Nr10

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 PAŹDZIERNIK 2011 • TOM 83 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. Spychalski, J. Buczyński, J. Cywiński, Ł. Dziki, E. Langner, A. Sygut, R. Trzciński, A. Dziki: Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa dla postępowania chirurgicznego.............

W. Nowobilski, M. Folwarski, M. Dobosz: Hybrydowe operacje proktokolektomii odtwórczej z „J-pouch” – zespoleniem analnym w chorobach jelita grubego........................................................................................

R. Mądry, J. Strużyna, A. Stachura-Kułach, Ł. Drozdz, M. Bugaj: Zastosowanie opatrunku Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella.......................................

P. Pluta, P. Smolewski, A. Pluta, B. Cebula‑Obrzut, A. Wierzbowska, D. Nejc, T. Robak, R. Kordek, L. Gottwald, J. Piekarski, A. Jeziorski: Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi.................................

M. Śniadecki, M. Kiszkielis, D. Wydra: Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu? . ..................................................................................................................

981 991 997 1010 1018

Spostrzeżenia kliniczne

Ł. Wohadlo, Z. Darasz, W. Wysocki: Wieloogniskowy gruczolakorak jelita grubego występujący synchronicznie z wieloogniskowym rakowiakiem jelita cienkiego – opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa...........

M. Zeman, E. Zembala-Nożyńska, J. Sczasny, M. Strączyński, M. Wideł: Wewnątrztrzustkowa śledziona dodatkowa imitująca nowotwór trzustki.......................................................................................................

1033 1043

Prace poglądowe

M. Mazurek, S. Nazarewski, P. Małkowski: Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej – przegląd piśmiennictwa..........................................................

Recenzja

1048

R. W. Gryglewski: Recenzja książki „Zarys dziejów chirurgii polskiej”..............................................................

1060

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

1067

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

Onkologia dla chirurgów........................................................................................................................................

Stopa cukrzycowa wyzwaniem XXI wieku...........................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1047 1066 1073

C O N T E N T S Original papers

M. Spychalski, J. Buczyński, J. Cywiński, Ł. Dziki, E. Langner, A. Sygut, R. Trzciński, A. Dziki: Large colorectal polyps – endoscopic polypectomy as an alternative to surgery ..................................................

W. Nowobilski, M. Folwarski, M. Dobosz: Hybrid procedures of restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis for large bowel disorders...................................................................................................

R. Mądry, J. Strużyna, A. Stachura-Kułach, Ł. Drozdz, M. Bugaj: Effectiveness of Suprathel® application in partial-thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment.............................................................

P. Pluta, P. Smolewski, A. Pluta, B. Cebula‑Obrzut, A. Wierzbowska, D. Nejc, T. Robak, R. Kordek, L. Gottwald, J. Piekarski, A. Jeziorski: Significance of Bax expression in breast cancer patients .................................

M. Śniadecki, M. Kiszkielis, D. Wydra: Surgery course evaluation. Expectations of medical students in surgery rotation? From bench to bedside....................................................................................................................

981 991 997 1010 1018

Case reports

Ł. Wohadlo, Z. Darasz, W. Wysocki: Multifocal colorectal adenocarcinoma with a synchronous multifocal carcinoid of the small intestine – case report and literature review............................................................

M. Zeman, E. Zembala-Nożyńska, J. Sczasny, M. Strączyński, M. Wideł: Intrapancreatic accessory spleen imitating a pancreatic neoplasm....................................................................................................................

1033 1043

Review papers

M. Mazurek, S. Nazarewski, P. Małkowski: Evaluation of the perioperative risk factors in patients with the abdominal aorta aneurysm – literature review......................................................................................

Review

1048

R. W. Gryglewski: Review of a book “Outline of history of Polish surgery”........................................................

1060

Submission requirements ..........................................................................................................................

1067

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 981–990

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa dla postępowania chirurgicznego Large colorectal polyps – endoscopic polypectomy as an alternative to surgery Michał Spychalski, Jarosław Buczyński, Jarosław Cywiński, Łukasz Dziki, Ewa Langner, Andrzej Sygut, Radzisław Trzciński, Adam Dziki Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (General and Colorectal Surgery Departament, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Polipektomia endoskopowa polipów jelita grubego to standardowa procedura podczas kolonoskopii.

Jednakże leczenie endoskopowe zmian o średnicy większej niż 20 mm jest ciągle kontrowersyjne z uwagi na rosnące prawdopodobieństwo obecności utkania nowotworu złośliwego w polipie oraz związane z polipektomią powikłania. Z tych powodów często metodą terapeutyczną w tej grupie pacjentów jest leczenie operacyjne.

Celem pracy była ocena skuteczności polipektomii dużych polipów jelita grubego i ocena bezpieczeństwa powyższej procedury.

Materiał i metodyka. W pracy zaprezentowano wyniki leczenia endoskopowego chorych z dużymi polipami jelita grubego leczonymi w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od stycznia 2008 do stycznia 2010 roku. Analizowano następujące parametry: liczbę, lokalizację oraz morfologię usuniętych dużych polipów, odsetek dysplazji dużego stopnia w usuniętych polipach, odsetek doszczętności przy dużych polipektomiach oraz przy polipektomiach zmian z dysplazją dużego stopnia, a także powikłania związane z polipektomią.

Wyniki. W analizowanym okresie podczas kolonoskopii wykonano 488 polipektomii. W tej grupie usunięto 43 duże polipy jelita grubego (8,8%). Siedem (16,3%) dużych polipów stanowiły zmiany płaskie.

W grupie 488 usuniętych polipów gruczolaki z dysplazją dużego stopnia rozpoznano w 39 przypadkach (7,9%). W tej grupie 16 polipów stanowiły zmiany powyżej 20 mm (37,2% wszystkich dużych polipów).

W grupie dużych polipów nie odnotowano obecności nowotworu złośliwego w utkaniu polipa. Odsetek doszczętności polipektomii dużych polipów uszypułowanych wyniósł 88,8% (32/36). W grupie polipów płaskich odsetek doszczętności był niższy – wyniósł 57,1% (4/7). Podczas polipektomii dużych polipów odnotowano jedną perforację podczas usuwania płaskiego polipa kątnicy (1/43 – 2,3%). W dwóch przypadkach doszło do krwawienia z miejsca po polipektomii, które zaopatrzono endoskopowo (2/43 – 4,6%).

Wnioski. Polipektomia dużych, uszypułowanych polipów jelita grubego jest metodą skuteczną i bezpieczną. Stanowi alternatywę dla leczenia operacyjnego. Endoskopowa polipektomia dużych płaskich polipów obarczona jest niższym odsetkiem doszczętności oraz większym ryzykiem perforacji przewodu pokarmowego.

Słowa kluczowe: polipy jelita grubego, polipektomia endoskopowa, płaskie polipy, chirurgia Endoscopic polypectomy of colorectal polyps is a common procedure. However, endoscopic treatment of large polyps (those with a diameter exceeding 2 cm) remains questionable. There is a serious risk of colorectal carcinoma presence inside these lesions, which eventually would require surgical intervention. Apart from this fact endoscopic polypectomy of large polyps is connected with substantial risk of complications, such as perforation and bleeding. Many patients with large colorectal polyps are qualified for surgical intervention.

982

M. Spychalski i wsp.

The aim of the study was to determine the efficacy and safety of polypectomy of large colorectal polyps.

Material and methods. The study presented results of endoscopic treatment in case of patients with large colorectal polyps at the Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź. Patients were admitted to the hospital during the period between January, 2008 and January, 2010. The following parameters were analysed: location of polyps, percentage of high grade dysplasia, complete excision rate, and complications connected with polypectomy procedures.

Results. During the analyzed period of time 488 endoscopic polypectomies were performed. Forty-three large colorectal polyps were removed (8.8%). Seven (16.3%) of them were classified as flat polyps. Out of 488 removed polyps, 39 were classified as adenomas with high grade dysplasia (7.9%), while 16 were large-exceeding 2 cm (37.2%). Considering the group of large polyps no invasive carcinoma case was detected. The radical excision rate for large pedunculated polyps was obtained in 88.8% (32/36) of cases. In case of flat adenomas the above-mentioned parameter was lower – 57.1% (4/7). During polypectomy of large colorectal polyps one perforation was observed during the excision of a flat cecal polyp. In two cases immediate bleeding occurred (2/43). In both cases endoscopic treatment of bleeding proved sufficient.

Conclusions. Endoscopic polypectomy of large pedunculated polyps is a safe and efficient method, which makes it a rationale alternative for surgery. Polypectomy of flat adenomas is connected with a lower radical excision rate and higher risk of perforation.

Key words: colorectal polyps, endoscopic polypectomy, flat adenomas, surgery

Polipy jelita grubego są jednymi z częściej spotykanych struktur patologicznych w badaniach endoskopowych przewodu pokarmowego.

W zależności od typu histologicznego dzielimy je na polipy o utkaniu gruczolaka lub gruczolakoraka oraz polipy nienowotworowe (1).

W zależności od obrazu histopatologicznego wśród gruczolaków wyróżnia się typ kosmkowy, cewkowy oraz kosmkowo-cewkowy. Gruczolaki kosmkowe są z reguły większe, nie posiadają szypuły oraz częściej ulegają przemianie złośliwej. Najczęstszymi polipami nienowotworowymi są polipy hiperplastyczne (2). Występują najczęściej w odbytnicy, a ich średnica nie przekracza zwykle 5 mm. Obraz endoskopowy tych zmian nie pozwala jednak na pewne odróżnienie ich od małych gruczolaków. Rozpoznanie ustala się zatem na podstawie badania histopatologicznego usuniętego materiału. Inne polipowate zmiany nienowotworowe to polipy młodzieńcze o typie hamartoma, osiągające często duże rozmiary, oraz polipy zapalne charakterystyczne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (1).

Ważną grupę zmian polipowatych stanowią tłuszczaki (3). Najczęściej lokalizują się w proksymalnej części okrężnicy, są gładkie, o żółtym zabarwieniu i mogą osiągać duże rozmiary.

W przeciwieństwie do innych zmian polipowatych nie należy ich usuwać. W przypadku polipektomii tłuszczaka istnieje duże prawdopodobieństwo głębokiego oparzenia ściany jelita prowadzące do perforacji. Istotnie częściej docho-

Colorectal polyps are one of the most common pathological structures observed during endoscopy of the gastrointestinal tract. Depending on the histological type polyps may be divided into the following groups: adenomas, adenocarcinomas, and benign polyps (1). Depending on the histological structure adenomatous polyps may be divided into villous, tubular, and villotubular polyps. Villous adenomas are usually larger, do not have a peduncle, and are often subject to malignant transformation. Hyperplastic polyps are the most common benign lesions (2). The abovementioned are most commonly found in the rectum, their diameter rarely exceeding 5 mm.

The endoscopic picture of these lesions does not allow too distinguish them from small adenomas. Diagnosis is thus based on the histopathological examination of the excised specimen. Other benign polyps include juvenile polyps-hamartomas, which are large in size, and inflammatory polyps, characteristic of ulcerative colitis (1).

Lipomas are another significant group of polyps (3). They are most often localized in the proximal segment of the colon, being smooth, with the possibility of attaining large diameters. Contrary to other polyps they should not be excised. In case of lipoma polypectomy there is high risk of intestinal wall scalding leading towards perforation. Additionally, one may observe a significantly more common occurrence of massive bleeding following polypec-

Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa postępowania chirurgicznego

983

dzi również do masywnego krwawienia z miejsca po polipektomii. W przypadku wątpliwości diagnostycznych wskazane jest pobranie wycinków z błony śluzowej pokrywającej tłuszczaka celem weryfikacji histopatologicznej (3). Polipektomia jest podstawową procedurą terapeutyczną wykonywaną podczas endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wraz z rozwojem techniki endoskopowej rodzą się pytania o ograniczenia tej metody i wskazania do interwencji chirurgicznej w przypadku rozpoznania polipów podczas kolonoskopii. Wątpliwości budzą duże zmiany – powyżej 2 cm średnicy, a także polipy z potwierdzoną w wycinkach dysplazją dużego stopnia (4, 5). W pracy przedstawiono doświadczenia własne z polipektomii dużych polipów jelita grubego. Szczególny nacisk położono na bezpieczeństwo procedury, charakterystykę polipów z dysplazją dużego stopnia, oraz odsetek doszczętności polipektomii.

Celem pracy była ocena skuteczności polipektomii dużych polipów jelita grubego oraz ocena bezpieczeństwa powyższej procedury

tomy. In case of diagnostic doubts mucous membrane samples should be collected for histopathological verification (3). Polypectomy is the basic therapeutic procedure performed during lower gastrointestinal tract endoscopy.

With the development of endoscopic techniques questions arise concerning the limitations of the method and indications for surgical intervention in case of colonoscopic diagnosis of polyps. Large lesions (exceeding 2 cm in diameter) and polyps with confirmed significant dysplasia might pose doubts (4, 5). The study presented our own experience considering polypectomy of large colorectal polyps. Particular emphasis was placed on the safety of the procedure, characteristics of polyps with high-grade dysplasia, and percentage of radical polypectomies.

The aim of the study was to determine the efficacy and safety of polypectomy of large colorectal polyps.

Materiały i metodyka

During the period between January, 2008 and January, 2010, 488 polypectomies were performed during colonoscopy at the Department of General and Colorectal Surgery. The endoscopic procedures were performed by five experienced physicians. Each of the endoscopists performed about 250 procedures every year. The histopathological samples were evaluated by two experienced pathomorphologists. All endoscopic polypectomy examination protocols and histopathological results were subject to retrospective analysis. Polyps exceeding 20 mm were considered as large lesions. In case of pedunculated lesions exceeding 20 mm the peduncle and head of the polyp were subject to 2-4 ml adrenalin solution injections (1:10000dilution). Flat lesion polypectomy was performed by means of the „snare” method after physiological saline injections of the base of the peduncle. The following parameters were analysed: number, location and morphology of the excised large polyps, percentage of highgrade dysplasia, radical surgery in case of large polypectomies and high-grade dysplasia lesions, as well as polypectomy complications.

Od stycznia 2008 do stycznia 2010 roku w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej podczas kolonoskopii wykonano ogółem 488 polipektomii. Zabiegi endoskopowe wykonywane są przez pięciu doświadczonych endoskopistów. Każdy z nich wykonuje około 250 kolonoskopii rocznie. Badania histopatologiczne usuniętych zmian dokonywane były przez dwóch patomorfologów. Retrospektywnej analizie poddano wszystkie protokoły badań endoskopowych polipektomii wraz z wynikami badań histopatologicznych. Za duże polipy jelita grubego uznano zmiany opisywane przez endoskopistę o średnicy większej lub równej 20 mm. W przypadku zmian uszypułowanych o średnicy przekraczającej 20 mm przed usunięciem szypułę oraz głowę polipa rutynowo ostrzykiwano 2-4 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:10000. Polipektomia zmian płaskich wykonywana była metodą kęsową po ostrzyknięciu podstawy polipa roztworem fizjologicznym soli. Analizowano następujące parametry: liczbę, lokalizację oraz morfologię usuniętych dużych polipów, odsetek dysplazji dużego stopnia w usuniętych polipach, odsetek doszczętności przy dużych polipektomiach oraz przy polipektomiach zmian z dysplazją dużego stopnia, a także powikłania związane z polipektomią.

Material and methods

Results During the analysed period, 488 polypectomies were performed: 43 polyps were consid-

984

M. Spychalski i wsp.

Wyniki W analizowanym przedziale czasowym wykonano 488 polipektomii. Czterdzieści trzy polipy oceniono jako duże – o średnicy powyżej 20 mm. Stanowi to 8,8% usuniętych polipów. Średnia wielkość dużych polipów wynosiła 26 mm. Większość usuniętych polipów znajdowała się w dystalnej części jelita grubego. Trzynaście z nich (30,2%) usunięto z odbytnicy, 23 (53,5%) z esicy, trzy zaś (7,1%) z okrężnicy zstępującej. Jeden polip (2,3%) usunięto z okrężnicy poprzecznej, pozostałe trzy (7%) z okrężnicy wstępującej i kątnicy. Siedem polipów (16,3%) opisano jako zmiany płaskie. Polipy te usunięto metodą kęsową, po podstrzyknięciu ich podstawy roztworem fizjologicznym soli.

Czterdzieści jeden usuniętych dużych polipów stanowiły gruczolaki (95,3%). W dwóch przypadkach usunięto polipy nienowotworowe: 25 mm polip kątnicy okazał się być polipem zapalnym, a 30 mm polip odbytnicy był polipem hiperplastycznym. W analizowanym materiale nie stwierdzono obecności nowotworu złośliwego w usuniętych polipach. Dane dotyczące lokalizacji oraz średniej wielkości usuwanych zmian zebrano w tab. 1.

Dwadzieścia pięć z 41 (60,9%) usuniętych dużych gruczolaków charakteryzowała się dysplazją małego stopnia. Pozostałe 16 wykazywało ogniska dysplazji dużego stopnia (39,1%). Ogółem z liczby 488 usuniętych polipów 39 stanowiły zmiany z dysplazją dużego stopnia. Stanowi to 7,9% usuniętych gruczolaków. Średnia wielkość polipów z dysplazją dużego stopnia wyniosła 17,74 mm (SD = 10,46 mm). Najmniejszy polip wykazujący cechy gruczolaka z dysplazją dużego stopnia miał średnicę 2 mm i był zlokalizowany w esicy. Z 43 dużych polipów 16 cechowało się dys-

ered as large (exceeding 20 mm), which accounted for 8.8% of the removed polyps. The average size of large polyps was 26 mm. Most of the removed polyps were located in the distal colorectal segment. Thirteen (30.2%) were removed from the rectum, 23 (53.5%) from the sigmoid colon, and three (7.1%) from the descending colon. One (2.3%) polyp was removed from the transverse colon, while the remaining three (7%) from the ascending colon and cecum.

Seven (16.3%) polyps were considered as flat lesions. The above-mentioned were removed by means of the “snare” method after physiological saline injections. Forty-one of the removed large polyps were considered as adenomas (95.3%). In two cases benign polyps were excised: a 25 mm cecal polyp which proved to be an inflammatory lesion and a 30 mm rectal polyp, which was diagnosed as a hyperplastic lesion. Considering the analysed material, benign lesion malignancy was not observed. Table 1 presented data concerning the location and average diameter of the removed polyps.

Twenty-five of the 41 (60.9%) removed large adenomas were characterized by low-grade dysplasia. The remaining 16 (39.1%) were diagnosed with high-grade dysplasia. Thirtynine of the removed 488 polyps were considered as high-grade dysplasia, which accounted for 7.9% of all removed adenomas. The average size of polyps diagnosed with high-grade dysplasia was 17.74 mm (SD = 10.46 mm). The smallest polyp was 2 mm in diameter, being located in the sigmoid. Considering the 43 large polyps, 16 were characterized by highgrade dysplasia, which accounted for 37% of all lesions. In case of polyps smaller than 20 mm the percentage of adenomas with highgrade dysplasia was 5.2% (tab. 2). In case of

Tabela 1. Lokalizacja oraz wielkość usuwanych dużych polipów jelita grubego w badanym materiale Table 1. Location and size of the removed large colorectal polyps, considering the analysed material Lokalizacja / Location Odbytnica / rectum Esica / sigmoid Okrężnica zstępująca / descending colon Okrężnica poprzeczna / tranverse colon Okrężnica wstępująca / ascending coon Kątnica / cecum Ogółem / total SD – odchylenie standardowe / standard deviation

Liczba polipów / Number of polyps (%) 13 (30,2) 23 (53,5) 3 (7,1) 1 (2,3) 1 (2,3) 2 (4,6) 43

Polipy płaskie / Flat polyps 3 (23,1%)

1 (100%) 1 (100%) 2 (100%) 7 (16,3%)

Mediana średnicy polipa / Median of the diameter of the polyp (mm) 25; SD 7 25; SD 4,4 20; SD 9,4 20 30 27,5; SD 2,5 25; SD 5,79

Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa postępowania chirurgicznego

plazją dużego stopnia. Stanowi to 37% ogólnej liczby zmian w tej grupie. W przypadku polipów o średnicy poniżej 20 mm odsetek gruczolaków z dysplazją dużego stopnia wyniósł 5,2% (tab. 2). W grupie dużych płaskich polipów 4 spośród 7 usuniętych zmian (57%) zawierało komponentę dysplazji dużego stopnia. W przypadku zmian uszypułowanych odsetek ten był niższy – wyniósł 33%.

W trzech przypadkach polipektomii dużych polipów stwierdzono niedoszczętne usunięcie gruczolaka. Dwa z nich dotyczyły płaskich polipów odbytnicy usuwanych metodą kęsową.

Zmiany miały średnicę 25 i 35 mm. W obydwu przypadkach podczas polipektomii stwierdzono brak możliwości pełnego wycięcia zmiany.

Z uwagi na nasilony odczyn zapalny w miejscu po usuniętym polipie nie zdecydowano się na jednoczasowe usuniecie pozostałej części polipa.

Chorych zakwalifikowano do ponownej kolonoskopii po trzech miesiącach od pierwotnej endoskopii. W badaniu histopatologicznym usuniętego materiału stwierdzono gruczolaki kosmkowe z dysplazją dużego stopnia. W badaniu przeprowadzonym po 3 mies. stwierdzono szybką progresję zmian. Pacjentów zakwalifikowano do leczenia operacyjnego (TEM – transanal endoscopic microsurgery). W trzecim przypadku niedoszczętnie wycięto uszypułowany polip esicy średnicy 25 mm o budowie gruczolaka cewkowego z dysplazją małego stopnia. Chorego skierowano na ponowną kolonoskopię – w miejscu po polipektomii stwierdzono prawidłową bliznę. Badanie histopatologiczne bioptatów pobranych z miejsca po polipektomii nie wykazało obecności komórek gruczolaka.

Chorego objęto nadzorem endoskopowym.

W dwóch przypadkach, z uwagi na uszkodzenie termiczne materiału przesłanego do badania histopatologicznego, nie określono doszczętności polipektomii. Dotyczyło to chorych z przysadzistym polipem odbytnicy średnicy 25 mm oraz płaskim polipem okrężnicy poprzecznej średnicy 20 mm. W obu przypadkach histopatologicz-

985

large, flat polyps, four (57%) of the seven removed lesions, were diagnosed with high-grade dysplasia. In case of pedunculated lesions the above-mentioned percentage was lower33%.

In three cases of polypectomies of large polyps subtotal adenoma removal was observed. Two cases concerned rectal flat polyps removed by means of the „snare” method. The lesions were 25 and 35 mm in size. In both cases total removal of the adenoma was not possible. Due to severe inflammation at the site of the removed polyp we decided not to remove the rest of the lesion. These patients were qualified for colonoscopy after three months. The histopathological result of the removed polyps showed villous adenomas with high-grade dysplasia. Examinations performed after three months showed significant progression. Patients were qualified for transanal endoscopic microsurgery (TEM).

The third case concerned the incomplete excision of a pedunculated sigmoid polyp, 25 mm in diameter, villous adenoma with low-grade dysplasia. The patient was redirected for colonoscopy, where at the site of the polypectomy we observed normal scar tissue. The histopathological examination showed no adenoma cell presence. The patient remained under endoscopic control. In two cases, due to thermal histopathological damage the radicality of polypectomy was not determined.

The above-mentioned concerned patients with a squat rectal polyp (25 mm in diameter), and a flat transverse colon polyp (20 mm in diameter). In both cases low-grade dysplasia adenomas were diagnosed. The second colonoscopy confirmed no rectal adenoma recurrence.

Considering the patient with a transverse colon polyp, incomplete excision was confirmed. Due to the large size of the lesion endoscopic polypectomy was not performed.

The patient was qualified for surgery. Rightsided hemicolectomy was performed. The

Tabela 2. Liczba polipów i odsetek gruczolaków z dysplazją dużego stopnia w grupie polipów o średnicy poniżej 20 mm oraz dużych polipów jelita grubego w zebranym materiale Table 2. Number of polyps and percentage of adenomas with high-grade dysplasia considering polyps <20 mm and large colorectal polyps Średnica polipa / Polyp diameter (mm) <20 ≥20

Ogółem / Total 445 43

Dysplazja dużego stopnia / High-grade dysplasia (n) 23 16

Dysplazja dużego stopnia / High-grade dysplasia (%) 5,2 37,2

986

M. Spychalski i wsp.

nie potwierdzono obecność gruczolaka z dysplazją małego stopnia (bez określania dokładnego typu histopatologicznego). W ponownej kolonoskopii nie stwierdzono nawrotu gruczolaka odbytnicy. W przypadku chorego z polipem okrężnicy poprzecznej stwierdzono jego niedoszczętne wycięcie. Z uwagi na duży rozmiar zmiany odstąpiono od próby polipektomii endoskopowej. Chorego zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. Wykonano hemikolektomię prawostronną. Zabieg oraz przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory opuścił oddział w 7 dobie po zabiegu. W badaniu histopatologicznym usunięto fragmentu jelita grubego opisano 4 cm gruczolaka kosmkowego z dysplazją dużego stopnia. Odsetek potwierdzonych histopatologicznie doszczętnych polipektomii w grupie dużych polipów wyniósł 88%. W grupie polipów płaskich odsetek doszętności polipektomii wyniósł 57% (tab. 3).

Podczas 488 polipektomii przeprowadzonych w ciągu dwóch lat w 2 przypadkach doszło do powikłań wymagających interwencji chirurgicznej. W obu przypadkach wskazaniem do operacji była perforacja przewodu pokarmowego. W pierwszym przypadku do perforacji doszło podczas usuwania małego polipa esicy (średnicy 3 mm) za pomocą biopsji gorącej.

Perforację zdiagnozowano w 2 dobie po polipektomii. Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego – wykonano resekcję esicy z jednoczasowym zespoleniem okrężniczo-odbytniczym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory opuścił szpital w 8 dobie po zabiegu w stanie dobrym.

Drugi przypadek perforacji przewodu pokarmowego wystąpił u chorej w zerowej dobie po polipektomii 30 mm płaskiego polipa kątnicy. Wykonano hemikolektomię prawostronną z zespoleniem krętniczo-okrężniczym.

W przebiegu pooperacyjnym nie wystąpiły powikłania. Chora została wypisana do domu w 9 dobie po zabiegu w stanie dobrym. Odsetek perforacji w analizowanym materiale z ogółu polipektomii wyniósł 0,2%, w grupie dużych polipów zaś 2%.

W dwóch przypadkach polipektomii uszypułowanych polipów esicy doszło do krwawienia z miejsca po polipektomii. Krwawienie zaopatrzono zakładając klips na szypułę usuniętego polipa. Po jednodniowej obserwacji chorzy zostali wypisany do domu bez cech nawrotu krwawienia. W badanej grupie chorych nie odnotowano krwawienia odroczonego

postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital seven days after the procedure. The histopathological examination result showed the presence of a 4 cm villous adenoma with highgrade dysplasia. The percentage of confirmed radical polypectomies considering large polyps was 88%. In case of flat polyps the abovementioned amounted to 57% (tab. 3).

In case of the 488 polypectomies performed during two years surgical intervention was required in two patients. In both cases intestinal perforation was the culprit. In the first case, perforation occurred during the removal of a small sigmoid polyp (3 mm in diameter) by means of thermal biopsy. Perforation was diagnosed on the second day after the polypectomy. The patient was qualified for surgerysigmoid resection with simultaneous colorectostomy. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital in good general condition eight days after surgery. In the second case, perforation was observed on the day of the polypectomy (30 mm flat cecal polyp). The patient was subject to right-sided hemicolectomy with ileocolostomy. The postoperative period proved uneventful. The patient was discharged from the hospital in good general condition on the ninth day after surgery. The perforation rate in the analysed material amounted 0.2%, while in case of large polyps – 2%.

In two cases of polypectomy of pedunculated sigmoid polyps bleeding was observed.

Bleeding was controlled by means of clipping of the peduncle of the removed polyp. Delayed hemorrhage was not observed. Table 4 presented complication statistics.

Tabela 3. Liczba i odsetek doszczętności polipektomii w grupie dużych polipów jelita grubego z podziałem na polipy płaskie i uszypułowane Table 3. Number and percentage of radical polypectomies in case of large polyps, considering flat and pedunculated lesions

Polipy uszypułowane / pedunculated polyps Polipy płaskie / flat polyps Ogółem / total

Doszczętność / Radical surgery n % 32/36 88,8 4/7 36/43

57,1 83,7

Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa postępowania chirurgicznego

po polipektomii. Statystyka powikłań została przedstawiono zbiorczo w tab. 4.

Omówienie W pracy przedstawiono wyniki polipektomii dużych polipów jelita grubego. Za kryterium podziału przyjęto średnicę polipa powyżej 2 cm.

W grupie 43 dużych polipów usuniętych podczas kolonoskopii 7 stanowiły zmiany płaskie.

Ich usuwanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań – perforacji i krwawienia – oraz ze znamiennie częstszą niedoszczętną polipektomią. Częściej również zmiany te zawierają komponentę dysplazji dużego stopnia oraz raka inwazyjnego (4). W prezentowanym materiale potwierdziliśmy te doniesienia. 57% zmian płaskich usuniętych podczas kolonskopii wykazywało dysplazję dużego stopnia.

W przypadku polipów uszypułowanych odsetek był niższy – wyniósł 33%. W analizowanym materiale nie stwierdzono obecności utkania gruczolakoraka w usuwanych polipach. Odsetek doszczętności polipektomii w grupie polipów płaskich był niższy w porównaniu do polipów uszypułowanych. Wyniósł 57% w porównaniu do 88%. Jedyna perforacja podczas polipektomii dużych polipów została zdiagnozowana również w tej grupie zmian.

Z uwagi na powyższe wyniki polipektomia płaskich zmian w obrębie jelita grubego jest w naszej klinice przeprowadzana rzadko.

W przypadku polipów nieuszypułowanych, bez komponenty raka inwazyjnego zlokalizowanych w odbytnicy, chorzy rutynowo kwalifikowani są do miejscowego, pełnościennego wycięcia zmiany z dostępu przezodbytniczego (TEM – ang. Transanal Endoscopic Microsurgery). W przypadku zmian w proksymalnej części jelita grubego częściej niż w grupie polipów uszypułowanych pacjentów kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. Podobna strategia postępowania preferowana jest również w innych ośrodkach. Onken i wsp. analizowali sposób leczenia 280 przypadków polipów płaskich w uniwersyteckim szpitalu amerykańskim Duke w latach 1997-2000. Czterdzieści jeden z nich było większych niż 2 cm. W tej grupie 60% chorych było leczonych chirurgicznie. Leczenie polipów płaskich większych niż dwa centymetry generowało ponad 50% kosztów, przy 22% udziale w ogólnej liczbie przypadków (5). Zbliżone wyniki zaprezentowali Bernard i wsp. (6). Retrospektywnie analizo-

987

Discussion The study presented polypectomy results considering patients with large colorectal polyps. Polyps were divided depending on their size (>2 cm). In case of the 43 removed large polyps during colonoscopy, seven were flat lesions. Their excision is connected with increased risk of complications, such as perforation and bleeding, and thus, subtotal polypectomy. Additionally, these lesions are more often diagnosed with high-grade dysplasia or invasive carcinoma (4). We confirmed the above-mentioned in our study. Fifty-seven percent of flat lesions removed during colonoscopy presented high-grade dysplasia, while in case of pedunculated polyps – 33%. Adenocarcinoma presence was not observed in the excised polyps. The radical polypectomy rate in case of flat polyps was lower, as compared to pedunculated polyps (57% and 88%, respectively). The only case of perforation during large polyp polypectomy was observed in the above-mentioned group. Thus, flat polyp polypectomies are rarely performed in our Department. In case of non-pedunculated rectal polyps without an invasive carcinoma component, patients are routinely qualified for Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM). In case of proximal colon lesions patients are more often qualified towards surgery, as compared to pedunculated polyps. A similar strategy was also preferred in other surgical centers. Onken et al. analysed different therapeutic methods considering 280 patients diagnosed with flat polyps. Data was obtained from Duke University Hospital during the period between 1997 and 2000. 41 polyps exceeded 2 cm in diameter. Sixty percent of the above-mentioned patients were subject to surgical management.

Treatment of flat polyps exceeding 2 cm gener-

Tabela 4. Powikłania towarzyszące procedurze polipektomii w analizowanym materiale Table 4. Complications after polypectomy

Duże polipy / large polyps Wszystkie polipektomie / all polypectomies

Perforacja / Perforation n % 1/43 2,3

Krwawienie / Bleeding n % 2/43 4,6

2/488

2/488

0,41

0,41

988

M. Spychalski i wsp.

wali metody leczenia 118 pacjentów z dużymi polipami jelita grubego. W grupie pacjentów z polipami płaskimi 45,2% było leczonych chirurgicznie, w porównaniu do 14,6% chorych z polipami uszypułowanymi. Znamiennie częściej do leczenia chirurgicznego kwalifikowani byli również chorzy z prawostronną lokalizacją polipów (41,9 w porównaniu do 17,2%). Według zaleceń amerykańskiego towarzystwa endoskopii przewodu pokarmowego (ASGE, ang.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy), uszypułowane polipy jelita grubego, których obraz nie budzi podejrzenia nowotworu złośliwego, niezależnie od wielkości powinny być usuwane endoskopowo. W przypadku odstąpienia od próby polipektomii należy rozważyć skierowanie chorego do referencyjnego ośrodka endoskopowego. W przypadku polipów nieuszypułowanych powyżej 2 cm średnicy częściej konieczne jest leczenie operacyjne (7).

Najczęstszymi powikłaniami związanymi z kolonoskopią i polipektomią są – krwawienie i perforacja (8). Krwawienie może wystąpić podczas usuwania polipa, jak również kilka dni po polipektomii. Odsetek krwawienia natychmiastowego i odroczonego oceniany jest odpowiednio na 1,5 i 2% (9). Ryzyko krwawienia wzrasta do 20% w przypadku usuwania dużych polipów oraz mukozektomii (10).

W prezentowanym materiale odsetek krwawienia natychmiastowego w grupie dużych polipów wyniósł 5%. Krwawienie zaopatrzono metodą endoskopową. Chorzy nie wymagali przetoczenia krwi. Po jednodniowej obserwacji zostali wypisani z oddziału w stanie dobrym.

Nie odnotowano krwawienia odroczonego w badanej grupie pacjentów. Mniejszy niż spotykany w piśmiennictwie odsetek krwawienia może być związany z rutynową kontrolą parametrów krzepnięcia u wszystkich chorych przyjmowanych do planowej kolonoskopii (czas koalinowo-kefalinowy APTT, INR).

Kolejnym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie ryzyka krwawienia podczas polipektomii jest rutynowe stosowanie iniekcji adrenaliny w szypułę oraz głowę dużych polipów. Metoda ta była stosowana od wielu lat przez endoskopistów w celu ograniczenia krwawienia z miejsca po polipektomii (11). Pomimo badań prospektywnych, wskazujących na skuteczność tej metody (12), nie jest ona rutynowo używana podczas polipektomii. Reed i Hogan w opublikowanym w 2007 roku artykule zwrócili uwagę na nowy aspekt związany ze stoso-

ated more than 50% of all costs (5). Bernard et al. presented similar results (6). The abovementioned authors retrospectively analysed treatment methods of 118 patients with colorectal polyps. In case of patients with flat polyps 45.2% were subject to surgical treatment, as compared to 14.6% with pedunculated polyps. Patients with right-sided location polyps were also more often qualified for surgery (41.9% vs 17.2%). According to the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) guidelines, pedunculated colorectal polyps should be removed by means of endoscopy, regardless their size, and whose image does not raise suspicion of malignancy.

In case of withdrawal from polypectomy patients should be referred to reference endoscopic centers. In case of non-pedunculated polyps exceeding 2 cm, surgery is often required (7). The most common complications connected with colonoscopy and polypectomy include hemorrhage and perforation (8). Bleeding may occur during the removal of the polyp, as well as several days, thereafter. The rate of early and delayed bleeding amounted to 1.5 and 2%, respectively (9). The risk of bleeding increases to 20% in case of large polyp removal and mucosectomy (10). Considering the presented material the risk of early bleeding in case of large polyps amounted to 5%. The bleeding was controlled by means of endoscopy.

Patients did not require blood transfusions.

One day after the procedure they were discharged from the department. Delayed bleeding was not observed. The lower rate of bleeding might be connected with routine control of coagulation parameters in all patients admitted to the hospital for planned colonoscopy (APTT, INR).

Another factor influencing the reduction of the risk of bleeding during polypectomy is the routine injection of adrenalin to the peduncle and head of large polyps. The above-mentioned method has been used for years by endoscopists, in order to limit bleeding from the site of the polypectomy (11). In spite of prospective investigations demonstrating the efficacy of the method (12) it is not routinely used during polypectomy. Reed et Hogan in an article published in 2007 drew attention to the aspect connected with adrenalin injections (13). After the administration of 2-4 ml of adrenalin (1:10000) into the peduncle or head of the polyp its size is significantly de-

Duże polipy jelita grubego – polipektomia endoskopowa jako alternatywa postępowania chirurgicznego

waniem iniekcji adrenaliny (13). Po podaniu 2-4 ml roztworu 1:10000 adrenaliny w szypułę oraz głowę polipa dochodzi do zmniejszenia jego objętości. Redukcja wielkości może wynieść nawet 85%. Kluczowym czynnikiem warunkującym ten efekt jest kilkuminutowy odstęp pomiędzy podaniem adrenaliny a samą polipektomią. Zachęceni prezentowanymi wynikami wdrożyliśmy opisywaną metodę do codziennej praktyki. Jej zastosowanie znacznie ułatwia usuwanie dużych, uszypułowanych polipów jelita grubego.

Perforacja jelita grubego jest najcięższym powikłaniem związanym z kolonoskopią.

W dużym badaniu retrospektywnym obejmującym 78702 kolonoskopie Iqbal i wsp. stwierdzili perforację u 0,082% pacjentów. 42% perforacji związanych było z diagnostycznymi kolonoskopiami, 30% wystąpiło podczas polipektomii, 15% związanych było z biopsją. Pozostałe perforacje wystąpiły podczas hamowania krwawienia, rozszerzania zwężeń jelita oraz zakładaniem stentów jelitowych (14).

Luning i wsp. analizowali retrospektywnie powikłania związane z kolonoskopią w grupie 30 366 pacjentów. Perforacja przewodu pokarmowego wystąpiła u 0,12% chorych (15).

W prospektywnej pracy analizującej czynniki zwiększające ryzyko perforacji podczas kolonoskopii Lohsiriwat i wsp. ocenili, że polipektomia endoskopowa trzykrotnie zwiększa ryzyko perforacji w porównaniu do diagnostycznej kolonoskopii. Drugim czynnikiem znamiennie zwiększającym to ryzyko był wiek pacjenta powyżej 75 roku życia (16). W analizowanej przez nas grupie chorych poddanych polipektomii endoskopowej doszło ogółem do 0,41% perforacji. W grupie dużych polipów odsetek ten wzrósł do 2,3% (jeden przypadek na 43 polipektomie). Należy jednak zauważyć, że do perforacji przewodu pokarmowego doszło podczas polipektomii płaskiej zmiany w kątnicy średnicy 30 mm. Tego typu polipektomie obarczone są najwyższym ryzykiem perforacji. W przypadku usuwania zmian uszypułowanych nie doszło do żadnego przypadku perforacji.

Wnioski 1. Polipektomia endoskopowa dużych, uszypułowanych polipów jelita grubego jest metodą bezpieczną i skuteczną.

2. Wysoki odsetek doszczętności polipektomii oraz małe ryzyko powikłań sprawiają, że jest

989

creased. The reduction might amount to even 85%. The key factor conditioning the abovementioned effect is the few minutes interval between the injection of adrenalin and polypectomy. Encouraged by the obtained results we implemented the above-mentioned method into every day practice. Its use significantly facilitates the removal of large, pedunculated colorectal polyps.

The perforation of the colon is the most common complication connected with colonoscopy. In a large retrospective study comprising 78702 colonoscopies, Iqbal et al. observed intestinal perforation in 0.082% of patients.

Forty-two percent of perforations were connected with diagnostic colonoscopies, 30% occurred during polypectomy, and 15% were connected with biopsies. The remaining perforations occurred during bleeding control, intestinal dilatation, and implementation of intestinal stents (14). Luning et al. retrospectively analysed complications connected with colonoscopy, considering a group of 30 366 patients. Gastrointestinal tract perforation was observed in 0.12% of patients (15). In a prospective study analysing factors increasing the risk of perforation during colonoscopy, Lohsiriwat et al. demonstrated that endoscopic polypectomy increases the risk of perforation three-fold, as compared to diagnostic colonoscopy. The second factor significantly increasing the above-mentioned risk was patient age, exceeding 75 years (16). Considering the analysed group of patients subject to endoscopic polypectomy perforation was observed in 0.41% of patients. In case of large polyps the above-mentioned rate increased to 2.3% (one of 43 polypectomies). It should be noted that gastrointestinal perforation was observed during flat lesion cecal polypectomy (30 mm lesion). Such polypectomies are burdened with the highest risk of perforation. During the course of pedunculated polyp excision perforation was not observed.

Conclusions 1. Endoscopic polypectomy of large, pedunculated colorectal polyps is a safe and effective method.

2. The high percentage of radical polypectomies and low risk of complications is connected with the fact that this method is the

990

M. Spychalski i wsp.

to metoda z wyboru w przypadku polipów uszypułowanych niezależnie od ich wielkości.

3. W przypadku usuwania polipów płaskich znamiennie częściej dochodzi do powikłań wymagających leczenia operacyjnego. Niższy jest również odsetek doszczętności polipektomii. Wskazania do leczenia endoskopowego w tym przypadku powinny być ustalane indywidualnie.

method of choice in case of pedunculated polyps, regardless their size.

3. In case of flat polyps removal, one may observe significantly more often the occurrence of complications requiring surgical intervention. One may also observe a lower rate of radical polypectomies. Indications for endoscopic treatment should thus be determined individually.

Piśmiennictwo / References 1. Shepherd NA: Polyps and polyposis syndromes of the intestines. Current Diagnostic Pathology 1997; 4: 222-38.

2. Huber AR, Shikle JF: Benign fibroblastic polyps of the colon. Arch Pathol Lab Med 2009; 133(11): 1872-76.

3. Chung YF, Ho YH, Nyam DC et al.: Management of colonic lipomas. Aust N Z J Surg 1998; 68: 13335.

4. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H et al.: Endoscopic snare excision of “giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-88.

5. Onken, JE,Friedman, J, Subramanian S: Treatment patterns and costs associated with sessile colorectal polyps. Am J Gastroenterol 2002; 97(11): 2896-901.

6. Bernard D, Ledit A, Towa O: Treatment of Large Colorectal Polyps: Endoscopic Versus Surgical Resection. Gastrointest Endosc 2004; 59(5): 286.

7. Rex DK, Petrini JL, Baron TH: Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101(4): 873-85.

8. Gregory G, Ginsberg MD: Risks of Colonoscopy and Polypectomy. Tech Gastrointest Endosc 2008; 10: 7-13.

9. Sorbi D, Norton I, Conio M et al.: Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis. Gastrointest Endosc 2000; 51: 690-96.

Pracę nadesłano: 5.10.2011 r.

Adres autora: 90-647 Łódź, Plac Hallera 1

10. Ahmad N, Kochman ML, Long WL et al.: Efficacy, safety, and clinicaloutcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc 2002; 55: 390-96.

11. Akahoshi K, Yoshimaga S, Fujimaru T et al.: Endoscopic resection with hypertonic saline-solution–epinephrine injection plus band ligation for large pedunculated or semipedunculated gastric polyp. Gastrointest Endosc 2006; 63: 31216.

12. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY et al.: Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1379-82.

13. Reed B, Hogan B: Epinephrine volume reduction of giant colon polyps facilitates endoscopic assessment and removal. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66(5): 1018-22.

14. Iqbal CW, Chun YS, Farley DR: Colonoscopic perforations: a retrospective review. J Gastrointest Surg 2005; 9(9): 1229-35.

15. Lüning TH, Keemers-Gels ME, Barendregt WB et al.: Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc 2007; 21(6): 994-97.

16. Lohsiriwat V, Sujarittanakarn S, Akaraviputh et al.: What are the risk factors of colonoscopic perforation? BMC Gastroenterol. 2009 Sep; 24; 9: 71.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 991–996

Hybrydowe operacje proktokolektomii odtwórczej z „J-pouch” – zespoleniem analnym w chorobach jelita grubego Hybrid procedures of restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis for large bowel disorders Wiesław Nowobilski, Marcin Folwarski, Marek Dobosz Z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia Pomorskiego Centrum Traumatologii w Gdańsku (Department of General and Gastrointestinal Surgery and Nutrition, Pomeranian Trauma Centre in Gdańsk) Ordynator: prof. dr hab. M. Dobosz Celem pracy był opis doświadczeń własnych w wykonywaniu laparoskopowej proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego typu „J-pouch”, zespoleniem analnym i ileostomią protekcyjną.

Materiał i metodyka. Od 2004 do 2011 roku 23 pacjentów zostało poddanych laparoskopowej proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika jelitowego typu „J-pouch”, zespoleniem analnym i ileostomią protekcyjną ze wskazań wynikających z rozwoju wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (n=17) lub zdiagnozowanej rodzinnej polipowatości jelita grubego (n=6). Dane na temat wyników leczenia poddano analizie statystycznej.

Wyniki. Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych, w żadnym przypadku nie doszło do konwersji, żaden pacjent nie wymagał przetoczenia preparatów krwi. Średni czas operacji wyniósł: 4,08 h (2,5 do 6 h). Średni okres pobytu w szpitalu wyniósł 15,4 dnia (8- 24 dni). Zanotowano trzy poważniejsze powikłania w przebiegu pooperacyjnym wymagające interwencji: dwukrotnie doszło do niedrożności jelita cienkiego z powodu zrostów pooperacyjnych i skrętu jelita. W jednym przypadku doszło do infekcji rany pooperacyjnej i stomijnej wygojonej po wcześniejszym zamknięciu ileostomii.

Wnioski. Dla tak rozległych zabiegów jak proktokolektomia odtwórcza techniki laparoskopowe okazują się bezpieczne, a przez pacjentów lepiej akceptowane ze względu na małoinwazyjność i efekt kosmetyczny. Postęp technologiczny i nabyte doświadczenie w laparoskopii skłaniają coraz wyraźniej do wyboru tej metody jako preferowanej formy leczenia.

Słowa kluczowe: laparoskopowa proktokolektomia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, operacje hybrydowe jelita grubego The aim of the study was to describe the authors’ experience in performing laparoscopic restorative proctocolectomy with the formation of an intestinal reservoir of the J-pouch type, anal anastomosis and protective ileostomy.

Material and methods. Between 2004 and 2011, a total of 23 patients underwent laparoscopic restorative proctocolectomy with the formation of an intestinal reservoir of the J-pouch type, anal anastomosis and protective ileostomy for ulcerative colitis (n = 17) or familial adenomatous polyposis (n = 6).

A statistical analysis of the treatment outcomes was performed.

Results. No intraoperative complications were observed and none of the patients required conversion or blood transfusions. The mean duration of the procedure was 4.08 hours (2.5–6.0 hours). The mean duration of hospitalization was 15.4 days (8–24 days). We observed three major postoperative complications requiring intervention: two cases of small bowel obstruction (one due to postoperative adhesions and the other due to volvulus) and one case of infection of the surgical and ostomy wound healed following ileostomy closure.

992

W. Nowobilski i wsp.

Conclusions. For such extensive procedures as restorative proctocolectomy, laparoscopic techniques prove safe and are characterised by a better patient acceptance thanks to the low invasiveness and good cosmetic effects. The technological progress and the increasing experience in performing laparoscopy provide more and more arguments to support the selection of this method as the preferred method of treatment.

Key words: laparoscopic proctocolectomy, ulcerative colitis, hybrid colonic procedures

Od 1978 r., gdy Parks po raz pierwszy opisał proktokolektomię odtwórczą, jako metodę leczenia u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, uzyskała ona statut złotego standardu postępowania (1). W erze szybkiego wzrostu popularności metod laparoskopowych w chirurgii jelita grubego istnieje również spora liczba publikacji potwierdzających skuteczność tego dostępu dla proktokolektomii odtwórczych. Pierwsze opisy laparoskopowych proktokolektomii pojawiły się na początku lat dziewięćdziesiątych. W 1992 r. Peters opisał pierwsze 2 przypadki chorych, u których wykonał laparoskopową proktokolektomię, a już miesiąc później ukazała się pierwsza prospektywna praca, porównująca metodę otwartą z hybrydową laparoskopową proktokolektomią. W związku z małym doświadczeniem i długą krzywą uczenia dotyczącą tych zabiegów, w pierwszych opisach badacze podkreślali znaczne wydłużenie czasu operacji i nieistotne statystycznie wydłużenie czasu hospitalizacji (2, 3). W 1995 r. Thibault i Paulin opisali pierwsze (3 przypadki) całkowicie laparoskopowe proktokolektomie ze średnim czasem wykonania zabiegu – 7 h i 18 min (4). W 2001 r. pojawiły się pierwsze opisy operacji na jelicie grubym z wykorzystaniem robota (5), a w bieżącym (2011) roku Pedraza opisał pierwsze 5 zabiegów hybrydowych laparoskopowych proktokolekomi z asystą robota (6). Największą popularnością w świetle aktualnych publikacji cieszą się operacje hybrydowe łączące zalety chirurgii małoinwazyjnej z korzyściami płynącymi z dostępu „otwartego”.

Autorzy przedstawiają własne doświadczenia połączenia metody laparoskopowej z „chirurgią otwartą” w wykonywaniu proktokolektomii odtwórczej z wytworzeniem zbiornika typu „J”.

Since 1978, when Parks first described restorative proctocolectomy as a method of treatment in patients with ulcerative colitis, it has become the gold standard (1). In the era of rapidly increasing popularity of laparoscopic procedures in large bowel surgery, there is also an ample number of publications confirming the efficacy of this approach for restorative proctocolectomies. The first descriptions of laparoscopic proctocolectomies were published in early 1990s. In 1992, Peters described the first two cases of patients who underwent laparoscopic proctocolectomy, and one month later a prospective study was published that compared open with hybrid laparoscopic proctocolectomy. Given the little experience and the long learning curve for these procedures, the investigators, in initial reports, emphasised a considerable prolongation of the duration of surgery and a statistically non-significant prolongation of hospitalisation (2, 3). In 1995, Thibault et Paulin described the first (three cases) totally laparoscopic proctocolectomies with the mean duration of procedure of 7 hours and 18 minutes (4). The year 2001 saw the first descriptions of large bowel surgery using a robot (5) and in 2011 Pedraza described the first five hybrid laparoscopic proctocolectomies assisted by a robot (6). The greatest popularity in the light of the current literature has been gained by hybrid procedures combining the advantages of minimally invasive surgery with the benefits from “open” approach.

In this paper, we present our own experience related to combining the laparoscopic method with “open surgery” in performing restorative proctocolectomy with the creation of a reservoir of the J-pouch type.

MATERIAŁ I METODYKA

Material and methods

Przeanalizowano bazę danych chorych operowanych w trybie planowym ze wskazań wynikających z rozwoju wrzodziejącego zapa-

We analysed the database of patients undergoing elective surgery for ulcerative colitis or the diagnosis of familial adenomatous poly-

Hybrydowe operacje proktokolektomii odtwórczej z „J-pouch”

lenia jelita grubego lub zdiagnozowanej rodzinnej polipowatości jelita grubego w latach 20042011. Podsumowano dane dotyczące zabiegów, przebiegu pooperacyjnego ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych powikłań leczenia.

Dane poddano analizie statystycznej.

Spośród 56 operowanych z wyżej wymienionych wskazań, 23 pacjentów zostało zakwalifikowanych do hybrydowej proktokolektomii zakończonej zespoleniem „J-pouch”-analnym i ileostomią protekcyjną. U 17 chorych wskazaniem do leczenia operacyjnego było wrzodziejące zapalenie jelita grubego, u 6 chorych zaś rodzinna polipowatość jelita grubego.

W grupie znalazło się 13 pacjentów płci żeńskiej i 10 mężczyzn, średnia wieku wyniosła 33,5 lat – rozpiętość od 15 do 64 lat.

Zabieg rozpoczynała część laparoskopowa po insuflacji z wykorzystaniem czterech trokarów. Przez pierwszy trokar poniżej pępka wprowadzano tor wizyjny. Kolejne trokary wprowadzano pod kontrolą wzroku, w lewym dolnym kwadrancie, okolicy nadłonowej, i w prawym dolnym kwadrancie. Dokonywano uwolnienia zagięć wątrobowego i śledzionowego okrężnicy i odcięcia okrężnicy od krezki, a następnie z cięcia Pfannenstiela wycinano prostnicę zgodnie z procedurą TME i usuwano cały preparat. Następnie wytwarzano zbiornik jelitowy typu ”J-pouch” z dystalnego fragmentu jelita krętego długości około 15-17 cm i pojemności 170-200 ml, wykonywano zespolenie transanalnie staplerem lub manualnie pojedynczymi szwami PDS 4-0 oraz wyłaniano protekcyjną ileostomię czasową (ryc. 1). Odtworzenie ciągłość przewodu pokarmowego następowało średnio po ok. 6 tygodniach.

posis between 2004 and 2011. We summarised data on the surgical procedures, the postoperative course with particular attention to early complications of the treatment. We performed a statistical analysis of the data.

Of the 56 patients undergoing surgery for the above indications, 23 patients were considered eligible for hybrid proctocolectomy ended with a J-pouch-anal anastomosis and protective ileostomy. The procedure was performed for ulcerative colitis in 17 patients and for familial adenomatous polyposis in 6 patients. The study group consisted of 13 females and 10 males, whose mean age was 33.5 years (range: 15-64 years).

The procedure started from the laparoscopic part, following insufflation using four trocars. The video channel was introduced through the first trocar below the umbilicus.

The remaining trocars were inserted under direct eye vision in the left lower quadrant, suprapubic area and the right lower quadrant.

The hepatic and splenic flexures were liberated and the colon was dissected from its mesentery. Then, with the Pfannenstiel incision, the rectum was resected in accordance with the TME procedure and the entire block was removed. An intestinal reservoir of the J-pouch type was then created from the distal fragment of the ileum of about 15-17 cm in length and 170-200 ml in volume, a transanal anastomosis was created with a stapler or manually with single PDS 4-0 sutures and a protective temporary ileostomy was created (fig. 1). The ileostomy was closed after an average of about 6 weeks.

WYNIKI Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych, w żadnym przypadku nie doszło do konwersji i żaden pacjent nie wymagał przetoczenia preparatów krwi. Średni czas operacji wyniósł: 4,08 h – rozpiętość od 2,5 do 6 h. Średni okres pobytu w szpitalu wyniósł 15,4 dnia, rozpiętość od 8 do 24 dni. Zanotowano trzy poważniejsze powikłania w przebiegu pooperacyjnym wymagające interwencji chirurgicznej: dwukrotnie doszło do niedrożności jelita cienkiego z powodu zrostów pooperacyjnych i skrętu jelita. W jednym przypadku doszło do zakażenia rany pooperacyjnej i stomijnej wygojonej po wcześniejszym zamknięciu ileostomii (tab. 1, 2).

993

Ryc. 1. Efekt pooperacyjny Fig. 1. Postoperative effect

994

W. Nowobilski i wsp.

Tabela 1. Wyniki Table 1. Outcomes

Results

Liczba konwersji / number of conversions

0

Pacjenci wymagający przetoczenia preparatów krwi / patients requiring blood transfusions Średni czas trwania zabiegu / mean duration of the procedure Maksymalny czas trwania zabiegu/ maximum duration of the procedure Minimalny czas trwania zabiegu / minimum duration of the procedure Średni okres pobytu w szpitalu / mean duration of hospitalization Maksymalny okres pobytu w szpitalu / maximum duration of hospitalization Minimalny okres pobytu w szpitalu / minimum duration of hospitalization

0 4,08 h 6h 2,5 h 15,4 dni / days 24 8

Discussion

Tabela 2. Wybrane powikłania pooperacyjne (pooperacyjna niedrożność jelita cienkiego, infekcje rany pooperacyjnej oraz liczba nieszczelności zespoleń) Table 2. Selected postoperative complications (postoperative small bowel obstruction, postoperative wound infections and the number of anastomosis leaks)

Powikłania pooperacyjne / postoperative complications Niedrożności jelita cienkiego z powodu / small bowel obstruction due to a) skrętu jelita cienkiego / volvulus b) zrostów pooperacyjnych / postoperative adhesions Infekcje rany pooperacyjnej / postoperative wound infections Liczba nieszczelności zespolenia / number of anastomosis leaks

No intraoperative complications were observed and none of the patients required conversion or blood transfusions. The mean duration of the procedure was 4.08 hours (range: 2.5-6 hours). The mean duration of hospitalisation was 15.4 days (range: 8-24 days). We observed three major postoperative complications requiring surgical intervention: two cases of small bowel obstruction due to postoperative adhesions and volvulus and one case of infection of the surgical and ostomy wound healed following previous ileostomy closure (tab. 1 and 2).

% chorych / patients 13,04% (n=3) 8,69% (n=2) 4,34% (n=1) 4,34% (n=1) 4,34% (n=1) 0% (n=0)

OMÓWIENIE Od czasu pierwszej opisanej laparoskopowej proktokolektomii (2) trwają dyskusje i analizy porównawcze metody otwartej z dostępem laparoskopowym (7, 8).

W metaanalizie Tilney’a przeanalizowano po wstępnej selekcji 10 randomizowanych badań, w których porównywano różne aspekty leczenia 329 chorych, u których wykonano proktoktokolektomię odtwórczą metodą laparoskopową (51,1%, n=168) i otwartą (48,9%).

W wybranych badaniach laparoskopową proktolektomię wykonywano metodą hybrydową

Ever since the first report of laparoscopic proctocolectomy (2), there have been discussions and analyses comparing the open method with the laparoscopic approach (7, 8).

A metaanalysis by Tilney, following an initial selection, analysed ten randomised studies comparing various aspects of treatment in 329 patients undergoing laparoscopic (51.1%, n = 168) and open (48.9%) restorative proctocolectomy. In the selected studies, laparoscopic proctocolectomy was performed using the hybrid method (the intestinal reservoirs were created with the open method).

A reduced intraoperative blood loss by an average of 84 ml and a longer duration of the procedure were observed (although there was a considerable variation in this aspect between the studies). No statistically significant differences in postoperative wound infection rate, anastomosis leaks, the necessity to perform a repeat laparotomy, postoperative ileus and perioperative mortality were observed (7).

In connection with the reduced extent of the trauma associated with minimally invasive procedures, one of the advantages of hybrid laparoscopic proctocolectomy emphasised in the literature is the decrease in postoperative pain and the resulting decrease in the use of analgesic drugs. A more rapid return of gastrointestinal function and a shortening of hospitalisation were observed in the group of patients undergoing laparoscopic surgery.

Laparoscopic procedures are, however, associated with a longer learning curve and a higher cost of the very procedure (9-13).

Hybrydowe operacje proktokolektomii odtwórczej z „J-pouch”

(zbiorniki jelitowe wykonywane były „metodą otwartą”). Stwierdzono mniejszą średnio o 84 ml śródoperacyjną utratę krwi przy operacjach laparoskopowych i dłuższy czas operacji (dużą heterogeniczność badań pod względem tego aspektu). Brak statystycznych różnic stwierdzono w odsetku infekcji pooperacyjnych ran, nieszczelności zespoleń, koniecznych relaparotomii, pooperacyjnych niedrożności przewodu pokarmowego oraz śmiertelności okołooperacyjnej (7).

W związku ze zmniejszeniem rozległości urazu związanego z zabiegami małoinwazyjnymi podkreślaną w piśmiennictwie korzyścią z hybrydową laparoskopową proktolektomią jest zmniejszenie bólu pooperacyjnego, a co za tym idzie mniejsze zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Opisywano szybszy powrót prawidłowej czynności przewodu pokarmowego oraz skrócenie czasu hostalizacji w grupie chorych operowanych sposobem laparoskopowym. Z zabiegami z dostępu laparoskopowego wiąże się jednak dłuższa krzywa uczenia oraz większy koszt samej procedury (9-13).

Oczywistą przewagą chirurgii małoinwazyjnej jest lepszy efekt kosmetyczny. W badaniu Polle’a i wsp. udowodniono lepsze postrzeganie własnego ciała chorych i zadowolenie z efektu kosmetycznego u operowanych metodą hybrydową. Nie wykazano jednak, że poprawiło to ich jakość życia w odległej obserwacji (mediana czasu obserwacji w badaniu to 2,7 lat) (14).

Efekt kosmetyczny ma szczególne znaczenie u młodych chorych stanowiących stosunkowo dużą grupę wśród cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy rodzinną polipowatość jelita grubego. W analizie porównawczej hybrydowej laparoskopowej proktokolektomii z metodą otwartą Fichera i wsp. stwierdzono szybszy powrót perystaltyki pooperacyjnej w grupie laparoskopowej oraz wcześniejszy powrót do spożywania pełnej diety doustnej po zabiegu. W obserwacji pooperacyjnej u 8,8% chorych operowanych klasycznie stwierdzono przepukliny w bliźnie pooperacyjnej, natomiast u chorych operowanych laparoskopowo nie obserwowano przepuklin pooperacyjnych (średni czas obserwacji 24,8 mies.) (15).

W niniejszej pracy autorzy nie porównywali czasu operacji ani innych parametrów dotyczących zabiegu chirurgicznego z grupą chorych poddanych operacjom „otwartym”. Badanie takie miałoby charakter retrospektywny i dotyczyłoby heterogenicznej grupy pacjentów

995

An obvious advantage of minimally invasive surgery is the better cosmetic effect. A study

by S.W. Polle et al. showed a better perception of the body by the patients and satisfaction with the cosmetic effect in patients who had undergone hybrid surgery. No improvement in the quality of life in long-term follow-up (median follow-up: 2.7 years) was, however, demonstrated (14). The cosmetic effect is particularly important for young patients, who are a relatively large group among ulcerative colitis or familial adenomatous polyposis patients. In an analysis comparing hybrid laparoscopic proctocolectomy with open proctocolectomy, Alessandro Ficher et al. observed a more rapid return of peristalsis in the postoperative period in the laparoscopic group and an earlier return to total oral nutrition after the surgery. In the postoperative period, 8.8% of the patients who had undergone the traditional procedure had hernias in the postoperative wound, while no such hernias were observed in patients who had undergone the laparoscopic procedure (mean follow-up: 24.8 months) (15).

We did not compare the duration of the procedure or any other parameters related to the surgical procedure with the group of patients undergoing “open” procedures. Such a study would have a retrospective nature and would concern a heterogenic group of patients (including patients who had previously undergone other surgical procedures) and would render the groups incomparable in terms of the duration of the procedure or intraoperative blood loss, for instance. Despite the ongoing acquisition of experience by the team, our results (duration of the procedure, duration of the hospitalisation, number of early complications, mortality) are consistent with the data reported in large European and American studies (7, 9-14). Hybrid proctocolectomies are, in our opinion, a perfect combination of the advantages of laparoscopic surgery and the certainty and simplicity related to the creation of the intestinal reservoirs during the “open” stage. The small Pfannenstiel incision performed in patients treated at our facility resulted in patient satisfaction with the cosmetic effect and the outcomes of treatment. In the era in which minimally invasive procedures are becoming more and more popular, hybrid laparoscopic procedures employed to create restorative proctocolectomies seem rec-

996

W. Nowobilski i wsp.

(w tym chorych, u których wcześniej wykonywane były inne zabiegi chirurgiczne), co czyniłoby grupy nieporównywalne np. w aspektach czasu trwania zabiegu, czy śródoperacyjnej utraty krwi. Mimo ciągłego nabywania doświadczenia zespołu, wyniki przedstawione w naszym materiale (czas wykonywania zabiegu, długość hospitalizacji, liczba wczesnych powikłań, śmiertelność) nie odbiegają od danych przytaczanych w dużych badaniach europejskich i amerykańskich (7, 9-14). Hybrydowe proktokolektomie stwarzają w naszej ocenie doskonałe połączenie zalet chirurgii laparoskopowej z pewnością i łatwością wykonywania zbiorników jelitowych w trakcie etapu „otwartego”. Niewielkie cięcie metodą

ommendable in for the surgical management of patients with ulcerative colitis or familial adenomatous polyposis.

Pfannenstiela wykonywane u operowanych w naszym ośrodku powodowało zadowolenie z efektu kosmetycznego zabiegu i wyników leczenia. W dobie popularyzacji chirurgii małoinwazyjnej hybrydowe operacje laparoskopowe wykorzystywane do wykonywania proktokolektomii odtwórczych wydają się być metodą godną polecenia w leczeniu chirurgicznym chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego czy polipowatością rodzinną.

Piśmiennictwo / References 1. Parks AG, Nicholls RJ: Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978; 2: 8588.

2. Peters WR: Laparoscopic total proctocolectomy with creation of ileostomy for ulcerative colitis: report of two cases. J Laparoendosc Surg 1992 Jun; 2(3): 175-78.

3. Wexner SD, Johansen OB, Nogueras JJ: Laparoscopic total abdominal colectomy. A prospective trial. Dis Colon Rectum 1992 Jul; 35(7): 651-55.

4. Thibault C, Poulin EC: Total laparoscopic proctocolectomy and laparoscopy-assisted proctocolectomy for inflammatory bowel disease: operative technique and preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1995 Dec; 5(6): 472-76.

5. Weber PA, Merola S, Wasielewski A et al.: Telerobotic-assisted-laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1689-94; discussion 95-96.

6. Pedraza R, Patel CB, Ramos-Valadez DI et al.: Robotic-assisted laparoscopic surgery for restorative proctocolectomy with ileal J pouch-anal anastomosis. Minim Invasive Ther Allied Technol 2011 Jul; 20(4): 234-39. Epub 2011 Mar 21.

7. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG et al.: Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007 May; 22(5): 531-42. Epub 2006 Aug 10.

8. Ahmed AU, Keus F, Heikens JT et al.: Open versus laparoscopic (assisted) ileo anal pouch anastomosis for ulcerative colitits and familial adenomatous polyposis (Review). Cochrane Database Syst Rev 2009.

Pracę nadesłano: 18.10.2011 r.

Adres autora: 80-803 Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1-4

9. McAllister I, Sagar PM, Brayshaw I et al.: Laparoscopic restorative proctocolectomy with and without previous subtotal colectomy. Colorectal Dis 2009; 11: 296-301.

10. Marcello PW, Milsom JW, Wong SK et al.: Laparoscopic restorative proctocolectomy. Case-matched comparative study with open restorative proctocolectomy. Dis Col Rectum 2000; 43: 60408.

11. Maartense S, Dunker MS, Slors JF et al.: Hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anasotomosis. A randomized trial. Ann Surg 2004; 240: 98492.

12. El-Gazzaz GS, Kiran RP, Remzi FH et al.: Outcomes for casematched laparoscopically assisted versus open restorative proctocolectomy. Br J Surg 2009; 96: 522-26.

13. Indar AA, Efron JE, Young-Fadok TM: Laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis reduces abdominal and pelvic adhesions. Surg Endosc 2009; 23: 174-77.

14. Polle SW, Dunker MS, Slors JFM et al.: Body image, cosmesis, quality of life, and functional outcome of hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy: long-term results of a randomized trial. Surg Endosc 2007; 21: 130107.

15. Fichera A, Silvestri MT, Hurst RD et al.: Laparoscopic restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis: a comparative observational study on long-term functional results. J Gastrointest Surg 2009 Mar; 13(3): 526-32. Epub 2008 Nov 18.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 997–1009

Zastosowanie opatrunku Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella Effectiveness of suprathel® application in partial-thickness burns, frostbites and Lyell syndrome treatment Ryszard Mądry, Jerzy Strużyna, Aldona Stachura-Kułach, Łukasz Drozdz, Magdalena Bugaj Z Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej (Eastern Poland Burn Treatment and Reconstructive Center, Łęczna Hospital) Kierownik: prof. dr hab. J. Strużyna Skóra stanowi największy organ ludzkiego ciała, który składa się z kilku warstw, posiadających różne właściwości oraz funkcje fizjologiczne. Utrata ciągłości skóry spowodowana urazem lub chorobą może powodować ostre zaburzenia fizjologiczne oraz immunologiczne, mogące prowadzić nawet do śmierci.

Przy wyborze odpowiedniego opatrunku na ranę oparzeniową bierze się głównie pod uwagę następujące właściwości: wspieranie procesu naskórkowania, zmniejszenie dolegliwości bólowych, redukcję poczucia dyskomfortu chorego oraz koszty leczenia.

Celem pracy była ocena przydatności opatrunku Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości oraz zespołu Lyella i określenie najlepszego czasu dla jego aplikacji na ranę.

Materiał i metodyka. We Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej zastosowano opatrunek Suprathel u 21 chorych – 11 mężczyzn i 4 kobiet z ranami oparzeniowymi, 5 mężczyzn z ranami odmrożeniowymi oraz u jednej chorej z zespołem Lyella. Opatrunki zakładano do 96 godzin od wystąpienia obrażenia.

Wyniki. Wyniki leczenia zależały od czasu położenia opatrunku Suprathel i rodzaju schorzenia. Wśród 9 chorych z oparzeniami pośredniej grubości zaopatrzonych do 24 h od urazu u 7 osób czas naskórkowania wyniósł do 14 dni, u jednego do 21 dni, a u jednego chorego wymagane było położenie przeszczepu skóry. Na 2 chorych z oparzeniami pośredniej grubości zaopatrzonych w drugiej dobie od urazu, u jednego czas naskórkowania wyniósł 21 dni, a u drugiego wymagane było położenie przeszczepu.

Wśród 4 chorych z oparzeniami pośredniej grubości zaopatrzonych po drugiej dobie od urazu u dwóch chorych czas naskórkowania wyniósł 21 dni, a u dwóch kolejnych wymagany był przeszczep skóry. Na 5 chorych z odmrożeniami u trzech czas naskórkowania wyniósł do 14 dni, a u dwóch do 21 dni. U jednego chorego z zespołem Lyella czas naskórkowania wyniósł 21 dni.

Wnioski. Suprathel jest dobrym opatrunkiem mogącym spełniać tymczasową funkcję substytutu naskórka w oparzeniach i odmrożeniach pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella. Opatrunek powinien być zakładany w pierwszej dobie po urazie, kiedy jest najmniejszy wysięk, nie ma zakażenia rany. Skuteczność lecznicza opatrunku maleje wraz z opóźnieniem położenia go na ranę oparzeniową oraz z narastaniem głębokości oparzenia.

Słowa kluczowe: oparzenia pośredniej grubości, odmrożenie, zespół Lyella, opatrunek, substytut naskórka The skin is the largest organ of the human body consisting of several layers possessing different properties and performing different physiological functions. The loss of skin integrity caused by a trauma or disease may provoke acute physiological and immune disorders that may even be fatal. The following properties are primarily taken into account when choosing the appropriate burn wound dressing: support of the epithelialisation process, pain and patient discomfort reduction, and treatment costs.

998

R. Mądry i wsp.

The aim of the study was to assess the usefulness of Suprathel in the treatment of partial-thickness burns and frostbites and Lyell’s syndrome and to determine the preferable time of Suprathel application to the wound.

Material and methods. At The Eastern Poland Burn Treatment and Reconstructive Surgery Centre, Suprathel was used in 21 patients: 11 men and 4 women with wound burns, 5 men with frostbites and 1 woman with Lyell’s syndrome. Dressings were applied within 96 hours of injury.

Results. Treatment results depended on the time of Suprathel application to the wound and on the type of injury. Among 9 partial-thickness burn patients treated within 24 h of injury, the epithelialisation time was up to 14 days in 7 patients and up to 21 days in 1 patient, and skin grafting was necessary in 1 patient. In one of the 2 partial-thickness burn patients treated on the second day after injury, the epithelialisation time was 21 days, and skin grafting was necessary in the other of these 2 patients. Among 4 partial-thickness burn patients treated on the second day after the injury, the epithelialisation time was 21 days in 2 patients and skin grafting was necessary in 2 patients. Among the 5 frostbite patients, the epithelialisation time was up to 14 days in 3 patients and up to 21 days in 2 patients. In 1 patient with Lyell’s syndrome, the epithelialisation time was 21 days.

Conclusions. Suprathel is a good dressing that can perform the function of a temporary epidermal substitute in partial-thickness burns and frostbites and in Lyell’s syndrome. The dressing should be applied within 24 hours of injury, when there is the least exudate from the wound and the wound is not infected. Therapeutic effectiveness of Suprathel decreases along with a delay of its application to the burn wound and with increasing burn depth.

Key words: partial thickness burns, frostbites, Lyell syndrome, wound dressing, skin substitute

Skóra stanowi największy organ ludzkiego ciała, który składa się z kilku warstw, posiadających różne właściwości oraz funkcje fizjologiczne. Najważniejszym zadaniem skóry jest tworzenie bariery pomiędzy środowiskiem zewnętrznym a organizmem. Do innych jej funkcji należą: ochrona immunologiczna organizmu, zmysł czucia oraz zdolność prowadzenia procesów regeneracji i gojenia (1).

Utrata ciągłości skóry spowodowana urazem lub chorobą może powodować ostre zaburzenia fizjologiczne oraz immunologiczne, mogące prowadzić nawet do śmierci. Jednym z najczęstszych powodów utraty skóry jest uraz oparzeniowy, do innych możemy zaliczyć: owrzodzenia, urazy mechaniczne, schorzenia dermatologiczne lub o podłożu dermatologicznym, takie jak np. choroba Lyella (1).

W ostatnich dziesięcioleciach dokonał się znaczący postęp w dziedzinie poznania molekularnych i komórkowych procesów zachodzących w trakcie gojenia się ostrych i przewlekłych ran. Dało to podstawy do wprowadzenia wielu innowacji w leczeniu przewlekłych i ostrych ran, takich jak stosowanie rekombinowanych czynników wzrostu lub substytutów skóry, które wpłynęły na przyspieszenie gojenia oraz poprawę końcowych wyników estetycznych i czynnościowych (1).

Zasadniczą ideą leczenia ran jest doprowadzenie do takiej regeneracji tkanek, aby doszło do odtworzenia właściwości strukturalnych

The skin is the largest organ of the human body consisting of several layers, which possess different properties and perform different physiological functions. The most important task of the skin is the creation of a barrier between the external environment and the body. Its other functions include: immune protection of the body, the sense of sensation and the ability to conduct regeneration and healing processes (1).

The loss of skin integrity caused by a trauma or disease may result in acute physiological and immune disorders that may even be fatal.

One of the most common causes of skin loss is a burn trauma; others include ulcerations, mechanical traumas, dermatological disorders or disorders with dermatological origins such as Lyell’s syndrome (1).

The last few decades saw a significant progress in understanding the molecular and cellular processes taking place in the course of healing of acute and chronic wounds. This provided the grounds for the introduction of multiple innovations in the treatment of chronic and acute wounds, such as the use of recombinant growth factors or skin substitutes, which helped accelerate healing and improved the ultimate aesthetic and functional outcomes (1).

The basic objective of wound treatment is to obtain such tissue regeneration that would involve the reconstitution of structural and

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

i czynnościowych uszkodzonych warstw skóry do poziomu jak najbardziej zbliżonego do przedurazowego stanu miejscowego (1).

Tradycyjny sposób leczenia ran oparzeniowych poprzez codzienne zmiany opatrunków oraz nakładania miejscowo działających substancji antybakteryjnych stanowi znaczny dyskomfort dla chorych oraz personelu medycznego (3).

Przy wyborze odpowiedniego opatrunku na ranę oparzeniową bierze się głównie pod uwagę następujące właściwości: wspieranie procesu naskórkowania, zmniejszenie dolegliwości bólowych, redukcję poczucia dyskomfortu chorego oraz koszty leczenia (2).

Jednym z takich opatrunków posiadającym właściwości naturalnego naskórka jest Suprathel. Jest to wchłanialny opatrunek nowej generacji utworzony z ter polimeru opartego na połączeniu trzech związków: poly-lakcydzie, poly-trimetylenokarbonacie i poly-kaprolaktonie (4). Specyficzna struktura oraz skład chemiczny opatrunku powoduje, że cechuje się elastycznością, przepuszczalnością dla wody, przeziernością po założeniu na ranę oraz biodegradowalnością (2, 7). Posiada zastosowanie w gojeniu oparzeń głównie pośredniej grubości, jak również powierzchownych (1).

Elastyczność umożliwia założenie opatrunku na rany w miejscach trudnych do zaopatrzenia, a ponad to daje możliwość ścisłego przylegania do wszystkich krzywizn i zagłębień zlokalizowanych na uszkodzonej powłoce skórnej (2, 7).

Przepuszczalność dla wody zapobiega akumulacji wysięku w ranie oraz stwarza jednocześnie optymalnie wilgotne środowisko sprzyjające naskórkowaniu rany (4, 7).

Przezierność opatrunku umożliwia stałą kontrolę nad procesem gojenia, a biodegradacja wyklucza potrzebę usuwania do czasu zakończenia procesu naskórkowania rany oparzeniowej. Zwiększa to komfort leczenia chorych oparzonych, zmniejszając ich narażenie na stres oraz ból związany z częstą zmianą opatrunków. Ponadto, minimalizuje dolegliwości bólowe w trakcie koniecznych zmian opatrunków, gdyż nie wymaga usuwania warstwy bezpośrednio przylegającej do rany (2, 3, 7).

Celem pracy była ocena przydatności opatrunku Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości oraz zespołu Lyella i określenie najlepszego czasu dla jego aplikacji na ranę.

999

functional properties of the damaged skin layers to a level which is as close as possible to the pre-traumatic local condition (1).

The traditional method of treatment of burn wounds by daily changes of dressings and application of locally acting antibacterial substances is associated with substantial discomfort for the patients and medical personnel (3).

When choosing an appropriate burn wound dressing, the following properties are primarily taken into account: support of the epithelialisation process, the reduction of pain and patient discomfort, and treatment costs (2).

One of such dressings which display the properties of the natural epithelium is Suprathel. This is an absorbable new-generation dressing based on a co-polymer of three compounds: lactide, trimethylene carbonate and ε-caprolactone (4). The specific structure and chemical composition of the dressing guarantee its elasticity, water permeability, transparency after application to the wound and biodegradability (2, 7). Suprathel is used in the healing of mainly partial-thickness and also superficial burns (1).

Elasticity makes it possible to apply the dressing to the wound at the sites which are difficult to treat, and also ensures that the dressing will closely adhere to all the curves and depressions on the damaged skin surface (2, 7).

Water permeability prevents accumulation of exudate in the wound whilst at the same time creating the optimum humid environment contributing to wound epithelialisation (4, 7).

Dressing transparency enables constant control of the healing process, whereas the biodegradability eliminates the need for dressing removal before the end of the burn wound epithelialisation process. This increases treatment comfort for burn patients, reducing their exposure to stress and pain associated with frequent dressing changes. Moreover, it minimises pain during the necessary dressing changes as it does not require the removal of the layer directly adhering to the wound (2, 3, 7).

The study objective was to evaluate the usefulness of Suprathel in the treatment of partial-thickness burns and frostbites and Lyell’s syndrome and to determine the preferable time of Suprathel application to the wound.

1000

R. Mądry i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

We Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej zastosowano opatrunek Suprathel u 21 chorych, 11 mężczyzn i 4 kobiet (1 dziewczynka w 8 roku życia) z ranami oparzeniowymi, 5 mężczyzn z ranami odmrożeniowymi oraz u jednej chorej z zespołem Lyella. Do położenia wyżej wymienionego opatrunku kwalifikowano chorych z oparzeniami określanych jako pośredniej grubości skóry na podstawie oceny makroskopowej.

Opatrunki zakładano do 96 godzin od wystąpienia obrażenia. Ranę przed nałożeniem opatrunku Suprathel myto wodą z detergentem, usuwano tkanki martwicze, kładąc go bezpośrednio na nieuszkodzone warstwy skóry. Na opatrunek Suprathel nakładano pojedynczą warstwę gazy nasączonej parafiną, a następnie opatrunek z jałowej gazy tworzący warstwę chłonną.

Codziennie zmieniano warstwę chłonną opatrunku oraz kontrolowano optycznie stan pozostałych warstw i rany oparzeniowej. Opatrunek Suprathel usuwano w miejscach samoistnego złuszczenia z rany.

At the Eastern Poland Burn Treatment and Reconstructive Surgery Centre, Suprathel was used in 21 patients: 11 men and 4 women (one 8-year-old girl) with wound burns, 5 men with frostbites and 1 woman with Lyell’s syndrome.

Patients qualified for treatment with Suprathel were those with partial-thickness burns diagnosed on the basis of a macroscopic evaluation.

Dressings were applied within 96 hours of injury. Before Suprathel application, the wound was washed with water with a detergent, and debridement was performed, so as to apply Suprathel directly onto the undamaged skin layers. A single layer of paraffinsoaked gauze and then a dressing of sterile gauze creating an absorptive layer were applied on top of Suprathel.

The absorptive layer of the dressing was changed daily and the condition of the remaining layers and the burn wound was inspected on a daily basis. Suprathel was removed at places where it peeled off from the wound by itself.

WYNIKI

RESULTS

Wyniki leczenia w zależności od czasu położenia opatrunku Suprathel i rodzaju schorzenia przedstawiono w tab. 1.

The results of treatment in function of the time of Suprathel application and the type of injury are presented in tab. 1.

Liczba chorych / number of patients 9 Naskórkowanie do 14 dni / 7 epithelialisation within 14 days (ryc. / fig. 1-5) Naskórkowanie do 21 dni / 1 epithelialisation within 21 days Brak naskórkowania – położenie 1 przeszczepu / no epithelialisation (ryc. / fig. 7-9) – skin grafting

2 0

4 0

1

2 (ryc. / fig. 10-12) 2

1

5 3 (ryc. / fig. 13-17) 2 0

Choroba Lyella / Lyells syndrome

Odmrożenie / Frostbite

Chorzy z oparzeniami pośredniej grubości – założenie opatrunku 24-48 h od urazu / Patients with partial-thickness burns – dressing application 24-48 h after injury Chorzy z oparzeniami pośredniej grubości – założenie opatrunku powyżej 48 h od urazu / Patients with partial-thickness burns – dressing application more than 48 h after injury

Chorzy z oparzeniami pośredniej grubości – założenie opatrunku do 24 h od urazu / Patients with partial-thickness burns – dressing application within 24 h of injury

Tabela 1. Zestawienie wyników leczenia opatrunkiem Suprathel Table 1. Summary of the results of treatment with Suprathel

1 0 1 (ryc. / fig. 18-20) 0

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

1001

Chorzy z oparzeniami pośredniej grubości: 1. Założenie opatrunku do 24 godzin od urazu – 9 chorych: a) wynaskórkowanie rany do 14 dni – 7 chorych (ryc. 1-5), b) wynaskórkowanie rany do 21 dni – 1 chory,

Patients with partial-thickness burns: 1. Dressing application within 24 hours of injury – 9 patients: a) epithelialisation of the wound within 14 days – 7 patients (fig. 1-5), b) epithelialisation of the wound within 21 days – 1 patient,

Ryc. 1. Oparzenie termiczne rąk – stan przy przyjęciu po obmyciu i oczyszczeniu ran Fig. 1. Thermal burn of hands – status on admission, after wound washing and cleaning

Ryc. 2. Położenie opatrunku Suprathel Fig. 2. Suprathel application

Ryc. 3. Stan kliniczny 4 dni od oparzenia Fig. 3. Clinical status 4 days after burn injury

Ryc. 4. Stan kliniczny 8 dni od oparzenia Fig. 4. Clinical status 8 days after burn injury

Ryc. 5, 6. Stan kliniczny w 19 dobie leczenia Fig. 5, 6. Clinical status on day 19 of treatment

1002

R. Mądry i wsp.

c) brak wynaskórkowania; oparzenie głębokie, konieczność położenia przeszczepu – 1 chory (ryc. 7-9).

2. Założenie opatrunku w drugiej dobie od urazu – 2 chorych: a) wynaskórkowanie rany do 21 dni – 1 chory, b) konieczność usunięcia opatrunku – 1 chory.

3. Założenie opatrunku po 48 godzinach od urazu – 4 chorych: a) wynaskórkowanie rany do 21 dni – 2 chory (ryc. 10-12), b) konieczność usunięcia opatrunku – 2 chorych.

c) no epithelialisation; deep burn, skin grafting necessary – 1 patient (fig.

7-9).

2. Dressing application on the second day after injury – 2 patients: a) epithelialisation of the wound within 21 days – 1 patient, b) dressing removal necessary – 1 patient.

3. Dressing application more than 48 hours after injury – 4 patients: a) epithelialisation of the wound within 21 days – 2 patients (fig. 10-12), b) dressing removal necessary – 2 patients.

Ryc. 7. Oparzenie II stopnia klatki piersiowej i brzucha Fig. 7. Second-degree burn of the chest and abdomen

Ryc. 8. Położenie opatrunków Suprathel Fig. 8. Suprathel application

Ryc. 9. Konwersja oparzenia do stopnia III – stan po położeniu przeszczepów Fig. 9. Burn conversion to third degree – status post-skin grafting

Ryc. 10. Oparzenie pośredniej grubości tułowia u dziecka ośmioletniego Fig. 10. Partial-thickness burn of the trunk in an 8-year-old child

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

1003

Ryc. 11. Stan po zaopatrzeniu opatrunkiem Suprathel Fig. 11. Status after Suprathel application

Ryc. 12. Stan miejscowy 4 tyg. po oparzeniu Fig. 12. Local status 4 weeks after burn injury

Chory z odmrożeniem 1. Założenie opatrunku do 24 godzin od urazu a) wynaskórkowanie rany do 14 dni – 1 chory (ryc. 13-17).

Chory z zespołem Lyella: 1. Założenie opatrunku w 3 dobie (ryc. 1820): a) wygojenie po 3 tygodniach.

Frostbite patient 1. dressing application within 24 hours of injury: a) epithelialisation of the wound within 14 days – 1 patient (fig. 13-17).

Patient with Lyell’s syndrome: 1. Dressing application on the 3rd day (fig.

18‑20): a) healing after 3 weeks.

DISCUSSION

Ryc. 13. Odmrożenie placów rąk Fig. 13. Frostbites of fingers

Dressings used in the treatment of skin defects can be divided into temporary and permanent ones. Permanent dressings include biological, synthetic and synthetic-biological dressings (9, 10).

Temporary dressings provide transient protection of the wound until its closure or coverage by the patient’s own skin layers. During the time of healing, the dressing should help reduce pain, absorb exudate and protect the wound from drying.

Ryc. 14, 15. Stan po oczyszczeniu z tkanek martwiczych Fig. 14, 15. Status post-debridement

1004

R. Mądry i wsp.

Ryc. 16. Stan po założeniu opatrunku Suprathel Fig. 16. Status after Suprathel application

Ryc. 17. Stan kliniczny w 14 dobie leczenia – rany pokryte naskórkiem Fig. 17. Clinical status on day 14 of treatment – wounds covered with epithelium

Ryc. 18. Zespół Lyella – stan przy przyjęciu Fig. 18. Lyell’s syndrome – status on admission

Ryc. 19. Położenie opatrunków Suprathel Fig. 19. Suprathel application

OMÓWIENIE Opatrunki stosowane w leczeniu ubytków skóry można podzielić na czasowe oraz stałe.

Wśród opatrunków stałych wyróżniamy opatrunki biologiczne, syntetyczne oraz syntetyczno-biologiczne (9, 10).

Opatrunki czasowe stanowią przejściową ochronę rany do czasu jej zamknięcia lub pokrycia przez własne powłoki skóry. Na czas gojenia opatrunek powinien pomagać w zmniejszeniu dolegliwości bólowych, absorbować wysięk oraz ochraniać ranę przed wysychaniem.

W trakcie leczenia oparzeń opatrunki czasowe znajdują kilka zastosowań: zaopatrywanie pól dawczych i oparzeń powierzchownych oraz pośredniej grubości do czasu ich epitelializacji, czasowe zabezpieczenie ran głębokich do czasu położenia przeszczepu skórnego oraz jako test na przyjęcie przeszczepu autogenicznego. Najważniejsze właściwości tego rodzaju opatrunków to czasowe zamknięcie rany, któ-

Ryc. 20. Stan kliniczny w 16 dobie leczenia Fig. 20. Clinical status on day 16 of treatment

In burn treatment, temporary dressings find several applications: treatment of donor areas and superficial and partial-thickness burns until their epithelialisation, tempo-

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

re powinno dawać ochronę przed urazami mechanicznymi, wysychaniu oraz stanowić barierę fizyczną dla mikroorganizmów (10).

Do opatrunków biologicznych zaliczamy: przeszczepy ksenogenne (ze świńskiej skóry), przeszczepy skóry allogennej oraz owodni allogennej. Najwyższą wartość biologiczną wykazują przeszczepy żywe, a następnie w dalszej kolejności mrożone oraz przechowywane w glicerolu (9). W chwili obecnej brak jest w Polsce możliwości pokrywania ran żywymi przeszczepami alogenicznymi, gdyż żaden z Polskich banków tkanek nie widzi konieczności stosowania tego rodzaju przeszczepów w leczeniu chorych z rozległymi ubytkami skórnymi. Przeszczepy skóry allogenne, żywe, ulegają wgojeniu zarówno na ziarninę, jak i na rany po wycięciu, w leczeniu zachowawczym spełniają one najlepiej rolę substytutu skóry. W krajach zachodnich stanowią „złoty standard” w czasowym pokrywaniu głębokich oparzeń. Przeszczepy allogenne przechowywane w glicerolu są martwe i spełniają typową rolę opatrunku biologicznego bez możliwości wgojenia, podobnie jak opatrunki z owodni allogennej. Główną wadą opatrunków biologicznych jest możliwość przeniesienia chorób zakaźnych (9, 10).

Opatrunki syntetyczne zbudowane są z tworzyw sztucznych i występują w formie błon jedno- i dwuwarstwowych. Najczęściej stosowane opatrunki jednowarstwowe składają się zwykle z warstwy półprzepuszczalnego materiału, która ma stanowić ochronę mechaniczną przed drobnoustrojami oraz zapobiega utracie płynów przez ranę. Przykładem takiego opatrunku jest Suprathel, który w procesie gojenia ma zastosowanie jako substytut naskórka.

Następnym rodzajem opatrunków w tej grupie są opatrunki hydrokoloidowe, które pochłaniają nadmiar wysięku oraz sprzyjają tworzeniu i utrzymaniu mokrego środowiska w ranie, sprzyjającemu procesowi naskórkowania. Kolejną grupą są opatrunki zbudowane z hydro­ włókien, które absorbują wysięk oraz są stosowane jako tymczasowa powłoka pokrywająca rany. Można je stosować w połączeniu z jonami srebra, poszerzając w ten sposób ich właściwości o działanie antybakteryjne (8, 9, 10).

Przykładem opatrunku dwuwarstwowego, który ma spełniać rolę skóry jest Biobran.

Warstwa dolna, którą tworzy siatka nylonowa ma ułatwić wrastanie elementów kolagenowonaczyniowych wytwarzających ziarninę, natomiast silikonowa warstwa górna, zewnętrzna

1005

rary protection of deep wounds until skin graft application and as a test for acceptance of an autogenic graft. The most important property of those dressings is the temporary wound closure, which should provide protection from mechanical injury and drying and constitute a physical barrier for microorganisms (10).

Biological dressings include: xenogeneic grafts (from pig skin), allogeneic skin grafts and allogeneic amniotic grafts. Live grafts have the highest biological value, followed by frozen grafts and grafts kept in glycerol (9).

Currently in Poland, it is impossible to cover wounds with live allogeneic grafts, since none of the Polish tissue banks sees the need for using this type of grafts in the treatment of patients with extensive skin defects. Live allogeneic skin grafts heal both into the granulation tissue and the excision wounds; they best perform the role of a skin substitute in conservative treatment. In Western countries, they represent the golden standard in temporary coverage of deep burns. Allogeneic skin grafts kept in glycerol are dead and play the temporary role of a biological dressing that will not heal into the wound, similarly to allogeneic amniotic dressings. The main drawback of biological dressings is their potential for transmitting infections (9, 10).

Synthetic dressings are made of artificial materials and are available in the form of single- or double-layer membranes. The most popular single-layer dressings usually consist of a layer of a semi-permeable material, which is to provide mechanical protection against microorganisms and prevent fluid loss through the wound. An example of such a dressing is Suprathel, which finds its application in the healing process as an epithelium substitute.

The next type of dressings in this group is hydro-colloid dressings that absorb excess exudate and help create and maintain a wet environment in the wound, which helps the epithelialisation process. Another group is dressings made of hydrofibres that absorb wound exudate and are used as a temporary film for wound coverage. They can also be used in combination with silver ions, thus enhancing their properties with an antibacterial action (8, 9, 10).

Biobran is an example of a double-layer dressing which is designed to substitute the skin. The lower layer, which is created by a

1006

R. Mądry i wsp.

ma spełniać rolę naskórka, ograniczając nadmierne parowanie oraz stanowiąc barierę przeciwbakteryjną (9, 10).

Wszystkie opatrunki syntetyczne posiadają właściwości okluzyjne, co sprzyja wystąpieniu zakażenia jeśli zostaną położone na skażoną ranę, w szczególności jeśli obecne są w niej tkanki martwicze. Dlatego bardzo ważny jest stały monitoring procesu gojenia w trakcie ich stosowania (9, 10).

Opatrunki stałe nie można w potocznym rozumieniu traktować dosłownie jako opatrunki, tylko należy je uważać jako wszczepy lub połączenia przeszczepów tkanek z wszczepami.

Obecnie dostępne są substytuty naskórka, skóry właściwej oraz obydwóch warstw razem.

Pokrycie rozległych ran tylko naskórkiem nie zapewnia stabilności nowopowstałej warstwie keratynocytów, wygojenie jest niepełne, naskórek jest wrażliwy na urazy mechaniczne i ulega łatwo pęknięciom. Problem powyższy związany jest z brakiem obecności skóry właściwej (9).

Substytuty skóry właściwej składają się z allogennej, pozbawionej komórek skóry właściwej (AlloDerm). Na ten opatrunek nakłada się cienki przeszczep autogennego naskórka (9).

Do stałych opatrunków dwuwarstwowych zaliczyć możemy Integrę składającą się z warstw kolagenu i siarczanu chondroityny tworzących macierz dla komórek własnych gospodarza oraz silikonu stanowiącego czasowy substytut naskórka. Ograniczeniem w powszechnym stosowaniu tych produktów jest dość wysoka cena oraz duże ryzyko wystąpienia surowiczaków oraz krwiaków w przypadku stosowania tego rodzaju opatrunków na rany ostre. Kolejną wadą tego rodzaju opatrunków jest często konieczność wykonania powtórnej operacji (8, 9).

Idealny opatrunek, który stanowiłby substytut skóry, powinien posiadać następujące właściwości: zapobieganie zakażeniu, odporność na niedotlenienie, akceptowalny koszt, łatwość w przygotowaniu, przechowywaniu i stosowaniu, zmienna grubość, brak antygenowości, umożliwienie długoczasowej stabilności rany oraz całkowite jej pokrycie, wspomaganie odnowy naskórka i skóry właściwej, odporność na siły ścierania, powszechna dostępność. Ponieważ żaden ze znanych opatrunków nie posiada wszystkich tych właściwości, każda rana wymaga indywidualnej oceny celem doboru najbardziej odpowiedniego opatrunku (8).

Przy doborze najlepszego opatrunku w procesie gojenia ran oparzeniowych bierze się pod

nylon mesh, is to facilitate the ingrowth of collagen-vascular elements producing the granulation tissue, whereas the upper external silicone layer is to act as the epithelium, limiting excessive evaporation and constituting an antibacterial barrier (9, 10).

All synthetic dressings have occlusive properties, which contributes to infection if they are applied to a contaminated wound, especially when necrotic tissues are present. Hence, constant monitoring of the healing process during their use is very important (9, 10).

Permanent dressings cannot be considered dressings in the strict sense; they should rather be considered implants or combinations of tissue grafts with implants. Substitutes of the epithelium, dermis and both these layers combined are currently available. Covering an extensive wound only with the epithelium does not ensure stability of the newly formed keratinocyte layer, healing is incomplete, and the epithelium is susceptible to mechanical injury and easily cracks. The above problem is associated with the absence of dermis (9).

Dermis substitutes consist of allogeneic dermis without dermis cells (AlloDerm). A thin graft of allogeneic epithelium is applied on top of this dressing (9).

The group of permanent double-layer dressings includes Integra, which consists of layers of collagen and chondroitin sulphate creating a matrix for the host’s own cells, and of silicone constituting a temporary substitute of the epithelium. A limitation to general use of these products is their fairly high price and high risk of formation of seromas or haematomas if such dressings are used on acute wounds. Another drawback of such dressings is the frequent need for reoperation (8, 9).

An ideal dressing that would constitute a skin substitute should have the following properties: infection prevention, resistance to hypoxia, acceptable cost, easiness of preparation, storage and application, variable thickness, absence of antigenicity, enabling longterm wound stability and its complete coverage, supporting epithelial and dermal renewal, resistance to abrasive forces, and general availability. Since none of the known dressings possesses all these properties, each wound requires an individual evaluation of the case in order to select the most appropriate dressing (8).

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

uwagę następujące cechy: wspomaganie reepitelializacji, zmniejszenie poczucia dyskomfortu ze strony pacjenta, minimalizacja bólu i kosztów leczenia. Biorąc powyższe właściwości pod uwagę wyprodukowano w ostatnim czasie wiele opatrunków. W szczególności na znaczeniu zyskały opatrunki półprzepuszczalne utrzymujące wilgotność. Niemniej jednak wiele z tych opatrunków posiada pewne wady, takie jak np.: niewystarczające przyleganie do rany, ryzyko uogólnionego działania substancji bakteryjnych zawartych w opatrunku czy wystąpienia dolegliwości bólowych przy ich zmianie (6). Reasumując, nowoczesny opatrunek ma spełniać rolę substytutu uszkodzonych warstw skóry do czasu ich regeneracji (8).

Według współcześnie obowiązujących standardów leczenia oparzeń, rany te powinny być zamknięte tak szybko jak to możliwe (3, 7).

Jedną z najczęstszych postaci urazów termicznych są oparzenia drugiego stopnia (pośredniej grubości). Jeżeli w leczeniu oparzeń powierzchownych oraz głębokich obowiązują powszechnie akceptowalne i stosowane zasady terapii to zaopatrywanie oparzeń pośredniej grubości stanowi ciągle problem kliniczny.

W przeciwieństwie do oparzeń głębokich, które wymagają wycięcia martwych tkanek i zaopatrzenia przeszczepem, oparzenia powierzchowne goją się samoistnie w okresie 10-14 dni (6). Uszkodzenie powierzchownych warstw skóry w oparzeniach pośredniej grubości skłania do poszukiwania opatrunków, które stanowiłyby substytut uszkodzonego naskórka do czasu pokrycia rany oparzeniowej przez własne keratynocyty pochodzące z przydatków skóry oraz brzegów rany (3, 5).

W przeprowadzonym badaniu leczenie oraz pokrywanie ran oparzeniowych i odmrożeń pośredniej grubości skóry opatrunkiem Suprathel wiązało się ze znacznym zmniejszeniem dolegliwości bólowych w stosunku do leczenia przy użyciu konwencjonalnych opatrunków.

Podobne efekty można uzyskać tylko używając opatrunków biologicznych, takich jak owodnia czy allogenne keratynocyty. Opatrunki biologiczne umożliwiają tak jak Suprathel zabezpieczenie rany do czasu jej reepitalizacji, ale jak już wspomniano powyżej ich stosowanie jest ograniczone oraz wiąże się z ryzykiem przeniesienia zakażenia (7).

Dzięki swoim właściwościom Suprathel przylega zaraz po nałożeniu ściśle i przez cały czas stosowania do powierzchni rany, nawet

1007

When choosing the appropriate dressing for the process of burn wound healing, the following properties are primarily taken into account: support of the reepithelialisation process, reduction of patient’s discomfort, and minimisation of pain and treatment costs.

Many dressings with the above properties have recently been developed. In particular, semipermeable dressings which preserve humidity have gained importance. Nevertheless, many of these dressings have certain drawbacks, such as insufficient adherence to the wound, the risk of systemic action of the bacterial substances contained in the dressing or pain upon dressing change (6). Summing up, a modern dressing must play the role of a substitute of the damaged skin layers until the time of their regeneration (8).

According to the contemporary standards of burn treatment, these wounds should be closed as soon as possible (3, 7). One of the most common forms of thermal injury is second-degree (partial-thickness) burns. Although generally acceptable and used treatment rules are in force in the treatment of superficial and deep burns, the treatment of partial-thickness burns still presents clinical problems.

In contrast to deep burns that require debridement and coverage with a skin graft, superficial burns heal spontaneously within 10–14 days (6). Damage to superficial layers of the skin in partial-thickness burns prompts the search for dressings which would constitute a substitute of the damaged epithelium until the burn wound is covered by the patient’s own keratinocytes originating from skin appendages and wound edges (3, 5).

In this study, the treatment and coverage of partial-thickness burn wounds and frostbites with Suprathel was associated with a considerable reduction of pain in comparison with the treatment with the use of conventional dressings. Similar effects can be obtained only with the use of biological dressings such as amnion or allogeneic keratinocytes.

Like Suprathel, biological dressings enable wound protection until its reepithelialisation; however, as it has already been mentioned, their use is limited and associated with a risk of infection transmission (7).

Owing to its properties, Suprathel closely adheres to the wound surface immediately after its application for the whole duration

1008

R. Mądry i wsp.

w miejscach trudnych do zaopatrzenia. Brak konieczności codziennych zmian opatrunku przyspiesza proces gojenia, gdyż nie powoduje wtórnych mechanicznych uszkodzeń napełzających na powierzchnię rany keratynocytów, które związane jest z usuwaniem przylegającego do rany opatrunku (2, 7). W trakcie leczenia pacjenci zgłaszali subiektywne odczucie zmniejszenia dolegliwości bólowych. Przezierność opatrunku daje możliwość stałej kontroli procesu gojenia się rany (2, 7). Zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz przyspieszony proces gojenia zwiększają komfort leczenia odczuwany przez chorego, skracają czas hospitalizacji oraz obniżają jej koszty (2).

Zakażenie pod opatrunkiem Suprathel obserwuje się jedynie w przypadkach opóźnionego położenia na ranę oparzeniową w stosunku do czasu urazu, pozostawienia tkanek martwiczych oraz w oparzeniach głębokich. Dlatego ważnym jest jak najszybsze po oparzeniu położenie opatrunku Suprathel na ranę po wcześniejszym dokładnym oczyszczeniu jej z tkanek martwiczych. Przezierność opatrunku umożliwia łatwą identyfikację miejsc wystąpienia zakażenia. Leczenie polega na selektywnym usunięciu opatrunku, ewentualnym usunięciu wysięku ropnego oraz miejscowe położenie substancji bakteriobójczej. W przypadku niewielkich obszarów objętych zakażeniem do ich epitelizacji może dochodzić z brzegów pokrytych naskórkiem. Konwersja oparzenia do głębokiego na dużych obszarach może wymagać położenia przeszczepu. Należy również dodać, iż brak konieczności zmian opatrunku zmniejsza ryzyko nadkażenia rany (2, 7).

W zespole Lyella dochodzi do uszkodzenia skóry podobnego jak w oparzeniach pośredniej grubości. Szybkie zastosowanie opatrunku Suprathel w miejscach oddzielenia się naskórka stanowi sprawdzoną alternatywę jego substytutu zmniejszając ryzyko zakażenia oraz stwarzając dobre warunki dla procesu naskórkowania.

W trakcie stosowania opatrunku Suprathel nie zaobserwowano reakcji uczuleniowych u chorych poddanych leczeniu (2, 7).

Pozytywne wyniki leczenia opatrunkiem Suprathel dają nowe możliwości w strategii leczenia oparzeń pośredniej grubości, stwarzając warunki umożliwiające wygojenie ran w ciągu 14-21 dni (4).

of its use, even at the problematic sites. Since it is not necessary to change the dressing daily, the healing process is accelerated, as there is no secondary mechanical damage to the keratinocytes migrating to the wound surface, which is associated with the removal of a dressing adhering to the wound (2, 7).

During the treatment, the patients reported a subjective reduction of the pain. Dressing transparency makes it possible to continuously monitor the wound healing process (2, 7). Pain reduction and accelerated healing increase treatment comfort for the patient, shorten the hospitalisation and lower the hospitalisation costs (2).

Infections under Suprathel are observed only if the dressing is applied to the burn wound with a delay after the injury, if necrotic tissues are left intact and in deep burns. Therefore, it is important to apply Suprathel to the wound as soon as possible after the injury, with thorough prior debridement. Dressing transparency makes it possible to easily identify the infection sites.

Treatment is based on selective dressing removal, potential removal of purulent exudate and the local application of a bactericidal substance.

In the case of small infection areas, they may become epithelialised from the edges covered by the epithelium. Conversion of the burn to a deep one may require skin grafting.

It should also be added that the lack of the need to change the dressing reduces the risk of superinfection of the wound (2, 7).

In Lyell’s syndrome, the skin is damaged in a similar fashion to partial-thickness burns. The immediate use of Suprathel at the sites of epithelium separation represents a proven alternative to an epithelial substitute, reducing the risk of infection and creating good conditions for the epithelialisation process.

No allergic reactions were observed during the use of Suprathel in the treated patients (2, 7).

The positive results of treatment with Suprathel provide new possibilities in the approach to the treatment of partial-thickness burns, creating conditions that enable wound healing within 14-21 days (4).

Opatrunek Suprathel w leczeniu oparzeń i odmrożeń pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella

1009

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Suprathel jest dobrym opatrunkiem mogącym spełniać tymczasową funkcję substytutu naskórka w oparzeniach i odmrożeniach pośredniej grubości skóry oraz w zespole Lyella. Jego elastyczność pozwala na zaopatrywanie ran o trudnej w leczeniu lokalizacji, jak np. palce rąk i stóp. Dodatkowo brak konieczności usuwania opatrunku Suprathel do czasu wygojenia się rany minimalizuje dolegliwości bólowe związane ze zmianą opatrunku.

2. Opatrunek powinien być zakładany w pierwszej dobie po urazie, kiedy jest najmniejszy wysięk oraz nie nastąpiło zakażenie rany.

3. Skuteczność lecznicza opatrunku maleje wraz z opóźnieniem położenia go na ranę oparzeniową oraz z narastaniem głębokości oparzenia.

1. Suprathel is a good dressing that can perform the function of a temporary epidermal substitute in partial-thickness burns and frostbites and in Lyell’s syndrome. Its elasticity allows treatment of wounds at problematic locations such as fingers and toes.

Additionally, the lack of the necessity of removing Suprathel until the wound has healed minimises the pain associated with dressing change.

2. The dressing should be applied within 24 hours of injury, when there is the least exudate from the wound and the wound is not infected.

3. Therapeutic effectiveness of Suprathel decreases along with a delay of its application to the burn wound and with increasing burn depth.

piśmiennictwo / references 1. Kamolz LP, Lumenta DB, Kitzinger HB et al.: Tissue engineering for cutaneous wounds: an overview of current standards and possibilities. Eur Surg 2008; 40/1: 19-26.

2. Schwarze H, Kuntscher M, Uhlig C et al.: Suprathel, a new skin substitute, in the management of donor sites of split-thickness skin graft: Results of a clinical study. Burns 33 2007; 850-54.

3. Uhlig C, Hierlemann H, Dittel KK: Actual strategies in the treatment of severe burns – considering modern skin substitutes. Osteo Trauma Care 2007; 15: 1-6.

4. Nolte SV, Xu W, Rodemann HP et al.: Suitability of biomaterials for cell delivery in vitro. Osteo Trauma Care 2007; 15: 41-46.

5. Kamolz LP, Kitzinger HB, Andel H et al.: The surgical treatment of acute burns. Eur Surg 2006; 38/6: 417-23.

Pracę nadesłano: 3.09.2011 r.

Adres autora: 21-010 Łęczna, ul. Krasnystawska 52

6. Schwarze H, Kuntscher M, Uhlig C et al.: Supratel, a new skin substitute, in the management of partial-thickness burn wounds. Ann Plast Surg 2008 Feb; 60 (2): 181-85.

7. Uhlig C, Rapp M, Hartmann B et al.: Suprathel – an innovative, resorbable skin substitute for the treatment of burn injury victims. Burns 33 2007; 221-29.

8. Shores JT, Gabriel A, Gupta S: Skin Substitutes and Alternatives: A Review. Advances in Skin and Wound Care. Sept 2007; Vol. 20; No 9: 493-508.

9. Strużyna J (red): Wczesne leczenie oparzeń. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

10. Herndon ND: Total Burn Care. Third Edition.

Saunders Elsevier 2007.

11. Atiyeh BS, Hayek SN, Gunn SW: New technologies for burn wound closure and healing – Review of the literature. Burns 31 2005; 944-56.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1010–1017

Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi* Significance of Bax expression in breast cancer patients Piotr Pluta1, Piotr Smolewski2, Agnieszka Pluta3, Barbara Cebula‑Obrzut2, Agnieszka Wierzbowska3, Dariusz Nejc1, Tadeusz robak3, Radzisław Kordek4, Leszek Gottwald5, Janusz Piekarski1, Arkadiusz Jeziorski1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Surgical Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Jeziorski Z Zakładu Hematologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Experimental Hematology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. P. Smolewski Z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi3 (Department of Hematology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. T. Robak Z Zakładu Patologii Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi4 (Department of Oncological Pathology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. R. Kordek Z Pracowni Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi5 (Palliative Medicine Unit, Medical University in Łódź) Kierownik: dr n. med. A. Ciałkowska-Rysz W regulacji procesu apoptozy istotną rolę posiada rodzina białek Bcl-2, w tym białko Bax o działaniu proapoptotyczny.

Celem pracy była ocena ekspresji białka Bax w komórkach raka piersi.

Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiły 62 chore na raka piersi. Grupę kontrolną stanowiło 11 chorych operowanych z powodu gruczolakowłókniaka. Komórki nowotworowe izolowano z mrożonych preparatów tkankowych pobranych z guzów, a ekspresję białka oceniano metodą czterokolorowej cytofluorometrii przepływowej.

Wyniki. Mediana ekspresji białka Bax w grupie badanej wyniosła 7,9% (zakres 0 – 49,4%) i była istotnie niższa w porównaniu z grupą kontrolną (mediana ekspresji Bax 15,8%; zakres 4,9-30,9; p= 0,034). Zwiększona ekspresja białka Bax w grupie badanej korelowała z wyższą ekspresją białka p53 (p<0,01, test rank Spearmana). Stwierdzono również korelację pomiędzy ekspresją białka Bax oraz aktywną kaspazą-3 (p<0,01). Analizując zależności pomiędzy cechami klinicznymi i patologicznymi chorych na raka piersi a ekspresją białka Bax stwierdziliśmy zwiększoną ekspresję białka Bax u chorych przed 70 rokiem życia oraz w guzach, w których obecne były receptory estrogenowe (odpowiednio p=0,03 i p=0,01).

Wnioski. Zmniejszenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi może sugerować, że jest to jeden z mechanizmów unikania apoptozy przez komórki nowotworowe. Korelacja pomiędzy ekspresją białka Bax i białka p53 oraz aktywną kaspazą-3 przemawia za aktywacją szlaków sygnałowych programowanej śmierci komórki w przypadku obecności białka Bax w komórkach raka piersi. Dalsze znaczenie prognostyczne powinno zostać ocenione w obserwacjach długoterminowych.

Słowa kluczowe: rak piersi, apoptoza, białko Bax * Źródła finansowania badania: Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2008-2011 jako projekt badawczy. Projekt NN403182234 / Sources of funding: Funded from scientific funds for years 2008-2011 as a research project. Project NN403182234

Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi

1011

Bax protein, the proapoptotic member of Bcl-2 protein family, plays the key role in apoptosis pathway.

The aim of the study was to assess the expression of Bax protein in breast cancer cells.

Material and methods. Sixty-two breast cancer patients were included in the study. The control group encompassed 11 fibroadenoma patients. Single cells were isolated from defrosted samples and prepared for flow cytometry measurement.

Results. Median expression of Bax protein in study group was 7.9% (range: 0-49.4%) and was significantly lower than in control (median expression 15.8%; range 4.9-30.9%; p=0.034). Expression of Bax correlated with expression of p53 and caspase-3 proteins (p<0,01, rank Spearman test). In patients under 70 years old and with positive estrogen receptors status the expression of Bax protein was significantly higher (p=0.03 and p=0.01 respectively).

Conclusions. Lower expression of Bax protein in breast cancer cells may suggest the potential way of apoptosis avoidance of tumor cells. Correlations among Bax protein, p53 and caspase-3 are likely associated with active apoptotic mechanism in breast cancer cells expressing Bax protein. Further investigation with long time follow-up should be performed to establish the prognostic role of Bax protein expression in breast cancer patients.

Key words: breast cancer, apoptosis, Bax protein

Apoptoza jest fizjologicznym procesem prowadzącym do eliminacji niepotrzebnych lub uszkodzonych komórek w organizmie (1). Istnieją dwie molekularne drogi aktywacji apoptozy – droga zewnętrzna z wykorzystaniem białek receptorowych czynnika martwicy nowotworów (TNF) oraz droga wewnętrzna inaczej zwana mitochondrialną. W przypadku aktywacji apoptozy na drodze mitochondrialnej pod wpływem znacznego uszkodzenia DNA dochodzi do wzrostu syntezy białka p53 i zależnego od niego białka Bax. Białko Bax podobnie jak białka Bclxs, Bad, Bak, Bik/Nbk, Bid, Bag-1 należące do tej rodziny białek Bcl-2, posiada działanie proapoptotyczne (2, 3). Inne białka rodziny Bcl-2, takie jak Bcl-2, Bcl-xl,, Bcl-w, A1, Mcl-1, wpływają na zahamowanie apoptozy. Białko Bax przedostaje się do mitochondrium, łączy się z jego błoną wewnętrzną powodując utratę potencjału błonowego i powstawanie porów, przez które uwalnia się cytochrom c do cytoplazmy (4). Następnie cytochrom c wraz z prokaspazą-9 i białkiem Apaf tworzą kompleks zwany aptosomem.

Aktywacja prokaspazy-9 prowadzi do uczynnienia kaspazy-3, co nieuchronnie prowadzi do apoptozy komórki (ryc. 1).

Ocena ekspresji białka Bax była tematem prac prowadzonych u chorych na różne typy nowotworów. W badaniach klinicznych przeprowadzonych u chorych na raka jelita grubego wykazano, że zmniejszona ekspresja Bax w komórkach guza wiązała się z gorszą odpowiedzią na chemioterapię oraz krótszym czasem przeżycia chorego (5). Z kolei u chorych na raka przełyku zwiększona ekspresja białka

Apoptosis is a physiological process leading to elimination of unwanted or damaged cells from the body (1). There are two molecular pathways of apoptosis activation – an external pathway using a receptor of tumor necrosis factor (TNF) and an internal pathway, called also a mitochondrial pathway. When apoptosis is activated through a mitochondrial pathway, significant DNA damage leads to increased synthesis of p53 protein and dependant Baxc protein. Bax protein, as proteins Bcl-xs, Bad, Bak, Bik/Nbk, Bid, Bag-1 from Bcl-2 family, has proapoptotic activity (2, 3). Other proteins from Bcl-2 family, such as Bcl-2, Bcl-xl,, Bcl-w,

Ryc. 1. Udział białka Bax w aktywacji drogi mitochondrialnej apoptozy Fig. 1. Role of Bax protein in activation of mitochondria apoptotic pathway

1012

P. Pluta i wsp.

Bax była czynnikiem dobrego rokowania (6).

Wyniki badań przeprowadzonych u chorych na raka piersi nie były jednak jednoznaczne.

W badaniach Krajewskiego i wsp. stwierdzono, że chorzy z przerzutami raka piersi i niską ekspresją białka Bax uzyskują gorszą odpowiedź na chemioterapię oraz krótszy czas całkowitego przeżycia (7). W przypadku chorych we wczesnych stopniach zaawansowania raka piersi nie stwierdzono różnic w wynikach leczenia w zależności od ekspresji białka Bax w komórkach guza (8).

Biorąc pod uwagę niejednoznaczne wyniki badań nad znaczeniem prognostycznym ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi postanowiliśmy przeprowadzić prospektywne badania na materiale własnym. Oznaczyliśmy ekspresję białka Bax metodą cytometryczną w komórkach raka piersi i porównaliśmy ją z ekspresją tego białka w gruczolakowłókniakach piersi. W celu oceny wpływu białka Bax na przebieg apoptozy w komórkach raka piersi porównaliśmy jego ekspresję z ekspresją dwóch kluczowych białek apoptozy, białkiem p53 i kaspazą-3. Następnie oceniliśmy zależności pomiędzy ekspresją białka a czynnikami prognostycznymi raka piersi.

Materiał i metodyka Materiał Grupę badaną stanowiły 62 chore na raka piersi operowane w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w Łodzi w latach 2007 – 2009.

Mediana wieku w grupie badanej wynosiła 59 lat (zakres 41-88 lat). Grupę kontrolną stanowiło 11 chorych operowanych z powodu gruczolakowłókniaka piersi (mediana wieku 30 lat, zakres 24-53 lata). Charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tab. 1.

Metodyka Materiał do badania pobierano w trakcie zabiegu. Nieutrwaloną tkankę z guza przechowywano w temperaturze -80 st. C. Po rozmrożeniu tkanek izolowano pojedyncze komórki do oceny w cytometrze przepływowym zgodnie z metodyką przedstawioną przez Ehemanna i wsp. (9). W skrócie polega ona na rozdrobieniu rozmrożonej tkanki i zawieszeniu jej w roztworze 2,1% kwasu cytrynowego i Tween 20, a następnie utrwaleniu w 70% roztworze eta-

A1, Mcl-1, inhibit apoptosis. Bax goes into a mitochondrion, associates with its internal membrane which leads to loss of membrane potential and formation of pores; cytochrome c is released through these pores into the cytoplasm (4). Then cytochrome c along with procaspase-9 and Apaf protein form a complex called aptosome. Activation of procaspase-9 leads to activation of caspase-3, which inadvertently results in apoptosis of such cell (fig. 1).

Bax expression was evaluated in patients with three types of malignancies. Clinical studies of patients with colorectal cancer demonstrated that reduced Bax expression in tumor cells was associated with poorer response to chemotherapy and shorter patient survival time (5). On the other hand, in patients with esophageal cancer increased Bax expression was a factor of favorable prognosis (6). However results of studies conducted in breast cancer patients were equivocal. Study by Krajewski et al. found that patients with metastatic breast cancer and low Bax expression had poorer response to chemotherapy and shorter overall survival (7). No differences in treatment outcome related to Bax expression in the tumor cells were found in patients with early breast cancer (8).

In view of equivocal results of studies of prognostic significance of Bax expression in breast cancer patients, we decided to conduct a prospective study in our own material. We determined Bax expression using a cytometric method in breast cancer cells and compared it to Bax expression in breast fibroadenoma cells. To assess Bax effect on apoptosis in breast cancer cells, we compared its expression with expression of two key apoptosis proteins: p53 protein and caspase-3. Then we evaluated association between the protein expression and prognostic factors in breast cancer.

Material and methods Material The study group consisted of 62 female breast cancer patients that underwent surgical treatment at Department of Surgical Oncology, Medical University of Łódź, in years 2007 – 2009. Median age in the study group was 59

Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi

1013

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej (62 chore) Table 1. Characteristics of the study group (62 female patients) Wiek chorej / patient age – < 70 lat / years ≥ 70 lat / years Stopień zaawansowania patologicznego guza / pathological tumor advancement – pT1 – pT2 – pT3 – pT4 Stan węzłów chłonnych pachowych / condition of axillary lymph nodes – brak przerzutów (pN0) / no metastases (pN0) – obecność przerzutów (pN1–2) / metastases (pN1–2) Typ histopatologiczny guza / histological tumor type – przewodowy rak naciekający / ductal invasive cancer – zrazikowy rak naciekający / lobular invasive cancer Stopień złośliwości histologicznej / histological tumor grade – G1 – G2 – G3 – nieznany / unknown Rozproszone ogniska raka / disseminated cancer foci – obecne / present – nieobecne / absent Nacieki w naczyniach chłonnych lub krwionośnych / infiltration in lymph or blood vessels – obecne / present – nieobecne / absent Stan receptorów estrogenowych (ER) / estrogen receptor status (ER) – obecne / present – nieobecne / absent – nieznane / unknown Stan receptorów progesteronowych (PR) / progesterone receptor status (PR) – obecne / present – nieobecne / absent – nieznane / unknown Stan naskórkowego receptora wzrostu (Her-2) / epidermal growth factor receptor status (Her-2) – obecne / present – nieobecne / absent – nieznane / unknown Profil „potrójnie negatywny” (nieobecne ER,PR, Her-2) / „triple negative” profile (nieobecne ER,PR, Her-2) – stwierdzony / yes – niestwierdzony / no

nolu i w roztworze PBS (phosphate buffered saline, Sigma Aldrich Chemie Gmbh, Steinheim, Germany). Następnie zawiesina komórek była płukana w płynie PBS, odwirowywana w ciągu 5 min w 1100 obrotów/min i inkubowana w 0,01% roztworze saponiny w ciągu 1 minuty. Przed podaniem przeciwciała pierwszorzędowego zawiesina była ponownie płukana w roztworze PBS i odwirowywana. Inkubacja przebiegała w temperaturze 4 st. C przez około 8-12 godzin. Następnie podawano przeciwciało drugorzędowe. Po inkubacji trwającej 2 godziny zawiesinę komórek przygotowywano do oceny w cytometrze przepływowym (ryc. 2).

39 (63%) 23 (37%) 32 (51%) 27 (44%) 3 (5%) 0 30 (49%) 31 (51%) 65 (90%) 6 (10%) 3 (5%) 27 (44%) 25 (40%) 7 (11%) 4 (6%) 58 (94%) 9 (14,5%) 53 (85,5%) 17 (27%) 42 (68%) 3 (5%) 21 (34%) 38 (61%) 3 (5%) 39 (63%) 13 (21%) 10 (16%) 13 (21%) 49 (79%)

years (range 41 – 88 years). The control group consisted of 11 patients that underwent surgical treatment for breast fibroadenoma (median age 30 years, range 24-53 years). Table 1 presents characteristics of the study group.

Methods The study material was collected during a surgical procedure. Unpreserved tumor tissue was stored at -80°C. Single cells were isolated from thawed tissues for assessment in a flow cytometer according to methods presented by Ehemann et al. (9). Briefly it involves fragmen-

1014

P. Pluta i wsp.

Wyniki Ekspresja białka Bax Ekspresję biała Bax w grupie badanej stwierdzono u 51 chorych spośród 62 chorych z grupy badanej (82%). W grupie kontrolnej ekspresja Bax obecna była u wszystkich chorych (11/11; 100%). Mediana ekspresji w grupie badanej wyniosła 7,9% (zakres 0 – 49,4%) i była istotnie niższa w porównaniu z grupą kontrolną (mediana ekspresji Bax 15,8%; zakres 4,9 – 30,9; p= 0,034).

Ekspresja Bax a ekspresja białka p-53 i kaspazy-3 Ekspresja białka p53 obecna była u 85% chorych z grupy badanej (53/62 chorych). Mediana ekspresji wyniosła 5,8% (zakres 0-55,9%).

W przypadku zwiększonej ekspresji białka Bax w grupie badanej istniała korelacja z wyższą ekspresję białka p53 (p<0,01, test rank Spearmana).

W przypadku kaspazy-3 jej ekspresja obecna była u 98% chorych (61/62 chorych), przy medianie ekspresji wynoszącej 8,1% (zakres 0-42,3). Stwierdzono korelację pomiędzy ekspresją białka Bax oraz kaspazy-3 (p<0,01).

A

tation of frozen tissue and its suspension in a 2.1% citric acid solution and Tween 20 and then preservation in 70% ethanol solution and PBS solution (phosphate buffered saline, Sigma Aldrich Chemie Gmbh, Steinheim, Germany). Then the cellular suspension was washed in PBS, centrifuged for 5 minutes at 1100 rpm and incubated in 0.01% saponin solution for 1 minute. Before addition of a primary antibody, the suspension was again washed in PBS solution and centrifuged. Incubation was performed at 4°C for approximately 8-12 hours. Then a secondary antibody was added. After 2-hour incubation, the cellular suspension was prepared for assessment in a flow cytometer (fig. 2).

Results Bax expression Bax expression in the study group was found in 51 of 62 patients (82%). Bax expression was found in any patient from the control group (11/11; 100%). Median expression in the study group was 7.9% (range 0-49.4%) and was significantly lower than in the control group (median Bax expression 15.8%; range 4.9-30.9; p = 0.034).

B Ryc. 2. Obraz cytometryczny ekspresji białka Bax Fig. 2. Cytometric image of Bax expression

A – Kontrola izotypowa / isotyope control, B – Ekspresja białka Bax / Bax expression

Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi

Analiza korelacji ekspresji białka Bax z cechami klinicznymi i patologicznymi w grupie badanej U chorych po 70 roku życia ekspresja Bax była niższa w porównaniu z chorymi przed 70 rokiem życia (p=0,03).

Zwiększoną ekspresję Bax obserwowano u chorych z obecnością receptorów estrogenowych (p=0,01). Nie stwierdzono zależności pomiędzy obecnością receptorów progesteronowych oraz Her-2 (odpowiednio p=0,59, p=0,69; różnice nieistotne statystycznie).

Stwierdzono natomiast trend do niższej ekspresji Bax u tzw. chorych potrójnie negatywnych, czyli bez obecności receptorów estrogenowych, progesteronowych i Her-2 (p=0,06).

Nie stwierdzono również pomiędzy ekspresją białka Bax a wielkością guza (T1 vsT2, T3; p=0,1) oraz stopniem złośliwości (G1 vs G2, G3; p=0,15). U chorych z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych nie stwierdzono różnicy w ekspresji Bax w porównaniu z chorymi bez przerzutów do węzłów chłonnych (N1,N2 vs N0; p=0,86).

Omówienie W naszym badaniu ekspresja białka Bax była niższa u chorych na raka piersi niż u chorych na gruczolakowłókniaka. Może to świadczyć o tym, że jest to jeden z mechanizmów unikania apoptozy przez komórki raka. Potwierdzają to badania doświadczalne przeprowadzone przez Shibata i wsp. (10). Wykazali oni na modelu raka piersi u transgenicznych myszy pozbawionych całkowicie lub częściowo możliwości syntezy białka Bax, że w przypadku rozwoju raka inwazyjnego dochodziło do zahamowania apoptozy i szybkiej progresji choroby, czego nie obserwowano w przypadku zmian przedrakowych. W badaniach immunohistochemicznych przeprowadzonych u chorych na zaawansowanego raka piersi stwierdzono obniżoną ekspresję białka Bax u 1/3 badanych (7).

W sprzeczności do tej obserwacji pozostają badania Zhanga i wsp., którzy stwierdzili zwiększoną ekspresję białka Bax w komórkach raka piersi pobranych od 54 chorych w porównaniu z komórkami łagodnych guzów piersi (11).

Wskazuje to na konieczność dalszej oceny tych obserwacji na większej grupie chorych.

Stwierdziliśmy, że w komórkach raka piersi wykazujących ekspresję białka Bax obecna

1015

Bax expression and expression of p53 protein and caspase-3 Expression of p53 protein was present in 85% of patients from the study group (53/62 patients). Median expression was 5.8% (range 0 – 55.9%). In cases with increased Bax expression in the study group there was a correlation with higher p53 protein expression (p < 0.01.

Spearman rank test).

Expression of caspase-3 was fund in 98% of patients (61/62 patients), while its median expression was 8.1% (range 0 – 42.3). A correlation was found between Bax and caspase-3 expression (p < 0.01).

Analysis of correlation between Bax expression and clinical and pathological characteristics of the study group In patients over 70 years of age, Bax expression was lower than in patients under 70 years of age (p = 0.03).

Increased Bax expression was observed in patients with positive estrogen receptor (p = 0.01). No correlation was found between presence of progesterone receptors and Her-2 (p=0.59, p=0.69, respectively; insignificant differences). However, a trend was found towards lower Bax expression in so called triple negative patients, i.e. patients without estrogen, progesterone receptors and Her-2 (p = 0.06).

Furthermore, no correlation was found between Bax expression and tumor size (T1 vs.

T2, T3; p=0.1) or tumor grade (G1 vs G2, G3; p=0.15). No changes in Bax expression were found between patients with and without metastases in the axillary lymph nodes (N1,N2 vs. N0; p=0.86).

Discussion Our study showed that Bax expression was lower in breast cancer patients than in fibroadenoma patients. This could indicate that it is one of the mechanisms of apoptosis avoidance by tumor cells. This is supported by experimental studies by Shibat et al. (10). In a breast cancer model in transgenic mice that were completely or partially unable to synthesize Bax protein, they showed that apoptosis was inhibited and the disease progressed rapidly in cases of invasive cancer, which was not observed for precancerous lesions. Immunochemistry

1016

P. Pluta i wsp.

była również ekspresja białka p-53 i kaspazy-3.

Potwierdza to aktywację procesu apoptozy w tych komórkach. W badaniach doświadczalnych wykazano, że u transgenicznych myszy dla modelu guzów mózgu ekspresja białka Bax zależna od p53 powoduje supresję rozwoju guza na drodze apoptozy. Jednak w badaniach innych autorów przeprowadzonych u chorych na raka piersi nie stwierdzono obserwowanej przez nas korelacji pomiędzy ekspresją białka Bax i białka p53 (12, 13). W analizowanym przez nas materiale nie znaleźliśmy badań oceniających korelację pomiędzy ekspresją białka Bax a ekspresją kaspazy-3 w komórkach raka piersi.

Analizując zależności pomiędzy ekspresją białka Bax a cechami klinicznymi i patologicznymi stwierdziliśmy, że u chorych po 70 roku życia ekspresja tego białka była niższa niż u chorych młodszych. Przypuszczamy, że może to być związane z osłabieniem mechanizmów obronnych przed rozwojem nowotworów u osób starszych. Obserwacji tej nie potwierdzili inni autorzy (8, 13).

Obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych w komórkach raka piersi należy do korzystnych czynników rokowniczych (14). Zaobserwowaliśmy zależność pomiędzy zwiększoną ekspresją białka Bax a obecnością receptorów estrogenowych. Dodatkowo stwierdziliśmy trend pomiędzy obniżeniem ekspresji białka Bax u tzw. chorych „potrójnie negatywnych”, to znaczy u których nie stwierdzono obecności receptorów estrogenowych, progesteronowych i Her-2. Taki profil receptorów jest czynnikiem złego rokowania, gdyż wiąże się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby przy ograniczonych odpowiedziach na leczenie uzupełniające (15). Nasze badania wskazują na potencjalny związek pomiędzy drogami apoptozy a profilem receptorów w komórkach raka piersi. Obserwacji tej nie potwierdzają badania innych autorów. W badaniu Martinez­ ‑Arribasa i wsp. zaobserwowano trend pomiędzy obecnością ekspresji receptora Her-2 a obniżoną ekspresją białka Bax (13). Zależność ta powinna być poddana ocenie na większej grupie chorych.

Podsumowując wyniki naszego badania zwracamy uwagę na istotny udział białka Bax w procesie apoptozy w komórkach raka piersi. Stwierdzenie zależności pomiędzy ekspresją białka Bax, wiekiem chorych i obecnością receptorów estrogenowych i potencjalną za-

studies conducted in patients with advanced breast cancer demonstrated reduced Bax expression in 1/3 of patients (7). On the contrary, Zhang et al found increased Bax expression in breast cancer cells collected from 54 patients versus cells from benign breast masses (11).

This indicates that these observations need to be continued in larger patient groups.

We found that breast cancer cells that expressed Bax, also expressed p53 protein and caspase-3. This supports activation of apoptosis in these cells. Experimental studies demonstrated that in transgenic mice for the brain tumor model, Bax expression related to p53 caused suppression of tumor development via apoptosis. However other studies did not find correlation between Bax and p53 expression in breast cancer patients that was observed by us (12, 13). There was no correlation between Bax and caspase-3 expression in breast cancer cells in our study.

When we analyzed correlation between Bax expression and clinical and pathological characteristics, we found that expression of this protein was lower in patients over 70 years of age than in younger patients. We suspected that this could be related to inhibition of defense mechanisms against tumor development in the elderly. This observation was not confirmed by other authors (8, 13).

Presence of estrogen and progesterone receptors in breast cancer cells is a predictor of favorable prognosis (14). We observed a correlation between increased Bax expression and presence of estrogen receptors. Furthermore we found a trend towards reduced Bax expression in so called “triple negative” patients, i.e. patients without estrogen, progesterone receptors and Her-2. Such receptor profile is a predictor of poor prognosis since it is associated with more aggressive disease and limited response to ancillary therapy (15). Our study indicates a potential association between apoptotic pathways and receptor profile in breast cancer cells. This observation is not supported by studies of other authors. Study by MartinezArribas et al. demonstrated a trend towards a presence of Her-2 expression and reduced Bax expression (13). This correlation should be assessed in a larger patient group.

In conclusion, our study indicates a significant participation of Bax protein in the apoptosis in breast cancer cells. Finding an association between Bax expression, patient age

Znaczenie ekspresji białka Bax u chorych na raka piersi

leżność z profilem „potrójnie negatywnym” raka piersi zachęca do kontynuowania badania. Obserwacja długoterminowa badanych przez nas chorych być może pozwoli w istotny sposób określić znaczenie prognostyczne białka Bax.

1017

and presence of estrogen receptors and potential association with “triple negative” profile of the breast cancer encourages to continuation of these investigations. Long-term follow up of our patient may allow establishment of prognostic significance of Bax protein.

Piśmiennictwo / references 1. Kerr JF, Wyllie AH, Currie AR: Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972 Aug; 26(4): 239-57.

2. Adams JM, Huang DC, Puthalakath H et al.: Control of apoptosis in hematopoietic cells by the Bcl-2 family of proteins. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 1999; 64: 351-58.

3. Daidone MG, Luisi A, Veneroni S et al.: Clinical studies of Bcl-2 and treatment benefit in breast cancer patients. Endocr Relat Cancer 1999 Mar; 6(1): 61-68.

4. Gross A, McDonnell JM, Korsmeyer SJ: BCL-2 family members and the mitochondria in apoptosis.

Genes Dev 1999 Aug 1; 13(15): 1899-1911.

5. Sturm I, Köhne CH, Wolff G et al.: Analysis of the p53/BAX pathway in colorectal cancer: low BAX is a negative prognostic factor in patients with resected liver metastases. J Clin Oncol 1999 May; 17(5): 1364-74.

6. Sturm I, Petrowsky H, Volz R et al.: Analysis of p53/BAX/p16(ink4a/CDKN2) in esophageal squamous cell carcinoma: high BAX and p16(ink4a/ CDKN2) identifies patients with good prognosis. J Clin Oncol 2001 Apr 15; 19(8): 2272-81.

7. Krajewski S, Blomqvist C, Franssila K et al.: Reduced expression of proapoptotic gene BAX is associated with poor response rates to combination chemotherapy and shorter survival in women with metastatic breast adenocarcinoma. Cancer Res 1995 Oct 1; 55(19): 4471-78.

8. Krajewski S, Thor AD, Edgerton SM et al.: Analysis of Bax and Bcl-2 expression in p53-immuPracę nadesłano: 22.06.2011 r.

Adres autora: 93-509 Łódź, ul. Paderewskiego 4

nopositive breast cancers. Clin Cancer Res 1997 Feb; 3(2): 199-208.

9. Ehemann V, Sykora J, Vera-Delgado J et al.: Flow cytometric detection of spontaneous apoptosis in human breast cancer using the TUNEL-technique. Cancer Lett 2003; 194: 125-31.

10. Shibata MA, Liu ML, Knudson MC et al.: Haploid loss of bax leads to accelerated mammary tumor development in C3(1)/SV40-TAg transgenic mice: reduction in protective apoptotic response at the preneoplastic stage. EMBO J 1999 May 17; 18(10): 2692-2701.

11. Zhang Yi-Li, Wu Sheng-Li, Du Hong-Weng et al.: Correlation of mammographical imaging signs with expression of Bcl-2 and Bax proteins in breast cancer. J Cancer Mol 2005; 1: 99-102.

12. Veronese S, Mauri FA, Caffo O et al.: Bax immunohistochemical expression in breast carcinoma: a study with long term follow-up. Int J Cancer 1998 Feb 20; 79(1): 13-18.

13. Martínez-Arribas F, Martín-Garabato E, Zapardiel I et al.: Bax expression in untreated breast cancer: an immunocytometric study of 255 cases.

Anticancer Res 2008 Sep-Oct; 28(5A): 2595-98.

14. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al.: Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005.

Ann Oncol 2005 Oct; 16(10): 1569-83.

15. Kassam F, Enright K, Dent R et al.: Survival outcomes for patients with metastatic triple-negative breast cancer: implications for clinical practice and trial design. Clin Breast Cancer 2009 Feb; 9(1): 29-33.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1018–1032

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

Surgery course evaluation. Expectations of medical students in surgery rotation? From bench to bedside Marcin Śniadecki1, Marta Kiszkielis2, Dariusz Wydra1 Z Katedry i Kliniki Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Chair and Department of Gynecology, Gynecologic Oncology and Gynecologic Endocrinology, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. D. G. Wydra Z Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. M. Skłodowskiej-Curie w Szczecinie2 (Memorial M. Skłodowska-Curie Independent Public Provincial Hospital in Szczecin) Dyrektor: dr n. med. M. Pietrzak Program nauczania Wydziału Lekarskiego to wynik kompromisu pomiędzy koniecznością uaktualniania i poszerzania zakresu materiału a niezmiennością czasu studiów. Skutkiem tego jest ograniczenie czasu przeznaczonego na opanowanie podstawowych umiejętności praktycznych.

Celem pracy były odpowiedzi na pytania: Jakie oczekiwania wobec metodologii i zakresu nauczania chirurgii mają były wydziału lekarskiego? Jak oceniają obecny program zajęć? Porównanie opinii studentów dwóch ośrodków akademickich w Polsce.

Materiał i metodyka. Badaniem ankietowym objęto 85 studentów Wydziału Lekarskiego roku IV (25,9%), V (22,35%) i VI (51,75%, w tym 34% z PUM) Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (PUM). Studenci, drogą e-mailową wypełnili 19-pytaniową ankietę. Pytania były zamknięte (tak/nie lub stopnie 1-5) z możliwością dodania opinii do każdego z nich. Do obliczeń użyto programu STATISTICA (wersja 9). Różnice z p<0,05 uznano za statystycznie istotne. Dane jakościowe (opinie) opracowano w formie tabel zbiorczych, uogólniono lub zacytowano.

Wyniki i wnioski. Zadowolenie studentów z kształcenia w skali punktowej 1-5 wyniosło 2,1-2,4.

Istnieje słaby związek pomiędzy płcią a preferencją w wyborze specjalizacji zabiegowej. Deklarowanie zainteresowania chirurgią nie wpływa na ocenę zajęć. Większość studentów uważa, że liczba zajęć teoretycznych jest wystarczająca, natomiast brakuje lekcji praktycznych. Wśród procedur, które chcą opanować, najczęściej wymieniali: cewnikowanie pęcherza moczowego, założenie szwów, opracowanie rany oraz założenie sondy do żołądka. Ponadto, zwracają uwagę na brak przystępnych materiałów do nauki. Studenci oczekują pełnego, „niekorytarzowego” wykorzystania zajęć, nauczenia się podstawowych zabiegów, w tym najczęstszych czynności wykonywanym przy chorym. Oczekują urozmaiconych i aktywnych zajęć.

Słowa kluczowe: chirurgia, nauczanie, uczenie, studenci, medycyna The curriculum of the Medical Faculty is a result of a compromise between the need to upgrade and extend the material and the immutability of study duration. In result of reduction of time for acquisition of basic practical skills.

* Autorzy deklarują, że niniejsza praca nie posiada źródeł finansowania / The authors declare the study was not financed from any sources

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

1019

The aim of the study was to evaluate the current curriculum by students and answer the question: What are the students’ expectations of teaching surgery? and to compare the opinion in two academic centers in Poland.

Material and methods. The survey embraced 85 students of the Medical Faculty of IV (25.9%), V (22.35%) and VI (51.75%) year of the Medical University of Gdańsk and VI year students of the Pomeranian University of Szczecin (PUM- 34%). Students completed a 19-item questionnaire, send by e-mail. Questions were closed (yes / no or grades 1-5) with the option of opinion adding to each item.

The Statistica (version 9) package for calculations was used. Differences with p<0.05 was considered statistically significant. Qualitative data (opinions) were prepared in the form of summary tables, generalized or quoted.

Results. Satisfaction with the education of students amounted to 2,1-2,4 (on a scale 1-5). There is a weak association between gender and choice of surgical specialties. Declaring an interest in surgery does not affect the assessment of classes. Most students believe that the amount of theoretical classes is sufficient, there is lack of practical classes. Among procedures they want to learn, most often were mentioned: bladder catheterization, suturing, wound treatment and putting stomach tube. Additionally, they pay attention to the lack of affordable learning materials.

Conclusions. Students expect a full „non-corridor” utilization of classes, learn and practice the basic and most frequent activities at the patient. They are dissatisfied with the current training methods, and would be taught in a diverse and active way.

Key words: surgery, teaching, learning, students, medicine

Wzrastająca z każdym rokiem liczba nowych informacji, a co za tym idzie poszerzenie zakresu materiału obowiązującego studentów medycyny, podział zajęć w obrębie jednego przedmiotu pomiędzy kilka klinik powoduje ograniczenie czasu przeznaczonego na opanowanie podstawowych umiejętności praktycznych. Szczególnie wyraźnie zauważalne jest to w przypadku chirurgii.

Sytuacja ta niepokoi studentów i jest powodem ich uwag adresowanych do autorów programów nauczania tego przedmiotu oraz władz uczelni medycznych. Studenci podnoszą potrzebę zaznajomienia się z podstawami chirurgii w stopniu umożliwiającym doskonalenie umiejętności w trakcie praktyk. W krajach zachodnich już od dawna zauważa się zmianę myślenia o nauczaniu studentów. Szkolenie z chirurgii nastawione jest tam na proces rozwoju umiejętności, które pozwalają pewnie stawiać swoje pierwsze kroki w leczeniu (1). Stąd też istotnym wydaje się rozważenie możliwości realizacji wybranych procedur medycznych w czasie zajęć blokowych z przedmiotu chirurgii (na fantomach, a później pacjentach) pod kontrolą asystentów klinik.

Umiejętności praktycznych nie można nauczyć się nawet z najlepszych podręczników. Często wpisy do „Książeczki umiejętności praktycznych studenta medycyny” nie świadczą o umiejętności prawidłowego wykonania wyszczególnionych w niej procedur.

Bardziej ustrukturyzowany system nauczania chirurgii umożliwiałby nabycie z góry określonych na poszczególnych etapach edu-

The amount of information increasing year by year, and thus the extension of scope of material binding for medical students, as well as the distribution of classes within one course between different departments result in the reduction of time allocated to learning the basic practical skills. This is particularly noticeable in the case of surgery. The above situation worries the students and is the reason for their comments directed to the authors of curricula for this course and to the medical university authorities. Students address the need for learning the fundamentals of surgery sufficiently enough to master the skills during practical classes. In Western countries, a change in the approach to teaching students has been noticeable for a long time now. Education in surgery in those countries is focused on the process of developing the skills that enable a confident start in medical practice (1).

Therefore, it seems important to consider the options of performing selected medical procedures during block classes in surgery (on phantom models and later on patients) under the supervision of departmental assistants.

Practical skills cannot be learnt even from the best textbooks. Entries in the “Medical student practical skill record” often do not prove the ability to correctly perform the listed procedures.

A more structured surgery curriculum would enable the acquisition of necessary practical skills defined at individual education

1020

M. Śniadecki i wsp.

kacji, niezbędnych umiejętności praktycznych.

Doświadczenia amerykańskie i niemieckie w tym zakresie stanowią interesujące przykłady tworzenia takich systemów. W ten nurt myślenia wpisuje się m.in. podejście nauczycieli skupionych wokół programu „Kliniczne korelacje chirurgiczne w anatomii” (Surgical Clinical Correlates in Anatomy) dla amerykańskich studentów medycyny I roku, który już od samego początku uczy studentów klinicznego myślenia, a także ukierunkowuje na wybór właściwej specjalizacji (2).

W innej amerykańskiej uczelni opracowano na podstawie doświadczeń nauczycieli i uczniów listę najbardziej niezbędnych umiejętności.

Znana jest ona jako „inicjatywa Stanford 25” (3). W Polsce w podobny sposób prowadzą swą działalność koła naukowe. Szczególny nacisk stawiają na wybrane, specyficzne dla uczestników danego koła, umiejętności. Jednak chcąc nabyć umiejętności niezbędne w podstawowej praktyce lekarskiej, każdy student musiałby zapisać się do wszystkich kół. To oczywiście nie jest możliwe. Uczestnictwo w pracach koła wynika przede wszystkim z zainteresowań studentów, ale część zapisujących się do nich stanowią osoby odczuwające niedostatki wiedzy praktycznej w normalnym systemie dydaktycznym.

Inne podejście do systemu kształcenia prezentuje Uniwersytet we Freiburgu (Niemcy), gdzie system nauczania jest poddany standaryzacji (tzw. AO – Approbationsordnung), nie ma kół naukowych, a studenci piszą pracę naukową (doktorat) na studiach. Podczas zajęć w cyklach bloków z poszczególnych przedmiotów nacisk kładziony jest na schorzenia najczęściej spotykane w praktyce (ich znajomość oraz algorytmy postępowania sprawdzane są testem praktycznym składającym się z kilku „stacji” – przypadków) (ang. Objective Structured Clinical Examination, OSCE). Studenci odczuwający potrzebę kontaktu z praktyczną medycyną biorą udział w dyżurach swoich starszych kolegów.

Na przestrzeni ostatnich lat wzrosła w medycynie rola „e-learningu” oraz systemów informatycznych sprawowania opieki nad chorymi i prowadzenia historii choroby. Spowoduje to w przyszłości coraz rzadsze spędzanie czasu z pacjentem, a co za tym idzie mniejsze umiejętności. Ograniczony czas nauczania powinien być więc wykorzystany do maksimum, ze zwróceniem szczególnej uwagi na

stages. The American and German experience in this area constitutes interesting examples of creating such curricula. This trend is subscribed to by, among others, the teachers from the Surgical Clinical Correlates In Anatomy course for American students of 1st year in Medicine, which from the very beginning teaches the students clinical thinking and directs them towards selecting the appropriate specialisation (2).

Yet another American university has prepared the list of essential skills, based on the experience of teachers and students alike, known as the “Stanford 25 Initiative” (3). In Poland, science clubs operate in a similar manner, focusing on selected, specific for the given club, skills. However, in order to gain the skills necessary in basic medical practice, each student would have to join all the clubs. Which, of course, is not possible. Participation in such clubs results mainly from personal student interests, although, some of the members are young people feeling they receive inadequate practical knowledge in the standard education system.

A different approach to teaching is exhibited by the University of Freiburg, Germany, where the education system is subject to standardisation (the so-called AO – Approbationsordnung), there are no science clubs, and the students write their thesis (doctoral thesis) while at the University. The classes in series of blocks on particular subjects focus on the medical complaints most commonly encountered in practice (their knowledge and algorithms of management are evaluated by a practical test consisting of several “stations” – cases – i.e. by the so-called Objective Structured Clinical Examination, OSCE). Students feeling the need for contact with medical practice can participate in duty hours of their senior colleagues.

Over the past few years, the role of “elearning” and IT systems for patient management and medical history maintenance has increased in medicine. In the future, it will result in less time spent with the patient and thus in the lowering of skill level. Therefore, the limited time available for education should be utilised to the maximum, with particular focus on practical classes owing to which the student may feel adequately prepared for practicing medicine.

The aim of this study was the evaluation of the current state of affairs and the expecta-

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

zajęcia praktyczne, dzięki którym student może czuć się przygotowany do roli lekarza.

Celem niniejszej pracy była ocena stanu obecnego i oczekiwań studentów Wydziału Lekarskiego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego wobec nauczania chirurgii. Miała ona odpowiedzieć na pytanie, czy propozycje rozwiązań nauczania przedstawione w ankiecie spotkają się z akceptacją studentów i jakie powinny być – ich zdaniem – proporcje pomiędzy teorią a praktyką. Zamierzeniem autorów było również dostarczenie materiału do dyskusji na ten temat, co pozwoliłoby skonfrontować oczekiwania studentów medycyny z wymaganiami nauczycieli akademickich. W rezultacie pacjenci odczuliby wymierne korzyści poprawy jakości opieki medycznej, a samo nauczanie rodziłoby pasje i przynosiło satysfakcję. Mogłoby też posłużyć do stworzenia listy najpotrzebniejszych umiejętności w innych specjalizacjach.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowiły odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszach ankiety pt. „Ocena i oczekiwania studentów Wydziału Lekarskiego wobec nauczania chirurgii na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym”. Kwestionariusze rozesłane zostały przez opiekunów grup studenckich lat IV-VI Wydziału Lekarskiego do studentów, którzy ukończyli kurs blokowy chirurgii dla danego roku (rok akademicki 2007/2008). Anonimowa ankieta obejmowała 19 pytań, dotyczących zagadnień nauczania chirurgii (treści, organizacji i sposobu przeprowadzania zajęć). Stworzono także możliwość dołączenia indywidualnych uwag do każdego z pytań. Kwestionariusz zawierał pytania ogólne i szczegółowe, tj.: o płeć i rok studiów (pytania 1. i 2.), stopień spełnienia oczekiwań wobec nauczania chirurgii (3.), plany specjalizacyjne ankietowanego (4.), procent wykorzystania zajęć (5.), uczęszczanie na wykłady i opinie o tego rodzaju zajęciach (6.-8.), wykaz procedur, które powinien umieć wykonać lekarz niezależnie od specjalizacji (9.), wykaz testów i procedur diagnostycznych, które powinien znać każdy lekarz niezależnie od specjalizacji (10.), opinie na temat: podziału na różne formy zajęć (11.), przebieg dnia zajęć (12.), broszury z wytycznymi co powinno się umieć po kursie chirurgii (13.), przydatność oraz treść skryptu z chirurgii (14.-15.), wpływ zagadnień egzaminacyjnych

1021

tions of students from the Medical Faculty of the Medical University in Gdańsk and the Pomeranian Medical University towards education in surgery. It was to determine whether the suggested educational solutions presented in the questionnaire meet with students’ approval and what, in their opinion, should the balance between theory and practice look like. The authors also aimed at providing material for discussion on this issue, which would enable the comparison of expectations of medical students with the requirements of faculty members. In result, students could see notable benefits of improved medical care quality, while education itself would be the source of passion and satisfaction. It could also prove useful in preparing the list of essential skills in other specialisations.

MATERIAL AND METHODS The materials were answers to questions included in the survey form: “Evaluation of and expectations for surgery education of students from the Faculty of Medicine, Medical University in Gdańsk”. The questionnaires were distributed by the student group tutors among the 4th-6th year medical students who had completed the surgery block course for the given year (academic year 2007/2008). The anonymous survey covered 19 questions concerning surgery education (content, organisation and manner of conducting classes). There was also an option of providing individual comments to each question. The form contained general and detailed questions, i.e. about the respondent’s gender and year (questions 1. and 2.), level of meeting the expectations for surgery education (3.), specialisation plans (4.), percentage of class use (5.), attendance at lectures and opinions on such classes (6.-8.), list of procedures every physician should be able to perform irrespective of chosen specialisation (9.), list of tests and diagnostic procedures every physician should be familiar with irrespective of chosen specialisation (10.), opinions on: the distribution of different forms of classes (11.), the course of a day of classes (12.), brochure with guidelines on skills acquired upon the completion of a surgery course (13.), usefulness and content of the surgery course book (14.-15.), how the examination topics discussed during lectures affect the attendance (16.), how the presentation of clinical cases

1022

M. Śniadecki i wsp.

omawianych na wykładach na frekwencję (16.), wpływ prezentacji przypadków klinicznych pacjentów na frekwencję na wykładach (17.), uzupełnianie wiedzy poza obowiązkowymi zajęciami (18.), opinię dotyczącą seminariów poruszających najczęstsze problemy chorych w chirurgii (19.). Kryteriami doboru pytań było podobieństwo z zagadnieniami kursu chirurgii w Niemczech (Uniwersytet im. Alberta Ludwika we Freiburgu) oraz wszechstronność, tj. wybór co najmniej jednego badania i jednej procedury, które są zarazem ogólnolekarskie, jak też mogą być specyficzne dla danego oddziału lub przedstawiać istotną wagę kliniczną. Propozycje procedur, których student mógłby się nauczyć, zostały częściowo zaczerpnięte z kursu chirurgii dla studentów Uniwersytetu we Freiburgu (4), na którym jeden z autorów (MŚ) odbywał program SOKRATES/ERASMUS (LLP) w roku akademickim 2006/2007. Procedury te student tamtejszego uniwersytetu mógł poznać na filmie pokazowym i przećwiczyć np.: na fantomie do gastroskopii, fantomie do artroskopii stawu kolanowego, na uczestnikach pokazu (asystencie, na sobie i studentach) zasady FAST (ang. focused abdominal sonography for trauma) w uniwersyteckiej izbie przyjęć. Pozostałe badania i procedury to propozycje członków kół naukowych oraz autorów pracy po konsultacjach ze specjalistami oraz stażystami i studentami obecnego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego (GUM). W celu porównania wyników oceny i oczekiwań studentów Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadzono ankietę wśród studentów Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego (PUM) w podobnym okresie.

Metody statystyczne Do porównań danych liczbowych posłużono się testem t-Studenta. Ocenę zależności pomiędzy grupami a ocenianymi cechami dla danych jakościowych przeprowadzono testem chi-kwadrat (korygowane pod względem liczebności).

Za statystycznie znamienny wynik uznano taki, dla którego poziom istotności p był niższy niż 0,05. Wszystkie obliczenia wykonano przy użyciu programu komputerowego STATISTICA 9 w wersji polskiej.

affects the attendance at lectures (17.), extracurricular broadening of knowledge (18.), seminars addressing the most common patient complaints in surgery (19). The criteria for selecting the questions were their similarity with topics from the surgery course in Germany (University of Freiburg) and versatility, i.e. selection of at least one examination and one procedure which are generally medical, or could be specific for a given department or be of clinical significance. The suggested procedures to be learnt by students were partially derived from the curriculum of surgery course for medical students at the University of Freiburg (4), attended by one of the authors (MŚ) under the SOKRATES/ERASMUS (LLP) scheme in the academic year 2006/2007. Students from the University of Freiburg can learn about the above procedures from a demonstration movie and practice, e.g. on a gastroscopy phantom model, knee arthroscopy phantom model, or on the presentation participants (the assistant, themselves and fellow students) the focused abdominal sonography for trauma (FAST) principles in the University Medical Admissions Department. The remaining examinations and procedures were suggested by members of science clubs and the study authors upon consultations with specialists, interns and students of the Medical University of Gdańsk (MUG). For the purposes of comparison of evaluation results and expectations of students from the Medical University of Gdańsk, the survey was also conducted among the students from the Pomeranian Medical University (PMU) over a similar period.

Statistical methods Student’s t-test was used for quantitative analysis. The correlation between the groups and evaluated characteristics for qualitative data was tested by the chi-squared test (corrected for numerical strength). The result with the significance level p < 0.05 was deemed statistically significant. All calculations were performed with the use of STATISTICA 9 software, the Polish version.

WYNIKI

RESULTS

Na ankietę odpowiedziało 85 studentów medycyny (56 studentów roku IV-VI w GUM

There were 85 medical students (56 4th-6th year students from MUG and 29 6th year stu-

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

i 29 studentów PUM tylko z VI roku). Charakterystykę populacji studentów, którzy wzięli udział w badaniu zawarto w tab. 1 (pytania 1. i 2.). Zarówno odsetek kobiet, jak i mężczyzn nie różnił się pomiędzy grupami studentów roku VI z dwóch uczelni.

Na pytanie (nr 3), w jakim stopniu nauczanie chirurgii odpowiadało ich oczekiwaniom, studenci najbliżsi byli odpowiedzi, że „raczej nie odpowiada” (średnio 2,089 w grupie GUM i 2,3793 w grupie PUM na możliwe odpowiedzi od 1 do 5; p=ns, test t dla zmiennych niezależnych). W grupie GUM najbardziej zadowoleni byli studenci V roku, jednak zadowolenie studentów roku VI spadło poniżej wartości dla roku, który rozpoczynał naukę chirurgii (wykres 1). Tylko jedna osoba (w grupie studentów 2,5

2

1,5

1

0,5

0 Rok IV

Rok V

Rok VI

Średnia odpowiedzi na pyt.:"W jakim stopniu nauczanie chirurgii odpowiada Twoim oczekiwaniom związanym z tym przedmiotem? (1 - zdecydowanie nie odpowiada, 2 - raczej nie odpowiada, 3 - trudno powiedzieć, 4 - raczej odpowiada, 5 - zdecydowanie odpowiada)."/ Mean answers to "How does the surgery education meet your expectations for this course?

(1 - does not meet them at all, 2 - does not quite meet them, 3 - hard to say, 4 - rather meets them, 5 - definitely meets them)."

Wykres 1. Ocena zadowolenia studentów Wydziału Lekarskiego GUM lat IV-VI z nauczania chirurgii Chart 1. Satisfaction with surgery education of 4th-6th year students from the Faculty of Medicine at MUG

1023

dents from PMU) participating in the survey.

Table 1 (questions 1. and 2.) presents the characteristics of student population taking part in the study. The percentage of males and females did not differ between the 6th year student groups from both Universities.

In question No 3, about meeting the expectations for surgery education, students were inclined to select “does not quite meet them” (mean of 2.089 in the MUG group and 2.3793 in the PMU group, with possible answers from 1 to 5; p = NS, t-test for independent variables).

In the MUG group, those most satisfied were the 5th year students, while the satisfaction of 6th year students dropped below the level of those starting their surgery education (Chart I). Only one individual (in the PMU group) answered that the surgery education “definitely meets” the expectations. There was no statistically significant correlation between the student affiliation with a given university and their specialisation plans in relation to surgery (question 4 about the specialisation plans) – a similar percentage of students in both groups planned to undertake surgical specialisation (51.7% PMU and 51% MUG, p = NS, chi-squared test). However, a weak correlation between the gender and specialisation plans related to surgery was observed (V2 test value = 3.11, p = 0.078). Students from Gdańsk and Szczecin evaluated the time utilised in classes similarly (t-test, p = 0.925). Its mean value was 33.9% (5%-99%) for PMU and 33.5% (0%-75%) for MUG of the time used in classes (question No 5). According to the evaluators, the selection of surgical specialisation has no impact on the level of satisfaction with classes.

Among those wishing to specialise in surgery, 33% were satisfied with classes, while

Tabela 1. Charakterystyka populacji studentów w badaniu Table 1. Characteristics of student population in the study Płeć / Gender Kobiet / female Mężczyzn / male Razem (% GUM lub PAM) / total (% MUG or PMU) Rok studiów / Year IV V VI Razem / total (%)

GUM (% w GUM) / MUG (% at MUG) 42 (75) 14 (25) 56 (66)

PAM (% w PAM) / PMU (% at PMU) 18 (62) 11 (38) 29 (34)

Razem (% w GUM i PAM) / Total (% at MUG and PMU) 60 (70,6) 25 (29,4) 85 (100)

GUM (% w GUM) / MUG (% at MUG) 22 (39) 19 (34) 15 (27) 56 (66)

PAM (% w PAM) / PMU (% at PMU) – – 29 (100) 29 (34)

Razem (% w GUM i PAM) / Total (% at MUG and PMU) 22 19 44 85 (100)

1024

M. Śniadecki i wsp.

PUM) stwierdziła, że nauczanie chirurgii jej „zdecydowanie odpowiada”. Nie było statystycznie istotnego związku pomiędzy przynależnością studentów do uczelni a ich planami specjalizacyjnymi w odniesieniu do chirurgii (pytanie nr 4 o plany specjalizacyjne) – prawie taki sam odsetek studentów w obu grupach zamierzał podjąć specjalizację zabiegową (51,7% PUM i 51% GUM, p=ns, test chi2). Zaobserwowano natomiast słaby związek pomiędzy płcią a planami specjalizacyjnymi dotyczącymi chirurgii (wartość testu V2 = 3,11, p=0,078).

Studenci z Gdańska i Szczecina podobnie ocenili czas wykorzystany na zajęciach (test t, p=0,925). Wyniósł on średnio dla PUM 33,9% (5-99%) i GUM 33,5% (0-75%) czasu wykorzystanego podczas zajęć (pytanie nr 5). Według oceniających, wybór specjalizacji zabiegowej nie ma wpływu na satysfakcję z zajęć.

Wśród osób chcących się specjalizować w chirurgii zadowolonych z zajęć było 33%, a wśród nie zamierzających podejmować takiej specjalizacji na poziomie 34% (p=0,85119, test t). Nie stwierdzono także korelacji pomiędzy stopniem spełnienia oczekiwań studentów związanych z przedmiotem a deklarowaniem wyboru specjalizacji zabiegowej (p=0,16489, chi2). Ze względu na różnicę w treści pytania (nr 6 o uczęszczanie na zajęcia teoretyczne; na PUM nie ma wykładów z chirurgii na VI roku studiów), nie było możliwe porównanie pomiędzy grupami z obu uczelni. Jednakże odsetek osób, które nie uczęszczały na wykłady w GUM był wyższy niż odsetek osób uważających, że na seminaria w PUM nie warto chodzić (65,5% vs 35,7%, p=0.0098, test t). Większość studentów obu grup uważała, że zajęć teoretycznych było wystarczająco dużo (69% PUM i 85% GUM, pytanie nr 7). Różnica w odsetku opinii na temat liczby seminariów lub wykładów pomiędzy grupami nie jest jednak istotna statystycznie (p=0,09, test t). Wszystkie osoby z grupy studentów PUM uznały proponowaną liczbę seminariów za potrzebną, natomiast tylko 64,15% studentów GUM uznało taką formę nauczania chirurgii za przydatną (pytanie nr 8). Różnica ta jest istotna statystycznie (p=0,0002).

Procedury, które wg studentów powinien umieć wykonać każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji (pytanie nr 9, studenci zaznaczali „tak” lub „nie”), przedstawia tab. 2. Najwyżej oceniane w obu grupach były: cewnikowanie pęcherza moczowego i zdjęcie szwów. W grupie

among those not planning to undertake such specialisation – 34% (p = 0.85119, t-test). There was no correlation observed between the level of meeting the expectations towards the course and the planned selection of surgical specialisation (p = 0.16489, chi-squared) either. Due to the difference in question No 6 concerning attendance at lectures (there are no lectures in surgery for 6th year students at PMU), it was not possible to perform the comparison between the two groups. However, the percentage of those not attending lectures at MUG was higher than the percentage of students believing that seminars at PMU are not worth attending (65.5% vs 35.7%, p = 0.0098, t-test).

The majority of students in both groups believed that there was a sufficient amount of theoretical classes (69% PMU and 85% MUG, question No 7) offered. However, the difference in the percentage of opinions on the number of seminars or lectures between the groups was not statistically significant (p = 0.09, t-test).

All students from the PMU group deemed the offered number of seminars necessary, while only 64.15% of MUG students judged the number of lectures as useful (question No 8). That difference was statistically significant (p = 0.0002).

Table 2 presents the procedures which, according to students, every physician should be able to perform irrespective of specialisation (question No 9, students marked “yes” or “no”).

The most highly rated in both groups were the urinary catheterisation and suture removal.

In the MUG group, wound dressing also ranked high, while in the PMU group the required skills ranking third were the gastric probe insertion and gastric lavage. The least frequently selected skills included the insertion and maintenance of surgical drain (pleural, peritoneal), pericardial puncture, removal (resection) of a small skin lesion with tissue margin. Students differed in their opinions only on the issue of wound dressing. The tests and diagnostic procedures every physician should be familiar with irrespective of specialisation (question No 10) included, in order from the most frequently marked with “yes” to the least frequently selected (combined MUG and PMU answers): the FAST method (94% of respondents), the assessment and interpretation of cervical smear according to the Bethesda system (57.3%), endoscopy of upper (46%) and lower gastrointestinal tract (41.5%),

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

1025

Tabela 2. Procedury, które powinien umieć wykonać każdy lekarz niezależnie od specjalizacji Table 2. Procedures every physician should be able to perform irrespective of splenization

Procedura / Procedure Cewnikowanie pęcherza moczowego / urinary catheterisation Pobranie krwi z tętnicy na badanie gazometryczne i ocena otrzymanych wyników / collection of arterial blood sample for abg and assessment of obtained results Opracowanie rany – założenie szwów, opatrunek z użyciem podstawowych i specjalistycznych środków opatrunkowych / wound dressing – stitching, dressing with the use of basic and specialist dressing materials Zdjęcie szwów / suture removal Nacięcie ropnia / abscess incision Odbarczenie nacieku zapalnego w ranie / decompression of inflammatory infiltration in the wound Założenie sondy żołądkowej – płukanie żołądka / gastric probe insertion – gastric lavage Znajomość opatrunków unieruchamiających / knowledge on immobilising dressings Wlew doodbytniczy w przypadku wgłobienia / enema in intussusception Punkcja opłucnowa / pleural puncture Punkcja otrzewnowa / peritoneal puncture Nakłucie osierdzia / pericardial puncture Założenie i pielęgnacja drenażu (jamy opłucnej, otrzewnej) / insertion and maintenance of surgical drain (pleural, peritoneal) Usunięcie (wycięcie) niewielkiej zmiany skórnej z marginesem tkanek / removal (resection) of a small skin lesion with tissue margin

GUM wysoko uplasowała się także umiejętność opracowania rany, w grupie PUM zaś, na trzecim miejscu pośród pożądanych umiejętności, znalazło założenie sondy żołądkowej oraz płukanie żołądka. Najrzadziej studenci wybierali umiejętności takie, jak: założenie i pielęgnacja drenażu (jamy opłucnej, otrzewnej), nakłucie osierdzia, usunięcie (wycięcie) niewielkiej zmiany skórnej z marginesem tkanek. Studenci różnili się w opiniach tylko odnośnie do umiejętności opracowania rany. Testy i procedury diagnostyczne, które powinien znać każdy lekarz niezależnie od specjalizacji (pytanie nr 10), obejmowały w kolejności od najczęściej zaznaczanych odpowiedzi na „tak” do najrzadziej (odpowiedzi GUM i PUM zsumowano): metoda FAST (94% respondentów), ocena i interpretacja rozmazu cytologicznego szyjki macicy wg systemu Bethesda (57,3%), badanie endoskopowe górnego (46%) i dolnego odcinka

„Tak” odpowiedź „Tak” odpowiedź Poziom istotności p, test różnic / studentów GUM studentów PAM / / “Yes” answered “Yes” answered Significance level p, test for

by PMU students

by MUG differences (%) students (%) 100 96,55 ns 92,86

89,6

ns

98

79,3

p=0,0032

100 78 78

96,6 76 82,7

ns ns ns

83,6

93,1

ns

91,1

89,6

ns

59,3

62,1

ns

72,7 52,7 51,85 50

78,6 55,2 41,4 55,2

ns ns ns ns

51,85

55,2

ns

barium/uropolinum enema (39%), diagnostic laparoscopy (28.3%), knee arthroscopy (22%), shoulder arthroscopy (20.7%). A correlation was observed between gender and the frequency of selecting the skill of assessment and interpretation of cervical smear (p = 0.01961, chi‑squared test). The students indicated in the questionnaire what percentage of hours should, in their opinion, be allocated to individual forms of classes (question No 11). Lectures should account for, respectively: 5.38% and 3.6%, practical classes in departments: 29.3% and 30.3%, assisting during surgical procedures: 25.4% and 27.06%, seminars (as “discussion on clinical cases”): 20.8% and 19.31%, duty hours: 15.2% and 15.17%, other forms of classes: 1.6% and 3.28%. The differences between the groups were not statistically significant (t-test). When asked “what should a week of classes in the surgery depart-

1026

M. Śniadecki i wsp.

przewodu pokarmowego (41,5%), wlew doodbytniczy z użyciem barytu/uropoliny (39%), laparoskopia diagnostyczna (28,3%), artroskopia stawu kolanowego (22%), artroskopia stawu ramiennego (20,7%). Zaobserwowano zależność pomiędzy płcią a częstością wyboru umiejętności w przypadku oceny i interpretacji rozmazu cytologicznego (p=0,01961, test chi kwadrat).

Studenci wskazywali w ankietach jaki procent godzin, ich zdaniem, powinien być realizowany w poszczególnych formach zajęć (pytanie 11). Wykłady powinny stanowić odpowiednio w stosunku do całości: 5,38% i 3,6%, ćwiczenia na oddziałach: 29,3% i 30,3%, asystowanie do zabiegów operacyjnych: 25,4% i 27,06%, seminaria (jako „omawianie przypadków klinicznych”): 20,8% i 19,31%, dyżury: 15,2% i 15,17%, inne formy zajęć: 1,6% i 3,28%.

Różnice pomiędzy grupami nie były statystycznie znaczące (test t). Podobnie zapytani (studenci GUM i PUM) – „z czego powinien składać się każdy tydzień zajęć na oddziale chirurgicznym?” (pytanie 12) odpowiadali: kurs badania pacjenta (demonstracja, ćwiczenie technik, samodzielne zbadanie pacjenta): 98% i 86% (p<0,05), pisanie historii choroby pacjenta i omówienie przypadku z lekarzem prowadzącym zajęcia: 42,8% i 50%, uczestniczenie w wizycie lekarskiej (obchodzie): 69,6% i 68%, dyżur (4 h), asysta do operacji lub zajęcia w przychodni (do wyboru dla 2 studentów w grupie 6-osobowej): 98,2% i 93%, wspólne przyjmowanie pacjentów z chirurgiem dyżurującym na oddziale ratunkowym: 98,2% i 93%, seminaria – przypadki np. najczęstsze problemy z chorym: 94,6% i 81% (opis przypadku) (p=0,0511), seminaria – najczęstsze powody przyjęć chorych na oddział: 92,9% i 83%, kurs szycia chirurgicznego (przeprowadzany w pierwszym tygodniu zajęć przez jedną z klinik dla wszystkich studentów bloku zajęć): 98,2% i 93%, kurs badania ultrasonograficznego pod kątem chirurgicznym 94,6% i 86%. Różnice pomiędzy grupami (z wyjątkiem kursu badania pacjenta) nie były statystycznie znaczące.

Broszurę omawiającą zagadnienia, uznane za podstawowe i uniwersalne dla absolwenta medycyny, których znajomość powinna być obowiązkowa po kursie chirurgii, większość studentów (76,4% GUM i 75% PUM) przyjęłaby raczej dobrze lub bardzo dobrze (pytanie 13). Krótki skrypt (kilkanaście do dwudziestu

ment consist of?” (question No 12), the MUG and PMU students answered in a similar manner: patient examination course (demonstration, practicing the techniques, unassisted examination of the patient): 98% and 86% (p < 0.05), patient medical history taking and discussion of the case with the physician conducting the classes: 42.8% and 50%, participation in the medical visit (round): 69.6% and 68%, duty hours (4 h), assisting during surgery or classes in a clinic (to choose from by 2 students in a group of 6): 98.2% and 93%, seeing patients together with the duty surgeon in the Emergency Department: 98.2% and 93%, seminars – cases, e.g. the most common problems with patients: 94.6% and 81% (case report) (p = 0.0511), seminars – the most common reasons for patient admittance to the department: 92.9% and 83%, surgical stitching course (conducted in the 1st week of classes by one of the departments for all the students from the class block): 98.2% and 93%, ultrasound examination for surgical purposes course: 94.6% and 86%. The differences between the groups (with the exception of patient examination course) were not statistically significant.

A brochure discussing the issues deemed fundamental and universal for medical students, the knowledge of which should be obligatory after a surgery course, would be received by the majority of students (76.4% MUG and 75% PMU) rather well or very well (question No 13). A short course book (between a dozen or so and twenty-something pages) containing the description of basic diagnostic and medical procedures would prove useful for even more students (94.6% MUG and 93.1% PMU; question No 14). Such a publication would contain the description of the same procedures as those listed earlier (100% of answers in both groups; question No 15). Examination questions covering only the material discussed during lectures had small impact on the decision to attend them (55.2% of MUG students and 52.72% of PMU students answered “rather yes” and “definitely yes”, question No 16). It should be noted that presentation and discussion on case reports during lectures would induce higher motivation in students (67.2% MUG and 69% PMU answered it would quite or definitely influence their attendance at lectures – question No 17). The difference between the two motivating factors was not statistically significant (p = 0.4828).

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

kilku stron), zawierający opis podstawowych procedur diagnostycznych i leczniczych, byłby przydatny dla jeszcze większego odsetka studentów (94,6% GUM i 93,1% PUM; pytanie 14). Publikacja ta zawierałaby opisy tych samych procedur, które wymieniono wcześniej (100% odpowiedzi w obu grupach; pytanie 15).

Zakres pytań na egzaminie obejmujący tylko to o czym mowa na wykładach w małym stopniu wpływa na decyzję o uczęszczaniu na nie (55,2% studentów GUM i 52,72% PUM odpowiedziało „raczej tak” i „zdecydowanie tak”, pytanie 16).

Należy odnotować, że prezentacja i omówienie przypadków chorobowych na wykładach wyzwoliłoby większą motywację w studentach (67,2% GUM i 69% PUM raczej i zdecydowanie przyznają, że wpłynęłoby to na ich uczęszczanie na wykłady – pytanie 17). Różnica pomiędzy oboma motywatorami nie jest statystycznie znamienna (p=0,4828). Swoją wiedzę z zakresu chirurgii (np. poprzez uczestnictwo w zajęciach koła naukowego lub poprzez dyżury) uzupełnia 41,8% studentów GUM i 34,5% studentów PUM (pytanie 18). Większość osób (87% GUM i 89,65% PUM) uważa za celowe seminaria poruszające problem najczęstszych pytań chorych chirurgicznych skierowanych do lekarza (pytanie 19).

W tab. 3 przedstawiono najczęściej pojawiające się opinie podzielone w odniesieniu do całości nauczania oraz do poszczególnych tematów lub pytań. Rozdział dyskusji poświęcono na omówienie wyników oraz uzupełniono je wypowiedziami studentów.

OMÓWIENIE O’Herrin i wsp. w ankiecie przeprowadzonej na podobnej grupie studentów pokazali, że zainteresowanie studentów karierą w chirurgii wzrosło po kursie (7% vs 40%) (5).

Największy wpływ na ich zainteresowanie miała duża liczba przypadków, w których rozpatrywaniu studenci brali czynny udział, a najmniejszy – obchody lekarskie. W obecnej ankiecie prawie tyle samo osób (po zajęciach z chirurgii) było zainteresowanych specjalizacją zabiegową, co nią nie zainteresowanych (ok. 51% vs 49%). Brak korelacji pomiędzy stopniem spełnienia oczekiwań studentów związanych z przedmiotem a deklarowaniem wyboru specjalizacji zabiegowej sugeruje, że większe zainteresowanie specjalizowaniem

1027

41.8% of MUG students and 34.5% of PMU students supplemented their knowledge on surgery, e.g. through participation in science club activities or through taking duty hours (question No 18). The majority of students (87% MUG and 89.65% PMU) judged as relevant the seminars addressing the issue of questions most frequently directed by surgical patients to physicians (question No 19).

Table 3 presents the most common opinions in terms of education as a whole and specific issues or questions. The discussion section elaborates on the obtained results and is supplemented with student opinions.

DISCUSSION O’Herrin and colleagues, in their survey conducted on a similar group of students, have shown that students’ interest in a career in surgery rose after the course (7% vs 40%) (5).

The biggest influence on their interest was the large number of cases in which they could be involved, and the smallest – rounds. In the present survey, almost the same number of students after a surgery course was interested in surgical specialisation as not (approx. 51% vs 49%). The lack of correlation between the level of meeting the expectations for the course and the declared choice of surgical specialisation suggests that higher interest in surgical specialisation does not translate into satisfaction with the course. Similar results have been obtained in an American study which has shown that the level of competence at university had no bearing on the selection of surgery as specialisation (6). All the students from the PMU group deemed seminars necessary, while only slightly more than a half of MUG students believed lectures were necessary.

However, this does not indicate that seminars are superior to lectures, since there are no lectures offered at PMU during the 6th year of studies. Still, it may be assumed that seminars are more needed for students, since none of the PMU students expressed a negative opinion on them. Taking into account the survey results (question about the classes distribution in%), an ideal distribution of forms of classes would be as follows: lectures – 5% of hours, classes at departments – 33% of hours, assisting in surgical procedures – 25% of hours, seminars – 20% of hours, duty hours – 12.5% of hours. The remaining time could be distrib-

1028

M. Śniadecki i wsp.

Tabela 3. Najczęściej powtarzające się uwagi – przykłady Table 3. Most frequent comments – examples

Częstość lub inny Temat uwag / powód / Frequency or Subject a different reason Ogólne / kilka zbieżnych opinii general dla każdego uogólnienia / several coincident opinions for each general statement

Wykłady / lectures

ciekawsze opinie / interesting opinions

Zajęcia praktyczne / practical classes

bardzo częsta opinia / very common opinion kilka opinii / several opinions

Materiały / materials

broszura – bardzo częste opinie / brochure – very common opinions skrypt – częste opinie / course book – common opinions skrypt – kilka opinii / course book – several opinions

Przykłady/ Examples Duża zależność od katedry i konkretnego asystenta; „student idzie za pacjentem” – „ bardzo dobrym pomysłem jest przydzielenie studentom pacjenta, którym muszą się szczególnie interesować na oddziale”; „podpieranie ścian”, dyskryminacja kobiet, 3-częściowy egzamin, z którego liczy się tylko „co uważa wszechwładny profesor” / significant dependence on the department and on individual assistants; “the student follows the patient” – “it would be a good idea to assign patients to students, so they would have to pay particular attention to them at the department”; “standing idle”, discrimination of women, a 3-part examination where the only important things are “what the almighty lecturer decides” „Zawsze ślady praktyki czy przypadki kliniczne ukazują lepiej problem, który czasem ciężko zrozumieć i zapamiętać.”; „Dobrym pomysłem byłaby rozmowa lub uatrakcyjnienie wykładów w filmiki, mapy myśli, sztuczki mnemotechniczne, wizyty pacjentów” / “It is always that practical experience or clinical cases present much better an issue that is hard to understand or remember.”; “It would be a good idea to include discussion or make the lectures more attractive by adding short movies, mind maps, mnemonics, patient visits” „Zajęcia w mniejszych grupach, ćwiczenia na fantomach”; „Trzymanie się programu – asystenci przekazują informacje na dowolny, wybrany przez siebie temat”; „O wykonanie jakichkolwiek procedur chirurgicznych trzeba walczyć z asystentem i konkurencja w postaci innych studentów” / “Classes in smaller groups, practice on phantom models”; “Sticking to the curriculum – assistants provide information on any topic they choose”; “You have to fight with the assistant and competition of other students to perform any surgical procedure” „Broszura musi zawierać materiał omawiany na zajęciach; umiejętności, które faktycznie można nabyć na zajęciach”; „Skrypt – tak, ale nie wszystko podane na tacy; taki, żeby się przydał dla kogoś, kto nie będzie chirurgiem pod warunkiem, że chociaż część z opisywanych procedur student będzie mógł zobaczyć; za skryptem muszą iść zajęcia praktyczne”; „Ważniejsza demonstracja procedur od skryptu”; / “The brochure should contain material discussed during classes; skills that can really be gained during classes”; “Course book – yes, but not everything served on a silver platter; should be useful for somebody who is not going to be a surgeon, provided that at least some of the described procedures will be demonstrated to students; practical classes should match the course book”; “Demonstration of procedures is more important than the course book”

się w dziedzinie zabiegowej nie przekłada się na zadowolenie z zajęć. Podobne wyniki osiągnięto w badaniu amerykańskim, w którym stwierdzono, że poziom umiejętności na studiach nie wpływał na wybór chirurgii jako specjalizacji (6). Wszystkie osoby z grupy studentów PUM uznały seminaria za potrzebne, a tylko nieco ponad połowa studentów GUM uznała wykłady za potrzebne. Nie można jednak wysnuć z tego wniosku, że seminaria są lepsze niż wykłady, gdyż w PUM nie

uted between other forms of classes – students listed here mainly practical classes on phantom models. On the other hand, they did not list advanced surgical techniques, although some practical classes, e.g. laparoscopic, might appear attractive and not expensive (7). An additional form of education might also be sending educational bulletins prepared by surgery specialists to students (8).

Students notice the need for learning the easy, most commonly performed, procedures,

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

ma wykładów na VI roku. Można jednak przyjąć, że seminaria są bardziej potrzebne studentom, gdyż żaden student PUM nie wyraził swojej negatywnej opinii na ten temat.

Biorąc pod uwagę wyniki ankiety (pytanie o podział zajęć w %), idealny podział form zajęć byłby następujący: wykłady – 5% godzin, ćwiczenia na oddziałach – 33% godzin, asystowanie do zabiegów chirurgicznych – 25% godzin, seminaria – 20% godzin, dyżury – 12,5% godzin. Pozostałą liczbę godzin można byłoby rozdysponować na inne formy zajęć – studenci wymieniali tu przede wszystkim zajęcia na fantomach. Nie wymieniali natomiast zaawansowanych technik chirurgicznych, chociaż niektóre propozycje ćwiczeń, na przykład laparoskopowych, mogą wydawać się atrakcyjne i niedrogie (7). Dodatkową formą nauczania może być także rozsyłanie biuletynów edukacyjnych do studentów, przygotowywanych przez specjalizantów z chirurgii (8).

Studenci widzą potrzebę nauczenia się czynności łatwych, wykonywanych najczęściej, a „rezygnują” z trudnych, które wykonuje się rzadziej. Studenci fińscy w czasie studiów mieli największą szansę usunąć znamię skórne (90%), a najmniejszą – założyć sondę Sengstake-Blakmoore’a (na 10 różnych procedur).

Szansę wykonywania procedur powiązano z używaniem dzienniczków studenckich. Z kolei stwierdzono, że udział w badaniach naukowych obniża tę szansę (9). Najwyżej cenione wśród studentów w obecnym badaniu były propozycje różnych kursów, np.: badania pacjenta, szycia chirurgicznego czy ultrasonografii. Mniejszym zainteresowaniem cieszyły się seminaria (praktyczne), a najmniejszym – prowadzenie historii choroby i udział w obchodach lekarskich. Wśród osób, które pozytywnie wypowiedziały się na temat obchodów padło m.in. zdanie: „Obchód tak, jeśli na obchodzie są referowane przypadki przez lekarza lub studenta”. Studenci chcieliby aktywnie uczestniczyć w pracy chirurgów na bloku operacyjnym.

W Niemczech na przykład studenci są mobilizowani do asysty poprzez „Student am Tisch” – obowiązek asystowania do zabiegu podczas zajęć w systemie blokowym (z potwierdzeniem pieczątką operatora).

Ponadto, w ankietach zwracano często uwagę na nauczanie „korytarzowe”, do którego zalicza się zarówno oczekiwanie na asystenta, jak i trzydziestoosobowy obchód „czyli np. 6 lekarzy, 2 pielęgniarki, 5 studentów

1029

and opt out the difficult ones performed less often. Finnish students had the highest chance (90%) of excising a birthmark in the course of their studies, and the lowest – of inserting Sengstake‑Blakmoore tube (out of 10 different procedures). The chance of performing a procedure was correlated with the use of a student record book. On the other hand, it was found that participation in scientific research reduced the above chance (9). The most highly valued by students in the present study were the proposed different courses, e.g. patient examination, surgical stitching or ultrasound examination. Of lower interest were seminars (practical), and the lowest – patient medical history record maintenance and participation in rounds. Among those with positive opinion on rounds, there was a comment made: “Rounds – yes, if there are cases reviewed by a physician or student”. Students would like to actively participate in the work of surgeons in the operating block. For instance, in Germany students are mobilised to assisting by “Student am Tisch” – the obligation of assisting in procedures during the classes in the block system (with the approval by surgeon’s stamp).

In addition, surveys often bring to attention the “corridor” education which includes both waiting for the assistant and the 30-person rounds “that is e.g. 6 physicians, 2 nurses, 5 emergency care students, 5 rehabilitation students, 5 medical students and 2 interns” during which students cannot hear much. This evidences lack of proper work and class organisation. Common opinions were that student groups are too large and that 1 assistant for a group of 6-8 students is definitely not sufficient “while at parallel classes of English Division 1 assistant has 2 students”. A means of reducing the “overcrowding” suggested by many students would be the possibility of doing duty hours instead of the compulsory attendance at morning classes (e.g. up to 30% of hours) or more efficient use of class time. In the opinion of respondents, quote: “Practical classes should be interchangeable with assisting in procedures – those wishing to do so, go to the procedure. And during practical classes we do not stand idle or learn for the 100th time how to prepare a medical history report (BECAUSE WE HAVE ALREADY LEARNT THAT AT INTERNAL MEDICINE DEPARTMENT!!!) but we practice=learn the surgery in practice.”

1030

M. Śniadecki i wsp.

ratownictwa, 5 studentów rehabilitacji i 5 studentów medycyny, 2 stażystów”, podczas którego studenci niewiele słyszą. Świadczy to o braku właściwej organizacji pracy i zajęć.

Często pojawiały się opinie o tym, że grupy studenckie są za duże i jeden asystent przypadający na grupę 6-8-osobową to stanowczo za mało, „podczas gdy na równoległych zajęciach English Division 1 asystent ma 2 studentów”. Sposobem rozładowania „tłoku”, proponowanym przez wielu studentów, byłaby możliwość chodzenia na dyżury zamiast obowiązkowego uczestnictwa w zajęciach dopołudniowych (np. do 30% godzin) lub wydajniejsze wykorzystanie czasu zajęć. W ocenie ankietowanych cyt.: „Ćwiczenia powinny być zamienne z asystami do zabiegów – kto chce idzie na zabieg. A na ćwiczeniach nie podpieramy ścian czy uczymy się po raz 100 pisać historię choroby (BO TEGO NAS JUŻ NAUCZYLI NA INTERNIE!!!) tylko ćwiczymy=uczymy się chirurgii praktycznie”.

Opinie studentów nt. broszury i skryptu dotyczyły jego zawartości: powinny one omawiać te procedury, które można przećwiczyć lub chociaż zobaczyć w czasie zajęć, przedstawiać je „krok po kroku” i „zgodne z najnowszymi standardami” (opinie studentów GUM) tak, aby zawsze można było do nich zaglądnąć w czasie zajęć. Szczególnie podkreślano przydatność opisów procedur i charakterystycznego „chirurgicznego” słownictwa (PUM). Nacisk położony był na słowo „krótki”, czyli taki, który służy za repetytorium, odwołanie się do informacji w nim zawartych w czasie zajęć.

Kilka osób, nie wiążących swojej przyszłości z chirurgią, zwracało uwagę na ten właśnie aspekt.

Charakterystyczne dla oceny zajęć z chirurgii są przedstawione poniżej opinie zaczerpnięte z ankiet: „Często się słyszy, że na kółkach uczą tego, czy tamtego, a tak naprawdę na naukę powinien być maksymalnie wykorzystany czas na ćwiczeniach, a nie żeby się coś nauczyć i dowiedzieć ciekawego trzeba poświęcać wolne popołudnia; i jak najwięcej praktyka, praktyka, pacjenci, praktyka, co jak po kolei z nimi robić i lepiej jak rozpoznać zapalenie wyrostka niż jak przygotować do przeszczepu wątroby”. W podobnym tonie utrzymana jest inna opinia: „Student IV roku umie wymienić wskazania i powikłania wielu skomplikowanie brzmiących zabiegów, a nie radzi sobie z rozpoznaniem klasycznego ostrego zapalenia

Students’ opinions on the brochure and the course book concerned their content: they should discuss the procedures that may be practiced or at least observed during classes, should present them “step by step” and “according to the latest standards” (MUG students opinions) so they can always be referred to during classes. Particular attention was drawn to the usefulness of procedure description and characteristic “surgical” terminology (PMU). The emphasis was placed on “short”, i.e. one that serves as a compendium, point of referral during classes. Several respondents, not planning to pursue surgery in the future, pointed out the above aspect.

The below-presented opinions derived from questionnaires are characteristic for the evaluation of surgery classes: “You often hear that clubs teach this or that, but the fact is that the practical classes time should be utilised to the maximum for learning, and not the situation where if you want to learn something interesting you have to sacrifice your free afternoon; and practice, practice, and more practice, practice, patients, practice, what to do with them and in what order, and better how to diagnose appendicitis rather than how to prepare them for liver transplantation.” Yet another opinion is similar: “The 4th year student can list the indications and complications of many complicate-sounding procedures but is lost when it comes to the diagnosis of classic acute appendicitis.” A particularly negative opinion on surgery education indicates the weak points of this course during medical studies: “Unfortunately, the course in surgery (three years) did not provide me with any practical skills, and the 4th year did not even deliver any theoretical knowledge, unfortunately a good surgery textbook is hard to come by, a course book and/or good seminars published on Extranet (MUG intranet) are needed. It is pity that I had to learn such basic skills as scrubbing and stitching during practical classes and could not practice them during surgery classes.” Table III presents selected, most common, opinions and comments.

The decisive factor in choosing a career in surgery is having positive role models (10).

Such role models could only be solid teachers who arouse the thirst for knowledge and practical skills and are of high moral standing themselves. The student does not have to declare willingness to be a surgeon but empha-

Jak studenci medycyny oceniają nauczanie chirurgii i jakie są ich oczekiwania wobec przedmiotu?

wyrostka robaczkowego”. Szczególnie niekorzystna ocena nauczania chirurgii wskazuje na słabe punkty tego kursu podczas studiów medycznych: „Niestety, kurs z chirurgii (trzy lata) nie dał mi żadnych umiejętności praktycznych, czwarty rok nie dał mi nawet żadnej wiedzy teoretycznej, niestety trudno o dobrą książkę z chirurgii, potrzebny jest zdecydowanie skrypt i/ lub dobre seminaria umieszczone w „Extranecie” (wewnętrzny Internet w GUM). Żałuję, że tak podstawowych czynności jak mycie rąk do zabiegu i szycie musiałam się uczyć na praktykach i nie miałam możliwości ćwiczenia ich na zajęciach z chirurgii”. Wybrane, najczęstsze opinie i uwagi przedstawiono w tab. 3.

Czynnikiem decydującym o wyborze kariery chirurga jest otrzymanie pozytywnych wzorców (10). Takie wzorce może student otrzymać tylko od solidnych nauczycieli, którzy rozpalają w nim żądzę wiedzy i umiejętności praktycznych i posiadają kulturę osobistą.

Student nie musi deklarować chęci pozostania chirurgiem, ale podkreśla konieczność posiadania podstawowych umiejętności. Odrzucenie kariery w chirurgii może być motywowane rolą społeczną (zwłaszcza wśród kobiet) (6), dlatego tak ważne jest nabycie podstawowych umiejętności jeszcze na studiach. Potwierdzenie faktu wśród ankietowanych, że istnieje słaby związek pomiędzy płcią a planami specjalizacyjnymi dotyczącymi chirurgii, nie powinien dyskryminować kobiet. Większą liczbę kobiet, które wzięły udział w badaniu można tłumaczyć strukturą populacji studentów, ale także większymi powodami do niezadowolenia wśród nich z zajęć.

Na zakończenie warto przytoczyć tylko jeden, ale jakże ważny komentarz studenta dotyczący ostatniego pytania ankiety: „W moich oczach lekarz, który nie umie mi wyjaśnić czemu chce wykonać zabieg/badanie nie cieszy się uznaniem, szacunkiem, a przede wszystkim zaufaniem”.

Praca przedstawia materiał i wnioski, mogące być jednym z punktów wyjścia w poszukiwaniu nowoczesnych i efektywnych metod nauczania chirurgii podczas studiów medycznych. Oceny zawarte w ankiecie można uznać za reprezentatywne i miarodajne dla studentów Wydziału Lekarskiego, a ich anonimowość i niezależność stanowi gwarancję udzielania prawdziwych odpowiedzi. Wyniki oraz opinie studentów nasuwają kolejne pytanie, którego

1031

sises the need for basic skills. Resignation from a career in surgery may be motivated by the social role (particularly among females) (6), therefore the gaining of basic skills while at university is of particular importance. The confirmation of observation among the respondents that there exists a weak correlation between gender and specialisation plans as regards surgery should not discriminate against women. The higher percentage of females participating in the survey might be explained by the student population structure as well as their higher dissatisfaction with classes.

Finally, it is worth quoting one material comment of a student concerning the last question in the survey: “To me, a physician who cannot explain why he wants to perform a procedure/examination will not get any recognition, respect or, most importantly, trust.”

The study presents material and conclusions that could be one of the starting points in the search for modern and effective methods of surgery education during medical studies.

The opinions included in the survey may be deemed representative and reliable for the students from Medical Faculty, while their anonymous and independent nature guarantees the provision of honest answers. The results and student opinions suggest yet another question, not covered by the survey: “Do you feel well prepared for practicing medical profession?” A question posed in such a form would provide direct answers. However, in view of the results of the present study, it seems easy to formulate. It is obvious that to be a physician it is not enough to mechanically learn the techniques of patient examination and simple procedure performance, but an individual and friendly approach to others is also needed. The above was not analysed in the survey and constitutes the main limitation of the study.

ACKNOWLEDGEMENTS The authors would like to thank Dr Marek Bukowski (Department of History and Philosophy of Medical Science, Medical University of Gdańsk) for his substantive and positive review of the paper, and Ms Agnieszka Milewska, MSc (Main Library, Medical University of Gdańsk) for her assistance in the review and selection of publications on the subject.

1032

M. Śniadecki i wsp.

nie objęła ankieta: „Czy czujesz się dobrze przygotowana/przygotowany do pełnienia zawodu lekarza?” Tak postawione pytanie pozwoliłoby uzyskać bezpośrednią odpowiedź.

Jednak w świetle wyników badania wydaje się, że nie byłoby trudności z jej sformułowaniem.

Oczywistym jest, że aby być lekarzem, nie wystarczy mechanicznie opanować techniki badania pacjenta i przeprowadzania prostych zabiegów, ale trzeba mieć także indywidualne i życzliwe podejście do drugiego człowieka.

Tego ta ankieta nie oceniała, co uznać należy za największą słabość pracy.

PODZIĘKOWANIA Autorzy pragną podziękować Panu dr Markowi Bukowskiemu (Zakład Historii i Filozofii Nauk Medycznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) za merytoryczną i życzliwą recenzję artykułu oraz Pani mgr Agnieszce Milewskiej (Biblioteka Główna Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) za pomoc w przeglądzie i wyborze literatury przedmiotu.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Schaverien MV: Development of expertise in surgical training. J Surg Educ 2010; 67: 37-43.

2. Haubert LM, Jones K, Moffatt-Bruce SD: Surgical clinical correlates in anatomy: design and implementation of a first-year medical school program.

Anat Sci Educ 2009; 2: 265-72.

3. http://medicine.stanford.edu/education/ stanford_25.html.

4. Thomusch O, Goos M, Strohm P et al.: Chirurgischer Untersuchungskurs. Lernziele. Wydanie 14. Freiburg: Albert-Ludwgis Universität; 2008.

5. O’Herrin JK, Lewis BJ, Rikkers LF et al.: Why do students choose careers in surgery? J Surg Res 2004; 119: 124-29.

6. Sanfey HA, Saalwachter-Schulman AR et al.: Nyhof-Young JM, Eidelson B, Mann BD. Influences on medical student career choice: Pracę nadesłano: 31.07.2011 r.

Adres autora: 80-402 Gdańsk, ul. Kliniczna 1A

gender or generation? Arch Surg 2006; 141: 1086-94.

7. Bokhari R, Bollman-McGregor J et al.: Design, development, and validation of a take-home simulator for fundamental laparoscopic skills: using Nintendo Wii for surgical training. Am Surg 2010; 76: 583-86.

8. Matzie KA, Kerfoot BP, Hafler JP et al.: Spaced education improves the feedback that surgical residents give to medical students: a randomized trial. Am J of Surg 2009; 197: 252-57.

9. Helenius I, Sinisaari I, Hirvensalo E et al.: Surgical procedure skills of graduating medical students: effects of sex, working, and research experience. J Surg Res 2002; 102: 178-84.

10. Ng VK, McKay A: Challenges of multisite surgical teaching programs: a review of surgery clerkship. J Surg Educ 2010: 67: 1-8.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1033–1042

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Wieloogniskowy gruczolakorak jelita grubego występujący synchronicznie z wieloogniskowym rakowiakiem jelita cienkiego – opis przypadku oraz przegląd piśmiennictwa Multifocal colorectal adenocarcinoma with a synchronous multifocal carcinoid of the small intestine – case report and literature review Łukasz Wohadlo, Zbigniew Darasz, Wojciech Wysocki Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie (Department of Surgical Oncology, Oncology Center, M. Skłodowska-Curie Memorial Institute in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. J. Mituś W pracy przedstawiono opis przypadku współwystępowania wieloogniskowego raka jelita grubego oraz wieloogniskowego rakowiaka jelita cienkiego. W dokonanym przeglądzie piśmiennictwa nie udało nam się znaleźć opisanego podobnego przypadku. W pracy podkreślono konieczność dokładnej inspekcji jamy brzusznej w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, gdyż drobne zmiany szczególnie w jelicie cienkim mogą zostać przeoczone – jak to się stało w przypadku pierwotnego zabiegu kolektomii w opisywanym przypadku. Przedstawiono również aktualne dane epidemiologiczne oraz standardy postępowania co do rozpoznawania i leczenia rakowiaka przewodu pokarmowego.

Słowa kluczowe: rakowiak, rak jelita grubego, guzy synchroniczne The paper presents a case report of coexisting multifocal colorectal cancer and multifocal carcinoid of the small intestine. Our literature review did not demonstrate any report of such case. We emphasize necessity of careful inspection of abdominal cavity during any surgical procedure since small lesions, in particular in the small intestine, may be omitted – as was the case during the initial colectomy in our case. Current epidemiological data are also presented and standards of management for diagnosis and treatment of gastrointestinal carcinoid.

Key words: carcinoid, colorectal cancer, synchronous tumors

Rakowiak (carcinoid) jest neuroendokrynnym nowotworem złośliwym. Częstość występowania według danych z 2009 r. wynosi 1-4/1 000 000 na rok (1). Komórki rakowiaka produkują całą gamę bioaktywnych peptydów, między innymi 5-hydroksytrypaminę (5-HT, serotoninę), chromograninę A i chromograninę C. Nowotwór ten najczęściej lokalizuje się

Carcinoid is a malignant tumor of the neuroendocrine system. According to data from 2009, Its incidence is 1-4/1 000 000 per year (1).

Carcinoid cells secrete whole variety of bioactive peptides, including 5-hydroxytryptamine (5-HT, serotonin), chromogranin-A and chromogranin-C. This tumor most often is found in the bronchus (25.3-30.2%), jejunum (13.4‑17,6%),

1034

Ł. Wohadlo i wsp.

w oskrzelu (25,3-30,2%), jelicie krętym (13,417,6%), odbytnicy (10-18,5%), okrężnicy (7,69,5%) i wyrostku robaczkowym (2,4-7,6%) (2, 3, 4). Sumarycznie w przewodzie pokarmowym występuje 67,5% przypadków rakowiaka (1).

W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 53-letniego chorego, którego planowo operowano z powodu wieloogniskowego raka gruczołowego jelita grubego oraz wieloogniskowego rakowiaka jelita cienkiego. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opisanego dotychczas przypadku synchronicznego występowania wieloogniskowego gruczolakoraka jelita grubego z wieloogniskowym rakowiakiem jelita cienkiego.

Własne spostrzeżenie W rejonowym szpitalu ze względu na upor­ czywą biegunkę z pojawiającą się okresowo domieszką krwi wykonano u chorego (J.D., nr hist. chor. L2268/08) kolonoskopię, stwierdzając okrężny naciek w okolicy zagięcia śledzionowego okrężnicy uniemożliwiający zbadanie pozostałych odcinków jelita grubego. W odległości około 8 cm obwodowo od nacieku uwidoczniono płaski polip, który usunięto w całości. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie raka gruczołowego zarówno w wycinku z nacieku, jak i w polipie (polip usunięto z marginesem 1 mm). Chorego skierowano do ośrodka onkologicznego, w którym przy przyjęciu w badaniu klinicznym i w badaniach obrazowych jamy brzusznej i klatki piersiowej nie stwierdzono cech rozsiewu. W badaniach laboratoryjnych (morfologia, elektrolity, próby wątrobowe, próby nerkowe, układ krzepnięcia) nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy.

Po otwarciu jamy brzusznej nie stwierdzono palpacyjnych zmian w wątrobie, przestrzeni zaotrzewnowej oraz w pozostałych narządach jamy brzusznej. W okolicy zagięcia śledzionowego stwierdzono guz jelita grubego średnicy 4 cm (widoczny i zweryfikowany w kolonoskopii) oraz drugi guz średnicy 8 cm w okolicy zagięcia wątrobowego (nie wykryty wcześniej z powodu braku możliwości przejścia kolonoskopem powyżej guza zagięcia śledzionowego).

W związku ze stwierdzeniem trzech ognisk nowotworowych w okrężnicy wycięto całą okrężnicę, zespalając ręcznie bok do boku koniec jelita krętego z esicą.

W badaniu histopatologicznym stwierdzono dwa ogniska raka gruczołowego okrężnicy G2.

rectum (10-18.5%), colon (7.6-9.5%), and vermiform appendix (2.4-7.6%) (2, 3, 4). Overall 67.5% of carcinoid cases are found in the gastrointestinal tract (1).

This paper presents a case of a 53-year old patient who underwent a selective surgical procedure due to a multifocal colorectal adenocarcinoma and multifocal carcinoid of the small intestine. We did not find any report of synchronous multifocal colorectal adenocarcinoma and multifocal carcinoid of the small intestine in the available literature.

Case report Colonocospy was done in a regional hospital (patient J.D., medical record: L2268/08) due to persistent diarrhea with sporadic admixture of blood. A circular infiltration was found in the region of splenic flexure that did not allow the rest of the large intestine to be examined.

A flat polyp was found approximately 8 cm distally to the infiltration and was completely removed. Histopathology confirmed a diagnosis of adenocarcinoma both in the specimen from the infiltration, and in the polyp (the polyp was resected along with a 1 mm margin).

The patient was referred to an oncological center where no evidence of metastatic disease was found at admission basing on clinical examination and imaging studies of the abdominal cavity and the chest. Laboratory tests (hematology, electrolytes, liver tests, renal tests, clotting system) were unremarkable.

After the abdominal cavity was opened, no palpable lesions were found in the liver, retroperitoneal space or other abdominal organs. A 4 cm large intestine mass was found in the region of the splenic flexure (that was seen and verified by colonoscopy) and a second 8 cm mass in the region of hepatic flexure (previously not detected since a colonoscope could not be passed through the mass in the splenic flexure). Since 3 malignant foci were found in the colon, the whole colon was resected and “side-to-side” manual anastomosis was done between the ileum and the sigmoid colon.

Histopathology demonstrated two foci of G2 adenocarcinome of the colon. The surgical procedure was radical and resected mesenteric lymph nodes were found to be free of metastases. The tumor was classified as B2 according to Astler-Coller classification and pT3N0M0 according to TNM classification.

Guzy synchroniczne

Operacja miała charakter doszczętny, a w wyciętych węzłach chłonnych krezki nie stwierdzono przerzutów. Ustalono, że zaawansowanie według klasyfikacji Astler-Coller wynosi B2, a według klasyfikacji TNM pT3N0M0.

W szóstej dobie po zabiegu z powodu objawów przedłużonej niedrożności pooperacyjnej przewodu pokarmowego wykonano laparotomię. Stwierdzono rozdęte pętle jelita cienkiego, wykonane zespolenie krętniczo-esicze było drożne i szczelne. Podczas kontroli i dekompresji rozdętych pętli jelita cienkiego stwierdzono w odległości około 60 cm od zespolenia płaski, śródścienny, białawy guz średnicy 1,5 cm (ryc. 1) oraz drugi, nieco mniejszy, położony około 12 cm w kierunku więzadła Treitza (oba te niewielkie guzy przeoczono podczas pierwotnej operacji, uwidoczniły się wyraźnie dopiero przy poszerzonych niedrożnościowo pętlach jelita). Z obu guzów jelita cienkiego pobrano jedynie wycinki nie ryzykując resekcji w warunkach operacji doraźnej z powodu niedrożności porażennej (oba guzy nie były przyczyną niedrożności). Ustalono rozpoznanie rakowiaka (profil immunohistochemiczny: cytokeratyna CAM 5.2 +, cytokeratyna 20 -, chromogranina +, synaptofizyna +). Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany.

Ze względu na rozpoznanie rakowiaka wykonano scyntygrafię całego ciała znakowanymi analogami somatostatyny (SRS) i stwierdzono patologiczne gromadzenie się znacznika poniżej dolnego brzegu prawego płata wątroby oraz w linii środkowej ciała w okolicy pępka (jedynie dwa ogniska). Mogły one odpowiadać guzom jelita cienkiego wykrytym podczas relaparotomii. Chorego zakwalifikowano do wycięcia opisanych zmian w jelicie cienkim po zakończeniu diagnostyki endokrynologicznej. Po 2 miesiącach od poprzedniej operacji otwarto jamę brzuszną i zresekowano fragment jelita cienkiego o długości około 20 cm zawierający oba guzy. Palpacyjnie zbadano całe jelito cienkie, nie stwierdzając obecności innych podejrzanych ognisk. Po rozcięciu wyciętego fragmentu jelita (ryc. 2) w zakresie błony śluzowej stwierdzono obecność dodatkowych dwóch guzów o średnicy około 0,5 cm, które nie były wcześniej wyczuwalne. Badanie histologicznie potwierdziło obecność łącznie czterech guzów o typie rakowiaka w wyciętym fragmencie jelita cienkiego.

Chory obecnie pozostaje w stałej kontroli endokrynologicznej i chirurgicznej. Od zabiegu

1035

On day 6 after the surgical procedure laparotomy was done due to signs and symptoms of prolonged postoperative gastrointestinal obstruection. Distended small intestine loops were found and ileosigmoid anastomosis was patent and leak-proof. During inspection and decompression of distended small intestine loops, a flat, intramural, off-white mass, 1.5 cm in diameter, was found approximately 60 cm from the anastomosis (fig. 1) and a second, slightly smaller mass was found approximately 12 cm in the direction of Treitz ligament (these both masses were overlooked during the initial surgical procedure and could only be clearly seen with distended intestinal loops). Only specimens were collected from both these masses in the small intestine and no attempt to resect them was made since it was a surgical procedure done in an urgent setting due to paralytic ileus (neither of these masses caused ileus). Carcinoid was diagnosed (immunochemistry profile: cytokeratin CAM 5.2 +, cytokeratin 20 -, chromogranin +, synaptophysin +). The postoperative period was uncomplicated.

Due to carcinoid diagnosis, whole body scintigraphy with labeled somatostatin analogues (SRS) was done and demonstrated pathological accumulation of the tracer below the lower margin of the right liver lobe and in the midline, in the naval region (only 2 foci were found). They could have corresponded to small intestine masses found during re-laparotomy. The patient was qualified to resection of the above mentioned lesions in the small intestine following completion of endocrinological diagnostic workup. Two months after the previous surgical procedure, the abdominal cavity was opened and a small intestinal fragment, approximately 20 cm in length, containing both these masses, was resected. The whole small intestine was palpated and no other concerning sites were found. After sectioning of the resected intestinal fragment (fig. 2), 2 other masses, approximately 0.5 cm in diameter, were found but were not previously felt.

Histological examination confirmed presence of a total of 4 carcinoid tumors in the resected fragment of the small intestine.

Currently the patient undergoes ongoing endocrionological and surgical follow-up. Two and half years passed since the surgical procedure had been done and no evidence of local recurrence or distant metastases were found

1036

Ł. Wohadlo i wsp.

minęły 2,5 roku, chory w badaniach obrazowych TK jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej oraz scyntygrafii pozostaje bez cech wznowy miejscowej i przerzutów odległych.

in CT imaging of abdominal cavity, chest x-ray or scintigraphy.

Omówienie

Incidence of gastrointestinal carcinoid has increased over the past 30 years (1973-2004) from 1.09/1 000 000 to 4/1 000 000 (1, 5, 6).

Autopsy reveals carcinoid more often (21 cases per 1 000 000 autopsies, most commonly in the small intestine) (7).

Clinically, gastrointestinal carcinoid most often (50 – 60%) is asymptomatic. If the disease is symptomatic, the following are observed: periodic abdominal pain (51%), intestinal obstruction (31%), palpable mass (17%) and gastrointestinal bleeding (11%) (6). Classic carcinoid syndrome occurs in 8% of cases and is associated with distant metastases at the time of diagnosis in 91% of cases. These metastases are particularly common in the liver (biologically active metabolic products, especially 5-HT, are released directly to the systemic circulation through hepatic veins) (7).

Classic signs and symptoms of carcinoid syndrome include: sudden reddening of the facial skin (flushing), diarrhea, spasmodic abdominal pain and spastic bronchial constriction.

A screening test for carcinoid syndrome is assay of 5-hydroxyindoloacetic acid (5-HIAA) level in 24-hour urine. In this context we must remind that 5-HIAA level is elevated by certain foods and drugs (e.g. bananas, pineapples, kiwi, salicylates, L-dopa).

Endoscopic procedures (along with endoscopic ultrasound imaging), ultrasound imaging (US), computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), positron

Zapadalność na rakowiaka przewodu pokarmowego w ciągu minionych 30 lat (19732004) zwiększyła się z 1,09/1 000 000 do 4/1 000 000 (1, 5, 6). W badaniach autopsyjnych rakowiaka rozpoznaje się z większą częstością (21 przypadków na 1 000 000 sekcji, najczęściej w obrębie jelita cienkiego) (7).

Przebieg kliniczny rakowiaka przewodu pokarmowego najczęściej (50–60%) jest bezobjawowy. Jeżeli choroba manifestuje się klinicznie, to obserwuje się: okresowy ból brzucha (51%), niedrożność (31%), badalny guz (17%) oraz krwawienia do przewodu pokarmowego (11%)(6). Klasyczny zespół rakowiaka występuje w 8% przypadków, co wiąże się w 91% przypadków ze stwierdzeniem w momencie rozpoznania choroby przerzutów odległych, szczególnie w wątrobie (produkty metaboliczne biologicznie czynne, w szczególności 5-HT, uwalniane są bezpośrednio do krążenia systemowego przez żyły wątrobowe) (7). Klasycznymi objawami zespołu rakowiaka są: nagłe zaczerwienienie skóry twarzy (flush), biegunka, kurczowy ból brzucha oraz spastyczny skurcz oskrzeli.

Ryc. 1. Rakowiak jelita cienkiego Fig. 1. Carcinoid of the small intestine

Discussion

Ryc. 2. Cztery ogniska rakowiaka widoczne na błonie śluzowej jelita cienkiego Fig. 2. Four foci of carcinoid seen in the small intestinal mucosa

Guzy synchroniczne

Badaniem wykorzystywanym w celu wstępnego rozpoznania rakowiaka jest badanie poziomu kwasu 5-hydroksyindoloacetylowego (5-HIAA) w dobowej zbiórce moczu. W tym przypadku należy pamiętać, że poziom 5-HIAA podnoszą niektóre pokarmy i leki (np. banany, ananasy, kiwi, salicylany, L-dopa).

Do wykrywania ognisk rakowiaka najczęściej wykorzystuje się badania endoskopowe (wraz z endoskopową ultrasonografią), ultrasonografię, tomografię komputerową, tomografię rezonansu magnetycznego, pozytonową tomografią emisyjną oraz scyntygrafię z wykorzystaniem znakowanych analogów somatostatyny (SRS – radiolabeled somatostatin receptor scintigraphy; OctreoScan) (8, 9). Najbardziej czułą metodą w diagnostyce rakowiaka jest SRS, za pomocą której lokalizuje się guzy w 73-89% przypadków (5).

Rakowiaki przewodu pokarmowego mogą przebiegać wieloogniskowo (w 20-30% przypadków). Ogniska nowotworu są najczęściej (70-87% przypadków) w obrębie jelita krętego, w tym 40-70% przypadków – w odległości do 60 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Przerzuty odległe najczęściej stwierdza się w wątrobie (22-66%), płucach (4%) i kościach (3%).

Częstość występowania przerzutów odległych jest ściśle związana z wielkością guza. Jeżeli guz jest mniejszy niż 1 cm, to przerzuty występują w 10-25% przypadków. Jeżeli wielkość guza zawiera się w przedziale 1-2 cm, to przerzuty występują w 58-60% przypadków, natomiast gdy guz jest większy niż 2 cm, to przerzuty występują w 70% przypadków (10).

Odsetek chorych przeżywających 5 lat w głównej mierze zależy od obecności przerzutów odległych (w szczególności w wątrobie) oraz od lokalizacji guza. Pięć lat przeżywa 88% chorych, u których choroba jest co najwyżej miejscowo zaawansowana, ale w przypadku przerzutów w wątrobie wynosi dużo mniej (25%) (11). Ogółem 5 lat przeżywa przeszło 95% chorych na rakowiaka wyrostka robaczkowego i 70-80% chorych na rakowiaka jelita cienkiego (12).

Zalecanym sposobem leczenia jest doszczętna resekcja odcinka jelita z guzem.

W przypadku guzów mniejszych niż 2 cm zlokalizowanych w jelicie grubym, odbytnicy lub żołądku możliwa jest miejscowa endoskopowa resekcja z pobraniem wycinków z sąsiadującej blony śluzowej (16). Chemioterapia (zarówno neoadiuwantowa, jak i pooperacyjna)

1037

emission tomography (PET) and radiolabeled somatostatin receptor scintigraphy (SRS, OctreoScan) are most commonly used to detect carcinoid foci (8, 9). SRS has the highest sensitivity in the diagnosis of carcinoid: it demonstrates the tumor in 73 – 89% of cases (5).

Gastrointestinal carcinoids can be multifocal (in 20 – 30% of cases). Tumor are most often located in the small intestine (70 – 87% of cases), and 40 – 70% of them are located within 60 cm from the ileocecal valve. Distant metastases are most often found in the liver (22 – 66%), lungs (4%) and bones (3%). Prevalence of distant metastases is closely related to the tumor size. If a tumor is smaller than 1 cm, metastases are found in 10 – 25% of cases. If size of the tumor is 1 – 2 cm, metastases are found in 58 – 60% of cases, while when the tumor is larger than 2 cm, metastases are found in 70% of cases (10).

Five year survival depends predominantly on the presence of distant metastases (in particular in the liver) and tumor location. Five year survival is 88% for patients with no more than locally advance disease, while it is markedly worse (25%) for patients with liver metastases (11). Five year survival is more than 95% for patients with carcinoid of the vermiform appendix and 70 – 80% for patients with carcinoid of the small intestine (12).

Radical resection of an intestinal fragment with the tumor is the recommended therapy.

When tumors are smaller than 2 cm and located in the large intestine, rectum or stomach, local endoscopic resection with collection of specimen from the adjacent mucosa is possible (16). Chemotherapy (both neoadiuvant and postoperative) with 5-FU and/or streptozotocin, doxorubicin rarely results in more than 20% response rate and therefore is not routinely used (13). Somatostatin analogues have not consistently resulted in reduction of the tumor size. In generalized disease, somatostatin analogues have seemed to stabilize the disease and prolong life – however these results still have not been definitely confirmed (14. 15). When treatment with somatostatin alanogues is planned, cholecystectomy is recommended since the risk of cholecystolithiasis is greatly increased (16). Surgical treatment of the primary tumor is also used when distant metastases are found since it reduces the risk of intestinal obstruction and alleviates abdominal pain.

1038

Ł. Wohadlo i wsp.

z użyciem 5-FU i/lub streptozocyny, doksorubicyny rzadko pozwala osiągnąć więcej niż 20% odpowiedzi na leczenie, dlatego nie jest stosowana rutynowo (13). Stosowanie analogów somatostatyny nie wpływało jednoznacznie na zmniejszenie wielkości guza. W przypadku choroby uogólnionej wydaje się, że analogi somatostatyny pozwalały na stabilizację choroby i przedłużenie życia – jednak wciąż nie potwierdzono jednoznacznie tych wyników (14, 15). W przypadku planowanego leczenia analogami somatostatyny zalecane jest wycięcie pęcherzyka żółciowego, gdyż ryzyko powstania kamicy pęcherzyka żółciowego jest znacznie zwiększone (16). Leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego stosowane jest również w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych, gdyż zmniejsza szanse na rozwój niedrożności oraz zmniejsza dolegliwości bólowe brzucha.

Aktualne zalecenia NCCN (National Comperhensive Cancer Network) z roku 2008 dotyczące obserwacji chorych z rozpoznanym rakowiakiem przewodu pokarmowego po leczeniu, które było podjęte z intencją wyleczenia stanowią: po 3 miesiącach od operacji wykonanie badania endoskopowego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, ocena poziomu markerów (chromogranina-A, 5-HIAA) oraz badanie TK lub MRI. Następnie w latach 1-3 powyższe badania co 6 miesięcy, a od 4 roku co roku. Jedynie w przypadku rakowiaka wyrostka robaczkowego wielkości poniżej 2 cm nie wymagana jest dalsza obserwacja (16).

Pierwsza wzmianka o występowaniu synchronicznego ogniska rakowiaka z dodatkowym ogniskiem nowotworu o nie-rakowiakowym pochodzeniu została przedstawiona w pracy Pearasona i Fitzgeralda z roku 1949 (17).

W badaniu przeprowadzonym przez Ger­ stle’a i wsp. (20) w roku 1995 stwierdzono u 29 spośród 69 (42%) chorych z rozpoznanym rakowiakiem przewodu pokarmowego synchroniczne występowanie drugiego pierwotnego nowotworu. W danych zebranych przez Habala i wsp. (18) w roku 2000, obejmujących prawie 5000 przypadków rakowiaka przewodu pokarmowego, występowanie współistniejącego drugiego ogniska nowotworowego wykazano w 12-46% przypadków, ze średnią 17%.

Koincydencja najczęściej występowała w przypadku rakowiaka jelita cienkiego (29-52%), wyrostka robaczkowego (13-32%) i jelita grubego i odbytnicy (5-32%) (18).

Current recommendations by NCCN (National Comperhensive Cancer Network) from 2008 concerning follow-up of patients diagnosed with gastrointestinal carcinoid that have received radical treatment provide: 3 months after the surgical treatment – endoscopic procedure with collection of specimen for histopathology, assessment of marker levels (chromogranin-A, 5-HIAA) and CT or MRI. Then these procedures should be repeated every 6 months for the first 3 years after the surgical treatment, while every year thereafter. Further follow-up is not required only for carcinoid of the vermiform appendix smaller than 2 cm (16).

First report of coexistence of a carcinoid with an additional non-carcinoid tumor was presented by Pearason and Fitzgerald in 1949 (17).

In a study by Gerstle et al. (20) in 1995, synchronous second primary tumor was fund in 29 among 69 (42%) patients with gastrointestinal carcinoid. Data collected by Habal et al. (18) in 2000 that included almost 5000 cases of gastrointestinal carcinoid, second coexisting tumor was found in 12 – 46% of cases (average 17%). Such coexistence was most common for carcinoid of the small intestine (29-52%), vermiform appendix (13-32%) and colorectal (5-32%) (18).

In a report prepared on the basis of database SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results Program, National Cancer Institute, USA), 29% of patients with gastrointestinal carcinoid had an additional malignancy (19). The most common association was coexistence of carcinoid and colorectal cancer. Due to higher aggressiveness of this second primary tumor, majority of carcinoid patients died of this synchronous tumor (20).

Diagnosis of gastrointestinal carcinoid is difficult due to its predominantly asymptomatic nature. Standard detailed inspection of abdominal cavity should not be limited to searching for metastases in the liver or regional lymph nodes but should involve assessment of the whole large and small intestine.

Asymptomatic carcinoid most often is not advanced and therefore it is possible to perform a segmental intestinal resection with the tumor. Such management will not significantly affect the outcome of treatment of the colorectal adenocarcinoma (21).

Table 1 summarizes literature data concerning reported cases of colorectal adenocar-

Lp. / No

Przyczyna operacji/ główny objaw / Cause of surgery / dominant symptom

odbytnica / rectum Khubchandani 53-letni chory z biegunką, krwaM. i wsp. (25) wieniem z odbytu i bólem brzucha trwającym od 2 tyg./ a 53-year old patent with diarrhea, bleeding from the rectum and abdominal pain persisting for 2 weeks

4

57-letni chory z kolkowym bólem po prawej stronie brzucha z biegunką śluzową / a 57-year old patent with colic abdominal pain on the wright side and mucous diarrhea

Sacchi G. i wsp. (24)

odbytnica / rectum

nawrót gruczolakoraka po 2 latach od operacji, chory zmarł po 4 mies. od nawrotu / recurrence of adenocarcinoma 2 years after surgical treatment; the patent died 4 months after the recurrence chory zmarł po 5 mies. z objawaoperacyjne – przednia mi wyniszczenia. w trakcie resekcja odbytnicy / surgical – anterior rectal sekcji stwierdzono liczne masywne przerzuty w wątrobie / resection the patent died after 5 months with signs and symptoms of cachexia. autopsy demonstrated numerous, massie metastases in the liver

w trakcie obserwacji / follow-up ongoing

jelito kręte / ileum

odbytnica oraz przerzuty operacyjne – resekcja do wątroby / rectum and esicy oraz odbytnicy, metastases in the liver biopsja przerzutów w wątrobie / surgical – resection of the sigmoid colon and rectum, biopsy of liver metastases okrężnica wstępująca jelito kręte / ileum operacyjne – hemikolek/ ascending colon tomia prawostronna / surgical – right hemicolectomy

Lokalizacja rakowiaka / Location of the carcinoid

obserwacja 18 mies. – bez cech nawrotu i rozsiewu / 18-month follow-up – no evidence of recurrence or metastatic disease

jelito kręte / ileum 64-letnia chora z objawami bólu brzucha, nudności, spadek wagi ciała i nawracające epizody zaparć / a 64-year old female patient with abdominal pain, nausea, weight loss and recurrent constipation episodes esica / sigmoid colon Habal N i wsp. 52-letni chory przyjęty w trybie (19) pilnym z objawami bólu brzucha, wzdęcia i nudności / a 52-year old patent admitted in an urgens setting with abdominal pain, bloating and nausea

Autor / Author

Cioffi Ugo i wsp. (23)

Wyniki leczenia / Treatment outcome

operacyjne – wycięcie dystalnego odcinka jelita krętego wraz z kątnicą / surgical – resection of distal segment of the ileum with the cecum.

Lokalizacja gruczolakoraka / Location of the adenocarcinoma

3

2

1

Leczenie / Treatment

Tabela 1. Przegląd publikacji medycznej dotyczącej współwystępowania raka gruczołowego oraz rakowiaka Table 1. Literature review concerning coexistence of adenocarcinoma and carcinoid

Guzy synchroniczne

1039

Kluciński A. i wsp. (28)

7

72-letnia chora z objawami niedrożności przewodu pokarmowego / a 72-year old female patient with signs and symptoms of gastrointestinal obstruction

72-letni chory ze spadkiem masy ciała i anemią / a 72-year old patent with loss of body weight and anemia

Tse V. i wsp.

(27)

Lp. / No

6

Autor / Author

McHugh M. S. 74-letnia chora z objawami i wsp. (26) wzdęcia z biegunką / a 74-year old female patent with bloating and diarrhea

Przyczyna operacji/ główny objaw / Cause of surgery / dominant symptom

5

Lokalizacja rakowiaka / Location of the carcinoid

Lokalizacja gruczolakoraka / Location of the adenocarcinoma zagięcie wątrobowe okrężnicy / hepatic flexure of the colon

jelito kręte (2 ogniska palpacyjnie niebadalne), przerzut do ww. chłonnych wzdłuż tęrnicy krętniczo-kątniczej / ileum (2 foci that could not be palpated), a metastasis to a lymph node located along the ileocecal artery okrężnica poprzeczna jelito kręte (ognisko nie / transverse colon wykryte podczas zabiegu, stwierdzone w badaniu hist.-pat) / ileum (a tumor was not detected during the surgical procedure, fund in histopathological examiantion)

jelito kręte (3 ogniska) / odbytnica (po neoileum (3 foci) adiuwantowej radio-chemioterapii) / rectum (after neoadjuvant radio-chemotherapy)

Leczenie / Treatment operacyjne – poszerzona prawostronna hemikolektomia / surgical – extended right hemicolectomy

operacyjne – przednia resekcja odbytnicy z odcinkową resekcją jelita krętego / surgical – anterior rectal resection with segmental resection of the ileum operacyjne – prawostronna hemikolektomia / surgical – right hemicolectomy

Wyniki leczenia / Treatment outcome brak danych / no data

w trakcie obserwacji / follow-up ongoing

w trakcie obserwacji / follow-up ongoing

1040 Ł. Wohadlo i wsp.

1041

Guzy synchroniczne

W raporcie opracowanym na podstawie bazy danych SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results Program, National Cancer Institute, USA) 29% chorych z rakowiakiem przewodu pokarmowego miało towarzyszące dodatkowe ognisko nowotworu złośliwego (19).

Najczęstszym powiązaniem było występowanie rakowiaka z rakiem gruczołowym jelita grubego. Ze względu na większą złośliwość drugiego pierwotnego ogniska, większość pacjentów z rakowiakiem umierało z powodu towarzyszącego nowotworu (20).

Rozpoznanie rakowiaka przewodu pokarmowego jest trudne ze względu na jego najczęściej bezobjawowy przebieg. Standardowa szczegółowa inspekcja jamy brzusznej nie powinna ograniczać się do poszukiwania przerzutów w wątrobie czy regionalnych węzłach chłonnych, ale powinna obejmować ocenę całego jelita grubego i cienkiego. Bezobjawowy rakowiak najczęściej nie jest zaawansowany, a zatem możliwa jest odcinkowa resekcja jelita z guzem. Postępowanie takie nie wpłynie znacząco na wynik leczenia raka gruczołowego jelita grubego (21).

W tab. 1 zebrano znalezione w publikacjach medycznych dotychczas opisane przypadki współwystępującego gruczolakoraka jelita grubego i rakowiaka przewodu pokarmowego.

Nie udało nam się znaleźć w piśmiennictwie opisanego do tej pory przypadku występowania wieloogniskowego raka gruczołowego jelita grubego (3 ogniska) synchronicznie z wieloogniskowym rakowiakiem jelita cienkiego (4 ogniska).

Wnioski Współwystępowanie gruczolakoraka jelita grubego i rakowiaka jelita cienkiego jest dość częste (około 12-46% przypadków). Wieloogniskowość i zarazem tylko miejscowe zaawansowanie obu nowotworów zdarza się rzadko,

cinoma coexisting with gastrointestinal carcinoid.

We did not find a report in the literature that would document occurrence of multifocal colorectal adenocarcinoma (3 foci) synchronous with multifocal carcinoid of the small intestine (4 foci).

Conclusions Coexistence of colorectal adenocarcinoma and carcinoid of the small intestine is relatively common (approximately 12 – 46% of cases). Multifocal tumor and only locally advanced are rare, which is underlined by only few reports in the literature. Conventional surgical practice that requires inspection of the whole abdominal cavity with oncological surgical procedure, will usually result in easy diagnosis of other bowel disease and therefore it should not be omitted despite development of imaging studies. Furthermore, the reported case illustrates that unexpected intraoperative findings (three-focal colorectal adenocarcinoma) can hamper detection of synchronous, multifocal small lesions in the small intestine.

o czym świadczą nieliczne wzmianki w piśmiennictwie. Standardowa praktyka chirurgiczna nakazująca inspekcję całej jamy brzusznej przy operacji onkologicznej pozwoli zwykle bez trudności rozpoznać inne choroby jelit, dlatego nie wolno jej zaniedbywać mimo rozwoju metod diagnostyki obrazowej. Co więcej, opisany przypadek ilustruje, że niespodziewany obraz śródoperacyjny (trójogniskowość gruczolakoraka jelita grubego) może utrudnić spostrzeżenie synchronicznych, wieloogniskowych drobnych zmian w jelicie cienkim.

Piśmiennictwo / references 1. Hirpi E, Bermejo LJ, Sundquist J, Hemminki K: Familial gastrointestinal carcinoids tumours and associated cancers. Ann Oncol 2009:; 950-54.

2. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97(4): 934.

3. Soga J: Statistical evaluation of 2,001 carcinoid cases with metastases, collected from literature: a comparative study between ordinary carcinoids and atypical varieties. J Exp Clin Cancer Res 1998; 17(1): 3.

1042

Ł. Wohadlo i wsp.

4. Soga J: Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1,914 reported cases.

Cancer 2005; 103(8): 1587.

5. Sweeney JF, Rosemurgy AS: Carcinoid tumors of the gut. Cancer Control 1997; 4(1): 18-24.

6. Berge T, Lindell F: Carcinoid tumors. Frequency in a defined population during a 12-year period.

Acta Pathol Microbiol Immunol Scand A 1976; 84: 322.

7. Soga J, Yakuwa Y, Osaka M: Carcinoid syndrome: a statistical evaluation of 748 reported cases.

J Exp Clin Cancer Res 1999; 18(2): 133.

8. Kolby L, Bernhardt P, Sward C et al.: Chromogranin A as a determinant of midgut carcinoid tumour volume. Regul Pept 2004; 120(1–3): 269.

9. Gibril F, Jensen RT: Diagnostic uses of radiolabelled somatostatin receptor analogues in gastroenteropancreatic endocrine tumours. Dig Liver Dis 2004; 36(Suppl 1): S106.

10. Soga J: Carcinoids of the small intestine: a statistical evaluation of 1,102 cases collected from the literature. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16(4): 353.

11. McDermott EWM, Guduric B, Brennan MF: Prognostic variables in patients with gastrointestinal carcinoid tumours. Br J Surg 1994; 81: 1007.

12. Sutton R, Doran HE, Williams EM et al.: Surgery for Migut carcinoid. Endocr Relat Cancer 2003: (10) 469-481.

13. O’Toole D, Henetic O, Corcos O et al.: Chemotherapy for Gastro-Enteropancreatic Tumours.

Neuroendocrinology 2004; 80: Suppl.1.

14. Faiss S, Pape UF, Bohmig M et al.: Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative effect of lanreotide, interferon alfa, and their combination for therapy of metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors. The International Lanreotide and Interferon Alfa Study Group.

J Clin Oncol 2003; 21(14): 2689.

15. Welin SV, Janson ET, Sundin A et al.: Highdose treatment with a long-acting somatostatin analogue in patients with advanced midgut carcinoid tumours. Eur J Endocrinol 2004; 151(1): 107.

Pracę nadesłano: 23.11.2011 r.

Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine Tumors v.1.2008; 25.02.2008; MS10-13; CARC1-5.

17. Pearson CM, Fitzgerald PJ: Carcinoid tumours: A re-emphasis of their malignat nature: Review of 140 cases. Cancer 1949; 2: 1005-26.

18. Habal N, Sims Ch, Bilchick AJ: Gastrointestinal Carcinoid Tumors and Second Primary Malignancies. J Surg Oncol 2000; 75: 301-306.

19. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97(4): 934-959.

20. Gerstle JT, Kauffman GL, Koltun WA: The incidence, management, and outcome of patients with gastrointestinal carcinoids and second primary malignancy. J Am Coll Surg 1995; 180: 427-32.

21. McCabe HL: Adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction with a synchronous carcinoid of the duodenum. Postgrad Med J, BMJ 2001; 77: 255-256.

22. Cioffi U, De Simone M, Ferrero S et al.: Synchronous adenocarcinoma and carcinoid tumor of the terminal ileum in Crohn’s disease patient – Case report. BMC Cancer 2005; 5: 157.

23. Sacchi G, Falchetti M, Fiorentino M et al.: Synchronous multiple primary malignant neoplasm of the gastrointestinal tract: carcinoid of the midgut and adenocarcinoma of the ascending colon report of a case. Pathologica 1988; 80: 583-93.

24. Khubchandani M, Alford JE: Primary Carcinoid and Carcinoma of the rectum occurring simultaneously: report of a case. Dis Colon Rectum 1974; 17: 117-122 25. McHugh S, O’Donnell J, Gillen P: Synchronous association of recital adenocarcinoma and tree ile al carcinodis: a case report. World J Surg Oncol 2009; 7: 21.

26. Tse V, Lochhead A, Adams W, Tindal D: Concurent colonic adenocarcinoma and two ile al carcinoids In a 72-year-old Male. Aust N Z J Surg 1997; 67: 739-41.

27. Kluciński A, Pawłowski W, Krasnodębski IW: Guzy synchroniczne jelit – współwystępowanie gruczolakoraka poprzecznicy i rakowiaka jelita cienkiego. Przegląd Gastroenterologiczny 2006: 1(3): 126-128.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1043–1047

Wewnątrztrzustkowa śledziona dodatkowa imitująca nowotwór trzustki Intrapancreatic accessory spleen imitating a pancreatic neoplasm Marcin Zeman1, Ewa Zembala-Nożyńska2, Joanna Sczasny3, Mirosław Strączyński1, Maciej Wideł1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej1 (Department of Oncologic and Reconstructive Surgery) Kierownik: dr n. med. S. Półtorak Z Zakładu Patologii Nowotworów2 (Department of Tumor Pathology) Kierownik: dr hab. D. Lange prof. Instytutu Onkologii Z Zakładu Radiodiagnostyki3 (Department of Radiodiagnostics) Kierownik: dr hab. B. Bobek-Billewicz Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach (Oncology Center, M. Skłodowska-Curie Memorial Institute in Gliwice) Śledziony dodatkowe występują u 10% populacji i powstają w trakcie rozwoju zarodkowego. Drugą najczęstszą lokalizacją śledzion dodatkowych, po okolicy wnęki śledziony, jest ogon trzustki. Wewnątrztrzustkowe śledziony dodatkowe najczęściej są rozpoznawane przypadkowo i stanowią problem diagnostyczny, ponieważ imitują guz nowotworowy trzustki. W pracy przedstawiono przypadek 61-letniej pacjentki, u której w badaniu tomografii komputerowej wykryto guz ogona trzustki. Ze względu na podejrzenie guza neuroendokrynnego pacjentkę operowano. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznano wewnątrztrzustkową śledzionę dodatkową. Autorzy pracy przedstawiają możliwości diagnostyki różnicowej.

Słowa kluczowe: wewnątrztrzustkowa śledziona dodatkowa, guz trzustki, nowotwór neuroendokrynny, diagnostyka różnicowa Accessory spleens are present in 10% of population and are formed during embryonic development.

Besides the splenic hilum, the next most frequent localization of accessory spleens is the pancreatic tail. Intrapancreatic accessory spleens are usually diagnosed occasionally and make diagnostic difficulty because they imitate a pancreatic neoplasm. We present the case of a 61-year old woman with a mass in the pancreatic tail, diagnosed by computed tomography. The patient was operated with suspicion of neuroendocrine tumor. Postoperative histopathological examination revealed the intrapancreatic accessory spleen. We present possibilities of differential diagnosis.

Key words: intrapancreatic accessory spleen, pancreatic mass, neuroendocrine neoplasm, differential diagnosis

Zarówno śledziona, jak i śledziony dodatkowe powstają pod koniec pierwszego miesiąca życia zarodka z mezodermy. W badaniach autopsyjnych śledziony dodatkowe stwierdza się w 10% przypadków. Najczęściej położone

Both the spleen and accessory spleens are formed at the end of first month of embryonic life from mesoderm. Autopsy demonstrates accessory spleens in 10% of cases. Their most common location is splenic hilum (80% of

1044

M. Zeman i wsp.

są w okolicy wnęki śledziony (80% przypadków), trzustce, rzadziej w więzadle przeponowo-śledzionowym, torebce tłuszczowej nerki, ścianie jelita czczego, krezce, sieci większej, przydatkach i mosznie. Jak wynika z badań autopsyjnych, lokalizacja wewnątrztrzustkowa stanowi 17% przypadków śledzion dodatkowych (1). Stwarza ona trudności diagnostyczne, ponieważ dodatkowa śledziona może imitować guz nowotworowy trzustki. W literaturze anglojęzycznej opisano kilkanaście przypadków wykonanych z tego powodu częściowych resekcji trzustki (2-5). Najczęściej wstępnym rozpoznaniem był nieczynny hormonalnie guz neuroendokrynny.

Własne spostrzeżenie Prezentujemy przypadek 61-letniej pacjentki T.R., u której przypadkowo wykryto guz trzustki. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej aparatem wielorzędowym z kolimacją 40x0,6, przed i po dożylnym podaniu środka cieniującego, z zastosowaniem protokołu do badania wątroby, stwierdzono obecność dobrze ograniczonego,

Ryc. 1. Obraz TK, faza tętnicza po dożylnym podaniu środka cieniującego (25s); dobrze ograniczony, intensywnie wzmacniający się guz w ogonie trzustki Fig. 1. CT, arterial phase following intravenous administration of a contrast agent (25s); well delineated mass in the tail of the pancreas, undergoing intensive contrast enhancement

cases), pancreas, less commonly phrenicolienal ligament, adipose capsule of the kidney, wall of the ileum, mesentery, omentum major, adnexa and scrotum. Autopsy indicates that intrapancreatic location accounts for 17% of cases of accessory spleens (1). It causes diagnostic problems since an accessory spleen may imitate tumor malignancy. English literature reports several cases of partial pancreatic resection done in such mechanism (2­-5). The most common preliminary diagnosis was hormonally inactive neuroendocrine tumor.

Case report We present a case of a 61-year old woman T.R. in whom a pancreatic mass was found accidentally. Computed tomography imaging of the abdominal cavity, using a multi-slice device with 40 x 0.6 collimation, before and after administration of an intravenous contrast agent, using a hepatic protocol, demonstrated a well delineated mass in the pancreatic tail, 17 mm in diameter, that underwent intensive contrast enhancement (fig. 1, 2).

Suggested radiological diagnosis was neuroendocrine pancreatic tumor. Levels of the following markers: CA 19-9, CEA, and AFP were normal. Chest X-ray and endoscopy of the upper and lower gastrointestinal tract was normal. Since the patient was diagnosed with a mass in the pancreatic tail, the patient was referred for surgical treatment. Exploratory

Ryc. 2. Obraz TK, faza wrotna po dożylnym podaniu środka cieniującego (60s) Fig. 2. CT, portal phase following intravenous administration of a contrast agent (60s)

Wewnątrztrzustkowa śledziona dodatkowa imitująca nowotwór trzustki

intensywnie wzmacniającego się po dożylnym podaniu kontrastu guza ogona trzustki średnicy 17 mm (ryc. 1, 2). W rozpoznaniu radiologicznym na pierwszym miejscu wymieniono guz neuroendokrynny trzustki. Poziomy markerów: CA 19-9, CEA oraz AFP były prawidłowe. Prześwietlenie klatki piersiowej oraz badania endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazały zmian.

W związku z rozpoznaniem guza ogona trzustki chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano laparotomię zwiadowczą.

Guz trzustki był palpacyjnie niebadalny. W wykonanym śródoperacyjnie badaniu USG stwierdzono hipoechogeniczny guz ogona trzustki. Wykonano częściową resekcję ogona trzustki wraz z guzem. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 15. dobie po zabiegu. Do badania histopatologicznego przesłano fragment tkankowy o wymiarach 4x3x2 cm, zbudowany z utkania trzustki z położonym centralnie litym, brunatnym, dobrze ograniczonym i dochodzącym do powierzchni narządu guzem o wymiarach 2,2x1,5x1 cm. W obrazie mikroskopowym stwierdzono otorebkowany guz zawierający tkankę limfoidalną i beleczki odpowiadające beleczkom śledziony oraz miazgę białą i miazgę czerwoną, otoczone utkaniem trzustki (ryc. 3).

Omówienie W rozpoznaniu różnicowym guzów ogona trzustki należy brać pod uwagę śledzionę dodatkową, która jak się szacuje może występować nawet u 2% populacji. Umiejscowienie to jest drugim co do częstości występowania miejscem śledziony dodatkowej. Rozpoznanie jest zwykle przypadkowe u pacjentów bezobjawowych. W badaniach obrazowych, jak tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego czy ultrasonografia, śledziona dodatkowa jest okrągłą lub owalną, dobrze unaczynioną i dobrze ograniczoną od miąższu trzustki strukturą. Obraz nie jest charakterystyczny, zwłaszcza w przypadku niewielkich zmian i może sugerować na pierwszym miejscu guz neuroendokrynny trzustki, nowotwór rzekomobrodawkowaty lity (solid pseudopapillary tumor), dobrze unaczynione przerzuty (np. raka nerki). W rozpoznaniu pomocne mogą być inne metody diagnostyczne oparte na obrazowaniu funkcji tkanki śledzionowej, jak scyn-

1045

Ryc. 3. Preparat guza trzustki. Otorebkowane utkanie śledziony (S) zawiera miazgę białą i czerwoną oraz cienkie beleczki śledzionowe. Torebka narządu otoczona jest gruczołami trzustkowymi (T). Barwienie H&E, powiększenie 30x Fig. 3. Tumor mass preparation. Capsulated splenic parenchyma (S) contains white and red pulp and thin splenic trabeculae. The capsule of the mass is surrounded by pancreatic glands (T). H&E staining, magnification 30x

laparotomy was done. The pancreatic mass was impalpable. Intraoperative US imaging demonstrated hypoechogenic mass in the pancreatic tail. Partial resection of the pancreatic tail with the mass was done. The patient was discharged home in good general condition on day 15 after the surgical procedure. A 4x3x2 cm tissue fragment, composed of pancreatic parenchyma with a central solid, brownish, well-delineated mass and reaching the surface of the pancreas, 2,2x1,5x1 cm in diameter, was sent for histological examination. Microscopy demonstrated capsulated mass composed of lymphoid tissue and trabeculae corresponding to splenic trabeculae as well as white and red pulp, surrounded by pancreatic parenchyma (fig. 3).

Discussion Differential diagnosis of masses located in the pancreatic tail should include an accessory spleen which is estimated to be present in as much as 2% of the population. This location is second most common location of an accessory spleen. It is usually diagnosed incidentally in asymptomatic patients. Imaging studies, such as computed tomography imaging, magnetic resonance imaging or ultrasound imaging, usually present an accessory spleen as a round or oval, well vascularized structure, well delineated from the pancreatic paren-

1046

M. Zeman i wsp.

tygrafia 99mTc HDRBC, ultrasonografia po dożylnym podaniu kontrastu, czy rezonans magnetyczny po podaniu superparamagnetycznego środka kontrastowego (SPIO-enhanced MRI), które w sposób specyficzny pozwalają na nieinwazyjne rozpoznanie ektopowej tkanki śledzionowej.

Scyntygrafia 99mTc (heat-damaged red blood cell- HDRBC) pozwala na dobre uwidocznienie śledziony dodatkowej, gdyż około 90% użytych do badania, odpowiednio przygotowanych, krwinek własnych pacjenta jest wychwytywanych przez tkankę śledzionową (6). Czułość badania jest jednak niska z powodu małej rozdzielczości przestrzennej uzyskanego obrazu w porównaniu z innymi metodami obrazowymi (TK, MR), zwłaszcza w przypadkach, w których ilość funkcjonującej tkanki śledzionowej jest mała (poniżej 1 cm), jak ma to miejsce w przypadku niewielkich śledzion dodatkowych (7). Przydatną metodą wykrywania śledziony dodatkowej jest ultrasonografia po dożylnym podaniu środka cieniującego. Kontrast ten, zawierający mikropęcherzyki gazu, który w tzw. fazie wątrobowo-śledzionowej wykazuje przedłużone gromadzenie prawie wyłącznie w tych dwóch narządach, umożliwia wyróżnienie tkanki wątrobowej i śledzionowej spośród innych narządów. Pomocne jest również uwidocznienie wnęki naczyniowej śledziony dodatkowej (7, 8).

Inną metodą obrazowania jest tomografia rezonansu magnetycznego z wykorzystaniem superparamagnetycznego tlenku żelaza jako negatywnego kontrastu (SPIO-enhanced MRI), który wykazuje powinowactwo do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego (9, 10).

Charakterystyczne obniżenie intensywności sygnału zmiany w obrazach T2- oraz T2*zależnych, identyczne z tym obserwowanym w śledzionie, jest podstawą rozpoznania obecności ektopowej tkanki śledzionowej. Biopsja cienkoigłowa pod kontrolą USG jest opisywana jako narzędzie diagnostyki różnicowej, jednak w niektórych przypadkach może być trudna do wykonania ze względu na lokalizację zmiany (11). Pomimo wielu narzędzi diagnostycznych, rozpoznanie różnicowe jest trudne i często pacjenci kwalifikowani są do leczenia operacyjnego, a ostateczne rozpoznanie ustalane jest dopiero po badaniu histopatologicznym usuniętej zmiany.

chyma. This image is not characteristic, in particular in case of small lesions, and may suggest predominantly a neuroendocrine pancreatic tumor, solid pseudopapillary tumor, well vascularized metastases (e.g. of the kidney cancer). Other diagnostic modalities, basing on functional imaging of splenic tissue, such as 99m Tc HDRBC scintigraphy, ultrasound imaging following intravenous administration of a contrast agent or magnetic resonance imaging following administration of a superparamagnetic contrast agent (SPIO-enhanced MRI), and specifically and non-invasively demonstrate ectopic splenic tissue, may be helpful here.

Heat-damaged red blood cell 99mTc scintigraphy (HDRBC) allows good visualization of an accessory spleen since approximately 90% of own patient’s specially prepared blood cells, used for the study, is trapped by the splenic tissue (6). However, sensitivity of the test is low due to low spatial resolution of the obtained image versus other imaging modalities (CT, MRI), in particular when the amount of functional splenic tissue is low (below 1 cm), as is the case with small accessory spleens (7).

Ultrasound imaging with administration of an intravenous contrast agent is a helpful method of spleen detection. This contrast agent contains gas bubbles that in so called hepatosplenic phase exhibit prolonged accumulation predominantly in both these organs and allows specific enhancement of hepatic and splenic tissues among other organs. Visualization of vascular hilum of an accessory spleen is also helpful (7, 8).

Magnetic resonance imaging using superparamagnetic iron oxide as a negative contrast (SPIO-enhanced MRI) that exhibits affinity toward cells of the reticuloendothelial system, is another imaging modality (9, 10). Characteristic reduction of signal intensity of the lesion in T2- and T2*-weighted images, identical to that observed for the spleen, is the basis for diagnosis of an ectopic splenic tissue. US guided fine needle biopsy is reported as a tool of differential diagnosis, however may be difficult to use due to the lesion location (11).

Despite availability of multiple diagnostic tools, differential diagnosis is difficult and often patients are referred for surgical treatment and final diagnosis in only made by a histopathologist examining a resected lesion.

Wewnątrztrzustkowa śledziona dodatkowa imitująca nowotwór trzustki

1047

Piśmiennictwo / references 1. Halpert B, Alden ZA: Accessory spleens in or at the tail of the pancreas: A survey of 2,700 additional necropsies. Arch Pathol 1964; 77: 652-54.

2. Arkadopoulos N, Athanasopoulos P, Stafyla V et al.: Intrapancreatic accessory spleen issues: diagnostic and therapeutic challenges. J Pancreas 2009; 10(4): 400-05.

3. Kurmann A, Michel JM, Stauffer E et al.: Intrapancreatic accessory spleen misdiagnosed as a nonsecreting endocrine tumor: case report and review of the literature. Case Rep Gastroenterol 2010; 4: 210-14.

4. Guo W, Han W, Liu J et al.: Intrapancreatic accessory spleen: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2009; 15: 1141-43.

5.Takayama T, Shimada K, Inoue K et al.: Intrapancreatic accessory spleen. Lancet 1994; 344: 957-58.

6. Ota T, Tei M, Yoshioka A et al.: Intrapancreatic accessory spleen diagnosed by technetium-99m

heat-damaged red blood cell SPECT. J Nucl Med 1997; 38: 494-95.

7. Kim SH, Lee JM, Lee JY et al.: Contrast-enhanced sonography of intrapancreatic accessory spleen in six patients. AJR 2007; 188: 422-28.

8. Ota T, Ono S: Intrapancreatic accessory spleen: diagnosis using contrast enhanced ultrasound. Brit J Radiol 2004; 77: 148-49.

9. Kim SH, Lee JM, Han JK et al.: Intrapancreatic accessory spleen: findings on MR imaging, CT, US and scintigraphy, and the pathologic analysis.

Korean J Radiol 2008; 9: 162-74.

10. Kim SH, Lee JM, Han JK et al.: MDCT and superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in seven patients. Eur Radiol 2006; 16: 1887-97.

11. Lin J, Jing X: Fine-needle aspiration of intrapancreatic accessory spleen, mimic of pancreatic neoplasms. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 147478.

Pracę nadesłano: 10.03.2011 r.

Adres autora: 44-101 Gliwice, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1048–1059

P R A C E P O GLĄ D O W E R E V I E W P A P E R S

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej – przegląd piśmiennictwa Evaluation of the perioperative risk factors in patients with the abdominal aorta aneurysm – literature review Monika Mazurek2, Sławomir Nazarewski1, Piotr Małkowski2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. J. Szmidt Z Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Department of Surgical and Transplant Nursing, Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. P. Małkowski

Stałe powiększanie się populacji osób powyżej 70 roku życia skutkuje wzrostem liczby chorych z rozpoznanym tętniakiem aorty brzusznej (TAB). U tych pacjentów współistnieją również inne choroby mające istotny wpływ na wielkość ryzyka okołooperacyjnego, dlatego leczenie chirurgiczne TAB jest obarczone relatywnie dużym ryzykiem powikłań.

Progressive expansion of population over 70 years of age results in increased number of patients diagnosed with abdominal aorta aneurysm (AAA). These patients have also other comorbidities that can significantly affect the perioperative risk and therefore surgical treatment of AAA carries a relatively high risk of complications.

Skale oceny ryzyka okołooperacyjnego

Perioperative risk assessment scales

Zgodnie z wytycznymi rejestru EUROSTAR (European Collaborators on Stent–Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair), zalecanym standardem oceny wielkości ryzyka operacyjnego u chorych z rozpoznanym TAB są: klasyfikacja American Society of Anesthesiologists (ASA) oraz punktowa skala zaproponowana przez Society for Vascular Surgery oraz International Society for CardioVascular Surgery (SVS/ISCVS) (1).

Najpowszechniej stosowanym w praktyce systemem oceny przed znieczuleniem jest pięciostopniowa klasyfikacja stanu fizycznego chorego według ASA (2) (tab. 1). Nie ocenia ona ryzyka postępowania anestezjologicznego, ale

According to recommendation of EUROSTAR (European Collaborators on Stent–Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair), the recommended conventional assessments of surgical risk in patients diagnosed with AAA include: American Society of Anesthesiologists classification (ASA) and a numerical scale prepared by Society for Vascular Surgery and International Society for CardioVascular Surgery (SVS/ISCVS) (1). A five-point classification of physical patient condition according to ASA (2) is an evaluation system most commonly used before the anesthesia in the practical setting (tab. 1). It does not evaluate the risk of anesthesiological management, but

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

1049

Tabela 1. Klasyfikacja ASA oceniająca ryzyko operacyjne związane z wystąpieniem poważnych powikłań lub zgonu pacjenta w czasie znieczulenia albo po nim (2) Table 1. ASA classification to assess operative risk related to major complications or death of a patient during or immediately after anesthesia (2)

I

Grupa ryzyka / Risk group

II III IV V

Opis stanu fizycznego pacjenta / Description of physical condition of a patient zdrowy pacjent, u którego nie stwierdza się zaburzeń fizjologicznych, biochemicznych ani psychicznych / healthy patent without any physiological, biochemical or mental abnormalities pacjent z niezbyt nasilonym schorzeniem układowym, osoby w wieku poniżej 6 mies. lub powyżej 75 lat/ a patient with mild systemic disorder, subjects below 6 months of age or over 75 years of age pacjent z ciężką chorobą układową, która ogranicza jego wydolność i aktywność życiową / a patient with a serious systemic disease that limits his fitness and daily activity pacjent z niezwykle nasilonym schorzeniem układowym, które stanowi stałe zagrożenie życia / a patient with an extreme systemic disorder that is a constant threat to life pacjent z niewydolnością wielonarządową, w stanie skrajnie ciężkim, u którego z bardzo dużym prawdopodobieństwem nastąpi zgon w ciągu 24 godzin, niezależnie od tego czy zostanie poddany operacji czy też nie, np. pacjent z pękniętym tętniakiem aorty / a patent with multiorgan failure, in extremely poor condition, who is very likely to die within the next 24 hours irrespective of undergoing surgical treatment or not, e.g. a patient with a ruptured aorta aneurysm

umożliwia porównywanie ostatecznych wyników znieczulenia i operacji na podstawie określonych i standardowych kryteriów. Uwzględnia wiek chorego oraz rodzaj i stopień zaawansowania chorób dodatkowych (3). Na podstawie tej skali określono średnie ryzyko zgonu okołooperacyjnego do 7 dni po operacji, które wynosi dla poszczególnych grup odpowiednio: I – 0,06%, II – 0,47%, III – 4,39%, IV -23,48%, V – 50,77% (4). Chorych z objawowym TAB można zakwalifikować do grupy IV, a z pękniętym TAB do IV/V. Skala SVS/ISCVS, rekomendowana przez EUROSTAR, bierze pod uwagę istotne czynniki ryzyka, takie jak: nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, cukrzycę, niewydolność oddechową, niewydolność nerek, zwężenie tętnic szyjnych, hiperlipidemię, palenie tytoniu i szczegółowo określa stopień ich zaawansowania w skali od 0 do 3 (tab. 2).

Im wyższa suma punktów wynikająca ze stopnia nasilenia poszczególnych czynników, tym bardziej wzrasta samo ryzyko okołooperacyjne (5).

Według zaleceń American College of Cardiology oraz American Heart Association (ACC/AHA) u chorych z TAB należy przeprowadzić ocenę przedoperacyjną w sposób szczególnie wnikliwy (EKG, USG serca, ewentualna koronarografia i leczenie farmakologiczne).

Okazało się bowiem, że nawet u pacjentów operowanych z przyczyn pozasercowych występuje wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym.

Stopień ryzyka zależy od rodzaju i trybu operacji, rodzaju znieczulenia, obecności klinicz-

allows comparison of final outcome of anesthesia and surgical treatment basing on predetermined and conventional criteria. It includes patient age and type and severity of comorbidities (3). Basing on this scale, average risk of perioperative death until day 7 after the surgical procedure, was established for particular risk groups: I – 0.06%, II – 0.47%, III – 4.39%, IV – 23.48%, V – 50.77% (4). Patients with symptomatic AAA fall into group IV and with ruptured AAA – to group IV/V. SVS/ISCVS scale, recommended by EUROSTAR, includes significant risk factors such as: hypertension, ischemic heart disease, diabetes mellitus, respiratory insufficiency, renal failure, carotid artery stenosis, hyperlipidemia, cigarette smoking and determines their severity on 0-3 scale (tab. 2).

The perioperative risk rises with number of points related to severity of these risk factors (5).

According to recommendations of American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA), AAA patients require particularly meticulous preoperative assessment (ECG, echocardiography, possible coronary angiography and pharmacological treatment). Even patients undergoing surgical treatment for non-cardiac causes, are at high risk of cardiovascular complications during the perioperative period. The degree of risk depends on type and setting of surgical treatment, type of anesthesia, presence of clinical cardiovascular disorders, general health. According to New York Heart Association (NYHA), endovascular procedures are moder-

1050

M. Mazurek i wsp.

Tabela 2. Skala ryzyka operacyjnego według SVS/ISCVS (1) Table 2. Surgical risk scale according to SVS/ISCVS (1)

Czynniki ryzyka / Risk factors

0 Cukrzyca/ diabetes brak / none mellitus

Punkty / Points 1 2 początek w wieku początek w wieku dojrzałym, leczona dojrzałym, nie wymaga insuliny / onset at mature insuliną / onset at mature age, on insulin age, does not require therapy insulin therapy pali <1 paczkę dziennie nie pali, ale palił w / smokes < 1 pack daily ostatnich 10 latach / does not smoke but has smoked within the past 10 years kontrolowane 2 lekami/ kontrolowane jednym controlled on 2 lekiem / controlled on medications 1 medication

3 początek w dzieciństwie / childhood onset

pali >1 paczkę dziennie / smokes > 1 pack daily

Palenie tytoniu / cigarette smoking

niepalący / nonsmoker

Nadciśnienie tętnicze / arteria hypertension

brak / none

Stężenie lipidów w surowicy / serum lipids

norma / normal

niewielkie podwyższenie, kontrolowane dietą / slight elevation, controlled on diet alone

Choroba niedokrwienna serca / ichemic hart disease

bez objawów, EKG – norma / asymptomatic, normal ECG

Zwężenie tętnic szyjnych / carotid artery stenosis

brak zwężenia / no stenosis

Niewydolność nerek / renal failure

kreatynina <1,5 mg/ dL, klirens >50 ml/ min / creatinine < 1.5 mg/dL, clearance > 50 ml/min

Niewydolność oddechowa / respiratory insufficiency

bez objawów, RTG klatki piersiowej w normie, spirometria 80-100% normy / asymptomatic, normal chest X-ray, spirometry 80-100% predicted values

niestabilna choroba wieńcowa, źle kontrolowane zaburzenia rytmu serca, zawał <6 mies. / unstable coronary artery disease, poorly controlled cardiac arrhythmias, myocardial infarction < 6 months przebyty TIA lub udar przebyty udar mózgu z zwężenie bez objawów deficytem neurologicznym / bez deficytu klinicznych / a history of stroke with neurologicznego / a asymptomatic stenosis history of TIA or stroke neurological deficit without neurological deficit kreatynina 3-6 mg/dL, kreatynina >6 mg/dL, kreatynina 1,5-3 mg/dL, klirens 15-30 ml/min / klirens <15 ml/min lub klirens 30-50 ml/min / creatinine 3-6 mg/dL, dializy, lub stan po creatinine 1.5-3 mg/dL, clearance 15-30 ml/min przeszczepieniu nerki / clearance 30-50 ml/min creatinine > 6 mg/dL, clearance <15 ml/min or dialyses or post kidney transplantation pomiędzy 1 a 3 / nadciśnienie płucne lub VC umiarkowana duszność, between 1 and 3 <1,85 l, FEV1 <1,2 l, MVV niewielkie zmiany miąższowe w RTG klatki <28 l/min, pCO2 >45 mm piersiowej, spirometria Hg, konieczna tlenoterapia/ 65-80% normy / moderate pulmonary hypertension dyspnea, low grade orb VC <1.85 l, FEV1 <1.2 l, parenchyma changes in MVV <28 l/min., pCO2 chest X-ray, spirometry >45 mm Hg, required 65-80% predicted values oxygen therapy przebyty zawał >6 mies. w wywiadzie lub tylko w EKG / history of myocardial infarction >6 months ago or only in ECG

hiperlipidemia typ II, III lub IV, wymaga diety niskotłuszczowej / hyperlipidemia type II, III or IV, requires low fat diet stabilna choroba wieńcowa, kontrolowane zaburzenia rytmu serca / stable coronary artery disease, controlled cardiac arrhythmias

kontrolowane >2 lekami lub brak kontroli / controlled on > 2 medications or uncontrolled wymaga diety i leków / requires diet and drugs

TIA – przemijający udar mózgu / transient ischemic attack, VC – pojemność życiowa płuc / vital capacity of lungs; FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa / forced expiratory volume in one second; MVV – maksymalna wentylacja dowolna / maximal voluntary ventilation; pCO2 – ciśnienie parcjalne CO2 we krwi tętniczej / CO2 partial pressure in arterial blood

nych zaburzeń układu krążenia, ogólnego stanu zdrowia. Według New York Heart Association (NYHA) do kategorii średniego ryzyka można zaliczyć procedury wewnątrznaczyniowe, a do kategorii wysokiego ryzyka operacje aorty (6).

ate risk procedures, while procedures involving aorta are high risk procedures (6).

In 1977 Goldman et al. proposed a multifactorial method of assessment of risk of postoperative cardiovascular complications in patients undergoing surgical treatment for

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

W 1977 r. Goldman i wsp. zaproponowali wieloczynnikową metodę oceny ryzyka wystąpienia pooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych u chorych operowanych z przyczyn pozasercowych na podstawie takich danych, jak: wiek, tryb operacji, rodzaj operacji, przebyty zawał serca, występowanie zaburzeń rytmu serca i ciężki stan ogólny chorego (7).

Dziewięć lat później kryteria Goldmana zmodyfikował Detsky, który dodatkowo uwzględnił stopnie zaawansowania choroby niedokrwiennej serca oraz obrzęk płuc (8).

Hardman i wsp. na podstawie retrospektywnych badań przeprowadzonych w latach 1985-1993 u 154 chorych leczonych z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej, wyróżnili pięć niezależnych przedoperacyjnych czynników ryzyka: wiek powyżej 76 lat, niedokrwistość Hb <9 g/dL, utrata przytomności w wywiadzie, niedokrwienie mięśnia sercowego w EKG i stężenie kreatyniny w surowicy >1,4 mg/dL (tab. 3). Według Hardmana i wsp. wymienione czynniki ryzyka są silnie determinujące i mogą okazać się pomocne w podjęciu decyzji o kwalifikacji chorego do operacji z powodu pękniętego TAB. Wystąpienie przynajmniej trzech z podanych czynników wiąże się ze stuprocentowym ryzykiem zgonu, pomimo podjętego leczenia operacyjnego (tab. 4) (9).

W 1994 r. Samy i wsp. zaproponowali ocenę ryzyka zgonu według Glasgow Aneurysm Score (GAS) (tab. 5). Ryzyko śmiertelności można ocenić na podstawie takich danych, jak: wiek, wstrząs przy przyjęciu, obecność choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyniowo-mózgowych, niewydolności nerek (10). Z licznych badań wynika, że skala jest aktualnie stosowana i rekomendowana w oszacowaniu ryzyka zgonu u chorych wysokiego ryzyka szczególnie z pękniętym TAB, operowanych metodą otwartą lub wewnątrznaczyniową (11, 12).

Wśród innych narzędzi przewidywania ryzyka wczesnej śmiertelności wymienia się skale: POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality) (tab. 6) (13) i VBHOM (Vascular Biochemistry and Haematology Outcome Models) (14). Pomimo publikacji na temat aspektu praktycznego tych skal, próby standardowego wykorzystania ich do oceny prognozowania wyników leczenia chorych z TAB budzą kontrowersje (15, 16, 17).

Markar i wsp. zaproponowali wykorzystanie punktowej skali oceny ryzyka powikłań

1051

non-cardiac causes, basing on such data as: age, setting of surgical treatment, type of surgical treatment, history of myocardial infarction, presence of cardiac arrhythmias and poor general condition of a patient (7).

Nine years later, Goldman’s criteria were modified by Detsky who added degrees of severity of ischemic heart disease and pulmonary edema (8).

Hardman et al., on the basis of retrospective studies conducted in 1985-1993 in 154 patients treated for ruptured abdominal aorta aneurysm, identified five independent preoperative risk factors: age over 76 years, anemia with Hb <9 g/dL, history of loss of consciousness, myocardial ischemia in ECG and serum creatinine >1.4 mg/dl (tab. 3). According to Hardman et al., these risk factors are major determinants and may be helpful in deciding whether to qualify a patient to surgical treatment due to ruptured AAA. Occurrence of at least three of these factors is associated with 100% risk of death despite surgical treatment (tab. 4) (9).

In 1994 Samy at al. proposed assessment of death risk according to Aneurysm Score (GAS) (tab. 5). Mortality risk can be assessed Tabela 3. Skala Hardmana – niezależne czynniki ryzyka okołooperacyjnego (9) Table 3. Hardman scale – independent factors of perioperative risk (9) Czynniki ryzyka / Risk factors Punkty / Points Brak / none 0 Wiek >76 lat/ age >76 years 1 Niedokrwistość (Hb <9 g/dL) / anemia 1 (Hb <9 g/dL) Utrata przytomności w wywiadzie / 1 history of loss of consciousness 1 Niedokrwienie mięśnia sercowego (w badaniu EKG) / myocardial ischemia (in ECG) Stężenie kreatyniny >1,4 mg/dL / 1 creatinine concentration > 1.4 mg/dL

Tabela 4. Zależność pomiędzy sumą punktów a poziomem ryzyka zgonu według Hardmana (9) Table 4. Relationship between total points and level of risk of death according to Hardman (9)

0 1 2 3 4 5

Suma punktów / Total points

Ryzyko zgonu/ Risk of death (%) 16 37 72 100 100 100

1052

M. Mazurek i wsp.

płucnych (PPRI – Post-operative Pneumonia Risk Index) dla chorych operowanych z powodu TAB. Skala uwzględnia następujące czynniki: wiek chorego i jego stan ogólny, rodzaj planowanej operacji, rodzaj znieczulenia, obecność POCHP, utratę masy ciała większą niż 10% w ciągu 6 mies. przed operacją, przewlekłe przyjmowanie steroidów, stężenie mocznika w surowicy, epizody niedokrwienia mózgu, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu (tab. 7) (18, 19).

Ryzyko leczenia pękniętego TAB W 1954 r. Gerbode wykonał pierwszą zakończoną sukcesem operację pękniętego tętniaka aorty brzusznej (20). Według niektórych ośrodków chirurgii naczyniowej śmiertelność w tej grupie chorych operowanych metodą klasyczną jest nadal wysoka i sięga średnio 50% (21, 22). Dzięki alternatywnej możliwości wewnątrznaczyniowego leczenia pękniętego TAB średni wskaźnik śmiertelności uległ znacznemu obniżeniu i wynosi 24% (23, 24).

Na podstawie 5-letnich badań u 178 chorych z TAB Sharif i wsp. określili ryzyko zgonu w zależności od liczby punktów w skali Hardmana. Średni wiek chorych wynosił 73,9 lat, a śmiertelność 57,3%. Pomimo dużo wyższego średniego wskaźnika śmiertelności (57,3%) w porównaniu do badań Hardmana (39%), stuprocentowe ryzyko zgonu dotyczyło wyłącznie chorych, u których współistniały co najmniej cztery z pięciu czynników ryzyka. Wśród czynników najsilniej determinujących śmiertelność do 30 dni po zabiegu można wymienić wiek oraz przebyty zawał mięśnia sercowego (25). Badania Karkosa i wsp. również potwierdziły przydatność skali Hardmana jako narzędzia prognozowania ryzyka wczesnej śmiertelności u chorych operowanych metodą endowaskularną z powodu pękniętego TAB. Występowanie tylko jednego czynnika oznaczało ryzyko zgonu na poziomie 21%, a trzech lub więcej

basing on such data as: age, shock at admission, presence of ischemic heart disease, cerebrovascular disease, renal failure (10). Numerous studies indicate that this scale is currently sued and recommended for estimating the risk of death in high risk patients, in particular with ruptured AAA, undergoing open or endovascular surgical procedure (11, 12).

Other tools of assessment of risk of early mortality include: POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for enUmeration of Mortality) (tab. 6) (13) and VBHOM (Vascular Biochemistry and Haematology Outcome Models) (14). Despite publications concerning practical aspect of these scales, attempts of their routine use to predict treatment outcome of AAA patients raise controversies (15, 16, 17).

Markar et al. proposed use of a numerical scale of risk assessment of pulmonary complications (PPRI – Post-operative Pneumonia Risk Index) for patients undergoing surgical treatment for AAA. This scale includes the following factors: patient age and general health, type of surgical procedure, type of anesthesia, presence of COLD, loss of body weight more than 10% over 6 months before the surgical procedure, chronic steroid therapy, serum urea concentration, episodes of brain ischemia, cigarette smoking, alcohol abuse (tab. 7) (18, 19).

Risk of treatment of ruptured AAA In 1954 Gerbode did a first successful surgical treatment of ruptured abdominal aorta aneurysm (20). According to some centers of vascular surgery, mortality in this group of patients, undergoing conventional surgical procedure, is still high and on average reaches 50% (21, 22). Due to availability of endovascular treatment of ruptured AAA, average mortality rate has been greatly reduced and amounts to 24% (23, 24). Basing on 5-year studies in 178 AAA patients, Sharif et al. determined risk of death basing on score on

Tabela 5. Skala GAS – ocena ryzyka zgonu (10) Table 5. GAS scale – assessment of risk of death (10) Czynniki ryzyka / Risk factors Wiek / age Wstrząs / shock Choroba niedokrwienna serca / ischemic hart disease Choroby naczyniowo-mózgowe / cerebrovascular disease Niewydolność nerek / renal failure

Punkty / Points liczba lat / number of years 17 7 10 14

10,1-20 lub / or 3,1-4 7,6-10 131-135 3,2-3,4 lub / or 5,1-5,3 12-14

50-80

13-16

4-10

<7,6 >135 3,5-5 15

Złośliwość zmiany / malignancy Tryb zabiegu / setting of the procedure

Liczba procedur / number of procedures Śródoperacyjna utrata krwi / intraoperative blond loss (ml) Zanieczyszczenie otrzewnej / peritoneal contamination

11,5-12,9 lub / or 16,1-17

110-130

Ciśnienie skurczowe / systoli pressure (mm Hg) Puls (uderzeń/min) / hart rate (bpm) Hemoglobina / hemoglobin (g/dl) Leukocytoza / white blond cell count (10^3/μl) Mocznik / urea (mmol/l) Sód / sodium (mmol/l) Potas / potassium (mmol/l) Skala Glasgow (w punktach) / Glasgow scale (in points) Parametry zabiegu / Parameters of the procedure Typ zabiegu / procedure type

punktowe ognisko ropy / focal suppurative site

niewielkie zanieczyszczenie / mild contamination

bez zanieczyszczenia / no contamination nie złośliwa / not malignant planowy / elective

tylko pierwotna zmiana / only primary lesion nagły / urgent

501-999

101-500

<100

treść jelitowa, ropa lub krew / alimentary contents, pus or blood

>1000

duży złożony zabieg / major, complex procedure

>15 <126 <2,9 lub / or >5,9 <9

<10 lub / or >18

<40 lub / or >120

złośliwa z zajęciem węzłów / malignant złośliwa z przerzutami / malignant with involvement of lymph nodes with metastases nagły (w ciągu 2 godzin) / urgent (within 2 hours)

więcej niż dwie / more than two

duży / major procedure

4

10,1-15 126-130 2,9-3,1 lub / or 5,4-5,9 9-11

>20 lub / or <3

10-11,4 lub / or 17,1-18

101-120

8

duszność spoczynkowa, zwłóknienie płuc/zagęszczenia w RTG / resting dyspnea, pulmonary fibrosis/ densities in chest X-ray

inne zaburzenia rytmu, fale Q, zmiany ST/T / other arrhythmias, Q waves, ST/T changes >170 lub / or 90-99 <90

duszność ograniczona, umiarkowana POCHP / limited dyspnea, moderate COLD

dwie / two

średni / moderate procedure

8

>70 obrzęki obwodowe, warfaryna, graniczna podniesione JVP, kardiomegalia / elevated JVP, cardiomegaly kardiomiopatia / peripheral edema, warfarin, borderline cardiomyopathy

4

mały zabieg / minor procedure jedna / one

2

81-100

norma / normal

EKG / ECG

1

migotanie przedsionków, puls 60-90 uderzeń/min / atrial fibrillation, hart rate 60-90 bpm 100-109 lub / or 131-170

brak duszności / no dyspnea

61-70 leki diuretyczne, digoksyna, leki na chorobę wieńcową lub nadciśnienie / diuretics, digoxin, drugs for coronary artery disease or hypertension duszność powysiłkowa, łagodna POCHP / post-exercise dyspnea, mild COLD

2

Oddychanie / respiration

Parametry fizjologiczne / 1 Physiological parameters Wiek (w latach) / age (in years) <61 Krążenie / cardiovascular brak patologii / no pathology

Tabela 6. Skala POSSUM – kalkulator wczesnego ryzyka zgonu (13) Table 6. POSSUM scale – early risk of death calculator (13)

Punkty / Points

Punkty / Points

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

1053

1054

M. Mazurek i wsp.

Tabela 7. Skala PPRI – ocena ryzyka powikłań płucnych (18, 19) Table 7. PPRI scale – assessment of risk of pulmonary complications (18, 19) Czynniki ryzyka / Risk factors

Rodzaj operacji / Type of surgical procedure Operacja TAB / AAA surgery Torakochirurgiczna / toracosurgical procedure Operacja w obrębie jamy brzusznej / procedure involving abdominal cavity Operacja w obrębie szyi / procedure involving neck Neurochirurgiczna / neurosurgical Naczyniowa z wyjątkiem TAB i CUN / vascular excluding AAA and CNS Wiek / Age 80 lub więcej / 80 or more years 70-79 60-69 50-59 Aktywność życiowa / Daily activity Całkowita zależność w wykonywaniu czynności życiowych / complete dependence in daily activities Częściowa zależność w wykonywaniu czynności życiowych / partial dependence in daily activities Utrata masy ciała >10% w ciągu ostatnich 6 mies. / loss of > 10% of body weight during the past 6 months POCHP / COLD Znieczulenie ogólne / poor reaction to stimuli Słaba reakcja na bodźce / general anesthesia Incydent naczyniowo-mózgowy / cerebrovascular accident Stężenie mocznika w surowicy / serum urea concentration <8 mg/dL 22-30 mg/dL >30 mg/dL Transfuzja krwi >4 jednostki / blond transfusion> 4 units Operacja w trybie nagłym / surgical procedure in an emergency setting Przewlekła steroidoterapia / chronic steroid therapy Palenie tytoniu w ciągu ostatniego roku / cigarette smoking during the past year Picie alkoholu w ciągu ostatnich 2 tyg. / alcohol drinking during the past 2 weeks

78% (26). Korelację pomiędzy wskaźnikami śmiertelności w ciągu 30 dni i jednego roku po operacji w zależności od wieku przedstawili Rigberg i wsp. w wyniku porównania retrospektywnej analizy chorych z trzech grup: planowo operowanych metodą klasyczną z powodu TAB, operowanych z powodu pękniętego TAB i ogólną populacją. W przedziale wiekowym 70-79 lat wskaźnik śmiertelności w ciągu roku po operacji wynosił w pierwszej grupie 9,5%, w drugiej 55,5% i w trzeciej 4,4%. Śmiertelność w grupach chorych operowanych z powodu TAB jest wyraźnie wyższa niż w populacji ogólnej (27).

Na podstawie Glasgow Aneurysm Score Leo i wsp. zbadali ryzyko zgonu u 114 chorych z pękniętym TAB. Wskaźnik śmiertelności w grupie powyżej 85 punktów według GAS wynosił 88,9% (28). Włoskie badania Antonello i wsp., trwające od 1988 do 2005 r., dotyczyły chorych z objawowym TAB operowanych metodą klasyczną, u których potwierdzono

Punkty / Points 15 14 10 8 8 3 17 13 9 4 10 6 7 5 4 4 4 4 2 3 3 3 3 3 2

Hardman scale. Average patient age was 73.9 years and mortality was 57.3%. Despite much higher average mortality rate (57.3%) as compared to Hardman studies (39%), 100% risk of death occurred only in patients in whom at least four of five risk factors coexisted. Age and a history of myocardial infarction were the most potent determinants of mortality until day 30 after the procedure (25). Studies by Karkos et al. also supported utility of Hardman scale as a prognostic tool for early mortality in patients undergoing endovascular treatment for ruptured AAA. Occurrence of a single risk factor was associated with 21% risk of death, while occurrence of three or more risk factors was associated with 78% risk of death (26).

Correlation between mortality rates within 30 days and one year after the surgical procedure depending on patient age was presented by Rigberg et al. as a result of retrospective analysis of three patient groups: those undergoing elective conventional procedure for AAA,

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

przydatność skali GAS jako narzędzia oceny ryzyka zgonu. Okazało się, że wskaźnik śmiertelności pooperacyjnej u pacjentów, których ryzyko według GAS <90 punktów wynosił 2,9%, a u pacjentów, którzy uzyskali >90 punktów w tej skali śmiertelność wynosiła 50% (29).

Jednak Tambyraja i wsp. opublikowali pracę, w której poddają wątpliwości przydatność tej skali w praktyce. W ciągu dwóch lat u stu chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej i średnią wieku 73 lata uzyskali niższy wskaźnik śmiertelności, tzn. 37%, pomimo bardzo wysokiego ryzyka obliczonego na podstawie skali GAS (30).

Ryzyko leczenia bezobjawowego TAB W piśmiennictwie średni wskaźnik wczesnej śmiertelności (do 30 dni po zabiegu) u chorych z bezobjawowym TAB operowanych metodą klasyczną wynosi 4-5%, a metodą wewnątrznaczyniową 1-2% (31, 32). W obserwacjach długoterminowych śmiertelność jest podobna w obu grupach, a u chorych operowanych endowaskularnie występuje trzykrotnie więcej powikłań (33). Baas i wsp. przeprowadzili badania u 345 chorych operowanych planowo metodą otwartą (n=174) i wewnątrznaczyniową (n=171), a ryzyko śmiertelności w ciągu 30 dni i 2 lat po operacji analizowali za pomocą skali GAS. W obu grupach wyniki były porównywalne i potwierdziły użyteczność tej skali (34). Należy jednak podkreślić, że u chorych operowanych wewnątrznaczyniowo, zwykle obarczonych wyższym ryzykiem przedoperacyjnym, skala wydaje się być szczególnie wartościowym wskaźnikiem prognozowania śmiertelności okołooperacyjnej. W badaniach przeprowadzonych na Litwie w latach 19992003, Urbonavicious i wsp. poddali szczegółowej analizie czynniki okołooperacyjne u stu chorych z bezobjawowym lub objawowym TAB. Na podstawie oceny przedoperacyjnej uwzględniającej: skalę ASA, stan internistyczny i kardiologiczny chorego, badania EKG i USG serca, czynność nerek oraz oceny śródoperacyjnej uwzględniającej: podstawowe parametry życiowe, utratę krwi, czas trwania operacji, a także oceny pooperacyjnej uwzględniającej: wydolność oddechową i krążeniową, czas hospitalizacji po operacji, sklasyfikowali chorych do trzech grup ryzyka: niskiego, średniego i wysokiego.

Wykazali, że śmiertelność pooperacyjna w tych grupach wynosiła odpowiednio 2,9%,

1055

those operated due to ruptured AAA and general population. Mortality rate for patients in the age range 70-79 years within one year after the surgical treatment was 9.5% in the first group, 55.5% in the second group and 4.4% in the third one. Mortality rate in patients undergoing surgical treatment for AAA is markedly higher than in the general population (27). Basing on Glasgow Aneurysm Score, Leo et al. investigated risk of Heath in 114 patients with ruptured AAA. Mortality rate in a group above 85 points on GAS scale was 88.9% (28). Italians studies by Antonello et al., conducted between 1988 and 2005, enrolled patients with symptomatic AAA undergoing conventional surgical treatment, in whom utility of GAS scale as a tool for assessment of death risk was confirmed. Postoperative mortality rate was 2.9% in patients with GAS < 90 points and 50% in patients with GAS > 90 points (29). However Tambyraja et al. published a paper that cast doubt over practical utility of this scale. They obtained lower mortality rate (37%) over two years in one hundred of patients with ruptured abdominal aorta aneurysm and average age of 73 years despite very high risk according to GAS scale (30).

Risk of treatment of asymptomatic AAA Literature indicates that an average early mortality rate (up to day 30 after the procedure) in patients with asymptomatic AAA undergoing conventional procedure is 4 – 5%, while for endovascular procedures it is 1 – 2% (31, 32). Long term follow-up indicated similar mortality in these both groups of patients, while patients undergoing endovascular procedures had number of complications increased by three fold (33). Baas et al. studied 345 patients undergoing an elective open surgery (n = 174) and endovascular procedure (n = 171) and analyzed mortality risk within 30 days and 2 years after the surgical treatment with GAS scale. Results were comparable in both these groups and supported utility of this scale (34). However it must be emphasized that this scale seems to be a particularly valuable prognostic tool for perioperative mortality in patients undergoing endovascular procedures, who are usually at higher preoperative risk. A study by Urbonavicious et al., conducted in Lithuania in 1999-2003, was a detailed analysis of perioperative risk factors in one hundred

1056

M. Mazurek i wsp.

8% i 44,4%. Wśród czynników ryzyka wyróżniono: wiek powyżej 75 lat, płeć żeńską, chorych z objawowym tętniakiem, po przebytym zawale serca, z niewydolnością oddechową lub niewydolnością nerek. Nie wykazano różnic istotnych statystycznie u chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, z nadwagą lub frakcją wyrzutową serca <40% (35). Wyższy średni wskaźnik śmiertelności w cytowanych badaniach Urbonaviciousa wynika prawdopodobnie z włączenia do badań chorych z objawowym tętniakiem i ze zbyt małą liczbą badanych. Wyniki badań Elkouri i wsp. przeprowadzonych w latach 1999-2001 wśród 355 chorych operowanych metodą klasyczną (n=261) i wewnątrznaczyniową (n=94) są bardzo dobre. Śmiertelność chorych w obu grupach wynosiła odpowiednio 1,2% oraz 0%. Odsetek wczesnych powikłań pooperacyjnych (do 30 dni) różnił się w obu grupach i dla powikłań kardiologicznych wynosił odpowiednio 21,8% i 10,6%, a dla powikłań płucnych 16,1% i 3,2%.

Wydaje się, że większy odsetek powikłań wczesnych nie-chirurgicznych, występujących u chorych operowanych metodą klasyczną z powodu TAB, jest związany z koniecznością zastosowania znieczulenia ogólnego, ze znacznie większym urazem operacyjnym, dłuższym czasem trwania zabiegu i większą utratą krwi (36). W 1996 r. Lawrence i wsp. opublikowali dane, z których wynika że odsetek powikłań płucnych po zabiegach w obrębie jamy brzusznej jest podobny do odsetka powikłań kardiologicznych (37). Na wzrost ryzyka okołooperacyjnego mogą wpływać niekorzystne czynniki związane z układem oddechowym, takie jak: astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), zapalenie płuc, palenie papierosów (38). Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem płucnym jest pooperacyjna niewydolność oddechowa wymagająca respiratoroterapii. U 5 do 21% chorych operowanych z powodu TAB istnieje konieczność zastosowania sztucznej wentylacji w okresie pooperacyjnym. Axelroad i wsp. w 2001 r. na podstawie wieloośrodkowych retrospektywnych badań 1053 chorych operowanych z powodu TAB, w tym u 25,1% z POCHP, poddali analizie m.in. następujące dane: czas całkowitej hospitalizacji, liczbę dni na oddziałach intensywnej terapii, liczbę godzin wentylacji oddechowej. W grupie chorych z POCHP u 6,9% z nich konieczne było wspomaganie wydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym za pomocy respiratora. Dla

patients with asymptomatic or symptomatic AAA. Basing on preoperative assessment including: ASA scale, medical and cardiac status of the patient, ECG and echocardiography, renal function, and intraoperative assessment including: basic vital signs, blood loss, duration of the surgical procedure as well as postoperative assessment including: respiratory and cardiovascular function, duration of hospitalization after the surgical procedure, categorized patients into three risk groups: low, moderate and high.

They showed that postoperative mortality in these groups was 2.9%, 8% and 44.4%, respectively. The most important risk factors were: age above 75 years, female gender, presence of symptomatic aneurysm, history of myocardial infarction, respiratory insufficiency or renal failure. No statistically significant differences were shown for arterial hypertension, coronary artery disease, overweight or ejection fraction < 40% (35). Higher mortality rate in the mentioned Urbonavicious study probably reflects inclusion of patients with symptomatic aneurysm in the study and a small sample size.

Results of a study by Elkouri et al., conducted in 1999 – 2001 in 355 patients undergoing conventional surgical treatment (n = 261) an endovascular treatment (n = 94) were very good. Mortality in both these groups was 1.2% and 0%, respectively. Elary postoperative complication rate (until day 30) differed in both these groups and was 21.8% and 10.6% for cardiac complications and 16.1% and 3.2% for pulmonary complications. Higher rate of nonsurgical complications, found in patients undergoing conventional surgical treatment for AAA, seems to be related to required general anesthesia, with a significantly more extensive surgical trauma, longer duration of the procedure and bigger blood loss (36). In 1996 Lawrence et al. published data that indicated that pulmonary complication rate after abdominal surgical procedures was similar to cardiac complication rate (37). Adverse factors related to respiratory system, such as asthma, chronic obstructive lung disease (COLD), pneumonia, cigarette smoking, may increase the perioperative risk (38). Postoperative respiratory insufficiency, requiring respirator therapy, is the most dangerous pulmonary complication. Five to 21% of patients who undergo surgical treatment for AAA, require artificial ventilation in the postoperative period. In 2001 Axelroad et

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

porównania, w grupie chorych bez POCHP tylko 3,6% wymagało takiego postępowania.

Wydaje się, że obecność POCHP jest czynnikiem istotnie determinującym konieczność zastosowania wentylacji w okresie pooperacyjnym, co przedłuża hospitalizację i zwiększa koszty leczenia tych chorych. Wykazano ponadto, że obecność POCHP nie wpływa w sposób statystycznie znamienny na zwiększenie śmiertelności chorych, ani na ryzyko pęknięcia TAB (39).

Przedoperacyjna ocena układu oddechowego umożliwia identyfikację chorych z grup wysokiego ryzyka, a następnie podjęcie skutecznych działań, takich jak: zaprzestanie palenia tytoniu przynajmniej 8 tyg. przed operacją, leczenie farmakologiczne astmy i POCHP, włączenie celowanej antybiotykoterapii w zapaleniu płuc, wybór optymalnej metody znieczulenia, skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego, rehabilitacja oddechowa, co może zmniejszyć ryzyko powikłań w tej grupie chorych (40). W publikacjach medycznych zaleca się wykonywanie spirometrii u wszystkich chorych operowanych z powodu TAB (41).

Kolejnym czynnikiem prognostycznym, wpływającym na ryzyko jest rozmiar tętniaka, szczególnie jego średnica (42, 43). W ciągu pięcioletniej obserwacji Hallin i wsp. opublikowali dane dotyczące ryzyka pęknięcia tętniaka w zależności od jego średnicy. W ciągu roku tętniaki małe (o średnicy do 4 cm) powiększyły się o 2-4 mm, tętniaki średnie (o średnicy 4-5 cm) o 2-5 mm, a duże (powyżej 5 cm średnicy) o 3-7 mm. Ryzyko pęknięcia po 5 latach w tych grupach wyniosło odpowiednio 2%, 10% i 22% (44). Kontrowersyjne są wnioski niezależnych badaczy Mofidiego i Solberga, dotyczące zależności wzrostu tętniaka od płci.

Stwierdzili, że u kobiet szybciej powiększa się średnica tętniaka, co prawdopodobnie może powodować większe ryzyko pęknięcia niż u mężczyzn (45, 46). Odmienne zdanie przedstawił Thompson publikując w roku 2009 wyniki kilkunastoletnich badań przesiewowych (47). W ciągu ostatnich lat w piśmiennictwie zwrócono uwagę na inne, często pomijane czynniki ryzyka u chorych z TAB: stres pooperacyjny (48) i zaburzenia stanu odżywiania, szczególnie otyłość (49).

Precyzyjne określenie ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem TAB jest niemożliwe ze względu na zbyt wysoką liczbę

1057

al., basing on multicenter, retrospective studies in 1053 who underwent surgical treatment for AAA, including 25.1% subjects with COLD, among others analyzed the following data: total duration of hospitalization, number of days spent in intensive care units, number of hours of artificial ventilation. 6.9% of patients with COLD required respirator assistance in the postoperative period. This contrasts with a group of patients free of COLD, where only 3.6% required such management. COLD seems to be an important determinant of requirement for postoperative artificial ventilation that prolongs hospitalization and increases cost of treatment of these patients. Furthermore, COLD has been shown not to increase patient mortality or risk of AAA rupture (39). Preoperative assessment of respiratory system identifies high risk patients and allows successful actions to be undertaken: quitting smoking, pharmacological treatment of asthma and COLD, implementation of targeted antibiotic therapy for pneumonia, selection of an optimal anesthesia method, successful treatment of postoperative pain, respiratory rehabilitation that can reduce the risk of complications in this patient group (40). Literature recommends spirometry for any patient undergoing surgical treatment for AAA (41).

Aneurysm size, in particular its diameter, is another prognostic factor that affects the risk (42, 43). During five-year follow-up, Hallin et al. published data related to the risk of aneurysm rupture depending on its diameter. Over one year, small aneurysms (with up to 4 cm in diameter) increased their diameter by 2-4 mm, moderate aneurysms (with 4-5 cm in diameter) – by 2-5 mm, while large aneurysm (over 5 cm in diameter) increased their diameter by 3-7 mm. The risk of rupture after 5 years of follow-up was 2%, 10%, and 22%, respectively (44). Independent researchers, Mofidi and Solberg, came to controversial conclusions related to relationship between growth of an aneurysm and patient gender. They found the aneurysms to increase their size faster in woman, which probably may lead to higher rupture risk than in men (45, 46). Thomson, publishing his data in 2009 from several years of screening studies, came to opposite conclusions (47). Recently other, often neglected risk factors in AAA patients, have been emphasized in the literature: postoperative stress (48) and disorders of nutrition, in particular obesity (49).

1058

M. Mazurek i wsp.

zróżnicowanych czynników istotnych prognostycznie. Wstępna kwalifikacja do grupy wysokiego ryzyka pozwala optymalnie przygotować chorego do operacji i zastosować właściwe leczenie chirurgiczne, dzięki czemu można obniżyć ryzyko wystąpienia powikłań i zredukować śmiertelność. Aktualne dane w piś­ miennictwie wskazują na wyraźną tendencję obniżenia wskaźników śmiertelności u chorych z grup wysokiego ryzyka okołooperacyjnego dzięki postępowi techniki chirurgicznej i anestezjologicznej w leczeniu tętniaka aorty brzusznej.

Precise determination of perioperative risk in patients diagnosed with AAA is impossible due to numerous variable prognostic factors.

Preliminary qualification to a high risk group allows for optima patent preparation to a surgical procedure and selection of adequate surgical treatment that may result in reduction of risk of complications and reduction of mortality.

Current literature data indicate a clear trend toward reduction of mortality rate in patients from high perioperative risk groups due to progress in surgical technique and anesthesiology, associated with AAA treatment.

Piśmiennictwo / References 1. Eurostar Data Registry Centre Progress Report Abdominal aortic aneurysms 2004; 1-29.

2. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111.

3. Keats AS: The ASA classification of physical status – a recapitulation. Anesthesiology 1978; 49: 233-36.

4. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL: ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49: 239-43.

5. Brewster D, Cronenwett JL, Hallet JW et al.: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17.

6. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al.: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to update the 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2002; 105 (10): 1257-67.

7. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al.: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977; 297: 84550.

8. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR et al.: Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-19.

9. Hardman DTA, Fisher CM, Patel M et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysm: who should be offered surgery? J Vasc Surg 1996; 23: 123-29.

10. Samy AK, Murray G, MacBain G et al.: Glasgow Aneurysm Score. Cardiovasc Surg 1994; 2: 41-44.

11. Visser JJ, Williams M, Kievit J et al.: Prediction of 30-day mortality after endovascular repair or open surgery in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2009; 49: 1093-99.

12. Rix T, Bates T: Pre-operative risk scores for the prediction of outcome in elderly people who require

emergency surgery. World J Emerg Surg 2007; 2: 16-26.

13. Copeland GP: The POSSUM system of surgical audit. Arch Surg 2002; 137: 15-19.

14. Tang T, Walsh SR, Prytherch DR et al.: VBHOM, a data economic model for predicting the outcome after open abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Surg 2007; 94: 717-21.

15. Patterson BO, Holt PJ, Hinchliffe R et al.: Predicting risk in elective abdominal aortic aneurysm repair: a systematic review of current evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 637-45.

16. Tang TY, Walsh SR, Prytherch DR et al.: POSSUM models in open abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 499504.

17. Kodama A, Narita H, Kobayashi M et al.: Usefulness of POSSUM Physiological score for the Estimation of Morbidity and Mortality Risk after elective abdominal aortic aneurysm repair In Japan. Circ J 2011; 75: 550-56.

18. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG et al.: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 847-57.

19. Markar SR, Walsch SR, Griffin K et al.: Assessment of a Multifactorial Risk Index for Predicting Postoperative Pneumonia after abdominal aortic aneurysm repair. Vascular 2009; 17: 36-39.

20. Gerbode F: Ruptured aortic aneurysms – a surgical emergency. Surg Gynecol Obstet 1954; 98: 759.

21. Greco G, Egorova N, Anderson PL et al.: Outcomes of endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006; 43: 453-59.

22. Hinchliffe RJ, L. Bruijstens L, MacSweeney ST et al.: A randomised trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysmresults of a pilot Study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 506-13.

Analiza czynników ryzyka okołooperacyjnego u chorych z rozpoznaniem tętniaka aorty brzusznej

23. Rayt HS, Sutton AJ, London NJ et al.: A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 53644.

24. Sadat U, Hayes PD, Kullar PJ et al.: An emergency EVAR service reduces mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 189-93.

25. Sharif MA, Arya N, Soong CV et al.: Validity of the Hardman index to predict outcome in ruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 2007; 21: 34-38.

26. Karkos CD, Karamanos D, Papazoglou KO et al.: Usefulness of the Hardman index In predicting outcome after endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2008; 48: 788-94.

27. Rigberg DA, Zingmont DS, Mc Gory ML et al.: Age stratified, perioperative, and one-year mortality after abdominal aortic aneurysm repair: A statewide experience. J Vasc Surg 2006; 43: 224-29.

28. Leo E, Biancari F, Nesi F et al.: Risk-scoring methods in predicting the immediate outcome after emergency open repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Am J Surg 2006; 192: 19-23.

29. Antonello M, Lepidi S, Kechagias A et al.: Glasgow Aneurysm Score predicts the outcome after emergency open repair of symptomatic, unruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 2007; 33: 272-76.

30. Tambyraja AL, Fraser SC, Murie J et al.: Validity of the Glasgow Aneurysm Score and the Hardman Index in predicting outcome after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2005; 92: 570-73.

31. Schermerhorn ML, O’Maley AJ, Jhaveri A et al.: Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the medicare population. N Engl J Med 2008; 358: 464-74.

32. Giles KA, Pomposelli F, Hamdan A et al.: Decrease in total aneurysm-related deaths in the era of endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2009; 49: 543-51.

33. Greenhalgh RM, Powell JT: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2008; 358: 494-501.

34. Baas A, Janssen K, Prinssen M et al.: The Glasgow Aneurysm Score as a tool to predict 30-day and 2-year mortality in the patients from the Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management trial. J Vasc Surg 2008; 47: 277-81.

35. Urbonavicius S, Vorum H, Urbonaviciene G et al.: Predictors of post-operative mortality following treatment for non-ruptured abdominal aortic aneu-

1059

rysm. Current Controlled Trials in Cardiovasc Medicine 2005; 6-14.

36. Elkouri S, Gloviczki P, McKusick MA et al.: Perioperative complications and early outcome after endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2004; 39: 497-05.

37. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenback SG et al.: Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996; 110: 744-50.

38. Smetana GW: Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340 (12): 937-44.

39. Axelroad DA, Henke PK, Wakefield TW et al.: Impact of chronic obstructive pulmonary disease on elective and emergency abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 1: 72-76.

40. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW: Strategies to reduce of postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144: 596-608.

41. Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP et al.: Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery. Arch Surg 1998; 133: 19498.

42. Noszczyk W, Stryga W, Woźniak W: Tętniaki aorty brzusznej. W: Noszczyk W (red.) Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 706-27.

43. Szmidt J: Tętniaki. W: Szmidt J, Kużdżał J (red.) Podstawy chirurgii. Wyd. 2. Medycyna Praktyczna; Kraków 2009, 1200-16.

44. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L: Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 197-04.

45. Mofidi R, Goldie V, Kelman J et al.: Influence of sex on expansion rate of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2007; 94: 310-14.

46. Solberg S, Singh K, Wilsgaard T et al.: Increased growth rate of abdominal aortic aneurysms in women. The Tromso Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 145-49.

47. Thompson A, Cooper J, Ashton H et al.: Growth rates of small abdominal aortic aneurysms correlate with clinical events. Br J Surg 2010; 97: 37-44.

48. Li Z, Sadat U, U-King-Im J et al.: Association between aneurysm shoulder stress and abdominal aortic aneurysm expansion: a longitudinal followup study. Circulation 2010; 122: 1815-22.

49. Johnson ON, Sidawy AN, Scanlon JM et al.: Impact of obesity on outcomes after open surgical and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Am Coll Surg 2010; 210 (2): 166-67.

Pracę nadesłano: 26.09.2011 r.

Adres autora: 02-007 Warszawa, ul. Oczki 6, pawilon 16

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1060–1066

R E C E N Z J A R E V I E W

Recenzja książki „Zarys dziejów chirurgii polskiej” Review of a book “Outline of history of Polish surgery” Dr hab. n. hum. Ryszard W. Gryglewski Z Katedry Historii Medycyny UJ CM (Chair of History of Medical Sciences UJ CM)

Nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL w Warszawie do rąk czytelników trafia książka o wielkim znaczeniu dla historii medycyny polskiej. Książka znana, mająca ustaloną renomę wśród tych wszystkich, którym bliska jest przeszłość zawodu lekarskiego. Bo taką właśnie jest „Zarys dziejów chirurgii polskiej” pod redakcją prof. Wojciecha Noszczyka wydana po raz pierwszy w roku 1989 przez wydawnictwo PWN. Dzisiaj w ponad dwadzieścia lat później ukazuje się po raz wtóry, w wielu miejscach poprawiona i uzupełniona, wzbogacona o nowy materiał ilustracyjny oraz o towarzyszącą jej płytę CD z unikatowymi nagraniami tekstów znamienitych chirurgów czytanych przez wybitnych aktorów polskich.

Prócz tego na płycie odnajdziemy trzy wykłady współczesnych nam profesorów – Tadeusza Popieli, Tadeusza Tołłoczko oraz Seweryna Wiechowskiego. Pod względem merytorycznym, jak i metodologicznym, książka w pełni odpowiada wymogom warsztatu historyka.

Jest wręcz modelowym przykładem tego, jak powinny wyglądać prace zbiorowe podporządkowane rygorom typowym dla przedsięwzięć monograficznych. Nie dziwi zatem fakt, że tę książkę tak często cytuje się w pracach poświęconych przeszłości chirurgii polskiej, a wielu sięga po nią po prostu z ciekawości. Przejrzysty, chronologiczny układ, pozwala łatwo odnaleźć się każdemu zainteresowanemu. Warto zatem bliżej przyjrzeć się jej zawartości.

Obecne wydanie liczy 700 stron (to z roku 1989 miało stron 558), z czego pierwsze 34

Wydawnictwo Lekarskie PZWL in Warsaw has just released a book of great significance for history of Polish medical sciences. A well known, established book among those who are familiar with a history of medical profession.

Such is the book titled “Outline of history of Polish surgery”, edited by prof. Wojciech Noszczyk, for the first time issued in 1989 by PWN. Today it is re-released, in a form that contained multiple corrections and supplementations, supplemented with new illustrations and an accompanying CD disc with unique recordings of eminent surgeons read by outstanding Polish actors. Both from substantial and methodological point of view, this book fully meets requirements of a historic book. It is a model example of a collective project meeting requirements of a monograph. No wonder then that this book is cited so often in papers dealing with history of Polish surgery and many subjects read it just out of curiosity.

Clear, chronological structure makes this book easily accessible for anyone. Therefore it is worthwhile to take a closer look at its book.

This edition is composed of 700 pages (the 1989 edition had 558 pages), including an extensive introduction on the first 34 pages.

At the very beginning there is a letter by the Pope, John Paul 2nd to Polish surgeons. The Pope reminds that surgery is not only a skilful hand of a craftsman, but something far more extensive and deeper, stemming from culture and spirituality of a human, a part of our civilization, its significant manifestation. He

Recenzja książki Zarys dziejów chirurgii polskiej

można by określić mianem rozbudowanego wstępu. Na samym jego początku czytelnik znajdzie list błogosławionego Jana Pawła II skierowany do chirurgów polskich. Papież przypomina w nim, że chirurgia jest nie tylko sprawnością ręki nawykłej do rzemiosła, lecz czymś daleko szerszym i głębszym, osadzonym w kulturze i duchowości człowieka, jest częścią naszej cywilizacji, jej istotnym przejawem.

Pisał: „Wasze powołanie przez swą szlachetność i ideały bliskie jest powołaniu kapłana.

W osobie lekarza i kapłana w sposób najbardziej bezpośredni znajduje wyraz najwyższe przykazanie miłości bliźniego i to często w sposób, który wymaga prawdziwego bohaterstwa”. I tak rozumiem intencje autorów, którzy chwaląc kunszt i wiedzę medyczną, nie zapominają nigdy o humanistycznym, czy wprost duchowym wymiarze powołania lekarskiego.

A że książka odnosi się do historii chirurgii polskiej zatem dzieje nauki i praktyki lekarskiej splatają się nierozerwalnie z przeszłością naszego narodu.

Widział to z całą wyrazistością autor wstępu do pierwszego wydania, człowiek wybitny i zasłużony dla kultury tego kraju prof. Aleksander Gieysztor stwierdzając; „Medycyna, a w szczególności chirurgia, przez swój przedmiot zajęć i badań ma więcej niż inne działy przyrodoznawstwa współczynnika humanistycznego, a wzmacniają go tu podmioty badawcze, uczeni, którzy, jak w chirurgii, tkwią jednocześnie w praktyce”. Jeśli zaś chce się zrozumieć istotę i oszacować wartość chirurgii, to nie sposób tego dokonać bez odwołania się do jej historii. Bo jak powiadał Emil Ludwig: „Trzeba wpierw studiować historię, jeśli pragnie się dalej ją tworzyć”. Tak też tę rzecz ujmował Wojciech Noszczyk, gdy we wstępie do pierwszego wydania wyjaśniał powody, dla których w latach 80. ubiegłego wieku dążył do stworzenia „Zarysu dziejów chirurgii polskiej”.

I jeśli bierzemy do rąk tę książkę w jej pierwszym wydaniu to odnosimy wrażenie, że cel ten został osiągnięty.

Stąd rodzi się pytanie czy istnieje potrzeba wznawiania i uzupełniania czegoś co już stanowi zamkniętą całość? Gdyby sprawa dotyczyła uniwersyteckiego podręcznika chirurgii pytanie byłoby nieuzasadnione. Tu zawrotny postęp zarówno w technikach, jak i możliwościach współczesnej medycyny, w tym chirurgii jest dostrzegalny gołym okiem. Potrzeba aktualizacji istniejących, a niejednokrotnie ko-

1061

wrote: “Your calling though its nobility and ideals is close to the calling of a priest. Both doctor and priest share the most important commandment of love for the other person and a most direct manner, that often requires true heroism”. And this is how I understand intentions of the authors who praise skillfulness and medical knowledge, but never forget about humanistic or even spiritual manifestation of medical calling. Since this book is about history of Polish surgery, history of medical science and practice is inseparable from history of Poland.

Prof. Aleksander Gieysztor, an author of introduction to the first issue, a prominent and distinguished man, saw it, claiming: “Medical sciences, in particular surgery, have more humanistic nature than other biological sciences due to its subject, which is enhanced by the research subject, investigators that, as is common in surgery, are clinicians”. If one wants to understand the nature and estimate significance of surgery, it cannot be done without referring to its history. Since, as Emil Ludwig stated it: “one first needs to study history, if he wants to create it”.

This is how it was put by Wojciech Noszczyk when he, in the introduction to the first edition, explained his reasons behind attempting to create “Outline of history of Polish surgery” in 1980’s. And when we took the first edition of this book, we felt this aim was achieved.

Therefore it raises a question if there is a need to renew and supplement something which has already been complete? If it was for a university textbook of surgery, the question would be inappropriate, since enormous progress in technologies and possibilities of modern medical sciences is clearly visible. The need to update and sometimes even write something from scratch is something needed and anticipated. But a historical book? What could have possibly changed over these twenty years? This issue is clearly explained by Wojciech Noszczyk in introduction to the second edition. Initially the book was created at a very difficult time in Polish history, at the end of communist rule in Poland. Some things could not have been openly reported, some must have been put in different context. Then, in 1989, the authors realized that they needed to accept compromises between what they wanted to write and what could be published. Today Poland and Europe are different from that communist

1062

R. W. Grylewski

nieczność napisania od nowa opracowań jest czymś naturalnym i oczekiwanym. Ale książka historyczna? Czy mogło się coś w ciągu tych ponad dwudziestu lat zmienić? Otóż tak i we wstępie do drugiego wydania Wojciech Noszczyk dokładnie tę rzecz wyjaśnia. Pierwotnie książka powstawała w ciężkim momencie historii Polski, u schyłku rządów komunistycznych w Polsce. Nie o wszystkim można było otwarcie pisać, wiele rzeczy trzeba było inaczej ująć. Wówczas, w roku 1989, autorzy zdawali sobie sprawę, że muszą zaakceptować kompromis pomiędzy tym co chcą a tym co mogą napisać. Dzisiejsza Polska i Europa różnią się dalece od tamtej, komunistycznej, o czym przekonywać nie trzeba. Teraz można powrócić do tych postaci i zdarzeń, które wówczas mogły żyć tylko w ludzkiej pamięci. Warto też uzmysłowić sobie, że to co dwa dziesięciolecia temu było czymś nowym i teraźniejszym, dziś stało się już historią. Stąd konieczność spojrzenia z innej perspektywy na przeszłość polskiej chirurgii, zwłaszcza w odniesieniu do jej XX wiecznej historii. Dlatego należy powrócić do spraw niegdyś porzuconych. Zarówno słowa wstępu, jak i lektura samej książki, w pełni mnie przekonują o zasadności jej wzbogaconego i uaktualnionego wydania.

Właściwą treść książki otwiera rozdział zatytułowany „Rys historii chirurgii światowej”, pierwotnie napisany przez nieżyjącego już Eugeniusza Sieńkowskiego, a w obecnym wydaniu uzupełniony i poprawiony przez Janusza Skalskiego. Trzeba powiedzieć, że w tym kształcie rozdział ten różni się w sposób znaczący od swego pierwowzoru. I tak, na przykład odnajdujemy zwięzły tekst o historii chirurgii w Indiach i Chinach, które uprzednio zostały całkiem pominięte. O wiele głębiej i z większą precyzją nakreślone zostały dzieje chirurgii epoki średniowiecza i renesansu. Warto zwrócić uwagę na nowy passus dotyczący pierwszych prób przetaczania krwi. Szeregu uzupełnień doczekała się historia XVIII wiecznej i XIX wiecznej chirurgii. I to co rzuca się niemal od razu w oczy, zmieniony, bogatszy i o wiele bardziej interesujący dobór ilustracji.

Kolejny rozdział „Chirurgia w I Rzeczpospolitej”, podobnie jak poprzedni, jest autorstwa Eugeniusza Sieńkowskiego i Janusza Skalskiego. Układ rozdziału, jak i śródtytuły, pozostały bez zmian. Przybyło natomiast szereg informacji szczegółowych. Rozbudowana została część poświęcona chirurgii cechowej, obejmu-

reality and this does not require any further discussion. Now they could return to these persons and events that previously could have lived only in human memory. Moreover, what must be emphasized that things that were new and current twenty years ago, today become history. Therefore the need to look at the history of Polish surgery from different perspective, in particular its 20th century history.

Therefore we must return to issues that were previously omitted. Both introduction and the book itself completely convinced me that its supplementation and updating were justified.

The proper book begins with a section titled “Outline of history of worldwide surgery”, initially written by deceased Eugeniusz Sieńkowski, which for the current edition was supplemented and corrected by Janusz Skalski. I must emphasize that this section significantly differs from the original, e.g. contains a concise fragment about history of surgery in India and China that previously was completely omitted. History of surgery in Middle Ages and Renaissance was discussed much deeper and with greater precision. A new fragment related to initial attempts of blood transfusion should be emphasized. History of surgery in 18th and 19th centuries was supplemented and, what was clearly evident, set of illustrations was changed, supplemented and seemed much more interesting now.

Another section “Surgery in First Republic of Poland”, as the previous one, was written

by Eugeniusz Sieńkowski and Janusz Skalski.

The structure and subsections remained the same while many detailed information was added. A part concerning guild surgery was expanded to include onset of desmurgy on the Polish territory. As in the previous section, illustrations were changed markedly. One could say that although the old frame was retained, the painting itself was extensively repainted. And this change is certainly for the good.

The third section is titled “Surgery in the age of the partitions”. It is composed of seven parts devoted to history of surgery in five university centers, tj. krakowski (Józef Bogusz and Zdzisław Gajda), lwowski (Wanda Wojtkiewicz-Rok), warszawski and wileński (Wojciech Noszczyk), poznański (Roman K. Meissner, Roman T. Góral), as well as history of surgery in the Pomerania (Jan Kortas) and

Recenzja książki Zarys dziejów chirurgii polskiej

jąca również początki desmurgii na ziemiach polskich. Dużym zmianom, podobnie jak w poprzednim rozdziale, uległ materiał ilustracyjny. Można powiedzieć, że jakkolwiek zachowano dawne ramy, to sam obraz został gruntownie przemalowany. I jest to bez wątpienia korzystna zmiana.

Rozdział trzeci nosi tytuł „Chirurgia w dobie zaborów”. Składa się on z siedmiu części, obejmujących w sumie dzieje chirurgii w pięciu ośrodkach uniwersyteckich, tj. krakowskim (Józef Bogusz oraz Zdzisław Gajda), lwowskim (Wanda Wojtkiewicz-Rok), warszawskim i wileńskim (Wojciech Noszczyk), poznańskim (Roman K. Meissner, Roman T. Góral), a także historię chirurgii w tamtym okresie na Pomorzu (Jan Kortas) i Śląsku (Krzysztof Brożek). W stosunku do pierwszego wydania poczyniono pewne zmiany oraz dodano nowe fakty, zwłaszcza w podrozdziałach dotyczących przeszłości chirurgii w Wilnie, Warszawie i na Śląsku. Wprowadzono też pewne zmiany w materiale ilustracyjnym, zamieniając stare fotografie bądź też dodając nowe.

Rozdział czwarty poświęcony został historii chirurgii w okresie międzywojnia i nosi tytuł „Chirurgia w II Rzeczypospolitej”. Jego autorami są Andrzej Karwowski i Andrzej Śródka.

W stosunku do pierwszego wydania pozostał on w zasadzie niezmieniony, jeśli nie liczyć drobnych uwag i uzupełnień oraz zmian w towarzyszących tekstowi ilustracjach. Autorzy z dużym znawstwem i szczegółowością odtworzyli losy polskiej chirurgii, wydzielając sześć głównych ośrodków – pięć uniwersyteckich (Kraków, Lwów, Poznań, Warszawa, Wilno) oraz Łódź, jak również opisując losy szpitali z oddziałami chirurgicznymi z mniejszych miast i miasteczek. Przyjęty przez nich geograficzny schemat prezentacji jest tu o tyle istotny, że właśnie na okres międzywojnia przypada powstanie i rozwój wiodących szkół, które zdeterminowały losy chirurgii polskiej w wieku XX. Nie zaniedbano także omówienia roli, jaką odgrywało Towarzystwo Chirurgów Polskich oraz inne towarzystwa regionalne w integracji środowiska, co było szczególne ważne po ponad stuletnim okresie rozbiorów. Ciekawym i wartościowym jest prezentacja kazuistyki oraz statystyki zabiegów chirurgicznych jakie wykonywano w okresie międzywojnia w Polsce.

Rozdział piąty – „Chirurdzy polscy w czasie II wojny światowej” napisał Andrzej Wysocki.

Zastąpił on rozdział zatytułowany „Chirurgia

1063

Silesia (Krzysztof Brożek). Certain changes were made versus the first edition and new facts were added, in particular in subsections concerning history of surgery in Wilno, Warsaw and Silesia. Certain changes were also made in the illustrations, where old photographs were replaced or new ones were added.

The fourth section was devoted to history of surgery in the interwar period and was titled “Surgery in the Second Republic of Poland”. It was written by Andrzej Karwowski and Andrzej Śródka. It was virtually unchanged versus the first edition except for small comments and supplementations and changes in illustrations that accompanied this section.

Authors, in depth and in detail, reconstructed history of Polish surgery in six main centers – five university centers (Cracow, Lwów, Poznań, Warsaw, Wilno) and Łódź, as well as reported history of hospitals with departments of surgery in smaller towns and cities. This geographically-driven description was a significant maneuver since leading schools were formed during these interwar years that determined the outcome of Polish surgery in the 20th century. History of a role that was played

by Society of Polish Surgeons and other regional societies in the integration of a community of surgeons was also discussed. This was particularly important after over one hundred years of partitions. Presentation of case reports and statistics of surgical procedures that were performed in the interwar years in Poland is an interesting and valuable part.

The fifth section – “Polish surgeons during World War Two”, was written by Andrzej Wysocki. It replaces a section titled “Surgery and Polish surgeons during World War Two”

by Tadeusz Brzeziński and Witold J. Rudowski. The decision of editors of the new edition, to write history of Polish surgery during the World War Two de novo instead of changing and supplementing the previous section, as was the case with the previous sections, seems justified. Due to political issues, the first edition could not include any comments about the tragedy in Eastern Poland, about destiny of many Polish doctors who were officers of the Polish Army were captured by the Red Army and became the victims of NKWD in the spring of 1940. Censorship was reluctant to any attempt to present history of Polish surgeons

1064

R. W. Grylewski

i chirurdzy polscy w latach II wojny światowej” autorstwa Tadeusza Brzezińskiego i Witolda J. Rudowskiego. Decyzja redakcji nowego wydania, by nie dokonywać zmian i uzupełnień, tak jak w poprzednich rozdziałach, lecz żeby historię chirurgii polskiej doby ostatniej wojny napisać na nowo, wydaje się słuszna. Pierwsze wydanie nie mogło, ze względów politycznych, zawierać żadnych uwag o tragedii na wschodnich terenach Polski, o losie wielu polskich lekarzy, którzy będąc oficerami Wojska Polskiego zostali pojmani przez Armię Czerwoną i wiosną 1940 roku stali się ofiarami zbrodni NKWD. Cenzura niechętnym okiem patrzyła na każdą próbę obiektywnego spojrzenia na dorobek polskich chirurgów pracujących i często walczących na zachodzie Europy. Tę historię trzeba było przedstawić na nowo. Bogaty i zróżnicowany materiał ilustracyjny tylko jest doskonałym uzupełnieniem dobrze napisanego tekstu.

Rozdział szósty zatytułowany „Chirurgia w Polsce Ludowej” wyszedł spod pióra Wojciecha Noszczyka i Stanisława Szyszki. W drugim wydaniu został wzbogacony o te informacje, jakie nie mogły się ukazać w pierwszej edycji, jak chociażby o krwawym terrorze komunistycznym w powojennej Polsce czy o sytuacji oddziałów chirurgicznych w latach 80. Sam układ podrozdziałów nie uległ zmianom. Drobne korekty objęły również materiał ilustracyjny.

Rozdział „Chirurgia w III Rzeczypospolitej” jest siódmym w kolejności. Jego autorem jest Wojciech Noszczyk. To zupełnie nowy tekst dotyczący najnowszej historii polskiej chirurgii na przestrzeni ostatnich 22 lat. Jest on z jednej strony wyrazem konsekwencji redaktora, który już w pierwszym wydaniu zdecydował się opisać z punktu widzenia historyka medycyny ludzi i sprawy jemu jeśli nie wprost współczesne to pozostające w przestrzeni czasu w niewielkim tylko oddaleniu. Wówczas była to historia chirurgii w PRL-u, dziś chirurgii w III Rzeczypospolitej.

Trzeba przyznać, że wśród badaczy przeszłości nauki rzadko kiedy odnajdujemy zapał do prezentowania swoich przemyśleń co do jej dziejów najnowszych. I nie jest to powodowane li tylko brakiem „właściwej perspektywy”, tak ponoć potrzebnej w ocenie faktów, ale nader często obawami, by nie zrazić sobie wielu, którzy często byli uczestnikami lub przynajmniej świadkami opisywanych wydarzeń.

working and often fighting in the Western Europe. This history had to be presented de novo. Rich and variable illustrations are only a wonderful supplementation to a very good text.

The sixth section titled “Surgery in the People’s Republic of Poland” was written by Wojciech Noszczyk and Stanisław Szyszka. It was supplemented in the second edition with information that could not be published in the first edition, e.g. concerning bloody communist terror in the postwar Poland or situation in departments of surgery in the 1980’s. The structure of subsections was not changed. Illustrations were also slightly changed.

Surgery in the Third Republic of Poland is the seventh section, written by Wojciech Noszczyk. This entirely new section deals with the most recent history of Polish surgery within the past 22 years. On one hand it is manifestation of consequence of the editor who decided to report his current or recent issues from the perspective of historian of medical sciences in the first edition. Then it was history of surgery in People’s Republic of Poland, now it is history of surgery in the Third Republic of Poland.

I must emphasize that historians presenting their thoughts concerning most recent history can be rarely found. And it is not only caused by lack of “adequate perspective”, presumably needed to assess the facts, but very often by concerns over potential conflict with subjects who participated in or at least witnessed the reported situations. However, most modern history, written almost in an “ongoing” setting, indicates our view of the past and how we imagine our current status, being a valuable source for future historians. Therefore, although I understand Wojciech Noszczyk’s concerns mentioned in introduction to the second edition and assuming that his version of history of Polish surgery in the past twenty years may differ from our version, significance of this section must be emphasized. As Władysław Szumowski, one of the most prominent historians of medical sciences, progress in humanist sciences is driven by syntheses and their discussions. And this book is such synthesis. This was perfectly put by Jan Nielubowicz who wrote in the “Concluding remarks to the first edition”: “Surgery, as Polish medical sciences, are not anything separate, exceptional – it is a part of Polish history. This

Recenzja książki Zarys dziejów chirurgii polskiej

Tymczasem historia najnowsza, pisana niemal „na gorąco” niesie z sobą istotny przekaz tego czym w naszej ocenie jest przeszłość i jak wyobrażamy sobie naszą teraźniejszość, stanowiąc cenne źródło dla przyszłych historyków.

Dlatego, dzieląc obawy Wojciecha Noszczyka, o których pisze we wstępie do drugiego wydania i przyjmując, że nie wszystkim jego wizja dziejów chirurgii polskiej ostatniego dwudziestolecia wyda się taką jaką sami uważają za słuszną, należy podkreślić wagę tego tekstu.

Jak twierdził Władysław Szumowski, jeden z najwybitniejszych historyków medycyny, to właśnie dzięki syntezom i dyskusjom wokół nich powstającym dokonuje się istotny postęp w naukach humanistycznych. A tu właśnie z taką syntezą mamy do czynienia. Doskonale to ujął Jan Nielubowicz, pisząc w „Posłowiu do pierwszego wydania”: „Chirurgia, tak jak i medycyna polska, nie jest czymś odrębnym, szczególnym – jest częścią historii Polski. Historia ta naszym ojcom i dziadom przyczyniła chwały, a przed nami stawia zadania, które musimy wypełnić. Chirurgia i medycyna polska są tak nierozerwalnie złączone z bytem narodu, jak jego terytorium, język, jego sprawy bytu codziennego i rodzimej kultury”.

Następnie umieszczone zostały aneksy.

Obejmują one teksty źródłowe, omówienie i zwartą prezentację historii zjazdów i konferencji, personalia oraz spis i charakterystykę polskich czasopism chirurgicznych. Materiały źródłowe zostały wzbogacone, w stosunku do pierwszego wydania, o trzy teksty; Jana Nielubowicza „Zamiast ostatniego wykładu”, Witolda Rudowskiego „Refleksje o chirurgii” oraz Wacława Sitkowskiego „Moje spojrzenie na chirurgię”. Wzbogaceniu, co naturalne, uległy również omówienia zjazdów i konferencji, a także dział personaliów i spis czasopism chirurgicznych. Nowością jest wprowadzenie do drugiego wydania zwięzłego kalendarium ważniejszych wydarzeń z historii chirurgii polskiej. Książkę kończy spis ilustracji oraz indeks nazwisk. „Zarys dziejów chirurgii polskiej”, wspólne dzieło chirurgów i historyków medycyny, jest książką można rzec uniwersalną. Jest lekturą zarówno dla doświadczonego chirurga, jak i dla zainteresowanego historią nauki badacza.

Napisana w sposób przystępny i ciekawy zarazem, pięknie ilustrowana, znajdzie z pewnością czytelników także spoza grona fachowców.

Może też z powodzeniem pełnić rolę podręcz-

1065

history brought glory to our fathers and grandfathers, and brings goals for us that need to be achieved. Polish surgery and medical sciences are so inseparably connected with the living of the nation, as its territory, language, issues related to daily life and national culture”.

Then we find annexes. They include source materials, discussion and concise presentation of history of meetings and conferences, personal details and list and characteristics of Polish surgical journals. Source material were supplemented with three entries: Instead of a last lecture by Jan Nielubowicz, Thoughts about surgery by Witold Rudowski and My view of the surgery by Wacław Sitkowski.

Obviously reports of meetings and conferences as well as personal details and list of surgical journals were also supplemented. Addition of a concise calendar of more important events in the history of Polish surgery is a novel solution. The book is ended with a list of illustrations and name index.

Outline of history of Polish surgery, a combined effort of surgeons and historians of medical sciences, is a universal book. It is intended for both an experienced surgeon as well as for a researcher interested in history. It is written clearly and in an interesting manner, contains beautiful images and will certainly be read by people outside from professional community. It can be a university textbook for those who need solid knowledge about history of surgery. It is also an excellent collection of dates and facts. Numerous footnotes that are compatible with rules regulating historian works, will allow finding proper literature.

Alphabetic list of last names can be also of help. However, issue index is lacking; it is a pity, because it would be very helpful in such extensive and canonic work. However this does nothing to negate very high grade that this book deserves for. Its authors are aware of various imperfections. Words by Joachim Lelewel were quoted in introduction to the first edition: “Write what you can instead of worrying that something can be missing. Another will come and supplement it. Any history books were created and still are creating the history”.

It all sums up well. However, successors must remember that it will not be easy to do this Lelewelan “supplementation”.

Clio was referred to using many unpleasant words, was accused of being moody and labile and even unfair. However when we read “Out-

1066

R. W. Grylewski

nika akademickiego dla tych wszystkich, którym z różnych powodów, potrzebna jest rzetelna wiedza o historii chirurgii. Jest także doskonałym kompendium dat i faktów. Liczne przypisy, wykonane w zgodzie z zasadami obowiązującymi w pracach historycznych pozwolą każdemu, kto musi dany problem poznać głębiej szybko odnaleźć właściwą literaturę.

Pomocnym będzie również alfabetyczny spis nazwisk. Zabrakło natomiast indeksu rzeczowego, a szkoda, bo w tak rozległej i kanonicznej wręcz pracy byłby bardzo przydatny. Nie umniejsza to jednak w niczym wysokiej oceny, na jaką zasługuje to dzieło. Jego twórcy są zresztą świadomi różnych niedoskonałości. Już we wstępie do pierwszego wydania przywołano słowa Joachima Lelewela: „Pisać, co można, a nie frasować się, że tu i ówdzie czegoś brak.

Przyjdzie drugi i trzeci – i dopełnią. Tak się tworzyły i dziś jeszcze tworzą wszystkie historje”. Nic dodać, nic ująć. Następcy muszą jednak pamiętać, że poprzeczkę postawiono wysoko i

line of history of Polish surgery”, we feel closer to what Cicero said: “History – a witness of time, light of truth, life of memory, teacher of life, sign of the future”. Each page that we read makes us agree with the Roman philosopher.

owo lelewelowskie „dopełnienie” prostą rzeczą nie będzie.

O Klio powiedziano już wiele cierpkich słów, zarzucając jej kapryśność i zmienność, nieuczciwość, a nawet niegodziwość. Gdy jednak bierzemy do rąk „Zarys dziejów chirurgii polskiej”, wówczas bliższe jest to co rzekł kiedyś Cyceron: „Historia – świadek czasu, światło prawdy, życie pamięci, nauczycielka życia, zwiastunka przyszłości”. Z każdą przeczytaną stroną tej książki przyznajemy rzymskiemu filozofowi rację.

Szkolenie lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej z zakresu diagnostyki nowotworów, postępowania terapeutycznego oraz opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Informacje i rejestracja na stronie

www.onkologiadlachirurgow.pl Koszty udziału w szkoleniu finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia RP.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 10, 1067–1072

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze.

Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę.

Zasady dopuszczenia prac do druku.

Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej.

Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy.

Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom.

W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia.

Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board.

Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

1068

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów.

Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów.

Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac.

Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta.

Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne).

Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers.

Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript.

Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review.

Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction.

Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing.

Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing.

Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups.

Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału.

Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy.

Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach.

Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie.

Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp.

Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski.

Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia.

Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski.

Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji).

Praca oryginalna powinna być podzielona na:

1069

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement.

The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages.

The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants.

Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources).

Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

1070

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy.

– metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym.

– dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników.

Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami.

Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji).

Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz.

Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście.

Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi.

Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście.

Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section.

Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables.

Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources).

Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary.

Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text.

Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi.

References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612.

– an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand.

Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234.

– bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15.

– książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996.

– rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2.

New York: Raven Press; 1995, s. 465 78.

– artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65.

– rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ.

1995.

– w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku).

Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”.

Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać.

Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej.

W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

1071

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15.

– publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996.

– chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78.

– conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65.

– dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995.

– in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997.

Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”.

Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

1072

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy.

W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy.

Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.