Fundoplikacja laparoskopowa w materiale własnym
przed zabiegiem badaniu manometrycznym ciężkiej dysfagii nie odnotowano. Przejściowa dysfagia występuje u blisko 50% pacjentów po fundoplikacji Nissena i zazwyczaj ustępuje w ciągu 3 tyg. od zabiegu chirurgicznego (1), a od 2,5 do 14% chorych odczuwa ją po roku; w porównaniu z fundoplikacją laparoskopową sposobem Toupeta, gdzie wynosi od 0,8 do 9% po roku obserwacji (4). Opisywany zgon wystąpił z powodu niewłaściwej kwalifikacji chorej do zabiegu w ogóle, jednakże długi czas zabiegu (360 min) mógł nasilić niekorzystne efekty znieczulenia. Stosowane śródoperacyjne sprawdzanie szczelności zastawki, jak też radiologiczna weryfikacja jej prawidłowej pozycji w jamie brzusznej i jeszcze raz szczelności w pierwszej dobie po zabiegu, mogą wydawać się zbędne w porównaniu z metodami opisywanymi przez innych autorów. Jednakże w świetle większego powodzenia wczesnej reinterwencji, przy np. przemieszczeniu zastawki do klatki piersiowej, czy dysfagii dużego stopnia (9), ma swoje uzasadnienie. Według Watsona powinno się przyjąć niski próg reoperacji laparoskopowych w razie powikłań lub niepowodzenia w pierwszym tygodniu po fundoplikacji. Później ponowna operacja napotyka na duże trudności i zaleca się jej wykonanie metodą klasyczną lub odroczenie, o ile można do czasu przebudowy blizny pooperacyjnej (3 do 6 mies.) (9). Znajduje to potwierdzenie w niniejszym materiale, gdyż zmiana FL Nissena na sposób Toupeta, przeprowadzona po 3 tyg. leczenia zachowawczego, wraz z rozszerzaniem przełyku, okazała się operacją trudną ze względu na duży proces bliznowacenia wokół zastawki. Mała liczba operowanych pacjentów, mieszcząca się cały czas w krzywej uczenia się, nie pozwala na wysunięcie istotnych wniosków, jednakże istniejące już dziś badania randomizowane (1, 3) oraz stanowisko ekspertów (consensus conference) pozwa-
405
thin a week of the original procedure. Beyond this period laparoscopic reoperation can become difficult, therefore open intervention is a more viable option. Another possibility is to wait until the scar tissue has matured (3 to 6 months) (9). This can be confirmed by the present paper since relaparoscopic changement from Nissen to Toupet’s modification, performed after 3 weeks of medical treatment and bougienage of the wrap, has become a difficult procedure, due to extensive scar tissue surrounding the wrap. The small number of patients treated by FL, being all the time at a learning curve do not allow for significant conclusions. However, published randomized controlled trials (1, 3) and expert opinions on consensus conferences do qualify laparoscopic fundoplication as more effective method than open surgery in the treatment of severe cases of reflux disease (12) and as the method of choice in case of symptomatic hiatal hernia repair (1). CONCLUSION Laparoscopic fundoplication provides successful treatment in case of symptomatic reflux disease. However, when introducing the method one can expect increased morbidity.
lają uważać fundoplikację laparoskopową za bardziej efektywną od klasycznej w leczeniu ciężkich postaci choroby refluksowej (12) i metodę z wyboru w naprawie objawowych przepuklin rozworu przełykowego przepony (1). WNIOSEK Fundoplikacja laparoskopowa pozwala na skuteczne leczenie objawowej choroby refluksowej, jednakże w okresie wprowadzania metody należy się liczyć z większą liczbą powikłań.
PISMIENNICTWO / REFERENCES 1. Smith CD: Esophagus. W: Norton I (red.) Surgery, basic science and Clinical Evidence. Wyd. 1. New York: Springer 2000; I: 455-88. 2. Moebius C, Stein H, Feith M i wsp.: Quality of life before and after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001; 15: 353-56. 3. Wenner J, Nilsson G, Oeberg S i wsp.: Short-term outcome after laparoscopic and open 360° fundoplication. Surg Endosc 2001; 15: 1124-28.
4. Pozo F, Giganto F, Rodrigo L: Clinical efficacy of the Toupet technique performed by laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15: 1171-74. 5. Legett PL, Bissell CD, Churchman-Winn R: Comparison of laparoscopic Nissen fundoplication and Rosetti’s modification in 239 patients. Surg Endosc 2000; 14: 473-77. 6. Cheekan EG, Papas TN: General principles of Minimally Invasive Surgery. W: Norton I