Chagas diagnóstico y tratamiento control y vigilancia vectorial by SENEPA

PROGRAMA REGIONAL PARA EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN AMÉRICA LATINA Iniciativa de Bienes Públicos Regionales.

Cooperación Técnica Regional no reembolsable Nº. ATN/OC-10206RG. Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina

Delegados de los Países Bolivia – Dr. Justo Chungara Monzón – Jefe Programa de Chagas. Colombia – Dr. Mauricio Javier Vera Soto: Coordinador del subprograma nacional de Prevencion y Control de Enfermedad de Chagas. Ecuador – Dr. Jose Prado: Coordinador del Programa Nacional de Chagas. Guatemala – Lcda. Zoraida Morales Monroy representante del MSP de Guatemala. Honduras – Dr. Concepcion Zuniga, Jefe del Programa Nacional de Chagas. El Salvador – Dr. Héctor Manuel Ramos, Encargado Programa de Chagas de la Dirección de Vigilancia de la Salud de este Ministerio. Paraguay – Dra. Cesia Villalba de Feltes, Jefe del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas. Uruguay - Dra. Yester Basmadjian Coordinadora Programa Chagas. Argentina - Dr. Héctor Freilij (participó de la primera reunión). Nicaragua . No hubo representante. OBS: Por Bolivia también participó el Dr. Mirko Rojas Cortez, por Paraguay el Lic. Osvaldo Vázquez, por Guatemala el Dr. Hugo Rafael Alvares Aragón † .

Miembros del Consejo Asesor Técnico, CAT Dra. Antonieta Rojas de Arias, Consultora Nacional, OPS/OMS, Paraguay, Asunción. Dr. Carlos Ponce Garay, Ex Jefe Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, Secretaría de Salud. Honduras, Marzo 1979 hasta Diciembre de 2008. Dr. Alonso Parra Garcés, Unidad de Zoonosis y Vectores, División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud de Chile. Dr. Roberto Salvatella Agrelo, Asesor Regional en Chagas, Representación OPS/OMS, Montevideo. Uruguay. Gustavo Zuleta, Especialista Sectorial, Protección Social y Salud, Banco Interamericano de Desarrollo, Montevideo, Uruguay.

ÍNDICE PRÓLOGO................................................................................................................................................................................ 9 ASPECTOS GENERALES DEL PROGRAMA......................................................................................................11 CAPÍTULO I - transmisión vectorial de trypanosoma cruzi y su control. Carlos Antonio Silveira............................................................................................................................................. 19 I. Resumen ejecutivo.....................................................................................................................................................21 II. Introducción...................................................................................................................................................................22 II.1 Bases epidemiológicas del control vectorial.................................................................................22 II.2 Niveles esperados de control.................................................................................................................23 III. Técnicas e instrumental de control: aplicación, usos y límites...................................................25 III.1 Control químico...........................................................................................................................................25 III.2 Control físico..................................................................................................................................................32 IV. Etapas del control.....................................................................................................................................................34 V. Alternativas estratégicas, metodológicas y operativas.........................................................................35 V.1 Control integrado a partir de una exploración previa de la situación epidemiológica.............................................................................................................35 V.2 Enfoque de riesgo.........................................................................................................................................37 VI. Gestión, desarrollo institucional, capacitación y manejo integrado de la enfermedad en los sistemas de salud centralizados y descentralizados.......................41 VII. Seguimiento y desarrollo del control de calidad..................................................................................44 Buenas prácticas......................................................................................................................................................44 VIII. Evaluación e indicadores de resultados.....................................................................................................50 VIII.1. Evaluación del desempeño..................................................................................................................50 VIII.2. Evaluación de impacto..........................................................................................................................50 IX. Modelo de control vectorial integral e integrado...............................................................................52 IX.1. Experiencias nacionales exitosas de control: aplicabilidad y reproducibilidad......52 IX.2. Propuesta de modelo sistémico de control....................................................................................59 X. Referencias.....................................................................................................................................................................65

CAPÍTULO Ii - Vigilancia epidemiológica y entomológica para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad. Fernando Abad-Franch.......................................................................................................................... 69 Antecedentes y agradecimientos.............................................................................................................................70 Resumen ejecutivo...........................................................................................................................................................71 I. Introducción...................................................................................................................................................................72 II. Bases teóricas de la vigilancia epidemiológica y entomológica........................................................74 II.1. Conceptos y definiciones: ‘vigilancia’, ‘participación’, ‘comunidad’ y otros términos polisémicos......................................................................................................................74 II.2. Sistemas de vigilancia epidemiológica: estructura y funcionamiento............................76 II.3. La vigilancia epidemiológica en la enfermedad de Chagas: particularidades y heterogeneidad....................................................................................................................................................78 II.3.1. Componentes de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas............78 II.3.2. La participación de la comunidad en la vigilancia de la enfermedad de Chagas.........................................................................................................................................................81 III. Aspectos metodológicos.....................................................................................................................................83 III.1. ¿Estamos usando toda la evidencia disponible?..........................................................................83 III.2. Cuestiones y definiciones........................................................................................................................83 III.3. Protocolos de búsqueda y extracción de informaciones........................................................85 III.4. Selección de documentos..........................................................................................................................85 III.5. Extracción de datos (y segunda selección).....................................................................................86 III.6. Análisis de datos............................................................................................................................................86 III.6.1. Bibliometría general y estadísticas descriptivas...............................................................86 III.6.2. Inferencia estadística.........................................................................................................................86 IV. Resultados.....................................................................................................................................................................87 IV.1. Resultados generales, bibliometría y estadísticas descriptivas.........................................87 IV.2. Impacto de los programas de control y vigilancia...................................................................97 IV.2.1. Impacto en los indicadores entomológicos: papel de la vigilancia.........................97 IV.2.2. Impacto en los indicadores epidemiológicos: papel de la vigilancia................... 115 IV.3. Efectividad de los sistemas de vigilancia para la detección de infestaciones......... 117 IV.3.1. Vigilancia con y sin ‘participación de la comunidad’.................................................. 117 IV.3.2. Métodos alternativos de detección de infestaciones................................................... 123 V. Conclusiones y recomendaciones...................................................................................................................127 V.1. Conclusiones.................................................................................................................................................127 V.2. Recomendaciones.......................................................................................................................................130 VI.Referencias..................................................................................................................................................................133 Anexo: sugerencias y recomendaciones para el diseño y reporte de estudios observacionales*.......................................................................................................................................................147

CAPÍTULO IIi - Transmisión de trypanosoma cruzi. por transfusión sanguínea:

condiciones para certificar su interrupción. Gabriel A. Schmunis.................................151

Resumen ejecutivo............................................................................................................................................153

II.

Antecedentes........................................................................................................................................................154

III. Introducción.........................................................................................................................................................155 IV. Las autoridades de salud y la organización del sistema regulador........................................ 157

Países desarrollados..........................................................................................................................................157 América latina y el caribe.............................................................................................................................159

La industria...........................................................................................................................................................162

VI. Los bancos de sangre........................................................................................................................................166 VII. Los donantes.........................................................................................................................................................176

Promoción de la donación voluntaria...................................................................................................179

VIII. El personal de salud..........................................................................................................................................181 IX. El receptor..............................................................................................................................................................182

Garantía de la calidad......................................................................................................................................183 Cómo proteger al receptor de sangre donada de las infecciones transmitidas por transfusión ..................................................................................................................................................186

X. La enfermedad de chagas y la transfusión de sangre..................................................................... 187

Antecedentes........................................................................................................................................................187 Carga de enfermedad.......................................................................................................................................188

XI. Estimación del número de infecciones por t. Cruzi transmitidas por transfusión sanguínea en américa latina, 1993 a 2007.............................................................................................190

Metodología de las estimaciones...............................................................................................................191 Resultados..............................................................................................................................................................193

XII. El costo de prevenir la infección transfusional por t. Cruzi..................................................... 196 XIII. Prevención de la enfermedad de chagas transfusional................................................................. 199 XIV. Referencias............................................................................................................................................................205

CAPÍTULO IV - Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas.

Alejandro O. Luquetti............................................................................................................................213

I. Resumen ejecutivo..................................................................................................................................................215 II. Introducción................................................................................................................................................................215 III. Diagnóstico.............................................................................................................................................................216

III.1. Conceptos......................................................................................................................................................216 III.2. Fase aguda......................................................................................................................................................216 III.3. Fase crónica...................................................................................................................................................217 III.4. Diagnóstico de laboratorio de la fase aguda y pruebas parasitológicas directas......................................................................................................................................................................218 III.5. Recomendación..........................................................................................................................................218 III.6. Estándares para el diagnóstico de la fase aguda.......................................................................218 III.7. Diagnóstico de laboratorio de la fase crónica y pruebas serológicas........................... 219 III.8. Cómo proceder con los individuos diagnosticados correctamente con la infección.....................................................................................................................................................220 III.9. Recomendaciones......................................................................................................................................221 III.10. Estándares para el diagnóstico de la fase crónica.................................................................. 221 III.11. Diagnóstico de la enfermedad de chagas en varios países................................................ 223 Brasil.......................................................................................................................................................................223 Chile........................................................................................................................................................................224 Colombia..............................................................................................................................................................225 Ecuador.................................................................................................................................................................225 El salvador...........................................................................................................................................................225 Guatemala...........................................................................................................................................................225 Honduras..............................................................................................................................................................226 Paraguay..............................................................................................................................................................226 Uruguay...............................................................................................................................................................226 III.12 Principales técnicas serológicas.......................................................................................................227 III.12.1. Descripción de algunas técnicas cuantitativas.............................................................. 227 III.12.2. Descripción de algunas técnicas cualitativas................................................................. 229 IV. Tratamiento...........................................................................................................................................................230 IV.1. Conceptos......................................................................................................................................................230 IV.2. Tratamiento sintomático.....................................................................................................................230 IV.2.1. Tratamiento de la cardiopatía chagásica............................................................................230 IV.2.2. Tratamiento del megaesófago..................................................................................................231 IV.2.3. Tratamiento del megacolon......................................................................................................231 IV.3. Tratamiento etiológico.........................................................................................................................232 IV.3.1. Historia y antecedentes........................................................................................................232 IV.3.2. Situación actual.........................................................................................................................234 IV.4. Estándares para el tratamiento de la enfermedad de chagas...................................... 237 IV.5. Situación del tratamiento etiológico en los países de américa latina.................... 238 V. Referencias..................................................................................................................................................................241

Agradecimientos Histórico de la preparación del Documento INICIATIVA PARA LA PROMOCIÓN DE BIENES PÚBLICOS REGIONALES, Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina (RG-T1206) - PLAN DE OPERACIONES Este documento fue preparado por el equipo de proyecto integrado por: André Medici (SDS/SOC) Jefe de Equipo; Hugo Flores (RE1/SO1); Marie Gaarder (RE2/SO2); Baudouin Duquesne (RE3/SO3); Rafael Villa (INT/RTC); Kea Wollrad (INT/RTC); Hugo Davrieux (COF/CUR); Kevin McTigue (LEG/OPR); y Virginia Franzini (LEG/OPR). Con el invalorable apoyo recibido de los siguientes técnicos: Roberto Salvatella (OPS-UR); John Ehremberg (OPS-Washington); Zaida Yadon (OPS-AR); y Roberto Bazzani (IDRC-URU). A todos los mencionados, la Coordinación del Programa reconoce el excelente trabajo realizado proporcionando los elementos claves necesarios al desarrollo de la publicación que se pone a la disposición de los trabajadores de Salud Pública, especialmente con respecto a la enfermedad de Chagas en la Américas

Participantes del Programa El Programa inició sus actividades teniendo como Ministra de Salud Pública la Dra. María Júlia Muñoz. En el cierre del Programa el Ministro de Salud es el Econ. Daniel Olesker. La Comisión Nacional Honoraria de Zoonosis del Ministerio de Salud Pública del Uruguay fue la Agencia Ejecutora del Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina (RG-T1206) de la Iniciativa Para la Promoción de Bienes Públicos Regionales. Los responsables por la coordinación, administración y ejecución del mismo fueron las siguientes personas: Dr. Ciro Ferreira, Presidente de la CNHZ Lic. Carlos Márquez, Adjunto de la Presidencia Dra. Yester Basmadjián, Coordinadora General Cdra. Ana Carola López, Coordinadora Administrativa Dr. José Fiusa Lima, Coordinador Técnico Por parte del Banco Interamericano de Desarrollo participaron en la supervisión de las actividades los siguientes funcionarios: Laura Bocalandro, Coordinadora Programa Bienes Públicos Regionales, Sector de Integración y Comercio, Washington D.C. USA Gustavo Zuleta, Especialista Sectorial Protección Social y Salud, Representación de Uruguay, Montevideo Patricia Álvarez Domec, Consultora – Protección Social y Salud

Prólogo Los países que participaron de la Iniciativa de Bienes Públicos Regionales del Banco Interamericano de Desarrollo, con el Programa Regional para el Control de la enfermedad de Chagas en América Latina, presentan en esta publicación los resultados obtenidos, a partir de un esfuerzo compartido entre los mismos, la Comisión Nacional Honoraria de Zoonosis del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, los consultores contratados para desarrollar los temas centrales y los miembros del Consejo Asesor Técnico, con la participación de la OPS de Uruguay. Es el fruto de aproximadamente un año y medio de trabajo en el cual se realizaron cinco reuniones regionales con todos los participantes del Programa y la interacción constante vía correo electrónico. En estas reuniones se discutieron aspectos administrativos, operacionales y técnicos, permitiendo una constante interacción entre los representantes de los países y los expertos sobre la enfermedad de Chagas, desde la elaboración de los términos de referencia de cada componte hasta la aprobación de los informes finales: es importante resaltar que se consiguió la armonía de la Academia y los Programas Nacionales. Fue una excelente oportunidad para compartir experiencias de cada uno de los países, especialmente las exitosas en el control de esta enfermedad y en la búsqueda de consensos que pueden ser de utilidades por los mismos países y que constan en este documento en los cuatro principales componentes: 1) Transmisión Vectorial del Tripanosoma cruzi y su Control, 2) Vigilancia Epidemiológica y Entomológica para el Control de la Enfermedad de Chagas con Énfasis en la Participación de la Comunidad, 3) Transmisión de Tripanosoma cruzi por Transfusión Sanguínea: Condiciones para Certificar su Interrupción, 4) Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Se espera que el producto que presentamos sean de utilidad de todos los Programas de Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina, por otra parte los países participantes buscaran, cada uno de ellos en sus respectivos programas la mejor forma de adoptar y o ajustar sus actividades a los principales consensos y experiencias exitosas. Países Participantes: Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay y Uruguay.

Aspectos Generales del Programa Introducción En marzo de 2004, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) creó la Iniciativa para la Promoción de Bienes Públicos Regionales (GN-2275-3) con el objeto de apoyar a los países de la Región de las Américas en la búsqueda colectiva de soluciones a desafíos de desarrollo comunes. En 2005, varios países acordaron presentar, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, una propuesta para generar un plan de acción e instrumentos de intervención regionales para interrumpir la transmisión de la enfermedad Chagas en América Latina. En abril de 2006, el BID aprobó el financiamiento no reembolsable, que dio origen al Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina, con la participación de los siguientes países: Argentina, Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Uruguay. En agosto de 2007, la Comisión Nacional de Zoonosis del Ministerio de Salud del Uruguay firmó un convenio con el BID para coordinar y ejecutar el Programa.

Antecedentes del Programa Entre las enfermedades transmisibles tropicales, la enfermedad de Chagas es la de mayor prevalencia en América Latina. Su carga de enfermedad en la Región es cinco veces la de la malaria y mayor que todas las demás enfermedades tropicales agrupadas. Esta enfermedad, que resulta de la infección por el parásito Tripanosoma cruzi, es transmitida por insectos que se encuentran en hogares precarios, con techos y paredes construidas con materiales como paja, adobe y ladrillo aparente. Por lo tanto, la enfermedad afecta principalmente a comunidades rurales y periurbanas que viven en condiciones de pobreza. Gracias a la Iniciativa del Cono Sur para controlar la enfermedad de Chagas (INCOSUR) que se creó en 1991 con el apoyo de la OPS, algunos países lograron interrumpir total o parcialmente la transmisión vectorial en su territorio. No obstante, los recursos dedicados a programas de enfermedades transmisibles en los países donde persiste la enfermedad de Chagas son muy escasos, entre 1% y 9% del total de gastos de los ministerios de salud, de acuerdo con estimaciones del inicio de la corriente década.

Objetivos del Programa El objetivo propuesto para este Programa Regional fue adoptar un conjunto de estándares universales, concatenados y coherentes entre sí para el control vectorial, la prevención, la

vigilancia y el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Asimismo se estableció como fin del Programa contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad por la enfermedad de Chagas.

Componentes del Programa El Programa se diseñó con cinco componentes. De ellos, los primeros cuatro son temáticos, a saber: i) control vectorial; ii) vigilancia y participación comunitaria; iii) tratamiento, y iv) control de la transmisión de la enfermedad por transfusión. El quinto componente procura apoyar el desarrollo de metodologías que permitan a los países beneficiarios la realización de evaluaciones económicas y de impacto con relación a las intervenciones recomendadas por los estándares acordados en el marco del Programa.

Para cada componente temático había que analizar los diferentes aspectos epidemiológicos, teniendo en consideración la relevancia de los programas en los países y documentando con base en los tres ejes siguientes: 1) La sistematización de experiencias exitosas en los países; 2) la preparación de manuales que faciliten la implementación de los estándares a nivel nacional, y 3) el diseño y puesta a prueba de módulos de capacitación. Un cuarto eje estaría constituido por dejar establecidas metodologías de levantamiento de línea de base y de realización de evaluaciones de impacto, que faciliten a los países el proceso de evaluación de los estándares una vez que los mismos se encuentren en fase de implementación.

Resultados esperados El resultado esperado del Programa consiste en la adopción de los estándares, guías y manuales por parte de los ministerios de salud de los países involucrados. Se espera que la caja de herramientas que se pondrá a disposición de los países al terminar esta operación contará con reconocimiento internacional y tendrá la misma dimensión para la enfermedad de Chagas que bienes públicos globales similares que se aplican a la reducción de la incidencia de otras enfermedades, como la iniciativa de Hacer retroceder el paludismo o la estrategia DOTS para la tuberculosis.

Resumen de los avances del Programa En un esfuerzo por reunir la experiencia y resultados de este Programa, se ha elaborado esta publicación que consta de cuatro capítulos, uno por cada componente temático, resumidos a continuación.

I. Control vectorial El capítulo I contiene un resumen de las bases epidemiológicas que sustentan el control de la transmisión vectorial de T. cruzi y las expectativas que se puede tener acerca de su control, incluido un análisis de los obstáculos y oportunidades para interrumpir la transmisión al reducir el contacto del vector con el ser humano. También se señalan las características de los vectores y sus hábitos invasivos y se analizan las técnicas de control, al igual que sus usos y limitaciones, con una descripción de las ventajas y desventajas del control químico y el control físico. Sigue una descripción de las etapas del control, las estrategias, los métodos y el funcionamiento, con hincapié en el control integrado e integral de los vectores y el análisis con base en el enfoque de riesgo. Se señalan las ventajas y desventajas de distintas opciones para el control de la transmisión vectorial y los insumos que requiere. Se realiza una comparación entre la estrategia convencional y una alternativa más moderna que adopta el trabajo con la comunidad escolar, y se proveen modelos de instrumentos para determinar el grado de riesgo de transmisión vectorial de T. cruzi y del riesgo de restablecimiento del vector en zonas donde previamente se había controlado la transmisión. Este primer capítulo trata también la gestión, desarrollo institucional, capacitación y manejo integrado de la enfermedad en los sistemas de salud centralizados y descentralizados, destacándose las características verticales de los antiguos programas de control de las grandes endemias (Chagas entre ellas) y el funcionamiento de los programas después de la descentralización acontecida en América Latina en décadas más recientes. Las prácticas y medidas que garantizan la calidad de las acciones de control de la transmisión vectorial recalcan la necesidad de sistematizar la investigación de las causas directas y subyacentes de los resultados insatisfactorios. Para ello se proporciona un algoritmo que facilita esa tarea y listas de verificación para determinar las fallas operativas y las condiciones ambientales que puedan haber afectado los resultados de las actividades del control químico del vector. Se recomiendan indicadores para la evaluación del proceso, los resultados, el desempeño y el impacto de los programas de control y la forma de obtenerlos. Por último, el capítulo incluye una propuesta modelo de control vectorial integral e integrado que tiene el respaldo de la experiencia y pericia recogida en varios países de América Latina. Se presentan ejemplos de los países del Cono Sur de América del Sur, además de los de Guatemala y Honduras, en Centroamérica, que se complementan con un análisis de las posibilidades y condiciones necesarias para replicarlos.

II. Vigilancia y participación comunitaria Con el objetivo de identificar las estrategias que ofrecen mejores resultados cuantitativos, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre vigilancia entomológica para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad. Se aplicó un protocolo estandarizado de búsqueda de documentos; de los 237 que describían intervenciones de control o vigilancia vectorial, 97 fueron incorporados a las evaluaciones cuantitativas y 140 utilizados como fuentes de información cualitativa. Los

métodos, resultados y conclusiones se presentan en detalle en el capítulo II de este documento y se resumen a continuación. Se determinó que el control vectorial tradicional es altamente eficaz, pero los vectores nativos vuelven rápidamente a infestar las viviendas tratadas, por lo cual se mantiene el riesgo de transmisión. La vigilancia entomológica permite monitorear y controlar este proceso, y la colaboración de los habitantes aumenta de forma notable la sensibilidad de la detección de focos de reinfestación. En situaciones con dificultades operativas especiales, la detección también mejora cuando la comunidad participa. La colaboración de los residentes en la detección y denuncia de infestaciones es altamente efectiva. Sin embargo, los datos sugieren que la aplicación de insecticidas por profesionales es la única estrategia eficaz para el control de vectores, por lo que los sistemas de vigilancia entomológica que combinan la denuncia de infestación por parte de los residentes con una respuesta oportuna por parte de los servicios de salud constituyen la mejor opción.

Dado que la enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser erradicada, la denuncia de focos de infestación por parte de los residentes es la forma más sencilla y directa de participación de la comunidad en la vigilancia entomológica. Sin embargo, estas estrategias deben enriquecerse, para lo cual es necesario ampliar y profundizar el diálogo entre los técnicos y las comunidades. Además de incorporar información sobre la realidad social, económica, cultural y ecológica de cada región, los sistemas de vigilancia entomológica deberán definir mecanismos de control de calidad en relación con objetivos claramente definidos. En particular, no se trata de eliminar la transmisión de la enfermedad, sino de conseguir que deje de ser un problema de salud pública. Toda estrategia de prevención debe evaluarse en relación con este propósito.

III. Tratamiento de la enfermedad El diagnóstico y tratamiento de la infección por T. cruzi se tratan en el capítulo III de esta publicación. Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento se incluye una sección sobre los conceptos básicos y la situación actual; las normas consensuadas por los especialistas, un sumario de la situación en cada país y una descripción de las principales técnicas y métodos. En cuanto al diagnóstico de las fases aguda y crónica de la enfermedad, se analizan las pruebas de laboratorio recomendadas y las virtudes y debilidades de los distintos métodos de diagnóstico. Asimismo, se incluye una sección sobre cómo atender las necesidades de los individuos que han sido debidamente diagnosticados con la infección por T. cruzi y un resumen de la forma en que se realiza el diagnóstico en cada país donde la enfermedad de Chagas es endémica. Por último, se describen las principales pruebas serológicas, tanto cualitativas como cuantitativas. El capítulo incluye recomendaciones específicas para mejorar y estandarizar el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad en todos los países, que se justifica por el número creciente de infecciones por vía oral en regiones no endémicas. Se sugiere, entre otras

cosas, educar a los maestros de la escuela primaria utilizando un contenido básico, y mejorar los currículos de todos los cursos de parasitología de las facultades de medicina, bioquímica y farmacia en relación con la infección por T. cruzi. Las recomendaciones específicas en relación con el diagnóstico señalan la necesidad de que todos los laboratorios de diagnóstico, tanto de fase aguda como crónica, así como los bancos de sangre, se suscriban a programas de control de calidad externos y sigan las buenas prácticas de laboratorio. Es necesario, además, que cada país tenga un laboratorio de referencia nacional acreditado para el diagnóstico de la fase aguda. El tratamiento del paciente con enfermedad de Chagas depende de que este sea sintomático o etiológico. Con respecto al primero, se discuten la cardiopatía chagásica, el megaesófago y el megacolon, y las opciones de tratamiento farmacológico y quirúrgico. Luego se analiza el tratamiento etiológico por medio de una breve reseña histórica y un análisis de la situación actual y las características de los tratamientos farmacológicos disponibles, entre ellas, costo, posología, indicaciones y contraindicaciones, reacciones adversas y seguimiento de los pacientes. Se resalta que, por consenso, el tratamiento etiológico en la fase aguda debe ser obligatorio, incluso para los pacientes con enfermedad de Chagas congénita y niños infectados de menos de 13 años de edad, pues hay evidencia de que se curan entre 60% y 100% de los casos. En las reuniones de las, Iniciativas Subregionales realizadas en 2010, que tienen al OPS como Secretaria Técnica, los países entienden que en relación a las indicaciones de tratamiento etiológico de la enfermedad, que todos pacientes infectados por Tripanosoma cruzi puede beneficiarse del tratamiento etiológico de Chagas, correctamente indicado, administrado y supervisado. Se debe tratar todo niño y/o adolescente infectado. El tratamiento etiológico de Chagas en adulto debe ser indicado por el médico tratante , toda vez que el diagnostico esté confirmado, estén garantizadas las condiciones para administrarlo adecuadamente y no existan contraindicaciones para el mismo. Se recomienda también que los servicios de salud estén organizados para derivar a las personas infectadas para que reciban atención especializada, y que se las proteja de la discriminación laboral. Cada país deberá tener un servicio especializado para la atención del paciente infectado con T. cruzi o chagásico, para así concentrar el esfuerzo y evitar la inútil y costosa peregrinación de estos enfermos por diversos centros de salud sin que sea solucionado su problema.

IV. Control de la transmisión de la enfermedad por transfusión En este capítulo se trata la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi debida a transfusión sanguínea, ya sea por falta de tamizaje serológico de la sangre donada o por que no se descartan las unidades positivas. Se analiza y expone en detalle la situación actual de la transmisión potencial de T. cruzi y otras enfermedades transmitidas por transfusión en los países de América Latina donde

la enfermedad de Chagas es endémica. También se discuten los avances logrados tanto en la disponibilidad de datos para evaluar la seguridad de la sangre de transfusión, como en la propia inocuidad de la sangre, haciendo hincapié en la colaboración de los países por medio de redes subregionales que han servido para promover las actividades relacionadas con la prevención de las infecciones de transmisión sanguínea.

El tema de la donación de sangre y las medidas para garantizar la disponibilidad de sangre segura está organizado en este capítulo en torno a sus elementos fundamentales, es decir: a) la responsabilidad de las autoridades de salud en la organización y gestión del sistema regulador; b) la industria, en relación con los materiales, reactivos y equipos de laboratorio necesarios para realizar las pruebas de detección de infecciones potencialmente transmitidas por la transfusión; c) los bancos de sangre y los elementos que contribuyen a su eficacia, eficiencia y costo-efectividad; d) los donantes, incluida la necesidad de convocar a la población en general para donar sangre voluntaria, gratuita y reiteradamente; su selección por medio de un cuestionario administrado antes de la donación para detectar antecedentes que pudieran afectar la seguridad de la sangre; las pruebas de tamizaje serológico de la sangre donada y la importancia de recalcar la responsabilidad del donante en cuanto a realizar una donación de carácter ético; e) el personal de salud y su capacitación, tanto en los aspectos éticos y técnicos de la donación propiamente tal como en relación con el uso de la sangre en cumplimiento de prácticas clínicas recomendadas y aceptadas, y f) el receptor de la sangre donada y su protección, especialmente en relación con los aspectos de control de calidad y evaluación del desempeño de los laboratorios que garanticen la calidad de la sangre y productos sanguíneos transfundidos. Luego de los elementos anteriores, en el documento se analiza en detalle la enfermedad de Chagas y el riesgo de adquirir una infección por Trypanosoma cruzi y cómo influye en él la prevalencia de la infección entre la población en general y la población de donantes, tanto en zonas endémicas como en las no endémicas. Se realiza también una estimación de las infecciones por T. cruzi transmitidas por transfusión y los cambios observados entre 1993 y 2007 en la Región de las Américas. Además, se estima el costo de prevenir la infección por T. cruzi en distintas circunstancias y se proponen las medidas que los bancos de sangre o instituciones especializadas en el tamizaje serológico de los donantes deberían consensuar e implementar para lograr la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión. Por último, se resumen los requisitos mínimos que debe cumplir un país para que se certifique la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión, entre ellos: • Que en los países endémicos se oficialice el concepto de que, debido a las migraciones internas, todo el territorio nacional debe considerarse de riesgo en relación con la transmisión de T. cruzi por transfusión; • Que sea personal capacitado el aplique la entrevista previa a 100% de los candidatos a donantes, con el fin de asegurar que estos entienden su responsabilidad ética de responder verazmente las preguntas; • Que se realice serología para el tamizaje a 100% de los donantes. No se transfundirá sangre completa ni componentes sanguíneos si los resultados de las pruebas de tamizaje son positivos o dudosos;

• Que se utilicen reactivos de diagnóstico de calidad probada y que se asegure la calidad interna de los equipos; procedimientos y reactivos diagnósticos y se mantengan registros completos de todas las actividades, verificados por visitas periódicas de auditoría; • Se dé capacitación continua del personal; y • Que sea obligatoria la participación en esquemas de evaluación del desempeño nacionales e internacionales con características apropiadas. Posibilidades futuras La Iniciativa de Bienes Públicos Regionales del Banco Interamericano de Desarrollo, que proporcionó la publicación de este conjunto de documentos para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina, espera que los países se apropien de los principales conceptos definidos en cada uno de los componentes con la finalidad de avanzar en el control de la enfermedad. También sería importante que organismos Internacionales como la Organización Panamericana de la Salud disponga de mecanismos para hacer el seguimiento de los logros obtenidos en la aplicación por los países del conjunto de recomendaciones y experiencias exitosas realizadas en los países.

Cap铆tulo I

Transmisi贸n vectorial de Trypanosoma Cruzi y su control Antonio Carlos Silveira1

1. Ex Director de la Divisi贸n de Enfermedad de Chagas y Coordinador de Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de Salud de Brasil y Consultor Independiente en Enfermedad de Chagas

I. RESUMEN EJECUTIVO Este documento se refiere al control de la transmisión vectorial del agente de la de la enfermedad de Chagas, Tripanosoma cruzi. Contiene un resumen de las bases epidemiológicas que sustentan el control de la transmisión por esa modalidad y las expectativas que se puede tener acerca de su control, incluido un análisis de los obstáculos para lograrlo y de las oportunidades para interrumpir la transmisión al reducir el contacto del vector con el ser humano. También se señalan las características de los vectores y sus hábitos invasivos según se trate de insectos autóctonos o alóctonos. En la segunda sección se analizan las técnicas de control, al igual que sus usos y limitaciones, con una descripción de las ventajas y desventajas del control químico y el control físico. Se señalan también las condiciones requeridas por ambos métodos y se describen los productos y métodos utilizados para el rociado y sus características, incluidas su toxicidad y eficacia. La tercera sección se refiere a las etapas del control, es decir, las fases preparatoria, de ataque y de vigilancia. La cuarta sección va al detalle del control, con un análisis de estrategias, métodos y funcionamiento, con hincapié en el control integrado e integral de los vectores y el análisis con base en el enfoque de riesgo. Se señalan las ventajas y desventajas de distintas opciones para el control de la transmisión vectorial y los insumos que se requieren para lograr los resultados esperados. Se realiza una comparación entre la estrategia convencional y una alternativa más moderna que adopta el trabajo con la comunidad escolar. Se proveen modelos de instrumentos para determinar el grado de riesgo de transmisión vectorial de T. cruzi y del riesgo de restablecimiento del vector en zonas donde previamente se había controlado la transmisión. La gestión, desarrollo institucional, capacitación y manejo integrado de la enfermedad en los sistemas de salud centralizados y descentralizados figura en la quinta sección, en la que se destacan las características verticales de los antiguos programas de control de las grandes endemias, la enfermedad de Chagas entre ellas, y el funcionamiento de los programas a partir de los procesos de descentralización acontecidos en América Latina en décadas más recientes. En la sexta sección se analizan las prácticas y medidas que garantizan la calidad de las acciones de control de la transmisión vectorial, destacándose la necesidad de sistematizar la investigación de las causas directas y subyacentes de los resultados cuando no son satisfactorios. Para ello se proporciona un algoritmo que facilita esa tarea. Se sugieren también listas de verificación para determinar las fallas operativas y las condiciones ambientales que puedan haber afectado los resultados de las actividades del control químico del vector. Los indicadores recomendados para la evaluación del proceso, los resultados, el desempeño y el impacto de los programas de control se presentan en la séptima sección, al igual que los numeradores y denominadores de cada indicador y la forma de obtenerlos.

La octava sección es en sí una propuesta modelo de control vectorial integral e integrado que tiene el respaldo de la experiencia y pericia recogida en varios países de América Latina. Se presentan ejemplos de los países del Cono Sur de América del Sur, además de los de Guatemala y Honduras, en Centroamérica, que se complementan con un análisis de las posibilidades y condiciones necesarias para replicarlos.

II. INTRODUCCIÓN El control de la enfermedad de Chagas, como el de cualquier enfermedad transmisible, comprende diferentes niveles: • la prevención primaria, en el período prepatogénico o anterior a la infección, incluidas las acciones de promoción y protección específicas; • la prevención secundaria, en el período patogénico precoz, con intervenciones para eliminar o limitar el daño; • la prevención terciaria, en la fase patogénica avanzada, para la recuperación o compensación del daño. 22

En el período prepatogénico, las acciones de control se dirigen a la relación entre los individuos susceptibles y el ambiente. En la etapa patogénica, las acciones se concentran en las alteraciones que afectan al huésped. El medio ambiente que contiene las condiciones y el medio interno donde se expresa la enfermedad son dos dominios consecutivos que interactúan entre sí (1). El mecanismo original de transmisión de la infección humana por Trypanosoma cruzi es vectorial. Hay varias especies de la subfamilia Triatominae (Hemiptera: Reduviidae) que actúan como vectores o son potencialmente vectores de la infección. El control de la transmisión vectorial es una forma de prevención primaria, es decir, antecede a todas las demás. Los otros mecanismos de transmisión dependen, en alguna medida, de la participación anterior del vector, por lo cual la transmisión vectorial debe tener precedencia y prioridad.

II.1. Bases epidemiológicas del control vectorial Con base en las restricciones epidemiológicas y tecnológicas existentes podría concluirse que la enfermedad de Chagas es muy poco susceptible al control. Desde el punto de vista epidemiológico, la limitación inicial depende del hecho de que la enfermedad es primariamente una enzootia. A eso se suman otras condiciones: la diversidad de reservorios animales existentes (domésticos y silvestres), que son fuentes de infección potenciales, y la escasez o ausencia de manifestaciones clínicas de la infección aguda. Se agregan también los factores determinantes de naturaleza económica y social que influyen en la enfermedad, sobre los cuales las intervenciones sanitarias, en principio, no tienen ninguna influencia ni eficacia.

Por otra parte, la tecnología disponible para el control de la transmisión parecería ser insuficiente. No existen vacunas para proteger a la población humana por inmunización ni medicamentos que puedan usarse en gran escala para promover el agotamiento de las fuentes de infección, al menos de aquellas representadas por la persona infectada. La única posibilidad de controlar la transmisión natural es reduciendo o suprimiendo las oportunidades de contacto entre el vector y el ser humano. En la práctica, esa única opción muestra un alto grado de eficacia, pese a parecer insuficiente. Esa eficacia depende de algunos atributos propios de los insectos vectores, vale decir, sus peculiaridades biológicas y de comportamiento, a saber: • Escasa movilidad y poca capacidad de dispersión activa, o sea, mucha estabilidad de las poblaciones domiciliadas; • La reposición de la población es lenta, ya que, en promedio, las nuevas generaciones se desarrollan en un año aproximadamente; y • Todos los estadios evolutivos del vector se encuentran presentes simultáneamente en el mismo ecotopo (2).

II.2. NIVELES ESPERADOS DE CONTROL La enfermedad de Chagas se caracteriza por una gran diversidad de situaciones epidemiológicas que son producto de la variedad de vectores y reservorios que sirven de fuentes de infección potenciales. En ese panorama epidemiológico, es importante distinguir los ciclos enzoótico y domiciliario de la transmisión. El riesgo de que las personas se infecten es muy diferente entre uno y otro ciclo, así como son distintas las posibilidades de llevar a cabo intervenciones de control y su eficacia. Una limitación inicial del control de la enfermedad de Chagas es su carácter enzoótico que hace que la transmisión natural no pueda controlarse. El ciclo silvestre, con la circulación de Tripanosoma cruzi entre reservorios, seguirá ocurriendo con la participación de vectores diversos. La infección humana, aunque episódica o accidental, será siempre una posibilidad. La enfermedad de Chagas no se puede erradicar (3,4). Para el control del vector domiciliado debe considerarse desde un inicio la importancia de las especies presentes o las especies que intervienen en la transmisión de la infección en el ambiente domiciliario. Asimismo, debe tenerse en cuenta el grado de vulnerabilidad de las diferentes especies a las medidas de control. Las especies serán más vulnerables cuanto mayor sea su adaptación a la vivienda humana. La eliminación de un vector de un área determinada depende fundamentalmente de que la especie sea invasiva o introducida y, como tal, estrictamente domiciliada. En el caso de vectores autóctonos, importa distinguir los que colonizan de los que no colonizan la vivienda. Además, desde el punto de vista del control, en el caso de especies autóctonas, la capacidad vectorial podrá ser muy variable, dependiendo de la antropofilia que, a su vez, es una condición determinante de la frecuencia de formación de colonias intradomiciliarias.

Cuadro 1.1.

En el cuadro I.1, a continuación, se categorizan las especies de vectores según su diferente grado de domiciliación, importancia epidemiológica, vulnerabilidad y grado de control máximo al que se podría pretender con la tecnología disponible. Categorización de los vectores de la enfermedad de Chagas, según especie, tipo, vulnerabilidad al control y grado máximo de control Especie de vector

Introducida

Género y especie

Vulnerabilidad

Grado máximo de control

Triatoma infestans (Cono Sur) Rhodnius prolixus (Centroamérica)

Plena

Eliminación

Triatoma dimidiata

Parcial

Agotamiento de la colonización intradomiciliaria

Triatoma sordida

Parcial

Impedimento de la colonización intradomiciliaria

Limitada

Impedimento o restricción de las posibilidades de ingreso al domicilio

Autóctona Con capacidad vectorial comprobada (colonizan frecuentemente el interior de los domicilios)

Con capacidad vectorial limitada (predominantemente peri-domiciliares, esporádicamente colonizan el interior de los domicilios) Con capacidad vectorial muy limitada (hallazgo eventual en el ambiente domiciliar, sin colonización)

Varios

En términos prácticos, el interés de distinguir entre las especies introducidas y las autóctonas radica en el hecho de que la oportunidad de reinfestación es desigual, y que esa desigualdad tiene varios orígenes. Este es un factor determinante del grado de control que se podrá alcanzar. Así, tanto para las especies introducidas como para las nativas, el control de la transmisión es viable, pero el grado de control de los vectores que se pueda lograr no será el mismo. En el caso de especies exclusivamente domiciliadas, la reinfestación de una unidad domiciliaria solamente podrá darse desde otros ecotopos artificiales existentes en la zona o por su reintroducción a partir de focos geográficamente distantes. Las especies autóctonas pueden invadir y colonizar reiteradamente el domicilio desde el ambiente silvestre próximo. Esa diferencia de condición implica que las especies introducidas y totalmente domiciliadas sean pasibles de eliminación y las autóctonas, no. El grado máximo de control vectorial que se puede lograr en el caso de especies autóctonas es la extinción de colonias intradomiciliarias por medio del tratamiento

químico con insecticidas, además de impedir que se formen nuevas colonias por medio del establecimiento y manutención de una vigilancia entomológica estricta. Suponiendo que la convivencia del ser humano con el vector sea un requisito necesario para la transmisión domiciliaria o, más exactamente, para que haya un riesgo continuado de transmisión (en función de las dificultades inherentes al propio mecanismo de transmisión) (5) la ausencia de colonias del vector en el interior de la casa podría representar el corte de la transmisión o su transformación en un evento fortuito o accidental. En el caso de vectores visitantes que invaden con mayor o menor frecuencia el domicilio, solo se podrán reducir las posibilidades de invasión por medio de la protección física de las viviendas. No obstante, no hay cómo interferir de forma razonable o ecológicamente aceptable con los ecotopos naturales y el ciclo enzoótico de transmisión.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTAL DE CONTROL: APLICACIÓN, USOS Y LÍMITES El control vectorial se lleva a cabo por medios químicos y físicos. El control químico consiste en el uso sistemático y regular de insecticidas de acción residual en viviendas infestadas por triatominos. El control físico, por otra parte, se realiza por medio de reparaciones o reconstrucción de las viviendas infestadas o de aquellas que puedan albergar insectos vectores. Algunas veces, por la naturaleza del tipo de intervención, se designa al control químico como ofensivo y al control físico como defensivo. En el pasado hubo cierta propensión a promover el control físico en detrimento del control químico, como si ambos fuesen excluyentes entre sí, con el argumento de que el uso de insecticidas ofrecía resultados meramente transitorios y era dañino para el ambiente. Con el desarrollo de productos menos tóxicos para el ser humano y el medio ambiente y especialmente al haberse demostrado que el control químico en muchas situaciones lograba interrumpir rápidamente la transmisión de la enfermedad de Chagas, ese tema pasó a ser un falso dilema. Las intervenciones químicas y físicas pueden tener indicaciones específicas y, en otros casos, pueden ser complementarias.

III.1. CONTROL QUÍMICO Desde mediados del siglo pasado, cuando surgió un nuevo insecticida clorado, el hexaclorociclohexano (HCH), se dispone de tecnología comprobadamente eficaz para el control de triatominos en el ambiente domiciliario. Desde un inicio ese producto mostró ser altamente letal para los insectos en pruebas de laboratorio (6). Posteriormente, en ensayos de campo realizadas en Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Venezuela (7-9), se comprobó su eficacia para el control de poblaciones domiciliadas de vectores. La concentración de isómero gama, ingrediente activo del insecticida, en el producto original (Gamexanne P

530) era de solo 3%, pero en la ejecución de actividades extensivas de combate a los vectores, su concentración pasó a ser de hasta 30%. Otros insecticidas del mismo grupo de clorados, como el dieldrin, y de otros grupos químicos, como carbamatos y fosforados, se ensayaron posteriormente y se aplicaron en rociados domiciliarios y peridomiciliarios en menor escala. En la elección de los productos de fumigación, inicialmente importaba su acción residual, propiedad considerada indispensable; la facilidad de manipulación y aplicación, y su toxicidad, que debía ser alta para los triatominos y lo más baja posible para los seres humanos y animales domésticos. La toxicidad de esa generación de productos, en especial de los clorados, fue la causa de la oposición a hacer un uso más prolongado de insecticidas. Por otra parte, los resultados obtenidos con las primeras campañas de control químico de los vectores, que eran de alcance limitado y sin continuidad, contribuyeron a desacreditar la eficacia de ese tipo de intervención: los resultados parecían ser precarios o transitorios. El desarrollo de piretroides de sintéticos y su introducción a las operaciones de rutina de los programas de control a partir de 1980 (10) fue decisivo para el perfeccionamiento de las acciones de control. Su toxicidad menor para el ser humano y sobre todo su acción insecticida potente aunadas a propiedades repelentes fueron una ganancia importante con respecto a la calidad (11,12).

Los triatominos, debido a su tigmotaxia, suelen alojarse en contacto con las paredes y otros sustratos; la acción insectífuga de los piretroides obliga a los insectos a desalojarse y entrar inevitablemente en contacto con el insecticida, que al ser muy eficaz, consigue rápidamente la limpieza de las viviendas infestadas. La eficacia de la respuesta y la estabilidad del grado de control alcanzado dependen fundamentalmente de dos condiciones básicas: la continuidad temporal y la contigüidad espacial, es decir, el tratamiento químico domiciliario debe ser continuo mientras sea necesario y las áreas intervenidas, contiguas y crecientes. Si se cumplen estos requisitos, es posible conseguir la interrupción de la transmisión vectorial en el domicilio, salvo circunstancias excepcionales que hagan que la infestación persista. La periodicidad de las intervenciones y su cobertura dependen de los objetivos. Se acepta como norma (13,14) que en un inicio se realicen por lo menos dos ciclos integrales de rociado, selectivos por localidad infestada. La localidad se selecciona luego de una investigación entomológica que sirve de línea de base para futuras evaluaciones de impacto. Para los ciclos subsiguientes se pueden adoptar diversas opciones: 1) el tratamiento selectivo por unidad domiciliaria infestada, detectada en investigaciones posteriores a los dos ciclos iniciales de tratamiento, que sirve también para una primera verificación de los resultados; 2) las unidades domiciliarias infestadas y las vecinas a ellas; 3) las unidades domiciliarias positivas a vectores y las que se encuentren en un radio determinado en metros (de forma bastante variable y arbitraria), o 4) las viviendas infestadas y aquellas que en la localidad sean más vulnerables a la infestación o reinfestación. Desde los inicios del control químico vectorial la selectividad del rociado fue un asunto discutible (15). Por ejemplo, ¿en qué situaciones sería recomendable hacer el tratamiento de toda una localidad o grupo de localidades? ¿En qué situaciones se podría limitar el rociado a la vivienda efectivamente infestada? Una propuesta exagerada en ese sentido fue la que

se realizó a modo de experimento y que consistió en aplicar insecticida solo en los sitios de las casas donde había alimentos para los triatominos, es decir, en dormitorios y locales de abrigo de animales domésticos (16). Al respecto, es necesario reiterar que el alcance del rociado depende, ante todo, del nivel de control de la especie de vector que se espera lograr. Siempre que se busque eliminar el vector — en el caso de especies introducidas (alóctonas) — por seguridad, el tratamiento debe ser extendido y amplio, especialmente si se considera la posibilidad de que haya viviendas falsas negativas. Las especies autóctonas no se pueden eliminar, pero sí se puede lograr una supresión duradera de las colonias intradomiciliarias. En estos casos, la existencia ocasional de unidades domiciliarias falsas negativas no tendrá la misma repercusión en las metas establecidas ni en los riesgos de transmisión al ser humano. Además, entre las especies autóctonas hay que distinguir aquellas que colonizan el interior de las casas con frecuencia de las que lo hacen rara vez. Con base en el cuadro I.1, en el cuadro I.2 se puede establecer la extensión del rociado inicial, llamado también fase de ataque, en función de la especie o las especies del vector que se encuentren presentes.

Especie de vector

Género y especie

Extensión del rociado inicial

Introducida

Triatoma infestans (Cono Sur) Rhodnius prolixus (Centroamérica)

Selectivo por localidad (idealmente doble, con intervalo de seis meses a un año)

Triatoma dimidiata

Selectivo por localidad

Triatoma sordida

Selectivo por unidad domiciliaria

Varios

Ninguno (al menos que se compruebe colonización domiciliaria incipiente, en cuyo caso se recomienda el tratamiento selectivo por unidad domiciliaria colonizada)

Autóctona • Con capacidad vectorial comprobada (colonizan frecuentemente el interior de los domicilios) • Con capacidad vectorial limitada (predominantemente peridomiciliarias, esporádicamente colonizan el interior de los domicilios) • Con capacidad vectorial muy limitada (hallazgo ocasional en el ambiente domiciliario, sin colonización)

Cuadro 1.2.

Extensión del rociado inicial (de ataque) según la especie de vector, su importancia epidemiológica y el grado de control potencialmente factible

En el caso de infestaciones mixtas por especies introducidas y autóctonas, deberá seleccionarse el rociado más amplio. Cumplida la fase de ataque, es indispensable que se obtengan datos entomológicos para evaluar los resultados, que suelen ser desiguales. Este hecho es absolutamente previsible, dadas las distintas variables que influyen y que no siempre se pueden controlar. Según las normas de cada país, se observa que luego de la fase de ataque, las actividades se designan, en algunos casos, como etapa de consolidación y, en otros, de vigilancia. Independientemente del nombre, esta es la fase operativa, en la que se seguirá llevando a cabo el rociado en áreas con infestación persistente o focal identificadas por la evaluación realizada después del rociado inicial. En las localidades donde se haya identificado infestación persistente habrá que investigar más allá. Para ello se propone el algoritmo que se presenta en el diagrama 2, sobre el seguimiento y evaluación de las operaciones e investigación de los resultados insatisfactorias del control químico vectorial.

Los focos residuales de infestación en áreas bajo vigilancia constituyen un elemento crítico para definir el grado de selectividad del rociado con insecticidas. Al menos supuestamente, la infestación y densidad de las poblaciones del vector serán mínimas y, por ello, difíciles de detectar. ¿Qué es lo que se deberá tratar? ¿La vivienda? ¿Las viviendas existentes en un radio de 200 metros? ¿100 metros? Se han establecido diferentes perímetros a partir del foco índice. En principio, toda actividad de control químico de los vectores descansa en los datos de entomología, que determinan la presencia o ausencia del vector en la vivienda. Encontrar el vector depende fundamentalmente de la densidad de su población. Las técnicas de investigación entomológica del domicilio disponibles son poco sensibles cuando se trata de detectar unos pocos ejemplares. Tanto es así, que desde hace algún tiempo se están buscando métodos más eficaces; actualmente, se están usando cintas con ambas caras adhesivas y diversas trampas con compuestos atrayentes (feromonas) (17-19). Las localidades con infestación residual podrán ser muy distintas, lo cual no se tomará en cuenta, siempre y cuando se defina previamente la extensión del rociado y que este se haga de la misma manera en una determinada extensión. Para darle alguna racionalidad al rociado en esta fase de las operaciones, la primera variable que debe tomarse en cuenta es la especie del vector. Para las especies autóctonas con capacidad de colonización y de transmisión conocidas, el rociado podrá limitarse a las unidades domiciliarias positivas, especialmente aquellas en las que hayan persistido o se hayan repuesto colonias intradomiciliarias. En el caso de las especies alóctonas susceptibles de eliminación y, por lo general, con gran capacidad vectorial (aunque algunas tienen función antropofílica limitada y no actúan como vectores de importancia humana, por ejemplo, la especie Triatoma rubrofasciata), habrá que definir la estrategia a partir de algunas características del proceso de infestación

y reinfestación y de la dispersión del vector, siempre que las decisiones se justifiquen técnicamente. Es imprescindible tomar en cuenta la infestación en la localidad, el tipo predominante de vivienda y su distribución espacial. En el cuadro I.3 figuran las diferentes posibilidades de combinación de esas variables, para a partir de ahí, determinar el alcance que debería tener el rociado. Para clasificar las tasas de infestación en bajas, moderadas o altas en una localidad determinada, es necesario tomar en consideración el promedio conocido para ese municipio, región o país (en ausencia de ese dato, se puede usar una estimación); la vulnerabilidad de las viviendas, que depende fundamentalmente de sus condiciones físicas, proximidad a aquellas que se sabe que están infestadas y la disponibilidad de alimentos para los triatominos. La distribución espacial de las casas se determinará por simple observación en el terreno. Con base en estos criterios, la aplicación de insecticidas se adecuará a los riesgos efectivamente existentes, tratando de compensar la sensibilidad limitada de los métodos de investigación entomológica domiciliaria, particularmente en zonas con infestación focal.

Infestación (en la localidad)

Tipo predominante de viviendas

Distribución espacial de las viviendas

Conducta de rociado

Dispersas

Selectivo por unidad domiciliaria

Concentradas

Selectivo por unidad domiciliaria + unidades domiciliarias vulnerables

Vulnerables Baja

Selectivo por unidad domiciliaria

Refractarias

Vulnerables Mediana

Dispersas

Selectivo por unidad domiciliaria + unidades domiciliarias vulnerables

Concentradas

Integral localidad Selectivo por unidad domiciliaria

Refractarias Vulnerables Alta refractarias

Dispersas

Integral localidad

Concentradas

Integral localidad selectivo por unidad domiciliaria + unidades domiciliarias vulnerables

Cuadro 1.3.

Extensión del rociado en localidades con infestación focal por especies de vectores introducidos que tengan como meta su eliminación

La técnica de aplicación domiciliaria de insecticidas de acción residual para el control de los vectores de la enfermedad de Chagas tiene ciertas peculiaridades con respecto a la utilizada contra vectores de otras enfermedades; estas diferencias a menudo se ignoran en la práctica. El rociado para el control de la enfermedad de Chagas debe observar rigurosamente lo siguiente: • Extensión: debe abarcar toda unidad domiciliaria (dentro y fuera de la vivienda) y cubrir todos los sitios de refugio potencial de los vectores; • Intensidad: debe ser como un baño a la vivienda, que incluya un repaso final en el que se descargue el insecticida en los escondites preferidos por los insectos, tales como grietas en las paredes y lugares cercanos a las fuentes de alimentación existentes. En el caso del rociado para Chagas, la concentración del principio activo/m2 de superficie tratada, que depende de cada insecticida en particular con base en su DL 50 es, una definición teórica, ya que en la práctica corresponderá a la concentración mínima exigida. En la actualidad, los productos que han sido debidamente probados (en las dosis finales indicadas) y que llevan más tiempo en uso son: deltametrina, 25mg/m2; lambda-cialotrina, 30mg/m2; ciflutrina, 50mg/m2; cipermetrina, 125mg/m2; beta-ciflutrina, 25 mg/m2, y alfacipermetrina: 50 mg/m2. Las formulaciones recomendadas son el polvo diluido en agua, microcápsulas o suspensión concentrada, dado que su acción residual es más duradera o porque presentan ventajas operativas o por ambas razones (20). 30

III.2. CONTROL FÍSICO La colonización vectorial de la vivienda solo se da cuando ella ofrece abrigo y alimentación a los insectos. La casa construida con materiales que se deterioran fácilmente o mal conservada es vulnerable a los vectores y su proliferación. Asimismo, el peridomicilio, con sus anexos y otros sitios que pueden albergar triatominos, presentan condiciones que favorecen el ingreso de los vectores a la vivienda, siempre y cuando haya suficiente disponibilidad de alimentos para ellos. En la caracterización del riesgo de infestación y definición del mejor tipo de manejo físico para la vivienda deben tenerse en cuenta la especie del vector, su valencia ecológica1 (capacidad de una especie de poblar, vivir a interactuar en diferentes ambientes) y eclecticismo alimentario. El control físico puede referirse a una medida de promoción o de protección específica, según el alcance y los propósitos con que se implemente. El mejoramiento de la vivienda frecuentemente requiere la sustitución o la reconstrucción casi completa y muchas veces no incluye el peridomicilio; tampoco toma en cuenta características específicas de la transmisión de la enfermedad ni particularidades del riesgo relacionadas con los hábitos y comportamiento de los vectores. En consecuencia, no es una medida de protección específica, aunque puede contribuir en grado variable al control. Esta es una medida de promoción, no solo de las condiciones sanitarias, sino de las propias condiciones de vida de las poblaciones 1. Capacidad de una especie de poblar, vivir a interactuar en diferentes ambientes.

beneficiadas. Su alcance trasciende el control de una enfermedad en particular e incluso lo rigurosamente sanitario (4). El control físico debe entenderse como medida específica de control, según determinadas particularidades o coyunturas locales relacionadas con el riesgo de infestación domiciliaria. Por ejemplo, las mejorías localizadas de la vivienda comprenden el remplazo de los techos para el control de especies del género Rhodnius o la colocación de pisos donde haya especies que se pueden mimetizar con el suelo (Triatoma dimidiata) e, incluso, la sustitución de cercas de palo o caña en corrales (Triatoma brasiliensis y otros). También son medidas de control el arreglo sencillo del peridomicilio por medio de limpieza y reordenamiento espacial de anexos, alejándolos de la casa. Es importante determinar qué tipo de abordaje se debe usar para el control físico cuando a) el patrón de transmisión es habitual, es decir, presupone que la colonización domiciliaria es un producto del contacto reiterado de las personas con el vector, lo que a su vez es condición para que haya riesgo de transmisión permanente o b) la transmisión ocurre sin colonización, a través de visitas recurrentes o episódicas de ejemplares adultos del vector a la casa. En la última situación el control físico puede ser la única intervención y se realiza creando barreras mecánicas que eviten el ingreso de triatominos u ordenando el ambiente extradomiciliario en el perímetro inmediato de la vivienda. Aunque el mejoramiento de la vivienda pudiera considerarse una estrategia preferencial — a pesar de las limitaciones señaladas — ya que significaría un cambio duradero o definitivo de los factores que condicionan la transmisión domiciliaria de la endemia chagásica, su adopción universal como medida de control tiene restricciones. El obstáculo principal es de naturaleza económica, dada la extensión del área de riesgo y la magnitud de los recursos que requeriría aplicar esta medida. Existe también la cuestión de la tenencia de la tierra, que con frecuencia no es de la población que sería directamente beneficiaria. Pese a estas limitaciones, hay indicaciones muy precisas para el control físico, aparte de lo dicho acerca de los vectores visitantes. En zonas donde prevalecen vectores autóctonos, con focos silvestres de alta densidad y gran capacidad invasiva, se recomienda mejorar la vivienda y el peridomicilio, siempre que se disponga de los medios para ello. Aun cuando el control químico pueda ser suficiente para eliminar los vectores estrictamente domiciliarios, se observan reiteradamente focos persistentes de infestación, principalmente en el peridomicilio, que exigen medidas específicas de control físico en el amplio sentido de la estrategia, que abarque diferentes tipos de intervención. Otras veces, no se realizan refacciones físicas en la vivienda, pero sí arreglos del ambiente domiciliario, como la eliminación de nidos de aves; la ubicación adecuada de las cosechas; el aislamiento de animales domésticos, o el distanciamiento de los anexos que les sirven de abrigo, por ejemplo, gallineros, corrales y otros. Como intervención específica de control de la transmisión vectorial de la infección chagásica, el control físico la mayoría de las veces complementa el control químico (Cuadro I.4). Siempre que el vector esté instalado en las habitaciones y constituya colonias

domiciliarias, se recomienda su eliminación por medio de insecticidas, dada su acción rápida y menor costo. De la misma forma en que se plantea la determinación de la extensión del rociado, es decir, utilizando el diagrama que categoriza a los vectores y su vulnerabilidad al control químico, se podrán definir las aplicaciones y prioridades para el control físico. Si se trata de especies introducidas y estrictamente domiciliarias, hay fundamentos técnicos y experiencia adquirida en la lucha contra las especies Rhodnius prolixus en América Central y Triatoma infestans en el Cono Sur, que indican que en las áreas infestadas se puede lograr la interrupción de la transmisión e incluso la eliminación completa de los vectores, a corto o mediano plazo, con el control químico sistemático. El control físico en estos casos estaría destinado a aquellas áreas en que se demuestre la persistencia de la infestación, aún después de haberse comprobado que la aplicación de insecticidas se haya hecho con rigor técnico.

Cuadro 1.4.

Por otra parte, no todas las causas de persistencia de los focos de infestación requieren intervenciones de control físico. Por ejemplo, cuando se comprueba que el vector es resistente al insecticida, puede sustituirse el producto o volverse a tratar el área con las correcciones necesarias, siempre y cuando haya pruebas de que el insecticida aplicado sufrió inactivación rápida e inesperada.

Indicaciones para el control físico de los vectores de la enfermedad de Chagas, según especie de vector y eficacia conocida del control químico Control químico

Control físico

Especie de vector

Eficacia (suficiencia)

Nivel de control esperado

Aplicación

Introducida

Plena

Eliminación

Imprescindible o complementar en áreas de infestación persistente

Parcial

Eliminar la colonización intradomiciliaria

Complementar en áreas de reinfestación reiterada

• Con capacidad vectorial limitada (predominantemente peridomiciliarias, esporádicamente colonizan el interior de los domicilios)

Parcial

Evitar la colonización intradomiciliaria

Limitada o prescindible

• Con capacidad vectorial relativa (por visita)

Limitada

Mínimo

Imprescindible

NATIVA • Con capacidad vectorial comprobada (colonizan frecuentemente el interior de los domicilios)

Para especies nativas caracterizadas por gran valencia ecológica y que se encuentran dentro del domicilio, en el peridomicilio y en sus ecotopos selváticos primarios, existe otra condición que puede determinar la necesidad de realizar acciones no relacionadas con el control físico. La reinvasión de las casas, del peridomicilio o ambos puede originarse en el ambiente silvestre. Frecuentemente la reinfestación se produce por el acopio y uso de materiales que favorecen la presencia de una determinada especie de vector en la casa o sus anexos. En esos casos las intervenciones serán puntuales. Dependiendo de la capacidad vectorial de una especie autóctona, se debe evaluar la necesidad y conveniencia de realizar grandes cambios estructurales a la vivienda, ya que podrían no justificarse si el riesgo de transmisión fuera muy bajo. En el caso de especies visitantes que no colonizan la vivienda ni el peri-domicilio, se recomienda utilizar como indicador primario de su importancia epidemiológica la tasa de visita (21). Además de la frecuencia del ingreso del vector a la vivienda, habrá que conocer las tasas de infección natural de los vectores; la densidad de los focos naturales de proveniencia,y su proximidad a las casas; la permeabilidad o vulnerabilidad de las viviendas de la zona, y la viabilidad de instalar barreras físicas que impidan la visita. En relación con el control de las especies visitantes, existe una propuesta concreta para la especie Rhodnius pallescens (22), que aquí se recomienda ajustar, que comprende: • Tipificación de las viviendas: las viviendas pueden presentar condiciones muy diversas, desde casas bien acabadas y conservadas (tipo 1) hasta otras con paredes incompletas y sin continuidad (tipo 2). En el primer caso, la invasión del vector puede ocurrir solamente por las aberturas (ventanas o puertas). En las de construcción precaria, no hay impedimento físico para el ingreso del vector, dejándolas absolutamente vulnerables a las visitas de ejemplares adultos de los vectores a partir de sus focos silvestres. Será conveniente obtener información sobre el tipo de material de construcción (paredes, techo, piso), existencia o no de peridomicilio, oferta de alimento en el peridomicilio y distancia aproximada entre la casa y los focos naturales más próximos. • Investigación entomológica domiciliaria y peridomiciliaria por el método hora/hombre por personal previamente adiestrado, que busque confirmar efectivamente la ausencia de colonización. • Determinación de la frecuencia de las visitas una vez que se compruebe que no hay colonización por medio de: a) la observación directa realizada por personal institucional durante la noche, por un tiempo preestablecido, por ejemplo, una hora/vivienda durante cinco días consecutivos, en la que se recolectan ejemplares de triatominos y b) la notificación de la presencia de vectores por la población que ha sido instruida previamente sobre la necesidad de recolectar los ejemplares en bolsas plásticas durante un período preestablecido. • Con referencia al control propiamente tal se propone: o para casas tipo 1, colocar mallas en ventanas y otras aperturas de la vivienda. Se

recomienda el empleo de malla fina para proteger la casa del ingreso de otros insectos. Es indispensable que la población acepte la medida, para lo cual debe haber sido debidamente informada. o para casas tipo 2, instalar cortinas o telones impregnados con insecticidas o sin ellos. Para complementar, podría hacerse rociado de protección con piretroides, especialmente para las casas tipo 2. El rociado deberá cubrir todas las superficies tratables con insecticida. Dado que los piretroides tienen acción repelente, podrían en alguna medida evitar la invasión de los insectos, aunque solo transitoriamente. En la hipótesis de que se verifique colonización domiciliaria en alguna casa en algún momento, toda la unidad, incluido el peridomicilio, deberá ser tratada con insecticida piretroide, siguiendo los métodos y rutinas ya estandarizadas.

La controversia conceptual acerca de lo que es control físico y control mecánico se debe a que, rigurosamente hablando, aquí se estaría designando como físico a lo que en realidad es control mecánico. El control físico utiliza agentes como temperatura, humedad, insolación, foto período o radiaciones diversas en intensidades letales contra los vectores. Sin embargo, en salud pública, no se utilizan esas técnicas, dado que su manipulación debe darse en ambiente cerrado. Por lo tanto, las expresiones control físico y control mecánico se usan por lo general indistintamente (23). En este documento se ha optado por llamar control físico a todas las medidas corrientes de control de triatominos, aunque ello sea conceptualmente discutible.

IV. ETAPAS DEL CONTROL El modelo convencional de control vectorial se ordena en etapas sucesivas de operación, cuyo inicio, alcance y tiempo de ejecución dependen de la información obtenida y de los resultados de la fase inmediatamente anterior. Ese modelo, que con pequeñas variaciones ha sido históricamente común a todos los programas de control de endemias transmitidas por vectores, se caracteriza por el fraccionamiento de las acciones en tres fases: preparación, ataque y vigilancia. En el caso de los programas de control vectorial de la enfermedad de Chagas, el método clásico comprende: • La fase preparatoria, que consiste en el reconocimiento geográfico de la zona y la construcción de líneas de base entomológicas (casa por casa) y, a veces, serológicas. Esta tiene por objeto determinar el área endémica o con riesgo de transmisión vectorial; • La fase de ataque, en la que se realiza el rociado masivo con insecticidas de acción residual, más o menos selectivo, de localidades o unidades domiciliarias infestadas; • La fase de vigilancia, que tiene por objeto el control vectorial y consiste fundamentalmente en la detección de focos residuales de infestación a través de la búsqueda activa por muestreo o notificación por la población o ambas.

V. ALTERNATIVAS ESTRATÉGICAS, METODOLÓGICAS y OPERATIVAS La magnitud de los recursos que requiere el desarrollo pleno de las actividades de control vectorial es su limitación principal. Esto se debe a la gran extensión de las zonas de transmisión o de las áreas con riesgo de que se restablezca la transmisión después de haberse interrumpido, que han llevado a desarrollar y ensayar métodos alternativos y operaciones diversas, con mayor o menor éxito. El modelo clásico de control descrito en párrafos anteriores tiene como primer y gran inconveniente la necesidad de identificar las áreas que se ha de intervenir por medio de encuestas entomológicas extensas o a veces censos casa por casa, que utilizan horas/persona. Este método casi siempre abarca más de lo necesario, tiene un alto costo y toma mucho tiempo, generando desperdicio de dinero y tiempo. Otra desventaja surge del fraccionamiento del método en etapas que se llevan a cabo de forma aislada y con actividades exclusivas, de modo que pueden ignorarse aspectos de interés para el control de la enfermedad, por ejemplo, la presencia de casos que podrían recibir tratamiento. En estas circunstancias se argumenta que solo se justifica el tratamiento después de haber controlado la transmisión vectorial, lo cual es cuestionable, sobre todo, porque el tratamiento se posterga. Existen actualmente dos nuevos modelos de intervención propuestos, que han sido debidamente ensayados y validados y que podrían difundirse y aplicarse ampliamente. Ambos podrán: a) proporcionar mayor racionalidad a las actividades de control vectorial; b) reducir los costos; c) dar viabilidad a las actividades en zonas que no hayan sido previamente cubiertas o donde las acciones se hayan interrumpido, y d) dar sostenibilidad a las actividades de vigilancia epidemiológica con funcionamiento descentralizado. A continuación se detallan los procesos, instrumentos y actividades propuestos por estos dos nuevos métodos de intervención, que son el control integrado y el enfoque de riesgo.

V.1. CONTROL INTEGRADO A PARTIR DE UNA EXPLORACIÓN PREVIA DE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA La actividad primordial consiste en una exploración serológica preliminar, en la que se busca detectar la infección con pruebas rápidas entre la población escolar. Esta puede o no ir acompañada de una exploración entomológica, en la que se recoge información en las escuelas acerca del conocimiento de los niños sobre los vectores y su presencia en las viviendas. Si estos datos son indicativos de que pueda haber transmisión activa en las localidades de donde proviene la información, se realizan encuestas serológicas (ELISA) y entomológicas en las áreas de origen. Con los resultados de las encuestas se instituyen las medidas de control. Progresivamente se incorporan nuevas zonas a las acciones del programa.

Puesto que desde un principio se establece contacto con la comunidad a través de las escuelas, se facilita poner en marcha la vigilancia. Asimismo, como ya se habrán identificado los casos de infección susceptibles de tratamiento etiológico de al menos parte de la población, esos podrían y deberían recibir tratamiento. Este tipo de abordaje y otros que se analizarán más adelante pueden calificarse como control integrado, ya que el control vectorial, la vigilancia y el tratamiento específico de los casos de infección reciente son casi simultáneos. Dicho de otro modo, se realiza prevención primaria de la transmisión vectorial al instaurar la vigilancia, y prevención secundaria, por la identificación y tratamiento de los casos tempranamente.

Cuadro 1.5.

En el cuadro I.5 se coteja la metodología convencional de control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas con el nuevo modelo. Sin duda, este último, que se desarrolló con carácter pionero en Honduras y se difundió y, de algún modo, estandarizó, proporciona mayor racionalidad a las acciones, reduce mucho los costos y abrevia los tiempos de ejecución.

Actividades de control vectorial según el método convencional y el nuevo modelo integral, que incluye detección y tratamiento de casos de infección reciente

Metodología Convencional (el vector domiciliado orienta el control)

Integral (investigación junto a la población escolar orienta el control)

1. Línea de base entomológica (algunas veces con encuesta serológica en la población general o entre grupos específicos de población)

1. Exploración serológica o entomológica o ambas

2. Control químico extensivo del vector

2. Control químico progresivo del vector (en áreas prioritarias seleccionadas)

3. Vigilancia entomológica

3. Tratamiento etiológico a casos confirmados de infección reciente.

4. Tratamiento de casos identificados por búsqueda activa en áreas con transmisión vectorial interrumpida

4. Vigilancia epidemiológica

Este nuevo modelo de intervención podría aplicarse también al retomar las actividades de control en áreas donde se hayan suspendido y para las cuales, por el tiempo transcurrido, habría que actualizar los datos disponibles y la situación epidemiológica. Asimismo, podrá ser incorporado a la vigilancia epidemiológica, que actualmente depende principalmente de la vigilancia entomológica (casi siempre basada en la notificación de la población) y en el conocimiento episódico (casi nunca sistemático) de casos agudos de la enfermedad. En ese

caso se realizaría periódicamente la exploración serológica en zonas de mayor riesgo y en las cuales la vigilancia ejercida no sea fidedigna.

V.2. ENFOQUE DE RIESGO La justificación más elemental del enfoque de riesgo para el control de la transmisión vectorial de la infección y enfermedad de Chagas es que no se puede tratar de una misma manera aquello que es desigual. La extensión del área endémica, la variedad de vectores con comportamientos diversos y las múltiples variables que intervienen y determinan diferentes patrones de transmisión indican de forma contundente la necesidad de adoptar un abordaje de riesgo para el control vectorial. La diversidad de situaciones y grados de complejidad se han agravado como consecuencia de las propias actividades de control, cuyas respuestas, como es de esperar, fueron desiguales. Así, pasaron a coexistir áreas no tratadas o densamente infestadas con otras donde los vectores fueron eliminados. Por otra parte, la limitación de recursos para el control impone de manera absoluta la necesidad de definir prioridades y acciones proporcionales al riesgo real. Otra circunstancia, esta de naturaleza política, que respalda el enfoque de riesgo es la descentralización operativa de los programas de control. Pese a las expectativas de que la descentralización serviría para ampliar la base operativa y adecuar las acciones a la realidad de cada zona por el acercamiento de la decisión técnica a los eventos, es innegable que hubo una gran desarticulación de las actividades (24). La transferencia de las decisiones a las instancias políticas locales, entre ellas la prioridad del control de Chagas, determinó que las demandas que la población reconociera como más urgentes ganasen precedencia, muchas veces justificadamente. Así se generó la fragmentación de las operaciones, según se reconociera la gravedad del problema causado por la enfermedad de Chagas en diferentes municipios o regiones, ya que se requiere un mínimo de contigüidad para alcanzar los resultados esperados. Consecuentemente, y también con el fin de dar sostenibilidad a los programas de control, pasó a ser fundamental determinar la magnitud del riesgo, demostrarlo y definir actividades de vigilancia y control aceptables, tanto para las autoridades locales como desde el punto de vista técnico. La infestación no es un indicador suficiente de riesgo, aunque en la práctica se sigan realizando intervenciones exclusivamente con base en la presencia del vector en la vivienda. Esa podrá ser condición suficiente cuando la meta es la eliminación de determinada especie de vector (25). El enfoque de riesgo ya fue desarrollado en lo que respecta a la identificación de las variables y al diseño de instrumentos para estratificar las áreas según el grado de riesgo de transmisión (25,26). Aunque en algunos países el método ya se haya ensayado e integrado como parte de la planificación, todavía los procedimientos para determinar y categorizar el riesgo no están completamente estandarizados. Aparte de eso, la experiencia ha permitido modificar la propuesta original para corregir algunas dificultades y limitaciones. Los formularios que figuran más adelante se concibieron a partir de la premisa de que desde un inicio debe considerarse la situación epidemiológica y el estadio del control en la zona objeto de la evaluación. Por eso, se ha diferenciado entre las áreas con transmisión domiciliaria activa y las que han interrumpido la transmisión.

Formulario para determinar el grado de riesgo de transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, por municipio,* según variables de riesgo en áreas de transmisión conocida

Dispersión Infestación 38

Morbilidad Casos agudos autóctonos Casos crónicos autóctonos

Variable de riesgo Introducida Autóctona Con alta capacidad vectorial Con mediana capacidad vectorial Con poca capacidad vectorial Alta (>50) Mediana (20 a 50) Baja (<20) Alta (>30) Mediana (10 a 30) Baja (<10) Conocidos por demanda espontánea

Peso† 5 3 2 1 3 2 1

Detectados por búsqueda

Detectados de cualquier fuente

Condiciones físicas de la vivienda favorable a la infestación domiciliaria Condiciones del entorno de la Extradomiciliarios vivienda favorables a la infestación domiciliaria Ponderación total: ......................................................unidades de riesgo Ambientales Domiciliarios

Presencia Sí No

3 3

Grado de riesgo: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO * Municipio u otra unidad política o epidemiológica dentro de un estado, departamento o provincia. † Los valores deberán ser ajustados según las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales.

Formulario para determinar el grado de riesgo de restablecimiento de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, por municipio,*según variables de riesgo en áreas de transmisión controlada

País............................................................................................................................................................................................ Departamento, estado o provincia........................................................................................................................ Municipio*.......................................................................................................................................................................... Presencia Indicador Variable de riesgo Peso† Sí No Entomológico Introducida 5 Especie de vector Autóctona • Con alta capacidad vectorial 4 • Con mediana capacidad vectorial 2 • Con poca capacidad vectorial 1 Dispersión inicial Alta (>50) 3 Mediana (20 a 50) 2 Baja (<20) 1 Dispersión actual Alta (>30) 4 Mediana (10 a 30) 3 Baja (<10) 1 Infestación (inicial) Alta (>30) 4 Mediana (10 a 30) 3 Baja (<10) 1 Ambientales Condiciones físicas de la vivienda con 3 Domiciliarios predominio de casas vulnerables Extradomiciliarios

Demográficos

Distribución espacial de localidades (o casas) concentrada Condiciones del entorno de la vivienda favorecen la reinfestación Proximidad geográfica de áreas todavía infestadas Población que emigra a áreas infestadas Población que inmigra de áreas infestadas

3 4 4 2 3

Ponderación total: ......................................................unidades de riesgo Grado de riesgo: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO * Municipio u otra unidad política o epidemiológica dentro de un estado, departamento o provincia. † Los valores deberán ser ajustados según las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales.

Las variables que se requieren para determinar el riesgo se relacionan con el ambiente, los atributos del vector, la presencia de casos humanos y las características y hábitos de la población. En áreas con transmisión vectorial domiciliaria activa, las variables relacionadas con la población humana (como la presencia o ausencia de casos de infección aguda) y con el vector (principalmente la capacidad vectorial de la especie o las especies presentes) adquieren importancia especial. En zonas donde se ha interrumpido la transmisión domiciliaria y donde el objetivo es impedir la reinfestación y el restablecimiento de la transmisión, las variables más importantes tienen que ver con el ambiente (condiciones físicas de la vivienda, distribución espacial de localidades y viviendas, condiciones del entorno domiciliario, proximidad geográfica de áreas infestadas). También son importantes los hábitos y prácticas de la población que favorecen la dispersión pasiva de los vectores y su movilidad (movimientos de población más o menos regulares). Cada una de las condiciones contempladas en el modelo propuesto tiene un peso determinado, en función de la importancia que tendrían para la transmisión o el restablecimiento de la transmisión vectorial. Los valores fueron en principio clasificados en una escala de 1 a 5 unidades de riesgo. La simple suma de todos los valores de las variables dará un total que define el grado de riesgo para el municipio (u otra unidad política o epidemiológica evaluada). 40

Los valores sugeridos, así como las propias variables, podrán ser ajustados a cada situación, país o región. Si bien todos son importantes para la evaluación del riesgo, en la práctica puede ser difícil usar todos los indicadores y variables. Algunos son difíciles de medir y la información para calcularlos es limitada o poco fiable. En otros casos, es posible que el rango de 1 a 5 unidades tenga que ampliarse para distinguir mejor los municipios (u otras unidades de estudio) a efectos de la estratificación. Los puntos de corte para la definición de los estratos (alto, mediano, bajo) deben ser flexibles y ajustarse a la realidad de cada lugar específico. Una forma segura de determinar estos estratos de riesgo consiste en utilizar lo que se conoce en estadística como diagrama de caja (Box plot). En el anexo II se muestra un ejemplo de su uso en la evaluación del estado de Pernambuco, Brasil. La caja central incluye 50% de los datos centrales y los extremos corresponden a los valores máximo y mínimo. Existen variables con un valor categórico, cuya sola existencia expresa alto riesgo, como es la presencia de casos agudos autóctonos, especialmente si se han dado a conocer por medio de demanda espontánea en los servicios de salud. Asimismo, debemos señalar que siempre habrá una zona gris en torno a los umbrales de puntuación que clasifican a los municipios en las categorías de mediano y alto y mediano y bajo riesgo. En estos casos, para clasificar los municipios próximos a estos umbrales en una u otra categoría, habrá que tomar en cuenta su situación geográfica; el grado de persistencia de la infestación en el tiempo y otras peculiaridades epidemiológicas no consideradas entre los factores de riesgo.

VI. GESTIÓN, DESARROLLO INSTITUCIONAL, CAPACITACIÓN Y MANEJO INTEGRADO DE LA ENFERMEDAD EN LOS SISTEMAS DE SALUD CENTRALIZADOS Y DESCENTRALIZADOS Los programas de control de las llamadas grandes endemias (entre ellas la enfermedad de Chagas) han tenido históricamente una estructura vertical y se implementaron en la forma de grandes campañas sanitarias caracterizadas por: a) acciones transitorias, en función de metas claramente establecidas, a cumplir en un tiempo determinado; b) alta especificidad, con actividades aisladas, independientes y exclusivas; c) rigidez normativa y, en consecuencia, un tratamiento técnico y tecnológico indiferenciado, y d) movilización de un gran monto de recursos en un período corto. La gestión de los programas, a su vez, era centralizada y vertical, al igual que las operaciones, que se definían y llevaban a cabo desde los niveles centrales del gobierno nacional. La lógica de este modelo de organización era que la magnitud de las grandes endemias exigía, ante todo, tener un gran impacto en la transmisión, para que los servicios locales, con insuficiente cobertura y ninguna pericia, pudieran soportar la demanda. A partir de la década de 1980, América Latina se embarcó en un proceso de descentralización progresivo de los servicios de salud, como parte de un conjunto de políticas públicas. Esta descentralización se encontró con dificultades muy peculiares en el caso del control de las enfermedades transmitidas por vectores, dado el modelo centralizado antes descrito, que llevaba mucho tiempo y con prácticas históricamente arraigadas (27,28). Entre esas dificultades se pueden señalar: que por mucho tiempo el conocimiento se mantuvo en un dominio restringido; la institución de los cambios conlleva la transferencia de poder, que no se delega fácilmente y genera conflictos; el financiamiento de las acciones que realizan los niveles periféricos del sistema, que antes no tenían esa responsabilidad, no siempre se resuelve apropiadamente, ya que algunos de los instrumentos empleados preservan la concentración de poder y no tienen fluidez ni regularidad; el modelo de asistencia prestada por la red de servicios prioriza la atención al enfermo y solo en raras ocasiones la promoción y protección de la salud. Además de las anteriores, existen dificultades determinadas por la epidemiología de las enfermedades transmitidas por vectores, de las cuales la más importante se refiere a la distribución de vectores y reservorios, que suele ser bastante más extensa que el área con transmisión activa en un determinado momento. Las acciones de vigilancia y control requieren coordinación entre municipios, estados o departamentos e, incluso, países. Aunque el riesgo esté presente, puede que las instancias de gobierno regionales o locales pertinentes no lo valoren o perciban así, especialmente si la enfermedad no es evidente. La enfermedad de Chagas tiene el agravante de ser una patología de curso largo y crónico y poco visible clínicamente en su fase aguda. Para superar las dificultades y problemas señalados es indispensable cumplir con algunos requisitos, de modo que la descentralización genere los beneficios esperados y que,

de algún modo, justifican los cambios estructurales que de ella resultan, a saber: i) mayor oportunidad y apropiación de las actividades de control, por la cercanía de la decisión técnica a la realidad local; ii) ampliación de la base operativa, con la incorporación de recursos locales; iii) sostenibilidad de las actividades, por la posibilidad de ponerlas en marcha desde servicios locales permanentes. Los requisitos serían (28): a) el desarrollo de pericia técnica y operativa en el ámbito local, por medio de la capacitación y democratización del conocimiento y la ejecución temporal de actividades de forma compartida; b) la concepción y adopción de modalidades de financiamiento que permitan asegurar a los diferentes niveles de gobierno que las funciones de su competencia se podrán llevar a cabo de forma regular y continua; c) la reformulación del modelo actual de atención incorporando progresivamente el control de vectores a la red de servicios locales de salud o creando estructuras municipales o regionales de vigilancia ambiental/vectorial, con base en las que ya existen y prestan servicios similares (por ejemplo, control de zoonosis, saneamiento básico u otros); d) la definición de las atribuciones de las diferentes esferas de gobierno en lo que concierne al control de vectores, en general, y de la enfermedad de Chagas, en particular; 42

e) el fortalecimiento de las instancias centrales, de síntesis y coordinación, que garanticen la coordinación de las acciones, ya que la descentralización no presupone la eliminación de los niveles centrales; f) el reconocimiento y compatibilización de las prioridades locales, regionales y nacionales. Estos requisitos llevan a que la sostenibilidad y estabilidad de las acciones de control de la enfermedad de Chagas en los sistemas descentralizados de salud dependa de que estén integradas a otras actividades, servicios o estructuras existentes. Por otra parte, representan una oportunidad para realizar el manejo integrado del control de la propia enfermedad de Chagas. No obstante, cabe señalar que el control integrado puede tener distintas acepciones y posibilidades. La integración se puede dar en la composición tecnológica del control, por la suma de diferentes intervenciones con un mismo propósito. También puede ser de carácter operativo, si es que diferentes participantes realizan un conjunto de actividades dirigidas a agentes de diferentes enfermedades o de una misma enfermedad. Siempre que haya integración tecnológica, casi necesariamente tiene que haber integración operativa. Desde el punto de vista del control vectorial, las ventajas potenciales de las distintas formas de integración son innumerables. •

Potenciación de las acciones. Esto se logra cuando todos los instrumentos y métodos de control vectorial, antes llamado integración tecnológica del control (control químico, físico, manejo ambiental, comunicación y educación), se asocian y ejercen de forma simultánea, consecutiva o suplementaria;

โ ข Racionalizaciรณn y optimizaciรณn de los recursos, que se consigue integrando el control de los vectores de la enfermedad de Chagas al control de los vectores de otras enfermedades, siempre que sea posible; โ ข Integralidad de la atenciรณn que se hace efectiva cuando se asocian el control vectorial, el control de otros mecanismos de transmisiรณn y las medidas de prevenciรณn secundaria y terciaria de la enfermedad. Ademรกs de la integraciรณn del control vectorial a los sistemas de salud descentralizados, las modalidades alternativas de control descritas anteriormente podrรกn dar viabilidad al funcionamiento descentralizado, al definirse claramente las prioridades y grados de riesgo en diferentes รกreas, proponiendo acciones que se ajusten a cada situaciรณn en particular.

VII. SEGUIMIENTO Y DESARROLLO DEL CONTROL DE CALIDAD Buenas prácticas Buenas prácticas es una expresión derivada del inglés best practices, que designa las mejores técnicas para realizar una tarea determinada. Las buenas prácticas son un conjunto de medidas que garantizan la calidad de las acciones y que, referidas al control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, implican el cumplimiento de las normas técnicas establecidas.

Como parte del seguimiento de las operaciones y sus resultados se debe verificar el cumplimiento de las buenas prácticas. El diagrama 1 muestra los pasos a seguir para realizar el control de calidad de las operaciones. Si se parte de la base que los procedimientos están estandarizados por medio de guías técnicas y manuales diversos, el seguimiento y verificación del ejercicio de las buenas prácticas consta casi exclusivamente de la supervisión de las actividades, tomando como referencia los reglamentos existentes. La supervisión de las actividades de campo, como actividad de rutina, frecuentemente cae en la negligencia. En un inicio, los programas clásicos (campañas) de control de las grandes endemias dependían del seguimiento estricto de las acciones, práctica que fue poco a poco abandonada. Por otra parte, en gran medida, los errores de funcionamiento se han debido a fallas de control sumadas a causas de naturaleza ambiental. Eso es lo que en el diagrama 1 se designa como no conformidad. Las causas de los resultados insatisfactorios del control vectorial por tratamiento domiciliario con insecticidas son múltiples. Se entiende por resultado insatisfactorio aquel que en la fase de verificación se encuentra que no corresponde a lo esperado, con base en el conocimiento y experiencias acumulados sobre situaciones similares. Rara vez se averiguan o analizan los factores causales de la permanencia de la infestación en áreas sometidas a control químico, ya que esto no es parte de las actividades de rutina de los programas de control. Por lo general, se aceptan como verdaderas hipótesis o informaciones imprecisas, sin que se haga una comprobación técnica.

Diagrama 1. Pasos del control de calidad

Proceso Estandarización Verificación No conformidad Análisis de las causas Acción correctiva Acción preventiva Revisión de los procesos Mejora de la calidad

Para sistematizar la investigación, se ha elaborado un algoritmo de verificación, que se exhibe más adelante (29). En él se ordenan, de un lado y cronológicamente, las posibles fallas relacionadas con las operaciones y, del otro, las condiciones o eventos ambientales que podrían haber interferido en los resultados. Una lista no exhaustiva de errores o problemas operativos incluye: • especificaciones inadecuadas del insecticida utilizado; • concentración final del ingrediente activo insuficiente o insecticida mal distribuido; • errores en la aplicación del producto insecticida o este no se aplicó; esto podría ser resultado de fraude o registro adulterado. Entre las equivocaciones u omisiones en el manejo y empleo del insecticida, habrá que considerar: o la preparación indebida de la vivienda; o la preparación incorrecta de la solución insecticida; o la falta de rigor técnico, que desobece las reglas y conducta prescritas; o los problemas mecánicos o funcionales con los aspersores utilizados; o otros, que se identifican en la propia investigación. Para cada una de las fallas potenciales se indican los medios de sondeo o averiguación; estos se aplican igualmente al seguimiento de rutina y a las supervisiones directas e indirectas que convendría hacer periódicamente en el curso de las operaciones. Una causa subyacente de muchos de los errores radica en la capacitación del personal de campo. La corrección de esos errores, que en ese caso serán sistemáticos, depende de que se perfeccionen los entrenamientos del personal correspondiente. Asimismo, la delegación de las actividades de rociado a personal no especializado o a la propia población necesariamente debe ser supervisada constantemente. Con respecto al modelo propuesto, cabe destacar algunos aspectos puntuales de la formulación y a la concentración final del insecticida. Por ejemplo, las pruebas físicoquímicas del producto que se realicen como parte de la investigación de la persistencia de la infestación solamente serán válidas si se utiliza el mismo lote de producto que el que se empleó en el área bajo investigación. En cuanto a la llamada distribución insuficiente o desigual del componente activo del insecticida, tiene mucha repercusión en los resultados el hecho de que se haya hecho o no el repaso o retoque final del rociado (“emboquillado”). Tal recomendación, con frecuencia relegada, consiste en una aplicación complementaria de insecticida dirigida directamente a los sitios preferenciales de abrigo del vector (especialmente en grietas de las paredes), disparando el gatillo del aspersor.

Alcalinidad excesiva de la solución insecticida el sustrato

Insolación o precipitación pluvial excesiva

Inactivación o degradación del insecticida

Medidas de pH

Examen de datos secundarios y/o del registro de operaciones de rociado

Pruebas de susceptibilidad

Resistencia de las poblaciones del vector a los insecticida (s) en uso

Examen de registros de base existentes y/o verificación en terreno

Condiciones físicas de las viviendas, complejidad del peridomicilio o prácticas de la población extraordinariamente favorables a la infestación o reinfestación

Persistencia de la infestación por condiciones excepcionales o circunstanciales de naturaleza ambiental

PERSISTENCIA DE LA INFESTACIÓN Especificaciones inadecuadas del insecticida Análisis fisicoquímicos

Condicionantes ambientales

Diagrama 2. Algoritmo de investigación, seguimiento y control de calidad de las acciones de control.

Fallas operacionales

Concentración final insuficiente o mal distribuida Fallas de aplicación

No se aplicó Supervisión indirecta: verificación de cobertura

Error técnico: a) Preparación inadecuada de la vivienda b) Preparación inadecuada de la solución c) Aplicación sin rigor operacional d) Problemas mecánicos o funcionales de los aspersores Supervisión indirecta: verificación de cobertura

Entre los factores ambientales condicionantes de la infestación persistente es importante considerar situaciones excepcionales o circunstanciales, como: 1. las condiciones físicas de la vivienda, el ordenamiento del peridomicilio o prácticas culturales arraigadas de la población, que favorecen de manera extraordinaria la manutención de la infestación o la reinfestación; 2. la inactivación rápida del insecticida debida a: • alcalinidad excesiva de la solución insecticida (por el agua local disponible) o del sustrato (por los materiales de construcción de las casas); • insolación excesiva o precipitación pluvial; 3. resistencia del vector al insecticida o los insecticidas en uso. Para dilucidar la situación se propone, según corresponda al caso, realizar un análisis de los registros de las operaciones; buscar datos secundarios, cuando sea necesario; observar las acciones de terreno; medir el pH, y realizar pruebas de susceptibilidad de los vectores a los insecticidas. No obstante, tiene que estar claro que la confirmación de una determinada hipótesis no excluye que otras fallas operativas ni causas de origen ambiental puedan estar determinando la constancia de la infestación o la reinfestación. También hay condiciones que predisponen a otras circunstancias propicias para la infestación, por ejemplo, la complejidad del peridomicilio que crea condiciones que pueden generar fallas operativas. Por lo tanto, es indispensable averiguar exhaustivamente estas causas, partiendo de lo más probable y sencillo de verificar a lo más improbable y difícil de explorar. Con el fin de facilitar el trabajo de investigación, ordenar la información y disponer de un diagnóstico final exhaustivo de la situación, se recomienda el uso de un formulario o lista de verificación como el que figura a continuación.

Lista de verificación para la investigación de resultados insatisfactorios al control químico de los vectores de la enfermedad de Chagas

1. Fallas operativas Departamento/provincia/estado: .......................................................................................................................... Municipio:.............................................................................................................................................................................. Localidad:................................................................................................................................................................................ Resultado Posible falla

Investigación

Especificaciones inadecuadas del insecticida

El insecticida empleado, ¿cumplía o cumple con las especificaciones técnicas exigidas?

Sí

Pruebas físicoquímicas

El insecticida empleado ¿estaba o está dentro del plazo previo al vencimiento? Error de aplicación

¿La aplicación siguió (o sigue) las normas técnicas para la aplicación de insecticidas de acción residual?

Pruebas biológicas, supervisión directa**

Aplicación no realizada

¿El dato administrativo es verídico? ¿Se comprobó efectivamente la aplicación?

Supervisión indirecta: verificación de cobertura

*Pruebas o actividades no realizadas. ** Según modelo de seguimiento de actividades.

No determinado (desconocido*)

Lista de verificación para la investigación de resultados insatisfactorios del control químico de los vectores de la enfermedad de Chagas 2. Condiciones ambientales (persistencia de la infestación por condiciones excepcionales o circunstanciales de naturaleza ambiental o ecoepidemiológicas)

Departamento/provincia/estado: ......................................................................................................................... Municipio:............................................................................................................................................................................. Localidad:............................................................................................................................................................................... Factores condicionantes

Investigación

Resultados Sí

Inactivación o degradación del insecticida

Excesiva alcalinidad de la solución insecticida o del substrato

Pruebas de pH

Excesiva insolación o precipitación pluvial

Datos secundarios (meteorológicos)

Indeterminado (o desconocido)

Estructuras física de las casas o del peridomicilio excepcionalmente favorables para la permanencia de la infestación o reinfestación

Observación en el terreno

Existencia de focos silvestres del vector con riesgo permanente de reinfestación

Pesquisa de focos silvestres en el área

Resistencia de las poblaciones del vector a los insecticidas empleados

Pruebas de susceptibilidad

La comprobación y análisis de las causas de las respuestas inesperadas o insatisfactorias deben llevar a tomar acciones correctivas y a revisar los procesos o métodos seguidos; esto es condición indispensable para mejorar la calidad de las actividades de control vectorial, que es un objetivo del presente proyecto.

VIII. EVALUACIÓN E INDICADORES DE RESULTADOS Por más obvio que parezca, un asunto que debe considerarse desde ell inicio es ¿cuál es el resultado esperado?. Sin duda es la interrupción de la transmisión domiciliaria de Trypanosoma cruzi, no obstante, las metas podrían estar formuladas con relación con el vector y su vulnerabilidad al control: eliminación; eliminación de colonias intradomiciliarias; impedimento o restricción a su ingreso en las viviendas. Al evaluar los resultados es indispensable que se examine y compruebe la fiabilidad de los datos, lo que a su vez remite a la necesidad de considerar el desempeño operativo.

VIII.1

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO

Aquí es necesario tomar en cuenta el cumplimiento de los principios básicos, es decir, que las operaciones se hayan realizado en zonas contiguas y de forma regular y sostenida en el tiempo. Deben utilizarse indicadores de evaluación de las operaciones, tales como cobertura y regularidad. Asimismo, debe analizarse críticamente la coherencia de los datos, cotejando unos con otros, como por ejemplo, la relación entre el consumo de insecticida y las unidades domiciliarias tratadas con insecticida o la relación de viviendas estudiadas y viviendas tratadas. En este ejercicio deben registrarse las tasas de infestación informadas. 50

Los indicadores de proceso recomendados pueden seleccionarse a partir de los planes operativos, con las metas físicas de las operaciones y los registros ordinarios de las tareas de campo: datos de la cobertura administrativa y real; regularidad de las acciones determinada por la periodicidad de los ciclos; y, complementariamente, el consumo promedio de insecticida (litros, gramos o cargas) por unidad domiciliaria, por localidad y por municipio, según lo que sería de esperar.

VIII.2

EVALUACIÓN DE IMPACTO

La evaluación más preliminar de los resultados se hace con base en los indicadores entomológicos de uso corriente y que se utilizan en el propio curso de las operaciones (Anexo 1). Existe una cierta tendencia a establecer objetivos en términos de valores de infestación aceptables, como si de ellos dependiera la viabilidad de la transmisión. Sin embargo, en la determinación del riesgo de transmisión, además de la presencia del vector, cuyo indicador es la tasa de infestación, debe considerarse si los vectores presentes están infectados, lo que se expresa como índice tripano-triatomínico o tasa de infección. Asimismo, deben evaluarse si existen colonias domiciliarias de insectos o tasa de colonización. Esto se debe a que los requerimientos para que se produzca la transmisión domiciliaria son que el vector infectado esté presente en la habitación y que conviva con las personas. Si no hay colonización de triatomainos en la casa, la transmisión será un evento inusual o episódico, con raras excepciones, como ya se mencionó en relación con la visita reiterada de los vectores al domicilio.

La densidad de las poblaciones también influye directamente en el riesgo, aunque no se ha determinado el umbral crítico de densidad o la correlación entre este indicador y la transmisión. Los indicadores entomológicos para demostrar interrupción de la transmisión tienen valor relativo y pronóstico o de presunción de que la transmisión vectorial se ha interrumpido. El examen de los datos entomológicos con el propósito de inferir sobre la interrupción de la transmisión debe comprender el análisis de todo el conjunto de datos e indicadores de que se disponga. En el anexo 1 figuran los indicadores de interés. Donde no se disponga de toda la información a partir de la rutina de las operaciones, es posible que haya que realizar encuestas entomológicas por muestreo (29). Para demostrar de manera concluyente que se ha interrumpido la transmisión, se requiere un estudio de la infección en la población humana nacida a partir del momento en que supuestamente se dio el corte de la transmisión, por lo cual se considera que el grupo de menores de 5 años de edad es el más indicado (30). Puede que los menores de 5 años de edad no se prestan para este tipo de estudio, porque supuesta o comprobadamente la infestación será focal, si es que existe, y la densidad de las poblaciones domiciliadas del vector será extremadamente baja. Por ello las posibilidades de transmisión serán muy bajas y podrían requerir un período más largo. Estos estudios son absolutamente indispensables e, idealmente, deben incluir toda el área intervenida y bajo evaluación. De no ser esto posible, como mínimo deben realizarse en municipios o localidades más vulnerables, con infestación más persistente o con presencia reciente del vector domiciliado. Habrá que confirmar el diagnóstico de los casos seropositivos y complementar la investigación con un examen serológico de la madre e investigación entomológica de la vivienda de donde procede el caso. También sirve como indicador de resultado la notificación negativa de casos agudos de origen vectorial, si es que el sistema de vigilancia proporciona información regular y fidedigna. Dada la evolución crónica de la enfermedad, las tasas de internación hospitalaria y de mortalidad por enfermedad de Chagas serán medidas más tardías de impacto del control. Con el fin de dar un orden lógico a la evaluación de impacto de las actividades de control vectorial, en el anexo 2 se propone un conjunto de planillas para registrar los datos y calcular los indicadores aquí recomendados.

IX. MODELO DE CONTROL VECTORIAL INTEGRAL E INTEGRADO El modelo se califica como integrado porque, a partir de una acción inicial común, contempla las diferentes formas de transmisión vectorial y sus especificidades para definir las medidas indicadas en cada caso y porque considera diversas opciones de intervención. El modelo es integrado porque es un agregado de distintos componentes tecnológicos del control. Además, no se limita a la prevención primaria del mecanismo primordial de transmisión, sino que permite detectar y dar tratamiento etiológico específico a los casos de infección reciente, ya sea que se hayan infectado por transmisión vectorial u otro mecanismo. A partir de experiencias de control exitosas de diferentes países y de aspectos ya consensuados, se han compilado las actividades e iniciativas puestas en marcha para responder a las necesidades identificadas por la propia práctica de los programas de control.

IX.1 EXPERIENCIAS NACIONALES EXITOSAS DE CONTROL: APLICABILIDAD Y REPRODUCIBILIDAD

Se entienden como exitosas las prácticas de rutina adoptadas en el control vectorial que hayan producido los resultados esperados, tanto en relación con el desempeño (aumento de cobertura de las operaciones, perfeccionamiento técnico, rendimiento proporcionado, reducción de costos) como en el efecto o impacto de las actividades de control. No siempre las experiencias puestas en marcha en un lugar determinado (país o región) son aplicables a otros sitios; esto se debe a la variedad de situaciones epidemiológicas existentes, incluido el gran número de vectores y reservorios del agente infeccioso y sus diversos comportamientos. Otros elementos que influyen son las prácticas de la población que surgen de patrones culturales que pueden favorecer en mayor o menor medida la infestación domiciliaria. Por otra parte, algunas veces las experiencias han sido exitosas porque se han aprovechado circunstancias o precondiciones especiales. En las páginas siguientes se resumen algunas actividades de control vectorial probadamente exitosas.

BRASIL 1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual • Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida, con focos residuales de muy poca extensión en los estados de Bahia y Rio Grande do Sul (datos de 2007); • Reducción significativa de poblaciones domiciliadas de vectores autóctonos reconocidos como vectores de la infección/enfermedad de Chagas (Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida y Panstrongylus megistus); • Aparición de especies nativas con tendencia a la colonización domiciliaria (Panstrongylus lutzi y Triatoma rubrovaria);

• Mayor visibilidad de los casos producidos por mecanismos de transmisión directamente dependientes del ciclo enzoótico: vectorial extradomiciliario; vectorial domiciliario sin colonización (transmisión por visita) y oral. 2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones • Gran variedad de la fauna triatomínica: 63 especies diferentes (31) hasta ahora conocidas como transmisoras o transmisoras potenciales de la infección/enfermedad de Chagas. La especie Triatoma infestans, considerada inicialmente el principal vector, es una especie introducida y por eso posible de eliminar; • Gran extensión territorial del área con riesgo de transmisión, que abarcaba 1.942 municipios en 18 estados según la división política correspondiente a 1983, por lo cual había dificultades operativas extraordinarias y una necesidad de gran cantidad de recursos. 3. Oportunidades que favorecieron el control • Decisión política de priorizar el control, que se reflejó en la asignación de una gran cantidad de recursos generados por un nuevo impuesto destinado a políticas y proyectos sociales (FINSOCIAL, 1983); • Integración de los servicios e instituciones académicas con interés en el tema de Chagas; • Inserción del programa en una institución Federal con gran experiencia y conocimientos y capilaridad estructural y operativa. 4. Modelo de intervención • Convencional, con énfasis en el tratamiento químico domiciliario con insecticidas de forma extensiva e intensiva, ajustado a dos principios básicos: contigüidad espacial y continuidad temporal. • Diseño e implementación de un modelo de vigilancia entomológica apoyado por la notificación de vectores por la población (liderazgo comunitario), para lo cual se crearon puestos de información para triatominos (Postos de Informação para Triatomíneos [PIT])”. 5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad • Exige un gran monto de recursos y operaciones coordinados en escala nacional (con fuerte coordinación central); • Aunque haya servido en Brasil, por la gran extensión del área endémica original y por el orden institucional vigente, no sería aplicable a otras áreas en el actual contexto político, a no ser por la difusión del modelo de los puestos de información de triatominos ya adoptado en algunos países, como Bolivia y Venezuela, entre otros.

CHILE 1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual • Transmisión por Triatoma infestans interrumpida, con focos residuales en la Región Metropolitana que son producto de la adaptación secundaria de los vectores a focos silvestres (T. infestans); • La domiciliación de especies nativas, como Mepraia spinolai, es improbable; esta es la única otra especie representativa de triatomainos en el país, y solo ocasionalmente se encuentra en el ambiente domiciliario. 2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones • Nada más significativo que los mencionados anteriormente. Lo más importante es que no existen vectores secundarios. 3. Oportunidades que favorecieron el control • El modelo de organización del sistema de salud, con estructuras de vigilancia ambiental (programas sobre el ambiente) con larga trayectoria en operaciones de terreno, que asumieron las actividades en las siete regiones administrativas y 53 municipios considerados endémicos, bajo estricta coordinación y supervisión del nivel central nacional. 54

4. Modelo de intervención • Convencional, con énfasis en el tratamiento químico del domicilio con insecticidas, de forma extensiva e intensiva. Una particularidad fue el trabajo realizado junto con las escuelas rurales para difundir información y lograr su participación activa en la vigilancia entomológica. 5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad • Los mismos que en el caso de Brasil, con la excepción de que las zonas territoriales con riesgo de transmisión, por su dimensión, no exigieron el mismo monto de recursos.

PARAGUAY 1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual • Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida en la Región Oriental, que es la de más densamente poblada del país; • Especies nativas sin participación demostrada en la transmisión domiciliaria, aunque se está notificando colonización intradomiciliaria por T. sordida en algunas localidades.

2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones • Dificultades operativas en la Región Occidental (Chaco) por la extensión del territorio, su acceso difícil y problemas relacionados con hábitos culturales propios de la población indígena. 3. Oportunidades que favorecieron el control • Se mantuvo la existencia de una institución con actuación nacional y tradición en el control de vectores realizado casa por casa en el medio rural (Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo/SENEPA); • Participación efectiva del área académica en apoyo al programa de control; • Buenas condiciones físicas de la vivienda en la zona rural de la Región Oriental (en comparación con otros países o regiones endémicas. 4. Modelo de intervención • Convencional, con algunas peculiaridades importantes de la vigilancia entomológica. Reconociendo las limitaciones de los métodos de investigación directa de la vigilancia entomológica de la enfermedad de Chagas, así como el hecho de que el carácter complementario de las diferentes formas de vigilancia amplía la posibilidad de detectar vectores, en Paraguay se están adoptando diferentes modalidades de vigilancia, según el nivel de riesgo. Esta son: o búsqueda activa por muestreo (EP3A); o notificación por la población a través de referentes (líderes) comunitarios; o notificación por escolares, con gran movilización de la comunidad escolar (Semana de Chagas); o búsqueda activa censual en áreas todavía infestadas o de mayor riesgo. • La llamada búsqueda activa, de carácter regular, se hace con base en los itinerarios del personal de campo de malaria (de ahí su nombre EP3A). La búsqueda activa censual, que se realiza con periodicidad bienal, cumple la función de verificar la información (o falta de información) generada por las otras formas de vigilancia. 5. Requisitos y factores que limitan la (reproducibilidad) • La operación centralizada en la forma de campaña nacional solo puede realizase cuando existe un organismo como el SENEPA. • Las diferentes modalidades de vigilancia entomológica, integradas o ejecutadas de forma electiva en función del riesgo, será siempre recomendable.

URUGUAY 1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual • Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida; • Hallazgo ocasional de focos residuales peridomiciliarios de T. infestans; • No existen evidencia de domiciliación de especies nativas, especialmente en el caso de la especie Triatoma rubravaria, que tiene amplia distribución en el ambiente silvestre (a diferencia de lo observado en el sur de Brasil). 2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones • Pequeña extensión territorial del país. • Muy baja densidad de población en el medio rural. 3. Oportunidades que favorecieron el control • Puesta en marcha del programa Movimiento de Erradicación de la Vivienda Rural Insalubre o MEVIR. Aunque el programa se concibió sin tener en cuenta las áreas chagásicas, contribuyó de forma decisiva al control vectorial de la enfermedad de Chagas en el Uruguay. 56

• Alta cobertura (oferta) de servicios públicos de salud y otros. Prácticamente en todas las localidades rurales existen por lo menos un puesto de salud, un puesto policial y una escuela. 4. Modelo de intervención • Convencional, con control químico extenso y, como una particularidad, operaciones de campo compartidas con Brasil en zonas fronterizas. 5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad • Preexistencia de las oportunidades ya mencionadas, que favorecieron enormemente el control.

GUATEMALA 1. Evidencias del éxito (y situación epidemiológica actual) • Transmisión vectorial por Rhodnius prolixus interrumpida; • Reducción de las poblaciones domiciliadas de Triatoma dimidiata, aunque persiste el riesgo de transmisión domiciliaria; • Hallazgo circunstancial de Triatoma nitida en viviendas rurales.

2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones • Un factor que limita la difusión o presencia de vectores de la enfermedad de Chagas es la elevada altitud en muchas zonas del país; • Presencia de especie secundaria de comportamiento ubicuo; es vector comprobado de la infección por T. cruzi en el ambiente domiciliario. 3. Oportunidades que favorecieron el control • Participación de agencias internacionales de cooperación con apoyo financiero y técnico al Programa de Chagas, especialmente de la Agencia Internacional de Cooperación del Japón (JICA). También cooperó en las fases iniciales la organización Médicos sin Fronteras de España; • Participación comprometida de instituciones académicas y de investigación que participaron en estudios epidemiológicos preliminares para orientar las encuestas basales (Universidad del Valle de Guatemala y Universidad San Carlos de Guatemala). 4. Modelo de intervención • Convencional, considerando el cumplimiento de fases sucesivas de operación: a) preparación, con reconocimiento geográfico del área y establecimiento de líneas de base entomológicas; b) control químico vectorial, con dos ciclos iniciales selectivos por localidad infestada; y c) vigilancia, con actividades de vigilancia entomológica después del rociado (evaluación entomológica, bajo los mismos criterios de la encuesta de base, de 3 a 6 meses después de la primera y segunda rondas de tratamiento químico). A los anteriores se sumó un componente de vigilancia comunitaria sostenible a partir de procesos locales de promoción de la salud creativos y participativos. • Una peculiaridad del caso de Guatemala fue que el levantamiento entomológico de base se hizo en municipios previamente seleccionados donde se sabía que había casos agudos confirmados o presencia de Rhodnius prolixus. La investigación incluyó 100% de las viviendas de las localidades estudiadas o hasta haber encontrado ejemplares de R. prolixus, ya que el tratamiento químico se haría en 100% de las casas cuando hubiera infestación por el vector. En algunos casos se hizo por muestreo de conveniencia, con investigaciones dirigidas a unidades domiciliarias vulnerables. 5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad • Condiciones y oportunidades mencionadas anteriormente.

HONDURAS 1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual • Transmisión vectorial por Rhodnius prolixus interrumpida;

• Reducción de las poblaciones domiciliadas de Triatoma dimidiata, aunque persiste el riesgo de transmisión domiciliaria; • Hallazgo circunstancial de Triatoma nitida en el ambiente domiciliario. 2. Peculiaridades epidemiológicas y otras condiciones que influyeron en las operaciones • Honduras es uno de los países con ingreso per cápita más bajo de América Latina, lo que seguramente repercute en las condiciones de la vivienda de la población, especialmente en el área rural. 3. Oportunidades que favorecieron el control • La participación estable de diversas agencias internacionales de cooperación con apoyo financiero y técnico al Programa de Chagas, especialmente de la Agencia de Cooperación Internacional del Japón. Esta cooperación se dio en forma consensuada y harmónica a través de planes operativos pactados entre los diversos organismos participantes, coordinados por la Secretaría de Salud. 4. Modelo de intervención

• En términos generales, al dividir la operación en fases de preparación, ataque y vigilancia — característica históricamente común de los programas de control de las endemias transmitidas por vectores — el modelo de operación parecería ser el tradicional. No obstante el método de trabajo concebido en Honduras introdujo innovaciones que hicieron viable el control vectorial de la enfermedad de Chagas en gran escala, a pesar de los pocos recursos disponibles. El método prevé una exploración serológica inicial, que tiene por objeto obtener información rápida y segura que permita: a) estratificar áreas endémicas para realizar encuestas serológicas según prioridades; b) Identificar focos de transmisión, y c) obtener líneas de base de seroprevalencia en población escolar. La exploración serológica utiliza una prueba rápida Stat-Pak que se puede realizar en el terreno con sangre capilar (32). A partir de esa información, se realizaron encuestas serológicas (ELISA) y entomológicas por muestreo en las áreas de origen. Gradualmente se fueron investigando nuevas áreas e incorporándolas a la operación regular del programa. Ese modelo de intervención se ha denominado de ruta inversa, puesto que parte de la exploración serológica y de forma casi simultánea se hace el control químico de los vectores y la instalación de las actividades de vigilancia, facilitada por el contacto ya establecido con las escuelas, y el tratamiento específico de los casos de infección reciente. Además representa un abordaje de carácter más integral y racional, que reduce de manera significativa los costos operativos. 5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad • Con algunos ajustes en situaciones específicas de otra región o país y una mejor sistematización de los procedimientos, el modelo de Honduras puede aplicarse a

muchas áreas donde todavía no se haya intervenido o donde se hayan interrumpido las actividades. Se espera que toda la experiencia reunida y conocimiento producido en el control vectorial en los países con una historia más o menos larga de actuación sirva para perfeccionar técnica, metodológica y operativamente las actividades.

IX.2 PROPUESTA DE MODELO SISTÉMICO DE CONTROL Al concebir un nuevo modelo de control, que sea factible en términos prácticos y se ajuste al panorama epidemiológico actual, habrá que considerar: • el contexto político institucional vigente, caracterizado por la descentralización operativa de los servicios y programas de salud; los recursos limitados, ya sea porque el control de la enfermedad tiene poca prioridad o porque se ha logrado un alto grado de control, que genera la falsa creencia de que el problema de Chagas ya no existe; • la situación epidemiológica presente, marcada por a) la diversidad de realidades conocidas en las que coexisten áreas o países donde se ha logrado un gran avance en el control de la transmisión vectorial y zonas con transmisión activa en las que las actividades de control siguen siendo insuficientes, y b) la aparición o mayor visibilidad de nuevas formas de transmisión, que dependen del ciclo enzoótico de transmisión o están directamente relacionadas con él. Para hacer uso del modelo propuesto o evaluar su utilidad, cada país o gerencia de programa de control debe situarse en su propio contexto institucional y estadio de control alcanzado, además de examinar la conveniencia o necesidad de introducir los cambios que sean necesarios. En el algoritmo que figura a continuación se señalan las operaciones y su desdoblamiento. Si bien ya se detallaron las actividades previstas en relación con el control vectorial, vale la pena destacar aquí algunos puntos y describir ciertos procedimientos que corresponden a tareas constantes del modelo propuesto y que no están directa ni exclusivamente relacionadas con el vector. Las presentamos en orden de precedencia de cada una de las actividades. Exploración serológica/entomológica Su objetivo inicial es obtener información rápida y fidedigna que permita identificar áreas, localidades o focos de transmisión activa. Para facilidad y conveniencia, incluso de las actividades de vigilancia entomológica, se hace a partir de las escuelas rurales. Tanto los maestros como los padres de los escolares deben estar informados sobre el objetivo de esta actividad. Para la detección serológica inicial se propone utilizar una prueba rápida inmunocromatográfica, Stat-Pak, que ya ha sido evaluada y validada en varios países de América Latina (32) y que se puede hacer en el terreno con sangre capilar. La selección de los

participantes debe hacerse al azar, por muestreo aleatorio simple. El tamaño de la muestra en principio dependerá de la tasa de seroprevalencia esperada. En el caso de Honduras, donde se empezó a utilizar la exploración serológica (y entomológica) para orientar las actividades de control, se ha tomado un número fijo de 30 escolares por escuela, aunque esto seguramente no será aplicable a todas las situaciones. Para definir el tamaño de la muestra se recomienda consultar la Guía para Muestreo en Actividades de Vigilancia y Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas (33). Siempre que sea factible es mejor realizar la exploración serológica por censo. La exploración entomológica se realiza por consulta a la población escolar acerca de sus conocimientos sobre los vectores. Se recomienda utilizar una colección con los ejemplares de las especies que se sabe o se supone que se encuentran en el área investigada. Encuestas serológica y entomológica

Luego de una exploración inicial positiva, se realizarán encuestas serológicas y entomológicas en las localidades de donde provienen los casos, con el propósito de establecer las líneas de base que deben precisar y delimitar las futuras acciones de control, así como de disponer de un parámetro inicial de evaluación de tales acciones. Si la exploración inicial es negativa, se debe evaluar si es necesario instaurar la vigilancia en el área o localidad explorada. Esto solo se justificaría si la localidad en cuestión puede ser vulnerable al ingreso de los vectores, lo que depende de las características físicas de las viviendas o su situación geográfica. Las encuestas serológica y entomológica deben necesariamente abarcar todas las localidades donde se encontraron casos o donde se supo que efectivamente había infestación. Puede ser recomendable dar prioridad a aquellas localidades con tasas de positividad más altas en la exploración con pruebas rápidas — tal como se está haciendo en Honduras, donde incluso se estableció como punto de corte 20% de prevalencia para hacer encuestas más o menos extensas — sin que eso signifique que se excluirá ninguna zona de riesgo identificada.

Instalación vigilancia regular

Evaluación con eventuales ajustes en las intervenciones

Control físico (modalidad de intervención definida a partir de la tipificación de las viviendas y de su relación con los focos silvestres)

Localidades con presencia exclusiva de vectores autóctonos no domiciliados: transmisión por visita

Detección de focos de infestación: retratamiento en la extensión recomendada

Evaluación con retratamiento en la extensión definida con base en los criterios ya propuestos

Control Cura

Tratamiento etiológico de casos de infección reciente conocidos y otros

Corrección de las “fallas de control”, Incluida la necesidad y posibilidad de control físico o manejo ambiental

Infestación persistente: investigación sistematizada de las causas

Instalación de vigilancia regular

Tratamiento o retratamiento químico de unidades domiciliarias con colonias domiciliarias, y evaluación de la conveniencia y posibilidad de hacer control físico y/o manejo ambienta

Instalación de vigilancia regular

Evaluación con retratamiento de unidades domiciliarias todavía con colonias del vector

Control químico selectivo por unidad domiciliaria con colonización domiciliaria

Localidades con presencia exclusiva de vectores autóctonos domiciliados

Instalación de vigilancia en localidades consideradas vulnerables (o sospechosas)

Control químico selectivo por localidad en dos ciclos

Localidades con vectores introducidos domiciliados

Estratificación de riesgo/definición de prioridades

Encuesta serológica y entomológica

Exploración serológica/ entomológica a partir de la población escolar

La encuesta serológica se hará por muestreo; el tamaño de la muestra se determina por la seroprevalencia esperada, aunque ahora con base en los resultados de la exploración previa entre escolares o, idealmente, por censo de la población de menores de 15 años de edad. Se supone que ese grupo de edad correspondería a aquel en que los casos de infección por T. cruzi responderían mejor al tratamiento etiológico. La muestra de sangre se tomará en papel filtro mediante pinchazo con lanceta, observando las normas de bioseguridad. Para el procesamiento de las muestras se recomienda la prueba de ELISA. En los casos con prueba rápida positiva, la toma de la muestra de sangre para la prueba de ELISA se realiza inmediatamente después de tener este resultado (15 minutos). Esta forma de proceder evita tener que regresar a buscar a los niños y permite agilizar la confirmación de los resultados de la prueba de ELISA (32). La encuesta entomológica se podrá realizar de forma integral o por muestreo aleatorio o de conveniencia, entre las unidades habitacionales sospechosas, preferentemente por la técnica hora/hombre y por personal institucional previamente capacitado. Si se trata de especies introducidas, para las que se indica tratamiento químico selectivo por localidad, con rociado de 100% de las viviendas en dos ciclos, la investigación inicial se podrá hacer hasta encontrar la primera vivienda infestada, como se hizo en Guatemala. A continuación, para completar la línea de base entomológica y conocer las tasas de infestación domiciliaria, durante el primer ciclo de rociado se hará la verificación, recolección y registro de los triatominos caídos. Estratificación de riesgo, definición de prioridades y actividades de control 62

En una etapa preliminar de la fase de control habrá que hacer una primera estratificación de riesgo a escala nacional, estatal, departamental o provincial relacionada con la transmisión vectorial. Ante todo, es necesario determinar el grado de domiciliación de los vectores y su capacidad de transmitir T. cruzi (antropofilia, susceptibilidad a la infección y metaciclogénesis). Asimismo, habrá que analizar las metas del control y su factibilidad. Ante la presencia simultánea de diferentes situaciones de riesgo, la prioridad en función del riesgo y de la mayor viabilidad del control corresponderá a las áreas infestadas por especies estrictamente domiciliadas. Se puede prever que en estas áreas habrá tasas de seroprevalencia más altas. Esta coincidencia deberá ser confirmada. Un segundo criterio a tener en cuenta serán las diferencias en la infección humana detectadas por la encuesta serológica; se clasificarán las áreas según la serorreactividad conocida. Sin embargo sería una temeridad tomar esta medida con rigor absoluto, ya que podría llevar a una segmentación geográfica de las operaciones, sin que se respete la contigüidad espacial de las áreas intervenidas. El control de la transmisión por vectores domiciliados 1. Especies introducidas Aquí se propone adoptar desde el inicio las medidas de la Iniciativa de los Países del Cono Sur, consensuadas a partir de la experiencia del Brasil. Con miras a eliminar estos vectores, el tratamiento inicial con insecticidas (piretroides) se realiza en dos ciclos de rociado integral de las localidades positivas, con un intervalo máximo de un año entre rociados. Así se compensa la posibilidad de que haya habido resultados domiciliarios falsos negativos.

A los ciclos iniciales sigue una evaluación posterior al rociado y se vuelve a hacer el tratamiento químico en la extensión determinada por las tasas de infestación, vulnerabilidad de las viviendas y su distribución espacial, tal como se describió en la sección “Técnicas e instrumental de control: control químico” (III.1). Desde el comienzo de las operaciones se recomienda instaurar actividades permanentes de vigilancia entomológica en las que la población notifique y en las que participen de los servicios locales. Los procedimientos deben hacerse según lo que se recomienda en el capítulo II sobre vigilancia epidemiológica con énfasis en la participación comunitaria. La detección de focos residuales de infestación por cualquier medio (notificación por referentes comunitarios o detección del vector por búsqueda activa) debe recibir una respuesta rápida, en la que se delimiten los focos y se repita el tratamiento químico domiciliario en la extensión recomendada, conforme los criterios que se haya propuesto adoptar. Los casos de infestación persistente deben investigarse cuidadosamente, teniendo en cuenta que, en principio, el control químico debería ser suficiente para eliminar por completo las poblaciones existentes de vectores exclusivamente domiciliarios. Para una investigación sistematizada y fiable de las causas de infestación se sugiere la aplicación del algoritmo y listas de verificación propuestos en la sección VII (Seguimiento y desarrollo del control de calidad). La conducta sugerida ante la investigación de fallas operativas o la determinación de las causas biológicas o ambientales figuran también en el algoritmo. Entre los ajustes a las intervenciones de control, se debe hacer hincapié en el manejo físico y ambiental del peridomicilio y de su entorno más inmediato. Los residuos de infestación son casi siempre peridomiciliarios. En Argentina, Bolivia, Brasil y Uruguay esto está bien documentado. Las experiencias en el sur del Brasil sobre la reparación o el reemplazo de anexos peridomiciliarios y en la región del Chaco, en Argentina, sobre la reconstrucción de corrales muestran resultados bastante animadores. Lo mismo se comprobó en Venezuela en el pasado más remoto con la sustitución de techos de paja para el control de la especie Rhodnius prolixus. Sin embargo, en otros lugares, como el Chaco Boliviano, la construcción de silos para el almacenamiento de la cosecha en sustitución de los conocidos zarzos no ofreció ventajas, debido a que la población tenía muy arraigado el uso de los últimos. En cualquier situación, las cuestiones culturales pueden ser obstáculos importantes y deben tomarse en cuenta. El tipo de intervención que se elija, ya sea de control físico o manejo del ambiente, dependerá de peculiaridades locales, de la especie de vector y de su comportamiento, de los materiales de construcción utilizado en las viviendas, de la población humana y de sus conocimientos y prácticas. En Chile, donde en la Región Metropolitana la especie T. infestans se transformó de domiciliaria a silvestre, el abordaje debe ser otro. El control del vector, que anteriormente fue estrictamente domiciliario, pasará a ser el propuesto para vectores no domiciliados, y su riesgo de infestación pasó a ser igual al de los vectores visitantes. 2. Especies autóctonas Con estas especies se puede esperar un grado de control que comprenda la eliminación de las colonias intradomiciliarias de los vectores e impida la recolonización del interior de las viviendas. Así se suprimirá el riesgo continuo de transmisión debido a la convivencia del ser

humano con el vector y también se reducirán mucho las oportunidades de transmisión. Por lo tanto, es importante que las medidas de control se dirijan a las unidades domiciliarias con colonias instaladas en el interior de la vivienda. En algunas situaciones en que la presión de la colonización intradomiciliaria sea excepcionalmente grande o inminente, como cuando hay grandes poblaciones peridomiciliarias, podría valer la pena rociar con insecticidas aún en ausencia de colonias intradomiciliarias, especialmente cuando la especie en cuestión presente un alto grado de antropofilia. Siempre que se detecte, ya sea por notificación o búsqueda, que hay nuevas unidades de vivienda con colonias domiciliarias se repetirá el tratamiento. El control de estas especies podrá exigir medidas de manejo físico de las viviendas, manejo ambiental o ambas, lo cual se definirá en función del comportamiento de las especies de vector, de la relación existente entre sus focos silvestres y la vivienda y los hábitos de la población que puedan favorecer la domiciliación de los triatominos. El control de la transmisión por vectores no domiciliados

Una consideración inicial es que la transmisión se relaciona directamente con el ciclo enzoótico de transmisión, que incluye además de la transmisión por vectores visitantes, el riesgo de transmisión fuera del domicilio y de transmisión oral por el consumo de alimentos sin preparar que estén contaminados. Por ello la transmisión nunca será completamente controlable y el riesgo de que se produzca, aunque sea de forma accidental, estará siempre presente. Aquí se trata de la visita recurrente que suelen hacer determinadas especies de vector a ciertas áreas, por ejemplo, la especie R. palescens en Panamá; también se ha verificado esta conducta en la especie R. pictipes en la Amazonia ecuatoriana y en el estado de Tocantins en Brasil. Por otra parte, se debe reconocer que no hay suficiente saber ni experiencia acumulada sobre el control de esta forma de transmisión, que permita con total seguridad proponer medidas de eficacia demostrada. Estas propuestas corresponden a la conducta evaluada en Panamá (22). Tratamiento etiológico Con referencia al tratamiento específico de los casos de infección aguda o reciente conocidos a partir del modelo de control de la transmisión vectorial que se está planteando, habrá que seguir las pautas, protocolos y normas explicitados en el Capítulo III sobre diagnóstico y tratamiento. Con este modelo de control se buscó sintetizar todo los métodos probados en el pasado y enriquecer la experiencia de los países con respecto al control vectorial, destacando especialmente las medidas exitosas que lograron los objetivos del control.

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Capítulo II

Vigilancia epidemiológica y entomológica para el control de la enfermedad de

Chagas,

con énfasis en la participación de la comunidad

Fernando Abad-Franch1

1. Instituto Leônidas y María Deane, Fiocruz - Amazonia. Calle Teresina 476, C.E.P. 69 057 - 070 Manaus, Amazonas, Brasil.

ANTECEDENTES Y AGRADECIMIENTOS El Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina (Chagas/BID) se propone estimular ‘la adopción de un conjunto de estándares universales, concatenados y coherentes entre sí para el control y la vigilancia de la enfermedad de Chagas. Este Informe presenta los resultados del trabajo relacionado con la vigilancia epidemiológica y entomológica, con énfasis en la participación de la comunidad. Se revisaron de forma sistemática los documentos relevantes, usando el enfoque aprobado por los responsables del Programa;el trabajo recibió, además, el apoyo del International Development Research Center(IDRC) de Canadá. Este consultor desea, antes de exponerlos resultados, agradecer el trabajo excelente del equipo formado por las Dras. Antonieta Rojas de Arias, Miriam S Rolón y María Celeste Vega y el MSc Walter S Santos. El éxito de la empresa sólo ha sido posible por la dedicación, eficacia y profesionalidad de todo el equipo. Agradecemos expresamente al Programa Chagas/BID, y en particular al Dr. José Fiusa Lima, por la generosidad y buen criterio demostrados. Agradecemos también el apoyo del convenio Fiocruz-FAPEAM (Brasil).

RESUMEN EJECUTIVO Introducción. La enfermedad de Chagas continúa siendo un serio problema de salud pública en América Latina. La consolidación de los avances de las iniciativas de control vectorial requiere nuevas estrategias que van más allá de las intervenciones de corte vertical. El principal desafío es mantener libres de infestación, a medio y largo plazo, las viviendas tratadas con insecticidas; los programas de vigilancia entomológica (VE), especialmente cuando incorporan un fuerte componente de participación comunitaria, pueden hacer frente a este desafío, pero su efectividad no ha sido evaluada de forma integral hasta el momento. Objetivos y métodos. Con el objetivo de identificar las estrategias que ofrecen mejores resultados cuantitativos, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre VE para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad. Se aplicó un protocolo estandarizado de búsqueda de documentos; de los 859 recuperados, 237 describían intervenciones de control y/o vigilancia vectorial. De ellos, 97 fueron incorporados a las evaluaciones cuantitativas y 140 utilizados como fuentes de información cualitativa. Resultados. El control vectorial tradicional es altamente eficaz; sin embargo, los vectores nativos reinfestan rápidamente las viviendas tratadas, manteniendo el riesgo de transmisión. La VE permite monitorear y controlar este proceso, y la colaboración de los habitantes aumenta de forma notable la sensibilidad de la detección de focos de reinfestación. En situaciones que ofrecen dificultades operativas especiales, como la infestación de espacios peridomésticos o la presencia de colonias de muy baja densidad, la detección también mejora cuando la comunidad participa. La colaboración de los residentes en la detección y denuncia de infestaciones es, pues, extremadamente efectiva, y define el nivel mínimo de participación de la comunidad capaz de fortalecer la VE. Sin embargo, los datos sugieren que la aplicación de insecticidas por profesionales es la única estrategia eficaz para el control de vectores; por tanto, los sistemas de VE que combinan la denuncia de infestación por parte de los residentes con una respuesta oportuna por parte de los servicios de salud son los que se muestran más efectivos. Conclusiones. La enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser erradicada: la reinfestación por especies nativas hace indispensable mantener sistemas de VE a largo plazo. La denuncia de focos de infestación por parte de los residentes es la forma más sencilla y directa de participación de la comunidad en la VE; sin embargo, estas estrategias deben enriquecerse, extendiendo y profundizando el diálogo entre los técnicos y las comunidades. Además de incorporar información sobre la realidad social, económica, cultural y ecológica de cada región, los sistemas de VE deberán definir mecanismos de control de calidad en relación con objetivos claramente definidos; en particular, no se trata de eliminar la transmisión de la enfermedad, sino de conseguir que deje de ser un problema de salud pública. Toda estrategia de prevención debe evaluarse en relación con este propósito.

I. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas es el resultado de la infección por el protozoario Trypanosoma cruzi. Descubierta en los primeros años del siglo XX, la enfermedad se reveló como uno de los mayores desafíos para la Salud Pública en el continente americano. La infección, transmitida principalmente por insectos de la subfamilia Triatominae, afecta con más frecuencia a las poblaciones más desfavorecidas, como notablemente indicó el propio Carlos Chagas en sus trabajos pioneros (1). Sin embargo, lo que a mediados del siglo XX constituía una gran catástrofe sanitaria, con alrededor de 20 millones de personas infectadas y 100 millones más viviendo en condiciones de riesgo, se transformó poco después en uno de los mayores éxitos de la historia de la Salud Pública. Esta transformación improbable fue el fruto de una intensa cooperación entre científicos, técnicos y responsables políticos de todos los países de Latinoamérica y de varios organismos multilaterales. En un raro ejemplo de colaboración intersectorial y de apoyo mutuo entre naciones, estos profesionales enfrentaron el reto de desarrollar e implementar las medidas que, en pocas décadas, llevarían a reducciones drásticas de la incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad de la enfermedad de Chagas.

Quedan, sin embargo, desafíos de gran magnitud. La interrupción, en una vasta área geográfica, de la transmisión de T. cruzi por Triatoma infestans es un triunfo incuestionable. Pero T. infestans, el principal vector en los países del Cono Sur, continúa transmitiendo la enfermedad en zonas del Gran Chaco, de los Andes bolivianos y del sur del Perú. Otros vectores ‘primarios’ no han sido eliminados de áreas en las que fueron introducidos artificialmente. Este es el caso de T. dimidiata en el Ecuador y de Rhodnius prolixus en sus zonas de distribución al oeste y norte de los Andes. Además, muchas especies nativas de vectores ‘secundarios’ son capaces de mantener la transmisión de la enfermedad; aunque, generalmente, la incidencia es menor en ausencia de vectores ‘primarios’, el problema no puede ser ignorado. Por estas razones, la idea de que las acciones de control de vectores deben ser continuas en el tiempo se constituyó en uno de los ejes fundamentales de los programas de prevención. La transmisión ‘residual’ de la enfermedad, una vez controladas las poblaciones de vectores ‘primarios’, representa un desafío particularmente complicado. Requiere, en primer lugar, de un sistema capaz de detectar ‘eventos’ progresivamente más infrecuentes, incluyendo la aparición de nuevos casos de la enfermedad y de focos residuales o incipientes de vectores domiciliados. En segundo lugar, el sistema debe estar preparado para responder adecuadamente a la detección de estos eventos, ofreciendo cuidados médicos a los pacientes y eliminando los focos de infestación. Estas dos responsabilidades clave (detectar, responder) configuran el cometido de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica-Entomológica (VEE) para la prevención de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, la experiencia demuestra que el enunciado de estas responsabilidades es mucho más simple que su ejecutoria efectiva. A medida que los programas de control muestran sus resultados, con reducciones drásticas de las tasas de incidencia e infestación domiciliar, la justificación política y económica de los sistemas de VEE se hace cada vez

más complicada. ¿Cómo argumentar, por ejemplo, la necesidad de mantener una cobertura espacial integral a tiempo completo cuando apenas aparecen nuevos casos de la enfermedad? Parece inevitable que la prevención de la enfermedad de Chagas pierda posiciones en la lista de prioridades que configura las agendas políticas de los Ministerios y Secretarías de Salud. Esta paradoja, conocida como ‘el castigo del éxito’ (2), junto con la evidencia que muestra cómo la discontinuidad temporal de los programas de control lleva a la re-emergencia de la transmisión vectorial, obliga a reorientar los sistemas de vigilancia hacia modos operativos extremadamente eficientes, con la mejor relación posible entre simplicidad (lo que reduce costos y aumenta las posibilidades de que el sistema permanezca activo a medio y largo plazo) y eficacia en la detección y manejo de casos o focos de infestación. Este trabajo tiene como objetivo evaluar, de forma sistemática, la efectividad y eficiencia de diferentes estrategias de vigilancia en el contexto de la prevención de la enfermedad de Chagas. Aunque consideraremos los aspectos fundamentales de la vigilancia epidemiológica (clave para la prevención secundaria de la enfermedad), el trabajo se concentra en los sistemas de vigilancia entomológica (claves para que la prevención primaria de la enfermedad sea efectiva y estable en el tiempo). En términos prácticos, nuestro propósito principal es el de identificar las estrategias y tácticas de vigilancia entomológica que ofrecen, objetivamente, mejores resultados cuantitativos en relación con sus metas y propósitos. En la primera parte, revisaremos las bases teóricas sobre las que se articulan los sistemas de VEE y ofreceremos una visión general de sus fundamentos metodológicos. Discutiremos, desde una perspectiva amplia, la diversidad de conceptos y definiciones que deben ser tenidos en cuenta para comprender la configuración los sistemas de vigilancia epidemiológica. Examinaremos la estructura y funcionamiento general de los sistemas de VEE y presentaremos una visión panorámica de los desafíos a los que estos sistemas se enfrentan en el contexto específico de la prevención de la enfermedad de Chagas. Para terminar, revisaremos brevemente, desde un punto de vista práctico, el papel de la participación comunitaria en estos sistemas de vigilancia. En la segunda parte describiremos sumariamentelos métodos utilizados en esta revisión, definiendo sus objetivos, las preguntas a las que se pretende dar respuesta y los métodos y estrategias que utilizamos para responderlas. Los resultados serán presentados a continuación de forma detallada e interpretados a la luz de las evidencias, incluyendo una evaluación formal de la calidad de las mismas. Discutiremos el alcance y la profundidad de los hallazgos y, para finalizar, expondremos nuestras conclusiones, sugerencias y recomendaciones en los ámbitos interconectados de la investigación y la práctica de los programas de control y prevención de la enfermedad de Chagas.

II. BASES TEÓRICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y ENTOMOLÓGICA II.1. Conceptos y definiciones: ‘vigilancia’, ‘participación’, ‘comunidad’ y otros términos polisémicos ¿Cuál es el sentido preciso de la palabra ‘vigilancia’ en el contexto de la ciencia y la praxis epidemiológicas? ¿Qué queremos decir exactamente cuando hablamos de ‘participación’ de la ‘comunidad’? En esta sección repasaremos brevemente los conceptos clave relacionados con la VEE para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad.

En castellano, ‘vigilar’ significa ‘velar sobre alguien o algo’, atendiendo ‘exacta y cuidadosamente a él o a ello’ (Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, DRAE); ‘velar’, a su vez, connota la actitud de mantenerse ‘despierto’, ‘alerta’, de forma continua. En epidemiología, el concepto de ‘vigilancia’ se refiere a la ‘recogida, análisis, interpretación y diseminación sistemáticas de datos’ sobre ‘eventos relacionados con la salud’ de las poblaciones humanas (3). Esta definición debe incluir, además, una proposición sobre la finalidad de la vigilancia: los datos y su elaboración sirven para ‘la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública’; es decir, para la prevención y control de enfermedades, incluyendo aspectos dispares como la contención internacional de epidemias o la disminución de riesgos laborales (3-6). Esto implica que el objetivo de la ‘vigilancia epidemiológica’ (VE) es atender a la salud colectiva a través de la atención ‘exacta y cuidadosa’ a eventos que se producen en el nivel individual; la VE no pretende tratar a cada paciente, sino proteger con eficacia a los que todavía se encuentran sanos. El concepto de ‘participación’ tiene rasgos semejantes: estrictamente hablando, sólo los individuos pueden de hecho ‘participar’, ‘tomar parte en algo’ (DRAE). Sin embargo, una ciencia ‘participativa’ (7) o una salud pública ‘participativa’ (8-12) requieren de un tipo de ‘participación social’ que va más allá de los individuos e incluye sistemas de organización de grupo que van desde las familias a las instituciones, pasando por las redes sociales y las ‘comunidades’ (13-16). Estas formas de organización social deben, para hacer efectiva su ‘participación’, alcanzar un cierto grado de compromiso interno que les permita hablar ‘con una sola voz’ legítima y articulada. La ‘comunidad’, para ‘participar’, debe estar organizada. Sin esta organización, sin la presencia de una voz común democráticamente legitimada (8,12), persiste la sospecha de que la ‘comunidad’ podría simplemente ser, en cada caso, el grupo de interés con más capacidad de lobby (12,17). Los mecanismos que permiten establecer hasta qué punto la voz de la ‘comunidad’ es representativa son, muchas veces, frágiles, y esta fragilidad se transmite fácilmente hacia los propios fundamentos de los proyectos y programas que enarbolan la bandera de la ‘participación comunitaria’ (11,12). La ‘comunidad’ puede definirse utilizando criterios (o combinaciones de criterios) epidemiológicos, socio-económicos, geográficos, políticos, administrativos, de interacción o sentimiento de pertenencia, étnicos, históricos, etc.… (12). Esta diversidad es, por sí misma,

una llamada a la cautela; el desarrollo de intervenciones ‘comunitarias’ requiere, al mismo tiempo, una visión plural y abierta y una batería clara de definiciones y propósitos que guíen de forma flexible los procesos (12,17). Existe, a pesar de estas dificultades, un consenso (más o menos difuso) sobre la conveniencia, si no necesidad, de incorporar componentes ‘participativos’ en los programas y proyectos de salud colectiva. Este consenso se consolidó de forma sustantiva tras la Conferencia de Alma Ata de 1978, en la que se delinearon las bases conceptuales de un enfoque de la salud y el desarrollo basado en la atención primaria y la participación de la comunidad (8,12). Pueden distinguirse, en general, dos marcos de referencia que tratan de dar cuenta de los aspectos conceptuales y prácticos de la ‘participación comunitaria’ en proyectos y programas de salud pública. Por un lado, la concepción utilitarista enfatiza el compromiso de las personas de la ‘comunidad’ en la resolución de problemas de salud definidos (ambos: problemas y soluciones) por especialistas; en particular, esta perspectiva se interesa por el hecho de que los costos de las intervenciones tienden a disminuir cuando existe una inversión ‘desinteresada’ por parte de los miembros de la ‘comunidad’ (8,11). Si la efectividad es razonable, la relación costobeneficio mejora; la participación es vista como un medio que facilita la consecución de objetivos predeterminados (11,12). Existe, por otro lado, una concepción basada en el ‘empoderamiento’ (del inglés empowerment) de la ‘comunidad’. Ésta asume la responsabilidad de colaborar en el diagnóstico y la resolución de problemas comunes; la participación es vista como un fin, y las dinámicas participativas como un sistema que aumenta efectivamente el nivel de control que la comunidad tiene sobre su propio desarrollo (8,11,12,16). Una tercera interpretación de la ‘participación comunitaria’, en cierto sentido intermedia, es la que enfatiza la consecución, a través de proyectos o programas específicos, de beneficios para sectores de la población que previamente habían sido excluidos de las tomas de decisiones sobre asuntos que, como la salud, les afectan directamente (10,16). Este panorama general es, desde luego, incompleto; por ejemplo, evita deliberadamente discutir la evolución histórica de los conceptos relacionados con la participación comunitaria (12,18) o el contexto socio-político y económico en que muchos países Latinoamericanos desarrollaron profundas reformas del sector de la salud (19). Identifica, sin embargo, los elementos que consideramos fundamentales para los propósitos de este Informe. La evaluación de las experiencias de vigilancia y prevención de la enfermedad de Chagas que incorporan estrategias de ‘participación comunitaria’ debe comenzar por caracterizar tales estrategias en relación con los marcos de referencia que hemos delineado. Nosotros esperamos que, al confrontar sistemáticamente la práctica con, por un lado, los conceptos en los que se fundamenta y, por otro, los resultados que obtiene, podremos ofrecer, por primera vez, una evaluación integral de las estrategias participativas en la prevención, control y vigilancia de la enfermedad de Chagas.

II.2. Sistemas de vigilancia epidemiológica: estructura y funcionamiento La VE es, en cierto sentido, un ejercicio de up-scaling (de lo individual a lo colectivo) con el objetivo central de activar, cuando determinados eventos son detectados, sistemas de retroalimentación capaces de mantener la frecuencia de tales eventos dentro de límites considerados seguros (5). Estos sistemas de retroalimentación incluyen acciones directas de control inmediato; la detección de cambios en tendencias epidemiológicas espaciales o temporales; el establecimiento de redes de alerta temprana; acciones de contención, como campañas de vacunación o imposición de cuarentena; o la implementación y monitoreo de intervenciones de prevención y control cuando se identifica una situación de riesgo (3). La herramienta básica de la VE son los registros de casos; notificados a una ‘unidad central’, éstos son procesados y analizados para, cuando las cifras difieren de lo esperado y considerado tolerable, generar una respuesta capaz de revertir la situación (5). En ciertas circunstancias, la detección de eventos puede incorporar otras fuentes de datos, como registros de prescripción y venta de medicamentos, datos demográficos generales, informes de escuelas o empresas, encuestas o los avisos espontáneos de trabajadores de la salud (3,5).

Cuando los datos llegan a la ‘unidad central’ (generalmente un organismo público vinculado a cada Ministerio o Secretaría de salud), son evaluados por especialistas en epidemiología y/o estadística. Éstos deben decidir, en primer lugar, si los datos indican que la situación epidemiológica es ‘normal’ o si, por el contrario, hay indicios de que se dan circunstancias anómalas que exigen ‘actuar’ para evitar daños mayores a la salud colectiva y/o restaurar la ‘normalidad’ epidemiológica. Estas decisiones se toman comparando los datos observados con expectativas predefinidas en relación con cada problema de salud. En segundo lugar, los epidemiólogos deben activar los sistemas de intervención correspondientes; éstos deciden qué tipo de ‘actuación’ debe desencadenarse en cada caso y la aplican. Como el sistema de VE recoge y procesa datos de forma continua, los epidemiólogos pueden monitorear los efectos de la intervención, desactivándola cuando la ‘normalidad’ es restaurada o modificándola si la frecuencia de los eventos de interés sigue por encima del nivel umbral deseado. Este sistema cíclico de retroalimentación continua tiene, pues, cinco componentes clave (5): los eventos sometidos a vigilancia (casos de enfermedad, muertes, presencia de situaciones de riesgo, etc.), un sistema ‘sensor’ que mide su frecuencia (registros, notificaciones, etc.), una unidad de monitoreo epidemiológico, una unidad efectora de intervenciones y una serie de valores de referencia que definen la necesidad de actuación. Los flujos de información que vinculan a cada uno de estos componentes son igualmente fundamentales, e incluyen la difusión oportuna de los datos relevantes hacia los niveles donde se diseñan e implementan las intervenciones (20). En muchas ocasiones, la unidad de análisis epidemiológico/ estadístico no es directamente responsable por las intervenciones, sino que éstas dependen de instancias administrativas diferentes. En estos casos, la información circula en forma de recomendaciones para la acción (5).

Los atributos clave de los sistemas de VE son la simplicidad, la flexibilidad, la calidad de los datos, la aceptabilidad, la sensibilidad, el valor predictivo positivo, la representatividad, la oportunidad y la estabilidad (3). Para maximizar la eficiencia del sistema es necesario configurar un equilibrio dinámico entre estos atributos. Este equilibrio depende enteramente de los objetivos particulares de cada sub-sistema. Por ejemplo, la vigilancia de una determinada enfermedad puede exigir una gran sensibilidad (capacidad de detección de eventos) que se consigue a costa de disminuir la simplicidad (por ejemplo, incorporando el uso de pruebas diagnósticas sofisticadas) o la flexibilidad. Berkelman et al. (20) sugieren qué características son comunes a todos los sistemas de vigilancia epidemiológica y cuáles tienen una importancia específica para enfermedades agudas y crónicas.

Características de los sistemas de vigilancia

Propósito

Datos

Análisis de datos Diseminación de datos

Comunes

Enfermedades agudas

Enfermedades crónicas

Monitoreo de tendencias. Descripción de problemas y estimación de carga de enfermedad Dirigir/evaluar programas de prevención y control

Énfasis en variación semanal o mensual para detectar brotes

Énfasis en tendencias anuales

Continuos

Basados en las notificaciones hechas por el sistema de atención o los laboratorios

Mayor uso de bases de datos existentes (estadísticas vitales, registros hospitalarios, etc.)

Estadísticas descriptivas para lugar, tiempo y persona

A menudo enfatiza el contaje de casos

A menudo enfatiza tasas

Regular; la frecuencia refleja la recolección de datos. Dirigidos a una audiencia específica

Más frecuente

Menos frecuente

Tabla 1.

Características de los sistemas de vigilancia epidemiológica*

*Modificado de Berkelman et al. (2002) Public health surveillance, pp. 759-778 en Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H (Eds.) Oxford textbook of Public Health: the methods of Public Health. Oxford: Oxford University press.

Las características biológicas, ecológicas y epidemiológicas de la enfermedad de Chagas (que puede, por ejemplo, ser aguda o crónica y transmitirse por vía vectorial, transfusional, vertical u oral y cuyo agente causal circula ampliamente en ciclos enzoóticos en toda América) hacen que su vigilancia sea especialmente compleja. A continuación delineamos las principales características estructurales y funcionales de los sistemas de VE que, en general, son adoptados por los países en los que la infección es endémica.

II.3. La vigilancia epidemiológica en la enfermedad de Chagas: particularidades y heterogeneidad El control de las poblaciones domésticas y peridomésticas de vectores es, junto con el tamizado de donantes de sangre, el eje central de las acciones encaminadas a interrumpir la transmisión de la enfermedad de Chagas. Las iniciativas multinacionales, y en especial la Iniciativa del Cono Sur para la eliminación de Triatoma infestans, han resultado en la interrupción de la transmisión en muchas zonas de la región donde la enfermedad era altamente endémica. Esta experiencia acumulada provee a los países de una amplia base metodológica que, adaptada a las condiciones particulares de diferentes áreas, permite encarar con cierto optimismo el futuro de la prevención de la enfermedad (21-24). Como dijimos más arriba, existe un cierto consenso en torno de la idea de que la sostenibilidad a medio y largo plazo de estos programas exige la participación de los sistemas locales de salud, por lo general descentralizados, y de las propias comunidades (12,21,25,26).

Los programas se ejecutan en varias fases interdependientes y complementarias. La primera, llamada de ‘ataque’, es de naturaleza vertical y se basa en el rociamiento de las unidades domiciliares (UDs: domicilio+peridomicilio) actual o potencialmente infestadas con insecticidas de acción residual. Durante la fase de ‘estabilización’ (o de ‘evaluación y ataque’) sólo las UDs infestadas reciben tratamiento; la evaluación se realiza semestral o anualmente hasta que los índices de infestación caen por debajo de un umbral preestablecido, generalmente el 5%. La tercera fase, de ‘vigilancia’ propiamente dicha, entra en funcionamiento en las localidades con tasas de infestación por debajo de ese umbral; sin embargo, la implementación de la vigilancia debe formar parte de las acciones desde que comienza el programa (21), por lo que, para muchos autores, la vigilancia debe ser entendida como una estrategia en sí misma (24,25). La participación de las comunidades y de los servicios de salud locales en la VEE encuentra justificación teórica en la suposición, avalada por los resultados de distintos estudios, de que permite la detección rápida de focos de infestación y de casos agudos de enfermedad. De esta forma pueden implementarse respuestas inmediatas desde el nivel local, incluyendo la eliminación de focos y el tratamiento temprano de casos agudos (21,22,24,25). II.3.1. Componentes de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas Con pequeñas variaciones, los programas de control de la enfermedad de Chagas incorporan sistemas de VEE basados en los principios generales descritos más arriba. Sus componentes básicos son, por consiguiente, comparables. El objetivo general de un sistema de VEE para la prevención de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas es mantener libres de infestación por Triatominae todas las UDs de las áreas intervenidas. La finalidad última es eliminar la transmisión vectorial de T. cruzi, salvo casos esporádicos que deben ser detectados y tratados de forma oportuna. Existe, por tanto, un doble propósito: vigilar la reaparición de vectores y vigilar la

aparición de casos de la enfermedad. Así, en el caso de la enfermedad de Chagas, hablamos de VEE – vigilancia epidemiológica y entomológica. Los objetivos específicos deben ajustarse a la situación entomológica y epidemiológica particular de cada área geográfica. En cualquier caso, la VEE debe detectar (i) focos domésticos y/o peridomésticos de infestación residual o reinfestación por vectores y (ii)casos agudos de EC en las comunidades intervenidas. La VEE debe asimismo establecer y mantener un sistema de registro y análisis de datos en el contexto de los sistemas nacionales de epidemiología. Debe, finalmente, sistematizar la información obtenida para su oportuna difusión a través de canales preestablecidos. En algunos casos, las respuestas desencadenadas por estos eventos de detección serán también responsabilidad del sistema de VEE; en otros, las acciones dependerán de otros organismos. Los sistemas de VEE deben recuperar datos sobre (i) la detección de vectores en UDs y (ii) la detección de casos de la enfermedad. Cada programa debe definir el significado e importancia de estos datos. La detección de distintas especies de vectores puede tener significados diferentes en una determinada sub-región (como, en América Central, la detección de Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata), y la detección de una misma especie puede tener significados muy diferentes en distintas áreas (por ejemplo, R. prolixus en Centroamérica o en los Llanos del Orinoco). En ocasiones es necesario especificar el estadio de desarrollo y el sexo de los vectores; la invasión de una vivienda por un macho adulto tendrá un significado distinto que el hallazgo de una hembra o de ninfas en el espacio doméstico. Finalmente, el lugar exacto del hallazgo en cada UD (dentro o alrededor del domicilio) y la verificación de infección natural por T. cruzi son datos entomológicos que algunos sistemas de VEE requieren. Estas exigencias específicas definen las herramientas de recogida, transferencia y almacenamiento de la información entomológica. Del mismo modo, existen diferencias regionales y nacionales en cuanto a la calificación de los casos de la enfermedad. En algunas áreas o países, como el Brasil, sólo la detección de casos agudos es notificada de forma obligatoria; otros datos, como los derivados del tamizado de donantes de sangre y de mujeres embarazadas o las hospitalizaciones y fallecimientos relacionados con la enfermedad, complementan este registro. En otros lugares, tanto los casos agudos como los crónicos, generalmente detectados a través de análisis serológicos o por la clínica, deben ser notificados. Las herramientas para el registro y manejo de esta información epidemiológica son, de nuevo, específicas de cada programa. Los sistemas de VEE deben también manejar informaciones operativas, comenzando por el estado de aplicación de medidas de control (en sus fases de ataque o estabilización) en cada sub-área geográfica. La evaluación del funcionamiento del propio sistema requiere datos operativos, de los que se derivan los siguientes indicadores básicos (24): • Cobertura: [número de localidades bajo vigilancia / número de localidades que resultaron positivas en la investigación entomológica] x 100; • Producción: [número de unidades del sistema que producen denuncias (o respuestas) / número de unidades establecidas] x 100;

• Calidad de la notificación: [número de denuncias efectuadas / número de denuncias confirmadas] x 100; las denuncias se evalúan por localidad y por vivienda; • Calidad de la respuesta; [número de respuestas ejecutadas / número de denuncias confirmadas] x 100. El indicador definitivo de la eficacia y calidad del sistema es la ausencia de casos nuevos de infección por transmisión vectorial (casos agudos, seroconversión de sujetos seronegativos o de niños nacidos de madres seronegativas tras la implementación del programa). En áreas con vectores secundarios es previsible que la transmisión, aunque baja, se mantenga, dando lugar a la aparición de casos esporádicos de enfermedad. El sistema de VEE debe ser capaz de detectar estos casos y, si tuviese esta responsabilidad en el contexto local, deberá asegurar la provisión de tratamiento específico adecuado para estos pacientes. En muchos casos, los funcionarios de VEE son también responsables por la investigación epidemiológica que determinará si el caso fue aislado o asociado a un brote o a un foco de transmisión vectorial re-emergente. La existencia de focos de infestación residual o reinfestación debe ser evaluada y, si fuese el caso, éstos deben ser eliminados.

Estas acciones de investigación epidemiológica y control de focos de vectores requieren de un alto grado de coordinación entre organismos diferentes, en especial cuando es necesario el diagnóstico y tratamiento de pacientes. En el contexto de los sistemas descentralizados hoy predominantes, esto significa coordinación entre diferentes esferas de gobierno: los flujos de información y respuesta que comienzan con un agente comunitario pueden involucrar a funcionarios de órganos municipales (puestos o centros de salud), provinciales/estatales (laboratorios de referencia, hospitales) y nacionales (la unidad central de la VEE, institutos federales, Ministerios). La definición precisa de los canales a través de los que circula el flujo de información-respuesta (incluyendo la difusión oportuna de las informaciones a instancias externas a la VEE) y de los niveles de responsabilidad de cada actor involucrado es, por tanto, fundamental para el funcionamiento de los sistemas de VEE.

Características generales de los sistemas de vigilancia Comunes

Vigilancia epidemiológica

Vigilancia entomológica

Propósito

Monitoreo de tendencias. Descripción de problemas y estimación de carga de enfermedad Dirigir/evaluar programas de prevención y control

Registro y notificación de casos; detección de focos y brotes; prevención secundaria

Detección de focos de infestación residual o reinfestación; evaluación de los programas de control; certificación; prevención primaria

Datos

Continuos; cobertura de todas las áreas donde existe transmisión de la enfermedad

Basados en las notificaciones hechas por el sistema de atención o los laboratorios

Sistemas de registro y notificación de infestaciones; más espacio para la participación

Análisis de datos

Estadísticas descriptivas (lugar, tiempo, persona) e indicadores de calidad y desempeño

Tasas de incidencia; en ocasiones morbi-mortalidad

Enfatiza tasas de detección y, en ocasiones, de respuesta

Diseminación de datos

Regular; la frecuencia refleja la estructura del sistema en cada país. Dirigidos a una audiencia específica

Generalmente mensual o semanal, con análisis de tendencias anuales y plurianuales

Generalmente anual, con análisis de tendencias plurianuales

II.3.2. La participación de la comunidad en la vigilancia de la enfermedad de Chagas La VEE se propone ‘detectar’: la detección de ‘eventos’ entomológicos o epidemiológicos es lo que activa al resto del sistema. Por tanto, un aspecto clave para mejorar el desempeño de un sistema de VEE para enfermedad de Chagas consiste en aumentar su capacidad de detección de eventos– aumentar su sensibilidad. Si se consigue reducir, al mismo tiempo, el costo operativo, la eficiencia del sistema se incrementará de forma sustancial. Es en este contexto donde la ‘participación comunitaria’ aparece como una alternativa estratégica interesante a los programas verticales. Mantener centenas de agentes visitando periódicamente las viviendas de las áreas de riesgo (en su mayoría zonas rurales de población dispersa) es demasiado oneroso, y su capacidad de detectar focos de infestación o casos agudos durante estas visitas es limitada. Existe, pues, un consenso general acerca de la importancia de la VEE en los programas de control, en particular en lo que concierne a su sostenibilidad a largo plazo. Se supone que el desempeño de la VEE mejora cuando existe participación de la comunidad en las actividades de vigilancia entomológica; por otra parte,sólo miembros de la ‘comunidad’ con entrenamiento específico (agentes de salud, técnicos de los servicios de malaria) participan en la vigilancia epidemiológica, que requiere detección de casos (25,27).

Tabla 2.

Sistemas de vigilancia epidemiológica y epidemiológica de la enfermedad de Chagas

La génesis de este consenso se basa, por un lado, en la innegable coherencia interna de la idea. Existen, además, argumentos sociológicos y político-administrativos, derivados en parte de la Conferencia Alma Ata, que se relacionan con la puesta en marcha de complejos programas de descentralización de los servicios de salud en América Latina (25, 28-30). Desde una perspectiva más empírica, los ejecutores de algunos de los programas nacionales de control (si no todos) percibieron ‘...la imposibilidad de consolidar las acciones de control y vigilancia [...] según los métodos empleados por la estrategia vertical en una zona rural extendida con población dispersa’ (31). La experiencia centroamericana, por ejemplo, sugirió que ‘La participación comunitaria en la vigilancia entomológica no sólo resulta técnicamente factible, sino que es indispensable [...] y constituye además una garantía de la sustentabilidad de la vigilancia’ (32). En este contexto, y con diferentes grados de rigor en diferentes lugares, se ‘...estimuló la realización de investigaciones sobre intervenciones de control con la participación de efectores de salud locales y la comunidad’ (31).De estos y otros estudios deriva la última clase de argumentos a favor de la VEE con participación de la comunidad, a saber, los argumentos académicos – la publicación de experiencias, más o menos limitadas en el espacio y/o en el tiempo, que parecen confirmar, en ocasiones con algunos reparos y puntualizaciones, las expectativas del sentido común (e.g., 33-39). Otros autores, utilizando datos derivados de la rutina de los programas de control, propusieron modelos predictivos simples que sugieren que la vigilancia continuada produce beneficios estables en el tiempo que superan con mucho los costos; sin vigilancia, los beneficios netos tienden a desaparecer en pocos años (40-43). 82

Los argumentos empíricos y académicos que acabamos de delinear sustentan sin duda la opinión de que la VEE, y en particular las estrategias de VEE que incluyen participación comunitaria, aumentan la eficiencia de los programas de control; pensamos, sin embargo, que estos argumentos podrían ser evaluados de forma más rigurosa. El objetivo es el de traer las estrategias de VEE al campo de la salud pública basada en la evidencia – la mejor evidencia disponible. ¿Cuál es, de hecho, el peso de la evidencia objetiva en favor de las estrategias de VEE que vienen siendo aplicadas o, al menos, promovidas en los programas de control de la enfermedad de Chagas? Este informe evalúa esta evidencia. Utilizamos para ello los métodos y técnicas de las revisiones sistemáticas de la literatura. Concentramos nuestra atención, conforme a lo aprobado por las diferentes instancias del Programa, en los sistemas de vigilancia entomológica, que son, como apuntamos antes, aquellos en los que la ‘participación de la comunidad’ juega, o se espera que lo haga, un papel más importante. Evaluamos, también, la calidad de la información disponible sobre las diferentes estrategias de vigilancia, con el fin de sugerir, si fuese necesario, mejoras metodológicas.

III. Aspectos metodológicos III.1. ¿Estamos usando toda la evidencia disponible? ‘Increased focus on evidence-based public health has numerous direct and indirect benefits, including access to more and higher-quality information on what works, a higher likelihood of successful programs and policies being implemented, greater workforce productivity, and more efficient use of public and private resources’ (44).

Existen, en la literatura científica, dos tipos básicos de metodología para la revisión de publicaciones sobre un asunto de interés: (1) Las revisiones no sistemáticas, realizadas generalmente por un experto o grupo de expertos; la autoridad de estas revisiones depende, de forma crucial, del prestigio académico del autor o grupo de autores, quienes seleccionan y comentan las publicaciones que, según su criterio, son más relevantes para la cuestión abordada. (2) Las revisiones sistemáticas, cuya fuerza reside en hacer una evaluación crítica, objetiva y (en principio) no sesgada de toda la información disponible sobre el tópico de interés. Las revisiones narrativas no sistemáticas de la literatura son una fuente importante de información para los responsables de la toma de decisiones, incluyendo los mentores de las políticas y programas de salud pública; su elaboración es por tanto estimulada tanto desde organismos nacionales e internacionales (gubernamentales o no) como desde las instituciones académicas. Toda revisión no sistemática, sin embargo, es subjetiva y no permite cuantificar el peso relativo de las diferentes fuentes de variabilidad de los datos. Estas consideraciones se aplican directamente a las revisiones disponibles sobre VEE en relación con la enfermedad de Chagas u otras enfermedades con aspectos epidemiológicos comparables (por ejemplo, 24-25, 45,46).En enfermedad de Chagas, sólo existen revisiones sistemáticas relacionadas con algunos aspectos clínicos y terapéuticos (e.g., 47-49).

III.2. Cuestiones y definiciones En el caso de la VEE, nos proponemos evaluar dos cuestiones fundamentales. En primer lugar, ¿cuál es el desempeño de los componentes de VEE en relación con las metas y objetivos de los programas de control? En segundo lugar, los componentes de VEE que incluyen estrategias de ‘participación comunitaria’, ¿tienen un desempeño igual, mejor o peor que los que no las incluyen? Aunque las ‘metas’ y ‘objetivos’ son establecidos por cada uno de los programas nacionales,adoptaremos, en este trabajo, las siguientes definiciones: (a) La meta general de los programas de control es interrumpir la transmisión de Trypanosoma cruzi a seres humanos; la información necesaria para evaluar esta meta,

que proviene de estudios serológicos, no está disponible en la totalidad de los países, por lo que este indicador puede considerarse de utilidad limitada en un análisis regional; (b) La meta de los programas de control de vectores es mantener los índices de infestación de ‘unidades domiciliares’ (UDs) por debajo de un ‘valor umbral’, generalmente 2-5%; así, la métrica más adecuada para evaluar el desempeño de estos programas es el índice de infestación de UDs; (c) En el caso de vectores primarios no nativos, el objetivo es la certificación de la eliminación de las poblaciones de estos vectores, lo que generalmente implica la no detección de los mismos en áreas sujetas a control y vigilancia entomológica durante un periodo de más de 3 años; las métricas útiles para evaluar el desempeño de este componente son, por tanto, (i) el índice de infestación de UDs y (ii) la tasa de detección de los vectores de interés en las áreas de intervención;

(d) La meta de la VEE es la detección y eliminación de focos de infestación residual o de reinfestación de UDs por triatominos; su desempeño puede medirse, por consiguiente, en términos de (i) tasas de detección de focos y (ii) proporción de focos detectados que fueron subsiguientemente eliminados. Estas actividades pueden tener el efecto paradójico de producir un aumento aparente de las tasas de infestación reportadas en comparación con lo que ocurre en localidades sin VEE; así, esta métrica resultaría inadecuada para evaluar comparativamente el desempeño de la VEE. En el caso de vectores no nativos, el objetivo es la detección y eliminación de focos residuales o reintroducciones; en áreas bajo VEE, los eventos de detección deben disminuir rápidamente hasta desaparecer; (e) El objetivo de las acciones de estímulo de la participación de las comunidades en la VEE es incrementar las probabilidades de detección de focos de reinfestación o residuales; así, el desempeño de las estrategias participativas en la VEE puede medirse comparando las tasas de detección de focos en áreas sometidas a control vectorial y en las que la VEE incluya o no un componente de participación. Para abordar las dos cuestiones definidas más arriba realizamos una revisión sistemática (RS) de la literatura. Los delineamientos metodológicos fueron inspirados principalmente por la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org) (50), cuyas revisiones sistemáticas son utilizadas como una de las principales fuentes de autoridad científica en la toma de decisiones por parte de agencias gubernamentales (44,51,52). Otras fuentes de inspiración metodológica fueron la Guide to Community Preventive Services de los EEUU (www.thecommunityguide. org), el Grupo Cochrane de Salud Pública (www.ph.cochrane.org), el Centre for Reviews and Dissemination (www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm) y la Colaboración Campbell (www. campbellcollaboration.org).

III.3. Protocolos de búsqueda y extracción de informaciones Los protocolos de Búsqueda y de Extracción de Datos se encuentran en el disco compacto que acompaña esta publicación. En general, se optó por las siguientes estrategias: (1) Definir argumentos de búsqueda amplios, de forma que los trabajos de evaluación de acciones ‘verticales’ de control de vectores no fuesen excluidos de la RS, ya que constituyen una especie de ‘línea de base’ para la evaluación de las actividades de vigilancia; (2) Comparar, en la medida de lo posible, la efectividad de intervenciones de control sin componente alguno de vigilancia con la efectividad de intervenciones que contemplan acciones de vigilancia. El conocimiento genérico de la literatura y de las herramientas de evaluación de los Programas de control sugiere que existen tres tipos básicos de indicadores de ‘efectividad’, que cuantifican: (1) la presencia de vectores en UDs (que debería disminuir como consecuencia de las intervenciones), (2) la capacidad de detección de focos de infestación (que debería aumentar, al menos transitoriamente, como consecuencia de las intervenciones) y (3) la aparición de casos nuevos de infección por T. cruzi (que también debería disminuir); (3) Comparar los resultados de estrategias de vigilancia basadas en visitas periódicas de equipos técnicos vinculados a los Programas con estrategias de vigilancia basadas en la notificación de la presencia de focos de infestación por los propios habitantes. En este caso, la ‘efectividad’ debe medirse en términos de capacidad de (1) detectar y (2) eliminar focos residuales o de reinfestación. El objetivo final de todas estas intervenciones es la prevención de nuevas infecciones; por tanto, los indicadores epidemiológicos fueron utilizados siempre que hubo suficiente información disponible. Intentamos, finalmente,incorporar una evaluación socioeconómica a estas comparaciones.

III.4. Selección de documentos Se aplicó el Protocolo de Búsqueda en las cinco principales bases de datos bibliográficos sobre ciencias de la salud (PubMed/MedLine, ISI Web of Knowledge, Scopus, LILACS y ScieLO). Tras eliminar duplicaciones,se procedió a la revisión exhaustiva, por duplicado, de los títulos y resúmenes para identificar cinco categorías: a) Artículos que describen intervenciones de control y/o vigilancia; la lista incluye los documentos que son claramente relevantes para el objeto de la RS y artículos dudosos; todos fueron revisados íntegramente; b) Artículos que presentan resultados de estudios descriptivos sin intervención2; c) Artículos que presentan resultados de estudios con poblaciones de vectores experimentales o de laboratorio; 2. Estos artículos, aunque excluidos de la RS propiamente dicha, fueron evaluados para su inclusión en la introducción y/o discusión.

d) Artículos de revisión, opiniones o comentarios; e) Artículos claramente irrelevantes para la RS. La lista definitiva fue revisada por duplicado e independientemente; finalmente, las discrepancias en cuanto a la inclusión o exclusión de determinados documentos fueron resueltas por el Coordinador de la RS.

III.5. Extracción de datos (y segunda selección) Se aplicó el Formulario de Extracción de Datos, por duplicado, a los documentos incluidos en la lista definitiva. La aplicación de las Partes 0 y 1 del Formulario sirvió para decidir la inclusión (ver punto a) de la sección anterior)o exclusión definitivas de cada documento en la RS (segunda selección). El resto del Formulario de Extracción de Datos fue entonces aplicado por duplicado a los documentos incluidos. Los datos fueron tabulados y las discrepancias o inconsistencias aparentes fueron resueltas por el equipo de RS.

III.6. Análisis de datos III.6.1. Bibliometría generaly estadísticas descriptivas 86

Los documentos finalmente incluidos en la RS fueron evaluados cuantitativamente en relación con los siguientes criterios: (i) Tipo de estudio; (ii) Componentes de la intervención; (iii) Medidas del efecto de la intervención; (iv) Tipo de organización responsable por el estudio; (v) Intervención en grupos de comparación o control; (vi) Lugar, tiempo, escenario y métodos de la intervención; (vii) Aplicabilidad: costos y beneficios directos o indirectos; y (viii) Calidad: descripciones, muestreo, medida del efecto, análisis de datos e interpretación de los resultados. III.6.2. Inferencia estadística III.6.2.1. Tasas de infestación de viviendas Algunos estudios presentan datos suficientes para el análisis de los efectos de diferentes estrategias de intervención sobre las tasas de infestación de UDs. Estos datos fueron organizados en tablas de contingencia para la realización de pruebas de Chi-cuadrado o exactas de Fisher y estimación de razones de odds (Odds Ratios) y sus intervalos de confianza de 95% (IC 95%) correspondientes. Se intentó, siempre que fue posible (es decir, cuando la información necesaria estuvo disponible en los documentos), aplicar pruebas de McNemar para proporciones correlacionadas. III.6.2.2. Tasas de detección de focos de infestación o reinfestación De forma análoga, algunos documentos presentan datos suficientes para el análisis conjunto de los efectos de diferentes estrategias de vigilancia sobre las tasas de detección de infestación de unidades domiciliares (UDs). Estos datos fueron organizados en tablas de contingencia para la realización de pruebas de McNemar y estimación de razones de Odds Ratios(OR) y sus intervalos de confianza de 95% correspondientes.

IV. Resultados IV.1. Resultados generales, bibliometría y estadísticas descriptivas La Figura 1 muestra el algoritmo de búsqueda y evaluación de documentos, con las principales actividades y resultados obtenidos en cada una de las fases de esta parte del trabajo. Como complemento, la Figura 2 presenta el número de trabajos sobre las principales especies de vectores identificados a través de las búsquedas iniciales en las bases de datos bibliográficos (una vez eliminados los documentos duplicados), y la Figura 3 el número de documentos incluidos en la evaluación cuantitativa, por país.

Figura 1. Algoritmo de selección y evaluación de documentos Búsquedas bases de datos bibliográficas Eliminación duplicados

Intervenciones control/ vigilancia

Referencias

859 documentos

Evaluación títulos y resúmenes

Descriptivos

Irrelevantes Poblaciones de laboratorio o experimentales

237 documentos Evaluación texto Relevantes

Dudosos

120 documentos

117 documentos Evaluación exhaustiva

Relevancia parcial

Revisión sistemática

97 documentos

140 documentos

• Introducción • Discusión • Comentarios • Exclusión

Evaluación cuantitativa

Figura 2. Número de documentos recuperados que hacen referencia a los principales vectores de la enfermedad de Chagas. T., Triatoma; P., Panstrongylus; R., Rhodnius

T. infestans T. dimidiata P. megistus R. prolixus T. brasiliensis Otros

Figura 3. Número de documentos incluidos en la evaluación cuantitativa, por país; el número total es >97 porque algunos documentos presentan resultados de experiencias desarrolladas en más de un país de forma simultánea

Brasil Argentina Chile Venezuela México Guatemala Paraguay Colombia Costa Rica Honduras Nicaragua Bolivia Perú 0

Las tablas que presentaremos a continuación resumen las estadísticas descriptivas de los 97 documentos analizados de forma exhaustiva durante la revisión sistemática. Los datos de la Tabla 3 muestran la escasez de estudios randomizados. De los diez que identificamos, cuatro investigan los efectos de diferentes insecticidas (53,54) o de diferentes estrategias de aplicación de los mismos (55,56), tres describen diferentes resultados de un estudio multinacional sobre estrategias alternativas de control y detección de focos (57-60), dos estudian la efectividad de materiales impregnados con insecticidas (61,62) y uno compara la efectividad de insecticidas e intervenciones comunitarias (63). Aunque los resultados son claros en relación con la eficacia de la aplicación de insecticidas, en especial en el interior de las viviendas, resulta difícil evaluar otros aspectos con este limitado número de estudios; algunas conclusiones parecen incluso contradictorias, y otras están basadas en los resultados obtenidos en unas pocas viviendas.

Tipo de estudio De grupo Ensayo randomizado Individual De grupo ‘Ensayo’ no randomizado Individual Estudio de casos y controles Estudio antes-después Estudio de cohorte prospectivo Estudio de cohorte retrospectivo Otros diseños con grupos de comparación Estudio de corte transversal Estudio de series temporales Estudio no comparativo Otros

Número* 2 8 15 3 2 16 1 1 24 4 24 1 3

Tabla 3.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: tipo de estudios

* El número total es >97 cuando algún documento describe más de una intervención

Entre los estudios seleccionados, un total de 47 (48.5%) analiza y/o discute la efectividad de diferentes métodos de detección de infestaciones en los espacios domésticos o peridomésticos.

Tabla 4.

La Tabla 4 muestra que más de la mitad de los documentos incorpora algún componente relacionado con ‘acciones informativas’; en la mayoría de los casos, éstas se refieren a la información básica que los investigadores o agentes del programa comparten con los residentes de las áreas de trabajo de campo. Como era de esperar, la intervención más frecuentemente utilizada es la fumigación de residencias. Las acciones de VE casi siempre cuentan con la participación de los agentes del programa o proyecto, pero hasta 40 documentos describen acciones que implican la colaboración de los habitantes en la denuncia de infestaciones.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: componentes de la intervención Componentes de la intervención Acciones informativas

A La población general incluida en el estudio

A los miembros de grupos de alto riesgo

A grupos de profesionales de la salud

Acciones informativas (subtotal)

Intervención comportamental

Vigilancia entomológica

A La población general incluida en el estudio

A los miembros de grupos de alto riesgo

A grupos de profesionales de la salud

Intervenciones comportamentales (subtotal) Intervención ambiental

Número*

Fumigación de residencias

Manejo de animales domésticos

Modificaciones del entorno o ambiente físico

Agentes de salud del programa

Agentes de salud comunitarios

Recogida y denuncia por residentes

Otras formas

Legislación, regulación u otras formas de implementación forzada de medidas

Otros tipos de intervención

* El número total es >97 cuando algún documento describe más de un componente

La tabla 5 cuantifica el tipo de indicadores utilizados como medida del efecto de las intervenciones en los documentos analizados. La mayoría, como es natural dados los criterios de esta revisión, evalúa los índices de infestación de UDs por triatominos y/o la sensibilidad de diferentes métodos de detección de focos; otros trabajos utilizan medidas de prevalencia de la infección en humanos, reservorios animales o vectores. En más de la mitad de los casos, las intervenciones descritas forman parte de programas nacionales o departamentales de control o de proyectos de investigación de mayor alcance; en buena parte de los documentos, esto es debido a la fragmentación (temporal o por componentes) de la publicación de resultados.

Medidas del efecto de la intervención

Número*

Cambios de comportamiento

Otras medidas intermedias o mediadoras

Medidas de intensidad de la transmisión

Medidas de infestación por triatominos

Incidencia

Prevalencia (sobre todo en población infantil)

Tasas de infección de vectores

Tasas de infección de reservorios

Tasas de infestación (general)

Infestación de UDs

Infestación domiciliar

Infestación peridoméstica

Tasas de detección de eventos de infestación (general)

Eventos de infestación de UDs

Eventos de infestación de intradomiciliares

Eventos de infestación de peridomiciliares

Tasas de respuesta (denuncias atendidas)

Otras medidas indirectas

Otras medidas

La intervención forma parte de otra a mayor escala

* El número total es >97 cuando algún documento describe más de una intervención

Tabla 5.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: medidas del efecto de la intervención

Tabla 6.

Los resultados presentados en la Tabla 6 muestran que diferentes organismos oficiales de salud pública participaron en la inmensa mayoría de las intervenciones; el número de trabajos con participación de instituciones académicas (sobre todo universidades e institutos de investigación, en su mayoría también públicos) es también muy alto. El cruce de estas dos informaciones revela que hubo colaboración efectiva entre estos dos tipos de institución en un 70% de los trabajos evaluados. Esto es probablemente el reflejo de la larga tradición de cooperación entre los investigadores y los órganos efectores de los programas de control que distingue el trabajo realizado durante los últimos 100 años con el objetivo común de prevenir la transmisión de la enfermedad de Chagas (64). La escasa participación de organismos locales/ municipales sugiere que los procesos de descentralización del sector salud no se reflejan aún en la producción de documentos específicos.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: tipo de organización responsable por la ejecución de la intervención Tipo de organización

Organismo oficial de salud pública

Número* Nacional

Estatal/Provincial/ Departamental

Local o municipal

Subtotal organismos oficiales de salud pública Otras agencias u organismos gubernamentales

Nacional

Estatal/Provincial

Local o municipal

Subtotal otras agencias u organismos gubernamentales

Universidad

Instituto de investigación

Otra

Subtotal instituciones académicas

Otros tipos de institución

Instituciónacadémica

* Puede haber más de una institución involucrada en cada intervención

La Tabla 7 evalúa los ámbitos y escenarios en los que las intervenciones fueron desarrolladas. En la inmensa mayoría de los documentos se describen acciones en zonas rurales. Dentro de cada zona, las intervenciones se realizan casi siempre en el ámbito de las residencias familiares, aunque un número limitado de documentos describe actividades (normalmente educativas o informativas) desarrolladas en escuelas, organizaciones comunitarias o puestos de salud.

Escenarios de la intervención

Tabla 7.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: escenarios de la intervención Número*

Área rural

Área urbana/suburbana

Ámbito de aplicación de la intervención

Familias o residencias familiares

Instituciones de salud

Organizaciones comunitarias

Escuelas

Otro

* El número total es >97 cuando la intervención se desarrolla en más de un escenario o ámbito

Los efectos de las intervenciones fueron evaluados principalmente por medio de encuestas entomológicas y serológicas (Tabla 8).

Técnicas de medida del efecto de la intervención

Número*

Estudios transversales entomológicos

Registros de detección de infestación

Estudios transversales serológicos

Entrevistas o cuestionarios

Series de casos o notificaciones

Otros

* El número total es >97 cuando algún documento incluye más de una intervención o más de una medida

Tabla 8.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: técnicas de medida del efecto de la intervención y de otros factores

Tabla 9.

La Tabla 9 muestra el número de trabajos en los que diferentes aspectos relacionados con la aplicabilidad y/o sostenibilidad de las intervenciones evaluadas son discutidos o analizados por los autores. La utilización de ‘recursos humanos no remunerados’ incluye la solicitud de colaboración de los habitantes en la detección y denuncia de focos de infestación.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: evaluación de la aplicabilidad y sostenibilidad de las intervenciones Aplicabilidad y sostenibilidad

Costos de la intervención

Daños potenciales

Otros beneficios potenciales

Número*

Monetarios

No monetarios

Otros

Recursos humanos remunerados por otros

Recursos humanos no remunerados

Para la salud

Sociales

Económicos

Otros

Para la salud

Sociales

Económicos

Otros

* Puede haber más de una evaluación de cada intervención

La Tabla 10 cuantifica las formas y momentos de participación de la comunidad en las acciones descritas en los trabajos revisados. Cabe señalar, en primer lugar, que esta evaluación refleja necesariamente nuestra interpretación de lo reportado por los autores en cada caso. Debemos, por tanto, especificar los criterios y definiciones que tuvimos en mente a la hora de realizar este análisis – que es, obviamente, crucial en el contexto de este informe. 1. Entendemos que, para participar en el ‘diseño de la intervención’, los miembros de la comunidad (o, al menos, sus representantes) deben ser incluidos en la discusión del objeto de la misma, sus objetivos y metas y los métodos que serán empleados en

todas las fases del proceso, desde la planificación del trabajo hasta su evaluación. No encontramos ningún trabajo que describiese todos estos aspectos; en particular, no encontramos la descripción de ninguna intervención en la que se especifique que la decisión de trabajar para el control o vigilancia de la enfermedad de Chagas y sus vectores fue tomada en conjunto por los investigadores (o agentes del programa) y la ‘comunidad’. 2. La comunidad participa en la ‘implementación de las intervenciones’ cuando el equipo responsable, que llega al lugar de trabajo con el proyecto acabado, consulta a los miembros de la misma o a sus representantes sobre el modo en que tal proyecto será ejecutado. En otras palabras, la ‘comunidad’ participa en la discusión sobre cómo llevar a cabo las intervenciones de forma que los objetivos (preestablecidos) sean cumplidos de una forma que todos los actores consideren adecuada. 3. La comunidad participa en la ‘ejecución de las intervenciones’ cuando simplemente se solicita a sus miembros que ejecuten algunas de las actividades necesarias para cumplir los objetivos; en la mayoría de los casos evaluados, esto implica la denuncia de focos de infestación. 4. La comunidad participa en la ‘evaluación de la intervención’ cuando sus opiniones son solicitadas para decidir si los procedimientos fueron adecuados y/o si los objetivos de la intervención fueron alcanzados. 95

Participación de la comunidad

Número*

En el diseño de la intervención

En la implementación de la intervención

En la ejecución de la intervención

En la evaluación de la intervención

Total participación de la comunidad

* Puede haber más de una instancia de participación; el valor ‘total’ indica el número de trabajos en los que se describe alguna instancia de participación de la comunidad

Tabla 10.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: participación de la comunidad

Tabla 11.

La Tabla 11 explora los elementos clave para discutir la calidad de los estudios evaluados durante la revisión sistemática. Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad: calidad del estudio Calidad del estudio Calidad adecuada de las descripciones

Calidad adecuada del muestreo

Calidad adecuada de la medida del efecto

Calidad adecuada de los análisis estadísticos

Calidad de la interpretación delos resultados

Número* Población de estudio

Intervención objeto de estudio

Tamaño y características del universo

Criterios de elegibilidad

Muestreo

Todos los elegibles

Muestra probabilística

Muestra de conveniencia

Otro(s) criterio(s)

Posibles sesgos de selección

Medida de exposición

Variables de exposición válidas

Variables de exposición confiables

Medidas de efecto válidas

Medidas de efecto confiables

Aplicación de pruebas estadísticas

Descripción de las pruebas estadísticas

Control de efectos del diseño del estudio

Control de medidas repetidas

Control de diferencias de exposición

Modelos adecuados

Otros problemas analíticos

Retirada departicipantes< 20%

Comparación previa de las unidades de análisis

Control de factores de confusión

Discusión de sesgos o factores de confusión

* El número total es >97 porque hay más de una evaluación de cada intervención

Mientras que, en general, la calidad de las descripciones parece adecuada, llama la atención el hecho de que sólo una minoría de trabajos utilizó técnicas de muestreo aleatorizado (‘muestras probabilísticas’) de las unidades de análisis. Esto nos lleva a considerar que la representatividad de los resultados es, cuanto menos, dudosa en muchos casos; en otros, el diseño del estudio hace imposible cualquier intento de extrapolación de los hallazgos. Los procedimientos analíticos también son, en muchos casos, manifiestamente mejorables; por ejemplo, teniendo en cuenta que la mayoría de los documentos describen estudios en los que las mismas unidades de análisis son evaluadas más de una vez (‘antes-después’, ‘series temporales’) o por más de un método (de detección de vectores, por ejemplo), resulta llamativo que sólo 11 trabajos aplican pruebas estadísticas adecuadas para medidas repetidas. La responsabilidad de solventar estas carencias recae claramente sobre los investigadores, que deben esforzarse por escoger diseños de muestreo y enfoques analíticos adecuados para cada tipo de evaluación; cuando existen limitaciones operativas, como en el caso del análisis de informaciones derivadas de la rutina de los programas, los reportes deben incluir una discusión clara sobre los efectos que estas limitaciones pueden tener sobre el alcance y la profundidad de las inferencias y conclusiones derivadas de los datos. En general, por tanto, cabe destacar que la falta de ensayos randomizados y las limitaciones de diseño y/o analíticas de la mayoría de trabajos lastran de forma inevitable cualquier intento de extraer conclusiones categóricas sobre las intervenciones evaluadas. Las tendencias generales, no obstante, son claras en ciertos aspectos críticos, en los que la mayoría de los trabajos coinciden; cuando a esto sumamos que los estudios mejor diseñados, ejecutados, analizados e interpretados apuntan claramente en la misma dirección,podemos asumir una posición de más confianza en nuestra interpretación de los resultados y en las conclusiones y recomendaciones que de ella derivamos.

IV.2. Impacto de los programas de control y vigilancia IV.2.1. Impacto en los indicadores entomológicos: papel de la vigilancia Desde sus primeros escritos sobre la enfermedad, Carlos Chagas insistió en la importancia de desarrollar y aplicar medidas de control vectorial (65). En 1943, Emmanuel Dias y Henrique Aragão instalan el Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas del Instituto Oswaldo Cruz en el municipio de Bambuí, estado de Minas Gerais, Brasil. Estos investigadores pioneros probaron los efectos de intervenciones químicas (polvo de piretro, DDT, sosa cáustica o gas cianhídrico) y físicas (lanzallamas y, un tiempo después, mejoría de las condiciones de la vivienda). El inesperado fracaso del DDT en el control de triatominos fue seguido de un momento de más optimismo con la introducción del Hexaclorociclohexano de Benceno (HCH) , y en particular su isómero Gamma, altamente efectivo. Los primeros ensayos de campo en Brasil (66,67), Argentina (68) y, posteriormente, Chile (69) llevaron a la formulación de los primeros programas extensivos de control vectorial (22). En Brasil, el primero de los programas que mantuvo la continuidad necesaria se inicia en la década de 1960 en el estado de São Paulo; diez años después, las acciones sistematizadas

de control se extienden, bajo la dirección de la Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), a toda el área donde la enfermedad es considerada endémica. La introducción de los insecticidas piretroides en los años 70 coincidió con la realización de los dos primeros estudios nacionales de prevalencia de la infección (70) y de infestación de domicilios por vectores (71). Los resultados de las campañas de Bambuí y São Paulo mostraron que el control de las poblaciones domésticas de triatominos era técnicamente factible, altamente efectivo (abriendo la posibilidad de eliminar T. infestans de casas y peridomicilios) y muy rentable (42). Desde los años 80 y hasta la formulación de la Iniciativa de los países del Cono Sur en 1991, los éxitos de las acciones de control desarrolladas por la Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) aparecen como incontestables, y sólo la reinfestación del país por Aedes aegypti amenaza la continuidad de las mismas (65). Los profundos cambios socio-políticos de la década final del siglo XX se tradujeron en la desactivación progresiva de organismos centralizados como la FUNASA, cuyas competencias y recursos fueron transferidos a los niveles periféricos de gobierno (estados y municipios). Aunque las consecuencias específicas de la descentralización en el control de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas no han sido completamente evaluadas, hay indicios que sugieren que, en muchos casos, las expectativas más optimistas no se han materializado (25,72).

En paralelo al desarrollo de estas experiencias, y en particular bajo la influencia de las tendencias descentralizadoras, las estrategias de control comenzaron a incorporar componentes horizontales de participación de las comunidades en la vigilancia entomológica (21,25). Las dos experiencias de investigación-intervención mejor documentadas se desarrollaron en los municipios brasileños de Bambuí (Minas Gerais) y Mambaí (Goiás) (25,45,73,74). La documentación extensiva de las actividades de rutina, en especial en São Paulo y Minas Gerais, así como los datos nacionales agregados en los registros de la FUNASA, permiten también evaluar el desempeño general de estas actividades. Por ejemplo, el número de especímenes de T. infestans capturados durante las actividades del programa mostró una fuerte disminución desde que se iniciaron las acciones de control; el número de vectores de especies nativas encontrados en las viviendas fue también disminuyendo, pero a un ritmo claramente inferior: mientras la reducción de las capturas de T. infestans fue del 99.3% entre 1983 y 1997, la reducción de las capturas de T. sordida, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata y T. brasiliensis alcanzó, en su conjunto, la más modesta, aunque nada desdeñable, cifra de 75.2% (42).

Figura 4. Número de especímenes de Triatoma infestans y de vectores nativos (T. sordida, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata y T. brasiliensis) capturados en la rutina del programa de control, Brasil, 1975-1999 (escala logarítmica). Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

Número de insectos capturados (escala logarítmica)

1000000

Especies nativas

100000

10000

Triatoma infestans

1000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1983

1975-82

100

Los índices de dispersión de T. infestans también reflejaron claramente los efectos del programa de control: mientras que el vector estaba presente en más del 20% de los municipios brasileños (considerando los 11 estados con registros de la especie) antes del inicio de las acciones sistemáticas, su presencia sólo fue verificada en ~5% de esos municipios en 1990 (Figura 5).

Figura 5. Dispersión de Triatoma infestans en los municipios de 11 estados del Brasil: negro, 1975-1982; gris, 1990. Las dos últimas columnas presentan los valores totales. Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro, e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

50 Índice de dispersión de Triatoma infestans (% de municipios con presencia del vector)

40 35 30 25 20,4

20 15 10

4,8

l ta To

eir

a íb

Rí

sso ro

í au

at M

co bu

l Su

de an

is ra

ná

Rí o

hi Ba

tin an

oc +T

iás

sso

100

Las tasas de infestación de unidades domiciliares, que variaban entre el 10.5% y el 2% en las décadas de 1950-1970 de se redujeron también de forma sustancial. Dias (43) ofrece datos que muestran que los porcentajes de infestación de viviendas en las áreas de mayor prevalencia cayeron desde valores alrededor del 25% a inicios de los años 80 a valores de alrededor del 2.5% en los primeros 90. Estas tendencias se tradujeron en la entrada en fase de vigilancia (indicando índices de infestación por debajo del 5%) de un número progresivamente mayor de municipios brasileños, de 22 en 1978 hasta casi 800 en 1992 (Figura 6).

Figura 6. Número de municipios en vigilancia entomológica, Brasil. Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

800 700

Número de municipios en vigilancia entomológica

600 500 400 300 101

200 100 0 1978

1982

1986

1992

Las experiencias pioneras de control vectorial y vigilancia entomológica que se desarrollaron en las décadas de 1940-60 en Bambuí(Minas Gerais, Brasil) constituyeron la base de todos los posteriores desarrollos, mejoras, ajustes y articulaciones de las estrategias de control de triatominos (25,73,75).Las primeras campañas extensivas con HCH en la segunda mitad de los años 50, desarrolladas en el contexto de una estrategia en la que la participación de la comunidad era un componente clave (21,25), resultaron en una disminución importante, pero pasajera, del número de eventos de captura (Figura 7). El número total de vectores capturados también disminuyó (de casi 6000 en 1951 a menos de 450 en 1964); sin embargo, mientras que hubo una tendencia general a la reducción del número de T. infestans colectados, las poblaciones de P. megistusse mantuvieron sin grandes cambios a lo largo de todo el periodo (Figura 7) (76).

Figura 7. Capturas de Triatoma infestans (líneas continuas) y Panstrongylus megistus (líneas discontinuas) en Bambuí, Minas Gerais, Brasil, 1951-1964. A, número de eventos de captura, B, número de ejemplares capturados (escala logarítmica). Los cuadrados grises señalan los años de aplicación del insecticida HCH en los domicilios del municipio. Datos de Dias & Dias (1968) Mem Inst Oswaldo Cruz 66(2): 209-26.

10000

1000 100

1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 102

Dias (77) analizó con más detalle los resultados de las acciones de control en 324 UDs de nueve localidades del municipio y discutió los efectos de las fumigaciones en localidades vecinas. Los resultados mostraron un efecto protector significativo del insecticida (prueba exacta de Fisher, P< 0.0001, OR 0.17, IC95% 0.08-0.33); además, las UDs tratadas cuyas localidades vecinas fueron rociadas estaban más protegidas (Fisher, P = 0.0001, OR 0.2, IC95% 0.09-0.42) que las cercanas a localidades sin tratar. La tendencia de disminución de la frecuencia relativa de capturas de T. infestans y aumento de las de P. megistus fue de nuevo evidente (77,78). Esta tendencia se repitió en otras áreas de Minas Gerais donde P. megistus es nativo y T. infestans dominó los espacios domésticos y peridomésticos desde su introducción (probablemente en la década de 1930) hasta su eliminación por los programas de control (39,79-83). Usando datos de la rutina del programa de control, Fleming-Moran (81) evaluó los cambios en los patrones de infestación de UDs en casi 550 localidades de la región conocida como Triângulo Mineiro en el estado de Minas Gerais. Tres años después de la inspección y rociado (con HCH) de todas las UDs infestadas, las poblaciones de T. infestans desaparecieron de buena parte de las localidades. Sin embargo, la presencia continua de reinfestación por vectores nativos mantuvo las tasas de dispersión por encima del 30%; T. sordida mantuvo su presencia en más del 45% de las localidades, y P. megistus incrementó su dispersión del 26% al 41% (Figura 8).

Figura 8. Índices de dispersión de Triatoma infestans, Triatoma sordida y Panstrongylus megistus en el Triângulo Mineiro, estado de Minas Gerais, Brasil, entre 1976 (pre-intervención) y 1979. Datos de Fleming-Moran (1992)Cad Saúde Pública 8(4): 391-403.

Índice de dispersión (% de localidades infestadas)

60 Triatoma sordida

50 40

Panstrongylus megistus 30 20 Triatoma infestans 10 0 1976

1977

1978

1979

En Minas Gerais, la reducción de T. infestans registrada entre 1979 y 1989 estuvo acompañada de un aumento de las poblaciones sinantrópicas de T. sordida, mientras que P. megistus sufrió apenas un leve retroceso. La progresiva eliminación de T. infestans produjo, sin embargo, una disminución generalizada de la prevalencia de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en la población humana (82). En un marco geográfico más restringido, Forattini et al. (84) realizaron un ensayo de control de triatominos domiciliados con HCH en el municipio de Sacramento, localizado en el área biogeográfica de endemismo de P. megistus. Antes de la intervención, la probabilidad de infestación de domicilios por T. infestans era ~6.5 veces mayor que la probabilidad de infestación por P. megistus, mientras que en los anexos peridomésticos la probabilidad de encontrar P. megistus fue ~4.5 veces mayor que la de encontrar T. infestans (84). La fumigación llevó a la desaparición de T. infestans, perola vigilancia activa de la reinfestación de casas y anexos mostró la reaparición de especies nativas, sobre todo P. megistus (Figura 9).

103

Figura 9. Tasas de infestación de casas (azul) y anexos peridomésticos (anaranjado) por Panstrongylus megistus en Sacramento, estado de Minas Gerais, Brasil, evaluadas a lo largo de 1977 (evaluaciones 1-4) y 1978 (evaluaciones 5-6); en 1976 todas las UDs fueron rociadas con HCH. Datos de Forattini et al. (1983a) Rev Saúde Pública 17(6): 436-60.

4 3,5

Índice de infestación (%)

104

2,5 2 1,5 1 0,5 0 1

3 1977

6 1978

En un trabajo paralelo al trabajo anterior, Forattini et al. (85) trataron con HCH las viviendas del municipio de Frutal(Minas Gerais), donde T. sordida es la principal especie nativa con tendencias sinantrópicas y T. infestansera el principal vector primario. Los índices de infestación cayeron desde valores de 35-40% antes de las intervenciones hasta 1-3%.Sin embargo, la infestación de anexos peridomésticos aumentó paulatinamente desde 1.5% hasta casi 8% (85). Las poblaciones de T. infestans disminuyeron dramáticamente (0.3-2.3%de casas y 0.1-0.5% de anexos), pero la especie no fue eliminada. T. sordida mantuvo su presencia residual, aunque de forma mucho más modesta, con un aumento progresivo de las tasas de infestación en los anexos peridomésticos (Figura 10).

Figura 10. Tasas de infestación de casas (azul) y anexos peridomésticos (anaranjado) por Triatoma sordida en Frutal, estado de Minas Gerais, Brasil, evaluadas a lo largo de 1976 (evaluaciones 1-4) y 1977 (evaluaciones 5-6); en 1975 todas las UDs fueron rociadas con HCH. Datos de Forattini et al. (1983b) Rev Saúde Pública 17(3): 159-99.

8 7

Índice de infestación (%)

6 5 4 3 2 1

105

0 1

3 1976

6 1977

Los sistemas de vigilancia entomológica instalados paulatinamente en el estado de Minas Gerais siguen en funcionamiento en muchos municipios. Recientemente, Villela et al. (79) informaron que, entre 2003 y 2007, y para un área que abarca 54 municipios del centro-oeste de Minas Gerais (incluyendo Bambuí), P. megistus representó el 99.3% de todos los triatominos capturados – en la mayoría de los casos como consecuencia de las denuncias de los habitantes. En línea con estos resultados, los datos del programa de control y vigilancia implementado en Mambaí, estado de Goiás (45), muestran que la disminución drástica de las tasas de infestación por T. infestans estuvo acompañada por un aumento de las tasas de infestación por T. sordida (Figura 11). En primer lugar, el impacto de las acciones de rociado masivo de UDs con HCH o Deltametrina no tuvo impacto aparente alguno en la infestación por T. sordida; en segundo lugar, cuando, en 1988, la presencia de la T. infestans no fue detectada, la tasa de infestación por T. sordida se disparó hasta cerca del 38% de UDs.

Figura 11. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs) por Triatoma infestans y Triatoma sordida en Mambaí, estado de Goiás, Brasil, 1980-1988. Las principales intervenciones de rociado con insecticidas (en 1980 y 1983-1984) están indicadas con flechas en el gráfico. Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

40 35 BHC 30

% UDs infestadas

Triatoma sordida

106

25 20

Deltametrina

15 10 Triatoma infestans

5 0 1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

Las primeras evaluaciones llevadas a cabo en Mambaí desde mediados de los años 70 ya mostraban la dominancia de T. infestans, con tasas de infestación del orden de 5060% (86). Los estudios previos a la aplicación institucional de insecticidas sirven además para ilustrar un hecho que consideramos particularmente relevante en el contexto de esta revisión: las medidas de ‘control’ de poblaciones domésticas de triatominos aplicadas espontáneamente por los habitantes, sin apoyo técnico o supervisión profesional, no tienen impacto aparente alguno sobre los vectores. Así, las tasas de infestación aumentaron de forma significativa en Mambaí entre 1975 y 1979 a pesar de que entre el 30% y el 65% de los habitantes aplicó algún tipo de medida espontánea de control, sobre todo insecticidas y mejoras de las condiciones de la vivienda; una vez iniciadas las acciones institucionales de control químico y vigilancia, las tasas de infestación cayeron bruscamente hasta un mínimo de 8.7% en 1999 (Figura 12) (38,86-90).

Figura 12. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs) por triatominos en Mambaí, estado de Goiás, Brasil, 1975-1999. Datos de Marsden et al. (1982a) Rev Inst Med Trop São Paulo 24 (6), 364-73, García-Zapata et al. (1986) Rev Soc Bras Med Trop 19(4): 219-25,GarcíaZapata et al. (1988) Rev Argent Microbiol 20(Supl.1): 106-17, García-Zapata & Marsden (1992) Am J Trop Med Hyg 46(4): 440-3y Silveira et al. (2001) Rev Soc Bras Med Trop 34(6): 549-57. La línea de trazos entre 1993 y 1998 indica que no conseguimos información para este periodo.

Índice de infestación de UDs (%)

60 50 40 30 20 107

1975 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Los resultados fueron semejantes en el municipio de Damianópolis, cercano a Mambaí. Las tasas de infestación de UDs cayeron de 56.3% en 1984 (pre-intervención) a 5.4% un año después de la aplicación de deltametrina y a 3.9% un año más tarde (89). Al re-evaluar la situación en 1999, Silveira et al. (90) constataron que la desaparición de T. infestans no estuvo acompañada por un descenso mayor de las tasas de infestación: la presencia de vectores nativos, en especial T. sordida, fue registrada en el 74% de las localidades y en el 12% de las UDs de Damianópolis, preferentemente en las áreas peridomésticas. La adquisición y tratamiento permanente de datos sobre las operaciones de rutina, publicados periódicamente en revistas especializadas, son características del programa de control de la enfermedad de Chagas en el estado de São Paulo. La fase de ataque se desarrolla al final de los años 60, cuando se rociaron todas las viviendas del área de riesgo con HCH. Inmediatamente después se inicia una fase de vigilancia ‘activa’, con visitas periódicas a las localidades por parte de los funcionarios del programa. Con el tiempo, y ante la disminución

de las tasas de infestación y de la densidad de las colonias de triatominos domiciliados, las notificaciones de los habitantes ganaron protagonismo en la estrategia de vigilancia (e.g.,33,36,91-101; ver también más abajo). Dias (42) ofrece un resumen de los datos relativos al periodo 1973-1999. Destaca la efectividad del programa en relación con la eliminación de T. infestans, muy abundante en los primeros años 70 y prácticamente ausente desde el final de los 80 (Figura 13). Desde finales de los años 80, la incorporación de gran cantidad de localidades a la fase de vigilancia y la puesta en funcionamiento de un ágil sistema de atención a las notificaciones de los habitantes hizo que aumentase la tasa de detección de infestaciones domésticas y peridomésticas (Figura 14), que en su inmensa mayoría correspondieron a T. sordida y P. megistus.

Figura 13. Número de ejemplares de Triatoma infestans capturados en el ámbito del programa de control de la enfermedad e Chagas en el estado de São Paulo, Brasil, entre 1973 y 1999. Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro. El asterisco indica la detección, en 1999, del último foco residual, compuesto por 131 especímenes y que fue eliminado

4500 108

3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

1999

1997

1995

1993

1991

1989

1987

1985

1983

1981

1979

1977

1975

0 1973

Triatoma infestans (número de ejemplares capturados)

4000

Figura 14. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs, línea de trazos) y anexos peridomésticos (línea continua) por triatominos en el estado de São Paulo, Brasil, 1973-1997. El incremento desde final de los años 80 corresponde a la implementación de estrategias de vigilancia con notificación por los habitantes. Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

14 12

2 10 1,5

8 6

4 0,5

Índice de infestación (anexos infestados, %)

Índice de infestación (UDs infestadas, %)

2,5

0 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

Estas especies nativas también resultaron fuertemente afectadas por las acciones de control; sin embargo, su presencia continua en casas y, sobre todo, peridomicilios, se refleja en la persistencia de las capturas (Figura 15).

109

Figura 15. Número de ejemplares de Triatoma sordida (línea anaranjada de puntos), Panstrongylus megistus (línea azul de trazos) y Triatoma infestans (línea azul continua; asterisco: foco de 1999 [ver Figura13]) capturados en el ámbito del programa de control de la enfermedad e Chagas en São Paulo, Brasil, entre 1953 y 2008. Las principales acciones y estrategias(rociado masivo con HCH, priorización de áreas y vigilancia) están indicadas. Datos de Souza et al. (1984) Mem Inst Oswaldo Cruz 79(Supl.): 125-31,Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro, y Wanderley et al. (2009) Cad Saúde Colet 17(4): 857-72.

1000000

Prioridades

Vigilancia

BHC

100000 10000 1000 110

100 10

1953 1958 1963 1968 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Desde su implantación, la vigilancia ‘participativa’ basada en (i) estimular la notificación de la presencia de vectores por los habitantes y (ii) ejecutar una respuesta adecuada en la UD notificadora y sus vecinas (36,99,101-103) se ha mostrado más eficiente en la detección de focos de infestación que las visitas de rutina (ver más abajo). Sin embargo, los datos muestran que existe una presión continua de reinfestación por vectores nativos; para mantener el área libre de transmisión la vigilancia debe, pues, ser constante (104).P. megistus fue dominante en una extensa región del Brasil antes del establecimiento de T. infestans (105) y está reconquistando espacios ecológicos de los que fue desplazada (39,106). En otras sub-regiones, T. sordida (82,85,107,108) y T. rubrovaria (109) parecen estar reproduciendo estas dinámicas,

mientras que en el Nordeste del Brasil T. brasiliensis y T. pseudomaculata son los principales vectores secundarios de la enfermedad de Chagas (e.g., 110-112). Tras la eliminación prácticamente completa de T. infestans, la interrupción de la transmisión de la enfermedad depende de la capacidad de evitar la reinfestación de viviendas por estos vectores nativos (113). Como en otras sub-regiones, esto implica detectar y eliminar focos nuevos o residuales, que muchas veces se establecen en el peridomicilio (107,114,115).La vigilancia entomológica, y en particular las acciones de estímulo de la participación de los habitantes en la denuncia de infestaciones, han jugado un papel determinante en la verificación, manejo y estudio de estas tendencias. Los datos sobre el impacto de los programas de control en diferentes regiones de Brasil encuentran confirmación en otros escenarios ecológicos y sociales. En el caso de Argentina, Bolivia o Paraguay, T. infestans y T. sordida están también involucradas, y las tendencias son similares. Sin embargo, la existencia de poblaciones silvestres de T. infestans en el Chaco (116,117) y los Andes orientales bolivianos (118,119) hace que la reinfestación de UDs tratadas sea frecuente y la interrupción de la transmisión por esta especie más difícil (120). Otros triatominos nativos, como T. guasayana o T. rubrovaria en partes del Cono Sur, R. prolixus en la cuenca del Orinoco o T. dimidiatay R. pallescensen Mesoamérica reinfestan viviendas tratadas y son capaces de mantener la transmisión de T. cruzi. La vigilancia entomológica y epidemiológica juega, también en estos casos, un papel central en el contexto del control. En Argentina, las campañas de control vectorial comenzaron en los primeros años 60 (121). Las tasas de infestación de UDs por T. infestans, según datos de las operaciones de rutina (cuya representatividad estadística es dudosa), eran superiores al 20% en 15 de las 22 provincias con presencia de esta especie; 15 años después, esta situación se verificó en sólo cuatro provincias (122). La Figura 16 muestra la evolución temporal de estas tendencias.

111

Figura 16. Número de provincias de la República Argentina con diferentes tasas de infestación de UDs por Triatoma infestans entre 1964 y 2000. Cada barra representa una clase de infestación, desde 0-0.9% hasta ≥50% (ver leyenda); la barra azul intenso (‘ND’) indica el número de provincias sin datos para cada año. Fuente: Segura et al. (2000) Am J Trop Med Hyg 62(3): 353-62y Segura (2002) El control de la enfermedad de Chagas en la República Argentina, pp. 45-96 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

0-0.9 1-4.9 5-19.9 20-49.9 >=50 ND

112

Número de Provincias

10 8 6 4 2 0 1964

1982

1987

1992

2000

El proceso de reinfestación por T. infestansha sido estudiado con detalle, especialmente en la región del Chaco; ni siquiera programas con fuertes componentes de participación de la comunidad han logrado mantener las UDs libres de este vector, y los datos muestran que la reinfestación es relativamente rápida y conduce al restablecimiento de la transmisión (120,123-127).Las acciones de control basadas en la aplicación de insecticidas con bombas manuales operadas por miembros de la comunidad no han mostrado resultados convincentes a medio plazo, y las evaluaciones de costo-beneficio sugieren que la VE con participación debe ser supervisada por personal capacitado (43,120,128,129).La reinfestación de UDs por otros vectores nativos,como T. guasayana, T. sordida, T. platensis oT. patagonica, debe también ser monitoreada, pero es indudable estas especies representan un riesgo mucho menor que T. infestans.

El control de la enfermedad de Chagas en la región del Gran Chaco argentino es, pues, particularmente complicado (130,131); a las dificultades para mantener los peridomicilios libres de vectores (56,120,124,125,132-135) se debe sumar la detección de poblaciones de T. infestans resistentes a los piretroides sintéticos (136). Sin embargo, es importante enfatizar que los resultados generales del programa de control argentino muestran un adecuado desempeño, con reducciones importantes de los principales indicadores; las tasas de infestación de UDs, por ejemplo, que eran de~30% en 1980, cayeron a >6% (en 1992) y hasta <2% (en 1999-2000) en las áreas tratadas (119,137).La prevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi en niños y en jóvenes llamados a filas ha disminuido también sustancialmente (121,122). La situación en el Chaco paraguayo es muy similar a la descrita en Argentina; en la Región Oriental, las acciones de control han sido más eficaces, con menores índices de reinfestación e importantes avances en la disminución de la transmisión (35,138,139). En Uruguay, las poblaciones de T. infestans, que fueron introducidas, parecen haber sido eliminadas por completo; las reinfestaciones por T. rubrovaria pueden dar lugar a la aparición de casos esporádicos, pero la transmisión está prácticamente interrumpida (140). Paradójicamente, la continuidad de las actividades VE se complica por causa de este éxito; como en otras subregiones, la interrupción de la transmisión y los bajos índices de infestación se traducen en pérdida de prioridad desde el punto de vista tanto de los responsables políticos como de los habitantes, que no asocian la presencia de vectores potenciales con riesgos serios para la salud (Y Basmadjan, com. pers., 2010). La situación del Uruguay es semejante a la que se dio en Chile: los grandes éxitos de las acciones de control vectorial, en especial la virtual eliminación de T. infestans y la consiguiente interrupción de la transmisión (141,142), generan dificultades para mantener sistemas de VE funcionales a medio y largo plazo. Desde los ensayos pioneros de control de vectores (69,143), que establecieron las bases del programa nacional, se puso en evidencia la gran efectividad de los insecticidas y la relevancia de incorporar acciones de VE con participación de la comunidad (142-144). Sin embargo, la virtual ausencia de vectores nativos en territorio chileno hace que, una vez eliminadas las poblaciones (introducidas) de T. infestans, la probabilidad de re-emergencia de la transmisión sea muy baja; Chile es, en este sentido, una ‘excepción ecológica’ en el contexto del Cono Sur y, probablemente, de Latinoamérica. Bolivia continúa siendo el país con mayor prevalencia de la enfermedad de Chagas; en algunas zonas del país, el 50% de los niños y más del 80% de los adultos son seropositivos (145,146). Las poblaciones silvestres de T. infestans son comunes en el Chaco y en los valles interandinos (118,119,147); aunque, como en otras regiones, los efectos inmediatos de la aplicación de insecticidas son adecuados, las reinfestaciones son frecuentes, en especial en el peridomicilio (e.g., 145,148). Se han detectado, además, extensos focos de resistencia a insecticidas piretroides en el país. En este contexto, la participación de la comunidad en la VE (y, en ciertos casos, en el manejo ambiental doméstico-peridoméstico y la mejora de la vivienda) se perfila como una necesidad estratégica, y ha sido incorporada como tal en el programa nacional de control (145). Las particularidades socio-culturales de una nación multi-étnica deben ser tenidas en cuenta, aunque sin menoscabo de la racionalidad general de las intervenciones de control vectorial.

113

La situación en Venezuela tiene ciertas semejanzas ecológicas, aunque grandes diferencias epidemiológicas,con la de Bolivia. Por un lado, un vector altamente competente, R. prolixus, es nativo en gran parte del territorio, y las reinfestaciones de UDs tratadas o mejoradas son frecuentes (149-151); por otro, la intensidad de la transmisión del parásito es mucho menor que en Bolivia, lo que se atribuye a las campañas y programas de control vectorial, incluyendo la mejora de las condiciones de las viviendas rurales, desarrollados desde los años 60 (152-158). Sin embargo, las evaluaciones más recientes sugieren que la falta de continuidad de las acciones de vigilancia a lo largo del área de dispersión de R. prolixus podría resultar en la re-emergencia de la transmisión vectorial (e.g.,154,156,158). La situación es probablemente semejante en toda la eco-región de los Llanos del Orinoco y las estribaciones adyacentes (orientales) de los Andes, incluyendo por tanto territorio colombiano (159). De hecho, R. prolixus es también el principal vector doméstico de la enfermedad de Chagas en Colombia (160,161), pero sus poblaciones trans-andinas son probablemente introducidas y podrían, en principio, ser eliminadas.

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La definición de situaciones ambientales de riesgo en el nivel de las UDs podría ser utilizada en una estrategia de VE ‘dirigida’ en la que la colaboración de los habitantes en la detección de infestaciones podría jugar un papel clave (162,163). La importancia de establecer y mantener sistemas longitudinales de VE es todavía mayor en las áreas del país donde T. dimidiata, una especie capaz de colonizar viviendas y peridomicilios, y R. pallescens, que invade reiteradamente los domicilios y puede transmitir la enfermedad, son nativas(160,164-166). Poblaciones diversas de estas mismas especies están presentes en diferentes sub-regiones de Mesomérica y México;aquí, la VE debe jugar un papel central tanto en la eliminación de las poblaciones introducidas de R. prolixus como en el manejo de las reinfestaciones por vectores nativos (e.g., 57,167-176). La situación de T. dimidiata en Ecuador parece ser precisamente opuesta: los datos indican que esta especie fue introducida en la región costera, de la que podría por tanto ser eliminada (177-179). Sin embargo, la reinfestación de UDs por vectores nativos eficientes, como R. ecuadoriensis, es común (180) y podría suponer incluso un aumento del riesgo de transmisión; del mismo modo, la eliminación de poblaciones domésticas de R. ecuadoriensis en los valles interandinos del sur de Ecuador y norte de Perú podría abrir un proceso de reinfestación por vectores más competentes, como Triatoma carrioni o Panstrongylus chinai(178,181,182). Así, es fundamental que las incipientes campañas de control de vectores en estas regiones incorporen, desde el inicio, un sistema de VE capaz de detectar y eliminar los focos de reinfestación de UDs por triatominos nativos (183). En el sur del Perú, por el contrario, la eliminación de las poblaciones introducidas de T. infestans continúa planteando serias dificultades, en especial en áreas suburbanas densamente pobladas (184,185). En conjunto, los datos que hemos revisado en esta sección muestran que el control químico de vectores domiciliados, aun teniendo la capacidad de eliminar especies introducidas que no ocupan hábitats naturales, no consigue eliminar, por sí solo, la presencia de vectores secundarios en las viviendas. Muestran también que la monitorización continua de las infestaciones es parte imprescindible de una estrategia integral de prevención de la

enfermedad de Chagas; sin vigilancia entomológica, muchas viviendas y comunidades permanecerían infestadas, dejando abierta la posibilidad de una re-emergencia de la transmisión (25). En ciertos casos, como en la Amazonia o en la zona del canal de Panamá, la transmisión es mantenida por vectores silvestres que invaden las viviendas, lo que anula la posibilidad de interrumpirla a través del rociado y pone en primer plano la vigilancia basada en la detección y manejo de casos agudos de la enfermedad (165,166,186). Es necesario enfatizar, sin embargo, que la eliminación de los vectores domésticos más competentes, como T. infestans o R.prolixus, resulta en una reducción drástica de la transmisión vectorial, llegando a eliminarla en muchos casos. Esta reducción repercute en todas las variables epidemiológicas relevantes, incluyendo no sólo la incidencia y la prevalencia general, sino también la transmisión por vías secundarias (transfusión, donación de órganos y transplacentaria) y la morbimortalidad (aparentemente por causa de la reducción de las reinfecciones) (cf. 65). IV.2.2 Impacto en los indicadores epidemiológicos: papel de la vigilancia La evaluación definitiva de la efectividad de los programas de control y vigilancia de la enfermedad de Chagas pasa por la cuantificación de la transmisión de Trypanosoma cruzi. Los datos cruciales se refieren a la incidencia o prevalencia de la infección en las personas residentes en áreas donde la enfermedad es endémica; estos datos se analizan de forma comparativa para evaluar las variaciones atribuibles a las acciones de control. Por su propia naturaleza transversal, los estudios cross-sectionalde prevalencia realizados antes y después de la aplicación de medidas antivectoriales son poco informativos sobre la efectividad de los sistemas longitudinales de vigilancia. Estos estudios constituyen la casi totalidad de los disponibles, y no presentaremos aquí una revisión exhaustiva de los mismos. Comentaremos, no obstante, las situaciones y casos que sugieren qué papel debe jugar la vigilancia en relación con la interrupción sostenida de la transmisión vectorial. Todos los estudios evaluados muestran, sin excepción, que las técnicas de rociado de UDs con insecticidas de acción residual, en especial los modernos piretroides sintéticos, tienen un enorme impacto sobre la transmisión vectorial (e.g., 187).Existen, sin embargo, variaciones locales, y la vigilancia desempeña un papel diferente en cada caso; en general, podemos distinguir las siguientes situaciones básicas: • La interrupción de la transmisión es posible en áreas de las cuales los vectores primarios introducidos han sido eliminados sin que existan vectores secundarios (nativos) con suficiente competencia vectorial; Chile, Uruguay, algunas partes del Brasil (donde T. sordida es dominante) y del sureste de la Argentina (con, por ejemplo, T. patagonica), así como los núcleos urbanos infestados por vectores introducidos, representan esta situación (188-195). La VE es fundamental para lograr la eliminación de las poblaciones introducidas, pero pierde protagonismo una vez que tal eliminación es completa y termina siendo, de hecho, virtualmente desactivada. • La transmisión puede restablecerse en áreas de las cuales los vectores primarios introducidos son eliminados pero en las que vectores secundarios (nativos) con

115

cierta competencia vectorial ocupan los nichos vacantes. Cuando re-emerge, la transmisión es generalmente de menor intensidad, aunque la situación tiende a ser más seria cuando las especies involucradas tienen la capacidad de infestar el interior de las viviendas. Es el caso de América Central y el norte transandino de Colombia, donde T. dimidiata tiende a sustituir a R. prolixus cuando este es eliminado. La situación es semejante, probablemente, en el oeste y suroeste del Ecuador, el noroeste del Perú y, en Brasil, en las regiones donde P. megistus o T. brasiliensis son comunes (160,177,196201). La VE es fundamental para mantener las tasas de infestación e incidencia dentro de límites razonables, y la vigilancia epidemiológica para detectar y tratar adecuadamente los casos agudos e identificar áreas con transmisión activa (e.g., 202).

116

• Esta situación es similar a la que se da en las áreas donde los vectores considerados ‘primarios’ son, de hecho, nativos. Los datos muestran cómo en el Gran Chaco y los valles andinos de Bolivia (T. infestans) o en la cuenca del Orinoco (R. prolixus) el control efectivo de la transmisión de la enfermedad depende de la implantación de sistemas de VE capaces de mantener las UDs libres de infestación(118,121,122,145,153,156,158,203). La participación de la comunidad en estos sistemas alcanza su mejor desempeño, también en términos de control del contagio, cuando se desarrolla en un marco de colaboración estrecha con los servicios de control de vectores (120,128,204). Cecere et al. (205) muestran cómo la caída de las tasas de infección natural de T. infestans es mucho mayor en áreas bajo vigilancia sostenida que en áreas sin vigilancia (4.6% vs. 21%, OR = 0.2, IC95% 0.08-0.4), siendo que estas tasas fueron semejantes en ambas áreas antes de las intervenciones. La mejora de las condiciones físicas y de manejo de las viviendas y los espacios peridomésticos, incluyendo los procedimientos de cría de animales, es probablemente un complemento necesario para la interrupción de la transmisión en estas áreas (e.g., 35,133,206). • Finalmente, existen áreas donde nunca hubo vectores ‘primarios’; la prevalencia es por lo general relativamente baja, y la interrupción de la transmisión puede hacerse más difícil por la falta de prioridad política que suele tener la enfermedad de Chagas en estos contextos. El caso de México es probablemente paradigmático(207,208), pero sucede lo mismo en zonas más restringidas de Panamá, Costa Rica, Colombia, Perú, Ecuador o Bolivia; con sus peculiaridades, este es el caso también de la región amazónica (186). El papel de la VE es, en estas circunstancias, semejante al descrito en el segundo punto de esta sección. En la situación específica de áreas donde no hay poblaciones domésticas de triatominos y la transmisión (directa o por contaminación de alimentos) depende de vectores adultos que invaden esporádicamente las viviendas sin colonizarlas, la vigilancia se centra casi por completo en la detección de casos agudos, que son el ‘disparador’ del resto de las acciones (209-211); este es el caso de las zonas de bosque tropical húmedo de Meso y Sudamérica, incluyendo la Amazonia, y de los Estados Unidos. La identificación y manejo de los ecotopos naturales que actúan como foco de dispersión de los vectores (212) y la protección de las viviendas y sus habitantes

por medios físicos, como mosquiteros o cortinas (62,213), podrían ser útiles en estas circunstancias. El monitoreo de las tendencias de estos vectores silvestres podría beneficiarse sustancialmente de las denuncias de los residentes (e.g.,214), y el uso de animales domésticos (perros o gatos) como ‘centinelas’ podría facilitar la detección de ciclos o eventos domésticos-peridomésticos de transmisión (e.g., 128,204,209,215).

IV.3. Efectividad de los sistemas de vigilancia para la detección de infestaciones Las definiciones que propusimos para evaluar la eficiencia de distintas estrategias de vigilancia entomológica, siendo en cierta forma restrictivas, ayudan a centrar la cuestión. La detección de focos residuales de infestación o de eventos de reinfestación de viviendas tratadas es uno de los principales desafíos de los sistemas de VEE. El desarrollo, aplicación y evaluación de tácticas destinadas a aumentar las probabilidades de detección de estos eventos, en especial cuando la densidad de las poblaciones de vectores es baja y cuando los programas de control se proponen eliminar especies introducidas, es un objetivo prioritario. En esta sección analizamos los resultados de los estudios que comparan la efectividad y eficiencia de distintas estrategias de vigilancia entomológica (VE). IV.3.1. Vigilancia con y sin ‘participación de la comunidad’ En esta parte del trabajo se comparan los resultados obtenidos por estrategias de VE que incorporan componentes de participación comunitaria y por estrategias basadas en la vigilancia activa por parte de funcionarios de los programas de control. Definimos, pues, ‘participación de la comunidad’ como cualquier mecanismo cuyo objetivo es estimular la denuncia de la presencia de vectores (u otros insectos sospechosos) en las viviendas por parte de sus habitantes. Los enfoques ‘no participativos’ incluyen búsquedas manuales por parte de personal especializado (y con o sin la ayuda de sustancias repelentes o irritantes) y métodos pasivos, en general representados por sistemas de detección como cajas sensoras (216-218) u hojas de papel o calendarios usados para la detección e identificación de deyecciones de los insectos. Identificamos los estudios que, cumpliendo los criterios de inclusión en esta RS, comparan estrategias de VE en los términos recién expuestos. La calidad variable de la presentación de los datos hizo en ocasiones muy complicado extraer la información necesaria para realizar análisis conjuntos y estandarizar las evaluaciones cuantitativas. En particular, algunos trabajos informan datos inconsistentes en sus tablas y texto. Otros no identifican explícitamente las unidades domiciliares en las que uno, ambos o ninguno de los métodos de detección alternativos resultaron positivos y negativos; de esta forma resulta imposible aplicar las pruebas de McNemar para proporciones correlacionadas, que representan la mejor alternativa metodológica cuando las observaciones, como en este caso, no son independientes. Schenone et al. (144) compararon tres métodos de detección en 43 UDs infestadas por T. infestans en Chile: notificación por los habitantes (NH), aparatos sensores (AS) (en particular, cajas de Gómez-Núñez) y búsqueda activa con tetrametrina como repelente/

117

irritante (BAt). Se realizaron tres evaluaciones, separadas entre sí por 21 días; en total, por tanto, se contabilizaron 129 eventos de búsqueda. A pesar de que el número de UDs es pequeño, lo que limita la interpretación de los resultados, los AS tuvieron, por lo general, mejor desempeño que la NH a la hora de detectar infestaciones (McNemar P = 0.0019, OR 2.9, IC95% 1.2-6.8); se pudo observar, además, una cierta tendencia de aumento de la sensibilidad de los AS con el tiempo. Cuando la NH fue comparada con la BAt, los resultados sugirieron un desempeño relativamente pobre de ambas estrategias, que aparecen como complementarias: la BAt fue negativa en 9 UDs positivas por NH, y las NH fueron negativas en 12 UDs donde las BAt detectaron infestación. En general, de los 129 eventos de búsqueda evaluados 44.8% fueron positivos por AS, 24% por BAt y 33.3% por NH; asumiendo que estos eventos son independientes, estas dos últimas proporciones serían significativamente menores que la primera. García-Zapata et al. (219) estudiaron la efectividad de la detección de infestaciones en UDs utilizando búsquedas activas (BA), notificación por los habitantes (NH) y ‘aparatos sensores’ (AS, incluyendo cajas sensoras y calendarios). Los periodos de evaluación van de 1982 a 1986 e incluyeron las localidades de Mambaí y Damianópolis, en el estado de Goiás, Brasil.

118

La NH mostró, en general, una efectividad muy superior a las BAs; la detección de vectores fue entre 10 y 16 veces más probable utilizando estrategias ‘participativas’ que cuando los agentes del programa visitaron las UDs. La Odds Ratio (NH vs. BA) estimada para UDs de Mambaí usando el conjunto de datos recogidos entre 1982 y 1984 es de 11.7 (95%CI 5.1-26.9). Este cálculo considera independientes las 197 observaciones realizadas en UDs y años distintos; los datos anuales también muestran que la NH fue más eficaz, con límites mínimos del IC95% de las Odds Ratios (OR) entre 1.4 y 3.9 pero con precisión mucho menor. Sin embargo, cuando la efectividad de la NH se compara con la de los AS (en particular, cajas de Gómez-Núñez) los resultados son muy diferentes. Los intervalos de confianza de las ORs incluyen el 1 en todas las evaluaciones excepto en 1984, cuando los AS tienen un desempeño ligeramente mejor que la NH. En general, de cualquier forma, los métodos aparecen como complementarios: cada uno de ellos detectó infestación en un número importante de UDs donde el otro falló. En Mambaí, de 197 observaciones analizadas (asumiendo que las realizadas en años distintos entre 1982 y 1984 son independientes), la NH detectó infestación en 75 ocasiones en las que los AS no lo hicieron, mientras que lo contrario sucedió en 74 ocasiones (McNemar P=1; OR 1.01, IC95% 0.7-1.4). Seis años después de la fase de ataque del programa de control (1986), con tasas de infestación menores (16% vs. 35% pre-control), la NH tenía una efectividad significativamente mayor que las cajas sensoras a la hora de detectar la presencia de vectores en UDs de Mambaí (McNemar P = 0.015; OR 3.17, IC95% 1.3-7.9). Aun así, estas últimas detectaron vectores en 6 UDs donde los habitantes no habían efectuado notificaciones. En la localidad de Damianópolis, la NH fue muy superior a los AS en la evaluación previa a la fase de ataque del programa de control de vectores (1984) (65 UDs, McNemar P < 0.00001; OR 5.8, IC95% 2.5-13.9). Dos años más tarde, al evaluar 180 UDs, esta superioridad se

mantuvo: mientras que la NH detectó infestación en 14 UDs donde los AS no lo hicieron, éstos sólo detectaron la presencia de vectores en dos UDs cuyos habitantes ya habían denunciado la infestación (McNemar P = 0.0002). En general, los datos de Mambaí y Damianópolis sugieren que las probabilidades de detección son casi 5 veces mayores con el enfoque ‘participativo’ representado por la NH que con el enfoque ‘pasivo’ representado por las cajas sensoras de Gómez-Núñez (OR 4.9, IC95% 2.6-9.2). Finalmente, la comparación general de los resultados de eventos de detección (asumiendo que los registrados en años sucesivos y en UDs diferentes son independientes) en Mambaí sugiere que la NH es mucho más eficaz que las BA para la detección de eventos de infestación (McNemar P < 0.00001, OR 6.3, IC95% 4-10).

Tabla 12. Detección de infestaciones en domicilios de Mambaí, Goiás, Brasil: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas activas (BA)

BA Total

Total

Infestada

No infestada

Infestada

No infestada

133

261

394

184

282

466

Tabla 12.

La presentación de los resultados es mucho menos transparente en un artículo posterior del mismo grupo (34). Se describen, en total, 2791 eventos de búsqueda de vectores, de los que 874 resultan en la detección de los mismos; de éstos, 737 corresponden a eventos de detección en UDs diferentes, de lo que deducimos que 77 eventos de infestación fueron detectados por más de un método. Los métodos comparados incluyen BA, NH y AS(calendarios y cajas sensoras [cf.220]). Aunque nos resultó imposible elucidar el número preciso de UDs en que la detección se dio por cada uno (o más) de estos métodos, en los 737 eventos en que los vectores fueron encontrados, la NH produjo 455 detecciones, la BA 259 y los AS sólo 148. Para el año de 1984, los datos de Mambaí parecen complementar los que ofrecimos más arriba. En un total de 269 UDs evaluadas, la NH fue significativamente más eficaz que las BAs a la hora de detectar infestaciones (McNemar P< 0.00001). En el periodo 1984-1991, la NH detectó entre el 42% y el 80% de las infestaciones de UDs registradas en Mambaí, mientras que las BAs detectaron sólo alrededor del 35% y los AS alrededor del 20% (Figura 17).

119

Figura 17. Porcentaje observado de infestación de UDs en Mambaí según el método utilizado para la detección de los vectores: NH (notificación por los habitantes), BA (búsqueda activa por funcionarios del programa) o AS (aparatos sensores, incluyendo cajas de Gómez-Núñez, calendarios o carteles y cilindros de plástico o bambú)

Unidades domiciliares infestadas (%)

120

40 35

Combinados

30 25

20 15

10 5

0 1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

Año de evaluación

Trabajando en el contexto del exitoso programa de control de la enfermedad de Chagas en el estado de São Paulo Silva et al 1999 (221) compararon la efectividad de la BA, enmarcada en las actividades de rutina, y la NH. Las comparaciones fueron realizadas cada dos años durante el periodo 1990-1995, en un contexto de bajos índices de infestación por vectores secundarios o potenciales como Triatoma sordida y Panstrongylus megistus, con capturas ocasionales de otras especies. Los autores comparan los números de UDs investigadas y positivas; en el caso de la NH, las UDs negativas son aquellas en las que la presencia de triatominos no fue confirmada por funcionarios del programa que se desplazaron hasta ellas para investigar la notificación. Al igual que en otras ocasiones, los eventos de búsqueda/investigación son considerados independientes; las proporciones de UDs infestadas son comparadas por medio de pruebas de Chi-cuadrado.

Bienio

Estrategia

Casas infestadas

Casas no infestadas

1990/91

319

5116

219

25385

281

4326

479

42557

229

3098

584

32588

1992/93 1994/95

Odds Ratio

IC95%

661.75

<0.0001

7.2

6.1-8.6

659.2

<0.0001

5.8

4.96-6.7

364.3

<0.0001

4.1

3.5-4.8

Bienio

Estrategia

Peridomicilios infestados

Peridomicilios no infestados

1990/91

934

4501

1640

20844

862

3745

3122

35233

643

2684

3033

27261

1992/93 1994/95

Odds Ratio

IC95%

511.6

<0.0001

2.6

2.4-2.9

546.3

<0.0001

2.6

2.4-2.8

267.1

<0.0001

2.15

1.962.4

Unos años más tarde, el mismo grupo de investigadores vinculados al programa de control de São Paulo examinó los efectos de investigar, al atender a una notificación por parte de un habitante, todas las viviendas situadas en un radio de 200m alrededor de la vivienda que originó la denuncia (99). El trabajo muestra los resultados obtenidos al atender 263 notificaciones, la mayoría por capturas de vectores adultos en domicilios; la BA posterior resultó positiva en 79 UDs (30%). Al ampliar el radio de investigación a 200m, 610 UDs adicionales fueron estudiadas; 88 de ellas (14.4%) resultaron positivas. Triatoma sordida y Rhodnius neglectus fueron las únicas especies colectadas. El grupo de investigación liderado por Ricardo E. Gürtler ha estudiado la efectividad de diferentes métodos y estrategias de detección de infestaciones en el noroeste de Argentina. Gürtler et al. (222) compararon la efectividad de la BAt (BA con tretrametrina al 0.2% como repelente/irritante) y la de seis métodos alternativos, incluyendo la NH, para la detección de Triatoma infestans en 45 UDs rurales. La sensibilidad de la NH fue ligeramente mayor que

Tabla 14.

Detección de infestaciones en peridomicilios de São Paulo: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas activas por los funcionarios del programa (BA)

Tabla 13.

Detección de infestaciones en domicilios de São Paulo: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas activas por los funcionarios del programa (BA)

121

la de la BAt; las tasas observadas de UDs infestadas fueron, respectivamente, 86.7% y 66.7% (McNemar P = 0.07, OR 7.0, IC95% 0.9-56.9). La sensibilidad fue mucho mayor, para cualquiera de los métodos evaluados, en las UDs donde la densidad aparente de las colonias de vectores fue mayor. En general, el método más sensible fueron las cajas sensoras, que detectaron infestación en nueve UDs negativas por BAt (test binomial, P = 0.022). Unos años más tarde, Gürtler et al. (223) informan de los resultados obtenidos tras cuatro años de seguimiento (1993-1996) en 98 UDs. Los resultados muestran que la efectividad relativa de la BA y la NH cambia en función del micro-hábitat en que los vectores son detectados. Así, las probabilidades de detección de T. infestans dentro de los domicilios son 7 veces mayores con NH que con BA (McNemar P = 0.0003, OR IC95% 2.1-23.5); en contraste, la detección por BA es significativamente más eficaz que la NH en los peridomicilios (McNemar P = 0.0003, OR 0.2, IC95% 0.08-0.5).

Los resultados muestran grandes diferencias en el desempeño relativo de cada estrategia de detección. La efectividad de la NH es mucho mayor que la de las BA (con o sin sustancias repelentes/irritantes): las probabilidades de detección son más de 100 veces mayores con el primer enfoque (McNemar P< 0.000001). Las NH fueron positivas en 124 UDs en las que las BA no detectaron vectores; ambos métodos fueron positivos en 7 UDs (tabla 15). Los AS tuvieron un desempeño ligeramente menos pobre: detectaron la infestación en 1 UD cuyos habitantes no notificaron su presencia, pero no lo hicieron en 127 UDs positivas por NH (McNemar P< 0.000001, OR 127, IC95% 18-909). Por tanto, en condiciones de baja densidad de las colonias domésticas de R. prolixus, la efectividad de la NH es muy superior a la de las BA o los AS.

Tabla 15.

122

Mucho más recientemente, Feliciangeli et al. (224) estudiaron el desempeño de diferentes métodos de detección de infestación por Rhodnius prolixus en Venezuela. Estudiaron 550 UDs en los estados de Barinas y Portuguesa, comparando BA con NH y AS (cajas de Gómez-Núñez). Además del gran número de UDs investigadas, una característica particular de este trabajo es que las densidades medias de vectores capturados por UD fueron muy bajas (0.92 insectos por UD estudiada y 3.7 insectos por UD infestada); así, este trabajo puede considerarse como uno de los más informativos de los aquí analizados, y sus resultados pueden muy probablemente aplicarse a otras áreas de Venezuela, a otras zonas donde Rhodnius spp. están domiciliados y, más en general (y con más cautela), a regiones donde las colonias de vectores son de pequeño tamaño.

Detección de infestaciones en domicilios de Barinas y Portuguesa, Venezuela: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas activas (BA) NH Total Infestada No infestada BA Total

Infestada No infestada

124

419

543

131

419

550

Un trabajo reciente (172) compara BA y NH en 33 UDs de la península de Yucatán, México. Los resultados de la detección de vectores (Triatoma dimidiata) en casas y peridomicilios son presentados por separado; en ambos casos, la NH tuvo un mejor desempeño (McNemar P = 0.04 y 0.01, respectivamente). Sin embargo, tanto el tamaño de la muestra como la ausencia de información sobre el número de UDs en las que ambos métodos detectaron la presencia de vectores impiden realizar más comentarios. Los autores de este trabajo establecen una correspondencia verbal explícita entre NH y ‘participación de la comunidad’ (p. 469), y utilizan los resultados para instalar un sistema de VE en 744 UDs. Finalmente, ofrecen una comparación de costos que sugiere que la NH es entre 6 y 7 veces más barata que la BA (realizada por dos personas). IV.3.2. Métodos alternativos de detección de infestaciones Los trabajos comentados en la sección anterior evaluaron la efectividad de la vigilancia entomológica con ‘participación de la comunidad’ en comparación con la estrategia estándar de búsquedas activas por parte de funcionarios entrenados; en ocasiones, la NH fue también comparada con diferentes estrategias ‘pasivas’ de detección de vectores (que utilizan diversos tipos de ‘aparatos sensores’). Durante la RS fueron identificados otros trabajos que evalúan la efectividad de estos aparatos en diferentes circunstancias. Estas comparaciones son analizadas y comentadas en esta sección del informe. Los aparatos sensores (AS) fueron inicialmente desarrollados para la detección de infestación por R. prolixus en Venezuela (216); los resultados, moderadamente alentadores, sugerían que podría tratarse de una alternativa eficiente a las búsquedas activas (BA).Sin embargo, Tonn et al. (225) mostraron, en 42 UDs de Cojedes (Venezuela), una sensibilidad consistentemente mayor de las BAs; en cinco evaluaciones mensuales, los AS (cajas de GómezNúñez) detectaron infestación en hasta tres UDs en las que la BA fue negativa, mientras que lo contrario (BAs positivas y AS negativos) se dio en entre 12 y 18 UDs. OP Forattini y colaboradores aplicaron el mismo método en UDs de áreas ocupadas por T. infestans (27 UDs) y T. sordida (40 UDs); la sensibilidad de las cajas fue similar o menor que la de las BAs, aunque el hecho de que algunas infestaciones sólo fuesen detectadas por un método sugirió que ambos podrían complementarse (226,227). Schofield (228) reportó resultados parecidos, pero sólo 11 UDs fueron investigadas. Los datos de Schenone et al. (144) sugieren que la efectividad de los AS (cajas sensoras) puede ser mayor que la de las BAs (McNemar P = 0.013, OR 6, IC95% 1.326.8); esta diferencia de efectividad sólo comenzó a ser aparente después de varias semanas de uso de las cajas. De nuevo, el pequeño número de observaciones limita la interpretación de los resultados. Los resultados de Pinchin et al. (229) con 86 UDs (fumigadas tres meses antes y en zona de T. infestans) y Piesman &Sherlock (230) con 247 UDs (en zona de P. megistus) permiten afirmar con más confianza que las BAs, en especial cuando los inspectores usan un agente irritante/repelente como la tetrametrina, son mucho más sensibles que las cajas sensoras (McNemar P< 0.00001 y P = 0.001, respectivamente). Wisnivesky-Colli et al. (217,231) desarrollaron un nuevo modelo de AS, llamado ‘María’; los resultados sugirieron que podría tener una sensibilidad similar a la de las BAs, pero con un coste menor. Sin embargo, Dias et al (232) mostraron que el desempeño de las cajas ‘María’ en una región de Brasil donde T. sordida es la especie dominante en casas y

123

peridomicilios es un orden de magnitud inferior al de las BAs. En 1997, Candioti y Paulone presentaron el ‘Detector de vinchucas Santa Fe’ (DSF); además de su bajo costo, el DSF fue mucho más efectivo en la detección de infestaciones que las cajas ‘María’ (McNemar P = 0.001, OR 14, IC95% 1.8-107; N = 63 UDs) (218). Los estudios de García-Zapata et al. (89), comentados más arriba, evaluaron también, como se vio, la efectividad de diferentes combinaciones de ‘aparatos sensores’. En general, los resultados de estos métodos complementan los obtenidos por NH, aunque la sensibilidad de ésta fue mayor. En comparaciones semejantes, aunque reportadas de forma más confusa (lo que impide realizar análisis de proporciones correlacionadas), García-Zapata y Marsden (34) muestran que los AS tienen un desempeño relativamente pobre: de un total de 2791 eventos de búsqueda en UDs, los AS resultaron positivos en 148 (5.3%), versus 455 eventos positivos por NH (16.3%) y 259 por BA (9.3%).

124

En un intento de evaluar la efectividad de las búsquedas activas con tetrametrina 0.2% como sustancia repelente/irritante (BAt), Gürtler et al. (233) compararon su desempeño con el resultado de la fumigación intensiva de cada una de 60 UDs en Argentina – el método conocido como knock-down. La BAt resultó, en general, más efectiva (McNemar P = 0.0075, OR 5, IC95% 1.5-17.3), aunque la infestación fue detectada sólo por knock-down en tres UDs. En un trabajo posterior, comparando varios métodos alternativos con la BAt estándar, sólo las cajas sensoras (instaladas por 30 días) tuvieron un desempeño significativamente superior (222). En general, la efectividad de todos los métodos pareció depender de la densidad observada de vectores (T. infestans) en cada UD; el número de observaciones (45 UDs) es, sin embargo, pequeño, por lo que estos resultados deben ser evaluados con cautela. Más tarde, Gürtler et al. (223) presentaron los resultados de una evaluación longitudinal, por cuatro años, del desempeño de distintos métodos de detección de infestaciones por T. infestans en UDs previamente rociadas del noroeste de Argentina. En general, la efectividad de las cajas sensoras fue mayor que la de los papeles sensores, en especial en las evaluaciones realizadas después del primer año de operación de los AS. En 60 UDs, 30 de ellas con cajas sensoras positivas y 30 con cajas sensoras negativas, los autores comparan la detección por medio de cajas sensoras con la detección por BA tras knock-down por aplicación de insecticida (BAk-d). Esta evaluación se llevó a cabo tras uno y dos años desde la instalación de los AS. La Tabla 16 resume los resultados. La sensibilidad de BAk-d fue mayor en UDs donde las cajas detectaron tres o más deyecciones (68% positivas por BAk-d) que en UDs con cajas con 0-2 deyecciones (27% positivas por BAk-d); en la segunda evaluación (1994-1996) (prueba de Fisher, P = 0.003, OR 5.9 [1.8-19.4]). Estos resultados sugieren que la sensibilidad de las BA, incluso con knockdown, depende de la densidad de las colonias de vectores en la UD, medida en este trabajo como el número de deyecciones en las cajas sensoras.

Evaluación

McNemar P

Odds Ratio (ASvs. BAk-d)

OR IC95%

Primer año

0.0043

4.5

Segundo año

0.26

1.9

UDs positivas sólo por AS

BAknock-down

1.5-13.3

0.7-4.7

En una comparación posterior, Gürtler et al. (234) evaluaron la efectividad de dos diferentes tipos de AS (de plástico y bambú) para la detección de T. infestans en ambientes peridomésticos previamente inspeccionados por BA. Los resultados muestran un desempeño significativamente mejor de los AS de plástico (ASp) que el de los AS de bambú (ASb). Sin embargo, las evaluaciones periódicas de la efectividad de los ASp mostraron un desempeño relativamente pobre hasta por lo menos 10 meses después de su instalación: los ASp detectaron nuevas infestaciones en el 12.5% (primera evaluación), 25% (segunda evaluación) y 52.9% (tercera evaluación) de las UDs en las que la BA inicial había sido negativa. Después de 11 meses, la efectividad de los ASp, medida en 56 estructuras peridomésticas, fue significativamente mayor que la de las BA (McNemar P = 0.001, OR 6.3, IC95% 1.9-21.4). Estos resultados sugieren que los ASp, cuyo costo es además bajo, pueden ser una alternativa viable para la detección de infestaciones peridomésticas; sin embargo, la cautela es necesaria ante el pequeño tamaño de la muestra estudiada. Vázquez-Prokopec et al. (235) modificaron los AS para incorporar elementos reciclados (cajas de leche comerciales TetraBrick) a su diseño, lo que redujo considerablemente su costo. Para evaluar su efectividad, estudiaron 50 y 51 estructuras peridomésticas combinando, respectivamente, BA con AS convencionales (ASc, cajas sensoras) y modificados (AStb, TetraBrick). Los resultados muestran un pobre desempeño de cualquiera de las dos versiones de SA en relación con las BA, aunque ambos modelos detectaron infestación en un pequeño número de estructuras donde las BA fueron negativas. La principal ventaja de los AS sería el bajo costo de su utilización (entre el 20% y el 12% del costo de la BA con efectividad comparable), lo que permitiría su aplicación en la VE de peridomicilios en gran escala (235). En un trabajo desarrollado en Nicaragua, donde T. dimidiata es el principal vector nativo, Palma-Guzmán et al. (236) evaluaron la efectividad de las cajas ‘María’ en relación con las BAs. Aunque los datos no son presentados con la claridad deseable, pudimos tabular los resultados obtenidos en 99 UDs de dos comunidades; los AS fueron revisados dos veces, a los 30 y 60 días de su instalación. Estos datos (Tabla 17) muestran que, aunque los AS son ligeramente más sensibles (McNemar P = 0.09, OR 1.9, IC95% 0.95-3.85), ambos métodos resultaron complementarios.

Tabla 16.

Detección de infestaciones en 60 UDs del nordeste de Argentina: cajas sensoras (AS) versus búsquedas activas con knock-down (BAk-d)

125

Tabla 17.

Detección de infestaciones por Triatoma dimidiata en 99 domicilios de Nicaragua: cajas sensoras María (AS) versus búsquedas activas (BA) AS

BA Total

Total

Infestada

No infestada

Infestada

No infestada

Cuba Cuba et al. (237) estudiaron el desempeño de dos tipos de AS (cajas y papeles sensores) para la detección de infestaciones por Rhodnius ecuadoriensis, un vector de pequeño tamaño cuyas poblaciones domésticas no suelen alcanzar altas densidades, en 207 UDs de La Libertad, Perú. Los resultados sugieren que las cajas sensoras (ASc) son mucho más efectivas que las BA (McNemar P< 0.000001, OR 11 IC95% 3.4-35.9); sólo tres UDs fueron positivas por BA y negativas por ASc, versus 33 UDs en sentido contrario. En el caso de los papeles sensores (ASp), el desempeño fue comparable al de las BA (McNemar P = 0.83), aunque los dos métodos aparecen como complementarios: la infestación de 10 UDs fue detectada sólo por ASp y la de 12 sólo por BA. 126

Los resultados del estudio de Feliciangeli et al. (224), comentados más arriba, muestran que los AS tienen un desempeño significativamente peor que la NH en las áreas de Venezuela donde R. prolixus es el principal vector domiciliado. En su conjunto, los resultados de los trabajos revisados muestran claramente que no hay disponible en la actualidad ningún tipo de ‘aparatos sensores’ cuya efectividad haya demostrado ser claramente superior a las búsquedas activas o a algún tipo alternativo de aparato. Sin embargo, los resultados son muchas veces complementarios, lo que sugiere que algunas combinaciones podrían ser parte de una estrategia eficiente. La consideración detallada de costes y beneficios es, finalmente, la que provee los elementos necesarios para tomar este tipo de decisiones operativas (e.g., 231). Finalmente, parece evidente que la detección de focos domésticos o peridomésticos de infestación es un campo abierto para la investigación. Por un lado, debería estimularse el desarrollo de mejores técnicas (por ejemplo, utilizando sustancias químicas capaces de atraer a los vectores hacia los aparatos sensores; A Rojas de Arias, com. pers., 2010). Por otro, debería fomentarse la aplicación de diseños experimentales y procedimientos analíticos que permitan estimar la sensibilidad de métodos alternativos de detección en ausencia de un ‘patrón oro’ o ‘técnica perfecta’; estos métodos están disponibles y son aplicados de forma rutinaria en investigaciones ecológicas y epidemiológicas (65,212 y referencias).

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES V.1. Conclusiones I. La Vigilancia Entomológica (VE) en el contexto de los programas de control • El control vectorial basado en la aplicación de insecticidas de acción residual es altamente efectivo. Poblaciones de vectores introducidas pueden ser eliminadas, y esto disminuye dramáticamente la transmisión de T. cruzi. La VE es fundamental para detectar y eliminar focos residuales, y la colaboración de los habitantes en la denuncia de tales focos es altamente efectiva en estos casos. • Los nichos ecológicos que quedan ‘vacantes’ cuando las especies introducidas son eliminadas son rápidamente ocupados por especies nativas. La VE es la principal herramienta para monitorear y controlar el proceso de reinvasión-recolonización por estas especies; la colaboración de los habitantes aumenta de forma notable la sensibilidad de la detección de focos de reinfestación. • El control de vectores es más difícil en los peridomicilios. La VE facilita la detección y eliminación tempranas de colonias incipientes; la participación de los habitantes mejora sustancialmente la capacidad de detección, aunque su efectividad es menor que en el interior de los domicilios. • La detección de los vectores se hace más difícil en la medida en que el control avanza: los focos se vuelven más escasos y la densidad de las colonias disminuye. La sensibilidad de los métodos de detección de vectores es, en general, insatisfactoria, pero la denuncia de la presencia de vectores por parte de los habitantes es claramente superior al resto. • La presencia de focos residuales o de reinfestación mantiene abierta la posibilidad de re-emergencia de transmisión vectorial, cuya interrupción, en sentido estricto, es improbable; por tanto, la VE seguirá jugando un papel clave en la manutención de los logros del control vectorial a medio y largo plazos. II. La participación de la comunidad en el contexto de la VE • Las experiencias participativas en el control y la vigilancia de la enfermedad de Chagas son limitadas; sólo contemplan, en su inmensa mayoría, la denuncia de focos de infestación. Aunque en algunos países la comunidad participa también en labores de vigilancia epidemiológica (C Zúñiga y C Ponce, com. pers.), estas son iniciativas aisladas cuya efectividad no ha podido ser evaluada. • Prácticamente todas las estrategias de VE con participación de la comunidad son de corte utilitarista, limitándose a estimular la colaboración de los residentes en la denuncia de la presencia de triatominos. La comunidad simplemente apoya, con su trabajo desinteresado, acciones de vigilancia diseñadas por especialistas. • A pesar de estas carencias, los datos muestran que la participación de la comunidad aumenta de forma sustancial la efectividad de la detección de focos de infestación. La

127

colaboración de los residentes en la denuncia define el ‘nivel mínimo’ de participación de la comunidad capaz de fortalecer la VE. • La participación de la comunidad no garantiza, per se, el control sostenido de las poblaciones de vectores. La aplicación de insecticidas por profesionales es la única estrategia que demuestra gran efectividad de forma consistente. • La VE no termina con la detección de un foco de infestación; el sistema debe también evaluar la situación y, si es necesario, eliminar el foco. La capacidad de respuesta es clave para mantener las viviendas libres de triatominos y para estimular la participación sostenida de la comunidad. • Las estrategias de VE con participación de la comunidad dependen fuertemente de las diferentes realidades sociales, ecológicas y operativas locales: la experiencia desarrollada en un contexto rara vez es totalmente válida en otro. Sin embargo, los datos sugieren que la colaboración de los habitantes en la denuncia de focos de infestación mejora el desempeño de la VE independientemente del contexto.

128

• Existen amplias posibilidades de investigación operativa para el desarrollo y mejora de las estrategias de VE con participación de la comunidad, en línea con los postulados de Alma Ata. Estos desarrollos y mejoras proporcionarían una base estable y sostenible a las actividades de VE y podrían contribuir al desarrollo comunitario y, en definitiva, a la promoción social y la mejora de la calidad de vida de las poblaciones que viven bajo riesgo de contraer la enfermedad de Chagas. III. La calidad de la evidencia • Existe un equilibrio inestable de concesiones (trade-offs) entre el tamaño de los estudios y la riqueza de detalles en la descripción y evaluación de las experiencias. Los trabajos más consistentes presentan mayores limitaciones espaciales y/o temporales, mientras que las investigaciones de gran cobertura carecen de precisión y riqueza de datos. • En ciertos casos, los resultados de estos dos grandes tipos de estudios son concordantes. El ejemplo más relevante es el aumento de la sensibilidad de la VE cuando los habitantes colaboran con la denuncia de infestaciones. La complementariedad de las búsquedas activas y distintos aparatos sensores, así como la variación de la sensibilidad de los métodos en función de la densidad de las colonias de vectores, son otros hallazgos aparentemente consistentes, aunque la evidencia es menos fuerte en estos casos. • Los diseños de muestreo y las estrategias analíticas usados para evaluar intervenciones de VE son francamente mejorables. Los pocos ensayos randomizados identificados evalúan intervenciones diferentes y usan diferentes medidas de efecto. No hay, pues, un cuerpo sólido de evidencia de alta calidad para ninguno de los enfoques, lo que limita la confianza en los resultados. • La calidad y claridad de los documentos se ven muchas veces comprometidas por la presentación de datos incoherentes o incompletos o de resultados de pruebas estadísticas cuya identidad ni siquiera se menciona. A esto se añade la frecuente vaguedad en la especificación del diseño experimental, en la definición del universo

de los estudios y los criterios de selección de participantes o en la discusión de posibles sesgos y factores de confusión. • Con frecuencia, el discurso enfático sobre la importancia de la VE (y la participación de la comunidad) se corresponde sólo parcialmente con la realidad de la investigación. Con notables excepciones, esta evidencia es relativamente precaria. Técnicos e investigadores deben mejorar su trabajo para desarrollar recomendaciones consistentes que puedan ser trasladadas, sin controversias innecesarias, a programas concretos de salud pública. IV. Hacia una VEE participativa: necesidades y retos • Los escenarios socio-políticos y ecológicos de la América Latina rural y periurbana son heterogéneos y complejos. Las comunidades tienen prioridades asentadas en la realidad inmediata. Los investigadores y técnicos deben saber explicar problemas y soluciones con claridad y deben saber escuchar lo que la comunidad tiene que decir sobre ambos asuntos. • El control de vectores y la VE son, sin embargo, retos fundamentalmente técnicos. El diálogo entre los actores involucrados debe estar acotado por los conceptos y definiciones técnicas que han hecho posibles los éxitos de los programas de control. La comunidad debe apropiarse de estos conceptos y definiciones; los técnicos deben reconocer las oportunidades que la participación efectiva de la comunidad abre, ofrecer propuestas flexibles y ser receptivos en la negociación. • La consolidación de los éxitos del control vectorial requerirá nuevas opciones estratégicas para el manejo de las reinfestaciones por vectores nativos. El manejo ambiental aplicado a los espacios doméstico y peridoméstico abre múltiples posibilidades de participación efectiva de las comunidades en la gestión integral del problema, y reportaría los beneficios indirectos de una mejora general de las condiciones de vida. • No identificamos, en los documentos revisados, la descripción de ninguna experiencia de acciones integradas de control de vectores. La integración podría estructurarse alrededor del eje de la participación de la comunidad, especialmente en relación con la gestión ambiental en casas y peridomicilios. Un fórum sobre participación de la comunidad en el control-vigilancia de vectores podría ayudar a generar espacios de discusión e intercambio de ideas. • Es necesaria, en definitiva, una visión equilibrada que combine rigor técnico y participación efectiva de las comunidades; será necesario estimular el diálogo entre los especialistas y los grupos sociales afectados. La enfermedad seguirá siendo transmitida; las estrategias de control y vigilancia deberán adaptarse a las nuevas circunstancias ecológicas, sociales y epidemiológicas.

129

V.2. Recomendaciones I. Papel de la VE en los programas de control • La enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser ‘erradicada’. La reinvasión y recolonización de viviendas y peridomicilios por especies nativas sugiere que el establecimiento y manutención de sistemas de VE será indispensable para el control a largo plazo. • La VE debe ser entendida como una estrategia en sí misma; es necesario definir la estructura del sistema y las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores que lo integran desde el inicio de las actividades. • Es necesario, además, definir de antemano las estrategias de tratamiento y publicación de datos que serán utilizadas. La difusión de datos podría darse por medio de la presentación de un informe anual, por país, en las reuniones de la Iniciativas Intergubernamentales. Se abriría así la posibilidad de establecer un ‘sistema de VE continental’ bajo la coordinación de las Secretarías Técnicas de las Iniciativas.

130

• Las respuestas operativas que se implementan cuando se recibe la notificación de un foco de infestación o de un caso agudo de la enfermedad son parte fundamental de la VE. Estos sistemas efectores deben estar claramente definidos, incluyendo los elementos que los constituyen, las responsabilidades concretas de cada cual y los indicadores utilizados para evaluar su desempeño. II. Papel de la participación en la VE • La denuncia de focos por parte de los residentes es la forma más simple y directa de participación de la comunidad en la VE. Esta estrategia ha demostrado ser altamente efectiva y debe por tanto ser fomentada de forma sistemática. La comunidad debe asumir un papel central; los responsables técnicos de los sistemas de VE deben abrir los espacios necesarios para ello. • Las experiencias de VE con participación de la comunidad han adoptado un modelo utilitarista en el que la gente se limita a aportar mano de obra no remunerada. Este paradigma limita los beneficios que la comunidad podría obtener si seoptase por enfoques que enfatizan el ‘empoderamiento’. Las estrategias participativas utilizadas en la VE deben enriquecerse, extendiendo y profundizando los niveles de interlocución entre los técnicos y la comunidad. • La inconsistencia de las acciones desarrolladas en respuesta a las denuncias de focos de infestación mina la confianza de las comunidades. Los compromisos del sistema de VE deben ser fuertes y confiables –completamente predecibles – para garantizar la continuidad, a medio y largo plazos, de las intervenciones. • La participación de la comunidad en la VE depende fuertemente de la capacidad del sistema para comunicar la importancia de acciones sostenidas de control. Esto requiere la presencia continua de personas, acciones y mensajes relacionados con la VE. Iniciativas como la ‘semana de Chagas’ en Paraguay podrían extenderse, adaptarse

o modificarse; una opción sencilla podría ser la incorporación de actividades breves, tal vez semanales, sobre la enfermedad y sus vectores en escuelas y otros ámbitos de interacción comunitaria. III. La (no) universalidad de las estrategias de VE • La ecología de las especies locales de triatominos es clave para el diseño y operación de estrategias de VE, que deben adaptarse a la realidad local. Para conocer esta realidad es necesario, muchas veces, implementar proyectos de investigación biológica y socioantropológica. • Las intervenciones de control no eliminan las poblaciones de vectores secundarios, que pueden incluso verse favorecidas. Las ‘expectativas’ de la VE, que definen los umbrales de respuesta, deben formularse dentro del contexto específico de cada zona – incluyendo las especies de vectores, las intervenciones realizadas o la tipología de viviendas y peridomicilios. • Algunas especies consideradas vectores ‘secundarios’ pueden ser tan peligrosas como las especies consideradas vectores ‘primarios’. Esto significa que el control vectorial y la VE deben instalarse de forma simultánea, especialmente en áreas donde exista la sospecha de que las especies nativas son vectores competentes. • Todas nuestras observaciones sobre la importancia de la heterogeneidad ecológica y social en el diseño y operación de los sistemas de VE sugieren claramente que es muy difícil, si no imposible, definir estándares universales que puedan ser aplicados en la escala regional. Las circunstancias locales son determinantes, y esta es quizás la única regla general que puede ser establecida de forma categórica. Podemos, sin embargo, enfatizar que existe una serie de requisitos mínimos que todo sistema de VE debe cumplir para llevar a efecto sus cometidos. Una estructura claramente definida, incluyendo la especificación de las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores, es imprescindible. Lo mismo puede decirse de los mecanismos que conducen y garantizan los flujos de información, incluyendo la difusión periódica de datos, y la puesta en marcha de las acciones adecuadas en respuesta a cada tipo de evento sometido a vigilancia. Finalmente, debe existir una batería de indicadores sencillos y robustos capaz de asegurar la eficacia, cobertura, oportunidad y calidad de funcionamiento del sistema. IV. Investigación, vigilancia y acción: mejorando la calidad de la VE • Nuestra revisión sugiere que la VE podría basarse en informaciones más detalladas sobre la ecología de los vectores secundarios. Queremos destacar que también podría ayudar a generarlas. Para conseguirlo, los sistemas de VE deben producir mejores datos y socializarlos de forma periódica. Nuestras sugerencias (más arriba) de establecer un fórum de discusión sobre participación de la comunidad y un mecanismo de presentación anual de datos y resultados de la VE en las reuniones de las Iniciativas podrían ser útiles para estos fines.

131

• Los sistemas de VE basados en evidencia de mejor calidad tienden a ser más eficientes. La VE debe, por tanto, incorporar los resultados de programas paralelos de investigación operativa. El desarrollo de métodos más sensibles para la detección de infestaciones es una de las líneas de investigación que prioritarias; el uso de trampas con sustancias químicas capaces de atraer a los vectores es un ejemplo en este sentido, pero la aplicación de técnicas de muestreo y análisis capaces de estimar la sensibilidad de distintos métodos en ausencia de un ‘patrón oro’ podría resultar en avances rápidos y significativos. La cuantificación detallada de los costes operativos y la efectividad de diferentes estrategias es, evidentemente, otro aspecto fundamental.

132

• En contraste con la ausencia de técnicas satisfactorias de detección de vectores, las estrategias tradicionales de control químico son altamente efectivas. Sin embargo, la presión de reinvasión y reinfestación de ambientes artificiales por parte de especies nativas exige el desarrollo de enfoques innovadores. Las modificaciones físicas de estructuras dedicadas a la cría de animales domésticos y al almacenamiento de productos agrícolas podrían ayudar a limitar la infestación, pero son necesarios estudios detallados en diferentes escenarios ecológicos. Lo mismo puede decirse del manejo de ecotopos silvestres, que pueden abrigar colonias de triatominos en las cercanías de las viviendas, o del control de mamíferos oportunistas, como roedores y marsupiales, a través de la eliminación directa y/o del manejo adecuado de residuos sólidos. Es en el contexto de este tipo de estrategias, que podemos denominar ‘de manejo ambiental’, donde la participación efectiva de la comunidad tiene un papel potencial más evidente; estas potencialidades han sido claramente infrautilizadas hasta el momento. • Finalmente, es importante destacar la necesidad de que la VE incorpore sistemas eficaces de control de calidad. En este sentido, es fundamental enfatizar que la meta final de los programas de control debe cualificarse: no se trata de ‘eliminar’ la transmisión de la enfermedad, sino de conseguir que deje de representar un problema de salud pública. Toda estrategia de prevención debe evaluarse en relación con este propósito.

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ANEXO: Sugerencias y recomendaciones para el diseño y reporte de estudios observacionales*3 1. Preparación del estudio: cuestiones y diseño • Toda investigación comienza con la formulación explícita de una pregunta • La pregunta debe ser relevante para el asunto en cuestión y su respuesta no debe ser obvia (es decir, la pregunta no debe ser trivial) • El aspecto fundamental de la investigación (generalmente, el efecto uno o varios tipos de intervención) debe estar claramente identificado y definido • El alcance espacial, temporal y poblacional de la pregunta deben ser también explícitos: ¿cuál es el área, el periodo y la población sobre los que la investigación pretende derivar conclusiones? • Las hipótesis de trabajo consisten en respuestas preliminares, basadas en el conocimiento previo, que los investigadores dan a la pregunta de investigación • Debe ser posible deducir, de cada hipótesis, una serie de predicciones lógicas: la investigación determinará en qué medida los datos observados son compatibles o incompatibles con las predicciones de cada hipótesis, lo que permitirá decidir cuál de ellas es más verosímil • Estos aspectos determinan todo el proceso de investigación, incluyendo el diseño de muestreo, la elección de variables a medir, los enfoques analíticos y la extensión y profundidad de las inferencias que se pretende derivar. Se recomienda, por tanto, considerar las siguientes cuestiones: o ¿Cuál es su pregunta? o ¿Cuál es la relevancia de la pregunta en relación con el asunto a investigar? o ¿Es la respuesta obvia o conocida? (es decir, ¿es la pregunta trivial?) o ¿Dónde, cuándo y con qué población se desarrollará la investigación? 3. *Vervon Elm E, Altman DG, et al. (2008) Declaración de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales Gac Sanit 22(2):144-150 y Vandenbroucke JP, von Elm E, et al. (2009) Mejorar la comunicación de estudios observacionales en epidemiología (STROBE): explicación y elaboración. Gac Sanit 23(2): 158.e1-158.e28.

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o ¿Cuáles son las hipótesis principales que contempla? o ¿Cuáles son las predicciones principales de cada una de esas hipótesis? o ¿Qué va a medir? ¿Cuál será la variable que indicará el efecto de la intervención? ¿Qué otras variables, además de la intervención, podrían influir en la ‘medida de efecto’ y deben, por tanto, ser también medidas? o ¿Qué tipo de análisis pretende aplicar a los datos? o ¿Qué resultados espera obtener? o ¿Hasta qué punto espera que sus respuestas puedan aplicarse en contextos distintos a aquel en el que realizó el estudio? ¿Qué limitaciones es necesario reconocer de antemano? 2. Comunicación de los resultados: elaboración de informes • Título y resumen

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o Indique el tipo o diseño del estudio (véase el algoritmo que figura al final del Protocolo de Extracción de Datos, en el disco compacto que acompaña esta publicación). o Resuma de forma informativa y equilibrada las acciones realizadas, sus resultados y su importancia • Introducción o Explique el marco teórico y las bases científicas de la investigación o Indique los objetivos específicos, incluyendo las hipótesis que serán evaluadas • Materiales y métodos o Presente los elementos clave del diseño del estudio o Describa el escenario, localidades y fechas relevantes para el estudio, incluyendo los periodos de reclutamiento de participantes, aplicación de la intervención, seguimiento y colecta de datos

o Describa adecuadamente a las personas o grupos que participaron en el estudio  Describa el universo de estudio (la población sobre la cual se realizarán inferencias tras analizar los resultados; generalmente, el universo es el número total de personas o unidades domiciliares en el área de estudio)  Explique los criterios de elegibilidad de los participantes (las personas o grupos que forman parte del universo de estudio y que participaron en el estudio) y los criterios de selección de los mismos  En estudios de casos y controles, explique cómo se evaluó la pertenencia de cada participante a cada grupo  Cuando se compararon dos o más grupos, especifique cómo se evaluaron posibles diferencias previas a la intervención o Defina claramente todas las variables (de exposición, de efecto, predictoras, potenciales factores de confusión y potenciales modificadores del efecto) o Para cada variable de interés, informe las fuentes de datos y dé detalles sobre los métodos de evaluación o medida; si hay más de un grupo en estudio, indique si hubo diferencias en la forma de aplicar estos métodos en cada uno de ellos o Describa las medidas que se adoptaron para evitar o tener en cuenta posibles fuentes de sesgos o Explique cómo se determinó el tamaño de la muestra o Explique cómo se manejaron las variables cuantitativas en los análisis o Métodos estadísticos  Describa con suficiente detalle todos los métodos estadísticos utilizados, incluyendo las formas de controlar posibles factores de confusión  Explique cómo se trataron los datos ‘ausentes’ (‘missing data’) y, cuando se aplique, las pérdidas en el seguimiento  Indique cómo se trataron los datos no independientes, como los obtenidos por medio de medidas repetidas en los mismos sujetos

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• Resultados o Señale el número de participantes en cada momento del estudio (por ejemplo, sujetos potencialmente elegibles, elegidos, incluidos, que completaron el seguimiento e incluidos en los análisis); explique los motivos de no participación o Ofrezca datos descriptivos (demográficos, socio-económicos etc.) de los participantes, así como sobre las exposiciones (a factores de riesgo, a las intervenciones etc.) y los posibles factores de confusión o Indique la cantidad de datos ausentes para cada variable o Indique el número de oportunidades en que los eventos de interés se verificaron, añadiendo medidas sumario (media, error estándar, mediana, cuantiles etc.)

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o Proporcione estimaciones (ajustadas para factores de confusión, cuando se aplique) y sus intervalos de confianza (normalmente, del 95%); ofrezca información detallada sobre qué factores de confusión se incluyeron y por qué o Informe de cualquier otro análisis que haya sido realizado • Discusión o Resuma los principales hallazgos en relación con las preguntas y objetivos del estudio o Discuta las limitaciones del trabajo, considerando posibles fuentes de sesgo o imprecisión de los resultados; ofrezca una discusión sobre de qué forma (aumentando o disminuyendo el efecto aparente de la intervención, por ejemplo) y en qué medida estos aspectos podrían haber influido en los resultados o Ofrezca una interpretación general y ponderada de los resultados, teniendo en cuenta los objetivos, las limitaciones, los posibles problemas analíticos y otras fuentes de evidencia (como estudios previos u observaciones) o Discuta, finalmente, hasta qué punto los resultados pueden (o no) generalizarse o las conclusiones ser extrapoladas

Capítulo III

Transmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión sanguínea: condiciones para certificar su interrupción Gabriel A. Schmunis1

1. Oficial Médico, ex-Jefe del Programa de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Dirección: 4256 Warren St. NW Washington, DC, 20016, EUA.

I. RESUMEN EJECUTIVO En este capítulo se trata la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi debida a transfusión sanguínea, que es la segunda vía de infección más importante después de la transmisión vectorial y se debe a la falta de tamizaje serológico de la sangre donada y a que no se descarten las unidades reactivas. Se analiza y expone en detalle la situación actual sobre la transmisión potencial de T. cruzi y otras enfermedades transmitidas por transfusión en los países de América Latina donde la enfermedad de Chagas es endémica. También se discuten los avances logrados tanto en la disponibilidad de datos para evaluar la seguridad de la sangre de transfusión, como la propia inocuidad de la sangre, haciendo hincapié en la colaboración de los países por medio de redes subregionales que han servido para promover las actividades relacionadas con la prevención de las infecciones transmitidas por la sangre. El tema de la donación de sangre y las medidas para garantizar la disponibilidad de sangre segura está organizado en torno a sus elementos fundamentales, es decir:

• la responsabilidad de las autoridades de salud en la organización y gestión del sistema regulador; • la industria, en relación con los materiales, reactivos y equipos de laboratorio necesarios para realizar las pruebas de detección de infecciones potencialmente transmitidas por la transfusión; • los bancos de sangre y los elementos que contribuyen a su eficacia, eficiencia y costo-efectividad; • los donantes, incluida la necesidad de convocar a la población en general para donar sangre voluntaria, gratuita y reiteradamente; la selección de los donantes por medio de un cuestionario administrado antes de la donación para detectar antecedentes que pudieran afectar la seguridad de la sangre; las pruebas de tamizaje serológico de la sangre donada para detectar infecciones de transmisión sanguínea y la importancia de recalcar la responsabilidad del donante en cuanto a realizar una donación de carácter ético. • el personal de salud y su capacitación, tanto en los aspectos éticos y técnicos de la donación propiamente tal como en relación con el uso de la sangre en cumplimiento de prácticas clínicas recomendadas y aceptadas. • el receptor de la sangre donada y su protección, especialmente en relación con los aspectos de control de calidad y evaluación del desempeño de los laboratorios que garanticen la calidad de la sangre y productos sanguíneos transfundidos.

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Luego de los elementos anteriores, en el documento se analiza en detalle la enfermedad de Chagas, incluido el riesgo de adquirir una infección por Trypanosoma cruzi y cómo influye en él la prevalencia de la infección entre la población en general y la población de donantes, tanto en zonas endémicas como en las no endémicas. Se realiza también una estimación de las infecciones por T. cruzi transmitidas por transfusión y los cambios observados entre 1993 y 2007 en la Región de las Américas. Por último, se estima el costo de prevenir la infección por T. cruzi en distintas circunstancias y se proponen las medidas que los bancos de sangre o instituciones especializadas en el tamizaje serológico de los donantes deberían consensuar e implementar para lograr la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión.

II. ANTECEDENTES

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La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, causada por el hematozoario Trypanosoma cruzi, es una zoonosis que se encuentra presente en 21 países de América. En la actualidad, se estima que hay unos 100 millones de personas que viven en zonas de riesgo de infección por T. cruzi, de los cuales 8 millones ya están infectados; de los últimos, de 1,6 a 2,4 millones tienen o tendrán los síntomas clínicos que caracterizan la enfermedad de Chagas crónica. Entre las enfermedades tropicales que afectan a la población de América Latina, la enfermedad de Chagas es la de mayor prevalencia. Con respecto a la carga de enfermedad que genera, en 1990 se ubicó en cuarto lugar entre las enfermedades infecciosas de la Región. Solo las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y el sida producían una carga de enfermedad más alta que la enfermedad de Chagas. La principal fuente de infección por T. cruzi son las heces y orina de insectos hematófagos domiciliarios, los triatomas, cuando entran en contacto de la piel o mucosas de los seres humanos (transmisión vectorial). Esta infección se presenta en el área rural, periurbana o urbana pobre de América Latina, desde México en el norte, hasta la Argentina y Chile en el sur. En estos lugares la vivienda precaria e insalubre facilita el contacto físico entre los triatomas infectados y el huésped humano. Como excepción, los únicos países de América Latina donde no hay seres humanos naturalmente infectados por T. cruzi son Cuba y la República Dominicana. La segunda vía de infección más importante después de la transmisión vectorial es la transfusión de sangre o hemoderivados, que se debe a la falta de tamizaje serológico de la sangre donada y a que no se descarten las unidades reactivas. La infección también se transmite por trasplante de órganos, de la madre infectada al feto o por la ingesta de alimentos contaminados. Desde la década de 1990, los países de América donde la infección es endémica realizaron acciones que culminaron en la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria por Triatoma infestans en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006), y por Rhodnius prolixus en Guatemala (2008). Esto se logró por medio de iniciativas subregionales lanzadas en el Cono Sur (1992), Centroamérica (1997) y Amazonas (2003). También se lanzaron iniciativas de

ese tipo en el Área Andina (1998) y México (2004). No obstante, y aunque la 51ª Asamblea Mundial de la Salud por medio de su Resolución N°14 propuso como meta la eliminación de la enfermedad de Chagas para 2010, esta meta no se alcanzará en ese plazo.

III. INTRODUCCIÓN En 1975, la 28ª Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la resolución WHA28.72 sobre la utilización y el suministro de sangre humana y productos sanguíneos (1). En esa Resolución, se insta a los Estados Miembros a que promuevan el desarrollo de servicios nacionales de sangre basados en la donación voluntaria no remunerada; sancionen la legislación vigente que rige la operación de los servicios de sangre, y tomen otras medidas para proteger y promover la salud de quienes donan y reciben sangre y productos sanguíneos. Después de 35 años y a pesar de los avances, en América Latina todavía se deben alcanzar algunas de estas metas (2). La prevención de las infecciones que se transmiten mediante transfusión sanguínea en los países en desarrollo es a veces difícil de lograr, aun cuando las políticas y las estrategias para conseguirlas estén definidas. Esto se debe a que no se cuenta con los recursos necesarios para ello. Sin embargo, la disponibilidad de sangre y sus derivados es una parte esencial de la atención de los pacientes que sufren deficiencia de uno o más componentes sanguíneos y, por consiguiente, la organización de los servicios de transfusión de sangre debe respaldarse con una política nacional, que incluya la legislación, normas y reglamentos pertinentes, las que a su vez deben ser parte integral de cualquier política sanitaria nacional (3-6). El programa nacional de sangre (PNS) de cada país, que es la entidad administrativa que determina las necesidades nacionales de sangre y componentes sanguíneos, debe ser parte de una estructura que incluya: los servicios de transfusión de sangre del gobierno, bancos de sangre de hospitales (públicos o privados) y organizaciones sin fines de lucro, como la Cruz Roja y otros (3-7). Estas estructuras, que en conjunto constituyen el sistema nacional de sangre (SNS), tendrán la responsabilidad de llevar a cabo la recolección, almacenamiento, procesamiento, distribución y transfusión apropiada de la sangre y los productos sanguíneos para el país como un todo. Las agencias, organizaciones e instituciones que participan del SNS tienen la responsabilidad única de actuar como intermediario entre el donante sano que proporciona la sangre y el paciente que necesita de ella o de uno o más de sus componentes. Tal responsabilidad incluye atender al donante antes y después de la donación; que la donación esté disponible (sangre y componentes) con prontitud y con garantía de calidad y seguridad, y vigilar el uso apropiado de estos productos (4-8). La institución del país que tenga a su cargo las actividades del programa de sangre debe (4-7): 1. Emplear profesionales capacitados para dirigir los centros que constituyen el servicio;

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2. Proporcionar las normas apropiadas, la infraestructura (planta física y técnica) y organizar y llevar a cabo la captación de donantes; 3. Proporcionar un organismo profesional responsable de la supervisión técnica del servicio; garantizar la colaboración entre profesionales de los servicios de sangre y sus contrapartes clínicas; 4. Asegurar el financiamiento para la inversión y gastos de explotación de los servicios de sangre; promover la capacitación y el desarrollo; y 5. Promover la investigación relacionada con la obtención y uso de la sangre y otros temas afines. En la práctica, la situación del suministro de sangre depende de (8): • la selección de un número suficiente de donantes que provean la materia prima necesaria para satisfacer las necesidades del país; • el tamizaje o cribado obligatorio de los donantes de sangre para detectar infecciones transmisibles por transfusión por medio de procedimientos aceptados de garantía de la calidad; • la implementación de un proceso de producción de sangre y hemoderivados de acuerdo con las buenas prácticas de manufactura; y 156

• la indicación apropiada de las circunstancias en que debe administrarse sangre o hemoderivados.

Hay diferentes factores que afectan la seguridad del suministro de sangre, tanto a nivel de país, como subregional o regional. En primer lugar, debe haber políticas del gobierno, decretos y reglamentos, así como normas establecidas por las sociedades profesionales, que proporcionen el marco y respaldo jurídico para el funcionamiento del banco de sangre y el ejercicio de la medicina transfusional. En segundo lugar, debe haber donantes de sangre voluntarios, altruistas y repetidos que proporcionen la sangre. Al mismo tiempo, habrá que establecer procedimientos para la eliminación de unidades de sangre potencialmente contaminadas con el fin de garantizar la seguridad de los productos biológicos que pueden usarse en la transfusión. En tercer lugar, el personal de salud debe estar debidamente capacitado, de modo que solo se prescriba sangre cuando realmente se necesita. Por último, debe conseguirse que la comunidad en su totalidad apoye al programa nacional de sangre, ya que, en el fondo, es la que proporciona la materia prima para que lo anterior funcione (4-8). Cuando los requisitos mencionados no se cumplen, se corre el riesgo de que el suministro de sangre sea inseguro, ya sea por la incapacidad de los gobiernos para instituir o hacer cumplir las leyes, los reglamentos o las normas o porque el personal no conozca o no pueda aplicar las normas de garantía de la calidad o las buenas prácticas de producción que aseguren la calidad del producto. También es posible que el personal de salud no esté capacitado para

seguir los preceptos aceptados del ejercicio de la medicina para la prescripción de la sangre o productos sanguíneos. La falta de donantes de sangre voluntarios, altruistas, repetidos, que son más sanos que los donantes de reposición y mucho más apropiados que los donantes remunerados como fuente de sangre segura, también afecta la seguridad de la sangre (9-12). La aparición de la infección por el VIH transformó la transfusión de sangre (13). Si bien los servicios de sangre han seguido proporcionando básicamente la cantidad de sangre y productos sanguíneos necesarios para satisfacer la demanda histórica de cada país, la seguridad de la transfusión en todo el mundo, incluida América Latina, es mucho más estricta hoy que antes del sida (13). La publicación de artículos de prensa relacionados con la transfusión accidental de sangre infectada en Europa y América allanó el camino para generar mayor interés del público en general, así como de los ministerios de salud y personal de salud, en prevenir la transfusión de sangre y derivados potencialmente peligrosos (14-25). El suministro de sangre segura en cantidades adecuadas a las necesidades de cada país es una responsabilidad de las autoridades de salud y de un sistema nacional de sangre en el que participen y tengan una función la propia autoridad de salud; la industria productora de los materiales y reactivos que utilizan los bancos de sangre; el personal de salud especializado en el tema; los donantes; los bancos de sangre, y el beneficiario o receptor. En el presente documento se trata exclusivamente la transmisión potencial de T. cruzi por medio de la transfusión en los 17 países latinoamericanos donde la enfermedad de Chagas es endémica; se analiza la función de cada uno de los participantes mencionados anteriormente en la prevención y control de la transmisión de la infección por T. cruzi por esa vía. Sin embargo, las conclusiones también son válidas para los otros países endémicos.

IV. LAS AUTORIDADES DE SALUD Y LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA REGULADOR Países desarrollados En varios países europeos, como Bélgica, Finlandia o Suiza, la Cruz Roja tiene a su cargo el programa de sangre. En otros, como Francia, Hungría, Irlanda y el Reino Unido, la responsabilidad de los servicios de sangre recae directamente en las autoridades sanitarias, y aun en otros, como Dinamarca y Suecia, hay un sistema que depende de los bancos de sangre de los hospitales (4). En los Estados Unidos de América, la Cruz Roja Estadounidense y organizaciones comunitarias sin fines de lucro tienen la responsabilidad de obtener y procesar la sangre y los productos sanguíneos. El Gobierno Federal cumple la función reguladora y las sociedades profesionales, la de supervisión (4,5,26). En el Canadá, las actividades relacionadas con la sangre y los productos sanguíneos las llevaba a cabo Cruz Roja Canadiense, hasta que algunos accidentes de contaminación y los juicios consiguientes llevaron a la quiebra a esa institución. Desde entonces, la responsabilidad de la provisión de sangre recae en el Servicio de Sangre Canadiense (Canadian Blood Service [CBS]) y un gobierno provincial (HemaQuebec) (14,15,27).

157

En varios de esos países, la hemovigilancia integra el programa de sangre (26). Este es un término que se usa para definir un conjunto de procedimientos de vigilancia que cubren la cadena de transfusión completa, e incluye la donación de la sangre y los componentes sanguíneos y el seguimiento de quienes reciben la transfusión. Asimismo, abarca la recolección de información sobre los efectos inesperados o indeseados del uso terapéutico de productos sanguíneos y se ocupa de prevenir tales efectos, ya sea por primera vez o las recurrencias. Los objetivos de la hemovigilancia son recopilar los datos sobre secuelas de la transfusión de componentes sanguíneos y contribuir a: a) la formulación de la política de transfusión; b) mejorar la seguridad del proceso de transfusión; c) mejorar las normas, y d) la formular nuevas normas y directrices relacionadas con la transfusión (26). Por otra parte, la hemovigilancia es un sistema que tiene su base en la rutina y en las normas relacionadas con la recopilación y análisis de datos disponibles sobre la prevalencia e incidencia de enfermedades infecciosas entre donantes de sangre; los fenómenos adversos asociados con la transfusión, incluidos aquellos originado en errores, y los efectos colaterales relacionados con la administración de diferentes productos derivados de la sangre (26).

158

En 1999, los países de la Unión Europea determinaron la necesidad de que hubiera leyes que regularan la transfusión sanguínea. Así se propuso una Directiva sobre Sangre Europea que incluye la notificación de reacciones adversas. En ese mismo año se hizo efectiva la hemovigilancia en Dinamarca, Francia, Grecia, Irlanda, Luxemburgo, los Países Bajos, el Reino Unido y Suecia. Sin embargo, la organización del sistema puede no ser similar en todos los países. En Alemania y Austria, los productos sanguíneos se consideran productos medicinales y su vigilancia es parte de la farmacovigilancia (26). Por otra parte, en esos dos últimos países, además de Francia y Suecia, la notificación de cada efecto adverso es obligatoria, mientras que en el Reino Unido y otros nueve países el sistema, es voluntario (26). Del total, 7 países informan sobre todos los eventos; 2, solo las reacciones graves, y 1, solo las infecciones. Además, 12 países cuentan con un sistema de alerta rápida (26). En el futuro, se espera que la colaboración establecida entre los países permita rastrear las unidades de sangre donadas y sus donantes y receptores. También existe una Red de Europea de Hemovigilancia en la que participan varios países y en la cual se intercambia información sobre amenaza de brotes Por otra parte, y con el objeto de que a largo plazo el público supere la desconfianza en la transfusión generada por la posible contaminación de la sangre con el agente causal de la enfermedad de Creutzfeld–Jakob (CJD), en 2002 la Unión Europea aprobó legislación que regula la producción y el uso de sangre humana y productos sanguíneos (28). Desde 2005, España tiene una reglamentación clara en relación con la enfermedad de Chagas, que indica que no deben donar sangre las personas con serología positiva para Trypanosoma cruzi; asimismo, requiere que se haga serología a todos los donantes que hayan vivido en países donde la enfermedad de Chagas es endémica o hijos de madre que haya vivido en esos países) (29). Debido a que en la Guayana Francesa la infección por T. cruzi es endémica, toda la sangre o hemoderivados que se usan en ese departamento francés de ultramar provienen de la Francia continental (30). En los Estados Unidos, las tres organizaciones principales que procesan la sangre (la Cruz Roja Estadounidense, el Consejo de Centros de Sangre de la Comunidad y los Centros de Sangre de los Estados Unidos) durante muchos años informaron los accidentes y eventos

relacionados con el uso de sangre. Así la Cruz Roja, que cubre 50% de los hospitales del país, recopila información para la hemovigilancia en esos hospitales. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recopila la información relacionada con el uso de sangre y hemoderivados. Además, existen otras fuentes de información, como la Encuesta de Donantes para la Epidemiología de Retrovirus, que recoge información para establecer el riesgo residual de transmitir una infección de esa etiología. La FDA introdujo el concepto de riesgo cero para el suministro de sangre como meta de la industria (2,26). Los entes reguladores, como la FDA y otras agencias de la Subsecretaría de Salud de Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno Federal, los departamentos de salud de los estados y los organismos acreditadores, como la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre (AABB), el Colegio de Patólogos Estadounidense, en coordinación con la Comisión de Acreditación de Organizaciones de Atención Sanitaria, requieren que los bancos de sangre y servicios de transfusión apliquen programas de garantía de calidad como condición imprescindible para la concesión de licencias, la certificación y la acreditación (2). Si bien el sistema para prevenir, detectar e informar los errores es descentralizado, la FDA requiere la notificación de todos los errores o accidentes que afectan la seguridad, la pureza y la potencia de los componentes sanguíneos que estén disponibles para ser distribuidos. Además, las complicaciones letales de la transfusión de sangre deben notificarse con prontitud a esa agencia (31). América Latina y el Caribe 159

Los 37 países de esta Región tienen un marco normativo que aseguraría la producción y uso de sangre segura mediante la selección adecuada de donantes, el tamizaje para detectar enfermedades infecciosas de 100% de los donantes y la prescripción de productos sanguíneos según lo indican las buenas prácticas clínicas. No obstante, a pesar de lo que se ha mejorado, no toda la sangre para donación se analiza como lo requieren las normas (32-34). Por ejemplo, en el cuadro 1, se observa que entre 2000 y 2005, en ningún año se alcanzó una cobertura de 100% de tamizaje serológico de infecciones transmitidas por transfusión en los países de América Latina y el Caribe como un todo (35). En el cuadro 2, se presenta el número y porcentaje de países que realiza el tamizaje de la sangre, según el agente etiológico, y se observa que no todos los países realizan serología para prevenir todas las infecciones (35).

2000 Unidades tamizadas Número Unidades recolectadas 6.409.596 VIH 6.387.790 VHB (hepatitis B) 6.387.247 VHC (hepatitis C) 6.332.331 Sífilis 6.381.752

% 100,0 99,7 99,7 98,8 99,6

Año 2003 2004 Número % Número 7.325.093 100,0 7.559.080 7.320.292 99,9 7.466.769 7.315.191 99,9 7.460.221 7.290.038 99,5 7.448.173 7.313.335 99,8 7.383.987

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.

% 100,0 98,8 98,7 98,5 97,7

2005 Número 8.059.960 7.972.085 7.966.011 7.863.998 7.900.040

% 100,0 98,9 98,8 98,8 98,2

Cuadro 1.

Tamizaje para enfermedades infecciosas en 37 países de Latinoamérica y el Caribe, 2000-2005

Cuadro 2.

Número y porcentaje de países que realizan serología de enfermedades infecciosas entre donantes de sangre, 37 países de América Latina y el Caribe,* 2000-2005 Año Unidades de sangre 2000 2003 2004 2005 tamizadas para: Número % Número % Número % Número % VIH 31 83,8 33 89,2 29 78,4 32 88,9 VHB (hepatitis B) 30 81,1 33 89,2 29 78,4 32 88,9 VHC (hepatitis C) 19 51,3 23 62,5 20 54,1 24 66,7 Sífilis 32 86,5 33 89,2 30 81,1 31 86,1 Trypanosoma cruzi 6 35,3 7 41,2 8 47,1 12 70,6

*Total de países: 37. Total de países con T. cruzi endémico: 17. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.

Las actividades que requiere el tamizaje pueden ser responsabilidad de un banco de sangre central del gobierno, bancos de sangre de hospitales, instituciones no gubernamentales como la Cruz Roja, instituciones especializadas exclusivamente en el tamizaje o una combinación de las anteriores. Las sociedades profesionales pueden y deben desempeñar una función de asesoría.

160

En América Latina, la legislación y las normas o los reglamentos relacionados con la transfusión de sangre empezaron a aparecer entre 1939 y la década de 1950 y 1960 en algunos países como Argentina, Brasil y Chile. En otros, en la década de 1970 (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Paraguay, Venezuela) y 1980 (Honduras, México, Nicaragua, Uruguay), y en la década de 1990, en Guatemala, Panamá y Perú. En un país, el único aspecto incluido en la ley es la donación voluntaria (32-34). En el cuadro 3 figuran el número y año de promulgación de las primeras leyes o decretos sobre la transfusión dictados en los países de América Latina. Los mandatos en forma de decretos, leyes, normas o reglamentos se originaron sobre todo por la preocupación sobre la transmisión de enfermedades infecciosas, como la sífilis y la enfermedad de Chagas. Más adelante se agregó la preocupación por la hepatitis (década de 1970) y, posteriormente, el VIH (década de 1980). A lo largo del tiempo, las actividades que en un comienzo eran principalmente de tamizaje de donantes, se expandieron a otros temas, como la promoción de la donación voluntaria y la garantía de calidad de los procesos, incluso las pruebas serológicas. A pesar de lo anterior, el cumplimiento de los mandatos en los países es muy variable y va desde estricto en unos pocos, a laxo en la mayoría. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitieron recomendaciones a los gobiernos sobre la necesidad de hacer el tamizaje de la sangre de todos los donantes para prevenir la transfusión de sangre contaminada y de reducir el número de transfusiones a aquellos casos en los cuales es absolutamente imprescindible. Sin embargo, ya antes de que se hicieran estas recomendaciones, varios gobiernos de América Latina con infección por T. cruzi endémica habían promulgado legislación y normas para regular la medicina transfusional (32-34).

HTLV Anti-HBc

T. cruzi

Cuadro 3.

Origen de la legislación sobre bancos de sangre y medicina transfusional y enfermedades infecciosas cuyo Tamizaje es obligatorio*

X X X X X X

Brucelosis P 24

Bolivia

Decreto 15629/1978; Supremo/1980; 18886/1982; 1687/1996; 24547/997.

X X X X

Malaria

Brasil

1075/1950; 4701/65; 5027/66; otras.

X X X X X X Malaria

Chile

16729/1967; 725/1967;311/1968;161/1982; otras.

X X X X

Colombia

9/1979; 6; 16/1981;73/1988; 10/1990; 559/1991;otras.

X X X X

Costa Rica

1743/1971; 5395/1973; Decreto 16055 /1985; otras. X X X X

Ecuador

170/1984; 54/1986; Acuerdo 8664/1987; otras.

X X X X

El Salvador

Decreto 53/1993; 1571/1993; Ley 54/1983, otras.

X X X X

Guatemala

Decreto 45-79/1979; 148-80/1980;2/1995;otras.

X X X X

Honduras

Decreto 298-85/1985; 65-91/91629/1999;otras.

X X X X

México

Reglamento de la Sec. Salubridad 1981; determina funciones y atribuciones del Centro Nacional X X X X de Transfusión y reglamentos, decretos y leyes sucesivas.

Nicaragua

Decreto 1030/1982; Ley 1/1990.

X X X X

Panamá

66/1947; 17/1986; Resolución 3/1989.

X X X X

Paraguay

836/1980; 102/1991; 106/1991; Resolución 160/93;otras.

X X X X

Perú

Decreto 17505/69;0098-71-AS/71;004-90-AS;Ley 25779/92;etc

X X X X X X

Uruguay

12072/1953; Decreto 392/1979; 259/1985; 614/1985; otras.

X X X X X X

Venezuela

31356/1977; Decreto 2782/1978; Resolución 19/1978; Decreto 5/07/1979 y 12/11/1985, otras.

X X X X

El tamizaje para sífilis es obligatorio en todos los países.

Otros

1340/1939; 17132/19 67;5448/1972;22990/1983; 2373/1988; 3436/1989, otras.

HVC

Argentina

HBsAg

Ley/ año

HIV

País

Malaria

161

V. LA INDUSTRIA Esta es la encargada de proveer los materiales de laboratorio (por ejemplo, bolsas, cánulas, tubos), los productos necesarios para las pruebas (anticoagulantes, factores de coagulación), reactivos (estuches de diagnóstico para las infecciones transmisibles por transfusión) y los equipos (como son mezcladores, incubadoras, heladeras, congeladoras y lectores). Todos estos son imprescindibles y es necesario que estén en perfecto estado de mantenimiento y conservación para que la sangre que se transfunda sea segura. Las instrucciones del productor sobre el uso y manutención de cualesquiera de esos productos debe ser clara y corresponder a las condiciones de uso corriente. Por lo general, son los propios fabricantes de los equipos quienes hacen su mantenimiento, sobre todo cuando los aparatos se ponen a disposición de las instituciones por medio de comodato, a cambio de la compra de los reactivos. A veces, esta modalidad obliga a los laboratorios a comprar reactivos que no son los adecuados, lo cual pone de manifiesto la necesidad de que la calidad de todo reactivo de laboratorio sea comprobada por la autoridad sanitaria correspondiente o su delegado y verificada por el laboratorio usuario por medio de un sistema de control interno de la calidad.

162

La calidad de los reactivos mejoró notablemente desde que los países de América Latina comenzaron a informar la prevalencia nacional de las enfermedades transmitidas por transfusión en 1993 (36-50). Así, en ese año, la sensibilidad estimada de las técnicas de ELISA para detección de VIH era de 99,99%; para HVB (HbsAg), 99,90 y HVC, 95%. En todos los casos la especificidad era de 100% (45). La sensibilidad ha mejorado, sin una reducción significativa de la especificidad. Sin embargo, ese grado de sensibilidad no siempre se observa en el trabajo corriente del laboratorio. En 1993, la técnica de ELISA para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi tenía una sensibilidad media de 90% y una especificidad de 95%. Actualmente no debería aceptarse una técnica de ELISA de rutina cuya sensibilidad sea de 99% o menos y su especificidad, de 97% o menos (Ministerio de Salud de Brasil, 2006) (51). En cualquier caso, debe verificarse la sensibilidad y especificidad indicada por el productor de la prueba antes de usarla. En la práctica, las autoridades de salud rectoras del sistema deberían hacer o delegar la evaluación de cada reactivo diagnóstico que se use en el país y comparar sus resultados con los indicados por el fabricante. La industria local de Argentina, Brasil, Chile y Paraguay fue pionera en la elaboración de reactivos para el diagnóstico de infección por T. cruzi, y en ese campo puede competir con ventaja con mundo desarrollado. Las actividades de investigación y desarrollo en la actualidad incluyen antígenos purificados a partir de la “sopa” original de epimastigotes en cultivos acelulares o amastigotes o tripomastigotes de cultivos celulares, hasta antígenos recombinantes. Todos ellos se han usado como antígenos para técnicas diagnósticas que ya han sido comercializadas (51-60).

En los cuadros 4 a 8 se muestra la variación de la sensibilidad y la especificidad entre los diferentes reactivos usados corrientemente para el diagnóstico de T. cruzi. El cuadro 4 presenta los datos correspondientes a una evaluación de distintos reactivos de ELISA disponibles comercialmente en 2006 realizada por el Ministerio de Salud de Brasil. Los cuadros 5 a 7 muestran las diferencias en sensibilidad y especificidad de diferentes reactivos que existían comercialmente en 1999 (hemaglutinación indirecta), los de aglutinación de partículas en 2006 y los de ELISA 2000 ó 2009 (Cuadros 5 a 8). Una vez más, esta información refuerza la importancia de que las autoridades sanitarias sometan a prueba los estuches de diagnóstico antes de ponerlos a disposición de los laboratorios por la vía comercial.

Fabricante

Kappa

Sensibilidad (%)

IC 95%

Especificidad (%)

IC 95%

0,71

100

94,0-100,0

46,0-73,2

0,95

100

94,0-100,0

82,2-97,7

Bio-manguinhos2

0,97

89,7-99,5

89,7-99,9

Biomerieux

0,97

100

94,0-100,0

85,4-98,7

Biochile

0,98

91,9-99,9

89,9-99,9

Biozima Chagas

0,98

100

93,9-100,0

87,3-99,4

Ebram

0,97

91,5-99,9

87,5-99,4

Hemagen

0,98

100

93,9-100,0

87,5-99,4

Patozime-Chagas

0,97

91,3-99,9

87,5-99,4

REM Gold

0,97

91,8-99,9

87,0-99,4

Wama diagnostica

0,98

91,5-99,9

89,9-99,9

Wiener

0,97

100

94,0-100,0

85,4-98,7

Adaltis

Bio-manguinhos

Fuente: véase referencia 51. 1 Recombinante. 2 Convencional. IC = intervalo de confianza.

Cuadro 4.

Porcentaje de sensibilidad y especificidad de la técnica de ELISA para serología de T. cruzi en sangre

163

Cuadro 5.

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de varias técnicas serológicas comerciales para la detección de infección por T. Cruzi Técnica de ELISA

ELISA casero

Certest

Sensibilidad

100,0

Especificidad

92,0

Prevalencia diagnosticada

Prueba rápida

Ortho

BIOKIT

ID-Pagia

OPERON

100,0

92,4

92,0

98,7

98,6

97,3

47,5

47,1

VPP

100,0

98,5

98,4

96,8

VPN

100,0

93,6

93,5

164

Cuadro 6.

Fuente: véase referencia 52.

Correlación entre varias técnicas serológicas para el diagnóstico de infección por T. Cruzi, 2000 Número de muestras positivas con cada kit Título IFI

Número

RIPA*

IHA

ELISA

Hemagen Biolab Abbot Embrabio Organon

Gull

160

101

100

101

Total

201

190

191

173

187

188

196

195

Concordancia (%)

Fuente: véase referencia 53. *Radioinmuno precipitación

Prueba

Pruebas reactivas (%)

Concordancia (%)

Chagatek (EIA)

25,2

Chagas (EIA)

23,5

98,1

BioZima Chagas (EIA)

24,4

98,4

Chagatest (EIA)

24,7

97,0

Chagas Serodia (PA)

20,6

95,2

Chagas (IHA)

18,9

92,1

HAI L (IHA)

18,8

88,0

Fuente: Véase referencia 54.

Cuadro 8.

Cuadro 7.

Determinación de anticuerpos anti-T cruzi en 1.455 donantes de sangre de la Provincia del Chaco, Argentina, 2006-2007

Sensibilidad (%) y especificidad (%) de reactivos de pruebas de aglutinación Hemaglutinación indirecta, 1999 Prueba

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Imunoserum

94,64

95,42

Ebran

88,69

59,92

Wama

100,00

95,80

Hemagen

93,45

87,79

Biolab

99,40

97,33

Aglutinación de partículas, 2006 Serodia

100,00

97,71

ID PaGIA

98,81

98,85

Fuente: véanse referencias 51 y 55.

165

VI. LOS BANCOS DE SANGRE En América Latina, la tarea de obtener sangre para transfusión es desempeñada por una variedad de instituciones que, en algunos casos, proveen atención sanitaria al paciente y en otros, no. A su vez, los bancos de sangre pueden depender del ministerio de salud, del sistema de seguridad social o de las Fuerzas Armadas, del sector privado o de organizaciones no gubernamentales, como la Cruz Roja (3,5,7). Aunque los ministerios de salud son nominalmente responsables de supervisar esa tarea, la independencia administrativa y financiera de los centros que no son parte de él a veces hacen que el cumplimiento de normas, requisitos, directrices y recomendaciones sea difícil (2-5). Los bancos de sangre de los hospitales, aun cuando son parte de los servicios de sangre del sistema nacional de sangre, se estructuran solo para responder a las necesidades del hospital. Por consiguiente, sus recursos se asignan y administran con ese objetivo asistencial (3,4). A este respecto, cabe señalar que la existencia de varios bancos de sangre pequeños de centros hospitalarios o independientes puede generar competencia por los donantes con los bancos de servicios de sangre grandes, que por lo general son más eficientes (4,8). La descentralización, especialmente en países federales como Argentina, Brasil y México, donde los estados o las provincias tienen sus propias autoridades, incluidas las sanitarias, lleva a una situación aún más compleja (8).

166

Así, los sistemas nacionales de sangre de los distintos países, e incluso en distintas regiones de un mismo país, tienen similitudes y diferencias. Mientras que en un país la captación y el procesamiento de las unidades de sangre se realizan en hemocentros de los estados, que reparten el producto terminado, en otros, son los hospitales los que lideran el proceso de captación y producción de sangre. Con pocas excepciones, los programas nacionales de sangre de los ministerios de salud carecen de los recursos humanos y materiales necesarios para supervisar, organizar y hacer funcionar todos los bancos de sangre existentes, independientemente de su asociación administrativa. En otros casos, como en el Ecuador, Honduras y Nicaragua, los ministerios de salud, además de obtener, procesar y distribuir la sangre, tienen la colaboración de la Cruz Roja local para administrar su programa nacional de sangre (8). En 1993, se obtuvo por primera vez información oficial del ámbito nacional de los países sobre la situación de los bancos de sangre de América Latina. En ese año, 9 países informaron sobre esa situación, seguidos de 4 más en 1994, 1 cada uno en 1995 y 1997 y 2 más en 1999 (36-48). Esta información permitió por primera vez analizar la situación general en la Región. Por ejemplo, si se analiza la relación entre los bancos y las donaciones de sangre en un país determinado, se puede obtener una medida indirecta de la eficiencia del sistema como un todo. Para ello se establece la razón donaciones: población en cada país y se comparan los resultados de cada país con una norma mundial que establece un promedio de 50 donaciones por 1000 habitantes o 50.000 donaciones anuales por 1 millón de habitantes (60). ¿Cuán seguro es este banco sangre? Para responder esta pregunta se requiere: a) el número total y el porcentaje de las diferentes categorías de donantes; b) el porcentaje de los donantes sometidos a tamizaje; c) la prevalencia de los diferentes marcadores serológicos en los diferentes países, y d) la evolución

de la situación en el tiempo (42,44,48-50). Por consiguiente, la recopilación corriente de información que se realiza en los países suministra la información necesaria, que es parte de la hemovigilancia. Este sistema de información mínimo se describe en el cuadro 9 (35).

Número total de bancos de sangre

Número de donantes por banco

Número de donantes evaluados

Número de donantes diferidos

Cuadro 9.

Sistema de información mínimo para la hemovigilancia en bancos de sangre: variables

5. Número de unidades recolectadas 6. Número de donantes por tipo (autólogos, voluntarios, voluntarios repetidos (2 o más veces), de reposición, pagados) 7. Número de unidades procesadas por banco 8. Cobertura del tamizaje para cada enfermedad infecciosa 9. Prevalencia de los marcadores de enfermedades infecciosas por tipo de donante 10. Unidades separadas por componente: Número y % (PGR, PFC, PC, CRIO, PL,SC) 11. Accidentes y uso inapropiado (solo para los comités de transfusión)

En América Latina, hay una variedad de modalidades de sistemas nacionales de sangre, pero lo más común es que exista un número excesivo de instituciones que obtienen y procesan la sangre (8,41). Por ejemplo, en 2002, en Chile, había 53 (50%) bancos de sangre administrados por el Ministerio de Salud y 44, por el sector privado; 6 bancos que pertenecían a las Fuerzas Armadas y 1, a la Cruz Roja. Cada año, los 53 centros públicos recogían 70% de las 226.000 unidades de la sangre (8). En Honduras, había 27 bancos de sangre que recogían alrededor de 54.000 unidades al año; de ellos, 21 eran públicos y recolectaban 23.000 unidades, y los 2 de la Cruz Roja, 29.000 unidades anuales; los 4 bancos de sangre privados recogían sólo 2.000 unidades de sangre (48). En Venezuela, había un total de 270 bancos de sangre; los 86 (32%) públicos recogían alrededor de 48% de las unidades de sangre del país. El número de bancos de sangre en Argentina, Brasil, Colombia, México y Perú es de 578, 2.583, 151, 524 y 172, respectivamente; en el resto de los países había entre 23 y 49 bancos de sangre por país (48). En cambio, el número total de bancos de sangre en el Canadá es de 14 (48). Si bien esta información es del principio de la década de 2000, sólo se observó una disminución significativa del número de bancos de sangre entre 2002 y 2007 en Argentina, Brasil y México (Cuadro 10) (48-50).

167

Cuadro 10.

A pesar de que la economía de escala podría ahorrar recursos en la recolección y el procesamiento de las donaciones de sangre, al igual que en los procedimientos de garantía de la calidad (8,12), esto no parece haber servido para reducir el número excesivo de bancos de sangre en funcionamiento en los países.

168

Número de bancos de sangre por país y por año, 1999 a 2005 País

Año 1999

2002

2003

2005

Argentina

881

578

480

Bolivia

Brasil

3.264

2.583

367

562

Chile

162

106

Colombia

176

151

142

110

Costa Rica

Ecuador

El Salvador

Guatemala

Honduras

México

753

524

540

550

Nicaragua

Panamá

Paraguay

Perú

143

172

Uruguay

Venezuela

263

270

En promedio, los bancos de sangre de América Latina recogen 2.000 unidades de sangre al año, por lo general, de seis a ocho unidades diarias (48-50,61). Los bancos de sangre pequeños son ineficientes y costosos y su producto es potencialmente inseguro. Por ejemplo, por medio de un esquema de evaluación del desempeño, en un país se demostró que los bancos pequeños detectan muchas más unidades falsas positivas y falsas negativas que los bancos que procesan un número mayor de muestras (62). No obstante, los esfuerzos para disminuir el número de bancos de sangre han sido, por lo general, infructuosos. El promedio del número de unidades de sangre recolectadas por los bancos nacionales es un indicador del sistema nacional de sangre. En el cuadro 11, se clasifican los países de Latinoamérica en tres grupos, según un conjunto de indicadores que determinarían la eficiencia del sistema (35). En el grupo 3, en el que se clasifica a los países cuyos bancos de sangre se consideran los más eficientes, se encuentra el promedio más alto de unidades recolectadas; el mayor número de unidades recolectadas; la tasa de donación más alta y el promedio más alto de donantes voluntarios. En el cuadro 12, se muestra en varios países lo limitado de la información disponible obtenida de encuestas de >400 donantes, sobre el número de donantes y prevalencia para T. cruzi hasta el año 1992 (63). Hasta ese año, ninguno de los países con infección por T. cruzi endémica tenía información nacional oficial sobre el número anual de donantes de sangre, el número de unidades de sangre cribadas por serología para detectar enfermedades transmisibles por transfusión o el número de reactivos para los distintos marcadores de esas enfermedades.

Variable

Grupo 1 *

Grupo 2†

Grupo 3‡

Media de unidades de sangre recolectadas por los bancos de sangre

1.404

2.334

5.888

Media PNB per capita US$

3.664

3.123

2.628

Población (por 1000)

121.613

152.070

266,987

Número de unidades recolectadas

1.226.526

1.762.623

4. 987.588

Tasa donación x 10.000 habitantes

100,9

115,9

186,8

Media del promedio del porcentaje de donantes voluntarios

11.0

18,5

51,3

Media del porcentaje de donantes diferidos

20,1

24,7

7,9

Media de unidades desechadas

10,7

9,9

10,3

Fuente: véase referencia 35. * Argentina, Guatemala, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. † Bolivia, Chile, El Salvador, Honduras, México y Nicaragua. ‡ Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador y Paraguay.

Cuadro 11.

Cuadro 11. Eficiencia del sistema nacional de sangre, América Latina

169

Cuadro 12.

Prevalencia de serología positiva para Trypanosoma cruzi en países de América Latina: resultados de encuestas según año de realización o de publicación de los resultados, hasta 1992 País

Autor

Ciudad

Año*

Argentina

Cerisola Schmunis Peres y Segura

Buenos Aires 13 provincias Ciudad de Buenos Aires

1972 1981 1987 1987 1987 1982 1987 1982 1987 1987 1987 1987 1987 1986 1987 1982 1987 1987 1982 1987 1987 1987 1982 1987 1987 1982

Catamarca Córdoba Chaco Chubut Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Río Negro Salta

170

San Luis San Juan Sant Fe Rosario Santiago del Estero Tucumán

Brasil

Rosestein Varias ciudades Gonzaga Rio de Janeiro Alves de Lima Fortaleza Cunha Riberao Preto Campos Goiania Pereira Brasilia Andrade et al. Goias/Goiania Diaz Minas Gerais, varias ciudades Souza et al. Uberaba Moraes-Souza, et Uberaba al. Marzochi Londrina Waltrik Porto Alegre Diaz Sao Paulo Schlemper Florianopolis

N ú m e r o Porcentaje donantes reactivo 97.308 6 95.904 9 12.991 2 58.284 5 1.594 9 2.441 8 19.259 12 480 21 3.044 23 1.604 2 6.922 7 11.734 17 2.414 6 588 20 939 19 818 12 4288 12 514 3,5 3.040 16 411 12 1230 9 2.009 8 883 4 2.352 7 12.000 15 2.003 18

1982 1987 1992 1967 1975 1975 1975 1984 1985-1989 1984 1983-1985 1980-1988

815 6.675 194.752 25.508 1230 112.365 4.819 2.413 52.814 2.300 5.632 4923

8 7 7 0,5 5 13 10 15 2 6 5 5

1981 1981-1983 1982 1985

3.000 15.338 56.902 3.540

7 0,2 3 0,1

Prevalencia de serología positiva para Trypanosoma cruzi en países de América Latina: resultados de encuestas según año de realización o de publicación de los resultados, hasta 1992 País

Autor

Bolivia

Carrasco et al

Chile Colombia

Schmunis Ghul Ghul et al.

Costa Rica

Urbina et al.

Ecuador

El Salvador Guatemala Honduras Paraguay Peru Uruguay

Venezuela Venezuela

Cruz

Roja del Ecuador

Segura Caceres et al Ponce et al. Kaspar et al. Guevara Franca Arago Calegari

Maeckelt Ministerio de Salud

Véase referencia 63.

Ciudad Siete

capitales departamentales Santiago y Regiones I a VI Bogotá Cucuta Bogotá Alajuela Heredia San Jose Machala

Esmeralda Santo Domingo Colorados Loja Babahoyo Guayaquil San Salvador Varias ciudades Varias ciudades Asunción Lima Montevideo Montevideo Paysandú Tacuarembó Paysandú Salto Tacuarembó Varias ciudades Varias ciudades

Año* 1988-1989 1980-1989 1979 1987 1991 1983-1985

1986 1987 1988 1989 1988 1986 1987 1988 1986 1974 1987 1987 1986 1992 1982 1980-1984 1983-1984 1989

1973 1985 1986 1987 1988 1989

N ú m e r o Porcentaje donantes reactivo 1.298 25 17.233 1.012 491 1.651 1306 666 602 2004 838 2.052 2.003 566 1.259 1.245 678 11.878 537 1.260 1.225 1.000 1.481 39.691 40.774 445 699 767 559 514 529.883 174.686 187.589 199.428 215.420 195.476

3 3 7 3 0,8 0,9 1,6 0,3 0,8 0,1 0,1 0,4 0,1 0,2 0,6 0,3 9 5 12 6,8 3 1 0,9 5 8 2 1 6 4 2 2 2 2 1

171

Los cuadros 13 y 14 muestran una información mucho más completa: el número total de donantes por país, la cobertura del tamizado para T. cruzi (porcentaje de unidades de sangre cribadas) y la prevalencia de la infección por T. cruzi desde 1993 hasta 2007. Este mínimo de información, ya se puede utilizar como indicador de la disponibilidad de sangre. Se observa que en ninguno de los países que figuran en el cuadro se obtienen las 50 unidades de sangre por 1.000 habitantes por año que requieren las normas (en los Estados Unidos se recogen 45,9 unidades por 1.000 habitantes) (61), y no es extraordinario que en esos años la escasez de sangre contribuyera a la mortalidad materna (61). (Las hemorragias durante el embarazo, el parto y el puerperio son la primera causa de mortalidad materna en cinco países y la segunda, en otros dos.) La información disponible indica también que no se está tamizando 100% de la sangre, por lo tanto, se está transfundiendo sangre insegura. Basta con la información disponible en los cuadros 12 y 13 para determinar el riesgo de recibir una unidad de sangre infectada o de infectarse por medio de una transfusión (45-47).

172

La prevención de la enfermedad de Chagas y otras enfermedades transmisibles depende de dos acciones que combinan: a) la encuesta o el interrogatorio del donante antes de la donación, y b) el tamizado por serología. La primera habitualmente se realiza en los bancos de sangre, pero el tamizado puede llevarse a cabo en un banco de sangre o en una institución especializada. La última barrera para aceptar o no una donación de sangre es el resultado de la serología. Para que esta sea segura, los estuches de diagnóstico deben ser de calidad reconocida y haber sido probados por la autoridad competente o por quien ella delegue. En el caso de la infección por T. cruzi, por ejemplo, los estuches deberán probarse con sueros reactivos y sueros negativos, ambos provenientes de zonas con enfermedad de Chagas endémica y no endémica, para determinar tanto la sensibilidad como la especificidad. Los laboratorios también deben probar estos estuches diagnósticos con los controles internos habituales (además de las muestras positivas y negativas que envía el fabricante del reactivo). Estos reactivos deben mantenerse en las condiciones que señala el fabricante. Sin un reactivo diagnóstico de confianza, no hay seguridad sanguínea. En los cuadros 4 a 8 antes descritos se señala la discordancia del diagnóstico serológico de T. cruzi según distintas técnicas de diferentes fabricantes, por lo cual el cribado serológico requiere máximo cuidado y responsabilidad profesional. Sin embargo, aun así, esta barrera no es infalible, incluso con donantes voluntarios repetidos, ya que estos también se pueden infectar, ser asintomáticos y donar sangre en el período de ventana de las enfermedades virales (64-66). El algoritmo que figura a continuación, que combina la encuesta anterior a la donación y el interrogatorio, con el tamizado por serología, es una propuesta para seleccionar donantes.

Figura 1. Algoritmo de selección de donantes de sangre entre donantes repetidos.

Encuesta/Entrevista

Autoexclusión/rechazado

Apto Tamizado serológico Positivo

Negativo = apto

Repetir prueba con muestra original Positivo

Negativo

Referir al servicio de salud

Sacar nueva muestra

Positivo

Negativo = apto

Referir al servicio de salud

Las pruebas mínimas (35) para prevenir la transmisión de infecciones por medio de la transfusión deben detectar: anticuerpos contra los virus de VIH 1 y VIH 2; antígeno de superficie de hepatitis a virus B (AgsVHB); anticuerpos contra hepatitis a virus C (HVC); Trypanosoma cruzi y sífilis. Si la situación epidemiológica lo justifica, se pueden incluir también otras infecciones tales como HTLV 1 y 2, paludismo y brucelosis. No se transfundirá sangre completa ni componentes sanguíneos si uno o más de los resultados de las pruebas de tamizaje son reactivos o dudosos.

173

Cuadro 13.

1997

1999

100.0

13.2

2,4

202.515

48.030 40.325 34.216 82.656 111.518

96,0

100

51,0 11,0 83,0 4,0 100

90,0

99,0

75,0

46,0 13,0

66,0

49,0

1 12 58

17,0

23,0

1,0

13,0 8,0

137,0

262.295

40.732 32.670 936.662 46.539 42.342 40.721 205.826 115.490

55.069

110.619

228.801 425.359 58.436

40.056

742.330

100,0

62,1 0,7 98,0 60,0 100,0

100,0 99,0

100,0

72,0

77,0 99,2 7,0

44,0

100,0

44,0

7,8

39,0 17,0 37,7 2,0 6,5

3,1 11,9

22,0

1,3

9,7 11,0 25,8

172,0

30.2100

31.939 40.933 1.092.741 45.000 43.921 45.597 311.550 116.626

67.224

103.448

20.628 1.663.857 218.371 353.991

810.259

100,0

100,0 99,4 13,2 100,0 17,0 99,8 99,8 100,0

100,0

90,3

23,2 100,0 87,0 99,9

100,0

55,0

6,0

8,1 20,5 3,8 3,5 14,0 47,0 1,4 4,5

25,0

1,3

454,6 7,6 1,0 10,0

Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta. En 1993-1995 se supuso que la sensibilidad y especificidad de la serología para el tamizaje de anticuerpos para T. cruzi era de 90% y 95%, respectivamente (no se detectaba 10% de los sueros reactivos). En 1997-2003 se supuso que la sensibilidad de la prueba de ELISA para el tamizaje serológico tenía una sensibilidad del 99,7% y una especificidad de 98,8%. Fuente: véase referencia 56.

204.316

58,4

31.937

46.001

14,0 12,4

75,0 100,0

45.426 27.885

Guatemala Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Uruguay

14,7

52.365

42,5

48.048

El Salvador

370.815 45.311 100.774

12,0 12,0 8,0

Ecuador

76,7 1,4 0.0

217.312 352.316 50.692

22.146

147,9

811.850

29,4

37. 948

Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica

Venezuela

1995

Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Cobertura Prevalencia Número de Número de del tamizaje serológica de donan- del tamiza- serológica de donan- del tami- serológica del tami- serológica donantes donantes (%) T. cruzi tes je (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi zaje (%) T. cruzi

Argentina

País

1993

Número de donantes, cobertura del tamizaje y prevalencia (por 1.000) de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre, por país y año, 1993 a 1999

174

Cuadro 14. 2007 Número Cobertura Prevalencia de donan- del tamizaje serológica tes (%) T. cruzi

Argentina Bolivia 24.747 86,1 G99,1 38.621 79,6 76,5 46.764 99,3 86,1 54.951 99,8 25,3 Brasil 1.763.130 100,0 6,5 2.931.813 100,0 6,0 3.738.580 100,0 6,1 Chile 210.403 81,4 6,1 173.814 67,0 5,1 178.079 68,7 2,7 238.124 72,3 3,4 Colombia 399.171 99,8 6,7 495.004 99,9 4,1 527.711 100,0 4,1 Costa Rica 55.737 6,2 5,8 48.625 93,0 2,4 54.170 100,0 0,9 Ecuador 65.496 94,1 0,8 79.204 100,0 3,6 124.724 100,0 0,1 144.600 100,0 4,3 El Salvador 72.545 100,0 37,0 76.142 100,0 33,0 80.142 100,0 24,0 81.246 100,0 2,9 Guatemala 43.622 92,3 14,8 68.626 99,8 12,3 77.290 100,0 14,0 76.485 100,0 6,9 Honduras 36.781 100,0 14,0 48.783 100,0 13,0 52.317 100,0 14,7 52.497 99,3 4,3 México 1.135.397 13,3 0,5 1.136.047 32,7 44,0 1.351.204 36,3 5,0 149.3674 53,3 6,6 Nicaragua 49.346 94,0 5,6 46.558 94,2 6,3 54.117 100,0 9,0 59.755 94,5 6,2 Panamá 42.867 33,0 9,0 46.176 95,5 1,3 42.771 97,6 1,2 46.947 99,5 9,0 Paraguay 48.406 99,2 44,6 29.718 96,1 41,4 47.060 99,8 33,0 54.538 100,0 7,2 Perú 347.250 100,0 2,9 145.665 96,4 8,4 179.721 76,5 5,7 177.215 100,0 7,7 Uruguay 99.675 100,0 3,6 95.686 100,0 2,6 Venezuela 345.953 100,0 6,7 342.526 100,0 6,5 465.653 100,0 6,1 Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta. Desde 2001 a 2003 se supuso que la sensibilidad de los reactivos para el diagnóstico serológico por ELISA para T. cruzi tenían una sensibilidad de 99,7% y una especificidad de 98,82Para los datos de 2005 a 2007, se supuso que los reactivos diagnósticos tendrían una sensibilidad de 99,9% y una especificidad de 99,5%. Fuentes: véanse referencias 51 y 56.

País

2001 2003 2005 Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia de donan- del tami- serológica de donan- del tami- serológica de donan- del tamiserológica tes zaje (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi

Número de donantes, cobertura del tamizaje y prevalencia (por 1.000) de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre, por país y año, 2001 a 2007

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Todas las muestras de sangre obtenidas de donantes deben almacenarse por períodos variables, dependiendo de las regulaciones locales, por si fuera necesario realizar estudios retrospectivos. En consecuencia, los bancos de sangre deben contar con procedimientos documentados que hagan posible identificar y registrar el origen (donante), procesamiento y destino (receptor) de toda unidad o componente sanguíneo que se libere. La documentación que permita trazar el origen de la sangre debe constar en los registros, por lo menos, por el tiempo que exija la autoridad pertinente. Lo anterior refuerza la importancia del tamizaje serológico y de asegurar su calidad, con el objetivo de contar con sangre segura. Todo laboratorio que realice serología para detectar infecciones, incluida la de T. cruzi, deberá tener un manual de calidad que incorpore en detalle los requerimientos necesarios para que la serología sea de calidad. Este manual debe incluir los procedimientos de control interno, de evaluación externa del desempeño, de auditoría (autónoma, imparcial y confidencial) y de capacitación del personal (67-70). Si por medio de la auditoría se constata el cumplimiento de los procedimientos de control interno de la calidad, la participación con éxito en la evaluación del desempeño periódica y la capacitación continua del personal, se puede considerar que los resultados de la serología son seguros.

VII. LOS DONANTES 176

Un prerrequisito importante para contar con sangre segura es que la provisión de la materia prima que permite el funcionamiento del sistema, la sangre, dependa de la donación voluntaria, altruista y reiterada de un grupo de población con bajo riesgo de padecer infecciones transmitidas por la transfusión (2-6,35). Con miras a la seguridad y la salud de quienes donan y reciben sangre y productos sanguíneos, en 2000, la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre revisó el código de ética para la donación de sangre y la transfusión. Este contiene recomendaciones sobre los principios éticos en el campo de la medicina transfusional. Esas recomendaciones incluyen el reconocimiento de que la donación debe ser voluntaria y no remunerada y de la necesidad de garantizar la confidencialidad de la información provista u obtenida del donante y el anonimato entre el donante y el receptor; asimismo, el donante debería reconocer los riesgos inherentes a la transmisión de enfermedades potenciales por medio de la transfusión y su responsabilidad ética si eso ocurriera. Se recomendó también que la selección de los donantes dependa de criterios médicos y que sea independiente del género, raza, nacionalidad o religión, ya que la sangre es un bien público que no puede ni desperdiciarse ni restringirse su acceso. Así la terapia transfusional tiene como único criterio la necesidad clínica genuina del paciente (35). La promoción de la donación voluntaria y repetida de sangre y plasma con procedimientos documentados es un requisito importante para asegurar la calidad de la sangre y los hemoderivados. Una donación voluntaria y altruista es aquella que se hace por propia voluntad, sin recibir pago alguno, ya sea en efectivo o en especie que pueda considerarse sustituto del dinero. Lo último incluye tiempo libre del trabajo por un lapso

mayor que el razonablemente necesario para la donación y el desplazamiento. Sí es aceptable la remuneración por gastos directos de desplazamiento y la provisión de tentempiés después de la donación (35). Los donantes con esas características y de un mínimo de 18 años de edad (la edad máxima del donante depende del país y puede ser de 60 o más años) son sometidos a un proceso de selección que incluye una entrevista confidencial y un examen físico por personal especializado, para asegurar que cumplen con los requisitos establecidos. La entrevista debe ser realizada por personal capacitado a esos efectos y es el primer paso del procedimiento de selección del donante, que asegura que goza de buena salud y que su sangre no presenta riesgo para el receptor. El entrevistador debe asegurarse de que el donante entienda el proceso de donación así como las preguntas de la encuesta autoadministrada. En el paso siguiente, se determina si el donante tiene un nivel de hemoglobina adecuado, es decir, 121 a 150 g/l en la mujer y 138 a 172 g/l en el hombre. El hematocrito no debe ser menor de 36% en la mujer y 40% en el hombre. La presión arterial sistólica debe estar en entre 120 y 180 mmHg, y la diastólica, en un máximo de 100 mmHg. El pulso debe ser normal. Todo donador debe considerarse sano, asumir la responsabilidad de la información que suministra y aceptar por escrito ser donante (35). El período entre donaciones de un mismo donante no debe ser menor de 90 días para los hombres y 120 días para las mujeres; el volumen máximo de sangre que se obtenga de cada donante no debe exceder 10,5 ml por kilo de peso corporal y el donante debe pesar por lo menos 50 kilos. Sin embargo, una pérdida de peso involuntaria de ≥ 10 kg inhabilita al donante como tal. Las mujeres que tengan antecedentes de menstruación anormalmente abundante y niveles bajos de hemoglobina, embarazadas o que estén amamantando no deberían donar sangre. Tampoco donarán quienes hayan tenido trabajo odontológico en las 72 horas previas a la donación ni los que hayan ingerido aspirina en las 48 horas antes de donar (35). Existen varios medicamentos que impiden permanentemente la donación a quienes los toman y otros cuya farmacocinética indica durante cuánto tiempo se debe evitar donar sangre. La alergia grave, lesiones de la piel, prácticas consideradas de riesgo (tatuajes, uso de drogas, prácticas sexuales (35,68) también eliminan la posibilidad de donar sangre. No obstante, el cáncer de la piel, la diabetes, la epilepsia o las enfermedades cardiovasculares no impiden la donación cuando la enfermedad del donante en cuestión está controlada o ha desaparecido por efecto del tratamiento (35,71). El haber recibido una transfusión o haber estado en el hospital por una cirugía menor impiden que el donante potencial done sangre en los seis meses posteriores a la intervención quirúrgica. Si se trata de cirugía mayor, no se podrá donar por un plazo de un año. No se aceptará la sangre de ningún donante que presente fiebre; este deberá ser referido a un servicio médico. Cuando se tenga conocimiento de que un donante potencial padece de una enfermedad infecciosa (hepatitis B, C, VIH/Sida, HTLV, enfermedad de Chagas) que lo justifique, el donante será permanentemente diferido (35). En una primera instancia, la única forma de determinar el riesgo de transfundir la sangre de un donante es por medio de una encuesta y entrevista previa a la donación; este

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es un elemento importante de la cadena de acciones que son la base de la sangre segura. No hay duda de que tomar la decisión de evitar una donación es un desafío; de ahí que para aumentar el número de donantes rechazados por medio de la encuesta o entrevista, es necesario mejorar la sensibilidad del método, lo cual disminuye la especificidad y aumenta el número de rechazos entre los donantes potencialmente aptos. Idealmente, la encuesta o la entrevista promueven la autoeliminación. Sin embargo, es imposible generalizar, ya que los comportamientos cambian de país a país o entre estratos sociales diferentes en un mismo país. Si se tiene en cuenta que el valor predictivo de la encuesta o entrevista anterior a la donación depende de la sensibilidad, especificidad y frecuencia de cada infección en la población, es entendible que el establecimiento de un algoritmo estandarizado para la selección de donantes dependa de la situación epidemiológica local y deba ser validado en cada lugar. En este asunto no hay recetas, ya que la validez del método varía según la situación. Así, por ejemplo, en Costa Rica se rechaza la donación de sangre de una persona que haya tenido relaciones sexuales sin condón en los seis meses anteriores a la donación; en Nicaragua, se difiere de forma permanente al donante hombre que sea homosexual o bisexual. En los países del Mercosur (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay) se rechaza la sangre de donantes con múltiples encuentros sexuales; al hombre que haya tenido relaciones sexuales con hombres en los seis meses anteriores a la donación, y a las mujeres que hayan tenido relaciones sexuales con un hombre que tuvo en algún momento relaciones sexuales con hombres (35). La infección potencial por T. cruzi también puede sospecharse de las respuestas al cuestionario autoadministrado por el donante o durante su entrevista. Se le pregunta si conoce el vector (foto tamaño natural); si ha habitado viviendas insalubres en el área rural (paredes de adobe, techo vegetal, caña, etc.); si tiene familiares con enfermedad de Chagas, sobre todo si es hijo de madre chagásica; si ha recibido transfusiones, etc.). En los 17 países latinoamericanos donde la infección por T. cruzi es endémica, a los efectos del cuestionario de preselección de donantes y debido a las migraciones internas, todo el territorio nacional debe considerarse en riesgo geográfico de adquirir T. cruzi por medio de una transfusión. A pesar de haber numerosos trabajos publicados que indican que los donantes de sangre voluntarios son más saludables que los de reposición y más aún que los remunerados (10,11), en América Latina los primeros son una minoría (12,48-50). El incentivo financiero entre los donantes remunerados puede llevarlos a retener información que de otro modo podría eliminarlos como donantes. Los donantes de reposición son los que se reclutan entre los amigos o familiares de los potenciales receptores para reemplazar la sangre que utilizarán los últimos. Debido a la presión y el compromiso en que se encuentran los donantes de esta categoría, podrían también eludir dar información que podría conducir a su rechazo. En 1996-1997, más de 90% de las donaciones de sangre en Chile, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela fueron de donantes de reposición. En Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá, esta proporción varió entre 56% y 83%. En 1999, la proporción de donantes voluntarios fue de entre 40% a 50% en Costa Rica y Nicaragua y de 17% a 21% en Ecuador, Guatemala, Honduras y Paraguay. En 2001, la proporción más alta de donantes voluntarios se registró en Costa Rica (49%) y Ecuador (36%), seguidos de Honduras y Paraguay, ambos con 23%, y Colombia, con 19%. En todos los otros países el porcentaje de donantes voluntarios fue inferior a 10%. Por otro lado, el número de

donantes voluntarios puede variar de un año a otro. Por ejemplo, en El salvador, los donantes voluntarios fueron 30% del total en 1997-1998, pero sólo 8,5% y 9,7% en 1999 y 2001, respectivamente (8). Todavía en 2005 y 2007, tres países informaban la existencia de donantes remunerados. Aunque en todos los países se informó de la existencia de donantes voluntarios altruistas, en ninguno se señaló si estos eran donantes repetidos. En cuadro 15 figura la proporción de donantes voluntarios durante el período de 2002 a 2007 en los distintos países con infección por T. cruzi endémica (35,48-50). Los datos de 2007 muestran la evolución positiva de la situación durante el período, pero al mismo tiempo muestra lo que todavía falta para alcanzar la meta de 100% de donantes voluntarios repetidos. En el cuadro 16, se presenta la información de los 37 países de América Latina y el Caribe sobre el número y proporción de donantes remunerados en comparación con la proporción de donantes voluntarios durante el período de 2000 a 2005 (35). Promoción de la donación voluntaria Para promover la donación voluntaria, altruista y repetida es necesario poner en práctica programas específicos de educación de la población y los donantes. Esto requiere llevar a cabo una investigación inicial que sirva de base para diseñar una estrategia de comunicación social (70) para promover la captación de donantes con esas características, que contribuyan su sangre una y otra vez, y garantizar así una provisión constante y segura para responder a las necesidades del país. Algunas investigaciones realizadas con ese objetivo en países de Latinoamérica mostraron que la población: a) tiene una actitud positiva frente a la donación sanguínea; b) la considera útil; c) está dispuesta a colaborar con el abastecimiento de sangre; d) dona sangre cuando es necesario; e) no conoce los temas vinculados a la donación de sangre; f) está interesada en conocer más sobre el tema, y g) requiere de mayor claridad en los sistemas de obtención y uso de la sangre. Estos resultados sugieren que un programa de marketing nacional puesto en marcha con la colaboración y compromiso de instituciones públicas y privadas, que utilice los métodos de las ciencias sociales y los medios masivos de comunicación, podría tener éxito a mediano plazo (35,72).

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Cuadro 15.

Proporción de donantes (%) voluntarios en los distintos países con infección por Trypanosoma cruzi endémica, 2002 a 2007 Proporción de donantes voluntarios (%) País 2002 2003 2004 2005 2007 Argentina 6 8 7 8 Bolivia 24 16 23 28 29 Brasil 47 51 46 53 72 Chile 2 6 7 9 8 Colombia 41 42 50 58 Costa Rica 48 49 57 59 59 Ecuador 41 30 29 SI 35 El Salvador 10 10 11 10 11 Guatemala 4 4 2 1 6 Honduras 22 19 16 15 15 México 3 4 4 4 3 Nicaragua 56 45 42 44 39 Panamá 2 2 2 3 4 Paraguay 1 6 6 10 Perú 6 5 4 8 Uruguay 35 32 26 Venezuela 11 4 7 7 Fuente: véanse las referencias 35, 48-50. Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.

Cuadro 16.

Cuadro 16. Número total de unidades de sangre recolectadas y número y porcentaje de donaciones voluntarias y remuneradas, América Latina y el Caribe, 2000 y 2003 a 2005 Tipo de 2000 2003 2004 2005 donación Número % Número % Número % Número % sanguínea Total 6.409.596 7.325.093 7.559.080 8.059.960 donaciones Donaciones 989.885 641.739 2.498.174 2.950.018 15,4 36,1 33,1 36.6 voluntarias Donaciones 31.725 24.925 25.398 15.507 0,5 0,34 0,34 0,19 remuneradas Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.

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Las acciones de promoción deben complementarse con actividades educativas dirigidas a los jóvenes, parientes y amigos de personas hospitalizadas; una vez que los individuos son captados como donantes, se debe reconocer su importancia por medio de incentivos (por ejemplo, asesoramiento médico sin costo, si fuese necesario), entrega de galardones, tarjetas, certificados, medallas u otros. El éxito en la captación de donantes voluntarios se demuestra por: • el aumento en el número de comunidades donde hay donación voluntaria; • el aumento del número de donantes voluntarios, y • el aumento del promedio de donaciones por persona (dentro de los límites aceptables).

Por el contrario, la ineficacia de la captación queda demostrada cuando: • los líderes comunitarios no apoyan la donación; • las acciones de marketing son escasas y poco convincentes; • a la comunidad no le interesa el tema (indiferencia); • se mantiene el temor a la donación; • hay objeciones religiosas a la donación; y • solo se dona en casos de necesidad de parientes y allegados.

VIII. EL PERSONAL DE SALUD El personal médico es el que prescribe y utiliza la sangre para sus pacientes. Por lo tanto, se requiere que esos profesionales receten la sangre y sus derivados siguiendo las normas clínicas de la especialidad. Dado que las transfusiones de sangre se llevan a cabo en el hospital, es importante señalar que la existencia de comités de transfusión hospitalarios mejora el uso de la sangre con base en la evidencia clínica y disminuye el desperdicio. A pesar de algunos esfuerzos iniciales realizados en Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, México y Uruguay para establecer un sistema de información sobre los accidentes o eventos adversos relacionados con la administración de sangre, estos no se comunican oficialmente en los países (8). Por consiguiente, se desconocen las tasas potenciales de efectos negativos de las transfusiones de sangre y derivados. Una auditoría del uso apropiado de productos sanguíneos en el principal hospital público de atención terciaria en la ciudad de Valencia, Venezuela, encontró una prevalencia general de uso apropiado de la sangre de 51%; el paquete globular y el plasma fresco congelado fueron los productos con la tasa de uso apropiado más baja y el riesgo más alto (73). Estos resultados indican que la vigilancia

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del uso inapropiado de la sangre debe llevarse a cabo junto con la vigilancia de los accidentes y las reacciones adversas y con la recolección de toda la otra información necesaria para determinar la situación de la transfusión de sangre en un país. En el cuadro 2 se presentó la información sobre el uso inapropiado de sangre cuando se usa sangre no tamizada. Para conseguir la información sobre accidentes y reacciones adversas de los profesionales de la salud, que por esas razones podrían estar expuestos a acciones legales, se propone que la información sea examinada por el comité de transfusión del hospital.

IX. EL RECEPTOR

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Todos aquellos que intervienen en el sistema de bancos de sangre de un país, incluidos el Estado, los profesionales de la salud, la industria y la comunidad en general, que es la que provee la materia prima a través de los donantes, tienen la responsabilidad de que la sangre que se produzca sea segura. El Estado debe proveer el marco normativo y regulatorio que lo permita, pero los elementos principales que facilitan la obtención de sangre segura son: a) la exigencia de que los donantes sean voluntarios, altruistas y recurrentes; b) el que todo donante sea sometido a una anamnesis y un cuestionario para identificar aquellos de riesgo que no serán autorizados a donar, y c) el tamizaje de la sangre de los donantes para detectar infecciones transmitidas por transfusión. Por años se consideró que la prevalencia elevada de la infección por T. cruzi entre la población de las áreas hiperendémicas y, por ende, la escasez de donantes aptos debida al rechazo de los donantes infectados, ponía en peligro el suministro de sangre. Para evitar la transmisión, se agregaba cristal violeta a la sangre, para matar al parásito. También se evaluaron con éxito otras sustancias tripanomicidas, tales como el amotosalen, azul de metileno y riboflavina. El uso rutinario del cristal violeta se ha descontinuado, y los otros productos mencionados nunca entraron en la práctica médica. También se trató de desparasitar la sangre con filtros para leucocitos, los que desafortunadamente solo tienen un efecto parcial, además de ser caros. De cualquier manera, el elemento definitorio que indica si un donante de sangre es o no apto para ello es el resultado del tamizaje. Existen varios kits comerciales para realizar sobre todo las técnicas de ELISA y hemaglutinación indirecta, y en varios países los ministerios de salud (51) o instituciones oficiales o universitarias determinan periódicamente la sensibilidad y especificidad de las técnicas de tamizado y diagnósticas disponibles comercialmente (52,59). En Brasil, por ejemplo, se considera adecuado que una técnica de tamizaje tenga una sensibilidad ≥ 99% y una especificidad ≥ 97%. Sin embargo, la confianza en la serología dependerá de que se implementen las normas de garantía de calidad interna, de que el laboratorio de serología a cargo del tamizaje serológico participe con éxito en esquemas de evaluación del desempeño y de que se capacite continuamente al personal (67-70). La adopción del seguimiento obligatorio de las normas de garantía de calidad debe constituir un elemento imprescindible de las buenas prácticas que implementará la institución como

parte de su rutina. Estas buenas prácticas incluyen el sistema de garantía de calidad de todos los procesos y la cadena de actividades que requiere la obtención de sangre segura, desde la anamnesis previa a la donación, la obtención de la sangre, el tamizaje serológico, la inmunohematología y la separación de componentes, hasta el etiquetado del producto y la transfusión a los pacientes. El que recibe la transfusión es el beneficiario de la sangre segura y, salvo en casos de urgencia, debe recibir información acerca del significado clínico de la transfusión y de los efectos adversos potenciales. Cuando estos ocurran durante el procedimiento, serán investigados de inmediato, tratados de forma adecuada y registrados. Los registros deberán conservarse por un período variable (según los países). Lo más grave que podría presentarse es una reacción hemolítica aguda; esta requiere que se interrumpa inmediatamente la transfusión, al igual que en el caso de una reacción febril, alérgica, anafiláctica, sobrecarga circulatoria u otra (35,71). Garantía de la calidad La prevención de errores en la transfusión en relación con la incompatibilidad ABO es una gran preocupación de los servicios de transfusión, aunque no existe un sistema de información que los ponga de manifiesto, excepto cuando los errores llegan al dominio público por sus implicancias legales. Las enfermedades infecciosas constituyen otra causa de riesgo en la transfusión. La existencia de estrategias de cribado con reactivos de la máxima sensibilidad y especificidad disponibles en el mercado disminuye la posibilidad de obtener resultados falsos negativos o falsos positivos. No obstante, tanto para la inmunohematología como para la serología de las enfermedades infecciosas (y para todas las actividades que se llevan a cabo en el banco de sangre), además de contar con reactivos de alta sensibilidad y especificidad, es fundamental que exista un sistema de garantía de calidad que funcione (67), sea obligatorio, tenga procedimientos escritos y verificables y sea objeto de inspecciones. Desafortunadamente, la multiplicidad de bancos de sangre, unida a una supervisión reglamentaria y técnica por parte de las autoridades sanitarias limitada o ausente y la falta de evaluación periódica de los kits por los laboratorios nacionales de referencia (puede haber en el mercado varias marcas de kits por cada técnica) han llevado a que en América Latina haya una variedad de estrategias de cribado de la sangre. El problema es aún mayor cuando la adquisición de los kits de tamizaje se hace sin tomar en cuenta su calidad para el cribado, pero sí su precio, o cuando se usan pruebas rápidas (71) sin haber capacitado debidamente al personal con anterioridad. Por otra parte, como consecuencia imprevista de los procesos de descentralización, la compra de reactivos se hace localmente y, por consiguiente, en cantidades menores, lo que encarece el producto y no favorece la aplicación rutinaria de las normas de control de calidad en la serología (8). La garantía de calidad impone el control exhaustivo sobre todo el proceso, y requiere protocolos para procedimientos, técnicas, reactivos, uso y mantenimiento de equipos y gerencia del personal, incluida su capacitación permanente. Asimismo, el laboratorio debe participar en programas de evaluación del desempeño, que permitan la evaluación periódica de la idoneidad de técnicas, reactivos y capacitación, medida por la validez de los resultados obtenidos en las evaluaciones (67-70).

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En 1995, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se puso en marcha un programa regional de evaluación del desempeño en inmunohematología, cuyo laboratorio organizador es actualmente el Banco de Sangre de Valencia, España. Por medio de ese programa, el laboratorio organizador envía muestras desconocidas a los bancos de sangre participantes de diferentes países de América Latina. En 1998-1999, los mayores errores detectados se presentaron en la identificación de anticuerpos irregulares; hubo también hasta 6% de errores en la identificación de Rh y Kell en 1998 y 1999, aunque ya no se detectaron errores en 2000 (74). En 1997, también con el apoyo de la OPS, se inició un programa internacional de evaluación del desempeño en serología de las enfermedades transmisibles (75,76). Del análisis y discusión de los resultados de un programa de garantía de calidad es posible detectar problemas gerenciales, de transcripción e interpretación, errores dobles, de sensibilidad de los reactivos, de procedimiento al realizar la serología y otros procedimientos. A lo largo del tiempo, este programa contó con la participación de los centros nacionales de referencia de los países endémicos para la enfermedad de Chagas. El laboratorio organizador ha sido siempre el Hemocentro de São Paulo (São Paulo, Brasil), que envía dos veces al año un panel de muestras positivas y negativas desconocidas de VIH, HVB, HVC, sífilis y T. cruzi. Los laboratorios participantes deben dar sus respuestas en un plazo de 45 días (75,76).

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Entre 1997 y 2001, 81% de las instituciones participantes devolvieron los resultados de los cinco paneles, y de 90% a 100% de las instituciones respondieron en el plazo otorgado. De un total de 527 pruebas positivas para T. cruzi, 3,2% fueron clasificadas como falsas negativas, mientras que 0,7% de 2.329 pruebas para T. cruzi dieron resultados falsos positivos (75,76). Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay y Venezuela iniciaron esquemas similares de evaluación del desempeño para la serología de las enfermedades infecciosas en los bancos de sangre (8,77,78). En el Ecuador, donde participan 18 instituciones de las más de 30 existentes, se envió un panel de 24 muestras en 2005. En el caso de VIH, 2,4% de los resultados fueron falsos negativos y 2,1%, falsos positivos; para HVB, 1,4% fueron falsos negativos y 5,6%, falsos positivos; para HVC, no hubo resultados falsos negativos ni positivos, y para T. cruzi, 1,1% de los resultados fueron falsos negativos y 0,6%, falsos positivos (62,79). En Chile, los bancos de sangre participan en un programa de evaluación de competencias para los laboratorios clínicos (8). El panel interno usado en la mayoría de los países tiene muestras positivas o negativas para VIH, HBV, HCV, Sífilis y T. cruzi. En Argentina y Brasil el panel también contiene muestras positivas y negativas para HTLV I/II y en Argentina, para p 24 y brucelosis. Los hemocentros del Brasil tienen la obligación de participar en esquemas de evaluación del desempeño, lo que no ocurre en la mayoría de los otros países, donde la participación es voluntaria. Al comparar los resultados de la sensibilidad del tamizaje para T. cruzi de seis bancos de sangre de la región central del Brasil con los de un laboratorio de referencia, se detectaron diferencias de 50% a 70% en la concordancia, lo que sugiere que podría estar transmitiéndose T. cruzi a pesar de que el tamizare serológico era de 100%. Por otra parte, 3,7% de las muestras de un panel de sueros fueron clasificadas como falsas negativas en 57 bancos de sangre públicos del país (80). Otro programa de evaluación del desempeño instituido en el Brasil (1999-2001)

con la participación de 116 instituciones entre privadas y públicas mostró que 1,6% de 5.406 muestras positivas a T. cruzi se informaron como negativas en 56 laboratorios. Por otro lado, 0,32% de 32.855 muestras negativas se clasificaron como falsas positivas (80,81). En 2002, de 131 instituciones participantes, 17,9% tuvieron resultados discordantes para la enfermedad de Chagas. Los números más altos de resultados falsos negativos fueron para la infección por T. cruzi y sífilis (82). En un programa similar realizado en Colombia en 1998 con 46 bancos de sangre (43 de los cuales respondieron a la encuesta) se encontró que dos de las muestras del panel dieron resultados falsos positivos (77). En Argentina, 30% de las instituciones participantes de 1999 a 2001 tuvieron por lo menos un resultado falso negativo (78). Un inconveniente que se presenta en casi todos los países es que no todas las instituciones participan en la evaluación del desempeño nacional. Sin embargo, también ha habido progresos, y en la actualidad los programas de evaluación del desempeño nacionales continúan llevándose a cabo, pero no se publican sus resultados. En el 2007, 28 instituciones de 16 países participaron en el programa de garantía de calidad en serología para las enfermedades infecciosas de los bancos de sangre de la OPS. A todos los participantes se les enviaron 24 muestras positivas para las enfermedades transmitidas por transfusión (5 positivas y 1 negativa para T. cruzi). Solo uno de los laboratorios no envío de vuelta sus resultados y solo uno de los laboratorios participantes tuvo cuatro resultados discordantes con los del centro organizador al procesar las muestras desconocidas para T. cruzi (dos falsas negativas y dos falsas positivas). Sin embargo, cinco laboratorios detectaron muestras falsas positivas y otros ocho, muestras falsas negativas para los otros marcadores (83). En 2008, 24 instituciones de 16 países recibieron un panel con 44 muestras, 4 de ellas positivas para T. cruzi. Ninguna de las muestras era negativa para todos los marcadores serológicos de infecciones transmitida por transfusión. Solo 1 laboratorio clasificó dos muestras como falsas positivas para T. cruzi; 14 no cometieron errores; 7 diagnosticaron falsos positivos y otros 7, falsos negativos (84). Los resultados descritos en párrafos anteriores mostraron no solo la utilidad de los programas nacionales e internacionales de este tipo en América Latina, sino también la necesidad de mejorar, tanto en la concordancia de los resultados con el Centro Organizador, como en la gerencia del programa de evaluación del desempeño. Para que este sea un verdadero programa de evaluación del desempeño, las muestras deberían ser evaluadas de la misma manera que las que se analizan en la rutina del tamizaje que realiza el laboratorio participante. Por lo habitual, las pruebas serológicas de las muestras desconocidas que llevan a cabo los laboratorios para el tamizaje de donantes no demoran más de 24 horas, de ahí que el plazo de 30 días o más para responder a los programas de garantía de calidad es excesivo. Así, aun en aquellos laboratorios con una buena evaluación, los resultados obtenidos con un proceso que no es similar al cotidiano genera un sentido de seguridad falso. En consecuencia, un buen programa de evaluación del desempeño, internacional o nacional, debería otorgar un plazo de respuesta compatible con el que se utiliza para procesar corrientemente las muestras en la institución evaluada. Debe ser obligatorio que tanto las instituciones que realizan el tamizaje serológico de la sangre donada como las que llevan a cabo diagnóstico participen en estos esquemas de evaluación externa del desempeño.

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Cómo proteger al receptor de sangre donada de las infecciones transmitidaspor transfusión La seguridad del paciente mejora si se aplican al menos las medidas siguientes: • Se oficializa el hecho de que, debido a las migraciones internas, en los países latinoamericanos con T. cruzi endémico, la población de todo el país debe considerarse en riesgo de adquirir T. cruzi por transfusión; • Se mantiene un sistema de información que permita determinar la cobertura del tamizaje de donantes para las enfermedades transmitidas por transfusión: número total de donantes y número de donantes por categoría (remunerados, de reemplazo, voluntarios y voluntarios repetidos); número de unidades de sangre tamizadas y prevalencia de los marcadores de infecciones transmitidas por transfusión; • Se utiliza personal capacitado para realizar la entrevista anterior a la donación a 100% de los candidatos a donantes y se asegura que ellos entienden su responsabilidad ética de contestar verazmente las preguntas; • Se prohíbe la donación pagada; se desalienta la donación de reemplazo, y aumenta el número de donantes voluntarios altruistas repetidos;

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• Se realiza el tamizaje serológico de 100% de las unidades de sangre donadas. No se transfundirá sangre completa ni componentes sanguíneos si uno o más de los resultados de las pruebas de tamizaje es positivo o dudoso; • Se usan reactivos de diagnóstico de calidad probada. Los reactivos disponibles comercialmente son validados por la autoridad competente o asociación profesional autorizada. Además, todo reactivo diagnóstico debe ser evaluado con los controles correspondientes en el laboratorio de cada banco de sangre antes de utilizarlo; los registros de esa evaluación deben estar disponibles; • Se asegura la calidad interna por medio de la validación y mantenimiento preventivo continuo de todos los equipos, centrífugas, baños con termostato, incubadoras, refrigeradores, pipetas y equipos de lectura de las pruebas, entre otros; reactivos; procedimientos y controles internos de calidad y registros completos de todas las actividades. Asimismo, se comprueba fehacientemente, por visitas de auditoría por lo menos cada dos años, que el personal del laboratorio de diagnóstico serológico que lleva a cabo el tamizaje se capacita en forma continua; • Los laboratorios participan en esquemas de evaluación externa del desempeño nacionales e internacionales, por medio del envío de muestras desconocidas, en los que los diagnósticos se deben realizar en un plazo similar al que tarda el laboratorio participante en llevar a cabo las pruebas serológicas de tamizaje rutinarias; y • Se refiere a todo individuo detectado como reactivo por el. tamizaje serológico al servicio de salud para confirmar el diagnóstico y realizar el examen clínico y seguimiento correspondiente.

Se sugiere que se recomiende al receptor que, seis meses después de haber recibido una transfusión, solicite que se le repitan las pruebas serológicas para saber si se contagió de alguna de las infecciones que se transmiten por transfusión (35).

X. LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Y LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Antecedentes La transmisión de la infección por T. cruzi por medio de la sangre fue identificada en la década de 1950 por profesionales brasileños (85) y reconocida posteriormente en los países limítrofes. Actualmente se considera que la transfusión sanguínea es, en orden de importancia, la segunda vía de transmisión de T. cruzi en los países endémicos y la más importante en los países no endémicos (10,11,86-88). El peligro potencial de transmitir el parásito afecta tanto la transfusión de sangre entera, como el paquete globular, plaquetas, leucocitos, plasma fresco o congelado o crioprecipitado. Los productos liofilizados estarían exentos de peligro. Desde 1949 se realizan encuestas sobre la prevalencia de infección por T. cruzi. Sin embargo, es solo en la década de 1970 que se consiguió más información sobre la prevalencia de infección por T. cruzi en varias ciudades América Latina (véase el cuadro 12) (63). En los decenios de 1940 a 1960, las encuestas se llevaron a cabo con la técnica de fijación de complemento (reacción de Machado Guerreiro), que de por sí tenía sensibilidad y especificidad limitadas, y era además difícil de estandarizar. Posteriormente, en algunos países se comenzaron a usar otras técnicas, como la de hemaglutinación indirecta (en Argentina y Chile) o la de inmunofluorescencia indirecta (en Brasil y Colombia). Los resultados mostraban la situación en la capital del país, provincias o departamentos, en los que, por lo general, no había transmisión vectorial. Sin embargo, dado el número de transfusiones que se realizaba anualmente en los países, la prevalencia de la infección por T. cruzi en los bancos de sangre y el hecho de que no se hiciera tamizaje serológico de los donantes de sangre indicaron que la infección por T. cruzi transmitida por transfusión debería ser considerada un problema que requería atención y solución (10,11). El riesgo era significativo aun considerando que la infectividad de T. cruzi es de aproximadamente 15% a 20% en Argentina (89) y Chile (90), y hasta de 50% en Bolivia (91), mientras que la del VIH, la hepatitis B y la hepatitis C es de 90% (92-94), para cada una. Los resultados del cuadro 12 muestran que el conocimiento de la situación de la enfermedad de Chagas y la transfusión en las décadas de 1970 y 1980 era muy limitado (tomando en cuenta solo aquellas encuestas de más de 400 donantes). La limitación principal era la falta de información que permitiera determinar si la transmisión de la infección por T. cruzi por transfusión sanguínea era un problema y si lo era, cuál era su magnitud. No obstante, a pesar de la escasa de la información disponible, fue posible determinar que la situación necesitaba la atención de las autoridades de salud de los países de América Latina.

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La importancia potencial que tiene la transmisión de T. cruzi por transfusión depende de la prevalencia de la infección en la población de los países y el número de transfusiones recibidas. Así, en la Argentina en la década de 1970, 50% de los hemofílicos se infectaron después de recibir 30 o más transfusiones de un banco de sangre donde la prevalencia de infección por T. cruzi era de 2% (89). En Chile, 15% de los individuos que recibieron transfusiones múltiples por hemofilia, trastornos hematológicos o diálisis, fueron reactivos para T. cruzi cuando la prevalencia de la infección en la población general era de 2% (90). Si bien hasta la década de 1990 se desconocía la incidencia real de la infección por T. cruzi transmitida por transfusión, solo en Brasil se estimaba que se originaban entre 10.000 y 20.000 casos anuales en los años de 1970 y 1980 (10,11).

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En Santa Cruz, Bolivia, la prevalencia de la infección en donantes era de 60% y 70%. Si se parte de la base de que en Santa Cruz se realizan unas 3.400 transfusiones anuales, se puede especular que solo habría 1.190 receptores de sangre seronegativa. En un país hipotético de 30 millones de habitantes, donde se transfunden anualmente 600.000 unidades de sangre y donde la prevalencia de la infección es de 8%, habría 48,000 unidades infectadas. Teniendo en cuenta que 8% de los receptores ya estarían infectados y que solo 20% de los que reciban una unidad infectada se infectarán, se podría esperar que 8.800 individuos adquirirán anualmente la infección por T. cruzi por transfusión. Incluso si en ese país se hubiera hecho el tamizaje para T. cruzi de los donantes en las décadas de 1970 y 1980, existiría la posibilidad de transmitir la infección por T. cruzi debido al porcentaje de pruebas con resultados falsos negativos en el tamizaje. Con base en el ejemplo anterior y suponiendo que hubiera 2% de muestras falsas negativas, se podría esperar que 960 unidades estuvieran infectadas y que no fueran detectadas. Asimismo, considerando que 8% de las unidades de sangre se transfundirían a individuos ya infectados y que se infectarán 20% de los receptores no infectados, 176 individuos adquirirían la infección en ese año (después de confirmar la serología positiva, el número estimado de infectados disminuiría por lo menos en un 30%. En los dos primeros años de la década de 1990, la mayoría de los países de América Latina todavía carecían de información rutinaria que les permitiera saber cuál era la situación de la transmisión de T. cruzi en sus bancos de sangre. Los cuadros 13 y 14 muestran la prevalencia de la infección por T. cruzi en donantes de sangre de diferentes países de 1993 a 2007. Desde 1993, a instancias de la OPS, los países comenzaron a proporcionar los datos a nivel nacional sobre el número total de donantes del país, el porcentaje de donantes sometidos a tamizaje (cobertura del tamizaje) y la prevalencia de los marcadores para enfermedades infecciosas seleccionadas para el tamizaje por las Normas Regionales para los Bancos de Sangre (VIH, virus de la hepatitis B [HVB] [HBsAg], virus de la hepatitis C [HVC], sífilis y Trypanosoma cruzi) (69). Carga de enfermedad ¿Cuán importante es cada una de esas infecciones (VIH, HBV, HCV y T. cruzi) en el contexto de salud de América Latina y el Caribe? En un informe del Banco Mundial con datos de 1990, la carga de una enfermedad se midió en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) perdidos por defunción por diferentes enfermedades. Para esta finalidad,

se calculó la incidencia de casos por edad, sexo y región demográfica; luego el número de años de vida sana perdidos se obtuvo al multiplicar la duración potencial de la enfermedad hasta la curación o la muerte por un índice de gravedad de la discapacidad en comparación con la pérdida de la vida (96,97). Un AVAD puede considerarse como un año de vida saludable perdido y la carga de morbilidad, como una medición de la brecha entre la salud actual de la población y una situación ideal donde todos en la población viven en plena salud hasta la vejez (98). En 1990, la mayor carga de enfermedad en América Latina y el Caribe fue atribuida a la enfermedad respiratoria aguda, seguida por las diarreas, y por la carga atribuida a la infección por el VIH/ sida. Esta última fue 4,4 millones de AVAD, mientras que la carga originada en la enfermedad de Chagas fue 2,7 millones de AVAD y la producida por la hepatitis (sin mención de que tipo) fue de 160.000 AVAD (96,97). En años posteriores, la OMS hizo cálculos similares, pero en vez de informar sobre la carga de enfermedad exclusivamente para América Latina y el Caribe, las cifras incluían la Región de las Américas en su totalidad. En cualquier caso, la carga causada por cada enfermedad en el continente americano en 1999 fue de 2.8 millones de AVAD para la infección por VIH/sida, 677.000 AVAD para la enfermedad de Chagas y 212.000 AVAD para las hepatitis, lo cual sugiere una mejoría de la situación regional de la enfermedad de Chagas (99). Estos números también pueden usarse como un cálculo aproximado de la carga relativa que significa cada enfermedad en América Latina. En ese mismo año 1999, el número de defunciones por VIH, la enfermedad de Chagas y hepatitis en las Américas fueron 81.000, 21.000 y 12.000, respectivamente. Otro cálculo, de 2001, indicó que la carga de morbilidad en las Américas era de 2.767 millones de AVAD para VIH; 648.000 para la enfermedad de Chagas; 125.000 para la HVB, y 99.000 para la HVC (99). Teniendo en cuenta estos parámetros en América Latina y el Caribe, en la actualidad, la carga de morbilidad más alta sería la producida por la infección por el VIH/sida, seguida de la enfermedad de Chagas. A pesar de lo anterior, la posible repercusión de las infecciones transmitidas por transfusión es mayor para VIH, HVC y HVB que para la enfermedad de Chagas, debido a que la infectividad potencial de la última es más baja: 90% de las primeras tres (91,92,93) en comparación con 20% (88,89) de la enfermedad de Chagas. La figura 1, a continuación, representa la carga de enfermedad en Latinoamérica y el Caribe alrededor de 1990.

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Figura 1. Carga de enfermedad por enfermedades infecciosas medida en años de vida ajustados por discapacidad (millones), según sexo, América Latina y el Caribe, alrededor de 1990.

AVAD (millones)

7 Mujeres

Hombres

Total

4 3 2 1 0

190

Infecciones Enfermerespiratodad rias diarreica

Sida

Enf. de Tuberculo- Helmint. Enferm. Paludismo EsquistoChagas sis Intestinal niñez somiasis

Lepra

Leishmaniasis

XI. ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE INFECCIONES POR T. CRUZI TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN AMÉRICA LATINA, 1993 A 2007 Desde 1993 a 1995, 13 países latinoamericanos notificaron información sobre el número de donantes de sangre, porcentaje de donantes sometidos a tamizaje para enfermedades infecciosas, incluida la infección por T. cruz, y la prevalencia de los marcadores serológicos entre los donantes de sangre. En años posteriores, aumentó el número de países que proporcionaban información y de variables informadas. A partir de 1997, también se empezó a informar la categoría de los donantes y el número de bancos de sangre, de modo que ahora, por primera vez, la disponibilidad de estos datos hasta 2007 permite realizar un análisis Regional de la situación general de la seguridad de la sangre; al mismo tiempo, proporciona la línea de base contra la cual se puede comparar periódicamente el avance o retroceso de la situación de seguridad de la sangre y las bases para mantener o cambiar las

políticas nacionales o regionales sobre el tema. La evaluación de las tendencias de las tasas de las distintas infecciones de transmisión sanguínea entre los donantes de sangre es parte esencial de la hemovigilancia, ya que provee información sobre la seguridad del suministro de sangre y la eficacia del tamizaje. La información que se analiza a continuación permite estimar la seguridad de la sangre en relación con la transmisión de T. cruzi por transfusión en 17 países latinoamericanos. Los datos que permitieron hacer este análisis se obtuvieron de informes oficiales provistos por los países, y publicados, sobre el número total de donantes, la cobertura del tamizaje de la donación sanguínea y la prevalencia de Trypanosoma cruzi en la serología, desde 1993 a 2007 (véanse los cuadros 13 y 14). Metodología de las estimaciones El método para obtener las estimaciones que se presentan a continuación fue como sigue (45-47): Las tasas de cobertura del tamizaje de donantes se calcularon como el porcentaje de donantes con prueba serológica para T. cruzi, es decir: Número de donantes tamizados Número total de donantes

X 100

La prevalencia de la serología para T. cruzi en la población de donantes no tamizados fue equivalente a la de los donantes tamizados. La única excepción se dio en Chile en 1993, donde la información sobre las tasas de seroprevalencia para T. cruzi en los donantes de sangre de las áreas consideradas no endémicas estaba disponible (0,6 a 1,5 por 1.000). Por consiguiente, los supuestos para el cálculo de la seroprevalencia de T. cruzi en las zonas sin transmisión por vectores donde el tamizaje para T. cruzi no se hizo, fue 1,0 por 1.000, una décima parte de la seroprevalencia en la zona endémica. La probabilidad de recibir una unidad infectada con T. cruzi [P(R)] o de adquirir una infección por T. cruzi [P(I)] por 10.000 donantes, se obtuvo multiplicando la prevalencia serológica para T. cruzi por la proporción de donantes no tamizados [P(R)] x 10.000. El P(I) se calculó como la posibilidad de adquirir una unidad infectada [P(R)] x la tasa de infección (20%) (20% del [P(R)]). 1. Para los cálculos finales en cada país se estimó: a) el número de unidades no transfundidas debido a la serología positiva (número de unidades tamizadas X prevalencia /1000); b) número de unidades infectadas transfundidas (número de unidades no tamizadas X prevalencia /1000); c) número de casos de infecciones prevenidas (número de unidades no transfundidas debido al tamizaje X tasa de infección /100); y

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d) número de infecciones producidas (número de unidades infectadas transfundidas debido a falta tamizaje X tasa de infección /100). 2. Para los cálculos se tomó en consideración la tasa de infectividad de T. cruzi (20%) y se supuso que durante el período de 1993 a 1999, cada donación de sangre se había usado para una única transfusión a un receptor, ya que la disponibilidad de los datos oficiales sobre el índice de fraccionamiento de las unidades sanguíneas varió ampliamente de un país a otro. Aunque que a partir de 2001 parte de los bancos de sangre de los países fraccionaban la sangre en por lo menos dos componentes y que, a partir del 2003, se podría asumir que la mayoría fraccionaba la sangre en por lo menos dos componentes, en los cálculos no se tomó en cuenta ese fraccionamiento, con el fin de poner a todos los países al mismo nivel. 3. Considerando que en gran parte de América Latina la mayor parte de los donantes lo son por primera vez, se supuso que no había diferencia real entre las tasas calculadas para los donantes o para las donaciones, y ambos términos se usaron indistintamente.

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4. Si se toma en cuenta que los reactivos, los procedimientos de laboratorio y el desempeño de los profesionales en los distintos bancos de sangre de la Región podrían ser diferentes de país a país, sería difícil comparar los resultados entre los países. De ahí que, para calcular el riesgo potencial de transmisión de T. cruzi por transfusión, se supuso que los miembros del personal que realizaban la pruebas serológicas estaban bien capacitados y que los reactivos usados eran de excelente sensibilidad y especificidad, teniendo en cuenta el año en que se realizaron las pruebas. Así, se consideró que los reactivos para la serología de T. cruzi (hemaglutinación indirecta o ELISA o ambas) en 1993-1995 tenían una sensibilidad y especificidad de 90% y 95%, respectivamente, mientras que de 1997 al 2001 (solo ELISA) los kits tenían una sensibilidad de 99,7% y una especificidad del 98,8%. Ya para 2003 a 2007, los reactivos habían mejorado aún más, y la sensibilidad sería de 99,9% y la especificidad, de 99,5%. Cuando el tamizaje de donantes fue de 100%, se supuso que no había infecciones transmitidas por transfusión, ya que no se tuvo en cuenta la infectividad residual por falta de sensibilidad de los reactivos de diagnóstico. Los números obtenidos con los cálculos se redondearon con la técnica habitual. El riesgo más alto de recibir una unidad de sangre infectada con T. cruzi y de contraer una infección transmitida por ese protozoario se presenta cuando la prevalencia de la infección es alta y la cobertura del tamizaje es baja o nula. Si bien el número de casos de infección por transfusión descrito es bajo (aproximadamente 300), esto se explica porque la mayor parte de los casos son oligosintomáticos y no se relacionan los síntomas clínicos, habitualmente fiebre, con una transfusión ocurrida 30 a 40 días antes o más. Cuando se ha transmitido la infección, el paciente recibe antibióticos con o sin antipiréticos, la fiebre baja, porque la infección se hace subaguda o por efecto de los antipiréticos, y el diagnóstico no se hace hasta meses o años después con motivo de una serología positiva para T. cruzi. En estos casos, la transfusión es el único antecedente epidemiológico que justifica esa serología positiva.

Un caso de infección por T. cruzi por transfusión corresponde a una persona con síntomas de infección chagásica o sin ellos, cuya serología posterior a la transfusión es positiva, sin que exista ningún antecedente epidemiológico que indique otra vía de infección. Resultados El primer año para el cual se dispuso de información de cada país como un todo fue 1993 para Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Venezuela; 1994-1995 para Argentina, Ecuador, Panamá, Paraguay, Perú y Uruguay, y 1999 para Brasil y México. (Véanse los cuadros 13 y 14). El número absoluto de donaciones varió durante el período 1993 a 2005 (entre >10% a 150%) en algunos de los países, como Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá y Paraguay; la variación fue menor en Argentina, Chile, Costa Rica, Nicaragua y Uruguay. El aumento del número de donaciones puede ser real y sugerir que hubo intensas campañas para la obtención de donantes de sangre durante esos años o mejoras en el sistema de información (por ejemplo en Colombia en 1997 y 2002; Costa Rica en 1999, Venezuela, 1999 y 2000). En el Brasil, el número de donantes se duplicó entre 1999 y 2005, posiblemente porque para la segunda fecha ya se disponía de información sobre el número de donantes del sector privado. La disminución del número de donantes en Bolivia entre 1993 y 2001 y en el Ecuador entre 1993 y 2003 puede explicarse por el aumento del fraccionamiento de la sangre en esos períodos (el fraccionamiento no fue considerado en los cálculos). (Véanse los cuadros 13 y 14.) De los países cuyos datos iniciales corresponden a 1993-1995, solo cuatro hacían serología para T. cruzi en 100% de la sangre. Ya para 2001, 6 países realizaban ese examen serológico en 100% de la sangre; en 2003, 7; en 2005, 8 y en 2007, 3 (solo 10 países enviaron información útil para los cálculos en 2007). La prevalencia más baja y más alta de los marcadores serológicos por 1.000 donantes en los diferentes países y años se encuentran en los cuadros 13 y 14. En el período 1993-1997, la prevalencia más alta para T. cruzi se encontró en Bolivia, con 148 infecciones por 1.000 donantes y la más baja, de 0,2 por 1.000, en el Ecuador. En 2005 y 2007, Bolivia siguió siendo el país con la prevalencia más alta de infección por T. cruzi entre donantes de sangre. La prevalencia de la infección por T. cruzi en bancos de sangre puede reflejar, o no, la prevalencia real de la enfermedad en cada país. Según se explicara anteriormente, antes de obtener sangre para la serología de tamizaje, se aplica un cuestionario o interrogatorio al donante potencial, que sirve para saber si este reconoce el vector de la enfermedad de Chagas; si ha habitado en viviendas insalubres en el área rural; si es hijo de madre chagásica; si ha recibido transfusiones y otras cuestiones. Con base en las respuestas se determina si se trata de un donante de riesgo y, de serlo, se le impide donar sangre. En consecuencia, los donantes de sangre constituyen un grupo seleccionado, en el cual la prevalencia de la infección por T. cruzi es, al menos teóricamente, más baja que la del país como un todo. La excepción a lo anterior serían los resultados de la primera encuesta serológica en bancos de sangre que se lleva a cabo en todo el país. En este caso, la prevalencia global de la infección por T. cruzi en todos los bancos del país debería ser por lo menos similar a la prevalencia de la infección por T. cruzi en el país. También en teoría, la existencia de un registro centralizado de datos de

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donantes de sangre permitiría rechazar a aquellos donantes que anteriormente hayan sido clasificados como reactivos a cualquiera de las infecciones bajo vigilancia. Lamentablemente, en la mayoría de los países no se dispone de tal registro. La prevalencia relativamente alta de la serología positiva a T. cruzi que se ha encontrado en la Argentina, Bolivia, Honduras y Paraguay durante varios años es una indicación de que se debe mejorar la aplicación del cuestionario para el cribado de donantes previo a la donación. El mayor riesgo de recibir una unidad infectada con T. cruzi o de infectarse con ese protozoario a raíz de una transfusión se presentó en Bolivia en 1993 y 1995: 1.044 y 209 /10.000 donantes, respectivamente (Cuadro 17). El aumento del tamizaje de donantes a partir de 1993 generó una disminución del riesgo de recibir una unidad de sangre infectada y de infectarse con ella en casi todos los países. Sin embargo, en 2005, todavía existía riesgo de recibir una unidad de sangre infectada en Bolivia, Chile, México, Paraguay y Perú (Cuadro 17). En los cuadros 18 y 19 se muestra el número de unidades de sangre potencialmente infectadas y no transfundidas debido al tamizaje y aquellas infectadas, no tamizadas y transfundidas infectadas.

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En 1993, en los nueve países de los que se obtuvo información, se rechazaron 7.594 donaciones debido al tamizaje. No obstante, por falta de tamizaje también se transfundieron 9.755 unidades de sangre infectadas ese mismo año. En 1999, en 16 países, con un total 5.341.075 donantes, se previno la transfusión de 69.712 unidades de sangre infectadas y se transfundieron 5.394 unidades infectadas. En 12 países, de un total de 7.481.302 donantes en 2005, se impidió la transfusión de 41.547 unidades infectadas, pero también se transfundieron 4.726 de esas unidades (Cuadro 20). En los cuadros 18 a 20 figuran los países que de 1993 a 2007 informaron el número de infecciones por T. cruzi prevenidas por el tamizaje de donantes (unidades infectadas no transfundidas) y los casos potencialmente originados en falta de tamizaje (unidades infectadas transfundidas). Así, en 1993, se previnieron 1.519 casos y se generaron 1.951. Más adelante, en 2005, se previnieron 8.309 infecciones con el tamizaje y se produjeron 945 casos potenciales de infección por efecto de la transfusión. Esta situación se refleja también en la disminución en el número de unidades infectadas y de casos de infección (Cuadro 20). ¿Cuáles son las limitaciones de este tipo de análisis? Principalmente, es posible sobreestimar o subestimar algunos eventos debido a que: 1. Los países no informen datos fidedignos, ya sea a propósito o por ignorancia. Esto es posible pero no probable, ya que de casi todos los países se informó en algunos años que se estaban transfundiendo unidades infectadas. 2. En vista de que los procedimientos de laboratorio y los reactivos usados en los bancos de sangre de los países varían, es posible que el riesgo calculado sea más bajo o más alto que el real en algunos casos. 3. Los resultados pueden estar influenciados por la falta de un sistema de garantía de calidad y evaluaciones del desempeño para las prueba serológicas en los bancos de sangre.

Otra causa potencial de errores en la valoración del riesgo de transfusión de sangre infectada o componentes sanguíneos es que no se incluya información sobre el fraccionamiento de la sangre. La misma unidad de sangre infectada podría haber generado varios subproductos, y más de un adjudicatario podría haber estado expuesto al riesgo de recibir una transfusión contaminada. La posibilidad de que la infección por T. cruzi tenga un período de ventana similar a los observados en las infecciones recientes con VIH, HVB o HVC es excepcional. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la niñez o la adolescencia y en zonas rurales. Además, los casos agudos, aunque no se reconozcan como tal, por lo menos padecerán de fiebre, por lo que serán descartados como donantes. Por otra parte, aun en los países que tienen una cobertura de tamizaje para T. cruzi de 100%, es posible que exista infectividad residual, debido a la sensibilidad limitada de los reactivos usados en el diagnóstico. Si bien esto es más valido donde se utiliza una sola prueba para el tamizaje, también es posible que sea válido en la Argentina, donde el tamizaje requiere dos pruebas obligatorias o en Brasil. En esos dos países, 50% a 55%, respectivamente, de los servicios de transfusión de sangre inspeccionados a fines de los años 1980 y principios de los años 1990, indicaron que sólo se usaba una sola prueba para el diagnóstico de infección por T. cruzi, aun cuando la exigencia era de dos pruebas. En 2002, la OMS recomendó que se realizara una sola prueba para el tamizaje de T. cruzi en bancos de sangre y que esta fuera una ELISA de alta sensibilidad. Así se lograría un ahorro sustancial. Por ejemplo, en un país donde se realicen 50.000 donaciones al año y donde el costo unitario de la prueba de ELISA para T. cruzi sea de US$ 1,00,2 la serología anual para Chagas costaría $50,000; sin embargo, si se realizaran dos pruebas (la segunda sería una ELISA de un principio diferente), el costo sería de $100.000. Si el país tuviera una prevalencia de 20 por 1000 donantes, el tamizaje detectaría 1.000 unidades infectadas y si la sangre no se fracciona, se protegería a 1.000 receptores. Proteger a un receptor costaría $50. Si la sensibilidad de la prueba de ELISA es de 99,9%, no se estaría detectando 0,10% de los potenciales casos reactivos. Si se utilizara una segunda prueba con la esperanza de detectar ese 0,10% de donantes infectados, el costo sería de $50.000 más, con lo que el diagnóstico de 10 casos potenciales tendría un costo de $5.000 por caso. La finalidad de la serología en los bancos de sangre es detectar a los donantes potencialmente reactivos. En los cálculos presentados aquí solo tomaron en cuenta los resultados de la información del tamizaje, ya que no se disponía de los de la serología confirmatoria. Si bien algunas muestras son positivas en el tamizaje, cuando se ensayan por segunda vez pueden ser negativas. Asimismo, la serología confirmatoria por lo general confirma menos de 50% de los resultados reactivos para las enfermedades virales y aproximadamente 70% de la serología reactiva para T. cruzi. Hasta ahora, no hay una prueba que pueda usarse para confirmar la infección por T. cruzi. Se supone que una unidad es positiva confirmada cuando da resultado positivo en dos pruebas de principios técnicos 2. Todos los costos citados en este capítulo están en dólares de los Estados Unidos de América.

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diferentes (EIA+HI o HI +IFI o EIA + IFI o una misma técnica aplicada con antígenos diferentes, por ejemplo, una ELISA con antígeno recombinante y otra ELISA con antígeno de lisado de parásitos. Dependiendo de cómo se usen estos criterios, la prevalencia real de positivos confirmados para T. cruzi entre los donantes de sangre puede variar de 25% a más de 70%. Otra fuente de sobreestimación del riesgo de infectarse con una transfusión está dada por la posibilidad de que el receptor ya esté infectado. Se supone que la prevalencia general de las enfermedades infecciosas entre los receptores de sangre es similar a la de la población en general del país. En consecuencia, el número de infecciones potenciales nuevas que se generan mediante la transfusión de sangre no tamizada se reduciría en la proporción correspondiente de receptores ya positivos. Esto es particularmente importante en el caso de Bolivia, donde 20% o más de la población en general ya está infectada por T. cruzi.

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En los cuadro 13 y 14, anteriores, se observa que la información de Brasil y México estuvo disponible después de la de otros países. En Brasil, la información sobre los bancos del sector público estuvo disponible antes que la del sector privado. En la Argentina, la información a nivel nacional sobre la prevalencia y la cobertura del tamizaje en los sectores privado y público se obtuvo por separado de 1995 a 1997 (46). En ese período la cobertura del tamizaje fue más alta en el sector privado, pero salvo unas pocas excepciones, la tasa de prevalencia fue mayor en el sector público (46). México no informó sobre la cobertura del tamizaje ni la prevalencia nacional de los marcadores serológicos hasta 1999 y, en esa fecha, la cobertura del tamizaje de T. cruzi era incompleta, situación que se mantuvo incluso en 2005 y 2007.

XII. EL COSTO DE PREVENIR LA INFECCIÓN TRANSFUSIONAL POR T. CRUZI En el Brasil, se gastó un total de $516.682.000 en las actividades de prevención y control de la enfermedad de Chagas entre 1975 y 1995. De esta cantidad, 18,5% se dedicó a fortalecer los bancos de sangre y los servicios de transfusión y el resto, al control de vectores. Se estimó que en 1978 había 3.573.000 individuos infectado por T. cruzi en el país o 3,1% de la población. La tasa de prevalencia disminuyó a 1,3% (1.961.000 individuos) en 1995. Entre 1975 y 1995, el control de vectores previno 277.000 nuevas infecciones y 88.000 defunciones, mientras que los ahorros (beneficios esperados o gastos prevenidos) fueron de $847 millones (98). Durante el mismo período, el tamizaje en los bancos de sangre previno 5.470 nuevas infecciones y generó ahorros por $18,6 millones. El análisis de costos y beneficios demostró que por cada dólar gastado en el control de vectores, se había ahorrado $2,01 (100). En cambio, en los bancos de sangre, por cada dólar gastado en tamizaje se ahorró solo $0,19. Aunque se llegó a la conclusión de que el beneficio de la prevención de la infección por T. cruzi mediante el tamizaje de donantes de sangre de por sí no fue suficiente en relación con el costo, el tamizaje de los donantes para. T. cruzi continúa siendo obligatorio en el Brasil (100).

El costo unitario de los reactivos necesarios para el tamizaje serológico de T. cruzi, teniendo en cuenta las tasas de prevalencia notificadas por los países, se calculó por primera vez en 1993-1994. En ese momento el costo de los reactivos para el tamizaje de T. cruzi en bancos de sangre (hemoaglutinación indirecta o ELISA) fue era de $0,25 a $1,00. El costo de prevenir la transfusión de una unidad infectada representa el costo de detectar una unidad positiva con una sola prueba diagnóstica. Si se usa más de una prueba, aumenta el costo. Las pruebas rápidas, por ejemplo, son más caras que la de HI y la de ELISA. En 1993-1994, la detección de T. cruzi fue la más barata de todas las infecciones transmitidas por transfusión. En 1997 se llevó a cabo otra estimación de costos, en la cual el costo de los reactivos se calculó con base en los costos de un banco de sangre que realizaba el cribado serológico de 20.000 donantes por año. En este caso, cada prueba de detección de T. cruzi (ELISA) costaba $1,00, aunque en una institución que procese ese mismo número de unidades por mes, el costo sería inferior. En las instituciones pequeñas, estos costos serían mayores, ya que las compras de cantidades grandes de reactivos disminuyen significativamente los precios. Los cálculos del costo total del tamizaje (salvo para sífilis) de donantes para todas las enfermedades infecciosas objeto de cribado, si es que se hubiera tamizado a todos los donantes serían: $187.000 en Honduras, $229.000 en El Salvador, $268.000 en Bolivia, $1,7 millones en Venezuela, $2,9 millones en Colombia y $5 millones en Argentina. Si se considera exclusivamente el costo de los reactivos, fue el país con el costo de prevenir una infección por T. cruzi más alto ($7,69). La amplia variación del costo por país refleja las diferencias en la prevalencia de la infección en cada uno de ellos (45). Una pregunta que puede surgir es si esos gastos en tamizaje de la sangre para prevenir la infección por T. cruzi son costo-efectivos, ya que solo de 20% a 30% de los infectado presentará los síntomas y signos de la enfermedad de Chagas. Por ejemplo, en Chile, la serología para T. cruzi no era obligatoria cuando se trataba de sangre de donantes que residían fuera de la zona endémica, porque se sospechaba que el número de donantes infectados por T. cruzi en esas esos lugares sería bajo. De hecho, la prevalencia de serología positiva para T. cruzi fuera de las zonas endémicas del país es menor (0,6 a 1,5 por 1.000 donantes) que en la zonas endémicas (de 9,7 a 12 por 1.000 donantes). Por consiguiente, entre los 176.107 donantes de la zona endémica, el tamizaje habría detectado 1.708 con serología positiva para T. cruzi en 1997. Suponiendo que en la zona no endémica la prevalencia de T. cruzi fuera de 1 por 1.000 donantes, la serología podría haber detectado a 44 donantes reactivos de los 44.579 donantes de sangre no sometidos a tamizaje. De aquellos que reciben las 44 las unidades infectadas, 20%, contraerán la infección (nueve individuos) y de ellos, tres (30%), si sobreviven de 10 a 20 años, tendrían síntomas y signos de la enfermedad de Chagas. Para prevenir nueve infecciones, de las cuales tres desarrollarían la enfermedad, el costo de los kits solamente sería de $44.579, a $1,00 por prueba de ELISA. El costo de prevenir cada infección potencial detectada por el tamizaje sería $4.953, y el costo de prevenir un caso potencial de enfermedad de Chagas sería de $14.900. Si bien desde el punto de vista del beneficio en función de los costos se podría cuestionar la necesidad del tamizaje de T. cruzi en el área no endémica de Chile, sería difícil explicar este concepto al receptor de una unidad de sangre infectada con T. cruzi por falta de tamizaje. Si se realizara un análisis similar en 2007, habría que considerar que en el área

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endémica se habría hecho el cribado de 172.116 donantes, entre los que la prevalencia de la infección por T. cruzi es de 3,4 por 1.000. Como resultado, se prevendría la transfusión de 585 unidades de sangre infectada. A $1,00 por prueba, el gasto habría sido de $172.116 y el costo de prevenir la transfusión de cada unidad infectada sería de $294. Sin embargo, dado que solo 20% de esas unidades llegarían a infectar al receptor, el cribado protegió de la infección a 20% de los que recibieron unidades infectadas, es decir, 117 receptores. El costo de proteger a cada uno de ellos fue de $1.497. Como solo un máximo de 30% o 34 de esos individuos desarrollarán la enfermedad de Chagas, la prevención de la enfermedad en cada uno de esos potenciales receptores tendría un costo de $5.066 (el costo real por caso protegido seria todavía mayor, si se considera el número de casos confirmados después de realizar una segunda serología). En el área no endémica de Chile habría 66,008 donantes con una prevalencia de infección por T. cruzi de 1 por 1,000 donantes. El cribado de todas las unidades tuvo un costo de $66.008 solo por concepto de kits de diagnóstico, y se identificaron 66 unidades positivas. Dado que 20% de los receptores de unidades positivas adquirirían la infección por T. cruzi, el costo de la protección sería de $5.078. De estos 13 individuos infectados, 30% desarrollarían síntomas de la enfermedad de Chagas (88), por lo tanto, la prevención de cada caso de enfermedad tendría un costo de $16.502. La decisión es ética y económica. A partir del 2009, la serología para T. cruzi es obligatoria en todo Chile.

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En algunos países, la prevalencia de la infección por T. cruzi es tan elevada que se intenta disminuir los costos realizando una serología para T. cruzi antes de sangrar al donante para obtener la unidad donada (99). En 2005, en un banco de sangre que tamiza 4.000 donantes anuales y donde la prevalencia de infección por T. cruzi es de 30 por 1.000 donantes, se detectarían anualmente 120 donantes no aptos. Esto ahorraría el costo de la bolsa ($4,50) y los reactivos para la serología de VIH ($2,10 por prueba), HVB ($1,30), HVC ($3,12) y $1,02 de un ELISA para T. cruzi en cada uno de esos 120 donantes o un total de $12,04 por donante infectado con T. cruzi, y un total anual de $1.445. Este ahorro solo sería posible cuando el reactivo que se utilice para esta prueba previa de T. cruzi es suficientemente económico, por ejemplo, HI, a un costo unitario de $0,10. Así el cribado de los 4.000 individuos para detectar 120 donantes reactivos sería de US$ 400 y el ahorro total, $1.005. Si el cribado para T. cruzi costara $1,00, no habría ahorro. De cualquier manera, se necesitaría disponer de reactivos para HI a $0,10 cada uno; aun así, esa prueba daría la respuesta después de unas horas, lo que significa que el donante potencial tendría que volver al banco de sangre después de unas horas o al día siguiente, y se correría el riesgo de que cambie de idea y no regrese. Una prueba rápida (resultado en pocos minutos) que use el principio de la inmunocromatografía resolvería ese problema (101). Lamentablemente esa prueba, que ya está disponible comercialmente, es más cara que la HI. Además habría que considerar que al realizar pruebas serológicas a todos los donantes se pueden detectar enfermedades que tienen tratamiento, ya sea para evitar su avance (HIV) o incluso para curarlas (HVB y HVC). Si el banco de sangre atendiera el mismo número de donantes (4.000), pero la prevalencia de serología positiva para T. cruzi fuera 300 por 1.000, como ocurre en algunas ciudades de

Bolivia, este mismo ejercicio costaría $400 (número total de donantes del banco por el costo unitario de la prueba de HI de $0,10). Así se detectarían 1.200 donantes infectados por T. cruzi que, al no ser aceptados no habría que hacerles pruebas para detectar otras infecciones transmitidas por transfusión; asimismo, se evitaría usar la bolsa de recolección de sangre y el ahorro total sería de $14.448. El uso de una prueba rápida a un costo de $1 o $2, llevaría el gasto a $4.000 u $8.000 y permitiría un ahorro anual de $10.008 o $6.448, respectivamente. El uso del método rápido en ese rango de precios evitaría la pérdida potencial del donante que no estuviera dispuesto a concurrir de vuelta al servicio. En un banco que procese 20.000 donantes anuales, con una prevalencia para T. cruzi de 6 por 1.000 donantes, en un año se detectarían 120 donantes reactivos a T. cruzi, a un costo de $2.000 (20.000 x 0,10 de costo de cada HI). El uso de la prueba de HI ahorraría $9,60 en reactivos y bolsa por cada uno de los 120 donantes rechazados ($2,40 menos que en el banco más pequeño, por el ahorro de la compra en mayor escala); esto significaría un ahorro de $1.152 (120 muestras x el ahorro de $9,60 en cada una de ellas). No hay duda de que invertir $2.000 para ahorrar US$ 1.152 no representa beneficio. El uso de una prueba rápida para el tamizaje serológico tendría un costo de $20,000, a US$ 1,0 por prueba, un gasto que hace que la acción sea todavía menos beneficiosa. En resumen, el uso del pretamizaje selectivo solo brinda un beneficio económico cuando la prevalencia de la infección en el banco de sangre es alta. Sin embargo, si no se realiza la serología a esos donantes potenciales, se pierde la oportunidad de hacer un diagnóstico tentativo de infección por HIV (o SIDA), HVB o HVC que, de confirmarse, merecería tratamiento.

XIII. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS TRANSFUSIONAL De la información presentada aquí, es obvio que la situación en América Latina ha mejorado desde 1993 (44-50). Un asunto por el cual los países deben felicitarse es el haber establecido un sistema de información que, aunque todavía es incompleto (falta un informe oficial sobre donantes voluntarios repetidos, eventos adversos y accidentes), permite seguir la tendencia del suministro de sangre periódicamente. Todavía es necesario aumentar el número de donantes voluntarios repetidos a ≥ 5% de la población, para evitar escasez de sangre; asimismo, habría que disminuir el número de bancos de sangre en la mayoría de los países para aprovechar las economías de escala. Por otra parte, los avances son evidentes, ya que el riesgo de recibir una unidad infectada o de adquirir una infección ha disminuido año a año a lo largo del tiempo. Lo mismo se puede decir del número de unidades infectadas no tamizadas y de los receptores de esas unidades potencialmente infectados. Obviamente, esa disminución se correlaciona bien con el aumento del número de unidades infectadas detectadas por el tamizaje y no transfundidas y el número de casos de infección prevenidos (Cuadros 18 a 20). Si bien la cobertura del tamizaje para T. cruzi

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mejoró (45-50), la información disponible sugiere que en 10 de 16 países en 2001; 10 de 17 en 2003; 7 de 16 en 2005 y 5 de los 10 que enviaron información útil en 2007 aún se transmitía T. cruzi por medio de transfusión (44-50). Por otra parte, persisten las dudas acerca de la implementación real de las normas de aseguramiento de la calidad en la serología de los bancos de sangre. Esta incertidumbre se mantendrá mientras no se asuma plenamente la función reguladora y fiscalizadora del Estado, y en tanto no se instaure un sistema de visitas periódicas de evaluación a los bancos de sangre que se realicen con la colaboración de las asociaciones profesionales involucradas. Estas visitas tienen por objeto garantizar que en los bancos de sangre se aplican las normas de garantía interna de la calidad y se participa con éxito en un programa de evaluación del desempeño que requiera que los resultados en los laboratorios participantes sean producidos en un tiempo compatible con el que toma hacer el diagnóstico de rutina en esos mismos laboratorios. La recolección y el análisis continuo del tipo de información aquí examinada es esencial para obtener el apoyo necesario para mantener y ampliar la calidad del suministro de sangre en América Latina. Lamentablemente, la información proveniente de los países es todavía incompleta y según los datos provistos en 2007, casi en ningún país endémico podría en la actualidad certificarse la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión. La única excepción es la Guayana Francesa, donde la sangre para transfusión viene por avión desde Francia.

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La certificación de la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión requiere, como mínimo, que: • En los países endémicos se oficialice el concepto de que, debido a las migraciones internas, todo el territorio nacional debe considerarse de riesgo en relación con la transmisión de T. cruzi por transfusión; • Personal capacitado aplique la entrevista previa a 100% de los candidatos a donantes, con el fin de asegurar que estos entienden su responsabilidad ética de responder verazmente las preguntas; • Se realice serología para el tamizaje a 100% de los donantes. No se transfundirá sangre completa ni componentes sanguíneos si los resultados de las pruebas de tamizaje son positivos o dudosos; • Se utilicen reactivos de diagnóstico de calidad probada. La validación de los reactivos disponibles comercialmente debe realizarla la autoridad competente o asociación profesional autorizada (para T. cruzi se requiere una sensibilidad mínima de 99,8% y una especificidad de 99,5%). Además, debe asegurarse la calidad interna de los equipos; procedimientos y reactivos diagnósticos y mantenerse registros completos de todas las actividades, verificados por visitas periódicas de auditoría; • Se dé capacitación continua del personal; y • Sea obligatoria la participación en esquemas de evaluación del desempeño nacionales e internacionales por medio del envío de muestras desconocidas, en los que los diagnósticos deben obtenerse en un plazo similar al que tarda el laboratorio participante en llevar a cabo las pruebas serológicas de tamizaje cotidianas.

Cuadro 17.

1995 P(R) P(I) 0,00 0,00 1044,17 208,83 465,80 93,16

1993 P(R) P(I)

1997 P(R) P(I) 0,00 0,00

Año 1999 2001 2003 2005 2007 País P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) Argentina 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Bolivia 137,85 27,57 156,21 31,24 6,37 1,27 0,4 0,1 Brasil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Chile 27,96 5,59 2,30 0,46 1,30 0,26 11,33 2,27 16,83 3,37 8,45 1,69 9,4 1,9 Colombia 118,32 23,66 70,20 14,04 0,78 0,00 0,11 0,02 0,13 0,03 0,04 0,01 0,00 0,00 Costa Rica 80,00 16,00 69,60 13,92 239,24 47,85 130,33 26,07 54,42 10,88 1,68 0,34 0,00 0,00 Ecuador 2,50 0,50 3,60 0,72 1,26 0,25 0,48 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 El Salvador 84,53 16,91 2,30 0,46 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 Guatemala 35,00 7,00 0,00 0,00 11,44 2,29 0,22 0,04 0,00 0,00 0,0 0,0 Honduras 0,00 0,00 17,00 3,40 1,19 0,24 1,31 0,26 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,7 0,1 México 33,02 6,60 4,34 0,87 29,63 5,93 31,83 6,37 19,1 3,8 Nicaragua 9,98 2,00 24,50 4,90 14,78 2,96 0,00 0,00 3,36 0,67 3,65 0,73 0,00 0,00 1,2 0,2 Panamá 98,00 19,60 168,81 33,76 116,32 23,26 60,30 12,06 0,59 0,12 0,28 0,06 0,0 0,0 Paraguay 98,60 19,72 7,58 1,52 0,94 0,19 3,79 0,76 16,15 3,23 0,56 0,11 0,0 0,0 Perú 2,88 0,58 8,00 1,60 0,03 0,01 0,00 0,00 3,06 0,61 13,42 2,68 0,0 0,0 Uruguay 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Venezuela 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta. P(R) = riesgo de recibir una unidad de sangre infectada con T. cruzi por 10.000 donantes. P(I) = riesgo de infectarse con T. cruzi por 10.000 donantes.

Riesgo de recibir una unidad de sangre infectada por T. cruzi y riesgo de infectarse con T. cruzi por 10.000 donantes, América Latina, 1993-2007.

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Cuadro 18.

1995 1997 1999 Unidades de sangre infectadas País Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas Argentina 38189 1591 32663 0 44564 0 Bolivia 1631 3915 2002 1032 3031 3858 2174 7204 Brasil 12645 0 Chile 2000 608 1709 510 190 28 Colombia 59 4169 2217 2603 4642 37 3536 4 Costa Rica 0 406 47 315 106 1402 Ecuador SI SI 0 0 104 40 121 13 El Salvador 300 406 1192 12 1212 0 1681 0 Guatemala 477 159 0 0 126 0 259 0 Honduras 346 0 489 54 385 4 834 5 México 547 3605 Nicaragua 64 46 24 24 1127 688 158 0 Panamá 53 431 5 715 105 510 Paraguay 1647 337 1504 31 2139 4 Perú 1 24 247 165 435 1 Uruguay 658 0 751 0 525 0 Venezuela 2697 0 1701 0 2046 0 1813 0 Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.

1993

Unidades de sangre infectadas con T. Cruzi tamizadas y no transfundidas e infectadas no tamizadas y transfundidas, América Latina, por país y por año, 1993 a 1999

202

Cuadro 19.

Unidades de sangre infectadas con T. Cruzi tamizadas y no transfundidas e infectadas no tamizadas y transfundidas, América Latina, por país y por año, 2001 a 2007 2001 2003 2005 2007 Unidades País Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas Argentina 36 0 35.120 7.024 Bolivia 2.111 341 2.351 470 3.997 30 1.388 2 Brasil 11.460 0 17.591 3.518 22.805 0 Chile 1.045 238 594 119 330 150 585 224 Colombia 2.669 5 2.027 405 2.163 0 Costa Rica 20 303 109 22 49 0 Ecuador 49 3 285 0 12 0 246 0 El Salvador 2.684 0 2.513 0 1.923 0 1.698 0 Guatemala 596 50 843 2 1.082 0 742 0 Honduras 515 0 634 0 769 0 553 4 México 76 492 1.633 3.366 2.455 4.301 3.265 2.859 Nicaragua 260 17 276 17 487 0 119 7 Panamá 127 258 57 3 50 1 28 0 Paraguay 2.141 18 1.182 48 1.550 3 178 0 Perú 1.007 0 1.179 45 783 241 1.365 0 Uruguay 359 0 249 0 Venezuela 2.318 0 2.226 0 2.840 0 Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.

203

Cuadro 20.

Número de países

9 13

13 16 16

Año

1993 1995

1997 1999 2001

2003

2005

2007

2.533.946

7.481.302

6.587.437

2.326.685 5,341,075 5.444.869

1.029.944 1.951.240

Número de donantes

10.166

41.547

68.980

43.300 69.712 63.259

7.594 50.104

Unidades infectadas tamizadas y no transfundidas

3.097

4.726

4.385

2.501 5.394 1.727

Unidades infectadas no tamizadas y transfundidas 9.755 4884

Unidades de sangre

2.033

8.309

13.796

8.660 13.942 12.652

1.519 10.021

Prevenidos por tamizaje

619

945

877

500 1.079 345

1.951 977

Producidos por transfusión

Casos de infección por T. cruzi

Número de países que informaron el número de donantes, las unidades infectadas por T. cruzi tamizadas no transfundidas y no tamizadas transfundidas, los casos prevenidos por el tamizaje y los producidos por la trasfusión

204

XIV. REFERENCIAS 1.

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211

Capítulo IV

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas

Alejandro Luquetti Ostermayer1

1. Profesor adjunto de Parasitología, Universidad Federal de Goiás, Brasil. Jefe del Laboratorio de Enfermedad de Chagas, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Goiás, Brasil.

I. RESUMEN EJECUTIVO En este capítulo se analizan y resumen, en dos partes, los temas de diagnóstico y tratamiento de las personas infectadas con Trypanosoma cruzi. Cada uno de estos temas incluye una sección sobre los conceptos básicos y la situación actual del diagnóstico y el tratamiento, según corresponda; las normas consensuadas por los especialistas, un sumario de la situación en cada país y una descripción de las principales técnicas y métodos de diagnóstico y tratamiento. En la primera parte, se trata el diagnóstico de las fases aguda y crónica de la enfermedad. En relación con el diagnóstico de laboratorio, se analizan las pruebas recomendadas y las virtudes y debilidades de los distintos métodos de diagnóstico. Asimismo, se incluye una sección sobre cómo atender las necesidades de los individuos que han sido debidamente diagnosticados con la infección por T. cruzi y un resumen de la forma en que se realiza el diagnóstico en cada país donde la enfermedad de Chagas es endémica. Por último, se describen las principales pruebas serológicas, tanto cualitativas como cuantitativas, para el diagnóstico de la infección por T. cruzi. La segunda parte corresponde al tratamiento del paciente con enfermedad de Chagas, ya sea sintomático o etiológico. Con respecto al primero, se discuten la cardiopatía chagásica, el megaesófago y el megacolon, y las opciones de tratamiento farmacológico y quirúrgico. Luego se analiza el tratamiento etiológico. Comienza con una breve reseña histórica y continúa con la situación actual y las características de los tratamientos farmacológicos disponibles, entre ellas, costo, posología, indicaciones y contraindicaciones, reacciones adversas y seguimiento de los pacientes. Al igual que en la primera parte, se resumen las características del tratamiento en los países donde la enfermedad de Chagas es endémica.

II. INTRODUCCIÓN Este capítulo tiene dos secciones: diagnóstico y tratamiento. En ambas se abordan, en el mismo orden, los siguientes temas: conceptos generales y estado del arte; adopción de normas consensuadas; situación en cada país, y breve descripción de las principales técnicas y métodos. Se espera que la información proporcionada aquí sirva de insumo a las autoridades de salud interesadas en este tema. En la parte que trata el tema de normas, en lo posible, se ha incluido el enlace correspondiente, para que el lector consulte las que ya se han establecido y publicado en algunos países. Esto se hizo con el objeto de no transcribir en este documento información ya consensuada que puede consultarse en la Internet en la medida que se considere necesario o conveniente. En la parte correspondiente a la situación de cada país, se exponen los méritos y deficiencias específicas existentes.

215

III. DIAGNÓSTICO III.1. Conceptos El diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi incluye tres componentes: clínico, epidemiológico y de laboratorio. El diagnóstico clínico es útil ante la sospecha de la fase aguda de la enfermedad. El componente epidemiológico se aplica en regiones con transmisión activa. El de laboratorio se utiliza para confirmar la infección. En la fase crónica forma indeterminada de la enfermedad, por definición, no hay manifestaciones clínicas, por lo tanto, el diagnóstico tiene que hacerse con base en la epidemiología local (regiones endémicas, familiares infectados) y confirmarse por medio del laboratorio. En las formas clínicas sintomáticas (30% a 50% de los infectados, según la región), deben jerarquizarse algunos hallazgos, como el bloqueo completo de la rama derecha en el electrocardiograma, la presencia de megaesófago o de megacolon. El valor predictivo de cualquiera de estas tres manifestaciones es de más de 90% en zonas donde la enfermedad es endémica, de modo que si el laboratorio no confirma la etiología, debe solicitarse la repetición de la prueba (1). En general, se reconocen dos fases bien definidas de la infección: la aguda y la crónica. El diagnóstico de laboratorio de la infección humana por Trypanosoma cruzi puede hacerse por métodos parasitológicos y/o serológicos, o ambos (Cuadro 1).

Cuadro 1.

216 Diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi, según la fase de la enfermedad Diagnóstico

Fase aguda

Fase crónica

Clínico

Sí

Epidemiológico

Sí

Laboratorio parasitológico

Sí

No*

serológico

Sí

*No es habitual. Puede hacerse en determinadas circunstancias.

III.2. Fase aguda La definición de fase aguda incluye la demostración fácil de la presencia del parásito, es decir, se puede identificar por métodos directos (gota de sangre en fresco, Strout o microhematocrito). El hallazgo de parásitos por métodos de multiplicación (xenodiagnóstico, hemocultivo o reacción en cadena de polimerasa [PCR]) no caracteriza la fase aguda. Los individuos infectados que se encuentran en la fase aguda de la enfermedad pueden haber contraído la infección por diferentes mecanismos, a saber: por el vector, transfusión, trasplante,

accidente de laboratorio, congénito u oral. En casos de pacientes inmunosuprimidos (por sida u otra causa) que se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, esta puede reagudizarse y, para efectos del diagnóstico, se considera que el paciente está en la fase aguda. En la fase aguda, se debe dar prioridad a los métodos de diagnóstico parasitológicos. Esta fase dura, en general, 60 días. Los parásitos se pueden demostrar fácilmente durante el primer mes de infección; su hallazgo es más difícil después de los 30 días, lo que puede requerir que se estudien más láminas o que se tenga que repetir la extracción de sangre o ambas cosas. Hacia el final de la fase aguda puede ser difícil encontrar los parásitos. Si bien no existe un punto de corte preciso, quien solicita la prueba deberá evaluar el tiempo de evolución de la infección, para que, en caso de obtener un resultado negativo, solicitar otro método de diagnóstico. En la enfermedad de Chagas no hay ventana inmunológica y ya al final del primer mes, las personas infectadas tienen anticuerpos detectables. Cuando no se encuentran anticuerpos, se presenta fiebre, en cuyo caso, por ejemplo, la donación de sangre está contraindicada. Es raro que se haga el diagnóstico de enfermedad de Chagas en esta fase, dado que sus manifestaciones clínicas suelen ser escasas y el médico no sospecha su presencia. Por otra parte, cuando el médico sospecha que podría tratarse de enfermedad de Chagas, es posible que el personal de laboratorio no tenga la experiencia para reconocer el parásito, principalmente en regiones donde la infección no es endémica (2).

III.3. Fase crónica La segunda fase de la infección es la crónica y la más habitual. Para demostrar la presencia de parásitos, que rara vez se encuentran, es necesario usar las técnicas de multiplicación para las que no existen insumos de carácter comercial. Por otra parte, el concepto corriente es que la persona con infección en fase crónica puede pasar largos períodos sin ningún parásito circulante. Eso explica por qué solo 25% de las transfusiones de individuos infectados transmiten la infección y presupone la ausencia de parásitos en 500 ml de sangre en 75% de los donantes infectados. Por lo expuesto, no se deben solicitar exámenes parasitológicos cuando se sospecha que una persona se encuentra en la fase crónica de la enfermedad de Chagas. Por otra parte, dado que el parásito Trypanosoma cruzi es reconocidamente muy antigénico y genera en la mayoría de los individuos inmunocompetentes una respuesta inmune vigorosa, lo que permite encontrar estos anticuerpos en prácticamente todas las personas infectadas. Por lo tanto, el diagnóstico de laboratorio de la infección por T. cruzi en un individuo con sospecha de enfermedad de Chagas en fase crónica debe hacerse por técnicas serológicas (1, ). Es importante que estos conceptos se incluyan en guías y recomendaciones sobre el diagnóstico de la enfermedad de Chagas para evitar errores.

217

III.4 Diagnóstico de laboratorio de la fase aguda y pruebas parasitológicas directas El diagnóstico de la fase aguda de la infección por T. cruzi por métodos de laboratorio es deficiente en casi todos los países. Esto se debe a que, durante la formación académica, los médicos no reciben instrucción específica sobre este tema y el personal de laboratorio jamás ha visto un tripanosoma vivo, por lo cual no lo puede reconocer. Las excepciones a esta situación se dan en algunas regiones donde la enfermedad es endémica, por ejemplo, en Santiago del Estero, Argentina; El Salvador, y Cochabamba, Bolivia, en el caso de la transmisión congénita. Dadas las dificultades relacionadas con el diagnóstico correcto de los brotes de la infección debidos a transmisión oral en Brasil, el Ministerio de Salud ha elaborado un breve manual sobre el tema, que se publicó en la Revista de Patologia Tropical, 36: 1-32, 2007.

III.5 Recomendación

218

Debe uniformarse el conocimiento sobre el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad en todos los países, que se justifica por el número creciente de infecciones por vía oral en regiones no endémicas. Se sugiere educar a los maestros de la escuela primaria utilizando un contenido básico. Asimismo, el diagnóstico de T. cruzi debe incluirse en los currículos de todos los cursos de parasitología de las facultades de medicina, bioquímica y farmacia (Ministerios de Educación) y en los laboratorios de diagnóstico (Ministerios de Salud Pública).

III.6 Estándares para el diagnóstico de la fase aguda 1. Existe consenso en los países latinoamericanos de la importancia y necesidad de diagnosticar correctamente la fase aguda de la enfermedad de Chagas, tanto en los países donde persiste la transmisión, como en aquellos que han sido certificados libres de transmisión vectorial por determinados vectores y por transfusión. Esta posición se debe a los recientes brotes de transmisión por vía oral acontecidos en Brasil, Colombia y Venezuela, así como a la transmisión esporádica debida al trasplante de órganos. 2. En vista de las deficiencias ya mencionadas en relación con el diagnóstico clínico y de laboratorio (falta de personal cualificado, por ejemplo), en algunos países o regiones se han elaborado manuales para corregirlas. Existe por lo menos un manual específico y conciso para estas situaciones, dirigido a los equipos de salud, que abarca los requisitos básicos del diagnóstico y tratamiento correctos de la fase aguda de la enfermedad de Chagas. El manual se puede acceder en www.iptsp.ufg. br/revista/uploads/files/2007_36(3)chagas.pdf. Recientemente, la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) publicó un manual sobre Enfermedades Transmitidas por Alimentos, en español, que se encuentra disponible en http://bvs.panalimentos. org/local/File/Guia_Enfermedad_Chagas_2009esp.pdf. 3. Es necesario, además, que cada país tenga un laboratorio de referencia nacional acreditado para el diagnóstico de la fase aguda. Este laboratorio podrá, a su vez, actuar como multiplicador de esta experiencia capacitando al personal de laboratorios de los estados, departamentos o provincias. El laboratorio de referencia podrá entrar en acción ante la sospecha de aparición de un foco de fase aguda de enfermedad de Chagas en cualquier lugar del territorio nacional. Estos focos por lo general constituyen una situación de emergencia, ya que se presentan casos de fiebre de origen desconocido, con carácter epidémico.

III.7. Diagnóstico de laboratorio de la fase crónica y pruebas serológicas Al contrario de lo que ocurre con el diagnóstico de la fase aguda, el diagnóstico de laboratorio durante la fase crónica en la mayoría de los países donde la enfermedad de Chagas es endémica se hace de manera adecuada. Esto es especialmente cierto cuando el laboratorio en cuestión participa de un programa de control de calidad externo. Para hacer un buen diagnóstico, hay que cumplir con dos requisitos: 1) disponer de un estuche de diagnóstico de buena calidad, y 2) contar con buenas prácticas de laboratorio. En esas condiciones, es posible diagnosticar con bastante precisión y facilidad más de 97% de los casos de infección en fase crónica. Varios factores han contribuido para alcanzar el grado de calidad mencionado. El primero es que se producen insumos comerciales que, en su mayoría, son de buena calidad, debido especialmente a las enormes ganancias obtenidas de la venta de estuches diagnósticos para los bancos de sangre. La desventaja de esta situación es que las empresas solo han atendido las exigencias de los servicios de hemoterapia, lo cual se refleja en productos de alta sensibilidad, en detrimento de la especificidad. Con esto, la producción industrial de insumos de laboratorio ha respondido a las necesidades del mejor cliente, permitiendo que se utilice una sola prueba serológica de ELISA en los servicios de hemoterapia gracias a que la mayoría de los kits tienen una sensibilidad de 100% (4) (Véase el cuadro 4, del capítulo sobre transmisión por transfusión.) Con ese grado de sensibilidad, se elimina la necesidad de utilizar una segunda prueba, con lo cual se economizan recursos considerables de los bancos de sangre pero se hace necesaria la participación en un programa de control de calidad externo. Esta última es condición sine qua non del empleo de una prueba única. No obstante, la ventaja de utilizar una única prueba en los bancos de sangre ha afectado los servicios de diagnóstico, que deben adquirir el mismo producto que los primeros, porque no se fabrican kits diferentes para uno y otro servicio. Por otra parte, los laboratorios de diagnóstico deben, más que nunca, seguir las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que exigen utilizar al menos dos técnicas de principios diferentes simultáneamente para confirmar la infección por T. cruzi.

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El segundo factor que ha contribuido a la elevada calidad del diagnóstico es la existencia de normas técnicas para realizar las pruebas de laboratorio. Existen diversos manuales (5,6) e incluso un curso a distancia que trata específicamente de cómo realizar cada reacción (7). Se ha hecho hincapié en la necesidad de incluir controles internos y en el cuidado y control de los diversos equipos, para mantener la calidad de los resultados. Todo ello ha hecho posible aplicar las buenas prácticas de laboratorio y, como consecuencia, obtener resultados homogéneos y comparables. Por último, un tercer factor que ha influido en la calidad del diagnóstico es la inserción en un programa externo de calidad que ha llevado a mejorar progresivamente los resultados obtenidos en los laboratorios que los utilizan.

III.8. Cómo proceder con los individuos diagnosticados correctamente con la infección

220

Frecuentemente los servicios de salud reciben un flujo de pacientes, a veces inesperado, y deben montar una estrategia para darles atención. En varios países (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile) esta estrategia ha consistido en formar alianzas o firmar convenios con universidades u organizaciones sin fines de lucro (organizaciones no gubernamentales, Médicos Sin Fronteras, Mundo Sano y otras) con la finalidad de aliviar la carga de pacientes de los servicios de salud. La experiencia ha sido, por lo general, exitosa y se ha puesto en práctica de manera similar a como se procede con otras enfermedades infecciosas, como hepatitis y sida. En el caso específico de la enfermedad de Chagas, en algunos países se han creado servicios nacionales o estatales que se especializan en la atención médica del paciente, la confirmación diagnóstica, la clasificación de la fase de la enfermedad, los exámenes complementarios y, de ser necesario, el tratamiento. En la práctica se observa que la mayoría de los infectados proceden de dos fuentes: 1) individuos que no sabían de su estado de infección y que fueron detectados por medio de la donación de sangre o examen médico para el empleo; embarazadas que descubren su condición por los exámenes corrientes del embarazo; lactantes de madres infectadas; familiares de infectados, y personas detectadas por medio de encuestas seroepidemiológicas, y 2) pacientes con síntomas cardíacos o digestivos, en los que el médico tratante confirma la etiología o pacientes inmunodeprimidos con riesgo de reactivación de la enfermedad de Chagas. Es necesario subrayar que no se debe exigir la prueba serológica a ningún candidato a empleo para evitar la discriminación, al igual que se ha consensuado en el caso de personas con infección por VIH (8,9).

III.9 Recomendaciones • Todos los laboratorios de diagnóstico, así como los bancos de sangre, deben suscribirse a programas de control de calidad externos, reconocidos, que remitan por lo menos dos paneles de sueros por año. Ese control de calidad debe realizarse para todas las enfermedades transmisibles, no solo la de Chagas, sino también VIH, HTLV, sífilis y hepatitis (Véase el capítulo IV, sobre transfusión). • Los laboratorios deben seguir las buenas prácticas de laboratorio; para ello, los gobiernos, por medio de sus ministerios de salud, deben poner en práctica mecanismos de control.* • Los servicios de salud deben organizarse para derivar a las personas infectadas para que reciban atención especializada; de ser necesario, podrán hacerse convenios con otras instituciones. • Los infectados no deben ser discriminados en relación con sus tareas laborales. *En Brasil, por ejemplo, ese control se ejecuta por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.

III.10. Estándares para el diagnóstico de la fase crónica Hay evidencias y recomendaciones de todos los países donde la enfermedad de Chagas es endémica, así como de la OMS e investigadores que se ocupan de su diagnóstico, acerca de que este debe realizarse durante la fase crónica de la infección, por medio de dos pruebas serológicas de principios diferentes (10). 1. Existen varias técnicas serológicas que se emplean habitualmente para realizar el diagnóstico, en especial la inmunoenzimática (ELISA), la inmunofluorescencia y la hemaglutinación. Se ha acumulado experiencia en el empleo de estas técnicas desde 1975. 2. Las técnicas serológicas actuales permiten detectar prácticamente a todos los infectados, con una sensibilidad de casi 100%, siempre y cuando hagan dos pruebas en paralelo, o sea realizar simultáneamente dos técnicas serológicas de principios diferentes. 3. Para que esto se consiga, son esenciales dos aspectos: a) estuches diagnósticos de buena calidad, y b) seguir las buenas prácticas de laboratorio. 4. Existen varios estudios realizados en diferentes países, que indican cuales son los mejores estuches para las pruebas de diagnóstico (3,11,12). 5. Existen manuales específicos para aplicar las técnicas recomendadas siguiendo las buenas prácticas de laboratorio: http://64.233.163.132/search?q=cache:7M87yINlPd cJ:bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd07_08.pdf+telelab+cursos+chagas&cd=4 &hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br.

221

6. Para verificar el desempeño correcto del diagnóstico serológico, es necesario que cada laboratorio o banco de sangre esté inscrito en un programa de calidad externo. (véase http://bulario.bvs.br/wps/portal/anvisa/servico/!ut/p/c4/04S B8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_ A3dLY_2CbEdFACyYXPk!/). 7. En una pequeña proporción (2%), los procedimientos indicados (5 y 6 anteriores) son insuficientes para lograr un diagnóstico definitivo. Varios países donde la enfermedad es endémica cuentan con centros de referencia donde podrán enviarse esas muestras para dilucidar el diagnóstico. Es necesario que cada país tenga un centro nacional de referencia para el diagnóstico serológico de fase crónica (que puede ser el mismo laboratorio de referencia que para la fase aguda). Tal laboratorio debe ser acreditado por auditores designados por el ministerio de salud y debe participar en un programa de control de calidad externo por medio del cual reciba, de dos a tres veces por año, paneles de suero (seis, por ejemplo) en ciego, para realizar el diagnóstico correcto en un plazo mínimo (días) predeterminado. Una vez acreditado y luego de haber obtenido buena calificación en el programa externo de control de calidad, podrá actuar como laboratorio multiplicador de la técnica en el país y servir de centro productor de paneles para hacer la evaluación de los laboratorios regionales en el país. 222

8. Cada país deberá tener un servicio especializado para la atención del paciente infectado con T. cruzi o chagásico, para así concentrar el esfuerzo y evitar la inútil y costosa peregrinación de estos enfermos por diversos centros de salud sin que sea solucionado su problema.

III.11. Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en varios países

Características del diagnóstico País

Fase aguda, parasitológico

Fase crónica Serológico

Normas técnicas

Control de calidad

Argentina

Sí (gg,fr)

Sí (E,I,H)

Sí

Sí (MSP)

Brasil

Sí (gg,fr)

Sí (E,I,H)

Sí

Sí (MSP) (BS no LD)

Chile

Sí (E,I,H)

Sí

Sí (MSP)

Colombia

Sí (gg)

Sí (E,I)

Sí

Sí (INS)(no 100%)

Ecuador

Sí (gg)

Sí (E,I,H,Tr)

Sí

Sí (MSP)

El Salvador

Sï (gg,st)

Sí (E,I,H)

Sí

Sí (MSP)

Guatemala

Sí (gg,st,mh,fr)

Sí (E,Er)

Sí

Sí (MSP)

Honduras

Sí (gg,st,fr)

Sí (E,Er,Tr)

Sí

Sí (MSP+SP)

Paraguay

Sí (gg,st,mh)

Sí (E,I, prueba institucional)

Sí

Sí (MSP)

Uruguay

Sí (fr)

Sí (E,I,H)

Sí

Sí (MSP y SP)

Cuadro 2.

Situación actual del diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi en los países endémicos, 2009

gg = gota gruesa (malaria); fr = gota de sangre en fresco; st =Strout; mh = microhematocrito; E = ELISA; I = inmunofluorescencia indirecta; H = hemaglutinación; Tr = pruebas rápidas; Er = ELISA recombinante; BS = banco de sangre; LD = laboratorio de diagnóstico; SP = Organización Panamericana de la Salud/Hemocentro Sao Paulo, Brasil

A continuación se describen algunos aspectos complementarios al cuadro 2 en relación con la situación del diagnóstico de la enfermedad de Chagas en los países de América Latina. Brasil • Fase aguda: el diagnóstico se realiza en varios estados: Pará, Minas Gerais, Goiás, São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina, Rio Grande do Sul. Se han hecho varias capacitaciones del personal de salud que trabaja en paludismo con base en las recomendaciones de la Iniciativa sobre la Malaria en la Amazonia . Este personal realiza las pruebas de gota gruesa. En los otros estados hay capacidad para realizar el examen de gota de sangre en fresco. No hay información de uso de Strout o microhematocrito. En unos pocos centros (Minas Gerais, Goiás, Santa Catarina) se realiza IgM de rutina y se hace hincapié en la necesidad de hacer las pruebas con sueros de control positivos, que son de muy difícil acceso.

223

• Exámenes parasitológicos (multiplicación): el xenodiagnóstico solo se realiza en Brasilia (Distrito Federal), en Rio de Janeiro y en Goiás; el hemocultivo, en Goiás, Minas Gerais y Rio Grande do Sul , y el PCR, en Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro y São Paulo. • Fase crónica: se realiza prueba serológica en todos los bancos de sangre y laboratorios centrales de los estados que dependen del Ministerio de Salud Pública (LACEN), coordinados desde el nivel central. Por norma, los bancos de sangre solo realizan pruebas de ELISA y los laboratorios de diagnóstico, ELISA o hemaglutinación indirecta (HAI) o inmunofluorescencia indirecta (IFI) o una combinación de dos o tres de esos exámenes. Por lo general, los kits se adquieren de forma independiente y cada servicio hace su propia solicitud de compra y lleva a cabo las evaluaciones correspondientes. El Ministerio de Salud Pública distribuye, según se le solicite, kits producidos en el Instituto de Tecnología de Inmunobiológicos Biomanguinhos de Brasil, para la prueba de ELISA convencional y de IFI. La prueba de ELISA con antígeno crudo tiene un excelente desempeño, pero la de IFI tiene problemas con lotes de láminas.

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• Control de calidad: los bancos de sangre participan de un programa de control de calidad externo coordinado por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) desde 2001. Los LACEN llevan a cabo la capacitación y participan del control de calidad organizado por el laboratorio del Centro de Investigación y Desarrollo, Fundación Ezequiel Dias (FUNED), designado por el Ministerio de Salud Pública para ello. Este laboratorio es centro coordinador nacional para enfermedad de Chagas y leishmaniasis, y fue calificado por auditoría externa del Ministerio de Salud Pública en 2008; cumple con todos los requisitos de control de calidad. El control de calidad externo de los laboratorios de diagnóstico se está instaurando. Ya se ha hecho una primera vuelta de pruebas con los LACEN, coordinada por la Coordinación General de Laboratorios de Salud Pública (CGLAB) del Ministerio de la Salud, con sueros suministrados por el Hemocentro de São Paulo. Las sociedades de hemoterapia tienen un programa propio en el que participan algunos bancos de sangre, al igual que la Sociedad Brasileña de Análisis Clínicos (SBAC), que proporciona certificados de desempeño. Chile • Fase aguda: al haberse interrumpido la transmisión hace muchos años, no habría experiencia en los laboratorios para realizar las pruebas requeridas en esta fase. No se han descrito reactivaciones de la transmisión. • Parasitológico (multiplicación): se realiza PCR y xenodiagnóstico. • Fase crónica: por serología, con control por el Instituto de Salud Pública de Chile. En el país se fabrican kits (Bioschile) de ELISA, que se comercializan en muchos países de América Latina. • Control de calidad: posiblemente Chile ha sido el primer país en publicar información

sobre el desempeño de los kits para diagnósticos (11,12). No hay información sobre el control de calidad externo. Colombia • Fase aguda. Se hace el diagnóstico directo. El Ministerio de Salud Pública está desarrollando el diagnóstico por IgM. • Parasitológico (multiplicación): PCR en el ámbito universitario (Universidad de Los Andes). • Fase crónica: se realiza serología en todos los bancos de sangre y en algunos laboratorios de diagnóstico. • Control de calidad: el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública coordina el control de calidad. La cobertura no alcanza 100%. Ecuador • Fase aguda: el diagnóstico lo realiza el personal de paludismo por gota gruesa. • Parasitológico (multiplicación): no se realiza corrientemente. • Fase crónica: el diagnóstico se realiza en los bancos de sangre y en algunos laboratorios del país con las técnicas convencionales (HAI y ELISA) y pruebas rápidas. • Control de calidad: a cargo del Ministerio de Salud Pública. El Salvador • Fase aguda: toda la red ha sido capacitada para realizar la prueba de gota gruesa y Strout. • Parasitológico (multiplicación): hemocultivo e inicio de PCR. • Fase crónica: el diagnóstico se realiza por medio de pruebas de ELISA de rutina.2 • Control de calidad: a cargo del Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública. Guatemala • Fase aguda: se realiza en todo el país, con todas las técnicas disponibles (sangre en fresco, Strout, microhematocrito y gota gruesa). • Parasitológico (multiplicación): no se realiza. • Fase crónica: el diagnóstico se realiza con dos pruebas de ELISA: antígeno crudo y recombinante.* 2. Laboratorios Wiener.

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• Control de calidad: a cargo del Ministerio de Salud. En el pasado el control de calidad estaba a cargo de otro país (Honduras). Honduras • Fase aguda: el diagnóstico se realiza por medio de Strout y prueba de gota gruesa. • Parasitológico (multiplicación): hemocultivo. • Fase crónica: se utiliza una prueba de ELISA antígeno crudo y una recombinante3 para confirmar el diagnóstico. También se usan pruebas rápidas, como Stat Pack. • Control de calidad: a cargo del Laboratorio Nacional de Referencia; participa también en un programa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) coordinado por el Hemocentro de São Paulo. Paraguay • Fase aguda: microhematocrito, Strout y examen de gota gruesa realizados en el Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) y en el Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS). Para lactantes se utiliza una prueba serológica desarrollada en el país, SAPA, de reconocida utilidad para confirmar o excluir casos congénitos.

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• Parasitológico (multiplicación): se realizan todas las pruebas, es decir, xenodiagnóstico, hemocultivo y PCR. • Fase crónica: el diagnóstico se hace por ELISA e IFI, ambas desarrolladas en el país, bajo la coordinación del Servicio Nacional del Paludismo (SENEPA) y el Laboratorio Central de Salud Pública del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Los kits son producidos por el LCSP en el caso de IFI y por el IICS (prueba de Chagas por ELISA). • Control de calidad: está a cargo del IICS de la Universidad Nacional. El control de calidad externo lo realiza la Sociedad Brasileña de Análisis Clínicos, que provee también la acreditación. Uruguay • Fase aguda: el diagnóstico se realiza por gota gruesa. Hay laboratorios capacitados para realizar el examen de sangre en fresco o por concentración. • Parasitológico (multiplicación): xenodiagnóstico. Se mantiene colonia de triatomas. • Fase crónica: el diagnóstico se hace por ELISA y hemaglutinación indirecta. • Control de calidad: está a cargo del Departamento de Control del MSP; también 3. Laboratorios Wiener.

participa en un programa de control de calidad externo de la OPS coordinado por el Hemocentro de São Paulo.

III.12. Principales técnicas serológicas

A propósito de si se trata de un test, prueba, reacción, método u otro vocablo, según Rezende (15) “…el examen presupone un método, que exige una técnica, de la cual podrá o no hacer parte una prueba o test, que podrá, a su vez , ser o no una reacción”.

En relación con la serología, puede hacerse una primera clasificación entre técnicas cualitativas y cuantitativas. Las primeras no permiten establecer una gradación de la concentración de anticuerpos; en general son más económicas, y su tiempo de ejecución es más breve. Entre ellas se encuentran las pruebas rápidas (Inbios, Stat Pack, PaGia), las de aglutinación, y otras. No obstante, las técnicas cuantitativas son las más empleadas (ELISA, IFI, HAI), cada una con sus principios diferentes. Puede hacerse una segunda clasificación entre kits comerciales y los producidos por cada institución (llamados “in house” o caseros). Para realizar las tareas corrientes de diagnóstico, llevar a cabo el control de calidad y obtener resultados homogéneos, se utilizan los kits comerciales, que se pueden adquirir universalmente y permiten comparar los resultados; su selección puede hacerse con base en la calidad y el precio. Para investigación, pueden utilizarse ambos tipos de prueba. Algunas de las elaboradas internamente por la institución han mostrado ser de mayor sensibilidad o especificidad, o ambas, que las comerciales, pero su distribución restringida, falta de homogeneidad de un lote a otro y a veces la necesidad de contar con equipos especiales (por ejemplo, quimioluminómetro de microplacas) hacen imposible su uso, hasta que alguna empresa decida producirlos, como en el caso del TESA-blot (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen) . III.12.1. Descripción de algunas técnicas cuantitativas A continuación se describen las técnicas cuantitativas más corrientes para el diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi. ELISA. Esta es una técnica relativamente compleja, que requiere de varios pasos en los que se puede incurrir en errores y de varios reactivos que deben ser objeto de control. Además, toma tiempo, es decir, de 2 a 3 horas de un técnico cualificado. Entre sus ventajas se cuentan su objetividad, cuando la densidad óptica (DO) se mide por espectrofotómetro. No se expresa en títulos de anticuerpos sino en DO, es decir, en la intensidad de color obtenida al finalizar la reacción. Más frecuentemente se expresa en un índice, que equivale al número de veces que la DO es superior (o inferior) al punto de corte. Eso permite hacer comparaciones en diferentes momentos evolutivos o separar sueros de baja y elevada reactividad y comparar

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los resultados en diferentes momentos. Cada placa tiene un punto de corte diferente, que debe calcularse al finalizar la técnica. A diferencia de aquellas pruebas donde se obtiene la concentración de anticuerpos por titulación, en las pruebas ELISA la concentración de anticuerpos es continua. La dilución de cada suero es única, en general entre 1/100 y 1/200. Entre los errores más frecuentes se encuentra el colocar suero en un pozo equivocado (son 96). Por consiguiente, este paso requiere mucha atención. Cuando se sospecha que el resultado puede estar errado, se debe repetir la prueba con el suero problemático, siempre en duplicado. La automatización en los bancos de sangre de gran tamaño ha facilitado todo el procedimiento, pero exige un control muy estricto del funcionamiento, con visitas frecuentes de técnicos que realicen manutención de los equipos. Por las razones anteriores, esta es una prueba relativamente cara cuando se toman en cuenta los costos de los insumos, del salario diferenciado de los técnicos y de la mantención del equipo. Los resultados de las pruebas de detección de T. cruzi muestran que su sensibilidad es excelente (rara vez no detecta un suero con anticuerpos anti T. cruzi), pero su especificidad deja que desear, ya que frecuentemente resulta en reacciones cruzadas con otras enfermedades, en particular leishmaniasis. En resumen, es una prueba ideal para bancos de sangre, pero en los laboratorios de diagnóstico debe siempre realizarse una segunda prueba, de principios diferentes, para garantizar que se detecta la infección cuando está presente (16).

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Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba también tiene cierto grado de complejidad y demanda tiempo de un técnico especializado (2 horas aproximadamente para probar de 20 a 40 sueros). Es de alta sensibilidad (solo excepcionalmente no detecta un suero positivo y, de manera similar a la prueba de ELISA, su especificidad no supera 97%. Tiene la desventaja adicional de que su lectura es subjetiva. Exige un microscopio de fluorescencia, cuyo costo, reducido actualmente al aplicar epi-iluminación, es de aproximadamente US$ 5.000. Este equipo exige manutención, que puede ser anual, en relación con la vida útil de la lámpara de halógeno. Otro elemento que debe ser muy bien manejado por cada laboratorio es la concentración de conjugado, que debe verificarse periódicamente (mensualmente), pues los conjugados muy diluidos reducen los títulos y muchos sueros pasan a ser negativos. Por el contrario, si el conjugado está muy concentrado, aumenta la falta de especificidad. Una de las ventajas de la inmunofluorescencia indirecta es que permite aplicar el mismo método para otras infecciones, como toxoplasmosis, por ejemplo. Además, esta prueba no es cara si el laboratorio cuenta con el microscopio; su costo depende más bien del salario del técnico. Para resumir la utilidad de esta técnica: un suero con título de menos de 1/20, repetidamente, no corresponde a un paciente con infección por T. cruzi. Todo laboratorio de referencia debería usar esta prueba (17). Hemaglutinación indirecta: esta es una técnica extremamente simple (solo dos pasos) y de costo bajo (por lo menos debería ser, aunque se ha observado que el costo de los reactivos ha aumentado de forma no proporcional al costo real). Otra ventaja es el tiempo que toma la prueba, que es de 30 minutos, y los resultados se pueden leer al cabo de 1 a 2 horas. La elección del kit es fundamental, porque aun los que tienen buen desempeño no detectan todos los casos de infección. En 2% a 3% de sueros reactivos, bien caracterizados por ELISA e IFI, los resultados de la prueba de HAI son negativos, por lo tanto, la sensibilidad nunca es cercana a 100% y la prueba es inapropiada para los bancos de sangre. Posiblemente como

consecuencia de lo anterior, dado que el gran cliente es el banco de sangre, se ha observado cierto deterioro en marcas que anteriormente tenían buen desempeño, lo que desacredita aún más una técnica útil, sencilla y que debería ser de bajo costo. Otra ventaja de la HAI es su elevada especificidad, cercana al 100%, siempre que se utilice 2-mercaptoetanol para los sueros con reactividad inespecífica. En casos de discordancia, también es necesario incluir hematíes de la especie utilizada en el kit, aunque, en realidad, estos deberían incluirse siempre (18,19). Aglutinación directa: es una prueba similar a la HAI; ya no existe la forma comercial. Fijación de complemento (técnica de Guerreiro y Machado): también ha dejado de existir la forma comercial, ya que fue sustituida por otras más simples y de igual o mejor desempeño (20). III.12.2. Descripción de algunas técnicas cualitativas RIPA: esta es una prueba de radioinmunoprecipitación, descrita en 1987 (21) que utiliza isotopos radiactivos, con antígenos purificados; es de costo elevado, ejecución compleja y requiere de radioisótopos. Algunos autores la consideran el patrón oro. No tiene una forma comercial disponible; solo la prepara internamente un laboratorio de los Estados Unidos de América, con un costo muy elevado (aprox. US$ 400,00 por prueba). TESA (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen o antígeno de tripomastigote secretado excretado): esta prueba se describió en 1996 (22) y todavía no ha sido comercializada, a pesar de haberse registrado en el Brasil con el nombre comercial de TESAcruzi bioMerieux®. Por el momento solo se utiliza en un centro en São Paulo. El resultado positivo se expresa en la en una banda de determinado peso molecular. Algunos investigadores la consideran el patrón oro. Pruebas rápidas: En el pasado existían varias pruebas cualitativas (aglutinación rápida y otras), que en su mayoría fueron abandonadas por su falta de especificidad y sensibilidad. Más recientemente (a partir de 1998), la inclusión de otros soportes (gel, filtros de nitrocelulosa, etc.) junto con el uso de antígenos purificados (Tesa), péptidos sintéticos (PaGia) y antígenos recombinantes (Stat-Pack, Inbios, etc.) (23, 24) permitió desarrollar una serie de pruebas cualitativas, algunas rápidas, otras no (Tesa-blot). Las primeras han ingresado rápidamente al mercado y han sido utilizadas en diversas investigaciones (25) y aplicaciones en el terreno (26). También se han usado extensamente en encuestas en Bolivia, por ejemplo, donde el empleo de las pruebas rápidas con buena sensibilidad era indispensable para la cobertura en regiones remotas. Posteriormente, algunos trabajos han mostrado que los resultados no fueron del todo satisfactorios, por lo que es necesario desarrollar pruebas rápidas nuevas y mejoradas. Aunque de utilidad en determinadas circunstancias (emergencias, por ejemplo), los resultados de estas pruebas deben ser confirmados por una técnica convencional. En resumen, una de las tareas tanto de los países como de los consumidores de estos insumos es establecer consorcios o redes que asuman la responsabilidad de verificar la calidad de cada lote nuevo de reactivos. Eso demandará buena coordinación, ejecución y divulgación para que todos los usuarios se vean favorecidos.

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IV. TRATAMIENTO IV.1 Conceptos El tratamiento de los individuos infectados por Trypanosoma cruzi puede tener dos formas de abordaje: sintomático y etiológico (27). Más de la mitad de los individuos infectados presentan la forma indeterminada de la fase crónica de la enfermedad de Chagas; ellos no tienen síntomas y ni siquiera saben que son portadores de la infección, por lo cual no se propone para ellos ningún tratamiento sintomático. Una vez que esos casos descubren su condición, ya sea porque donaron sangre, a raíz de un examen médico anual o por requisitos laborales, puede discutirse el tratamiento etiológico de la infección. De tomarse esta decisión, debe tenerse en cuenta que el tratamiento etiológico nunca debe darse de forma masiva e indiscriminada, ya que los fármacos de que se dispone actualmente no garantizan la cura y tienen efectos colaterales en una tercera parte de los adultos (28, 29). IV.2. Tratamiento sintomático

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El tratamiento sintomático no difiere mayormente del que se realiza en el caso de enfermedades de otra etiología que afectan los mismos órganos que la enfermedad de Chagas. Esta puede manifestarse principalmente en tres órganos: el corazón, el esófago y el intestino grueso (colon y recto) y dar lugar a la forma cardíaca de la fase crónica y a la forma digestiva, alta o baja, así como a las formas asociadas (cardíaca y digestiva, alta o baja o ambas) (30). Es necesario recordar que hay diferencias geográficas importantes identificadas décadas atrás, que se relacionan probablemente con los diferentes grupos de T. cruzi predominantes en las infecciones humanas de cada país. Así, la cardiopatía chagásica se reconoce, aunque con impacto variable, desde México, varios países de América Central, hasta Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Venezuela en América del Sur, por mencionar solo aquellos en que se han realizado estudios sobre el tema. La prevalencia de cardiopatía chagásica no se conoce bien en Paraguay ni en Uruguay, donde a pesar de que existe gran conocimiento de la transmisión y la forma de combatirla, así como de la transmisión congénita, hay pocos estudios comparativos sobre la prevalencia de la cardiopatía chagásica. IV.2.1. Tratamiento de la cardiopatía chagásica La cardiopatía chagásica es arritmogénica por excelencia y constituye un libro abierto para los estudiosos de los trastornos del ritmo cardíaco. Las alteraciones son la causa de la mayoría de las muertes súbitas de los pacientes chagásicos. El tratamiento de la cardiopatía chagásica consiste en la administración de medicamentos antiarrítmicos prescritos por cardiólogos especialistas, en general muy bien calificados, que también hacen el seguimiento correspondiente del paciente. Si bien por un lado se nota cierta indiferencia de las sociedades de cardiología de todos los países latinoamericanos en relación con la enfermedad de Chagas, hay que reconocer que el tratamiento medicamentoso, por lo general, es de buena calidad. En

algunos casos se indica la implantación de marcapaso, cuyas indicaciones, en general, están bien consensuadas por los especialistas. Por otra parte, existen dos aspectos de la cardiopatía chagásica interesantes de destacar: uno, es que la insuficiencia cardíaca es poco frecuente e indica un grado muy avanzado de cardiopatía; muchos cardiópatas mueren antes de llegar a tener insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, la cardiomegalia es señal de fase avanzada de la enfermedad. La fracción de eyección del ecocardiograma es un dato que permite evaluar y clasificar mejor el grado de cardiopatía; este examen cada vez es más solicitado, ya que el cardiólogo lo necesita para determinar el tratamiento más adecuado. El otro aspecto que debe destacarse, y que corresponde más bien a un llamado de atención futuro para los países, es la posibilidad de que los casos de cardiopatía chagásica presenten tromboembolia, a veces sin que el paciente ni el médico sepan que el primero tiene infección por T. cruzi. En todas las zonas donde la infección es endémica, debería recomendarse al personal clínico que piense en enfermedad de Chagas como etiología de todo accidente vascular encefálico por tromboembolia y de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, principalmente en pacientes jóvenes (20-40 años de edad) y de sexo masculino (28,31). IV.2.2. Tratamiento del megaesófago El megaesófago se encuentra en 10% a 20% de los infectados por T. cruzi, en particular en Brasil Central (estados de Minas Gerais, São Paulo, Bahia, Goiás, Piauí). En esta región, 90% de los casos de megaesófago diagnosticados tienen infección por T. cruzi. También se ha diagnosticado megaesófago en Argentina y Chile y casos esporádicos en otros países, en especial al sur del río Amazonas (región de T. cruzi II). En general esta manifestación clínica se presenta antes de la cardiopatía, entre los 15 y 30 años de edad, en las formas más evolutivas. El paciente consulta por disfagia, la cual en zonas endémicas debe generar la sospecha de etiología chagásica (este dato debería constar en una futura guía de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas). El diagnóstico de megacolon es radiológico y su tratamiento, medicamentoso en las formas más leves (grupos I y II) y quirúrgico en las formas llamadas descompensadas (grupos III y IV). En los casos leves se puede intentar dilatar el esófago por medio de sonda. La dilatación por balón puede ser muy eficaz, aunque hoy en día se prefiere la quirúrgica, dado el riesgo relativamente frecuente de perforación durante la dilatación. Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento del megaesófago, con preferencias según cada autor; los detalles de estas están fuera del alcance de este informe. El tratamiento del megaesófago por enfermedad de Chagas no difiere del que se aplica en casos sin etiología conocida (32). IV.2.3. Tratamiento del megacolon La presencia de megacolon se ha señalado más frecuentemente que el megaesófago y, por lo general, aparece tardíamente, en pacientes de alrededor de 30 a 50 años de edad. Su forma clásica se caracteriza por el estreñimiento intestinal, que con frecuencia es de más de 7 días de duración, y puede llegar de 10 hasta 30 días sin evacuación del contenido intestinal. Este es el síntoma que lleva al paciente a la consulta. El megacolon tiene varias características que hay que tener en cuenta. En la mayoría de los países de América Latina, de 90% a 95%

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de los casos de megacolon presentan anticuerpos anti-T. cruzi, es decir, serología positiva para Chagas. El Perú es una excepción, ya que el megacolon andino (de las alturas) que es, radiológicamente, un dolicocolon (aumento de la longitud, sin aumento del calibre), da lugar a frecuentes torsiones (vólvulo) que los hacen reconocibles y son los que requieren cirugía. La etiología de esta presentación se atribuye a la dieta predominante de maíz en esa región. El vólvulo también es una forma de presentación del megacolon chagásico, al igual que el fecaloma. Por otro lado, aunque el enema opaco sea una indicación obvia de estreñimiento intestinal, estudios comparativos hechos en Brasil Central (33) demuestran claramente que no siempre el megacolon radiológico cursa con ese síntoma. Los casos tratados con dietas ricas en fibra y sustancias que facilitan el tránsito intestinal (por ejemplo, purgantes) al cual no responden bien, tienen como solución terapéutica final la cirugía. Lo que queremos es hacer hincapié en que la indicación quirúrgica se debe al grado de estreñimiento y no a la aparición de megacolon en la radiografía, ya que este es un elemento que no siempre se tiene presente. Hasta 30% de los pacientes con megacolon tienen una frecuencia intestinal normal (33), lo que está llevando a nuevos estudios de la fisiopatología del megacolon relacionado con la enfermedad de Chagas. La técnica quirúrgica más empleada, por lo menos en Brasil, es la de Duahmel-Haddad (32).

IV.3. Tratamiento etiológico 232

IV.3.1. Historia y antecedentes Este es un tema polémico por excelencia. En algunas reuniones de carácter internacional se ha tratado de lograr consenso sobre algunos puntos. La primera reunión sobre la cual tenemos conocimiento se realizó en 1962 (34); en ella se creó un Grupo de Estudio para el Tratamiento de la Enfermedad de Chagas, que estableció las bases principales del tratamiento etiológico, algunas de las cuales siguen en vigencia hasta hoy. Los principales acuerdos logrados en esa reunión fueron: a) los medicamentos considerados para el tratamiento deberán administrarse por períodos largos, de más de 30 días. Esta recomendación se basa en los hallazgos experimentales de Brener (35), que tuvo éxito al tratar ratones con nitrofurazona administrada por 57 días, en vez del régimen de 20 días, con el cual la infección persistió; y b) la evaluación de los resultados debe hacerse por parasitemia (en la época, el xenodiagnóstico era la única técnica parasitológica existente) y serología (en la época, solo se contaba con la técnica de Guerreiro y Machado de fijación de complemento. Para asegurar el éxito terapéutico, se exigía que ambas pruebas fueran negativas, según el principio genérico de que una vez cesada la causa (muerte de todos los parásitos), cesarían los efectos (parasitemia y anticuerpos) (36,37). Veinticuatro años más tarde se realizó una segunda reunión, específica para la cuestión del tratamiento, simultáneamente con la Segunda Reunión de Investigación Aplicada a la Enfermedad de Chagas, en Araxá, Brasil (8). Allí se logró consensuar las indicaciones para el tratamiento de los seres humanos: toda fase aguda, independientemente de su mecanismo, incluida la reactivación; infección crónica reciente (menos de 10 años; en la práctica, todos los niños o adultos con infección aguda no tratada, con menos de 10 años de evolución); casos de

trasplante de órganos o transfusiones de sangre inadvertidamente infectados; y en carácter de investigación, en adultos con la forma indeterminada o cardíaca incipiente o digestiva. En casos de megaesófago, había que cerciorarse de que hubiera tránsito esofágico para el pasaje del medicamento; de lo contrario, había que tratar previamente el megaesófago. La reunión siguiente fue organizada por la Gerencia Técnica de la Enfermedad de Chagas de la Fundación Nacional de Salud del Brasil (FUNASA) en 1996. Se convocó a 13 especialistas en el tema y como resultado, se elaboró un manual que fue publicado y distribuido en el Brasil. La traducción al inglés se publicó en Parasitology Today (23). En diciembre de ese año, los mismos organizadores convocaron a una nueva reunión de expertos que llevó a la publicación de una segunda edición ampliada del primer manual. Esa edición se distribuyó ampliamente en el Brasil y se publicó íntegra en la Revista de Patologia Tropical (24,38). En 1998 se llevó a cabo una cuarta reunión, de carácter internacional, con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en ocasión del Congreso Mundial de Cardiología realizado en Rio de Janeiro. Allí, teniendo en cuenta los resultados de dos estudios independientes realizados en Brasil (39) y en Argentina (40) con el mismo protocolo se publicaron las siguientes recomendaciones: • El tratamiento etiológico debe administrarse, de preferencia, a las personas infectadas que residen en regiones sin riesgo de transmisión (salvo que se encuentre en la fase aguda). • Todos los pacientes en fase aguda deben tratarse. • También debe darse tratamiento a los pacientes en fase crónica reciente, niños de hasta 12 años de edad, con dos pruebas serológicas de principios diferentes positivas. • Los medicamentos que deben ser utilizadas son: nifurtimox (Nf) (congénitos 10-15 mg/kg/día; hasta 40 kg de peso, 10 a 12 mg/kg/día; más de 40 kg de peso, 8 mg/kg/ día) y benznidazol (Bz) (congénitos, 10 mg/kg/día; niños hasta 40 kg de peso, 7,5 mg/ kg/día; más de 40 kg de peso, 5 mg/kg/día). Ambos medicamentos se administran en 2 a 3 dosis diarias, durante 30 a 60 días. En Brasil se administra en general el benznidazol por 60 días y nifurtimox por 90 días). Solo hay experiencia en la fase crónica reciente con el tratamiento con benznidazol por 60 días. Los criterios de cura permanecen iguales: ausencia de parasitemia y serología negativa. Esta última suele obtenerse después de un año entre los pacientes tratados durante la fase aguda; demora algunos años en los pacientes tratados durante la fase crónica reciente. En cuanto a la fase crónica tardía, no existe límite de edad, y el tratamiento queda a criterio del médico tratante. Las limitaciones del tratamiento están relacionadas con el embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal, lesiones graves asociadas con la propia enfermedad de Chagas e hipersensibilidad a los medicamentos. Se recomienda que el tratamiento lo administre un profesional que conozca la enfermedad, el manejo de los medicamentos y sus posibles efectos colaterales. La eficacia debe ser evaluada por serología una vez al año; hay que tener en cuenta que la serología negativa podría lograrse después de 10 años o más (41).

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En 2005, nuevamente la Gerencia Técnica de la Enfermedad de Chagas del Ministerio de Salud convocó a más de 100 especialistas en la enfermedad. En esa oportunidad se elaboró el consenso brasileño sobre la enfermedad de Chagas, que incluyó el tema del tratamiento etiológico (28). Además de los antecedentes históricos del tratamiento específico de la infección por T. cruzi en Brasil, otros países han elaborado normas específicas, incluidos Argentina, Colombia y El Salvador. En las reuniones de las Iniciativas Subregionales realizadas en 2010, que tienen a la OPS como Secretaría Técnica, los países entienden que en relación a las indicaciones de tratamiento etiológico de la enfermedad, que todos los pacientes infectados por Tripanosoma cruzi pueden beneficiarse del tratamiento etiológico de Chagas, correctamente indicado, administrado y supervisado. Se debe tratar todo niño y/o adolescente infectado. El tratamiento etiológico de Chagas en adulto debe ser indicado por el médico tratante, toda vez que el diagnostico esté confirmado, estén garantizadas las condiciones para administrarlo adecuadamente y no existan contraindicaciones para el mismo. IV.3.2. Situación actual Razones para indicar tratamiento etiológico

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Según lo expuesto en los párrafos anteriores, hay consenso sobre la indicación de tratamiento etiológico en la fase aguda de la enfermedad de Chagas (adquirida por cualquier mecanismo de transmisión, incluso congénito), reactivación, fase crónica reciente (< 10 años de infección) o en la práctica, niños de menos de 13 años de edad (edad máxima de los dos estudios randomizados publicados y que demostraron eficacia) o adultos con fecha de fase aguda conocida, de menos de 10 años. También puede indicarse tratamiento a todo infectado que lo solicite, independientemente de su edad, siempre que no haya contraindicaciones (42,43). (Véase la sección correspondiente.) A pesar de todas las recomendaciones existentes, el tema sigue siendo polémico, particularmente cuando se aborda el tratamiento de pacientes adultos. Esto se debe, al menos en parte, a que los médicos clínicos en general ignoran o rechazan el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas (véase sección correspondiente más adelante). La experiencia en una policlínica de Goiania indica lo siguiente: el infectado, en particular el donante recientemente diagnosticado, pregunta si hay algún tratamiento disponible para su infección. Si se le dice que no, frecuentemente hace una búsqueda en Internet y encuentra miles de menciones (enfermedad de Chagas, tratamiento = 355.000 resultados). El interesado vuelve al clínico y le dice que sí hay tratamiento. En parte esto se debe a que el perfil del paciente chagásico urbano (hoy en día, la mayoría) ha cambiado. Actualmente casi todos tienen teléfono móvil, televisión en casa y acceso a internet. El porcentaje de analfabetos que consulta en esta policlínica ha disminuido y se limita a algunas personas de más de 60 años de edad. Esto se sabe porque todos deben firmar su consentimiento para la toma de sangre y pocos, hoy en día, lo hacen con su huella dactilar (76 de 747 que firmaron en los últimos doce

meses). Este cambio del perfil de la población y, por ende, del paciente chagásico, lleva a que el individuo infectado exija tratamiento, que se le puede ofrecer indicándosele que en 30% de los casos se presentan reacciones adversas y que no se le puede garantizar la cura. Aun así, muchos adultos optan por tomar el tratamiento. En consecuencia, los servicios de salud de los países deben estar atentos a dar una solución al problema, tener un stock de medicamentos y administrarlo apropiadamente (adquisición, control de stock y fecha de vencimiento). Al mismo tiempo debe educarse a los médicos e incluir el tema en los programas académicos de las universidades; deben aclararse muy bien las indicaciones, contraindicaciones y control del tratamiento, por lo menos en algunos centros especializados, según el tamaño del país. Disponibilidad de medicamentos Nifurtimox: debido a la reciente introducción de este fármaco asociado con otros medicamentos para el tratamiento de la tripanosomiasis africana, la OMS ha recomendado a la empresa Bayer® que continúe su producción. La firma ha respondido y, hoy en día la OMS tiene disponibilidad de nifurtimox. Varios países reciben el medicamento por medio de esa Organización. Benznidazol: la empresa Roche® ha cedido la formulación de este fármaco a una empresa brasileña que lo produce. Actualmente, hay buena disponibilidad, después de una larga disputa con la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. No tenemos conocimiento sobre la exportación, que podrá ser más difícil dependiendo de las trabas aduaneras a la importación en cada país. El hecho es que hay miles de tratamientos disponibles, incluso algunos próximos a caducar. El producto brasileño tiene el siguiente rótulo: LAFEPE BENZNIDAZOL – 100 mg, uso oral, comprimidos, 10 blísteres con 10 comprimidos cada uno. El lote de que disponemos actualmente es L08041722; F04/2008; V04/2010 y fue recibido, sin costo, del Ministerio de Salud de Brasil, que distribuye este fármaco en el país. La nueva presentación no tiene comprimidos con ranuras, como tenía el de Roche®, por lo que es más difícil partirlos. Eso ha llevado a una reformulación en algunos proyectos como BENEFIT, en el que como solución se adoptó una dosis tope de 300 mg/día, y si el peso del paciente es de más de 60 kg, se alarga el tiempo de administración (70 kilos, 70 días). Costos El tratamiento etiológico es de bajo costo. Un frasco de 100 comprimidos costaba en las farmacias de Brasil US$ 10,00 cuando lo fabricaba Roche® (18 a 20 Reales en 2006). Actualmente se desconoce el costo, pues Lafepe® produce para el Ministerio de Salud (podría ser de alrededor de US$ 25,00). Para el seguimiento de los pacientes se recomienda una periodicidad anual. Esto no conlleva costo adicional, porque el control de todo paciente chagásico con la forma indeterminada o cardíaca leve de la enfermedad, aun cuando no esté en tratamiento, debe tener esa periodicidad. Posología Nifurtimox. Se encuentra en comprimidos de 120 mg; la dosis diaria de adultos es de 8 a 10 mg/kg de peso por día, dividida en tres tomas. La duración del tratamiento es de 60 a

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90 días. Para los niños, la dosis es de 10 a 15 mg/kg/día y para los lactantes, de 15 mg/kg/día. Benznidazol: se encuentra en comprimidos de 100 mg; la dosis diaria es de 5 mg/kg de peso por día para los adultos. Para los niños, la dosis es de 7 a 10 mg/kg de peso y para los lactantes, de 10 mg/kg/día. Se indica en dos tomas diarias por 60 días. Indicaciones y contraindicaciones El tratamiento se indica para pacientes en la fase aguda, para los de transmisión congénita o con reactivación de la infección y los que se encuentran en fase crónica reciente (hasta los 12 años de edad). En la fase crónica tardía, puede indicarse de común acuerdo entre el paciente y el médico tratante. Solo se indica tratamiento para la fase crónica (reciente o tardía) si el domicilio del paciente no tiene triatomas. Si los hay, deberá hacerse el control químico previo, para evitar una reinfección. Antes de iniciar el tratamiento, deberán solicitarse los siguientes exámenes: hemograma, transaminasas y creatinina. Si se encuentran alteraciones, deberá investigarse la causa, y solo iniciar el tratamiento después de que se normalicen los resultados de esas pruebas. Las contraindicaciones son: cardiopatía grave, insuficiencia renal o hepática; embarazo o lactancia; megaesófago que impide la absorción del medicamento. Con respecto al último, podrá iniciarse el tratamiento una vez que se haya restablecido el tránsito esofágico (por dilatación o cirugía). 236

Reacciones adversas Las reacciones adversas afectan a menos de 5% de los pacientes tratados durante la fase aguda o crónica reciente. Son excepcionales en lactantes. Se observan en una tercera parte de los adultos tratados, y pueden llegar requerir que se interrumpa el tratamiento en 10% a 20% de los casos. Debido a la relativa frecuencia de las reacciones adversas, sobre todo en los adultos, todos los pacientes deben tener seguimiento clínico por medio de visitas semanales; se les debe advertir que deben suspender el medicamento y consultar si se presenta alguna manifestación. En la mayoría de los casos que han presentado cuadros más graves, esto ha sido por falta de seguimiento clínico.

Reacciones adversas de nifurtimox: anorexia, de grado variable, en la mayoría de los pacientes tratados; por lo general no es una indicación de suspensión del tratamiento pero produce adelgazamiento. Náuseas y vómitos en grado variable. Alteraciones psíquicas y neurológicas con insomnio, nerviosismo y, rara vez, convulsiones. Puede generar polineuritis. Onicolisis. Reacciones adversas de benznidazol: dermopatía alérgica por hipersensibilidad, que aparece en general al noveno día de tratamiento. En la mayoría de los casos es de leve a moderada y no indica la interrupción del tratamiento. En los casos con manifestaciones más

intensas, debe interrumpirse el tratamiento. Las reacciones cutáneas son las más frecuentes y pueden aparecer en niños y, sobre todo, en adultos. Pueden tratarse con antihistamínicos y en general ceden después de pocos días. La polineuropatía periférica sensitiva se presenta en particular en los miembros inferiores, por lo general hacia el fin del tratamiento, después de 55 días de administración; afecta aproximadamente de 3% a 5% de los pacientes. Excepcionalmente (0,1% a 0,5%) puede presentarse leucopenia, que se manifiesta como cuadro febril y faringitis. En estos casos sí se indica interrumpir inmediatamente el medicamento y dar el tratamiento sintomático que corresponda. Para el control de esa reacción, que aparece por el vigésimo día a partir del inicio del tratamiento, debe solicitarse un hemograma a la tercera semana (44). Seguimiento y evaluación terapéutica Los pacientes tratados durante la fase aguda podrán ser evaluados cada seis meses o una vez al año, según su facilidad de acceso a la consulta. La evaluación incluye una muestra de sangre y examen serológico con títulos; preferiblemente debe compararse el nuevo examen con un suero guardado de fecha anterior o concomitante con el tratamiento (41). Cuando el paciente se ha curado, se observa la serología negativa, con una caída progresiva y permanente de los títulos en los primeros cinco años. Si pasado ese período los títulos se mantienen elevados, se puede suponer que ha habido falla terapéutica. En ese caso se puede plantear un segundo tratamiento. Los niños u otros pacientes tratados durante la fase crónica reciente pueden controlarse anualmente por medio de serología o por exámenes parasitológicos, si se dispone de ellos. Se espera que en un plazo de 5 a 10 años el paciente pase a ser negativo. Si al cabo de 10 años el suero se mantiene con los mismos títulos iniciales, se supone que hubo falla terapéutica. Los adultos tratados se siguen con el mismo esquema, con la salvedad de que, en regiones de T. cruzi II, se espera un viraje de 20 a 30 años después del inicio del tratamiento (45). Según información publicada recientemente (46), existen grandes diferencias entre los niños tratados en regiones de T. cruzi I (al norte del río Amazonas) en relación con los niños tratados en regiones donde predomina T. cruzi II y sus subtipos, hoy denominados II, III, IV, V y VI: los resultados serológicos se vuelven negativos después de 1 año en más de 90% de los niños tratados en regiones con T. cruzi I, mientras que esa cura se produce tardíamente en una proporción menor en aquellos infectados con los otros subgrupos.

IV.4. Estándares para el tratamiento de la enfermedad de Chagas 1. Existen dos tipos de tratamiento: el sintomático y el etiológico. 2. Para el tratamiento de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, sean cardíacas o digestivas, los médicos de cada especialidad por lo general tienen conocimientos suficientes y hay consenso en que en los países de América Latina un médico general puede hacer el seguimiento de un paciente infectado y transferirlo a un especialista (cardiólogo o gastroenterólogo) cuando la complejidad del caso lo requiera.

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3. Por consenso, el tratamiento etiológico en la fase aguda debe ser obligatorio, incluso para los pacientes con enfermedad de Chagas congénita y niños infectados de menos de 13 años de edad, pues hay evidencia de que se puede curar entre 60% y 100% de los casos. Ese tratamiento debe ser instituido por médicos con experiencia en el tema, pues puede generar efectos colaterales en 5% a 10% de los casos. El tratamiento de los niños debe darse cuando las zonas en que residen están libres de transmisión vectorial. Existe un manual explicativo disponible en www.iptsp.ufg.br/revista/uploads/files/2007_36(3) chagas.pdf. 4. El tratamiento etiológico de los adultos es todavía objeto de investigación clínica, y puede hacerse de forma individual, caso a caso, preferentemente por médicos con experiencia.

Los medicamentos que se utilizan (benznidazol o nifurtimox) no son de acceso universal en este momento, pues debido a que la demanda es baja, los productores han modificado su comercialización. El benznidazol, fabricado en el Brasil (Lafepe®), se encuentra disponible, pero cada país deberá hacer los contactos pertinentes para obtenerlo. El nifurtimox de laboratorios Bayer® se encuentra disponible para casos específicos a través de la OPS/OMS.

IV.5. Situación del tratamiento etiológico en los países de América Latina En el cuadro 3 figura la información sobre el tratamiento etiológico en los diferentes países.

Cuadro 4.

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Situación actual del tratamiento etiológico de la infección por Trypanosoma cruzi en los países donde la enfermedad es endémica, por país, 2009 Tratamiento etiológico País Tratamiento Benznidazol Nifurtimox Observaciones etiológico Argentina Sí Sí Sí Bz compra, Nf donación Bolivia Sí Sí No Bz compra Brasil Sí Sí No (ocasional) Hay en MSP Chile Sí No Sí compra MSP Colombia Sí Sí Sí Bz compra, Nf donación Ecuador Sí No Sí vía OPS El Salvador Sí No Sí vía OPS Guatemala Sí Sí Sí vía OPS Honduras Sí Sí Sí vía OPS Paraguay Sí Sí No vía OPS Uruguay Sí Sí Sí vía OPS Bz: benznidazol; Nf: Nifurtimox; MSP: Ministerio de Salud Pública; OPS: Organización Panamericana de la Salud.

A continuación se describen algunos aspectos complementarios al cuadro 3 en relación con la situación del tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en los países. Argentina. Hay varios grupos que tienen experiencia en el tratamiento tanto en la capital como en el interior del país. Existen normativas para el tratamiento. Se utilizan ambos medicamentos (Nf y Bz). Es posible que Argentina sea el país del mundo con la mayor experiencia sobre el tratamiento de pacientes con infección congénita con Nf (47). Un grupo de médicos que trata pacientes crónicos con benznidazol (48) continúa publicando activamente sus resultados. También es posible que la experiencia sobre tratamiento de casos agudos sea la mayor, y llegue a incluir miles de pacientes del Chaco (49). Belice. Aún no se utiliza tratamiento para la enfermedad de Chagas. Bolivia. En Santa Cruz, se acumuló gran experiencia en el tratamiento de casos de todas las edades entre 1980 y 1995 (17), al igual que en Cochabamba, con casos de infección congénita (18). Durante cinco años (aproximadamente entre 2000 y 2005), el Programa Nacional contó con ayuda del Banco Interamericano de Desarrollo para combatir al vector de la enfermedad de Chagas, y realizar diagnóstico y tratamiento de niños y embarazadas. Se dio tratamiento con benznidazol a varios miles de niños. No se le administró a adultos. El tratamiento fue instituido en forma masiva, en algunos casos sin seguimiento médico adecuado. Se observaron reacciones adversas en algunos niños (síndrome de StevensJohnson y otras) y algunas defunciones, más que nada por falta de control, al cual accedían ya en estado avanzado de la complicación. En el último decenio también hubo un programa de Médicos sin Fronteras en varios departamentos, con buena experiencia de tratamiento con benznidazol (44). Brasil. Hasta 1973, solo se trataba con nifurtimox, cuya eficacia era menor que en otros países durante la fase aguda, excepto en el estado de Rio Grande do Sul. A partir de 1973, se comenzó a administrar benznidazol a la mayoría de los casos, política que se mantiene hasta el día de hoy (52,53). Este fármaco se encontraba disponible en farmacias hasta 2005. A partir de 2007, el laboratorio Lafepe® fabrica benznidazol en el Brasil, y lo distribuye exclusivamente a través del Ministerio de Salud, sin costo, por demanda. Solo se dispone de Nf por donaciones de la OPS o por medio de la OMS en cantidades limitadas. Chile. Hay trabajos antiguos muy bien hechos, y publicados, sobre el tratamiento y seguimiento parasitológico (54). También hay otros, sobre el uso de otros fármacos, como alopurinol e itraconazol. Actualmente, se usa solo nifurtimox, que compra directamente el Ministerio de Salud; también se reciben donaciones a través de la INCOSUR. Existe una guía o protocolo de tratamiento elaborada por el Ministerio de Salud, la Universidad de Chile y la Sociedad de Parasitología, que actualmente está en revisión y se espera su publicación a corto plazo. Colombia. A partir de 2002 se inició la importación de Bz y en 2007, de Nf. Alrededor de 400 casos por año reciben tratamiento. Se cuenta con una guía de atención integral que está actualmente en revisión. La experiencia con niños tratados solo con Bz mostró por primera vez la conversión a serología negativa al año de iniciado el tratamiento. Este fue un hallazgo

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inusitado para los países que han estado utilizando Bz desde 1970, y cuyos casos se convierten en seronegativos en un plazo de varios años. Esos estudios han sido confirmados por otros países donde circula T. cruzi I (46). Ecuador. Se utiliza Nf desde 2006 para tratar alrededor de 80 casos al año. Se espera adquirir Bz como tratamiento alternativo para los casos que desarrollen reacciones adversas. El país cuenta con un protocolo para el tratamiento etiológico. El Salvador. Se usa Nf desde 1998 para dar tratamiento a aproximadamente 100 casos anuales. Cuenta con una norma nacional desde 2007. Guatemala. Se utiliza Nf o Bz, según disponibilidad, desde 1996. Reciben tratamiento de 100 a 150 pacientes por año. Guayana Francesa. Se sabe de casos esporádicos, pero no se dispone de otra información. Las decisiones dependen del Gobierno de Francia. Guyana. En una visita reciente auspiciada por la OPS, se determinó que hay interés en diagnosticar enfermedad de Chagas, ya que ha habido algunos casos que interesa tratar.

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Honduras. Se ha efectuado el tratamiento de niños con buena experiencia; ha habido casos de conversión a seronegativo (T. cruzi I) que corroboran los resultados de Colombia. Se utiliza Nf desde 1992 y Bz, desde 2003. Se tratan aproximadamente 150 a 200 por año entre niños y adultos. México. Sin información. Paraguay. A partir de 2002, se utiliza Bz para los niños de hasta 15 años de edad diagnosticados por el programa de vigilancia de la enfermedad de Chagas congénita de zonas endémicas. Se registra una incidencia de 40 a 70 casos congénitos por año. Perú. Sin información. Suriname. Sin información actualizada. Uruguay. Se utiliza benznidazol y nifurtimox, de acuerdo a la disponibilidad. Se trata a alrededor de seis casos por año. Desde 1998 existe una norma que indica el tratamiento para menores de 15 años de edad, pero ha habido demanda para el tratamiento de casos adultos, en especial inmunodeprimidos. Venezuela. Se ha utilizado por varias décadas, pero con pocas publicaciones en los 10 últimos años. A raíz de que recientemente ha habido casos de enfermedad de Chagas de fase aguda, algunos infectados por vía oral, ha resurgido el interés en la enfermedad.

V. REFERENCIAS 1

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