444
F. Pukacki i wsp.
Tabela 4. Stopnie nadciśnienia w zespole wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego ze wskazaniem taktyki leczniczej (wg Burcha i wsp.)
Stopnie ciśnienia wewnątrzbrzusznego I II III IV
Wartości ciśnienia (mm Hg) 10 – 15 15 –25 25 -35 >35
Zalecenia lecznicze utrzymanie normowolemii resuscytacja hiperwolemiczna resuscytacja / dekompresja dekompresja natychmiastowa
Tabela 5. Zmiany wartości hemodynamicznych i oddechowych związane ze zmianą ciśnienia wewnątrzbrzusznego (wg Meldruma i wsp.)
Objawy MAP (mm Hg) CVP (mm Hg) Ciśnienie plateau (cm H2O) PaCO2 (mm Hg) PaO2/FiO2 Diureza (ml/h)
Przed ZWCW 79 11 30 43 252 126
Przed dekompresją 70 24 64 61 77 3
Po dekompresji 74 16 39 40 152 40
MAP – średnie ciśnienie tętnicze, CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne, PaCO2, PaO2\FiO2: współczynnik oksygenacji, ZWCW – zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego
modynamicznej podczas zabiegu wymaga utrzymania właściwej objętości krwi krążącej pod kontrolą ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej oraz stosowanie wspomagania inotropowego (katecholaminy). W postępowaniu chirurgicznym należy pamiętać o pobraniu wymazów bakteriologicznych oraz ocenie stanu ukrwienia poszczególnych narządów. Przeprowadzona dekompresja zmienia radykalnie warunki oddechowe, hemodynamiczne oraz czynność nerek (tab. 4). Następuje szybka normalizacja wskaźników oddechowych (wzrost wartości współczynnika oksygenacji, poprawa wskaźników mechaniki oddechowej oraz poprawa warunków hemodynamicznych). Nieco wolniej uzyskuje się poprawę rzutu serca, co udokumentować można do-
piero po kilku godzinach (27). Szybki powrót diurezy jest najlepszym potwierdzeniem poprawy perfuzji tkankowej (41). Leczenie operacyjne polega na usunięciu przyczyny narastającego ciśnienia wewnątrzbrzusznego i zamknięciu powłok brzusznych bez napięcia, co jest podstawową zasadą dekompresii (42, 43). Postępowanie takie wymaga stosowania różnorodnych technik chirurgicznych, łącznie z użyciem czasowych płytek protetycznych odbarczających napięcie powłok (Bogota Bag, siatki Marlex) (44). Niekiedy zaleca się wręcz czasowe pozostawienie otwartego brzucha (39). Dekompresja związana z koniecznością wycięcia części jelit i niepewnym gojeniem wymaga często ponownego, zwiadowczego otwarcia jamy brzusznej (44).
PIŚMIENNICTWO 1. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE i wsp.: Prospective characterisation and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg 1997; 174; 667-73. 2. Burch JM, Moore EE, Moore FA i wsp.: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-42. 3. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR i wsp.: Abdominal compartment syndrome. J Trauma 1998; 45: 597-609. 4. Williams M, Simms HH: Abdominal compartment syndrome: case raports and implications for management in critically ill patients. Am Surg 1997; 63: 555-58.
5. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA i wsp.: The staged celiotomy for trauma. Ann Surg 1993; 217: 576-86. 6. Pottecher T, Segura P, Launoy A: Le syndrome du compartiment abdominal. Ann Chir 2001; 126: 192200. 7. Bielecki K, Baczuk L: Zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Post Nauk Med 1996; IX: 106-08. 8. Moore EE: Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 405-10. 9. Coombs HC: The mechanism of the regulation of intraabdominal pressure. Am J Physiol 1920; 61: 159-63.