300
J. Kołodziej, M. Marciniak
3) fazę organizowania się, gdy następuje namnażanie się fibroblastów i bliznowacenie z następowym ograniczeniem ruchomości płuca – najtrudniejszą w leczeniu. Szybkie rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia może zapobiec wystąpieniu fazy drugiej i trzeciej (1). Wyniki badania fizykalnego pacjenta są niecharakterystyczne i mogą być ograniczone jedynie do objawów płynu w jamie opłucnej. Trudno na jego podstawie wykazać obecność komór. Na konwencjonalnym zdjęciu rtg można wykryć obecność płynu, gdy jego objętość wynosi co najmniej 200 ml. Dochodzi wtedy do spłycenia kątów przeponowo-żebrowych. Radiogram w projekcji bocznej może uwidocznić charakterystyczny menisk płynu, o ile interpretacja obrazu nie jest utrudniona przez nacieki w płucu lub nakładanie się cieni kopuł przepony. Konwencjonalne badanie radiologiczne pozostaje nadal ważnym badaniem wyjściowym u chorych ze zmianami patologicznymi w opłucnej. Całkowicie nowy wymiar diagnostyczny zaistniał z chwilą wprowadzenia do diagnostyki ropniaków jamy opłucnej ultrasonografii i tomografii komputerowej. Doświadczenie Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgicznego dowodzi szczególnej przydatności badania ultrasonograficznego. Wartość tej metody w naszej ocenie jest godna podkreślenia w przypadkach zaistnienia drugiej fazy tworzenia się ropniaka, tj. fazy włóknisto-ropnej, kiedy dochodzi do odkładania się złogów włóknika i tworzenia się w opłucnej błon ograniczających przestrzenie płynowe. Badanie ultrasonograficzne umożliwia wykonanie pod kontrolą obrazu celowanego nakłucia lub drenażu jamy opłucnej. Badanie to można wykonać przy łóżku chorego, zwłaszcza jeśli jest w ciężkim stanie. Dzięki usg rzadziej dochodzi po punkcji do powstania odm opłucnowych. Obraz sonograficzny płynu w jamie opłucnej bywa różnorodny – od bezechowego do silnie echogenicznego. Jeśli płyn jest silnie echogeniczny to można go pomylić z nacieczonym płucem lub ropniem płuca. W takich przypadkach cenna jest równoczesna ocena ultrasonograficzna i radiologiczna. Ultrasonografia pozwala rozróżnić płyn w jamie opłucnej od zmian litych z dokładnością 92% (dokładność badania rtg klatki piersiowej to 68%). Równoczesna ocena radiologiczna i sonograficzna zwiększa dokładność do 98%. Badanie ultrasonograficzne może wykazać obecność błon ogra-
Pleural ultrasonography and CT provided completely new measures to diagnose pleural empyemas. The experience of the Wrocław Centre of Thoracic Surgery demonstrates that ultrasound examinations are of essential importance. The value of this method is particularly high in the second stage of empyema, i.e. the fibrinopurulent one in which fibrin deposits accumulate and the membranes limiting the fluid areas in the pleura are formed. The ultrasound examinations enable us to perform guided puncture or drainage of the pleural cavity. The examination can be carried out by the bed-side, particularly when the patient’s condition is severe. Thanks to USG, post-puncture pleural oedemas develop less frequently. The ultrasound picture of the pleural fluid varies – from anaechoic to highly echogenic. If the fluid is echogenic it may be confused with the infiltrated lung or lung abscess. In such cases combined ultrasound and X-ray evaluation is valuable. The accuracy of ultrasound examinations in differentiating the pleural fluid and solid lesions is 92% (compared to 68% on X-ray). Combined radiological and ultrasound evaluation results in the accuracy of 98%. The ultrasound examinations are likely to demonstrate the presence of the membranes limiting the fluid areas, even if they are not visible on CT scans. The presence of such partitions is important for prognosis since restricted fluid reservoires require guided, thus relatively more difficult, drainage and their volume is usually bigger than that of free fluid in the pleural cavity (5, 6). The introduction of new generation computed tomography revolutionized diagnosis and treatment of pleural empyema. On CT scans empyemas are usually well limited, with inflammatory visceral and parietal pleura forming their borders, which are often thickened and intensified by an intravenous contrast medium. The visceral and parietal pleura is separated by the fluid which produces a characteristic sign of the split pleura. In acute and chronic empyemas, also extrapulmonary and subcostal fatty tissues situated externally to the parietal pleura and deeper between the ribs, become thicker. Pleural empyemas are often accompanied by lung infiltrations, sometimes by lung abscesses. The differentiation of these units is often very difficult or even impossible on the basis of clinical examinations and classical X-rays CT usually provides the final dia-