9
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
BỆNH LÝ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG
Nguyễn Thị Ngọc Phượng Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM Hội Phụ Sản khoa và Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam
1
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và bệnh tuyến-cơ tử cung (BT-CTC) đều là những bệnh lý phụ khoa khó khăn.
Sự hiểu biết về cơ chế sinh bệnh rất cần thiết để có thể điều trị thành công các bệnh lý này, nhất là đối với phụ nữ trẻ, còn mong có con. Và hiểu biết về cơ chế sinh bệnh có thể giúp phần nào để lý giải “LNMTC và BT-CTC” là một hay hai?
2
10 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Trào ngược máu hành kinh từ lâu vẫn được xem là một cơ chế sinh bệnh được chấp nhận nhiều nhất.
Tuy nhiên, giả thiết này không giải thích được các trường hợp LNMTC trước tuổi dậy thì hoặc thậm chí LNMTC sơ sinh. Marsh và Laufer đã báo cáo 5 trường hợp LNMTC ở 5 bé gái 8,5-13 tuổi, chưa có kinh. Các bé đã được nội soi ổ bụng, sinh thiết các tổn thương giống LNMTC và kết quả giải phẫu bệnh lý (GPBL) phù hợp với chẩn đoán.
Một tác giả khác, Ebert AD và cộng sự đã báo cáo một trường hợp LNMTC ở một bé gái 9 tuổi, có triệu chứng đau hạ vị từ năm 8 tuổi.
3
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Có phải do chuyển sản nội mạc tử cung (NMTC) ở ngoài cơ quan sinh dục hay không?
Hay do di tích của ống Müller?
Hay đây là LNMTC trong giai đoạn phôi thai do progesterone (PRG) của mẹ?
4
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
11
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Giả thiết được chấp nhận hiện nay là “tế bào gốc lá trung gian bào” (mesenchyme) trào ngược từ TC thai nhi ra phúc mạc ổ bụng và tiết ra các growth factor, kích thích tạo thêm mạch máu mới và phát triển thành LNMTC hoặc u LNMTC.
U LNMTC ở buồng trứng cũng là một dạng tế bào gốc từ trong máu hành kinh bám lên bề mặt của buồng trứng, phát triển lên (Hughesdon, 1957).
5
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
LNMTC ở người lớn tuổi: •
NMTC bình thường trong giai đoạn hoàng thể tạo sẵn điều kiện để phôi làm tổ: nhiều oxy hơn, yếu tố VEGF tăng lên và kháng “apoptosis”. LNMTC xảy ra khi các yếu tố này tăng quá đà, làm cho tế bào NMTC có khả năng sống được trong điều kiện khó khăn hơn, bên ngoài buồng tử cung.
•
Sự đáp ứng của NMTC với PRG bị xáo trộn trong LNMTC, nên LNMTC vừa phụ thuộc vào estrogen, lại đề kháng với PRG.
•
NMTC tại chỗ và lạc chỗ đều có nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, nhiều enzyme neurotropin (nerve growth factor), có lẽ từ đó gây ra triệu chứng đau. 6
12 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Vùng tiếp giáp trong cơ tử cung (junctional zone JZ) dày và bất thường ở phụ nữ có LNMTC giống như BT-CTC từ khi trẻ, nhưng nhìn thấy rõ hơn khi >35 tuổi.
Cần phải khảo sát kỹ JZ trong trường hợp LNMTC nặng hoặc LNMTC có đau nhiều, để xem có BT-CTC kèm theo hay không?
7
CƠ CHẾ BỆNH SINH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
LNMTC ở phụ nữ mãn kinh: •
LNMTC + vô sinh thường đưa đến mãn kinh sớm.
•
Liệu pháp hormone thay thế (LPHTT) ở phụ nữ mãn kinh có LNMTC có 3 vấn đề cần chú ý: o
Tái phát triệu chứng đau.
o
Có khi cần phải mổ.
o
NMTC lạc chỗ có thể hóa ác tính, mặc dù rất hiếm.
8
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
13
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG
Từ trước, người ta vẫn chấp nhận giả thuyết cho rằng bệnh BTCTC chỉ là do lớp đáy của NMTC trực tiếp chui vào lớp cơ tử cung, phát triển, làm tử cung phình to lên, đau, nhất là khi hành kinh, máu kinh cũng chảy ra ở NMTC trong cơ.
Một thực tế ủng hộ giả thuyết này là BT-CTC thường xảy ra ở những phụ nữ đã sinh con hoặc đã từng nạo thai hay sẩy thai, đã có tổn thương NMTC.
9
Hiện nay, qua nghiên cứu lâm sàng, có nhiều trường hợp không điển hình như giả thuyết trên, qua chẩn đoán GPBL, có thể phân biệt 4 loại BT-CTC: 1. Một số có liên hệ trực tiếp với NMTC, nằm ở lớp cơ trong của cơ tử cung, thường sát NMTC, có thể có nguồn gốc từ NMTC như giả thuyết trước đây, thường là nguyên nhân gây rong kinh, cường kinh.
10
14 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
11
12
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
15
13
2. Một số hoàn toàn không liên hệ với NMTC:
Lớp cơ trong sát với NMTC hoàn toàn bình thường.
Khối u nằm ở lớp ngoài cơ tử cung, thường là ở mặt sau tử cung, dưới thanh mạc, có cấu trúc giống như tổ chức LNMTC và hiện diện đồng thời với LNMTC ở cùng đồ sau và phúc mạc bụng.
Có thể do tổ chức LNMTC chui vào lớp cơ tử cung?
Thường là nguyên nhân gây triệu chứng hành kinh đau.
14
16 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
15
16
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
17
3. Một số trường hợp có khối u nằm hoàn toàn trong cơ tử cung, tổ chức cơ xung quanh không tổn thương, khối u không liên hệ gì đến thanh mạc hay NMTC:
Có thể do chuyển sản tế bào non của ống Müller, nằm vào trong cơ tử cung, giống một dạng của LNMTC.
Trên siêu âm, khối u dạng này có echo hỗn hợp, trong cơ tử cung.
Dạng này ít gây cường kinh hay rong kinh, triệu chứng chủ yếu là hành kinh đau.
17
18
18 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
19
20
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
19
21
4. Một số có đặc điểm của cả 3 nhóm trên, thường nặng hơn, tổn thương nằm rải rác ở toàn bộ tử cung, tỉ lệ cường kinh và rong kinh rất cao (gần 100%).
22
20 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG Trong tất cả 4 trường hợp, JZ đều dày và bất thường.
23
SO SÁNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG LNMTC
BT-CTC
Tuổi
Tuổi trẻ, vị thành niên
Trên 30 tuổi
Para
Có thể chưa sinh
Đa số đã sinh con
Tiền sử sản khoa
-
Có nạo thai, sẩy thai
Di truyền
Có thể có mẹ hoặc chị Chưa rõ LNMTC
Cách chẩn đoán
Siêu âm đầu dò âm Nội soi, MRI, sinh thiết đạo, MRI, sinh thiết dưới qua nội soi siêu âm
24
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
LNMTC
21
BT-CTC
Siêu âm
U LNMTC / buồng trứng
MRI
LNMTC sâu
Hình ảnh JZ Độ dày JZ liên quan cả LNMTC và BT-CTC
MRI, HD-US: lớp cơ MRI, HD-US: độ dày JZ trong dày, JZ không thành cơ sau tử cung = f đều, JZ 12mm: xâm (giai đoạn lâm sàng nhập vào cơ tử cung LNMTC x tuổi bệnh nhân) >2,5mm
Triệu chứng đau
Thể nặng, LNMTC sâu
Vô sinh
Có gây vô sinh nếu nặng Gây vô sinh
Thường hành kinh đau nhiều
25
Bảng 1. Siêu âm đầu dò âm đạo và MRI trong chẩn đoán BT-CTC cho thấy 2 phương pháp có độ chính xác ngang nhau, nhưng hình ảnh MRI chuẩn hơn và không bị hình ảnh u xơ che khuất.
Siêu âm đầu dò âm đạo
MRI
Độ nhạy
72 (95% CI 65-79%)
77 (95% CI 67-85%)
Độ đặc hiệu
81 (95% CI 77-85%)
89 (95% CI 84-92%)
Tỉ lệ dự đoán dương tính
3,7 (95% CI 2,1-6,4)
6,5 (95% CI 4,5-9,1)
Tỉ lệ dự đoán âm tính
0,3 (95% CI 0,1-0,5)
0,2 (95% CI 0,1-0,4)
Benagiano (2012). The pathophysiology of uterine adenomyosis. Fertil Steril.
26
22 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
LNMTC và BT-CTC
Cơ chế miễn dịch bảo vệ tế bào NMTC lạc chỗ giống nhau ở LNMTC và BT-CTC
HLA-DR trong tế bào tuyến NMTC tại chỗ và lạc chỗ (trong cơ hay ngoài tử cung) HLA-G có vai trò ngăn chặn miễn dịch, bảo vệ tế bào tuyến NMTC trong/ngoài buồng tử cung Trong NMTC bình thường hay lạc chỗ, Bcl-2 (ngăn chặn apoptosis) tăng cao ở giai đoạn NMTC tăng trưởng và thấp ở giai đoạn chế tiết. Bax (Bcl-2 + X protein) (tăng cường apoptosis) thì ngược lại “Heat shock” protein (HSP) bảo vệ tế bào NMTC bình thường hay lạc chỗ đều cao trong LNMTC và BT-CTC. p21-activated kinase (Pak1) tăng cao ở NMTC bình thường hay lạc chỗ giai đoạn chế tiết (cả LNMTC và BT-CTC) 27
SO SÁNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG 1. Đều là NMTC lạc chỗ. 2. Cơ chế để phát triển giống nhau: tế bào NMTC lạc chỗ được bảo vệ để phát triển. 3. Cơ chế bệnh sinh trong một số trường hợp giống nhau, đều phụ thuộc vào estrogen. 4. Trên 47% LNMTC có BT-CTC kèm theo. 5. JZ ở cơ đều dày lên (>12mm).
28
Bệnh lý lạc nội mạc tử cung và bệnh tuyến-cơ tử cung
23
SO SÁNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG 6. Triệu chứng cơ bản gần giống nhau: hành kinh đau, đau vùng hạ vị và vô sinh.
7. Hiện nay, với nhiều phương tiện chẩn đoán, đã gặp nhiều bệnh nhân BT-CTC còn trẻ, chưa sinh con. 8. Cách điều trị gần giống nhau: không điều trị đặc hiệu nếu nhẹ hoặc không hay ít triệu chứng, ưu tiên điều trị vô sinh, GnRH đồng vận có thể ức chế NMTC lạc chỗ phát triển ở cả 2 bệnh lý.
29
SO SÁNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN-CƠ TỬ CUNG Khác: 1. BT-CTC khó điều trị nội khoa hơn. 2. BT-CTC khó giữ được thai sau khi được hỗ trợ sinh sản. 3. Có một số trường hợp BT-CTC giống với u xơ tử cung hơn.
30
24 Nguyễn Thị Ngọc Phượng
So sánh để làm gì?
Góp sức cho thay đổi nhận thức về y học, bởi vì khởi thủy, cả 2 bệnh lý được gọi chung là “adenomyoma”, chỉ sau năm 1925 mới được tách ra. Gần đây, nhiều nhà khoa học ở Châu Âu đang xem lại để đưa 2 bệnh lý này vào một chương chung “bệnh lý lạc chỗ của biểu mô tuyến và mô đệm NMTC”.
Có thay đổi gì trong cách xử trí đối với BT-CTC không, nhất là trường hợp có kết hợp với vô sinh?
31
Chân thành cảm ơn sự chú ý của các bạn
32
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
25
XỬ TRÍ NỘI KHOA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Lê Quang Thanh Bệnh viện Từ Dũ
1
2
26 Lê Quang Thanh
Mục tiêu điều trị
Giảm đau.
Hiếm muộn-vô sinh.
3
ĐIỀU TRỊ ĐAU
4
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
27
Liệu pháp nội khoa
NSAID COC
PROGESTIN DANAZOL GnRH
5
Nguyên tắc Điều trị tối thiểu 3 tháng và đánh giá.
6
28 Lê Quang Thanh
Điều trị đầu tay
Thuốc viên tránh thai kết hợp (COC) (ACOG, RCOG, CNGOF, SOGC): •
Đơn giản, rẻ tiền.
•
Tối thiểu 3 tháng: đánh giá kết quả.
•
Không dùng quá 3 tháng nếu không hiệu quả.
•
Chưa có loại COC nào vượt trội.
•
Dùng liên tục hoặc chu kỳ: liên tục (++).
NSAID (ESHRE): •
Tạm thời. 7
Điều trị bước 2
COC: estrogen và progestin
Điều trị bước 2
8
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
29
Điều trị bước 2
Progestin: •
Uống (FDA: liên tục).
•
DMPA.
•
IUS.
Gestrinone (ESHRE).
Danazol: tối đa 6 tháng, liều thấp, đường âm đạo.
GnRH agonist: tối đa 6 tháng.
GnRH agonist / add-back therapy: 12 tháng. 9
Đồng thuận điều trị nội khoa
10
30 Lê Quang Thanh
Liệu pháp ngoại khoa
Mục tiêu: gỡ dính và lấy bỏ tổn thương.
20% phải mổ lại sau 2 năm.
40% tái phát sau 10 năm.
Lấy bỏ tổn thương hiệu quả hơn chẩn đoán đơn thuần.
Lạc nội mạc tử cung sâu: ngày càng ít can thiệp hơn.
Đánh giá chính xác: •
Biến chứng.
•
Tái phát.
•
Mổ lại.
Có thể điều trị nội khoa trước hoặc sau mổ.
Trung tâm chuyên khoa: xử trí tối ưu. 11
Nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
Các hướng dẫn có xu hướng bảo tồn: •
Điều trị qui ước: bóc nang qua nội soi để giảm tái phát và tăng tỉ lệ có thai.
•
Gần đây, phương thức này đã bị đặt vấn đề do nguy cơ làm tổn thương đến nhu mô buồng trứng.
Chỉ định phẫu thuật: •
Đường kính >3cm (ESHRE, SOGC, ACOG, RCOG).
•
Đường kính >6cm (CNGOF).
•
Loại trừ ác tính ở khối u phần phụ.
12
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
31
13
ĐIỀU TRỊ VÔ SINH
14
32 Lê Quang Thanh
Cơ chế gây vô sinh
Môi trường ổ bụng không thuận lợi ảnh hưởng đến: •
Chức năng tinh trùng (tổn thương DNA).
•
Chức năng trứng.
•
Giảm dự trữ buồng trứng.
Thay đổi cấu trúc giải phẫu:
•
Ảnh hưởng chức năng vòi trứng.
•
Sự phát triển nang noãn.
15
Nguyên tắc Điều trị nội khoa: gây ngừa thai
Phẫu thuật hỗ trợ sinh sản
Ziegler D, Borghese B, Chapron C (2010). Lancet; 376:730-738.
16
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
Phẫu thuật: lạc nội mạc tử cung tối thiểu và nhẹ cải thiện được tỉ lệ có thai.
GnRH agonist / add-back therapy trước IVF cải thiện kết quả có thai.
Bổ sung thêm chỉ định IVF: bệnh nhân >35 tuổi bị lạc nội mạc tử cung và hiếm muộn.
33
17
Lạc nội mạc tử cung trung bình và nặng
Phẫu thuật chưa có bằng chứng: tranh luận chủ quan.
Phẫu thuật lấy bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu ở vùng chậu để cải thiện khả năng thụ thai vẫn chưa được chấp thuận bởi bất kỳ tổ chức y tế cũng như bất cứ RCT nào.
18
34 Lê Quang Thanh
Thời điểm tối ưu làm IVF sau phẫu thuật?
Còn bỏ ngỏ.
CNGOF: sau 6-12 tháng. •
Để không làm mất cơ hội của bệnh nhân: khoảng thời gian này có vẻ hợp lý để thụ thai tự nhiên.
•
Thời gian trung bình để thụ thai tự nhiên sau phẫu thuật là khoảng 10 tháng.
(CNGOF, 2006)
19
TÓM LƯỢC
Chẩn đoán: •
•
Lâm sàng: o
Khai thác bệnh sử.
o
Khám lâm sàng kỹ ở bệnh nhân bị thống kinh.
Cận lâm sàng: o
o
Siêu âm ngả âm đạo do chuyên gia kinh nghiệm thực hiện là phương pháp đầu tay.
MRI chỉ được sử dụng như thám sát bước 2.
Xử trí đa mô thức ở trung tâm chuyên về lạc nội mạc tử cung: theo mục tiêu điều trị. 20
Xử trí nội khoa lạc nội mạc tử cung
35
Điều trị đau bằng nội khoa 1. Chọn lựa đầu tay:
COC: lý tưởng nhất là dùng liên tục (I-A).
2. Chọn lựa thứ hai:
Progestin: uống, tiêm bắp hoặc dưới da (I-A).
GnRH đồng vận kết hợp bổ sung nội tiết (I-A).
LNG-IUS (I-A).
3. GnRH agonist / add-back: nếu có hiệu quả:
Có thể sử dụng lâu dài (>6 tháng) (I-A).
FDA: 12 tháng có add-back (A).
4. Biện pháp tạm thời: giảm đau (NSAIDs tới opioid) (III-A). 21
Điều trị đau bằng ngoại khoa
Phẫu thuật trong trường hợp điều trị nội thất bại, với chuyên gia đã được đào tạo.
Khuynh hướng bảo tồn.
Chỉ định phẫu thuật: •
Đường kính >3cm (ESHRE, SOGC, ACOG, RCOG).
•
Đường kính >6cm (CNGOF).
•
Loại trừ ác tính ở khối u phần phụ.
22
36 Lê Quang Thanh
Điều trị hiếm muộn
Thể tối thiểu và nhẹ: phẫu thuật cải thiện.
Thể trung bình và nặng: chưa có bằng chứng.
Thời gian tối ưu làm IVF sau phẫu thuật: 6-12 tháng.
GnRH 3-6 tháng trước khi làm IVF: cải thiện.
23
TAKE HOME MESSAGE • Phẫu thuật • Hỗ trợ sinh sản • Hỗ trợ sinh sản + liệu pháp bổ sung (GnRH trước IVF)
• Điều trị nội (nội tiết...) • Điều trị ngoại
Đau
Hiếm muộn
• Ưu tiên điều trị hiếm muộn • Kết hợp giảm đau (nếu có thể) 24
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung
37
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Bùi Chí Thương Đại học Y Dược TPHCM
MỞ ĐẦU Lạc nội mạc tử cung là sự hiện diện của mô đệm và mô tuyến nội mạc tử cung bên ngoài buồng tử cung, là một bệnh phụ khoa có tính tiến triển liên tục, gây hiếm muộn và đau vùng chậu nhưng vấn đề điều trị hiện còn đang tranh luận. Lạc nội mạc tử cung là bệnh mạn tính gặp khoảng 10% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, 40% phụ nữ vô sinh (Missmer và cs., 2004) và đến 90% phụ nữ đau vùng chậu (Spaczynski và Duleba, 2003; Kodaman và cs., 2015). Những yếu tố nguy cơ gây lạc nội mạc tử cung bao gồm: tiền sử gia đình, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, có sử dụng rượu, thuốc lá, phụ nữ vô sinh, chủng tộc da trắng, có tình trạng tiếp xúc estrogen lâu dài như có kinh sớm và mãn kinh muộn, cuối cùng là liên quan đến yếu tố dinh dưỡng hay môi trường (Hadfield và cs., 1997; Missmer và cs., 2004; Harris và cs., 2013). Tam chứng cổ điển của lạc nội mạc tử cung là đau bụng kinh, giao hợp đau và đại tiện đau; khi có 3 triệu chứng này sẽ làm tăng nghi ngờ bị lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, việc chẩn đoán bệnh lý này tương đối khó khi kết hợp với việc khám âm đạo đơn thuần vì có sự trùng lắp các triệu chứng lạc nội mạc tử cung với các bệnh lý gây đau vùng chậu khác. Hơn nữa, mức độ lạc nội mạc tử cung không luôn tương đồng với triệu chứng (Vercellini và cs., 1996) nên việc phân giai đoạn bệnh theo hệ thống xếp loại hiện nay có phần hạn chế (Canis và cs., 1997; Kodaman và cs., 2015). Cuối cùng là việc sử dụng nội soi để xác định chẩn đoán lạc nội mạc tử cung cũng góp phần làm cho bệnh lý này bị chẩn đoán trễ, thậm chí kéo dài cả thập kỷ, đặc biệt ở người phụ nữ trẻ tuổi (Hadfield và cs., 1996; Ballard và cs., 2006; Kodaman và cs., 2015). Liệu việc chẩn đoán trễ có ảnh hưởng đến tiến trình của bệnh lạc nội mạc tử cung hay hậu quả lâu dài của bệnh có gây vô sinh hay không thì chưa được biết rõ. Sinh bệnh học của lạc nội mạc tử cung chưa được hiểu thấu đáo, có nhiều giả thuyết được đặt ra như trào ngược máu kinh, chuyển sản phúc mạc, lan tràn nội mạc tử cung theo đường bạch huyết hay máu (Sampson, 1927). Gần đây, tế bào gốc cũng được đưa ra lý giải cho bệnh sinh của lạc nội mạc tử cung (Gargett và cs., 2014), nhưng chưa có một giả thuyết nào cho đến ngày nay có đủ bằng chứng để giải thích tất cả các triệu chứng lâm sàng của lạc nội mạc tử cung, ví dụ như có đến 90% phụ nữ có trào ngược máu kinh nhưng chỉ có tỉ lệ nhỏ trong số họ bị lạc nội mạc tử cung (Halme và cs., 1984). Ngoài ra, một số phụ nữ có phúc mạc bụng dễ dàng cho nội mạc tử cung bám vào và sống sót để tạo nên lạc nội mạc tử cung nhưng điều này lại không thể đối với bệnh nhân khác (Young và cs., 2013; Kodaman và cs., 2015).
38 Bùi Chí Thương
Những cơ chế sinh lý bệnh khác nhau có thể giải thích nhiều hình thái lạc nội mạc tử cung khác nhau như: mảng lạc nội mạc tử cung phúc mạc nông, lạc nội mạc tử cung xâm nhiễm sâu, u lạc nội mạc tử cung và adenomyosis. Ngoài ra, hình thái có thể ít gặp là lạc nội mạc tử cung hiện diện ra ngoài vùng chậu như: màng phổi, mũi, gan, cơ hoành, thành bụng (Mignemi và cs., 2012; Fluegen và cs., 2013). Hai cách điều trị cơ bản cho lạc nội mạc tử cung là nội khoa và ngoại khoa, việc sử dụng cách nào phụ thuộc vào bệnh cảnh của từng cá nhân. Điều trị nội khoa không thể áp dụng khi bệnh nhân muốn có con vì thuốc gây ức chế rụng trứng. Ngày nay, hỗ trợ sinh sản có thể khắc chế được tác hại của lạc nội mạc tử cung trên chức năng sinh sản mà không cần đến can thiệp ngoại khoa (Kodaman và cs., 2015). Đau vùng chậu mạn tính và vô sinh là 2 nhóm bệnh cảnh trên lâm sàng do lạc nội mạc tử cung gây ra. Hai bệnh cảnh này thường đi đôi với nhau nhưng đôi khi lại cần can thiệp đơn lẻ, ví dụ như trong bệnh cảnh vô sinh. Bài này đề cập đến cách xử trí ngoại khoa lạc nội mạc tử cung.
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ ĐAU Phần lớn lạc nội mạc tử cung gây đau vùng chậu (Spaczynski và Duleba, 2003) có thể mạn tính hoặc theo chu kỳ, vì vậy cần chẩn đoán phân biệt với triệu chứng đau không liên quan phụ khoa. Các hình thái khác nhau của lạc nội mạc tử cung như u lạc nội mạc tử cung, adenomyosis, sang thương nông đỏ hay nâu, bóng nước, vết rách phúc mạc. Mỗi hình thái gây đau theo cơ chế khác nhau (Spaczynski và Duleba, 2003; Howard, 2009): đau có thể do chảy máu theo chu kỳ kinh của những nội mạc tử cung lạc chỗ, đau do sản xuất các chất trung gian gây phản ứng viêm như cytokine hay do kích thích thần kinh (Howard, 2009). Lạc nội mạc tử cung xâm lấn phúc mạc sâu (>6mm) (Donnez và cs., 1996) thường gây đau nhiều nhất và xóa mất cùng đồ sau (Porpora và cs., 1999). Ngoài ra, phản ứng viêm gây dính vùng chậu của lạc nội mạc tử cung cũng gây đau vùng chậu.
Điều trị nội khoa đau vùng chậu thường có các thuốc như sau
Thuốc ngừa thai phối hợp (liên tục hay chu kỳ).
Thuốc ngừa thai chỉ chứa progestin (dạng uống, dạng tiêm, que cấy, dụng cụ tử cung).
Đồng vận GnRH.
Ức chế men thơm hóa (aromatase inhibitor).
Danazol.
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung
39
Điều trị ngoại khoa Mặc dù điều trị ngoại khoa giúp chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung, nhưng phẫu thuật thường được đặt ra khi đau vùng chậu thất bại với điều trị nội khoa và phương pháp này cũng có vai trò trong điều trị vô sinh liên quan đến lạc nội mạc tử cung. Mục tiêu của điều trị ngoại khoa là lấy đi tất cả các sang thương lạc nội mạc tử cung nông và sâu, phục hồi giải phẫu vùng chậu, ngăn ngừa dính sau mổ; và nội soi là phương tiện tối ưu để xử trí ngoại khoa lạc nội mạc tử cung (Johnson và cs., 2013; Yeung, 2014; Kodaman và cs., 2015). Một phân tích gộp cho thấy nội soi cải thiện tình trạng đau lần lượt là 40%, 70%, 100% ở phụ nữ có lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình, nhẹ, rất nhẹ (Jacobson và cs., 2009) và tỉ lệ tái phát đau 2040% sau mổ lần đầu hay lần mổ sau đó. Chúng ta nên tránh mổ lại đến mức tối thiểu vì nguy cơ phẫu thuật như dính sau mổ và giảm dự trữ buồng trứng (ASRM, 2014). Dựa trên dữ liệu của phân tích gộp gần đây vẫn chưa cho thấy giữa phương pháp cắt hay đốt phá hủy mô lạc nội mạc tử cung thì phương pháp nào tốt hơn (Duffy và cs., 2014). Tuy nhiên, phương pháp cắt mô lạc nội mạc tử cung cho phép xác định mô học và lấy đi được các mô lạc nội mạc tử cung sâu hơn. Vì lý do này, nhiều tác giả khuyến cáo nên cắt mô lạc nội mạc tử cung bất cứ khi nào có thể (Garry, 2004; Yueng, 2014; Kodaman và cs., 2015).
Chẩn đoán hình ảnh trước mổ Vì khám lâm sàng khó phát hiện được lạc nội mạc tử cung nên chẩn đoán hình ảnh có giá trị đặc biệt khi có kế hoạch phẫu thuật. Siêu âm ngả âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay vì có ưu điểm quan sát tốt vùng chậu, không xâm lấn, phổ biến và đặc biệt rẻ tiền hơn MRI (Exacoustos và cs., 2014; Yueng, 2014). Mặc dù siêu âm ngả âm đạo chẩn đoán chính xác u lạc nội mạc tử cung hay adenomyosis, nhưng phương tiện này hạn chế trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung thành ruột hay cùng đồ sau (Brosens và cs., 2004) và gần đây, siêu âm ngả trực tràng giúp khắc phục điều đó (Bazot và cs., 2007; Rossi và cs., 2014). Vì nhu cầu phẫu thuật liên quan đến ruột tăng lên gấp 3 lần nếu lạc nội mạc tử cung xóa mất cùng đồ sau nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu này rất hữu ích (Khong và cs., 2011; Kodaman và cs., 2015).
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung xâm nhiễm sâu Phẫu thuật lý tưởng là lấy toàn bộ khối lạc nội mạc tử cung xâm nhiễm sâu (Deep Infiltrating Endometriosis DIE) nên cần có kế hoạch chuẩn bị ruột chu đáo. Nếu DIE liên quan đến ruột (3,8% đến 37% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung) (Remorgida và cs., 2007) thì khả năng chạm đến ruột rất cao, bao gồm cắt mô lạc nội mạc tử cung trên thanh mạc ruột hay cắt đoạn và nối ruột. Khi khối DIE không được lấy đi toàn bộ thì có thể điều trị GnRH đồng vận sau mổ (Angioni và cs., 2014). Tuy nhiên, những trường hợp DIE nên được chuyển đến trung tâm phẫu thuật chuyên sâu nhằm mổ triệt để một lần và tránh tái phát sớm (Yeung, 2014).
40 Bùi Chí Thương
Điều trị ngoại khoa u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng Điều trị nội khoa có thể làm cho u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng không phát triển hoặc tạm thời nhỏ lại nhưng cần phải điều trị ngoại khoa khi u to hoặc có triệu chứng (Chapron và cs., 2002; ASRM, 2014). Ngoài ra, u không có triệu chứng nhưng to hơn 4cm cũng cần phải mổ để xác định mô học vì có tỉ lệ ung thư buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung và tế bào sáng xuất phát từ u lạc nội mạc tử cung (Giudice, 2010). Mặc dù việc bóc u lạc nội mạc tử cung có thể làm giảm dự trữ buồng trứng biểu hiện qua AMH sau mổ (Raffi và cs., 2012; Kodaman và cs., 2015) nhưng bóc u lớn hơn 4cm có cải thiện tỉ lệ thụ thai so với chỉ dẫn lưu u nang (Chapron và cs., 2002; Hart và cs., 2008). Ngoài ra, bóc u cũng làm giảm tái phát hơn so với đốt hay dẫn lưu nang (Chapron và cs., 2002). Khi áp dụng kỹ thuật 2, giống như bóc phần lớn nang, sau đó đốt vùng cuống của nang có thể giảm thiểu tổn thương mô và bảo tồn được mạch máu nuôi buồng trứng (Muzii và Panici, 2010). Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy AMH sau mổ giảm đáng kể dù cho áp dụng kỹ thuật bóc u kiểu nào (Saito và cs., 2014; Kodaman và cs., 2015).
Cắt thần kinh trước xương cùng Cắt thần kinh trước xương cùng (Presacral Neurectomy PSN) là một kỹ thuật khó, bằng cách cắt một phần đám rối hạ vị trên cung cấp thần kinh giao cảm đến tử cung. Kỹ thuật này có thể áp dụng đối với bệnh nhân đau vùng chậu trung tâm có lạc nội mạc tử cung hoặc adenomyosis muốn giữ lại tử cung (ASRM, 2014). Một RCT ghi nhận nội soi đốt thần kinh dây chằng tử cung-cùng không có hiệu quả giảm đau (Vercellini và cs., 2003) nhưng PSN có tác dụng giảm đau lâu dài so với chỉ nội soi bảo tồn đơn thuần (Zullo và cs., 2004).
Cắt tử cung Cắt tử cung và 2 phần phụ là phẫu thuật tận gốc để điều trị lạc nội mạc tử cung, có tỉ lệ tái phát thấp nhất cũng như giảm khối lâu dài lý tưởng (Yeung, 2014) nhưng có 10-15% trường hợp đau vẫn tồn tại và 3-5% trường hợp đau nặng hơn theo thời gian (Berlanda và cs., 2010). Theo Berlanda (2010), khi cắt tử cung ở người trẻ có lạc nội mạc tử cung, nên giữ lại buồng trứng 1 hoặc 2 bên, nhưng điều này có thể làm tăng nguy cơ phải mổ lại gấp 6 lần so với người đã cắt cả 2 buồng trứng (Berlanda và cs., 2010). Vấn đề loãng xương và nguy cơ tim mạch cần được lưu ý đối với bệnh nhân đủ con bị cắt tử cung và 2 phần phụ vì lạc nội mạc tử cung (ASRM, 2014; Kodaman và cs., 2015). Điều trị nội tiết thay thế cần đặt ra ở những đối tượng này (ASRM, 2014) và tỉ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung khi có điều trị nội tiết thay thế chỉ 3,5% (Matorras và cs., 2002; Kodaman và cs., 2015).
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ VÔ SINH Theo Missmer (2004), phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc tử cung chiếm 30-50% và ngược lại, cũng có 30-50% phụ nữ lạc nội mạc tử cung bị vô sinh (Missmer và cs., 2004). Lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng đến chức năng sinh sản bằng nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm: phá hủy giải phẫu học do dính, phản ứng viêm trong ổ phúc mạc có thể gây giảm chất lượng noãn hay
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung
41
giảm sự tương tác giữa noãn và tinh trùng, gây vận chuyển bất thường của vòi trứng hay khiếm khuyết làm tổ (ASRM, 2012). Phẫu thuật nội soi cắt mô lạc nội mạc tử cung cho thấy làm tăng tỉ lệ có thai sau đó (Jacobson và cs., 2009; Kodaman và cs., 2015). Tuy nhiên, điều trị nội khoa không nên đặt ra ở bệnh nhân mong muốn có con, ngoại trừ điều trị GnRH đồng vận 3-6 tháng trước khi thực hiện IVF có vẻ làm tăng tỉ lệ sinh con sống (Sallam và cs., 2006). Phương pháp kích thích noãn bằng clomiphene citrate (CC) để bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung cho thấy tỉ lệ có thai cao hơn so với tính ngày giao hợp đơn thuần (9,5% so với 3,3%) (Deaton và cs., 1990). Tuy nhiên, CC không hiệu quả bằng gonadotropin (Fedele và cs., 1992; Kodaman và cs., 2015). Một phân tích gộp có cỡ mẫu lớn gần đây cho rằng bệnh nhân lạc nội mạc tử cung được làm IVF thì tỉ lệ có thai giảm nhiều so với bệnh nhân được làm IVF do nguyên nhân vòi trứng (Barnhart và cs., 2002) nhưng IVF vẫn là phương tiện điều trị hiệu quả nhất cho những bệnh nhân vô sinh lạc nội mạc tử cung (ASRM, 2012) với tỉ lệ có thai cộng dồn sau 4 chu kỳ là >60% (Stern và cs., 2013; Kodaman và cs., 2015). Do dự trữ buồng trứng và chất lượng noãn giảm theo tuổi nên khi điều trị vô sinh cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung, phải lưu ý độ tuổi của bệnh nhân bên cạnh các yếu tố vô sinh đi kèm khác. Giai đoạn lạc nội mạc tử cung cũng ảnh hưởng trên việc chọn lựa điều trị vô sinh.
Lạc nội mạc tử cung giai đoạn I/II và vô sinh Cắt mô hay đốt mô lạc nội mạc tử cung giai đoạn sớm có tác dụng tương đối trên tỉ lệ có thai tự nhiên với tỉ lệ số người cần điều trị để có 1 thai kỳ (Number Needed to Treat NNT) là 12, tuy nhiên, nếu lúc nội soi chẩn đoán không thấy có lạc nội mạc tử cung giai đoạn sớm thì NNT cần phải cao hơn, lên đến 40 (Jacobson, 2002; ASRM, 2012). Vì vậy, đối với trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng của lạc nội mạc tử cung giai đoạn sớm và siêu âm bình thường thì nội soi là phương pháp điều trị không mang lại hiệu quả cao (ASRM, 2012). Mặt khác, IUI với kích thích noãn bằng gonadotropin cho thấy tăng tỉ lệ có thai ở những phụ nữ lạc nội mạc tử cung giai đoạn I/II (15% so với 4,5% ở nhóm không điều trị) (Fedele và cs., 1992). Mặc dù tỉ lệ thành công của IUI ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung sớm không được chẩn đoán vẫn chưa được biết, nhưng tỉ lệ có thai mỗi chu kỳ và tỉ lệ sinh con sống cộng dồn sau 4 chu kỳ IUI là tương tự ở bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân và bệnh nhân lạc nội mạc tử cung giai đoạn I/II (Werbrouck và cs., 2006). Ví dụ, nếu phụ nữ <35 tuổi không có triệu chứng lạc nội mạc tử cung, thì cách điều trị ban đầu là để có thai tự nhiên hoặc IUI đều phù hợp. Tuy nhiên, nếu phụ nữ có triệu chứng lạc nội mạc tử cung thì nội soi giúp giảm đau và tăng tỉ lệ có thai và sau nội soi hoặc đợi có thai tự nhiên hoặc IUI (ASRM, 2012; Kodaman và cs., 2015). Nếu IUI không kết quả thì IVF là bước điều trị tiếp theo. Đối với bệnh nhân >35 tuổi có lạc nội mạc tử cung giai đoạn I/II, nên thực hiện nội soi điều trị để giảm đau; sau đó thực hiện IUI hay IVF, nhưng có thể thực hiện ngay một trong hai cách điều trị này nếu bệnh nhân không có đau.
42 Bùi Chí Thương
Lạc nội mạc tử cung giai đoạn III/IV Khi lạc nội mạc tử cung giai đoạn nặng hơn, nếu bệnh nhân đau thì nên phẫu thuật mà không cần quan tâm đến tuổi bệnh nhân, đặc biệt nếu bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung >4cm nhằm xác định mô học, giúp chọc hút trứng dễ hơn hoặc ngăn tình trạng vỡ u (ASRM, 2012). Điều trị bóc u cũng làm tăng tỉ lệ thành công của IVF (Hart và cs., 2008). Nếu bệnh nhân lớn tuổi, không có u lạc nội mạc tử cung hay đau thì cách điều trị tích cực hơn như IUI hay IVF được khuyến cáo chứ không phải là phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân trẻ hơn và không có yếu tố vô sinh khác đi kèm thì phẫu thuật là chọn lựa đầu tay thay vì IVF (ASRM, 2012). Phẫu thuật lặp lại đối với lạc nội mạc tử cung có vô sinh không nên được áp dụng, vì vậy, nếu lần mổ đầu tiên không làm có thai thì nên chuyển sang IVF (Berlanda và cs., 2010; ASRM, 2012; Kodaman và cs., 2015).
TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tỉ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung tùy thuộc vào kỹ thuật mổ, đặc biệt là lạc nội mạc tử cung xâm nhiễm sâu. Tỉ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung sau 2 năm khi nội soi phá hủy mô lạc nội mạc tử cung khoảng 20-50% trường hợp (Sutton và cs., 1994; Winkel, 2003) và lên đến 50% trường hợp sau 5 năm thực hiện phẫu thuật (Guo, 2009) nhưng có thể thấp đến mức 0% sau 2 năm nếu nội soi lấy mô lạc nội mạc tử cung tận gốc (Yeung và cs., 2011). Lưu ý rằng điều trị nội tiết hỗ trợ sau mổ không làm giảm tỉ lệ tái phát (Doyle và cs., 2009). Tái phát đau không đồng nghĩa với tái phát lạc nội mạc tử cung, đặc biệt trong trường hợp đã nội soi cắt mô lạc nội mạc tử cung tận gốc, vì vậy, cần đánh giá các nguyên nhân gây đau khác trước khi quyết định mổ lại. Tỉ lệ tái phát sau nội soi bảo tồn những trường hợp lạc nội mạc tử cung nặng có thể thấp <10% sau 3 năm (Vignali và cs., 2005) nếu lúc mổ lấy đi hết mô lạc nội mạc tử cung. Do đó, chẩn đoán và điều trị sớm lạc nội mạc tử cung, thậm chí ở tuổi vị thành niên nhằm ngăn ngừa lạc nội mạc tử cung giai đoạn nặng hơn (Yeung và cs., 2011; Meuleman và cs., 2013).
NGĂN NGỪA DÍNH SAU MỔ Ngăn ngừa dính sau mổ rất quan trọng để giảm đau, tránh biến chứng như tắc ruột (Schnuriger và cs., 2011) và bảo tồn chức năng sinh sản (Alpay và cs., 2008). Kỹ thuật mổ tốt là yếu tố quan trọng để giảm dính như cầm máu tốt, hạn chế trầy xước mô (ASRM, 2013). Đã có nhiều nghiên cứu về các sản phẩm chống dính như dịch (Metwally và cs., 2007) hay màng ngăn (Ahmad và cs., 2008). Bằng chứng cho thấy đóng phúc mạc giúp giảm dính so với không đóng (Cheong và cs., 2009). Những yếu tố nguy cơ gây dính mới hay tái dính là phẫu thuật buồng trứng (như bóc u buồng trứng) (Parker và cs., 2005; De Wilde và cs., 2012). Sản phẩm màng ngăn thường dùng trong nội soi ngoại tổng quát như Seprafilm cho thấy giảm dính đáng kể (Zeng và cs., 2007; Ortiz và Awad, 2009). Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm về các sản phẩm chống dính này (Diamond và cs., 2010).
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung
43
KẾT LUẬN Lạc nội mạc tử cung là một bệnh thường gặp trong lứa tuổi sinh sản và có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân do đau và vô sinh. Điều trị nội khoa là bước tiếp cận đầu tay đối với đau do lạc nội mạc tử cung, trong khi ngoại khoa là cách dùng để chẩn đoán ban đầu hoặc trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại. Phẫu thuật lặp lại có thể thực hiện do bệnh tiến triển hay triệu chứng tái phát. Tuy nhiên, thao tác này nên hạn chế đến mức tối thiểu để tránh các nguy cơ phẫu thuật như: dính, giảm dự trữ hay suy buồng trứng. Khi vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung giai đoạn sớm và muộn thì nội soi có thể cải thiện tỉ lệ có thai nhưng phải xem xét những yếu tố đi kèm quan trọng như: tuổi, dự trữ buồng trứng, thời gian vô sinh và các yếu tố cùng tồn tại khác. IUI là một phương pháp điều trị hiệu quả cho vô sinh do lạc nội mạc tử cung nhưng IVF mới là cách điều trị cho tỉ lệ có thai mỗi chu kỳ cao nhất ở đối tượng này (Kodaman và cs., 2015).
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad G, Duffy JM, Farquhar C et al. (2008). Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev (2): CD000475. 2. Alpay Z, Saed GM, Diamond MP (2008). Postoperative adhesions: from formation to prevention. Semin Reprod Med; 26(4):313-321. 3. Angioni S, Pontis A, Dessole M, Surico D, Nardone C, De Cicco and Melis I (2014). Pain control and quality of life after laparoscopic en-block resection of deep infiltrating endometriosis (DIE) vs. incomplete surgical treatment with or without GnRHa administration after surgery. Archives of gynecology and obstetrics; 1-8. 4. Ballard K, LowtonK, Wright J (2006). What’s the delay? A qualitative study ofwomen’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril; 86(5):1296-1301. 5. Barnhart Kurt, Dunsmoor-Su Rebecca and Coutifaris Christos (2002). Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertility and sterility; 77(6):1148-1155. 6. Bazot Marc, Bornier Carole, Dubernard Gil, Roseau Gilles, Cortez Annie and Daraï Emile (2007). Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Human Reproduction; 22(5):1457-1463. 7. Berlanda Nicola, Vercellini Paolo and Fedele Luigi (2010). The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology; 22(4):320-325. 8. Brosens Ivo, Puttemans Patrick, Campo Rudi, Gordts Stephan and Kinkel Karen (2004). Diagnosis of endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology; 18(2):285303. 9. Canis Michel, Donnez Jacques G, Guzick David S, Halme Jouko K, Rock John A, Schenken Robert S and Vernon Michael W (1997). Revised american society for reproductive medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and sterility; 67(5):817-821. 10. Chapron Charles, Vercellini Paolo, Barakat Habib, Vieira Marco and Dubuisson Jean-Bernard (2002). Management of ovarian endometriomas. Human reproduction update; 8(6):591-597. 11. Cheong YC, Premkumar G, Metwally M et al. (2009). To close or not to close? A systematic review and a metaanalysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 147(1):3-8. 12. De Wilde RL Brolmann H, Koninckx PR et al. (2012). Prevention of adhesions in gynaecological surgery: the 2012 European field guideline. Gynecol Surg; 9(4):365-368. 13. Deaton Jeffrey L, Gibson Mark, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ and Brumsted JR (1990). A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril; 54(6):1083-1088. 14. Diamond MP, Wexner SD, diZereg GS et al. (2010). Adhesion prevention and reduction: current status and future recommendations of a multinational interdisciplinary consensus conference. Surg Innov; 17:183-188.
44 Bùi Chí Thương
15. Donnez Jacques, Nisolle Michelle, Smoes Pierre, Gillet Nadine, Beguin Sandrine and Casanas-Roux Françoise (1996). Peritoneal endometriosis and endometriotic nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertility and sterility; 66(3):362-368. 16. Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR (2009). The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population. J Pediatr Adolesc Gynecol; 22(4):257-263. 17. Duffy James, Arambage Kirana, Correa Frederico JS, Olive David, Farquhar Cindy, Garry Ray, Barlow David H and Jacobson Tal Z (2014). Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Library. 18. Exacoustos C, Manganaro L, Zupi E (2014). The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 28(5):655-681. 19. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Villa L, Brioschi D and Parazzini F (1992). Superovulation with human menopausal gonadotropins in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a controlled randomized study. Fertility and sterility; 58(1):28-31. 20. Fluegen Georg, Jankowiak Frank, Foehrding Luisa Zacarias, Kroepil Feride, Knoefel Wolfram T and Topp Stefan A (2013). Intrahepatic endometriosis as differential diagnosis: case report and literature review. World journal of gastroenterology: WJG; 19(29):4818. 21. Gargett CE, Schwab KE, Brosens JJ, Puttemans P, Benagiano G and Brosens I (2014). Potential role of endometrial stem/progenitor cells in the pathogenesis of early-onset endometriosis. Molecular human reproduction; 20(7):591598. 22. Garry Ray (2004). The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology; 16(4):299-303. 23. Giudice Linda C (2010). Endometriosis. New England Journal of Medicine; 362(25):2389-2398. 24. Guo SW (2009). Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update; 15(4):441-461. 25. Hadfield Ruth M, Mardon Helen J, Barlow David H and Kennedy Stephen H (1997). Endometriosis in monozygotic twins. Fertility and sterility; 68(5):941-942. 26. Hadfield Ruth, Mardon Helen, Barlow David and Kennedy Stephen (1996). Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Human Reproduction; 11(4):878-880. 27. Halme Jouko, Hammond Mary G, Hulka Jaroslav F, Raj Shailaja G and Talbert Luther M (1984). Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstetrics and gynecology; 64(2):151-154. 28. Harris Holly R, Chavarro Jorge E, Malspeis Susan, Willett Walter C and Missmer Stacey A (2013). Dairy-food, calcium, magnesium and vitamin D intake and endometriosis: a prospective cohort study. American journal of epidemiology; kws247. 29. Hart Roger J, Hickey Martha, Maouris Panos and Buckett William (2008). Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Library. 30. Howard Fred M (2009). Endometriosis and mechanisms of pelvic pain. Journal of minimally invasive gynecology; 16(5):540-550. 31. Sampson JA (1927). Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol; 3(2):93-110. 32. Jacobson Tal Z, Duffy James, Barlow David, Farquhar Cindy, Koninckx Philippe R and Olive David (2002). Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. The Cochrane Library. 33. Jacobson Tal Z, Duffy James, Barlow David H, Koninckx Philippe R and Garry Ray (2009). Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane Library. 34. Johnson Neil P, Hummelshoj Lone, Abrao MS, Adamson GD, Allaire C, Amelung V, Andersson E, Becker C, Árdal KB Birna and Bush D (2013). Consensus on current management of endometriosis. Human Reproduction; 28(6):15521568. 35. Khong Su-Yen, Bignardi Tommaso, Luscombe Georgina and Lam Alan (2011). Is pouch of Douglas obliteration a marker of bowel endometriosis?. Journal of minimally invasive gynecology; 18(3):333-337. 36. Kodaman P et al. (2015). Current Strategies for endometriosis management. Obstet Gynecol Clin N Am. 37. Matorras Roberto, Elorriaga Miguel A, Pijoan Jose I, Ramón Olga and Rodrı́guez-Escudero Francisco J (2002). Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertility and sterility; 77(2):303-308. 38. Metwally M, Watson A, Lilford R et al. (2007). Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery [systematic review]. Cochrane Database Syst Rev (2): CD001298. 39. Meuleman C, Tomassetti C, Gaspar Da Vitoria Magro M et al. (2013). Laparoscopic treatment of endometriosis. Minerva Ginecol; 65(2):125-142. 40. Mignemi Giuseppe, Facchini Chiara, Raimondo Diego, Montanari Giulia, Ferrini Giulia and Seracchioli Renato (2012). A case report of nasal endometriosis in a patient affected by Behcet’s disease. Journal of minimally invasive gynecology; 19(4):514-516.
Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung
45
41. Missmer Stacey A, Hankinson Susan E, Spiegelman Donna, Barbieri Robert L, Marshall Lynn M and Hunter David J (2004). Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric and lifestyle factors. American journal of epidemiology; 160(8):784-796. 42. Muzii Ludovico and Panici Pierluigi Benedetti (2010). Combined technique of excision and ablation for the surgical treatment of ovarian endometriomas: the way forward?. Reproductive biomedicine online; 20(2):300-302. 43. Ortiz MV, Awad ZT (2009). An easy technique for laparoscopic placement of Seprafilm. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech; 19(5):e181-e3. 44. Parker JD, Sinaii N, Segars JH et al. (2005). Adhesion formation after laparoscopic excision of endometriosis and lysis of adhesions. Fertil Steril; 84(5):1457-1461. 45. Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, Natili M, Colagrande S and Cosmi EV (1999). Correlation between endometriosis and pelvic pain. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists; 6(4):429-434. 46. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons (2013). Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril; 99:1550-1555. 47. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2012). Endometriosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril; 98(3):591-598. 48. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (2014). Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and sterility; 101(4):927-935. 49. Raffi Francesca, Metwally Mostafa and Amer Saad (2012). The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; 97(9):3146-3154. 50. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E et al. (2007). Bowel endometriosis: presentation, diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv; 62(7):461-470. 51. Rossi L, Palazzo L, Yazbeck C, Walker F, Chis C, Luton D and Koskas M (2014). Can rectal endoscopic sonography be used to predict infiltration depth in patients with deep infiltrating endometriosis of the rectum?. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology; 43(3):322-327. 52. Saito Natsuho, Okuda Kiyoji, Yuguchi Hiroko, Yamashita Yoshiki, Terai Yoshito and Ohmichi Masahide (2014). Compared with Cystectomy, Is Ovarian Vaporization of Endometriotic Cysts Truly More Effective in Maintaining Ovarian Reserve?. Journal of minimally invasive gynecology; 21(5):804-810. 53. Sallam Hassan N, Garcia‐Velasco Juan A, Dias Sofia, Arici Aydin and Abou‐Setta Ahmed M (2006). Long‐term pituitary down‐regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. The Cochrane Library. 54. Schnuriger B, Barmparas G, Branco BC et al. (2011). Prevention of postoperative peritoneal adhesions: a review of the literature. Am J Surg; 201(1):111-121. 55. Spaczynski Robert Z and Duleba Antoni J (2003). Diagnosis of endometriosis, Journal / Seminars in reproductive medicine, Alternate Journal / Diagnosis of endometriosis; 193-208. 56. Stern Judy E, Brown Morton B, Wantman Ethan, Kalra Suleena Kansal and Luke Barbara (2013). Live birth rates and birth outcomes by diagnosis using linked cycles from the SART CORS database. Journal of assisted reproduction and genetics; 30(11):1445-1450. 57. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N et al. (1994). Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis [see comment]. Fertil Steril; 62(4):696-700. 58. Vercellini Paolo, Aimi Giorgio, Busacca Mauro, Apolone Giovanni, Uglietti Anna and Crosignani Pier Giorgio (2003). Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertility and sterility; 80(2):310-319. 59. Vercellini Paolo, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F and Crosignani PG (1996). Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertility and sterility; 65(2):299-304. 60. Vignali M, Bianchi S, Candiani M et al. (2005). Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol; 12(6):508-513. 61. Werbrouck Erika, Spiessens Carl, Meuleman Christel and D’Hooghe Thomas (2006). No difference in cycle pregnancy rate and in cumulative live-birth rate between women with surgically treated minimal to mild endometriosis and women with unexplained infertility after controlled ovarian hyperstimulation and intrauterine insemination. Fertility and sterility; 86(3):566-571. 62. Winkel CA (2003). Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynecol; 102(2):397-408. 63. Yeung P, Jr Sinervo K, Winer W et al. (2011). Complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary? Fertil Steril; 95(6):1909-1912. 64. Yeung Patrick (2014). The laparoscopic management of endometriosis in patients with pelvic pain. Obstetrics and gynecology clinics of North America; 41(3):371-383.
46 Bùi Chí Thương
65. Young Vicky J, Brown Jeremy K, Saunders Philippa TK and Horne Andrew W (2013). The role of the peritoneum in the pathogenesis of endometriosis. Human reproduction update; 19(5):558-569. 66. Zeng Q, Yu Z, You J et al. (2007). Efficacy and safety of Seprafilm for preventing post-operative abdominal adhesion: systematic review and meta-analysis. World J Surg; 31(11):2125-2131. 67. Zullo Fulvio, Palomba Stefano, Zupi Errico, Russo Tiziana, Morelli Michele, Sena Teresa, Pellicano Massimiliano and Mastrantonio Pasquale (2004). Long-term effectiveness of presacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrhea due to endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists; 11(1):23-28.