Yhss 40 by HOSREM HOSREM

Menotropin Thoâng baùo cho baùc só nhöõng taùc duïng khoâng mong muoán gaëp phaûi khi söû duïng thuoác. CHOÁNG CHÆ ÑÒNH - Quaù maãn caûm vôùi moät trong caùc thaønh phaàn thuoác - Phuï nöõ coù thai cho con buù - Phì ñaïi buoàng tröùng hoaëc nang khoâng phaûi do hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang - Chaûy maùu veà phuï khoa khoâng roõ nguyeân nhaân - Khoái u ôû töû cung, buoàng tröùng vaø vuù Caùc tình traïng sau ñaây caàn ñieàu trò thích hôïp tröôùc khi baét ñaàu lieäu phaùp HMG: Roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp vaø voû tuyeán thöôïng thaän, taêng prolactin maùu, khoái u tuyeán yeân hoaëc tuyeán vuøng döôùi ñoài. THAÄN TROÏNG KHI SÖÛ DUÏNG Ñoïc kyõ höôùng daãn tröôùc khi duøng. Neáu caàn theâm thoâng tin, xin hoûi yù kieán baùc só. Thuoác naøy chæ duøng theo ñôn cuûa baùc só. Khoâng neân duøng HCG ñeå gaây ruïng tröùng ôû nhöõng phuï nöõ maø buoàng tröùng ñaõ töøng bò kích khoâng ñònh tröôùc. Khi ñieàu trò cho nhöõng phuï nöõ voâ sinh, caàn kieåm tra hoaït ñoäng cuûa buoàng tröùng (baèng sieâu aâm vaø möùc estradiol trong huyeát thanh töông öùng) tröôùc khi duøng HMG. Trong suoát thôøi gian ñieàu trò caàn tieán haønh caùc thöû nghieäm naøy 1-2 ngaøy moät laàn cho ñeán khi kích thích xaûy ra. Phaûn öùng buoàng tröùng cuõng coù theå ñöôïc ñaùnh giaù baèng caùch söû duïng thöôùc ño coå töû cung. Söï giaùm saùt chaët cheõ laø baét buoäc trong suoát thôøi gian ñieàu trò. Phaûi ngöøng ñieàu trò ngay neáu xaûy ra quaù kích khoâng ñònh tröôùc. Phuï nöõ coù thai sau khi ñöôïc ñieàu trò voâ sinh baèng gonadotrophin nhö Menopur coù khaû naêng bò saåy thai töï ñoäng nhieàu hôn so vôùi phuï nöõ coù thai bình thöôøng. PHUÏ NÖÕ COÙ THAI VAØ CHO CON BUÙ Khoâng coù chæ ñònh duøng HMG trong khi coù thai vaø cho con buù. TAÙC ÑOÄNG KHI LAÙI XE VAØ SÖÛ DUÏNG MAÙY MOÙC Khoâng TÖÔNG TAÙC VÔÙI CAÙC THUOÁC KHAÙC VAØ DAÏNG TÖÔNG TAÙC KHAÙC Chöa roõ töông taùc vôùi caùc thuoác khaùc. HAÏN DUØNG 24 thaùng keå töø ngaøy saûn xuaát. Sau khi hoøa tan vôùi dung moâi keøm theo, dung dòch phaûi ñöôïc duøng ngay. BAÛO QUAÛN Baûo quaûn thuoác traùnh aùnh saùng. Khoâng baûo quaûn treân 30oC Ñeå thuoác xa taàm tay cuûa treû em. Khoâng duøng thuoác quaù haïn söû duïng ñaõ ghi treân bao bì. QUY CAÙCH ÑOÙNG GOÙI Hoäp 5 loï boät ñeå pha dung dòch tieâm vaø 5 oáng dung moâi. Hoäp 10 loï boät ñeå pha dung dòch tieâm vaø 10 oáng dung moâi. SAÛN XUAÁT BÔÛI Ferring GmbH Wittland 11 D-24109 Kiel Germany ÑOÙNG GOÙI VAØ XUAÁT XÖÔÛNG BÔÛI Ferring International Center S.A Chemin de la Vergognausaz CH-1162 St. Prex Switzerland

Soá giaáy tieáp nhaän hoà sô ñaên g kyù taøi lieäu thoân g tin thuoác cuûa Cuïc Quaûn lyù döôïc - Boä Y teá: 0771/15/QLD-TT, ngaøy 02 thaùn g 11 naêm 2015 Ngaøy thaùn g naêm in taøi lieäu: 22/11/2016

OG/010/15/AUG/VN

THAØNH PHAÀN Hoaït chaát: 1 loï boät ñeå pha dung dòch tieâm chöùa menotrophin (gonadotrophin töø nöôùc tieåu phuï nöõ maõn kinh – HMG) töông öùng vôùi 75 I.U.FSH (hormone kích thích nang noaõn) vaø 75 I.U.LH (hormone taïo hoaøng theå). 1 oáng dung moâi 1 ml chöùa natri chlorid, nöôùc pha tieâm vaø acid hydrochloric loaõng ñeå ñieàu chænh pH. DAÏNG BAØO CHEÁ: Boät pha dung dòch tieâm baép hoaëc tieâm döôùi da. CHÆ ÑÒNH Voâ sinh ôû nhöõng phuï nöõ bò thieåu naêng buoàng tröùng coù gonadotrophin giaûm hoaëc bình thöôøng: Kích thích söï phaùt trieån cuûa nang noaõn. Taêng kích thích buoàng tröùng coù kieåm soaùt ñeå taïo ra söï phaùt trieån nhieàu nang noaõn trong kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn (ART) nhö thuï tinh trong oáng nghieäm (IVF) vaø tieâm tinh truøng vaøo baøo töông tröùng (ICSI). LIEÀU LÖÔÏNG, CAÙCH DUØNG VAØ THÔØI GIAN ÑIEÀU TRÒ Ñöôøng duøng: Tieâm baép, tieâm döôùi da Lieàu Menopur ñeå taïo ra söï phaùt trieån nang noaõn ôû nhöõng phuï nöõ coù gonadotrophin bình thöôøng hoaëc giaûm thay ñoåi tuøy theo töøng caù nhaân. Lieàu löôïng phuï thuoäc vaøo phaûn öùng cuûa buoàng tröùng vaø neân ñöôïc kieåm tra baèng sieâu aâm buoàng tröùng vaø ñònh löôïng möùc estradiol. Neáu lieàu Menopur quaù cao ñoái vôùi ngöôøi ñaõ ñöôïc ñieàu trò, coù theå xaûy ra phaùt trieån nhieàu nang noaõn ôû moät beân vaø hai beân. Menopur ñöôïc duøng tieâm baép hoaëc tieâm döôùi da vaø noùi chung lieäu phaùp naøy ñöôïc baét ñaàu vôùi lieàu duøng töông öùng vôùi 75-150 I.U. FSH moãi ngaøy (1-2 loï Menopur moãi ngaøy). Neáu buoàng tröùng khoâng ñaùp öùng, coù theå taêng lieàu töø töø cho ñeán khi thaáy roõ söï taêng tieát estradiol vaø söï phaùt trieån nang noaõn. Lieàu HMG caàn ñöôïc duy trì cho ñeán khi ñaït ñöôïc möùc estradiol trong huyeát thanh tröôùc khi ruïng tröùng. Neáu möùc naøy taêng quaù nhanh, neân giaûm lieàu. Ñeå gaây ruïng tröùng, neân tieâm baép 5.000-10.000 I.U. HCG 1-2 ngaøy sau lieàu HMG cuoái cuøng. Chuù yù: Sau khi duøng 1 lieàu Menopur quaù cao, duøng HCG sau ñoù coù theå gaây ra quaù kích buoàng tröùng khoâng ñònh tröôùc. Thôøi gian ñieàu trò phuï thuoäc vaøo tình traïng cuûa töøng beänh nhaân (döïa vaøo noàng ñoä estradiol, sieâu aâm). Duøng tieâm baép hoaëc tieâm döôùi da sau khi ñaõ hoøa tan boät vôùi dung moâi keøm theo. TAÙC DUÏNG KHOÂNG MONG MUOÁN Ñieàu trò baèng HMG thöôøng coù theå daãn ñeán quaù kích buoàng tröùng. Tuy nhieân, tröôøng hôïp naøy haàu heát coù lieân quan veà laâm saøng chæ sau khi duøng HCG ñeå gaây ruïng tröùng. Ñieàu naøy coù theå daãn ñeán hình thaønh caùc nang buoàng tröùng lôùn, coù xu höôùng vôõ vaø coù theå gaây chaûy maùu trong oå buïng. Ngoaøi ra, coù theå xaûy ra coå tröôùng, traøn dòch loàng ngöïc, thieåu nieäu, haï huyeát aùp vaø hieän töôïng thuyeân taéc huyeát khoái. Phaûi ngöøng ñieàu trò ngay laäp töùc khi phaùt hieän caùc daáu hieäu ñaàu tieân veà quaù kích buoàng tröùng qua chuïp hình sieâu aâm vaø caûm giaùc thöïc teá nhö ñau vaø lôùn ôû buïng döôùi coù theå sôø thaáy ñöôïc.Trong tröôøng hôïp coù thai, caùc taùc duïng phuï naøy coù theå maïnh hôn, tieáp dieãn trong moät thôøi gian daøi vaø ñe doïa tính maïng. Ña thai khoâng ñònh tröôùc hay xaûy ra hôn trong khi ñieàu trò baèng HMG. Thænh thoaûng, ñieàu trò baèng HMG coù ñi keøm vôùi buoàn noân vaø noân. Trong nhöõng tröôøng hôïp rieâng leû, coù theå coù phaûn öùng quaù maãn caûm vaø soát trong khi ñieàu trò baèng HMG. Vieäc söû duïng Menopur coù theå gaây ra caùc phaûn öùng ôû choã tieâm: ñoû, ñau, söng vaø ngöùa. Trong nhöõng tröôøng hôïp raát hieám, söû duïng keùo daøi coù theå daãn ñeán taïo thaønh khaùng theå laøm cho vieäc ñieàu trò khoâng coù hieäu quaû.

SÖÛ DUÏNG THUOÁC NOÄI TIEÁT TRONG SAÛN PHUÏ KHOA

LIEÄU PHAÙP HORMONE TUOÅI MAÕN KINH: TÖØ QUAÙ KHÖÙ ÑEÁN HIEÄN TAÏI GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng BS. Hoà Ngoïc Anh Vuõ

LÔÏI ÍCH CAÛI TIEÁN LIEÄU TRÌNH VIEÂN UOÁNG TRAÙNH THAI ThS. Leâ Quang Thanh

VAI TROØ CUÛA PROGESTIN TRONG ÑIEÀU TRÒ TAÊNG SAÛN NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa

SÖÛ DUÏNG THUOÁC NOÄI TIEÁT TRONG PHUÏ KHOA ThS. Nguyeãn Quoác Tuaán

ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TEO AÂM ÑAÏO TS. Leâ Thò Thu Haø

LIEÄU PHAÙP HORMONE TRONG QUAÛN LÍ CHÖÙNG TEO AÂM ÑAÏO ÔÛ PHUÏ NÖÕ MAÕN KINH BS. Nguyeãn Thò Thuûy SÖÛ DUÏNG PROGESTOGEN TRONG MAÕN KINH BS. CKI. Buøi Thò Phöông Loan

SÖÛ DUÏNG ÖÙC CHEÁ AROMATASE TRONG PHUÏ KHOA ThS. Heâ Thanh Nhaõ Yeán

LIEÄU PHAÙP HORMONE TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ VUÙ BS. Phaïm Thò Phöông Anh

KIEÅU VAØ ÑÖÔØNG SÖÛ DUÏNG HORMONE THAY THEÁ NAØO AN TOAØN HÔN VÔÙI NGUY CÔ HUYEÁT KHOÁI TÓNH MAÏCH? BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa

PHAÂN BIEÄT HAI BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG HOÄI CHÖÙNG HELLP VAØ GAN NHIEÃM MÔÕ CAÁP TRONG THAI KÌ BS. Vuõ Nhaät Khang

NHAØ XUAÁT BAÛN PHÖÔNG ÑOÂNG Chòu traùch nhieäm xuaát baûn: Giaùm ñoác - Toång Bieân taäp: Quang Thaéng Bieân taäp: Laâm Vieãn Phöông

TIEÀN UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG BS. CKI. Buøi Quang Trung

Lieân keát xuaát baûn: Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM 84T/8 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM

63 CAÙC THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TOÅN THÖÔNG

TAÀM SOAÙT TIM BAÅM SINH NAËNG BAÈNG ÑO SpO2: VIEÄC LAØM NHOÛ, GIAÙ TRÒ LÔÙN BS. CKI. Nguyeãn Khoâi

75 CHAÊM SOÙC SÖÙC KHOÛE PHUÏ NÖÕ SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM ThS. Ñaëng Quang Vinh

KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG PHA HOAØNG THEÅ – MOÄT TIEÁP CAÄN HOAØN TOAØN MÔÙI: COÙ HÖÕU ÍCH HAY KHOÂNG? ThS. Hoà Thò Thanh Taâm GS. Cao Ngoïc Thaønh PGS. TS. Leâ Minh Taâm

86 JOURNAL CLUB Khaâu coå töû cung baèng chæ ñôn sôïi toát hôn? Tieáp caän chaån ñoaùn vaø xöû trí beänh lí tuyeán vuù laønh tính Höôùng daãn laâm saøng: xöû trí töû cung coù vaùch ngaên Quaûn lí caùc tröôøng hôïp thai ngoaøi töû cung khoâng ôû oáng daãn tröùng Daáu hieäu treân sieâu aâm giuùp phaân bieät thai trong töû cung vaø thai baùm seïo moå laáy thai ôû tam caù nguyeät I Nguy cô ung thö coå töû cung ôû phuï nöõ coù teá baøo tuyeán khoâng ñieån hình AÛnh höôûng cuûa beänh lí tuyeán giaùp leân keát cuïc cuûa IVF / ICSI: toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp Tieân löôïng nhöõng thay ñoåi treân keát quaû tinh dòch ñoà ôû beänh nhaân voâ sinh nam sau phaãu thuaät coät tónh maïch tinh giaõn Kích thích buoàng tröùng keùp pha nang noaõn vaø pha hoaøng theå ôû ngöôøi ñaùp öùng keùm: phaùc ñoà Shanghai 108 THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Söûa baûn in: Laâm Vieãn Phöông Thieát keá: trantrandesign.com

Cuïc Xuaát baûn, In vaø Phaùt haønh kí ngaøy: 26 thaùng 01 naêm 2016

In 2.300 baûn, khoå (19x27)cm taïi Coâng ty TNHH In Taùo Xanh 403 Taân Höông, P. Taân Quyù, Q. Taân Phuù, TPHCM

Quyeát ñònh xuaát baûn soá:4311/QÑ-NXBPÑ, ngaøy 21 thaùng 11 naêm 2016

Soá xaùc nhaän ñaêng kí xuaát baûn: 297-2016/CXBIPH/19-11/PÑ

In xong vaø noäp löu chieåu quí IV naêm 2016 ISBN: 978-604-63-1817-0

MÔÛ ÑAÀU Maõn kinh laø böôùc chuyeån tieáp trong cuoäc ñôøi cuûa moãi ngöôøi phuï nöõ, ñaùnh daáu thôøi ñieåm buoàng tröùng keát thuùc hoaït ñoäng. Trong lòch söû, trieäu chöùng ngöôøi

LIEÄU PHAÙP HORMONE TUOÅI MAÕN KINH: TÖØ QUAÙ KHÖÙ ÑEÁN HIEÄN TAÏI

phuï nöõ thöôøng gaëp phaûi ôû giai ñoaïn chuyeån tieáp naøy nhö boác hoûa – ñöôïc xem nhö laø trieäu chöùng taát nhieân phaûi coù vaø phaûi chòu ñöïng. Ñeán cuoái theá kæ XIX, caùc bieän phaùp hoã trôï baét ñaàu ñöôïc söû duïng, chuû yeáu duøng thaûo döôïc vaø thaäm chí laø caø ñoäc döôïc, caàn sa hay thuoác phieän. Caùc thaønh töïu cuûa y khoa trong theá kæ XX laøm cho giai ñoaïn maõn kinh dieãn ra moät caùch nheï nhaøng hôn vaø giaûm thieåu nguy cô maéc caùc beänh lí maïn tính sau maõn kinh cho ngöôøi phuï nöõ. Lieäu phaùp hormone tuoåi maõn kinh (menopausal hormonal therapy – MHT) laø coâng cuï höõu hieäu ñeå ñaït ñöôïc hai muïc tieâu noùi treân.

SÔ LÖÔÏC LÒCH SÖÛ CUÛA LIEÄU PHAÙP HORMONE TUOÅI MAÕN KINH Cuoái theá kæ XIX, Merck ñaõ saáy khoâ vaø nghieàn thaønh boät buoàng tröùng boø vaø ñieàu cheá saûn phaåm daïng boät coù teân Ovarin. Ñaây coù theå ñöôïc xem laø saûn phaåm

Giaùo sö Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng(1,2,3), Baùc só Hoà Ngoïc Anh Vuõ(3,4) (1) Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (2) Hoäi Phuï Saûn Vieät Nam (3) Beänh vieän Myõ Ñöùc (4) Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác gia TPHCM

thöông maïi ñaàu tieân daønh cho phuï nöõ tuoåi maõn kinh (Speroff, 1999). Naêm 1929, estrone ñöôïc phaân laäp laàn ñaàu (Butenandt vaø von Ziegner, 1930; Doisy vaø cs., 1930). Naêm 1930, estriol glucuronide – daïng hoaït chaát ñöôïc thuûy phaân ñeå trôû thaønh estriol khi vaøo cô theå, ñöôïc tinh cheá töø nöôùc tieåu ngöïa (Collip, 1930). Daïng hormone thay theá ñaàu tieân ñöôïc söû duïng coù chöùa conjugated equine estrogen (CEE) chieát xuaát töø nöôùc tieåu ngöïa caùi mang thai – Emminen, ñöôïc ñöa ra thò tröôøng vaøo naêm 1933 vôùi muïc ñích boå sung noäi tieát cho beänh nhaân. Naêm 1942, sau khi ñöôïc FDA caáp pheùp, Ayerst Laboratories baét ñaàu tieáp thò saûn phaåm Premarin vôùi CEE vaø Provera vôùi medroxyprogesterone acetate 5

(MPA). Premarin / Provera laø cheá phaåm hormone

giaûm nghieâm troïng tæ leä phuï nöõ söû duïng MHT, laøm

thay theá ñöôïc phaân phoái vaø söû duïng roäng raõi nhaát

cho chaát löôïng cuoäc soáng phuï nöõ vaø gia ñình giaûm

vaø noù cuõng môû ñaàu cho kæ nguyeân cuûa lieäu phaùp

nhieàu vì caùc trieäu chöùng cô naêng maõn kinh, tæ leä gaõy

hormone thay theá.

xöông taêng, moät soá beänh ung thö nhö: ung thö tröïc traøng, ung thö buoàng tröùng taêng, ñoàng thôøi beänh

CAÙC NGHIEÂN CÖÙU VEÀ LIEÄU PHAÙP HORMONE TUOÅI MAÕN KINH

lí tim maïch ôû phuï nöõ ñoä tuoåi 42-59 cuõng gia taêng. Sau caùc phaûn öùng ban ñaàu cuûa dö luaän, taát caû caùc

MHT ñöôïc nghieân cöùu nhieàu trong thaäp nieân 80 vaø

nhaø khoa hoïc ñaõ yeâu caàu nhoùm WHI phaûi coâng boá

90 cuûa theá kæ tröôùc nhö: HERS (Heart and Estrogen

laïi chi tieát nghieân cöùu thöïc söï cuûa hoï vaø nhieàu keát

- Progestin Replacement Study), NHS (Nurses Health

quaû baát ngôø ñaõ ñöôïc coâng boá:

Study), SWAN (Study of Womens Health Across the Nation). MHT ñaõ ñöôïc coâng nhaän laø lieäu phaùp:

Vieäc söû duïng estrogen ñôn thuaàn trong 7 naêm laøm giaûm ung thö vuù.

Ñieàu trò toát caùc trieäu chöùng cô naêng maõn kinh.

Söû duïng estrogen / progesterone chæ laøm taêng ung

Baûo veä tim maïch.

thö vuù sau 5 naêm söû duïng.

Giaûm tæ leä gaõy xöông do giaûm loaõng xöông.

Trong nhoùm phuï nöõ 50-59 tuoåi cuûa WHI, MHT cho

Giaûm vaø laøm chaäm xuaát hieän beänh Alzheimer.

keát quaû toát, giaûm tæ leä beänh tim maïch.

Naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng phuï nöõ. Nghieân cöùu KEEPS Nghieân cöùu WHI KEEPS (The Kronos Early Estrogen Prevention WHI (Womens Health Initiative) ñöôïc tieán haønh

Study) laø moät nghieân cöùu RCT thöû nghieäm laâm saøng

naêm 1997, do NIH (National Health Institue) taøi trôï.

muø ñoâi, ngaãu nhieân, coù ñoái chöùng vôùi giaû döôïc ñöôïc

Naêm 2002, nhoùm taùc giaû naøy maëc duø chöa thoâng

tieán haønh bôûi NAMS (North American Menopause

qua caùc hoäi ñoàng nghieäm thu, ñaõ tung ra moät soá keát

Society – Hoäi Maõn kinh Baéc Myõ) sau khi WHI bò chæ

quaû nghieân cöùu thoâng qua baùo chí nhö The Lancet,

trích nhieàu. Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh naêm 2007-

Journal of American Medical Association – JAMA.

2011 treân 727 phuï nöõ khoûe maïnh 42-59 tuoåi. Keát

Keát quaû sau 5 naêm, nhoùm nghieân cöùu WHI ñaõ ñöa

quaû nghieân cöùu cho thaáy MHT laø moät phöông phaùp

thoâng tin ra baùo chí, chuû yeáu phuû nhaän hoaøn toaøn

ñieàu trò chaáp nhaän ñöôïc vaø an toaøn cho phuï nöõ

caùc nghieân cöùu tröôùc ñoù vaø cho raèng MHT laøm taêng

khoûe maïnh coù trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh,

tæ leä ung thö vuù, taêng beänh lí tim maïch, taêng ñoät quò,

trong ñoä tuoåi 50-59 vaø môùi maõn kinh döôùi 10 naêm.

giaûm gaõy xöông, giaûm ung thö ñaïi-tröïc traøng. Tuy Nghieân cöùu NHS

nhieân, keát luaän cuûa nghieân cöùu naøy coù raát nhieàu ñieåm chöa phuø hôïp bôûi vì ñoái töôïng nghieân cöùu coù ñoä tuoåi quaù cao (trung bình 63,8 tuoåi) vaø BMI

NHS laø moät nghieân cöùu tieàn cöùu, ñoaøn heä, ñöôïc

cuõng cao (70% soá beänh nhaân coù BMI treân 25). Ñaây

tieán haønh treân 121.700 nöõ ñieàu döôõng taïi Hoa Kyø,

laø nhoùm ñoái töôïng ñaõ mang saün trong cô theå maàm

trong ñoä tuoåi 30-35 (töø naêm 1976 ñeán nay). Keát quaû

moáng beänh taät. Hôn nöõa, MHT ñaõ ñöôïc söû duïng cuï

sau caét töû cung vaø 2 phaàn phuï tröôùc 47,5 tuoåi, theo

theå laø CEE vaø MPA – coù tính chaát vaø taùc duïng khaùc

doõi trong > 28 naêm ñaõ khaúng ñònh raèng söû duïng

vôùi caùc loaïi hormone khaùc.

estrogen sau moå giuùp baûo veä phuï nöõ khoûi beänh tim maïch vaø caùc nguyeân nhaân töû vong khaùc, ñoàng thôøi

Heä quaû cuûa vieäc coâng boá voäi vaøng daãn ñeán suït

baûo veä chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân (60% 6

phuï nöõ taêng töû vong tröôùc 50 tuoåi khi khoâng söû

khaû naêng nhaän thöùc treân beänh nhaân. Ñoái vôùi caùc

duïng estrogen sau moå).

beänh nhaân Alzheimers, vieäc söû duïng MHT sau khi tình traïng suy giaûm trí nhôù xuaát hieän khoâng laøm

Caùc nghieân cöùu naøy ñaõ goùp phaàn khaúng ñònh söï

chaäm ñi dieãn tieán beänh. Söû duïng MHT sôùm giaûm

caàn thieát cuûa ñieàu trò hormone thay theá cho phuï nöõ

nguy cô maéc beänh Alzheimer vaø maát trí nhôù. MHT

tuoåi maõn kinh.

coù theå laøm taêng taàn soá co giaät ôû caùc phuï nöõ bò ñoäng kinh.

CAÙC NGUYEÂN TAÉC CHUÛ ÑAÏO TRONG SÖÛ DUÏNG LIEÄU PHAÙP HORMONE TUOÅI MAÕN KINH - KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI MAÕN KINH THEÁ GIÔÙI (IMS) NAÊM 2016

Caùc vaán ñeà khaùc lieân quan ñeán maõn kinh nhö: ñau nhöùc cô - khôùp, thay ñoåi khí saéc, roái loaïn giaác nguû, giaûm ham muoán coù theå ñöôïc caûi thieän sau MHT.

(Baber vaø cs., 2016)

Nhöõng nguy cô vaø lôïi ích do MHT mang laïi laø khaùc nhau ôû nhoùm phuï nöõ ñang trong giai ñoaïn

Vai troø cuûa lieäu phaùp hormone tuoåi maõn kinh

chuyeån tieáp so vôùi nhöõng phuï nöõ lôùn tuoåi hôn.

MHT laø lieäu phaùp hieäu quaû nhaát trong vieäc ñieàu

Lieäu phaùp hormone tuoåi maõn kinh vaø

trò caùc trieäu chöùng vaän maïch vaø teo nieäu sinh duïc.

chieán löôïc chaêm soùc söùc khoûe tuoåi maõn kinh

MHT laøm giaûm nguy cô gaõy xöông, ngay ôû nhöõng phuï nöõ khoâng coù nguy cô cao vaø ñöôïc chöùng

MHT laø moät phaàn cô baûn trong chieán löôïc chaêm

nhaän laø lieäu phaùp duy nhaát laøm giaûm gaõy xöông

soùc söùc khoûe chung ôû giai ñoaïn quanh vaø sau

ôû caùc beänh nhaân coù tình traïng thieáu xöông.

maõn kinh, bao goàm: cheá ñoä dinh döôõng, theå thao,

MHT coù tieàm naêng trong vieäc caûi thieän hoaït ñoäng

cai thuoác laù, söû duïng ñoà uoáng coù coàn vôùi lieàu

cuûa heä tim maïch, chuyeån hoùa lipid vaø glucose.

löôïng hôïp lí.

MHT laøm giaûm roõ reät nguy cô maéc beänh maïch

Thay ñoåi hormone lieân quan ñeán maõn kinh coù

vaønh, nhoài maùu cô tim, suy tim vaø tæ leä töû vong

aûnh höôûng tôùi tình traïng taêng löôïng môõ trong

noùi chung neáu ñieàu trò sôùm (tröôùc 60 tuoåi). Vieäc

cô theå, laøm taêng löôïng môõ noäi taïng, bao goàm

baét ñaàu MHT muoän (sau 60 tuoåi) coù theå laøm taêng

ôû caû phuï nöõ gaày. Vieäc söû duïng MHT giuùp laøm

nguy cô maéc beänh maïch vaønh, taêng nguy cô

giaûm tích luõy môõ trong cô theå, caûi thieän tình traïng

huyeát khoái tónh maïch vaø ñoät quò. Vieäc söû duïng

khaùng insulin vaø giaûm tæ leä maéc phaûi ñaùi thaùo

MHT vôùi muïc ñích rieâng leû ñeå döï phoøng caáp 1

ñöôøng type 2. Vieäc giaûm 5-10% caân naëng giuùp caûi

beänh tim maïch ôû phuï nöõ sau 60 tuoåi khoâng ñöôïc

thieän tình traïng khaùng insulin.

khuyeán caùo.

Vieäc taäp theå duïc laøm giaûm nguy cô maéc caùc beänh

MHT khoâng neân ñöôïc chæ ñònh nhaèm caûi thieän

lí tim maïch vaø tæ leä töû vong noùi chung. Moãi tuaàn, neân taäp theå duïc vôùi cöôøng ñoä vöøa phaûi trong khoaûng thôøi gian 150 phuùt. Cheá ñoä aên hôïp lí caàn phoái hôïp chaát xô, traùi caây, hai böõa aên caù moãi tuaàn, giaûm môõ (khuyeán caùo neân söû duïng daàu olive), haïn cheá löôïng muoái trong böõa aên haèng ngaøy, traùnh huùt thuoác. Phuï nöõ maõn kinh caàn boå sung 1.000-1.500mg canxi nguyeân toá, 800-1.000IU vitamin D moãi ngaøy. Moät loái soáng laønh maïnh laø söï haøi hoøa giöõa hai maët: theå chaát vaø tinh thaàn. 7

Nguyeân taéc chính khi chæ ñònh lieäu phaùp

ung thö coå töû cung vaø ung thö vuù chæ caàn tieán

hormone tuoåi maõn kinh

haønh nhö phaùc ñoà chung, khoâng coù gì ñaëc bieät theâm.

Vieäc söû duïng MHT caàn ñöôïc caù theå hoùa ñeå phuø

Söû duïng MHT trong ít nhaát 5 naêm laø an toaøn treân

hôïp cho töøng ñoái töôïng phuï nöõ, giuùp taêng cöôøng

nhoùm phuï nöõ baét ñaàu söû duïng MHT tröôùc 60 tuoåi:

chaát löôïng cuoäc soáng. Vieäc caù theå hoùa naøy caàn

Thôøi ñieåm baét ñaàu söû duïng MHT raát quan troïng.

döïa treân: caùc trieäu chöùng maø beänh nhaân ñang

Vôùi phuï nöõ 50-60 tuoåi hay maõn kinh khoâng quaù

gaëp, nhu caàu cho vieäc döï phoøng caùc beänh lí sau

10 naêm, lôïi ích do MHT mang laïi vöôït troäi hôn

maõn kinh, tieàn söû baûn thaân vaø gia ñình, caùc keát

baát kì nguy cô naøo.

quaû khaùm - xeùt nghieäm coù lieân quan vaø mong

Vôùi phuï nöõ 60-70 tuoåi, vieäc chæ ñònh MHT caàn

muoán cuûa ngöôøi phuï nöõ.

döïa treân söï caân nhaéc giöõa lôïi ích - nguy cô, löïa choïn cheá phaåm phuø hôïp vaø söû duïng lieàu thaáp

MHT bao goàm nhieàu loaïi cheá phaåm vôùi ñöôøng söû

nhaát coù taùc duïng.

duïng khaùc nhau coù nhöõng lôïi ích vaø nguy cô tieàm

Khoâng neân söû duïng MHT sau 70 tuoåi.

aån khaùc nhau. Vieäc söû duïng caàn baûo ñaûm nguyeân

Khoâng coù giôùi haïn cho ñoä daøi khoaûng thôøi gian

taéc caân nhaéc giöõa 3 yeáu toá: hieäu quaû, nguy cô vaø

söû duïng MHT, ñoä daøi naøy caàn phaûi phuø hôïp vôùi

chi phí.

muïc tieâu ñieàu trò.

Tö vaán caàn bao goàm caû lôïi ích vaø nguy cô do

Vieäc quyeát ñònh coù tieáp tuïc söû duïng MHT hay

MHT mang laïi, vôùi caùc thuaät ngöõ ñôn giaûn vaø deã

khoâng phuï thuoäc vaøo söï thoáng nhaát giöõa ngöôøi

hieåu. Ñieàu naøy giuùp cho beänh nhaân hieåu roõ veà

phuï nöõ vaø thaày thuoác, döïa treân neàn taûng hieåu roõ

MHT vaø ñaït ñöôïc söï ñoàng thuaän tröôùc khi ñieàu

veà lôïi ích - nguy cô - muïc tieâu ñieàu trò treân chính

trò. Vieäc dieãn giaûi thoâng tin döôùi daïng vaên baûn veà

beänh nhaân ñoù.

lôïi ích - nguy cô - quyeát ñònh ñieàu trò laø höõu ích.

Trong moät nghieân cöùu cuûa Gentry Maharaj vaø

Söû duïng MHT caàn döïa treân nhöõng chæ ñònh cuï theå,

coäng söï (2016), coù ñeán 90% phuï nöõ gaëp laïi caùc

roõ raøng nhö: caùc trieäu chöùng cô naêng bieåu hieän roõ

trieäu chöùng roái loaïn vaän maïch sau khi ngöng

treân beänh nhaân hay caùc bieåu hieän cuûa tình traïng

MHT vaø 2/3 trong soá ñoù quay trôû laïi vôùi möùc ñoä

thieáu huït estrogen…

nghieâm troïng. Khoaûng 90% phuï nöõ ngöng MHT

Vieäc taùi khaùm kieåm tra treân caùc phuï nöõ söû duïng

tìm kieám moät giaûi phaùp khi caùc trieäu chöùng naøy

MHT caàn ñöôïc tieán haønh ít nhaát laø moãi naêm,

quay trôû laïi (thay ñoåi loái soáng, söû duïng thaûo

bao goàm: thaêm khaùm laâm saøng, caäp nhaät tieàn

döôïc, thöïc phaåm chöùc naêng hay thuoác); tuy

söû cuûa baûn thaân beänh nhaân vaø gia ñình hoï, caùc

nhieân, ña soá phuï nöõ quyeát ñònh quay laïi vôùi

xeùt nghieäm vaø chaån ñoaùn hình aûnh coù lieân quan,

vieäc söû duïng MHT (Gentry-Maharaj, 2016).

thaûo luaän veà loái soáng vaø caùc chieán löôïc giaûm thieåu

ÔÛ nhöõng phuï nöõ khoâng trieäu chöùng söû duïng

nguy cô maéc caùc beänh lí maïn tính. Vieäc taàm soaùt

MHT, coù khaû naêng gaëp phaûi caùc trieäu chöùng vaän maïch khi ngöng söû duïng MHT (Grady, 2005; Brunner, 2010). Khoâng coù söï khaùc bieät giöõa vieäc ngöng MHT ñoät ngoät vôùi giaûm lieàu töø töø, tuy nhieân, caùc trieäu chöùng vaän maïch quay trôû laïi sôùm hôn sau 3 thaùng ôû nhoùm ngöng ñoät ngoät MHT (Haimov - Kochman, 2006). Lieàu ñieàu trò caàn ñieàu chænh ôû möùc thaáp nhaát coù hieäu quaû. ÔÛ nhieàu phuï nöõ, vieäc söû duïng lieàu thaáp hôn lieàu 8

ñöôïc chæ ñònh tröôùc ñoù vaãn coù khaû naêng giaûm caùc

MHT vaø caùc loaïi ung thö khaùc: MHT coù lieân quan

trieäu chöùng cô naêng vaø ñaûm baûo chaát löôïng cuoäc

ñeán söï suït giaûm nguy cô ung thö tröïc traøng vaø

soáng cho ngöôøi phuï nöõ. Tuy nhieân, caùc vaán ñeà

ung thö daï daøy.

lieân quan ñeán söï ñieàu chænh naøy (tæ leä gaõy xöông,

MHT vaø thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch: choáng

nguy cô ung thö vaø beänh lí tim maïch) coøn chöa

chæ ñònh söû duïng estrogen ñöôøng uoáng ôû phuï nöõ

roõ raøng.

coù tieàn söû huyeát khoái tónh maïch. Nguy cô huyeát

Noàng ñoä androgen trong cô theå ngöôøi phuï nöõ

khoái tónh maïch taêng theo tuoåi vaø phuï thuoäc vaøo

giaûm theo tuoåi vaø coù lieân quan vôùi maõn kinh töï

nhieàu yeáu toá nguy cô, bao goàm: beùo phì, caùc

nhieân. Androgen coù lieân quan ñeán hoaït ñoäng tình

baát thöôøng baåm sinh / maéc phaûi veà ñoâng maùu.

duïc cuûa ngöôøi phuï nöõ vaø lieäu phaùp testosterone

Estrogen ñöôøng uoáng coù lieân quan tôùi hieäu öùng

coù theå höõu ích cho caùc phuï nöõ giaûm / maát ñi

prothrombin (taêng taïo cuïc maùu ñoâng) gaây ra bôûi

ham muoán tình duïc. Neáu vieäc söû duïng lieäu phaùp

noàng ñoä cao estrogen taïi gan do hieäu öùng “first-

testosterone khoâng caûi thieän tình traïng sau 6

pass”. Nguy cô huyeát khoái tónh maïch taêng leân khi

thaùng, neân xem xeùt keát thuùc vieäc ñieàu trò. Söû duïng

söû duïng MHT sau tuoåi 60 nhöng hieám gaëp. Moät soá

DHEA chæ cho hieäu quaû roõ raøng treân nhoùm beänh

loaïi progestogen nhö MPA coù lieân quan ñeán nguy

nhaân coù suy tuyeán thöôïng thaän.

cô maéc phaûi huyeát khoái tónh maïch cao hôn, khi keát hôïp vôùi estrogen ñöôøng uoáng. Tæ leä thuyeân taéc

Moái lieân quan giöõa lieäu phaùp hormone

huyeát khoái tónh maïch laø khoâng cao ôû nhoùm phuï

tuoåi maõn kinh vaø caùc loaïi beänh lí

nöõ AÙ Chaâu.

MHT vaø ung thö coå töû cung: caùc nghieân cöùu WHI,

Lieäu phaùp hormone tuoåi maõn kinh

HERS vaø nhieàu nghieân cöùu ñoaøn heä ñeàu cho thaáy

vaø maõn kinh sôùm

MHT khoâng laøm taêng nguy cô ung thö coå töû cung. MHT vaø ung thö vuù: nguy cô ung thö vuù taêng

Nhöõng phuï nöõ maõn kinh sôùm (tröôùc 40 tuoåi) coù

leân coù lieân quan ñeán vieäc keát hôïp progestogen

nguy cô cao hôn maéc caùc beänh lí tim maïch nhö:

toång hôïp vôùi estrogen trong lieäu phaùp keát hôïp

chöùc naêng noäi maïch baát thöôøng, beänh tim thieáu

(CEE + MPA) vaø thôøi gian söû duïng. Vieäc söû duïng

maùu cuïc boä, beänh nhoài maùu cô tim, loaõng xöông -

progesterone vi haït hay dydrogesterone coù theå

gaõy xöông; vaø coù theå gaëp phaûi nguy cô cao hôn vôùi

laøm giaûm bôùt nguy cô naøy. Nguy cô ung thö vuù

tình traïng suy giaûm trí nhôù, suy giaûm ham muoán.

lieân quan ñeán MHT laø thaáp, giaûm ñeàu ñaën theo

MHT coù khaû naêng giaûm thieåu nguy cô loaõng xöông

thôøi gian sau khi keát thuùc söû duïng. Vieäc taàm soaùt

- gaõy xöông vaø baûo toàn ñöôïc maät ñoä xöông.

ung thö vuù tröôùc khi söû duïng MHT laø caàn thieát;

Vieäc söû duïng MHT treân ñoái töôïng naøy ñöôïc

trong ñoù, chuïp nhuõ aûnh ôû ñoä tuoåi naøy laø khoâng

khuyeán caùo keùo daøi tôùi ñoä tuoåi maõn kinh trung

theå boû qua.

bình, khi ñaõ loaïi tröø caùc choáng chæ ñònh:

MHT vaø ung thö buoàng tröùng: döïa treân caùc chöùng

Lieàu estrogen khuyeán caùo söû duïng laø 17b estradiol

cöù y hoïc tôùi thôøi ñieåm hieän taïi, moái lieân quan

2 mg/ngaøy hay CEE 1,25 mg/ngaøy hoaëc ethinyl

giöõa ung thö buoàng tröùng vôùi vieäc söû duïng MHT

estradiol 10µg/ngaøy keát hôïp vôùi progesterone vi

laø khoâng roõ raøng.

haït 200 mg/ngaøy x 12-14 ngaøy/chu kì, ít nhaát 2

MHT vaø ung thö phoåi: MHT coù hieäu quaû baûo

naêm sau laàn haønh kinh cuoái cuøng.

veä neáu söû duïng lieäu phaùp keát hôïp döôùi 5 naêm

Vieân noäi tieát traùnh thai toång hôïp (COC) cuõng coù theå

vôùi moïi loaïi ung thö phoåi; vôùi ung thö phoåi loaïi

ñöôïc söû duïng; tuy nhieân, vieäc söû duïng MHT döôøng

khoâng teá baøo nhoû laø söû duïng baát kì loaïi MHT naøo

nhö coù lôïi cho xöông hôn vieäc söû duïng COC.

5-10 naêm.

Ñieàu trò thuï tinh trong oáng nghieäm - xin noaõn hay 9

tröõ phoâi tröôùc khi ñieàu trò hoùa-xaï trò laø phöông

the Female Sex Hormone. J Phys Chem; 188:1-10. 3. Collip JB (1930). Ovarian stimulating hormone of placenta. Can Med

phaùp ñieàu trò hoã trôï sinh saûn toát nhaát cho nhoùm

Assoc J; 22:215-219.

ñoái töôïng naøy.

4. Doisy EA, Veler CD, Thayer SJ (1930). Preparation of crystalline ovarian hormone from urine of pregnant women. J Biol Chem;

Vieäc tröõ ñoâng noaõn tröôûng thaønh keùm hieäu quaû

86:499-509.

hôn tröõ ñoâng phoâi.

5. Gentry-Maharaj A, Karpinskyj C, Glazer C et al. (2015). Use and perceived efficacy of complementary and alternative medicines following discon tinuation of hormone therapy: a nested United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening cohort study. Menopause; 22:384-390.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

6. Greendale GA, Sowers M (1997). The Menopause Transition. Menopause

1. Baber RJ, Panay N, Fenton A, IMS Writing Group (2016). IMS

7. Merck Manual Diagnosis & Therapy (1899). New York: Merck and Co.

and Hormone replacement Therapy; 26:261-277. 8. Seaman B (2003). The Greatest Experiment Ever Performed on Women:

Recommendations on women's midlife health and menopause hormone

Exploding the Estrogen Myth. New York, NY: Hyperion.

therapy. Climacteric; 19(2):109-150.

9. Speroff L (1999). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

2. Butenandt A, von Ziegner E (1930). On the Physiological Effectiveness

6thedition. Baltimore, MD: Williams and Wilkins.

of Crystallized Female Sex Hormones in the Allen-Doisy Test. Studies on

Theo thoáng keâ cuûa Quó Daân soá Lieân hieäp quoác, Vieät Nam hieän laø moät trong 5 nöôùc coù tæ leä phaù thai cao nhaát theá giôùi, ñöùng ñaàu khu vöïc Ñoâng Nam AÙ vaø cuõng coù tæ leä phuï nöõ sinh con ôû tuoåi 15-19 cao, ôû möùc 46/1.000 tröôøng hôïp sinh. Beân caïnh vieäc phaù thai, haäu quaû vaø tai bieán cuûa naïo phaù thai cuõng aûnh

LÔÏI ÍCH CAÛI TIEÁN LIEÄU TRÌNH VIEÂN UOÁNG TRAÙNH THAI

höôûng raát lôùn ñeán söùc khoûe sinh saûn cuûa ngöôøi phuï nöõ. Do ñoù, tö vaán ñeå ngöôøi phuï nöõ löïa choïn cho mình moät bieän phaùp traùnh thai phuø hôïp nhaèm traùnh coù thai ngoaøi yù muoán, traùnh nguy cô tai bieán sau phaù thai laø vieäc laøm caàn thieát, giuùp gia taêng tæ leä söû duïng bieän phaùp traùnh thai hieän ñaïi, hieäu quaû vaø laâu daøi. Theo soá lieäu cuûa Cuïc Thoáng keâ naêm 2014, Vieät Nam ñang coù khoaûng 12,8 trieäu phuï nöõ trong ñoä tuoåi 15-49 söû duïng caùc bieän phaùp traùnh thai, trong ñoù, coù khoaûng 17% söû duïng vieân uoáng traùnh thai (GSO, 2012). Hieän nay, xu höôùng chung cuûa theá giôùi laø thay theá daàn caùc bieän phaùp traùnh thai coå ñieån baèng caùc bieän phaùp traùnh thai hieän ñaïi nhö vieân uoáng noäi tieát traùnh thai. Thuoác

traùnh

thai

phoái

hôïp

(combined

oral

contraception – COC) laø thuoác traùnh thai chöùa 2 thaønh phaàn noäi tieát toá estrogen vaø progestin, ñöôïc ñoùng thaønh væ 21 vieân hay 28 vieân. Sau khi ñöôïc

Thaïc só - Baùc só Leâ Quang Thanh Beänh vieän Töø Duõ

löu haønh ñaàu tieân vaøo naêm 1960, caùc thuoác traùnh thai ñöôøng uoáng ñaõ khoâng ngöøng phaùt trieån, caûi tieán nhaèm haïn cheá taùc duïng phuï vaø ñem laïi hieäu quaû cao, cuõng nhö taêng theâm caùc lôïi ích ngoaøi traùnh thai cho ngöôøi phuï nöõ. Caùc coâng trình khoa hoïc ñaõ khoâng ngöøng caûi tieán thaønh phaàn, haøm löôïng, cuõng nhö lieäu trình duøng COC. Öôùc tính treân theá giôùi, hieän coù khoaûng moät nöûa soá phuï nöõ ñang söû duïng thuoác traùnh thai ñöôøng uoáng – moät phöông phaùp chuû ñoäng, hieäu quaû vaø tieän lôïi. Tuy nhieân, ngöôøi söû duïng vaãn coøn lo laéng veà caùc taùc duïng baát lôïi cuûa vieân uoáng traùnh thai: caùc nguy cô ung thö phuï thuoäc noäi tieát, thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch (venous thromboembolism – VTE)…Vì vaäy, vieäc söû duïng COC luoân ñöôïc caân nhaéc kó löôõng. Caùc nghieân cöùu cho thaáy vieäc söû duïng COC laøm giaûm nguy cô ung thö buoàng tröùng vaø ung thö noäi 11

maïc töû cung (Raymond vaø cs., 2012), coù theå laøm

caù, giaûm ñau buïng kinh, giaûm hoäi chöùng tieàn kinh

taêng nheï nguy cô ung thö vuù, nhöng nguy cô naøy

nguyeät…

giaûm nhanh sau khi ngöng thuoác vaø ung thö loaïi naøy thöôøng khu truù hôn vaø ít tieán trieån (Petitti vaø

Cuøng vôùi söï phaùt trieån cuûa COC, DRSP ra ñôøi

Porterfield, 1992; Grabick, 2000).

– ñaây laø progestin theá heä môùi nhaát – theá heä 4. DRSP vôùi coâng thöùc gaàn gioáng vôùi progesterone

Ñoái vôùi nguy cô VTE, caùc nghieân cöùu cuõng cho thaáy

töï nhieân, daãn xuaát cuûa spironolactone coù ñaëc tính

VTE thöôøng xaûy ra ôû nhöõng phuï nöõ ñaõ coù saün caùc

khaùng aldosterone, khaùng mineralocorticoid, khaùng

yeáu toá nguy cô nhö: cao huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng,

androgen hieäu quaû trong ñieàu trò muïn (Maloney vaø

beùo phì, huùt thuoác laù, ít vaän ñoäng... Phuï nöõ mang

cs., 2008) vaø khoâng gaây taêng caân khi duøng thuoác

thai coøn coù nguy cô VTE cao hôn gaáp nhieàu laàn so

(Foidart vaø cs., 2000) (Bieåu ñoà 1, 2).

vôùi ngöôøi söû duïng COC. Nguy cô naøy thöôøng xaûy ra trong naêm ñaàu söû duïng vaø giaûm sau vaøi tuaàn ngöng

Beân caïnh nhöõng thay ñoåi ñoù, vieäc caûi tieán lieäu trình

thuoác, töông ñöông vôùi ngöôøi khoâng söû duïng COC

COC cuõng ñem ñeán nhieàu lôïi ích cho phuï nöõ.

(Dinger, 2007; Reid vaø cs., 2010). Theo nhöõng thoâng tin caäp nhaät cuûa FDA vaøo ngaøy 10/04/2012, thuoác

Töø vieân uoáng COC vôùi lieäu trình 21+7 vôùi 7 vieân giaû

traùnh thai theá heä môùi coù theå laøm taêng nheï nguy cô

döôïc, ñeán nay, chuùng ta ñaõ coù nhöõng lieäu trình môùi

VTE; tuy nhieân, nguy cô naøy vaãn thaáp hôn nhieàu

84+4, 24+4, 21+2+5… Ñaõ coù ñaày ñuû caùc nghieân cöùu

so vôùi nguy cô trong thai kì vaø haäu saûn. FDA cuõng

veà vieäc ruùt ngaén giai ñoaïn khoâng noäi tieát (HFI) baèng

keát luaän raèng “Khoâng theå khaúng ñònh drospirenone

caùch taêng thôøi gian uoáng thuoác coù noäi tieát hoaëc boå

(DRSP) gaây nguy cô VTE cao hôn levonorgestrel vaø

sung estrogen lieàu thaáp vaøo HFI.

nguy cô VTE cuûa DRSP vaãn thaáp hôn nguy cô trong thai kì vaø haäu saûn”. Theâm moät laàn nöõa, Cuïc Quaûn lí

Lieäu trình desogetrel / EE 20µg + 10µg (21+2+5)(*) vaø

thuoác Chaâu AÂu thaùng 10/2013 cuõng keát luaän “Bieän

DRSP / EE 20µg (24+4)(**) mang laïi nhieàu öu ñieåm

phaùp traùnh thai noäi tieát vaãn coù lôïi ích hôn haún so

cho ngöôøi duøng (Sulak vaø cs., 2007):

vôùi nguy cô”. Gia taêng hieäu quaû traùnh thai. Töø khi ra ñôøi ñeán nay, COC ñaõ coù nhöõng caûi tieán

Kieåm soaùt toát chu kì vôùi lieàu estrogen thaáp 20mcg.

quan troïng:

Giaûm trieäu chöùng tieàn kinh nguyeät, giaûm ñau buïng kinh (Baûng 1 vaø Bieåu ñoà 3, 4).

Giaûm daàn haøm löôïng estrogen: ban ñaàu laø 150mcg, ñeán nay chæ coøn 30-20mcg.

Toùm laïi, vieân uoáng traùnh thai keát hôïp ngaøy caøng

Phaùt trieån caùc progestin môùi: hieän nay, ñaõ phaùt

trôû thaønh löïa choïn an toaøn vaø hieäu quaû cho phuï nöõ

trieån ñeán theá heä thöù tö, vôùi nhieàu lôïi ích coäng

vôùi nhöõng lôïi ích veà traùnh thai vaø ngoaøi traùnh thai.

theâm, giuùp haïn cheá tình traïng taêng caân do taùc

Vôùi söï phaùt trieån cuûa khoa hoïc, caùc COC ngaøy caøng

duïng giöõ muoái - nöôùc cuûa estrogen, giaûm tieát baõ

ñöôïc chuù troïng veà lôïi ích coäng theâm, giuùp naâng cao

nhôøn vaø muïn tröùng caù.

chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi phuï nöõ. Tuy nhieân,

Phaùt trieån caùc coâng thöùc, lieäu trình COC môùi: ban

vieäc löïa choïn vieân uoáng traùnh thai vaãn raát caàn ñöôïc

ñaàu laø væ thuoác 21 vieân vôùi 7 ngaøy khoâng duøng

tö vaán ñaày ñuû, caù theå hoùa ñieàu trò vaø caân nhaéc kó

thuoác, sau ñoù laø caùc lieäu trình caûi tieán nhö 21+7,

löôõng giöõa lôïi ích vaø nguy cô.

84+4, 24+4, 21+2+5. Ngaøy caøng chuù troïng vaøo lôïi ích coäng theâm: khoâng

(*)

gaây taêng caân, giaûm tieát baõ nhôøn, giaûm muïn tröùng

(**)

Lieäu trình cuûa Estraceptin Lieäu trình cuûa Drosperin 20

3mg DRSP / 20mcg EE 24/4 combined oral contraceptive Placebo

0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70

43 48

14-22

23-26

Number of women

26 25

25 12

27 30

27-30

31-34

35-45

Change in inflammatory lesion count (%)

Number of women

96 98

0 -10 -20 -30 -40 -50 -60

Age group (years)

96 98

43 48

14-22

23-26

14-22

23-26

26 25

25 12

27 30

27-30

31-34

35-45

Women rated as “clear” or “almost clear” (%)

Change in total lesion count (%)

43 48

27 30

27-30

31-34

35-45

3mg DRSP / 20mcg EE 24/4 combined oral contraceptive Placebo

Number of women

96 98

25 12

Age group (years)

3mg DRSP / 20mcg EE 24/4 combined oral contraceptive Placebo

0 -10 -20 -30 -40 -50 -60

26 25

30 25 20 15 10 5 0

Age group (years)

Number of women

96 98

43 48

14-22

23-26

26 25

25 12

27 30

27-30

31-34

35-45

Age group (years)

Bieåu ñoà 1. Hieäu quaû ñieàu trò muïn cuûa DRSP (Maloney vaø cs., 2008) 2

EE / DRSP EE / desogestrel

% change

-1

P = 0.0001

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Cycles

P = 0.0009

Bieåu ñoà 2. Taùc ñoäng cuûa DRSP treân caân naëng (Foidart vaø cs., 2000) Baûng 1. Hieäu quaû giaûm ñau buïng kinh cuûa lieäu trình desogetrel / EE 20µg + 10µg (21+2+5) (Hendrix vaø cs., 2002)

20% Tæ leä % ngöôøi duøng _ 1 ngaøy nghæ vieäc / hoïc >

Nhoùm desogestrel / EE 20mcg / 10mcg Nhoùm giaû döôïc 15%

10%

Tröôùc khi duøng thuoác

Chu kì 2

Chu kì 3

Chu kì 4

Bieåu ñoà 3. Caûi thieän tæ leä ngöôøi duøng nghæ vieäc / hoïc khi haønh kinh (Hendrix vaø cs., 2002) Roái loaïn theå chaát

Giaûm ñieåm soá theo thang ñieåm DRSP** so vôùi thôøi ñieåm goác

Roái loaïn taâm lí

Roái loaïn haønh vi

05 -10

-7,7

-8,6

-6,2

-10,7

Lieäu trình 24/4 drospirenone 3mg / EE 20mcg (n = 231) Giaû döôïc

-15

-15,3

-20

-19,2

-25

Bieåu 4. Hieäu quaû giaûm caùc trieäu chöùng treân neàn kinh nguyeät cuûa lieäu trình DRSP / EE 20µg 24+4 ** DRSP: Daily Record of Severity of Problem

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

pha-thai-cao-nhat-the-gioi-3014990.html. 7. Maloney et al. (2008). Treatment of Acne Using a 3-Milligram Drospirenone / 20-Microgram Ethinyl Estradiol Oral Contraceptive Administered in a

1. Dinger JC (2007). The safety of a drospirenone-containing oral

24/4 Regimen.

contraceptive:Final results from the European Active Surveillance study

8. Petitti DB, Porterfield D (1992). Worldwide variations in the lifetime

on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation.

probability of reproductive cancer in women: implications of best-

Contraception; 75(5):344-354.

case, worst-case and likely-case assumptions about the effect of oral

2. Foidart JM et al. (2000). A comparative investigation of contraceptive

contraceptive use. Contraception; 45:93-104.

reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives

9. Raymond EG, Burke AE, Espey E (2012). Combined hormonal contra-

containing either drospirenone or desogestrel. The European Journal of

ceptives and venous thromboembolism: putting the risks intoperspective.

Contraception and Reproductive Health Care; 5:124-134.

Obstet Gynecol; 119:1039-1044.

3. General Statistics Office (2012). 1/4/2012 PCS: Major findings. Table 4.3.

10. Reid R et al. (2010). Oral Contraceptives and the Risk of Venous

Page 38.

Thromboembolism: An Update. J Obstet Gynaecol Can; 32(12):1192-1197.

4. Grabick DM et al. (2000). Risk of Breast Cancer With Oral Contraceptive Use

11. Sulak PJ et al. (2007). Extended Regimen Oral Contraceptives - Practical

in Women With a Family History of Breast Cancer. JAMA; 284:1791-1798.

Management. Supplement to OBG Management.

5. Hendrix SL et al. (2002). Primary dysmenorrhea treatment with a desogestrel-containing

low-dose

oral

contraceptive.

12. United Nations Population Division: World Contraceptive Use (2009).

Contraception;

13. Yonkers KA et al. (2005). Efficacy of a New Low-Dose Oral Contraceptive

66(6):393-399.

With Drospirenone in Premenstrual Dysphoric Disorder. Obstet Gynecol;

6. http://vnexpress.net/tin-tuc/thoi-su/viet-nam-trong-nhom-5-nuoc-co-ty-le-

106:492-501. 14

TAÊNG SAÛN NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG Taêng saûn noäi maïc töû cung (TSNMTC) laø moät chaån ñoaùn moâ hoïc ñaëc tröng bôûi söï gia taêng cuûa caùc tuyeán noäi maïc töû cung (NMTC) daãn ñeán tæ leä cuûa

VAI TROØ CUÛA PROGESTIN TRONG ÑIEÀU TRÒ TAÊNG SAÛN NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG

tuyeán / moâ ñeäm lôùn hôn so vôùi NMTC bình thöôøng (Kurman vaø Norris, 1994). Caùc tuyeán ñöôïc phaùt sinh khaùc nhau veà kích thöôùc, hình daïng vaø coù theå coù söï hieän dieän cuûa teá baøo khoâng ñieån hình, coù theå tieán trieån hoaëc cuøng toàn taïi vôùi ung thö noäi maïc töû cung (UTNMTC). Phaân loaïi môùi cuûa WHO (2004) chæ coøn 2 loaïi: TSNMTC ñieån hình, raûi raùc coù ít ñoät bieán gen, tæ leä tieán trieån thaønh ung thö NMTC < 1%, RR: 1,01-1,03. TSNMTC khoâng ñieån hình, nhieàu ñoät bieán gen ñaëc tröng cho ung thö NMTC PAX2 khoâng hoaït ñoäng, ñoät bieán cuûa PTEN, KRAS vaø CTNNB1 (betacatenin), tæ leä tieán trieån thaønh ung thö NMTC 2533%, (RR: 14-45). TSNMTC khoâng ñöôïc ñieàu trò seõ tieán trieån thaønh ung thö NMTC. Nguy cô taùi phaùt phuï thuoäc vaøo BMI, loaïi taêng sinh NMTC, loaïi hormone ñieàu trò. Taêng saûn NMTC thoaùi trieån vaãn coù nguy cô taùi phaùt neân phaûi theo doõi laâu daøi.

Phoù Giaùo sö - Tieán só Nguyeãn Ngoïc Thoa Boä moân Phuï Saûn, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

Muïc ñích ñieàu trò TSNMTC ñieån hình (ñôn giaûn hay phöùc taïp ñieån hình) laø ñeå kieåm soaùt chaûy maùu töû cung baát thöôøng vaø ngaên chaën söï tieán trieån ñeán UTNMTC, maëc duø nguy cô naøy raát thaáp (< 1-3%) vaø cuõng coøn nhieàu tranh caõi (Clark vaø cs., 2006). TSNMTC khoâng ñieån hình cuõng ñoøi hoûi ñieàu trò noäi khoa nhöng do nguy cô tieán trieån thaønh ung thö cao (17-53%), neân phaãu thuaät caét töû cung ñöôïc khuyeán caùo nhieàu hôn. Progestin coù theå ñieàu trò toaøn thaân hoaëc keát hôïp phoái hôïp vôùi estrogen (ví duï: thuoác ngöøa thai, noäi tieát toá ñieàu trò) hoaëc ñieàu trò taïi choã nhö duïng cuï töû cung coù chöùa levonorgestrel – LNG-IUS (Minera). Caû hai caùch ñieàu trò toaøn thaân hay taïi choã ñeàu cho keát 15

quaû cao 75-90% vaø 90-100% ñoái vôùi TSNMTC ñieån

Coù 7 nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng vôùi n = 766

hình (Palmer, 2011). Progestin ñieàu trò noäi khoa hieäu

phuï nöõ TSNMTC ñieån hình vaø ñaùnh giaù hieäu quaû

quaû vôùi TSNMTC. Progestin laøm ñaûo ngöôïc TSNMTC

ñieàu trò sau 3 thaùng, 6 thaùng, 12 thaùng vaø 24 thaùng

baèng cô cheá kích hoaït caùc thuï theå progesterone,

(giaûi phaãu beänh lí), ghi nhaän LNG-IUS coù hieäu quaû

maøng ruïng hoùa moâ ñeäm laøm moûng NMTC, laøm giaûm

cao hôn ñaùng keå so vôùi progestin ñöôøng uoáng (OR

thuï theå estrogen, kích hoaït caùc enzyme hydroxylase

= 2,51, 95% CI 1,14-5,33, P = 0,2) vaø coù tæ leä caét

ñeå chuyeån ñoåi estradiol thaønh estrone ít hoaït ñoäng

töû cung ít hôn (OR = 0,26, 95% CI 0,15-0,45, P =

hôn (Casper, 1996).

0,00001) (Abu Hashim vaø cs., 2015).

Hoài cöùu treân 376 phuï nöõ coù TSNMTC ñöôïc ñieàu trò

Moät nghieân cöùu cohort theo doõi vaø ñieàu trò TSNMTC

progestin 7 ngaøy, 10 ngaøy hoaëc 13 ngaøy moãi thaùng,

phöùc taïp hoaëc phöùc taïp khoâng ñieån hình vôùi phuï nöõ

trong 3-6 thaùng, cho thaáy beänh thoaùi trieån töông

coøn muoán sinh con hoaëc khoâng theå phaãu thuaät, keát

öùng vôùi tæ leä 81%, 98%, 100% (Gambrell, 1995). Tuy

quaû cho bieát coù 344 tröôøng hôïp thoaùi trieån sau 12

nhieân, nhöõng phuï nöõ naøy caàn theo doõi, quaûn lí vì

naêm. Thôøi gian theo doõi trung bình 58,8 thaùng vôùi

nguy cô trôû thaønh UTNMTC vaãn chöa loaïi tröø ñöôïc.

LNG-IUS, so vôùi 95,1 thaùng vôùi progestogen ñöôøng uoáng (Gallos vaø cs., 2013). Phuï nöõ bò TSNMTC phöùc

Moät nghieân cöùu khaùc (Red vaø cs., 2009) ñieàu trò

taïp ñöôïc ñieàu trò vôùi LNG-IUS 96,5% thoaùi trieån. BMI

progestin cho phuï nöõ coù TSNMTC 2-6 thaùng, sinh

35 coù lieân quan ñeán söï thaát baïi cuûa thoaùi trieån. Taùi

thieát NMTC sau ñieàu trò ghi nhaän vôùi TSNMTC phöùc

phaùt ôû 219 phuï nöõ, theo doõi hôn 9 naêm; thôøi gian

taïp ñieån hình: beänh toàn taïi 28,4%; tieán trieån 30%;

trung bình laø 67 thaùng vôùi LNG-IUS vaø 96,8 thaùng

vôùi TSNMTC khoâng ñieån hình: toàn taïi 26,9%; tieán

vôùi progestogen ñöôøng uoáng. Coù 18/142 (12,7%) _ 36 coù lieân phuï nöõ duøng LNG-IUS taùi phaùt maø BMI >

trieån 66,7%.

quan maïnh vôùi söï taùi phaùt TSNMTC (HR = 18,93,

TIEÂN LÖÔÏNG SÖÏ THOAÙI TRIEÅN HAY TAÙI PHAÙT CUÛA TAÊNG SAÛN NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG SAU ÑIEÀU TRÒ VÔÙI LNG-IUS HOAËC PROGESTOGEN ÑÖÔØNG UOÁNG

95% CI 3,93-91,15, P < 0,001). Chæ coù 3,3% taùi phaùt _ 35. coù BMI < 35, so vôùi 32,6% coù BMI >

(Baûng 1)

khaùm ngoaïi truù beänh vieän vaø 7 phoøng khaùm tö nhaân

Nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng taïi caùc phoøng taïi Na Uy ñöôïc chia thaønh 3 nhoùm ñieàu trò: LNG-IUS;

Theo doõi ñieàu trò TSNMTC baèng progestin (MPA)

10mg MPA uoáng 10mg ngaøy/chu kì, trong 6 thaùng

trong 6 thaùng taïi Beänh vieän Huøng Vöông (2006-

vaø 10mg MPA uoáng haøng ngaøy lieân tuïc 6 thaùng,

2007) cho thaáy khoaûng 92,45% ñaùp öùng veà laâm

theo doõi 24 thaùng. Keát quaû, 153 beänh nhaân nöõ tuoåi

saøng, 91,5% ñaùp öùng veà maët beänh lí. Keát luaän, neân

30-70 TSNMTC nguy cô thaáp vaø trung bình, 41% taùi

sinh thieát laïi NMTC vì 8,5% coøn toàn taïi TSNMTC.

phaùt, gioáng nhau ôû caû 3 nhoùm. Tæ leä taùi phaùt phuï thuoäc treân tình traïng maõn kinh (P = 0,0005) vaø noàng ñoä estrogen (P = 0,0007). Tæ leä taùi phaùt TSNMTC ñieån hình cao trong voøng 24 thaùng ñieàu trò, do ñoù caàn theo doõi NMTC vaø ñieàu trò progestogen keùo daøi (Orbo vaø cs., 2015). Theo Galloc (2016), TSNMTC thoaùi trieån vaãn coù nguy cô taùi phaùt, ñaëc bieät ôû phuï nöõ beùo phì hoaëc ñieàu trò progestogen trong thôøi gian ngaén, 10% taùi phaùt 16

Baûng 1. Tieân löôïng söï thoaùi trieån hay taùi phaùt cuûa TSNMTC sau ñieàu trò vôùi LNG-IUS hoaëc progestogen uoáng Gallos vaø coäng söï (2013)

18/142 (12,7%) phuï nöõ duøng LNG-IUS taùi phaùt, coù BMI >_ 36 coù lieân quan maïnh vôùi söï taùi phaùt TSNMTC (HR = 18, 93 95% CI 93-91,15, P < 0,001) Chæ coù 3,3% taùi phaùt coù BMI < 35, so vôùi 32,6% coù BMI >_ 35

Orbo vaø coäng söï (2015)

Thöû ngieäm laâm saøng ña trung taâm phoøng khaùm ngoaïi truù taïi beänh vieän vaø 7 phoøng khaùm tö nhaân taïi Na Uy 3 nhoùm ñieàu trò: LNG-IUS; 10mg MPA uoáng 10mg ngaøy/chu kì, trong 6 thaùng; vaø 10mg MPA uoáng haøng ngaøy, lieân tuïc 6 thaùng. Theo doõi trong 24 thaùng 153 phuï nöõ tuoåi 30-70 TSNMTC nguy cô thaáp vaø trung bình, 41% taùi phaùt oáng nhau ôû caû 3 nhoùm. Tæ leä taùi phaùt phuï thuoäc treân tình traïng maõn kinh (P = 0,0005) vaø noàng ñoä estrogen (P = 0,0007) Tæ leä taùi phaùt TSNMTC ñieån hình cao trong voøng 24 thaùng ñieàu trò, do ñoù caàn theo doõi NMTC vaø ñieàu trò progestogen keùo daøi

Galloc (2016)

TSNMTC thoaùi trieån vaãn coù nguy cô taùi phaùt, ñaëc bieät ôû 733 phuï nöõ beùo phì hoaëc ñieàu trò progstogen trong thôøi gian ngaén Khoaûng 10% taùi phaùt coù ung thö NMTC khi caét töû cung Orbo (2016) ñaõ xaùc nhaän tæ leä taùi phaùt töông töï ôû caû hai caùch ñieàu trò neáu chæ giôùi haïn trong 6 thaùng LNG-IUS ñöôïc öa chuoäng ñeå ñieàu trò TSNMTC ñôn giaûn ñieån hình vì coù hieäu quaû nhaát trong quaù trình ñieàu trò, noù laøm giaûm tæ leä taùi phaùt so vôùi progestogen ñöôøng uoáng, neáu söû duïng ñuû 5 naêm Phuï nöõ beùo phì coù nguy cô taùi phaùt gaáp 3 laàn so vôùi phuï nöõ khoâng beùo phì (BMI >_ 35), do ñoù caàn giaûm caân ñeå giaûm nguy cô naøy trong töông lai. Hoï khoâng theå ñieàu trò baèng hormone hoaëc phaãu thuaät. Nhöõng ngöôøi vôùi teá baøo khoâng ñieån hình neân theo doõi NMTC thôøi gian daøi Theo doõi toát nhaát cho phuï nöõ TSNMTC khoâng caét töû cung COØN CAÀN LAØM SAÙNG TOÛ theâm

coù ung thö NMTC khi caét töû cung. Phuï nöõ beùo phì

Toùm laïi:

coù nguy cô taùi phaùt gaáp 3 laàn so vôùi khoâng beùo phì _ 35). Nhöõng phuï nöõ coù nguy cô taùi phaùt cao (BMI >

Nhöõng beänh nhaân sau maõn kinh coù taêng saûn khoâng

nhö laø: beùo phì, khoâng theå ñieàu trò hormone hoaëc

cung (hai beân) luoân laø löïa choïn öu tieân.

phaãu thuaät vaø nhöõng ngöôøi vôùi teá baøo khoâng ñieån

BMI > 35 coù lieân quan maïnh ñeán söï thaát baïi cuûa söï

hình, neân theo doõi NMTC thôøi gian daøi.

thoaùi trieån vaø taùi phaùt cuûa TSNMTC vôùi LNG-IUS.

Orbo (2016) ñaõ xaùc nhaän tæ leä taùi phaùt töông töï ôû

progestin ñöôøng uoáng neáu söû duïng ñuû 5 naêm.

ñieån hình thì caét boû hoaøn toaøn töû cung vaø voøi töû

LNG-IUS ñöôïc öa chuoäng vaø coù theå thay theá cho caû hai caùch ñieàu trò neáu chæ giôùi haïn trong 6 thaùng.

KEÁT LUAÄN

LNG-IUS ñöôïc öa chuoäng ñeå ñieàu trò TSNMTC ñôn giaûn ñieån hình vì coù hieäu quaû nhaát trong quaù trình ñieàu trò, noù laøm giaûm tæ leä taùi phaùt so vôùi

Ñoái vôùi phuï nöõ TSNMTC khoâng caét töû cung, raát caàn

progestogen uoáng neáu söû duïng ñuû 5 naêm. Phuï nöõ

ñöôïc theo roõi ñieàu trò chaët cheõ ñeå xöû trí kòp thôøi khi

beùo phì caàn giaûm caân ñeå giaûm nguy cô taùi phaùt

beänh coøn toàn taïi hay taùi phaùt do deã tieán trieån thaønh

trong töông lai.

UTNMTC. 17

Trong quaù trình ñieàu trò, phaûi theo doõi laâm saøng,

endometrium. Int J Fertil Menopausal Stud; 41:16. 5. Clark TJ, Neelakantan D, Gupta JK (2006). The management of

sieâu aâm giaùm saùt NMTC, sinh thieát NMTC ñònh kì

endometrial hyperplasia: an evaluation of current practice. Eur J Obstet

hoaëc khi caàn.

Gynecol Reprod Biol; 125:259. 6. Ñoã Ngoïc Xuaân Trang (2011). Giaù trò cuûa beà daøy noäi maïc töû cung trong tieân ñoaùn beänh lí noäi maïc töû cung ôû phuï nöõ xuaát huyeát haäu maõn kinh.

Nhöõng beänh nhaân sau maõn kinh coù taêng saûn khoâng

Luaän vaên Thaïc só Y hoïc; 68.

ñieån hình thì caét boû hoaøn toaøn töû cung vaø voøi töû

7. Gallos ID (2016). Risk of relapse of endometrial hyperplasia is high and long-term treatment and follow up are recommended. BJOG; 11. doi:

cung (hai beân) luoân laø löïa choïn öu tieân.

101111/1471.0528.13966. Epub ahead of print. 8. Gallos ID, Genesan R, Gupta JK (2013). Prediction of regression and relapse of endometrial hyperplasia with conservative therapy.Obstet

Taïi Vieät Nam, raát caàn coù theâm caùc nghieân cöùu vôùi

Gynecol; 121(6):1165-1171. doi: 10.1097/AOG ob 013e 31828 cb 563.

qui moâ lôùn hôn ñeå ñònh chuaån thaønh caùc “tieâu

9. Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S et al. (2010). Oral progestogens

chuaån vaøng” cho chaån ñoaùn, ñieàu trò vaø theo doõi

levonorgestrel-releasing

intrauterine

system

for

endometrial

hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol;

beänh lí TSNMTC.

203:547.e1. 10. Gambrell RD Jr (1995). Progestogens in estrogen-replacement therapy. Clin Obstet Gynecol; 38:890.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

11. Garuti G, Sambruni I, Cellani F, Garzia D, Alleva P, Luert (1999). Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding. International Journal of Gynecology and

1. Abu Hashim H Ghayaty E, Rakhawy M (2015). Levonorgestrel-realeasing

Obstetrics; 65,25-33.

intrauterine system vs oral progestines for non atypical endometrial hyperplasia: a system reweiew and metaanalyse of randomized trials.

12. Orbo A, Moe BT, Arnes M, Verelde AB, Straume B (2015). Relapse

Am J Obstet gynecol; 213(4):469-478. doi: 10.1016/j.a jog 2015.03.037.

risk of endometrial hyperplasia after treatment with levonorgestrel-

Epub 2015 Mar 19.

imprenated intra-uterine system or oral progestogens. BJOG. doi: 10.1111/471.0528.13763. Epub ahead of print.

2. Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P et al. (1994). Endometrial hyperplasia:

13. Palmer JE (2011). Endometrial hyperplasia. The Obstetrician &

efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural

Gynecologist. Online 24 jan 2011.

micronized progesterone. Maturitas; 20:191. 3. Baak JP, Mutter GL, Robboy S et al (2005). The molecular genetics and

14. Potischman N, Swanson CA, Siiteri P, Hoover RN (1996). Reversal of

morphometry-based endometrial intraepithelial neoplasia classification

relation between body mass and endogenous estrogen concentrations with menopausal status. J Natl Cancer Inst; 88:756.

system predicts disease progression in endometrial hyperplasia more

15. Reed SD, Voigt LF, Newton KM et al. (2009). Progestin therapy of

accurately than the 1994 World Health Organization classification system.

complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstet

Cancer; 103:2304.

Gynecol; 113:655.

Khuyeán caùo cuûa SOGC (2010)

EÁN

ÙO

4. Casper RF (1996). Regulation of estrogen/progestogen receptors in the

1. Sieâu aâm ngaû aâm ñaïo khoâng söû duïng ñeå taàm soaùt UTNMTC. 2. Phuï nöõ maõn kinh khoâng chaûy maùu aâm ñaïo khoâng caàn sinh thieát NMTC. 3. Chæ ñònh sinh thieát NMTC ôû phuï nöõ xuaát huyeát haäu maõn kinh vôùi NMTC daøy > 5mm, khoâng caàn ngoaïi suy vôùi phuï nöõ khoâng coù trieäu chöùng. 4. Phuï nöõ vôùi NMTC daøy vaø coù theâm caùc daáu hieäu khaùc nhö: taêng sinh maïch maùu, noäi maïc khoâng ñoàng nhaát, coù nhieàu dòch hoaëc noäi maïc daøy > 11mm; caàn gaëp baùc só phuï khoa ñeå nghieân cöùu xa hôn (II, IA). 5. Söï quyeát ñònh caùc nghieân cöùu xa hôn caàn döïa treân cô sôû töøng caù theå vôùi caùc phuï nöõ khoâng coù trieäu chöùng, nhöng coù söï gia taêng ñoä daøy NMTC keøm caùc yeáu toá nguy cô vôùi UTNMTC nhö: beùo phì, taêng huyeát aùp vaø maõn kinh muoän (II, IA). 6. Vôùi phuï nöõ khoâng coù trieäu chöùng nhöng coù söû duïng tamoxifen, neân sieâu aâm kieåm tra NMTC thöôøng xuyeân. 7. Khoâng phaûi taát caû phuï nöõ coù polyp NMTC ñeàu caàn phaûi phaãu thuaät (II < E). Caùc phuï nöõ coù polyp khoâng trieäu chöùng, caàn thaän troïng khi can thieäp tuøy thuoäc kích côõ, tuoåi, yeáu toá nguy cô (II, IA).

VOÂ KINH THÖÙ PHAÙT Voâ kinh thöù phaùt laø tình traïng beänh nhaân ñaõ coù kinh nhöng sau ñoù khoâng coù kinh lieân tuïc 3 chu kì kinh hoaëc maát kinh lieân tuïc 6 thaùng (trong nhöõng tröôøng hôïp chu kì kinh khoâng ñeàu). Coù nhieàu nguyeân nhaân gaây voâ kinh thöù phaùt nhö: hoäi chöùng buoàng tröùng

SÖÛ DUÏNG THUOÁC NOÄI TIEÁT TRONG PHUÏ KHOA

ña nang, cöôøng prolactin trong maùu, voâ kinh do vuøng döôùi ñoài, giaûm chöùc naêng buoàng tröùng nguyeân phaùt; tuy nhieân, nguyeân nhaân coù theå taïi töû cung nhö dính buoàng töû cung. Dính buoàng töû cung caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm ñeå laøm giaûm nguy cô hieám muoän voâ sinh cho beänh nhaân sau naøy. Ñeå giuùp phaân bieät nhöõng nguyeân nhaân treân, caùc thaày thuoác coù theå duøng caùc phöông phaùp sau: Test progesterone (progesterone challenge test): ñaây laø 1 xeùt nghieäm duøng ñeå ñaùnh giaù (giaùn tieáp) xem noàng ñoä cuûa estrogen trong maùu vaø tình traïnh baát thöôøng ôû töû cung (dính buoàng töû cung: neân nghó ñeán khi beänh nhaân voâ kinh sau khi huùt naïo buoàng töû cung). Sau khi duøng thuoác, neáu noàng ñoä estrogen trong maùu bình thöôøng vaø khoâng coù tình traïng dính buoàng töû cung thì beänh nhaân seõ coù kinh. Neáu beänh nhaân khoâng coù kinh thì coù theå do noàng ñoä estrogen trong maùu thaáp hoaëc coù baát thöôøng ôû töû cung (dính buoàng töû cung). Luùc naøy, ta coù theå duøng test

Thaïc só - Baùc só Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

estrogen / progesterone (estrogen / progesterone challenge test): neáu sau khi duøng thuoác, beänh nhaân coù kinh thì nguyeân nhaân laø do thieáu estrogen; coøn neáu beänh nhaân khoâng coù kinh thì nguyeân nhaân laø dính buoàng töû cung. Thuoác duøng trong caùc xeùt nghieäm Test progesterone vaø estrogen (Baûng 1, 2)

ÑIEÀU TRÒ ÑAU TRONG LAÏC NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG Ñieàu trò baèng noäi tieát coù theå coù hieäu quaû laøm giaûm tình traïng ñau (thoáng kinh, ñau khi giao hôïp, ñau vuøng chaäu maïn tính) lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû 19

Baûng 1. Test progesterone Thuoác

Lieàu duøng (mg/ngaøy)

Thôøi gian duøng (ngaøy)

Medroxyprogesterone acetate – MPA (Provera)

7-10

Norethindrone (Aygestin)

7-10

Progesterone micronized

400

7-10

Lieàu duøng

Thôøi gian duøng (ngaøy)

1,25mg, 1 laàn/ngaøy (u)

2mg 1 laàn/ngaøy (u)

MPA (Provera)

10 mg/ngaøy

7-10

Norethindrone (Aygestin)

5 mg/ngaøy

7-10

Progesterone micronized

400 mg/ngaøy

7-10

Baûng 2. Test estrogen Thuoác Estrogen Conjugated equine estrogen (Premarin) Estradiol (Estrace) Progestin

Baûng 3. Cô cheá taùc ñoäng cuûa thuoác Thuoác

Taùc ñoäng

Thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp

Laøm teo noäi maïc töû cung

Chaát ñoàng vaän GnRH

ÖÙc cheá truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng

Androgen

ÖÙc cheá steroidogenesis

Aromatase inhibitor

Giaûm toång hôïp estrogen

Chaát ñoái vaän progesterone

Ngaên chaën söï hoaït ñoäng cuûa progesterone

cung. Dó nhieân, ñieàu trò baèng noäi tieát khoâng phaûi laø

trò tình traïng ñau coù lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû

phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå cho duø phöông phaùp

cung: GnRH ñoàng vaän, depot medroxyprogesterone

naøy coù theå laøm chaäm söï phaùt trieån cuûa noäi maïc töû

acetate (DMPA) vaø androgen. Thôøi gian gaàn ñaây, caùc

cung vaø ngaên caûn söï hình thaønh nhöõng sang thöông

nghieân cöùu cho thaáy raèng coù theå duøng thuoác öùc cheá

môùi. Ñieàu trò baèng noäi tieát coù nhieàu öu ñieåm: (1) coù

men thôm hoùa (aromatase inhibitor) ñeå ñieàu trò ñau

theå duøng cho nhöõng beänh nhaân choáng chæ ñònh phaãu

coù lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung. Ñaõ coù nhieàu

thuaät hoaëc nhöõng beänh nhaân töø choái phaãu thuaät, (2)

nghieân cöùu vaø khuyeán caùo ñaày ñuû veà caùc thuoác noäi

laø phöông phaùp ñieàu trò ít xaâm laán, töông ñoái reû

tieát ñöôïc duøng trong ñieàu trò ñau do laïc noäi maïc töû

tieàn vaø coù theå thöïc hieän ôû moïi nôi, (3) coù theå duøng

cung: vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái hôïp (khuyeán

tröôùc vaø sau khi phaãu thuaät ñeå keùo daøi hieäu quaû

caùo caáp ñoä A), progestagen (khuyeán caùo caáp ñoä B),

ñieàu trò cuûa phaãu thuaät vaø (4) coù theå ñieàu trò nhöõng

khaùng progestagen (khuyeán caùo caáp ñoä A), chaát

sang thöông maø khoâng theå nhìn thaáy ñöôïc khi phaãu

ñoàng vaän GnRH (khuyeán caùo caáp ñoä A).

thuaät. Hieän nay, Cuïc Quaûn lí Thöïc phaåm vaø Döôïc phaåm Hoa Kyø (U.S. Food and Drug Administration

Khuyeán caùo caáp ñoä A: öùc cheá chöùc naêng buoàng

– FDA) chaáp nhaän caùc thuoác sau ñaây duøng ñeå ñieàu

tröùng trong voøng 6 thaùng seõ laøm giaûm tình traïng ñau 20

lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung.

ñoàng vaän. Moät soá löu yù khi duøng vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái hôïp ñeå ñieàu tri ñau do laïc noäi maïc töû

CAÙC LOAÏI THUOÁC HIEÄN ÑANG DUØNG

cung laø tình traïng ñau buïng kinh coù theå trôû laïi khi

(Baûng 3)

beänh nhaân ngöng thuoác, thuoác naøy coù theå duøng lieân tuïc treân 1 naêm.

Thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp Khuyeán caùo caáp ñoä B: vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái Cô cheá taùc ñoäng cuûa thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái

hôïp laøm giaûm ñau buïng kinh, ñau khi giao hôïp coù

hôïp chöa roõ raøng, coù theå laø thuoác laøm giaûm söï phaùt

lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung vaø ñau khoâng

trieån cuûa noäi maïc töû cung neân laøm giaûm löôïng maùu

lieân quan ñeán chu kì kinh.

kinh vaø giaûm tình traïng tieát prostaglandin. Progestogen Ñaây laø phöông phaùp ñöôïc duøng nhieàu trong ñieàu trò giaûm ñau, ñaëc bieät laø trong giai ñoaïn nheï cuûa beänh.

Moät soá chuyeân gia khuyeân duøng progestin nhö laø

Phöông phaùp ñieàu trò naøy khoâng theå ñieàu trò trieät ñeå

thuoác ñaàu tay ñeå ñieàu trò ñau lieân quan ñeán laïc noäi

trong nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân coù nhöõng sang

maïc töû cung, vì qua moät soá nghieân cöùu cho thaáy

thöông saâu vaø naëng, nhöng coù theå öùc cheá taïm thôøi

raèng hieäu quaû giaûm ñau cuûa thuoác töông ñöông vôùi

nhöõng hoaït ñoäng cuûa sang thöông naøy. Tuy nhieân,

danazol vaø GnRH ñoàng vaän nhöng giaù thaønh vaø bieán

nhöõng baùo caùo gaàn ñaây cho thaáy thuoác vieân traùnh

chöùng cuûa progestin laïi ít xaûy ra vaø khoâng nghieâm

thai loaïi phoái hôïp coù hieäu quaû trong taát caû caùc giai

troïng nhö 2 loaïi thuoác treân. Haàu heát caùc nghieân cöùu

ñoaïn cuûa beänh. Coù theå duøng lieân tuïc hoaëc duøng

cho thaáy sau ñieàu trò 3-6 thaùng thì ñaït hieäu quaû cao.

theo chu kì vaø vieäc choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò

MPA ñaït hieäu quaû ñieàu trò toát nhaát ôû lieàu 30 mg/ngaøy,

tuøy thuoäc vaøo beänh nhaân. Phöông phaùp ñieàu trò naøy

coù theå taêng lieàu tuøy thuoäc vaøo bieåu hieän laâm saøng cuûa

coù theå duøng trong 1 thôøi gian daøi.

beänh nhaân vaø tình traïng xuaát huyeát khi duøng thuoác naøy. Ñieàu trò baèng dydrogesterone cuõng coù hieäu quaû

Moät soá nghieân cöùu cho thaáy duøng vieân thuoác traùnh

toát laø giaûm ñau vaø hieäu quaû coù theå keùo daøi 12 thaùng.

thai loaïi phoái hôïp lieân tuïc hieäu quaû giaûm ñau seõ toát hôn duøng theo theo chu kì. Thuoác vieân traùnh

Taùc duïng khoâng mong muoán cuûa progestogen coù

thai chöùa ethinylestradiol coù haøm löôïng 30-35mcg

theå laø: buoàn noân, giöõ nöôùc, taêng caân vaø xuaát huyeát

seõ coù hieäu quaû toát. Tuy nhieân, coù moät vaøi nghieân

aâm ñaïo (tình traïng xuaát huyeát aâm ñaïo naøy coù theå

cöùu cho thaáy raèng vieân thuoác traùnh thai loaïi phoái

ñieàu trò baèng caùch boå sung estrogen trong voøng 7

hôïp coù laøm löôïng ethinylestradiol thaáp (20-25mcg)

ngaøy) (Baûng 4).

cuõng coù hieäu quaû giaûm ñau khi giao hôïp vaø ñau Khuyeán caùo caáp ñoä B: caùc nhaø laâm saøng coù theå duøng

ngoaøi chu kì kinh, töông ñöông vôùi duøng GnRH Baûng 4. Thuoác

Lieàu (mg/ngaøy)

MPA

Megestrol acetate

Lynestrenol

Dydrogesterone

20-30

Dienogest

1 21

duïng cuï töû cung coù chöùa levonorgestrel (LNG-IUD)

50 mg/ngaøy vaø duøng keùo daøi trong 6 thaùng. Caùc

ñieàu trò ñau coù lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung.

beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø laøm xeùt nghieäm nöôùc tieåu xem caùc chuyeån hoùa

Gestrinone (ethinyl-norgestrienone)

cuûa steroid ñöôïc thöïc hieän tröôùc, trong vaø sau khi ñieàu trò. Keát quaû trieäu chöùng ñau vuøng chaäu ñöôïc

Gestrinone (19-nortestosterone) coù tính ñoái khaùng vôùi

caûi thieän ôû caùc beänh nhaân. Noát laïc noäi maïc töû cung

progestagen, estrogen vaø gonadotrophin. Thuoác naøy

thoaùi trieån khoaûng 55%. Caùc beänh nhaân bò voâ kinh

ñöôïc Chaâu AÂu duøng ñeå ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung

nhöng khoâng coù giaûm noàng ñoä estrogen.

(tuy nhieân, Hoa Kyø khoâng chaáp nhaän thuoác naøy duøng Danazol

ñeå ñieàu trò ñau trong laïc noäi maïc töû cung). Gestrinone coù hieäu quaû töông ñöông vôùi danazol vaø GnRH ñoàng vaän trong taùc duïng laøm giaûm ñau lieân quan ñeán laïc

Danazol gaây neân tình traïng giaûm estrogen vaø cöôøng

noäi maïc töû cung. Lieàu chuaån thöôøng ñöôïc khuyeán

androgen, tình traïng naøy seõ laøm noäi maïc töû cung

caùo söû duïng laø 2,5mg, duøng 2 laàn trong 1 tuaàn; tuy

trong töû cung vaø laïc choã teo ñi. Moät soá nghieân cöùu

nhieân, coù nhöõng nghieân cöùu cho thaáy coù theå duøng

cho thaáy danazol caûi thieän trieäu chöùng ñau coù lieân

lieàu 1,25mg, duøng 2 laàn trong 1 tuaàn cuõng coù hieäu

quan ñeán laïc noäi maïc töû cung (66-100%, tuøy theo

quaû. Taùc duïng khoâng mong muoán cuûa thuoác naøy

nghieân cöùu). Moät soá thöû nghieäm laâm saøng chöùng

cuõng töông töï danazol nhöng ít hôn. Thuoác coù theå

toû raèng danazol vaø GnRH ñoàng vaän coù hieäu quaû

gaây dò daïng cho thai, vì theá beänh nhaân khi duøng, caàn

töông töï nhau trong vieäc öùc cheá söï phaùt trieån cuûa

aùp duïng caùc phöông phaùp traùnh thai coù hieäu quaû cao.

teá baøo noäi maïc töû cung vaø caûi thieän trieäu chöùng ñau coù lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung. Lieàu

Khuyeán caùo caáp ñoä A: söû duïng progestin hoaëc khaùng

danazol thöôøng duøng laø khoaûng 400-800 mg/ngaøy.

progestin laø moät löïa choïn trong ñieàu trò giaûm ñau

Tuy nhieân, danazol gaây nhieàu taùc duïng khoâng mong

lieân quan ñeán laïc noäi maïc töû cung.

muoán neáu söû duïng laâu daøi nhö: raäm loâng, da nhôøn, muïn tröùng caù, thay ñoåi gioïng noùi, boác hoûa vaø khoâ

Mifepristone (ñoái khaùng progesterone)

aâm ñaïo. Danazol gaây dò daïng thai, cho neân khi duøng thuoác naøy, löu yù beänh nhaân phaûi aùp duïng phöông

Mifepristone (RU 486) laø thuoác ñoái khaùng vôùi thuï

phaùp traùnh thai coù hieäu quaû cao.

theå progesterone vaø coù aùi löïc cao vôùi caùc thuï theå GnRH ñoàng vaän

cuûa progesterone vaø glucocorticoid II. Haøng loaït nghieân cöùu veà caùc lieàu khaùc nhau cuûa mifepristone taùc ñoäng leân noäi maïc töû cung cho thaáy mifepristone

GnRH ñoàng vaän gaén vôùi caùc thuï theå GnRH taïi thuøy

lieàu 50mg duøng trong voøng 6 thaùng seõ laøm thoaùi

tröôùc tuyeán yeân, gaây neân tình traïng giaûm chöùc naêng

trieån caùc sang thöông cuûa laïc noäi maïc töû cung vaø

truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng vaø töø ñoù, giaûm

caûi thieän trieäu chöùng laâm saøng moät caùch ñaùng keå.

noàng ñoä estrogen trong maùu. Tình traïng naøy seõ laøm

Moät soá nghieân cöùu duøng mifepristone lieàu 5mg cho

giaûm söï phaùt trieån cuûa noäi maïc töû cung.

thaáy raèng ôû lieàu naøy, chæ laøm caûi thieän trieäu chöùng laâm saøng nhöng khoâng laøm thoaùi trieån caùc sang

Moät toång hôïp cuûa Cochrane nhöõng nghieân cöùu so

thöông cuûa laïc noäi maïc töû cung, maët khaùc, moät soá

saùnh vieäc söû duïng GnRH ñoàng vaän vôùi caùc lieàu,

taùc giaû khoâng khuyeán caùo söû duïng lieàu naøy. Moät

phaùc ñoà khaùc nhau vaø so saùnh giöõa GnRH ñoàng

nghieân cöùu cuûa Kettel LM vaø coäng söï (1996) veà hieäu

vaän vôùi caùc thuoác ñieàu trò khaùc nhö: danazol ñöôøng

quaû cuûa mifepristone ñoái vôùi beänh lí laïc noäi maïc töû

uoáng, duïng cuï töû cung coù noäi tieát (LNG-IUD)…

cung. Coù 9 beänh nhaân ñöôïc duøng mifepristone lieàu

trong vaán ñeà ñieàu trò ñau coù lieân quan ñeán laïc noäi 22

maïc töû cung. Keát quaû laø hieäu quaû cuûa caùc phöông

cöôøng kinh vaø ñau buïng kinh.

phaùp töông ñöông nhau nhöng GnRH coù taùc duïng khoâng mong muoán nhieàu hôn.

Progestogen

Thuoác thöôøng duøng (Baûng 5)

Muneyrci-Delale vaø coäng söï ñaõ thöïc hieän nghieân cöùu söû duïng norethindrone acetate ñeå ñieàu trò laïc

ADENOMYOSIS

noäi maïc trong cô töû cung. Trong nghieân cöùu naøy, coù 28 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø laïc noäi maïc

Adenomyosis (laïc noäi maïc trong cô töû cung) laø tình

trong cô töû cung, beänh nhaân coù ñau vuøng chaäu töø

traïng coù söï hieän dieän cuûa caùc moâ tuyeán trong cô töû

möùc ñoä trung bình ñeán naëng vaø coù keøm xuaát huyeát

cung. Theo tieáng Hy Laïp, töø adenomyosis coù nghóa:

aâm ñaïo baát thöôøng. Beänh nhaân ñöôïc duøng 5mg

adeno – (tuyeán), myo – (cô) vaø osis – (tình traïng).

norethisterone theo phaùc ñoà “duøng 3 tuaàn, nghæ 1 tuaàn”. Keát quaû sau 3 thaùng ñieàu trò, khoaûng 82%

Laïc noäi maïc trong cô töû cung thöôøng gaëp trong

giaûm ñau buïng kinh vaø 71% giaûm löôïng maùu maát; taát

ñoä tuoåi 35-50, tuy nhieân coù theå gaëp ôû ñoä tuoåi treû

caû beänh nhaân ñeàu khoâng coù tình traïng xuaát huyeát töû

hôn. Trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa beänh lí naøy laø:

cung baát thöôøng sau 2 thaùng ñieàu trò. Caùc taùc giaû cho

thoáng kinh, rong kinh, cöôøng kinh vaø moät soá trieäu

raèng norethisterone coù theå duøng ñieàu trò laïc noäi maïc

chöùng khaùc nhö: giao hôïp ñau, ñau vuøng chaäu

trong cô töû cung, tuy nhieân caàn coù nhöõng nghieân

maõn tính... Coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò beänh

cöùu vôùi thôøi gian laâu vaø soá löôïng maãu lôùn hôn.

lí naøy, trong ñoù, ñieàu trò baèng noäi tieát toá ñoùng moät vai troø khaù quan troïng.

Danazol

Thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp

Trong moät nghieân cöùu hieäu quaû cuûa danazol ñoái vôùi laïc noäi maïc trong cô töû cung cho thaáy raèng

Thuoác vieân traùnh thai loaïi phoái hôïp thöôøng ñöôïc

neáu duøng danazol lieân tuïc, coù theå caûi thieän caùc

duøng raát nhieàu trong ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung,

trieäu chöùng lieân quan ñeán beänh lí naøy vaø laøm kích

tuy nhieân, trong beänh laïc noäi maïc trong cô töû

thöôùc töû cung nhoû hôn. Gaàn ñaây, coù 1 nghieân cöùu

cung thì chöa coù nghieân cöùu naøo vôùi soá maãu lôùn

so saùnh hieäu quaû cuûa danazol so vôùi lieàu thaáp

ñöôïc thöïc hieän ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phöông

dienogest khi ñieàu trò laïc noäi maïc trong cô töû cung.

phaùp ñieàu trò. Tuy nhieân, Moghissi (1988) cho raèng

Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy hieäu quaû cuûa 2 loaïi

duøng thuoác vieân traùnh thai lieàu thaáp lieân tuïc trong

thuoác naøy töông ñöông nhau, tuy nhieân, vì nghieân

4-6 thaùn g coù theå caûi thieän tình traïng rong kinh,

cöùu naøy côõ maãu coøn nhoû neân giaù trò khoâng cao,

Baûng 5. Thuoác

Ñöôøng duøng

Haøm löôïng

Tieâm döôùi da

500mg moãi ngaøy

Tieâm trong cô

3,75mg moãi thaùng

Gosereline

Tieâm döôùi da

3,6mg moãi thaùng

Buserelin

Daïng xòt muõi

300mg moãi ngaøy

Nafarelin

Daïng xòt muõi

200mg moãi ngaøy

Triptorelin

Tieâm trong cô

3,75mg moãi thaùng

Leuprolide

caàn caùc nghieân cöùu khaùc vôùi maãu lôùn hôn.

buïng) vaø chæ coù 9% beänh nhaân khoâng duøng LNGIUD khoâng coù kinh. Sheng vaø coäng söï thöïc hieän 1

Takebayashi vaø coäng söï ñaõ tieâm 10mg danazol vaøo

nghieân cöùu treân 94 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn laø

coå töû cung cuûa beänh nhaân (n = 22), caùch moãi 2

laïc noäi maïc trong cô töû cung baèng sieâu aâm ñaàu doø

tuaàn trong voøng 12 tuaàn. Keát quaû, caùc beänh nhaân

aâm ñaïo. Caùc döõ kieän ñöôïc theo doõi laø tình traïng

naøy ñöôïc caûi thieän veà trieäu chöùng ñau vuøng chaäu,

ñau buïng, theå tích töû cung, noàng ñoä CA 125 trong

tình traïng xuaát huyeát ôû töû cung vaø kích thöôùc töû

huyeát thanh vaø thôøi gian theo doõi laø 36 thaùng. Keát

cung cuõng nhoû laïi. Beänh nhaân cuõng khoâng gaëp taùc

quaû sau 6 thaùng, noàng ñoä CA 125 huyeát töông giaûm

duïng phuï nghieâm troïng.

ñaùng keå (P < 0,001) vaø sau 12 thaùng thì theå tích töû cung giaûm moät caùch ñaùng keå töø 113,8 ± 46,9mL

Duïng cuï töû cung coù chöùa noäi tieát

xuoáng 87,7 ± 35,8mL (P < 0,001), trieäu chöùng ñau

(duïng cuï töû cung coù chöùa LNG-IUD)

cuõng caûi thieän ñaùng keå.

Söû duïng LNG-IUD laøm giaûm ñaùng keå söï phaùt trieån

GnRH ñoàng vaän

caùc tuyeán cuûa lôùp noäi maïc töû cung vaø moâ ñeäm lôùp maøng ruïng, vì vaäy laøm giaûm ñaùng keå löôïng maùu

Töø naêm 1991, coù nhöõng nghieân cöùu cho thaáy raèng

maát. LNG-IUD laøm giaûm tình traïng ñau buïng kinh

GnRH ñoàng vaän seõ laøm giaûm theå tích cuûa töû cung

do laøm giaûm löôïng prostaglandin trong noäi maïc töû

vaø laøm giaûm caùc trieäu chöùng coù lieân quan ñeán laïc

cung. Naêm 1997, Fedele vaø coäng söï duøng LNG-IUD

noäi maïc trong cô töû cung. Moät soá nghieân cöùu cho

ñieàu trò 25 beänh nhaân bò rong kinh (löôïng maùu

thaáy ôû nhöõng beänh nhaân bò hieám muoän do laïc noäi

maát > 80mL). Nhöõng beänh nhaân naøy ñaõ ñöôïc chaån

maïc trong cô töû cung, 6 thaùng sau khi ngöng ñieàu

ñoaùn laø laïc noäi maïc trong cô töû cung baèng sieâu aâm

trò GnRH thì beänh nhaân coù theå mang thai. GnRH coù

ñaàu doø aâm ñaïo vaø MRI. Coù 2 beänh nhaân ngöng

theå cho tröôùc khi phaãu thuaät ñeå laøm giaûm löôïng maùu

ñieàu trò: moät laø do LNG-IUD bò rôùt vaø ngöôøi coøn

maát khi haønh kinh vaø caûi thieän Hb cho beänh nhaân.

laïi vaãn bò ra huyeát baát thöôøng cho duø ñaõ ñieàu trò

Trong 1 nghieân cöùu treân nhöõng beänh nhaân ñöôïc

trong thôøi gian daøi. Sau 1 naêm theo doõi, löôïng maùu

chaån ñoaùn laïc noäi maïc trong cô töû cung nhoùm beänh

maát khi haønh kinh cuûa beänh nhaân giaûm; löôïng Hb,

nhaân coù duøng GnRH (n = 37) so vôùi nhoùm coù phaãu

Hct vaø ferritin huyeát thanh taêng. Theå tích cuûa töû

thuaät vaø coù duøng GnRH (n = 28), tæ leä sinh soáng ôû

cung giaûm moät caùch ñaùng keå trong thôøi gian ñieàu

nhoùm coù phaãu thuaät keát hôïp vôùi duøng GnRH ñoàng

trò. Coù 2 tröôøng hôïp voâ kinh, 3 tröôøng hôïp kinh

vaän (32%) cao hôn so vôùi nhoùm chæ duøng GnRH

thöa, 2 tröôøng hôïp ra huyeát nhoû gioït vaø 16 tröôøng

(8%), P = 0,022.

hôïp kinh ñeàu. Ngoaøi hieäu quaû laøm giaûm ñau buïng, LNG-IUD coøn coù taùc duïng caûi thieän tình traïng rong

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

huyeát coù lieân quan ñeán laïc noäi maïc trong cô töû cung. Moät nghieân cöùu hoài cöùu bao goàm 2 nhoùm

1. Endocrinology in Obstetrics and Gynecology (2015). Jaypee Brothers

beänh nhaân: nhoùm 1 goàm 53 beänh nhaân ñöôïc ñaët

Medical Publisher.

LNG-IUD sau khi naïo noäi maïc töû cung, nhoùm 2

2. Management of women with endometriosis (2013). Guideline of the

goàm 42 beänh nhaân chæ naïo noäi maïc töû cung vaø

European Society of Human Reproduction and Embryology. 3. Prentice A, Deary A, Bland ES (2009). Progestagens and anti-

khoâng coù duøng LNG-IUD. Sau 1 naêm theo doõi,

progestagens for pain associated with endometriosis (Review). Cochrane

khoâng coù beänh nhaân naøo duøng LNG-IUD caàn naïo

Database Syst Rev; (2):CD002122. 4. Uterine Adenomyosis (2016). Marwan, Habiba, Giuseppe, Benagiano

noäi maïc töû cung; trong khi ñoù, nhoùm coøn laïi coù 8

(Editors). Springer International Publishing.

beänh nhaân phaûi naïo noäi maïc töû cung. Taát caû beänh

5. Yen & Jaffes reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology

nhaân duøng LNG-IUD ñeàu voâ kinh (khoâng bò ñau

and clinical management, 7th edition (2014). Elsevier Inc.

MÔÛ ÑAÀU Vieâm teo aâm ñaïo (coøn ñöôïc goïi laø teo aâm hoä - aâm ñaïo, teo nieäu duïc, teo aâm ñaïo) do thieáu estrogen vaø keøm theo nhöõng than phieàn nhö: khoâ, raùt, giao hôïp ñau ôû phuï nöõ maõn kinh. Thöôøng keøm theo tieåu nhieàu laàn vaø nhieãm truøng baøng quang taùi phaùt. Vieäc ñieàu trò laâu daøi laø caàn thieát, khoâng chæ ñeå giaûm caùc trieäu chöùng, maø coøn giaûi quyeát caùc vaán ñeà khoù chòu

ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TEO AÂM ÑAÏO

khaùc, chaúng haïn nhö: roái loaïn chöùc naêng tình duïc, xuaát huyeát sau giao hôïp vaø nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu taùi phaùt. Löïa choïn ñieàu trò bao goàm caû bieän phaùp noäi tieát toá vaø khoâng duøng noäi tieát.

CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ Khi coù caùc trieäu chöùng gaây khoù chòu ôû phuï nöõ do giaûm estrogen ôû tuoåi maõn kinh hoaëc nhöõng nguyeân nhaân khaùc. Nhöõng trieäu chöùng aâm hoä - aâm ñaïo bao goàm: khoâ aâm ñaïo, noùng raùt, ngöùa, giao hôïp ñau, tieát dòch, xuaát huyeát. Nhöõng trieäu chöùng ñöôøng tieåu bao goàm: tieåu khoù, tieåu nhaét, tieåu ñau vaø tieåu maùu. Tröôùc khi ñieàu trò vieâm teo aâm ñaïo, nhöõng tình traïng caàn ñöôïc loaïi tröø, ñaëc bieät: Xuaát huyeát aâm ñaïo ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh - maõn kinh: neân ñöôïc ñaùnh giaù taân sinh hoaëc ung thö

Tieán só - Baùc só Leâ Thò Thu Haø Beänh vieän Töø Duõ

noäi maïc töû cung. Nhöõng trieäu chöùng ñöôøng tieåu: neân ñöôïc ñaùnh giaù veà tình traïng nhieãm truøng hoaëc beänh lí aùc tính ñöôøng tieåu. Ñieàu trò vieâm teo aâm ñaïo ôû nhöõng phuï nöõ khoâng trieäu chöùng ñöôïc chæ ñònh trong nhöõng boái caûnh laâm saøng, bao goàm: Tröôùc khi phaãu thuaät aâm hoä - aâm ñaïo: ñieàu trò estrogen aâm ñaïo hoaëc heä thoáng vôùi muïc ñích toái öu hoùa vieäc xaùc ñònh caùc lôùp toå chöùc vaø thuùc ñaåy söï laønh veát thöông. Coù ít döõ lieäu veà caùch ñieàu trò naøy, vieäc söû duïng tuøy vaøo phaãu thuaät vieân. Sa taïng vuøng chaäu hoaëc soùn tieåu: moät soá thaày thuoác ñieàu trò estrogen cho nhöõng phuï nöõ bò sa 25

taïng vuøng chaäu hoaëc soùn tieåu, maëc duø lôïi ích chöa

sung caùc chaát boâi trôn aâm ñaïo trong giao hôïp. Caùc

roõ raøng. Tuy nhieân, khi duøng pessary thì söû duïng

chaát naøy coù theå caûi thieän söï thoaûi maùi khi giao hôïp

estrogen coù ích trong vieäc phoøng ngöøa söï baøo

vaø taêng ñoä aåm aâm ñaïo, tuy nhieân khoâng hieäu quaû

moøn aâm ñaïo.

ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp teo aâm ñaïo naëng neà. Vì

Ngoaøi ra, caàn ñieàu trò estrogen ôû nhöõng phuï nöõ

vaäy, caùc chaát naøy chuû yeáu söû duïng cho nhöõng phuï

thieáu estrogen khoâng do maõn kinh (tieàn maõn kinh,

nöõ coù trieäu chöùng nheï.

cho con buù, duøng thuoác khaùng estrogen). Kem döôõng aåm aâm ñaïo ñöôïc söû duïng moät hoaëc

CHOÁNG CHÆ ÑÒNH

nhieàu laàn moãi tuaàn, khoâng chæ trong hoaït ñoäng tình duïc. Nhieàu saûn phaåm kem döôõng aåm coù saün nhö:

Choáng chæ ñònh duy nhaát cuûa phöông phaùp ñieàu trò

Regelle®, Me Again™, Vagisil® Feminine Moisturizer,

khoâng duøng noäi tieát (chaát boâi trôn, laøm aåm) laø khi

Feminease® vaø K-Y® SILK-E®.

nhöõng phuï nöõ coù phaûn öùng dò öùng vôùi saûn phaåm. Ngoaøi vieäc söû duïng moät loaïi kem döôõng aåm moät Choáng chæ ñònh cuûa phöông phaùp ñieàu trò cô hoïc laø

caùch thöôøng xuyeân, nhieàu phuï nöõ coøn söû duïng moät

khi nhöõng hoaït ñoäng cuûa phuï nöõ coù theå daãn ñeán

chaát boâi trôn taïi thôøi ñieåm giao hôïp ñeå giaûm kích

chaán thöông.

öùng. Caùc saûn phaåm hoøa tan trong nöôùc bao goàm: Astroglide®, Slippery Stuff® vaø K-Y® Jelly. Chaát boâi

Söû duïng lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo ñoøi hoûi phaûi thaän

trôn silicone bao goàm: Pjur® Eros, ID® Millennium vaø

troïng ôû phuï nöõ, ñaëc bieät taêng nguy cô ñoái vôùi nhöõng

chaát boâi trôn chöùa daàu (Elegance). Phuï nöõ neân thöû

ngöôøi coù moät soá khoái u phuï thuoäc estrogen. Ñaây laø

nhöõng saûn phaåm khaùc nhau cho ñeán khi tìm thaáy

loaïi ñieàu trò ñöôïc coi laø moät löïa choïn hôïp lí ôû phuï

loaïi ñaùp öùng nhu caàu cuûa mình.

nöõ ñöôïc saøng loïc moät caùch thích hôïp sau khi ñieàu trò ung thö noäi maïc töû cung hoaëc ung thö buoàng tröùng,

Moät soá döõ lieäu cho thaáy raèng caùc saûn phaåm taïo neân

nhöng gaây tranh caõi ôû phuï nöõ bò ung thö vuù.

pH acid (ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh, dòch tieát aâm ñaïo bình thöôøng coù ñoä pH 4,0-4,5) coù hieäu quaû hôn. Ví

TIEÁP CAÄN ÑIEÀU TRÒ

duï: moät thöû nghieäm ngaãu nhieân cuûa nhöõng ngöôøi bò ung thö vuù sau maõn kinh vôùi teo aâm ñaïo thaáy raèng

Ñoái vôùi trieäu chöùng khoâ aâm ñaïo hoaëc ñau khi giao

moät gel vôùi acid lactic gia taêng (pH 4,0) giaûm ngöùa

hôïp lieân quan ñeán vieâm teo aâm ñaïo, löïa choïn ñieàu

aâm ñaïo, giaûm khoâ vaø ñau khi giao hôïp so vôùi loaïi

trò ñaàu tieân laø khoâng duøng noäi tieát maø laø chaát laøm

gel khoâng coù acid lactic (pH 7,2),

aåm vaø chaát boâi trôn aâm ñaïo. Neáu caùc cheá phaåm naøy

BIEÄN PHAÙP CÔ HOÏC

khoâng laøm giaûm trieäu chöùng moät caùch hieäu quaû thì lieäu phaùp estrogen coù theå ñöôïc söû duïng cho nhöõng

Hoaït ñoäng tình duïc

phuï nöõ khoâng coù choáng chæ ñònh. Ngoaøi ra, hoaït ñoäng tình duïc vaø / hoaëc söû duïng duïng cuï nong aâm ñaïo

Phuï nöõ coù hoaït ñoäng tình duïc vôùi moät ñoái taùc hoaëc

coù theå giuùp duy trì moät bieåu moâ aâm ñaïo khoûe maïnh.

thoâng qua thuû daâm ít coù trieäu chöùng lieân quan ñeán

CHAÁT LAØM AÅM VAØ BOÂI TRÔN

vieâm teo aâm ñaïo. Theo nghieân cöùu goàm 52 phuï nöõ sau maõn kinh cho thaáy giaûm ñaùng keå tình traïng

Caùc trieäu chöùng cuûa tình traïng khoâ aâm ñaïo coù theå

vieâm teo aâm ñaïo möùc ñoä naëng ôû nhöõng ngöôøi coù

ñöôïc caûi thieän baèng caùch söû duïng thöôøng xuyeân caùc

taàn soá giao hôïp cao hôn (chia hai nhoùm vôùi taàn suaát

thaønh phaàn döôõng aåm aâm ñaïo vôùi vieäc söû duïng boå

giao hôïp 2,42 laàn so vôùi 0,24 laàn moãi tuaàn). Noàng 26

ñoä estrogen huyeát thanh khoâng lieân quan vôùi möùc

Ngoaøi ra, lieäu phaùp estrogen keøm caùc lôïi ích ñöôøng tieát

ñoä nghieâm troïng cuûa vieâm teo aâm ñaïo. Teo aâm ñaïo

nieäu, giuùp giaûm tæ leä maéc caùc beänh nhieãm truøng ñöôøng

gaây neân maát ñoä ñaøn hoài moâ, hoaït ñoäng giao hôïp

tieát nieäu vaø caùc trieäu chöùng baøng quang taêng hoaït.

laøm giaûm teo aâm ñaïo coù theå xuaát phaùt töø vieäc laøm So saùnh estrogen aâm ñaïo vaø heä thoáng

taêng co giaõn cuûa toå chöùc aâm hoä, aâm ñaïo hoaëc taêng löu löôïng maùu aâm ñaïo.

Ñieàu trò estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp hieäu quaû hôn Khi caàn, caùc baùc só coù theå thoâng baùo vôùi beänh nhaân

lieäu phaùp estrogen heä thoáng (ñöôøng uoáng, qua da,

raèng hoaït ñoäng tình duïc coù theå caûi thieän chöùc naêng

hoaëc duøng ñöôøng aâm ñaïo lieàu cao hôn) cho phuï

aâm ñaïo. Tuy nhieân, ñieàu naøy coù theå khoâng phuø hôïp

nöõ ñieàu trò duy nhaát cho caùc trieäu chöùng teo aâm

cho phuï nöõ bò giao hôïp ñau, khoù khaên hoaït ñoäng tình

ñaïo. Ñoái vôùi phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng estrogen

duïc hoaëc nhöõng ngöôøi khoâng coù ñoái taùc tình duïc. Caùc

heä thoáng cho caùc vaán ñeà maõn kinh khaùc (ví duï:

loaïi vaø taàn suaát hoaït ñoäng tình duïc caàn thieát ñeå duy

caùc trieäu chöùng vaän maïch), estrogen aâm ñaïo lieàu

trì ñoä ñaøn hoài aâm ñaïo vaø ngaên ngöøa ñau khi giao hôïp

thaáp coù theå ñöôïc theâm vaøo neáu giaûm caùc trieäu

hoaëc teo heïp aâm ñaïo khoâng ñöôïc bieát ñeán.

chöùng teo laø khoâng ñuû.

Duïng cuï nong aâm ñaïo (vaginal dilator)

_ 50mcg estradiol Estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp khi < _ _ 0,5g kem. Moät hoaëc < 0,3mg estrogen lieân hôïp / < cheá phaåm chöùa chæ 10µg estradiol (Vagifem®) coù

Nhöõng phuï nöõ coù choáng chæ ñònh ñieàu trò baèng

hieäu quaû vaø coù theå ñöôïc söû duïng thay cho lieàu cao

estrogen vaø nhöõng ngöôøi mong muoán giao hôïp aâm

hôn moät chuùt (töùc laø > 50µg estradiol hoaëc > 0,5g

ñaïo coù theå caûi thieän chöùc naêng aâm ñaïo vôùi vieäc söû

estrogen lieân hôïp) neáu coù lo ngaïi veà löôïng nhoû

duïng caùc duïng cuï nong aâm ñaïo. Ñaây laø bieän phaùp

haáp thu heä thoáng. Ñaùng chuù yù, moät soá cheá phaåm

coù theå ñaëc bieät hieäu quaû cho phuï nöõ traùnh giao hôïp

estrogen aâm ñaïo lieàu cao (ví duï: kem boâi aâm ñaïo

vì ñau ñôùn, vì boä duïng cuï nong aâm ñaïo coù saün vôùi

lieàu cao) vaø moät soá ñöôïc döï ñònh ñeå cung caáp lieàu

kích thöôùc taêng daàn vaø ban ñaàu coù theå duøng vôùi

heä thoáng (ví duï: Femring® 50-100 mcg/ngaøy).

kích thöôùc nhoû. Vieäc duøng duïng cuï nong aâm ñaïo coù theå ñöôïc daïy cho ngöôøi phuï nöõ bôûi baùc só rieâng

Caùc öu theá ñoái vôùi lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo lieàu

hoaëc baùc só chuyeân khoa vaät lí vuøng chaäu.

thaáp döïa treân hieäu quaû vaø nguy cô taùc duïng toaøn thaân. Lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo coù hieäu quaû hôn

LIEÄU PHAÙP ESTROGEN AÂM ÑAÏO

so vôùi estrogen heä thoáng trong ñieàu trò vieâm teo aâm ñaïo. Moät phaân tích goäp goàm 58 nghieân cöùu so

Lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo ñeå ñieàu trò teo aâm ñaïo

saùnh ñöôøng duøng estrogen ôû phuï nöõ vieâm teo nieäu

ñoâi khi ñöôïc goïi laø lieäu phaùp estrogen taïi choã.

sinh duïc thaáy raèng beänh nhaân duøng estrogen aâm ñaïo giaûm trieäu chöùng teo aâm ñaïo ñaùng keå so vôùi

Lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo coù hieäu quaû nhaát ñoái vôùi

lieäu phaùp estrogen uoáng. Tæ leä hieäu quaû laø khoaûng

caùc trieäu chöùng teo aâm ñaïo möùc ñoä trung bình ñeán

80-90% cho lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo vaø 75% cho

naëng, vôùi ñieàu kieän laø khoâng coù choáng chæ ñònh (ví

estrogen heä thoáng, döïa treân döõ lieäu quan saùt.

duï: moät soá phuï nöõ coù khoái u phuï thuoäc estrogen). Estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp cuõng traùnh hoaëc giaûm Lieäu phaùp estrogen ñaày ñuû daãn ñeán phuïc hoài ñoä pH

thieåu taùc duïng phuï cuûa estrogen heä thoáng. Nguy cô

acid bình thöôøng aâm ñaïo vaø heä vi khuaån thöôøng truù,

gia taêng ung thö vuù vôùi estrogen, progestin heä thoáng

söï daøy leân cuûa caùc teá baøo bieåu moâ, taêng chaát tieát aâm

vaø huyeát khoái vôùi estrogen heä thoáng; trong ñoù, nguy

ñaïo vaø giaûm khoâ aâm ñaïo.

cô huyeát khoái vôùi progestin laø gaây tranh caõi. 27

Vieân (tablet)

Tuy nhieân, lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp khoâng ñuû ñeå giaûm caùc trieäu chöùng vaän maïch hay

Vieân estradiol aâm ñaïo 10mcg (Vagifem®) ñeå giaûm

choáng loaõng xöông.

caùc trieäu chöùng vieâm teo aâm ñaïo ñaõ coù töø naêm 2010. Caùc cheá phaåm estrogen aâm ñaïo

Lieàu naøy thay theá vieân 25mcg ñaõ ñöôïc söû duïng tröôùc

(vaginal estrogen preparation)

kia vaø hieän nay, vieân 25mcg ñaõ bò ngöng. Lieàu duøng: vieân ñöôïc ñaët trong aâm ñaïo moãi ngaøy trong 2 tuaàn ñaàu tieân söû duïng vaø 2 laàn/tuaàn sau ñoù.

Caùc cheá phaåm cho caùc lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo thöông maïi coù saün taïi Hoa Kyø laø estrogen lieân hôïp

Voøng (ring)

(kem) vaø estradiol (kem, vieân vaø voøng). ÔÛ Chaâu AÂu vaø moät soá nöôùc khaùc thì coù daïng kem estriol.

Moät voøng silastic taåm estradiol (Estring®) cung caáp Lieàu löôïng vaø thôøi gian ñieàu trò caàn thieát ñeå caûi thieän

estrogen taïi choã aâm ñaïo. Voøng naøy ñöôïc thieát keá

caùc trieäu chöùng khaùc nhau giöõa caùc beänh nhaân vaø phaûi

ñeå giaûi phoùng estradiol 7,5 mcg/ngaøy trong aâm ñaïo,

ñöôïc caù nhaân theo möùc ñoä cuûa ngöôøi phuï nöõ coù trieäu

trong thôøi haïn 90 ngaøy, sau ñoù seõ thay voøng môùi.

chöùng teo aâm ñaïo. Estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp coù theå

Voøng naøy ñöôïc dung naïp toát vaø khoâng gaây trôû ngaïi

ñöôïc söû duïng voâ thôøi haïn, döïa treân nhöõng ruûi ro thaáp,

cho giao hôïp. Tuy nhieân, nhöõng ngöôøi phuï nöõ ñaõ bò

taùc duïng khoâng mong muoán, maëc duø caùc thöû nghieäm

caét töû cung seõ khoù giöõ voøng.

laâm saøng cho ñeán nay ñaõ khoâng theo doõi nhöõng phuï nöõ ngoaøi moät naêm. Thôøi gian ñieàu trò aâm ñaïo lieàu cao

Loaïi voøng aâm ñaïo khaùc (Femring®) giaûi phoùng lieàu

hôn hoaëc lieäu phaùp estrogen coù heä thoáng neân ñöôïc

cao hôn nhieàu cuûa estradiol (50-100mcg moãi ngaøy)

höôùng daãn bôûi nhöõng ruûi ro vaø lôïi ích cuûa vieäc ñieàu

vaø coù theå ñieàu trò caû trieäu chöùng vaän maïch vaø caùc

trò. Tuy nhieân, chöa coù chöùng cöù cho vieäc söû duïng

trieäu chöùng teo nieäu sinh duïc. Voøng lieàu cao naøy

estrogen aâm ñaïo treân 12 thaùng laø an toaøn (theo khuyeán

ñöôïc xem laø estrogen coù heä thoáng, chöù khoâng phaûi

caùo cuûa Hieäp hoäi Maõn kinh Quoác teá vaø Hoäi Maõn kinh

laø lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo taïi choã.

Chaâu AÙ - Thaùi Bình Döông). Kem Theo kinh nghieäm moät soá chuyeân gia, ban ñaàu söû duïng kem cho nhöõng phuï nöõ coù teo aâm hoä coù trieäu

Lieàu estrogen thay ñoåi theo löôïng kem söû duïng. Caùc

chöùng (ví duï: caùc veát nöùt), do ñoù, kem cuõng coù theå

loaïi kem ñöôïc cung caáp trong moät oáng coù ñaùnh daáu

ñöôïc aùp duïng cho caùc khu vöïc cuûa aâm hoä bò aûnh

ñònh lieàu, do ñoù, beänh nhaân coù theå ño lieàu theo toa.

höôûng bôûi teo. Khi teo aâm hoä ñöôïc caûi thieän, caùc taùc

Hai cheá phaåm kem chöùa caùc loaïi estrogen khaùc nhau:

giaû chuyeån sang daïng vieân thuoác aâm ñaïo hoaëc voøng, Estrogen lieân hôïp (Premarin® chöùa 0,625mg

tuøy thuoäc vaøo sôû thích cuûa beänh nhaân.

estrogen lieân hôïp / 1g kem): lieàu khoaûng 0,5-2,0g kem, töông ñöông 0,3-1,25mg estrogen lieân hôïp. Caùc phaùc ñoà khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát cho vieâm teo aâm hoä - aâm ñaïo laø: 0,5-2,0g kem duøng trong aâm ñaïo hoaëc moät cheá ñoä lieân tuïc (2 laàn/tuaàn) hoaëc cheá ñoä chu kì (moãi ngaøy trong 21 ngaøy, sau ñoù nghæ 7 ngaøy). Estradiol (Estrace® 100mcg estradiol / 1g kem): phaïm vi lieàu 1-4g kem, töông ñöông 100-400mcg estradiol. 28

Caùc phaùc ñoà khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát laø: 2-4g

treân söï haáp thuï oestrogen heä thoáng gaây nhieàu tranh

kem trong aâm ñaïo moãi ngaøy trong 1 hoaëc 2 tuaàn,

caõi. Moät soá nghieân cöùu ñaõ baùo caùo raèng söï haáp thu heä

sau ñoù giaûm daàn ñeán moät nöûa lieàu khôûi ñaàu trong 1

thoáng laø cao nhaát trong nhöõng ngaøy cuûa tuaàn ñaàu tieân

ñeán 2 tuaàn keá tieáp. Lieàu duy trì 1g kem, 1-3 laàn/tuaàn

ñieàu trò vaø sau ñoù giaûm khi tieáp tuïc trò lieäu.

coù theå ñöôïc söû duïng. ÔÛ nhöõng phuï nöõ söû duïng voøng aâm ñaïo lieàu thaáp, thieát Caàn löu yù raèng caùc lieàu toái ña cuûa Estrace chæ daãn

bò coù theå phoùng thích estrogen lieàu cao hôn trong 24

treân bao bì (2,0g) taïo neân noàng ñoä estradiol / huyeát

giôø ñaàu tieân söû duïng. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc chöùng minh

töông phuï nöõ tieàn maõn kinh (estradiol tieàn maõn kinh

ôû moät nghieân cöùu trong oáng nghieäm, trong ñoù, caùc

khoaûng 40-600 pg/mL, tuøy thuoäc vaøo giai ñoaïn cuûa

voøng phoùng thích estrogen leân ñeán 55mcg trong ngaøy

chu kì kinh nguyeät), khoâng neân söû duïng laâu daøi maø

1 thöû nghieäm, so vôùi 7-8mcg trong ngaøy 2-90.

khoâng coù hoã trôï progestin ñoái laäp vaø / hoaëc ñaùnh So saùnh caùc cheá phaåm estrogen

giaù noäi maïc töû cung. Ngoaøi ra, neân söû duïng moät lieàu thaáp cuûa kem estradiol 50mcg / 0,5g kem, so vôùi khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát.

Noàng ñoä estradiol / huyeát thanh ñaït ñöôïc vôùi cheá phaåm lieàu thaáp laø thaáp hôn so vôùi möùc trung bình

ÔÛ phuï nöõ coù nhöõng trieäu chöùng naëng neà hôn, caùc

cuûa phuï nöõ sau maõn kinh, khoaûng 5 pg/mL. Tuy

baùc só laâm saøng coù theå baét ñaàu vôùi moät löôïng lôùn _ 0,5g kem) vaø sau ñoù ñöôïc kem estrogen aâm ñaïo (>

nhieân, baát kì soá löôïng haáp thuï estrogen coù theå lieân

giaûm laïi theo moät trong caùc tuøy choïn lieàu estrogen

döôùi ñaây.

quan laâm saøng ôû beänh nhaân ung thö vuù, nhö moâ taû

thaáp hôn moâ taû ôû treân. Caùc lieàu cao estrogen aâm ñaïo laøm taêng noàng ñoä estrogen huyeát thanh vaø öùc cheá

Caùc estrogen aâm ñaïo vôùi söï haáp thu thaáp nhaát laø

noàng ñoä gonadotropin huyeát thanh.

phaùc ñoà chuaån cuûa vieân estradiol 10mcg vaø voøng estradiol 7,5 mcg/ngaøy. Ñoái vôùi caùc loaïi kem

Hieäu quaû cuûa kem estrogen aâm ñaïo ñeå ñieàu trò vieâm

estrogen aâm ñaïo, chæ vôùi lieàu thaáp nhaát estrogen

teo aâm ñaïo cuõng ñöôïc xaùc laäp. ÔÛ phuï nöõ sau maõn

lieân hôïp (0,3mg estrogen lieân hôïp trong 0,5g kem)

kinh ñöôïc söû duïng 0,5g estrogen lieân hôïp trong aâm

laø moät cheá phaåm lieàu thaáp.

ñaïo moãi ngaøy, xeùt nghieäm teá baøo aâm ñaïo thay ñoåi _ 0,625mg Lieàu khaùc cuûa estrogen kem lieân hôïp (>

trôû veà gioáng nhö bình thöôøng.

trong 1,0g kem) vaø kem aâm ñaïo estradiol ñöôïc coi Estrogen haáp thu heä thoáng

laø cheá phaåm lieàu cao hôn. Noàng ñoä estrogen huyeát thanh cao hôn noàng ñoä gonadotropin huyeát thanh

Lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo vaãn coù khaû naêng haáp

thaáp hôn vaø coù theå gaây ra söï taêng saûn noäi maïc töû

thuï estrogen vaøo tuaàn hoaøn, maëc duø ôû moät möùc ñoä

cung, ñoøi hoûi vieäc söû duïng moät progestin ñeå baûo veä

thaáp hôn so vôùi lieäu phaùp estrogen uoáng hoaëc qua

choáng laïi taân sinh noäi maïc töû cung.

da. Ñoái vôùi cuøng moät lieàu löôïng estrogen, khi duøng ñöôøng aâm ñaïo, noàng ñoä estradiol vaø estrone huyeát

Noàng ñoä estradiol heä thoáng ñoái vôùi caùc cheá phaåm

thanh thaáp hôn so vôùi estrogen uoáng (thaáp hôn 30%

estrogen aâm ñaïo, söû duïng theo khuyeán caùo cuûa nhaø

trong moät nghieân cöùu cuûa estrogen lieân hôïp). Söï

saûn xuaát, bao goàm:

haáp thu cuûa estrogen aâm ñaïo phuï thuoäc chuû yeáu Estradiol tablet (Vagifem®): 10mcg - 3-11 pg/mL

vaøo lieàu estrogen.

serum estradiol; 25mcg - 9-23 pg/mL serum estradiol (cheá phaåm naøy hieän nay khoâng coøn söû duïng).

AÛnh höôûng cuûa möùc ñoä nghieâm troïng cuûa teo aâm ñaïo 29

Voøng estradiol lieàu thaáp (Estring®): 7,5 mcg/ngaøy

nhieân, caùch tieáp caän thaän troïng nhaát laø söû duïng

- 5-10 pg/mL estradiol huyeát thanh.

progestin ñoái khaùng cho phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng

Kem estrogen lieân hôïp (Premarin®): 1g kem chöùa

kem estrogen aâm ñaïo. Phaùc ñoà progestin uoáng ñieån

0,625mg estrogen lieân hôïp.

hình laø duøng haøng ngaøy 10-12 ngaøy lieân tieáp moãi

Estrogen lieân hôïp chöùa hôn 200 hôïp chaát, moät

thaùng. Caùc progestin coù theå ñöôïc söû duïng bao goàm:

soá trong ñoù laø estrogen vaø moät soá antiestrogenic.

medroxyprogesterone (ví duï: 10mg), norethindrone

Caùc estradiol trong huyeát töông sau khi söû duïng

acetate (ví duï: 5-10mg) vaø progesterone micronized

estrogen lieân hôïp khoâng lieân quan ñeán hoaït ñoäng

(ví duï: 200mg).

thöïc teá. Kem estradiol (Estrace®): 1g kem coù chöùa 100mcg

Caùc hieäu öùng noäi maïc töû cung cuûa moãi phöông thöùc

estradiol; 200mcg gaây ra noàng ñoä estradiol huyeát

cung caáp estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp ñaõ ñöôïc ñaùnh

thanh khoaûng 40 pg/mL.

giaù bôûi ño ñoä daøy noäi maïc töû cung baèng sieâu aâm hoaëc baèng caùch sinh thieát:

Nhìn chung, caùc xeùt nghieäm estradiol trong huyeát töông ñöôïc söû duïng cho nhöõng nghieân cöùu naøy

Ñoái vôùi thuoác vieân estradiol (Vagifem®) 10mcg,

khoâng ñuû nhaïy caûm ñeå ño möùc ñoä thaáp cuûa estradiol

moät nghieân cöùu tieán cöùu ñaùnh giaù söû duïng trong

hieän dieän trong huyeát thanh cuûa nhieàu phuï nöõ maõn

2 tuaàn, sau ñoù 2 laàn/tuaàn, trong 52 tuaàn. Trong soá

kinh vaø ño löôøng caùc hôïp chaát khaùc vôùi estradiol. Vì

386 phuï nöõ ñaõ coù sinh thieát ñaùnh giaù 52 tuaàn sau

lí do ñoù, caùc soá ño cuûa estradiol baèng xeùt nghieäm

khi baét ñaàu ñieàu trò, coù moät tröôøng hôïp taêng saûn

ño phoå khoái löôïng hoaëc sinh traéc nghieäm sieâu nhaïy

phöùc taïp khoâng ñieån hình, tröôøng hôïp naøy tieáp

tìm thaáy möùc ñoä thaáp hôn nhieàu ôû phuï nöõ sau maõn

xuùc vôùi thuoác chæ 7 ngaøy (cho thaáy moät baát thöôøng

kinh hôn so vôùi laøm xeùt nghieäm mieãn dòch huyønh

töø tröôùc) vaø moät tröôøng hôïp ung thö tuyeán noäi

quang (radioimmunoassay). Khi xeùt nghieäm coù ñoä

maïc töû cung (trong ñoù, beänh töø tröôùc khoâng theå

nhaïy cao ñöôïc söû duïng, caùc gia taêng estradiol coù

ñöôïc loaïi tröø vì caùc maãu sinh thieát tröôùc khi ñieàu

theå ñöôïc phaùt hieän ôû möùc raát thaáp (ví duï: 5 pg/mL),

trò laø khoâng ñuû ñeå phaân tích).

nhöng khoâng ñeán möùc cao nhö giai ñoaïn tieàn maõn

Ñoái vôùi voøng estradiol lieàu thaáp (Estring®), 60 phuï

kinh (töùc laø 40-600 pg/mL).

nöõ maõn kinh ñöôïc phaân ngaãu nhieân ñeå nhaän Estring® hoaëc khoâng ñieàu trò trong 12 thaùng. Ñaùnh

Söû duïng progestin ñoái khaùng

giaù sieâu aâm khoâng thaáy coù söï gia taêng ñaùng keå ñoä daøy noäi maïc töû cung ôû caû hai nhoùm.

Progestin coù leõ laø khoâng caàn thieát ñeå baûo veä choáng

Ñoái vôùi kem estrogen lieân hôïp lieàu thaáp

laïi söï taêng saûn noäi maïc töû cung hoaëc ung thö ôû phuï

(Premarin®), moät nghieân cöùu cuûa 20 phuï nöõ (ñieàu

nöõ ñieàu trò teo aâm ñaïo vôùi caùc cheá phaåm lieàu thaáp

trò baèng 0,3mg estrogen lieân hôïp, boâi aâm ñaïo 3

(töùc laø, phaùc ñoà khuyeán caùo cuûa nhaø saûn xuaát cuûa

ñeâm moãi tuaàn, trong 6 thaùng) ñöôïc tìm thaáy baèng

voøng lieàu thaáp [Estring ] hoaëc vieân [Vagifem ], 2-4

chöùng cuûa taêng saûn noäi maïc töû cung treân maãu sinh

laàn moãi tuaàn).

thieát ôû moät ngöôøi phuï nöõ, maëc duø ñoä daøy noäi maïc

töû cung treân sieâu aâm bình thöôøng. Quan saùt naøy Söï haáp thu estrogen heä thoáng vôùi vieäc söû duïng kem

cho thaáy söï caån troïng, nhöng khoâng coù nghóa laø

boâi aâm ñaïo (Premarin vaø Estrace ) laø raát khoù ñeå

moät progestin neân ñöôïc söû duïng thöôøng xuyeân.

ñònh löôïng chính xaùc vaø coù raát ít döõ lieäu veà nguy cô cuûa ung thö noäi maïc töû cung vôùi caùc cheá phaåm

Khoâng coù baèng chöùng raèng giaùm saùt noäi maïc töû

naøy. Moät soá chuyeân gia söû duïng kem estrogen lieân

cung thöôøng qui ñöôïc chæ ñònh ôû phuï nöõ khoâng coù

hôïp 0,25mg 2 laàn/tuaàn maø khoâng coù progestin. Tuy

trieäu chöùng ñöôïc ñieàu trò estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp. 30

Tuy nhieân, chöa coù nghieân cöùu veà taùc ñoäng noäi maïc

phì, teo aâm hoä) hoaëc khoâng muoán söû duïng moät saûn

töû cung ôû phuï nöõ ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng lieäu phaùp

phaåm aâm ñaïo. Caùc nhöôïc ñieåm cuûa ospemifene so

estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp keùo daøi hôn moät naêm;

vôùi estrogen aâm ñaïo ñöôïc cho söû duïng haøng ngaøy

nhöõng nghieân cöùu naøy laø caàn thieát.

vaø taùc duïng phuï toaøn thaân (noùng ran ngöôøi, tieàm aån nguy cô thuyeân taéc-huyeát khoái). Söï an toaøn cuûa

Caùc taùc duïng khoâng mong muoán

ospemifene ñaõ khoâng ñöôïc chöùng minh ôû nhöõng phuï nöõ coù tieàn söû hoaëc taêng nguy cô ung thö vuù, hoaëc

Caùc taùc duïng phuï cuûa lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo laø

taêng nguy cô thuyeân taéc huyeát khoái.

khoâng phoå bieán. Moät soá phuï nöõ coù theå than phieàn veà kích thích aâm ñaïo, chaûy maùu aâm ñaïo hoaëc ñau

Ospemifene coù hieäu quaû trong ñieàu trò ñau khi giao

ngöïc. Nhöõng phuï nöõ khoâng thích söï nhaày nhôùt cuûa

hôïp vaø khoâ aâm ñaïo ôû phuï nöõ maõn kinh so vôùi giaû

kem coù theå söû duïng daïng vieân hoaëc voøng.

döôïc. Chöa coù nghieân cöùu ñeå caäp nhaät so saùnh vôùi lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo. Hai thöû nghieäm ngaãu

Ñaùng chuù yù, ngöôøi ñaøn oâng tieáp xuùc vôùi kem

nhieân phaùt hieän ra raèng ospemifene (60mg, 12 tuaàn

estrogen aâm ñaïo khi quan heä tình duïc coù theå haáp

ñieàu trò) laø hieäu quaû ñaùng keå so vôùi giaû döôïc trong

thuï estrogen, nhöng ñieàu naøy hieám khi aûnh höôûng.

vieäc caûi thieän giao hôïp ñau. Ngoaøi ra, ospemifene 30mg hoaëc 60mg ñaõ laøm giaûm ñaùng keå tình traïng

ÑIEÀU BIEÁN THUÏ THEÅ ESTROGEN CHOÏN LOÏC

khoâ aâm ñaïo trong moät thöû nghieäm. Taùc duïng khoâng mong muoán cuûa ospemifene

Ospemifene laø moät ñieàu bieán thuï theå estrogen choïn loïc (selective estrogen receptor modulator – SERM)

Noùng böøng laø taùc duïng khoâng mong muoán thöôøng

hoaït ñoäng nhö moät chaát ñoàng vaän estrogen trong aâm

gaëp nhaát cuûa ospemifene: trong moät thöû nghieäm, tæ leä

ñaïo vaø döôøng nhö khoâng coù taùc duïng estrogenic ñaùng

noùng böøng laø 7% ôû nhoùm ñieàu trò so vôùi 3,6% ôû nhoùm

keå treân noäi maïc töû cung hoaëc vuù. Ospemifene ñöôïc

duøng giaû döôïc. Ospemifene laøm gia taêng ñoä daøy noäi

söï chaáp thuaän cuûa Cuïc Quaûn lí Thöïc phaåm vaø Döôïc

maïc töû cung (0,4-0,7mm trong 12 tuaàn), nhöng caùc

phaåm Hoa Kyø (FDA) vaøo thaùng 02/2013 ñeå ñieàu trò

nghieân cöùu cuûa moät naêm söû duïng ñaõ khoâng ghi nhaän

möùc ñoä vieâm teo aâm ñaïo töø trung bình ñeán naëng.

tröôøng hôïp taêng saûn noäi maïc töû cung khoâng ñieån hình hoaëc ung thö noäi maïc töû cung.

Ñoái vôùi phuï nöõ teo aâm hoä aâm ñaïo trieäu chöùng khoâng giaûm vôùi lieäu phaùp khoâng duøng thuoác, neân duøng

Huyeát khoái laø moät nguy cô tieàm taøng vôùi SERM.

ospemifene hôn laø ñieàu trò estrogen aâm ñaïo cho

Hieän vaãn chöa coù baùo caùo veà caùc bieán chöùng nhö

nhöõng ngöôøi khoâng theå duøng (vieâm khôùp naëng, beùo

vaäy vôùi ospemifene, caàn nhieàu nghieân cöùu vôùi soá beänh nhaân lôùn hôn ñeå phaùt hieän bieán chöùng töông ñoái hieám coù naøy. Nghieân cöùu treân ñoäng vaät vaø döõ lieäu tieàn laâm saøng cho thaáy raèng ospemifene coù taùc ñoäng trung laäp hoaëc öùc cheá sinh ung thö ôû vuù. Nghieân cöùu theâm laø caàn thieát ñeå ñaùnh giaù söï an toaøn cuûa ospemifene ôû phuï nöõ bò ung thö vuù, cho duø noù coù theå coù taùc duïng baûo veä cho phuï nöõ coù nguy cô cao ñoái vôùi beänh vuù aùc tính. 31

Moät lôïi ích tieàm naêng cuûa ospemifene laø giaûm

moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu cuûa 1.472 phuï

huûy xöông.

nöõ bò ung thö vuù, bao goàm 69 phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng estrogen aâm ñaïo trung bình moät naêm (khoaûng

CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ KHAÙC

0,1-5 naêm).

Ngöøng huùt thuoác ñöôïc khuyeán khích cho lôïi ích

Khoâng neân söû duïng lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo cho

söùc khoûe noùi chung vaø vì nhöõng phuï nöõ huùt thuoác

nhöõng phuï nöõ ñang duøng chaát öùc cheá aromatase

laù töông ñoái thieáu estrogen.

ñieàu trò beänh ung thö vuù; muïc ñích nhaèm giaûm toái

Phöông phaùp ñieàu trò thay theá vaø boå sung: bao

ña noàng ñoä estrogen heä thoáng vaø noàng ñoä naøy taêng

goàm cung caáp vitamin D ñöôøng uoáng vaø vitamin E

nheï vôùi vieäc söû duïng estrogen aâm ñaïo.

ñaët aâm ñaïo ñaõ ñöôïc ñeà xuaát, nhöng döõ lieäu hieäu quaû coøn giôùi haïn.

Moät soá döõ lieäu cho thaáy raèng vieäc söû duïng testosterone taïi choã ôû phuï nöõ treân caùc chaát öùc cheá aromatase

ÑIEÀU TRÒ TEO AÂM ÑAÏO TREÂN PHUÏ NÖÕ UNG THÖ VUÙ

khoâng laøm taêng noàng ñoä estradiol huyeát thanh. Coù theå ñieàu trò teo aâm ñaïo vôùi lieàu thaáp estrogen aâm

Trieäu chöùng teo aâm ñaïo laø moät than phieàn thöôøng

ñaïo ôû nhöõng phuï nöõ duøng tamoxifen. Trong nhöõng

gaëp ôû phuï nöõ coù ung thö vuù, ñaëc bieät laø nhöõng

tröôøng hôïp naøy, moät löôïng nhoû estrogen ñöôïc haáp

phöông phaùp ñieàu trò noäi tieát (caùc chaát öùc cheá

thuï coù khaû naêng bò chaën bôûi caùc taùc ñoäng choáng

aromatase hoaëc tamoxifen). Moät nghieân cöùu cuûa 97

estrogen heä thoáng cuûa tamoxifen.

phuï nöõ bò ung thö vuù ñaõ baùo caùo caùc trieäu chöùng teo aâm ñaïo trung bình hoaëc naëng trong 58% phuï nöõ

Toùm laïi, söû duïng estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp ôû phuï

duøng caùc chaát öùc cheá aromatase vaø 32% cuûa nhöõng

nöõ bò ung thö vuù laø hôïp lí ôû nhöõng ngöôøi ñaõ thaát baïi

ngöôøi duøng tamoxifen. Caàn löu yù raèng ôû phuï nöõ

vôùi ñieàu trò khoâng hormone; nhöõng ngöôøi coù nguy

tieàn maõn kinh, tamoxifen gaây taùc duïng ñoái khaùng

cô taùi phaùt thaáp vaø nhöõng ngöôøi khoâng duøng caùc

estrogen treân aâm ñaïo. ÔÛ phuï nöõ sau maõn kinh, noù

chaát öùc cheá aromatase. Lieäu phaùp estrogen aâm ñaïo

taùc ñoäng hieäu öùng estrogen yeáu treân aâm ñaïo; nhöng

neân ñöôïc baét ñaàu ôû nhöõng beänh nhaân chæ sau khi

moät soá phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng tamoxifen vaãn gaëp

tham khaûo yù kieán baùc só ung thö vaø sau khi tö vaán

trieäu chöùng teo nieäu sinh duïc.

toaøn dieän cuûa beänh nhaân veà ruûi ro tieàm aån. Söû duïng estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp ôû phuï nöõ ñang duøng

Lieäu phaùp khoâng hormone laø löïa choïn ñaàu tay ñieàu

tamoxifen coù theå ñöôïc xem xeùt.

trò teo aâm ñaïo ôû phuï nöõ bò ung thö vuù. Moät vaøi nghieân cöùu ñaõ ñaùnh giaù caùc phöông phaùp ñieàu trò

Neân söû duïng estriol hôn laø estradiol ñoái vôùi phuï nöõ bò

ôû nhöõng phuï nöõ bò ung thö vuù (Rioux vaø cs., 2000).

ung thö vuù, vì ñoä thanh thaûi chuyeån hoùa nhanh hôn.

Pilocarpine moät chaát chuû vaän cholinergic duøng ñeå

Caùc cheá phaåm estriol aâm ñaïo nhö: Ortho-Gynest®

ñieàu trò hoäi chöùng Sjogren, ñaõ ñöôïc ñieàu tra cho chæ

pessary, kem Ortho-Gynest® vaø kem Ovestin®.

ñònh naøy, nhöng ñaõ khoâng ñöôïc tìm thaáy ñeå caûi

TOÙM LAÏI

thieän tình traïng khoâ aâm ñaïo so vôùi giaû döôïc trong moät thöû nghieäm ngaãu nhieân cuûa 201 phuï nöõ.

Teo aâm ñaïo (coøn goïi laø teo aâm hoä - aâm ñaïo, teo Coù raát ít döõ lieäu lieân quan ñeán söï an toaøn cuûa lieäu

nieäu sinh duïc hoaëc vieâm teo aâm ñaïo) do thieáu huït

phaùp estrogen aâm ñaïo ôû phuï nöõ bò ung thö vuù.

estrogen daãn ñeán nhöõng than phieàn nhö: khoâ, raùt,

Khoâng taêng nguy cô taùi phaùt ñaõ ñöôïc tìm thaáy trong

giao hôïp ñau, tieåu laét nhaét, tieåu gaét…, thöôøng xaûy 32

ra ôû phuï nöõ maõn kinh.

öùc cheá aromatase ñieàu trò ung thö vuù. Söû duïng

Ñieàu trò teo aâm ñaïo nhaèm giaûm caùc trieäu chöùng

estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp ôû phuï nöõ ung thö vuù

khoù chòu ñaõ neâu ôû phuï nöõ maõn kinh.

coù nguy cô taùi phaùt thaáp laø hôïp lí. Ñieàu naøy chæ

Hoaït ñoäng tình duïc thöôøng xuyeân seõ giuùp duy trì

neân ñöôïc thöïc hieän trong söï hôïp taùc vôùi baùc só

söùc khoûe aâm ñaïo.

chuyeân khoa cuûa beänh nhaân vaø sau khi giaûi thích

Löïa choïn ñaàu tay cho ñieàu trò teo aâm ñaïo neân laø

veà nhöõng ruûi ro tieàm naêng cho beänh nhaân.

caùc chaát giöõ aåm aâm ñaïo, caùc cheá phaåm boâi trôn goác nöôùc trong khi giao hôïp hôn laø ñieàu trò vôùi caùc

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

thuoác noäi tieát hoaëc duøng duïng cuï nong aâm ñaïo. Ñoái vôùi phuï nöõ maø chaát laøm aåm vaø boâi trôn aâm ñaïo khoâng ñuû taùc duïng vaø vôùi muïc ñích duy

1. Bachmann G, Lobo RA, Gut R et al. (2008). Efficacy of low-dose estradiol

nhaát laø ñieàu trò teo aâm ñaïo, khoâng nhaèm ñieàu

vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized

trò caùc trieäu chöùng maõn kinh khaùc, khi ñoù, neân

controlled trial. Obstet Gynecol; 111:67. 2. Casper F, Petri E (1999). Local treatment of urogenital atrophy with an

duøng estrogen aâm ñaïo lieàu thaáp hôn laø lieäu phaùp estrogen coù heä thoáng.

estradiol-releasing vaginal ring: a comparative and a placebo-controlled

Ñoái vôùi phuï nöõ teo aâm hoä - aâm ñaïo coù trieäu

multicenter study. Vaginal Ring Study Group. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 10:171.

chöùng khoâng giaûm vôùi lieäu phaùp khoâng duøng thuoác, neân duøng ospemifene hôn laø estrogen aâm

3. Dorr MB, Nelson AL, Mayer PR et al. (2010). Plasma estrogen

ñaïo cho nhöõng ngöôøi khoâng theå duøng (vieâm khôùp

concentrations after oral and vaginal estrogen administration in women with atrophic vaginitis. Fertil Steril; 94:2365.

naëng, beùo phì, ñau aâm hoä) hoaëc khoâng muoán

4. Henriksson L, Stjernquist M, Boquist L et al. (1996). A one-year

duøng thuoác ñaët aâm ñaïo. Tuy nhieân, söï an toaøn cuûa

multicenter study of efficacy and safety of a continuous, low-dose,

ospemifene ñaõ khoâng ñöôïc chöùng minh ôû nhöõng

estradiol-releasing vaginal ring (Estring) in postmenopausal women with

phuï nöõ coù tieàn söû hoaëc taêng nguy cô ung thö vuù

symptoms and signs of urogenital aging. Am J Obstet Gynecol; 174:85.

hoaëc taêng nguy cô thuyeân taéc huyeát khoái.

5. Long CY, Liu CM, Hsu SC et al. (2006). A randomized comparative

Söï löïa choïn cuûa nhöõng daïng thuoác duøng ñöôøng

study of the effects of oral and topical estrogen therapy on the vaginal

aâm ñaïo (vieân ñaët, voøng hoaëc kem) phuï thuoäc vaøo

vascularization and sexual function in hysterectomized postmenopausal

sôû thích cuûa beänh nhaân, taát caû ñeàu coù hieäu quaû

women. Menopause; 13:737.

töông töï. Voøng vaø vieân thuoác estradiol 10mcg cung

6. North American Menopause Society (2010). Estrogen and progestogen

caáp caùc löïa choïn lieàu thaáp nhaát cho lieäu phaùp

use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North

estrogen aâm ñaïo.

American Menopause Society. Menopause; 17:242.

Ñoái vôùi phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò vôùi voøng aâm ñaïo

7. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M (2002). Estradiol absorption

estrogen lieàu thaáp (7,5 mcg/ngaøy) hay vieân

from vaginal tablets in postmenopausal women. Obstet Gynecol; 99:556.

(10mcg, 2-4 laàn/tuaàn) hoaëc kem estrogen lieân hôïp

8. Rioux JE, Devlin C, Gelfand MM et al. (2000). 17beta-estradiol vaginal

lieàu thaáp (0,25mg, 2 laàn/tuaàn), khoâng caàn thieát

tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve

duøng progestin ñoái khaùng ñeå ngaên chaën ung thö

menopausal atrophic vaginitis. Menopause; 7:156.

noäi maïc töû cung. Tuy nhieân, ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ

9. Santen RJ, Pinkerton JV, Conaway M et al. (2002). Treatment of urogenital

duøng kem estrogen lieân hôïp lieàu cao (> 0,25mg,

atrophy with low-dose estradiol: preliminary results. Menopause; 9:179.

2 laàn/tuaàn) hoaëc kem estradiol lieàu baát kì thì neân

10. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R (2006). Local oestrogen for vaginal

duøng theâm progestin ñoái khaùng.

atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev;

Ñieàu trò ñaàu tay cuûa trieäu chöùng teo aâm ñaïo ôû phuï

CD001500.

nöõ bò ung thö vuù bao goàm tuøy choïn khoâng coù noäi

11. Weisberg E, Ayton R, Darling G et al. (2005). Endometrial and vaginal

tieát toá (chaát boâi trôn, laøm aåm). Khoâng söû duïng lieäu

effects of low-dose estradiol delivered by vaginal ring or vaginal tablet.

phaùp estrogen aâm ñaïo cho phuï nöõ duøng caùc chaát

Climacteric; 8:83.

Taøi lieäu thoâng tin cho caùn boä y teá

ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ VIÊM ÂM ĐẠO VỚI VIÊN ĐẶT BA THÀNH PHẦN

METRONIDAZOLE

NE OM YC INE

INE TAT NYS Nhunùg vienâ thuocá vaoø nöôcù 20 - 30 giayâ tröôcù khi ñatë ÑOÏC KYÕ HÖÔÙNG DAÃN SÖÛ DUÏNG TRÖÔÙC KHI DUØNG. THAN Ø H PHAN À : Metronidazol 500 mg. Neomycin sulfat 65 000 IU. Nystatin 100 000 IU. Taù döôcï: Tinh botä luaù mì, tinh botä natri carboxymethyl loaiï A, talc, cellulose vi tinh the.å DAN Ï G BAO Ø CHEÁ - QUY CACÙH ÑON Ù G GOIÙ: Vien â nen ù ñatë am â ñaoï. Hopä 1 væ x 10 vien â . CHÆ ÑÒNH: Ñieuà trò viem â am â ñaoï do cacù mam à ben ä h nhayï cam û vaø viem â am â ñaoï khon â g ñacë hieuä. LIEU À LÖÔN Ï G VAØ CACÙH DUN Ø G: DAN Ø H CHO NGÖÔIØ LÔN Ù . Ñöôn ø g am â ñaoï. Viem â am â ñaoï do cacù mam à ben ä h nhayï cam û vaø viem â am â ñaoï khon â g ñacë hieuä: 1 vien â nen ù ñatë am â ñaoï motä lan à hoacë 2 lan à /ngayø trong 10 ngayø lien â tiepá, ketá hôpï vôiù ñieuà trò ban è g ñöôn ø g uon á g neuá can à thietá. Lam ø am å vien â thuocá ban è g cacùh nhun ù g vaoø nöôcù 20 ñen á 30 giayâ tröôcù khi â g coù dauá hieuä lam â ñatë. Ben ä h nhan â nen â giöõ tö theá nam è trong von ø g 15 phutù sau khi ñatë. Chuû yeuá laø ñieuà trò cun ø g lucù caû 2 ngöôiø, batá keå coù hoacë khon san ø g. CHON Á G CHÆ ÑÒNH: Thuocá nayø KHON Â G ÑÖÔCÏ DUN Ø G trong cacù tröôn ø g hôpï quaù man ã vôiù motä trong cacù than ø h phan à cuaû thuocá. Khon â g dun ø g thuocá nayø ñon à g thôiø vôiù disulfiram, vôiù cacù thuocá dietä tinh trun ø g. LÖU YÙ ÑACË BIETÄ: Lienâ quan ñená metronidazol: khon â g ñieuà trò ban è g metronidazol trong thôiø gian hôn 10 ngayø vaø khon â g lapë laiï ñieuà trò hôn 2-3 lan à /nam ê . Ngöng ñieuà trò neuá xayû ra khon â g dung napï taiï choã hoacë phan û ön ù g dò ön ù g hoacë nhön õ g trieuä chön ù g nhö luù lan ã tam â than à , chon ù g matë, matá ñieuà hoaø van ä ñon ä g. Tình tran ï g than à kinh coù theå xauá hôn ôû nhön õ g ben ä h nhan â coù roiá loan ï than à kinh trung öông hay than à kinh ngoaiï bien â , man õ tính hay ñang tien á trien å nan ë g. Nen â giam û thöcù uon á g chöaù con à trong thôiø gian ñieuà trò. û h höôn û g xauá ñen á viecä dun ø g khan ù g sinh ñoù hoacë khan ù g sinh cun ø g nhom ù Lienâ quan ñená neomycin: nhayï cam û vôiù khan ù g sinh dun ø g taiï choã coù theå an tacù dun ï g toan ø than â . THAN Ä TRON Ï G KHI DUN Ø G: Lienâ quan ñená metronidazol: kiem å tra soá löôn ï g bacïh cauà cacù loaiï ôû nhön õ g ben ä h nhan â coù tien à söû roiá loan ï mauù hoacë ben ä h nhan â ñieuà trò lieuà cao va/øhoacë trong thôiø gian daiø. Metronidazol coù theå gayâ ketá quaû döông tính giaû trong xetù nghiem ä coá ñònh Treponema pallidum (xetù nghiem ä Nelson). Lienâ quan ñená neomycin: giôiù han ï thôiø gian ñieuà trò ñeå giam û nguy cô chon ï locï vi khuan å ñeà khan ù g hoacë boiä nhiem ã bôiû nhön õ g vi khuan å nayø. TÖÔNG TACÙ THUOCÁ VAØ CACÙ DAN Ï G TÖÔNG TACÙ KHACÙ: Khonâg ñöôcï söû dunïg phoiá hôpï vôiù: Cacù chatá dietä tinh trun ø g: batá kyø cacù ñieuà trò am â ñaoï taiï choã ñeuà coù theå lam ø batá hoatï bien ä phapù tran ù h thai taiï choã ban è g cacù chatá dietä tinh trun ø g. Röôuï: do tacù dun ï g gion á g hoiä chön ù g cai röôuï (non ù g bön ø g, ñoû matë, non â möaû, tim ñapä nhanh). Khuyen â ben ä h nhan â khon â g nen â dun ø g thöcù uon á g hay döôcï pham å coù chöaù con à . Disulfiram: khi dun ø g ketá hôpï vôiù disulfiram coù theå gayâ côn meâ san û g hay tình tran ï g luù lan ã . Canà thanä tronïg khi ketá hôpï vôiù: Thuocá chon á g ñon â g ø giam û söï dò hoaù cuaû nhön õ g thuocá ñöôn ø g uon á g (warfarin): lam ø tan ê g tacù ñon ä g cuaû cacù thuocá chon á g ñon â g ñöôn ø g uon á g vaø nguy cô chayû mauù do lam nayø ôû gan. Canà löu yù khi ketá hôpï vôiù: 5-Fluorouracil: lam ø tan ê g ñocä tính cuaû 5-FU do lam ø giam û thanh thaiû cuaû thuocá nayø. PHUÏ NÖÕ MANG THAI VAØ CHO CON BU:Ù Mang thai: vì coù chöaù neomycin, coù theå gayâ ñocä tính ôû tai hoacë ñi vaoø mauù, khon â g nen â dun ø g trong thôiø kyø mang thai. Cho con bu:ù tran ù h söû dun ï g thuocá nayø trong tröôn ø g hôpï cho con bu.ù LAIÙ XE VAØ VAN Ä HAN Ø H MAY Ù MOCÙ: Phaiû chuù yù vì thuocá nayø coù theå gayâ chon ù g matë. TACÙ DUN Ï G KHON Â G MONG MUON Á : Hiem á gapë: roiá loan ï daï dayø-ruotä lan ø h tính: buon à non â , mien ä g coù vò kim loaiï, chan ù an ê , co rutù vun ø g thöôn ï g vò, non â möaû, tieuâ chayû. Ngoaiï le:ä Dò ön ù g (meà ñay, ngöaù), non ù g bön ø g, viem â löôiõ vôiù cam û giacù khoâ mien ä g. Ñau ñauà, chon ù g matë. Viem â tuyï coù theå phucï hoià. ÔÛ lieuà cao va/øhoacë trong tröôn ø g hôpï ñieuà trò keoù daiø: Giam û bacïh cauà trung bình coù theå phucï hoià khi ngöng thuocá. Ben ä h than à kinh cam û giacù ngoaiï bien â : thöôn ø g khoiû khi ngöng ñieuà trò. Nöôcù tieuå cuaû ben ä h nhan â coù theå coù mauø nauâ ñoû do söï hien ä dien ä cuaû nhön õ g sacé toá tan trong nöôcù taoï ra khi thuocá ñöôcï chuyen å hoaù. THON Â G BAO Ù CHO BACÙ SÓ NHÖN Õ G TACÙ DUN Ï G KHON Â G MONG MUON Á GAPË PHAIÛ KHI SÖÛ DUN Ï G THUOCÁ. BAO Û QUAN Û : Han ï dun ø g: 36 than ù g keå töø ngayø san û xuatá. Khon â g dun ø g quaù han ï ghi tren â bao bì. Baoû quan û nôi khoâ raoù, nhietä ñoä khon â g quaù 30OC. Thuocá nayø chæ dun ø g theo ñôn cuaû bacù só. Ten â vaø ñòa chæ nhaø san û xuatá: Sophartex. 21 rue du Pressoir, 28500 Vernouillet – Phapù. Chuû sôû höu õ giayá phep ù löu han ø h tren â thò tröôn ø g: Laboratoires BOUCHARA-RECORDATI. 70, Avenue du Gen ù erùal de Gaulle, 92800 PUTEUX – Phapù VPÑD COÂNG TY TEDIS TAÏI TP. HCM : Toøa nhaø C, taàng 4, 150 Nguyeãn Löông Baèng, phöôøng Taân Phuù, Q. 7, Tp.HCM Tel: 84. 8. 5413 5188 - Fax: 84. 8. 5413 5185

Nhaø phaân phoái: COÂNG TY CP TM VIEÄT NÖÕ Cöûa hieäu soá 1 (taàng treät) Toøa nhaø C, Khu vaên phoøng Broadway, Loâ C4, ÑTM Phuù Myõ Höng Nguyeãn Löông Baèng, phöôøng Taân Phuù, Q. 7, Tp.HCM Tel: (08) 54 135 162/63 - Fax: (08) 54 135 164

Soá giaáy tieáp nhaän hoà sô ñaêng kyù taøi lieäu thoâng tin thuoác cuûa Cuïc QLD-BYT: 0914/15/QLD-TT, ngaøy 15/03/2016

Chöùng teo aâm ñaïo (vaginal atrophy – VA) laø moät phaàn cuûa hoäi chöùng sinh duïc thôøi kì maõn kinh, xaûy ra do söï suy giaûm estrogen. VA thöôøng xaûy ra sau khi maõn kinh – nhieàu nghieân cöùu ñöa ra tæ leä naøy treân 50%, nhöng noù cuõng coù theå phaùt trieån

LIEÄU PHAÙP HORMONE TRONG QUAÛN LÍ CHÖÙNG TEO AÂM ÑAÏO ÔÛ PHUÏ NÖÕ MAÕN KINH

trong thôøi gian cho con buù hoaëc taïi baát kì thôøi gian khaùc maø coù giaûm saûn xuaát estrogen cô theå. Ñoái vôùi nhieàu phuï nöõ, VA gaây ra nhieàu aûnh höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng ñaëc bieät hôn laø ñôøi soáng tình duïc. Nguyeân nhaân vaø yeáu toá nguy cô: Trong thôøi gian cho con buù. Trong nhöõng naêm daãn ñeán thôøi kì maõn kinh (quanh maõn kinh). Sau khi maõn kinh. Sau khi phaãu thuaät caét boû hai buoàng tröùng. Sau khi xaï trò ung thö vuøng chaäu. Sau khi hoùa trò ung thö. Huùt thuoác: huùt thuoác laù laøm suy giaûm söï löu thoâng maùu, laøm maát oxy ôû aâm ñaïo vaø caùc moâ khaùc. Giaûm löu löôïng maùu tôùi aâm ñaïo goùp phaàn thay ñoåi aâm ñaïo daãn ñeán tình traïng teo. Huùt thuoác cuõng laøm giaûm taùc ñoäng cuûa estrogen töï nhieân trong cô theå. Ngoaøi ra, nhöõng phuï nöõ huùt thuoác laù seõ coù nguy cô maõn kinh sôùm hôn vaø ít ñaùp öùng

Baùc só Nguyeãn Thò Thuûy Beänh vieän ña khoa Taây Ninh

vôùi lieäu phaùp hormone ñaëc bieät laø estrogen. Khoâng sinh ngaû aâm ñaïo: caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ quan saùt thaáy raèng nhöõng phuï nöõ chöa bao giôø sinh qua aâm ñaïo deã bò VA hôn laø phuï nöõ ñaõ töøng sinh qua aâm ñaïo. Moät ñaùnh giaù veà VA cuûa Yildirim B (2004) treân 60 phuï nöõ maõn kinh, moät nöûa duøng 1,25-dihydroxyvitamin D (0,5mg calcitriol) vaø moät nöûa khoâng söû duïng, keát quaû cho thaáy tæ leä VA cao hôn ôû nhoùm khoâng söû duïng.

TRIEÄU CHÖÙNG Trong moät cuoäc khaûo saùt cuûa Napii vaø coäng söï (2015) vôùi 3.768 phuï nöõ sau maõn kinh cho thaáy trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát cuûa VA laø khoâ aâm ñaïo 35

(70%), nhaïy caûm vuøng aâm hoä - aâm ñaïo (32,7%),

giöõa estrogen vaø bazedoxifene – moät daïng thay

giao hôïp ñau (29%) vaø ñau aâm ñaïo (14,3%). ÔÛ khía

theá progestin töï do coù taùc duïng öùc cheá hoaït ñoäng

caïnh khaùc, caùc taùc giaû coøn ghi nhaän haàu heát nhöõng

cuûa estrogen treân noäi maïc töû cung coøn ñöôïc goïi laø

ngöôøi tham gia nghieân cöùu ñeàu caûm thaáy maát ñi söï

SERM (selective estrogen receptor modulator) ñöôïc

höùng thuù trong sinh hoaït tình duïc (40,3%) vaø caûm

cho laø an toaøn hôn, nhöng vaãn coøn phaûi chôø nhieàu

thaáy mình giaø nua, maát ñi tuoåi treû (19,1%). Ngoaøi ra,

nghieân cöùu ñeå khaúng ñònh. Hieän nay, caùc thuoác

moät soá trieäu chöùng khaùc cuõng ñöôïc ghi nhaän nhö:

ñöôïc khuyeán caùo bôûi Hieäp hoäi Maõn kinh Baéc Myõ

khoâ aâm ñaïo, aâm ñaïo noùng, noùng khi ñi tieåu hoaëc

(North American Menopause Society – NAMS), bao

roái loaïn ñi tieåu nhö tieåu khoâng kieåm soaùt, chaûy maùu

goàm: dung dòch boâi trôn hoaëc chaát döôõng aåm, lieäu

ít sau khi giao hôïp, aâm ñaïo ngaén laïi; roái loaïn giaác

phaùp estrogen toaøn thaân hoaëc ñaët aâm ñaïo, chaát

nguû ñöôïc Kingsberg (2013) baùo caùo laø 24% vaø thay

ñoàng vaän estrogen hoaëc lieäu phaùp thaûo döôïc. Ñieàu

ñoåi tính tình laø 23%.

trò ñöôïc öa thích nhaát cho caùc trieäu chöùng cuûa VA laø lieäu phaùp estrogen lieàu thaáp ñaët aâm ñaïo. Nhieàu

CHAÅN ÑOAÙN

nghieân cöùu cho thaáy vitamin E vaø phytoestrogen taïi choã daïng gel caûi thieän ñöôïc caùc trieäu chöùng

Bao goàm nhöõng trieäu chöùng than phieàn cuûa ngöôøi

cuûa VA.

beänh ñaõ lieät keâ ôû treân. Khaùm aâm ñaïo baèng moû vòt, thaáy nieâm maïc aâm ñaïo

Hieäu quaû an toaøn cuûa estrogen lieàu thaáp ñaët aâm

nhôït nhaït, beà maët aâm ñaïo khoâ vaø khoâng nhieàu

ñaïo ñeå ñieàu trò VA ñöôïc nghieân cöùu nhieàu naêm

neáp nhaên. _ 4,6, keå caû beänh nhaân khoâng coù nhieãm khuaån pH >

(2009-2013) cho thaáy sau 12 tuaàn ñieàu trò, caûi thieän

aâm ñaïo; ôû nhöõng phuï nöõ tieàn maõn kinh maø khoâng

bieät lieân quan ñeán tæ leä ung thö vuù vaø taêng saûn noäi

coù VA, thöôøng coù ñoä pH 4,5 hoaëc thaáp hôn.

maïc töû cung.

ñöôïc caùc trieäu chöùng VA vaø ít taùc duïng phuï ñaëc

Tieâu chuaån xaùc ñònh VA laø pheát teá baøo hoïc: ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh, söï hieän dieän treân 15% caùc

Caùc nghieân cöùu cuõng cho thaáy caùc estrogen daïng

teá baøo beà maët coi nhö bình thöôøng. Tuy nhieân,

vieân ñaët aâm ñaïo, daïng gel hay voøng ñeàu cho keát

ôû nhöõng phuï nöõ sau maõn kinh, vôùi VA teá baøo beà

quaû töông töï nhau. Hosseinzadeh P vaø coäng söï

maët ít hôn 15%, ñoàng thôøi hieän dieän nhöõng teá baøo

(2015) so saùnh giöõa estrogen daïng vieân ñaët vaø

teo nhoû cuûa lôùp caän ñaùy.

daïng gel boâi trong ñieàu trò VA trong 12 tuaàn (duøng haøng ngaøy trong 2 tuaàn ñaàu tieân vaø 2 laàn/tuaàn

VAI TROØ HORMONE TRONG QUAÛN LÍ CHÖÙNG TEO AÂM ÑAÏO

trong 10 tuaàn tieáp theo). Keát quaû cho thaáy caûi thieän caùc trieäu chöùng VA bao goàm: tieåu khoù, giao hôïp ñau, ngöùa vaø khoâ aâm ñaïo laø töông töï nhau ôû caû 2

Coù nhieàu khuyeán caùo ñöa ra cho vieäc ñieàu trò VA

nhoùm, nhöng estrogen daïng vieân ñaët aâm ñaïo ñöôïc

nhaèm muïc ñích chính caûi thieän caùc trieäu chöùng do

cho laø ñem laïi söï haøi loøng hôn veà vaán ñeà veä sinh.

noù gaây ra, naâng cao chaát löôïng soáng ngöôøi beänh. Tröôùc ñaây, lieäu phaùp hormone estrogen - progestin

Seyyedi F (2016) so saùnh giöõa chaát gel boâi trôn aâm

ñöôïc coi laø löïa choïn tieâu chuaån trong ñieàu trò VA.

ñaïo töø söõa ong chuùa 15%, chaát boâi trôn giaû döôïc vaø

Tuy nhieân, nhieàu nghieân cöùu lôùn ñaõ chæ ra nhöõng

estrogen lieân hôïp. Keát quaû cho thaáy chaát boâi trôn

taùc duïng khoâng mong muoán cuûa söï keát hôïp naøy

töø söõa ong chuùa caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng,

daãn ñeán taêng tæ leä ung thö vuù, beänh maïch vaønh vaø

chöùc naêng tình duïc vaø roái loaïn ñi tieåu ôû phuï nöõ

bao goàm caû tæ leä töû vong. Ngay laäp töùc, söï keát hôïp

sau maõn kinh hôn. Keát quaû pheát teá baøo aâm ñaïo cho

naøy ñaõ daàn bò haïn cheá, thay vaøo ñoù laø söï keát hôïp

thaáy söï caûi thieän cuûa VA trong nhoùm estrogen lieân 36

hôïp laø toát hôn so vôùi caùc nhoùm khaùc (P < 0,001) vaø

caûi thieän oån ñònh sau 52 tuaàn. Noäi maïc töû cung

khoâng coù söï khaùc bieät ñaùng keå giöõa caùc chaát boâi

coù theå ñöôïc theo doõi baèng sieâu aâm sau moãi 10

trôn vaø nhoùm söõa ong chuùa (P = 0,89).

tuaàn hoaëc 12 tuaàn ñieàu trò. Progesterone ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng tröôøng

Fernandes vaø coäng söï (2016) so saùnh estrogen ñaët

hôïp ñieàu trò VA baèng estrogen ñöôøng uoáng coøn töû

aâm ñaïo, testosterone, acid polyacrylic hoaëc chaát

cung, khoâng chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp duøng

boâi trôn söû duïng 3 laàn/tuaàn trong 12 tuaàn. Keát

estrogen ñöôøng aâm ñaïo. Khuyeán caùo duøng nhöõng

quaû sau 12 tuaàn, nhoùm phuï nöõ duøng estrogen vaø

chaát ñoái khaùng estrogen veà taùc duïng öùc cheá hoaït

testosterone cho thaáy nhöõng caûi hieän ñaùng keå, bao

ñoäng estrogen treân noäi maïc töû cung (SERM).

goàm: pH < 5, taêng chæ soá tröôûng thaønh (maturation

Vieäc ñieàu trò laâu daøi VA baèng lieäu phaùp hormone

index) aâm ñaïo vaø taêng soá löôïng caùc lactobacilli; so

phaûi ñöôïc döïa vaøo möùc ñoä nghieäm troïng cuûa

vôùi nhöõng ngöôøi trong nhoùm duøng giaû döôïc. Trong

caùc trieäu chöùng, hieäu quaû - an toaøn trong ñieàu trò

3 phuï nöõ, estrogen coù lieân quan vôùi caûi thieän chæ

(ñaëc bieät vôùi nhöõng beänh nhaân coù tieàn söû lieân

soá tröôûng thaønh aâm ñaïo vaø noàng ñoä estradiol taêng.

quan ñeán ung thö vuù hoaëc taêng saûn noäi maïc töû

Khoâng coù thay ñoåi ñaùng keå trong vieäc ñaùnh giaù noäi

cung, beänh maïch vaønh…) vaø tuøy thuoäc vaøo löïa

maïc töû cung trong taát caû caùc nhoùm ñieàu trò. Ñaây

choïn cuûa beänh nhaân. Ñieàu quan troïng laø phaûi

cuõng laø moät keát quaû cho thaáy raèng estrogen vaø

ñaûm baûo beänh nhaân tuaân thuû ñuùng phaùc ñoà ñieàu

testosterone laø löïa choïn khaû thi trong ñieàu trò VA ôû

trò.

phuï nöõ maõn kinh. Khuyeán caùo cuûa Hieäp hoäi Maõn kinh Quoác teá, Hieäp Moät soá khuyeán caùo khi söû duïng estrogen

hoäi Maõn kinh Baéc Myõ vaø Hoäi Maõn kinh Chaâu AÙ -

trong ñieàu trò chöùng teo aâm ñaïo

Thaùi Bình Döông: chöa coù chöùng cöù khoa hoïc cho vieäc söû duïng estrogen aâm ñaïo treân 12 thaùng.

Gel estrogen boâi aâm ñaïo (Premarin): lieàu khuyeán caùo 0,5-2g 1 laàn/ngaøy, trong 21 ngaøy, theo doõi 7

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

ngaøy khoâng duøng thuoác vaø laëp laïi chu kì ñieàu trò tieáp tuïc hoaëc 0,5g 2 laàn/tuaàn. Caùc trieäu chöùng caûi

1. Fernandes, Tatiane MD (2016). Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial. Menopause; 23:792-798. 2. Hosseinzadeh P (2015). A comparative study of vaginal estrogen cream and sustained-release estradiol vaginal tablet (Vagifem) in the treatment of atrophic vaginitis in Isfahan, Iran in 2010-2012. J Res Med Sci; 20(12):1160-1165. 3. Kagan Risa (2016). Patient considerations in the management of menopausal symptoms: role of conjugated estrogens with bazedoxifene. Ther Clin Risk Manag; 12:549-562. 4. Nappi RE (2016). Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the European REVIVE Survey. Climacteric; 19(2):188-197. 5. Pinkerton JV (2015). Ospemifene for the treatment of postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: recommendations for clinical use. Expert Opin Pharmacother; 16(17):2703-2714. 6. Seyyedi F (2016). Comparison of the Effects of Vaginal Royal Jelly and Vaginal Estrogen on Quality of Life, Sexual and Urinary Function in Postmenopausal Women. J Clin Diagn Res; 10(5):QC01-QC05. 7. Shen J (2016). Effects of low dose estrogen therapy on the vaginal microbiomes of women with atrophic vaginitis. Scientific Reports; 6:24380. doi: 10.1038/srep24380. 8. Yildirim B, Kaleli B, D¨u zcan E, Topuz O (2004). The effects of postmenopausal Vitamin D treatment on vaginal atrophy. Maturitas; 49(4):334-337.

thieän sau 12 tuaàn ñieàu trò. Coù theå söû duïng tieáp tuïc trong 40 tuaàn tieáp theo. Voøng estrogen ñaët aâm ñaïo: chöùa estradiol 2mg, ñaët vaøo 1/3 treân aâm ñaïo voøng seõ tieát 0,75g moãi ngaøy, trong 90 ngaøy. Söû duïng trong 12 thaùng, sieâu aâm ño ñoä daøy noäi maïc töû cung ôû tuaàn thöù 24 vaø tuaàn thöù 48. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy voøng estrogen khoâng aûnh höôûng ñeán ñoä daøy noäi maïc töû cung. Ít hôn 2% phuï nöõ duøng bò bieán chöùng loeùt aâm ñaïo. Vieân estrogen ñaët aâm ñaïo: coù 2 loaïi chöùa 25g hoaëc 10g estradiol, khuyeán caùo duøng lieàu thaáp 10g. Moät vieân moãi ngaøy trong 2 tuaàn, tieáp theo 2 laàn/tuaàn, trong 10 tuaàn ñeå duy trì. Hieäu quaû veà tính an toaøn vaø caûi thieän caùc trieäu chöùng ñaõ ñöôïc chöùng minh trong 12 tuaàn ñieàu trò vaø duy trì möùc 37

Ñieàu trò hormone thay theá cho phuï nöõ maõn kinh (menopause hormone therapy – MHT) laø moät trong nhöõng bieän phaùp nhaèm caûi thieän chaát löôïng soáng cho nhoùm phuï nöõ naøy. Coù theå ñieàu trò estrogen ñôn thuaàn (E) hoaëc keát hôïp estrogen vaø progestogen (E / P). Chæ ñònh ñieàu trò progestogen trong lieäu phaùp hormone thay theá tuoåi maõn kinh nhaèm ngaên ngöøa

SÖÛ DUÏNG PROGESTOGEN TRONG MAÕN KINH

nguy cô taêng sinh noäi maïc töû cung vaø ung thö noäi maïc töû cung do vieäc söû duïng estrogen laâu daøi. Vieäc löïa choïn loaïi progestogen döïa treân cô cheá hoaït ñoäng cuûa töøng loaïi rieâng bieät: Sinh khaû duïng cuûa progestogen: phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá: ñöôøng duøng, chuyeån hoùa, protein gaén keát vaø caùc thuï theå steroid khaùc. Caáu truùc hoùa hoïc vaø söùc maïnh gaén keát vôùi caùc thuï theå khaùc nhau. Ñoä an toaøn vaø nguy cô töông taùc vôùi caùc thuoác khaùc. Moät yeáu toá quan troïng aûnh höôûng ñeán döôïc ñoäng hoïc khoâng chæ cuûa progestogen noùi rieâng maø cuûa caùc loaïi thuoác laø quaù trình laõo hoùa ôû phuï nöõ tuoåi maõn kinh: Thay ñoåi chöùc naêng gan: söï suy yeáu cuûa heä thoáng

Baùc só Chuyeân khoa I Buøi Thò Phöông Loan Beänh vieän Myõ Ñöùc

men cytochrome P450 vaø thay ñoåi hoaït ñoäng cuûa P-glycoprotein, giaûm caùc quaù trình lieân hôïp taïi gan aûnh höôûng ñeán chuyeån hoùa vaø thanh thaûi cuûa moät soá progestogen nhaát ñònh. Suy giaûm chöùc naêng thaän, cung löôïng tim, suy giaûm chöùc naêng phoåi.

CAÙC LOAÏI PROGESTOGEN THÖÔØNG DUØNG TRONG MAÕN KINH Dienogest Dienogest

(DNG)

laø

moät

daãn

xuaát

cuûa

19-nortestosterone, nhöng laø progestogen duy nhaát sôû höõu caùc tính chaát cuûa 17- hydroxyprogesterone do thay vì coù moät nhoùm ethyl ôû vò trí C17, DNG coù moät 39

nhoùm cyanomethyl vaø moät noái ñoâi giöõa C9 vaø C10.

thöù phaùt: chaûy maùu trong khi ñieàu trò vaø sau khi ngöng thuoác.

DNG coù hoaït tính sinh hoïc cao, 90% gaén keát vôùi

Caàn löu yù, khi keát hôïp vôùi nhoùm statin (atorvastatin,

albumin vaø 10% ôû daïng töï do, thôøi gian baùn huûy

simvastatin, lovastatin) laøm taêng nguy cô beänh cô

trung bình khoaûng 10 giôø, ñaït noàng ñoä oån ñònh

hoaëc tieâu cô vaân, do ñoù caàn löu yù trieäu chöùng ñau

trong maùu sau 2 ngaøy ñieàu trò.

cô cuûa beänh nhaân.

TAÙC DUÏNG CUÛA PROGESTOGEN TRONG LIEÄU PHAÙP HORMONE THAY THEÁ SAU MAÕN KINH

Drospirenone Drospirenone (DRSP) xuaát phaùt töø 17-spironolactone, haáp thu nhanh sau khi uoáng, ñaït noàng ñoä ñænh

Treân noäi maïc töû cung

trong 1-2 giôø. Sinh khaû duïng cuûa DRSP ñaït 76%, thôøi gian baùn huûy 25-33 giôø, loaïi khoûi cô theå hoaøn toaøn sau 10 ngaøy.

Muïc ñích chính cuûa boå sung progestogen trong MHT

AÙi löïc cuûa DRSP vôùi thuï theå mineralocorticoid

laø chuyeån daïng noäi maïc töû cung töø giai ñoaïn taêng

öôùc tính gaáp 5 laàn aldosterone, do ñoù thuùc ñaåy

tröôûng sang giai ñoaïn cheá tieát, traùnh nguy cô taêng

söï baøi tieát natri vaø taêng giöõ kali gaáp 8-10 laàn so

saûn vaø ung thö.

vôùi spironolactone, ñieàu naøy phuï thuoäc vaøo lieàu. Treân tuyeán vuù

DRSP bieåu hieän khaû naêng khaùng mineralocorticoid maïnh hôn progesterone, taùc duïng khaùng androgen töông ñöông 30% cyproterone acetate.

Theo nghieân cöùu WHI treân nhoùm phuï nöõ ñieàu trò

DRSP lieàu 3mg phoái hôïp vôùi 1mg estradiol trong

MHT 13 naêm, chöùng minh raèng nguy cô töông ñoái

lieäu phaùp hormone thay theá.

ung thö vuù (RR = 1,28, 95% CI 1,11-1,48) ôû nhoùm ñieàu

Taùc duïng khaùng mineralocorticoid giaûm giöõ muoái

trò E / P vaø (RR = 0,79, 95% CI 0,65-0,97) ôû nhoùm ñieàu

gaây ra söï giaûm nheï huyeát aùp so vôùi giaû döôïc.

trò E, gôïi yù raèng taêng hoaëc giaûm nguy cô ung thö vuù

DRSP coù theå aûnh höôûng leân hoaït ñoäng cuûa heä

phuï thuoäc vaøo progesterone (trong nghieân cöùu naøy laø

renin, do ñoù, neáu beänh nhaân coù söû duïng thuoác

medroxyprogesterone acetate – MPA).

öùc cheá men chuyeån, chaát ñoái khaùng thuï theå angiotensin I vaø spironolactone coù theå gaây taêng

Theo Jick (2009) nghieân cöùu treân 33.000 phuï nöõ tuoåi

kali maùu.

50-64, nguy cô ung thö vuù ôû nhoùm phuï nöõ ñieàu trò E ñôn thuaàn (RR = 0,96, 95% CI 0,88-1,06) so vôùi

Cyproterone acetate

nhoùm ñieàu trò E / P (RR = 1,44, 95% CI 1,31-1,58). Moät nghieân cöùu cuûa taùc giaû Calle (2009) treân 67.754

Sinh khaû duïng cuûa cyproterone acetate (CPA) gaàn

phuï nöõ cuõng cho thaáy keát quaû töông töï: nhoùm ñieàu

100% sau khi uoáng, trong huyeát töông.

trò E ñôn thuaàn, nguy cô ung thö oáng tuyeán (RR =

Thuoác gaén keát chuû yeáu vôùi albumin (93%).

0,99, 95% CI 0,84-1,17) vaø ung thö thuøy (RR = 1,13,

Coù hoaït tính khaùng androgen cao nhaát trong caùc

CI 95% 0,94-1,78) so vôùi nhoùm ñieàu trò E / P nguy

loaïi progestin, do coù taùc duïng öùc cheá caïnh tranh

cô laàn löôït laø 1,75 (95% CI 1,59-2,01) vaø 2,12 (95%

cuûa caùc lieân keát vôùi androgen receptor, khaû naêng

CI 1,62-2,77).

naøy phuï thuoäc vaøo lieàu. Sau moät lieàu ñôn 2mg, CPA ñaït noàng ñoä trong

Moät ñieàu quan troïng laø khoâng phaûi taát caû caùc loaïi

huyeát thanh 11 ng/mL. CPA tích tuï trong moâ môõ

progestogen ñeàu coù nguy cô gaây ung thö vuù nhö

khi söû duïng laâu daøi, do ñoù coù theå daãn ñeán roái loaïn

nhau. Theo nghieân cöùu cuûa Fournier (2005), trong 40

soá 80.377 phuï nöõ maõn kinh, coù 70% phuï nöõ ñieàu trò

aùp buoåi saùng do taùc duïng khaùng mineralocorticoid,

hormone thay theá trung bình 7 naêm vaø ñöôïc theo

vieäc ñieàu trò E keát hôïp dydrogesterone coù taùc

doõi 8 naêm, coù 2.354 tröôøng hôïp bò ung thö vuù, taêng

duïng coù lôïi treân huyeát aùp ñoäng maïch.

nguy cô ung thö vuù khoâng coù yù nghóa thoáng keâ neáu ñieàu trò vôùi E ñôn thuaàn hoaëc E phoái hôïp vôùi

Nghieân cöùu 549 tröôøng hôïp huyeát khoái tónh

dydrogesterone; trong khi coù yù nghóa thoáng keâ vôùi

maïch trong nhoùm 80.308 phuï nöõ sau maõn kinh,

nhoùm caùc progestin khaùc: chlormadinone acetate,

nhoùm söû duïng progestogen nhö dydrogesterone,

cyproterone acetate, medroxy progesterone acetate

nortestosterone laøm taêng nguy cô huyeát khoái tónh

– MPA, nomegestrol acetate, norethisterone acetate,

maïch khoâng ñaùng keå, trong khi nhoùm khaùc taêng

promegestone hay medrogestone.

ñaùng keå vôùi HR = 1,8, 95% CI 1,2-2,7.

Treân heä thoáng tim maïch

Moät phaân tích goäp goàm 107 thöû nghieäm, cho thaáy MHT laøm giaûm ñeà khaùng insulin ôû phuï nöõ khoûe

Caàn ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa MHT vaø nguy cô treân

maïnh vaø phuï nöõ ñaùi thaùo ñöôøng.

beänh lí tim maïch: toång hôïp lipid, chöùc naêng ñoäng Taùc duïng treân xöông

maïch vaønh, phaûn öùng vieâm trong loøng maïch, thay ñoåi heä thoáng ñoâng maùu vaø chuyeån hoùa carbohydrate. Theo nghieân cöùu WHI (vôùi estrogen söû duïng laø

Phaàn lôùn caùc progestogen khoâng can thieäp vaøo hoaït

estrogen lieân hôïp (CEE) vaø progestogen söû duïng laø

ñoäng thuaän lôïi cuûa estrogen trong phoøng ngöøa vaø

MPA), tæ leä beänh lí tim maïch ôû nhoùm tuoåi 50-59, vôùi

ñieàu trò loaõng xöông.

nhoùm ñieàu trò E ñôn thuaàn, tæ leä nguy cô thaáp hôn nhoùm ñieàu trò keát hôïp E / P vaø nguy cô thuyeân taéc

Söû duïng norethisterone lieàu cao khoâng ñöôïc ñoàng

huyeát khoái cuõng thaáp hôn.

thuaän do ngaên ngöøa taùi haáp thu xöông sau maõn kinh.

Moät phaân tích goäp 248 nghieân cöùu, naêm 1974-

Taùc duïng treân naõo

2000, bao goàm 42 loaïi MHT khaùc nhau, taäp trung ñaùnh giaù taùc ñoäng cuûa estrogen vaø progestogen

Progesterone laø moät neurosteroid quan troïng ñöôïc

treân lipid maùu cho thaáy ñieàu trò E / P laøm taêng

toång hôïp trong naõo, tuûy soáng vaø thaàn kinh ngoaïi

khoâng ñaùng keå HDL vaø triglyceride, tuøy theo loaïi

bieân; trong caùc thöû nghieäm laâm saøng, noù coù ñaëc tính

progestogen, ñöôïc saép xeáp theo thöù töï taêng daàn:

baûo veä thaàn kinh sau chaán thöông naõo.

dydrogesterone,

medrogesterone,

progesterone,

cyproterone, MPA, norgestrel.

Tuy nhieân, MPA loaïi boû nhöõng taùc duïng tích cöïc cuûa estrogen treân naõo, gaây ñoái khaùng phuïc hoài chöùc

CRP ñöôïc ghi nhaän laø daáu chæ cuûa vieâm ñoäng maïch

naêng ti laïp theå cuûa estrogen.

maïn tính, lieân quan vôùi nguy cô beänh lí maïch

KEÁT LUAÄN

vaønh, thieáu maùu cuïc boä, ñoät quò, töû vong. Ñieàu quan troïng khaùc bieät laø giaù trò cuûa CRP phuï thuoäc vaøo ñöôøng duøng vaø lieàu duøng. Progestin coù hoaït

Trong nhieàu thaäp kæ qua, vai troø cuûa progestogen

tính androgenic coù theå aûnh höôûng ñeán noàng ñoä

trong MHT chæ laø ñeå baûo veä noäi maïc töû cung.

CRP, lipid maùu vaø dung naïp glucose. Ñieàu trò vôùi

Tuy nhieân, tuøy loaïi progestogen coù taùc duïng khaùc

dydrogesterone khoâng aûnh höôûng leân noàng ñoä CRP.

nhau treân töøng heä cô quan khaùc nhau, caàn ñieàu chænh loaïi progestogen cho phuø hôïp treân töøng

DRSP khaùc bieät coù yù nghóa trong vieäc giaûm huyeát

beänh nhaân. 41

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

analysis of studies published from 1974-2000. Fertil Steril; 75(5):898915.

1. Anderson GI, Limacher M, Assaf AR et al. (2004). Effects of conjugated equine

estrogen

postmenopausal

women

8. Jick SS, Hagberg KW, Kaye JA, Jick H (2009). Postmenopausal

wuthhysterectomy:

estrogen-containing hormone therapy and the risk of breast cancer.

the Women's Health Initiative randomized controlled trial.JAMA;

Obstet Gynecol; 113(1):74-80. doi: 10.1097/AOG.0b013e31818fdde4.

291(14):1701-1712.

9. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML et al. (2013). Menopausal

2. Binùkowska Ma gorzata and Woronù Jaros aw (2015). Progestogens in

therapy and health outcomes during the intervention and postintervention

menopausal hormone therapy. Prz Menopauzalny; 14(2):134-143.

and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative

3. Bray PF, Larson JC, Lacroix AZ et al. (2008). Usefulness of baseline

randomized controlled trials. JAMA; 310(13):1353-1368. doi:10.1001/

lipids and C-reactive protein in women receiving menopausal hormone

jama.2013.278040.

therapy as predictors of treatment-related coronary events. Am J Cardiol;

10. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE et al. (2007). Postmenopausal

101(11):1599-1605.

hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and

4. Calle EE, Feilgelson HS, Hildebrand JS et al. (2009). Postmenopausal

years since menopause. JAMA; 297(13):1465-1477. doi:10.1001/

hormone use and breast cancer associations differ by hormone regimen

jama.297.13.1465.

and histologic type. Cancer; 115(5):936-945. doi: 10.1002/cncr.24101.

11. Salpeter SR, Walsh JM, Ormiston TM et al. (2006). Meta-analysis:

5. Canonico M, Fournier A, Carcaillon L et al. (2010). Postmenopausal

effect of hormone replacement therapy on components of the metabolic

hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism. Results

syndrome in postmenopausal women. Diabetes Obes Metab; 8(5):538-

from the E3N cohort study. Arterioscler Thromb Vasc Biol; 30(2):340-

554.

345. doi: 10.1161/ATVBAHA.109.196022.

12. Shapiro S (2015). Risk of breast cancer among users of estrogen plus

6. Fournier A, Berrino F, Riboli E et al. (2005). Breast cancer risk in relation

progestagen and unopposed estrogen: is the likelihood of bias symmetrical?

to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC

Climacteric; 18(3):333-335. doi: 10.3109/13697137.2015.1007623.

kohort. Int J Cancer; 114(3):448-454.

13. Shifren

7. Godsland IF (2001). Effects of postmenopausal hormone replacement

(2014).

The

North

American

Menopause

Society

Recommendations for Clinical Care of Midlife Women. Menopause;

therapy on lipid, lipoprotein and apolipoprotein (a) concentrations:

21(10):1038-1062. doi: 10.1097/GME.0000000000000319.

Thuoác öùc cheá aromatase (aromatase inhibitor – AI) ñaõ ñöôïc caùc nhaø khoa hoïc bieát ñeán vaø söû duïng trong vieäc ñieàu trò ung thö vuù, laïc noäi maïc töû cung, cuõng nhö nhieàu tình traïng lieân quan ñieàu hoøa estrogen khaùc. Gaàn ñaây, thuoác naøy coøn ñöôïc quan taâm hôn vì hieäu quaû kích thích ruïng tröùng trong ñieàu trò hoã trôï sinh saûn. Baøi vieát toång hôïp nhöõng kieán thöùc cô

SÖÛ DUÏNG ÖÙC CHEÁ AROMATASE TRONG PHUÏ KHOA

baûn veà baûn chaát, cô cheá taùc ñoäng cuûa AI vaø caäp nhaät y hoïc chöùng cöù veà hieäu quaû cuûa thuoác trong caùc lónh vöïc öùng duïng neâu treân.

ÑAÏI CÖÔNG Aromatase – coøn ñöôïc goïi laø men toång hôïp estrogen – moät phöùc hôïp men xuùc taùc, xuaát hieän ôû löôùi noäi sinh chaát cuûa nhieàu loaïi moâ, vôùi vai troø ñaûm baûo söï chuyeån ñoåi töø androgen thaønh estrogen luoân dieãn ra moät chieàu. Men naøy ñöôïc toång hôïp bôûi 2 loaïi protein: moät loaïi phoå bieán laø NADPH-cytochrome P450 reductase vaø moät loaïi ñaëc hieäu laø P450 aromatase (P450arom). P450arom coù chöùa nhaân heme vaø vò trí gaén keát vôùi steroid. ÔÛ ngöôøi, P450arom laø saûn phaåm cuûa moät gen ñôn treân nhieãm saéc theå soá 15 vôùi teân goïi laø cyp19, voán thuoäc gia ñình gen cytochrome P450. Gen naøy coù nhieàu bieán theå, tuy nhieân ôû ngöôøi thì trình töï giaûi maõ laø ñaëc tröng neân chæ saûn xuaát 1 loaïi protein ñaëc

Thaïc só - Baùc só Heâ Thanh Nhaõ Yeán Beänh vieän Myõ Ñöùc

hieän duy nhaát vôùi troïng löôïng 55 kDalton (Carreau vaø Galeraud-Denis, 2008). Aromatase ñöôïc tìm thaáy trong caùc moâ sinh duïc, naõo, moâ môõ, nhau thai, maïch maùu, da, xöông cuõng nhö moâ noäi maïc töû cung, u xô töû cung, teá baøo vuù ung thö. Ñaây laø loaïi men xuùc taùc quan troïng trong söï phaùt trieån sinh duïc. Cô cheá taùc ñoäng cuûa aromatase theå hieän qua hình 1 (Fisher vaø cs., 2003). Cuï theå, aromatase taùc ñoäng vaøo giai ñoaïn cuoái cuûa chu trình chuyeån hoùa töø androgen thaønh estrogen (chuyeån androstenedione thaønh estrone vaø testosterone thaønh estradiol). Giai ñoaïn naøy bao goàm chuoãi lieân tieáp 3 phaûn öùng hydroxyl hoùa nhoùm 19-methyl cuûa androgen, sau ñoù khöû nhoùm naøy thaønh formate vaø thôm hoùa voøng A (Hình 1). 43

H3C

H3C O

CH3

Aromatase

H3C O

HO Androstenedione H3C H3C

Testosterone

H3C OH

Aromatase

+++Fe

Aromatase

O O-

CH3

Aromatase

O +++Fe

O O-

CH3 O

Aromatase H

H O2/NADPH H2O/NADP+ O

O2/NADPH H2O/NADP+ O

Estrone

CH3

CH3 O

Enolization

O-

O O

Dehydration H2O

+++Fe

Elimination Aromatase H

CH3 O

Estradiol

Hình 1. Cô cheá hoaït ñoäng cuûa men aromatase Nhöõng yeáu toá laøm taêng hoaït ñoäng cuûa aromatase

Ngoaøi ra, AI coøn ñöôïc phaân loaïi theo ñaëc tính

bao goàm: tuoåi taùc, beùo phì, insulin, gonadotropin vaø

steroid. Caùc thuoác steroid gaén keát laâu daøi vaø baát hoaït

röôïu. Taùc duïng cuûa men naøy bò giaûm do prolactin,

aromatase nhö exemestane. Beân caïnh ñoù, caùc thuoác

AMH (hormone anti-Mu¨ lerrian) vaø moät soá thuoác

khoâng steroid ngaên chaën toång hôïp estrogen baèng

dieät coû glyphosate (Garcia-Segura vaø cs., 1999).

gaén keát caïnh tranh coù theå ñaûo ngöôïc vôùi aromatase,

Hoaït ñoäng cuûa aromatase ñöôïc taêng cöôøng ôû moät

ví duï: anastrozole vaø letrozole.

soá moâ phuï thuoäc estrogen nhö moâ vuù, moâ noäi maïc töû cung ung thö, moâ laïc noäi maïc töû cung vaø u xô

Caùch phaân loaïi thöù ba döïa treân ñaëc tính taùc ñoäng choïn

töû cung.

loïc. Caùc thuoác khoâng choïn loïc nhö: aminoglutethimide, testolactone, ñoàng thôøi taùc ñoäng laøm giaûm saûn xuaát

Caùc roái loaïn lieân quan aromatase, do ñoät bieán gen

caùc hormone steroid khaùc. Caùc thuoác taùc ñoäng choïn

cyp19, thöôøng hieám gaëp; trong ñoù, coù hoäi chöùng

loïc bao goàm: anastrozole, letrozole, exemestane,

thieáu huït aromatase daãn ñeán nam hoùa vaø voâ kinh

vorozole, formestane vaø fadrozole.

nguyeân phaùt ôû nöõ. Caù theå thöôøng raát cao do thieáu estrogen laøm caùc suïn ñaàu xöông khoâng ñoùng laïi. Traùi

Taùc duïng ngoaïi yù thöôøng gaëp cuûa AI laø nguy cô cao

laïi, trong hoäi chöùng bieåu hieän quaù möùc aromatase,

loaõng xöông vaø roái loaïn khôùp nhö: ñau, vieâm vaø

caù theå bò luøn do söï ñoùng sôùm caùc suïn ñaàu xöông.

thoaùi hoùa khôùp. Vieäc söû duïng theâm bisphosphonate

Tình traïng cöôøng estrogen thöù phaùt cuõng coù theå daãn

vaø statin coù theå haïn cheá taùc duïng naøy (Lehrer, 2007).

ñeán nhuõ hoùa tuyeán vuù ôû nam vaø daäy thì sôùm ôû nöõ.

SÖÛ DUÏNG TRONG PHUÏ KHOA

THUOÁC ÖÙC CHEÁ AROMATASE

Ñieàu trò ung thö vuù Caùc thuoác öùc cheá aromatase coù taùc duïng ngaên chaën hoaït ñoäng chuyeån hoùa androgen thaønh estrogen cuûa

Phaàn lôùn ung thö vuù laø phuï thuoäc hormone. Gaàn 3/4

aromatase ôû moâ buoàng tröùng vaø moâ ngoaïi bieân,

moâ vuù ung thö coù bieåu hieän cuûa thuï theå estrogen

ñöôïc söû duïng trong nhöõng tình traïng sinh lí hoaëc

(ER) vaø / hoaëc thuï theå progesterone (PR).Vieäc ñieàu

beänh lí coù lieân quan taêng saûn xuaát estrogen. Cô cheá

hoøa caùc thuï theå naøy coù taùc duïng trong vieäc ñieàu trò

taùc ñoäng cuûa AI theå hieän trong hình 2 (Casper vaø

vaø caû döï phoøng caùc loaïi ung thö vuù.

Mitwally, 2011) (Hình 2). ÔÛ phuï nöõ chöa maõn kinh, estrogen coù nguoàn goác Coù nhieàu caùch phaân loaïi AI. Theo lòch söû phaùt hieän,

chuû yeáu töø buoàng tröùng. Vieäc ñieàu trò AI nhaèm

coù 3 theá heä thuoác vôùi hieäu quaû öùc cheá aromatase toái

giaûm saûn xuaát estrogen coù theå kích hoaït cô cheá

ña ñöôïc toång keát trong baûng beân döôùi (Lšnning vaø

ñieàu hoøa ngöôïc aâm tính cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-

Eikesdal, 2013) (Baûng 1).

buoàng tröùng, laøm taêng saûn xuaát estrogen buø tröø. Heä 44

quaû laø vieäc ñieàu trò ung thö vuù keùm ñaùp öùng neáu

nhoùm ñieàu trò letrozole vaø tamoxifen. Keát quaû cho

nhö khoâng theå baát hoaït ñöôïc hoaït ñoäng cuûa buoàng

thaáy coù söï caûi thieän roõ reät veà thôøi gian dieãn tieán

tröùng ôû nhöõng ñoái töôïng naøy (Fabian, 2007). Traùi

beänh trong nhoùm letrozole so vôùi tamoxifen (42

laïi ôû phuï nöõ maõn kinh, hoaït ñoäng buoàng tröùng

tuaàn so vôùi 23 tuaàn, heä soá ruûi ro HR = 0,70, P =

suy giaûm, estrogen chuû yeáu ñöôïc saûn xuaát bôûi moâ

0,0001) (Macedo vaø cs., 2008).

ngoaïi vi nhö: môõ, naõo, maïch maùu vaø teá baøo vuù. Vieäc ñieàu trò ung thö baèng AI hieäu quaû ñaùng keå

AI cuõng ñöôïc xem laø phöông thöùc ñieàu trò boå trôï tieâu

qua vieäc giaûm noàng ñoä estrogen taïi moâ vuù. Hieän

chuaån cho beänh nhaân ung thö vuù sau maõn kinh. Keát

nay, söû duïng AI laø löïa choïn haøng ñaàu trong ñieàu

quaû töø 5 thöû nghieäm laâm saøng so saùnh phaùc ñoà ñieàu

trò ung thö vuù di caên ôû phuï nöõ maõn kinh, döïa treân

trò 5 naêm lieân tieáp baèng tamoxifen so vôùi tamoxifen

chöùng cöù töø caùc nghieân cöùu laâm saøng giai ñoaïn III.

2-3 naêm, sau ñoù laø AI cho thaáy söï caûi thieän roõ reät

Thöû nghieäm laâm saøng lôùn nhaát tieán haønh treân 916

veà tæ leä soáng khoâng beänh trong nhoùm coù söû duïng AI

beänh nhaân maõn kinh ñöôïc ngaãu nhieân chia vaøo

(HR = 0,56-0,76) (Kaufmann vaø cs., 2007).

Hypothalamus

Aromatase

Brain Aromatase

Aromatase

FSH LH

Ovarian Aromatase

GnRH

AROMATASE INHIBITOR

Circulation

Pituitary α FSHβ LHβ

FSH

Peripheral Aromatase

Hình 2. Cô cheá hoaït ñoäng cuûa thuoác öùc cheá aromatase

Ghi chuù: hypothalamus: vuøng haï ñoài, pituitary: tuyeán yeân, brain: naõo, ovarian: buoàng tröùng, peripheral: ngoaïi bieân, circulation: tuaàn hoaøn, GnRH: gonadotropin releasing hormone – hormone gaây phoùng thích hormone höôùng sinh duïc, FSH: follicular stimulating hormone – hormone kích thích nang noaõn, LH: luteinizing hormone – hormone hoaøng theå hoùa.

Baûng 1. Hieäu quaû öùc cheá toái ña phaûn öùng aromatase toaøn boä cô theå cuûa thuoác öùc cheá aromatase Teân thuoác

Theá heä

ÖÙc cheá toái ña (%)

Rogletimide

Aminoglutethimide

I / II

Formestane (uoáng)

Fadrozole

Formestane (tieâm tónh maïch)

Letrozole

III

99,1

Anastrozole

III

98,1

Exemestane

III

97,9

Aminoglutethimide + formestane

Veà döï phoøng ung thö vuù, nghieân cöùu thöû nghieäm MAP-3 treân 4.560 phuï nöõ maõn kinh >_ 35 tuoåi vôùi ít

ngöôïc vaø hieäu quaû cao. Vôùi lieàu 1-5mg, letrozole vaø

nhaát 1 trong caùc yeáu toá nguy cô: >_ 60 tuoåi; ñieåm nguy

trong maùu ñeán 97-99% (Polyzos vaø cs., 2011). Khi söû

cô Gail 5 naêm > 1,66% (baûng ñieåm ñaùnh giaù phaàn

duïng thuoác sôùm trong chu kì kinh cho phuï nöõ trong

traêm maéc phaûi ung thö vuù xaâm laán trong 5 naêm); tieàn

ñoä tuoåi sinh saûn, taùc ñoäng öùc cheá quaù trình aromatase

söû taêng saûn oáng tuyeán hoaëc tieåu thuøy khoâng ñieån

hoùa laøm suït giaûm estrogen saûn xuaát töø nang noaõn vaø

hình; ung thö teá baøo gai tieåu thuøy taïi choã hoaëc ung

moâ ngoaïi vi. Ñieàu naøy kích hoaït cô cheá phaûn hoài aâm

thö teá baøo gai oáng tuyeán taïi choã ñaõ phaãu thuaät caét vuù.

treân truïc haï ñoài-tuyeán yeân, gaây taêng tieát hormone

Sau theo doõi 3 naêm, coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng

kích thích tröôûng thaønh nang noaõn (Hình 2). Ñaây laø

keâ veà soá ca ung thö vuù xaâm laán giöõa nhoùm söû duïng

cô sôû khoa hoïc cuûa vieäc söû duïng AI trong kích thích

exemestane so vôùi giaû döôïc (11 ca so vôùi 32 ca, HR =

ruïng tröùng (Casper vaø Mitwally, 2011).

anastozole coù khaû naêng öùc cheá noàng ñoä estrogen

0,35, P = 0,002) (Goss vaø cs., 2011). Keát quaû naøy ñöôïc cuûng coá bôûi thöû nghieäm lôùn khaùc IBID-II cho keát luaän

Thôøi gian baùn huûy cuûa letrozole laø 45 giôø. Trong kích

töông töï khi so saùnh hieäu quaû döï phoøng ung thö vuù

thích ruïng tröùng, letrozole thöôøng ñöôïc söû duïng trong

cho nhoùm phuï nöõ nguy cô cao baèng anastrozole so

5 ngaøy. Taùc duïng ngoaïi yù chính cuûa trò lieäu naøy laø ñau

vôùi giaû döôïc (Cuzick vaø cs., 2014).

ñaàu nheï vaø ñau nhöùc cô khôùp. Tuy nhieân, söû duïng AI khoâng lieân quan vôùi noäi maïc töû cung moûng hoaëc chaát

Ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung

nhaày coå töû cung khoâng thuaän lôïi nhö vôùi clomiphene citrate (CC) (Casper vaø Mitwally, 2012).

Hoaït ñoäng cuûa aromatase ít ñöôïc ghi nhaän ôû moâ noäi maïc töû cung nhöng laïi gia taêng ôû moâ noäi maïc laïc choã.

Ñoái vôùi phuï nöõ coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang

Moâ noäi maïc ngoaøi töû cung laø nguoàn doài daøo estrogen,

(PCOS), moät phaân tích goäp 4 thöû nghieäm gaàn ñaây cho

coù theå kích thích söï toång hôïp prostaglandin E2 – voán

thaáy coù söï caûi thieän tæ leä thai vaø tæ leä sinh soáng trong

laø chaát kích hoaït taêng hoaït aromatase ôû moâ noäi maïc

nhoùm söû duïng AI so vôùi CC ñeå kích thích ruïng tröùng

töû cung, laøm phaùt trieån moâ noäi maïc laïc choã. Vieäc ñieàu

(OR = 0,2, 95% CI 1,1-3,8) (Polyzos vaø cs., 2008).

trò baèng AI ngaên chaën quaù trình beänh sinh naøy. Ñoái vôùi ñoái töôïng voâ sinh nöõ chöa roõ nguyeân nhaân, Phaân tích goäp cuûa Ferrero vaø coäng söï treân 10 nghieân

nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù

cöùu laâm saøng vôùi 251 phuï nöõ cho thaáy söû duïng

nhoùm chöùng cuûa Fouda vaø coäng söï so saùnh hieäu

AI keát hôïp thuoác traùnh thai daïng uoáng caûi thieän

quaû cuûa letrozole vaø CC treân 214 phuï nöõ ñöôïc chæ

ñaùng keå trieäu chöùng ñau vaø chaát löôïng soáng cuûa

ñònh kích thích buoàng tröùng vaø bôm tinh truøng

beänh nhaân laïc noäi maïc töû cung (Ferrero vaø cs.,

vaøo buoàng töû cung. Caùc ñoái töôïng ñöôïc chia ngaãu

2011). Hieäp hoäi Sinh saûn vaø Phoâi hoïc ngöôøi Chaâu AÂu

nhieân vaøo 2 nhoùm: ñieàu trò letrozole 2,5 mg/ngaøy

(ESHRE) khuyeán caùo söû duïng phoái hôïp AI vaø thuoác

töø ngaøy thöù 1-9 chu kì (211 chu kì) hoaëc CC 100

traùnh thai daïng uoáng, progestogen hoaëc ñoàng vaän

mg/ngaøy töø ngaøy thöù 3-7 chu kì (210 chu kì). Soá

GnRH cho nhöõng beänh nhaân laïc noäi maïc töû cung

löôïng nang tröôûng thaønh vaø ngaøy söû duïng hCG

ôû vaùch tröïc traøng-töû cung bò ñau khaùng thuoác hoaëc

töông ñöông nhau giöõa 2 nhoùm. Noàng ñoä estradiol

khaùng phaãu trò (Dunselman vaø cs., 2014).

cao hôn trong nhoùm CC trong khi ñoä daøy noäi maïc töû cung cao hôn trong nhoùm letrozole. Keát cuïc

Kích thích ruïng tröùng trong hoã trôï sinh saûn

chính ghi nhaän tæ leä thai treân soá chu kì vaø tæ leä thai coäng doàn trong nhoùm letrozole ñeàu cao hôn nhoùm

Caùc thuoác öùc cheá aromatase theá heä thöù III laø daãn

CC (18,96% so vôùi 11,43% vaø 37,73% so vôùi 22,86%)

xuaát cuûa triazole, coù taùc ñoäng choïn loïc, coù theå ñaûo

(Fouda vaø Sayed, 2011). 46

CA ÙO K

H UY EÁN

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

KHUYEÁN CAÙO CUÛA HIEÄP HOÄI SAÛN PHUÏ KHOA HOA KYØ (ACOG) VEÀ SÖÛ DUÏNG AI TRONG PHUÏ KHOA (CAÄP NHAÄT THAÙNG 06/2016)

1. Carreau S, Galeraud-Denis I (2008). Aromatase and estrogens in man reproduction: a review and latest advances. Advances in medical sciences; 53(2):139. 2. Casper RF, Mitwally MF (2011). Use of the aromatase inhibitor letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome. Clinical obstetrics and gynecology; 54(4):685-695. 3. Casper RF, Mitwally MFM (2012). A historical perspective of aromatase inhibitors for ovulation induction. Fertility and Sterility; 98(6):1352-1355.

Ñoái vôùi phuï nöõ ung thö vuù, caàn khaûo saùt maät

4. Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, Dowsett M, Knox J, Cawthorn S et al. (2014).

ñoä xöông khi ñieàu trò AI laâu daøi vì nguy cô

women (IBIS-II): an international, double-blind, randomised placebo-

Anastrozole for prevention of breast cancer in high-risk postmenopausal

loaõng xöông do thieáu huït estrogen.

controlled trial. The Lancet; 383(9922):1041-1048. 5. Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T,

Döïa treân taùc duïng ngoaïi yù laâu daøi vaø thoâng tin

De Bie B et al. (2014). ESHRE guideline: management of women with

an toaøn thuoác, so vôùi tamoxifen, söû duïng AI

endometriosis. Human Reproduction; 29(3):400-412. 6. Fabian CJ (2007). The what, why and how of aromatase inhibitors:

lieân quan vôùi giaûm nguy cô huyeát khoái, ung

hormonal agents for treatment and prevention of breast cancer.

thö noäi maïc töû cung vaø xuaát huyeát aâm ñaïo.

International journal of clinical practice; 61(12):2051-2063. 7. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V (2011). Use of aromatase

Ñoái vôùi phuï nöõ coù hoäi chöùng buoàng tröùng

inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic

ña nang vaø chæ soá khoái cô theå > 30, söû duïng

review. Reproductive Biology and Endocrinology; 9(1):1.

letrozole trong kích thích ruïng tröùng neân laø

8. Fisher, Michael; Lee, Jae Kyu; Obach, Robert E (2003). Drug metabolizing

löïa choïn haøng ñaàu vì taêng tæ leä thai soáng so

enzymes: cytochrome P450 and other enzymes in drug discovery and

vôùi CC. Neân khuyeán khích thay ñoåi loái soáng

by cytochromes P450: a role for multiple oxidants in the oxidation of

development Lausanne. Vaz AND. Chapter 1: Cytochrome activation substrates. Switzerland.

ñeå giaûm caân.

9. Fouda UM, Sayed AM (2011). Extended letrozole regimen versus

Ñoái vôùi phuï nöõ voâ sinh chöa roõ nguyeân nhaân,

clomiphene citrate for superovulation in patients with unexplained

moät nghieân cöùu lôùn ña trung taâm ghi nhaän

infertility undergoing intrauterine insemination: a randomized controlled trial. Reproductive Biology and Endocrinology; 9(1):1.

kích thích ruïng tröùng baèng letrozole cho tæ leä

10. Garcia-Segura LM, Wozniak A, Azcoitia I, Rodriguez JR, Hutchison

thai soáng vaø ña thai thaáp so vôùi gonadotropin

RE, Hutchison JB (1999). Aromatase expression by astrocytes after brain injury: implications for local estrogen formation in brain repair.

vaø khoâng khaùc bieät so vôùi CC.

Neuroscience; 89(2):567-578.

ÖÙc cheá aromatase keát hôïp progestin laø lieäu

11. Goss PE, Ingle JN, Aleùs-Martínez JE, Cheung AM, Chlebowski RT,

phaùp höùa heïn trong ñieàu trò ñau do laïc noäi

Wactawski-Wende J et al. (2011). Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. New England Journal of Medicine;

maïc töû cung.

364(25):2381-2391. 12. Kaufmann M, Jonat W, Hilfrich J, Eidtmann H, Gademann G, Zuna I et al. (2007). Improved overall survival in postmenopausal women with early breast cancer after anastrozole initiated after treatment with tamoxifen compared with continued tamoxifen: the ARNO 95 Study. Journal of

KEÁT LUAÄN

Clinical Oncology; 25(19):2664-2670. 13. Lehrer S (2007). Statin use to prevent aromatase inhibitor-induced fracture

and

cardiovascular

complications.

Medical

hypotheses;

68(6):1417.

Töø vai troø chính yeáu trong ñieàu trò ung thö vuù, caùc

14. Lšnning PE, Eikesdal HP (2013). Aromatase inhibition 2013: clinical

thuoác öùc cheá aromatase ngaøy caøng ñöôïc nghieân cöùu

state of the art and questions that remain to be solved. Endocrine-related

vaø coù nhieàu öùng duïng quan troïng trong beänh lí phuï

cancer; 20(4):R183-R201. 15. Macedo LF, Sabnis GJ, Goloubeva OG, Brodie A (2008). Combination

khoa vaø ñieàu trò hoã trôï sinh saûn.

of anastrozole with fulvestrant in the intratumoral aromatase xenograft model. Cancer research; 68(9):3516-3522. 16. Polyzos NP, Fatemi HM, Zavos A, Grimbizis G, Kyrou D, Velasco J-G

Cho ñeán nay, chöa coù döõ lieäu ñaày ñuû veà hieäu quaû

et al. (2011). Aromatase inhibitors in post-menopausal endometriosis.

vaø phaùc ñoà ñieàu trò öùc cheá aromatase cuï theå ñeå

Reproductive Biology and Endocrinology; 9(1):1. 17. Polyzos NP, Tsappi M, Mauri D, Atay V, Cortinovis I, Casazza G (2008).

khuyeán caùo treân thöïc haønh laâm saøng trong töøng

Aromatase inhibitors for infertility in polycystic ovary syndrome. The

tröôøng hôïp.

beginning or the end of a new era? Fertility and sterility; 89(2):278-280.

Estrogen vaø progesterone laø hai hormone aûnh höôûng ñeán toác ñoä phaùt trieån cuûa ung thö vuù. Hai loaïi hormone naøy do moâ buoàng tröùng tieát ra ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn vaø do moät soá cô quan khaùc nhö da, moâ môõ saûn xuaát khi coøn hoaëc ñaõ maõn kinh. Moâ ung thö vuù coù thuï theå nhaïy vôùi hormone chöùa caùc protein. Caùc thuï theå naøy seõ bò hoaït hoùa khi coù hormone gaén keát vaøo, gaây neân söï thay ñoåi ñaëc hieäu

LIEÄU PHAÙP HORMONE TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ VUÙ

treân gen, daãn ñeán kích thích söï phaùt trieån cuûa caùc teá baøo aùc tính. Caùc chuyeân gia seõ duøng maûnh moâ tuyeán vuù ñeå xaùc ñònh ung thö vuù nhaïy caûm vôùi loaïi hormone naøo. Neáu caùc teá baøo chöùa thuï theå estrogen thì ñaây laø ung thö vuù döông tính vôùi estrogen (ERpositive). Töông töï, neáu caùc teá baøo chöùa thuï theå progesterone thì ñaây laø ung thö vuù döông tính vôùi progesterone (PR-positive). Gaàn 70% tröôøng hôïp ung thö vuù laø ER-positive vaø haàu heát caùc ca ER-positive thì cuõng thuoäc loaïi PR-positive (Dunnwald vaø cs., 2007). Lieäu phaùp hormone laøm chaäm hoaëc ngaên chaën söï phaùt trieån cuûa caùc teá baøo aùc tính baèng caùch duøng hormone caïnh tranh vôùi estrogen vaø progesterone hoaëc ngaên chaën caùc moâ trong cô theå saûn xuaát 2 loaïi hormone naøy.

CAÙC LOAÏI HORMONE ÑÖÔÏC SÖÛ DUÏNG TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ VUÙ Baùc só Phaïm Thò Phöông Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

ÖÙc cheá chöùc naêng buoàng tröùng: buoàng tröùng laø nguoàn cung caáp estrogen chính ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn, neân noàng ñoä estrogen seõ giaûm neáu ta öùc cheá hoaït ñoäng cuûa buoàng tröùng. Coù theå phaãu thuaät ñeå caét boû hai buoàng tröùng hoaëc duøng tia xaï phaù huûy moâ. Ñaây laø bieän phaùp loaïi boû chöùc naêng buoàng tröùng vónh vieãn. Ngoaøi ra, coù theå öùc cheá taïm thôøi baèng gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist. Caùc loaïi thuoác naøy ngaên chaën tín hieäu töø tuyeán yeân, daãn ñeán öùc cheá buoàng tröùng saûn xuaát estrogen. Coù 2 loaïi thuoác ñöôïc FDA chaáp nhaän laø goserelin (Zoladex®) vaø leuprolide (Lupron®). ÖÙc cheá saûn xuaát estrogen: thuoác öùc cheá aromatase. Ñaây laø moät loaïi men ñöôïc cô theå duøng saûn xuaát 49

CAÙC CAÙCH SÖÛ DUÏNG LIEÄU PHAÙP HORMONE TRONG ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ VUÙ

estrogen taïi moâ buoàng tröùng vaø caùc moâ khaùc. Thuoác öùc cheá aromatase ñöôïc söû duïng trong caùc tröôøng hôïp maõn kinh vì buoàng tröùng cuûa phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn saûn xuaát raát nhieàu men aromatase,

Lieäu phaùp hoã trôï trong ung thö vuù giai ñoaïn sôùm

do ñoù, vieäc duøng thuoác öùc cheá seõ khoâng coù hieäu quaû cao. Tuy nhieân, coù theå söû duïng treân phuï nöõ coøn kinh nguyeät neáu keát hôïp vôùi caùc loaïi thuoác

Caùc nghieân cöùu ñaõ chöùng minh raèng nhöõng tröôøng

öùc cheá chöùc naêng buoàng tröùng. Hai loaïi thuoác öùc

hôïp ung thö vuù giai ñoaïn sôùm seõ nhaän ñöôïc nhieàu lôïi

cheá taïm thôøi hoaït ñoäng cuûa aromatase ñöôïc FDA

ích neáu ñieàu trò baèng hormone lieäu phaùp hoã trôï trong

coâng nhaän laø anastrozole (Arimidex ) vaø letrozole

thôøi gian ít nhaát laø 5 naêm (EBCTCG, 2011). Lieäu phaùp

(Femara ). Rieâng exmestane (Aromasin ) öùc cheá

hoã trôï ñöôïc chæ ñònh sau ñieàu trò chính (phaãu thuaät

laâu daøi söï hoaït ñoäng cuûa men cuõng ñöôïc FDA

trong ung thö giai ñoaïn sôùm) nhaèm taêng hieäu quaû.

chaáp thuaän trong ñieàu trò ung thö vuù.

Lieäu phaùp hoã trôï bao goàm: xaï trò, trong vaøi tröôøng

hôïp seõ keát hôïp vôùi hoùa trò, lieäu phaùp hormone vaø lieäu ÖÙc cheá hieäu quaû cuûa estrogen: coù nhieàu loaïi

phaùp nhaém truùng ñích. Trong ñoù, tamoxifen ñaõ ñöôïc

thuoác ngaên chaën quaù trình kích thích phaùt trieån

FDA chaáp thuaän laø lieäu phaùp hormone hoã trôï ñieàu trò

teá baøo aùc tính cuûa estrogen nhö:

ung thö vuù giai ñoaïn sôùm treân phuï nöõ maõn kinh, coøn kinh nguyeät vaø caû treân nam giôùi. Rieâng hai loaïi thuoäc

Ñieàu hoøa thuï theå estrogen coù choïn loïc (selective

nhoùm öùc cheá aromatase laø anastrozole vaø letrozole

estrogen receptor modulator – SERM): caùc phaân

chæ ñöôïc chaáp thuaän duøng trong caùc tröôøng hôïp maõn

töû naøy gaén keát vôùi thuï theå estrogen, caïnh tranh

kinh. Coøn loaïi öùc cheá aromatase laø exemestane chæ

vaø ngaên estrogen gaén keát vôùi moâ ñích. Caùc loaïi

ñöôïc chaáp thuaän söû duïng treân phuï nöõ maõn kinh ñaõ

hormone ñöôïc FDA coâng nhaän bao goàm:

ñöôïc ñieàu trò tamoxifen tröôùc ñoù. Töø tröôùc ñeán nay,

tamoxifen (Nolvadex ), raloxifene (Evista ) vaø

haàu heát caùc tröôøng hôïp duøng hormone lieäu phaùp

toremifene(Fareston ). Trong ñoù, tamoxifen ñaõ

hoã trôï ñeå giaûm khaû naêng ung thö vuù taùi phaùt ñeàu

ñöôïc söû duïng caùch ñaây hôn 30 naêm ñeå ñieàu trò

söû duïng tamoxifen moãi ngaøy trong suoát 5 naêm. Tuy

caùc tröôøng hôïp ung thö vuù coù thuï theå estrogen.

nhieân gaàn ñaây, coù nhieàu thöû nghieäm laâm saøng nhaèm

Caùc SERMs gaén keát vôùi thuï theå estrogen ngoaøi

so saùnh hieäu quaû cuûa caùc loaïi hormone hoã trôï khaùc

taùc duïng khaùng estrogen coøn coù taùc duïng gioáng

so vôùi tamoxifen (Untch vaø Thomssen, 2010; Regan

nhö estrogen. Haàu heát caùc SERM coù khaû naêng

vaø cs., 2011). Do ñoù, cuõng coù nhieàu loaïi hormone vaø

khaùng estrogen treân moät soá cô quan vaø coù taùc

nhieàu phaùc ñoà söû duïng hormone boå trôï ñöôïc chaáp

duïng nhö estrogen treân moät soá cô quan khaùc.

thuaän. Chaúng haïn trong moät vaøi tröôøng hôïp, coù theå

Chaúng haïn nhö tamoxifen coù taùc duïng khaùng

duøng loaïi öùc cheá aromatase moãi ngaøy trong 5 naêm

estrogen treân moâ vuù nhöng laïi coù taùc duïng nhö

thay vì tamoxifen. Moät vaøi tröôøng hôïp khaùc coù theå

estrogen treân xöông vaø töû cung.

duøng nhoùm öùc cheá aromatase sau 5 naêm ñieàu trò baèng

tamoxifen. Ngoaøi ra, coøn coù theå duøng nhoùm öùc cheá Caùc loaïi thuoác khaùng estrogen khaùc nhö:

aromatase thay theá sau 2-3 naêm ñieàu trò tamoxifen vaø

fulvestrant (Faslodex ), hoaït ñoäng khaùc cô

sau ñoù, duøng keùo daøi cho ñuû 5 naêm hoaëc hôn nöõa.

cheá vôùi SERM. Maëc duø fulvestrant cuõng höôùng

Quyeát ñònh löïa choïn loaïi hormone hoã trôï vaø phaùc ñoà

ñeán thuï theå estrogen nhöng khi gaén keát, noù

söû duïng tuøy thuoäc vaøo töøng caù theå.

seõ phaù huûy thuï theå. Chính vì vaäy, noù laø chaát Ñieàu trò ung thö vuù di caên

khaùng estrogen thuaàn nhaát vaø khoâng coù taùc duïng nhö estrogen treân moät soá cô quan khaùc

Coù nhieàu loaïi hormone ñöôïc chaáp thuaän trong ñieàu

nhö SERM. 50

trò ung thö vuù ñaõ di caên. Nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng

vôùi teân goïi “Breast cancer prevention trial”. Keát quaû

minh raèng tamoxifen coù hieäu quaû trong ñieàu trò ung

nghieân cöùu cho thaáy söû duïng tamoxifen trong 5 naêm

thö vuù di caên ôû caû nam vaø nöõ (Sawka vaø cs., 1997).

seõ giaûm 50% nguy cô phaùt trieån ung thö vuù xaâm laán

Töông töï, toremifene cuõng ñöôïc chaáp thuaän nhö

treân phuï nöõ maõn kinh coù nguy cô cao maéc beänh

tamoxifen. Rieâng fulvestrant coù theå duøng treân phuï

naøy (Vogel vaø cs., 2006). Moät thöû nghieäm laâm saøng

nöõ maõn kinh sau khi ñaõ ñieàu trò baèng caùc chaát khaùng

ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng khaùc vôùi côõ maãu lôùn

estrogen khaùc (Howell vaø cs., 2005). Ngoaøi ra, nhoùm

ñöôïc NCI taøi trôï naêm 2010, nghieân cöùu veà tamoxifen

öùc cheá aromatase (bao goàm anastrozole vaø letrozole)

vaø raloxifen. Keát quaû nghieân cöùu cuõng nhaän thaáy

coù theå duøng trong tröôøng hôïp maõn kinh nhö laø lieäu

sau 5 naêm duøng raloxifen, seõ giaûm ñöôïc nguy cô

phaùp hormone ñaàu tay (Mouridsen vaø cs., 2003;

ung thö vuù khoaûng 38% (Vogel vaø cs., 2010). Vì keát

Cuzick vaø cs., 2010). Caû 3 loaïi öùc cheá aromatase

quaû cuûa 2 nghieân cöùu naøy neân FDA ñaõ chaáp nhaän

(bao goàm: anastrozole, letrozole vaø exemestane) coøn

caû tamoxifen vaø raloxifen ñöôïc duøng trong ñieàu trò

coù theå duøng treân phuï nöõ maõn kinh trong tröôøng

ngaên ngöøa ung thö vuù trong caùc tröôøng hôïp coù nguy

hôïp ung thö vuù tieán trieån xaáu hôn sau ñieàu trò vôùi

cô cao. Tuy nhieân, tamoxifen ñöôïc söû duïng baát keå

tamoxifen (Mauri vaø cs., 2006).

tình traïng kinh nguyeät; coøn raloxifen chæ ñöôïc chaáp thuaän trong tröôøng hôïp maõn kinh.

Lieäu phaùp hoã trôï môùi trong ñieàu trò ung thö vuù Ñeán naêm 2011, nghieân cöùu cuûa Goss PE vaø coäng Söû duïng lieäu phaùp hormone tröôùc phaãu thuaät ñaõ

söï coâng boá treân New England Journal of Medicine

ñöôïc nghieân cöùu trong nhieàu thöû nghieäm laâm saøng

ñaõ chöùng minh exemestane cuõng laøm giaûm nguy cô

(Chia vaø cs., 2010). Muïc ñích laø nhaèm giaûm kích

ung thö vuù treân phuï nöõ maõn kinh coù nguy cô cao

thöôùc khoái u tröôùc phaãu thuaät. Baèng chöùng töø caùc

maéc beänh naøy. Ñaây laø thöû nghieäm laâm saøng ngaãu

thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng

nhieân coù nhoùm chöùng. Sau 3 naêm theo doõi, nhöõng

cho thaáy lieäu phaùp hormone hoã trôï môùi, ñaëc bieät laø

ngöôøi söû duïng exemestane giaûm 65% nguy cô tieán

nhoùm öùc cheá aromatase, coù hieäu quaû laøm giaûm kích

trieån thaønh ung thö vuù so vôùi caùc tröôøng hôïp duøng

thöôùc khoái u treân phuï nöõ maõn kinh. Hieäu quaû naøy ít

giaû döôïc (Goss vaø cs., 2011). Tuy nhieân, caàn phaûi

roõ raøng hôn treân phuï nöõ coøn kinh nguyeät vì cho ñeán

theo doõi laâu daøi hôn nhaèm xaùc ñònh hieäu quaû laøm

thôøi ñieåm hieän taïi, chæ coù moät vaøi nghieân cöùu nhoû

giaûm nguy cô ung thö vuù cuûa exemestane vaãn coøn

ñöôïc thöïc hieän treân nhoùm naøy. Tuy nhieân, hieän taïi

cao theo thôøi gian hay khoâng, ñoàng thôøi hieåu roõ hôn

FDA chöa coâng nhaän loaïi hormone naøo duøng trong

veà caùc nguy cô khi ñieàu trò baèng loaïi hormone naøy.

lieäu phaùp ñieàu trò hoã trôï môùi.

Chính vì vaäy, maëc duø FDA chaáp nhaän exemestane trong ñieàu trò ung thö vuù coù thuï theå estrogen nhöng

LIEÄU PHAÙP HORMONE COÙ THEÅ NGAÊN NGÖØA UNG THÖ VUÙ

laïi chöa chaáp thuaän trong ñieàu trò döï phoøng.

TAÙC DUÏNG PHUÏ CUÛA CAÙC LOAÏI LIEÄU PHAÙP HORMONE

Haàu heát ung thö vuù giai ñoaïn sôùm coù thuï theå estrogen (ER(+)) vaø caùc thöû nghieäm laâm saøng cho thaáy lieäu phaùp hormone coù theå ngaên ngöøa ung thö

Taùc duïng khoâng mong muoán cuûa thuoác tuøy vaøo

vuù trong caùc tröôøng hôïp coù nguy cô cao maéc beänh.

töøng loaïi hormone vaø phaùc ñoà ñieàu trò (Burstein vaø Griggs, 2010). Lôïi ích vaø nguy cô cuûa lieäu phaùp

Thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng

hormone neân ñöôïc caân nhaéc cho töøng caù theå. Caùc

vôùi côõ maãu lôùn ñöôïc Vieän Ung thö hoïc Quoác gia

trieäu chöùng cuûa roái loaïn vaän maïch nhö: boác hoûa, vaõ

Hoa Kyø (National Cancer Institude – NCI) taøi trôï

moà hoâi vaøo ban ñeâm vaø khoâ aâm ñaïo laø caùc taùc duïng 51

phuï thöôøng gaëp. Lieäu phaùp hormone cuõng gaây voâ

tamoxifen thì löôïng chaát chuyeån hoùa coù hoaït tính

kinh ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn. Ngoaøi ra, caùc

cuûa tamoxifen giaûm thaáp. Chính vì vaäy, trong tröôøng

taùc duïng phuï ít gaëp hôn tuøy töøng loaïi hormone nhö:

hôïp caàn söû duïng SSRI cuøng vôùi tamoxifen, caàn caân nhaéc töøng tröôøng hôïp, coù theå ñoåi töø loaïi thuoác öùc

Tamoxifen: nguy cô thuyeân taéc huyeát khoái (Vogel

cheá CYP2D6 maïnh nhö paroxetin sang loaïi öùc cheá

vaø cs., 2006), ñoät quò (Fisher vaø cs., 1998), ñuïc

yeáu hôn nhö sertraline hoaëc loaïi khoâng coù khaû naêng

thuûy tinh theå (Gorin vaø cs., 1998), ung thö noäi

öùc cheá nhö venlafaxine hay citalopram. Hoaëc coù theå

maïc töû cung (Fisher vaø cs., 1998; EBCTCG, 1998),

söû duïng nhoùm öùc cheá aromatase trong tröôøng hôïp

maát xöông, traàm caûm, giaûm libido. ÔÛ nam giôùi,

maõn kinh thay vì tamoxifen. Nhöõng loaïi thuoác khaùc

coù theå gaây ñau ñaàu, buoàn noân, noân, ban ñoû vaø

coù theå öùc cheá men CYP2D6 nhö:

giaûm libido. Raloxifen: nguy cô thuyeân taéc huyeát khoái vaø ñoät quò.

Quinidine: duøng trong ñieàu trò roái loaïn nhòp tim.

Nhoùm öùc cheá chöùc naêng buoàng tröùng: maát xöông,

Diphenhydramine: thuoäc nhoùm antihistamine.

traàm caûm vaø giaûm libido.

Cimetidine: nhoùm öùc cheá tieát acid daï daøy.

Nhoùm öùc cheá men aromatase: nguy cô nhoài maùu cô tim, ñau thaét ngöïc, taêng cholesterol maùu (Amir vaø

Toùm laïi, vôùi caùc tröôøng hôïp caàn ñieàu trò tamoxifen,

cs., 2011), maát xöông, ñau khôùp (Boccardo vaø cs.,

caàn xem xeùt töông taùc thuoác tröôùc khi keát hôïp nhieàu

2006; Coates vaø cs., 2007; Coombes vaø cs., 2007;

loaïi thuoác.

Arimidex vaø cs., 2008) vaø traàm caûm. Fulvestrant: trieäu chöùng daï daøy - ruoät, meät moûi

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

(Osborne vaø cs., 2002) vaø ñau nhöùc cô.

1. Amir E, Seruga B, Niraula S, Carlsson L, Ocan Õa A (2011). Toxicity of adjuvant endocrine therapy in postmenopausal breast cancer patients:

Trong phaùc ñoà thay ñoåi hormone thöôøng gaëp laø söû

a systematic review and meta-analysis. Journal of the National Cancer

duïng tamoxifen khoaûng 2-3 naêm, sau ñoù ñoåi sang

Institute; 103(17):1299-1309.

duøng aromatase khoaûng 2-3 naêm. Trong caùc tröôøng

2. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group (2008). Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for

hôïp naøy, caàn caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø nguy cô coù

early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet

haïi vì beänh nhaân phaûi chòu taùc duïng phuï cuûa caû hai

Oncology; 9(1):45-53. 3. Boccardo F, Rubagotti A, Guglielmini P et al. (2006). Switching to

loaïi hormone.

anastrozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer. Updated results of the Italian Tamoxifen Anastrozole (ITA) Trial. Annals

TÖÔNG TAÙC THUOÁC

of Oncology; 17(Suppl 7):vii10-vii14. 4. Burstein HJ, Griggs JJ (2010). Adjuvant hormonal therapy for early-stage breast cancer. Surgical Oncology Clinics of North America; 19(3):639-647.

Caùc loaïi thuoác choáng traàm caûm (thuoäc nhoùm SSRI

5. Chia YH, Ellis MJ, Ma CX (2010). Neoadjuvant endocrine therapy in

– selective serotonin reuptake inhibitor) öùc cheá men

primary breast cancer: indications and use as a research tool.British Journal of Cancer; 103(6):759-764.

CYP2D6 coù theå aûnh höôûng ñeán döôïc ñoäng hoïc cuûa

6. Coates AS, Keshaviah A, Thu¨rlimann B et al. (2007). Five years of letrozole

tamoxifen. CYP2D6 ñoùng vai troø quan troïng trong

compared with tamoxifen as initial adjuvant therapy for postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer: update of study

phaân giaûi tamoxifen thaønh caùc chaát chuyeån hoùa

BIG 1-98. Journal of Clinical Oncology; 25(5):486-492.

cuûa noù. Caùc phaân töû chuyeån hoùa naøy coù döôïc tính

7. Coombes RC, Kilburn LS, Snowdon CF et al. (2007). Survival and safety

cao hôn raát nhieàu laàn so vôùi tamoxifen. Coù ñeán 1/4

of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years tamoxifen treatment

caùc tröôøng hôïp ung thö vuù bò traàm caûm coù theå phaûi

(Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet; 369(9561):559-570. Erratum in: Lancet 2007; 369(9565):906.

ñieàu trò baèng SSRI. Ngoaøi ra, SSRI thænh thoaûng

8. Cuzick J, Sestak I, Baum M et al. (2010). Effect of anastrozole and

ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò trieäu chöùng boác hoûa do taùc

tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the ATAC trial. Lancet Oncology; 11(12):1135-1141.

duïng khoâng mong muoán cuûa lieäu phaùp hormone.

9. Dunnwald LK, Rossing MA, Li CI (2007). Hormone receptor status, tumor

Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy khi duøng SSRI cuøng vôùi

characteristics and prognosis: a prospective cohort of breast cancer

in postmenopausal women: analysis of survival and update of efficacy

patients. Breast Cancer Research; 9(1):R6.

from the International Letrozole Breast Cancer Group. Journal of Clinical

10. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) (1998).

Oncology; 21(11):2101-2109.

Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials.

18. Osborne CK, Pippen J, Jones SE et al. (2002). Double-blind, randomized

Lancet; 351(9114):1451-1467. 11. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) (2011).

trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versus

Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the

anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer

efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised

progressing on prior endocrine therapy: results of a North American trial. Journal of Clinical Oncology; 20(16):3386-3395.

trials. Lancet; 378(9793):771-784. 12. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. (1998). Tamoxifen for

19. Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A et al. (2011). Assessment

prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant

of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal

Breast and Bowel Project P-1 Study.Journal of the National Cancer

women with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG

Institute; 90(18):1371-1388.

1-98 randomised clinical trial at 8.1 years median follow-up. Lancet Oncology; 12(12):1101-1108.

13. Gorin MB, Day R, Costantino JP et al. (1998). Long-term tamoxifen citrate

20. Sawka CA, Pritchard KI, Shelley W et al. (1997). A randomized crossover

use and potential ocular toxicity. American Journal of Ophthalmology;

trial of tamoxifen versus ovarian ablation for metastatic breast cancer

125(4):493-501. 14. Goss PE, Ingle JN, Aleùs-Martinez JE et al. (2011). Exemestane for

in premenopausal women: a report of the National Cancer Institute of

breast-cancer prevention in postmenopausal women. New England

Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) trial MA.1. Breast Cancer Research and Treatment; 44(3):211-215.

Journal of Medicine; 364(25):2381-2391.

21. Untch M, Thomssen C (2010). Clinical practice decisions in endocrine

15. Howell A, Pippen J, Elledge RM et al. (2005). Fulvestrant versus

therapy. Cancer Investigation; 28 Suppl 1:4-13.

anastrozole for the treatment of advanced breast carcinoma: a

22. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL et al. (2006). Effects of

prospectively planned combined survival analysis of two multicenter

tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer

trials. Cancer; 104(2):236-239.

and other disease outcomes: the NSABP Study of Tamoxifen and

16. Mauri D, Pavlidis N, Polyzos NP, Ioannidis JP (2006). Survival with

Raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA; 295(23):2727-2741.

aromatase inhibitors and inactivators versus standard hormonal therapy

23. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL et al. (2010). Update of the

in advanced breast cancer: meta-analysis. Journal of the National Cancer

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen

Institute; 98(18):1285-1291.

and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: preventing breast cancer. Cancer

17. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y et al. (2003). Phase III study of

Prevention Research; 3(6):696-706.

letrozole versus tamoxifen as first-line therapy of advanced breast cancer

website haøng ñaàu veà saûn phuï khoa vaø voâ sinh

SOIN LAVANT DOUX Gel rửa nhẹ dịu Sản phẩm độc đáo của Pháp Công ty chịu trách nhiệm đưa sản phẩm mỹ phẩm ra thị trường: CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM TEDIS - VIỆT HÀ Lô F.2B, Đường số 2, Khu Công Nghiệp Long Hậu, Xã Long Hậu, Huyện Cần Giuộc, Tỉnh Long An Thông tin sản phẩm xin liên hệ: (08) 5413 5188 / 3873 4205 Số phiếu tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo mỹ phẩm của Sở Y Tế Long An: 03/2016/XNQC-YTLA ngày 09/05/2016

nø g

ôiù ch

Vệ sinh vùng sinh dục ngoài, chăm sóc da nhạy cảm

i etá xu atá Ngö u B

MÔÛ ÑAÀU Thuyeân

taéc

huyeát

khoái

tónh

maïch

(venous

thromboembolism – VTE) laø moät beänh lí coù nhieàu nguyeân nhaân, caùc yeáu toá nguy cô nhö tình traïng baát

KIEÅU VAØ ÑÖÔØNG SÖÛ DUÏNG HORMONE THAY THEÁ NAØO AN TOAØN HÔN VÔÙI NGUY CÔ HUYEÁT KHOÁI TÓNH MAÏCH?

ñoäng, mang thai vaø moät soá beänh aùc tính ñaõ ñöôïc chöùng minh laøm taêng nguy cô cuûa VTE. Thuoác vieân ngöøa thai phoái hôïp vaø lieäu phaùp hormone thay theá ôû tuoåi quanh vaø sau maõn kinh cuõng ñaõ cho thaáy laøm taêng nguy cô VTE ôû phuï nöõ. Lieäu phaùp hormone (hormone therapy – HT) ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng cuûa maõn kinh vaø caùc roái loaïn lieân quan ñeán maõn kinh (Barnabei vaø cs., 2005). Caùc höôùng daãn ñeà nghò neân söû duïng phoái hôïp estrogen vaø progestogen ñoái vôùi phuï nöõ coøn töû cung vaø chæ söû duïng estrogen ñôn thuaàn ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ khoâng coøn töû cung (Renoux vaø cs., 2010). Nguy cô VTE taêng gaáp 2-3 laàn lieân quan ñeán söû duïng HT ôû caùc phuï nöõ maõn kinh ñaõ ñöôïc baùo caùo trong caùc nghieân cöùu quan saùt vaø keát quaû naøy ñaõ ñöôïc xaùc nhaän qua caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân (Hulley vaø cs., 1998; Hoibraaten vaø cs., 2000; Cushman vaø cs., 2004; Vickers vaø cs., 2007; Canonico vaø cs., 2008; Olie vaø cs., 2010). Theâm vaøo ñoù, caùc nghieân cöùu quan saùt gôïi yù raèng VTE seõ cao hôn trong nhoùm söû duïng phoái hôïp estrogen vaø progestogen so vôùi nhoùm chæ söû duïng estrogen (Canonico vaø cs., 2011; Sweetland vaø

Baùc só Chuyeân khoa II Phan Thò Mai Hoa Beänh vieän Ña khoa Kieân Giang

cs., 2012; Roach vaø cs., 2013). AÛnh höôûng cuûa ñöôøng duøng, loaïi - lieàu estrogen vaø vai troø cuûa progestogen thì vaãn chöa roõ (Scarabin, 2014). Nhöõng thuoác vieân hoaëc kem boâi aâm ñaïo nhaèm ñieàu trò caùc thay ñoåi do teo cuûa nieâm maïc heä nieäu duïc ít ñöôïc haáp thuï toaøn thaân vaø ñöôïc xem laø khoâng laøm taêng nguy cô VTE, maëc duø caùc nghieân cöùu nguy cô VTE treân vieäc söû duïng noäi tieát taïi choã naøy coøn raát hieám.

KIEÅU SÖÛ DUÏNG HORMONE THAY THEÁ NAØO AN TOAØN VÔÙI NGUY CÔ THUYEÂN TAÉC HUYEÁT KHOÁI TÓNH MAÏCH? Trong nghieân cöùu ngaãu nhieân HERS (The Heart and Estrogen / Progestin Replacement Therapy) 55

(Hulley vaø cs., 1998), VTE ñöôïc xem nhö laø muïc

chuùng ta bieát raèng naêm ñaàu tieân söû duïng HT coù nguy

tieâu thöù hai cuûa nghieân cöùu ñaõ cho thaáy khi keát

cô xaûy ra VTE lôùn nhaát (Renoux vaø cs., 2010).

hôïp CEE (conjugated equine estrogen) vaø MPA (medroxyprogesterone acetate), nguy cô öôùc tính

Khi so saùnh nguy cô VTE giöõa nhöõng phuï nöõ maõn

cuûa VTE gaàn gaáp ba laàn so vôùi nhoùm söû duïng giaû

kinh söû duïng vieân uoáng phoái hôïp estrogen vaø

döôïc (risk ratio [RR] = 2,89, 95% CI 1,50-5,58) (tuoåi

progestogen vôùi nhoùm chæ söû duïng estrogen ñôn

trung bình cuûa nghieân cöùu naøy laø 67 tuoåi vaø ñaõ coù

thuaàn, vaøi nghieân cöùu quan saùt gôïi yù taêng nguy cô

tieàn söû veà beänh maïch vaønh).

VTE trong nhoùm söû duïng vieân noäi tieát phoái hôïp. Trong moät phaân tích toång hôïp (meta-analysis) cuûa

Nghieân cöùu WHI (Womens Health Initative) (Annica

Canocico vaø coäng söï (2011), nguy cô chung cuûa VTE

vaø cs., 2016) thöïc hieän treân nhöõng phuï nöõ maõn kinh

laø 2,3 (95% CI 1,7-3,2) ñoái vôùi nhoùm söû duïng vieân

khoûe maïnh coøn töû cung, söû duïng 0,625mg CEE phoái

noäi tieát phoái hôïp vaø laø 1,7 (95% CI 1,3-2,2) ñoái vôùi

hôïp vôùi 2,5mg MPA moãi ngaøy hoaëc giaû döôïc. Muïc

nhoùm chæ söû duïng estrogen.

tieâu ñaàu tieân cuûa nghieân cöùu bao goàm beänh maïch vaønh vaø ung thö vuù. VTE ñöôïc xem laø muïc tieâu thöù

Tieáp ñeán, moät nghieân cöùu ñöôïc coâng boá naêm 2012

hai gioáng HERS. Noäi tieát phoái hôïp laøm taêng nguy cô

treân Taïp chí Thromb Haemost cuõng cho keát luaän

VTE gaáp hai laàn so vôùi giaû döôïc (hazard ratio [HR]

töông töï vôùi nguy cô xuaát hieän VTE seõ cao hôn trong

= 2,6, 95% CI 1,57-2,70), tuoåi trung bình cuûa daân soá

nhoùm söû duïng vieân noäi tieát keát hôïp so vôùi nhoùm chæ

laø 63 tuoåi.

söû duïng estrogen ñôn thuaàn (RR = 2,07, 95% CI 1,862,31 so vôùi RR = 1,42, 95% CI 1,21-1,66) (Sweetland

Xem qua nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh trong thôøi gian

vaø cs., 2012).

11,9 thaùng cuûa WISDOM (the Women's International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause),

Nghieân cöùu WISDOM laø moät nghieân cöùu ngaãu nhieân

daân soá nghieân cöùu laø nhöõng phuï nöõ maõn kinh vôùi

duy nhaát nhaèm so saùnh aûnh höôûng cuûa rieâng CEEvaø

tuoåi trung bình laø 63 tuoåi, ñöôïc phaân nhoùm ngaãu

CEE phoái hôïp vôùi MPA treân nguy cô VTE ôû phuï nöõ

nhieân söû duïng hoaëc 0,625mg CEE + 2,5mg MPA hoaëc

maõn kinh (Vickers vaø cs., 2007). Nguy cô huyeát khoái

chæ 0,625mg CEE hoaëc giaû döôïc. VTE laø moät trong

(thrombotic) ñöôïc ghi nhaän cao hôn treân nhöõng phuï

nhöõng muïc tieâu thöù hai cuûa nghieân cöùu vaø cho thaáy

nöõ söû duïng noäi tieát phoái hôïp, tuy nhieân, söï khaùc bieät

nguy cô taêng gaáp 7 laàn trong nhoùm söû duïng HT

veà nguy cô VTE khoâng coù yù nghóa thoáng keâ.

phoái hôïp so vôùi nhoùm giaû döôïc (HR = 7,36, 95% CI 2,20-24,60) (Vickers vaø cs., 2007). Tuy nhieân, nguy cô

Nghieân cöùu coù nhoùm chöùng môùi nhaát ñöôïc ñaêng taûi

VTE taêng quaù cao naøy ñöôïc giaûi thích do moät soá nhoû

treân taïp chí Menopause vaøo thaùng 06/2016 moät laàn

cuûa nhöõng bieán coá vaø do thôøi gian theo doõi ngaén; vì

nöõa xaùc ñònh nhöõng keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu treân. Bergenda vaø coäng söï (2016) ñaõ keát luaän raèng söû duïng baát kì loaïi noäi tieát thay theá naøo ñeàu laøm taêng nguy cô VTE (OR = 1,72, 95% CI 1,34-2,20). Neáu phoái hôïp estrogen vaø progestogen thì OR = 2,85, 95% CI 2,08-3,90 vaø neáu chæ söû duïng estrogen thì OR = 1,31, 95% CI 0,78-2,21.

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA PROGESTOGEN Yeáu toá quan troïng quyeát ñònh nguy cô VTE 56

trong nhoùm söû duïng HT ñaõ ñöôïc gôïi yù laø do loaïi

khi keát hôïp vôùi estrogen coù theå laøm taêng nguy cô

progestogen (Scarabin, 2014b). Progestogen söû

VTE qua öù tónh maïch, thoâng qua con ñöôøng trung

duïng trong lieäu phaùp noäi tieát thay theá ôû phuï nöõ

gian thuï theå progesterone (Canonico vaø cs., 2007),

maõn kinh ñöôïc chieát xuaát hoaëc töø progesterone

nhöng vai troø cuûa progestogen trong vieäc can thieäp

(pregnane vaø 19-norpregnane) hoaëc testosterone

doøng maùu chaûy vaø nguy cô VTE vaãn chöa roõ raøng,

(19-nortestosterone) (Cushman vaø cs., 2004; Scarabin,

ñoøi hoûi nhöõng nghieân cöùu xa hôn.

2014a) vaø chuùng bieåu hieän khaùc nhau veà ñaëc tính

vôùi caùc thaønh phaàn progestogen coøn khaù hieám.

ÑÖÔØNG SÖÛ DUÏNG HORMONE THAY THEÁ AN TOAØN VÔÙI THUYEÂN TAÉC HUYEÁT KHOÁI TÓNH MAÏCH

Hai nghieân cöùu quan saùt ñaùnh giaù nguy cô huyeát

Nhöõng gôïi yù nhieàu nhaát veà moái lieân quan giöõa VTE

khoái lieân quan ñeán vieäc söû duïng hai phaân nhoùm

vaø vieäc söû duïng HT cho phuï nöõ maõn kinh, ñoù laø söû

progestogene khaùc nhau veà döôïc lí (Canonico vaø

duïng HT baèng ñöôøng uoáng.

döôïc lí, taùc ñoäng noäi baøo vaø aûnh höôûng laâm saøng (Stanczyk vaø cs., 2013). Tuy nhieân nhöõng döõ kieän chöùng toû söï khaùc nhau lieân quan ñeán nguy cô VTE

cs., 2007; Canonico vaø cs., 2010b), caû hai ñeàu gôïi yù raèng progesterone loaïi vi haït döôøng nhö an toaøn vôùi

Trong nghieân cöùu cuûa mình, Bergendal keát luaän

nguy cô huyeát khoái; ngöôïc laïi, nhöõng daãn xuaát töø

töông töï nhö nhöõng nghieân cöùu tröôùc (Canonico vaø

norpregnane lieân quan ñeán taêng moät caùch coù yù nghóa

cs., 2005; Canonico vaø cs., 2010b; Roach vaø cs., 2013;

nguy cô VTE. Nhöõng döõ kieän treân pregnane (bao

ACOG, 2013), nguy cô VTE seõ taêng leân trong nhoùm

goàm MPA) vaø nhöõng daãn xuaát töø nortestosterone

söû duïng estrogen ñöôøng uoáng maø khoâng taêng trong

(bao goàm caû norethisterone acetate – NETA) ñaõ

nhoùm söû duïng estrogen ñöôøng qua da (Canonico

khoâng ñi ñeán keát quaû vì thieáu löïc thoáng keâ (the

vaø cs., 2007; Canonico vaø cs., 2010b; Renoux vaø cs.,

lack of statistical power) treân phaân tích nhoùm phuï

2010; Sweetland vaø cs., 2012). Estrogen söû duïng qua

(subgroup) (Canonico vaø cs., 2007; Canonico vaø cs.,

ñöôøng uoáng coù theå gaây taêng ñoâng do chuyeån hoùa

2010b).

qua gan vaø do ñoù laøm taêng noàng ñoä trong huyeát töông cuûa yeáu toá IX, prothrombin fragment 1þ2

Moät nghieân cöùu ñoaøn heä lôùn gaàn ñaây ñöôïc thöïc

APC resistance vaø protein phaûn öùng C. Caùc nghieân

hieän bôûi Sweelland vaø coäng söï (2012) chæ ra nguy

cöùu cuõng ñaõ tìm thaáy vieäc ñieàu trò baèng vieân uoáng

cô töông ñoái VTE seõ cao hôn trong nhoùm duøng noäi

estrogen laøm giaûm noàng ñoä khaùng nguyeân hoaït hoùa

tieát phoái hôïp chöùa MPA (so vôùi nhoùm khoâng bao giôø

plasminogen trong moâ (tissue plasminogen activator

söû duïng) so vôùi nhoùm söû duïng NETA / norgestrel

antigen) (Oger vaø cs., 2003; Olie vaø cs., 2010) vaø hoaït

(RR = 2,67, 95% CI 2,25-3,17 so vôùi RR = 1,91, 95%

ñoäng öùc cheá hoaït hoùa plasminogen (plasminogen

CI 1,69-2,17).

activator inhibitor) (Lowe vaø cs., 2001; Oger vaø cs., 2003). Ngöôïc laïi, söû duïng estrogen qua da khaéc

Giaûi thích söï khaùc bieät veà nguy cô VTE lieân quan

phuïc ñöôïc taùc duïng naøy treân gan. Hai nghieân cöùu

ñeán loaïi progestogen trong HT coù theå do estrogen

ngaãu nhieân cuõng ñaõ keát luaän estrogen söû duïng qua

daïng vieân uoáng hoaëc daïng mieáng daùn keát hôïp

da khoâng gaây haïi treân ñoâng maùu (Scarabin vaø cs.,

vôùi norpregnane coù theå aûnh höôûng treân ñoái khaùng

1997; Vehkavaara vaø cs., 2001).

activated protein C (APC), tình traïng tieàn ñoâng hoaëc laøm chaäm doøng maùu chaûy (Canonico vaø cs., 2010a).

Nguy cô VTE khoâng taêng trong nhoùm phuï nöõ söû

Nhöõng cô cheá khaùc coù theå laø nhöõng daãn xuaát töø

duïng estrogen taïi choã cho nhöõng thay ñoåi do teo

norpregnane, loaïi coù hoaït tính progesterone maïnh,

treân nieâm maïc nieäu sinh duïc vì söû duïng qua ñöôøng 57

naøy thì noàng ñoä estrogen ñöôïc haáp thu vaøo toaøn

PM (2000). Increased risk of recurrent venous thromboembolism during

thaân seõ thaáp (Benoit vaø cs., 2015). Theâm vaøo ñoù,

hormone replacement therapy - results of the randomized, double-blind, placebo-controlled estrogen in venous thromboembolism trial (EVTET).

estrogen söû duïng taïi choã döôøng nhö khoâng aûnh

Thromb Haemost; 84:961-967.

höôûng treân caùc proteins ñoâng maùu (ACOG, 2013).

11. Hulley S, Grady D, Bush T et al. (1998). Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement

KEÁT LUAÄN

Study (HERS) Research Group. JAMA; 280:605-613. 12. Lowe GD, Upton MN, Rumley A, McConnachie A, O'Reilly DS, Watt GC (2001). Different effects of oral and transdermal hormone replacement

Nguy cô VTE thaáp hôn trong nhoùm söû duïng

therapies on factor IX, APC resistance, t-PA, PAI and C-reactive protein

estrogen ñôn ñoäc so vôùi nhoùm söû duïng noäi tieát

a cross-sectional population survey. Thromb Haemost; 86:550-556.

phoái hôïp estrogen vaø progesterone qua ñöôøng

13. Oger E, Alhenc-Gelas M, Lacut K et al. (2003). Differential effects of oral and transdermal estrogen / progesterone regimens on sensitivity to

toaøn thaân.

activated protein C among postmenopausal women: a randomized trial.

Nguy cô VTE thaáp hôn trong nhoùm söû duïng estrogen

Arterioscler Thromb Vasc Biol; 23:1671-1676.

taïi choã so vôùi nhoùm söû duïng vieân uoáng estrogen.

14. Olie V, Canonico M, Scarabin PY (2010). Risk of venous thrombosis with oral versus transdermal estrogen therapy among postmenopausal

AÛnh höôûng cuûa estrogen daùn qua da vaø estrogen

women. Curr Opin Hematol; 17:457-463.

söû duïng taïi choã döôøng nhö khoâng lieân quan ñeán

15. Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S (2010). Hormone replacement therapy

vieäc laøm taêng nguy cô VTE.

and the risk of venous thromboembolism: a population-based study.J Thromb Haemost; 8:979-986. 16. Roach RE, Lijfering WM, Helmerhorst FM, Cannegieter SC, Rosendaal FR, van Hylckama Vlieg A (2013). The risk of venous thrombosis in

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

women over 50 years old using oral contraception or postmenopausal hormone therapy. J Thromb Haemost; 11:124-131.

1. Barnabei VM, Cochrane BB, Aragaki AK et al. (2005). Menopausal

17. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. (2002). Risks and benefits

symptoms and treatment-related effects of estrogen and progestin in the

of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal

Women's Health Initiative. Obstet Gynecol; 105:1063-1073.

results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA; 288:321-333.

2. Benoit T, Leguevaque P, Roumiguie M et al. (2015). Use of local

18. Scarabin PY (2014a). Hormone therapy and venous thromboembolism

estrogenotherapy in urology and pelviperineology: a systematic review.

among postmenopausal women. Front Horm Res; 43:21-32.

Prog Urol; 25(11):628-635.

19. Scarabin PY (2014b). Hormones and venous thromboembolism among

3. Bergendal Annica, Kieler Helle, SundstrAÊ¶m Anders et al. (2016). Risk

postmenopausal women. Climacteric; 17 (suppl 2):34-37.

of venous thromboembolism associated with loacal and systemic use

20. Scarabin PY, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, Taisne P, Agher R, Aiach M

hormone therapy in peri- and postmenopausal women and in relation to

(1997). Effects of oral and transdermal estrogen / progesterone regimens

type and route of administration. Menopause; 23(6):593-599.

on blood coagulation and fibrinolysis in postmenopausal women. A

4. Canonico M, Alhenc-Gelas M, Plu-Bureau G, Olie V, Scarabin PY (2010a). Activated protein C resistance among postmenopausal women

randomized controlled trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol; 17:3071-3078.

using transdermal estrogens: importance of progestogen. Menopause;

21. Stanczyk FZ, Hapgood JP, Winer S, Mishell DR Jr (2013). Progestogens used in postmenopausal hormone therapy: differences in their

17:1122-1127.

pharmacological properties, intracellular actions and clinical effects.

5. Canonico M, Fournier A, Carcaillon L et al. (2010b). Postmenopausal

Endocr Rev; 34:171-208.

hormone therapy and risk of idiopathic venous thromboembolism: results from the E3N cohort study. Arterioscler Thromb Vasc Biol; 30:340-345.

22. Sweetland S, Beral V, Balkwill A et al. (2012). Venous thromboembolism

6. Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G et al. (2007). Hormone therapy and

risk in relation to use of different types of postmenopausal hormone

venous thromboembolism among postmenopausal women: impact of the

therapy in a large prospective study. J Thromb Haemost; 10:2277-2286.

route of estrogen administration and progestogens: the ESTHER study.

23. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013). ACOG committee opinion No.556: postmenopausal estrogen therapy: route of

Circulation; 115:840-845.

administration and risk of venous thromboembolism. Obstet Gynecol;

7. Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GD, Scarabin PY (2008). Hormone replacement

therapy

and

risk

venous

thromboembolism

121:887-890.

24. Vehkavaara S, Silveira A, Hakala-Ala-Pietila T et al. (2001). Effects

postmenopausal women: systematic review and meta-analysis.BMJ;

of oral and transdermal estrogen replacement therapy on markers of

336:1227-1231.

coagulation, fibrinolysis, inflammation and serum lipids and lipoproteins

8. Canonico M, Plu-Bureau G, Scarabin PY (2011). Progestogens and

in postmenopausal women. Thromb Haemost; 85:619-625.

venous thromboembolism among postmenopausal women using hormone

25. Vickers MR, MacLennan AH, Lawton B et al. (2007). Main morbidities

therapy. Maturitas; 70:354-360.

recorded in the women's international study of long duration oestrogen

9. Cushman M, Kuller LH, Prentice R et al. (2004). Estrogen plus progestin

after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial of hormone

and risk of venous thrombosis. JAMA; 292:1573-1580.

replacement therapy in postmenopausal women. BMJ; 335:239.

10. Hoibraaten E, Qvigstad E, Arnesen H, Larsen S, Wickstrom E, Sandset

Gan nhieãm môõ caáp trong thai kì (acute fatty liver with pregnancy – AFLP) laø beänh lí ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân vaøo naêm 1940 bôûi Sheehan. AFLP laø beänh lí hieám gaëp, taàn suaát 1/7.000-1/16.000 tröôøng hôïp mang thai, nhöng aûnh höôûng nghieâm troïng ñeán söùc

PHAÂN BIEÄT HAI BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG HOÄI CHÖÙNG HELLP VAØ GAN NHIEÃM MÔÕ CAÁP TRONG THAI KÌ

khoûe cuûa thai phuï vaø treû sô sinh. Beänh lí naøy thöôøng gaëp ôû caùc thai kì ña thai, phuï nöõ coù thai nheï caân (BMI < 20) vaø sinh con trai. AFLP ñaëc tröng bôûi söï xaâm nhaäp cuûa môõ vaøo caùc vi maïch maùu cuûa teá baøo gan maø khoâng coù quaù trình vieâm nhieãm hay hoaïi töû. Vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø quyeát ñònh sinh ñuùng thôøi ñieåm, coù theå laøm giaûm tæ leä töû vong baø meï vaø treû sô sinh ñaùng keå, vôùi tæ leä 18% vaø 23% töông öùng. Cô cheá beänh sinh cuûa AFLP vaãn chöa ñöôïc bieát roõ. Hieän taïi, chaêm soùc hoã trôï vaø sinh khaån tröông baát chaáp tuoåi thai vaãn laø phöông phaùp ñieàu trò toát nhaát. Tieàn saûn giaät laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong meï vaø chu sinh taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Weinstein moâ taû hoäi chöùng HELLP vaøo naêm 1982, vôùi 3 trieäu chöùng chính laø: taùn huyeát, gia taêng men gan vaø giaûm tieåu caàu. Khoaûng 4-18% beänh nhaân bò tieàn saûn giaät seõ tieán trieån thaønh hoäi chöùng HELLP. Moái lieân quan giöõa AFLP vaø hoäi chöùng HELLP vaãn chöa ñöôïc bieát roõ. Caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø xeùt

Baùc só Vuõ Nhaät Khang Beänh vieän Myõ Ñöùc

nghieäm raát hay bò nhaàm laãn khi mang thai. Taêng huyeát aùp vaø protein nieäu laø caùc trieäu chöùng chính cuûa tieàn saûn giaät cuõng coù theå xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân bò AFLP. Töông töï, tình traïng gan nhieãm môõ cuõng coù theå gaëp ôû nhöõng beänh nhaân bò tieàn saûn giaät. Moät soá taùc giaû cho AFLP vaø hoäi chöùng HELLP laø moät beänh lí nhö nhau, nhöng moät soá khaùc cho raèng hai beänh lí naøy khaùc nhau do khoâng coù chung giaûi phaãu beänh vaø moâ beänh hoïc (laéng ñoïng fibrin vaø xuaát huyeát ôû khoaûng quanh cöûa). Muïc tieâu cuûa baøi naøy seõ giuùp cho ñoäc giaû phaân bieät hoäi chöùng HELLP vaø AFLP döïa treân trieäu chöùng, xeùt nghieäm, bieán chöùng vaø keát cuïc cuûa baø meï vaø treû sô sinh. 59

Baûng 1. Trieäu chöùng

HELLP

AFLP

Ñau ñaàu

0,057

Ñau thöôïng vò

0,3

Tieåu maùu

< 0,05

Caùc trieäu chöùng thò löïc

< 0,05

Buoàn noân / noân oùi

< 0,003

Vaøng da

< 0,00001

Taêng huyeát aùp

< 0,01

Tieåu ñaïm

< 0,01

Xeùt nghieäm

HELLP

AFLP

Tieåu caàu/mcL

62.200 +_ 27.000

76.300 +_ 50.400

0,4

LDH (IU/L)

13.980 +_ 930

993 +_ 447

< 0,02

AST (IU/L)

281 +_ 311

444 +_ 358

0,2

ALT (IU/L)

202 +_ 180

392 +_ 247

< 0,04

Glucose (mg/dL)

76 +_ 17

37 +_ 19

< 0,00001

Toaøn phaàn bilirubin (mg/dL)

1,4 +_ 0,7

11 +_ 8,8

< 0,007

Cholesterol (mg/dL)

210 +_ 73

72 +_ 45

< 0,000001

Triglyceride (mg/dL)

248 +_ 101

101 +_ 54

< 0,000001

17.100 +_ 5.300

27.400 +_ 7.700

< 0,002

Fibrinogen (mg/dL)

482 +_ 199

136 +_ 120

< 0,000001

Antithrombin III (%)

< 0,001

Baûng 2.

Baïch caàu

Chaån ñoaùn hoäi chöùng HELLP döïa treân trieäu chöùng

thai kì, caùc toån thöông gan naøy seõ bieán maát trong

laâm saøng cuûa tieàn saûn giaät vaø caùc roái loaïn xeùt

thôøi gian haäu saûn. Vieäc chaån ñoaùn chính xaùc vaø

nghieäm, bao goàm: (1) hieän töôïng taùn huyeát, keát

phaân bieät 2 beänh caûnh laâm saøng naøy voâ cuøng

quaû pheát teá baøo maùu ngoaïi bieân baát thöôøng, LDH

quan troïng, do caùch xöû trí moãi beänh caûnh laâm

> 600 IU/L, bilirubin toaøn phaàn > 1,2 mg/dL; (2)

saøng laø khaùc nhau.

taêng men gan, AST > 70 U/L, ALT > 50 U/L vaø (3) giaûm tieåu caàu, tieåu caàu < 100.000/mcL. Trong

Haàu heát beänh nhaân AFLP ñeán khaùm vôùi trieäu chöùng

khi ñoù, chaån ñoaùn AFLP chuû yeáu döïa treân trieäu

meät moûi, buoàn noân / noân oùi, ñau buïng (ñaëc bieät

chöùng laâm saøng, bieán chöùng vaø caùc baèng chöùng

vuøng thöôïng vò) vaø vaøng da. Ñoái vôùi hoäi chöùng

toån thöông gan caáp trong tam caù nguyeät III cuûa

HELLP, beänh nhaân ñeán khaùm do ñau ñaàu, ñau 60

Baûng 3. Caùc bieán chöùng cho thai phuï vaø treû sô sinh ôû HELLP vaø AFLP Bieán chöùng

HELLP

AFLP

Suy thaän caáp

< 0,0002

Nhau bong non

18,4

0,35

DIC

6,6

< 0,000001

Baùng buïng

6,6

< 0,047

Veát thöông tieát dòch

3,9

< 0,003

< 0,000001

Töû vong meï

2,6

0,06

Töû vong chu sinh

17,5

18,2

0,6

Naõo-gan

thöôïng vò hoaëc haï söôøn phaûi vaø tieåu maùu. Moät soá

caàu laéng, tieåu caàu… ñeå ñieàu chænh tình traïng roái

beänh nhaân seõ coù nhieàu trieäu chöùng khaùc nhau. Theo

loaïn ñoâng maùu vaø thieáu maùu. Caàn chuù yù ñeán toång

baûng 1, chuùng ta seõ coù daáu hieäu vaø trieäu chöùng

dòch vaøo vaø ra do coù hieän töôïng giaûm aùp löïc keo

thöôøng gaëp trong HELLP vaø AFLP.

huyeát töông, coù theå daãn ñeán phuø phoåi. Tình traïng haï ñöôøng huyeát raát thöôøng gaëp, do doù neân theo

Nhöõng thay ñoåi veà xeùt nghieäm coù theå thaáy ôû baûng

doõi glucose maùu cho ñeán khi chöùc naêng gan trôû veà

2. Caàn chuù yù ôû haàu heát thai phuï bò AFLP seõ coù noàng

bình thöôøng.

ñoä fibrinogen thaáp < 250 mg/dL, taêng baïch caàu > 22.000/mm3, noàng ñoä antithrombin III thaáp, noàng ñoä

Xeùt nghieäm chöùc naêng gan vaø roái loaïn ñoâng maùu seõ

glucose maùu thaáp < 60 mg/dL (Baûng 2).

trôû veà bình thöôøng raát nhanh sau khi sinh. Ñoâi khi coù theå gaëp tình traïng chöùc naêng gan vaø thaän xaáu

Bieán chöùng cho thai phuï vaø treû sô sinh naëng neà

thoaùng qua moät vaøi ngaøy ñaàu sau sinh.

hôn ôû caùc beänh nhaân bò AFLP, bao goàm: suy thaän, ñoâng maùu noäi maïch lan toûa, naõo gan, taêng tieát

AFLP coù theå taùi phaùt trong thai kì tôùi, tuy nhieân, cô

dòch veát moå / may taàng sinh moân vaø nhieãm truøng

cheá taùi phaùt vaãn chöa ñöôïc bieát roõ. Do ñoù, caùc thai

(Baûng 3).

phuï ñaõ töøng maéc AFLP neân ñöôïc tö vaán veà nguy cô mang thai laàn sau vaø neân ñöôïc theo doõi bôûi moät

Qua ba baûng treân, chuùng ta coù theå phaân bieät roõ raøng

chuyeân gia saûn phuï khoa.

giöõa AFLP vaø hoäi chöùng HELLP. Khi coù chaån ñoaùn xaùc ñònh laø AFLP, ña soá taùc giaû ñeàu khuyeán caùo cho

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

sinh baát chaáp tuoåi thai sau khi ñaõ oån ñònh tình traïng cuûa thai phuï.

1. Hin Hin Ko (2006). Acute fatty liver of pregnancy. Can J Gastroenterol; 20(1):25-30.

Ñeå oån ñònh tình traïng thai phuï, caàn phaûi truyeàn

2. http://www.uptodate.com/contents/acute-fatty-liver-of-pregnancy.

glucose vaø caùc cheá phaåm töø maùu, nhö: huyeát töông

3. Vigil-De Gracia P (2001). Acute fatty liver and HELLP syndrome: two

töôi ñoâng laïnh, huyeát töông keát tuûa laïnh, hoàng

distinct pregnancy disorders. Int J Gynaecol Obstet; 73(3):215-220.

Ung thö coå töû cung (CTC) laø nguyeân nhaân gaây ra haøng traêm nghìn löôït töû vong moãi naêm vaø laø gaùnh naëng trong coâng taùc chaêm soùc söùc khoûe phuï nöõ treân toaøn theá giôùi (WHO, 2014a). Hieän taïi, treân theá giôùi ñaõ coù raát nhieàu tieán boä trong

CAÙC THUOÁC ÑIEÀU TRÒ TOÅN THÖÔNG TIEÀN UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG

coâng taùc döï phoøng, phaùt hieän sôùm cuõng nhö ñieàu trò ung thö CTC (WHO, 2014a). Trong ñoù, döï phoøng thöù caáp luoân laø moät böôùc quan troïng, bao goàm: phaùt hieän caùc toån thöông tieàn ung thö vaø ñieàu trò chuùng (Boä Y teá, 2011; WHO, 2014a). Hieän nay, ña soá caùc toån thöông tieàn ung thö CTC ñöôïc choïn löïa ñieàu trò theo höôùng caét boû. Trong ñoù, caùc kó thuaät khoeùt choùp baèng dao vaø khoeùt choùp baèng voøng caét ñoát ñieän (loop electrosurgical excision procedure – LEEP) ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát vaø hieäu quaû nhaát (WHO, 2014a; WHO, 2014b). Hieäu quaû cuûa caùc kó thuaät naøy ñaõ ñöôïc khaúng ñònh, tuy nhieân, vôùi ñoái töôïng phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn coøn ñang mong con thì nhöõng lo ngaïi veà khaû naêng sinh saûn cuõng nhö nhöõng keát cuïc baát lôïi trong thai kì, ñaëc bieät laø nguy cô sinh non (Crane, 2003; Kyrgiou vaø cs., 2006; Arbyn vaø cs., 2008; Bruinsma vaø Quinn, 2011), laø nhöõng vaán ñeà ñöa ñeán nhöõng khoù khaên nhaát ñònh trong thöïc haønh laâm saøng hieän nay.

Baùc só Chuyeân khoa I Buøi Quang Trung Beänh vieän Myõ Ñöùc

Caøng ngaøy, höôùng ñieàu trò ít xaâm laán hôn caøng ñöôïc xem xeùt ñeå phuø hôïp hôn vôùi nhoùm phuï nöõ coøn trong ñoä tuoåi sinh saûn. Theo thôøi gian, trong y vaên ñaõ xuaát hieän theâm nhieàu phöông phaùp ñieàu trò môùi. Phaàn döôùi ñaây xin giôùi thieäu moät vaøi phöông phaùp ñieàu trò höùa heïn trong soá raát nhieàu phöông phaùp môùi ñaõ ñöôïc nghieân cöùu vaø coâng boá.

IMIQUIMOD ÑAËT AÂM ÑAÏO Imiquimod laø moät amine dò voøng non - nucleoside, laø moät thaønh phaàn trong nhoùm ñieàu chænh ñaùp öùng mieãn dòch cuûa cô theå. Imiquimod gaén vaøo Toll-like recepter soá 7 (coù vai troø quan troïng trong ñaùp öùng mieãn dòch töï nhieân cuûa cô theå) naèm treân beà maët 63

cuûa teá baøo tua (dendritic cell, coù vai troø quan troïng

vaø 0% (P = 0,003). Trong nhoùm nghieân cöùu, coù 3

trong ñaùp öùng mieãn dòch thích öùng) daïng töông baøo

tröôøng hôïp bò ung thö vi xaâm laán vaø taát caû ñeàu naèm

chöa tröôûng thaønh. Söï gaén keát naøy seõ khôûi ñaàu caùc

ôû nhoùm söû duïng giaû döôïc. Keát quaû nghieân cöùu cuõng

ñaùp öùng mieãn dòch töï nhieân cuûa cô theå vaø sau ñoù

cho thaáy thuoác ñöôïc dung naïp toát vaø khoâng coù taùc

laø caùc ñaùp öùng mieãn dòch qua trung gian teá baøo.

duïng phuï naëng neà naøo ñöôïc ghi nhaän.

Töø nhöõng nghieân cöùu sô khôûi treân ñoäng vaät cho thaáy imiquimod coù khaû naêng khaùng virus vaø khaùng

Nhaän thaáy tính hieäu quaû vaø khaû thi cuûa imiquimod

u maïnh, ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu veà vieäc söû duïng

trong ñieàu trò CIN 2-3 (chöùng cöù möùc ñoä I) qua

imiquimod ñeå ñieàu trò beänh lí laønh tính cuõng nhö aùc

nghieân cöùu sô khôûi naøy, caùc taùc giaû ñaõ tieán haønh

tính do HPV gaây ra ôû aâm hoä cho keát quaû khaû quan

tieáp moät nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng lôùn

(Beutner vaø cs., 1998; van Seters vaø cs., 2008).

hôn so saùnh ñieàu trò imiquimod vaø khoeùt choùp CTC (Polterauer, 2013) vaø vôùi nhieàu nghieân cöùu khaùc

Töø nhöõng keát quaû ñoù, moät nhoùm caùc nhaø nghieân

cuõng ñang thöïc hieän, höùa heïn seõ cung caáp theâm

cöùu ñeán töø AÙo vaø Ñöùc ñaõ tieán haønh nghieân cöùu vieäc

nhieàu döõ kieän laâm saøng coù giaù trò trong thôøi gian tôùi

aùp duïng imiquimod ñaët aâm ñaïo ñieàu trò CIN 2-3

(Alkhas, 2015; Koeneman vaø cs., 2016).

(Grimm vaø cs., 2012). Tham gia nghieân cöùu goàm coù

KEM 5-FLUOROURACIL

59 phuï nöõ bò CIN 2-3 môùi ñöôïc chaån ñoaùn (keát quaû baám sinh thieát) chöa ñieàu trò vaø döông tính vôùi HPV nguy cô cao, ñöôïc phaân chia ngaãu nhieân vaøo hai

5-fluorouracil (5-FU) töø laâu ñaõ ñöôïc söû duïng trong trò

nhoùm: töï ñaët imiquimod (6,25mg) trong 16 tuaàn vaø

lieäu ung thö, chuû yeáu laø caùc ung thö ôû ñöôøng tieâu

nhoùm kia söû duïng giaû döôïc.

hoùa, nhôø taùc duïng öùc cheá quaù trình sinh toång hôïp DNA vaø ngaên chaën quaù trình taêng sinh cuûa khoái u.

Sau 16 tuaàn ñieàu trò, taát caû phuï nöõ tham gia nghieân

Nhöõng nghieân cöùu ñaàu tieân veà vieäc söû duïng 5-FU

cöùu seõ ñöôïc xeùt nghieäm HPV, soi CTC vaø baám sinh

trong ñieàu trò caùc beänh lí ñöôøng sinh duïc thaáy coù

thieát vaøo thôøi ñieåm tuaàn thöù 20. Keát quaû chính maø

xuaát hieän nhöõng bieán chöùng nhö ñau hay loeùt maïn

caùc nhaø nghieân cöùu mong muoán ñoù laø hieäu quaû

tính. Do ñoù, hieän taïi, FDA cuõng nhö ACOG chöa

ñieàu trò, ñöôïc ñaùnh giaù khi keát quaû moâ hoïc ñöôïc

coù khuyeán caùo naøo veà vieäc söû duïng 5-FU trong caùc

xaùc nhaän laø töø CIN 1 trôû xuoáng sau thôøi gian ñieàu

beänh lí naøy. Tuy nhieân, nhöõng bieán chöùng trong caùc

trò. Keát quaû ñöôïc ñaùnh giaù khaùc bao goàm: tæ leä laønh

nghieân cöùu tröôùc coù theå lieân quan ñeán lieàu löôïng

beänh (CTC khoâng coøn toån thöông beänh lí), tæ leä saïch

cao, soá ngaøy ñieàu trò keùo daøi vaø caû nhöõng haïn cheá

nhieãm cuûa HPV vaø khaû naêng dung naïp cuûa thuoác.

khaùc trong nghieân cöùu (Rahangdale vaø cs., 2014).

Phaân tích sau 16 tuaàn ñieàu trò, keát quaû moâ hoïc töø

Nhaän thaáy nhöõng vaán ñeà toàn taïi treân, moät nhoùm

CIN 1 trôû xuoáng ñöôïc quan saùt thaáy ôû 73% phuï nöõ

nghieân cöùu taïi Ñaïi hoïc Baéc Carolina ñaõ tieán haønh

trong nhoùm ñieàu trò vaø chæ 39% trong nhoùm duøng

nghieân cöùu ñaùnh giaù hieäu quaû, ñoä an toaøn vaø tæ leä

giaû döôïc (P = 0,009). Ngoaøi ra, cöù ñieàu trò cho 2,9

chaáp nhaän cuûa beänh nhaân trong vieäc söû duïng 5-FU

(1,7-10,0) tröôøng hôïp, seõ coù 1 tröôøng hôïp ñaït ñöôïc

ñöôøng aâm ñaïo nhö laø trò lieäu ñaàu tay cho CIN 2 ôû

hieäu quaû ñieàu trò mong muoán. Töông töï, tæ leä laønh

phuï nöõ treû (Rahangdale vaø cs., 2014).

beänh cuõng cao hôn ôû nhoùm ñieàu trò (47%) so vôùi nhoùm duøng giaû döôïc (14%) (P = 0,008). Tæ leä saïch

Nhöõng phuï nöõ trong nhoùm tuoåi 18-29 bò CIN 2 (keát

nhieãm cuûa HPV ôû nhoùm ñieàu trò (60%) cuõng cao hôn

quaû baám sinh thieát) ñöôïc thu thaäp vaøo nghieân cöùu

so vôùi nhoùm duøng giaû döôïc (14%) (P < 0,001). Rieâng

vaø ñöôïc chia ngaãu nhieân thaønh 2 nhoùm: nhoùm theo

ñoái vôùi HPV 16, tæ leä saïch nhieãm töông öùng laø 47%

doõi khoâng duøng thuoác vaø nhoùm söû duïng kem 5-FU 64

ñöôøng aâm ñaïo (Efudex; Valeant Pharmaceuticals

doõi (RR = 2,14, 95% CI 1,07-5,37, P = 0,05) taïi thôøi

International, Quebec, Canada). Lieàu thuoác söû duïng

ñieåm 6 thaùng.

laø 2g 5-FU 5%, bôm vaøo aâm ñaïo moãi 2 tuaàn vaø keùo daøi trong 16 tuaàn (8 lieàu). Phuï nöõ trong caû 2 nhoùm

Khi thöïc hieän keát hôïp Pap smear, HPV vaø soi CTC

seõ ñöôïc laøm Pap smear, soi CTC vaø HPV DNA taïi

taïi thôøi ñieåm 6 thaùng cho thaáy ôû nhoùm ñieàu trò coù

thôøi ñieåm 6 thaùng sau khi ñöôïc chaån ñoaùn CIN 2.

50% caû 3 xeùt nghieäm ôû treân aâm tính (14/28 tröôøng

Keát quaû ñöôïc ñaùnh giaù quan troïng nhaát laø söï thoaùi

hôïp); so vôùi chæ 22% ôû nhoùm theo doõi (6/27 tröôøng

trieån cuûa beänh taïi thôøi ñieåm 6 thaùng. Nhöõng keát quaû

hôïp) (RR = 2,25, 95% CI 1,05-5,09, P < 0,05).

khaùc bao goàm: tình traïng nhieãm HPV taïi thôøi ñieåm 6 thaùng, keát quaû giaûi phaãu beänh lí thôøi ñieåm 12 thaùng,

Taïi thôøi ñieåm 12 thaùng, trong soá nhöõng phuï nöõ coøn

ñoä an toaøn vaø tæ leä chaáp nhaän cuûa beänh nhaân ñoái

quay laïi taùi khaùm, keát quaû cho thaáy döôøng nhö ôû

vôùi phöông phaùp ñieàu trò naøy.

nhoùm ñieàu trò tæ leä soi CTC khoâng phaùt hieän baát thöôøng cao hôn (45%, 9/20 tröôøng hôïp) so vôùi nhoùm

Keát quaû, trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 08/2010 ñeán

theo doõi (25%). Trong soá 55% (11/20) soi CTC coù

thaùng 06/2013, coù taát caû 60 phuï nöõ thoûa maõn ñieàu

hình aûnh baát thöôøng, keát quaû baám sinh thieát chæ coù

kieän nghieân cöùu ñöôïc phaân ngaãu nhieân vaøo 2 nhoùm:

1 tröôøng hôïp CIN 2, coøn laïi laø keát quaû bình thöôøng,

nhoùm ñieàu trò (n = 31) vaø nhoùm theo doõi (n = 29).

khoâng coù CIN 1 hay CIN 3.

Phaân tích intention-to-treat (ITT) bao goàm phaân tích

Veà taùc duïng phuï: khoâng coù phaûn aùnh veà taùc duïng

toaøn boä phuï nöõ tham gia vaøo nghieân cöùu töø ban ñaàu,

phuï nghieâm troïng aûnh höôûng ñeán cuoäc soáng thöôøng

keå caû nhoùm khoâng tuaân thuû ñeà cöông nghieân cöùu cho

ngaøy. Khoaûng 48% phuï nöõ phaûn aûnh veà ít nhaát moät

thaáy: trong soá nhöõng phuï nöõ ñöôïc sinh thieát CTC taïi

trong nhöõng trieäu chöùng ñau, chaûy maùu, tieát dòch aâm

thôøi ñieåm 6 thaùng, söï thoaùi trieån cuûa beänh thaáy roõ ôû

ñaïo, ngöùa raùt… Coù ñeán 97% phuï nöõ (28/29 tröôøng

84% phuï nöõ trong nhoùm ñieàu trò (26/31 tröôøng hôïp)

hôïp) cho raèng kem 5-FU an toaøn vaø vieäc söû duïng

vaø 52% ôû nhoùm theo doõi (15/29 tröôøng hôïp). Söû duïng

thuoác naøy laø hoaøn toaøn ñuùng ñaén.

5-FU giuùp taêng tæ leä thoaùi trieån beänh leân 1,62 laàn khi khoâng ñieàu trò (95% CI 1,10-2,56, P = 0,01).

Nhöõng keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy uûng hoä vieäc söû duïng kem 5-FU nhö laø moät lieäu phaùp hoã trôï vaø giuùp

Phaân tích theo ñoä nhaïy cho thaáy: söï thoaùi trieån cuûa

chuùng ta theo doõi dieãn tieán thoaùi trieån cuûa CIN 2 chuû

beänh thaáy roõ ôû 93% (26/28 tröôøng hôïp) phuï nöõ trong

ñoäng vaø tích cöïc hôn. Phuø hôïp nhaát laø ôû nhoùm phuï

nhoùm ñieàu trò vaø 56% ôû nhoùm theo doõi (15/27 tröôøng

nöõ treû khoâng chaáp nhaän khoeùt choùp do lo ngaïi caùc

hôïp). Khoaûng 56% phuï nöõ trong nhoùm ñieàu trò (15/27

bieán chöùng hay nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán keát cuïc

tröôøng hôïp) coù HPV aâm tính, so vôùi 26% ôû nhoùm theo

xaáu cuûa thai kì sau naøy. Tuy nhieân, nghieân cöùu naøy cuõng coøn coù haïn cheá laø côõ maãu nhoû (60 beänh nhaân) vaø coù theå coù nhöõng yeáu toá gaây aûnh höôûng ñeán keát quaû, ví duï: vieäc söû duïng bieän phaùp ngöøa thai baèng bao cao su trong thôøi gian nghieân cöùu coù theå laøm haïn cheá nguy cô nhieãm caùc type HPV khaùc. Ñeå thaáy roõ hôn hieäu quaû cuûa 5-FU, nhöõng nghieân cöùu trong töông lai caàn coù moät côõ maãu lôùn hôn nöõa, 65

caàn ñaùnh giaù theâm hieäu quaû trò lieäu ñoái vôùi CIN 3,

töông öùng ôû taát caû caùc phuï nöõ trong nghieân cöùu laø

caàn nghieân cöùu theâm ôû phuï nöõ treân 30 tuoåi vaø ñaùnh

53,7% vaø 7,3%.

giaù laïi lôïi ích cuûa vieäc ñieàu trò ôû phuï nöõ döôùi 25 tuoåi, vì tæ leä thoaùi trieån raát cao ôû nhoùm tuoåi naøy maø

Keát quaû giaûi phaãu beänh lí cuûa nhoùm toån thöông möùc

khoâng caàn ñieàu trò.

ñoä cao cho thaáy tæ leä toån thöông thoaùi trieån xuoáng möùc ñoä thaáp hôn, ñaït 87,7% (95% CI 82,0-92,1) vaø

TRICHLOROACETIC ACID

tæ leä toån thöông CTC trôû veà bình thöôøng 80,3% (95% CI 73,3-85,5). Coøn ñoái vôùi nhoùm toån thöông CTC

Trichloroacetic acid (85%) coù taùc duïng laøm bieán tính

möùc ñoä thaáp, tæ leä trôû veà bình thöôøng laø 82,3% (95%

protein vaø gaây cheát teá baøo. Töøng ñöôïc söû duïng roäng

CI 70,5-90,8). Tæ leä saïch virus HPV type 16 vaø type

raõi trong thaåm mó vaø ñieàu trò hieäu quaû cho sang

18 töông öùng laø 73,5% (95% CI 62,5-81,3) vaø 75,0%

thöông condyloma. Ngoaøi ra, thuoác coøn coù hieäu quaû

(95% CI 46,2-95,0). Coù 107 beänh nhaân (44%) thoâng

trong vieäc ñieàu trò caùc sang thöông tieàn aùc tính khaùc

baùo raèng hoï bò ñau khi ñieàu trò vôùi ñieåm soá trung

nhö taân sinh trong bieåu moâ aâm ñaïo hay haäu moân.

bình laø 3/10 theo thang ñieåm VAS (ñau töø ít ñeán ñau

Thuoác ít toán keùm, dung naïp toát, khoâng coù taùc duïng

vöøa phaûi). Khoâng coù bieán chöùng hay taùc duïng phuï

phuï toaøn thaân vaø an toaøn trong thai kì. Do ñoù, coù

naëng neà naøo ñöôïc baùo caùo vaø cuõng khoâng coù tröôøng

theå ñaây cuõng laø moät phöông phaùp ñieàu trò ñaày höùa

hôïp naøo phaûi naèm vieän theo doõi sau ñieàu trò.

heïn trong ñieàu trò CIN. Tuy nhieân, döõ lieäu trong y vaên coøn chöa roõ raøng (Geisler vaø cs., 2016).

Maëc duø nghieân cöùu coøn nhieàu haïn cheá nhö: chæ laø hoài cöùu, khoâng coù nhoùm ñoái chöùng, chæ ñöôïc thöïc

Moät nghieân cöùu hoài cöùu ñöôïc tieán haønh taïi AÙo,

hieän ôû moät trung taâm, chöa bieát ñöôïc nhöõng taùc

thu thaäp döõ lieäu goàm taát caû cuõng beänh nhaân ñöôïc

duïng keùo daøi sau ñieàu trò...; nhöng vôùi nhöõng keát quaû

chaån ñoaùn toån thöông trong bieåu moâ CTC baèng xeùt

treân, trichloroacetic acid 85% coù theå laø moät choïn löïa

nghieäm teá baøo hoïc hoaëc moâ hoïc, ñöôïc ñieàu trò baèng

trong ñieàu trò khoâng phaãu thuaät cho toån thöông CTC.

trichloroacetic acid 85% nhö laø phöông phaùp ñieàu

KEÁT LUAÄN

trò ñaàu tay. Trichloroacetic acid (85%) ñöôïc duøng vôùi moät lieàu duy nhaát baèng caùch söû duïng que goøn chaám vaøo coå ngoaøi CTC. Ñaùp öùng ñieàu trò ñöôïc ñaùnh giaù

Hieän taïi, vaãn caàn theâm nhieàu nghieân cöùu saâu hôn

baèng soi CTC, sinh thieát CTC, xeùt nghieäm teá baøo hoïc

ñeå khaúng ñònh hieäu quaû thöïc söï cuûa caùc loaïi thuoác

vaø ñònh type HPV vaøo thôøi ñieåm 8 tuaàn sau ñieàu trò;

treân trong vieäc ñieàu trò toån thöông tieàn ung thö CTC.

vôùi tieâu chuaån vaøng döïa vaøo giaûi phaãu beänh lí. Ñaùnh

Tuy nhieân, nhöõng keát quaû ban ñaàu cho thaáy ñoù laø

giaù keát quaû cuï theå döïa vaøo tæ leä toån thöông möùc ñoä

nhöõng bieän phaùp ñieàu trò höùa heïn ñeå thay theá cho

cao thoaùi trieån xuoáng möùc ñoä thaáp hôn vaø tæ leä CTC

caùc phöông phaùp ñieàu trò caét boû truyeàn thoáng ôû ñoái

trôû veà bình thöôøng. Ngoaøi ra, nghieân cöùu coøn ñaùnh

töôïng phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn.

giaù möùc ñoä ñau lieân quan ñeán ñieàu trò döïa vaøo thang ñieåm VAS (visual analog scale) (Geisler vaø cs., 2016).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Toång coäng coù 241 phuï nöõ ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu, 1. Alkhas Addie NM (2015). Randomized Controlled Trial of Non-inferiority

trong ñoù, 179 tröôøng hôïp toån thöông CTC möùc ñoä

of Topical Imiquimod vs. LEEP for Women With Carcinoma In-situ of

cao (HSIL hoaëc CIN 2 / 3 hoaëc caû hai) vaø 62 tröôøng

the Cervix.

hôïp toån thöông möùc ñoä thaáp (LSIL hoaëc CIN 1 hoaëc

2. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E (2008). Perinatal mortality and other severe adverse

caû hai). Taát caû ñeàu ñöôïc soi CTC vaø khoâng coù hình

pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial

aûnh nghi ngôø xaâm laán, vôùi tæ leä HPV 16 vaø HPV 18

neoplasia: meta-analysis. BMJ; 337,1284. doi: 10.1136/bmj.a1284.

10.1186/s12885-016-2187-3.

3. Beutner KR, Tyring SK, Trofatter KFJr, Douglas JMJr, Spruance S, Owens ML, Schmitt KA (1998). Imiquimod, a patient-applied immune-response

10. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W,

modifier for treatment of external genital warts. Antimicrob Agents

Paraskevaidis E (2006). Obstetric outcomes after conservative treatment

Chemother; 42(4),789-794.

for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet; 367(9509),489-498. doi: 10.1016/s0140-

4. Boä Y teá (2011). Höôùng daãn saøng loïc, ñieàu trò toån thöông tieàn ung thö ñeå

6736(06)68181-6.

döï phoøng thöù caáp ung thö coå töû cung. 5. Bruinsma FJ, Quinn MA (2011). The risk of preterm birth following

11. Polterauer Stephan M (2013). ITIC2 Trial - Topical Imiquimod Versus

treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic review and

Conization to Treat Cervical Intraepithelial Neoplasia: Randomised

meta-analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology;

Controlled, Non-inferiority Trial. (Publication No. ClinicalTrials.gov

118(9),1031-1041. doi: 10.1111/j.1471-0528.2011.02944.x.

identifier: NCT01283763). ClinicalTrials.gov identifier: NCT01283763. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT01283763.

6. Crane JMG (2003). Pregnancy Outcome After Loop Electrosurgical

12. Rahangdale L, Lippmann QK, Garcia K, Budwit D, Smith JS, van Le

Excision Procedure: A Systematic Review. Obstetrics & Gynecology;

L (2014). Topical 5-fluorouracil for treatment of cervical intraepithelial

102(5, Part 1),1058-1062.

neoplasia 2: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol;

7. Geisler S, Speiser S, Speiser L, Heinze G, Rosenthal A, & Speiser P

210(4),314.e311-318. doi: 10.1016/j.ajog.2013.12.042.

(2016). Short-Term Efficacy of Trichloroacetic Acid in the Treatment of

13. van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJW, Beckmann I, Ewing

Cervical Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol; 127(2),353-359. doi:

PC, Eijkemans MJC, Helmerhorst TJM (2008). Treatment of Vulvar

10.1097/aog.0000000000001244.

Intraepithelial Neoplasia with Topical Imiquimod. New England Journal of

8. Grimm C, Polterauer S, Natter C, Rahhal J, Hefler L, Tempfer CB, Speiser

Medicine; 358(14),1465-1473. doi: 10.1056/NEJMoa072685.

P (2012). Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia With Topical

14. WHO (2014a). Comprehensive Cervical Cancer Control 2nd edition: A

Imiquimod: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gynecology;

Guide to Essential Practice WHO (Ed.)

120(1),152-159. doi:10.1097/AOG.0b013e31825bc6e8. 9. Koeneman MM, Kruse AJ, Kooreman LFS, zur Hausen A, Hopman AHN,

15. WHO (2014b). WHO guidelines for treatment of cervical intraepithelial

Sep SJS, Kruitwagen RFPM. (2016). TOPical imiquimod treatment

neoplasia 2-3 and adenocarcinoma in situ: cryotherapy, large loop

of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (TOPIC trial): study

excision of the transformation zone and cold knife conization. WHO

protocol for a randomized controlled trial. BMC Cancer; 16(1),1-7. doi:

guidelines.

Döï aùn COÂNG BOÁ QUOÁC TEÁ - SAÛN PHUÏ KHOA Coâng boá quoác teá hieän nay ñöôïc xem laø thöôùc ño cuûa söï phaùt trieån vaø hoäi nhaäp cuûa khoa hoïc noùi chung vaø y hoïc noùi rieâng. Ngaønh y chuùng ta cuõng khoâng laø ngoaïi leä, soá löôïng coâng boá quoác teá cuûa caùc chuyeân ngaønh ñaõ baét ñaàu taêng lieân tuïc trong nhöõng naêm gaàn ñaây. Ñeå ghi nhaän lieân tuïc xu höôùng phaùt trieån naøy trong chuyeân ngaønh saûn phuï khoa, noã löïc cuûa caùc ñoàng nghieäp trong ngaønh vaø thuùc ñaåy hoaït ñoäng coâng boá quoác teá, HOSREM keát hôïp vôùi Vaên phoøng VAGO phía Nam seõ trieån khai Döï aùn COÂNG BOÁ QUOÁC TEÁ - SAÛN PHUÏ KHOA. Chöông trình naøy seõ thu thaäp lieân tuïc vaø caäp nhaät thöôøng xuyeân caùc coâng boá quoác teá cuûa chuyeân ngaønh saûn phuï khoa vaø nhöõng coâng boá cuûa ñoàng nghieäp ngoaøi ngaønh, nhöng coù lieân quan ñeán saûn phuï khoa vaø chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn. Moïi thoâng tin chi tieát, vui loøng tham khaûo treân website www.hosrem.org.vn 67

TAØI LIEÄU THOÂNG TIN CHO CAÙN BOÄ Y TEÁ

Duphaston® dydrogesterone

HIEÄU QUAÛ TRONG DOÏA SAÅY VAØ SAÅY THAI LIEÂN TIEÁP DO THIEÁU HUÏT PROGESTERONE (1)

Thuùc ñaåy hình thaønh PIBF *

(2)

(Yeáu toá baûo veä caûm öùng Progesterone) THÔNG TIN KÊ TOA Duphaston 10mg- viên nén bao phim, 10mg dydrogesterone Tá dược: lactose monohydrate, hypromellose, tinh bột, silica keo dạng khan, magnesi stearate, Hypromellose, macrogol 400, titanium dioxide (E171) Chỉ định Các chứng thiếu Progesterone §Đau kinh §Lạc nội mạc tử cung §Vô kinh thứ phát §Kinh nguyệt không đều §Xuất huyết tử cung do rối loạn chức năng §Hội chứng tiền kinh nguyệt §Dọa sẩy thai §Sẩy thai liên tiếp §Vô sinh do suy hoàng thể Liệu pháp thay thế hormone Duphaston được chỉ định dùng để làm giảm tác dụng của oestrogen không đối kháng trên nội mạc tử cung trong liệu pháp thay thế hormon ở phụ nữ có những rối loạn do tự nhiên hoăc do phẫu thuật gây ra mãn kinh với tử cung nguyên vẹn. Liều lượng và cách dùng Đau kinh: 10 hoặc 20 mg dydrogesterone mỗi ngày từ ngày thứ 5 đến 25 của chu kỳ kinh nguyệt. Lạc nội mạc tử cung (gia tăng bất thường mô tử cung ở bên ngoài tử cung): 10 hoặc 30 mg dydrogesterone mỗi ngày từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 25 của chu kỳ hoặc liên tục. Xuất huyết tử cung bất thường (để ngưng xuất huyết): Khi bắt đầu việc điều trị để ngưng giai đoạn xuất huyết, dùng 20 hoặc 30 mg dydrogesterone mỗi ngày cho đến 10 ngày. Để tiếp tục điều trị, nên uống 10 hoặc 20 mg dydrogesterone mỗi ngày trong nửa chu kỳ kinh sau. Ngày bắt đầu điều trị và số ngày điều trị sẽ phụ thuộc vào độ dài chu kỳ của từng cá thể. Tình trạng xuất huyết thuyên giảm nếu nội mạc tử cung đã được cung cấp vừa đủ estrogen nội sinh cũng như ngoại sinh. Vô kinh thứ phát: 10 hoặc 20 mg dydrogesterone mỗi ngày được dùng hàng ngày trong 14 ngày của nửa sau chu kỳ kinh lý thuyết Hội chứng tiền kinh nguyệt: 10 mg dydrogesterone 2 lần mỗi ngày bắt đầu từ nửa sau chu kỳ kinh đến ngày đầu tiên của chu kỳ tiếp theo. Ngày khởi đầu và số ngày điều trị sẽ phụ thuộc vào độ dài chu kỳ của từng cá thể. Kinh nguyệt không đều: 10 hoặc 20 mg dydrogesterone mỗi ngày bắt đầu từ nửa sau chu kỳ kinh đến ngày đầu tiên của chu kỳ kinh tiếp theo. Ngày khởi đầu và số ngày điều trị sẽ phụ thuộc vào độ dài chu kỳ của từng cá thể. Dọa sẩy thai: Liều khởi đầu có thể được dùng lên tới 40 mg dydrogesterone sau đó 20 hoặc 30 mg mỗi ngày đến khi các triệu chứng thuyên giảm.

Sẩy thai liên tiếp: 10 mg dydrogesterone 2 lần mỗi ngày đến tuần thứ 12 của thai kỳ. Vô sinh do suy hoàng thể: 10 hoặc 20 mg dydrogesterone mỗi ngày bắt đầu từ nửa sau chu kỳ kinh đến ngày đầu tiên của chu kỳ tiếp theo. Nên duy trì điều trị trong ít nhất 3 chu kì liên tiếp. Liệu pháp thay thế hormone: Liệu pháp tuần tự liên tục: Estrogen được dùng liên tục và dùng thêm 1 viên 10 mg dydrogesterone trong 14 ngày cuối của chu kỳ 28 ngày, một cách tuần tự. Liệu pháp chu kỳ: Khi một estrogen được dùng theo chu kỳ với khoảng điều trị tự do, thường là 21 ngày có và 7 ngày không. 1 viên dydrogesterone 10 mg được thêm vào trong 12-14 ngày cuối của liệu pháp estrogen. Phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, liều dùng có thể được điều chỉnh sau đó tới 20 mg dydrogesterone một ngày. Không có cách dùng dydrogesterone thích hợp trước khi bắt đầu có kinh nguyệt. Tính an toàn và hiệu quả của dydrogesterone ở thiếu niên độ tuổi từ 12-18 chưa được thiết lập. Chống chỉ định Không dùng Duphaston nếu bạn: §Bị quá mẫn cảm (dị ứng) với bất cứ thành phần nào của tá dược. §Được chẩn đoán hoặc nghi ngờ có khối u liên quan đến progestogen. §Bị xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân §Chống chỉ định dùng estrogen khi dùng kết hợp với dydrogesterone. Cảnh báo và thận trọng đặc biệt khi sử dụng thuốc Trước khi bắt đầu điều trị dydrogesterone cho xuất huyết tử cung bất thường, cần làm rõ nguyên nhân bệnh học của việc xuất huyết. Xuất huyết tử cung bất thường giữa các chu kỳ kinh nguyệt và xuất huyết nhẹ có thể xảy ra trong những tháng đầu điều trị. Nếu xuất huyết tử cung bất thường giữa các chu kỳ kinh nguyệt và xuất huyết nhẹ xuất hiện sau vài lần trong khi điều trị hoặc tiếp tục sau khi đã ngưng việc điều trị, nên tìm hiểu nguyên nhân, có thể bao gồm cả sinh thiết để loại trừ nội mạc tử cung ác tính Những trường hợp cần giám sát: Nếu bất kì trường hợp nào sau đây xuất hiện, đã xảy ra trước đó, và/hoặc bị trầm trọng hơn trong thời gian mang thai hoặc điều trị hormone trước đó, bệnh nhân cần được theo dõi cẩn trọng. Nên tính đến việc những trường hợp này có thể tái diễn hoặc trầm trọng hơn trong khi điều trị với dydrogesterone và cần cân nhắc ngừng điều trị khi: §Rối loạn chuyển hóa porphyrin §Trầm cảm §Các chỉ số chức năng gan bất thường do bệnh gan cấp hoăc mãn tính. Các trường hợp khác: Bệnh nhân có vấn đề hiếm gặp về di truyền không dung nạp galactose, thiếu hụt một phần lactase hay kém hấp thụ glucose-galactose không nên dùng thuốc này. Tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô: Ở phụ nữ tử cung nguyên vẹn, nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung và ung thư biểu mô tăng khi estrogen được dùng độc lập trong thời gian dài. Dùng thêm một progesteron như dydrogesteron theo chu kỳ trong ít nhất 12 ngày mỗi tháng/ chu kỳ 28 ngày hoặc liệu pháp kết hợp liên tục estrogen-progesteron ở phụ nữ đã cắt bỏ tử cung có thể phòng được nguy cơ quá mức liên quan đến estrogen- chỉ HRT.

Soá giaáy tieáp nhaän HSÑK taøi lieäu thoâng tin thuốc của Cục QLD- BYT: 0389/13/QLD-TT Ngaøy cấp: 24/06/2013 - Ngaøy in taøi lieäu: 01/07/2013 * PIBF = Progesterone Induced Blocking Factor

Thông tin sản phẩm xin xem tiếp trang sau

Duphaston®

TAØI LIEÄU THOÂNG TIN CHO CAÙN BOÄ Y TEÁ

dydrogesterone

Hiệu quả trong điều trị vô sinh do suy hoàng thể

Tác dụng không muốn theo hệ cơ quan

(1)

Thường gặp ≥1/100, <1/10

Khối u lành tính, ác tính và không xác định (kể cả u nang và polyp) Rối loạn hệ máu và bạch huyết Rối loạn tâm thần Rối loạn hệ miễn dịch Rối loạn hệ thần kinh Rối loạn tiêu hóa Rối loạn gan

Migrain/ đau đầu Buồn nôn

Rối loạn hệ sinh sản và vú

Khả năng sinh sản, mang thai và cho con bú Hãy hỏi ý kiến bác sỹ hoặc dược sỹ trước khi dùng bất kỳ thuốc nào trong thời kỳ mang thai. Mang thai: Người ta ước tính rằng có tới hơn 10 triệu người mang thai đã phơi nhiễm dydrogesterone. Không có trường hợp nào cho thấy ảnh hưởng có hại của dydrogesterone dùng trong thời kỳ mang thai cho đến nay. Một số progestogen đã được báo cáo trong các tài liệu về việc liên quan đến tăng nguy cơ của tật lỗ tiểu lệch dưới. Tuy nhiên, do các yếu tố trùng hợp trong thời kỳ mang thai, không có kết luận cuối cùng có thể được rút ra liên quan đến vai trò của progestogen đến tật lỗ tiểu lệch dưới. Một số lượng hạn chế các phụ nữ được điều trị trong các nghiên cứu lâm sàng trong thời gian đầu mang thai chưa chỉ ra việc tăng nguy cơ. Không có dữ liệu dịch tễ học khác hiện có cho đến nay. Các ảnh hưởng trên phôi thai và phát triển sau sinh trên các nghiên cứu tiền lâm sàng song song với các mô tả dược lý. Các tác dụng không hay đã xảy ra chỉ ở mức độ phơi nhiễm vượt đáng kể mức tối đa của người bị phơi nhiễm, cho thấy ít liên quan đến việc dùng lâm sàng (xem mục 5.3) Dydrogesterone có thể được dùng trong thời kỳ mang thai nếu được chỉ định một cách rõ ràng. Cho con bú: Không có dữ liệu tồn tại về việc tiết dydrogesterone qua sữa mẹ. Kinh nghiệm với các progestogen khác chỉ ra rằng các progestogen và các chất chuyển hóa qua sữa mẹ với một lượng nhỏ. Nguy cơ đối với trẻ nhỏ có hay không chưa được biết. Do vậy, không nên dùng dydrogesterone trong thời kỳ cho con bú. Khả năng sinh sản: Không có bằng chứng về việc dydrogesterone làm giảm khả năng sinh sản ở liều điều trị. Ảnh hưởng đến khả năng lái xe và vận hành máy móc Dydrogesterone có ảnh hưởng nhỏ đến khả năng lái xe và vận hành máy móc. Hiếm khi, dydrogesterone có thể gây buồn ngủ nhẹ và/ hoặc hoa mắt chóng mặt, đặc biệt là trong vòng mấy giờ đầu tiên sau khi uống. Do vậy, cần cẩn trọng khi dùng trong khi lái xe hoặc vận hành máy móc. Thông tin quan trọng về tá dược Lactose monohydrate: Nếu bạn được bạn được bác sỹ cho biết về việc bạn không dung nạp với một số đường, đặc biệt là lactose, hãy hỏi bác sỹ của bạn trước khi dùng thuốc Tác dụng không mong muốn Cũng như các thuốc khác, Duphaston cũng có thể gây ra tác dụng phụ. Nếu bạn nhận thấy bất kỳ tác dụng phụ nào không được đề cập trong tờ hướng dẫn sử dụng này, hoặc bất kỳ tác dụng phụ nào trở nên trầm trọng, hãy thông báo cho bác sỹ hoặc dược sỹ. Hầu hết các phản ứng thuốc có hại được báo cáo chung ở các bệnh nhân được điều trị dydrogesterone trong các thử nghiệm lâm sàng đối với các chỉ định không điều trị estrogen là đau đầu migraine/ đau đầu, buồn nôn, rối loạn kinh nguyệt và đau ngực/ dễ xúc động. Các tác dụng không mong muốn đã được quan sát cùng với các tần suất được chỉ định bên dưới trong các thử nghiệm lâm sàng dùng dydrogesterone (n=3483) trong các chỉ định không điều trị estrogen và từ các báo cáo tự phát:

Rối loạn chung và tình trạng nơi dùng thuốc Các điều tra nghiên cứu

Hiếm gặp ≥1/10,000, <1/1,000 Gia tăng kích cỡ khối u phụ thuộc progestogen (ví dụ u màng não)* Thiếu máu tan huyết*

Trạng thái trầm cảm

Rối loạn da và mô dưới da

Ung thư vú: Các bằng chứng tổng quan ám chỉ nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ dùng dạng kết hợp estrogen-progestrogen và có thể là estrogen-chỉ HRT phụ thuộc vào khoảng thời gian dùng HRT. Liệu pháp estrogen-progestrogen kết hợp: thử nghiệm đối chứng có kiểm soát giả dược, nghiên cứu WHI (Women's Health Initiative), và các nghiên cứu dịch tễ học đều nhất quán trong việc phát hiện nguy cơ tăng ung thư vú ở những phụ nữ dùng estrogen-progestogen kết hợp cho HRT trở nên rõ ràng sau khoảng 3 năm. Nguy cơ quá mức trở nên rõ ràng trong vòng một vài năm sử dụng nhưng sẽ quay trở về mức cơ bản trong vòng vài năm (thường là 5) sau khi ngừng điều trị. Tương tác thuốc Hãy thông báo cho bác sỹ hoặc dược sỹ nếu bạn đang dùng hoặc mới dùng bất cứ thuốc nào kể cả các thuốc không kê đơn Các dữ liệu invitro chỉ ra rằng dydrogesterone và chất chuyển hóa chính của nó 20α –dihydrogesterone (DHD) có thể được chuyển hóa qua cytochrome P450 isoenzyme 3A4 và 2C19. Do vậy, chất chuyển hóa của dydrogesterone có thể tăng bởi việc dùng đồng thời các hoạt chất đã được biết để làm giảm các isoenzyme như: thuốc chống co giật (ví dụ Phenobarbital, phenytoin, carbamazepin), chống lây nhiễm (ví dụ rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz) và các chế phẩm thảo dược như St John Wort (Hypericum perforatum), rễ cây nữ lang, cây ngải đắng, hoặc thảo quả. Ritonavir và nelfinavir, mặc dù được biết đến như là những chất ức chế mạnh men cytochrome, bằng cách đối lập với các đặc tính giảm ức chế enzyme khi dùng đồng thời cùng với hormone steroid. Về mặt lâm sàng, chất chuyển hóa của dydrogesterone tăng có thể dẫn đến giảm hiệu quả. Các nghiên cứu In vitro đã cho thấy rằng dydrogesterone và DHD không ức chế hoặc giảm CYT enzyme chuyển hóa thuốc ở nồng độ thích hợp.

Ít gặp ≥1/1,000, <1/100

Rối loạn kinh nguyệt (bao gồm: chảy máu tử cung, rong kinh, mất kinh, thống kinh và kinh nguyệt không đều) Đau/ mềm vú

Quá mẫn cảm Chóng mặt Buồn ngủ Nôn Bất thường chức năng gan (với vàng da, mệt mỏi, khó ở và đau bụng dưới) Viêm da dị ứng (ví dụ Phù mạch phát ban, ngứa, nổi mẩn)

Phù Tăng cân

Tác dụng không mong muốn ở đối tượng thanh thiếu niên Dựa trên các báo cáo tự phát và dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hạn chế, mô tả các phản ứng bất lợi ở thanh thiếu niên được dự đoán tương tự như đã thấy ở người trưởng thành. Quá liều Chỉ có dữ liệu hạn chế về việc liên quan đến quá liều ở người. Dydrogesterone được hấp thu tốt sau khi uống (liều hàng ngày tối đa được dùng ở người là 360 mg). Không có thuốc giải độc đặc hiệu và phải điều trị triệu chứng. Thông tin này cũng được áp dụng cho trường hợp quá liều ở trẻ em. Đối tượng thiếu niên Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng hạn chế chỉ ra rằng dydrogesterone có hiệu quả trong việc làm giảm bớt triệu chứng của đau bụng kinh, hội chứng tiền kinh nguyệt, rối loạn xuất huyết tử cung và kinh nguyệt không đều ở đối tượng bệnh nhân ít hơn 18 tuổi tương tự như ở đối tượng người lớn. Tính chất dược động học Quá trình chuyển hóa của hoạt chất Duphaston được mô tả cụ thể sau đây. Để hiểu hơn, hãy hỏi bác sỹ Theo đường uống, dydrogesterone được hấp thu nhanh chóng với Tmax từ 0.5 đến 2.5 giờ. Sinh khả dụng toàn phần của dydrogesterone (liều uống 20 mg so với 7.8 mg tiêm tĩnh mạch) là 28%. Bảng sau cung cấp các thông số dược động học của Dydrogesterone (D) và 20 α-dihydrogesterone (DHD) sau khi dùng liều đơn 10mg dydrogesterone:

Cmax (ng/mL) AUCBinfB (ng·h/mL)

D ng/ml 2.1

DHD ng/ml 53.0

7.7

322.0

Phân bố: Sau khi tiêm dydrogesterone thể tích phân bố tĩnh đạt xấp xỉ 1400L. Dydrogesterone và DHD liên kết hơn 90% với protein huyết tương. Chuyển hóa: Sau khi uống, dydrogesterone được chuyển hóa nhanh chóng thành DHD. Chất chuyển hóa chính DHD đạt đỉnh khoảng 1.5 giờ sau khi dùng. Nồng độ trong huyết tương của DHD về căn bản cao hơn so với thuốc mẹ. Tỷ lệ diện tích dưới đường cong AUC và Cmax của DHD so với dydrogesterone theo thứ tự là 40 và 25. Thời gian bán thải trung bình của dydrogesterone và DHD khác nhau từ 5 đến 7 và từ 14 đến 17 giờ. Một đặc điểm chung của tất cả các chất chuyển hóa là lượng lưu giữ của 4, 6 dien-3-one cấu trúc của chất mẹ và sự thiếu vắng 17 αhydroxylation. Điều này giải thích sự ảnh hưởng của estrogenic và androgenic với dydrogesterone. Thải trừ: Sau khi uống dydrogesterone, tỷ lệ trung bình 63% liều được thải trừ vào nước tiểu. Tổng độ thanh thải huyết tương là 6.4L/phút. Trong vòng 72 giờ thải trừ là hoàn toàn. DHD xuất hiện trong nước tiểu chiếm ưu thế so với acid glucuronic kết hợp. Tương kỵ Không áp dụng Hạn dùng và điều kiện bảo quản 60 tháng kể từ ngày sản xuất. Không bảo quản trên 30°C. Bảo quản thuốc trong hộp carton để tránh ẩm Không dùng thuốc quá thời hạn ghi trên hộp thuốc. Để thuốc xa tầm tay và tầm nhìn của trẻ em. Quy cách đóng gói Hộp1 vỉ gồm 10, 14 hoặc 20 viên nén bao phim (không phải tất cả các kích cỡ này đều có bán trên thị trường). Các vỉ được làm bằng lá nhôm và phim PVC, có bao hoặc không bao bằng PVDC. Ngày phát hành thông tin Tháng 4 năm 2011 Nhà sản xuất Abbot Biologicals B.V. Veerweg 12, 8121 AA Olst. The Netherlands (Hà lan) Cho Abbott Healthcare Products B.V. The Netherlands (Hà lan)

Tài liệu tham khảo: (1) Thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (2) Raj Raghupathy et al: Modulation of cytokine production by dydrogesterone in lymphocytes from women with recurrent miscarriage- BJOG- Aug 2005, Vol.112, pp. 1096-1101

VN-12830-11

TOÅNG QUAN VEÀ TIM BAÅM SINH Taàn suaát maéc beänh lí tim baåm sinh vaøo khoaûng 9-10/1.000 ca sinh soáng. Trong soá ñoù, khoaûng 25% nhöõng treû naøy maéc beänh lí tim baåm sinh naëng (critical congenital heart disease – CCHD) coù khaû

TAÀM SOAÙT TIM BAÅM SINH NAËNG BAÈNG ÑO SpO2: VIEÄC LAØM NHOÛ, GIAÙ TRÒ LÔÙN

naêng maéc beänh naëng vaø töû vong trong giai ñoaïn sô sinh. Hieän nay, vieäc chaån ñoaùn tieàn saûn ñaõ goùp phaàn phaùt hieän ñöôïc nhieàu tröôøng hôïp tim baåm sinh naëng, nhöng haàu heát nhöõng ca tim baåm sinh naëng ñöôïc phaùt hieän sau sinh. Moät ñieàu khoâng may laø trong giai ñoaïn sau sinh, nhöõng thay ñoåi veà maët sinh lí cuõng nhö chöùc naêng tim coù theå laøm cho nhöõng treû bò CCHD khoâng ñöôïc phaùt hieän trong giai ñoaïn naøy, daãn ñeán vieäc treû CCHD coù theå bò suy suïp vaø töû vong moät caùch ñoät ngoät. Beänh lí tim baåm sinh naëng laø nhöõng taät tim baåm sinh ñoøi hoûi caàn phaãu thuaät hay can thieäp y khoa trong giai ñoaïn ñaàu ñôøi hoaëc nhöõng taät coù theå gaây ra nhöõng beänh taät naëng vaø töû vong trong nhöõng tuaàn ñaàu tieân cuûa cuoäc soáng. Ngoaøi ra, CCHD cuõng coù phaân loaïi saâu veà möùc ñoä can thieäp nhö theo taùc giaû Respondek-Liberska vaø S†odki, bao goàm: taät tim baåm sinh khoâng theå can thieäp tröôùc vaø sau sinh, taät tim baåm sinh caàn can thieäp hay phaãu thuaät trong voøng vaøi giôø sau sinh… nhöng phaïm vi

Baùc só Chuyeân khoa I Nguyeãn Khoâi Beänh vieän Töø Duõ

baøi naøy chæ lieät keâ moät soá taät tim baåm sinh naëng hay gaëp sau: Chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch. Baát thöôøng Ebstein. Teo van 3 laù. Töù chöùng Fallot. Baát thöôøng tónh maïch phoåi veà tim. Teo van ñoäng maïch phoåi. Thaân chung ñoäng maïch. Thaát phaûi hai ñöôøng ra. Heïp naëng cung ñoäng maïch chuû. Giaùn ñoaïn cung ñoäng maïch chuû. Tim moät thaát. Hoäi chöùng thieåu saûn tim traùi. Heïp naëng van ñoäng maïch chuû. 70

OÁNG ÑOÄNG MAÏCH

Theo taùc giaû Hoffman vaø Kaplan (2002), taïi Hoa Kyø, coù toång coäng khoaûng 4 trieäu treû ra ñôøi haèng naêm. Theo nhö thoáng keâ treân thì seõ coù khoaûng 40.000

Khi noùi ñeán beänh lí tim maïch, moät caáu truùc voâ cuøng

treû maéc beänh tim baåm sinh vaø seõ coù 10.000 treû bò

quan troïng khoâng theå khoâng nhaéc ñeán ñoù laø oáng

CCHD töông öùng. Trong 10.000 treû bò CCHD naøy, coù

ñoäng maïch (patent ductus arteriosus – PDA). OÁng

khoaûng gaàn 5.000 tröôøng hôïp treû seõ ñöôïc chaån ñoaùn

ñoäng maïch laø moät caáu truùc daïng oáng noái lieàn giöõa

tröôùc sinh vaø cuõng khoaûng ñoù ñöôïc chaån ñoaùn sau

ñoäng maïch phoåi vaø ñoäng maïch chuû (Hình 1). Trong

sinh, soá coøn laïi khoaûng 100-400 treû seõ bò boû soùt chaån

giai ñoaïn baøo thai, maùu töø cuoáng roán sau khi nhaän

ñoaùn vaø coù theå treû bò ñoät töû hoaëc may maén soáng soùt.

oxy töø meï seõ theo tónh maïch roán veà tim – töùc laø veà nhó phaûi. Maùu töø nhó phaûi phaàn nhieàu qua loã baàu duïc

Nhöõng treû tim baåm sinh naëng thöôøng cho thaáy tình

vaøo tim traùi vaø ñöôïc bôm ra nuoâi cô theå, coøn moät

traïng laâm saøng bình thöôøng qua thaêm khaùm trong

phaàn xuoáng thaát phaûi roài ñöôïc bôm leân ñoäng maïch

vaøi ngaøy ñaàu sau sinh – töùc laø thôøi gian chuùng ñöôïc

phoåi, vì luùc naøy, phoåi khoâng hoaït ñoäng cuõng nhö caùc

xuaát vieän veà nhaø tröôùc khi ñöôïc phaùt hieän. Moät ñieàu

ñoäng maïch phoåi co thaét neân haàu nhö maùu seõ qua oáng

may maén thay laø haàu nhö caùc treû CCHD ñeàu coù tình

ñoäng maïch ñeán ñoäng maïch chuû ñeå ñi nuoâi cô theå.

traïng giaûm oxy maùu, nhöng thöôøng laâm saøng khoâng

Khi treû bò CCHD, ñaëc bieät laø nhöõng treû coù taéc ngheõn

phaùt hieän tím vaø cuõng khoâng coù aâm thoåi ôû tim. Tuy

söï löu thoâng tuaàn hoaøn beân traùi hay beân phaûi, thì söï

nhieân, nhöõng tieán boä cuûa maùy ño SpO2 – saturation

toàn taïi PDA sau sinh laø heát söùc quan troïng.

of peripheral oxygen (maùy ño ñoä baõo hoøa oxy trong maùu ñoäng maïch) giuùp caûi thieän ñaùng keå söï chính

Sau sinh, oáng ñoäng maïch seõ ñoùng laïi. Bình thöôøng, veà

xaùc cuûa test naøy trong xaùc ñònh tình traïng giaûm oxy

maët chöùc naêng, oáng ñoäng maïch seõ ñoùng laïi khoaûng

maùu, töø ñoù giuùp xaùc ñònh sôùm beänh tim baåm sinh

sau 24 giôø nhöng veà maët giaûi phaãu thì sau 72 giôø, oáng

naëng nhaèm laøm giaûm tæ leä beänh taät, cuõng nhö ñoät töû

ñoäng maïch seõ ñoùng laïi hoaøn toaøn. Moät khi oáng ñoäng

do nguyeân nhaân tim maïch trong giai ñoaïn sô sinh

maïch ñoùng laïi, coù theå gaây cho treû nhieãm toan naëng,

khi maø treû bò boû soùt chaån ñoaùn.

tím naëng, thaäm chí suy suïp tuaàn hoaøn laøm ñe doïa ñeán tính maïng ôû nhöõng treû CCHD (Hình 1).

Vaøo thaùng 09/2011, Boä tröôûng Boä Y teá Hoa Kyø

CHAÅN ÑOAÙN TIM BAÅM SINH NAËNG

Kathleen Sebelius ñaõ coâng nhaän vaø ñöa taàm soaùt SpO2 vaøo trong chöông trình taàm soaùt chung cuûa treû

Hieän nay, nhöõng tieán boä vöôït baäc veà chaån ñoaùn hình

sô sinh taïi Hoa Kyø.

aûnh ñaõ giuùp cho vieäc chaån ñoaùn tim baåm sinh coù theå Ñoäng maïch chuû

thöïc hieän tröôùc sinh qua sieâu aâm tieàn saûn hay sieâu aâm

PDA

tim thai. Sau sinh, treû CCHD cuõng coù theå ñöôïc phaùt hieän qua khaùm laâm saøng. Tuy nhieân, quan troïng hôn caû laø vieäc taàm soaùt tim baåm sinh naëng baèng ño SpO2

Ñoäng maïch phoåi

cho chuùng ta moät söï saøng loïc vôùi giaù trò tieân ñoaùn aâm leân ñeán 99,99%, töùc khaû naêng treû khoâng coù daáu hieäu bò CCHD neáu vöôït qua test naøy. Chaån ñoaùn tieàn saûn Chaån ñoaùn tieàn saûn cuï theå laø sieâu aâm tieàn saûn hieän nay ñang ñöôïc söû duïng raát roäng raõi vaø ñaõ

Hình 1. OÁng ñoäng maïch 71

giuùp chuùng ta raát nhieàu trong chaån ñoaùn CCHD,

thaêm khaùm.

cuõng nhö nhöõng baát thöôøng ngoaøi tim. Tuy nhieân,

Maïch yeáu: laø daáu hieäu mang tính chuû quan cuûa

khaû naêng chaån ñoaùn tuøy thuoäc raát lôùn vaøo khaû

ngöôøi thaêm khaùm neân khoù öùng duïng.

naêng chuyeân moân vaø kinh nghieäm laâm saøng cuûa

Buù keùm: thöôøng do vaán ñeà kieán thöùc chaêm soùc

ngöôøi öùng duïng. Hôn nöõa, neáu chæ söû duïng ñôn

hôn laø nhöõng vaán ñeà khaùc. Caùc xeùt nghieäm nhö: X-quang tim phoåi thaúng, khí

thuaàn maët caét 4 buoàng thì seõ boû soùt haàu heát caùc tröôøng hôïp tim baåm sinh. Theo taùc giaû Acherman

maùu ñoäng maïch, ECG, ño SpO2 vaø sieâu aâm tim

(Hoa Kyø, 2007) thì khaû naêng phaùt hieän cuûa sieâu

chæ ñöôïc thöïc hieän moät caùch chuû ñoäng khi treû coù

aâm tieàn saûn laø 36%. Coøn theo taùc giaû Tegnander

nguy cô cao (tieàn caên gia ñình, baát thöôøng NST...).

vaø coäng söï (Nauy, 2006) laø 43%, Bull (Anh Quoác, 1999) laø 0-80%.

Moät ñieàu may maén ñeå laøm manh moái cho chuùng ta ñoù laø haàu heát treû bò CCHD ñeàu coù giaûm oxy trong

Sieâu aâm tim thai laø moät böôùc tieán cao hôn trong

maùu. Tuy nhieân, baèng maét thöôøng, chuùng ta khoâng

chaån ñoaùn tieàn saûn vôùi ñoä chuyeân bieät vaø ñoä ñaëc

theå quan saùt thaáy tím treân laâm saøng vì chuùng coù tình

hieäu raát cao, nhöng noù laïi khoâng ñöôïc öùng duïng

traïng “ñieåm tím bò che laáp (cyanotic blind spot)”.

roäng raõi vaø thöïc hieän raát maát thôøi gian. Hieän taïi,

Nhö vaäy, khi naøo goïi laø tím? Tím ñöôïc quan saùt thaáy

theo toâi ñöôïc bieát thì sieâu aâm tim thai ñöôïc thöïc

treân laâm saøng khi coù hôn 3 g/L hemoglobin khoâng

hieän taïi Khoa Tim maïch, Beänh vieän Nhi Ñoàng 2 maát

mang oxy:

trung bình khoaûng 1 giôø. Treû coù Hb 17,5 g/dL: thaáy tím khi SpO2 < 83%. Chaån ñoaùn qua thaêm khaùm laâm saøng sô sinh

Khoâng quan saùt thaáy tím (cyanotic blind spot)

sau sinh

ñöôïc trong khoaûng 83-95%. Treû coù Hb 15 g/dL: thaáy tím khi < 80%. Khoâng

Thaêm khaùm sô sinh ñaõ gaàn trôû neân laø moät qui ñònh

quan saùt thaáy tím trong khoaûng 80-95%.

trong nhieàu beänh vieän saûn - nhi. Chính nhôø ñieàu

Treû coù Hb 12 g/dL: thaáy tím khi < 75%. Khoâng

naøy maø nhieàu beänh lí tim baåm sinh ñöôïc phaùt hieän

thaáy tím trong khoaûng 75-95%.

vaø ñieàu trò kòp thôøi sau sinh, ngoaøi ra coøn coù theå chaån ñoaùn nhöõng dò taät khaùc ngoaøi tim. Tuy nhieân,

Theo moät nghieân cöùu cuûa O'Donnell vaø coäng söï

khaû naêng thaêm khaùm treû tuøy thuoäc raát nhieàu vaøo kó

(2007) thì trong giai ñoaïn chuyeån tieáp töø tím ñeán

naêng laâm saøng cuûa ngöôøi baùc só vaø chæ nhöõng treû

hoàng taïi phoøng sinh, ñoä baõo hoøa oxy trung bình

sô sinh tím naëng thì môùi coù theå phaùt hieän treân laâm

thaáy beù “hoàng” khi 69%.

saøng. Hôn nöõa, nhö ñaõ noùi phaàn treân, ña soá caùc treû bò CCHD ñeàu bò boû soùt qua thaêm khaùm laâm saøng.

Nhö vaäy, chuùng ta ñang gaëp phaûi thaùch thöùc trong

Vaäy yeáu toá laâm saøng giuùp ích gì cho chuùng ta?

chaêm soùc treû sô sinh vì chaån ñoaùn tieàn saûn khoâng ñuû ñeå phaùt hieän taát caû beänh tim baåm sinh, thöù

Daáu hieäu laâm saøng:

hai laø treû bò CCHD coù theå khoâng ñöôïc phaùt hieän

AÂm thoåi: khoaûng > 50% treû CCHD khoâng coù

quan thaêm khaùm laâm saøng ñôn thuaàn trong giai

aâm thoåi.

ñoaïn ngaén sau sinh, thöù ba laø thôøi gian xuaát vieän

Thôû nhanh: thöôøng gaëp do vaán ñeà hoâ haáp.

ñoái vôùi treû sô sinh khoûe maïnh khoaûng 48-72 giôø

Treû coù bieåu hieän tím taùi: haàu heát treû CCHD ñeàu

vaø cuõng laø thôøi gian ñoùng oáng ñoäng maïch vaø treû

coù giaûm oxy trong maùu, nhöng khoù phaùt hieän

seõ bò nguy kòch trong thôøi gian naøy. Toùm laïi thì

treân laâm saøng.

SpO2 coù laø coâng cuï lí töôûng ñeå giaûi quyeát baøi toaùn

Dieän ñaäp tim lôùn: phuï thuoäc kó naêng ngöôøi

naøy khoâng? 72

Ño ñoä baõo hoøa oxygen trong maùu: SpO2

Ebstein, teo van 3 laù, töù chöùng Fallot, baát thöôøng tónh maïch phoåi veà tim, teo van ñoäng maïch phoåi,

Ño SpO2 laø phöông tieän hoã trôï laâm saøng, noù khoâng

thaân chung ñoäng maïch.

theå thay theá cho vieäc khaùm laâm saøng cho treû sô sinh. Vieäc ño naøy giuùp nhaän dieän nhöõng treû bò CCHD coù

Nhöõng löu yù nôi ñaët caûm bieán caàn phaûi:

bieåu hieän laâm saøng khoûe maïnh, maëc duø giaûm oxy

Boä caûm bieán phaûi bao phuû heát vaø aùp saùt vaøo

maùu töùc laø nhöõng treû coù “ñieåm tím bò che laáp”. Caùc

da treû.

taùc giaû cho raèng söû duïng SpO2 thöôøng xuyeân coù theå

Nôi ño ñaïc phaûi saïch seõ, khoâ vaø töôùi maùu toát.

cung caáp moät caùi löôùi an toaøn, coù giaù trò ñeå toùm goïn

Nôi thöôøng ñaët caûm bieán: baøn tay phaûi (baét

nhöõng treû bò CCHD maø coù theå tröôùc ñoù noù khoâng

buoäc) vaø caïnh ngoaøi baøn chaân traùi hay phaûi.

ñöôïc chaån ñoaùn baèng khaùm tieàn saûn vaø khaùm treû

Thaùo baêng ño huyeát aùp vaø kim luoàn tónh maïch

sô sinh sau sinh.

phaàn tay ñaët caûm bieán. Ñôïi ñuû laâu ñeå coù moät daïng soùng maïch toát,

Hieän nay, maùy ño SpO2 ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi

khoaûng 1 phuùt.

trong caùc khoa döôõng nhi cuõng nhö trong ñôn vò

Laáy thoâng soá ño ñaïc khi beù khoâng cöû ñoäng vaø

chaêm soùc sô sinh tích cöïc (NICU) vì chi phí ñeå mua

soùng oån ñònh.

maùy naøy töông ñoái thaáp. Khi ño, maùy cho ñoä chuyeân

Söû duïng cuøng 1 maùy ño treân cuøng 1 beänh nhaân.

bieät vaø ñoä ñaëc hieäu raát cao cho nhöõng toån thöông

Giaûi thích keát quaû:

coù giaûm oxy maùu. Ngoaøi phaùt hieän sôùm nhöõng treû bò

Döông tính:

CCHD thì maùy coøn cho chuùng ta thaáy nhöõng treû coù

Khi < 90% ño ôû tay phaûi hay ôû chaân.

tình traïng khaùc nhö: cao aùp phoåi, nhieãm truøng… Tuy

(hoaëc) Khi 3 laàn ño lieân tuïc caùch nhau 1 giôø:

nhieân, maùy SpO2 cuõng coù nhöõng haïn cheá nhö: ñoä

SpO2 90-94% ôû tay phaûi vaø chaân.

nhaïy thaáp ñoái vôùi nhöõng treû bò toån thöông gaây Shunt

(hoaëc) > 3% khaùc nhau giöõa tay vaø chaân.

traùi - phaûi vaø khaû naêng döông tính giaû (1/1.000) neáu

AÂm tính: _ 95% ôû tay phaûi hay ôû chaân. > (vaø) _> 3% khaùc nhau giöõa tay vaø chaân (Löu ñoà 1).

vieäc thöïc hieän xaûy ra sôùm tröôùc 24 giôø tuoåi.

TAÀM SOAÙT BAÈNG SPO2

Trong moät nghieân cöùu ña trung taâm, tieàn cöùu ñöôïc Thôøi gian: sau sinh, ñoä baõo hoøa oxy maùu gia taêng

thöïc hieän taïi Saxony, Ñöùc giai ñoaïn 2006-2008, treân

daàn ñeán heát ngaøy 1 – töùc laø luùc 24 giôø tuoåi, SpO2

41.445 treû sô sinh > 37 tuaàn tuoåi thai, khoâng coù tim

trung bình cuûa treû ñuû thaùng laø 97,2%. Do ñoù, caùc

baåm sinh khi khaûo saùt tieàn saûn, ñöôïc ño SpO2 vaøo

taùc giaû khuyeán caùo cho vieäc taàm soaùt SpO2 laø ño

thôøi ñieåm 24-72 giôø tuoåi. Khi thöïc hieän, neáu chæ soá

khoaûng taàm 24-48 giôø tuoåi (ño tröôùc 24 giôø thì tæ

SpO2 < 95% vaø ñöôïc khaúng ñònh laïi laàn nöõa sau ñoù

leä döông tính giaû taêng).

1 giôø thì treû seõ ñöôïc thaêm khaùm laâm saøng toaøn dieän

Vò trí: neáu chæ ño SpO2 sau oáng ñoäng maïch (töùc

vaø laøm sieâu aâm tim. Muïc ñích nghieân cöùu naøy nhaèm

laø ôû chaân), seõ phaùt hieän haàu heát treû CCHD. Tuy

giaûm soá treû bò boû soùt chaån ñoaùn tim baåm sinh naëng

nhieân, ño tröôùc oáng ñoäng maïch (tay phaûi) vaø sau

taïi trung taâm chaêm soùc treû sô sinh.

oáng ñoäng maïch (chaân traùi hoaëc phaûi) seõ coù ñoä nhaïy lôùn nhaát, cho neân ño ôû 2 vò trí ñöôïc khuyeán

Keát quaû:

caùo khi laøm.

Taàn suaát maéc tim baåm sinh naëng laø 0,186%.

Ñoái töôïng: cho taát caû caùc treû ñuû thaùng, khoûe maïnh.

Khaûo saùt baèng ño ñaïc SpO2 cho thaáy:

Nhöõng beänh tim baåm sinh naëng ñöôïc khuyeán caùo

Ñoä nhaïy: 77,78%.

taàm soaùt: chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch, baát thöôøng

Ñoä ñaëc hieäu: 99,9%. 73

Treû khoûe maïnh > 24 giôø tuoåi hay treû ñöôïc xuaát vieän tröôùc 24 giôø Taàm soaùt

< 90% ôû tay phaûi hoaëc chaân

90 - < 95% ôû tay phaûi vaø chaân hoaëc > 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

_ 95% ôû tay phaûi hoaëc chaân vaø > <_ 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

Taàm soaùt laëp laïi sau 1 giôø

< 90% ôû tay phaûi hoaëc chaân

90 - < 95% ôû tay phaûi vaø chaân hoaëc > 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

_ 95% ôû tay phaûi hoaëc chaân vaø > <_ 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

Taàm soaùt laëp laïi sau 1 giôø

< 90% ôû tay phaûi hoaëc chaân

90 - < 95% ôû tay phaûi vaø chaân hoaëc > 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

Taàm soaùt döông tính

_ 95% ôû tay phaûi hoaëc chaân vaø > <_ 3% khaùc bieät giöõa tay phaûi vaø chaân

Taàm soaùt aâm tính

Löu ñoà 1. Taàm soaùt baèng SpO2 Giaù trò tieân ñoaùn döông: 25,93%.

ñoù, vaãn toàn taïi nhöõng loã hoûng trong chaån ñoaùn beänh

Giaù trò tieân ñoaùn aâm: 99,99%.

tim baåm sinh naëng. Ño SpO2 ñöôïc cho thaáy laø coâng

Baøn luaän:

cuï theâm vaøo hieäu quaû trong vieäc taàm soaùt ñeå chaån

Keát quaû döông tính: caàn xem xeùt taát caû nhöõng

ñoaùn tim baåm sinh naëng, nhöng chuùng ta luoân nhôù

nguyeân nhaân gaây giaûm oxy maùu. Trong tröôøng

raèng, khoâng moät xeùt nghieäm hay moät phöông tieän

hôïp khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng naøo giaûi

chaån ñoaùn naøo laø hoaøn haûo caû. Chính vì vaäy, vaán

thích nguyeân nhaân giaûm oxy maùu, caàn loaïi tröø

ñeà chaêm soùc vaø theo doõi cuûa baïn ñoái vôùi treû laø quan

nguyeân nhaân CCHD baèng sieâu aâm tim hay

troïng vaø khoâng theå thay theá, nhôø ñoù, baïn coù theå phaùt

chuyeån ñeán khoa tim maïch cuûa beänh vieän

hieän sôùm nhöõng baát thöôøng ôû treû ñeå coù ñöôïc nhöõng

chuyeân khoa. Neáu treû xuaát vieän sôùm thì caàn

chaån ñoaùn sôùm nhaát vaø can thieäp kòp thôøi.

phaûi löu laïi beänh vieän cho ñuû thôøi gian trong khoaûng 24-48 giôø roài taàm soaùt laïi. Neáu baïn ôû

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

quaù xa trung taâm tim maïch, caàn goïi ñieän cho baùc só chuyeân khoa tim maïch ñeå xin yù kieán hoã

1. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical

trôï; cuõng coù tröôøng hôïp nhöõng treû döông tính

congenital heart disease in daily clinical routine - results from a prospec-

nhöng khoâng coù beänh tim maïch naëng.

tive multicenter study (2010). Eur J Pediatr; 169(8):975-981.

Keát quaû aâm tính: khoâng caàn ñaùnh giaù theâm, cho

2. Guidelines for Newborn Screening for Critical Congenital Heart Disease. Iowa Department of Public Health.

treû xuaát vieän vaø chaêm soùc thöôøng qui.

3. Pulse Oximetry (2011). Approved Guideline - 2nd Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania, 19087. POCT11-A2; Vol.31, No.9; (replaces HS03-A,

Toùm laïi, beänh tim baåm sinh vaãn laø moät trong nhöõng

Vol.25, No.5). Copyright. CLSI order#93607. Downloaded 05/31/2011.

dò taät gaây töû vong haøng ñaàu ôû treû sô sinh. Tuy nhieân,

4. Strategies for Implementing Screening for Critical Congenital Heart

nhöõng tieán boä trong chaån ñoaùn tröôùc sinh vaø khaùm

Disease (2011). American Academy of Pediatrics 2011. doi: 10.1542/ peds.2011-1317.

laâm saøng sau sinh ñaõ giuùp ích raát nhieàu trong chaån

5. The use of Pulse Oximetry in Newborn Screening for Critical Congenital

ñoaùn vaø ñieàu trò beänh tim baåm sinh, nhöng beân caïnh

Heart Disease. University of Rochester, Golisano Childrens Hospital.

SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM Suy buoàng tröùng sôùm (premature ovarian failure – POF) laø thuaät ngöõ thöôøng ñöôïc duøng ñeå moâ taû caùc tröôøng hôïp caùc hoaït ñoäng noäi tieát / ngoaïi tieát cuûa buoàng tröùng ngöng hoaøn toaøn tröôùc tuoåi 40. Tuy nhieân, nghieân cöùu cho thaáy coù 5-10% tröôøng hôïp suy buoàng tröùng sôùm coù theå coù thai vaø sinh con

CHAÊM SOÙC SÖÙC KHOÛE PHUÏ NÖÕ SUY BUOÀNG TRÖÙNG SÔÙM

töï nhieân, do ñoù, thuaät ngöõ “thieåu naêng hoaït ñoäng buoàng tröùng” (primary ovarian insufficiency – POI) ñöôïc Vieän Söùc khoûe Quoác gia Hoa Kyø (National Institudes of Health – NIH) khuyeán caùo söû duïng. Theo ñoù, moät phuï nöõ POI seõ khoâng phaûi laø ngöôøi maõn kinh töï nhieân maø coù theå ñöôïc xem laø moät tröôøng hôïp coù buoàng tröùng giaûm döï tröõ. POI xaûy ra vôùi taàn suaát ghi nhaän vaøo khoaûng 1% ôû nhöõng phuï nöõ 40 tuoåi vaø laøm gia taêng nguy cô moät soá beänh lí. Moät nghieân cöùu beänh chöùng cho thaáy nguy cô beänh lí maïch vaønh vaø nguy cô gaõy xöông do loaõng xöông ôû phuï nöõ POI taêng laàn löôït gaáp 7 laàn vaø 3,6 laàn so vôùi phuï nöõ cuøng tuoåi coù buoàng tröùng coøn hoaït ñoäng. Ngoaøi ra, nguy cô töû vong vì beänh lí cuõng taêng gaáp 2 laàn ôû nhoùm phuï nöõ POI.

TÖ VAÁN MOÄT PHUÏ NÖÕ POI

Thaïc só - Baùc só Ñaëng Quang Vinh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Thoâng thöôøng, khi nhaän ñöôïc chaån ñoaùn POI, beänh nhaân thöôøng khoâng ñöôïc chuaån bò veà taâm lí. Do ñoù, kó naêng tö vaán, caùc tieáp caän beänh nhaân ñeå thoâng baùo cuûa baùc só caàn ñöôïc chuù troïng. Beân caïnh ñoù, ngöôøi baùc só caàn naém baét ñöôïc nhu caàu cuûa beänh nhaân nhö ñang mong con hay chæ muoán coù kinh nguyeät ñeàu ñaën haøng thaùng… Tuøy theo nhu caàu cuûa töøng caù theå maø coù caùch tieáp caän thích hôïp. Caùc nguy cô beänh lí aûnh höôûng ñeán söùc khoûe veà laâu daøi cuõng caàn ñöôïc thaûo luaän. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp chöa coù nhu caàu ñieàu trò voâ sinh, beänh nhaân neân ñöôïc heïn taùi khaùm ñònh kì 75

1 naêm/laàn ñeå phaùt hieän caùc beänh lí (neáu coù) trong

söû duïng estradiol ñöôøng uoáng, tuy nhieân, coù theå

giai ñoaïn sôùm. Caùc ích lôïi vaø nguy cô cuûa söû duïng

laøm taêng nguy cô thuyeân taéc do huyeát khoái so vôùi

noäi tieát thay theá, cuõng nhö caùc löu yù trong cheá ñoä

ñöôøng duøng qua da. Estradiol caàn ñöôïc söû duïng vôùi

sinh hoaït thöôøng ngaøy caàn ñöôïc ñeà caäp vaø thoáng

progestin trong 10-12 ngaøy/thaùng ñeå baûo veä ngöôøi

nhaát vôùi beänh nhaân.

phuï nöõ khoûi nguy cô ung thö nieâm maïc töû cung. Moät ñieàu löu yù laø caùc loaïi thuoác ngöøa thai keát hôïp khoâng

SÖÛ DUÏNG HORMONE THAY THEÁ

ñöôïc khuyeán caùo löïa choïn ñaàu tay vì haøm löôïng estrogen cao hôn caàn thieát vaø coù lieân quan ñeán gia taêng nguy cô thuyeân taéc do huyeát khoái.

Nhieàu naêm tröôùc ñaây, khi keát quaû nghieân cöùu WHI ñöôïc coâng boá, thuaät ngöõ “lieäu phaùp hormone thay theá” (hormone replacement therapy – HRT) ñöôïc ruùt

Caùc döõ lieäu hieän nay veà lieäu phaùp hormone treân

ngaén thaønh “lieäu phaùp hormone” (hormone therapy)

phuï nöõ maõn kinh cho thaáy lôïi ích vöôït troäi nguy cô

ñeå nhaán maïnh quan ñieåm raèng vieäc söû duïng noäi

neáu söû duïng cho phuï nöõ döôùi 65 tuoåi vaø / hay maõn

tieát ôû phuï nöõ maõn kinh khoâng phaûi laø baét buoäc nhö

kinh trong voøng 10 naêm. Do ñoù, vieäc söû duïng HRT

trong moät soá beänh lí noäi tieát khaùc nhö suy tuyeán

cho phuï nöõ POI (maõn kinh sôùm, döôùi 40 tuoåi) laø

giaùp. Tuy nhieân, vieäc söû duïng hormone thay theá

vaán ñeà khoâng caàn baøn caõi. Thôøi gian söû duïng ñöôïc

(HRT) laø moät phaàn khoâng theå thieáu trong keá hoaïch

khuyeán caùo laø ít nhaát cho ñeán tuoåi maõn kinh töï

chaêm soùc söùc khoûe cho nhöõng phuï nöõ ñöôïc chaån

nhieân (quanh 50 tuoåi). Khi ñoù, vieäc tieáp tuïc söû duïng

ñoaùn POI. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc caùc Hieäp hoäi Maõn kinh

hay khoâng seõ ñöôïc caân nhaéc döïa treân ñaùnh giaù caùc

Baéc Myõ (The North American Menopause Society

nguy cô vaø lôïi ích taïi thôøi ñieåm ñoù.

– NAMS), Hoäi Y hoïc sinh saûn Hoa Kyø (American

TAÀM SOAÙT NGUY CÔ MOÄT SOÁ BEÄNH LÍ

Society for Reproductive Medicine – ASRM) khuyeán caùo moät caùch maïnh meõ.

Caùc nghieân cöùu cho thaáy toác ñoä huûy xöông taêng ôû Muïc tieâu cuûa söû duïng HRT treân phuï nöõ POI laø thay

giai ñoaïn quanh maõn kinh vaø ñaëc bieät taêng maïnh

theá löôïng estradiol ñaùng leõ buoàng tröùng phaûi saûn xuaát

trong 3-4 naêm ñaàu sau maõn kinh. Vaán ñeà loaõng

moãi ngaøy cho ñeán khi ngöôøi phuï nöõ ñoù ñeán giai ñoaïn

xöông ôû phuï nöõ POI caøng nghieâm troïng hôn vì beân

maõn kinh töï nhieân. Nhö vaäy, HRT söû duïng cho POI

caïnh söï gia taêng huûy xöông, vieäc giaùn ñoaïn hoaït

nhaèm muïc ñích giaûm thieåu caùc trieäu chöùng maõn kinh,

ñoäng buoàng tröùng sôùm cuõng aûnh höôûng ñeán khoái

trong giai ñoaïn tröôùc maét vaø baûo veä ngöôøi phuï nöõ

löôïng ñænh cuûa xöông (PBM). Nhieàu nghieân cöùu ñaõ

khoûi moät soá nguy cô beänh lí veà tim maïch vaø loaõng

cho thaáy söû duïng HRT coù theå giuùp haïn cheá hay laøm

xöông veà laâu daøi. Ñaây laø ñieåm khaùc bieät maáu choát

chaäm laïi quaù trình loaõng xöông. Trong tröôøng hôïp

so vôùi lieäu phaùp hormone, chæ duøng ñeå ñieàu trò caùc

BMD tieáp tuïc giaûm sau 1 naêm ñieàu trò HRT, boå sung

trieäu chöùng gaây ra cuûa tình traïng maõn kinh. Do ñoù,

androgen coù theå ñöôïc xem xeùt.

lieàu HRT söû duïng ôû phuï nöõ POI coù theå phaûi cao hôn. Nhieàu baèng chöùng cho thaáy phuï nöõ, vì lí do naøo ñoù, Noàng ñoä estradiol trong maùu moät phuï nöõ bình

neáu bò maát nguoàn estrogen noäi sinh sôùm, seõ taêng

thöôøng dao ñoäng quanh 100 pg/mL. Estradiol vôùi

nguy cô töû vong vì beänh lí tim maïch. Do ñoù, caùc

lieàu 100 g/ngaøy qua da hay ñöôøng aâm ñaïo thöôøng

phuï nöõ POI caàn ñöôïc theo doõi vaø taàm soaùt caùc beänh

ñöôïc khuyeán caùo löïa choïn ñaàu tay. Cuõng coù theå

lí tim maïch ñònh kì. Moät soá taùc giaû khuyeán caùo neân 76

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO CHÍNH

kieåm tra huyeát aùp ít nhaát moãi naêm vaø caùc bilan lipid maùu moãi naêm. Moät ñieåm caàn löu yù laø hieän nay, chöa coù döõ lieäu naøo cho thaáy nhöõng phuï nöõ POI coù söû

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2014). Primary ovarian insufficiency in adolescents and young women. Committee

duïng HRT taêng nguy cô beänh lí tim maïch.

Opinion No.605. Obstet Gynecol; 123:193-197. 2. Committee on Adolescent Health Care (2014). Primary Ovarian

Beân caïnh vieäc taêng nguy cô loaõng xöông vaø beänh

Insufficiency in Adolescents and Young Women. Obstet Gynecol;

lí tim maïch, caùc phuï nöõ POI coøn ñoái maët vôùi nhöõng

124:397-402.

roái loaïn hoaït ñoäng noäi tieát khaùc, ngoaøi buoàng tröùng.

3. Gatta LA, Jiang X, Schnatz PF (2015). Hormone therapy in women

Khoaûng 20% tröôøng hôïp POI seõ coù tình traïng suy

with primary ovarian insufficiency or early menopause. Menopause;

giaùp, thöôøng gaëp nhaát laø beänh lí Hashimoto. Do ñoù,

22(9):923-925. doi: 10.1097/GME.0000000000000518. 4. Rosenberg L, Hennekens CH, Rosner B, Belanger C, Rothman KJ, Speizer

caàn kieåm tra chöùc naêng tuyeán giaùp moãi 1-2 naêm.

FE (1981). Early menopause and the risk of myocardial infarction. Am J

Ngoaøi ra, phuï nöõ POI cuõng coù nguy cô dieãn tieán cuûa

Obstet Gynecol; 139:47-51.

beänh lí suy tuyeán thöôïng thaän vôùi taàn suaát khoaûng

5. Tuppurainen M, Kro¨ ger H, Honkanen R, Puntila E, Huopio J, Saarikoski

50% tröôøng hôïp. Vì vaäy, caàn kieåm tra bôûi baùc só noäi

S, Alhava E (1995). Risks of perimenopausal fractures-a prospective

tieát moãi naêm.

population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand; 74:624-628.

SÖÙ MEÄNH Naâng cao kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa caùn boä y teá veà beänh hoïc, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung. HOAÏT ÑOÄNG SGE mong muoán thöïc hieän söù meänh thoâng qua caùc hoaït ñoäng lieân quan beänh laïc noäi maïc töû cung: Caäp nhaät vaø cung caáp thoâng tin chuyeân ngaønh Huaán luyeän caùc kyõ naêng chuyeân moân Thuùc ñaåy vaø thöïc hieän caùc nghieân cöùu khoa hoïc

Knowledge for Better Healthcare

Thông tin, kiến thức về sức khỏe, tâm lý, sinh lý sinh sản nam giới để nâng cao chất lượng cuộc sống cho nam giới

ÑAËT VAÁN ÑEÀ Caùc phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng (KTBT) kinh ñieån ñaõ traûi qua vaøi thaäp nieân ñeàu baét ñaàu trong pha nang noaõn sôùm hoaëc trong voøng khoaûng 10

KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG PHA HOAØNG THEÅ – MOÄT TIEÁP CAÄN HOAØN TOAØN MÔÙI: COÙ HÖÕU ÍCH HAY KHOÂNG?

ngaøy sau ñieàu hoøa giaûm bôûi GnRH agonist. Raát nhieàu phaùc ñoà ñaõ ñöôïc nghieân cöùu vaø öùng duïng, giuùp taêng khaû naêng caù nhaân hoùa cho töøng ñoái töôïng beänh nhaân. Tuy nhieân, baét ñaàu KTBT vaøo pha nang noaõn sôùm coù theå maát vaøi tuaàn chôø ñôïi ñeå ñöôïc tieán haønh baûo toàn khaû naêng sinh saûn khaån caáp tröôùc khi ñieàu trò beänh cho beänh nhaân ung thö, ñieàu naøy ñoâi khi laø nghieâm troïng. Ngoaøi ra, KTBT pha nang noaõn deã xuaát hieän ñænh LH sôùm, daãn ñeán vieäc phaûi söû duïng caùc GnRH agonist hoaëc GnRH antagonist, vôùi cheá ñoä theo doõi chaët cheõ baèng sieâu aâm vaø ñònh löôïng noäi tieát, ñaõ gaây theâm toán keùm vaø phöùc taïp. Theâm vaøo ñoù, ñoái töôïng ñaùp öùng buoàng tröùng keùm vaãn chöa thöïc söï tìm ñöôïc phaùc ñoà ñieàu trò toái öu ñeå caûi thieän keát cuïc xaáu trong hoã trôï sinh saûn. KTBT pha nang noaõn kinh ñieån ñöôïc döïa treân lí thuyeát thôøi ñieåm thuaän lôïi, vôùi moät ñoaøn heä nang thöù caáp duy nhaát ñöôïc chieâu moä trong moät chu kì kinh. Gaàn ñaây, ñaõ coù nhöõng baèng chöùng vaø khaùi nieäm khoa hoïc töông ñoái môùi veà söï phaùt trieån nang

Thaïc só - Baùc só Hoà Thò Thanh Taâm(1) Giaùo sö Cao Ngoïc Thaønh(2) Phoù Giaùo sö - Tieán só Leâ Minh Taâm(2) (1) Cao ñaúng Y teá Khaùnh Hoøa, (2) Ñaïi hoïc Y Döôïc Hueá

noaõn, caùc nang thöù caáp coù theå ñöôïc chieâu moä vaøi ñôït trong moät chu kì, nhöõng nang thöù caáp nhoû quan saùt ñöôïc ôû pha hoaøng theå khoâng nhaát thieát thoaùi hoùa theo chöông trình maø coù theå ñang ôû giai ñoaïn sôùm cuûa söï phaùt trieån, ñaõ cung caáp cô hoäi cho moät tieáp caän hoaøn toaøn môùi, KTBT baét ñaàu vaøo pha hoaøng theå. Nhöng KTBT pha hoaøng theå coù an toaøn vaø höõu ích, khaéc phuïc ñöôïc nhöõng haïn cheá khi chæ KTBT pha nang noaõn kinh ñieån hay khoâng?

SÖÏ PHAÙT TRIEÅN NANG NOAÕN Söï phaùt trieån nang noaõn traûi qua khoaûng 12 tuaàn, töông öùng khoaûng 3 chu kì kinh. ÔÛ giai ñoaïn sau, töông öùng vôùi chu kì kinh cuoái – quaù trình naøy baét ñaàu phuï thuoäc noäi tieát, ñaëc bieät laø FSH. 79

Vaøo cuoái pha hoaøng theå, 1-2 ngaøy tröôùc chu kì kinh

theo doõi söï phaùt trieån nang noaõn cuûa 50 phuï nöõ

môùi do hoaøng theå thoaùi hoùa, FSH tuaàn hoaøn taêng

khoûe maïnh trong ñoä tuoåi sinh saûn, trong khoaûng

leân (Hall vaø cs., 1992) vaø giöõ bình nguyeân trong

thôøi gian giöõa hai laàn phoùng noaõn baèng sieâu aâm,

pha nang noaõn sôùm, sau ñoù giaûm daàn ôû nöûa sau

ñaõ phaùt hieän coù 68% phuï nöõ xuaát hieän 2 ñôït nang

pha nang noaõn muoän do hoài taùc aâm cuûa estrogen vaø

thöù caáp, 32% phuï nöõ xuaát hieän 3 ñôït nang thöù caáp

inhibin B leân vuøng döôùi ñoài-tuyeán yeân.

trong khoaûng thôøi gian naøy, moãi ñôït coù 4-14 nang _ 4-5mm. Ñôït nang tröôùc phoùng noaõn ñöôøng kính >

Theo lí thuyeát phaùt trieån nang noaõn truyeàn thoáng,

laø coù nang kích thöôùc lôùn nhaát, caùc nang thöù caáp

moãi chu kì chæ coù moät ñoaøn heä duy nhaát khoaûng

trong pha hoaøng theå thöôøng khoâng phaùt trieån lôùn

3-11 nang thöù caáp ôû moãi buoàng tröùng ñöôïc chieâu

nhö nang phoùng noaõn maø chæ ôû kích thöôùc trung

moä töø cuoái pha hoaøng theå cuûa chu kì kinh tröôùc ñoù,

bình. Nghieân cöùu naøy ñaõ cung caáp moät moâ hình

khi FSH tuaàn hoaøn taêng leân (Pache vaø cs., 1990).

môùi trong vieäc tìm hieåu söï phaùt trieån nang noaõn

Moät nang troäi duy nhaát (nang giaøu thuï theå FSH

ôû ngöôøi vaø tieân löôïng coù theå coù nhöõng öùng duïng

nhaát), ñöôïc tin laø ñöôïc choïn töø nhoùm naøy, vöôït troäi

môùi trong KTBT. Taùc giaû naøy gaàn ñaây cuõng ñaõ coù

töø giöõa pha nang noaõn, khi maø FSH tuaàn hoaøn baét

baøi toång hôïp laïi söï phaùt trieån nang noaõn töø hôn

ñaàu giaûm, laøm cho taát caû caùc nang khaùc bò thoaùi hoùa

200 nghieân cöùu treân Pubmed, keát luaän raèng ngaøy

trong moâi tröôøng thieáu FSH. Nang troäi tieáp tuïc phaùt

caøng coù nhieàu baèng chöùng cho thaáy coù nhieàu ñôït

trieån vaø phoùng noaõn (Gougeon, 1986). Söï phaùt trieån

nang thöù caáp ñöôïc chieâu moä, phaùt trieån trong cuøng

nang thöù caáp ñöôïc cho laø ñoäc quyeàn trong pha nang

moät chu kì kinh nguyeät, moät nang troäi cuõng coù theå

noaõn (Pellicer vaø cs., 1998).

ñöôïc choïn töø nhöõng ñôït nang khoâng phoùng noaõn vaø cho raèng nang phaùt trieån töø nhöõng ñôït naøy coù

Lí thuyeát chieâu moä moät ñoaøn heä nang noaõn thöù caáp

khaû naêng phoùng noaõn khi coù söï hieän dieän cuûa ñænh

duy nhaát cho moät chu kì ñeán nay ñaõ coù nhöõng baèng

LH (Baerwald vaø cs., 2012).

chöùng khoâng phuø hôïp. Töø lí thuyeát chieâu moä vaøi ñôït nang thöù caáp cho moät Töø naêm 1952-1980, moät vaøi baùo caùo khi quan saùt

chu kì, moät soá nghieân cöùu choïc huùt tröùng non cho

nhöõng buoàng tröùng bò caét boû ñaõ thaáy nang thöù caáp

IVM trong pha hoaøng theå vaø KTBT pha hoaøng theå

coù hieän dieän ôû pha hoaøng theå, nhöng luùc naøy, noù

thuï tinh trong oáng nghieäm ñaõ ñöôïc thöïc hieän, böôùc

ñöôïc cho raèng do nhöõng baát thöôøng ôû buoàng tröùng

ñaàu coù keát quaû khaû quan.

(Block, 1952). Naêm 1983, McNatty ñaõ ñaùnh giaù khaû

PHAÙC ÑOÀ KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG PHA HOAØNG THEÅ

naêng khoûe maïnh cuûa nang thöù caáp döïa vaøo noaõn baøo coù khaû naêng soáng vaø teá baøo haït coù theå sinh soâi. Taùc giaû naøy keát luaän coù khoaûng 6% nang thöù caáp laø khoûe maïnh trong pha hoaøng theå vaø tieáp

KTBT pha hoaøng theå thöôøng ñöôïc baét ñaàu sau 2-7

tuïc phaùt trieån ñeán tröôùc ruïng tröùng tieáp theo laø

ngaøy phoùng noaõn töï nhieân hoaëc choïc huùt tröùng.

coù xaûy ra vôùi soá löôïng raát giôùi haïn. Do ñoù, nang

Caùc phaùc ñoà ñöôïc söû duïng ña daïng: hMG ñôn

thöù caáp ñöôïc quan saùt thaáy trong pha hoaøng theå

thuaàn, hMG keát hôïp vôùi clomiphene citrate hoaëc

khoâng nhaát thieát laø ñang thoaùi hoùa theo chöông

letrozole, phaùc ñoà ngaén ñoàng vaän GnRH agonist vôùi

trình maø coù theå laø ñang trong giai ñoaïn sôùm cuûa

rFSH, phaùc ñoà ñoái vaän GnRH antagonist vôùi FSH vaø

phaùt trieån nang noaõn. Ñeán naêm 2003, Baerwald ñaõ

phaùc ñoà ñoái vaän GnRH antagonist vôùi FSH keøm LH 80

75IU… Sau 5 ngaøy keå töø ngaøy kích thích, baét ñaàu

caáp theâm cô hoäi ñeå coù theå KTBT ngaãu nhieân taïi baát

sieâu aâm vaø ñònh löôïng noäi tieát ñeå theo doõi söï phaùt

kì thôøi ñieåm naøo cuûa chu kì kinh, giuùp giaûm thieåu

trieån nang noaõn. hCG hoaëc GnRH agonist ñöôïc söû

toái ña thôøi gian ñeå coù theå thu ñöôïc tröùng töø khi coù

duïng ñeå tröôûng thaønh noaõn giai ñoaïn cuoái. Vì söï

chaån ñoaùn ung thö.

khoâng ñoàng boä cuûa phoâi vaø noäi maïc töû cung, phoâi Moät soá nghieân cöùu ñöôïc coâng boá ñaõ cho keát quaû khaû

ñöôïc tröõ ñoâng vaø chuyeån ôû chu kì sau.

quan. Ñaàu tieân, Wolff MV vaø coäng söï (2009) nghieân

KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG PHA HOAØNG THEÅ COÙ HÖÕU ÍCH KHOÂNG?

cöùu thöû nghieäm coù ñoái chöùng ña trung taâm, 40 beänh nhaân ung thö, 12 beänh nhaân KTBT pha hoaøng theå, 28 beänh nhaân KTBT pha nang noaõn. Keát quaû, soá

Beänh nhaân ung thö caàn baûo toàn khaû naêng

tröùng vaø chaát löôïng tröùng thu ñöôïc khoâng khaùc

sinh saûn khaån caáp

bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai pha. Tieáp theo, Sonmezer vaø coäng söï (2011) baùo caùo loaït ca KTBT

Trong naêm 2012, hôn baûy trieäu phuï nöõ bò chaån ñoaùn

ngaãu nhieân thaønh coâng cho 3 beänh nhaân ung thö

ung thö, trong ñoù, gaàn 95.000 ngöôøi trong ñoä tuoåi

vuù. Nayak vaø Wakim (2011) ñaõ hoaøn thaønh KTBT

20-40 (Boots vaø cs., 2016). Nhôø vaøo nhöõng thaønh

pha hoaøng theå vaø tröõ laïnh phoâi cho 4 beänh nhaân sau

töïu trong ñieàu trò ung thö, nhieàu beänh nhaân coù nhu

17 ngaøy ñeå baét ñaàu ñieàu trò ung thö. Ozkaya vaø coäng

caàu baûo toàn khaû naêng sinh saûn khaån caáp tröôùc khi

söï (2012) KTBT pha hoaøng theå thaønh coâng cho 1

ñieàu trò, vôùi hi voïng duy trì ñöôïc khaû naêng sinh saûn

beänh nhaân u lympho Hodgkin. Cakmak vaø coäng söï

sau ñieàu trò maø khoâng phaûi xin tröùng hoaëc nhaän con

(2013) trong moät nghieân cöùu hoài cöùu ôû beänh nhaân

nuoâi. Tröõ laïnh tröùng vaø phoâi laø caùc phöông phaùp

coù chæ ñònh xaï trò, 13 beänh nhaân KTBT pha nang

baûo toàn khaû naêng sinh saûn hieäu quaû nhaát hieän nay.

noaõn muoän, 22 beänh nhaân KTBT pha hoaøng theå vaø

Ñeå coù tröùng hoaëc phoâi tröõ laïnh, thöôøng phaûi KTBT.

93 beänh nhaân KTBT pha nang noaõn sôùm, ñaõ khoâng

Vôùi caùc phaùc ñoà pha nang noaõn kinh ñieån, tuøy thuoäc

thaáy söï khaùc bieät giöõa khôûi ñoäng ngaãu nhieân vôùi

vaøo thôøi ñieåm phaùt hieän ung thö vaø quyeát ñònh baûo

pha nang noaõn sôùm kinh ñieån. Caùc nghieân cöùu naøy

toàn khaû naêng sinh saûn maø chaäm nhaát coù theå maát

coù caùc nhöôïc ñieåm laø côõ maãu coøn quaù nhoû, chöa

ñeán 6 tuaàn ñeå thu ñöôïc tröùng toái öu. Moät söï chaäm

ñaùnh giaù ñöôïc khaû naêng thuï tinh, laøm toå, keát cuïc

treã trong ñieàu trò nhö vaäy laø khoâng lí töôûng, ñoâi khi

thai kì…; tuy nhieân ñaõ chöùng minh ñöôïc cô hoäi ñeå

laø nghieâm troïng laøm beänh nhaân töø boû noã löïc baûo toàn

kích thích söï phaùt trieån nang noaõn hieäu quaû, taïo ra

khaû naêng sinh saûn. KTBT pha hoaøng theå ñaõ cung

caùc teá baøo tröùng tröôûng thaønh vaø phoâi ñeå tröõ laïnh taïi baát kì thôøi ñieåm naøo trong chu kì kinh, laø moät höùa heïn tieán boä trong vieäc baûo toàn khaû naêng sinh saûn cho phuï nöõ traûi qua lieäu phaùp ñieàu trò ung thö. Beänh nhaân voâ sinh coù ñaùp öùng buoàng tröùng bình thöôøng Theo caùc baèng chöùng coù ñöôïc treân y vaên cho ñeán thôøi ñieåm naøy, ñaây laø ñoái töôïng caàn ñöôïc caân nhaéc nhieàu khía caïnh öu vaø nhöôïc ñieåm khi tieáp caän vôùi 81

chieán löôïc KTBT pha hoaøng theå. Buendgen NK vaø

Chen vaø coäng söï (2015), ñaùnh giaù keát cuïc thai kì vaø

coäng söï (2013) ñaõ baùo caùo nghieân cöùu beänh chöùng

khuyeát taät baåm sinh cuûa phoâi coù ñöôïc töø pha hoaøng

tieán cöùu vôùi n = 10, ñeå tìm kieám khaû naêng thieát

theå. Maãu goàm 587 thai phuï ñaõ KTBT pha hoaøng theå,

laäp moät qui trình IVF khôûi ñoäng ñoäc laäp vôùi chu kì

1.257 thai phuï ñöôïc KTBT vôùi phaùc ñoà short-GnRH

kinh, keát quaû laø tính treân moãi tröùng thu ñöôïc khi

agonist, 216 thai phuï ñöôïc KTBT phaùc ñoà nheï. Keát

KTBT pha hoaøng theå, lieàu FSH taêng gaáp gaàn 3 laàn

quaû khoâng thaáy söï khaùc bieät giöõa 3 nhoùm.

so vôùi KTBT pha nang noaõn vaø keát luaän laø KTBT Beänh nhaân voâ sinh coù ñaùp öùng buoàng tröùng keùm

pha hoaøng theå khoâng khaû thi cho vieäc söû duïng thöôøng qui. Kuang Y vaø coäng söï (2014b) ñaõ tieán haønh nghieân cöùu tieán cöùu thuaàn taäp, côõ maãu lôùn hôn

Ñaây laø ñoái töôïng coù thaùch thöùc lôùn nhaát cho caùc

nhieàu, n = 242, lieàu coá ñònh letrozole 2,5 mg/ngaøy

nhaø nghieân cöùu vaø laâm saøng, vôùi deã xaûy ra ñænh

keøm hMG 225 IU/ngaøy, keát quaû kích noaõn vaø mang

LH sôùm, ruïng tröùng sôùm, nguy cô huûy chu kì cao,

thai toái öu, khoâng coù tröôøng hôïp naøo xaûy ra ñænh LH

tæ leä thai thaáp, caêng thaúng vaø boû ñieàu trò cao. Caùc

sôùm, khoâng coù quaù kích buoàng tröùng vöøa vaø naëng

phaùc ñoà KTBT khaùc nhau laø moät trong nhöõng

duø 1/4 soá maãu coù hôn 20 tröùng ñöôïc choïc huùt. Wang

chieán löôïc ñeå noã löïc caûi thieän keát cuïc laâm saøng

vaø coäng söï (2016) cuõng ñaõ baùo caùo moät nghieân cöùu

cuûa beänh nhaân naøy. Caùc baùo caùo veà keát quaû KTBT

hoài cöùu lôùn vôùi 708 beänh nhaân KTBT pha hoaøng

pha hoaøng theå laø khaû quan. Moät soá nghieân cöùu chæ

theå, 745 beänh nhaân KTBT nheï vaø 1.287 beänh nhaân

ñaùnh giaù keát quaû KTBT, moät soá coù ñaùnh giaù keát

KTBT vôùi phaùc ñoà ngaén (short-term protocol); keát

quaû thai. Tuøy theo phaùc ñoà ñöôïc söû duïng coù töông

quaû soá tröùng thu ñöôïc vaø soá phoâi chaát löôïng haøng

ñoàng ôû nhoùm KTBT pha hoaøng theå vôùi nhoùm KTBT

ñaàu taêng coù yù nghóa thoáng keâ ôû KTBT pha hoaøng

pha nang noaõn hay khoâng maø keát quaû soá tröùng

theå so vôùi kích thích nheï vaø phaùc ñoà ngaén, toång lieàu

thu ñöôïc khoâng khaùc bieät hoaëc cao hôn cuûa pha

gonadotrophin laø cao nhaát ôû nhoùm KTBT pha hoaøng

hoaøng theå so vôùi pha nang noaõn (Rombauts vaø cs.,

theå; tæ leä thuï tinh, tæ leä mang thai, thai tieán trieån vaø

1998; Kucuk vaø Sozen, 2007; Kansal vaø cs., 2008;

sinh soáng thì nhoùm KTBT pha hoaøng theå khoâng

Kuang vaø cs., 2014a; Moffat vaø cs., 2014; Li vaø cs.,

khaùc bieät ñaùng keå vôùi kích thích nheï nhöng taêng coù

2016; Ubaldi vaø cs., 2016). Tæ leä thuï tinh, tæ leä laøm

yù nghóa thoáng keâ so vôùi phaùc ñoà ngaén, keát cuïc sô

toå, tæ leä thai laø khoâng khaùc bieät giöõa KTBT pha

sinh khoâng khaùc bieät giöõa caùc nhoùm.

hoaøng theå so vôùi pha nang noaõn ôû vaøi nghieân cöùu (Kucuk vaø Sozen, 2007; Kansal vaø cs., 2008; Kuang

Tính an toaøn cuûa KTBT pha hoaøng theå cuõng ñöôïc

vaø cs., 2014a; Ubaldi vaø cs., 2016); tuy nhieân, ôû

baùo caùo trong nghieân cöùu hoài cöùu coù ñoái chöùng cuûa

nghieân cöùu hoài cöùu cuûa Wei LH vaø coäng söï (2016) thì tæ leä thuï tinh vaø tæ leä thai ôû KTBT pha hoaøng theå vôùi letrozole keøm hMG cao hôn haún kích thích buoàng tröùng pha nang noaõn vôùi phaùc ñoà ñoái vaän vaø nghieân cöùu cuûa Zhang Q vaø coäng söï (2016) cho thaáy phoâi töø pha hoaøng theå coù tæ leä laøm toå cao hôn. KTBT pha hoaøng theå ñaõ giuùp thieát laäp KTBT keùp, KTBT vaø thu tröùng ôû caû 2 pha nang noaõn vaø hoaøng theå ñeå taêng cô hoäi thu theâm tröùng, taïo ñöôïc nhieàu 82

phoâi, caûi thieän tieân löôïng cho beänh nhaân ñaùp öùng

moät chuùt (WMD 0,77 tröùng, 95% CI 0,21-1,3) vaø tæ leä

buoàng tröùng keùm. Ñi tieân phong cho tieáp caän naøy laø

thuï tinh cao hôn ñaùng keå (WMD 10%, 95% CI 0,03-

nhoùm cuûa Kuang Y (2014a), keát quaû khoâng coù chu

0,18). Phaân tích goäp naøy coù côõ maãu ñuû ñeå phaùt hieän

kì huûy do khoâng thu ñöôïc tröùng, 68,4% beänh nhaân

söï khaùc bieät coù yù nghóa laâm saøng giöõa caùc tröùng vôùi

coù phoâi tröõ laïnh, 34,2% thai laâm saøng cho moãi chu

ñoä maïnh 93%. Keát quaû phaân tích goäp naøy cuõng phuø

kì ñieàu trò; tieáp ñeán laø nhoùm cuûa Moffat R (2014), chæ

hôïp vôùi keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu rieâng leû. Giôùi

môùi coâng boá keát quaû ban ñaàu, keát quaû laø soá tröùng vaø

haïn cuûa phaân tích goäp laø phuï thuoäc chaát löôïng caùc

soá phoâi ôû 2 pha khoâng khaùc bieät, daãn ñeán taêng gaáp

nghieân cöùu rieâng leû, vôùi söï khaùc bieät lôùn giöõa nhieàu

ñoâi soá tröùng vaø soá phoâi nang vôùi phaùc ñoà keùp vaø

trung taâm cuõng nhö daân soá beänh nhaân ña daïng.

nhoùm cuûa Ubaldi FM (2016) cuõng cho keát quaû töông

KEÁT LUAÄN

töï nhö nhoùm Moffat R; ñaëc bieät hôn, nhoùm naøy ñaõ chöùng minh phoâi coù nguoàn goác töø kích thích pha hoaøng theå so vôùi pha nang noaõn coù tæ leä dò boäi khi

KTBT pha hoaøng theå maëc duø ñoøi hoûi soá ngaøy kích

xeùt nghieäm di truyeàn tröôùc laøm toå laø töông töï nhau.

thích daøi hôn, toång lieàu gonadotrophin cao hôn, nhöng khaùc bieät naøy laø khoâng ñaùng keå veà maët laâm

Vôùi beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm, baát kì

saøng. Quan troïng laø KTBT pha hoaøng theå khoâng

caùch tieáp caän môùi naøo daãn ñeán moät söï gia taêng ñaùng

gaây toån haïi leân soá löôïng vaø chaát löôïng teá baøo tröùng

keå soá löôïng teá baøo tröùng thu ñöôïc trong moät khung

thu ñöôïc, keát cuïc thai kì vaø khuyeát taät baåm sinh so

thôøi gian cuï theå (chu kì kinh) seõ laø moät thaønh töïu

vôùi KTBT pha nang noaõn kinh ñieån. Beân caïnh ñoù,

ñaùng keå. Theâm vaøo ñoù, hi voïng coù nhöõng nghieân

KTBT pha hoaøng theå coù theå giaûm nguy cô quaù kích

cöùu tieáp theo chöùng minh ñöôïc KTBT keùp laøm taêng

buoàng tröùng, traùnh ñöôïc ñænh LH sôùm. Vì vaäy, hi

tæ leä sinh soáng tích luõy, KTBT keùp cuøng vôùi moät

voïng KTBT pha hoaøng theå coù theå khaû thi ñeå ñieàu

chieán löôïc tröõ ñoâng toaøn boä coù theå aùp duïng roäng raõi

trò voâ sinh vaø laø phaùc ñoà boå sung cho caùc phaùc ñoà

hôn trong töông lai.

kinh ñieån saün coù.

Hieäu quaû cuûa kích thích buoàng tröùng pha

KTBT pha hoaøng theå an toaøn vaø hieäu quaû laø cô sôû

hoaøng theå ôû caû ba ñoái töôïng: moät phaân tích goäp

thieát laäp KTBT baét ñaàu ngaãu nhieân trong chu kì kinh.

(Boots vaø cs., 2016)

Ñieàu naøy coù giaù trò vôùi moät soá beänh nhaân, ñaëc bieät laø beänh nhaân ung thö caàn baûo toàn khaû naêng sinh saûn

Moät phaân tích goäp ñöôïc coâng boá raát gaàn ñaây, thaùng

khaån caáp. KTBT pha hoaøng theå cuõng laøm cô sôû thieát

04/2016, döõ lieäu ñöôïc queùt cho ñeán thaùng 07/2015,

laäp KTBT keùp ôû beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng

ñaõ loïc ra ñöôïc 16 nghieân cöùu nhöng chæ 8 nghieân cöùu

keùm, giuùp giaûm huûy chu kì, giaûm caêng thaúng vaø boû

thoûa maõn tieâu chuaån ñeå phaân tích, vôùi 338 phuï nöõ.

trò cho beänh nhaân vaø taêng tæ leä mang thai.

Keát quaû: KTBT pha hoaøng theå coù soá ngaøy kích thích

Cho ñeán thôøi ñieåm naøy, KTBT pha hoaøng theå vaãn

daøi hôn (WMD 1,1 ngaøy, 95% CI 0,39-1,9), söû duïng

coøn raát nhieàu vaán ñeà chöa ñöôïc hieåu bieát heát, nhieàu

nhieàu hôn toång lieàu gonadotrophin (WMD 817IU,

caâu hoûi thaùch thöùc lí thuyeát truyeàn thoáng chöa giaûi

95% CI 489-1.144); khoâng nhaän thaáy söï khaùc bieät roõ

thích ñöôïc vaø caùc nghieân cöùu coøn khaù ít, chuû yeáu

raøng veà noàng ñoä ñænh estradiol vaø toång soá tröùng thu

vôùi côõ maãu nhoû, nhieàu nghieân cöùu hoài cöùu neân caàn

ñöôïc; tuy nhieân, soá tröùng MII thu ñöôïc coù nhieàu hôn

coù theâm nhöõng nghieân cöùu ngaãu nhieân coù ñoái chöùng 83

qui moâ lôùn ñeå chöùng minh keát quaû vaø xaây döïng caùc

follicular stimulation and luteal stimulation protocols with clomiphene

phaùc ñoà KTBT lí töôûng cho pha hoaøng theå.

and hMG in women with poor ovarian response. Gynecol Endocrinol; 32(1):74-77. 15. McNatty KP, Hillier SG, van den Boogaard AM, Trimbos-Kemper TC, Reichert Jr LE, van Hall EV (1983). Follicular development during the

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

luteal phase of the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab; 56:1022e31.

1. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA (2003). A new model for ovarian

16. Moffat R, Pirtea Paul, Gayet Vanessa, Wolf Jean Philippe, Chapron

follicular development during the human menstrual cycle. Fertil Steril;

Charles, de Ziegler Dominique (2014). Dual ovarian stimulation is a new

80:116-122.

viable option for enhancing the oocyte yield when the time for assisted

2. Baerwald AR, Gregg P Adams and Roger A Pierson (2012). Ovarian

reproductive technology is limited Reproductive BioMedicine Online;

antral olliculogenesis during the human menstrual cycle. A review Human

29,659-661.

Reproduction Update; Volume 18, Issue 1,73-91.

17. Nayak SR, Wakim AN (2011). Random-start gonadotropin-releasing

3. Block E (1952). Quantitative morphological investigations of the follicular

hormone (GnRH) antagonist-treated cycles with GnRH agonist trigger

system in women: variations at different ages. Acta Anat; 14:108-123.

for fertility preservation. Fertil Steril; 96(1):e51-e54.

4. Boots CE, Meister M, Cooper AR, Hardi A, Jungheim ES (2016). Ovarian

18. Ozkaya E, San Roman G, Oktay K (2012). Luteal phase GnRHa trigger

stimulationin the luteal phase: systematic review and meta-analysis. J

in random start fertility preservation cycles. J Assist Reprod Genet;

Assist Reprod Genet; 33(8):971-980.

29(6):503-505.

5. Buendgen NK, Schultze-Mosgau Askan, Cordes Tim, Diedrich Klaus,

19. Pache T, Wladimiroff J, DeJong F, Hop W, Fauser B (1990). Growth

Griesinger Georg (2013). Initiation of ovarian stimulation independent of

patterns of nondominant ovarian follicles during the normal menstrual

the menstrual cycle: a case-control study. Reproductive Medicine; Volume

cycle. Fertil Steril; 54:638-342.

288, Issue 4,901-904.

20. Pellicer A, Gaitin P, Neuspiller F, Ardiles G, Albert C, Remohi J, Simon

6. Cakmak H, Katz A, Cedars MI, Rosen MP (2013). Effective method for emergency fertility

C (1998). Ovarian follicular dynamics: from basic science to clinical

preservation: random-start controlled ovarian

practice. J Reprod Immunol; 39:29-61.

stimulation. Fertil Steril; 100(6):1673-1680.

21. Rombauts L, Suikkari Anne-Maria, MacLachlan Vivien, Trounson Alan O,

7. Chen H, Wang Y, Lyu Q, Ai A, Fu Y, Tian H, Cai R, Hong Q, Chen

Healy David L (1998). Recruitment of follicles by recombinant human

Q, Shoham Z, Kuang Y (2015). Comparison of live-birth defects after

follicle-stimulating hormone commencing in the luteal phase of the

luteal-phase ovarian stimulation vs. conventional ovarian stimulation for

ovarian cycle fertility and sterility; Vol.69, No.4.

in vitro fertilization and vitrified embryo transfer cycles. Fertil Steril;

22. Sonmezer M, Turkcuoglu I, Coskun U, Oktay K (2011). Random-start

103(5):1194-1201.e2.

controlled ovarian hyperstimulation for emergency fertility preservation in

8. Gougeon A (1986). Dynamics of follicular growth in the human: a model

letrozole cycles. Fertil Steril; 95(6).

from preliminary results. Hum Reprod; 1:81-87.

23. Ubaldi FM, Capalbo A, Vaiarelli A, Cimadomo D, Colamaria S, Alviggi C,

9. Hall JE, Schoenfeld DA, Martin KA et al. (1992) Hypothalamic gonadotropin-releasing

hormone

secretion

and

Trabucco E, Venturella R, Vajta G, Rienzi L (2016). Follicular versus luteal

follicle-stimulating

phase ovarian stimulation during the same menstrual cycle (DuoStim)

hormone dynamics during the luteal follicular transition. Journal of

in a reduced ovarian reserve population results in a similar euploid

Clinical Endocrinology and Metabolism; 74,600-607.

blastocyst formation rate: new insight in ovarian reserve exploitation.

10. Kansal Kalra S, Sarah Ratcliffe, Clarisa R Gracia, Linda Martino,

Fertil Steril; 105(6):1488-1495.e1.

Christos Coutifaris, Kurt T Barnhart (2008). Randomized controlled pilot

24. Wang N, Wang Y, Chen Q, Dong J, Tian H, Fu Y, Ai A, Lyu Q, Kuang

trial of luteal phase recombinant FSH stimulation in poor responders.

Y (2016). Luteal-phase ovarian stimulation vs conventional ovarian

Reproductive BioMedicine Online; Vol.17, No.6,745-750.

stimulationin patients with normal ovarian reserve treated for IVF: a large

11. Kuang Y, Chen Q, Hong Q, Lyu Q, Ai A, Fu Y et al. (2014a). Double

retrospective cohort study. Clin Endocrinol (Oxf); 84(5):720-728.

stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders

25. Wei LH,Ma WH,Tang N,Wei JH (2016). Luteal-phase ovarian stimulation

in IVF / ICSI programmes (Shanghai protocol). Reprod Biomed Online;

is a feasible method for poor ovarian responders undergoing invitro

29:684e91.

fertilization / intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer treatment

12. Kuang Y, Hong Qingqing, Chen Qiuju, Lyu Qifeng, Ai Ai, Yonglun Fu and

compared to a GnRH antagonist protocol: a retrospective study. Taiwan

Shoham Zeev (2014b). Luteal-phase ovarian stimulation is feasible for

J Obstet Gynecol; 55(1):50-54.

producing competent oocytes in women undergoing in vitro fertilization

26. Wolff MV, Thaler Christian J, Frambach Torsten, Zeeb Cosima, Lawrenz

/ intracytoplasmic sperm injection treatment, with optimal pregnancy

Barbara, Popovici Roxana M and Strowitzki Thomas (2009). Ovarian

outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles. Fertil Steril;

stimulation to cryopreserve fertilized oocytes in cancer patients can be

101:105-111.

started in the luteal phase. Fertil Steril; 92:1360-1365.

13. Kucuk T, Sozen E (2007). Luteal start of exogenous FSH in poor responder

27. Zhang Q, Guo XM, Li Y (2016). Implantation rates subsequent to

women. J Assist Reprod Genet; 24:635-638.

the transfer of embryos produced at different phases during double

14. Li Y,Yang W,Chen X,Li L,Zhang Q,Yang D (2016). Comparison between

stimulation of poor ovarian responders. Reprod Fertil Dev.

laø chuyeân muïc cuûa Y HOÏC SINH SAÛN, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.

KHAÂU COÅ TÖÛ CUNG BAÈNG CHÆ ÑÔN SÔÏI TOÁT HÔN? Relationship between vaginal microbial dysbiosis, inflammation and pregnancy outcomes in cervical cerclage Kindinger LM, MacIntyre DA, Lee YS, Marchesi JR, Smith A, McDonald JA, Terzidou V, Cook JR, Lees C, Israfil-Bayli F, Faiza Y, Toozs-Hobson P, Slack M, Cacciatore S, Holmes E, Nicholson JK, Teoh TG, Bennett PR Baùc só Chuyeân khoa I Buøi Quang Trung Beänh vieän Myõ Ñöùc

Sci Transl Med 2016 Aug 3; 8(350):350ra102. doi: 10.1126/scitranslmed.aag1026

naøy toát hôn chæ ñôn sôïi.

Sinh non laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong cho treû sô sinh vaø nhieàu bieán chöùng khaùc. Vôùi tæ leä sinh non öôùc tính khoaûng 11% (khoaûng 15 trieäu treû sinh

Moät nhoùm taùc giaû, ñöùng ñaàu laø Kindinger ñaõ tieán

non moãi naêm) thì ñeán nay, sinh non vaãn coøn laø moät

haønh moät nghieân cöùu lôùn veà vaán ñeà naøy, ñeå tìm

vaán ñeà lôùn treân toaøn caàu.

hieåu xem khaâu CTC baèng loaïi chæ naøo mang laïi lôïi ích y teá cao nhaát. Khôûi ñaàu, caùc taùc giaû tieán haønh

Trong soá raát nhieàu nguyeân nhaân vaø caùc yeáu toá

moät thieát keá ñoaøn heä hoài cöùu ñaùnh giaù keát cuïc thai

nguy cô lieân quan ñeán sinh non, coù coå töû cung

kì ôû 678 thai phuï ñöôïc khaâu CTC taïi 5 beänh vieän

(CTC) ngaén vaø vieâm aâm ñaïo, trong ñoù, lieân quan

cuûa caùc tröôøng ñaïi hoïc taïi Vöông quoác Anh trong

ñeán caùc tröôøng hôïp CTC ngaén thì moãi naêm, coù

khoaûng thôøi gian 10 naêm. Trong ñoù, moät nöûa soá

khoaûng 2 trieäu tröôøng hôïp ñöôïc khaâu CTC ñeå döï

tröôøng hôïp khaâu CTC baèng chæ ña sôïi vaø nöûa coøn

phoøng sinh non.

laïi söû duïng chæ ñôn sôïi. Keát quaû phaân tích cho thaáy khaâu CTC baèng chæ ña sôïi lieân quan ñeán vieäc taêng

Trong thuû thuaät khaâu CTC, coù 2 loaïi chæ ñöôïc söû

tæ leä thai löu leân 3 laàn (15% so vôùi 5%, P = 0,0001)

duïng treân theá giôùi, ñoù laø chæ ñôn sôïi (monofilament,

vaø taêng tæ leä sinh non (28% so vôùi 17%, P = 0,0006)

ñöôøng kính 1mm) vaø chæ ña sôïi ñöôïc beän laïi vôùi

so vôùi khi söû duïng chæ ñôn sôïi.

nhau (multifilament braided, roäng 5mm). Trong ñoù, chæ ña sôïi ñöôïc cho laø maïnh hôn vaø hieäu quaû hôn

Böôùc tieáp theo, ñeå hieåu roõ theâm veà cô cheá beänh

neân ñöôïc söû duïng roäng raõi hôn caû. Maëc duø y vaên

sinh, caùc taùc giaû thieát keá moät nghieân cöùu tieán cöùu

theá giôùi khoâng thaáy taøi lieäu naøo chöùng toû loaïi chæ

goàm caùc phuï nöõ mang thai coù CTC ngaén (< 25mm) 86

vi khuaån coù haïi coù theå do caùc vi khuaån naøy baùm leân caùc keõ hôû giöõa caùc sôïi chæ nhoû ñöôïc beän laïi vôùi nhau deã daøng hôn laø baùm leân caùc sôïi chæ trôn vaø moûng. Hieäu quaû cuûa khaâu CTC ñaõ ñöôïc nghieân cöùu nhieàu, tuy nhieân, vaãn coøn nhöõng tröôøng hôïp khaâu CTC nhöng coù dieãn tieán thai kì khoâng ñöôïc nhö mong muoán. Keát quaû cuûa nghieân cöùu coù theå laø moät cô sôû ñeå lí giaûi cho nhöõng tröôøng hôïp naøy. Duø caùc keát quaû vaãn caàn nhieàu nghieân cöùu lôùn hôn ñöôïc phaân ngaãu nhieân vaøo hai nhoùm: söû duïng chæ

ñeå kieåm chöùng veà möùc ñoä hieäu quaû vaø an toaøn.

ña sôïi (n = 25) vaø söû duïng chæ ñôn sôïi (n = 24). Vôùi

Ngoaøi ra, treân thöïc teá, coù moät nghieân cöùu ngaãu

giaû thuyeát ñöôïc ñöa ra raèng chæ ña sôïi taïo ñieàu kieän

nhieân coù nhoùm chöùng lôùn vôùi hôn 900 beänh nhaân

cho caùc vi khuaån coù haïi phaùt trieån gaây vieâm nhieãm

ñang ñöôïc tieán haønh bôûi caùc nhaø nghieân cöùu ñeán töø

trong aâm ñaïo, töø ñoù daãn tôùi sinh non. Taát caû ñeàu

Ñaïi hoïc Birmingham. Tuy nhieân, neáu keát quaû cuûa

ñöôïc theo doõi baèng sieâu aâm vaøo thôøi ñieåm 4 tuaàn,

nghieân cöùu naøy ñöôïc xaùc nhaän, caùc taùc giaû öôùc tính

8 tuaàn vaø 16 tuaàn sau khi thöïc hieän thuû thuaät, ñoàng

raèng neáu 80% soá tröôøng hôïp ñang söû duïng chæ ña

thôøi ñöôïc laáy beänh phaåm trong aâm ñaïo ñeå phaân tích

sôïi chuyeån thaønh chæ ñôn sôïi thì moãi naêm toaøn theá

veà söï thay ñoåi cuûa heä vi khuaån.

giôùi coù theå ngaên chaën ñöôïc 170.000 tröôøng hôïp sinh non vaø 172.000 tröôøng hôïp thai löu.

Tröôùc khi thöïc hieän thuû thuaät khaâu CTC, taát caû nhöõng phuï nöõ tham gia nghieân cöùu coù heä vi khuaån

YÙ kieán rieâng cuûa baùc só: chæ ña sôïi trong baát kì cuoäc

trong aâm ñaïo vaø quanh CTC caân baèng töông töï

moå nhieãm naøo cuõng laø nôi baùm, truù aån cuûa caùc vi

nhau. Tuy nhieân, chæ 4 tuaàn sau khaâu CTC, ôû nhoùm

khuaån. Chæ ñôn sôïi laïi coù ñöôøng kính quaù nhoû, khi

söû duïng chæ ña sôïi 45% soá tröôøng hôïp baét ñaàu coù

töû cung co boùp, coù theå ñaåy sôïi chæ ra meùp ngoaøi coå

söï suy giaûm cuûa heä vi khuaån coù lôïi trong aâm ñaïo

töû cung, caét coå töû cung theo chaân sôïi chæ vaø seõ rôi ra

(Lactobacillus) vaø bò thay theá baèng nhöõng loaïi vi

ngoaøi. Do ñoù, sôïi chæ toát cho khaâu coå töû cung neân laø

khuaån coù nguy cô lieân quan ñeán sinh non vaø nhieãm

chæ ñôn sôïi vaø coù ñöôøng kính to.

truøng sô sinh. Möùc ñoä maát caân baèng luoân giöõ möùc cao hôn 5 laàn so vôùi tröôùc khi khaâu CTC (P < 0,01). Keát quaû phaân tích cho thaáy caùc tröôøng hôïp maát caân baèng trong moâi tröôøng aâm ñaïo coù söï gia taêng ñaùng keå cuûa caùc hoùa chaát trung gian gaây vieâm IL-b, IL-6, IL-8, TNF-a… – laø nhöõng yeáu toá nguy cô cuûa chuyeån daï sinh non. Trong khi ôû nhoùm söû duïng chæ ñôn sôïi, vaãn duy trì möùc ñoä bình thöôøng cuûa Lactobacillus trong aâm ñaïo vaø xung quanh CTC. Caùc taùc giaû lí giaûi nguyeân nhaân cuûa vieäc taêng löôïng

Hình 1. Hai loaïi chæ trong nghieân cöùu 87

TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ BEÄNH LÍ TUYEÁN VUÙ LAØNH TÍNH Practice Bulletin No.164: diagnosis and management of benign breast disorders Thaïc só - Baùc só Heâ Thanh Nhaõ Yeán Beänh vieän Myõ Ñöùc

Obstet Gynecol 2016 Jun; 127(6):e141-e156. doi: 10.1097/AOG.0000000000001482

Moät trong nhöõng lí do thöôøng gaëp nhaát khieán moät phuï nöõ ñeán gaëp baùc só saûn phuï khoa laø phaùt hieän trieäu chöùng khaùc thöôøng ôû vuù. Baùc só saûn phuï khoa thöôøng coù xu höôùng chaån ñoaùn laø beänh lí laønh tính. Muïc tieâu cuûa vieäc hieåu roõ ñaëc tính cuûa beänh lí tuyeán vuù laønh tính laø ñeå: (1) haïn cheá chaån ñoaùn nhaàm, (2) phaân bieät giöõa beänh lí tuyeán vuù laønh tính vaø aùc tính vaø (3) nhaän dieän nhöõng beänh nhaân coù nguy cô ung thö vuù cao ñeå coù phöông thöùc theo doõi vaø döï phoøng hieäu quaû. Baùc só saûn phuï khoa coù theå tieán haønh caùc chaån ñoaùn hình aûnh khi coù chæ ñònh vaø chuyeån beänh nhaân ñeán ñuùng chuyeân khoa ñeå ñieàu trò.

taïi choã? Ñaùnh giaù vaø xöû trí tuyeán vuù tieát daïng söõa? Ñaùnh giaù vaø xöû trí tuyeán vuù tieát dòch khoâng phaûi söõa? Ñaùnh giaù vaø xöû trí beänh lí tuyeán vuù daïng vieâm? Ñaùnh giaù thay ñoåi da ôû tuyeán vuù vaø löïa choïn ñieàu trò? CAÙC KHUYEÁN CAÙO VAØ KEÁT LUAÄN DÖÏA TREÂN CHÖÙNG CÖÙ KHOA HOÏC TOÁT VAØ THOÁNG NHAÁT (MÖÙC ÑOÄ A) Phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn taêng saûn tuyeán vuù khoâng ñieån hình (atypical hyperplasia) coù nguy cô cao phaùt trieån thaønh ung thö xaâm laán ôû vuù bò toån thöông vaø caû vuù coøn laïi. Phöông phaùp ñieàu trò giaûm nguy cô caàn ñöôïc khuyeán caùo maïnh meõ. Caùc phöông phaùp naøy bao goàm ñieàu trò caùc thuoác: tamoxifen (cho phuï nöõ tröôùc vaø sau maõn kinh), raloxifene (cho phuï nöõ sau maõn kinh) vaø öùc cheá men aromatase (cho phuï nöõ sau maõn kinh). Danazol vaø tamoxifen hieäu quaû cho nhöõng tröôøng hôïp ñau vuù naëng vaø dai daúng, tuy nhieân, vieäc söû duïng coøn haïn cheá do nhieàu taùc duïng khoâng mong muoán. Phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn ung thö vuù bieåu moâ tieåu thuøy taïi choã (LCIS – lobular carcinoma in situ) coù nguy cô cao phaùt trieån thaønh ung thö xaâm laán ôû vuù bò toån thöông vaø caû vuù coøn laïi. Phöông phaùp ñieàu trò giaûm nguy cô caàn ñöôïc khuyeán caùo maïnh meõ. Caùc phöông phaùp bao goàm ñieàu trò thuoác: tamoxifen (cho phuï nöõ tröôùc vaø sau maõn kinh),

Muïc tieâu cuûa taøi lieäu thöïc haønh naøy laø lieät keâ nhöõng trieäu chöùng thöôøng gaëp cuûa beänh lí tuyeán vuù laønh tính ôû phuï nöõ khoâng coù thai hoaëc cho con buù, cuõng nhö baøn luaän phöông phaùp ñaùnh giaù vaø xöû trí phuø hôïp. CAÂU HOÛI TIEÁP CAÄN XÖÛ TRÍ TREÂN LAÂM SAØNG Ñaùnh giaù ban ñaàu ñoái vôùi moät phuï nöõ coù trieäu chöùng ôû tuyeán vuù nhö theá naøo? Caàn laøm theâm xeùt nghieäm gì? Ñaùnh giaù moät khoái u vuù sôø thaáy ñöôïc? Xöû trí moät khoái u vuù daïng ñaëc? Xöû trí moät khoái u vuù daïng nang? Ñaùnh giaù ñau vuù? Xöû trí ñau vuù? Ñaùnh giaù vaø xöû trí taêng saûn tuyeán vuù khoâng ñieån hình? Ñaùnh giaù vaø xöû trí ung thö vuù bieåu moâ tieåu thuøy

raloxifene (cho phuï nöõ sau maõn kinh) vaø öùc cheá 88

aromatase (cho phuï nöõ sau maõn kinh).

theo doõi baèng chaån ñoaùn hình aûnh hoaëc sinh thieát. Quyeát ñònh phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh hoïc

CAÙC KHUYEÁN CAÙO VAØ KEÁT LUAÄN DÖÏA TREÂN

phuø hôïp döïa treân tuoåi ngöôøi phuï nöõ. Ñoái vôùi phuï

CHÖÙNG CÖÙ KHOA HOÏC HAÏN CHEÁ

nöõ < 30 tuoåi coù khoái u sôø thaáy ñöôïc, sieâu aâm laø löïa _ 30 tuoåi coù khoái choïn ban ñaàu. Ñoái vôùi phuï nöõ >

VAØ CHÖA THOÁNG NHAÁT (MÖÙC ÑOÄ B)

u sôø thaáy ñöôïc, chuïp nhuõ aûnh neân ñöôïc löïa choïn Phuï nöõ vôùi keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh nghi ngôø

vaø coù theå keát hôïp sieâu aâm.

di caên (BI-RADS 4-5) caàn ñöôïc sinh thieát moâ.

Neáu keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh ban ñaàu gôïi yù

Neáu chaån ñoaùn hình aûnh hoïc gôïi yù nang ñôn giaûn

nguy cô thaáp (BI-RADS 1-3) ôû phuï nöõ coù khoái u

(khoâng coù vaùch beân trong hoaëc thaønh nang daøy vaø BI-RADS 2) keát hôïp tieàn söû vaø thaêm khaùm cuõng

daïng ñaëc, neân sinh thieát neáu nghi ngôø aùc tính treân _ 30 tuoåi thaêm khaùm laâm saøng ñoái vôùi phuï nöõ >

höôùng ñeán toån thöông laønh tính, khuyeán caùo neân

hoaëc keát hôïp phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh

theo doõi ñònh kì.

khaùc ñoái vôùi phuï nöõ < 30 tuoåi. Theo doõi thöôøng

Neáu chaån ñoaùn hình aûnh gôïi yù nang phöùc taïp (ví

xuyeân trong 1-2 naêm (nghóa laø thaêm khaùm tuyeán

duï: nang khoâng ñôn giaûn hình troøn, coù khoái ngoaïi

vuù moãi 3-6 thaùng, keát hôïp chaån ñoaùn hình aûnh

vi, caáu truùc phaûn aâm keùm, khoâng coù maïch maùu,

moãi 6-12 thaùng) laø löïa choïn ñeå ñaûm baûo söï khoâng

khoâng thoûa taát caû tieâu chuaån cuûa moät nang ñôn

bieán ñoåi cuûa khoái u vuù ít nghi ngôø aùc tính treân

giaûn vaø BI-RADS 3), khuyeán caùo neân choïc huùt

laâm saøng.

nang hoaëc coù theå theo doõi baèng chaån ñoaùn hình

Theo doõi thöôøng xuyeân, sinh thieát hoaëc keát hôïp caû

aûnh trong thôøi gian 1-2 naêm sau khi thaûo luaän chi

hai neáu khoái u sôø thaáy ñöôïc coù giôùi haïn khoâng roõ

tieát vôùi beänh nhaân.

vaø keát quaû chaån ñoaùn hình aûnh khoâng phuø hôïp

Nang phöùc taïp hoãn hôïp (nang khoâng ñôn giaûn vôùi

hoaëc khoâng ghi nhaän baát thöôøng.

nhieàu thaønh phaàn nang vaø ñaëc vaø BI-RADS 4-5)

Chaån ñoaùn hình aûnh hoïc neân ñöôïc chæ ñònh ñoái vôùi

neân ñöôïc sinh thieát.

tröôøng hôïp ñau vuù khu truù khoâng theå giaûi thích do caùc nguyeân nhaân khaùc (nhö ñau xöông khôùp), ñaëc

CAÙC KHUYEÁN CAÙO VAØ KEÁT LUAÄN DÖÏA TREÂN ÑOÀNG

bieät neáu trieäu chöùng ñau môùi khôûi phaùt.

THUAÄN VAØ YÙ KIEÁN CHUYEÂN GIA (MÖÙC ÑOÄ C)

Ñoái vôùi tröôøng hôïp ñau vuù chu kì vaø thaêm khaùm laâm saøng bình thöôøng, neân traán an beänh nhaân.

Ñaùnh giaù ban ñaàu moät phuï nöõ coù trieäu chöùng ôû

Tuyeán vuù tieát ít dòch trong coù theå laø sinh lí bình

vuù bao goàm: hoûi chi tieát quaù trình phaùt sinh trieäu

thöôøng. Caàn nghó ñeán nguyeân nhaân beänh lí khi dòch

chöùng vaø nhaän dieän caùc yeáu toá nguy cô ung thö

tieát nhieàu vaø keùo daøi khi thaêm khaùm, xuaát hieän töï

vuù, thaêm khaùm laâm saøng tuyeán vuù 2 beân.

phaùt, ôû moät beân vuù, töø moät oáng tieát ñôn thuaàn, vôùi

Coù 3 phöông phaùp chaån ñoaùn moâ hoïc ñoái vôùi caùc

tính chaát trong gioáng huyeát thanh hoaëc maùu.

phaùt hieän baát thöôøng treân chaån ñoaùn hình aûnh: (1)

Caàn ñaùnh giaù chi tieát hôn döïa treân ñoä tuoåi ñoái

choïc huùt kim nhoû (FNA – fine needle aspiration),

vôùi tröôøng hôïp tuyeán vuù tieát dòch töï phaùt, ôû moät

(2) sinh thieát kim coù loõi (core needle biopsy) vaø

beân, töø moät oáng tieát ñôn thuaàn, vôùi tính chaát trong

(3) sinh thieát nguyeân khoái u (excisional biopsy).

gioáng huyeát thanh hoaëc maùu.

Sinh thieát kim coù loõi laø bieän phaùp ñöôïc öa chuoäng

Khi caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi ung thö vuù daïng

hôn vì ít bieán chöùng vaø giaûm thieåu toái ña thay ñoåi

vieâm, neân chuïp nhuõ aûnh keát hôïp sieâu aâm, sinh

tuyeán vuù.

thieát vuøng da toån thöông khi nghi ngôø coù di caên

Ñaùnh giaù khoái u vuù baét ñaàu baèng hoûi tieàn söû chi

vaø khoâng ñaùp öùng ñieàu trò khaùng sinh.

tieát, ñaùnh giaù nguy cô ung thö vuù, khaùm laâm saøng

Khi coù trieäu chöùng ôû da nhö: daøy da, phuø da, daáu

vaø chæ ñònh chaån ñoaùn hình aûnh tuøy theo ñoä tuoåi.

hieäu da cam, ñoû da toàn taïi laâu, traày xöôùc nuùm vuù

Keát quaû hình aûnh hoïc döïa treân heä thoáng phaân loaïi

vaø loeùt da; caàn khaûo saùt chi tieát ñeå loaïi tröø ung thö

BI-RADS seõ ñònh höôùng xöû trí, bao goàm caân nhaéc

vuù daïng vieâm vaø caùc theå ung thö vuù khaùc. 89

HÖÔÙNG DAÃN LAÂM SAØNG: XÖÛ TRÍ TÖÛ CUNG COÙ VAÙCH NGAÊN Uterine septum: a guideline Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine BS. Leâ Tieåu My Beänh vieän Myõ Ñöùc

American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama; Volume 106, Issue 3,530-540. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. fertnstert.2016.05.014

Baát thöôøng töû cung ñöôïc Cruveihier vaø Von Rokitan

ñoaùn vaø phaân loaïi chính xaùc hôn, moät soá taùc giaû cuûa

ghi nhaän töø thaäp nieân 80 vaø cho ñeán nay, raát nhieàu

American Fertility Society caûi tieán tieâu chuaån cuûa

heä thoáng phaân loaïi daïng töû cung baát thöôøng (töû

ASRM baèng caùch tính goùc tuø vaø chieàu daøi vaùch ngaên

cung dò daïng) ñaõ ra ñôøi. Vì coù nhieàu heä thoáng phaân

khi vaùch ngaên hôn 1,5cm.

loaïi vaø coù theå toàn taïi vaùch ngaên maø khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng neân tæ leä thöïc söï cuûa vaùch ngaên töû

Töû cung coù vaùch ngaên hoaøn toaøn laø töû cung coù moät

cung khoù xaùc ñònh, dao ñoäng 1-15/1.000. Nhöõng

ñaùy töû cung, vaùch ngaên keùo daøi töø ñaùy cuûa khoang

aûnh höôûng cuûa dò daïng töû cung ñöôïc ghi nhaän bao

noäi maïc töû cung ñeán coå töû cung, coù theå chia ñoâi caû

goàm: voâ sinh, saåy thai, sinh non, ngoâi baát thöôøng…

coå töû cung, vaùch ngaên doïc aâm ñaïo. Trong tröôøng

Tuy nhieân, cuõng coù nhöõng phuï nöõ coù daïng töû cung

hôïp toàn taïi vaùch ngaên doïc aâm ñaïo, caàn phaân bieät töû

baát thöôøng vaãn mang thai vaø sinh con bình thöôøng.

cung ñoâi. Ngoaøi ra, treân laâm saøng, coù theå coù daïng töû cung hai söøng keát hôïp vaùch ngaên aâm ñaïo, nghóa laø

Höôùng daãn naøy toång hôïp y vaên vaø ñöa ra nhöõng

maët ngoaøi ñaùy töû cung daïng 2 söøng vaø noäi soi buoàng

khuyeán caùo döïa treân baèng chöùng tin caäy trong chaån

töû cung thaáy coù vaùch ngaên khoang noäi maïc töû cung.

ñoaùn vaø xöû trí laâm saøng nhöõng tröôøng hôïp töû cung

Neáu veát loõm ôû ñaùy töû cung > 1,5cm thì phaân loaïi vaøo

coù vaùch ngaên.

nhoùm töû cung 2 söøng.

PHAÂN LOAÏI VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG

Nhoùm khoù phaân loaïi vaø ñònh nghóa nhaát laø “arcuate uterus” – cuõng ñöôïc xem laø moät dò daïng baåm sinh

Vaùch ngaên töû cung ñöôïc chia thaønh hai nhoùm chính:

oáng Mu¨ llerian. Döïa theo phaân loaïi cuûa AFS thì nhoùm

vaùch ngaên hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn toaøn (moät

naøy thuoäc moät phaân nhoùm rieâng, khoâng gioáng nhö

phaàn). Thöïc ra, cho ñeán nay, vaãn chöa coù tieâu chuaån

caùc dò daïng khaùc, ít gaây aûnh höôûng treân laâm saøng;

chaån ñoaùn thoáng nhaát naøo trong ñònh nghóa töû cung

tuy nhieân, phaûi phaân loaïi ñeå chæ ñònh can thieäp phaãu

coù vaùch ngaên, daãn ñeán khoù khaên trong phaân daïng

thuaät chính xaùc vaø chaån ñoaùn phaân bieät caùc daïng

vaø tính tæ leä vaùch ngaên töû cung. Theo tieâu chuaån

vaùch ngaên töû cung. Gioáng nhö caùc dò daïng khaùc,

cuûa ESHRE / ESGE, internal indentation > 50% beà

khoâng coù ñònh nghóa cuï theå naøo veà “arcuate uterus”,

daøy cô töû cung, trong khi tieâu chuaån cuûa ASRM laïi

nhöng ñöôïc moâ taû theo y vaên laø daïng töû cung coù hình

khoâng chuù troïng tieâu chí nghieâm ngaët naøo. Ñeå chaån

daïng beân ngoaøi nhö töû cung bình thöôøng; tuy nhieân 90

coù moät choã loõm nhoû vuøng ñaùy cuûa khoang noäi maïc töû

ngaên töû cung cuûa nhoùm beänh nhaân naøy cao hôn

cung 1-1,5cm (daïng “töû cung hình tim”).

daân soá chung neân ñöôïc cho laø coù lieân quan ñeán khaû naêng sinh saûn. Nhöõng nghieân cöùu ñaùnh giaù moái

CHAÅN ÑOAÙN

töông quan giöõa vaùch ngaên töû cung vaø khaû naêng sinh saûn haàu heát ñeàu khoâng ñuû maïnh ñeå keát luaän

Tröôùc ñaây, tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn caùc dò daïng

vaùch ngaên töû cung laø nguyeân nhaân voâ sinh. Trong

töû cung laø keát hôïp noäi soi oå buïng vaø noäi soi buoàng töû

moät toång quan heä thoáng veà baát thöôøng töû cung noùi

cung. Vieäc khaûo saùt caû beân ngoaøi vaø beân trong buoàng

chung cho thaáy vaùch ngaên töû cung chæ laø moät yeáu toá

töû cung giuùp chaån ñoaùn phaân bieät vaùch ngaên töû cung,

baát thöôøng laøm giaûm khaû naêng coù thai töï nhieân so

töû cung hai söøng. Söï phaùt trieån cuûa caùc kó thuaät chaån

vôùi nhoùm chöùng.

ñoaùn hình aûnh ñaõ giuùp cho vieäc chaån ñoaùn baèng Toùm taét:

phaãu thuaät ngoaïi khoa giaûm daàn. Chuïp buoàng töû cung - voøi tröùng (HSG) thöôøng laø chæ ñònh ñaàu tay

Chöa ñuû baèng chöùng keát luaän vaùch ngaên töû cung

ñeå khaûo saùt töû cung trong nhöõng tröôøng hôïp voâ sinh,

laø nguyeân nhaân voâ sinh (möùc ñoä C).

saåy thai lieân tieáp trong tröôøng hôïp dò daïng töû cung; tuy nhieân, chaån ñoaùn xaùc ñònh töû cung coù vaùch ngaên

ÑIEÀU TRÒ VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG GIUÙP LAØM

vaø töû cung hai söøng baèng HSG coù giaù trò thaáp. Moät

CAÛI THIEÄN KHAÛ NAÊNG SINH SAÛN ÔÛ PHUÏ NÖÕ

vaøi nghieân cöùu keát luaän sieâu aâm bôm nöôùc buoàng töû

HIEÁM MUOÄN HAY KHOÂNG?

cung (SIS) giuùp chaån ñoaùn töû cung coù vaùch ngaên toát hôn HSG. Gaàn ñaây, sieâu aâm 3 chieàu keát hôïp SIS ñöôïc

Duø chöa coù baèng chöùng cho thaáy vaùch ngaên töû cung

keát luaän chaån ñoaùn chính xaùc 88% vaùch ngaên töû cung

lieân quan ñeán voâ sinh, laïi coù khaù nhieàu nghieân cöùu

so vôùi phaãu thuaät noäi soi. Chuïp coäng höôûng töø (MRI)

ñaùnh giaù keát quaû coù thai sau can thieäp caét vaùch

cuõng ñöôïc söû duïng trong chaån ñoaùn baát thöôøng hình

ngaên. Tuy nhieân, khoâng coù khaûo saùt ngaãu nhieân coù

daïng töû cung. Tuy nhieân, moät nghieân cöùu keát luaän

nhoùm chöùng maø haàu heát laø nghieân cöùu moâ taû.

MRI chæ chaån ñoaùn chính xaùc 70% tröôøng hôïp vaùch ngaên töû cung. Cuõng caàn nhaán maïnh raèng chaån ñoaùn

Moät nghieân cöùu thöïc hieän treân 193 phuï nöõ voâ sinh

hình aûnh phuï thuoäc vaøo kinh nghieäm cuûa ngöôøi thöïc

nguyeân phaùt 2 naêm, tæ leä coù thai coäng doàn sau caét

hieän. Ngoaøi ra, ñeå chaån ñoaùn vaùch ngaên töû cung, caàn

vaùch ngaên töû cung laø 10% trong 6 thaùng, 18,1%

khaûo saùt luoân caû hình daïng beân ngoaøi cuûa töû cung;

trong 6-12 thaùng vaø 23,3% sau 18 thaùng can thieäp.

do ñoù, chæ thöïc hieän HSG hay SIS khoâng ñuû ñieàu kieän

Moät nghieân cöùu hoài cöùu khaùc treân 127 phuï nöõ ñöôïc

chaån ñoaùn xaùc ñònh.

chaån ñoaùn voâ sinh chöa roõ nguyeân nhaân, tinh truøng cuûa choàng trong giôùi haïn bình thöôøng vaø coù vaùch

Toùm taét:

ngaên töû cung. Sau khi caét vaùch ngaên, tæ leä coù thai

Chöa coù baèng chöùng ñuû maïnh chöùng toû sieâu aâm

ôû nhoùm 102 phuï nöõ ñöôïc can thieäp cao hôn nhoùm

3 chieàu, sieâu aâm bôm nöôùc buoàng töû cung vaø MRI

25 beänh nhaân khoâng can thieäp (khoâng coù söï khaùc

giuùp chaån ñoaùn phaân bieät töû cung coù vaùch ngaên

bieät veà tuoåi, BMI, thôøi gian mong con vaø loaïi vaùch

vaø töû cung hai söøng toát hôn noäi soi buoàng töû cung

ngaên). Haàu heát caùc nghieân cöùu ñeàu cho thaáy nhoùm

vaø noäi soi oå buïng (möùc ñoä B).

beänh nhaân ñöôïc caét vaùch ngaên töû cung coù tæ leä coù

Ñeå chaån ñoaùn vaùch ngaên töû cung, böôùc ñaàu neân chæ

thai cao hôn nhoùm khoâng can thieäp, keå caû trong hoã

ñònh HSG hôn noäi soi vì ít xaâm laán hôn (möùc ñoä B).

trôï sinh saûn. Toùm taét:

VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG COÙ GAÂY VOÂ SINH KHOÂNG?

Caùc nghieân cöùu moâ taû cho thaáy caét vaùch ngaên töû Vaùch ngaên töû cung thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn trong

cung caûi thieän tæ leä coù thai laâm saøng treân nhoùm

quaù trình taàm soaùt nguyeân nhaân voâ sinh. Tæ leä vaùch

beänh nhaân hieám muoän (möùc ñoä C). 91

VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG COÙ GAÂY SAÅY THAI HAY

nhoùm daân soá toång hôïp, bao goàm: beänh nhaân voâ

AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN KEÁT CUÏC THAI KÌ HAY KHOÂNG?

sinh, saåy thai vaø / hoaëc saåy thai lieân tieáp, keát luaän: tæ leä coù thai 67,8% (95% CI 62,5-72,8) vaø tæ leä sinh soáng

Raát nhieàu phuï nöõ coù vaùch ngaên töû cung coù theå mang

laø 53,5% (95% CI 47,8-59,1).

thai vaø sinh con bình thöôøng, tuy nhieân, vaùch ngaên töû cung ñöôïc cho raèng coù theå gaây saåy thai vaø aûnh

Moät toång quan heä thoáng khaùc ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa

höôûng xaáu ñeán thai kì. Nhöõng nghieân cöùu khaûo saùt

can thieäp caét vaùch ngaên töû cung treân keát cuïc thai

cho ñeán nay ñeàu thöïc hieän treân nhoùm nhoû vaø khoâng

kì cho thaáy tæ leä saåy thai cuûa nhoùm can thieäp giaûm

coù nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng. Haàu heát

ñaùng keå so vôùi nhoùm khoâng can thieäp (RR = 0,37,

nghieân cöùu ñeàu keát luaän raèng nhoùm beänh nhaân coù

95% CI 0,25-0,55). Tuy nhieân, tæ leä sinh non < 37

vaùch ngaên töû cung coù tæ leä saåy thai vaø sinh non cao

tuaàn laïi khoâng khaùc nhau giöõa hai nhoùm (RR = 0,66,

hôn nhoùm chöùng. Toång quan heä thoáng veà aûnh höôûng

95% CI 0,29-1,49).

cuûa caùc baát thöôøng töû cung baåm sinh leân khaû naêng sinh saûn cho thaáy tæ leä saåy thai 3 thaùng ñaàu cuûa beänh

Toùm taét:

nhaân coù vaùch ngaên töû cung cao hôn nhoùm chöùng.

Caét vaùch ngaên töû cung laøm giaûm tæ leä saåy thai vaø taêng tæ leä sinh soáng ôû nhöõng beänh nhaân tieàn söû saåy

Toùm taét:

thai lieân tieáp (möùc ñoä C).

Khoâng coù baèng chöùng maïnh cho thaáy vaùch ngaên

Caét vaùch ngaên töû cung laøm taêng tæ leä sinh soáng ôû beänh

töû cung gaây saåy thai hay sinh non (möùc ñoä B).

nhaân hieám muoän hoaëc tieàn söû saåy thai (möùc ñoä C).

Moät vaøi khaûo saùt cho thaáy vaùch ngaên töû cung laøm taêng nguy cô ngoâi baát thöôøng, thai chaäm taêng

DAÏNG VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG COÙ AÛNH HÖÔÛNG

tröôûng trong töû cung, nhau bong non vaø tæ leä töû

ÑEÁN SINH SAÛN KHOÂNG?

vong chu sinh (möùc ñoä B). Phaân loaïi vaùch ngaên ngoaøi daïng vaùch ngaên moät phaàn ÑIEÀU TRÒ VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG COÙ CAÛI THIEÄN

hay hoaøn toaøn, vieäc ñaùnh giaù kích thöôùc cuûa vaùch

KEÁT CUÏC SAÛN KHOA KHOÂNG?

ngaên, daøy (ñöôïc ñònh nghóa > 1cm) hay moûng (< 1cm) ñöôïc ñeà nghò khaûo saùt nhaèm tieân löôïng vaø caân

Nhöõng nghieân cöùu khaûo saùt keát cuïc saûn khoa sau

nhaéc lôïi ích cuûa can thieäp ngoaïi khoa. Tuy nhieân, cho

noäi soi caét vaùch ngaên töû cung haàu heát laø nghieân cöùu

ñeán nay, raát ít nghieân cöùu moâ taû kó daïng vaùch ngaên,

hoài cöùu vaø cuõng khoâng coù RCT. Tuy nhieân, keát luaän

beà daøy, chieàu daøi hay kích thöôùc cuûa vaùch ngaên vaø

chuû yeáu cuûa nhöõng nghieân cöùu naøy ñeàu cho thaáy

töông quan vôùi khaû naêng sinh saûn. Nhöõng nghieân cöùu

beänh nhaân coù vaùch ngaên töû cung coù tæ leä saåy thai

ñaùnh giaù hình thaùi vaø kích thöôùc vaùch ngaên baèng sieâu

cao hôn vaø vieäc caét vaùch ngaên töû cung laøm giaûm tæ

aâm bôm nöôùc buoàng töû cung keát hôïp sieâu aâm 3D ñeàu

leä saåy thai, caûi thieän keát cuïc thai kì.

cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät tæ leä veà nhöõng aûnh höôûng treân laâm saøng nhö: saåy thai, sinh non…

Ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân saåy thai lieân tieáp ñöôïc ñaùnh giaù treân moät nghieân cöùu hoài cöùu, keát luaän tæ leä saåy thai

Toùm taét:

giaûm töø 91,8% xuoáng 10,4% vaø tæ leä sinh soáng taêng töø

Cho ñeán nay, khoâng ñuû baèng chöùng cho thaáy kích

4,3% leân 81,3% sau can thieäp caét vaùch ngaên töû cung.

thöôùc vaùch ngaên töû cung coù aûnh höôûng ñeán khaû

Nhöõng nghieân cöùu hoài cöùu khaùc ñeàu coù keát luaän khaû

naêng sinh saûn (möùc ñoä C).

quan ñoái vôùi nhoùm coù caét vaùch ngaên töû cung. PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ VAÙCH NGAÊN TÖÛ CUNG Toång quan heä thoáng cuûa 29 nghieân cöùu ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa noäi soi caét vaùch ngaên töû cung treân

Phaãu thuaät chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vaùch ngaên töû 92

cung keát hôïp giöõa noäi soi oå buïng (phöông phaùp

ñoù, tröôùc phaãu thuaät, beänh nhaân thöôøng ñöôïc söû

Jones hay Tompkins caûi tieán) vaø noäi soi buoàng töû

duïng thuoác nhö: thuoác vieân ngöøa thai phoái hôïp,

cung. Phaãu thuaät ngoaïi khoa ngoaøi can thieäp caét

progestin, danazol vaø GnRH ñoàng vaän. Tuy nhieân,

vaùch ngaên caàn ñaùnh giaù chu cung, vaùch ngaên ñaõ

cuõng coù quan ngaïi raèng laøm moûng noäi maïc töû cung

caét troïn hay chöa, caùc baát thöôøng khaùc neáu coù.

tröôùc noäi soi caét vaùch ngaên töû cung laøm taêng nguy cô

Cho ñeán nay, nghieân cöùu so saùnh, ñaùnh giaù hieäu

dính buoàng töû cung sau moå. Nhöõng soá lieäu nghieân

quaû, tai bieán phaãu thuaät giöõa caùc phöông phaùp can

cöùu ñeán nay veà vaán ñeà naøy ñeàu chöa coù yù nghóa

thieäp raát ít. Coù 18 tröôøng hôïp ñöôïc baùo caùo bò vôõ töû

thoáng keâ.

cung trong thai kì vaø trong luùc sinh sau phaãu thuaät Toùm taét:

caét vaùch ngaên töû cung.

Khoâng ñuû baèng chöùng uûng hoä hay phaûn baùc vieäc Toùm taét:

söû duïng thuoác laøm moûng noäi maïc töû cung tröôùc

Hieän taïi, chöa ñuû baèng chöùng khuyeán nghò phöông

khi noäi soi caét vaùch ngaên töû cung (möùc ñoä C).

phaùp phaãu thuaät naøo trong ñieàu trò vaùch ngaên töû COÙ CAÀN DÖÏ PHOØNG

cung (möùc ñoä C).

DÍNH BUOÀNG TÖÛ CUNG KHOÂNG? SAU PHAÃU THUAÄT BAO LAÂU THÌ COÙ THEÅ COÙ THAI TRÔÛ LAÏI?

Nguy cô dính buoàng töû cung sau moå caét vaùch ngaên tuy thaáp; nhöng, vaãn coù nhieàu phöông phaùp

Chöa coù nghieân cöùu RCT naøo ñaùnh giaù thôøi gian

söû duïng nhaèm döï phoøng bieán chöùng naøy, bao

thích hôïp ñeå coù theå coù thai sau caét vaùch ngaên töû

goàm: khaùng sinh, lieäu phaùp estrogen sau moå, ñaët

cung. Moät nghieân cöùu tieán cöùu ñaùnh giaù noäi maïc töû

duïng cuï töû cung… Beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù

cung baèng sinh thieát noäi maïc töû cung sau 2 - 4 - 6 -

buoàng töû cung baèng HSG sau moå 1 thaùng hoaëc 3

8 tuaàn cho thaáy khoaûng 19% tröôøng hôïp bình phuïc

thaùng. Haàu heát khaûo saùt ñeàu keát luaän khoâng coù

lôùp cô töû cung vaø noäi maïc töû cung sau 1 thaùng vaø

söï khaùc bieät giöõa nhoùm coù can thieäp döï phoøng

100% tröôøng hôïp bình phuïc hoaøn toaøn sau 2 thaùng.

vaø nhoùm chöùng.

Moät nghieân cöùu khaùc treân nhoùm beänh nhaân thöïc

Toùm taét:

hieän thuï tinh trong oáng nghieäm vaø chuyeån phoâi

Khoâng coù baèng chöùng khuyeán caùo hay ñeà nghò

tröôùc 9 tuaàn, 10-16 tuaàn vaø > 17 tuaàn sau caét vaùch

phöông phaùp döï phoøng dính buoàng töû cung sau

ngaên töû cung. Tæ leä coù thai vaø tæ leä saåy thai khoâng

moå caét vaùch ngaên töû cung (möùc ñoä C).

khaùc bieät giöõa caùc nhoùm naøy. TOÙM TAÉT CAÙC KHUYEÁN CAÙO THÖÏC HIEÄN Toùm taét: Duø coù nghieân cöùu keát luaän buoàng töû cung bình

Trong chaån ñoaùn vaùch ngaên töû cung, neân thöïc

phuïc sau 2 thaùng caét vaùch ngaên töû cung, tuy nhieân

hieän chaån ñoaùn hình aûnh hoaëc chaån ñoaùn hình

vaãn chöa coù chöùng cöù ñuû maïnh xaùc ñònh thôøi

aûnh keát hôïp noäi soi buoàng töû cung hôn laø noäi soi

ñieåm neân coù thai trôû laïi (möùc ñoä C).

oå buïng vaø noäi soi buoàng töû cung vì ít xaâm laán hôn. ÔÛ beänh nhaân voâ sinh, beänh nhaân coù tieàn söû saåy

COÙ NEÂN LAØM CHO NOÄI MAÏC TÖÛ CUNG MOÛNG

thai hay sinh non, xem xeùt chæ ñònh caét vaùch ngaên

TRÖÔÙC PHAÃU THUAÄT KHOÂNG?

töû cung. ÔÛ beänh nhaân khoâng mong con hoaëc khoâng coù tieàn

Noäi soi buoàng töû cung quan saùt buoàng töû cung toát

söû saåy thai, caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø nguy cô ñeå tö

nhaát khi thöïc hieän vaøo ñaàu chu kì kinh nguyeät. Do

vaán cho beänh nhaân. 93

QUAÛN LÍ CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP THAI NGOAØI TÖÛ CUNG KHOÂNG ÔÛ OÁNG DAÃN TRÖÙNG Management of non-tubal ectopic pregnancies at a large tertiary hospital Hunt SP, Talmor A, Vollenhoven B Baùc só Chuuyeân khoa I Haø Nhaät Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Reprod Biomed Online 2016; 33:79-84

Trong töï nhieân, söï thuï tinh seõ dieãn ra ôû oáng daãn

caùc kinh nghieäm ñieàu trò cuûa moät trung taâm.

tröùng, sau ñoù, phoâi thai ñöôïc vaän chuyeån vaøo buoàng NGHIEÂN CÖÙU

töû cung vaø laøm toå taïi ñaây. Khoaûng 2% caùc tröôøng hôïp, phoâi thai laøm toå beân ngoaøi buoàng töû cung, gaây neân thai ngoaøi töû cung. Thai ngoaøi töû cung coù nhieàu

Caùc taùc giaû moâ taû 60 ca thai ngoaøi töû cung khoâng ôû

vò trí, chieám tæ leä lôùn laø thai ngoaøi töû cung ôû oáng daãn

oáng daãn tröùng trong suoát 9 naêm:

tröùng, moät soá tröôøng hôïp phoâi thai laøm toå ôû buoàng tröùng, oå buïng, coå töû cung hoaëc baùm ôû seïo moå cuõ

Vò trí laøm toå thöôøng gaëp laø ñoaïn keõ töû cung (57%).

cô töû cung.

Caùc vò trí khaùc bao goàm: ôû seïo moå laáy thai cuõ (23%), coå töû cung (15%) vaø ôû vò trí giöõa coå töû cung

Yeáu toá nguy cô cuûa thai ngoaøi töû cung bao goàm: tieàn

lieân quan ñeán seïo moå laáy thai cuõ (5%).

caên can thieäp phaãu thuaät treân oáng daãn tröùng, beänh

Caùc trieäu chöùng thöôøng gaëp laø ñau vuøng chaäu vaø

lí vieâm nhieãm vuøng chaäu, baát thöôøng caáu truùc oáng

xuaát huyeát aâm ñaïo.

daãn tröùng, ñang ñaët duïng cuï töû cung.... Xuaát huyeát

Khoaûng 1/3 caùc tröôøng hôïp phaûi moå caáp cöùu do

töû cung baát thöôøng vaø ñau haï vò laø 2 trieäu chöùng

xuaát huyeát noäi. Haàu heát laø thai ngoaøi töû cung ôû

thöôøng gaëp, nhöng thai ngoaøi töû cung coù theå khoâng

ñoaïn keõ.

coù trieäu chöùng.

Khoaûng 2/3 caùc tröôøng hôïp ñöôïc ñieàu trò noäi baèng phaùc ñoà methotrexate ñôn lieàu hoaëc ña lieàu; tæ leä

Sieâu aâm ñaàu doø ngaû aâm ñaïo goùp phaàn khaúng ñònh

thaát baïi, phaûi phaãu thuaät laø 13%.

chaån ñoaùn. Khoaûng 40% caùc tröôøng hôïp, sieâu aâm

Thôøi gian naèm vieän trung bình vaø theo doõi daøi hôn

khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc chính xaùc vò trí khoái thai.

ôû nhoùm beänh nhaân ñieàu trò noäi khoa.

Moät vaøi tröôøng hôïp laø thai sôùm trong töû cung, caùc

Coù 10 phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò noäi, sau ñoù mang thai

tröôøng hôïp coøn laïi laø thai ngoaøi töû cung.

bình thöôøng.

Vì thai ngoaøi töû cung khoâng ôû voøi tröùng coù taàn suaát

Nhoùm taùc giaû keát luaän: thai ngoaøi töû cung khoâng

xaûy ra thaáp neân hieän vaãn chöa coù ñieàu trò tieâu chuaån

ôû oáng daãn tröùng tuy hieám gaëp, nhöng ña phaàn coù

cho caùc tröôøng hôïp naøy. Baùo caùo loaït ca naøy trình baøy

theå ñieàu trò noäi khoa. Thai ngoaøi töû cung ôû ñoaïn keõ 94

tieáp xem trang 101

DAÁU HIEÄU TREÂN SIEÂU AÂM GIUÙP PHAÂN BIEÄT THAI TRONG TÖÛ CUNG VAØ THAI BAÙM SEÏO MOÅ LAÁY THAI ÔÛ TAM CAÙ NGUYEÄT I Easy sonographic differential diagnosis between intrauterine pregnancy and cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G et al. Baùc só Phaïm Nguyeãn Hoa Haï Beänh vieän Myõ Ñöùc

Am J Obstet Gynecol 2016; 215:225.e1-e7

Thai baùm seïo moå laáy thai (cesarean scar pregnancy

Caùc tieâu chí hieän taïi ñeå chaån ñoaùn moät CSP laø loøng

– CSP) ñöôïc ñònh nghóa laø tuùi thai laøm toå taïi vò trí seïo

TC vaø keânh coå TC (CTC) troáng vôùi hình aûnh noäi

moå laáy thai – moät bieán chöùng nghieâm troïng cuûa thai

maïc TC roõ raøng, hình aûnh tuùi thai naèm ôû thaønh tröôùc

kì sau moå laáy thai. Taàn suaát CSP ngaøy caøng taêng coù

ñoaïn eo ñöôïc bao quanh laø cô TC vaø moâ seïo, taùch

theå do tæ leä moå laáy thai ngaøy caøng nhieàu vaø thöôøng

bieät khoûi noäi maïc TC hoaëc oáng daãn tröùng.

khoâng deã chaån ñoaùn. Chaån ñoaùn sai moät tuùi thai trong töû cung (TC) ôû vò trí thaáp thaønh thai ôû seïo moå

Nghieân cöùu ñöôïc coâng boá treân American Journal of

cuõ, hoaëc ngöôïc laïi, moät thai ôû seïo moå cuõ ñöôïc chaån

Obstetrics and Gynecology cuûa Timor-Tritsch coäng

ñoaùn nhaàm laø thai trong TC (intrauterine pregnancy

söï (2016) giuùp phaùt hieän sôùm CSP, döïa vaøo vò trí

– IUP), coù theå daãn tôùi haäu quaû ñaùng tieác laø caét TC.

ñieåm giöõa cuûa tuùi thai so vôùi trung ñieåm truïc töø ñaùy TC ñeán loã ngoaøi CTC treân maët caét doïc giöõa. Phöông

Taïi Hoa Kyø, trong hai thaäp kæ qua, tæ leä moå laáy

phaùp naøy giuùp chaån ñoaùn phaân bieät CSP vaø IUP

thai taêng 40% vaø trong naêm 2014, CDC (Centers for

trong tam caù nguyeät I.

Disease Control and Prevention) baùo caùo tæ leä moå laáy PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU

thai laø 32,2%. Seïo moå laáy thai thöôøng gaây khuyeát cô TC. Thai baùm seïo moå laáy thai thöôøng ñöôïc bieát ñeán qua caùc bieåu hieän laâm saøng laø söï xaâm nhaäp gai nhau

Ñaây laø moät nghieân cöùu hoài cöùu caùc hình aûnh sieâu aâm

thai vaøo cô TC (xaâm nhaäp vaøo lôùp cô, saâu trong lôùp

vaø beänh aùn ñöôïc löu tröõ cuûa IUP vaø CSP tuoåi thai 5-10

cô vaø xaâm laán ñeán lôùp thanh maïc vaø caùc taïng); dieãn

tuaàn. Caùc tieâu chuaån chaån ñoaùn treân laâm saøng vaø sieâu

tieán cuûa söï xaâm laán ngaøy caøng saâu vaøo cô TC, ñe

aâm ñöôïc coâng boá tröôùc ñaây vaø aùp duïng cho caùc ca CSP

doïa tính maïng ngöôøi meï vaø daãn ñeán caùc bieán chöùng

trong nghieân cöùu naøy. Chaån ñoaùn CSP ñöôïc thöïc hieän

saûn khoa naëng neà nhö: xuaát huyeát oà aït, nöùt vôõ TC,

vaøo laàn sieâu aâm ñaàu tieân ôû caû 2 trung taâm.

saåy thai trong 3 thaùng ñaàu. Vieäc chaån ñoaùn sôùm caùc bieán chöùng saûn khoa ñe doïa tính maïng naøy coù giaù

Hình aûnh maët caét doïc giöõa cuûa moãi TC ñöôïc choïn,

trò ñeå theo doõi beänh nhaân.

ñaùp öùng caùc tieâu chuaån: (1) toaøn boä TC vôùi ñaùy vaø 95

ñöôøng vieàn CTC, cuõng nhö tuùi thai, maøng ñeäm nhìn

5. Khoaûng caùch töø loã ngoaøi CTC ñeán bôø xa nhaát cuûa

roõ treân sieâu aâm; (2) thôøi gian theo doõi ñeán ít nhaát 3

tuùi thai (khoaûng caùch C, tính baèng mm) ño thöôùc

thaùng ñaàu cho bieát thai coù thöïc söï laø IUP hay CSP,

ño goùc, ñaïi dieän cho bôø xa nhaát cuûa tuùi thai lieân

cho ñeán khi ñöôïc xaùc nhaän ñaày ñuû caùc tieâu chuaån

quan vôùi CTC, ñöôïc goïi laø "khoaûng caùch töø CTC

treân sieâu aâm. Nghieân cöùu ñöôïc pheâ duyeät bôûi New

ñeán bôø xa nhaát cuûa tuùi thai”.

York University Institutional Review Board.

6. Khoaûng caùch giöõa bôø xa nhaát cuûa tuùi thai vaø truïc trung ñieåm cuûa TC laø tính (C-M) (Hình 1, 2, 3).

Toång coäng 242 hình aûnh sieâu aâm ñöôïc phaân tích: PHAÂN TÍCH THOÁNG KEÂ

185 tröôøng hôïp IUP bình thöôøng (goàm 128 thai naèm trong TC coù tö theá ngaû tröôùc, 31 thai naèm trong TC coù tö theá ngaû sau vaø 26 IUP sau moå laáy thai) trong

Caùc phaân tích thoáng keâ ñöôïc thöïc hieän baèng phaàn

naêm 2014, 57 ca CSP keá tieáp chaån ñoaùn ôû Trung

meàm thoáng keâ (SPSS, phieân baûn 21.0, IBM Corp,

taâm Y teá Ñaïi hoïc New York vaø taïi Beänh vieän Civico

Armonk, NY) (Baûng 1, 2, 3, 4, 5).

Arnas, Palermo, YÙ, giöõa thaùng 01/2004 vaø thaùng 12/2015. Caùc hình aûnh ñöôïc phaân tích:

BAØN LUAÄN

1. Hình aûnh cuûa TC caét doïc: noái loã ngoaøi cuûa CTC

Thaùch thöùc trong chaån ñoaùn CSP

vaø ñaùy TC. Khoaûng caùch giöõa CTC vaø ñaùy TC (khoaûng caùch A, tính baèng mm) ño baèng thöôùc

Chaån ñoaùn CSP khoâng deã daøng: ñaùnh giaù khoâng

ño goùc, ñaïi dieän kích thöôùc TC. Ñöôøng thaúng

chính xaùc hoaëc chaån ñoaùn nhaàm thaønh IUP bình

vuoâng goùc vaø qua trung ñieåm cuûa A ñöôïc goïi laø

thöôøng naèm thaáp; saåy thai dieãn tieán, thai ngoaøi TC

ñöôøng trung ñieåm cuûa TC (ñöôøng M).

vaø thai ôû coå töû cung. CSP khoâng ñöôïc phaùt hieän

2. Loã ngoaøi CTC vaø taâm cuûa tuùi thai xaùc ñònh tröïc

hoaëc chaån ñoaùn nhaàm, ñieàu trò khoâng ñaày ñuû coù theå

quan vaø ñaùnh daáu.

daãn ñeán xuaát huyeát aâm ñaïo khoâng kieåm soaùt thôøi

3. Khoaûng caùch töø loã ngoaøi CTC ñeán taâm cuûa tuùi thai

gian chaûy maùu, xuaát huyeát naëng vaø thaäm chí caét

(khoaûng caùch B, tính baèng mm) ño baèng thöôùc

boû TC. Tæ leä bieán chöùng trong moät nghieân cöùu toång

ño goùc. B ñaïi dieän cho khoaûng caùch vaø vò trí cuûa

quan 751 ca ñieàu trò CSP cao ñeán 44,1%. Trong ñoù,

tuùi thai lieân quan ñeán CTC, goïi laø "khoaûng caùch

46 beänh nhaân CSP tieáp tuïc theo doõi thai kì gaëp phaûi

töø CTC ñeán taâm cuûa tuùi thai”.

caùc bieán chöùng nghieâm troïng trong tam caù nguyeät

4. Ñaùnh daáu bôø tuùi thai xa nhaát so vôùi loã ngoaøi CTC

II: taát caû ñeàu chaám döùt thai kì vaø theâm vaøo ñoù coù

ñeán xaùc ñònh khoaûng caùch töø loã ngoaøi CTC ñeán

36 ca caét TC vaø 22 ca tuyeân taéc ñoäng maïch TC ñieàu

bôø xa nhaát cuûa tuùi thai.

trò caáp cöùu.

A 1/2

M x 1/2

1/2

Hình 1. Söï khaùc bieät giöõa IUP bình thöôøng (A) vaø CSP (B). X: taâm cuûa tuùi thai. Trong IUP bình thöôøng, taâm cuûa tuùi thai naèm xa truïc trung ñieåm cuûa TC (ñaïi dieän bôûi ñöôøng neùt ñöùt ôû ñieåm M), coøn trong CSP taâm cuûa tuùi thai laø naèm gaàn truïc trung ñieåm TC 96

B B B

x A

M C Scar

B x

Hình 2. IUP bình thöôøng. (A) Thai ôû TC coù tö theá ngaû tröôùc, khoâng tieàn caên moå laáy thai. (B) Thai ôû TC coù tö theá ngaû sau, khoâng tieàn caên moå laáy thai. (C) Thai ôû TC coù tö theá ngaû tröôùc, coù seïo moå laáy thai

B M

M x

Hình 3. CSP. (A vaø C) CSP ôû TC coù tö theá ngaû tröôùc. (B vaø D) CSP ôû TC coù tö theá ngaû sau 97

Baûng 1. Söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa loãâ ngoaøi CTC vôùi taâm tuùi thai vaø bôø xa nhaát cuûa tuùi thai trong 4 nhoùm beänh nhaân: goàm 128 thai naèm trong TC coù tö theá ngaû tröôùc, 31 thai naèm trong TC coù tö theá ngaû sau, 26 IUP sau moå laáy thai, vaø 57 ca CSP. Khoaûng caùch trung bình ñeán taâm vaø bôø xa nhaát cuûa tuùi thai döông tính (ngoaøi truïc trung ñieåm cuûa TC) vaø töông töï cho 3 nhoùm beänh nhaân IUP bình thöôøng vaø aâm tính (gaàn vôùi truïc trung ñieåm cuûa TC) cho nhoùm CSP. Vì theá, 3 nhoùm beänh nhaân bình thöôøng IUP ñöôïc keát hôïp ñeå phaân tích tieáp theo

Baûng 2. Soá lieäu so saùnh keát hôïp vôùi nhoùm IUP bình thöôøng vôùi nhoùm CSP. Khoaûng caùch trung bình töø taâm cuûa tuùi thai ñeán trung ñieåm truïc TC laø 17,8mm trong nhoùm IUP bình thöôøng vaø -10,6mm trong nhoùm CSP (P = 0,0001). Töông öùng, khoaûng caùch trung bình ñeán bôø xa nhaát cuûa tuùi thai vôùi trung ñieåm truïc TC laø 25,7mm trong nhoùm IUP bình thöôøng vaø -2,1mm trong nhoùm CSP (P = 0,0001)

Do ñoù, chaån ñoaùn nhaàm CSP thaønh IUP hoaëc chaån

dieän cuûa moät sö xaâm laán vaø söï taêng sinh maïch maùu

ñoaùn thieáu chính xaùc coù nguy cô gaây ra nhöõng tình

ôû veát seïo moå laáy thai.

huoáng nguy hieåm. Tuy nhieân, khoâng phaûi taát caû caùc tieâu chí treân taïi moät Lôïi ích laâm saøng cuûa vieäc chaån ñoaùn chính xaùc

thôøi ñieåm ñeàu hieän dieän, do ñoù, vieäc chaån ñoaùn coù theå khoâng ñöôïc thöïc hieän khi khoâng coù baát kì nghi ngôø gì.

Chaån ñoaùn chính xaùc vaø kòp thôøi moät CSP laøm giaûm hoaëc thaäm chí ngaên chaën soá löôïng vaø baûn chaát

Neáu tuùi thai naèm cao trong loøng TC, gaàn vôùi ñaùy TC

nghieâm troïng cuûa caùc bieán chöùng.

hoaëc ngöôïc laïi, noù ñöôïc nhìn thaáy thaáp trong ñoaïn döôùi TC vaø gaàn vôùi thaønh tröôùc hoaëc trong keânh

Ñoàng thuaän caùc tieâu chí chaån ñoaùn CSP ñöôïc thaønh

CTC; chaån ñoaùn töông ñoái deã. Tuy nhieân, moät IUP

laäp goàm: thöû thai döông tính ôû beänh nhaân coù tieàn

hoaëc moät CSP ñöôïc thaáy gaàn trung taâm loøng TC, caùc

caên moå laáy thai, moät soá ñaëc ñieåm sieâu aâm nhö tuùi

baùc só saûn khoa vaø caùc baùc só chaån ñoaùn hình aûnh

thai naèm thaáp thaønh tröôùc TC, raát moûng hoaëc khoâng

coù theå phaûi ñoái maët vôùi moät tình theá khoù khaên trong

thaáy roõ cô TC giöõa tuùi thai vaø baøng quang hoaëc maët

chaån ñoaùn: noù laø IUP hay CSP? Chaån ñoaùn sai coù theå

tröôùc cuûa TC. Ngoaøi ra, haàu heát ñoàng yù veà söï hieän

daãn ñeán bieán chöùng nghieâm troïng. 98

Hình 4. Söï phaân boá cuûa khoaûng caùch töø taâm tuùi thai ñeán trung ñieåm cuûa TC trong IUP bình thöôøng vaø CSP theo tuoåi thai, cho thaáy khaùc bieät cuûa söï keát hôïp nhoùm IUP bình thöôøng vôùi nhoùm CSP quanh truïc trung ñieåm cuûa TC (ñöôøng thaúng taïi ñieåm 0). Söû duïng vò trí taâm tuùi thai vôùi trung ñieåm truïc TC laø moät daáu hieäu cuûa CSP 5-10 tuaàn tuoåi thai cho caùc ñaëc ñieåm: 53 ca coù daáu hieäu CSP döông tính trong soá trong 57 ca xaùc nhaän CSP, ñoä nhaïy 93,0%; 183 ca coù daáu hieäu CSP aâm tính trong soá 185 ca ñöôïc xaùc nhaän laø IUP, ñoä ñaëc hieäu 98,9%. LR(+) = ñoä nhaïy / (1 - ñoä ñaëc hieäu) = 84,5. LR(-) = (1 - ñoä nhaïy) / ñoä ñaëc hieäu = 0,07

Hình 5. Söï phaân boá cuûa caùc khoaûng caùch töø bôø xa nhaát cuûa tuùi thai ñeán ñieåm giöõa truïc TC trong IUP bình thöôøng vaø CSP theo tuoåi thai. Söû duïng vò trí bôø xa nhaát cuûa tuùi thai nhö moät daáu hieäu cuûa CSP 5-10 tuaàn tuoåi thai coù ñaëc ñieåm sau: ñoä nhaïy 64,9% vaø ñoä ñaëc hieäu 100,0%. Caùc keát quaû trong hình 4 vaø 5 chöùng minh raèng vieäc söû duïng caùc khoaûng caùch ñeán taâm cuûa tuùi thai ñaït ñoä nhaïy cao hôn so vôùi khoaûng caùch ñeán bôø xa nhaát cuûa tuùi thai ñeán truïc trung ñieåm cuûa TC, trong vieäc phaùt hieän CSP

So saùnh ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu khi söû duïng

giöõa, ñuùng kó thuaät treân maøn hình, nhìn thaáy ñaùy TC

khoaûng caùch töø loã ngoaøi coå töû cung tôùi taâm

vaø loã ngoaøi CTC. Trung ñieåm cuûa TC ñöôïc ñaùnh daáu

vaø bôø xa nhaát cuûa tuùi thai

baèng caliper treân maøn hình maùy sieâu aâm trong luùc ñang kieåm tra beänh nhaân. Ñieåm haïn cheá chính laø soá löôïng töông ñoái thaáp cuûa caùc ca seïo moå laáy thai.

Söû duïng khoaûng caùch töø loã ngoaøi CTC tôùi bôø xa nhaát cuûa tuùi thai duø coù ñoä ñaëc hieäu 100%, nhöng ñoä nhaïy

KEÁT LUAÄN

thaáp hôn khi so vôùi söû duïng khoaûng caùch töø loã ngoaøi CTC ñeán taâm tuùi thai. Ngoaøi ra, vieäc xaùc ñònh taâm tuùi

Taâm tuùi thai so vôùi truïc trung ñieåm cuûa TC coù theå

thai ñôn giaûn hôn, coù caùc ñaëc ñieåm kieåm tra toát hôn.

ñöôïc söû duïng deã daøng, khoâng xaâm laán trong sieâu aâm chaån ñoaùn phaân bieät IUP vaø CSP vaøo tam caù nguyeät I.

LR(+) = 84,5 cho thaáy phaàn lôùn vaø thöôøng taêng khaû naêng keát luaän CSP neáu xeùt nghieäm döông tính.

Söï töông quan vò trí giöõa moät tuùi thai baùm thaáp vaø LR(-) = 0,07 cho thaáy phaàn lôùn vaø thöôøng giaûm khaû

TC 5-10 tuaàn cuûa thai kì coù theå xaùc ñònh haàu nhö

naêng keát luaän CSP neáu xeùt nghieäm aâm tính.

taát caû caùc CSP. Tuy nhieân, cuoái cuøng chaån ñoaùn phaûi ñöôïc chöùng thöïc bôûi thöïc haønh laâm saøng vaø caùc tieâu chí sieâu aâm. Can thieäp laâm saøng chæ döïa

Ñieåm maïnh vaø haïn cheá cuûa nghieân cöùu

vaøo khoaûng caùch töø tuùi thai vôùi ñöôøng giöõa cuûa TC Ñieåm maïnh cuûa nghieân cöùu naøy laø ñôn giaûn vaø khoâng

coù theå aûnh höôûng ñeán moät soá thai kì bình thöôøng

xaâm laán, chæ yeâu caàu moät hình aûnh sieâu aâm caét doïc

bò chaån ñoaùn nhaàm laø CSP. 99

NGUY CÔ UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG ÔÛ PHUÏ NÖÕ COÙ TEÁ BAØO TUYEÁN KHOÂNG ÑIEÅN HÌNH Risk of invasive cervical cancer after atypical glandular cells in cervical screening: nationwide cohort study Wang Jiangrong, Andrae Bengt, Sundstro¨m Karin, Stro¨m Peter, Ploner Alexander, Elfstro¨m K Miriam, Arnheim-Dahlstro¨m Lisen, Dillner Joakim, Spareùn Pa¨r Baùc só Chuyeân khoa I Buøi Quang Trung Beänh vieän Myõ Ñöùc

BMJ 2016; 352. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj. i276 (Published 11 February 2016)

Saøng loïc ung thö coå töû cung (CTC) baèng xeùt nghieäm

saøng loïc, coù 14.625 keát quaû AGC, 65.633 keát quaû toån

teá baøo hoïc (TBH) ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi trong

thöông trong bieåu moâ CTC möùc ñoä cao (HSIL) vaø

nhieàu thaäp kæ. Nhôø ñoù, tæ leä ung thö CTC ñaõ giaûm

244.168 keát quaû toån thöông trong bieåu moâ CTC möùc ñoä

nhieàu trong thôøi gian qua, ñaëc bieät laø ung thö bieåu

thaáp (LSIL). Muïc tieâu chính cuûa nghieân cöùu laø tæ leä ung

moâ laùt; coøn tæ leä ung thö bieåu moâ tuyeán CTC khoâng

thö CTC xaâm laán trong voøng 6 thaùng sau khi phaùt hieän

giaûm ñöôïc toát nhö ung thö bieåu moâ laùt.

TBH baát thöôøng, tæ leä coäng doàn sau 15,5 naêm hay trong khoaûng thôøi gian theo doõi töø 6 thaùng ñeán 15,5 naêm.

Teá baøo tuyeán khoâng ñieån hình (atypical glandular cells – AGC) laø baát thöôøng teá baøo hoïc ñöôïc xaùc ñònh

Keát quaû, trong voøng 6 thaùng sau khi phaùt bieán baát

khi teá baøo tuyeán coù nhöõng thay ñoåi nhöng khoâng

thöôøng TBH, tæ leä (hieän haønh) ung thö cuûa phuï nöõ

phaûi ung thö bieåu moâ tuyeán taïi choã hay xaâm laán.

coù AGC laø 1,4%, thaáp hôn so vôùi phuï nöõ coù HSIL

Caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây cho thaáy moät phuï nöõ vôùi

(2,5%, P < 0,001) vaø cao hôn so vôùi LSIL (0,2%, P <

keát quaû TBH AGC coù theå coù keát quaû moâ hoïc bao

0,001). Trong soá caùc tröôøng hôïp ung thö cuûa TBH

goàm raát nhieàu thay ñoåi khaùc nhau töø polyp, chuyeån

AGC thì ung thö bieåu moâ tuyeán chieám 73,2%.

saûn ñeán taân sinh hay ung thö, thaäm chí laø ung thö töø nhöõng cô quan khaùc. Tuy nhieân, nguy cô ung thö

Tæ leä ung thö CTC xaâm laán taêng ñeàu ñaën vaø ñaït

CTC veà laâu daøi cuûa AGC thì chöa ñöôïc nghieân cöùu.

ñeán khoaûng 2,6% sau 15,5 naêm (95% CI 2,3-2,9%).

Ñeå giaûi ñaùp vaán ñeà naøy, caùc nhaø nghieân cöùu ñeán töø

Vieäc taêng naøy cuõng töông töï ôû nhoùm coù TBH HSIL

Thuïy Ñieån tieán haønh phaân tích nguoàn döõ lieäu quoác

vaø LSIL, nhöng tæ leä coäng doàn thaáp hôn ôû nhoùm

gia raát lôùn, goàm treân 3 trieäu phuï nöõ ñöôïc xeùt nghieäm

HSIL (3,3%, 3,2-3,4%) vaø cao hôn ôû nhoùm LSIL

TBH trong khoaûng thôøi gian töø ñaàu naêm 1980 ñeán

(0,7%, 0,7-0,8%). Tæ leä coäng doàn cuûa ung thö bieåu

ñaàu naêm 2011, vôùi ñoä tuoåi 23-59 tuoåi.

moâ tuyeán chieám phaàn nhieàu (1,9%) trong soá caùc tröôøng hôïp ung thö ôû phuï nöõ coù AGC ôû thôøi ñieåm

Trong soá naøy, coù 2.899.968 phuï nöõ coù keát quaû TBH

15,5 naêm, cao hôn haún so vôùi ôû nhoùm HSIL hay

bình thöôøng ôû laàn ñaàu saøng loïc. Cuõng trong laàn ñaàu

LSIL; nhöng vôùi ung thö bieåu moâ laùt (0,6%) thì 100

thaáp hôn ôû nhoùm HSIL vaø töông töï vôùi nhoùm LSIL.

nhaát. Trong khi nguy cô ung thö CTC sau HSIL thöôøng gaëp ôû löùa tuoåi cao hôn.

Ngoaøi ra, nghieân cöùu coøn ñöa ra 4 khoaûng thôøi gian theo doõi: 0,5-3,5 naêm, 3,5-6,5 naêm, 6,5-10,5

Qua caùc keát quaû treân, chuùng ta thaáy roõ caàn phaûi ñaåy

naêm vaø 10,5-15,5 naêm. Keát quaû coù moät soá thoâng

maïnh vieäc quaûn lí beänh nhaân sau AGC. Tuy nhieân,

tin ñaùng chuù yù nhö sau:

nghieân cöùu coøn cho chuùng ta thaáy tình hình quaûn lí AGC trong thöïc teá nhö theá naøo. Cuï theå, chæ coù

Tæ suaát (soá ca môùi maéc) ung thö CTC sau AGC cao

53,8% ñöôïc theo doõi vaø ñaùnh giaù moâ hoïc trong voøng

trong thôøi gian ñaàu theo doõi (khoaûng 329/100.000

6 thaùng, duø cao hôn sau LSIL (43,2%, P < 0,001)

ngöôøi/naêm) vaø giaûm daàn theo thôøi gian. Tuy

nhöng thaáp hôn nhieàu so vôùi sau HSIL (85,9%, P <

nhieân, tæ suaát vaãn cao hôn sau HSIL ñeán 6 naêm vaø

0,001). Trong khi ñoù, tæ leä ung thö CTC ôû nhöõng phuï

sau LSIL ñeán 10 naêm.

nöõ ñöôïc ñaùnh giaù moâ hoïc sau AGC (2,8%) vaø sau

So vôùi phuï nöõ coù keát quaû TBH bình thöôøng thì söï

HSIL (3,2%, P = 0,10) laø töông ñöông nhau, duø cao

hieän dieän cuûa AGC cho thaáy nguy cô gia taêng ung

hôn sau LSIL (0,4%, P < 0,001); ñoàng thôøi tæ leä naøy

thö CTC cho ñeán 15,5 naêm (incidence rate ratio

seõ tieáp tuïc cao hôn sau HSIL ñeán 6,5 naêm vaø sau

[IRR] giaûm daàn 24,1-4,8); ñoàng thôøi nguy cô naøy

LSIL ñeán 10,5 naêm.

luoân cao hôn ung thö sau HSIL trong khoaûng thôøi

tieáp

gian 0,5-6,5 naêm theo doõi.

Maëc duø nghieân cöùu vaãn coøn moät soá maët haïn cheá,

Tæ suaát ung thö bieåu moâ tuyeán sau AGC luoân cao

nhöng thoâng qua ñoù, chuùng ta thaáy ñöôïc nguy cô

hôn sau HSIL vaø LSIL trong suoát 15,5 naêm, coøn

ung thö sau AGC cao; ñoàng thôøi thaáy roõ taàm quan

ung thö bieåu moâ laùt thì ngöôïc laïi.

troïng cuûa vieäc theo doõi quaûn lí chaët cheõ caùc tröôøng

Tæ suaát ung thö bieåu moâ tuyeán sau AGC luoân cao hôn

hôïp AGC ñeå ñaït ñöôïc keát quaû toát nhö quaûn lí HSIL.

tæ suaát ung thö bieåu moâ laùt sau HSIL leân tôùi 10 naêm.

Tröôùc maét, caàn ñaùnh giaù tích cöïc hôn cho tröôøng

AGC ôû phuï nöõ nhoùm tuoåi 30-39 coù tæ suaát ung thö

hôïp AGC. Veà laâu daøi, vieäc nghieân cöùu ñeå toái öu hoùa

CTC (goàm caû bieåu moâ laùt vaø bieåu moâ tuyeán) cao

quaûn lí AGC laø heát söùc caàn thieát.

o the trang 94

thöôøng ñoøi hoûi phaûi phaãu thuaät.

baûo toàn khaû naêng sinh saûn cho laàn mang thai tieáp sau.

QUAN ÑIEÅM

Trong tröôøng hôïp caáp cöùu, phaãu thuaät laø löïa choïn duy nhaát. Caùc vò trí thai ngoaøi töû cung hieám gaëp nhö

Caùc tröôøng hôïp thai ngoaøi töû cung ñöôïc chaån ñoaùn

laø: thai ôû coå töû cung, ñoaïn keõ, buoàng tröùng laø moät

döïa vaøo caùc trieäu chöùng kinh ñieån, trong khi moät soá

thaùch thöùc. Trong caùc tröôøng hôïp naøy, phaãu thuaät

ñöôïc phaùt hieän qua ñònh löôïng noàng ñoä hormone

coù theå keát hôïp vôùi thuyeân taéc maïch maùu nuoâi khoái

(beta-hCG, progesterone), sieâu aâm, caùc phöông

thai. Trong nhöõng tröôøng hôïp khoâng caáp cöùu, coù theå

phaùp chaån ñoaùn hình aûnh khaùc.

phaãu thuaät hoaëc ñieàu trò noäi khoa. Ñieàu trò noäi khoa cho tæ leä thaønh coâng cao, ñaëc bieät caùc tröôøng hôïp

Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò thöôøng döïa vaøo: vò trí,

beta-hCG thaáp vaø kích thöôùc khoái thai nhoû.

tuoåi thai, kích thöôùc khoái thai ngoaøi töû cung, nguyeän voïng vaø söï hôïp taùc cuûa beänh nhaân. Vieäc ñònh löôïng

Baùo caùo loaït ca naøy cho thaáy ñieàu trò noäi khoa vôùi

nhanh noàng ñoä hormone vaø caùc kó thuaät chaån ñoaùn

methotrexate ña lieàu coù theå thaønh coâng. Caùc tieâu

hình aûnh coù ñoä phaân giaûi cao cho pheùp xaùc ñònh thai

chuaån ñeå ñieàu trò noäi khoa phaûi ñöôïc thoûa maõn,

ngoaøi töû cung giai ñoaïn sôùm, töø ñoù löïa choïn phöông

bao goàm: huyeát ñoäng oån ñònh vaø ñònh löôïng ñöôïc

phaùp ñieàu trò thích hôïp ñeå giaûm tæ leä töû vong vaø

hormone trong tröôøng hôïp ñieàu trò baûo toàn. 101

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA BEÄNH LÍ TUYEÁN GIAÙP LEÂN KEÁT CUÏC CUÛA IVF / ICSI: TOÅNG QUAN HEÄ THOÁNG VAØ PHAÂN TÍCH GOÄP The impact of thyroid autoimmunity on IVF / ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis Busnelli A, Paffoni A, Fedele L, Somigliana E Baùc só Chuyeân khoa I Haø Nhaät Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Hum Reprod Update 2016 Jun 20. [Epub ahead of print]. doi: 10.1093/humupd/dmw019. First published online: June 20, 2016

Suy giaùp coù lieân quan ñeán caùc keát cuïc xaáu cuûa thai

giaùp töï mieãn leân keát cuïc cuûa in vitro fertilization

kì, bao goàm: taêng nguy cô saåy thai, bieán chöùng saûn

(IVF) / intracytoplasmic sperm injection (ICSI).

khoa, baát thöôøng thai nhi vaø hieám muoän. Suy giaùp NGHIEÂN CÖÙU

ñöôïc chaån ñoaùn khi noàng ñoä thyroid-stimulating hormone (TSH) taêng cao, trong khi noàng ñoä caùc hormone T3, T4 giaûm. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp suy

Phaân tích treân 12 nghieân cöùu ñoaøn heä ôû caùc ñoái

giaùp döôùi laâm saøng, noàng ñoä TSH taêng nhöng caùc

töôïng phuï nöõ ñieàu trò IVF / ICSI (4.176 khoâng coù

hormone giaùp khaùc ôû ngöôõng bình thöôøng.

khaùng theå, 700 coù khaùng theå), khoâng bao goàm caùc tröôøng hôïp beänh nhaân coù ñieàu trò roái loaïn chöùc naêng

Suy giaùp döôùi laâm saøng chieám tæ leä 4-9% daân soá vaø tæ

tuyeán giaùp.

leä naøy taêng leân theo tuoåi. Moät trong nhöõng nguyeân nhaân ñöa ñeán suy giaùp laø do cô theå saûn xuaát khaùng

Keát quaû phaân tích:

theå khaùng laïi thyroid peroxidase vaø thyroglobulin. Khaùng theå thöôøng ñöôïc tìm thaáy ôû nhöõng tröôøng

Tæ leä sinh soáng thaáp hôn ôû nhöõng phuï nöõ döông

hôïp roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp laâm saøng hoaëc

tính vôùi khaùng theå so vôùi nhöõng ngöôøi aâm tính

döôùi laâm saøng, thaäm chí ôû moät soá phuï nöõ coù chöùc

(odds ratio [OR] = 0,65, 95% CI 0,49-0,87). Soá löôïng noaõn choïc huùt ñöôïc vaø tæ leä thuï tinh, laøm

naêng tuyeán giaùp bình thöôøng.

toå khoâng khaùc bieät giöõa hai nhoùm. Phuï nöõ hieám muoän coù tæ leä maéc caùc beänh lí tuyeán

Tæ leä thai laâm saøng töông töï giöõa hai nhoùm.

giaùp cao hôn. Ñaõ coù baèng chöùng chöùng minh söï

Tæ leä saåy thai taêng ôû nhöõng phuï nöõ döông tính vôùi

hieän dieän cuûa khaùng theå khaùng giaùp laøm taêng nguy

khaùng theå so vôùi nhoùm khoâng coù khaùng theå (OR = 1,44, 95% CI 1,06-1,95).

cô saåy thai.

Phaân tích hoài qui ña bieán, caùc bieán soá tuoåi vaø noàng ñoä FSH laø caùc yeáu toá ñoäc laäp vôùi tæ leä thai

Phaân tích goäp naøy phaân tích taùc ñoäng cuûa beänh lí 102

ÂN

laâm saøng vaø saåy thai.

Caùc taùc giaû keát luaän söï hieän dieän cuûa caùc khaùng theå giaùp coù taùc ñoäng xaáu leân keát cuïc cuûa IVF / ICSI; tæ leä saåy thai cao hôn vaø tæ leä sinh soáng giaûm.

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

QUAN ÑIEÅM

SÖÛ DUÏNG THUOÁC NOÄI TIEÁT TRONG SAÛN PHUÏ KHOA

Trong thai kì, hoaït ñoäng tuyeán giaùp thöôøng taêng hôn khoaûng 30%. Do ñoù, ngöôõng giaù trò TSH bình thöôøng ôû nhöõng phuï nöõ mang thai hoaëc nhöõng

Ban Bieân soaïn

ngöôøi coù yù ñònh mang thai dao ñoäng 0,4-2,5 mIU/L.

Giaùo sö Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân)

Hieän vaãn coøn tranh luaän veà vieäc quaûn lí caùc

Phoù Giaùo sö - Tieán só Nguyeãn Ngoïc Thoa

tröôøng hôïp noàng ñoä TSH giöõa 2,5 mIU/L vaø 4

Thaïc só - Baùc só Hoà Maïnh Töôøng

mIU/L. Maëc duø ñieàu trò vôùi L-thyroxine coù lôïi cho nhöõng ngöôøi coù noàng ñoä TSH treân 4 mIU/L vaø

Ban Thö kí

noàng ñoä thyroxine bình thöôøng, nhöng khoâng

Baùc só Huyønh Thò Tuyeát

phaûi luoân thích hôïp ñoái vôùi caùc ñoái töôïng noàng

Thaïc só - Baùc só Nguyeãn Khaùnh Linh

ñoä TSH 2,5-4 mIU/L.

AÂu Thuïy Kieàu Chinh Tæ leä saåy thai cao hôn, tæ leä sinh soáng giaûm, cuõng

Traàn Höõu Yeán Ngoïc

nhö taêng nguy cô tai bieán saûn khoa thöôøng xaûy ra ôû nhöõng phuï nöõ coù beänh lí tuyeán giaùp töï mieãn. Coù

Vaên phoøng HOSREM

theå beänh lí giaùp töï mieãn laø moät phaàn cuûa roái loaïn

Laàu 7, Soá 90 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM

mieãn dòch heä thoáng hoaëc coù theå taùc ñoäng ñeán khaû

ÑT: (08) 3836 5079 - (08) 3920 9559

naêng laøm toå. Caùc phöông phaùp ñieàu trò ñöôïc ñeà

DÑ: 0933 456 650 | Fax: (08) 3920 8788

ra (glucocorticoid, L-thyroxine), nhöng hieän chöa coù ñuû döõ lieäu ñeå keát luaän ñöôïc lôïi ích cuûa vieäc ñieàu trò.

hosrem@hosrem.vn www.hosrem.org.vn

Neân taàm soaùt roái loaïn chöùc naêng giaùp ôû caùc ñoái töôïng saép tieán haønh ñieàu trò hieám muoän. Khi noàng ñoä TSH taêng, neân keát hôïp kieåm tra khaùng theå. Lthyroxine coù theå ñöôïc söû duïng ôû caùc ñoái töôïng coù

“Y hoïc sinh saûn“ laø taøi lieäu chuyeân ngaønh cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) daønh cho hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá coù quan taâm.

noàng ñoä TSH naèm ôû ngöôõng 2,5-4 mIU/L vaø döông tính vôùi khaùng theå, nhöng phuï nöõ döông tính vôùi khaùng theå vaø noàng ñoä TSH döôùi 2,5 mIU/L khoâng

Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät vaø tham khaûo. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tìm theâm thoâng tin treân y vaên coù lieân quan.

ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò.

“Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc baøi vieát, phaûn hoài, nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân vaø ñoäc giaû cho taøi lieäu.

Caùc nghieân cöùu töông lai caàn chuù troïng cô cheá

Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû.

sinh beänh hoïc cuûa beänh lí giaùp töï mieãn taùc ñoäng treân phuï nöõ hieám muoän, ñeå goùp phaàn caûi thieän

HOSREM® 2016

keát cuïc sinh saûn. 103

TIEÂN LÖÔÏNG NHÖÕNG THAY ÑOÅI TREÂN KEÁT QUAÛ TINH DÒCH ÑOÀ ÔÛ BEÄNH NHAÂN VOÂ SINH NAM SAU PHAÃU THUAÄT COÄT TÓNH MAÏCH TINH GIAÕN Nomograms for predicting changes in semen parameters in infertile men after varicocele repair Samplaski MK, Yu C, Kattan MW, Lo KC, Grober ED, Zini A et al. Thaïc só - Baùc só Leâ Ñaêng Khoa Beänh vieän Myõ Ñöùc

Fertility and Sterility 2014 Jul; 102(1):68-74. PubMed PMID: 24825425.

Giaõn tónh maïch thöøng tinh (GTMTT) laø nguyeân nhaân

Maëc duø sau phaãu thuaät, tinh dòch ñoà coù theå caûi thieän

phoå bieán ôû beänh nhaân voâ sinh nam nguyeân phaùt vaø

nhöng yeáu toá naøo giuùp baùc só laâm saøng tieân löôïng

thöù phaùt. GTMTT chieám töø 4,4% ñeán 22,6% trong

beänh nhaân coù ñaùp öùng toát vôùi phöông phaùp phaãu

daân soá, töø 21% ñeán 41% voâ sinh nguyeân phaùt vaø

thuaät vaãn laø moät caâu hoûi.

chieám töø 75% ñeán 81% tröôøng hôïp voâ sinh thöù phaùt. Maëc duø cô cheá taùc ñoäng cuûa GTMTT treân voâ sinh

Ñeán nay, coù khaù nhieàu nghieân cöùu xaùc ñònh yeáu

nam vaãn coøn nhieàu tranh luaän, nhöng nhìn chung,

toá tieân löôïng giuùp caûi thieän keát quaû sau phaãu thuaät

caùc döõ lieäu cho thaáy GTMTT aûnh höôûng xaáu leân khaû

GTMTT. Tuy nhieân, moät nhoùm nghieân cöùu ôû Ñaïi

naêng sinh tinh cuûa beänh nhaân. Theo khuyeán caùo

hoïc Toronto (Canada) thöïc hieän moät nghieân cöùu

cuûa AUA (American Urological Association) vaø ASRM

vaøo naêm 2014 döïa treân ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa 376

(American Society for Reproductive Medicine), phaãu

beänh nhaân GTMTT tröôùc phaãu thuaät vaø tinh dòch

thuaät GTMTT neân thöïc hieän ôû nam giôùi bò GTMTT

ñoà. Döïa vaøo moâ hình hoài qui ña bieán, nhoùm xaùc

treân laâm saøng, coù ít nhaát hai tham soá tinh dòch ñoà

ñònh ñöôïc nomogram tieân löôïng toång tinh truøng di

baát thöôøng vaø coù vôï bò voâ sinh khoâng roõ nguyeân

ñoäng (total motile sperm count – TMC) tuøy thuoäc

nhaân hoaëc voâ sinh coù theå ñieàu trò khoûi.

maät ñoä, ñoä di ñoäng, theå tích xuaát tinh vaø möùc ñoä GTMTT beân traùi. Trong khi ñoù, maät ñoä tinh truøng

Hieäu quaû cuûa phaãu thuaät GTMTT vaãn coøn nhieàu

phuï thuoäc vaøo möùc ñoä GTMTT beân traùi, maät ñoä vaø

tranh luaän. ÔÛ ña soá tröôøng hôïp, phaãu thuaät GTMTT

ñoä di ñoäng tinh truøng tröôùc phaãu thuaät. Ñoä di ñoäng

giuùp caûi thieän caùc tham soá tinh dòch ñoà nhöng nhieàu

phuï thuoäc vaøo tuoåi beänh nhaân, möùc ñoä GTMTT

nghieân cöùu laïi khoâng uûng hoä ñieàu naøy. Ngoaøi ra,

beân traùi, ñoä di ñoäng, hình daïng tinh truøng vaø TMC.

muïc tieâu cuoái cuøng cuûa caùc caëp vôï choàng laø taêng

Hình daïng tinh truøng laïi phuï thuoäc tuoåi, möùc ñoä

cô hoäi coù thai vaø sinh soáng. Moät soá baèng chöùng gaàn

GTMTT beân phaûi, hình daïng bình thöôøng vaø TMC.

ñaây cho thaáy phaãu thuaät aûnh höôûng khoâng chæ treân

Vôùi heä soá töông quan cho caùc tham soá töông öùng

caùc tham soá tinh dòch ñoà thöôøng qui maø coøn aûnh

laø 0,45, 0,47, 0,65, 0,36. Taát caû thoâng tin treân

höôûng ñeán ñoä phaân maûnh DNA tinh truøng, tæ leä thai

ñöôïc ñöa vaøo nomogram vaø giuùp cho baùc só ñieàu

töï nhieân vaø coù thai nhôø kó thuaät hoã trôï sinh saûn.

trò cuõng nhö beänh nhaân coù cô sôû tieân löôïng khaû 104

A Ñieåm

Möùc ñoä GTMTT beân traùi

90 100

B Ñieåm

0 Maät ñoä tinh truøng trung bình (trieäu)

Tuoåi

65 60 55 50 45

20 Möùc ñoä GTMTT beân traùi

0,5 2 3 4 5 6 7 8 9

Ñoä di ñoäng (%)

90 100

40 30

Ñoä di ñoäng (%) 0

80 100

0 3 6 9

15 20

30 40

100

Hình daïng bình thöôøng (%)

Toång ñieåm 0 20 40 60 80 Maät ñoä tinh truøng döï kieán (trieäu)

3 4 5 6 7 8 910

120 15

150

200

240 TMC tröôùc phaãu thuaät (trieäu)

25 35 4555 80 120

20 40 60 80

0 100

250

400

550

Toång ñieåm 0 Ñoä di ñoäng döï kieán (%)

Ñieåm

90 100

Ñieåm

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

15 20

30 40 50 60 80 100

20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tuoåi 65 50 35 20 2

Möùc ñoä GTMTT beân phaûi 3 Theå tích xuaát tinh trung bình (mL) Maät ñoä tinh truøng trung bình (trieäu) Hình thaùi hoïc bình thöôøng (%)

0 Theå tích xuaát tinh trung bình (mL)

10 7 4 1

Maät ñoä tinh truøng trung bình (trieäu)

150 300 450 600

3 2

8 10

0 2 4 6 8

15 20

30 50 200 350 500

Ñoä di ñoäng (%) 0 2 4 6 8

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

40 60 90

Toång ñieåm

Toång ñieåm 0

Hình thaùi hoïc döï kieán (%)

Möùc ñoä GTMTT beân traùi

3 4 5

90 108 126 144 162 180

TMC döï kieán sau phaãu thuaät (trieäu)

60 80100

0,5

2 3 46

80 100 120 140 160 180

20 30

80 100 200

Hình 1. (A) Nomogram tieân löôïng maät ñoä tinh truøng sau phaãu thuaät. Caùch söû duïng: xaùc ñònh möùc ñoä GTMTT treân truïc “möùc ñoä GTMTT beân traùi”. Veõ moät ñöôøng thaúng goùc tôùi truïc “ñieåm soá” ñeå xaùc ñònh ñieåm maø maät ñoä tinh truøng ñaït ñöôïc töø “möùc ñoä GTMTT beân traùi”. Laëp laïi töông töï cho caùc truïc khaùc (“maät ñoä tinh truøng trung bình”, “ñoä di ñoäng”). Toång ñieåm ñaït ñöôïc caùc tham soá naøy (möùc ñoä GTMTT beân traùi, maät ñoä tinh truøng trung bình, ñoä di ñoäng) seõ chieáu leân truïc “toång ñieåm”. Veõ moät ñöôøng thaúng truïc xuoáng döôùi truïc “maät ñoä tinh truøng döï ñoaùn” ñeå xaùc ñònh maät ñoä tinh truøng döï kieán sau khi phaãu thuaät GTMTT (B) Vôùi caùch ñoïc vaø dieãn giaûi töông töï nhö treân, ta coù nomogram tieân löôïng ñoä di ñoäng tinh truøng sau phaãu thuaät GTMTT (C) Nomogram tieân löôïng hình thaùi tinh truøng sau phaãu thuaät GTMTT (D) Nomogram tieân löôïng TMC sau phaãu thuaät naêng thaønh coâng vaø ra quyeát ñònh lieäu coù neân

naêng tieân löôïng tæ leä coù thai vaø tæ leä sinh soáng.

phaãu thuaät GTMTT hay khoâng (Hình 1). Toùm laïi, nomogram phaàn naøo ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu Tuy nhieân, nghieân cöùu naøy cuõng coøn moät soá haïn

tieân löôïng khaû naêng thaønh coâng (caûi thieän caùc tham

cheá nhö: moät phaàn tö soá löôïng beänh nhaân bò maát

soá treân tinh dòch ñoà) treân beänh nhaân voâ sinh nam

döõ lieäu veà phaân loaïi GTMTT beân traùi, soá löôïng beänh

tröôùc khi phaãu thuaät GTMTT cuûa baùc só ñieàu trò laâm

nhaân ñöôïc tuyeån vaøo töông ñoái nhoû (376 ca) vaø chæ

saøng. Ngoaøi ra, nhaèm ñaûm baûo chaát löôïng ñieàu trò (vôùi

theå hieän ñöôïc giaù trò beân trong. Do ñoù, caàn coù nhieàu

muïc tieâu cuoái cuøng laø tæ leä thai vaø sinh soáng) vaø traùnh

döõ lieäu hôn nöõa töø nhieàu trung taâm khaùc (ña trung

ñieàu trò thieân leäch, caàn thaûo luaän vôùi baùc só ñieàu trò voâ

taâm) ñeå theå hieän ñöôïc giaù trò beân ngoaøi cuûa quaàn

sinh nöõ (saûn phuï khoa) vaø beänh nhaân kó löôõng tröôùc

theå nghieân cöùu. Ngoaøi ra, nghieân cöùu coøn thieáu khaû

khi trieån khai lieäu trình ñieàu trò phaãu thuaät. 105

KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG KEÙP PHA NANG NOAÕN VAØ PHA HOAØNG THEÅ ÔÛ NGÖÔØI ÑAÙP ÖÙNG KEÙM: PHAÙC ÑOÀ SHANGHAI Double stimulations during the follicular and luteal phases of poor responders in IVF / ICSI programmes (Shanghai protocol) Kuang Yanping, Chen Qiuju, Hong Qingqing, Lyu Qifeng, Ai A, Fu Yonglun, Shoham Zeev Thaïc só - Baùc só Hoà Thò Thanh Taâm Cao ñaúng Y teá Khaùnh Hoøa Giaùo sö Cao Ngoïc Thaønh Phoù Giaùo sö - Tieán só Leâ Minh Taâm Ñaïi hoïc Y Döôïc Hueá

Reprod Biomed Online 2014; 29:684e91

Ñaùp öùng keùm vôùi kích thích buoàng tröùng (KTBT)

Beänh vieän Nhaân Daân Thöôïng Haûi 9, Ñaïi hoïc Y

khi laøm thuï tinh trong oáng nghieäm laø moät trong

Jiaotong Thöôïng Haûi ñaõ coù nghieân cöùu thoáng keâ

nhöõng thaùch thöùc lôùn nhaát trong hoã trôï sinh saûn,

ñaàu tieân veà KTBT keùp ôû beänh nhaân ñaùp öùng buoàng

maëc duø haøng loaït caùc phaùc ñoà KTBT ñaõ ñöôïc öùng

tröùng keùm, ñaët teân laø “phaùc ñoà Shanghai”, baùo caùo

duïng nhöng theo ñaùnh giaù gaàn nhaát cuûa thö vieän

laàn ñaàu taïi Hoäi nghò veà Nhöõng tranh luaän trong

Cochrane laø hieäu quaû chöa roõ raøng. Nhöõng beänh

Phuï khoa taïi Barcelona ngaøy 25-26/04/2014, sau

nhaân naøy luoân ñoái dieän vôùi nguy cô huûy chu kì do

ñoù ñaêng taûi treân Reproductive BioMedicine Online.

khoâng thu ñöôïc tröùng, khoâng coù phoâi chuyeån, tæ leä coù thai thaáp. Ñieàu naøy ñöa ñeán caâu hoûi cho caùc nhaø

Ñoái töôïng nghieân cöùu laø beänh nhaân voâ sinh coù

nghieân cöùu vaø laâm saøng laø: “Lieäu ñoái töôïng beänh

ñaùp öùng buoàng tröùng keùm theo tieâu chuaån Bologna.

nhaân naøy coù moät caùch tieáp caän naøo khaùc vôùi KTBT

Thieát keá nghieân cöùu thí ñieåm thuaàn taäp, côõ maãu n

“pha nang noaõn” kinh ñieån hay khoâng?”.

= 38. Muïc tieâu nghieân cöùu laø ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa KTBT keùp ôû beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm.

Gaàn ñaây, ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu mang tính ñoät Phaùc ñoà ñieàu trò ñöôïc tieán haønh theo 2 giai ñoaïn:

phaù veà KTBT baét ñaàu vaøo pha hoaøng theå, böôùc ñaàu ñaõ coù moät soá baùo caùo khaû quan, caùc nhaø khoa hoïc ñaõ maïo hieåm moät böôùc xa hôn laø KTBT keùp: KTBT

(1) Pha nang noaõn: KTBT nheï baét ñaàu ngaøy 3

pha hoaøng theå theo sau moät KTBT pha nang noaõn,

baèng clomiphene citrate 25 mg/ngaøy, letrozole

cung caáp 2 laàn thu tröùng, trong cuøng moät chu kì kinh

2,5 mg/ngaøy vaø hMG 150IU caùch ngaøy, töø

nguyeät cho beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm.

ngaøy 6. GnRH agonist 0,1mg ñöôïc tieâm khi coù 1-2 nang troäi ñaït ñöôøng kính 18mm. Choïc huùt tröùng sau 32-36 giôø. Ibuprofen ñeå phoøng ngöøa

Kuang Y vaø coäng söï thuoäc Khoa Hoã trôï sinh saûn, 106

Oocyte retrieval HMG 150IU qod D3

GnRHa 0,1mg

Oocyte retrieval GnRHa 0,1mg

HMG 225IU/d

Clomiphene 25mg

+ + + +

Letrozole 2,5mg

+ + + +

+ + +

Ibuprifen 0,6g

+ + + + + + + + + + +

MPA 10mg

+ + + + +

Hình 1. chuyeån cho ñeán khi keát thuùc nghieân cöùu.

ruïng tröùng sôùm. Tröùng ñöôïc thuï tinh bôûi ICSI. Phoâi ngaøy 3 loaïi 1 vaø 2 ñöôïc tröõ ñoâng.

KTBT keùp ñaõ taïo cô hoäi thu theâm nhieàu tröùng vaø taïo

(2) Pha hoaøng theå: KTBT sau choïc huùt tröùng 1

ñöôïc nhieàu phoâi trong moät thôøi gian ngaén: khoâng coù

ngaøy baèng letrozole 2,5 mg/ngaøy (ñeán khi coù

chu kì huûy do khoâng thu ñöôïc tröùng, 68,4% beänh nhaân

nang noaõn ñaït ñöôøng kính 12mm) vaø hMG

coù phoâi tröõ laïnh; nhö vaäy, chaéc haún ñaõ giaûm caêng

225 IU/ngaøy. Medroxyprogesteron acetate ñeå

thaúng vaø giaûm boû trò ôû beänh nhaân – laø vaán ñeà nghieâm

trì hoaõn haønh kinh. GnRH agonist 0,1mg ñöôïc

troïng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân ñaùp öùng keùm, daãn ñeán

tieâm khi coù 3 nang troäi ñaït ñöôøng kính 18mm

keát cuïc xin tröùng. Ñaëc bieät, phaùc ñoà naøy ñaõ ñöa ñeán

hoaëc 1 nang vöôït quaù 20mm. Choïc huùt tröùng

keát quaû thai laâm saøng raát cao laø 34,2% cho moãi chu kì

sau 36-38 giôø. Thuï tinh vaø tröõ phoâi töông töï

ñieàu trò ôû beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm.

giai ñoaïn nang noaõn. Nghieân cöùu naøy ñaõ cho thaáy chaát löôïng tröùng vaø Tröõ phoâi toaøn boä vaø chuyeån ôû chu kì sau vì söï

phoâi thu ñöôïc töø pha hoaøng theå cuûa phaùc ñoà KTBT

khoâng ñoàng boä cuûa noäi maïc töû cung vôùi phoâi. Moãi

keùp khoâng bò taùc ñoäng tieâu cöïc töø muõi tieâm GnRH

chu kì chuyeån khoâng quaù 2 phoâi.

agonist ñeå tröôûng thaønh tröùng cuoái pha nang noaõn vaø töø söï toàn taïi cuûa hoaøng theå, noàng ñoä progesterone

Keát quaû nghieân cöùu: soá tröùng thu ñöôïc trung bình laø

cao trong pha hoaøng theå. Cô sôû ñeå KTBT pha hoaøng

1,7 ± 1,0 trong pha nang noaõn so vôùi 3,5 ± 3,2 trong

theå laø nhöõng baèng chöùng töông ñoái môùi veà vieäc

pha hoaøng theå (P = 0,001). Soá tröùng MII trung bình

chieâu moä nang thöù caáp, khoâng phaûi chæ moät ñoaøn heä

laø 1,4 ± 1,0 trong pha nang noaõn so vôùi 2,7 ± 2,7

duy nhaát maø laø vaøi ñôït cho moät chu kì kinh. Thaønh

trong pha hoaøng theå (P = 0,008). Tæ leä thuï tinh vaø tæ

coâng cuûa KTBT keùp cuõng coù söï goùp phaàn cuûa caùc kó

leä laøm toå töø tröùng cuûa 2 pha khoâng khaùc bieät coù yù

thuaät lieân quan ñeán chuyeån phoâi tröõ laïnh.

nghóa thoáng keâ. Töø KTBT keùp, thu ñöôïc 167 tröùng vaø 26/38 beänh nhaân (68,4%) coù 1-6 phoâi tröõ laïnh ñeå

Nghieân cöùu naøy môû ra moät höôùng tieáp caän môùi ñaày

chuyeån ôû chu kì sau. Coù 21 beänh nhaân traûi qua 23

höùa heïn cho beänh nhaân voâ sinh coù ñaùp öùng buoàng

chu kì chuyeån phoâi, keát quaû coù 13 thai laâm saøng. Tæ

tröùng keùm. Tuy nhieân, coøn nhieàu vaán ñeà lieân quan

leä thai laâm saøng treân moät chu kì KTBT keùp laø 34,2%

chöa giaûi thích ñöôïc, tính hieäu quaû vaø an toaøn caàn

(13/38). Vaãn coøn 5 beänh nhaân coù phoâi tröõ laïnh chöa

ñöôïc tieáp tuïc nghieân cöùu. 107

nay. Ñoù laø xöû trí adenomyosis nhö theá naøo laø phuø

ENDOMETRIOSIS EXPERTS MEETING 6

hôïp? Ngoaøi ñieàu trò noäi khoa, thuyeân taéc ñoäng maïch töû cung, ñoát khoái u baèng soùng sieâu aâm hoäi tuï..., baøi baùo caùo giôùi thieäu veà nhöõng lôïi ích cuûa phaãu thuaät caét xeùn khoái adenomyosis vaø baûo toàn töû cung. Baøi

KS. InterContinental Asiana Saigon,

baùo caùo ñöa ra raát nhieàu keát quaû nghieân cöùu lôùn

ngaøy 01/10/2016

trong y vaên veà phöông phaùp ñieàu trò naøy. Ñoàng thôøi cuõng giôùi thieäu nhöõng keát quaû khaû quan khi böôùc ñaàu thöïc hieän treân thöïc teá laâm saøng ôû nöôùc ta. Tuy nhieân, hieän vaãn coøn thieáu nhöõng tieâu chuaån thoáng nhaát veà choïn löïa beänh nhaân, kó thuaät vaø caùch thöùc thöïc hieän phaãu thuaät, chaêm soùc vaø theo doõi veà sau... Ñoù laø lí do höùa heïn ñeà taøi xöû trí adenomyosis seõ coøn noùng trong thôøi gian tôùi. Trong baøi baùo caùo tieáp theo, TS. Leâ Hoaøng (Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông) cho thaáy vieäc phaãu thuaät noäi soi boùc nang laïc noäi maïc töû cung laø caàn thieát, giuùp ñieàu trò caùc trieäu chöùng ñau, taêng khaû naêng coù thai, giaûm möùc ñoä dieãn tieán vaø nguy cô taùi phaùt

Saùng ngaøy 01/10/2016, taïi KS. InterContinental

cuûa beänh. Tuy nhieân, coù moät vaán ñeà caàn phaûi quan

Asiana Saigon ñaõ dieãn ra Endometriosis Experts

taâm ñaëc bieät, ñoù laø phaãu thuaät goùp phaàn laøm giaûm

Meeting laàn thöù 6. Qua 5 laàn, keå töø naêm 2011, vôùi

döï tröõ buoàng tröùng (ñöôïc ñaùnh giaù baèng AMH). Baøi

söï phoái hôïp toå chöùc giöõa Nhoùm nghieân cöùu Laïc noäi

baùo caùo cuõng ñeà caäp ñeán nhöõng thoâng tin khaù thuù

maïc töû cung (SGE) cuûa HOSREM vaø Hoäi Phuï Saûn

vò, nhöng caàn theâm nhöõng nghieân cöùu saâu hôn ñeå

Vieät Nam (VAGO), Endometriosis Experts Meeting

ñaùnh giaù, ñoù laø vieäc coù döï baùo ñöôïc tröôùc veà noàng

ñaõ trôû thaønh moät dieãn ñaøn khoa hoïc thöôøng nieân,

ñoä AMH sau moå? Dieãn tieán thay doåi cuûa AMH sau

ñoàng thôøi laø nôi caùc chuyeân gia baøn luaän, trao ñoåi

moå? Söï phuïc hoài cuûa AMH sau moå?...

kieán thöùc veà nhöõng vaán ñeà laâm saøng phoå bieán vaø Sinh beänh hoïc cuûa laïc noäi maïc töû cung laø moät vaán

phöùc taïp cuûa laïc noäi maïc töû cung.

ñeà duø ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhöng vaãn chöa coù Tieáp noái thaønh coâng cuûa 5 laàn toå chöùc tröôùc

lôøi giaûi ñaùp roõ raøng. TS. Traàn Ñình Vinh (Beänh

ñoù, naêm nay, hoäi nghò cuõng qui tuï ñoâng ñuû caùc

vieän Phuï Saûn - Nhi Ñaø Naüng) ñaõ mang ñeán hoäi

chuyeân gia haøng ñaàu veà laïc noäi maïc töû cung khaép

nghò baøi baùo caùo “Vai troø cuûa teá baøo goác trong sinh

caùc vuøng mieàn trong caû nöôùc, cuõng nhö caùc ñoàng

beänh hoïc laïc noäi maïc töû cung” ñöôïc caùc ñaïi bieåu

nghieäp coù quan taâm ñeán beänh lí phöùc taïp naøy veà

tham döï chuù yù laéng nghe. Vieäc phaùt hieän ra teá baøo

tham döï.

goác ôû noäi maïc töû cung ñaõ mang laïi moät trieån voïng môùi trong nghieân cöùu sinh beänh hoïc cuûa laïc noäi

Vôùi toång coäng 5 baøi baùo caùo hoäi tröôøng, hoäi nghò laàn

maïc töû cung. Thuyeát teá baøo goác laø moät thuyeát môùi,

naøy ñöôïc chia laøm 2 phieân. Trong baøi baùo caùo ñaàu

phaân loaïi caùc cô cheá sinh lí beänh cuûa laïc noäi maïc

tieân “Xöû trí ngoaïi khoa adenomyosis”, GS. Nguyeãn

töû cung, khoâng chæ giaûi thích caùc cô cheá sinh beänh

Thò Ngoïc Phöôïng (VAGO) ñaõ daãn daét toaøn hoäi

hoïc khaùc cuûa laïc noäi maïc töû cung maø coøn lieân

tröôøng ñi qua ca laâm saøng khoù trong thöïc teá hieän

quan ñeán caùc thuyeát khaùc ñöôïc ñöa ra tröôùc ñaây; 108

ñoàng thôøi coù theå tích hôïp haàu heát caùc thuyeát khaùc

khôûi ñaàu cho thaáy tæ leä taùi phaùt sau 6 thaùng theo

thaønh moät thuyeát duy nhaát vaø coù yù nghóa. Baøi baùo

doõi thaáp. Cuøng vôùi nhöõng öu ñieåm khaùc nhö: can

caùo nhaán maïnh vieäc nghieân cöùu saâu hôn seõ giuùp

thieäp ít xaâm laán, chi phí thaáp..., thì ñaây höùa heïn

hieåu chính xaùc vai troø cuûa teá baøo noäi maïc töû cung

laø moät choïn löïa ñieàu trò khaùc cho beänh nhaân laïc

trong sinh lí noäi maïc töû cung vaø beänh lí laïc noäi

noäi maïc töû cung. Tuy nhieân, caàn tieán haønh nghieân

maïc töû cung, cuõng nhö phaùt trieån caùc bieän phaùp

cöùu saâu hôn, môû roäng tieâu chuaån choïn beänh, môû

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò beänh lí naøy.

roäng côõ maãu...

Baét ñaàu phieân laøm vieäc thöù hai cuûa hoäi nghò, ThS.

ÔÛ phaàn cuoái cuøng cuûa hoäi nghò, ThS. Hoà Maïnh

Leâ Quang Thanh (Beänh vieän Töø Duõ) göûi tôùi toaøn theå

Töôøng (HOSREM) ñaõ giôùi thieäu ñeán toaøn theå hoäi

hoäi tröôøng baøi baùo caùo “Xöû trò noäi khoa laïc noäi maïc

nghò “Höôùng daãn laâm saøng Quaûn lí laïc tuyeán

töû cung”. Baøi baùo caùo nhaán maïnh vieäc choïn löïa ñieàu

noäi maïc töû cung”. Sau khi ñaõ laàn löôït ñöa ra raát

trò phaûi coù muïc tieâu cuï theå, ñieàu trò ñau hay ñieàu

nhieàu nhöõng höôùng daãn ñoàng thuaän veà saûn phuï

trò voâ sinh; ñoàng thôøi, phaûi tuaân thuû nhöõng nguyeân

khoa vaø voâ sinh hieám muoän, ñaây laø laàn ñaàu tieân

taéc, ví duï: chæ ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa thuoác khi ñaõ

HOSREM ñöa ra höôùng daãn laâm saøng veà laïc noäi

söû duïng toái thieåu 3 thaùng. Duø laø vaán ñeà khoâng môùi,

maïc töû cung sau moät thôøi gian aáp uû khaù daøi. Baûn

nhöng vôùi nhöõng thoâng tin caäp nhaät cuøng phong

höôùng daãn ñöôïc caùc chuyeân gia soaïn thaûo döïa

thaùi trình baøy heát söùc chuyeân nghieäp ñaõ giuùp nhieàu

treân caùc chöùng cöù y hoïc ñöông ñaïi, caùc ñoàng

ñoàng nghieäp caûm thaáy vieäc choïn löïa bieän phaùp ñieàu

thuaän vaø höôùng daãn uy tín treân theá giôùi. Baûn

trò noäi khoa phuø hôïp cho laïc noäi maïc töû cung khoâng

höôùng daãn ñöôïc phaân chia thaønh caùc phaân muïc

coøn laø vaán ñeà quaù khoù khaên trong thöïc haønh laâm

roõ raøng vaø chi tieát; ñoàng thôøi, caùc möùc ñoä chöùng

saøng nöõa.

cöù vaø khuyeán caùo ñöôïc xeáp haïng cuï theå. Qua baûn höôùng daãn laâm saøng naøy, caùc chuyeân gia cuûa

Tieáp theo chöông trình hoäi nghò, BS. Nguyeãn Anh

HOSREM hi voïng seõ cung caáp ñöôïc nhöõng chöùng

Danh (Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch) baùo caùo

cöù caäp nhaät treân theá giôùi, goùp phaàn thieát thöïc

phöông phaùp “Ñieàu trò baûo toàn trong laïc noäi maïc

trong vieäc naâng cao hieäu quaû xöû trí laïc noäi maïc

töû cung”. Vôùi nhöõng kinh nghieäm ñieàu trò ôû Haøn

töû cung vaø nhöõng vaán ñeà lieân quan.

Quoác vaø Nhaät Baûn, BS. Nguyeãn Anh Danh ñaõ böôùc ñaàu aùp duïng phöông phaùp ñieàu trò baûo toàn laïc noäi

Phieân thaûo luaän cuoái cuøng dieãn ra raát soâi noåi vôùi

maïc töû cung ôû buoàng tröùng baèng caùch choïc huùt

söï tham gia cuûa nhieàu chuyeân gia ñaàu ngaønh ôû caû

dòch nang vaø röûa baèng coàn 40-45 , giuùp baûo toàn

ba mieàn Baéc - Trung - Nam. Nhöõng phaàn chaát vaán

chöùc naêng vaø döï tröõ buoàng tröùng. Baùo caùo loaït ca

caùc baùo caùo vieân vaø caû nhöõng phaàn tham luaän ñeàu

laø nhöõng yù kieán thieát thöïc, phuø hôïp vôùi thöïc tieãn laâm saøng ôû nöôùc ta. Qua ñoù, cuõng cho thaáy laïc noäi maïc töû cung vaø nhöõng vaán ñeà lieân quan ñaõ, ñang vaø töông lai vaãn coøn laø nhöõng vaán ñeà phöùc taïp. Do ñoù, raát caàn söï tham gia cuûa ñoâng ñaûo caùc chuyeân gia cuõng nhö nhöõng ñoàng nghieäp coù tham gia ñieàu trò beänh lí laïc noäi maïc töû cung trong vieäc nghieân cöùu, caäp nhaät kieán thöùc, trao ñoåi kinh nghieäm trong nhöõng laàn hoäi nghò tieáp theo. Buøi Quang Trung 109

tôùi phaàn thaûo luaän cuoái cuøng. Baèng nhöõng chöùng cöù ñaùng tin caäy, hi voïng trong töông laïi ngaøy caøng

HOÄI NGHÒ VOÂ SINH NAM VAØ NAM KHOA LAÀN IV

coù nhieàu söï hôïp taùc vaø ñoàng thuaän hôn nöõa giöõa caùc chuyeân khoa nhaèm ñem laïi lôïi ích cao nhaát cho beänh nhaân voâ sinh nam.

KS. Vissai Saigon, ngaøy 17/09/2016

Hoaït ñoäng cuûa hoäi nghò laàn IV naøy thöïc söï laø ngaøy hoäi tri thöùc ñöôïc toå chöùc 2 naêm moät laàn laø moät trong nhöõng coá gaéng cuûa HOSREM nhaèm duy trì moät saân chôi khoa hoïc daønh cho moät lónh vöïc “khoù nhaèn” nhö voâ sinh nam vaø nam khoa. Leâ Ñaêng Khoa

KHOÙA HOÏC KÓ NAÊNG ÖÙNG XÖÛ, TÖ VAÁN NHIEÄT TÌNH, ÑAÉC NHAÂN TAÂM VAØ HIEÄU QUAÛ LAÀN XI

Vaøo ngaøy 17/09/2016, Hoäi nghò Voâ sinh nam vaø Nam khoa laàn IV do Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) toå chöùc taïi KS. Vissai Saigon vôùi söï tham döï cuûa gaàn 150 ñaïi bieåu. Noäi dung hoäi nghò

KS. Parkroyal Saigon, ngaøy 11 vaø 18/09/2016

bao goàm caùc baùo caùo vaø thaûo luaän caùc vaán ñeà raát kinh ñieån trong chaån ñoaùn, ñieàu trò voâ sinh nam vaø nam hoïc; ñoàng thôøi caäp nhaät caùc thoâng tin vaø kieán thöùc môùi ñang ñöôïc quan taâm treân theá giôùi. Hoäi nghò Voâ sinh nam vaø Nam khoa laàn IV laø hoäi nghò ñaàu tieân giôùi saûn phuï khoa vaø nam hoïc Vieät Nam coù cô hoäi gaëp gôõ vaø trao ñoåi thaúng thaén nhöõng vaán ñeà “noùng”, thôøi söï trong chieán löôïc ñieàu trò cho beänh nhaân voâ sinh nam noùi rieâng vaø nam hoïc noùi chung. Vôùi 13 baøi baùo caùo hoäi tröôøng vaø 6 baùo caùo poster, caùc ñaïi bieåu coù cô hoäi ñöôïc nghe nhieàu baùo caùo quan troïng vaø caùc vaán ñeà thôøi söï quan troïng trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh saûn nam giôùi

Ñeå xaây döïng neàn taûng giao tieáp thaønh coâng trong

nhö: voâ sinh nam, di truyeàn, ngoaïi khoa giaûi phaãu

cuoäc soáng vaø ñaëc bieät trong coâng vieäc ñaëc thuø

beänh, hoã trôï sinh saûn… do caùc chuyeân gia ñaàu

cuûa ngaønh y teá, giao tieáp vôùi beänh nhaân moät caùch

ngaønh cuûa Vieät Nam trình baøy.

chuyeân nghieäp vaø tích cöïc ñoøi hoûi quaù trình reøn luyeän laâu daøi. Khoùa hoïc Kó naêng öùng xöû, tö vaán

Döôùi aùnh saùng cuûa y hoïc thöïc chöùng, khoaûng caùch

nhieät tình, ñaéc nhaân taâm vaø hieäu quaû laàn XI do

veà quan ñieåm ñieàu trò giöõa hai chuyeân ngaønh saûn

HOSREM hôïp taùc cuøng Tröôøng Doanh nhaân Ñaéc

phuï khoa vaø nam hoïc daàn ñöôïc ruùt ngaén. Caùc ñaïi

Nhaân Taâm (Dale Carnegie Vietnam) toå chöùc taïi KS.

bieåu trao ñoåi raát thaún thaén vaø chaân thaønh, ña soá ngoài

Parkroyal Saigon vaøo ngaøy 11 vaø 18/09/2016 do thaày 110

Leâ Taán Thaûo phuï traùch ñaõ mang ñeán nhieàu baøi hoïc

naêng cuûa baûn thaân vaø baïn seõ bieát raèng mình coù khaû

thuù vò vaø nhieàu cung baäc caûm xuùc.

naêng nhieàu hôn theá, coù theå laøm toát hôn theá.

Ñeå taïo döïng moät naêng löïc naøo ñoù cho baûn thaân,

Khi khoùa hoïc naøy keát thuùc, moãi thaønh vieân trong

tröôùc heát caàn coù thaùi ñoä ñuùng, sau ñoù laø vaän duïng

lôùp hoïc ñeàu mang veà nhöõng thoâng tin boå ích vaø

kieán thöùc ñeå bieán thaønh kó naêng.

bieát caùch baét ñaàu moät naêng löïc maø mình mong muoán baèng caùch thay ñoåi thaùi ñoä, chuû ñoäng ñeán

Khi gaëp moät ngöôøi laï, coù theå laø beänh nhaân hoaëc

baét chuyeän vôùi ngöôøi ñoái dieän, nôû nuï cöôøi töôi, xaây

thaân nhaân beänh nhaân, neân chuû ñoäng baét ñaàu caâu

döïng hình aûnh nhaân vieân y teá chuyeân nghieäp vaø

chuyeän vôùi nhöõng bí quyeát ñaëc bieät ñöôïc thaày Leâ

thaân thieän. Moät caâu noùi cuûa thaày Thaûo laøm toâi nhôù

Taán Thaûo giôùi thieäu baèng nhöõng qui taéc deã nhôù

nhaát: “Tuoåi ñôøi cuûa baïn khoâng phaûi tính baèng naêm

baèng hình aûnh. Phaûi laéng nghe nhö theá naøo khi noùi

baïn soáng maø laø tình yeâu thöông baïn nhaän ñöôïc”

chuyeän vôùi ngöôøi khaùc, caùch ñaët caâu hoûi vaø phaûn

haõy soáng baèng chính caùi taâm cuûa mình, baïn seõ ñöôïc

hoài tích cöïc. Taâm ñaéc nhaát laø coâng thöùc kì dieäu

yeâu meán; söû duïng nhöõng coâng cuï giao tieáp seõ giuùp

coù theå giuùp chuû ñoäng, thu huùt vaø thuyeát phuïc hôn

trôû thaønh moät ngöôøi giao tieáp thaønh coâng vaø tìm

trong giao tieáp. Khi ñoái dieän vôùi beänh nhaân, trong

ñöôïc nieàm vui trong cuoäc soáng.

tình huoáng phaûi tieáp nhaän thoâng tin sai leäch, chuùng Phaïm Nguyeãn Hoa Haï

ta seõ phaûn hoài nhö theá naøo ñeå beänh nhaân caûm thaáy khoâng bò toån thöông vaø tuaân thuû theo nhöõng höôùng daãn cuûa nhaân vieân y teá laø moät baøi hoïc thöïc teá vaø

HOÄI NGHÒ SAÛN PHUÏ KHOA ÑOÀNG BAÈNG SOÂNG CÖÛU LONG LAÀN VI

caàn thieát. Neáu ñöôïc thöïc haønh haøng ngaøy, thaùi ñoä tích cöïc seõ giuùp thay ñoåi baïn thaønh moät ngöôøi naêng ñoäng trong suy nghó vaø haønh ñoäng; khieán cuoäc soáng baïn trôû

TP. Caàn Thô, ngaøy 20/08/2016

neân tích cöïc hôn, deã daøng hôn vaø baïn seõ nhaän ñöôïc nhieàu hôn. Ñeå trôû thaønh ngöôøi thaân thieän deã meán, khoâng theå khoâng bieát ñeán 9 nguyeân taéc vaøng cuûa Dale Carnegie. Nhieät tình trong coâng vieäc, seõ gaây aán töôïng vôùi ñoàng nghieäp, giuùp chuùng ta laøm vieäc nhanh vaø hieäu quaû, giaûi quyeát chuû ñoäng nhöõng khoù khaên, thuùc ñaåy vaø saùng taïo. Dó nhieân khoâng traùnh khoûi nhöõng luùc caêng thaúng, vaäy phaûi hoïc caùch kieåm soaùt vaø vöôït qua baèng caùch naøo ñeå coù theå chuyeân taâm vaøo coâng vieäc vaø khoâng coøn lo laéng? Vôùi söï chuyeân nghieäp, thu huùt vaø dí doûm, thaày Leâ Taán Thaûo ñaõ truyeàn taûi nhöõng baøi hoïc sinh ñoäng vaø deã nhôù. Caùc thaønh vieân trong lôùp coù nhöõng böôùc ñoät

Hoäi nghò Saûn Phuï khoa Ñoàng baèng soâng Cöûu Long

phaù, thay ñoåi chính mình moät caùch toát hôn vaø chuû

laàn VI dieãn ra ngaøy 20/08/2016 taïi KS. Möôøng Thanh

ñoäng hôn chæ sau 2 ngaøy hoïc. Trong ñôøi moãi ngöôøi

Caàn Thô do Hoäi Phuï Saûn Vieät Nam (VAGO), Beänh

seõ gaëp ñöôïc moät ngöôøi naøo ñoù coù söùc aûnh höôûng,

vieän Töø Duõ, Hoäi Phuï Saûn Caàn Thô vaø Beänh vieän Phuï

coù söùc thay ñoåi khieán baïn khaùm phaù ra nhöõng khaû

Saûn TP. Caàn Thô phoái hôïp toå chöùc. Hoäi nghò laàn naøy 111

coù gaàn 700 ñaïi bieåu ñeán töø Taây Nam Boä vaø caùc khu

Phieân II vôùi phaàn trình baøy cuûa caùc baùo caùo vieân ñeán

vöïc khaùc trong caû nöôùc. Soá löôïng ñaïi bieåu vöôït xa

töø Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM, Beänh vieän Töø Duõ, Hoäi

vôùi con soá döï kieán ban ñaàu (500 ñaïi bieåu).

Phuï Saûn Caàn Thô, Beänh vieän Myõ Ñöùc, Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu, Beänh vieän Phuï Saûn TP. Caàn

Hoäi nghò dieãn ra trong khoâng khí phaán khôûi cuûa

Thô. Caùc chuû ñeà ñi töø chaêm soùc söùc khoûe phuï nöõ

caùc ñoàng nghieäp Caàn Thô sau khi Beänh vieän Phuï

tuoåi maõn kinh, chaêm soùc söùc khoûe phuï khoa, dinh

Saûn Caàn Thô vöøa cöùu soáng hai tröôøng hôïp nguy

döôõng thai kì vaø theo doõi thai ngheùn. Hai baøi baùo

kòch do Hoäi chöùng HELLP. Noäi dung cuûa chöông

caùo veà quan ñieåm môùi trong phaãu thuaät boùc nhaân

trình bao goàm nhieàu vaán ñeà khaùc nhau trong lónh

xô töû cung khi moå laáy thai cuûa TS. Leâ Thò Thu Haø vaø

vöïc saûn phuï khoa.

vieäc söû duïng thoâng Foley nong coå töû cung ñeå khôûi phaùt chuyeån daï cuûa PGS. TS. Huyønh Nguyeãn Khaùnh

Môû ñaàu chöông trình laø baøi baùo caùo cuûa GS. Nguyeãn

Trang ñaõ mang laïi nhöõng caùch laøm môùi trong thöïc

Thò Ngoïc Phöôïng veà vaán ñeà söû duïng progesterone

tieãn laâm saøng saûn khoa. YÙ töôûng veà cheá taïo Foley

trong ñieàu trò doïa saåy thai - saåy thai lieân tieáp. Ngoaøi

hai noøng phuø hôïp vôùi ñieàu kieän cuï theå taïi caùc beänh

vieäc caäp nhaät kieán thöùc vaø caùc keát quaû cuûa caùc

vieän Vieät Nam ñaõ ñöôïc caùc ñaïi bieåu trao ñoåi, thaûo

nghieân cöùu gaàn ñaây, caùc tröôøng hôïp laâm saøng cuï

luaän raát soâi noåi cuõng nhö chia seû kinh nghieäm cuûa

theå cuõng ñöôïc loàng gheùp vaøo ñeå caùc ñaïi bieåu coù dòp

baûn thaân veà hai phöông phaùp ñieàu trò naøy. Sau ñoù,

thaûo luaän vaø trao ñoåi; töø ñoù, aùp duïng cuï theå vaøo hoaït

tình traïng thieáu huït iodine trong thai kì vaø nhöõng

ñoäng ñieàu trò haèng ngaøy taïi ñôn vò. Baøi baùo caùo tieáp

aûnh höôûng cuûa tình traïng naøy leân thai phuï vaø thai

theo cuûa ThS. Leâ Quang Thanh veà chieán löôïc giaûm

nhi ñaõ ñöôïc truyeàn taûi qua baøi baùo caùo cuûa BS. Hoà

tæ leä moå laáy thai ñaõ mang laïi cho hoäi nghò moät caùi

Ngoïc Anh Vuõ. Boå sung iodine sôùm: tröôùc, trong thai

nhìn bao quaùt vaø khoa hoïc veà vieäc chæ ñònh moå laáy

kì vaø khi ñang cho con buù laø phöông phaùp ñôn giaûn,

thai hieän nay. Thoâng qua baøi baùo caùo naøy, baùo caùo

hieäu quaû giuùp phoøng ngöøa sôùm nhöõng toån thöông

vieân ñaõ mang ñeán cho caùc ñaïi bieåu chìa khoùa nhaèm

veà thaàn kinh cho treû.

ñaït ñöôïc tæ leä moå laáy thai hôïp lí, bao goàm: toân troïng dieãn tieán töï nhieân cuûa cuoäc chuyeån daï vaø caân nhaát

Baùo caùo veà tình hình chaêm soùc söùc khoûe tuoåi maõn

kó khi chæ ñònh söû duïng oxytocin. ThS. Leâ Quang

kinh ôû Caàn Thô cuûa BS. CKII. Ñoã Thò Kim Ngoïc vaø

Thanh tieáp tuïc trình baøy veà nhöõng lôïi ích cuûa vieäc

baùo caùo caäp nhaät veà beänh laïc tuyeán noäi maïc töû cung

caûi thieän lieäu trình söû duïng vieân noäi tieát traùnh thai

cuûa BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh cuõng ñöôïc nhieàu

phoái hôïp vaø nhaán maïnh taàm quan troïng cuûa vieäc tö

ñoàng nghieäp quan taâm vaø thaûo luaän soâi noåi.

vaán, caù theå hoùa ñieàu trò vaø caân nhaéc ñaày ñuû lôïi ích vaø nguy cô treân beänh nhaân.

Hoäi nghò lieân tuïc vôùi caùc baøi baùo caùo trong phieân III. Naèm trong chuû ñeà veà vai troø cuûa progesterone trong saûn phuï khoa, ThS. Ñaëng Quang Vinh coù baøi trình baøy veà vieäc söû duïng progesterone trong hoaït ñoäng hoã trôï sinh saûn. Baøi baùo caùo mang laïi kieán thöùc caäp nhaät treân bình dieän y hoïc chöùng cöù; qua ñoù, giuùp caùc baùc só tham gia hoaït ñoäng hoã trôï sinh saûn coù cô sôû khoa hoïc cho vieäc löïa choïn phaùc ñoà ñieàu trò phuø hôïp cho mình. Tieáp noái chöông trình laø baøi baùo caùo cuûa TS. Hoaøng Thò Dieãm Tuyeát veà vieäc tieáp caän nhoùm beänh nhaân saåy thai lieân tieáp. Vieäc tieáp caän caàn bao quaùt töø vieäc khai thaùc kó beänh söû - tieàn söû 112

ñeán khaùm laâm saøng vaø chæ ñònh caùc xeùt nghieäm caàn

chuù yù vaø trao ñoåi nhieät tình, trong khoâng khí côûi

thieát. Vai troø cuûa vieäc tö vaán, ñoäng vieân beänh nhaân

môû cuûa tình ñoàng nghieäp. Ñieàu thaønh coâng nhaát

cuõng heát söùc quan troïng. Baøi baùo caùo cuûa BS. CKI.

coøn laø söï tham döï, quan taâm theo doõi vaø thaûo luaän

Buøi Quang Trung cuõng cung caáp caùc daáu hieäu môùi

soâi noåi cho ñeán nhöõng baøi baùo caùo cuoái cuøng cuûa

trong taàm soaùt ung thö coå töû cung.

caùc ñaïi bieåu.

Moät baøi baùo caùo khaùc cuõng thu huùt ñaïi bieåu quan

Hoà Ngoïc Anh Vuõ

taâm laø cuûa BS. CKI. Buøi Thò Phöông Loan, trình baøy veà caùc kieán thöùc cô baûn veà chaån ñoaùn - ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng thai kì. Döôùi söï höôùng daãn thaûo luaän cuûa PGS. TS Leâ Hoàng Caåm, caùc ñaïi bieåu tham döï

IVF EXPERTS MEETING 12

phieân baùo caùo ñeàu nhaän thöùc roõ veà nhöõng nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng thai kì gaây ra cho meï vaø con, quyeát taâm trieån khai thöïc hieän taàm soaùt ñaùi thaùo ñöôøng

TP. Ñaø Naüng, ngaøy 23/07/2016

thai kì taïi ñôn vò mình coâng taùc vaø tö vaán, chæ ñònh ñieàu trò kòp thôøi cho thai phuï. Beân caïnh ñoù, trong naêm 2015, Beänh vieän Phuï Saûn TP. Caàn Thô gaëp 3 tröôøng hôïp vôõ töû cung ñoâi trong thai kì. Nhöõng döõ lieäu laâm saøng ñöôïc ThS. Löông Kim Phöôïng chia seû taïi hoäi nghò laø kinh nghieäm quí cho ñoàng nghieäp veà maët beänh hieám gaëp trong laâm saøng naøy. Trong phieân cuoái, hoäi nghò taäp trung trao ñoåi veà chieán löôïc xöû trí doïa sinh non döïa theo Höôùng daãn Quoác gia vöøa ñöôïc coâng boá thaùng 03/2016 döôùi söï chuû trì cuûa ThS. Leâ Quang Thanh. Nhôø coù höôùng daãn naøy, ñeán thôøi ñieåm hieän taïi, ñoàng nghieäp trong caû nöôùc

Ngaøy 23/07/2016, taïi Vinpearl Ñaø Naüng Resort &

ñaõ coù cô sôû khoa hoïc vöõng vaøng cho hoaït ñoäng ñieàu

Villas, IVF Experts Meeting laàn thöù 12 ñaõ khai maïc

trò cuûa mình. Tieáp theo, caùc döõ lieäu töø nghieân cöùu

troïng theå. Hoäi nghò thu huùt ñöôïc söï quan taâm cuûa

cuûa GS. Traàn Thò Lôïi ñaõ mang laïi thoâng tin môùi veà

hôn 230 chuyeân vieân trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn,

moái lieân quan cuûa beänh lí vieâm nha chu vaø sinh non.

ñeán töø 23 trung taâm hoã trôï sinh saûn trong caû nöôùc;

Qua ñoù, cho thaáy vai troø quan troïng cuûa ngöôøi baùc só

trong ñoù, hôn 70% baùc só laâm saøng vaø 30% chuyeân

saûn khoa trong vieäc tö vaán, höôùng daãn ngöôøi phuï nöõ

vieân phoâi hoïc trong labo. Hoäi nghò ñöôïc söï baûo trôï

tröôùc khi mang thai, trong ñoù coù vieäc chaêm soùc vaø veä

chuyeân moân cuûa HOSREM vaø VSRM, nhaän ñöôïc söï

sinh raêng mieäng. Baøi baùo caùo cuoái cuûa ThS. Phan Haø

taøi trôï cuûa 4 coâng ty taøi trôï vaøng (Merck Vieät Nam,

Minh Haïnh veà keát quaû nghieân cöùu ñaùnh giaù hieäu quaû

Ferring, MSD, Höôùng Vieät) vaø 4 coâng ty taøi trôï baïc

cuûa vieäc söû duïng atosiban trong ñieàu trò doïa sinh non.

(Biomed, BioVagen, COOK, Abbott).

Atosiban ñöôïc chöùng minh laø moät phöông phaùp kinh teá - hieäu quaû nhaèm trì hoaõn chuyeån daï sinh non vaø

Trong khoâng khí troïng theå, GS. Nguyeãn Thò Ngoïc

caûi thieän keát cuïc thai kì.

Phöôïng – Phoù Chuû tòch VAGO - Chuû tòch HOSREM vaø GS. Nguyeãn Vieát Tieán – Thöù tröôûng Boä Y teá - Chuû

Hoäi nghò ñaõ dieãn ra thaønh coâng toát ñeïp vôùi caùc baøi

tòch VAGO - Giaùm ñoác Trung taâm Hoã trôï sinh saûn

baùo caùo mang tính khoa hoïc cao, ñöôïc caùc ñaïi bieåu

Quoác gia ñaõ phaùt bieåu khai maïc. 113

Phieân II vaø phieân III dieãn ra song song ôû hai hoäi tröôøng A vaø B, vôùi nhöõng baùo caùo phuø hôïp cho töøng giôùi chuyeân moân: laâm saøng vaø labo. Veà phía laâm saøng, phieân IIA ñöôïc chuû toïa bôûi TS. Vöông Thò Ngoïc Lan vaø TS. Nguyeãn Xuaân Hôïi. Phieân naøy taäp trung vaøo 4 vaán ñeà. Vaán ñeà thöù nhaát, “Corifollitropin alfa trong thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON): kinh nghieäm töø thöû nghieäm laâm saøng” do TS. Vöông Thò Ngoïc Lan trình baøy, ñaõ ñieåm qua caùc nghieân cöùu lôùn treân theá giôùi nhö ENSURE, ENGAGE, TRUST, PURSUE vaø lieân heä thöïc teá ñeán nghieân cöùu cuûa nhoùm taùc giaû taïi Vieät Nam. Ngaøy nay, trong khi kích thích buoàng tröùng caàn nhieàu muõi tieâm thì corifollitropin alfa giaûm soá muõi tieâm caàn thieát, mang laïi söï thuaän tieän vaø thoaûi maùi hôn cho beänh nhaân. Vaán ñeà thöù hai, TS. Leâ Hoaøng ñaõ chæ ra nhöõng ñaëc ñieåm vaø phöông phaùp xöû trí trong song thai do IVF ôû tuoåi thai treân 22 tuaàn taïi Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông töø naêm 2012-2014. Veà ñaëc ñieåm, song thai 1 baùnh nhau 2 buoàng oái nhieàu hôn so vôùi 1 baùnh nhau Phieân I ñöôïc ñieàu haønh bôûi GS. Nguyeãn Thò Ngoïc

1 buoàng oái (10,5% so vôùi 7,5%), caân naëng trung bình

Phöôïng vaø GS. Nguyeãn Vieát Tieán. GS. Christophe

cuûa thai 1 cao hôn thai 2 (2.269 ± 571,0g so vôùi

Blockeel – hieän laø Giaùo sö giaûng daïy taïi Vrije

2.203,0 ± 570,3g). Veà caùch xöû trí, 8,1% soá tröôøng hôïp

Universiteit Brussel, Brussels, Belgium – ñaõ trình baøy

song thai sinh ñöôøng aâm ñaïo vaø 91,9% moå laáy thai.

hai baùo caùo: “The future of IVF” vaø “Improving live

Bieán chöùng gaëp nhieàu nhaát laø chaûy maùu sau sinh

birth rates in IVF: potential mechanisms of benefit of

(20%). Vaán ñeà thöù ba, ThS. Thaân Troïng Thaïch ñaõ

hCG driven LH activities”, trong ñoù ñaõ ñeà caäp ñeán

ñaïi dieän nhoùm nghieân cöùu trình baøy veà “Hieäu quaû

nhieàu vaán ñeà noùng boûng hieän nay trong lónh vöïc hoã

cuûa testosterone thoa da ôû beänh nhaân giaûm döï tröõ

trôï sinh saûn: antagonist laø löïa choïn ñaàu tay trong

buoàng tröùng ñöôïc IVF / ICSI”. Vaán ñeà thöù tö, ThS.

ñieàu trò khi so vôùi agonist, coù neân trì hoaõn chuyeån

Nguyeãn Khaùnh Linh trình baøy veà “Chöông trình hoùa

phoâi, nuoâi caáy phoâi ngaøy 3 hay phoâi ngaøy 5, söû

TTTON”, trong ñoù, ñaëc bieät nhaán maïnh vai troø cuûa

duïng hCG lieàu thaáp… Baøi baùo caùo cuûa BS. AÂu Nhöït

estrogen. Qua ñoù ñöa ra keát luaän, coù nhieàu phöông

Luaân - Boä moân Phuï Saûn, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM

phaùp chöông trình hoùa TTTON, ngaøy caøng coù nhieàu

ñaõ noùi veà “Chlamydia trachomatis: suy nghó môùi veà

döõ lieäu cho thaáy taùc duïng baát lôïi cuûa OCP ñoái vôùi

moät caâu chuyeän cuõ”. BS. Luaân nhö ñang keå laïi moät

keát cuïc TTTON vaø söû duïng estrogen ñôn thuaàn ñeå

caâu chuyeän tuy ñaõ cuõ, nhöng raát thuù vò, ñi qua töøng

chöông trình hoùa coù nhieàu tieàm naêng – caàn ñöôïc

vaán ñeà: chuùng ta ñaõ bieát gì veà vi khuaån gram aâm

nghieân cöùu nhieàu hôn.

naøy, laøm sao ñeå ñieàu trò truùng ñích, heä mieãn dòch phaûn öùng ra sao vôùi chuùng khi nhieãm laàn ñaàu vaø

Tieáp theo chöông trình cuûa phía laâm saøng, phieân

nhieãm thöù caáp, baøi hoïc ñaàu tieân töø penicillin vaø

IIIA ñöôïc chuû toïa bôûi TS. Hoaøng Thò Dieãm Tuyeát

nhöõng caâu chuyeän bí aån?

vaø TS. Vuõ Vaên Taâm. Coù boán vaán ñeà ñöôïc ñeà caäp 114

trong phieân naøy. Vaán ñeà thöù nhaát, TS. Dieãm Tuyeát

Nguyeãn Ñình Taûo vaø ThS. Ñaëng Quang Vinh. Boán

trình baøy “Quaûn lí beänh nhaân hieám muoän coù taêng

baùo caùo vieân laàn löôït trình baøy trong phieân naøy. Baøi

prolactin”, qua ñoù ñöa ra 3 keát luaän: (i) prolactin

baùo caùo thöù nhaát, GS. Nguyeãn Ñình Taûo trình baøy

maùu caàn ñöôïc quan taâm hôn ôû beänh nhaân hieám

“Nghieân cöùu qui trình chaån ñoaùn moät soá beänh di

muoän, neân xeùt nghieäm thöôøng qui trong caùc xeùt

truyeàn tröôùc chuyeån phoâi ñeå saøng loïc phoâi TTTON”.

nghieäm noäi tieát caàn thöïc hieän ôû beänh nhaân hieám

Baøi baùo caùo thöù hai, ThS. Nguyeãn Höõu Duy ñöa ra

muoän, (ii) neân ñieàu trò haï prolactin vôùi ñieàu trò

thaûo luaän moät vaán ñeà thôøi söï “Thôøi ñieåm taùch tröùng

nguyeân nhaân taêng prolactin maùu vaø (iii) baét ñaàu

vaø ICSI toái öu?”, qua ñoù ñöa ra 2 keát luaän: (i) chöa

ñieàu trò hieám muoän caøng sôùm caøng toát, thöôøng ngay

coù söï ñoàng thuaän veà thôøi gian taùch tröùng vaø ICSI toái

khi prolactin maùu veà bình thöôøng. Vaán ñeà thöù hai,

öu töø caùc nghieân cöùu treân theá giôùi; (ii) ôû nghieân cöùu

“Vai troø cuûa noäi soi buoàng töû cung trong ñieàu trò voâ

cuûa NH Duy vaø coäng söï, toång thôøi gian toái öu cho

sinh nöõ” ñöôïc trình baøy bôûi TS. Buøi Chí Thöông.

qui trình ICSI laø > 3 giôø (toái ña laø 5 giôø), trong ñoù,

Vai troø cuûa soi buoàng töû cung trong xöû trí voâ sinh

thôøi gian taùch tröùng toái öu laø > 2-3 giôø sau choïc huùt

nöõ vaãn coøn ñang tranh luaän, hieän nay caùc nghieân

vaø thôøi gian ICSI toái öu > 1 giôø sau khi taùch tröùng.

cöùu RCT chöa ñuû chöùng minh roõ raøng soi buoàng töû

Baøi baùo caùo thöù ba, CNSH. Ñaëng Tröôøng Sôn trình

cung laáy ñi taát caû beänh lí trong buoàng töû cung, caûi

baøy veà “ÖÙng duïng cuûa dung dòch li giaûi hoàng caàu

thieän khaû naêng coù thai hay keát quaû IVF. Tuy nhieân,

(ELB) trong xöû lí maãu tinh truøng thu nhaän töø tinh

caùc nghieân cöùu quan saùt cho raèng soi buoàng töû cung

hoaøn baèng phöông phaùp M.TESE: öu ñieåm vaø aûnh

caét boû u xô töû cung döôùi nieâm maïc, taùch dính hay

höôûng”. Qua ñoù, öu ñieåm cuûa ELB giuùp ruùt ngaén

ít nhaát laø caét polyp noäi maïc töû cung laøm taêng khaû

thôøi gian tìm tinh truøng, ruùt ngaén thôøi gian ICSI (do

naêng coù thai. Vaán ñeà thöù ba, ThS. Giang Huyønh Nhö

haïn cheá ngheït kim ICSI), giaûm taûi coâng vieäc cho

trình baøy veà “Taàn suaát öù dòch loøng töû cung vaø caùc

chuyeân vieân phoâi hoïc vaø coù theå caûi thieän chaát löôïng

yeáu toá lieân quan”, qua ñoù ñöa ra 2 keát luaän: (i) tieàn

thuï tinh, tæ leä phaùt trieån phoâi vaø tæ leä coù thai. Baøi baùo

caên moå laáy thai vaø hôû seïo moå laáy thai cuõ coù lieân

caùo thöù tö, CNSH. Nguyeãn Tröông Thaùi Haø trình baøy

quan ñeán öù dòch loøng töû cung vaø (ii) öù dòch loøng töû

veà “Khaûo saùt bieåu hieän gen GREM1 treân teá baøo haït

cung löôïng ít khoâng laøm giaûm tæ leä coù thai trong IVF.

so vôùi möùc ñoä tröôûng thaønh cuûa noaõn ngöôøi”. Trong

Vaán ñeà thöù tö, BS. CKII. Phaïm Thuùy Nga trình baøy

caùc biomarker hoã trôï löïa choïn phoâi chaát löôïng toát,

baøi “Böôùc ñaàu ñaùnh giaù keát quaû saøng loïc di truyeàn

GREM1 laø moät löïa choïn vì tæ leä thuaän vôùi chaát löôïng

tieàn laøm toå taïi khoa Hoã trôï sinh saûn, Beänh vieän Phuï

phoâi vaø bieåu hieän cao ôû noaõn tröôûng thaønh, phoâi

Saûn Haø Noäi”.

höõu duïng. Qua nghieân cöùu cuûa Thaùi Haø vaø coäng söï, GREM1 laø biomarker hoã trôï löïa choïn noaõn vaø phoâi,

Veà phía labo, phieân IIB ñöôïc chuû toïa bôûi GS.

giuùp giaûm soá löôïng phoâi chuyeån trong 1 laàn, töø ñoù haïn cheá ña thai. Tieáp theo chöông trình cuûa phía labo, phieân IIIB goàm 4 baùo caùo vaø ñöôïc chuû toïa bôûi ThS. Leâ Phöông Lan vaø ThS. Huyønh Gia Baûo. CNSH. Phaïm Döông Toaøn trình baøy “Tæ leä thai coäng doàn vaø soá phoâi chuyeån tieàm naêng: chæ soá ñaùnh giaù hieäu quaû chöông trình IVF”. Baøi baùo caùo thöù hai, “IVM: tình hình taïi Vieät Nam vaø caùc höôùng tieáp caän môùi” ñöôïc trình baøy bôûi ThS. Leâ Hoaøng Anh. Qua ñoù, moät soá höôùng tieáp caän môùi ñöôïc ñöa ra nhö: söû duïng C-type natriuretic 115

peptide nhaèm öùc cheá söï giaûm phaân, moâ hình moâ

theo phöông phaùp OSADA ñeå baûo toàn töû cung. Baøi

phoûng sinh lí, söû duïng caùc nhaân toá tieát ra bôûi noaõn,

baùo caùo thöù hai, PGS. TS. Leâ Minh Taâm ñaõ lí giaûi

söû duïng caùc nhaân toá gioáng EGF. Baøi baùo caùo thöù

thöïc teá laâm saøng töø y hoïc chöùng cöù thai ngoaøi töû

ba, ThS. Voõ Nguyeân Thöùc trình baøy “So saùnh hieäu

cung sau chuyeån phoâi. Baøi trình baøy ñaõ löu yù moät

quaû söû duïng giöõa hai loaïi moâi tröôøng nuoâi caáy ñôn

soá vaán ñeà: (i) thai ngoaøi töû cung coù tæ leä ngaøy caøng

böôùc vaø moâi tröôøng chuyeån tieáp”. Qua nghieân cöùu,

cao, ñaëc bieät sau hoã trôï sinh saûn; (ii) theo doõi kó

ñaõ ñöa ra 2 keát luaän: (i) khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ

beänh nhaân coù thai giai ñoaïn sôùm, sieâu aâm ñöôøng

leä taïo phoâi nang giöõa hai loaïi moâi tröôøng vaø (ii) moâi

aâm ñaïo tuaàn 4-6 giuùp chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò

tröôøng ñôn böôùc (let the embryo choose) coù nhieàu

baûo toàn neáu coù thai ngoaøi töû cung; (iii) khi chöa roõ

öu ñieåm hôn veà maët quaûn lí moâi tröôøng vaø qui trình

vò trí laøm toå cuûa thai, caàn theo doõi b-hCG vaø sieâu

labo khi so vôùi moâi tröôøng chuyeån tieáp (back to the

aâm nhieàu laàn; (iv) hoã trôï taâm lí vaø tö vaán ñaày ñuû

nature). Baøi baùo caùo thöù tö, “Use of single media

cho beänh nhaân. Baøi baùo caùo thöù ba, ThS. Nguyeãn

uninterrupted with or without time lapse technology”

Vaïn Thoâng ñaõ trình baøy veà chuû ñeà “Tieáp caän saåy

do ThS. Huyønh Gia Baûo trình baøy. ÔÛ phaàn toùm taét,

thai lieân tieáp döôùi goùc nhìn cuûa di truyeàn”, qua ñoù

taùc giaû cuõng ñoàng thuaän vôùi baøi trình baøy cuûa ThS.

ñaõ ñöa ra moät soá keát luaän: (i) neân xeùt nghieäm di

Voõ Nguyeân Thöùc, khi keát luaän moâi tröôøng ñôn böôùc

truyeàn POC ñeå ñöa ra tieân löôïng vaø höôùng ñieàu trò,

toû ra öu vieät hôn.

(ii) neân xeùt nghieäm karyotype boá meï khi POC baát thöôøng caáu truùc hoaëc khi khoâng laøm xeùt nghieäm di

Phieân cuoái cuøng cuûa hoäi nghò – phieân IV ñöôïc ñieàu

truyeàn POC, (iii) tö vaán di truyeàn vaø PGD cho caùc

haønh bôûi ThS. Hoà Maïnh Töôøng vaø ThS. Leâ Vieät

caëp vôï choàng coù baát thöôøng caáu truùc nhieãm saéc

Huøng, goàm 4 baøi baùo caùo ñöôïc trình baøy. Baøi baùo

theå. Baøi baùo caùo cuoái cuøng do BS. Leâ Vaên Khaùnh

caùo ñaàu tieân, “Adenomyosis vaø voâ sinh: caäp nhaät

trình baøy, “Taêng huyeát aùp vaø thai kì hoã trôï sinh

chaån ñoaùn vaø ñieàu trò” do TS. Nguyeãn Xuaân Hôïi

saûn”, qua ñoù ñaõ ñöa ra moät soá keát luaän: (i) thai kì

trình baøy, ñaõ ñöa ra 5 keát luaän: (i) sieâu aâm ñöôøng

sau hoã trôï sinh saûn coù nguy cô xaûy ra nhöõng bieán

aâm ñaïo vaø MRI ñaõ mang laïi nhöõng böôùc tieán trong

chöùng lieân quan taêng huyeát aùp thai kì cao hôn thai

vieäc chaån ñoaùn adenomyosis, (ii) MRI laø chaån ñoaùn

kì töï nhieân; (ii) coù nhieàu giaû thuyeát maët sinh beänh

khoâng xaâm laán cho pheùp ño ñöôïc ñoä daøy JZ, (iii)

hoïc giaûi thích cho moái lieân quan naøy vaø (iii) nhöõng

vieäc ñieàu trò adenomyosis tuøy theo tuoåi cuûa beänh

yeáu toá nguy cô ôû thai phuï sau hoã trôï sinh saûn caàn

nhaân vaø vieäc mong muoán coù thai cuûa beänh nhaân,

ñaëc bieät chuù yù laø: lôùn tuoåi, ña thai, beùo phì, roái

(iv) ñieàu trò baèng GnRH agonist caûi thieän tæ leä coù

loaïn phoùng noaõn, xin noaõn vaø thai kì FET.

thai trong IVF vaø (v) phaãu thuaät keát hôïp GnRH agonist laø moät giaûi phaùp caàn nghieân cöùu öùng duïng

IVF Experts Meeting 12 taïi thaønh phoá bieån xinh ñeïp Ñaø Naüng ñaõ kheùp laïi thaønh coâng toát ñeïp vôùi 23 baøi baùo caùo hoäi tröôøng, 8 baùo caùo poster, 4 baùo caùo precongress symposium vaø söï tham gia nhieät tình ñeán giôø cuoái cuøng cuûa caùc ñaïi bieåu. Hoäi nghò naøy laø söï kieän ñaàu tieân HOSREM göûi taëng ñaïi bieåu taøi lieäu baûn ñieän töû ñöôïc cheùp vaøo moät USB trang nhaõ. Heïn gaëp laïi caùc chuyeân gia taïi IVF Experts Meeting naêm 2017. Traàn Höõu Yeán Ngoïc - Ñaëng Hueä Anh 116

chuaån veà thöïc haønh cho caùc ñôn vò hoã trôï sinh saûn, ñöôïc phaùt trieån bôûi UÛy ban Chöùng nhaän chaát löôïng

HOÄI THAÛO QUAÛN TRÒ CHAÁT LÖÔÏNG TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN LAÀN IV

kó thuaät hoã trôï sinh saûn (tröïc thuoäc Hieäp hoäi Sinh saûn cuûa UÙc). Ñöôïc xaây döïng nhaèm thuùc ñaåy caûi tieán lieân tuïc chaát löôïng chaêm soùc vaø ñieàu trò trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn, RTAC ñoàng thôøi taïo cô sôû vaø

TP. Ñaø Naüng, ngaøy 22/07/2016

thieáp laäp caùc tieâu chuaån caàn thieát ñeå ñaùnh giaù caùc toå chöùc ñöôïc cung caáp dòch vuï ñieàu trò. Baøi baùo caùo sinh ñoäng, thöïc teá, khi laàn löôït ñieåm qua caùc vaán ñeà ñöôïc quan taâm: vai troø cuûa heä thoáng quaûn trò chaát löôïng, boä chöùng nhaän chaát löôïng RTAC, kinh nghieäm chuaån bò cho RTAC (caàn chuaån bò gì veà nhaân söï vaø hoà sô, ñieåm qua veà qui trình laøm vieäc vôùi Auditor vaø caùc phaân tích veà chi phí). Baøi trình baøy cuûa ThS. Laâm Anh Tuaán kheùp laïi vôùi caâu chuyeän cuûa IVFMD – moät nôi ñaõ thaønh coâng trong vieäc “vöøa hoïc, vöøa laøm, vöøa chuaån hoùa” ñeå coù theå ñaït ñöôïc chöùng nhaän RTAC.

Ngaøy 22/07/2016, taïi Vinpearl Ñaø Naüng Resort &

Tieáp noái theo ñoù, CNSH. Buøi Thò Thu Hieàn - IVF

Villas, Hoäi thaûo Quaûn trò chaát löôïng trong hoã trôï

Vaïn Haïnh, Beänh vieän Vaïn Haïnh cung caáp cho

sinh saûn laàn IV ñaõ khai maïc, laø söï kieän môû maøn cho

chuùng ta caùc coâng cuï quaûn trò chaát löôïng höõu ích

chuoãi hoäi nghò IVF Experts Meeting laàn XII. Hoäi thaûo

thoâng qua baøi “Kaizen vaø 7 coâng cuï quaûn trò chaát

thu huùt söï quan taâm vaø tham döï cuûa hôn 100 chuyeân

löôïng”. Vôùi coâng cuï thöù nhaát, bieåu ñoà Pareto ñöa ra

vieân trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn; trong ñoù, hôn

nguyeân lí “80% thieät haïi veà chaát löôïng do 20% caùc

80% laø caùc chuyeân vieân phoâi hoïc ñeán töø caùc labo hoã

nguyeân nhaân gaây ra” – coù theå hình dung ñôn giaûn,

trôï sinh saûn töø Baéc chí Nam.

laø chæ caàn taäp trung vaøo 20% nhoùm caùc nguyeân nhaân quan troïng, ta ñaõ coù theå caûi thieän ñöôïc 80%

Hoäi thaûo goàm 4 baøi baùo caùo do 4 baùo caùo vieân ñeán

hieäu quaû coâng vieäc. Phieáu kieåm laø coâng cuï thöù hai

töø caùc trung taâm hoã trôï sinh saûn uy tín. Nhöõng baùo

ñöôïc nhaéc ñeán, laø ñaàu vaøo cuûa caùc coâng cuï khaùc,

caùo vieân naøy coù theå xem nhö thuoäc theá heä nhöõng

höõu ích trong vieäc thu thaäp vaø löu tröõ döõ lieäu haøng

chuyeân vieân phoâi hoïc ñaàu tieân ñöôïc trang bò kieán

ngaøy. Coâng cuï thöù ba ñöôïc trao tay laø löu ñoà, giuùp

thöùc, kó naêng vaø chuyeân moân saâu trong lónh vöïc

moâ taû moät qui trình, höõu ích trong vieäc phaân tích

quaûn trò chaát löôïng taïi caùc labo hoã trôï sinh saûn.

vaø lieân keát caùc hoaït ñoäng khaùc nhau nhöng coù lieân quan vôùi nhau; töø ñoù cung caáp böùc tranh toaøn

Hoäi thaûo ñöôïc chuû toïa bôûi ThS. Ñaëng Quang Vinh

caûnh veà doøng chaûy cuûa baát cöù moät qui trình naøo.

– Phoù Giaùm ñoác Beänh vieän Myõ Ñöùc vaø ThS. Leâ

Vôùi bieåu ñoà nhaân-quaû (coøn goïi laø bieåu ñoà Ishikawa

Phöông Lan - Beänh vieän Vinmec.

hoaëc bieåu ñoà xöông caù), chuùng ta coù theå tìm ra nguyeân nhaân coát yeáu cuûa moïi vaán ñeà hoaëc tieáp

ThS. Laâm Anh Tuaán - IVFMD, Beänh vieän Myõ Ñöùc

caän vaán ñeà baèng caùch chia ra töøng nhoùm nguyeân

ñaõ chia seû “Kinh nghieäm chuaån bò cho chöùng nhaän

nhaân khaùc nhau, töø ñoù xaây döïng ñöôïc moái quan

RTAC”. Chöùng nhaän chaát löôïng RTAC (Reproductive

heä giöõa caùc nguyeân nhaân vôùi nhau vaø ñöa ra giaûi

Technology Accreditation Committee) laø boä tieâu

phaùp phuø hôïp. Coâng cuï thöù naêm – bieåu ñoà phaân 117

boá taàn soá – laø moät bieåu ñoà coät duøng ñeå moâ taû hình

Sinh trình baøy “Taùc ñoäng cuûa nhieät ñoä leân qui trình

daïng vaø ñoä phaân taùn cuûa moät taäp hôïp caùc döõ lieäu,

thuï tinh oáng nghieäm”. Baøi baùo caùo ñaõ ñeà caäp ñeán

giuùp ta ñaùnh giaù ñöôïc söï bieán ñoäng cuûa qui trình;

taàm quan troïng cuûa nhieät ñoä trong qui trình IVF, caùc

qua ñoù nhaän ra nguyeân nhaân gaây ra söï bieán ñoäng

yeáu toá taùc ñoäng leân nhieät ñoä trong labo IVF vaø QC

cuõng nhö tieán haønh caùc bieän phaùp kieåm soaùt, giaûm

nhö theá naøo trong labo IVF. Nghieân cöùu cuûa Wang

thieåu bieán ñoäng. Bieåu ñoà phaân taùn coøn höõu ích

(2001) vaø Sun (2004) ñaõ chæ ra raèng khi nhieät ñoä

trong ñaùnh giaù hieäu quaû hieän taïi cuûa qui trình vaø

leân cao hoaëc xuoáng thaáp quaù moät ngöôõng nhaát ñònh

tieân ñoaùn ñöôïc xu höôùng töông lai cuûa qui trình.

thì caáu truùc thoi voâ saéc seõ maát ñi söï toaøn veïn trong

Coâng cuï thöù saùu – bieåu ñoà taùn xaï – ñöôïc söû duïng

quaù trình giaûm phaân, töø ñoù coù theå gaây ra nhöõng baát

ñeå ñaùnh giaù moái lieân heä giöõa caùc bieán vôùi nhau,

thöôøng trong quaù trình thuï tinh vaø phaùt trieån cuûa

hoaëc giöõa yeáu toá nguyeân nhaân vaø keát quaû. Coâng

phoâi. Caùc yeáu toá taùc ñoäng leân nhieät ñoä trong labo

cuï cuoái cuøng – bieåu ñoà kieåm soaùt – laø bieåu ñoà vôùi

IVF bao goàm: tuû caáy phoâi vaø söï thay ñoåi nhieät ñoä luùc

caùc ñöôøng giôùi haïn, giuùp döï ñoaùn vaø ñaùnh giaù söï

ñoùng-môû tuû, vò trí gioït moâi tröôøng, thao taùc chuyeân

oån ñònh cuûa qui trình, cuõng nhö kieåm soaùt vaø xaùc

vieân, duïng cuï tieâu hao vaø nhieät ñoä xung quanh

ñònh khi naøo caàn ñieàu chænh hay caûi tieán qui trình.

(nhieät ñoä phoøng, nhieät ñoä beä aám). Töø ñoù, nhoùm taùc giaû ñaõ ñöa ra moät soá giaûi phaùp ñeå kieåm soaùt nhieät

Böôùc qua baùo caùo cuûa CNSH. Phaïm Thieáu Quaân

ñoä nhö: (i) thieát laäp vaø chuaån hoùa qui trình ño nhieät

- IVF Mekong laø moät baøi thuù vò, thöïc teá vaø gaàn

ñoä tuû caáy, beà maët thao taùc, (ii) laäp baûng kieåm nhieät

guõi, coù tính öùng duïng cao, khi keå laïi caâu chuyeän

ñoä haøng ngaøy, haøng thaùng cho nhieàu vò trí khaùc

aùp

(Sort-Stabilized-Shine-

nhau, (iii) xaây döïng bieåu ñoà kieåm soaùt nhieät ñoä ôû

Standardize-Sustain) taïi trung taâm IVF Mekong. 5S

caùc thieát bò, beà maët thao taùc, (iv) xaây döïng lòch baûo

coù theå hieåu ñôn giaûn laø: Saøng loïc (giuùp loaïi boû

trì thieát bò ño ñaïc.

duïng

coâng

cuï

vaät voâ duïng), Saép xeáp (phaân loaïi vaø boá trí ñoà ñaïc ñuùng choã), Saïch seõ (taát caû ñeàu goïn gaøng, töôm taát

Phaàn thaûo luaän dieãn ra soâi noåi vôùi raát nhieàu caâu hoûi

vaø kieåm tra söï baát thöôøng), Saên soùc (tieâu chuaån

ñeán töø caùc ñaïi bieåu. Caùc caâu hoûi ñöôïc quan taâm coù

hoùa vaø duy trì 3S ñaàu laâu daøi), Saün saøng (laøm sao

theå keå ñeán nhö: caùch ño nhieät ñoä tuû nhö theá naøo,

ñeå keâu goïi taát caû moïi ngöôøi töï yù thöùc trong vieäc

caùch xöû lí khi coù sai soá hay nhieät ñoä khoâng oån ñònh,

giöõ vöõng tình traïng thoaùng ñaõng, saïch seõ vaø an

caùch thöùc xaây döïng baûng chaám ñieåm 5S, chieán löôïc

toaøn). Trong ñoù, ban laõnh ñaïo laøm 5S ñoùng vai troø

söû duïng tuû caáy khi coù nhieàu ca beänh, neáu laàn ñaàu

quan troïng nhaát.

khoâng ñaït RTAC thì noäp laïi nhö theá naøo.

CNSH. Ñaëng Thanh Quyeân - IVFAS, Beänh vieän An

Hoäi thaûo kheùp laïi vôùi phaàn ñeà nghò töø ThS. Leâ Phöông Lan laø neân coù boä tieâu chuaån RTAC tham khaûo cho Vieät Nam vaø phaàn toång keát cuûa ThS. Ñaëng Quang Vinh. Hoäi thaûo ñaõ kheùp laïi thaønh coâng, vôùi nhieàu “take-home-message”, giuùp trang bò theâm cho caùc chuyeân vieân phoâi hoïc cuõng nhö baùc só caùc kieán thöùc vaø kó naêng trong quaù trình quaûn trò chaát löôïng trong hoã trôï sinh saûn taïi chính trung taâm mình.

Ñaëng Hueä Anh - Traàn Höõu Yeán Ngoïc 118

cuûa caùc biomarkers”. Baèng caùc chöùng cöù y hoïc caäp nhaät, baøi baùo caùo ñaõ cho thaáy taàm quan troïng cuûa caù

BUOÅI HOÏP MAËT CHUYEÂN GIA CAÙ THEÅ HOÙA TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN

theå hoùa kích thích buoàng tröùng (KTBT) trong HTSS. Ñeå coù theå thöïc hieän caù theå hoùa KTBT, ñieàu kieän caàn bao goàm: (1) coù phöông caùch döï ñoaùn ñaùp öùng buoàng tröùng moät caùc chính xaùc nhaát vaø (2) coù chieán

TP. Ñaø Naüng, ngaøy 22/07/2016

löôïc KTBT phuø hôïp döïa treân keát quaû döï ñoaùn ñaùp öùng buoàng tröùng ñaõ tìm ñöôïc. Moãi phuï nöõ coù döï tröõ buoàng tröùng khaùc nhau vaø möùc ñoä ñaùp öùng khaùc nhau ñoái vôùi KTBT. Thoâng thöôøng, döï tröõ buoàng tröùng coù lieân quan tuyeán tính vôùi ñaùp öùng buoàng tröùng; tuy nhieân, vaãn coù moät soá tröôøng hôïp, ñaùp öùng buoàng tröùng keùm xaûy ra maëc duø beänh nhaân coù döï tröõ buoàng tröùng bình thöôøng. Do ñoù, vieäc ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng cuõng nhö döï ñoaùn khaû naêng ñaùp öùng cuûa töøng ñoái töôïng phuï nöõ rieâng bieät seõ giuùp cho vieäc KTBT ñaït hieäu quaû toát hôn, cuõng nhö giaûm thieåu caùc bieán chöùng nhö hoäi chöùng quaù kích buoàng tröùng, ña thai…

Ngaøy 22/07/2016, buoåi hoïp maët vôùi söï tham döï cuûa 14 baùc só chuyeân gia trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn,

Theo caùc baèng chöùng y hoïc, TS. Vöông Thò Ngoïc

ñaïi dieän cho caùc trung taâm thuï tinh oáng nghieäm

Lan ñöa ra, xeùt nghieäm AMH vaø chæ soá AFC laø 2

trong caû nöôùc, ñaõ baøn luaän veà chuû ñeà “Caù theå hoùa

loaïi xeùt nghieäm ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát ñeå

trong hoã trôï sinh saûn”. Hoäi thaûo ñaõ dieãn ra taïi

ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng. AMH laø xeùt nghieäm

Vinpearl Ñaø Naüng Resort & Villas, do HOSREM phoái

khaùch quan hôn nhôø thöïc hieän baèng maùy, ñaëc bieät,

hôïp cuøng Merck Vieät Nam ñoàng toå chöùc.

xeùt nghieäm AMH töï ñoäng hoaøn toaøn (Elecsys AMH, Roche; Access 2 IA, Beckman Coulter) ñöôïc ñöa vaøo

Buoåi hoïp ñöôïc ñieàu phoái bôûi TS. Leâ Hoaøng – Phoù

trong thöïc haønh laâm saøng gaàn ñaây ñaõ caûi thieän ñoä

Giaùm ñoác Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông vaø ThS.

chính xaùc vaø tin caäy cuûa xeùt nghieäm naøy trong ñaùnh

Hoà Maïnh Töôøng – Giaùm ñoác Trung taâm Nghieân cöùu

giaù döï tröõ buoàng tröùng vaø ñaùp öùng buoàng tröùng.

Di truyeàn vaø Söùc khoûe Sinh saûn, Khoa Y, Ñaïi hoïc

Hieän nay, nhieàu nghieân cöùu söû duïng AMH töï ñoäng

Quoác gia TPHCM vôùi muïc tieâu caäp nhaät moät soá quan

hoaøn toaøn ñeå tìm ra giaù trò ngöôõng cuûa loaïi xeùt

ñieåm môùi veà caù theå hoùa beänh nhaân trong hoã trôï sinh

nghieäm naøy trong döï ñoaùn ñaùp öùng buoàng tröùng

saûn (HTSS), cuõng nhö trao ñoåi kinh nghieäm vaø quan

baát thöôøng ñeå söû duïng trong laâm saøng. Veà chæ soá

ñieåm ñieàu trò cuûa caùc chuyeân gia taïi Vieät Nam.

AFC, ñaây laø moät xeùt nghieäm thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå khaûo saùt döï tröõ buoàng tröùng. Tuy nhieân, AFC

Sau baøi noùi cuûa ñaïi dieän Merck Vieät Nam, ThS. Hoà

coù ñoä dao ñoäng trong ño löôøng khaù nhieàu vaø phuï

Maïnh Töôøng phaùt bieåu khai maïc veà vai troø caù theå

thuoäc vaøo tay ngheà cuûa baùc só, thay ñoåi tuøy theo

hoùa trong HTSS cuõng nhö lôøi caûm ôn nhaø taøi trôï.

ngaøy cuûa chu kì kinh… Gaàn ñaây, moät vaøi phaàn meàm 3D duøng ñeå ño AFC ñaõ ñöôïc quaûng baù nhaèm taêng

Môû ñaàu laø baøi trình baøy cuûa TS. Vöông Thò Ngoïc

tính khaùch quan, haïn cheá sai leäch cuûa sieâu aâm AFC;

Lan moät trong nhöõng chuyeân gia haøng ñaàu veà lónh

tuy nhieân, möùc ñoä tin caäy cuûa nhöõng thieát bò naøy

vöïc HTSS hieän nay taïi Vieät Nam veà “iCOS – vai troø

vaãn chöa ñöôïc kieåm chöùng vaø caàn phaûi ñaàu tö khaù 119

nhieàu cho coâng ngheä, ñaây cuõng laø moät khoù khaên

ÖÙng duïng caùc moâ hình tieân löôïng döï ñoaùn ñaùp öùng

ñoái vôùi caùc trung taâm HTSS ôû Vieät Nam. Ngoaøi caùc

buoàng tröùng, nhieàu phaùc ñoà ñaõ ñöôïc ñöa ra nhaèm

xeùt nghieäm treân, caùc xeùt nghieäm noäi tieát khaùc nhö

caù theå hoùa KTBT cho töøng nhoùm beänh nhaân. Nhieàu

FSH, inhibin-B ngaøy caøng coù vai troø raát haïn cheá

phaùc ñoà ñaõ ñöôïc coâng boá treân caùc taïp chí khoa

trong HTSS. Caùc nhaø nghieân cöùu cuõng ñang ñi saâu

hoïc, tuy nhieân, caùc phaùc ñoà naøy chöa ñöôïc löôïng

vaøo nghieân cöùu moät vaøi xeùt nghieäm môùi veà maët di

giaù neân vaãn chöa ñaùnh giaù ñöôïc khaû naêng aùp duïng

truyeàn ñeå ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng nhö: FSH-R,

vaøo laâm saøng. Trong caùc baèng chöùng ñöôïc ñöa ra,

LH / LH- R, E2-R, AMH-R.

coù 2 nghieân cöùu raát ñaùng ñöôïc quan taâm cuûa chính baùo caùo vieân vaø coäng söï thöïc hieän treân nhoùm ñoái

Döïa theo caùc baèng chöùng veà giaù trò cuûa caùc xeùt

töôïng ngöôøi Vieät Nam. Nghieân cöùu ñaàu tieân so saùnh

nghieäm ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng, caùc moâ hình

ñaùp öùng buoàng tröùng giöõa vieäc ñònh lieàu ñaàu FSH

tieân löôïng ñöï ñoaùn ñaùp öùng cuûa buoàng tröùng vôùi

theo AMH hay AFC. Ñaây laø moät nghieân cöùu laâm

KTBT ñaõ ñöôïc thieát laäp. Trong soá caùc baèng chöùng

saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng ñaêng treân Taïp chí

maø TS. Vöông Thò Ngoïc Lan neâu ra trong baøi baùo

Reproductive BioMedicine Online (2013). Keát quaû

caùo, keát quaû AMH coù giaù trò töông ñöông AFC trong

nghieân cöùu cho thaáy tæ leä beänh nhaân coù ñaùp öùng

döï ñoaùn ñaùp öùng buoàng tröùng vaø 2 yeáu toá naøy coù giaù

buoàng tröùng phuø hôïp laø töông ñöông giöõa 2 nhoùm,

trò cao hôn FSH cuõng nhö tuoåi ngöôøi phuï nöõ. Ñaëc

tuy tæ leä ñaùp öùng buoàng tröùng phuø hôïp coù veû cao

bieät, neáu keát hôïp AMH vaø AFC thì giaù trò döï ñoaùn

hôn ôû nhoùm söû duïng AMH ñeå ñònh lieàu ñaàu FSH.

ñaùp öùng buoàng tröùng keùm hay nhieàu seõ taêng leân so

Thöù hai laø nghieân cöùu veà hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng

vôùi chæ söû duïng rieâng leû töøng xeùt nghieäm.

buùt tieâm FSH taùi toå hôïp môùi (Gonal F®, Merck) trong vieäc giaûm quaù kích buoàng tröùng vaø ñaùp öùng buoàng tröùng baát thöôøng. Beänh nhaân tham gia nghieân cöùu ñöôïc ñònh lieàu ñaàu FSH döïa treân AMH. Caùc lieàu ñaàu FSH laø 112,5 mIU/mL, 150 mIU/mL, 175 mIU/ mL, 225 mIU/mL, 300 mIU/mL öùng vôùi caùc chæ soá _ 6 ng/mL, töø 3 ñeán < 6 ng/mL, töø AMH laàn löôït laø > 2,1 ñeán < 3 ng/mL, töø 1,38 ñeán < 2,1 ng/mL vaø < 1,38 ng/mL. Nhoùm chöùng laø nhoùm ñöôïc xaùc ñònh lieàu ñaàu FSH theo kinh nghieäm cuûa baùc só. Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy haàu nhö khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà soá noaõn choïc huùt vaø tæ leä thai laâm saøng giöõa nhoùm chöùng vaø nhoùm nghieân cöùu. Tuy nhieân, tæ leä laøm toå cao hôn ôû nhoùm nghieân cöùu, toång lieàu trung bình ôû 1 ca ñieàu trò KTBT vaø tæ leä quaù kích buoàng tröùng ôû nhoùm nghieân cöùu thaáp hôn ñaùng keå so vôùi nhoùm chöùng, ñaây cuõng laø moät chæ soá ñaùng ñöôïc quan taâm, giuùp giaûm chi phí ñieàu trò cho beänh nhaân. Do ñoù, buùt tieâm FSH môùi coù theå ñieàu chænh lieàu ôû möùc thaáp nhaát laø 25IU seõ cho hieäu quaû, an toaøn vaø giaûm chi phí ñieàu trò cho beänh nhaân. Tieáp theo laø phaàn thaûo luaän cuûa caùc chuyeân gia döôùi söï ñieàu phoái cuûa TS. Leâ Hoaøng vaø ThS. Hoà Maïnh Töôøng. 120

Caâu hoûi ñaàu tieân lieân quan ñeán aán chæ sinh hoïc

Ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân tieân löôïng seõ ñaùp öùng

baùc só thöôøng söû duïng trong thöïc haønh laâm saøng

buoàng tröùng nhieàu, phaùc ñoà GnRH antagonist ñöôïc

ñeå ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng vaø cô sôû lí leõ baùc

caùc chuyeân gia löïa choïn vôùi kích thích tröôûng

só aùp duïng. Sau baøi baùo caùo cuûa TS. Vöông Thò

thaønh noaõn baèng GnRH agonist, caùc phoâi seõ ñöôïc

Ngoïc Lan, ña soá caùc baùc só ñeàu ñoàng thuaän neân

ñoâng laïnh vaø chuyeån phoâi tröõ laïnh nhaèm giaûm

söû duïng AMH vaø AFC laø 2 aán chæ sinh hoïc chính

thieåu nguy cô quaù kích buoàng tröùng.

ñeå ñaùnh giaù döï tröõ buoàng tröùng; trong ñoù, caàn chuù yù laø AMH neân ñöôïc thöïc hieän theo qui trình xeùt

Ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng

nghieäm AMH töï ñoäng môùi, ñeå coù ñoä chính xaùc cao

trung bình, phaùc ñoà GnRH antagonist cuõng ñöôïc caùc

nhaát vaø neáu söû duïng AFC thì neân ñöôïc thöïc hieän

chuyeân gia löïa choïn vôùi lieàu ñaàu FSH laø 150-225IU.

sieâu aâm bôûi baùc só coù kinh nghieäm ñaùnh giaù AFC. Ngoaøi 2 yeáu toá treân, moät soá baùc só cuõng neâu ra yù

Nhoùm beänh nhaân ñöôïc quan taâm vaø ñöa ra thaûo

kieán ôû vaøi nhoùm beänh nhaân ñaëc bieät, caàn löu yù

luaän nhieàu nhaát laø ñoái töôïng ñaùp öùng keùm. Phaùc

theâm moät vaøi ñaëc ñieåm nhö: tuoåi cao, thöøa caân vaø

ñoà ñöôïc caùc chuyeân gia löïa choïn söû duïng cuõng laø

beùo phì tröôùc khi KTBT. Vôùi nhöõng böôùc tieán gaàn

GnRH antagonist vôùi lieàu ñaàu FSH laø 300IU (46%),

ñaây cuûa xeùt nghieäm AMH vaø nhöõng nhöôïc ñieåm

300-450IU (23%) vaø 300-375IU (23%). Moät soá trung

coøn toàn taïi cuûa sieâu aâm AFC, ThS. Hoà Maïnh Töôøng

taâm ñang thöû nghieäm moät soá phaùc ñoà nhö söû

tin raèng AMH seõ daàn trôû thaønh daáu chæ sinh hoïc

duïng clomiphene citrate tröôùc FSH, tröõ noaõn ôû

ñöôïc söû duïng chính trong ñaùnh giaù döï tröõ buoàng

chu kì töï nhieân, KTBT nheï söû duïng hMG thay vì

tröùng trong töông lai gaàn.

r-FSH…, tuy nhieân caàn theâm thôøi gian nghieân cöùu vaø soá lieäu ñeå coù theå chöùng minh söï hieäu quaû cuûa

Caâu hoûi thöù hai lieân quan ñeán phaân loaïi tieân löôïng

caùc phaùc ñoà.

ñaùp öùng buoàng tröùng treân beänh nhaân IVF döïa treân tieâu chí AFC, AMH vaø ñoä tuoåi. Keát quaû khaûo saùt

Vieäc boå sung LH trong KTBT cuõng ñöôïc caùc chuyeân

tröôùc hoäi thaûo cho thaáy caùc baùc só choïn nhieàu giaù trò

gia ñoàng thuaän söû duïng ôû nhoùm beänh nhaân coù

tham khaûo khaùc nhau. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi phaân

tieân löôïng ñaùp öùng buoàng tröùng keùm, tuy nhieân

tích cuûa TS. Vöông Thò Ngoïc Lan trong baøi baùo

thôøi ñieåm boå sung LH laø ñaàu chu kì hay töø ngaøy 6

caùo cuûa mình. Vôùi AMH, ñaây laø xeùt nghieäm môùi,

KTBT coøn ñang ñöôïc xem xeùt theâm.

ñang ngaøy caøng hoaøn thieän trong phöông phaùp xeùt nghieäm vaø ñaëc bieät gaàn ñaây, ñöôïc chuyeån ñoåi

Keát thuùc buoåi hoïp, caùc noäi dung thaûo luaän ñöôïc

hoaøn toaøn sang AMH töï ñoäng neân caàn coù nhieàu

söï ñoàng thuaän cuûa ña soá caùc chuyeân gia cuõng nhö

nghieân cöùu lôùn ñeå coù theå ñöa ra giaù trò tham khaûo.

mong muoán caàn nghieân cöùu theâm ñeå coù theå hoaøn

Vôùi AFC, ñaây laø xeùt nghieäm mang tính chuû quan,

thieän hôn veà caù theå hoùa trong HTSS. Söï hôïp taùc cuûa

coù ñoä dao ñoäng lôùn; do ñoù, tuøy caùch sieâu aâm moãi

HOSREM vaø Merck Vieät Nam tieáp tuïc theå hieän vai

baùc só, moãi trung taâm coù theå coù giaù trò tham khaûo

troø laøm caàu noái giuùp nhöõng chuyeân gia trong lónh

khaùc nhau moät ít.

vöïc y teá gaëp gôõ, trao ñoåi kinh nghieäm, caäp nhaät kieán thöùc nhaèm mang laïi chaát löôïng phuïc vuï ñieàu trò cao

Caâu hoûi thöù ba lieân quan ñeán phaùc ñoà KTBT baùc

nhaát cho beänh nhaân.

só thöôøng söû duïng döïa treân tieân löôïng ñaùp öùng buoàng tröùng ôû beänh nhaân IVF cuõng nhö ñoái töôïng Leâ Vaên Khaùnh

caàn boå sung LH: 121

Tài li u thông tin cho Cán b Y t

Nghiên cứu ENGAGE: Nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đôi so sánh tỉ lệ có thai tiến triển (kết cục chính) giữa Corifollitropin alfa và rFSH trên 1,506 bệnh nhân được điều trị: 756 bệnh nhân dùng Corifollitropin alfa và 750 bệnh nhân dùng rFSH. Bệnh nhân có chu kỳ kinh bình thường, tuổi từ 18 đến 36, cân nặng từ 60kg đến 90kg. Trong thử nghiệm 150 microgam (thử nghiệm B), có thai cũng được nghiên cứu như một thông số hiệu quả chính đối với Corifollitropin alfa trong so sánh trực tiếp với FSH tái tổ hợp: Biến số hiệu quả chính

Thử nghiệm B Trọng lượng cơ thể > 60 kg 150 microgam 200 IU recFSH Corifollitropin alfa (N =756) (N = 750)

Tỷ lệ có thai tiến triển (%)

38,9

Sự khác nhau [95% CI]

38,1

Cách sử dụng Sau khi dùng liều khuyến cáo, nồng độ corifollitropin alfa trong huyết thanh đủ để duy trì sự tăng trưởng đa nang noãn trong suốt cả một tuần. Điều này cho phép thay thế tiêm 7 ngày đầu tiên, ngày một lần FSH tái tổ hợp bằng cách tiêm dưới da một liều duy nhất Corifollitropin alfa trong COS để phát triển nhiều nang noãn và có thai trong một chương trình ART2. Hai liều đơn giản tùy theo thể trọng2. - 150 µg cho phụ nữ > 60 kg - 100 µg cho phụ nữ ≤ 60 kg Corifollitropin alfa được nạp sẵn trong bơm tiêm. Bơm tiêm có trang bị hệ thống an toàn tự động để 2 tránh kim gây tổn thương sau khi dùng .

0,9 [-3,9 ; 5,7]

Thông tin kê toa của Elonva. Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký tài liệu thông tin thuốc của Cục QLD-BYT: 0710/15/QLD-TT, cấp ngày: 05/10/2015. Ngày in tài liệu: Ngày 22 tháng 11 năm 2016 Code: WOMN-1159441-0000 12 OCT 2017

Thông tin chi tiết sản phẩm xin xem trang 2

Mô tҧ: Mӛi bѫm tiêm ÿѭӧc nҥp sҹn 0,5 ml dung dӏch chӭa 100 mcg corifollitropin alfa (ELONVA 100 mcg/0,5 ml) hoһc 150 mcg corifollitropin alfa (ELONVA 150 mcg/0,5 ml). Corifollitropin alfa là mӝt glycoprotein ÿѭӧc sҧn xuҩt trong tӃ bào trӭng chuӝt Hamster Trung Quӕc (CHO: Chinese Hamster Ovary) bҵng công nghӋ DNA tái tә hӧp dùng môi trѭӡng nuôi cҩy tӃ bào ÿã ÿӏnh rõ vӅ thành phҫn hoá hӑc mà không có thêm kháng sinh, các protein ngѭӡi hoһc ÿӝng vұt, hoһc bҩt cӭ thành phҫn nào khác có nguӗn gӕc tӯ ngѭӡi hoһc ÿӝng vұt. Elonva có dѭӟi 1 mmol natri (23 mg) cho 1 lҫn tiêm, tӭc là thӵc chҩt “không có natri”. Tá dѭӧc: Sodium citrate; Sucrose; Polysorbate 20; Methionine; Sodium hydroxide và/hoһc hydrochloric acid (ÿӇ ÿiӅu chӍnh pH); Nѭӟc pha tiêm. Dung dӏch nѭӟc trong suӕt và không màu. ChӍ ÿӏnh: Kích thích buӗng trӭng có kiӇm soát (COS) trong phác ÿӗ kӃt hӧp vӟi chҩt ÿӕi vұn GnRH ÿӇ phát triӇn nhiӅu nang noãn ӣ phө nӳ tham gia vào chѭѫng trình hӛ trӧ sinh sҧn. LiӅu lѭӧng và cách dùng: ĈiӅu trӏ bҵng Elonva phҧi ÿѭӧc thӵc hiӋn dѭӟi sӵ giám sát cӫa mӝt bác sƭ chuyên khoa có kinh nghiӋm trong ÿiӅu trӏ vô sinh. LiӅu dùng: Ӣ phө nӳ có trӑng lѭӧng cѫ thӇ 0kg, cҫn dùng mӝt liӅu duy nhҩt 100 microgam. Ӣ phө nӳ có trӑng lѭӧng cѫ thӇ 0kg, cҫn dùng mӝt liӅu duy nhҩt 150 microgam. Ngày kích thích thӭ 1: Elonva ÿѭӧc tiêm dѭӟi da mӝt lҫn duy nhҩt, tӕt nhҩt là ӣ thành bөng, trong pha nang noãn sӟm cӫa chu kǤ kinh nguyӋt. Ngày kích thích thӭ 5 hoһc :ViӋc ÿiӅu trӏ bҵng mӝt chҩt ÿӕi vұn dӵa trên ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng, nhѭ sӕ lѭӧng và kích thѭӟc phát triӇn cӫa nang noãn. Chҩt ÿӕi vұn GnRH ÿѭӧc sӱ dөng ÿӇ ngăn ngӯa tăng sӟm hormon hoàng thӇ (LH). Ngày kích thích thӭ : ҧy ngày sau khi tiêm Elonva tính tӯ ngày kích thích thӭ 1, viӋc ÿiӅu trӏ COS có thӇ tiӃp tөc bҵng cách tiêm hàng ngày SH tái tә hӧp cho ÿӃn khi ÿҥt tiêu chí làm noãn bào trӭng trѭӣng thành (có 3 nang 1 mm). LiӅu hàng ngày cӫa SHtái tә hӧp phө thuӝc vào ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng, ÿѭӧc theo dõi ua siêu mÿӏnh kǤ kӇ tӯ ngày kích thích thӭ 5 hoһc trӣ ÿi. LiӅu khuyӃn cáo hàng ngày ӣ ngѭӡi có ÿáp ӭng bình thѭӡng là 150 SH tái tә hӧp. Sӵ phát triӇn thӓa ÿáng nang noãn thѭӡng ÿҥt ÿѭӧc trung bình vào ngày thӭ cӫa trӏ liӋu (khoҧng -1 ngày). Ngay sau khi có 3 nang 1 mm, mӝt liӅu ÿѫn 5.000 ÿӃn 10.000 hCG nên ÿѭӧc sӱ dөng vào cùng ngày hoһc ngày kӃ tiӃp ÿӇ g ytrѭӣng thành nang noãn. Ĉӕi tѭӧng bӋnh nhân ÿһc biӋt: Ӌnh nh nsuy thұn: viӋc sӱ dөng Elonva cho phө nӳ suy thұn không ÿѭӧc ÿӅ nghӏ. Ӌnh nh n suy gan: suy gan có thӇ không ҧnh hѭӣng ÿӃn sӵ thҧi trӯ cӫa corifollitropin alfa. Trҿ em: Sӱ dөng Elonva cho bӋnh nhân trҿ em không ÿѭӧc chӍ ÿӏnh. Cách dùng: Tiêm dѭӟi da Elonva có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn bӣi bҧn thân ngѭӡi phө nӳ hoһc chӗng cӫa hӑ, miӉn là có sӵ hѭӟng dүn trѭӟc ÿó cӫa bác sƭ. ViӋc tӵ sӱ dөng Elonva chӍ nên thӵc hiӋn bӣi ngѭӡi phө nӳ ÿѭӧc khuyӃn khích tӵ tiêm, ÿѭӧc hѭӟng dүn ÿҫy ÿӫ và dӉ dàng tiӃp cұn vӟi lӡi khuyên y khoa. Chӕng chӍ ÿӏnh: Quá mүn vӟi hoҥt chҩt hoһc bҩt cӭ tá dѭӧc nào cӫa thuӕc. U buӗng trӭng, vú, tӱ cung, tuyӃn yên hoһc vùng dѭӟi ÿӗi. uҩt huyӃt âm ÿҥo bҩt thѭӡng (không phҧi kǤ kinh nguyӋt) mà không biӃt/ không chҭn ÿoán ÿѭӧc nguyên nhân. Suy buӗng trӭng tiên phát. U nang buӗng trӭng hoһc buӗng trӭng to. TiӅn sӱ bӏ hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng (OHSS). Có mӝt chu kǤ kích thích buӗng trӭng trѭӟc ÿây có hѫn 30 nang 11 mm ÿo ÿѭӧc bҵng siêu âm. Có sӕ lѭӧng nang hang cѫ bҧn > 20. U xѫ tӱ cung không phù hӧp cho viӋc mang thai. Dӏ dҥng cѫ quan sinh sҧn không phù hӧp cho viӋc mang thai. Có thai. Hӝi chӭng buӗng trӭng ÿa nang (PCOS). Cҧnh báo và thұn trӑng ÿһc biӋt trѭӟc khi sӱ dөng: Ĉánh giá vô sinh trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ: Trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ, cһp vӧ chӗng nên ÿѭӧc ÿánh giá phù hӧp. Trѭӡng hӧp ÿһc biӋt, ngѭӡi vӧ nên ÿѭӧc kiӇm tra suy tuyӃn giáp, suy tuyӃn thѭӧng thұn, tăng prolactin máu và u tuyӃn yên hoһc tuyӃ n dѭӟi ÿӗi, và ÿѭa ra liӋu pháp ÿiӅu trӏ ÿһc hiӋu phù hӧp. LiӅu dùng trong suӕt chu kǤ k chth ch:Elonva chӍ ÿӇ tiêm dѭӟi da mӝt lҫn duy nhҩt. Sau khi tiêm Elonva, không ÿѭӧc dùng thêm sҧn phҭm chӭa FSH tái tә hӧp trѭӟc ngày kích thích thӭ 8. u thұn: Ӣ bӋnh nhân suy thұn, tӹ lӋ thҧi trӯ corifollitropin alfa có thӇ bӏ giҧm, do ÿó không khuyӃn cáo dùng Elonva cho phө nӳ suy thұn. hông khu Ӄn cáo sӱ dөng trong hác ÿӗ sӱ dөng chҩt chӫ vұn n : Các sӕ liӋu nghiên cӭu dùng Elonva phӕi hӧp vӟi chҩt chӫ vұn GnRH c nhҥn chӃ. Do ÿó, viӋc sӱ dөng Elonva không ÿѭӧc khuyӃn khích sӱ dөng phӕi hӧp vӟi mӝt chҩt chӫ vұn GnRH. Hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng (OHSS): OHSS là mӝt biӃn cӕ y khoa khác hҷn vӟi buӗng trӭng to không biӃn chӭng. Các biӇu hiӋn và triӋu chӭng lâm sàng cӫa OHSS thӇ nhҽ và vӯa gӗm : ÿau bөng, buӗn nôn, tiêu chҧy, buӗng trӭng to tӯ nhҽ ÿӃn vӯa và nang buӗng trӭng. OHSS nһng có thӇ ÿe doҥ ÿӃn SҦN XUҨT BӢI: VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBH & CO. KG., Schutzenstrasse 87 and 99-101, 88212 Ravensburg, Germany. ĈÓNG GÓI BӢI: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, The Netherlands (Hà Lan)

Tài li͏u thông tin cho Cán b͡ Y t͇ tính mҥng. Các biӇu hiӋn và triӋu chӭng lâm sàng cӫa OHSS nһng gӗm: nang buӗng trӭng lӟn, ÿau bөng cҩp, cә trѭӟng, tràn dӏch màng phәi, khó thӣ, tiӇu ít, huyӃt hӑc bҩt thѭӡng và tăng cân. Trong mӝt sӕ ít trѭӡng hӧp, huyӃt khӕi tƭnh mҥch hoһc ÿӝng mҥch có thӇ xҧy ra cùng vӟi OHSS. OHSS có thӇ gây ra khi dùng gonadotropin nhau thai ngѭӡi (hCG) và khi có thai (hCG nӝi sinh). OHSS sӟm thѭӡng xҧy ra trong v ng10 ngày sau khi dùng hCG và có thӇ k m theo buӗng trӭng ÿáp ӭng quá mҥnh do sӵ kích thích cӫa gonadotropin. OHSS muӝn xҧy ra trên 10 ngày sau khi dùng hCG do hұu quҧ cӫa sӵ thay ÿәi vӅ hormon khi mang thai. Vì nguy cѫ có thӇ xuҩt hiӋn OHSS nên bӋnh nhân cҫn ÿѭӧc theo dõi ít nhҩt 2 tuҫn sau khi dùng hCG. Nhӳng phө nӳ có nguy cѫ ÿáp ӭng buӗng trӭng cao ÿһc biӋt có thӇ dӉ bӏ OHSS trong hoһc sau khi ÿiӅu trӏ bҵng Elonva. Nhӳng phө nӳ ÿiӅu trӏ kích thích buӗng trӭng ӣ chu kǤ ÿҫu tiên mà các yӃu tӕ nguy cѫ chӍ ÿѭӧc biӃt mӝt phҫn cҫn phҧi ÿѭӧc theo dõi chһt chӁ vӅ các dҩu hiӋu và triӋu chӭng sӟm cӫa OHSS. ĈӇ giҧm nguy cѫ OHSS, cҫn tiӃn hành siêu âm ÿӅu ÿһn trѭӟc và trong quá trình ÿiӅu trӏ ÿӇ ÿánh giá sӵ phát triӇn nang noãn. ViӋc ÿӏnh lѭӧng ÿӗng thӡi nӗng ÿӝ estradiol trong huyӃt thanh cǊng có thӇ hӳu ích. Trong Kӻ thuұt hӛ trӧ sinh sҧn , nguy cѫ OHSS tăng khi có 18 nang trӣ lên vӟi ÿѭӡng kính bҵng hoһc trên 11 mm . Khi có tәng sӕ 30 nang trӣ lên, cҫn ngӯng dùng hCG. Trung thành vӟi liӅu Elonva khuyӃn cáo và phác ÿӗ ÿiӅu trӏ cǊng nhѭ theo dõi thұn trӑng ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng là rҩt quan trӑng ÿӇ giҧm nguy cѫ OHSS. NӃu hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng xҧy ra, nên thӵc hiӋn và tuân thӫ xӱ trí chuҭn và phù hӧp. oҳn buӗng trӭng: Xoҳn buӗng trӭng ÿã ÿѭӧc báo cáo sau khi ÿiӅu trӏ vӟi gonadotropin, kӇ cҧ Elonva. Ĉ th i và ÿ sinh: Ĉa thai và ÿa sinh ÿã ÿѭӧc báo cáo khi ÿiӅu trӏ bҵng gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva. Cҫn khuyӃn cáo ngѭӡi phө nӳ và ngѭӡi chӗng vӅ nguy cѫ cao cho mҽ (biӃn chӭng khi mang thai và khi sinh) và em b (nhҽ cân) trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ. h i ngoài tӱ cung: Phө nӳ vô sinh áp dөng ÿiӅu trӏ hӛ trӧ sinh sҧn có nguy cѫ tăng tӹ lӋ thai ngoài tӱ cung. Cҫn phҧi siêu âm sӟm ÿӇ khҷng ÿӏnh ÿѭӧc thai nҵm trong tӱ cung. ӏ dҥng bҭ sinh: Tӹ lӋ dӏ dҥng bҭm sinh sau khi áp dөng kӻ thuұt hӛ trӧ sinh sҧn có thӇ cao hѫn ÿôi chút so vӟi thө thai tӵ nhiên. U buӗng trӭng và hӋ sinh sҧn: Ĉã có báo cáo vӅ u buӗng trӭng và hӋ sinh sҧn khác, cҧ lành tính và cҧ ác tính, ӣ phө nӳ ÿã tӯng dùng nhiӅu phác ÿӗ thuӕc ÿӇ ÿiӅu trӏ vô sinh. iӃn chӭng ҥch: Các biӃn cӕ huyӃt khӕi nghӁn mҥch, cҧ liên quan và không liên quan vӟi OHSS, ÿã ÿѭӧc báo cáo sau khi ÿiӅu trӏ vӟi các gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva. Ӣ phө nӳ có yӃu tӕ nguy cѫ huyӃt khӕi nghӁn mҥch dӵa vào tiӅn sӱ bҧn thân hoһc gia ÿình, hoһc béo phì nһng hoһc ѭu huyӃt khӕi, ÿiӅu trӏ bҵng gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva, có thӇ làm tăng thêm nguy cѫ này. Tѭѫng tác vӟi các thuӕc khác và các dҥng tѭѫng tác khác: Nghiên cӭu tѭѫng tác giӳa Elonva và các thuӕc khác chѭa ÿѭӧc tiӃn hành. Vì corifollitropin alfa không phҧi là cѫ chҩt cӫa enzym cytochrom P450, nên dӵ ÿoán là không có tѭѫng tác chuyӇn hóa vӟi các thuӕc khác. Thai kǤ và cho con bú: Có thai: ViӋc dùng Elonva trong khi có thai là chӕng chӍ ÿӏnh. Ngѭӡi cho con bú: Sӱ dөng Elonva trong khi nuôi con bú không ÿѭӧc chӍ ÿӏnh. Ҧnh hѭӣng ÿӃn khҧ năng lái xe và vұn hành máy móc: Chѭa tiӃn hành nghiên cӭu trên khҧ năng lái xe và vұn hành máy móc. Tác dөng không mong muӕn: Tác dөng không mong muӕn ÿѭӧc báo cáo nhiӅu nhҩt trong khi ÿiӅu trӏ Elonva trên lâm sàng là OHSS (5,2%), ÿau vùng chұu (4.1%), ngѭӡi khó chӏu ( 5,5%), nhӭc ÿҫu (3,2%), buӗn nôn (1,7%), mӋt mӓi (1,4%) và các khó chӏu ӣ vú (kӇ cҧ căng ÿau) (1,2%). Các tác dөng không mong muӕn chӫ yӃu ӣ phө nӳ dùng Elonva trong các thӱ nghiӋm lâm sàng theo phân loҥi các hӋ cѫ quan và tҫn sӕ (thѭӡng gһp ( 1%, 10%), ít gһp ( 0,1%, 1%): Rӕi loҥn hӋ thҫn kinh: Thѭӡng gһp: Nhӭc ÿҫu; tgһp: Chóng mһt. Rӕi loҥn tiêu hoá: Thѭӡng gһp: Buӗn nôn; tgһp: Ĉau bөng, nôn, tiêu chҧy, táo bón và căng bөng. Rӕi loҥn hӋ sinh sҧn và vú: Thѭӡng gһp: OHSS, ÿau và khó chӏu vùng chұu, khó chӏu ӣ vú; tgһp: Xoҳn vһn buӗng trӭng. Rӕi loҥn chung và nѫi dùng thuӕc: Thѭӡng gһp: MӋt mӓi. Ngoài ra, thai ngoài tӱ cung, sҧy thai, ÿa thai cǊng ÿã có báo cáo. Nhӳng tác dөng không mong muӕn này ÿѭӧc coi nhѭ có liên quan ÿӃn hӛ trӧ sinh sҧn hoһc do mang thai. Quá liӅu: Dùng nhiӅu hѫn mӝt lҫn tiêm Elonva trong mӝt chu kǤ ÿiӅu trӏ, hoһc dùng liӅu quá cao Elonva và/hoһc FSH tái tә hӧp có thӇ làm tăng nguy cѫ OHSS. Sau khi sӱ dөng Elonva, không ÿѭӧc sӱ dөng thêm sҧn phҭm có chӭa FSH trѭӟc ngày kích thích thӭ 8 vì ÿiӅu này cǊng có thӇ làm tăng nguy cѫ OHSS. Tính tѭѫng kӷ: Chѭa nghiên cӭu vӅ tѭѫng kӷ, dung dӏch tiêm không ÿѭӧc trӝn vӟi các thuӕc khác. Hҥn dùng: 36 tháng kӇ tӯ ngày sҧn xuҩt. Bҧo quҧn: Bҧo quҧn trong tӫ lҥnh (2oC – 8oC). Phҧi ÿӇ bѫm tiêm trong hӝp carton ÿӇ tránh ánh sáng.

WOMN-1159441-0000 12 OCT 2017

22/11/2016