FICHA DE TRAUMATISMO HISTORIA CLINICA 21964 PACIENTE EDUARDO PEREZ PEREZ OPERADOR RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN FECHA 03/09/11 I.
HISTORIA CLINICA FILIACION NOMBRE
EDUARDO PEREZ PEREZ
GENERO
MASCULINO
EDAD
2 AÑOS 7 MESES
PERSONA RESPONSABLE BALAREZO
EDUARDO PEREZ
DOMICILIO
CIUDAD UNIVERSITARIA.
TELEFONO
98517538
ANAMNESIS ¿CUANDO OCURRIO LA LESION? 01/09/11)
HACE 2 DIAS(JUEVES
¿COMO?
CRUZANDO LA PUERTA, IMPACTO CON LA PARTE INFERIOR
¿DONDE?
EN UN TANQUE DE AGUA
¿POR QUE?
PORQUE SE TROPEZO
TRATAMIENTO RECIBIDO
PARACETAMOL 120 mg C/8 h
SINTOMATOLOGIA ACTUAL
DOLOR NOCTURNO EN ZONA DE INJURIA
HISTORIA MEDICA DEL NIÑO
PACIENTE ATRAVIEZA UN CUADRO DE BRONQUITIS AGUDA, PARA LO CUAL LE PRESCRIBIERON AMOXICILINA. PRESENTA VACUNA ANTITETANICA.
II. EXPLORACION NEUROLOGICA NO PRESENTA NINGUNA ALTERACION NEUROLOGICA POST TRAUMA. NIÑO PRESENTA DOLOR NOCTURNO EN ZONA DE INJURIA EL CUAL NO LE PERMITE CONSILIAR EL SUEÑO JUNTO CON EL CUADRO DE BRONQUITIS.
III. EXAMEN EXTRAORAL PIEL
CONSERVADA
HUESOS
SIN APARENTE ALTERACION
NARIZ
PRESENTA HEMATOMA
OIDOS
CONSERVADOS
OJOS
PRESENTA OJERAS
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR DESVIACION DE LA LINEA MEDIA A LA DERECHA, SIN MOLESTIAS AL CIERRE NI A LA APERTURA
IV. EXAMEN ITNRAORAL MUCOSA VESTIBULAR INFLAMADA, ERITEMA DE PIEZAS 51, 61 PROCESO ALVEOLAR DEPRESIBLE PIEZAS 51, 61 PIEZAS AFECTADAS CON MOVILIDAD 1 NO PRESENTA FRACTURAS DE TEJIDOS DUROS NO PRESENTA CAMBIO DE COLORACION DOLOR A LA PERCUSION VERTICAL
V. INFORME RADIOGRAFICO GRADO DE DESARROLLO RADICULAR
ESTADIO 8 DE NOlLA
VI. FOTOGRAFIAS
VII.DIAGNOSTICO CONCUSION LACERACION DE LABIO INFERIOR
VIII.
PLAN DE TRATAMIENTO EVALUACION CLINICA Y RADIOGRAFICA CADA MES POR 4 MESES
IX. PRONOSTICO RESERVADO