ENFERMEDAD DE CHAGAS. CIE-10: B57. Justificación La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana constituye un grave problema en las Américas, ocupando el cuarto lugar de importancia como carga de enfermedad (AVAD), después de las enfermedades respiratorias, diarreas y SIDA. Es una parasitosis de carácter crónico que afecta el potencial laboral y productivo de las personas infectadas. Actualmente, la infección congénita es una de las vías más importantes de transmisión del Trypanosoma cruzi. Este fenómeno se produce debido a que las acciones de control vectorial, han logrado la interrupción de la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi por el Triatoma infestans en la Región Oriental (año 2008) y las prevalencias de infestación en el Chaco registran un importante descenso. La población expuesta en zona endémica es del 30 % de la población total país, con un estimado de 165.000 personas infectadas. La enfermedad de Chagas es una infección prevalente en Paraguay que requiere del mantenimiento y fortalecimiento permanente de la vigilancia a nivel nacional. Distribución La enfermedad afecta a 17 países de América con más de 100 millones de personas en riesgo de la infección y 18 millones de personas infectadas de las áreas urbanas y periurbanas, desde el sur de Estados Unidos hasta el sur de Argentina y Chile. En nuestro país la enfermedad se distribuye en todo el territorio nacional, con diferentes niveles de endemicidad; pudiendo presentarse casos de Chagas en personas procedentes o con antecedentes maternos de habitar departamentos de alta endemicidad (Concepción, Cordillera, Paraguarí, San Pedro y el Chaco), departamentos de mediana endemicidad (Guaira, Caaguazú, Misiones, Ñeembucú) o en los de baja endemicidad (Itapúa, Alto Paraná, Amambay, Canindeyú, Caazapá, Central). La Región Oriental posee la certificación de interrupción de transmisión vectorial. En la Región Occidental o Chaco se mantiene el riesgo de transmisión vectorial. Descripción clínica y diagnóstico de laboratorio Es una afección parasitaria que presenta tres etapas: aguda, crónica asintomática o indeterminada y la crónica sintomática. La etapa aguda generalmente es asintomática o con síntomas y signos transitorios. Este período se extiende por 2 a 4 meses y se evidencia una alta parasitemia. Los pacientes sintomáticos presentan: fiebre de más de 2 semanas de duración, signos clínicos de puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar, chagoma de inoculación), edema, adenopatías satélites, hepatomegalia y esplenomegalia, anemia, anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones, diarrea, coriza, edema (frecuentes en lactantes y menores de 4 años). La miocarditis y la meningoencefalitis son expresiones clínicas graves de la fase aguda. Luego pasa a la etapa crónica asintomática o indeterminada donde la única evidencia es la serología reactiva con escasa parasitemia. En la etapa crónica, al cabo de 15 a 20 años de evolución aproximadamente, el 30% de los infectados presentarán una lesión orgánica irreversible con lesión del miocardio, dilatación cardiaca, arritmias y anormalidades graves de la conducción, afectando también al tracto gastrointestinal, con mega esófago y megacolon. El diagnóstico en la etapa aguda se confirma al demostrar la presencia del parásito o la detección del material genético en sangre. Un resultado negativo implicaría repetir la prueba parasitológica y la serología positiva para anticuerpos contra T. cruzi (IgM) es presuntiva. En la etapa crónica, los métodos serológicos detectan anticuerpos anti T. cruzi (IgG) que comienzan a manifestarse luego de los 30 días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes y permaneciendo de por vida si el paciente no es tratado. Se afirma que un individuo está infectado cuando tiene dos pruebas diferentes reactivas. En caso que el resultado fuera discordante deberá realizarse una tercera técnica o derivar a un laboratorio de mayor complejidad. (Ver toma de muestra en capítulo Laboratorio) Agente Protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Actualmente se diferencian seis linajes de T.cruzi, clasificados del I al IV, que se asocian con características biológicas y patológicas particulares de los parásitos. Reservorio Además del hombre se han descrito más de 150 especies de animales domésticos y salvajes (perros, gatos, cabras, cerdos, ratas y ratones, quirópteros, carnívoros y primates). En el ciclo doméstico los perros y gatos tienen especial importancia por su alta y prolongada parasitemia, que los convierte en fuente de parásitos. Las aves no son reservorios, aun cuando pueden favorecer el crecimiento de la población de vectores, por ser fuentes de alimentación. Transmisión Es una enfermedad de que presenta diferentes vías de transmisión. Vectorial: los insectos hematófagos se parasitan al alimentarse de una persona o animal infectado. Una vez infectado el insecto, expulsa los parásitos en las heces, que ingresan a la sangre del individuo, por la mucosa o escoriaciones provocadas al momento de rascar la zona de la picadura. Trans-placentaria: se presenta cuando el parásito atraviesa la placenta infectando al feto en formación o lo infecta por contaminación durante el parto. Transfusional: corresponde a la transmisión a través de la sangre o sus derivados de una persona infectada. 1
Alimentaria u oral: se presenta cuando deyecciones del vector infectado contaminan alimentos. Esta forma de transmisión ha producido brotes importantes desde el año 2005 en otros países de la región. Otras: accidentes de laboratorio, trasplante de órganos. Periodo de incubación y transmisibilidad El período de incubación es entre 5 y 14 días después de la picadura del insecto vector; en los casos producidos por transfusión de sangre, de 30 a 40 días. Los casos humanos transmiten el parásito durante la fase aguda y durante toda la vida en las fases asintomáticas y sintomáticas. Los vectores se vuelven infectivos después de aproximadamente 10 a 30 días de haber ingerido los parásitos desde el reservorio, y la infección permanece en el intestino del triatomino durante toda la vida (aproximadamente dos años). Susceptibilidad e inmunidad Los individuos de cualquier edad son susceptibles, pero en los más jóvenes la enfermedad suele ser más grave. Las personas con inmunosupresión, y en particular las que tienen SIDA, están en peligro de presentar infecciones y complicaciones graves Modalidad de vigilancia Agudo Crónico Congénito Modalidad de vigilancia Universal y estudios especiaEstudios especiales de Universal Tipo de vigilancia les en embarazadas, bancos infantes de madres con de sangre y otros Chagas positivo Clínica para sospecha, de laboratorio para confirmación y por factores de riesgo (vigilancia Estrategia de vigilancia vectorial, en bancos de sangre y embarazada) Individual e inmediata, en Individual e inmediato en Individual y semanal en ficha Modo, periodicidad e ficha epidemiológica; indivificha epidemiológica; epidemiológica y en planilla instrumentos de notifi- dual y semanal en planilla individual y semanal en de laboratorio; agrupado y cación de ENOS y en planilla de planillas de ENOS y en semanal en planilla de ENOS laboratorio planilla de laboratorio Desde los servicios a la UER y ésta a la DGVS y al programa. Flujo de notificación Desde los laboratorios de la Red a los servicios, a la UER, a la DGVS, al programa y al LCSP. Definiciones de caso Caso Sospechoso Etapa aguda: toda persona con fiebre prolongada (> 7 días) y que presente al menos uno de los siguientes síntomas: cardiopatía aguda, hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Romaña Mazza, chagoma de inoculación, manifestaciones digestivas (diarreas, vómitos y epigastralgia intensa); o que presenten algunos de los siguientes factores de riesgo: haya estado en área de riesgo de transmisión vectorial en los últimos 6 meses, haya sido transfundido o trasplantado, haya ingerido alimentos sospechosos de contaminación por T. cruzi, que sea un recién nacido de madre infectada. Etapa crónica: toda persona asintomática o con sintomatología cardíaca o alteración electrocardiográfica o radiológica (cardiomegalia), y que presente al menos uno de los siguientes factores de riesgo: resida o haya residido en zonas endémicas de Chagas en forma habitual o esporádica, hijo de madre positiva, haya recibido transfusión de sangre, usuario de drogas intravenosa. Chagas congénito: todo recién nacido hijo de madre infectada con T. cruzi. Caso confirmado: todo caso sospechoso, con presencia demostrada del Tripanosoma cruzi o detección del ADN del parásito por PCR en agudos y en casos de Chagas congénito; y con presencia confirmada de anticuerpos específicos en casos crónicos. En el curso de un brote por alimento, se puede confirmar también por nexo epidemiológico, si se ha expuesto a la misma fuente de contaminación de un caso confirmado por laboratorio. Procedimientos de investigación Ante la captación de un caso confirmado de Chagas: Identificación de casos adicionales: Búsqueda retrospectiva en los servicios de salud: no es necesario. Búsqueda activa: a través de serología a los familiares y convivientes del caso. En caso de Chagas alimentario, examinar a todos los que consumieron el alimento probablemente implicado. Vigilancia intensificada: sólo intensificar en caso de brotes alimentarios para agudizar la sospecha. Descripción de los casos según tiempo, lugar y persona: se debe completar la ficha individual. Realizar un mapeo según residencia. Construir la línea de tiempo de cada caso que inicia tratamiento, destacando fecha de captación, fecha de confirmación de laboratorio, fecha de inicio de tratamiento, fecha de resolución de la enfermedad o abandono de tratamiento. Analizar según edad, género y tipo de transmisión. Para brote alimentario, realizar además la curva epidémica destacando el momento de la exposición, la moda o período de incubación medio. Identificación de contactos y expuestos al mismo riesgo: realizar una búsqueda activa a través de serología a los fami2
liares y convivientes del caso. En caso de Chagas alimentario examinar a todos los que consumieron el alimento probablemente implicado. Identificación de la fuente y factores de exposición: se debe realizar la identificación de la fuente según la vía de transmisión sospechada. Realizar serología de la madre del caso, indagar sobre transfusiones o trasplantes de órganos, o investigación entomológica. En caso de brote alimentario, realizar un estudio analítico para identificar el alimento además de la búsqueda del parásito en los alimentos sospechosos. Medidas de prevención individuales y comunitarias Educación a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de prevención; Control químico de las casas infestadas y sus alrededores con insecticidas; Mejoramiento de las viviendas eliminando los sitios donde pueden esconderse los insectos y refugiarse animales que sirven de reservorios; Evitar la permanencia de animales domésticos o de corral dentro de la vivienda; Utilización de mosquiteros en casas infestadas; Extremar las prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos; Cribado de la sangre donada, prueba de cribado en órganos, tejidos o células donadas y en los receptores de éstos; Control serológico de las mujeres embarazadas; Cribado de los recién nacidos y otros niños de las madres infectadas, para diagnosticar y tratar tempranamente; Control del paciente
Tratamiento específico: Las drogas actualmente disponibles son el Benznidazol y el Nifurtimox. Ambos son eficaces casi al 100% para curar la enfermedad si se administran en la etapa aguda de la infección. Su eficacia disminuye a medida que transcurre más tiempo desde el inicio de la infección. Está indicado también en caso de reactivación, en infección congénita y a inicios de la fase crónica. El tratamiento también se ofrece a adultos crónicos asintomáticos, pero los beneficios para prevenir o retrasar el avance deben sopesarse contra la duración prolongada del tratamiento y las posibles reacciones adversas. Están contraindicados durante el embarazo, en insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado ante trastornos neurológicos o psiquiátricos. Además, puede ser necesario administrar un tratamiento específico para las manifestaciones cardiacas o digestivas. El medicamento utilizado en Paraguay es el Benznidazol, siendo el tratamiento de 60 días y se debe administrar bajo supervisión directa (TDO), monitorizar sus efectos secundarios y su acción parasiticida (parasitemia). Dosis: En niños: de hasta 40 kg se utiliza 5-10 mg/kg/día dividido en dos dosis. En lactantes se utilizan dosis de 10 mg/kg/día, cada 12 horas y en adultos: 5 mg/kg/día repartidas en 2 dosis diarias. Aislamiento: no se recomienda. Control de contactos o expuestos al mismo riesgo Profilaxis: no se recomienda. Cuarentena: no se recomienda. Control del ambiente inmediato Ante un caso confirmado de Chagas agudo o ante la comprobación de la existencia del vector, se procede a una investigación epidemiológica y entomológica. El control químico de la zona se realiza, rociando las casas 100 m. a la redonda del caso, con insecticidas de acción residual, de dos ciclos anuales. Medidas de control en caso de brote/epidemia En caso de brote alimentario, debe decomisarse en forma inmediata el alimento implicado, educar a los productores y manipuladores de alimentos sobre las medidas preventivas, identificar todas las personas que consumieron el alimento y examinarlas por laboratorio y clínicamente. Reportando el brote inmediatamente. Medidas de vigilancia y control en caso de desastres En caso de incendios forestales de zonas donde viven especies silvestres de triatominios, los mismos pueden acercarse a áreas periurbanas pudiendo contaminar con sus deyecciones alimentos que quedan en la intemperie nocturna, por lo que se deben extremar las medidas de prevención para evitar este tipo de brotes. Recomendaciones para viajeros a áreas con transmisión o viajeros que regresan de dichas áreas Para los viajeros que visitan áreas de transmisión en el país u otros países, las recomendaciones son las mismas que las medidas preventivas individuales y estar atentos a las manifestaciones típicas de la fase aguda en caso de presentarse, de modo a acudir oportunamente al servicio de salud.
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