PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1. FILIACIÓN: Nombre del paciente
: Fabrizio Rojas Orihuela.
Apelativo
: --------
Edad
: 4 años y 11 meses.
Sexo
: masculino
Lugar de nacimiento
: Huancayo
Domicilio
: Rosalia Lavalle 134
Distrito
: San Miguel
Teléfono
: 96274912
Número de hermanos
:1
Grado de instrucción
: inicial
Persona responsable
: Rafael Rojas.
Parentesco
: Padre
Teléfono
: 5383550
Médico tratante
: ------------------------
En caso de urgencia llamar a
: -----------------------
teléfono
: ---------------------
2. MOTIVO DE CONSULTA: Falta terminar sus curaciones. 2.1.-Motivo de consulta (resumen del operador) Hace 2 años comenzó tratamiento odontológico sin finalizarlo. Acude a consulta para culminarlo.
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTE DE SALUD 3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufrió o sufre de: Diabetes (x) Asma
(--)
Corazón (--)
Hepatitis
Alergias (--)
Otra: Epilepsia
(--)
Tuberculosis (--)
Grado de parentesco: Tía
3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO 3.2.1.-DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO 3.2.1.A.-FISIOLÓGICOS 3.2.1.A.a.-PRENATALES Edad de la madre en la gestación (32) Pre-eclampsia (--) Infección dental
(--)
Traumatismos físicos (--)
Infección urinaria (--) Hemorragias
Tomó otra medicación? (--)
Tomó vitaminas (x)
Otra infección
(--)
¿cuál?....................
Anemia
(--) (--)
Tiempo......................
¿En qué momento de la gestación? (edad del feto)................................. 3.2.1.Ab.-NATALES.- DEL PARTO Normal
(--)
Cesárea
(--)
A término
(--)
Fórceps
(--)
Traumático (--)
Prematuro Prolongado
Otra complicación del parto
(x) (--) (--)
Peso..2.8 Kg Talla...44 cm Presentó alguna anomalía al nacer? (--) 3.2.1Ac.-POST NATALES – DE LA LACTANCIA ¿Tomó leche materna? (SI) Tiempo? 9 meses Fórmula? (--) Tiempo?.............. ¿Usó biberón? (--)
¿cuánto tiempo?...........
¿Cuántas? ...........
¿Usó chupón?
Lactancia materna nocturna? (SI)
(--)
¿Puso azúcar al biberón? (--)
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
3.2.1B.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENF. DE LA INFANCIA: Respiratorios
(--)
Fiebre reumática (--)
Virales
Cardiacas
(--)
Alergias
Anemia (--)
Hematológicas (--)
(--)
Trastornos del lenguaje (--)
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? (--)
Otros
(x) Varicela (--)
¿Por qué? .............................
¿ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? (NO) 3.2.2.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO 3.2.2.a.- HÁBITOS DE HIGIENE. ¿Tubo alguna consulta odontológica anterior? (SI) ¿Hace cuanto tiempo? No se recuerda (aproximadamente hace 2 año) ¿Qué procedimiento le realizaron? PROFILAXIS, CARIOLOGIA 85, 84, PULPOTOMIA 75,
Fue agradable? (SI)
¿Cuántas veces se cepilla al día? (2)
¿Sangran sus encías al cepillarse? (--)
¿Le duele algún diente al cepillarse? (--) ¿usa hilo dental? (--)
Usó flúor (--)
3.2.2.b.-HÁBITOS NOCIVOS Succiona (--) Dedo
(x)
Bruxismo (NO)
Muerde (--) Labio
(--)
Uñas (--)
Respiración bucal
(--)
Otros: ............................ Interpone lengua
(--)
3.2.3.-CONDUCTA PSICOSOCIAL: (UNMSM.- Odontopediatria) A.-DEL NIÑO a.-Colaborador
(x)
b.-No colaborador (--) c.-Infante
(--)
d.-Extrovertido (--) e.-Introvertido (--)
g.-Ansioso h.-Agresivo
(--) (--)
f.-Habilidades diferentes (--)
B.-DE LOS PADRES Sobreprotegen (--) Determinan límites (x) Amonestan (--) Castigan (--)
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Evaluación del cuestionario Paciente niño de 4 años 11 mes. Padre trae a su hijo a consulta odontológica para culminar tratamiento empezado hace 2 anos. La tía presenta antecedente de epilepsia. Nació prematuramente a los 8 meses. Presentó varicela por 4 dias. Presenta vacunas completas.Tomó leche materna aproximadamente por 9 meses. Ha visitado al odontólogo hace más o menos 2 años. Se cepilla 2 veces al día y no le sangran las encías al cepillarse, no usa flúor. Es colaborador, Padres determinaban límites. B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL B.-ECTOSCOPÍA ABEG, ABEH, ABEN.
Peso: 23kg.
Talla: 1.20 cm.
Funciones vitales: P.A:
Resp: 33 resp /minuto Temperatura: 36.5
0
Pulso: 98 puls/min
Piel y anexos: Tez pálida, hidratación adecuada. Cabello lisótrico, marrón, corto y bien implantado, uñas bien insertadas. Sin adenopatías a la palpación a nivel cervical. Tejido celular subcutáneo: escaso y bien distribuido. B.1.a.-EXTRAORAL Cráneo:
mesocéfalo
Cara:
mesofacial
Perfil:
convexo
Facies:
simétrico
Respiración: normal A.T.M. apertura: Normal. Sin dolor a la palpación, ni a la apertura ni al cierre. Sin ningún ruido al abrir y cerrar la boca, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre. Cuello:
Cilíndrico, medianamente largo, móvil, flexible.
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
B.1.b.-INTRAORAL Labios:
Isotónicos, poco hidratados, color rosado y presenta simetría.
Carrillos:
Color rosado, carúncula de Stenon permeable, indentación bilateral.
Frenillos: Centrados; frenillo lingual con inserción adecuada, frenillo labial con inserción adecuada. Frenillo bucal de inserción adecuada. Paladar:
Duro:
Rugas palatinas pronunciadas,
Blando: Color rosado pálido, buena humectación, Móvil y sin reflejo nauseabundo. Orofaringe:
Úvula céntrica , larga y móvil, amigdala hipertrófica.
Lengua:
Tamaño mediano. Papilas gustativas bien distribuidas, bordes regulares, buena movilidad y saburra en 1/3 posterior.
Piso de boca: Inserción del frenillo baja, buena vascularización y glándulas salivales permeables, depresible, profunda. Encía libre:
Manchas melánicas parduzcas
Encía adherida: Conservada, puntillada. Saliva:
Abundante, fluida y transparente.
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
DIENTES TEMPORALES (SI) Erupcionadas (20) por erupcionar ( ) Ausentes (0) ARCO SUPERIOR: BAUME TIPO 1 ARCO INFERIOR BAUME TIPO 1 PLANOS TERMINALES PTD ED
PTI R
RELACION CANINA RCD : CLASE III
RCI :CLASE III
ARCO SUPERIOR: OVOIDE
ARCO INFERIOR: OVOIDE
RELACION INCISAL: OVERJET 2 mm
OVERBITE: 60%
LINEA MEDIA: CONSERVADA(--)
DESVIADA: DERECHA(--)
ISQUIERDA(x)
B.1.c.-INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion) M 16 2
Superior I 11 3
Bueno(NO)
M 26 1
M 36 2
Regular(NO)
Inferior I 31 2
M 46 3
TI
TM
X
5
8
2.1
Malo(SI)
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL DE GREEN Y VERMILLON: 2.1 (MALO) C.-EXÁMENES AUXILIARES RADIOGRÁFICO: Panorámica (--)
Oclusal (--)
Modelos de estudio (X)
Bite wing
Periapical(X)
OTROS: Interconsulta médica (NO) Hematológica (NO)
(--) Fotografias (X)
Psicología (NO)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO RESUMEN:
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
EXAMEN RADIOLÓGICO TOMA DE MODELOS
(1) (2)
PERIAPICAL Superior Inferior
FOTOGRAFÍAS
(5)
De frente. De perfil. En máxima intercuspidación. Arcada superior. Arcada inferior.
OTROS EXÁMENES
(3)
Ficha dietética Análisis dietético Consejo dietético
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO ANÁLISIS FRONTAL
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Cara redonda Piel blanca Cabello castaño, lisotrico corto Cejas escasas, pestañas escasas Nariz centrada y relativamente ancha Labios simetricos, color rosado coral
Línea media Simetria de conservada con relaion a la línea media
ANÁLISIS DE
PERFIL
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Asimetría de tercios: tercio superior no es proporcional a los otros tercios Tercio superior
28%
Tercio medio
36%
Tercio inferior
36%
Tercios inferiores proporcionales Tercio inferior convexo Inclinación mandibular normodivergente
ANÁLISIS DE MÁXIMA INTERCUSPIDACION
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Tejidos blandos: Frenillo superior de inserción adecuada Encia adherida color rosado parduzco Mucosas palidas Tejidos duros: Dentición permanente Oclusión: Linea media desviada hacia la derecha Espacio fisiologico entre dientes adecuada Interposición de la lengua en maxima intercuspidacion
ANÁLISIS DE LA ARCADA SUPERIOR
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Tejidos blandos: Mucosas palidas Paladar poco profunda Arrugas palatinas pronunciadas Rafe medio prominente Tejidos duros: Arcada de forma trapezoidal Presencia de lesiones cariosas en piezas 55,54,64,65
ANALISIS DE ARCADA INFERIOR
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Tejidos blandos: Gingiva rosado coral Multiples telangectasis en piso de boca
Tejidos duros: Pieza 74 con presencia de material obturador provisional en oclusal. Pieza 84 y 85 con material obturador definitivo en oclusal
FOTOS DE MODELOS DE ESTUDIO
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
INFORME DEL MODELO DE ESTUDIO
FORMA
Arcada simetría
Superior
Inferior
Ovoide
ovoide
Simétrico
Simétrico
Paladar DIENTE
Forma
Trapezoidal
Rectangular
S
tamaño
medianos
Medianos
10-
10- Temp:
Temp.:51,52,53,54,55,61,6
71,72,73,74,75,81,82,
2,63,64,65
83,84,85
Núme
Presen
ro
tes
Supraverción Infraverción Bucoverción Labioversión Linguoversión
ESPACI OS
84
Mesioversión
------------------
71, 72
Distoversión
52, 53 ,62
torsiversión Apiñamiento Diastemas
-----------------------------------
----------------------------------------------------
Primate
------------------
------------------
desarrollo
------------------
------------------
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
ANÁLISIS DE PIEZAS A TRATAR
Pieza 54: Forma trapezoidal, con pigmentación marrón a en oclusal (fosa central) y surco; con retención; lesión cavitada que compromete esmalte de consistencia blanda; diente correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides poco prominentes, color blanco amarillento, en erupción total. Pieza 55: Forma trapezoidal, con pigmentación negra en oclusal (fosa mesial)con retención; lesión cavitada que compromete esmalte de consistencia blanda. Bordes y cúspides blanquecinos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total. Pieza 64: Forma trapezoidal, con pigmentación marrón de bordes amarillos en oclusal (fosa central) y surco; con retención; lesión cavitada que compromete esmalte de consistencia blanda; diente correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides poco prominentes, color blanco amarillento, en erupción total. Pieza 65: Forma trapezoidal, con pigmentación negra en oclusal (fosa mesial)con retención; lesión cavitada que compromete esmalte de consistencia blanda. Bordes y cúspides blanquecinos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total. Pieza 75: Forma rectangular; mancha marrón en surco central. Fosa y fisura retentiva, con cavitación de consistencia blanda. Bordes y cúspides blanquecinos;
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total. Pieza 74: Forma trapezoidal; material color blanco en fosa oclusal, compatible con material obturador provisional. Bordes y cúspides blanquecinos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total Pieza 84: Forma trapezoidal; mancha amarilla en surco central y se extiende hacia lingual. Compatible con material de obturación definitiva en mal estado... Bordes y cúspides amarillentos; correctamente alineada en la arcada, características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total Pieza 85: Forma rectangularl; mancha amarilla en surco central y se extiende hacia lingual. Compatible con material de obturación definitiva en mal estado... Bordes
y
cúspides
amarillentos;
correctamente
alineada
en
la
arcada,
características anatómicas normales con cúspides prominentes, en erupción total
FICHA DIETÉTICA
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
ALIMENTO DESAYUNO
EXTRAS
HORA 7:10
1ER DIA Leche con
2DO DIA Leche con
3ER DIA Leche con
4TO DIA Leche con
A.M.
kiwigen + 2
kiwigen + 2 kiwigen + 2 kiwigen + 2
cucharitas de
cucharitas
cucharitas
cucharitas de
azucar
de azucar
de azucar
azucar
Pan con
Pan con
Pan con
Pan con palta
10:20
palta Pan con
huevo jugo de
mermelada 2 plátanos
1 naranja
A.M.
palta
naranja,
Jugo de
pan con
naranja + 3
huevo
cuch de ALMUERZO
2:30
azúcar Aji de
Papa
Tallarines
Pollo a la
P.M
gallina , sopa
rellena ,
verdes ,
brasa,
de verduras
sopa de
sopa de
gaseosa
Galleta,
alberjas 1 galleta
verduras 1 plátano
Chocolate
EXTRAS
leche + 2 cuch de CENA
EXTRAS
gaseosa
7:30
azúcar Aji de
Papa
Tallarines
Pollo a la
PM.
gallina , sopa
rellena ,
verdes ,
brasa,
de verduras
sopa de
sopa de
gaseosa
830
Leche con
alberjas Leche con
verduras Leche con
Leche con
PM.
kiwigen + 2
kiwigen + 2 kiwigen + 2 kiwigen + 2
cucharitas de
cucharitas
cucharitas
cucharitas de
azucar
de azucar
de azucar
azucar
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
ANÁLISIS DIETÉTICO FORMA SÓLIDOS
1ER DIA Galleta
2DO DIA Galleta
3ER DIA Pan con
4TO DIA 1 chocolate
mermelada LÍQUIDOS
Leche con
Leche con
Leche con
Leche con
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
kiwigen + 2
kiwigen + 2
kiwigen + 2
kiwigen + 2
cuch de
cuch de
cuch de
cuch de
azúcar.
azúcar
azúcar
azúcar.
Jugo de
leche+ 2 cuch
leche+ 2
(2)gaseosa.
naranja+ 3
de azúcar
cuch de
leche+ 2
azúcar
cuch de
cuch de azúcar.
azúcar
(2)leche+ 2 cuch de TOTAL
azúcar 4
3
2
5
PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 3.5 EXPOSICIONES DE AZÚCAR. FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: MODERADO CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Mariannne Rojas Orihuela de 9 años y 1 mese de edad, sugerimos incrementar el consumo de vegetales y frutas. Debe disminuir el consumo de cucharaditas de azúcar que le agrega a los líquidos que la niña consume. (Kiwigen), las bebidas como la gaseosa y galletas. Reemplazándolos por otro tipo de refrescos a base de frutas frescas sin cucharaditas de azúcar, frutas y vegetales. Con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries de su niño.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
.
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
ODONTOGRAMA
TOTAL DE PIEZAS CARIADAS: 6 TOTAL DE PIEZAS OBTURADAS: 2
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Determinación del Riesgo Estomatologico Factor 1: Índice de higiene oral simplificado de Green y Vermillon Escala: 2.1 Riesgo alto Factor 2: Experiencia de caries: Odontograma Presencia de 6 pieza con lesión cariosa: Riesgo alto Factor 3: Análisis dietético: Promedio de 3.5 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos. Riesgo moderado Conclusión: El paciente presenta riesgo alto el primero, riesgo alto el segundo y riesgo moderado el tercero, por lo tanto el paciente presenta: Riesgo Estomatológico alto DIAGNÓSTICO Del estado general de salud del paciente: El paciente Fabrizio Rojas Orihuela no presenta riesgo alguno aparentemente, desde el punto de vista sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico. Diagnóstico estomatológico Tejidos Blandos:
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
-
Gingivitis generalizada asociada a placa
Tejidos Duros: -
Caries de esmalte: pzas. 55, 54, 65, 64, 75, 74
-
Caries de dentina:: pzas. 84, 85
Maloclusión -
Tipo II PLAN DE TRATAMIENTO
Fase preparatoria: -
Motivación a los padres y al paciente durante el tratamiento.
-
Fisioterapia, enseñanza de técnica del cepillado, uso del hilo dental y otros.
Fase preventiva: -
Control de placa bacteriana con la ayuda de los índices de higiene oral.
-
Profilaxis.
-
Análisis , evaluación y consejo dietético.
-
Aplicación del flúor barniz
Fase correctiva: -
Aplicación de ionómero de restauración en las piezas: 55, 54, 65, 64, 75, 74
-
Aplicación de resina en piezas: 84, 85
-
Restauración con corona de acero en pieza 74.
Fase de mantenimiento y control: -
Dentro de 3 meses
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4AÑOS 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
PROGRAMACIÓN DE CITAS Primera cita: -
Motivación a los padres.
-
Medidas educativas como fisioterapia.
-
Entrega de la ficha dietética.
-
Primer índice de higiene oral.
-
Profilaxis.
Segunda cita: -
Consejo dietético
-
Segundo índice de higiene oral
-
Profilaxis
Tercera cita: -
Restauración con ionómero de vidrio piezas 55, 54,
Cuarta cita: -
Tercer índice de higiene oral
-
Restauración con ionómero de vidrio 65, 64, 75,
Quinta cita: -
Entrega de segunda ficha dietética
-
Restauración con resina pieza 74,75
Sexta cita: -
Consejo dietético
-
Restauración con ionómero de vidrio pza. 84,85
Sétima cita : -
Restauración con corona de acero pza. 74
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
Octavacita: -
IHO de salida
-
Profilaxis
-
Flﾃｺor barniz
-
Alta Pronostico
Bueno
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN
PACIENTE: FABRIZIO ROJAS ORIHUELA EDAD: 4Aﾃ前S 11 MESES OPERADOR: RUBEN EVANGELISTA SAN MARTIN