mf - Nr. 34 by Societatea Naţională de Medicina Familiei

P U B L I C A • I E E D I T A T • S U B P A T RO N A J U L SOCIET••II NA•IONALE D E M E D I C I N • D E FA M I L I E P

MANAGEMENT Un nou model de practică în medicina de familie (II) Dr. Adrian Grom

Nr. 34 l MARTIE 2014

Pag. 16

“Sistemul de sănătate românesc este unul perfectibil”

EXEMPLAR GRATUIT

LEGISLA}IE Controlul furniz\rii serviciilor `n asisten]a medical\ primar\ CNAS şi casele jude]ene de asigurări organizează şi efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractelor de furnizare de servicii încheiate, potrivit Legii 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. Pag. 6

Interviu cu Prof. dr. Gheorghe Iana Interviu realizat de Alexandra Pârvulescu

pag. 8

PULS Edi]ia jubiliar\ a Conferin]ei Na]ionale de Medicina Familiei Asocia]ia medicilor de familie Bucure[ti - Ilfov (AMFB) a organizat `n perioada 26-29 martie, sub egida Societ\]ii Na]ionale de Medicina Familiei (SNMF), a zecea edi]ie a Conferin]ei Na]ionale de Medicina Familiei, “Echilibrul delicat `ntre [tiin]\, art\ [i comunicare”. Pag. 10

Prof. univ. dr. Gheorghe Iana, specialist în radiologie şi imagistică medicală, ocupa din ianuarie 2013 fotoliul de preşedinte – director general al Casei de Asigurări de Sănătate Bucureşti (CASMB). Se consideră o persoană deschisă dialogului şi mizează pe faptul că un parteneriat bazat pe comunicare este absolut necesar în colaborarea cu medicii de familie.

PULS Prima Conferin]ă Europeană Vasco da Gama Movement a medicilor de familie reziden]i Biroul Executiv și Consiliul European VdGM au discutat în timpul ședințelor despre nevoia de a găsi un loc și un moment pentru ca tinerii medici de familie europeni să se întâlnească din nou în timpul anului, ca să continue să lucreze împreună și să se cunoască, să construiască relații de durată și proiecte de anvergură. Pag. 12 ECHIPA MF Sindromul metabolic ca factor de risc, definiţii şi consecinţe terapeutice Deşi sindromul metabolic produce în primul rând afecţiuni cardiovasculare, cei mai mulţi pacienţi au şi insulinorezistenţă, ceea ce conduce la creşterea riscului pentru diabet de tip 2. Experienţa practică a arătat că atunci când diabetul devine clinic manifest, riscul pentru boli cardio-vasculare se amplifică exponenţial. Pag. 14

ORGANIZATOR:

SUB PATRONAJUL:

PARTENERI

Bucure[ti, 8-9 mai 2014

9 credite EMC

PARTENERI MEDIA

Moderator: Dr. Rodica T\n\sescu Preşedinte SNMF

info update

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

România, peste A fost deschisă prima secţie de Angiologie Pediatrică din Europa de Est “România are nevoie de o Centrele de Excelenţă în Carmedia europeană la diologie echipă complexă formată din meşi Radiologie IntervenţioARES au lansat prima secţie dici cardiologi pediatri, medici cardecese cauzate de nală diologi intervenţionişti supraspede Angiologie Pediatrică din Europa cializati în închiderea percutată a de Est, secţie specializată în tuberculoză tratarea minim invazivă a copiilor malformaţiilor congenitale cardiace Conform ultimelor date ale Institutului de Sănătăte Publică, România are o rată a mortalităţii prin tuberculoză de 6,4% la fiecare 100.000 de locuitori, peste media europeană de 5,3%. Ţara noastră se află astfel pe locul 6 în Europa la acest capitol, din 17 ţări europene. Cu toate acestea, numărul românilor diagnosticaţi anual cu tuberculoză este în scădere ca urmare a activităţilor implementate de către Programul Naţional de Control al Tuberculozei. Potrivit specialiştilor, dacă în anul 2011 s-au înregistrat 18.215 cazuri noi şi recidive, în anul 2013 numărul s-a ridicat la 15.382 cazuri, incluse fiind şi recidevele bolii, conform datelor Societăţii Române de Pneumologie. Situaţia rămâne în continuare gravă, în condiţiile în care, în ţara noastră, se înregistrează zilnic 55 de cazuri de tuberculoză. În fiecare zi, patru români îşi pierd viaţa din cauza acestei boli totuşi curabile, ceea ce înseamnă între 1.200-1.500 de decese pe an. Conform Societăţii Române de Pneumologie, frecvenţa bolilor pulmonare este la fel de mare ca şi a celor cardiace şi generează tot atâtea cheltuieli ca şi bolile de inimă. Până în 2011, datele arătau că 6% din români au astm, 810% au o altă boală de plămâni numită BPOC, iar procentul de cancere în spitalele de pneumologie este în jur de 40-50%.

cu probleme cardiace congenitale precum şi probleme arteriovenoase. Cei 4 medici care se vor ocupa de diagnosticarea, tratarea şi supervizarea recuperării copiilor au în spate peste 4.000 de proceduri endovasculare de corecţie a malformaţiilor congenitale cardiace şi arteriovenoase. Potrivit specialistilor, in România se nasc anual peste 1.000 de copii

cu malformaţii congenitale cardiace, potrivit Ministerului Sănătăţii. Practica medicală arată ca aproximativ

APMGR cere calculul diferențiat al taxei clawback Asociația Producătorilor de Medicamente Generice din România (APMGR) cere guvernului introducerea imediată a calculului diferențiat al taxei clawback pentru evitarea dispariției de pe piață a unor medicamente cu prețuri accesibile, care sunt utilizate de 70% din pacienții români. APMGR a propus deja autorităților o soluție pentru calculul diferențiat, bazată pe introducerea unei proporții de maximum 65% în calculul procentului ‘p’ din formula clawback: această soluție a fost agreată de CNAS și acceptată de Ministerul de Finanțe ca fiind neutră din punct de vedere bugetar. Un calcul diferențiat pentru medicamentele cu preț accesibil, care sunt în majoritatea lor medicamente generice, ar afecta pozitiv două treimi din tratamentele utilizate în prezent în România, care tratează

cele mai vulnerabile categorii sociale, respectiv medicamentele pentru afecțiuni cardiovasculare, reumatice, ale aparatului respirator, precum și antibioticele la prețuri accesibile. „Probabil că am putea evita astfel dispariția de pe piață a unor medicamente care, din cauza poverii fiscale, ajung să aibă costuri de producție cu mult mai mari decât valoarea la care pot fi comercializate,” a declarat Dragoș Damian, Președintele APMGR.

O nouă terapie pentru cazurile severe de astm GSK a lansat o competiţie de granturi Rezultate ale studiilor de Fază III de mare amploare, au arătat că tiotropium Respimat® administrat o dată pe zi a fost eficient și foarte bine tolerat de pacienți în diferite stadii ale spectrului de severitate al astmului. Aceste date au fost prezentate la întâlnirea din acest an a Academiei Americane de Alergie, Astm și Imunologie (AAAAI), din San Diego. „În ciuda opţiunilor actuale de tratament, cel puţin 40% dintre pacienţii cu astm rămân simptomatici, ceea ce poate crește riscul de exacerbări sau agravări ale astmului”, a spus profesorul Pierluigi Paggiaro, profesor asociat de Medicină Respiratorie la Universitatea din Pisa și autorul principal al studiului GraziaTinA-asthma®. „Este important să investigăm eficiența și siguranța noilor opțiuni de tratament în cadrul diferitelor stadii de severitate ale astmului.”

GlaxoSmithKline a lansat recent o competiţie de granturi adresată cercetătorilor din Europa, inclusiv din România, în programul Discovery Fast Track Challenge 2014, o competiţie special creată pentru a transforma şi concretiza cercetarea academică în noi potenţiale terapii. Potrivit GSK, competiţia Discovery Fast Track 2014 se adresează tuturor cercetătorilor indepedenti sau specialiştilor afiliaţi unei universităţi, care au idei de medicamente inovatoare şi sunt interesaţi de un parteneriat cu o companie farmaceutică de top, menit să le transforme descoperirile ştiinţifice într-un nou produs. Criteriile de înscriere ţin de gradul de originalitate a lucrării prezentare, capacitatea de aplicabilitate a ipotezei terapeutice, stadiul în care se află cercetarea, impactul pe care noul medicament l-ar putea avea în aria sa terapeutică şi, nu în ultimul rând, posibilităţile de care dispune instituţia de provenienţă a cercetătorilor pentru a sprijini pe mai departe cercetarea. Cercetătorii câştigători vor colabora cu o echipă de oameni de ştiinţă a GSK, pentru a-şi poziţiona conceptul de cercetare inovator într-un proces rapid de dezvoltare a medicamentelor noi. ‘GSK este gata să pună la dispoziţie condiţii de ultimă oră pentru a testa ideile cercetătorilor, precum şi toată expertiza ştiinţifică de care dispune, pentru a înlesni identificarea unor mostre chimice de calitate’, se arată în comunicatul emis de companie. Competiţia Discovery Fast Track este dezvoltată în cadrul Programului Discovery Partnership with Academia (DPAc). Mai mult detalii despre criteriile de înscriere laDiscovery Fast Track 2014 se pot obţine de pe www.gsk.com/discoveryfasttrack. Publisher: Cristian Iosif Director editorial: Dr. Rodica T\n\sescu, pre[edinte SNMF Redactor [ef: Mirela Boroeanu-Stanca, mirela.boroeanu-stanca@ pharmabusiness.com.ro

Redactor [ef-adjunct: Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, secretar SNMF Redactor: Alexandra Pârvulescu alexandra.parvulescu@ pharmabusiness.com.ro

Colaboratori permanen]i: Dr. R\zvan Miftode,

70% dintre aceştia pot fi trataţi non-chirurgical, prin intervenţii minim invazive.

ARPIM solicită publicarea imediată a listei actualizate de medicamente compensate şi gratuite În contextul în care procesul de transparen]ă decizională s-a încheiat, ARPIM solicită publicarea imediată a listei actualizate de medicamente compensate şi gratuite. Astfel, conform legislaţiei, lista poate fi implementată în orice moment. ARPIM subliniază că actualizarea listei medicamentelor compensate are la bază o metodologie solidă publicată cu aproape un an în urmă, prevăzută în legislaţia în vigoare şi agreată cu Instituţiile Financiare Internaţionale. Este pentru prima oară în România când medicamentele sunt evaluate după o metodologie care respectă standardele internaţionale şi ia în considerare ceea ce se întâmplă în ţările europene. Cu toate acestea, medicamentele noi nu sunt încă disponibile pacienţilor care le aşteaptă de mai bine de 6 ani, iar medicii nu au posibilitatea de aplicare a ghidurilor europene de tratament. Din 2008 până azi, tratamentele noi la care ne referim au fost compensate, în majoritatea ţărilor din Europa, inclusiv în Albania. În concluzie, pacienţii români nu au acces la tratamente inovatoare, compensate şi gratuite la care ceilalţi cetăţeni europeni au acces deja de mulţi ani.

Flash Mob ‘Purple Salsa’, cu ocazia Zilei Mondiale a Epilepsiei Cu ocazia Zilei Mondiale a Epilepsiei (Purple Day), marcată în 50 de ţări din lume, “Asociația pentru Dravet şi alte Epilepsii Rare”, a organizat unui flashmob umanitar, ce va reuni apropiaţi ai bolnavilor de epilepsie şi dansatori de salsa de la cele mai importante şcoli de profil din Capitală. Evenimentul a avut loc în cadrul centrului comercial Plaza România, partener fiind Wilmark Rizzo Hernandez, care a reunit dansatori de toate vârstele, într-o manifestare de susținere a bolnavilor de epilepsie. “Organizăm acest eveniment pentru că pacienții cu epilepsie din România au nevoie de mai

Dr. Adrian Grom, Dr. Raluca Zoi]anu Director executiv: Silvia Ion, ion.silvia@pharmabusiness.com.ro

Foto: Cristi Chivu Dreamstime

pediatrice, precum şi medici radiologi şi neuroradiologi intervenţionişti. Echipa ARES pune bazele unei noi ramuri în medicina românească şi suntem foarte entuziasmaţi de acest lucru. În următoarele 2 zile avem programate 8 intervenţii, 5 dintre acestea fiind la copii cu vârste între 3 luni şi 17 ani”, a declarat dr. Rareş Nechifor, şeful secţiei de Angiologie Pediatrică.

multă susținere şi de o mai bună cunoaştere a problemelor cu care se confruntă. În plus, copiii noştri suferă de forme rare de epilepsie, iar în acest fel le putem arăta că nu sunt singuri”, a declarat preşedintele Asociaţiei pentru Dravet şi alte Epilepsii Rare, Adela Chirică. Preşedintele organizației a menționat şi faptul că, pentru acest an, şi-ar fi dorit să sărbătorească alături de familiile din asociație includerea pe lista medicamentelor compensate a singurului tratament dedicat Sindromului Dravet. “Aşteptăm clarificarea situației cu noua listă de medicamente compensate şi, mai ales, intrarea ei în vigoare, pentru că tratamentul îmbunătățeşte mult calitatea vieții pacientului cu Sindrom Dravet”, a precizat Adela Chirică, adăugând că este vorba de un medicament vital pentru copiii cu acest tip de epilepsie. Potrivit specialiştilor, la nivel mondial, epilepsia afectează peste 50 de milioane de persoane, un om din 100 suferind de această boală. În România sunt aproximativ 200.000 de pacienţi suferă de epilepsie, conform statisticilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, dar medicii estimează numărul acestora ca fiind mai mare, între 300.000 şi 500.000.

Events Manager: Gabriel Caramal\u, gabriel.caramalau@ pharmabusiness.com.ro

simona.dumitrescu@ pharmabusiness.com.ro

Abonamente: abonamentemf@ pharmabusiness.com.ro

Advertising Sales Manager: Dana Buzurin, buzurin.dana@

Publica]ie lunar\ editat\ de:

pharmabusiness.com.ro

Referent marketing: Simona Dumitrescu,

(Str. Constantin Noica nr. 136A, etaj 1, sector 6, Bucure[ti Tel.: 021.311.94.26; Fax: 021.311.94.27) ISSN 2069 - 1114

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Luna mar tie Martie, Luna este Luna Internaţionala de Internaţională Luptă ÎmpotriCancerului de Luptă IntestinuluivaGros, ocazie cu care Federaţia Asoîmpotriva ciaţiilor Bolnavilor de din România Cancerului Cancer (FABC) şi Liga Română de Cancer Intestinului continuă, pentru al treilea an consecutiv, Gros seria de acţiuni menite să atragă atenţia opiniei publice cu privire la acest tip de cancer şi la simptomele sale, modalităţile de prevenire şi diagnosticare precoce. Conform celor mai recente date Globocan 2012, cancerul intestinului gros a urcat pe locul al II-lea în randul celor mai frecvente forme de cancer, atât în rândul femeilor, cât şi al bărbaţilor, în ţara noastră. Datele privind incidenţa acestei boli în România arată că 10.256 de români sunt diagnosticaţi în fiecare an cu această formă de cancer, iar 5.675 de persoane pierd anual lupta cu boala. “Oamenii evită să meargă la medic pentru că le este jenă sau frică. Statistic, la nivel mondial, 93 din 100 de persoane pot fi salvate dacă sunt diagnosticate precoce, prin control periodic! Din păcate, ruşinea îi impiedică pe cei care prezintă primele simptome să apeleze la medic”, a declarat Cezar Irimia, preşedintele FABC. În cadrul campaniei, la 30 martie, FABC şi Liga Română de Cancer au organizat un eveniment în parcul Tineretului. În cadrul acestei acţiuni, cei interesaţi au aflat direct de la medici şi vedete informaţii despre pericolul pe care îl reprezintă cancerul intestinului gros, dar şi despre simptomele şi metodele de prevenţie şi diagnosticare precoce a acestei bolii.

Creşterea şomajului a dublat numărul depresiilor Conform datelor prezentate de European Health for All Databases, cu o incidenţă a bolilor mintale de 1403,75 cazuri la 100.000 locuitori, România se află pe locul doi în Europa după Estonia. Anual se raportează circa 300.000 de noi cazuri. Comparând cu primele date evidenţiate de Comunitatea Europeană privind România, o incidenţă de 613,79 cazuri la 100.000 locuitori şi 139.518 noi cazuri înregistrate în 1994, această creştere a incidenţei de 331% şi de 215% a cazurilor noi raportate impune măsuri importante de prevenţie şi monitorizare a stării de sănătate mintală a populaţiei ţării noastre. La nivel mondial, se estimează că aproximativ 83 de milioane de oameni sunt afectaţi de o boală mintală. Această cifră nu poate evidenţia nici pe departe scala reală a problematicii deoarece aproximarea nu ţine cont de persoanele peste 65 de ani şi numai un număr limitat de tulburări psihice a fost luat în considerare. „Estimat numărul persoanelor în această situaţie care manifestă tulburări psihice s-a dublat în ultimul an. Primul episod depresiv apare de cele mai multe ori în intervalul a şase luni după pierderea locului de muncă şi poate reprezenta poarta de intrare în circuitul psihiatric, eventualii „candidaţi” pentru pensionarea medicală ulterioară pe caz de boală”, a declarat Simona Trifu, medic psihiatru al UMF Carol Davila.

info update

Programul naţional de tratament al hemofiliei [i talasemiei este subfinanţat Reprezentanţii asociaţiilor de pacienţi cu hemofilie au subliniat faptul că în restul Europei se discută despre evitarea complicaţiilor prin administrarea tratamentului profilactic şi despre creşterea speranţei de viaţă de la 16 la 70 de ani, în timp ce în România bolnavii cu hemofilie sunt condamnaţi la anchiloze, amputaţii şi sângerări care pot pune viaţa în pericol. “Statul român alocă pentru tratarea unui pacient de hemofilie într-un an fondurile pe care le primeşte un alt european cu he-

mofilie într-o lună. România este statul membru al UE cu cea mai scăzută cantitate de factor de coagulare pe cap de locuitor, respectiv cu un consum de 0,51 UI de FVIII/capita (într-o analiză a acestui indicator care a fost efectuată la nivelul a 35 de ţări). Chiar şi în ţările vecine, situaţia este total diferită, astfel: Ungaria - 6.37 UI, Grecia - 3,61 UI, Bulgaria 2,14 UI, Romania - 0,51 UI”, a declarat preşedintele Asociaţiei Naţionale a Hemofilicilor din România, Nicolae Oniga. Dr. Irena Petrovici, medic

hematolog, a explicat că, dacă se administrează un tratament profilactic în primii doi ani de viaţă, la 17 ani pacienţii cu hemofilie nu mai ajung să dezvolte artropatie hemofilică. Potrivit reprezentanţilor pacienţilor, programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei este subfinanţat, suma prevăzută pentru acest an fiind de 40.115.000 lei, suma alocată atât pentru tratamentul talasemiei, cât şi al hemofiliei, dar şi pentru plata facturilor restante din anul precedent. “Bugetul alocat hemofiliei

pentru anul 2014 ar fi trebuit să fie 176.000.000 lei, o valoare minimă calculată conform standardelor europene aplicabile ]\rilor cu dificultăţi financiare”, a subliniat Nicolae Oniga.

4 6

eveniment legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Medical Forum Cluj Medicii de familie clujeni împreună cu reprezentanţii autorităţilor din teritoriu au dezbătut în cadrul Medical Forum condiţiile noului proiect privind pachetul de servicii medicale de bază. Peste 270 de medicii de familie au participat

în perioada 11-12 martie la Medical Forum Cluj Napoca, manifestare ştiinţifică organizată de mf – Ziarul Medicului de Familie în parteneriat cu Societatea Naţională de Medicină Familiei. Pe agenda Medical Forum Cluj Napoca s-au aflat

subiecte de actualitate, precum nouă listă de medicamente compensate şi gratuite, cardul de sănătate, Contractul-Cadru, moderatorul evenimentului fiind Dr. Rodica Tănăsescu, preşedintele SNMF.

Medical Forum Cluj Napoca i-a avut ca parteneri pe Sanofi Pasteur, Johnson&Johnson, Antibiotice, Labormed Alvogen, Bristol-Myers Squibb, Chiesi, Fiterman Pharma, Nurofen pentru copii, Strepsils, Lysi, Biofarm.

Stand SANOFI

Stand JOhNSON&JOhNSON

Stand ANTIBIOTICE

Stand LABORMED

Stand FITERMAN

Stand RECKITT BENKISER

Stand SAGA S|N|TATE

PARTENERI:

SPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei, “Medicina de familie, avangarda sistemului medical”, “De la tradiţional la modern în abordarea ulceraţiilor cutanate”, “Prevenţia primară, secundară şi terţiară în activitatea medicului de familie”, “Managementul Cabinetului MF”, “Managementul Bolnavului Cronic în cabinetul medicului de familie”, “Ghiduri si protocoale terapeutice”, “Legislaţia necesară funcţionării cabinetului mf”; 2. Dr. Ana DASCĂL, Preşedintele Asociaţia Medicilor de Familie Cluj; 3. Conf. Dr. Aurel BIZO, Preşedinte, Colegiul Medicilor Cluj, „Diagnosticul precoce în bolile renale la copil şi tânăr”; 4. Emilia GROZA, Preşedinte, Casa de Asigurări de Sănătate Cluj;

5. Dr. Dorina DUMA, Director Executiv DSP Cluj; 6. Prof. Dr. Mircea Alexandru BIRT, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, “Cercul vicios al anxietăţii”; 7. {ef. Lucr. Dr. Alina TANŢĂU, UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Optiuni terapeutice multiple pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului cu afecţiuni gastrice”; 8. Conferen]iar Dana POP, Spitalul Clinic de Recuperare Cluj Napoca, “Rolul combinaţiilor fixe cu diuretice în tratamentul modern al HTA şi insuficientei cardiace-Diurocard”; 9. Prof. Dr. Ioan Stelian BOCŞAN, UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca, “Analiza cost-eficienţă a activităților curative și profilactice în cabinetul de medicină de familie”; 10. Prof. Dr. Nicolae MIU, Presedinte, Societatea

Romana de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie Pediatrica. “Strategii terapeutice în răceala comună la copii”; 11. Dr. Mihaela LUPSE, Clinica de Boli Infecţioase Cluj Napoca, Actualităţi în vaccinarea sugarilor”; 12. Dr. Cornel POP, Asociaţia Medicilor de Familie Cluj, “Riscograma instrument de lucru pentru medicul de familie”; 13. Dr. Maria TURUCZ, medic primar medicina de familie, Valea lui Mihai, Jud. Bihor., ”Campania de informare privind vaccinarea antiHPV”; 14. Dr. Camelia BAKRI, CMI Dr. Camelia Lucia BAKRI Cluj Napoca ”Managementul pacientului psihosomatic în practica medicului de familie”; 15. Madeleine GHERMAN, Sef Disciplina Medicina de Familie, Facultatea de Medicina, UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca;

16. Dr. Emiliana COŞTIUG, Societatea Naţională de Medicina Familiei - Grupul de Vaccinologie; 17. Dr. Anca BĂLAN, Vicepreşedinte SNMF Managementul bolnavului hipertensiv în lumina ultimului ghid; 18. Conf. Dr. Ioan ONAC, Spitalul Clinic de Recuperare Cluj Napoca - “Inovaţie în ameliorarea durerii musculo-scheletice. Sindolor gel”; 19. Dr. George HABER, Preşedinte Asociaţia Medicilor de Familie Alba – “Instabilitatea legislativă şi managementul în cabinetul MF”; 20. Dr. Bianca Cojan – Mînzat, Asociaţia Medicilor de Familie Cluj - Grupul Tinerilor Medici de Familie Cluj; 21. Prof. Dr. Dan DUMITRAŞCU, UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj Napoca - „Importanţa screeningului şi diagnosticului precoce în HCB”.

eveniment

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Medical Forum Ia[i În cadrul Medical Forum Iaşi, reprezentanţii SNMF [i cei ai FNPMF [i-au manifestat nemulţumirea faţă de lipsa de reacţie a decidenților la problemele medicilor și pacienților, probleme pe care le-au semnalat instituţional.

Medical Forum, eveniment organizat de de mf – Ziarul Medicului de Familie în parteneriat cu Societatea Naţională de Medicină Familiei, a reunit la Iaşi în perioada 18-19 martie peste 250 de medici de familie.

În cadrul Medical Forum Iaşi, subiectele dezbătute au atins teme de actualitate, precum nouă listă de medicamente compensate şi gratuite, cardul de sănătate, Contractul-Cadru, moderatorul evenimentului fiind Dr. Rodica Tănăsescu, preşedintele SNMF.

Medical Forum Iaşi i-a avut ca parteneri pe Johnson&Johnson, Antibiotice, Labormed Alvogen, Bristol-Myers Squibb, Angelini, Chiesi, Fiterman Pharma, Nurofen pentru copii, Strepsils, Torrent, Biofarm, BMW.

Stand JOhNSON&JOhNSON

Stand ANTIBIOTICE

Stand LABORMED

Stand FITERMAN

Stand RECKITT BENCKISER

Stand TORRENT

Stand APAN MOTORS

Stand FARMAMEDIA

PARTENERI:

SPEAKERI 1. Dr. Rodica TĂNĂSESCU, Preşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei, “Medicina de familie, avangarda sistemului medical”, “De la tradiţional la modern în abordarea ulceraţiilor cutanate”, “Prevenţia primară, secundară şi terţiară în activitatea medicului de familie”, “Managementul Cabinetului MF”, “Managementul Bolnavului Cronic în cabinetul medicului de familie”, “Ghiduri si protocoale terapeutice”, “Legislaţia necesară funcţionării cabinetului mf”; 2. Dr. Anca DELEANU, Preşedinte, Societatea Medicilor de Familie Iaşi - Vac-

cinarea la adulţi; 3. Prof. Dr. Vasile ASTĂRĂSTOAE, Rector, UMF “Gr.T. Popa” Iaşi; 4. Conf. Dr. Lucian L. INDREI, Director Executiv, DSP Iaşi; 5. Prof. Dr. Evelina MORARU - Strategii terapeutice în răceala comună la copii; 6. Conf. Dr. Florin MITU, Spitalul Clinic de Recuperare, Secţia de Cardiologie, Iaşi - Particularităţii ale factorilor de risc cardiovasculari la vârstnici; 7. Şef Lucrări Dr. Şerban TURLIUC Cercul vicios al anxietăţii; 8. Dr. Cătălina MIHAI, Institutul de Gas-

troenterologie şi Hepatologie, Iaşi - terapeutice multiple pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului cu afecţiuni gastrice; 9. Prof. Dr. Anca TRIFAN - Importanţa screening-ului şi diagnosticului precoce în HCB; 10. Dr. Cristina BARBU, Societatea Naţională de Medicina Familiei - Grupul de Vaccinologie al SNMF; 11. Dr. Dana Ştefana POPESCU, Societatea Naţională de Medicina Familiei Vaccinarea antiHPV; 12. Prof. dr. Corina G|LĂŞANU, Clinica

de Endocrinologie a UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi - Osteoporoza de postmenopauză problemă de sănătate publică - o nouă abordare; 13. Prof. Dr. Ostin MUNGIU, Facultatea de Medicină, UMF “Gr.T. Popa” Iaşi Sindolor gel. Inovaţie în ameliorarea durerii musculo-scheletice; 14. Dr. Răzvan MIFTODE, Vicepreşedinte, Societatea Naţională de Medicina Familiei; 15. Dr. Lidia Covaliu, Vicepreşedinte, Patronatul Medicilor de Familie - Managementul financiar al CMI

legislație

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Controlul furniz\rii serviciilor `n asisten]a medical\ primar\ CNAS şi casele jude]ene de asigurări organizează şi efectuează controlul serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor pe baza contractelor de furnizare de servicii încheiate, potrivit Legii 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. ~n acest sens, medicul de familie (titularul de cabinet medical individual) aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări, poate fi subiect al acestei activităţi de control. Tabelul 1 Dan Florin Gîdiuţă, consilier juridic Activitatea de control cade în sarcina structurilor de control din cadrul CNAS şi al caselor de asigurări de sănătate. Controlul poate avea următoarele tipuri: Control tematici – realizat conform planului de activităţi dispus de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, de către structurile teritoriale de control organizate la nivelul caselori; Controlul operativii şi controlul inopinati – realizat de CNAS prin Direcţia generală monitorizare, control şi antifraudă (DGMCA), aflată în subordinea directă a preşedintelului CNAS. În cadrul controalelor efectuate de CNAS şi casele de asigurări pot participa şi reprezentanţi ai CMR, CMDR, CFR şi OAMMR. În exercitarea atribuţiilor de control, aceste structuri ale CNAS şi caselor de asigurări colaborează cu organele judiciare, precum şi cu alte instituţii şi autorităţi ale statului în funcţie de domeniul de competenţă specificv. Activitatea structurilor de control trebuie să se realizeze cu respectarea legii, a cadrului metodologic de desfăşurare a activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Ordinul CNAS nr. nr. 1012/2013v. Potrivit acestei reglementări interne a CNAS, în activitatea desfăşurată, membrii echipelor de control sunt obligaţi: l să respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătatevi; l să respecte Codul de conduită al personalului cu atribuţii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătatevi; l să se legitimeze cu legitimaţia de control; l să facă dovada desemnării sale pentru efectuarea controlului cu ordinul/dispoziţia de serviciu. Ordinul/dispoziţia de serviciu precizează: temeiul legal şi administrativ al efectuării controlului; perioada în care se desfăşoară controlul; entitatea controlată; echipa de control; persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acţiunea de control. Tematica de control face parte integrantă din ordinul/dispoziţia de serviciu şi conţine obiectivele acţiunii de control; l să prezinte tematica de control. Acelaşi ordin prevede faptul că DGMCA va elabora şi supune aprobării preşedintelui CNAS cadrul de obiective urmărit în activităţile de control, în baza căruia se vor stabili tematicile de control ale structurilor teritoriale de control, după

aprobarea sa de către preşedintele CNAS, acest cadru urmând a fi publicat pe site-ul CNAS. Potrivit resurselor interneti cadru de obiective urmărit în activităţile de control realizate la furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară, se prezenta la 28 februarie 2014 astfel: (tabelul 1) Controlul are ca scop verificarea concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorului de servicii, protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Principalele obiective ale activităţii de control, fără a se limita la acestea, sunt: l verificarea accesului asiguraţilor la serviciile de asistenţă medicală, medicamente şi dispozitive medicale şi serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, conform statutului acestora; l verificarea respectării prevederilor legale de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate; l verificarea îndeplinirii de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu a obligaţiilor contractuale privind serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, decontate de CNAS/casele de asigurări de sănătate; l verificarea modului de utilizare a fondului la nivelul caselor de asigurări de sănătate. În funcţie de constatările organelor de control, acţiunea de control se poate finaliza prin aplicarea de sancţiuni contravenţionale/contractuale, în condiţiile legii/contractului de furnizări servicii încheiat între furnizor şi casă. Nu în ultimul rând trebuie menţionat faptul că organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii şi plătite de casele de asigurări de sănătate. Potrivit Legii 95/2006 constituie contravenţie refuzul de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări documentele justificative şi actele de evidenţă fi-

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

legislație

Note: Nota * Verificarea documentelor se va efectua la sediul casei de asigurări de sănătate în faza de pregătire a misiunii de control iar în cazul depistării unor diferenţe/nereguli se va proceda la controlul încrucişat la furnizor. Nota ** Pentru furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care derulează programe naţionale de sănătate verificarea va include şi tematica specifică pe programe nanciar-contabilă privind sumele decontate din fond, precum şi documente medicale şi administrative existente la nivelul entităţii controlate şi necesare actului de controlx. Contravenţia se sancţionează cu amendă de la 30.000 la 50.000 leix, constatarea sa şi aplicarea sancţiunii urmând a se realiza de către organele de control ale caselor de asigurări. Contravenientul poate achita, pe loc sau în termen de cel mult 48 de ore de la data încheierii procesului-verbal ori, după caz, de la data comunicării acestuia, jumătate din minimul amenzii prevăzute anterior. i - controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controlul tematic se execută pe baza planului anual de activităţi al structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activităţi. i - La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri teritoriale de control (serviciu, birou sau compartiment), în funcţie de necesităţile instituţiei şi în concordanţă cu obiectivele acesteia, cu avizul DGMCA. ii - controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu, a unui asigurat sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei ori inexistenţei unor încălcări ale reglementărilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt con-

troale neplanificate şi se dispun de preşedintele CNAS; i - controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate şi sunt impuse de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS. Sunt considerate controale inopinate: controlul-ţintă, controlul de necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenţei dintre conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele normative şi activitatea propriuzisă a entităţii controlate; v - această dispoziţie a intrat in vigoare la data de 11 februarie 2014, când art. 295 alin. 2 din Legea 95/2006 a fost completat de art. I, pct. 112 din OUG 2/2014; v - Ordinul CNAS 1012/2013 aprobă Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, a fost publicat în în Monitorul Oficial cu numărul 784 din data de 14 decembrie 2013 şi a intrat în vigoare de la data publicării; vi - Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate se regăseşte în Anexa 3 din Ordinul CNAS 1012/2013 vi - Codul de conduita al personalului cu atribuţii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate se regăseşte în Anexa 4 din Ordinul CNAS 1012/2013; i - detalii pe pagina internet a CNAS, la adresa http://www.cnas.ro/legislatie/noutati/cadru-de-obiective-ur marit-inactivitatile-de-control; x - art. 305 lit. d) din Legea 95/2006, astfel cum a fost modificată de art.I, pct. 116 din OUG 2/2014; x - art. 306 lit. b) din Legea 95/2006, astfel cum a fost modificată prin art. I, pct. 33 din OUG 72/2006.

reporter mf

Interviu cu Prof. dr.

Gheorghe Iana

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

“Sistemul de sănătate românesc este unul perfectibil”

Prof. dr. Gheorghe Iana: “Se pot face mai multe în sistemul de asigurări şi cred că suntem pe calea cea bună. Informatizarea şi actualizarea informatizării sunt condiţii absolut esenţiale a bunei funcţionări a sistemului.” Interviu realizat de Alexandra Pârvulescu Prof. univ. dr. Gheorghe Iana, specialist în radiologie şi imagistică medicală, ocupa din ianuarie 2013 fotoliul de preşedinte – director general al Casei de Asigurări de Sănătate Bucureşti (CASMB). Se consideră o persoană deschisă dialogului şi mizează pe faptul că un parteneriat bazat pe comunicare este absolut necesar în colaborarea cu medicii de familie. Cum aţi descrie relaţia cu medicii de familie în acest moment? Din punct de vedere instituţional am o relaţie foarte bună cu medicii de familie. Sunt o persoană deschisă dialogului, când au probleme încerc să le obţin soluţii. Întâlnirile cu medici de familie au loc lunar, discuţiile fiind din când în când pur tehnice. La nivel de comunicare nu pot sămi reproşez că ar exista probleme. Care ar fi instrumentele necesare pentru o colaborare eficientă cu medicii de familie? Eu consider că parteneriatul este cel mai eficient. Întotdeauna sunt pe principiul comunicării şi parteneriatului, să discutăm tehnic care sunt soluţiile, unde putem să intervenim noi, unde este necesar să intervină dânşii. Orice sistem este perfectibil, iar parteneriatul şi comunicarea pot ajuta la bună funcţionare a unui sistem de sănătate. Care sunt ultimele probleme înaintate către dumneavoastră de reprezentanţii mediciilor de familie? Din păcate aici mi-e foarte greu să găsesc un echilibru. Problema

cea mai mare pe care medicii de familie au ridicat-o se referă sesizarea Curţii de conturi privind dubla decontare a unor servicii sau decontarea ilegală a unor servicii. Din păcate o anumită responsabilitate le revine şi medicilor de familie şi trebuie să găsim o formulă să identificăm dacă este vorba de o eroare în activitatea dânşilor, dacă este vorba de o eroare în sistemul informatic, că se poate întâmpla şi ăsta, sau este vorba de o dezinformare din partea pacienţilor. În toate situaţiile rezultatul este acelaşi ca prejudiciu şi acesta trebuie recuperat. Cum va ocupaţi de recuperarea prejudiciilor şi cum sunt medicii de familie influenţaţi? În primul rând am identificat pacienţii care au beneficiat de duble servicii sau de servicii în mod incorect, apoi am verificat care este statusul lor, am trimis notificări medicilor de familie, laboratoarelor cu sumele decontate ilegal pentru aceşti pacienţi. În urma acestor notificări am primit reacţiile. Unele au fost recunoscute de medicii de familie ca sunt nişte erori, altele nu şi am trimis documentele doveditoare. Din momentul acela am notificat pacientul. În principiu aşa lucrăm, notificăm fie furnizorul fie pacientul în funcţie de tipul de serviciu. Pentru cei care au fost internaţi în spitale şi care au beneficiat şi de consultaţii în regim ambulatoriu şi de reţete, am notificat direct pacientul pentru că este un dublu serviciu de care pacientul a beneficiat. Pentru reţetele pacienţilor cu venituri sub 700 lei/ lună am notificat medicii de familie.

Referindu-ne la reţetele cu probleme, în ce măsură ţineţi cont de documentaţia pe care medicii de familie o trimit către dvs.? Aici există o problemă pe care toată lumea trebuie să o înţeleagă. Există o Hotărâre de Guvern care a promovat Contractul Cadru anul trecut în care s-a făcut o trimitere clară că pe reţete nu mai poate să apară denumirea comercială, ci DCI-ul. Denumirea comercială este o trim-

Îmi doresc ca medicii de familie să fie mai deschişi la parteneriat, intenţia mea fiind să îi ajut, nu să le îngreunez muncă.” itere directă la medicamentul respectiv, produs al unei anumite firme, pe când prescrierea DCI-ul oferă un drept de a alege medicamentul cel mai ieftin din farmacie, nu mai trebuie să cumpere obligatoriu un anumit produs. Din păcate ţinând seama de problemele care au fost înregistrate în anii precedenţi, din dorinţa de a pune costurile în nişte parametri reali trebuie încet, încet să ne obişnuim, pentru că aceasta este procedura internaţională nu este o procedură inventată la noi. Din păcate partea de legislaţie ne depăşeşte, normele sunt făcute de CNAS împreună cu MS, iar noi suntem obligaţi să le punem în aplicare. Îmi doresc şi este necesar un

parteneriat puternic cu medicii de familie, astfel încât să identificăm mai clar problemele şi unde se pot face corecţii. Însă, din păcate, în ceea legislaţia nu putem să facem derogări. Practic este încărcat. El ar trebui să aloce mai mult timp consultaţiei şi mai puţin timp birocraţiei, iar informatizarea sistemului nu face altceva decât să limiteze birocraţia. Eu consider că prin introducerea cardului nu mai ai nevoie să scrii nu ştiu câte hârtii. Dac\ vin cu nişte propuneri concrete privind reducerea birocraţiei şi le susţin, eu sunt împotriva birocraţiei excesive. Deşi se fac eforturi pentru reducerea birocraţiei, medicii de familie din Bucureşti acuză faptul că, spre deosebire de celelalte case judeţene, CASMB solicită numeroase documente, îngreunând activitatea medicului. Care este poziţia dvs. în această situaţie? La contractare, CASMB este ceva mai complexă şi situaţia ei este diferenţiată. Dacă într-o casă judeţeană există câţiva medici în contract şi sunt bine ştiuţi şi pe o arie populaţionala, la noi vorbim de aproape 1.000 de medici în contract. Suntem mai atenţi pentru că am avut situaţii în care datoriile către stat nu erau plătite sau au existat probleme cu listele de pacienţi. Documentele sunt publicate pe site, iar medicii de familie trebuie să le pregătească. O să am o întâlnire săptămâna viitoare cu reprezentanţii mediciilor de familie şi vom afla care sunt documentele care le îngreunează activitatea. Am mai avut şi anul trecut astfel de discuţii, în urma cărora la unele documente am renunţat. O altă problemă majoră o reprezintă şi plafonarea numărului de norme pentru că aici ne lovim de listele de aşteptare ale medicilor tineri. Avem în momentul de faţă peste 40 de medici înscrişi pe listele de aşteptare fără să am posibilitatea să le asigur norma deoarece reprezentanţii medicilor de familie din Comisia Parietală nu sunt de acord cu creşterea numărului de norme pe Bucureşti. Aveţi idee de ce nu sunt de acord? Cred că e un lucru care ar trebui să treacă un pic peste chestiunile personale. Sunt de acord că fiecare vrea să aibă un număr cât mai mare de pacienţi pe listă, dar cred că ar trebui făcut un raport eficienţă/venit. În momentul în care ai 3.000 de pacienţi pe listă este foarte greu să îi

manageriezi cu consulturi pentru fiecare, cu reţete pentru fiecare. Consider că 1.000 de norme în Bucureşti nu sunt suficiente. Pentru o medie de 1.800 de pacienţi recomandaţi pe medicul de familie, ar trebui să fie în jur de 1.050-1.100 de norme. Consideraţi în acest moment sistemul de sănătate românesc ca fiind echitabil? Consider sistemul de sănătate românesc ca fiind unul perfectibil. Adică se pot face mai multe în sistemul de asigurări şi cred că suntem pe calea cea bună. Informatizarea şi actualizarea informatizării sistemului de asigurări este o condiţie absolut esenţială a bunei funcţionări a sistemului. De exemplu, introducerea cardului de asigurat limitează foarte mult posibilitatea de fraudare a sistemului. Toate sistemele de asigurări din lume, fie că vorbim de asigurări auto, fie de asigurări de viaţă, fie de asigurări de sănătate sunt fraudate. Important este că acest procent de fraudare să fie cât mai mic, iar informatizarea sistemului în profunzime nu mai permite fraudarea lui sau o permite într-o marjă mai mică. Deja introducerea reţetei electronice este un pas, introducerea dosarului electronic va fi un alt pas. SIUI-ul va mai avea nevoie de perfecţionări, cel puţin pe linia de administrare, şi, ulterior, crearea unor programe antifraudă în interiorul sistemului. Ar fi ideal pentru că sesizezi din rapoartele pe care le extragi codurile numerice personale sau codurile de parafă care apar cel mai des şi nu pot justifica anumite servicii. De exemplu am avut situaţii cu medici care au scris peste 300 de reţete într-o lună, ceea ce este foarte mult, aproximativ 15 reţete pe zi, care de altfel aveau valori foarte mari, iar toate aceste reţete au fost decontate la acelaşi 2-3 farmacii. Nu este în regulă şi informatizarea limitează aceste nereguli. Care sunt datoriile pe care le are Casă Bucureşti? Nu avem datorii, noi suntem întrun proces de aducere la zi a lucrurilor. Din păcate, în 2010-1011 foarte multe lucruri au rămas în aer, şi vorbim de decontarea certificatelor de concedii medicale către instituţii unde există un decalaj destul de mare. În ceea ce priveşte decontările, anul trecut am avut 25.000 de dosare, ceea ce înseamnă foarte mult, dacă luăm în calcul faptul că în 2010-2011 se decontau în medie

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

1.800-2.000/an. În concluzie, în 2013 am decontat cât se decontase în toţi anii precedenţi, cumulat, şi încă ceva pe deasupra. Înseamnă un efort să aduci la zi aceste datorii pentru că sunt bani pe care anumite instituţii, anumiţi angajatori îi aşteaptă de foarte mult timp şi pe bună Care este bugetul pe anul acesta? Primul trimestru a mers în virtutea contractului din anul precedent, pe o medie de 1/12 pe fiecare lună din contractul de anul trecut. Bugetul total, mediu anual, al Casei este în funcţie de activităţi, adică este în jur de 4 miliarde de lei, dar în principiu pe spitale există buget lunar de aproximativ 143-144 de milioane de lei. În funcţie de activităţi diferă bugetul, dar ne încadrăm în media lunară a anului trecut cu o uşoară creştere. Aşteptam nouă filă de buget care trebuie să vină la începutul lunii aprilie pe următoarele 9 luni. Şi pe asistenţa medicală primară? În momentul de faţă nu am bugetul pentru următoarele 9 luni, dar va fi o creştere, însă nu vă pot da o cifră exactă până nu primesc bugetul. Cert va fi o creştere pe ambulatoriu de specialitate, pe medicina primară şi pe paraclinic. Deci creşterea va fi pe partea pre-spitaliceasca. Tendinţa lumii moderne este de a muta asistenţa medicală pe parte a de medicină primară şi pe ambulatoriu de specialitate şi de a limita spitalizarea, că ultima etapă şi să fie folosită numai când celelalte sunt depăşite. Cum este influenţată poziţia dvs în contextul schimbărilor politice tot mai frecvente? De când sunt preşedintele Casei Bucureşti nu am simţit niciodată vreo presiune politică. Cred că este foarte importantă şi persoana care deţine poziţia aceasta. Postul mi lam obţinut corect, printr-un concurs, şi îi respect pe cei care au fost şi sunt în momentul de faţă gestionării politicilor de sănătate că nu au făcut niciun fel de presiuni nici asupra mea nici asupra oamenilor din echipă. Activitatea s-a desfăşurat şi asta v-o spun din convingere aşa cum ar fi normal. Cum vedeţi schimbările frecvente din sistemul de sănătate? Sunt trei lucruri obligatorii, fără de care nu poţi avea un sistem performant. Dacă n-ai un pachet de servicii medicale nu poţi să faci o estimare corectă a costurilor. Ideea acea este depăşită ca toată lumea beneficiază de gratuităţi este imposibil. Până nu stabileşti o ierarhie a serviciilor pe care le poţi deconta, peste tot în lume există lucrul asta, listele de aşteptare ale pacienţilor există peste tot. eu sunt profesor universitar, sunt medic de formaţie, şi fac imagistică medicală, foarte mulţi pacienţi veneau să-I văd pentru că în alte zone din Europa erau pe listele de aşteptare pentru o lună jumătate sau două, ori la noi sunt doar una-două săptămâni de aşteptare. Cunosc sistemul de pe toate palierele, am lucrat şi în mediul privat, am lucrat în mediul de stat, am condus şi un spital public, ştiu cum funcţionează sistemul de sănătate la noi şi în alte părţi. De aceea cred că introducerea pachetului este esenţială, poate că dacă aşa fi fost

reporter mf

mai implicat poate l-aş fi făcut un pic şi mai tehnic. Pe ce zone aţi fi intervenit? Trebuie stabilită o delimitare clară între asiguraţi şi non-asigurati, în conţinutul pachetului. De exemplu pachetul social ar trebui să fie un pachet bazal de care să beneficieze toată lumea fie că-I asigurată fie că-i neasigurată. Pachetul pentru asiguraţii obligatoriu ar avea alt conţinut şi ar fi superior şi ar trebui să mai fie şi un pachet de asigurări complementare cu introducerea asigurărilor facultative. Consider că aceste 3 paliere ar acoperi complet problemele din sistemul de sănătate. Pe cealaltă parte controlul aplicării pachetului de servicii medicale se poate face numai prin introducerea dosarului electronic al pacientului şi a cardului de sănătate. Dacă aceste trei măsuri merg cumulat în momentul de faţă, eu cred că într-un an, un an şi jumătate vom avea unul dintre cele mai bune sisteme de sănătate. În ce stadiu se află dosarul electronic? Este o idee, se lucrează la dosarul electronic al pacientului. Pentru a funcţiona va fi nevoie de un volum de muncă foarte mare, toate informaţiile trebuie încărcate, trebuie securizate astfel încât numai în anumite condiţii să poată fi accesate. Toate lucrurile acestea presupun multă muncă, pentru că sunt arhive pe hârtie, foarte puţine sunt arhivele în format electronic. Cu ce sistem de sănătate din afară ne-am putea noi compara? Şi care ar fi un exemplu de aplicat la noi? Este foarte greu să adaptezi un sistem pentru că suntem deocamdată un sistem închis nu unul deschis de asigurări de sănătate. Nu avem asigurări complementare, nu avem asigurări private. Sistemul de asigurări de stat are o componentă socială dominantă adică se merge totuşi pe servicii cât mai mai multe la câţi mai mulţi beneficiari. Fiecare sistem este particular în felul lui, se adaptează la specificul naţional. La noi s-a încercat o combinaţie care a pornit de la sistemul englez iniţial şi se pare că se va merge spre un sistem european, mai central european, după cum evoluează lucrurile. Credeţi că sunt de ajuns banii aceştia din sănătate? Sincer, în sănătate indiferent cât aloci, banii nu sunt îndeajuns, pentru că în momentul în care ai bani, ai servicii să cumperi. Este atât de diversificată gamă de servicii, încât problema nu este corect să fie pusă la această manieră: câţi bani ne-ar trebui în sănătate pentru a avea tot ce ne trebuie. În mod normal al trebui să fie o alocare mai mare din PIB. Eu consider că în etape se poate face o creştere, în acelaşi timp cred că o colectă cât mai corectă ar fi bună. Sunt foarte mulţi oameni care nu-şi declară veniturile, să fim cinstiţi, găsesc diverse formule de plată în care să nu – si declare veniturile şi plătesc majoritatea la salariul minim pe economie, ceea ce este incorect, este o fraudare a sistemului. Iar când au nevoie de servicii consideră că ar trebui să beneficieze de ele la un nivel înalt fără să-şi pună problema că ei au fraudat sistemul căruia ei îi cer să îi ofere servicii.

În momentul de faţă nu poţi să te compari cu sistemul în care se plăteşte 5% sau 6% din tot salariul mediu pe economie de 1.000 de euro. Nu te poţi compara, nu poţi ajunge la nivelul acela, dar poţi să asiguri o funcţionalitate bună a sistemului dacă aplici o colectă reală la un salariu mediu real.

Pachetul social ar trebui să fie un pachet bazal de care să beneficieze toată lumea, atât asiguraţii, cât şi neasiguraţii.” Există probleme pe alocare pe medicamente în acest moment? Nu, chiar nu au fost probleme în ultimul timp. Am încercat să creez un echilibru între finanţare şi gradul de raportare a serviciilor. Cred că anul acesta va fi un an un pic mai bun decât anul trecut din punct de vedere al gradului de satisfacţie al pacienţilor. Sunteţi medic specialist în radioterapie şi imagistică medicală. Cum aţi acţiona pentru a reduce lipsa de aparatură şi de specialişti din radioterapie? Oncologia, peste tot în lume beneficiază de nişte planuri de dezvoltare naţionale. Este gândită pe termen lung. La noi, de fiecare dată când s-a schimbat un guvern, un ministru a început un centru de on-

cologie undeva. Sunt începute mai multe centre de oncologie şi nu sunt finalizate, de aceea dacă ai o strategie naţională, ai o viziune pe termen lung, patru - cinci ani ţinând seama de numărul mare de pacienţi oncologici şi de gradul de acoperire teritorială , cred că aceste lucruri ar putea merge un pic mai bine. Este adevărat că sunt lipsuri destul de mari, lipsa de echipamente… De ce? Privatul nu investeşte decât foarte puţin pe zona de radioterapie, costurile sunt mari. Un centru de acest gen, complet echipat, funcţional, este o investiţie de 7 milioane de euro. Foarte puţini sunt dispuşi să investească pentru că banii nu se întorc imediat în sănătate. Pe de altă parte valoarea decontării pe punct este încă mică în România pentru că trebuie întrunită o comisie de oncologi realişti care să vadă că nu numai chimioterapia este soluţia, radioterapia câştigă din ce în ce mai mult teren în afară, şi atunci ar trebui şi la noi adaptat. În ce constă o strategie pe termen lung? În momentul în care îmi pun problema de strategii pe termen lung trebuie să fac o analiză realistică a centrelor oncologice şi a dotărilor existente şi a nevoii de servicii în fiecare areal populaţional. În momentul în care am aceste cifre de aici plec şi văd unde sunt descoperit complet şi unde trebuie să orientez investiţiile, pentru ca bani de investiţii au fost la minister şi cred că aceşti bani trebuiau direcţionaţi pe investiţii finalizate. În fiecare an s-a început

ceva care nu s-a mai terminat. Eu sper că acum, măcar doi ani de zile să existe o continuitate şi aceste investiţii să fie gândite în sensul asigurării accesului pacienţilor la servicii. Dacă aţi fi ministru ce schimbări aţi aduce sistemului de sănătate? Nu mi-am pus deocamdată problema. Dar este cert că sunt adeptul dezvoltării pe termen lung, adică un masterplan pe 7-10 ani asumat de toţi liderii politici ar fi soluţia pentru sistemul de sănătate din România. O soluţie de care toţi ar avea nevoie şi toţi ar beneficia. Pe termen scurt, aş accelera introducerea pachetului de bază şi laş dimensiona corect, dar şi introducerea cardului de sănătate, al dosarului pacientului. Apropo de cardul de sănătate, cum vedeţi poziţia medicilor de familie faţă de distribuirea şi scrierea acestuia? Medicii de familie ar fi cei mai interesaţi să existe acest card de sănătate. Ei militează pentru introducerea lui, dar ar fi mult mai uşor ca ei să fie interfaţa înmânării cardurilor de sănătate, pentru că atunci ar constata ce pacienţi sunt în mod real la ei, ce pacienţi vin, unde leau dispărut pacienţii, atunci vor avea un control foarte bun asupra pacientului şi asupra consolidării relaţiei cu acesta. Am înţeles că este o problemă de bani şi de logistică, dar consider că în timpul unui consult poate fi înmânat cardul de sănătate.

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Conferinţa Naţională de Medicina Familiei - ediţia jubiliară 2014 Asociaţia medicilor de familie Bucureşti – Ilfov (AMFB), sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei (SNMF), a organizat în 26-29 martie, a zecea ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicină Familiei, “Echilibrul delicat între ştiinţă, artă şi comunicare”. Material realizat de Alexandra Pârvulescu

Conferinţa este în realitate o sărbătoare şi un prilej pentru prieteni din toată ţara pentru a se revedea şi a creşte profesional şi managerial calitatea îngrijirilor în cabinetul de medicina familiei. Totodată este şi un moment crucial în decizia privind activitatea contractuală a medicului de familie din România, în contextul frecventelor schimbări legislative de care depinde în mare parte activitatea sa”, a declarat Dr. Sandra Alexiu, directorul Conferinţei.

Premiere notabile În cadrul ediţiei aniversare din acest an au avut loc patru premiere notabile. Grupul de Vaccinologie din cadrul Departamentului profesional - ştiinţific al SNMF a lansat rezultatele oficiale ale chestionarului privind atitudinea medicilor de familie români cu privire la activitatea de vaccinare.

Cu experienţe pozitive, cu perioade triste şi gri, cu entuziasm sau deznădejde, toate au contribuit la formarea noastră, la construirea breslei. Suntem speciali în lumea medicală, prin abordarea atotcuprinzătoare, prin abordarea dublă, ca practicieni şi manageri, prin solidaritate şi forţă.” Ediţia jubiliară a reunit la Bucureşti 1.700 de medici de familie din toate colţurile ţării. Organizatorii au structurat cu rigurozitate şi migală programul conferinţei, astfel încât pe parcursul celor patru zile participanţii au avut ocazia să-şi actualizeze cunoştinţele medicale, au împărtăşit propriile experienţe din practica medicală şi au dezbătut problemele ivite în cabinete. “Considerată de mulţi un adevărat tur de forţă pentru medicii de familie participanţi,

Plecând de la preocuparea deosebită pentru îngrijirea pacienţilor cu patologie respiratorie acută sau cronică, Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) şi Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF) şi-au unit forţele şi au creat un nou grup de excelenţă – Grupul Respiro. Noul grup format a fost lansat în premieră la conferinţă şi reprezintă prima colaborare a două organizaţii profesionale ale medicilor de familie. Grupul Respiro reuneşte medici de familie instructori formatori cu experienţă clinică şi edu caţională care au un scop comun – creşterea calităţii asistenţei primare a pacienţilor cu boli respiratorii. “Este nevoie de mesaje constante şi coerente care să atingă pacienţi, medici, decideţi. Vizăm mai multe direcţii, nu numai ridicarea nivelului profesional al medicilor de familie în asistenţa bolilor respiratorii. Ne dorim creşterea nivelului de educaţie medicală a pacienţilor, apropo de presiunea pe care familiile o fac pentru prescriere unui antibiotic în cazul unui copil la care majoritatea infecţiilor acute sunt de etiologie virală. De asemenea, ne interesează colaborarea cu media, pentru că de multe ori informaţiile privind bolile respiratorii sunt prezentate trunchiat şi deformat”, a declarat dr. Cătălina Panaitescu. Cu ocazia împlinirii a 10 ani de Conferinţe Naţionale de Medicina Familiei, SNMF şi AMFB au organizat în deschiderea oficială o sesiune surpriză. Organizatorii au acordat şapte premii de excelenţă unor prieteni ai AMFB, dar şi membrilor fondatori ai specialităţii de medicina familiei: dr. Mircea Iorga, dr. Adrian Restian, dr. Grigore Buşoi, dr. Florin Mătrescu, Ileana Penea, Mihaela Agaficioaie, Adina Ştefănescu.

O altă premieră a conferinţei a fost lansarea unui nou curs pe platforma educaţionala Formaremedicala.ro împreună cu broşura ”Recomandări pentru o alimentaţie sănătoasă la copilul mic”. Potrivit iniţiatorilor, cursul şi broşura fac parte dintr-o campanie naţională iniţiată de SNMF cu sprijinul Nutricia Early Life Nutrition care doreşte să evidenţieze importanţa nutriţiei în primele 1.000 de zile.

iar preocuparea medicilor de familie va fi să obţină rezultatul, dar şi beneficiile ulterioare. Am propus Ministerului S\n\t\]ii ca în această vară să pregătim o serie de cursuri şi întâlniri în care să explicăm ce înseamnă acest mecanism. Nu este uşor să realizezi o astfel de schimbare, de aceea v\ rog să veniţi cu propuneri de soluţii care să ducă la debirocratizare”, a precizat dr. Vasile Cepoi. Ca răspuns la propunerea consilierului Vasile Cepoi, preşedintele SNMF, dr. Rodica Tănăsescu, a explicat că managementul de caz este un mecaninism provocator pentru medicina de familie, dar schimbările cu privire la comportamentul pacientului şi rezultatele unui asemenea mecanism nu vor avea loc imediat. “Managementul pe caz implică educaţia pacientului, resurse financiare pentru achiziţia medicamentelor, alimente potrivite, o economie care funcţionează, dar şi schimbarea mentalităţii pacientului. Managementul de caz trebuie gândit în perspectivă şi suntem deschişi să discutăm acest mecanism în vederea implementării lui”, a spus Rodica Tănăsescu.

Sancţiuni drastice la noul Contract-Cadru

Managementul de caz, un mecanism motivant pentru medicina de familie În deschiderea oficială a conferinţei, dr. Vasile Cepoi, consilierul premierului pe probleme de sănătate, a propus medicilor de familie să sprijine introducerea mecanismului bazat pe managementul de caz. “Mecanismul bazat pe managementul de caz nu mai necesită sancţiuni, este un sistem motivant pentru medicii de familie. Asigură plata pe rezultat,

În prima zi au avut loc dezbateri legate de informatizarea în sistem, actualitatea contractului – cadru şi pachetul de bază, precum şi o sesiune dedicată grupului Tinerilor Medici de Familie. Dr. Doina Mihăilă, preşedintele Federaţiei Naţionale Patronatelor Medicilor de Familie, a venit pregătită cu o serie de informaţii privind consultările la Contractul-Cadru 20142015, în urma introducerii pachetelor de servicii medicale de bază. Potrivit preşedintelui FNPMF, noul contract prevăzut în Proiectul de Hotărâre de Guvern al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate prevede o serie de sancţiuni foarte drastice, care duc “la sinuciderea oricărui medic aflat în relaţie contractulă cu casa”. “De exemplu, în cazul nerespectării programului de lucru, sau a recomandărilor incorecte - medicamente, trimitere, dispozitive, sau în cazul transcrierii reţetelor sau trimiterilor recomandate de alţi medici, la prima abatere valoarea minimă garantată a unui punct per capita scade cu 5%, la a doua, scade cu 10%, iar la a treia abatere se reziliază contractul. Rezilierea contracului are loc şi în

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

leadership, de dezvoltare organizaţională, însă elaborarea acestuia presupune un proces îndelungat, cu un colectiv care să lucreze constant.

Medicii de familie consideră utilă extinderea PNI Medicii de familie sunt principalii vaccinatori în România şi medicii care au cel mai strâns contact cu populaţia ţării încă de la naştere. De aceea, în ianuarie Grupul de Vaccinologie al SNMF a iniţiat un chestionar online pentru a studia atitudinea medicilor de familie români cu privire la activitatea de vaccinare. Chestionarul a fost distribuit online pe platforma FormareMedicala.ro, unui eşantion de 1.628 medici de familie cu structură rural-urban de aproximativ 50%-50%, răspunsurile venind de la 887 medici de familie. Rezultatele ches-

cazul nerespectării programului de lucru 3 zile consecutiv - lipsa nejustificata a medicului. De asemenea, în cazul în care medicul raportează şi primeşte banii pe servicii, dar după controlul casei de asigurări se descoperă că nu au fost efectuate serviciile în realitate, se va recurge la recuperarea banilor decontaţi plus scăderea cu 10% a valorii minime garantate a unui punct per capita, iar la a doua abatere se va rezilia contractul”, a atras atenţia dr. Doina Mihăilă. În ceea ce priveşte sancţiunile, condiţiile de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale, preşedintele patronatului a precizat ca vor exista în următoarea perioadă negocieri punctuale cu reprezentanţii CNAS.

Rezidenţiatul MF, doar o pârghie de lansare În cadrul sesiunii dedicate tinerilor medici, dr. Raluca Zoiţanu, medic specialist MF, coordonator naţional al Grupului Tinerilor Medici de Familie (GTMF), a prezentat activitatea, responsabilităţile grupului, dar şi rezultatele sondajului “Aşteptări de la GTMF”, realizat

Medicii de familie îşi îndeplinesc rolul de susţinători ai vaccinării prin oferirea către pacienţi a informaţiilor cu privire la beneficiile vaccinării - 99%, deşi 85% declară că s-au confruntat cu refuzuri din partea pacienţilor” de grup în perioada 18 februarie – 20 martie a.c. Sondajul a cuprins un chestionar cu şase întrebări şi a fost distribuit online celor 160 de membri GTMF, rata de răspuns fiind de 20%. În cadrul sondajului, tineri medici au fost rugaţi să identifice până la trei probleme specifice specialităţii. Una dintre problemele semnalate a fost lipsa abilităţilor de management şi conducere, lipsa de implicare a medicilor, dar şi procesul slab de educare în timpul rezidenţiatului şi de responsabilizare a rezidentului. Dr. Sandra Alexiu a atras atenţia asupra faptului că majoritatea tinerilor care optează pentru medicina de familie este pentru a nu rata rezidenţiatul sau se folosesc de această specialitate ca o pârghie de lansare pentru alte ţări. “Din păcate este vina sistemului care împinge tinerii în această direcţie. Învăţământul medical este acelaşi pe care l-am avut şi noi, în urmă cu 20 de ani, curricula nefiind actualizată la schimbările care au avut loc între timp în medicina de familie”, a precizat directorul conferinţei, dar şi unul din susţinătorii tinerilor medici de familie. Potrivit dr. Sandra Alexiu, în noul proiect de curriculă propus de SNMF există capitole de informatică, de management, de

puls SNMF tionarului au fost expuse în a treia zi a conferinţei, în sesiunea de vaccinologie. Potrivit rezultatelor, 90% dintre medicii chestionaţi utilizează vaccinurile din programele naţionale de imunizare, inclusiv vaccinurile sezoniere (antigripal), şi doar 60% dintre respondenţi utilizează vaccinurile opţionale, contra-cost. Cu toate acestea, medicii de familie în proporţie 90% consideră că este utilă extinderea programului naţional de imunizare (PNI) pentru a include şi alte boli prevenibile prin vaccinare şi că e important ca unele dintre vaccinurile opţionale contra-cost să devină parte a PNI. 90% dintre medicii de familie au identificat bolile pneumococice ca fiind cele mai importante boli care ar trebui prevenite prin vaccinare, iar 62% dintre medicii chestionaţi au menţionat importanţa reintroducerii vaccinului HPV în schema naţională de vacinare.

Potrivit sondajului, 98% din medicii de familie consideră că ar fi utile campanii de informare a populaţiei, care să dobândească din surse autorizate cunoştinţe despre vaccinare. “Cu toate că sunt convinşi de beneficiile vaccinării, medicii au de dus o luptă semnificativă cu populaţia, care se orientează crescând către curentele antivaccinare. Toate forţele sociale sunt chemate să vină în ajutorul acestei comunicări către populaţie, în special MS, ca organ abilitat. ~n aceeaşi măsură cu MS, medicii de familie consideră că este propria lor responsabilitate către cetăţenii ţării pentru ca un număr cât mai mare de boli să fie prevenite prin vaccinare. În afară de MS şi medicii de familie, mai sunt aşteptaţi să se implice medici de alte specializări, educatorii din şcoli, asistenţii sociali şi chiar asociaţiile de pacienţi”, a adăugat dr. Sandra Alexiu.

puls SNMF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Prima Conferin]ă Europeană Vasco da Gama Movement a medicilor de familie reziden]i Ideea organizării unei întâlniri a medicilor de familie la început de drum, separată de preconferința anuală VdGM, a apărut spontan de-a lungul anilor. Atât Biroul Executiv cât și Consiliul European VdGM au discutat în timpul ședințelor despre nevoia de a găsi un loc și un moment pentru ca tinerii medici de familie europeni să se întâlnească din nou în timpul anului, ca să continue să lucreze împreună și să se cunoască, să construiască relații de durată și proiecte de anvergură. Dr. Raluca Dana Zoițanu, medic specialist MF, București Comitetul de Organizare al primului Forum VdGM, Membru Biroul Executiv VdGM Grupul Tinerilor Medici de Familie al SNMF – Coordonator Național tineriMF@snmf.ro Cu o zi înainte de Conferința Europeană WONCA Europe de Medicina Familiei are loc Preconferința Vasco da Gama Movement. În acest an va avea loc la Lisabona, pe 1 și 2 iulie, și va marca aniversarea de 10 ani a VdGM. Preconferința este gândită ca poartă de intrare în lumea minunată a Mișcării Europene Vasco da Gama și, pe măsură ce anii trec și medicii începători devin medici cu experiență, spre lumea Wonca Europe (organizația europeană a MF) și chiar Wonca World (organizația mondială a MF). A apărut însă întrebarea: unde mai mergi după ce ai fost la preconferință ? După ce ai fost “infectat” cu virusul VdGM? La o altă preconferință VdGM ? Nu este chiar cea mai bună opțiune, pentru că organizatorii recomandă participarea o singură dată, cât să descoperi ce se întâmplă în Vasco da Gama Movement. Atunci poți merge la ședința Consiliului European VdGM? Puțin probabil, pentru că în Consiliu este un singur delegat din fiecare țară europeană iar Consiliul se ocupă mai mult de partea organizațională a VdGM. Într-unul din grupurile tematice ale VdGM? Este posibil, pentru că există câte un grup pentru orice in-

teres – Cercetare, Educație și Pregătire, Schimburi de experiență, Recrutare, Imagine – dar grupurile colaborează online și nu au loc întâlniri față în față. Și exact acesta era lucrul pe care toți cei infectați deja cu virusul VdGM îl cereau: șansa să se întâlnească din nou față în față. Preconferința și Consiliul European au loc în paralel în aceeași perioadă, astfel încât delegații au cerut și ei ocazia de a se întâlni cu alți colegi europeni într-un eveniment dedicat, delegații neputând să participe nici măcar la preconferință. Relativ puțini tineri medici de familie își permit financiar să participe și la Conferința Europeană Wonca Europe, astfel încât nici aceasta nu a fost întotdeauna o variantă acceptabilă.

Începuturile După câțiva ani în care s-au explorat și s-au discutat diferite opțiuni, începând cu ateliere, cursuri speciale, sesiuni paralele în timpul preconferinței și chiar o preconferință extinsă pe mai multe zile, în anul 2012 noul Birou Executiv al VdGM a decis să așeze totul pe hârtie – propunerea pentru Primul Forum VdGM. Prima schiță a propunerii a fost făcută în noiembrie 2012, de Harris, Raquel și Martin, membri ai Biroului Executiv VdGM. În februarie 2013 a avut loc ședința bianuală a BEx, cu o agendă foarte încărcată. Pregătirile pentru Preconferința de la Praga dar și pentru prezența

VdGM în cadrul Conferinței Europene Wonca Europe, selecția câștigătorilor burselor VdGM, prezentarea rapoartelor și obiectivelor viitoare ale grupurilor tematice, bugete. Și, la final, propunerea pentru Forum. Lăsată pentru dimineața de duminică, în cele câteva ore rămase înainte ca fiecare membru al Biroului Executiv să plece spre țara lui, propunerea a generat câteva discuții legate de fezabilitate dar în final a primit vot pozitiv ! Urma acordul Consiliului European…

Debutul În luna iulie 2013, membrilor Consiliului European al VdGM reuniți la Praga le-a fost prezentat proiectul: un Forum “low-cost”, economic, cu o taxă de participare care să nu depășească 100 euro. Câteva sprâncene ridicate, luând în considerare taxa de la conferința europeană de 300 euro pentru medicii începători și 600 euro pentru restul medicilor. Prezentarea a continuat: Forumul VdGM nu va accepta sponsorizări din partea industriei farmaceutice și va avea un buget total de doar 5.000 euro, aferent celor 100 participanți estimați. Sprâncenele ridicate s-au transformat în murmur și comentarii din partea organizatorilor mai experimentați de conferințe ale rezidenților din diferite țări europene. “Proiectul nu este realist ! Doar sala și cateringul vor costa mult mai mult de 5.000 euro !”. S-a stabilit că primul Forum va fi de fapt un experiment, o încercare, pentru a vedea dacă se poate face așa cum a fost gândit și pentru a învăța din eventualele greșeli. În final votul Consiliului European a fost unul pozitiv. Raquel, delegata Spaniei și membră a Biroului Executiv VdGM, a prezentat și prima candidatură pentru organizare: Barcelona și Societatea Spaniolă de Medicina Familiei prin grupul de tineri MF. 21 august 2013 Dragi prieteni, membri ai Comitetului de Organizare Vreau să vă rog să organizăm prima ședință pe Skype cât de repede posibil ca să discutăm situația actuală și să facem un program al sarcinilor care trebuie îndeplinite. Luni, 26 august, la ora 21 CET este potrivit pentru voi ? Toate cele bune, Harris Așa a început. Primul dintre cele peste 1.000 de e-mailuri transmise între membrii Comitetului de Organizare, Comitetului Științific, lectori, participanți, furnizori și susținători. Prima dintre cele 12 ședințe pe Skype. Forumul s-a desfășurat între 7– 8 februarie 2014 în Barcelona în sediul Colegiului Medicilor din

Aspectele cele mai apreciate au fost atmosfera foarte bună, oportunitatea de a schimba idei, de socializare și networking, dar și de a întâlni prieteni vechi si colegi noi.” Barcelona, sediu pus la dispoziție gratuit. Au fost 170 de participanți (inclusiv studenți la medicină și pacienți) care împreună cu cei 41 de lectori au dus la un număr total al participanților de 211. Au fost reprezentate 23 de țări, chiar și din afara Europei - Egipt, Singapore și Australia. Țara cu cei mai mulți participanți a fost Spania, țara gazdă – 52. Aceștia au fost interesați de Forumul VdGM deși în paralel s-a desfășurat Congresul rezidenților spanioli din regiune, la care au participat în jur de 200 de tineri medici de familie.

Plusuri şi minusuri În program au fost 21 de sesiuni, desfășurate în 3 săli în paralel, printre care ateliere, dezbateri (“Cum unim medicina de familie europeană?”), discursuri keynote (ale unor personalități ca Prof. Dr. Amanda Howe, viitoarea președinte Wonca World), 30 de postere și 7 prezentări orale. În zilele premergătoare forumului a avut loc și un schimb de experiență la care au participat 33 de tineri medici de familie din 17 țări - un record! Forumul a fost evaluat printr-un formular distribuit online participanților, la care au fost primite 67 de răspunsuri. Majoritatea aprecierilor au fost pozitive, atât cele legate de lectori cât și cele legate de sesiuni. Atelierul de dans (salsa) din ultima sesiune a forumului a fost apreciat foarte mult, însă nu același lucru poate fi spus despre programul social și despre catering. O conferință low-cost are și unele dezavantaje... Alte aspecte notate negativ de participanți au fost spațiul redus

pentru postere, întârzierile generate de absența pauzelor între sesiuni, astfel încât participanții n-au putut ajunge suficient de repede dintr-o sală în alta (lipsa de experiență și-a spus cuvântul!) și absența unei pauze de cafea în prima zi. Aspectele cele mai apreciate au fost atmosfera foarte bună, oportunitatea de a schimba idei, de socializare și networking, dar și de a întâlni prieteni vechi si colegi noi. Un alt aspect apreciat a fost absența sponsorizărilor și simpozioanelor firmelor farmaceutice. Aproximativ 2/3 dintre respondenți au răspuns “Da, bineînțeles!” și aproape o treime “Da” la întrebarea dacă ar recomanda Forumul și altor colegi. 80% au răspuns că ar participa și anul viitor.

Primul Forum, primul succes Din punct de vedere financiar, Forumul a fost susținut doar din taxele de participare. Bugetul a fost însă dublu față de cel estimat inițial (ca și numărul participanților) și o mare parte din cheltuieli a fost evitată prin sprijinul incredibil și probabil dificil de obținut din nou al voluntarilor din Comitetul de Organizare, Științific, al lectorilor (care au acceptat rambursarea unei părți a cheltuielilor și nu au solicitat onorariu), Societății Spaniole de Medicina Familiei și Colegiului Medicilor din Barcelona. Nu au existat mape de conferință, program tipărit sau pixuri – programul a fost disponibil online în format PDF. Scopul a fost organizarea primului Forum și crearea astfel a spațiului unde tinerii medici de familie să se poată întâlni, chiar și a celor care nu își pot permite financiar decât taxa de participare, cazarea și biletul de avion. În opinia organizatorilor, toate celelalte facilități oferite de obicei de conferințe pot fi considerate lux. Programul conferinței, imagini foto și video de la primul Forum VdGM sunt disponibile la adresa www.vdgm.eu/forum/welcome

ABORDAREA PACIENTULUI CU UN SUFLU CARDIAC Patrick T. O’Gara

■

Diagnosticul diferen ial al unui suflu cardiac începe prin evaluarea atent! a principalelor sale caracteristici "i a r!spunsului la diverse manevre. Anamneza, contextul clinic "i manifest!rile clinice asociate ofer! indicii suplimentare în func ie de care se stabile"te semnifica ia suflurilor cardiace. Dup! finalizarea acestor etape ini iale se folosesc metode neinvazive de evaluare pentru a clarifica restul ambiguit! ilor "i a ob ine informa ii anatomice "i fiziologice suplimentare, ce ar putea avea impact asupra strategiei terapeutice. Identificarea cu acurate e a unui suflu cardiac conduce la decizii precum trimitere la un specialist cardiolog pentru evaluare, ini iere a tratamentului antibiotic pentru profilaxia reumatismului articular acut "i recomandarea de limitare a anumitor forme de activitate. TABELUL 10-1 CAUZELE PRINCIPALE ALE SUFLURILOR CARDIACE SUFLURI SISTOLICE

Eugene Braunwald Tricuspidiene Stenoză tricuspidiană Flux crescut prin valva tricuspidiană nestenozată (de exemplu, IT, DSA, întoarcere venoasă pulmonară anormală) Tumoră (mixom) la nivelul atriului stâng sau drept IA severă (suflu Austin Flint) Sufluri continue Persistență de canal arterial Fistulă coronariană AV Rupere a unui anevrism de sinus Valsalva Defect septal aortic Murmur venos cervical Arteră coronară stângă anormală

Stenoză proximală de arteră coronară Suflu pe artera mamară în cursul sarcinii Stenoză de ramificație a arterei pulmonare Circulație colaterală bronșică DSA mic (restrictiv) cu SM Fistulă AV intercostală

Sufluri protosistolice Mitrale IM acută DSV Muscular Nerestrictiv cu hipertensiune pulmonară Tricuspidiene IT cu presiune arterială pulmonară normală Sufluri mezosistolice Aortice Obstructiv Supravalvular – stenoză aortică supravalvulară, coarctație de aortă Valvular – SA și scleroză aortică Subvalvular – discret, în tunel, sau CMHO Flux crescut, stări hiperkinetice, IA, bloc atrioventricular complet Dilatație a aortei ascendente, aterom, aortită Pulmonare Obstructiv Supravalvular – stenoză de arteră pulmonară Valvular – stenoză de valvă pulmonară Subvalvular – stenoză infundibulară (dinamică) Flux crescut, stări hiperkinetice, șunt stânga-dreapta (de exemplu, DSA) Dilatație a arterei pulmonare Sufluri telesistolice Mitrale PVM, ischemie miocardică acută Tricuspidiene PVT Sufluri holosistolice Insuficiență valvulară atrioventriculară (IM, IT) Șunt stânga-dreapta la nivel ventricular (DSV)

Notă : IA, insuficiență aortică ; SA, stenoză aortică ; DSA, defect septal atrial ; AV, arteriovenos ; CMHO, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă ; IM, insuficiență mitrală ; SM, stenoză mitrală ; PVM, prolaps de valvă mitrală ; PCA, persistență de canal arterial ; IT, insuficiență tricuspidiană ; PVT, prolaps de valvă tricuspidă ; DSV, defect septal ventricular. Sursă : E. Braunwald, J. K. Perloff, în D. Zipes et al. (eds) : Braunwald’s Heart Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005 ; P. J. Norton, R. A. O’Rourke, în E. Braunwald, L. Goldman (eds) : Primary Cardiology, 2d ed. Philadelphia, Elsevier, 2003.

SUFLURI DIASTOLICE

FIGURA 10-10

Sufluri protodiastolice Insuficiență aortică Valvulară : congenitale (bicuspidie valvulară), deformare reumatică, endocardită, prolaps, traumatisme, post-valvulotomie Dilatație a inelului valvular, disecție aortică, ectazie de inel aortic, degenerare chistică a tunicii medii, hipertensiune arterială, spondilită anchilozantă Lărgire a comisurilor : sifilis Insuficiență pulmonară Valvulară : post-valvulotomie, endocardită, reumatism articular acut, sindrom carcinoid Dilatație a inelului valvular : hipertensiune pulmonară ; sindrom Marfan Congenitală : izolată sau asociată cu tetralogie Fallot, DSV, stenoză pulmonară Sufluri mezodiastolice Mitrale Stenoză mitrală Suflu Carey-Coombs (suflu apical mezodiastolic care apare în reumatismul articular acut) Flux crescut prin valva mitrală nestenozată (de exemplu, IM, DSV, PCA, stări cu debit crescut, bloc atrioventricular complet)

Suﬂu cardiac

Suﬂu sistolic

Mezosistolic, de grad 2 sau mai mic

Asimptomatic, fără manifestări asociate

• Protosistolic • Mezosistolic, de grad 3 sau mai mare • Telesistolic • Holosistolic

Simptomatic sau asociat cu alte semne de afectare cardiacă*

Suﬂu continuu

ETT

ETE, RMN cardiacă, cateterizare (dacă există indicație clinică)

• Murmur venos • Suﬂu mamar

Nu sunt necesare alte investigații

Strategie pentru evaluarea suflurilor cardiace. *Dacă electrocardiograma sau radiografia toracică sunt anormale, se recomandă ecografie cardiacă. ETT, ecocardiografie

Introduceți codul „formaremedicala“ la comanda online pe www.all.ro și beneﬁciați de 35%

Suﬂu diastolic

reducere !

transtoracică. ETE, ecocardiografie transesofagiană ; RMN, imagistică prin rezonanță magnetică. (Adaptat după Bonow et al.)

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Sindromul metabolic ca factor de risc, definiţii şi consecinţe terapeutice Deşi sindromul metabolic produce în primul rând afecţiuni cardio-vasculare, cei mai mulţi pacienţi au şi insulinorezistenţă, ceea ce conduce la creşterea riscului pentru diabet de tip 2. Experienţa practică a arătat că atunci când diabetul devine clinic manifest, riscul pentru boli cardio-vasculare se amplifică exponenţial. Lector Dr. Corina – Aurelia Zugravu, Medic primar igiena alimentaţiei şi nutriţie, Doctor în medicină, Catedra de Igienă şi Ecologie Medicală UMF Bucureşti, ISPB Sindromul metabolic este o entitate “la modă” în lumea medicală, deşi descrierea sa datează din secolul trecut (!). Sindromul a fost definit pentru prima dată în anul 1988 de către Reaven. El a observat că există câţiva factori de risc pentru aparatul cardio-vascular care sunt regăsiţi adeseori împreună: dislipidemia, hipertensiunea şi hiperglicemia. Acest grup a fost introdus sub denumirea de sindrom X, cu menţiunea că el trebuia să includă întotdeauna şi insulino-rezistenţa (o altă denumire a sindromului fiind aceea de “sindrom de insulionorezistenţă”). The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III report (ATP III, 2002) a folosit în mod explicit denumirea de sindrom metabolic, având în vedere evitarea considerării insulino-rezistenţei ca fiind cauza unică sau primară a grupului de factori de risc. Rezultatele NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey, 2004) arată, într-o populaţie de peste 10.000 subiecţi între 20 şi 89 ani, că sindromul metabolic este prezent la aproape un sfert dintre cei studiaţi (24%) şi că

acesta dublează riscul de boală coronariană şi AVC; o analiză a componentelor sindromului metabolic în acest studiu, evidenţiază faptul că hipertrigliceridemia creşte riscul pentru afecţiunile amintite cu 66%, HTA cu 44%, HDL-colesterolul seric scăzut creşte riscul cu 35%, iar rezistenţa la insulină, cu 30%. Desigur, există şi alte afecţiuni pentru care sindromul metabolic este un important factor de risc: steatohepatita, sindromul de ovar polichistic, litiaza biliară colesterolemică, astmul, tulburările de somn şi anumite forme de cancer.

Definiţii Cel putin 3 organizaţii medicale au enunţat criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic, similare din multe puncte de vedere, dar exprimând şi diferenţe esenţiale în ceea ce priveşte cauza fundamentală a sindromului. Un grup de lucru al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii a elaborat o definiţie de lucru a sindromului metabolic, în anul 1999 (tabel 1). Deşi bolile cardio-vasculare au fost recunoscute ca o complicaţie majoră, insulino-rezistenţa a fost considerată

esenţială pentru diagnostic. Un dezavantaj practic al acestor criterii se refera la testele dedicate glicemiei, care ies din rutina clinică obişnuită şi care sunt, în contextul descris, strict necesare pentru diagnosticarea sindromului. Următoarea definire a criteriilor pentru sindromul metabolic a fost realizată în cadrul ATP III, 2002 the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III report. Accentul s-a pus de data aceasta pe bolile cardio-vasculare. Criteriile ATP III sunt prezentate în

Tabel 1:

Criteriile OMS pentru diagnosticul de Sindrom Metabolic,** Insulino-rezistenţa caracterizată printr-unul din urmatoarele: Diabet de tip 2 n Modificarea glicemiei a jeun n Modificarea toleranţei la glucoză n sau, în cazul celor cu niveluri normale ale glicemiei a jeun (>110 mg/dL), preluarea glucozei mai mică decât cea mai joasă quartilă din populaţia de referinţă, în condiţii de hiperinsulinemie şi euglicemie n

Plus oricare două dintre următoarele: Medicaţie antihipertensivă şi/sau hipertensiune arterială( ≥ 140 mm Hg sistolica sau ≥ 90 mm Hg diastolica) n Trigliceride plasmatice ≥150 mg/dL (≥.7 mmol/L) n HDL colesterol <35 mg/dL (<0.9 mmol/L) la bărbaţi sau <39 mg/dL (1.0 mmol/L) la femei n BMI >30 kg/m2 şi/sau raport talie/şold > 0.9 la bărbaţi şi > 0.85 la femei n Rata albuminuriei ≥20 mcg/min sau raport albumină/creatinină ≥30 mg/g n

* Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a WHO consultation.Diabet Med. 1998;15:539–553. **World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO Consultation.Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland:World Health Organization; 1999. Available at: http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_NCD_NCS_99.2.pdf.

tabelul 2. Când sunt prezente 3 din cele 5 criterii, diagnosticul este cert. Consecinţa clinică primordială a sindromului metabolic este considerataă ca fiind apariţia de boli cardio-vasculare. Demonstrarea explicită a insulino-rezistenţei nu este necesară pentru diagnostic, cu toate că cele mai multe persoane care îndeplinesc criteriile ATP III vor avea această problemă. Prezenţa diabetului de tip 2 nu exclude diagnosticul de sindrom metabolic. ATP III a identificat 6 componente ale sindromului metabolic care au legături directe cu bolile cardio-vasculare. Ele reprezintă o combinaţie particulară de factori de risc pentru respectivele afecţiuni, unii fiind factori predispozanţi - obezitatea, îndeosebi abdominală, sedentarismul, dieta aterogenetică, alţii, majori - fumatul, hipertensiunea arterială, LDL crescut, HDL scăzut, vârsta, antecedentele heredo-colaterale de boală coronariană prematură, iar alţii, factori emergenţi - hipertrigliceridemie, particule mici LDL, insulinorezistenţa, intoleranţa la glucoză, status proinflamator şi status protrombotic.

Cele 6 componente ale sindromului metabolic obezitatea abdominală: este cea mai specifică formă de obezitate asociată cu sindromul metabolic dislipidemia aterogenetică: este evidenţiată de analiza de rutină şi se manifestă prin: hipertrigliceridemie şi HDL colesterol diminuat hipertensiunea arterială: are valori ridicate la obezi şi apare în mod obişnuit la persoanele insulinorezistente rezistenţa la insulină: e prezentă la marea majoritate a celor cu sindrom metabolic, se asociază cu alţi factori de risc metabolic şi este şi, per se, un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Pacienţii care au un istoric îndelungat de insulinorezistenţă, manifestă frecvent şi intoleranţă la glucoză, un alt factor de risc emergent. Când intoleranţa la glucoză evoluează către diabet, hiperglicemia devine un factor de risc major şi independent pentru bolile cardiovasculare. statusul proinflamator: caracterizat prin niveluri crescute de proteina C reactivă (CRP), are la bază numeroase mecanisme, printre care obezitatea, deoarece ţesutul adipos în exces eliberează citochine proinflamatorii care scot în evidenţă creştera CRP statusul protrombotic, caracterizat, prin creşterea inhibitorului activatorului de plasminogen (PAI)-1 şi a fibrinogenului. Fibrinogenul, ca şi CRP, creşte ca răspuns la statusul citokinic ridicat. Astfel, sindroamele protrombotic şi proinflamator sunt conectate din punct de vedere metabolic. Al treilea set de criterii clinice pentru sindromul metabolic, care la denumit „sindrom de insulinorezistenţă”, a fost stabilit de Asociaţia Endocrinologilor Americani (tabelul 3). Criteriile sunt o combinaţie a celor date de OMS şi ATP III, dar se pune un mare accent pe judecata clinică. Când o persoană face diabet, nu se mai aplică termenul „sindrom de insulinorezistenţă”.

Sindromul metabolic = multiplu factor de risc Este evident că un conglomerat de factori de risc, aşa cum este sindromul metabolic, va avea consecinţe importante asupra stării de sănătate a individului. Această concluzie a fost implicită în ecuaţiile de risc Framington, care includeau multe elemente, astăzi recunoscute a face parte din sindromul metabolic. Pentru „National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference”(2004), inves-

echipa MF

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Tabelul 2:

Criteriile ATP III pentru sindromul metabolic Factor de risc Obezitate abdominală (cuantificată prin circumferinţa abdominală) 1, 2 Trigliceride HDL colesterol Tensiune arterială Glicemie a jeun

Nivel Bărbaţi > 102 cm , Femei > 88 cm 150 mg/dL Bărbaţi < 40 mg/dL, Femei <50 mg/dL 130/≥85 mm Hg 110 mg/dL3

1 Supraponderalitatea şi obezitatea sunt asociate cu sindromul metabolic şi cu insulinorezistenţa. Cu toate acestea, obezitatea abdominală este mai strâns corelată cu factorii de risc metabolic, decât indicele de masă corporală. Acesta este motivul pentru care circumferinţa abdominală este indicată ca marker al cuantificării componentei somatice în cadrul sindromului metabolic 2 Unii pacienţi de sex masculin pot dezvolta mai mulţi factori de risc, chiar şi atunci când circumferinţa abdominală este crescută numai cu puţin (ex. de la 94, la 102 cm), aici fiind vorba de o tendinţă genetică de a prezenta insulinorezistenţă. Şi aceşti indivizi beneficiază de programul de schimbare a obiceiurilor de viaţă, în mod similar cu persoanele care au o creştere mai accentuată a circumferinţei abdominale. 3 . Asociaţia Americană pentru Diabet a stabilit ca punct- limită pentru glicemie 100 mg/dL, deasupra căruia un individ are fie prediabet (toleranţa redusă la glucoză), fie diabet. Acest punct trebuie folosit pentru definirea limitei inferioare a intervalului de descriere a glicemiei crescute, atunci când aceasta este luată în consideraţie pentru diagnosticarea sindromului metabolic.

În recomandările ATP III, obezitatea reprezintă ţinta primară de intervenţie. Scăderea ponderală trebuie asociată cu o activitate fizică crescută. Beneficiile sunt confirmate de practica curentă: simpla scădere în greutate coboară colesterolemia şi hipertrigliceridemia, creşte HDL colesterolul, diminuează tensiunea arterială şi glicemia şi ameliorează

foloseşte de mult timp în tratamentul diabetului de tip 2 şi a avut efecte pozitive dovedite în diferite studii, atât în reducerea incidenţei bolilor cardio-vasculare la pacienţii obezi cu diabet, cât şi în prevenirea sau amânarea instalării diabetului la persoanele cu toleranţă diminuată la glucoză. TDZ ameliorează mai mulţi factori de risc metabolici, reduc insuluinorezistenţa şi au o acţiune pozitivă asupra răspunsului arterial anormal. Până acum, nu avem studii care să dovedească efectul pozitiv al acestor substanţe în prevenirea bolilor cardio-vasculare. Şi dislipidemia aterogenetică a sindromului metabolic poate fi o ţintă terapeutică. Astfel, nivelul LDL poate fi redus cu ajutorul statinelor, studii recente arătând că folosirea lor este utilă în prevenirea evenimentelor cardio-vasculare la pacienţii cu sindrom metabolic. Dislipidemia mai poate fi influenţată de fibraţi. Combinaţia statine-fibraţi a dovedit un efect dublu în ameliorarea modelelor patologice lipoproteinice. Evident, şi tensiunea arterială trebuie adusă în limite normale, atât prin ameliorarea stilului de viaţă, cât şi prin folosirea de hipotensoare. În absenţa produselor farmaceutice specifice pentru scăderea PAI-1 şi a fibrinogenului, este utilă terapia antiagregantă. Recomandările actuale indică aspirinoterapia cu doze mici, care a dovedit eficienţă (mai mare decât eventualele efecte co-

insulinorezistenţa. Mai mult, şi nivelurile CRP şi PAI-1 scad. Deşi, la acest capitol nu există păreri divergente, implementarea directă a măsurilor de normalizare ponderală poate ridica probleme deosebite, îndeosebi în ceea ce priveşte menţinerea în timp a deperdiţiei ponderale. O altă ţintă utilă este rezistenţa la insulină, ca şi componenta primară sau secundară a sindromului metabolic. Desigur, un instrument util este scăderea în greutate. Se adaugă instrumente farmaceutice, unele încă în studiu. La ora actuală există două clase de medicamente care scad rezistenţa la insulină: metformina şi substanţe care cresc sensibilitatea la insulină, cum este tiazolidindionele(TZD). Prima substanţă, metformina, se

laterale) atunci când riscul de boală cardiovasculară în următorii 10 ani a depăşit sau a fost egal cu 10%. Iar dacă apare şi diabetul de tip 2, glicemia trebuie în mod clar păstrată în limite normale, atât prin modificarea stilului de viaţă, cât şi prin agenţi hipoglicemianţi, astfel încât valorile hemoglobinei glicozilate să se păstreze în limite optime. În concluzie, sindromul metabolic reprezintă o entitate frecventă în lumea contemporană, a cărei profilaxie şi tratament trebuie să reprezinte un obiectiv pentru toţi medicii, indiferent de specialitate. Prin complicaţiile sale, mai ales cele cardiovasculare şi de glicoreglare, sindromul metabolic scade dramatic nivelul de sănătate al celui implicat şi are urmări pe termen lung asupra calităţii vieţii.

tate din riscul atribuibil pentru diabet poate fi explicat de prezenţa sindromului metabolic, aşa cum este descris de criteriile ATP III.

Diabetul - bolile cardio-vasculare Datele cohortei Framington arată că cei mai mulţi bărbaţi cu diabet au prezentat un risc mai mare cu 20% pe 10 ani pentru bolile cardiovasculare Femeile au depăşit numai rar acest procent. Se crede că o ameliorare a evaluării riscului la indivizii cu diabet este utilă clinic în managementul riscului. Există, la ora actuală, un instrument de evaluare a riscului, UKPDS Risk Engine, pus la punct de cercetătorii britanici de la Oxford, construit pe baza de date a UK Prospective Diabetes Study şi care diferă de algoritmul Framinghton. El a fost elaborat deoarece s-a considerat că ecuaţiile Framington subestimează substanţial riscul de boli cardiovasculare şi stroke în populaţia diabetică.

Implicaţii terapeutice

tigatorii au examinat baza de date a studiului pentru a urmări legăturile sindromului metabolic cu bolile cardio-vasculare şi diabetul. Analiza a cuprins 3323 de indivizi, cu o vârsta medie de 52 de ani, urmăriţi pe un interval de 8 ani. S-au tras următoarele concluzii în ceea ce priveşte: Sindromul metabolic - bolile cardio-vasculare Indivizii cu sindrom metabolic au prezentat, aşa cum era de aşteptat, un risc crescut pentru bolile cardio-vasculare. Aproximativ 25% dintre cazurile noi de boală cardio-vasculară au fost prezise de sindromul metabolic, dar în absenţa diabetului, sindromul nu a ridicat riscul pe 10 ani de boală cardio-vasculară cu un procent mai mare de 20%. Creşterea riscului pe 10 ani, la bărbaţii cu sindrom metabolic, a fost situat între 10 şi 20%. Femeile din studiul Framington au avut puţine

eventimente cardio-vasculare pe parcursul celor 8 ani de urmărire, probabil datorită faptului că cele mai multe dintre ele aveau o vârstă inferioară celei de 50 de ani. În încercarea de a pune la punct un model predictiv, rezultatele au identificat următoarele elemente aflate în relaţie cu bolile cardio-vasculare, ca fiind primordiale: vârsta, tensiunea arterială, colesterolemia (totală), diabetul şi HDL colesterolul. Predicţiile nu au fost influenţate decât în foarte mică măsură de alţi factori cum ar fi: obezitatea, trigliceridemia şi glicemia ( în absenţa diabetului).

Sindromul metabolic diabetul zaharat Analiza riscului de diabet în cohorta Framington a arătat că prezenţa sindromului metabolic are o putere predictivă importantă. Jumă-

Tabelul 3.

Criteriile AACE pentru sindromul de insulino-rezistenţă* Factorul de risc Supraponderalitate/obezitate Hipertrigliceridemie HDL colesterol scăzut HTA test de încărcare la glucoză glicemie a jeun alţi factori de risc

Limite inferioare pentru definirea valorilor patologice BMI 25 kg/m2 150 mg/dL (1.69 mmol/L) bărbat <40 mg/dL (1.04 mmol/L); femeie <50mg/dL (1.29 mmol/L) 130/85 mm Hg >140 mg/dL între 110 şi 126 mg/dL antecedente heredo-colaterale de diabet de tip 2, HTA, boala cardio-vasculară ovar polichistic stil de viaţă sedentar vârsta grup etnic cu factori de risc pentru diabet de tip 2 sau boli cardio-vasculare

*Diagnosticul se pune pe baza raţionamentului clinic, bazat pe factorii de risc

management

ZIARUL MEDICULUI DE FAMILIE NR. 34 MARTIE 2014

Un nou model de practică în medicina de familie (II) O dată cu secolul 21, modelul vechi de medicină de familie trebuie să lase loc unui model potrivit cu un secol în care accentul se pune pe pacient, cu modalităţi moderne de comunicare şi în care managementul propriului praxis e mai important, pentru că trebuie să ţină cont de modificarea societăţii în care vom trăi. Dr. Adrian Grom (continuare din numărul anterior) TransfoMED este un proiect al AAFP – American Asociation of Family Physicians, ce a cuprins 36 de praxisuri la nivelul SUA pentru a arăta cum se poate implementa în mod real această nouă viziune. O a doua demonstraţie naţională a ţintit programele de rezidenţiat pentru a arăta ce trebuie schimbat în pregătirea viitorilor practicieni pentru a fi capabili să se descurce în noul mediu. Medicina de familie se deplasează în teritoriu neexplorat în timpul acestui proces de transformare. Ambele proiecte reprezintă o veritabilă călătorie în viitor. Portretul noului medic de familie personal oferă o provocare interesantă pentru programele de rezidenţiat pentru a crea un nou context pentru educaţie. Medicina de familie trebuie să se întoarcă pentru a fi punctul central al experienţei de rezidenţiat, mai degrabă decât să fie o datorie part-time, pentru ca viitorii medici să se concentreze pe o serie de rotaţii în diverse specialităţi. În numărul trecut am prezentat primele cinci competenţe necesare unui viitor medic de familie. Următoarele cinci competenţe sunt descrise în cele ce urmează.

6. Un nou model de îngrijire Convergenţa acestor abilităţi oferă o nouă platformă de ingrijire, care face ca modelul precedent de medicina de familie să fie învechit. Astfel, deciziile medicului se regăsesc în dosarul pacientului, dosar accesat de pacient, au la bază dovezi clinice, folosesc intensiv consimţământul pacientului şi sunt luate în comun cu pacientul.

Programa de rezidenţiat trebuie să conţină ore de familiarizare cu acest mod de gestionare al informaţiilor, să obişnuiască medicul cu colaborarea cu pacientul. Necesită sisteme informatice performante şi adaptate la cerinţele medicului şi pacientului dar, mai ales, necesită politici serioase de implementare a acestui mod de relaţionare.

7. Vizitele programate Medicii de familie care comunică intensiv cu pacienţii prin telefon sau online au nevoie de mai puţine programări pentru consultaţiile clasice. De asemenea, accentul se pune pe orientarea consultaţiei către nevoile pacientului. Astfel consultaţiile multe şi reduse ca timp trebuie înlocuite prin consultaţii orientate spre pacienţii cu nevoi majore şi complexe. Pregătirea necesară pentru acest lucru include folosirea unor programări flexibile pentru consultaţii, orientarea spre eficienţa folosirii timpului în conjuncţie cu noile metode de comunicare şi pregătirea pentru metode consumatoare de timp, cum ar fi monitorizarea video sau jocurile de rol.

8. Consultaţiile de grup Medicii de familie pot folosi consultaţiile de grup pentru a consolida relaţiile cu pacienţii ce au boli similare, pentru a reduce timpul necesar instruirii fiecărui pacient în parte, dar şi pentru a crea legături între pacienţi şi a-i încuraja să interrelaţioneze şi să se ajute reciproc. Metodele moderne permit inclusiv existenţa unor grupuri virtuale – de la prezenţa în videoconferinţe până la miniforumuri dedicate pe portalul cabinetului. Pregătirea ar trebui să asigure pregătirea rezidentului în a fi lider de grup, în asumarea

responsabilităţii de organizare grupurilor, în obţinerea competenţelor practice de a desfăşura activităţi de grup, atât la modul real, cât şi virtual.

9. Munca în echipă şi abilităţile interpersonale Modelul clasic presupunea că medicul este izolat în cabinetul său. Modelul nou promovează munca în echipă, cooptarea personalului auxiliar şi a altor colegi în echipa ce va lucra cu un pacient, model în care medicul de familie este coordonatorul grupului. Este evident că abilităţile sale de comunicare interpersonală vor juca un rol major, medicul de familie fiind cel care va gestiona toate comunicările şi va ajuta echipa să se focuseze pe pacient. Încă din timpul rezidenţiatului medicul trebuie ajutat să găsească resursele necesare de dezvoltare personală care să îi permită accesarea acestui rol, cu accent pe competenţele de colaborare şi lucru în comun şi evaluare anuală a însuşirii acestor competenţe.

10. Practici de management financiar Modelul de medicină de familie trebuie să fie un model de succes financiar. Este de neconceput ca rezidenţii să nu fie instruiţi în aspectele financiare ale serviciilor pe care le vor furniza – de la codificare şi facturare până la modele de contractare cu pacienţii şi asigurătorii. Eficienţa financiară e baza pe care se vor dezvolta aceşti medici Acest lucru presupune ore dedicate managementului financiar în timpul rezidenţiatului, introducerea rezidentului în mo-

dele practice de praxis, inclusiv gestionarea unor praxisuri virtuale pentru a se obişnui cu deciziile manageriale. Este evident că informatizarea şi modernizarea comunicaţiilor

Medicina, în general, suferă o schimbare majoră de paradigmă, iar medicina de familie are şansa de a deveni o specialitate ce conduce această schimbare în loc de un vestigiu al trecutului.” duc la o reevaluare majoră a timpului şi resurselor, dar acest lucru nu e suficient pentru eficientizare. Modelul propus mai sus nu îşi propune să ajungă la nivelul de Star Trek, în care medicul este doar un mânuitor de tricorder, cu ochii pe calculator. Interacţiunea cu pacientul este baza, tehnologia trebuie folosită ca un auxiliar pentru eficientizarea relaţiei cu pacientul. Bibliografie: Preparing the Personal Physician for Practice (P4): Essential Skills for New Family Physicians and How Residency Programs May Provide Them Joseph E. Scherger, MD, MPH, Journal of the American Board of Family Medicine n Future of Family Medicine Project Leadership Committee. The future of family medicine: a collaborative project of the family medicine community. Ann Fam Med 2004; 2 Suppl 1: S3–32. n https://www.transformed.com/index.cfm n