Zaopatrzenie przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej metodą laparoskopową
żółciowego. Bardzo rzadko stanowią powikłanie nowotworu pęcherzyka żółciowego (5, 6). W ostatnich latach nastąpił rozwój technik laparoskopowych w chirurgii, a zwłaszcza w chirurgii pęcherzyka żółciowego (7, 8). Dotychczas obecność przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej była uważana jako przeciwskazanie do laparoskopowej cholecystektomii, a w przetokach pęcherzykowo-dwunastniczych rozpoznawanych w trakcie operacji laparoskopowych stosowano konwersję w celu wykonania klasycznej laparotomii (8, 9). W dostępnym nam piśmiennictwie znaleźliśmy dwa opracowania dotyczące czterech przypadków przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej zaopatrzone metodą laparoskopową (10). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora M. J., lat 61 (nr ks. gł. 4772/97), przyjęta na oddział chirurgiczny w celu leczenia operacyjnego metodą laparoskopową kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodu żółciowego, które zostały rozpoznane ultrasonograficznie. Wynik badania usg: wątroba o prawidłowej strukturze echa, niepowiększona. Wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe nie poszerzone, przewód żółciowy wspólny szerokości 9 mm z widocznym w dystalnym odcinku cieniem wielkości ok. 10 mm. Pęcherzyk żółciowy mały z echododatnimi cieniami. Żyła wrotna niezmieniona, trzustka prawidłowa, jednorodna. W wywiadzie od sześciu lat okresowo pojawiające się ataki kolki żółciowej w postaci napadowych bólów w prawym podżebrzu z promieniowaniem do prawej łopatki występujące po błędach dietetycznych. Od pewnego czasu nasilenie dolegliwości bólowych, które przyjęły charakter bólów stałych, nasilały się. Pojawiły się również gorzkie odbijania i wymioty treścią żółciową. W badaniu przedmiotowym stwierdzono brzuch miękki, palpacyjną bolesność w prawym podżebrzu. Objawy otrzewnowe nieobecne, objaw Chełmońskiego dodatni, perystaltyka prawidłowa. Miernego stopnia zażółcenie powłok i błon śluzowych. Wyniki badań laboratoryjnych: Hb – 13,4 g%, erytrocyty – 4 600 000, leukocyty – 9100, OB – 50 mm/h, bilirubina – 2,12 mg%, AspAT – 125,9 IU, AlAT – 236,3 IU, fosfataza alkaliczna – 399,4 IU. Po krótkim przygotowaniu przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym operację metodą laparoskopową. Po wytworzeniu odmy otrzew-
437
nowej dwultenkiem węgla za pomocą igły Verresa, wprowadzeniu kamery i narzędzi laparoskopowych potwierdzono obecność małego pęcherzyka żółciowego. W dolnej częsci trzonu i części przyszyjkowej pęcherzyk żółciowy zrośnięty był z przednią ścianą dwunastnicy, częściowo leżał na przewodzie żółciowym wspólnym uciskając jego światło. Po odpreparowaniu zrostów uwidoczniono przetokę z dwunastnicą o szerokości ok. 5 mm; dotarto do trójkąta Callota. Zidentyfikowano i wypreparowano przewód pęcherzykowy szerokości ok. 3 mm, tętnicę pęcherzykową oraz przewód żółciowy wspólny o szerokości ok. 15 mm. Przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową zaopatrzono klipsami. Podsurowicówkowo usunięto pęcherzyk żołciowy. Otwór przetoki dwunastniczej zaopatrzono endostaplerem GIA 30 mm. Odstąpiono od rewizji przewodu żółciowego wspólnego ze względu na wąski przewód pęcherzykowy. Laparoskopowo przeprowadzono kontrolę narządów jamy brzusznej. Przebieg pooperacyjny postępował bez powikłań, chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Wynik badania histopatologicznego pęcherzyka żółciowego: pęcherzyk żółciowy o ścianach pogrubiałych długości ok. 4 cm, z widoczną przetoką. Błona śluzowa - cholecyctitis chronica. Po dwóch tygodniach wykonano wsteczną endoskopową cholangiopankreatografię połączoną z papillotomią i endoskopowym usunięciem złogu. Wynik badania cholangiopankreatografii: w części zstępującej dwunastnicy widoczna mała brodawka Vatera. Wypełniono kontrastem drogi żółciowe i trzustkowe. Dokonano nacięcia brodawki Vatera, a złóg usunięto do dwunastnicy koszyczkien Dormia. Po zabiegu endoskopowym chora czuła się dobrze, a wyniki badań laboratoryjnych wróciły do normy. Wyniki badań kontrolnych do chwili obecnej nie budzą zastrzeżeń. Przedstawiony przypadek dotyczy dwóch problemów chirurgicznych, najczęściej leczonych metodą laparotomii. Przebieg i rezultat podjętego przez nas leczenia przedstawia możliwość ich rozwiązania za pomocą laparoskopii uzupełnionej postępowaniem endoskopowym. Przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza przy odpowiedniej technice preparowania może być zaopatrzona metodą laparoskopową z zapewnieniem pełnego bezpieczeństwa tej metody