Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas - PNCECh
Objetivos: Prevenir la mortalidad y disminuir la morbilidad y las pérdidas socio-económicas debidas a la enfermedad, mediante la interrupción de la transmisión vectorial, transfusional y el control de la transmisión congénita; en el marco del compromiso de la Iniciativa de los países del Cono Sur para la Eliminación de la transmisión de la enfermedad de Chagas (INCOSUR)
Metas: 1- Alcanzar la interrupción de la transmisión vectorial del Tripanosoma cruzi por el Triatoma infestans ; 2- Asegurar el tratamiento del 100% de los casos agudos diagnosticados; 3- Controlar el 100% de los volúmenes de sangre donados.
Situación epidemiológica actual, a la SE: 18 , año 2013:
Chagas es la enfermedad tropical transmisible de mayor prevalencia en América latina, forma parte del grupo de enfermedades desatendidas plausibles de ser eliminadas como problema de salud pública. Sin embargo el abordaje de ésta patología es complejo, ya que excede el marco bio-psico-social; debido que la población mayormente afectada y en riesgo —incluidos los grupos étnicos más vulnerables— generalmente vive en pobreza y con condiciones precarias, especialmente de las viviendas y su entorno, donde se dan las condiciones para la colonización de los triatominos vectores. Esta problemática se agrava cuando en los servicios de salud no se cuenta con capacidades para ofrecer diagnóstico y tratamiento a los infectados. Presentándose una subvaloración del problema Chagas, por falta de un adecuado conocimiento del mismo, sus implicancias y consecuencias. La enfermedad de Chagas en Paraguay constituye un problema de salud pública relevante, estimaciones cuantitativas en publicación reciente de la OPS/OMS-2011- y con una población de 6.568.000 habitantes se destacan los siguientes resultados: a) número de personas infectados por el Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad: 165.000; b) mujeres infectadas entre 15 y 44 años: 53.8850; c) casos de Chagas congénito anual: 525, con una frecuencia de transmisión del 5 %; d) población expuesta en zonas endémicas: 1.700.000; e) Bancos de Sangre (prevalencia en donantes): 2,85%; f) no registrándose nuevos casos anuales de transmisión vectorial. Las estadísticas de morbilidad muestran un 10% de megacolon y 30% de cardiopatías. Actualmente, en nuestro país, las vía más importante de transmisión del Trypanosoma cruzi es la infección congénita o transplacentaria. Este fenómeno se debe a que además de dar cumplimiento a la obligatoriedad del tamizaje serológico del 100 % de los volúmenes de sangre a transfundir, se ha alcanzado avances significativos en el control vectorial, implementadas por más de una década y se ha mantenido el logro del 2008, en cuanto a la Interrupción de la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi por el Triatoma infestans en la Región Oriental. Los índices de infestación triatominica en el Chaco registran un importante descenso, con niveles actuales de infestación promedios del 9 %, habiéndose registrado áreas de infestación
del 50% en el año 2002, actualmente se ha logrado una cobertura del 98 % del territorio chaqueño, sin embargo se mantiene el riesgo de transmisión vectorial, siendo la población expuesta, en ésta área, de 90.000 personas. En nuestro país la enfermedad se distribuye en todo el territorio nacional. con diferentes niveles de endemicidad; pudiendo presentarse casos de Chagas en personas procedentes o con antecedentes maternos de habitar departamentos de alta endemicidad (Concepción, Cordillera, Paraguarí, San Pedro y el Chaco), o en departamentos de mediana endemicidad (Guaira, Caaguazú, Misiones, Ñeembucú), siendo los de baja endemicidad (Itapúa, Alto Paraná, Amambay, Canindeyú, Caazapá, Central). Chagas es una infección prevalente en Paraguay que se mantendrá por muchos años, por lo cual es importante mantener y fortalecer la vigilancia a nivel nacional.
Resultados alcanzados: 1a-
Vigilancia Entomológica: Activa-Institucional: La misma se realiza por búsqueda activa, hora/hombre y es ejecutada de acuerdo a plan de evaluación de viviendas anua. En la región oriental del país, persisten tres departamentos de mayor riesgo de Infestación triatomínica: Concepción, Cordillera y Paraguarí.; considerándose de mediano riesgo los departamentos de San Pedro, Caazapá, Caaguazú, Guairá, Misiones. Ñeembucú. En la región occidentalChaco: son de mayor riesgo, Boquerón y Pte. Hayes, Alto Paraguay es de mediano riesgo.
DISTRIBUCION DE LA INFESTACION TRIATOMINICA, SEGÚN DPTO. hasta la SE: 18/2013
BOQUERON 9 T. infestans 40 Sordida 4 Guasayana 1 P. geniculatus
CONCEPCION 1 T. infestans SAN PEDRO 1 T. infestans 3 Sordida
CORDILLERA
VIGILANCIA ENTOMOLOGICA: Nº de viviendas evaluadas: R.Occidental: 33.000/meta 150000 R. Chaco: 1840/ meta: 7000 Hasta la SE : 18/2013
5 Guasayana
PARAGUARI 2 Sordida 3 P. geniculatus 1T. guasu
En la región Oriental, de modo a mantener la interrupción vectorial, se realiza una vigilancia activa por muestreo, aplicado con criterio de estratificación de riesgo por localidad, así se ha programado una cobertura anual de 150.000 unidades domiciliares evaluadas. En el presente año se han evaluado 33.000 viviendas y 90 rociadas, cubriendo el área entorno a la vivienda infestada. Se observa una marcada disminución de la presencia de T. infestans, sin embargo, se mantiene una fuerte presión del T. sordida , detectándose ninfas en domicilio, razón de la trascendencia del sostenimiento de la vigilancia vectorial, aun en regiones con logros de corte de transmisión vectorial. TRIATOMINOS DE REGION ORIENTAL, según, especie, estadío y ubicación, hasta la SE:18/2013
37 0
0
NINFAS
6 2
0
ADULTOS
NINFAS
DENTRO
ADULTOS
FUERA
INFESTANS
8 2 5
0 4 2
SORDIDA
GUASAYANA
En la región Occidental, en el 2013, fueron evaluadas entomológicamente 1.840 viviendas y rociadas 1.100, siendo la meta anual programada de 7000 unidades domiciliares. El T. infestans aun se encuentra colonizado tanto en domicilio como en peridomicilio. Los triatominos aloctonos, se encuentran en mayor proporción en peridomicilio. Sin embargo, la diferenciación de ésta ubicación, en gran parte de las comunidades indígenas, no aplica, ya que no hay diferenciación de su entorno.
TRIATOMINOS DE LA REGION OCCIDENTAL- según especie,
estadío y ubicación SE:18/2013
INFESTANS
SORDIDA
461
GUASAYANA
148 59 48
0
NINFAS
23 6
3
ADULTOS
DENTRO
38
25
NINFAS
9
2
ADULTOS FUERA
b-Vigilancia Comunitaria: En los departamentos endémicos de la Región Oriental, se cuenta con una red de vigilancia constituida por Centros de denuncias instalados en cada distrito (20 en Cordillera, 17 en Paraguarí y 7 en Concepción), un total de 1.892 Puestos de Notificación, con Líderes capacitados y monitoreados, lográndose una cobertura del 100 % de las 503 localidades infestadas detectadas en las etapas de control y vigilancia. Se ha recepcionado en los Centros de Denuncias: 17 denuncias de nuestros Puestos de Notificación, todas atraves de los LíderesPobladores, detectándose además 20 viviendas infestadas en vigilancia activa-institucional. En la Región Occidental del Chaco: la red de vigilancia implementada se encuentra con una participación activa, con un acompañamiento y monitoreo directo a los Líderes capacitados, constituidos en Puestos de Notificación- PN. Actualmente contamos con una red de 18 Centros de Denuncias y 330 Puestos de Notificación, en 198 localidades, el dpto. Boquerón y en la región de Chaco Central, correspondiente al Dpto. de Pte. Hayes. Se han recepcionado y respondido 55 denuncias de la población, las cuales han sido respondidas de acuerdos a las normas técnicas establecidas.
VIGILANCIA COMUNITARIA REGION OCCIDENTAL
REGION ORIENTAL
0% 24%
76%
2-Evaluación entomológica y serológica en el dpto. de Alto Paraguay Las acciones de control, resultaron en un marcado decrecimiento de infestación del Triatoma infestans. En reciente evaluación entomológica, año 2012-2013, se identifica la presencia de T. infestans en peridomicilio, siendo la infestación del 0.24 %. Se realizó una supervisión de las actividades de control desarrolladas en Alto Paraguay, no registrándose presencia de nuevos focos o reinfestaciones de triatominos, en las comunidades intervenidas, durante los meses de diciembre 2012 y enero-febero 2013. Además, se procedió a una investigación entomológica, durante la cual se certificó la localización peridomiciliar del hallazgo de Triatoma infestans, en las viviendas de evaluadas en dic. Del 2012, en Alto Paraguay, identificándose la introducción accidental del triatomino, al gallinero, en las hojas de palma, las cuales fueron traídas de los bosques, para utilizar de colchones de las ponedoras.
En febrero del presente año, el Programa Nacional de Chagas, fue sometido a la evaluación internacional, con el objeto de definir un eventual corte de transmisión vectorial. Para llegar a tales instancias la jefatura del programa realizó múltiples gestiones, de modo a obtener financiamiento, para la realización de una evaluación entomológica con cobertura departamental y una encuesta de seroprevalencia de niños de 1 a 5 años , complementada por el grupo de base referencial de 6 a 14 años. Para lo cual, en un trabajo interinstitucional, se elaboró un Protocolo y se procedió a la organización y capacitación de los operadores, siendo partes, el SENEPA, el Laboratorio Central de Salud Pública, la DGVS y la OPS. Lográndose la cooperación de la OPS Regional y del Proyecto CIDA/CANADA. La encuesta de seroprevalencia se realizó en el periodo 2012-2013 de manera a demostrar el corte de transmisión vectorial del T. cruzi por T .infestans en niños de 1 a 5 años y también disponer de la información que de cuenta de la situación de transmisión vectorial en décadas pasadas en niños de 6 a 14 años y adultos. Los resultados fueron óptimos, pues se demostró el corte de transmisión vectorial cconsiderando los resultados obtenidos en la evaluación del Programa de Chagas, por la comisión internacional de la OPS/OMS, respecto a la situación epidemiológica y control de la enfermedad de Chagas, en el dpto. de Alto Paraguay, se ha declarado que el “Dpto. de Alto Paraguay, ha logrado la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas”, teniendo en cuenta los requisitos de la OPS/OMS.
Fuente: Encuesta de Seroprevalencia de Chagas/Progr.Chagas-SENEPA
Los datos que arrojaron los estudios son: - La seroprevalencia actual de la enfermedad de Chagas en niños/as de 1 a 5 años, en Alto Paraguay, es de 0,17 %. Siendo el indicador establecido por la OPS/OMS menor a 1%. Es importante mencionar que el hallazgo único encontrado en la población mencionada, pertenece a una niña cuya madre presenta serología confirmada de Chagas.
- El segundo logro se refiere a la infestación del vector Triatoma infestans (vinchuca) que arroja un resultado de 0.24 %, dando cumplimiento al indicador de la OPS/OMS menor a 1%.
EVALUACION ENTOMOLOGICA EN ALTO PARAGUAY – 2012-2013 COBERTURA
-El tercer logro es la ausencia de casos agudos vectoriales, registrados en los últimos 10 años. La metodología presentada por el SENEPA para la encuesta serológica de Alto Paraguay fue preparada con un rigor técnico y científico, lo que permite una correcta credibilidad de los datos obtenidos. Se destaca la participación comunitaria existente, la adecuada coordinación entre el Ministerio de Salud y el SENEPA, se considera positiva la integralidad de las acciones de vigilancia con su componente de vigilancia activa y el de vigilancia comunitaria y escolar como forma de fortalecer la sustentabilidad y cobertura de la misma. Ante la situación de control vectorial alcanzada, en Paraguay, la vía de transmisión transplacentaria (de madre a hijo) se presenta como la principal vía de transmisión de la enfermedad de Chagas, lo cual constituye la urbanización de la enfermedad, debido a la migración existente y ello un desafío para la salud pública.
3-CONTROL PRENATAL Y CHAGAS CONGÉNITO: - Región Oriental: Se han testado a 1.588 embarazadas, en los servicios de salud de los departamentos endémicos, siendo el N° de embarazadas infectadas con T. cruzi: 60, manteniendo una prevalencia serológica del 5 %. - Región Occidental- Chaco Central: N° de embarazadas testadas 130, 15 positivas. CHAGAS CONGÉNITO: N° de infantes infectados con T. cruzi: 7 de Cordillera, 6 de Paraguarí, 15 procedentes del Chaco, 2 de Caaguazú, 4 central. CHAGAS CONGENITO CON TRATAMIENTO: 17 niños con tratamientos iniciados. 4-EN EL PROYECTO CHAGAS- BOQUERÓN, que se viene ejecutando en un Convenio entre el MSP y BS, SENEPA y la Organización internacional Médicos Sin Fronteras, está siendo beneficiada la población del dpto. de Boquerón. A marzo del 2013, se han tamizadodiagnosticado a 10.096 personas, con 2.698 confirmados con serología positiva para Chagas, lo cual evidencia una prevalencia del 15 % para esta región del país. Con poblaciones de localidades de Pedro. P. Peña que llegan incluso al 70 % de prevalencia. Cumplieron con criterio de inicio de tratamiento 1.467, de los cuales han iniciado 1039. Se evidencia que las
poblaciones indígenas son en un 78 % más afectadas, siendo el grupo etáreo mayor a 15 de años, manifestándose en igual proporción en hombres y mujeres. PROYECTO Chagas BOQUERÓN 2010-2013 10096
12000
10000
5097
661
1467
1039
172
1479
382
385
613
849
762
181
347 14
20
23
403
2000
308 236
4000
2698
3117
6000
18
Nº PACIENTES
8000
0 Gestión 2010
Gestión 2011
Gestión 2012
Gestion 2013
TOTALES
GESTIÓN TAMIZADOS
CONFIRMADOS +
CON CRITERIO DE INICIO
Efectos adversos al Benznidazol Proyecto Chagas Boquerón 2010 - Marzo 2013
LEVE CUTANEO GASTROINTESTINAL NEUROMUSCULAR Total por grupo etáreo Total
< 15 9 4 2
>15 177 52 112
15
341 356
MODERADO <15 >15 2 87 1 4 0 27
3
118 221
INICIAN TTO
ESQUEMA COMPLETO
Proyecto Chagas Boqueron 2010-Marzo 2013 Efectos adversos al Benznidazol
GRAVE <15 0 0 0
>15 1 0 0
0
1
0%
38%
1
62%
Leves
Moderados
Graves
En el marco del Proyecto Chagas- Boquerón se realizó una jornada de evaluación, con el objeto de analizar la cobertura, las capacidades instaladas y las brechas por Unidad de Salud Familiar, elaborando un plan de junio a diciembre en cuanto a metas de tamizado y tratamiento, priorizando menores de 20 años y mujeres en edad fértil. 5-Jornada de elaboración del “Protocolo Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad de Chagas”: En el evento se presentó un Protocolo borrador, el cual se discutió. La mesa técnica estuvo integrada por referentes interdisciplinarios de profesionales. Además de referentes institucionales pertenecientes al ministerio de salud, a la universidad y a las Sociedades Científicas. Se conformó un equipo técnico para la continuidad de la revisión. Actualmente el mismo se encuentra para ser reenviado a las sociedades científicas e instituciones inicialmente participantes, para su segunda revisión.
6-Guia de Vigilancia Epidemiológica de Chagas: El Programa de Chagas, elaboró la el caítulo correspondiente a Chagas para la mencionada guía. Además de presentar los instrumentos de verificación necesarios para el registro y el flujograma correspondiente para la notificación de los casos. 7- Talleres de Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad de Chagas: Con el apoyo técnico de la organización internacional Médicos Sin Frontera, y de la cooperación del Proyecto OPS/CIDA, se realizaron dos talleres de capacitación a profesionales de la salud, médicos, enfermeros, y promotores de salud, del dpto. de Alto Paraguay. En dos sedes, Fuerte Olimpo y Puerto Casado. Así mismo el programa entregó reactivos (test rápidos) y medicamentos (benznidazol) a la región sanitaria y los servicios de salud, para iniciar el tratamiento de los confirmados en la encuesta serológica; y para la implementación del diagnóstico de Chagas, en el control prenatal. 8- Taller de Vigilancia entomológica Comunitaria: dirigido a líderes comunitarios y promotores de salud, de la localidad indígena de Campo Alegre. Constituyéndose 21 nuevos Puestos de Notificación en 8 aldeas de las 12 con que cuenta ésta localidad. 9- Día internacional de Chagas: En ésta jornada, realizada en el auditorio de MSP y BS, con la presencia de nuestra máximas autoridades, ministro de salud, viceministro, representante de la OPS, el SENEPA, otras direcciones e instituciones, así como con la participación de MSF, se presentó a la ciudadanía los resultados del corte de transmisión vectorial en el dpto. de Alto Paraguay. 10- Guía Escolar de Chagas: En el día internacional de Chagas, se presentó la guía elaborada por el programa y la organización MSF, con el objeto de proporcionarle al educador la información y metodológica para la realización de la Semana Escolar de Chagas. 11- Semana de Chagas, en Cochabamba- Bolivia: El Programa Nacional, estuvo participando como disertante, durante ésta relevante jornada, conjuntamente con la presencia de expertos en Chagas de diferentes disciplinas, provenientes de 21 países del mundo. Ocasión que se presentó las estrategias utilizadas por el programa para el control vectorial, además de intervenir en la mesa de Salud Pública de Chagas. 12- Gestiones con la fundación Mundo Sano, Fundación Messi, el programa se encuentra realizando gestiones para el logro de trabajos conjuntos en el Gran Chaco Americano, con el apoyo de las mensionadas fundaciones. 13- Organización del Curso intensivo Internacional, con módulos diferenciales para profesionales médicos, bioquímicos y enfermeros, procedentes de todas las regiones sanitarias del país. Siendo los expositores profesionales de diferentes disciplinas de la Fiocruz, de MSF, además de referentes nacionales. El curso contará con la cooperación del Proyecto OPS/CIDA y la organización MSF.
14- NOTIFICACIONES DE CASOS: Desde el 2010 se viene logrando la notificación de los casos confirmados de Chagas, por parte de los servicios de salud, reportándose: Año 2010
Año 2011
Año 2012
Chagas Agudo
0
1**
3
Año 2013, hasta la SE 18 0
Chagas Congénito Chagas en embarazadas Chagas Crónico
25
15
45
10
420
376
305
105
1.819
1.812
2.919
425
0
1***
1****
Otros
**: caso agudo transfusional, ***: reactivación por inmunosupresión por LE ****: Reactivación por co infección con VIH
Principales desafíos para el 2013:
Sostener logros alcanzados en la región oriental, implementando estrategias de movilización comunitaria anual o bienal con actividades de CCC, combi, complementando las actividades de los líderes Encaminarnos hacia la Certificación del corte de transmisión del Tripanosoma cruzi ,por el Triatoma infestans, en los Dptos. de Boquerón y Pte. Hayes Aplicar nuevas herramientas de vigilancia que permitan identificar factores de riesgo asociados a situaciones epidemiológicas particulares de la región del chaco, promoviendo actividades de investigación Elaborar y difundir el Protocolo Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de Chagas Impulsar un sistema de atención a infectados/enfermos para el diagnóstico, manejo y tratamiento etiológico y crónico a nivel atención primaria de la salud Propiciar la implementación del diagnóstico de Chagas en el control prenatal a nivel nacional, integrado a la vigilancia vertical Impulsar acciones necesarias para el cumplimiento de los indicadores, con miras a la interrupción transfusional del Tripanosoma cruzi. Impulsar el cumplimiento de la obligatoriedad de la notificación semanal, caracterizada en Chagas agudo, congénito, embarazadas y Chagas crónico.
Cooperaciones recibidas o proporcionadas: Con el apoyo del Proyecto OPS/CIDA/Canadá, se ha establecido, en un corto periodo de tiempo
(noviembre 2002 hasta la fecha), un Sistema de Vigilancia en dptos. endémicos, con gran impacto en el logro de la meta de interrupción de la transmisión vectorial. Desde fines del 2010, se viene ejecutando un Convenio entre el Ministerio de Salud Pública y bienestar Social, SENEPA y la Organización internacional Médicos Sin Fronteras (MSF), para instrumentar el Proyecto Chagas- Boquerón , el cual finaliza en diciembre del 2013. Con el proyecto se ha abordado por Unidad de Salud Familiar, el dpto. de Boquerón, capacitando a los profesionales de la salud y promotores, para el manejo epidemiológico de Chagas, en cuanto al vector, como así también al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
Equipo Técnico del programa: Jefatura del Programa: Dra. María Cesia Villalba de Feltes Asistente de Jefatura: Diego Giménez Asistente Técnico: Lic. Rocio Rocca Secretaria: Cinthia Lefebvre Secretario: Héctor Gómez