UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO INSTITUTO DE POSGRADO
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICA. INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PARA LA ATENCIÓN CLÍNICO QUIRÚRGICA DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
1.-DATOS PERSONALES : Nombre: Edad:
Sexo:
Lugar de Residencia:
Lugar de Procedencia:
Estado Civil:
Religión:
Instrucción:
Ocupación:
Motivo de Consulta:
2.-ANTECEDENTES 2.1 Antecedentes Patológicos Patología Tuberculosis SIDA Hipertensión Arterial Asma Diabetes Mellitus Cáncer de pulmón Otras Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Personales
2.1.-Antecedentes Quirúrgicos SI NO
Especifique:
3.-SIGNOS VITALES Presión arterial: Frecuencia Respiratoria: Temperatura:
Frecuencia Cardiaca: Saturación de O2:
4.-MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso en kilogramos: Índice de masa corporal: 5.-HÁBITOS Actividad Física Cocina en Leña
Antecedentes Familiares
Talla en centímetro:
Sedentaria Moderada SI
Ligera Intensa NO
SI
NO
Tiempo en años:
5.1 .-Hábitos Tóxicos Fuma Cigarrillos al día: Tiempo en años que fuma:
Consumo de Alcohol
SI
NO
SI: Parcial
NO: Total
Parcial
Total
Frecuencia a la semana: Cantidad que consume:
6.- VALORACIÓN RESPIRATORIA Vía aérea permeable Obstrucción Nasal:
Especifique causa:
Obstrucción Oral:
Especifique causa:
Color de la piel y las mucosas:
Normal
Anormal Pálida Cianosis Central
Dificultad Respiratoria
Tos
Tiempo de evolución:
Tos productiva :
En reposo
SI:
Menos de 15 días: SI:
Blanquecina: Amarillenta: Verdosa: Hemática:
Tipo de respiración
Eupnea
Ruidos Respiratorio
Normales
Movimientos torácicos
Normales
Distal Peribucal De esfuerzo De Pequeños Esfuerzos De Medianos Esfuerzos De Grandes Esfuerzos NO: Más de 15 días:
NO:
Taquipnea Bradipnea Apnea Ortopnea Cheyne Stockes Anormales Sibilancia Estertores Crepito Roncus Estridor Anormales: Respiración Toraco-abdominal: Uso de músculos accesorios: Tiraje (Intercostal, Subcostal): Retracciones:
6.- DATOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Nombre: Firma: Fecha de recolección de dato:
Hora:
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO INSTITUTO DE POSGRADO MAESTRÍA EN ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICA. CONSENTIMIENTO INFORMADO
El/la suscrit@ Sr@…………………………………………………………………………..Estudiante de la Maestría en ENFERMERÍA CLÍNICO QUIRÚRGICO de la Universidad Nacional de Chimborazo, se ha permitido informarme lo siguiente: que como parte de la formación académica y curricular en la Universidad Nacional de Chimborazo, elabora un PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA en patologías respiratorias de prevalencia, además: Propósito: La presente investigación contribuirá al avance académico y científico de la formación como profesionales de la salud competentes. La información que se recolecta en éste proceso de investigación será de carácter confidencial. Únicamente los investigadores tendrán accesibilidad a ella. Del Investigado: Antes de decidirme, puedo hablar con alguien con quien me sienta cómodo de ésta propuesta. Puede existir algunas palabras que no entienda por lo cual me permite interrumpirle para su ampliación respectiva y si tengo alguna duda más tarde puedo preguntarle a él (ella) o a alguno de los miembros del equipo. Consentimiento He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigación y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado de salud. Nombre del Participante
Firma del Participante
Fecha (Día/Mes Año)
Si es analfabeto. Un testigo que sepa leer y escribir debe firmar (si es posible, esta persona será seleccionada por el participante y no deberá tener conexión con el equipo de investigación). Los participantes analfabetos deberán incluir su huella dactilar también. He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el potencial participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el individuo ha dado consentimiento libremente. Nombre del Testigo:
Firma del Testigo
Fecha(Día/Mes/Año)
Huella Dactilar Participante
He leído con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el individuo ha dado consentimiento libremente. Nombre del Investigador
Firma del Investigador
Fecha(Día/Mes/Año)
Ha sido proporcionada al participante una copia de este documento de Consentimiento Informado (Iniciales del investigador/asistente). _______________________________