Nr10_2008

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PA DZIERNIK 2008 • TOM 80 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Kraków)

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Redaktor Zeszytu / Leading Editor Prof. dr Kazimierz Kobus Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna K. Kobus: Rozwa¿ania o chirurgii estetycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

953

Prace oryginalne J. E. Zins, C-J. Langevin, S. Nasir: W poszukiwaniu doskona³ej rekonstrukcji czaszki . . . . . . . . . . . . . . .

P. Hyza, J. Vesely, L. Dra an, O. Coufal, U. Choudry: Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Longo: Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopi¹ oraz skleroterapi¹ . . . . . . . . . . . . .

960 975 988

Prace pogl¹dowe K. Wójcicka, K. Kobus: Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia . . . . .

Ch. Khoo, R. Ragoowansi: Rekonstrukcja piersi aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje. Przegl¹d aktualnych opinii oraz wytycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

998 1010

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne M. Siemionow, M. Hivelin: Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1041

Varia M. Michalik: O wychowaniu chirurga. Komentarze: K. Bielecki, A. Dziki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1054

CONTENTS Editorial paper K. Kobus: Reflections on aesthetic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

953

Original papers J. E. Zins, C-J. Langevin, S. Nasir: In search of the ideal skull reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Hyza, J. Vesely, L. Dra an, O. Coufal, U. Choudry: Immediate breast reconstructions in breast cancer patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Longo: Laser videoscope and sclerotherapy of telangiectases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

960 975 988

Review papers K. Wójcicka, K. Kobus: Etiopathogenesis of lip, alveolar process and palate clefts . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ch. Khoo, R. Ragoowansi: Consensus and controversy in breast reconstruction. A review of current opinion and practice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

998 1010

Surgical treatment and technical improvements M. Siemionow, M. Hivelin: Face transplantation: clinical application of the concept . . . . . . . . . . . . . . . . .

1041

Varia M. Michalik: On raising a surgeon. Commentary: K. Bielecki, A. Dziki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1054

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 953–959

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

ROZWAŻANIA O CHIRURGII ESTETYCZNEJ REFLECTIONS ON AESTHETIC SURGERY

KAZIMIERZ KOBUS Z Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju AM we Wrocławiu (Department of Plastic Surgery, Medical University in Wrocław) Z Oddziału Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju (Department of Plastic Surgery, Specialist Medical Center in Polanica Zdrój) Ordynator Oddziału i Kierownik Kliniki: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus

Relacje pomiędzy chirurgią plastyczną i estetyczną nasuwają mi skojarzenia ze światem muzyki, w którym podobieństwa i różnice pomiędzy operą i operetką, czy np. muzyką poważną i rozrywkową, budzą podobne odczucia i emocje.

Potężne oratoria, koncerty i symfonie, podobnie jak arie i chóry operowe, różnią się co prawda ogromnie od najlepszych nawet songów i kupletów, ale łączy je i scala jakość muzyki.

Jakość, oceniana głównie w zależności od talentu kompozytorów i wykonawców. Wspaniałość przysłowiowych świateł rampy ma już mniejsze znaczenie, podobnie jak wielkość zespołów i instrumentów – bo liczą się zarówno kotły i fanfary, jak i małe flety piccolo, czy gitary. Różnice dotyczą w zasadzie potencjalnych możliwości, gdyż o ile Pavarotti zaśpiewa bez trudu kołysankę, to dla gwiazdora podkasanej muzy aria Cavaradossiego pozostanie raczej w sferze marzeń.

To oczywista prawda, ale trzeba mieć świadomość, że pomimo uznania i sławy Giaurowa, Ładysza czy Placido Domingo, rzadko nuci się arie Nadira czy Kniazia Igora, natomiast kankan, czardasz i piosenki z „Hallo Dolly” są na ustach tłumów – oczywiście z wyjątkiem zwolenników rapu i haevy metalu. Tak więc „...wielka sława to żart...”

Podobnie z chirurgią. Nobilitujące operacje czaszkowo-twarzowe, nekrektomie w oparzeniach i cały wachlarz operacji mikrochirurgicz-

Relations between plastic and aesthetic surgery suggest associations with the world of music in which similarities and differences between opera and operetta, or for example classical and light music arouse alike impressions and emotions.

Powerful oratorios, concertos and symphonies, equally with heart-breaking aria and opera choirs admittedly do not entirely match even most superb songs and couplets, yet they are integrated in terms of music quality. Quality,- evaluated regardless of number of performers and size of instruments, – since both kettledrums and fanfare equally matter with piccolo. Distinction mainly refers to potential abilities, for as long as Pavarotti will effortlessly sing a lullaby , Cavaradossi aria will remain in the realm of dreams for a star of playful muse.

This is self-evident truth, yet one needs to be aware of the fact that despite appreciation and fame of Giaurow, Ładysz or Placido Domingo, the aria of Nadir or kniaz Igor are rarely hummed, whereas cancan, czardas and songs from „Hello Dolly” are sung by everyone – obviously excluding the fans of rap and heavy metal music. Thus, „...great fame is a trifle...”.

Likewise with surgery. Ennobling craniofacial operations, necrectomies in burns and the whole range of microsurgical operations significantly depart from simple, as a matter of fact,

954

K. Kobus i wsp.

nych odbiegają znacząco od prostych w gruncie rzeczy operacji kosmetycznych, chociaż łączy je – lub lepiej – powinna łączyć jakość wykonania. Różni zaś – odmienne zainteresowanie społeczeństwa i szum medialny, swoisty ekshibicjonizm oraz biznes, jako że „money makes the world go round” jak śpiewa bohater „Kabaretu”. Jest to signum temporis – czy jak kto woli – swoisty znak czasu, który wydaje się wskazywać na nieuchronny rozwój i wzrastające zapotrzebowanie na chirurgię estetyczną.

Przekonanie, że poza sprawami natury osobistej młody i atrakcyjny wygląd odgrywa coraz większą rolę w zdobywaniu i utrzymaniu pracy jest coraz powszechniejsze. Wzmagają je mass-media, przyczyniając się tym samym do rozwoju całego przemysłu mającego służyć realizacji marzeń oraz inwestowaniu w przyszłość. W przyszłość, bo obok nauki angielskiego i dobrej szkoły, uważa się że kształtny nos czy powiększony biust mają zwiększać życiowe szanse i być przepustką do kariery.

W poprawianiu natury i usuwaniu oznak starzenia się nie ma rzecz jasna niczego złego, pod warunkiem że ciała i ludzkiej psychiki nie będzie się traktowało wyłącznie w kategoriach biznesowych. Sala operacyjna różni się od widowiskowej, a wybór tzw. usług medycznych nie powinien być tożsamy z zakupami na bazarze lub w supermarkecie. Nie może to być handel złudzeniami, zwłaszcza zaś całkowicie nierealnymi. Nierealnymi zarówno ze względu na stan zdrowia i budowę anatomiczną pacjentów, jak i na możliwości wykonawcze oraz wyszkolenie chirurgów.

Te ostatnie posiadają niebagatelne znaczenie w ocenie dopuszczalnej rozległości operacji kosmetycznych. Różnice są duże, gdyż o ile dla jednych usprawiedliwione i bezproblemowe może być nawet przemieszczanie żuchwy i szczęki w celach wyłącznie kosmetycznych, to dla innych zwykła redukcja piersi czy zmiana kształtu nosa może stanowić zbyt duże wyzwanie.

Fakt, że operacje kosmetyczne nie mają charakteru leczniczego wymaga szczególnej ostrożności w ocenie stanu zdrowia i ryzyka operacyjnego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów zgłaszających się celem odmłodzenia wyglądu (rejuvenation), którzy rzadko co prawda, ale bywa że ukrywają swoje dolegliwości w dość powszechnym przekonaniu, że chirurgia estetyczna to proste i pozbawione niebezpieczeństw „zabiegi”. O ile nawet jest to prawdą w odniesieniu do korekcji odstających uszu i stosowa-

cosmetic operations, although they are connected – or even better – ought to be connected with the quality of performance. They are different by distinct social interests, media hype, peculiar exhibitionism and business, for «money makes the world go round» as the hero of „Cabaret” sings. This is signum temporis – or as one wishes – typical sign of the times, which appears to indicate inevitable development and increasing demand for aesthetic surgery.

Conviction that, besides affairs of personal nature, young and attractive appearances plays more and more vital role in applying and retaining work, is prevailing. This opinion is escalated by mass-media, triggering in the same way development of the whole industry serving completion of dreams and investment in the future. In the future, since apart from an English proficiency course and a renowned school diploma, it is regarded that a shapely nose or an enlarged breast might increase the chance of a lifetime or open the door to a career.

Needless to say, there is nothing wrong in eliminating the aging symptoms and correcting the nature, providing the body and human psyche will not be treated solely in business categories. Operating room differs from a concert hall, and the selection of so-called medical services should not be identified with shopping on the bazaar or in a supermarket.

It cannot constitute a trade with illusions, especially the absolutely unfeasible ones.

Unreal, both with respect to patient health condition and anatomy as well as to surgeons equipment and skills.

The latter pose considerable significance in evaluation of acceptable range of cosmetic operations. The differences are great, as for one even the bi-jaw surgery can be justified and trouble free, purely for cosmetic reasons, while for others common breast reduction or rhinoplasty become an overwhelming challenge.

The fact that cosmetic operations do not present medicinal character requires particular cautiousness in health condition and operational risk evaluation. It is mainly the case of patients applying for rejuvenation, who indeed rarely but there are such instances, conceal their ailments, in fairly common conviction that aesthetic surgery is simple and devoid of danger „procedures”. As it is true in reference to correction of prominent ears and application of so-called „fillers”, then abdomino-

Rozważania o chirurgii estetycznej

nia tzw. wypełniaczy, to face-lifting, operacje brzucha, czy np. redukcje dużych piersi wiążą się z wielogodzinnym operowaniem, gdzie ryzyko powikłań jest dość spore – tak że na dobrą sprawę, te ostatnie lepiej byłoby wykonywać raczej w warunkach szpitalnych. Dlatego też odsiew pacjentów z zaawansowanym nadciśnieniem, cukrzycą czy stenokardią powinien być bezwzględny, pomimo pokusy finansowej i zdarzających się nalegań pacjentów przekonanych, że „jakoś to będzie.”

Niemniej istotne, choć często bagatelizowane, jest określenie motywacji i stanu psychicznego pacjentów. Nierealne oczekiwania i próby rozwiązywania życiowych problemów za pomocą skalpela są stosunkowo częste i bywa że trudne do stwierdzenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów o usposobieniu hiperestetycznym oraz zagubionych i sfrustrowanych, z bagażem złych przeżyć i doświadczeń. Liczenie na uznanie i awans po zmianie kształtu nosa, podobnie jak nadzieja na utrzymanie rozpadającego się małżeństwa po powiększeniu piersi, należą do typowych przykładów z listy złudnych na ogół oczekiwań. A oczekiwania tego typu bywają wsparte radami i opiniami psychologów, a nawet psychiatrów, którzy – jak to doradcy – nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za błędne koncepcje i złe przewidywania. Zawiedzione nadzieje, spotęgowane ewentualnymi usterkami leczenia operacyjnego, prowadzą do żalów i pretensji, kończących się czasami na salach sądowych. Skarżony jest chirurg, bo to on odpowiada za decyzje i skutki operacji.

Dlatego też, osoby parające się chirurgią estetyczną powinny umieć rozpoznawać omawiane osobowości, które jeśli już – to muszą być bardzo dokładnie i zgodnie z prawem poinformowane o wszystkich aspektach planowanego leczenia. Między innymi dotyczy to blizn pooperacyjnych, które pomimo najlepszego nawet operowania pozostają przecież na zawsze. Do tego niezbędny jest bezpośredni, bywa że wielokrotny kontakt osobisty, którego nie może zapewnić „taśmowe” operowanie lub – jeszcze gorzej – operowanie zlecone przez sponsorujące firmy w celach reklamowych.

Te ostatnie budzą wielorakie zastrzeżenia.

Należy do nich sprowadzanie sali operacyjnej do roli theatrum, traktowanie pacjenta jako przedmiotu oraz końcowa ocena, w której wyniki miesza się lub porównuje z efektem działania fryzjera, projektanta mody czy kosmetyczki. Wyimaginowana końcowa ocena wyglą-

955

plasty, face-lifting or for example large breasts reduction involve hours long operations, where risk of complications is rather evident and as a matter of fact the latter should rather be performed in hospital environment. Unconditioned screening of patients with high hypertension, diabetes or stenocardy should be observed, – despite financial incentive and occurring instances of patient insistence, convinced that „it is going to be OK one way or another”.

Last but not least there is determination of patient motivation and psychological condition, although frequently underestimated. Unreal expectations and trials to resolve defeats and adversities with the help of a scalpel are comparatively frequent and elusive to identify. It especially refers to patients with hyperaesthetic disposition or the lost and frustrated ones, with baggage of unpleasant experiences. Counting on appreciation and work promotion following the change of nose shape, likewise hope to keep disintegrated marriage following breast enlargement, belong to typical examples from the list of illusive expectations. What is more, expectations of such nature are supported by advice and opinion of psychologists and even psychiatrists who, as it is in case of counsellors, do not bear any responsibility for erroneous concepts and wrong anticipation. Dashed expectations, intensified by probable imperfections resulting from operative treatment, lead to bitterness and claims which from time to time are concluded in law courts. The surgeon is sued, because he is accountable for decisions and results of operations.

Thus people involved in aesthetic surgery ought to recognize discussed personalities, who even if accepted – need to be precisely and in accordance with law informed about every aspect of designed treatment. This concerns, among others, postoperative scars which despite even most skillful operation, remain forever. Personal and multiple contact is indispensable, that cannot be provided by serial operating or – even worse – operations commissioned for advertisement purposes by sponsoring companies.

The latter evoke numerous reservations.

They involve reduction of operating room to the role of theatrum, impersonal treatment of patient and the evaluation of beauty – making programs, results of which are mixed or compared with the effects of hair-stylist, fashion

956

K. Kobus i wsp.

du pacjenta, w której dajmy na to przyznane zostaną 2 punkty za kolor włosów, 3 za makijaż i 2 za zmianę kształtu nosa, budzi trzeba przyznać opory – i nie wynika to bynajmniej z mojej nadwrażliwości.

Pomimo własnych wyobrażeń, większość pacjentów kieruje się opinią chirurga. Dlatego też pokazywanie pacjentom wyłącznie najlepszych i bywa, że cudzych wyników leczenia jest zwykłą nieuczciwością. Odnosi się to zwłaszcza do operacji twarzy, z których każda wymaga indywidualnej analizy i planowania oraz przeprowadzenia operacji dostosowanej do posiadanych umiejętności i możliwości technicznych. Kształtny nos Joan Collins nie będzie pasował do szerokiej owalnej twarzy, tak jak żuchwa Clooney’a byłaby rażąca u szczupłego, drobnego mężczyzny.

Planowanie bywa co prawda nieraz trudne, ale po to w końcu istnieje zasada złotej proporcji, szkice Leonardo de Vinci, Dürera i innych, aby z nich korzystać. A ponadto, cały wachlarz pomiarów cefalometrycznych i wreszcie możliwość precyzyjnej analizy komputerowej. Wypada tylko żałować, że komputery nie potrafią jeszcze operować.

Dla zachowania dobrych relacji pomiędzy rekonstrukcyjną chirurgią plastyczną i lżejszą gatunkowo chirurgią kosmetyczną korzystne byłoby z jednej strony zejście z koturnów i większe zainteresowanie operacjami estetycznymi, z drugiej zaś powściągnięcie autoreklamy chirurgów kosmetycznych i ograniczenie pseudonaukowej otoczki. Otoczki tworzonej wokół specjalności, która par excellence zajmuje się poprawianiem wyglądu, a z leczeniem nie ma prawie nic wspólnego – o ile nie liczyć poprawy stanu psychicznego i samopoczucia. Prowadzenie wszelkich badań jest oczywiście potrzebne i chwalebne, ale w studiach nad wgajaniem zrazików tłuszczowych czy działaniem przeciwzmarszczkowym Botoxu wypada zachować umiar i dystans. Tak jak mawiają Francuzi – avec toutes proportions gardées. Nie powinno być tak, że prawdziwe lub rzekome zdobycze z medycyny kosmetycznej przesłaniają działalność kardiologów, ortopedów czy neurochirurgów. A już całkiem na pewno – nie mogą to być biznesowe przedsięwzięcia, ani przypominające „big brother show” pseudomedyczne widowiska, obliczone głównie na zysk i schlebianie gustom niewybrednych odbiorców.

W lukę pozostawioną przez zapracowanych chirurgów parających się leczeniem napraw-

designer or beautician performance. Imaginary final evaluation of patient’s appearance, in which let’s say 2 points are granted for hair colour, 3 for make-up and 2 for change of nose shape, -one must admit arouses reservations definitely not induced by my hypersensitivity.

Majority of patients, despite their own ideas, are guided by their surgeons opinion. Thus demonstrating the patients exclusively most successful and other doctor’s treatment results is plain dishonesty. This mainly concerns face operations, out of which every single one requires individual analysis and planning, and performing an operation adapted to acquired skills and technical achievements. Shapely nose of Joan Collins will not match wide, oval face, just the same as Clooney’s jaw would be glaring with slim and small man.

Preoperative planning often appears to be difficult, however there is the principle of golden rule, sketches of Leonardo de Vinci, Dürer and others, to appeal to. Moreover, the whole range of cefalometric measurement and finally the possibility of precise computer analysis as well. It befits to regret that computers are still incapable of performing operations.

To maintain good relations between reconstructive plastic surgery and of lighter genre cosmetic surgery it would be favourable on one hand to take off the wedge-heels and focus more on aesthetic operations, and on the other to restrain self-advertisement and constrain pseudoscientific veil. The veil generated around the specialty, which par excellence is devoted to corrections of appearance, and has hardly nothing in common with treatment, if one avoids taking into consideration improvement of mood and psychological condition. Undoubtedly, conduction of research is praiseworthy and necessary, yet in studies over healing of adipose cells or antiwrinkle Botox effect one ought to display moderation and retain distance. Just as the French say – “avec toutes proportions gardées”.

There should not be such a case where true or alleged achievements of cosmetic medicine nearly obscure and conceal contribution of cardiologists, orthopeadists or neurosurgeons. And certainly – it cannot be a spectacle resembling „big brother show”, aimed at flattering the tastes of non gross receivers.

The gap left by hardworking surgeons daggling with reconstructive treatment is unscrupulously invaded by amateurs without appropriate training, whose activity – moderately

Rozważania o chirurgii estetycznej

czym wchodzą bez skrupułów i zwykle bez należytego przygotowania amatorzy, których działalność – mówiąc oględnie – budzi wiele zastrzeżeń. W efekcie, specjalność jawi się społeczeństwu w krzywym zwierciadle, a co gorsza cierpi wielu pacjentów na których ćwiczy się kontrowersyjne i uproszczone, bo dostosowane do posiadanych umiejętności, metody operacyjne.

Takie chociażby jak modne ostatnio wszczepianie złotych nici oraz stosowanie innych nie zawsze sprawdzonych tworzyw sztucznych mających zastąpić trudniejsze w wykonaniu, uznane procedury lecznicze. Przy wydatnym udziale prasy i telewizji utrzymuje się przy tym, że zwykłe odsysanie tłuszczu wymaga nie lada talentu i wiedzy, a wstrzykiwanie wypełniaczy celem powiększenia ust lub wygładzania zmarszczek to już prawdziwa wręcz maestria.

Do tworzenia zafałszowanej rzeczywistości w niemałym stopniu przyczyniają się nie tylko te media, które w pogoni za sensacją publikują pseudorewelacje, ale i te, które – zapewne w dobrej wierze – sporządzają rozmaite rankingi. Punktacja i ocena nie są oczywiście naganne i mogą być niezwykle użyteczne, ale pod warunkiem weryfikacji danych. W przeciwnym razie grozi to znanym z dowcipów stopniowaniem kłamstwa, w myśl którego dzieli się ono na małe kłamstwo, duże kłamstwo i opracowanie statystyczne. A że nie są to obawy bezpodstawne, wystarczy policzyć liczbę procedur deklarowanych przez niektórych uczestników tej swoistej licytacji, wychodzących zapewne z założenia że papier wszystko wytrzyma. Czasami można odnieść wrażenie, że podawane liczby są odwrotnie proporcjonalne do liczby pacjentów i mają zapewne na celu zapełnienie gabinetów i tzw. klinik.

Inne, związane z tym zagadnienie stanowi sposób analizy oraz uwzględnianie takich „specjalności” jak wstrzykiwanie kolagenu czy złuszczanie naskórka. Jest to istotne, bo np. w odpowiedzi na pytanie, kiedy i ile razy śpiewano ludowe ballady zarówno La Scala, jak i Metropolitan Opera nie będą miały najmniejszych szans i wylądują na szarym końcu.

Odpowiedź na pytanie czy można i co należy zrobić nie należy do łatwych. Środowisko, o którym mowa, jest niezależne zarówno pod względem formalnym, jak i finansowym, a same chęci do wprowadzenia poprawnych reguł postępowania nie mogą niczego zmienić. Po pierwsze, dlatego że potrzebna byłaby zgoda samych zainteresowanych, po drugie zaś – zasady deontologiczne istnieją przecież od zamierzchłych cza-

957

speaking- arouses numerous reservations. As a result the specialty is perceived by the mainstream society via distorted looking glass, and what is more, many patients suffer because of controversial and simplified operative methods that are adjusted to limited skills.

Just to mention recently trendy gold threads implants, or application of unproven alloplastic materials meant to replace more laborious and challenging in performance operative procedures.

With substantial press and television engagement, it is often claimed that common liposuction demands huge talent and learning, and common filling injection in order to enlarge lips or smooth wrinkles is almost genuine maestria To create distorted reality substantially contribute not only the media that in pursuit for sensation issue pseudo revelations, but also the ones that – supposedly in good faith – draw up various rankings. The score and evaluation are clearly not objectionable and might be extremely useful, on condition that data verification is conducted. Otherwise one might be confronted with well-known, from a joke, lie gradation occording to which the lie is divided into a small lie, a big one and a statistic study.

To prove that these fears are not groundless, it should suffice to count the number of procedures declared by some participants of this peculiar auction, undoubtedly assuming that the paper takes all. Occasionally one might have an impression that presented figures are inversely proportional to the number of patients, and are intended to fill surgeries and so-called clinics.

Another issue related to this is the manner of analysis and consideration of such „specialties” as collagen injection or dermabrasion.

This is essential, as for example in an answer to a question, when and how many times folk ballads were sung, both La Scala and Metropolitan Opera bear no chance and fall at the tail end.

The answer to the question what one may and ought to do, is not an easy one. Society mentioned above is independent both in financial and formal terms, and the plain desire to implement the proper mode of performance cannot modify anything. First, approval of those involved would be necessary, second deontological principles exist for ages, and their observance and abidance ought to be sufficient.

958

K. Kobus i wsp.

sów, tak że wystarczy pamiętanie o nich i – rzecz oczywista – ich przestrzeganie.

Niedawne propozycje zmierzające do tworzenia w Polskim Towarzystwie Chirurgii Plastycznej i Estetycznej nowych struktur organizacyjnych w połączeniu z weryfikacją zostały na szczęście odrzucone. I słusznie, bo jeśli już uznano kogoś za specjalistę, to bez sądowego wyroku nie można pozbawić go ani tytułu, ani związanych z tym uprawnień. Co najwyżej, zdarzające się niedostateczne umiejętności i naganne zachowania można uznać za plamę na honorze niektórych członków komisji egzaminacyjnych. Ponadto, złamanie zasady, że lex retro non agit dotknęłoby wyłącznie chirurgów plastycznych, podczas gdy chirurgią kosmetyczną zajmują się w coraz większym stopniu przedstawiciele innych specjalności.

Jest to być może utopia, ale skoro tak wiele mówi się o porządkowaniu i naprawie państwa, to może by tak spróbować we własnym ogródku? Czy proste przypomnienie reguł postępowania i swoisty ostracyzm w stosunku do przynoszących ujmę środowisku i szkodę pacjentom nie mógłby okazać się skuteczny? Kto wie, bo przecież żaden chirurg nie działa w próżni i jego powodzenie zawodowe zależy w dużej mierze od opinii nie tylko lekarzy, ale też związanych z medycyną estetyczną pielęgniarek, kosmetyczek czy nawet różnorodnych firm zainteresowanych tą dziedziną.

Parafrazując Boya-Żeleńskiego – największy w tym ambaras żeby wielu chciało naraz. Dlatego też zrodził się pomysł, aby w odstępach 12-letnich gromadzić w Polanicy Zdroju jak największą liczbę zainteresowanych, z przedstawicielami mediów włącznie. Poza przedstawianiem najnowszych i sprawdzonych metod operacyjnych, oraz nieinwazyjnych sposobów postępowania właściwych dla szeroko pojętej medycyny estetycznej, byłyby to okazje do rzeczowej wymiany poglądów i ustalania reguł działania. Reguł obejmujących wszystkie aspekty – począwszy od wartościowania i optymalizacji stosowanych metod aż po zagadnienia natury etycznej i prawnej.

Spotkania pod egidą chirurgii plastycznej wydają się bezdyskusyjne z dwóch powodów. Po pierwsze, przemawia za tym rodowód i względy natury historycznej. Po drugie zaś fakt, że chirurg który umie rekonstruować piersi, potrafi również korygować ich kształt i wielkość, podobnie jak operujący zdeformowane nosy porozszczepowe, poradzi sobie bez trudu ze

Recent proposals aimed to establish new organizational structures in combination with verification, within Polish Association of Plastic and Aesthetic Surgery, were fortunately rejected. Absolutely right, because if once a person was qualified as a specialist then without a court sentence cannot be deprived of a title or entitlements associated with it. At the very most, occurrence of inadequate qualifications and reprehensible conduct may be regarded as a blot on escutcheon of some members of examination boards. Moreover, violation of the rule that “lex retro non agit” would exclusively apply to plastic surgeons, whereas cosmetic surgery is also the domain of representatives of other specialties.

It may be perceived as utopia, however since so much is being said about maintenance of state law and order, one might attempt to do something in his own backyard. Does a simple reminder of the mode of performance and specific ostracism in relation to the ones who discredit their environment and do harm to patients could not prove to be efficacious? Who knows? Since none of the surgeons exists in void and his professional success is dependant not only upon the opinion of colleague doctors , but also on nurses, beauticians involved in aesthetic medicine or various firms interested in this field.

Paraphrasing Boy-Żeleński – this is the greatest catch to take many to make a match. Consequently a concept has been originated to gather all those whom it may concern, including media representatives, ievery 2 years in Polanica Zdrój. Apart from the presentation of the latest and verified operative methods, as well as non-invasive means of performance inherent to broadly comprehended medicine, it would be a great opportunity to content-related exchange of ideas and establishment of norms of activity. The norms comprising all the aspects -beginning from evaluation and optimisation of applied methods to issues of ethical and legal nature.

Meeting under the auspices of plastic surgery is unquestionable for two reasons. First the background and considerations of historical nature advocate it. Second , the fact that a surgeon who can perform breast reconstruction can also manage correct their shape and size, just as a doctor operating deformed postcleft noses is able to cope with less complicated cosmetic rhinoplasties. He has the know-

Rozważania o chirurgii estetycznej

znacznie łatwiejszymi operacjami nosa o charakterze kosmetycznym. Potrafi też ocenić wartość metod operacyjnych i rzeczywistą jakość leczenia.

Poza wykładami na zaproszenie, kursami i pokazami operacyjnymi, stworzenie szerokiego forum dyskusyjnego dla przedstawicieli różnych specjalności – w tym nie-lekarskich – powinno przyczynić się do pogłębienia wiedzy i lepszej, skuteczniejszej działalności opartej na wzajemnym zrozumieniu i poszanowaniu przyjętych zasad postępowania. O ile nawet nie będzie to recondita harmonia, to chyba warto próbować.

959

ledge to assess the value of operative methods and actual quality of treatment.

Apart from invitations to lectures, courses and operational exhibitions, establishment of comprehensive panel for the representatives of various specialties – including the non-medical ones – ought to contribute to investigate and deepen the knowledge, and to improve the activities based on mutual appreciation and consideration for the rules of performance previously agreed upon. Even if it is not going to be recondita harmonia, it is worth trying.

Pracę nadesłano: 18.06.2008 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Jana Pawła II 2

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w III Konferencji Szkoleniowonaukowej POWIATOWY ODDZIA£ CHIRURGICZNY która odbêdzie siê w Krotoszynie w dniu 03.04.2009 roku.

Temat konferencji CASUS 1.

2.

Uprzejmie prosimy o nadsy³anie prac kazuistycznych z zakresu chirurgii ogólnej i urazowej (prezentacja 10 min.) do dnia 31.12.2008 roku.

Weryfikacja prac nast¹pi do dnia 31.01.2009 roku.

Komitet Organizacyjny: Oddzia³ Chirurgiczny w Krotoszynie oraz Oddzia³y Dolno l¹ski i Wielkopolski TCHP ul. Mickiewicza 21; 63-700 Krotoszyn tel.: +48(062) 588 04 04 w. 420 www.spzoz.krotoszyn.pl

fax: +48(062) 588 04 02 chirurgia.krotoszyn@wp.pl

Patronat honorowy Przewodnicz¹cy TCHP prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego dr n.med Andrzej Milewski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 960–974

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

W POSZUKIWANIU DOSKONAŁEJ REKONSTRUKCJI CZASZKI IN SEARCH OF THE IDEAL SKULL RECONSTRUCTION

JAMES E. ZINS, CLAUDE-JEAN LANGEVIN, SERDAR NASIR Z Oddziału Chirurgii Plastycznej Kliniki w Cleveland, Ohio, USA (Department of Plastic Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland Ohio, USA)

Na początku lat osiemdziesiątych wykazano, że przeszczepiona kość sklepienia czaszki (kość blaszkowata) zachowywała swoją objętość w znacznie większym stopniu w porównaniu do przeszczepów z żebra i talerza kości biodrowej. Przyczyny tego zjawiska nie wyjaśniono przez wiele lat. W związku z zachowywaniem swojej objętości kość sklepienia czaszki stała się idealnym materiałem rekonstrukcyjnym w naprawie tkanek twardych.

Autorzy pracy w przeszłości wykonali dużą liczbę kranioplastyk z użyciem rozszczepionej kości sklepienia czaszki z bardzo dobrym wynikiem. Tym niemniej pokusa zastosowania materiałów kościozastępczych pozwalała na uniknięcie konieczności pobierania kości.

Od 1995 do 2005 roku pierwszy autor pracy wykonał 20 kranioplastyk pełnej grubości ubytków czaszki z użyciem cementu fosforanowo-wapniowego (Norian). Z wymienionych ubytków 16 było dużych (ocenionych jako większe niż 25 cm2). W pracy przedstawiono długoletnie większe i mniejsze powikłania związane z zastosowanym materiałem. Z powodu wysokiego wskaźnika powikłań w odległej ocenie (38%) uznaliśmy, że materiał ten powinien być przeciwwskazany do rekonstrukcji dużych ubytków czaszkowych (większych niż 25 cm2) i wróciliśmy do złotego standardu postępowania jakim jest przeszczep autogenny kości czaszki.

In the early 1980s it was shown that bone from the skull, (membranous bone), maintained its volume to a significantly greater extent than bone from the rib and iliac crest regions, (endochondral bone). However, the reason for this enhanced volume maintenance was not clarified for many years.

On the basis of this enhanced volume maintenance, cranial bone became the ideal autogenous graft of choice for hard tissue repair.

In the ensuing years, the current authors performed a large number of autogenous split skull cranial bone cranioplasties with significant success. However, the lure of an off-the-shelf material that obviates bone harvest remained.

From 1995 to 2005 the senior author performed twenty full-thickness skull defect cranioplasty corrections using calcium phosphate cement (Norian). Of these full-thickness defects, 16 were large (arbitrarily defined as greater than 25 cm2). In this paper, we report our long-term major and minor complication rate using this material. Due to our high, long-term complication rate (38%), we believe this material is contraindicated for large, full-thickness, skull defects (greater than 25 cm2) and we have returned to autogenous cranial bone as the gold standard for reconstruction of such patients.

Paul Tessier, bezsporny ojciec chirurgii czaszkowo-twarzowej, odniósł niezliczone zasługi w tej dziedzinie. Spośród wielu, dwie jego

Paul Tessier, unarguably the father of craniofacial surgery, has made innumerable contributions to the field. Among these, two of his

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

obserwacje odnoszą się do autogenicznej rekonstrukcji czaszki (1, 2).

1. Tessier wykazał, że w rozległych zniekształceniach części twarzowej czaszki bezpieczniej jest operować stosując jednoczasowy dostęp wewnątrz- i zewnątrzczaszkowy, aniżeli stosując wyłącznie chirurgię zewnątrzczaszkową.

2. Dowiódł również, że w wyniku osteotomii oczodół może być całkowicie oddzielony od swojego ukrwienia oraz przemieszczany we wszystkich trzech płaszczyznach z zachowaniem swojej kostnej objętości. W rezultacie staje się wolnym przeszczepem kostnym (ryc. 1).

We wczesnych latach osiemdziesiątych na modelu zwierzęcym dowiedliśmy, że przeszczepy aponowane z okolicy łuku jarzmowego i czaszki zachowują swoją objętość w znaczenie większym stopniu niż mieszane przeszczepy kości zbitej i gąbczastej pobranej z grzebienia kości biodrowej (3) (ryc. 2) Wielu autorów w swych późniejszych badaniach potwierdziło te spostrzeżenia (4-7). Początkowo wydawało się nam, że brak resorpcji był spowodowany (1) zwiększoną rewaskularyzacją i tym samym utrzymaniem objętości lub (2) opóźnioną rewa-

Ryc. 1. W przedstawionej korekcji hiperteloryzmu oczodoły są całkowicie wycięte i pozbawione ukrwienia. Funkcjonują jako wolne, nieukrwione przeszczepy kości Fig. 1. The orbits are completely osteotomized in this hypertelorism correction and, thus, completely separated from their blood supply. They, therefore, are functioning as free, nonvascularized bone grafts

961

observations are pertinent to autogenous skull reconstruction (1, 2).

1. Tessier showed that one could attack the major craniofacial deformities more safely by simultaneous intracranial and extracranial approaches rather than by extracranial surgery alone.

2. He showed that the orbit could be completely osteotomized and, therefore, completely separated from its blood supply, moved in three dimension and still maintain its bony volume. In effect, the bony orbit became a free cranial bone graft (fig. 1).

Ryc. 2. Przeszczep kości z czaszki vs przeszczep kości z talerza biodrowego pobrane w 16 tyg. ze sklepienia czaszki małpy Rhesus. Przeszczep kości z czaszki (góra) oznaczony jako MEM prawie całkowicie zachował swoją objętość. Przeszczep kości z talerza biodrowego oznaczony jako ENDO (dół), uległ znacznej resorpcji Fig. 2. Cranial versus iliac crest bone grafts harvested at 16 weeks from the Rhesus monkey calvarium. The cranial bone graft (superior) is labeled MEM and has maintained its volume almost in its entirety. The iliac crest graft labeled ENDO has undergone significant resorption and is seen inferiorly

962

J. E. Zins i wsp.

skularyzacją i związaną z nią opóźnioną resorpcją. Wyniki licznych badań przeprowadzonych na różnorodnych gatunkach małych zwierząt były sprzeczne w wyjaśnieniu tego zagadnienia (8, 9). Nawet dzisiaj, zjawiska fizjologiczne odpowiedzialne za zwiększone utrzymanie masy kości czaszki nie są w pełni określone.

Ostatnie badania wskazują na fakt, że przeszczepy kostne kości czaszki zachowują się jak zbite przeszczepy korowe, a te są niepodatne na rewaskularyzację. Opóźnione unaczynienie prowadzi w rezultacie do opóźnionej resorpcji.

Odwrotnie, mieszany przeszczep kości zbitej i gąbczastej z biodra jest w swej naturze bardziej porowaty, a tym samym szybciej unaczyniany i w konsekwencji szybciej resorbowany (10). W tym rzadkim przypadku rewaskularyzacja przeszczepu okazała się procesem raczej niepożądanym i być może właśnie dlatego trudno jest przyjąć i docenić tę prawdę przez chirurgów plastyków.

Autogenne przeszczepy kości czaszki zasadniczo poprawiły nasze możliwości wypełniania defektów czaszkowych. Jednakże ciągle poszukujemy substytutu kości, który byłby biokompatybilny, osteokondukcyjny oraz posiadał dobre własności biomechaniczne. Mówi się, że takie cechy zawierają cementy fosforanowo-wapniowe.

W pracy staraliśmy się przybliżyć ewolucję rekonstrukcji kości czaszki oraz przekazać nasze ostatnie doświadczenie w naprawie dużego, pełnej grubości ubytku czaszki, przy użyciu cementu opartego na fosforanie wapnia.

MATERIAŁ I METODYKA W latach 1995-2005 operowaliśmy 20 pacjentów z powodu ubytków czaszki pełnej grubości stosując cement fosforanowo-wapniowy.

Były to ubytki poresekcyjne oraz miejsca dawcze po pobraniu kości. Szesnaście z nich określono jako duże (powyżej 25 cm2), w 4 przypadkach zaś były to ubytki małe (<25 cm2).

W grupie pacjentów z dużymi ubytkami (16) technika chirurgiczna polegała na podokostnowym preparowaniu w celu uwidocznienia brzegów ubytku z dojścia w poprzednim nacięciu.

Następnie odpowiednio przycinano siatkę tytanową, aby jej brzegi zachodziły poza obwód ubytku i modelowano ją w celu idealnego dopasowania do obrysu wspomnianego defektu.

Brzeg siatki, który wychodził poza obwód ubytku, był przytwierdzany do kości za pomocą

In the early eighties, we demonstrated that onlay bone grafts from the zygomatic arch and skull maintain their bony volume to a significantly greater extent than mixed cortical cancellous grafts from the iliac crest in both a rabbit and a Rhesus monkey model (3) (fig. 2).

Numerous authors have since confirmed these findings (4-7). Early on, it appeared most likely to us that this volume maintenance was due either to (1) increased revascularization and, hence, increased volume maintenance, or (2) delayed revascularization and, hence, delayed resorption. A number of studies in a variety of small animals were inconsistent in answering this question (8, 9). Even today, the physiologic phenomenon responsible for the enhanced volume maintenance seen with cranial bone is not fully appreciated. However, recent studies point to the fact that cranial bone grafts behave as dense cortical grafts and, as such, these cortical grafts resist revascularization. The delayed revascularization then leads to delayed resorption. Conversely, the mixed cortical cancellous iliac graft is more porous in nature, more rapidly revascularized and, therefore, more rapidly resorbed (10). Perhaps the reason that this truth has been so difficult for plastic surgeons to appreciate is because, in this rare instance, graft revascularization is bad rather than good.

Autogenous cranial bone grafts have substantially improved our ability to reconstruct cranial defects however we are still looking for an off-the-shell bone substitute with good biomechanical properties, biocompatibility, and osteoconductivity. Calcium phosphate cements are said to possess these characteristics.

This article reviews the evolution of cranial defect reconstruction and reports our most recent experience reconstructing large, full thickness cranial defect using calcium phosphatebased cements.

MATERIAL AND METHODS From 1995 to 2005 we used calcium phosphate cements in 20 full-thickness skull defects including craniectomy defects and cranial bone graft harvest sites. Of these full-thickness defects, 16 were large (arbitrarily defined as greater than 25 cm 2 ) and four were small (<25 cm2).

In the large, full-thickness defect group (16) the surgical technique included subperiosteal

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

Ryc. 3. Siatkę tytanową przycinano odpowiednio, by tworzyła powierzchnię oponową ubytku. Brzeg siatki wychodzi poza obwód ubytku i jest przytwierdzany do kości za pomocą mikrośrub Fig. 3. Titanium mesh was trimmed and adjusted to conform to the dural surface of the cranial defect. The periphery of the mesh overlapped the perimeter of the skull defect and was secured with micro screws

mikrośrub. Część centralna tworzyła powierzchnię oponową ubytku (ryc. 3).

System BoneSource (Stryker-Leibinger, Kalamozoo, MI), jaki stosowaliśmy, był na początku naszego badania przygotowywany przez mieszanie wody lub fosforanu sodu z proszkiem, aż do utworzenia pasty o odpowiedniej konsystencji. Z czasem, woda została zastąpiona przez fosforan sodu, ponieważ zastosowanie jego znacząco skróciło czas przygotowywania preparatu. W przypadku użycia systemu Norian (Norian Craniofacial Repair System, Synthes, Inc., West Chester, PA) stosowano mikser pneumatyczny, dzięki któremu cement uzyskiwano już po 2-minutowym wirowaniu.

Uzyskany w ten sposób materiał następnie umieszczano w ubytku i pozostawiano do utwardzenia (ryc. 4). Ranę zamykano po wyschnięciu materiału, pozostawiając rutynowo dreny ssące.

963

exposure of the operative site through the previous incision. Subperiosteal dissection was performed exposing all free edges of the bone.

Titanium mesh was trimmed to a size that overlapped the edges of the defect and “molded” to fit the ideal contour. Titanium mesh thus overlapped the periosteal or superficial surface of the skull and the remainder of the titanium mesh was adjusted to conform to the dural surface of the skull defect. Mesh was then fixed to the skull surface using micro screws (fig. 3).

Early in our experience, BoneSource was prepared by mixing either water or sodium phosphate with the powder until a workable paste was obtained. In later patients, sodium phosphate replaced water because the sodium phosphate was found to significantly reduce the setting time. When the Norian Craniofacial Repair System (Synthes, Inc., West Chester, PA) was used, Norian was placed a pneumatic mixer provided by Synthes and agitated for two minutes. The bone cement was then placed into the defect to form ideal contour. The cement was then allowed to set until hardened (fig. 4).

Closure was performed once the material was dry and suction drains were routinely used.

RESULTS The mean age of our 16 patients was 35 years. The majority of patients had calvarial reconstruction with calcium phosphate cements after removal of infected or osteonecrotic cranial bone flaps. The mean size of the cranial defects was 66 cm2 with a range of 30 to 150 cm2. Of 16 patients, 10 required reopera-

WYNIKI Średnia wieku naszych 16 pacjentów wyniosła 35 lat. Większość z nich przeszła operacje naprawcze ubytków kości sklepienia czaszki powstałych w wyniku infekcji lub martwicy.

Używano cementu fosforanowo-wapniowego. Średnia wielkość defektu to 66 cm2 (od 30 do 150 cm2). Dziesięcioro z nich wymagało reoperacji (62,5%). Dwóch pacjentów reoperowano z powodów mało znaczących powikłań, u ośmiorga zaś z nich obserwowano poważne

Ryc. 4. Cement kostny wprowadza się do ubytku tak, by tworzył idealną powierzchnię Fig. 4. The bone cement was placed into the defect to provide ideal contour

964

J. E. Zins i wsp.

komplikacje. Średni czas do reoperacji wyniósł 28 miesięcy (od 2 mies. do 6 lat).

Biorąc pod uwagę przypadki z poważnymi komplikacjami, u 3 z nich pojawiło się zakażenie i fragmentacja kości, u 5 fragmentacja bez zakażenia szczepów. Średnia wielkość ubytku u nich wyniosła 86 cm2. Kość czołowa była operowana u 4 osób, ciemieniowa u 3, a potyliczna u jednego pacjenta.

OMÓWIENIE W latach osiemdziesiątych zespół lekarski z Oddziału Chirurgii Plastycznej w Cleveland Clinic we współpracy z Oddziałem Neurochirurgicznym zaproponował protokół naprawy dużych ubytków pełnej grubości kości sklepienia czaszki, przy użyciu rozczepionych autoprzeszczepów kości czaszki.

Ubytki powstały w wyniku (1) zakażenia po leczeniu chirurgicznym padaczki, (2) resekcji łagodnych i złośliwych nowotworów twarzoczaszki oraz (3) po urazach twarzoczaszki.

Od 1983 do 1995 r. na oddziałach chirurgii plastycznej i neurochirurgii leczono ponad 100 chorych z dużymi ubytkami pełnej grubości stosując technikę rozszczepianych autoprzeszczepów kości czaszki. Polegało to na rozwarstwieniu obu blaszek kości na zewnętrzną i wewnętrzną. Zewnętrzna służyła do korekcji ubytku, a wewnętrzna blaszka wracała do miejsca dawczego. Aby dopasowanie było idealne tworzono obraz lustrzany i pobierano dokładny kształt przeszczepu (ryc. 5).

W mniejszych ubytkach, nie przekraczających w swym najmniejszym wymiarze 3 cm, pobierano przeszczep kości in situ, unikając w ten sposób pełnej kraniotomii (ryc. 6).

Z czasem nabyliśmy doświadczenia we wczesnym rozpoznawaniu infekcji przeszczepów.

Stało się rzeczą jasną, że utrzymująca się wydzielina 3 do 4 tyg. po kraniotomii z czoła lub skalpu, zwykle sugerowała zakażenie. Jeżeli zajęta była dolna trzecia część czoła, wskazywało to na zatoki przynosowe jako źródło infekcji (ryc. 7A i 7B). Należało wówczas usunąć przeszczep i wtórnie operować w późniejszym terminie (ryc. 7C i 7D).

Mniej więcej w tym samym czasie Manson doniósł o swych doświadczeniach w rekonstrukcji czaszki. Przedstawił słuszny argument, że znaczącą zmienną w sukcesie rekonstrukcji jest czas, a nie wybór materiału. Wynikało z tego, że jeżeli ostateczna rekonstrukcja została wy-

tion (62.5%). Two patients had minor problems while 8 patients had major problems, one occurring as late as six years postoperatively (range 2 months to 6 years with a mean of 28 months).

Of these 8 patients with major complications, 3 presented with fragmentation of bone and infection, 5 with fragmentation negative cultures. In the subgroup of patients with major complications the mean defect size was 86 cm2. The frontal was affected in 4, the parietal bone in 3 and the occipital bone in 1 patient.

DISCUSSION Beginning in the mid 1980s our plastic surgery service at the Cleveland Clinic in coordination with the neurosurgery service initiated a protocol for the reconstruction of full-thickness skull defects using split cranial bone autografts. These large defects were the result of (1) infection following epilepsy surgery, (2) craniofacial resection for benign and malignant tumors and (3) skull defects secondary to craniofacial trauma.

From 1983 to 1995, the plastic surgery and neurosurgery services treated over 100 large,

Ryc. 5. Duże, pełnej grubości przeszczepy kostne pobierano z prawej okolicy ciemieniowej i rozdzielano je stycznie w śródkościu. Zewnętrzna blaszka służy do uzupełnienia ubytku, a wewnętrzna wraca do miejsca dawczego Fig. 5. A large full-thickness cranial bone flap has been harvested from the right parietal area and has been split down the diploe. The outer table has been used to reconstruct a large left parietal skull defect and the inner table has been replaced in the donor site

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

Ryc. 6. Dwa przeszczepy kości czaszki in situ są pobierane z blaszki zewnętrznej. Wykonano to poprzez wytworzenie „wyspy” kostnej. Blaszka zewnętrzna będzie następnie oddzielona od blaszki wewnętrznej za pomocą piły oscylacyjnej. Tradycyjna kraniektomia nie będzie potrzebna. Ta technika jest używana do pobierania tylko małych przeszczepów Fig. 6. Two in situ cranial bone grafts are being harvested from the outer table. This has been done by creating an outer table bone “island”. The outer table will then be separated from the inner table using a sagittal saw and no craniectomy will be performed.

This technique is used to harvest small grafts only

konana po roku czasu od zakażenia, to efekt po użyciu metylmetakrylatu był tak samo dobry jak przy technice autogennej.

W latach 1983-1995 w Cleveland Clinic Fundation wykonano 123 operacji kranioplastycznych. Czterdzieści trzy przypadki określono jako grupę wysokiego ryzyka. Cechowała się ona obecnością co najmniej jednego czynnika: (1) zainfekowanego płata kostnego, (2) kontaktu z zatoką czołową lub przynosową lub (3) przebytą radioterapią skalpu.

Podobnie do Mansona, ostateczną rekonstrukcję wykonywaliśmy po roku od usunięcia zainfekowanych kości. Ten przedział czasowy był stopniowo skracany. Na początku wynosił 9, potem 6 mies. Ostatecznie czekaliśmy tylko 3 mies. od usunięcia przeszczepów kostnych do

965

full-thickness, skull defects using the autogenous split-skull cranioplasty technique. That is, a formal craniectomy was performed, the bone was split down the diploe into an outer and inner tables. The outer table was used to correct the skull defect and the inner table was replaced in the harvest site. When the mirror image site was available, this is where the bone harvest was performed and the fit was ideal (fig. 5).

In small defects, arbitrarily defined as those defects in which the narrowest dimension was 3 cm or less, an in situ cranial bone graft harvest was performed avoiding a formal craniectomy (fig. 6).

With experience we became adept at recognizing bone flap infections early on. What turned out to be apparent was that forehead or scalp drainage three to four weeks following craniectomy usually suggested bone flap infection. In addition, when the lower third of the forehead was involved, this invariably pointed to the paranasal sinus as the cause of this infection (fig. 7A and B). This meant bone flap removal and secondary reconstruction at a later date (fig. 7C and D).

At about this time, Manson reported his experience with skull reconstruction. Manson made the cogent argument that the timing and not the choice of reconstructive material is the most significant variable in the success of skull reconstruction. Further, if one year was allowed to pass between infection and definitive reconstruction, success with methylmethacrylate was as good as any autogenous bone reconstruction (11, 12).

Of 123 consecutive cranioplasties performed at the Cleveland Clinic Foundation from 19831995, 43 fell into what we defined as a “high risk” group. The high risk patient had one or more of the following findings: (1) An infected bone flap, (2) exposed frontal or paranasal sinus or (3) previous X-ray therapy to the scalp.

Early in our experience, bone flaps were removed and, similar to Manson, we waited one year before performing definitive reconstruction. We progressively reduced the interval between the removal of bone flap to the definitive reconstruction initially to nine months, then six months and, finally, waiting only three months between bone flap removal and definitive reconstruction. Our follow-up in this high risk group ranged from 1 to 10 years with a mean follow-up of 29 months. Defect size ranged from 25 cm2 to 140 cm2 (fig. 8A through D).

966

J. E. Zins i wsp.

A

B

C

D

Ryc. 7. A – pacjent po resekcji czaszkowo-twarzowej z sączeniem wydzieliny z dolnej jednej trzeciej części czoła.

Gdy objaw ten pojawia się w tygodnie lub miesiące po kraniektomii czołowej, jest patognomiczny dla infekcji i prawie zawsze pochodzi z zatoki czołowej; B – widok przedoperacyjny pacjenta z poprzedniej fotografii. Był on leczony dwuetapowo. Najpierw kość została usunięta, a zatoka czołowa oddzielona od martwej przestrzeni nadoponowej za pomocą płata okostnowego; C, D – widok pooperacyjny. Sześć miesięcy później wykonano kranioplastykę wykorzystującą technikę rozszczepiania kości autogennej. Obecnie pacjent jest rok po operacji naprawczej Fig. 7. A – this patient presents with lower third forehead drainage following craniofacial resection. When this occurs weeks or months following frontal craniectomy, this is pathognomonic for frontal bone flap infection almost certainly coming from the frontal sinus; B – preoperative lateral view of the patient seen in the previous photograph. Patient was treated in a two-stage fashion. At the first stage, the bone flap was removed and the frontal sinus isolated from the extradural dead space with a pericranial flap; C, D – postoperative view. Six months later an autogenous split-skull cranioplasty was performed. Patient is 1 year following reconstruction

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

967

B

A

C

D

Ryc. 8. A – widok z boku 60-letniego pacjenta, który przebył operację usunięcia zainfekowanej, przeszczepionej kości. Pierwotnie ubytek był spowodowany resekcją czaszkowotwarzową; B – widok śródoperacyjny przedstawiający przyczynę infekcji. Zatoka czołowa ma kontakt z przestrzenią nadoponową; C – widok śródoperacyjny u tego pacjenta 6 mies. później przedstawiający kranioplastykę wykorzystującą technikę rozszczepiania kości autogennej wykorzystującą prawą kość ciemieniową do zamknięcia ubytku czołowego; D – rok po operacji.

Widać znaczną poprawę kształtu czoła, pomimo tego że nie było to priorytetem. Natomiast najważniejszym elementem zabiegu było niedopuszczenie do wystąpienia martwej przestrzeni pomiędzy oponą twardą a rekonstruowaną kością Fig. 8. A – profile view of 60 year old patient following removal of infected frontal cranial bone flap following craniofacial resection; B – intraoperative view showing the cause of the bone flap infection.

The frontal sinus is in continuity with the extradural dead space; C – intraoperative view six months later with the patient undergoing autogenous split-skull cranioplasty reconstruction using the right parietal bone to correct the frontal defect; D – one year postoperative profile view shows dramatic improvement in forehead contour even though bone contour is compromised because no dead space is accepted between the dura and the cranial bone reconstruction

968

J. E. Zins i wsp.

rekonstrukcji. Czas naszych obserwacji w grupie wysokiego ryzyka wahał się od roku do 10 lat ze średnią 28 mies. Rozmiar defektu wynosił od 25 do 140 cm2 (ryc. 8A-D).

Powikłania zostały umownie podzielone na większe i mniejsze. Większe to takie, które wymagały wykonania wtórnej procedury chirurgicznej. Mniejsze komplikacje to: usuwanie wyczuwalnych drutów, śrub, płytek lub potrzeba korekcji niewielkich nieprawidłowości w kształcie.

Aby uniknąć komplikacji u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka należy naszym zdaniem: 1. Nie dopuszczać do powstania martwej przestrzeni. Kość powinna leżeć na oponie twardej, a skóra na kości. Jeżeli kształt kości sprawia potencjalne zagrożenie wystąpienia martwej przestrzeni, należy ten kształt skorygować. Martwa przestrzeń prowadzi do formowania się surowiczaków, a te z kolei mogą się przekształcić w zainfekowane ropnie nadtwardówkowe.

2. Jeżeli zatoka czołowa ma ciągłość z martwą przestrzenią nadtwardówkową, to zatoka musi być zamknięta i oddzielona. Należy odczekać 3 mies. zanim wykona się ostateczny zabieg naprawczy. Zatokę obliteruje się przy użyciu kości gąbczastej lub płata okostnowego. Przy rekonstrukcji sklepienia czaszki należy pamiętać o kontakcie kości ze sobą. Nie dopuszczać do powstawania żadnych wolnych przestrzeni pomiędzy przeszczepem a kością natywną. Minimalizuje to rewaskularyzację i tym samym wchłanianie kości. W czasie ostatecznej naprawy dużych ubytków kości czołowych należy dbać przede wszystkim o obliterację martwej przestrzeni. Nawet jeżeli ma to się odbyć kosztem niewielkich niedoskonałości estetycznych.

Dokonaliśmy także wstecznego przeglądu kranioplastyk wykonanych w naszym ośrodku z użyciem metylmetakrylatu w latach poprzedzających wprowadzenie rozszczepianych autoprzeszczepów kości czaszki. W ciągu tego okresu wykonano 29 zabiegów naprawczych z czego było 11 niepowodzeń (38%). Średnia liczba zabiegów przypadająca na jednego chorego wyniosła 2,6. Warto również zaznaczyć, że operacje te poprzedzały doniesienie Mansona i dlatego nie zwracano uwagi na czas jaki minął od infekcji do ostatecznej kranioplastyki.

Efekt estetyczny po kranioplastyce wykorzystującej technikę rozszczepiania kości autogen-

Complications were arbitrarily divided into major and minor categories. Major complications were defined as requiring a second major surgical procedure on the order of the original procedure. Minor complications were considered as those procedures for removal of palpable wires, screws, plates or for correcting minor contour abnormality.

Several steps have been defined as critical to avoiding complications in these high risk cases. They are: 1. Accept no dead space. That is, bones placed on dura and skin on bone. If the contour was such that the dead space would potentially occur, the bone needs to be cut to correct the contour abnormality. Dead space leads to seroma formation and seromas become infected epidural abscesses.

2. If the frontal sinus is in continuity with the extradural dead space, the sinus needs to be obliterated and isolated from the skull reconstruction and an interval of three months is required before definitive skull reconstruction is performed. This is done by obliterating the frontal sinus with cancellous bone or a pericranial flap. Reconstruction of the calvarium is performed with bone-to-bone contact with no gaps between the bone grafts and the native skull. This minimizes revascularization and, hence, resorption. At the time of definitive bone flap reconstruction of large forehead defects, some contour abnormality of the forehead is accepted in order to make certain that dead space is obliterated. Surprisingly improvement in skull contour is still accomplished even if these principles are applied. Alternatively, a free tissue transfer can be performed to obliterate the extradural dead space and then bony reconstruction accomplished.

We also retrospectively reviewed the methylmethacrylate cranioplasties performed at the Cleveland Clinic in the years preceding the introduction of the autogenous split-skull cranioplasty. During this period of time, 29 reconstructions were performed with 11 failures, i.e. a 38% failure rate. The mean number of procedures in each patient was 2.6. It should be noted that these cases preceded Manson’s definitive article and a significant interval between infection and definitive methylmethacrylate cranioplasty was not observed.

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

nej u 85% pacjentów określono jako dobry. Jednakże w podgrupie pacjentów, których czas obserwacji wynosił powyżej 5 lat, znacząca resorpcja, w postaci nieregularności na powierzchni czaszki, ujawniła się u 25% z nich.

Powodzenie jakie osiągnęła omawiana technika operacyjna spowodowało, że w latach 19851995 jej zastosowanie systematycznie wzrastało. Odwrotnie natomiast, zastosowanie kranioplastyk metylmetakrylatowych wygasło zupełnie.

Istnieją jednak zasadnicze wady kranioplastyki wykorzystującej technikę rozszczepiania kości autogennej. Liczba pytań ciągle rośnie co sprawia, że warto się przyjrzeć temu zagadnieniu.

1. Jaka jest biomechaniczna wytrzymałość tej konstrukcji? Skoro odbudowana część czaszki posiada tylko połowę pierwotnej grubości, musi więc istnieć znaczne osłabienie mechaniczne zarówno części biorczej, jak i dawczej.

2. Jaki jest długoterminowy (np. 10-15 lat) wskaźnik resorpcji lub potrzeby reoperacji dla kranioplastyk wykorzystujących technikę rozszczepiania kości autogennej?

3. Co zrobić jeżeli dojdzie do zakażenia po takim zabiegu? Teoretycznie stracimy wszystko, zarówno miejsce dawcze, jak i odbudowaną część tak, że w rezultacie powstanie ubytek o wiele więszy niż przed zbiegiem.

Z powodu powyższych pytań i problemów, zbadaliśmy oddziaływanie biomechaniczne jakiemu podlega przeszczep kości czaszki pobrany ze zwłok ludzkich. Preparowano 7 zwłok, wytwarzając ubytki w czaszce o wymiarach 3 na 4 cm. Jeden ubytek tworzono w okolicy ciemieniowej lewej i identyczny pełnej grubości defekt sporządzano w okolicy czołowej lewej, co miało symulować pobieranie przeszczepu kostnego. Przeciwna strona czaszki miała służyć jako kontrola dla każdej z tych okolic, porównująca grubość, krzywiznę oraz stosunek frakcji zbitej i gąbczastej. Odpowiednie miejsca dawcze i kontrolne były następnie wycinane w wymiarze 8 na 5 cm otaczającej kości (ryc.

9). Wytrzymałość materiału oceniano przy użyciu specjalnego systemu stosując technikę trójpunktowego zginania (ryc. 10).

Wyniki dowiodły o znacznej redukcji wytrzymałości i twardości zarówno w miejscu pobrania, jak i dawczym. Średnie zmniejszenie wynosiło 67% dla przeszczepu in situ w porównaniu z kontrolą i 74% dla ubytków pełnej gru-

969

The overall aesthetic result in the splitskull cranioplasty was considered good in over 85% of the patients. However, in the subgroup of patients who were followed more than five years, significant resorption characterized by irregularities of the skull reconstruction occurred in approximately 25% of the patients. Given the success of the autogenous split-skull cranioplasty, the number of splitskull cranioplasties from 1985 to 1995 continued to increase whereas the number of methylmethacrylate cranioplasties decreased ultimately to zero.

Ryc. 9. Miejsce dawcze przeszczepu kości in situ w lewej tylnej okolicy ciemieniowej na zwłokach ludzkich. Jako kontrola służy obraz lustrzany na prawej kości ciemieniowej. Okolica czołowa lewa służy jako miejsce pobrania przeszczepu pełnej grubości. Obraz lustrzany po stronie czołowej prawej służy jako kontrola Fig. 9. An in situ cranial bone graft donor site is simulated in the cadaver in the left posterior parietal area. The mirror image right parietal area acts as the control. The left frontal area simulates a full-thickness cranial bone graft harvest. The mirror image on the right serves as control

970

J. E. Zins i wsp.

Ryc. 10. Do oceny twardości i wytrzymałości zastosowano System Testujący Materiał Fig. 10. The Material Testing System was used to evaluate the biomechanical strength and rigidity

bości w porównaniu z kontrolą. Tak więc zakłada się, że wytrzymałość i twardość w miejscu pobrania zmniejsza się ponad 50%. A co za tym idzie, następuje znaczne zmniejszenie czynnika bezpieczeństwa i ochrony mózgu.

Z powodu wyżej wspomnianych teoretycznych wad, oraz długiego czasu operacji przy kranioplastyce wykorzystującej technikę rozszczepiania kości autogennej, materiał zamienny jest wciąż bardzo pożądany i gdyby posiadał również własności polegające na częściowym lub całkowitym zastępowaniu go przez nowotworzoną kość, mielibyśmy idealny substytut kości. Takim potencjalnym materiałem mogą być cementy fosforanowo-wapniowe. Ten proszek zmieszany z wodą lub fosforanem sodu tworzy poddającą się modelowaniu pastę, którą można wykorzystać do wypełnień ubytków czaszki pełnej grubości. Faktycznie, Constantino i wsp. (13) zademonstrowali na modelu zwierzęcym 60-70% nowotworzenie kości w cemencie fosforanowo-wapniowym BoneSource (Stryker-Leibinger, Kalamazoo, MI), w czasie jednego roku (14, 15).

Podczas gdy wspomniana grupa naukowców donosiła o znakomitych wynikach swoich badań, inni ich niestety nie potwierdzili (14, 15, 16). Warto zaznaczyć, że pory cementu fosforanowo-wapniowego mają wymiar 2-5 nm i są znacząco mniejsze od porów hydroksyapatytów wynoszących 200 do 300 µm. Większy rozmiar porów bloków hydroksyapatytowych pozwala na wrastanie w nie naczyń, podczas gdy porowatość cementów fosforanowo-wapniowych wydaje się zbyt mała, by było to możliwe. Ba-

However, there are significant drawbacks to the autogenous split-skull cranioplasty procedures. A number of related questions continue to cause us concern.

1. What is the biomechanical strength of the construct? Since the reconstructed skull is now half as thick in the area of reconstruction, there must be significant loss of strength in both the donor and recipient site areas.

2. What is the resorption rate or need for reoperation in the autogenous split-skull cranioplasty group long term, i.e. 10 to 15 years?

3. What if bone flap infection occurs after this procedure? Theoretically in such a case, the entire reconstruction and donor site area would be lost and an even larger defect created.

Because of the above questions and concerns, we investigated the biomechanical affect of cranial bone graft harvest in a cadaver model. In seven fresh cadavers, identical 4cm by 3cm defects were created. One in situ defect was created in the left parietal area and an identical full-thickness defect was created in the frontal area simulating the harvest of cranial bone by full-thickness craniectomy. The opposite hemicalvarium acted as a control for each of these sites controlling for thickness, curvature and cortical/cancellous bone fractions. The respective donor sites were then widely harvested as were the control sites by taking 8 cm by 5 cm excisions of surrounding bone as were the mirror image, full-thickness, control sites (fig. 9). Material testing system evaluation was then carried out using a 3-point bending technique (fig. 10).

Results demonstrated significant reduction in both strength and rigidity at both the in situ and full-thickness donor site. With a mean reduction in strength and rigidity of 67% for the in situ graft compared to controls and a mean reduction in strength and rigidity of 74% in the full-thickness skull defects compared to controls. Therefore, it is postulated that there is over a 50% reduction in strength and rigidity in the area of the donor site, significantly reducing the safety factor and brain protection should such a patient receive a blow to the head directly over the donor site or reconstruction.

Because of the significant operating time required and the theoretical drawbacks of the autogenous split-skull cranioplasty noted abo-

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

Ryc. 11. Preparaty histologiczne przedstawiające osteointegrację na brzegach ubytku i wokół siatki.

Brak znaczącego kościotworzenia do środka ubytku Fig. 11. Histological slides showing osteointegration in the periphery of the skull defect and around the mesh, but no significant osteoconduction at the center of the defect.

dania na owcach, przeprowadzone zarówno w naszych oraz innych laboratoriach (17, 18, 19), pokazały doskonałą oteointegrację na obwodzie doświadczalnych ubytków czaszki pełnej grubości. Natomiast nie zaobserwowano znaczącego kościoprzewodnictwa do części centralnej ubytku (20) (ryc. 11).

W analizie naszych wyników rekonstrukcji czaszki cementem fosforanowo-wapniowym, niepowodzenia podzieliliśmy na błędy w ocenie (3 pacjentów), błędy techniczne (1 pacjent) oraz błędy związane z zastosowanym materiałem (4 pacjentów). W odniesieniu do błędów oceny, 3 z 8 głównych powikłań powstało u pacjentów, którzy przebyli wcześniej radioterapię.

Problemy te pojawiły się odpowiednio: 4 miesiące, 1 rok i 6 lat po operacji naprawczej. W związku z tym, wskaźnik komplikacji po zastosowaniu cementów u pacjentów po radioterapii wyniósł 100% (3 z 3). U jednego z 8 pacjentów, krótko po operacji, rozwinęły się takie komplikacje, jak wysięk i skruszenie cementu.

Wystąpiło to na początku naszych badań i prawdopodobnie wynikało z wady zastygania cementu (błąd techniczny). U 4 następnych pacjentów rozwinęły się komplikacje związane z zastosowanym materiałem. Powikłania te pojawiły się stosunkowo późno w okresie pooperacyjnym (średnio 2,5 lat) (ryc. 12A, B i C).

WNIOSKI Wobec powyższego, nie używamy już cementów fosforanowo-wapniowych w naprawie dużych, pełnej grubości ubytków kości czaszki.

Należy zaznaczyć, że zastosowanie cementów

971

ve, an off-the-shelf material remains very desirable. In addition, a bone substitute that was partially or totally replaced by bone would be ideal. The calcium phosphate cements represented one such potential material. These powders, when mixed with water or sodium phosphate, form a paste that is moldable and easy to work with and can be readily used to fill fullthickness defects. Indeed, Costantino et al. (13) demonstrated 60-70% bone replacement of the calcium phosphate cement BoneSource (Stryker-Leibinger, Kalamazoo, MI) at one year in a cat model (14, 15).

While this group reported consistently excellent results in a number of clinical situations, others have not (14, 15, 16). It should be noted that the calcium phosphate cement pore size of 2 to 5 nm is significantly smaller than the pore size of the ceramic or block hydroxyapatite with a size of 200 to 300 µm. This larger pore size found in the hydroxyapatite block allows for vascular in growth whereas with the calcium phosphate cement the pore size appears to be too small to allow significant vascular in growth. In fact, our laboratory and others (17, 18, 19) has shown excellent osteointegration in the periphery of experimental full-thickness skull defects in sheep but no significant osteoconduction to the center of small 3 cm by 4 cm full-thickness defects (20) (fig. 11).

In analyzing our result of skull reconstruction with calcium phosphate cement, failure was arbitrarily divided into judgment errors (3 patients), technical errors (1 patient) and material-related errors (4 patients). With respect to judgment errors, 3 of 8 major complications occurred in patients who had undergone previous radiation. These problems developed 4 months, 1 year and 6 years after reconstruction respectively. Our complication rate with bone cements in patients who had undergone previous radiation was, therefore, 100% (3 of 3). One of 8 patients developed complications including an effusion and particulation of bone cement shortly after surgery.

This was early in our experience and probably resulted from a failure of the hydroxyapatite to harden (i.e. technical error). Four other patients who underwent bone cement reconstruction developed what we consider materialrelated complications. Furthermore, these complications occurred relatively late in the postoperative period (mean 2.5 years) (fig. 12A, B and C).

972

J. E. Zins i wsp.

A

C

kostnych w dużych ubytkach czaszki nie mieściło się we wskazaniach tego produktu. Nie było to zalecane ani przez producenta, ani przez FDA. Na podstawie naszych obserwacji zaproponowaliśmy następujące sugestie: 1. Cementy kostne oparte na związkach wapniowych powinny być stosowane z rozwagą u pacjentów, którzy przebyli wcześniejszą radioterapię skalpu.

2. Ogólny wskaźnik powikłań po użyciu cementów kostnych w dużych, pełnej grubości

B Ryc. 12. A – 75-letnia kobieta, u której dokonała się resorpcja wcześniej przeszczepionej kości w prawej okolicy czołowo-ciemieniowej; B – 2 lata po wypełnieniu ubytku cementem fosforanowo-wapniowym. Uwagę zwraca rumień i sączenie z rany; C – w czasie operacji okazało się, że cement rozkawałkował się i wymagał usunięcia Fig. 12. A – 75 year old woman who had resorption of a previously placed cranial bone reconstruction of the right frontotemporal area; B – two years following calcium phosphate cement reconstruction of this area.

Note erythema and drainage; C – at exploration the calcium phosphate cement had particulated, requiring removal

CONCLUSIONS Therefore, because of the above experience, we no longer use calcium phosphate cements in large, full-thickness skull defects. It should be noted that bone cements were used “off label” in these large skull defects. That is, the product was being used in a fashion not recommended by either the U.S. Food and Drug Administration or the manufacturer. Based on the above, we make the following suggestions:

W poszukiwaniu doskonałej rekonstrukcji czaszki

ubytkach kości czaszki, jest niedopuszczalnie wysoki.

3. Ostateczna wytrzymałość cementowej naprawy wspomnianych ubytków jest niepewna, a cała struktura może być podatna na złamania.

4. Niewielka część cementu stosowanego w dużych ubytkach jest rewaskularyzowana lub zastępowana przez kość.

Na zakończenie, uważam że (1) w zabiegach naprawczych z użyciem metylmetakrylatu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka istotny jest czas operacji. Wymagany jest rok przerwy pomiędzy infekcją a późniejszą rekonstrukcją (2). Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka mogą być z powodzeniem operowani z użyciem kości autogennej już po 3 mies. (3).

W obserwacji długoterminowej (>5 lat) znacząca resorpcja pojawiła się u 25% naszych pacjentów (4). Cementy fosforanowo-wapniowe powinny być stosowane w dużych ubytkach z niezmierną ostrożnością. Kość autogenna pozostaje złotym standardem w operacjach naprawczych czaszki przeprowadzanych na naszym oddziale.

973

1. Calcium-based bone cements should be used with caution on patients who have undergone previous radiation of the scalp.

2. The overall complication rate when bone cements are used for large, full-thickness skull defects is unacceptably high.

3. The ultimate strength of the cement repair in large skull defects is suspect and may be prone to fracture.

4. Little cement in these large skull defects is revascularized or replaced by bone.

In conclusion, (1) timing is critical in the reconstruction of high risk patients using methylmethacrylate and a one year interval between the infected bone flap and reconstruction is necessary; (2) high risk patients can be consistently reconstructed with autogenous cranial bone as early as three months; (3) in long term follow-up greater than 5 years, significant resorption occurred in approximately 25% of our patients; (4) calcium phosphate cements should be used with caution in large skull defects, if at all; and (5) autogenous cranial bone remains the gold standard for skull reconstruction in our unit.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tessier P: Relationship of craniostenoses to craniofacial dysostoses, and to faciostenoses: a study with therapeutic implications. Plastic and reconstructive surgery 1971; 48(3): 224-37.

2. Tessier P: The definitive plastic surgical treatment of the severe facial deformities of craniofacial dysostosis. Crouzon’s and Apert’s diseases. Plastic and reconstructive surgery 1971; 48(5): 419-42.

3. Zins JE, Whitaker LA: Membranous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction. Plastic and reconstructive surgery 1983; 72(6): 778-85.

4. Hardesty RA, Marsh JL: Craniofacial onlay bone grafting: a prospective evaluation of graft morphology, orientation, and embryonic origin. Plastic and reconstructive surgery 1990; 85(1): 5-14; discussion 5.

5. Chen NT, Glowacki J, Bucky LP et al.: The roles of revascularization and resorption on endurance of craniofacial onlay bone grafts in the rabbit. Plastic and reconstructive surgery 1994; 93(4): 714-22; discussion 23-24.

6. Ozaki W, Buchman SR: Volume maintenance of onlay bone grafts in the craniofacial skeleton: micro-architecture versus embryologic origin. Plastic and reconstructive surgery 1998; 102(2): 291-99.

7. Sullivan WG, Szwajkun PR: Revascularization of cranial versus iliac crest bone grafts in the rat.

Plastic and reconstructive surgery 1991; 87(6): 110509.

8. Phillips JH, Rahn BA: Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone graft revascularization and bone deposition. Plastic and reconstructive surgery 1990; 85(6): 891-97.

9. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA: The early revascularization of membranous bone. Plastic and reconstructive surgery 1985; 76(4): 510-16.

10. Rosenthal AH, Buchman SR: Volume maintenance of inlay bone grafts in the craniofacial skeleton. Plastic and reconstructive surgery 2003; 112(3): 802-11.

11. Manson PN, Crawley WA, Hoopes JE: Frontal cranioplasty: risk factors and choice of cranial vault reconstructive material. Plastic and reconstructive surgery 1986; 77(6): 888-904.

12. Manson PN, Crawley WA, Yaremchuk MJ et al.: Midface fractures: advantages of immediate extended open reduction and bone grafting. Plastic and reconstructive surgery 1985; 76(1): 1-12.

13. Costantino PD, Chaplin JM, Wolpoe ME et al.: Applications of fast-setting hydroxyapatite cement: cranioplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123(4): 409-12.

14. Costantino PD, Friedman CD, Jones K et al.: Experimental hydroxyapatite cement cranioplasty.

Plastic and reconstructive surgery 1992; 90(2):17485; discussion 86-91.

15. Lykins CL, Friedman CD, Costantino PD et al.: Hydroxyapatite cement in craniofacial skeletal re-

974

J. E. Zins i wsp.

construction and its effects on the developing craniofacial skeleton. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 1998; 124(2): 153-59.

16. Friedman CD, Costantino PD, Jones K et al.: Hydroxyapatite cement. II. Obliteration and reconstruction of the cat frontal sinus. Archives of otolaryngology – head & neck surgery 1991; 117(4): 38589.

17. Gosain AK, Riordan PA, Song L et al.: A 1-year study of osteoinduction in hydroxyapatite-derived biomaterials in an adult sheep model: part II. Bioengineering implants to optimize bone replacement in reconstruction of cranial defects. Plastic and reconstructive surgery 2004; 114(5):1155-63; discussion 64-65.

18. Gosain AK, Song L, Riordan P et al.: A 1-year study of osteoinduction in hydroxyapatite-derived biomaterials in an adult sheep model: part I. Plastic and reconstructive surgery 2002; 109(2): 61930.

19. Zins J, Reger S, Lynch T et al.: Biomechanical analysis of split cranial bone. American Cleft Palate-Craniofacial Association Meeting. San Diego, CA 1996.

20. Zins J, Moreira-Gonzalez A, Parikh A et al.: Biomechanical and histological evaluation of Norian CRS and Norian CRS Fast Set Putty in the Longterm Reconstruction of Full-thickness Skull Defects in a Sheep Model. Plastic and reconstructive surgery. Accepted for publication January 2008.

Prace nadesłano: 18.06.2008 r.

Adres autora: Cleveland, Ohio, USA

KOMUNIKAT IX SPOTKANIE POLSKIEGO KLUBU PRZEPUKLINOWEGO Lublin, 13-15 listopada 2008 r.

Zapraszamy do udzia³u w IX Spotkaniu Polskiego Klubu Przepuklinowego.

Pragniemy, aby tematem przewodnim Spotkania by³y powik³ania w leczeniu przepuklin.

Do zobaczenia w Lublinie Komitet Organizacyjny: Oddzia³ Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego w Lublinie

Al. Kra nicka 100, 20-718 Lublin Tel. 081 537 46 11 Fax. 081 537 46 05 E-mail: przepukliny@gmail.com chroscicki@gmail.com

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 975–987

JEDNOCZASOWA REKONSTRUKCJA PIERSI U PACJENTEK Z RAKIEM PIERSI IMMEDIATE BREAST RECONSTRUCTIONS IN BREAST CANCER PATIENTS

PETER HYZA1, JIØI VESELY1, LUBOŠ DRAŽAN1, OLDØICH COUFAL2, UMAR CHOUDRY3 Clinic of Plastic and Aesthetic Surgery, St. Anna University Hospital, Medical Faculty of Masaryk University, Brno, Czech Republic1 Department of Surgical Oncology, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, Czech Republic2 Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, University of Minnesota, MN, USA3

W ostatnich latach pojawiła się możliwość jednoetapowej rekonstrukcji piersi. Wyznacza to nowe standardy w leczeniu kobiet poddanych mastektomii. Podobnie, jak inne operacje rekonstrukcyjne, odtworzenie piersi ma na celu nie tylko przywrócenie anatomicznych proporcji, lecz również podniesienia jakości życia oraz poprawę samopoczucia pacjentki.

Celem pracy było przeanalizowanie wyników leczenia chorych po mastektomii i jednoczasowym odtworzeniu piersi oraz przedstawienie schematu postępowania na podstawie ośmioletniego materiału klinicznego.

Materiał i metodyka. Od stycznia 2001 r. 39 pacjentek (średni wiek 43,9 lat) poddano zabiegowi mastektomii, z powodu wczesnego raka piersi, z jednoczasowym odtworzeniem piersi. U pacjentek wykonywano jednoetapowo rekonstrukcję piersi przy użyciu płata z powłok brzucha – podczas zabiegu odjęcia piersi lub dwuetapowo przy użyciu ekspandera wprowadzanego w czasie pierwotnego zabiegu onkologicznego i wymienianego w późniejszym terminie na wszczep silikonowy. W retrospektywnej ocenie wyników leczenia uwzględniono wyniki badań histologicznych, wielkość guza i zastosowaną technikę rekonstrukcyjną. Opierając się na dokumentacji fotograficznej i analizach danych zaproponowano schemat postępowania rekonstrukcyjnego.

Wyniki. Liczba pacjentek poddanych jednoczasowemu odtworzeniu piersi znacząco wzrosła przez ostatnie 3 lata, w porównaniu do okresu pomiędzy 2001 a 2005 r. Większość pacjentek było leczonych we wczesnym okresie rozwoju choroby nowotworowej (rak przewodowy in situ lub rak inwazyjny mniejszy niż 2 cm). U 27 pacjentek (71%) użyto do rekonstrukcji tkanek własnych. Wszczepy silikonowe użyto w 11 (29%) przypadkach. U dwudziestu trzech chorych zabiegi rekonstrukcyjne wykonano obustronnie z powodu wysokiego ryzyka rozwoju nowotworu po drugiej stronie. Najlepsze wyniki uzyskano po obustronnych rekonstrukcjach piersi, po oszczędzających skórę lub brodawkę mastektomiach, gdy nie stosowano następowej radioterapii.

Wnioski. Jednoczasowe odtwarzanie piersi wydaje się być uzasadnionym rozwiązaniem dla wielu pacjentek poddanych mastektomii z powodu wczesnego raka piersi, z guzem pierwotnym mniejszym niż 2 cm i z ujemną biopsją wartowniczego węzła chłonnego (niskie ryzyko radioterapii pooperacyjnej). Postępowanie z wyboru polegało na amputacji gruczołu z zachowaniem skóry lub kompleksu brodawka-aureolka. W większości przypadków rekonstrukcji przy użyciu tkanek z powłok brzucha uzyskiwano dobre i trwałe wyniki leczenia.

Słowa kluczowe: jednoczasowa rekonstrukcja piersi, rak piersi, płat DIEP, płat TRAM, ekspandery In mastectomy women an immediate breast reconstruction has become a real option over the past several years. Like many other reconstructive procedures, breast reconstruction aims not only to restore body form and anatomy, but also to improve quality of life and emotional well-being.

The aim of the study was to review the cases of mastectomies and immediate breast reconstructions within 8 years and propose a mastectomy-reconstructive protocol to be used and evaluated for the future.

976

P. Hyza i wsp.

Material and methods. Since January 2001, 39 patients of average age 43.9 years underwent mastectomy for early breast cancer and subsequent immediate reconstruction. Patients had either the breast reconstructed with an abdominal flap at the time of mastectomy, or they had a two stage reconstruction with the expander placed during mastectomy procedure and subsequent silicone-gel implant placement.

The retrospective chart review of the records of patients with diagnosis of breast cancer were reviewed for histology, tumor size and technique of reconstruction used. Based on the pictures of postoperative results and the chart review, the reconstructive protocol was proposed.

Results. The number of patients having immediate reconstruction has significantly increased over the past three years compare to previous period form 2001 till 2005. Majority of the patients were treated for early breast cancers (DCIS – ductal carcinoma in situ or invasive cancer smaller than 2 cm). The vital tissue was used for the reconstruction in 27 patients(71%). Silicone gel implant/implants were used for reconstruction in 11(29%) patients. 23 reconstructions was bilateral for the diagnosis of high oncological risk of contralateral breast parenchyma. Best results were achieved in patients with bilateral breast reconstructions having skin sparing or nipple sparing mastectomy and not having postmastectomy radiation therapy.

Conclusions.The immediate breast reconstruction seems to be a reasonable solution for many patients having mastectomy for early breast cancer, smaller than 2 cm and negative sentinel node biopsy (low risk for postmastectomy radiation therapy). We prefer skin sparing or nipple sparing mastectomy if possible. The reconstruction with abdominal tissue results in a good and time-stable results in majority of the cases.

Key words: immediate breast reconstruction, breast cancer, DIEP flap, TRAM flap, expander-implant

Leczenie oszczędzające pierś z następową radioterapią było uważane za postępowanie z wyboru we wczesnych rakach piersi. Niestety, część guzów piersi nie kwalifikuje się do tego typu postępowania. Najczęstszymi wskazaniami do całkowitej mastektomii są: wieloogniskowość, rozsiany rak przewodowy in situ (mikrozwapnienia), przeciwwskazania do radioterapii adiuwantowej oraz oczekiwania pacjentki.

W ostatnich latach coraz częściej wykonuje się rekonstrukcję piersi podczas pierwotnego zabiegu onkologicznego. Wyznacza to nowe standardy w leczeniu kobiet poddanych mastektomii. Podobnie jak inne operacje rekonstrukcyjne, odtworzenie piersi ma na celu nie tylko przywrócenie anatomicznych proporcji ciała, lecz również poprawę jakości życia i samopoczucia. Dobry wynik operacji wpływa na jakość życia, ponieważ unika się urazu psychicznego związanego z utratą piersi. Ponadto, w wielu przypadkach udaje się uzyskać wygląd piersi lepszy od wyjściowego. Dzięki czemu nie dochodzi do trwałych zaburzeń sprawności fizycznej i psychicznej chorych, a także ich funkcjonowania społecznego i seksualnego.

Uwarunkowania te decydują o bliskiej współpracy onkologa i chirurga plastyka (1).

Celem rekonstrukcji piersi jest nie tylko odtworzenie jej kształtu, ale również zachowanie symetrii klatki piersiowej. Przy planowaniu rekonstrukcji piersi uwzględnia się wielkość, kształt, umiejscowienie bruzdy podpier-

Breast conserving therapy and irradiation has been the treatment of choice for early stage breast cancer. However, some breast tumors are not suitable for the conserving surgery. The most common situations mandating total mastectomy are: multicentricity, large DCIS (microcalcifications), contraindication of adjuvant radiotherapy, and patient preference.

In mastectomy women an immediate breast reconstruction has become a real option over the past several years. Like many other reconstructive procedures, breast reconstruction aims not only to restore body form and anatomy, but also to improve quality of life and emotional well-being. The patient’s perception of the surgical result and impact on her quality of life translates into maintenance or improvement of her body image, psychological, physical and social functioning and sexuality.

Those reasons led to closer co-operation between surgical oncologists and plastic surgeons (1).

The goal of breast reconstruction is not only to recreate the breast mound, but also to maintain chest symmetry. The different parameters in breast reconstruction are the breast volume, breast shape, infra-mammary fold position, and nipple-areola complex. The variables a plastic surgeon has to deal with while planning breast reconstruction are the chest skin quantity and quality, extent of surgical resection, radiation to the chest, size and shape of the contra-lateral breast, anatomy of the

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi

siowej oraz kompleksu brodawka-aureolka, a także ilość i jakość skóry klatki piersiowej, zakres resekcji, przebyte radioterapie, rozmiar i kształt drugiej piersi, warunki anatomiczne, oczekiwania chorej oraz doświadczenie operatora. Opierając się na tych danych chirurg ma do wyboru dwie zasadnicze metody rekonstrukcyjne: przy użyciu wszczepów lub autogennych tkanek. W pierwszej metodzie, chirurg wykorzystuje wszczep silikonowy w celu wytworzenia kształtu i objętości piersi. Zazwyczaj, podczas resekcji, pewna część skóry klatki piersiowej jest usuwana. Aby pomieścić wszczep rozciągana jest skóra oraz mięśnie. W tym celu początkowo wprowadza się ekspander tkankowy, który następnie wypełnia się podczas kolejnych wizyt ambulatoryjnych, przez kilka tygodni. Po rozciągnięciu tkanek ekspander wymieniany jest na wszczep silikonowy. W drugiej metodzie piersi odtwarzane są przy użyciu różnych płatów skórnych, tłuszczowych i mięśniowych. Wśród najczęściej stosowanych płatów należy wyróżnić: wolny płat oparty na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej (płat DIEP), wolny i uszypułowany płat skórno-mięśniowy oparty na mięśniu prostym brzucha (płat TRAM), uszypułowany płat skórno-mięśniowy oparty na mięśniu najszerszym grzbietu lub wolny płat pośladkowy.

Celem pracy opartej na ośmioletnim materiale klinicznym było przeanalizowanie wyników leczenia chorych po mastektomii i jednoczasowym odtworzeniu piersi oraz przedstawienie schematu postępowania.

MATERIAŁ I METODYKA Od stycznia 2001 r., na Oddziale Chirurgii Plastycznej i Estetycznej w Brnie lub na Oddziale Chirurgii Onkologicznej, u 39 pacjentek (średni wiek 43,9 lat) wykonano mastektomie z powodu wczesnego raka piersi, z jednoczasowym odtworzeniem piersi.

Zasadniczo, rekonstrukcje wykonano wykorzystując jedną z dwóch metod. Pierś odtwarzano jednoetapowo płatem z tkanek powłok brzucha podczas zabiegu mastektomii, albo dwuetapowo – z użyciem ekspandera wymienianego na wszczep silikonowy w późniejszym terminie. Decyzję o wyborze metody podejmowano wspólnie z chorą po wyczerpującym przedstawieniu możliwości terapeutycznych i omówieniu przewidywanych wyników. Pacjentkom szczupłym sugerowano wykonanie opera-

977

patient, patient choice, and surgeon experience. Based on these variables, the plastic surgeon has two general reconstructive options: implant-based or autogenous breast reconstruction. In implant-based reconstructions, the surgeon uses a silicone implant to create the breast mound. In general, during resection, certain part of the chest skin is removed and therefore remaining chest skin, and also the muscle covering the implant, needs to be expanded to accommodate the implant. For this purpose, initially a tissue-expander is inserted, and over a few weeks, is serially expanded on an outpatient basis. The expander is subsequently switched for the permanent implant when the intended breast size is achieved. In autogenous breast reconstructions, the breast mound is created using the patient’s own tissue.

Different skin, fat and muscle flaps are used for this purpose. The most commonly used flaps are the deep inferior epigastric artery perforator free flap (DIEP flap) the transverse rectus abdominis musculocutaneous free or pedicled flap (TRAM flap), latissimus dorsi musculocutaneous pedicled flap, and gluteal free flap.

The aim of this case-series study was to review the cases of mastectomies and immediate breast reconstructions within 8 years and propose a mastectomy-reconstructive protocol to be used and evaluated for the future.

MATERIAL AND METHODS Since January 2001, 38 patients of average age 43.9 years underwent mastectomy for early breast cancer and subsequent immediate reconstruction at the Department of Plastic and Aesthetic Surgery in Brno or at the Department of Surgical Oncology.

Basically, two reconstructive methods were used. Patients had either the breast reconstructed with an abdominal flap at the time of mastectomy, or they had a two stage reconstruction with the expander placed during mastectomy procedure and subsequent silicone-gel implant. The reconstructive technique was selected in accordance with patients´ wishes based on the plastic surgeons´ experience. Skinny patients with limited abdominal tissue and smaller breasts tempted to an expander-implant reconstruction. On the other hand, patients with ample abdominal tissue and ptotic breasts tempted to the reconstruction using the abdominal flap. Bilateral reconstruction was

978

P. Hyza i wsp.

cji z użyciem ekspandera. U chorych otyłych z ptozą piersi zalecano wykonanie operacji przy użyciu tkanek z powłok brzucha. W przypadku wysokiego ryzyka rozwoju nowotworu w drugiej piersi wykonywano mastektomie z rekonstrukcją jednoczasową obustronnie. Z powodu mniejszych uszkodzeń miejsca dawczego, oraz lepszego ukrwienia płata w IV strefie, chętniej wykorzystywano płat typu DIEP niż TRAM. Wykonaliśmy retrospektywną ocenę rekonstrukcji wykonanych w wymienionym wyżej okresie. Analizę dokumentacji prowadzono uwzględniając: wyniki badań histologicznych, wielkość guza i zastosowaną technikę rekonstrukcyjną. Opierając się na dokumentacji fotograficznej wyników leczenia i analizie wyników leczenia zaproponowano schemat postępowania.

WYNIKI W ciągu ostatnich trzech lat, porównując do okresu 2001-2005, liczba pacjentek poddanych jednoczasowemu odtworzeniu piersi znacząco wzrosła (ryc. 1). Większość pacjentek było leczonych we wczesnym okresie zaawansowania choroby nowotworowej (rak przewodowy in situ lub rak inwazyjny mniejszy niż 2 cm). Dane zebrano w tab. 1. Jedynie dwie chore operowano z powodu raka inwazyjnego z guzem pierwotnym większym niż 2 cm (T2). Trzydzieści osiem pacjentek przeżyło do dziś; u jednej rozwinęła się miejscowa wznowa.

W większości przypadków – u 27 (71%) chorych wykorzystano tkanki własne. U 11 (29%)

Ryc. 1. Liczba wykonywanych zabiegów jednoczasowej rekonstrukcji piersi w latach 2001-2008 Fig. 1. Trend in numbers of immediate breast reconstructions during the years 2001-2008

done if prophylactic mastectomy on the opposite side was required for high risk of breast cancer development in the contralateral breast parenchyma. The free DIEP flap was preferred for its lower donor site morbidity than the free TRAM flap and for better flap perfusion in zone IV than the pedicled TRAM flap.

We have done the retrospective chart review of the reconstructions performed during the above mentioned period. The patients´ records with diagnosis of breast cancer were reviewed for histology, tumor size and technique of reconstruction used. Based on the pictures of postoperative results and the chart review, the reconstructive protocol was proposed.

RESULTS The number of patients having immediate reconstruction has significantly increased over the past three years compare to previous period form 2001 till 2005 (fig. 1). Majority of the patients were treated for early breast cancers (ductal carcinoma in situ or invasive cancer smaller than 2 cm). Details are listed in the tab. 1. Only 2 patients had invasive cancers larger than 2 cm (T2). 38 patients are surviving till the date and 1 patient developed local recurrence.

The vital tissue was used for the majority of the reconstructions – in 27 (71%) patients. Silicone gel implant/implants were used for reconstruction in 11 (29%) patients. 23 reconstructions (60%) was bilateral for a high oncological risk of contralateral breast parenchyma. Details are mentioned in tab. 2. The results of the majority of reconstructions in patients without PMRT (postmastectomy radiation therapy) were subjectively evaluated as good or acceptable. Better results were achieved in patients with skin sparing mastectomy (SSM) or nipple sparing mastectomy (NSM) with or without mastopexy than in simplex mastectomies. Symmetry of the nipple areola complex was one of the most important factors for a good aesthetic result.

Case 1. A 48 year old patient (fig. 2 a-c) with diagnosis of multicentric invasive lobular breast cancer in her right breast, (T1, N0, M0) underwent the sentinel lymph node biopsy and skin sparing mastectomy with immediate breast reconstruction in one procedure. The breast was reconstructed with abdominal ipsilateral free DIEP flap based on 4 perforators

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi Tabela 1. Typ histologczny raka piersi u pacjentek leczonych od stycznia 2001 do kwietnia 2008 r.

Table 1. Histological types of the breast cancer in the patients treated from January 2001 till April 2008

Typ histologiczny / Histological type Rak przewodowy in situ (DCIS) / Ductal carcinoma in situ (DCIS) Rak przewodowy inwazyjny (CDI) / invasive ductal carcinoma (CDI) Rak gruczo³owy inwazyjny (CLI) / invasive lobular carcinoma (CLI) DCI i CLI / DCI and CLI Brak dokumentacji / not available

Liczba przypadków / Number of cases 17 13 5 2 1

chorych zastosowano wszczepy silikonowe.

Dwadzieścia trzy operacje rekonstrukcyjne (60%) wykonano obustronnie ze względu na wysokie ryzyko rozwoju nowotworu po drugiej stronie. Dane zamieszczono w tab. 2. U cho-

979

(fig. 3) from the deep epigastric artery. The mastectomy and sentinel lymph node dissection was performed by a surgical oncologist and the reconstruction by a plastic surgeon. The wounds healed uneventfully and the patient was discharged 7th day after surgery. The postoperative result is on the fig. 4 a-c. The patient has been planned for the nipple areola complex (NAC) reconstruction now.

Case 2. A 53 year old patient (fig. 5 a,b) with diagnosis of invasive ductal carcinoma growing in the terrain of the ductal carcinoma in situ (T1, pN0, M0, pTis) in the left breast underwent sentinel lymph node biopsy during the first surgery. As the sentinel lymphatic node was negative for metastasis, the first step of immediate breast reconstruction continued during this procedure. The expander (Mentor, USA, medium height, Style 6200, 350 cc) was placed under the pectoralis and the serratus

Tabela 2. Techniki rekonstrukcyjne stosowane u pacjentek przez ostatnie 8 lat do odtwarzania piersi Table 2. Reconstructive techniques used in the past 8 years for the breast reconstruction

Technika rekonstrukcyjna / Reconstructive technique P³at DIEP / DIEP Wolny p³at TRAM / free TRAM Wolny p³at po ladkowy / free gluteal flap unilateral Wszczep / implant Ekspander - wszczep obustronnie / expander-implant bilateral Wszczep ¿elowy typu Beckera / Becker type gel implant

Liczba przypadków / Number of cases jednostronnie / obustronnie / unilateral bilateral 9 13 3 1 1 0 6 1 3 1 0 0

DIEP – płat oparty na perforatorach tętnicy nabrzusznej dolnej / deep inferior epigastric artery perforator flap TRAM – poprzeczny płat mięśniowo-skórny z mięśnia prostego brzucha / transverse rectus abdominis musculocutaneous flap

a

b

c

Ryc. 2. Wygląd pacjentki przed zabiegiem mastektomii, biopsji węzła wartowniczego oraz rekonstrukcji prawej piersi przy użyciu wolnego płata DIEP; a – widok z przodu, b – widok z lewego boku, c – widok z prawego boku Fig. 2. Preoperative view of the patient 1 before mastectomy, sentinel node biopsy and right breast reconstruction using free DIEP flap; a – anterior view, b – lateral view left, c – lateral view right

980

P. Hyza i wsp.

rych, u których nie stosowano radioterapii po usunięciu piersi wyniki oceniano jako dobre.

Jeszcze lepsze rezultaty odnotowano jeśli podczas mastektomii oszczędzono skórę lub brodawkę. Symetryczne ustawienie kompleksu brodawka-aureolka było jednym z najważniejszych czynników determinujących dobry wynik estetyczny.

Przypadek 1. U 48-letniej chorej (ryc. 2a-c), z rozpoznaniem: wieloogniskowy inwazyjny rak gruczołowy w prawej piersi (T1, N0, M0), wykonano biopsję wartowniczego węzła chłonnego i mastektomię z zachowaniem skóry oraz jednoczasową rekonstrukcję piersi. Pierś odtworzono przy użyciu jednostronnego brzusznego wolnego płata typu DIEP opartego na czterech perforatorach (ryc. 3) tętnicy nabrzusznej głębokiej. Onkolog amputował pierś i pobrał węzeł chłonny, a rekonstrukcja została przeprowadzona przez chirurga plastyka.

Gojenie postępowało bez powikłań i pacjentka została wypisana w siódmej dobie po zabiegu.

Wynik pooperacyjny zamieszczono na ryc. 4 a-c.

Pacjentkę zakwalifikowano do odtworzenia kompleksu brodawka-aureolka.

Przypadek 2. U 53-letniej chorej (ryc. 5 a,b) z rozpoznaniem inwazyjnym rakiem przewodowym w lewej piersi, który rozwinął się na bazie raka in situ (T1, pN0, M0, pTis) wykonano biopsję wartowniczego węzła chłonnego podczas pierwszej operacji. Badanie śródoperacyjne nie wykazało obecności przerzutów w węzłach chłonnych, w związku z czym wykonano

a

b

Ryc. 3. Szypuła płata z czteroma perforatorami Fig. 3. View of the pedicle of the flap with 4 perforators

muscles during this surgery and the muscles were closed above the expander with absorbable running suture (fig. 6). The expander was filled with 150 cc of saline. From the second week after the surgery, when the wound was healed, 60 cc of the saline were injected in the expander valve every 1-2 weeks at the outpatient clinic. The expander was over-expanded

c

Ryc. 4 a-c. Stan po zabiegu rekonstrukcji piersi. Zaplanowano rekonstrukcję kompleksu otoczka-brodawka Fig. 4 a-c. Postoperative view of the patient 1 afer right breast reconstruction. The patient is planned for nippleareola complex reconstruction

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi

a

981

b

Ryc. 5. Widok pacjentki nr 2 przed zbiegiem biopsji węzła wartowniczego, lewostronnej mastektomii oraz pierwszym etapem rekonstrukcji (wszczepieniem ekspandera); a – widok od przodu, b – widok z lewego boku Fig. 5. Preoperative view of patient 2 before sentinel node biopsy, left side mastectomy and first step of reconstruction ( expander placement) a – anterior view, b – left lateral view

pierwszy etap rekonstrukcji. Ekspander (Mentor, USA, medium height, Style 6200, 350 cc) umieszczono pod mięśniami piersiowym oraz zębatym. Mięśnie zszyto ponad ekspanderem szwem ciągłym rozpuszczalnym (ryc. 6). Ekspander został wypełniony 150 cm3 roztworem fizjologicznym soli. Od drugiego tygodnia po zabiegu, po wygojeniu ran, wstrzykiwano 60 cm3 roztworu do peloty ekspandera w odstępach 1-2-tygodniowych podczas kolejnych wizyt ambulatoryjnych. Ekspander został przepełniony o około 100 cm3. Cztery miesiące później usunięto ekspander i wymieniono na wszczep silikonowy (Mentor, USA, CPG322, contour profile 375 cm3). Prawą pierś powiększono przy użyciu 300 cm 3 wszczepu (Mentor, USA, moderate round) – zgodnie z życzeniem pacjentki. Pacjentka nie zdecydowała się na

Ryc. 6. Ekspander został umieszczony pod mięśniami: piersiowym oraz zębatym przednim; mięśnie zszyto Fig. 6. Expander is placed under the pectoralis and serratus muscles and muscles are sutured together

of around 100 cc. 4 months later, the expander was replaced by silicone implant (Mentor, USA, CPG322, contour profile 375 cc and changed for the silicone gel implant. The right breast was enlarged with 300 cc (Mentor, USA, moderate round) as this was the patientś wish.

The patient has not still decided for having the nipple- areola complex (NAC) reconstructed and is satisfied with the contemporary result.

The postoperative result shows fig. 7 a,b.

DISCUSSION There is consern that immediate reconstruction procedure may compromise oncological safety of the treatment. Namely locoregional recurrence rate, detection of the local recurrence and possible adverse alteration of adjuvant treatment have been discussed. As large multicentric randomised studies addressing these topics are difficult to perform, we have to rely on smaller retrospective reviews. When an immediate reconstruction is planned, the most of the breast skin is left in situ (skin sparing mastectomy – SSM). So far, no study has demonstrated an increase in frequency of local recurrence compared to common non-skinsparing mastectomy (NSSM) provided that patients with inflammatory breast cancer or those with extensive tumour involvement of the skin are excluded (2). Some authors suggest even nipple-sparing mastectomy (NSM) as a reliable procedure in smaller tumors distant from the nipple (3, 4, 5).

Several authors reported that patients who have had mastectomy and immediate recon-

982

P. Hyza i wsp.

a

b

Ryc. 7. Pacjentka nr 2 po wymianie ekspandera na protezę docelową. Pacjentka wciąż nie zdecydowałą się na odtworzenie kompleksu otoczka-brodawka; a – widok z przodu, b – widok z lewej strony Fig. 7. Postoperative view of the patient 2 after expander was exchanged for implant. Patient has still not decided for nipple-areola complex reconstruction; a – anterior view, b – left lateral view

odtworzenie kompleksu brodawka-aureolka (NAC) i jest zadowolona z obecnego wyniku.

Wynik pooperacyjny ilustruje ryc. 7 a,b.

OMÓWIENIE Istnieje obawa, że jednoczasowe odtwarzanie piersi może zmniejszyć radykalność zabiegu onkologicznego. Podnoszony jest problem liczby i wykrywalności wznów miejscowych oraz niekorzystnych odstępstw od leczenia adiuwantowego. Ponieważ brak jest porównawczych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań oceniających ten problem, oparliśmy się na własnych badaniach retrospektywnych. Planując jednoczasowe odtworzenie piersi rozważa się oszczędzenie większości skóry amputowanej piersi (operacja z zachowaniem skóry).

Jak dotąd żadne badania nie wykazują zwiększonej częstości wznów miejscowych w stosunku do najczęściej stosowanej, klasycznej mastektomii, pod warunkiem wykluczenia chorych z rakiem zapalnym lub z rozległym procesem obejmującym skórę (2). Część autorów uważa amputację piersi oszczędzającą brodawkę za równie niezawodną w przypadku małych, oddalonych od brodawki guzów (3, 4, 5).

Chore po mastektomii z jednoczasowym odtworzeniem piersi doznały mniejszego urazu psychicznego w porównaniu z pacjentkami zakwalifikowanym do rekonstrukcji odroczonej (6-9), co potwierdza wiele publikacji. W badaniach przeprowadzonych w Michigan wykazano, że powikłania częściej pojawiały się po jednoczasowej rekonstrukcje niż po operacji odroczonej. Analiza kosztów leczenia wykazała,

struction have less psychological distress than those who have had delayed reconstruction (69). Immediate reconstructions were, however, associated with significantly higher complication rates than delayed procedures in the Michigan outcome study (10). Resource cost of immediate versus delayed breast reconstructions have also been compared (11). It showed that immediate breast reconstruction was significantly less expensive than mastectomy followed by delayed reconstruction.

Local recurrence after mastectomy can occure superficially ie. in the skin or subcutaneous tissue, or deeply ie. in the pectoralis major muscle. Considering its detection one must distinguish between an autologous and an implant reconstruction. If the implant is placed submuscularly, as usual, and the pectoralis major moved anteriorly, recurrences within the muscle can be easily palpated beneath the skin so that any delay in their detection is not to anticipate. On the contrary, a flap placed between the skin and the chest wall can potentially mask a deep recurrences. However, the large retrospective study from the M. D. Anderson Cancer Center didn´t show this as an clinically significant problem especially when the deep recurrences are highly associated with metastatic disease and the survival rate of such patients is poor (12). The treatment of local recurrence in reconstructed patients does not fundamentally differ from these without any reconstruction. It is not even necessary to remove the implant or the flap in the most cases (13).

Since mastectomy with immediate reconstruction represents more extensive surgery

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi

że operacja jednoczasowa jest znacznie tańsza od mastektomii z odroczonym odtworzeniem piersi.

Wznowa miejscowa po zabiegu usunięcia piersi może pojawić się powierzchownie, np. w skórze, tkance podskórnej lub głębiej, np. w mięśniu piersiowym większym. Wszczep silikonowy umieszczony pod mięśniem, tak jak to się dzieje najczęściej, przesuwa do przodu masę mięśnia. Powoduje to, że wznowy w jego obrębie będą łatwo wyczuwalna przez skórę. Nie ma więc żadnego opóźnienia w ich wykrywaniu. Przeciwnie dzieje się w przypadku rekonstrukcji płatowej. Tkanki umieszczone pomiędzy skórą i ścianą klatki piersiowej mogą takie zmiany maskować. Jakkolwiek, duże retrospektywne badania z M.D. Anderson Cancer Center oceniają ten problem jako klinicznie nieistotny. Ponadto stwierdzono, że wznowy głębokie są bardzo często związane z chorobą uogólnioną, gdzie przeżywalność pacjentek jest niewielka (12). Leczenie wznów miejscowych nie różni się w znaczący sposób u pacjentek po rekonstrukcji w stosunku do tych bez odtworzonej piersi. W większości przypadków nie jest nawet konieczne usuwanie wszczepu czy płata (13).

Onkolodzy obawiają się opóźnień w rozpoczęciu chemio- lub radioterapii adiuwantowej, ponieważ usunięcie piersi z jednoczasowym odtworzeniem jest operacją bardziej rozległą i częściej dochodzi do powikłań. Jednak badania oceniające ten problem nie wykazały istotnych opóźnień (14, 15).

Obawiano się, że jednoczasowa operacja rekonstrukcyjna zmniejszy skuteczność radioterapii. Mimo to rzadko podejmowano się oceny ilości i jakości promieniowania dostarczanego do ściany klatki piersiowej. Obecność tkanek odtworzonej piersi nie wydaje się być czynnikiem zmniejszającym skuteczność radioterapii.

Głównym wskazaniem do radioterapii po usunięciu piersi są: większe guzy (T3), niedoszczętna operacja onkologiczna oraz obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych (16).

Oczywistym jest, że pooperacyjna radioterapia zwiększa liczbę chirurgicznych powikłań po rekonstrukcji i pogarsza odległe wyniki – bez względu na użytą metodę (18, 19, 20). Niektórzy badacze dążą do zmniejszenia negatywnego wpływu promieniowania (21) lub wprowadzają specjalne procedury (22), niemniej jednak zgodnie z powszechnym podejściem zaleca się odroczenie odtwarzania piersi jeśli przewiduje się konieczność radioterapii (23).

983

with higher complication rate than simple mastectomy, clinical oncologist may be afraid of possible prolongation of the time to starting adjuvant chemo- and/or radiotherapy. This can naturally happen in some cases but studies that addressed this aspect have not shown any substantial delay (14, 15).

Another point discussed among oncologists and plastic surgeons is an adverse interaction between reconstruction and radiotherapy. The main indication criteria for PMRT are: larger tumor (T3), positive resection margins and positive regional lymph nodes (16). Although the appropriate delivery of radiation to the chest wall following reconstrucion have been sporadically issued (17), the quality of radiotherapy does not seem to be substantially compromised by the presence of reconstructed breast. However, there has been a clear evidence that PMRT increases the surgical complication rate of the reconstruction and worsens its longterm outcomes regardless of the method used (18, 19, 20). Some authors tend to minimize the negative impact of radiation (21) or invent special procedures (22), nonetheless according to the common approach it is recommended to delay the reconstruction if radiotherapy is anticipated (23). There have been some tools published how to put the preoperative estimate of requiring PMRT more precise (24) but they needn´t to be always helpful. Therefore, we recommend an immediate reconstruction only to women with very low risk of requiring adjuvant radiotherapy. Patients with locally advanced cancer (T3 or T4 and/or clinically involved regional lymph nodes) will require PMRT and therefore are not good candidates for immediate reconstruction. In DCIS or early invasive cancer (T1/T2, N0 – assessed by ultrasound and mammography) we adopted the policy of sentinel lymph node biopsy (SLNB) performed as a single procedure several days before mastectomy (premastectomy SLNB) or as a part of mastectomy. If the sentinel lymph node is negative, probability of PMRT is very low, and the patient can proceed to mastectomy with immediate reconstruction. Patients with involved SLN are recommended to delay the reconstructive procedure. Our decision algorithm is shown in the tab. 3.

As described previously, the decision about which option to use for breast reconstruction is based on numerous patient and surgeon related variables. In general, women with a small,

984

P. Hyza i wsp.

Ukazało się kilka publikacji, jak precyzyjnie ocenić konieczność radioterapii jeszcze przed wykonaniem operacji (24), ale często nie znajdują one zastosowania. Dlatego zalecamy jednoczasowe odtwarzanie piersi u kobiet o bardzo małym prawdopodobieństwie konieczności wykonania adiuwantowej radioterapii.

Pacjentki z zaawansowanym miejscowo rakiem (T3 lub T4, lub klinicznie zajęte węzły chłonne) będą wymagać radioterapii, stąd też nie są dobrymi kandydatkami do jednoczasowej rekonstrukcji. W przypadku raka przewodowego in situ lub raka wczesnoinwazyjnego (T1/ T2, N0 – ocenione przez USG lub mammograficznie) proponujemy wykonanie biopsji wartowniczego węzła chłonnego kilka dni przed odjęciem piersi lub jako część zabiegu amputacji. Jeśli biopsja wartowniczego węzła limfatycznego nie wykazuje obecności komórek przerzutowych, ryzyko radioterapii jest niewielkie i można kwalifikować pacjentkę do jednoczasowego odtwarzania piersi. Pacjentkom z zajętym węzłem chłonnym wartowniczym zaleca się odroczone odtwarzanie piersi. Algorytm postępowania został przedstawiony w tab. 3.

Wybór metody jest determinowany przez wiele czynników. Ogólnie można przyjąć, że kobiety szczupłe z małą jędrną piersią są dobrymi kandydatkami do odtworzenia piersi przy użyciu wszczepu. Odwrotnie, kobiety otyłe z dużą, ptotyczną zdrową piersią są dobrymi kandydatkami do odroczonej operacji przy użyciu tkanek własnych. Oczywiście, obie metody mają zarówno zalety, jak i wady. Rekonstrukcja z użyciem wszczepu jest technicznie prostsza, krótsza, a pacjentka wraca do zdrowia dużo szybciej, jakkolwiek cała procedura pociąga za sobą ostatecznie 2-3 operacje oraz wiele wizyt ambulatoryjnych.

Odtworzenie piersi tkankami własnymi jest technicznym wyzwaniem, bardziej czasochłonnym, wymagającym od chirurga profesjonalizmu, a okres rekonwalescencji jest dłuższy.

Rezultaty zwykle są lepsze, piersi bardziej naturalne, nie sterczące. Większość pacjentek kwalifikuje się do dwóch metod rekonstrukcyjnych z użyciem tkanek własnych, my jednak preferujemy użycie płata DIEP z kilku powodów. Po pierwsze, wyniki odtworzenia piersi są bardziej naturalne, po drugie, blizna w miejscu dawczym jest stosunkowo niewidoczna, a wygląd brzucha poprawiony, podobnie jak przy plastyce powłok. Po trzecie, płat DIEP w stosunku do płata TRAM powoduje mniejszy uraz

non-ptotic contralateral breast and smaller abdomen are good candidates for implant-based reconstruction. Conversely, women with a large, ptotic contralateral breast, ample abdominal adipose tissue are good candidates for delayed autogenous breast reconstruction.

Both methods have certain advantages and disadvantages. Implant-based reconstruction is technically a simpler, quicker procedure to accomplish, and the recuperation time for the patient is much faster. However, the entire reconstruction entails at least 2-3 surgeries and multiple office visits to complete. Autogenous breast reconstruction is technically more challenging and time-consuming, requiring surgical expertise, with a longer recuperation time for the patient. However, this technique usually results in more natural looking, ptotic breasts, with superior cosmetic result. Most patients are candidates for either reconstructive option, but we prefer the free DIEP flap for several reasons: firstly, the results of the breast reconstruction are more natural; secondly, the abdominal donor scar is well hidden and the appearance of the abdomen is usually improved similarly to abdominoplasty procedure; thirdly, the DIEP flap compare to TRAM flap has lower donor site morbidity, which is the advantage for bilateral reconstruction; fourthly, the breast reconstructed with vital tissue is stable over many years.

Numerous investigators have examined the impact of different methods of breast reconstruction after mastectomy on patient’s satisfaction and overall psychological functioning (8, 9, 25). In the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study, autogenous tissue reconstructions produced higher levels of patient aesthetic and general satisfaction compared with implant techniques one year after reconstruction (26). At postoperative year 2 of this study, procedural differences initially found in women’s general satisfaction with breast reconstruction diminished. Specifically, women with pedicle TRAM flaps, free TRAM flaps, and expander/implants had similar levels of general satisfaction. But at year 2, patients continued to be more aesthetically satisfied with autogenous tissue than with expander/implant reconstructions (27).

According to our personal experience with number of reconstructions done using free DIEP and TRAM flaps and expander-implants, the vital tissue can provide good to excellent

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi

985

Tabela 3. Algorytm postępowania w jednoczasowym odtwarzaniu piersi Table 3. The algorithmus proposed for immediate breast reconstructions

Operacja wêz³a wartowniczego / Stan miejscowy / Local The sentinell finding lymph node surgery Miejscowa wznowa po operacji oszczêdzaj¹cej pier + RT (radioterapia pooperacyjna przeciwwskazana) / Local recurrence following BCS + RT (PMRT contraindicated)

Rak przewodowy in situ lub T1/T2 rak inwazyjny bez cech klinicznych zajêcia wêz³ów ch³onnych / DCIS or T1/T2 invasive cancer without clinically involved nodes

Wynik biopsji wêz³a wartowniczego / Sentinel lymph node biopsy result

przedoperacyjna ujemny / BWWCh / negative premastectomy SLNB dodatni / positive BWWCh w czasie operacji usuniêcia piersi / SLNB in one procedure with mastectomy

ujemny / negative dodatni / positive

Miejscowo zaawansowany rak (T3/T4 i/lub klinicznie zajête wêz³y ch³onne) / locally advanced cancer (T3/T4 and/or clinically involved nodes)

Prawdopodobieñstwo radioterapii pooperacyjnej / Probability of PMRT bez radioterapii pooperacyjnej / no PMRT

bardzo niskie prawdopodobieñstwo / very low probability of requiring PMRT wysokie prawdopodobieñstwo / high probability of requiring PMRT bardzo niskie prawdopodobieñstwo / very low probability of requiring PMRT wysokie prawdopodobieñstwo / high probability of requiring PMRT bardzo wysokie prawdopodobieñstwo / very high probability of requiring PMRT

Decyzja o rekonstrukcji jednoczasowej / Decision for immediate mastectomy dobra kandydatka do rekonstrukcji p³atowej jednoczasowej (irradiated field); rzadziej ekspandera wszczepu pod warunkiem dobrej jako ci skóry / good candidate for immediate flap reconstruction (irradiated field); rarely expander implant provided that the skin quality is good dobra kandydatka do jednoczasowej operacji / good candidate for any immediate reconstruction nie zalecane odtwarzanie piersi z u¿yciem p³ata / not recommended to an immediate flap reconstruction dobra kandydatka do jednoczasowej operacji / good candidate for any immediate reconstruction nie zalecane odtwarzanie piersi z u¿yciem p³ata / not recommended to an immediate flap reconstruction z³a kandydatka do jednoczasowej rekonstrukcji piersi / poor candidates for immediate reconstruction

Tabela pokazuje algorytm postępowania przy podejmowaniu decyzji o operacji. RT – radioterapia, BWWCh – biopsja wartowniczego węzła chłonnego / The table shows the algorithm proposed for decision making . BCS – breast conserving surgery, RT – radiotherapy, PMRT – postmastectomy radiotherapy, DCIS – ductal carcinoma in situ, SLNB – sentinelll lymph node biopsy

w miejscu dawczym, co ma niebagatelne znaczenie w przypadku operacji obustronnych. Po czwarte, rekonstrukcje tkankami własnymi są trwałe.

Wielu badaczy oceniało wpływ poszczególnych metod operacyjnych na psychikę chorych (8, 9, 25). W badaniach Michigan Breast Reconstruction Outcome Study, prowadzonych rok po operacji, lepiej oceniano rekonstrukcje przy użyciu tkanek własnych (26). Po 2 latach od operacji nie było istotnych różnic w ocenie wyników zabiegów z użyciem uszypułowanego płata TRAM, wolnego płata TRAM i ekspan-

results with high patient satisfaction rates and stable results over the time. On the other hand, the good results of the expander – implant based reconstructions are usually limited for several years and implant exchanges or capsulectomies are not infrequent. However, the patients often deal quite well with even less than optimal results and complications of the breasts reconstructed with expander and implant. The irradiation can diminish the quality of the breast reconstruction and therefore, our effort is forwarded to delay the reconstruction in patients intended for radiotherapy. The-

986

P. Hyza i wsp.

dera-wszczepu. Po upływie kolejnych 2 lat sytuacja uległa zmianie – bardziej zadowolone były pacjentki po rekonstrukcji z użyciem własnych tkanek (27).

Opierając się na własnym doświadczeniu możemy stwierdzić, że użycie własnych tkanek do rekonstrukcji piersi daje doskonałe efekty, wysoki stopień zadowolenia pacjentek, oraz trwały wynik. Z drugiej strony, dobre wyniki rekonstrukcji przy użyciu ekspandera-wszczepu są zwykle ograniczone do kilku lat, a wymiana wszczepu lub kapsulektomie nie są rzadkością. Jakkolwiek, pacjentki zwykle dobrze znoszą nawet gorsze od optymalnych wyniki rekonstrukcji i powikłania związane ze stosowaniem ekspanderów i wszczepów. Naświetlanie może pogorszyć wynik rekonstrukcji i dlatego dążymy do odraczania odtworzenia piersi u pacjentek kierowanych na radioterapię. Dlatego też biopsja wartowniczego węzła chłonnego jest wykonywana przed podjęciem decyzji o jednoczasowej rekonstrukcji piersi. Wierzymy, że rekonstrukcja z wykorzystaniem ekspandera może być połączona z pooperacyjnym naświetlaniem, ponieważ twarda torebka łącznotkankowa, która zwykle wytwarza się po naświetlaniu, może być usunięta w czasie drugiego etapu odtwarzania – wymiany ekspandera na implant.

Szkodliwy wpływ naświetlania na odtworzoną pierś pozostaje „piętą achillesową” jednoczasowej rekonstrukcji piersi u chorych z nowotworem. Mimo to, jednoczasowa rekonstrukcja stanowi godną rozważenia możliwość, pod warunkiem odpowiedniego doboru pacjentek.

WNIOSKI Jednoczasowa rekonstrukcja piersi wydaje się być uzasadnionym rozwiązaniem dla wielu chorych po usunięciu piersi z powodu wczesnego raka. Warunkiem kwalifikacji do tego zabiegu jest wielkość guza pierwotnego nie przekraczająca 2 cm oraz ujemny wynik biopsji wartowniczego węzła chłonnego (małe ryzyko radioterapii pooperacyjnej). Teza ta znajduje potwierdzenie zarówno w naszych doświadczeniach, jak również w licznych publikacjach.

Naszym zdaniem biopsja węzła wartowniczego i decyzja o radioterapii pooperacyjnej powinna być podjęta przed decyzją o jednoczasowym odtwarzaniu. Preferujemy operacje z zachowaniem skóry lub brodawki, jeśli jest to możliwe, dla uzyskania lepszego efektu kosmetycznego.

refore, the sentinel node biopsy is usually done before the decision of immediate reconstruction is made. We believe, that reconstruction using expander at the time of mastectomy may be combined with post-operative radiotherapy, because the strong capsula, which usually develops after an irradiation, may successfully be managed at the second step of the reconstructive procedure – the implant placement.

The detrimental effect of iradiation to the reconstructed breast remains the Achilles´ heel of the immediate breast reconstruction in cancer patients. However, it definitely represents a considerable option for properly selected women.

CONCLUSIONS In conclusion, according to the studies published and our personal experience, the immediate breast reconstruction seems to be a reasonable solution for many patients having mastectomy for early breast cancer, smaller than 2 cm and negative sentinel node biopsy (low risk for postmastectomy radiation therapy). In our opinion, the sentinel node biopsy and decision for postoperative radiotherapy should be done before the decision for immediate breast reconstruction is made. We prefer skin sparing or nipple sparing mastectomy if possible for better cosmetic results. The reconstruction with abdominal tissue in majority of the cases results in good and long-lasting results. The implant reconstructions are to be reserved for the cases of patients with lack of abdominal tissue and smaller, firmer breasts.

Acknowledgment The breast reconstructions were done by the authors from Brno (plastic surgeons: Prof. Dr. Jiri Vesely, Prof. assistant Dr. Lubos Drazan and Dr. Petr Hyza; Dr. Petr Hyza, Dr. Oldrich Coufal and Dr. Umar Choudry participated in writing the article. The work was in part supported by the Fulbright Commission, Czech Republic, Prague.

Rekonstrukcje z wykorzystaniem tkanek brzucha przyniosły w większości przypadków dobre i trwałe wyniki leczenia. Odtworzenie z użyciem wszczepów zarezerwowaliśmy dla pacjentek szczupłych z małymi, jędrnymi piersiami.

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi u pacjentek z rakiem piersi

987

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pusic AL, Chen CM, Cano S et al.: Measuring quality of life in cosmetic and reconstructive breast surgery: a systematic review of patient-reported outcomes instruments. Plast Reconstr Surg 2007 Sep 15; 120(4): 823-37; discussion 838-39. Review. PMID: 17805107 [PubMed – indexed for MEDLINE] 2. Cunnick GH, Mokbel K: Oncological considerations of skin-sparing mastectomy. Int Semin Surg Oncol 2006; 3: 14.

3. Gerber B, Krause A, Reimer T et al.: Skin-sparing mastectomy with conservation of the nippleareola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg 2003; 238(1): 120-27. PMID: 12832974 [PubMed – indexed for MEDLINE].

4. Laronga C, Kemp B, Johnston D et al.: The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 1999; 6(6): 609-13.

PMID: 10493632 [PubMed – indexed for MEDLINE].

5. Sacchini V, Pinotti JA, Barros AC et al.: Nipplesparing mastectomy for breast cancer and risk reduction: oncologic or technical problem? J Am Coll Surg 2006; 203(5): 704-14. Epub 2006 Sep 11.PMID: 17084333 [PubMed – indexed for MEDLINE].

6. Stevens LA, McGrath MH, Druss RG et al.: The psychological impact of immediate breast reconstruction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg 1984; 73(4): 619-28.

7. Dean C, Chetty U, Forrest AP: Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy. Lancet 1983; 1(8322): 459-62.

8. Franchelli S, Leone MS, Berrino P et al.: Psychological evaluation of patients undergoing breast reconstruction using two different methods: autologous tissues versus prostheses. Plast Reconstr Surg 1995; 95(7): 1213-18; discussion 1219-20.

9. Cederna PS, Yates WR, Chang P et al.: Postmastectomy reconstruction: comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versus breast implant reconstruction. Ann Plast Surg 1995; 35(5): 458-68.

10. Alderman AK, Wilkins EG, Kim HM et al.: Complications in postmastectomy breast reconstruction: two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg 2002; 109(7): 2265-74.

11. Khoo A, Kroll SS, Reece GP et al.: A comparison of resource costs of immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1998; 101(4): 964-68; discussion 969-70.

12. Langstein HN et al.: Breast Cancer Recurrence after Immediate Reconstruction: Patterns and Significance. Plast Reconstr Surg 2003; 111: 712.

13. Howard MA et al.: Breast Cancer Local Recurrence after Mastectomy and TRAM Flap Recon-

struction: Incidence and Treatment Options. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 1381.

14. Allweis TM et al.: Immediate reconstruction after mastectomy for breast cancer does not prolong the time to starting adjuvant chemotherapy.

Am J Surg 2002; 183: 218-21.

15. Wright JL et al.: Mastectomy with immediate expander-implant reconstruction, adjuvant chemotherapy, and radiation for stage II-III breast cancer: treatment intervals and clinical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70(1): 43-50.

16. Fernando SA, Edge SB: Evidence and controversies in the use of post-mastectomy radiation. J Natl Compr Canc Netw 2007; 5(3): 331-38.

17. Schechter NR et al.: Immediate breast reconstruction can impact postmastectomy irradiation.

Am J Clin Oncol 2005; 28(5): 485-94.

18. Tran VN, Chang DW, Gupta A et al.: Comparison of Immediate and Delayed Free TRAM Flap Breast Reconstruction in Patients Receiving Postmastectomy Radiation Therapy. Plast Reconstr Surg 2000; 108: 78-82.

19. Spear SL, Onyewu C: Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: Recent trends adn therapeutic implications.

Plast Reconstr Surg 2000; 105(3): 930-42.

20. Jugenburg M et al.: Impact of radiotherapy on breast reconstruction. Clin Plast Surg 2007; 34(1): 29-23.

21. Cordeiro PG et al.: Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg 2004; 113(3): 877-81.

22. Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM et al.: Delayed-Immediate Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004; 113(6): 1617-28.

23. Kronowitz SJ, Robb GL: Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues. Plast Reconstr Surg 2004; 114(4): 950-60.

24. Chagpar AB et al.: Predicting patients at low probability of requiring postmastectomy radiation therapy. Ann Surg Oncol 2007; 14(2): 670-77. Epub 2006 Nov 10.

25. Shaikh-Naidu N, Preminger BA, Rogers K et al.: Determinants of aesthetic satisfaction following TRAM and implant breast reconstruction. Ann Plast Surg 2004; 52(5): 465-70; discussion 470.

26. Alderman AK, Wilkins EG, Lowery JC et al.: Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106(4): 769-76.

27. Alderman AK, Kuhn LE, Lowery JC et al.: Does patient satisfaction with breast reconstruction change over time? Two-year results of the Michigan Breast Reconstruction Outcomes Study. J Am Coll Surg 2007; 204(1): 7-12. Epub 2006 Nov16.

Pracę nadesłano: 16.07.2008 r.

Adres autora: Berkowa 34, Brno 612 00, Czech Republic

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 988–997

LASEROWA TERAPIA TELEANGIEKTAZJI WSPOMAGANA WIDEOSKOPIĄ ORAZ SKLEROTERAPIĄ LASER VIDEOSCOPE AND SCLEROTHERAPY OF TELANGIECTASES

LEONARDO LONGO Z Instytutu Chirurgii Uniwersytetu w Sienie, Włochy) (General Surgery Institute and Surgical Specializations, Siena University – Italy)

Obecnie skleroterapia jest metodą z wyboru w leczeniu większości teleangiektazji. Wyjątkiem od tej zasady są teleangiektazje „czerwone”, zmiany o średnicy mniejszej niż 0,3 mm oraz o wysokim przepływie. Nie reagują one na skleroterapię lub, ze względu na konieczność użycia dużych dawek ogólnie i miejscowo toksycznego środka obliterującego, ich stan po takim zabiegu wręcz się pogarsza.

Celem badań było usunięcie wszystkich rodzajów teleangiektazji, zmniejszenie dawek i stężenia środka sklerotyzującego, obniżenie ryzyka wystąpienia powikłań i skutków ubocznych, zoptymalizowanie przebiegu pozabiegowego i czasu rekonwalescencji oraz utrwalenie długoterminowych wyników leczenia.

Materiał i metodyka. Poddano leczeniu wyżej wymienione rodzaje teleangiektazji (563 przypadki w obrębie kończyn dolnych, 375 na twarzy). Zastosowano fotokoagulację laserową, używając dwóch różnych technik, zwanych skleroterpią wideo-laserową (Laser-Video Sclerotherapy – LVST) oraz terapią wideo-laserową (Laser-Video Therapy – LVT). Posługiwano się również wideokapilaroskopem sprzężonym z laserem diodowym o długości fali 532 nm.

Wyniki. W obrębie twarzy zniknęły wszystkie typy teleangiektazji, natomiast w 22 przypadkach na kończynach dolnych nie osiągnięto pożądanego efektu. Częstość nawrotów wynosiła mniej niż 10% na kończynach dolnych i poniżej 7% w obrębie twarzy. Nie odnotowano żadnych objawów ubocznych.

Wnioski. Stosując LVST oraz LVT, w wybranych przypadkach, osiągnięto cztery z pięciu założonych celów. Nawroty stanowią wciąż poważny, nierozwiązany problem.

Słowa kluczowe: wskaźnik koszt/ efekt, dawka, wysoki przepływ, skleroterpia wideo-laserowa (LVST), terapia wideo- laserowa (LVT), wskaźnik ryzyko-efekt Today sclerotherapy is the elective treatment for most cases of telangiectases. The main exceptions are „red” telangiectases, those with a caliber <0.3 mm and those with high flow, which do not respond to sclerotherapy or are aggravated by it as they require high concentrations of locally and generally toxic sclerosant solutions.

The aim of the study was to remove all types of telangiectases, reduce doses and concentrations of sclerosant drugs, reduce risks and side effects, improve course and recovery time and increase long-term effects.

Material and methods. We treated the types of telangiectases above-mentioned (563 cases on the legs, 375 on the face) with laser photocoagulation and two different techniques, called Laser-Video Sclerotherapy (LVST) and Laser-Video Therapy (LVT), utilizing also the videocapillaroscope coupled with diode laser 532 nm.

Results. All types of telangiectases of the face disappeared, and 22 cases only haven’t results on the legs. Relapses had be minus than 10% of cases of legs, and minus than 7% on the face. No side effectives appears in any cases.

Conclusions. We achieved four on five objectives purposed, using LVT and LSVT in selected cases.

Relapses are the greater problem still no-eliminated.

Key words: cost/effect ratio, dose, high flow, Laser-Video Sclerotherapy (LVST), Laser-Video Therapy (LVT), risk/effective ratio

Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopią oraz skleroterapia

W ciągu ostatnich 20 lat używano laserów w terapii wszystkich rodzajów teleangiektazji, bez względu na ich patogenezę i typ morfologiczny. Równocześnie wielu autorów używało do tego celu skleroterapii (1-10). Obie metody obarczone są ryzykiem wystąpienia znaczących niepożądanych skutków ubocznych, a efekty uzyskane za ich pomocą często nie spełniają oczekiwań w nich pokładanych (11-15).

Od roku 1986 zaproponowaliśmy klasyfikację teleangiektazji w oparciu na ich etiopatogenezie, cechach klinicznych i morfologicznych (tab. 1), w celu znalezienia metody łączącej niepodlegające dyskusji zalety fotokoagulacji laserowej i skleroterapii, oraz redukując w ten sposób częstość występowania skutków ubocznych (16, 17, 18). W niektórych przypadkach (teleangiektazje niebieskie lub żylne, o średnicy powyżej 1 mm) stosowano wyłącznie skleroterapię ze względu na łatwość i bezpieczeństwo iniekcji w światło naczynia oraz wolny przepływ krwi, co obniżało ryzyko wystąpienia skutków ubocznych. W innych przypadkach (mikroteleangiektazje żylne, czerwone, mieszane, o średnicy poniżej 0,3 mm) stosowano wyłącznie fotokoagulację laserową ze względu na trudności w iniekcji oraz możliwość zmniejszenia energii i rozległości zabiegu laserowego, obniżając do minimum ryzyko wystąpienia efektów ubocznych.

W przypadku teleangiektazji zwanych czerwonymi lub tętniczo-żylnymi, w zależności od interpretacji ich patogenezy, oraz we wszystkich przypadkach zmian o średnicy pomiędzy 0,3 i 1 mm, stosowano laseroterapię łączoną ze skleroterapią (combined laser sclerotherapy – LST). Składają się na nią obwodowa dewaskularyzacja obszaru objętego teleangiektazjami oraz odcinkowa fotokoagulacja segmentów o długości ok. 2 cm, z zastosowaniem lasera argonowego o długości fali 488 nm – absorbowa-

989

In the last twenty years lasers have been used in the treatment of all the different types of telangiectases, regardless of their pathogenesis and of their morphological characters. At the same time sclerotherapy has constantly been used by many workers (1-10). Both methods present considerable and undesirable effects as well as results below reasonable expectation (11-15).

From 1986 we have proposed a diagnostic classification of telangiectases on etiopathogenic, clinical and morphological basis (tab. 1), in order to identify a method of therapy which would bring together some of the undisputable advantages of laser photocoagulation and those of sclerotherapy and thus reduce sequelae (16, 17, 18). For certain types of telangiectases (blue or venular, over one mm. calibre) only sclerotherapy- has been used, because injection into the vessel is simple and safe, intravascular flow is slow and the possibility of side effects is remote.

For other types (microvenular, red, mixed, less than 0.3 mm calibre) only laser photocoagulation has been used, because of the difficult to inject directly into the vessel and because of the possibility to use very small radiations both for energy and for extension, thus reducing to the absolute minimum the risks of side-effects.

For the treatment of telangiectases called red or artero/venous, according to the pathogenetic interpretation, and in any cases for all those of calibre between 1 mm and 0.3 mm, combined laser sclerotherapy (LST) has been used. It consists of the peripheral devascularization of the telangiectasic area with focal photocoagulation on segments approximately 2 cm. long, using Argon laser of a wavelength equivalent to 488 nm, the ray of which is elective-

Tabela 1. Podział teleangiektazji Table 1. Classification of teleangiectases

Morfologia / Morfology Niebieskie / czerwone / blue / red ¯ylne / têtnicze? / venular / arterial?

Niebieskie ¿ylne / blue- venular Czerwone- têtnicze/ ¿ylne/ przetoka? / red- arterial / venular / fistule?

Wymiar rednica (mm) / Caliber >0,3 < 0,3 >1 1 <1 < 0,3

Opis / Description naczyniakowate / angiomatose mieszane / mixed du¿e / big rednie / medium mikronaczynia / microvessels umiejscowienie powierzchowne / superficial site sry skin

Pierwotne – do natychmiastowego leczenia / primary – immediately treatable Wtórne – do leczenia po wyleczeniu choroby podstawowej / secundary – At first, treat the primary disease

990

L. Longo

nej przede wszystkim przez hemoglobinę oraz inne ciemne barwniki. Zaraz po tym etapie leczenia wykonuje się skleroterapię tego samego obszaru przy użyciu niskich dawek i stężeń środka obliterującego.

Na podstawie naszego trzynastoletniego doświadczenia z powyższą metodą, obejmującego kilkaset przypadków klinicznych, otrzymaliśmy lepsze wyniki niż przy zastosowaniu każdej z metod stosowanych osobno. Łącząc obie metody, redukuje się liczbę zabiegów, obniża się częstość występowania niepożądanych objawów ubocznych oraz uzyskuje się wyniki bardziej stabilne w czasie. Obecnie używa się do tego celu laserów o innej długości fali – pomiędzy 532 i 600 nm (14-34). Zgodnie z zasadami selektywnej fototermolizy, powyższe długości fal charakteryzują się wysoką, wybiórczą absorpcją przez naczynia mikrokrążenia, przy niskiej szkodliwości dla otaczających tkanek (2, 3, 10, 26). Nie są one jednak pozbawione ryzyka wywołania objawów ubocznych, a zabiegi z ich użyciem charateryzują się korzystnym wskaźnikiem cena/efekt. Zastosowanie ostatnio wprowadzonego przyrządu – wideokapilaroskopu – ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia stwardnienia po zabiegach fotokoagulacji, polepszenie przebiegu śród- i pozabiegowego oraz skrócenie czasu gojenia (37, 38, 39).

Ponadto, użycie powyższego urządzenia może obniżyć koszty zabiegu poprzez redukcję niebezpieczeństwa wystąpienia efektów ubocznych po zastosowaniu laserów z grupy laserów argonowych, znacznie tańszych od laserów pulsacyjnych (11, 24, 26, 35, 36, 37). Połączenie terapii laserowej z wideokapilaroskopią wydaje się stanowić najlepszą metodę leczenia teleangiektazji ze względu na dodatkowe zwiększenie wybiórczości fotolizy, zmniejszenie występowania uszkodzeń zdrowych tkanek oraz możliwość bezpośredniej oceny wyników leczenia.

ly absorbed particularly by haemoglobin and other dark pigments.

This phase is immediately followed by sclerotherapy of the same area with low pharmacological doses and concentration.

Our thirteen year experience with the treatment of a few hundred cases has recorded results higher than those obtained by each method separately. In the combined methodology there is reduction in the number of applications, lower incidents of undesirable side-effects, and greater stability in time of the results obtained. In the treatment of these lesions today other lasers are being used, particularly pulsed and of wavelength between 532 nm and 600 nm (14-34), because it is claimed that the absorption of rays with these wavelengths is highly selective for microvessels and harmless for the surrounding areas, according to the principle of selective photolysis (2, 3, 10, 26).

Howewer these radiations could give side-effects and require definitely high costs compared with the results obtainable. The use of a relatively new instrument, the videocapillaroscope, has the purpose to reduce further the risks of laser sclerosis and photocoagulation, to improve the intra and postintervention course and to shorten healing time (37, 38, 39).

Furthermore the use of this instrument should reduce also the treatment costs, because it is possible to use successfully Argon-type lasers without the danger of side-effects, replacing some pulsed lasers which are much more expensive (11, 24, 26, 35, 36, 38). The association of lasers and videocapillaroscope should constitute the best treatment of these lesions because the selectivity of photolysis is further increased, lesions of the health tissues are further reduced and evaluation of results is immediately possible.

MATERIAŁ I METODYKA

Between 1984 and 1999 the following cases of telangiectases were treated: 1572 on lower limbs, 435 on the face, 31 on the neck and on the sternum region (tab. 2). All the primitive telangiectases of lower limbs with diameter greater than 1 mm were treated with sclerotherapy (990 cases). In cases in which an important venous pathology was present, this was treated first. Results have been published and discussed on several occasions (9, 14-18, 37) with related advantages and limitations. From

W latach 1984-1999 poddaliśmy leczeniu pacjentów z następującymi przypadkami teleangiektazji: 1572 w obrębie kończyn dolnych, 435 na twarzy, 31 na szyi i w rejonie mostka (tab. 2). Wszystkie przypadki pierwotnych zmian o średnicy powyżej 1 mm na kończynach dolnych zostały poddane leczeniu z użyciem skleroterapii (990 przypadków). W przypadku współwystępowania poważnej patologii żylnej,

MATERIAL AND METHODS

Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopią oraz skleroterapia

991

Tabela 2. Metody leczenia teleangiektazji Table 2. Treatment of teleangiectases

Skleroterapia / sclerotheraphy (ST) Laseroterapia / laserotheraphy (LT) Lasero-wideoskopia / lasero-videoscopy (LVT) Lasero-skleroterapia / lasero-sclerotheraphy (LST) Lasero-wideo-skleroterapia / lasero- video- sklerotheraphy (LVST) Razem / total

była ona leczona w pierwszej kolejności. Wyniki zostały wielokrotnie opublikowane i były niejednokrotnie przedmiotem dyskusji (9, 14-18, 37), ze szczególnym zwróceniem uwagi na zalety i ograniczenia metody. W okresie 1996-1999 r. następujące przypadki teleangiektazji, głównie u młodych kobiet, zostały poddane zabiegowi terapeutycznej wideokapilaroskopii: 184 na twarzy i 110 w obrębie kończyn dolnych (teleangiektazje o wysokim przepływie).

Używano kamery telewizyjnej z obiektywem o powierzchni 2 cm2 – zogniskowanej bezpośrednio na skórę pacjenta – zaopatrzonej w soczewkę dającą na monitorze powiększenie od 50 do 400 razy. Uzyskanie wyższych wartości powiększenia jest możliwe, ale wymaga od pacjenta całkowitego bezruchu i uzyskania całkowitego przylegania do obiektywu kamery w celu wyeliminowania wpływu ruchów oddechowych, które powodują zamazanie obrazu.

W naszych pierwszych doświadczeniach używaliśmy 100-mikronowego włókna optycznego przewodzącego promień lasera argonowego o długości fali 488 lub 514 nm, wprowadzonego bezpośrednio do toru wizyjnego kamery, co umożliwiało jego uwidocznienie na monitorze.

Od 1997 r. zastąpiliśmy laser argonowy laserem diodowym o długości fali 532 nm, którego energia przewodzona jest również za pomocą 100-mikronowego włókna optycznego. Powyższa zmiana umożliwiła osiągnięcie większej wybiórczości fototermolizy, przy utrzymaniu dotychczasowego poziomu kosztów. W naszych obserwacjach, optymalne powiększenie do obserwacji teleangiektazji wynosiło ok. 100x (60100x). Zastosowanie większych wartości stwarzało problemy w śledzeniu ruchu włókna optycznego wzdłuż przebiegu naczynia. Opracowana przez nas technika, nazwana terapeutyczną wideoskopią laserową (therapeutic laser videoscopy – LVT), polega na uchwyceniu na monitorze każdej teleangiektazji, z następową fotokoagulacją obu jej końców. Do tego

Koñczyny dolne / Legs 990 154 110 201 117 1572

Twarz / Face 251 184 435

1996 til 1999 December the following telangiectases cases were treated, predominantly young females, with therapeutic videocapillaroscopy: 184 on the face and 110 on lower limbs (high flow telangiectases).

A television camera with a 2 cm2 objective, focalized directly on the patient’s skin and connected to a magnifying lens provided an image of the skin surface on the screen of a monitor with enlargement from 50 to 400 times. Greater magnification is possible but it requires absolute immobility and adherence of the camera to the patient, in order to counteract the movement of physiological respiration, which unfocuses the image.

In our preliminary experience, a 100 micron optical fiber carries an Argon laser ray of 488 nm. or 514 nm wavelength directly into the visual cone of a television camera, so as to appear on the screen of a monitor. From 1997, we changed the Argon Laser with an diode laser 532 nm, vehicled by a 100 micron optical fiber. This change allows better selectivity of phototermolysis, containing the costs. The optimal enlargement for a satisfactory observation of telangiectases has proved to be around 100x (60-100x). Greater magnification creates problems in following the movement of the fiber along the vessel. The technique by us developed and named therapeutic laser videoscopy (LVT) consists on focusing on the monitor each telangiectasy of which the extremities are photocoagulated with 5 (face) – 10 (legs) Joule/scm pulses, each of 25 (face) and 40 (legs) msec duration, on a surface of 100 to 1200 microns at a time and repetition rate of 5 Hertz. On average, 1 to 5 impulses are needed for each extremity and on the monitor one can see the telangiectases first retracting and, immediately after, disappearing.

When the vessel concerned is connected to another vessel perpendicular to the skin plane, one can see the telangiectasy partially di-

992

L. Longo

celu używamy następujących parametrów: energia od 5 (twarz) do 10 (kończyny dolne) J/cm2 na puls, długość impulsu odpowiednio 25 i 40 msec, powierzchnia od 100 do 1200 mikronów na puls, częstotliwość 5 Hz. Średnio potrzeba od 1 do 5 impulsów na jeden koniec teleangiektazji. W trakcie zabiegu na monitorze obserwuje się najpierw obkurczenie naczynia, a następnie jego zniknięcie.

W przypadku, gdy teleangiektazje poddawane zabiegowi mają łączność z naczyniami przebiegającymi prostopadle do powierzchni skóry, ulegają one częściowemu zamknięciu, natomiast punkt połączenia powyższych naczyń nadal pozostaje widoczny i drożny. Poddaje się go fotokoagulacji w kolejnym etapie, podczas tego samego zabiegu, zaczynając od tej samej dawki, następnie zwiększając ją stopniowo, maksymalnie do wartości dwukrotnej, jeśli po cyklu pięciu pulsów powyższy punkt jest nadal drożny. Nie zachodzi potrzeba rzutowania kolejnych impulsów idealnie w tym samym miejscu. Bardzo często zdarza się bowiem, iż średnica naczynia jest większa od rozmiaru plamki lasera. W takim przypadku należy zastosować serię następujących po sobie, częściowo się nakładających impulsów, aż do całkowitego zamknięcia naczynia.

U bardzo wrażliwych pacjentów, lub przy zabiegach w szczególnie delikatnych okolicach ciała, zachodzi potrzeba zastosowania kremu znieczulającego albo spray’u chłodzącego. Zazwyczaj używa się ich na twarzy, natomiast zabiegi w obrębie kończyn dolnych nie wymagają stosowania środków znieczulających. Podczas zabiegu pacjent odczuwa jedynie delikatne pieczenie, które mija bezpośrednio po jego zakończeniu. Zaleca się stosowanie spray’ów i żelów przeciwobrzękowych raz dziennie przez dwa tygodnie po zabiegach w obrębie kończyn dolnych oraz przez tydzień – w innych okolicach ciała. Bezpośrednio po laseroterapii można nałożyć makijaż oraz krem ochronny. Przez miesiąc po zabiegu istnieje konieczność stosowania kremów z filtrem przeciwsłonecznym gwarantujących całkowitą ochronę przed promieniowaniem UV. Do roku 2007 udało się nam przeprowadzić badania kontrolne, obejmujące okres 8 lat, jedynie u 20% naszych pacjentów. Reszta nie wraca do nas z wielu powodów: utrzymywania się doskonałych wyników lub ich braku, zmiany pracy, miejsca zamieszkania, innych chorób lub śmierci.

sappearing after the photocoagulation of the extremities, whereas the point of connection with the perforating microvessel remains pervious and evident.

Then in the same session also this point is submitted to photocoagulation, starting with the same dosage of radiation and increasing it progressively until doubling it if after 5 impulses the vessel is still pervious. Impulses are not necessarily superimposed. In fact often the vessel concerned has a greater caliber than the spot-size of the ray. In this case several contiguous and consecutive impulses are given until the collapse of the vessel takes place.

Just before treatment in particularly sensitive areas and/or persons, an anaesthetic cream or a cooling spray are applied on the face whereas no anaesthesia is used on lower limbs.

A slight burning sensation on the treated area is the only sign during treatment. This sign disappears immediately after wards if adequatly- treated with a water spray and eventually a decongestant gel once a day for approximately one week on the face and other sites, two weeks on the legs. It is possible to apply the normal cosmetic make-up and or a covering cream immediately after the treatment.

Exposure to sun rays is only allowed after constant application of sun-creams which provide a total screen on the whole face and other treated areas for approximately one month.

Unfortunately only 20% of the patients were followed for 8 years, until year 2007. The majority don’t came back to our observation for many causes: absence or excellent maintenance of results, change of work, change of town, further diseases, death.

RESULTS Results are summarized in tab. 3 and 4.

Patients have been monitored and followed up fifteen days, one month and six months after the treatment. A light oedema can appear during the first day after treatment, especially in the case of periocular telangiectases and disappear spontaneously the following day.

At the level of the face, treated areas appear initially like white dots of approximately one mm. in diameter, which in one dav become small crusts. These small lesions disappear in about one week, followed by a post-treatment erythema which disappears after a week if not treated with creams which further accelerate

Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopią oraz skleroterapia

WYNIKI Wyniki podsumowano w tab. 3 i 4. Badania kontrolne wykonywano w 15 dniu, po 1 i 6 miesiącach po zabiegu. W pierwszym dniu po laseroterapii, zwłaszcza w przypadku teleangiektazji wokół oczu, może pojawić się delikatny obrzęk, który znika samoistnie następnego dnia. W obrębie twarzy miejsca poddawane zabiegowi początkowo są białymi plamkami o

993

the healing process. In 10% of the cases together with the erythema other telangiectases, new formed and or recurrent, appear and they are treated in the same way fifteen days after the same treatment.

Only in 6% of the cases it has been necessary to intervene for the third time, one month after the first treatment, because of the appearance of additional relapses, in any case smaller in size than the original lesions. At the le-

Tabela 3. Wyniki leczenia teleangiektazji kończyn dolnych Table 3. Results on legs teleangiectases

średnicy ok. 1 mm, przechodzącymi po jednym dniu w małe strupki. Powyższe zmiany znikają po około tygodniu. Przez kolejny tydzień może utrzymywać się rumień. Stosowanie w tym okresie kremów znacząco przyspiesza proces gojenia. W 10% przypadków wraz z rumieniem pojawiają się nowe lub nawracające teleangiektazje. Poddaje się je kolejnemu, takiemu samemu zabiegowi w odstępie 15 dni. Tylko w 6% przypadków zaszła potrzeba przeprowadzenia trzeciego zabiegu, ze względu na nawrót zmian, zawsze jednak mniejszych od zmian wyjściowych. Wykonywano go po miesiącu od pierwszego zabiegu. Na poziomie kończyn dolnych przebieg po zabiegu jest podobny do opisanego powyżej, natomiast czas trwania poszczególnych faz – dwa razy dłuższy. Także odsetek nawrotów i występowania nowych zmian jest o wiele wyższy, sięgając 25% po miesiącu i 12% po dwóch. Objawy stanu zapalnego są również bardziej widoczne niż na twarzy zarówno ze względu na odmienną patogenezę, jak i drażniące działanie ubrania.

Tabela 4. Wyniki leczenia teleangiektazji twarzy Table 4. Results on face teleangiectases

Wyniki / Results Dobre / good Brak / no results Z³e / bad Nawroty po 6 mies. / relapses after 6 months

LT 251 50

LVT 184 8

994

L. Longo

Po 8 latach, do grudnia 2007 r., objęliśmy badaniami kontrolnymi około 20% pacjentów.

W 35% przypadków odnotowaliśmy nawroty teleangiektazji na nogach oraz w 10% w obrębie twarzy. Na obszarach nie poddawanych leczeniu zaobserwowaliśmy tworzenie nowych teleangiektazji – odpowiednio w 25 i 5%. W trzy lata po pierwszym zabiegu podobne zmiany wystąpiły w takim samym odsetku przypadków i zostały poddane identycznemu schematowi leczenia.

OMÓWIENIE Fotokoagulacja laserowa od wielu lat jest metodą z wyboru w leczeniu teleangiektazji twarzy, szyi oraz okolicy mostka. Daje ona bardzo dobre rezultaty, jeśli jest przeprowadzona na podstawie dokładnej diagnozy oraz za pomocą odpowiedniego typu lasera o ściśle dobranych parametrach (5, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 37, 38). Podobnie w przypadku teleangiektazji o średnicy mniejszej od 1 mm i o wysokim przepływie w obrębie kończyn dolnych (czerwone, skupiska, nowo utworzone, nawroty, mikroprzetoki tętniczo-żylne) opisywana metoda okazała się skuteczna. W przypadku zmian o średnicy powyżej 1 mm, skleroterapia okazała się bardziej skuteczna, bezpieczniejsza i mniej kosztowna. Poszczególni autorzy używają różnych typów urządzeń laserowych w leczeniu tego rodzaju zmian. Pulsacyjne lasery barwnikowe wydają się być najbardziej wydajne i bezpieczne (rzadsze efekty uboczne), ale są również droższe i mniej stabilne. Bardzo dobre rezultaty uzyskano przy użyciu lasera diodowego o długości fali 532 nm.

Charakteryzuje się on wysoką selektywnością, stabilnością emisji oraz korzystnym wskaźnikiem koszt/wydajność. Przy połączeniu lasera diodowego 532 nm z wideokapilaroskopią, uzyskujemy dokładną kontrolę samego zabiegu, a okres rekonwalescencji jest zredukowany do 23 dni w obrębie twarzy i tygodnia w przypadku kończyn dolnych. Tabele 5 i 6 podsumowują główne wady i zalety każdego typu laserów używanych do dnia dzisiejszego.

Stosowanie laserów w połączeniu z wideokapilaroskopem zaopatrzonym w końcówkę optyczną daje nam oczywiste korzyści: – możliwość fotokoagulacji wyłącznie danej zmiany, co redukuje do minimum ryzyko uszkodzenia otaczających tkanek,

vel of the lower limbs, the clinical course after the intervention is similar to the one described above but the duration of the various healing phases is double. Furthermore the incidence of relapsing and or of newly formed telangiectases is definitely higher, reaching 25% after a month and 12% after 2 months. Signs of local inflammation are often more visible than on the face, because of the different pathogenesis of these vessels and also due to the irritating action of socks, tights, trousers and other clothes.

Regarding the follow up after 8 years, until december 2007 we seem about 20% of the patients in total. We noted relapses in 35% of legs and 10% of face telangectases; neoformation of telangectases in regions not treated in 25% of the legs and 5% of the face.

The same lesions were appeared in the same percentual three years after the first treatment and the same laser treatments have been repeated.

DISCUSSION To summarize, laser photocoagulation has already proved in the past to be the choice treatment for telangiectases of face, neck and sternum region if performed after accurate diagnosis and with appropriate laser type and dose (5, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 37, 38). The same has also proved to be true also in the case of lower limbs telangiectases of calibre lower than 1 mm and at high flow (red, angiomatose, new formed, relapses, artero-venous microfistulae), whereas after 1 mm of diameter sclerotherapy – has proved more effective and safe as well as less costly. Many types of lasers have been used by different workers for this type of pathology. Pulsed dye lasers appear to be more effective and safer (fewer sideeffects) but thev are more expensive and less stable. Excellent results we have with 532 nm diode laser, which have good selectivity of phototermolysis, coupled with high stability of emission and favourable cost/effective ratio.

The course of the lesion during and post-treatment is good and the time of ricovery is reduced, til 2-3 days for the face and one week for the legs, if we use the videocapillaroscope coupled with 532 diode laser.

Table 5 and 6 summarizes the main advantages and disadvantages for each type of laser

Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopią oraz skleroterapia

995

Tabela 5. Terapia laserowa teleangiektazji twarzy falą o długości 511–532–577 nm. Długość fali 511–532–577 nm, PW 10–20 msec, gęstość energii 10–15 J/cm2, wielkość plamki: 0,1–1,5 mm Table 5. Laser treatment of face teleangiectases with 511–532–577 nm. Wavelength: 511–532–577 nm, PW: 10–20 msec, Fluence: 10–15 J/cm2, Spot sizes: 0,1–1,5 mm

Zalety / Advantages Wady / Disadvantages Prostsze / easier use Nawroty / felapses Brak blizn, brak rumienia / no scars, no purpura Rumieñ / erythema Krótszy czas trwania zabiegu / less time/each session Przebarwienia / hyperpigmentation 1-3 zabiegi / 1-3 sessions Nadmierna selektywna fototermoliza / selective Niskie koszty / low costs photolysis exagerate Gojenie w 2-8 dni (twarz) / healing in 2-8 days (face) Ma³y rozmiar plamki / no large spot Komentarz: powy¿sze lasery, przy zastosowaniu odpowiedniej techniki, ³¹cz¹ doskona³e wyniki, bezpieczeñstwo i przystêpn¹ cenê / Comment: These lasers connect excellent effects, safety use and acceptable prices, when we use him rationally

Tabela 6. Terapia laserowa laserem o długości 577–585–600–810–950–1064 nm. Długość fali 577–585–600–810– 950–1064 nm, PW 10–100 msec; gęstość energii 10–140 J/cm2; wielkość plamki 0,1–300 mm Table 6. Laser treatment of leg teleangiectases with 577–585–600–810–950–1064 nm. Wavelength 577–585–600– 810–950–1064 nm PW 10–100 msec Fluence 10–140 Joule/cms Spot Sizes 0.1–300 mm

Zalety / Advantages £atwiejsze u¿ycie / easier use Brak ubocznych efektów po lekach / no side effects of drugs Krótszy czas po wiêcony na ka¿dy zabieg / less time/each session 1-3 zabiegi / 1-3 sessions Metoda tañsza w porównaniu ze skleroterapi¹ / lower costs respect to sclerosis Gojenie w 10-30 dni / healing in 10-30 days

– brak widocznych, nieestetycznych następstw, takich jak dyskeratoza i blizny, – możliwość kontroli przebiegu i skuteczności zabiegu, identyfikacji i fotokoagulacji naczyń prostopadłych do powierzchni skóry, które są głównym powodem wczesnych nawrotów, redukujące to ryzyko do minimum, – lepszy przebieg kliniczny podczas i po zabiegu, – skrócenie okresu rekonwalescencji, – brak efektów ubocznych, – dalsze obniżenie stężenia środków obliterujących i liczby zabiegów skleroterapii w przypadku naczyń o średnicy powyżej 3 mm. W 22 przypadkach obustronnych teleangiektazji na twarzy i 48 w obrębie kończyn dolnych, po półrocznym okresie obserwacji, późne nawroty zaobserwowano odpowiednio u 2 i 6 pacjentów.

Do wad powyższej metody należy zaliczyć konieczność przejścia długotrwałego szkolenia oraz dłuższy czas przeprowadzania samego zabiegu w porównaniu z tradycyjnymi metodami. Do jej zalet natomiast – obok wcześniej

Wady / Disadvantages Nawroty / relapses Rumieñ / erythema and purpura Przebarwienia / hyperpigmentation Brak selektywnej fototermolizy / no selective photolysis (810-1064) G³êboka penetracja / deep penetration

used until today. The use of lasers in association with the videocapillaroscope with optical probe offers obvious advantages: – possbility to photocoagulate exclusively the lesion, reducing damage to surrounding tissues to a minimum, – absence of visible non-aesthetic sequelae, such as diskeratosis and scars, – possibilitv to check during the intervention the effectiveness of photosclerosis, eventually identifying and treating vessels perpendicular to the skin plane, which are the main cause for short-term recurrence, therefore reducing this event to the minimum, – better clinical course during and after treatment, – shortening of the time required for complete recovery, – absence of side-effects, – further reduction of concentration and number of sclerosis-inducing injections on over 3mm. telangiectases. Furthermore in 22 cases of bilater face telangiectases followed up after six months and in 48 cases of lower

996

L. Longo

wymienionych – możliwość udokumentowania zabiegu na taśmach audio-wideo – w egzemplarzu zarówno dla pacjenta, jak i do dokumentacji przebiegu leczenia.

Po dwóch latach doświadczenia klinicznego z wideokapilaroskopią możemy powiedzieć, iż jest to bardzo wartościowa metoda leczenia wszystkich rodzajów teleangiektazji w obrębie twarzy oraz o wysokim przepływie (czerwone, w skupiskach, nowo utworzone, nawroty, mikroprzetoki tętniczo-żylne) na kończynach dolnych. Każdy rodzaj laserów, który może być przewodzony przez włókna optyczne, może być zastosowany w połączeniu z wideokapilaroskopią. Dotyczy to również urządzeń o większej selektywności fotolizy, takimi jak lasery pulsacyjne o długości fali 585-600 nm. Najbardziej odpowiednim do tego celu jest laser diodowy o długości fali 532 nm, ze względu na wyjątkowo korzystny wskaźnik efekt/ koszt oraz bezpieczeństwo użycia. Ostatecznym celem rozwoju metody jest dalsza redukcja czasu gojenia, zmniejszenie stopnia uszkodzenia zdrowych tkanek oraz ich rozległości, zwiększenie ilości mikronaczyń leczonych podczas jednego zabiegu, bez uciekania się do skleroterapii farmakologicznej w przypadkach, kiedy niesie ona ze sobą duże ryzyko lub jest nieefektywna.

limb telangiectases, long-term relapses have been respectively 2 and 6.

Disadvantages of this method are the need for a training period albeit short, and relative longer time of execution compared with the traditional methods.

Another advantage is the possibility to record the intervention on audio-video tapes to give to the patient and or to keep in a computer-stored collection.

In conclusion, after two year of trial videocapillaroscope has proved a very valid treatment method for all types of telangiectases of the face and for those at high flow (red, angiomatose, newly-formed, relapses, artero-venous microfistulae) of the lower limbs. Any type of laser that can be transmitted through optic fibers could be used in association with the videocapillaroscope, including lasers capable of a greater photolysis selectivity like 585-600 nm pulsed lasers.The best laser coupling to videocapillaroscope is the diode laser of 532 nm, because the risk/effective and cost/effective ratios are extremely favourable.

The final objective is to reduce further the healing time, to lower the damage to healthy tissues as well as the size of lesions, to eliminate in one session a greater quantity of microvessels, without recourse to pharmacological sclerosis, whenewer this is dangerous and ineffective.

WNIOSKI Udało nam się opracować metodę skutecznego leczenia wszystkich rodzajów teleangiektazji – bez ryzyka i objawów ubocznych. Częściowo zrealizowaliśmy również inne założenia: obniżenie dawek i stężeń środków obliterujących, optymalizację zabiegu i okresu pozabiegowego oraz skrócenie rekonwalescencji. Nie udało nam się wyeliminować nawrotów, które jednak występują obecnie rzadziej, są one niestety nadal obecne.

CONCLUSIONS We have achieved totally the objectives to treate with succes all types of telangiectases, without risks and side effects;we have partially achieved the objectives to reduce the dosages and the concentrations of sclerosant drugs, to improve the course during and post-intervention, reducing the recovery time; we haven’t achieved the elimination of the relapses, reduced but always present.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tournay R: La sclerose des varices. Expansion Scientifique Francaise, 1984; 1-294.

2. Anderson RR, Parrish JA: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524-27.

3. Anderson RR, Jaenicke KF, Parrish JA: Mechanisms of selective vascular changes caused by dye lasers. Lasers Surg Med 1983; 3: 211-15.

4. Apfelberg DB, Maser MR, Lash H et al.: Use of the argon and carbon dioxide lasers for treatment

of superficial venous varicosities of the tower extremity. Lasers Surg Med 1984; 4: 221-31.

5. Apfelberg DB, Mc Burney E: Use of the argon laser in dermatotogic surgery. In: Ratz J.L. (ed.), Lasers in Cutaneous Medicine and Surgery. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986; 31-71.

6. Apfelberg DB, Smith T, Maser MR et al.: Study of there laser systems for treatment of superficial varicosities of the lower extremity. Lasers Surg Med 1987; 7: 219-23.

Laserowa terapia teleangiektazji wspomagana wideoskopią oraz skleroterapia

7. Achauer BM, Vander Kam UM: Argon laser treatment of telangiectasias of the face and neck: 5 year’s experience. Laser Surg Med 1987; 7: 87-91.

8. Longo L: Terapia Laser, Firenze 1986, USES ed., 1-206.

9. Corcos L, Longo L: The role of lasers and sclerotherapy in the treatment of telangiectases J Dermatol. Surg Oncol 1993; 19: 45-48.

10. Goldman MP, Fitzpatrick RE: Treatment of cutaneous vascular lesions. In: Goldman MP, Fitzpatrick RE: eds. Cutaneous laser surgery: the art and science of selective photothermolysis. St Louis: Mosby, 1994; 19-105.

11. Waldorf HA, Lask GP, Geronemus RG: Laser treatment of telangiectasias In Alster TS, Apfelberg DB Cosmetic Laser Surgery 1996; 93-106, J WileyLiss PubI. 12. Goldman MP, Fitzpatrick RE: Pulsed dye laser treatment of leg telangiectasia:with and without simultaneous sclerotheraphy. J Dermatol. Surgical Oncol 1990; 16(4): 338-44.

13. Goldman MP, Weiss RA, Brodyy HJ et al.: Treatment of facial telangiectasia with sclerotherapy, laser surgery, and/or electrodesiccation: a review. J Dermatol.Surg Oncol 1993; 19: 889-906.

14. Corcos L, Longo L: Combined laser and sclerotherapy for telangiectases of the lower limbs. Phebology 1989; 4: 51-53.

15. Longo L, Corcos L: Lasers in phlebology. State of art. Laser III, 1990; 19-22.

16. Corcos L, Longo L: Classification and therapy of telangIectases of the lower limbs. Laser 1988; 1(3): 22-28.

17. Corcos L, Longo L: Rational use of the argon laser in telangiectases of the lower limbs. Proceedings 9th international congress on laser optoelectronics in medicine, 1989 Munchen, Springer Verlag, W. Waidelich ed., 1990; 299-303.

18. Longo L: II laser in flebologia. In: Mancini S. Trattato Italiano di Flebologia, UTET pub., Torino 1998 (in press).

19. Kurban AK, Sherwood KA, Tan OT: What are ihe optimal wavelengths for selective vascular injury? Lasers Surg Med 1988; 8: 190.

20. Alster TS, Apfelberg DB: Cosmetic Laser Surgery J. Wiley-Liss Publ., 1996.

21. American Health Consultants Therapy advances improve leg vein treatment Advanced technology in surgical care, 1996; 14(5): 57-59.

22. Hruza GJ, Geronemus RG, Dover JS et al.: Lasers in dermatology 1993. Arch Dermatol 1993; 129: 1026-35.

Pracę nadesłano: 16.07.2008 r.

Adres autora: Borgo Pinti 57- 50121 Firenze (Italy)

997

23. Garden JM, Tan OT, Parrish JA: The pulsed dye laser: its use at 577 nm wavelength. J Dermatol. Surg Oncol 1987; 13: 134-38.

24. Geronemus RG: Argon laser for the treatment of cutaneous lesions. Clin Dermatol 1995; 1 3: 55-58.

25. Kefler GS: Use of the KTP laser in cosmetic surgery. Am J Cosmetic Surg 1992; 9: 177-80.

26. Key D: Argon-pumped tunable dye laser for the treatment of cutaneous lesions. Clin Dermatol 1995; 13: 59-61.

27. Mac Daniel DH: Cutaneous vascular disorders: advances in laser treatments. Cutis 1990; 45: 339-59.

28. Mac Daniel DH: Clinical applications of lasers for skin disorders: comparisons and contrasts. Skinlaser Today 1992; 5-13.

29. Tan OT, Murray S, Urban AK: Action spectrum of vascular specific in using pulsed irradiation. J Invest Dermatol 1989; 92: 868-71.

30. Glassberg E, Lask GP, Tan EML et al.: The Flashlamp-Pumped 577-nm pulsed tunable dye laser Clinical efficacy and in vitro studies. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 1200-09.

31. Broska P, Martinho E, Goodman M: Comparison of the argon tunable dye laser with the flashlamp pulsed dye laser in treatment of facial telangiectasia. J Dermatol Surg Oncol 1994; 20: 749-54.

32. Ofrenstein A, Nelson SJ: Treatment of face vascular lesions with a 100 micron spot 577 nm pulsed continuous wave dye laser. Ann Plast Surg 1989; 23: 310-16.

33. Waner M, Dinehart S, Wilson M et al.: A comparison of copper vapor and fiashlarnp~pumped dye lasers in treatment of facial telangiectasia. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19: 992-98.

34. Thibault PK: Treatment of telangiectasias In: Bergen JJ, Goldman MP, eds. Varicose veins and telangiectasias. Diagnosis and treatment. St Louis Quality Medical Publishing 1993; 373-88.

35. Apfelberg DB, Smoller B: Preliminary Analysis of hystological results of hexascan device with continous tunable dye laser at 514 nm (argon) and 577 nm (yellow). Laser Surg and Med 1993; 13: 106-12.

36. Chess C: Cool laser optics for large telangiectasia. J Dermatol Surg 1993; 19: 74-80.

37. Longo L, Botta G, Dal Maso M et al.: Therapeutic Laser Videocapillaroscope for the telangiectases 17th Congress of American Society for Laser Medicine and surgery, Phoenix, Laser Surgery and Med 1997.

38. Marangoni O, Longo L: Lasers in Phlebology, IALMS publisher, Firenze, 2007.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 998–1009

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ETIOPATOGENEZA ROZSZCZEPÓW WARGI, WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO I PODNIEBIENIA ETIOPATHOGENESIS OF LIP, ALVEOLAR PROCESS AND PALATE CLEFTS

KAROLINA WÓJCICKA, KAZIMIERZ KOBUS Z Kliniki i Oddziału Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju AM we Wrocławiu (University Clinic of Medical Academy in Wrocław and Department of Plastic Surgery SCM in Polanica Zdrój) Kierownik: prof. dr hab., dr h.c. K. Kobus

Rozszczepy wargi i podniebienia należą do najczęściej występujących wad wrodzonych. Pojawiają się u jednego na 500-1000 żywo urodzonych dzieci (1).

Częstość ich występowania zależy od rasy, płci i warunków socjoekonomicznych (2, 3).

U rodowitych Amerykanów występują z częstością 3,6 na 1000 żywo urodzonych dzieci, Azjaci zajmują drugie miejce ze względu na częstość pojawienia się wady: u Japończyków u 2,1 na 1000 żywo urodzonych, a u Chińczyków 1,7 na 1000 żywo urodzonych dzieci (4).

Badania populacyjne wykazały, że wada rozszczepowa cześciej występuje u dzieci pochodzących z rodzin o niższym statusie i z gorszych warunków socjoekonomicznych (5, 6, 7). Występowanie wady jest dwukrotnie częstsze u płci męskiej (4).

Częstość występowania izolowanego rozszczepu podniebienia w znacznie mniejszym stopniu zależy od rasy i grupy etnicznej (8, 9). Występuje u jednego na 2000 urodzeń z przewagą kobiet do mężczyzn, w stosunku 3:2 (10).

Odrębny embriologicznie i patofizjologicznie mechanizm powstawania izolowanych rozszczepów podniebienia oraz wargi znalazł odzwierciedlenie w podziale wady na rozszczep podniebienia pierwotnego i rozszczep podniebienia wtórnego (11). Podniebienie pierwotne tworzą: warga, wyrostek zębodołowy szczęki oraz część podniebienia twardego położona od

Clefts of the lip and palate are among the most commonly occurring congenital deformities. Their incidence is 1 in 500-1000 live births (1).

Their prevalence depends on the race, gender and socio- economic factors (2, 3).

The rate of occurrence among native Americans is 3.6/1000 live births. They are followed

by Asians who occupy the second place: 2.1/1000 live births for Japanese and 1.7/1000 live births for Chinese populations (4). Population studies have shown that clefts more often occur in children from lower status families and poorer socio- economic conditions (5, 6, 7). The incidence of the defect is twice more common in males (4).

The rate of occurrence of cleft palate alone does not depend so much on race and ethic group (8, 9). It occurs in 1 in 2000 births with 3:2 women/men prevalence (10).

The distinct embryologic and pathophysiologic mechanism of isolated palate and lip clefts has found reflection in classification into primary palate cleft and secondary palate cleft (11). The primary palate is formed by the lip, alveolar process of the maxilla and a part of the hard palate situated anteriorly to the incisive foramen. The secondary palate includes tissues situated posteriorly to the incisive foramen- the hard and soft palate.

Numerous cleft classification systems have been developed taking into account the distinct

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

przodu w stosunku do otworu przysiecznego.

Podniebienie wtórne obejmuje tkanki położone do tyłu od otworu przysiecznego w zakresie podniebienia twardego oraz całe podniebienie miękkie.

Uwzględniając odmienne procesy embriologiczne i bardzo zróżnicowany obraz morfologiczny opracowano wiele systemów klasyfikacji wady rozszczepowej.

W 1922 r. Davis i Ritchie (12) podzielili wszystkie rozszczepy na trzy grupy w zależności od położenia w stosunku do wyrostka zębodołowego. W 9 lat później Veau i Polittzer (13) wyodrębnili cztery grupy, a w 1942 r. FoghAndersen przedstawił kolejny system klasyfikacji wady rozszczepowej oparty na kryteriach morfologicznych (14).

Podejmowane próby podziału nie uwzględniały jednak mnogości i stopnia nasilenia wady rozszczepowej. W 1962 r. American Cleft Palate Association przedstawiło bardzo szczegółowy podział wady rozszczepowej uwzględniający kryteria morfologiczne i embriologiczne. Ze względu na bardzo rozbudowaną formę, a przez to małą użyteczność kliniczną, obecnie częściej wykorzystuje się klasyfikację według Kernahana i Starka (11) podobną do podziału FoghaAndersena.

Rozwój podniebienia pierwotnego rozpoczyna się około 35 dnia ciąży. W wyniku migracji i mitotycznej proliferacji tkanki ektomezenchymalnej pochodzącej z grzebienia nerwowego ogonowego obszaru mesencephalon i rombocephalon rozwijającego się mózgu, powstaje pięć pierwotnych zawiązków twarzy: wyniosłość nosowo-czołowa oraz parzyste wyniosłości szczękowe i żuchwowe (15). Proces ten jest kontrolowany przez białka kodowane przez geny homeoboxu [Hoxa-1, Hoxa-2, Hoxb-1, Hoxb-3, Hoxb-4, sonic hedgehog (SHH), OXT (orthodontical), GSC (goosecoid), DLX, MSX (muscle)]. Różnice w częstości występowania rozszczepu wargi w zależności od płci przypisuje się genowi MSX1 na chromosomie 4 (16).

Produkty wymienionych genów to działające na poziomie komórkowym białka regulatorowe: epidermalny, transformujący rodzinny i transformujący czynnik wzrostu oraz białko morfogenetyczne kości (17, 18).

Wyniosłość nosowo-czołowa dzieli się na występujące symetrycznie wyniosłości boczne i przyśrodkowe. Fragmenty wyniosłości nosowych przyśrodkowych łączą się tworząc guzek (tuberculum), który stanowi podstawowy ele-

999

embryologic processes and differentiated morphological picture.

In 1922 Davis and Ritchie (12) divided all clefts into 3 groups depending on their location in relation to the alveolar process. Nine years later, Veau (13) distinguished four groups, and in 1942 Fogh Andersen presented another classification system of the cleft deformity basing on morphological criteria (14).

Unfortunately all these classifications did not take into account the multiplicity and severity of the cleft deformity. In 1962 the American Cleft Palate Association proposed a detailed division of the cleft deformity considering the morphological and embryological criteria.

However due to its extremely complicated form, and thus low clinical usefulness, it is the classification proposed by Kernahan and Stark (11), similar to that of Fogh- Andersen that is most commonly used at present.

The development of primary palate begins at about the 35th day of gestation. Migration and mitotic proliferation of the ectomesenchymal tissue originating from the ganglionic crest of the caudal region of the mesencephalon and rombocephalon of the developing brain result in the formation of five primitive facial tissue shelves: nasal-frontal prominence and paired maxillary and mandibular prominences (15).

The process is controlled by proteins encoded by homeobox genes [Hoxa-1, Hoxa-2, Hoxb-1, Hoxb-3, Hoxb-4, sonic hedgehog (SHH), OXT (orthodontical), GSC (goosecoid), DLX, MSX (muscle)]. The differences in the incidence of cleft lip in relation to gender are attributable to MSX1 gene on chromosome 4 (16). The products of the above genes include regulator proteins acting at the cellular level: epidermal, transforming familial and transforming growth factor as well as morphogenetic protein of the bone (17, 18).

The nasal-frontal prominence is divided into symmetrical lateral and medial prominences.

Parts of the medial nasal prominence merge forming a tuberculum, which becomes the basic element of the developing primary palate (19-22). Fusion of the medial nasal prominence with the maxillary prominence initiates formation of the upper lip. The process leads to the formation of a temporary nasal fin (23), which disappears as a result of apoptosis and transformation of mesenchymal cells (24, 25).

Disturbed course of these processes or abnormal migration of cells on the ridge of the abo-

1000

K. Wójcicka, K. Kobus

ment rozwijającego się podniebienia pierwotnego (19-22). Fuzja wyniosłości nosowej przyśrodkowej z wyniosłością szczękową po obu stronach zapoczątkowuje proces tworzenia wargi górnej. W wyniku tego procesu dochodzi do przejściowego powstania płetwy nosowej (nasal fin) (23) zanikającej dzięki procesom apoptozy i transformacji komórek mezynchymalnych (24, 25). Nieprawidłowy przebieg tych procesów lub wadliwa migracja komórek na granicy wyżej wymienionych wyniosłości skutkuje powstaniem rozszczepu wargi jedno- lub obustronnym, o różnym stopniu ciężkości.

W kolejnych etapach rozwoju płodu powstaje guzek (tuberculum), rynienka wargi górnej, koniuszek nosa (tip) i następuje dalszy rozwój podniebienia pierwotnego (1). Z części środkowej podniebienia pierwotnego (premaxilla) powstaną zawiązki korzeni czterech siekaczy, których lokalizacja wyznacza granicę podniebienia pierwotnego, u płodu wyznaczoną przez szczelinę przysieczną – incisive fissure (26, 27, 28).

Wada rozszczepowa pojawia się najczęściej w obrębie tej szczeliny oddzielając kieł od siekacza (1), jakkolwiek możliwe jest także pojawienie się rozszczepu ze szczeliną pomiędzy siekaczami.

Całkowity brak kości przysiecznej przyczynia się do powstania środkowego rozszczepu wargi i podniebienia manifestującego się holoprosencephalią (29). Żuchwa i warga dolna powstają w wyniku fuzji parzystej wyniosłości żuchwowej i stanowią pierwszą całkowicie uformowaną część twarzy. Proces ten jest kompletnie zakończony w 37 dniu ciąży, podczas gdy rozwój podniebienia pierwotnego i wtórnego kończy się około 48 dnia. Dłużej trwający rozwój wagi górnej i podniebienia zwiększa prawdopodobieństwo zadziałania czynników teratogennych i tym samym zwiększa ryzyko wystąpienia rozszczepów wargi górnej (30, 31).

Nazwa podniebienia wtórnego jest związana z wtórnym, następczym w stosunku do podniebienia pierwotnego procesem powstawania podniebienia miękkiego i twardego. Prawidłowy przebieg tego procesu zapewnia oddzielenie części nosowej od części krtaniowej gardła.

Podniebienie w pojęciu anatomicznym powstaje w wyniku fuzji dwu płytek podniebiennych wywodzących się z wyniosłości szczękowych z wykształconym wcześniej podniebieniem pierwotnym.

Płytki początkowo znajdują się w pozycji pionowej i są rozdzielone przez język wypełnia-

ve mentioned prominences results in the formation of unilateral or bilateral cleft lip of various degree of severity. The tuberculum, upper lip philtrum and tip of the nose are formed in the subsequent stages of foetal development, followed by further development of the primary palate (1). Four incisal buds are formed from the medial part of the premaxilla – their location marks the border of the primary palate, which is determined by the incisive fissure in the foetus (26, 27, 28). Clefts most commonly occur within this fissure and separate canines from incisors (1), however location of the cleft with the fissure between incisors is also possible.

Aplasia of the intermaxillary bone gives rise to medially cleft lip and palate, manifested by holoprosencephaly (29).

The mandible and the lower lip are formed as a result of fusion of the paired mandibular prominences and they are the first parts of the face that are formed completely. The process terminates by the 37th day of pregnancy, while the development of the primary and secondary palates is completed by the 48th day. Longer duration of the development of upper lip and palate increases the risk of exposure to teratogenic factors and thus the risk of clefts in the upper lip (30, 31).

The term “secondary palate” is associated with the process of formation of the soft and hard palate which is secondary to formation of the primary palate. In its normal course, the process consists in separation of the nasal part from the laryngeal part of the pharynx.

Anatomically, the palate is formed as a result of fusion of two palatal shelves originating from maxillary prominences with the primary palate which had been formed earlier.

Initially the shelves are situated vertically and they are separated by the tongue which fills the major part of the pharyngeal cavity (32). The process of formation of the secondary palate begins at the 8th week of gestation. It is preceded by descent of the nasal cartilage separating the nasopoharynx (33). At the same time the palatal shelves rotate from vertical to horizontal position. The whole process lasts several hours. In females it occurs several days later, what is considered to be the main reason of higher incidence rates of cleft palate in this population group (34). Migration of palatal shelves is possible due to free space in the oral cavity. The mouth opening and the tongue

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

jący w znacznym stopniu jamę gardzieli (32).

Proces formowania się podniebienia wtórnego rozpoczyna się w 8. tygodniu życia płodowego.

Poprzedza go zstępowanie części chrzęstnej nosa rozdzielającej jamę nosowo-gardłową (33).

Prawie równocześnie dochodzi do rotacji płytek podniebiennych z pozycji pionowej do ustawienia horyzontalnego. Cały proces trwa zaledwie kilka godzin. U kobiet zachodzi on o kilka dni później, co uważa się za główną z przyczyn częstszego występowania rozszczepu podniebienia w tej grupie populacyjnej (34).

Przemieszczanie się płytek podniebiennych jest możliwe dzięki istnieniu wolnej przestrzeni w jamie ustnej. W procesie tym uczestniczy odruch otwierania ust i praca mięśni języka (35). Na poziomie komórkowym zachodzą przemiany biochemiczne w obrębie tkanki łącznej, zmiana orientacji włókien kolagenowych (36) oraz zmiany unaczynienia i ukrwienia płytek (37). Zaburzony odruch połykania, afagia oraz upośledzenie funkcji mięśnia podjęzykowego skutkuje powstaniem rozszczepów podniebienia (38). Zaburzenie w zakresie przemieszczania się języka ku tyłowi może być następstwem niedorozwoju żuchwy lub jej ograniczonej ruchomości będącej następstwem zmniejszonej ilości wód płodowych (39).

Podobnie jak rozwój podniebienia pierwotnego, cały proces transpozycji jest ściśle kontrolowany przez białka regulatorowe, wśród których najistotniejszą rolę odgrywają: epidermalny czynnik wzrostu (EGF) i transformujący czynnik wzrostu (TGF-=, TGF->1, ->3) (4044).

Tworzenie podniebienia ściśle zależy od procesów zachodzących na poziomie komórkowym oraz adhezji, fuzji i następczej degeneracji nabłonka pomiędzy przyśrodkową powierzchnią płytek oraz między powierzchnią grzbietową podniebienia a dolną krawędzią przegrody nosa i od przodu uformowanym wcześniej podniebieniem pierwotnym. Niecałkowity proces apoptozy komórek epitelium w miejscu połączenia płytek podniebiennych lub na granicy podniebienia miękkiego i twardego może skutkować rozwojem guzków lub cyst nabłonkowych znanych jako perły Epstaina. Podobne zmiany występujące na powierzchni policzkowej lub językowej wyrostków zębodołowych nazywane są guzami Bohna (45).

Miejsce połączenia płytek podniebiennych jest widoczne w postaci szwu podniebiennego (midpalatal suture). W okresie niemowlęctwa

1001

muscles participate in this process (35). At the cellular level occur biochemical changes within the connective tissue, changes in the orientation of collagen fibres (36) as well as changes in vascularization and blood supply to the shelves (37). Disturbed swallowing reflex, aphagia and impaired function of the sublingual muscle may lead to palatal clefts (38). Excessive tongue retroposition may result from mandibular hypoplasia or its limited mobility due to decreased amount of the amniotic fluid (39).

Like in the development of the primary palate, the whole transposition process is strictly controlled by regulator proteins, the most important of which are: the epidermal growth factor (EGF) and transforming growth factor (TGF-=, TGF->1, ->3) (40-44).

Formation of the palate is strictly correlated with the processes occurring at the cellular level as well as adhesion, fusion and subsequent degeneration of the epithelium between the medial surface of the plates as well as dorsal surface of the palate and lower ridge of the nasal septum and anteriorly formed primary palate. Incomplete apoptosis of the epithelial cells at the site of palatal shelves fusion or at the border of the soft palate and hard palate may result in the development of nodules or epithelial cysts known as Epstein’s pearls. Similar lesions occurring on the buccal or lingual surface of the alveolar processes are referred to as Bohn’s nodules (45).

The fusion of palatal shelves takes the form of a midpalatal suture. In infancy it is Y-shaped, while in older children the suture assumes T shape. At 3 years of age the suture becomes fibrous, deprived of cartilaginous elements (46). The fusion is not complete until 30 years of age (47). Formation of the hard palate and the ossification process start immediately following fusion of the palatal shelves. Lack of osteogenic foci and migration of the mesenchymal cells to the posterior part of the palate enable the formation of palatine muscles (48, 49).

The development of the palate between 7 and 18 weeks of gestation is faster in its longitudinal dimension than in the width (50). When the child is born, both processes assume the same rate. The palate increases its width to the age of 7 years. Following this, it grows only in length, assuming its final shape and size.

Etiologically, isolated palate clefts and lip and palate clefts are separate congenital de-

1002

K. Wójcicka, K. Kobus

przybiera ono kształt litery Y. Ułożenie szwu odpowiada literze T u starszych dzieci. Po upływie 3. roku życia szew ten jest zwłókniały, pozbawiony elementów chrzęstnych (46). Całkowity proces fuzji zostaje zakończony dopiero ok.

30. roku życia (47). Powstawanie podniebienia twardego i proces osyfikacji rozpoczyna się zaraz po fuzji płytek podniebiennych. Brak ognisk kościotwórczych i migracja komórek mezynchymalnych do tylnej części podniebienia umożliwiają powstanie mięśni podniebiennych (48, 49).

Rozwój podniebienia pomiędzy 7. a 18. tygodniem ciąży następuje szybciej na długość niż na szerokość (50). Od chwili urodzenia oba procesy przebiegają z jednakową prędkością. Na szerokość podniebienie rośnie do 7. roku życia. Po tym czasie następuje już tylko wzrost na długość, co ostatecznie decyduje o wielkości i kształcie podniebienia.

Pod względem etiologicznym izolowane rozszczepy podniebienia oraz rozszczepy wargi i podniebienia stanowią odrębne wady wrodzone. Rozpatrywanie rozszczepów wargi i rozszczepów wargi i podniebienia jako jednej grupy wad pozostaje nadal kontrowersyjne. Współistnienie rozszczepu wargi i podniebienia FoghAndersen (14) tłumaczy kolejno po sobie następującymi procesami embriologicznymi, w których zaburzenie formowania podniebienia pierwotnego wpływa na ograniczenie w zakresie łączenia się płytek podniebiennych, jakkolwiek obserwacje kliniczne wskazują, że procesy te mogą zachodzić od siebie niezależnie (51, 52, 53).

U chorych z izolowanym rozszczepem podniebienia i z rozszczepem wargi i podniebienia obraz morfologiczny i stopień nasilenia wady są bardzo zróżnicowane, a morfologicznie podobne wady są wynikiem działania różnych czynników.

W piśmiennictwie medycznym wskazuje się na ponad 300 przyczyn warunkujących powstanie wady rozszczepowej (54). W grupie tej znajdują się czynniki teratogenne, anomalie chromosomowe (delecja chromosomu 22q 11) i genetyczne, np. „single-gen defekt” (Van der Woud’e syndrom, Treacher-Collins syndrom, Velocardiofacial syndrom). Wada może być również dziedziczona w sposób autosomalnie dominujący lub sprzężony z chromosomem płciowym (X- linked cleft palate nonsyndromic, dominant orofacial clefting). Zebrane przez Gorlina i wsp. przyczyny odpowiadają zaledwie

fects. Considering lip clefts and lip and palate clefts as the same defect is still controversial.

Fogh-Andersen (14) explains the coexistence of cleft lip and palate as the chain of successive embryological processes, in which disturbed formation of the primary palate has an impact on palatine plates fusion, however clinical observations indicate that the processes may occur independently of each other (51, 52, 53).

Patients with isolated cleft palate and cleft lip and palate reveal extremely differentiated morphological picture and degree of severity of the defect, while morphologically similar defects result from different causative factors.

Over 300 various factors triggering the cleft defect have been mentioned in the literature (54). They include teratogenic factors, chromosome (deletion of chromosome 22q 11) and genetic aberrations, e.g. „single- gene defect” (Van der Woud’s syndrome, Treacher-Collins syndrome, Velocardiofacial syndrome). The defect may also be an autosomally dominant feature or it may be X- linked cleft palate nonsyndromic, dominant orofacial clefting.

The causes reported by Gorlin are responsible only for 30% of lip and palate clefts and for 50% of isolated palatal clefts (55, 54, 56).

Coexistence of clefts with other malformations or syndromes increases additionally the group of potential risk factors.

Designation of one, common for all types of clefts mode of inheritance in such a heterogenetically differentiated group proved very difficult and still is a subject of research. Wide scale epidemiological and population studies demonstrated cleft inheritance patterns which are contradictory to classic Mendel’s genetics.

They include lower than 100% compatibility index in monozygotic twins, non-linear decrease of risk in distant relatives and probability of the defect in relation to the severity of the defect in the patient and/or the number of relatives with clefts (57).

A multifactorial, threshold model of inheritance was proposed at the beginning of the 60s (58). The model had been previously used to explain the mode of inheritance of complex traits in healthy people. According to the model, clefting results from a combined effect of many genes and environmental factors and depends largely on individual traits. A positive family history remains the most constant and determined risk factor both in patients with isolated cleft palate as well as in cleft lip and pala-

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

w 30% za powstawanie rozszczepów wargi i podniebienia i w 50% za powstawanie izolowanego rozszczepu podniebienia (55, 54, 56).

Współistnienie wady rozszczepowej z innymi wadami rozwojowymi lub zespołami wad dodatkowo zwiększa potencjalną grupę czynników ryzyka.

W tak zróżnicowanej heterogenetycznie grupie wskazanie wspólnego dla wszystkich typów rozszczepów sposobu dziedziczenia okazało się bardzo trudne i stanowi nadal przedmiot badań. Prowadzone na szeroką skalę badania epidemiologiczne i populacyjne wykazały sprzeczne z zasadami klasycznej genetyki mendlowskiej „prawidłowości” w występowaniu wady rozszczepowej. Należą do nich: mniejszy od 100% wskaźnik zgodności u bliźniąt monozygotycznych, nieliniowy spadek ryzyka u krewnych dalszego stopnia i prawdopodobieństwo pojawiania się wady zależne od stopnia nasilenia wady u chorego i/ lub liczby krewnych z wadą (57).

Na początku lat sześćdziesiątych zaproponowano zastosowanie wieloczynnikowego, progowego modelu dziedziczenia (58). Wcześniej model ten wyjaśniał sposób przekazywania cech złożonych u zdrowych ludzi. Według tej teorii, wada rozszczepowa jest wynikiem zsumowanego działania efektu wielu genów oraz wpływu czynników środowiska i w dużym stopniu zależy od cech indywidualnych. Zarówno w grupie pacjentów z izolowanym rozszczepem podniebienia, jak i z rozszczepem wargi i podniebienia, najbardziej stałym i określonym czynnikiem ryzyka pozostaje pozytywny wywiad rodzinny. Obecność krewnego z wadą rozszczepową podaje 10% wszystkich pacjentów (59). Fogh-Andersen (60) ocenia rodzinne występowanie rozszczepu wargi i podniebienia na 40-50%, a izolowanego rozszczepu podniebienia na 20-25%.

Anomalie chromosomowe dotyczą genów kodujących białka regulatorowe biorące udział w powstawaniu i rozwoju wargi i podniebienia.

Są to wcześniej wspomniane czynniki: TGF-=, >3, receptor RAR-=, EGFR, BCL-2 onkogen, BCL-3 oraz produkty wielu poznanych do tej pory genów homeoboxu: MSX, DLX, LHX. Lista proponowanych miejsc chromosomowych (loci) biorących udział w powstawaniu wady rozszczepowej jest bardzo długa. Ze względu na odrębną etiologię rozszczepów wargi i podniebienia oraz niestałe wyniki między różnymi grupami etnicznymi, a nawet w obrę-

1003

te. Having a relative with cleft defect was reported by 10% of all the patients (59). FoghAndersen (60) evaluated the family history of cleft lip and palate as 40-50% and isolated cleft palate as 20-25%.

Chromosome anomalies concern genes encoding the regulator proteins participating in the formation and development of the lip and palate. These are previously mentioned factors: TGF-=, ->3, RAR-= receptor, EGFR, BCL-2 oncogen, BCL-3 and the products of numerous known homeobox genes: MSX, DLX, LHX. The list of proposed chromosome loci participating in the formation of clefting is very long.

Due to a distinct etiology of cleft lip and palate as well as contradictory findings between various ethnic groups even within the same race, designation of a common set of chromosome loci still remains a subject of research. Genetic studies have demonstrated homeobox 7 aberrations (Msx, chromosome 4p 16) in Caucasians with cleft lip and palate, while this relationship has not been observed in Asians (1).

The findings of genetic studies on relationship between TGF>3 (14 q 24) risk factor and the incidence of isolated cleft palate in Caucasians are unclear, and this relationship is absent in Asians (1).

Moreover, relationships between various chromosome loci have been demonstrated in cleft patients. The studies performed on Italian population showed interactions between 6p23, and 2q13 in patients with cleft lip and palate (61).

Regardless of the above-mentioned ethnic differences and types of cleft, clefting results from numerous factors and their gene-environment interactions.

A large, heterogenetic group of risk factors includes: gender, socio-economic conditions, parental age and exposure to noxious occupational risk factors; factors that may affect the course of pregnancy and embryological development of the foetus, such as smoking, consumption of alcohol and malnutrition of the mother as well as the number and course of previous pregnancies.

Combined clefts of the lip and palate are more common in males (2:1) (62). Male prevalence is more pronounced in patients with severe defects (14), having healthy siblings (63).

The risk of isolated cleft of the palate, both in Caucasian as well as in Blacks is about twice as high in females (64). The differences are

1004

K. Wójcicka, K. Kobus

bie tej samej rasy, wykazanie wspólnego zbioru miejsc chromosomowych pozostaje nadal przedmiotem badań. Badania genetyczne wykazały aberrację homeoboxu 7 (Msx, chromosom 4p 16) u chorych rasy kaukaskiej z rozszczepem wargi i podniebienia, natomiast brak tej zależności u Azjatów (1).

Niejednoznaczne są wyniki badań genetycznych określające zależność między występowaniem czynnika TGF>3 (14 q 24), a izolowanym rozszczepem podniebienia u rasy kaukaskiej i brak tej zależności u Azjatów (1).

Stwierdzono również oddziaływania pomiędzy poszczególnymi miejscami chromosomowymi u osób z wadą rozszczepową. Badania prowadzone na populacji włoskiej wykazały interreakcje pomiędzy 6p23 a 2q13 u pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia (61).

Niezależnie od wspomnianych różnic etnicznych i typu rozszczepu, powstanie wady jest skutkiem działania wielu innych czynników i ich interrakcji genowo-środowiskowej.

Duża heterogenetyczna grupa czynników ryzyka obejmuje: płeć, warunki socjoekonomiczne, wiek oraz narażenie na szkodliwe czynniki zawodowe rodziców dziecka z wadą rozszczepową, czynniki mogące mieć wpływ na przebieg ciąży i rozwój embriologiczny płodu, takie jak: palenie papierosów, spożywanie alkoholu i stan odżywienia matki oraz liczbę i przebieg wcześniejszych ciąż.

Rozszczepy wargi i podniebienia występują z większą częstością u mężczyzn (2:1) (62).

Przewaga ta jest bardziej zaznaczona u pacjentów z ciężką wadą (14), posiadających zdrowe rodzeństwo (63). Ryzyko wystąpienia izolowanego rozszczepu podniebienia zarówno u rasy białej, jak i czarnej, jest około dwukrotnie większe u kobiet (64). Różnice te są prawdopodobnie związane z odmienną ekspresją genów uczestniczących w procesie embriogenezy i subtelnymi różnicami w jej przebiegu (16, 34).

Podobnych prawidłowości nie zaobserwowano w grupie chorych z izolowanymi rozszczepami wargi. W Szkocji przewaga chorych mężczyzn wynosi 3:1 (65), w Nigerii wskaźnik ten waha się od 1,1 do 1 (66), a w Chinach proporcje są nawet odwrotne (67).

W grupie rozszczepów wargi i podniebienia przeważają rozszczepy jednostronne występujące w 80-85%. Niezależnie od grupy etnicznej, rasy i płci, w 2/3 przypadków pojawiają się one po lewej stronie (14). Tłumaczy się to lepszym zaopatrzeniem w krew prawej części twarzy w

probably associated with disparate expression of genes participating in the embryogenesis and subtle differences in its course (16, 34).

Similar relationships have not been observed in patients with isolated clefts of the lip.

In Scotland the men/ women ratio is 3:1 (65), in Nigeria it is from 1.1 to 1.0 (66), while in China even reverse ratios are observed (67).

Among patients with clefts of the lip and palate, unilateral clefts are observed in 80-85%.

In two-thirds of cases they occur on the left side, regardless of the ethnic group, race and gender (14). This can be explained by better blood supply to the right side of the face during embryogenesis. More proximal in relation to the heart branching of the blood vessels off the aorta decides on better blood perfusion on the right side (1).

Long-term studies performed on Danish population in the years 1942-1981 did not show any significant time tendencies in the incidence of clefts. In 1942 the incidence rate was 1 in 667 live births, while in 1981 there was 1 cleft patient in 529 live births (68). This slightly increased rate may result from better medical documentation in the ‘80s. Moreover, it may be a consequence of increased level of teratogens which are potential risk factors as well as improved outcomes of treatment, and in the effect – more common marriages and parenthood of affected patients.

Similarly, data on epidemiology of clefts published by Eurocat Registry Report 6 (19801992) and Report 7 (1990- 1994) did not indicate a significant increase or decline in the number of children born with clefts.

In majority of cases, patients with clefts come from regions with high unemployment rates and poor socio-economic conditions (65).

The findings of studies carried out by Sivaloganathan (69) from September 1969 to May 1971 demonstrated low economic status in 65%, middle – in 28% and high in 7% of patients.

Lack of generally accepted criteria of socioeconomic status makes impossible comparison of data from different countries. Detailed analysis of the effects of malnutrition, incidence of diseases and the effect of parental overuse of unwholesome should enable better understanding of the etiology of clefts of the lip and palate.

Normal course of pregnancy, especially in the first trimester is very important for em-

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

okresie embriogenezy. Bardziej proksymalne w stosunku do serca odejście naczyń krwionośnych od łuku aorty decyduje o lepszej perfuzji krwi po stronie prawej (1).

Długoterminowe badania prowadzone na populacji duńskiej w latach 1942-1981 nie wykazały istotnych czasowych tendencji w występowaniu wady rozszczepowej. W 1942 r. częstość występowania wynosiła jeden na 667 żywo urodzonych dzieci, natomiast w 1981 r. stwierdzono jeden rozszczep na 529 żywo urodzonych dzieci (68). Niewielki wzrost może być pozorny i wynikać z lepiej prowadzonej dokumentacji medycznej w latach osiemdziesiątych. Ponadto może być także następstwem wzrostu liczby teratogenów stanowiących potencjalne czynniki ryzyka oraz rezultatem poprawy wyników leczenia, a w rezultacie częstszymi związkami małżeńskimi zawieranymi przez chore osoby.

Podobnie, dane dotyczące epidemiologii wady opublikowane przez Eurocat Registry Report 6 (1980-1992) i Report 7 (1990-1994) również nie wykazały wyraźngo spadku czy wzrostu urodzeń dzieci z wadą rozszczepową.

Pacjenci z wadą rozszczepową w większości przypadków pochodzą z terenów o dużym wskaźniku bezrobocia i złych warunków socjoekonomicznych (65). Przedstawione przez Sivaloganathana (69) wyniki badań prowadzonych od września 1969 r. do maja 1971 r. wykazały niski status ekonomiczny u 65% pacjentów, u 28% średni i u 7% wysoki.

Brak ogólnie przyjętych kryteriów określających status socjoekonomiczny uniemożliwia porównanie danych pochodzących z różnych krajów. Dokładna analiza wpływu stanu odżywienia, zapadalności na różne choroby i wpływ stosowania używek przez rodziców chorych dzieci, pozwoli zapewne na lepsze zrozumienie etiologii rozszczepów wargi i podniebienia.

Decydujący dla przebiegu embriogenezy jest prawidłowy przebieg ciąży, w szczególności zaś pierwszego trymestru. Oddziałujące w tym okresie czynniki mogą szczególnie mocno zaburzać ten proces przyczyniając się do powstania wady rozszczepowej. Do grupy czynników ryzyka należą: palenie przez matkę papierosów, spożywanie alkoholu, kofeiny, stosowanie benzodiazepin, kortykosteroidów, niektórych antybiotyków, leków przeciwpadaczkowych, ekspozycja na rozpuszczalniki organiczne i pestycydy, a także stan odżywienia matki, zwłaszcza zaś suplementacja witaminowa. Nie bez

1005

bryogenesis. Various factors acting in this period may significantly disturb the process and contribute to the incidence of cleft defect. The risk factors include: mother’s smoking, drinking alcohol, caffeine, the use of benzodiazepines, corticosteroids, some antibiotics, antiepileptic drugs, exposure to organic solvents and pesticides, as well as mother’s nutrition, especially vitamin supplementation. The number and course of previous pregnancies as well as miscarriages seems not to be insignificant, although this relationship still arises some controversies.

Alcohol abuse increases the risk of giving birth to a child with cleft lip and palate (70, 71).

This relationship has not been proved for isolated clefts of the palate, what may be associated with a lower statistical power.

Studies on the effect of drugs on the embryogenetic development of the foetus are performed on a broad scale. In epileptic women the risk of having a baby with a cleft is 4 to 11 times higher than in normal women. However the actual reason of the defect is still unclear.

Millar and Meadow (72, 73) consider epilepsy as a risk factor. Other authors (74, 75) attribute abnormal embryogenesis to antiepileptic drugs, which in majority of cases are folic acid antagonists.

The probability of giving birth to a child with cleft by mothers who were using benzodiazepines in the course of pregnancy is low and modifiable by other factors. Imitation of Caminobuteric acid by diazepam, which in studies on mice impaired the transposition of palatal shelves, may cause abnormal embryogenesis in humans (76).

Probable mechanisms explaining the effect of corticosteroids on formation of clefts may include: direct effect on the synthesis of glycosaminoglycans or collagen, disturbances in the process of fusion of shelves, decreased amount of amniotic fluid (77) and increased expression of glycocorticosteroid receptors on palatal shelves (78). Regardless of the mechanism, the risk of having a child with a cleft is 3 to 9 times higher in mothers on steroid therapy (79, 80).

Studies carried out on Hungarian population revealed that amoxicillin and phenytoin administered in 2nd and 3rd trimester of pregnancy may increase the risk of cleft of the lip and palate, while oxytetracycline and carbama-

1006

K. Wójcicka, K. Kobus

znaczenia dla wystąpienia wady wydaje się mieć liczba i przebieg wcześniejszych ciąż i poronienia, jakkolwiek nie ma całkowitej zgodności czy rzeczywiście istnieje tego typu zależność.

Nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko urodzenia dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia (70, 71). Zależności tej nie wykazano dla izolowanych rozszczepów podniebienia, co może być związane z mniejszą w tej grupie siłą statystyczną.

Na szeroką skalę prowadzone są badania określające wpływ leków na rozwój embriogenetyczny płodu. U kobiet z padaczką, ryzyko urodzenia dziecka z wadą rozszczepową jest od 4 do 11 razy większe niż w grupie matek zdrowych. Nie ma jednak zgodności co do określenia rzeczywistej przyczyny wywołującej powstanie wady. Millar i Meadow (72, 73) wskazują epilepsję jako czynnik ryzyka. Inni badacze (74, 75) nieprawidłowy proces embriogenezy przypisują lekom przeciwpadaczkowym, które w większości przypadków są antagonistami kwasu foliowego.

Prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka przez matki stosujące w trakcie ciąży benzodiazepiny jest niskie i modyfikowane przez inne czynniki. Imitacja przez diazepam kwasu C- aminomasłowego, który w badaniach prowadzonych na myszach upośledzał proces transpozycji płytek podniebiennych, może być przyczyną nieprawidłowego przebiegu embriogenezy u ludzi (76).

Wśród prawdopodobnych mechanizmów wyjaśniających wpływ kortykosteroidów na powstanie rozszczepu można wymienić: bezpośrednie zaburzenie syntezy gikozaminoglikanów lub kolagenu, zaburzenie procesu fuzji płytek, zmniejszenie ilości wód płodowych (77) oraz zwiększenie ekspresji receptorów glikokortykosteroidowych na płytkach podniebiennych (78). Niezależnie od działającego mechanizmu ryzyko urodzenia chorego dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia jest od 3 do 9 razy większe u matek stosujących terapię steroidową (79, 80).

Badania przeprowadzone na populacji węgierskiej wykazały, że amoksycyklina i phenytoina stosowana w II i III trymestrze ciąży zwiększają ryzyko urodzenia dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia, a oksytetracyklina i karbamazepina przyjmowana nawet w III i IV trymestrze przyczyniają się do powstania izolowanego rozszczepu podniebienia (81).

zepin administered even in the 3rd and 4th trimester may contribute to isolated cleft of the palate (81).

Isolated cleft of the palate and lip and palate cleft often coexist with other malformations.

Additional developmental anomalies are more prevalent in patients with isolated cleft of the palate (13- 50%), cleft lip (7- 13%), cleft of the lip and palate (2-11%) (1) and in as much as 1 in 6 live births with Pierre- Robin’s syndrome (82).

Data on patients with clefts collected by Eurocat in the years 1980-2000 demonstrate that patients with cleft lip and palate most often have additional malformations of the musculoskeletal, cardiovascular and central nervous systems (83).

A facial cleft may be included as a manifestation in various syndromes. Their formation may be associated with the effect of environmental factors (diphenylohydantoin syndrome) (84), structural or enzymatic protein defect (Smith-Lemli-Opiz syndrome inherited autosomally recessively), chromosome aberration (trisomy 13) or a disease inherited according to classic Mendel’s genetics (Meckel’s syndrome or oralfacialdigital syndrome I inherited autosomally recessively). Children with concomitant anomalies require intensive medical care already at birth, not only because of the defect, but also in view of a lower birth weight and lower Apgar score (85). Thorough diagnosis is necessary in order to exclude other developmental defects or syndromes and to design precisely the treatment plan.

Izolowane rozszczepy podniebienia oraz rozszczepy wargi i podniebienia często występują z innymi wadami wrodzonymi. Dodatkowe anomalie rozwojowe najczęściej występują w grupie pacjentów z izolowanym rozszczepem podniebienia (13-50%), rozszczepem wargi (713%), rozszczepem wargi i podniebienia (211%) (1) i aż u jednego na 6 żywo urodzonych dzieci z zespołem Pierre’a i Robina (82).

Zebrana przez Eurocat w latach 1980-2000 dokumentacja pacjentów z wadą rozszczepową wykazała, że w grupie pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia najczęściej występują dodatkowe wady układu mięśniowo-szkieletowego, sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego (83).

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

Wada rozszczepowa może stanowić również składową zespołów chorobowych. Ich powstanie może być związane z zadziałaniem czynnika środowiskowego (diphenylohydantoin syndrome) (84), defektem białka strukturalnego lub enzymatycznego (Smith-Lemli-Opiz syndrome dziedziczonego w sposób autosomalnie recesywny), aberracją chromosomową (trisomia 13) lub chorobą dziedziczoną zgodnie z założeniami klasycznej genetyki mendlowskiej (zespół Meckla lub oralfacialdigital syndrom I dziedziczony w

1007

sposób autosomalnie recesywny). Dzieci ze współistniejącymi innymi anomaliami rozwojowymi już w momencie urodzenia wymagają szczególnie intensywnej opieki lekarskiej, nie tylko ze względu na obecność wady, ale często z uwagi na mniejszą masę urodzeniową i niższą punktację w skali Apgar (85). Konieczne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki w celu wykluczenia innych wad rozwojowych lub zespołów chorobowych oraz precyzyjne zaplanowanie dalszego programu leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wyszyński DF: Cleft lip & Palate. From origin to treatment. Oxford University Press; 2002.

2. Cohen LA, Shaw GM, Wasserman CR et al.: Racial and ethnic variation in the prevalence in orofacial clefts in California. Am J Med Genet 1998; 89: 2-7.

3. Bender: Genetics of cleft lip and palate. J Pediatr Nurs 2000; 15: 242-49.

4. Tolarova M: Orofacial clefts in Czechoslovakia.

Incidence, genetics and prevention of cleft lip and palate over a 19 year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1987; 21: 19-25.

5. Chung CS, Beechert AM: Genetic epidemiology of cleft lip with or without palate in the population of Hawaii. Genetic Epidemiol 1987; 4: 415-23.

6. Cembrano JRJ, Vera JS, Joaquino JB: Familiar risk of recurrence of cleft lip and palate. Philippine J Surg Spec 1995; 50: 37-40.

7. Clark JD, Mossey PA, Sharp L et al.: Socioeconomic status and orofacial clefts in Scotland, 1989 to 1998. Cleft Palate Craniofac J 2003; 40(5): 481-85.

8. Vanderas AP: Incidence of cleft lip, cleft palate, cleft lip and palate among races: a review. Cleft Palate J 1987; 24: 216-25.

9. Gorlin R, Cohen MJ, Levin L: Syndromes of the Head and Neck. 3rd ed., New York 1990.

10. Cohen MM: Etiology and pathogenesis of orofacial clefting. Oral Maxillofac Clin North Am 2000; 12: 379-97.

11. Kernahan DA, Stark RB: A new classification for cleft lip and cleft palate. Plast Reconstr Surg 1958; 22: 435.

12. Davis JS, Ritchie HP: Classification of congenital clefts of the lip and palate. JAMA 1922; 79: 1323.

13. Veau V, Polittzer J: Embrologie du bec-de-liévre.

Ann Anat Pathol 1936; 13: 278.

14. Fogh-Andersen P: Inheritance of Harelip and Cleft Palate. Copenhagen, Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, 1942.

15. Rossel M, Capecchi MR: Mice mutant for both Hoxa 1 and Hoxb 1 show extensive remodeling of the hindbrain and defect in craniofacial development. Development 2000; 126: 5027-40.

16. Blanco R, Chakraborty R, Barto SA et al.: Evidence of a sex- dependent association between the MSX 1 locus and nonsyndromic cleft lip with or wi-

thout cleft palate in the Chilean population. Hum Biol 2001; 73: 81-89.

17. Lee S, Crsera CA, Erfani S et al.: Immunolocalization of fibroblast growth factor and receptors 1 in mouse palate development. Plast Reconstr Surg 2000; 107: 1776-85.

18. Lu H, Jin Y, Tipoe GL: Alteration in the expression of bone morphogenetic protein- 2, 3,4,5 mRNA during pathogenesis of cleft palate in BALB/ c mice.

Arch Oral Biol 2000; 45: 133-40.

19. Diewert VM, Shiota K: Morphological observations in normal primary palate and cleft lip embryos in the Kyoto collection. Teratology 1990; 41: 663-77.

20. Diewert VM, Lozanoff S: Growth and morphogenesis of the human embryonic during primary palate formation analyzed in frontal section. J Craniofac Genet Dev Biol 1993; 13: 193-201.

21. Diewert VM, Wang KY, Trait B: A morphometric analysis of cell densities in facial prominences of the rhesus monkey embryo during primary palate formation. J Craniofac Genet Dev Biol 1993; 13: 236-49.

22. Rude FP, Anderson L, Concley D et al.: Three dimensional reconstructions of the primary palate.

Anat Rec 1994; 238: 108-13.

23. Diewert VM, Wang KY: Recent advances in primary palate and midfacial morphogenesis. Crit Rev Oral Biol Med 1992; 4: 111-30.

24. Gui T, Osumi- Yamashita N, Eto K: Proliferation of nasal epithelial and mesenchymal cells during primary palate formation. J Craniofac Genet Dev Biol 1993; 13: 250-58.

25. Shuler CF: Programmed cell death and cell transformation in craniofacial development. Crit Rev Oral Biol Med 1995; 6: 202-17.

26. Mooney MP, Siegel MI, Kimes KR et al.: Premaxillary development in normal and cleft lip and palate human fetuses using three- dimensional computer reconstruction. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 49-53.

27. Mooney MP, Siegiel MI, Kimes KR: Mulitivariate analysis of second trimester midfacial morphology in normal and cleft lip and palate human fetal speciment. Am J Phys Anthropol 1992; 88: 203-09.

28. Siegiel MI, Mooney MP, Kimes KR et al.: Developmental correlates of midfacial components in a

1008

K. Wójcicka, K. Kobus

normal and cleft lip and palate human fetal sample.

Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 408-12.

29. Sperber GH, Honore LH, Machin GA: Microscopic study of hololoprosencephalic facial anomalies in trisomy 13 fetuses. Am J Med Genet 1989; 32: 443-51.

30. Oostrom CA, Vermeij- Keers C, Gilbert PM et al.: Median cleft of the lower lip and mandible: case reports, a new embryologic hypothesis and subdivision. Plast Reconst Surg 1996; 97: 313-20.

31. Lekkas C, Latief BS, Corputty JE: Median cleft of the lower lip associated with lip pits and cleft of the lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 269-71.

32. Kimes KR, Mooney MP, Siegel MI et al.: Size and growth rate of the tongue in normal and cleft lip and palate human fetal specimens. Cleft Palate Craniofac J 1991; 28: 212-16.

33. Mooney MP, Siegel MI, Kimes KR et al.: Anterior paraseptal cartilage development in normal and cleft lip and palate human fetal specimens. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 239-45.

34. Burdi AR, Faist K: Morphogenesis of the palate in normal human embryos with special emphasis on the mechanism involved. Am J Anat 1967; 120: 149.

35. Humphrey T: The relation between human fetal mouth opening reflexes and closure of the palate. Am J Anat 1969; 125: 317-44.

36. Singh GD, Moxham BJ, Langley MS et al.: Glycosaminoglycan biosynthesis during 5-fluoro-2-deoxyuridine- induced palatal clefts in the rat. Arch Oral Biol 1994; 42: 355-63.

37. Amin N, Ohashi Y, Chiba J et al. : Alterations in vascular pattern of the developing palate in normal and spontaneous cleft palate mouse embryos.Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 332-44.

38. Laster Z, Temkin D, Zarfin Y et al.: Complete bony fusion of the mandible to the zygomatic complex and maxillary tuberosity: case report and review. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 75-79.

39. Cohen MM JR: Syndromology: an updated conceptual overview. IV. Perspectives on malformation syndromes. Int J Oral Maxillofac Surg 1989; 18: 28690.

40. Cittero HL, Gaillard DA: Expression of TGF 2, EGF- R and cell proliferation during human palatogenesis: an immunohistochemical study. Int Dev Biol 1994; 38: 499-505.

41. Proetzel G, Pawlowski SA, Wiles MV: Tronsforming growth factor >3 is required for secondary palate fusion. Nat Gen 1995; 11: 409-14.

42. Kaartinen V, Cui XM, Heisterkamp N et al.: TGF >3 regulates transdifferentiation of medial edge epithelium during palatal fusion and associated degradation of the basement membrane. Dev Dyn 1997; 209: 255-60.

43. Cui X-M, Warburton D, Zhao J: Immunohistochemical localization of TGF- > type II cell receptor and TGF->3 during palatogenesis in vivo and in vitro. Int J Dev Biol 1998; 42: 817-20.

44. Sun D, Vanderburg CR, Odierna GS et al.: TGF >3 promotes transformation of chicken palatal me-

dial edge epithelium to mesenchyme in vitro. Development 1998; 125: 95-105.

45. Arnold WH, Rezwani T, Baric I: Location and distribution of epithelial pearls and tooth buds in human fetuses with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 359-65.

46. Persson M: Structure and growth of facial sutures. Odont Rev 1973 (Suppl 23); 24: 1-146.

47. Wehrbein H, Yildizihan F: The midpalatal suture in young adults. A radiological- histological investigation. Eur J Orthod 2001; 23: 105-14.

48. Cohen SR, Chen L, Burdi AR et al.: Patterns of abnormal myogenesis in human cleft palates. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31: 345.

49. Cohen SR, Chen L, Trotman CA et al.: Soft palate myogenesis: a developmental field paradigm.

Cleft Palate Craniofac J 1993; 30: 441-46.

50. Lee SK, Kim YS, Lim CY et al.: Prenatal growth patern of the human maxilla. Acta Anat (Basel).

1992; 145: 1-10.

51. Hook EB, Porter IH: Incidence and prevalence as measures of the frequency of birth defects. Am J Epidemiol 1982; 116: 743-47.

52. Vanderas AP: Social and Biological Effects on Perinatal Mortality. Budapest, WHO, 1987.

53. Sayetta RB, Weinrich MC, Coston GN: Incidence and prevalence of cleft lip and palate: what we think we know. Cleft Palate J 1989; 26: 242-48.

54. Gorlin RH, Cohan MM, Lavin LS: Syndromes of the Head and Neck. New York, Oxford University Press; 1990.

55. Johnes MC: Etiology of facial clefts: prospective evaluation of 428 patients. Cleft Palate Craniofac J 1988; 25: 16-20.

56. Saal HM: Syndromes and malformation associated with cleft lip with or without cleft palate. Am J Hum Genet 1999; 63S: A118.

57. Carter CO: Genetics of common disorders. BMJ 1969; 25: 52-57.

58. Falconer DS: The inheritance of liability to certain diseases, estimated from the incidence among relatives. Ann Hum Genet 1965; 29: 51-76.

59. Forrester MB, Merz RD: Descriptive epidemiology of oral clefts in a multhiethnic population, Hawaii, 1986- 2000. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41 (6): 622-28.

60. Fogh-Andersen P: Epidemiology and etiology of clefts. Cleft Palate J 1971; 7: 50-53.

61. Carinci F, Pezzetti F, Scapoli L et al.: Genetics of nonsyndromic cleft lip and palate: A review of international studies and data regarding the Italian population. Cleft Palate Craniofac J 2000; ( 37) 1: 33-40 62. Wyszyński DF, Beathy TH, Maestri N: Genetics of Non-Syndromic cleft lip with or without cleft palate revisted. Cleft Palate Craniofac J 1996; 33: 406-17.

63. Niswander JD, MacLean CJ, Chung CS et al.: Sex ratio and cleft lip with or without cleft palate.

Lancet 1972; 2: 856-60.

64. Fraser FC: The genetics of cleft lip and cleft palate. Am J Hum Genet 1970; 22: 336-52.

Etiopatogeneza rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia

65. Womersley J, Stone DH: Epidemiology of facial clefts. Arch Dis Child 1987; 62: 717-20.

66. Iregbulem LM: The incidence of cleft lip and palate in Nigeria. Cleft Palate J 1982; 19: 201-05.

67. Yi NN, Yeow VK, Lee ST: Epidemiology of cleft lip and palate in Singapore – a 10 year hospital based study. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 655-59.

68. Jensen BL, Kreiborg S, Dahl E, Fogh-Andersen P: Cleft lip and palate in Denmark1976- 1981: epidemiology variability and early somatic development. Cleft Palate J 1988; 25: 258-69.

69. Sivaloganathan V: Cleft lips in Malaysians. Plast Reconstr Surg 1972; 49: 176-79.

70. Shaw GM, Lammer EJ: Maternal periconceptional alcohol consumption and risk for orofacial clefts. J Pediatr 1999; 134: 298-303.

71. Romitti PA, Lidral AC, Munger RG et al.: Candidate genes for nonsyndromic cleft lip and palate and maternal cigarette smoking and alcohol consumption: evaluation of genotype- environment interactions from a population based control study of orofacial clefts. Teratology 1999; 59: 39-50.

72. Millar JHD, Nevin NC: Congenital malformation and anticonvulsant drugs. Lancet 1973; 10: 328.

73. Meadow SR: Congenital abnormalities and anticonvulsant drugs. Proc R Soc Med 1970; 63: 41519.

74. Dronamraju KR: Epilepsy and cleft lip and palate. Lancet 1970; 2: 876-77.

75. Kelly TE, Rein M, Edwards P: Teratogenity of anticonovulsant drugs: the association of clefting and epilepsy. Am J Med Genet 1984; 19: 451-58.

1009

76. Zimmerman EF: Neuropharmacologic teratogenesis and neurotransmitter regulation of palate development. Am J Ment Defic 1984; 88: 548-58.

77. Geen RM, Kochhar DM: Some aspects of corticosteroid induced cleft palate: a review. Teratology 1975; 11: 47-56.

78. Goldman AS, Shapiro BH, Katsumata M: Human palatal corticoid receptors and teratogens for cleft palate. Nature 1987; 272: 464-66.

79. Rodiquez- Pinilla E, Martinez Fraiz ML: Corticosteroids during pregnancy and oral clefts: a case control study. Teratology 1998; 58: 2-5.

80. Carmichael Sl, Shaw GM: Maternal corticosteroid use and risk of selected congenital anomalies.

Am J Med Genet 1999; 86: 242-44.

81. Puho EH, Szunyogh M, Meteneki J et al.: Drug treatment during pregnancy and isolated orofacial clefts in Hungary. Cleft Palate Craniofac J 2007; 44(2): 194-202.

82. Hagberg C, Larson O, Milerad J: Incidence of cleft lip and palate and risk of additional malformations. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35 (1): 40-45.

83. Calzolari E, Pietrini A, Astolfi G et al.: Associated anomalies in multi- malformed infants with cleft lip and palate: An epidemiologic study of nearly 6 milion biths in 23 EUROCAT registries. Am J Med Genet A 2007 15; 143( 6): 528-37.

84. Cohen MM JR. The Child with Multiple Birth Defect. New York: Oxford University Press; 1997.

85. Wyszyński DF, Wu T: Prenatal and perinatal factors associated with isolated oral clefting. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39 ( 33): 370-75.

Pracę nadesłano: 18.06.2008 r.

Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Jana Pawła II 2

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii O rodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊ Æ 1 ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊ Æ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 1010–1040

REKONSTRUKCJA PIERSI – AKTUALNY STAN WIEDZY ORAZ KONTROWERSJE PRZEGLĄD AKTUALNYCH OPINII ORAZ WYTYCZNYCH CONSENSUS AND CONTROVERSY IN BREAST RECONSTRUCTION A REVIEW OF CURRENT OPINION AND PRACTICE

CHRISTOPHER KHOO1, RAJ RAGOOWANSI2 The Bridge Clinic, Maidenhead, Berkshire, UK1 St Bartholomew’s EC1A 7BE and The Royal London Hospitals, London, UK2 Kierownik: R. Ragoowansi

Rekonstrukcja piersi ma na celu przywrócenie ich objętości, kształtu lub konturu po ubytkach powstałych zazwyczaj w następstwie mastektomii lub terapii oszczędzającej w terapii raka tego gruczołu. W artykule przedstawiono współczesne spojrzenie na wskazania do zabiegu, rodzaje zabiegów oraz techniki operacyjne i postępowanie chirurgiczne. Nie pominięto również zagadnień, odnośnie do których występują różnice zdań oraz problemy w zapewnieniu prawidłowego poziomu świadczeń.

EPIDEMIOLOGIA Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem w Wielkiej Brytanii (1); w roku 2004 wykryto 44 335 nowych przypadków.

Wskaźnik zachorowalności na ten nowotwór wzrósł o ponad 50% w ciągu ostatnich 20 lat, przy równoczesnym istotnym wzroście wskaźnika przeżywalności. Co roku w Wielkiej Brytanii odnotowuje się około 12 tys. zgonów nim spowodowanych. Podobnie jak w USA, tak i w Wielkiej Brytanii, rak piersi jest drugą co do częstości, po raku płuca, przyczyną zgonów wśród kobiet. W Unii Europejskiej co roku diagnozuje się 430 tys. nowych przypadków raka piersi u kobiet (1). American Cancer Society szacuje, iż w roku 2007 wykryto 178 480 nowych przypadków raka piersi wśród kobiet oraz 40 460 zgonów nim spowodowanych. Wynika

Breast reconstruction is the restoration of breast volume, shape or contour, most commonly after mastectomy or breast conserving surgery for Cancer. Current views about techniques, indications and surgical practice are reviewed, also addressing areas where there are differences of opinion and where difficulties exist in service delivery.

EPIDEMIOLOGY Breast Cancer is now the most common cancer in the UK (1), with 44,335 new cases diagnosed in women in 2004. UK female Breast cancer rates have increased by over 50% in the last twenty years, but survival rates have improved significantly during this time. Each year there are approximately 12 000 deaths from breast cancer in the UK. As in the USA, breast cancer is the second commonest cause of death in women, after lung cancer. In the European Union approximately 430 000 women are diagnosed with breast cancer each year (1). The American Cancer Society estimated that in 2007, there were 178 480 new female breast cancers, with 40 460 deaths (2), so that in the US it is the most common cancer affecting women, and the second most common cause of death.

The incidence of breast cancer in Poland was estimated in 2006 at approximately 75/100 000, with a mortality of 20/100 000 (1), as compared with an incidence of 120/100 000 and a

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

z tego, iż rak piersi jest najczęstszym rodzajem raka oraz drugą przyczyną zgonów wśród kobiet.

Częstość występowania raka piersi w Polsce w roku 2006 została oszacowana na około 75/100 tys.; umieralność na 20/100 tys. Dla porównania, analogiczne wskaźniki za ten sam rok dla Wielkiej Brytanii wynosiły odpowiednio 120/100 tys. i 30/100 tys.

STRATEGIA (FILOZOFIA) LECZENIA W ostatnich latach dokonał się postęp w zrozumieniu patogenezy raka piersi oraz znaczenia systematycznych badań przesiewowych.

Zaowocowało to zwiększeniem częstości wykrywania tego nowotworu we wczesnych stadiach zaawansowania. Wyniki retrospektywnych i prospektywnych badań klinicznych wykazały, iż szerokie miejscowe wycięcie lub mastektomia podskórna, połączone z napromienieniem węzłów chłonnych, zapewniają taki sam stopień lokalnej kontroli procesu nowotworowego, jak modyfikowana radykalna mastektomia. Ponadto, we wczesnych stadiach cechują się identycznym odsetkiem przeżyć (3, 4, 5). Powyższe spostrzeżenia stanowiły impuls do opracowania nowych metod leczenia oszczędzającego połączonego z napromienieniem tkanki pozostałego gruczołu (6).

CHIRURGICZNE LECZENIE RAKA PIERSI Celem chirurgicznego leczenia raka piersi jest lokalna eradykacja ogniska choroby. Rodzaj zabiegu zależy od stopnia inwazyjności nowotworu (inwazyjny lub nieinwazyjny). Uważa się, iż rak piersi jest operacyjny, jeśli można chirurgicznie usunąć całą zajętą tkankę.

LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE W przypadku raka nieinwazyjnego (DCIS – Ductal Carcinoma in situ – rak przewodowy nienaciekający oraz LCIS – Lobular Carcinoma in situ – rak zrazikowy nienaciekający), w zależności od rozmiaru guza, zaleca się albo leczenie oszczędzające, albo wykonanie mastektomii. Pomimo iż po leczeniu oszczędzającym możliwe jest częstsze występowanie miejscowych nawrotów, wykazano iż okres przeżycia wolnego od choroby oraz przeżycia całkowitego są dla obu strategii postępowania takie same (7).

1011

mortality of 30/100 000 in the UK, in the same year.

TREATMENT PHILOSOPHY The understanding of breast cancer pathogenesis and systematic screening have progressed, and more cancers are being detected at an early stage in their evolution. Retrospective, and prospective randomised trials have shown that wide local excision or subcutaneous mastectomy and nodal irradiation provide the same degree of local control, with identical survival rates to modified radical mastectomy in early breast cancers (3, 4, 5). These observations have provided the impetus for the development of breast preserving surgery with radiotherapy to the residual breast tissue (6).

SURGERY FOR BREAST CANCER The aim of surgery is to stage and eradicate the disease locally. The type of surgical intervention depends upon whether the disease is non-invasive or invasive. Breast cancers are considered to be operable if it is possible to remove all involved tissue at surgery.

BREAST CONSERVATION THERAPY For non–invasive disease (ductal carcinoma in situ DCIS, or lobular carcinoma in situ LCIS) either breast conservation therapy (BCT) or mastectomy is indicated depending on the size of the tumour. Although local recurrence may be more common after breast conservation than mastectomy, it has been shown that disease free survival and overall survival are the same (7).

The main management option for invasive, localised disease is breast conservation therapy (BCT), which aims to achieve a local recurrence rate comparable to that achieved after mastectomy. Patients with smaller (2 cm) tumours with a 2-3 cm macroscopic margin of excision (quadrantectomy) achieved comparable rates of recurrence compared with mastectomy (2.6% at median 6 years follow up) (8).

Attempts to achieve an improved cosmetic result by reducing the surgical margins to 1 cm for tumours of 2.5 cm did improve cosmesis (9), but at the expense of increased local recurrence (18.6% vs 7.4%), over a ten year period (10).

Despite “conservation” of breast tissue, adequate wide local excision and radiotherapy do

1012

C. Khoo, R. Ragoowansi

Podstawowym sposobem postępowania w zlokalizowanym, inwazyjnym raku, jest leczenie oszczędzające, którego celem jest osiągnięcie odsetka miejscowych nawrotów porównywalnego z występującym po zabiegach mastektomii. U pacjentek z małymi (2 cm) guzami, poddanych zabiegowi wycięcia z 23-centymetrowym marginesem tkanek makroskopowo zdrowych (kwadrantektomia), odnotowano podobny odsetek nawrotów jak u tych poddanych zabiegowi mastektomii (2,6% po średnio 6-letnim okresie obserwacji) (8). Próby poprawy estetycznego wyniku leczenia poprzez zmniejszenie marginesu tkanek zdrowych do 1 cm w przypadku guzów o średnicy 2,5 cm wprawdzie się powiodły (9), ale za cenę zwiększenia częstości miejscowych nawrotów (18,6% względem 7,4%) w 10-letnim okresie obserwacji (10). Pomimo „zachowania” tkanki gruczołu, ograniczone a zarazem odpowiednio szerokie wycięcie tkanki nowotworowej połączone z radioterapią, nie zawsze wiodą do uzyskania optymalnego wyniku kosmetycznego. W związku z tym często istnieje konieczność przeprowadzenia dodatkowych zabiegów modelujących tkanki miękkie.

Po terapii oszczędzającej w ok. 20-30% przypadków występują różnego rodzaju resztkowe zniekształcenia wymagające korekcji chirurgicznej (11, 12). Obejmują one całe spektrum zmian: od asymetrii bez zniekształcenia operowanej piersi, poprzez nieznaczne zniekształcenia wymagające leczenia korekcyjnego, aż do znacznych zaburzeń kształtu, wymagających mastektomii (13).

Istnieją wciąż wątpliwości odnośnie do zachowania kompleksu otoczka-brodawka. Postępowanie takie wydaje się bezpieczne pod warunkiem pozostawienia wystarczającej odległości pomiędzy tkanką guza a kompleksem otoczka-brodawka oraz wykonania badania histopatologicznego mrożonych skrawków tkanki spod brodawki.

MASTEKTOMIA Do 40% pacjentek z rakiem piersi jest poddawanych mastektomii. Głównymi wskazaniami są: agresywny przebieg choroby, wieloogniskowość, umiejscowienie guza oraz niekorzystny stosunek rozmiaru guza do rozmiaru piersi (14). Wpływ na podjęcie decyzji mogą mieć rów-

not always lead to the best cosmetic outcome, so that some form of soft tissue restoration may still be needed.

After BCT, some 20-30% of patients have a residual deformity that might require surgical correction (11, 12) ranging from asymmetry without deformity of the treated breast, to deformity requiring corrective surgery, to severe deformity needing mastectomy (13).

There is continued debate about nipple areola complex (NAC) preservation, but it appears to be oncologically safe, provided the tumour is not close to the nipple and a frozen section protocol for the retro-areolar tissue is followed.

MASTECTOMY Up to 40% of patients with breast cancer undergo mastectomy, the common indications being aggressive disease, multifocality, tumour site, and an unfavourable tumour to breast size ratio (14). Personal choice and access to surgical skills may also influence the decision.

Large tumours (>4 cm) are not usually suitable for BCT, and the treatment of extensive disease with multiple (two areas of cancer separated by uninvolved breast tissue), or multifocal tumours (in situ disease, or lymphatic invasion >1 cm from an infiltrating margin) is mastectomy (15). Mastectomy is indicated in younger patients (=35 years) with extensive microcalcification on mammography indicating widespread in-situ disease, and poorly differentiated tumours with lymphatic invasion (16, 17), in whom surgery may be combined with sentinel lymph node biopsy, with or without subsequent axillary dissection. It is also the treatment of choice in inflammatory breast cancer, or when there is extensive tumour involvement of the skin.

Halsted advocated wide skin excision along with the pectoralis muscles, the breast and regional nodes (18), with residual skin flaps left extremely thin. However there has been no convincing evidence that extremely radical surgery reduces recurrence or improves survival.

Indeed very thin skin flaps are associated with lymphoedema and increased necrosis rates (19).

SUBCUTANEOUS MASTECTOMY The term “subcutaneous mastectomy” was used to refer to removal of glandular tissue with

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

nież osobisty wybór oraz możliwości techniczne chirurga przeprowadzającego zabieg.

Guzy duże (>4 cm) zazwyczaj nie stanowią odpowiedniego wskazania do podjęcia leczenia zachowawczego. Rozległa choroba z wieloma guzami (co najmniej dwa obszary nowotworu rozdzielone zdrową tkanką) lub guzem wieloogniskowym (rak in situ, naciekanie limfatyczne z marginesem >1 cm od brzegu nacieku), stanowią wskazania do mastektomii (15). Mastektomię zaleca się u młodych (<35 r.ż.) pacjentek, u których możliwe jest wykonanie biopsji węzła wartowniczego, z/lub bez następczego wycięcia węzłów chłonnych dołu pachowego. Wykonuje się ją u pacjentek, u których w mammografii zobrazowano nasilone mikrozwapnienia oznaczające nasilone rozprzestrzenianie choroby in situ lub wykryto nisko zróżnicowany nowotwór szerzący się drogą naczyń limfatycznych (16, 17). Mastektomia jest również postępowaniem z wyboru w przypadku zapalnego raka piersi lub kiedy mamy do czynienia z rozległym wciągnięciem skóry w proces nowotworowy.

Halsted był zwolennikiem szerokiego wycinania skóry, mięśni piersiowych, gruczołu i węzłów chłonnych (18) oraz pozostawienia niezwykle cienkich płatów skórnych. Jakkolwiek nie udowodniono wpływu takiego postępowania na zmniejszenie częstości nawrotów lub polepszenia przeżycia, to występowanie obrzęku limfatycznego i martwicy skóry niewątpliwie było związane z tego typu techniką operacyjną (19).

MASTEKTOMIA PODSKÓRNA Terminem „podskórnej mastektomii” określało się w przeszłości zabieg usunięcia tkanki gruczołowej, z zachowaniem płaszcza skórnego, zawierającego kompleks otoczka-brodawka oraz, początkowo, uzupełnienie objętości piersi podskórnie umieszczaną protezą silikonową (20, 21). Wyniki kosmetyczne były często niezadowalające, występowały powikłania takie, jak: martwica skóry, utrata kompleksu brodawka-otoczka oraz odsłonięcie lub wydalenie protezy piersi. Rozwój technik „mastektomii oszczędzającej skórę”, w połączeniu z jednoczasową rekonstrukcją objętości piersi podmięśniowo usytuowanym ekspanderem albo protezą, ewentualnie płatem mięśniowoskórnym, przyczynił się do poprawy wyników leczenia (22).

1013

preservation of the skin envelope, including the nipple-areolar complex (NAC), initially with the replacement of breast volume by a subcutaneous silicone breast prosthesis (20, 21). Cosmetic outcomes were often poor, with complications which included skin necrosis, nipple loss, and exposure or extrusion of breast prostheses. The development of “skin-sparing mastectomy” in conjunction with immediate submuscular expander/implant or musculocutaneous flap reconstruction has improved outcomes (22) (Here Mr K, I have inserted a more upto date ref on SSM).

PROPHYLACTIC MASTECTOMY Women who carry mutations which predispose to breast cancer have a worse prognosis than those with sporadic breast cancer (23).

Prophylactic mastectomy does not offer complete risk removal, but risk reduction may be of the order of 80% (24). The removal of normal breast tissue places a responsibility upon the surgeon to restore what has been removed from a healthy individual.

THE DEVELOPMENT OF BREAST RECONSTRUCTION

DEFINITION Breast reconstruction is the surgical process to restore shape, substance and contour lost or altered following surgery, or trauma, (and in cases where congenital anomalies have prevented normal breast development).

The surgical aim is to restore symmetry between the two breasts, of size, shape and position. The opposite side may need to be adjusted to achieve the best possible symmetry between the breasts.

HISTORY In 1887, Aristide Verneuil used a part of a healthy contralateral breast on a pedicle to reconstruct the other breast (25). Vincenz Czerny published in 1895 a case of subcutaneous mastectomy for chronic mastitis and fibroadenoma which was reconstructed using the fat from a lipoma in the lumbar region (26, 27).

Following William Halsted’s first radical mastectomy (18) it was believed that reconstruc-

1014

C. Khoo, R. Ragoowansi

PROFILAKTYCZNA MASTEKTOMIA Kobiety będące nosicielkami mutacji predysponujących do rozwoju raka piersi mają gorsze rokowanie niż te, które cierpią na sporadycznie występującą formę tego nowotworu (23). Profilaktyczna mastektomia nie gwarantuje całkowitej redukcji ryzyka wystąpienia raka piersi, ale jego obniżenie może sięgać do 80% (24). Usunięcie prawidłowej tkanki gruczołowej u zdrowej pacjentki obciąża chirurga odpowiedzialnością za odtworzenie piersi.

ROZWÓJ TECHNIK ODTWARZANIA PIERSI

DEFINICJA Odtwarzanie piersi stanowi postępowanie chirurgiczne obejmujące przywrócenie jej kształtu, konsystencji oraz konturu – utraconych lub zniekształconych w wyniku zabiegu chirurgicznego albo urazu (oraz w przypadkach, gdy zmiany wrodzone uniemożliwiły ich prawidłowy rozwój). Celem działania chirurgicznego jest przywrócenie symetrii, rozmiaru, kształtu i pozycji obu piersi. Strona przeciwległa może wymagać korekty, aby uzyskać możliwie najlepszą symetrię.

HISTORIA W roku 1887 Aristide Verneuil użył uszypułowanego fragmentu zdrowej piersi do odtworzenia przeciwległego gruczołu (25). Vincenz Czerny opublikował w roku 1895 wynik podskórnej mastektomii w przebiegu przewlekłego zapalenia gruczołu sutkowego oraz gruczolakowłókniaka. Do rekonstrukcji użył tłuszczu pozyskanego z tłuszczaka okolicy lędźwiowej (26, 27). Po wykonaniu przez Williama Halsteda pierwszej radykalnej mastektomii (18) panowało przekonanie, iż wykonanie pierwotnej rekonstrukcji piersi hamuje miejscowe mechanizmy obronne oraz możliwość wczesnego wykrycia nawrotów. Ze względu na nauki Halsteda, zastosowanie żadnego z wielu zaproponowanych płatów mięśniowo-powięziowych nie znalazło pierwotnie w USA szerszego poparcia (28). Bartlett opublikował w roku 1917 wyniki sześciu zabiegów mastektomii podskórnej połączonych z przeszczepem wolnego tłuszczu z okolicy brzucha, ud oraz pośladków, w

tion of the breast impeded the local control of the disease and early detection of recurrence.

A number of regional fasciocutaneous and muscle flaps were proposed but none of them gained popularity in the United States owing to Halsted’s teachings (28). Bartlett in 1917 published a series of 6 cases of subcutaneous mastectomy where free fat from abdomen, thighs and gluteal regions was used for volume restoration (29). These techniques were associated with significant resorption and fat necrosis in the short term leading to extensive fibrosis and calcification, and they failed to gain popularity.

The Italian surgeon Iginio Tansini (1896) described a flap consisting of skin and underlying latissimus dorsi muscle, which was transferred immediately to close major defects following breast amputation (30). In 1912 his pupil Stefano d’Este published his experience with the musculocutaneous flap procedure for reconstruction of the chest wall after radical mastectomy (31, 32).

In the first half of nineteenth century other techniques were introduced, employing tissues from adjacent regions (the contralateral breast, axilla, lower thorax and abdomen). Some of these could be performed as single stage procedures while others were multi-staged (33-36).

However none of these procedures gained popularity owing to the morbidity associated with flap failures, and persistent gross asymmetry between the breasts.

As early as 1899, injections of paraffin were used to augment the breast and subsequently a number of synthetic materials e.g alcohol and polyethylene were used but were associated with local and systemic complications and therefore abandoned (37, 38) The introduction of silicone breast prostheses marked the beginning of a new era in non-autologous reconstructions (39).

POST MASTECTOMY BREAST RECONSTRUCTION: TECHNIQUES

EXPANDERS AND IMPLANTS Routine techniques of reconstruction include implants/expanders with or without local musculo-fascial or musculo-cutaneous flap cover, with the surgery being performed in one or two main stages. Currently, the indications

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

celu uzupełnienia ubytku objętości piersi (29).

Powyższe techniki nie zyskały popularności ze względu na wysoki odsetek resorpcji i martwicy tkanki tłuszczowej, w krótkim czasie prowadzących do nasilonych procesów włóknienia i wapnienia.

Włoski chirurg, Iginio Tansini, w roku 1896 opisał płat złożony ze skóry i leżącego poniżej mięśnia najszerszego grzbietu, przemieszczony w celu bezpośredniego zamknięcia dużych ubytków po amputacji piersi (30). W szesnaście lat później jego uczeń, Stefano d’Este, opublikował wyniki swoich doświadczeń dotyczących zastosowania płata opartego na mięśniu najszerszym grzbietu, użytego do rekonstrukcji ściany klatki piersiowej po amputacji piersi (31, 32).

W pierwszej połowie XIX wieku wprowadzono wiele technik z użyciem tkanek z sąsiedztwa (przeciwległa pierś, dół pachowy, dolna część klatki piersiowej oraz brzuch). Część z nich przeprowadzana była jako operacje jednoetapowe, podczas gdy inne jako procedury wieloetapowe (33-36). Mimo to żadna z powyższych metod nie zyskała popularności ze względu na częste powikłania związane z zaburzeniami w obrębie płatów oraz dużą asymetrię piersi.

Już w roku 1899 stosowano zastrzyki z parafiną do zwiększania objętości piersi. Następnie wprowadzono do użycia wiele innych substancji, takich jak alkohol i polietylen. Ich stosowanie było jednak związane z wysokim odsetkiem miejscowych i ogólnoustrojowych powikłań; z tego względu ich użycie zarzucono (37, 38). Wprowadzenie protez silikonowych wyznaczyło początek nowej ery w zabiegach nieautologicznej rekonstrukcji (39).

TECHNIKI POMASTEKTOMIJNEJ REKONSTRUKCJI PIERSI

1015

for reconstruction using simple implant placement are limited (40). The placement of inflatable expanders (41, 42, 43) enabled better control of soft tissues. At a second stage, the expander is replaced with a definitive prosthesis (44, 45) within a sub-musculocutaneous pocket, with the soft tissues having been stretched to allow a more natural ptosis and contour match.

The technique is applicable both to immediate (46) and delayed reconstruction. An alternative to the two stage procedure is the use of a single device acting both as expander and prosthesis, enabling surgery to be carried out in one main stage (47, 48). Breast reconstructions based on implants and expanders are still the most widely employed surgical techniques (49).

Technical developments with implants and expanders have further improved tissue tolerance to implanted devices, and research continues into developing self inflating tissue expanders with applications in reconstructive surgery (50, 51).

CUTANEOUS FLAPS Traditional techniques for soft tissue transfer from the abdomen to the breast used tubed abdominal skin flaps to create a breast mound, a technique first used in 1942 (52, 53). Later, pedicled soft tissue was taken from areas of abdominal skin excess, and transposed to the breast defect. Techniques included the Sliding Flap from the abdomen (54), and the Transverse Thoracoepigastric Skin Flap (55, 56). It was recognised however that the distal portion of these flaps had a random blood supply, so that, as with other cutaneous flaps, the size had to be limited, or a surgical delay undertaken (57). The lateral and mid-abdominal skin flaps were based superiorly at the level of the costal margin, and turned 180° upwards in two surgical stages (58).

EKSPANDERY I IMPLANTY Rutynowym postępowaniem w rekonstrukcji piersi jest stosowanie implantów lub ekspanderów z możliwością uzupełnienia o miejscową plastykę płatem mięśniowo-powięziowym lub skórno-mięśniowym. Postępowanie takie może być jedno- lub dwuetapowe. Obecnie uległy ograniczeniu wskazania do rekonstrukcji z zastosowaniem samego implantu (40). Użycie ekspanderów tkankowych (41, 42, 43) zezwala na lepszą kontrolę stanu tkanek miękkich. W

BREAST SHARING A reconstruction using tissue from the contralateral breast was designed as an axial pattern flap, based on the 4th, 5th and 6th anterior perforating vessels from the internal mammary artery. It avoided the need for the use of a prosthesis, and enjoyed a robust blood supply (59, 60). However there was criticism of the risk of transferring disease from the contralateral breast.

1016

C. Khoo, R. Ragoowansi

drugim etapie zastępuje się je definitywną protezą (44, 45) umieszczaną w loży pod płatem mięśniowo-skórnym. Uprzednie rozciągnięcie tkanek miękkich umożliwia uzyskanie bardziej naturalnego wyglądu piersi, z zaznaczeniem fizjologicznej projekcji oraz lepszym podkreśleniem jej konturu. Powyższa technika znajduje zastosowanie zarówno w przypadku pierwotnej (46), jak i odroczonej rekonstrukcji. Alternatywą do powyżej opisanego, dwuetapowego sposobu postępowania, jest stosowanie protezy pełniącej jednocześnie funkcję ekspandera.

Pozwala to na przeprowadzenie rekonstrukcji podczas jednego zabiegu (47, 48). Zabiegi odtwórcze oparte na zastosowaniu ekspanderów oraz implantów stanowią nadal najszerzej stosowaną technikę w rekonstrukcji piersi (49).

Rozwój dotyczący technologii produkcji powyższych urządzeń medycznych polepszył wyniki leczenia związane ze zwiększeniem tolerancji tkankowej. Dalsze badania mają na celu wprowadzenie ekspanderów samoistnie zwiększających swoją objętość (ekspandery osmotyczne – przyp. tłum.), mających zastosowanie w chirurgii rekonstrukcyjnej (50, 51).

PŁATY SKÓRNE Pierwsza technika zastosowana w odtwarzaniu wyniosłości piersi w roku 1942 opierała się na zastosowaniu płata rurowatego ze skóry brzucha (52, 53). W dalszym etapie używano uszypułowanego płata zawierającego tkanki miękkie, pobieranego z okolic o nadmiarze skóry w obrębie brzucha. Techniki operacyjne obejmowały płat ześlizgowy z brzucha (54) oraz skórny płat poprzeczny oparty na naczyniach piersiowo-nadbrzusznych (55, 56). Odkryto jednak, iż obwodowa część takiego płata ma unaczynienie typu random, w związku z czym, podobnie jak w innych płatach skórnych, jego wymiary musiały być ograniczone lub konieczne było zastosowanie techniki odraczania (57).

Płaty z bocznej i środkowej części skóry brzucha posiadały podstawę na poziomie dolnego brzegu łuku żebrowego. W drugim etapie były one obracane o 180° i wszywane w ubytek (58).

ZASTOSOWANIE TKANEK Z KONTRALATERALNEJ PIERSI Technika rekonstrukcji z użyciem tkanek pochodzących z drugiej piersi wykorzystywała płat o osiowym ukrwieniu, oparty na czwartej,

OMENTUM The gastro-epiploic pedicles of the highly vascular omental tissue could be incorporated into a single long pedicle to provide adequate bulk for the reconstruction of one breast, or smaller flaps used to provide cover for a breast prosthesis (61).

FASCIOCUTANEOUS FLAPS The flap described as the Composite Cone Flap was a lateral thoracic flap based on a pedicle of deep fascia and muscle, was shaped to allow it to be turned upon itself to achieve projection (62). Pectoralis major, external oblique and serratus anterior muscles and sometimes part of the latissimus dorsi were raised as a deeper muscle pedicle to allow the soft tissue (which remained connected by fascia to the perforating vessels from muscle) to be transposed into position.

PEDICLED MUSCULOCUTANEOUS FLAPS Latissimus dorsi, full and “mini-flap” patterns The latissimus dorsi musculocutaneous flap became the mainstay of autogenous tissue breast reconstruction after the publication of its rediscovery in 1976 for chest wall reconstruction (63). It was used for breast reconstruction shortly afterwards (64), and also found a role as a salvage procedure for patients who had previously undergone subcutaneous mastectomy with skin loss and implant exposure – the so called “subcutaneous mastectomy cripple” (65).

The latissimus dorsi musculocutaneous flap may still be viable for pedicled transfer if the thoracodorsal pedicle has been compromised, if the serratus anterior branch is intact (66).

An understanding of the intramuscular neurovascular anatomy has allowed the use of flaps containing part of the muscle (67). A latissimus dorsi “miniflap” (68, 69) allows replacement of up to a quarter of breast volume, allowing adequate resection whilst avoiding deformity. An “extended” latissimus dorsi flap, including additional adjacent fat is an attractive option in patients who cannot tolerate long surgery or are not suitable for more extensive

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

piątej i szóstej tętnicy przeszywającej od tętnicy piersiowej wewnętrznej. Unikano w ten sposób stosowania protez; płaty były bardzo dobrze ukrwione (59, 60). Powyższa metoda spotkała się z krytyką w związku z możliwością przeniesienia choroby z piersi użytej do rekonstrukcji.

SIEĆ Bogato unaczyniona tkanka sieci większej, pobierana wraz z długą szypułą opartą na tętnicy żołądkowo-sieciowej, była wykorzystana do odtworzenia wyniosłości jednej piersi lub – w postaci płata o mniejszych rozmiarach – do pokrycia protezy (61).

PŁATY MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWE Płat opisany jako złożony płat stożkowy zawierał tkanki bocznej powierzchni ściany klatki piersiowej. Jego szypułę stanowiły powięź głęboka oraz mięsień. Był on zaprojektowany w sposób umożliwiający jego zawinięcie w celu uzyskania projekcji tkanek (62). Ukrwienie tkanek miękkich pochodziło z naczyń przeszywających mięśni wchodzących w skład szypuły transportującej płat: mięśnia piersiowego większego, skośnego zewnętrznego, zębatego przedniego oraz niekiedy części mięśnia najszerszego grzbietu.

USZYPUŁOWANE PŁATY MIĘŚNIOWOPOWIĘZIOWE Płat zawierający mięsień najszerszy grzbietuodmiana pełna oraz „mini-płat” Płat oparty na mięśniu najszerszym grzbietu stał się filarem operacji odtwórczych w obrębie gruczołu piersiowego, po opisaniu w roku 1976 jego zastosowania w rekonstrukcji przedniej ściany klatki piersiowej (63). Wkrótce po wprowadzeniu do praktyki klinicznej został użyty do rekonstrukcji piersi (64) oraz znalazł zastosowanie w operacjach „ratujących” po zabiegach podskórnej mastektomii z wtórną utratą skóry i odsłonięciem implantu – u tzw. „kalek po zabiegu mastektomii podskórnej” (65).

Płat mięśniowo-powięziowy zawierający mięsień najszerszy grzbietu wciąż może być wykorzystywany do przeniesienia na szypule, jeśli niewydolna jest szypuła grzbietowo-ra-

1017

procedures, accepting the drawbacks which include a longer scar on the back and the limited tissue availability (70).

Rectus abdominis: Vertical and horizontal pattern The rectus abdominis musculocutaneous flap may be designed with a vertical skin paddle, superiorly or inferiorly based (VRAM) (71, 72, 73) or as a transverse abdominal island TRAM (74). Skin paddle viability of the pedicled TRAM flap has been enhanced by recruiting both abdominal pedicles (75) or by surgical delay, performing surgery two weeks after ligation of the deep inferior epigastric vessels .

The surgical complications encountered included partial and complete flap loss, haematoma, seroma, inequality of breast size, firmness of the reconstructed breast, abdominal weakness and herniation. In reviewing a series of 355 patients in 1987, Hartrampf wrote of unique benefits of TRAM flap breast reconstruction, (which apply to all autogenous tissue techniques). “The breast formed from autogenous tissue is soft and has aesthetic qualities difficult or often impossible to produce by any other means” (76). The TRAM island flap breast reconstruction was applicable to the irradiated chest wall and the radical mastectomy defect, and allowed the surgeon the surgeon to tailor size, shape and ptosis to achieve the best possible match. A classification has been proposed for the degree to which the rectus abdominis muscle is preserved (77).

Techniques for enhancing vascularity of pedicled flaps The concept of surgical delay was confirmed as effective in the unipedicled TRAM flap, with surgery being performed one week after ligation of the superficial (SIEA) and deep inferior epigastric (DIEA) vessels via a lower transverse incision, provides a flap with viability similar to the free TRAM flap based on the deep inferior epigastric vessels (78). A superiorly pedicled TRAM flap may be made to carry extended soft tissue if the opposite hemiflap is attached to the main pedicle via the deep inferior epigastric vessels (“parasitic hemi-flap”), or “recharged” by suture of the DIE vessels across the midline (79). Alternatively, the pedicled flap may be “supercharged” by anastomosis of the divided inferior pedicle in the axilla (80).

1018

C. Khoo, R. Ragoowansi

mienna i jeśli nie jest uszkodzona gałąź pochodząca z mięśnia zębatego przedniego (66).

Pełne zrozumienie anatomii nerwów i naczyń mięśnia najszerszego grzbietu pozwoliło na zaprojektowanie płatów zawierających jedynie część tego mięśnia (67). Tak zwany „mini-płat” (68, 69) pozwala na uzupełnienie do jednej czwartej utraconej objętości piersi.

Umożliwia to przeprowadzenie odpowiednio rozległej resekcji, przy możliwości uniknięcia późniejszych zniekształceń. „Rozszerzony” płat z mięśnia najszerszego grzbietu, zawierający przylegającą tkankę tłuszczową, stanowi propozycję dla pacjentek, które nie mogą poddać się długotrwałym zabiegom lub nie kwalifikują się do bardziej rozległych operacji. Muszą się jednak liczyć z jego wadami, obejmującymi bliznę pleców o dłuższym przebiegu oraz ograniczoną dostępność tkanek (70).

Płat oparty na mięśniu prostym brzucha – z podłużną (VRAM) i poprzeczną (TRAM) wyspą skórną Płat oparty na mięśniu prostym brzucha może zawierać wyspę skórną usytuowaną podłużnie w górnej lub dolnej części (VRAM) (71, 72, 73) lub poprzeczną (TRAM) (74). Żywotność wyspy skórnej została poprawiona dzięki rekrutacji obu pęczków naczyniowych (75) lub odroczeniu chirurgicznemu, polegającym na przeprowadzeniu zabiegu w dwa tygodnie po podwiązaniu naczyń głębokich nadbrzusznych dolnych. Powikłania pooperacyjne obejmują częściową lub całkowitą martwicę wyspy skórnej, krwiak, zbiornik płynu surowiczego, nieprawidłowy rozmiar rekonstruowanej piersi, jej sztywność, osłabienie ściany brzucha oraz wytworzenie przepuklin. Na podstawie przeglądu wyników leczenia w grupie 355 pacjentów, Hartrampf w roku 1987 pisał o wyjątkowych korzyściach płynących z zastosowania płata TRAM (które odnoszą się do stosowania wszystkich tkanek autologicznych): pierś odtworzona z materiału autologicznego jest miękka i posiada cechy estetyczne trudne lub wręcz niemożliwe do osiągnięcia za pomocą żadnej innej metody (76). Płata typu TRAM użyto do rekonstrukcji ściany klatki piersiowej po napromienianiu oraz do uzupełnienia ubytku piersi po całkowitej mastektomii. Jego zastosowanie pozwoliło operatorowi zaprojektować rozmiar, kształt oraz projekcję odtwarzanej piersi, aby jak najlepiej przywrócić warunki fizjologiczne. Zaproponowano klasyfikację

FREE CUTANEOUS FLAPS Groin and “Rubens” flaps The groin flap (81) was proposed for microsurgical reconstruction of the breast, based on either the axillary vessels, with interpositional vessel grafts if necessary (82) or the gastroepiploic vessels through an upper median laparotomy (83). To achieve adequate fullness in the reconstructed breast mound, a silicone breast implant was often necessary (84). The peri-iliac “Rubens flap” was designed to harvest soft tissue from the area above the iliac crest and the donor site can still be used in patients who have undergone abdominoplasty or a previous TRAM flap if the deep circumflex vessels are intact (85).

FREE MUSCULOCUTANEOUS FLAPS Lateral transverse thigh flap The lateral transverse thigh flap (86) is based on the lateral circumflex femoral vessels which supply the “saddlebag area” which extends backwards from the hip to the gluteal fold, and includes the tensor fascia lata muscle. However, the scar and contour deformity following harvest have been of concern to some patients.

Latissimus dorsi Post-mastectomy patients with compromised ipsilateral latissimus dorsi muscles (eg due to atrophy following ligation of the pedicle), or with post-irradiation changes (upper extremity oedema, weakness or limitation of shoulder movement, osteitis, osteoradionecrosis and brachial plexus neuropathy (87) are not candidates for ipsilateral LD reconstruction.

The free latissimus dorsi musculocutaneous flap was first used (for scalp reconstruction) in 1977 (88) and subsequently to reconstruct the breast (89, 90, 91). The flap is reliable, has a long pedicle of generous vascular calibre, and presents a large amount of tissue for breast reconstruction. Donor site complications have been recognised and managed in the use of this “workhorse” flap.

Gluteal flaps The gluteus maximus musculocutaneous flap was first used for breast reconstruction for

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

uwzględniającą stopień zachowania mięśnia prostego brzucha (77).

Techniki zwiększające unaczynienie płatów uszypułowanych Zastosowanie metody odraczania w stosunku do płata TRAM okazało się skuteczne; wykonanie zabiegu w tydzień po podwiązaniu powierzchownej (SIEA) i głębokiej (DIEA) tętnicy nadbrzusznej dawało podobny do wolnego płata TRAM opartego na naczyniach nadbrzusznych dolnych głębokich stopień żywotności (78). Górnie unaczyniony płat TRAM może przenosić zwiększoną ilość tkanek miękkich pod warunkiem posiadania połączenia z przeciwległym „półpłatem” w obrębie szypuły, za pomocą głębokich naczyń nadbrzusznych dolnych („pół-płat pasożytniczy”) lub „doładowania” za pomocą zespolenia naczyń głebokich nadbrzusznych dolnych w poprzek linii pośrodkowej (79). Uszypułowany płat może być również „wzmocniony” zespoleniem naczyniowym w obrębie rozdwojonej szypuły naczyniowej w dole pachowym (80).

WOLNE PŁATY SKÓRNE Płat pachwinowy i płat „Rubensa” Użycie wolnego płata pachwinowego w rekonstrukcji piersi (81) było proponowane na dwa sposoby: naczyniami biorczymi mogły stać się albo naczynia pachowe, z zastosowaniem – w razie potrzeby – wstawki żylnej (82), albo naczynia żołądkowo-sieciowe, z dostępu przez górną laparotomię pośrodkową (83). W celu uzyskania prawidłowej projekcji odtworzonej piersi, często potrzebne było zastosowanie protezy silikonowej (84). Przybiodrowy płat „Rubensa” został zaprojektowany, aby uzyskać tkanki z obszaru ponad grzebieniem biodrowym. Powyższe miejsce dawcze może być również wykorzystane u pacjentek, którzy przebyli zabieg plastyki powłok brzusznych lub zabieg z użyciem płata TRAM, jeśli nie są uszkodzone naczynia głębokie okalające (85).

WOLNE PŁATY SKÓRNO-MIĘŚNIOWE Poprzeczny płat z bocznej powierzchni uda Poprzeczny płat z bocznej powierzchni uda (86) opiera się na bocznych naczyniach okalających udo, zaopatrujących obszar tak zwanych

1019

congenital aplasia (92) and then for post mastectomy breast reconstruction (93). Delicate dissection of the pedicle is necessary, but provides a soft tissue reconstruction without the need for an implant (94).

The inferior gluteal free flap was described in 1980, (95) and later for breast reconstruction (96). It has many of the advantages and disadvantages of the superior gluteal flap in offering abundant soft tissue, potentially a bilateral donor site, but patient positioning and the risk of motor nerve damage, which may affect walking, are considerations which may affect surgical choice.

Free transverse rectus abdominis (TRAM) flaps The free TRAM flap was reported in two cases of breast reconstruction in 1979 (97) before becoming widely used some years later. It presents a large amount of well vascularised tissue, a long vascular pedicle with large calibre vessels for anastomosis, and ease of simultaneous access to the breast and reconstructive donor site. The free TRAM flap became well established (98, 99) though there was awareness of abdominal wall morbidity in the donor site (100), leading to the development of the “muscle sparing TRAM” free flap which retained a medial and a lateral strip of Rectus muscle while a small piece of the mid portion of the muscle was taken with the deep inferior Epigastric artery and vein pedicle. However, innervation and function of the remaining muscle could not always be preserved, leading to donor site morbidity.

PERFORATOR FLAPS Soft tissue flaps based on perforator vessels spare donor site muscle and allow improved matching between donor site and the recipient area. Microsurgical expertise, confidence in dealing with anatomical variations, and clinical judgement in choosing the most appropriate flap donor site are essential for consistent outcomes (101).

DEEP INFERIOR EPIGASTRIC AND SUPERFICIAL INFERIOR EPIGASTRIC ARTERY PERFORATOR FLAPS A lower abdominal flap based on the deep inferior epigastric artery and vein without taking the rectus abdominis muscle was described in 1989 (102), and the DIEP flap has become esta-

1020

C. Khoo, R. Ragoowansi

„bryczesów”, rozciągający się od biodra tylnie do fałdu pośladkowego. Zawiera on mięsień napinacz powięzi szerokiej uda. Pomimo jego zalet, blizna pooperacyjna i zniekształcenie konturu uda dla wielu pacjentek stanowią poważny problem.

Płat zawierający mięsień najszerszy grzbietu Pacjentki po mastektomii, u których doszło do upośledzenia ipsilateralnego mięśnia najszerszego grzbietu (np. atrofia w wyniku podwiązania szypuły) lub w przebiegu zmian popromiennych (obrzęk kończyny górnej, osłabienie lub ograniczenia ruchów ramienia, zapalenie kości, martwica popromienna kości oraz neuropatia splotu ramiennego) (87), nie są dobrymi kandydatkami do leczenia płatem zawierającym ipsilateralny mięsień najszerszy grzbietu (LD). Powyższego płata jako płata wolnego użyto po raz pierwszy w roku 1977 w rekonstrukcji skalpu (88), następnie w operacji odtwórczej piersi (89, 90, 91). Jest to płat pewny, o długiej szypule naczyniowej, zawierającej naczynia o dużej średnicy; oferuje on dużą ilość tkanek do rekonstrukcji piersi. Powikłania w obrębie miejsca dawczego, dokładnie opisane w trakcie lat korzystania z tego „konia pociągowego” wśród płatów; opracowano metody ich leczenia.

Płaty pośladkowe Płat skórno-mięśniowy zawierający mięsień pośladkowy większy został pierwotnie użyty do rekonstrukcji piersi w jej aplazji (92), następnie po zabiegach mastektomii (93). Płat wymaga delikatnego preparowania szypuły naczyniowej; zapewnia on uzyskanie dużej ilości tkanek do rekonstrukcji piersi, bez potrzeby stosowania implantów (94).

Wolny płat pośladkowy dolny opisano po raz pierwszy w roku 1980 (95); następnie użyto go do rekonstrukcji piersi (96). Łączy on wiele zalet i wad górnego płata pośladkowego: daje dużą ilość tkanek miękkich, występuje potencjalnie bilateralnie; z drugiej strony, sposób ułożenia pacjenta podczas zabiegu oraz ryzyko uszkodzenia nerwu ruchowego z wynikającymi zaburzeniami chodzenia nierzadko mają wpływ na rezygnację z zastosowania powyższego płata.

blished as a preferred reconstructive option (103) being used, together with other flaps such as the superior gluteal artery perforator flap (S-GAP) for bilateral reconstruction (104).

Soft tissue flaps containing skin and subcutaneous flap avoid the need to take muscle.

Muscle function is preserved, and donor site morbidity is reduced (105). In a small number of patients the superficial inferior epigastric vessels may be used to support an abdominal soft tissue flap (106, 107). The vascular supply arises superficial to the rectus sheath, and the rectus muscle and fascia are not disturbed. The free TRAM, DIEP and SIEA flaps have advantages and disadvantages relative to each other in terms of pedicle length, vessel calibre, and the safe area of soft tissue vascularity (108, 109).

GLUTEAL PERFORATOR FLAPS The original free gluteal flaps were musculocutaneous. The superior and inferior gluteal artery perforator flaps (S-GAP and I-GAP) depend on a pedicle which is dissected free of donor site muscle, giving increased length, avoiding the need for vein grafts in the recipient site and reducing donor site morbidity arising from muscle loss or adjacent nerve damage (110).

NIPPLE AND AREOLAR RECONSTRUCTION A wide range of techniques has been described, for the creation of three dimensional nipple prominence from the two dimensional surface of the reconstructed breast. A common finding is that, whatever technique is used, reconstructed nipples tend to flatten with the passage of time and may require secondary augmentation. The creation of a physical neoareola may be achieved with flaps or grafts, and the appearance of a “virtual areola” with tattooing alone. The planning, positioning and longer term management of the reconstructed nipple and areola have been the subject of a recent review (111).

CONTROVERSY How should breast cancer be treated?

Wolne płaty zawierające mięsień prosty brzucha (TRAM)

TREATMENT GUIDELINES: MASTECTOMY AND RECONSTRUCTION

Pierwsze doniesienia o zastosowaniu wolnego płata TRAM w operacji rekonstrukcyjnej

In 1995 the United Kingdom Chief Medical Officer published a policy framework for com-

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

piersi pochodzą z roku 1979 (97). Kilka lat później stał się bardzo popularną metodą uzupełniania tego ubytku. Oferuje dużą ilość dobrze unaczynionej tkanki miękkiej, posiada długą szypułę zawierającą naczynia o dużej średnicy oraz cechuje się dogodnym, równoczesnym dostępem do miejsca dawczego i biorczego w przypadku rekonstrukcji piersi. Stosowanie wolnego płata TRAM stało się dobrze ugruntowaną metodą ubytków tkanek piersi (98, 99), mimo iż jest ono obarczone ryzykiem wystąpienia powikłań w obrębie miejsca dawczego – ściany jamy brzusznej (100). Próby zmniejszenia częstości powyższego powikłania doprowadziły do opracowania tzw. wolnego płata TRAM „oszczędzającego mięsień”. Oszczędza on boczną i przyśrodkową część mięśnia prostego brzucha; pobiera się jedynie mały fragment jego środkowej części, zawierający głęboką tętnicę nadbrzuszną oraz naczynie żylne. Powyższe postępowanie nie jest wolne od powikłań w miejscu biorczym związanych z możliwością uszkodzenia źródła ukrwienia oraz unerwienia pozostałej części mięśnia.

PŁATY OPARTE NA PERFORATORACH (NACZYNIACH PRZESZYWAJĄCYCH) Płaty zawierające tkanki miękkie oparte na naczyniach przeszywających pozwalają na zachowanie mięśnia w miejscu dawczym oraz lepsze dopasowanie pomiędzy płatem a miejscem biorczym. Kluczowe dla uzyskania dobrych i trwałych wyników jest doświadczenie w technikach mikrochirurgicznych, doskonała znajomość wariantów anatomicznych oraz wybór odpowiedniego miejsca dawczego (101).

Płat oparty na perforatorach tętnic: głębokiej i powierzchownej nadbrzusznej dolnej Dolny płat brzuszny oparty na tętnicy i żyle głębokiej nadbrzusznej dolnej z oszczędzeniem mięśnia prostego brzucha został opisany w roku 1989 (102). Stał się on metodą z wyboru w rekonstrukcji piersi (103). W przypadku zabiegów odtwórczych obustronnych jest on łączony z innymi płatami, np. płatem opartym na perforatorach tętnicy pośladkowej górnej (104).

Zastosowanie płatów złożonych ze skóry oraz szypuły zawierającej tkankę podskórną pozwala na oszczędzenie mięśnia. Jego funkcja jest zachowana, a częstość występowania powikłań w miejscu dawczym – zredukowana (105). U niektórych pacjentów możliwe jest

1021

missioning cancer services, suggesting that the care of malignant disease should be delivered through cancer centres and cancer units (112).

In 2005, the UK’s National Institute for Clinical Excellence produced updated guidelines for the management of breast cancer (113), aimed at improving outcomes. The Association of Breast Surgery at the British Association of Surgical Oncology has advised that specialists from each involved discipline, working together in multidisciplinary teams should provide services from the early detection of breast cancer, through to the management of advanced disease (114). It was recommended that only surgeons with a special interest in breast disease should treat patients with breast cancer, and that caseloads should be between 30-150 new cases/year. Plastic and Reconstructive surgeons are included in the Cancer Treatment Team.

The Guidelines recommend that all patients in whom mastectomy is a treatment option should have the opportunity to receive advice on breast reconstruction. Timely access, expertise (which may be in another centre), and adequate facilities should be provided.

However, despite these guidelines, significant variation exists in the delivery of breast reconstruction after mastectomy in the UK and Ireland. The age, workload and personal characteristics of the surgeon are important in determining reconstructive practice (115).

WHAT SHOULD BE DONE? THE ROLE OF BREAST CONSERVING SURGERY Long term trials over twenty years (116, 117) have confirmed that in patients whose tumours are small enough to secure clearance with adequate margins, breast-conserving procedures gave results equivalent to radical mastectomy as regards death from breast cancer and overall survival. Patients with disease in the axilla may also be managed without recourse to radical surgery (118).

The conflict between prevention of local recurrence and the preservation of cosmetic appearance has led to the development of Breast Conserving Surgery (BCS), or Breast Conservation Therapy (BCT), which is defined as “limited surgery for resection of the primary tumour with or without surgical staging of the

1022

C. Khoo, R. Ragoowansi

zaprojektowanie płata zawierającego tkanki miękkie ściany brzucha, opartego na powierzchownej tętnicy nadbrzusznej (106, 107). Naczynie zaopatrujące płat leży powierzchownie do otoczki mięśnia prostego brzucha, stąd nie dochodzi do uszkodzenia powyższych struktur.

Wolne płaty TRAM, DIEP oraz SIEA różnią się pod względem długości szypuły, średnicy naczyń oraz obszaru pewnego unaczynienia tkanek miękkich (108, 109).

Płaty oparte na perforatorach pośladkowych Płaty pośladkowe były z założenia płatami skórno-mięśniowymi. W zależności od miejsca odcięcia szypuły płata od mięśnia dawczego, mamy płat oparty na perforatorze górnej lub dolnej tętnicy pośladkowej (odpowiednio SGAP lub I-GAP). Otrzymuje się płat o dłuższej szypule, unika się konieczności stosowania wstawek żylnych w miejscu dawczym oraz zmniejsza się częstość występowania powikłań związanych z pobraniem mięśnia lub uszkodzeniem przyległych nerwów (110).

REKONSRUKCJA KOMPLEKSU BRODAWKA-OTOCZKA Opracowanych zostało wiele technik wytworzenia trójwymiarowej struktury brodawki sutkowej z płaskiego materiału użytego do rekonstrukcji piersi. Bez względu na zastosowaną technikę, zrekonstruowana brodawka ma zazwyczaj tendencję do spłaszczania się wraz z upływem czasu. Wymaga to przeprowadzenia zabiegów korygujących. Odtworzenie trójwymiarowej, rzeczywistej brodawki, jest wykonywane z użyciem płatów lub przeszczepów; tzw. „wirtualną brodawkę” wytwarza się wykonując tatuaż. W niedawno opublikowanej pracy podsumowano planowanie, technikę odtwarzania oraz długoterminową ocenę wyników rekonstrukcji kompleksu otoczka-brodawka (111).

KONTROWERSJE / WĄTPLIWOŚCI Jak powinno się leczyć raka piersi?

WYTYCZNE: MASTEKTOMIA I REKONSTRUKCJA W roku 1995 w Wielkiej Brytanii (UK Chief Medical Officer) opublikowano wytyczne polityki rejonizacji świadczeń zdrowotnych w przypadku nowotworów. Zasugerowano objęcie opieką pacjentów ze złośliwą chorobą nowotwo-

axilla, followed by radiotherapy for the eradication of residual microscopic disease in the breast” (119).

Most women with breast cancer are now treated with local resection, radiotherapy and adjuvant chemotherapy. Whilst it is desirable to preserve as much breast tissue as possible, (subject to oncological safety), 20-30% of women have a residual cosmetic deformity that may require surgical correction (120, 121) with larger defects in large breasts requiring breast reshaping (in the manner of a reduction mammaplasty), and a contralateral breast reduction to achieve symmetry.

An integrated procedure which allows adequate access for tumour excision should be planned to help partial breast reconstruction in terms of the position of the scar, and access to tissue flaps. If tissue removal is more extensive, the breast may need to be extensively reshaped by “therapeutic mammaplasty”(122) or by central segmentectomy when the nipple and areolar complex are involved (123), with tissue being brought in to restore adequate volume.

Breast Conserving surgery may still be feasible when local tissue is inadequate for full replacement of volume. Immediate reconstruction of a quarter of the breast volume may be achieved by the latissimus dorsi mini-flap (24, 69). Both the patient and the reconstructive surgeon should however be aware that radiotherapy, which is needed in almost all cases, will affect the final aesthetic result (125).

SKIN SPARING MASTECTOMY AND RECONSTRUCTION About 40% of patients are recommended to undergo mastectomy because of multifocal pathology, tumour size in relation to breast volume, or aggressive histological features.

Skin Sparing Mastectomy is appropriate for patients with early disease, as the preservation of the skin envelope of the breast reduces deformity and improves the cosmetic outcome of volume reconstruction (126). Chest-wall skin is the most frequent site of local recurrence (127), but the incidence of recurrence is not increased by mastectomy with immediate reconstruction (128). In a study of 51 patients, 26 with Ductal Carcinoma in Situ and 25 with invasive carcinoma, a 5mm margin of skin was taken around the margin of the nipple/areolar

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

rową przez centra i jednostki onkologiczne (cancer centres, cancer units) (112). Dziesięć lat później eksperci narodowego instytutu doskonalenia procedur medycznych (UK’s National Institute for Clinical Excellence) uaktualnili wytyczne w celu polepszenia wyników leczenia (113). Stowarzyszenie chirurgii piersi przy brytyjskim związku chirurgii onkologicznej (British Association of Surgical Oncology) zaleciło objęcie pacjentów z rakiem piersi kompleksową opieką – od wczesnej diagnostyki aż do leczenia zaawansowanej choroby nowotworowej. Opieka taka miałaby być sprawowana przez zespół lekarzy wielu specjalności (114).

Zgodnie z powyższymi wytycznymi, jedynie lekarze szczególnie zaangażowani w chirurgię piersi, dysponujący dużym doświadczeniem (ok.

30-150 przypadków na rok), powinni wykonywać powyższe zabiegi. Wytyczne włączają chirurgów plastycznych do wymienionego wielospecjalistycznego zespołu (Cancer Treatment Team).

Wytyczne zalecają również poinformowanie wszystkich pacjentek, u których rozważane jest przeprowadzenie mastektomii, o możliwości rekonstrukcji piersi. Powinno się zapewnić odpowiednie zaplecze, przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji (również w innym ośrodku) oraz możliwie krótki termin oczekiwania.

Mimo tych wytycznych w Wielkiej Brytanii oraz Irlandii istnieją znaczne różnice w przeprowadzaniu rekonstrukcji piersi po mastektomii.

Przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu rekonstrukcji piersi znaczenie mają wiek, doświadczenie oraz osobiste cechy chirurga (115).

POSTĘPOWANIE OPTYMALNE Miejsce chirurgii oszczędzającej gruczoł Długoterminowe badania kliniczne obejmujące okres ponad 20 lat (116, 117) wykazały, iż u pacjentek z guzem niewielkich rozmiarów, umożliwiającym wykonanie resekcji z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowych tkanek, terapia oszczędzająca (Breast Conserving Therapy – BCT) dała wyniki podobne do radykalnej mastektomii. Dotyczyło to zarówno śmiertelności związanej z samym guzem, jak i całkowitego przeżycia. Również pacjentki z zajętymi węzłami pachowymi mogą być leczone bez uciekania się do radykalnego zabiegu (118).

Dążenie do osiągnięcia niskiego odsetka nawrotów przy jednoczesnym zachowaniu zado-

1023

complex with the mastectomy specimen, there was a local recurrence rate of 2% after 45 months follow up, suggesting that the technique is suitable for patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) and early stage invasive breast cancer (126). However compliance with treatment guidelines is essential for best outcomes (129).

In the United States, the incidence of Breast Conservation Surgery (BCS) for Ductal Carcinoma in Situ has steadily increased in some but not all centres. In a study which explored patient and surgeon factors associated with BCS and reconstruction (130), it was found that younger women with nonpalpable tumours, non-private insurance, and younger surgeons were more likely undergo BCS. Caucasian women with private insurance and younger surgeons were more likely to have breast reconstruction, though only 13% underwent surgery.

ONCOPLASTIC SURGERY “Onco-plastic reconstruction” can be defined as the use of conventional breast moulding techniques to reconstruct partial mastectomy defects. The type of reconstruction which can be offered is influenced by clinicopathologic and patient factors, including breast cancer stage, type, prior or planned radiation therapy or chemotherapy, and axillary sentinel node status (131). Patient factors include individual preference, availability of donor tissue, the volume and shape of the contra-lateral breast, pre-existing scars and smoking status. Immediate reconstruction at the time of mastectomy with autologous tissue produces superior cosmetic results (132).

Immediate breast reconstruction in appropriately selected women can combine an oncological and aesthetic procedure in one operation. Guidelines in the United Kingdom (133) envisage that patients have access to the full range of procedures encompassed by oncoplastic breast reconstructive surgery, which include: – appropriate adequate surgery to extirpate the cancer, – partial reconstruction to correct wide excision defects, – immediate and delayed total reconstruction with access to a full range of techniques, – correction of asymmetry of the reconstructed and the contralateral unaffected breast.

1024

C. Khoo, R. Ragoowansi

walających wyników kosmetycznych leczenia doprowadziły do opracowania tak zwanej chirurgii oszczędzającej (ang. Breast Conserving Surgery – BCS) lub terapii oszczędzającej (ang.

Breast Conserving Therapy – BCT). Definiuje się ją jako „ograniczoną resekcję pierwotnego guza z lub bez oceny zaawansowania choroby (ang. staging) na poziomie dołu pachowego, z radioterapią pozostałych mikroskopowych ognisk w piersi” (119).

Większość kobiet z rakiem piersi jest obecnie leczonych za pomocą łączenia lokalnego wycięcia guza, radioterapii oraz chemioterapii adiuwantowej. Naturalnym jest dążenie do zachowania maksymalnej ilości zdrowej tkanki (w granicach bezpieczeństwa onkologicznego).

U ok. 20-30% pacjentek po zabiegu występuje zniekształcenie, wymagające kosmetycznej korekcji chirurgicznej (120, 121). Większe asymetrie występujące u osób z dużymi piersiami wymagają wykonania plastyki redukcyjnej zarówno w obrębie operowanej piersi, jak i po stronie przeciwnej.

Zabieg powinien być zaplanowany w sposób umożliwiający zarówno wygodny dostęp operacyjny do guza, jak i przeprowadzenie częściowej rekonstrukcji piersi. Bardzo ważne jest przemyślane umiejscowienie cięcia oraz zapewnienie dostępu do preparowanych płatów. Jeśli usuwa się dużą ilość tkanki, konieczne może być przemodelowanie piersi „mammoplastyka terapeutyczna” (122) lub centralna segmentektomia w przypadku, gdy zabieg dotyczy również kompleksu otoczka-brodawka (123). Masę tkankową przemieszcza się wtedy dośrodkowo w celu uzupełnienia niedoboru objętości tkanek.

Zastosowanie leczenia oszczędzającego jest również polecane w przypadku, gdy nie ma możliwości rekonstrukcji piersi przy użyciu tkanek z sąsiedztwa. Natychmiastowa rekonstrukcja jednej czwartej objętości piersi może być osiągnięta za pomocą tzw. mini-płata z mięśnia najszerszego grzbietu (69, 124). Zarówno pacjentka, jak i chirurg przeprowadzający rekonstrukcję muszą być jednak świadomi faktu, iż radioterapia – konieczna w większości przypadków – będzie miała wpływ na końcowy wynik leczenia (125).

Mastektomia oszczędzająca skórę oraz rekonstrukcja U ok. 40% pacjentek, ze względu na wieloogniskowość choroby, niekorzystny stosunek wielkości guza do masy piersi lub agresywny

The patient’s journey should proceed from formal assessment and investigation, through a decision making process which fully involves both patient and surgeon, leading to informed consent with selection of appropriate oncological and reconstruction techniques.

DOES RECONSTRUCTION RELIEVE PATIENTS’ DISTRESS? Whilst it has been common for health professionals to assume that breast reconstruction confers psychological benefits compared with mastectomy alone (134, 135), a multicentre prospective study reviewed recognised measures of anxiety, depression, body image, and quality of life, before the operation, and 6 and 12 months postoperatively, and reported that feelings of altered body image remained one year postoperatively, regardless of whether or not breast reconstruction had been performed (136). The authors concluded that their results showed that “breast reconstruction is not a universal panacea for the emotional and psychological consequences of mastectomy”. A recent prospective study examined the contribution of psychological factors to the prediction of patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction and concluded that affective distress and somatic preoccupation negatively influence patient satisfaction with both aesthetic and general outcomes regardless of technical results (137).

WHEN SHOULD RECONSTRUCTION BE DONE? The issue of immediate or delayed reconstruction remains controversial. As described above, breast reconstruction can be performed immediately after mastectomy (during the same general anaesthetic) or at a later date after recovery from the mastectomy and/or completion of adjuvant therapy. Patients opting for a one-stage procedure must be informed preoperatively of the potential for further surgery if positive margins are reported (133).

It was previously maintained that patients forced to live with mastectomy scars before receiving reconstruction would ultimately be more satisfied with the results of their reconstructions (138). In the last ten years many more patients have been offered an immediate reconstruction in an attempt to alleviate some of the psychological trauma from loss of the breast. However complications following a

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

typ histologiczny nowotworu, zaleca się wykonanie mastektomii.

Mastektomia oszczędzająca skórę jest zalecana u pacjentek we wczesnym stadium choroby. Zachowanie pokrywy skórnej piersi ogranicza zniekształcenie pozabiegowe oraz poprawia kosmetyczny wynik zabiegów rekonstrukcyjnych (126). Skóra ściany klatki piersiowej jest najczęstszym miejscem występowania nawrotów miejscowych (127); nie wykazano jednak, aby wykonanie jednoczasowej z mastektomią rekonstrukcji wpływało na ich częstość (128).

W badaniu wykonanym na grupie 51 pacjentek, 26 z rakiem przewodowym in situ (DCIS) oraz 25 z rakiem inwazyjnym, przeprowadzono zabiegi mastektomii podskórnej z pozostawieniem pięciomilimetrowym marginesem skóry wokół kompleksu otoczka-brodawka. Po 45 mies. obserwacji odnotowano 2% nawrotów miejscowych. Powyższe wyniki sugerują, iż mastektomia podskórna jest odpowiednią metodą operacyjną u chorych z przewodowym rakiem in situ oraz rakiem naciekającym we wczesnych stadiach (126). W celu uzyskania najlepszych wyników leczenia zaleca się jednak postępowanie zgodne z wytycznymi (129).

W Stanach Zjednoczonych obserwuje się stały wzrost zastosowania leczenia oszczędzającego w raku przewodowym in situ; tendencja ta nie dotyczy jednak wszystkich ośrodków. Wyniki badania dotyczącego wpływu czynników związanych z pacjentem oraz operatorem na wybór sposobu leczenia (130) wykazały, iż leczenie oszczędzające było chętniej podejmowana przez młodych chirurgów, u pacjentek z niewyczuwalnymi palpacyjnie guzami oraz u pacjentek nie posiadających prywatnego ubezpieczenia. Kobiety rasy kaukaskiej dysponujące ubezpieczeniem prywatnym, operowane przez młodych chirurgów, częściej były poddawane zabiegom reknonstrukcyjnym, mimo iż tylko u 13% wykonano zabieg.

CHIRURGIA ONKOPLASTYCZNA Chirurgię onkoplastyczną można zdefiniować jako zastosowanie tradycyjnych technik odtwarzania piersi do uzupełnienia ubytków po częściowej mastektomii. Rodzaj zabiegu rekonstrukcyjnego zależy od czynników klinicznych i histopatologicznych (stadium zaawansowania, typ nowotworu, uprzednia lub planowana radio- i chemioterapia oraz stan węzła wartowniczego) (131) oraz związanych z pacjentem

1025

more extensive procedure are higher, and patient satisfaction is affected by the expectation that the reconstructed breast will exactly replace the original breast. The onset of adjuvant therapy may be delayed if there are complications with healing, and in the longer term, cosmetic results may be affected by the need for radiotherapy.

ADJUVANT CHEMOTHERAPY Adjuvant therapy can be in the form of radiotherapy or chemotherapy. Almost all women with node positive or high-grade breast cancer will be offered adjuvant systemic treatment post-operatively. Pre-operative or neo-adjuvant chemotherapy is used primarily on advanced, or inoperable cancer in an attempt to make the tumour resectable. Wound healing has to be complete before chemotherapy commences because of the risk of sepsis in neutropenia and the probability of drugs such as dexamethasone delaying healing.

One study reviewed 22 patients with locally advanced disease who underwent neo-adjuvant chemotherapy followed by mastectomy with immediate TRAM flap reconstruction (139).

One patient had experienced a local recurrence within the mean 28 month follow up period, and all patients in this study were able to receive their chemotherapy within 28 days of surgery. In another study of immediate TRAM flap reconstruction in 21 stage III breast cancer patients, immediate reconstruction did not result in a delay in the delivery of radiation therapy or an increased local recurrence rate with a mean follow-up of twenty-six months (140).

These findings indicate that immediate reconstruction in this group does not interfere with delivery of systemic therapy, nor is it associated with increased local recurrence rates.

If post-operative chemotherapy is deemed necessary its administration does not seem to influence the complication rate of the immediate reconstruction (141, 142).

ADJUVANT RADIOTHERAPY Adjuvant radiotherapy is also an integral component of node positive and more advanced breast cancer management as it confers a significant improvement in overall survival (143, 144). Patients with advanced disease including extra-capsular spread and/or skin involvement, inflammatory cancer, incomplete excision and local recurrence are also candida-

1026

C. Khoo, R. Ragoowansi

(indywidualne preferencje, dostępność tkanek do rekonstrukcji, objętość i kształt drugiej piersi, blizny oraz palenie tytoniu). Najlepsze wyniki kosmetyczne uzyskuje się poprzez jednoczasową z mastektomią rekonstrukcję przy użyciu autologicznych tkanek (132).

Jednoczasowa rekonstrukcja piersi w wyselekcjonowanych przypadkach pozwala na połączenie zabiegu onkologicznego oraz odtwórczego. Wytyczne w Wielkiej Brytanii (133) zapewniają pacjentkom dostęp do pełnego zakresu zabiegów onkoplastycznych w obrębie piersi, obejmujących: – wykonanie zabiegu gwarantującego doszczętne usunięcie ogniska nowotworowego, – częściową rekonstrukcję dużych ubytków poresekcyjnych, – jednoczasową lub odroczoną całkowitą rekonstrukcję piersi z zastosowaniem pełnego zakresu zabiegów, – korekcję asymetrii operowanej i przeciwległej piersi. Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna powinna prowadzić od dokładnego postawienia diagnozy poprzez proces decyzyjny dotyczący sposobu leczenia – angażujący zarówno lekarza, jak i pacjentkę, wybór najodpowiedniejszej pod względem onkologicznym techniki operacyjnej – aż po dobranie najlepszej techniki rekonstrukcyjnej.

WCZESNA REKONSTRUKCJA A DYSKOMFORT PACJENTKI Osoby związane z ochroną zdrowia powszechnie podzielają sąd, iż natychmiastowa rekonstrukcja piersi przynosi niewątpliwe – z punktu widzenia psychologii – korzyści w porównaniu do samej mastektomii (134, 135).

Tymczasem, wyniki wieloośrodkowego, prospektywnego badania, obejmującego okres roku od zabiegu, wykazały iż natychmiastowe przeprowadzenie rekonstrukcji nie ma wpływu na zmniejszenie poziomu niepokoju, objawów depresyjnych, zaburzonego obrazu własnego ciała oraz poprawy jakości życia w stosunku do odroczonego zabiegu rekonstrukcyjnego (136).

Autorzy badania przedstawili tezę, iż odtworzenie piersi „nie stanowi panaceum na emcjonalne i psychologiczne konsekwencje mastektektomii”. Ostatnio przeprowadzone badanie prospektywne wpływu czynników psychologicznych na poziom satysfakcji z leczenia rekonstrukcyjnego po mastektomii wykazało, iż ja-

tes for post-surgical irradiation (145, 146). The American Society of Clinical Oncology has widened the indications for postm. Astectomy radiotherapy with expanded guidelines including (147): – 4 or more positive axillary lymph nodes, – T3 tumours (5 cm or larger) and operable stage III tumours.

Radiotherapy has an adverse effect on fibroblasts and compromises all stages of wound healing (148, 149). Radiation therapy is given when the wound has fully healed, and healing complications following immediate reconstruction can delay subsequent radiotherapy. If an expander becomes infected and/or extrudes, or if there is flap breakdown in an autologous tissue reconstruction, the initiation or completion of radiotherapy may be delayed. Most radiation oncologists believe that the window of time for achieving an optimal response to radiation therapy is relatively narrow and that failure to administer in a timely manner can compromise the outcome (150).

The late effects of radiation on skin extracellular matrix and vasculature have been well documented. Clinically these changes manifest in the form of skin telangiectasiae, induration, fibrosis, contraction and even frank ulceration (151).

RADIOTHERAPY AND IMPLANT RECONSTRUCTION Immediate, implant-only reconstruction is a straightforward surgical technique offering the prospect of more rapid postoperative recovery. In a retrospective review of 410 immediate tissue expander/implant reconstructions in 315 patients, 88% of the cohort had good to excellent aesthetic results over a minimum one year follow up (152). Careful patient selection is essential.

However, if the patient subsequently requires radiotherapy, adverse cosmetic results are likely. Complications include early infection and implant extrusion, and significant capsular contracture in the long term. A significant proportion of immediate implant-based reconstructions do require a flap procedure at some stage (153). Studies comparing irradiated implant-based and autologous flap reconstructions show a lower incidence of complications in the latter group (154). However, it is cautioned that not all studies use similar radiation doses and regimes, and the effect of radiation

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

1027

kikolwiek rodzaj stresu oraz uczucie zmartwienia wpływają negatywnie na odbiór wyniku leczenia zarówno pod względem estetycznym, jak i ogólnym – niezależnie od obiektywnych wyników (137).

on skin and subcutaneous tissues is dose-dependent, creating difficulties with direct comparison.

OPTYMALNY CZAS REKONSTRUKCJI

The free TRAM has a better blood supply than the undelayed pedicled TRAM and vascularised transfers should be the preferred option for high-risk patients (including smokers and obese patients) especially if post-operative radiotherapy is likely to be given (155), and if delayed reconstruction is decided against.

Another study compared the outcomes of 108 patients who had preoperative irradiation prior to TRAM flap reconstruction to 572 patients who did not undergo preoperative irradiation. Fat necrosis was seen in 17% of the irradiated group and in 10% of the non-irradiated group. The authors of this study concluded that prior radiation therapy was not prohibitive to TRAM flap reconstruction and TRAM flaps should be the reconstructive procedure of choice in patients undergoing reconstruction after irradiation (156).

In a more recent series (157) 32 patients undergoing immediate free TRAM reconstruction with post-operative radiotherapy were compared with 70 patients who received radiotherapy before TRAM flap reconstruction. The incidence of early complications did not differ significantly between the two groups. but the incidence of late complications was significantly higher in the group which received immediate reconstruction followed by radiotherapy (87.5% versus 8.6% respectively). Furthermore 28% in the immediate reconstruction group required an additional flap to correct the distorted contour from flap shrinkage and contracture.

The planning of adjuvant radiotherapy challenges clinical decision making in a very significant proportion of patients who undergo immediate breast reconstruction (158).

Nierozstrzygnięta i kontrowersyjna pozostaje kwestia wyboru pomiędzy jednoczasową a odroczoną rekonstrukcją piersi. Jak wcześniej wspomniano, zabieg rekonstrukcyjny może być wykonany tuż po mastektomii (w obrębie jednego znieczulenia ogólnego) lub po okresie rekonwalescencji, ewentualnie po zakończonej terapii adiuwantowej. Pacjentki decydujące się na jednoczasową rekonstrukcję muszą zostać poinformowane o ewentualnej konieczności przeprowadzenia dodatkowego zabiegu w przypadku stwierdzenia nieradykalności pierwszego (133). Dotychczas panował pogląd, iż pacjentki, które przez pewien czas po mastektomii żyły bez piersi, z bliznami pooperacyjnymi, były o wiele bardziej zadowolone z efektu uzyskanego po rekonstrukcji (138). W ciągu ostatnich dziesięciu lat coraz większej liczbie pacjentek proponowano zabieg jednoczasowej rekonstrukcji piersi w celu zmniejszenia obciążenia psychicznego związanego z powyższym kalectwem. Niemniej jednak należy pamiętać, iż jest to procedura o wiele bardziej skomplikowana, niosąca ze sobą o wiele wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych, a oczekiwania pacjentki, iż zrekonstruowana pierś będzie idealnym odwzorowaniem tej utraconej – w znacznym stopniu wpływają negatywnie na poziom zadowolenia. Wreszcie jakiekolwiek powikłania gojenia mogą przesunąć w czasie moment wdrożenia terapii adiuwantowej. Konieczność zastosowania radioterapii może natomiast wpłynąć na ostateczny wynik kosmetyczny.

CHEMIOTERAPIA ADIUWANTOWA Terapię adiuwantową można zastosować w formie chemio- lub radioterapii. Prawie wszystkie pacjentki z zajętymi węzłami chłonnymi lub z nowotworem o wysokim stopniu złośliwości są kandydatkami do systemowej, pooperacyjnej terapii adiuwantowej. Chemioterapia adiuwantowa przedoperacyjna (neoadiuwantowa) jest stosowana w przypadku guzów zaawansowanych lub nieoperacyjnych w nadziei na zmniejszenie masy guza do roz-

RADIOTHERAPY AND AUTOLOGOUS RECONSTRUCTION: TRAM FLAPS

IMMEDIATE VS DELAYED BREAST RECONSTRUCTION Surgeons who support immediate reconstruction find the ‘waiting’ period with a breast deformity unjustifiable especially as time spent waiting may be a significant part of the patient’s remaining life span. In addition, some of the patients after completion of their cancer

1028

C. Khoo, R. Ragoowansi

miarów umożliwiających jego resekcję. Przed rozpoczęciem chemioterapii proces gojenia ran musi być ukończony ze względu na ryzyko rozwinięcia posocznicy w przebiegu neutropenii oraz na stosowanie leków takich jak deksametazon, które upośledzają proces gojenia ran.

W pewnym badaniu klinicznym poddano ocenie wyniki leczenia 22 pacjentek z miejscowo zaawansowanym nowotworem, poddanych terapii neoadiuwantowej, a następnie mastektomii oraz jednoczasowej rekonstrukcji metodą TRAM (139). U jednej pacjentki odnotowano miejscowy nawrót choroby 28 mies. po zabiegu. U wszystkich pacjentek możliwe było rozpoczęcie chemioterapii w 28 dni po operacji. W innym badaniu obejmującm 21 pacjentek z nowotworem piersi w III stadium, poddanych natychmiastowej rekonstrukcji płatem TRAM, nie wykazano opóźnienia w rozpoczęciu radioterapii ani zwiększenia częstości występowania miejscowych wznów nowotworu.

Okres obserwacji wynosił średnio 26 mies.

(140). Powyższe wyniki dowodzą, iż bezpośrednie leczenie rekonstrukcyjne nie wpływa na opóźnienie rozpoczęcia terapii systemowej ani na zwiększenie ryzyka wystąpienia wznów miejscowych.

Nie wykazano wpływu chemioterapii pooperacyjnej (w przypadkach gdy jest ona wskazana) na częstość występowania powikłań po jednoczasowej rekonstrukcji piersi (141, 142).

RADIOTERAPIA ADIUWANTOWA Radioterapia adiuwantowa stanowi integralną część kompleksowego postępowania leczniczego w zaawansowanych rakach piersi oraz w przypadku zajęcia pachowych węzłów chłonnych. Udowodniono, iż zwiększa ona znacząco całkowite przeżycie (143, 144). Również pacjentki z zaawansowaną chorobą obejmującą pozatorebkowe rozprzestrzenianie się nowotworu, zajęcie skóry, z rakiem zapalnym, po niecałkowitym usunięciu nowotworu oraz z miejscowymi nawrotami są kandydatami do radioterapii pooperacyjnej (145, 146). Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology) rozszerzyło wskazania do radioterapii pomastektomijnej. Rozszerzone wytyczne uwzględniają następujące wskazania: – cztery lub więcej zajętych węzłów chłonnych pachowych,

treatment may be reluctant to have another procedure.

A recent meta-analysis of radiotherapy in relation to autologous breast reconstruction reinforces the view that radiation has deleterious effects on cosmetic outcome following immediate reconstruction. Delayed reconstruction is favoured in patients who are likely to require post operative radiotherapy. If the need for post operative radiation cannot be assessed before surgery, the patient needs appropriate counselling within a multidisciplinary setup (159).

Proponents of delayed reconstruction argue that with the reassurance of histological clearance, accurate pathological staging and completion of adjuvant therapy, the patient’s greatest fears and apprehensions are appeased.

Ample opportunity is given to discuss the options of reconstruction with other patients and renders them better able to make a more considered decision.

Delayed reconstruction may also be preferable in patients with extensive tumour involvement of the breast and in those with inflammatory carcinoma and/or extensive lymph node involvement who are likely to undergo extensive adjuvant chemotherapy and radiotherapy.

The choice of reconstruction in these patients will depend on their overall status and the condition of the chest wall soft tissues following post-operative radiotherapy treatment.

Opponents of delayed reconstruction argue that raising skin flaps which have been treated with radiotherapy can render them ischaemic and result in infection, poor wound healing and ultimately a poorer cosmetic outcome (160).

Furthermore, following irradiation, simple implant insertion or tissue expansion techniques are associated with high complication rates and it is preferable to use distant flaps of non-irradiated tissue for reconstruction in these cases.

A consensus view is that immediate postmastectomy breast reconstruction is a reasonable option providing its inclusion criteria are met and the clinician has adequately counselled the patient for the possibility of post-operative radiotherapy together with its inherent risks.

“DELAYED IMMEDIATE RECONSTRUCTION” Delayed immediate reconstruction has been proposed for patients with clinical stage II can-

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

– guzy w stadium T3 (średnica powyżej 5 cm) oraz operacyjne guzy w stadium III. Radioterapia upośledza proces gojenia ran na każdym etapie mając ujemny wpływ na fibroblasty (148, 149). Stosuje się ją po pełnym zagojeniu ran pooperacyjnych; pierwotne zaburzenia gojenia prowadzą do opóźnień we wprowadzeniu radioterapii. W razie zakażenia i/lub ekstruzji ekspandera, niepowodzenia plastyki płatowej, radioterapię należy odroczyć lub przerwać. Większość onkologów zajmujących się radioterapią uważa, iż okienko czasowe dla wdrożenia skutecznej radioterapii jest bardzo krótkie. W konsekwencji niewdrożenie terapii w odpowiednim czasie może upośledzić wynik leczenia (150).

Późne wyniki oddziaływania promieniowania jonizującego na macierz pozakomórkową skóry oraz jej ukrwienie zostały udokumentowane. Klinicznie manifestują się teleangiektazjami, stwardnieniem, zwłóknieniem, przykurczami, a nawet owrzodzeniami (151).

RADIOTERAPIA I REKONSTRUKCJA PRZY UŻYCIU IMPLANTÓW Natychmiastowa rekonstrukcja przy użyciu wyłącznie wszczepów stanowi proste postępowanie chirurgiczne umożliwiające skrócenie czasu rekonwalescencji. W badaniu retrospektywnym obejmującym grupę 315 pacjentek, u których wykonano 410 zabiegów natychmiastowej rekonstrukcji piersi z użyciem ekspanderów lub implantów, 88% określiło estetyczny wynik leczenia po przynajmniej rocznym okresie obserwancji jako dobry do doskonałego (152). Pamiętać należy, iż kluczowy dla powodzenia zabiegu jest odpowiedni dobór pacjentek.

Jeśli jednak pacjentka dodatkowo wymaga radioterapii, wystąpienie objawów ubocznych jest bardzo prawdopodobne. Obejmują one wczesne zakażenie oraz ekstruzję implantu oraz, w dłuższej perspektywie, istotne obkurczenie torebki łącznotkankowej wokół wszczepu. W znacznym odsetku wczesnych powikłań infekcyjnych dotyczących implantu zachodzi potrzeba przeprowadzenia plastyki płatowej (153). Badania porównawcze częstości występowania powikłań w grupie piersi rekonstruowanych przy użyciu wszczepu oraz plastyki płatowej poddanych radioterapii wykazały niższą ich częstość w drugiej grupie (154). Niemniej jednak należy zazna-

1029

cer who are at high risk of requiring post – mastectomy radiation therapy (161). At the time of an initial skin sparing mastectomy, a textured saline expander is inserted. The subsequent patient pathway is planned according to whether the patient requires radiotherapy or not. Those requiring radiotherapy undergo expander deflation followed by radiotherapy.

After completion of adjuvant therapy the expander is re-inflated and a delayed definitive reconstruction is subsequently performed. Although this regime involves several stages and hospital visits, it does protect the patient from the embarrassment of chest wall asymmetry in terms of volume and contour. If post operative radiotherapy is deemed unnecessary then the patient is appropriately prepared for definitive breast reconstruction either with autologous tissue or implants or a combination of the two.

WHERE DO WE GO FROM HERE? THE EXTENDED ROLE OF “THERAPEUTIC MAMMAPLASTY” The goal of achieving satisfactory postoperative breast appearance without compromising oncological safety has led to the development of techniques which have enhanced the aesthetic results of breast-conserving surgery and expanded the indications for its use (162).

The successful implementation of “therapeutic mammaplasty” strategies has allowed breast conservation to replace mastectomy and total breast reconstruction, in appropriate patients (163).

SERVICE PROVISION Oncoplastic breast care needs to be carried out within a multi-disciplinary setting by appropriately trained surgeons (112), following best practice guidelines (133). Until the recent development of formal oncoplastic training and accreditation (164) ablative surgery was routinely carried out separately from the reconstruction. In centres where reconstructive expertise was not available, women were not routinely offered reconstruction to restore their body image. The provision of such a service requires a robust infrastructure (resources and manpower) which have now been concentrated in select tertiary centres in the UK. Although this can mean travelling distances for the patient, it does focus on high quality, time and fi-

1030

C. Khoo, R. Ragoowansi

czyć, iż nie wszyscy autorzy stosują te same dawki oraz schematy przeprowadzania badań. Stopień oddziaływania promieniowania na skórę zależy natomiast od dawki, stąd też trudności w bezpośrednim porównaniu przytoczonych wyników.

RADIOTERAPIA I REKONSTRUKCJA TKANKAMI AUTOLOGICZNYMI – PŁATY TRAM Wolny płat TRAM charakteryzuje się lepszym ukrwieniem w stosunku do jego nieodroczonej, uszypułowanej odmiany. Wolne, unaczynione płaty powinny być metodą z wyboru w rekonstrukcji u pacjentów z grupy ryzyka (włączając pacjentów palących tytoń oraz otyłych), zwłaszcza gdy przewidziana jest radioterapia (155), natomiast odroczona rekonstrukcja jest przeciwskazana.

Inne badanie porównywało wyniki leczenia płatem TRAM u 108 pacjentek po radioterapii do wyników rekonstrukcji u 572 pacjentek, które nie były poddane naświetlaniu. Martwicę tkanki tłuszczowej zaobserwowano u 17% pacjentek z pierwszej grupy oraz u 10% z drugiej grupy. Autorzy konkludują, iż radioterapia nie jest przeciwskazaniem do rekonstrukcji z użyciem płata TRAM. Co więcej, podają iż powyższa metoda powinna być procedurą z wyboru w przypadkach rekonstrukcji po napromienianiu (156).

W ostatnio przeprowadzonej analizie (157) porównano wyniki natychmiastowej rekonstrukcji metodą TRAM u 32 pacjentek poddanych pooperacyjnej radioterapii z grupą 70 pacjentek poddanych radioterapii przedoperacyjnej. Częstość występowania wczesnych powikłań nie różniła się znacząco pomiędzy badanymi grupami. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do powikłań późnych. Występowały one o wiele częściej w grupie pacjentek poddanych pooperacyjnemu napromienianiu (odpowiednio 87,5% i 8,6%). Ponadto, 28% pacjentek poddanych natychmiastowej rekonstrukcji wymagało dodatkowej plastyki płatowej w celu korekcji zaburzonego konturu piersi po obkurczeniu się i przykurczu płata użytego do rekonstrukcji.

Prawidłowe zaplanowanie chemioterapii adiuwantowej jest problematyczne u dużego odsetka pacjentek poddawanych wczesnej rekonstrukcji piersi (158).

nancially efficient care for the patient to be concentrated in designated centres of excellence.

The practice of skin sparing mastectomy and immediate reconstruction is increasing in the UK, performed by breast surgeons alone in 62% or with a plastic surgeon in 47% (165). Increasingly, surgery is being performed by breast surgeons trained in oncoplastic techniques who can offer immediate reconstruction with both therapeutic and economic benefits (166). More data is needed, and in the UK a National Breast Reconstruction Audit has just commenced, to assess and improve the quality of care provided to women with breast cancer undergoing mastectomy and breast reconstruction surgery. The audit evaluates the care process and measures treatment outcomes (167).

WHO SHOULD HAVE RECONSTRUCTION? CLINICAL CONSIDERATIONS Previously immediate reconstruction was only offered to patients undergoing prophylactic mastectomy and mastectomy for in-situ disease alone. These indications have more recently been extended and current practice is to offer immediate reconstruction to all patients unless there is objective evidence of locally advanced disease or inflammatory carcinoma.

NON-CLINICAL FACTORS: THE US AND UK EXPERIENCE In the USA, patient age, income and geographic location also influence the decision as to whether the patient undergoes reconstruction, and whether is immediate or delayed.

Patients under 50 years of age with early-stage cancer in high-income groups treated at a National Cancer Institute-designated cancer centre in regions other than the Midwest or South had higher rates of immediate reconstruction (168).

In the United Kingdom, the National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit (167) has found that over a 10-year period, the proportion of all women who had immediate reconstruction increased from 7% to 11%, although there was a 37% increase in the total number of operations performed for breast cancer in the NHS in England between 1997 and 2006 suggesting that guidelines have not been followed.

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

JEDNOCZASOWA A ODROCZONA REKONSTRUKCJA PIERSI Chirurdzy preferujący jednoczasową rekonstrukcję piersi są zdania, iż nieuzasadniony jest okres oczekiwania na drugą operację, zwłaszcza że okres ten niejednokrotnie stanowi duży odsetek przewidywanego czasu przeżycia. Co więcej, wiele pacjentek, po długotrwałej i obciążającej terapii, nie wyraża zgody na kolejny zabieg.

Niedawno przeprowadzona metaanaliza wpływu radioterapii na wynik jednoczasowej rekonstrukcji piersi potwierdza jej szkodliwe oddziaływanie na wynik kosmetyczny operacji odtwórczej. Z tego powodu preferuje się odroczoną rekonstrukcję u pacjentek, które wymagają radioterapii pooperacyjnej. W razie niesprecyzowanych wskazań do napromieniania po zabiegu, w trakcie planowania postępowania leczniczego należy przeprowadzić konsultacje w wielospecjalistycznym gronie (159).

Zwolennicy odroczonej rekonstrukcji argumentują jej zasadność możliwością upewnienia się co do radykalności przeprowadzonego zabiegu, precyzyjnego określenia stadium nowotworu oraz ukończeniem terapii adiuwantowej; są to aspekty bardzo istotne dla pacjentki po mastektomii. Możliwość przedyskutowania w tym czasie opcji rekonstrukcji w gronie innych pacjentek pozwala na podjęcie bardziej świadomej decyzji.

Odroczona rekonstrukcja jest również metodą z wyboru u pacjentek z guzem dużych rozmiarów, rakiem zapalnym lub zajęciem wielu węzłów chłonnych w przypadkach, kiedy pacjentka najprawdopodobniej poddana zostanie intensywnej radio- lub chemioterapii adiuwantowej. Decyzja co do metody rekonstrukcji podjęta zostaje po zakończeniu radioterapii i uzależniona jest od ogólnego stanu zdrowia oraz stanu tkanek miękkich ściany klatki piersiowej.

Przeciwnicy odroczonej rekonstrukcji poddają w wątpliwość jakość płatów skórnych wcześniej napromienianych, przez co podatnych na zaburzenia ukrwienia, zakażenie, zaburzenia gojenia, prowadzące ostatecznie do uzyskania słabszego wyniku kosmetycznego (160). Także stosowanie implantów lub ekspanderów w obrębie tkanki poddanej napromienieniu jest związane z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań. Chętniej stosuje się w tych sytuacjach płaty z odległych okolic ciała zawierające tkanki nienapromienione.

1031

At the same time patient awareness has continuously increased, and women have exerted consumer pressures in influencing their treatment options (169, 170). Surgeons and co-workers offering treatment within multidisciplinary teams need to be aware that information, communication and holistic patient assessment are essential prerequisites if the highest levels of patient satisfaction are to be achieved.

THE FUTURE: WHAT NEXT? NOVEL TECHNIQUES Instrumentation Experience has been developed in endoscopic surgical techniques, which have been applied to a wide range of applications in breast surgery (171). Glandular removal and axillary dissection followed by immediate autologous reconstruction have been undertaken, while significantly reducing wound morbidity and greatly improving cosmesis. Current applications include sentinel node biopsy, reconstruction, augmentation, and benign tumour excision, all performed through same skin incisions. It is claimed that the results achieved are comparable with conventional methods with an equivalent local recurrence rate to that achieved after total and partial mastectomy (172). Volume replacement can be performed using synthetic materials using the same access incisions (173).

Filler materials Autologous fat injections have been proposed for volume replacement following mastectomy and breast conserving surgery (174).

Extensive experience has been reported from France, where the ‘lipomodelling’ technique is also used for the correction of defects and irregularities following other surgical techniques (175). However controversy remains about the development of calcification, chronic inflammation and radiological interpretation. It is suggested that transferred stem cells may have a beneficial effect in promoting healing. Official statements have been negative (176, 177). Lipofilling has also been advocated for the correction of deformity associated with Poland’s syndrome (178).

Despite previous difficulties with injectable fillers and other synthetic materials and the lack of long term trials, new products are con-

1032

C. Khoo, R. Ragoowansi

Obecnie uważa się, iż jednoczasowa rekonstrukcja piersi stanowi dobrą metodę pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji do zabiegu oraz wyczerpującego poinformowania pacjentki o możliwych powikłaniach i możliwości wdrożenia radioterapii pooperacyjnej i związanym z nią ryzyku. „Odroczona rekonstrukcja wczesna” Odroczona wczesna rekonstrukcja jest metodą, którą można zastosować u pacjentek z rakiem piersi w II stadium zaawansowania, mogących w przyszłości wymagać radioterapii (161). Równolegle z zabiegiem oszczędzającej skórę mastektomii przeprowadza się wszczepienie ekspandera wypełnianego roztworem fizjologicznym soli. Dalsze postępowanie jest uzależnione od tego, czy pacjentka wymaga radioterapii, czy nie. U pacjentek z pierwszej grupy redukuje się objętość ekspandera i poddaje naświetlaniu. Po zakończeniu terapii adiuwantowej ekspander jest ponownie napełniany i przystępuje się do odroczonej, definitywnej rekonstrukcji piersi. Chociaż przedstawiony schemat postępowania wymaga wielu wizyt w szpitalu, daje on możliwość ukrycia asymetrii klatki piersiowej oraz zaoszczędza pacjentce uczucia wstydu i zażenowania związanych z brakiem piersi. W przypadku, gdy nie występuje konieczność radioterapii, pacjentka poddawana jest rekonstrukcji z użyciem tkanek autologicznych, implantów lub obu technik jednocześnie.

NASTĘPNE KROKI Szerokie znaczenie „terapeutycznej plastyki piersi” Dążenie do uzyskania zadowalającego wyglądu piersi, przy jednoczesnym zachowaniu radykalności onkologicznej, zaowocowało rozwojem technik, które zoptymalizowały wyniki kosmetyczne zabiegów oszczędzających pierś oraz pozwoliły na poszerzenie wskazań do ich stosowania (162). Wprowadzenie strategii „terapeutycznej plastyki piersi” pozwoliło na zastąpienie, u wybranych pacjentek, radykalnej mastektomii oraz całkowitej rekonstrukcji piersi z zastosowaniem zabiegów oszczędzających (163).

Zapewnienie odpowiedniej opieki Opieka onkologiczno-plastyczna powinna być zapewniona przez wielodyscyplinarny ze-

stantly being introduced and have been promoted directly to patients.

Financial pressures affecting breast reconstruction In those countries with socialised Health Care provision, the costs of oncological and reconstructive surgery are met by the state. Parallel private Health Care provision may be subject to restrictions, common issues relating to the cosmetic vs reconstructive aspects of surgical care. In the UK, insurers are responsible for the cancer surgery and a contralateral symmetrising procedure (eg breast reduction, mastopexy or augmentation). Reimbursement levels are independently set by insurance companies, and the extent of continuing care after completion of the initial surgical episodes varies. Implant related complications such as capsular contracture, secondary ptosis, and fading of tattooed pigment may not be covered.

In the United Kingdom, Government Healthcare Policies specify standards for the management of suspected breast cancer and guarantee maximum waiting times between discovery of a breast lump and specialist consultation and to definitive diagnosis and completion of the entire treatment episode. If reconstruction, is carried out as an immediate adjunct to mastectomy, the treatment episode should be completed within one month of the decision to treat (179).

In the United States, the Women’s Health and Cancer Rights Act (1998) requires all health insurance providers who cover the mastectomy procedure to also pay for breast reconstruction including the costs of: – reconstruction of the post-mastectomy breast, – surgery on the other breast to create symmetry, – breast prostheses, – treatment of complications from mastectomy, including lymphoedema.

Specialised websites provide patient information, including detailed costings and contacts (180). Health providers are subject to cost pressures with procedures being controlled through protocols or managed care policies (181).

SUMMARY The techniques used in breast reconstruction have exploited all the technical advances

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

spół odpowiednio wyszkolonych chirurgów (112), z uwzględnieniem aktualnych wytycznych (133). Do niedawna, kiedy to opracowano program szkolenia i weryfikacji umiejętności z zakresu chirurgii onkoplastycznej (164), zabiegi onkologiczne oraz rekonstrukcyjne były wykonywane osobno. W ośrodkach bez zaplecza onkologicznego pacjentkom nie oferowało się możliwości przeprowadzenia operacji odtwórczej – operacji przywracającej prawidłowy obraz ich ciała. Do zapewnienia kompleksowej opieki potrzebne jest specjalistyczne zaplecze zarówno sprzętowe, jak i wykwalifikowanej kadry medycznej. W Wielkiej Brytanii udało się stworzyć taki rodzaj usług medycznych w wybranych centrach regionalnych. Mimo iż korzystanie z nich niejednokrotnie oznacza dla pacjentek konieczność odbywania długiej podróży, to niewątpliwie gwarantuje najwyższy poziom opieki medycznej i stosowanie najnowocześniejszych metod leczenia. Daje równocześnie gwarancję najbardziej optymalnego wykorzystania dostępnych środków oraz czasu.

Częstość wykonywania mastektomii oszczędzającej w Wielkiej Brytanii stopniowo rośnie.

Wykonują ją albo sami chirurdzy zajmujący się chirurgią piersi (breast surgeon) – 62% przypadków, albo we współpracy z chirurgiem plastycznym – w 47% przypadków (165). Coraz częściej zabiegi chirurgiczne wykonywane są przez chirurgów piersi przeszkolonych w technikach onkoplastycznych, zapewniających natychmiastową rekonstrukcję, z korzyścią nie tylko natury terapeutycznej, lecz także ekonomicznej (166). Wciąż potrzeba więcej danych, aby ocenić i poprawić jakość leczenia zarówno onkologicznego, jak i rekonstrukcyjnego pacjentek z rakiem piersi w Wielkiej Brytanii.

Proces oceniania został rozpoczęty przez Narodową Komisję ds. Rekonstrukcji Piersi (National Breast Reconstruction Audit), która bierze pod uwagę przebieg procesu leczniczego oraz jego wyniki (167).

DOBRA KANDYDATKA DO LECZENIA REKONSTRUKCYJNEGO Aspekty kliniczne Do niedawna jednoczasowa rekonstrukcja proponowana była jedynie pacjentkom poddawanym profilaktycznej mastektomii oraz z rakiem in situ. Ostatnio powyższe zalecenia uległy zmianie. Obecnie zaleca się wykonywanie

1033

developed in mainstream plastic and reconstructive surgery. Those techniques reviewed above all have a place, and the choice of procedure and the progress of the patient along the care pathway will depend on careful selection, and the availability of resources – surgical skills, facilities and funding. New reconstructive techniques may be developments of previous practice, (such as vascular delay to enhance flap viability), or may exploit the potential benefits of innovations (in the case of fat and stem cell transfer).

The psychological needs of patients are increasingly recognised, and it is accepted that the aim of treatment is to achieve the highest standards of care within an expert multidisciplinary environment.

Finally, advances in knowledge and surgical skills will be affected by external influences arising from political and financial pressures on the delivery of care, which impact on resourcing and outcomes. A large measure of consensus exists, but there are still many controversies within the field which have yet to be fully resolved.

jednoczasowej rekonstrukcji u wszystkich pacjentek, z wyjątkiem przypadków miejscowo zaawansowanego raka oraz raka zapalnego.

Inne czynniki: doświadczenia amerykańskie (USA) oraz brytyjskie W Stanach Zjednoczonych wpływ na podjęcie decyzji o rekonstrukcji oraz o wyborze pomiędzy jednoczasową a odroczoną mają również takie czynniki, jak wiek, dochód lub miejsce zamieszkania. Pacjentki w wieku poniżej 50 lat, we wczesnym stadium choroby, o wysokich dochodach, leczone w centrach Narodowego Instytutu Onkologicznego, w rejonach innych niż środkowy zachód i południe, były częściej poddawane zabiegowi jednoczasowej rekonstrukcji (168).

W Wielkiej Brytanii, Narodowa Komisja ds.

Mastektomii oraz Rekonstrukcji Piersi (167) stwierdziła w swoim raporcie dotyczącym lat 1997-2006 wzrost częstości wykonywania jednoczasowej rekonstrukcji piersi z 7 na 11%. W porównaniu ze wzrostem całkowitej liczby mastektomii wynoszącej 37% dla tego samego

1034

C. Khoo, R. Ragoowansi

okresu, powyższe liczby sugerują niestosowanie się do wytycznych.

Równocześnie zmienia się również świadomość pacjentek oraz ich wymagania odnośnie do sposobu leczenia (169, 170). Chirurdzy oraz ich współpracownicy podejmujący leczenie w ramach wielodyscyplinarnych zespołów muszą być świadomi, iż warunkiem uzyskania pełnej satysfakcji pacjentek z proponowanego leczenia jest podejście holistyczne, wyczerpujące informowanie oraz nienaganna komunikacja z chorą.

PRZYSZŁOŚĆ: CO DALEJ? NOWATORSKIE METODY Instrumentarium Na podstawie wieloletniego doświadczenia w chirurgii piersi opracowano wiele technik endoskopowych (171). Resekcja gruczołu oraz preparowanie z dostępu pachowego z jednoczasową rekonstrukcją polepszają przebieg gojenia ran i w dużym stopniu przyczyniają się do uzyskania optymalnego wyniku kosmetycznego. Obecne wskazania do stosowania technik endoskopowych obejmują: biopsję węzła wartowniczego, zabiegi rekonstrukcyjne, powiększanie piersi oraz wycinanie łagodnych nowotworów – wszystkie wykonywane z tych samych cięć skórnych. Uważa się, że osiągane wyniki są porównywalne z metodami konwencjonalnymi oraz cechują się takim samym odsetkiem wznów miejscowych, co w przypadku całkowitej i częściowej mastektomii (172). Wypełnienie objętości odtwarzanej piersi można uzyskać za pomocą materiałów syntetycznych korzystając z wykonanych uprzednio cięć (173).

Materiały wypełniające W uzupełnianiu objętości rekonstruowanej piersi po mastektomii oraz terapii oszczędzającej proponowano wstrzyknięcia autologicznego tłuszczu (174). Wiele doniesień na ten temat pochodzi z Francji, gdzie technika „lipomodellingu” jest szeroko stosowana w korekcji ubytków kształtu i objętości po różnych procedurach chirurgicznych (175). Wątpliwości wokół powyższej metody dotyczą możliwości wystąpienia zwapnień, przewlekłego stanu zapalnego oraz utrudnienia interpretacji obrazu radiologicznego. Sugeruje się korzystny wpływ wszczepianych komórek pnia na proces goje-

nia. Niemniej jednak oficjalne stanowisko w tej sprawie jest negatywne (176, 177). Istnieją doniesienia o zastosowaniu techniki lipofillingu w korekcji objawów zepołu Polanda (178).

Pomimo występujących wcześniej problemów z materiałami wypełniającymi do wstrzykiwania oraz innymi materiałami syntetycznymi, co do których nie wykonano długoterminowych badań, coraz nowsze ich odmiany są wprowadzane na rynek i proponowane pacjentom bezpośrednio przez producentów.

Aspekty finansowe oraz ich wpływ na rekonstrukcje piersi W krajach o socjalnym typie opieki zdrowotnej koszty chirurgii onkologicznej i rekonstrukcyjnej są pokrywane przez państwo. Równoległe ubezpieczenie zdrowotne może zostać w takich sytuacjach zablokowane ze względu na problemy w oddzieleniu procedur rekonstrukcyjnych od typowo plastycznych, o charakterze kosmetycznym. W Wielkiej Brytanii ubezpieczyciel pokrywa koszty leczenia chirurgicznego choroby nowotworowej oraz plastyki drugiej piersi (redukcja lub powiększenie). Poziomy zwrotu kosztów są ustalane przez poszczególnych ubezpieczycieli na różnym poziomie.

Różny jest również stopień kontynuacji opieki po początkowym etapie leczenia. Koszt leczenia powikłań związanych z zastosowaniem implantu (obkurczenie torebki łącznotkankowej, wtórna ptoza) lub utrata koloru tatuowanej brodawki mogą nie być pokryte przez firmę ubezpieczeniową.

W Wielkiej Brytanii, zgodnie z rządową polityką dotyczącą ochrony zdrowia, opracowane są standardy postępowania w przypadku podejrzenia raka piersi. Gwarantują one wykonanie specjalistycznej diagnostyki oraz przeprowadzenie odpowiedniego leczenia w ściśle określonych ramach czasowych. Dla przykładu, jednoczasowa rekonstrukcja piersi powinna być wykonana do miesiąca od podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym (179).

W Stanach Zjednoczonych, akt regulujący prawa pacjentek z rakiem piersi (Women’s Health and Cancer Act) z roku 1998 zobowiązuje wszystkich ubezpieczycieli zdrowotnych pokrywających koszty mastektomii do ich poszerzenia o koszt kompleksowej rekonstrukcji obejmujący: – rekonstrukcję piersi po amputacji, – operację przeciwległej piersi w celu uzyskania symetrii,

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

– wszczepienie implantów, – leczenie powikłań pooperacyjnych, łącznie z obrzękiem limfatycznym.

Specjalistyczne strony internetowe skierowane do pacjentów zawierają szczegółowe informacje dotyczące postępowania po mastektomii, cenniki usług medycznych oraz kontakt do ośrodków wykonujących powyższe zabiegi (180). Wykonywane procedury są szczegółowo badane pod kątem zachowania standardów medycznych oraz efektywnego wykorzystania dostępnych środków (181).

PODSUMOWANIE Obecnie stosowane techniki rekonstrukcji piersi wykorzystują wszystkie możliwości oferowane przez współczesną chirurgię plastyczną i rekonstrukcyjną. Wszystkie opisane w artykule metody mają swoje miejsce w leczeniu rekonstrukcjnym piersi. Ich wybór i dalszy

1035

przebieg procesu terapeutycznego uzależniony jest od wskazań, możliwości sprzętowych, kwalifikacji chirurga, zaplecza oraz dostępnych środków. Nowe techniki rekonstrukcyjne mogą stanowić modyfikację już istniejących (np. odraczanie płatów) albo wykorzystywać innowacje (np. stosowanie komórek tkanki tłuszczowej oraz komórek macierzystych).

Coraz szerzej postrzegany jest aspekt psychologiczny procesu rekonstrukcji piersi. Przyjmuje się, iż celem leczenia jest zachowanie najwyższych standardów przez wielospecjalistyczny zespół leczący.

Prognozuje się, iż duży wpływ na rozwój wiedzy i technik operacyjnych będą miały naciski polityczne i finansowe, znajdujące odbicie w szukaniu nowych rozwiązań, poprawy jakości usług oraz wyników leczenia. Obecnie istnieje zgoda odnośnie do standardów postępowania; pozostaje jednak wiele nieścisłości, które muszą być jednoznacznie rozwiązane.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/breast/incidence 2. American Cancer Society, Cancer Facts and Figures 2007, http://www.cancer.org/dopwnloads/STT/ CAFF2007PWSecured.pdf 3. Fisher B, Redmond C, Poisson R et al.: Eight year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. New Eng J of Med 1989; 320(13): 822.

4. Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ et al.: Ten year results of conservative surgery and irradiation for stage I and II breast cancer. Inter J of Rad Oncol Biol Physics 1991; 21(2): 269.

5. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B et al.: Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long term results of a randomized trial.

Eur J of Cancer 1990; 26: 668.

6. Sacks NP and Baum M: Primary management of carcinoma of the breast. Lancet 1993; 342: 140208.

7. Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomised trials.

New Eng J of Med 1995; 333: 1444.

8. Veronesi U, Salvadori B, Luimi A et al:. Conservative Treatment of Early Breast Cancer: long term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy. Ann of Surg 1990; 211: 250.

9. Veronesi U, Voilterrani F, Luimi A et al.: Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Eur J of Cancer 1990; 26: 670.

10. Mariani L, Salvadori B, Marubini E et al.: Ten year results of a randomized trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer. Eur J of Cancer 1998; 34: 1156.

11. Clough KB, Baruch J: La chirurgie plastique et le traitement conservateur du cancer du sein. Indications et résultats. Ann de Chir Plast Esthétique 1992; 37: 682.

12. Petit JY, Rigault L, Zekri A et al.: Poor esthetic results after conservative treatment of breast cancer. Techniques of partial breast reconstruction. Ann de Chir Plast Esthétique 1989; 34: 103.

13. Clough KB, Cuminet J, Fitoussi et al.: Cosmetic sequelae after Conservative Treatment for Breast Cancer: classification and results of Surgical Correction. Ann of Plast Surg 1998; 41(5): 471.

14. Baildam AD: Breast Reconstruction – State of the Art. [Presented at] The Winchester Masterclass in Oncoplastic Breast Surgery; November 2006.

15. Danoff BF, Haller DG, Glick JH et al.: Conservative Surgery and Irradiation in the treatment of early breast cancer. Ann of Inter Med 1985; 102: 634.

16. O’Rourke S, Galea M, Morgan D et al.: Local recurrence after simple mastectomy. Br J of Surg 1994; 81: 386.

17. Harris JR, Connolly JL, Schnitt SJ: The Use of pathological features in selecting the extent of surgical resection necessary for breast cancer patients treated by primary radiation therapy. Ann of Surg 1984; 201: 164.

18. Halsted WS: The results of operations performed for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to

1036

C. Khoo, R. Ragoowansi

January 1894. Johns Hopkins Hospital Reports 1894; 4: 297.

19. Krohn IT, Cooper DR, Basset JG: Radical Mastectomy. Archiv of Surg 1982; 117: 6.

20. Goldman ID, Goldwin RM: Some anatomic considerations of subcutaneous mastectomy. Plast and Reconstr Surg 1972; 50: 211.

21. Pennisi VR, Capozzi A, Perez FM: Subcutaneous mastectomy data: a preliminary report. Plast and Reconstr Surg 1977; 59: 53.

22. Wijajanayagam A, Kumar AS, Foster AD et al.: Optimizing the total skin-sparing mastectomy. Archiv of Surg 2008; 143(1): 38-45.

23. Watson P, Marcus JN, Lynch HT: Prognosis of BRCA1 hereditary breast cancer. Lancet 1998; 351: 304.

24. Hartman LC, Schaid DJ, Woods JE et al.: Efficacy of Bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. New Engel J of Med 1999; 340(2): 77.

25. Wickman M: Breast reconstruction—past achievements, current status and future goals. Scand J of Plast and Reconstr Surg and Hand Surg 1995; 29(2): 81.

26. Czerny V: Plastischer Ersatz der Brusthus durch ein Lipoma. Zentr für Chirurgie 1895; 27: 72.

27. Goldwyn RM: Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1978; 61(5): 673.

28. Teimourian B, Adham MN: Louis Ombredanne and the origin of muscle flap use for immediate breast mound reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1983; 72(6): 905.

29. Bartlett W: An Anatomic Substitute For The Female Breast. Ann of Surg 1917; 66(2): 208.

30. Tansini I: Sul mio processo di amputazione della mamello per cancro. Operative Presentation to the Milan Society for Medicine & Biology; 30 June 1908 31. d’Este S: La technique de l’amputation de la mamelle pour carcinome mammaire. Revue Chir 1912; 45: 164.

32. Maxwell GP: Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast and Reconstr Surg 1980; 65: 686.

33. Holdsworth WG: A method of reconstructing the breast. Br J of Plast Surg 1956; 9(2): 161.

34. Gillies HM, Millard DR Jr: in The Principles and Art of Plastic Surgery, Little Brown and Company, Boston 1975; p175-179.

35. Pontes R: Single stage reconstruction of the missing breast. Br J of Plast Surg 1973; 26(4): 377.

36. Longacre JJ, Destefano GA, Holmstrand K: Breast reconstruction with local derma and fat pedicle flaps. Plast and Reconstr Surg 1959; 24: 563.

37. Beekman WH et al.: Augmentation mammaplasty: the story before the silicone bag prosthesis. Ann of Plast Surg 1999; 43(4): 446.

38. Spear SL, Mardini S: Alternative filler materials and new implant designs: what’s available and what’s on the horizon? Clin in Plast Surg 2001; 28(3): 435.

39. Cronin TD, Gerow F: Augmentation mammaplasty: a new “natural feel” prosthesis. In: Broadbent TR, (ed). Transactions of the Third International Congress of Plastic Surgery. Amsterdam: Excerpta Medica 1964; 41.

40. Spear SL: Primary Implant Reconstruction. In: ed Spear S, The Breast: Principles and Art Lippincott-Raven, Philadelphia 1998; p347.

41. Radovan C: Reconstruction of the Breast after Radical Mastectomy using the temporary Expander.

Plast Surg Forum 1978; 1: 41.

42. Radovan C: Advantages and complications of Breast Reconstruction using the temporary Expander. Plast Surg Forum 1980; 3: 83.

43. Radovan C: Breast Reconstruction after Mastectomy using the temporary Expander. Plast and Reconstr Surg 1982; 69: 195.

44. Maxwell GP: Two stage breast reconstruction using biospan textured surface skin Expanders.

McGhan Med Corpor 1990.

45. Maxwell GP, Spear SL: Two stage breast reconstruction using the saline Biodimensional system.

McGhan Med Corpor 1994.

46. Colen SR: Immediate Two-Stage Breast Reconstruction utilizing a tissue expander and implant.

In: ed Spear S The Breast: Principles and Art Lippincott-Raven, Philadelphia 1998; p375.

47. Becker H: Breast reconstruction using an inflatable breast implant with detachable reservoir. Plast and Reconstr Surg 1984; 73: 678.

48. Becker H: Immediate breast reconstruction after mastectomy using a permanent tissue expander.

Southern Med J 1987; 80: 154.

49. Khoo CTK: Breast reconstruction with implants and expanders. In: Dixon JM (ed) Breast Cancer: Diagnosis & Management, Elsevier; Amsterdam 2000; p215.

50. Austad ED, Rose GL: A self inflating tissue Expander. Plast and Reconstr Surg 1982; 70: 588.

51. Swan MC, Goodacre TEE, Meakins JL et al.: Anisotropic self-inflating tissue expanders in Reconstructive Plastic Surgery. [Presented at] Winter Scientific meeting, British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons, London, 5 December 2007.

52. Thorek M: In Plastic Surgery of the Breast and abdominal wall. Charles C Thomas, Springfield, Illinois; 1942; p 383.

53. Gillies H: Surgical Replacement of the Breast.

Proceedings of the Royal Soc of Med 1959; 52: 597.

54. Lewis JR: Use of a sliding flap from the abdomen to provide cover in Breast Reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1979; 64: 4.

55. Bohmert H: Personal method for reconstruction of the female breast following radical mastectomy. In Marchac D and Hueston J (eds) Transactions of the 6th International Congress of Plastic & Reconstructive Surgery, Masson, Paris 1976; p 542.

56. Becker D, McCraw JB, Horton C: Immediate and Delayed use of the Thoracoepigastric flap for Reconstruction of the total mastectomy defect. [Pre-

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

sented at] Annual meeting, American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Atlanta 1976.

57. Cronin TD, Upton J, McDonough JM: Reconstruction of the Breast after mastectomy. Plast and Reconstr Surg 1977; 59: 1.

58. Drever JM: Total breast reconstruction with either of two abdominal flaps. Plast and Reconstr Surg 1977; 59: 185.

59. Pontes R: Single stage reconstruction of the missing breast. Br J of Plast Surg 1973; 27: 377.

60. Marshal DR, Anstee EJ, Stapleton MJ: Postmastectomy Breast Reconstruction using a breast-sharing technique. Br J of Plast Surg 1981; 34: 426.

61. Arnold PG, Hartrampf CR, Jurkiewicz MJ: One stage reconstruction of the breast using the transposed greater omentum. Plast and Reconstr Surg 1976; 57: 520.

62. Emmett AJJ: The dog-ear flap for reconstruction of the breast cone following mastectomy. Australia and New Zealand J of Surg 1979; 49: 526.

63. Olivari N: The Latissimus flap. Br J of Plast Surg 1976; 29: 126.

64. Schneider WJ, Hill HL, Brown RG: Latissimus dorsi flap for breast Reconstruction. Br J of Plast Surg 1977; 30: 277.

65. Prendergast W Jr, Bostwick J III, Jurkiewicz MJ: The subcutaneous mastectomy cripple. Plast and Reconstruct Surg 1980; 66: 554.

66. Fisher J, Bostwick J III, Powell RW: Latissimus dorsi blood supply after thoracodorsal vessel division: the serratus collateral. Plast and Reconstr Surg 1983; 72: 502.

67. Tobin GR, Schusterman M, Peterson GH et al.: The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting the flap. Plast and Reconstr Surg 1981; 67(5): 637.

68. Noguchi M, Taniya T, Miyasaki I et al.: Immediate transposition of latissimus dorsi muscle for correcting a postquadrantectomy breast deformity in Japanese patients. Inter J of Surg 1990; 75: 161.

69. Raja M, Straker V and Rainsbury R: Extending the role of breast conserving surgery by immediate volume replacement. Br J of Surg 1997; 84: 101.

70. Germann G, Steinau H-U: Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast and Reconstr Surg 1996; 97(3): 519-26.

71. Drever JM: The epigastric Island Flap. Plast and Reconstr Surg 1976; 59: 343.

72. Robbins TH: Rectus Abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction. Australia and New Zealand J of Surg 1979; 49: 527.

73. Dinner MI, Labandter HP, Dowden RV: Role of the rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1982; 69: 209.

74. Hartrampf CR, Sheflan M, Black PW: Breast reconstruction with the transverse abdominal island flap. Plast and Reconstr Surg 1982; 69: 216.

75. Ishii CH Jr, Bostwick J III, Rain TJ et al.: Double-pedicle transverse rectus abdominis myocutaneous flap for unilateral breast and chest wall reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1986; 76: 901.

1037

76. Hartrampf CR Jr: Breast reconstruction with the transverse abdominal island flap. Perspect in Plast Surg 1987; 1: 123.

77. Nahabedian MY, Momen B, Galdino G et al.: Breast reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection, choice of flap, and outcome.

Plast and Reconstr Surg 2002; 110: 466.

78. Taylor GI: The delayed tram flap for breast reconstruction: Why, when, and how. Operative Tech in Plast and Reconstr Surg 1999; 6: 74.

79. Berrino P, Santi P: Hemodynamic analysis of the TRAM. Applications to the “Recharged” TRAM flap. In Elliot FD (ed) Clinics in Plastic Surgery, Autogenous Tissue Breast Reconstruction 1994; 2(12):233.

80. Harashina T, Sone K, Inoue T et al.: Augmentation of circulation of pedicled flaps by microvascular surgery. Br J of Plast Surg 1987; 40: 367.

81. McGregor IA, Jackson IT: The Groin Flap. Br J of Plast Surgery 1972; 25: 3.

82. Serafin D, Given KS: Reconstruction of the thorax and breast following radical mastectomy. In Serafin D and Buncke HJ (eds) Microsurgical Composite Tissue Transplantation. Mosby; St. Louis 1979; p541.

83. Harii K, Ohmori S: Use of the gastroepiploic vessels as recipient or donor vessels in the free transfer of flaps by microvascular anastomosis. Plast and Reconstr Surg 1973; 52: 541.

84. Serafin D, Georgiade NG, Given KS: Transfer of free flaps to provide well-vascularized thick cover for breast reconstruction after radical mastectomy. Plast and Reconstr Surg 1978; 62: 527.

85. Elliott LF, Hartrampf CR Jr: The Rubens flap.

The deep circumflex iliac artery flap. Clin in Plast Surg 1998; 25: 283.

86. Elliott LF: The lateral transverse thigh free flap for autologous tissue breast reconstruction. Perspect in Plast Surg 1989; 3: 80.

87. Serafin D, Deland M, Lesesne C et al.: Reconstruction with vascularised composite tissue in patients with excessive injury following surgery and irradiation. Ann of Plast Surg 1982; 8: 35.

88. Maxwell GP, Stueber K, Hoopes JE: A free latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast and Reconstr Surg 1978; 62: 462.

89. Bailey BN: Latissimus dorsi flap: A practical approach. Ann of the Acad of Med 1979; 8: 445.

90. Bostwick J, Nahai F, Wallace JG et al.: Sixty latissimus dorsi flaps. Plast and Reconstr Surg 1979; 63: 31.

91. Godina M: Preferential use of end-to-side arterial anastomosis in free flap transfers. Plast and Reconstr Surg 1979; 64: 673.

92. Fujino T, Harashina T, Aoyagi FL: Reconstruction for aplasia of the breast and pectoral region by microvascular transfer of a free flap from the buttock. Plast and Reconstr Surg 1975; 56: 178.

93. Fujino T, HarashinaT, Enomoto K: Primary breast reconstruction after a standard radical mastectomy by a free-flap transfer. Plast and Reconstr Surg 1976; 58: 371.

1038

C. Khoo, R. Ragoowansi

94. Shaw WW: Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flaps without silicone implants. Plast and Reconstr Surg 1983; 72: 490.

95. le Quang C: Two new free flaps developed from aesthetic surgery. II the Inferior gluteal free flap.

Aesthetic Plast Surg 1980; 4: 159.

96. Paletta CE, BostwickJ III, Nahai F: The inferior gluteal free flap in breast reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1989; 84: 875.

97. Holmström H: The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction. Scandin J of Plast and Reconst Surg 1979; 13: 423.

98. Grotting JC, Urist MM, Maddox WA et al.: Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction.

Plast and Reconstr Surg 1989; 83: 828.

99. Shusterman MA, Kroll SS, Miller MJ et al.: The free transverse rectus abdominis flap for breast reconstruction-one center’s experience with 211 consecutive cases. Ann of Plast Surg 1994; 32: 234.

100. Feller AM: Free TRAM. Results and abdominal wall function. Clin in Plast Surg 1994; 21: 223.

101. Blondeel PN, Morris SF, Hallock GG et al.: editors: Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications (volumes I and II). Quality Medical Publishing, St Louis 2006; p37 102. Koshima I, Soeda S: Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J of Plast Surg 1989; 42: 645.

103. Allen RJ, Treece P: Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann of Plast Surg 1994; 32: 32.

104. Hamdi M, Blondeel P, Van Landuyt et al.: Bilateral Autogenous Breast Reconstruction Using Perforator Free Flaps: A Single Center’s Experience.

Plast and Reconstr Surg 2004; 114: 83.

105. Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ et al.: The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J of Plast Surg 1997; 50: 322.

106. Grotting JC: The Free abdominoplasty Flap for immediate breast reconstruction. Ann of Plast Surg 1991; 27: 351.

107. Arnez ZM, Khan U, Pogorelec D et al.: Breast reconstruction using the free superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap. Br J of Plast Surg 1999; 52: 276.

108. Chevray PM: Breast reconstruction with superficial inferior epigastric flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast and Reconstr Surg 2004; 114: 1077.

109. Allen RJ: Discussion. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast and Reconstr Surg 2004; 114: 1084.

110. Heitman C, Levine JL, Allen RJ: Gluteal Artery Perforator Flaps. Clin in Plast Surg 2007; 34(1): 123-30.

111. Nahabedian MY: Nipple Reconstruction. Clin in Plast Surg 2007; 34(1): 131-37.

112. A Policy framework for commissioning cancer services: a report by the expert advisory group on

cancer to the Chief Medical Officers of England and Wales. London 2000; Her Majesty’s Stationery Office.

113. NICE: Improving outcomes in breast cancer – manual update. National Institute for Clinical excellence; London 2002.

114. The Association of Breast Surgery @ BASO, Royal College of Surgeons of England. Guidelines for the Management of Symptomatic Breast Disease. Eur J of Surg Oncol 2005; 31: S1-S21.

115. Callaghan CJ, Couto E, Kerin MJ et al.: Breast Reconstruction in the United Kingdom and Ireland.

Br J of Surg 2002; 89(3): 335-40.

116. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al.: Twenty year follow-up of a randomised study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. New Eng J of Med 2002; 347: 1227-32.

117. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al.: Twenty year follow-up of a randomised trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New Eng J of Med 2002; 1233-41.

118. Chetty U, Jack W, Prescott RJ et al.: On behalf of the Edinburgh Breast Unit. Management of the axilla in operable breast cancer treated by breast conservation: a randomised clinical trial. Br J of Surg 2002; 87: 163-69.

119. Noguchi M, Taniya T, Tsugawa K et al: Expanding the role of Breast-Conserving Therapy using Immediate Volume replacement. Breast Cancer 1998; 5(3): 219-26.

120. Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A et al.: Cosmetic Sequelae after Conservative treatment for Breast Cancer: Classification and results of surgical correction. Ann of Plast Surg 1998; 41(5): 47181.

121. Clough KB, Kroll SS, Audretsch W: An approach to the repair of partial mastectomy defects. Plast and Reconstr Surg 1999; 104: 409-20.

122. Masetti R, Pirulli PG, Magno S et al.: Oncoplastic Techniques in the conservative surgical treatment of breast cancer. Breast Cancer 2000; 7(4): 27680.

123. Grisotti A: Immediate reconstruction after partial mastectomy. Operative Tech in Plast and Reconstr Surg 1994; 1: 1-12.

124. Noguchi M, Minami M, Earashi M et al: Oncologic and cosmetic outcome in patients with breast cancer treated with wide excision, transposition of adipose tissue with latissimus dorsi muscle, and axillary dissection followed by radiotherapy. Breast Cancer Res and Treat 1995; 35: 163-71 125. Taylor ME, Perez CA, Hiverson KJ et al.: Factors influencing cosmetic results after conservation therapy for breast cancer. Inter J of Rad Oncol Biology Physics 1995; 31: 753.

126. Slavin S, Schnitt SJ, Duda RB et al.: Skin Sparing Mastectomy and Immediate Reconstruction: Oncologic Risks and Aesthetic Results in Patients with Early-Stage Breast Cancer. Plast and Reconstr Surg 1998; 102: 49-62.

Rekonstrukcja piersi – aktualny stan wiedzy oraz kontrowersje

127. Donegan WL, Perez-Mesa CM, Watson FR: A biostatistical study of locally recurrent breast cancer. Surg Gyn and Obstetrics 1966; 122: 529.

128. Kroll SS, Ames F, Singletary SE et al.: The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gyn and Obstetrics 1991; 172: 17.

129. de Roos MAJ, de Bock GH, Baas PC et al.: Compliance with guidelines is related to better local recurrence-free survival in ductal carcinoma in situ.

Br J of Cancer 2005; 93; 1122-27.

130. Kotwall C, Brinker C, Covington D et al.: Local and national trends over a decade in the surgical treatment of ductal carcinoma in situ. Amer J of Surg 2003; 186: 723-28.

131. Kronowitz SJ, Kuerer HM: Advances and surgical decision-making for breast reconstruction.

Cancer 2006; 107(5): p. 893-907.

132. Kroll SS: Why autologous tissue? Clin in Plast Surg 1998; 25(2): 251-59.

133. The Association of Breast Surgery @ the British Association of Surgical Oncology, and The British Association of Plastic Aesthetic and Reconstructive Surgeons. Oncoplastic breast surgery – A guide to good practice. The Eur J of Surg Oncol 2007; S1S23.

134. Schain WS et al.: The sooner the better: a study of psychological factors in women undergoing immediate versus delayed breast reconstruction.

Amer J of Psych 1985; 142(1): 40-46.

135. Rosenqvist S, Sandelin K. Wickman M: Patients’ psychological and cosmetic experience after immediate breast reconstruction. Eur J of Surg Oncol 1996; 22(3): 262-66.

136. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR et al.: The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: a prospective, multicenter study. Plast and Reconstr Surg 2003; 111(3): 1060-68.

137. Roth RS, Lowery JC, Davis J et al.: Psychological factors predict patient satisfaction with postmastectomy breast reconstruction. Plast and Reconstr Surg 2007; 119(7): 2008-15; discussion 2016-17.

138. Rosato, FE, Horton CE, Maxwell GP: Postmastectomy breast reconstruction. Cur Probl Surg 1980; 17(11): 585-629.

139. Sultan M, Smith M, Estabrook A et al.: Immediate breast reconstruction in patients with locally advanced disease. Ann of Plast Surg 1997; 38(4): 345-49.

140. Styblo TM, Lewis MM, Carlson GW et al.: Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap. Ann of Surg Oncol 1996; 3(4): 375-80.

141. Cordeiro PG, McCarthy CM: A single surgeon’s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part I. A prospective analysis of early complications. Plast and Reconstr Surg 2006; 118(4): p. 825-31.

142. Furey PC, Macgillivray DC, Castiglione CL et al.: Wound Complications in patients receiving ad-

1039

juvant chemotherapy after mastectomy and immediate breast reconstruction for breast cancer. J of Surg Oncol 1994; 55(3): 194-97.

143. Fowble B, Gray R, Gilchrist K et al.: Identification of a subgroup of patients with breast cancer and histologically positive axillary nodes receiving adjuvant chemotherapy who may benefit from postoperative radiotherapy. J of Clin Oncol 1988; 6(7): p. 1107-17.

144. Ragaz J, Jackson S, Le N et al.: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. New Eng J of Med 1997; 337(14): 956-62.

145. Pierce LJ, Glatstein E: Postmastectomy radiotherapy in the management of operable breast cancer. Cancer 1994; 74(1 Suppl): p. 477-85.

146. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. New Eng J of Med 1997; 337(14): p. 949-55.

147. Recht A, Edge SB, Solin LJ et al.: Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J of Clin Oncol 2001; 19(5): p. 1539-69.

148. Lin KY, Patterson JW, Simmons J et al.: Effects of external beam irradiation of the TRAM flap: an experimental model. Plast and Reconstr Surg 2001; 107: 1190-97.

149. Jugenburg M, Disa A, Pusic P et al.: Impact of radiotherapy on breast reconstruction. Clin in Plast Surg 2007; 34(1): p. 29-37; abstract v-vi.

150. Victor SJ, Brown DM, Horwitz EM et al.: Treatment outcome with radiation therapy after breast augmentation or reconstruction in patients with primary breast carcinoma. Cancer 1998; 82(7): 130309.

151. Mansfield C: Effects of radiation therapy on wound healing after mastectomy. Clin in Plast Surg 1979; 6(1): 19-26.

152. Cordeiro PG, McCarthy CM: A single surgeon’s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of longterm complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction. Plast and Reconstr Surg 2006; 118(4): 832.

153. Schuster RH, Kuske RR, Young VL et al.: Breast reconstruction in women treated with radiation therapy for breast cancer: cosmesis, complications, and tumor control. Plast and Reconstr Surg 1992; 90(3): 445-52; discussion 453-54.

154. Kroll SS, Baldwin B: A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction. Plast and Reconstr Surg 1992; 90(3): 45562.

155. Elliot LF, Eskenasi L, Beegle PM: Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive cases. Plast and Reconstr Surg 1993; 92(2): 217-27.

156. Williams JK, Bostwick J, Ried JT et al: TRAM flap breast reconstruction after radiation treatment.

Ann Surg 1995; 221(6): p. 756-64; discussion 764-66.

1040

C. Khoo, R. Ragoowansi

157. Tran NV, Chang DW, Gupta A et al.: Comparison of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy. Plast and Reconstr Surg 2001; 108(1): p. 78-82.

158. Motwani SB, Strom EA, Schechter NR et al.: The impact of immediate breast reconstruction on the technical delivery of postmastectomy radiotherapy. Inter J of Rad Oncol Biology Physics 2006; 66(1): p. 76-82.

159. Javaid M, Song F, Leinster S et al.: Radiation effects on the cosmetic outcomes of immediate and delayed autologous breast reconstruction: an argument about timing. J of Plast Reconstr and Aesthet Surg 2006; 59(1): 16-26.

160. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP et al.: Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients. Plast and Reconstr Surg 1994; 93(3): p. 460-69; discussion 470-71.

161. Kronowitz SJ: Immediate versus delayed reconstruction. Clin in Plast Surg 2007; 34(1): 39-50.

162. Asgeirsson K, Rasheed T, McCulley S et al.: Oncological and cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery. Eur J of Surg Oncol 2003; 31(8): 817-23.

163. McCulley S, Macmillan R: Planning and use of therapeutic mammaplasty -Nottingham approach.

Br J of Plast Surg 2005; 58(7): 889-901.

164. Bright-Thomas R: Keeping abreast of change.

BMJ Careers 2006; doi: 0.1136/bmj.332.7534.s23-a 165. Sotheran WJ, Rainsbury RM: Skin-sparing mastectomy in the UK—a review of current practice. Ann of the Royal College of Surg of Engl 2004; 86(2): 82-86.

166. Baildam A et al.: Oncoplastic breast surgery— a guide to good practice. Eur J Surg Oncol 2007; 33 Suppl 1: p. S1-23.

167. The UK National Mastectomy and Breast Reconstruction Audit 2008, Health Care Commission, http://www.ic.nhs.uk/mbr 168. Morrow M et al.: Factors predicting the use of breast-conserving therapy in stage I and II breast carcinoma. J of Clin Oncol 2001; 19(8): 2254-62.

169. Berger Y, Bostwick J III: A woman’s decision: Breast Care, Treatment and Reconstruction. Quality Medical Publishing; St. Louis, Missouri1994.

170. Austin S, Hitchcock C: Breast Cancer: What you should know (But may not be told) about Prevention, Diagnosis and Treatment. Prima Publishing; Rockling California 1994.

171. Friedlander LD, Sundin J, Bakshandeh N: Endoscopy mastectomy and breast reconstruction: Endoscopic breast surgery. Aesth Plast Surg 1995; 19(1): 27-29.

172. Fukuma E: Endoscopic Breast Surgery for Breast Cancer [Japanese] Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006; 107: 64-68.

173. Sanuki J-I , Eisuke Fukuma E , Wadamori K et al: Volume replacement with polyglycolic acid mesh for correcting breast deformity after endoscopic conservative surgery. Clin in Breast Cancer 2005; 6(2): 175.

174. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Reports from the Aesthetic Meeting 2007—Part II http://www.psp-interactive.com/issues/articles/ 2007-07_08.asp 175. Delay E, Chekaroua K, Mojalall A et al.: Australia and New Zealand Journal of Surgery (2003) 73 (Supplement 2) A237-238.

176. Breast Enlargement by Fat Injection – American Society for Aesthetic Plastic Surgery Position Statement (2003) http://www.surgery.org/press/ news-release.php?iid=266 177. French Society of Plastic and Reconstructive Surgery. Recommendation regarding fat injections in breast (Jan 2008) http://www.plasticiens.org/ Faq.php?IdRubrique=11#Reponse) 178. Pinsolle V, Chichery A, Grolleau et al.: Autologous fat injection in Poland’s syndrome. J of Plast Reconstr and Aesth Surg 2008; Feb 21 [E publication ahead of print].

179. The Department of Health (November 2006).

Cancer Waiting Targets, A Guide. http:// www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_063067 180. Imaginis – the Women’s Health Resource. Breast Reconstruction (September 2007) http:// www.imaginis.com/breasthealth/reconstruction3.asp 181. AETNA Clinical Policy Bulletin: Breast Reconstructive Surgery Number: 0185 (June 2007) http:/ /www.aetna.com/cpb/medical/data/100_199/ 0185.html

Pracę nadesłano: 16.07.2008 r.

Adres autora: Oldfield Lodge, Bridge Road, Maidenhead, Berkshire SL6 8DG, UK

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 1041–1053

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS

PRZESZCZEP TWARZY: KLINICZNE ZASTOSOWANIE FACE TRANSPLANTATION: CLINICAL APPLICATION OF THE CONCEPT MARIA SIEMIONOW, MIKAËL HIVELIN Department of Plastic Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Przeszczep twarzy to wyjątkowa procedura, wymagająca dożywotniej terapii immunosupresyjnej, która ostatnio wzbudziła etyczną debatę wśród towarzystw medycznych i opinii publicznej. Wskazania do zabiegu należy rozważać tylko wówczas, gdy klasyczne metody rekonstrukcji zawiodą, a kalectwo i zniekształcenia wykluczają pacjenta z życia publicznego.

Protokół transplantacyjny musi być zatwierdzony przez Niezależną Komisję Bioetyczną oraz agencje zdrowia. Gruntowna ocena każdego wskazania przeprowadzona jest przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów w dziedzinie chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, chirurgii szczękowo-twarzowej, immunologii transplantacyjnej oraz psychiatrii. Nie mniejszą rolę spełniają również opinie konsultantów w dziedzinie etyki.

Liczne doświadczenia na zwierzętach, oraz pilne studiowanie anatomii na zwłokach ludzkich, doprowadziły do klinicznego sukcesu w przeszczepianiu twarzy. Pomimo żywych dyskusji etycznych i zadawanych pytań, jest to niewątpliwie ważny krok w rozwoju chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej.

Od roku 2005 wykonano trzy zabiegi przeszczepu twarzy. Przeszczepy były odpowiednio dopasowywane, by wypełnić ubytek twarzy.

W artykule prezentujemy przypadki kliniczne na podstawie własnych doświadczeń, badań preparacyjnych oraz przeglądu piśmiennictwa medycznego.

Słowa kluczowe: przeszczep twarzy, złożony alloprzeszczep tkanek, terapia komórkowa, odrzucenie skóry, indukcja tolerancji, chimeryzm, immunosupresja, przeszczep szpiku kostnego The face allotransplantation is a unique procedure, requiring a lifetime immunosuppressive therapy, and as such brings an ethical debate among medical societies and general public. The indications for this procedure have to be considered when the classic reconstructive procedures failed, and the patients are left with debilitating defects precluding them from normal social life.

The transplantation protocol must be approved and registered by the institutional review board and health agencies. It is crucial that a thorough assessment of the patient for each indication will be performed by a multidisciplinary team and panel of experts in the field of plastic and reconstructive surgery, maxillo facial surgery, immunology of transplantations and psychiatry. The thorough psychiatric and psychological evaluation of potential candidates is mandatory, as well as evaluation by ethic experts.

Numerous experimental models and extensive anatomical studies in cadaver model lead to the clinical success of face transplantation, raising a complex ethical question despite the fact that it is an important progress in plastic and reconstructive surgery.

Three face transplantations have been performed since 2005. The transplants differed and were tailored, to match the extend of each patient facial defect.

In this article we present the clinical cases of face transplantation based on our experience and dissections studies and a literature review.

Key words: face transplantation; composite tissue allotransplantation; cell therapy; skin rejection; tolerance induction; chimerism; immunosuppression; bone marrow transplantation

1042

M. Siemionow, M. Hivelin

W ciągu ostatnich 65 lat, począwszy od roku 1945, kiedy powstała praca Gibsona i Medawara dotycząca immunologii przeszczepu, aż do pierwszej transplantacji twarzy w 2005 r., dokonał się znaczny rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej.

Postępy, ściśle związane z rozwojem mikrochirurgii i immunologii, dokonały się dzięki doświadczeniom prowadzonym na zwierzętach, głównie gryzoniach. Badania te pozwoliły na obserwacje odpowiedzi immunologicznej w związku ze stosowanymi protokołami immunosupresyjnymi oraz indukcję tolerancji w podtrzymującej terapii komórkowej. Prowadzono je zarówno na narządach miąższowych, jak i złożonych przeszczepach tkankowych.

Pierwszy alloprzeszczep twarzy wykonano we Francji 27 listopada 2005 r., u 38-letniej kobiety. Wskazaniem do zabiegu był uraz twarzy (pogryzienie przez psa). Dokonał tego zespół z Lyonu (Dubernard) i Amiens (Devauchelle). Drugi taki zabieg wykonano u chińskiego pasterza po pogryzieniu przez niedźwiedzia w Xianie (szpital wojskowy w Chinach). Operował Guo Zhuzhong w kwietniu 2006 r. Trzeci przypadek miał miejsce we Francji w Paryżu.

Był to 29-letni pacjent cierpiący na nerwiakowłókniakowatość typu I ze skrajnymi zniekształceniami twarzy. Operował go zespół lekarzy pod kierownictwem Laurenta Latieri w szpitalu Henri-Mondora w Paryżu.

Wskazania, przeciwwskazania, protokoły lecznicze przed- i pooperacyjne, techniki oceniania opisane w tym artykule, są oparte na przeglądzie piśmiennictwa medycznego (1) i wczesnych wynikach operacji.

During the last past 65 years , starting in the early 1940’s when the first work of Gibson and Medawar was reported on skin allograft immunology, up to the first face transplantation in 2005, a great advance has been made in the field of reconstructive surgery.

These progresses, closely linked to the combined development of microsurgery and immunology, have been based on the vast experience with experimental models, mainly described in rodents. These studies allowed to test the immunological response to immunosuppressive protocols, and tolerance induction studies with supportive cell based therapies, both in solid organ and composite tissues allograft transplants.

The First face allotransplantation, was performed in France in November the 27th of 2005 on a 38 years old woman, for a facial injury caused by a dog bite, by a team from Lyon (Dubernard) and Amiens (Devauchelle). The second one was performed on a Chinese shepherd, after a bear bite, in Xian (military hospital in China) by Guo Zhuzhong, in April 2006. The third one was performed in Paris (Hopital Mondor, France), by Lantieri, on a 29 years old patient suffering from a type 1 Neurofibromatosis with an extreme facial deformation by plexiform neurofibromas.

Indications, contraindications, pre and post operative treatment protocols and assessment techniques described in this article are based on the literature review (1) and the early reports of the first face allotransplantation outcomes.

INDICATIONS CRITERIA FOR FACE TRANSPLANTATION THE RECIPIENT

WSKAZANIA DO TRANSPLANTACJI TWARZY BIORCA Kryteria włączające Pacjent musi być w dobrej kondycji zdrowotnej, aby dobrze znieść długi zabieg i późniejsze leczenie immunosupresyjne. Defekt może dotyczyć całej twarzy lub jej środkowej części, niewłączając usta i nosa.

Wskazania obejmują pacjentów po urazach balistycznych (2), po ciężkich infekcjach przewlekłych twarzy (np. noma) (3), po wypadkach

Inclusion criteria for the recipient The patient must be in a good health and physiologic condition to be able to withstand the long surgical procedure of transplantation and the post-operative immunosuppressive treatment. The facial defect, may involve the full face or the midface, including the lips, with or without the nose.

Indications include patients after trauma such as ballistic traumas (2), severe facial chronic infections (like the noma) (3) car accidents, with the avulsion or destruction of a part of the face (4), benign tumors and severe burn injuries (5).

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

komunikacyjnych, z oderwaniem lub zniszczeniem części twarzy (4), w przebiegu łagodnych guzów lub po ciężkich oparzeniach.

Zniekształcenia wrodzone oraz guzy złośliwe są również rozważane jako potencjalne wskazania.

Urazy balistyczne często dotyczą obu warg i wymagają doskonałej naprawy przy użyciu płatów miejscowych lub wolnych, co jest niemałym wyzwaniem (4, 6).

Urazy oparzeniowe twarzy mogą wiązać się z uszkodzeniem wielu tkanek, tj. skóry, przydatków skórnych, nerwów ruchowych i czuciowych oraz mięśni i kości. Z czasem postępujące bliznowacenie i kurczenie się przeszczepów powoduje wywijanie powiek, zwężenie szpary ust, zniekształcenia nosa, dając w rezultacie obraz pozbawionej mimiki „zamarzniętej twarzy”.

Liczba tradycyjnych zabiegów naprawczych u takich pacjentów często wynosi 30-50, w zależności od stadium oparzenia, rozległości urazu. Między innymi są to: przenoszenie wolnych płatów na połączeniach mikronaczyniowych, ekspansja tkanek, prefabrykacja płatów (5, 7, 8, 9).

Najcięższe przypadki guzów twarzy, takich jak na przykład nerwiakowłókniakowatość typu I, mogą być rozważane jako wskazanie do przeszczepu twarzy (10).

Obecnie nie ma wskazań do zabiegu, zwłaszcza w świetle dożywotniej immunosupresj, u pacjentów po przebytych resekcjach nowotworów, gdzie wciąż istnieje ryzyko nawrotu (11).

Kryteria wykluczające Wyklucza się z zabiegu osoby, które są pozbawione wolności, mieszkają w zamkniętych instytucjach, palaczy tytoniu, chorujących na chorobę niedokrwienną serca z ryzykiem dekompensacji, z przeszłością nowotworową (mniej niż 5 lat remisji) oraz pacjentów z aktualnie toczącym się procesem nowotworowym. Protokół wyklucza również kandydatów z nieodwracalną hepatopatią, niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny powyżej 60 mL/ min), ciężką przewlekłą chorobą płuc oraz kobiety w ciąży i karmiące piersią. Poza tym wyklucza się osoby z: HIV-dodatnie, HBV-dodatnie (z krążącym DNA), chorujących przewlekle na zapalenie wątroby (HBs, HCV), z ostrą chorobą wrzodową przewodu pokarmo-

1043

Congenital deformities or malignant tumors invading the face are also discussed as potential indications.

The ballistic trauma often involves the upper and lower lips, and require challenging functional reconstructions using local or free flaps (4, 6).

The burn injuries of the face can involve many tissues including the skin, the cutaneous annexes, the motor and sensory nerves, the muscles and the bones. Over time the progressive scarring and graft contraction can often cause ectropion, commissural contractions, and nasal deformations, presenting a picture of “frozen face”, without any mimic.

The number of surgical conventional procedure often exceeds 30 to 50 surgeries depending on the stage of burn, and trauma extend, and includes complex free flap procedures, cutaneous expansion and prefabrication procedures (5, 7, 8, 9).

The facial tumors such as Neurofibromatosis type 1, specifically in patients with extensive plexiform neurofibromas and severe facial deformities may be considered for facial transplantation (10).

There are not currently indications for patients after malignant tumors resection since there is a fear of tumor recurrences, specifically in the light of life long immunosuppression (11).

Criteria for exclusion of the recipient Candidates who are deprived of freedom, or are living in closed institutions, are excluded.

The protocol also excludes active smokers, patients with cardiovascular disease caring risk to decompensate patients with active cancer or with a previous cancer less than 5 years of remission, irreversible hepatopathy, renal failure (creatinin clearance under 60 mL/min), severe chronic respiratory pathology, and pregnant or breast feeding women. In addition, exclusion criteria include: HIV positive patients, B hepatitis positive patient with circulating DNA, chronic hepatitis (HbS, HCV), acute digestive ulcer, severe arteritis, addictions (drugs or alcohol), schizophrenic or non schizophrenic psychosis, and pathologic personality disorder (borderline, psychopath, psychopath, or hysteric).

The suicide attempt, is a relative exclusion criterion, and has to be evaluated by the expert panel of psychiatrists and psychologists.

Finally, a social coverage of the patient is also crucial to ensure the access to long term immunosuppressive treatment.

1044

M. Siemionow, M. Hivelin

wego, ciężkim zapaleniem stawów, uzależnionych (alkohol, leki), chorych psychicznie (schizofrenia, psychozy nieschizofreniczne, zaburzenia osobowości) Próba samobójcza jest przeciwwskazaniem względnym i konieczna jest wówczas konsultacja psychiatryczna oraz psychologiczna.

Opieka socjalna pełni kluczową rolę w zapewnieniu dostępu do długoterminowego leczenia immunosupresyjnego.

Przedoperacyjna ocena biorcy W tab. 1 przedstawiono badania, które należy wykonać w celu zakwalifikowania pacjenta do zabiegu. Gruntowne badanie fizykalne skupia się głównie na ocenie funkcji ruchowej i czuciowej twarzy, unaczynienia oraz obecności blizn. Sprawdzane są wszystkie grupy mięśni mimicznych, stawy w rejonie głowy i szyi oraz jakość skóry w omawianym obszarze.

Pre-operative screening of the recipient In tab. 1 we present the exams included in the screening process required for the inclusion of patients into the protocol.

A thorough physical exam is focused on the facial motor and sensory function, the presence of scar tissues, and the superficial veins. All the muscle groups involved in the facial expression have to be evaluated. Also, the range of motion of all joints in the head and neck region is checked, as is the quality of skin in this region.

THE DONOR Selection of the donor The compatibility between the recipient and the donor is based on clinical criteria: including the physiologic age, the gender, and the skin phototype (Fitzpatrick classification) to

Tabela 1. Badania przed zabiegiem Table 1. Exams and evaluation before facial transplantation

Typ / Dawca / Biorca / Recipient Evaluation type Donor Morfologiczne / Tomografia z kontrastem okolicy czê ci twarzowej czaszki i szyi z rekonstrukcj¹ 3D / Cervico morphological Facial CT scan with contrast injection (angio CTscan) and 3D reconstructions MRI (standardowe i czynno ciowe) (naczynia szyjno-twarzowe) / MRI (anatomical and functional + angio MRI (cervico facial vessels) USG Doppler naczyñ szyjnych / echo Doppler of cervical vessels RTG panoramiczne dental / panoramic dental X-ray Angiografia szyjno-twarzowa, je¿eli badanie angio-TK jest nieosi¹galne / transthoracic ultrasounds scan with determination of ejection fraction ECHO serca z okre leniem frakcji wyrzutowej / cervico facial angiography if angio CT scan is not available RTG klatki piersiowej / thoracic X-ray.

Biologiczne / Badania rutynowe krwi (jonogram, mocznik i kreatynina, bilirubina, fosfataza alkaliczna, AlAT, biological AspAT), uk³ad krzepniêcia / routine preoperative blood exams (ionogram, uraemia, creatinin and clearance, bilirubin, alkaline phosphatase, AlAT, AspAT), hemostasis Grupa krwi / blood group Typowanie w uk³adzie HLA A, B, i DR / HLA A, B, and DR typing Badania serologiczne w kierunku: HIV 1 i 2, toksoplazmoza, TPHAVDRL, EBV, HTLV, HBV, HCV, HHV8 i CMV. / serology for HIV 1 and 2, toxoplasmosis, TPHAVDRL, EBV, HTLV, HBV, HCV, HHV8 and CMV Testy gru licze. Wymazy z: nosa, gard³a, uszu, pach, pachwin, pêpka (bakteryjne i grzybicze) / tuberculosis test if suspicion Swabbing: nose, throat, ears, axillaries, inguinal, umbilicus (bacteriological and fungal) Proteinuria/ 24 h i mikroalbuminuria / proteinuria/ 24 h and microalbuminuria Biopsja w¹troby, gdy jest podejrzenie istnienia / hepatic biopsy if suspicion przeciwcia³ przeciwko HLA i skórze / anti HLA antibodies and anti skin antibodies Czynno ciowe / MRI czynno ciowe / functional MRI functional EKG EMG miê ni twarzy unerwionych przez nerw twarzowy oraz przewodnictwo tego nerwu / electromyography for facial muscular groups innervated by facial nerve, and facial nerve conduction

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

DAWCA Wybór dawcy Zgodność pomiędzy biorcą i dawcą jest oparta na kryteriach klinicznych włączając: wiek, płeć, fototyp skóry (klasyfikacja Fitzpatricka).

Pozwala to na odpowiednie dopasowanie tkanek. Kryteria immunologiczne zawierają: zgodność w układzie ABO i Rh, ocenę uczulenia przez Panel Reaktywności Przeciwciał oraz ujemną próbę krzyżową.

Kryteria wykluczające dawcę są takie same jak przy przeszczepianiu narządów miąższowych, mianowicie: zakażenie lub podejrzenie zakażenia chorobą prionową, zakażenie HIV, HBV, HCV, aktywna gruźlica lub kiła oraz rak.

Uczulenia, zatrucia, ostra infekcja bakteryjna i ciężka choroba układowa są przeciwwskazaniami względnymi.

Badania przedoperacyjne dawcy.

Tabela 2 przedstawia rodzaje badań i procedur przedoperacyjnych dawcy.

PROCEDURA Sposób postępowania zależy od typu przeszczepu, który jest odpowiednio przygotowywany i dopasowywany indywidualnie do każdego pacjenta. Na ryc. 1 przedstawiono obszar powierzchni alloprzeszczepów twarzy u trzech różnych pacjentów. Od lewej strony

1045

obtain a good match for the complexion. The immunological criteria include ABO and Rh compatibility, evaluation of patients sensitization by Panel Reactivity Antibodies and a negative cross match before the harvesting,.

The criteria for donor exclusion are the same as for the solid organ transplants and include: infections or suspicion of ESB, other prion disease, HIV, HBV, HCV, active tuberculosis or syphilitis, and cancer. Relative exclusion criteria include: allergies, intoxication, acute bacterial infection, and severe systemic disease.

Pre-operative screening of the donor The tab. 2 presents the preoperative screening of the donor.

THE PROCEDURE The procedure depends on the type of transplant which is required and is custom-tailored for each patient. The fig. 1 presents the extension surface area of the face allograft for the 3 patients. (From the left to the right is the Amiens and Lyon’s patient, the Chinese patient and the Paris patient). The difference in face allograft flap surface area in these three procedures was required to cover the defect and to preserve the aesthetic units.

If the facial muscles are preserved and functional, as it was in the case of the first patient who presented with remnants of zygomatic and levator anguli oris muscle on both sides, including intrinsic motor nerve supply, on such situ-

Ryc. 1. Schematyczne przedstawienie powierzchni w trzech przypadkach częściowego przeszczepu twarzy (od lewej: pacjentka z Amiens i Lyon, pacjent z Chin, pacjent z Paryża) Fig. 1. Schematic representation of the area for the 3 partial face allograft (From the left to the right are the Amiens and Lyon’s patient, the Chinese patient and the Paris’s patient)

1046

M. Siemionow, M. Hivelin

są to pacjenci z Amiens i Lyon, z Chin oraz z Paryża. Pokrywane były ubytki o różnej rozległości z zachowaniem obszarów estetycznych.

Pierwsza pacjentka miała symetrycznie zachowaną funkcję mięśni jarzmowych oraz dźwigaczy kącików ust z prawidłowym unerwieniem ruchowym. W takiej sytuacji nie ma potrzeby, aby pobierać pełną warstwę mięśni twarzy z całym nerwem twarzowym.

Następne etapy operacji zależą od typu i rozległości przeszczepu, są indywidualne dla każdego pacjenta. Opierając się na badaniach anatomicznych (12-16) opisaliśmy technikę pobierania i przeszczepiania kompleksu nosowo-wargowego, tak jak to miało miejsce u pierwszej pacjentki (1). Preparowanie może być przeprowadzone z dwóch dostępów: przednio-tylnego (po wypreparowaniu naczyń twarzowych) oraz tylno-przedniego, po wypreparowaniu nerwu twarzowego z dostępu przez śliniankę przyuszną.

Pobieranie alloprzeszczepu twarzy u dawcy Zaznacza się linię cięcia, począwszy od regionu gładzizny, poprzez górną część nosowego obszaru estetycznego, nastepnie wzdłuż obszarów ust i policzków. Po tym przeprowadza się tracheotomię podcieśniową.

Następnie przy użyciu alginatu wykonuje się odlew twarzy dawcy, w celu przygotowania maski silikonowej. Maska służy do pokrycia ubytku po pobraniu tkanek.

Następnie, chirurg dokonuje nacięcia uprzednio zaznaczonego płata. Przebiega ono symetrycznie od gładzizny, przez kompleks nosowowargowy na przednim brzegu mięśnia żwacza, aż do dolnego brzegu trzonu żuchwy, następnie kieruje się ku płaszczyźnie środkowej.

Ukrwienie wyżej opisanego kompleksu tkankowego jest zapewnione przez tętnicę i żyłę twarzową oraz ich odgałęzienia.

Naczynia preparuje się z dostępu szyjnego w stronę dogłowową, aż do dolnego brzegu żuchwy. Następnie przechodzi się na powierzchnię powięzi mięśnia żwacza i poduszki tłuszczowej policzka. Po czym cięcie biegnie w płaszczyźnie podokostnowej tak, aby zabrać wszystkie mięśnie wokółustne wraz z ich nienaruszonym unerwieniem.

Nerwy, które są wymagane do prawidłowej funkcji ruchowej warg w przeszczepie, to gałązki jarzmowa i policzkowa (odchodzące od gałęzi skroniowo-twarzowej) oraz gałązka bródkowa (odchodząca od gałęzi szyjno-twarzowej).

ation there is no need to harvest the full muscle layer of the face and full length of the facial nerve from its emergence from the temporal bone.

The following steps in the surgical procedure of transplantation depend on the type and size of flap that are required for particular recipient and differ from patients to patients. We report a technique for a naso-labial complex harvesting and transplantation as it was described for the first patient (1), based on the anatomical dissections studies (12-16). The dissection can be carried out by two approaches: antero-posterior approach, after the facial vessels dissection, or postero-anterior, as follow, after the dissection of the facial nerve via a parotid approach.

Harvesting of the facial allograft in the donor First the marking is made to outline the facial flap, starting from the glabelar area, to the upper part of the nasal aesthetic unit, then following the aesthetic units of the lips and chin region. Next the infra isthmic tracheotomy is performed.

Then the team takes the cast of the donor face, using an alginate moulding technique to prepare the facial silicone mask for the donor coverage after harvesting.

Once the mould of face is taken, surgeon proceed with skin incision, which is symmetrical, from the glabella, outlining the naso-labial complex aesthetic unit on the anterior edge of the masseter muscle, to the basilar edge of the mandible, and then forward to the mandibular symphysis.

The pedicles that are used for the vascularization of the naso-labial complex are the facial arteries and facial veins.

Through the cervical approach, these vessels are dissected from their emergence until they cross the basilar edge of the mandible.

The dissection continues deep on the surface of the masseteric fascia and cheek fat pad, and next it is carried in the subperiostal plane medially to include all perioral muscles including their intact nerve supply.

In the transplant, the only nerves which are required for the labial motion are the zygomatic and buccal branches (branches from the temporo-facial branch) and the mental branch (issued from the cervico-facial branch).

Next the facial nerve is dissected in the parotid region.

When the dissection of the intra parotid part of the facial nerve is finished the branches are transected and the masseter aponeurosis is opened.

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

Następnie, z obszaru ślinianki przyusznej, wypreparowuje się nerw twarzowy. Gałązki nerwu twarzowego są przecinane, gdy cała jego część podśliniankowa jest wolna. Później otwiera się rozcięgno mięśnia żwacza i podnosi się je w celu uwidocznienia przedniego brzegu tego mięśnia. Tę część operacji przeprowadza się pod rozcięgnem, ponieważ chroni to dystalne gałązki nerwu twarzowego przed uszkodzeniem. Rozcięgno jest z dużą ostrożnością oddzielane od łuku jarzmowego i żuchwy.

W górnej części płata, po nacięciu w obszarze gładzizny i policzka, tkanki preparuje się podokostnowo. Czuciowe nerwy podoczodołowe przecina się tuż przy ich wyjściu czaszki.

Następnie chirurg kieruje się do trójkątnych chrząstek nosa, które są oddzielane od kości nosowych. Tkanki wokół otworu gruszkowatego są oddzielane, a przegrodę nosową przecina się w jego płaszczyźnie. W następnej kolejności wykonuje się nacięcie w przedsionku jamy ustnej i dzięki temu uwalnia się całą górną część płata wraz z górną wargą.

Przedsionek jamy ustnej w dolnej jego części nacina się i preparuje podokostnowo, blisko otworów i nerwów bródkowych. W ten sposób dolna warga i bródka zostają uwolnione Na koniec, mięsień policzkowy oraz błona śluzowa jamy ustnej są odcinane i tym samym płat może być w całości zdjęty z głowy dawcy.

Przechowywanie przeszczepu Po pobraniu przeszczepu do tętnic wprowadza się cewniki, przez które podaje się specjalny roztwór (Georges Lopez – ILG-1) (1) do momentu, gdy skóra stanie się całkowicie biała.

Następnie, tak przygotowane tkanki umieszcza się w podwójnej plastikowej torbie w standardowym pojemniku z lodem. W takiej formie można transportować przeszczep.

1047

The anterior part of the masseter aponeuronis is elevated and lifted to expose the anterior edge of the masseter muscle.

This part of the dissection takes place under the aponeurosis to protect the distal part of the facial nerve branches.

This aponeurosis is detached from the zygomatic arch and the mandible, taking care of the facial nerves.

The undermining of the superior part is carried out in a sub-periostal level through the cutaneous incision on the glabella and malar area. The infra-orbital sensory nerve is dissected and transected close to its emergence. The undermining is extended to expose the triangular cartilages of the nose which are detached from the nasal bones. The incision is next carried around the nasal cavity. The nasal septum is transected at the nasal foramen plane. The incision in the superior vestibule is joining the previous dissection plane, which allows the release of the upper part of the flap including the upper lip.

The inferior vestibule is incised, and the dissection continues in the subperiostal plan to release the lower lip. The dissection is carried close to the mental foramen and the two mental nerves, and then the chin is released.

Then the buccinator muscle and the oral mucosa are transected, and this is the last incision, joining the vestibular incision and the facial allograft is released.

Preservation of the transplant After the harvesting, the two arteries are canulated to perfuse the transplant with a Institute Georges Lopez solution (ILG-1) (1), until the skin is totally white. Then it’s placed in a double plastic bag and in a standard ice box, to be transported to the site where the recipient is prepared for the transplantation.

Bone marrow harvesting

Pobieranie szpiku kostnego Szpik kostny może być pobierany z grzebienia biodrowego i następnie zamrażany (1), w oczekiwaniu na wykorzystanie go, jako komórkowej terapii wspomagającej indukcję tolerancji.

Odbudowa twarzy dawcy Ubytek, jaki powstał przy pobieraniu twarzy u dawcy, jest uzupełniany za pomocą wcześniej przygotowanej maski silikonowej. Do tej

In anticipation of using bone marrow as a cellular supportive therapy for tolerance induction, donor bone marrow can be harvested from the iliac crests and then cryopreserved (1).

Restoration of the donor face The defect created after the facial flap harvest is covered by the colored silicone mask, prepared during the flap harvesting procedure by the professional team specializing in facial moulding and silicone mask preparation,.

1048

M. Siemionow, M. Hivelin

czynności powołany jest osobny zespół specjalistów zajmujący się wykonywaniem odlewami twarzy oraz makijażem masek silikonowych.

The make up is used to match the skin-silicon junction with the color of the donor skin.

CZYNNOŚCI U BIORCY

Surgical preparation of the recipient

Preparowanie tkanek u biorcy Czynności chirurgiczne wykonuje się po uprzednio wykonanej tracheotomii. Miejsce biorcze przygotowuje się poprzez całkowite usunięcie blizny lub guza, z zachowaniem w miarę możliwości obszarów jednorodnych estetycznie i wszystkich struktur anatomicznych, które posłużą do zespolenia z odpowiednimi elementami dawczymi. Podczas tego etapu, przeszczep umieszcza się na bocznym stole w wilgotnym środowisku. W takich warunkach tkanki ogląda się pod mikroskopem (1).

Przygotowywanie szypuł naczyniowych oraz nerwów W przypadku przeszczepu kompleksu nosowo-wargowego, zespala się naczynia twarzowe.

Preparowane tętnice i żyły biorcze ocenia się pod względem ich drożności, długości oraz położenia. Czasami wymagane jest dodatkowe nacięcie w celu bardziej rozległego preparowania naczyń. Jeżeli drożność naczyń twarzowych jest wątpliwa należy wypreparować naczynia szyjne.

Zespolenie gałązek nerwu twarzowego dawczych i biorczych odbywa się na poziomie ślinianki przyusznej. W związku z tym wymagane jest usunięcie jej powierzchownej części.

Preparowanie gałązki skroniowo-twarzowej należy wykonywać ze szczególną ostrożnością.

Umieszczenie alloprzeszczepu twarzy W pierwszej kolejności przeszczep jest poddawany perfuzji heparynizowaną solą fizjologiczną. Następnie przytwierdza się tkankę podskórną oraz okostną do odpowiednich części u biorcy. Zespolenia tętnicze i żylne wykonuje się sposobem koniec do końca przy użyciu szwów niewchłanialnych nr 9/0, w 3,5-krotnym powiększeniu.

Zespolenie można wykonać również z innego dojścia pomiędzy tętnicą szyjną zewnętrzną i żyłą szyjną wewnętrzną, w sposób koniec do boku.

Mimiczne mięśnie twarzy (policzkowy, jarzmowy większy i mniejszy, dźwigacz kącika ust,

PROCEDURE ON THE RECIPIENT

Following the anaesthesia, the tracheotomy is made as a first step.

The recipient site is prepared by the removal of the entire scar or non functional tissues, or the tumor, with as much respect as possible for the preservation of the aesthetic units and all anatomical structures which will be connected with the allograft from the Donor.

During this first step, the allograft is inspected under the microscope, lying on cold and moist sponges on the back table (1).

Preparation of the vascular pedicles and facial nerves In this description of a naso labial complex transplantation, the anastomose are performed between the facial vessels. The recipient facial arteries and veins are dissected and assessed for their patency, length and position. An additional incision may be required to carry on the extended dissection of the facial vessels. If there is any doubt about the patency of the facial vessels, the dissection is proceeded to expose the external carotid and the internal jugular vein.

The naso labial complex transplantation as described requires the coaptation between the donor and recipient facial nerve branches, at the parotid gland level. Thus, the ablation of the superficial parotid gland is required. The temporo-facial branch is carefully dissected.

Inset of the facial allograft transplant The transplant is first perfused thoroughly with heparinized saline.

Next the facial flap is inset by suturing the subcutaneous tissues and the periosteum of the transplant to the periosteum of the recipient to ensure that the flap is not moving before the vascular anastomosis is attempted.

The arterial and the venous anastomosis are completed in an end to end fashion between the donor and the recipient’s facial vessels using 9/0 prolene and interrupted stitches under surgical loupe magnification (x3,5).

In a different approach, the anastomose may be performed in an end to side fashion between the external carotid artery and the internal jugular vein.

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

1049

dźwigacz wargi górnej, śmiechowy oraz platyzma) są szyte warstwowo, każdy osobno. Mięśnie obniżające wargę dolną są przytwierdzane do okostnej żuchwy (1).

Nerwy są zespalane w powiększeniu mikroskopowym stosując szew epineuralny, a połączenie wzmacniane jest klejem fibrynowym. W pierwszej kolejności zespala się gałęzie czuciowe nerwu trójdzielnego, następnie nerw twarzowy.

W następnym etapie zespala się powięź mięśni twarzy oraz błonę śluzową jamy ustnej i nosowej za pomocą szwów wchłanianych. Na koniec zakłada się pojedyncze szwy niewchłanialne (3/0 i 4/0) na skórę z pozostawieniem dwóch drenów ssących.

The facial mimic muscles (buccinator, zygomaticus major and minor, levator angulae oris and levator labii superioris, risorius, and platysma) are sutured individually, layer by layer. The depressor muscles of the lower lip are reinserted to the periosteum of the mandibular border (1).

The nerves are coapted with 2 to 3 epineural stitches, under the microscope magnification, and are reinforced by the fibrin glue, starting with the trigeminal sensory nerves and followed by the facial branches.

A SMAS to SMAS coaptation is performed, and next the nasal and oral mucosa is sutured, with interrupted absorbable suture.

Finally, the skin is closed with 4/0 and 3/0 nylon using interrupted stitches and two suction drains are placed.

PROTOKÓŁ POTRANSPLATACYJNY

POST TRANSPLANTATION PROTOCOL

Indukcja tolerancji immunologicznej i komórkowe terapie wspomagające

Immunotolerance induction and cellular supportive therapies

W piśmiennictwie medycznym jest wiele publikacji dotyczących indukcji tolerancji immunologicznej na modelu zwierzęcym (17, 18, 19), jednak komórkowa terapia wspomagająca nie jest rutynowo stosowana w klinice. Natomiast wykorzystano ją przy przeszczepianiu nerek u pacjentów ze szpiczakiem (20, 21). U części z nich obserwowano korzyści z takiej terapii w połączeniu z tradycyjnym leczeniem immunosupresyjnym.

U pierwszego pacjenta, który przeszedł przeszczep twarzy, również zastosowano infuzje komórek szpiku kostnego dawcy z jednoczesnym leczeniem immunosupresyjnym (1).

Szpik podawano bezpośrednio po rozmrożeniu w 4 i 11 dniu po zabiegu.

Całkowita liczba podanych jądrzastych komórek hematopoetycznych wynosiła 1,6×10^8/kg w 4 dniu i 1,8×10^8/kg w 11 dniu (2×10^6/kg i 4×10^6/kg komórek tworzących kolonie linii granulocytowo-makrofagowej, 0,12×10^6/kg i 0,12×10^6/kg komórek CD34+ oraz 2,7×10^6/kg i 4,1×10^6/ kg komórek CD3+, odpowiednio w 4 i 11 dniu po operacji).

There are numerous publications on tolerance induction in the small animal model (17, 18, 19), however the cell supportive therapies are not used routinely in the clinic. The cellular supportive therapies used in solid organ transplantations were used for the kidney allotransplantations in patients with myeloma suffering from kidney failure (20, 21). Some patients showed benefit with donor bone marrow allograft used in combination with standard immunosuppression after kidney transplantation.

The first patient who underwent a facial transplantation also received two infusions of donor bone marrow cells, as a part of a tolerance induction protocol, associated with a standard immunosuppressive protocol (1). Frozen bone marrow was thawed immediately before infusions, which were perfomed on days 4 and 11 after face-transplant.

The total number of nucleated hematopoietic cells infused was 1.6×10^8 per kg on day 4, and 1.8×10^8 per kg on day 11 (2×10^6 per kg and 4×10^6 per kg colony-forming-unit granulomacrophage cells, 0.12×10^6 per kg and 0.12×10^6 per kg CD34+ cells, and 2.7×10^6 per kg and 4.1×10^6 per kg CD3+ cells on days 4 and 11, respectively.

Profilaktyka zakrzepicy mikronaczyniowej Leczenie przeciwkrzepliwe nie jest rutynowo stosowane w mikrochirurgii, ponieważ zwiększa się wówczas ryzyko powstawania krwiaków i ucisku na szypułę naczyniową płata.

Prevention of microvascular thrombosis An effective anticoagulation increases the risk of haematoma with a compression of the

1050

M. Siemionow, M. Hivelin

Korzyść z leczenia przeciwzakrzepowego, np. kwasem acetylosalicylowym, jest również dyskusyjna i odpowiada stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH) (22), lecz leczenie to również nie jest pozbawione objawów ubocznych. A zatem zalecana jest typowa profilaktyka przeciwzakrzepowa z użyciem LMWH. Protokół immunosupresyjny Protokół immunosupresyjny dla przeszczepu twarzy został oparty na protokole dla przeszczepiania narządów miąższowych. Zawiera on terapię wprowadzającą oraz podtrzymującą (1).

pedicle of the allotransplant, and is not required in the routine practice of the free flap surgery. The interest of the antithrombotic treatment, with acetylsalicylic acid for instance, is also discussed and is equivalent to the low molecular weight heparin (LMWH)(22), but again present with side effects . Thus, the use of a conventional anti thrombosis prophylaxis, with LMWH has to be recommended.

Immunosuppressive protocol The immunosuppressive protocol, for facial transplantation was based on solid organ transplantation protocols and included an induction and a maintenance therapy (1).

Leczenie wprowadzające

The induction protocol included:

Thymoglobulina: dożylnie globuliny antytymocytowe (Thymoglobulin, Genzyme) 1, 25 mg/ kg/24 h przez 10 dni.

Tacrolimus: doustnie w dawce powodującej stężenie we krwi 10-15 ng/mL przez pierwszy miesiąc.

Mykofenolan mofetylu: mycophenolate mofetil (2 g/24 h).

Prednizon: prednisone (250 mg w pierwszym dniu, 100 mg w drugim dniu, następnie 60 mg/24 h przez 10 dni, potem stopniowo redukując do 5 mg/24 h).

Thymoglobulin: intravenous antithymocyte globulins (Thymoglobulin, Genzyme) 1, 25 mg/kg per day for 10 days.

Tacrolimus: oral tacrolimus adjusted to maintain concentration in the blood at 10–15 ng/mL during the first month.

Mycophenolate mophetil: mycophenolate mofetil (2 g per day).

Prednisone: prednisone (250 mg on day 1, 100 mg on day 2, followed by 60 mg per day for 10 days) then progressively reduced to 5 mg per day).

Leczenie podtrzymujące

The maintenance therapy includes:

Mykofenolan mofetylu: mycophenolate mofetil (2 g/24 h).

Prednizon: stopniowo redukowany do 5 mg/ 24 h.

Tacrolimus: doustnie w dawce powodującej stężenie we krwi 10-15 ng/mL.

Mycophenolate mophetil: mycophenolate mofetil (2 g per day) Prednisone: progressively reduced to 5 mg per day.

Tacrolimus: oral tacrolimus adjusted to maintain concentration in the blood at 10–15 ng/mL.

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ OPORTUNISTYCZNYCH Profilaktyka zakażeń oportunistycznych zawiera leczenie przeciwko zakażeniom (1) takim jak: – CMV: Gancyclovir (dożylnie), potem valgancyclovir (doustnie): 450 mg 2x1.

– Pneumocystis carinii: Trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim) 400 mg/24 h przez 6 miesięcy.

– Profilaktyka Amoksycylina z kwasem klawulanowym (3 g/24 h) przez 10 dni po operacji.

Stosowano również inne leki na podstawie indywidualnych danych pacjenta, np:

PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS The prevention of opportunistic infections includes systematic therapies (1) such as: – Anti CMV: Gancyclovir (intravenously), then valgancyclovir (by mouth): 450 mg twice a day.

– Pneumocystis carinii: Trimethoprime-sulfamethoxazole (Bactrim) 400 mg/day during 6 month.

– Amoxicillin-clavulanate prophylaxis (3 g per day) given for 10 days to prevent postoperative infection.

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

– Przeciwkiłowe: oracilina 3 mln jednostek 2x24 h przez 15 dni jeżeli dawca był TPHAVDRL pozytywny.

Postępowanie w przypadku odrzucenia przeszczepu Odrzucenie alloprzeszczepu twarzy ocenia się stosujac metody kliniczne oraz histologiczne. Do tego służy między innymi histologiczna klasyfikacja odrzucenia skóry Kanitakisa (23).

Rodzaj leczenia immunosupresyjnego w tych przypadkach zależy od stopnia zaawansowania odrzucenia: Stadium 1 lub 2: prednizon i.o. 40 mg/24 h, stopniowo zmniejszając dawkę do 20 mg/24 h, przez 8 dni, w połączeniu z maścią Dermoval.

Stadium 3 lub 4: metyloprednizolon i.v. 500 mg/24 h przez 3 doby, w połączeniu z miejscowo stosowaną maścią z takrolimusem 2 razy dziennie. Jeżeli stan przechodzi do niższego stadium (na podstawie biopsji), można rozważyć leczenie doustne prednizonem.

Obserwacja W przebiegu pooperacyjnym ocenia się głównie cechy kliniczne przeszczepu. W ciągu pierwszego miesiąca 2 razy dziennie monitoruje się: kolor skóry, wypełnienie naczyń oraz stan błony śluzowej.

W tab. 2 przedstawione są podstawowe badania morfologiczne i biologiczne.

1051

Other protective therapies were used, based on the individual data of the patients, such as: – Anti syphilitic: oracilline 3 millions units twice a day during 15 days if TPHA-VDRL positive for the donor.

Treatment of rejection episodes The diagnosis of a facial allograft rejection episode is both clinical and histological.

The grading of rejection is described by the Kanitakis histological classification for skin rejection (23).

The immunosuppressive treatment depends on this grading level and is described below: Stage 1 or 2: oral prednisone: 40 mg/day, with a progressive tapering to 20 mg/day, during 8 days, in association with colbetasol corticoid topical cream (Dermoval).

Stage 3 or 4: methylprednisolone intravenous injection: 500 mg/day for 3 days, in association with tacrolimus topical cream twice a day.

The oral prednisone is considered when the rejection stage, based on the biopsies, is decreasing.

Follow up The post operative screening is mainly a clinical examination, including the evaluation of skin color and refill and the checking of the oral mucosa, twice a day during the first month.

The tab. 2 is presenting the basic morphologic and biologic exams.

Tabela 2. Badania po zabiegu Table 2. Exams and evaluation after facial transplantation

Typ / Biorca / Recipient Evaluation type Biologiczne / Jonogram. Badanie czynno ci nerek i w¹troby / ionogram, renal and hepatic functions biological Morfologia (codziennie, nastêpnie co tydzieñ a¿ do 6 miesi¹ca) / blood counting (daily then weekly till 6 month) HbA1c co miesi¹c / HbA1c monthly Tacrolimus i MMF (mykofenolan mofetylu): Residual and Area under curve: codziennie przez miesi¹c, nastêpnie co tydzieñ / tacrolimus and MMF (mycophenolate mofetil): Residual and Area under curve: daily for 1 month, then weekly or if dosage modification Biopsja b³ony luzowej i skóry przeszczepu: co tydzieñ przez pierwszy miesi¹c, nastêpnie co miesi¹c przez 6 miesiêcy (konserwacja w formalinie i zamra¿anie w celu barwienia immunologicznego) / oral mucosa and skin punch biopsies of the transplant: weekly for 1 month, than monthly for 6 month (formalin and frozen sections for immunostaining) Wykrywanie CMV: bia³ko pp65 lub PCR (gen UL83 ) tylko w przypadku neutropenii / CMV detection: pp65 protein or PCR (UL83 gene) only if neutropenia Czynno ciowe / MRI czynno ciowe / functional MRI functional EKG EMG miê ni twarzy unerwionych przez nerw twarzowy oraz przewodnictwo tego nerwu / electromyography for facial muscular groups innervated by facial nerve, and facial nerve conduction

1052

M. Siemionow, M. Hivelin

Badanie krwi pozwala na rozpoznanie cukrzycy steroidozależnej, kontrolowanie czynności nerek i wątroby, wykrycie rozwoju zakażenia bądź niedokrwistości. Biopsję błony śluzowej policzka wykonuje się co tydzień przez pierwszy miesiąc, następnie co 4 tygodnie przez 4 miesiące.

Poziom chimeryzmu oznacza się przy zastosowaniu techniki mikrosatelitarnej i PCR. We krwi obwodowej wykonuje się ją dla komórek CD3 i CD56 raz w tygodniu, natomiast w szpiku kostnym raz na miesiąc, dla komórek z antygenami CD34.

Poziom przeciwciał HLA jest oceniany co miesiąc w ciągu pierwszego półrocza.

Po operacji wykonuje się czynnościowe badanie MRI. Porównuje się jego wynik sprzed zabiegu w zakresie zachowania się kory mózgowej w okolicy czołowej i ciemieniowej.

Routine blood tests, to detect the development of diabetes due to steroid therapy, to check the status of the kidney and liver function, and to detect any development of infection or anaemia.

Mucosal and skin biopsies are scheduled and performed every week in the cheek mucosa for 1 month, then monthly for 4 months The level of chimerism is assessed once a week by use of microsatellite technique and quantitative PCR in the blood for CD3 and CD56 cells, and monthly in bone marrow cells and for CD34 positive cells.

The anti HLA antibodies are evaluated each month during the first 6 month.

Post operative functional MRI is taken and comparison of cortical brain behavior in the face frontal and parietal area is made with MRI functional images taken before the transplantation.

PODSUMOWANIE Przeszczepianie twarzy stało się możliwe do zrealizowania dzięki licznym badaniom przeprowadzonym na ludzkich zwłokach oraz pracom w zakresie odpowiedzi immunologicznej na modelach zwierzęcych. Badania te jak i próby kliniczne sprawiły, że przeszczep twarzy stał się faktem.

W piśmiennictwie zostały opisane 3 przypadki z ponad 12-mięsięcznym czasem obserwacji.

U każdego z nich funkcje ruchowe i czuciowe są zadowalające, a to zachęca do dalszej działalności w tym zakresie. Pojedyncze doniesienia o reakcji odrzucenia powinny skłaniać do dalszych badań w zakresie indukcji tolerancji immunologicznej, przed wpisaniem tej procedury do kanonu postępowania rekonstrukcyjnego.

CONCLUSION Facial allograft transplantation in humans was feasible due to numerous anatomical studies in human cadavers, and the development of composite tissue allografts experimental models in animals to study the immunological responses after transplantation. These studies supported the clinical approaches and made the face allotransplantation a clinical reality.

The three cases described in the literature, with more than one year follow up, and satisfactory motor and sensory function, are encouraging. The reported episodes of rejection should lead to further investigation of tolerance induction protocols before routine application of this reconstructive procedure.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Devauchelle B, Badet L, Lengele B et al.: First human face allograft: early report. Lancet 2006; 368(9531): 203-09.

2. Benateau H, Riscala S, Labbe D et al.: Gunshot wounds to the face. A proposed classification. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2001; 102(2): 129-32.

3. Giessler GA, Cornelius CP, Suominen S et al.: Primary and secondary procedures in functional and aesthetic reconstruction of noma-associated complex

central facial defects. Plast Reconstr Surg 2007; 120(1): 134-43.

4. Abramson DL, Vander Woude DL, Orgill DP et al.: Traumatic avulsion and reconstruction of the midface. J Craniomaxillofac Trauma 1996; 2(1): 61-64.

5. Parrett BM, Pomahac B, Orgill DP et al.: The role of free-tissue transfer for head and neck burn reconstruction. Plast Reconstr Surg 2007; 120(7): 1871-78.

Przeszczep twarzy: kliniczne zastosowanie

6. Angrigiani C, Grilli D: Total face reconstruction with one free flap. Plast Reconstr Surg 1997; 99(6): 1566-75.

7. Abramson DL, Pribaz JJ, Orgill DP: The use of free tissue transfer in burn reconstruction. J Burn Care Rehabil 1996; 17(5): 402-08.

8. Pribaz JJ, Fine N, Orgill DP: Flap prefabrication in the head and neck: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg 1999; 103(3): 808-20.

9. Pribaz JJ, Fine NA: Prefabricated and prelaminated flaps for head and neck reconstruction. Clin Plast Surg 2001; 28(2): 261-72, vii.

10. Lantieri L, Wolkenstein P: Cutaneous manifestations of type 1 neurofibromatosis and their treatment. Ann Chir Plast Esthet 1998; 43(4): 44554.

11. Jiang HQ, Wang Y, Hu XB et al.: Composite tissue allograft transplantation of cephalocervical skin flap and two ears. Plast Reconstr Surg 2005; 115(3): 31e-35e.

12. Paraskevas A, Ingallina F, Meningaud JP et al.: Face allotransplantation: anatomical study, potential partial and total facial allografts harvesting and clinical application. Ann Chir Plast Esthet 2007; 52(5): 485-93.

13. Siemionow M, Papay F, Kulahci Y et al.: Coronal-posterior approach for face/scalp flap harvesting in preparation for face transplantation. J Reconstr Microsurg 2006; 22(6): 399-405.

14. Siemionow M, Agaoglu G: The issue of „facial appearance and identity transfer” after mock transplantation: a cadaver study in preparation for facial allograft transplantation in humans. J Reconstr Microsurg 2006; 22(5): 329-34.

1053

15. Siemionow M, Agaoglu G, Unal S: A cadaver study in preparation for facial allograft transplantation in humans: part II. Mock facial transplantation. Plast Reconstr Surg 2006; 117(3): 876-85.

16. Siemionow M, Unal S, Agaoglu G et al.: A cadaver study in preparation for facial allograft transplantation in humans: part I. What are alternative sources for total facial defect coverage? Plast Reconstr Surg 2006; 117(3): 864-72.

17. Demir Y, Ozmen S, Klimczak A et al.: Tolerance induction in composite facial allograft transplantation in the rat model. Plast Reconstr Surg 2004; 114(7): 1790-1801.

18. Siemionow M, Demir Y, Mukherjee A et al.: Development and maintenance of donor-specific chimerism in semi-allogenic and fully major histocompatibility complex mismatched facial allograft transplants. Transplantation 2005; 79(5): 558-67.

19. Siemionow MZ, Demir Y, Sari A et al.: Facial tissue allograft transplantation. Transplant Proc 2005; 37(1): 201-04.

20. Cosimi AB, Sachs DH: Mixed chimerism and transplantation tolerance. Transplantation 2004; 77(6): 943-46.

21. Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Farrell ML et al.: The kidney transplant program at the Massachusetts general hospital. Clin Transpl 2001; 123-30.

22. Ashjian P, Chen CM, Pusic A et al.: The effect of postoperative anticoagulation on microvascular thrombosis. Ann Plast Surg 2007; 59(1): 36-39.

23. Kanitakis J, Badet L, Petruzzo P et al.: Clinicopathologic monitoring of the skin and oral mucosa of the first human face allograft: Report on the first eight months. Transplantation 2006; 82(12): 1610-15.

Pracę nadesłano: 18.06.2008 r.

Adres autora: A60, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, USA

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 1054–1064

V A R I A

O WYCHOWANIU CHIRURGA ON RAISING A SURGEON

MACIEJ MICHALIK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Wejherowie (Department of General and Vascular Surgery, Hospital in Wejherowo) Ordynator: dr n. med. M. Michalik

Żyjemy w XXI wieku. Świat pędzi do przodu i rozwija się błyskawicznie. Trudno nadążyć za postępem technologicznym. Życie ludzkie bardzo się atomizuje. Coraz trudniej człowiekowi objąć wiele ważnych jego aspektów, nie mówiąc już o wszystkich. Trudno współcześnie być „postacią renesansową”. W trakcie 93.

Dorocznego Zjazdu Chirurgów Amerykańskich (ACS), który odbył się w październiku 2007 roku w Nowym Orleanie, jeden z uczestników dyskusji stwierdził, że dawniej w trakcie jednego chirurgicznego życia zmieniało się niewiele. Chirurgia na początku kariery młodego chirurga wyglądała mniej więcej tak, jak w momencie jej zakończenia. Obecnie chirurdzy w trakcie jednego chirurgicznego pokolenia przeżywają już drugą rewolucję zawodową.

Po rewolucji laparoskopowej wchodzą w etap operacji przez naturalne otwory ciała (NOTES). Postęp technologiczny jest wręcz niezwykły. Czy może to mieć wpływ na szkolenie młodych pokoleń chirurgów? Czy nasz zawód, który powinien być głęboko humanistyczny, nadal takim pozostanie?

Czy postęp technologiczny nie spowoduje, że chirurdzy staną się operatorami skomplikowanego sprzętu, a w mniejszym stopniu operatorami człowieka? Coraz śmielej na sale operacyjne wkraczają roboty operacyjne, które pierwotnie były opracowywane na potrzeby długotrwałych lotów kosmicznych, a także na potrzeby medycyny wojennej, operowania członków załóg atomowych okrętów podwodnych. Czy staplery, lasery, laparoskopia, „robotic surge-

We live in the 21st century. The World is racing ahead and evolving at lightning speed. Keeping up with all the technological development is proving to be a hard task. Human life is undergoing atomization. It is proving to be very difficult for an individual to grasp the most important, not to mention all of the life’s aspects.

At present, it is very hard being a “renaissance figure”. During the 93rd Annual Congress of the American Congress of Surgeons (ACS), held in October last year in New Orleans, one of the debaters stated that in the old days not much changed along a single surgical lifetime. Surgery, at the beginning of a trainee’s career was looking pretty much the same as at its dawn.

Nowadays, surgeons at a time of a single surgical generation are living yet through a second revolution regarding their profession.

Following the laparoscopic revolution they now enter an era of Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES). The technological development in this field is simply stunning. But will this have any impact on training the younger generations of surgeons? Will our profession, which should be deeply humanistic, still remain as such?

Will the technological advance cause the surgeons to manipulate complicated equipment and, at the same time operate on the human body to a much less extent? With constantly growing boldness, operating rooms are being taken over by surgical robots, initially constructed for the needs of long-term space travel, military medicine, operating on crewmembers

O wychowaniu chirurga

ry”, tomografia komputerowa, PET, MRI mogą wpłynąć na nasz zawód? Nie można uciec od takich pytań. Trzeba poszukiwać odpowiedzi i starać się przygotować na nadchodzące czasy.

Już dziś wielu młodych lekarzy zaczyna proces diagnozowania pacjenta nie od rozmowy, czyli wywiadu lekarskiego, ale od zlecania badania tomografii komputerowej czy choćby badania ultrasonograficznego. Już dziś rola badania fizykalnego, a więc bezpośredniego kontaktu lekarz – pacjent, kontaktu wręcz fizycznego, odbywającego się w zaciszu gabinetu lekarskiego jest marginalizowana, a chorzy są wysyłani na kolejne badania. Badanie per rectum jest zastępowane badaniem endoskopowym, a osłuchiwanie i opukiwanie płuc badaniem radiologicznym.

Wraz z rozwojem zaawansowanych technologii, chirurgom proponuje się nowe formy treningu chirurgicznego. Dotyczy to zwłaszcza laparoskopii oraz innych technik wideoskopowych. Obecnie w miejsce nauczania chirurgii „u Mistrza” wprowadzane są formy nauczania na tak zwanych endotrenerach, lap-menthorach i innych urządzeniach. Chirurg ćwiczy operacje na fantomach, wątrobach zwierzęcych, naucza się pracy w polu operacyjnym dwuwymiarowym. A przecież jeszcze niedawno nikt nie myślał by nauczać młodych adeptów chirurgii, np. operacji wycięcia wyrostka robaczkowego czy przepukliny pachwinowej, na modelu zwierzęcym czy na „trenerach operacyjnych”. Młody chirurg najpierw patrzył na operacje wykonywane przez Mistrza, następnie asystował Mistrzowi, a później wykonywał pierwsze operacje w jego asyście. Zmiana jest w tym przypadku bardzo znacząca. Z „wchłaniania” atmosfery sali operacyjnej, na drzwiach której często widniał napis: „Cisza! Tu króluje choroba”, gdzie adept widział swojego Mistrza w czasie pracy, w czasie jego zwycięstw zawodowych i jego porażek, zmienił miejsce nauczania na laboratorium, gdzie uczy się sprawności manualnej. A czy chirurgia, z wyjątkiem swej nazwy pochodzącej z greki, to rzeczywiście wyłącznie rękodzieło? Chirurg to ręce czy głowa? Nie neguję oczywiście konieczności nauki, sprawności technicznej w wykonywaniu operacji. Ona jest bezsprzecznie konieczna.

Widzę jednak konieczność znacznie szerszego podejścia do wychowania współczesnego chirurga niż nauczenie sprawności manualnej.

W trakcie Zjazdu w Nowym Orleanie zademonstrowano także ultranowoczesną salę ope-

1055

of nuclear sub-marines. Might the surgical staplers, lasers, laparoscopy, robotic surgery, computer tomography, PET, MRI, all have any true influence on our profession? One is obliged to seek answers and try to prepare for the upcoming times. Even today, young doctors begin the diagnostic process not by talking to the patient, in other words - taking history, but by ordering computer tomography or an ultrasound. Today, the role of a physical exam, the direct patient-doctor contact, a close, physical contact, taking place in the confidentiality of the exam room, is being marginalized, while the sick are being bounced towards further laboratory tests. A rectal exam is being replaced by endoscopy, and auscultation and percussion of the lungs – by chest X-ray.

With the development of advanced technologies, surgeons are introduced to new forms of surgical training. This specifically concerns laparoscopy and other video-endoscopic techniques. Currently, the place of the “Master Tutor” is being taken by forms of teaching such as endotrainers, lap-mentors and other devices. The surgeon practices by operating on phantoms, animal livers, learns his craft in a two-dimensional surgical field. Not so long ago, it seemed inconceivable to teach young adepts of surgery by, take an example, excising an appendix or operating an inguinal hernia on an animal model or using an artificial “surgical trainer”. The young surgeon used to first look at operations conducted by his “Master”, then assisted him, eventually performing the operation himself while the “Master” assisted. This change is in this case very meaningful. From “absorbing” the atmosphere of an operating room, the door of which often held the sign: “Silence! Here reigns a disease”, where the adept saw his “Master” during his professional victories and defeats, he changes his training grounds to a laboratory, where he improves his own manual skills. But, despite its name taken from Greek language, is surgery entirely a handicraft? Is it the head which makes the surgeon or are his hands? I am not denying, of course, the necessity of learning technical skills while performing operations. It is unquestionably essential. I can see the need, however, of a wider approach towards the upbringing of a modern surgeon than solely teaching manual dexterity.

At the New Orleans Congress there was a demonstration of an ultra-modern operating room designed to teach surgery. Every part of

1056

M. Michalik

racyjną do nauczania chirurgii. Wszystko na tej sali odbywało się jak na prawdziwej sali operacyjnej. Był anestezjolog, była instrumentariuszka, był chirurg asystent, wszyscy mieli maski na twarzach i rękawice na rękach. Była jedna różnica. Operowano mającego kształt człowieka robota, sterowanego komputerem. W trakcie operacji anestezjolog podawał: tętno i ciśnienie, liczbę oddechów, temperaturę „ciała” operowanego robota. Chirurg mógł wywołać krwawienie aż do momentu wykrwawienia i zgonu operowanego „pacjenta”. Na tej sali nawet dźwięki były jak prawdziwe. Kamery i komputery rejestrowały każdy ruch chirurga i po zabiegu analizowały popełnione błędy. Rodzi się pytanie: czy to jest droga?

Niedawno operowałem starszego lekarza. Po operacji, która przebiegała w dramatycznych warunkach, kiedy pacjent opuszczał oddział, otrzymałem od niego list oraz dwie książki. List niezwykle miły. Ale z całego listu, najważniejsze było dla mnie jedno słowo. Otóż ten chirurg w liście napisał, że dziękuje za ratowanie i uratowanie życia. Ten doświadczony lekarz dziękował za RATOWANIE życia. On wiedział, że chirurg nie podejmuje się kontraktu na uratowanie, a wyłącznie na ratowanie. Listowi towarzyszyły dwie niezwykłe książki Profesora Andrzeja Szczeklika – „Kore” i „Katharsis”.

Książki te w mojej ocenie powinny znajdować się w bibliotece każdego lekarza. Są to książki, jak napisał ich autor, wybitny lekarz i humanista o chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny.

W mojej własnej praktyce staram się bardzo, by specjalizujący sie pod moim kierunkiem lekarze rozpoczynali specjalizację od przeczytania kilku „lekarskich” książek. Dobór tych lektur jest oczywiście autorski i wręcz powinien taki być w wykonaniu każdego nauczyciela chirurgii. Każdy bowiem oddział chirurgiczny to autonomiczna jednostka, gdzie pracują bardzo różni ludzie, a kształcenie/wychowywanie każdego chirurga jest bardzo indywidualne. Wśród polecanych do czytania książek są takie, jak „Ciała i dusze” Maxence’a van der Meerscha, „Cytadela” Archibalda Josepha Cronina, „Odtrąceni” Christiana Barnarda, „Wspomnienia chirurga” Kornela Michejdy czy wreszcie „Jak zostałem chirurgiem” Williama A. Nolena. Młodzi adepci czytają także książki Jurgena Thorwalda o historii chirurgii czy wreszcie książkę, która nie jest książką lekarską, ale jest książką o pewnych cechach charakteru, czasem odnoszę wrażenie, że o cechach

that room was intended to look and function just like real life surgery. There was an anesthesiologist, a scrub-nurse, an assistant surgeon, all with their masks and gloves on. Only one difference. The operation was conducted on a computer-controlled robot. All along the procedure, the anesthesiologist gave pulse and blood pressure, respiration rate, “body” temperature of the operated robot. The surgeon could cause bleeding right up to the moment of the “patient” loosing his entire blood and dying. Even the sounds in the room were real. Cameras and computers registered the doctor’s every move and afterwards analyzed all the committed mistakes. Now, a question emerges. Is this the way?

I recently operated on an elderly doctor. Following a dramatic operation, as the patient was leaving the ward, he handed me a letter and two books. An unusually kind letter. But out of all the sentences in that latter, I found only one word in that letter was of the highest importance. The surgeon wrote in the letter, that he thanks for saving and having saved his life. An experienced doctor thanked for SAVING his life.

He knew, the operating surgeon does not write a contract guaranteeing to save a life, but rather for the simple act of trying to save life. The letter was accompanied by two extraordinary books written by Professor Andrzej Szczeklik – “Kore” and “Katharsis”. In my opinion, they should find a place on every doctor’s bookshelf.

These books, as the author, an outstanding doctor and a humanist, stated, are about the sick, the diseases and seeking the soul of medicine.

In my own practice I am trying very hard that the specializing doctors, who I supervise, begin their specialty by reading a few “doctor’s” books. The choice of this reading material is strictly personal and it should be with every teacher of surgery. For every surgical ward is an autonomous unit, where very different people work and the education/upbringing of every surgeon is highly individualized. Among the recommended reading material are such positions as “Bodies and Souls” by Maxence van der Meersch, “The Citadel” by Archibald Joseph Cronin, “The unwanted” by Christian Barnard, „Wspomnienia chirurga” by Kornel Michejda and finally “How I became a surgeon” by William A.Nolen.

Young adepts also go through books by Jurgen Thorwald on surgical history and last but not least, a book which is not a medical book, rather a book on certain character features, I

O wychowaniu chirurga

nieco zapomnianych takich jak odwaga, męskość, honor czy wreszcie godność. Myślę o książce Karola Olgierda Borchardta „Znaczy Kapitan”.

W naszych możliwościach wpływania na wychowanie młodych adeptów chirurgii są sprawy, które od nas zależą, takie jak polecane do czytania książki. Są także sprawy, które od nas nie zależą. Zawód lekarza jest zawodem wybitnie humanistycznym. Z tego powodu nauczanie medycyny w większości krajów odbywa się w ramach wydziałów lekarskich uniwersytetów. Niestety, w Polsce po II wojnie światowej odłączono wydziały lekarskie od uniwersytetów. Obecnie kilka akademii medycznych połączyło się z macierzystmi uniwersytetami.

Niestety, jeszcze nie wszystkie. Jeśli humanizm ma nadal być kierunkowskazem lekarskim, powinniśmy kształcić młodzież lekarską w ramach studiów uniwersyteckich. Oczywiście można powiedzieć, że wielu lekarzy, którzy ukończyli akademie medyczne, to wybitni humaniści. I to jest prawda. Jednak studia lekarskie powinny być studiami uniwersyteckimi.

Na to przeciętny chirurg wpływu nie ma. Możemy jedynie taką potrzebę sygnalizować.

Czy postęp technologiczny zmieni oblicze kształcenia i wychowania chirurgów? Oczywiście, w jakimś stopniu trzeba na takie pytanie odpowiedzieć twierdząco. Musimy jednak popierając postęp, rozwijać także bardzo intensywnie nauki humanistyczne, pilnować by nie została zachwiana równowaga między fascynacją nowoczesną technologią a wychowaniem chirurga humanisty.

Teraz kilka bardzo gorzkich słów o jakości naszego środowiska. Otóż wielu naszych kolegów przynależność do Towarzystwa Chirurgów Polskich traktuje nie jako wielki zaszczyt, ale jako przykrą konieczność. Dla wielu naszych kolegów zapłacenie dorocznej składki w wysokości do niedawna 100 PLN stanowi zbyt wielki koszt i rezygnują z tego wielkiego przywileju. A przecież jest to Towarzystwo założone przez Wielkiego Polskiego Chirurga Ludwika Rydygiera. I niczego nie tłumaczy tu podła kondycja finansowa polskich lekarzy. To wyłącznie sprawa mentalności.

W Muzeum Narodowym w Gdańsku znajduje się obraz Hansa Memlinga „Sąd Ostateczny”. Obraz przedstawia to, co jest zawarte w jego tytule. O dziwo, jednak w drodze do piekła pokazani są głównie dostojnicy, prałaci i biskupi – generalnie „wielcy tego świata”. To wielka wskazówka dla Mistrzów w Chirurgii.

1057

sometimes get the impression that it is on features a bit forgotten like bravery, masculinity, honor and dignity. I am of course thinking of Karol Olgierd Borchardt’s „Znaczy Kapitan”.

In the upbringing of young adepts of surgery, there are matters which depend on our judgment, such as the books we recommend. There are also issues we have no influence on. The medical profession is deeply humanistic. Therefore, teaching medicine in a majority of countries takes place within faculties of medical universities. Unfortunately, in Poland in the aftermath of World War II, medical faculties have been disconnected from universities.

Unfortunately, not all of them yet. If humanism should still remain a medical guideline, we ought to educate the medical youth within medical universities. Of course, we might say that many of the doctors who graduated from medical academies are outstanding humanists.

And that is true. Nonetheless, medical studies should be university studies. An average surgeon has no influence on this matter. We can only highlight this need.

Will the technological progress change the face of educating and upbringing of surgeons?

Of course, to some extent we need to answer affirmatively to this question. Nonetheless, we must support the advancement, also by intensively expanding all of the humanistic sciences, keeping a watchful eye on the balance between fascinations with modern technology and raising a humanistically-aware surgeon.

Now, a few bitter words regarding the quality of our environment. Many of our colleagues think of their membership in the Polish Surgical Association(TChP) not as being a great honor, but they act as if it was an unpleasant necessity. For many of them donating the annual membership fee of 100 PLN is proving to be too expensive and they withdraw from this privilege. But among all, this is the one Association founded by the Great Polish Surgeon Ludwik Rydygier. And the poor financial condition of Polish doctors is no excuse. This is solely an issue of the right mentality.

There is a painting, which can be found in the Gdańsk National Museum, by Hans Memling called “The Last Judgment”. It demonstrates what is included in the title. Surprisingly, however, in it we can see mainly dignitaries, prelates and bishops – on the whole – “the supreme figures of this world”. It is an important clue for the Masters in Surgery.

1058

M. Michalik

Przedstawione przemyślenia zawierają więcej pytań niż odpowiedzi. Te rozważania powinny być traktowane raczej jako sygnał niż jako próba udzielania rad czy odpowiedzi.

All of the thoughts presented above include more questions than answers. These contemplations should be treated more as a signal, than as an attempt to give straightforward advice or answers.

Pracę nadesłano: 1.02.2008 r.

Adres autora: 80-200 Wejherowo, ul. Jagalskiego 1-

MÓJ GŁOS W SPRAWIE WYCHOWANIA CHIRURGA

MY OPINION ON THE EDUCATION OF A SURGEON

Największym zagrożeniem dla współczesnego lekarza jest egoizm jednostkowy i egoizm grupowy.

Najpilniejszym zadaniem jest pozbycie się tego egoizmu, przywrócenie stanu powszechnego szacunku dla powołania lekarza, a zwłaszcza chirurga, przywrócenie zasad powszechnej życzliwości, współżycia i współpracy środowiska lekarskiego służącemu jedynemu celowi dobru chorego człowieka. Środowisko chirurgiczne żyje w atmosferze ciągłej szarpaniny, od prób uzyskania dla siebie godnej egzystencji materialnej, poprzez domaganie się akceptowalnych warunków pracy, urealnienie finansowania działalności chirurgicznej, odzyskania utraconego zaufania do przywrócenia największej wartości powołania lekarskiego, jakim jest pomoc w cierpieniu i ratowaniu życia chorego człowieka.

Daliśmy się wmanewrować w tragiczną sytuację, że zmuszono nas do niedopuszczalnej gry dobrem chorego po to, aby uzyskać wątpliwe korzyści materialne.

W ostatnich kilkudziesięciu latach zanikło powszechne pojęcie stanu lekarskiego, wypracowane przez wielowiekową pozycję lekarza w społeczeństwie, a narzucono pojęcie zawodu lekarza. Z przykrością obserwuję objawy dehumanizacji wśród lekarzy. Zasady deontologii lekarskiej jakby straciły na znaczeniu.

Pamiętam, że 2 – 3 lata temu brałem udział w konferencji naukowej, podczas której powoływałem się na słowa zawarte w przysiędze Hipokratesa. Obecny na sali profesor prawa (znany!) zarzucił mi wręcz niewłaściwe powoływanie się na tekst archaiczny sprzed 2000 lat. Zrobiło mi się przykro słysząc te słowa, po ponad 45 latach pracy lekarskiej. Pacjent obecnie jest traktowany jako świadczeniobiorca, określa się go liczbą punktów, a każdy punkt różnie kosztuje od 10 do 12 złotych.

The biggest threat for the modern physician is individual egoism and group egoism.

The most urgent task is to get rid of this egoism and restore the general respect to the medical profession, and a surgeon in particular, restore general kindness, coexistence and cooperation of the medical profession in the name of its ultimate goal – patient welfare.

The surgical community lives in the atmosphere of constant struggle: from attempts to obtain a decent material conditions to demands for acceptable work conditions, realistic funding of surgical work, restoration of the lost confidence, to bring back the utmost value of the medical profession – help in the sufferings and saving human lives.

We have found ourselves in a tragic situation where we are forced to play an unacceptable game when the welfare of the patient is at stake, to obtain dubious material benefits.

The general term “medical status”, that had been worked out by many centuries of position of the physician in the society, disappeared over the last decades, and was replaced by the term “medical profession”. I observe progressive dehumanization among the physicians with regret. The principles of medical deontology seemed to lost their importance.

I remember, when 2-3 years ago I participated in a scientific meeting, I recalled the words included in the Hippocratic oath. A /known!/ professor of law, who was present in the room, accused me of misquotation of the archaic text that had originated some 2000 years ago. I felt sorry hearing such words after 45 years of medical practice. The patient is currently treated as a service-recipient, is denoted by the number of points and each point is 10 to 12 PLN. Not only relations between a physician and a patient deteriorated, but also relations between physicians themselves are far from traditional

O wychowaniu chirurga

Nie tylko relacje pomiędzy lekarzem a pacjentem uległy pogorszeniu, ale i relacje pomiędzy lekarzami odbiegają od tradycyjnych form i zwyczajów. Coraz mniej jest wzajemnego szacunku i życzliwości w środowisku.

Impact factor, różne formy specjalizacji, zajmowane stanowiska decydują kto jest gorszym lub lepszym lekarzem. Okazuje się, że torakochirurg czy chirurg naczyniowy jest lepszym specjalistą od chirurga ogólnego. Czy to jest normalne?

Słowa, nazwy, decydują kto jest lepszym lekarzem. Wiele do życzenia pozostawia problem wzajemnej lojalności lekarzy wobec siebie. Nigdy nie powinno mieć miejsca komentowanie kompetencji drugiego lekarza w rozmowie z pacjentem. To oczywiście nie wyklucza, ale nawet nakazuje bezpośrednią rozmowę z kolegąlekarzem, który - moim zdaniem - popełnił jakiś błąd merytoryczny.

Czy w procesie wychowania chirurga uwzględnia się naukę prawidłowych relacji z pacjentem?

Czy zawsze chirurg ma czas na rozmowę z chorym, aby wyjaśnić mu istotę choroby, sposób leczenia, możliwe powikłania itd.? Czy sprawdzamy, co z tej rozmowy pacjent zrozumiał, zapamiętał? Czy w sprawach trudnych korzystamy z formy konsylium lekarskiego?

Zadufani we własną wiedzę, w doskonałość aparatury i możliwości technicznych nie korzystamy z konsylium lekarskiego, którego funkcjonowanie opiera się na wzajemnym szacunku i zaufaniu pomiędzy biorącym udział w konsylium lekarzami. Wspomnę tu o cechach osobowości chirurga, a są to: 1) życzliwość, serdeczność, wrażliwość, czyli cechy dobrego człowieka, 2) odpowiedzialność za swoje działanie, 3) dawać zawsze choremu nadzieję, 4) mówić choremu prawdę, która nie zabija, 5) być dobrym operatorem, 6) cechuje go spokój i opanowanie, 7) ma zdolność koncentracji, 8) doświadczony chirurg posiada duży stopień niezależności, 9) wierzy w siebie, 10) jest liderem, 11) potrafi pracować w zespole, 12) nie popada w rutynę, 13) uznaje znaczenie detali, 14) postępuje według procedur i standardów, 15) poproszenie o pomoc we właściwym czasie i miejscu.

1059

forms and habits. The mutual respect and kindness are seen less and less often. Impact factor, various forms of specialization, position decide who is a better or worse physician. Thoracic surgeon or vascular surgeon seems to be a better specialist than a general surgeon. Is it normal?

Words, names decide who is a better physician. And there is a problem of mutual loyalty among the physicians. Competence of one physician should never be quiestioned by another physician in a conversation with a patient. Of course it does not preclude or it even requires direct conversation with the Colleague – physician who, in my opinion, made some mistake.

Is the training of proper relations with the patient included in the education process of the surgeon?

Does the surgeon always have time to explain the nature of the disease to the patient? Its treatment options, possible complications, etc.

Do we verify what the patient understands, remembers from such conversation? Do we use medical council in difficult cases?

Confident in our own knowledge, perfect equipment and technology, we do not use medical council which is based on mutual respect and trust.

Here I would like to mention the characteristic features of surgeon’s personality that include: 1) kindness, cordiality, sensitivity i.e. features of a good man, 2) responsibility for his/her own actions, 3) always giving hope to patients, 4) telling the truth that does not kill, 5) good operative skills, 6) calm and controlled, 7) has ability to concentrate, 8) experienced surgeon is largely independent, 9) belief in oneself, 10) leadership skills, 11) ability to work as part of a team, 12) does not get into a routine, 13) sees the importance of details, 14) adheres to procedures and standards 15) asks for help in the right time and place.

When a physician becomes the surgeon, He/ She must give up the professional autonomy for the sake of team work.

The future surgeon must learn how to enjoy success and get though failures as part of the team. It is especially important in case of failures when the surgeon is not left alone. He/She is supported by the team.

1060

M. Michalik

Lekarz w procesie stawania się chirurgiem musi porzucić zasady zawodowej autonomii na rzecz pracy zespołowej.

Lekarz chcący być chirurgiem musi nauczyć się przeżywać w zespole radość z sukcesu, jak i smutek z powodu niepowodzenia. Zwłaszcza jest to szczególnie ważne w przypadku niepowodzenia, kiedy chirurg nie pozostaje sam. Wspiera go wówczas zespół.

W procesie stawania się chirurgiem mogę jeszcze jedno poradzić, aby przeżywać każdego kolejnego chorego jakby to był pierwszy w życiu leczony pacjent. Zapobiega to rutynie zawodowej. W procesie wychowywania i stawania się chirurgiem pamiętać należy, że każdy z nas ma swoją osobowość i tak jak każdy inny człowiek chirurg czuje, myśli, cierpi, cieszy się, podlega emocjom czując ogrom odpowiedzialności za swoje działanie. Powinno to znaleźć uznanie wśród rządzących decydentów, polityków. Ale tak nie jest.

Całą naszą radością i satysfakcją z naszego powołania jest ocena przez chorych tego co dla nich robimy. Takie stwierdzenie jak: 1. „Panie Profesorze z głębi serca dziękuję …”

2. „Niektórzy ludzie czynią świat wyjątkowym tylko dlatego, że są ….”

3. „Dziękuje Twym dłoniom za szczęście życia, za wiarę w to szczęście dziękuję Twej duszy …”

4. „Kochanemu Panu Profesorowi …. W podzięce za troskliwą opiekę, serdeczność, przywrócenie radości życia wdzięczna za uratowanie - pacjentka Ela ze Szczecina …..” itd.

Każdy z nas doświadczył takich słów. I niech one będą nagrodą za nasz wysiłek.

W następstwie dzikiej nagonki mediów, polityków na lekarzy traktowanych jak służba zdrowia, pacjenci i ich rodziny żądają od chirurga wyłącznie sukcesów leczniczych. Chirurg często znajduje się w roli ściganego i przestępcy. Co się stało z godnością chirurga? Sława i chwała towarzyszące od wieków chirurgii odeszły w przeszłość od czasu gdy za powikłania i zdarzenia niepożądane w chirurgii wzięli się prawnicy dostrzegając w tym świetny interes.

W procesie wychowania chirurga - moim zdaniem - nadal powinien przetrwać model „mistrz – uczeń”. W tym modelu jest miejsce na elementy humanizmu, czego jest pozbawiony komputer, robot, lap – trener, symulator itd.

Na Światowym Kongresie ISS w Montrealu w 2007 roku przedstawiono model współczesnego chirurga, na wizerunek którego składają się

Another my advice for the future surgeon is to treat any subsequent patient as the first one.

It prevents professional routine. We must remember that each of us has His/Her own personality and the surgeon feels, thinks, suffers, enjoys and is subject to various emotions when He/She faces the vast responsibility for His/Her actions. Decision makers and politicians should recognize it, but they do not.

The whole happiness and satisfaction we get from the recognition of patients who appreciate our actions, with such phrases as: 1. “Professor, I thank you deep from my heart…”

2. “Some people make the world an exceptional place because they are…”

3. “I thank your hands for the joy of life, I thank your soul for your belief in it…”

4. „For Dear Professor… Thanking for attentive care, cordiality, restoring my joy of life, grateful for saving me – patient Ela from Szczecin…”, etc.

Everyone of us experienced such words. They should be our reward.

Wild drive by the media and politicians on the physicians treated as “health service”, made patients and their families demand only therapeutic successes from the surgeon. The surgeon is often treated as a fugitive and criminal. What happened to the surgeon’s dignity? Fame and glory that surrounded the surgeon from centuries have long since disappeared. Now lawyers got into business, chasing complications and side effects.

I think that the model “master – student” should be preserved in the process of education of the surgeon. This model involves humanistic elements that computers, robots, lap – trainers, simulators lack.

A model of the image of a modern surgeon, presented at the International ISS Congress in Montreal in 2007, included 3 components: 1 art, 2 science and 3 humanity.

Another technological revolutions and scientific progress will happen in the near future.

However, the surgeon as a human will have to face this progress alone and control it. For as long as the surgeon treats and helps people, elements of humanity and sensitivity to suffering must be an integral part of his/her surgical education and training. The surgeon should do what He/She should do, not what He/She can do.

The surgeon should obtain His/Her education throughout his/her life, remembering that

O wychowaniu chirurga

trzy elementy: 1) sztuka (art.), 2) nauka (science) i 3) humanizm (humanisty).

W niedalekiej przyszłości będą kolejne rewolucje technologiczne i postęp w nauce. Jednak chirurg jako człowiek pozostaje sam na sam z tym postępem i musi nad nim sprawować kontrolę.

Dopóki chirurg będzie leczył i pomagał ludziom, dopóty w procesie Jego wychowania i stawania się chirurgiem muszą być zachowane elementy humanizmu i wrażliwości na cierpienie. Chirurg powinien robić to co do niego należy, a nie to co mu wolno.

Chirurg powinien całe swoje życie uczyć się pamiętając, że ręka chirurga jest narzędziem Jego mózgu. Powinniśmy uczyć jeden drugiego pamiętając, że chirurgia jest działaniem zespołowym.

Najlepszą formą nauki jest tzw. patent – specific education. Uczymy się lecząc każdego kolejnego chorego. Nic nie zastąpi ciągłej i rozumnej obserwacji klinicznej.

Najważniejszą sprawą jest, aby nauczyć się odpowiedzialności za swoje działanie. Każdy z rezydentów, specjalizujących się, specjalistów, chce samodzielnie działać, operować, leczyć.

Ale jeśli przychodzi do odpowiedzialności za działanie, to już jest to inny, trudniejszy problem.

Musimy uczyć się przez lata tego co Hans Jonas nazwał „ imperative responsibility”.

Wiele oczekuje się od działania samorządu lekarskiego, którego podstawowym zadaniem powinna być deontologia, czuwanie nad poziomem pracy lekarskiej i kontrola nad społecznymi efektami naszych lekarskich działań.

Izba Lekarska powinna zadbać o odzyskanie autorytetu, jaki powinien w społeczeństwie mieć lekarz. Obecnie lekarz nie jest przedstawicielem stanu, ale jest przedstawicielem określonego zawodu. W związku z tym powstają związki zawodowe lekarzy, lekarzy specjalistów.

Dalsze konsekwencje to protesty, strajki. A kto na tym traci? Tracą lekarze, tracąc swoją godność i autorytet, a pacjenci czują się zagrożeni i osamotnieni w chorobie. A władza i decydenci nic sobie z tych protestów nie robią.

W ostatnim 50-leciu coraz mniej mówi się o powołaniu lekarskim. Słowo to stało się przedmiotem wątpliwości, a nawet żartów i kpin ze strony niektórych, młodych współczesnych lekarzy. Chory stał się obecnie interesantem, świadczeniobiorcą, którego trzeba „załatwić”, aby uzyskać od państwa zapłatę.

1061

the surgeon’s hand is the tool of His/Her brain.

We should learn one from another, bearing in mind that the surgery is a team work.

So called patient-specific education is the best form of training. We learn treating subsequent patients. Nothing can replace continuing and rational clinical observation.

The most important thing is to learn responsibility for one’s actions. Each resident, future specialist and specialist wants to operate, act, treat independently, but when it comes to responsibility for His/Her actions – this is another, more difficult problem.

We had to spend years learning something that was termed “imperative responsibility” by Hans Jonas. Medical self-governing has a major role to play here. Its principal task should be deontology, supervision of the quality of medical practice and control of the social effects of our medical activities. Chamber of Physicians and Dentists should try to restore respect that the physician should have.

Currently the physician is not a representative of a certain state but a representative of a certain profession. Thus trade unions of physicians, physicians – specialists are formed. Its further consequences are protests, strikes. Who loses in consequence? Physicians lose, losing their dignity and respect and patients feel threatened and alone in their disease, while authorities and decision-makers are not worried at all.

Medical calling has been less and less mentioned over the last 50 years. Some young physicians doubt it or even make jokes of it. The patient has become a customer, service-recipient that has to be “dealt with” to obtain a fee from the state. Disease, disaster, obligation to help the weaker and one in need, when unselfish help is required, is the ultimate task. Does it happen like this? Have we become other persons? When I read opinions and reflections of many distinguished Polish physicians, such as Prof. J. Nielubowicz and Prof. E. Rużyłło, I came to the conclusion that two important things happened in the Polish medical community that were important for the medical training, i.e. poverty and politics.

The Physician has been made equal to a worker to have to fight for his/her just cause striking, making labor unions, treasuring his personal income the most. The physician who had trust and social respect earned by decades of dedicated and often unselfish work, was made equal to such worker as railway man, baker, bricklayer and locksmith (with all due respect).

1062

M. Michalik

Choroba, nieszczęście, obowiązek pomocy słabszemu i potrzebującemu, gdzie trzeba bezinteresownej, jest zadaniem ponad wszystkim.

Czy tak się dzieje dzisiaj? Czyżby staliśmy się innymi ludźmi? Czytając wypowiedzi i refleksje wielu wybitnych polskich lekarzy, jak Prof. Jana Nielubowicza i Prof. Edwarda Rużyłły, doszedłem do wniosku, że w polskiej medycynie zaistniały dwie istotne dla wychowania lekarzy sprawy, to znaczy bieda i polityka.

Lekarza zrównano z robotnikiem, aby musiał walczyć o swoje słuszne sprawy strajkując, zawiązując związki zawodowe, uważając że osobisty dochód jest dla Niego najważniejszą sprawą. Z lekarza, który miał zaufanie i prestiż społeczny uzyskane przez dziesiątki lat, dzięki ofiarności i często bezinteresowności, zrobiono takiego samego robotnika jak kolejarz, piekarz, murarz, ślusarz itd. (z całym szacunkiem).

Polityka w ochronie zdrowia spowodowała, że o karierze i awansie w medycynie decydowała często aktywność, przynależność i orientacja polityczna.

Mówiąc o wychowaniu chirurga nie koncentrowałbym głównie uwag na postępie technologicznym, naukowym, metodach edukacji. Dla mnie ważniejszą sprawą jest kształtowanie osobowości tego, kto chce być chirurgiem.

Spróbujmy od zaraz coś poprawić w wychowaniu młodych ludzi.

Przypomnieć należy o powołaniu lekarskim.

Odnowić pojęcie bezinteresownej pomocy cierpiącemu. Przywołać moralny i etyczny obowiązek nauki. Rozwijać należy elementy humanistycznych relacji lekarz – pacjent.

Dla tych, którzy chcą być chirurgiem zadam kilka pytań: 1. Czy wiele godzin spędzonych na bloku operacyjnym mija bardzo szybko (nie oglądając się na to czy dostaniesz jakąkolwiek zapłatę)?

2. Czy rozumiesz, doceniasz zespołową pracę na bloku operacyjnym podczas trudnej operacji, kiedy chirurdzy, anestezjolodzy, pielęgniarki są razem?

3. Czy cieszysz się widząc jak chory po operacji zdrowieje, obserwując Go codziennie?

4. Czy podnieca Cię wyzwanie jakie niesie postępowanie z krytycznie chorym?

5. Czy doceniasz emocje i wyzwania towarzyszące zespołowi, którego jesteś członkiem, przed leczeniem wyjątkowo trudnego, ciężkiego chorego (tzw. great case)?

The health care politics led to the situation where often political activity and sympathies determined the career and promotion in the medical community.

When I speak about education of a surgeon, I would not focus on technological, scientific progress, methods of education. I believe that shaping of future surgeon’s personality is more important thing.

We should try to improve education of young people, starting from now.

We should recall medical calling. Renew the term of unselfish help to the suffering one. Recall the moral and ethical obligation of education. Humanistic components of the physician – patient relation should be developed.

I will ask several questions for those who want to be surgeons: 1. Do the hours spent in the operating room pass quickly (no matter whether you are paid or not)?

2. Do you understand, appreciate the team work in the operating room during a difficult operation, when surgeons, anesthesiologists, nurses are together?

3. Are you happy watching the patient recover after the operation, observing Him everyday?

4. Are You excited by the challenge of managing the critically ill patient?

5. Do you appreciate emotions and challenges associated with the team that you belong to, before treating an exceptionally difficult, critically ill patient (so called great case)?

If Your answers to these questions are “yes”, you will probably be a good surgeon.

In summary, I would like to recall some thoughts by Prof. E. Rużyłło that are included in his book “Lekarz – przyjaciel człowieka” (Physician – human friend) /2006/. Shaping of human personality involves two basic tasks: 1) education for life, 2) training for a certain professional activity.

A human is characterized by ability to think and experience emotions. These two elements should be developed and mastered in the process of education.

Family, school and university play the most important role in this process. A physician becoming a surgeon obtains professional education and concurrently obtains proper education to realize his/her calling. These are enormous tasks.

Thus He/She requires constant contact, conversations, exchange of thoughts with an expe-

O wychowaniu chirurga

Jeśli Twoje odpowiedzi na te pytania są na tak, to prawdopodobnie będziesz dobrym chirurgiem.

Na zakończenie chcę przywołać niektóre myśli Prof. E. Rużyłły, które zawarł w książce pt. „Lekarz – przyjaciel człowieka” (2006r.). Formowanie osobowości człowieka polega na dwóch podstawowych zadaniach: 1) wychować do życia, 2) wykształcić do odpowiedniej działalności zawodowej.

Człowiek charakteryzuje się umiejętnością myślenia i zdolnością przeżywania uczuć. W procesie wychowania te dwie cechy należy rozwijać i doskonalić.

W procesie tym najważniejsze role spełnia rodzina, szkoła i uczelnia. Lekarz stając się chirurgiem kształci się zawodowo i jednocześnie odpowiednio wychowuje się do realizowania swego powołania. Są to ogromne zadania.

Z tego względu wymaga on stałego kontaktu, rozmów, wymiany myśli z już doświadczonym lekarzem.

Doświadczenie kliniczne jest możliwe do przekazania wyłącznie na drodze kontaktów.

Dlatego też nie pozbywajmy się chirurgów doświadczonych, którzy przechodzą na emeryturę. Uczmy się od nich wiedzy klinicznej.

Lekarza, lekarza chirurga, powinno oceniać się nie na podstawie posiadanej wiedzy, ale na podstawie wyników Jego działalności leczniczej, czyli Jego wiedzy stosowanej, klinicznej.

Czy egzamin jest właściwą formą sprawdzenia wiedzy lekarza?

Chirurg – to zawód, który dawniej był wymarzony przez wielu młodych lekarzy, a dziś niestety coraz trudniej znaleźć chętnych do jego uprawiania. Przed wieloma laty prawie regułą było to, że uzyskanie etatu wiązało się wpierw z kilkuletnią pracą za darmo na rzecz kliniki czy oddziału chirurgicznego. Dziś takie zdarzenia należą do wyjątkowej rzadkości. Młodzi lekarze obecnie wybierają specjalizacje, które nie wymagają tak ciężkiej pracy i poświęcenia. Nie bez znaczenia jest fakt ciągłej presji i strachu przed ewentualnym błędem lekarskim i jego konsekwencjami. Chirurdzy, prawdopodobnie są grupą zawodową najczęściej oskarżaną o błąd lekarski. Myślę, że trzeba poczynić wiele wysiłków, aby zawód chirurga był bardziej ce-

1063

rienced physician. Clinical experience can be communicated only through direct contact.

Thus we should not ret rid of experienced surgeons that retire. Let us learn their clinical knowledge.

A physician, surgeon physician should be evaluated not on the basis of his/her knowledge, but basing on results of His treatment activities i.e. His/Her applied, clinical knowledge.

Is the exam the right form of testing the medical knowledge? Maybe His/Her Master should evaluate applied, clinical knowledge of his Student and Student’s professional preparation.

These are difficult problems to solve, as difficult as a complex operation. No one alone will solve these problems We all must play this game.

“None of us is as smart as all of us” (Ken Blonchard) A może jego Mistrz powinien oceniać wiedzę stosowaną, kliniczną swego Ucznia i orzekać o Jego przygotowaniu zawodowym. Są to trudne do rozwiązania problemy.

Podobnie trudne jak trudnym jest przeprowadzenie skomplikowanej operacji. W pojedynkę nikt nie rozwiąże tych problemów.

Wszyscy musimy wziąć udział w tej grze. „None of us is as smart as oll of us”. (Ken Blonchard) Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie

Surgeon – is a profession that once was dreamed of by many young physicians and nowadays, unfortunately, it is more and more difficult to find physicians interested in becoming a surgeon. Many years ago it was almost a rule that one had to work a few years for free in a clinic or department of surgery to obtain a permanent paid job. Today such situations are extremely rare.

Young physicians choose specializations that do not require such hard work and devotion. Constant pressure and fear of possible medical malpractice and its consequences plays a significant role here. Surgeons are the professional group that probably is the most common to be sued for medical malpractice. I think that many efforts should be undertaken to make the profession of surgeon

1064

M. Michalik

niony i stał się bardziej atrakcyjny, również pod względem finansowym.

Innym problemem jest kształcenie chirurga w obecnym czasie, kiedy przepisy przyjęte w naszym kraju zdecydowanie ograniczają czas pracy lekarza. Czy obecnie jest możliwe właściwe wykształcenie specjalisty? Wydaje się, że nie obejdzie się bez wprowadzenia nowych sposobów nauki z użyciem trenażerów i wykorzystania innych technik komputerowych. Nie można dziś powiedzieć jak skuteczne będzie to nauczanie, ponieważ tak wyszkoleni chirurdzy zaczną samodzielnie praktykować za kilka lat.

Czy my, przyszli pacjenci, możemy czuć się bezpiecznie?

more valued and more attractive, also with respect to financial incentives.

Another issue is education of a surgeon nowadays, when laws adopted in our country limits the time of work of a physician. Is it possible at all to train properly a specialist today? It seems that modern educational tools will be required, such as simulators and other computer-assisted techniques. We cannot predict today how effective this training will be because surgeons that underwent such training will become an independent practice in a few years. Can we, future patients, feel safe?

Prof. dr hab. Adam Dziki Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 10, 1065–1071

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS

1. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu” przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy, podpisane przez jej autorów, oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z Regulaminem Ogłaszania Prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyjnym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej

1. „Polish Journal of Surgery” (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will have been performed in accordance with these principles. For animal experimentation reported in the journal, it is expected that investigators will have observed the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must have been approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated topic, are likely to contribute to a research progress or change in clinical practice or in thinking about a disease.

The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled.

Received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared in the advised style will be sent back to authors without scientific review.

The authors are notified with the reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

1066

Regulamin ogłaszania prac

przez niezależnych recenzentów, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy.

Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możliwość ich rozpoznania przez czytelników.

Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formuło-

evaluation. Submitted papers are accepted for publication after a positive opinion of the independent reviewers.

Conflict of interests. Authors of research articles should disclose at the time of submission any financial arrangement they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence while the paper is under review and will not influence the editorial decision, but if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader.

Because the essence of reviews and editorials is selection and interpretation of the literature, the Journal expects that authors of such articles will not have any financial interest in a company (or its competitor) that makes a product discussed in the article.

Journal policy requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest with regard to a manuscript under review.

Permissions. Materials taken from other sources must be accompanied by a written statement from both author and publisher giving permission to the Journal for reproduction.

Obtain permission in writing from at least one author of papers still in press, unpublished data, and personal communications.

Patients confidentiality. Changing the details of patients in order to disguise them is a form of data alteration. However authors of clinical papers are obliged to ensure patients privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or paper, PJS Editors ask for a written consent of the patient to publish their data, including photograms prior to publication.

The description of race, ethnicity or culture of a study subject should occur only when it is believed to be of strong influence on the medical condition in the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible and reflect how theses groups were assigned.

Copyright transfer. Upon acceptance, authors transfer copyright to the PJS. Once an article is accepted for publication in the Jour-

Regulamin ogłaszania prac

wane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Przekłamania. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora.

5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i ory-

1067

nal, the information therein is embargoed from reporting by the media until the mail date of the issue in which the article appears.

Upon acceptance all published manuscripts become the permanent property of the Publisher of „Polish Journal of Surgery”, and may not be published elsewhere without written permission from the Publisher.

Disclaimer. Every effort is made by the Publisher and Editorial Board to see that no inaccurate or misleading data, opinion or statement appear in the PJS. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements herein are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser concerned. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate of misleading data, opinion or statement.

2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages.

3. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

4. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language.

If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office.

5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out.

All the editorial and original manuscripts

1068

Regulamin ogłaszania prac

ginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym.

should be written both in Polish and English.

The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage.

6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję.

6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures.

7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli zachodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy.

8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph, f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation.

8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon,

Regulamin ogłaszania prac

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept.

1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

Wskazane jest wykorzystywanie w pierwszej kolejności dostępnego piśmiennictwa polskich autorów.

9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer reje-

1069

volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

– without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in „Polish Journal of Surgery”, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper

1070

Regulamin ogłaszania prac

stru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”.

10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce, powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać.

11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy.

Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

after its publication is held by „Polish Journal of Surgery”.

10. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be large enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures.

The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained.

11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee.

12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text.

13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2, 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well as to remove redundant figures and graphs without author’s permission.

14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected.

The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

Regulamin ogłaszania prac

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

1071

15. The papers published in „The Polish Journal of Surgery” will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT W dniach 5-7 listopada 2008 r. odbêdzie siê Konferencja JAKO Æ LECZENIA ONKOLOGICZNEGO po³¹czona z uroczysto ci¹ 55-lecia utworzenia Wielkopolskiego Centrum Onkologii Miejsce konferencji, sesji i warsztatów

Centrum Konferencyjne Miêdzynarodowych Targów Poznañskich, ul. G³ogowska 14, Poznañ Oficjalny jêzyk obrad jêzyk polski jêzyk angielski Tematyka Konferencji Chirurgia onkologiczna Pielêgnacja chorego Nowotwory g³owy i szyi Techniki medyczne Brachyterapia Dydaktyka w onkologii Biologia molekularna Organizacja wiadczeñ Radioterapia Diagnostyka obrazowa Chemioterapia Psychoonkologia Diagnostyka histopatologiczna Fizyka medyczna Diagnostyka laboratoryjna Radiobiologia Sympozja satelitarne Young Scientists Forum Prewencja i wczesne wykrywanie nowotworów Planowanie 3D w brachyterapii ginekologicznej Transmisja operacji raka odbytnicy w Wielkopolskim Centrum Onkologii - Operator Profesor R.J. Heald Wa¿ne daty Wczesna rejestracja: do 30.06.2008 r. Zg³aszanie streszczeñ: do 30.06.2008 r.

Pó na rejestracja: do 10.10.2008 r. Potwierdzenie przyjêcia pracy: do 15.08.2008 r.

Zakwaterowanie Rezerwacj¹ miejsc hotelowych oraz pobieraniem op³at za miejsce hotelowe zajmuje siê: Polskie Biuro Podró¿y ORBIS Sp. z o.o.

Oddzia³ Poznañ, Al. Marcinkowskiego 21, 61-745 Poznañ tel.: 061 8 512 014, fax: 061 8 512 013, e-mail: kongresy.poznan@pbp.com.pl, www.orbistravel.poznan.pl Podczas Konferencji Jako æ Leczenia Onkologicznego po³¹czonej z jubileuszem 55lecia Wielkopolskiego Centrum Onkologii organizowany jest IV Zjazd PTRO www.wco.pl/jubileusz/zjazdptro www.wco.pl/jubileusz Biuro Konferencyjne Wielkopolskie Centrum Onkologii, ul. Garbary 15, 61-866 Poznañ Kierownik Biura Konferencyjnego: Marta Bogusz tel.: 061 8 850 875, fax: 061 8 850 801, e-mail: marta.bogusz@wco.pl

1072

Komunikaty

KOMUNIKAT Wroc³aw, 16-19 wrze nia 2009 r. www.tchp64.pl Mamy zaszczyt zaprosiæ wszystkich na 64. KONGRES TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH Tematyk¹ Kongresu bêdzie chirurgia stanów nag³ych z opracowaniem standardów postêpowania w ostrych stanach chirurgicznych na najbli¿sze lata w dziedzinach:

Krwawienia do przewodu pokarmowego Ostre zapalenie trzustki Stany ostre w chirurgii naczyniowej Postêpy w chirurgii

Ponadto poruszone zostan¹ zagadnienia: Zapalenie otrzewnej; Stany ostre w chirurgii onkologicznej; Stany ostre w chirurgii endokrynologicznej; Stany ostre w torakochirurgii; Stany ostre w kardiochirurgii; Urazy wielonarz¹dowe; Postêpy w anestezjologii i intensywnej terapii; Stan chirurgii polskiej; Chirurgia transplantacyjna; Dostosowanie programów specjalizacji do wymagañ unijnych.

Sesje: Sesja Polsko-Japoñska; Warsztaty: Warsztaty szkoleniowe laparoskopowo-endoskopowe; Leczenie ¿ywieniowe w chirurgii Wszelkie informacje dotycz¹ce Kongresu i jego programu naukowego, rejestracji uczestników, rezerwacji hotelowej znajduj¹ siê na stronie internetowej Kongresu.

Rejestracja uczestników tylko drog¹ elektroniczn¹.

Organizator Kongresu: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu, O rodek Badawczo Rozwojowy ul. H.M. Kamieñskiego 73 A 51-124 Wroc³aw tel.( 071) 3270456 fax. (071) 3254101 e-mail: kongres@wssk.wroc.pl

Biuro Organizacyjne: Wroc³awskie Przedsiêbiorstwo Hala Ludowa Sp. z o.o. ul. Wystawowa 1 51-618 Wroc³aw tel. (071) 347 51 02, 347 72 00; 785 999 050 fax. (071) 348 68 51 e-mail: kongres@halaludowa.wroc.pl

www.tchp64.pl