Revista Odisseia da Medicina Ed. 42

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ODISSEIA DA MEDICINA

SUMÁRIO SUMMARY

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Ano V NÚMero 42 maio - 2013 publisher Kléber Oliveira Veloso

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Primeiro posicionamento brasileiro sobre hipertensão arterial resistente First brazilian position on resistant hypertension

Jornalista Responsável Sueli Raul - DRT-GO/011263JP Redação e ortografia Natércia MARIA MARTINS DA Fonseca

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY Oscilação do humor em pacientes com doença de crohn: incidência e fatores associados Mood swings in patients with crohn’s disease: incidence and associated factors

NUTRIÇÃO NUTRITION Relação entre o estado nutricional de vitamina A e a regressão da esteatose hepática Relationship of the nutritional status of vitamin a and the regression of hepatic steatosis

OTORRINOLARINGOLOGIA OTORHINOLARYNGOLOGY Sonolência excessiva pode estar relacionada a distúrbio do sono Excessive sleepiness may be related to sleep disorder

REUMATOLOGIA RHEUMATOLOGY Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico.

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EDITOR DE FOTOGRAFIA Edmar Wellington - MTb 1842 Tradução Felipe Homsi AGENOR NETO Conselho Editorial Dra. Adryanna Leonor Melo Caiado Dr. Antônio da Silva Menezes Júnior Dr. Cláudio vital de lima ferreira Dr. Marco Antônio Carneiro Dr. Hélio Curado Fróes Dr. Joel de Sant´Anna Braga Filho Dr. Marcos AntOnio Ribeiro Moraes PUBLICIDADE, Marketing e MERCHANDISING odisseia comunicação + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com Conteúdo, desenvolvimento, projeto gráfico e publicação Agência odisseia comunicação cnpj 11.026.604/0001-23

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Estúdio profissional digital c/qualidade Neumann *Produção audiovisual em geral

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UROLOGIA UROLOGY Testosterona ajuda a emagrecer, mas exige cautela.

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DESIGNER GRÁFICO Luciano Tavares

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Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional.

A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social.

Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Nenhuma parte desta revista poderá ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios empregados sem a autorização prévia, por escrito, da agência e dos autores dos artigos. www.facebook.com www. issuu.com www.ning.com www.orkut.com www.scribd.com www.twitter.com

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CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY

Primeiro posicionamento brasileiro sobre hipertensão arterial resistente First brazilian position on resistant hypertension Hipertensão Arterial Resistente (HAR) é definida quando a Pressão Arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas em doses máximas preconizadas e toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético, ou quando em uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo com a PA controlada.

HAR verdadeira deve ser diferenciada da pseudorresistência, que ocorre em razão de não adesão ao tratamento, medidas inadequadas da PA, uso de doses ou esquemas terapêuticos não apropriados, ou presença do efeito do avental branco.

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esistant Hypertension (RH) is defined as blood pressure (BP) that remains above the recommended target in spite of the use of three antihypertensive drugs with synergistic actions at maximum recommended and tolerated doses, one of which should preferably be a diuretic, or when four or more different antihypertensive drugs are used, even when BP is controlled.

True RH must be differentiated from pseudo-resistance, which occurs due to non-adherence to treatment, inadequate blood pressure measurements, use of inadequate doses or therapeutic regimens, or the occurrence of white-coat effect.

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Controle da hipertensão arterial no Brasil e no mundo

Control of hypertension in Brazil and worldwide

A Hipertensão Arterial (HA) atinge em média 30% da população adulta,

An average of 30% of the adult population has high blood pressure

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CARDIOLOGGIA cerca de 1,2 bilhão no mundo. No Brasil, 14 estudos populacionais (19942009), revelaram baixos níveis de controle da PA (19,6%).

O fato de o controle da HA ter duplicado nos Estados Unidos entre 1988-2008 (27,3% vs. 53,5%), e quintuplicado no Canadá entre 19922009 (13,2% vs, 64,6%), reflete importantes avanços na sua detecção e tratamento nesses países.

Incidência e prevalência de HAR Daugherty e cols. demonstraram a incidência de 1,9% de HAR em seguimento por 18 meses de hipertensos que iniciaram o tratamento.

Esse estudo envolveu uma grande coorte com diversidade étnica e levou em consideração a adesão ao tratamento, excluindo, dessa forma, a pseudorresistência.

Embora a exata prevalência de HAR ainda não esteja estabelecida, estima-se que essa condição atinja 12-15% dos hipertensos. A análise dos dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) no período de 2003 a 2008 mostrou que 12,8% dos hipertensos em uso de anti-hipertensivos nos Estados Unidos foram certificados como HAR. Egan e cols. destacaram que esses percentuais têm aumentado nos Estados Unidos.

Fatores relacionados à HAR Tanto a hipertensão sistólica quanto a diastólica podem ser resistentes, sendo a primeira mais prevalente. Fatores causais incluem maior sensibilidade a sal, hipervolemia (decorrente de maior ingestão de sódio, nefropatia crônica ou inadequada terapêutica diurética), substâncias exógenas (anti-inflamatórios não hormonais, corticosteroides, contraceptivos orais, simpatomiméticos, quimioterápicos, antidepressivos, imunodepressores, descongestionantes nasais, anorexígenos, álcool e cocaína) e causas secundárias de hipertensão (com ênfase no aldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono, nefropatia crônica e estenose de artéria renal).

São características predominantes nos pacientes com HAR: idade mais avançada, afrodescendentes, obesidade, hipertrofia ventricular esquerda, diabete melito, nefropatia crônica, síndrome metabólica, aumento da ingestão de sal e menor atividade física. Ressalte-se que o efeito do avental branco está presente em cerca de 30% dos pacientes com HAR. Aspectos prognósticos A HAR é uma entidade de difícil controle clínico associada a alto risco cardiovascular. A maioria dos estudos epidemiológicos que avaliaram o prognóstico da HAR apresenta limitações como falta de uniformidade na definição e informação dos fármacos em uso, incluindo casos de pseudo-hipertensão, além de tempo de seguimento insuficiente e não inclusão de jovens.

O prognóstico está associado especialmente aos seguintes fatores: exposição prolongada a níveis pressóricos elevados, aumento dos níveis pressóricos, danos em órgãos-alvo e excesso de mineralocorticoides (aldosterona), e consumo elevado de sódio. Inúmeros estudos demonstram que a aldosterona é um marcador importante da gravidade da doença cardiovascular.

A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é um importante marcador de prognóstico, especialmente a pressão noturna e a pressão de pulso de 24 horas.

CARDIOLOGY

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(HBP), about 1.2 billion people in the world. In Brazil, 14 populationbased studies (1994-2009) revealed low levels of BP control (19.6%).

The fact that hypertension control doubled in the U.S. from 1988 to 2008 (27.3% vs. 53.5%), and increased fivefold in Canada from 1992 to 2009 (13.2% vs. 64.6%), reflects important advances in HBP detection and treatment in these countries.

Incidence and prevalence of resistant hypertension Daugherty et al. found an RH incidence of 1.9% in an 18-month follow-up of hypertensive patients who started treatment. This study involved a large cohort of ethnically diverse patients and took treatment adherence into account, therefore excluding pseudo-resistance.

Although the exact RH prevalence has not been established yet, it is estimated that the condition affects 12-15% of individuals with high blood pressure. Data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) in the period of 2003 to 2008 showed that 12.8% of hypertensive patients taking antihypertensive drugs in the United States had RH. Egan et al. noted that these percentages have increased in the United States.

Factors contributing to resistant hypertension Both systolic and diastolic hypertension may be resistant, the former being more prevalent. Causal factors include increased sensitivity to salt, fluid overload (due to increased sodium intake, chronic nephropathy, or inadequate diuretic therapy), exogenous substances (non-hormonal anti-inflammatory drugs, corticosteroids, oral contraceptives, sympathomimetics, chemotherapy drugs, antidepressants, immunosuppressants, decongestants, anorectics, alcohol, and cocaine), and secondary causes of hypertension (emphasizing primary aldosteronism, obstructive sleep apnea, chronic nephropathy, and renal artery stenosis).

The following characteristics are predominant in patients with resistant hypertension: older age, African descent, obesity, left ventricular hypertrophy, diabetes mellitus, chronic kidney disease, metabolic syndrome, increased salt intake, and reduced physical activity. It should be noted that the white-coat effect is present in about 30% of RH patients.

Prognostic aspects RH is a condition with difficult clinical management and high cardiovascular risk. Most epidemiological studies evaluating the prognosis of resistant hypertension have limitations such as lack of uniformity in definitions and information on drugs used, inclusion of cases of pseudo-hypertension, as well as insufficient follow-up time and exclusion of young patients.

The prognosis is especially associated with the following factors: prolonged exposure to high blood pressure, increased blood pressure, target organ damage and mineralocorticoid (aldosterone) excess, and high rates of sodium intake. Several studies show that aldosterone is an important marker of cardiovascular disease severity.

Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is an important prognostic marker, especially nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure.

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CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY Assessment flowchart

Fluxograma de avaliação A primeira etapa na investigação da hipertensão arterial resistente é a exclusão das causas de pseudorresistência, tais como técnica inadequada de aferição da PA, baixa adesão ao tratamento, pseudo-hipertensão e o efeito do avental branco (Figura 1). A MAPA é o exame de eleição para confirmação do inadequado controle pressórico, porém, caso não disponível, a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou Automedida da Pressão Arterial (AMPA) pode colaborar.

Lesões em órgãos-alvo e comorbidades associadas devem ser investigadas pela realização de exames especializados, pois influenciam na estratificação de risco cardiovascular, e são marcadores de prognóstico.

Dentre as causas de pseudorresistência, a má adesão é o grande desafio. Inércia terapêutica, prescrição de doses insuficientes ou medicações não sinérgicas e má relação médico-paciente devem ser observadas, bem como a procura por agentes que possam interferir no controle pressórico.

Caso a meta a ser atingida não seja alcançada em seis meses, a internação por curto período deve ser considerada.

Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes subestimam sua ingestão de sódio. O impacto de sua restrição em resistentes está bem demonstrado e a dosagem da excreção urinária de sódio em 24 horas deve ser realizada como controle. O diagnóstico de hipertensão secundária deve ser exaustivamente buscado nos casos de hipertensão resistente.

Medida da pressão arterial O uso de técnica acurada para a medida da PA é essencial para o diagnóstico preciso da HAR. O paciente deve estar sentado, em ambiente calmo, por cinco minutos antes da medida, com as costas apoiadas e o braço no nível do coração. Devem-se utilizar manguitos adequados à circunferência do braço (proporção largura/comprimento de 1:2, largura da bolsa de borracha do manguito correspondendo a 40% e comprimento a 80% da circunferência do braço, respectivamente). Um mínimo de três leituras devem ser feitas em intervalos de pelo menos um minuto, e a média das duas últimas medições deve ser utilizada, caso a diferença seja inferior ou igual a 4 mmHg entre estas últimas. A PA deve ser medida em ambos os braços e o braço com as pressões mais elevadas deve ser usado para fazer medidas futuras. Caso a diferença entre os braços seja superior a 15 mmHg para a PA sistólica e/ou 10 mmHg para a PA diastólica, deve-se investigar doença vascular aterosclerótica. Medidas da PA nas posições supina e ereta devem ser realizadas nas avaliações de seguimento para avaliação de hipotensão ortostática.

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The first step in the investigation of resistant hypertension is the exclusion of causes of pseudo-resistance, such as inadequate blood pressure measurement technique, poor adherence to treatment, pseudohypertension, and white-coat effect (Figure 1). ABPM is the method of choice for confirmation of inadequate blood pressure control, but if this is not available, Home Blood Pressure Monitoring (HMBP) or Self-Monitoring Blood Pressure (SMBP) are useful.

Target organ damage and associated comorbidities should be investigated with specialized tests, because they influence the stratification of cardiovascular risk, and are prognostic markers.

Among the causes of pseudo-resistance, poor adherence is the major challenge. Therapeutic inertia, prescription of insufficient doses or nonsynergistic medications, and poor doctor-patient relationship should be observed, as well as the search for agents that can interfere with blood pressure control. If the goal to be achieved is not reached within six months, a short period hospitalization should be considered.

Approximately 30% to 50% of patients underestimate their sodium intake. The impact of sodium restriction on resistant hypertension is well established, and the determination of 24-hour urinary sodium excretion should be performed as control. The diagnosis of secondary hypertension should be thoroughly searched for in resistant hypertension.

Blood pressure measurement The use of an accurate technique for BP measurement is essential for the accurate diagnosis of resistant hypertension. The patient should be quietly seated for five minutes before the measurement, with the back supported and the arm at heart level. A cuff suitable for the arm circumference should be used (width/length proportion 1:2, and width and length of rubber cuff corresponding to 40% and 80% of arm circumference, respectively). A minimum of three readings should be taken at intervals of at least one minute, and the average of the last two measurements should be used if the difference between them is less than or equal to 4 mm Hg. BP should be measured in both arms, and the arm with the higher pressures should be used in future measurements. If the difference between the arms is greater than 15 mmHg for systolic blood pressure and/or 10 mmHg for diastolic blood pressure, atherosclerotic vascular disease should be investigated.

BP measurements in supine and upright positions should be taken in the follow-up evaluations to assess orthostatic hypotension.

OM “Fui muito bem recebido. Na hora me acolheram, viram minha situação e me internaram em seguida.”

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CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY

MAPA

ABPM

A MAPA é uma ferramenta importante no diagnóstico de uma das principais causas de pseudorresistência, em que indivíduos supostamente fora da meta pressórica no consultório possuem MAPA normal. Essa diferença entre a medida da PA no consultório e a MAPA na vigília é denominada efeito do avental branco. Níveis pressóricos muito elevados podem ser uma limitação ao exame, por causa do desconforto do paciente. Nessas situações são alternativas a MRPA e a AMPA.

ABPM is an important tool in the diagnosis of a major cause of pseudoresistance, in which individuals with a BP supposedly higher than the goal in the clinician’s office have a normal ABPM. This difference between office and awake ABPM blood pressure measurements is called white-coat effect.

Very high pressure levels may be a limitation to the test, because of patient discomfort. In these situations, HMBP and SMBP are alternative options.

HMBP

MRPA A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, por cinco dias. Suas indicações são basicamente as mesmas da MAPA; porém, em pacientes com a PA muito elevada, a MRPA pode ser mais bem tolerada. Também é capaz de identificar o efeito do avental branco, e assim afastar ou confirmar a HAR.

HMBP is an indirect method of recording the blood pressure, with three measurements in the morning and three at night for five days. HMBP indications are basically the same as for ABPM, but HMBP may be better tolerated in patients with very high blood pressure. HMBP can also identify the white-coat effect, therefore excluding or confirming RH. SMBP

AMPA Trata-se da medida realizada geralmente no domicilio por pacientes ou familiares. A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real da PA, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes vivem, desde que sejam utilizados equipamentos validados e calibrados. Na Tabela 1 encontra-se a relação dos valores da pressão considerados normais para a hipertensão e efeito do avental branco nas medidas de consultório, MAPA, MRPA e AMPA.

SMBP is a measurement method usually performed at home by patients or family members. The main advantage of SMBP is the possibility of obtaining a more accurate estimate of the actual blood pressure values, because they are obtained in the environment where the patients live, provided that validated and calibrated equipment is used. Table 1 shows a list of pressure values considered normal for hypertension and for whitecoat effect in Office, ABPM, HMBP, and SMBP measurements.

Tabela 1 - Valores da PA em mmHg no consultório, MAPA, MRPA e AMPA que caracterizam valores de normalidade e o efeito avental branco Consultório

MAPA vigília (média)

MRPA

AMPA

Normotensão

< 140/90

< 130/85

<130/85

<130/85

Hipertensão

< 140/90

< 130/85

<130/85

<130/85

Efeito do avental branco

Diferença entre a medida da PA no consultório medida da MAPA na vigília (ou na MRPA)

Table 1 - Office, ABPM, HMBP and SMBP blood pressure values in mmHg, characterizing normal and white-coat effect valuesm HMBP

SMBP

Normal

< 140/90

Office

ABPM (awake average) < 130/85

<130/85

<130/85

Hypertension

< 140/90

< 130/85

<130/85

<130/85

White-coat effect

Diference between office and awake ABPM (or HMBP) measurements

Lesões em órgãos-alvo Alterações vasculares e cerebrais As alterações vasculares podem estar presentes nas fases iniciais da doença hipertensiva. A HAR se associa com grau mais acentuado de disfunção vascular, avaliada por vasodilatação dependente do endotélio e biomarcadores séricos, podendo justificar a ausência de descenso noturno e maior pressão de pulso durante a MAPA. Existe intima relação entre altos níveis de PA, disfunção endotelial e maior rigidez vascular em hipertensos resistentes, demonstrado por redução na vasodilatação mediada pelo fluxo e velocidade de onda de pulso elevada. Nessa população também são observados maiores níveis de aldosterona.

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Target organ lesions Vascular and brain disorders Vascular abnormalities may be present in the early stages of hypertensive disease. RH is associated with more severe vascular dysfunction, as assessed by endothelium-dependent vasodilation and serum biomarkers, which may explain an absence of nocturnal blood pressure decline and a higher pulse pressure during ABPM. There is a close relationship between high levels of BP, endothelial dysfunction and increased vascular stiffness in patients with resistant hypertension, demonstrated by a reduction in flow-mediated vasodilatation and in a high pulse wave velocity. In this population, higher levels of aldosterone are also observed.

CARDIOLOGGIA

CARDIOLOGY

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The nervous system may be affected early in RH and it is mostly benefited from adequate BP control. Vascular changes are universal, and cerebral vessels are affected relatively early in the hypertensive process.

Retinal microvascular abnormalities reflect what happens in the brain.

A retinal exam may show microaneurysms, hemorrhages, hard and soft exudates, pathological arteriovenous crossings, and arterial wall thickening.

Carotid stenosis, intracranial and aortic arch atherosclerosis, and cardiac lesions may be responsible for ischemic or thromboembolic phenomena. The uncontrolled hypertension can lead, over time, to small brain aneurysms that may rupture, causing large subarachnoid or intracerebral hemorrhage.31 Lacunar infarcts are small, generally less than 2.0 cm in diameter, and they result from obstruction of small perforating vessels, and may be responsible for progressive dementia.

O sistema nervoso pode ser afetado precocemente na HAR, e é o órgão que melhor se beneficia com o controle adequado da PA. As alterações vasculares são universais e os vasos cerebrais são comprometidos relativamente cedo no processo hipertensivo. As anormalidades microvasculares na retina são um espelho do que está ocorrendo no cérebro. Por meio da análise retiniana se pode encontrar microaneurismas, hemorragias, exudatos duros e moles, cruzamentos arteriovenosos patológicos e espessamento arterial.

As estenoses de carótidas, aterosclerose intracranial e do arco aórtico, além da lesão cardíaca, podem ser responsáveis por fenômenos isquêmicos ou tromboembólicos. A hipertensão não controlada, com o tempo, pode levar aos pequenos aneurismas cerebrais que podem romper, levando a hemorragias subaracnoideas ou intracerebrais de grande magnitude. Os infartos lacunares são pequenos, em geral inferiores a 2,0 cm de diâmetro, resultantes de obstruções de pequenos vasos perfurantes, podendo ser responsáveis por demência progressiva.

Alterações cardíacas A principal lesão no coração dos pacientes com HAR é a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE). No Brasil, a prevalência de HVE diagnosticada por ecocardiograma em indivíduos com HAR é de 83,3%. Nesses pacientes, alterações eletrocardiográficas com inversão de onda T e depressão do segmento ST nas derivações V5 e V6 levam a um pior prognóstico. HVE é um importante fator de risco independente para a morbidade e mortalidade cardiovascular, acrescentando risco 1,5 vez maior para os indivíduos portadores dessa lesão. Predispõe ao aparecimento de insuficiência cardíaca, taquiarritmias ventriculares, acidente vascular encefálico isquêmico ou embólico e fibrilação atrial. Na HVE ocorre diminuição da reserva coronariana, endurecimento arterial e disfunção endotelial, ocorrendo significativa isquemia miocárdica. Esses indivíduos, por apresentarem disfunção endotelial macrovascular e microvascular, devem ter valorizado os sintomas de dor torácica mesmo quando a cinecoronariografia não apresenta evidência de doença coronariana relevante.

Cardiac disorders The main cardiac damage in patients with resistant hypertension is left ventricular hypertrophy (LVH). In Brazil, the prevalence of LVH, diagnosed by echocardiography, in patients with resistant hypertension is 83.3%. In these patients, ECG changes with T wave inversion and ST segment depression in leads V5 and V6 indicate a worse prognostic. LVH is an important independent risk factor for cardiovascular morbidity and mortality, increasing the risk by 1.5 times in individuals with this lesion.

This condition predisposes the development of heart failure, ventricular tachyarrhythmias, ischemic or embolic stroke, and atrial fibrillation. In LVH, decreased coronary flow reserve, arterial wall stiffening, and endothelial dysfunction lead to a significant myocardial ischemia. In these individuals, since they present macrovascular and microvascular endothelial dysfunction, chest pain symptoms should be taken seriously, even when angiography shows no evidence of relevant coronary disease.

Kidney disorders Renal lesions are common and occur early, with hemodynamic changes secondary to glomerular mass loss, but which determine hypertrophy and hyperfiltration of residual normal nephrons.

The so-called “benign” hypertensive nephrosclerosis is characterized by arteriosclerosis and arteriolosclerosis, hyalinosis, tubular-interstitial lesions, and focal segmental or global glomerulosclerosis37. On the other hand, myointimal hyperplasia and fibrinoid necrosis are described as abnormalities that may eventually lead to the lesions caused by malignant hypertension.

Alterações renais As lesões renais ocorrem precocemente e são comuns, com alterações hemodinâmicas secundárias à perda de massa glomerular, mas que determinam hipertrofia e hiperfiltração dos néfrons residuais normais.

Anefroesclerose hipertensiva nominada “benigna” se caracteriza por arteriosclerose e arteriolosclerose, hialinose, lesões túbulo-intersticiais e a glomerulosclerose segmentar focal e global. Por outro lado, a hiperplasia 11 OM

OM

CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY

miointimal e necrose fibrinoide são descritas como comemorativos da lesão provocada pela hipertensão maligna.

Vários são os fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento e progressão da nefrosclerose hipertensiva: Idade superior a 50 anos, sexo masculino, predisposição genética e étnica (afrodescendentes), duração e gravidade da HA, baixo nível socioeconômico, intensidade da proteinúria, grau de disfunção renal, dislipidemia; além de outros agressores: fumo, excesso de sal e proteínas na dieta, uso de anti-inflamatórios não hormonais, antibióticos e de outros agentes nefrotóxicos.

Fenótipo do hipertenso resistente A idade avançada é um dos principais fatores relacionados à dificuldade de se atingir as metas para a PA sistólica. Paralelamente a essa observação, o estudo de Framingham encontrou correlação entre dificuldade de controle da PA e presença de níveis basais elevados de pressão sistólica. A HVE e a obesidade são também fortes preditores de insucesso no controle da HA, sendo este último mais associado à dificuldade de controle da pressão arterial diastólica. As altas taxas de ingesta de sódio, doença renal crônica (ritmo de filtração glomerular < 60 mL/min), diabetes, afrodescendentes, completam o quadro de características clínicas associadas à dificuldade de controle da PA. Outras condições vêm sendo associadas, tais como: a) presença de lesões silenciosas e precoces em órgãos-alvo como a microalbuminúria, a HVE, a síndrome da apneia obstrutiva do sono e a síndrome metabólica. Embora para as duas últimas condições, relações entre causa e efeito com a HAR ainda não estejam totalmente definidas, alguns estudos têm apontado mecanismos comuns entre obesidade, síndrome metabólica, diabetes, distúrbios do sono e atividade inflamatória em hipertensos, de uma forma geral. É comum a associação entre o teste de screening positivo para hipercortisolismo com diabetes, idade avançada e padrão non-dipper em uma população de hipertensos resistentes. Além disso, pacientes com HAR com diabetes tipo 2 apresentam maior grau de disfunção autonômica associada a níveis mais elevados de índice de massa corporal e níveis plasmático reduzidos de adiponectina. A presença de níveis plasmáticos elevados de aldosterona tem sido apontada como relevante para o insucesso do controle da PA.

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There are several risk factors that may contribute to the development and progression of hypertensive nephrosclerosis: age (over 50), male gender, genetic predisposition and ethnicity (African descent), duration and severity of hypertension, low socioeconomic status, severity of proteinuria, severity of renal dysfunction, dyslipidemia; and other aggressors: smoking habit, excessive salt and protein intake in the diet, use of anti-inflammatory drugs, antibiotics and other nephrotoxic agents.

Phenotype of resistant hypertensive patients Advanced age is a major factor related to the difficulty in achieving systolic BP goals. Alongside, the Framingham study found a correlation between difficulty of BP control and the presence of a higher baseline systolic blood pressure. LVH and obesity are also strong predictors of failure to control hypertension, the latter being more related to difficulties in controlling the diastolic blood pressure. High rates of sodium intake, chronic kidney disease (glomerular filtration rate <60 mL/min), diabetes, and African descent complete the list of clinical characteristics associated with difficulty of BP control1.

Other conditions have been associated, such as: a) presence of silent and early damage in target organs such as microalbuminuria, LVH, obstructive sleep apnea syndrome, and metabolic syndrome. Although a cause and effect relationship with resistant hypertension has not been fully defined yet for the last two conditions, some studies have indicated the existence of common mechanisms for obesity, metabolic syndrome, diabetes, sleep disorders and inflammatory activity in hypertensive patients, in general. There is a common association among positive screening test for hypercortisolism and diabetes, advanced age and a non-dipper pattern in a resistant hypertensive population. Furthermore, RH patients with type 2 diabetes have a more severe autonomic dysfunction associated with higher levels of body mass index and reduced plasma levels of adiponectin51. The presence of elevated plasma levels of aldosterone has been identified as relevant to the failure of BP control.

CARDIOLOGIA Hipertensão secundária Não há dados que indiquem a real prevalência de causas secundárias entre indivíduos com hipertensão resistente. Entretanto, é notadamente maior a probabilidade de ocorrência de causas secundárias entre portadores de hipertensão grave e/ou de difícil controle. Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), Aldosteronismo Primário (AP), Doença Parenquimatosa Renal crônica (DPR), Hipertensão Renovascular (HRV), Feocromocitoma (FEO), Síndrome de Cushing (SC), Coarctação de Aorta (CoA), distúrbios da tireoide e uso de alguns fármacos que alteram a pressão arterial, drogas ilícitas e abuso de álcool são as formas secundárias mais comuns de hipertensão resistente. A SAOS é altamente prevalente e, em nosso meio, foi encontrada em 64% dos pacientes com hipertensão resistente. Foi observada uma prevalência de 20% de AP na população de hipertensos resistentes.

HRV aterosclerótica está presente em 12,5% dos pacientes hipertensos resistentes com idade acima de 50 anos. O FEO se associa a quadro clínico de hipertensão arterial paroxística (30% dos casos) ou resistente com ou sem paroxismos em 50% a 60% dos casos. A possibilidade de uma causa secundária constitui um dos pontos fundamentais da avaliação do hipertenso. Na HAR, entretanto, deve-se dar maior ênfase à pesquisa de causas secundárias, assim como à propedêutica específica em casos suspeitos. A Tabela 2 mostra as principais causas de hipertensão secundária, a sintomatologia sugestiva e os principais métodos diagnósticos para a pesquisa dessas condições.

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Secondary hypertension There is no evidence to suggest the true prevalence of secondary causes among subjects with resistant hypertension. However, the likelihood of secondary causes among patients with severe and/or difficult-to-control hypertension is notably greater. Obstructive Sleep Apnea (OSA), Primary Aldosteronism (PA), Chronic Renal Parenchymal Disease (CRPD), Renovascular Hypertension (RVH), Pheochromocytoma (PHEO), Cushing’s syndrome (CS), Coarctation of the Aorta (CoA), thyroid disorders and the use of some drugs that affect the blood pressure, illicit drugs and alcohol abuse are the most common secondary forms of resistant hypertension. OSA is highly prevalent; in our country, it was found in 64% of patients with resistant hypertension. There was a prevalence of 20% of PA in the resistant hypertensive population.

Atherosclerotic RVH is present in 12.5% of resistant hypertensive patients aged over 50 years. PHEO is associated with paroxysmal (30% of cases) or resistant hypertension with or without paroxysms in 50% to 60% of the cases. The possibility of a secondary cause is one of the key points of the evaluation of hypertensive patients. In RH, however, greater emphasis should be put on the investigation of secondary causes, and specific exams and tests should be conducted in suspected cases. Table 2 shows the main causes of secondary hypertension, suggestive symptoms and the main diagnostic methods for the investigation of these conditions.

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CARDIOLOGIA

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Medidas não farmacológicas O uso de medidas não farmacológicas é de grande importância no tratamento da HAR. Apesar do pequeno número de estudos avaliando a eficácia dessas medidas, elas já se mostraram eficazes no tratamento de pacientes hipertensos em geral e seu benefício parece ser maior em hipertensos graves do que naqueles com hipertensão leve/moderada. Dessa forma, pacientes com HAR devem ser orientados quanto à importância da redução de sal na dieta, perda de peso, prática de exercícios físicos regulares e moderação no consumo de álcool.

Restrição de sal: a ingestão elevada de sódio na dieta comprovadamente contribui para a resistência à terapia anti-hipertensiva. Pacientes idosos, afrodescendentes ou com função renal diminuída são especialmente mais sensíveis ao sal. Apesar de a dieta hipossódica reduzir moderadamente (3,7-7,0/0,9-2,5 mmHg) a PA em pacientes hipertensos em geral, aqueles com HAR são particularmente sal-sensíveis. Um estudo que comparou os efeitos da dieta hipossódica em hipertensos resistentes mostrou que uma dieta contendo aproximadamente 2,5 g de sal/dia é capaz de reduzir a PA em até 23,0/9,0 mmHg. Este estudo demonstra que a redução no consumo de sal (3,0-4,0 g de sal/dia) é imprescindível no manejo de pacientes com HAR. É importante ressaltar a dificuldade de se alcançar a redução do sal na dieta para os valores recomendados. Álcool: existe relação direta entre a quantidade de álcool consumida e os níveis pressóricos, de tal forma que o consumo excessivo de álcool contribui de forma importante para a dificuldade no controle da PA. Homens que consomem quantidade excessiva de álcool (>4 doses/dia) têm 50% mais chance de apresentar PA fora da meta. Aguilera e cols. avaliaram o efeito da abstinência de álcool sobre a PA em bebedores inveterados, e OM 14

Nonpharmacological measures The use of nonpharmacological measures is of great importance in the treatment of RH. Despite the small number of studies evaluating the effectiveness of these measures, they have proven to be effective in the treatment of hypertensive patients in general, and this benefit seems to be higher in severe hypertensive patients than in those with mild/moderate hypertension. Therefore, patients with resistant hypertension should be counseled about the importance of reducing salt in the diet, losing weight, exercising regularly and practicing moderation in consumption of alcohol.

Salt restriction: a high intake of dietary sodium demonstrably contributes to resistance to antihypertensive therapy. Elderly patients of African descent or with impaired renal function are especially sensitive to salt.

Despite a low sodium diet moderately lower (3.7 to 7.0/0.9 to 2.5 mmHg) blood pressure in hypertensive patients in general, those with resistant hypertension are particularly salt-sensitive. A study comparing the effects of a low sodium diet in patients with resistant hypertension showed that a diet containing approximately 2.5 g salt/day can reduce BP by 23.0/9.0 mmHg. This study demonstrates that the reduction in salt intake (3.0-4.0 g salt/day) is essential in managing patients with resistant hypertension.

It is important to emphasize how difficult it is to reduce dietary salt intake to the recommended values.

Alcohol consumption: There is a direct relationship between the amount of alcohol consumed and blood pressure levels, so that excessive consumption of alcohol contributes significantly to the difficulty in controlling BP. Men who consume excessive amounts of alcohol (> 4 doses/day) are 50% more likely to have BP above goal. Aguilera et al. evaluated the effect of abstinence from alcohol on blood pressure in deep-rooted drinkers, and

CARDIOLOGIA verificaram uma redução média de 7,2 e 6,6 mmHg, respectivamente na PA sistólica e diastólica de 24 horas. No mesmo estudo, a prevalência de hipertensão entre os participantes diminuiu de 42% para 12%. Recomendase moderação no consumo de álcool (< 20 g de etanol ou 2 doses por dia) ou abstinência total para os bebedores inveterados.

Diminuição do peso: a obesidade está associada com a estimulação do sistema nervoso simpático, retenção de sal e apneia obstrutiva do sono.

Dessa forma, associa-se à elevação dos níveis pressóricos e à resistência ao tratamento anti-hipertensivo, e a diminuição do peso reduz a PA de forma significativa. Pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) >30 kg/m2 têm chance 50% maior de apresentar PA não controlada do que aqueles com IMC normal (<25 kg/m2). Um estudo transversal com 45.125 pacientes revelou que, quando comparados àqueles com IMC normal, pacientes com IMC >40 kg/m2 apresentavam risco três vezes maior de requerer o uso de três anti-hipertensivos e cinco vezes maior de necessitar de quatro fármacos para controle adequado da PA66. Assim, a perda de peso deve ser sempre buscada em indivíduos com HAR que apresentem sobrepeso ou obesidade.

Atividade física: os dados disponíveis apontam para um claro efeito benéfico da prática regular de atividade física na redução da PA. A prática de exercícios físicos aeróbicos tem efeito direto na redução da pressão arterial e melhora o perfil metabólico. Exercícios resistidos também parecem exercer efeito benéfico sobre a pressão arterial, devendo complementar as atividades aeróbicas. Dessa forma, pacientes hipertensos resistentes devem ser encorajados a realizar atividade física leve a moderada após avaliação médica. A sessão de treinamento não deve ser iniciada se as pressões arteriais sistólica e diastólica estiverem acima de 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente.

Tratamento medicamentoso O objetivo do tratamento medicamentoso da HAR é a redução do risco cardiovascular. Para isso preconiza-se atingir a meta pressórica da PA de consultório de 130/80 mmHg, na MAPA 24h 125/75 (ideal), podendo ser tolerável 130/80 mmHg e MRPA 130/80 mmHg. A verificação do esquema anti-hipertensivo em relação às combinações medicamentosas e sua posologia, para a otimização adequada, corrigindo subdoses ou falta de adesão, bem como a investigação da utilização de outras classes de fármacos que possam interferir na eficácia anti-hipertensiva, deve sempre ser observada para a confirmação diagnóstica da HAR. O racional na escolha de um esquema de fármacos anti-hipertensivos é o bloqueio de todos os possíveis mecanismos envolvidos na elevação pressórica. A combinação de um fármaco que bloqueie o Sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona (SRAA), podendo ser utilizado um Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) ou Bloqueador do Receptor AT1 da Angiotensina II (BRA), associado a um Antagonista dos Canais de Cálcio (ACC) dihidropiridinicode ação prolongada e um diurético tipotiazídico, costuma ser bastante eficaz e com boa tolerância clínica. Essa é considerada a melhor combinação tripla, a mais eficaz e sinérgica na busca da meta pressórica preconizada. A utilização de um inibidor da renina como fármaco que bloqueie o SRAA tem menor evidência na proteção cardiovascular.

A expansão volumétrica parece ser o mecanismo fisiopatológico mais frequente nessa população. Diuréticos tipostiazídicos de ação prolongada são recomendados. A clortalidona, por ter uma potência anti-hipertensiva maior que a hidroclorotiazida, e uma meia-vida plasmática estimada entre 45 e 60 horas, é preferencialmente recomendada para os portadores de HAR com função renal preservada. Os diuréticos de alça estarão

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found an average reduction of 7.2 and 6.6 mmHg, respectively, in systolic and diastolic BP over 24 hours. In the same study, the prevalence of hypertension among participants decreased from 42% to 12%. Moderate consumption of alcohol (< 20 g of ethanol or two doses per day) or total abstinence is recommended for deep-rooted drinkers.

Weight loss: obesity is associated with stimulation of the sympathetic nervous system, retention of salt and sleep apnea. Therefore, obesity is associated with elevated blood pressure and resistance to antihypertensive treatment, and weight loss significantly reduces blood pressure. Patients with Body Mass Index (BMI) >30 kg/m2 have 50% higher chance of presenting uncontrolled BP than those with normal BMI (<25 kg/m2). A cross-sectional study with 45,125 patients revealed that, compared to those with normal BMI, patients with BMI >40 kg/m2 were three times more likely to require the use of three anti-hypertensive and five times more likely to need four drugs to achieve adequate control of BP. Therefore, weight loss must always be sought in RH patients who present overweight or obesity.

Physical activity: the available data point to a clear beneficial effect of regular physical activity in reducing BP. The practice of aerobic exercises has a direct effect on lowering blood pressure and improves the metabolic profile. Resistance exercises also seem to have a beneficial effect on blood pressure, and should complement aerobic activity. Therefore, patients with resistant hypertension should be encouraged to perform light to moderate physical activity after medical evaluation. The training program should not be started if the systolic and diastolic pressures are above 160 and/ or 105 mmHg, respectively.

Pharmacological treatment The purpose of the pharmacological treatment of resistant hypertension is the reduction of cardiovascular risk. For this it is recommended to achieve the following BP goal: Office BP of 130/80 mmHg; 24-hour ABPM of 125/75 (ideal), 130/80 mmHg may be tolerable; and HMBP of 130/80 mmHg. Verification of the antihypertensive regimen, assessing the combination, dosage and proper optimization of medications, correcting sub-doses or lack of adherence, and investigating the use of other classes of drugs that may interfere with the antihypertensive efficacy, should always be conducted to confirm the diagnosis of RH. The rationale in choosing a regimen of antihypertensive drugs is to block all the possible mechanisms involved in blood pressure elevation.

The combination of a drug that blocks the Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS), which may be an Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

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indicados se o clearance de creatinina for inferior a 30 mL/min. Pela sua curta duração de ação, entre 3 e 6 horas, se recomenda sua utilização em duas tomadas diárias.

Várias classes de fármacos anti-hipertensivos concorrem à posição de quarto fármaco, sem que até o momento tenha sido realizado qualquer estudo comparativo entre eles que demonstre superioridade, tanto em potência anti-hipertensiva quanto em proteção cardiovascular. A adição de bloqueadores dos receptores mineralocorticoides ao tratamento medicamentoso convencional é a estratégia de quarto fármaco com maior evidência e reduz a PA de forma significativa em pacientes com HAR. Em um subestudo do ASCOT, os participantes que terminaram o estudo e não tiveram a PA controlada com três agentes anti-hipertensivos receberam espironolactona (média 25 mg) como quarto medicamento. Após seguimento médio de 1,3 ano, a PA sistólica e a diastólica reduziram 21,9 e 9,5 mmHg, respectivamente. A redução pressórica com a espironolactona ocorre independentemente da relação aldosterona/ atividade plasmática da renina.

A escolha de medicamentos adicionais à combinação quádrupla é empírica e deve ser individualizada (Figura 2). A internação não é recomendada para a investigação da HA secundária ou otimização terapêutica, porém é uma estratégia que pode ser utilizada quando disponível, se após seis meses de otimização terapêutica não se tenha a meta pressórica preconizada, sendo uma alternativa de verificação da adesão e restrição de sódio.

Embora não tenhamos evidência da redução do risco cardiovascular, a cronoterapia é uma estratégia coadjuvante em pacientes em uso de três fármacos e que estejam com a PA fora de controle antes da associação de um quarto agente, pode-se utilizar a administração de um ACC no período noturno. Com essa estratégia foi demonstrado eficácia na implementação da redução pressórica e do descenso do sono.

A adesão pode ser implementada com a simplificação do esquema tera pêutico pela utilização de combinações medicamentosas fixas. Mesmo que a meta pressórica não seja atingida, devemos perseguir o valor pressórico mais próximo possível do objetivo preconizado.

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(ACEI) or an Angiotensin II AT1 Receptor Blocker (ARB), associated with a prolonged action dihydropiridine Calcium Channel Antagonist (CCA) and a thiazide diuretic, is often very effective and well tolerated clinically. This is considered the best triple combination, the more effective and synergistic one in achieving the recommended BP goal. The use of a renin inhibitor as a drug that blocks the RAAS is less evident in terms of cardiovascular protection.

Fluid overload seems to be the most frequent pathophysiological mechanism in this population. Thiazide diuretics with prolonged action are recommended. Chlorthalidone, having greater antihypertensive efficacy than hydrochlorothiazide, and a plasma half-life estimated between 45 and 60 hours, is preferably recommended for RH patients with preserved renal function. Loop diuretics are indicated if creatinine clearance is below 30 mL/min. Due to its short duration of action (3 to 6 hours), it is recommended that they are used twice a day.

Several classes of antihypertensive drugs compete to the position of a fourth drug, but so far no comparative study has been conducted with them to demonstrate superiority in terms of anti-hypertensive efficacy or cardiovascular protection. The addition of mineralocorticoid receptor blockers to the treatment with conventional drugs is the four-drug regimen with greater visibility and it significantly reduces blood pressure in patients with resistant hypertension. In an ASCOT sub-study, the participants who completed the study and did not have a controlled BP with three antihypertensive agents received spironolactone (mean 25 mg) as a fourth drug. After a mean follow up of 1.3 years, the systolic and the diastolic BP decreased 21.9 and 9.5 mmHg, respectively. The reduction in blood pressure with spironolactone occurs regardless of the aldosterone/plasma renin activity ratio.

The choice of additional drugs to the four-drug combination is empirical and should be individualized (Figure 2). Hospitalization is not recommended for the investigation of secondary hypertension or therapy optimization, but this is a strategy that can be used when available, if after six months of therapy optimization the recommended BP goal is not achieved, being an alternative verification of adherence and sodium restriction.

Although there is no evidence of reduction of cardiovascular risk, chronotherapy is an adjuvant strategy in patients on three drugs and with the goal BP not reached prior to the combination of a fourth agent; in these cases an ACC may be used in the night period. This strategy has proven effective in the implementation of sleep blood pressure reduction and decrease.

CARDIOLOGIA Novos tratamentos A falta de evidências sobre a melhor terapêutica na HAR levou ao desenvolvimento de novos tratamentos que estão sendo testados, prioritariamente, em pacientes com má resposta ao tratamento inicial farmacológico.

Estimulação direta do seio carotídeo

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Adherence can be implemented by simplifying the treatment regimen with the use of fixed drug combinations. Even if the BP goal is not achieved, pressure values should be as close as possible to the recommended goal.

New treatments The lack of evidence about the best therapy in RH led to the development of new treatments which are being prioritarily tested in patients with poor response to the initial pharmacological treatment.

O aumento do tônus simpático e a diminuição do tônus parassimpático elevam a resistência vascular periférica, a retenção de sódio, reduzem o fluxo renal e o metabolismo da glicose, além de contribuírem negativamente para o remodelamento miocárdico. A estimulação crônica de barorreceptores pode exercer efeito benéfico sobre a pressão arterial.

The RheosBaroreflexActivationTherapy System é um dispositivo programável tipo marca-passo implantado cirurgicamente e constituído por um gerador de impulsos. O ensaio clínico RheosPivotalTrial não detectou benefícios significativos com esse sistema e são aguardados novos estudos que mostrem o benefício do dispositivo.

Denervação simpática renal Os nervos simpáticos renais contribuem para o aparecimento e manutenção da hipertensão, e a atividade simpática renal está exacerbada em hipertensos. A ablação simpática endovascular renal foi avaliada em série de casos de pacientes com HAR. Em dois anos, verificou-se uma redução de 32 mmHg e 14 mmHg nas PAS e PAD, respectivamente, com taxa de complicações muito baixa. No estudo Symplicity-2, em seis meses a diferença na queda pressórica entre os grupos foi de 33 mmHg e 11 mmHg nas PAS e PAD, respectivamente.

No grupo de intervenção, 84% dos pacientes tiveram uma redução de pelo menos 10 mmHg, enquanto no grupo controle, essa proporção foi de 35%. Não foram descritas complicações maiores relacionadas ao procedimento. Esses achados mostram que a ablação endovascular da artéria renal é um procedimento promissor no contexto de HAR, porém ainda faltam estudos que mostrem a possibilidade de reprodução dos resultados e a melhor divulgação da técnica.

Direct stimulation of the carotid sinus The increased sympathetic tone and decreased parasympathetic tone increase peripheral vascular resistance to sodium retention, reduce renal blood flow and glucose metabolism, and contribute negatively to myocardial remodeling. The chronic stimulation of baroreceptors may exert beneficial effects on blood pressure.

The Rheos Baroreflex Activation Therapy System is a programmable device that resembles a surgically implanted pacemaker and consists of a pulse generator. The Rheos Pivotal Trial found no significant benefits with this system, and further studies are expected to show the benefits of this device.

Renal sympathetic denervation Renal sympathetic nerves contribute to the development and maintenance of hypertension, and renal sympathetic activity is exacerbated in hypertensive patients. Endovascular renal sympathetic ablation was evaluated in a case series of patients with resistant hypertension. Over two years, there was a decrease of 32 mmHg and 14 mmHg in the SBP and DBP, respectively, with a very low rate of complications.75 In the study Symplicity-2, in six months, the difference in pressure drop between the groups was 33 mmHg and 11 mmHg in SBP and DBP, respectively. In the intervention group, 84% of patients had a reduction of at least 10 mmHg, whereas in the control group, this proportion was 35%. There were no major complications related to the described procedure. These findings 17 OM

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CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY show that endovascular ablation of the renal artery is a promising procedure in the context of RH, but further studies are necessary to show the possibility of reproducible results and better dissemination of the technique.

Use of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Uso de pressão positiva continua (CPAP) Os efeitos da CPAP na HAR foram testados em ensaio clínico com 75 pacientes que tiveram a sua condição de HAR confirmada por MAPA e que apresentavam índice apneia-hipopneia (AIH) > 15/h. Após três meses de seguimento, apenas a PAD 24h reduziu significativamente no grupo tratado com CPAP (4,9 ± 6,4 mmHg vs. 0,1 ± 7,3 mmHg no controle).

O efeito anti-hipertensivo foi mais acentuado naqueles que toleraram mais que 5,8 h diárias de CPAP. O conjunto das evidências sobre o efeito anti-hipertensivo da CPAP e os resultados desse ensaio realizado em HAR indicam que essa opção pode ser tentada como tratamento auxiliar em pacientes com IAH maior que 15/h e, especialmente, naqueles que toleram a sua utilização em períodos maiores que 5 h/dia.

Autores Alexandre Alessi (UFPR), Andrea Araújo Brandão (UERJ), Antonio Coca (School of Medicine, University of Barcelona, Spain), Antonio Cordeiro (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Armando da Rocha Nogueira (Universidade Federal do Rio de Janeiro), Audes Feitosa (Hospital Dom Helder Câmara), Celso Amodeo (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Cibele Rodrigues (Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde - PUC/SP), David Calhoun (University of Alabama, Birmingham, USA), Eduardo Barbosa (Liga de Combate à Hipertensão de Porto Alegre), Eduardo Pimenta (Endocrine Hypertension Research Centre, University of Queensland, Australia), Elizabeth Muxfeldt (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ), Fernanda Consolin-Colombo (INCOR), Gil Salles (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ), Guido Rosito (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre), Heitor Moreno Jr. (Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp), Jose Fernando Vilela Martin (Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto), Juan Carlos Yugar (Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto), Luiz Bortolotto (INCOR), Luís Cesar Nazário Scala (FM - UFMT), Márcio de Souza (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Marco Antonio Mota Gomes (Faculdade de Medicina de Alagoas-UNCISAL), Marcus Bolivar Malachias (Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais), Miguel Gus (Hospital de Clínicas de Porto Alegre), Oswaldo Passarelli Jr. (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Paulo César Veiga Jardim (UFGO), Paulo Roberto Toscano (UEPA), Ramiro Sanchez (Fundación Favaloro, Universidad “Dr René G Favaloro”, Buenos Aires, Argentina), Roberto D. Miranda (UNIFESP), Rui Póvoa (UNIFESP), Weimar Kunz Sebba Barroso (UFGO).

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The effects of CPAP on RH were tested in a clinical trial with 75 patients who had their RH condition confirmed by ABPM and who had an apnea-hypopnea index (AHI) > 15/h. After a three-month follow-up, only 24h-DBP reduced significantly in the group treated with CPAP (4.9 ± 6.4 mmHg vs. 0.1 ± 7.3 mmHg in control). The antihypertensive effect was more pronounced in those who tolerated the use of CPAP for more than 5.8 h/day. All the evidence concerning the antihypertensive effect of CPAP and the results of this trial in resistant hypertension indicate that this option can be tried as an adjunctive treatment in patients with AHI greater than 15/h, especially those who tolerate their use for more than 5 h/day.

Authors Alexandre Alessi (UFPR), Andrea Araújo Brandão (UERJ), Antonio Coca (School of Medicine, University of Barcelona, Spain), Antonio Cordeiro (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Armando da Rocha Nogueira (Universidade Federal do Rio de Janeiro), Audes Feitosa (Hospital Dom Helder Câmara), Celso Amodeo (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Cibele Rodrigues (Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde - PUC/SP), David Calhoun (University of Alabama, Birmingham, USA), Eduardo Barbosa (Liga de Combate à Hipertensão de Porto Alegre), Eduardo Pimenta (Endocrine Hypertension Research Centre, University of Queensland, Australia), Elizabeth Muxfeldt (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ), Fernanda Consolin-Colombo (INCOR), Gil Salles (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ), Guido Rosito (Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre), Heitor Moreno Jr. (Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp), Jose Fernando Vilela Martin (Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto), Juan Carlos Yugar (Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto), Luiz Bortolotto (INCOR), Luís Cesar Nazário Scala (FM - UFMT), Márcio de Souza (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Marco Antonio Mota Gomes (Faculdade de Medicina de Alagoas-UNCISAL), Marcus Bolivar Malachias (Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais), Miguel Gus (Hospital de Clínicas de Porto Alegre), Oswaldo Passarelli Jr. (Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia), Paulo César Veiga Jardim (UFGO), Paulo Roberto Toscano (UEPA), Ramiro Sanchez (Fundación Favaloro, Universidad “Dr René G Favaloro”, Buenos Aires, Argentina), Roberto D. Miranda (UNIFESP), Rui Póvoa (UNIFESP), Weimar Kunz Sebba Barroso (UFGO).

COLEÇÃO 2013

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A ousadia desta g�i�e se expressa num estilo

feminino cada vez mais clássico e sensual. Ela valoriza a mulher pela originalidade, design de vanguarda e inovação. A elegância

moderna é total, um autêntico new chic.

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GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGY

Oscilação do humor em pacientes com doença de crohn: incidência e fatores associados.

Mood swings in patients with crohn’s disease: incidence and associated factors. doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural, de caráter incurável até o presente momento, que pode acometer todo o trato gastrointestinal, da boca até o ânus. Descrita, inicialmente, por Gunzburg e Oppenheimar, em 1932, é uma doença imunomediada. Caracteriza-se por períodos de atividade e remissão durante seu curso clínico. Tendo em vista o aspecto crônico da doença, o impacto na qualidade da vida social, profissional e familiar pode ser significativo.

Na América do Norte, a incidência anual da DC varia de 2,2 a 14,3 casos por 100 mil pessoas com taxas de prevalência de 26 a 201 casos por 100 mil pessoas. Apesar da incidência da DC na América do Sul e na Ásia ser menor, vários estudos têm chamado atenção para a ascensão no número de casos diagnosticados em todo o mundo.

No Brasil, um dos primeiros estudos publicados foi o de Gaburri et al., que destacaram o crescente número de indivíduos diagnosticados como portadores de DC na segunda metade do século XX. Esses dados foram

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rohn’s disease (CD) is a transmural inflammatory disease, incurable to date, that may affect the whole gastrointestinal tract, from the mouth to the anus. First described by Gunzburg and Oppenheimer in 1932, it is an immune-mediated disease characterized by a remitting-relapsing course1. As it a chronic disease, its impact on the quality of social, occupational, and family life may be significant.

In North America, the annual incidence of CD ranges from 2.2 to 14.3 cases per 100,000 people, with prevalence rates being 26 to 210 cases per 100,000 people. Despite the lower CD incidence in South America and Asia, several studies have directed attention to the growing number of cases diagnosed worldwide. In Brazil, one of the first studies reported was that by Gaburri et al., highlighting the growing numbers of individuals diagnosed with CD in the second half of the 20th century. These data were later confirmed by Souza et al.

CD etiology remains unknown. Inflammatory bowel diseases (IBDs) were once considered psychosomatic. Progress in biomedical understanding

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GASTROENTEROLOGIA

confirmados mais tarde por Souza et al.

A etiologia da DC permanece desconhecida. Inicialmente, as doenças inflamatórias intestinais (DII) foram consideradas doenças psicossomáticas.

O avanço do conhecimento biomédico no campo das enfermidades crônicas privilegiou os aspectos genéticos, ambientais e moleculares na patogênese das DII. Por outro lado, as contribuições dos fatores psicológicos no curso clínico da doença foram, de certa forma, negligenciadas.

Atualmente, a compreensão da causalidade multifatorial das DII enfoca uma possível modulação do processo da doença pelos aspectos emocionais, podendo agravar os sintomas, provocar recidivas ou, ao contrário, influenciar positivamente a situação anterior. Nesse novo contexto, os fatores ambientais, alimentares, imunológicos e infecciosos, têm sido exaustivamente investigados como possíveis causas da DC. Uma das teorias mais aceitas é a imunológica. No entanto, observa-se um forte indício do impacto das emoções sobre as doenças intestinais, tanto na DC como na colite ulcerativa.

Nos últimos anos, algumas publicações têm abordado a ocorrência de distúrbios psicológicos que afetam os pacientes com DC, bem como suas possíveis interações.

Apesar de essa associação ser, atualmente, bem aceita, houve pouca mudança e impacto na evolução e na prática clínica da doença. Há muitas controvérsias e poucos estudos prospectivos controlados sobre o possível papel que os aspectos psicológicos possam desempenhar no desencadeamento e/ou no curso clínico da DII. O trato gastrointestinal é um dos locais mais comumente afetados por sintomas somáticos precipitados por fatores psíquicos; assim como é notório o fato de que sintomas de depressão podem ter influência direta sob os distúrbios imunes associados à DC e ter efeito negativo no curso de diversas doenças crônicas. Além disso, inúmeros pacientes relacionam a ocorrência de perda de apetite, náuseas, diarreia antes ou após algum acontecimento que gere ansiedade.

A determinação da ocorrência de oscilação do humor, e sua possível associação com características dos pacientes e da própria DC, pode permitir a implementação de possíveis terapias específicas direcionadas a um distúrbio psicológico identificado e, assim, contribuir para a melhor abordagem global do paciente e, possivelmente, melhorar a qualidade de vida desses indivíduos. No entanto, existem poucos estudos publicados em nosso meio sobre esse tema, apesar do crescente interesse. No Brasil, não existe, até o presente momento, nenhum estudo prospectivo longitudinal que permita avaliar a possível ocorrência da oscilação do humor em pacientes com DC, assim como os possíveis fatores associados à mesma.

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in the field of chronic illnesses has highlighted genetic, environmental, and molecular features in IBD pathogenesis10. On the other hand, the contributions of psychological factors on the disease course have been neglected.

The current understanding of IBD multifactorial causality focuses on a possible disease process modulation by emotional states, which might aggravate symptoms, cause relapses or, on the contrary, positively influence the previous situation. In this new setting, environmental, food, immune, and infectious factors have been exhaustively investigated as possible causes for CD. Currently, one of the most accepted theories is the immune. However, a strong indication of the impact of emotions on intestinal diseases is observed both in CD and ulcerative colitis.

Recently, a number of reports have approached the occurrence of psychological disorders affecting patients with CD, as well as possible interactions.

Although this association is currently well-accepted, there has been little change and impact on the disease course and clinical practice. There is much controversy, and there are few prospective and controlled studies on the possible role that psychological aspects play in eliciting and/or influencing clinical course of IBD. The gastrointestinal tract is one of the most common sites affected by somatic symptoms precipitated by psychological factors. The fact that depression symptoms can have a direct influence on immune disorders associated with CD and a negative effect on several chronic diseases is noted. In addition, a great number of patients relate the occurrence of appetite loss, nausea, and diarrhea to an event generating anxiety.

Determining the occurrence of mood swings and their possible association with patients’ and CD characteristics may allow for the implementation of specific therapies targeting an identified psychological disorder, thus contributing to a better overall approach, which may improve the quality of life. However, few studies are reported in Brazil regarding CD, despite the growing interest in the topic. To date, there are no prospective longitudinal studies in Brazil assessing the occurrence of mood swings in patients with CD, as well as possible factors associated with the disease.

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GASTROENTEROLOGIA

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Frente à importância do tema, o objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência de oscilação do humor em pacientes com DC, assim como seus possíveis fatores associados.

Métodos Trata-se de um estudo prospectivo longitudinal no qual foram incluídos, consecutivamente, para avaliação psicológica do estado de humor 55 pacientes portadores de DC em acompanhamento regular no ambulatório de DII do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Os pacientes foram avaliados de agosto de 2009 a dezembro de 2010.

O trabalho foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da UFJF e todos os participantes assinaram o termo de livre consentimento livre, com esclarecimento sobre os objetivos e métodos desse estudo. Foi assegurado aos pacientes o direito de não participação sem que isso alterasse seu tratamento na Instituição.

O diagnóstico da DC foi estabelecido pela combinação de dados clínicos, endoscópicos, radiológicos e suplementados com a aparência histológica típica em biópsias de mucosas ou espécimes de ressecção cirúrgica, quando disponíveis.

Foram considerados critérios de exclusão: a) idade menor de 18 anos ou acima de 65 anos; b) indicação de internação hospitalar ou de cirurgia imediata decorrente de complicação da DC; c) doença fulminante; d) presença de um estoma ou síndrome do intestino curto; e) diagnóstico atual ou prévio evidente de psicose; f) gravidez; g) mulheres em fase de amamentação, e; h) perda de seguimento.

Dados demográficos como gênero, idade, estado civil e nível educacional foram registrados na inclusão. Quanto a antecedentes pessoais e características clínicas relacionadas com DC avaliaram-se: a) localização da DC; b) duração da doença (em meses); c) atividade clínica; d) presença e localização de fístulas; e) uso de medicações; f) história atual de consumo de álcool e uso de tabaco; g) história cirúrgica pregressa se decorrente de complicação da DC; h) e história familiar de depressão.

Foi considerada ingestão alcoólica significativa quando superior a 60 gramas/dia no sexo masculino e 40 gramas/dia no sexo feminino.

Para a avaliação do fenótipo dos pacientes portadores de DC, foi utilizada a classificação de Viena. A presença de atividade da doença foi avaliada por meio do Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC), por ter sido rigorosamente desenvolvido e validado, sendo considerado “doença em remissão” um escore menor que 150 pontos e em atividade um escore igual ou acima de 150 pontos.

Na presença de fístulas, realizou-se, rotineiramente, a avaliação de sua drenagem, visando classificá-las como estando “aberta e ativamente drenando” ou “fechada”, conforme previamente sugerido.

A avaliação da atividade da DC foi realizada por um médico não conhecedor do estado psicológico do paciente, na ocasião da aplicação dos questionários.

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Considering the importance of the topic, the current study aims to assess the incidence of mood swings in patients with CD, as well as the possible associated factors.

Methods This is a prospective longitudinal study in which 55 patients with CD in regular follow-up at the outpatient IBD clinic of the Gastroenterology Department of the Universidade Federal de Juiz de Fora’s (UFJF) Hospital were consecutively included in a psychological assessment of their mood status. The assessment was conducted from August 2009 to December 2010.

The study was approved by the UFJF’s Ethics in Research Committee and all subjects signed an informed consent containing information about the study objective and methods. The patients were assured the right not to participate in the study; nonparticipation would not interfere with their treatment in the facility.

CD diagnosis was established by combining clinical, endoscopic, and radiologic data supplemented by the typical histological aspect in either mucous membrane biopsies or surgery resection specimens when available.

The following were considered exclusion criteria: a) age < 18 years or > 65 years; b) indication of hospital admission or immediate surgery resulting from CD complication; c) fulminating disease; d) presence of a stoma or short bowel syndrome; e) current or previous diagnosis of psychosis; f) pregnancy; g) breastfeeding women; h) lost to follow-up.

Demographics, such as gender, age, marital status, and education, were recorded at baseline. Medical history and clinical features related to CD were evaluated for: a) CD location; b) disease duration (in months); c) clinical activity; d) presence and site of fistulae; e) medication use; f) current history of alcohol intake and tobacco use; g) prior surgery history if resulting from CD complication; h) family history of depression.

Alcohol intake was considered significant when higher than 60 grams/ day in males and 40 grams/day in females.

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A avaliação psicológica foi realizada por um mesmo profissional (Flávia D’Agosto Vidal de Lima), sendo realizada no momento de inclusão ao estudo e, posteriormente, em intervalos de quatro meses, durante os 12 meses subsequentes. Os pacientes eram solicitados a responder aos instrumentos de autoavaliação do estado psicológico, o Inventário de Depressão Beck (IBD) e a Subescala de Ansiedade de sete Itens da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS-A), visando à identificação de sintomas depressivos ou ansiosos, respectivamente. A HADS foi previamente utilizada em pacientes com DII, tendo demonstrado boa confiabilidade e validade.

O IBD é um dispositivo psicométrico de autoavaliação de depressão amplamente utilizado em várias populações, traduzido para diversos idiomas e validado em diferentes países, incluindo o Brasil. A escala original comporta 21 itens que inclui sintomas e atitudes com intensidade que varia de zero a três e visam identificar a presença de indicadores do humor depressivo, englobando diferentes categorias de sintomas, tais como: humor (tristeza, perda de interesse, choro e oscilação do humor), vegetativos ou somáticos (perda de peso, perda do apetite, do sono e fadiga), cognitivos (culpa, desesperança e ideias suicidas), sociais (reclusão social e inibição) e motores (inibição e agitação). Foram considerados portadores de humor depressivo aqueles pacientes com escore superior a 20, em concordância com a validação Brasileira do IBD. A HADS-A é uma escala simples e de autorrelato, com 14 questões de múltipla escolha, sendo composta de duas subescalas para ansiedade e depressão. Em duas revisões amplas da literatura, a HADS apresentou propriedades de rastreamento adequadas para dimensões separadas de ansiedade e depressão. Considerou-se como portador de sintomas ansiosos aquele paciente que apresentou pontuação superior a oito na HADS, seguindo a validação nacional.

Foram considerados como portadores de humor oscilante aqueles pacientes que apresentassem mudança em seu estado psicológico em, pelo menos, uma das ocasiões da avaliação durante o período de seguimento clínico. Os pacientes com diagnóstico de oscilação do humor eram posteriormente encaminhados para tratamento psicológico, de acordo com a sua indicação.

Na mesma ocasião de reavaliação psicológica, os pacientes passavam por consulta clínica para verificação de atividade clínica da DC e estabelecimento de possível correlação entre as duas variáveis, assim como sua relação temporal.

A comparação entre os grupos, assim como a possível relação entre dados sociodemográficos e clínicos com a oscilação do humor foram analisadas utilizando-se os testes T de Student, e do Qui-quadrado ou OM 24

The Vienna classification was used to assess the phenotype of patients with CD. Disease activity was assessed through the Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), which has been strictly developed and validated; a score < 150 points was considered “remitting disease” and a score = 150 points was considered “disease activity”.

In the presence of fistulae, a drainage evaluation was routinely performed in order to grade them as either “open and actively draining” or “closed”, as previously suggested.

The assessment of CD activity was conducted by a physician unaware of the patient’s psychological status at the time of the application of questionnaires.

The psychological assessment was performed by a single professional (Flávia D’Agosto Vidal de Lima) at baseline and at four-month intervals thereafter over the 12 subsequent months. The patients were requested to complete the psychological status self-report, the Beck Depression Inventory (BDI), and the seven-item anxiety subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A), aiming to identify depression or anxiety symptoms, respectively. The HADS-A has been previously used in patients with IBD, showing good reliability and validity.The BDI is a psychometric instrument of depression self-report widely used in several populations, translated into several languages, and validated in different countries, including Brazil25. The original scale contains items including symptoms and attitudes, with their severity ranging from 0 to 3, aiming to identify the presence of depressive mood indicators, encompassing different symptom categories, such as: mood (sadness, loss of interest, crying, mood swings), vegetative or somatic (weight loss, loss of appetite, sleep loss, fatigue), cognitive (guilt, hopelessness, suicidal ideation), social (social isolation, self-consciousness), and motor (inhibition, excitement). Patients scoring > 20 were considered as having a depressive mood in accordance with the Brazilian BDI validation.

The HADS-A is a simple self-reported scale with 14 multiple choice questions containing two subscales for anxiety and depression. In two wide literature reviews, the HADS showed appropriate screening properties for separate dimensions of anxiety and epression. Patients scoring > 8 at HADS-A were considered as having anxiety symptoms according to the national validation.

Patients exhibiting a change in their psychological status in at least one follow-up visit were considered as having mood swings. Patients with a diagnosis of mood swings were assigned to psychological treatment

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according to their indication.

At the psychological reassessment, CD’s clinical activity was ascertained to establish any correlation between the two variables, as well as a temporal relationship.

The comparison between groups, as well as a possible relationship between socio-demographic and clinical data and mood swings, was analyzed by using Student’st-test and the chi-squared test or the Mann-Whitney test as appropriate. The possible correlation between mood swings and CD clinical activity was assessed by t-tests for paired samples. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. The statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 14.0.

Results

Mann-Whitney, quando apropriado. A verificação de possível correlação entre humor oscilante com atividade clínica da DC foi avaliada pelos testes T para amostra pareada. O nível de significância estatística foi estabelecido no valor de p < 0,05. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS 14.0.

Initially, 55 patients with CD were assessed. Two (3.7%) patients did not meet the inclusion criteria and were excluded from the initial interview.

Fifty-three (96.3%) patients were, therefore, included (33 females and 20 males, mean age 40.6 ± 11.8 years, ranging from 18 to 65 years). Over follow-up, three (5.7%) patients were lost and consequently excluded from the study. Thus, a total of 50 subjects participated in the entire period of study.

Table 1 shows the main socioeconomic and clinical characteristics of the participants at baseline.

The mean CD duration was 78 months; most patients (86%) had the inflammatory phenotype of the disease, with 41 (82%) patients in clinical remission and 18 (36%) having already undergone some surgical procedure to treat CD complications.

Resultados Foram avaliados, inicialmente, 55 pacientes portadores de DC. Dois (3,7%) pacientes não preencheram os critérios de inclusão e foram excluídos na entrevista inicial. Cinquenta e três (96,3%) foram, portanto, incluídos (33 mulheres e 20 homens, idade média de 40,6 ± 11,8 anos, variação de 18 a 65 anos). Durante o seguimento ambulatorial, três (5,7%) dos 53 pacientes não compareceram às consultas ambulatoriais de retorno e, consequentemente, foram excluídos do estudo. Assim, o total de 50 indivíduos participou de todo o período do estudo.

A Tabela 1 demonstra as principais características socioeconômicas e clínicas de base dos participantes.

A duração média da DC foi de 78 meses; a maioria dos pacientes (86%) apresentava o fenótipo inflamatório da doença, sendo que 41 (82%) pacientes estavam em remissão clínica, e 18 (36%) já tinham se submetido a algum procedimento cirúrgico para tratamento de complicações da DC. Quanto à avaliação psicológica inicial, observou-se que 14 (28%) pacientes apresentavam humor depressivo de base e 28 (56%), sintomas de ansiedade. A oscilação do humor foi verificada em 29 (58%) pacientes avaliados durante o período total de seguimento. Desses, 14 (28%) participantes evoluíram com sintomas depressivos e/ou ansiosos a partir do humor normal de base, enquanto 15 (30%) apresentam normalização do humor durante o acompanhamento a partir do humor depressivo e/ ou ansioso de base.

As for the initial psychological assessment, 14 (28%) patients were observed to have baseline depressive mood; 28 (56%) had anxiety symptoms.

Mood swings were found in 29 (58%) patients assessed throughout followup. Out of these, 14 (28%) subjects had progression of depression and/ or anxiety symptoms compared with the baseline normal mood, while 15 (30%) had a mood normalization from baseline depressive and/or anxious mood during the follow-up.

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A Tabela 2 demonstra a associação entre a oscilação do humor e as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com DC. Verificouse que o sexo feminino e aqueles pacientes que não se submeteram à cirurgia prévia por complicações da DC apresentaram, significantemente, maior oscilação do humor (p = 0,04 para ambos). Houve uma tendência para associação do consumo de álcool com a maior oscilação de humor (p = 0,06), embora o número de pacientes com ingestão alcoólica na amostra ter sido pequeno (n = 3), para análise estatística robusta.

Durante o seguimento clínico, não foi observada correlação entre a oscilação do humor com a mudança de atividade clínica da DC (p = 0,15).

Assim, dos 29 (58%) pacientes com oscilação do humor, 19 (38%) não apresentaram mudança na atividade clínica da DC, enquanto dez (20%) tiveram alteração na atividade da DC, sendo que cinco (10%) apresentam reativação da doença previamente em remissão e cinco (10%) remissão da doença que inicialmente estava em atividade.

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Table 2 shows the association between mood swings and sociodemographic and clinical characteristics of patients with CD. Females and patients who had not undergone a previous surgery from CD complications were found to have a significantly higher incidence of mood swings (p = 0.04 for both). A trend for an association of alcohol intake and higher incidence of mood swings was found (p = 0.06), though the number of patients with an alcoholic intake in the sample was too low (n = 3) for a robust statistical analysis.

During follow-up, no correlation between mood swings and change in CD clinical activity was observed (p = 0.15). Thus, out of 29 (58%) patients with mood swings, 19 (38%) did not show any change in CD clinical activity, while 10 (20%) had a change in CD activity, with 5 (10%) showing a flare in a previously remitting disease and 5 (10%) having a remission in a previously active disease.

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Discussão Sigmund Freud, em 1886, foi o primeiro a destacar o papel do sofrimento psiquíco na gênese de alterações orgânicas (p. ex.: diarreia, constipação, dor abdominal etc.) como influência de fatores conscientes e inconscientes. Posteriormente, com o advento da psicanálise, a origem inconsciente das doenças, regressão e dos ganhos foi consolidando-se.

No entanto, apenas na década de 1930 com as terapias psicossomáticas, com base no estudo das relações mente-corpo e da importância da origem emocional das doenças orgânicas é que as DII foram classificadas e permaneceram assim durante anos como de etiologia psicossomática. Na década de 1950, o behaviorismo veio trazer maior preocupação com a busca de escalas e instrumentos de avaliação de tratamento, assim como de critérios diagnósticos específicos, preocupando-se com a metodologia, confiabilidade e validade dos diagnósticos e estudos.

Atualmente, a teoria mais aceita para a etiologia das DII é a teoria imunológica. No entanto, é notório o papel das emoções no sistema imunológico. O estresse pode ser definido como uma quebra da homeostase natural em que a resposta multissistêmica normal do corpo a qualquer

Discussion Sigmund Freud, in 1886, highlighted the role of psychological suffering in the genesis of organic alterations (e.g., diarrhea, constipation, abdominal pain, etc.), influenced by both conscious and unconscious factors.

Subsequently, with the advent of psychoanalysis, the unconscious origin of diseases, regression, and gains has been consolidated. However, only in the 1930s, with psychosomatic therapies based on the study of mindbody relationships and the importance of the emotional origin of organic diseases, IBDs were classified as a psychosomatic etiology, a status they held over many years. In the 1950s, behaviorism was concerned with seeking scales and instruments for treatment evaluation, as well as specific diagnostic criteria, by dealing with methodology, reliability, and validity of diagnoses and studies.

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agressão é ultrapassada, podendo iniciar, amplificar ou mesmo manter a inflamação da mucosa intestinal.

Além da importância do estresse na teoria imunológica, Zozaya et al. destacaram a importância de uma série de fatores na influência do comportamento do indivíduo frente à recuperação em enfermidades crônicas, como a constituição biológica do indivíduo, genética, fator ambiental e psicológico. Existem, portanto, vários estudos que comprovam a importância de fatores psicológicos no comportamento da doença, assim como na resposta ao tratamento de diversas doenças crônicas. O mesmo foi abordado em diversos estudos que avaliaram a possível correlação entre o estresse e a atividade das DII. Apesar de resultados contraditórios, muitos pacientes dão importância a fatores psicológicos, particularmente o estresse como contribuidores da instalação e do curso clínico da doença.

A despeito de vários estudos abordando fatores psicológicos e sua influência no curso da doença inflamatória intestinal, North et al. destacaram diversas limitações metodológicas desses estudos, tais como a natureza retrospectiva, pouco tempo de seguimento, inclusão de pacientes portadores de DC e colite ulcerativa no mesmo estudo, dentre outros problemas.

Apesar da melhora metodológica em estudos subsequentes, os resultados permanecem controversos.

Andrews et al. avaliaram 162 pacientes portadores de DII através da HADS e observaram um prevalência global de ansiedade e/ou depressão em cerca de 33% dos pacientes. Verificou-se, ainda, que os pacientes mais clinicamente enfermos apresentavam maior incidência de sintomas de ansiedade e/ou depressão do que aqueles clinicamente bem (50% versus 8%, p = 0,01). Outros estudos também documentaram maior incidência de sintomas depressivos e/ou ansiosos em portadores de DII, sendo que essa associação, até o presente momento, parece ser mais consistente na colite ulcerativa do que na DC. Goodhand et al. avaliaram, em estudo transversal recentemente publicado, 204 pacientes portadores de DII (103 RCU e 101 DC) e 124 indivíduos saudáveis a ocorrência de transtorno depressivo ou ansioso OM 28

Currently, the most accepted theory for IBD etiology is immune. However, the role of the emotions in the immune system is evident. Stress might be defined as a breaking in the natural homeostasis in which the body’s normal multisystem response to an insult is exceeded, which could trigger, enhance, or maintain the intestinal mucosa inflammation.

In addition to the importance of stress in the immune theory, Zozaya et al. pointed out the importance of a series of factors influencing the individual’s behavior with respect to recovery in chronic illnesses, such as the individual’s biological framework, genetics, and environmental and psychological factors. Therefore, several studies have demonstrated the importance of psychological factors in the course of disease, as well as in the treatment response of several chronic diseases. This has also been approached in several studies evaluating a correlation between stress and IBD activity.

Despite conflicting results, many patients assign importance to psychological factors, particularly stress, as contributing to the disease onset and clinical course.

Despite several studies addressing psychological factors and their influence on the inflammatory bowel disease course, North et al. highlighted various methodological limitations in these studies, such as retrospective design, short follow-up, and inclusion of patients having CD and ulcerative colitis (URC) in the same study, among other flaws. In spite of the methodological improvement in subsequent studies, the results remain controversial.

Andrews et al. assessed 162 patients with IBD through the HADS and observed an overall prevalence of anxiety and/or depression in approximately 33% of patients. It was found that patients with a more severe illness presented a higher incidence of anxiety and/or depression symptoms than those clinically well (50% versus 8%, p = 0.01). Other studies have also documented a higher incidence of depression and/or anxiety symptoms in patients with IBD; this association, to date, appears to be more consistent in ulcerative colitis than in CD. Goodhand et al. assessed, in a recently published cross-sectional study, 204 patients with IBD (103 with URC and 101 with CD) and 124

GASTROENTEROLOGIA através da utilização do HADS. A ocorrência de depressão e ansiedade foi duas vezes mais frequente em pacientes portadores de DII do que no grupo-controle. A incidência de depressão leve, moderada e grave foi de, respectivamente 15%, 3% e 1%. A ocorrência de ansiedade foi mais frequente, com incidência de ansiedade leve em 25%, moderada em 29% e grave em 4%. Se por um lado a ocorrência de transtornos afetivos esteve associada à atividade da doença nos casos da RCU, o mesmo não ocorreu nos portadores de DC, corroborando os dados encontrados em nossa população.

Este é o primeiro estudo prospectivo longitudinal Brasileiro que avaliou a incidência da oscilação do humor em pacientes ambulatoriais com DC, bem como os possíveis fatores associados à mesma.

O presente estudo claramente demonstra uma elevada incidência (58%) de oscilação do humor em pacientes com DC, quando comparada à população de adultos saudáveis.

Andrade et al. avaliaram 1.464 indivíduos na área de captação do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e observaram que cerca de 45% da população avaliada apresentava algum tipo de transtorno afetivo. A ocorrência de depressão maior foi observada em 19% e 13% dos indivíduos do gênero feminino e masculino, respectivamente. O diagnóstico de ansiedade também foi mais comum no gênero feminino, ocorrendo em 16% dos casos. Dados semelhantes também foram observados pelo National Comorbity Survey, um estudo de cobertura nacional que avaliou 8.098 adultos, uma amostra probabilística da população geral americana.

A oscilação do humor foi praticamente bidirecional, isto é, um percentual similar de pacientes (30%) apresentou normalização do escore do BDI e da HAD durante o acompanhamento clínico a partir do humor depressivo e/ou ansioso de base, enquanto outro grupo (28%) desenvolveu sintomas depressivos ou ansiosos durante o estudo a partir do humor normal de base. Assim, parece importante que se efetue o rastreamento periódico do estado psicológico desses pacientes para se detectar possíveis mudanças no humor durante a evolução da doença, independente da DC estar ou não em atividade.

A incidência da oscilação do humor (58%) observada no presente estudo é bastante elevada quando comparada à prevalência de ansiedade e depressão (25% a 36%) em outros estudos que também avaliaram pacientes com DC. A definição utilizada no corrente estudo para se considerar a presença de oscilação do humor na DC, (isto é, consideraramu-se como humor oscilante os pacientes que apresentaram mudança em seu estado psicológico em pelo menos uma das ocasiões durante o seguimento clínico) talvez possa justificar, pelo menos parcialmente, a elevada taxa de oscilação do humor observada em nosso estudo.

Também, decorrente de uma afecção crônica vivida por esses enfermos, poderia existir maior predisposição a distúrbios psicológicos nesta população diante de circunstâncias onerosas da vida. É importante ressaltar que os testes psicométricos como o BDI e a HAD, utilizados nesse estudo, são métodos bem adequados e amplamente validados para a investigação dos sintomas depressivos e ansiosos em populações clínicas.

Interessante que a história de cirurgia prévia foi um fator de proteção para a ocorrência de oscilação do humor. Uma possível explicação para tal associação observada é que esses pacientes pudessem ter seu temor diminuído por já terem sidos submetidos a procedimento cirúrgico que promova alívio sintomático a curto e médio prazo. Assim, os pacientes operados que tiveram eliminados seus sintomas físicos que pioravam

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healthy individuals for the occurrence of depression or anxiety disorder by using the HADS. Depression and anxiety were twice as frequent in patients with IBD than in the control group.

The incidence of mild, moderate, and severe depression was 15%, 3%, and 1%, respectively. Anxiety occurred more frequently, with an incidence of mild anxiety in 25%, moderate anxiety in 29%, and severe anxiety in 4%. If, on one hand, the occurrence of mood disorders was associated with the disease activity in URC cases, the same did not occur in patients with CD, which supports the data found in this study’s population.

This is the first Brazilian prospective longitudinal study assessing the incidence of mood swings in outpatients with CD, as well as the factors that might be associated with CD. The present study clearly demonstrates a high incidence (58%) of mood swings in patients with CD compared with a healthy adult population.

Andrade et al. assessed 1,464 individuals in the catchment area of the Clinics Hospital of the Medical School of the Universidade de São Paulo and observed that approximately 45% of the assessed population had some kind of mood disorder. Major depression was observed in 19% and 13% of females and males, respectively. Anxiety diagnosis was also more common in females, occurring in 16% of cases. Similar data were also observed by the National Comorbidity Survey, a nationwide study assessing 8,098 adults, a probabilistic sample of the general American population.

Mood swings were practically bidirectional, that is, a similar percentage of patients (30%) had their IBD and HADS-A scores normalized from baseline depressive and/or anxious mood during follow-up, while another group (28%) developed depression or anxiety symptoms from a baseline normal mood over the study time. Thus, a periodic screening of the psychological status appears important to detect mood swings over the course of the disease, whether CD is active or not.

The incidence of mood swings (58%) observed in the present study

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o seu estado de saúde seriam esperados que também apresentassem melhora psíquica.

Com relação à elevada taxa da oscilação do humor no sexo feminino (44%), ainda não há explicação científica que justifique esse fato, no entanto alguns estudos apontam que as mulheres são mais vulneráveis aos transtornos psicológicos, podendo ser decorrente de preocupações com a imagem corporal, efeitos da doença nos relacionamentos, na vida e outros fatores que relacionam esses sintomas aos hormônios femininos. É importante ressaltar que mesmo tendo sido observada uma baixa taxa de consumo alcoólico significativo nesse estudo, notou-se uma tendência desses pacientes apresentarem humor oscilante. Esse fato não é surpreendente, pois é bem conhecido o impacto da ingestão alcoólica abusiva na esfera psíquica. Ressalte-se que durante o acompanhamento sistemático dos pacientes nas consultas que são periódicas e agendadas, os mesmos recebem orientações sobre os malefícios do uso do álcool no organismo, o que justifica o baixo consumo de álcool no grupo estudado.

Apesar da alta incidência de oscilação do humor na amostra estudada, não foi possível a comprovação da sua correlação com a mudança na atividade da doença.

O presente estudo está em divergência com os resultados obtidos por Houssam et al. que observaram maiores níveis de ansiedade e desesperança associados a maiores índices de atividade da doença (também avaliado pelo IADC). A maior probabilidade de reativação da doença após eventos estressantes de vida também foi observada em outros estudos. No entanto, esses estudos foram realizados em pacientes com colite ulcerativa, que muitas vezes tem um comportamento clínico diferente.

Uma limitação do presente estudo, no entanto, deve ser apontada.

Embora os pacientes analisados fizessem parte do Ambulatório de DII de nossa Instituição, o cálculo do tamanho da amostra teve que ser baseado na assiduidade desses, tendo em vista a natureza longitudinal do estudo.

Conclusão Diante do exposto, observou-se que a incidência de oscilação de humor durante o período de seguimento foi elevada (58%), constituindo a maioria dos pacientes do estudo. Houve uma predominância desse distúrbio em pacientes do gênero feminino e naqueles que não foram submetidos a nenhum procedimento cirúrgico decorrente da DC. Apesar da incidência significativa de oscilação do humor no grupo estudado, não se observou associação entre essa e a mudança de atividade da DC. A avaliação psicológica periódica pode ser útil para detecção e possível abordagem da oscilação do humor em pacientes com DC. É oportuna a continuidade de estudos que busquem fazer articulações entre os aspectos psicológicos e orgânicos a fim de se conhecer melhor o paciente e de se buscar melhores estratégias terapêuticas para a melhoria da qualidade de vida desses enfermos.

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is quite high compared with the prevalence of anxiety and depression (25% to 36%) in other studies also assessing CD patients. The definition used in the present study to consider the presence of mood swings in CD (i.e., a mood swing was considered when patients had a change in their psychological status in at least one follow-up visit) perhaps warrants, at least partially, the high mood swing rate observed in this study.

Also, as a result of the chronic condition experienced by these patients, a higher predisposition to psychological disorders in this population due to onerous conditions of life could be found. It is important to underline that the psychometric tests used in this study, such as BDI and HADS-A, are appropriate and widely validated methods to investigate depression and anxiety symptoms in clinical populations.

Interestingly, history of previous surgery was a protective factor for the occurrence of mood swings. A possible explanation for this observed association is that those patients may have had their fear decreased, as they had already undergone a surgical procedure promoting short- and medium-term symptomatic relief. Thus, the operated patients, following the elimination of physical symptoms that were worsening their health status, were also expected to show psychological improvement.

Regarding the high mood swing rate in females (44% of the patients), there is no scientific explanation justifying the fact; however, a number of studies indicate that women are more susceptible to psychological disorders, which may result from concerns about body image, effects of the disease on relationships and life, and other factors relating these symptoms to female hormones.

It is important to underline that, despite the low rate of significant alcohol intake observed in this study, these patients were prone to mood swings.

This fact is not surprising, as the impact of alcohol abuse on the psyche is well known. Of note, during the systematic follow-up of the patients, they were instructed on the harm caused by alcohol abuse, which warrants the low alcohol intake in the study group.

Despite the high incidence of mood swings in the study sample, their correlation with a change in the disease activity could not be proved.

The present study disagrees with the results obtained by Houssam et al., who observed higher anxiety and hopelessness levels associated with higher disease activity indices (also assessed by the CDAI). A higher disease reactivation likelihood following stressful events was also observed in other studies. However, these studies were performed in patients with ulcerative colitis, which often has a different clinical course than CD. However, a limitation in the current study should be reported. Although the patients analyzed attended the IBD clinic in this institution, the sample size calculation had to be based on their assiduity, considering the study’s longitudinal design.

Conclusion Based on the above considerations, the mood swing incidence over the follow-up was observed to be high (58%), comprising the majority of the study patients. The disorder was predominantly found in females and those not undergoing a surgical procedure resulting from CD. In spite of the significant incidence of mood swings in the study group, no association between this incidence and a change in CD activity could be observed.

Periodic psychological assessment may be useful to detect and manage mood swings in patients with CD. Further studies seeking to make connections between psychological and organic features are necessary, in order to better know the patient and develop better therapeutic strategies to improve quality of life in these patients.

GASTROENTEROLOGIA Autores

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Authors:

*Flávia D’Agosto Vidal de Lima. Psicóloga Clínica; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil. *Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, Liliana Andrade Chebli e Fábio Heleno de Lima Pace. Doutores em Gastroenterologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Professores, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Leonardo Duque de Miranda Chaves. Médico, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Mário Sérgio Ribeiro. Doutor em Educação, UFJF; Professor, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Julio Maria Fonseca Chebli. Doutor em Gastroenterologia, UNIFESP; Pesquisador pelo CNPq; Professor, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil.

* Flávia D’Agosto Vidal de Lima. Clinical Psychologist; MSc in Health Science, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brazil. * Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, Liliana Andrade Chebli and Fábio Heleno de Lima Pace. PhD in Gastroenterology, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Professors, UFJF; Juiz de Fora, MG, Brazil. * Leonardo Duque de Miranda Chaves. MD, UFJG, Juiz de Fora, MG, Brazil. * Mário Sérgio Ribeiro. PhD in Education, UFJF; Professor, UFJG, Juiz de Fora, MG, Brazil. * Júlio Maria Fonseca Chebli. PhD in Gastroenterology, UNIFESP; CNPq Research Scientist; Professor, UFJF, Juiz de Fora, Brazil.

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NUTRIÇÃO

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Relação entre o estado nutricional de vitamina A e a regressão da esteatose hepática após gastroplastia em Y-de-Roux para tratamento da obesidade classe III. Relationship of the nutritional status of vitamin a and the regression of hepatic steatosis after roux-en-y gastric bypass surgery for treatment of class III obesity. indivíduo obeso apresenta alta incidência de diabete melito tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia, entre outras enfermidades.

A doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA), frequentemente associada à obesidade, apresenta espectro amplo de agressão hepática que pode variar da esteatose à esteatohepatite, fibrose avançada e cirrose.

Esta doença ocorre em 3% a 24% da população geral e é muito comum entre os pacientes que são submetidos à cirurgia bariátrica, variando de 84% a 96%.

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bese patients present a high prevalence of diabetes mellitus type 2 (DM2), hypertension and dyslipidemia, among other diseases.

The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD), a condition often associated with obesity, presents a broad spectrum of liver injury that may vary from simple steatosis to steatohepatitis, advanced fibrosis and cirrose.

This disease occurs in 3-24% of the general population and is extremely common among patients undergoing bariatric surgery, ranging from 84% to 96%.

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NUTRIÇÃO A vitamina A participa de várias funções primordiais no organismo humano, tais como: acuidade visual, atividade imunológica, proliferação e diferenciação celular. Apesar de gestantes, nutrizes, recém-nascidos, lactentes e pré-escolares constituírem os grupos clássicos mais vulneráveis para a hipovitaminose A, a literatura aponta concentrações séricas de vitamina A diminuídas em indivíduos com doenças que envolvam a absorção de lipídios e também em distúrbios metabólicos, como doenças do fígado e no diabete melito tipo 2. Recentemente, esta vitamina, assim como os seus precursores, receberam destaque pela sua atuação contra os radicais livres, protegendo o organismo contra o estresse oxidativo e, consequentemente, prevenindo danos e lesões teciduais relacionados às diversas doenças crônicas não transmissíveis.

A deficiência de vitamina A pode estar presente em indivíduos com DHGNA, contribuindo para evolução da doença, pois estes indivíduos estão mais susceptíveis ao estresse oxidativo que, por si só, aumenta em muito o consumo de substâncias com função antioxidante.

Tendo em vista os fatos descritos acima e a eficiência do tratamento operatório da obesidade classe III na diminuição das complicações desta doença, incluindo a esteatose hepática, foi proposto avaliar a relação entre o estado nutricional da vitamina A, através das concentrações séricas de retinol e ß-caroteno, e a regressão da esteatose hepática nos pacientes submetidos à gastroplastia em Y-de-Roux (GYR) para o tratamento da obesidade classe III. Métodos Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (CAE 007.0.197197-06).

Foram avaliados 30 indivíduos obesos de ambos os sexos com diagnóstico de esteatose hepática submetidos à GYR para tratamento da obesidade classe III. Os critérios de inclusão foram: indicação cirúrgica para tratamento da obesidade (IMC>40 Kg/m² ou IMC>35 Kg/m² com comorbidades); diagnóstico de esteatose hepática realizado através da ultrassonografia abdominal no pré-operatório; realização de avaliações antropométricas pela equipe médica antes e seis meses após a operação; realização de exames bioquímicos e de ultrassonografia antes e seis meses após a operação.

A inclusão de cada paciente no estudo foi feita mediante autorização formal, por meio da assinatura de termo de consentimento, após esclarecimentos sobre os objetivos e procedimentos do projeto por parte do pesquisador,

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Vitamin A participates in several essential functions in the human body, such as visual acuity, immune activity, proliferation and differentiation celular. Although pregnant women, nursing mothers, infants, toddlers and preschoolers constitute the classical vulnerable group of vitamin A deficiency, other studies indicates serum vitamin A decreased in individuals with diseases involving the absorption of lipids and in metabolic disorders, such as liver disease and diabetes mellitus type. Recently, this vitamin as well as their precursors, was highlighted by his performance against free radicals, protecting the body against oxidative stress and thus preventing tissue damage and injuries related to various chronic non-transmissible diseases.

The vitamin A deficiency may be present in individuals with NAFLD, contributing to the disease, since these individuals are more susceptible to oxidative stress which, by itself, greatly increases the consumption of substances having antioxidant function.

Observing the results and efficiency of surgical treatment of class III obesity to reduce the complications of this disease3,6, including hepatic steatosis, it was proposed to evaluate the relationship between nutritional status of vitamin A, by serum retinol and ß-carotene, and the regression of hepatic steatosis in patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass in (RYGB) for the treatment of class III obesity.

Methods This study was approved by the Ethics and Research of the University Hospital Clementino Fraga Filho (CAE 007.0.197197-06).

Were evaluated 30 obese individuals, male and female, diagnosed with NAFLD undergoing RYGB for treatment of class III obesity. Inclusion criteria were: indication for surgical treatment of class III obesity (BMI> 40 kg/ m² or BMI> 35 kg/m² with co-morbidities); diagnosis of hepatic steatosis performed by abdominal ultrasonography preoperatively; anthropometric assessments by the medical team before and six months after surgery; examinations and ultrasonography (USG) before and six months after surgery.

The inclusion of each patient in the study was made upon formal authorization by signing a consent form, after about the objectives and procedures of the project by the researcher, according to the standards set by the National Health Council (1987). Patients were informed that, in return for their participation in the study, they would have nutritional diagnosis, treatment of nutritional deficiencies diagnosed, individualized nutrition 33 OM

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de acordo com as normas estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde (1987). Os pacientes foram informados que, em contrapartida à sua participação no estudo, teriam diagnóstico nutricional, tratamento das carências nutricionais diagnosticadas, educação nutricional individualizada e que os resultados obtidos lhes seriam informados. Todos os pacientes foram orientados a utilizar polivitamínicos com dosagem diária de 5000 UI de acetato de retinol, após a operação. A equipe cirúrgica foi a mesma em todos os procedimentos.

Os critérios de exclusão foram: recusa em participar do estudo; presença de síndromes disabsortivas, infecções agudas e crônicas; gestantes e nutrizes; endocrinopatias associadas; consumo de álcool superior a 20 g/ dia; doença alcoólica do fígado, hepatite viral, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, doenças metabólicas do fígado e hepatite induzida por drogas ou qualquer outra doença hepática que não seja a DHGNA; ter feito operação bariátrica prévia.

Foram analisadas as seguintes variáveis: peso, estatura e índice de massa corporal (IMC); resistência insulínica, determinada pelo Homeostasis Model Assessment Index (HOMA), concentração plasmática de insulina basal, expressa em mcu/ml; concentrações plasmáticas de glicose de jejum, expressa em mg/dl; perfil lipídico, avaliado através da dosagem sérica da concentração de colesterol total, triglicerídeos, lipoproteína de alta densidade (HDL) e lipoproteína de baixa densidade (LDL), expressos em mg/ dL; provas de função e lesão hepática, através dosagem sérica da concentração de albumina (g/dL), bilirrubina total (g/dL), e gama-glutamiltranspeptidase (GGT) (U/L), e AST (U/L), ALT (U/L); estado nutricional da vitamina A, através da determinação das concentrações séricas de retinol e ß-caroteno, pelo método HPLC (High Performance Liquid Chromatography), expressas em µmol/L e µg/dL, respectivamente.

O procedimento cirúrgico realizado nestes pacientes foi a GYR que consiste na confecção de um pequeno reservatório gástrico vertical, com reconstrução do trânsito em Y-de-Roux. A anastomose gastrojejunal era manual e calibrada (0,8 - 1,2 cm) e a anastomose jejuno jejunal feita a 100-150 cm da anterior.

A operação foi realizada pelo método convencional ou videolaparoscópico.

Foram realizadas duas análises: uma avaliação geral, constatando o efeito da operação no grupo total (30 pacientes), comparando as variáveis OM 34

education and their results would be reported to them. All patients were instructed to use multivitamins with 5000 IU daily dose of retinol acetate, after the operation. The surgical team was the same in all procedures.

Exclusion criteria were: refusal to participate in the study, presence of disabsorptive syndromes, acute and chronic infections, pregnant and lactating women; associated endocrinopathies, alcohol consumption greater than 20 g/day; alcoholic liver disease, viral hepatitis, autoimmune hepatitis-immune, primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, liver metabolic diseases and drug-induced hepatitis or other liver disease other than NAFLD, have made prior bariatric surgery.

Were analyzed the following variables: weight, height and body mass index (BMI), insulin resistance determined by the Homeostasis Model Assessment Index (HOMA); plasma basal insulin expressed in mcu/ml, plasma levels of fasting glucose in mg / dl; lipid profile evaluated by serum levels of total cholesterol, triglyceride, high density lipoprotein (HDL) and low density lipoprotein (LDL), expressed in mg/dL; function tests and lesion liver by serum levels of albumin (g/dL), total bilirubin (g/dL) and gammaglutamyl transpeptidase (GGT) (U/L) and AST (U/L) ALT (U/L) ; nutritional status of vitamin A, by the determination of serum retinol and ß-carotene, using HPLC (High Performance Liquid Chromatography) method and expressed in mmol/L and mg/dL, respectively.

The surgical procedure performed in these patients was RYGB. This consists of making a small gastric pouch vertical, with reconstruction of the Roux-en-Y. The gastrojejunal anastomosis was manual and calibrated (0.8 - 1.2 cm) and jejunojejunal anastomosis was made 100-150 cm from the former.

The operation was conventional or laparoscopic.

Two analyzes were performed: an overall assessment, noting the effect of the operation in the total group (30 patients), comparing the variables of the postoperative (six months) with those of the preoperative.

The other analysis was made from the distribution of subjects into two groups: group 1 - those with steatosis and group 2 - without steatosis, from the USG performed postoperatively.

This way, it was possible to identify, whether there was any influence of the nutritional status of vitamin A in the patients who improved the degree of liver disease.

NUTRIÇÃO do pós-operatório (seis meses) com as do pré-operatório.

A outra análise foi feita a partir da distribuição dos indivíduos em dois grupos: grupo 1 – pacientes com esteatose, grupo 2 - pacientes sem esteatose, a partir da ultrassonografia realizada no pós-operatório.

Desta forma, procurou-se identificar se havia alguma influência do estado nutricional de vitamina A nos pacientes que apresentavam regressão do grau de doença hepática.

Para análise dos resultados foram utilizados testes não paramétricos (Wilcoxon e Mann-Whitney) para as variáveis que não apresentavam distribuição normal. Para aquelas que a apresentavam foi utilizado o teste t-Student. O teste da normalidade foi realizado através do teste de Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância estabelecido foi de 0,05.

Resultados Avaliação geral

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For data analysis were used nonparametric tests (Wilcoxon and MannWhitney test) for variables not normally distributed. For those who have normal distribution, was used the Student t test. The test of normality was performed using the Kolmogorov-Smirnov test. The significance level was set at 0.05.

Results Overall rating Among those studied, 19 (63.3%) were female and 11 (36.7%) male.

The average age of the group was 43.15 ± 11.36 years, ranging from 19 to 60.Except for HDL and albumin, all variables showed a significant decrease (p <0.05), six months after the operation (Table 1).

Entre os indivíduos estudados, 19 (63,3%) eram do sexo feminino e 11 (36,7%), do sexo masculino. A média de idade do grupo foi de 43,15±11,36 anos, variando de 19 a 60 anos. Excetuando-se o HDL e a albumina, todas as variáveis estudadas apresentaram redução significativa (p < 0,05), seis meses após a operação (Tabela 1).

After the postoperatively ultrasound were identified 16 individuals (53.3%) maintaining hepatic steatosis and 14 (46.6%) no longer had the disease characteristics.

Evaluation between groups Postoperative Após a realização da ultrassonografia no pós-operatório identificou-se que 16 indivíduos (53,3%) mantinham esteatose hepática e 14 (46,6%) não.

Avaliação entre os grupos Pós-operatório A partir dos resultados obtidos em cada grupo, seis meses após a operação, observou-se que 11 pacientes sem esteatose hepática eram do sexo feminino e três do masculino. Entre os indivíduos do grupo 1 (com esteatose), havia oito homens e oito mulheres. A análise da média de idade dos grupos mostrou que os pacientes sem esteatose hepática (40,29±11,77) eram mais jovens do que os pacientes com ela (46,44±10,51).

O grupo 2 apresentou diminuição significativa do peso (p=0,048), IMC (p=0,01), RI (HOMA IR- p=0,049), insulina basal (p=0,02) e enzimas hepáticas (AST p=0,012; ALT p=0,02; GGT p=0,01) (Tabela 2).

From the results obtained in each group, six months after the operation, it was observed that 11 patients without hepatic steatosis were female and three male. Among the individuals in the group 1, there were eight men and eight women. The analysis of the mean age of the groups showed that patients without hepatic steatosis (40.29 ± 11.77) were younger than patients with steatosis (46.44 ± 10.51).

The group 2 showed significantly reduction of weight (p = 0.048), BMI (p = 0.01), IR (HOMA-IR p = 0.019), basal insulin (p = 0.02) and liver enzymes (AST p = 0.012, p = .02 ALT, GGT p = 0.01) (Table 2).

The postoperatively lipid profile analysis showed no significant difference between the two groups. Likewise, blood glucose and albumin had to be quite similar (Table 2).

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A análise do perfil lipídico no pós-operatório não evidenciou diferença significante entre os dois grupos. Da mesma forma, a glicemia e a albuminemia apresentaram-se bastante semelhantes (Tabela 2).

Variation between preoperative and postoperative

Variação entre pré e pós-operatório Observou-se redução em relação aos resultados do pré-operatório mais acentuada no grupo 2 nas variáveis peso, IMC, AST, ALT, colesterol e LDL (Tabela 3).

There was a decrease in the postoperatively results compared with those of the preoperative, most pronounced in the group 2 variables: weight, BMI, AST, ALT, cholesterol, LDL, triglycerides - however, without statistical significance (Table 3).

Concentrações de retinol e ß-caroteno Observou-se que a média das concentrações séricas de retinol, no pós-operatório, apresentou-se mais elevada no grupo 2 (1,50 + 0,56 µmol/l) em relação ao grupo 1 (1,21 + 0,57 µmol/l), apesar de não ter sido encontrado significância estatística (p=0,171). Da mesma forma, observou-se redução menos acentuada do retinol nestes indivíduos, a partir dos resultados do pré-operatório (p=0,398) (Figura 1).

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Results of the levels of retinol and ß-carotene It was observed that the average postoperative serum retinol was higher in the group 2 (1.50 + 0.56 mmol/l) than in group 1 (1.21 + 0.57 micromol/l), although it was not statistically significant (p = 0.171). Similarly, there was a less pronounced reduction of retinol in these individuals, from the results of preoperative (p = 0.398) (Figure 1).

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O comportamento do ß-caroteno seis meses após a operação foi semelhante ao do retinol, apresentando médias séricas mais elevadas e variação entre pré e pós-operatório menos acentuada no grupo 2. Estes resultados não foram considerados significantes (Figuras 2 e 3).

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The behavior of serum ß-carotene six months after the operation was similar to that of retinol, with a higher mean serum levels and a less pronounced variation between pre and postoperative in the group 2. These results were not considered significant (Figures 2 and 3).

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Discussão Avaliação geral O tratamento cirúrgico é o mais efetivo para pacientes portadores de obesidade classe III. Neste estudo foi encontrada média de perda de peso de 35,05 ± 10,47 Kg (26,98%) e diminuição de IMC de 11,6 ± 4,99 Kg/ m² nos seis primeiros meses após a operação.

Este resultado pode ser considerado satisfatório, visto que houve melhora significativa em vários parâmetros metabólicos, como a RI, o perfil lipídico e as enzimas hepáticas.

Buchwald et al. observaram, após a GYR, resolução do diabete melito tipo 2 em 78,1% dos pacientes e resolução e melhora em 86,6%. Estes autores também detectaram em relação à dislipidemia, avaliando vários tipos de operações, redução de 33,20 mg/dL nas concentrações séricas de colesterol total, 29,34 mg/dL nas de LDL e 79,65 mg/dL nas de triglicerídeos15. Estes resultados foram semelhantes aos encontrados neste estudo onde houve diminuição de 32,24; 20,79 e 64,30 mg/dL, respectivamente, nas concentrações séricas de colesterol total, LDL e triglicerídeos (p<0,01).

O efeito benéfico da cirurgia bariátrica sobre a DHGNA, através da redução do peso e da melhora da síndrome metabólica, já foi relatado.

Mattar et al. acompanharam 70 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, com diagnóstico de DHGNA confirmado por biópsia hepática e encontraram resolução da esteatose hepática em 37% dos pacientes e da fibrose, em 20%. Houve redução significativa no peso, IMC, glicemia, colesterol total, triglicerídeos, LDL, AST e ALT. Nesta análise, a esteatose hepática não foi detectada na ultrassonografia em 46,6% dos indivíduos estudados seis meses após a operação, mas para confirmação do desaparecimento da esteatose, haveria necessidade da realização de biópsia hepática. Entretanto, foi observada melhora significativa de vários parâmetros metabólicos considerados fatores de risco para a DHGNA. Este fato pode ter contribuído para a regressão da esteatose hepática nestes pacientes.

Comparação entre os grupos 1 e 2 A partir dos resultados obtidos no pós-operatório, observou-se diferença no perfil dos grupos. Os pacientes nos quais a ultrassonografia não identificou esteatose hepática (grupo 2) apresentavam peso e IMC menores, concentrações séricas de HOMA-IR, insulina basal e enzimas hepáticas significativamente menores.

Com isto, pôde-se distinguir este grupo como de menor peso, menor OM 40

Surgical treatment is the most effective for patients with class III obesity. This study observed an average weight loss of 35.05 ± 10.47 kg (26.98%) and a decrease in the BMI of 11.6 ± 4.99 kg/m² in the first six months after the operation.

This result can be considered satisfactory, since there was a significant improvement in several metabolic parameters, such as IR, lipid profile and liver enzymes.

Buchwald et al. observed after RYGB, resolution of DM2 in 78.1% of patients and improvement and resolution in 86.6%. Regarding dyslipidemia, the same author found, evaluating various models of bariatric surgery, a decrease of 33.20 mg/dL in serum total cholesterol, 29.34 mg/dL in LDL and 79.65 mg/dL in triglyceride15. These results were similar to those found in our study where there was a decrease of 32.24, 20.79 and 64.30 mg/ dL, respectively, in serum total cholesterol, LDL and triglycerides (p <0.01).

The beneficial effect of bariatric surgery on NAFLD, by reducing the weight and improving metabolic syndrome, has been already described.

Mattar et al followed 70 patients who underwent bariatric surgery with a diagnosis of NAFLD confirmed by liver biopsy and detected resolution of hepatic steatosis in 37% of patients and fibrosis in 20%. There was significant reduction in weight, BMI, blood glucose, total cholesterol, triglycerides, LDL, AST and ALT. This analysis did not detect hepatic steatosis on ultrasonography in 46.6% of subjects studied six months after the operation, but to confirm the disappearance of steatosis, there would need a liver biopsy. However, was observed a significant improvement in several metabolic parameters considered risk factors for NAFLD. This fact may have contributed to the regression of hepatic steatosis in these patients.

Comparison between groups 1 and 2 From the results obtained postoperatively, there was a difference in the profile of the groups. Patients which the USG did not detect liver steatosis had lower weight and BMI, serum levels of HOMA-IR, basal insulin and liver enzymes significantly lower.

With this, one can distinguish this group of lower weight, smaller degree of insulin resistance and reduced serum markers of liver injury.

These data show the characteristics of patients with NAFLD. Marchesini et al., using the HOMA, proved insulin resistance was the most directly related laboratory finding with NAFLD. The strong association of this disease with obesity, central fat distribution, DM2, dyslipidemia, hypertension and atherosclerotic disease, supports the hypothesis that NAFLD may represent a further condition of metabolic syndrome.

In a study with 1022 Korean trying to correlate metabolic syndrome with the severity of hepatic steatosis (graded through sonographic criteria), it was found that as the degree of steatosis increased, there was a raise in weight, IR (measured by HOMA), serum levels of liver enzymes and also in serum cholesterol and triglycerides.

According to some studies evaluating the epidemiology of NAFLD, this condition is more common in men and its incidence increases with age3,23. This fact is consistent with the finding of our analysis where the predominance of females was higher in the group 2 (11/14). Among the subjects with hepatic steatosis, this ratio decreased because men and women were found in the same proportion. Regarding age, group 2 patients had a lower mean age (40.29 ± 11.77) compared to those of

NUTRIÇÃO grau de RI e com marcadores séricos de lesão hepática mais reduzidos.

Estes dados evidenciaram as características do paciente com DHGNA. Marchesini et al. provaram, utilizando o HOMA, que a resistência insulínica era o achado laboratorial mais diretamente relacionado com a DHGNA. A forte associação desta doença com obesidade, distribuição gordurosa central, diabete melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e doença aterosclerótica, suporta a hipótese que a DHGNA possa representar mais uma condição da síndrome metabólica.

Em estudo realizado em 1022 coreanos com intenção de correlacionar síndrome metabólica com a gravidade da esteatose hepática (graduada através de critérios ultrassonográficos), foi encontrado que à medida que o grau aumentava, havia incremento no peso, na RI (aferida através do HOMA), nas concentrações séricas de enzimas hepáticas e também nas de colesterol e triglicerídeos.

Segundo alguns estudos que avaliaram a epidemiologia da DHGNA, referem ser mais comum em homens e a sua incidência cresce com o aumento da faixa etária. Este fato está de acordo com o achado da nesta série onde a predominância do sexo feminino foi maior no grupo 2 (11/14). Já entre os indivíduos portadores de esteatose hepática, esta relação diminuiu, pois foram encontrados homens e mulheres na mesma proporção. Em relação à idade, os pacientes sem ela apresentaram média de idade mais baixa (40,29±11,77) em relação aos com (46,44±10,51); entretanto, não houve significância estatística nesta análise (p>0,05).

Quando foi observada a variação entre pré e pós-operatório, pôde-se constatar que a operação provocou alterações muito semelhantes nos dois grupos. Desta forma, fica evidente que a GYR foi eficaz para todos os indivíduos, sendo que alguns, provavelmente por apresentarem fatores de risco para a DHGNA como obesidade, RI, dislipidemia e estresse oxidativo, mais intensos no pré-operatório, ainda mantiveram grau de doença hepática um pouco mais avançado no momento em que foi feita a análise.

Avaliação do estado nutricional de vitamina A após a operação Após a GYR observou-se diminuição significativa nas concentrações de retinol e ß-caroteno. Isto pode ser justificado porque a vitamina A é lipossolúvel 24 e após a operação a absorção de lipídeos é menor, devido à ingestão reduzida e ao bypass jejunal. Além disto, a ingestão de alimentos fonte de vitamina A, em geral, também está reduzida. A deficiência de vitamina A após a GYR já foi relatada anteriormente 25 e há casos descritos de xeroftalmia e cegueira noturna.

Foi constatado neste estudo que a diminuição das concentrações séricas de ß-caroteno após a operação, foi maior em relação às de retinol.

Sabe-se que o ß-caroteno é o mais potente precursor do retinol, podendo ser convertido, conforme à biodisponibilidade do retinol12. Portanto, esta maior redução das concentrações de ß-caroteno pode ser justificada pela conversão deste à retinol. Os indivíduos do grupo 1 apresentavam concentrações séricas de retinol e ß-caroteno menores. Apesar de não ter apresentado significância estatística, este fato sugere que a vitamina A pode estar relacionada com a regressão da esteatose hepática após a gastroplastia em Y-de-Roux.

O depósito excessivo de ácidos graxos no fígado promove aumento no estresse oxidativo, o qual pode ser responsável pela progressão de esteatose hepática para esteatose hepática não alcoólica e posteriormente para cirrose2. O uso de antioxidantes, como as vitaminas E e C no tratamento da DHGNA, apresenta resultados satisfatórios, com regressão da inflamação e fibrose.

O retinol e os carotenoides são eficientes varredores de radicais

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group 1 (46.44 ± 10.51), however, there was no statistical significance in this analysis (p > 0.05).

When the variation between pre and postoperativeis analyzed, it can be observed that the operation caused changes very similar in both groups. Thus, it is evident that the RYGB was effective for all individuals, and some, probably because they had risk factors for NAFLD as obesity, RI, dyslipidemia and oxidative stress, more intense in the preoperative, they still maintained degree of liver disease somewhat more advanced at the time when the analysis was done.

Assessment of nutritional status of vitamin A after operation After RYGB was observed a significant decrease in the levels of ß-carotene and retinol. This may be justified because vitamin A is fat soluble and 24 after the operation lipid absorption is decreased due to reduced intake and jejunal bypass. Moreover, the ingestion of foods rich in Vitamin A is also reduced. The vitamin A deficiency after RYGB has been reported previously and there are described cases of night blindness and xerophthalmia.

This study demonstrates that the decrease in serum ß-carotene after the operation, is higher compared to the levels of retinol. It is known that ß-carotene is the most potent precursor of retinol, and may be converted, according to the bioavailability of retinol. Therefore, this high reduction of ß-carotene concentrations can be justified by its conversion to retinol.

Group 1 individuals demonstrated lower serum retinol and ß-carotene concentrations. Although with no statistical significance, this finding suggests that vitamin A may be associated with regression of hepatic steatosis after RYGB. The excessive deposition of fatty acids in the liver causes an increase in oxidative stress, which may be responsible for progression of hepatic steatosis to non alcoholic steatohepatitis (NASH) and subsequently to cirrhosis. The use of antioxidants such as vitamins C and E in the treatment of NAFLD, produces satisfactory results resulting in regression of inflammation and fibrosis.

The retinol and carotenoids are efficient free radical scavengers, 41 OM

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livres, que protegem o organismo contra o estresse oxidativo e, consequentemente, da lesão celular. Portanto, como o paciente com DHGNA possui concentrações elevadas de peroxidação lipídica, eles podem apresentar aumento da utilização de substâncias antioxidantes, entre elas a vitamina A. Após o tratamento cirúrgico, em decorrência da perda de peso e da melhora das comorbidades há diminuição do estresse oxidativo.

A peroxidação lipídica, avaliada pelas concentrações plasmáticas de malondialdeído, diminui significativamente 12 e 24 semanas após a gastroplastia vertical com bandagem e as concentrações séricas de atocoferol aumentam significativamente 24 semanas após a operação, já as concentrações de ß-caroteno apresentam aumento não significativo28. Portanto, espera-se que, após a GYR, ocorra diminuição da peroxidação lipídica, com consequente melhora da DHGNA e aumento das concentrações de substâncias antioxidantes.

Apesar das concentrações séricas médias de retinol e ß-caroteno apresentarem-se reduzidas nos pacientes que mantinham esteatose na ultrassonografia após a operação, não houve comprovação desta relação através da análise estatística empregada na presente análise.

Justificativa para este resultado pode ser o pequeno número de indivíduos estudados (30 pacientes). Talvez, em estudo utilizando amostra maior, esta relação possa tornar-se significativa. Os relatos na literatura da relação entre as concentrações séricas de vitamina A e DHGNA são escassos. Em estudo utilizando modelo experimental de ratos transgênicos com receptores hepáticos de ácido retinóico defeituosos, observou-se desenvolvimento de esteatose hepática não alcoólica aos quatro meses de idade e hepatocarcinoma aos 12.

Os animais que receberam dieta rica em ácido retinóico desde três semanas de vida não desenvolveram alterações histológicas no fígado. Estes fatos sugerem efeito protetor do ácido retinóico no desenvolvimento de DHGNA e hepatocarcinoma.

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which protect the body against oxidative stress and, consequently, cell injury. Therefore, as the patients with NAFLD have elevated levels of lipid peroxidation, they can have a increased use of antioxidants, including vitamin A. After surgical treatment, due to the weight loss and improvement of co-morbidities there is a reduction in oxidative stress. Lipid peroxidation, measured by plasma levels of malondialdehyde, decreases significantly 12 and 24 weeks after vertical banded gastroplasty and serum a-tocopherol increases significantly 24 weeks after the operation, since the levels of ß-carotene present non significant increase. Therefore, it is expected after RYGB, a reduction of lipid peroxidation, with consequent improvement of NAFLD and increase of antioxidants concentrations.

Although the mean serum retinol and ß-carotene was reduced in group 1 patients, there was no evidence of this relationship through the statistical analysis used in the present analysis.

One explanation for this result may be the small number of subjects studied (30 patients). Perhaps, in a study using a larger sample, this relationship can become significant. The reports in the literature of the relationship between serum vitamin A and NAFLD are scarce. In a study using an experimental model of transgenic mice with liver retinoic acid receptors defective, was observed the development of NASH with four months of life and hepatocarcinoma at 12 months.

Animals that received a diet rich in retinoic acid since three weeks of age did not develop histological changes in the liver. These facts suggest a protective effect of retinoic acid in the development of NAFLD and hepatocarcinoma.

Rocchi et al., measured the concentration of fat soluble antioxidant vitamins in patients with hepatic cirrhosis compared to healthy controls and found significantly reduced concentrations of retinol and other fat-soluble vitamins in these patients.

Yadav et al. observed that the concentrations of retinol and other

NUTRIÇÃO Rocchi et al., avaliaram o nível de vitaminas antioxidantes lipossolúveis em pacientes com cirrose hepática comparado a controles sadios e observaram concentrações significativamente reduzidas de retinol e demais vitaminas lipossolúveis nesses pacientes.

Yadav et al. observaram que as concentrações séricas de retinol e demais antioxidantes estavam acentuadamente depletadas em pacientes com doença hepática e que o agravo da fibrose foi associado com o decréscimo do retinol e dos demais antioxidantes no fígado, podendo ser consequência da depleção de antioxidantes ou do decréscimo de estoque hepático em decorrência da fibrose.

Estes achados são diferentes daqueles encontrados no neste estudo, onde o objetivo era detectar se o efeito antioxidante da vitamina A apresentar-se-ia evidente com a regressão da esteatose hepática ocorrida após o tratamento cirúrgico. Apesar de não ter sido comprovado estatisticamente, observou-se que a diminuição das concentrações séricas de retinol em relação ao pré-operatório foi menor nos pacientes onde se identificou maior regressão da esteatose hepática. Quando é analisada a mesma variação em relação ao ß-caroteno, identifica-se redução bem menos acentuada nestes pacientes. Isto é importante, visto que o ß-caroteno possui efeito antioxidante mais intenso em relação ao retinol e pode ter facilitado a regressão da esteatose hepática neste grupo de pacientes.

Como discutido anteriormente, vários estudos evidenciam a relação da gravidade da doença hepática com baixas concentrações séricas de vitamina A. Entretanto, as publicações relacionando vitamina A com DHGNA ainda são escassas e conflitantes, caracterizando esta relação como um campo aberto para novas pesquisas.

Conclusão Houve distinção entre os dois grupos analisados. Os pacientes que não mantinham sinais de esteatose hepática na ultrassonografia seis meses após o procedimento, apresentavam alterações metabólicas compatíveis com um nível menor de estresse oxidativo, concentrações séricas maiores de retinol e ß-caroteno no pósoperatório, e redução menor destas concentrações em relação ao pré-operatório. Apesar de não ter comprovação estatística, os indivíduos que mantinham esteatose hepática provavelmente tiveram consumo maior de substâncias antioxidantes, como o retinol e ß-caroteno. Pode-se inferir que bom estado nutricional de vitamina A contribui na regressão da esteatose hepática em pacientes submetidos à gastroplastia em Y-de-Roux para tratamento da obesidade classe.

NUTRITION

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antioxidants were markedly depleted in patients with liver disease, whereas the worsening of fibrosis was associated with a decrease of retinol and other antioxidants in the liver, which may be a consequence of antioxidant depletion or decreased liver stock due to fibrosis.

These findings are different from those found in this study, where the aim was to detect whether the antioxidant effect of vitamin A would be evident with the regression of hepatic steatosis occurred after surgical treatment. Despite not having been proven statistically, it was observed that the decrease in mean serum retinol in relation to preoperative was lower in patients with a greater regression of steatosis. When the same variation is analyzed in relation to ß-carotene, was identify a fall much less pronounced in these patients. This is important, since the ß-carotene has an antioxidant effect more intense with respect to retinol and may have facilitated the regression of hepatic steatosis in this group of patients.

As discussed above, several studies show the relationship between the severity of liver disease with low serum vitamin A. However, publications relating vitamin A with NAFLD are scarce and conflicting, characterizing this relationship as an open field for further research.

Conclusion Was found that there was a distinction between the two groups. Patients who did not keep signs of hepatic steatosis on ultrasound six months after the procedure, presented, in relation to other individuals, metabolic changes consistent with a lower concentration of oxidative stress, higher serum levels of retinol and ß-carotene in postoperative and a smaller drop in these levels relative to preoperative. Although these results were not confirmed by statistical analysis employed, individuals who maintained hepatic steatosis probably had a higher consumption of antioxidants such as ß-carotene and retinol. Thus, one can infer that a good nutritional status of vitamin A may contribute to regression of liver steatosis in patients undergoing Roux-en-Y Gastric Bypass for treatment of class III obesity.

Autores Luiz Gustavo de Oliveira e Silva, José Eduardo Ferreira Manso, Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva, Silvia Elaine Pereira, Carlos José Saboya Sobrinho, Cesar Wakoff Rangel.

Authors Luiz Gustavo de Oliveira e Silva, José Eduardo Ferreira Manso, Rejane Andréa Ramalho Nunes da Silva, Silvia Elaine Pereira, Carlos José Saboya Sobrinho, Cesar Wakoff Rangel.

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OTORRINOLARINGOLOGIA

OTORHINOLARYNGOLOGY

Especialista alerta: sonolência excessiva pode estar relacionada a distúrbio do sono.

Expert warns: excessive sleepiness may be related to sleep disorder. oenças como narcolepsia e sonolência residual da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) afetam milhares de brasileiros Muito se fala sobre o quanto a falta de sono prejudica a qualidade de vida, mas o oposto, o excesso de sono, também faz muito mal à saúde. A sonolência excessiva diurna pode ser consequência de uma noite mal dormida, mas pode estar também relacionada a algum distúrbio de sono não identificado pela pessoa. Entre esses distúrbios estão a narcolepsia, a sonolência residual de apneia e a deficiência de atenção de trabalhadores em turnos. São males que afetam milhares de brasileiros e, muitas vezes, são confundidos com preguiça ou desinteresse pelas atividades cotidianas, gerando preconceito e discriminação.

“Por isso, ao perceber alterações seguidas no sono é importante que o paciente procure um médico para diagnosticar corretamente as razões da sonolência e iniciar um tratamento adequado ao seu caso”, afirma Dr. Flávio Alóe, médico do Centro Interdepartamental para os Estudos do Sono do Hospital das Clínicas.

A narcolepsia é um distúrbio neurológico sério, que provoca

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iseases such as narcolepsy and sleepiness residual Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA) affects thousands of Brazilians Much is said about how the lack of sleep impairs the quality of life, but the opposite, too much sleep, too much is bad for your health.

Excessive daytime sleepiness can be the result of a sleepless night, but can also be related to a disorder of sleep by unidentified person. Among these disorders are narcolepsy, drowsiness residual apnea and attention deficit of shift workers. They are evils that affect thousands of Brazilians and often are mistaken for laziness or disinterest in daily activities, generating prejudice and discrimination.

“Due to that, when realizing followed changes in sleep is important that the patient see a doctor to properly diagnose the reasons for sleepiness and initiate appropriate treatment if that’s the case,” says Dr. Flávio Alóe from the Interdepartmental Medical Center for Sleep Studies Hospital of Clinics.

Narcolepsy is a serious neurological disorder that causes uncontrollable sleep attacks during the day, with a strong tendency to nap in inappropriate situations, even if the patient has slept well at night. “These sleep attacks can impair attention, concentration and mood, in addition of bringing damages to the individual, social and economic harm”, explains the

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OTORRINOLARINGOLOGIA

crises incontroláveis de sono durante o dia, com forte tendência a cochilos em situações inapropriadas, mesmo que o paciente tenha dormido bem à noite. “Estas crises de sono podem prejudicar a atenção, a concentração e o humor, além de trazer consequências individuais, sociais e econômicas graves”, esclarece o especialista.

Os primeiros sintomas surgem entre os 15 e 35 anos de idade e, se não tratados, persistem por toda a vida.

O diagnóstico da narcolepsia é complexo, pois os pacientes podem apresentar outros sintomas como cataplexia, que se caracteriza pela perda reversível e súbita da musculatura voluntária, desencadeada por um estímulo emocional ou pela memória de uma situação emocional; paralisia do sono, episódio breve no qual o indivíduo não consegue fazer nenhum movimento voluntário; alucinações hipnagógicas, que consistem em visões enquanto a pessoa está acordada.

O tratamento dos narcolépticos é crônico e visa assegurar o estado de vigília necessário para manter suas atividades dentro da normalidade, com a prescrição de medicamentos como a modafinila, lançada no mercado nacional pela Libbs Farmacêutica.

Este princípio ativo atua no Sistema Nervoso Central (SNC), sem interferir no sono noturno, tendo como principal benefício ser mais seguro que os antecessores por não causar os efeitos colaterais de estimulantes da classe das anfetaminas e da cafeína (tomada no café), como irritabilidade, irritação gástrica, aumento da pressão arterial sistêmica, alteração de humor ou taquicardia, entre outros.

O mesmo princípio ativo também se mostra eficiente nos tratamentos de sonolência residual da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), mesmo após serem os pacientes submetidos ao tratamento com o Continuous Positive Airway Pressure - CPAP, aparelho que elimina a obstrução da via aérea superior por meio de pressão positiva e melhora a oxigenação do sangue durante o sono.

No caso da apneia, o sono residual também compromete a capacidade de concentração e memória, aumentando a irritabilidade.

Mas há um agravante: com o tempo, somam-se a estes fatores o estresse e os riscos de doenças cardiorespiratórias, como hipertensão arterial, angina, infarto, derrame, diabetes, obesidade, AVC e obstruções vasculares periféricas.

Além disso, a modafinila é indicada para combater os distúrbios do sono que afligem trabalhadores em turnos, como a sonolência excessiva que acomete, principalmente, os profissionais que atuam à noite, colocando em risco a segurança do indivíduo, além de trazer prejuízos sociofamiliares para o surgimento de enfermidades cardiovasculares, gastrointestinais e infertilidade a longo prazo.

OTORHINOLARYNGOLOGY OM

expert. The first symptoms appear between 15 and 35 years of age and, if untreated, persist throughout life.

The diagnosis of narcolepsy is complex because patients may experience other symptoms such as cataplexy, which is characterized by reversible and sudden loss of voluntary muscle, triggered by an emotional stimulus or the memory of an emotional situation; sleep paralysis, brief episode in which the individual is unable to make any voluntary movement; hypnagogic hallucinations, which consist of visions while the person is awake.

The treatment of narcoleptics is chronic and intended to ensure the alertness needed to keep their activities within the normal range, with prescription medications such as modafinil, launched in the domestic market by Libbs Pharmaceuticals. Its active principle operates in the Central Nervous System (CNS), without interfering with nighttime sleep, with the primary benefit being safer than their predecessors did not cause the side effects of stimulant class of amphetamines and caffeine (in coffee outlet), as irritability, stomach irritation, increased blood pressure, tachycardia or mood change, among others.

The same active ingredient also is efficient in the treatment of residual sleepiness Syndrome Obstructive Sleep Apnea (OSA), even after being subjected patients to treatment with Continuous Positive Airway Pressure - CPAP, a device that eliminates the obstruction of the upper airway by positive pressure and improves oxygenation of the blood during sleep.

In the case of sleep apnea, sleep also compromises the residual powers of concentration and memory, increasing irritability. But there is an aggravating factor: over time, add up to these stress factors and the risk of cardio respiratory diseases such as hypertension, angina, heart attack, stroke, diabetes, obesity, stroke and peripheral vascular obstructions.

Besides that, modafinil is indicated to combat sleep disorders that afflict shift workers such as excessive sleepiness that affects mainly the professionals who work at night, jeopardizing the safety of the individual, and bring harm to the social-familial appearance of cardiovascular diseases, gastrointestinal and long term infertility.

FLÁVIO ALÓE Médico do Centro Interdepartamental para os Estudos do Sono do Hospital das Clínicas-SP. Interdepartmental doctor for the Sleep Studies from the Hospital of Clinics in Sao Paulo.

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REUMATOLOGIA

RHEUMATOLOGY

Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico.

Fibromyalgia: Neurophysiological evidence from a substrate. fibromialgia (FM) é uma síndrome crônica caracterizada por queixas dolorosas músculo-esqueléticas difusas e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas. Anteriormente denominada fibrosite, a fibromialgia não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono, incluindo os achados polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação etiopatogênica.

Trata-se de uma síndrome muito frequente entre mulheres de 30 a 60 anos (há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica é a amplificação dolorosa. A expressão “dói tudo” é uma constante na anamnese dessas pacientes. A característica clínica mais constante na fibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas.

Outros achados frequentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), déficit de memória, desatenção, obstipação ou diarréia (sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável), distúrbios funcionais da articulação temporo-mandibular (ATM) secundários ao bruxismo, boca

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ibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by chronic muscleskeletal diffuse pain complaints and the presence of tender points in certain regions anatomically well determined.

Formerly known as fibrositis, fibromyalgia was not considered a clinically well-defined entity until the 70s, when the first reports were published about sleep disorders, including polysomnographic findings, which gave space to a deeper etiopathogenic investigation.

This is a very common syndrome among women 30 to 60 years (there is a ratio of 20 women to every man) in which the main feature is the amplification of pain. The expression “everything hurts” is a constant in the history of these patients. The most constant clinical feature of fibromyalgia is undoubtedly the presence of sleep disorders, bruxism, non-restorative sleep, interrupted surface. Patients frequently refer to wake up tired.

Other findings are the frequent depressive states, anxiety, symptoms consistent with panic disorder, fatigue (especially in the morning), memory deficits, inattention, constipation or diarrhea (symptoms consistent with IBS), functional disorders of the temporomandibular joint or mandibular joint (TMJ) secondary to bruxism, dry mouth, migraine or tension headaches.

The psychological profile of patients is associated with perfectionism, severe self-criticism, the obsessive pursuit of detail.

F

REUMATOLOGIA seca, cefaléia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe.

Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu como critérios diagnósticos a persistência de queixas dolorosas difusas por um período maior do que três meses e a presença de dor em, pelo menos, 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados.

Considerou-se positivo um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro. O diagnóstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referência anatômica considerados bilateralmente): • • • • • • • • •

inserção dos músculos occipitais; coluna cervical baixa (C5-C6); músculo trapézio; borda medial da espinha da escápula; quadrantes externos superiores das nádegas; proeminências dos trocânteres maiores do fêmur; segunda junção costocondral; epicôndilo lateral do cotovelo; coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso).

O diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de imagem. A polissonografia pode ser um instrumento útil em casos menos característicos, podendo detectar alterações típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Devem

RHEUMATOLOGY

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In 1990, the American College of Rheumatology (ACR) defined diagnostic criteria as the persistence of diffuse pain complaints for a period greater than three months and pain in at least 11 of 18 points anatomically standardized.

It was considered positive when a point was referred with painful discomfort at the site, after digital pressure force with an intensity equivalent to 4 kg/cm2 using pain meter. The diagnosis is well defined with the positivity of 11 of the 18 so-called tender points (9 anatomical landmarks considered bilaterally): • • • • • • • • •

insertion of occipital muscles; lower cervical spine (C5-C6); trapezius muscle; medial border of the spine of the scapula; external upper quadrant of the buttocks; prominences greater trochanters of the femur; second costochondral junction; lateral epicondyle of the elbow; medial fat pad of the knee (near the tendon anserinus).

The diagnosis of this syndrome is clinical essential, with no specific laboratory abnormalities. The evidence of inflammatory activity is normal, and so is imaging tests. Polysomnography may be a useful tool in cases less characteristic, and can detect typical changes in sleep architecture, called alpha intrusion. Should always be excluded, however, phenomena associated systemic, such as hyper-or hypothyroidism, diabetes mellitus and other disorders associated with depression and fatigue states. This research should also aim to rule out diseases commonly associated with fibromyalgia, such as lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and Sjögren’s syndrome.

One should never be mix FM with Polymyalgia Rheumatica, similar frame

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REUMATOLOGIA

RHEUMATOLOGY

ser sempre excluídos, no entanto, fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão. Esta pesquisa deve também ter como objetivo descartar a presença de doenças comumente associadas à fibromialgia, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren.

Não se deve absolutamente confundir a FM com a Polimialgia Reumática, quadro de natureza inflamatória semelhante ao da artrite temporal, que ocorre em pacientes de faixa etária superior a 60 anos e que se caracteriza por dor muscular em cinturas escapular e pélvica, cursando com elevadas taxas de hemossedimentação.

O substrato neurológico funcional desta amplificação dolorosa está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC. Sabe-se que há uma redução relativa da atividade serotonérgica (analgésica), bem como uma hiperprodução de substância P (mediadora da dor).

Em 1978, foi demonstrado que anormalidades no metabolismo da serotonina são relevantes na fibromialgia. Observou-se uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis séricos de triptofano. A análise do liquor em indivíduos com fibromialgia revela baixas concentrações do ácido 5-hidroxi-indol-acético (metabólito do triptofano), bem como um aumento dos níveis da substância P. Os estudos sobre o sono em indivíduos fibromiálgicos datam de 1975, quando foi observado um padrão caracterizado pela intrusão de ondas alfa durante o estágio 4 do sono não-REM. Este padrão é referido pelos pacientes como um estado de vigília durante o sono, ou como um sono não restaurador e superficial, durante o qual ocorrem despertares frequentes, provocados por estímulos leves. Essas alterações foram associadas à fadiga e dores generalizadas. A privação das fases profundas do sono não-REM em voluntários normais pode acarretar fadiga matinal e manifestações fibromiálgicas.

O tratamento farmacológico da fibromialgia tem como base a indução de um sono de melhor qualidade, o que pode ser obtido com o uso de medicações como a ciclobenzaprina ou a amitriptilina em baixas doses.

Inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina ou a sertralina podem ser associados ao esquema terapêutico com efeito aditivo. Analgésicos e relaxantes musculares ,como o carisoprodol, podem ser úteis no controle dos sintomas, porém a resposta aos antiinflamatórios não-hormonais não costuma ser favorável e seu uso é desaconselhável. Os corticosteróides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM. O tratamento não-farmacológico não deve ser esquecido e tem papel crucial no controle dos sintomas. Exercícios aeróbicos visando um recondicionamento muscular, acupuntura, yoga e outras técnicas de relaxamento são comprovadamente eficazes. O acompanhamento psiquiátrico e, eventualmente, a psicoterapia, podem ser úteis nos casos em que a depressão, a ansiedade ou o pânico forem proeminentes.

A principal arma para o sucesso terapêutico, entretanto, é um bom vínculo de confiança entre médico e paciente. O simples esclarecimento sobre a natureza dos distúrbios funcionais, com a conscientização de que os sintomas têm causas orgânicas e substrato neurológico, faz com que a aderência ao tratamento, medicamentoso ou não, seja completa.

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to the inflammatory nature of temporal arthritis, which occurs in patients aged over 60 years and is characterized by muscle pain in pelvic and shoulder girdles, coursing with high rates erythrocyte sedimentation rate.

The neurobiology of this functional pain amplification is related to an imbalance between mediators of the CNS. It is known that there is a relative decrease in serotonergic activity (analgesic), as well as overproduction of substance P (mediator of pain).

In 1978, it was demonstrated that abnormalities in serotonin metabolism are important in fibromyalgia. There was a relationship between symptoms and low serum levels of tryptophan. Analysis of the liquor in patients with fibromyalgia revealed low concentrations of 5-hydroxy-indol-acetic acid (metabolite of tryptophan) as well as an increase in the levels of substance P. Studies about sleep in individuals with fibromyalgia dated from 1975, when there was a pattern characterized by the intrusion of alpha waves during stage 4 of non-REM sleep. This pattern is referred by patients as a state of wakefulness during sleep, or as a superficial and non-restorative sleep, during which frequent awakenings occur, caused by light stimuli.

These changes were associated with fatigue and widespread pain. The deprivation of the deep stages of non-REM sleep in normal volunteers can cause fatigue and morning demonstrations fibromyalgia.

Pharmacological treatment of fibromyalgia is based on induction of a better quality sleep, which can be obtained with the use of drugs such as amitriptyline or cyclobenzaprine at lower doses. Serotonin reuptake inhibitors such as fluoxetine or sertraline may be associated with the treatment regimen additive effect. Analgesics and muscle relaxants such as carisoprodol, may be useful in controlling symptoms, but the response to nonsteroidal antiinflammatory are not usually favorable, and its use is inadvisable. Corticosteroids are not part of the therapeutic arsenal used in FM. The non-pharmacological treatment should not be forgotten and plays a crucial role in controlling symptoms. Aerobic exercises aimed at muscle reconditioning, acupuncture, yoga and other relaxation techniques are proven effective. The monitoring psychiatric and possibly psychotherapy, may be useful in cases where depression, anxiety or panic are prominent.

The main weapon for therapeutic success, however, is a strong bond of trust between doctor and patient. The simple explanation about the nature of functional disorders, with awareness of the symptoms and have organic causes neurological substrate, makes adherence to treatment, medical or otherwise, is complete.

WAGNER FELIPE DE SOUZA WEIDEBACH * Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP), Brasil. Mestre em Medicina pela USP. Residência em Clínica Médica e Reumatologia pela USP. Graduado em Medicina pela USP. Médico do Corpo Clínico dos Hospitais Sírio-Libanês e Hospital Alemão Oswaldo Cruz de São Paulo. * Doctor of Medicine by the University of São Paulo (USP), Brazil.

Master of Medicine by USP. Residency in Internal Medicine and Rheumatology, by USP. Graduated in Medicine by USP. Physician of the Clinical Hospital of the Syrian-Lebanese and Oswaldo Cruz German Hospital of São Paulo.

O Ministério da Saúde Pública da Tailândia promoverá a Terceira Conferência Internacional sobre Dengue e Febre Hemorrágica da Dengue 2013 (Dengue 2013), de 21 a 23 de outubro, no Parque da Rainha Imperial Hotel, em Bangkok, Tailândia.

O tema da conferência é "Dengue Global: Desafios e Promessas".

Informações: h��:��www.thailand.ird.fr

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TECNOLOGIA

TECHNOLOGY

Sistema desenvolvido pela Coppe possibilita diagnosticar doenças respiratórias pela internet.

System developed by Coppe enables the diagnose of respiratory diseases over the internet. esquisadores do Núcleo de Computação de Alto Desempenho (Nacad) da Coppe desenvolveram um software inovador que tornará mais acessível, principalmente, o diagnóstico de doenças respiratórias no Brasil. O software, denominado scanRX, faz parte do projeto de Teleintegração para Imagens Radiológicas (TIPIRX), que possibilitará a implantação do serviço de telerradiologia de baixo-custo em todo o país, capaz de auxiliar no diagnóstico pela internet. A nova ferramenta, desenvolvida com tecnologia nacional adequada às necessidades do sistema de saúde brasileiro, proporcionará menor custo, maior rapidez e eficiência no diagnóstico de doenças respiratórias, principalmente em regiões distantes dos grandes centros urbanos que carecem de especialistas. Por isso, tem potencial pa ra ser implantada no Programa Telessaúde Brasil, do Ministério da Saúde.

Sob a coordenação do professor Amit Bhaya, do Programa de Engenharia Elétrica da Coppe, o scanRX foi desenvolvido com financiamento da Finep.

Para facilitar a implantação do TIPIRX em todas as regiões do país, o sistema

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esearchers at the Center for High Performance Computing (Nacad) from Coppe developed an innovative software that will make it more accessible, especially the diagnosis of respiratory diseases in Brazil. The software, called scanRX, is part of the Tele-integration project for Radiological Images (TIPIRX), which will enable the implementation of tele-radiology service low-cost nationwide that can help diagnose over the internet. The new tool, developed with domestic technology modulated to the needs of the Brazilian health system, provide lower cost, greater speed and efficiency in the diagnosis of respiratory diseases, especially in regions far from major urban centers that suffers with the lack of specialists. So, the invention has the potential to be deployed in the Tele-health Program in Brazil, from the Ministry of Health Under the coordination of Professor Amit Bhaya, from Coppe’s Program of Electrical Engineering, the scanRX was developed with funding from FINEP. To facilitate the deployment of TIPIRX in all regions of the country, the system of Coppe was structured with simple language, and can be

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TECNOLOGIA da Coppe foi estruturado com linguagem simples, podendo ser operado até mesmo por iniciantes em informática. Os pesquisadores também buscaram soluções de baixo custo, inclusive na opção de equipamentos necessários para uso do sistema. Um exemplo é a substituição do escâner especial, tradicionalmente utilizado pela radiologia, que custa R$ 20 mil, pelo comum que custa R$ 2 mil.

“Desenvolvemos uma metodologia para que o nosso sistema possa ser utilizado tanto pelos médicos como pelos técnicos das unidades de saúde.

Para acessá-lo, basta que o posto tenha um computador com conexão à internet e um escâner comum, com iluminação na parte superior interna, que é o adequado para digitalizar material transparente, a exemplo dos filmes”, garante Amit coordenador técnico do projeto.

O scanRX monta automaticamente a imagem de um filme de raios X, após esta ter sido escaneada em partes, e a comprime para viabilizar sua transmissão pela internet, mesmo em locais de conexão lenta. Para transmitir as imagens de RX digitalizadas, a equipe do Laboratório de Telessaúde da UERJ desenvolveu o rioteleRX, um sistema que permitirá aos médicos radiologistas dos hospitais universitários da UFRJ, UERJ e UFF emitir um relatório de segunda-opinião para médicos não radiologistas respeitando, inclusive, a resolução de telerradiologia do Conselho Federal de Medicina. “O grande impacto esperado é a aceleração do diagnóstico das doenças pulmonares, com destaque para a tuberculose, que é ainda um grave problema na saúde pública”, diz a professora Alexandra Monteiro, da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ e coordenadora geral do projeto TIPIRX. “Além disso, tendo em vista as dimensões continentais do Brasil e o número limitado de radiologistas brasileiro, soluções como estas, poderão permitir maior rapidez no atendimento à população”, afirma a professora Alexandra Monteiro, da Uerj, coordenadora também do Núcleo RJ do Programa Telessaúde Brasil.

Segundo Alexandra, a maioria dos municípios do Rio de Janeiro realiza exames simples de raios X de tórax, em filme convencional, o que dificulta a obtenção de um diagnóstico preciso, devido à falta de especialistas no local. “Isso reduz as chances de cura, pois, com o passar do tempo, a doença se torna mais agressiva e, no caso das doenças contagiosas, aumenta a possibilidade de contaminação de quem convive com a pessoa”, adverte Alessandra.

Como funciona o sistema da Coppe O profissional do posto de saúde poderá escanear o filme do exame de raios X convencional em até quatro partes, se for necessário, para ajustá-lo à dimensão do escâner. O usuário é guiado por uma interface amigável que informa o número de passos e movimentos que precisam ser realizados para a aquisição correta da imagem parcial. Também mostra como o filme deve ser exposto no escâner para evitar erros na identificação da imagem.

Após a etapa inicial, o ScanRX faz a costura das imagens, gerando uma única figura digital compactada, entre 75% e 86%, suficiente para manter a definição e não comprometer os detalhes. O próprio software grava a imagem em pasta padronizada com as informações do médico e do paciente fornecidas pelo usuário. “Nenhum desses procedimentos requer intervenção ou conhecimento especí¬fico do usuário, tanto em informática como em radiologia”, afirma o professor Amit, também coordenador técnico do TIPIRX. Para concluir o processo, a imagem digitalizada do exame é anexada a um formulário eletrônico, desenvolvido no Núcleo RJ do Telessaúde Brasil, e enviada a uma equipe de teleconsultores dos serviços de radiologia, como a do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ. Após análise, a resposta é devolvida no mesmo formulário para que o médico possa obter o diagnóstico final e medicar o paciente.

TECHNOLOGY

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operated even by beginners in computer science. The researchers also sought low-cost solutions, including the choice of equipment necessary to use the system. An example is the replacement of special scanner, traditionally used by radiology, which costs R$ 20.000,00 while the common one costs R$ 2.000,00.

“We developed a methodology to our system that can be used by both physicians and technicians of health units. To access, it is required that the health unit has a computer with internet connection and a common scanner with internal lighting at the top, which is the most suitable for scanning transparent material, like the movies, “says Amit, technical coordinator of the project.

The scanRX automatically builds the image of an X-ray film, after it has been scanned in parts, and compresses to facilitate its transmission over the Internet, even in slow connection. To transmit the scanned images of RX, the staff of the Laboratory of Tele-health from UERJ rioteleRX developed a system that will allow radiologists in university hospitals from UFRJ, UFF UERJ and issue a second opinion from non-radiologists doctors, respecting, including the resolution of tele-radiology from the Federal Council of Medicine. “The big impact is expected to accelerate the diagnosis of lung diseases, especially tuberculosis, which is still a serious problem in public health,” says Professor Alexandra Monteiro, from the Faculty of Medical Sciences UERJ and general coordinator of the project TIPIRX . “Moreover, considering the continental dimensions of Brazil and the Brazilian limited number of radiologists, as these solutions may allow greater speed in service to the population,” says Professor Alexandra Monteiro, from UERJ, also coordinator of the Center RJ from the Tele-health Program Brazil.

According to Alexandra, most towns of the state of Rio de Janeiro conducts examinations simple chest X-rays in conventional film, making it difficult to obtain an accurate diagnosis due to lack of specialists on site. “This reduces the chances of cure, because over time the disease becomes more aggressive and, in the case of contagious diseases, the possibility of contamination of those who live with the person increases,” warns Alexandra.

How does the Coppe’s system works The professional from the health unit can scan the conventional films from the X-ray examination in four parts, if necessary, to fit the size of the scanner. The user is guided by a friendly interface that reports the number of steps and movements that need to be performed to correct 51 OM

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TECNOLOGIA

TECHNOLOGY

“Todo o procedimento foi feito de acordo com as resoluções éticas do Conselho Federal de Medicina e também da resolução específica em Telerradiologia, aprovada ano passado”, afirma o professor da Coppe.

O projeto piloto do TIPIRX foi implantado na cidade do Piraí, um dos dez municípios do Rio de Janeiro considerados como prioritários para o diagnóstico e tratamento da tuberculose. O Núcleo RJ do Programa Telessaúde Brasil instalou na cidade o kit com escâner e software, e os primeiros resultados têm sido satisfatórios, de acordo com a equipe do núcleo. O TIPIRX também está sendo testado na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) da Tijuca e estendido a sete outras UPAs na cidade do Rio de Janeiro, onde, em muitos casos, os atendimentos são realizados por bombeiros.

the image acquisition part. It also shows how the film should be exposed in the scanner to avoid errors in identifying image.

After the initial stage, the ScanRX makes the stitching of images, generating a compressed digital single figure, between 75% and 86%, sufficient to maintain it definition and not compromising its details. The software itself saves the image in the folder with standardized information to doctors and patients provided by the user. “None of these procedures requires specific intervention or knowledge from the user, both computer science specialists as radiologists can use it,” said Professor Amit also technical coordinator of TIPIRX. To complete the process, the scanned image of the examination is attached to an electronic form, developed at the Center of Tele-health RJ Brazil, and sent a team of tele-consultants of radiology services, such as the one in the Hospital Fraga Filho from UFRJ. After analysis, the response is returned in the same form to the doctor to obtain a final diagnosis and so the doctor can properly medicate the patient.

“The whole procedure was done in accordance with the ethical codes of the Federal Council of Medicine and also the specific resolution in Teleradiology, approved last year,” says the Professor from Coppe.

The pilot project of TIPIRX was implemented in the city Piraí, one of the ten towns from the state of Rio de Janeiro considered as priorities for the diagnosis and treatment of tuberculosis. The Center RJ from Brazil’s Telehealth Program installed in the city the kit with software and scanner, and the first results have been satisfactory, according to the team’s core. The TIPIRX is also being tested in the Emergency Care Unit (UPA) from Tijuca and extended to seven other UPAs in the city of Rio de Janeiro, where in many cases the calls are made by firefighters.

Fonte: Assessoria de Comunicação da Coppe/UFRJ

Source: Assessoria de Comunicação da Coppe/UFRJ

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Testosterona ajuda a emagrecer, mas exige cautela.

Testosterone helps you lose weight, but requires caution. hormônio é prejudicial, pois homens obesos apresentam duas vezes mais chances de desenvolver câncer de próstata. A solução é adotar um estilo de vida saudável, apontam especialistas.

Homens mais velhos, com níveis baixos de testosterona, podem perder peso tomando suplementos de hormônio masculino, indica um estudo recém publicado. Injeções de testosterona aplicadas por cinco anos em um grupo de teste formado por 115 homens, inicialmente com 61 anos, com produção insuficiente do hormônio, permitiram uma perda média de 16 kg.

A pesquisa foi apresentada durante o Congresso Europeu de Obesidade em Lyon, França. Além disso, a testosterona aumentada melhorou a energia e a motivação para se fazer exercícios físicos.

A sua utilização para emagrecer merece cautela, segundo o oncologista Dr. Anderson Silvestrini, presidente da SBOC – Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. Isso porque o hormônio esteroide, secretado pelos testículos do homem e, em menor quantidade, pelos ovários da mulher, afeta o desenvolvimento cerebral e o comportamento sexual, e tem sido vinculado ao câncer de próstata e a doenças cardíacas.

“A testosterona sintética é uma droga que pode trazer sérios efeitos para a saúde. Como tratamento em massa para a obesidade não é significativa, não se deve correr o risco de desenvolver câncer de próstata ou doença cardíaca por um pouco de perda de peso. Que, além de tudo, não será duradoura, só permanece enquanto se estiver tomando o hormônio”, comenta o médico.

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he hormone is harmful because obese men have twice as much tendency to develop prostate cancer. The solution is to adopt a healthy lifestyle, experts pointed out.

Older men with low testosterone levels can lose weight by taking male hormone supplements, according to a study recently published.

Testosterone shots applied for five years in a test group consisting of 115 men, initially aged 61, with insufficient production of the hormone, allowed an average loss of 16 kg. The research was presented at the European Congress in Obesity in Lyon, France. Furthermore, the increased testosterone improved the energy and motivation to physical exercise practices.

Its use for weight loss deserves caution, according to oncologist Dr. Anderson Silvestrini, president of SBOC - Brazilian Society of Clinical Oncology. This is because the steroid hormone, secreted by men’s testicles and to a lesser extent, by women’s ovaries, it affects brain development and sexual behavior, and has been linked to prostate cancer and heart disease.

“The Synthetic Testosterone is a drug that can cause serious health side effects. As the mass treatment for obesity is not significant, you should not run the risk of developing prostate cancer or heart disease for a little weight loss. That, after all, that however, will only remain while you are taking the hormone, “says the doctor.

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Obesity, a danger

Obesidade, um perigo Ao mesmo tempo, o especialista adverte que é fundamental manter o peso sob controle, mesmo porque homens com sobrepeso de mais de 20 quilos têm duas vezes mais chances de desenvolver tumor de próstata. A informação é de um estudo recente realizado por cientistas australianos e publicado pela Revista Internacional do Câncer. Foram analisados os casos de 17 mil homens entre 40 e 69 anos de idade.

Silvestrini explica que assim como os hormônios, a quantidade de células de gordura é responsável pelo desenvolvimento da doença. “O excesso de gordura desequilibra o metabolismo e, dessa forma, altera também os níveis de testosterona, fazendo com que as células saudáveis sejam agredidas e transformadas em precursoras de um tumor.”

Se obesidade pode vir a provocar câncer, tomar hormônios para emagrecer também não é indicado. Então, qual seria a solução? Especialista reforça que o ideal é a prevenção: “alimentação saudável somada à prática regulares de exercícios físicos é essencial para o combate à obesidade e ajuda a evitar não só o câncer de próstata como uma série de outras doenças”, afirma.

Estatísticas, prevenção e tratamento

At the same time, the expert warns that it is essential to keep your weight under control, because overweight men with more than 20 pounds over are twice as likely to develop prostate tumor. The information is from a recent study by Australian scientists and published by the International Journal of Cancer. We analyzed the cases of 17 000 men between 40 and 69 years of age.

Silvestrini explains that just as like the hormones, the amount of fat cells is responsible for disease’s development. “Excess fat disrupts the metabolism and thereby also alter testosterone levels, causing healthy cells to be beaten and transformed in tumor precursor.”

If obesity might cause cancer, taking hormones for weight loss is not indicated. So what is the solution? Specialist reinforces that the ideal thing to do is prevention, “healthy diet with regular practice of physical exercise is essential to combating obesity, and not only, has it helped prevent prostate cancer and a host of other diseases”, he says.

Statistics, Prevention and Treatment

Dados recentes divulgados pelo INCA (Instituto Nacional de Câncer) mostram que o câncer de próstata figura como o segundo, atrás somente do câncer de pele, mais comum entre os homens no Brasil e o sexto tipo mais prevalente no mundo, representando cerca de 10% do total das neoplasias. Considerado um tumor da terceira idade, cerca de três quartos dos casos acometem pessoas com mais de 65 anos.

Diante da alta incidência, tão importante quanto a prevenção é o diagnóstico precoce e, em qualquer que seja o tipo de câncer, é consensual que a doença não precisa estar associada a um atestado de morte. “Com as novas descobertas, tratamentos individualizados de acordo com a linha histológica e drogas cada vez mais avançadas e alvo específicas, as taxas de remissão ou cura são hoje uma realidade incontestável, ao mesmo tempo em que a qualidade de vida do paciente é cada vez maior”, destaca o Dr. Silvestrini.

Para o câncer de próstata, por exemplo, a medicina conta com alternativas cada vez menos dolorosas. Uma dessas substâncias é o acetato de leuprorrelina, comercializado como Eligard. Com aplicação subcutânea (sob a pele), agulha mais fina e aplicado apenas trimestralmente, proporciona maior conforto, comodidade e qualidade de vida, aumentando dessa forma a aderência do paciente ao tratamento.

Recent data released by INCA (National Cancer Institute) show that prostate cancer appears as the second figure, staying behind skin cancer only, the data shows that it is more common among men in Brazil and the sixth most prevalent type in the world, accounting to about 10% of total neoplasm. Considered a tumor of the third age, about three-quarters of the cases involve people over 65.

Given the high incidence, it must be highlighted that early diagnosis are as important as prevention, and whatever the type of cancer, there is consensus that the disease must not be associated with a certificate of death. “With the new findings, individualized treatments according to histological line of remission, and increasingly advanced drugs and target-specific rates of remission or cure are today an indisputable reality, while the quality of life of each patient is increasing“, said Dr. Silvestrini.

For prostate cancer, for example, alternative medicine is increasingly less painful. One of these substances is Leuprolide Acetate, marketed as Eligard. With subcutaneous (under the skin), thinner needle and applied only quarterly, provides greater comfort, convenience and quality of life, thereby increasing patient adherence to treatment.

Fonte: RS Press

Source: RS Press 55 OM

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Antioxidantes afetam qualidade do sêmen Antioxidants affect semen quality aixo consumo de antioxidantes está associado a baixa capacidade reprodutiva do sêmen. Esta descoberta foi feita em dois centros de fertilidade em Alicante e Murcia, Espanha.

De acordo com Jaime Mendiola, autor principal do artigo e pesquisador da University of Murcia, estudo anterior mostrou que homens que ingeriam grande quantidade de carne e laticínios produzidos com leite integral apresentavam pior qualidade do sêmen do que aqueles que consumiam mais frutas, vegetais e pouca quantidade de laticínios. “Neste estudo, descobrimos que pessoas que consomem mais frutas e vegetais estão ingerindo mais antioxidantes e este é o ponto importante”, diz.

Os especialistas passaram os quatro últimos anos analisando a ligação entre hábitos dietéticos ou exposição a contaminantes no local de trabalho e a qualidade do sêmen entre os pacientes atendidos em clínicas de fertilidade. O objetivo do estudo foi descobrir se a ingestão de vitaminas, que agem como antioxidantes, poderia afetar a qualidade do sêmen. Essas moléculas, que estão presentes nos alimentos tais como frutas cítricas, pimentas e espinafre, reduzem o nível de estresse oxidativo que pode afetar a qualidade do sêmen e melhorar parâmetros de concentração de esperma bem como sua mobilidade e morfologia.

Participaram do estudo 61 homens, dos quais 30 tinham problemas reprodutivos, enquanto que os outros 31 permaneceram como controle.

“Observamos que, entre os casais que chegavam à clínica com problemas de fertilidade, os homens com sêmen de boa qualidade ingeriam mais

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ow antioxidant intake is associated to the low reproductive capacity in semen. This discovery was made in two fertility centers in Alicante and Murcia, Spain.

According to Jaime Mendiola, the paper’s lead author and researcher at the University of Murcia, a previous study showed that men who eat large amounts of meat and dairy products made with whole milk had worse sperm quality than those who consumed more fruits, vegetables and low amount of dairy. “In this study, we found that people who consume more fruits and vegetables are ingesting more antioxidants, which is the important point,” he says.

Experts have spent the last four years analyzing the link between dietary habits, exposure to contaminants in workplace, and semen quality among patients treated at fertility clinics. The aim of the study was to discover whether the intake of vitamins, which act as antioxidants, could affect semen quality. These molecules, which are present in foods such as citrus fruits, peppers and spinach, reduce the level of oxidative stress that can affect semen quality, and improve sperm concentration parameters, as well as, its mobility and morphology.

There were 61 men in the study, 30 with reproductive problems, while the other 31 remained to control purposes. “We found that among the couples who came to the clinic with fertility problems, men with good quality semen ate more vegetables and fruits (more

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vegetais e frutas (mais vitaminas, ácido fólico e fibras e menos proteínas e gorduras) do que aqueles homens com baixa qualidade de sêmen”, explica Mendiola. “Uma dieta saudável não é apenas uma boa maneira de evitar doenças, mas também pode ter um impacto na melhoria da qualidade do sêmen.

“O que ainda não sabemos é se existe diferença entre ingerir essas vitaminas naturalmente ou na forma de suplementos. Nos estudos que vamos realizar nos EUA (onde o consumo de vitaminas em comprimidos é muito comum) estaremos examinando o papel dos suplementos”, disse o cientista espanhol.

Mais e mais estudos científicos mostram que a qualidade do sêmen do homem e a fertilidade masculina têm declinado nas décadas recentes. Os resultados do estudo europeu Differences in seminal quality and reproductive results, realizado entre 2000 e 2008 pelo Valencian Infertility Institute mostram que o sêmen espanhol está nas últimas colocações em termos de volume (9º colocado), mobilidade (10º colocado) e concentração. Entretanto, depois de analisar a qualidade do esperma, a equipe de pesquisadores avaliou a sua função, em outras palavras, a sua capacidade de levar à gravidez com sucesso. Nessa análise, o esperma espanhol veio em segundo lugar, atrás apenas do sêmen de Portugal. “A qualidade do sêmen espanhol está na média do europeu. Não precisamos nos preocupar, embora devamos monitorar a situação”, observa Mendiola.

Em outros países do norte europeu, tal como Dinamarca, a qualidade do sêmen de 40% dos homens jovens está abaixo dos níveis recomendados para fertilidade. Os especialistas dinamarqueses estão estudando a questão, pois é muito preocupante. O estilo de vida pode estar relacionado com a qualidade do sêmen e parâmetros de fertilidade humana. Além disso, nos anos recentes, tem sido enfatizada a importância de bebês expostos a toxinas e poluentes (pesticidas, xenoestrógenos etc.) enquanto no útero, o que também pode comprometer a sua futura capacidade reprodutiva quando se tornarem adultos.

Fonte: Fertility and Sterility.

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vitamins, folic acid and fiber and less proteins and fats) than those men with low quality semen, “said Mendiola”. A healthy diet is not only a good way to prevent diseases, but may also have an impact on improving the quality of semen.

“What we do not know is if there is a difference between eating these vitamins naturally or as supplements. In the studies performed in the U.S. (where the consumption of vitamins in pills is very common) we will be examining the role of supplements”, said the Spanish scientist.

More and more scientific studies show that a man’s semen quality and male fertility have declined in recent decades. The results of the European study Differences in seminal quality and reproductive results, carried out between 2000 and 2008 by the Valencian Infertility Institute shows that Spanish semen is past placements in terms of volume (9th place), mobility (10th place) and concentration. However, after analyzing the quality of sperm, the research team evaluated its function, in other words, its ability to successfully lead to pregnancy. In this analysis, the Spanish sperm came on second place, coming after Portugal’s semen only.

“Spanish’s semen quality is the European average. There’s no need for us to be concerned, although we must monitor the situation,” said Mendiola.

In other northern European countries, such as Denmark, the semen quality of 40% of young men is below recommended levels for fertility. The Danish experts are studying the issue, because it is very worrying. The lifestyle may be related to the quality of semen and human fertility parameters. Moreover, in recent years, it has been emphasized the importance of babies exposed to toxins and pollutants (pesticides, xenoestrogenics, etc.) While in the mother’s womb, which can also compromise their reproductive capacity in the future when they become adults.

Source: Fertility and Sterility.

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