nr11 by Polski Przegląd Chirurgiczny PPCh

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 LISTOPAD 2011 • TOM 83 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.

S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

T. T. Fancher, E. Król, R. W. Rasmussen, L. Panait, S. J. Dudrick: Urazy kręgosłupa szyjnego; analiza rezultatów leczenia......................................................................................................................................... A. Rutkowski, M. Chwaliński, L. Zając, Z. I. Nowecki, M. P. Nowacki: Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy w zależności od położenia dolnej granicy guza od brzegu odbytu................................................ Ł. Dzieciuchowicz, Z. Krasiński, M. Gabriel, G. Espinosa: Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej................................................................................................................. D. Kozieł, J. Matykiewicz, S. Głuszek: Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia................................................................................................................................................................. A. Kasielska, B. Antoszewski: Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią................................................................................................................................................. Ł. Dziki, K. Przybyłowska, I. Majsterek, R. Trzciński, M. Mik, A. Sygut: Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego................................................................................................................

1085 1093 1108 1122 1136 1149

Spostrzeżenia kliniczne

D. Dahiya, K. Raman, H. Singh: Guz neuroendokrynny w torbieli przewodu żółciowego wspólnego – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa............................................................................................................. M. Czerepko, S. Hać, W. Sawicka, Z. Śledziński: Zastosowanie dostępu do żywienia dojelitowego bez użycia endoskopu u pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki....................................................................

1158 1163

Prace poglądowe

D. A. Walczak, B. Grobelski, Z. Pasieka: „Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie................................................................................................................................................................

1170

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

1179

Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych fundacji „Polski Przegląd Chirurgiczny”...............................................................................................................

1185

Komunikaty

Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Onkologia dla chirurgów........................................................................................................................................ XX kurs zrozumienia, diagnostyki i leczenia osteoporozy................................................................................... III Konferencja Chirurgia 2012 – co nowego?......................................................................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

1107 1157 1184 1187

C O N T E N T S Original papers

T. T. Fancher, E. Król, R. W. Rasmussen, L. Panait, S. J. Dudrick: Cervical spine injuries; an outcome analysis............................................................................................................................................................ A. Rutkowski, M. Chwaliński, L. Zając, Z. I. Nowecki, M. P. Nowacki: Risk of permanent stoma after resection of rectal cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge..................... Ł. Dzieciuchowicz, Z. Krasiński, M. Gabriel, G. Espinosa: A prospective comparison of four methods of endovenous thermal ablation ........................................................................................................................ D. Kozieł, J. Matykiewicz, S. Głuszek: Gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older........... A. Kasielska, B. Antoszewski: Effect of operative treatment on psychosocial problems of men with gynaecomastia................................................................................................................................................. Ł. Dziki, K. Przybyłowska, I. Majsterek, R. Trzciński, M. Mik, A. Sygut: A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in colorectal cancer.....................................................................................................

1085 1093 1108 1122 1136 1149

Case reports

D. Dahiya, K. Raman, H. Singh: Neuroendocrine tumor in choledochal cyst – case report and review of literature.......................................................................................................................................................... M. Czerepko, S. Hać, W. Sawicka, Z. Śledziński: Enteral nutrition without the use of an endoscope in patients with severe acute pancreatitis ......................................................................................................................

1158 1163

Review papers

D. A. Walczak, B. Grobelski, Z. Pasieka: „There is no smoke without a fire” – surgical smoke and the risk connected with it.............................................................................................................................................

1170

Submission requirements ..........................................................................................................................

1179

Terms of granting foreign scientific scholarships of the “Polish Journal of Surgery” foundation ........................................................................................................................................................

1185

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1085–1092

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Urazy kręgosłupa szyjnego; analiza rezultatów leczenia Cervical spine injuries; an outcome analysis Tiffany T. Fancher, Emilia Król, Ryan W. Rasmussen, Lucian Panait, Stanley J. Dudrick Z Oddziału Chirurgii Szpitala Saint Mary’s, Waterbury, CT USA (Department of Surgery Saint Mary’s Hospital, Waterbury, CT USA) Kierownik: S. J. Dudrick MD, FACS Urazy kręgosłupa szyjnego (UKSz) u osiemdziesięciolatków nadal niosą ze sobą wysoką śmiertelność i ryzyko powikłań. Częstość urazów kręgosłupa szyjnego u pacjentów poniżej 80. roku życia maleje, podczas gdy liczba tego typu urazów w grupie powyżej 80. roku życia wzrasta. Celem pracy była ocena wyników leczenia urazów kręgosłupa szyjnego u osób osiemdziesięcioletnich, spowodowanych dwoma mechanizmami: wypadkiem komunikacyjnym i upadkiem. Materiał i metodyka. National Trauma Data Bank zostało użyte do stworzenia bazy danych pacjentów w wieku 80 lat i powyżej, którzy ulegli urazowi kręgosłupa szyjnego w wyniku wypadku komunikacyjnego albo upadku. Badane rezultaty obejmowały: dane demograficzne, mechanizm urazu, wynik skali Glasgow (GCS), wynik skali ciężkości urazu (injury severity score – ISS), pobyt na oddziale intensywnej terapii (w dniach), temperatura przy przyjęciu do szpitala, ciśnienie krwi przy przyjęciu do szpitala, wynik TK głowy, komplikacje, płeć i śmiertelność. Wyniki. Badanie uwzględniło trzy tysiące trzysta siedemdziesięciu pięciu pacjentów w wieku 80 lat i więcej z UKSz; piętnaście procent tych osób z urazem kręgosłupa szyjnego zmarło. Zaobserwowano, iż pacjenci z grupy, która uległa wypadkowi komunikacyjnemu mieli 1737 razy większe ryzyko śmierci (95% CI 1407, 2144 wartość p<0,0001) w porównaniu do pacjentów z grupy, która uległa urazowi w wyniku upadku. Pacjenci powyżej 80. roku życia, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu mieli 1209 razy częściej pozytywny wynik TK głowy (95% CI 0,941, 1554 wartość p=0,1372) w porównaniu do pacjentów powyżej 80. roku życia, którzy upadli. Pacjenci, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu i doznali urazu kręgosłupa szyjnego byli młodsi, mieli niższy wynik GCS przy przyjęciu do szpitala, przebywali dłużej na oddziale intensywnej terapii i mieli wyższy wskaźnik ISS (p<0,05). Wnioski. Urazy kręgosłupa szyjnego u osób osiemdziesięcioletnich niosą ze sobą wysoką śmiertelność niezależnie od mechanizmu urazu. Starsi pacjenci, którzy ulegli urazowi kręgosłupa szyjnego w wyniku wypadku komunikacyjnego, mają niższe skurczowe ciśnienie krwi, wyższy wskaźnik ISS i niemalże dwa razy wyższe ryzyko śmierci niż ci, którzy ulegli temu urazowi w wyniku upadku. Słowa kluczowe: uraz kręgosłupa szyjnego, osiemdziesięciolatkowie, uraz Cervical spine injury (CSI) in octogenarians continues to carry a high morbidity and mortality rate. The incidence of CSI among individuals who are below the age of 80 is declining, whereas the incidence of CSI for those 80 years and above is rising. The aim of the study was to evaluate outcomes of cervical spine injuries in octogenarians caused by different mechanisms: motor vehicle accidents, compared to a fall. Material and methods. The National Trauma Data Bank (NTDB) was queried for patients ages 80 and above, who sustained a cervical spine injury via motor vehicle collision and falls. Patient demographics, mechanism of injury, Glasgow Coma Score (GCS), injury severity score (ISS), days in Inten-

1086

T. T. Fancher i wsp.

sive Care Unit, Temperature on arrival, blood pressure on arrival, CT Scan of head results, complications, sex, and mortality. Results. Three-thousand three hundred seventy-five patients, 80 years of age and older with CSI were included in the study; fifteen percent of these octogenarians with cervical spine injuries died. It was observed that patients in the motor vehicle accident (MVA) group have 1.737 (95% CI 1.407, 2.144 p-value < 0.0001) times the odds of dying, compared to those in the fall group. Patients over the age of 80 who were in a MVA have 1.209 (95% CI 0.941, 1.554 p-value = 0.1372) times the odds of having a positive head CT, compared with people over the age of 80 who experienced a fall. Patients involved in a motor vehicle accident with associated CSI were more likely to be a younger age, have a lower GCS on arrival, have a longer length of stay in the Intensive Care Unit, and a higher ISS (p<0.05). Conclusions. Cervical spine injury in octogenarians carries a high mortality regardless of mechanism. Elderly patients who suffer cervical spine injuries in motor vehicle accidents have a lower SBP, a higher ISS and are nearly twice as likely to die as those who were injured in a fall. Key words: cervical spine injury, octogenerians, elderly, trauma

Od początków XX wieku usprawnienia w służbie zdrowia zwiększyły przewidywaną długość życia Amerykanów o 30 lat, do średniego wieku 77,7 lat (1). Miało to zasadniczy wpływ na wskaźnik śmiertelności i komplikacji w ogólnej populacji, ponieważ wzrosła liczba ludzi żyjących powyżej osiemdziesięciu lat. Co więcej, jesteśmy teraz świadkami, zapewne z powodu zwiększającej się populacji 80latków, większej liczby urazów kręgosłupa szyjnego, które najczęściej spowodowane są wypadkami komunikacyjnymi lub upadkami (2-15). Na podstawie obecnych danych, częstość urazów kręgosłupa szyjnego u pacjentów poniżej 80. roku życia spada, podczas gdy liczba tego typu urazów w grupie powyżej 80. roku życia wzrasta. Ogólne ryzyko traumatycznego urazu kręgosłupa szyjnego w całej populacji wynosi 2-3% (7). Dodatkowo, dane wykazały że najczęstsza lokalizacja anatomiczna urazów kręgosłupa szyjnego po wypadku komunikacyjnym lub upadku również zmienia się z wiekiem (7, 8, 12, 16). U pacjentów poniżej 80. roku życia, najbardziej mobilnym segmentem kręgosłupa szyjnego jest segment C4-C7 i z tego powodu urazy kręgosłupa szyjnego u młodszej populacji anatomicznie tam najczęściej się znajdują (7, 10). Zesztywnienie kręgosłupa z wiekiem, razem z aktywnym rozwojem innych chorób, przesuwa najbardziej mobilny segment kręgosłupa szyjnego z C4-C7 do C1-C2, co wyjaśnia dlaczego większość urazów u osób starszych jest zlokalizowana w górnym kręgosłupie szyjnym; jak również – urazy na tym poziomie kręgosłupa szyjnego cechują się większą śmiertelnością (7, 10). Dane wykazały także, że odsetek komplikacji i śmiertelność urazów

Since the 20th century, improvements in the healthcare system has increased the life expectancy for Americans by thirty years to an average age of 77.7 years (1). This has had a dramatic effects on the morbidity/mortality rate within the general population because a dramatically larger number of individuals will live past the age of eighty. Furthermore, we are now starting to witness, probably because of the increasing octogenarian generation, more cervical spine injuries (CSI) that are largely resulting from a motor vehicle accident (MVA) or fall (2-15). Presently, data shows the incidence of CSI among individuals who are below the age of 80 is declining, whereas the incidence of CSI for those 80 years and above is rising (5). The overall risk for the general population to sustain a cervical spine injury after a traumatic fall is 2-3% (7). In addition, data has shown that the most common site of cervical spine injury following an MVA or fall tends to change as we age as well (7, 8, 12, 16). Under normal circumstances in those under the age of 80, the most mobile motion segment within the cervical spine column is the C4-C7 segment, therefore most cervical spine injuries in the younger population occur at this anatomical segment (7, 10). The stiffening effects of aging on the vertebral column, along with other comorbidities, has shifted the most mobile segment for the cervical spine from the C4-C7 segment, to the C1-C2 portion, which explains why most cervical spine injuries in the elderly occur in the upper cervical spine, and this cervical level is associated with a significant mortality rate is also seen (7, 10). Data has also shown that the morbidity and mortality in cervical spine injuries from

Urazy kręgosłupa szyjnego; analiza rezultatów leczenia

1087

kręgosłupa szyjnego w wyniku urazu komunikacyjnego i upadku wzrastają proporcjonalnie wraz z szybkością pojazdu i wysokością upadku; co interesujące – upadek nawet z wysokości 1 metra generuje wystarczającą siłę, by spowodować uraz kręgosłupa szyjnego u osób osiemdziesięcioletnich (7). Zwiększenie liczby urazów kręgosłupa szyjnego u osiemdziesięciolatków powoduje konieczność położenia nacisku na prewencje innych współistniejących chorób, takich jak osteoporoza, podwyższa również próg oceny pacjentów pod kątem tego urazu po wypadku albo upadku. To badanie, jak także użycie National Trauma Data Bank (NTDB), miało na celu ocenę rezultatów leczenia urazów kręgosłupa szyjnego u osób osiemdziesięcioletnich po wypadku komunikacyjnym i upadku. Wiele różnych badań udokumentowało rozpowszechnianie komplikacji i śmiertelności w ogólnej populacji, w szczególności u pacjentów powyżej 65. roku życia, którzy ulegli podobnym urazom. To badanie opisuje rezultaty urazów kręgosłupa szyjnego u osiemdziesięciolatków w wyniku dwóch najbardziej powszechnych mechanizmów: wypadków komunikacyjnych i upadków.

an MVA or fall increases proportionally with the speed traveled and the height of the fall, and interestingly, a fall from as slight as three feet generates enough force to cause a CSI within the octogenarian subset (7). The increase in cervical spine injuries in octogenarians has motivated the healthcare profession to place more emphasis on the prevention of comorbidities such as osteoporosis, along with establishing a high suspicion for cervical spine injury following an MVA or fall. This review, and the examination of the National Trauma Data Bank (NTDB), was initiated to examine the outcomes of cervical spine injuries in octogenarians following a MVA and fall. Many different studies document the prevalence of morbidity and mortality within the general population, and even individuals older than the age of 65 who experience cervical spine injuries, due to: motor vehicle collisions, falls, and sport collisions. This study demonstrates the outcomes of cervical spine injuries in octogenarians caused by the two most common mechanisms: motor vehicle accidents and falls.

Materiał i metodyka

The data for this study were obtained from an investigation of the NTDB, which is the largest collection of trauma records ever assembled. It comprises data from 565 trauma centers in 45 states, Puerto Rico, and the District of Columbia (20). All trauma patients, 80 years of age and older, who sustained a cervical spine injury following a motor vehicle collision or a fall were studied (fig. 1). Outcomes evaluated included: patient demographics, systolic blood pressure on arrival to emergency room (ED-SBP), Glasgow Coma Scale on arrival to the emergency room (ED-GCS), injury severity score (ISS), days in Intensive Care Unit (LOS), CT scan of head results, complications and mortality.

Dane do tego badania uzyskano przez użycie NTDB, która jest największą dotychczas zebraną bazą dokumentacji medycznych pacjentów z urazami traumatycznymi w Stanach Zjednoczonych. Baza zbiera dane z 565 centrów traumy w 45 stanach, Portoryko i Dystryktu Kolumbii (20). Wszyscy pacjenci w wieku 80 lat i powyżej, którzy ulegli urazowi kręgosłupa szyjnego w wyniku wypadku komunikacyjnego albo upadku, byli uwzględnieni w badaniu (ryc. 1). Badane rezultaty obejmowały: dane demograficzne, ciśnienie krwi przy przyjęciu do szpitala (ED-SBP), wynik skali Glasgow przy przyjęciu do szpitala (ED-GCS), wynik skali ciężkości urazu (injury severity score – ISS), pobyt na oddziale intensywnej terapii (w dniach – LOS), wynik TK głowy, komplikacje i śmiertelność. Analiza statystyczna Dane były wpisane i analizowane na prywatnym komputerze. Analiza wariancji, rozkład testu t-Studenta, test zgodności chi-kwa-

Material and methods

Statistical analysis Data were entered and analyzed on a personal computer. Analysis variance, Student’s t-test, univariate analysis, Chi-squared and Fisher’s exact test were used as appropriate. Multivariate analysis was performed with forward stepwise regression. Relationships and differences were considered statistically

1088

T. T. Fancher i wsp.

drat, test Fishera zostały użyte w analizach statystycznych. Analiza multi-wariancyjna została przeprowadzona z regresją krokową wsteczną. Zależności i różnice były uznane za statystycznie znaczące jeśli wartość p była <0.05. Wyniki Trzy tysiące trzystu siedemdziesięciu pięciu pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego spełniało kryteria i zostało zamieszczonych w tym badaniu. Średnia wieku uczestników z urazami kręgosłupa szyjnego w wyniku wypadku komunikacyjnego i upadku wynosiła odpowiednio 84,2 i 83,4 (tab. 1). Piętnaście procent osiemdziesięciolatków z urazami kręgosłupa szyjnego zmarła (tab. 1). Zaobserwowano, że pacjenci z grupy, która uległa wypadkowi komunikacyjnemu mieli 1737 (95% CI 1407, 2144 wartość p<0,0001) razy większe ryzyko zgonu w porównaniu do pacjentów po upadku (21% vs 13%) (tab. 1). Pacjenci w wieku powyżej 80 lat, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu, mieli 1209 razy (95% CI 0,941, 1554 wartość p=0,1372) większe ryzyko pozytywnego wyniku TK głowy w porównaniu z upadkiem (16% vs 11%) (tab. 1) z pacjentami, którzy ulegli upadkowi. Osiemdziesięciolatkowie, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu ze współistniejącym urazem kręgosłupa szyjnego zazwyczaj są młodsi (83,4 vs 84,2), mają niższą ED-GCS (12,1 vs 12,9), przebywają dłużej na oddziale intensywnej terapii (10 vs 7,9) i osiągają wyższy ISS (18,7 vs 11,4) (p<0,05) (tab. 1, ryc. 2 i 3).

significant when the associated p values were <0.05. Results Three thousand three-hundred seventy-five elderly patients with cervical spine injuries fulfilled the criteria for inclusion in this study. The average ages of the participants with CSI from an MVC or fall were 84.2 and 83.4 respectively (tab. 1). Fifteen percent of octogenarians with cervical spine injuries died (tab. 1). It was observed that patients in the motor vehicle accident group have 1.737 (95% CI 1.407, 2.144 p-value < 0.0001) times the odds of dying, compared with those in the fall group (21% vs

13%

19%

68%

Inne / other Wypadek komunikacyjny / MVC Upadek / fall

Ryc. 1. Mechanizm powodujący uraz kręgosłupa szyjnego u osób starszych Fig. 1. Mechanism of injury causing cervical spine injures in the elderly

Tabela. 1. Wyniki Table 1. Results Czynnik / Factor Wiek (w latach) / age (years) ED-SBP ED-GCS ISS LOS Wynik TK głowy / head CT-Scan Pozytywny / positive Negatywny / negative Śmiertelność / mortality Pacjenci, którzy przeżyli / alive Pacjenci, którzy zmarli / dead

Upadek / Fall 84,2 153,2 12,9 11,4 7,9 11% 35% 87% 13%

Wypadek komunikacyjny / MVC 83,4 146,2 12,1 18,7 10 16% 44% 79% 21%

Wartość p / p value <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

1089

Urazy kręgosłupa szyjnego; analiza rezultatów leczenia 20

180

160 140

Wartość / Value

120

100

10 8 6

80 60

0 ED-GCS Upadek / fall

ISS Wypadek komunikacyjny / MVC

Ryc. 2. Wyniki dla pacjentów powyżej 80. roku życia z UKSz Fig. 2. Results for patients > years of age with a CSI

Omówienie Wraz z polepszaniem się systemu służby zdrowia, wydłużenie przewidywanej długości życia (77,7 lat) umożliwiło większej liczbie osób przeżycie powyżej 80. roku życia, a w następstwie – większe ryzyko urazów w wyniku wypadków komunikacyjnych i upadków, i w rezultacie – urazów kręgosłupa szyjnego (1, 4, 5, 6, 10, 11, 18). Biorąc pod uwagę zwiększającą się liczbę ludzi przeżywających 80. rok życia, liczba i częstość współistniejących chorób takich jak osteoporoza i niska masa kości, znacznie się zwiększyła, co w konsekwencji umieszcza większy odsetek populacji w grupie ryzyka urazu kręgosłupa szyjnego po wypadku komunikacyjnym lub upadku (19, 20). Osteoporoza i niska masa kości dotknęły niemalże 44 mln mężczyzn i kobiet powyżej 50. roku życia w Stanach Zjednoczonych, a więcej niż 61 mln będzie cierpiało na osteoporozę do roku 2020 (19). Zwiększone ryzyko osteoporozy u pacjentów w wieku 80 lat i starszych jest spowodowane: niższą masą kości, czynnikami hormonalnymi, przewlekłym używaniem steroidów, paleniem papierosów, niską aktywnością fizyczną, niskim spożywaniem wapnia i witaminy D, rasą, małą masą ciała, historią rodzinną (19). Wraz ze zwiększającą się liczbą współistniejących chorób dane wykazały, że znacznie zwiększa się śmiertelność po urazie kręgosłupa szyjnego u pacjentów w wieku 80 lat i starszych, którzy doznają tego urazu

0 Wiek

LOS

Upadek / fall

ED-SBP

Wypadek komunikacyjny / MVC

Ryc. 3. Wyniki dla pacjentów powyżej 80. roku życia z UKSz Fig. 3. Results for patients > years of age with a CSI

13%) (tab. 1). Patients with a CSI after a fall were more likely to be hypertensive on arrival (tab. 1, fig. 3). Patients over the age of 80, who were in a motor vehicle accident have 1.209 (95% CI 0.941, 1.554 p-value = 0.1372) times the odds of having a positive head CT, compared with a fall (16% vs 11%) (tab. 1). When compared with the pall patients, the octogenarians involved in a motor vehicle accident with associated CSI were more likely to be a younger age (83.4 vs 84.2), have a lower GCS on arrival (12.1 vs 12.9), have a longer length of stay in the Intensive Care Unit (10 vs 7.9), and a higher ISS (18.7 vs 11.4) (p < 0.05) (tab. 1, fig. 2 and 3). Discussion With advancements in the healthcare system, an increase in life expectancy (77.7 yrs of age) has allowed more individuals to live past the age of eighty, and a subsequent increased risk for traumatic motor vehicle accidents and falls, and subsequent CSIs (1, 4, 5, 6, 10, 11, 18). Given the increasing incidence in individuals living past the age of eighty, the incidence and prevalence of comorbidities, such as osteoporosis and low bone mass has continued to increase substantially, therefore placing more of the population at risk for sustaining a CSI following an MVC or fall (19, 20). Osteoporosis and low bone mass will effect nearly

1090

T. T. Fancher i wsp.

w wyniku wypadku komunikacyjnego, a nie upadku (6, 11). Pomimo tego, że liczba urazów kręgosłupa szyjnego u pacjentów poniżej 65. roku życia spada, to pacjenci powyżej 80. roku życia ciągle mają stały albo zwiększający się odsetek urazów kręgosłupa szyjnego nabytych w wyniku upadku lub w wypadku komunikacyjnym (6). Odsetek śmiertelności u 80-latków z urazami kręgosłupa szyjnego wynosi 15%. Jednak 33% starszych pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego, którzy początkowo przeżyją, doznaje powikłań płucnych z powodu przymusowego leżenia w łóżku, co z kolei jeszcze podnosi odsetek śmiertelności (6). Malik i wsp. zanalizowali 107 pacjentów w wieku 65 lat i starszych, którzy byli przyjęci na oddział specjalizujący się w urazach kręgosłupa szyjnego w latach 1994-2002 po wypadku komunikacyjnym albo upadku (6). Z badania wynika, że 75 z tych traumatycznych urazów było spowodowane upadkiem, a 32 wypadkiem komunikacyjnym (6). Obliczyli oni również, że łączna ogólna śmiertelność wynosiła 11,2%. Badanie wykazało również, że procesy degeneracyjne spowodowały, iż najczęstszym miejscem urazu był kręg C2, najczęściej wraz z urazem zębu kręgu obrotowego (6). Podobnie, Sokołowski i wsp. zanalizowali 193 pacjentów i stwierdzili, że u pacjentów powyżej 65. roku życia, którzy ulegli urazowi kręgosłupa szyjnego z powodu wypadku komunikacyjnego albo upadku, występuje większe ryzyko urazu proksymalnego kręgosłupa szyjnego, z początkowym odsetkiem śmiertelności na poziomie 14%, co koreluje z 15% odsetkiem śmiertelności wyliczonym z naszych danych o urazie kręgosłupa szyjnego po wypadku komunikacyjnym albo upadku (tab. 1) (10). Istnieje kilka opcji zmniejszenia ryzyka urazu kręgosłupa szyjnego po wypadku komunikacyjnym albo upadku, które zostały opisane w piśmiennictwie: badanie szkieletu DEXA w młodszym wieku oraz agresywniejsze zapobieganie osteoporozie i innym współistniejącym chorobom w danej populacji (19, 20). Pacjenci, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu i doznali urazu kręgosłupa szyjnego mieli zwiększone ryzyko śmiertelności. Może to być spowodowane większym impetem uderzenia w kręgosłup szyjny, jak również innymi współistniejącymi urazami. Pacjenci, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu częściej mieli pozytywny wynik TK głowy, wskazując że prawdopodob-

44 million men and women aged 50 and older in the United States, and more than 61 million will suffer from osteoporosis by the year 2020 (19). Increased risks for osteoporosis in the patients aged 80 or older are: low peak bone mass, hormonal factors, chronic steroid use, cigarette smoking, low physical activity, low intake of calcium and Vitamin D, race, small body size, and family history (19). With the significant increase in comorbidities, data has shown that there is a significant increase in mortality following a CSI for those aged 80 years or older who are involved in an MVA or fall (6, 11). Although the incidence of cervical spine injuries for those less than 65 years of age continues to decline, those aged 80 years or older continue to experience a constant or even increase in the rate of cervical spine injuries following an MVA or fall (6). The mortality rate of octogenarians with cervical spine injuries is 15%; thirty-three percent of elderly CSI patients that survive will suffer respiratory complications while undergoing bed-rest and this likely bring the overall mortality rate even higher (6). Malik et al analyzed 107 elderly pts ages 65 or older, who were admitted to a cervical spinal injury unit between the years 1994-2002 secondary to an MVA or fall (6). This study described that 75 of those traumatic injuries were attributed to a fall and 32 were attributed to an MVA (6). They also calculated the combined mortality rate to be 11.2%. The study also found that degenerative processes caused the most common fracture site to be in the C2 vertebrae, with most being odontoid fractures (6). Similarly, Sokolowski et el analyzed 193 patients, and found those aged 65 years of age or older who sustained cervical spine injuries due to an MVA or fall were more likely to receive a proximal cervical spine injury, with the acute mortality rate being 14%, which correlates with the 15% mortality rate calculated from our data following a cervical spine injury secondary to an MVA or fall (tab. 1) (10). There are several options to help decrease the risk of CSI following a MVA or fall that have been suggested: DEXA scan screening at an earlier age and being more aggressive in preventing osteoporosis and other comorbidities from occurring in this population (19, 20). Patients involved in motor vehicle accidents with an associated CSI have an increased mortality rate; this may be due to the extend-

Urazy kręgosłupa szyjnego; analiza rezultatów leczenia

nie 80-latkowie, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu powinni mieć wykonywane badania radiologiczne szybciej w celu zmniejszenia śmiertelności. Wnioski Pacjenci, którzy ulegli urazowi, a przyjmowani są na oddział ratunkowy, powinni wstępnie być leczeni z użyciem protokołu ATLS (Advanced Trauma Life Support). Po udokumentowaniu i zaopatrzeniu wstępnym zagrażających życiu urazów i resuscytacji za pomocą dożylnych płynów, ocenie powinny ulec inne urazy, również te dotyczące kręgosłupa szyjnego. To badanie wykonane na dużej liczbie pacjentów wykazało, że urazy kręgosłupa szyjnego w wyniku wypadku komunikacyjnego mają znacznie większy odsetek śmiertelności niż powstałe w wyniku upadku. Pacjenci, którzy przy wstępnej ocenie mają wysokie ISS i pozytywny wynik TK głowy mają zwiększone ryzyko śmiertelności. Nasze badanie wykazuje, że powinniśmy wykluczyć uraz kręgosłupa szyjnego u 80-latków po każdym mniejszym lub większym urazie, gdyż wczesne rozpoznanie umożliwia zmniejszenie śmiertelności. Wykonanie badania TK i zdjęć rentgenowskich kręgosłupa szyjnego znacznie usprawnia dokładne badanie fizykalne u pacjentów, którzy ulegli urazowi kręgosłupa szyjnego po wypadku komunikacyjnym albo upadku. Połączenie zwiększonego nacisku na prewencje degeneratywnych chorób kości oraz rozpoznanie urazu kręgosłupa szyjnego wraz z szybką interwencją u 80-latków, którzy ulegli wypadkowi komunikacyjnemu albo upadkowi, może usprawnić osiąganie dobrych wyników leczenia takich pacjentów.

1091

ed amount of blunt force upon the patients cervical spine, in addition to associated injuries suffered from the trauma. Patients involved in a MVA were more likely to have a positive CT-scan of the head, indicating that perhaps octogenarians involved in an MVA should have more timely radiographic studies to decrease mortality. Conclusions Trauma patients who present to the emergency room should be managed initially according to the Advanced Trauma Life Support principles. After addressing and correcting immediate life-threatening situations and fluid resuscitation, attention should be directed to other injuries, including those of the cervical spine. This large population study found that cervical spine injuries following a MVA have a significantly higher risk of death when compared with those suffering a fall. Patients who present with a high ISS, and a positive Head CT-scan have an increased risk of mortality. Our study indicates that we should be inclined to rule out cervical spine injury in an octogenarian patient following any major or minor trauma for early diagnosis to hopefully decrease mortality. The use of CTScan and cervical radiographics can significantly augment a thorough physical examination in a patient suspected of sustaining a CSI following a traumatic MVA or fall. A combination of an increased emphasis in the primary care setting in managing degenerative bone disorders, along with a high suspicion for a cervical spine injury with early intervention, in octogenarians involved in an MVA or fall may optimize outcomes.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Centers for Disease Control and Prevention. Available at: http: //www.cdc.gov/nchs/fastats/lifexpec.htm. Last accessed September 6, 2011. 2. Braddom RL, Spitz L, Rivner MH: Frequency of Radiculopathies in Motor Vehicle Accidents. Muscle Nerve 2009; 39: 545-47. 3. Holly LT, Kelly DF, Lounells GH et al.: Cervical Spine Trauma Associated with Moderate and Severe Head Injury: incidence, risk factors, and injury characteristics. J Neurosurg 2002; 96(3 Suppl): 285-91. 4. Morisod J, Coutaz M: Falls in the Elderly: Think about cervical fracture. Rev Med Suisse 2009; 5: 2195-6, 2198-99.

5. Lieberman IH, Webb JK: Cervical spine injuries in the elderly. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 87781. 6. Malik SA, Murphy M, Connolly P et al.: Evaluation of morbidity, mortality and outcome following cervical spine injuries in elderly patients. Eur Spine J 2008; 17: 585-91. 7. Stulik J, Sebesta P, Vyskocil T et al.: Cervical spine injuries in patients over 65 years old. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2007; 74: 189-94. 8. Leucht P, Fischer K, Muhr G et al.: Epidemiology of traumatic spine fractures. Injury 2009; 40: 166-72.

1092

T. T. Fancher i wsp.

9. Mahadevan S: C-spine imaging: Making sense of who to X-ray, CT-scan, or MRI. Am College Emerg Physic 2008; 119: 1-13. 10. Sokołowski M, Jackson A, Haak M et al.: Acute outcomes of cervical spine injuries in the elderly: Atlantoaxial vs Subaxial Injuries. J Spinal Cord Med 2007; 30: 238-42. 11. Harris M, Reichmann W, Bono C et al.: Mortality in Elderly Patients After Cervical Spine Fractures. J Bone and J Survey 2010; 92: 567-74. 12. Lomoschitz FM, Blackmore CC, Mirza SK et al.: Cervical Spine Injuries in Patients 65 Years Old and Older. AJR 2002; 178: 573-77. 13. Thompson WL, Stiell IG, Clement C et al.: Association of injury mechanism with the risk of cervical spine fractures. CJEM 2009; 11: 14-22. 14. Kannus P, Palvanen M, Niemi S et al.: Alarming rise in the number and incidence of full-induced cervical spine injuries among older adults. J of Gerontology 2006; 62: 180-83.

15. Lowery D, Wald M, Browne B et al.: Epidemiology of cervical spine injury victims. Ann Emergency Med 2001; 38: 12-16. 16. Fehlings MG, Arvin B: Surgical management of cervical degenerative disease: the evidence related to indications, impact, and outcome. J Neurosurg Spine 2009; 11: 97-100. 17. American College of Surgeons: Trauma Programs. Available at: http: //www.ntdb.org. Last accessed September 6, 2011. 18. Walid M, Zaytsera N: Upper cervical spine injuries in elderly patients. Australian Family Physician 2009; 38: 1-3. 19. National Osteoporosis Foundation. Available at: http: //www.nof.org. Last accessed September 6, 2011 20. Lane NE: Epidemiology, etiology, and diagnosis of osteoporosis. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: S3-11

Pracę nadesłano: 2.10.2011 r. Adres autora: 56 Franklin Avenue, Waterbury, CT 06705, USA

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1093–1107

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy w zależności od położenia dolnej granicy guza od brzegu odbytu Risk of permanent stoma after resection of rectal cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge Andrzej Rutkowski¹, Maciej Chwaliński¹, Leszek Zając¹, Zbigniew I. Nowecki¹, Marek P. Nowacki² Z Kliniki Nowotworów Układu Pokarmowego Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie1 (Department of Gastrointestinal Tumours, Cancer Centre – Maria Skłodowska-Curie Institute, Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. Z. Nowecki Z Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie2 (do 2010 roku, Kierownik Kliniki Nowotworów Jelita Grubego) (Cancer Centre – Maria Skłodowska-Curie Institute, Warsaw, until 2010, Head of the Department of Colorectal Diseases) Odległość pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą raka odbytnicy jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na ocenę możliwości wykonania resekcji z zaoszczędzeniem zwieraczy. Celem pracy było określenie ryzyka stałej stomii po resekcji raka odbytnicy w zależności od położenia dolnej granicy guza w stosunku do brzegu odbytu. Materiał i metodyka. Retrospektywna analiza obejmująca grupę 884 chorych po resekcji raka odbytnicy. Pomiar odległości pomiędzy dolnym brzegiem guza a brzegiem odbytu wykonywano podczas badania endoskopowego. Technika operacyjna była podobna we wszystkich przypadkach. Do analizy statystycznej użyto testu chi² oraz dokładnego testu Fishera. Wyniki. Całkowity odsetek zabiegów oszczędzających zwieracze wyniósł 71,8%, z czego resekcja przednia stanowiła 90,1%. Największe różnice w odsetku wykonanych resekcji przednich zaobserwowano w przedziale odległości pomiędzy 4 a 5 centymetrem: 30,1% i 66,7%, p=0,005. Ogółem 328 chorych (37,1%) zakończyło leczenie chirurgiczne mając stałą stomię. Na tą liczbę złożyło się: 246 (75%) chorych po amputacji brzuszno-krzyżowej, 44 (13,4%) po operacji Hartmanna, 3 (0,9%) po proktokolektomii i 28 chorych (8,5%) ze stałą stomią na skutek nieszczelności zespolenia po resekcji przedniej. Całkowity odsetek nieszczelności zespolenia wyniósł 11,7%. Wyłonienie zabezpieczającej stomii zmniejszało ryzyko objawowej nieszczelności zespolenia w przypadku guzów położonych w odległości ≤ 6 cm od brzegu odbytu: 6,3% vs 20,6%; p = 0,049. Wnioski. Wykonanie resekcji przedniej jest możliwe w około 90% przypadków raka położonego w odległości ≥ 6 cm od brzegu odbytu. Nieszczelność zespolenia wymagająca reoperacji zwiększa ryzyko stałej kolostomii. W wybranych przypadkach wyłonienie zabezpieczającej stomii przy resekcji nisko położonego raka odbytnicy może zmniejszyć ryzyko stałej kolostomii. Słowa kluczowe: rak odbytnicy, położenie guza, operacje oszczędzające zwieracze The distance between the anal verge and lower edge of rectal cancer is one of the most important factors affecting the feasibility of sphincter-preserving resection. The aim of the study was to assess the risk of permanent stoma after resection of rectal tumour depending on the distance between the tumour and the anal verge.

1094

A. Rutkowski i wsp.

Material and methods. The retrospective analysis covered 884 patients after resection of rectal cancer. The distance between the anal verge and the lowest edge of the tumour was measured during endoscopic examination. Surgical technique was similar in all cases. For statistical analysis, the chisquare test and Fisher exact test were used. Results. The overall rate of sphincter-preserving procedures was 71.8%, 90.1% of which were anterior resections. The greatest differences between the rate of anterior resections were noted for the segment between the 4th and the 5th centimetres: 30.1% for 4 cm vs 66.7% for 5 cm, p = 0.005. Overall, in 328 patients (37.1%) surgical treatment resulted in a permanent stoma. The number included: 246 (75.0%) patients after abdominosacral resection, 44 (13.4%) patients after the Hartmann procedure, three (0.9%) patients after proctocolectomy, and 28 (8.5%) patients after anterior resection, with a permanent stoma as a result of anastomotic leak. The overall rate of anastomotic leak was 11.7%. Formation of a defunctioning stoma in patients with a low-lying (≤ 6 cm from the anal verge) tumour reduced the risk of symptomatic anastomotic leak: 6.3% vs 20.5%; p = 0.049. Conclusions. Anterior resection of tumours located ≥ 6 cm from the anal verge is feasible in 90%. Anastomotic leak that requires reoperation increases the risk of permanent colostomy. In selected cases, formation of a defunctioning stoma after resection of low-lying rectal cancer can reduce the risk of permanent colostomy. Key words: rectal cancer, tumor position, sphincter saving surgery

Zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego jest jedną z najważniejszych kwestii dla chorego na raka odbytnicy. Obawa przed wyłonieniem stałej przetoki jelitowej wpływa niekiedy na decyzję co do zgody na leczenie operacyjne. Planując leczenie uwzględnia się szereg aspektów klinicznych, takich jak: stan ogólny chorego, drożność przewodu pokarmowego, zaawansowanie choroby nowotworowej. Jednym z najważniejszych czynników, które wpływają na możliwość wykonania operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy, jest położenie raka odbytnicy względem brzegu odbytu. W przypadku zajęcia zwieraczy przez nowotwór, jedyną możliwością radykalnego leczenia chirurgicznego pozostaje amputacja brzuszno-kroczowa lub brzuszno-krzyżowa. Miejscowe wycięcie raka odbytnicy, zwłaszcza techniką TEM (transanal endoscopic microsurgery), daje dobre wyniki czynnościowe i małe ryzyko powikłań, ale wskazania do wycięcia miejscowego ograniczają się do ściśle wyselekcjonowanej, a przez to nielicznej grupy chorych z wcześnie zaawansowanym guzem nowotworowym (1-5). Odsetek zabiegów rekonstrukcyjnych po operacji Hartmanna jest w przypadku chorych na raka odbytnicy niewielki (6, 7). Największych szans na zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego upatrywać można w wykonaniu resekcji przedniej, która jednak wiąże się z ryzykiem nieszczelności nisko położonego zespolenia, co może powodować konieczność reoperacji z wyłonieniem stałej kolostomii.

Maintenance of intestinal continuity is one of the most important issues for the patient with rectal cancer. Concerns about having a permanent intestinal fistula formed sometimes affects the decision whether or not to consent to surgical treatment. When planning treatment, a number of clinical aspects are taken into consideration, such as the patient’s general condition, patency of gastrointestinal tract and tumour staging. One of the most important factors affecting the feasibility of a sphincterpreserving surgery is the location of rectal cancer with respect to the anal verge. If sphincters are infiltrated by the cancer, the only method of radical surgical treatment left is abdominoperineal or abdominosacral resection. Local resection of rectal cancer, especially with the use of the TEM technique (transanal endoscopic microsurgery) gives good functional results and entails low risk of complications, but indications for local resection are limited to a strictly selected, and thus sparse, group of patients with early stage tumour (1-5). The rate of reconstructive surgeries after the Hartmann procedure in patients with rectal cancer is low (6, 7). The best chance for maintaining intestinal continuity can be seen in the anterior resection, which, however, entails the risk of leak from a lowlying anastomosis, which can necessitate reoperation and formation of a permanent colostomy. The aim of this paper was to define the risk of permanent stoma after resection of rectal

1095

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

Celem pracy było określenie ryzyka stałej stomii po resekcji raka odbytnicy w zależności od położenia dolnej granicy guza względem brzegu odbytu.

cancer depending on the distance between the tumour lower edge and anal verge.

MATERIAŁ I METODYKA

Between January 1996 and December 2003, in the Department of Colorectal Tumours (presently, the Department of Gastrointestinal Tumours, Cancer Centre – Maria SkłodowskaCurie Institute, Warsaw), 979 patients with primary rectal adenocarcinoma were treated surgically. Tumour resection was performed in 884 (90.3%) patients (fig. 1). In 18 cases, synchronous co-occurrence of other malignant tumours was found. Non-neoplastic diseases requiring continuous treatment were ascertained in 53% patients, and the diseases of the circulatory system and diabetes prevailed. In three cases, ulcerative colitis was diagnosed prior to surgery. Patients with stage cT3-4 NX-1 M0 rectal cancer, in whom the tumour was located within 12 cm of the anal verge and

W okresie od stycznia 1996 do grudnia 2003 r. w Klinice Nowotworów Jelita Grubego (obecnie Klinika Nowotworów Układu Pokarmowego, Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie) leczono chirurgicznie 979 chorych z rozpoznaniem pierwotnego raka gruczołowego odbytnicy. Resekcję guza wykonano u 884 (90,3%) chorych (ryc. 1). W 18 przypadkach stwierdzono synchroniczne współwystępowanie innych nowotworów złośliwych. Nienowotworowe choroby wymagające stałego leczenia odnotowano u 53% pacjentów, przy czym dominowały choroby układu krążenia i cukrzyca. W trzech przypadkach rozpoznano przed operacją wrzo-

MATERIAL AND METHODS

Pierwotny rak odbytnicy / Primary rectal cancer n = 979 Guz nieresekcyjny / Non-resectable tumour n = 95 Wyłonienie stomii / Stoma formation n = 77

Laparotomia zwiadowcza / Explorative laparotomy n = 18 Resekcja raka odbytnicy / Rectal cancer resection n = 884

Operacja z usunięciem zwieraczy / Surgery with excision of sphincters n = 249 Amputacja brzuszno-krzyżowa / Abdominosacral resection n = 246

Proktokolektomia / Proctocolectomy n=3

Operacja oszczędzająca zwieracze / Sphincter-preserving surgery n = 635 Wycięcie miejscowe / Local excision n = 11

Resekcja przednia / Anterior resection n = 572

Operacja Hartmanna / Hartmann procedure n = 49

Proktokolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytowym / Proctocolectomy with ileoanal anastomosis n=3

Ryc. 1. Dobór chorych do badania Fig. 1. Selection of subjects for the study

1096

A. Rutkowski i wsp.

dziejące zapalenie jelita grubego. Chorzy na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania cT3-4 NX-1 M0, u których guz był położony w odległości do 12 cm od brzegu odbytu i ruchomy, byli napromieniani przedoperacyjnie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5 kolejnych dni z natychmiastową operacją. Jeśli guz był nieruchomy lub gdy stwierdzano cechy nacieku nowotworowego na narządy sąsiednie stosowano konwencjonalną radiochemioterapię przedoperacyjną. Decyzja o zastosowaniu jednego z wyżej wymienionych schematów radioterapii zapadała podczas wielodyscyplinarnej konsultacji z udziałem chirurga, radioterapeuty i radiologa. W związku z tym, iż radioterapia przedoperacyjna była standardowym sposobem leczenia, pooperacyjne napromienianie zastosowano jedynie w 26 przypadkach. Szczegółową charakterystykę chorych przedstawiono w tab. 1. Pomiar odległości: brzeg odbytu – dolny brzeg guza Standardową metodą pomiaru odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza było badanie endoskopowe sztywnym rektoskopem. Jedynie wówczas, gdy nowotwór zajmował kanał odbytniczy, bądź znajdował się tuż nad zwieraczami, poprzestawano na badaniu przedmiotowym przez odbytnicę (per rectum), ale w takich przypadkach pomiaru dokonywało niezależnie od siebie dwóch lekarzy (chirurg i radioterapeuta). Jeżeli wskazaniem do operacji była radykalizacja po polipektomii endoskopowej, miejsce po usuniętym polipie nowotworowym oznaczano przed operacją tuszem, zaś ocenę pierwotnego położenia guza względem brzegu odbytu opierano na opisie badania endoskopowego, w trakcie którego wykonana była nieradykalna polipektomia. Jeśli w wyniku radioterapii przedoperacyjnej doszło do regresji nowotworu i zmiany odległości pomiędzy brzegiem odbytu a guzem, za pomiar właściwy uznawano ten, który dokonany był bezpośrednio przed operacją. Leczenie chirurgiczne Całkowicie usunięcie krezki odbytnicy wykonywano wówczas, gdy guz nowotworowy położony był w odległości 6-7 cm od brzegu odbytu. W przypadkach wyżej położonych nowotworów, usuwano pełną szerokość mezorek-

was movable, received preoperative high-dose fraction irradiation – 5 Gy in five consecutive days followed by immediate surgery. If the tumour was immovable or tumour infiltration into neighbouring organs was found, conventional preoperative radio-chemotherapy was applied. The decision to apply one of the above mentioned radiotherapy regimens was made after a multidisciplinary consultation between a surgeon, radiotherapist and radiologist. As preoperative radiotherapy was a standard treatment, postoperative irradiation was applied only in 26 cases. Detailed characteristics of patients have been presented in tab. 1. Measurement of distance: anal verge – tumour lower edge The standard method of measuring the distance between the anal verge and the tumour lower edge was endoscopic examination with a rigid rectoscope. The transrectal (per rectum) physical examination was a single method only if the tumour was located in the anal canal or just over the sphincters, but in such cases the measurement was done independently by two doctors (surgeon and radiotherapist). If radicalization after endoscopic polypectomy was the indication, the site of excised neoplastic polyp was marked with ink prior to surgery, and the assessment of primary location of the tumour with respect to the anal verge was based on the description of endoscopic examination during which non-radical polypectomy was performed. If the preoperative radiotherapy lead to tumour regression and change in distance between the anal verge and the tumour, the measurement made directly prior to the surgery was deemed the right one. Surgical treatment Total mesorectal excision was performed when the tumour was located within the distance of 6-7 cm of the anal verge. In the case of higher-located tumours, the whole width of mesorectum was excised to the level of 2-5 cm below the tumour lower edge. In most cases, end-to-end anastomosis was performed with the use of two staplers. Only in six patients (1%) manual anastomosis to the anus was performed. The decision to perform a tightness test for anastomosis, defunctioning stoma and intestinal pouch was solely up to the surgeon.

1097

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy Tabela 1. Charakterystyka pacjentów Table 1. Characteristics of patients

Płeć / sex: – mężczyźni / males – kobiety / females Mediana wieku, lata (zakres) / median age, years (range): Odległość: guz-brzeg odbytu / distance: tumour – anal verge (cm): ≤ 5 cm 6-10 cm >10 cm Synchroniczne nowotwory / synchronous cancers: – rak jelita grubego / colorectal cancer – rak piersi / breast cancer – rak prostaty / prostate cancer – rak płuca / lung cancer – białaczka / leukaemia Choroby nienowotworowe / non-neoplastic diseases: – choroba niedokrwienna serca / ischaemic heart disease – nadciśnienie tętnicze / hypertension – cukrzyca / diabetes – inne choroby / other diseases Radioterapia przedoperacyjna / preoperative radiotherapy: – napromienianie wysokimi frakcjami (5 x 5 Gy) / high-dose fractions (5 x 5 Gy) irradiation – chemioradioterapia konwencjonalna / conventional chemoradiotherapy Radykalność resekcji / resection radicality: – R0 – R1 – R2 Zaawansowanie nowotworu / tumour staging: – stopień / stage I – stopień / stage II – stopień / stage III – stopień / stage IV – całkowita remisja po radioterapii przedoperacyjnej / complete remission after preoperative radiotherapy

tum do poziomu 2-5 cm poniżej dolnego brzegu guza. Zespolenie w większości przypadków wykonywano metodą dwustaplerową, koniec do końca. Jedynie u sześciu chorych (1%) wykonano zespolenie ręczne z odbytem. Wykonanie próby szczelności zespolenia, zabezpieczającej stomii oraz zbiornika jelitowego, zależało wyłącznie od decyzji chirurga. Operację Hartmanna wykonywano wówczas, gdy w opinii chirurga istniały przeciwwskazania do wykonania jednoczasowego zespolenia kikuta odbytnicy z okrężnicą. Amputacja brzuszno-kroczowa lub brzuszno-krzyżowa była leczeniem z wyboru w przypadku zajęcia przez nowotwór mięśni zwieraczy odbytu. Jeżeli nowotwór odbytnicy naciekał inne narządy, usuwano go w jednym bloku z zajętym narządem – (resekcja en-block). Wycięcie miejscowe polegało na

Resekcyjny rak odbytnicy / Resectable colorectal cancer n= 884 (%) 514 (58,1) 370 (41,9) 62 (18-90) 335 (37,9) 415 (46,9) 134 (15,2) 18 (2) 12 (1,4) 2 (0,2) 2 (0,2) 1 (0,1) 1 (0,1) 209 (23,6) 271 (30,7) 80 (9) 308 (-) 508 (57,5) 364 (41,2) 144 (16,3) 782 (88,7) 28 (3,2) 74 (8,4) 207 (23,4) 267 (30,2) 304 (34,4) 77 (8,7) 29 (3,3)

The Hartmann procedure was performed if, in the opinion of the surgeon, there were contraindications for simultaneous formation of anastomosis of rectal stump to the colon. The abdominoperineal or abdominosacral resection was the treatment of choice if anal sphincters were infiltrated by the tumour. If rectal tumour infiltrated other organs, it was excised in one block with the infiltrated organ (en block resection). Local resection consisted in transanal excision of the neoplastic lesion with full width of the rectal wall. No laparoscopic surgeries or resections with the use of the TEM technique were performed. All surgeries were performed by a team of surgeons specializing in the treatment of colorectal cancer. All complications that arose within 30 days of surgery were recorded. Anastomotic leak

1098

A. Rutkowski i wsp.

usunięciu zmiany nowotworowej z pełną grubością ściany odbytnicy z dostępu przez odbyt. Nie wykonywano operacji laparoskopowych ani resekcji techniką TEM. Wszystkie operacje przeprowadzone zostały przez zespół chirurgów wyspecjalizowanych w leczeniu raka jelita grubego. Odnotowywano wszystkie powikłania, do jakich doszło w okresie do 30 dni od operacji. Nieszczelność zespolenia podejrzewano w każdym przypadku objawów rozlanego zapalenia otrzewnej, ropnia w miednicy, obecności gazu lub wydzieliny ropnej w drenie. Podejrzenie nieszczelności weryfikowano badaniem przedmiotowym i ewentualnie badaniami obrazowymi (tomografia komputerowa). Jeżeli stan chorego wymagał reoperacji, szczelność zespolenia oceniano śródoperacyjnie. Nie wykonywano badań obrazowych potwierdzających szczelności zespolenia. U dwóch chorych badanie patomorfologiczne wykazało obecność komórek nowotworowych w krążkach staplera i w efekcie tego przed upływem 6 tygodni od resekcji przedniej wykonano u nich amputację brzuszno-krzyżową. Analiza statystyczna Do analizy porównawczej proporcji pomiędzy porównywanymi grupami chorych użyto testu chi² oraz dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe porównano za pomocą MannWhitne’y U test. Wszystkie testy miały charakter dwustronny. Jako różnicę istotną statystycznie przyjęto wartość p < 0,05. Analizę statystyczną przeprowadzono używając programu STATISTICA v 7. WYNIKI Czterech chorych miało wykonaną więcej niż jedną operację. U trzech początkowo wyłoniono jedynie kolostomię, a u jednego operację ograniczono do laparotomii zwiadowczej. Po zastosowaniu radiochemioterapii w dwóch przypadkach możliwe było wykonanie resekcji przedniej. U pozostałych dwóch chorych wykonano operację Hartmanna i amputację brzuszno-kroczową. U 782 chorych (88,7%) resekcja była radykalna mikroskopowo (R0). U 6 chorych wykonano proktokolektomię, w tym u trzech z zaoszczędzeniem zwieraczy i zespoleniem jelita cienkiego z odbytem. Wskazaniem do wykonania całkowitego wycięcia jelita grubego było w 3 przypadkach współwystępowanie

was suspected every time when symptoms of diffuse peritonitis, pelvic abscess or presence of gas or pus in the drain were found. The suspicion of leak was verified by physical examination and, if need be, imaging tests (computed tomography). If the patient required reoperation, anastomotic leak was assessed intraoperatively. No imaging tests were performed to confirm anastomotic tightness. In two patients, a morphopathology test revealed neoplastic cells on stapler discs, and as a result, abdominosacral resection was performed within six weeks of anterior resection. Statistical analysis For comparative analysis of proportions between the groups of patients, the chi‑square test and Fisher’s exact test were used. Continuous variables were compared with the Mann-Whitney U test. All tests were bilateral. The statistically significant difference was defined as p < 0.05. The statistical analysis was made with the use of the STATISTICA software, version 7. RESULTS Four patients underwent more than one surgery. In three, initially only a colostomy was formed, and in one, the surgery was limited to an explorative laparotomy. In two cases, anterior resection was feasible after radio-chemotherapy. In two other patients, the Hartmann procedure and abdominoperineal resection were performed. In 782 patients (88.7%), the resection was microscopically radical (R0). In six patients, proctocolectomy was performed, and in three of them – with preservation of sphincters and anastomosis of small intestine to anus. The indication for total resection of the large intestine was: concomitant ulcerative colitis in three cases, co-occurring multiple colon polyps in two patients, and concurrent synchronous tumour in transverse colon in one patient. Local transanal resection of the lesion was feasible only in 11 patients (1.1%). In one patient, despite preoperative radiochemotherapy, local resection was microscopically non-radical. Sphincter-preserving surgeries The overall rate of sphincter-preserving procedures was 71.8%, of which the anterior

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, u 2 chorych współwystępowały mnogie polipy okrężnicy, a u jednego synchroniczny nowotwór w okrężnicy poprzecznej. Miejscowe wycięcie zmiany z dostępu przez odbyt, możliwe było jedynie u 11 chorych (1,1%). U jednego chorego pomimo zastosowania przedoperacyjnej radiochemioterapii, miejscowa resekcja była nieradykalna mikroskopowo. Operacje oszczędzające zwieracze Całkowity odsetek zabiegów oszczędzających zwieracze wyniósł 71,8%, z czego resekcja przednia stanowiła 90,1% (ryc. 1). Stomię zabezpieczającą zespolenie wykonano u 68 (11,9 %) chorych. W 42 przypadkach wyłoniono pętlową ileostomię, a w pozostałych 26 – kolostomię na okrężnicy poprzecznej. W przypadku gdy guz nowotworowy położony był w odległości do 3 cm od brzegu odbytu, jedynie u 4 chorych (2,2%) możliwe było zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego. W przedziale odległości >3-6 cm, odsetek ten wynosił 60%, a powyżej 6 cm wzrastał do 87%. Możliwość wykonania resekcji przedniej wzrastała wraz ze zwiększaniem się odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolnym brzegiem guza nowotworowego (ryc. 2). Największe różnice w odsetku wykonanych resekcji przednich zaobserwowano w przedziale odległości pomiędzy 4 a 5 cm: 4 cm – 30,1% (95%CI 12,3–47,9) w porównaniu z 5 cm – 66,7% (95%CI 48,1-85,3), p = 0,005. Całkowity odsetek powikłań pooperacyjnych wyniósł 28,6%. Do najczęstszych powikłań należało zakażenie dróg moczowych (7,2%), zropienie rany brzusznej (6,2%), ropień śródotrzewnowy (3,6%) oraz niedrożność (3,4%). W okresie pooperacyjnym zmarło 9 chorych (0,9%).

1099

resection was 90.1% (fig. 1). A defunctioning stoma was formed in 68 (11.9%) patients. In 42 cases, loop ileostomy was formed, and in the remaining 26 cases – colostomy in the transverse colon. If the tumour was located within 3 cm of the anal verge, maintenance of intestinal continuity was feasible only in four patients (2.2%). For the distance range > 3 to 6 cm, the rate was 60%; and for the distance over 6 cm – it increased to 87%. Feasibility of the anterior resection increased with the increase of distance between the anal verge and the tumour lower edge (fig. 2). The greatest differences in the rate of anterior resections was observed for the distance range between the 4th and 5th centimetre: 30.1% (95% CI, 12.347.9) for 4 cm, compared with 66.7% (95% CI, 48.1-85.3) for 5 cm, p = 0.005. The overall rate of postoperative complications was 28.6%. The most frequent complications included urinary tract infection (7.2%), abdominal wound abscess (6.2%), intraperitoneal abscess (3.6%) and occlusion (3.4%). Nine patients died (0.9%) in the postoperative period. Colorectal anastomosis leak The overall rate of anastomotic leak after anterior resection was 11.7%, and it was dependent on the distance between the tumour

OOZ – operacja oszczędzająca zwieracze / SSS – sphincterpreserving surgery RP – resekcja przednia / AR – anterior resection

Nieszczelność zespolenia okrężniczoodbytniczego Całkowity odsetek nieszczelności zespolenia po resekcji przedniej wyniósł 11,7%, przy czym różnił się on w zależności od położenia guza względem brzegu odbytu (ryc. 3). Największe ryzyko objawowej nieszczelności występowało wówczas, gdy nowotwór znajdował się w odległości do 6 cm od brzegu odbytu i dotyczyło to zwłaszcza tych przypadków, w których zespolenie nie było zabezpieczone tymczasową stomią (tab. 2). Wyłonienie zabezpieczającej sto-

Liczba chorych / Number of subjects OOZ / SSS RP / AR

Ryc. 2. Operacja oszczędzająca zwieracze a odległość pomiędzy brzegiem odbytu a dolną graniczą guza Fig. 2. Sphincter-preserving surgery and the distance between anal verge and the lower tumour edge

1100

A. Rutkowski i wsp.

NZ – nieszczelność zespolenia / AL – anastomotic leakage

NZ/S(-) – nieszczelność zespolenia bez zabezpieczającej stomii / AL/S(-) – anastomotic leakage without defunctioning stoma

NZ/S(+) – nieszczelność zespolenia zabezpieczonego stomią / AL/S(+) – anastomotic leakage with defunctioning stoma

Odległość pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza / Distance between anal verge and the tumour lower edge (cm)

Ryc. 3. Ryzyko nieszczelności zespolenia w relacji do odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza Fig. 3. Risk of anastomotic leakage in relation to the distance from anal verge to the tumour lower edge

mii przy nisko położonym guzie odbytnicy (≤ 6 cm od brzegu odbytu), ponad trzykrotnie zmniejszało ryzyko objawowej nieszczelności zespolenia: 6,3% (3/48) (95% CI 0-19,9) vs 20,5% (27/132) (95% CI 9,1-32,1); p = 0,064, ale nie miało istotnego znaczenia przy operacji

and the anal verge (fig. 3). The highest risk of symptomatic leak occurred when the tumour was located within 6 cm of the anal verge, and concerned especially those cases in which anastomosis was not protected with a temporary stoma (tab. 2). Formation of a defunctioning stoma in case of a low-lying rectal tumour (≤ 6 cm from the anal verge), reduced the risk of symptomatic anastomotic leak over three times: 6.3% (3/48) (95% CI, 0–19.9) vs. 20.5% (27/132) (95% CI, 9.1–32.1); p = 0.064, but was of no significance in case of surgeries for tumours located over 6 cm from the anal verge (p = 0.152). Of 67 patients with clinical symptoms of colorectal anastomotic leak following anterior resection, 17 (25.4%) were treated conservatively. In 50 (74.6%), relaparotomy was performed, of which in 12, only lavage and drainage of peritoneal cavity was performed during reoperation. Intraoperative indications for stoma formation were found in 38 patients. In this group, there were two patients who already had a defunctioning stoma, but because of peritonitis symptoms following dehiscence of anastomosis, the surgeon decided to disconnect it and form a permanent colostomy. In the remaining 36 patients, stoma was formed only if anastomotic leak occurred. Of 68 patients in whom anterior resection was performed with a defunctioning stoma, restoration of intestinal continuity was feasible in 61

Tabela 2. Ryzyko nieszczelności zespolenia i stałej kolostomii w zależności od położenia guza względem brzegu odbytu Table 2. Risk of anastomotic leakage and permanent colostomy depending on distance between tumour and anal verge

Resekcja przednia (ogółem) / anterior resection (in total) – nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage – stała kolostomia / permanent colostomy Resekcja przednia z zabezpieczającą stomią / anterior resection with defunctioning stoma – nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage – stała kolostomia / permanent colostomy Resekcja przednia bez zabezpieczającej stomii / anterior resection without defunctioning stoma – nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage – stała kolostomia / permanent colostomy

Odległość pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza / Distance between anal verge and tumour lower edge % (liczba przypadków/liczba chorych / number of cases/number of patients) ≤ 6 cm > 6 cm

16,7 (30/180) 8,9 (16/180)

9,7 (38/392) 4,8 (19/392)

0,036 0,080

6,3 (3/48) 8,3 (4/48)^

20 (4/20) 15 (3/20)

0,201 0,669

20,5 (27/132) 9,1 (12/132)#

9,1 (34/372) 4,3 (16/372)

0,003 0,053

^ – 1 chory – resekcja R1 / one patient – resection R1 # – 2 chorych – brak zgody na operację odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego / two patients – no consent to surgery restoring intestinal continuity

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

nowotworów położonych powyżej 6 cm od brzegu odbytu (p = 0,152). Spośród 67 chorych, u których po resekcji przedniej wystąpiły objawy kliniczne nieszczelności zespolenia okrężnico-odbytniczego, siedemnastu (25,4%) było leczonych zachowawczo. U 50 (74,6%) wykonano relaparotomię, z czego w 12 przypadkach podczas reoperacji wykonano jedynie płukanie i drenaż jamy otrzewnej. Śródoperacyjne wskazania do wyłonienia stomii stwierdzono u 38 chorych. W tej grupie było 2 chorych, którzy mieli już zabezpieczającą stomię, ale z powodu objawów zapalenia otrzewnej na skutek rozejścia się zespolenia, chirurg zdecydował o jego rozłączeniu i wykonaniu stałej kolostomii. U pozostałych 36 chorych stomię wyłoniono dopiero na skutek nieszczelności zespolenia. Spośród 68 chorych, u których wykonano resekcję przednią z zabezpieczającą stomią, przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego było możliwe u 61 (89,7%). W przypadkach gdy stomia była wyłaniana dopiero w wyniku nieszczelności zespolenia, odsetek odtworzeń ciągłości przewodu pokarmowego spadał do 22,2%; p< 0,001. Ryzyko stałej kolostomii w zależności od odległości pomiędzy dolną granicą guza odbytnicy a brzegiem odbytu Spośród 884 chorych, u których wykonano resekcję raka odbytnicy, 328 (37,1%) zakończyło leczenie chirurgiczne mając stałą przetokę jelitową. Na tą liczbę złożyło się: 246 (75%) chorych po amputacji brzuszno-kroczowej, 44 (13,4%) chorych po operacji Hartmanna, 3 (0,9%) po proktokolektomii oraz 28 (8,5%) chorych ze stałą stomią w wyniku nieszczelności zespolenia okrężniczo-odbytniczego po resekcji przedniej. Jeżeli dolna granica guza znajdowała się w odległości do 3 cm od brzegu odbytu, odsetek amputacji brzuszno-kroczowej wynosił 97,5%. Wraz ze zwiększaniem się odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolnym brzegiem guza, odsetek amputacji brzusznokrzyżowych malał. Operacje Hartmanna wykonano u 49 chorych, u których guz znajdował się w odległości od 4 do 15 cm od brzegu odbytu. Najczęstszym wskazaniem do wykonania resekcji metodą Hartmanna były odczyny popromienne w kikucie odbytnicy, które w opinii chirurga nie pozwalały na wykonanie zespolenia (tab. 3). Jedynie u 5 chorych (10,2%) od-

1101

(89.7%). If stoma was formed only when anastomotic leak occurred, the rate of restoration of intestinal continuity dropped to 22.2%; p < 0.001. Risk of permanent colostomy depending on the distance between the lower edge of rectal tumour and anal verge Of 884 patients in whom rectal cancer resection was performed, in 328 (37.1%) surgical treatment ended with a permanent intestinal fistula. The number comprised: 246 (75%) patients after abdominoperineal resection, 44 (13.4%) patients after the Hartmann procedure, three (0.9%) patients after proctocolectomy and 28 (8.5%) patients with a permanent stoma due to leak from colorectal anastomosis following anterior resection. If the distance between the tumour lower edge and anal verge was up to 3 cm, the rate of abdominoperineal resection was 97.5%. With the increase of distance between the anal verge and the tumour lower edge, the rate of abdominosacral resections decreased. The Hartmann procedure was performed in 49 patients in whom the tumour was situated at the distance of 4-15 cm from the anal verge. The most frequent indication for resection with the use of the Hartmann procedure was postradiation reaction in the rectal stump, which, in the opinion of the surgeon, precluded anastomosis (tab. 3). Only in five patients (10.2%) intestinal continuity was restored later. In none of these patients the tumour was located lower than 6 cm from the anal verge (6, 7, 8, 12 and 14 cm). One patient died due to complications after reconstructive surgery. When the tumour was located at the distance of 0-12 cm from the anal verge, the risk of permanent stoma after anterior resection remained at the similar level (4.3– 5.3%), and only when it was located higher did it drop to 1.8% (fig. 4). Formation of a defunctioning intestinal fistula resulted in reduced risk of permanent intestinal fistula, when tumours located within 6 cm of the anal verge were resected (tab. 4). In 10.3% of patients (7 of 68) after anterior resection with formation of a defunctioning stoma, intestinal continuity was never restored. One patient underwent microscopically non-radical anterior resection (R1 – circumferential margin involvement), and developed recurrence of the neoplastic process in the pelvis. In two patients, anasto-

1102

A. Rutkowski i wsp. Tabela 3. Przyczyny wykonania operacji Hartmanna Table 3. Causes of the Hartmann procedure

Zmiany popromienne uniemożliwiające wykonanie zespolenia / irradiation-induced changes precluding anastomosis Zaawansowana choroba nowotworowa / advanced neoplastic disease Nienowotworowe choroby współwystępujące / concomitant non-neoplastic diseases Powikłania śródoperacyjne (pęknięcie guza, skażenie) / intraoperative complications (tumour rupture, infection) Synchroniczna resekcja jelita cienkiego i miąższu wątroby / synchronous resection of small intestine and liver parenchyma Inny synchronicznie występujący nowotwór złośliwy / other synchronous malignant tumour Ciąża / pregnancy

tworzono później ciągłość przewodu pokarmowego. U żadnego z tych chorych guz nowotworowy nie znajdował się niżej niż 6 cm od brzegu odbytu (6 cm, 7 cm, 8 cm, 12 cm i 14 cm). Jeden chory zmarł, wskutek powikłań po operacji rekonstrukcyjnej. Gdy guz położony był w odległości od 0 do 12 cm od brzegu odbytu, ryzyko związane z obecnością stałej stomii po resekcji przedniej utrzymywało się na podobnym poziomie (4,3-5,3%) i dopiero wówczas, gdy położony był powyżej, spadało do 1,8% (ryc. 4). Wyłonienie zabezpieczającej stomii wpływało na zmniejszenie ryzyka stałej przetoki jelitowej przy resekcji guzów położonych w odległości do 6 cm od brzegu odbytu (tab. 4). U 10,3% chorych (7 spośród 68), którzy mieli wykonaną resekcję przednią z zabezpieczającą stomią, nigdy nie przywrócono ciągłości przewodu pokarmowego. Jeden chory miał nieradykalną mikroskopowo resekcję przednią (R1 – zajęty margines okrężny) i doszło u niego do wznowy procesu nowotworowego w obrębie miednicy. U 2 chorych na skutek rozejścia się zespolenia istniała konieczność zamiany stomii zabezpieczającej na stałą, a dwóch innych nie zdecydowało się na ponowne leczenie operacyjne. Z obserwacji utracono dwóch chorych, u których doszło do uogólnienia choroby nowotworowej przed zamknięciem stomii zabezpieczającej.

Operacja Hartmanna / Hartmann procedure n = 49 26 (53,1%) 9 (18,4%) 7 (14,3%) 3 (6,1%) 2 (4,1%) 1 (2%) 1 (2%)

motic dehiscence necessitated replacement of a defunctioning stoma with a permanent one, and two other patients did not consent to repeated surgical treatment. Two patients who developed metastasis prior to closure of the defunctioning stoma were lost to follow‑up. DISCUSSION There were three factors affecting the risk of permanent colostomy following rectal cancer resection: the necessity to perform abdomino-

SS – stała stomia / PS – permanent stoma ABK – amputacja brzuszno-krzyżowa / ASR – abdominosacral resection RP/S(+) – stała stomia po resekcji przedniej / AR/S(+) – permanent stoma after anterior resection HRTM/S(+) – stała stomia po operacji Harmanna / HRTM/S(+) – permanent stoma after the Hartmann procedure

Liczba chorych / Number of patients SS / PS ABK / ASR RP/S(+) / AR/S(+) HRTM/S(+) / HRTM/S(+) W diagramie nie uwzględniono 6 chorych, u których wykonano proktokolektomię / The diagram does not include 6 patients who underwent proctocolectomy

OMÓWIENIE Na ryzyko wyłonienia stałej kolostomii w przypadku resekcji raka odbytnicy składały się trzy przyczyny: konieczność wykonania amputacji brzuszno-kroczowej, niski odsetek

Ryc. 4. Ryzyko stałej przetoki jelitowej w relacji do odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza Fig. 4. Risk of permanent intestinal fistula in relation to distance between anal verge and the tumour lower margin

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

1103

Tabela 4. Ryzyko stałej przetoki jelitowej po wykonaniu resekcji przedniej Table 4. Risk of permanent intestinal fistula after anterior resection % (liczba chorych ze stałą stomią po resekcji przedniej/całkowita liczba Odległość pomiędzy dolną granicą guza a brzegiem chorych / number of patients with permanent stoma after anterior resection/ total number of patients) odbytu / Distance between tumour lower edge and stomia zabezpieczająca / stomia na skutek nieszczelności zespolenia / anal verge defunctioning stoma stoma due to anastomotic leakage 0-6 cm 8,3 (4/48) 75 (12/16) >6-9 cm 13,3 (2/15) 75 (9/12) >9 cm 20 (1/5) 100 (7/7)

odtworzeń ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna i wymagająca reoperacji i wyłonienia stomii nieszczelność zespolenia okrężniczo-odbytniczego (ryc. 4). Udział tych czynników zmieniał się wraz z wydłużaniem się odległości pomiędzy brzegiem odbytu a dolną granicą guza. Szans na zmniejszenie odsetka amputacji brzuszno-krzyżowych przy nisko położonych guzach odbytnicy upatrywano w zastosowaniu radiochemioterapii przedoperacyjnej, licząc na to że zmniejszenie wymiarów guza pozwoli na wykonanie operacji oszczędzającej zwieracze. Metaanaliza oparta na dziesięciu randomizowanych badaniach klinicznych, obejmująca łącznie 4596 chorych, wykazała że pomimo tego, iż po radiochemioterapii przedoperacyjnej dochodzi do zmniejszenia się masy guza, to nie powoduje to istotnego zwiększenia odsetka resekcji przednich (8). Innym czynnikiem, który może wpłynąć na zmniejszenie odsetka amputacji brzuszno-kroczowej może być skrócenie do niezbędnego minimum dalszego marginesu resekcji jelita. Według aktualnych wytycznych dotyczących zasad leczenia operacyjnego raka odbytnicy, dopuszcza się zachowanie 1 cm marginesu dalszego w przypadku nisko położonych guzów, o ile daje to możliwość wykonania operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy (9). Od początku obecnego wieku pojawia się coraz więcej doniesień świadczących o tym, że dolny margines resekcji jelita, mniejszy niż 1 cm, jest wystarczający do uzyskania radykalności onkologicznej (10, 11). Wyniki badania wykazały także, iż u 50% chorych, u których guz nowotworowy położony był w odległości pomiędzy 4 a 5 cm od brzegu odbytu, możliwe było wykonanie operacji z zaoszczędzeniem zwieraczy (ryc. 2). Wykonanie operacji oszczędzającej zwieracze nie gwarantuje jednak przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego. Przyczyn takiego stanu rzeczy dopatrywać

p= <0,001 0,070 0,325

perineal resection, the low rate of restoration of intestinal continuity after the Hartmann procedure, and anastomotic leak following colorectal anastomosis requiring reoperation and formation of a stoma (fig. 4). The role of these factors changed with the increase of distance between the anal verge and the tumour lower edge. The chance to reduce the rate of abdominosacral resections for low-lying rectal tumours was seen in preoperative radiochemotherapy; it was hoped that the reduction of the tumour size would make sphincterpreserving surgery feasible. A metaanalysis based on ten randomized clinical trials, including 4,596 patients in total, showed that although preoperative radio-chemotherapy leads to reduction of the tumour mass, it does not cause significant increase in the rate of anterior resections (8). Another factor that can lead to reduction in the rate of abdominoperineal resection can be shortening of the distal margin of intestine resection to the necessary minimum. According to current guidelines for surgical treatment of rectal cancer, 1 cm proximal margin in case of low-lying tumours is allowed, as far as it makes a sphincterpreserving surgery feasible (9). Since the beginning of this century, a growing number of reports proving that the low margin of intestine resection of less than 1 cm is sufficient for achieving oncological radicality has been appearing (10, 11). The study results have also shown that in 50% of patients with tumour located within 4-5 cm of the anal verge a sphincter-preserving surgery was feasible (fig. 2). However, the sphincter-preserving surgery does not guarantee restoration of intestinal continuity. The cause of such a situation should be seen in a low rate of reconstruction of intestinal continuity after the Hartmann procedure and in high risk of leak from a low colorectal anastomosis after anterior

1104

A. Rutkowski i wsp.

należy w niskim odsetku rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna i w wysokim ryzyku nieszczelności nisko położonego zespolenia okrężniczo-odbytniczego po resekcji przedniej. W naszym materiale ciągłość przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna przywrócono jedynie u 10,2% chorych. Podobnie niski odsetek odtworzeń (0-35%) przedstawiają inni autorzy (6, 7, 12). Wynika to prawdopodobnie z tego, że zmiany pooperacyjne i popromienne w miednicy mniejszej uniemożliwiają bezpieczne wypreparowanie kikuta odbytnicy i przygotowanie go do zespolenia. Innymi przyczynami mogą być: nawrót choroby nowotworowej, duże ryzyko powikłań pooperacyjnych, albo sytuacje w których operacja Hartmanna została wykonana jako zabieg definitywny z powodu uogólnienia choroby nowotworowej. Możliwość wykonania resekcji przedniej, czyli jedynej operacji, która w większości przypadków daje szanse na odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, wzrasta wraz ze zwiększaniem się odległości pomiędzy dolną granicą guza nowotworowego a brzegiem odbytu (13, 14, 15). Czynnikiem, który w tym przypadku decyduje o ryzyku stałej kolostomii jest nieszczelność niskiego zespolenia wymagająca reoperacji. Niskie położenie guza jest istotnym czynnikiem ryzyka objawowej nieszczelności zespolenia, zwłaszcza w sytuacji, gdy zespolenie nie jest zabezpieczone stomią. Należy jednak nadmienić, iż w naszym materiale 25% chorych (17/67) z objawową nieszczelnością zespolenia okrężniczo-odbytniczego było leczonych zachowawczo, u 18% chorych (12/67) zaś reoperacja ograniczyła się tylko do założenia drenażu jamy brzusznej i miednicy. W podgrupie chorych leczonych zachowawczo czterech miało wcześniej wyłonioną zabezpieczającą stomię, którą w kilka miesięcy po operacji zamknięto. W efekcie tego wszyscy chorzy z tej podgrupy zakończyli leczenie chirurgiczne bez stomii. Jednocześnie, gdy nieszczelność zespolenia spowodowała konieczność reoperacji związanej z wyłonieniem stomii, możliwość odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego była już niewielka (tab. 4). Maggiori i wsp. (12) zaprezentowali wyniki leczenia nieszczelności zespolenia po resekcji przedniej u 41 chorych na raka odbytnicy. Ryzyko stałej kolostomii wyniosło 13% w sytuacji, gdy nie rozłączano zespolenia w porównaniu ze 100%

resection. In our material, intestinal continuity after the Hartmann procedure was restored only in 10.2% of patients. A similarly low rate of restoration (0-35%) has been reported by other authors (6, 7, 12). It probably results from the fact that postoperative and postradiation changes in the pelvis minor preclude safe dissection of the rectal stump and its preparation for anastomosis. Other causes can be: relapse of neoplastic disease, high risk of postoperative complications or situations in which the Hartmann procedure was performed as a definitive surgery due to metastasis. Feasibility of the anterior resection, which is the only surgery which, in the majority of cases, provides a chance for restoration of intestinal continuity, increases with the increase of distance between the lower tumour margin and the anal verge (13, 14, 15). The factor that in this case determines the risk of a permanent colostomy is the leak from a low anastomosis, which requires reoperation. Low location of the tumour is a crucial risk factor for symptomatic anastomotic leak, especially in the situation where anastomosis is not protected by a stoma. However, it should be mentioned that in our material 25% of patients (17/67) with symptomatic leak from colorectal anastomosis were treated conservatively, and in 18% patients (12/67) reoperation was limited to inserting a drain into the abdominal cavity and pelvis. In the subgroup of conservatively treated patients, in four a defunctioning stoma had already been formed, and it was closed several months after surgery. As a result, in all patients from this subgroup, surgical treatment ended without a stoma. At the same time, when anastomotic leak necessitated reoperation to form a stoma, the feasibility of restoration of intestinal continuity was then little (tab. 4). Maggiori et al. (12) present results of treatment of anastomotic leak after anterior resection in 41 patients with rectal cancer. The risk of permanent colostomy was 13% when anastomosis was not disconnected, compared with a 100% risk when anastomosis was disconnected (p = 0.007). The results we present, as well as other authors’ observations we refer to, show how essential it is to aim at a possibly lowest rate of anastomotic leak requiring reoperation. It seems that formation of a defunctioning stoma can be such a method. Two metaanalyses of

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

ryzykiem w sytuacjach, gdy zespolenie rozłączono (p= 0,007). Prezentowane przez nas wyniki, jak również cytowane obserwacje innych autorów pokazują, jak istotne jest dążenie do tego, aby odsetek nieszczelności zespoleń wymagających reoperacji był jak najmniejszy. Wydawać by się mogło, że taką metodą jest wytworzenie zabezpieczającej stomii. Dwie metaanalizy, dotyczące roli zabezpieczającej stomii, jakie ukazały się na przestrzeni ostatnich lat wykazują, że w istotny sposób zmniejsza ona ryzyko objawowej nieszczelności zespolenia (16, 17). Należy jednak pamiętać, że operacja zamknięcia zabezpieczającej stomii również niesie ryzyko powikłań pooperacyjnych (18, 19). Ponadto część zabezpieczających stomii, nigdy nie zostaje zamkniętych (14, 20). Otwartym pozostaje zatem pytanie, czy wysoki odsetek nieszczelności zespolenia okrężniczo-odbytniczego i związane z tym ryzyko stałej przetoki jelitowej jest wystarczającym powodem do rutynowego wyłaniania zabezpieczającej stomii podczas resekcji nisko położonego raka odbytnicy? Analiza prezentowanego materiału nie daje odpowiedzi na to pytanie. Istotne wydają się być obserwacje, iż 80% chorych po przedniej resekcji nisko położonego guza bez zabezpieczającej stomii, nie miało objawów nieszczelności zespolenia i zakończyło leczenie chirurgiczne mając zachowaną ciągłość przewodu pokarmowego oraz że 10% chorych, u których wyłoniono zabezpieczającą stomię, nigdy nie miało odtworzonej ciągłości przewodu pokarmowego. Wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania szwedzkiego dotyczącego ryzyka stałej stomii po resekcji przedniej z sześcioletnim okresem obserwacji po leczeniu wykazały, że odsetek niezamkniętych ileostomii zabezpieczających jest jeszcze większy niż w naszym materiale – 16,4% (21). Inni autorzy przytaczają podobne dane, wskazując jednocześnie, iż w większości przypadków stomia wyłoniona jako zabezpieczająca, staje się faktycznie stomią stałą ze względu na powikłania wynikające z nieszczelności zespolenia okrężniczodbytniczego (22). Przedstawione w pracy wyniki należy poddać krytycznej analizie ze względu na istotne ograniczenia wynikające z charakteru badania. Po pierwsze, retrospektywny charakter badania spowodował, że w analizie nie uwzględniono innych czynników, poza odległo-

1105

the role of the defunctioning stoma, which have appeared in recent years, show that it significantly reduces the risk of symptomatic anastomotic leak (16, 17). However, one should remember that surgical closure of a defunctioning stoma also entails the risk of postoperative complications (18, 19). In addition, some of defunctioning stomas never get closed (14, 20). Thus there is still the open question of the high rate of leak from colorectal anastomosis, and the resulting risk of a permanent intestinal fistula being a sufficient reason for routine formation of a defunctioning stoma during resection of low-lying rectal cancer. The analysis of the presented material does not provide the answer to this question. The fact that in 80% of patients after anterior resection of a low-lying tumour, without formation of a defunctioning stoma, symptoms of anastomotic leak did not occur, and surgical treatment ended with preserved intestinal continuity seems vital; like the fact that in 10% of patients in whom a defunctioning stoma was formed, intestinal continuity was never restored. The results of a Swedish, multicentre, randomized study of the risk of permanent stoma after anterior resection, which included a six-year follow-up, show that the rate of unclosed defunctioning ileostomies is even higher than in this work – 16.4% (21). Other authors refer to similar data, indicating at the same time that in the majority of cases the stoma formed as a defunctioning stoma, in fact becomes a permanent stoma due to complicating leak after colorectal anastomosis (22). The results presented in this paper should be subjected to critical analysis due to significant limitations resulting from the nature of the study. First, due to retrospective nature of the study, the analysis does not account for factors other than the distance between the tumour and the anal verge, but that can increase the risk of anastomotic leak. Second, the analysis does not account for factors that could affect the fact that, irrespective of tumour location, surgeries with formation of a permanent colostomy were planned; for instance, as a result of abnormal function of anal sphincters. Third, the distance between the anal verge and the tumour was measured during rectal endoscopy with a rigid rectoscope, which could be burdened with error due to mechanical distension of the intestine fragment below the

1106

A. Rutkowski i wsp.

ścią pomiędzy guzem a brzegiem odbytu, które mogą wpływać na zwiększenie ryzyka nieszczelności zespolenia. Po drugie, analiza nie uwzględniała czynników, które mogły rzutować na to, iż bez względu na położenie guza zakładano planowe wykonanie operacji z wyłonieniem stałej kolostomii, na przykład w wyniku złej czynności zwieraczy odbytu. Po trzecie, pomiaru odległości pomiędzy brzegiem odbytu a nowotworem dokonano podczas wziernikowania odbytnicy sztywnym rektoskopem, co mogło być obarczone błędem ze względu na mechaniczne rozciągnięcie odcinka jelita poniżej guza. Najlepszą metodą badania byłoby określenie położenia guza względem brzegu odbytu na podstawie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej miednicy. Wnioski płynące z przedstawionego materiału należy zatem traktować jako wskazówkę do dalszych badań nad możliwościami radykalnego leczenia raka odbytnicy z zachowaniem ciągłości przewodu pokarmowego. W podsumowaniu prezentowanych wyników należy zauważyć, iż szanse na zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego podczas leczenia chirurgicznego nisko położonego raka odbytnicy zależą w znacznym stopniu od technicznych możliwości wykonania resekcji przedniej. W ośrodkach specjalizujących się w leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy, możliwość wykonania resekcji przedniej przy położeniu guza w odległości pomiędzy 4 a 5 cm od brzegu odbytu wynosi około 50% i wzrasta do około 90% w przypadku guzów położonych w odległości ≥6 cm. Istotnym czynnikiem, który może zwiększyć ryzyko stałej kolostomii jest nie-

tumour. The best examination method for determining tumour location with respect to the anal verge would be the magnetic resonance imaging or computed tomography scan of the pelvis. Thus, the conclusions flowing from the presented material should be treated as an incentive to further investigate into the feasibility of radical treatment of rectal cancer with preservation of intestinal continuity. When summarizing the presented results, it should be noted that the chance for maintaining intestinal continuity during surgery for low-lying rectal cancer to a large extent depends on technical feasibility of anterior resection. In centres specializing in surgical treatment of rectal cancer, feasibility of anterior resection of tumours located between the 4th and 5th cm from the anal verge is ca 50% and increases to ca. 90% in case of tumours located at the distance of ≥ 6 cm. A vital factor which can increase the risk of permanent colostomy is leak after colorectal anastomosis requiring reoperation. In some patients with rectal cancer located ≤ 6 cm from the anal verge, formation of a temporary defunctioning stoma during anterior resection can reduce the risk of a permanent colostomy.

szczelność zespolenia okrężniczo-odbytniczego wymagająca reoperacji. U części chorych na raka odbytnicy położonego w odległości ≤6 cm od brzegu odbytu, wyłonienie czasowej, zabezpieczającej stomii podczas resekcji przedniej może zmniejszyć ryzyko stałej kolostomii.

Piśmiennictwo / references 1. Lezoche G, Baldarelli M, Guerrieri M et al.: A prospective randomized study with a 5-year minimum follow-up evaluation of transanal endoscopic microsurgery versus laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant therapy. Surg Endosc 2008; 22: 352-58. 2. Winde G, Nottberg H, Keller R et al.: Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996; 39: 969-76. 3. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K et al.: The diagnosis and management of rectal cancer: expert discussion and recommendations derived from the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona, 2007; Ann Oncol 2008; Suppl 6: 1-8.

4. Suppiah A, Maslekar S, Alabi A et al.: Transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer: time for a trial? Colorectal Dis 2008; 10: 314-27. 5. Glimelius B, Oliveira J, ESMO Guidelines Working Group: Rectal cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; Suppl 4: 54-56. 6. Seah DW, Ibrahim S, Tay KH: Hartmann procedure: is it still relevant today? ANZ J Surg 2005; 75: 436-40. 7. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ et al.: Reversal of Hartmann’s procedure: effect of timing and technique on ease and safety. Dis Colon Rectum 1994; 37: 243-48. 8. Bujko K, Kepka L, Michalski W et al.: Does rectal cancer shrinkage included by preoperative radio

Ryzyko stałej stomii po resekcji raka odbytnicy

(chemo)therapy increase the likelihood of anterior resection? A systematic review of randomized trials. Radiother Oncol 2006; 80: 4-12. 9. Nelson H, Petrelli N, Carlin A et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96. 10. Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B et al.: Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas: are < or = 1 cm distal margins sufficient? Ann Surg Oncol 2000; 8: 163-69. 11. Leo E, Belli F, Miceli R et al.: Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 317-22. 12. Maggiori L, Bretagnol F, Lefèvre JH et al.: Conservative management is associated with a decreased risk of definitive stoma after anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer. Colorectal Dis 2010 Mar 10 (Epub ahead of print). 13. Temple LK, Romanus D, Niland J et al.: Factors associated with sphincter-preserving surgery for rectal cancer at national comprehensive cancer network centers. Ann Surg 2009; 250: 260-67. 14. Weiser MR, Quah HM, Shia J et al.: Sphincter preservation in low rectal cancer is facilitated by preoperative chemoradiation and intersphincteric dissection. Ann Surg 2009; 249: 236-42. 15. Fischer A, Tarantino I, Warschkow R et al.: Is sphincter preservation reasonable in all patients

1107

with rectal cancer? Int J Colorectal Dis 2010; 25: 425-32. 16. Hüser N, Michalski CW, Erkan M et al.: Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008; 248: 52-60. 17. den Dulk M, Marijnen CA, Collette L et al.: Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Br J Surg 2009; 96: 1066-75. 18. Bakx R, Busch OR, Bemelman WA et al.: Morbidity of temporary loop ileostomies. Dig Surg 2004; 21: 277-81. 19. Duchesne JC, Wang YZ, Weintraub SL et al.: Stoma complications: a multivariate analysis. Am Surg 2002; 68: 961-66. 20. den Dulk M, Smit M, Peeters KC et al.: A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol 2007; 8: 297303. 21. Lindgren R, Hallböök O, Rutegård J et al.: What is the risk for a permanent stoma after low anterior resection of the rectum for cancer? A sixyear follow-up of a multicenter trial. Dis Colon Rectum 2011; 1: 41-47. 22. Junginger T, Gönner U, Trinh TT et al.: Permanent stoma after low anterior resection for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2010 Dec; 12: 163239.

Pracę nadesłano: 29.09.2011 r. Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. W. K. Roentgena 5

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek operacyjnych i studentów

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1108–1121

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej A prospective comparison of four methods of endovenous thermal ablation Łukasz Dzieciuchowicz1, Zbigniew Krasiński1, Marcin Gabriel1, Gaudencio Espinosa2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu1 (Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr. hab. G. Oszkinis Z Oddziału Angiologii i Chirurgii Naczyniowej Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Nawary, Pampeluna, Hiszpania2 (Angiology and Vascular Surgery, University Hospital, University of Navarra, Pampeluna, Spain) Kierownik: dr G. Espinosa Celem pracy było porównanie klinicznych i ultrasonogaficznych wyników leczenia żylaków kończyn dolnych czterema metodami wewnątrzżylnej ablacji termicznej (WŻAT). Materiał i metodyka. Porównano prospektywnie wyniki leczenia żylaków kończyn dolnych w 67 kończynach za pomocą ablacji laserowej o długości fali 980 nm (EVLA980), w 43 kończynach za pomocą ablacji falą radiową (RFA), w 46 kończynach za pomocą ablacji laserowej o długości fali 810 nm (EVLA810) i w 15 kończynach za pomocą ablacji laserowej o długości fali 1470 nm (EVLA1470). Zbierano dane dotyczące płci, wieku, masy ciała, stopnia zaawansowania choroby żylnej, rodzaju znieczulenia, czasu trwania zabiegu, zastosowanej gęstości liniowej energii (GLE) oraz powikłań śród- i pooperacyjnych. Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie była rutynowo stosowana. Chorzy byli poddawani klinicznym i ultrasonograficznym badaniom kontrolnym przez średnio 12 (1-24) mies. Wyniki. Sukces techniczny osiągnięto w 99% kończyn. Zabieg przeprowadzono ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym u 140 (91%) chorych. U 17 chorych operowano jednoczasowo dwie kończyny. W okresie pooperacyjnym stwierdzono u jednego chorego zakrzepicę żył mięśnia brzuchatego łydki i u jednego chorego wystającą skrzeplinę z opuszki żyły odpiszczelowej do żyły udowej w grupie EVLA810. Nie obserwowano innych poważnych powikłań. Mediana GLE była wyższa w grupie EVLA810 niż w grupach EVLA980 i EVLA1470, odpowiednio 86,8 (82-94), 59,2 (45,4-74,4) i 58.8 (53-67,7) J/cm, (p<0,001), ale tylko w grupie EVLA980 GLE była poniżej zamierzonego zakresu. Wskaźnik rekanaliacji wyniósł 7% po EVLA980, 2% po EVLA810 i 0% po RFA i EVLA1470, p=0,14. Obkurczanie się żyły było najszybsze po EVLA1470. Nie obserwowano ani neowaskularyzacji, ani tworzenia się przetok tętniczo-żylnych. Trwałe uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego wystąpiło u dwóch chorych po RFA. Wnioski. Wszystkie techniki ambulatoryjnej WŻAT są skuteczne i bezpieczne pod warunkiem dostarczenia odpowiedniej gęstości liniowej energii. Słowa kluczowe: żylaki kończyn dolnych, ablacja termiczna, wyniki The aim of the study was to compare clinical and duplex Doppler results of treatment of varicose veins with four methods of endovenous thermal ablation (EVTA). Material and methods. The results of treatment of varicose veins with 980 nm laser (EVLA980) in 67 extremities, with a radiofrequency ablation (RFA) in 43 extremities, with 810 nm laser (EVLA810) in 46 extremities and with 1470 nm laser (EVLA1470) in 15 extremities were prospectively analyzed. The data on patients’ demographics, weight, stage of the venous disease, type of anesthesia, duration of the procedure, linear energy density (LED) applied, intra- and postoperative complications were

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

1109

collected. Thromboprophylaxis was not routinely administered. The patients were followed clinically and with duplex Doppler for 12 (1-24) months. Results. Technical success was achieved in 99% of limbs. The procedure was carried out under local anesthesia in 140 (91%) of patients. In 17 patients bilateral procedure was performed. There were one gastrocnemius muscle vein thrombosis and one protruding thrombus from sapheno-femoral junction in EVLA810. No other serious complications were observed. A median LED was higher in EVLA810 than in EVLA980 and EVLA1470, 86.8 (82-94), 59.2 (45.4-74.4) and 58.8 (53-67.7) J/cm, respectively (p<0.001), though only in EVLA980 was below the intended range. Recanalization rates were 7% after EVLA980, 2% after EVLA810 and 0% after RFA and EVLA1470, p=0.14. The vein shrinking was fastest after EVLA1470. Neither neovascularization nor formation of arteriovenous fistulas was observed. Permanent saphenous nerve paresthesia occurred in two patients after RFA. Conclusions. All methods of ambulatory EVTA are safe and effective once the adequate linear energy density is applied. Key words: varicose veins, thermal ablation, results

Żylaki są ważnym problemem społecznym i zdrowotnym. W rozwiniętych krajach występują u 25-50% kobiet i u 7-40% mężczyzn, a częstość ich występowania rośnie z wiekiem (1-4). Ze względu na starzenie się populacji można spodziewać się wzrostu ich częstości występowania. Żylaki mogą prowadzić do zapalenia żyły, krwawienia i owrzodzeń. Gojenie owrzodzeń żylnych kończyn dolnych jest długim i kosztownym procesem; owrzodzenia żylne wykazują tendencję do nawracania, a gojenie nawrotowych owrzodzeń jest trudniejsze (5-8). Standardowe leczenie operacyjne żylaków może wiązać się z takimi powikłaniami, jak: długotrwały ból pooperacyjny, uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego, krwiaki, zakażenie rany i uszkodzenie naczyń limfatycznych, a nawet, chociaż rzadko, uszkodzenie naczyń udowych i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (9-15). Ponadto, po safenektomii obserwowano wysoki wskaźnik nawrotów, sięgający 20-50% (16, 17). Próbując znaleźć mniej inwazyjną i skuteczniejszą alternatywę dla safenektomii, wprowadzono wewnatrzżylną ablację termiczną (WŻAT), laserową lub falami o częstotliwości radiowej (18, 19). Te dwie metody WŻAT opierają się na innym mechanizmie działania, a podstawową różnicą między nimi jest różna długości użytej fali elektromagnetycznej. Niedawno wprowadzono laser emitujący fale o długości 1470 nm, której energia jest głównie pochłaniana przez wodę, a nie jak w przypadku powszechnie stosowanych fal o długości od 810 do 980 nm, przez hemoglobinę. W przypadku ablacji falami radiowymi przy użyciu aparatu ClosurePlus, ściana żyły jest podgrze-

Varicose veins (VV) are an important social and health problem. In developed countries they occur in 25-50% of women and in 7-40% of men and their prevalence increases with age (1-4). Because of aging of the human population, it can be assumed that their prevalence will grow. VV may lead to phlebitis, bleeding and ulcers. Healing of venous leg ulcers is very long and expensive, they tend to reoccur and recurrent ulcers are more difficult to heal (5-8). A standard surgical treatment of VV may be complicated by prolonged postoperative pain, saphenous nerve injury, hematomas, wound infection and lymphatic vessels injury and even, though rarely, by femoral vessels injury and venous thromboembolism (9-15). Moreover a high percentage of recurrence following saphenectomy has been reported reaching 20-50% (16, 17). In an attempt to find a less invasive and more effective alternative to saphenectomy an endovenous thermal ablation (EVTA) either by laser or radiofrequency has been introduced (18, 19). The methods of EVTA have a different mode of action and the basic difference is in the length of electromagnetic wave that they use. Quite recently a 1470 nm laser has been introduced whose energy is predominantly absorbed by the water and not, like in case of commonly used wavelengths from 810 to 980 nm, by hemoglobin. In a radiofrequency ablation with the ClosurePlus device the venous wall is heated by radiofrequency wave to 85-90oC. Recently a ClosureFAST device has been introduced which heats the venous wall to 120oC. Thus the purpose of the study was to compare the results of treatment of VV with dif-

1110

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

Materiał i metodyka Po uzyskaniu zgody lokalnej komisji bioetycznej wykonano prospektywną analizę wyników leczenia czterech grup pacjentów. Grupa EVLA980 obejmowała 59 pacjentów (67 kończyn), u których WŻAT wykonano przy użyciu lasera 980 nm (Cerelas D15, Biolitec). Grupa RFA obejmowała 40 pacjentów (43 kończyny), u których WŻAT wykonano falami radiowymi (RFA, Closure Fast, VNUS). Grupa EVLA810 obejmowała 41 pacjentów (46 kończyn), u których WŻAT wykonano przy użyciu lasera 810 nm (Varilase). Grupa EVLA1470 obejmowała 14 pacjentów (15 kończyn), u których WŻAT wykonano przy użyciu lasera 1470 nm (Cerelas E, Biolitec). Pacjenci z grupy EVLA980 byli leczeni w latach 2004-2006, a pozostali pacjenci byli leczeni w latach 2008‑2009. W sumie leczeniu poddano 161 kończyn u 154 pacjentów. U 17 pacjentów obie kończyny leczono w trakcie tego samego zabiegu. U jednego pacjenta z grupy EVLA980 przerwano zabieg z powodu braku możliwości wprowadzenia prowadnika do chorobowo zmienionej części żyły odpiszczelowej. U innego pacjenta z grupy EVLA980 zabiegu nie wykonano ze względu na awarię generatora lasera. Średni wiek pacjentów wynosił 52 (14,7) lata, jedna czwarta pacjentów była w wieku powyżej 60. roku życia (ryc. 1), a 109 (71%) badanej grupy stanowiły kobiety. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) wynosił 26,6 (4, 5). U ponad 25% pacjentów stwierdzono nadwagę (BMI > 25), a u kolejnych 25% otyłość (BMI > 30) (ryc. 2). Leczeniu poddano 147 żył odpiszczelowych, 23 żył odstrzałkowych, 1 żyłę Giacominiego, 8 żył odpiszczelowych dodatkowych przednich i 6 poszerzonych dopływów udowych żyły odpiszczelowej. W 14 kończynach wykonano ablację więcej niż jednego pnia żylnego. Rozkład leczonych żył nie różnił się między badanymi grupami, p=0,27.

ferent methods of EVTA including the recently introduced systems. Material and methods After approval of local ethical committee results of treatment in four groups of patients were prospectively analyzed. The EVLA980 group consisted of 59 patients (67 limbs), in whom EVTA was performed with 980 nm laser (Cerelas D15, Biolitec). The RFA group consisted of 40 patients (43 limbs), in whom EVTA was performed with radiofrequency (RFA, Closure Fast, VNUS). The EVLA810 comprised 41 patients (46 limbs), in whom EVTA was performed with 810 nm laser (Varilase). The EVLA1470 consisted of 14 patients (15 limbs), in whom EVTA was performed with 1470 nm laser (Cerelas E, Biolitec). The patients from EVLA980 were treated in the years 2004-2006 and the remaining patients were treated in the years 2008-2009. Altogether 161 limbs in 154 patients were treated. In 17 patients both limbs were treated during the same procedure. In 1 patient from EVLA980 group the procedure was abandoned because of failure to introduce a guidewire into a postphlebitic great saphenous vein. In another patient from EVLA980 group the procedure was not performed because of laser generator failure. The mean age of patients was 52 (14.7) years and one forth of patients was more than 60 years old (fig. 1). There were

Częstość występowania / Frequency

wana przez falę radiową do temp. 85-90°C. Niedawno temu wprowadzono aparat ClosureFAST, który podgrzewa ścianę żyły do temp. 120°C. Dlatego celem tego badania było porównanie wyników leczenia żylaków różnymi metodami WŻAT, w tym niedawno wprowadzonymi systemami.

Wiek / Age

Ryc. 1. Histogram przedstawiający rozkład wieku 164 pacjentów leczonych wewnątrzżylną ablacją termiczną Fig. 1. Histogram presenting a distribution of age in 164 patients treated with endovenous thermal ablation

Częstość występowania / Frequency

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

BMI

Ryc. 2. Histogram przedstawiający rozkład wskaźnika masy ciała (BMI) w 164 pacjentów leczonych wewnątrzżylną ablacją termiczną Fig. 2. Histogram presenting a distribution of body mass index (BMI) in 164 patients treated with endovenous thermal ablation

Wsteczny odpływ w żyłach odpiszczelowych klasyfikowano według Hacha jako: 2º w 24, 3º w 117 i 4º w 28 żyłach. Nie stwierdzono różnic między grupami, p=0,46. Według części klinicznej klasyfikacji CEAP, przewlekłą niewydolność żylną sklasyfikowano jako C2 w 143, C3 w 5, C4 w 12, C5 w 2 i C6 w 9 kończynach. Nie stwierdzono różnic między grupami, p=0,45. Ablacje wykonywano w sposób standardowy. Zgodnie z zaleceniami producenta, celem było dostarczenie energii 40-80 J, 60-100 J i 40-60 J na 1 cm leczonej żyły odpowiednio w grupach EVLA980, EVLA810 i EVLA1470. Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie była rutynowo stosowana. Po zakończeniu zabiegu rejestrowano jego czas trwania, liczbę i długość pni żylnych poddanych ablacji, typ znieczulenia, odległość końcówki urządzenia od opuszki żyły odpiszczelowej lub opuszki żyły odstrzałkowej, zastosowaną gęstość liniowej energii (GLE) i całkowitą energię dostarczoną w przypadku EVLA i liczbę cykli ablacji falami radiowymi w przypadku RFA. Zbierano także dane dotyczące powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych oraz czasu pobytu w szpitalu po zabiegu. Przed zabiegiem, 24 godziny, 10 dni, 3 i 6 mies. po zabiegu, a następnie co 6 mies. wykonywano badanie lekarskie i badanie dopple-

1111

109 (71%) of women. The mean body mass index (BMI) was 26.6 (4.5). In more than 25% of patients overweight was diagnosed (BMI>25) and another 25% presented obesity (BMI>30) (fig. 2). Altogether 147 great saphenous veins (GSV), 23 small saphenous veins (SSV), 1 Giacomini vein, 8 anterior accessory saphenous veins (AASV) and 6 dilated thigh tributaries of GSV were treated. In 14 limbs more than one venous trunk was ablated. The distribution of treated veins did not differ between the groups, p=0.27. The reflux in saphenous veins was classified according to Hach as follows: 2º in 24, 3º in 117 and 4º in 28 veins. There were no difference between the groups, p=0.46. According to clinical part of CEAP classification chronic venous insufficiency was categorized as C2 in 143, C3 in 5, C4 in 12, C5 in 2 and C6 in 9 limbs. There were no difference between the groups, p=0.45. The ablations were carried out according to standard techniques. According to the recommendation of the manufacturer, the aim was to deliver 40-80 J, 60-100 J and 40-60 J for 1 cm of treated vein in EVLA980, EVLA810 and EVLA1470 group, respectively. The antithrombotic prophylaxis was not routinely administered. After the procedure its duration, number and length of ablated venous trunks, type of anesthesia, distance from the tip of the device to the sapheno-femoral (SFJ) or saphenopopliteal (SPJ) junctions, linear energy density (LED) and total energy delivered in case of EVLA and number radiofrequency cycles in case of RFA were recorded. The data on the intra- and postoperative complications and duration of hospital postprocedural stay were also collected. Clinical and duplex Doppler examinations, were performed before the procedure, 24 hours, 10 days, 3 and 6 months after the procedure and every 6 months thereafter. The results of ablation were categorized according to modified classification of Merchant et al. (fig. 3) (20). The diameter of saphenous veins 3 cm from SFJ or SPJ was also measured. The follow-up period averaged 12 (1-24) months. The mean follow-up period in RFA and EVLA1470 groups was shorter than in EVLA980 and EVLA810 groups, 6 and 7 months and 15 and 12 months respectively, p<0.001.

1112

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

rowskie. Wyniki ablacji klasyfikowano według zmodyfikowanej klasyfikacji Merchanta i wsp. (ryc. 3) (20). Mierzono także średnicę żył odpiszczelowych i odstrzałkowych 3 cm poniżej ich odpowiednich opuszek. Średni czas trwania okresu obserwacji wyniósł 12 (1-24) mies. Średni czas trwania okresu obserwacji w grupach RFA i EVLA1470 był krótszy niż w grupach EVLA980 i EVLA810, wynosząc odpowiednio 6 i 7 mies. oraz 15 i 12 mies., p<0,001. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu SPSS for Windows wersji 15.0. Zmienne ilościowe z rozkładem normalnym przedstawiano w postaci średniej i odchylenia standardowego i porównywano testem ANOVA. W przypadku stwierdzenia statystycznie istotnych różnic, wykonywano analizę post hoc przy użyciu testu Studenta-Neumana-Keulsa. Zmienne ilościowe nie wykazujące rozkładu normalnego przedstawiano w postaci mediany i zakresu międzykwartylowego i porównywano przy użyciu testu Kruskala i Wallisa. Zmienne nominalne porównywano przy użyciu testu chi-kwadrat. Zmienne porządkowe porównywano przy użyciu testu Kruskala i Wallisa. Za statystycznie istotne przyjmowano różnice, dla których dwustronny poziom istotności wynosi p<0,05. Wyniki Średnia długość pnia żylnego poddanego ablacji wynosiła 47 (16) cm. Różnice między grupami nie osiągnęły istotności statystycznej, p=0,075 (44,5 (14,3), 52,8 (17,7), 45,2 (15,8) i 46,0 (14,5) cm) odpowiednio dla EVLA980, RFA, EVLA810 i EVLA1470. Średnia średnica

CN 0 / CO 0

CN 1 / CO 1

PCN / NCO

Rekanalizacja / recanalization

Ryc. 3. Klasyfikacja niedrożności żylnej według Merchanta i wsp. (20) CN – całkowita niedrożność, PCN – prawie całkowita niedrożność Fig. 3. Classification of vein occlusion according to Merchant et al. 20 CO – complete occlusion, NCO – near complete occlusion

A statistical analysis was performed with SPSS for Windows version 15.0. Quantitative variables with normal distribution were described with mean and standard deviation and compared with ANOVA test. Post hoc analysis with Student-Neuman-Keuls was done when statistically significant differences occurred. Quantitative variables not normally distributed were described with median and interquartile range and compared with KruskallWallis test. Nominal variables were compared with chi2 test. Ordinal variables were compared with Kruskall-Wallis test. The differences were considered statistically significant with double tailed p<0.05. Results The mean length of ablated venous trunk was 47 (16) cm. The differences between the groups did not reach statistical significance, p=0.075 (44.5 (14.3), 52.8 (17.7), 45.2 (15.8) and 46 (14.5) cm) for EVLA980, RFA, EVLA810 and EVLA1470, respectively. The mean diameter of saphenous veins was 7.4 (2.5) mm. There were no statistically significant differences between the groups, p=0.59 (7.3 (2.7), 7.9 (2.5), 7.1 (2) and 6.7 (2) mm) for EVLA980, RFA, EVLA810 and EVLA1470, respectively. The distance from the tip of the device and SFJ or SPJ averaged 14.5 (4.7) mm and did not differ between the groups. The procedure was carried out under local (tumescent) anesthesia in 140 (91%), under general anesthesia in 9 (6%) and under spinal anesthesia in 5 (3%) patients. In 148 (96%) patients miniphlebectomy was performed during the same procedure. In case of EVLA, total energy for the limb, total energy for the patients and LED was significantly higher in EVLA810 group than in EVLA980 and EVLA1470 groups (tab. 1) though only in EVLA980 LED was below intended range. In RFA group mean number of radiofrequency cycles for the limb and for the patients was 9 (3.2) and 10 (3.6), respectively. Mean duration of procedure was 98 (32.9) minutes and did not differ between the groups, p=0.65. Serious intraoperative complications did not occur. In one patient from EVLA980 group a transient confusion during application of tumescent anesthesia was noted and was attributed to intravascular injection of lidocaine.

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej wynosiła 7,4 (2,5) mm. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami, p=0,59 (7,3 (2,7), 7,9 (2,5), 7,1 (2) i 6,7 (2) mm) odpowiednio dla EVLA980, RFA, EVLA810 i EVLA1470. Odległość między końcówką aparatu a opuszką żyły wynosiła średnio 14,5 (4,7) mm i nie różniła się między grupami. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym) u 140 (91%) pacjentów, w znieczuleniu ogólnym u 9 (6%) i w znieczuleniu zewnątrzoponowym u 5 (3%) pacjentów. U 148 (95%) pacjentów podczas jednego zabiegu wykonywano miniflebektomię. W przypadku EVLA, całkowita energia dostarczona na kończynę, całkowita energia dostarczona do organizmu pacjenta oraz GLE były istotnie wyższe w grupie EVLA810 niż w grupach EVLA980 i EVLA1470 (tab. 1), chociaż tylko w grupie EVLA980 GLE była poniżej zamierzonej wartości. W grupie RFA średnia liczba cykli ablacji falami radiowymi w przeliczeniu na kończynę i na pacjenta wynosiła odpowiednio 9 (3,2) i 10 (3,6). Średni czas trwania zabiegu wynosił 98 (32,9) min i nie różnił się między grupami, p=0,65. Nie stwierdzono poważnych powikłań śródoperacyjnych. U jednego pacjenta w grupie EVLA980 stwierdzono przejściowe splątanie podczas podania znieczulenia nasiękowego, co przypisano dożylnemu wstrzyknięciu lidokainy. Średni okres pobytu na oddziale pooperacyjnym wynosił 200 (60) min i nie różnił się między grupami, p=0,97. Nie stwierdzono poważnych powikłań pooperacyjnych. U jednego pacjenta po ablacji żyły odstrzałkowej laserem 810 mm stwierdzono objawową zakrzepicę żyły mięśnia brzuchatego łydki spływającej do żyły odstrzałkowej podczas wprowadzania końcówki aparatu poniżej połączenia tych żył. U innego pacjenta

1113

Mean postoperative stay in recovery area was 200 (60) minutes and did not differ between the groups, p=0.97. There were no serious complications postoperatively. In one patient after ablation of SSV with 810 nm laser a symptomatic thrombosis of gastrocnemius vein draining into SSV was found though during the procedure fibre tip was positioned below the junction of these veins. In another patient from EVLA810 group a protruding thrombus from SFJ to common femoral vein was observed. Thus an overall incidence of deep venous thrombosis was 1.3% (2/154) and increased to 4.9% (2/41) when only 810 nm laser was considered. Twelve patients reported saphenous nerve paresthesia on the 10th postoperative day. They were more frequent after RFA than after EVLA980, EVLA810 and EVLA1470, 13.9 (6/43)%, 3 (2/67)% i 4.5 (2/46)% i 0 (0/15)%, respectively (p=0.064). Because of severity of symptoms, one RFA patient required pharmacological treatment. After three months, paresthesia disappeared in all but 2 patients from RFA group. Six GSVs recanalized in EVLA980 within the first six months. Four of them occurred in the first 20 patients in whom LED was below the aimed range. Another early recanalisation was attributed to the presence of grossly dilated and refluxing superficial epigastric vein. There was one recanalisation in EVLA810 group. No recanalisations were observed in RFA and EVLA1470 groups. The data on vein occlusion is presented in tab. 2. In duplex Doppler a reduction in diameter of ablated veins was observed in all groups (fig. 4 and 5). The shrinking of the veins was fastest in EVLA1470 group (tab. 3). There were no cases of arterio-venous fistula in the vicinity of ablated veins. What was seen however was

Tabela 1. Gęstość liniowej energii (GLE), energia na jedną kończynę i całkowita dostarczona energia w grupach pacjentów leczonych wewnątrzżylną ablacją termiczną. Wartości podano w postaci mediany i zakresu międzykwartylowego Table 1. Linear energy density (LED), energy per limb and total energy delivered in groups of patients treated with endovenous laser ablation. The values are expressed as median and interquartile range Grupa / Group GLE / LED (J/cm) Energia na jedną kończynę / energy per limb (J) Całkowita energia / total energy (J)

EVLA 980 nm 59,2 (45,4-74,4) 2125 (1628-2892) 2197 (1670-3200)

EVLA 810 nm 86,8 (82-94) 4265 (3236-4910) 4584 (3838-5496)

EVLA 1470 nm 58,8 (53-67,7) 3319 (1840-3635) 3407 (1708-4547)

p <0,001 <0,001 <0,001

1114

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

stwierdzono wystającą skrzeplinę z opuszki żyły odpiszczelowej do żyły udowej. Ogólna częstość występowania zakrzepicy żył głębokich wyniosła 1,3% (2/154), rosnąc do 4,9% (2/41) w grupie EVLA810. U dwunastu pacjentów stwierdzono przeczulicę w obszarze nerwu piszczelowego 10 dnia po operacji. To powikłanie było częstsze po RFA niż po EVLA980, EVLA810 i EVLA1470: odpowiednio 13,9 (6/43)%, 3 (2/67)%, 4,5 (2/46)% i 0 (0/15)%, (p=0,064). Ze względu na nasilenie objawów jeden pacjent w grupie RFA wymagał leczenia farmakologicznego. Po trzech miesiącach przeczulica ustąpiła u wszystkich poza dwoma pacjentami z grupy RFA. Doszło do rekanalizacji sześciu żył odpiszczelowych w grupie EVLA980 w ciągu pierwszych sześciu miesięcy. Cztery z nich uległy rekanalizacji u pierwszych 20 pacjentów, u których GLE była poniżej docelowego zakresu. Kolejną wczesną rekanalizację przypisywano obecności znacznie poszerzonej powierzchownej żyły nadbrzusznej, z odpływem wstecznym. W grupie EVLA810 stwierdzono jeden przypadek rekanalizacji. W grupach RFA i EVLA1470 nie stwierdzono przypadków rekanalizacji. Dane dotyczące niedrożności żylnej przedstawiono w tab. 2. W badaniu duplex Doppler wykazano zmniejszenie średnicy żył poddanych ablacji we wszystkich grupach (ryc. 4 i 5). Obkurczenie żył było najszybsze w grupie EVLA1470 (tab. 3). Nie obserwowano tworzenia się przetok tętniczo-żylnych w pobliżu żył poddanych ablacji, natomiast w tętnicach w pobliżu żyły odpiszczelowej w pachwinie obserwowano trójfazowy, wysokooporowy przepływ i współczynnik oporu >0,8 (ryc. 6). Omówienie W tym badaniu potwierdzono, że ambulatoryjna WŻAT jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia żylaków nawet u pacjentów

the presence of arterial vessels adjacent to GSV in the groin that was confirmed by triphasic, high resistance flow pattern and resistance index >0.8 (fig. 6). Discussion This study confirmed that ambulatory EVTA is an effective and safe method of treatment of VV even in patients with risk factors such as obesity, age above 60 and advanced chronic venous insufficiency (21, 22). There were no any major complications. Although in majority of patients antithrombotic prophylaxis was not used the incidence of DVT was only 1.3% that is much less than 5% reported after VV surgery (23). Moreover these were only distal DVT in one case and protruding thrombus from the SFJ in another. The reported incidence of DVT in the literature, which is most often a protruding thrombus

Ryc. 4. Zmiany średnicy proksymalnego segmentu żyły odpiszczelowej po ablacji laserem 980 nm. Średnica mierzona 3 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego, zaznaczona zielonym kolorem, wynosiła 8,8 mm, 8,5 mm i 4,5 mm odpowiednio przed zabiegiem (A), 10 dni po zabiegu (B) i 3 mies. po zabiegu (C) Fig. 4. Changes of a diameter of proximal segment of GSV after ablation with 980nm laser. The diameter measured 3 cm from sapheno-femoral junction is marked with green colour and is 8.8 mm, 8.5 mm and 4.5 mm before the procedure (A), 10 days after the procedure (B) and 3 months after the procedure (C), respectively

Tabela 2. Stan niedrożności żył poddanych ablacji Table 2. Occlusion status of ablated veins

Całkowita niedrożność / complete occlusion Prawie całkowita niedrożność / near complete occlusion Rekanalizacja / recanalization

EVLA980 nm n (%) 56 (84)

RAF ClosureFAST n (%) 39 (91)

EVLA810 nm n (%) 39 (85)

EVLA1470 nm n (%) 15 (100)

6 (9)

4 (9)

6 (13)

5 (7)

1 (2)

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

z czynnikami ryzyka, takimi jak otyłość, wiek powyżej 60. roku życia i zaawansowana przewlekła niewydolność żylna (21, 22). Nie stwierdzono żadnych poważnych powikłań. Chociaż u większości pacjentów nie stosowano profilaktyki przeciwzakrzepowej, częstość występowania zakrzepicy żył głębokich wynosiła tylko 1,3%, co jest znacznie niższą wartością od 5% podawanych po leczeniu operacyjnym żylaków (23). Dodatkowo, były to wyłącznie przypadki dystalnej ŻChZZ w jednym przypadku i wystającej skrzepliny z opuszki żyły odpiszczelowej do żyły udowej w innym przypadku. W piśmiennictwie podawana częstość występowania ŻChZZ, najczęściej pod postacią wystającej skrzepliny z opuszki żyły odpiszczelowej do żyły udowej, waha się w granicach 16 do 0,9% po zastosowaniu ClosurePlus RFA (24, 25, 26) i 7,9 do 0% po zastosowaniu EVLA (27-33). Wykazano, że w zabiegach ablacji wykonywanych na sercu nie dochodzi do prozakrzepowej aktywacji procesu hemostazy (34, 35). Częstsze występowanie ZŻG po zastosowaniu ClosurePlus RFA mogło być związane z wolnym wycofywaniem cewnika, 1 cm/min, co mogło doprowadzić do długotrwałego narażenia opuszki żyły na wysoką temperaturę (24). Puggioni i wsp. odnotowali rzadsze występowanie zdarzeń zakrzepowych przy szybszym wycofywaniu cewnika, odpowiednio 20% i 9,7% (p=0,02) (26). Istnieje także możliwość, że końcówka robocza cewnika ClosurePlus jest bardziej trombogenna od końcówki światłowodu ClosureFAST. W badaniu wieloośrodkowym, w którym stosowano RFA ClosureFAST w leczeniu 295 kończyn, nie stwierdzono powikłań zakrzepowo-zatorowych (36). Zarówno incydenty zakrzepowe obserwowane w naszym badaniu, jak i większość powikłań zakrzepowych opisywanych w piśmiennictwie, występuje po zastosowaniu WŻAT przy użyciu lasera 810 nm. Laser 810 nm, podobnie jak lasery 940 nm i 980 nm, wykorzystuje osiowy światłowód, ale jego energia jest pochłaniana przez hemoglobinę w większym stopniu niż w przypadku fal o innej długości. Z tego powodu fala 810 nm może wykazywać większą skłonność do powodowania zakrzepicy wywołanej przez wysoką temperaturę. Laser 1470 nm, w związku z promienistą emisją energii oraz faktem, że jego energia jest głównie pochłaniana przez wodę zawartą w ścianie żyły, a nie przez hemoglobinę, powinien wiązać się z niższym ryzykiem wywołanej przez wysoką temperaturę.

1115

Ryc. 5. Zmiany średnicy proksymalnego segmentu żyły odpiszczelowej po ablacji przy użyciu ClosureFAST RFA. Średnica mierzona 3 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego, zaznaczona „D3”, wynosiła 6,2 mm i 4,7 mm odpowiednio 10 dni po zabiegu (A) i 6 mies. po zabiegu (B) Fig. 5. Changes of a diameter of proximal segment of GSV after ablation with ClosureFAST RFA. The diameter measured 3 cm from sapheno-femoral junction is marked D3 and is 6.2 mm and 4.7 mm after 10 days (A) and 6 months (B), respectivel

Ryc. 6. Zdjęcie z badania duplex Doppler, przedstawiające niedrożną żyłę odpiszczelową po ablacji laserowej z sąsiednimi tętnicami (współczynnik oporu 0,8). Nie stwierdzono przetoki tętniczo-żylnej Fig. 6. Duplex scan showing the occluded GSV after laser ablation with an adjacent arterial vessels (resistance index 0.8). The arterio-venous fistula was not seen

Tabela 3. Procentowy spadek średnicy po zastosowaniu czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej Table 3. Percentage of diameter reduction after four methods of endovenous thermal ablation RFA EVLA980 nm EVLA810 nm EVLA1470 nm

10 dni / days 6 miesięcy / months 24% 51% 10% 46% 15% 50% 42% 80%

1116

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

W istocie nie obserwowaliśmy żadnych zdarzeń zakrzepowych po zastosowaniu WŻAT przy użyciu lasera 1470 nm, ale niewielka liczba pacjentów w tej grupie nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków w tej kwestii. Podobnie Pannier i wsp. nie stwierdzili żadnego przypadku ZŻG po zastosowaniu WŻAT przy użyciu lasera 1470 nm w leczeniu 111 kończyn, ale ci badacze stosowali okołooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową (37). Kolejną kwestią jest fakt, że w naszym badaniu, podobnie jak w innych badaniach, w których stwierdzono niską częstość występowania okołozabiegowej ZŻG, niemalże wszyscy pacjenci byli operowani w znieczuleniu miejscowym (28, 29, 36, 38). Znieczulenie ogólne lub rdzeniowe, przedłużając unieruchomienie pacjenta, może zwiększać ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (24, 30, 31). Kolejną ważną obserwacją poczynioną w tym badaniu jest wykazanie podobnej skuteczności wszystkich badanych metod WŻAT, pod warunkiem zastosowania odpowiedniej energii. W tym badaniu najwyższy odsetek nawrotów obserwowano w grupie EVLA980, chociaż różnica nie była statystycznie istotna. Była to jedyna grupa, w której być może ze względu na efekt krzywej uczenia się GLE była poniżej zamierzonego zakresu. Podobnie Theivacumar i wsp. sugerowali, że GLE >60 J/cm gwarantuje 100% skuteczność (39). Wydaje się, że przy użyciu lasera 1470 nm, dobre wyniki kliniczne można osiągnąć przy zastosowaniu mniejszej energii, co może prowadzić do rzadszego występowania powikłań, głównie przeczulicy. Chociaż można postulować, że inaczej niż w przypadku ablacji laserowej skurcz żyły jest głównym elementem mechanizmu działania RFA. W tym badaniu nie stwierdzono różnic pod względem zmniejszenia średnicy żył poddanych ablacji między grupami leczonymi laserami 810 nm i 980 nm a grupą leczoną falami radiowymi. Podobnie Creton i wsp. w niedawno temu opublikowanym badaniu stwierdzili tylko 20% spadek średnicy żyły odpiszczelowej 3 dni po RFA przy użyciu Closure FAST (36). Wydaje się, że zarówno w przypadku RFA, jak i laserów 810-980 nm, zakrzepica żylna z uszkodzeniem błony wewnętrznej, utrudniającym późniejszą rekanalizację naczynia, stanowią główne mechanizmy działania. Z drugiej strony, wydaje się że laser 1470 nm posiada inny mechanizm działania związany

from SFJ, varies from 16% to 0.9% after ClosurePlus RFA (24, 25, 26) and from 7.9% to 0% after EVLA (27-33). The possibility of prothrombotic activation of haemostasis by radiofrequency has been discarded in patient undergoing ablation procedure in the heart (34, 35). The higher incidence of DVT after treatment with ClosurePlus RFA could be related to the slow retraction rate, 1cm/min that causes a prolonged exposure of the SFJ region to high temperature (24). Puggioni et al. reported a lower incidence of thrombotic events with increasing the speed of retraction, 20% and 9.7% respectively (p=0.02) (26). It is also possible that the working tip of the ClosurePlus catheter is more thrombogenic that a tip of an optic fibre or ClosureFAST. In a multicentre study of RFA ClosureFAST in 295 limbs, thrombo-embolic complications were not observed (36). Both observed thrombotic incidents in our study as well as majority of thrombotic complications reported in the literature occurred after EVLA with 810 nm laser. Laser 810 nm, like 940 nm and 980 nm lasers, uses axial optic fibre, but its energy is absorbed by hemoglobin in a greater degree than with other wavelengths. That is why 810 nm can be more prone to induce heat thrombosis ahead of the fibre. A 1470 nm laser due to radial emission of energy and the fact that its energy is predominatly absorbed by the water of the venous wall and not by hemoglobin should carry the lowest risk of heat induced thrombosis. As a matter of fact we did not observe any thrombotic events after EVLA with 1470 nm laser but the small number of patients does not allow drawing definite conclusions. Also Pannier et al. did not observe any DVT after EVLA with 1470 nm laser in 111 limbs but they used perioperative antithrombotic prophylaxis (37). Another issue is the fact that in our study as well as in the studies reporting low incidence of periprocedural DVT almost all the patients were operated under local anesthesia (28, 29, 36, 38). The general or spinal anesthesia by prolonging the immobilization of the patient may increase the risk of thromboembolic complications (24, 30, 31). Another important finding of this study is that all examined methods of EVTA seem to be equally effective once the adequate amount of energy is delivered. In the study the highest, though not statistically significant, recuurence

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

nie tylko z zakrzepicą i uszkodzeniem błony wewnętrznej, ale także z trwałym przykurczem żył poddawanych ablacji. Pomimo dostarczenia istotnie niższej GLE, niż w przypadku laserów 810 nm i 980 nm, laser 1470 nm powoduje szybsze obkurczanie żyły, co może mieć wpływ na odległe wyniki. Te potencjalne korzyści prawdopodobnie wynikają z promienistej emisji promieniowania laserowego i bezpośredniego działania na ścianę naczynia, inaczej niż ma to miejsce w przypadku laserów 810 nm i 980 nm. Potencjalną korzyścią z zastosowania WŻAT jest brak konieczności rozpreparowania pachwiny i odłączenia opuszki żyły odpiszczelowej, co mogłoby prowadzić do neowaskularyzacji (16, 17, 40). W tym badaniu ani w badaniach innych autorów nie obserwowano neowaskularyzacji opuszki żyły odpiszczelowej i wystąpienie tego powikłania jest mało prawdopodobne (41, 42). Jedyne stwierdzone przypadki neowaskularyzacji po zabiegu WŻAT miało miejsce u pacjentów, u których także wykonano krosektomię (43). Przede wszystkim proces ablacji termicznej, jeśli jest prawidłowo przeprowadzony, ma charakter endoluminalny i nie powoduje okołożylnej reakcji zapalnej lub ewentualnie powoduje niewielką reakcję zapalną. Po drugie, co także obserwowano w tym badaniu, w większości przypadków opuszka żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej pozostaje drożna do spływu powierzchownej żyły nadbrzusznej i pełni rolę zaworu bezpieczeństwa na wypadek wystąpienia nadciśnienia żylnego (41, 44). Labropoulos i wsp. stwierdzili neowaskularyzację w obrębie zakrzepu żyły odpiszczelowej u 5 (5%) z 102 pacjentów już tydzień po RFA lub EVLA, która była spowodowana powstaniem przetok tętniczo-żylnych (45). W niniejszym badaniu nie wykryto przetok tętniczo-żylnych. Podobnie Ravi i wsp. przeanalizowali 3000 przypadków EVLA i nie stwierdzili przypadków przetok tętniczo-żylnych (38). Odnośnie do badania autorstwa Labropoulosa i wsp. uważamy, że tydzień po zabiegu to za wcześnie, by można było rozważać neowaskularyzację (45). Tak jak inni autorzy uważamy, że powstanie przetoki tętniczożylnej we wczesnym okresie pooperacyjnym, co stwierdzono u 0,2% pacjentów, jest możliwe tylko wtedy, jeśli dojdzie do perforacji żyły poddawanej ablacji do sąsiedniej tętnicy, spowodowanej lokalnym przedawkowaniem energii (46, 47). Wydaje się, że brak neowaskula-

1117

rate, in EVLA980 group was observed. This was the only group, that probably because of learning curve effect, LED was bellowed Similarly Theivacumar et al. suggested that LED > 60 J/cm guarantees 100% efficacy (39). It seems that with 1470 nm laser good clinical results can be obtained with smaller amount of energy what can lead to smaller incidence of complications, mainly paresthesia. Although it has been postulated, that in distinction to laser ablation, vein contraction is a main component of action of RFA, in this study no differences were observed between rate of diameter reduction of ablated veins between lasers 810 nm and 980 nm and radiofrequency. Similarly Creton et al. in a recently published study found only 20% reduction of diameter of GSV 3 days after RFA with ClosureFAST (36). It seems that both in case of RFA and lasers 810-980 nm venous thrombosis with intimal injury that hinders subsequent recanalisation are the main mechanism of action. On the other hand the 1470 nm laser seems to have a different mechanism of action related not only to thrombosis and intimal injury but also to permanent contraction of ablated vein. Despite delivering significantly lower LED than in case of 810 nm and 980 nm laser, laser 1470 nm causes faster shrinking of the vein what can influence the long-term results. These potential advantages results probably from radial laser beam emission and direct, and not as in case of lasers 810 nm and 980 nm indirect, action on the venous wall. Avoidance of groin dissection and SFJ disconnection that may lead to neovascularisation and varicose veins recurrence is a potential advantage of EVTA (16, 17, 40). In this study, as well as in the studies of other authors, a SFJ or SPJ neovascularization was not observed and its occurrence seems very unlikely (41, 42). The only neovascularization that was reported after EVTA was observed in patients who had also crossectomy performed (43). First of all heat ablation process if adequately performed is endoluminal with little or no perivenous inflammatory reaction. Second of all, as it was observed in this study, in majority of cases the saphenous bulb remains patent to the junction of superficial epigastric vein and acts as a safety valve for the venous hypertension (41, 44). Labropoulos et al. reported in 5 (5%) of 102 patients as early as in a week after RFA or EVLA neovascularisation

1118

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

ryzacji jest szczególnie ważny w przypadku niewydolności żyły odstrzałkowej, gdzie odsetek nawrotów po operacji strippingu sięga nawet 30-52% (17, 48). U 13 pacjentów w tym badaniu, wraz z ablacją żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej, wykonano także ablację innych pni żylnych, głównie żył odpiszczelowych dodatkowych przednich. Pozostawianie niewydolnych fragmentów żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej lub innych powierzchownych pni żylnych jest kolejną po neowaskularyzacji przyczyną nawrotów żylaków (49). Uważamy, że śródoperacyjne zastosowanie duplex Dopplera jest kolejną zaletą WŻAT. Dzięki temu udaje się uniknąć ryzyka pozostawienia niewydolnej części pnia żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej, na przykład w przypadku jej całkowitego lub, co występuje częściej, częściowego zdwojenia oraz przeoczenia innych niewydolnych pni żylnych. W tym badaniu przeczulica w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowo-goleniowy występowała częściej po zastosowaniu ClosureFAST RFA, chociaż stopień ablacji żyły odpiszczelowej był taki sam we wszystkich grupach. Ta obserwacja jest zgodna z wcześniejszymi doniesieniami dotyczącymi Closure FAST RFA. Merchant i Pichot stwierdzili przeczulicę w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowo-goleniowy u 13,3% pacjentów po tygodniu od RFA poniżej stawu kolanowego. U 7,7% pacjentów ta przeczulica była trwała (25). W innych prospektywnych, randomizowanych badaniach częstość występowania przeczulicy po RFA nie była niższa niż po safenektomii (50, 51). W niedawno opublikowanym badaniu wieloośrodkowym, przeczulicę w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowogoleniowy stwierdzono w obrębie 3,4% kończyn po zastosowaniu ClosureFAST RFA (36). Częstość występowania przeczulicy po zastosowaniu EVLA jest niższa i wynosi 0-7%, z czego mniej niż 1% stanowią przypadki trwałej przeczulicy (28, 29, 33, 52). W przypadku EVLA operator może zmniejszyć GLE w części łydkowej żyły odpiszczelowej, zmniejszając moc lub przyspieszając wycofywanie światłowodu. Ponadto, w eksperymentalnym badaniu pokazano, że w przypadku EVLA nawet bez znieczulenia nasiękowego, temperatura na zewnątrz żyły nie przekracza 50°C (53). W przypadku użycia RFA ClosurePlus, chociaż można kontrolować szybkość wycofywania cewnika, celem jest podgrzanie ściany żyły do temp. 85-90°C.

within the saphenous vein thrombus and stated that it was caused by development of arterio-venous fistulas (45). In the present study the arteriovenous fistulas were not detected. Similarly Ravi et al. analyzing 3000 cases of EVLA did not observed arteriovenous fistulas (38). With regard to the study of Labropoulos et al. we believe that it is too soon to speak about neovascularisation as early as in a week after the procedure (45). Like others, we believe that development of arteriovenous fistula in an early postoperative period, which had been observed in 0.2% of patients, is only possible when there is a perforation of the ablated vein into the adjacent artery caused by the local overdose of energy (46, 47). It seems that absence of neovascularisation is especially important in case of SSV incompetency where the recurrence following stripping is as high as 30-52% (17, 48). In 13 patients in this study, together with ablation of saphenous vein, other venous trunks, mainly anterior accessory saphenous vein, were also obliterated. Leaving behind fragments of incompetent saphenous or other superficial venous trunks is another, beside neovascularisation, cause of VV recurrence (49). We believe that the use of intraoperative duplex Doppler is another advantage of EVTA. This eliminates the risk of leaving behind any incompetent part of saphenous trunk, for example in case of its total or what is more frequent partial duplication, and overlooking other incompetent venous trunks. In this study saphenous nerve paresthesia were more frequent after ClosureFAST RFA though the extent of GSV ablation was the same in all groups. This finding is consistent with the previous reports concerning ClosurePlus RFA. Merchant and Pichot reported saphenous nerve paresthesia in 13.3% of patients a week after below knee RFA. In 7.7% the paresthesia were permanent (25). In other prospective, randomized studies the incidence of paresthesia after RFA was not lower than after saphenectomy (50, 51). In a recently published multicentre study saphenous nerve paresthesia were observed in 3.4% of limbs after ClosureFAST RFA (36). The incidence of paresthesia following EVLA is lower ranging 0-7% of which less than 1% is permanent (28, 29, 33, 52). With EVLA the operator can decrease LED in the crural part of GSV either by reducing the power or accelerating the re-

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

W przypadku zastosowania RFA ClosureFAST, szybkości wycofywania cewnika nie można kontrolować, a temperatura jest jeszcze wyższa, osiągając wartość 120°C. Temperatury rzędu 85-120°C mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia nerwu udowogoleniowego, przebiegającego w pobliżu żyły odpiszczelowej. Dlatego bardzo ważne jest, szczególnie w przypadku RFA, aby stosować odpowiednie znieczulenie nasiękowe, chroniąc nerw udowo-goleniowy przed uszkodzeniem termicznym. W niedawno opublikowanym badaniu, w którym analizowano 127 zabiegi EVLA przy użyciu lasera 1470 nm, przeczulica w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowogoleniowy lub nerw łydkowy wystąpiła aż u 9,5% pacjentów, a u 7,6% miała charakter trwały (37). W przeciwieństwie do tych danych, w naszej pracy nie stwierdziliśmy żadnej przeczulicy po zastosowaniu EVLA z laserem 1470 nm. Tę różnicę można wyjaśnić tym, że autorzy cytowanego artykułu stosowali dwa razy wyższą GLE, średnio 107 J/cm w przypadku żyły odpiszczelowej i 129 J/cm w przypadku żyły odstrzałkowej. Stwierdzili także, że wyższa GLE wiąże się z częstszym występowaniem przeczulicy, 15,5% i 2,3% dla odpowiednio GLE > 100 J/cm (średnio 123 J/cm) i < 100 J/cm (średnio 88 J/cm), (p=0,04). Ponieważ w przypadku lasera 1470 nm, GLE 60 J/cm jest wystarczająca do trwałej okluzji żyły odpiszczelowej/odstrzałkowej, to sugeruje że tego typu ablacja wiąże się z bardzo niskim ryzykiem przeczulicy pooperacyjnej. Wnioski Ambulatoryjne WŻAT jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia niewydolności powierzchownych pni żylnych, nawet u pacjentów z czynnikami ryzyka zakrzepicy. Wszystkie badane metody wydają się równie skuteczne, pod warunkiem zastosowania dostatecznej GLE. RFA wiąże się z wyższym ryzykiem przeczulicy pooperacyjnej niż EVLA. Korzyści z zastosowania lasera 1470 nm obejmują wysoką skuteczność przy niskiej GLE i szybkie obkurczanie żyły, co może prowadzić do uzyskania lepszych odległych wyników i mniejszej liczby powikłań okołooperacyjnych.

1119

traction of the fibre. Moreover in an experimental study it has been shown that in case of EVLA even without tumescent anesthesia the temperature outside the vein do not exceed 500C (53). In case of RFA ClosurePlus though the speed of retraction can be controlled the aim is to heat the venous wall to 85-900C. In case of RFA ClosureFAST the speed cannot be controlled and temperature is even higher reaching 1200C. The temperatures 85-1200C may be high enough to permanently injure adjacent to GSV saphenous nerve. That is why it seems very important, especially in case of RFA, to apply adequate tumescent anesthesia to protect the saphenous nerve from thermal injury. In a recently published study analyzing 127 EVLAs with 1470 nm laser postoperative saphenous nerve or sural nerve paresthesia occurred in as many as 9.5% of patients and in 7.6% they were permanent (37). Contrary to the aforementioned report we did not observe any paresthesia after EVLA with 1470 nm laser. This difference can be explained by the fact that the authors of the cited article applied twice as high LED averaging 107 J/cm in case of GSV and 129 J/cm in case of SSV. They also found that higher LED is related to higher incidence of paresthesia, 15.5% and 2.3% for LED > 100 J/cm (mean 123 J/cm) and <100 J/ cm (mean 88 J/cm), respectively (p=0.04). Since in case of 1470 nm laser LED of 60 J/cm is sufficient for permanent saphenous vein obliteration it can be concluded that this type of ablation carries very low risk of postoperative paresthesia. Conclusions Ambulatory EVTA is an effective and safe method of treatment of superficial venous trunks insufficiency even in patients with thrombotic risk factors. All the examined methods seem to be equally effective once adequate LED is applied. RFA has a higher risk of postoperative paresthesia than EVLA. The advantage of 1470 nm laser is high efficacy with low LED and fast vein contraction which may yield better long-term results and fewer perioperative complications.

1120

Ł. Dzieciuchowicz i wsp.

Piśmiennictwo / references 1. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C et al.: Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg 2004; 40(4): 650-59. 2. Sisto T, Reunanen A, Laurikka J et al.: Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extremities: mini-Finland health survey. Eur J Surg 1995; 161(6): 405-14. 3. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV et al.: Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53(3): 149-53. 4. Jawien A, Grzela T, Ochwat A: Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients. Phlebology 2003; 18: 110-22. 5. Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen A: Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Br J Surg 1994; 81(2): 182-87. 6. Wright DD, Franks PJ, Blair SD et al.: Oxerutins in the prevention of recurrence in chronic venous ulceration: randomized controlled trial. Br J Surg 1991; 78(10): 1269-70. 7. Ragnarson Tennvall G, Hjelmgren J: Annual costs of treatment for venous leg ulcers in Sweden and the United Kingdom. Wound Repair Regen 2005; 13(1): 13-18. 8. Jantet G: Impact socio-économique de la pathologie veineuse en Grande Bretagne. Phlébologie 1992; 45: 433-37. 9. Subramonia S, Lees T: Sensory abnormalities and bruising after long saphenous vein stripping: impact on short-term quality of life. J Vasc Surg 2005; 42(3): 510-14. 10. Wood JJ, Chant H, Laugharne M et al.: A prospective study of cutaneous nerve injury following long saphenous vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30(6): 654-58. 11. Morrison C, Dalsing MC: Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity, and relevance for modern practice. J Vasc Surg 2003; 38(5): 88690. 12. Davies AH, Steffen C, Cosgrove C et al.: Varicose vein surgery: patient satisfaction. J R Coll Surg Edinb 1995; 40(5): 298-99. 13. Mackay DC, Summerton DJ, Walker AJ: The early morbidity of varicose vein surgery. J R Nav Med Serv 1995; 81(1): 42-46. 14. Critchley G, Handa A, Maw A et al.: Complications of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79(2): 105-10. 15. Miller GV, Lewis WG, Sainsbury JR et al.: Morbidity of varicose vein surgery: auditing the benefit of changing clinical practice. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78(4): 345-49. 16. Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E et al.: Recurrent varicose veins after surgery: a new ap-

praisal of a common and complex problem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27(3): 275-82. 17. van Rij AM, Jiang P, Solomon C et al.: Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 2003; 38(5): 935-43. 18. Boné C: Tratamiento endoluminal de las várices con láser de diodo: estudio preliminar. Rev Patol Vasc 1999; 5: 35-68. 19. Chandler JG, Pichot O, Sessa C et al.: Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J Vasc Surg 2000; 32(5): 941-53. 20. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS: Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study. J Vasc Surg 2002; 35(6): 1190-96. 21. Darvall KA, Sam RC, Adam DJ et al.: Higher prevalence of thrombophilia in patients with varicose veins and venous ulcers than controls. J Vasc Surg 2009; 49(5): 1235-41. 22. Mackenzie RK, Ludlam CA, Ruckley CV et al.: The prevalence of thrombophilia in patients with chronic venous leg ulceration. J Vasc Surg 2002; 35(4): 718-22. 23. van Rij AM, Chai J, Hill GB et al.: Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg 2004; 91(12): 1582-85. 24. Hingorani AP, Ascher E, Markevich N et al.: Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg 2004; 40(3): 500-04. 25. Merchant RF, Pichot O; Closure Study Group: Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005; 42(3): 502-09. 26. Puggioni A, Marks N, Hingorani A et al.: The safety of radiofrequency ablation of the great saphenous vein in patients with previous venous thrombosis. J Vasc Surg 2009 May; 49(5): 1248-55. 27. Agus GB, Mancini S, Magi G; IEWG: The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int Angiol 2006; 25(2): 209-15. 28. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE: Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(8): 991-96. 29. Sharif MA, Soong CV, Lau LL et al.: Endovenous laser treatment for long saphenous vein incompetence. Br J Surg 2006; 93(7): 831-35. 30. Mozes G, Kalra M, Carmo M et al.: Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: a potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg 2005; 41(1): 130-35. 31. Knipp BS, Blackburn SA, Bloom JR et al.: Michigan Venous Study Group. Endovenous laser ablation: venous outcomes and thrombotic compli-

Prospektywne porównanie czterech metod wewnątrzżylnej ablacji termicznej

cations are independent of the presence of deep venous insufficiency. J Vasc Surg 2008; 48(6): 153845. 32. Puggioni A, Kalra M, Carmo M et al.: Endovenous laser therapy and radiofrequency ablation of the great saphenous vein: analysis of early efficacy and complications. J Vasc Surg 2005; 42(3): 48893. 33. Desmyttère J, Grard C, Wassmer B et al.: Endovenous 980-nm laser treatment of saphenous veins in a series of 500 patients. J Vasc Surg 2007; 46(6): 1242-47. 34. Lee DS, Dorian P, Downar E et al.: Thrombogenicity of radiofrequency ablation procedures: what factors influence thrombin generation? Europace 2001; 3(3): 195-200. 35. Dorbala S, Cohen AJ, Hutchinson LA et al.: Does radiofrequency ablation induce a prethrombotic state? Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9(11): 1152-60. 36. Creton D, Pichot O, Sessa C et al.: ClosureFast Europe Group. Radiofrequency-powered segmental thermal obliteration carried out with the ClosureFast procedure: results at 1 year. Ann Vasc Surg 2010; 24(3): 360-66. 37. Pannier F, Rabe E, Maurins U: First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology 2009; 24(1): 26-30. 38. Ravi R, Trayler EA, Barrett DA et al.: Endovenous thermal ablation of superficial venous insufficiency of the lower extremity: single-center experience with 3000 limbs treated in a 7-year period. J Endovasc Ther 2009; 16(4): 500-05. 39. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ et al.: Factors influencing the effectiveness of endovenous laser ablation (EVLA) in the treatment of great saphenous vein reflux. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 35(1): 119-23. 40. Nyamekye I, Shephard NA, Davies B et al.: Clinicopathological evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15(5): 412-15. 41. Pichot O, Kabnick LS, Creton D et al.: Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. J Vasc Surg 2004; 39(1): 189-95. 42. Kianifard B, Holdstock JM, Whiteley MS: Radiofrequency ablation (VNUS closure) does not Pracę nadesłano: 18.11.2011 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

1121

cause neo-vascularisation at the groin at one year: results of a case controlled study. Surgeon 2006; 4(2): 71-74. 43. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC et al.: Five-year Results of a Randomised Clinical Trial of Endovenous Laser Ablation of the Great Saphenous Vein with and without Ligation of the Saphenofemoral Junction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41(5): 685-90. 44. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ et al.: Fate and clinical significance of saphenofemoral junction tributaries following endovenous laser ablation of great saphenous vein. Br J Surg 2007; 94(6): 722-25. 45. Labropoulos N, Bhatti A, Leon L et al.: Neovascularization after great saphenous vein ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31(2): 219-22. 46. Theivacumar NS, Gough MJ: Arterio-venous fistula following endovenous laser ablation for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38(2): 234-36. 47. Timperman PE: Arteriovenous fistula after endovenous laser treatment of the short saphenous vein. J Vasc Interv Radiol 2004; 15(6): 625-27. 48. Allegra C, Antignani PL, Carlizza A: Recurrent varicose veins following surgical treatment: our experience with five years follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(6): 751-56. 49. Jiang P, van Rij AM, Christie R et al.: Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999; 7(3): 332-39. 50. Lurie F, Creton D, Eklof B et al.: Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003; 38(2): 20714. 51. Subramonia S, Lees T: Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2010; 97(3): 328-36. 52. Fernández CF, Roizental M, Carvallo J: Combined endovenous laser therapy and microphlebectomy in the treatment of varicose veins: Efficacy and complications of a large single-center experience. J Vasc Surg 2008; 48(4): 947-52. 53. Zimmet SE, Min RJ: Temperature changes in perivenous tissue during endovenous laser treatment in a swine model. J Vasc Interv Radiol 2003; 14(7): 911-15.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1122–1135

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia Gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older Dorota Kozieł, Jarosław Matykiewicz, Stanisław Głuszek Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, Zakład Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego z Pracownią Badań Naukowych, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu J. Kochanowskiego w Kielcach (Department of General, Oncological and Endocrinological Surgery, Provincial Hospital in Kielce, Department of Surgery and Surgical Nursing J. Kochanowski University in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Starzenie się populacji jest związane ze wzrostem ryzyka zachorowania na choroby przewlekłe i jednocześnie większym zużyciem w ich leczeniu leków, które mogą przyczyniać się do krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Celem pracy była analiza przyczyn, wyników leczenia, powikłań i śmiertelności krwawienia do światła przewodu pokarmowego w grupie osób starszych powyżej 85. roku życia. Materiał i metodyka. Retrospektywnej analizie poddano 84 chorych, w wieku 85-97 lat, przyjętych na Kliniczny Oddział Chirurgii z rozpoznaniem krwawienia do światła przewodu pokarmowego, w latach 2005-2010 r. Wyniki porównano z grupą kontrolną 151 chorych w młodszym wieku (średnia wieku 53 lata) przyjętych w tym samym okresie z powodu krwawienia do przewodu pokarmowego. Rozpoznanie opierano na wywiadzie, badaniu fizykalnym chorego, badaniu endoskopowym oraz morfotycznym i biochemicznym krwi. Analizowano rodzaj zastosowanego leczenia, wyniki leczenia, powikłania i śmiertelność szpitalną. Obraz endoskopowy u chorych i ryzyko nawrotu krwawienia oceniano w każdym przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego indywidualnie, stosując w praktyce klinicznej skalę Forresta. Wyniki badań opracowano statystycznie. Wyniki. Większość krwawień do przewodu pokarmowego u osób w wieku powyżej 85 r.ż. dotyczyła górnego odcinka przewodu pokarmowego – 41,67%. Leki wpływające na układ krzepnięcia przyjmowało 30 chorych (35,71%). Średnie stężenie hemoglobiny u chorych starszych w dniu przyjęcia do szpitala było porównywalne z grupą kontrolną. W grupie osób 85+ statystycznie częściej stosowano leki wpływające na układ krzepnięcia aniżeli w grupie młodszych chorych. Nawrót krwawienia wystąpił w grupie badanej u 10 chorych (10/84- 11,9%). Śmiertelność ogólna z powodu krwawień z przewodu pokarmowego w grupie chorych w podeszłym wieku wynosiła 20,24% i była statystycznie wyższa niż w grupie kontrolnej, w której wynosiła 7,2%. Wnioski. Wyniki leczenia krwawień z przewodu pokarmowego w wieku powyżej 85 r.ż. są obarczone wyższą śmiertelnością. Całokształt oceny wskazuje na konieczne zróżnicowanie metod diagnostycznych i leczniczych uwzględniających szczególną wielochorobowość charakterystyczną dla wieku 85 lat i wyżej, aby zwiększyć szanse tej grupy chorych na dalsze życie. Problem starzenia się społeczeństwa jest zjawiskiem epidemiologicznym, a krwawienia z przewodu pokarmowego będą stanowić szczególnie trudny, narastający problem do rozwiązywania w codziennej praktyce klinicznej. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, osoby starsze, endoskopia przewodu pokarmowego The aging of the population is associated with the increased risk of chronic diseases, and greater consumption of drugs used in their treatment, which may lead towards gastrointestinal bleeding.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

1123

The aim of the study was to analyze the reasons, treatment results, complications and mortality connected with gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older. Material and methods. The study comprised the retrospective analysis of 84 patients, aged between 85 and 97 years admitted to the Department of General Surgery with diagnosis of gastrointestinal bleeding, during the period between 2005 and 2010. The results were compared to a younger control group of 151 patients (mean age-53 years) with gastrointestinal bleeding, admitted to the department during the same period. Diagnosis was based on the history, physical examination, endoscopy, morphology and biochemical lab results. Analysis considered the therapeutic method used, treatment results, complications and hospital mortality. The endoscopic picture and risk of recurrent bleeding in patients with upper gastrointestinal hemorrhage was evaluated by means of the clinical Forrest scale. Results were subject to statistical analysis. Results. Most of the gastrointestinal bleeding cases considering patients aged 85 years and older concerned the upper gastrointestinal tract (41.67%). Thirty (35.71%) patients were on drugs affecting the coagulation system. On admission, the average hemoglobin concentration level in the elderly was comparable to results observed in case of the control group. Considering patients aged 85+, drugs affecting the coagulation system were used statistically more frequently, as compared to younger patients. Recurrence of bleeding was observed in 10 (11.9%) study group patients. Overall mortality due to gastrointestinal bleeding in elderly patients amounted to 20.24% and was statistically higher, as compared to the control group- 7.2%. Conclusions. Treatment results in case of gastrointestinal bleeding in the elderly patients (above 85 years) are burdened with a higher mortality rate. Different diagnostic and therapeutic methods should be applied in case of elderly patients (above 85 years), in order to increase their chance of survival. The problem of aging is an epidemiological phenomenon and gastrointestinal bleeding will become an increasing problem, needing to be solved in everyday clinical practice. Key words: gastrointestinal bleeding, elderly patients, gastrointestinal endoscopy

Populacja w wieku 65 lat i więcej, jak wynika z prognoz demograficznych, będzie coraz liczniejsza zarówno w Polsce, jak i w całej Europie, co jest poważnym wyzwaniem medycznym. Według prognozy demograficznej GUS dla ludności Polski do 2035 r. odsetek osób w wieku 65 lat i więcej zwiększy się z 13,5 w roku 2010 do 22,3 w 2030 r. i 23,2 w 2035 r. Szacuje się, że obecnie liczba osób, które przekroczyły 85 lat wynosi 1,3% ludności Polski (1). W tym kontekście epidemiologicznym wzrasta liczba chorych hospitalizowanych z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego w starszym wieku. Krwawienia te mogą być powikłaniem chorób towarzyszących lub występować niezależnie od nich. Charakterystyczna dla tej grupy wiekowej jest wielochorobowość, czyli zwiększanie się liczby tzw. zespołów geriatrycznych, które znacznie pogarszają rokowanie w przebiegu różnych chorób, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego. Przewlekle występujące choroby wymagają przyjmowania zwiększonej liczby leków, mogących wpływać na układ hemostazy, co może mieć wpływ na częstsze ryzyko krwawienia (2). Objawy chorób w podeszłym wieku są mniej specyficzne, a dolegliwości zgłaszane są później niż u osób młodszych (3). Ocena wiel-

The population of patients aged 65 years and older, according to demographic projections will be more and more numerous, both in Poland and throughout Europe, which is a significant medical challenge. According to GUS demographic forecasts for the Polish population, by 2035 the percentage of patients aged 65 years and older will increase from 13.5% in 2010 to 22.3% in 2030, and 23.2% in 2035. It is estimated that the current number of patients exceeding 85 years accounts for 1.3% of the Polish population (1). In this epidemiological context the number of hospitalized elderly patients, due to gastrointestinal (GI) bleeding is constantly increasing. GI bleeding might develop as a complication of coexisting diseases or occur independently. The presence of many diseases (the so-called geriatric syndrome) is characteristic of this group, which worsens prognosis during the course of a variety of diseases, including GI bleeding. Chronic diseases require the administration of many drugs influencing hemostasis, which might affect the increased risk of bleeding (2). Disease symptoms in the elderly are less specific, and are reported much later, as compared to younger patients (3). Assessment of circulating blood volume loss on the

1124

D. Kozieł i wsp.

kości ubytku krwi krążącej na podstawie zewnętrznych objawów krwawienia (fusowate wymioty, smolisty/krwisty stolec) jest niemiarodajna, najważniejszym kryterium oceny masywności krwawienia i stopnia zagrożenia chorego jest jego stan ogólny i zaburzenia hemodynamiczne (2, 4). Dużym problemem w rozpoznaniu może być trudność w zebraniu wywiadu. Skutkuje to opóźnionym lub błędnym rozpoznaniem, co znacznie zwiększa śmiertelność. Ponadto, mniej sprawne mechanizmy kompensacyjne u osób starszych są odpowiedzialne za cięższy przebieg krwawienia z przewodu pokarmowego. Niewielka ilość utraconej krwi może prowadzić do gwałtownego załamania równowagi (homeostazy) organizmu ze względu na ograniczoną rezerwę hemodynamiczną. Trudno jest wyznaczyć granicę wieku powyżej której należy poszukiwać pewnych odmienności charakterystycznych dla wieku starczego. W XXI wieku próg starości przesuwa się poza 75-80. rok życia. Niektórzy eksperci odrębności w leczeniu widzą dopiero u osób po 90. roku życia. Ogólnie przyjmuje się, że wpływ na powikłania i śmiertelność w chirurgii kształtuje wiek biologiczny, a nie wiek metrykalny. Sekcja Geriatryczna Europejskiego Towarzystwa Lekarskiego (Union of European Medical Specialists – Geriatric Section) stworzyła definicję tzw. chorego geriatrycznego. Pacjent geriatryczny jest osobą z typową wielochorobowością w wieku podeszłym, najczęściej mającą ponad 70 lat lub każda osoba w wieku 80 lat i więcej. U takich chorych występuje związana z wiekiem zwiększona częstość złożonych patologii, znaczne ryzyko wystąpienia powikłań i poszczególnych zespołów chorobowych, tzw. „efekt domino” oraz zagrożenie „chronicyzacją” ostrych chorób i utratą autonomii w wyniku pogorszenia sprawności funkcjonalnej (5). Krwawienie z przewodu pokarmowego stanowi w każdym wieku zagrożenie życia. Krwawienie w starszym wieku, a szczególnie powyżej 85. roku życia, najprawdopodobniej obarczone jest zwiększonym ryzykiem chorobowości i śmiertelności do trzydziestego dnia po epizodzie krwawienia. Z punktu widzenia epidemiologicznego ten trudny problem kliniczny będzie narastał, stąd też powstał pomysł niniejszej pracy Celem pracy była porównawcza analiza przyczyn, wyników leczenia, powikłań i śmiertelności krwawienia do światła przewodu po-

basis of external bleeding symptoms (coffeeground vomiting, tarry/bloody stool) is unclear. The most important criterion considering the extent of blood loss and life-threatening situation is the patient’s general condition and hemodynamic disturbances (2, 4). A major diagnostic problem is connected with difficulties in gathering medical patient data. This results in delayed or erroneous diagnosis significantly increasing mortality. Additionally, the less efficient compensatory mechanisms in the elderly are responsible for the severe course of GI bleeding. Even a small amount of blood loss might lead to hemodynamic disturbances, due to limited reserve. It is difficult to determine the age limit above which one must look for differences characteristic of old age. In the twenty-first century the threshold of old age exceeds 75-80 years. Some experts consider therapeutic differences in patients above the age of 90 years. It is generally accepted that the biological and not the chronological age, influence the number of complications and surgical mortality. The Union of European Medical Specialists – Geriatric Section established the definition of the so-called geriatric patient. The abovementioned is an elderly patient with numerous coexisting diseases, his age usually above 80 years. In such patients one may observe the increased incidence of complex pathologies, significant risk of complications, the possible “domino effect, as well as the risk of “chronic” acute diseases, and loss of autonomy resulting from the deterioration of the functional ability (5). Gastrointestinal bleeding is a life-threatening condition, independently of patient age. Bleeding in the elderly (>85 years) is connected with increased risk of disease incidence and mortality. Considering the epidemiological point of view this difficult clinical problem will continue to grow, hence, the presented study. The aim of the study was to compare the reasons, treatment results, complications and mortality of gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older, as compared to younger patients. Material and methods During the period between 2005 and 2010, 235 patients with gastrointestinal bleeding were subject to treatment at the Department

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

karmowego w grupie osób starszych powyżej 85. roku życia w stosunku do grupy młodszych chorych. Materiał i metodyka W latach 2005-2010 na Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach leczono 235 chorych z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Retrospektywnej analizie poddano grupę 84 chorych, w wieku 85-97 lat. Wyniki porównano z grupą kontrolną 151 chorych w młodszym wieku (średnia wieku 53 lata) przyjętych w tym samym okresie z powodu krwawienia do przewodu pokarmowego. Ostateczne rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego opierano na wywiadzie, badaniu fizykalnym chorego, badaniu endoskopowym oraz wartościach morfotycznych krwi. Kryterium włączenia do grupy badanej był wiek 85 lat i więcej, obydwojga płci, z objawami klinicznymi krwawienia z górnego (gopp) i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (dopp) – każdy niewyjaśniony spadek ciśnienia tętniczego i wzrost częstości tętna w skojarzeniu z fusowatymi lub krwistymi wymiotami, smolistym lub krwistym stolcem lub nieznanego pochodzenia pogorszenie stanu hemodynamicznego (niewyjaśnione tzw. „osłabienie”) i/lub niezależne od ww. objawów obniżenie wartości morfotycznych krwi (liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu). W całościowej analizie wykorzystano dane z wywiadu: przebieg krwawienia do chwili przyjęcia do szpitala, przyjmowane leki i choroby współistniejące, badania przedmiotowego, wyniki badań morfologicznych krwi, w tym stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczbę erytrocytów, badań biochemicznych i układu krzepnięcia, wyniki badań endoskopowych górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Analizowano rodzaj zastosowanego leczenia, wyniki leczenia, powikłania i śmiertelność szpitalną. Stan kliniczny chorych i ryzyko nawrotu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oceniano w każdym przypadku indywidualnie, stosując w praktyce klinicznej skalę Forresta. Punktami końcowymi analizy były: 1) nawrót krwawienia, 2) powikłania krwawienia z przewodu pokarmowego, 3) śmiertelność szpitalna do 30. dnia od początku krwawienia. Wyniki badań

1125

of General, Oncological, and Endocrinological Surgery, Provincial Hospital in Kielce. Eightyfour patients were subject to retrospective analysis, aged between 85 and 97 years. The results were compared to the control group comprising 151 younger patients (mean age- 53 years) admitted to the hospital, due to gastrointestinal bleeding during the same period. Final diagnosis was established on the basis of the history, physical examination, endoscopy, and laboratory results. Inclusion criteria comprised patient age (over 85 years) of both gender, upper or lower gastrointestinal tract bleeding symptoms: any unexplained decrease in blood pressure and increased heart rate associated with coffee-ground vomiting, tarry or bloody stools, or unexplained hemodynamic deterioration, as well as decreased morphology (RBC, hematocrit and hemoglobin values). Comprehensive analysis considered the following: the course of bleeding until hospital admission, medication used by the patient, coexisting diseases, physical examination, laboratory results (hemoglobin concentration, hematocrit and RBC values, biochemical and coagulation system results), as well as upper and lower gastrointestinal endoscopy results. Analysis considered the therapeutic method used, treatment results, complications and hospital mortality. The patients’ clinical condition and risk of gastrointestinal bleeding recurrence were individually evaluated using the Forrest scale. The end-points were as follows: 1) recurrence of bleeding, 2) gastrointestinal bleeding complications, 3) hospital mortality during thirty days since the beginning of bleeding. The obtained results were subject to statistical analysis, based on the following: the Z, t-Student, chi2, and Fisher-Snedecor tests. The tested null hypothesis was considered concerning equal variables, proportion and distribution values. The decision to reject the null hypothesis was based on the comparison of calculated values with the critical area estimated, according to the significance test. Results Considering the 235 patients treated for gastrointestinal bleeding, 84 were subject to retrospective analysis, age ranging between 85 and 97 years. The study group comprised 23 (27.38%) male and 61 (72.62%) female patients. The average age of both male and fe-

1126

D. Kozieł i wsp.

opracowano statystycznie, stosując następujące testy: test Z (test istotności dla wskaźnika struktury), test t-Studenta, test chi2, test Fishera-Snedecora, do weryfikacji hipotezy o równości wariancji. Jako testowaną hipotezę zerową traktowano tezy o równości średnich, proporcji lub rozkładów. Decyzję o odrzuceniu hipotezy zerowej bądź stwierdzeniu braku podstaw do jej odrzucenia podejmowano na podstawie porównania wartości statystyki obliczonej z próby z obszarem krytycznym wyznaczonym na podstawie ustalonego poziomu istotności testu. Wyniki Z grupy 235 chorych leczonych z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego wyodrębniono 84 chorych w wieku 85-97 lat. Wśród tych przypadków było 23 mężczyzn (27,38%) i 61 kobiet (72,62%), które poddano ocenie w przeprowadzonym badaniu. Średnia wieku zarówno mężczyzn, jak i kobiet wynosiła 88 lat, mediana 87 lat. Na podstawie prowadzonych analiz stwierdzono, że większość krwawień do przewodu pokarmowego o dokładnie ustalonym miejscu krwawienia u osób w wieku podeszłym dotyczyła górnego odcinka przewodu pokarmowego 35 osób (41,67%). Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego dotyczyły 22 (26,19%) chorych, a u 26 pacjentów (30,95%) nie udało się ustalić jednoznacznie miejsca krwawienia. W jednym przypadku krwawienie z gopp było powikłaniem cholecystektomii. Na uwagę zasługuje fakt, że ponad połowa krwawień (12/22) z dolnego odcinka przewodu pokarmowego dotyczyła chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. W stanie wstrząsu krwotocznego o średnim i ciężkim nasileniu przyjęto 13 chorych (13/84), co stanowi 15,5% grupy badanej. W ciągu 24-48 godzin u chorych wykonywano badanie endoskopowe gopp. Tylko gastroskopię wykonano u 50 chorych, kolonoskopię i rektoskopię u 5 pacjentów, w 9 przypadkach wykonano zarówno gastroskopię, jak i kolonoskopię. W 20 przypadkach z różnych powodów nie wykonano badań endoskopowych. Powodem nie wykonania badania był brak zgody chorego lub ciężki stan, który nie pozwalał na wykonanie badania. W innych przypadkach, kiedy krwawienie nie spowodowało istotnych zaburzeń hemodynamicznych badanie endo-

male patients amounted to 88 years, while the median- 87 years. Based on the analysis most gastrointestinal bleeding cases in the elderly concerned the upper gastrointestinal tract (35 (41.67%) patients). Lower gastrointestinal bleeding was observed in 22 (26.19%) patients, while bleeding of unknown location in 26 (30.95%) patients. One case of upper gastrointestinal bleeding occurred after cholecystectomy. It is worth mentioning that nearly 50% of lower gastrointestinal bleeding cases concerned patients receiving antithrombotic drugs. Mild or severe hemorrhagic shock was observed in case of 13 (15.5%) patients. During the initial 24-48 hours the patient was subject to upper gastrointestinal endoscopy. Gastroscopy was performed in 50 patients, colonoscopy and rectoscopy in five, while gastroscopy and colonoscopy in nine. In case of 20 patients endoscopy was not performed, due to lack of patient consent or severe patient general condition. In the remaining cases when bleeding was not responsible for hemodynamic disturbances, endoscopy was delayed. The bleeding rate determined on the basis of upper gastrointestinal endoscopy, according to the Forrest scale, was similar considering both age groups. Stage IIIA (36.21% patients) or IIIB (31%) were most often observed. In 13.8% of cases endoscopy revealed the presence of a red or black spot at the bottom of the ulcer without a visible blood vessel (Forrest II C), and a clot covering the ulcer in 6.9% of patients (Forrest II B). Stage II A, according to the Forrest scale with a visible non-bleeding blood vessel was diagnosed in 3.45% of cases. The total number of patients with active bleeding (I A + I B) amounted to 8.62%. Recurrence of bleeding during hospitalization was observed in 10 patients, including 8 with upper and 2 with lower gastrointestinal bleeding. Recurrent bleeding was responsible for mortality cases complicated by acute heart failure. Considering the 17 mortality cases, 11 were connected with upper gastrointestinal bleeding, 4 with lower gastrointestinal bleeding, while in two cases the location of bleeding was not determined. Average hospitalization in case of elderly patients with gastrointestinal bleeding was 6.9 days, while the median- 5 days (maximum36 days, minimum-one day). Considering the study group the following cardiovascular diseases were observed: isch-

1127

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

skopowe – kolonoskopowe odraczano i wykonywano jako badanie planowe. Rozkład odsetkowy krwawień w ocenie endoskopowej gopp w skali Forresta był w obydwóch grupach, tj. powyżej i poniżej 85 r.ż. – zbliżony. Najczęściej stwierdzano potencjalną przyczynę krwawienia bez cech czynnego ani niedawno przebytego krwawienia – stopień III A wg skali Forresta (36,21% chorych) lub nie stwierdzano zmian – 31% (F. III B). U 13,8% chorych w badaniu endoskopowym stwierdzano czerwoną lub czarną płaską plamę na dnie wrzodu, bez widocznego naczynia krwionośnego (F. II C), skrzep pokrywający wrzód był widoczny w badaniu gastroskopowym u 6,9% chorych (F. II B). Krwawienie w stopniu II A wg skali Forresta z widocznym niekrwawiącym naczyniem krwionośnym zdiagnozowano w 3,45% przypadków. Łączna liczba chorych z aktywnym krwawieniem (suma I A i I B) wynosiła 8,62% wszystkich chorych klasyfikowanych w skali Forresta. Nawroty krwawień w czasie pobytu w szpitalu wystąpiły u 10 chorych, w tym u 8 chorych z gopp, u 2 z dopp. Nawracające krwotoki stanowiły część przyczyn zgonów powikłanych ostrą niewydolnością krążenia. Spośród 17 zgonów, 11 zgonów wystąpiło z powodu krwawienia z gopp, u 4 z dopp, u 2 miejsce krwawienia nie było jednoznacznie określone. Średnia długość hospitalizacji w grupie osób w starszym wieku z krwawieniem z przewodu pokarmowego wynosiła 6,9 dni, mediana 5 dni (maks. 36 dni, min. 1 dzień). W badanej grupie najczęściej obserwowano choroby układu krążenia: chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, miażdżycę. Trzynaście osób leczyło się z powodu cukrzycy.

emic heart disease, arterial hypertension, heart failure, and atherosclerosis. Thirteen patients were diagnosed with diabetes mellitus. Considering elderly patients (>85 years) with gastrointestinal bleeding, 30 (35.71%) received drugs affecting the coagulation system, including dicoumarol and ticlopidin derivatives, and acetylsalicylic acid. Antithrombotic drugs were administered in case of 7 (8.33%) male and 23 (27.38%) female patients. Six (7.14%) female patients were on dicoumarol derivatives, while 19 (22.62%) on acetylsalicylic acid, including 6 (31.58%) men and 13 (68.42%) women, while 5 (5.95%) patients received ticlopidin. Three female patients received both, acetylsalicylic acid and ticlopidin. In case of the control group, 22.5% of patients received antithrombotic drugs. The number of patients receiving drugs affecting the coagulation system increased systematically with age. One must mention the high number of patients (12/22) with lower-GI bleeding receiving drugs affecting the coagulation system. The chi-square test demonstrated that the hypothesis concerning the equal distribution of patients receiving and not receiving anticoagulation may be rejected at the level of p=0.03. Thus, elderly patients received anticoagulation drugs significantly more often. When assessing the most important causes of upper-GI bleeding, gastric erosions (26.23%), gastric ulcers (24.6%), and duodenal ulcers were most often diagnosed. Other pathologies occurred less frequently. In 27.86% of cases endoscopic examinations showed no abnormalities. Lower-GI bleeding was associated with the presence of colorectal diverticulae (7 patients), benign and malignant tumors, as well as hemorrhoids.

Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej Table 1. Characteristics of the study and control groups Mężczyźni / Male n Grupa badana: wiek 85-97 lat / study group: age between 85-97 years Grupa kontrolna: wiek < 85 lat / control group: age < 85 years

23 27,38 91

Kobiety / Female

średnia wieku / mean age 88

mediana wieku / median 88

% 72,62

średnia wieku / mean age 88

mediana wieku / median 87

58,6

Ogółem / Total n

100

151

100

1128

D. Kozieł i wsp. Tabela 2. Występowanie chorób współistniejących w grupie badanej 85+ Table 2. Coexisting diseases in the study group 85+

Lp / No 1 2 3 4 5 6 7 8

Choroby współistniejące / Coexisting diseases

choroba niedokrwienna serca / ischemic heart disease nadciśnienie tętnicze / arterial hypertension niewydolność serca / heart failure miażdżyca / atherosclerosis cukrzyca / diabetes mellitus POCHP / COPD migotanie przedsionków / atrial fibrillation przewlekła niewydolność nerek / chronic renal failure

W grupie badanej chorych powyżej 85 r.ż. z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego 30 osób (35,71%) przyjmowało leki wpływające na układ krzepnięcia. Wśród nich znalazły się: pochodne dikumarolu, kwas acetylosalicylowy, pochodne tiklopidyny. Leki przeciwzakrzepowe przyjmowało 7 mężczyzn (8,33%) i 23 kobiety (27,38%). Pochodne dikumarolu zażywało 6 kobiet (7,14%), kwas acetylosalicylowy 19 osób (22,62%), tj. 6 mężczyzn (31,58%) i 13 kobiet (68,42%), pochodne tiklopidyny 5 chorych (5,95%). Trzy kobiety zażywały jednocześnie kwas acetylosalicylowy i tiklopidynę. W grupie kontrolnej leki przeciwzakrzepowe przyjmowało 22,5% chorych. Liczba chorych przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia w grupie kontrolnej zwiększała się wraz z wiekiem. Zwraca uwagę duża liczba chorych (12/22) z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia. Test chi-kwadrat pokazał, że hipotezę o równości rozkładów liczby chorych przyjmujących i nie przyjmujących leki przeciwzakrzepowe można odrzucić na poziomie p=0,03, a więc istotnie częściej leki przeciwzakrzepowe przyjmowali chorzy w starszym wieku.

33 29 19 14 13 5 4 5

% badanej populacji / % of the study population (n=84) 39,29 34,52 22,62 16,67 15,48 5,95 4,76 5,95

The average hemoglobin concentration on admission to the hospital was 9.7 g/dl, being comparable with control group values (9.9 g/ dl). Table 4 presented laboratory results considering elderly patients with GI bleeding. The mean hemoglobin level on admission to the hospital in case of patients receiving drugs affecting coagulation did not differ significantly, in comparison to the control group, and amounted to 9.61 g/dl (standard deviation2.48) vs 9.35 g/dl (standard deviation – 2.58). The statistical test value: t = 0.409662; dual critical area – p = 0.6835. The 95% confidence interval for the mean hemoglobin level in patients on anticoagulation, ranged between 8.68395 g/dl and 10.536 g/dl. The 95% confidence interval for the mean hemoglobin level in patients on anticoagulation, considering the control group, ranged between 8.4498 g/dl and 10.2502 g/dl. Overall mortality due to gastrointestinal bleeding in case of elderly patients amounted to 20.24%, being statistically higher (p<0.005), as compared to the control group – 7.2%. In case of patients with upper-GI bleeding – 8/35 died; in case of lower-GI bleeding – 6/22 died; while in 3/26 the location of bleeding was not determined (autopsy was not performed). The

Tabela 3. Charakterystyka chorych z uwzględnieniem przyjmowania leków przeciwzakrzepowych Table 3. Patient characteristics considering anticoagulation drugs

Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group

Liczba chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe / Number of patients on anticoagulation drugs 30 34

Liczba chorych nie przyjmujących leków przeciwzakrzepowych / Ogółem Number of patients without chorych / Total anticoagulation drugs 54 84 117

151

<0,05

1129

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

Oceniając najważniejsze przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzano najczęściej nadżerki żołądka (26,23%), wrzód żołądka (24,6%) i wrzód dwunastnicy. Inne patologie występowały rzadziej. W 27,86% przypadków w badaniu gastroskopowym nie stwierdzono odchyleń. Wśród przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego dominowały uchyłki jelita grubego (7 chorych), drugą przyczynę stanowiły łagodne i złośliwe nowotwory, a trzecią żylaki odbytu. Średnie stężenie hemoglobiny w dniu przyjęcia do szpitala wynosiło 9,7 g/dl i było porównywalne z grupą kontrolną, w której wartość ta wynosiła 9,9 g/dl. Wyniki badań laboratoryjnych chorych w wieku podeszłym z krwawieniem do światła przewodu pokarmowego zamieszczono w tab. 4. Średnie stężenie hemoglobiny w dniu przyjęcia u chorych przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia nie różniło się istotnie w porównaniu z grupą kontrolną młodszych chorych przyjmujących te leki i wynosiło 9,61 g/dl (odchylenie standardowe 2,48) vs 9,35 g/dl (odchylenie standardowe 2,58). Wartość statystyki testowej: t = 0,409662; dwustronny obszar krytyczny p = 0,6835. 95% przedział ufności dla średniego stężenia hemoglobiny u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe: od 8,68395 do 10,536 g/dl; 95% przedział ufności dla średniego stężenia hemoglobiny u chorych grupy kontrolnej przyjmujących leki przeciwzakrzepowe: od 8,4498 do 10,2502 g/dl.

direct cause of death was connected with GI bleeding complications: cardiorespiratory failure in 10 (58.8%) subjects and acute renal failure in 6 (35.3%) patients. In one case the initial cause of death was associated with general neoplastic dissemination leading towards GI bleeding. Mortality in elderly patients receiving coagulation was statistically similar (p>0.05), as compared to the younger patient group (6.7% (2/30) vs 14.7% (5/34), respectively). The mean hemoglobin level on admission, considering deceased patients on anticoagulation drugs amounted to 9.4 g/dl, while that of the control group – 6.2 g/dl. Analysis of treatment Red blood cell concentrate transfusions were performed in 36 (42.86%) patients. The diagnostic and therapeutic management in case of GI bleeding was based on Polish guidelines published in 2008 (6). The patient was admitted to the Clinical Department of Surgery after the physical examination and initially confirmed GI bleeding. Depending on the severity and dynamics of bleeding, laboratory results were collected at the ER or Department of Surgery. In case of hemorrhagic shock, resuscitation was initiated: colloid and crystalloid fluid supplementation, gastric tube placement, blood sampling, and rapidly transported to the Department of Surgery. Once there, depending on the patient’s condition, colloid

Tabela 4. Wyniki badań laboratoryjnych chorych w podeszłym wieku z krwawieniem z przewodu pokarmowego Table 4. Laboratory results in elderly patients with GI bleeding

HGB 14-18 g/dl PT 9,7-14,5 s INR 0,8-1,2 WSK / INDEX 80-120% APTT 25-40 s TT 14-20 s D-dimery / D-dimers 63,8-246,4 µg/l Mocznik / urea (20‑45 mg/dl) Kreatynina / creatinine 0,9-1,3 mg/dl

Średnia wyniku wyjściowego / Mean value on admission 9,7 17,31 1,47 81,90

Średnia wyniku Mediana wyniku Mediana wyniku ostatecznego / Mean wyjściowego / Median ostatecznego / Median value at discharge value on admission value at discharge 10,58 9,9 10,2 14,61 13 14,32 1,18 1,1 1,12 82,64 88,3 85,55

31,83 16,54 88,66

34,52 17,28 271

29,9 16,6 56

33,6 17,4 271

89,48

66,64

70,5

1,65

1,50

1,18

1,15

1130

D. Kozieł i wsp.

Śmiertelność ogólna z powodu krwawień z przewodu pokarmowego w grupie chorych w podeszłym wieku wynosiła 20,24% i była statystycznie wyższa (p<0,005) niż w grupie kontrolnej, gdzie wynosiła 7,2%. W grupie osób z rozpoznaniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zmarło 8/35 osób, z rozpoznaniem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zmarło 6/22 osoby, u 3/26 zmarłych osób nie udało się ustalić źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek, w większości przypadków nie wykonywano badań autopsyjnych). Bezpośrednią przyczyną zgonu były powikłania krwawienia z przewodu pokarmowego: niewydolność krążeniowo-oddechowa w 10 przypadkach (58,8%) i ostra niewydolność nerek u 6 chorych (35,3%). W jednym przypadku wyjściową przyczyną zgonu był rozsiew nowotworowy, w przebiegu którego wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego. Śmiertelność w grupie chorych w podeszłym wieku przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia nie różniła się statystycznie (p>0,05) w porównaniu z grupą młodszych chorych i wynosiła odpowiednio 6,7% (2/30) vs 14,7% (5/34). Średnie stężenie hemoglobiny przy przyjęciu osób zmarłych z grupy badanej przyjmujących leki wpływające na układ krzepnięcia wynosiło 9,4 g/dl w porównaniu do grupy kontrolnej młodszych chorych przyjmujących leki, gdzie odnotowano średnią wartość hemoglobiny 6,2 g/dl. Analiza leczenia Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wykonano u 36 chorych (42,86%). Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w krwawieniach z przewodu pokarmowego oparte było na przyjętych polskich wytycznych opublikowanych w roku 2008 (6). W chwili przyjęcia, po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego, po wstępnym potwierdzeniu krwawienia z przewodu pokarmowego chorego przyjmowano na Kliniczny Oddział Chirurgii. W zależności od nasilenia i dynamiki krwawienia – badania krwi, tj. grupę krwi, próbę krzyżową, badania morfologiczne i biochemiczne krwi, pobierano na szpitalnym oddziale ratunkowym lub na oddziale chirurgii. We wstrząsie krwotocznym podejmowano działania resuscytacyjne – płynoterapię koloidami i krystaloidami, zakłada-

and crystalloid fluid therapy was continued with full monitoring of vital signs. If symptoms indicated upper-GI bleeding the patient received intravenous pantoprazol at a dose of 8 mg/hour for a period of 72 hours, and remestyp 1-2 mg for 4 hours during 48 hours, depending on the clinical situation. Depending on the severity of bleeding immediate or delayed gastroscopy was performed. If bleeding from esophageal varices was observed, sclerotherapy and ligation using elastic bands was performed. Bleeding from active gastric or duodenal ulcers was subject to physiological saline and adrenalin or ethoxysclerol injections, depending on the endoscopic evaluation. Conservative treatment was continued using blood substitutes (red blood cell concentrate), and antifibrinolytic drugs were administered, including exacyl, cyclonamine, vitamin K, and calcium preparations. In selected cases intravenous somatotropin was administered. In case of bleeding after an overdose of dicoumarol derivatives freshly frozen plasma and vitamin K were administered until normal INR values were obtained. In case of patients with gastrointestinal bleeding INR values equaling 9 were observed. In each case of lower-GI bleeding conservative treatment was initiated. Until final diagnosis was established the following management was implemented: proton pump inhibitors at a dose of 8 mg/hour for three days, remestyp 1-2 mg for 4 hours, transfusions of red blood cell concentrates, cyclonamine, exacyl, and vitamin K. When upper-GI bleeding was excluded proton pump inhibitor therapy and remestyp were discontinued. In case of all patients with lower-GI bleeding it was possible to control bleeding by means of conservative therapy. In case of unsuccessful upper GI-bleeding therapy, both endoscopic and pharmacological, the decision to perform surgery was undertaken (ulcer underpinning or excision). In case of our study group only one patient with lower-GI bleeding was subject to surgical intervention (laparotomy and sigmoid stomy formation). In case of the control group none of the patients’ required emergency surgery, due to GI bleeding. Discussion Gastrointestinal bleeding in patients aged 85 years and older is a common cause of hos-

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

no sondę dożołądkową, pobierano krew na badania jak wyżej oraz szybko transportowano na oddział. Na oddziale, w zależności od oceny stanu klinicznego, kontynuowano płynoterapię koloidami i krystaloidami, prowadzono pełny monitoring czynności życiowych. Jeżeli objawy wskazywały na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, podawano pantoprazol 8 mg/h we wlewie dożylnym przez 72 godziny, remestyp 1-2 mg co 4 godziny przez 48 godzin, w zależności od sytuacji klinicznej. W zależności od nasilenia krwawienia podejmowano decyzję o badaniu endoskopowym – gastroskopii, w trybie pilnym lub odroczonym. Jeżeli krwawienie występowało z żylaków przełyku – wykonywano skleroterapię lub zakładano podwiązki – gumki na żylaki przełyku. Krwawienie z aktywnych wrzodów żołądka lub dwunastnicy ostrzykiwano roztworem fizjologicznym soli z adrenaliną, etoksysklerolem, w zależności od oceny endoskopowej. Kontynuowano leczenie zachowawcze, stosując substytucję krwi (koncentrat krwinek czerwonych), podawano leki antyfibrynolityczne – exacyl, inne jak: cyklonaminę, witaminę K, preparaty wapnia. W wybranych przypadkach stosowano somatostatynę we wlewie ciągłym. W przypadkach krwawień po przedawkowaniu pochodnych dikumarolu, stosowano uzupełniająco – świeżo mrożone osocze, witaminę K aż do uzyskania prawidłowego INR.W praktyce klinicznej u chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego stwierdzano INR nawet równy 9. W każdym przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego stosowano leczenie zachowawcze. Do czasu ustalenia ostatecznego rozpoznania, stosowano inhibitory pompy protonowej – 8 mg/h przez 3 doby, remestyp 1-2 mg co 4 godziny, przetaczano koncentrat krwinek czerwonych oraz podawano leki takie jak: cyklonaminę, eksacyl, witaminę K. W przypadku wykluczenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wyłączano terapię inhibitorami pompy protonowej i remestypem. U wszystkich chorych z krwawieniem z dolnego docinka przewodu pokarmowego możliwe było opanowanie krwawienia leczeniem zachowawczym. W sytuacji nieskutecznego leczenia zachowawczego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: endoskopowego, z zastosowaniem wielu metod oraz farmakologicznego podejmowano decyzje o leczeniu chirurgicznym, naj-

1131

pitalization. The above-mentioned poses a significant clinical problem, due to the occurrence of complications and high mortality, in comparison to younger control group patients. The analysis of our own experience leads to essential observations. The comparison of younger patients with the elderly, following GI bleeding indicated the need to notice the differences in the hemodynamic compensation of these patients. Older patients were hospitalized with higher morphological values which was associated with chronic bleeding leading towards hemodynamic deterioration, impeding everyday functioning. Therefore, our study demonstrated that mean hemoglobin values on admission, considering patients receiving antithrombotic and antiplatelet drugs amounted to 9.4 g/dl, in comparison to the control group-6.2 g/dl. It is estimated that the overall incidence of upper gastrointestinal bleeding has a decreasing tendency (112.5 during the period between 1983 and 1985 to 89.8 per 100.000 / year during the period between 2002 and 2004; which corresponds to a 35.5% reduction), but does not concern patients >70 years (7). According to English Authors, despite the decline in the incidence of peptic ulcer disease during a period of 10 years, one observed an increase in the number of hospital admissions considering elderly patients, due to bleeding, especially those with duodenal ulcers. Mortality declined in all age groups, except for elderly women with duodenal ulcers. At the same time one observed an increase (460%) in therapy using low doses of aspirin, oral antithrombotic drugs (200%), and non-steroid anti-inflammatory medication (13%) (8). Considering the American society hospitalization of patients aged 65 years and more, due to GI bleeding during the period between 1989 and 1999 amounted to 6.8/1000 person-year. Each year more than 1% of hospitalizations concerned patients above the age of 80 years, due to GI bleeding (9). Prospective multicenter French studies conducted amongst 359 patients above the age of 85 years diagnosed with upper-GI bleeding, in comparison to the 558 patients aged between 65 and 74 years, demonstrated that peptic ulcer disease is the most common cause of upper-GI bleeding in the elderly, as compared to younger control group patients (62.5% vs 49.5%, respectively (p<0.001)) (10). Similar

1132

D. Kozieł i wsp.

częściej podkłucie wrzodu lub wycięcie i zszycie. W grupie badanej operowano tylko jednego chorego z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (laparotomia i wytworzenie sztucznego odbytu na esicy). W grupie kontrolnej żaden chory nie był operowany w trybie doraźnym z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Omówienie Krwawienia z przewodu pokarmowego u znacznej liczby osób starszych powyżej 85. roku życia są częstym wskazaniem do hospitalizacji. Stanowią duży problem kliniczny z powodu częstszego występowania powikłań i wysokiej śmiertelności w porównaniu z młodszymi chorymi. Analiza własnych doświadczeń skłania do zasadniczych uwag. Porównanie grupy młodszych chorych z grupą chorych w wieku bardzo zaawansowanym, którzy doświadczyli krwawienia z przewodu pokarmowego, wskazuje na konieczność zauważenia różnic w kompensacji hemodynamicznej tych chorych. Chorych starszych hospitalizowano z wyższymi wartościami morfotycznymi krwi, co było związane z krwawieniem przewlekłym, aż doprowadziło do pewnej granicy wydolności hemodynamicznej, zdecydowanie utrudniającej funkcjonowanie codzienne lub wręcz je uniemożliwiające. Stąd też w badaniach własnych wykazano, że średnie stężenie hemoglobiny przy przyjęciu osób zmarłych przyjmujących leki antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe wynosiło 9,4 g/dl w porównaniu do grupy kontrolnej młodszych chorych przyjmujących ww. leki, u których odnotowano średnie stężenie hemoglobiny 6,2 g/dl. Ocenia się, że całkowita częstość występowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego ma tendencję zmniejszającą się (ze 112,5 w latach 1983-1985 do 89,8 na 100 000 / r, w latach 2002-2004; co odpowiada 35,5% spadkowi), ale nie dotyczy to pacjentów >70 r.ż. (7). Jak wynika z badań angielskich, mimo iż odnotowano spadek zachorowalności na chorobę wrzodową w ciągu 10 lat obserwacji, nastąpił wzrost przyjęć starszych pacjentów z powodu krwotoku, a szczególnie z chorobą wrzodową dwunastnicy. Śmiertelność spadła we wszystkich grupach wiekowych z wyjątkiem starszych kobiet z chorobą wrzodową dwunastnicy. Jednocześnie obserwowano

results were observed in our study. Erosions and gastric and duodenal ulcers were diagnosed in 50.83% of the elderly patients. The Authors of the study suggested that this dependency does not apply to patients taking non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID). Our study showed upper-GI bleeding in case of patients on anticoagulation, being diagnosed in 18/30 subjects (60%). Amongst factors that increase the risk of bleeding, anticoagulation and ASA therapy, as well as NSAID and ASA therapy seem important in elderly patients. The physician ordering drugs to the patient should take into account the risk of bleeding in case of anticoagulation therapy (11). The American consensus and results of the Polish Working Group concerning the principles of prevention of gastrointestinal complications during antiplatelet therapy recommends the prophylactic use of proton pump inhibitors in case of suspicion of peptic ulcer disease, previous history of bleeding, dual antiplatelet therapy, and combined treatment using antiplatelets and anticoagulants (12, 13). Study results suggest that proton pump inhibitors are indicated in elderly patients, which require the administration of NSAIDs or aspirin for a short period (14, 15). The vast majority of study group patients did not receive the recommended proton pump inhibitors, as a result of incorrect and insufficient information or negligence to comply with the recommendations. The use of non-steroid anti-inflammatory drugs is strongly correlated with the occurrence of bleeding in case of patients diagnosed with colorectal diverticulae (16). In our study, 6/7 cases (85.7%) of diverticular bleeding was observed in elderly patients on anticoagulation therapy. Patient mortality in the elderly, due to GI bleeding amounted to 10.3% vs 8.4% in case of younger patients, according to French studies (10). Our study results demonstrated elderly mortality amounting to 20.24% vs 7.2%, as compared to the control group. The difference was statistically significant, being evidence of the life-threatening condition in case of elderly patients with GI bleeding. In conclusion, every fifth patient died in the group 85+, and every fifteenth in the younger group. Red blood cell concentrate transfusions were required in 42.86% of patients, as compared to French study data –73% (17). Amongst the elderly study patients with gastrointestinal bleeding, 15.48% were diag-

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

wzrost wykorzystania w leczeniu niskich dawek aspiryny o 460%, doustnych leków przeciwzakrzepowych o 200% i NLPZ o 13% (8). W społeczeństwie amerykańskim częstość hospitalizacji osób powyżej 65. roku życia z powodu krwawienie z przewodu pokarmowego w latach 1989-1999 wynosiła 6,8/1000 osobolat (osobolata - iloczyn uśrednionej liczby osób narażonych w okresie prowadzenia obserwacji i czasu trwania obserwacji). Każdego roku hospitalizowano więcej niż 1% osób w wieku 80 lat i starszych z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (9). Prospektywne wieloośrodkowe badania francuskie przeprowadzone wśród 359 pacjentów powyżej 85. roku życia z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu z 558 chorymi w wieku 65-74 lata wykazały, że wrzód trawienny jest najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u najstarszych pacjentów w porównaniu z młodszymi 62,5% vs 49,5% (p<0,001) (10). Podobne wyniki uzyskano w naszym badaniu. Nadżerki i wrzód żołądka i dwunastnicy dotyczył 50,83% chorych w podeszłym wieku. Autorzy prezentowanej pracy sugerują, że ta zależność nie dotyczy chorych przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W badaniach własnych krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego w grupie chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe dotyczyło 18/30 chorych (60%). Wśród czynników zwiększających ryzyko krwawienia szczególnie ważnych w odniesieniu do grupy osób starszych należy stosowanie antykoagulantów i ASA oraz NLPZ i ASA. Lekarz zlecający choremu leki powinien brać pod uwagę ryzyko powikłań krwotocznych leczenia przeciwpłytkowego (11). Konsensus amerykański oraz wyniki badań Polskiej Grupy Roboczej w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo-jelitowych z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia przeciwpłytkowego zaleca stosowanie profilaktyczne inhibitorów pompy protonowej w przypadkach wywiadu wrzodowego, występowania w przeszłości krwawienia do światła przewodu pokarmowego, podwójnego leczenia przeciwpłytkowego i skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego (12, 13). Wyniki badań sugerują również, że inhibitory pompy protonowej są wskazane u pacjentów w podeszłym wieku, którzy muszą być leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i/

1133

nosed with diabetes mellitus. Other Polish investigations considering GI bleeding demonstrated diabetes mellitus in 20.80% of patients (18), while mortality amounted to 18.47%. In our study mortality amounted to 2.38% (2 patients). According to current recommendations all patients with endoscopic features of recurrent bleeding should undergo endoscopic hemostasis (19). Attempts were made to evaluate the efficacy of endoscopic hemostasis in case of peptic ulcer bleeding considering elderly patients (>80 years). Results demonstrate that endoscopy is as simple to perform, safe and effective, as in younger patients. Old age is not a risk factor of recurrent bleeding and death after endoscopic hemostasis (15, 20, 21). Treatment of elderly patients, due to peptic ulcer disease and GI bleeding does not differ from that in younger people. However, elderly patients require a specific approach, which takes into account changes associated with age, functioning, and short-term mortality. One should consider such issues as type of diet, medication used, antithrombotic therapy, and endoscopy results (15, 22). Very few clinical studies focus on the oldest patient age group (>85 years). There are also no specific recommendations considering management of GI bleeding in the above-mentioned group. The coexistence of many diseases is also a significant problem, especially in the elderly. The so-called “domino effect” implies a number of bleeding complications, which in younger patients are not so intense. The cardiovascular disturbances presented in the study required the administration of anticoagulants and at the same time gave rise to complications, which were a direct threat to the patients’ life. Thus, the assessment of coexisting diseases is very important because of the possibility of complications influencing the patients’ future life. One should recommend the use of proton pump inhibitors during anticoagulation therapy, which might reduce the risk of upper-GI bleeding. Conclusions 1. Gastrointestinal bleeding treatment results in elderly patients (>85 years) are burdened with higher mortality. Patient evaluation indicates the need for diverse diagnostic and

1134

D. Kozieł i wsp.

lub kwasem acetylosalicylowym w krótkim czasie (14, 15). Zdecydowana większość chorych z grupy badanej z różnorakich powodów nie otrzymywało, jako rekomendowanej profilaktyki krwawień, inhibitorów pompy protonowej. Najczęściej było to wynikiem niewłaściwej, niedostatecznej informacji lub niedbałości chorych w stosowaniu się do zaleceń lekarskich. Stosowanie NLPZ jest silnie skorelowane z częstością występowania krwawień z uchyłków jelita grubego (16). Również w naszych badaniach w 6/7 przypadkach (85,7%) krwawień z powodu uchyłków jelita grubego wystąpiło u chorych w podeszłym wieku stosujących leki przeciwkrzepliwe. W badaniach francuskich śmiertelność najstarszych pacjentów z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego wynosiła 10,3% vs 8,4% u pacjentów młodszych (10). W przedstawionych własnych badaniach wskazano na wysoką śmiertelność chorych w podeszłym wieku wynoszącą 20,24% vs 7,2% u młodszych chorych. Różnica ta była istotna statystycznie i jest dowodem na szczególne zagrożenie życia w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego chorych powyżej 85 r.ż. Upraszczając można podsumować, że co piąty chory umiera w tej grupie powyżej 85 r.ż., a co 15 – w młodszej grupie. Przetoczenia KKCz wymagało 42,86% chorych w porównaniu do 73% w badaniach francuskich (17). Wśród badanych chorych w podeszłym wieku krwawiących z przewodu pokarmowego 15,48% stanowili chorzy na cukrzycę. W innych badaniach polskich w młodszej grupie wiekowej krwawienia u osób z rozpoznaną cukrzycą wystąpiły u 20,80% chorych. Śmiertelność w tej grupie dotyczyła 18,47% chorych na cukrzycę (18). W naszych badaniach wynosiła 2,38% (2 chorych). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami u wszystkich chorych z endoskopowymi cechami dużego ryzyka ponownego krwawienia należy wykonać hemostazę endoskopową (19). Podejmowane są próby oceny skuteczności hemostazy endoskopowej w przypadku krwawienia z wrzodu trawiennego u chorych w wieku powyżej 80 lat. Wyniki tych badań wskazują, że endoskopia jest tak samo prosta do wykonania, bezpieczna i skuteczna jak u młodszych pacjentów. Podeszły wiek nie jest czynnikiem ryzyka powtórnego krwawienia i zgonu po wykonaniu hemostazy endoskopowej (15, 20, 21).

therapeutic methods, considering the many coexisting diseases characteristic of patients aged 85 years and older, in order to increase the chances for further life. 2. The problem of aging is an epidemiological phenomenon and GI- bleeding as a growing problem will be particularly difficult to solve in everyday clinical practice.

Leczenie osób w starszym wieku z powodu choroby wrzodowej i krwawienia z przewodu pokarmowego nie różni się istotnie od osób młodszych, pacjenci w starszym wieku wymagają jednak szczególnego podejścia, które uwzględnia zmiany związane z wiekiem, stan funkcjonalny i krótkoterminową śmiertelność. Należy przeanalizować takie kwestie, jak dieta i przyjmowane leki, leczenie przeciwzakrzepowe, oraz wynik endoskopii (15, 22). Bardzo niewiele jest badań klinicznych skupiających się na najstarszej grupie wiekowej chorych powyżej 85 r.ż. Brak również specyficznych zaleceń dotyczących zasad postępowania w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w tej grupie wiekowej. Istotnym problemem jest wielochorobowość w wieku starszym, zwłaszcza powyżej 85 r.ż. Tzw. „efekt domina” implikuje szereg powikłań krwawienia, które u młodszych chorych, hemodynamicznie bardziej wydolnych, nie występują w takim nasileniu. Zaburzenia kardiologiczne przedstawione w wynikach własnych badań były powodem stosowania leków przeciwkrzepliwych, a jednocześnie stały się przyczyną powikłań stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia chorych. Stąd też ocena współistniejących chorób jest bardzo istotna, gdyż może stać się przyczyną sprawczą powikłań stanowiących o dalszych losach chorych. Należy podkreślić konieczność stosowania rekomendowanych inhibitorów pompy protonowej podczas leczenia lekami przeciwkrzepliwymi, które mogą zmniejszyć ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wnioski 1. Wyniki leczenia krwawień z przewodu pokarmowego w wieku powyżej 85 r.ż. są obarczone wyższą śmiertelnością. Cało-

Krwawienie z przewodu pokarmowego u chorych powyżej 85. roku życia

kształt oceny wskazuje na konieczność zróżnicowania metod diagnostycznych i leczniczych uwzględniających szczególną wielochorobowość charakterystyczną dla wieku 85 lat i wyżej, aby zwiększyć szanse tej grupy chorych na dalsze życie.

1135

2. Problem starzenia się społeczeństwa jest zjawiskiem epidemiologicznym, a krwawienia z przewodu pokarmowego będą stanowić szczególnie trudny, narastający problem do rozwiązywania w codziennej praktyce klinicznej.

Piśmiennictwo / references 1. http: //www.stat.gov.pl/gus/5840_rocznik_demograficzny_PLK_HTML.htm 2. Yachimski PS, Friedman LS: Gastrointestinal Bleeding in the Elderly. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5(2): 80-93. 3. Linder JD, Wilcox CM: Acid peptic disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30(2): 363-76. 4. Farrell JJ, Friedman LS: Gastrointestinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30 (2): 377-407. 5. Union of European Medical Specialists - Geriatric Section. Geriatric Medicine (accepted Malta, 03/05/08; enhanced in Copenhaguen 06/09/08) 6. Marek T, Baniukiewicz A, Wallner A i wsp.: Wytyczne postępowania w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego pochodzenia nieżylakowego. Przegl Gastroenterol 2008; 3 (1): 1-22. 7. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E et al.: Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc 2009; 70 (2): 212-24. 8. Higham J, Kang JY, Majeed A: Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcer in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut 2002; 50(4): 460-64. 9. Kaplan RC, Heckbert SR, Koepsell TD et al.: Risk factors for hospitalized gastrointestinal bleeding among older persons. Cardiovascular Health Study Investigators. J Am Geriatr Soc 2001; 49(2): 12633. 10. Nahon S, Pariente., Faroux R et al.: Prognosis of upper gastrointestinal bleeding in the oldest- old patients: a post hock analysis of a prospective study. J Am Geriatr Soc 2010; 58 (5): 989-90. 11. Matykiewicz J, Głuszek S, Szafran S: Wpływ leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego na przebieg kliniczny krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2010; 82(12): 1154-63. 12. Imiela J, Opolski G, Rydzewska G: Konsensus Grupy Roboczej powołanej przez konsultantów krajowych w dziedzinach: chorób wewnętrznych, Pracę nadesłano: 12.11.2011 r. Adres autora: 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

gastroenterologii i kardiologii w sprawie zasad prewencji powikłań żołądkowo- jelitowych z przewodu pokarmowego w trakcie leczenia przeciwpłytkowego. Kardiol Pol 2009; 676: 536-38. 13. Laine L, Hennekens C: Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction: fact or fiction? Am J Gastroenterol 2010; 105: 34-41. 14. Pilotto A, Franceschi M, Leandro G et al: Proton-pump inhibitors reduce the risk of uncomplicated peptic ulcer in elderly either acute or chronic users of aspirin/non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10): 109197. 15. Greenwald DA: Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease. Am J Med 2004; 6 (117) Suppl 5A: 8S-13S. 16. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs are associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997; 42(5): 990-97. 17. Nahon S, Nouel O, Hagege H et al.: Groupe des Favorable prognosis of upper-gastrointestinal bleeding in 1041 older patients: results of a prospective multicenter study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(8): 886-92. 18. Buksa J, Grzeszczak W, Frączak T: Czy obecność cukrzycy wpływa na występowanie krwawień z przewodu pokarmowego i rokowanie w ich przebiegu. Diabetol Doświad i Klin 2002; 2 (5): 39399. 19. Greenspoon J, Barkun A: Postępowanie u chorych z nieżylakowym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego – podsumowanie aktualnych zaleceń. Med Prakt 2010/09: 26-34. 20. Yamaguchi Y, Yamato T, Katsumi N et al.: Endoscopic hemostasis: safe treatment for peptic ulcer patients aged 80 years or older? J Gastroenterol Hepatol 2003; 18(5): 521-25. 21. Lee EW, Laberge JM: Differential Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding. Tech Vasc Interventional Rad 2005; 7: 112-22. 22. Gostout CJ: Gastrointestinal bleeding in the elderly patient. Am J Gastroenterol 2000; 95(3): 590-95.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1136–1148

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią Effect of operative treatment on psychosocial problems of men with gynaecomastia Anna Kasielska, Bogusław Antoszewski Z Kliniki Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Institute of Surgery Medical Univeristy in Łódź) p.o. Kierownika: dr hab. n. med. B. Antoszewski Ginekomastię definiuje się jako nadmierny rozrost tkanki gruczołowej sutków u osób płci męskiej, obustronny bądź jednostronny, najczęściej nie związany z obecnością zmian złośliwych. Celem pracy była ocena problemów psychospołecznych mężczyzn z ginekomastią i wpływ operacyjnej redukcji piersi na te problemy. Materiał i metodyka. Badania ankietowe przeprowadzono w grupie 47 mężczyzn, którzy byli leczeni operacyjnie z powodu ginekomastii w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej. Średni wiek badanych wynosił 25,6±3,5 lat. Dla celu badania opracowano ankietę zawierającą pytania dotyczące wieku, w którym pojawiła się ginekomastia, chorób współistniejących i przyjmowanych leków, a także różnych aspektów życia psychospołecznego respondentów. Ankietę pacjenci wypełniali przed zabiegiem i po minimum 6 mies. od operacji. Wyniki. Otrzymane wyniki wykazały, że niemal u wszystkich pacjentów ginekomastia była powodem złego samopoczucia i ograniczenia aktywności życiowej. U wielu pacjentów powiększone sutki powodowały trudności w nawiązywaniu kontaktów międzyludzkich. Więcej niż połowa badanych mężczyzn przyznała, że ich problemy były wyśmiewane przez innych i czuli się odizolowani. Porównanie odpowiedzi respondentów przed i po leczeniu operacyjnym wykazało istotne statystycznie różnice we wszystkich analizowanych punktach ankiety. Wnioski. Ginekomastia powoduje znaczny dyskomfort psychiczny oraz ograniczenie aktywności życiowej u młodych mężczyzn, stanowi więc problem psychospołeczny. Operacyjne leczenie ginekomastii istotnie wpływa na wzrost aktywności społecznej, poprawę akceptacji w środowisku oraz lepsze samopoczucie, a przez to znacząco polepsza satysfakcję z życia osobistego mężczyzn, którzy poddali się temu zabiegowi. Słowa kluczowe: ginekomastia, redukcja piersi, relacje społeczne Gynaecomastia is defined as a hyperplasia of the breast tissue in men, bilateral or unilateral, usually not associated with the presence of malignant lesions. The aim of the study was to explore the psychosocial problems of men with gynecomastia and the effect of operative breast reduction on these problems. Material and methods. The survey was conducted in a group of 47 men who were treated surgically for gynaecomastia in the Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. The mean age of the respondents was 25.6±3.5 years. For survey purposes, a questionnaire was developed with questions about the age of onset of gynaecomastia, coexisting disorders and medicines taken and also various aspects of the psychosocial life of the respondents. The questionnaire was completed by patients before surgery and at minimum 6 months after surgery. Results. The findings showed that in almost all patients gynaecomastia had caused emotional discomfort and limitation of everyday activity. In many patients, enlarged breasts caused difficulties in entering into social relationships. More than a half of the surveyed men admitted that their problems were ridi-

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

1137

culed by others and they felt isolated. A comparison of the respondents’ answers before and after the surgery showed statistically significant differences in all of the analysed questionnaire items. Conclusions. Gynaecomastia causes considerable emotional discomfort and limitation of everyday activity in young men, and that is why it constitutes a psychosocial problem. Surgical treatment of gynaecomastia significantly contributes to an increase in social activity and an improvement of social acceptance and emotional comfort, and thus significantly improves satisfaction from personal life in the men who underwent this intervention. Key words: gynaecomastia, breast reduction, social relationships

Ginekomastię definiuje się jako nadmierny rozrost tkanki gruczołowej sutków u osób płci męskiej, obustronny bądź jednostronny, najczęściej nie związany z obecnością zmian złośliwych (1-4). Najczęściej powiększenie piersi występuje obustronnie, a odsetek chorych, u których obserwowana jest jednostronnie szacuje się na od 5 do 25% (5). Ginekomastia jest częstym zjawiskiem u osób płci męskiej w różnych okresach życia: u noworodków, u chłopców w okresie pokwitania między 12 a 15 rokiem życia oraz u mężczyzn w okresie starzenia. Ginekomastię pojawiającą się w tych przedziałach wiekowych określa się jako fizjologiczną i szacuje, że stanowi ona około połowę wszystkich przypadków ginekomastii (5-8). Występowanie fizjologicznej ginekomastii jest związane ze zmianami hormonalnymi w poszczególnych okresach życia – u noworodków wiąże się z obecnością matczynych estrogenów, w okresie pokwitania wynika ze zwiększonej sekrecji gonadotropin, które obok syntezy testosteronu, pobudzają również produkcję estrogenów, a u starszych mężczyzn przyczyną jest obniżona produkcja testosteronu (5, 6, 7). Ginekomastia może być też kliniczną manifestacją zaburzeń hormonalnych o różnej patogenezie: w zespole Klinefeltera, w rodzinnej lub sporadycznej nadmiernej aktywności aromatazy, w całkowitej lub częściowej niewrażliwości na androgeny, w przebiegu guzów jąder lub nadnerczy, nadczynności tarczycy i wielu innych nieprawidłowości (9, 10, 11). Przyczyną anomalii mogą być też powszechnie stosowane leki (steroidy, hormony płciowe, spironolakton, metyldopa, leki antyretrowirusowe, rosuwastatyna, leki przeciwgrzybiczne, leki przeciwnowotworowe, diazepam, fenofibrat) lub używki (alkohol, marihuana, heroina, steroidy anaboliczne), a nawet produkty spożywcze (soja, oleje herbaciane) (6, 7, 12-18). Powiększenie sutków u mężczyzn może także wynikać ze zwiększonej ilości podotoczkowej tkanki tłusz-

Gynaecomastia is defined as a hyperplasia of the breast tissue in men, bilateral or unilateral, usually not associated with the presence of malignant lesions (1-4). Breast enlargement is most often bilateral, and the percentage of patients in whom it is observed unilaterally is estimated at 5% to 25% (5). Gynaecomastia is a common phenomenon in males in various periods of life: in neonates, in pubertal boys between 12 and 15 years of age and in ageing men. Gynaecomastia appearing in these age ranges is considered to be physiological and it is estimated to represent approximately half of all gynaecomastia cases (5-8). The presence of physiological gynaecomastia is associated with hormonal changes in various periods of life – in neonates it is associated with the presence of maternal oestrogens and in the puberty period it results from increased secretion of gonadotrophins which, in addition to testosterone synthesis, stimulate also oestrogen production and in elderly men the cause is reduced production of testosterone (5, 6, 7). Gynaecomastia may also be a clinical manifestation of hormonal disorders of diverse pathogenesis: in Klinefelter’s syndrome, in familial or sporadic elevated aromatase activity, in total or partial insensitivity to androgens, in testicular or adrenal tumours, in hyperthyroidism and many other irregularities (9, 10, 11). The cause of gynaecomastia may also be other commonly used medicines (steroids, sex hormones, spironolactone, methyldopa, antiretroviral drugs, rosuvastatin, antifungal medicines, cancer drugs, diazepam, fenofibrate) or stimulants (alcohol, marihuana, heroin, anabolic steroids), and even food products (soy, tea oils) (6, 7, 12-18). Male breast enlargement may also result from an increased quantity of subareolar adipose tissue, which is referred to as lipomastia (19). If it is impossible to find the cause of breast enlargement, gynaecomastia is defined as idiopathic and its

1138

A. Kasielska, B. Antoszewski

czowej, a stan ten określa się jako lipomastia (19). Jeśli nie udaje się znaleźć przyczyny powiększenia gruczołów piersiowych, ginekomastię określa się jako idiopatyczną, a jej częstość szacuje się na od 25 do 61% chorych (5, 7). Postępowanie u chorych z ginekomastią obejmuje obserwację (w przypadku odwracalnej ginekomastii fizjologicznej), leczenie farmakologiczne (tamoksifen, danazol) oraz chirurgiczną redukcję piersi (20, 21, 22). Leczenie chirurgiczne polegające na podskórnej mastektomii i/lub liposukcji wydaje się dawać najlepsze efekty, szczególnie w przypadku długotrwającej ginekomastii, która wiąże się z zaawansowanym procesem włóknienia gruczołu piersiowego (23, 24). Zaburzenie kształtu klatki piersiowej u mężczyzn z ginekomastią jest źródłem problemów psychologicznych, a w skrajnych przypadkach nawet urazu psychicznego, szczególnie u dorastających i młodych osób. Często prowadzi do znacznych zahamowań społecznych, jak na przykład unikanie zajęć wychowania fizycznego czy rezygnacja z uprawiania sportu, które wywołane są poczuciem wstydu i pejoratywnym podejściem rówieśników. Młody mężczyzna z ginekomastią może mieć też trudności w rozwijaniu relacji z kobietami oraz doświadczać braku akceptacji i adaptacji społecznej. Wspomniane problemy prowadzą do prób ukrywania ginekomastii, nie tylko przez noszenie luźnego ubioru lub bandażowanie klatki piersiowej, ale również poprzez przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała, co prowadzi do powstawania wtórnych skrzywień kręgosłupa. Niewiele jest jednak artykułów dotyczących aspektów psychospołecznych ginekomastii (25-29). Celem pracy była ocena problemów psychospołecznych mężczyzn z ginekomastią i wpływ operacyjnej redukcji piersi na te problemy. Materiał i metodyka Badania ankietowe przeprowadzono w grupie 47 mężczyzn, którzy byli leczeni operacyjnie z powodu ginekomastii w Klinice Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Charakterystyka chorych Do badania włączono pacjentów kliniki, leczonych w latach 2005-2009, którzy wypeł-

prevalence is estimated as 25% to 61% of the patients (5, 7). The management of patients with gynaecomastia includes observation (in the case of reversible physiological gynaecomastia), pharmacological treatment (tamoxifen, danazol) and surgical breast reduction (20, 21, 22). Surgical treatment involving subcutaneous mastectomy and/or liposuction seems to give the best effects, especially in the case of longterm gynaecomastia which is associated with an advanced process of breast fibrosis (23, 24). Chest shape abnormality in men with gynaecomastia is a source of psychological problems, and in extreme cases even of mental trauma, especially in adolescent and young persons. Gynaecomastia often causes considerable social inhibitions such as avoiding physical education classes or abstaining from sports, due to a sensation of embarrassment and teasing by the peers. A young man with gynaecomastia may also have difficulties in developing relationships with women and experience lack of social acceptance and adaptation. These problems lead to attempts at hiding gynaecomastia, not only by wearing loose clothes or chest bandaging, but also by adopting an incorrect posture which causes secondary spinal curvature. Nevertheless, there are only few articles on psychosocial aspects of gynaecomastia (25-29). The objective of the survey is to explore the psychosocial problems of men with gynecomastia and the effect of operative breast reduction on these problems. Material and methods The survey was conducted in a group of 47 men who were treated surgically for gynaecomastia in the Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery in Łódź. Patient characteristics The study included Department patients treated between 2005 and 2009, who completed the questionnaire before surgery and at minimum 6 months after surgery. The mean age of the respondents was 25.6±3.5 years, and the mean age of onset of gynaecomastia was 13.1 years. All patients were admitted to the Department after ruling out endocrine abnor-

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

nili formularz ankiety przed operacją i po minimum 6 mies. od zabiegu. Średni wiek badanych wynosił 25,6±3,5 lat, natomiast średni wiek, kiedy pojawiła się u nich ginekomastia – 13,1 lat. Wszyscy chorzy zostali przyjęci do kliniki po wykluczeniu zaburzeń endokrynologicznych jako przyczyny ginekomastii. Badanie stężenia hormonów (estradiolu, FSH, LH i testosteronu) przeprowadzono w Klinice Endokrynologii, a tych mężczyzn, u których oznaczenia hormonalne były w normie, skierowano na leczenie chirurgiczne. Dodatkowo u 6 chorych w Poradni Andrologii wykonano badanie ultrasonograficzne jąder z uwagi na przebyty uraz; badania te nie wykazały odchyleń od normy. U 7 mężczyzn stwierdzono otyłość, 3 podało w wywiadzie przyjmowanie leków, które mogły wpłynąć na wystąpienie ginekomastii (2 – leki przeciwgruźlicze, 1 – diazepam), a 2 zgłosiło używanie marihuany. U wszystkich badanych ginekomastia obecna była minimum jeden rok, a leki, które mogły ją wywołać zostały odstawione przynajmniej rok przed zakwalifikowaniem do operacji. U 26 chorych (55,3%) powiększone były oba sutki symetrycznie, u 18 (38,3%) niesymetrycznie (u 11 lewy był większy, a u 7 prawy). U 3 mężczyzn (6,4%) powiększony był tylko jeden sutek (lewy). U 37 badanych (78,7%) powiększone sutki nie były bolesne, pozostali chorzy zgłaszali dolegliwości bólowe piersi. Dobór metody operacyjnej w badanej grupie zależał od wielkości piersi. Najczęściej, bo u 36 chorych operację wykonano metodą Webstera, u 7 – McKissocka, a u 4 – Conwey’a. Wszystkie operacje przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Technika Webstera polega na wykonaniu podskórnej mastektomii z cięcia półkolistego na granicy skóry i otoczki brodawki, z pozostawieniem warstwy tkanek pod kompleksem brodawka-otoczka (ryc. 1 a,b). Metoda redukcji piersi McKissocka polega na przemieszczeniu kompleksu brodawka-otoczka na pionowej szypule (górnej i dolnej), a pozostające blizny mają kształt odwróconej litery „T”. Technika Conwey’a obejmuje amputację piersi z przemieszczeniem kompleksu brodawka – otoczka jako wolnego przeszczepu (ryc. 2 a,b). Ankieta Dla celu badania opracowano ankietę zawierającą pytania dotyczące wieku, w którym

1139

malities as a cause of gynaecomastia. Hormone tests (estradiol, FSH, LH and testosterone) were performed in the Endocrinology Department and those men whose hormone tests were normal were referred to surgical treatment. Additionally, in 6 patients testicular ultrasound examination was performed in the in the Andrology Clinic in view of a past trauma, without revealing any abnormalities. Obesity was found in 7 men, history of using drugs that could contribute to gynaecomastia was reported by 3 men (2 men used anti-tuberculosis drugs and 1 man used diazepam) and 2 reported marihuana use. In all patients, gynaecomastia was present for minimum one year and the drugs that could have caused it were discontinued at least one year before finding them eligible to surgery. In 26 patients (55.3%), both breasts were enlarged symmetrically, in 18 (38.3%) they were enlarged asymmetrically (in 11 and 7 men, the left and the right breast was larger, respectively). In 3 men (6.4%), only one (left) breast was enlarged. In 37 patients (78.7%), enlarged breasts were not painful; the remaining patients reported breast pain. The choice of the surgical method in the surveyed group depended on breast size. Most often, because in as much as 36 patients, the operation was performed using the Webster’s technique, in 7 patients it was performed using the McKissock’s technique and in 4 patients it was performed using the Conwey’s technique. All operations were conducted under general anaesthesia. Webster’s technique is subcutaneous mastectomy from a semilunar incision at the border between the skin and the nipple areola, leaving a tissue layer below the nippleareola complex (fig. 1 a, b). The McKissock’s technique of breast reduction is repositioning the nipple-areola complex on vertical (upper and lower) pedicles, and the remaining scars have a reverse “T” shape. Conwey’s technique is breast amputation with repositioning of the nipple-areola complex as a free skin graft (fig. 2 a, b). Questionnaire For survey purposes, a questionnaire was developed with questions about the age of onset of gynaecomastia, coexisting disorders and medicines taken and also various aspects of the psychosocial life of the respondents.

1140

A. Kasielska, B. Antoszewski

Ryc. 1a. Pacjent z obustronną ginekomastią Fig. 1a. Patient with bilateral gynaecomastia

Ryc. 1b. Stan po redukcji piersi techniką Webstera Fig. 1b. Status post breast reduction using the Webster’s technique

Ryc. 2a. Pacjent z obustronną ginekomastią Fig. 2a. Patient with bilateral gynaecomastia

Ryc. 2b. Stan po amputacji piersi z przemieszczeniem kompleksu brodawka-otoczka jako wolnego przeszczepu skóry Fig. 2b. Status post breast amputation with repositioning of the nipple-areola complex as a free skin graft

pojawiła się ginekomastia, chorób współistniejących i przyjmowanych leków, a także różnych aspektów życia psychospołecznego respondentów. Pytano o to, czy ginekomastia była przyczyną złego samopoczucia, czy utrudniała nawiązywanie kontaktów międzyludzkich (szczególnie kontaktów z kobietami), czy ograniczała aktywność życiową, czy ginekomastia mogła być przyczyną niepowodzeń w życiu, czy koledzy wyśmiewali się z tego problemu, czy chory wstydził się rozmawiać o swojej chorobie, jak ocenia swoje życie osobiste przed operacją, czy problemy psychologiczne związane z ginekomastią skłoniły go do konsultacji psychologicznej lub do stosowania używek, a także czy celem chorego było dążenie do operacyjnej redukcji piersi. Druga część ankiety odnosiła się do stanu po operacji i dotyczyła analogicz-

They were asked if gynaecomastia caused emotional discomfort, if it made it difficult for them to enter into social relationships (especially with women), if it limited everyday activity, if it could cause failures in life, if peers teased them about this problem, if the patient felt too embarrassed to talk about his disease, how the patient assessed his personal life before surgery, if emotional problems related to gynaecomastia made the patient consult a psychologist or use stimulants, and also if the patient’s objective was to have the breasts reduced surgically. The second part of the questionnaire related to the postoperative status and applied to similar issues and

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

1141

nych zagadnień oraz tego czy chory decyzję o operacji uważa za dobrą. Odpowiedzi na pytania obejmowały następujące możliwości: zdecydowanie tak, raczej tak, nie mam zdania, raczej nie, zdecydowanie nie.

whether the patient considers the decision about the operation to be the right one. Answers to questions included the following options: definitely yes, probably yes, I am not sure, probably not, definitely not.

Analiza statystyczna

Statistical analysis

Korelacje pomiędzy statystycznymi parametrami oceniono przy użyciu testu chi-kwadrat i chi-kwadrat z poprawką Yatesa. Porównano odpowiedzi mężczyzn udzielone przed operacją z odpowiedziami na analogiczne pytania tej samej grupy badanych po operacyjnej redukcji piersi. Za poziom istotności przyjęto p<0,05. Z uwagi na małą liczbę odpowiedzi „raczej tak” i „raczej nie” w analizie statystycznej połączono je z odpowiedziami „zdecydowanie tak” i „zdecydowanie nie” rozpatrując ostatecznie trzy warianty: „tak”, „nie” i „ nie mam zdania”.

The correlations between the statistical parameters were assessed with the use of the chi-square test and the chi-square test with Yates’s correction. The patients’ answers given before the operation were compared with the similar responses of the same group of respondents after surgical breast reduction. The adopted level of significance was p<0.05. In view of the small number of responses “probably yes” and “probably not”, they were combined in statistical analysis with the responses “definitely yes” and “definitely not”, and thus three variants “yes”, “no” and “I am not sure” were ultimately analysed.

Wyniki

Results

Wyniki przeprowadzonej ankiety oraz zależności statystyczne zilustrowano w tab. 1 i 2. Na pytanie, czy ginekomastia powodowała złe samopoczucie, 45 respondentów odpowiedziało „zdecydowanie tak” lub „raczej tak”, natomiast po operacji wszyscy badani podali, że ich samopoczucie istotnie się poprawiło. Aż 36 chorych przyznało, że ginekomastia utrudniała im nawiązywanie kontaktów międzyludzkich, a 32 że problemy te dotyczyły również kontaktów z kobietami. Wyniki wskazują, że u 33 mężczyzn z badanej grupy operacyjna redukcja piersi spowodowała, że łatwiej nawiązują oni kontakty międzyludzkie, a wszystkim, którzy podali trudności w kontaktach z kobietami (n=32), zdecydowanie je ułatwiła (p<0,05). Niemal wszyscy ankietowani, bo 44 przyznało, że ginekomastia powodowała ograniczenie ich aktywności życiowej. Z tej grupy 43 chorych zaobserwowało zwiększenie swojej aktywności życiowej po operacji, co przejawiało się poprzez rozpoczęcie uprawiania sportu, wyjazdy grupowe oraz swobodne wyjścia na plażę (p<0,05). Mniej niż połowa badanych (n=21) uważa, że ginekomastia była przyczyną ich niepowodzeń w życiu. Spośród tych chorych 15 zauwa-

The survey results and the statistical relationships are illustrated tab. 1 and 2. Forty-five respondents answered “definitely yes” or “probably yes” to the question on whether gynaecomastia made them feel emotional discomfort and after surgery all respondents reported that their emotional comfort had significantly improved. As much as 36 patients admitted that gynaecomastia made it difficult for them to enter into social relations and 32 patients admitted that these problems affected also contacts with women. The results indicate that in 33 men of the study group, surgical breast reduction made it easier for them to enter into social relationships, and in all men who reported difficulties in entering into relationships with women (n=32), definitely facilitated such relationships (p<0.05). Almost all respondents, i.e. 44, admitted that gynaecomastia caused limitation of their everyday activity. In this group, 43 patients observed an increase of their everyday activity after the operation, which was manifested by starting to practice sports, going on group trips and stress-free going to the beach (p<0.05). Less than a half of the respondents (n=21) consider that gynaecomastia was the cause of

Zdecydowanie tak / Definitely yes n (%) 30 (63,7%)

Czy powiększone piersi były przyczyną złego samopoczucia? / have enlarged breasts caused emotional discomfort to you? 8 (17%) Czy ginekomastia utrudniała nawiązywanie kontaktów międzyludzkich? / has gynaecomastia interfered with your entry into social relationships? 21 (44,7%) Czy ginekomastia utrudniała kontakty z kobietami? / has gynaecomastia interfered with your entry into relationships with women? Czy ginekomastia była przyczyną ograniczenia 26 (55,2%) aktywności życiowej? / has gynaecomastia caused limitation of your everyday activity? Czy sądzi Pan, że ginekomastia była przyczyną 3 (6,3%) niepowodzeń w życiu? / do you think that gynaecomastia has caused failures in your life? Czy koledzy wyśmiewali się z problemu, czuł 13 (27,7%) się Pan odizolowany? / have your peers teased you about the problem, have you felt isolated? Czy wstydził się Pan rozmawiać o swoim 20 (42,6%) problemie? / have you felt embarrassed when talking about this problem? bardzo Życie osobiste przed zabiegiem chirurgicznego zmniejszenia piersi określiłby Pan jako: / you satysfakcjonujące / very satisfactory would define your personal life before breast reduction surgery as: 0 12 (25,5%) Czy głównym celem życia stało się dążenie do chirurgicznego zmniejszenia piersi? / has surgical breast reduction become your main life objective? 0 Czy po zabiegu zmniejszenia piersi samopoczucie jest złe? / do you have emotional discomfort after your breast reduction surgery?

Pytanie / Question

Nie mam zdania / I am not sure n (%) 0 0

13 (27,7%)

1 (2,1%) 9 (19,1%) 5 (10,5%) 0 nie mam zdania / i am not sure 13 (27,7%) 2 (4,4%)

Raczej tak / Probably yes n (%) 15 (31,9%) 28 (59,6%)

11 (23,4%)

18 (38,3%) 18 (38,3%) 18 (38,3%) 20 (42,6%) raczej satysfakcjonujące / quite satisfactory 18 (38,3%) 9 (19,1%)

9 (19,1%)

38 (80,9%)

zdecydowanie niesatysfakcjonujące / definitely unsatisfactory 7 (14,9%) 15 (31,9%)

raczej niesatyfakcjonujące / rather unsatisfactory 9 (19,1%) 9 (19,1%)

2 (4,4%)

Zdecydowanie nie / Definitely not n (%) 0

7 (14,8%)

9 (19,1%)

15 (31,9%)

2 (4,4%)

11 (23,4%)

Raczej nie / Probably not n (%) 2 (4,4%)

Tabela 1. Odpowiedzi badanych mężczyzn z ginekomastią na pytania zawarte w ankiecie Table 1. Answers of the studied men with gynaecomastia to the survey questions

1142 A. Kasielska, B. Antoszewski

Zdecydowanie tak / Definitely yes n (%) 0

Czy poddanie się zabiegowi zmniejszenia piersi uważa Pan za bardzo dobrą decyzję? / do you think that undergoing breast reduction surgery was the right decision?

18 (38,3%) 47 (100%)

Czy po zabiegu zmniejszenia piersi nawiązywanie kontaktów międzyludzkich jest trudne? / is it difficult for you to enter into social relationships after your breast reduction surgery? 3 (6,4%) Czy po zabiegu zmniejszenia piersi kontakty z kobietami są trudne? / is it difficult for you to enter into relationships with women after your breast reduction surgery? 0 Czy po zabiegu zmniejszenia piersi Pana aktywność życiowa jest ograniczona? / is your everyday activity reduced after breast reduction surgery? 0 Czy po zabiegu zmniejszenia piersi spotykają Pana niepowodzenia w życiu? / do you experience failures in your life after your breast reduction surgery? 0 Czy po zabiegu zmniejszenia piersi koledzy wyśmiewają się z Pana i czuje się Pan odizolowany? / after your breast reduction surgery, are you ridiculed by your peers and do you feel isolated? 7 (14,9%) Czy po zabiegu zmniejszenia piersi wstydzi się Pan rozmawiać o problemie, jaki Pan miał i ukrywa fakt poddania się operacji? / after your breast reduction surgery, do you feel embarrassed when talking about this problem and do you hide the fact that you underwent this operation? Swoje życie osobiste po wykonaniu zabiegu bardzo określiłby Pan jako: / you would define your satysfakcjonujące / very personal life after surgery as: satisfactory

Pytanie / Question

2 (4,2%)

30 (63,8%)

27 (57,4%)

nie mam zdania / i am not sure

2 (4,3%)

6 (12,8%)

17 (36,2%)

raczej satysfakcjonujące / quite satisfactory

3 (6,4%) 0

10 (21,3%)

2 (4,3%)

26 (55,3%) 0

Nie mam zdania / I am not sure n (%) 12 (25,5%)

Raczej tak / Probably yes n (%) 2 (4,3%)

0 0

raczej niesatyfakcjonujące / rather unsatisfactory

12 (25,5%)

3 (6,4%)

15 (31,9%)

28 (59,6%)

14 (39,7%)

Raczej nie / Probably not n (%) 12 (25,5%)

zdecydowanie niesatysfakcjonujące / definitely unsatisfactory 0 0

11 (23,4%)

15 (31,9%)

18 (38,3%)

Zdecydowanie nie / Definitely not n (%) 21 (44,7%) Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

1143

1144

A. Kasielska, B. Antoszewski

żyło, że po operacji nie spotyka ich tyle niepowodzeń (p<0,05). Większość badanych mężczyzn z ginekomastią (n=31) przyznała, że koledzy (w pracy/ szkole) wyśmiewali się z ich problemu, natomiast po operacji 14 ankietowanych stwierdziło, że zwiększyła się akceptacja ich osoby wśród znajomych czy współpracowników i nie czują się odizolowani, a ponad połowa nie miała zdania na ten temat (p<0,05). Aż 40 chorych wstydziło się rozmawiać o swoim problemie, natomiast po operacji zmniejszenia piersi 23 respondentów deklaruje, że potrafi swobodnie rozmawiać o ginekomastii i operacji, której się poddali (p<0,05). Na pytanie jak ankietowany ocenia swoje życie osobiste przed operacją aż 16 chorych udzieliło odpowiedzi „raczej niesatysfakcjonujące” lub „zdecydowanie niesatysfakcjonujące”. Żaden z badanych nie ocenił negatywnie swojego życia osobistego po operacji, a niemal wszyscy (n=44) określili je jako „raczej satysfakcjonujące” lub „bardzo satysfakcjonujące” (p<0,05) (tab. 2). Większość chorych (n=41) negowała potrzebę konsultacji z psychologiem, która miałaby pomóc w rozwiązaniu problemów psychospołecznych związanych z ginekomastią. Problemy te spowodowały jednak, że 8 (17%) badanych zaczęło palić papierosy, a żaden z nich po operacji nie zerwał z nałogiem. Na pytanie czy głównym celem respondenta było dążenie do chirurgicznego zmniejszenia powiększonych piersi, podobny odsetek badanych odpowiedział twierdząco i przecząco (21 i 24 osoby odpowiednio). Wszyscy ankietowani na pytanie czy poddanie się zabiegowi uważają za dobrą decyzję odpowiedzieli „zdecydowanie tak”. Omówienie „Wyobrażenie schematu własnego ciała” zdefiniowane przez Schonfelda jako „obraz własnego ciała stworzony w naszym umyśle” często jest rozbieżne z właściwym wyglądem danej osoby postrzeganym przez jej otoczenie. Kształtowanie własnego wizerunku i świadomości swojego „ja” jest szczególnie nasilone w okresie młodzieńczym, kiedy uwaga rówieśników skupia się na cechach fizycznych, a szczególnie na tych związanych z rozwojem płciowym. Odmienności od szeroko pojętych norm prezentowanych przez grupę, związane z budową ciała czy owłosieniem, są źródłem

their life failures. Among these patients, 15 noticed that they did not experience as many failures after the operation (p<0.05). Most of the surveyed men with gynaecomastia (n=31) admitted that their peers (at work/ school) teased them about their problem, and 14 respondents reported that after surgery their acceptance among their acquaintances or co-workers had increased and they did not feel isolated any longer, and more than a half of the respondents did not have any opinion on this subject (p<0.05). As much as 40 patients were too embarrassed to talk about their problem, and after breast reduction surgery, 23 of the respondents declared they were able to freely talk about gynaecomastia and the operation they underwent (p<0.05). As much as 16 patients answered the question about how they assessed their personal life before the operation “probably unsatisfactory” or “definitely unsatisfactory”. None of the respondents assessed negatively their personal life after the operation and almost all of them (n=44) described it as “quite satisfactory” or “very satisfactory” (p<0.05) (tab. 2). Most of the patients (n=41) denied the need to consult a psychologist to help solve the psychosocial problems related to gynaecomastia. Those problems caused 8 (17%) of the respondents to smoke cigarettes and none of them stopped smoking after surgery. A similar percentage of the respondents answered yes and no to the question on whether the main objective of the respondent was to have the breasts reduced surgically (21 and 24 men, respectively). All respondents answered “definitely yes” to the question on whether they considered undergoing the operation a right decision. Discussion The “body image” defined by Schonfeld as “the picture of our body which we form in our mind” is often discrepant with the actual appearance of the given person perceived by such person’s environment. Shaping one’s image and awareness of oneself is particularly intense in the adolescent period when the peers’ focus on physical features, especially those related to sexual development. Deviations from widely understood standards presented by the group, related to the body structure or hair are

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

1145

Tabela 2. Porównanie odpowiedzi na analogiczne pytania zawarte w ankiecie przed i po operacji Table 2. Comparison of the answers to the corresponding survey questions related to the status before and after surgery Przed / Before Nie/ Tak / Yes Nie mam Pytanie dotyczące / Question satysfakco- niesatyszdania / concerning: nujące / fakcjonująI am not satisfac- ce / unsatsure isfactory * tory* Złego samopoczucia / emotion45 2 0 al discomfort 36 11 0 Trudności w nawiązywaniu kontaktów międzyludzkich / difficulties with entering into social relationships Trudności w kontaktach 32 13 z kobietami / difficulties in 2 relationships with women Ograniczenia aktywności 44 2 1 życiowej / limiting everyday activity Niepowodzeń w życiu / 21 17 9 failures in life 31 11 5 Wyśmiewania się przez innych z problemu, poczucia odizolowania / ridiculing the problem by others, feeling of isolation 40 7 0 Wstydu w rozmowie o swoim problemie / embarrassment when talking about their problem Oceny życia osobistego / 18 16 13 personal life assessment

lęku i obaw. Rozwój widocznych, a co gorsza opadających sutków może mieć deprymujący wpływ na proces kształtowania samooceny i prowadzić do „różnych nieakceptowanych wzorców zachowania, nawyków, lęków i depresji” (30, 31). W przeprowadzonym badaniu średni wiek pojawienia się ginekomastii u chorych stwierdzono w okresie dojrzewania, a udzielone przez ankietowanych odpowiedzi potwierdzają jej wpływ na szeroko rozumianą aktywność życiową. Niemal wszyscy badani przyznali, że ginekomastia była powodem ich złego samopoczucia, rezygnacji z uprawiania sportu, a już sama rozmowa o tym problemie wywoływała uczucie wstydu. Dodatkowo, wielu z nich spotkało się z brakiem zrozumienia problemu przez otoczenie i było wyśmiewanych przez rówieśników. Kilku chorych przyznało, że z tego powodu zaczęło palić papierosy. Wyniki te wskazują na znaczący wpływ ginekomastii na proces

Po / After Nie/ Tak / Yes satysfakco- niesatysnujące / fakcjonująsatisfac- ce / unsatisfactory * tory* 0 47

Nie mam zdania / I am not sure

p=0,047

p=0,035

p=0,0001

p<0,0001

p=0,0012

p=0,012

p=0,015

a source of anxiety and concerns. A development of visible and, even worse, dropping breasts may have a discouraging effect on the process of formation of self-esteem and may lead to “various unacceptable behaviours, habits, anxiety and depression” (30, 31). In the conducted survey, the mean age of onset of gynaecomastia in patients was in the puberty period and the answers granted by the respondents confirm its effect on widely understood everyday activity. Almost all respondents admitted that gynaecomastia caused emotional discomfort, did not allow them to practice sports and led to embarrassment when they had to talk about it. Additionally, many of them met with non-understanding of the problem by their peers and were ridiculed by them. Several patients admitted to have started smoking cigarettes because of gynaecomastia. These results indicate a significant effect of gynaecomastia on the process of shap-

1146

A. Kasielska, B. Antoszewski

kształtowania własnej samooceny i wizerunku własnego ciała. Zaburzenie tego procesu miało niewątpliwy wpływ na aktywność społeczną badanych. Większość z nich przyznała, że miało trudności w zawieraniu nowych znajomości, głównie z kobietami. Brak satysfakcji we wspomnianych aspektach życia społecznego spowodował, że wielu badanych oceniło negatywnie swoje życie osobiste, a sześciu problemy te skłoniły do konsultacji z psychologiem. Jednocześnie, mimo znacznego dyskomfortu psychicznego, mniej niż połowa badanych przyznała, że celem ich życia stało się dążenie do operacyjnego zmniejszenia piersi, a operacji chorzy poddawali się po wielu latach trwania ginekomastii. Wynikać to może ze strachu przed zabiegiem, który przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym lub strachu przed bólem jaki może towarzyszyć znieczuleniu miejscowemu oraz z obawy, że pozostaną po nim widoczne blizny. Piśmiennictwo dotyczące problemów psychologicznych i społecznych mężczyzn z ginekomastią, a także wpływu operacji redukcji gruczołów piersiowych na różne aspekty ich życia społecznego jest nieliczne. Lewandowicz i Kruk-Jeromin, na podstawie analizy wyników leczenia 72 chorych z ginekomastią, zaobserwowali bardzo pozytywny wpływ operacji na samopoczucie badanych, ustąpienie kompleksów i lepszą adaptację w środowisku (26). Otrzymane w niniejszym badaniu wyniki obiektywnie wskazują na bardzo pozytywny wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne chorych z ginekomastią. Po zabiegu zaobserwowano istotną poprawę samopoczucia w analizowanej grupie oraz znaczący wzrost aktywności społecznej i komfortu psychicznego. Łatwiejsze nawiązywanie kontaktów z rówieśnikami, szczególnie z kobietami, a także poczucie większej akceptacji ze strony otoczenia, wpłynęły na pozytywną ocenę życia osobistego przez badanych, które istotnie częściej niż przed operacją określane było jako satysfakcjonujące. Te zadowalające zmiany w badanych aspektach życia respondentów nie wpłynęły jednak na zerwanie z nałogiem palenia papierosów, który u 8 mężczyzn był związany z pojawieniem się ginekomastii. Ridha i wsp. zaobserwowali, że zadowolenie pacjentów z operacyjnej redukcji piersi nie jest tak wysokie jak opisywano we wcześniejszych badaniach. Autorzy zwrócili uwagę na potrzebę odpowiedniej kwalifikacji pacjentów do

ing self-esteem and body image. A disturbance of this process had an undeniable effect on social activity of the respondents. Most of them admitted that they had difficulties with entering into new relationships, mainly with women. The lack of satisfaction in these aspects of social life made many respondents assess negatively their personal life, and six respondents consulted a psychologist because of these problems. At the same time, despite considerable emotional discomfort, less than half of the respondents admitted that having their breasts reduced surgically became their life objective, and the patients underwent an operation after many years of gynaecomastia. This may result from fear of an operation that is conducted under general anaesthesia or fear of pain that may accompany local anaesthesia and of visible scars that surgery may leave. There are only scarce literature resources concerning the mental and social problems of men with gynaecomastia and also the effect of breast reduction surgery on various aspects of their social life. On the basis of an analysis of the results of treatment of 72 patients with gynaecomastia, Lewandowicz and Kruk-Jeromin observed a very positive effect of surgery of emotional comfort of the study subjects, losing inhibitions and better adaptation to the environment (26). The results obtained in this survey objectively indicate a very positive effect of surgical treatment on psychosocial problems of patients with gynaecomastia. After surgery, an important improvement of wellbeing was observed in the analysed group, along with a significant increase of social activity and emotional comfort. Easier entry into relationships with peers, and especially with women, and also the feeling of greater acceptance by the environment, contributed to a positive assessment of personal life by the respondents. They considered it satisfactory more often than before surgery. These satisfactory changes in the studied aspects of the respondents’ life did not contribute to smoking cessation by them, although eight men started smoking in connection with gynaecomastia development. Ridha et al. observed that patients’ satisfaction with surgical breast reduction was not as high as described in earlier studies. The authors noted the need for appropriate selection of patients eligible to surgery, with particular consideration of their

Wpływ operacyjnego leczenia na problemy psychospołeczne mężczyzn z ginekomastią

zabiegu, ze szczególnym uwzględnieniem ich oczekiwań w odniesieniu do możliwości uzyskania określonych estetycznych wyników (32). W podsumowaniu zauważyć należy, że ginekomastia obok defektu estetycznego, wyolbrzymianego w oczach chorych, stanowi również istotny problem psychologiczny i społeczny. W znaczny sposób wpływa na pogorszenie samopoczucia i aktywności życiowej mężczyzn. Operacyjne leczenie ginekomastii poprzez poprawę wyglądu w obrębie klatki piersiowej chorych, bardzo pozytywnie wpływa na ich samopoczucie i aktywność społeczną. Badanie zwraca uwagę na wpływ chirurgicznego leczenia osób z ginekomastią na ich prawidłowe kształtowanie własnego wizerunku i relacji w społeczeństwie. Jednocześnie skąpe piśmiennictwo dotyczące tych zagadnień może wskazywać na niedocenianie przez lekarzy, głównie endokrynologów i chirurgów, problemów psychospołecznych mężczyzn z ginekomastią.

1147

expectations concerning the possible aesthetic effects (32). In conclusion, it should be noted that beside the aesthetic effect, exaggerated in the patients’ eyes, gynaecomastia represents an important psychological and social issue. It significantly contributes to emotional discomfort and interferes with everyday activity of the patients. Surgical treatment of gynaecomastia had a very positive effect on the patients’ wellbeing and social activity owing to an improvement of appearance of their chest. The survey emphasise the effect of surgical treatment of men with gynaecomastia on correct shaping of their body image and relationships in the society. At the same time, scanty literature concerning these issues may indicate that psychosocial problems of men with gynaecomastia are underestimated by physicians, mainly endocrinologists and surgeons. Conclusions

Wnioski 1. Ginekomastia powoduje znaczny dyskomfort psychiczny oraz ograniczenie aktywności życiowej u młodych mężczyzn, stanowi więc problem psychospołeczny. 2. Operacyjne leczenie ginekomastii istotnie wpływa na wzrost aktywności społecznej, poprawę akceptacji w środowisku oraz lepsze samopoczucie, a przez to znacząco polepsza satysfakcję z życia osobistego mężczyzn, którzy poddali się temu zabiegowi.

1. Gynaecomastia causes considerable emotional discomfort and limitation of everyday activity in young men, and thus it constitutes a psychosocial problem. 2. Surgical treatment of gynaecomastia significantly contributes to an increase in social activity and an improvement of social acceptance and emotional comfort, and thus significantly improves satisfaction from personal life in the men who underwent this intervention.

Piśmiennictwo / references 1. Keddie N, Morris PJ: Male breast tumors. Surg Gynecol Obstet 1967; 124(2): 332-36. 2. Czajka-Oraniec I, Zgliczyński W: Phenotype of patients with gynecomastia. Endokrynol Pol 2008; 59(2): 131-39. 3. Handschin AE, Bietry D, Hüsler R et al.: Surgical management of gynecomastia – a 10-year analysis. World J Surg 2008; 32(1): 38-44. 4. Gikas P, Mokbel K: Management of gynaecomastia: an update. Int J Clin Pract 2007; 61(7): 120915. 5. Bell BK: Gynecomastia. Endocrine secrets. McDermott M.T., Hanley & Belus, Inc., Philadelphia 1995. 6. Mathur R, Braunstein GD: Gynecomastia: pathomechanisms and treatment strategies. Horm Res 1997; 48(3): 95-102.

7. Braunstein GD: Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328(7): 490-95. 8. Riepe FG, Baus I, Wiest S et al.: Treatment of pubertal gynecomastia with the specific aromatase inhibitor anastrozole. Horm Res 2004; 62(3): 11318. 9. Ersöz H, Onde ME, Terekeci H et al.: Causes of gynaecomastia in young adult males and factors associated with idiopathic gynaecomastia. Int J Androl 2002; 25(5): 312-16. 10. Dejager S, Bry-Gauillard H, Bruckert E et al.: A comprehensive endocrine description of Kennedy’s disease revealing androgen insensitivity linked to CAG repeat length. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(8): 3893-3901. 11. Shozu M, Sebastian S, Takayama K et al.: Estrogen excess associated with novel gain-of-function

1148

A. Kasielska, B. Antoszewski

mutations affecting the aromatase gene. N Engl J Med 2003; 348(19): 1855-65. 12. Irving LM, Wall M, Neumark-Sztainer D et al.: Steroid use among adolescents: findings from Project EAT. J Adolesc Health 2002; 30(4): 243-52. 13. Deonarain J, Ramdial PK, Singh B: Bilateral lipomastia in men: a side effect of highly active antiretroviral therapy. Int J Surg Pathol 2008; 16(2): 171-75. 14. Oteri A, Catania MA, Travaglini R et al.: Gynecomastia possibly induced by rosuvastatin. Pharmacotherapy 2008; 28(4): 549-51. 15. Gardette V, Vezzosi D, Maiza JC et al.: Gynecomastia associated with fenofibrate. Ann Pharmacother 2007; 41(3): 508-10. 16. Jelenkovic AV, Macukanovic-Golubovic LD: Diazepam-associated gynecomastia. Ann Pharmacother 2005; 39(1): 201. 17. Martinez J, Lewi JE: An unusual case of gynecomastia associated with soy product consumption. Endocr Pract 2008; 14(4): 415-18. 18. Henley DV, Lipson N, Korach KS et al.: Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. N Engl J Med 2007; 356(5): 479-85. 19. Braunstein GD: Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357(12): 1229-37. 20. Khan HN, Rampaul R, Blamey RW: Management of physiological gynaecomastia with tamoxifen. Breast 2004; 13(1): 61-65. 21. Parker LN, Gray DR, Lai MK et al.: Treatment of gynecomastia with tamoxifen: a double-blind crossover study. Metabolism 1986; 35(8): 705-08. 22. Ting AC, Chow LW, Leung YF: Comparison of tamoxifen with danazol in the management of Pracę nadesłano: 12.11.2011 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

idiopathic gynecomastia. Am Surg 2000; 66(1): 3840. 23. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM et al.: Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg 2003; 111(2): 909-23. 24. Tashkandi M, Al-Qattan MM, Hassanain JM et al.: The surgical management of high-grade gynecomastia. Ann Plast Surg 2004; 53(1): 17-20. 25. Karczewska-Kupczewska M, Kowalska I, Górska M:. Ginekomastia – częsty problem kliniczny. Med Wieku Rozwoj 2006; 10 (3): 973-83. 26. Lewandowicz L, Kruk-Jeromin J: Doświadczenia w leczeniu ginekomastii. Pol Przegl Chir 1986; 58(8): 668-72. 27. Ma NS, Geffner ME: Gynecomastia in prepubertal and pubertal men. Curr Opin Pediatr 2008; 20(4): 465-70. 28. Cakan N, Kamat D: Gynecomastia: evaluation and treatment recommendations for primary care providers. Clin Pediatr (Phila). 2007; 46(6): 487-90. 29. Ersek RA, Schaeferele M, Beckham PH et al.: A Clinical Review. Aesthetic Surgery J 2000; 20(5): 381-86. 30. Schonfeld WA: Body – image disturbances in adolescents with inappropriate sexual development. Am J Orthopsychiatry 1964; 34: 493-502. 31. Schonfeld WA: Psychiatric sequelae of gynecomastia in adolescence. Med Aspects Human Sex 1971; 5(9): 80-99. 32. Ridha H, Colville RJ, Vesely MJ: How happy are patients with their gynaecomastia reduction surgery? J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(11): 1473-78.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1149–1157

Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in colorectal cancer Łukasz Dziki, Karolina Przybyłowska, Ireneusz Majsterek, Radzisław Trzciński, Michał Mik, Andrzej Sygut Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki W nowotworach układu pokarmowego często obserwuje się wzmożoną ekspresję matrylizyny – MMP-7, której wysoki poziom dodatnio korelował z zaawansowaniem klinicznym nowotworu oraz był niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Sugeruje to możliwy związek między funkcjonalnymi polimorfizmami występującymi w genie MMP-7 i podatnością na zachorowanie na raka jelita grubego oraz agresywnym przebiegiem choroby. Celem pracy było określenie znaczenia funkcjonalnego polimorfizmu A/G w pozycji -181 regionu promotorowego genu MMP-7 dla występowania i progresji raka jelita grubego. Materiał i metodyka. Ogółem przebadano 184 pacjentów, operowanych z powodu raka jelita grubego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi w latach 2006-2009 oraz 205 osób bez zmian nowotworowych, z ujemnym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby nowotworowej stanowiących grupę kontrolną. Analizę wariantów polimorficznych w regionie promotorowym genu MMP-7 przeprowadzono metodą RFLP-PCR. Wyniki. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w rozkładzie genotypów między grupą badaną i kontrolną, a analiza OR wykazała związek między genotypami A/G [1,67 (1,03-2,72) p = 0,038] i G/G [2,12 (1,34-3,38) p = 0,018] oraz zwiększonym ryzykiem występowania raka jelita grubego. Wykazano ponad 2-krotnie zwiększone ryzyko występowania przerzutów w węzłach chłonnych dla genotypu G/G OR = 2,83 (1,18-6,79) p = 0,017. Ponadto, w analizach rozkładów genotypów w grupach pacjentów z uwzględnieniem stopnia zaawansowania wg cechy T w klasyfikacji TNM stwierdzono związek między obecnością genotypu G/G oraz zaawansowanym naciekiem guza. Nie obserwowano zależności między badanym polimorfizmem A/G i występowaniem przerzutów odległych. Wnioski. Otrzymane wyniki wskazują na możliwy związek polimorfizmu -181 A/G genu MMP-7 w transformacji nowotworowej komórek błony śluzowej jelita grubego oraz progresji tego nowotworu. Sugeruje to przydatność tego polimorfizmu jako czynnika predysponującego do zachorowania oraz jako czynnika prognostycznego, co w przyszłości może być użyteczne w algorytmie postępowania terapeutycznego w raku jelita grubego. Słowa kluczowe: polimorfizm A/G, gen MMP-7, rak jelita grubego In gastrointestinal malignancies increased expression of matrilysin – MMP-7 – is often observed. Its high level positively correlates with clinical stage of malignancy and is a negative prognostic factor. This suggests a possible relationship between functional polymorphisms of the MMP-7 gene and susceptibility to development of colorectal cancer and an aggressive course of the disease. The aim of the study was to assess the effects of A/G functional polymorphism at -181 site of the MMP-7 gene promoter region on development and progression of colorectal cancer. Material and methods. In total, 184 patients treated surgically for colorectal cancer at the Department of General and Colorectal Surgery of the Medical University in Łódź in the years 2006-2009 and a control group of 205 cancer-free individuals with a negative family history for malignancy have been

1150

Ł. Dziki i wsp.

investigated. Polymorphic variants of the MMP-7 gene promoter region have been analysed using the RFLP-PCR method. Results. A statistically significant difference in distribution of genotypes has been found between the investigated group and the control group, and the OR analysis confirmed a relationship between the A/G [1.67 (1.03-2.72); p= 0.038] and G/G [2.12 (1.34-3.38); p = 0.018] genotypes and an increased risk of colorectal cancer. The risk of lymph node involvement was more than twice higher for the G/G genotype (OR = 2.83 (1.18-6.79); P = 0.017). In addition, the analysis of genotype distribution in patients divided into groups according to the T parameter of the TNM classification revealed a relationship between the G/G genotype and advanced tumour infiltration. No relationship between the investigated A/G polymorphism and the presence of distant metastases has been found. Conclusions. Obtained results indicate a possible relationship between -181 A/G polymorphism of the MMP-7 gene and malignant transformation of colorectal epithelial cells and progression of colorectal cancer. This suggests applicability of this polymorphism as a predisposing factor for the disease and a prognostic factor, which in the future may be useful in the management algorithm for colorectal cancer. Key words: A/G polymorphism, MMP-7 gene, colorectal cancer

Metaloproteinazy macierzowe związane są z rozwojem i progresją wielu nowotworów złośliwych, a ich wysoki poziom często dodatnio koreluje ze złym rokowaniem dla pacjentów. W nowotworach związanych z układem pokarmowym, takich jak: rak przełyku, żołądka, trzustki i jelita grubego często obserwuje się wzmożoną ekspresję matrylizyny – MMP-7, której wysoki poziom dodatnio korelował z zaawansowaniem klinicznym nowotworu oraz był niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (1, 2, 3). Podobnie jak inne MMP matrylizyna związana jest z inwazją nowotworów przez udział w proteolizie macierzy zewnątrzkomórkowej o czym świadczy immunohistochemicznie stwierdzana obecność MMP-7 na tzw. inwazyjnym czole komórek rakowych oraz zdolność do aktywacji żelatyną proMMP-2 i MMP-9 (4). MMP-7 może przyczyniać się do powstawania gruczolaków w jelicie grubym przez aktywacje czynników wzrostu, takich jak czynników wzrostu wiążących heparynę (HBEGF) aktywujący receptor ErbB4czy insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF) (5, 6). Ponadto wykazano, że MMP-7 nasilała w sposób zależny od dawki proliferację komórek nabłonka naczyniowego, co sugeruje udział tej metaloproteinazy w procesach angiogenezy związanej z nowotworami (7). Potwierdzają to badania w raku jelita grubego, gdzie gęstość nowopowstałych naczyń korelowała z ekspresją MMP-7 barwionej immunohistochemicznie (8). W modelu zwierzęcym obserwowano zahamowanie angiogenezy w guzach implantowanych z ludzkich komórek raka jelita grubego przez inhibitory matrylizyny (9). W raku jelita

Matrix metalloproteinases are associated with development and progression of numerous malignancies, and their high level often positively correlates with poor prognosis for patients. In gastrointestinal malignancies, such as oesophageal, gastric, pancreatic, or colorectal cancer, increased expression of matrilysin (MMP-7) is often observed and its high level positively correlates with clinical stage of malignancy and is a negative prognostic factor (1, 2, 3). Like other MMPs, matrilysin is associated with invasiveness of tumours due to its role in proteolysis of extracellular matrix, as confirmed by positive immunohistochemical staining for MMP-7 at the so-called tumour cell invasive front and the ability to activate proMMP-2 and MMP-9 gelatinases (4). MMP-7 may contribute to development of colorectal adenomas by means of activation of growth factors, such as heparin-binding EGF-like growth factor (HB-EGF) activating the ErbB4 receptor or insulin-like growth factors (IGF) (5, 6). In addition, it has been demonstrated that MMP-7 increases (in a dose-dependent manner) proliferation of vascular endothelial cells, suggesting a role of this metalloproteinase in the process of cancer-related angiogenesis (7). This has been confirmed by studies in colorectal cancer, in which density of newly developed blood vessels correlated with immunohistochemical staining for MMP-7 expression (8). In an animal model, inhibition of angiogenesis by matrilysin inhibitors in tumours developed from implanted human colorectal cancer cells has been observed (9). In colorectal can-

1151

Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego

grubego wzmożona ekspresja MMP-7 dodatnio korelowała z głębokością nacieku guza, stopniem zaawansowania klinicznego guza i była niekorzystnym czynnikiem rokowniczym dla pacjentów. Stosując bardziej czułą metodę RT-PCR wykazano, że wzrost ekspresji MMP-7 był proporcjonalny do wzrostu stopnia zaawansowania raka jelita grubego. Sugeruje to znaczący udział MMP-7 zarówno dla powstawania jak i progresji jelita grubego, dlatego funkcjonalne polimorfizmy obecne w genie MMP-7 mogą mieć znaczenie dla rozwoju tego schorzenia. Celem pracy było określenie znaczenia funkcjonalnego polimorfizmu A/G w pozycji -181 regionu promotorowego genu MMP-7 dla występowania i progresji raka jelita grubego.

cer, increased expression of MMP-7 positively correlated with the degree of tumour infiltration and its clinical stage, and was a negative prognostic factor for patients. Using a more sensitive RT-PCR method it has been demonstrated that the increase of MMP-7 expression was proportional to the stage of colorectal cancer. This suggests a significant role of MMP-7 both in development and progression of colorectal cancer; therefore, functional polymorphisms of the MMP-7 gene may be important for the course of this disease. The objective of this study was to assess the effects of A/G functional polymorphism at -181 site of the MMP-7 gene promoter region on development and progression of colorectal cancer.

Materiał i metodyka

Material and methods

Ogółem przebadano 184 pacjentów, operowanych z powodu raka jelita grubego w Klinice Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi w latach 2006-2009. Średnia wieku pacjentów wynosiła 58 lata (47-77 lat). U wszystkich badanych pacjentów w materiale pooperacyjnym badaniem histopatologicznym potwierdzono gruczolakoraki jelita grubego. Z grupy badanej wyłączono osoby z podejrzeniem rodzinnego występowania raka jelita grubego, w tym przypadki FAP oraz zespołu Lyncha (HNPCC). Charakterystykę kliniczno-patologiczną guzów przedstawiono w tab. 1. Materiał do badań stanowiły: próbki krwi pełnej (5 ml) pobranej od wszystkich pacjentów do probówek z antykoagulantem (EDTA). Grupę kontrolną stanowiły osoby bez zmian nowotworowych, z ujemnym wywiadem rodzinnym w kierunku choroby nowotworowej (n = 205). Średnia wieku tych osób wynosiła 51 lat (43-78 lat). Od osób tych pobrano do badań próbki krwi. Między grupą badaną i kontrolną nie wykazano znamiennych statystycznie różnic w rozkładzie płci i wieku. Praca otrzymała akceptacje Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. DNA z krwi mrożonej izolowano z użyciem komercyjnego zestawu jonowymiennych kolumienek – Genomic Mini AX BLOOD zgodnie z zaleceniami producenta. Do izolowania wykorzystywano 200 µl krwi pełnej mrożonej, z której uzyskiwano około 10 µg DNA, zawieszanego w 50 µl buforu TE pH 8.

In total, 184 patients treated surgically for colorectal cancer at the Department of General and Colorectal Surgery of the Medical University in Łódź in the years 2006-2009 have been investigated. Mean age of the patients was 58 years (4777 years). In all investigated patients a diagnosis of colorectal adenocarcinoma was confirmed by histopathological examination of post-operative specimens. Individuals with suspected familial colorectal cancer, including Tabela 1. Charakterystyka kliniczno-patologiczna pacjentów z rakiem jelita grubego Table 1. Clinical and pathological characteristics of patients with colorectal cancer Charakterystyka kliniczno-patologiczna / Clinical and pathological characteristics Klasyfikacja TNM / TNM classification T1 T2 T3 T4 Przerzuty do węzłów chłonnych / lymph node metastases N0 N1 N2 Przerzuty odległe / distant metastases M0 M1 Stopień zróżnicowania / grading G1 G2 G3

Liczba przypadków / Number of cases 0 67 111 6 102 62 20 147 37 9 156 19

1152

Ł. Dziki i wsp.

Analizę wariantów polimorficznych w regionie promotorowym genu MMP-7 przeprowadzono metodą RFLP-PCR polegającą na wykorzystaniu enzymów restrykcyjnych do wykrywania zmian w sekwencji DNA. W reakcji PCR zastosowano pary starterów ograniczające miejsca polimorficzne o następującej sekwencji EcoRI U: 5’-CTG AAT GAT ACC TAT GAG AGC AGT-3’ oraz EcoRI D: 5’- GCA GGA AGC ACA CAA TGA ATT -3’. W stosowanej metodzie oznaczania polimorfizmu A/G genu MMP-7 starter EcoRI D nie jest w pełni komplementarnie do sekwencji genu (podkreślone nukleotydy), aby w produkcie amplifikacji uzyskać miejsca restrykcyjne rozpoznawane przez enzym EcoRI (10). Amplifikację przeprowadzano w 25 µl mieszaniny reakcyjnej o następującym składzie: 50 ng genomowego DNA, 10 pmol każdego z oligonukleotydów, po 200 µmoli z dATP, dCTP, dGTP, dTTP, 1,5 mM MgCl2, 20 mM Tris-HCl (pH 8,4), 50 mM KCl, 1 U polimerazy Taq. W reakcji PCR zastosowano następujące warunki termiczne: 5 min 95°C, a następnie 35 cykli: 30 s 95°C, 30 s w temperaturze 51°C, 30 s 72°C, następnie 7 min 72°C. Produkty amplifikacji (15 µl mieszaniny reakcyjnej PCR) poddawano trawieniu enzymem i rozdzielano w 8% żelu poliakrylamidowym, przy natężeniu pola elektrycznego 10 V/cm przez 1 h. Trawione produkty amplifikacji wizualizowano przy użyciu bromku etydyny (0,5 mg/ml) w świetle ultrafioletowym. W przypadku plimorfizmu A/G genu MMP-7 enzym restrykcyjnego EcoRI, rozpoznaje sekwencję zawierającą allel G i po trawieniu restrykcyjnym takiego wariantu otrzymuje się fragmenty o długości 102 pz i 32 pz. Sekwencja zawierająca allel A nie jest trawiona przez enzym i w obrazie elektroforetycznym widoczny jest prążek o długości 134 pz. W przypadku heterozygot A/G widoczne są prążki o długości 134 pz i 102 pz (ryc. 1). Obserwowaną ilość każdego z genotypów w grupie badanej i kontrolnej porównywano z ilością oczekiwaną na podstawie prawa Hardy’ego-Weinberga z użyciem testu χ2. Istotność różnic pomiędzy częstościami alleli i genotypów dla poszczególnych grup oceniano testem χ2. Ocenę ryzyka współwystępowania poszczególnych genotypów z chorobą oraz cechami klinicznymi i patologicznymi przeprowadzono stosując iloraz szans (OR). W obliczeniach OR genotyp dziki był traktowany jako genotyp referencyjny.

cases of FAP and Lynch syndrome (HNPCC), were excluded from the investigated group. Clinical and pathological characteristics of the tumours is summarised in tab. 1. Laboratory tests were performed on whole blood samples (5 ml) obtained from all patients using test tubes containing anticoagulant (EDTA). The control group consisted of cancer-free individuals with a negative family history for malignancy (n = 205). Mean age of these persons was 51 years (43-78 years). Blood samples were obtained from these individuals. No statistically significant differences in age or gender distribution were found between the investigated and control group. The study was approved by the Bioethical Commission of the Medical University in Łódź. DNA was isolated from frozen blood using a commercially available set of ion exchange columns – Genomic Mini AX BLOOD – according to the manufacturer’s recommendations. From 200 μl of frozen whole blood approximately 10 μg of DNA was obtained and suspended in 50 μl of TE buffer solution (pH 8). Analysis of polymorphic variants of the MMP-7 gene promoter region was performed using the RFLP-PCR method, in which restriction enzymes are used to detect changes in the DNA sequence. The sequences of pairs of primers encompassing polymorphic sites used in the PCR reaction were as follows: EcoRI U: 5’-CTG AAT GAT ACC TAT GAG AGC AGT-3’ and EcoRI D: 5’- GCA GGA AGC ACA CAA TGA ATT -3’. In the applied method of analysis of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene, the EcoRI D primer was not fully complementary to the gene sequence (underlined nucleotides) in order to obtain restriction sites detected by the EcoRI enzyme in the amplification product (10). Amplification was performed using 25 μl of reactive mixture of the following composition: 50 ng of genomic DNA; 10 pmol of each oligonucleotide; dATP, dCTP, dGTP, and dTTP – 200 μmol each; 1.5 mM MgCl2, 20 mM Tris-HCl (pH 8.4), 50 mM KCl and 1 U of Taq polymerase. The following thermal conditions were applied for PCR amplification: 95ºC for 5 min followed by 35 cycles: 95ºC for 30 s, 51ºC for 30 s and 72ºC for 30 s, followed by 72ºC for 7 min. The amplification products (15 μl of the PCR reaction mixture) were enzyme-treated and underwent electrophoresis in 8% polyacrylamide gel at 10 V/cm for 1 h. Enzyme-treated amplification products were

Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego

Ryc. 1. Przykładowy elektroferogram rozdziału produktów amplifikacji po trawieniu enzymem restrykcyjnym EcoRI. Ścieżki 1,2 – homozygota G/G, ścieżka 3 – homozygota A/A, ścieżki 4-7 – heterozygota A/G, ścieżka W – wzorzec mas Fig. 1. An exemplary electrophoretogram of the amplification products following cleavage with the EcoRI restriction enzyme. 1,2 – G/G homozygote; 3 – A/A homozygote; 4-7 – A/G heterozygote; W – molecular weight marker

Wyniki Analizowano rozkład genotypów polimorfizmu A/G genu MMP-7 w grupie pacjentów z rakiem jelita grubego oraz osób, u których nie stwierdzono choroby nowotworowej stanowiących grupę kontrolną (tab. 2). Rozkłady w obu grupach były zgodne z prawem HardyWeinberga (p > 0,05). Wykazano istotną statystycznie różnicę w rozkładzie genotypów między grupą badaną i kontrolną. Analiza OR wykazała związek między genotypami A/G i G/G oraz zwiększonym ryzykiem występowania raka jelita grubego. Tabele 3 przedstawia wyniki analizy rozkładu genotypów w grupach pacjentów z przerzutami w węzłach chłonnych i pacjentami, u których nie stwierdzono występowania przerzutów. Stosując analizę OR stwierdzono ponad 2-krotnie zwiększone ryzy-

1153

visualised using ethidium bromide (0.5 mg/ml) under ultraviolet light. In case of A/G polymorphism of the MMP-7 gene the EcoRI restriction enzyme detects a sequence containing the G allele and restriction cleavage of such a variant results in fragments 102 bp and 32 bp long. A sequence containing the A allele is not cleaved and a band 134 bp long is visible after electrophoresis. In case of A/G heterozygotes bands 134 bp and 102 bp long are visible (fig. 1). The observed number of cases for each genotype in the investigated and control group was compared with the number expected according to the Hardy-Weinberg principle, using the χ2 test. Significance of differences in the frequency of alleles and genotypes between the group was assessed using the χ2 test. The risk of coexistence of specific genotypes with the disease and clinical and pathological parameters was evaluated with the odds ratio (OR), calculated using the wild-type genotype as the reference genotype. Results Distribution of the A/G polymorphism genotypes of the MMP-7 gene has been analysed in a group of patients with colorectal cancer and in individuals without evidence of malignancy, comprising a control group (tab. 2). Distributions in both groups were consistent with the Hardy-Weinberg principle (p > 0.05). A statistically significant difference in distribution of genotypes has been demonstrated between the investigated group and the control group. OR analysis revealed a relationship between the A/G and G/G genotypes

Tabela 2. Rozkład genotypów polimorfizmu A/G regionu promotorowego genu MMP-7 wśród pacjentów z rakiem jelita grubego (RJG) oraz grupie kontrolnej. Analiza OR Table 2. Distribution of genotypes of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in patients with colorectal cancer (CRC) and in the control group. OR analysis Genotyp / Genotype MMP-7 A/A A/G G/G

Pacjenci z RJG / CRC patients (n = 184) liczba (częstość) / number (proportion)

Kontrola / Control group (n = 205) liczba (częstość) / number (proportion)

OR (95% PU) / OR (95% CI)

39 (0,21) 93 (0,51) 52 (0,28)

66 (0,32) 94 (0,46) 45 (0,22)

Ref. 1,67 (1,03-2,72) p = 0,038 2,12 (1,34-3,38) p = 0,018

Zgodność z prawem Hardyego-Weinberga: MMP-7 pacjenci z RJG χ2 = 0,046756 p> 0,05 i grupa kontrolna: χ2 =1,098476 p> 0,05 / Consistence with the Hardy-Weinberg principle: MMP-7 CRC patients χ2 = 0.046756 P > 0.05 and the control group: χ2 = 1.098476 p > 0.05

1154

Ł. Dziki i wsp.

Tabela 3. Rozkład genotypów polimorfizmu A/G regionu promotorowego genu MMP-7 wśród pacjentów z rakiem jelita grubego z uwzględnieniem obecności przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych. Analiza OR Table 3. Distribution of genotypes of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in patients with colorectal cancer depending on regional lymph node involvement. OR analysis Genotyp / Genotype A/A A/G G/G

Brak przerzutów / No involvement (n = 102) liczba (częstość) / number (proportion) 27 (0,26) 52 (0,51) 23 (0,23)

ko występowania przerzutów w węzłach chłonnych dla genotypu G/G OR = 2,83 (1,18-6,79) p = 0,017. W tab. 4 przedstawiono wyniki analizy rozkładu genotypów w grupach pacjentów z przerzutami odległymi oraz pacjentów, u których nie stwierdzono występowania takich przerzutów. Stosując analizę OR nie stwierdzono zależności między badanym polimorfizmem i występowaniem przerzutów odległych. Analizowano także rozkłady genotypów w grupach pacjentów z uwzględnieniem stopnia zaawansowania wg cechy T w klasyfikacji TNM (tab. 5). Grupa pacjentów, u których stwierdzono guzy T3 oraz grupa pacjentów,

Przerzuty / Metastases (n = 82) liczba (częstość) / number (proportion)

OR (95% PU) / OR (95% CI)

12 (0,15) 41 (0,50) 29 (0,35)

Ref. 1,77 (0,80-3,92) p = 0,154 2,83 (1,18-6,79) p = 0,017

and increased risk of development of colorectal cancer. In tab. 3 the results of analysis of genotype distribution in groups of patients with lymph node metastases and those in whom no lymph node involvement was found are presented. OR analysis demonstrated more than twice higher risk of lymph node involvement for the G/G genotype (OR = 2.83 (1.186.79); p = 0.017). In tab. 4 the results of analysis of genotype distribution in groups of patients with distant metastases and those in whom no such metastases were found are presented. OR analysis revealed no relationship between the investigated polymorphism

Tabela 4. Rozkład genotypów polimorfizmu A/G regionu promotorowego genu MMP-7 wśród pacjentów z rakiem jelita grubego z uwzględnieniem obecności przerzutów odległych. Analiza OR Table 4. Distribution of genotypes of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in patients with colorectal cancer depending on the presence of distant metastases. OR analysis Genotyp / Genotype A/A A/G G/G

Brak przerzutów odległych / No distant metastases (n = 147) liczba (częstość) / number (proportion) 32 (0,22) 74 (0,50) 41 (0,28)

Przerzuty odległe / Distant metastases (n = 37) liczba (częstość) / number (proportion) 7 (0,19) 19 (0,51) 11 (0,30)

OR (95% PU) / OR (95% CI) Ref. 1,17 (0,44-2,48) p = 0,740 1,22 (0,42-3,52) p = 0,708

Tabela 5. Rozkład genotypów polimorfizmu A/G regionu promotorowego genu MMP-7 wśród pacjentów z rakiem jelita grubego z uwzględnieniem stopnia zaawansowania wg cechy T klasyfikacji TNM Table 5. Distribution of genotypes of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene promoter region in patients with colorectal cancer depending on the T parameter of the TNM classification Genotyp / Genotype A/G G/G

T2 (n = 67) liczba (częstość) / number (proportion) 20 (0,30) 36 (0,54) 11 (0,16)

T4 (n = 6) T3 (n = 111) OR (95% PU) T1/T2 liczba (częstość) / liczba (częstość) / vs T3 / OR (95% CI) number number T1/T2 vs T3 (proportion) (proportion) 18 (0,16) 1 (0,17) Ref. 54 (0,49) 3 (0,50) 1,66 (0,77; 3,57) 39 (0,35) 2 (0,33) p = 0,188 3,93 (1,56; 9,92) p = 0,002

OR (95% PU) T1/T2 vs T4 / OR (95% CI) T1/T2 vs T4 Ref. 1,66 (0,16; 17,10) p = 0,562 3,63 (0,29; 44,77) p = 0,321

Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego

u których stwierdzono guzy T4 porównywane były z grupą pacjentów z guzami T2. Stwierdzono związek między genotypemi G/G oraz cechą T3. Omówienie W regionie promotorowym genu MMP-7 wykazano polimorfizm A/G w pozycji – 181. W przypadku wariantu G obserwuje się wiązanie dodatkowego czynnika transkrypcyjnego, które powoduje 2-3-krotny wzrost poziomu ekspresji MMP-7. W badaniach na małej grupie 58 pacjentów z rakiem jelita grubego wykazano związek allelu G z inwazją węzłów chłonnych i obecnością przerzutów odległych (11). W przypadku raka żołądka stwierdzono związek allela G ze zwiększonym ryzykiem śmierci z powodu tego nowotworu (12). W populacji kaukaskiej w raku piersi obserwowano związek genotypu G/G z występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych, natomiast w grupie zróżnicowanej etnicznie genotyp G/G zwiększał prawdopodobieństwo śmierci spowodowanej nowotworem piersi (13). W badaniach na grupie ponad 1000 chińskich pacjentek z rakiem piersi wykazano, że genotyp G/G był niekorzystnym czynnikiem prognostycznym związanym ze skróconym okresem przeżycia pacjentów. W naszych analizach badając rozkłady genotypów polimorfizmu A/G między grupą pacjentów z rakiem jelita grubego i grupą kontrolną wykazano znacząco wyższą częstość genotypu zarówno genotypu A/G, jak i G/G w grupie pacjentów, co wskazuje na związek między tym polimorfizmem i występowaniem raka jelita grubego. Pozostaje to w zgodzie z wcześniejszymi doniesieniami gdzie obserwowano obecność ekspresji MMP-7 nie tylko w przypadku inwazyjnych komórek nowotworowych jelita grubego, ale już w bardzo wczesnych stadiach gruczolaków, kiedy komórki nie wykazują zdolności do inwazji, co sugeruje że rola MMP-7 w raku jelita grubego nie ogranicza się do degradacji składników ECM, ale może mieć wpływ poprzez aktywacje czynników wzrostu na procesy proliferacji i apoptozy promując rozwój nowotworu (14). W macierzy zewnątrzkomórkowej znajdują się prekursorzy czynników wzrostu wiążących heparynę (HBEGF), które po trawieniu przez MMP-7 są zdolne do wiązania się z receptorem ErbB4, który aktywuje proliferację i hamuje apoptozę

1155

and the presence of distant metastases. Distribution of genotypes in patients divided into groups according to the T parameter of the TNM classification was also analysed (tab. 5). The group of patients with T3 tumours and that of patients in whom T4 tumours were found were compared with the group of patients with T2 tumours. A relationship between the G/G genotype and T3 parameter was found. Discussion A/G polymorphism at -181 site of the MMP-7 gene promoter region was demonstrated. In case of the G variant binding of an additional transcription factor is observed, resulting in a 2-3-fold increase in MMP-7 expression. A study in a small group of 58 patients with colorectal cancer revealed a relationship between the G allele and lymph node involvement and the presence of distant metastases (11). In case of gastric cancer, a relationship between the G allele and a higher risk of death due to this malignancy was found (12). In Caucasian population a relationship between the G/G genotype and the presence of lymph node metastases in breast cancer was observed, while in a group of patients of various ethnicity the G/G genotype increased the risk of death due to breast cancer (13). A study in a group of more than 1000 Chinese patients with breast cancer demonstrated that the G/G genotype was a negative prognostic factor associated with shorter survival time. Our analysis of distribution of A/G polymorphism genotypes in a group of patients with colorectal cancer and a control group demonstrated a significantly higher prevalence of both A/G and G/G genotypes in the group of patients, indicating a relationship between this polymorphism and development of colorectal cancer. This is consistent with earlier studies, in which MMP-7 expression was observed not only in invasive colorectal cancer cells, but also at very early stages of development of adenomas, at which the cells show no invasive potential, suggesting that the role of MMP-7 in colorectal cancer is not limited to degradation of ECM components, but may affect (through activation of growth factors) the processes of proliferation and apoptosis and thus promote cancer development (14). Extracellular matrix contains precursors of heparin-

1156

Ł. Dziki i wsp.

(5). Ważnymi czynnikami silnie hamującymi apoptozę są także insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF), których biodostępność ograniczana jest przez białka wiążące IGF (IGFBP), które blokują funkcje IGF. MMP-7 jest zdolna do trawienia IGFBP i uwalnia IGF, promując w ten sposób rozrost guza i sprzyjając przeżyciu komórek rakowych przez hamowanie apoptozy (6). Stwierdzono także związek genotypu G/G z występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych oraz zaawansowaniem nowotworu wg klasyfikacji TNM. Może być to związane z degradacją przez MMP-7 E-kadheryny cząsteczki adhezyjnej tworzącej połączenia międzykomórkowe. W progresji nowotworów niezbędna jest utrata połączeń tworzonych przez E-kadheryny, co umożliwia komórkom nowotworowych uwolnienie się od guza pierwotnego i inwazję tkanek prawidłowych, stąd zależność między allelm G związanym z wysokim poziomem MMP-7 i zwiększonym ryzykiem lokalnej inwazji. Pomimo zdolności MMP-7 do aktywacji żelatynaz proMMP-2 i MMP-9, pozwalających komórkom rakowym na przekraczanie błon podstawnych naczyń krwionośnych, nie wykazano zależności między polimorfizmem A/G MMP-7 i występowaniem przerzutów odległych (4), co może być związane z udziałem wielu innych proteaz w tym procesie. Wnioski Otrzymane wyniki wskazują na udział MMP-7 w transformacji nowotworowej komórek błony śluzowej jelita grubego oraz progresji tego nowotworu, co może być zależne od polimorfizmu A/G. Sugeruje to przydatność polimorfizmu A/G genu MMP-7 jako czynnika predysponującego do zachorowania oraz jako czynnika prognostycznego co w przyszłości może być użyteczne w algorytmie postępowania terapeutycznego w raku jelita grubego.

binding EGF-like growth factors (HB-EGF), which, after cleavage with MMP-7, are capable of binding to the ErbB4 receptor, which activates proliferation and inhibits apoptosis (5). Other important factors strongly inhibiting apoptosis are insulin-like growth factors (IGF); their bioavailability is limited by IGF-binding proteins (IGFBP) blocking IGF functions. MMP-7 is capable of degradation of IGFBP and release of IGF, thus promoting tumour growth and facilitating survival of cancer cells by means of inhibition of apoptosis (6). A relationship between the G/G genotype and lymph node involvement and tumour stage according to the TNM classification was also found. This may be associated with degradation of E-cadherin, an adhesive molecule forming intercellular junctions, by MMP-7. The loss of junctions formed by E-cadherins is necessary for tumour progression, as it makes it possible for cancer cells to release from the primary tumour and invade normal tissue. This is the reason for a relationship between the G allele associated with a high MMP-7 level and increased risk of local invasion. Despite the ability of MMP-7 to activate proMMP-2 and MMP-9 gelatinases, which make it possible for cancer cells to cross basal membranes of blood vessels, no relationship between the A/G polymorphism of the MMP-7 gene and the presence of distant metastases was demonstrated (4), which may be due to contribution of numerous other proteases to this process. Conclusions Obtained results indicate a role of MMP-7 in malignant transformation of colorectal epithelial cells and cancer progression, which may depend on the A/G polymorphism. This suggests applicability of the A/G polymorphism of the MMP-7 gene as a predisposing factor for the disease and a prognostic factor, which in the future may be useful in the management algorithm for colorectal cancer.

Piśmiennictwo / References 1. Zhou JH, Zhang B, Kernstine KH et al.: Autoantibodies against MMP-7 as anovel diagnostic biomarker in esophageal squamous cell carcinoma. World J Gastroenterol 2011 Mar 14; 17(10): 1373-78 2. Koskensalo S, Louhimo J, Nordling S et al.: MMP-7 as aprognostic marker in colorectal cancer. Tumour Biol 2011 Apr; 32(2): 259-64.

3. Zhang M, Zhu GY, Gao HY et al.: Expression of tissue levels of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in gastrin adenocarcinoma. J Surg Oncol 2011 Mar 1; 103(3): 243-47. 4. Hulboy DL, Gautam S, Fingleton B et al.: The influence of matrix metalloproteinase-7 on early

Polimorfizm A/G regionu promotorowego genu MMP-7 w raku jelita grubego

mammary tumorigenesis in the multiple intestinal neoplasia mouse. Oncol Rep 2004; 12: 13-17. 5. Vargo-Gogola T, Crawford HC, Fingleton B et al.: Identification of novel matrix metalloproteinase-7 (matrilysin) cleavage sites in murine and human Fas ligand. Arch Biochem Biophys 2002; 408: 155-61. 6. Noe V, Fingleton B, Jacobs K et al.: Release of an invasion promoter E-cadherin fragment by matrilysin and stromelysin-1. J Cell Sci 2001; 114: 111-18. 7. Nishizuka I, Ichikawa Y, Ishikawa T et al.: Matrilysin stimulates DNA synthesis of cultured vascular endothelial cells and induces angiogenesis in vivo. Cancer Lett 2001; 173: 175-82. 8. Chang JH, Javier JA, Chang GY et al.: Functional characterization of neostatins, the MMP-derived, enzymatic cleavage products of type XVIII collagen. FEBS Lett 2005; 579: 3601-06, 9. Adachi Y, Yamamoto H, Itoh F et al.: Clinicopathologic and prognostic significance of matrilysin expression at the invasive front in human

1157

colorectal cancers. Int J Cancer 2001; 95: 29094. 10. Singh H, Jain M, Mittal B: MMP-7 (-181A>G) promoter polymorphisms and risk for cervical cancer. Gynecol Oncol 2008 Jul; 110(1): 71-75. 11. Hughes S, Agbaje O, Bowen RL et al.: Matrix metalloproteinase single-nucleotide polymorphisms and haplotypes predict breast cancer progression. Clin Cancer Res. 2007 Nov 15; 13(22 Pt 1): 667380. 12. Jones JL, Walker RA: Control of matrix metalloproteinase activity in cancer. J Pathol 1997; 183: 377-79. 13. Fridman R, Toth M, Chvyrkova I et al.: Cell surface association of matrix metalloproteinase-9 (gelatinase B). Cancer Metastasis Rev 2003; 22(2-3): 153-66. 14. Yu WH, Woessner JFJ, McNeish JD et al.: CD44 anchors the assembly of matrilysin/MMP-7 with heparin-binding epidermal growth factor precursor and ErbB4 and regulates female reproductive organ remodeling. Genes Dev 2002; 16: 307-23,

Pracę nadesłano: 12.11.2011 r. Adres autora: 91-647 Łódź, Pl. Hallera 1

Szkolenie lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej z zakresu diagnostyki nowotworów, postępowania terapeutycznego oraz opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Informacje i rejestracja na stronie

www.onkologiadlachirurgow.pl Koszty udziału w szkoleniu finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia RP.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1158–1162

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Guz neuroendokrynny w torbieli przewodu żółciowego wspólnego – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa Neuroendocrine tumor in choledochal cyst – case report and review of literature Divya Dahiya, Krishnan Raman, Harjit Singh Z Oddziału Chirurgii Wątroby i Dróg Żółciowych, Szpital Selayang, Batu Caves, Selangor, Malezja (Department of HPB Surgery, Hospital Selayang, Batu Caves, Selangor, Malaysia) W pracy przedstawiono rzadki przypadek rakowiaka u 17-letniej dziewczyny, która skarżyła się na ból w nadbrzuszu trwający tydzień. Na podstawie badania ultrasonograficznego i rezonansu magnetycznego jamy brzusznej rozpoznano u niej torbiel I typu przewodu żółciowego wspólnego. Wykonano u chorej całkowitą resekcję torbieli przewodu żółciowego wspólnego z hepatikojejunostomią typu Rouxen-Y. Badanie histopatologiczne ujawniło obecność guza neuroendokrynnego w torbieli przewodu żółciowego wspólnego, z dodatnim wynikiem barwienia na obecność chromograniny A. Po 6 miesiącach obserwacji pacjentka czuje się dobrze. Nowotwory te charakteryzują się wolnym wzrostem, w związku z czym stwierdzenie obecności takiego nowotworu w badaniu przedoperacyjnym może ułatwić optymalne postępowanie z pacjentem przez wykonanie resekcji z marginesem zdrowych tkanek, zapewnia najlepszą szansę odległego przeżycia. Słowa kluczowe: guz neuroendokrynny, rakowiak, torbiel przewodu żółciowego wspólnego The report presents a rare case of carcinoid tumor in a 17 year female who presented with epigastric pain of one week duration. She was diagnosed to have type I choledochal cyst on abdominal ultrasound and MRI. She underwent total excision of choledochal cyst with roux-en-Y hepaticojejunostomy. Histopathological examination revealed a neuroendocrine tumor within choledochal cyst which was immunoreactive for Chromogranin A. Patient is well at 6 months of follow up. These tumors are characteristically slow-growing, therefore awareness of its presence preoperatively can facilitate optimal management by performing surgical resection with negative margins which offers the best chance of long-term survival. Key words: neuroendocrine tumor; carcinoid tumor; choledochal cyst

Uważa się, że rakowiaki, od niedawna nazywane guzami neuroendokrynnymi (NET) (1), wywodzą się z zarodkowego grzebienia nerwowego (tj. komórki srebrochłonne lub komórki Kulczyckiego), które przemieszczają się do oskrzeli i przewodu pokarmowego podczas rozwoju. Komórki te znajdują się na podstawie krypt Lieberkuhna w jelicie. Występują w bardzo małej liczbie w drogach żółciowych, co tłumaczy rzadkie występowanie tego nowotwo-

Carcinoid tumors renamed recently as neuroendocrine tumors (NET) (1) are contemplated to originate from embryonal neural crest cells (Argentaffin or Kulchitsky cells), which migrate to bronchopulmonary and gastrointestinal tracts during development. These cells are located at the base of Lieberkuhn crypts in the intestine. Scarcity of these cells in the biliary tree explains the rarity of this tumor at this site (2, 3). Primary carcinoid

Guz neuroendokrynny w torbieli przewodu żółciowego wspólnego

1159

ru w tej lokalizacji (2, 3). Pierwotny rakowiak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stanowi jedynie 0,2-2% wszystkich rakowiaków przewodu pokarmowego (3-6). Publikacje medyczne wskazują, że pierwszy przypadek NET zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych opisano w roku 1959 (7) i od tego czasu opisano mniej niż 60 przypadków. W tym artykule opisujemy przypadek NET w torbieli przewodu żółciowego wspólnego.

tumor of extrahepatic bile duct (EHBD) accounts only for 0.2-2% of all gastrointestinal carcinoids (3 -6). Literature search reveals that first case of EHBD NET was reported in 1959 (7) and since then less than 60 cases have been reported. Herein we are reporting a case of NET in choledochal cyst.

Własne spostrzeżenie

A 17 year female presented with epigastric pain of a week’s duration. She was well and on examination there was no icterus. On abdominal examination there was no mass palpable in the right hypochondrium. Physical examination of all other systems revealed no abnormality. Biochemistry revealed slight elevation of alkaline phosphatase [261(53-141) u/l] with normal serum bilirubin and transaminases. Ultrasound showed a dilated common bile duct. Magnetic resonance imaging (MRI) confirmed it to be type I choledochal cyst (fig. 1). She was listed for elective surgery and on surgical exploration a choledochal cyst of about 12 x 8 cm in size was identified which was not separable from the gall-bladder. Choledochal cyst was excised completely and Roux-en-Y hepaticojejunostomy was performed. Her postoperative period was uneventful. She is currently well at 6 months of follow up.

17-letnia dziewczyna skarżyła się na ból w nadbrzuszu utrzymujący się przez tydzień. Przeprowadzone badanie lekarskie było bez odchyleń i nie wykazało żółtaczki. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono żadnego wyczuwalnego guza w prawej okolicy podżebrowej. Badanie przedmiotowe innych układów narządów nie ujawniło żadnych nieprawidłowości. W badaniach biochemicznych stwierdzono łagodny wzrost aktywności fosfatazy zasadowej [261(53-141) µ/l] przy prawidłowym stężeniu bilirubiny i transaminaz. Badanie ultrasonograficzne ujawniło poszerzony przewód żółciowy wspólny. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) potwierdziło, że jest to torbiel przewodu żółciowego wspólnego typu I (ryc. 1). Wykonano u chorej planowy zabieg chirurgiczny i śródoperacyjnie stwierdzono torbiel przewodu żółciowego wspólnego o wymiarach 12 x 8 cm, zrośniętą z pęcherzykiem żółciowym. Torbiel przewodu żółciowego wspólnego usunięto całkowicie i wykonano z hepatikojejunostomię typu Roux-en-Y. Okres pooperacyjny był niepowikłany. Po 6 miesiącach obserwacji pacjentka czuje się dobrze.

Case Report

Wynik badania anatomopatologicznego Badanie makroskopowe torbieli ujawniło zapalenie błony śluzowej, grubość ściany 15 mm z regionem poliploidalnego wzrostu o średnicy około 6 mm. Badanie mikroskopowe potwierdziło obecność torbieli przewodu żółciowego wspólnego z owrzodzeniem nabłonka. W regionie poliploidalnym stwierdzono brodawkowaty rozrost nabłonka, z wyspami łagodnie pleomorficznych komórek. Komórki nowotworowe były ułożone w pasma i posiadały silnie eozynofilią cytoplazmę. Stwierdzono naciek mięśniówki właściwej, ale bez wzrostu prze-

Ryc. 1. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, przedstawiająca torbiel przewodu żółciowego wspólnego typu I z uciskiem pęcherzyka żółciowego Fig. 1. MRCP showing type I choledochal cyst with compressed gall-bladder

1160

D. Dahiya i wsp.

Ryc. 2. a – zdjęcie mikroskopowe pod małym powiększeniem (4x; barwienie H&E) przedstawiające: strefę przejściową między prawidłowym nabłonkiem a nabłonkiem z rozrostem brodawkowatym; b – zdjęcie mikroskopowe pod małym powiększeniem (4x; barwienie H&E) przedstawiające: wysepki nowotworu naciekające ścianę torbieli; c – zdjęcie mikroskopowe pod dużym powiększeniem (40x; barwienie H&E) przedstawiające: komórki nowotworowe z umiarkowanie rozwiniętą cytoplazmą, zawierające ziarnistości eozynofilowe Fig. 2. a – low power photomicrograph (4x; H&E stain) showing: transition between normal and hyperplastic papillomatous epithelium; b – low power photomicrograph (4x; H&E stain) showing tumor islands infiltrating into the cyst wall; c – high power photomicrograph (40x; H&E stain) showing tumor cells with moderately abundant cytoplasm containing eosinophilic granules

puszczalności naczyń limfatycznych ani nacieku okołoneuronalnego (ryc. 2 a, b, c). Badanie immunochemiczne ujawniło dodatni wynik barwienia w kierunku chromograniny A ze zbitkami naciekających komórek (ryc. 3), ale ujemny w kierunku synaptofizyny. Ostateczne rozpoznanie histologiczne, postawione na podstawie klasyfikacji WHO, brzmiało: dobrze zróżnicowany rak neuroendokrynny torbieli przewodu żółciowego wspólnego o niskim stopniu złośliwości (klasy II). Omówienie Zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe są najrzadszym miejscem występowania pierwotnych NET (0,2%) w serii odpowiednio 3468 i

Pathological findings Gross examination of the cyst revealed inflammation of the mucosa and the wall thickness was measured to be 15 mm with an area of polypoid growth measuring about 6 mm in diameter. Microscopic examination confirmed a choledochal cyst with ulceration of the lining epithelium. The polypoidal region showed papillomatous hyperplasia of epithelium, with islands of mildly pleomorphic cells. Tumor cells were arranged in cords and possessed abundant eosinophilic cytoplasm. There was infiltration of muscularis propria but without lymphovascular permeation or perineural invasion (fig. 2 a, b, c). Immunochemistry was positive for Chromgranin A within the infiltrating cell clusters (fig. 3) but negative for Synaptophysin. Final histological diagnosis based on WHO classification was that of a well-differentiated neuroendocrine carcinoma within choledochal cyst with low malignant potential (class II). Discussion

Ryc. 3. Barwienie immunohistochemiczne w kierunku chromograniny A. Komórki nowotworowe barwiące się na obecność chromograniny A Fig. 3. Immunostaining for Chromogranin A. Tumor cells showed positivity for chromogranin A

EHBD remains to be the rarest primary site for NET (0.2%) in published series of 3468 and 13,715 patients by Carriaga and Henson (5) and by Modilin et al. (6) respectively. The rarity of these tumors at this site is due to paucity of Kulchitsky cells (2, 3). Carcinoids may develop within the bile duct whenever there is chronic inflammation resulting in intestinal

Guz neuroendokrynny w torbieli przewodu żółciowego wspólnego

13 715 pacjentów według publikacji Carriaga i Hensona (5) oraz Modilina i wsp. (6). Rzadkość występowania tych nowotworów w tym miejscu jest związana z niewielką liczbą komórek Kulczyckiego (2, 3). Rakowiaki mogą rozwijać się w przewodzie żółciowym, gdy występuje przewlekłe zapalenie prowadzące do metaplazji jelitowej nabłonka dróg żółciowych, związanej ze wzrostem liczby komórek endokrynnych, które są prekursorami rozwoju NET (8). Guzy neuroendokrynne zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych występują w 58% w przewodzie żółciowym wspólnym (PŻW), w 28% w rejonie okołownękowym, w 11% w przewodzie pęcherzykowym i w 3% w przewodzie wątrobowym wspólnym (PWW) (3). Pierwszy opublikowany przypadek rakowiaka w ścianie torbieli przewodu żółciowego wspólnego pochodzi z roku 1992 (9) i według naszej wiedzy opisywany przypadek jest drugim opublikowanym doniesieniem na ten temat. Tonnhofer i wsp. (10) opisali NET dystalnego odcinka PŻW, powodujący poszerzenie proksymalnego odcinka dróg żółciowych, naśladującego w badaniu przedoperacyjnym torbiel przewodu żółciowego wspólnego typu I. Guzy neuroendokrynne dróg żółciowych występują częściej u kobiet w młodym wieku. W badaniu przedoperacyjnym trudno jest rozpoznać i odróżnić je od raka dróg żółciowych, gdyż zazwyczaj są one hormonalnie nieaktywne. Istnieje tylko jeden opis przypadku hormonalnie czynnego nowotworu (3). Niewiele wiadomo o cechach klinicznych i historii naturalnej tych nowotworów i mogą one wykazywać związek z MEN typu 1 i zespołem von Hippel-Lindaua (11). Ostateczne rozpoznanie zazwyczaj ustalane jest na podstawie badania immunohistochemicznego, w którym stwierdza się obecność chromograniny A. Mogą także wykazywać dodatni wynik barwienia w kierunku somatostatyny, serotoniny i gastryny (3). Kliniczne i patomorfologiczne cechy tych nowotworów mają znaczenie dla określenia rokowania tych pacjentów. Chociaż lokalny naciek występuje rzadko, przerzuty drogą limfatyczną i krwionośną występują u 36,4% pacjentów (3, 12). Wielkość nowotworu nie jest bezwzględnym predyktorem występowania przerzutów. NER zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych naciekają ścianę dróg żółciowych w 100%, naciekają okolicę okołonerwową w 57%, a naczynia limfatyczne w 29% przypadków (13).

1161

metaplasia of biliary epithelium, associated with an increase in the number of endocrine cells, which are the precursors for the development of NET (8). EHBD NET occur within the common bile duct (CBD) in 58%, perihilar region in 28%, cystic duct in 11%, and common hepatic duct (CHD) 3% (3). The first case of carcinoid tumor in the wall of a choledochal cyst was published in 1992 (9) and to the best of our knowledge our patient is the second. Tonnhofer et al. (10) reported a NET of the distal CBD causing dilatation of proximal biliary tree, mimicking a type I choledochal cyst preoperatively. Biliary NETs occur more frequently in women at a young age. It is difficult to diagnose and distinguish preoperatively from cholangiocarcinoma because commonly they are nonfunctional. There has been only one case report of functional tumor has been described (3). Little is known about the clinical features and natural history of these tumors and there may be a possible association with MEN-I and von Hippel-Lindau syndrome (11). Final diagnosis is usually confirmed on immunohistochemistry. They are immunoreactive for chromograini A. They may reveal positive staining for somatostatin, serotonin and gastrin (3). Clinicopathologic behaviour of these tumors plays a role in determining the outcome of these patients. Even though local invasion is rare, lymphatic or hematogenous metastasis is present in 36.4% of patients (3, 12). Tumor size is not a definitive predictor for the development of metastasis. EHBD NET invade ductal wall in 100%, had perineural invasion in 57% and lymphovascular invasion in 29% of patients (13). Commonly NETs have an indolent course, complete surgical resection with negative histological margins offers long life expectancy (7 to 9.5 years) even in the presence of hepatic metastasis (7, 14, 15, 16). Five year survival of 60-100% has been reported in patients with localised tumor (6, 16). Maximum disease free survival of 11 years has been reported after curative resection of a bile duct NET (17). Role of adjuvant chemo or radiotherapy is investigational. In conclusion, NETs of EHBD, are rare slow growing tumors with low malignant potential. These favourable biologic characteristics make them amenable to aggressive surgical resection. Rarity of these tumors and their non-

1162

D. Dahiya i wsp.

Często NET mają łagodny przebieg, a całkowita resekcja chirurgiczna z histologicznie potwierdzonymi marginesami zdrowych tkanek, zapewnia długi czas przeżycia (7 do 9,5 lat), nawet w obecności przerzutów w wątrobie (7, 14, 14, 16). U pacjentów ze zlokalizowanym nowotworem opisywano pięcioletnie przeżycie rzędu 60-100% (6, 16). Maksymalne przeżycie wolne od choroby wynoszące 11 lat opisywano po radykalnej resekcji NET dróg żółciowych (17). Rola adiuwantowej chemioterapii i radioterapii jest przedmiotem badań. W podsumowaniu, NET zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych cechuje wolny wzrost i niską złośliwość. Ta korzystna charakterystyka biologiczna czyni je odpowiednimi do agresywnej resekcji chirurgicznej. Rzadkość ich występowania oraz brak aktywności hormo-

functionality at the time of presentation makes it challenging to diagnose preoperatively. Acknowledgement We thank Dr. Effat Omar, Consultant Pathologist, at Selayang Hospital, in assisting us with the diagnosis of the case and providing us the relevant microphotographs.

nalnej w momencie przyjęcia pacjenta utrudniają przedoperacyjną diagnostykę. Podziękowania Dziękujemy Dr Effat Omarowi, konsultantowi – patomorfologowi w szpitalu Selayang, za pomoc w diagnostyce tego przypadku i udostępnienie nam mikrofotografii.

Piśmiennictwo / References 1. Capella C, Solcia E, Sobin LH et al.: Endocrine tumors of the gall-bladder and extrahepatic bile ducts. WHO Classification of Tumors. Hamilton R, Aaltonen LA (eds) Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. 2000 Oct. IARC Press, Lyon, pp 214-66. 2. Christie AC: Three cases illustrating presence of Argentaffin (Kulchitsky) cells in human gall-bladder. J Clin Pathol 1954; 7: 318-21. 3. Chamberlain RS, Blumgart LH: Carcinoid tumors of the extrahepatic bile duct. A rare cause of malignant biliary obstruction. Cancer 1999; 86: 1959-65. 4. Albores-Saavedra J, Henson D, Klimstra D: Tumors of the Gall-bladder, Exrahepatic Biliary Ducts and Ampulla of Vater. AFIP Atlas of Tumor Pathology, 3rd ser. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2000. 5. Carriaga MT, Henson DE: Liver, gall bladder, extrahepatic bile ducts, and pancreas. Cancer 1995; 75 (Suppl) : 171-90. 6. Modilin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97: 934-59. 7. Davies AJ: Carcinoid tumors (Argentaffinomata). Ann R Coll Surg Engl 1959; 25: 277-97. 8. Barron-Rodriguez LP, Manivel JC, Mendez-Sanchez N et al.: Carcinoid tumor of the common bile duct: Evidence for its origin in metaplastic endocrine cells. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1073-76. 9. Ueyama T, Ding J, Tsuneyoshi M et al.: Carcinoid tumor arising in the wall of a congenital bile

duct cyst. Arch Pathol Lab Med 1992; 116 (3): 29193. 10. Tonnhofer U, Balassy C, Reck CA et al.: Neuroendocrine tumor of the common hepatic duct, mimicking a choledochal cyst in a six-year-old child. J Paed Surg 2009; 44: E23-E25. 11. Fellows IW, Leach IH, Smith PG et al.: Carcinoid tumor of the common bile duct-a novel complication of von-Hippel-Lindau syndrome. Gut 1990; 31: 728-29. 12. Kim DH, Song MH, Kim DH: Malignant carcinoid tumor of the common bile duct: report of a case. Surg Today 2006; 36: 485-89. 13. Marita A, Krueger JE, Tascilar M et al.: Carcinoid tumors of the extrahepatic bile ducts. A study of seven cases. The Am J Surg Pathol 2000; 24 (11): 1501-10. 14. Nesi G, Lombardi A, Batignani G et al.: Welldifferentiated endocrine tumor of the distal bile duct: A case study and literature review. Virchows Arch 2006; 449: 104-11. 15. Podnos YD, Jimenez JC, Zainabadi K et al.: Carcinoid tumors of the bile duct: report of two cases. Surg Today 2003; 33: 553-55. 16. Hubert C, Sempoux C, Berquin A et al.: Bile duct carcinoid tumors: an uncommon disease with a good prognosis? Hepatogastroenterology 2005; 52: 1042-47. 17. Gusani NJ, Marsh JW, Nalesnik MA et al.: Carcinoid of the extra-hepatic bile duct: a case report with long-term follow-up and review of literature. The American Surgeon 2008; 74 (1): 87-90

Pracę nadesłano: 18.11.2011 r. Adres autora: Department of HPB Surgery, Hospital Selayang, Lebuhraya Selayang -Kepong 68100 Batu Caves, Selangor Darul Ehsan, Malaysia

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1163–1169

Zastosowanie dostępu do żywienia dojelitowego bez użycia endoskopu u pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki Enteral nutrition without the use of an endoscope in patients with severe acute pancreatitis Maksymilian Czerepko1, Stanisław Hać1, Wioletta Sawicka2, Zbigniew Śledziński1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego1 (Chair and Department of General, Endocrinological, and Transplantation Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego2 (Chair and Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. M. Wujtewicz, prof. nadz. Jednym z głównych elementów terapii ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki (OZT) jest leczenie żywieniowe, które musi zapewnić pacjentowi realizację zapotrzebowania energetycznego, ograniczyć zewnątrzywydzielniczą aktywność trzustki oraz utrzymać pasaż w przewodzie pokarmowym. Najważniejszym argumentem przemawiającym za zastosowaniem tego leczenia jest fakt, że żywienie dojelitowe w ciężkim OZT zapobiega powikłaniom infekcyjnym. Najlepszym sposobem żywienia jest metoda dojelitowa. Niedostępność endoskopii przyłóżkowej, a przez to konieczność transportowania pacjenta w celu dostępu, znacznie komplikuje procedurę. W piśmiennictwie opisano różne techniki przyłóżkowego wprowadzania sondy żywieniowej „na ślepo”, które są stosowane rzadko, pomimo tego że są tańsze i równie skuteczne jak endoskopowe. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, żywienie dojelitowe, sonda żywieniowa One of the main elements of acute pancreatitis therapy is nutritional treatment, which should ensure the implementation of the patients’ energetic needs, limit the exocrine activity of the pancreas, and maintain the gastrointestinal passage. The most important argument in favor of the above-mentioned is the fact that enteral nutrition in case of severe acute pancreatitis prevents infectious complications. The most effective method is enteral nutrition. The unavailability of bedside endoscopy, and thus the need to transport the patient in order to obtain access, considerably complicates the procedure. Literature data described various bedside techniques consisting in the blind introduction of the feeding tube, which are rarely used, despite the fact that they are cheaper and as effective as endoscopy. Key words: enteral feeding, acute pancreatitis, endoscopy

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest dynamiczną chorobą, najczęściej o etiologii toksycznej lub żółciowej (są one odpowiedzialne za 80% przypadków), polegającą na uszkodzeniu miąższu trzustki. Rocznie zapada na nią około 240/milion osób (1). Szacunkowo 80% chorych rozwija łagodną, samoograniczającą się postać

Acute pancreatitis is a dynamic disease connected with toxic or biliary etiology (80% of cases) leading towards pancreatic parenchymal damage. Annually, the above-mentioned disease affects nearly 240 per 1 million people (1). An estimated 80% of subjects develop the mild, self-limiting form of the disease (2, 3).

1164

M. Czerepko i wsp.

tej choroby (2, 3). Leczenie opiera się na płynoterapii, lekach przeciwbólowych i kilkudniowej diecie restrykcyjnej. Całkowite wyłączenie żywienia doustnego ma na celu ograniczenie zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki i ochronę pacjenta przed progresją choroby (1). Złożone leczenie stosowane jest u około 20% pacjentów spełniających przynajmniej jedno z ustalonych w 1992 r. w Atlancie kryteriów rozpoznania ciężkiej postaci OZT – martwica, torbiel, ropień trzustki, zespół niewydolności wielonarządowej MODS (ang. Multiple Organ Dysfunction Syndrome), spełnienie ≥ 3 kryteriów w skali Ransona lub uzyskanie ≥ 8 punktów w skali APACHE II. Konieczna jest w tych przypadkach hospitalizacja w ośrodkach specjalistycznych lub na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Strategia leczenia żywieniowego jest inna niż w przypadku łagodnej postaci OZT (1). U chorych z ciężką postacią OZT dostrzeżono związek między ujemnym bilansem azotowym a gorszym rokowaniem i wyższą śmiertelnością (3, 4). Hipermetabolizm z hiperkatabolizmem, szczególnie białkowym oraz towarzyszący mu często zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) bez odpowiedniej alimentacji, doprowadzają szybko do wyniszczenia, załamania się układu odpornościowego i pogorszenia stanu chorego (5). Aktualnie stosowane są dwa sposoby prowadzenia leczenia żywieniowego. Najbardziej fizjologicznym, obarczonym najmniejszą liczbą powikłań i najtańszym jest żywienie dojelitowe, natomiast w przypadkach gdy nie ma możliwości stosowania żywienia dojelitowego stosuje się żywienie pozajelitowe za pomocą cewników wprowadzanych do żył centralnych. Możliwe jest łączenie żywienia dojelitowego i pozajelitowego w sytuacji gdy zdolność absorpcyjna przewodu pokarmowego jest niewystarczająca (6, 7). Żywienie dojelitowe jest stosowane przez zgłębniki nosowo-jelitowe wprowadzane za pomocą endoskopii, fluoroskopii oraz rzadziej „na ślepo” albo bezpośrednio do żołądka lub jelita operacyjnie bądź laparoskopowo (4, 8). Końcówka sondy do żywienia dojelitowego powinna w przypadku chorych z OZT znajdować się w obwodowej części dwunastnicy lub w początkowym odcinku jelita czczego. Typowa sonda nosowo-dwunastnicza jest wykonana z miękkiego poliuretanu, który nie zmienia swoich właściwości przez kilka tygodni.

Treatment is based on fluid therapy, painkillers and a few days of diet restriction. The total exclusion of oral nutrition is aimed at reducing the exocrine pancreatic function and protect the patient from disease progression (1). Complex treatment is applied in 20% of patients fulfilling at least one of the established in 1992 in Atlanta criteria for the diagnosis of severe acute pancreatitis: necrosis, cyst, pancreatic abscess, Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS), fulfilling ≥ 3 criteria, according to Ranson’s scale, or obtaining ≥ 8 points in the APACHE II scale. In such cases hospitalization is required in specialistic reference centers or intensive care units. The strategy of nutritional therapy differs from that required in case of the mild form of acute pancreatitis (1). In patients with severe acute pancreatitis we observed a relationship between the negative nitrogen balance, and worse prognosis and higher mortality (3, 4). The hypermetabolism and hypercatabolism, especially that of protein, and the accompanying systemic inflammatory response syndrome (SIRS) without adequate nutrition lead towards cachexy, immune system disturbances, and general condition deterioration (5). Currently, there are two methods of nutritional therapy in use. The most physiological with the least number of complications, being also the cheapest is enteral nutrition (EN). In cases when EN therapy is not possible- parenteral nutrition (PN) using catheters introduced into the central veins is used. It is possible to combine EN and PN therapy when the gastrointestinal absorption capacity is insufficient (6, 7). Enteral nutrition is applied by naso-intestinal tubes introduced by means of endoscopy, fluoroscopy, the „blind” method, gastrostomy, jejunostomy, or laparoscopy (4, 8). The tip of the feeding tube used in case of enteral nutrition, considering patients with acute pancreatitis should be placed in the peripheral part of the duodenum or proximal segment of the jejunum. The typical naso-duodenal tube is made of soft polyurethane, which does not change its properties for several weeks. According to data presented by the manufacturer the tube can be safely maintained in the gastrointestinal tract for a period of 42 days. Included in the kit is a metal, flexible grooved probe. The probe contains a centimeter scale and a contrast line allowing visualization of the catheter on the X-ray images (fig. 1). Additional side holes

Zastosowanie dostępu do żywienia dojelitowego bez użycia endoskopu

Według danych przedstawianych przez producenta zgłębnik może być bezpiecznie utrzymywany w przewodzie pokarmowym przez 42 dni. W zestawie znajduje się metalowa, elastyczna prowadnica. Sonda posiada podziałkę centymetrową oraz linię kontrastującą umożliwiającą uwidocznienie cewnika na zdjęciach rtg (ryc. 1). Dodatkowe otwory boczne zapobiegają zatkaniu treścią pokarmową. W żywieniu dojelitowym zalecane jest stosowanie zgłębników o wymiarach CH 8/130 cm i 10/130 cm (9). Opis techniki zakładania sondy jelitowej – protokół Corpak 10-10-10 Podczas zabiegu pacjent powinien leżeć na wznak, z lekko uniesioną głową. Należy wymierzyć odległość od nosa pacjenta do jego ucha, a następnie od ucha do wyrostka mieczykowatego (ok. 40 cm). Wprowadzenie cewnika poprzedzone jest dożylnym podaniem 10 mg metoklopramidu. Po 10 minutach można rozpocząć wprowadzanie sondy pokrytej lubrykantem do nozdrza, kierując się wzdłuż przegrody nosowej i górnej powierzchni podniebienia twardego do nosogardła i przełyku. Gdy osiągnięta zostanie wymierzona odległość, sonda powinna znaleźć się w żołądku. Należy podać 1 ml 0,9% NaCl w bolusie, aby swobod-

Ryc. 1. Z materiałów własnych Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Fig. 1. Own material from the Chair and Department of General, Endocrinological and Transplantation Surgery, Medical University in Gdańsk

1165

prevent clogging of the food content. In case of enteral nutrition the following tubes are recommended: CH 8/130 cm and 10/130 cm (9). Description of the intestinal tube introduction technique – Corpak 10-10-10 protocol During the procedure the patient should lie in the supine position with the head slightly raised. The distance from the patient’s nose to his ear, and from the ear to the xiphoid process (nearly 40 cm) should be measured. The introduction of the catheter is preceded by the intravenous administration of 10 mg of metoclopramid. After 10 minutes one can begin introducing the tube coated with a lubricant into the nose, guided along the nasal septum and upper surface of the hard palate to the nasopharynx and esophagus. When the distance to the target is reached the tube should be located in the stomach. A bolus of 1 ml of 0.9% NaCl should be administered, in order to freely move the probe. When the catheter reaches the stomach further movement should be very slow and gentle. When the operator senses resistance he should slightly withdraw the probe and try once again. After 15 cm one should check whether the tube did not bend by attempting to withdraw the guide, no more than 5 cm. In case of resistance the probe most likely coiled up in the stomach. It should be withdrawn 5 cm until no resistance is observed. The translocation of the probe should be continued and the verification of the correct position of the catheter performed every 5 cm. After reaching a distance of 95 cm the tube can be gradually shifted to 105 cm without checking. Sample collection is possible, in order to verify, whether the probe is located in the small bowel. The guide is then removed. After surgery a bedside abdominal X-ray should be performed in the supine position, in order to confirm the correct location of the probe (4). In our center we often apply the rotational movement (clockwise) of the naso-intestinal probe, when it is placed between the 40 and 90 cm. Thirty minute breaks are used between the introduction of the probe every 10 cm. Discussion The first mention of the use of enteral feeding dates back to the twelfth century. How-

1166

M. Czerepko i wsp.

nie przesuwać prowadnicę w sondzie. Od momentu gdy cewnik znalazł się w żołądku dalszy ruch postępowy powinien być bardzo powolny i delikatny. Gdy operator wyczuje opór powinien lekko wycofać sondę i ponowić próbę. Po około 15 cm należy sprawdzić czy rurka nie uległa zagięciu, poprzez próbę wycofania prowadnicy, nie więcej niż 5 cm. Jeżeli wyczuwany jest opór – sonda najprawdopodobniej zawinęła się w żołądku. Należy ją cofnąć o 5 cm aż ruch prowadnicy będzie odbywał się bez oporu. Przemieszczanie sondy powinno być kontynuowane, a sprawdzanie prawidłowego położenia cewnika powinno odbywać się co 5 cm. Po osiągnięciu 95 cm rurka może zostać powoli przesunięta na odległość 105 cm bez sprawdzania. Wówczas można pobrać aspiratcelem upewnienia się, że sonda znajduje się w jelicie cienkim. Następnie usuwa się prowadnicę. Po zabiegu należy wykonać przyłóżkowy rentgen jamy brzusznej w pozycji leżącej, by potwierdzić prawidłowe założenie sondy (4). W naszym ośrodku często wykorzystujemy ruch rotacyjny (zgodny z ruchem wskazówek zegara) sondy nosowo-jelitowej podczas wprowadzania między 40 a 90 cm. Posługujemy się 30-minutowymi przerwami między wprowadzaniem sondy o kolejne 10 cm. W ten sposób wykorzystujemy kształt i czynność motoryczną tej części przewodu pokarmowego. Omówienie Pierwsze wzmianki o zastosowaniu przyrządowego żywienia dojelitowego pochodzą z XII wieku. Jednak dopiero w XV wieku Capivacceus opisał przypadek zastosowania pustej rurki z pęcherzem wypełnionym pokarmem (10). Na początku XIX wieku zaczęto stosować gumowe sondy, które z uwagi na mniejszą traumatyzację okolicznych tkanek zastąpiły używane dotąd cewniki sztywne, skórzane oraz klasyczne kaniule. W XX i XXI wieku realimentacja stała się jednym z głównych elementów terapii wielu chorób. Przyczyniło się to do wyprodukowania gamy cewników i rozwoju technik ich zakładania oraz polepszenia jakości modyfikowanego pożywienia (10). Początkowe obawy negatywnego wpływu żywienia dojelitowego i ryzyko zaostrzenia OZT nie zostały potwierdzone, a kolejne badania wykazały większe bezpieczeństwo, wygodę oraz niższe koszty w stosunku do żywienia dożylnego. Żywienie dojelitowe po-

ever, it was Capivacceus in the fifteenth century who described a case of a tube filled with food content (10). At the beginning of the nineteenth century rubber probes were introduced, which were less traumatizing to surrounding tissues, and replaced the previously used rigid, classical catheters. In the twentieth and twenty-first century feeding became one of the main elements of therapy, considering many diseases. This contributed to the production of a variety of catheters and development of techniques, as to improve the quality of modified food (10). Initial concerns about the negative impact of enteral feeding and risk of acute pancreatitis exacerbation have not been confirmed, and subsequent studies have shown greater safety, convenience, and lower costs, as compared to intravenous feeding. Enteral nutrition enables to maintain the physiological function of the gastrointestinal tract, proper visceral organ vascularization, and protects the intestinal mucosa from atrophy, improving patient prognosis (5). The most commonly used naso-intestinal probe introduction techniques require the assistance of endoscopy or fluoroscopy. The above-mentioned enable to visualize the course of the procedure, and their efficacy ranges between 85% and 95% (8). The availability of both methods is sometimes limited, due to technical and organizational reasons. This might be connected with the transportation of the patient to the endoscopic lab, which in severe cases can be difficult (4). The technique with a similar efficacy (84%), although less frequently used is the „blind” bedside introduction of the feeding tube (11). It does not require the use of an endoscope, only bedside abdominal X-ray in the supine position, thus, being more available and much cheaper (tab. 2a, 2b). Considering Polish reality this might be an argument in favor of popularizing the method. The introduction of the tube is time consuming and requires some experience, but the procedure can be repeated if necessary. The technique is burdened with a low risk of complications, well-tolerated by the patients. None of the techniques of introducing feeding tubes can be considered as optimal. They should be individually selected, depending on the patients situation, conditions and possi-

Zastosowanie dostępu do żywienia dojelitowego bez użycia endoskopu

zwala utrzymać fizjologiczną pracę układu pokarmowego, prawidłowe ukrwienie narządów trzewnych oraz chroni błonę śluzową jelit przed atrofią, co wpływa na poprawę rokowania chorego (5). Najczęściej stosowane techniki zakładania sondy nosowo-jelitowej wymagają korzystania z pomocy endoskopii lub fluoroskopii. Badania te pozwalają na uwidocznienie przebiegu całej procedury, a ich skuteczność waha się od 85 do 95% (8). Dostępność obu metod bywa ograniczona z przyczyn technicznych i organizacyjnych. Może to być związane z konicznością transportu chorego do pracowni endoskopowej, co w sytuacji ciężkiego stanu pacjenta może być kłopotliwe (4).

1167

bilities of the department, as well as costs (tab. 1). Many techniques have been described enabling the introduction of the feeding tube, most of which do not require the involvement of additional personnel and equipment. This includes „corkscrewing”, which consists in the auscultation of the abdominal cavity during the injection of air when placing the tube, techniques associated with the use of magnets, and electrodes for pH, ECG, and electromyography. The Corpak 10-10-10 protocol was most often used (4). During the introduction of the feeding tube one most often encounters technical difficulties connected with the passage through the pylo-

Tabela 1. Pacjenci z OZT zakwalifikowani do założenia sondy bez użycia endoskopu w Klinice Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Transplantacyjnej GUM w latach 2007-2010 Table 1. Patients with acute pancreatitis qualified to tube placement without the use of endoscopy at the Department of General, Endocrinological, and Transplantation Surgery, Medical University in Gdańsk during the period between 2007 and 2010 Dzień hospitalizacji, Wiek Paw którym założono cjent / w latach / Rozpoznanie / Diagnosis sondę / Day of Age In Pahospitalization when years tient tube was inserted 4 doba J. T. 49 ostre zapalenie trzustki z ukrwotocznioną martwicą / acute pancreatitis with hemorrhagic necrosis J. B. 76 ostre martwicze zapalenie 9 doba trzustki o etiologii żółciopochodnej / acute necrotic pancreatitis-biliary etiology R. S.

J. K.

A. B.

ostre martwicze zapalenie trzustki, ostre zapalenie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych / acute necrotic pancreatitis acute extrahepatic cholangitis ostre martwicze zapalenie trzustki o etiologii poalkoholowej / acute necrotic alcoholic pancreatitis

ostre martwicze zapalenie trzustki o etiologii żółciopochodnej / acute necrotic biliary pancreatitis

10 doba

10 doba ponowne założenie sondy w 32 dobie / 10 re-placement of the tube on day 32 3 doba

Wynik / Result sonda założona prawidłowo „na ślepo”, radiologiczne potwierdzenie następnego dnia; perystaltyka słyszalna / proper „blind” method tube placement-radiologically verified the next day. peristalsis present sonda założona prawidłowo, endoskopowo. W 4 dobie po założeniu sonda przemieściła się do żołądka – repozycja za pomocą endoskopu / proper tube placement by means of endoscopy. On the 4-th day after insertion the tube was dislocated requiring endoscopic reposition sonda założona prawidłowo, perystaltyka słyszalna / proper tube placement, peristalsis present

sonda założona prawidłowo „na ślepo” w warunkach sali operacyjnej, perystaltyka słyszalna w 32 dobie konieczne było ponowne założenie sondy z powodu dekompensacji pacjenta / proper „blind” method tube placement in the operating room. peristalsis present. on day 32 re-placement of the tube, due to decompensation prawidłowo założona sonda z repozycją „na ślepo”, radiologicznie potwierdzono prawidłowe położenie sondy / proper tube placement with „blind” reposition –radiologically confirmed

1168

M. Czerepko i wsp.

Dzień hospitalizacji, Wiek Paw którym założono cjent / w latach / Rozpoznanie / Diagnosis sondę / Day of Age In Pahospitalization when years tient tube was inserted 6 doba P. D. 41 ostre zapalenie trzustki z ukrwotocznioną martwicą / acute pancreatitis with hemorrhagic necrosis H. Ch. 65 ostre zapalenie trzustki / 7 doba acute pancreatitis

Techniką o podobnej skuteczności (ok. 84%), jednak znacznie rzadziej stosowaną, jest technika przyłóżkowego wprowadzenia sondy żywieniowej „na ślepo” (11). Nie wymaga ona użycia endoskopu, a jedynie wykonania przyłóżkowego rentgena jamy brzusznej w pozycji leżącej, przez to jest bardziej dostępna i tańsza (tab. 2a, 2b). W polskich realiach może to być argumentem przemawiającym za popularyzacją zastosowania tej metody. Założenie sondy jest czasochłonne oraz wymaga pewnego doświadczenia, ale procedurę w razie potrzeby można powtarzać. Technika jest obarczona znikomym ryzykiem powikłań i jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Żadnej z technik założenia sondy żywieniowej nie można uznać za optymalną. Powinny być one dobierane indywidualnie w zależności od sytuacji pacjenta, warunków i możliwości oddziału oraz kosztów (tab. 1). Opisanych zostało wiele technik umożliwiających implantację zgłębnika, z których większość nie wymaga zaangażowania dodatkowego personelu i wyposażenia. Są to między innymi „corkscrewing” polegająca na osłuchiwaniu jamy brzusznej w trakcie wstrzykiwania powietrza podczas wprowadzania zgłębnika, techniki związane z zastosowaniem magnesów, elektrod do pomiarów pH, EKG czy elektromiografii. Najpowszechniej stosowany jest protokół Corpak 10-10-10 (4). Podczas wprowadzania zgłębnika najczęściej występują problemy techniczne związane z pokonaniem odźwiernika. Ma to miejsce po wprowadzeniu sondy na długość około 65 cm sondy. Pomocne wówczas bywa wstrzyknięcie powietrza do sondy (4). Najgroźniejszymi, ale bardzo rzadkimi powikłaniami związanymi z techniką zakładania zgłębnika „na ślepo”, są przebicie przełyku,

Wynik / Result sonda założona prawidłowo, perystaltyka słyszalna / proper tube placement, peristalsis present sonda założona prawidłowo „na ślepo”, radiologiczne potwierdzenie następnego dnia; perystaltyka słyszalna / proper „blind” tube placement-radologically confirmed the next day; peristalsis present

rus. The above-mentioned is observed after the introduction of the tube at a depth of 65 cm. In such cases the introduction of air into the tube seems helpful (4). The most dangerous but very rare complications associated with the blind placement of Tabela 2a. Koszty endoskopowego założenia sondy nosowo-jelitowej Table 2a. Endoscopic costs of naso-intestinal tube placement Gastroskopia przyłóżkowa / bedside gastroscopy Rtg jamy brzusznej z kontrastem / contrast abdominal X-ray Sonda żywieniowa endoskopowa / endoscopic feeding tube Pozostałe materiały jednorazowe / disposable material Razem / total

160 PLN* 52 PLN* 30 PLN* 1 PLN* 243 PLN**

* dane Działu Zaopatrzenia Medycznego UCK w Gdańsku / Medical Supply Department, Medical University, Gdańsk ** dane nie uwzględniają kosztów osobowych personelu / data do not include personnel

Tabela 2b. Koszty założenia sondy nosowo-jelitowej techniką „na ślepo” zgodnie z protokołem Corpak 10-10-10 Table 2b. Costs connected with naso-intestinal tube placement by means of the „blind” technique, according to the Corpak 10-10-10 protocol Rtg jamy brzusznej z kontrastem / contrast abdominal X-ray Sonda żywieniowa endoskopowa / endoscopic feeding tube Pozostałe materiały jednorazowe / disposable material Razem / total

52 PLN* 30 PLN* 1 PLN* 83 PLN**

* dane Działu Zaopatrzenia Medycznego UCK w Gdańsku / Medical Supply Department, Medical University, Gdańsk ** dane nie uwzględniają kosztów osobowych personelu / data do not include personnel

Zastosowanie dostępu do żywienia dojelitowego bez użycia endoskopu

zapalenie śródpiersia oraz wytworzenie odmy. Nieprawidłowe umiejscowienie sondy, szczególnie w krtani, daje realne zagrożenie chemicznego zapalenia płuc (zespół Mendelsona). Ryzyko jest tym większe, że początkowo może nie być żadnych objawów związanych z przemieszczeniem sondy. Kolejnym możliwym powikłaniem jest zwinięcie się sondy w przewodzie pokarmowym charakteryzujące się wystąpieniem refluksu (12, 13). Złe umiejscowienie zgłębnika może nie dawać żadnych objawów lub mogą być miernie wyrażone (14), dlatego niezbędna jest weryfikacja procedury poprzez wykonanie kontrolnego przyłóżkowego zdjęcia rtg jamy brzusznej w pozycji leżącej. Podsumowanie Technika zakładania sondy nosowo-jelitowej „na ślepo” jest metodą o podobnej skuteczności jak te z użyciem endoskopii czy fluoroskopii. Liczba powikłań jest porównywalna, a jako metoda znacznie tańsza, warta jest ona rozważenia. Szczególne znaczenie ma to dla chorych w ciężkim stanie, których transport do pracowni endoskopowej lub radiologii wiąże się ze znacznym obciążeniem organizacyjno-technicznym.

1169

the feeding tube, include esophageal rupture, mediastinitis, and emphysema development. The improper placement of the tube, especially in the larynx is connected with the possibility of chemical pneumonia (Mendelson’s syndrome). The risk is even greater, since initially there might not be any symptoms related to the displacement of the probe. Another possible complication is the convolution of the probe in the gastrintestinal tract, characterized by reflux development (12, 13). The displacement of the tube might be asymptomatic or symptoms might be moderately expressed (14), thus, the need to verify the procedure by means of bedside abdominal X-ray examinations. Conclusion The technique of “blind” nasogastric tube placement is as effective as endoscopy or fluoroscopy. The number of complications is comparable, and as a much cheaper method it is worthy of consideration, especially in severe condition patients, when transport to the endoscopy or radiology department is contraindicated, due to organizational and technical difficulties.

Piśmiennictwo / References 1. Szmidt J, Kużdżała J: Podstawy Chirurgii. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Tom 2, 1002-1022 ISBN 978-83-7430270-8. 2. Hardy G: Contributions of Industry to Parenteral Nutrition. Nutrition 2003; 19: 282-84. 3. Ioannidis O, Lavrentieva A, Botsios D: Nutrition Support in Acute Pancreatitis. JOP J Pancreas 2008; 9(4): 375-90. 4. Lee AJ, Eve R, Bennett M.J: Evaluation of a technique for blind placement of post-pyloric feeding tubes in intensive care: application in patients with gastric ileus. Intensive Care Med 2006; 32: 553-56. 5. Wojtuń S, Gil J, Błaszak A: Leczenie żywieniowe w ostrym zapaleniu trzustki. Pol Merk Lek 2007; XXII, 131: 496-73. 6. Todd SR, Kozar RA, Moore FA: Nutrition support in adult trauma patients. Nutr Clin Pract 2006; 21: 421-28. 7. McClave S: Nutrition Support in Acute Pancreatitis. Gastroenterology Clinics of North America, 2007; 36: 65-74. Pracę nadesłano: 9.08.2011 r. Adres autora: 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7

8. Cresci G, Mellinger J: The history of nonsurgical enteral tube feeding access. Nutr Clin Pract 2006; 5: 522-28. 9. strona internetowa firmy Nutricia, www.nutricia. com.pl na dzień 14.04.2011 r. 10. Chernoff R: An Overview of Tube Feeding: From Ancient Times to the Future. Nutr Clin Pract 2006; 21: 408-10. 11. Jimenez LL, Ramage JE: Benefits of postpyloric enteral access placement by a nutrition support dietitian. Nutr Clin Pract 2004; 19(5): 518-22. 12. Pearce CB, Duncan HD: Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous, endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: Its implication and limutations. Postgraduate Med J 2002; 78: 198204. 13. Baskin WN: Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes. Nutr Clin Pract 2006; 21: 40-55. 14. Metheny NA, Meert KL: Monitoring Feeding Tube Placement. Nutr Clin Pract 2004; 19(5): 42122.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1170–1178

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

„Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie „there is no smoke without a fire” – surgical smoke and the risk connected with it Dominik A. Walczak1,2, Bartłomiej Grobelski2, Zbigniew Pasieka2 Z Oddziału Chirurgicznego Ogólnego Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Pawła II w Bełchatowie1 (Department of General Surgery, John Paul II Memorial Hospital in Bełchatów) Kierownik: dr P. W. Trzeciak Z Zakładu Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Experimental Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. Z. Pasieka

Począwszy od 1 października 1926 r., kiedy to dr Harvey Cushing po raz pierwszy użył elektrokoagulacji, pionierskiego wynalazku Wiliama Bovie (1), dym chirurgiczny stał się nieodłącznym składnikiem atmosfery bloku operacyjnego. Dzięki postępowi technologii w XX wieku możliwym było użycie lasera czy noża harmonicznego w chirurgii. Niewątpliwie ułatwiło to wykonywanie niektórych zabiegów, ale jednocześnie wystawiło personel sali operacyjnej na działanie nowych gazów. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań próbujących stwierdzić czy istnieje jakiekolwiek ryzyko związane z narażeniem pacjentów i personelu na działanie dymu chirurgicznego. Część z nich dowiodła obecności podwyższonego stężenia potencjalnie szkodliwych substancji, inne możliwość transmisji infekcji. Wydawać by się mogło, iż fakty te powinny alarmować, że dym chirurgiczny jest daleki od bycia obojętnym. Bardzo obrazotwórczym jest powszechne w piśmiennictwie przyrównanie inhalacji dymu powstałego z kauteryzacji 1 g tkanki z wypaleniem 6 papierosów (2, 3). Niemniej jednak wielu lekarzy nie ma świadomości potencjalnego zagrożenia, uważając dym za całkowicie nieszkodliwy (4). Argumentują to brakiem jakichkolwiek objawów chorobowych, mimo wieloletniej ekspozycji.

Starting from October 1-st, 1926, when Dr. Harvey Cushing was the first to apply electrocoagulation, the pioneer invention of Wiliam Bovie (1), surgical smoke has become an integral component of the atmosphere of the operating room. Thanks to technological progress in the twentieth century it was possible to use a laser or harmonic knife in the field of surgery. Undoubtedly, this facilitated the performance of selected procedures, but also exposed the operating room personnel to the effects of novel gases. In recent years, numerous investigations were undertaken, aimed at determining whether there was any risk associated with the exposure of patients and medical personnel to surgical smoke. Some of these studies showed the presence of elevated levels of potentially harmful substances, while others the transmission of an infection. It would seem that these facts should be alarming, considering that surgical smoke is far from being indifferent. What really speaks to ones imagination is the very common in literature data comparison of surgical smoke inhalation resulting from the cauterization of 1 g of tissue and smoking of 6 cigarettes (2, 3). Nevertheless, many doctors are not aware of the potential threat, considering smoke to be totally harm-

„Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie udowodnionego oraz teoretycznego ryzyka jakie niesie dym chirurgiczny, a także omówienie metod minimalizujących to narażenie. Informacje ogólne oraz klasyczna chirurgia Elektrokoagulacja, laser i nóż harmoniczny tworzą dym o różnych właściwościach. Średnie rozmiary cząstek różnią się w zależności od narzędzia, przy użyciu którego powstały. I tak, elektrokoagulacja tworzy najmniejsze cząsteczki o wielkości ok. 0,07 μm (5), ablacja laserowa ok. 0,31 μm (6), nóż ultradźwiękowy zaś największe, bo mieszczące się w przedziale od 0,35 do 6,6 μm (7). Warto przypomnieć, iż średnia wielkość wirusa to kilkadziesiąt nanometrów, bakterii zaś kilka mikrometrów. Dlatego też mniejsze cząsteczki oddziaływują na organizm poprzez reakcje chemiczne, w przypadku większych dużo istotniejszą rolę zdaje się odgrywać czynnik biologiczny. Ponadto, istnieje prosta zależność pomiędzy wielkością cząstek a ich parametrami aerodynamicznymi, i tak im mniejsza cząstka, tym większy dystans może pokonać od miejsca powstania. Co więcej, drobiny powyżej 2,5 μm zatrzymywane są w drogach oddechowych i usuwane z organizmu za pomocą transportu śluzowo-rzęskowego. Natomiast cząstki poniżej 2,5 μm przedostają się bezpośrednio do pęcherzyków płucnych, a jeżeli są nierozpuszczalne w wodzie to jedyną drogą ich eliminacji jest fagocytoza przez makrofagi. Może to prowadzić do miejscowej reakcji zapalnej, uaktywnienia czynników prozakrzepowych, a finalnie rozwoju miażdżycy i chorób układu krążenia. Jest to tym bardziej istotne, iż droga inhalacyjna jest główną drogą oddziaływania dymu na personel bloku operacyjnego (8). Ilość oraz zawartość wytworzonego dymu chirurgicznego może się różnić, w zależności od typu elektronarzędzia, rodzaju procedury, kauteryzowanej tkanki, czy ilości użytej energii (9, 10). W jego składzie zidentyfikowano wiele substancji, w tym liczne szkodliwe (11). Jedną z nich jest akrylonitryl – bezbarwna, lotna ciecz, łatwo wchłaniająca się przez skórę i układ oddechowy. Pod wpływem wody (wilgoci) uwalnia cyjanowodór, jeszcze silniejszą toksynę. Sam acrylonitryl jest prawdopodobnie kancerogenny. OSHA (Occupational Safety and Health Administration) ustaliła górny dopuszczalny poziom stężenia w otoczeniu na 2 ppm. W powietrzu bloku operacyjnego wykazano

1171

less (4). They argue for the above-mentioned with the lack of disease symptoms, despite many years of exposure. The aim of this study was to present the proven and theoretical risk posed by surgical smoke, as well as discuss methods which minimize this exposure. General information and classical surgery Electrocoagulation, laser and the harmonic knife create smoke of different properties. The average dimensions of particles differ, depending on the method used. Electrocoagulation creates the smallest particles in size- 0.07 μm (5), laser ablation-0.31 μm (6), while the harmonic knife, particles ranging between 0.35 and 6.6 μm in size (7). It is worth mentioning that the average size of a virus is a few nanometers, while that of a bacteria several micrometers. Therefore, smaller particles affect the organism through chemical reactions, while in case of larger particles biological factors plays an important role. In addition, there is a simple relationship between the size of the particle and its aerodynamic properties. The smaller the particle the greater the distance covered, since its development. Moreover, particles greater than 2.5 μm are trapped in the airways and removed from the body by means of the mucous-ciliary transport. Particles smaller than 2.5 μm penetrate directly into the alveoli, and if insoluble in water the only method to eliminate them, is by phagocytosis (macrophages). This can lead to a local inflammatory response, activation of prothrombotic factors, and development of atherosclerosis and cardiovascular diseases. This is all the more important, since inhalation is the major route of smoke impact on operating room personnel (8). The amount and content of surgical smoke produced may vary, depending on the type of electrocautery and procedure, cauterized tissue, or quantity of energy used (9, 10). Considering the composition of surgical smoke many substances have been identified, including numerous harmful (11). One of them is acrylonitryl – a colorless, volatile fluid, easily absorbed by the skin and respiratory system. Under the influence of water (moisture) it releases hydrogen cyanide, an even stronger toxin. Acrylonitryl is probably carcinogenic. The Occupational Safety

1172

D. A. Walczak i wsp.

koncentrację rzędu 1-1,6 ppm, czyli tuż poniżej dozwolonego limitu (12). Z kolei wysokie stężenia benzenu znacznie przekraczając dopuszczalne normy zostały wykryte w pobliżu elektrody diatermii podczas zabiegów chirurgii kolorektalnej (13). Warto nadmienić, iż substancja ta ma udowodnione silne działanie rakotwórcze. Ponadto, stwierdzono podwyższone stężenie innych związków szkodliwych, jak: formaldehyd, metan, etan czy tlenek węgla (2, 14). Wykazano także, że waporyzacja już 3 g tkanki przy użyciu lasera powoduje wytworzenie wystarczającej ilości akroleiny czy policykilcznych węglowodorów, żeby przekroczyć normy zatwierdzone przez OSHA (11). Badania na zwierzętach dowiodły, że składniki dymu chirurgicznego mogą działać drażniąco na układ oddechowy prowadząc do rozwoju zmian w miąższu płuca, tj. przekrwienia pęcherzyków, hipertrofii naczyń, ogniskowej rozedmy (15, 16). Nie bez znaczenia jest również fakt, iż narażenie na składniki dymu w przypadku pracowników bloku operacyjnego jest przewlekłe. Niestety, brak jest badań czy i jakie konsekwencje zdrowotne niesie aż tak długotrwała ekspozycja na te toksyczne i mutagenne czynniki, szczególnie jeśli stężenia są na granicy dopuszczalnej normy. Jedyne przeprowadzone do tej pory badanie epidemiologiczne dotyczyło 121 700 amerykańskich pielęgniarek i próbowano znaleźć związek pomiędzy narażeniem na dym chirurgiczny a częstością raka płuc. Zastosowane modele epidemiologiczne nie wykazały istotnego związku pomiędzy długością narażenia i chorobą nowotworową. Co więcej, w grupie gdzie czas ekspozycji był najdłuższy, liczba zachorowań była istotnie niższa. Autorzy publikacji nie potrafili znaleźć przekonującego wytłumaczenia dla tej obserwacji (17). Drugim istotnym zagrożeniem jakie niesie ze sobą dym podczas klasycznych zabiegów chirurgicznych jest jego potencjalna zakaźność. Wykazano obecność żywych komórek w smudze dymu powstałego przy użyciu lasera bądź diatermii, co zasugerowało jego rolę jako możliwego wektora infekcji (18). Teorię tę dodatkowo wzmocnił fakt wyizolowania z jego składu DNA ludzkiego wirusa brodawczaka (19). Doniesienia te potwierdzają obserwacje kliniczne. Udowodniono przypadek transmisji HPV na chirurga leczącego kłykciny kończyste okolicy odbytu przy użyciu lasera. Lekarz ten zachorował na brodawczakowatość krtani, a stwierdzo-

and Health Administration (OSHA) established an upper concentration limit at 2 ppm. In the operating room the above-mentioned concentration ranged between 1.0-1.6 ppm, just below the acceptable level (12). On the other hand, high concentrations of benzene exceeding the accepted limits were detected near the diathermy electrode during colorectal surgery (13). It is worth mentioning, that this substance has proven to be highly carcinogenic. Furthermore, other harmful compound levels were found to be elevated: formaldehyde, methane, ethane, and carbon monoxide (2, 14). We also showed that the vaporization of 3 g of tissue using a laser generates a sufficient amount of acrolein or polycyclic hydrocarbons that exceeded standards established by OSHA (11). Animal studies have shown that components of surgical smoke might irritate the respiratory system leading to the development of lung parenchymal changes, such as alveoli congestion, vascular hypertrophy, and focal emphysema (15, 16). Not without significance is the fact that exposure to smoke in case of operating room personnel is chronic. Unfortunately, there are no studies on whether or what health consequences are connected with prolonged exposure to these toxic and mutagenic agents, especially when levels are at the limit of acceptability. The only epidemiological study thus far undertaken concerned 121 700 American nurses, and tried to find a relationship between exposure to surgical smoke and incidence of lung cancer. The epidemiological models applied showed no significant correlation between the duration of exposure and incidence of cancer. Moreover, in the group with the longest exposure time the incidence rate was significantly low. The Authors of the publication found no reasonable explanation for the above-mentioned (17). Another significant threat posed by smoke during classical surgical procedures is its potential infectiousness. Many authors demonstrated the presence of living cells within the plume of the laser or diathermy smoke, which suggested its role as a potential vector of infection (18). This theory was further reinforced by the isolation of the human papilloma virus (19). These reports confirmed the clinical observations. HPV transmission was confirmed in case of a surgeon treating con-

„Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie

ne serotypy wirusa pokrywały się z tymi wyizolowanymi od pacjenta. Wykluczono też inne drogi i możliwości infekcji (20). W innym doniesieniu u czterech lekarzy z Mayo Clinic leczących brodawki płaskie wystąpiły te właśnie zmiany, ale w nietypowej lokalizacji, to jest w części nosowej gardła, co sugeruje zarażenie poprzez inhalacje dymu (21). Jeżeli taka transmisja faktycznie jest możliwa, dużo większy problem może stanowić hipotetyczne zakażenie ludzkim wirusem nabytego braku odporności (HIV) czy wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Baggish i wsp. poddali działaniu lasera hodowle komórek zakażonych wirusem nabytego braku odporności. Powstały dym został zebrany i rozpuszczony w medium hodowlanym. W tak wytworzonym środowisku inkubowano zdrowe komórki. Po 7 i 14 dniach hodowli stwierdzono obecność wirusowego białka p-24, a przeprowadzone badanie PCR wykazało HIV DNA. Natomiast po 28 dniach nie wykryto markerów infekcji w żadnej próbce. Autorzy tłumaczą tę obserwację tym, że oddziaływanie lasera mogło naruszyć integralność wirusa na tyle, że długofalowa replikacja była niemożliwa (22). Laparoskopia Oddziaływanie dymu na pacjenta oraz zespół operacyjny podczas procedur laparoskopowych jest wielopłaszczyznowe i może powodować skutki niespotykane podczas klasycznej chirurgii. Główną tego przyczyną jest fakt, iż jama otrzewnej stanowi zamkniętą przestrzeń o relatywnie małej objętości w porównaniu z kubaturą sali operacyjnej, a przez to kumulacja dymu jest znacznie większa. Po pierwsze, może to znacznie ograniczać widoczność podczas zabiegów. Jak wykazały badania przeprowadzone przez Welda i wsp. nie bez znaczenia jest przy tym rodzaj elektronarzędzia, przy użyciu którego dym jest wytwarzany. Dowiedli oni, że ze względu na największą koncentrację cząstek, elektrokoagulacja monopolarna zaburza widzialność w największym stopniu. Dla porównania relatywna widoczność w stworzonym przez nich modelu doświadczalnym wynosiła ok. 80% dla noża harmonicznego i ok. 2% dla wspomnianej już diatermii (23). Po drugie, ze względu na dużą powierzchnię otrzewnej może dochodzić do łatwego przenikania wszelkich powstałych substancji do krwiobiegu pacjenta, a następnie ich oddziaływania na tkanki i narządy. Warto zauważyć, iż gazem

1173

dylomas of the anus by means of laser therapy. The physician became sick with laryngeal papillomatosis and the viral serotypes were similar to those isolated from the operated patient. Other possible routes of infection were rule out (20). In another report, four physicians from the Mayo Clinic were diagnosed with flat warts, although in an atypical location (nasopharynx), which suggested the possibility of infection by smoke inhalation (21). If such transmission is possible a greater problem might be connected with the hypothetical possibility of HIV or HCV infections. Baggish et al. exposed the cell cultures infected with the immunodeficiency virus to laser therapy. The resulting smoke was collected and dissolved in culture medium. In such an environment the healthy cells were incubated. After 7 and 14 days of culture, viral protein p-24 presence was confirmed, and the PCR examination showed HIV DNA. However, after 28 days no markers of infection were observed. The authors explained the above-mentioned by the fact that laser therapy could compromise the integrity of the virus, so that long-term replication was impossible (22). Laparoscopy The impact of smoke on the patient and the operating team during laparoscopic procedures is multi-level, and may be responsible for unusual effects during classical surgery. Its main reason is that the peritoneal cavity is a closed space with a relatively small volume, as compared to the capacity of the operating room. Thus, the accumulation of smoke is much greater. First of all, this might significantly reduce visibility during the surgical procedures. Weld et al. demonstrated that the electrocautery instrument used is not without significance. The above-mentioned authors proved that monopolar electrocoagulation, due to the largest particle concentration interferes with the visibility to the greatest extent. In comparison, the relative visibility considering their experimental model amounted to 80% in case of the harmonic knife, and 2% in case of diathermy (23). Secondly, due to the large surface of the peritoneum one may observe easy transfer of all substances to the patients’ bloodstream,

1174

D. A. Walczak i wsp.

stosowanym do insuflacji podczas laparoskopii jest dwutlenek węgla. W związku z tym kauteryzacja zachodzi w atmosferze beztlenowej, przez co spalanie jest niekompletne, a to dodatkowo zwiększa narażenie na niebezpieczne związki. Ponadto, wazodylatacyjne właściwości dwutlenku węgla oraz dodatnie ciśnienie odmy otrzewnowej są kolejnymi czynnikami mogącymi wpływać na absorpcję. I tak, dla przykładu stężenie CO stwierdzane wewnątrz jamy otrzewnej wynosi od 100 do nawet 2200 ppm (24, 25). Co prawda nie ma określonych limitów dla wewnątrzotrzewnowego stężenia czadu, jednak Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (Environmental Protection Agency – EPA) wyznaczyła maksymalny poziom 35 ppm dla koncentracji CO w otaczającym powietrzu przy jednogodzinnej ekspozycji (26), zaś OSHA 400 ppm dla 15-minutowej (27). Jak widać osiągnięte stężenia podczas laparoskopii znacznie przewyższają te normy. Tlenek węgla z łatwością przenika do krążenia systemowego. Jego powinowactwo do hemoglobiny (Hb) jest ok. 200-250 razy większe niż powinowactwo tlenu, przez co tworzy z nią trwałe połączenie. Poziom karboksyhemoglobiny – (COHb) u osób niepalących wynosi według normy poniżej 2%, a z reguły nie osiąga nawet 1%. Dowiedziono, iż nieznaczne przekroczenie wartości normy (poziom od 2-4%) wiąże się z istotnym wzrostem prawdopodobieństwa ataku dławicy (28) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca czy ograniczenia możliwości poznawczych (29). Badania dotyczące zawartości COHb po zabiegach laparoskopowych u operowanych pacjentów są niejednoznaczne. Ott stwierdził podwyższony poziom wynoszący od 2,8 do 18,5% (śr. 10,5%), a w przypadku osób u których wartości były największe, zaobserwował występowanie zawrotów i bólów głowy, nudności oraz osłabienia. Jak sugeruje autor mogło to być wynikiem nie tylko działania leków anestetycznych, ale i dodatkowo nałożonymi symptomami zatrucia czadem. Z kolei Espert i wsp. (30), wykazali nieznaczny, ale istotny statystycznie średni wzrost z 0,7 do 1,2% poziomu karboksyhmoglobiny podczas laparoskopowej cholecystektomii, w przeciwieństwie do Beebe’a i wsp. (24) i Wu i wsp. (12), którzy udokumentowali brak istotnej zmiany oraz nie stwierdzili korelacji z występującymi objawami pooperacyjnymi. Inną, patologiczną formą hemoglobiny jest methemoglobina (MetHb). Powstaje ona w wy-

and their impact on tissues and organs. It is worth noting that carbon dioxide is the gas used for insufflation during laparoscopy. Therefore, cauterization occurs in an oxygenfree atmosphere, thus, combustion is incomplete which further increases exposure to hazardous compounds. Additionally, the vasodilatatory properties of carbon dioxide and positive pressure of peritoneal pneumothorax are factors that might influence absorption. For example, the CO level observed inside the peritoneal cavity ranged between 100 and 2200 ppm (24, 25). There are no established limits for intraperitoneal carbon monoxide concentrations. However, the Environmental Protection Agency (EPA) set a maximum level of 35 ppm for CO during the one-hour exposure (26), while OSHA- 400 ppm during 15 minutes of exposure (27). As one may observe the obtained concentrations during laparoscopy significantly exceed these limits. Carbon monoxide easily penetrates into the systemic circulation. Its affinity to hemoglobin (Hb) is approximately 200-250 times greater, as compared to the affinity towards oxygen. The level of carboxyhemoglobin (COHb) in non-smokers amounts to less than 2%, and usually does not reach even 1%. It has been proven that slightly higher values (between 2-4%) are connected with a greater probability of an angina attack (28), in patients with coronary heart disease, or cognitive disturbances (29). Investigations concerning the content of COHb after laparoscopic procedures are inconclusive. Ott et al. observed elevated levels ranging between 2.8% and 18.5% (mean10.5%). In case of patients with the highest values they observed headaches, dizziness, nausea, and general weakness. As suggested by the authors the above-mentioned could have been connected not only to the effect of anesthetic drugs, but also to carbon monoxide poisoning symptoms. Espert et al. (30) demonstrated a statistically significant average increase of the carboxyhemoglobin level from 0.7 to 1.2% during laparoscopic cholecystectomy. Beebe et al. (24) and Wu et al. (12), observed no such differences, and found no correlation between the postoperative symptoms. Another pathological form of hemoglobin is methemoglobin (MetHb). It is created from the activity of substances oxidizing iron in the hem

„Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie

niku działania substancji silnie utleniających żelazo w cząsteczce hemu, przez co staje się ono trójwartościowe, a całe białko traci zdolność przyłączania tlenu. Prawidłowo MetHb stanowi 0,2-1% całkowitej Hb. Tak jak w przypadku CoHb badania dotyczące tej postaci hemoglobiny nie są spójne. Wspomniany już Ott stwierdził podwyższenie wartości MetHb do 2-3% po zabiegach laproskopowych (31), podczas gdy badacze z St. Louise w swoim eksperymencie na modelu zwierzęcym nie wykryli zmiany stężenia przed i pooperacyjnego (12). Przeprowadzone prace badawcze dotyczące innych związków, jak cyjanowodoru (kwas pruski) czy akrylonitrylu, wykazały ich podwyższone stężenia w dymie z jamy otrzewnej, nie osiągały one jednak poziomu toksycznego. Wzmiankowany już wcześniej mutagenny benzen w ogóle nie został wykryty (12) . Naukowcy z Uniwersytetu w Dundee pod kierownictwem Alfreda Cuscheriego przeprowadzili eksperyment, którego celem było określenie właściwości cytotoksycznych dymu laparoskopowego. Wykazali oni 30% spadek przeżywalności komórek po zaledwie 15-minutowej ekspozycji na substancje zawarte w dymie chirurgicznym (32). Podobny subletalny efekt może zachodzić in vivo, a zawarte w dymie substancje mogą oddziaływać chociażby na otrzewnowe komórki układu immunologicznego, doprowadzając do jego supresji, co może mieć ogromne znaczenie w zwalczaniu infekcji czy nowotworu. Trzecim, teoretycznym zagrożeniem, jakie niesie ze sobą dym chirurgiczny podczas zabiegów laparoskopowych, jest potencjalny wpływ na powstawanie przerzutów nowotworowych, a w szczególności stwierdzanych w miejscu wcześniejszego wbicia trokarów (33, 34). Jak już wcześniej wspomniano, obecność w jego składzie żywych komórek została wykazana doświadczalnie (18). Co więcej, pod wpływem gazowego środowiska komórki te mogą ulegać areolizacji, a dzięki gradientowi ciśnienia wytworzonemu pomiędzy odmą otrzewnową a przeciekiem gazu wokół trokarów (tzw. efekt kominowy) może dojść do ich implantacji w tkankach kanału kaniuli (34, 35, 36). Hipoteza ta, tak jak i dwie poprzednie, nie zyskała powszechnej aprobaty. Wiele prac badawczych kwestionuje upowietrznienie komórek jako znaczący mechanizm etiologiczny tego fenomenu (36, 37). Postuluje się wpływ innych czynników jak doświadczenie (38) i technika chirurgiczna (39, 40), uszkodzenie

1175

molecule, thus, becoming trivalent with the protein losing the ability to bind oxygen. Proper MetHb values account for 0.2-1% of hemoglobin. Similarly to CoHb, investigations concerning MetHb are inconsistent. Ott et al. observed increased MetHb values (2-3%) after laparoscopic procedures (31). Investigators from St. Louise, considering an experimental animal model observed no MetHb changes during the pre- and postoperative period (12). Research conducted on other substances, such as hydrogen cyanide (prussic acid) or acrylonitrile demonstrated their elevated concentrations in the smoke from the peritoneal cavity, but they did not reach toxic levels. The already mentioned mutagenic benzene was not detected (12). Researchers from the University of Dundee under the leadership of Alfred Cuscheri performed an experiment, which was aimed at determining the cytotoxic properties of laparoscopic smoke. They demonstrated a 30% decrease in cell survival after 15 minutes of exposure to substances contained in the surgical smoke (32). A similar sublethal effect might occur in vivo, and the substances contained in the surgical smoke can affect peritoneal cells of the immunological system leading to its suppression, which might prove to be very important when fighting an infection or cancer. The third theoretical risk posed by smoke during laparoscopic procedures is the potential impact on the development of neoplastic metastases, especially port site metastases (33, 34). As previously mentioned, the presence of living cells has been experimentally proven (18). What’s more, under the influence of the gaseous environment cells may undergo aerosolization, and thanks to the pressure gradient created between the peritoneal pneumothorax and gas leakage surrounding the trocars (the so-called chimney effect), one may observe their implantation in the cannula tissues (34, 35, 36). This hypothesis, as the two previously mentioned has not received universal approval. Many research studies question cellular aerosolization as a significant etiologic mechanism of the above-mentioned phenomenon (36, 37). The effect of other factors, such as experience (38), surgical technique (39, 40), peritoneal epithelial damage (41), or type of gas required to produce the pneumothoax (42) is also postulated. The

1176

D. A. Walczak i wsp.

nabłonka jamy otrzewnej (41), czy rodzaj gazu do wytworzenia odmy (42). Jedynym niepodważalnym faktem jest to, że konieczne są dalsze badania nad wyjaśnieniem patogenezy, a tym samym opracowanie skutecznej metody prewencji powstawania przerzutów nowotworowych w portach. Warto nadmienić, iż problem powstałego dymu po kauteryzacji tkanek dotyczy również innych technik endoskopowych stosowanych m.in. w torakochirurgii czy urologii. Tak jak w przypadku jamy otrzewnej, jama opłucnej stanowi zamkniętą przestrzeń o stosunkowo dużej powierzchni, umożliwiając łatwe wchłanianie się potencjalnie szkodliwych substancji, czy też bezpośrednie oddziaływanie toksycznych związków na otaczające tkanki. Podobnie, badania składu gazu powstałego podczas przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego wykazały jego podobieństwo do wytworzonego podczas laparoskopii (43, 44).

only undisputable fact is that further studies are needed, in order to determine the pathogenesis, and thus, elaborate an effective method preventing the development of port site metastases. It is worth mentioning, that the problem of smoke resulting from tissue cauterization also concerns other endoscopic techniques, used in case of thoracosurgery and urology. As in case of the peritoneal cavity, the pleural cavity is a closed space with a relatively large surface allowing easy absorption of potentially harmful substances, or the direct impact of toxic compounds on surrounding tissues. Similarly, studies on the composition of gas created during transurethral resection of the prostate gland demonstrated its similarity to that generated during laparoscopy (43, 44).

W jaki sposób zminimalizować ryzyko?

There are several ways to reduce exposure to the harmful effects of surgical smoke. To move away from the direct streak or avoid inhalation seems to be a truism. Secondly, it is possible to use appropriate ventilation exhausts or HEPA filters, which effectively purify the air in the operating room (14, 45). Moreover, there exist high-filtration surgical masks, which are not permeable to particles exceeding 0.1 μm. Unfortunately, despite the undeniable protection they provide, and the fact that they hinder normal breathing, they are not very popular amongst the personnel. It is worth mentioning that classical surgical masks do not provide such security, since they retain particles exceeding 5μm (46). In order to protect the personnel against microbial constituents of surgical smoke, masks coated with nanoparticles were created. Experimental studies demonstrated that the use of silver and titanium compounds provides effective antibacterial and antiviral protection (47). Another method consists in the use of smoke evacuators. Currently, a number of different systems are available on the market, considering both conventional and laparoscopic surgery. They are usually placed in the proximity of smoke production leading towards its aspiration. Their effectiveness has been repeatedly demonstrated. However, these devices have been criticized, mainly for

Istnieje kilka sposobów, aby zmniejszyć narażenie na szkodliwe działanie dymu chirurgicznego. Truizmem jest odsuwanie się od bezpośredniej smugi i unikanie jej wdychania. Po drugie, możliwe jest zastosowanie odpowiednich wyciągów wentylacyjnych czy filtrów HEPA, które efektywnie oczyszczają powietrze sali operacyjnej (14, 45). Co więcej, dostępne są wysoko filtracyjne maski chirurgiczne, które nie przepuszczają cząstek powyżej 0,1 μm. Niestety, pomimo niewątpliwej ochrony jaką zapewniają, fakt iż utrudniają one oddychanie sprawił, że nie cieszą się popularnością wśród personelu. Warto nadmienić, że klasyczne maski chirurgiczne nie dają takiego zabezpieczenia, gdyż zatrzymują one cząstki większe niż 5 μm (46). Aby zabezpieczyć personel przed mikrobiologicznymi składnikami dymu chirurgicznego, powstały maski pokryte nanocząsteczkami. Wykazano doświadczalnie, iż zastosowanie związków srebra i tytanu zapewnia skuteczną ochronę antybakteryjną i antywirusową (47). Kolejnym sposobem jest wykorzystywanie ewakuatorów dymu. Obecnie dostępnych jest na rynku wiele różnych systemów zarówno do konwencjonalnej, jak i laparoskopwej chirurgii. Z reguły umieszczane są one w niewielkiej odległości od miejsca produkcji dymu i powodują jego odsysanie. Ich skuteczność była wie-

How to minimize the risk?

„Nie ma dymu bez ognia” – dym chirurgiczny i ryzyko jakie ze sobą niesie

lokrotnie wykazywana. Jednakże urządzenia te są krytykowane głównie za cenę, a także głośną pracę i nieporęczność (14, 45, 48) Podsumowanie W świetle przytoczonych danych nie jest łatwo ocenić rzeczywistą szkodliwość gazów chirurgicznych. Badania in vivo, doświadczenia przeprowadzone na modelach zwierzęcych oraz toksykologiczna analiza składu dymu ukazują potencjalne niebezpieczeństwo. Szczególnie istotne wydaje się być przewlekłe narażenie personelu bloku operacyjnego, jednakże jedyne przeprowadzone badanie epidemiologiczne nie potwierdziło tych obaw. Co więcej, w związku z powszechnością ekspozycji przy braku natychmiastowych i typowych efektów, zagadnienie to jest stale bagatelizowane. Wielu autorów podkreśla brak dostatecznej informacji na ten temat (49, 50, 51). Istotnym problemem jest to, jakie kroki powinny być podjęte w powyższej sytuacji. Czy właściwym będzie bierne oczekiwanie na dalsze analizy epidemiologiczne, które ostatecznie rozwiążą tę kwestię, czy też podjęcie często kosztowych i pracochłonnych działań mających na celu zminimalizowanie potencjalnego ryzyka?

1177

their price and loudness, being unwieldy (14, 45, 48). Conclusions In light of these figures it seems difficult to assess the harmful effect of surgical gasses. In vivo and experimental animal model investigations, as well as the toxicological analysis of the composition of smoke demonstrate the potential danger. Chronic exposure to surgical smoke, considering operating room personnel seems important. However, the only epidemiological investigation did not confirm the above-mentioned. Moreover, in connection with the widespread exposure to surgical smoke, and in the absence of immediate and typical results, the issue is constantly underestimated. Many authors point to the lack of sufficient information concerning the subject (49, 50, 51). An important issue concerns the steps to be undertaken in the given situation. Is it appropriate to stand still awaiting for further epidemiological investigations, which will eventually resolve the issue or initiate cost- and time-consuming steps to minimize the potential risk?

Piśmiennictwo / References 1. Massarweh NN, Cosgriff N, Slakey DP: Electrosurgery: history, principles, and current and future uses. J Am Coll Surg 2006; 202: 520-30. 2. Andersen E : Surgical smoke--is there a fire? AAOHN J 2005; 53: 103-04. 3. Moot AR, Ledingham KM, Wilson PF et al.: Composition of volatile organic compounds in diathermy plume as detected by selected ion flow tube mass spectrometry. ANZ J Surg 2007; 77: 20-23. 4. Edwards BE, Reiman RE: Results of a survey on current surgical smoke control practices. AORN J 2008; 87: 739-49. 5. Heinsohn P, Jewett DL, Balzer L et al.: Aerosols created by some surgical power tools: particle size distribution and qualitative hemoglobin content. App Occup Environ Hyg 1991; 6: 773-76. 6. Nezhat C, Winer WK, Nezhat F et al.: Smoke from laser surgery: is there a health hazard? Lasers Surg Med 1987; 7: 376-82. 7. Ott DE, Moss E, Martinez K: Aerosol exposure from an ultrasonically activated (harmonic) device. J Am. Assoc Gyn Laparoscopists 1998; 5: 29-32. 8. Brüske-Hohlfeld I, Preissler G, Jauch KW et al.: Surgical smoke and ultrafine particles. J Occup Med Toxicol 2008 Dec 3; 3: 31. 9. Gatti JE, Bryant CJ, Noone RB et al.: The mutagenicity of electrocautery smoke. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 781-84.

10. Wu YC, Tang CS, Huang HY et al.: Chemical production in electrocautery smoke by a novel predictive model. Eur Surg Res 2011; 46(2): 10207 11. Barrett WL, Garber SM: Surgical smoke: a review of the literature. Is this just a lot of hot air? Surg Endosc 2003; 17: 979-87. 12. Wu JS, Monk T, Luttmann DR et al.: Production and systemic absorption of toxic byproducts of tissue combustion during laparoscopic surgery. Surg Endosc 1997; 11: 1075-79. 13. Sagar PM, Meagher A, Sobczak S et al.: Chemical composition and potential hazards of electrocautery smoke. Br J Surg 1996; 83: 1792. 14. Rimmer V: Diathermy smoke plume: why do we put up with it? J Perioper Pract 2009; 19: 42427. 15. Wenig BL, Stenson KM, Wenig BM et al.: Effects of plume produced by the Nd: YAG laser and electrocautery on the respiratory system. Lasers Surg Med 1993; 13: 242-45. 16. Baggish MS, Elbakry M: The effects of laser smoke on the lungs of rats. Am J Obset Gynecol 1987; 156: 1260-65 17. Feskanich D; Speizer FE; Hankinson SE: Operating room nursing and lung cancer risk in a cohort of female registered nurses. Scand J Work Environ Health 2007; 33(2): 140-47

1178

D. A. Walczak i wsp.

18. Fletcher JN, Mew D, DesCoteaux JG: Dissemination of melanoma cells within electrocautery plume. Am J Surg 1999; 178: 57-59. 19. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM: Carbon dioxide laser energy disperses human papillomavirus deoxyribonucleic acid onto treatment fields. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1271-74. 20. Hallmo P, Naess O: Laryngeal papillomatosis with papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 425-27. 21. Gloster HM, Roenigk RK: Risk of acquiring human papillomavirus from the plume produced by the carbon dioxide laser in the treatment of warts. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 436-41. 22. Baggish M, Poiesz B, Joret D et al.: Presence of human immunodeficiency virus DNA in laser smoke. Lasers Surg Med 1991; 11: 197-203 23. Weld KJ, Dryer S, Ames CD et al.: Analysis of surgical smoke produced by various energy-based instruments and effect on laparoscopic visibility. J Endourol 2007; 21: 347-51. 24. Beebe DS, Swica H, Carlson N et al.: High levels of carbon monoxide are produced by electro-cautery of tissue during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993; 77: 338-41. 25. Ott DE: Laser smoke and hemoglobin oxidation at laparoscopy. Laser Surg Med 1994; 6; 17. 26. US Environmental Protection Agency. National Primary and Secondary Ambient Air Quality Standards. Code of Federal Regulations,1994, Title 40, Part 50 (4OCFRSO). 27. National Institute for Occupational Safety and Health Occupational. Exposure to Carbon Monoxide Washington, D C U S Government Printing Office, DHEW, 1972. 28. Kleinman MT, Davidson DM, Vandagriff RB et al.: Effects of short – term exposure to carbon monoxide on subjects with coronary artery disease. Arch Environ Health 1989; 44: 361-69. 29. Masters R L: Air pollution – human health effects. McCormac BM (ed.) Introduction to the scientific study of atmospheric pollution, Reidel Dordrech, Holland, 1971, pp. 97-130. 30. Esper E, Russell TE, Coy B et al.: Transperitoneal absorption of thermocautery-induced carbon monoxide formation during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 333-35. 31. Ott D: Smoke production and smoke reduction in endoscopic surgery: preliminary report. Endosc Surg Allied Technol 1993; 1: 230-32 32. Hensman C, Newman EL, Shimi SM et al.: Cytotoxicity of electro-surgical smoke produced in an anoxic environment. Am J Surg 1998; 175: 240-41. 33. Curet MJ: Port site metastases. Am J Surg 2004; 187: 705-12. 34. Tsivian A, Sidi AA: Port site metastases in urological laparoscopic surgery. J Urol 2003; 169: 1213-18. 35. Allardyce R, Morreau P, Bagshaw P: Tumor cell distribution following laparoscopic colectomy in Pracę nadesłano: 17.10.2011 r. Adres autora: 97-400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 123

a porcine model. Dis Colon Rectum 1996: 39: S4752. 36. Knolmayer TJ, Asbun HJ, Shibata G. et al.: An experimental model of cellular aerosolization during laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 399-402. 37. Wittich P, Marquet RL, Kazemier G et al.: Port-site metastases after CO(2) laparoscopy. Is aerosolization of tumor cells a pivotal factor? Surg Endosc 2000; 14: 189-92. 38. Lee SW, Gleason NR, Bessler M et al.: Port site tumor recurrence rates in a murine model of laparoscopic splenectomy decreased with increased experience. Surg Endosc 2000; 14: 805-11. 39. Gutt CN, Riemer V, Kim ZG et al.: Impact of laparoscopic colonic resection on tumour growth and spread in an experimental model. Br J Surg 1999; 86: 1180-84. 40. Lee SW, Southall, Allendorf JDF et al.: Traumatic handling of the tumor independent of pneumoperitoneum increases port site implantation rate of colon cancer in a murine model. Surg Endosc 1998; 12: 828-34. 41. Tseng LN, Berends FJ, Wittich P et al.: Portsite metastases. Impact of local tissue trauma and gas leakage. Surg Endosc 1998; 12: 1377-80. 42. Gupta A, Watson DI, Ellis T et al.: Tumour implantation following laparoscopy using different insufflation gases. ANZ J Surg 2002; 72: 254-57. 43. Weston R, Stephenson RN, Kutarski PW et al.: Chemical composition of gases surgeons are exposed to during endoscopic urological resections. Urology 2009 Nov; 74(5): 1152-54. 44. Chung YJ, Lee SK, Han SH et al.: Harmful gases including carcinogens produced during transurethral resection of the prostate and vaporization. Int J Urol 2010 Nov; 17(11): 944-49 45. Yeh C: Surgical Smoke Plume: Principles and Function of Smoke, Aerosols, Gases, and Smoke Evacuation. Surg Serv Manage 1997; 3: 41-44 46. Biggins J, Renfree S: The hazards of surgical smoke. Not to be sniffed at! Br J Perioper Nurs 2002; 12: 136-8, 141-43. 47. Li Y, Leung P, Yao L: Antimicrobial effect of surgical masks coated with nanoparticles. J Hosp Infect 2006 Jan; 62(1): 58-63. 48. Cunnington J: Facilitating benefit, minimising risk: Responsibilities of the surgical practitioner during electrosurgery. J Perioper Pract 2006; 16(195): 197-202. 49. Al Sahaf OS.; Vega-Carrascal I, Cunningham FO et al.: Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery. Ir J Med Sci (2007), DOI 10.1007/s11845-007-0068-0. 176: 22932. 50. Bigony L: Risks Associated with Exposure to Surgical Smoke Plume: A Review of the Literature. AORN Journal 86 (2007) 6, 1013-20. 51. Ulmer BC: The hazards of surgical smoke. AORN J 2008 Apr; 87(4): 721-34.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1179–1184

REGULAMIN ZAMIESZCZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific

1180

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-

Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

1181

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,

1182

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście. Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.

Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

1183

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was

1184

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT POLSKA FUNDACJA OSTEOPOROZY POLSKIE TOWARZYSTWO OSTEOATROLOGII

XX KURS ZROZUMIENIA, DIAGNOSTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY Szczyrk, Orle Gniazdo, 29-31 marca 2012 r.

RADA NAUKOWA

Prof. dr hab. med. J. Badurski - przewodniczący Prof. dr hab. med. E. Czerwiński – zastępca Prof. dr hab. med. P. Głuszko Prof. dr hab. med. M. Jabłoński Dr hab. med. J. Konstantynowicz Dr n. med. A. Sawicki Prof. dr hab. med. E. Sewerynek Prof. dr hab. med. E. Marcinowska-Suchowierska Prof. dr hab. med. M. Tałałaj

Informacje i wstępne zgłoszenia: www.osteoporoza.pl Kontakt: Polskie Towarzystwo Osteoartrologii ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków, tel.: 12 430 32 20, fax: 12 430 32 17 kongres@kcm.pl

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 11, 1185–1187

Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych fundacji „Polski Przegląd Chirurgiczny” Terms of granting foreign scientific scholarships of the “Polish Journal of Surgery” foundation

1. Fundacja „Polski Przegląd Chirurgiczny” przyznaje corocznie stypendia dla młodych chirurgów (do 35 roku życia) na staże w czołowych ośrodkach zagranicznych. Czas trwania stypendium nie może być krótszy niż 1 miesiąc i nie dłuższy niż 6 miesięcy. Celem szkolenia w ośrodkach zagranicznych jest podnoszenie kwalifikacji i wiedzy chirurgicznej oraz umożliwienie stypendyście gromadzenia materiałów i doświadczeń do habilitacji. 2. Kandydaci ubiegający się o stypendium powinni złożyć podanie uzasadniające celowość wyjazdu oraz dołączyć następujące dokumenty: a) życiorys, b) opinię kierownika kliniki i jego oświadczenie, że bierze on pełną odpowiedzialność za kwalifikacje kandydata, c) wykaz dotychczasowych staży zagranicznych, d) zgodę rektora uczelni, prorektora ds. nauki lub dyrektora szpitala (w przypadku lekarzy zatrudnionych poza uczelnią) na odbycie stażu zagranicznego, e) zaświadczenie o biegłej znajomości języka kraju, w którym ma odbywać się staż lub języka angielskiego. Honorowane będą świadectwa wydane przez British Council i podobne instytucje uprawnione do przeprowadzenia egzaminów z języków obcych, f) imienne oświadczenie kierownika ośrodka zagranicznego o zgodzie na przyjęcie na staż kandydata, g) uzgodniony z kierownikiem ośrodka zagranicznego program merytoryczny, h) odpis dyplomu oraz kopię prawa wykonywania zawodu,

1. The “Polish Journal of Surgery” foundation grants annual scholarships for young surgeons (up to 35 years of age) for internships in leading foreign centers. The duration of such a scholarship is no less than one month and no longer than 6 months. The aim of such training is to raise ones qualifications and surgical knowledge, and to enable the grantees to gather material and experience for future habilitation. 2. Candidates applying for the scholarship should submit an application form justifying the purposefulness of the departure and attach the following documents: a) curriculum vittae, b) the opinion of the head of the department and his statement that he takes full responsibility for the candidates qualifications, c) a list of previous foreign scholarships, d) the consent of the university rector, vicerector of science, or hospital director (in case of physicians working outside the university) to undertake the placement abroad, e) a certificate of proficiency in the language of the country in which the internship will be undertaken or English. Certificates issued by the British Council and similar institutions qualified to conduct foreign language examinations will be honored, f) a statement of consent from the head of the department from the foreign center allowing the candidate to undertake the internship, g) the substantive program agreed upon with the head of the foreign center, h) a copy of the diploma and license to practice,

1186 Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych fundacji „Polski Przegląd Chirurgiczny” i) kopie specjalizacji z chirurgii, j) odpis dyplomu doktora nauk medycznych lub zaświadczenie o tym, że przewód doktorski jest otwarty. 3. O przyznanie stypendium mogą ubiegać się wyłącznie członkowie Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wymagane jest odnośne zaświadczenie przewodniczącego regionalnego Oddziału TChP. 4. Podania kandydatów wraz z wymaganymi dokumentami powinny być nadsyłane pod adresem Fundacji. 5. Podania rozpatrywane będą dwa razy w roku: w pierwszym terminie do 30 czerwca, w drugim do 31 grudnia każdego roku. 6. Podania rozpatruje komisja stypendialna powołana przez Prezesa Zarządu Fundacji, w skład której wchodzą: Przewodniczący Rady Fundacji, prezes Zarządu Fundacji, sekretarz Zarządu Fundacji, dwaj profesorowie chirurgii wybierani na początku każdego roku przez Radę Fundacji na okres 1 roku. 7. Wysokość przyznanego stypendium określa komisja indywidualnie dla każdego kandydata. Przyznane środki mają pokryć koszty podróży do i z ośrodka zagranicznego oraz pobyt w tym ośrodku. Fundacja nie organizuje podróży do i z ośrodka zagranicznego. 8. Decyzje o przyznaniu stypendiów i ich wysokości zapadają w głosowaniu tajnym zwykłą większością głosów. Kandydat nie może uczestniczyć w obradach komisji. 9. Od decyzji komisji nie przysługuje odwołanie. Kandydat, któremu nie przyznano stypendium może ubiegać się o jego przyznanie w następnym roku. Decyzję komisji przekazuje się kandydatowi na piśmie. 10. W przypadku rezygnacji kandydata z przyznanego stypendium fundusze przeznaczone na to stypendium podlegają zwrotowi. 11. Po zakończeniu stypendium stypendysta składa pisemne sprawozdanie z pobytu w ośrodku zagranicznym w ciągu 30 dni od daty jego zakończenia. Konieczna jest opinia kierownika ośrodka potwierdzająca wykonanie programu merytorycznego. Stypendysta zobowiązany jest do przedstawienia rozliczenia finansowego. Nie wywiązanie się z obowiązku złożenia sprawozdania lub negatywna opinia kierownika ośrodka szkolącego stypendystę może spowodować decyzję o zwrocie przyznanych funduszy. Decy-

i) a copy of the specialization in surgery, j) a copy of the diploma of doctor of medicine or a certificate that a Ph.D. is open. 3. Only members of the Association of Polish Surgeons (APS) may apply for the scholarship. A relevant certificate is required from the chairman of the regional branch of the APS. 4. The applications of the candidates with the required documents should be submitted to the address of the foundation. 5. The applications will be considered twice a year: until the 30-th of June, and until the 31-st of December each year. 6. The applications are considered by a scholarship committee appointed by the President of the Board of the Foundation, consisting of the Chairman of the Board of Trustees, Chairman of the Board of the Foundation, Secretary of the Board, two professors of surgery elected at the beginning of each year by the Council of the Foundation for a period of one year. 7. The amount of the granted scholarship is individually determined for each candidate by the commission. The granted funds are intended to cover the costs of travel to and from the center, as well as residence at this center. The foundation does not organize the travel itinerary. 8. Decisions concerning the granting of scholarships and the amounts are passed by secret ballot by a simple majority vote. The candidate cannot participate in the deliberations of the committee. 9. The candidate cannot appeal from the decision of the committee. The candidate who was not granted the scholarship may apply the following year. The decision shall be communicated to the candidate in writing. 10. In case of resignation from the granted scholarship the funds will be returned. 11. After the scholarship, the grantee will submit a written report concerning his training in the foreign center within 30 days from the date of its completion. The opinion of the head of the department from the center abroad is required confirming that the merits of the program were fulfilled. The grantee is required to submit a financial statement. In the absence of a written report or negative opinion the grantee might

Regulamin przyznawania naukowych stypendiów zagranicznych fundacji „Polski Przegląd Chirurgiczny”

zję taką podejmuje komisja stypendialna, o której mowa w pkt.6. 12. Przerwanie pobytu na stypendium spowodowane wypadkami losowymi powoduje konieczność zwrotu przyznanych funduszy proporcjonalnie do czasu pobytu za granicą. 13. Fundacja zwraca koszty ubezpieczenia stypendysty w okresie jego szkolenia w ośrodku zagranicznym od następstw choroby i nieszczęśliwych wypadków. 14. Regulamin przyznawania stypendiów zostanie ogłoszony w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”.

1187

be required to return the funds. Such a decision is undertaken by the committee, referred to in point 6. 12. The discontinuation of the scholarship due to accidents of chance require the candidate to return the funds in proportion to the length of time spent abroad. 13. The Foundation reimburses the costs of insurance during the training abroad against consequences of diseases and accidents. 14. The terms of granting the scholarships will be published in the „Polish Journal of Surgery”.

KOMUNIKAT Serdecznie zapraszam Państwa na III Konferencję Chirurgia 2012 – co nowego?,

która odbędzie się w Łodzi w dniach 30-31 marca 2012 r. Konferencja jest jedyną okazją do zapoznania się w ciągu dwóch dni kongresowych z osiągnięciami chirurgii ogólnej całego ubiegłego roku. Wykładowcami są najwybitniejsi specjaliści ponad dwudziestu dziedzin zabiegowych (m in.: chirurgii: żołądka, trzustki, wątroby i dróg żółciowych, jelita grubego, gruczołów dokrewnych, przepuklin) Gościem honorowym konferencji będzie profesor Markus W. Büchler Prezes Towarzystwa Chirurgów Niemieckich i Dyrektor Kliniki Chirurgii Uniwersytetu w Heidelbergu. Wszystkie informacje możecie Państwo uzyskać na stronie internetowej:

www.conowego.org

z poważaniem prof. dr hab. n med. Adam Dziki Redaktor Naczelny Polskiego Przeglądu Chirurgicznego Przewodniczący Komitetu Naukowego