø coù 501 nghieân cöùu thöû

ñeà taøi gaây tranh luaän treân theá giôùi trong nhieàu

nghieäm laâm saøng coù nhoùm chöùng.

thaäp kyû qua. Noã löïc cuûa caùc nhaø khoa hoïc trong nghieân cöùu Maëc duø Stein vaø Leventhal laø nhöõng ngöôøi ñaàu

veà hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñaõ giuùp

tieân moâ taû hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang,

chuùng ta hieåu bieát veà vaán ñeà naøy ngaøy caøng

nhöng thaät ra, hoäi chöùng naøy ñaõ ñöôïc ghi nhaän

nhieàu hôn. Tuy nhieân, söï khaùc nhau trong tieâu

töø raát laâu. Saùch y hoïc coå xöa ñaõ moâ taû nhöõng

chuaån chaån ñoaùn vaø caùc phaùc ñoà ñieàu trò ñöôïc

phuï nöõ coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang nhö

söû duïng trong caùc nghieân cöùu ñaõ laøm cho vaán

sau: “Nhöõng phuï nöõ lao ñoäng ngheøo, ñaõ laäp gia

ñeà ngaøy caøng phöùc taïp hôn. Theo Vieän Nghieân

ñình, treû, beùo phì möùc ñoä trung bình vaø hieám

cöùu söùc khoûe Hoa Kyø (NIH, 1990), chaån ñoaùn hoäi

muoän. Khi phaãu thuaät, nhöõng phuï nöõ naøy coù

chöùng buoàng tröùng ña nang döïa treân chuû yeáu

2 buoàng tröùng to hôn bình thöôøng, beà maët goà

caùc trieäu chöùng cuûa cöôøng androgen, nhöng

gheà, maøu traéng saùng, gioáng tröùng chim boà caâu”

theo Hieäp hoäi Sinh saûn ngöôøi vaø Phoâi hoïc Chaâu

(Vallisneri, 1721). Sau ñoù, Stein vaø Leventhal ñaõ

AÂu (ESHRE), hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân

moâ taû kyõ hôn veà hoäi chöùng naøy trong baøi vieát

sieâu aâm laïi coù vai troø quan troïng hôn. Do ñoù,

cho taïp chí cuûa Hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø vaøo

ñeå caùc nghieân cöùu veà hoäi chöùng buoàng tröùng ña

naêm 1935. Caùc taùc giaû ñaõ baùo caùo 7 tröôøng hôïp

nang coù giaù trò öùng duïng nhieàu hôn, giuùp caùc

beänh nhaân bò voâ kinh, raäm loâng, 2 buoàng tröùng

nhaø laâm saøng coù nhöõng quyeát ñònh ñieàu trò phuø

to vôùi nhieàu nang nhoû vaø voû ñeäm daøy (Stein vaø

hôïp vaø hieäu quaû hôn, gaàn ñaây, caùc chuyeân gia

Leventhal, 1935). Tieáp theo nhöõng quan saùt ban

Chaâu AÂu, Myõ, Chaâu AÙ – Thaùi Bình Döông ñaõ toå

ñaàu cuûa Stein vaø Leventhal töø hôn 70 naêm tröôùc

chöùc hoäi nghò ñoàng thuaän veà tieâu chuaån chaån

ñaây, caùc nhaø khoa hoïc ngaøy caøng ghi nhaän

ñoaùn vaø chieán löôïc ñieàu trò hieám muoän cho caùc 73

beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang döïa

Cöôøng androgen

treân caùc baèng chöùng y hoïc hieän coù. Cöôøng androgen trong hoäi chöùng buoàng tröùng Trong baøi naøy, tieâu chuaån chaån ñoaùn, chieán löôïc ñieàu trò hieám muoän vaø caùc vaán ñeà söùc khoûe lieân quan ñeán hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang seõ ñöôïc trình baøy döïa treân nhöõng ñoàng thuaän ñaït ñöôïc töø caùc baèng chöùng y hoïc hieän coù cuûa caùc chuyeân gia trong lónh vöïc naøy. Ngoaøi ra, moät soá vaán ñeà veà ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò hieám muoän cho caùc beänh nhaân Vieät Nam cuõng ñöôïc trình baøy döïa treân caùc nghieân

ña nang ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân caùc trieäu chöùng laâm saøng hay caän laâm saøng sau khi ñaõ loaïi tröø caùc roái loaïn coù lieân quan. Daáu hieäu laâm saøng cuûa cöôøng androgen Raäm loâng ñöôïc xem laø moät chæ ñieåm laâm saøng chính cuûa cöôøng androgen (Diamanti-

cöùu cuûa caùc taùc giaû Vieät Nam ñaõ ñöôïc xuaát baûn

Kandarakis vaø CS., 1999). Ña soá caùc taùc giaû söû

treân caùc taïp chí trong vaø ngoaøi nöôùc.

duïng thang ñieåm Ferriman - Gallway caûi tieán ñeå ñaùnh giaù tình traïng raäm loâng cuûa beänh nhaân

CAÙC ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG VAØ CAÄN LAÂM

(Knochenhauer vaø CS., 1988).

SAØNG CUÛA BEÄNH NHAÂN HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø moät tình traïng roái loaïn chöùc naêng buoàng tröùng. Beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang coù nhieàu bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau, quan troïng nhaát bao goàm roái loaïn phoùng noaõn, caùc daáu hieäu cöôøng androgen vaø hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm (Laven vaø CS., 2002). Caùc bieåu hieän laâm saøng thay ñoåi raát nhieàu ôû töøng caù theå, chuûng

Tuy nhieân, khi söû duïng “raäm loâng” nhö moät chæ ñieåm cuûa cöôøng androgen, moät soá vaán ñeà caàn ñöôïc löu yù nhö: (1) Chöa coù trò soá tham khaûo cuûa daân soá bình thöôøng, (2) Ñaùnh giaù raäm loâng vaãn khaù chuû quan, (3) Trong thöïc haønh laâm saøng, caùc baùc só ít khi söû duïng heä thoáng ñaùnh giaù chuaån Ferriman-Gallway, vaø (4) Raäm loâng thöôøng ít bieåu hieän ôû phuï nöõ goác Ñoâng AÙ so vôùi caùc daân soá khaùc (Carmina vaø CS., 1992).

toäc vaø vuøng mieàn khaùc nhau. Coù nhöõng phuï nöõ coù ñaày ñuû caùc nhoùm trieäu chöùng, nhöng cuõng coù

Muïn tröùng caù cuõng ñöôïc xem laø moät daáu hieäu cuûa

nhöõng ngöôøi chæ coù vaøi trong caùc bieåu hieän treân.

cöôøng androgen, maëc duø, trong caùc nghieân cöùu, taàn suaát chính xaùc cuûa cöôøng androgen ôû nhöõng

Roái loaïn phoùng noaõn Roái loaïn phoùng noaõn ñöôïc chaån ñoaùn treân laâm saøng thoâng qua caùc bieåu hieän cuûa roái loaïn kinh nguyeät. Roái loaïn kinh nguyeät thöôøng theo kieåu kinh thöa (chu kyø kinh nguyeät > 35 ngaøy hay coù kinh < 8 laàn/ naêm) hay voâ kinh (khoâng coù kinh > 6 thaùng) (Robinson vaø CS., 1993; Hsu vaø CS., 2007). Roái loaïn kinh nguyeät xaûy ra trong khoaûng 79% beänh nhaân coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang, trong ñoù, kinh thöa chieám 71% vaø 8% laø voâ kinh (Hsu vaø CS., 2007). 74

beänh nhaân coù muïn tröùng caù raát khaùc nhau, chuû yeáu do chöa coù söï thoáng nhaát trong caùch ñaùnh giaù muïn tröùng caù (Slayden vaø CS., 2001). Hoùi ñaàu kieåu nam giôùi cuõng laø moät chæ ñieåm cuûa cöôøng androgen, nhöng laïi ñöôïc nghieân cöùu ít hôn caùc daáu hieäu khaùc. Ngoaøi ra, hoùi ñaàu ñôn thuaàn coù veû khoâng ñuû maïnh ñeå chaån ñoaùn cöôøng androgen, ngoaïi tröø ôû caùc beänh nhaân coù roái loaïn phoùng noaõn (Futterweit vaø CS., 1998).

Daáu hieäu caän laâm saøng cuûa cöôøng androgen

Hình aûnh buoàng tröùng ña nang

Nhieàu beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

Hình aûnh buoàng tröùng ña nang ñöôïc xem laø

coù taêng noàng ñoä androgen maùu (Legro vaø CS.,

moät trong nhöõng tieâu chuaån ñeå chaån ñoaùn hoäi

1998), tuy nhieân, cuõng coù nhöõng ngöôøi coù noàng

chöùng buoàng tröùng ña nang. Döïa treân caùc baèng

ñoä androgen bình thöôøng (Laven vaø CS., 2002;

chöùng y hoïc hieän coù, tieâu chuaån sieâu aâm sau ñaây

Knochenhauer vaø CS., 1988; Pugeat vaø CS., 1993; Balen vaø CS., 1995; Asuncion vaø CS., 2000). Chaån ñoaùn cöôøng androgen treân caän laâm saøng ñöôïc thöïc hieän baèng caùch ñònh luôïng androgen maùu. Tuy nhieân, ñaùnh giaù cöôøng androgen döïa treân noàng ñoä androgen maùu coù nhöõng haïn cheá sau: (1) Caùc phöông phaùp ñònh löôïng androgen maùu ñöôïc söû duïng trong phoøng xeùt nghieäm vaãn coøn dao ñoäng lôùn vaø ñoä chính xaùc khoâng cao (Boots vaø CS., 1998; Rosner vaø CS., 1997; Vermeulen vaø CS., 1999), (2) Coù nhieàu loaïi androgen khaùc nhau trong tuaàn hoaøn (Rittmaster vaø CS., 1993), (3) Chöa coù chuaån trong daân soá bình thöôøng ñeå so saùnh hay trò soá bình thöôøng raát thay ñoåi ôû caùc daân soá khaùc nhau, (4) Khi thieát laäp trò soá bình thöôøng cuûa noàng ñoä androgen, ña soá caùc nghieân cöùu chöa xem xeùt vaán ñeà tuoåi vaø BMI cuûa beänh nhaân, maëc duø caùc yeáu toá naøy coù taùc ñoäng ñeán noàng ñoä androgen maùu (Bili vaø CS., 2001;

ñöôïc xem laø coù ñuû ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu ñeå chaån ñoaùn hình aûnh buoàng tröùng ña nang (Van Santbrink vaø CS., 1997; Jonard vaø CS., 2003): “Söï hieän dieän cuûa # 12 nang noaõn coù kích thöôùc 2 – 9 mm treân moãi buoàng tröùng vaø/ hay taêng theå tích buoàng tröùng (> 10 mL)”. Ñaëc ñieåm phaân boá cuûa caùc nang ôû vuøng ngoaïi vi buoàng tröùng, taêng theå tích vaø ñoä daøy treân sieâu aâm cuûa moâ ñeäm buoàng tröùng khoâng coøn ñöôïc quan taâm nhö tröôùc ñaây. Chæ moät buoàng tröùng thoûa yeâu caàu cuõng ñuû ñeå chaån ñoaùn hình aûnh buoàng tröùng ña nang. Moät soá löu yù khi thöïc hieän ñaùnh giaù hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm nhö: - Ngöôøi phuï nöõ khoâng söû duïng thuoác ngöøa thai, thuoác kích thích buoàng tröùng tröôùc ñoù.

Moran vaø CS., 1999).

- Neáu coù moät nang > 10 mm hay coù hình aûnh

Baát chaáp caùc haïn cheá keå treân, ñònh löôïng

- Thôøi ñieåm sieâu aâm vaøo ngaøy 3-5 ôû nhöõng phuï

testosterone töï do hay chæ soá testosterone töï do (FTI), hieän nay, ñöôïc xem laø caùc phöông

hoaøng theå, thöïc hieän sieâu aâm laïi vaøo chu kyø sau. nöõ coù chu kyø kinh ñeàu. Nhöõng phuï nöõ coù kinh thöa hay voâ kinh coù theå ñöôïc sieâu aâm baát kyø

phaùp nhaïy nhaát ñeå ñaùnh giaù cöôøng androgen

thôøi ñieåm naøo hay vaøo ngaøy 3 – 5 sau khi gaây

(Vermeulen vaø CS., 1999; Cibula vaø CS., 2000).

ra huyeát aâm ñaïo baèng progestin.

Ñònh löôïng testosterone toaøn phaàn coù ñoä nhaïy keùm trong chaån ñoaùn cöôøng androgen

- Theå tích buoàng tröùng ñöôïc tính baèng (0,5 x chieàu daøi x chieàu roäng x ñoä daøy).

(Meldrum vaø CS., 1979). Ñònh löôïng testosterone

- Soá löôïng nang noaõn caàn ñöôïc ñeám ôû caû maët

töï do coù ñoä chính xaùc cao hôn, nhöng coù nhieàu

caét doïc vaø maët caét ngang tröôùc – sau cuûa

khoù khaên trong phöông phaùp ñònh löôïng tröïc

buoàng tröùng.

tieáp testosterone töï do, do ñoù, hieän nay, chæ soá

- Moät phuï nöõ chæ coù hình aûnh buoàng tröùng ña

testosterone töï do (Free Testosterone Index –

nang maø khoâng coù roái loaïn phoùng noaõn hay

FTI) ñöôïc khuyeán caùo söû duïng ñeå chaån ñoaùn

trieäu chöùng cöôøng androgen (buoàng tröùng ña

cöôøng androgen (Tremblay vaø cs., 1974). Coâng

nang “khoâng trieäu chöùng”) khoâng neân ñöôïc

thöùc tính FTI nhö sau: FTI = Testosterone toaøn phaàn / SHBG x 100 (SHBG: Sex Hormone-Binding Globulin)

xem laø coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang cho ñeán khi coù caùc bieåu hieän laâm saøng khaùc (Dewailly vaø CS., 1997). 75

Beùo phì

nghieân cöùu vì toán thôøi gian vaø nhaân löïc khi söû duïng trong laâm saøng. Caùc chæ soá ñöôïc tính toaùn

Beùo phì cuõng laø moät ñaëc ñieåm laâm saøng thöôøng

döïa treân noàng ñoä insulin vaø glucose luùc ñoùi coù

ñöôïc ñeà caäp ôû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng

giaù trò töông ñöông vôùi caùc test ñoäng, tuy nhieân,

tröùng ña nang, nhaát laø ôû khu vöïc Chaâu AÂu vaø

coøn nhieàu vaán ñeà laøm haïn cheá vieäc söû duïng roäng

Myõ. Beùo phì coù theå laø bieåu hieän cuûa tình traïng

raõi treân caùc chæ soá naøy laâm saøng.

cöôøng androgen hay laø moät roái loaïn thuoäc hoäi chöùng chuyeån hoùa. Beùo phì thöôøng theo kieåu

Caùc chuyeân gia ñaõ ñeà nghò khoâng caàn saøng loïc

trung taâm, ñöôïc ñaùnh giaù baèng caùch söû duïng

tình traïng khaùng insulin trong daân soá chung cuõng

chæ soá khoái cô theå (Body Mass Index - BMI) vaø tæ

nhö trong daân soá coù nguy cô cao vì daáu hieäu naøy

soá eo hoâng (Waist-hip ratio – WHR).

ít coù giaù trò trong tieân ñoaùn caùc bieán coá laâm saøng (American Diabetic Association, 1998). Thay vaøo

Khaùng Insulin

ñoù, caùc chuyeân gia ñeà nghò neân phaùt trieån caùc tieâu chuaån ñeå chaån ñoaùn hoäi chöùng chuyeån hoùa,

Khaùng insulin coù lieân quan vôùi nhöõng baát thöôøng

goàm caùc thaønh toá lieân quan vôùi hoäi chöùng khaùng

sinh saûn ôû phuï nöõ hoäi chöùng buoàng tröùng ña

insulin nhö beùo phì trung taâm, cao huyeát aùp,

nang. Caûi thieän söï nhaïy caûm insulin baèng caùch

taêng ñöôøng huyeát luùc ñoùi vaø roái loaïn lipid maùu

thay ñoåi loái soáng hay baèng thuoác seõ giuùp loaïi

(Expert panel on Detection, Evaluation, and

ñi caùc baát thöôøng naøy. Khaùng insulin ñöôïc ñònh

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults,

nghóa laø tình traïng giaûm söû duïng glucose qua

2001). Gaàn ñaây, tieâu chuaån veà ñöôøng huyeát

trung gian insulin. Khaùng insulin taêng leân ñeán

ñöôïc boå sung theâm vôùi test dung naïp ñöôøng

khoaûng 50% caùc beänh nhaân hoäi chöùng buoàng

huyeát (ñöôøng huyeát 2 giôø sau uoáng 75g ñöôøng).

tröùng ña nang, caû beùo phì laãn khoâng beùo phì.

Theo WHO, giaûm dung naïp ñöôøng ñöôïc chaån ñoaùn khi ñöôøng huyeát >140–199 mg/dL. Taàn suaát

Tuy nhieân, chaån ñoaùn tình traïng khaùng insulin

giaûm dung naïp ñöôøng vaø ñaùi thaùo ñöôøng type II

vaãn coøn gaëp nhieàu khoù khaên veà maët phöông

khaù cao ôû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña

phaùp vaø hôn nöõa, giaù trò cuûa daáu hieäu naøy trong

nang coù beùo phì, do ñoù, caàn thöïc hieän test dung

thöïc haønh laâm saøng vaãn coøn nhieàu baøn caõi. Hieän

naïp ñöôøng huyeát ôû ñoái töôïng naøy (BMI > 27 kg/

nay, chöa coù test laâm saøng naøo coù giaù trò ñeå

m2) (Legro vaø CS., 1999). Ngoaøi ra, cuõng caàn

chaån ñoaùn khaùng insulin trong daân soá chung,

thöïc hieän nghieân cöùu theâm ñeå tìm hieåu taàn suaát

moät soá test ñoäng, xaâm nhaäp nhö test dung naïp

hoäi chöùng chuyeån hoùa ôû beänh nhaân hoäi chöùng

ñöôøng huyeát laø phöông phaùp chæ duøng trong

buoàng tröùng ña nang beùo phì vaø gaày.

Tieâu chuaån chaån ñoaùn hoäi chöùng chuyeån hoùa ôû phuï nöõ hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (coù 3 trong 5 tieâu chuaån) Yeáu toá nguy cô

Ngöôõng baát thöôøng

1. Beùo phì ôû buïng (ño voøng eo)

> 88cm

2. Triglycerides

≥ 150 mg/dL

3. HDL – C

< 50 mg/dL

4. Huyeát aùp

≥ 130 / ≥ 85

5. Ñöôøng huyeát luùc ñoùi vaø luùc 2 giôø sau laøm test

110 -126 mg/dL vaø/ hay glucose sau 2 giôø 140 –

dung naïp ñöôøng 76

199 mg/dL

Luteinizing Hormone (LH)

cuõng khuyeán caùo caàn nghieân cöùu theâm veà caùc taùc ñoäng cuûa taêng LH treân laâm saøng vaø ôû caùc

Noàng ñoä tuyeät ñoái LH trong maùu vaø tæ soá LH/FSH

giai ñoaïn khaùc nhau cuûa söï phaùt trieån vaø tröôûng

taêng ñaùng keå trong phuï nöõ hoäi chöùng buoàng

thaønh nang noaõn.

tröùng ña nang so vôùi nhoùm chöùng (Taylor vaø cs., 1997). Ñieàu naøy do taêng taàn soá vaø bieân ñoä cuûa xung LH (Waldstreicher vaø cs., 1988). Noàng ñoä LH taêng (treân baùch phaân vò 95) xaûy ra trong khoaûng 60% beänh nhaân (Van Santbrink vaø cs., 1997), coøn tæ soá LH/FSH taêng ñeán 95% beänh nhaân khoâng phoùng noaõn (Taylor vaø cs., 1997). Tuy nhieân, noàng ñoä LH trong maùu coù theå bò thay ñoåi do hieän töôïng phoùng noaõn thænh thoaûng coù xaûy ra (khi ñoù, phoùng noaõn seõ laøm giaûm noàng ñoä LH taïm thôøi), bôûi BMI (noàng ñoä LH thöôøng cao

Caùc nguy cô söùc khoûe laâu daøi cuûa hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang Caùc baèng chöùng y hoïc hieän nay cho thaáy beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang coù nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng type 2 taêng gaáp 3 – 7 laàn (Legro vaø cs., 1999; Ehrmann vaø cs., 1999; Dunaif vaø cs., 1987; Wild vaø cs., 2000). Ngoaøi ra, nguy cô beänh tim maïch, roái loaïn lipid maùu, beänh lyù maïch maùu cuõng taêng ôû nhöõng phuï nöõ naøy (Dahlgren vaø cs., 1992), tuy nhieân, chöa coù baèng chöùng cho thaáy

hôn ôû beänh nhaân PCOS gaày) vaø loaïi xeùt nghieäm

taêng taàn suaát beänh maïch vaønh ôû nhöõng phuï nöõ

ñöôïc söû duïng ñeå ñònh löôïng LH.

naøy ôû tuoåi trung nieân (Wild vaø cs., 2002). Nguy cô ung thö noäi maïc töû cung do khoâng phoùng noaõn

Ngoaøi ra, söï aûnh höôûng cuûa LH treân khaû naêng

maïn tính ñöôïc nghó laø coù theå taêng nhöng caùc

sinh saûn vaãn coøn baøn caõi. Moät soá nghieân cöùu

baèng chöùng y hoïc chöùng minh vaán ñeà naøy hieän

cho raèng taêng LH seõ coù haïi cho söï tröôûng thaønh

vaãn coøn haïn cheá (Hardiman vaø cs., 2003).

cuûa noaõn vaø söï thuï tinh (Tarlatzis vaø cs., 1995), töø ñoù, tæ leä thai laâm saøng thaáp maø tæ leä saåy thai cao (Balen vaø cs., 1993). Moät soá nghieân cöùu khaùc khoâng cho thaáy taùc ñoäng coù haïi cuûa taêng LH treân noaõn, phoâi, thuï tinh vaø thuï thai (Gordon vaø cs., 2001). Hieän nay, chöa coù ñuû baèng chöùng khaúng ñònh taêng LH coù aûnh höôûng ñeán keát quaû ñieàu trò gaây phoùng noaõn baèng clomiphene citrate

Caùc chuyeân gia ñeà nghò caàn nghieân cöùu theâm nhaèm (1) ñaùnh giaù möùc ñoä nguy cô, (2) xaùc ñònh beänh nhaân naøo coù nguy cô, (3) theo doõi beänh nhaân ñeán sau 60 tuoåi ñeå xaùc ñònh chính xaùc nguy cô vaø (4) xaùc ñònh thôøi ñieåm vaø hieäu quaû cuûa caùc bieän phaùp can thieäp. Maëc duø coøn nhieàu vaán ñeà caàn ñöôïc laøm roõ theâm, caùc beänh nhaân naøy vaãn neân ñöôïc khuyeán caùo thay ñoåi loái soáng (cheá ñoä

(Dewailly vaø cs., 1997) hay gonadotrophins

aên vaø taäp theå duïc) ñeå laøm giaûm nguy cô ñaùi

ngoaïi sinh (Al-Inani vaø cs., 2003; Mulders vaø

thaùo ñöôøng type 2 vaø beänh tim maïch (Moran

cs.,2003) ôû caùc beänh nhaân hoäi chöùng buoàng

vaø cs., 2003; Clark vaø cs., 1995; Huber-Buchholz

tröùng ña nang.

vaø cs., 1999).

Do ñoù, caùc chuyeân gia ñeà nghò khoâng caàn ñöa

TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN HOÄI CHÖÙNG

ñònh löôïng LH vaøo tieâu chuaån chaån ñoaùn hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Noàng ñoä LH coù theå ñöôïc söû duïng nhö laø moät chæ soá thöù phaùt trong chaån ñoaùn ôû nhöõng beänh nhaân voâ kinh, gaày hay chæ duøng trong nghieân cöùu. Caùc chuyeân gia

BUOÀNG

TRÖÙNG

ÑA

NANG

(Rotterdam

Consensus, 2004) Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø moät taäp hôïp cuûa nhieàu trieäu chöùng, do ñoù, khoâng coù moät tieâu chuaån ñôn leû naøo coù ñuû giaù trò cho chaån ñoaùn 77

laâm saøng. Caùc roái loaïn ñöôïc bieát tröôùc gaây kieåu

Thay ñoåi loái soáng

hình gioáng hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang caàn ñöôïc loaïi tröø nhö taêng saûn tuyeán thöôïng thaän

Tö vaán tröôùc thuï thai cho beänh nhaân hoäi chöùng

baåm sinh, caùc loaïi u cheá tieát androgen, hoäi

buoàng tröùng ña nang caàn löu yù caùc yeáu toá nguy

chöùng Cushing,...

cô laøm giaûm khaû naêng sinh saûn vaø ñieàu chænh caùc yeáu toá naøy tröôùc khi baét ñaàu ñieàu trò. Caùc yeáu toá

Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñöôïc chaån ñoaùn

caàn löu yù laø beùo phì kieåu trung taâm vaø huùt thuoác

khi beänh nhaân coù 2 trong 3 tieâu chuaån sau:

laù. Beùo phì coù lieân quan vôùi tình traïng khoâng

1. Roái loaïn phoùng noaõn hay khoâng phoùng noaõn

phoùng noaõn (Pasquali vaø cs., 2003), saåy thai vaø

2. Cöôøng androgen ñöôïc chaån ñoaùn baèng caùc

caùc bieán chöùng cuûa thai kyø nhö tieàn saûn giaät, ñaùi

daáu hieäu laâm saøng vaø/hay caän laâm saøng 3. Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm

thaùo ñöôøng (Boomsma vaø cs., 2006). Beùo phì thöôøng gaëp ôû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vaø laø nguyeân nhaân thaát baïi cuûa caùc

ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN CHO PHUÏ NÖÕ COÙ HOÄI

phöông phaùp gaây phoùng noaõn (Imani vaø cs.,

CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG

2002; Mulders vaø cs., 2003; Balen vaø cs., 2006). Do ñoù, giaûm caân ñöôïc khuyeán caùo laø ñieàu trò ñaàu

Hieám muoän ôû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng

tay cho beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña

ña nang chuû yeáu do roái loaïn hay khoâng phoùng

nang beùo phì khi ñieàu trò hieám muoän.

noaõn. Coù nhieàu chieán löôïc khaùc nhau ñaõ ñöôïc söû duïng ñeå gaây phoùng noaõn vaø ñieàu trò hieám

Moät soá nghieân cöùu quan saùt ñaõ ghi nhaän giaûm

muoän cho nhöõng beänh nhaân naøy nhö thay ñoåi

caân giuùp caûi thieän tæ leä phoùng noaõn töï nhieân

loái soáng, söû duïng caùc thuoác gaây phoùng noaõn

(Pasquali vaø cs., 2003; Moran vaø cs., 2006) vaø

(clomiphene citrate, thuoác laøm taêng nhaïy

tæ leä coù thai khi beänh nhaân giaûm ñöôïc ít nhaát 5%

caûm insulin, gonadotrophins vaø keát hôïp GnRH

troïng löôïng cô theå (Kiddy vaø cs., 1992). Ñieàu trò

analogues), ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang vaø

beùo phì raát ña daïng, coù theå laø tö vaán thay ñoåi

caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn.

thoùi quen, cheá ñoä aên vaø taäp theå duïc (Moran vaø cs., 2006), duøng thuoác giaûm caân (Sabuncu vaø cs.,

Muïc tieâu cuûa gaây phoùng noaõn ôû phuï nöõ hoäi

2003; Jayagopal vaø cs., 2005) hay phaãu thuaät

chöùng buoàng tröùng ña nang laø phuïc hoài phoùng

laøm giaûm kích thöôùc daï daøy baèng caùch thaét hay

noaõn sao cho caøng gaàn vôùi tình traïng sinh lyù

caét moät phaàn daï daøy (Yanovski vaø cs., 2002). Tuy

caøng toát, taïo ñöôïc nhöõng chu kyø coù moät nang

nhieân, caùc baèng chöùng y hoïc hieän coù chöa ñuû ñeå

noaõn phaùt trieån nhaèm traùnh hoäi chöùng quaù kích

chöùng minh phöông phaùp can thieäp vaø phaùc ñoà

buoàng tröùng vaø ña thai. Tuy nhieân, “noàng ñoä

giaûm caân naøo coù hieäu quaû hôn. Ngoaøi ra, caùc

ngöôõng” FSH caàn thieát ñeå gaây phaùt trieån ñôn

chuyeân gia coøn quan taâm ñeán caùc aûnh höôûng

noaõn thay ñoåi raát nhieàu giöõa caùc beänh nhaân hay

coù theå coù cuûa caùc thuoác giaûm caân vaø phaãu thuaät

giöõa caùc chu kyø treân cuøng moät beänh nhaân (Baird

thaét daï daøy treân thai kyø giai ñoaïn sôùm. Do ñoù,

vaø cs., 1987; White vaø cs., 1996). Vì vaäy, gaây

cheá ñoä aên giaûm naêng löôïng vaø taêng hoaït ñoäng

phoùng noaõn ôû beänh nhaân buoàng tröùng ña nang

cô theå ñöôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân beùo phì

luoân laø moät thöû thaùch cho caùc baùc só laâm saøng do

vôùi hy voïng caûi thieän tình traïng phoùng noaõn töï

khoù tieân ñoaùn ñöôïc ñaùp öùng buoàng tröùng cuûa

nhieân. Soá kilogram caân naëng lyù töôûng caàn giaûm

nhöõng phuï nöõ naøy vaø nguy cô quaù kích buoàng

cuõng chöa ñöôïc bieát nhöng vieäc giaûm 5% troïng

tröùng vaø ña thai.

löôïng cô theå coù theå coù yù nghóa laâm saøng.

Clomiphene citrate

caân nhaéc söû duïng phöông phaùp khaùc gaây phoùng noaõn nhö gonadotrophins hay noäi soi ñoát ñieåm

Traûi qua nhieàu thaäp kyû, clomiphene citrate (CC)

buoàng tröùng ña nang (Eijkemans vaø cs., 2003).

laø moät choïn löïa ñaàu tay ñeå gaây phoùng noaõn ôû phuï nöõ hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang do chi

Hieäu quaû

phí thaáp, söû duïng ñöôøng uoáng, khoâng caàn phaûi theo doõi beänh nhaân nhieàu, nguy cô quaù kích

Khoaûng 75-80% beänh nhaân hoäi chöùng buoàng

buoàng tröùng vaø ña thai thaáp.

tröùng ña nang coù phoùng noaõn sau söû duïng CC (Homburg vaø cs., 2005; Messinis vaø cs., 2005).

Cô cheá taùc ñoäng cuûa CC laø caïnh tranh thuï

Maëc duø coù söï khaùc bieät giöõa tæ leä coù phoùng noaõn

theå estrogen treân vuøng döôùi ñoài vaø tuyeán yeân,

vaø tæ leä coù thai, tuy nhieân, haàu heát caùc nghieân

ngaên chaën phaûn hoài aâm cuûa estrogen, do ñoù,

cöùu lôùn ñeàu ghi nhaän tæ leä coù thai laø 22%/ chu kyø

laøm taêng FSH noäi sinh. Caùc yeáu toá chính tieân

coù phoùng noaõn vôùi CC (Hammond vaø cs., 1983;

löôïng keát quaû ñieàu trò vôùi CC laø beùo phì, cöôøng

Kousta vaø cs., 1997; Eijkemans vaø cs., 2003).

androgen vaø tuoåi cuûa ngöôøi phuï nöõ (Imani vaø cs., 2002). Khaùng CC xaûy ra trong 30% caùc beänh

Taùc duïng phuï

nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (Hughes vaø cs., 2000).

Taùc duïng phuï cuûa CC thöôøng ít, coù theå gaây boác noùng maët, nhöùc ñaàu nheï, nhöng ña soá beänh nhaân

Choïn beänh nhaân

dung naïp CC toát. Tæ leä ña thai < 10%, quaù kích buoàng tröùng raát hieám (Eijkemans vaø cs., 2003).

Khoâng coù tieâu chuaån loaïi naøo cho phuï nöõ coù hoäi

Taùc ñoäng anti-estrogenic treân noäi maïc töû cung

chöùng buoàng tröùng ña nang ñeå ñöôïc ñieàu trò vôùi

vaø chaát nhaày coå töû cung coù theå xaûy ra nhöng chæ

CC. Tuy nhieân, choïn beänh nhaân caàn caân nhaéc veà

laø phaûn öùng nhaïy caûm vôùi thuoác ôû moät soá tröôøng

caân naëng, BMI, tuoåi vaø caùc yeáu toá keát hôïp khaùc

hôïp ñaëc bieät (Kolibianakis vaø cs., 2004).

gaây voâ sinh. Ñieàu trò keát hôïp Lieàu söû duïng vaø thôøi gian ñieàu trò Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy boå sung Lieàu ñaàu cuûa CC thöôøng laø 50mg/ngaøy trong 5

metformin (Moll vaø cs., 2006; Legro vaø cs., 2007)

ngaøy, baét ñaàu töø ngaøy 2 – 5 cuûa chu kyø. Lieàu toái ña

hay dexamethasone (Daly vaø cs., 1984) vaøo

ñöôïc khuyeán caùo laø 150mg/ngaøy, khoâng coù baèng

phaùc ñoà söû duïng CC coù taùc ñoäng coù lôïi trong

chöùng y hoïc cho thaáy hieäu quaû gaây phoùng noaõn

gaây phoùng noaõn, tæ leä thai laâm saøng vaø treû sinh

ñaït ñöôïc neáu söû duïng lieàu cao hôn (Dickey vaø cs.,

soáng.

1996). Sieâu aâm ñöôïc thöïc hieän laàn ñaàu sau 5 ngaøy söû duïng thuoác, sau ñoù moãi 3 ngaøy ñeå theo doõi

Thuoác taêng nhaïy caûm insulin

söï phaùt trieån nang noaõn vaø noäi maïc töû cung. Khi nang ñuû tröôûng thaønh (nang coù kích thöôùc >/=

Gaàn ñaây, thuoác nhaïy caûm insulin nhö metformin

18mm) coù theå cho hCG gaây phoùng noaõn.

ñöôïc söû duïng vôùi muïc ñích phuïc hoài phoùng noaõn töï nhieân do tình traïng khaùng insulin ñöôïc cho laø

Thôøi gian ñieàu trò neân giôùi haïn tôùi 6 chu kyø gaây

coù vai troø trong vieäc gaây khoâng phoùng noaõn ôû

phoùng noaõn (Eijkemans vaø cs., 2003; Homburg

nhöõng beänh nhaân naøy. Söû duïng metformin khaù

vaø cs., 2005). Neáu vaãn khoâng coù keát quaû, neân

an toaøn, tæ leä phoùng noaõn ñaït ñöôïc ôû 54,8% chu 79

kyø vaø thai laâm saøng laø 18,6% (Lord vaø cs., 2003).

(Hamilton-Fairley vaø cs., 1991; Hayden vaø

Tuy nhieân, theo moät phaân tích goäp, tæ leä phoùng

cs., 1999, Alsina vaø cs., 2003; Homburg vaø cs.,

noaõn vaø coù thai cuûa nhoùm beänh nhaân söû duïng

1995; Hoomans & Voortman, 1999; Leader vaø

metformin khoâng khaùc bieät so vôùi nhoùm duøng

cs., 2006; Balasch vaø cs., 2000; White vaø cs.,

placebo (Lord vaø cs., 2003). Moät nghieân cöùu

1996), lieàu ñieàu chænh FSH (25-75IU) (Alsina

ñöôïc ñaêng taûi gaàn ñaây cung caáp theâm chöùng cöù

vaø cs., 2003; Homburg vaø cs., 1995; Leader

cho thaáy söû duïng metformin coù keát quaû raát haïn

vaø cs., 2006; Balasch vaø cs., 2000; White vaø

cheá trong gaây phoùng noaõn ôû phuï nöõ hoäi chöùng

cs., 1996), thôøi gian ñieàu chænh lieàu (7-14

buoàng tröùng ña nang (Legro vaø cs., 2007). Trong

ngaøy) (Hamilton-Fairley vaø cs., 1991; Alsina

nghieân cöùu naøy, CC cho keát quaû vöôït troäi hôn

vaø cs., 2003; Homburg vaø cs., 1995; Leader

metformin trong tæ leä phoùng noaõn (49% vaø 29%),

vaø cs., 2006; Balasch vaø cs., 2000; White vaø

thuï tinh (29,7% vaø 12,0%), thuï thai (23,9% vaø

cs., 1996).

8,7%) vaø tæ leä treû sinh soáng (22,5% vaø 7,2%) (p

(2) Phaùc ñoà giaûm lieàu daàn (Step-down protocol):

< 0.001). Hôn nöõa, keát quaû cuûa nghieân cöùu cuõng

Phaùc ñoà naøy coù lieàu ñaàu FSH cao nhaèm ñaït

cho thaáy khoâng coù ích lôïi khi söû duïng keát hôïp

ñöôïc noàng ñoä ngöôõng FSH, sau ñoù giaûm lieàu

CC vaø metformin so vôùi CC ñôn thuaàn trong gaây

daàn khi coù söï phaùt trieån cuûa nang noaõn treân

phoùng noaõn vaø tæ leä treû sinh soáng ñaït ñöôïc.

sieâu aâm (Fauser vaø cs., 1997). Tuy nhieân, phaùc ñoà naøy thöôøng keùm an toaøn hôn phaùc ñoà

Gonadotrophins

taêng lieàu daàn vaø ñoøi hoûi phaûi coù kinh nghieäm theo doõi phaùt trieån nang noaõn vaø ñieàu chænh

Gaây phoùng noaõn vôùi gonadotrophins ñöôïc xem

lieàu thuoác (Christine-Maitre vaø cs., 2003)

laø löïa choïn thöù hai sau CC ôû nhöõng beänh nhaân

(3) Ngoaøi ra, coù theå keát hôïp vöøa phaùc ñoà taêng

thaát baïi vôùi CC (White vaø cs., 1996; Hamilton-

lieàu daàn sau ñoù giaûm lieàu daàn ñeå giaûm

Fairley vaø cs., 1991; Kamrava vaø cs., 1982;

nguy cô ñaùp öùng quaù möùc cuûa buoàng tröùng

Shoham vaø cs., 1991).

(Hugues vaø cs., 2006)

Phaùc

ñoà

gaây

phoùng

noaõn

söû

duïng

Theo doõi ñaùp öùng buoàng tröùng

gonadotrophins Theo doõi ñaùp öùng buoàng tröùng khi söû duïng Gonadotrophins coù theå ñöôïc söû duïng theo 2

gonadotrophins ñöôïc thöïc hieän chuû yeáu baèng

kieåu phaùc ñoà khaùc nhau:

caùch sieâu aâm theo doõi söï phaùt trieån nang noaõn,

(1) Phaùc ñoà taêng lieàu daàn (Step-up protocol):

trong moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät nhö coù nguy

Nguyeân lyù cuûa phaùc ñoà naøy laø söû duïng lieàu

cô quaù kích buoàng tröùng, caàn keát hôïp theâm ñònh

ñaàu FSH raát thaáp, sau ñoù taêng daàn ñeå ñaït

löôïng noäi tieát estradiol. Sieâu aâm nang noaõn caàn

ñöôïc noàng ñoä ngöôõng FSH vöøa ñuû gaây söï

ñöôïc baét ñaàu töø ñaàu chu kyø, tröôùc khi baét ñaàu

phaùt trieån ñôn noaõn. Tröôùc ñaây, lieàu ñaàu FSH

tieâm gonadotrophins, sau ñoù, caàn laëp laïi sieâu

söû duïng thöôøng laø 75IU vaø lieàu ñieàu chænh laø

aâm nhieàu laàn trong quaù trình tieâm thuoác ñeå ñaùnh

75IU moãi 7 ngaøy (Hamilton-Fairley & Franks,

giaù chính xaùc nhaát söï phaùt trieån nang noaõn. Khi

1990). Tuy nhieân, vôùi caùch söû duïng lieàu FSH

coù nang noaõn phaùt trieån treân 10 mm, chuùng ta

nhö vaäy, tæ leä quaù kích buoàng tröùng vaø ña thai

neân tieáp tuïc lieàu thuoác ñang söû duïng cho ñeán khi

raát cao. Hieän nay, nhieàu nghieân cöùu cho thaáy

nang noaõn ñuû tröôûng thaønh.

phaùc ñoà FSH lieàu thaáp taêng daàn ñöôïc thay ñoåi khaùc nhau veà lieàu ñaàu FSH (37,5-75IU) 80

Khi söû duïng gonadotrophins ñeå gaây phoùng noaõn,

chuùng ta caàn heát söùc löu yù caùc nguy cô quaù kích

Ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang

buoàng tröùng vaø ña thai. Vì vaäy, ñeå haïn cheá caùc bieán chöùng naøy, caùc chuyeân gia khuyeán caùo caàn

Ñoát ñieåm BTÑN laø moät choïn löïa khaùc cho nhöõng

coù moät tieâu chuaån döøng chu kyø ñieàu trò thaät chaët

beänh nhaân khaùng CC. Ñoát ñieåm BTÑN coù theå

cheõ. Theo ñoàng thuaän Thessaloniki 2008, chuùng

ñöôïc thöïc hieän baèng ñoát ñieän hay söû duïng laser

ta neân döøng chu kyø ñieàu trò khi beänh nhaân döôùi

(Gjonnaess, 1984).

38 tuoåi maø coù treân 2 nang noaõn # 16mm hay coù treân 1 nang noaõn # 16mm vaø 2 nang # 14mm,

Chæ ñònh cuûa ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang

nhaèm giaûm thieåu nguy cô quaù kích buoàng tröùng vaø ña thai.

Chæ ñònh chính cuûa ñoát ñieåm BTÑN laø nhöõng beänh nhaân khaùng CC, ngoaøi ra coøn ñöôïc chæ

Hieäu quaû

ñònh trong caùc tröôøng hôïp taêng LH keùo daøi, caùc tröôøng hôïp beänh nhaân hoäi chöùng BTÑN maø caàn

Hieäu quaû cuûa söû duïng gonadotrophins gaây

khaûo saùt theâm tình traïng voøi tröùng, vuøng chaäu vaø

phoùng noaõn ñöôïc ñaùnh giaù baèng tæ leä chu kyø

caùc beänh nhaân ôû xa caùc cô sôû ñieàu trò hieám muoän,

coù moät nang noaõn phaùt trieån, phoùng noaõn vaø tæ

khoâng coù ñieàu kieän theo doõi thöôøng xuyeân khi söû

leä treû sinh soáng. Tæ leä chu kyø coù ñôn noaõn phaùt

duïng gonadotrophins ñeå gaây phoùng noaõn.

trieån ñöôïc ghi nhaän khoaûng 73% (Balasch vaø cs., 1996). Moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu theo

Ñoát ñieåm BTÑN khoâng ñöôïc chæ ñònh cho caùc

doõi 240 beänh nhaân ñaõ thaát baïi vôùi clomiphene

beänh nhaân khoâng ñaùp öùng hay ñaùp öùng quaù

citrate, ñöôïc ñieàu trò gaây phoùng noaõn baèng

nhieàu vôùi gonadotrophins (Rimington vaø cs.,

gonadotrophins cho thaáy tæ leä treû sinh soáng laø

1997). Ngoaøi ra, ñoát ñieåm BTÑN cuõng khoâng

72% sau 24 thaùng ñieàu trò vaø theo doõi (Eijkemans

ñöôïc chæ ñònh cho caùc nguyeân nhaân ngoaøi hieám

vaø cs., 2003).

muoän, ví duï nhö ñeå ñieàu trò roái loaïn kinh nguyeät hay cöôøng androgen vì caùc nguy cô cuûa phaãu

Moät soá ñieåm löu yù khi söû duïng gonadotrophins

thuaät naøy nhö dính hay suy buoàng tröùng sau moå

gaây phoùng noaõn

(Balen vaø cs., 2006).

- Phaùc ñoà taêng lieàu daàn (step-up protocol) ñöôïc

Caùch thöïc hieän

söû duïng phoå bieán hôn caùc phaùc ñoà khaùc do an toaøn, ít nguy cô bieán chöùng hôn. - Lieàu ñaàu gonadotrophins ñöôïc khuyeán caùo laø 37,5 – 50 IU/ ngaøy.

Khoâng coù söï khaùc bieät veà keát quaû giöõa 2 phöông phaùp ñoát ñieåm BTÑN baèng ñoát ñieän hay baèng laser (Farquhar vaø cs., 2007). Soá ñieåm ñoát ñöôïc

- Giöõ nguyeân lieàu ñaàu trong ít nhaát 14 ngaøy, sau

ña soá caùc taùc giaû aùp duïng laø töø 4 – 10, tuy nhieân,

ñoù môùi ñieàu chænh lieàu thuoác (neáu caàn), seõ giuùp

caøng ñoát nhieàu ñieåm, nguy cô suy buoàng tröùng

giaûm thieåu nguy cô quaù kích buoàng tröùng.

sau moå caøng cao, do ñoù, 4 ñieåm ñoát ñaõ coù hieäu

- Khi caàn taêng lieàu thuoác, moãi laàn chæ taêng theâm

quaû maø ít bieán chöùng (Malkawi vaø cs., 2003).

khoaûng 50% cuûa lieàu ñang söû duïng - Soá chu kyø gaây phoùng noaõn vôùi gonadotrophins khoâng neân quaù 6.

Khoâng coù baèng chöùng ñeå khuyeán caùo laëp laïi ñoát ñieåm BTÑN, neáu thöïc hieän laàn ñaàu khoâng

- Theo doõi ñaùp öùng buoàng tröùng caàn ñöôïc thöïc

hieäu quaû. Hieäu quaû vaø bieán chöùng cuûa ñoát ñieåm

hieän caån thaän vôùi tieâu chuaån döøng chu kyø chaët

BTÑN phuï thuoäc raát nhieàu vaøo kyõ naêng cuûa phaãu

cheõ ñeå haïn cheá bieán chöùng.

thuaät vieân. 81

Hieäu quaû

Thuï

tinh

trong

oáng

nghieäm

(In-

Vitro

Fertilization - IVF) Khoaûng 50% beänh nhaân sau ñoát ñieåm BTÑN caàn ñöôïc ñieàu trò boå sung vôùi thuoác gaây phoùng

Thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON) laø choïn

noaõn. Treân nhöõng beänh nhaân naøy, neân caân nhaéc

löïa haøng thöù ba sau khi thaát baïi vôùi CC,

söû duïng CC neáu sau moå 3 thaùng maø khoâng thaáy

gonadotrophin hay ñoát ñieåm BTÑN. Phaùc ñoà

coù phoùng noaõn vaø söû duïng gonadotrophins neáu

kích thích buoàng tröùng toái öu ôû nhöõng beänh nhaân

khoâng phoùng noaõn sau moå 6 thaùng (Bayram vaø

hoäi chöùng BTÑN trong TTTON chöa ñöôïc thoáng

cs., 2004).

nhaát. Moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy tæ leä coù thai laâm saøng vaø laøm toå cuûa phoâi khoâng khaùc

Moät phaân tích goäp goàm 5 thöû nghieäm laâm saøng coù nhoùm chöùng so saùnh tæ leä coù thai vaø treû sinh soáng giöõa ñoát ñieåm BTÑN vaø söû duïng gonadotrophins nhö laø choïn löïa thöù hai sau khi beänh nhaân ñaõ khaùng CC, cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà hieäu quaû giöõa 2 phöông phaùp naøy (Farquhar vaø cs., 2007). Tuy nhieân, thôøi gian theo doõi sau ñoát ñieåm BTÑN caàn thieát laø 3 – 6 thaùng neân chæ phuø hôïp cho caùc beänh nhaân treû tuoåi, thôøi gian hieám muoän ngaén, beänh nhaân coù BMI bình thöôøng vaø noàng ñoä LH taêng # 10 IU/L (Gjonnaess, 1994; Li vaø CS., 1998). An toaøn Caùc bieán chöùng töùc thì cuûa ñoát ñieåm BTÑN nhö chaûy maùu hay thuûng taïng thöôøng hieám. Caùc bieán chöùng muoän khaùc coù theå laø dính vaø suy buoàng tröùng sôùm sau moå (Greenblatt vaø Casper, 1993). Suy buoàng tröùng sôùm laø bieán chöùng ñaùng quan taâm, nhaát laø trong nhöõng tröôøng hôïp ñoát quaù nhieàu ñieåm treân buoàng tröùng. Hieän nay, chöa coù nhieàu caùc nghieân cöùu veà tai bieán vaø bieán chöùng cuûa ñoát ñieåm BTÑN. Ñoát ñieåm BTÑN coù theå gaây phoùng noaõn ñôn noaõn, khoâng coù nguy cô QKBT vaø ña thai. Tuy nhieân, ñoát ñieåm BTÑN coù moät soá nguy cô laø dính sau moå vaø huûy moâ laønh buoàng tröùng. Ñoát ñieåm BTÑN caàn ñöôïc thöïc hieän bôûi nhöõng chuyeân gia ñöôïc ñaøo taïo toát veà noäi soi.

bieät ôû beänh nhaân coù hay khoâng hoäi chöùng BTÑN (Heijnen vaø cs., 2006). Bieán chöùng quan troïng nhaát cuûa thuï tinh trong oáng nghieäm ôû beänh nhaân hoäi chöùng BTÑN laø hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng. Do ñoù, choïn löïa phaùc ñoà vaø lieàu gonadotrophins phuø hôïp ñeå kích thích buoàng tröùng seõ giuùp giaûm ñöôïc bieán chöùng naøy. Tröôûng

thaønh

tröùng

trong

oáng

nghieäm

(In-Vitro Maturation of oocytes - IVM) Tröôûng thaønh tröùng trong oáng nghieäm laø kyõ thuaät choïc huùt laáy tröùng non töø buoàng tröùng khoâng kích thích buoàng tröùng, nuoâi caáy beân ngoaøi cô theå taïo tröùng tröôûng thaønh, sau ñoù cho thuï tinh vôùi tinh truøng taïo phoâi vaø chuyeån phoâi vaøo buoàng töû cung. Kyõ thuaät tröôûng thaønh tröùng trong oáng nghieäm ñöôïc baùo caùo thaønh coâng ñaàu tieân bôûi Cha vaø cs, 1991. Kyõ thuaät naøy ñöôïc aùp duïng cho caùc beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang do traùnh ñöôïc hoaøn toaøn caùc bieán chöùng cuûa kích thích buoàng tröùng ôû caùc beänh nhaân naøy. Tæ leä thai laâm saøng ñöôïc ghi nhaän vaøo khoaûng 30% vaø tæ leä laøm toå cuûa phoâi laø 9,6% cho caùc beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (Child vaø cs, 2001, Chian vaø cs, 2004). Hieän nay chöa coù nhieàu trung taâm TTTON treân theá giôùi aùp duïng thaønh coâng thöôøng qui kyõ thuaät tröôûng thaønh tröùng trong oáng nghieäm do

kyõ thuaät naøy thöïc hieän khoù veà kyõ thuaät vaø qui trình labo khaù phöùc taïp. Duø vaäy, kyõ thuaät naøy

nhö Chaâu AÂu, Myõ hay Nam AÙ Laâm saøng:

hieän nay ñang ñöôïc caùc nhaø khoa hoïc taäp trung

Raäm loâng: 20 – 43% khi chaån ñoaùn baèng

nghieân cöùu nhaèm tìm ra phaùc ñoà thöïc hieän toái öu.

caùc daáu hieäu nhö coù ria meùp, loâng buïng vaø

Kyõ thuaät naøy höùa heïn laø moät thay theá cuûa thuï tinh

ngöïc (Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò

trong oáng nghieäm trong töông lai ñeå ñieàu trò cho

Ngoïc Haø vaø cs., 2007); khoaûng 54% khi söû

beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang.

duïng thang ñieåm Ferriman Gallway (Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008)

NGHIEÂN CÖÙU VEÀ HOÄI CHÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG ÑA NANG TAÏI VIEÄT NAM

Muïn tröùng caù: xaûy ra trong 39 – 50% (Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008)

Caùc nghieân cöùu veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hieám muoän ôû beänh nhaân hoäi chöùng BTÑN ngöôøi Vieät

Hoùi ñaàu kieåu nam giôùi: 0% (Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007)

Nam raát ít. Tìm taøi lieäu thoâng qua maïng internet,

Caän laâm saøng: trong ña soá caùc nghieân cöùu,

caùc taïp chí chuyeân ngaønh trong nöôùc vaø ngoaøi

chaån ñoaùn cöôøng androgen ñöôïc thöïc hieän

nöôùc, caùc kyû yeáu cuûa caùc hoäi nghò chuyeân

baèng caùch ñònh löôïng testosterone toaøn

ngaønh, chuùng toâi chæ tìm ñöôïc 5 nghieân cöùu lieân

phaàn. Tæ leä beänh nhaân coù taêng testosterone

quan ñeán ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng

toaøn phaàn (> 3,5 nmol/l) dao ñoäng töø 35

vaø ñieàu trò hieám muoän ôû beänh nhaân hoäi chöùng

– 45,5% (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009;

buoàng tröùng ña nang ngöôøi Vieät Nam. Trong ña

Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009; Traàn Thò Ngoïc

soá caùc nghieân cöùu, hoäi chöùng buoàng tröùng ña

Haø vaø cs., 2007). Chæ coù moät nghieân cöùu söû

nang ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân tieâu chuaån cuûa

duïng chæ soá testosterone töï do (FTI) nhö laø

ñoàng thuaän Rotterdam, 2004.

chæ ñieåm cuûa cöôøng androgen treân caän laâm saøng cho thaáy tæ leä beänh nhaân coù taêng FTI

Veà ñaëc ñieåm laâm saøng caän laâm saøng cuûa beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ngöôøi Vieät Nam, coù moät soá ghi nhaän nhö sau:

(> 5,9) laø 60,9% (Giang Huyønh Nhö vaø cs., 2007). - Chæ soá khoái cô theå BMI > 23 kg/m2 xaûy ra trong

- Roái loaïn kinh nguyeät kieåu kinh thöa xaûy ra ôû

khoaûng 9 – 20% beänh nhaân (Vöông Thò Ngoïc

khoaûng 62 - 90% beänh nhaân (Vöông Thò Ngoïc

Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009;

Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009,

Traàn Thò Ngoïc Haø vaø cs., 2007). Ña soá beänh

Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008; Traàn Thò Ngoïc Haø

nhaân hoäi chöùng BTÑN ngöôøi Vieät Nam thuoäc

vaø cs., 2007) vaø voâ kinh ôû 5 – 7% beänh nhaân

daïng trung bình hay gaày vôùi BMI trung bình laø

(Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí

20,7 ± 2,3 (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009). Tæ

Koâng vaø cs., 2009)

soá eo/hoâng trung bình laø 0,82 ± 0,05 (Traàn Thò

- Hình aûnh buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm

Lôïi vaø cs., 2008)

xaûy ra 87 - 95% beänh nhaân (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009; Phaïm Chí Koâng vaø cs., 2009;

Veà ñieàu trò hieám muoän cho beänh nhaân hoäi chöùng

Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008)

buoàng tröùng ña nang ngöôøi Vieät Nam, chuùng toâi

- Cöôøng androgen: taàn suaát cöôøng androgen

ghi nhaän coù moät nghieân cöùu baùo caùo keát quaû

ñöôïc chaån ñoaùn qua laâm saøng hay caän laâm

gaây phoùng noaõn baèng noäi soi ñoát ñieåm buoàng

saøng ôû beänh nhaân hoäi chöùng BTÑN ngöôøi Vieät

tröùng ña nang (Traàn Thò Lôïi vaø cs., 2008) vaø moät

Nam coù veû thaáp hôn so vôùi caùc chuûng toäc khaùc

nghieân cöùu veà söû duïng gonadotrophins lieàu thaáp

taêng daàn ñeå gaây phoùng noaõn cho beänh nhaân hoäi

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hieám muoän ôû beänh nhaân

chöùng buoàng tröùng ña nang khaùng clomiphene

hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang nhö sau:

citrate (Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs., 2009). 1. Chaån ñoaùn hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang Nghieân cöùu cuûa Traàn Thò Lôïi vaø cs. 2008 ñöôïc

khi beänh nhaân coù 2 trong 3 trieäu chöùng sau: roái

thöïc hieän treân 68 beänh nhaân hieám muoän do hoäi

loaïn phoùng noaõn, cöôøng androgen treân laâm

chöùng buoàng tröùng ña nang, ñöôïc chæ ñònh noäi

saøng hay caän laâm saøng vaø hình aûnh buoàng

soi vì coù keát hôïp yeáu toá khaùc nhö caàn khaûo saùt

tröùng ña nang treân sieâu aâm, sau khi ñaõ loaïi tröø

tình traïng voøi tröùng, vuøng chaäu. Tæ leä coù phoùng

caùc beänh lyù gaây caùc roái loaïn gioáng hoäi chöùng

noaõn sau noäi soi 6 thaùng laø 70,6% vaø tæ leä thai

buoàng tröùng ña nang.

laâm saøng sau 6 thaùng laø 19,1%. 2. Tröôùc khi baét ñaàu can thieäp, caàn tö vaán beänh Nghieân cöùu cuûa Vöông Thò Ngoïc Lan vaø cs.

nhaân, nhaán maïnh ñeán söï quan troïng cuûa loái

2009 ñöôïc thöïc hieän treân 183 beänh nhaân khaùng

soáng, ñaëc bieät laø giaûm caân vaø taäp theå duïc ôû

clomiphene citrate (thaát baïi 3 chu kyø gaây phoùng

nhöõng beänh nhaân dö caân hay beùo phì, huùt

noaõn vôùi clomiphene citrate). Caùc beänh nhaân

thuoác vaø uoáng röôïu. Soá kilogram caân naëng lyù

ñöôïc söû duïng gonadotrophins theo phaùc ñoà

töôûng caàn giaûm chöa ñöôïc bieát roõ, tuy nhieân,

lieàu thaáp taêng daàn vôùi lieàu ñaàu raát thaáp laø 25

giaûm 5% troïng löôïng cô theå coù theå coù yù nghóa

IU/ngaøy. Tæ leä chu kyø coù nang noaõn phaùt trieån

laâm saøng.

laø 96,7% vaø tæ leä chu kyø coù ñôn noaõn phaùt trieån vaø phoùng noaõn laø 62,1% vaø tæ leä thai laâm saøng

3. Ñieàu trò ñaàu tay ñöôïc choïn löïa laø gaây phoùng

ñaït ñöôïc laø 35,5%, khoâng coù tröôøng hôïp naøo quaù

noaõn baèng clomiphene citrate. Lieàu ñaàu cuûa

kích buoàng tröùng vaø ña thai.

clomiphene citrate neân laø 50 mg/ngaøy trong 5

Ngoaøi ra, kyõ thuaät tröôûng thaønh tröùng trong oáng

ngaøy vaø lieàu toái ña laø 150 mg/ngaøy.

nghieäm (IVM) ñeå ñieàu trò hieám muoän cho beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang cuõng ñaõ

4. Söï choïn löïa thöù hai neáu beänh nhaân thaát baïi

ñöôïc thöïc hieän thaønh coâng vaø khaù phaùt trieån taïi

vôùi clomiphene citrate laø gaây phoùng noaõn vôùi

Vieät Nam. Hoà Maïnh Töôøng vaø cs. 2008 ñaõ baùo

gonadotrophins hay ñoát ñieåm buoàng tröùng

caùo treân 288 chu kyø thöïc hieän IVM cho beänh nhaân

ña nang. Phaùc ñoà lieàu thaáp taêng daàn ñöôïc

hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vaø ghi nhaän tæ

khuyeán caùo söû duïng vôùi lieàu ñaàu raát thaáp töø

leä thai laâm saøng ñaït ñöôïc laø 27,7%. Nghieân cöùu

37,5-50 ñôn vò FSH trong 14 ngaøy, lieàu ñieàu

veà keát quaû saûn khoa cuûa 31 treû ñaàu tieân sinh ra

chænh laø 50% cuûa lieàu ñaàu. Lieàu FSH ñöôïc choïn

töø kyõ thuaät naøy taïi Vieät Nam cho thaáy tuoåi thai

löïa vaø ñieàu chænh tuøy theo ñaëc ñieåm cuûa caùc

trung bình cuûa caùc thai kyø laø 37,6 ± 1,9 tuaàn,

daân soá beänh nhaân khaùc nhau. Muïc ñích cuûa

caùc treû coù caân naëng trung bình luùc sinh laø 2602

phaùc ñoà naøy nhaèm taïo ra phoùng noaõn ñôn

± 480g, chæ soá apgar toát vaø khoâng coù loaïi dò taät

noaõn trong chu kyø, giaûm nguy cô quaù kích

baåm sinh naøo ñöôïc ghi nhaän (Hoà Maïnh Töôøng

buoàng tröùng vaø ña thai. Noùi chung, gaây phoùng

vaø cs., 2009).

noaõn baèng thuoác (goàm clomiphene citrate vaø gonadotrophins) ñöôïc ghi nhaän coù hieäu quaû

KEÁT LUAÄN

cao vôùi tæ leä moät treû sinh soáng laø 72%. Rieâng vôùi beänh nhaân ngöôøi Vieät Nam, lieàu ñaàu vaø

Döïa treân caùc baèng chöùng y hoïc hieän coù, chuùng

lieàu ñieàu chænh cuûa gonadotrophins coù theå haï

toâi toùm taét moät soá vaán ñeà chính lieân quan ñeán

xuoáng ñeán 25 ñôn vò/ ngaøy ñeå ñaït ñöôïc hieäu

quaû coù thai maø traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng. 5. Ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang chuû yeáu ñöôïc chæ ñònh ôû nhöõng beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang khaùng clomiphene citrate hay khi coù caùc yeáu toá khaùc keát hôïp caàn thöïc hieän

1077. 2. Al-Inani H, Aboughar M, Mansour R, Serour G (2003). Meta-analysis of recombinant versus urinary-derived FSH: an update. Hum Reprod 18:305-13 3. American Diabetic Association (1998). Consensus development conference on Insulin Resistance. Diabetes Care 21:310-4

noäi soi. Ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang ñôn

4. Asuncion M, Calvo RM, San Millan JL, Sancho J, Avila S, Escobar-

thuaàn chæ coù hieäu quaû trong < 50% beänh nhaân

Morreale HF (2000). A prospective study of the prevalence of the

vaø trong nhieàu tröôøng hôïp caàn keát hôïp theâm

polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain.

vôùi söû duïng thuoác gaây phoùng noaõn. Ñoát ñieåm buoàng tröùng ña nang phuø hôïp cho caùc beänh nhaân treû tuoåi, thôøi gian hieám muoän ngaén, BMI bình thöôøng vaø noàng ñoä LH taêng cao.

J Clin Endocrinol Metab 85:2434-8 5. Baird DT. (1987) A model for follicular selection and ovulation: lessons from superovulation. J Steroid Biochem 27, 15-23 6. Balasch J, Tur R, Alvarez P, Bajo JM, Bosch E, Bruna I, Caballero P, Calaf J, Cano I, Carrillo E et al (1996). The safety and effectiveness of stepwise and low-dose administration of follicle stimulating hormone in WHO

6. Choïn löïa thöù ba laø thuï tinh trong oáng nghieäm (IVF). Phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng phuø hôïp nhaát trong thuï tinh trong oáng nghieäm ôû nhöõng

group II anovulatory infertile women: evidence from a large multicenter study in Spain. J Assist Reprod Genet:13:551-556 7. Balasch J, Faùbregues F, Creus M, et al. (2000) Recombinant human follicle-stimulating hormone for ovulation induction in polycystic ovary

beänh nhaân naøy caàn ñöôïc nghieân cöùu theâm.

syndrome: a prospective, randomised trial of two starting doses in a

Bieán chöùng cuûa thuï tinh trong oáng nghieäm caàn

chronic low-dose step-up protocol. J Assist Reprod Genet 17(10), 561-

quan taâm ôû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang laø quaù kích buoàng tröùng.

565. 8. Balen AH, Tan SL, McDOugall J, Hacobs HS (1993). Miscarriage rates following IVF are increased in women with PCO and reduced pituitary desensitization with buserelin. Hum reprod 8:959-64

7. Tröôûng thaønh tröùng trong oáng nghieäm (IVM)

9. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et

laø phöông phaùp coù tieàm naêng thay theá thuï

al (1995). Polycystic ovary syndrome:the spectrum of the disorder in 1741

tinh trong oáng nghieäm trong ñieàu trò cho beänh

patients. Hum Reprod 10:2107-11

nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang vì traùnh

10. Balen AH, Platteau P, Andersen AN, Devroey P, Sorensen P, Helgaard L,

ñöôïc hoaøn toaøn quaù kích buoàng tröùng vaø tæ leä

Arce JC (2006). The influence of body weight on response to ovulation

thai laâm saøng khaù khaû quan. Caàn nghieân cöùu theâm ñeå tìm ra phaùc ñoà thöïc hieän toái öu cho kyõ thuaät naøy.

induction with gonadotrophins in 335 women with WHO group II anovulatory infertility. BJOG 113: 1195-1202 11. Bayram N, van Wely M, Kaaijk Em, Bossuyt PM, Veen van der F (2004). Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome: randomized

8. Söû duïng Metformin chæ ñöôïc khuyeán caùo ôû nhöõng beänh nhaân coù baát thöôøng dung naïp ñöôøng. Caùc baèng chöùng hieän coù khoâng uûng hoä vieäc söû duïng thöôøng qui metformin cho taát caû beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang.

controlled trial. BMJ 328:192 12. Bili H, Laven J, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC (2001). Age related differences in features associated with PCOS in normogonadotrophic oligo-amenorrheic infertile women of reproductive uears. Eur J Rndocrinol 145:749-55 13. Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Visser GH, Fauser BC, Macklon NS (2006). A meta-anlalysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 12:673-683

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Alsina JC, Balda JAR, Sarrio AR, et al. (2003) Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the IO-50 study, a prospective, observational, multicenter, open trial. Br J Obstet Gynaecol 110, 1072-

14. Boots LR, Potter S, Potter HD, Azziz R (1998). Measurement of total serum testosterone levels using commercially available kits: high degree of between-kit variability. Fertil Steril 69:286-92 15. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA (1992). Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism in insulin resistance in the polycystic ovary syndrome? AM J Obstet Gynecol 167:1807-12

16. Cha KY, Koo JJ, Choi DH, Han SY, Yoon TK (1991). Pregnancy after in vitro fertilization of human follicular oocytes collected from nonstimulated cyles, their culture in vitro and their transfer in a donor oocyte program. Fertil Steril 55:109-13 17. Chian RC (2004). In-vitro maturation of immature oocytes for infertile women with PCOS. RBM Online 8(5):547-552.

detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. J Am Med Assoc 285:2486-97 31. Farquhar C, Lilford RJ, Marjoribanks J, Vandekerckhove P (2007). Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev: CD001122

18. Child TJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL (2001). In vitro maturation and

32. Fauser BC, Van Heusden AM (1997). Manipulation of human ovarian

fertilization of oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic

function: physiological concepts and clinical consequences. Endocr

ovaries, and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 5(76):936-942 19. Christine–Maitre S, Hugues JN (2003). A comparative randomized multicentric study comparing the step-up versus step-down protocol in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 18:1626-1631

Rev 18:71-106 33. Futterweit W, Dunaif A Yeh C, Kingsley P (1988). The prevalence of hyperandrogenism in 109 consecutive female patients with diffuse alopecia. J Med Acad Dermatol 19:831-6 34. Giang Huyønh Nhö & Vöông Thò Ngoïc Lan (2007). Taàn suaát taêng chæ soá

20. Cibula D, Hill M, Starka L (2000). The best correlation of the new

testosterone töï do (FTI) ôû beänh nhaân hieám muoän do hoäi chöùng buoàng

index of hyperandrogenism with the grade of increased hair. Eur J

tröùng ña nang. Taøi lieäu hoäi thaûo IVF Expert Meeting laàn thöù 3, Hueá, p.

Endocrinol 143:405-8 21. Clark AM, Ledger W, Galletly C (1995). Weight loss results in significant improvement inpregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum reprod 10:2705-12 22. Dahlgren E, Janson PO, Johansson S, Lapidus L, Oden A (1992). Polycystic ocary syndrome and risk for myocardial infarction – evaluated from a risk factor model based on a prospective study of women. Acta Obstet Gynecol Scand 71:599-604 23. Daly DC, Walters CA, Soto-Albors CE, Tohan N, Riddick DH (1984). A randomized study of dexamethasone in ovulation induction with clomiphene citrate. Fertil Steril 41, 844-848 24. Dewailly D (1997). Definition and significance of polycystic ovaries. In: Hyperandrogenic states and hirsutism. Ball Clinn Obstet Gynecol 11:349-68 25. Diamanti-Kandarakis E, Koulie CR, Bergiele AT, Filandra FA, Tsianateli TC, Spina GG, et al (1999). A survey of the polycystic ovary syndrome in the Greek Island of Lesbos: a hormonal and metabolic profile. J Clin Endocrinol Metab 84:4006-11 26. Dickey RP, Taylor SN, Curole DN, Rye PH, Pyrzak R (1996). Incidence of spontaneous abortion in clomiphene pregnancies. Hum Reprod 11:2623-2628

34-38 35. Gjonnaess H (1984). Polycyctic overy syndrome treated by ovarian electrocautery through laparoscope. Fertil Steril 41:20-25 36. Gjonnaess H (1994). Ovarian electrocautery in the treatment of women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Factors affecting the results. Acta Obstet Gynecol Scand 73:407-412 37. Greenblatt EM, Casper RF (1993). Adhesion formation after laparoscopic ovarian cautery for polycystic ovarian syndrome: lack of correlation with pregnancy rate. Fertil Steril 60:766-770 38. Gordon UD, Harrison RF, Hennelly B(2001). A randomized prospective assessor-blind evalutation of LH dosage and IVF. Fertil Steril 75:324-31 39. Hamilton-Fairley D, Franks S (1990). Common problems in induction of ovulation. Baillieres Clin Obstet Gynecol 4, 609-625. 40. Hamilton-Fairley D, Kiddy D, Watson H, et al. (1991). Low dose gonadotrophin therapy for induction of ovulation in 100 women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 6, 1095-1099. 41. Hammond MG, Halme JK, Talbert LM (1983).. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of ovulation. Obstet Gynecol 62, 196-202 42. Hardiman P, Pillay OS, Atiomo W (2003). Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet 361:1810-2

27. Dunaif A, Graf M, Mandeli J, Laumas V, Dobrjansky A (1987).

43. Hayden CJ, Rutherford AJ, Balen AH. (1999). Induction of ovulation with

Characterization of groups of hyperandrogenic women with acanthosis

the use of a starting dose of 50 units of recombinant human follicle-

nigricans, impaired glucose tolerance, and/or hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 65:499-507 28. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK, Imperial J (1999). Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care 22:141-6

stimulating hormone (Puregon). Fertil Steril 71, 106-108. 44. Heijenen EM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Laven JS, Macklon NS, Fauser BC. A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2006;12:13-21. 45. Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z (1995). A comparative prospective

29. Eijkemans MJ, Imani B, Mulders AG, Habbema JD, Fauser BC (2003).

study of a conventional regimen with chronic low dose administration of

High singleton birth rate following classical ovulation induction in

follicle-stimulating hormone for anovulation associated with polycystic

normogonadotrophic anovulatory infertility (WHO 2). Hum Reprod 18, 2357-2362 30. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

ovary syndrome. Fertil Steril 63, 729-733. 46. Homburg R (2005). Clomiphene citrate – end of an era? A mini-review. Hum Reprod 20, 2043-2051

Cholesterol in Adults (2001). Executive summary of the third report of

47. Ho MT vaø Vuong TNL (2009). Obstetric outcomes of pregnancies from

the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on

in-vitro maturation of oocytes treatment. Proceedings of the 15th World

Congress on In Vitro Fertilization and the 4th Congress on In Vitro Maturation, Geneva, Switzerland, April 19-22, p. 37-40. 48. Ho Manh Tuong, Vuong Thi Ngoc Lan, Dang Quang Vinh, Phung Huy Tuan, Nguyen Thi Thu Lan, Le Thuy Hong Kha (2008). IVM in PCO /

clomiphene citrate for intrauterine insemination. Reprod Biomed Online 8, 115-118 61. Kousta E, White DM, Franks S (1997). Modern use of clomiphene citrate in induction of ovulation. Hum Reprod Update 3, 359-365

PCOS women. Proceedings of the 1st European Congress on In Vitro

62. Lan VTN, Norman RJ, Nhu GH, Tuan PH, Tuong HM (2009). Ovulation

Maturation of Human Oocytes in Assisted Reproduction, Monza, Italy,

induction using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women with

December 12-13, p. 1-5.

polycystic ovary syndrome. Reprod Biomed Online 18(4), 516-521.

49. Hoomans E, Voortman G (1999). Efficacy and efficiency of ovulation

63. Laven JS, Imani B, Eijkemans MJ, Fauser BC (2002). New approaches

induction in anovulatory women using a low dose step-up scheme with

to PCOS and other forms of anovulation. Obstet Gynecol Surv 57:755-

recombinant FSH (Puregon). Hum Reprod14, 2969-2973.

50. Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P (2000). Clomiphene citrate

64. Leader A, Monofollicular Ovulation Induction Study Group (2006).

for ovulation induction in women with oligo-amenorrhea. Cochrane

Improved monofollicular ovulation in anovulatory or oligo-ovulatory

Database Syst Rev 2, CD000056.

women after a low-dose step-up protocol with weekly increments of

51. Hugues JN, Cedrin-Dumerin I, Howles CM, Amram M, Angelini A, Balen A, Barbereau D, Birkhauser M, Boujenah A, De Leo V et al (2006). The

25 international units of follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 85 (6), 1766-1773.

use of a decremental dose regimen in patients treated with a chronic

65. Legro RS, Driscoll D, Strauss JF III, Foz J, DunaiF A (1998). Evidence for

low-dose step-up protocol for WHO Group II anovulation: a prospective

a genetic basis for hyperandrogenemia in polycystic ovary syndrome.

randomized multicentre study. Hum Reprod 21:2817-2822

Proc Natl Acad Sci USA 95:14956-60

52. Hsu MI, Liou TH, Chou SY, Hsu CS (2007). Diagnostic criteria for

66. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A (1999). Prevalence and

polycystic ovary syndrome in Taiwanese Chinese women: comparison

predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose

between Rotterdam 2003 and NIH 1990. Fertil Steril 3(88):727-729

tolearance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled

53. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ (1999). Restoration of

study in 254 affected women. J Clin ENdocrinol Metab 83:165-9

reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic

67. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. (2007). Clomiphene, metformin,

ovary syndrome: role of insulin insensitivity and luteinizing hormone. J

or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. New Eng J Med

Clin Endocrinol Metab 84:1470-4

356 (6), 551-566.

54. Imani B, Eijkemans MJ, te Velde ER, Habbema JD, Fauser BC (2002).

68. Li TC, Saravelos H, Chow MS, Chisabingo R, Cooke ID (1998). Factors

A monogram to predict the probability of live birth after clomiphene

affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic

citrate induction of ovulation in mormogonadotrophic oligoamenorrheic

ovarian syndrome in women with anovulatory infertility. Br J Obstet

infertility. Fertil Steril 77, 91-97

Gynaecol 105:338-344

55. Jayagopal V, Kilpatrick ES, Holding S, Jennings PE, Atkin SL (2005).

69. Lord JM, Flight IH, Norman RJ (2003). Metformin in polycystic ovary

Orlistst is a beneficial as metformin in the treatment of polycystic

syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 327, 951-

ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab 90:729-733

953.

56. Jonard S, Robert Y, Cortet C, Decanter C, Dewailly D (2003). Ultrasound

70. Malkawi HY, Qublan HS, Hamaideh AH (2003). Medical vs. surgical

examination of polycustic ovaries: is it worth counting the follicles? Hum

treatment for clomiphene citrate-resistant women with polycystic ovary

Reprod 18:598-603

syndrome. J Obstet Gynaecol 23:289-293

57. Kamrava MM, Seibel MM, Berger MJ, et al. (1982). Reversal of

71. Meldrum DR, Abraham GE (1979). Peripheral and ovarian venous

persistent anovulation in polycystic ovarian disease by administration

concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors.

of chronic low dose follicle stimulating hormone. Fertil Steril 37, 520523. 58. Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, Short F, Anyaoku V, Reed MJ,

Obstet Gynecol 53:36-43 72. Messinis IE (2005). Ovulation induction: a mini-review. Hum Reprod 20, 2688-2697

Franks S (1992). Improvement in endocrine and ovarian function during

73. Moll E, Bossuyt PM, Korevaar JC, Lambalk CB, Veen van der F (2006).

dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome.

Effect of clomiphene citrate plus metformin and clomiphene citrate

Clin Endocrinol (Oxf) 36:105-111

plus placebo on induction of ovulation in women with newly diagnosed

59. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R (1988). Prevalence of polycystic ovary syndrome in unselected black and white women in the Southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 83:3078-82 60. Kolibianakis, EM, Zikopoulos KA, Fatemi HM, Osmanagaoglu K,

polycystic ovary syndrome: randomised double blind clinical trial. BMJ 332, 1485. 74. Moran C, Knochenhauer E, Boots LR, Azziz R (1999). Adrenal androgen excess in hyperandrogenism: relation to age and body mass. Fertil Steril 71:671-4

Evenpoel J, Van SA, Devroey P (2004). Endometrial thickness cannot

75. Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Tomlinson L, Norman RJ (2003). Dietary

predict ongoing pregnancy achievement in cycles stimulated with

composition in restoring reproductive and metabolic physiology in

overweight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 88:821-9 76. Moran LJ, Brinkworth G, Noakes M, Norman RJ (2006). Effects of lifestyle

polycystic ovaries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 29:181-191 91. Tarlatzis BC, Grimbisis G, Pournaropoulos F, Bontis J, Spanos E,

modification in polycystic ovarian syndrome. RBM Online 12:569-578

Mantalenakis S (1995). The prognostic value of basal LH:FSH ratio io

77. Mulders AG, Eijkemans MJ. Imani B, Fauser BC (2003). Prediction of

the treatment of patients with PCOS by assisted reproduction. Hum

chances for success and complications in gonadotrophin ovulation induction in normogonadotrophic anovulatory infertility. RBM Online 7:48-56 78. Mulders AG, Laven JS, Eijkemans MJ, Hughes EG, Fauser BC (2003). Patient predictors outcome of gonadotrophin ovulation induction in women with normogonadotrophic anovulatory infertility: a metaanalysis. Hum Reprod Update 9:429-449 79. Pasquali R, Pelusi C, Genghini S, Cacciari M, Gambineri A (2003)> Obesity and reproductive disorders in women. Hum Reprod Update 9:359-372 80. Phaïm Chí Koâng, Phan Thò Kim Cuùc (2009). Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän

Reprod 10:2545-9 92. Taylor AE, McCourt B, Martin K, Anderson EJ, Adam J, Choebfeld D, et al (1997). Determinants of abnormal gonadotrophin secretion in clinically defined women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 82:224856 93. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Working Group (2008). Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 23 (3), 462-477. 94. Traàn Thò Lôïi, Leâ Hoàng Caåm, Nguyeãn Thò Hoàng Thaém (2008). Kích thích ruïng tröùng baèng noäi soi ñoát ñieåm buoàng tröùng ôû phuï nöõ hieám muoän coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh 4(12):380-385

laâm saøng cuûa beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ñeán khaùm

95. Traàn Thò Ngoïc Haø, Cao Ngoïc Thaønh, Leâ Vieät Huøng, Phan Caûnh Quang

hieám muoän taïi Khoa Saûn, beänh vieän ña khoa Ñaø Naüng. Thôøi söï Y hoïc

Thoâng, Ñinh Thò Minh Duy (2007). Nghieân cöùu ñaëc ñieåm laâm saøng vaø

37: 2-5

caän laâm saøng hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi

81. Pugeat M, Nicola MH, Craves JC, Alvarado-Dubost C, Fimbel S, Cachaud H, et al (1993). Androgens in polycystic ovarian syndrome. Ann NY Acad Sci 687:124-35 82. Rimington MR, Walker Sm, Shaw RW (1997). The use of laparoscopic

sinh saûn. Kyû yeáu hoäi nghò Phuï Saûn toaøn quoác, p.203-209 96. Tremblay RR, Dube JY (1974). Plasma concentration of free and non-TeBG bound testosterone in women on oral contraceptives. Contraception 10:599-605

ovarian electrocautery in preventing cancellation of IVF treatment

97. Valilisneri A (1721). Cited in Insler V and Lunenfeld B (1990). Polycystic

cycles due to risk of ovarian hyperstimulation syndrome in women with

ovarian disease: a challenge and controversy. Gynaecological

polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 12:1443-1447 83. Rittmaster RS (1993). Androgen conjugates: physiology and clinical significance. Endocrine Rev 14:121-32 84. Robinson S, Kiddy D, Gelding SV, Willis D, Niththyananthan R, Bush A, et al (1993). The relationship of insulin insensitivity to menstrual pattern in women with hyperandrogenism and polycystic ovaries. Clin Endocrinol 39:351-5 85. Rosner W (1997). Errors in the measurement of plasma free testosterone. J Clin Endocrinol Metab 82:2014-5

Endocrinology 4:51-70 98. Van Santbrink EJ, Hop WC, Fauser BC (1997). Classification of normogonadotropin

infertility:

polycystic

ovaries

diagnosed

ultrasound versus endocrine characteristics of PCOS. Fertil Steril 67:452-8 99. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM (1999). A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 84:3666-72. 100. Waldstreicher J, Santoro NF, Hall HJE, Filicori M, Crowley WF (1988).

86. Rotterdam EHSRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.

Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with

Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health

polycystic ovarian disease: indirect evidence of partial gonadotroph

risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). (2004) Hum Reprod 19, 41-47.

desensitization. J Clin Endocrinol Metab 66:165-72 101. White DM, Polson DW, Kiddy D, et al. (1996). Induction of ovulation

87. Sabuncu T, Harma M, Nazligul Y, Kilic F (2003). Sibutramine has a

with low-dose gonadotrophins in polycystic ovary syndrome: an

positive effect on clinical and metabolic parameters in obese patients

analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab

with pokycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80:1199-1204

81, 3821-3824.

88. Shoham Z, Patel A, Jacobs HS (1991) Polycystic ovary syndrome; safety

102. Wild S, Pierpoint T, McKeigue, Jacobs HS (2000). Cardiovascular

and effectiveness of a stepwise and low-dose administration of purified

disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-

FSH. Fertil Steril 55, 1051-1059. 89. Slayden SM, Moran C, Sams WM Jr, Boots LR, Azziz R (2001). Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Dertil Steril 75:889-92 90. Stein IF and Leventhal ML (1935). Amenorrhea associated with bilateral

up: a retrospective cohort study. Clin Endocrinol 52:595-600. 103. Wild RA (2002). Long-term health consequences of PCOS. Hum Reprod Update 8:231-41 104. Ynowski SZ, Yanovski JA (2002). Obesity. N Engl J Med 346:591-602

CHÖÙNG CÖÙ TRONG CHAÅN ÑOAÙN & ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN DO OÁNG DAÃN TRÖÙNG Leâ Quang Thanh

MUÏC TIEÂU CUÛA BAØI TOÅNG QUAN

phaùp naøy ñeå chaån ñoaùn beänh lyù oáng daãn tröùng

coù theå saùnh ngang hoaëc toát hôn X quang buoàng

Ñaùnh giaù caùc chæ ñònh, thôøi ñieåm, öu nhöôïc ñieåm

Tuøy thuoäc vaøo ñaëc tính vaø möùc ñoä cuûa toån thöông

cuûa caùc phöông phaùp.

oáng daãn tröùng cuõng nhö tuoåi vaø döï tröõ buoàng

haùi quaùt veà caùc phöông phaùp chaån ñoaùn

töû cung – oáng daãn tröùng. Tuy nhieân, moãi phöông

vaø ñieàu trò hieám muoän do oáng daãn tröùng

phaùp ñeàu coù nhöõng öu nhöôïc ñieåm rieâng.

(ODT) treân theá giôùi cuõng nhö taïi Vieät Nam.

tröùng cuûa ngöôøi phuï nöõ, moät soá phöông phaùp TOÙM TAÉT

ñieàu trò hieám muoän do oáng daãn tröùng ñaõ ñöôïc söû duïng. Phaãu thuaät phuïc hoài oáng daãn tröùng coù

Beänh lyù oáng daãn tröùng laø moät nguyeân nhaân quan

theå cho keát quaû toát, nhaát laø khi thöïc hieän baèng kyõ

troïng gaây hieám muoän, chieám tæ leä töø 25% – 35%

thuaät vi phaãu. Phaãu thuaät neân ñöôïc löïa choïn nhö

soá hieám muoän nöõ. Ñeå chaån ñoaùn thì noäi soi oå

moät ñieàu trò ñaàu tay, ñaëc bieät neáu ñöôïc thöïc hieän

buïng bôm kieåm tra oáng daãn tröùng (laparoscopic

baèng noäi soi cho keát quaû raát toát. Phöông phaùp

chromopertubation) ñöôïc xem laø tieâu chuaån

naøy raát phuø hôïp trong nhöõng tröôøng hôïp toån

vaøng. Phöông phaùp saøng loïc kinh ñieån laø chuïp

thöông oáng daãn tröùng nheï hoaëc vöøa ôû phuï nöõ

X quang buoàng töû cung – oáng daãn tröùng (HSG)

treû tuoåi vaø coù döï tröõ buoàng tröùng toát. Tuy nhieân,

vaãn ñöôïc söû duïng roäng raõi. Ñeå chaån ñoaùn taéc

nhöõng phuï nöõ naøy neân ñöôïc chæ ñònh thuï tinh

ngheõn oáng daãn tröùng, moät soá kyõ thuaät môùi cuõng

trong oáng nghieäm neáu nhö khoâng coù thai sau

ñaõ ñöôïc öùng duïng vaø coù nhieàu öu ñieåm. Sieâu

phaãu thuaät moät naêm.

aâm buoàng töû cung – oáng daãn tröùng coù söû duïng chaát töông phaûn hieäu quaû hôn chuïp X quang

ÔÛ nhöõng phuï nöõ lôùn tuoåi vaø nhöõng ngöôøi bò toån

buoàng töû cung – oáng daãn tröùng vaø coù theå so

thöông naëng oáng daãn tröùng neân ñöôïc chæ ñònh

saùnh vôùi noäi soi oå buïng. Huyeát thanh hoïc chaån

thuï tinh trong oáng nghieäm ngay ñeå taïo cô hoäi coù

ñoaùn Chlamydia laø phöông phaùp saøng loïc beänh

thai nhanh vaø traùnh ñöôïc nhöõng bieán chöùng cuûa

lyù ODT coù hieäu quaû toát, giaù thaønh thaáp vaø ít xaâm

phaãu thuaät. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, tröôùc

nhaäp nhaát. Ñoàng thôøi, hieäu quaû cuûa phöông

khi thöïc hieän thuï tinh trong oáng nghieäm, coù theå

phaãu thuaät noäi soi keïp caét oáng daãn tröùng neáu coù

cuûa ODT, vaø chieám khoaûng 7% - 14% phuï nöõ bò

öù dòch hoaëc thai ngoaøi töû cung nhieàu laàn nhaèm

hieám muoän do ODT (Kodaman et al., 2004).

muïc ñích taïo cô hoäi toái ña cho beänh nhaân coù thai trong töû cung.

Beänh lyù ôû ñoaïn xa ODT

Töø khoùa (keywords): tubal infertility, hydrosalpinx,

Beänh lyù ñoaïn xa cuûa ODT cuõng do nhieàu yeáu

diagnosis, treatment.

toá gaây neân nhö vieâm nhieãm, tieàn caên trieät saûn,

dính do laàn moå tröôùc vaø LNMTC. Rock vaø coäng

MÔÛ ÑAÀU

söï ñaõ phaân loaïi beänh lyù ñoaïn xa theo möùc ñoä nheï, vöøa, naëng döïa treân kích thöôùc cuûa öù dòch

Beänh lyù oáng daãn tröùng (ODT) laø moät nguyeân

ODT, möùc ñoä dính, ñoä baûo toàn cuûa loa voøi vaø hình

nhaân quan troïng gaây hieám muoän, trong soá

aûnh cuûa loøng ODT khi chuïp caûn quang buoàng töû

nhöõng tröôøng hôïp hieám muoän nöõ coù ñeán 25 –

cung-ODT (HSG). Söï phaân loaïi naøy giuùp ñaùnh

35% laø do beänh lyù ODT. Toån thöông taïi ODT raát

giaù khaû naêng coù thai vaø tæ leä TNTC tröôùc vaø sau

ña daïng coù theå chæ ôû ñoaïn gaàn hoaëc ñoaïn xa,

khi phaãu thuaät treân ODT (Rock et al., 1978).

nhöng coù khi laø toaøn boä ODT. Beänh lyù coù theå chæ

laø taïm thôøi nhöng cuõng coù khi laø toån thöông

CHAÅN ÑOAÙN HIEÁM MUOÄN DO ODT

vónh vieãn khoâng theå hoài phuïc (Kodaman et al., 2004). Trong nhöõng nguyeân nhaân gaây beänh lyù

Coù nhieàu phöông phaùp töø ñôn giaûn ñeán phöùc

ODT thì vieâm vuøng chaäu laø nguyeân nhaân thöôøng

taïp ñeå chaån ñoaùn hieám muoän do ODT nhö huyeát

gaëp nhaát, chieám khoaûng 50% caùc tröôøng hôïp

thanh chaån ñoaùn Chlamydia, sieâu aâm töû cung-

vaø coù theå gaây toån thöông ôû nhieàu vò trí cuûa ODT

ODT coù söû duïng chaát töông phaûn (SHG), chuïp

(Kodaman et al., 2004; Honore et al., 1999). Sau moät ñôït vieâm vuøng chaäu, tæ leä hieám muoän öôùc tính khoaûng 11%, coù theå taêng leân ñeán 23% sau 2 ñôït vieâm vaø 54% sau 3 ñôït vieâm (Kodaman et al.,

caûn quang buoàng töû cung-ODT (HSG) vaø noäi soi oå buïng. Moãi phöông phaùp coù nhöõng lôïi ích vaø haïn cheá nhaát ñònh. Do ñoù, choïn phöông phaùp naøo hoaëc keát hôïp nhieàu phöông phaùp phuï thuoäc

2004).

vaøo tình traïng cuûa töøng beänh nhaân (BN) cuï theå.

Beänh lyù ôû ñoaïn gaàn ODT

Huyeát thanh chaån ñoaùn nhieãm Chlamydia

Ngoaøi nguyeân nhaân do vieâm nhieãm vuøng chaäu, toån thöông ñoaïn gaàn coøn coù theå do maûnh moâ vuïn trong loøng ODT, dò taät baåm sinh, laïc noäi maïc töû cung (LNMTC) vaø vieâm tuùi thöøa ODT. Trong tröôøng hôïp vieâm tuùi thöøa ODT, tuùi thöøa ôû ñoaïn keõ hoaëc ñoaïn eo cuûa ODT söng to laøm heïp loøng ODT. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, vieâm tuùi thöøa xaûy ra ôû caû hai ODT gaây hieám muoän vaø thai ngoaøi töû cung (TNTC). Polyp voøi tröùng cuõng coù theå gaây taéc ODT ñoaïn gaàn taïm thôøi, khaûo saùt nhöõng maãu moâ caét töû cung cho thaáy xuaát ñoä khoaûng 11%. Töông töï, LNMTC coù theå aûnh höôûng ñeán ñoaïn keõ

Trachomatis Ñaây laø phöông phaùp saøng loïc ñôn giaûn nhaát. Phöông phaùp naøy döïa treân cô sôû lyù luaän laø ña soá toån thöông ODT laø do vieâm nhieãm, maø taùc nhaân gaây vieâm nhieãm ODT thöôøng laø Chlamydia trachomatis. Do ñoù vieäc saøng loïc C. trachomatis raát coù giaù trò döï ñoaùn toån thöông ODT. Thöû nghieäm tìm khaùng theå ñeå phaùt hieän tieàn caên nhieãm Chlamydia trachomatis laø moät phöông phaùp reû tieàn, hieäu quaû vaø khoâng xaâm nhaäp ñeå ñaùnh giaù ODT (Mol et al., 1997). Coù 4 kyõ thuaät huyeát thanh hoïc khaùc nhau: vi mieãn dòch huyønh

quang, mieãn dòch huyønh quang, mieãn dòch men

doø aâm ñaïo coù ñoä nhaïy laø 89% vaø ñoä ñaëc hieäu laø

oxy hoaù vaø ELISA. Kyõ thuaät vi mieãn dòch huyønh

100% khi phaùt hieän taéc ngheõn ODT (Schlief and

quang laø ñaëc hieäu nhaát vì chæ phaùt hieän nhöõng

Diechert, 1991). Ñaëc bieät trong moät thoáng keâ gaàn

khaùng theå khaùng C. trachomatis (IgG), trong

ñaây döïa treân toång keát töø 3 nghieân cöùu goàm hôn

khi ñoù nhöõng kyõ thuaät kia phaùt hieän khoâng chæ

1000 BN cho thaáy phöông phaùp naøy hieäu quaû hôn

nhöõng khaùng theå khaùng C. trachomatis maø caû C.

chuïp caûn quang buoàng töû cung-ODT vaø coù theå so

pneumonia. Do ñoù laøm ñoä nhaïy taêng leân nhöng

saùnh vôùi noäi soi chaån ñoaùn (Holz et al., 1997).

ñoä ñaëc hieäu thì giaûm xuoáng. Trong tröôøng hôïp duøng khí laøm chaát töông phaûn, Mol vaø cs. ñaõ thöïc hieän thoáng keâ töø nhieàu nghieân

moät löôïng nhoû khí ñöôïc bôm vaøo buoàng töû cung

cöùu khaùc nhau, so saùnh huyeát thanh chaån ñoaùn

vaø sieâu aâm ñaùnh giaù nhöõng boùng khí thoaùt ra

nhieãm C. trachomatis vôùi chuïp caûn quang

ODT. Jeanty vaø cs. phaùt hieän ra raèng phöông

buoàng töû cung-ODT vaø duøng noäi soi oå buïng laøm

phaùp naøy chính xaùc 79,4% khi kieåm chöùng vôùi

tieâu chuaån vaøng. Keát quaû cho thaáy kyõ thuaät vi

noäi soi chaån ñoaùn, ñoä nhaïy laø 85% vaø ñoä ñaëc

mieãn dòch huyønh quang coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc

hieäu laø 87%. Nhöõng nghieân cöùu naøy cuõng bò haïn

hieäu laø 75%, trong khi nhöõng kyõ thuaät khaùc ít ñaëc

cheá laø chæ nhöõng BN khoâng coù thai môùi ñöôïc laøm

hieäu hôn. Khaû naêng phaùt hieän taéc ODT cuûa huyeát

noäi soi ñeå kieåm chöùng. Do ñoù, coù söï thieân leäch

thanh chaån ñoaùn C. trachomatis coù theå so saùnh

veà nhöõng BN coù keát quaû sieâu aâm baát thöôøng

vôùi chuïp caûn quang buoàng töû cung-ODT (HSG)

(Jeanty et al., 2000).

vaø taùc giaû keát luaän raèng huyeát thanh chaån ñoaùn C. trachomatis coù theå söû duïng thay cho HSG. Tuy

Lôïi ích chính cuûa sieâu aâm buoàng töû cung-ODT laø

nhieân, huyeát thanh chaån ñoaùn C. trachomatis bò

khaû naêng phaùt hieän nhöõng baát thöôøng cuûa buoàng

haïn cheá laø khoâng theå khaûo saùt ñöôïc caáu truùc giaûi

töû cung (polyp vaø u xô) raát cao, maø nhöõng toån

phaãu cuûa buoàng töû cung-ODT vaø khoâng coù khaû

thöông naøy cuõng coù theå gaây hieám muoän. Trong

naêng ñieàu trò nhö chuïp HSG (Mol et al., 1997).

khi sieâu aâm coù söû duïng khí phaùt hieän ra khoaûng 85% baát thöôøng buoàng töû cung, thì chuïp caûn

Sieâu aâm buoàng töû cung-oáng daãn tröùng

quang buoàng töû cung-ODT chæ phaùt hieän khoaûng

(Sonohysterography)

6% (Chenia et al., 1997). Hôn nöõa sieâu aâm reû tieàn hôn, nhanh hôn, vaø BN caûm thaáy deã chòu hôn

Sieâu aâm buoàng töû cung-ODT laø thuaät ngöõ ñeå chæ

(Exacoustos et al., 2003; Korell, 1997). Hieän nay

kyõ thuaät sieâu aâm coù keát hôïp bôm chaát töông

treân theá giôùi, phöông phaùp naøy ñöôïc söû duïng

phaûn vaøo buoàng töû cung ñeå ñaùnh giaù toån thöông

khaù phoå bieán. Taïi Vieät Nam, moät soá cô sôû chuyeân

choaùn choã ôû buoàng töû cung (nhaân xô döôùi nieâm

khoa cuõng ñaõ coù öùng duïng kyõ thuaät naøy. Tuy

maïc, polyp loøng töû cung) vaø ODT chính xaùc hôn

nhieân, muïc ñích chính cuûa kyõ thuaät nhaèm kieåm

(Dietrich, 1996; Fleisher, 1997; Halmilton, 1998;

tra toån thöông choaùn choã buoàng töû cung hôn laø

Reis, 1998). Ñaây laø moät phöông phaùp choïn löïa

khaûo saùt ODT.

thay theá cho HSG. Chaát töông phaûn thöôøng duøng nhaát laø nöôùc muoái sinh lyù hoaëc khí, moät soá taùc

Chuïp caûn quang buoàng töû cung – oáng daãn

giaû söû duïng chaát töông phaûn ñaëc bieät ñeå taêng

tröùng (HSG)

ñoä chính xaùc cuûa sieâu aâm. Maëc duø hình aûnh treân sieâu aâm coù theå keùm hôn X quang nhöng sieâu aâm

HSG laø phöông phaùp kinh ñieån nhaát ñeå khaûo

ñöôøng buïng coù ñoä nhaïy tôùi 100% vaø ñoä ñaëc hieäu

saùt buoàng töû cung vaø ODT. Cho tôùi luùc naøy HSG

laø 96% (Kodaman et al., 2004) vaø sieâu aâm ñaàu

vaãn ñöôïc söû duïng roäng raõi nhö laø moät phöông 91

tieän chaån ñoaùn ñaàu tay vaø coù nhieàu lôïi ích nhö:

hieän noäi soi toaøn boä nhöõng ngöôøi ñöôïc laøm HSG,

khoâng caàn gaây meâ, thöïc hieän nhanh vaø coù hieäu

keát quaû thu ñöôïc cuõng töông töï nhö nghieân cöùu

quaû ñieàu trò khi söû duïng chaát caûn quang tan

treân, ñoä nhaïy laø 54% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 83%. Moät

trong daàu (Nugen, 2002; Watson et al., 1994).

haïn cheá khaùc cuûa HSG laø khoâng phaùt hieän ñöôïc

Tính naêng ñieàu trò cuûa HSG laø coù theå ñaåy ñöôïc

dính quanh ODT (Kodaman et al., 2004).

nhöõng maûnh moâ vuïn trong loøng ODT ra ngoaøi. Hôn nöõa, nhöõng nghieân cöùu trong oáng nghieäm

Noäi soi oå buïng kieåm tra ODT (laparoscopic

cho thaáy thuoác caûn quang tan trong daàu ngaên

chromopertubation)

chaën ñöôïc hieän töôïng ñaïi thöïc baøo trong phuùc maïc taán coâng tinh truøng vaø taêng tæ leä coù thai ôû chuoät (Watson et al, 1994). Haïn cheá lôùn nhaát cuûa HSG laø gaây co thaét ODT, ñaëc bieät khi bôm thuoác caûn quang aùp löïc cao. Döïa treân hình aûnh cuûa phöông phaùp nong ODT qua noäi soi buoàng töû cung, HSG cho keát quaû döông tính giaû khoaûng 50% nhöõng tröôøng hôïp chaån ñoaùn taéc ñoaïn gaàn. Moät soá giaûi phaùp ñöôïc ñöa ra nhaèm giaûi quyeát söï co thaét nhö: bôm thuoác caûn quang aùp löïc thaáp, duøng caùc thuoác giaûm co thaét nhö glucagon, diazepam, terbutaline (Kodaman et al., 2004). Tuy nhieân, caùc thuoác giaûm co thaét vaãn chöa ñöôïc chöùng minh laø hieäu quaû. Söï taéc ngheõn giaùn ñoaïn treân HSG coù theå gôïi yù ñeán beänh lyù ODT, ñaëc bieät laø khi ñaõ ñöôïc bôm ôû aùp löïc thaáp (Honore et al., 1999). Moät nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ gôïi yù raèng trong hôn 50% nhöõng tröôøng hôïp taéc moät beân ODT ñoaïn keõ coù theå ñöôïc giaûi quyeát baèng caùch xoay BN sao cho ODT bò taéc ôû vò trí thaáp hôn, ñoäng taùc naøy nhaèm laøm taêng aùp löïc thuoác caûn quang vaøo ODT nhôø taùc duïng cuûa troïng löïc (Hurd et al., 2003). Moät toång phaân tích so saùnh ñoä chính xaùc cuûa HSG vôùi tieâu chuaån vaøng laø noäi soi oå buïng cho thaáy ñoä nhaïy laø 65% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 83%. Phaân tích naøy bò haïn cheá laø chæ khaûo saùt hoài cöùu nhöõng BN ñöôïc thöïc hieän caû hai phöông phaùp HSG vaø noäi soi, nhöng khoâng khaûo saùt ñöôïc nhöõng ngöôøi sau khi chuïp HSG ñaõ coù thai (Swart et al., 1995). Tuy nhieân, trong moät nghieân cöùu khaùc ñaõ thöïc 92

Cho ñeán luùc naøy noäi soi oå buïng vaãn ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng ñeå ñaùnh giaù ODT. Ñoàng thôøi noäi soi cuõng coù nhöõng lôïi theá maø caùc phöông phaùp khaùc khoâng coù ñöôïc ñoù laø quan saùt ñöôïc hình aûnh thaät söï veà caáu truùc giaûi phaãu cuûa cô quan sinh duïc, phaùt hieän vaø khi caàn coù theå keát hôïp can thieäp ñeå giaûi quyeát caùc beänh lyù vuøng chaäu keøm theo nhö boùc u nang buoàng tröùng, taùi taïo ODT, boùc u xô töû cung. Do ñoù noäi soi oå buïng ñöôïc xem laø phöông tieän chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø coù theå ñieàu trò hieäu quaû ôû nhöõng BN coù daáu hieäu toån thöông ODT treân nhöõng phöông tieän chaån ñoaùn khaùc ít chính xaùc hôn. Tuy ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn beänh lyù ODT, nhöng coù moät soá tröôøng hôïp raát khoù ñaùnh giaù vaø coù theå laøm cho chaån ñoaùn khoâng chính xaùc nhö: khaùng trôû cuûa hai ODT khaùc nhau, maëc duø ñöôïc gaây meâ toaøn thaân nhöng vaãn khoâng loaïi tröø hoaøn toaøn ñöôïc hieän töôïng co thaét ODT, hoaëc thöôøng gaëp hôn nöõa laø thöïc hieän sai kyõ thuaät (Swart, 1995; Swolin and Rozencrantz, 1972). Trong khi thöïc haønh phaãu thuaät noäi soi oå buïng ñaùnh giaù ODT, caàn heát söùc caån troïng ñeå coù theå chaån ñoaùn chính xaùc. Taùc giaû cuûa baøi toång quan naøy cuõng ñaõ gaëp nhöõng tröôøng hôïp phaãu thuaät vieân (PTV) do thieáu kinh nghieäm hoaëc duïng cuï sai qui caùch deã gaây neân chaån ñoaùn nhaàm laãn. Ñieàu naøy coù theå daãn ñeán tö vaán vaø chæ ñònh ñieàu trò sai sau ñoù do noäi soi oå buïng ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng vaø laø chaån ñoaùn cuoái cuøng (Thanh, 2006; Thanh vaø CS, 2005).

Noäi soi oáng daãn tröùng (Salpingoscopy)

TAÉC ÑOAÏN GAÀN ODT

Noäi soi ODT laø moät phöông phaùp noäi soi ñeå

Taéc ñoaïn gaàn ODT ñöôïc chaån ñoaùn khi chuïp

phaùt hieän toån thöông trong loøng ODT. Kyõ thuaät

HSG thuoác caûn quang khoâng vaøo ñöôïc ñoaïn

ñöôïc thöïc hieän trong luùc noäi soi oå buïng, ñöa vaøo

keõ hoaëc ñoaïn eo cuûa ODT, chieám khoaûng 10-

ñoaïn xa cuûa ODT moät oáng noäi soi cöùng, töø ñoù

30% caùc tröôøng hôïp (Swart et al., 1995). Phöông

cho pheùp nhìn roõ nieâm maïc cuûa ñoaïn boùng.

phaùp ñieàu trò coù theå laø nong ODT qua coå töû cung

Ngöôøi ta thaáy raèng khoâng coù töông quan giöõa

vaø chuïp ODT choïn loïc, phaãu thuaät taùi taïo laïi

dính trong loøng ODT vaø dính quanh ODT, maø dính

ñoaïn keõ-eo cuûa ODT vaø TTTON.

trong loøng ODT môùi thöïc söï laø toån thöông khoù hoài phuïc vaø laøm giaûm maïnh khaû naêng coù thai. Noäi

Chuïp ODT choïn loïc vaø nong ODT qua CTC

soi taùch dính quanh ODT chæ coù theå giöõ ñöôïc caáu truùc beân ngoaøi cuûa ODT vaø laøm cho ODT deã baét

Chuïp ODT choïn loïc laø kyõ thuaät chæ chuïp X quang

ñöôïc tröùng ruïng, nhöng chöùc naêng ODT vaãn keùm

ODT maø khoâng chuïp buoàng töû cung, kyõ thuaät naøy

neáu nhö coù toån thöông trong loøng ODT. Ñieàu naøy

vöøa coù giaù trò chaån ñoaùn chính xaùc vöøa coù hieäu

ñaõ ñöôïc chöùng minh trong moät khaûo saùt 51 BN

quaû ñieàu trò. Khi chuïp ODT choïn loïc, moät catheter

bò dính quanh ODT hoaëc öù dòch ODT, nhöõng BN

ñöôïc ñöa töø coå töû cung leân loã ODT (tubal ostium)

naøy ñöôïc noäi soi taùch dính quanh ODT hoaëc môû

vaøo ñoaïn gaàn, thuoác caûn quang seõ ñöôïc bôm

thoâng ODT vaø noäi soi ODT. Tæ leä coù thai ôû nhöõng

theo catheter naøy taïo neân aùp löïc cao coù theå

BN coù nieâm maïc ODT bình thöôøng ôû thôøi ñieåm

ñaåy ñöôïc nhöõng maûnh moâ vuïn trong loøng ODT

noäi soi laø 71% neáu laø taùch dính quanh ODT vaø

ra ngoaøi.

64% neáu laø öù dòch ODT. Trong khi ñoù nhöõng BN coù toån thöông trong loøng ODT thì khoâng ngöôøi

Nong ODT qua coå töû cung ñeå phuïc hoài taéc ñoaïn

naøo coù thai trong töû cung (Marana et al, 2003).

gaàn ODT coù theå ñöôïc thöïc hieän döôùi söï höôùng

Hieän nay, taïi Vieät Nam vaãn chöa coù baùo caùo

daãn cuûa X quang, sieâu aâm, noäi soi buoàng töû

chính thöùc veà thöïc hieän kyõ thuaät noäi soi oáng daãn

cung (Kodaman et al., 2004). Kyõ thuaät ñöôïc thöïc

tröùng. Taïi beänh vieän Töø Duõ, chöa öùng duïng kyõ

hieän baèng caùch luoàn moät catheter nhoû, khoâng

thuaät naøy.

gaây sang chaán vaøo ODT ñeå thoâng choã taéc. Trong khi 85% caùc tröôøng hôïp taéc ngheõn coù theå giaûi

ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN DO ODT

quyeát ñöôïc, tæ leä taéc laïi vaãn coøn cao tôùi 30% vaø tai bieán thuûng ODT laø 3 – 11%. Maëc duø nhöõng loã

Coù nhieàu yeáu toá ñeå quyeát ñònh choïn löïa bieän

thuûng naøy thöôøng laø nhoû vaø töï laønh, toån thöông

phaùp thích hôïp ñeå ñieàu trò moät tröôøng hôïp hieám

keát hôïp vaø vieâm nhieãm coù theå ñöa tôùi dính vaø

muoän do ODT. Yeáu toá ñaàu tieân caàn ñaùnh giaù laø

roái loaïn chöùc naêng ODT sau naøy (Honore et al.,

loaïi vaø möùc ñoä toån thöông ODT, caùc yeáu toá khaùc

1999).

cuõng caàn phaûi caân nhaéc ñoù laø tuoåi vaø möùc ñoä döï tröõ buoàng tröùng cuûa BN, nhöõng yeáu toá gaây hieám

Vi phaãu thuaät taùi taïo laïi ñoaïn gaàn ODT

muoän cuûa ngöôøi choàng, ñieàu kieän veà kinh teá xaõ hoäi. Caùc bieän phaùp ñieàu trò hieám muoän do ODT coù

Phaãu thuaät taùi taïo laïi ñoaïn gaàn cuûa ODT bao

theå laø: nong ODT qua coå töû cung (transcervical

goàm caét boû ñoaïn ODT bò toån thöông vaø khaâu

tubal cannulation), chuïp ODT choïn loïc (selective

noái phuïc hoài laïi ODT hoaëc caém ODT vaøo töû cung.

salpingography), phaãu thuaät taùi taïo ODT vaø thuï

Phöông phaùp naøy neân ñöôïc thöïc hieän baèng vi

tinh trong oáng nghieäm (TTTON).

phaãu thuaät vôùi oáng kính coù ñoä phoùng ñaïi töø 10 tôùi 93

20 laàn (Gomel., 1997). Baùo caùo cho thaáy tæ leä coù

toån thöông trung bình vaø naëng thì tæ leä TNTC

thai sau vi phaãu thuaät khoaûng 38% tôùi 56%, cao

cao hôn toån thöông nheï (Kodaman et al., 2004).

hôn haún so vôùi phaãu thuaät thoâng thöôøng khoâng

Nhöng coù moät nghòch lyù laø khi toån thöông ODT

duøng kính phoùng ñaïi. Hôn nöõa, khi khoâng duøng

naëng thì tæ leä TNTC laïi thaáp hôn so vôùi toån thöông

kyõ thuaät vi phaãu seõ coù tæ leä bieán chöùng heïp ODT

trung bình, ñieàu naøy coù theå ñöôïc lyù giaûi laø trong

raát cao (tôùi 80%) (Honore et al., 1999). Hieän nay, khuynh höôùng söû duïng noäi soi oå buïng ñeå thöïc hieän vi phaãu ODT ñang phaùt trieån maïnh do camera noäi soi coù ñoä phoùng ñaïi lôùn. Ñoàng thôøi, taän duïng ñöôïc nhöõng öu ñieåm cuûa noäi soi laø phaãu thuaät xaâm nhaäp toái thieåu. Tuy nhieân, kyõ thuaät noäi soi vi phaãu taùi taïo ODT ñoøi hoûi PTV phaûi ñöôïc huaán luyeän laâu hôn. Keát quaû vi phaãu ODT qua noäi soi ñaït ñöôïc tuøy thuoäc taùc giaû vaø coù theå so saùnh vôùi moå hôû vi phaãu. Noùi chung, söû duïng kyõ thuaät noäi soi hay moå hôû phuï thuoäc chuû yeáu vaøo kyõ naêng cuûa PTV. Trong vaøi naêm gaàn ñaây, taïi beänh vieän Töø Duõ taát caû caùc tröôøng hôïp vi phaãu ODT ñeàu ñöôïc thöïc hieän qua noäi soi. TAÉC ÑOAÏN XA ODT Taéc ñoaïn xa ODT chieám khoaûng 85% taát caû nhöõng tröôøng hôïp hieám muoän do nguyeân nhaân ODT (Kodaman et al., 2004). Ngoaøi phöông phaùp thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON) thì phaãu thuaät môû thoâng ODT vaø taùi taïo loa ODT cuõng laø moät choïn löïa ñieàu trò. Môû thoâng ODT (Salpingostomy) Coù theå môû thoâng ODT trong nhöõng tröôøng hôïp dính ODT, aùp-xe phaàn phuï, öù dòch ODT vaø TNTC. Toång tæ leä coù thai sau khi môû thoâng ODT chæ khoaûng 30% trong soá ñoù ¼ laø bò TNTC. Khi BN bò toån thöông ODT nheï thì tæ leä coù thai sau khi môû thoâng ODT laø 81%, khi toån thöông trung bình thì tæ leä coù thai laø 31% vaø neáu toån thöông naëng tæ leä coù thai chæ coøn 16%. Ñoàng thôøi, tæ leä TNTC cuõng lieân quan ñeán toån thöông ODT, khi

tröôøng hôïp toån thöông naëng thì ODT hoaøn toaøn maát khaû naêng baét tröùng neân khoâng theå thuï thai (Benadiva et al., 1995). Baùo caùo taïi BV Töø Duõ cho thaáy, tæ leä coù thai sau khi thöïc hieän noäi soi taùi taïo ODT laø 28,6%, trong ñoù TNTC chieám tæ leä laø 1/3. Khi ODT toån thöông nheï thì tæ leä coù thai trong töû cung sau phaãu thuaät 1 naêm laø 45,5%, trong khi ñoù khi ODT toån thöông naëng hôn thì tæ leä coù thai trong töû cung chæ coøn 8,2% (Thanh, 2006; Thanh vaø CS., 2005). Phuïc hoài chöùc naêng loa ODT Caùc kyõ thuaät phuïc hoài chöùc naêng loa voøi bao goàm môû thoâng, taùi taïo, taùch dính hoaëc nong roäng loa voøi nhaèm muïc ñích caûi thieän khaû naêng baét tröùng. Taùi taïo loa voøi ñaõ laøm taêng tæ leä coù thai leân gaáp ñoâi (khoaûng 60%) trong nhöõng tröôøng hôïp bò taéc hoaøn toaøn ñoaïn xa ODT (Kodaman et al., 2004). Hôn nöõa vieäc öùng duïng kyõ thuaät vi phaãu ñaõ caûi thieän ñaùng keå tæ leä thai trong töû cung 59% so vôùi phaãu thuaät thoâng thöôøng laø 42% (Lavy et al., 1987). Vi phaãu thuaät qua noäi soi hay môû buïng hôû ñeàu cho keát quaû toát tuy nhieân khi thöïc hieän qua noäi soi tæ leä TNTC coù theå leân ñeán 14% (Kodaman et al., 2004). Baùo caùo cuûa BV Töø Duõ cho thaáy möùc ñoä dính quanh ODT laø moät yeáu toá laøm haïn cheá khaû naêng coù thai sau phaãu thuaät. Khi khoâng coù dính thì tæ leä coù thai trong töû cung sau phaãu thuaät noäi soi taùi taïo ODT 1 naêm laø 42,9%, nhöng khi coù dính nheï thì tæ leä coù thai trong töû cung giaûm chæ coøn 21,6%, khi dính naëng thì 100% BN khoâng coù thai trong töû cung sau phaãu thuaät 1 naêm (Thanh, 2006; Thanh vaø CS., 2005).

TTTOÂN ôû BN öù dòch ODT

1996). Tuy nhieân, ngöôøi ta thaáy raèng caàn phaûi xem laïi tieâu chuaån choïn beänh, bao goàm caû vieäc

Taéc ODT ñoaïn xa do nhieãm truøng coù theå daãn

söû duïng noäi soi ODT ñeå ñaùnh giaù chính xaùc chaát

ñeán öù dòch ODT (Camus et al., 1999). ÖÙ dòch

löôïng ODT (nhöõng nghieân cöùu naøy ñaõ khoâng

ODT khoâng coù ñoäc tính tröïc tieáp treân phoâi ngöôøi,

ñöôïc thöïc hieän). Cho tôùi luùc naøy vaãn chöa coù moät

nhöng noù öùc cheá söï phaùt trieån cuûa phoâi do thieáu

thöïc nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng

chaát dinh döôõng cô baûn vaø naêng löôïng döï tröõ.

naøo so saùnh giöõa môû thoâng ODT vôùi noäi soi caét

Hôn nöõa, söï doø ræ dòch öù ôû ODT vaøo buoàng töû

ODT trong tröôøng hôïp BN bò öù dòch ODT ñöôïc laøm

cung laøm aûnh höôûng xaáu ñeán söï laøm toå, khoâng

TTTON.

chæ do thay ñoåi moâi tröôøng noäi maïc töû cung maø coøn laøm bong phoâi baøo ra khoûi beà maët nieâm

Keïp caét ñoaïn gaàn ODT (Proximal tubal

maïc töû cung (Kodaman et al., 2004).

ligation)

Thoáng keâ döïa treân nhöõng khaûo saùt hoài cöùu so

Coù 2 nghieân cöùu hoài cöùu coù côõ maãu nhoû cho thaáy

saùnh nhoùm hieám muoän do ODT vôùi nhoùm hieám

tæ leä coù thai ñöôïc caûi thieän sau khi keïp caét ñoaïn

muoän do nguyeân nhaân khaùc ñaõ cho thaáy raèng

gaàn ODT so vôùi caét boû ODT ôû phuï nöõ laøm TTTON

ôû nhoùm bò öù dòch ODT tæ leä coù thai, laøm toå, sanh

bò öù dòch ODT (Kodaman et al., 2004). Tuy nhieân,

giaûm chæ coøn moät nöûa vaø tæ leä saåy thai töï nhieân

vaãn chöa coù moät thöïc nghieäm laâm saøng ngaãu

sau TTTON taêng gaáp 2 laàn so vôùi nhoùm khoâng bò

nhieân coù ñoái chöùng naøo chöùng minh cho nhaän

öù dòch ODT (Camus et al., 1999). Choïn löïa ñieàu trò

ñònh naøy.

tröôùc chu kyø TTTON ñoái vôùi öù dòch ODT bao goàm choïc huùt dòch, môû thoâng ODT, keïp caét ñoaïn gaàn

Caét boû ODT (Salpingectomy)

ODT vaø caét boû ODT (Zeyneloglu, 2001). Nhieàu khaûo saùt hoài cöùu vaø hai thöïc nghieäm laâm Choïc huùt dòch ODT

saøng ngaãu nhieân coù ñoái chöùng nhoû gôïi yù ñeán lôïi ích cuûa caét ODT bò öù dòch tröôùc khi laøm TTTON.

Choïc huùt dòch ODT qua ngaû aâm ñaïo döôùi söï

Strandell thöïc hieän moät thöïc nghieäm laâm saøng

höôùng daãn cuûa sieâu aâm tröôùc chu kyø laøm TTTON

ngaãu nhieân coù ñoái chöùng ñaùnh giaù vai troø cuûa

hoaëc ôû thôøi ñieåm choïc huùt tröùng laø kyõ thuaät ít

noäi soi caét ODT so vôùi khoâng ñieàu trò tröôùc khi

xaâm nhaäp nhaát. Nhöõng nghieân cöùu thöïc nghieäm

laøm TTTON. Khaûo saùt cho thaáy coù söï taêng ñaùng

khoâng ngaãu nhieân ñaõ cho nhöõng keát quaû maâu

keå tæ leä coù thai (37%) vaø sanh (29%) ôû nhoùm caét

thuaãn nhau veà hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy,

ODT so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò laø 24% vaø 16%

do öù dòch coù khuynh höôùng taùi phaùt. Tuy nhieân,

(Strandell et al., 1999).

khoâng neân choïc huùt dòch ôû thôøi ñieåm choïc huùt tröùng laøm TTTON do dòch vieâm nhieãm ôû ODT coù

Trieät saûn nöõ (Ñình saûn)

theå aûnh höôûng tôùi chaát löôïng cuûa tröùng vaø phoâi (Andersen, 1996).

Trieät saûn nöõ (Ñình saûn) laø moät phöông phaùp ngöøa thai khaù thoâng duïng treân theá giôùi. Do ñaây laø moät

Môû thoâng oáng daãn tröùng (Salpingostomy)

phöông phaùp ngöøa thai vónh vieãn neân raát deã coù nguy cô gaây neân söï hoái tieác sau ñoù vaø nhieàu phuï

Ñaõ coù baèng chöùng cho thaáy raèng khoaûng 1/3

nöõ ñaõ yeâu caàu coù thai trôû laïi sau khi trieät saûn.

BN bò öù dòch ODT coù tieân löôïng toát ñeå coù thai töï

Ñaùnh giaù treân cô sôû döõ lieäu cuûa 2253 phuï nöõ ñaõ

nhieân sau khi phaãu thuaät taùi taïo ODT (Andersen,

trieät saûn cho thaáy thöôøng coù söï hoái tieác ôû nhöõng 95

phuï nöõ trieät saûn treû tuoåi vaø khi coù söï thay ñoåi

Taïi beänh vieän Töø Duõ, moãi naêm thöïc hieän khoaûng

trong hoân nhaân (Kodaman et al., 2004). Ñeå giaûi

30 tröôøng hôïp noái laïi ODT ôû nhöõng phuï nöõ ñaõ

quyeát nhu caàu mang thai laïi ôû nhöõng ngöôøi naøy

trieät saûn mong muoán coù con theâm (Beänh vieän Töø

chæ coù 2 caùch: vi phaãu taùi taïo laïi ODT vaø TTTON.

Duõ, 2009).

Taùi taïo laïi ODT sau khi trieät saûn

Choïn löïa TTTOÂN hay phaãu thuaät

Nhöõng yeáu toá chính caàn caân nhaéc ñeå quyeát ñònh

TTTON coù theå giaûi quyeát ñöôïc moïi vaán ñeà cuûa

taùi taïo laïi ODT ñoù laø ñoä daøi cuûa ODT, vò trí trieät

beänh lyù ODT, döïa treân cô sôû döõ lieäu 1999 cho

saûn treân ODT vaø phöông phaùp trieät saûn. Chæ coù

thaáy tæ leä sanh laø 30% cho moät chu kyø (Society

theå thöïc hieän ñöôïc taùi taïo khi ODT coøn laïi sau

for Assisted Reproductive Technology Registry,

trieät saûn vaãn coøn ñuû ñoä daøi caàn thieát, khoâng bò

2002). Tæ leä thaønh coâng cuûa TTTON phuï thuoäc

toån thöông naëng sau khi trieät saûn. Ñoái vôùi nhöõng

nhieàu vaøo tuoåi cuûa BN, caøng lôùn tuoåi tæ leä thaønh

tröôøng hôïp trieät saûn baèng keïp baám (Clip), thì

coâng caøng thaáp, ôû ngöôøi döôùi 30 tuoåi tæ leä thaønh

khi taùi taïo laïi ODT cho keát quaû toát hôn nhöõng

coâng khoaûng 50%, ôû ngöôøi 35 – 38 tuoåi tæ leä thaønh

tröôøng hôïp trieät saûn baèng phöông phaùp khaùc.

coâng khoaûng 28% vaø ôû ngöôøi treân 40 tuoåi tæ leä

Nhöõng tröôøng hôïp trieät saûn baèng phöông phaùp

thaønh coâng chæ coøn 9%. Theo sinh lyù töï nhieân thì

ñoát ñieän, ñaëc bieät laø khi duøng ñaàu ñoát ñôn cöïc

döï tröõ buoàng tröùng seõ giaûm daàn theo thôøi gian

seõ laøm taêng nguy cô TNTC sau khi taùi taïo ODT.

khi tuoåi ngöôøi phuï nöõ ngaøy caøng lôùn. Ñoù cuõng laø

Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp trieät saûn baèng nhöõng

nguyeân nhaân chính lyù giaûi cho tæ leä thaønh coâng

phöông phaùp coù caét ñoaïn ODT seõ laøm ngaén ODT

cuûa TTTON giaûm daàn theo tuoåi cuûa ngöôøi phuï nöõ.

vaø gaây toån thöông naëng seõ aûnh höôûng nhieàu

Cô sôû döõ lieäu cho thaáy nhöõng BN bò hieám muoän

ñeán keát quaû khi taùi taïo laïi ODT (Kodaman et

do ODT, baát keå coù keøm theo yeáu toá gaây hieám

al., 2004). Nhöõng yeáu toá khaùc cuõng aûnh höôûng

muoän khaùc hay khoâng, hôn 70% seõ coù thai sau 4

ñeán söï thaønh coâng cuûa taùi taïo ODT laø vò trí taùi

chu kyø TTTON (Benadiva et al., 1995). Tuy nhieân,

taïo, neáu taùi taïo ôû ñoaïn eo-eo seõ cho keát quaû toát

TTTON coù giaù thaønh khaù ñaét neân khoâng theå ñaùp

nhaát vôùi tæ leä coù thai laø 81%, tuoåi cuûa BN vaø coù

öùng cho taát caû moïi ñoái töôïng. Moät thöïc nghieäm

hay khoâng söï hieän dieän cuûa beänh lyù VT keøm theo

laâm saøng gaàn ñaây so saùnh giöõa vieäc söû duïng

(Trimbos-Kemper, 1990).

nhöõng phöông phaùp kinh ñieån vaø TTTON nhö laø ñieàu trò ñaàu tay cho thaáy phöông phaùp kinh ñieån

Maëc duø TTTON thöôøng ñöôïc thöïc hieän ôû nhieàu

ñaït keát quaû toát hôn vaø reû tieàn hôn (Karande,

trung taâm cho nhöõng tröôøng hôïp naøy, vaãn chöa

1999).

coù thöïc nghieäm laâm saøng coù ñoái chöùng naøo so saùnh giöõa 2 phöông phaùp phaãu thuaät phuïc hoài

Chöa coù thöïc nghieäm laâm saøng naøo so saùnh phaãu

ODT vaø TTTON (Society for Assisted Reproductive

thuaät vaø TTTON ñeå ñieàu trò hieám muoän do ODT.

Technology Registry, 2002). Ñoái vôùi nhöõng phuï

Tuy nhieân, döïa treân nhöõng baèng chöùng ñaõ coù,

nöõ treû tuoåi thì tæ leä thaønh coâng cao hôn vaø coù theå

nhieàu taùc giaû ñaõ uûng hoä cho nhöõng khuyeán caùo

coù thai nhieàu laàn. Trong khi ñoù ñoái vôùi nhöõng phuï

sau. Phaãu thuaät neân ñöôïc löïa choïn nhö moät ñieàu

nöõ lôùn tuoåi hôn thì vaãn coøn laø vaán ñeà ñang ñöôïc

trò ñaàu tay, ñaëc bieät neáu ñöôïc thöïc hieän baèng

tranh luaän. Quyeát ñònh thöïc hieän phaãu thuaät ñöôïc

noäi soi, raát phuø hôïp trong nhöõng tröôøng hôïp toån

döïa treân tuoåi vaø möùc ñoä döï tröõ buoàng tröùng cuûa

thöông ODT nheï hoaëc vöøa neáu BN treû tuoåi vaø coù

BN keát hôïp vôùi chieàu daøi vaø tình traïng cuûa ODT

döï tröõ buoàng tröùng toát. Tuy nhieân, nhöõng BN naøy

coøn laïi (Trimbos-Kemper, 1990).

neân ñöôïc chæ ñònh TTTON neáu nhö khoâng coù thai

sau phaãu thuaät moät naêm (Benadiva et al., 1995;

moät chæ ñònh cô baûn cuûa TTTON. Trong moät soá

Gomel, 1997).

tröôøng hôïp nhö TNTC taùi phaùt vaø öù dòch ODT, phaãu thuaät keïp caét ñoaïn gaàn hoaëc caét boû ODT

Ñoàng thôøi cuõng theo nhöõng cô sôû lyù luaän vaø

döï phoøng coù theå ñöôïc aùp duïng tröôùc TTTON ñeå

baèng chöùng y hoïc ñaõ neâu treân, nhöõng phuï nöõ

caûi thieän hieäu quaû ñieàu trò.

lôùn tuoåi vaø nhöõng ngöôøi bò toån thöông ODT naëng neân ñöôïc chæ ñònh ngay TTTON ñeå taïo cô hoäi coù thai nhanh vaø traùnh ñöôïc nhöõng bieán chöùng cuûa

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

phaãu thuaät (Benadiva et al., 1995). Trong tröôøng hôïp toån thöông naëng ODT thì phaãu thuaät khoâng

1. Andersen AN, Lindhard A, Loff A, et al. 1996 The infertile patient with

ñem laïi keát quaû toát, trong moät thoáng keâ gaàn ñaây

hydrosalpines: IVF with or without salpingectomy? Hum Reprod; 11:

ngöôøi ta thaáy raèng tæ leä coù thai laø 12,5% vaø khoâng coù tröôøng hôïp sanh soáng naøo trong voøng 2,5 naêm sau khi phaãu thuaät taùi taïo ODT (Kodaman

2081-84. 2. Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rozenwaks Z. 1995 In vitro fertilization versus tubal surgery: Is pelvic reconstructive surgery obsolete? Fertil Steril; 64: 1051-61.

et al., 2004). Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, tröôùc

3. Beänh vieän Töø Duõ. Baùo caùo toång keát hoaït ñoäng beänh vieän naêm 2009.

khi thöïc hieän TTTON, coù theå ñieàu trò ñaàu tay baèng

4. Camus E, Poncelet C, Goffinet F, et al. 1999 Pregnancy rates after in-vitro

phaãu thuaät caét ODT neáu coù öù dòch hoaëc TNTC

fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a

nhieàu laàn nhaèm muïc ñích taïo cô hoäi toái ña cho BN coù thai trong töû cung (Strandell et al., 1999).

meta-analysis of published comparative studies. Eur Soc Hum Reprod Embryol; 14: 1243-49. 5. Chenia F, Hofmeyr GJ, Moolia S, et al. 1997 Sonographic hydrotubation using agitated saline: A new technique for improving fallopian tube

Toùm laïi, choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät

visualization. Br J Radiol; 70: 833-36.

hay TTTON hoaëc phoái hôïp caû hai caàn döïa treân

6. Dietrich M, Suren A, Hinney B. 1996 Evaluation of tubal patency by

töøng tröôøng hôïp cuï theå, keå caû tæ leä thaønh coâng

hysterocontrast sonography (HyCoSy, Echovist) and its correlation with

cuûa TTTON taïi ñòa phöông vaø giaù thaønh ñieàu trò (Benadiva et al., 1995). KEÁT LUAÄN

laparoscopic findings. J Clin Ultrasound; 24: 523-527. 7. Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, et al. 2003 Hysterosalpingocontrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye perturbation to evaluate tubal patency. J Am Assoc Gynecol Laparosc; 10: 367-72. 8. Fleisher AC, Vasquez JM, Cullinam JA. 1997 Sonohysterography

Ngoaøi tieâu chuaån vaøng laø noäi soi chaån ñoaùn ñaùnh giaù ODT, moät soá phöông tieän chaån ñoaùn khaùc goàm chuïp caûn quang buoàng töû cung-voøi tröùng, sieâu aâm töû cung-voøi tröùng coù söû duïng chaát

combined with sonosalpingography: Correlation with endoscopic findings in infertility patients. J Ultrasound Med; 16: 381-85. 9. Gomel V. 1997 Reconstructive tubal surgery In: Rock JA, Thompson J, editors. Telindes operative gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven. pp. 549-84.

töông phaûn, noäi soi ODT vaø huyeát thanh chaån

10. Halmilton JA, Larson AJ, Lower AM. 1998 Evaluation of the performance

ñoaùn Chlamydia cuõng mang laïi nhieàu lôïi ích.

of hysterosalpingo-contrast sonography in 500 consecutive, unselected,

Tuyø thuoäc vaøo ñaëc tính vaø möùc ñoä toån thöông ODT cuõng nhö laø tuoåi vaø döï tröõ buoàng tröùng cuûa BN, moät soá phöông phaùp ñieàu trò hieám muoän do ODT ñaõ ñöôïc söû duïng. Chæ ñònh bieän phaùp ñieàu trò luoân döïa treân töøng tröôøng hôïp cuï theå bao goàm

infertile women. Hum Reprod; 13: 1519-26. 11. Holz K, Becker R, Schumann R. 1997 Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-2000 including 1007 women. Zentralbl Gynakol; 119: 366-73. 12. Honore GM, Holden AE, Schenken RS. 1999 Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril; 71: 785-95.

caû tình traïng y khoa vaø hoaøn caûnh kinh teá cuûa

13. Hurd WW, Wyckoff ET, Reynolds DB, et al. 2003 Patient rotation and

ñoái töôïng ñöôïc ñieàu trò. Phaãu thuaät ñöôïc xem laø

resolution of unilateral corneal obstruction during hysterosalpingography.

ñieàu trò ñaàu tay vaø coù hieäu quaû ñoái vôùi haàu heát vaán ñeà ODT. Tuy nhieân, toån thöông ODT vaãn laø

Obstet Gynecol; 101: 1275-78. 14. Jeanty P, Besnard S, Arnold A, et al. 2000 Air-contrast sonohysterography

as a first step assessment of tubal patency. J Ultrasound Med; 19: 51927. 15. Karande VC, Korn A, Morris R. 1999 Prospective randomized trial

21. Nugen D, Watson AJ, Killick SR, et al. 2002 A randomized controlled trial of tubal flushing with lipoidal for unexplained infertility. Fertil Steril; 77: 173-75.

comparing the outcome and cost of in vitro fertilization with that of a

22. Reis MM, Soares SR, Cancado ML. 1998 Hysterosalpingo-contrast

traditional treatment algorithm as first-line therapy for couples with

sonography (HyCoSy) with SH U 454 (Echovist) for the assessment of

infertility. Fertil Steril; 71: 468-75.

tubal patency. Hum Reprod; 13: 3049-52.

16. Kodaman PH, Arici A, Seli E. 2004 Evidence-based diagnosis and

23. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, et al. 1999 Hydrosalpinx and

management of tubal factor infertility. Current Opin Obstet Gynecol;16:

IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia

221-29.

on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod; 14: 2762-69.

17. Korell M, Seehaus D, Strowitzki T. 1997 Radiologic versus ultrasound

24. Swart P, Mol B, van der Veen F, et al. 1995 The accuracy of

fallopian imaging: Painfulness of the examination and diagnostic

hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-

reliability of hysterosalpingography and hysterosalpingo-contrast ultrasonography with Echovist 200 [in Germany]. Ultraschall in der Medizin; 18: 3-7.

analysis. Fertil Steril; 64: 486-91. 25. Thanh L.Q. 2006 Y hoïc chöùng cöù trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hieám muoän do nguyeân nhaân voøi tröùng. Thôøi söï y döôïc hoïc, soá 2, trang 36 – 40.

18. Marana R, Catalano GF, Muzil L, et al. 1999 The prognostic role of

26. Thanh L.Q., Phöôïng N.T.N., Thanh C.N.T. 2005 Hieäu quaû cuûa phaãu thuaät

salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery. Hum Reprod; 14: 2991-95.

noäi soi trong ñieàu trò hieám muoän do nguyeân nhaân voøi tröùng. Thôøi söï y

19. Marana R, Catalano GF, Muzil L. 2003 Salpingoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol; 15: 333-36. 20. Mol BWJ, Dijkman B, Wertheim P, et al. 1997 The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a metaanalysis. Fertil Steril; 67: 1031-37.

döôïc hoïc, boä X soá 2, trang: 73-76. 27. Watson A, Vandekerckhove P, Lifford R. 2003 Techniques for pelvic surgery in subfertility. Cochrane Database Syst Rev; 3:CD000221. 28. Zeyneloglu HB. 2001 Hydrosalpinx and assisted reproduction: options and rationale for treatment. Curr Opin Obstet Gynecol; 13: 281-86.

KYÕ THUAÄT BÔM TINH TRUØNG VAØO BUOÀNG TÖÛ CUNG Hoà Maïnh Töôøng

ÑAÏI CÖÔNG

moät catheter nhoû, ñöa vaøo buoàng töû cung vaø

bôm vaøo buoàng töû cung ôû vuøng ñaùy.

huaät ngöõ bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung (intrauterine insemination – IUI) ñöôïc duøng

Vôùi kyõ thuaät naøy, chuùng ta coù theå xaùc ñònh ñöôïc

ñeå chæ kyõ thuaät thuï tinh nhaân taïo (artificial

moät caùch töông ñoái chính xaùc soá löôïng tinh truøng

insemination) baèng caùch bôm tinh truøng tröïc

ñaët vaøo buoàng töû cung. Kyõ thuaät IUI khaéc phuïc

tieáp vaøo buoàng töû cung nhaèm giaûm moät soá taùc

ñöôïc caùc nhöôïc ñieåm cuûa caùc kyõ thuaät bôm tinh

duïng coù haïi leân tinh truøng nhö pH acid cuûa aâm

dòch coå ñieån, laøm taêng ñaùng keå tæ leä thaønh coâng

ñaïo, chaát nhaày coå töû cung (trong tröôøng hôïp

vaø bieán IUI thaønh moät kyõ thuaät ñieàu trò an toaøn

chaát nhaày baát lôïi cho tinh truøng). Kyõ thuaät bôm

vôùi hieäu quaû cao. Hieän nay, khi noùi ñeán thuï tinh

tinh truøng ñaõ chuaån bò vaøo buoàng töû cung laø kyõ

nhaân taïo, ngöôøi ta thöôøng hieåu laø kyõ thuaät bôm

thuaät phoå bieán vaø ñöôïc thöïc hieän ôû haàu heát caùc

tinh truøng vaøo buoàng töû cung vôùi tinh truøng ñaõ

trung taâm hoã trôï sinh saûn treân theá giôùi. Bôm tinh

ñöôïc chuaån bò. Kyõ thuaät IUI coøn giuùp tinh truøng

truøng vaøo buoàng töû cung (IUI) ñöôïc söû duïng raát

khoâng bò caùc taùc ñoäng baát lôïi cuûa moâi tröôøng

roäng raõi trong ñieàu trò hieám muoän. Kyõ thuaät IUI

aâm ñaïo nhö trong sinh lyù thuï tinh töï nhieân. Kyõ

ñôn giaûn hôn vaø chi phí thaáp hôn so vôùi thuï tinh

thuaät naøy hieän taïi trôû thaønh kyõ thuaät ñieàu trò hieám

trong oáng nghieäm (TTTON), tuy nhieân chæ ñònh vaø

muoän phoå bieán nhaát vaø hieäu quaû nhaát cho nhöõng

keát quaû cuõng haïn cheá hôn.

tröôøng hôïp voøi tröùng thoâng vaø döï tröõ buoàng tröùng bình thöôøng.

Trong kyõ thuaät IUI, tinh truøng ñöôïc chuaån bò (loïc röûa) tröôùc khi bôm vaøo töû cung. Muïc ñích cuûa

Kyõ thuaät IUI phaûi ñöôïc thöïc hieän ñaûm baûo voâ

chuaån bò tinh truøng laø nhaèm loaïi boû caùc thaønh

truøng ñeå traùnh gaây vieâm nhieãm ñöôøng sinh duïc

phaàn baát lôïi trong tinh dòch nhö: prostaglandins,

nöõ. Kyõ thuaät phaûi ñöôïc thöïc hieän thaät nheï nhaøng,

vi truøng, caùc protein laï, tinh truøng cheát, tinh truøng

traùnh toån thöông vì caùc phaûn öùng vieâm xaûy ra

dò daïng, tinh truøng non, baïch caàu, caùc teá baøo

khi caùc moâ bò toån thöông seõ aûnh höôûng xaáu ñeán

vieâm… Sau khi thöïc hieän quaù trình chuaån bò tinh

chaát löôïng tinh truøng vaø ngaên caûn söï thuï tinh. Do

truøng, chuùng ta coù theå coâ ñaëc ñöôïc moät soá löôïng

ñoù, ngöôøi ta thöôøng söû duïng caùc loaïi catheter

lôùn tinh truøng, chuû yeáu bao goàm tinh truøng di

IUI chuyeân duïng tieät truøng vaø söû duïng moät laàn.

ñoäng nhanh, coù hình daïng bình thöôøng, trong

Catheter söû duïng trong IUI caàn coù caùc ñaëc tính

moät theå tích moâi tröôøng nuoâi caáy nhoû (<0,5ml).

nhö meàm, deã uoán vaø coù ñaàu tuø ñeå ñöa deã daøng

Löôïng dòch naøy sau ñoù coù theå deã daøng huùt vaøo

qua coå töû cung vaøo buoàng töû cung, bôm tinh 99

truøng, ñoàng thôøi giaûm thieåu toån thöông leân nieâm

ñoù, trong ñieàu kieän Vieät nam hieän taïi, vai troø cuûa

maïc töû cung treân ñöôøng ñi cuûa catheter.

kyõ thuaät IUI raát quan troïng neáu ñöôïc chæ ñònh vaø thöïc hieän phuø hôïp.

Ñeå taêng hieäu quaû cuûa kyõ thuaät IUI, caùc phaùc ñoà ñieàu trò thöôøng phoái hôïp vôùi kích thích buoàng

Trong baøi toång quan naøy, chuùng toâi taäp trung

tröùng (KTBT). Kích thích buoàng tröùng keøm vôùi söû

trình baøy caùc vaán ñeà lieân quan ñeán kyõ thuaät

duïng hCG ñeå kích thích ruïng tröùng giuùp taêng soá

IUI ñeå cung caáp caùc kieán thöùc cô baûn cho caùc

löôïng nang noaõn tröôûng thaønh trong moät chu kyø

baùc só laâm saøng ñang laøm vieäc taïi caùc cô sôû y

vaø xaùc ñònh töông ñoái chính xaùc thôøi ñieåm ruïng

teá chöa ñuû ñieàu kieän thöïc hieän kyõ thuaät TTTON.

tröùng. Nhôø ñoù, tæ leä thaønh coâng cuûa kyõ thuaät IUI

Ngoaøi ra, chuùng toâi cuõng caäp nhaät nhöõng thoâng

gia taêng ñaùng keå.

tin môùi nhaát lieân quan ñeán kyõ thuaät naøy. Qua ñoù, chuùng toâi hy voïng giuùp caùc ñoàng nghieäp caäp

Bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung ñöôïc chæ ñònh

nhaät ñöôïc caùc thoâng tin nhaèm aùp duïng kyõ thuaät

ñeå ñieàu trò hieám muoän cho nhieàu tröôøng hôïp baát

IUI moät caùch phuø hôïp vaø hieäu quaû nhaát trong

thöôøng ôû nam vaø nöõ nhö:

ñieàu trò hieám muoän. Vieäc hieåu roõ vai troø cuûa IUI

- Nam: thieåu naêng tinh truøng nheï- vöøa, loã tieåu

vaø caùc vaán ñeà lieân quan ñeán IUI seõ giuùp chuùng

ñoùng thaáp, xuaát tinh ngöôïc doøng, roái loaïn

ta vaän duïng kyõ thuaät moät caùch toát nhaát vaø coù lôïi

cöông, xin tinh truøng…

nhaát cho beänh nhaân.

- Nöõ: hieám muoän coù test sau giao hôïp baát thöôøng, vôï coù khaùng theå khaùng tinh truøng, laïc noäi maïc

Vôùi muïc tieâu treân, baøi toång quan naøy seõ coá gaéng

töû cung, roái loaïn phoùng noaõn…

döïa treân caùc soá lieäu vaø chöùng cöù gaàn ñaây nhaát, toång hôïp caùc thoâng tin veà hieäu quaû cuûa kyõ thuaät

Hieän nay, caùc chæ ñònh phoå bieán nhaát cuûa IUI bao

IUI vaø caùc vaán ñeà lieân quan ñeán phaùc ñoà ñieàu trò

goàm: hieám muoän khoâng roõ nguyeân nhaân, thieåu

vôùi kyõ thuaät IUI treân thöïc teá laâm saøng.

naêng tinh truøng nheï, roái loaïn phoùng noaõn. Caùc yeáu toá coù theå aûnh höôûng leân keát quaû cuûa

HIEÄU QUAÛ CUÛA KYÕ THUAÄT IUI

kyõ thuaät IUI bao goàm tuoåi cuûa ngöôøi vôï, nguyeân nhaân hieám muoän, phaùc ñoà vaø loaïi thuoác kích

Theo soá lieäu töø caùc baùo caùo lôùn nhaát cho ñeán

thích buoàng tröùng söû duïng, caùc chæ soá veà tinh

nay, tæ leä thai laâm saøng cuûa IUI noùi chung ñaït

truøng trong tinh dòch ñoà, kyõ thuaät vaø ñieàu kieän

ñöôïc trong khoaûng 10-20% cho moãi chu kyø ñieàu

chuaån bò tinh truøng, kyõ thuaät bôm tinh truøng…

trò (Verhulst vaø CS., 2006; Bensdorp vaø CS., 2007;

Ngoaøi caùc yeáu toá treân, tæ leä thaønh coâng seõ toái

Abdelkader vaø Yeh, 2009; Merviel vaø CS., 2010).

öu neáu baùc só vaø chuyeân vieân lab chuaån bò tinh

Neáu tính rieâng theo chæ ñònh ñieàu trò, tæ leä coù thai

truøng coù tay ngheà vaø kinh nghieäm.

laâm saøng cao nhaát laø ôû nhoùm roái loaïn phoùng noaõn. Nhoùm chæ ñònh thöôøng cho keát quaû ñieàu

Caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn nhö thuï tinh trong

trò thaáp laø laïc noäi maïc töû cung vaø thieåu naêng tinh

oáng nghieäm (TTTON) vaø caùc kyõ thuaät töông

truøng vöøa- naëng. Soá löôïng nang noaõn tröôûng

ñöông thöôøng chæ thöïc hieän ñöôïc ôû caùc trung

thaønh cuõng laø moät yeáu toá quan troïng goùp phaàn

taâm ñöôïc trang bò hieän ñaïi ôû caùc thaønh phoá lôùn.

vaøo tæ leä thaønh coâng. Soá nang noaõn tröôûng thaønh

Ngoaøi ra, raát nhieàu tröôøng hôïp beänh nhaân ôû Vieät

sau KTBT (töø 17mm trôû leân) töø 3-4 nang cho tæ

nam khoâng ñuû ñieàu kieän veà taøi chính ñeå thöïc

leä coù thai cao nhaát (Ahinko-Hakamaa vaø CS.,

hieän caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn cao caáp. Do

2007).

100

Moät soá nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän ôû Vieät nam

trong caùc tröôøng hôïp vôï töø 38 tuoåi trôû xuoáng, hai

cuõng ñaõ cho thaáy hieäu quaû cuûa kyõ thuaät IUI treân

voøi tröùng thoâng vaø soá löôïng tinh truøng trong maãu

caùc ñoái töôïng beänh nhaân khaùc nhau. Baùo caùo

bôm töø 10 trieäu trôû leân. Caùc taùc giaû cuõng khuyeán

cuûa NCM Phöông (2002) ñöôïc thöïc hieän treân 312

caùo raèng caùc tröôøng hôïp coøn laïi, aùp duïng kyõ

chu kyø KTBT vaø IUI cho 240 caëp vôï choàng, tuoåi

thuaät TTTON seõ coù töông quan hieäu quaû- chi phí

vôï khoâng quaù 35 tuoåi vaø chæ ñònh ñieàu trò laø thieåu

toát hôn. Tuy nhieân, moät nghieân cöùu khaùc coâng

naêng tinh truøng. Tæ leä coù thai laâm saøng treân chu kyø

boá gaàn ñaây cuûa Pashayan vaø CS. (2006) veà hieäu

ñieàu trò ñöôïc ghi nhaän töø baùo caùo naøy laø 14,1%.

quaû- chi phí cuûa IUI trong caùc tröôøng hôïp hieám

Nghieân cöùu naøy khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo

muoän khoâng roõ nguyeân nhaân vaø thieåu naêng tinh

coù thai neáu toång soá tinh truøng di ñoäng trong tinh

truøng möùc ñoä vöøa cho thaáy phaùc ñoà ñaàu tay

dòch döôùi 10 trieäu. Moät nghieân cöùu khaùc cuûa ÑQ

TTTON hieäu quaû- chi phí cao hôn so vôùi phaùc ñoà

Minh (2002) treân 511 chu kyø KTBT vaø IUI cho 432

IUI ñaàu tay, sau ñoù chuyeån TTTON (neáu IUI thaát

beänh nhaân chaån ñoaùn laø hieám muoän chöa roõ

baïi). Do ñoù, caàn caân nhaéc nhieàu yeáu toá khi quyeát

nguyeân nhaân, tuoåi vôï töø 18 ñeán 35. Tæ leä thai laâm

ñònh choïn löïa ñieàu trò vôùi IUI hoaëc TTTON vôùi töøng

saøng treân chu kyø ñieàu trò ñöôïc ghi nhaän cho thaáy

tröôøng hôïp cuï theå ñeå coù chieán löôïc ñieàu trò coù lôïi

tæ leä coù thai khaù khaû quan laø 31,3%.

nhaát cho beänh nhaân.

Moät nghieân cöùu thöïc hieän IUI treân ñoái töôïng khaùc laø beänh nhaân roái loaïn phoùng noaõn do hoäi chöùng

KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG TRONG IUI

buoàng tröùng ña nang cuõng ñaõ ñöôïc baùo caùo (VTN Lan vaø CS., 2009). Nghieân cöùu ñöôïc thöïc

Cô cheá giuùp taêng khaû naêng coù thai khi söû duïng

hieän treân nhöõng beänh nhaân hoäi chöùng buoàng

phaùc ñoà keát hôïp KTBT vaø IUI ñöôïc giaûi thích bôûi

tröùng ña nang ñaõ ñeà khaùng vôùi clomiphene

söï keát hôïp giöõa nhieàu yeáu toá (Balasch, 2004): (i)

citrate. Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 183 chu

taêng soá noaõn coù ñöôïc trong chu kyø ñieàu trò, qua

kyø ñieàu trò coù tuoåi vôï khoâng quaù 40 tuoåi vaø söû duïng phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng FSH taùi toå hôïp lieàu thaáp taêng daàn. Tæ leä thai laâm saøng treân chu kyø ñieàu trò ñöôïc ghi nhaän laø 35,5%. Noùi chung, caùc baùo caùo treân soá löôïng beänh nhaân lôùn ôû Vieät nam cuõng cho thaáy keát quaû töông töï vôùi caùc baùo caùo treân theá giôùi. Neáu tuoåi vôï khoâng quaù cao (döôùi 35 tuoåi), khaû naêng coù thai vôùi kyõ thuaät IUI laø khaù toát. Nhoùm beänh nhaân roái loaïn phoùng noaõn do hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang coù tæ leä coù thai cao vôùi KTBT keát hôïp IUI. Nhoùm nguyeân nhaân thieåu naêng tinh truøng cho keát quaû thaáp hôn duø ngöôøi vôï treû tuoåi. Trong nghieân cöùu phaân tích töông quan giöõa hieäu quaû- chi phí (cost effectiveness) cuûa IUI, Van Voorhis vaø CS. (1997) cho thaáy KTBT keát hôïp IUI coù hieäu quaû- chi phí toát hôn so vôùi TTTON

ñoù giuùp taêng xaùc suaát coù noaõn thuï tinh, coù phoâi laøm toå vaø coù thai; (ii) KTBT giuùp khaéc phuïc caùc khieám khuyeát veà chöùc naêng phoùng noaõn cuûa beänh nhaân, coù theå khoâng phaùt hieän ñöôïc baèng caùc xeùt nghieäm thoâng thöôøng; (iii) xaùc ñònh töông ñoái chính xaùc thôøi ñieåm phoùng noaõn ñeå thöïc hieän IUI, ñaây cuõng laø moät yeáu toá taêng khaû naêng thuï tinh giöõa tröùng vaø tinh truøng. Caâu hoûi ñöôïc ñaët ra laø lieäu KTBT coù thaät söï giuùp taêng tæ leä coù thai ôû nhöõng tröôøng hôïp chu kyø kinh ñeàu, ruïng tröùng bình thöôøng. Ngoaøi ra, trong caùc phaùc ñoà KTBT phoå bieán (khaùng estrogen vaø gonadotrophins), phaùc ñoà naøo cho hieäu quaû ñieàu trò toát nhaát. Ñaây laø nhöõng chöùng cöù quan troïng giuùp caùc baùc só laâm saøng choïn löïa phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng vaø gaây phoùng noaõn phuø hôïp.

101

Raát nhieàu nghieân cöùu ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa

(p<0,001; OR=4,6 – 95% CI 1,9-11,3). Ñoàng thôøi,

caùc phaùc ñoà KTBT ñaõ ñöôïc thöïc hieän. Ña soá caùc

gonadotrophins keát hôïp vôùi IUI coù tæ leä coù thai

baùo caùo ñeàu cho thaáy KTBT laøm taêng hieäu quaû

cao hôn CC keát hôïp vôùi IUI (p=0,005; OR=2,9 –

cuûa IUI vaø phaùc ñoà KTBT baèng FSH (hoaëc hMG)

95% CI 1,3-6,2). Caùc taùc ñoäng baát lôïi do taùc duïng

cho hieäu quaû ñieàu trò cao nhaát. Tuy nhieân, phaùc

khaùng estrogen cuûa CC leân noäi maïc töû cung

ñoà naøy cuõng laøm taêng tæ leä hoäi chöùng quaù kích

(Dickey vaø Holtkamp, 1996) vaø soá löôïng nang

buoàng tröùng vaø tæ leä ña thai. Döôùi ñaây, chuùng

noaõn phaùt trieån ít hôn trong caùc chu kyø söû duïng

toâi xin toùm taét keát quaû moät soá nghieân cöùu quan

CC coù theå laø nguyeân nhaân cuûa tæ leä coù thai thaáp

troïng veà hieäu quaû cuûa caùc phaùc ñoà IUI vôùi caùc

hôn trong caùc chu kyø söû duïng CC keát hôïp IUI.

chæ ñònh ñieàu trò phoå bieán. Nghieân cöùu phaân tích goäp (meta-analysis) Nghieân cöùu phaân tích goäp (meta-analysis) do

cuûa Verhulst vaø coäng söï (2006) treân thö vieän

ESHRE thöïc hieän (1996) phaân tích soá lieäu cuûa

Cochrane veà hieäu quaû cuûa caùc phaùc ñoà IUI ñöôïc

13 thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân, treân toång

thöïc hieän nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa IUI keát

coäng hôn 3.000 chu kyø ñieàu trò cho caùc tröôøng

hôïp kích thích buoàng tröùng trong ñieàu trò hieám

hôïp hieám muoän chöa roõ nguyeân nhaân, cho thaáy:

muoän khoâng roõ nguyeân nhaân. Ñaây ñöôïc xem laø

- Tæ leä coù thai/ soá chu kyø ñieàu trò cuûa phöông phaùp

baèng chöùng y hoïc vôùi caùc döõ lieäu môùi nhaát veà

canh ngaøy giao hôïp töï nhieân laø 3%. - Tæ leä coù thai cuûa KTBT vôùi FSH, keát hôïp giao hôïp töï nhieân laø 6% treân 1 chu kyø ñieàu trò - Tæ leä coù thai cuûa söû duïng 1 trong 2 bieän phaùp KTBT hoaëc IUI ñôn thuaàn laø töông ñöông. - Tæ leä coù thai cuûa phöông phaùp keát hôïp KTBT vôùi FSH vaø IUI laø 14%.

vaán ñeà naøy. Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy IUI giuùp taêng tæ leä coù thai so vôùi canh ngaøy giao hôïp. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (OR=1,68 - 95% CI 1,13-2,50). Tuy nhieân, neáu keát hôïp IUI vôùi kích thích buoàng tröùng, tæ leä coù thai taêng hôn gaáp 2 laàn so vôùi IUI vôùi chu kyø töï nhieân. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (OR=2,33 - 95% CI 1,463,71).

Nghieân cöùu phaân tích heä thoáng (systemic review) cuûa Guzick vaø CS. (1998) thu thaäp döõ lieäu cuûa 45

Noùi chung, ña soá caùc baùo caùo treân y vaên cho

nghieân cöùu ñaõ keát luaän raèng IUI ít coù hieäu quaû

ñeán nay ñeàu cho thaáy KTBT caûi thieän tæ leä coù

neáu khoâng keát hôïp vôùi KTBT:

thai trong kyõ thuaät IUI ñoái vôùi caùc chæ ñònh phoå

- Tæ leä coù thai treân soá chu kyø ñieàu trò cuûa IUI ñôn

bieán. Phaùc ñoà KTBT cho tæ leä coù thai cao nhaát

thuaàn laø 3,9%. - Tæ leä coù thai treân soá chu kyø ñieàu trò cuûa KTBT baèng FSH ñôn thuaàn laø 7,7%. - Tæ leä coù thai treân soá chu kyø ñieàu trò cuûa KTBT keát hôïp IUI laø 17,1%.

laø söû duïng FSH hoaëc hMG. Tuy nhieân, vieäc söû duïng gonadotrophins (FSH hoaëc hMG) ñeå KTBT thöôøng laøm taêng tæ leä hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng vaø tæ leä ña thai. Do ñoù, xu höôùng hieän nay khi söû duïng gonadotrophins ñeå kích thích buoàng tröùng laø söû duïng phaùc ñoà lieàu thaáp taêng daàn.

Toång quan phaân tích heä thoáng (systemic review) cuûa Costello (2004) nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû

Theo caùc baùo caùo treân theá giôùi hieän nay, phaùc

cuûa kích thích buoàng tröùng keát hôïp IUI ñeå ñieàu trò

ñoà FSH lieàu thaáp taêng daàn thöôøng baét ñaàu vôùi

hieám muoän nhöng coù phoùng noaõn bình thöôøng.

lieàu khôûi ñaàu laø 37,5-50 IU/ngaøy. Baùo caùo cuûa

Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy clomiphene citrate

VTN Lan (2009) thöïc hieän ôû Vieät nam laø baùo caùo

(CC) keát hôïp vôùi IUI giuùp taêng tæ leä coù thai so

thaønh coâng vôùi lieàu FSH khôûi ñaàu thaáp nhaát

vôùi canh ngaøy giao hôïp trong chu kyø töï nhieân

ñöôïc ghi nhaän treân y vaên theá giôùi, 25IU/ngaøy,

102

treân beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

nhaân toång soá tinh truøng trong tinh dòch vôùi tæ leä

khaùng CC. Hieäu quaû cuûa lieàu FSH thaáp treân beänh

tinh truøng di ñoäng tieán tôùi.

nhaân ñöôïc lyù giaûi laø BMI (chæ soá khoái cô theå) cuûa beänh nhaân Vieät nam thaáp hôn. Döïa treân caùc döõ

Van Voorhis vaø CS. (2001) toång keát treân 3479

lieäu treân, chuùng toâi khuyeán caùo, ôû Vieät nam, ñoái

chu kyø ñieàu trò cho 1039 beänh nhaân. Taùc giaû cho

vôùi beänh nhaân bình thöôøng, lieàu FSH khôûi ñaàu ñeå

thaáy neáu toång soá tinh truøng di ñoäng trong tinh

KTBT coù theå töø 50-75IU/ngaøy; vôùi beänh nhaân coù

dòch döôùi 10 trieäu, tæ leä coù thai laâm saøng giaûm

nguy cô quaù kích buoàng tröùng cao, lieàu FSH khôûi

ñaùng keå, gaàn 8 laàn so vôùi caùc tröôøng hôïp con soá

ñaàu coù theå töø 25-37,5IU/ngaøy.

naøy laø treân 10 trieäu (1,5% so vôùi 11,7%). Taùc giaû khuyeán caùo neân laáy ngöôõng toång soá tinh truøng

Noùi chung, neân söû duïng KTBT keát hôïp vôùi IUI

di ñoäng trong maãu tinh dòch laø 10 trieäu ñeå chæ

ñeå taêng keát quaû ñieàu trò. Clomiphene citrate

ñònh IUI. Keát quaû naøy cuõng phuø hôïp vôùi baùo caùo

keát hôïp vôùi IUI coù theå laø moät löïa choïn ñaàu tay

cuûa NCM Phöông vaø CS. (2002) thöïc hieän ôû Vieät

töông ñoái hieäu quaû cho nhöõng nôi chöa coù kinh

nam. Caùc taùc giaû ôû Vieät nam khoâng ghi nhaän

nghieäm söû duïng gonadotrophins ñeå KTBT hoaëc

ñöôïc tröôøng hôïp naøo coù thai neáu toång soá tinh

beänh nhaân treû tuoåi, khoâng ñuû ñieàu kieän taøi chính

truøng di ñoäng trong tinh dòch döôùi 10 trieäu. Tuy

ñeå söû duïng gonadotrophins. ÔÛ nhöõng tröôøng

nhieân, moät nghieân cöùu khaùc cuûa Dickey vaø CS.

hôïp coù ñieàu kieän, neân söû duïng phaùc ñoà KTBT

(1999) treân 4056 chu kyø ñieàu trò vaø 1841 beänh

vôùi gonadotrophins (FSH hoaëc hMG) vì ñaây laø

nhaân laïi ñeà xuaát ngöôõng toång soá tinh truøng di

phaùc ñoà cho keát quaû ñieàu trò toát nhaát. Lieàu FSH

ñoäng trong maãu tinh dòch laø 5 trieäu. Nghieân cöùu

thaáp nhaát coù theå baét ñaàu laø 25IU/ngaøy, ñaëc bieät

naøy cho thaáy tæ leä coù thai cuûa KTBT keát hôïp IUI

vôùi beänh nhaân hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

cho nhöõng tröôøng hôïp soá tinh truøng di ñoäng döôùi

khoâng coù trieäu chöùng taêng caân.

vaø treân 5 trieäu laàn löôït laø 2,3% vaø 8,5%. Nhieàu nghieân cöùu khaùc nghieân cöùu moái töông

CAÙC CHÆ SOÁ TINH DÒCH ÑOÀ VAØ CHÆ ÑÒNH IUI

quan giöõa soá tinh truøng trong maãu tinh truøng bôm vaøo töû cung vôùi khaû naêng coù thai. Ñaëc bieät, nhieàu

Tieâu chuaån ñöôïc haàu heát caùc trung taâm treân

nghieân cöùu cho raèng tæ leä tinh truøng hình daïng

theá giôùi söû duïng ñeå ñaùnh giaù caùc chæ soá veà tinh

bình thöôøng trong tinh dòch ñoà laø coù yù nghóa

truøng laø cuûa Toå chöùc Y teá theá giôùi (WHO). Ñeán

tieân löôïng ñieàu trò toát nhaát. Abdelkader vaø Yeh

nay, WHO ñaõ xuaát baûn phieân baûn thöù tö (WHO,

(2009) toång hôïp soá lieäu cuûa 17 nghieân cöùu veà moái

1999) ñeå höôùng daãn caùch ñaùnh giaù tinh dòch ñoà

lieân quan giöõa chaát löôïng tinh truøng vaø tæ leä coù

(TDÑ). Phieân baûn thöù naêm môùi seõ ñöôïc coâng boá

thai khi söû duïng KTBT keát hôïp IUI ñeå ñieàu trò hieám

trong naêm 2010. Neáu moät trong caùc chæ soá cuûa

muoän nam. Caùc taùc giaû cho thaáy, neáu soá löôïng

TDÑ baát thöôøng, caàn thöïc hieän theâm ít nhaát 1 laàn

tinh truøng di ñoäng bôm vaøo töû cung (tinh truøng

nöõa. Caùc chæ soá quan troïng caàn quan taâm trong

di ñoäng coù trong maãu moâi tröôøng nuoâi caáy bôm

tinh dòch ñoà bao goàm: (i) Maät ñoä tinh truøng hoaëc

vaøo töû cung) laø döôùi 1 trieäu thì tæ leä coù thai raát

toång soá tinh truøng trong tinh dòch (maät ñoä tinh

thaáp (0-3,1%). Töông töï, neáu tæ leä tinh truøng hình

truøng nhaân theå tích tinh dòch); (ii) Tæ leä tinh truøng

daïng bình thöôøng (tieâu chuaån nghieâm ngaët) laø

di ñoäng coù tieán tôùi; (iii) Tæ leä tinh truøng coù hình

döôùi 4%, tæ leä coù thai cuõng raát thaáp (0-3,8%). Tuy

daïng bình thöôøng (tieâu chuaån nghieâm ngaët).

nhieân, neáu tæ leä hình daïng bình thöôøng treân 4% tæ

Toång soá tinh truøng di ñoäng (total motile sperm

leä coù thai dao ñoäng töø 11-19%. Ña soá caùc nghieân

count) coù trong tinh dòch ñöôïc tính baèng caùch

cöùu treân ñeàu coù tuoåi trung bình cuûa vôï döôùi 35 103

tuoåi vaø tuoåi lôùn nhaát khoâng quaù 35-40 tuoåi.

khi coù ñænh LH noäi sinh. Phaùt hieän ñænh LH baèng que thöû nöôùc tieåu thöôøng treã hôn so vôùi ñænh LH

Duø vaäy, nghieân cöùu phaân tích goäp treân thö vieän

noäi sinh trong huyeát thanh. Döïa treân caùc hieåu

Cochrane môùi nhaát veà hieäu quaû cuûa kyõ thuaät IUI

bieát ñoù, IUI ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän khoaûng

trong ñieàu trò hieám muoän nam (Bensdorp vaø CS.,

36 giôø sau ñænh LH noäi sinh hoaëc 24 giôø sau que

2007) cho thaáy vaãn chöa ñuû chöùng cöù ñeå khaúng

thöû ruïng tröùng trong nöôùc tieåu döông tính. Tuy

ñònh hay baùc boû hieäu quaû cuûa KTBT keát hôïp IUI

nhieân, vieäc thöû que theo doõi ruïng tröùng caàn phaûi

trong ñieàu trò hieám muoän nam. Do ñoù, vieäc chæ

ñöôïc thöïc hieän töø 3 ngaøy tröôùc ngaøy döï ñoaùn

ñònh KTBT keát hôïp IUI ñeå ñieàu trò hieám muoän nam

ruïng tröùng vaø phaûi thöû moãi 12 giôø/laàn ñeå phaùt

do thieåu naêng tinh truøng caàn tham khaûo theâm

hieän sôùm vaø khoâng boû soùt thôøi ñieåm LH taêng

caùc yeáu toá tieân löôïng ñi keøm vaø theo töøng tröôøng

trong nöôùc tieåu.

hôïp cuï theå. Neáu coù söû duïng hCG ñeå kích thích phoùng noaõn Toùm laïi, caùc chæ soá veà tinh truøng trong tinh dòch

sau khi KTBT, hieän töôïng phoùng noaõn thöôøng

ñoà coù yù nghóa tieân löôïng khaù toát cho tæ leä thaønh

xaûy ra trong khoaûng 32-38 giôø sau khi tieâm

coâng cuûa IUI. Hieäu quaû cuûa KTBT keát hôïp IUI

5.000 hoaëc 10.000IU hCG. Ña soá caùc nghieân cöùu

trong ñieàu trò hieám muoän nam do thieåu naêng

khoâng thaáy coù söï khaùc bieät veà khaû naêng coù thai

tinh truøng laø khoâng cao vaø chöa roõ raøng. Ñoái vôùi

neáu thöïc hieän IUI trong khoaûng töø 34-40 giôø sau

caùc tröôøng hôïp thieåu naêng tinh truøng, chæ neân chæ

tieâm hCG (Bensdorp vaø CS., 2007).

ñònh IUI neáu ñaït caùc ñieàu kieän sau: (1) Toång soá tinh truøng di ñoäng trong tinh dòch

Coù theå bôm tinh truøng 1 laàn hoaëc 2 laàn trong

phaûi ñaït töø 10 trieäu trôû leân. Trong tröôøng

moät chu kyø ñieàu trò. Vôùi phaùc ñoà bôm tinh truøng

hôïp choïn löïa TTTON bò haïn cheá, coù theå choïn

2 laàn, laàn thöù nhaát coù theå töø 12-19 giôø sau tieâm

ngöôõng laø 5 trieäu.

hCG vaø laàn thöù hai vaøo 36-43 giôø sau tieâm hCG.

(2) Tæ leä tinh truøng hình daïng bình thöôøng phaûi treân 4%.

Moät soá nghieân cöùu cho thaáy vieäc bôm tinh truøng 2 laàn coù theå giuùp taêng tæ leä coù thai. Tuy nhieân,

(3) Tuoåi vôï khoâng quaù 35 tuoåi. Trong tröôøng hôïp

moät soá nghieân cöùu khaùc khoâng tìm thaáy söï khaùc

choïn löïa TTTON bò haïn cheá, khoâng neân chæ

bieät veà khaû naêng thaønh coâng cuûa hai phaùc ñoà

ñònh cho ngöôøi vôï treân 40 tuoåi.

naøy. Hai baùo caùo phaân tích goäp veà vaán ñeà naøy (Cantineau vaø CS., 2003; Osuna vaø CS., 2004)

THÔØI ÑIEÅM VAØ SOÁ LAÀN BÔM TINH TRUØNG

ñeàu khoâng thaáy coù söï khaùc bieät veà khaû naêng coù thai giöõa bôm tinh truøng 1 laàn hay 2 laàn trong

Trong ñieàu kieän bình thöôøng tinh truøng coù theå

moät chu kyø ñieàu trò.

duy trì khaû naêng thuï tinh trong ñöôøng sinh duïc nöõ khoaûng 4-5 ngaøy. Trong khi ñoù, sau khi phoùng

Toùm laïi, coù theå theo doõi ñænh LH noäi sinh ñeå

noaõn, tröùng chæ coù khaû naêng thuï tinh trong voøng

canh thôøi ñieåm bôm tinh truøng (neáu khoâng söû

12-24 giôø. Do ñoù, thôøi ñieåm quyeát ñònh bôm tinh

duïng hCG). Chöa coù ñuû baèng chöùng cho thaáy

truøng ñoùng vai troø quan troïng trong khaû naêng

vieäc cho hCG coù theå laøm taêng tæ leä coù thai, tuy

thaønh coâng cuûa IUI.

nhieân, vieäc tieâm hCG kích thích phoùng noaõn coù theå thuaän lôïi hôn cho vieäc canh thôøi ñieåm phoùng

ÔÛ chu kyø khoâng söû duïng hCG ñeå kích thích ruïng

noaõn ñeå bôm tinh truøng. Neân bôm tinh truøng moät

tröùng, hieän töôïng phoùng noaõn xaûy ra trong

laàn trong chu kyø ñieàu trò vaøo khoaûng 34-40 giôø

khoaûng töø 24 ñeán 56 giôø (trung bình 32 giôø) sau

sau tieâm hCG.

104

PHUÏ NÖÕ LÔÙN TUOÅI VAØ CHÆ ÑÒNH IUI

ñeå KTBT laø raát thaáp. Söû duïng gonadotrophins ñeå KTBT cho keát quaû khaû quan hôn. Moät baùo caùo

Phuï nöõ hieám muoän lôùn tuoåi laø moät nhoùm ñaëc

toång keát treân 1.700 chu kyø IUI taïi Vieät nam cho

bieät trong caùc tröôøng hôïp chaån ñoaùn chung laø

thaáy khoâng tröôøng hôïp naøo coù thai neáu phuï nöõ

hieám muoän chöa roõ nguyeân nhaân. Moät soá phuï nöõ

treân 40 tuoåi (NTN Phöôïng, 2005).

trong nhoùm naøy coù theå coù laïc noäi maïc töû cung nhöng khoâng phaùt hieän ñöôïc. Tuy nhieân, nguyeân

Vaán ñeà caàn ñaëc bieät quan taâm laø buoàng tröùng

nhaân quan troïng thaät söï cuûa nhoùm phuï nöõ lôùn

baét ñaàu laõo hoùa, soá löôïng vaø chaát löôïng tröùng

tuoåi laø giaûm soá löôïng vaø chaát löôïng tröùng. Caùc

moãi chu kyø giaûm daàn töø sau 30 tuoåi. Töø 35 tuoåi trôû

baèng chöùng hieän nay cho thaáy ñaây laø haäu quaû

ñi toác ñoä laõo hoùa caøng nhanh hôn. Do ñoù, ñeán

cuûa hieän töôïng laõo hoùa buoàng tröùng theo tuoåi,

sau 40 tuoåi, döï tröõ buoàng tröùng ñaõ giaûm ñaùng

baét ñaàu töø sau 30 tuoåi. Ngöôøi ta thaáy coù söï baát

keå vaø daãn ñeán khoù coù thai. Hieän töôïng naøy ñöôïc

thöôøng veà bieåu hieän cuûa caùc gen, giaûm töôùi maùu

moâ taû khaù thuyeát phuïc baèng soá lieäu cuûa Wang

buoàng tröùng, thay ñoåi caùc yeáu toá noäi taïi ôû buoàng

vaø CS. (2008). Caùc taùc giaû moâ taû tæ leä thaønh coâng

tröùng vaø baát thöôøng phaân ly nhieãm saéc theå…

vôùi TTTON lieân quan vôùi tuoåi cuûa ngöôøi vôï trong

(Tatone vaø CS., 2008).

chu kyø TTTON ñaàu tieân. Soá lieäu laáy töø taát caû caùc trung taâm TTTON ôû UÙc trong voøng 4 naêm lieân tuïc

Tsafrir vaø CS. (2009) trình baøy soá lieäu toång hôïp

(2002-2005). Keát quaû cho thaáy töø 30 tuoåi trôû ñi,

caùc keát quaû ñieàu trò vôùi beänh nhaân töø 40 tuoåi trôû

neáu theâm 1 tuoåi, khaû naêng coù thai khi laøm TTTON

leân vôùi caùc phaùc ñoà ñieàu trò khaùc nhau vôùi döõ lieäu

giaûm 11% vaø khaû naêng coù con sinh soáng giaûm

lôùn nhaát töø tröôùc ñeán nay. Taùc giaû thoáng keâ treân

13%. Ñaëc bieät, phuï nöõ töø 35 tuoåi trôû ñi, neáu ñieàu

5 nghieân cöùu ñieàu trò vôùi phaùc ñoà KTBT baèng CC

trò sôùm hôn 1 naêm seõ taêng khaû naêng sinh con vôùi

keát hôïp IUI cho toång coäng 465 chu kyø ñieàu trò cho

TTTON leân 15%. Caùc taùc giaû keát luaän raèng phuï

thaáy tæ leä coù thai laâm saøng laø 3,2%. Toång hôïp soá

nöõ lôùn tuoåi bò hieám muoän neân ñieàu trò hieám muoän

lieäu töø 8 nghieân cöùu treân 2009 chu kyø ñieàu trò IUI

sôùm vaø tích cöïc.

coù söû duïng gonadotrophins ñeå KTBT cho tæ leä thai laâm saøng laø 7,8%. Caùc nghieân cöùu treân chæ trình

Vôùi caùc beänh nhaân lôùn tuoåi, TTTON coù theå laø ñieàu

baøy keát quaû thai laâm saøng, keát quaû sinh soáng töø

trò coù hieäu quaû toát hôn. Ngoaøi ra, neáu coá gaéng

caùc chu kyø ñieàu trò chaéc chaén coøn thaáp hôn.

aùp duïng caùc bieän phaùp ñôn giaûn hôn, vôùi tæ leä thaønh coâng thaáp, seõ laøm maát nhieàu cô hoäi coù thai

Cuõng trong baùo caùo treân, taùc giaû toång hôïp soá lieäu treân 9 nghieân cöùu khaùc treân 9316 chu kyø ñieàu trò baèng TTTON cho beänh nhaân töø 40 tuoåi trôû leân. Ñoái töôïng beänh nhaân naøy cuõng bao goàm moät soá lôùn ñaõ thaát baïi vôùi kyõ thuaät KTBT vaø IUI tröôùc ñoù. Taùc giaû trình baøy tæ leä thai laâm saøng cuûa caùc nghieân cöùu dao ñoäng töø 11% ñeán 18% vaø tæ leä sinh con soáng sau ñieàu trò TTTON laø töø 6,6% ñeán 12,5%. Maëc duø chöa coù caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân coù ñoái chöùng so saùnh hieäu quaû cuûa IUI vaø TTTON ñoái vôùi beänh nhaân treân 40 tuoåi, caùc nghieân cöùu hoài cöùu ñeàu cho thaáy keát quaû IUI söû duïng CC

cuûa ngöôøi phuï nöõ khi tuoåi ngaøy caøng lôùn. Taùc giaû Tsafrir (2009) sau khi phaân tích soá lieäu töø treân 20 nghieân cöùu khaùc nhau, ñaõ ñöa ra chieán löôïc ñieàu trò hieám muoän chöa roõ nguyeân nhaân vôùi phuï nöõ treân 40 tuoåi. Taùc giaû ñeà nghò ñoái vôùi phuï nöõ hieám muoän chöa roõ nguyeân nhaân, treân 40 tuoåi, neân KTBT vôùi gonadotrophins vaø IUI trong vaøi chu kyø, neáu thaát baïi, chuyeån ngay sang TTTON. Ngoaøi ra, neáu caëp vôï choàng coøn coù theâm caùc yeáu toá khaùc, aûnh höôûng ñeán khaû naêng coù thai, beân caïnh nguyeân nhaân lôùn tuoåi, chæ ñònh TTTON caàn ñöôïc caân nhaéc sôùm hôn.

105

Tuy nhieân, cho duø ñaây laø moät chieán löôïc phuø hôïp

cuûa kyõ thuaät. Tuoåi ngöôøi vôï laø moät trong nhöõng

veà maët hieäu quaû, chi phí cho TTTON ôû Vieät nam laø

yeáu toá tieân löôïng quan troïng nhaát trong IUI. Vôùi

raát cao, ñaëc bieät ñoái vôùi beänh nhaân lôùn tuoåi, maø

phuï nöõ treân 40 tuoåi, söû duïng CC ñeå KTBT thöôøng

tæ leä thaønh coâng laïi thaáp. Do ñoù, choïn löïa phöông

khoâng hieäu quaû. Neân caân nhaéc chæ ñònh TTTON

phaùp ñieàu trò cho phuï nöõ lôùn tuoåi laø moät vaán ñeà

neáu thaát baïi sau vaøi chu kyø IUI coù KTBT baèng

khoù khaên ôû Vieät nam. Vieäc can thieäp treã coù theå

gonadotrophins keát hôïp IUI hoaëc hieám muoän coù

daãn ñeán giaûm döï tröõ buoàng tröùng naëng, khieán

ñi keøm caùc nguyeân nhaân hieám muoän khaùc.

phuï nöõ khoâng theå coù con vôùi tröùng cuûa chính mình vaø cuoái cuøng phaûi xin tröùng vaø TTTON. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Toùm laïi, ôû phuï nöõ lôùn tuoåi, nguyeân nhaân hieám muoän quan troïng nhaát vaø thöôøng gaëp nhaát laø

1. Abdelkader AM vaø Yeh J 2009 The Potential Use of Intrauterine

vaán ñeà laõo hoùa buoàng tröùng, giaûm soá löôïng

Insemination as a Basic Option for Infertility: A Review for Technology

vaø chaát löôïng tröùng. Khaû naêng thaønh coâng duø vôùi phöông phaùp ñieàu trò naøo cuõng raát thaáp vaø giaûm daàn theo tuoåi. Kyõ thuaät TTTON laø kyõ thuaät coù hieäu quaû ñieàu trò cao nhaát. Tuy nhieân, caàn

- Limited Medical Settings. Obstetrics and Gynecology International volume 2009, 1-11, Article ID 584837. doi:10.1155/2009/584837. 2. Ahinko-Hakamaa K, Huhtala H, Tinkanen 2007 Success in intrauterine insemination: the role of etiology. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 86, 855-860.

caân nhaéc hieäu quaû töông quan vôùi chi phí (cost-

3. Balasch J 2004 Gonadotrophin ovarian stimulation and intrauterine

effectiveness) vaø khaû naêng taøi chính cuûa beänh

insemination for unexplained infertility. Reproductive BioMedicine

nhaân.

Online 9, 664-672. 4. Bensdorp A, Cohlen BJ, HeinemanMJ, Vanderkerchove P. 2007 Intrauterine insemination for male subfertility. Cochrane Database Systematic Reviews Art. No.: CD000360. DOI: 10.1002/14651858.CD000360.pub4.

KEÁT LUAÄN

5. Cantineau AE, Heineman MJ, Cohlen BJ 2003 Single versus double intrauterine insemination (IUI) in stimulated cycles for subfertile couples.

Kyõ thuaät IUI keát hôïp KTBT ñöôïc thöïc hieän treân theá giôùi hôn 30 naêm qua vaø hieän laø moät trong nhöõng kyõ thuaät ñieàu trò hieám muoän phoå bieán nhaát treân

The Cochrane Database of Systematic Reviews Article ID CD003854. 6. Costello M 2004 Systemic review of the treatment of ovulatory infertility with clomiphene citrate and intrauterine insemination. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 44, 93-102.

theá giôùi vaø Vieät nam hieän nay. Naém vöõng hieäu

7. Dickey R and Holtkamp D 1996 Development, pharmacology and

quaû cuûa kyõ thuaät, caùc phaùc ñoà thöïc hieän vaø caùc

clinical experience with clomiphene citrate. Human Reproduction

yeáu toá tieân löôïng quan troïng seõ giuùp caùc baùc só tö vaán phuø hôïp vaø vaän duïng toát nhaát vaøo thöïc teá laâm saøng ñeå mang laïi ích lôïi cao nhaát cho beänh nhaân.

Update 2, 483-506. 8. ESHRE Capri Workshop Group 1996 Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatment and management of infertility. Human Reproduction 11, 1775-1807. 9. Guzick DS et al. 1998 Efficacy of treatment for unexplained infertility. Fertility and Sterility 70, 207-213.

Tæ leä thai laâm saøng trung bình cuûa KTBT vaø IUI

10. Lan VTN, Norman RJ, Nhu GH, Tuan PH, Tuong HM 2009 Ovulation

trung bình khoaûng 10-20%. Phaùc ñoà KTBT söû

induction using low-dose step-up rFSH in Vietnamese women with

duïng gonadotrophins laø phaùc ñoà keát hôïp vôùi IUI

polycystic ovary syndrome. Reproductive BioMedicine Online 18, 516-

cho keát quaû toát nhaát ñoái vôùi caùc chæ ñònh thöôøng gaëp. Sau KTBT, neân bôm tinh truøng 1 laàn vaøo khoaûng 30-40 giôø sau tieâm hCG. Soá löôïng tinh truøng di ñoäng trong maãu tinh dòch, trong maãu bôm vaø tæ leä tinh truøng hình daïng bình thöôøng coù aûnh höôûng lôùn ñeán khaû naêng thaønh coâng 106

521. 11. Merviel P, Heraud MH, Grenier M et al. 2010 Predictive factors for pregnancy after intrauterine insemination (IUI): An analysis of 1038 cycles and a review of the literature. Fertility and Sterility 93, 79-88. 12. Minh ÑQ 2002 Hieäu quaû cuûa bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung ñieàu trò voâ sinh chöa roõ nguyeân nhaân. Thôøi söï y hoïc VII, 195-200. 13. Osuna C, Matorras R, Pijoan JI, Rodríguez-Escudero FJ 2004 One versus

two inseminations per cycle in intrauterine insemination with sperm from patients husbands: a systematic review of the literature. Fertility and Sterility 82, 17–24.

19 suppl 4, 1-10. 19. Van Voorhis BJ, Sparks AT, Allen BD et al. 1997 Cost-effectiveness of infertility treatments: a cohort study. Fertility and Sterility 67, 830-836.

14. Pashayan N, Lyratzopoulos G, Mathur R 2006 Cost-effectiveness of

20. Van Voorhis BJ, Barnett M, Sparks A et al. 2001 Effect of the total motile

primary offer of IVF vs. primary offer of IUI followed by IVF (for IUI

sperm count on the ef?cacy and cost-effectiveness of intrauterine

failures) in couples with unexplained or mild male factor subfertility. BMC Health Services Research, doi:10.1186/1472-6963-6-80.

insemination and in vitro fertilization. Fertility and Sterility 75, 661-668. 21. Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ, Te Velde E. 2006 Intra-

15. Phöông NCM, Tuaân PH, Thi LÑM, Nguyeät NTT 2002 Hieäu quaû cuûa bôm

uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database

tinh truøng vaøo buoàng töû cung ñieàu trò voâ sinh trong caùc tröôøng hôïp thieåu

of Systematic Reviews Art. No.: CD001838. DOI: 10.1002/14651858.

naêng tinh truøng. Thôøi söï y hoïc, phuï baûn 6(2), 425-430. 16. Phöôïng NTN vaø CS. 2005 Baùo caùo toång keát hoaït ñoäng Khoa Hieám muoän Beänh vieän Töø Duõ naêm 2004. 17. Tatone C, Amicarelli F, Carbone MC et al. 2008 Cellular and molecular aspects of ovarian follicle ageing. Human Reproduction Update 14, 131–142. 18. Tsafrir A, Simon A, Margalioth E et al. 2009 What should be the first-line treatment for unexplained infertility in women over 40 years of age -

CD001838.pub3. 22. Wang YA, Healy D, Black D et al. 2008 Age-specific success rate for women undertaking their first assisted reproduction technology treatment using their own oocytes in Australia, 2002–2005. Human Reproduction 23, 1633–1638. 23. World Health Organization 1999 WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge University Press, Cambridge, UK, 4th edition, 4-33.

ovulation induction and IUI or IVF? Reproductive BioMedicine Online

107

108

HOÄI CHÖÙNG QUAÙ KÍCH BUOÀNG TRÖÙNG

Cô cheá beänh sinh – Phaân loaïi – Trieäu chöùng laâm saøng vaø döï phoøng Giang Huyønh Nhö

ÑAÏI CÖÔNG

hay nhöõng beänh nhaân coù u adenoma ôû tuyeán

yeân tieát FSH (Follicle Stimulating Hormone). tröùng

Trong thai kyø töï nhieân, caùc taùc giaû nhaän thaáy caùc

(HCQKBT) laø bieán chöùng nghieâm troïng

thuï theå FSH cuûa moät soá beänh nhaân coù HCQKBT

oäi

chöùng

quaù

kích

buoàng

nhaát cuûa kích thích buoàng tröùng trong

coù ñoät bieán gen, khieán chuùng coù theå ñaùp öùng vôùi

ñieàu trò voâ sinh. Hoäi chöùng quaù kích buoàng

hCG thai kyø. Töø ñoù, nang noaõn phaùt trieån, daãn

tröùng thöôøng xaûy ra vaøi ngaøy sau khi tieâm thuoác

ñeán söï hieän dieän cuûa thuï theå cuûa LH, thuï theå naøy

kích thích ruïng tröùng (hCG - human Chorionic

cuõng ñaùp öùng hCG vaø baét ñaàu cho cô cheá beänh

Gonadotropin) trong caùc chu kyø coù kích thích

sinh cuûa HCQKBT (Delbaere vaø cs, 2004). Hoäi

buoàng tröùng baèng clomiphene citrate hay

chöùng quaù kích buoàng tröùng cuõng coù theå xaûy ra

gonadotropin, coù hay khoâng coù phoái hôïp vôùi

do noàng ñoä hCG noäi sinh cao baát thöôøng nhö ña

GnRH ñoàng vaän hay ñoái vaän. Hoäi chöùng quaù

thai hay thai tröùng. Noàng ñoä hCG noäi sinh cao coù

kích buoàng tröùng naëng gaëp trong 0,5-5% chu kyø

theå kích thích thuï theå FSH daãn ñeán söï phaùt trieån

thuï tinh trong oáng nghieäm vaø coù theå daãn ñeán töû

nang noaõn. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp coù HCQKBT

vong (Delvigne A vaø Rozenberg S, 2002). Bieåu

lieân quan ñeán suy giaùp, ngöôøi ta cho raèng noàng

hieän cuûa hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng naëng

ñoä TSH cao (Thyroid Stimulating Hormone) coù

thöôøng raát raàm roä: buoàng tröùng to, baùng buïng,

theå kích thích buoàng tröùng daãn ñeán HCQKBT.

traøn dòch maøng phoåi, roái loaïn ñieän giaûi, giaûm

Caùc daïng HCQKBT töï nhieân thöôøng xaûy ra

theå tích tuaàn hoaøn, thieåu nieäu; traàm troïng hôn

khoaûng töø tuaàn thöù 8 ñeán 14 keå töø kyø kinh cuoái

seõ laø huyeát khoái, suy gan, suy thaän, hoäi chöùng

(Serour G, 2006).

nguy caáp hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn (ARDS: actute respiratory distress syndrome).

CÔ CHEÁ BEÄNH SINH

Tuy HCQKBT ñöôïc xem laø bieán chöùng cuûa kích

Trong cô cheá beänh sinh cuûa HCQKBT, söï hieän

thích buoàng tröùng, hoäi chöùng naøy cuõng coù theå gaëp

dieän cuûa buoàng tröùng vaø hCG laø 2 yeáu toá baét

ôû caùc tröôøng hôïp khaùc nhö trong thai kyø töï nhieân

buoäc vì seõ khoâng coù HCQKBT khi caét boû 2 buoàng

109

tröùng hay khi khoâng coù söï hieän dieän cuûa hCG

Heä thoáng renin-angiotensin

(Aboulghar MA vaø Mansour RT, 2003). Human chorionic gonadotropin thöôøng ñöôïc söû duïng

Maëc duø coù nhöõng baèng chöùng veà söï lieân quan

ñeå kích thích ruïng tröùng thay cho Luteinizing

cuûa heä thoáng renin-angiotensin trong moät soá

Hormone-LH trong ñieàu trò voâ sinh. So vôùi LH noäi

trieäu chöùng laâm saøng cuûa HCQKBT nhö taêng tính

sinh, hCG coù thôøi gian baùn huûy daøi hôn (> 24

thaám thaønh maïch, co ñoäng maïch, ngöôøi ta vaãn

giôø so vôùi 60 phuùt cuûa LH), aùi löïc vôùi thuï theå cao

chöa khaúng ñònh ñöôïc heä thoáng naøy laø yeáu toá

hôn, vaø thôøi gian taùc duïng noäi baøo laâu hôn. Thôøi gian coù taùc duïng cuûa hCG coù theå keùo daøi ñeán 6 ngaøy. Lieàu hCG söû duïng cho kích thích ruïng tröùng coù theå gaây ra HCQKBT sôùm vaø hCG töø moät thai kyø ñang tieán trieån coù theå gaây ra HCQKBT muoän (khaùi nieäm HCQKBT sôùm vaø muoän seõ ñöôïc trình baøy trong phaàn “Phaân loaïi HCQKBT”) hay laøm keùo daøi vaø naëng neà hôn HCQKBT sôùm. Tình traïng HCQKBT muoän coù theå naëng hôn ôû nhöõng beänh nhaân ña thai so vôùi ñôn thai do noàng ñoä hCG trong maùu cuûa beänh nhaân ña thai thöôøng cao hôn (Neubourg DD vaø Gerris J, 2006). Tuy nhieân, cuõng caàn ghi nhaän raèng, trong caùc chu kyø kích thích buoàng tröùng ñôn noaõn, duø söû duïng HCG lieàu thaáp hay cao thì HCQKBT khoâng xaûy ra. Do ñoù, kích thích ruïng tröùng baèng hCG coù lieân quan ñeán nguy cô HCQKBT nhöng phuï

khôûi phaùt cho HCQKBT hay chæ laø moät heä quaû cuûa HCQKBT (Elchalal vaø coäng söï, 1997). Caùc chaát khaùc: Interleukin, tumor growth factor (TNF), histamine, angiogenin, kinin-kallikrein, soluble

vascular

cell

adhesion

molecule-1

(sVCAM-1) vaãn chöa ñöôïc khaúng ñònh vai troø roõ raøng trong cô cheá beänh sinh cuûa HCQKBT. Yeáu toá phaùt trieån noäi maïch (Vascular endothelial growth factor – VEGF) Yeáu toá phaùt trieån noäi maïch coù taùc duïng kích thích söï phaùt trieån cuûa maïch maùu môùi vaø laø yeáu toá quyeát ñònh trong taêng tính thaám thaønh maïch khi töông taùc vôùi thuï theå VEGF-2 (Alvarez C vaø cs, 2007). Yeáu toá phaùt trieån noäi maïch laø chaát trung gian taïo maïch phuï thuoäc hCG. Ngöôøi ta nhaän

thuoäc vaøo möùc ñoä ñaùp öùng cuûa buoàng tröùng vôùi

thaáy, khi tieâm hCG, teá baøo haït ñaõ ñöôïc hoaøng

thuoác kích thích buoàng tröùng (Kol S, 2006).

theå hoùa cheá tieát nhieàu VEGF hôn. Trong thôøi gian gaàn ñaây, ñaõ coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy söï

Ngoaøi ra, moät soá chaát khaùc cuõng ñöôïc nghieân

lieân quan cuûa VEGF trong cô cheá beänh sinh cuûa

cöùu veà moái lieân quan trong cô cheá beänh sinh cuûa

hoäi chöùng naøy (Albert vaø cs, 2002).

HCQKBT: Cô cheá chuû yeáu cho caùc bieåu hieän laâm saøng trong Estrogen

HCQKBT laø söï cheá tieát quaù möùc cuûa caùc chaát trung gian gaây vieâm, laøm taêng tính thaám thaønh

Estrogen laø chaát theå hieän ñaùp öùng cuûa buoàng

maïch. Traøn dòch vaøo khoang thöù 3 cuûa cô theå

tröùng trong kích thích buoàng tröùng. Thoâng

nhö khoang maøng buïng, maøng phoåi hay hieám

thöôøng noàng ñoä cuûa estrogen taêng raát cao trong maùu vaø dòch maøng buïng ôû caùc beänh nhaân coù HCQKBT. Tuy nhieân, cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, chöa coù baèng chöùng cho thaáy estrogen coù vai troø tröïc tieáp trong cô cheá beänh sinh cuûa HCQKBT (Elchalal vaø coäng söï, 1997).

110

hôn laø khoang maøng tim laøm giaûm theå tích loøng maïch, coâ ñaëc maùu, theå hieän bôûi taêng hematocrit (Hct) vaø aùp löïc thaåm thaáu maùu. Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò kòp thôøi, giaûm theå tích loøng maïch daãn ñeán giaûm töôùi maùu thaän, kích thích oáng löôïn gaàn taùi haáp thu muoái vaø nöôùc, laøm thieåu nieäu, maát caân baèng ñieän giaûi vaø taêng azote maùu. Maët khaùc,

Sô ñoà 1: Nhöõng thay ñoåi sinh beänh hoïc cuûa HCQKBT giaûm theå tích loøng maïch laøm tuït huyeát aùp, giaûm

nhöng beänh nhaân khoâng coù thai, thoâng thöôøng

aùp löïc tónh maïch trung taâm. Trong moät soá tröôøng

beänh seõ töï giôùi haïn, giaûm daàn khi beänh nhaân

hôïp naëng, giaûm theå tích loøng maïch daãn ñeán

haønh kinh, raát hieám khi phaùt trieån thaønh HCQKBT

thuyeân taéc maïch, hoäi chöùng nguy caáp hoâ haáp

naëng. Bieåu hieän giaûm daàn cuûa hoäi chöùng coù veû

caáp ôû ngöôøi lôùn. Buoàng tröùng to trong HCQKBT

nhö song song vôùi söï giaûm daàn cuûa hCG ngoaïi

coù theå xoaén hay vôõ gaây xuaát huyeát noäi laø caùc

sinh trong maùu. Trong tröôøng hôïp beänh nhaân coù

caáp cöùu ngoaïi khoa (Sô ñoà 1).

thai, noàng ñoä hCG trong maùu tieáp tuïc taêng do coù söï cheá tieát cuûa hCG noäi sinh, coù theå laøm HCQKBT

DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA HCQKBT

naëng hôn vaø keùo daøi.

Yeáu toá quan troïng trong söï phaùt trieån cuûa

TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG VAØ CAÙC BIEÁN

HCQKBT laø söï hieän dieän cuûa hCG. HCQKBT

CHUÙNG CUÛA HCQKBT

trung bình hay naëng xuaát hieän trong giai ñoaïn hoaøng theå laø haäu quaû cuûa vieäc tieâm hCG gaây

Trieäu chöùng laâm saøng cuûa HCQKBT

kích thích ruïng tröùng, hay trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kyø do söï cheá tieát cuûa hCG noäi sinh. Khi

Trieäu chöùng laâm saøng coù theå thay ñoåi tuøy theo

HCQKBT baét ñaàu khôûi phaùt trong pha hoaøng theå

ñoä naëng vaø dieãn tieán cuûa HCQKBT. Trieäu chöùng 111

khôûi ñaàu laø caêng buïng nheï, buoàn noân, tieâu chaûy.

Thuyeân taéc maïch

Caùc trieäu chöùng naøy coù theå gaëp trong moät phaàn ba caùc chu kyø thuï tinh trong oáng nghieäm. Beänh

Thuyeân taéc maïch laø bieán chöùng hieám nhöng raát

dieãn tieán naëng hôn khi caùc trieäu chöùng treân vaãn

nghieâm troïng cuûa HCQKBT. Coâ ñaëc maùu trong

toàn taïi keøm vôùi caùc trieäu chöùng sau: taêng caân nhanh, traøn dòch maøng buïng caêng, haï huyeát aùp tö theá, nhòp tim nhanh, khoù thôû, tieåu ít; hieám hôn laø bieåu hieän cuûa caùc bieán chöùng cuûa HCQKBT nhö xoaén buoàng tröùng, vôõ buoàng tröùng gaây xuaát huyeát trong oå buïng, thuyeân taéc maïch, roái loaïn chöùc naêng gan, bieán chöùng treân heä tieâu hoùa, suy thaän, hoäi chöùng nguy caáp hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn, bieán chöùng tim.

HCQKBT, ñöôïc theå hieän bôûi söï gia taêng cuûa Hematocrit (Hct), laøm taêng ñoä nhôùt maùu vaø noàng ñoä caùc chaát gaây ñoâng maùu, coù theå laø yeáu toá daãn ñeán thuyeân taéc maïch. Tuy nhieân, cô cheá beänh sinh cuûa thuyeân taéc maïch trong HCQKBT chöa ñöôïc bieát roõ, bieán chöùng thöôøng xaûy ra ôû beänh nhaân coù HCQKBT naëng, nhöng cuõng coù ôû nhöõng beänh nhaân nheï hôn, khoâng coù bieåu hieän cuûa coâ ñaëc maùu (Serour G vaø coäng söï, 1998; Aboulghar

Caùc bieán chöùng cuûa HCQKBT

vaø coäng söï, 1998). Moät soá taùc giaû cho raèng bieán chöùng coù theå lieân quan ñeán caùc roái loaïn taêng

Xoaén buoàng tröùng Nguy cô xoaén buoàng tröùng gia taêng ôû nhöõng beänh nhaân coù HCQKBT laø do kích thöôùc buoàng tröùng to. Bieåu hieän laâm saøng bao goàm ñau buïng döõ doäi khôûi phaùt ñoät ngoät, keøm theo noân oùi. Neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn kòp thôøi coù theå daãn ñeán hoaïi töû buoàng tröùng. Nguy cô xoaén buoàng tröùng vaãn coøn toàn taïi sau chu kyø ñieàu trò neáu kích thöôùc buoàng tröùng chöa trôû veà bình thöôøng. Xoaén buoàng tröùng thöôøng xaûy ra sau khi beänh nhaân

ñoâng di truyeàn. Thuyeân taéc maïch coù theå xaûy ra trong giai ñoaïn hoaøng theå hay nhieàu tuaàn sau HCQKBT. Thuyeân taéc maïch coù theå xaûy ra ôû ñoäng maïch laãn tónh maïch: 34,3% tröôøng hôïp xaûy ra ôû ñoäng maïch, 65,7% xaûy ra ôû tónh maïch. Thuyeân taéc maïch coù theå ôû nhieàu vò trí khaùc nhau, xaûy ra ôû chi treân nhieàu hôn chi döôùi, maïch maùu naõo, ñoäng maïch caûnh trong,… (Rizk B 2006). Roái loaïn chöùc naêng gan

taäp theå duïc hay coù caùc hoaït ñoäng cô theå maïnh, ñoät ngoät.

Roái loaïn chöùc naêng gan laø moät bieán chöùng hieám cuûa HCQKBT, coù theå xaûy ra ôû HCQKBT trung bình

Vôõ buoàng tröùng

hay naëng (Wakim AN vaø Fox SD 1996). Nguyeân nhaân cuûa roái loaïn chöùc naêng gan vaãn coøn chöa

Vôõ buoàng tröùng gaây xuaát huyeát trong oå buïng hay hieám hôn laø xuaát huyeát trong buoàng tröùng thöôøng theo sau chaán thöông buïng, beänh nhaân coù hoaït ñoäng maïnh hay khaùm aâm ñaïo keát hôïp vôùi aán buïng thoâ baïo. Bieåu hieän laâm saøng bao goàm ñau buïng döõ doäi, tuït huyeát aùp, xanh xao vaø dòch töï do trong oå buïng. Tuy nhieân, cuõng caàn löu yù, ñau buïng vaø dòch oå buïng cuõng laø caùc trieäu chöùng do HCQKBT. Do ñoù, caàn khaùm laâm saøng vaø theo doõi beänh nhaân caån thaän ñeå khoâng boû soùt bieán chöùng naøy cuûa HCQKBT. 112

roõ. Moät soá taùc giaû cho raèng noàng ñoä estrogen cao trong HCQKBT laøm huûy teá baøo gan daãn ñeán caùc thay ñoåi veà vi caáu truùc cuûa gan, tuy nhieân caùc taùc giaû khaùc phuû nhaän nhaän ñònh naøy. Taùc giaû Serour ñaõ baùo caùo moät tröôøng hôïp töû vong do HCQKBT trung bình treân moät beänh nhaân coù vieâm gan sieâu vi C khoâng ñöôïc phaùt hieän tröôùc (Serour G vaø cs, 1998). Do ñoù, neân kieåm tra chöùc naêng gan thaän cho taát caû caùc beänh nhaân tröôùc khi laøm TTTON.

Bieán chöùng ôû thaän

caáp tính vôùi thaâm nhieãm xaûy ra ôû 2 beân phoåi treân phim X-Quang ngöïc thaúng. Beänh nhaân

Trong HCQKBT, söï thoaùt dòch vaøo khoang thöù

coù giaûm rì raøo pheá nang ôû caû hai phoåi, keøm

ba trong cô theå laøm giaûm theå tích loøng maïch,

nhieàu rales. Trong HCQKBT, ARDS thöôøng xaûy

giaûm theå tích töôùi maùu thaän daãn ñeán taêng taùi

ra sau khi truyeàn moät löôïng dòch lôùn cho beänh

haáp thu nöôùc vaø muoái ôû oáng löôïn gaàn. Tuy

nhaân. Prostaglandin vaø caùc cytokines coù theå laø

nhieân, trong giai ñoaïn hoaït ñoäng cuûa HCQKBT,

nguyeân nhaân trong cô cheá beänh sinh cuûa ARDS.

dòch taùi haáp thu vaø muoái nhanh choùng thoaùt ra

Ngoaøi ra, taêng tính thaám thaønh maïch vaø giaûm

khoûi loøng maïch vaøo khoang thöù ba trong cô theå

albumin maùu daãn ñeán phuø phoåi, coù theå daãn ñeán

nhö khoang maøng buïng, maøng phoåi,…. Giaûm

töû vong.

theå tích töôùi maùu thaän keùo daøi laøm co tieåu ñoäng maïch ñeán, gaây suy thaän caáp. Bieåu hieän laâm saøng

PHAÂN LOAÏI HCQKBT THEO ÑOÄ NAËNG

tröôùc khi suy thaän: thieåu nieäu (<500mL/24 giôø), maát caân baèng ñieän giaûi, taêng BUN vaø creatinin.

Coù nhieàu heä thoáng phaân loaïi cho HCQKBT

Neáu beänh dieãn tieán naëng hôn, trieäu chöùng cuûa

(Aboulghar vaø Mansour, 2002). Rabau vaø coäng

beänh nhaân seõ laø voâ nieäu, taêng kali vaø ure maùu.

söï ñöa ra baûng phaân loaïi HCQKBT ñaàu tieân vaøo

Ñeå traùnh caùc aûnh höôûng nghieâm troïng leân thaän

naêm 1967. Sau ñoù, vaøo naêm 1978, Schenker vaø

cuûa HCQKBT, vaán ñeà ñieàu chænh theå tích tuaàn

Weinstein ñaõ hieäu chænh phaân loaïi cuûa Rabau

hoaøn vaø caân baèng ñieän giaûi caàn ñöôïc chuù yù,

thaønh 3 nhoùm vaø 6 ñoä tuøy theo möùc ñoä naëng cuûa

coá gaéng duy trì söï baøi nieäu vaø chöùc naêng thaän,

trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng. Golan

traùnh chuyeån töø suy thaän chöùc naêng thaønh suy

vaø coäng söï ñöa ra moät baûng phaân loaïi môùi,

thaän thöïc theå do hoaïi töû oáng thaän caáp.

coù nhieàu caûi tieán quan troïng; trong ñoù, caùc xeùt nghieäm noäi tieát töø nöôùc tieåu ñöôïc loaïi boû, trieäu

Bieán chöùng ôû phoåi

chöùng noân, buoàn noân, caêng buïng ñöôïc ñöa vaøo HCQKBT nheï, HCQKBT trung bình bao goàm bieåu

Caùc bieán chöùng ôû phoåi coù theå bieåu hieän baèng

hieän cuûa traøn dòch maøng buïng treân sieâu aâm,

nhieàu trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng

HCQKBT naëng ñöôïc chia laøm 2 ñoä nhö phaân loaïi

khaùc nhau. Coù khoaûng 7,2% beänh nhaân coù

tröôùc ñaây.

HCQKBT naëng coù bieán chöùng ôû phoåi: phoå bieán nhaát laø khoù thôû (92%), caùc bieán chöùng khaùc

Phaân loaïi HCQKBT theo Golan vaø coäng söï

chieám tæ leä thaáp hôn – vieâm phoåi khu truù (4%), hoäi

(1978):

chöùng nguy caáp hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn (2%), thuyeân taéc phoåi (2%) (Abramov vaø cs, 1998).

HCQKBT nheï

Traøn dòch maøng phoåi hieän dieän ôû khoaûng 21% caùc tröôøng hôïp coù HCQKBT (Rizk B 2006). Trong

Ñoä 1: caûm giaùc caêng, khoù chòu ôû buïng

moät soá tröôøng hôïp, traøn dòch maøng phoåi ñôn

Ñoä 2: bieåu hieän cuûa ñoä 1 keøm theo noân, buoàn

thuaàn, 1 beân (thöôøng laø beân phaûi), coù theå laø bieåu

noân vaø/hoaëc tieâu chaûy, buoàng tröùng to

hieän duy nhaát cuûa HCQKBT (Rabinerson vaø cs,

5-12cm

2000). HCQKBT trung bình Hoäi chöùng nguy caáp hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn (ARDS) ñöôïc ñònh nghóa laø tình traïng giaûm oxy

Ñoä 3: bieåu hieän cuûa HCQKBT nheï keøm theo bieåu

maùu nghieâm troïng trong beänh caûnh laâm saøng

hieän cuûa traøn dòch maøng buïng treân sieâu aâm 113

HCQKBT naëng

hieän cuûa traøn dòch maøng buïng treân sieâu aâm, buoàng tröùng to, caùc xeùt nghieäm huyeát hoïc vaø

Ñoä 4: bieåu hieän cuûa HCQKBT trung bình keøm theo

sinh hoùa maùu bình thöôøng.

trieäu chöùng laâm saøng cuûa traøn dòch maøng buïng, traøn dòch maøng phoåi vaø khoù thôû.

HCQKBT naëng

Ñoä 5: taát caû caùc bieåu hieän treân keøm theo thay ñoåi theå tích maùu, taêng ñoä nhôùt maùu do coâ

Nhoùm A: khoù thôû, tieåu ít, buoàn noân, noân, ñau

ñaëc maùu, roái loaïn ñoâng maùu, giaûm töôùi

buïng, coù traøn dòch maøng buïng treân laâm saøng,

maùu thaän, suy giaûm chöùc naêng thaän.

buïng caêng nhieàu hay coù traøn dòch maøng phoåi. Sieâu aâm coù buoàng tröùng to, dòch oå buïng löôïng

Naêm 1992, Navot vaø cs ñöa ra baûng phaân loaïi

nhieàu, xeùt nghieäm sinh hoùa maùu bình thöôøng.

coù söï phaân bieät giöõa HCQKBT naëng vaø ñe doïa

Nhoùm B: nhoùm A + traøn dòch maøng buïng caêng,

tính maïng.

buoàng tröùng to nhieàu, khoù thôû nhieàu, thieåu nieäu, Hct taêng, creatinine taêng, roái loaïn chöùc naêng gan.

Phaân loaïi HCQKBT theo Navot vaø cs, 1992

Nhoùm C: Coù bieán chöùng nhö suy hoâ haáp, suy thaän hay thuyeân taéc maïch.

HCQKBT naëng PHAÂN LOAÏI HCQKBT THEO THÔØI ÑIEÅM KHÔÛI Buoàng tröùng to, phuø toaøn thaân, thay ñoåi chöùc

PHAÙT BEÄNH

naêng gan, Hct >45%, baïch caàu trong maùu >15000, thieåu nieäu, creatinin 1-1,5, thanh thaûi

Naêm 1994, taùc giaû Lyons laàn ñaàu tieân moâ taû 2 loaïi

creatinin #50mL/phuùt.

HCQKBT theo thôøi ñieåm khôûi phaùt beänh: HCQKBT sôùm xaûy ra 3-7 ngaøy sau khi kích thích ruïng tröùng

HCQKBT ñe doïa tính maïng

baèng hCG, HCQKBT muoän xaûy ra 12-17 ngaøy sau hCG. Hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng sôùm

Buoàng tröùng to, traøn dòch maøng buïng caêng, Hct

thöôøng laø do haäu quaû cuûa vieäc söû duïng hCG

>55%, baïch caàu trong maùu >25000, thieåu nieäu,

ngoaïi sinh gaây kích thích ruïng tröùng vaø coù lieân

creatinin # 1,6, thanh thaûi creatinin <50mL/ phuùt.

quan ñeán ñaùp öùng quaù möùc cuûa buoàng tröùng

Ngoaøi ra, suy thaän, thuyeân taéc maïch, ARDS cuõng

vôùi KTBT. Hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng muoän

laø bieåu hieän cuûa HCQKBT ñe doïa tính maïng.

gaây ra bôûi hCG noäi sinh töø thai kyø, ñaëc bieät laø ôû nhöõng tröôøng hôïp ña thai (Papanikolaou vaø cs,

Vaøo naêm 1999, Rizk vaø Aboulghar ñöa ra heä

2005). Gaàn ñaây, theo taùc giaû Mathur, HCQKBT

thoáng phaân loaïi môùi, ñöôïc söû duïng roäng raõi trong

xaûy ra #10 ngaøy sau ngaøy choïc huùt tröùng (thay

thöïc teá laâm saøng vaø nghieân cöùu. Heä thoáng phaân

vì ngaøy tieâm hCG trong phaân loaïi cuûa Lyons)

loaïi naøy chæ ñeà caäp ñeán HCQKBT trung bình vaø

ñöôïc chaån ñoaùn laø HCQKBT muoän, caùc tröôøng

naëng, trong ñoù, HCQKBT naëng ñöôïc chia ra laøm

hôïp khaùc xaûy ra sôùm hôn goïi laø HCQKBT sôùm

3 nhoùm nhoû.

(Mathur vaø cs, 2000).

Phaân loaïi HCQKBT theo Rizk vaø Aboulghar, 1999

DÖÏ PHOØNG HCQKBT

HCQKBT trung bình

Döï phoøng HCQKBT tieân phaùt

Caûm giaùc caêng ñau buïng, buoàn noân, coù bieåu

Döï phoøng HCQKBT coù yù nghóa quan troïng trong

114

baûo ñaûm an toaøn cho beänh nhaân. Böôùc ñaàu tieân

Döï phoøng HCQKBT thöù phaùt

laø xaùc ñònh caùc yeáu toá nguy cô cuûa HCQKBT treân beänh nhaân tröôùc khi KTBT. Töø ñoù, caùc baùc só laâm

Huûy chu kyø ñieàu trò

saøng seõ löïa choïn phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng

Trong kích thích buoàng tröùng, khoâng tieâm hCG ñeå

phuø hôïp cho töøng beänh nhaân. Caùc yeáu toá nguy cô cuûa HCQKBT Beänh nhaân coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (HCBTÑN) hay coù caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa HCBTÑN – ñaëc bieät laø daáu hieäu buoàng tröùng ña nang treân sieâu aâm - neân ñöôïc xem laø coù nguy cô phaùt trieån HCQKBT vì khi tieán

kích thích ruïng tröùng giuùp ngaên ngöøa HCQKBT sôùm. Neáu keát hôïp khoâng tieâm hCG, khoâng giao hôïp, khoâng bôm tinh truøng hay khoâng laøm TTTON seõ giuùp döï phoøng caû HCQKBT sôùm vaø muoän. Vieäc ñöa ra quyeát ñònh naøy thöôøng raát khoù khaên cho caû beänh nhaân vaø baùc só, ñaëc bieät laø ôû caùc quoác gia beänh nhaân phaûi töï traû chi phí ñieàu trò. Tuy nhieân, trong caùc tröôøng hôïp raát naëng, ñaây coù theå laø giaûi phaùp duy nhaát.

haønh KTBT ôû nhöõng beänh nhaân naøy seõ thu ñöôïc

Ngöng söû duïng gonadotropin tröôùc khi cho

nhieàu nang noaõn hôn so vôùi nhöõng beänh nhaân

kích thích ruïng tröùng – coasting

khoâng coù roái loaïn phoùng noaõn (Enskog vaø coäng söï, 1999). Chæ soá khoái cô theå (Body mass index-

Ñònh nghóa coasting

BMI) cuõng ñöôïc xem laø moät yeáu toá tieân löôïng nguy cô HCQKBT. Ngöôøi ta nhaän thaáy beänh nhaân coù BMI thaáp thöôøng coù ñaùp öùng vôùi thuoác KTBT toát hôn cuõng nhö nguy cô HCQKBT cao hôn so vôùi nhöõng beänh nhaân coù BMI bình thöôøng hay cao. Tuy nhieân, BMI cao coù theå lieân quan ñeán HCBTÑN, cuõng laø moät yeáu toá laøm taêng nguy cô HCQKBT. Do ñoù, khoâng neân söû duïng BMI nhö moät yeáu toá ñôn ñoäc trong tieân löôïng nguy cô HCQKBT (Guibert vaø Olivennes, 2006).

Coasting ñöôïc ñònh nghóa laø ngöng söû duïng gonadotropin (FSH) vaøi ngaøy – trong khi tieáp tuïc söû duïng GnRH ñoàng vaän hay ñoái vaän - cho ñeán khi ñaït ñöôïc noàng ñoä estradiol an toaøn tröôùc khi tieâm hCG ñeå kích thích ruïng tröùng. Cô cheá cuûa coasting Ngöôøi ta cho raèng coasting coù theå giuùp döï phoøng HCQKBT do caét ñöùt taùc ñoäng cuûa FSH leân teá baøo haït, laøm öùc cheá söï phaùt trieån cuõng nhö soá löôïng teá

Beänh nhaân treû tuoåi (<35 tuoåi) ñöôïc xem laø coù nguy

baøo haït caàn cho quaù trình hoaøng theå hoùa. Töø ñoù,

cô HCQKBT vì nhöõng beänh nhaân coù HCQKBT

giuùp laøm giaûm nguy cô HCQKBT nhöng khoâng

thöôøng treû tuoåi hôn nhöõng beänh nhaân khoâng coù

aûnh höôûng leân söï phaùt trieån vaø tröôûng thaønh cuûa

hoäi chöùng naøy (Enskog vaø coäng söï, 1999). Nguy

nang noaõn (Fluker vaø cs, 1999).

cô HCQKBT cuõng cao trong caùc tröôøng hôïp sau: noàng ñoä estradiol vaøo ngaøy cho tieâm ruïng tröùng cao (>3000pg/mL), coù nhieàu nang noaõn (>20 nang noaõn). Ngoaøi ra, nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên HCQKBT luoân caàn ñöôïc quan taâm hôn trong KTBT, duø laø ñeå bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung hay thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON).

Thôøi ñieåm coasting Ñeå ñaït ñöôïc söï caân baèng giöõa cô hoäi coù thai cuûa beänh nhaân cuõng nhö laøm giaûm nguy cô HCQKBT, coasting khoâng neân baét ñaàu quaù sôùm hay quaù treã trong quaù trình kích thích buoàng tröùng. Caùc nang noaõn coù kích thöôùc khaùc nhau coù ngöôõng FSH khaùc nhau. Khi ngöng söû duïng FSH, caùc 115

nang noaõn coù kích thöôùc nhoû hôn thöôøng coù xu

laøm haïn cheá giaûm theå tích loøng maïch, traøn dòch

höôùng thoaùi hoùa, trong khi caùc nang lôùn hôn

maøng buïng, maøng phoåi vaø coâ ñaëc maùu. Hieän

tieáp tuïc phaùt trieån vaø tröôûng thaønh. Neáu coasting

nay, ngöôøi ta nhaän thaáy, truyeàn albumin vaøo

ñöôïc tieán haønh khi <30% nang ñaït 15mm, chaát

thôøi ñieåm choïc huùt tröùng coù laøm giaûm nguy cô

löôïng tröùng coù theå bò aûnh höôûng do söï phaùt trieån

HCQKBT naëng ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô

nang noaõn bò ñình treä vaø noàng ñoä estradiol giaûm

cao. Tuy nhieân, bieän phaùp naøy cuõng khoâng theå

maïnh. Tuy nhieân, neáu tieán haønh coasting khi

giuùp traùnh khoûi hoaøn toaøn HCQKBT (Aboulghar

ña soá nang >15mm, vieäc ngöng thuoác keùo daøi

vaø coäng söï, 2002).

laøm nang phaùt trieån quaù to vaø chaát löôïng tröùng cuõng bò aûnh höôûng (Sher vaø cs, 1995). Noàng ñoä

Tröõ phoâi toaøn boä

estradiol laø yeáu toá quan troïng khi baét ñaàu cuõng nhö keát thuùc coasting. Khi coasting ñöôïc baét ñaàu

Trong moät soá chu kyø ñieàu trò coù nguy cô cao

vôùi noàng ñoä estradiol #3000pg/mL, tæ leä HCQKBT

HCQKBT, thay vì huûy chu kyø, beänh nhaân vaãn ñöôïc

trung bình/ naëng töø 13-24%. Khi coasting ñöôïc

cho hCG ñeå kích thích ruïng tröùng, choïc huùt tröùng

baét ñaàu vôùi noàng ñoä estradiol 2500-3000pg/mL,

vaø laøm TTTON ñeå taïo phoâi. Tuy nhieân, beänh nhaân

tæ leä HCQKBT trung bình/ naëng töø 6-20% (Angelo

khoâng ñöôïc chuyeån phoâi vaø taát caû phoâi seõ ñöôïc

vaø Amso, 2009).

tröõ laïnh. Caùch laøm naøy khoâng giuùp ngaên ngöøa HCQKBT sôùm nhöng giuùp döï phoøng HCQKBT

Cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, chöa coù baèng chöùng

muoän do quaù trình mang thai gaây ra. Maëc duø

roõ raøng cho thaáy coasting coù aûnh höôûng leân tæ leä

vaäy, caùch döï phoøng HCQKBT naøy khoâng ñöôïc

HCQKBT trung bình/naëng, tæ leä coù thai, cuõng nhö

xem laø caùch ñieàu trò chuaån, ñaëc bieät laø ôû caùc

thoáng nhaát thôøi ñieåm vaø thôøi ñieåm coasting döïa

trung taâm TTTON chöa laøm toát coâng taùc tröõ phoâi

treân noàng ñoä estradiol. Do ñoù, moãi trung taâm thuï

(DAngelo vaø Amso, 2007).

tinh trong oáng nghieäm neân töï ñöa ra caùc tieâu chuaån veà soá löôïng, kích thöôùc nang noaõn cuõng

Söû duïng caùc chaát thay theá hCG trong kích

nhö noàng ñoä estradiol vaøo thôøi ñieåm quyeát ñònh

thích ruïng tröùng

coasting vaø cho thuoác ruïng tröùng. Lieàu hCG caàn cho kích thích ruïng tröùng laø 5000– Söû duïng albumin truyeàn tónh maïch vaøo ngaøy

10000IU. ÔÛ lieàu naøy, hCG caàn 6-9 ngaøy ñeå ñöôïc

choïc huùt tröùng ñeå ngaên ngöøa HCQKBT

laøm saïch khoûi tuaàn hoaøn. Do coù thôøi gian baùn huûy daøi vaø aùi löïc cao vôùi thuï theå cuûa LH, hCG

Albumin chieám 75% aùp löïc thaåm thaáu trong loøng

duy trì chöùc naêng cuûa nhieàu hoaøng theå cho ñeán

maïch. Khi truyeàn 50g dung dòch albumin seõ keùo

thôøi ñieåm coù hCG noäi sinh. Ñaõ coù nhöõng baèng

800 mL dòch töø ngoaïi baøo vaøo tuaàn hoaøn trong

chöùng cho thaáy raèng hCG laø moät yeáu toá caàn cho

15 phuùt. Ngoaøi ra, albumin coøn coù taùc duïng vaän

söï khôûi phaùt HCQKBT. Tuy nhieân, trong TTTON,

chuyeån caùc chaát trong loøng maïch. Nhôø ñaëc tính

khoâng kích thích ruïng tröùng ñoàng nghóa vôùi huûy

naøy, albumin coù theå giuùp ngaên ngöøa HCQKBT

chu kyø ñieàu trò. Do ñoù, ñaõ coù caùc nghieân cöùu thay

vì albumin coù theå gaén keát vaø baát hoaït caùc chaát

theá hCG bôûi LH ngoaïi sinh hay noäi sinh ñaõ ñöôïc

trung gian coù vai troø trong cô cheá beänh sinh cuûa

nghieân cöùu. Ñænh LH noäi sinh coù theå ñöôïc taïo ra

HCQKBT. Maët khaùc, vôùi chöùc naêng taïo aùp löïc

khi tieâm GnRH ñoàng vaän trong caùc phaùc ñoà kích

thaåm thaáu trong loøng maïch, albumin coù taùc duïng

thích buoàng tröùng söû duïng FSH ñôn thuaàn hay

toát trong haïn cheá ræ dòch vaøo khoang thöù 3 trong

phoái hôïp vôùi GnRH antagonist giuùp laøm giaûm

cô theå do hieän töôïng taêng tính thaám thaønh maïch,

nguy cô HCQKBT, ñaëc bieät laø HCQKBT sôùm

116

(Humaidan vaø cs, 2009). Moät caùch laøm khaùc laø

Ngöôøi ta tieán haønh nhieàu nghieân cöùu veà hieäu

söû duïng LH taùi toå hôïp thay cho hCG. Ngöôøi ta

quaû cuûa caùc chaát ñoàng vaän dopamin trong döï

nhaän thaáy vôùi lieàu 15000-30000 IU, LH taùi toå hôïp

phoøng HCQKBT. Trong nghieân cöùu cuûa Alvarez

coù taùc duïng toát trong kích thích söï tröôûng thaønh

(2007), cabergoline ñöôïc söû duïng cho nhöõng

cuûa nang noaõn ñoàng thôøi giaûm ñaùng keå nguy

beänh nhaân cho tröùng coù nguy cô HCQKBT cao

cô HCQKBT so vôùi söû duïng hCG (The European

(coù soá tröùng choïc huùt ñöôïc >20 tröùng). Keát quaû

recombinant LH study group, 2001).

nghieân cöùu cho thaáy >75% phuï nöõ trong nhoùm ñieàu trò khoâng coù trieäu chöùng cuûa HCQKBT, so

Caùc chaát ñoàng vaän vôùi Dopamin

vôùi 15% trong nhoùm giaû döôïc (Alvarez, 2007). Moät nghieân cöùu khaùc ñöôïc tieán haønh vaøo naêm

Trong cô cheá beänh sinh cuûa HCQKBT, söï hieän

2008 cuõng treân nhöõng beänh nhaân coù nguy cô

dieän cuûa buoàng tröùng vaø hCG laø 2 yeáu toá baét

cao HCQKBT (E2>4000pg/mL) vôùi tæ leä HCQKBT

buoäc vì seõ khoâng coù HCQKBT khi caét boû 2 buoàng

trong nhoùm ñieàu trò laø 10,8% (Carizza vaø coäng

tröùng hay khi khoâng tieâm hCG (Aboulghar vaø

söï, 2008). Veà tính an toaøn cuûa caùc chaát ñoàng

Mansour, 2003). Vascular endothelial growth

vaän dopamin, chöa coù taùc duïng phuï ñaùng keå

factor laø chaát trung gian taïo maïch raát maïnh ôû

naøo cuûa thuoác naøy ñöôïc ghi nhaän khi söû duïng

buoàng tröùng phuï thuoäc hCG. Vascular endothelial

cho caùc beänh nhaân coù nguy cô cao HCQKBT

growth factor khoâng nhöõng kích thích söï phaùt

(Alvarez, 2007; Carizza vaø coäng söï, 2008) maëc

trieån cuûa maïch maùu môùi maø coøn laø yeáu toá quyeát

duø coù moät soá yù kieán cho raèng caùc chaát ñoàng vaän

ñònh trong taêng tính thaám thaønh maïch khi töông

dopamin coù theå aûnh höôûng ñeán quaù trình laøm toå

taùc vôùi VEGF receptor 2 (Alvarez, 2007). Trong

cuûa phoâi.

thôøi gian gaàn ñaây, ñaõ coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy söï lieân quan cuûa VEGF trong cô cheá

KEÁT LUAÄN

beänh sinh cuûa HCQKBT. Ngöôøi ta nhaän thaáy sau khi tieâm hCG, noàng ñoä VEGF coù nguoàn goác töø

HCQKBT laø moät bieán chöùng thöôøng gaëp khi söû

teá baøo haït cuõng nhö ôû caùc teá baøo noäi moâ maïch

duïng thuoác kích thích buoàng tröùng vôùi ña soá caùc

maùu taêng leân, ñaëc bieät laø ôû nhöõng beänh nhaân

tröôøng hôïp töï khoûi hoaøn toaøn, nhöng cuõng coù vaøi

coù nguy cô cao quaù kích buoàng tröùng. Noàng

tröôøng hôïp dieãn tieán naëng vaø coù theå töû vong. Tuy

ñoä VEGF coù lieân quan ñeán nguy cô phaùt trieån

nhieân cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, vaãn chöa coù

HCQKBT vaø beänh caûnh laâm saøng cuûa hoäi chöùng

bieän phaùp döï phoøng thöïc söï coù hieäu quaû vaø vieäc

naøy (Albert vaø cs, 2002).

ñieàu trò chæ mang tính kinh nghieäm vaø ñieàu trò trieäu chöùng. Do ñoù, nhaân vieân y teá caàn ñöôïc trang bò

Ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu veà caùc döôïc phaåm coù

caùc kieán thöùc veà döï phoøng HCQKBT cuõng nhö

ñaëc tính ñoái laäp vôùi VEGF trong döï phoøng vaø

coù khaû naêng nhaän bieát caùc trieäu chöùng vaø phaân

ñieàu trò HCQKBT. Ngöôøi ta nhaän thaáy dopamine

ñoä laâm saøng ñeå coù bieän phaùp can thieäp kòp thôøi,

coù khaû naêng öùc cheá choïn loïc leân taùc duïng

traùnh nhöõng bieán chöùng naëng coù theå xaûy ra.

taêng sinh maïch maùu vaø taêng tính thaám thaønh maïch cuûa VEGF (Alvarez, 2007). Cabergoline vaø bromocriptine laø hai chaát ñoàng vaän cuûa

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

dopamine ñöôïc quan taâm nghieân cöùu nhieàu nhaát do hai chaát naøy cuøng taùc ñoäng thoâng qua Dopamine/dopamine receptor 2, töø ñoù coù taùc duïng leân VEGF/VEGFR-2 (Gomez vaø cs, 2006).

1. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour G and Amin YM 1998. Moderate ovarian

hyperstimulation

syndrome

complicated

deep

cerebrovascular thrombosis. Human reproduction 13, 2088 – 2091. 2. Aboulghar M, Evers JLH, Al-Inany HG 2002. Intra-venous albumin for

117

preventing severe ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane

Criado JS, Remohi J, Simon C, Pellicer A 2006. Low-dose Dopamine

Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD001302. DOI:

agonist administration blocks vascular endothelial growth factor (VEGF)

10.1002/14651858.CD001302.

– Mediated vascular hypermeability without altering VEGF Receptor

3. Aboulghar MA and Mansour RT 2003. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measure. Human Reproduction Update 9, 275 – 289.

2 – Dependent luteal angiogenesis in a rat ovarian hyperstimulation model. Endocrinology, 147, 5400 – 5411. 18. Guibert J and Olivennes F 2006. Primary prevention of ovarian

4. Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Febrile morbidity in severe and

hyperstimulation syndrome: choice of ovulation induction and ovarian

critical ovarian hyperstimulation syndrome: a multicenter study. Human

stimulation in IVF and non-IVF reproductive technologies. In Ovarian

reproduction 13, 3128 –3131.

Hyperstimulation Syndrome. Gerris J, Delvigne A, Olivennes F (eds).

5. Albert C, Garrido N, Mercader A, Rao CV, Remohi J, Simon C, Pellicer

Informa Healthcare, UK, 191 – 201.

A 2002. The role of endothelial cells in the pathogenesis of ovarian

19. Humaidan P, Papanikolaou EG, Tarlatzis BC 2009. GnRHa to trigger

hyperstimulation syndrome. Molecular Human Reproduction 8, 409 – 418.

final oocyte maturation: a time to reconsider. Human Reproduction, 24,

6. Alvarez C 2007. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92, 2882 – 2884.

2389–2394. 20. Kol S 2006. Does ovulation triggering influence the risk for ovarian

7. Alvarez C, Bonmati LM, Maestre EN, Sanz R, Gomez R, Sanchez MF,

hyperstimulation syndrome? In Ovarian Hyperstimulation Syndrome –

Simon C, Pellicer A 2007. Dopamine agonist Cabergoline reduces

Jan Gerris, Annick Delvigne, Francois Olivenness (eds). Informa Health

hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction. The journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 92, 2931 – 2937.

Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome.

8. Albert C, Garrido N, Mercader A, Rao CV, Remohi J, Simon C, Pellicer A 2002. The role of endothelial cells in the pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome. Molecular Human Reproduction, 8, 409 – 418.

Salgueiro PT, Jine LT, Nagy P, Abdelmassih R 2008. Cabergoline reduces the early onset of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Reproductive BioMedicine Online, 17, 751 – 755. 10. DAngeloA, AmsoNN 2002. Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD002811. DOI: 10.1002/14651858.CD002811.

Syndrome – Jan Gerris, Annick Delvigne, Francois Olivenness (eds). Informa Health Care, 77-82. 23. Papanikolaou EG, Tournaye H, Verpoest W, Camus M, Vernaeve V, Steirteghem AV and Devroey P 2005. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile. Human Reproduction, 20, 636–641. 24. Rabinerson D, ShalevJ, Rouburt M 2000. Severe unilateral hydrothorax as the only manifestation of the ovarian hyperstimulation syndrome.

11. DAngelo A, AmsoNN 2007. Embryo freezing for preventing ovarian syndrome.

Fertility and Sterility, 73, 901-907. 22. Neubourg DD and Gerris J 2006. Ovarian hyperstimulation syndrome in singleton and twin pregnancies. In Ovarian Hyperstimulation

9. Carizza C, Abdelmassih V, Abdelmasih S, Ravizzini P, Salgueiro L,

hyperstimulation

Care, 203-216. 21. Mathur RS, Akande AV, Keay SD, Hunt LP, and Jenkins JM 2000.

Cochrane

Database

Gynecologic and Obstertic Investigation 49, 140-142.

Systematic

25. Rizk B 2006. Complications of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. In

Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002806. DOI: 10.1002/14651858.

Ovarian Hyperstimulation Syndrome – Epidemiology, Pathophysiology,

CD002806.pub2.

Prevention and Management. Cambrigde University Press, 92 – 118.

12. Delbaere A, Smits G, Olatunbosun O, Pierson R, Vassart G and

26. Serour G, Aboulghar M, Mansour R, Sattar MA, Amin Y, Aboulghar H

Costagliola S 2004. New insights into the pathophysiology of ovarian

1998. Complications of medically assisted conception in 3500 cycles.

hyperstimulation syndrome. Human reproduction 19, 486-489.

Fertility and Sterility 70, 638-642.

13. Delvigne A and Rozenberg S 2002. Epidemiology and prevention

27. Serour G 2006. Clinical manifestations of ovarian hyperstimulation

of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Human

syndrome. In Ovarian Hyperstimulation Syndrome – Jan Gerris, Annick

Reproduction Update, 8, 559 – 577.

Delvigne, Francois Olivenness (eds). Informa Health Care, 25-40.

14. Elchalal U and Schenker JG 1997. The pathophysiology of ovarian

28. Sher G, Zouves C, Feinman M, Maassarani G 1995. Prolonged coasting:

hyperstimulation syndrome - views and ideas. Human reproduction 12,

an effective method for preventing severe ovarian hyperstimulation

1129-1137.

syndrome

15. Enskog A, Henriksson M, Unander M, Nilsson L, Brannstrom M 1999.

patients

undergoing

in-vitro

fertilization.

Human

Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients

29. The European Recombinant LH Study Group (2001). Recombinant

in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during

human luteinizing hormone is as effective as, but safer than, urinary

controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertility and

human chorionic gonadotropin in inducing final follicular maturation

Sterility, 71, 808-814.

and ovulation in in vitro fertilization procedures: results of a multicenter

16. Fluker MR, Hooper WM, Yuzpe A 1999. Withholding gonadotropins

double-blind study, 86, 2607-2618.

(“coasting”) to minimize the risk of ovarian hyperstimulation during

30. Wakim AN and Fox SD 1996. Elevated liver function test in a case of

superovulation and in vitro fertilization – embryo transfer cycles. Fertility

moderate ovarian hyperstimulation syndrome. Human reproduction

and Sterility, 71, 294 – 301.

11, 588-589.

17. Gomez R, Izquierdo MG, Zimmermann RC, Maestre EN, Muriel IA,

118

reproduction, 10, 3107-3109.

“SAÛN PHUÏ KHOA: TÖØ BAÈNG CHÖÙNG ÑEÁN THÖÏC HAØNH” khoâng phaûi laø khuyeán caùo laâm saøng cuûa HOSREM. Caùc thoâng tin trong taøi lieäu naøy mang tính caäp nhaät, tham khaûo cho hoäi vieân vaø caùc ñoái töôïng quan taâm. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tham khaûo theâm y vaên coù lieân quan.

Thieát keá: trantrandesign.com In 1.000 cuoán; khoå (19x27) cm taïi coâng ty TNHH in Thieân Thaïch 185/12 Phaïm Nguõ Laõo Q.1 TPHCM. Soá ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn soá: 11-2010/CXB/410-173/YH Soá xuaát baûn: 198/QÑ-YH ngaøy 21 thaùng 6 naêm 2010 In xong vaø noäp löu chieåu quyù II/2010