historia clinica niño mariannne rojas orihuela by Ruben Evangelista San Martin

PACIENTE: MARIANNNE ROJAS ORIHUELA EDAD: 9AÑOS 1 MES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1. FILIACIÓN: Nombre del paciente Rojas Orihuela. Apelativo Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Distrito Teléfono Número de hermanos Grado de instrucción Persona responsable Parentesco Teléfono Médico tratante En caso de urgencia llamar a teléfono

: Mariannne : -------: 9 años y 1 meses. : Femenino : Huancayo : Rosalia Lavalle 134 : San Miguel : 96274912 :1 : Primaria : Cristina Orihuela. : Madre : 96274912 : -----------------------: ----------------------: ---------------------

2. MOTIVO DE CONSULTA: Falta terminar sus curaciones. 2.1.-Motivo de consulta (resumen del operador) Hace 2 años comenzó tratamiento sin finalizarlo. Acude a consulta para culminarlo. 3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTE DE SALUD 3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (x) Corazón (--) Hepatitis (--) Asma (--) Alergias (--) Tuberculosis (--) Otra: Epilepsia Grado de parentesco: Tía 3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO 3.2.1.-DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO

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3.2.1.A.-FISIOLÓGICOS 3.2.1.A.a.-PRENATALES Edad de la madre en la gestación (27) Pre-eclampsia (--) Tomó vitaminas (x) Infección dental (--) Infección urinaria (--) Otra infección (--) Traumatismos físicos (--) Hemorragias (--) Anemia (--) Tomó otra medicación? (--) ¿cuál?.................... Tiempo...................... ¿En qué momento de la gestación? (edad del feto)................................. 3.2.1.Ab.-NATALES.- DEL PARTO Normal (--) Cesárea (x) Prematuro (--) A término (--) Fórceps (--) Prolongado (--) Traumático (--) Otra complicación del parto (--) Peso..2.5...Kg Talla...42 cm.... Presentó alguna anomalía al nacer? (--) 3.2.1Ac.-POST NATALES – DE LA LACTANCIA ¿Tomó leche materna? (SI) Tiempo?...1año y 3 meses Fórmula (--) Tiempo?.............. ¿Usó biberón? (--) ¿cuánto tiempo?........... ¿Puso azúcar al biberón? (--) ¿Cuántas? ........... ¿Usó chupón? (--) Lactancia materna nocturna? (X) 3.2.1B.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENF. DE LA INFANCIA: Respiratorios (--) Fiebre reumática (--) Virales (--) Cardiacas (--) Alergias (--) Anemia (--) Hematológicas (--) Trastornos del lenguaje (--) Otros (amigadalas) ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (--) ¿Por qué? ............................. ¿ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (--) 3.2.2.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO 3.2.2.a.- HÁBITOS DE HIGIENE. ¿Tubo alguna consulta odontológica anterior? (SI) ¿Hace cuanto tiempo? No se recuerda (aproximadamente hace 2 año) ¿Qué procedimiento le realizaron? Curaciones dentarias Fue agradable? (si) ¿Cuántas veces se cepilla al día? (2) ¿Sangran sus encías al cepillarse? (--) ¿Le duele algún diente al cepillarse? (--) ¿usa hilo dental? (--) Usó flúor (--) 3.2.2.b.-HÁBITOS NOCIVOS Succiona (--) Muerde (--) Dedo (--) Labio (--) Uñas (si) Otros: ............................ Bruxismo (--) Respiración bucal (--) Interpone lengua (--)

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3.2.3.-CONDUCTA PSICOSOCIAL: (UNMSM.- Odontopediatria) A.-DEL NIÑO a.-Colaborador (SI) d.-Extrovertido (--) g.-Ansioso (--) b.-No colaborador (--) e.-Introvertido (--) h.-Agresivo (--) c.-Infante (--) f.-Habilidades diferentes (--) B.-DE LOS PADRES Sobreprotegen (--) Determinan límites (SI) Amonestan (--) Castigan (--) Evaluación del cuestionario Paciente niña de 9 años 1 mes. Madre refiere Terminar tratamiento integral inconcluso. La tía presenta antecedente de epilepsia. Nació de cesárea a las 38 semanas. Tomó leche materna aproximadamente por 1 año y 3 meses. Ha visitado al odontólogo hace más o menos 2 años. Se cepilla 2 veces al día y no le sangran las encías al cepillarse, no usa flúor. Es colaboradora, padres determinaban límites. B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL B.-ECTOSCOPÍA ABEG, ABEH, ABEN. Peso: 35kg. Talla: 1.34 cm. Funciones vitales: P.A: Resp: 33 resp /minuto Temperatura: 36.5 0 Pulso: 98 puls/min Piel y anexos: Tez mestiza, un poco seca. Cabello lisótrico, negro, largo y bien implantado, uñas bien insertadas. Sin adenopatías a la palpación a nivel cervical. Tejido celular subcutáneo: escaso y bien distribuido. B.1.a.-EXTRAORAL Cráneo: mesocéfalo Cara: mesofacial Perfil: convexo Facies: simétrico Respiración: normal A.T.M. apertura: Normal. Sin dolor a la palpación, ni a la apertura ni al cierre. Sin ningún ruido al abrir y cerrar la boca, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre. Cuello: Cilíndrico, medianamente largo, móvil, flexible. B.1.b.-INTRAORAL Labios:

Isotónicos, poco hidratados, color rosado y presenta simetría. Labio superior aumentado

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Carrillos:

Color rosado, carúncula de stenon permeable, indentación bilateral.

Frenillos: Centrados; frenillo lingual con inserción media, frenillo labial con inserción baja. Frenillo bucal de inserción corta. Paladar: Duro: Rugas palatinas pronunciadas, Blando: Color rosado pálido, buena humectación, Móvil y sin reflejo nauseabundo. Orofaringe: Úvula céntrica , larga y móvil, amigdala hipertrófica. Lengua:

Tamaño mediano. Papilas gustativas bien distribuidas, bordes regulares, buena movilidad y saburra en 1/3 posterior.

Piso de boca: Inserción del frenillo baja, buena vascularización y glándulas salivales permeables, depresible, profunda. Encía libre: Manchas melanicas parduzcas Encía adherida: Conservada, puntillada. Saliva:

Abundante, fluida y transparente.

DIENTES MIXTA – FASE II (SI) Erupcionadas (24) por erupcionar ( ) Ausentes (0) Tamaño: mediano......... forma: rectangular.......... color: amarillento......... Dolor: frío (NO) Calor (NO) Percusión (NO) Movilidad: Fisiológica (NO) Piezas:......... Patológicas (NO) OCLUSIÓN DENTICIÓN PERMANETE CLASIFICACIÓN DE ANGLE RELACIÓN MOLAR RELACIÓN MOLAR DERECHA ( Clase II) RELACIÓN MOLAR IZQUIERDA (Clase II) RELACIÓN CANINA RELACIÓN CANINA DERECHA (II) RELACIÓN CANINA IZQUIERDA (II) RELACIÓN INCISAL PERMANENTE Overbite: 22.2 % Overjet 0.2 mm LINEA MEDIA Conservada (SI) Desviada: derecha (NO), izquierda (NO) Motivo: Diastema entre la pieza 11 y 21/ 11y 21/22 y 12.

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B.1.c.-INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion) M 16 3

Superior I 11 2

Bueno(NO)

M 26 2

M 36 1

Regular(NO)

Inferior I 31 3

M 46 1

2.00

Malo(SI)

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON: 2 (MALO) C.-EXÁMENES AUXILIARES RADIOGRÁFICO: Panorámica (NO) Oclusal (NO) Bite wing (NO). Modelos de estudio (SI) Fotografias (SI) OTROS: Interconsulta médica (NO) Hematológica (NO) Psicología (NO) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO RESUMEN: EXAMEN RADIOLÓGICO

(1)

PERIAPICAL

TOMA DE MODELOS

(2)

Superior Inferior

FOTOGRAFÍAS

(5)

De frente. De perfil. En máxima intercuspidación. Arcada superior. Arcada inferior.

OTROS EXÁMENES

(3)

Ficha dietética Análisis dietético Consejo dietético

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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS FRONTAL

Cara forma alargada Piel trigueña Cabello color castaño oscuro, lisótrico y largo. Ojos de tamaño normal Cejas en cantidades regulares y esparcidas. Pestañas largas y de cantidad regular. Nariz centrada y ligeramente plana. Labios ligeramente asimétricos, con mayor volumen en la zona derecha del labio inferior. Presenta una coloración rosado coral del labio superior e inferior; aparente deshidratación del labio inferior, el cual también se observa poco hidratado. Línea media Existe simetría en forma global con relación a la línea media.

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ANÁLISIS DE PERFIL

Simetría de los 3 tercios Dos tercios inferiores proporcionales Tercio inferior convexo Inclinacion mandibular normodivergente

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ANÁLISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos: Frenillo superior de inserción media. Encía adherida color rojo coral en todo el maxilar y en zona anterior de la mandíbula. Se observa la mucosa gingival muy vascularizada. Dientes permanentes superiores e inferiores en proceso de erupción. Piezas 11, 12, en malposición. Tejidos duros: Presencia de dentición mixta fase II. Piezas de color perla y de forma rectangular.

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Oclusión: Mordida profunda anterior Línea media recta. Espacio fisiológico entre los incisivos superiores y entre los incisivos centrales y laterales de las dos arcadas superiores.

ANÁLISIS DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos: Gingiva vestibular color rosado coral.. Se distingue un paladar poco profundo, con rugas palatinas pronunciadas y con coloración rosado amarillento. Rafe medio prominente.

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Tejidos duros: Se observan 12 piezas dentarias. 6 permanentes y 6 temporarias. Arcada de forma trapezoidal. Pza. 55 con material provisional. Pza. 64 con material definitivo.

ANÁLISIS DE ARCADA INFERIOR

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Tejidos blandos: Se observa una gingiva color rosa coral. Tejidos duros: Presencia de 12 piezas, 6 permanentes y 6 deciduas. Arcada de forma ovoidal. Pieza 75 con material obturador de fosas y fisuras, pieza 74 y 84 con material obrturador definitivo, pieza 85 presenta lesión cariosa cavitada con cambio de color.

FOTOS DE MODELOS DE ESTUDIO

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INFORME DEL MODELO DE ESTUDIO FORMA

Arcada simetría

Superior

Inferior

Trapezoidal

OVALADO

SIMETRICO

SIMETRICO -----------

DIENTES

Forma

rectangular

tamaño

medianos

Medianos

Número Presentes 12- Temp.:55, 54, 53, 52, , 63, 64, 65. Perm:16, , 11, 21, 22, 26. ausentes

------------------

Supraverción Infraverción

.11, , 21, 22, 53, 63

12- Temp: 75, 74, 73, 83, 84, 85. perm: 36, 32, 31, 41, 42, 46. -------------------

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Bucoverción

Labioversión

-----------------------------------

Linguoversión

------------------

Mesioversión

------------------

torsiversión Apiñamiento Diastemas

----------------------------------11, , 21, 22

----------------------------------------------------

Primate

------------------

desarrollo

------------------

Distoversión

ESPACIOS

ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA Pieza 16: Forma trapezoidal, con pigmentación marron a en oclusal (fosa central) y surco disto-palatino; sin retención; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, color blanco amarillento, en proceso de erupción total. Pieza 55: Forma trapezoidal, con material obturador provisional en oclusal. Bordes cúspides blanquecinos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, proceso de erupción total. Pieza 54: Forma trapezoidal, sin presencia de pigmentaciones ni lesión cavitaria, bordes cuspideos blanquecinos; correctamente alineada en la arcada. En proceso de erupción total. Pieza 53: Forma triangular, con característica anatómica normal y correctamente alineada en la arcada. Presenta una coloración blanco amarillenta, presencia de faceta de desgaste a nivel cuspideo y proceso de erupción total. Pieza 11: Forma rectangular. Características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. Presenta mesio versión, con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio.

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Pieza 21: Forma rectangular. Características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. Presenta mesio versión, con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio. Pieza 22: Forma rectangular, características anatómicas normales aparentemente, color blanco amarillento. con erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio. Pieza 63: Forma triangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Color blanco amarillento, en proceso de erupción. Pieza 64: Forma trapezoidal presenta material obturador de fosas y fisuras retentivas en fosa distal.Características anatómicamente normales, facetas de desgaste a nivel cuspideo con bordes blanquecinos. Coloración blanco amarillenta y en proceso de erupción total. Pieza 65: Forma trapezoidal y con características anatómicas normales, presencia de mancha marrón de consistencia duro a nivel del surco central; fosa central pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo; se encuentra en proceso de erupción total. Pieza 26: Forma trapezoidal y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillenta y en proceso de erupción total. Presencia de pigmentación marrón a nivel de fosa central y surco disto-palatino color marrón; fosa central no pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo. Pieza 36: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de pigmentación a nivel de surco y fosa central color marrón; fosa central pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste y pigmentación blanquecina cuspideo. Pieza 75: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de material obturador de fosas y fisuras retentivas a nivel de surco central;. Faceta de desgaste y pigmentación blanquecina cuspideo. Pieza 74: Forma trapezoidal con características anatómicamente normales, con material restaurador definitivo en fosa distales. Surcos y fosas bien definidas. Coloración blanco amarillenta; fosas y fisuras no pigmentadas y no retentivas, faceta de desgaste cuspideo. Pieza 73: Forma triangular con características anatómicamente normales. Color blanco amarillento. En proceso de erupción total.

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Pieza 32: Forma rectangular con características anatómicas normales, color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 incisal. Pieza 31: Forma rectangular con características anatómicamente normales. Color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 incisal y 1/3 medio. Pieza 41: Forma rectangular con características anatómicas normales y correcta alineación en la arcada. Color blanco amarillento y proceso de erupción de 1/3 medio y 1/3 incisal. Pieza 42: Forma rectangular con características anatómicas normales. Color blanco amarillenta y proceso de erupción total 1/3 medio y 1/3 incisal. Pieza 83: Forma triangular con presencia de faceta de desgaste a nivel cuspideo, proceso de erupción total. Color blanco amarillento. Pieza 84: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de material obturador definitivo en fosa central; fosa central no pigmentada y no retentiva. Faceta de desgaste cuspideo. Pieza 85: Forma rectangular y con características anatómicamente normales, correcta alineación en la arcada. Coloración blanco amarillento y en proceso de erupción total. Presencia de lesión cavitada en fosa mesial que compromete angulo ocluso mesial, de color marron retentivo y de consistencia blanda. pigmentación a nivel de fosa distal y mesial color marrón. Faceta de desgaste cuspideo. Pieza 46: Forma rectagular con características anatómicas normales, correcta alineación en la arcada, coloración blanco amarillenta. Pigmentación marrón en fosa central y distal; proceso de erupción total.

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FICHA DIETÉTICA ALIMENTO DESAYUNO

HORA 7:10 A.M.

EXTRAS

10:20 A.M.

ALMUERZO

2:30 P.M

EXTRAS

CENA

7:30 PM.

EXTRAS

830 PM.

1ER DIA Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar Pan con palta Pan con palta Jugo de naranja + 3 cuch de azúcar Aji de gallina , sopa de verduras Galleta, leche + 2 cuch de azucar Aji de gallina , sopa de verduras Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar

2DO DIA Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar Pan con huevo jugo de naranja, pan con huevo

3ER DIA Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar Pan con mermelada 2 plátanos

4TO DIA Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar Pan con palta

Papa rellena , sopa de alberjas 1 galleta

Tallarines verdes , sopa de verduras 1 plátano

Pollo a la brasa, gaseosa

1 naranja

Chocolate gaseosa

Papa rellena , sopa de alberjas Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar

Tallarines verdes , sopa de verduras Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar

Pollo a la brasa, gaseosa Leche con kiwigen + 2 cucharitas de azucar

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ANÁLISIS DIETÉTICO FORMA SÓLIDOS

1ER DIA Galleta

2DO DIA Galleta

3ER DIA Pan con mermelada

4TO DIA 1 chocolate

LÍQUIDOS

Leche con kiwigen + 2 cuch de azúcar. Jugo de naranja+ 3 cuch de azúcar. (2)leche+ 2 cuch de azúcar 4

Leche con kiwigen + 2 cuch de azúcar leche+ 2 cuch de azúcar

Leche con kiwigen + 2 cuch de azúcar. (2)gaseosa. leche+ 2 cuch de azúcar

TOTAL

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5 EXPOSICIONES DE AZÚCAR. FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Mariannne Rojas Orihuela de 9 años y 1 mese de edad, sugerimos incrementar el consumo de vegetales y frutas. Debe disminuir el consumo de cucharaditas de azúcar que le agrega a los líquidos que la niña consume. (Kiwigen), las bebidas como la gaseosa y galletas. Reemplazándolos por otro tipo de refrescos a base de frutas frescas sin cucharaditas de azúcar, frutas y vegetales. Con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries de su niño.

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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

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RADIOGRAFÍAS

Pza. 85: imagen radiolúcida próximo a pulpa.

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ODONTOGRAMA

TOTAL DE PIEZAS CARIADAS: 1 TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS: 3

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Determinación del Riesgo Estomatologico Factor 1: Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon Escala: 2 Riesgo alto Factor 2: Experiencia de caries: Odontograma Presencia de 1 pieza con lesión cariosa: Riesgo bajo Factor 3: Análisis dietético: Promedio de 3.5 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos. Riesgo moderado Conclusión: Riesgo estomatológico moderado DIAGNÓSTICO Del estado general de salud del paciente: La paciente Mariannne Rojas Orihuela no presenta riesgo alguno aparentemente, desde el punto de vista sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico. Diagnóstico estomatológico Tejidos Blandos: -

Conservados, sin presencia de alguna alteración.

Tejidos Duros: -

Fosas y fisuras profundas pigmentadas: 16,54,65,16,36,46

Caries de dentina: 85

Maloclusión -maloclusión clase II.

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PLAN DE TRATAMIENTO Fase preparatoria: -

Motivación a los padres y al paciente durante el tratamiento.

Fisioterapia, como técnica del cepillado, uso del hilo dental y otros.

Fase preventiva: -

Control de placa bacteriana con la ayuda de los índices de higiene oral.

Profilaxis.

Análisis y evaluación dietética.

Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas: 16,54,65,16,36,46

Aplicación del flúor gel acidulado

Fase correctiva: -

Pulpotomia pieza 85

Corona de acero en pieza 85

Fase de mantenimiento y control: -

Permanente evaluación del progreso de salud dentaria. Cada 3 meses

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PROGRAMACIÓN DE CITAS Primera cita: -

Motivación a los padres.

Medidas educativas como fisioterapia.

Entrega de la ficha dietética.

Primer índice de higiene oral.

Profilaxis.

Segunda cita: -

Segundo índice de higiene oral

Profilaxis

- Consejo dietético

Aplicación de sellantes no invasivos en las piezas: 16,54,65,16,36,46

Tercera cita: -

Tercer índice de higiene oral

Profilaxis.

Pulpotomia pieza 85

Cuarta cita: -

Restauracion con corona de acero pieza 85

Quinta cita:

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Cuarto índice de higiene oral

Profilaxis

fluór

Recomendaciones a los padres sobre la salud odontológica de su hijo.

Pronostico: Bueno

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