La Voce AICCER 4/2015 by Rivista Sfogliabile

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ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

2015

Direttori Editoriali e Scientifici Scipione Rossi, Daniele Tognetto Vice-Direttore Editoriale Dario Aureggi Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Comitato di Redazione Giovanni Alessio, Roberto Bellucci, Aldo Caporossi, Alessandro Franchini, Leonardo Mastropasqua, Simonetta Morselli, Alessandro Mularoni, Vincenzo Orfeo, Riccardo Sciacca, Giorgio Tassinari, Paolo Vinciguerra Redazione Segreteria AICCER c/o AIM Group - AIM Congress Srl Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milano tel. 02 56601.1 - fax 02 56609045 e-mail: segreteriaaiccer@aimgroup.eu Dr. Scipione Rossi e-mail: s.rossi@idi.it

ISSN 1973-9419 Registrazione presso il Tribunale di Asti n° 5/98 del 15/12/1998

Prof. Daniele Tognetto e-mail: tognetto@univ.trieste.it

Chiuso in redazione: ottobre 2015

Segreteria di Redazione Segreteria AICCER

In copertina fotografia tratta dall’articolo di Aldo Caporossi

FGE S.r.l. tel. 0141 1706694 e-mail: f.fabiano@fgeditore.it

Il contenuto degli articoli pubblicati è di esclusiva responsabilità degli autori. La riproduzione di articoli o parte di essi deve essere autorizzata dall’Editore.

Grafica e Stampa FGE S.r.l. Pubblicità FGE S.r.l. Reg. Rivelle 7/F - Moasca (AT) tel. 0141 1706694 e-mail: info@fgeditore.it

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• Alcon • Bausch + Lomb • Sifi Medtech • Zeiss

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Realizzato per essere efficace laddove serve 1 Nepafenac® 3mg/ml collirio, sospensione è l’unico antinfiammatorio con struttura di profarmaco, formulato specificatamente per essere utilizzato una volta al giorno nel post operatorio2 NEVANAC® 3mg/ml collirio, sospensione è indicato negli adulti per la prevenzione e il trattamento del dolore e dell’infiammazione postoperatori associati alla chirurgia della cataratta.2 La dose è 1 goccia di NEVANAC® 3mg/ml nel sacco congiuntivale dell’occhio(i) affetto(i) una volta al giorno partendo dal giorno precedente l’intervento di cataratta, continuando nel giorno dell’intervento e fino a 21 giorni nel periodo postoperatorio, secondo le indicazioni del medico. Somministrare una goccia supplementare 30-120 minuti prima dell’intervento.2

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La singola somministrazione giornaliera di NEVANAC® 3mg/ml collirio, sospensione fornisce la stessa quantità totale giornaliera di nepafenac fornita da NEVANAC® 1mg/ml collirio, sospensione somministrato 3 volte al giorno.2 L’efﬁcacia e la sicurezza di NEVANAC® 3 mg/ml collirio, sospensione nella prevenzione e nel trattamento del dolore e dell’inﬁammazione postoperatori associati alla chirurgia della cataratta sono state dimostrate in due studi clinici mascherati, in doppio cieco, controllati verso placebo in un totale di 1351 pazienti.2

Bibliograﬁa: 1. Ke T-L, et al. Inﬂammation. 2000;24(4):371-384; 2. RCP Nevanac 3mg/ml

SOMMARIO EDITORIALE ..................................................................................................................................................... 5 di Roberto Bellucci

NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO ............................................................................................... 7 di Leonoardo Mastropasqua

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Il Femtolaser nella pratica clinica quotidiana ............................................................................................ 8 di Daniele Tognetto, Tommaso Candian, Alessandro Bova, Rossella D’Aloisio, Chiara De Giacinto

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Qualità della visione dopo impianto di IOL multifocali ............................................................................. 14 di Emilio Pedrotti, Rodolfo Mastropasqua, Enrico Bruni, Sara Ficial, Rosanna Badalamenti, Giorgio Marchini

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Il laser a nanosecondi nella chirurgia della cataratta ............................................................................... 20 di Leonardo Mastropasqua, Peter A. Mattei, Lisa Toto

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Nevanac 0,3%. Controllo dell’infiammazione e del dolore post-cataratta con i vantaggi della monosomministrazione giornaliera .......................................................................... 24 di Eleonora Favuzza, Rita Mencucci

SPECIALE

Umberto Merlin................................................................................................................................... 27 CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Mini Well Ready: una vera lente intraoculare ad estesa profondità di fuoco ................................................ 28 di Giacomo Savini

PROSSIMA PUBBLICAZIONE

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Chirurgia del GLAUCOMA TESTO ATLANT E

Fabiano Gruppo Editoriale

di Roberto Bellucci

L’innovazione tecnologica sempre in primo piano Chi è appassionato alla chirurgia della cataratta troverà questo numero della Voce dell’Aiccer di particolare interesse, perché gli articoli coprono gran parte delle innovazioni tecnologiche degli ultimi periodi. Per la parte strettamente chirurgica, Tognetto ci parla della esperienza con laser a femtosecondi in un ospedale pubblico, e Mastropasqua ci introduce al laser a nanosecondi, ideale completamento per superare definitivamente la facoemulsificazione. Sul piano degli impianti gli articoli di Savini e di Pedrotti ci indicano strade diverse per la correzione della presbiopia, mentre Mencucci ci riporta le più recenti vedute in tema di terapia postoperatoria. La concentrazione di novità tecniche e tecnologiche è ormai consueta per AICCER, una società da sempre votata al progresso e all’insegnamento che ora si sente pronta per un ruolo nell’incoraggiamento della ricerca. La soddisfazione per la qualità dei lavori pubblicati nella nostra rivista rispecchia il successo dei nostri congressi e la considerazione di cui la società gode nel complesso dell’oculistica Italiana. Su queste basi stiamo preparando con il prof. Caporossi il prossimo convegno a Roma, dove si vedrà una ulteriore evoluzione scientifica e chirurgica. Dobbiamo però lavorare tutti insieme perché questo numero della Voce non sia un libro dei sogni per tanti colleghi. Temo che il contrasto fra quanto oggi pubblichiamo e quanto realizzabile nella maggior parte degli Ospedali italiani sia però stridente. Sono troppo pochi quelli che hanno accesso all’alta tecnologia, e ciò rischia quasi di tenere una parte dei colleghi ai margini dell’innovazione, ripetendosi su scala ridotta quanto avvenne nei primi anni ’80, quando solo in pochi ospedali venivano impiantate lenti intraoculari. Unendosi alle altre Società Scientifiche Italiane, ed in particolare a SOI, la nostra società cercherà di convincere i decisori a modificare la politica attuale che spesso permette solo la bassa tecnologia negli ospedali pubblici, di fatto determinando un “secondo e migliore livello” di chirurgia accessibile solo privatamente. L’obiettivo dichiarato è una organizzazione sanitaria dove sia maggiore il ruolo decisionale dei medici, nel rispetto dei vincoli di bilancio, e dove sia consentito ai pazienti che lo desiderano di partecipare alla spesa per avere accesso ad una migliore tecnologia. Si tratta di un obiettivo condiviso a livello Europeo, del quale è stata investita la Commissione Europea già nel 2014. Buona lettura quindi, con l’augurio che le tecnologie ed i materiali che qui troviamo siano presto disponibili per tutti noi.

LA VOCE AICCER 3/2015

Un nuovo standard d’efﬁcacia(1) Spegne rapidamente l’inﬁammazione(1)

Bibliograﬁa 1. Cho H. Mozayan A. European Ophthalmic Review 2011; 5(1):20-6

Depositato presso AIFA in data 29/10/2014 Cod. YEL-IT-1409-44

INTERAZIONI NOTIZIE DAL CONSIGLIO DIRETTIVO di Leonardo Mastropasqua

Cari amici, inizio quest’anno una nuova funzione per me in AICCER: il segretario scientifico. Come molti di voi sanno ho dedicato tutta la mia vita professionale e con essa il mio Centro universitario alla ricerca e alla diffusione dei dati attraverso le riviste scientifiche internazionali “peer reviewed” e con impact factor. Credo che lo scopo del ricercatore sia quello di aiutare tutta la comunità medica, clinica e scientifica a migliorare: condividere per crescere insieme. Un ricercatore deve sempre osservare e imparare da tutti. In fondo questo spirito è quello che ha contraddistinto in questi anni la filosofia di AICCER. Diffondere e spiegare i nuovi ritrovati affinché la comunità italiana possa giovarsene. Ascoltare tutti significa anche aprirsi, come è stato fatto, ad una platea più vasta di chirurghi per la chirurgia in diretta, e ad un panel più variegato per le relazioni scientifiche. Ma AICCER vuole migliorare ogni anno. Abbiamo creato la chirurgia in diretta “rallentata” con la moviola e il salotto, negli ultimi due anni sono cresciuti gli ospiti stranieri e stiamo preparando altre novità. Come? Poiché la complessità della nostra Società è in continua crescita abbiamo creato piccoli gruppi di noi che si occupino di aspetti specifici dedicandovi la massima cura: l’editoria delle monografie, il miglioramento del sito web, un comitato che segua il programma scientifico, una amministrazione più efficace e molto altro. Ridurre in piccoli gruppi aiuta a prendere decisioni più rapidamente ma anche dedicare a tempo pieno persone di talento su un problema specifico affinché la complessità non ci paralizzi, o ci rallenti. Questo è stato possibile per il clima di AICCER, fatto di amici che lavorano senza invidie o conflitti sperando di accontentarvi sempre meglio. Se avete suggerimenti non esitate a inviarli a me in segreteria. Un arrivederci a presto.

LA VOCE AICCER 3/2015

CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Daniele Tognetto, Tommaso Candian, Alessandro Bova, Rossella D’Aloisio, Chiara De Giacinto

Il Femtolaser nella pratica clinica quotidiana

Introduzione Il progresso tumultuoso nella chirurgia della cataratta ha introdotto nel corso degli anni elementi tecnologici sempre più raffinati ed ha trasformato in pochi decenni un intervento che veniva condotto del tutto manualmente in una procedura che si affida a dispositivi ingegneristici sempre più sofisticati per offrire risultati clinici entusiasmanti. Negli ultimi anni l’introduzione del laser a femtosecondi ha reso possibile l’esecuzione di incisioni e capsulotomie perfette1. Inoltre la possibilità di indebolire il nucleo mediante una frammentazione con tagli di diverso pattern ha offerto l’opportunità di ridurre l’energia utilizzata durante la fase di facoemulsificazione. In una tendenza spiccatamente refrattiva della chirurgia della cataratta, per la quale i pazienti non richiedono più solo il ripristino della trasparenza dei mezzi diottrici ma desiderano un risultato funzionale che permetta quanto più possibile l’indipendenza dall’occhiale, la tecnologia laser potrebbe standardizzare ulteriormente la procedura chirurgica, eliminando alcune variabili in grado di influenzare il risultato visivo2. In quest’ottica il laser a femtosecondi è estremamente promettente ed è per questo che molti chirurghi hanno accolto questa innovazione con grande entusiasmo, nonostante le inevitabili difficoltà

LA VOCE AICCER 3/2015

Figura 1. Sulla sinistra il laser LenSx Alcon e sulla destra il laser Catalys Abbot.

tipiche di una tecnologia in fase di sviluppo. Va detto che i laser attuali differiscono di molto rispetto ai primi modelli di qualche anno fa poiché l’evoluzione tecnologica, basata sulle prime esperienze cliniche, ha progressivamente introdotto alcune modifiche che in certi casi sono state determinanti nel migliorare le prestazioni. Attualmente i laser in commercio sono cinque (LenSx - Alcon Laboratories, Ft Worth, TX, USA, Catalys - Abbot Medical Optics, CA, USA, LensAR - LensAR Inc, FL, USA, Victus - Bausch & Lomb Technolas Perfect Vision GmbH, Germany e Ziemer LDV - Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Switzerland). La nostra esperienza riguarda LenSx e Catalys (Figura 1), e a questi due laser faremo riferimento nel corso di questa trattazione. Abbiamo iniziato ad impiegare i due laser qualche mese fa e dopo alcune sedute nelle quali sono stati selezionati casi con indicazione ideale per il trattamento (paziente collaborante, buona esposizione del bulbo

CHIRURGIA DELLA CATARATTA oculare, nessuna patologia del segmento anteriore e del segmento posteriore, grado di opacità non superiore a 2+ secondo la classificazione NOCS, cornea perfettamente trasparente, midriasi massima, lunghezza assiale entro 24 mm) abbiamo utilizzato il laser senza selezionare i pazienti. Ciò per valutare quali possano essere le difficoltà e i vantaggi di un impiego routinario di questa tecnologia e quali debbano essere gli accorgimenti per introdurla nella chirurgia quotidiana. L’impiego del laser nella chirurgia della cataratta cambia la modalità di approccio all’intervento, che viene suddiviso in due parti separate. Emergono così due problematiche distinte: 1. Imparare ad utilizzare una nuova apparecchiatura. 2. Organizzare il percorso del paziente. 1. Imparare ad utilizzare una nuova apparecchiatura

Come è noto il laser a femtosecondi trae il suo nome dalla durata di ogni spot che è nell’ordine dei milionesimi di miliardesimo di secondo (10-15 sec) (<600 fs per Catalys e tra i 600 e gli 800 fs per LenSx.) Esso utilizza una lunghezza d’onda che appartiene alla fascia spettrale degli infrarossi (tra 820 e 930 nm per Catalys e 1030 nm per LenSx) per produrre degli spot che hanno dimensioni inferiori ai 2 micron di diametro. La frequenza degli impulsi è molto elevata (80 khz per LenSx e i 120 khz per Catalys). Al contrario l’energia rilasciata con ogni spot è molto ridotta

Figura 2. I pattern di taglio del LenSx: “Chop”, che prevede una serie di piani verticali disposti radialmente nel cristallino, e “Cylinder”, ovvero cilindrici concentrici fino ad un numero di 9 con la possibilità di associarli o meno alle sezioni radiali.

(tra 1 e 10 µJ per Catalys e 15 µJ per LenSx). Il meccanismo d’azione del laser a femtosecondi sfrutta il cosiddetto breakdown ottico laser-indotto. In sostanza, migliaia di impulsi laser molto vicini, emessi secondo un pattern generato da un computer, causano una disgregazione del tessuto in corrispondenza del punto preciso di focalizzazione del fascio all’interno dell’occhio. L’elevata concentrazione di energia, rilasciata in un tempo molto breve, genera un microplasma, cioè un microambiente di elettroni liberi e molecole ionizzate che si espande rapidamente portando alla formazione di bolle di cavitazione e di un’onda d’urto. La bolla ha le dimensioni di circa 5 micron ed è costituita da biossido di carbonio e vapore acqueo. Questa bolla si espande varie volte e le sue dimensioni finali dipendono dall’energia laser utilizzata. Il taglio del tessuto biologico non avviene per effetto termico per cui non provoca danni ai tessuti adiacenti e avviene direttamente all’interno dell’occhio senza bisogno di incisioni. Per eseguire un taglio, sia esso rettilineo o circolare, gli spot sono applicati in file sovrapposte a profondità diverse.

Figura 3. Il Catalys utilizza dei pattern di taglio a quadranti; si va dalla più semplice croce fino a pattern più complessi definiti a “scacchiera”.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA Prima di iniziare il trattamento è necessario programmarlo. Innanzitutto va ricordato che è possibile scegliere tra diversi pattern morfologici di trattamento. Per quanto riguarda la capsulotomia è possibile determinarne il diametro e la posizione. In particolare bisogna stabilire se centrare la ressi rispetto alla pupilla, alla lente, al limbus o dove sembra più opportuno a seconda delle necessità cliniche. Bisogna poi stabilire il tipo di trattamento del cristallino. I pattern più semplici prevedono la suddivisione in quadranti. A questo pattern possono essere aggiunti tagli cilindrici concentrici (Figura 2) (LenSx) o tagli perpendicolari che producono un pattern a cubi di diversa dimensione (Figura 3) (Catalys). Per quanto riguarda le incisioni è possibile determinarne la posizione rispetto al limbus, la lunghezza, le dimensioni interne ed esterne e la morfologia (1,2 o 3 piani). Una volta scelto il pattern morfologico, è possibile programmare sia la distanza tra gli spot (spot separation) che quella tra le file di spot a profondità crescente (layer separation). È inoltre possibile prestabilire l’energia emessa in ogni spot. L’incisione per la capsulotomia anteriore prevede un taglio cilindrico che inizia sotto la superficie posteriore della capsula, prosegue attraverso la stessa e termina sopra la capsula anteriore. La profondità del taglio cilindrico viene regolata in ragione del possibile tilting del bulbo. La pianificazione dei tagli nel cristallino prevede che sia lasciato uno spessore di sicurezza minimo che va dai 200 ai 500 micron dalla capsula anteriore e dai 500 agli 800 micron dalla capsula posteriore al fine di prevenire rotture accidentali della capsula (Figura 4). Va sempre sottolineato il fatto che tutte le rego-

Figura 4. Immagini delle capsulotomie mediante LenSx e Catalys, entrambe risultano di dimensioni e contorni precisi, morfologia e circolarità regolari, centrate e riproducibili.

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lazioni dei parametri descritti vengono scelte dal chirurgo in base al tipo di chirurgia, alle caratteristiche cliniche dell’occhio da operare e al margine di sicurezza che si desidera mantenere. Una volta programmato, il trattamento può essere eseguito. Il paziente viene disteso sotto il cono di emissione laser e si procede con la manovra del “docking”, termine di derivazione marinara che significa “approdo” e che vuole descrivere l’accoppiamento tra cono di emissione laser e dispositivo di interfaccia. LenSx utilizza una coppetta di suzione monouso a superficie curva denominato PI (patient interface) che va ingaggiato nel cono di emissione laser. Nella concavità del dispositivo va alloggiata una lente a contatto (SoftFit) che permette un’applanazione corneale più delicata. Il PI viene abbassato sull’occhio del paziente e utilizza la suzione per mantenere l’occhio in posizione (Figura 5). Catalys utilizza un dispositivo di accoppiamento diverso. È un dispositivo sterile monouso, denominato Liquid Optic Interface (LOI), che viene posto sull’occhio del paziente prima di ingaggiare il cono di emissione sulla testa del laser. Una volta attivata la suzione, la coppetta viene riempita di liquido (interfaccia ottica liquida) e solo a quel punto viene abbassato il cono di emissione laser per l’accoppiamento. La cornea non viene applanata. La fase del docking è fondamentale per ottenere una corretta applicazione del laser3. La durata dell’intero trattamento laser è molto rapida, da poche decine di secondi a qualche minuto. Ovviamente la durata aumenta in ragione del numero di spot da applicare e quindi maggiore è il numero di tagli e più ridotto è lo spazio tra gli spot, più lungo sarà il trattamento. Catalys effettua una capsulotomia in circa 1,5 secondi mentre Lensx richiede qualche secondo in più. Anche il trattamento del nucleo è in media più rapido con Catalys. Tuttavia i tempi di trattamento possono variare anche di molto con entrambi i laser in relazione a come vengono programmati i tagli. Quali sono le difficoltà durante la fase di docking e di applicazione laser? A parte un brevissimo periodo di apprendimento, durante il quale è necessario sviluppare degli automatismi che rendono la procedura molto rapida,

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 5. Docking: A) La coppetta di suzione monouso a superficie curva del LenSx in cui va alloggiata la lente a contatto. B) Fase di doking mediante PI sull’occhio del paziente. C) Il Liquid Optic Interface del Catalys. D) Fase di doking in cui la cornea non viene applanata.

non vi sono particolari difficoltà. La perdita di suzione è molto rara. LenSx, dopo avere abbassato il dispositivo di accoppiamento sull’occhio del paziente, garantisce una suzione molto decisa che, una volta avviata, permane sempre fino alla fine del trattamento. Può raramente accadere di non trovare la suzione in pazienti con occhi molto infossati, con naso prominente, con congiuntive ridondanti o in pazienti scarsamente collaboranti. Catalys richiede l’avviamento della suzione prima dell’accoppiamento con il cono di emissione laser. Acquisire la suzione è molto semplice. Esistono LOI di due dimensioni diverse per adattarsi alle dimensioni del bulbo. La probabilità di perdita di suzione è molto bassa, tuttavia può avvenire durante la fase di docking, nel momento in cui il cono laser scende all’interno della coppetta. Anche con Catalys può raramente succedere di non trovare la suzione in occhi con bordo orbitario o con piramide nasale particolarmente prominenti o in pazienti scarsamente collaboranti.

Durante il trattamento, le piccole bolle di anidride carbonica che derivano dal microplasma generato dallo spot si riuniscono in bolle più grandi. Queste compaiono man mano che procede il trattamento. Alcune restano intrappolate nello spessore del cristallino, altre trovano la strada verso la camera anteriore e raggiungono l’apice della cupola corneale. Quando le bolle in camera anteriore sono numerose, sembrano agire da schermo nei confronti dello spot laser, analogamente a quanto accade in presenza di un’opacità corneale. Per questo motivo abbiamo avuto l’impressione che trattamenti troppo prolungati, eseguiti aumentando l’energia o la densità degli spot, nel tentativo di eseguire tagli completi del cristallino in occhi con cataratte molto dense, non abbiano un vantaggio particolare rispetto a trattamenti standard. Sembra cioè che oltre un certo limite, un aumento della potenza erogata dal laser non abbia un effetto clinico corrispondente. Al termine del trattamento laser il paziente viene trasferito sotto il microscopio e l’intervento può essere completato.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA Aprire le incisioni laser non è particolarmente difficile. Con una spatola o con uno strumento smusso è semplice trovare il piano di clivaggio. Diventa complicato se l’incisione è stata eseguita troppo verso il limbus. In quel caso il laser non taglia il tessuto sclerale e l’ingresso dell’incisione va cercato con un tagliente. L’iniezione del viscoelastico, diversamente dalla chirurgia standard, non va effettuata partendo distalmente a ritroso verso l’incisione, ma direttamente al centro della camera anteriore sopra la ressi. La precisione della capsulotomia è notevole con entrambi i laser. Dopo oltre 200 casi non abbiamo mai notato tagli incompleti. La rimozione della capsula anteriore, effettuata inizialmente in modo molto cauto, può essere fatta rapidamente senza timore. Anche la manovra di idrodissezione non presenta particolari difficoltà. La presenza di bolle all’interno del sacco capsulare può far temere che l’introduzione di acqua determini un pericoloso aumento della pressione nel sacco capsulare. Le bolle intrappolate possono uscire prendendo la strada dei tagli che dividono i quadranti o perifericamente tra nucleo e capsula uscendo dalla ressi. La cannula da idrodissezione può aiutare l’uscita delle bolle divaricando i solchi nelle cataratte molli o spostando il nucleo in quelle più dure. La facoemulsificazione è sicuramente facilitata dal trattamento del nucleo4. Nelle cataratte di media densità i quadranti sono ben separati e la presenza di cilindri o cubi facilita la loro rimozione che avviene molto rapidamente. Nelle cataratte più dure i solchi non sono completi ma costituiscono un

pretaglio che facilità molto la manovra di divisione successiva. La rimozione dei residui corticali non si differenzia da quella abituale. L’unica differenza sta nel fatto che il bordo delle masse corticali corrisponde al margine della capsuloressi e non ha l’abituale forma a spicchi triangolari alla quale siamo abituati. Ciò è dovuto al taglio effettuato per la capsulotomia che coinvolge gli strati più superficiali della corteccia. È sufficiente aspirare le masse corticali partendo sotto la capsula anteriore e tirarle verso il centro come sempre. Quali sono il limiti del laser a femtosecondi? I casi in cui la sua applicazione diventa impegnativa sono diversi. Le condizioni che impediscono il trattamento o costringono a ricorrere a manovre addizionali sono la cataratta totale, la cataratta brunescente, le opacità corneali e la pupilla stretta. Nella cataratta totale è possibile effettuare la capsulotomia, cosa che costituisce già un grande vantaggio. Non è invece possibile eseguire i tagli nel nucleo, vista la totale opacità che non permette la focalizzazione del laser. Nella cataratta brunescente la fase critica è il taglio del nucleo. L’estrema durezza di queste cataratte non viene vinta dall’applicazione del laser che evidentemente non possiede l’energia sufficiente per condurre dei tagli completi. Aumentare l’energia ha come risultato l’aumento del tempo di trattamento e l’aumento della formazione di bolle senza tuttavia un effettivo vantaggio clinico. La presenza di opacità corneali dense non consente la focalizzazione laser all’interno dell’occhio e co-

Figura 6. Impianto dell’anello di Malyugin prima della capsuloressi nei pazienti con assente o scarsa midriasi.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA stituisce una controindicazione assoluta. Qualche rara nubecola può essere tollerata ma bisogna controllare attentamente i bordi della capsulotomia durante la rimozione della capsula anteriore per escludere che vi siano dei ponti di tessuto da interrompere. La pupilla stretta è una condizione tutt’altro che infrequente. Qualora la pupilla consenta di eseguire una ressi di diametro inferiore a quello eseguito abitualmente, il chirurgo potrà decidere in merito all’opportunità di effettuare una ressi di 4.0 - 4.5 mm. Nelle pupille molto strette il laser a femtosecondi non è utilizzabile. L’unica alternativa è dilatare meccanicamente la pupilla prima di effettuare l’applicazione del laser. Ciò può essere fatto utilizzando l’anello di Malyugin5. Gli uncini retrattori non possono essere utilizzati perché interferirebbero con la suzione durante il docking. Dopo aver posizionato l’anello di Malyugin, la camera anteriore viene riempita con viscoelastica controllando la tenuta delle incisioni. A questo punto il paziente viene trasferito sotto il laser per il trattamento. Non abbiamo mai osservato fuoriuscita di viscoelastico dalla camera anteriore o difficoltà nella fase di docking. La fase chirurgica successiva non differisce di molto da quanto descritto in precedenza. Sebbene l’applicazione di un anello di Malyugin sia l’unica soluzione che permetta di condurre a termine l’intervento con laser a femtosecondi in caso di pupilla stretta, bisogna tuttavia osservare che i tempi chirurgici si allungano notevolmente. Inoltre va fatta molta attenzione alla sterilità nei passaggi dal tavolo operatorio al laser e viceversa (Figura 6). 2. Organizzare il percorso del paziente

È facile prendere confidenza con il laser ed è altrettanto facile inserire questa tecnologia nella pratica clinica. L’unico vero ostacolo, al di là delle limitazioni cliniche di cui abbiamo già detto, è di carattere organizzativo. Dopo un breve periodo di training, il tempo necessario per il trattamento laser è

di circa 5 minuti, considerando il posizionamento del paziente, il trattamento vero e proprio e il trasferimento sul letto operatorio. In una chirurgia come quella della cataratta, in cui i passaggi sono molto serrati, inserire una tecnologia come il laser a femtosecondi senza modificare il percorso del paziente provoca inevitabilmente un allungamento dei tempi, con un conseguente rallentamento della seduta operatoria ed una riduzione del numero di interventi. È dunque necessario separare le procedure e predisporre più letti contemporaneamente, in modo che, mentre un paziente esegue il trattamento laser, un secondo viene preparato per la fase chirurgica ed un terzo viene sottoposto all’intervento. Sarà così possibile sfruttare nel modo migliore l’impiego del laser a femtosecondi che non costituirà un intralcio, ma anzi permetterà di ottimizzare i tempi di una seduta operatoria. Uno stesso paziente sarà sottoposto a un trattamento in due fasi, ciascuna eseguita da chirurghi diversi. Subentreranno problemi di responsabilità, anche se l’automatizzazione dell’intervento porterà grande vantaggio al paziente e, forse, un po’ di noia al chirurgo.

Bibliografia 1. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K et al.Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg 2011; 27: 558-63. 2. He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser assisted cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2011; 22:43-52. 3. Talamo JH, Gooding P, Angeley D et al. Optical patient interface in femtosecond laser assisted cataract surgery: Contact corneal applanation versus liquid immersion. J Cataract Refract Surg 2013;39:501-510.2. 4. Hengerer FH, Schultz T, Dick HB. Effect of femtosecond laser fragmentation of the nucleus with different softening grid sizes on effective phaco time in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012;38:1888-94. 5. Dick HB, Schultz T. Laser-assisted cataract surgery in small pupils using mechanical dilation devices. J Refract Surg 2013;29:858-62.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Emilio Pedrotti, Rodolfo Mastropasqua, Enrico Bruni, Sara Ficial, Rosanna Badalamenti, Giorgio Marchini

Qualità della visione dopo impianto di IOL multifocali

Introduzione Il trattamento della presbiopia con lenti intraoculari multifocali (MIOLs) si è largamente diffuso nell’ultima decade. Al giorno d’oggi, la maggior parte dei pazienti elegibili per l’impianto di queste lenti ha come priorità un’indipendenza dall’occhiale a differenti distanze, in modo da poter liberamente svolgere ogni azione routinaria. A tale scopo MIOL con basso potere addizionale sono state recentemente introdotte sul mercato. Diversi studi hanno dimostrato come lenti con potere addizionale di 3 diottrie (D) favoriscano nettamente la visione a 40-50 cm rispetto a MIOL con addizionale di 4 D, gold standard per distanze di 30-40 cm.1 Ciononostante, la possibile insorgenza effetti ottici quali aloni ed abbagliamento, unitamente con una marcata riduzione della sensibilità al contrasto, ne ha storicamente limitato l’uso in pazienti estremamente motivati. Nel 2012 una lente multifocale diffrattiva con addizionale di 2.5 D è stata introdotta sul mercato. Oltre il suddetto vantaggio di una miglior visione intermedia, la presenza sul piatto ottico di un’ampia area centrale monofocale e step multifocali più larghi consente una migliore qualità della vista traducibile in una maggiore sensibilità al contrasto ed una minore incidenza di sintomi soggettivi.

La nostra esperienza La carenza di studi riguardanti le performance delle MIOL con addizionale 3 e 2.5 D ha ispirato la 14

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nostra Scuola nel valutarne l’efficacia. In primo luogo abbiamo studiato le prestazioni delle lenti in visione monoculare, misurando l’indipendenza da occhiali a 40, 50, 60, 70 cm e 4m.2 La qualità della visione è stata stimata mediante l’acquisizione di scansioni aberrometriche. Il gruppo di pazienti impiantati con MIOL +3 D ha mostrato migliori prestazioni a 40 cm mentre il gruppo impiantato con MIOL +2.5 D è risultato significativamente migliore per tutte le distanze intermedie. Nessuna differenza significativa è stata dimostrata tra i due gruppi a livello di visione per lontano e qualità della visione. In un secondo studio abbiamo comparato i risultati visivi in 3 gruppi di pazienti impiantati rispettivamente con MIOL +3 D bilateralmente (gruppo 3), +2.5 bilateralmente (gruppo 2.5) ed una delle due lenti in ciascun occhio (gruppo mix).3 I risultati di questo studio hanno rivelato come la combinazione delle due MIOL conferisca il maggior range di indipendenza da occhiali con eccellenti prestazioni tra i 40 e i 60 cm. Il gruppo +3 ha mostrato un’ottima visione per vicino ma la necessità di una, seppur modesta, correzione per distanze intermedie. Al contrario il gruppo 2.5 ha mostrato una pressoché totale indipendenza da occhiali tra i 50 e i 60 cm (Figura 1). La soddisfazione del paziente è stata valutata mediante il questionario NEI-42 (Figura 2). Questo strumento è costituito da 42 domande divise in 13

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 1. Curva di defocus: comparazione,18 mesi dopo chirurgia, di 3 gruppi di 20 pazienti impiantati bilateralmente con MIOL + 3 (gruppo 3), +2.5 (gruppo 2.5) o con un mix 2 MIOL nei due occhi (gruppo mix). Notare come il gruppo mix abbia il maggior range visivo.

categorie (qualità della vista, aspettativa, visione per lontano e per vicino, visione diurna e notturna, limiti nell’attività routinaria, aloni, sintomi soggettivi, necessità di occhiali e livello di soddisfazione

con gli stessi, soddisfazione per come si appare) e consente di valutare meticolosamente ogni aspetto che possa influire sulla qualità di vita del paziente impiantato con MIOL. In un quadro di generale

Figura 2. Soddisfazione del paziente valutata mediante test NEI-42.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 3. Percentuale di distribuzione di frequenza, severità e discomfort dovuti ad aloni abbagliamento e starbursts nei pazienti impiantati con MIOL 2.5.

soddisfazione, abbiamo notato come il gruppo mix si sia distinto particolarmente nel rispetto dell’aspettativa del paziente e nella indipendenza dagli occhiali nelle attività quotidiane. Il gruppo 2.5 ha invece mostrato la minor incidenza di aloni o altri effetti ottici. In particolare abbiamo notato come il 70% dei pazienti impiantati con MIOL + 2.5 non abbia manifestato alcun genere di sintomatologia (Figura 3). Questo risultato concorda con uno studio sulla soddisfazione dei pazienti impiantati con la MIOL +2.5 pubblicato da altri autori.4 In nessuno dei 3 gruppi la comparsa di sintomi è stata tale da richiedere uno sostituzione della IOL. In conclusione le MIOL con basso potere addizionale rappresentano un valore aggiunto nel tentativo di correggere la presbiopia mediante la chirurgia della cataratta. Ciò è dovuto al fatto che pazienti con necessità di indipendenza da occhiali per diverse distanze siano oggi adatti all’impianto di una IOL multifocale. Al momento della pianificazione della chirurgica è di fondamentale importanza concordare con il paziente le possibili opzioni

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per cercare di ottenere l’indipendenza da occhiali richiesta. Resta inoltre assolutamente raccomandato informare il paziente della, seppur minima, possibilità di un raggiungimento del risultato solo parziale, a causa dei possibili effetti ottici e della necessità di una leggera correzione per determinate distanze.

Bibliografia 1. Toto L, Carpineto P, Falconio G, et al. Comparative study of Acrysof ReSTOR multifocal intraocular lenses +4.00 D and +3.00 D: visual performance and wavefront error. Clin Exp Optom 2013;96(3):295-302. 2. Pedrotti E, Mastropasqua R, Passilongo M, et al. Comparison of two multifocal intraocular lens designs that differ only in near add. J Refract Surg 2014;30(11):754-60. 3. TMastropasqua R, Pedrotti E, Passilongo M, et al. Longterm visual function and patient satisfaction after bilateral implantation and combination of two similar multifocal IOLs. J Refract Surg 2015;31(5):308-14. 4. Gundersen KG, Potvin R. Comparative visual performance with monofocal and multifocal intraocular lenses. Clin Ophthalmol 2013;71979-85.

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Co ngresso Aiccer Comitato Organizzatore Consiglio Direttivo e Comitato Tecnico-Scientifico AICCER

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PRENOTAZIONI ALBERGHIERE La Segreteria Organizzativa ha bloccato locc ccato ccat o un buon buo b uon n contingente di camere cam amer eree nelle n ll ne l migliori strutture della cittĂ , privilegiando quelle piĂš vicine alla sede congressu congressual ongre ngressuale. essuale. Le richieste devono essere inviate quanto prima a: aiccer2016.hotel@aimgroup.eu

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Leonardo Mastropasqua, Peter A. Mattei, Lisa Toto

Il laser a nanosecondi nella chirurgia della cataratta

Introduzione La chirurgia della cataratta ha oggi l’obiettivo di garantire al paziente la massima sicurezza ed efficacia con l’azzeramento delle complicanze intraoperatorie ed il ripristino della funzione visiva in tempi rapidi associato ad un’eccellente, se non perfetta, acuità visiva senza l’uso di occhiali. Negli anni recenti il femtolaser ha rappresentato l’ultima innovazione della chirurgia della cataratta con la possibilità di realizzare alcuni step della chirurgia in maniera robotizzata.1-3 La capsulotomia effettuata durante chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi (FLACS dall’inglese femtosecond assisted cataract surgery) risulta più circolare con una sovrapposizione più simmetrica del bordo della ressi sull’ottica anteriore della lente intraoculare (IOL). Ciò consente un miglior posizionamento della IOL all’interno del sacco capsulare con minor decentramento e tilting della lente particolarmente importante nel caso di impianto di IOL premium quali lenti multifocali e toriche. Diversi studi hanno dimostrato infatti un minor incremento delle aberrazioni di elevato ordine in pazienti sottoposti a FLACS rispetto alla chirurgia manuale.3,4 Le incisioni corneali in cornea chiara (CCI dall’inglese clear corneal incisions) effettuate con femtolaser mostrano una architettura multiplanare, stabile e riproducibile che si correla ad una minore variabilità dell’astigmatismo chirurgico indotto e 20

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ad una migliore performance visiva postoperatoria. La perfetta geometria delle CCI favorisce inoltre il sealf sealing dell’incisione riducendo il rischio di infezioni.5,6 Con la frammentazione del cristallino il femtolaser riduce l’energia e il tempo degli ultrasuoni utilizzati durante la chirurgia della cataratta consentendo di ridurre il trauma tissutale a livello della cornea con minor perdita di cellule endoteliali e minor edema corneale rispetto alla chirurgia convenzionale.7,8 Ciononostante nella maggior parte dei casi per completare l’emulsificazione del cristallino è necessario l’uso degli ultrasuoni particolarmente nelle cataratte più dure. Ciò si traduce in possibili danni tissutali a livello della cornea particolarmente evidenti nei pazienti con patologie corneali caratterizzate da deficit di cellule endoteliali. Studi recenti hanno dimostrato che la stessa energia del femtolaser se utilizzata a livelli elevati si correla ad un maggior trauma tissutale. L’uso di settaggi elevati per la capsulotomia e le CCI è stato associato a maggior infiammazione tissutale ed apoptosi.9,10 È stato inoltre dimostrato un maggior rilascio di prostaglandine in camera anteriore dopo chirurgia con femtolaser rispetto alla chirurgia manuale prima della facoemulsificazione.11 Nell’intento di minimizzare il trauma tissutale e l’infiammazione ad esso correlata di recente è stata riconsiderata e sviluppata la metodica di emulsificazione del cristallino che si avvale dell’uso del

CHIRURGIA DELLA CATARATTA sistema NanoLaser che può sostituire la tecnica di facoemulsificazione per cataratte fino al grado 3.

Il laser a nanosecondi nella chirurgia della cataratta Il Laser a nanosecondi è una fonte di energia con una lunghezza d’onda nel vicino infrarosso (1064 nm) ed una durata dell’impulso molto breve, compresa tra 4 e 5 nanosecondi. Il sistema nanolaser ha una frequenza di ripetizione dell’impulso fino a 10 Hz ed un valore di energia per singolo impulso variabile tra 3 e 10 mJ. Il laser a nanosecondi induce a livello dei tessuti un effetto di fotodistruzione (Figura 1). Il sistema è composto da una base contenente il laser ed una fibra ottica che trasmette l’impulso laser al manipolo coassiale monouso. La punta del manipolo del sistema nanolaser è arrotondata per ridurre il trauma meccanico a livello dei tessuti (Figura 2). La frammentazione della lente avviene tramite un processo di fotodistruzione indotta dall’impulso laser che colpisce una placca di titanio situata a livello della punta in prossimità dell’apertura. I vantaggi di questo sistema sono numerosi e sono rappresentati dal fatto che la durata dell’impulso laser è molto breve con un’energia dell’impulso molto bassa nell’ordine di pochi mJoule che si traduce in un minor trauma termico a livello dei tessuti. Inoltre la punta arrotondata del manipolo riduce notevolmente il rischio di danni a livello

Figura 1. Sistema laser a nanosecondi

Figura 2. Punta del manipolo nanolaser

della capsula posteriore ed il manipolo monouso diminuisce il rischio di endoftalmite.

Risultati Alcuni autori hanno valutato l’efficacia del laser a nanosecondi nella chirurgia della cataratta. Kannellopoulos e coll. in uno dei primi studi pubblicati sull’energia nanolaser per la chirurgia della cataratta aveva dimostrato sicurezza ed efficacia del sistema nanolaser con valori di energia utilizzati per la rimozione di cataratte fino al grado 3 (valore medio di energia pari a 5.65 J per caso) inferiori rispetto alla facomeulsificazione e con un tasso ridotto di complicanze intraoperatorie.12 Con l’introduzione del laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta alcuni autori hanno valutato l’efficacia della chirurgia combinata che utilizza il femtolser ed il nanolaser analizzando la quantità di energia utilizzata nella procedura “All laser” rispetto alla facoemulsificazione tradizionale dimostrando minori livelli di energia nella chirurgia laser rispetto all’uso degli ultrasuoni.13 Nella nostra casistica di 10 occhi di pazienti sottoposti a chirurgia con laser a nanosecondi (gruppo manuale + nano), 10 pazienti sottoposti a chirurgia combinata con laser a femtosecondi e chirurgia a nanosecondi (gruppo femto + nano) e 10 pazienti trattati con laser a femtosecondi e facoemulsificazione (femto + faco) abbiamo valutato a 7 e 30 giorni la perdita di cellule endoteliali e lo spessore corneale centrale dopo chirurgia (Figure 3, 4). Tutti i pazienti inclusi nello studio avevano una cataratta di grado 3. Nel gruppo manuale + nano e nel gruppo femto + nano abbiamo evidenziato una minor perdita di cellule endoteliali e un LA VOCE AICCER 3/2015

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 3. Chirurgia della cataratta con sistema femotolaser e nanolaser

Figura 4. Emulsificazione del cristallino con sistema nanolaser dopo la frammentazione del cristallino eseguita con femtolaser

minor edema corneale rispetto al gruppo femto + faco (Figura 5). Comparando la quantità di energia utilizzata nel gruppo femto + nano e nel gruppo manuale + nano si è ottenuta una riduzione dell’energia nanolaser di circa il 60% nel gruppo sottoposto a chirurgia combinata femtolaser e nanolaser (255±75 mJ) rispetto al gruppo sottoposto alla sola chirurgia nanolaser (833±86 mJ). L’esecuzione della chirurgia con sistema nanolaser è risultata molto semplice con una curva di apprendimento molto rapida in assenza di complicanze intraoperatorie.

Conclusioni I dati di letteratura e la nostra esperienza clinica dimostrano che il laser a nanosecondi migliora i risultati della chirurgia della cataratta riducendo il trauma tissutale rispetto alla chirurgia con ultrasuoni. La combinazione dell’energia femtolaser e nanolaser per una chirurgia della cataratta “All laser” potrebbe ottimizzare la chirurgia associando ai vantaggi della FLACS legati alla performance visiva ottenuti migliorando la capsulotomia e le incisioni corneali quelli relativi alla riduzione del traumatismo tissutale legati alla sostituzione degli ultrasuoni con l’energia nanolaser.

Figura 5. Grafico che dimostra la perdita di cellule endoteliali (a destra) e lo spessore corneale centrale (a sinistra) a 7 e 30 giorni dopo chirurgia femto + faco, manuale + nanolaser e femto + nanolaser.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA Bibliografia 1. He L, Sheehyb K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2011, 22:43–52. 2. Alió JL, Abdou AA, Puente AA, Zato MA, Nagy Z. Femtosecond laser cataract surgery: updates on technologies and outcomes. J Refract Surg. 2014;30:420-7. 3. Nagy ZZ, Mastropasqua L, Knorz MC.The use of femtosecond lasers in cataract surgery: review of the published results with the LenSx system.J Refract Surg. 2014;30:730-40. 4. Mastropasqua L; Toto L, Mattei PA. Vecchiarino L, Mastropasqua A. Navarra R, Di Nicola M, Nubile M. Optical coherence tomography and 3-dimensional confocal structured imaging system-guided femtosecond laser capsulotomy versus manual continuous curvilinear capsulorhexis. J Cataract Refract Surg 2014;40:2035-43. 5. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, Vecchiarino L, Mastropasqua R, Pedrotti E, Di Nicola M. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30:27-33. 6. Masket S. Is there a relationship between clear corneal cataract incisions and endophthalmitis? [editorial] J Cataract Refract Surg 2005; 31:643–645. 7. Conrad-Hengerer I, Al Jubury M, Schultz T, MD, Hengerer FH, Dick HB. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond

PROSSIMA PUBBLICAZIONE

laser-assisted cataract surgery: three-month follow-up, J Cataract Refract Surg 2013; 39:1307-1313. 8. Mayer WJ, Klaproth OK, Hengerer FH, Kohnen T. Impact of Crystalline Lens Opacification on Effective Phacoemulsification Time in Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery. Am J Opthalmol 2014; 157: 426-432 . 9. Toto L, Calienno R, Curcio C, Mattei PA, Mastropasqua A, Lanzini M, Mastropasqua L. Induced inflammation and apoptosis in femtosecond laser-assisted capsulotomies and manual capsulorhexes: an immunohistochemical study.J Refract Surg. 2015;31:290-4. 10. Mayer WJ, Klaproth OK, Hengerer FH, Kook D, Dirisamer M, Priglinger S, Kohnen T. In vitro immunohistochemical and morphological observations of penetrating corneal incisions created by a femtosecond laser used for assisted intraocular lens surgery.J Cataract Refract Surg. 2014;40:632-8. 11. Schultz T, Joachim SC, Stellbogen M, Dick HB.Prostaglandin release during femtosecond laser-assisted cataract surgery: main inducer.J Refract Surg. 2015;31:78-81. 12. Kannellopoulos A.J., Photolysis Investigative Group. Laser Cataract Surgery. A Prospective Clinical Evaluation of 1000 Consecutive Laser Cataract Procedures Using the Dodick Photolysis Nd:YAG System. Ophthalmology 2001;108:649–655. 13. Kannellopoulos A.J. All-laser bladeless cataract surgery, combining femtosecond and nanosecond lasers: a novel surgical technique. Clinical Ophthalmology 2013; 7:1791-1795.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Eleonora Favuzza, Rita Mencucci

Nevanac 0,3% Controllo dell’infiammazione e del dolore post-cataratta con i vantaggi della monosomministrazione giornaliera

ben noto che l’infiammazione intraoculare causata dall’intervento di cataratta è mediata dal rilascio di prostaglandine (PG): l’attivazione della fosfolipasi A2, in seguito al danno tissutale durante l’intervento chirurgico, trasforma i fosfolipidi di membrana in acido arachidonico, che viene convertito in PG per l’attivazione della cicloossigenasi. La produzione di PG causa la rottura della barriera emato-acquosa, con conseguente vasodilatazione locale e aumento della permeabilità vascolare, comportando sintomi quali iperemia, miosi, dolore, fotofobia e talvolta edema maculare cistoide1. Sono stati sviluppati diversi farmaci per il controllo dell’infiammazione post-cataratta, sia corticosteroidi che anti-infiammatori non steroidei (FANS). In particolare, questi ultimi inibiscono la produzione di prostaglandine, agendo sugli enzimi COX1 e COX2. L’efficacia e la sicurezza dei FANS nel trattamento post-chirurgico dell’infiammazione e del dolore sono stati ben dimostrati, così come i relativi rischi e benefici rispetto alla terapia steroidea2. Le condizioni che giustificano l’utilizzo di FANS nella terapia della chirurgia della cataratta sono risultate essere: gestione dell’infiammazione oculare, gestione del dolore postoperatorio, prevenzione della miosi, prevenzione e trattamento dell’edema maculare1,2.

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A differenza degli altri FANS con strutture acide, Nepafenac è un profarmaco lipofilico in grado di penetrare rapidamente attraverso la cornea, per poi essere convertito nella forma attiva amfenac dai tessuti oculari3-5. La bioconversione di Nepafenac è maggiore nei tessuti vascolarizzati, come l’iride e il corpo ciliare e in maggior misura nella retina e coroide, la regione dell’occhio con le più alte concentrazioni di prostaglandine e la più alta attività di COX6-7. Tra gli studi clinici che riguardano il Nepafenac 0.1%, uno studio prospettico, randomizzato, comparativo8 condotto su 60 pazienti randomizzati in due gruppi trattati rispettivamente con Nepafenac 0,1%, in aggiunta a tobramicina-desametasone, somministrato 3 volte/die a partire dal giorno che precede l’intervento e protratto per un periodo di 6 settimane, confrontati con pazienti a cui era stato somministrato solo un collirio a base di tobramicina-desametasone, ha dimostrato l’efficacia del FANS nel mantenimento della midriasi intraoperatoria. Il diametro pupillare in questo gruppo di pazienti, infatti, è risultato essere maggiore durante tutte le fasi dell’intervento chirurgico. Inoltre, Nepafenac 0,1% è l’unico farmaco della classe dei FANS per uso oftalmico con indicazione approvata dall’European Medicines Agency (EMA) nella prevenzione dell’edema maculare

CHIRURGIA DELLA CATARATTA dopo chirurgia della cataratta nei pazienti diabetici. Dal momento che nel perioperatorio della chirurgia della cataratta è frequente l’associazione di FANS e farmaci antinfiammatori steroidei (sulla base di un possibile effetto antinfiammatorio sinergico) in aggiunta a eventuali colliri antibiotici, si comprende facilmente come sia importante semplificare al massimo il regime posologico, in modo da favorire una miglior compliance e una limitata esposizione ai conservanti9. La compliance è infatti un fattore importante nella chirurgia della cataratta, perché ai pazienti vengono prescritti più colliri ed è provato come la monosomministrazione migliori la compliance in presenza di terapie multiple10. Inoltre questi farmaci contengono spesso conservanti come il benzalconio cloruro, che se usato ad alte concentrazioni o in frequenti somministrazioni giornaliere può essere dannoso per la superficie oculare11. Recentemente è stata approvata in Italia una nuova sospensione di Nepafenac 0,3% in monosomministrazione giornaliera per il trattamento del dolore e dell’infiammazione associati alla chirurgia della cataratta. Al momento il farmaco non ha ancora ottenuto come il suo predecessore allo 0.1% l’approvazione per la prevenzione dell’edema maculare cistoide post-cataratta, non essendo ancora stati pubblicati studi clinici a questo riguardo. Oltre a offrire una concentrazione di principio attivo tre volte più elevata del Nepafenac 0.1%, le particelle di Nepafenac 0,3% hanno un diametro inferiore del 40%, ottenendo una più rapida dissoluzione e il raddoppio della concentrazione di principio attivo nell’umore acqueo12.

Inoltre, l’aggiunta di nuovi eccipienti, come il guar, il propylen glycol e la carbossimetilcellulosa, contribuisce ad aumentare la viscosità, per un miglior comfort, una miglior tollerabilità sulla superficie oculare, un maggior tempo di permanenza sulla superficie oculare e una più alta biodisponibilità13.

I dati clinici L’approvazione di FDA ed EMA di Nepafenac 0,3% per il trattamento dell’infiammazione e il dolore associati alla chirurgia della cataratta si basa sulla sicurezza ed efficacia derivanti dai dati di due studi clinici multicentrici, randomizzati in doppio cieco – uno che ha stabilito la superiorità del nuovo prodotto nel controllo di infiammazione e dolore rispetto al veicolo (più di 800 pazienti) e l’altro che ha dimostrato la non inferiorità rispetto a Nepafenac 0,1% tre volte al giorno (TID) con oltre 2000 pazienti arruolati13-15. Nello studio versus veicolo i pazienti sono stati randomizzati in proporzione di 2:1 a Nepafenac 0,3% o veicolo una volta al giorno (QD). Nello studio versus principio attivo il rapporto era di 4:1:4:1 per Nepafenac 0,3% QD, veicolo di Nepafenac 0,3% QD, Nepafenac 0,1% TID o veicolo di Nepafenac 0,1% TID. In entrambi gli studi il trattamento iniziava il giorno prima dell’intervento e continuava nei 14 giorni successivi all’intervento stesso, consentendo il prolungamento a 21 giorni in funzione della risposta del paziente o dei suoi fattori di rischio. Nel giorno dell’intervento i pazienti ricevevano Nepafenac o il suo veicolo con l’aggiunta di una goccia da 30 a 120 minuti prima. La completa scomparsa dell’infiammazione (0 cel-

Percentuale di pazienti liberi da infiammazione e da dolore al giorno 14 (studio pivotal*)14 Parametro

Nevanac 0,3% n (%)

Nevanac 0,1% n (%)

Nevanac 0,3% veicolo n (%)

Nevanac 0,1% veicolo n (%)

p-valuea

p-valueb

Infiammazione

552 (68,4)

568 (70)

67 (34)

73 (35,6)

< 0,0001

734 (91)

737 (90,9)

98 (49,7)

115 (56,1)

< 0,0001

Dolore a

Nevanac 0,3% versus Nevanac 0,3% veicolo Nevanac 0,1% versus Nevanac 0,1% veicolo *Disegno dello studio: Studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo e verso principio attivo che ha visto l’arruolamento di 2042 pazienti randomizzati a ricevere nepafenac 0,3% una volta al giorno, nepafenac 0,1% 3 volte al giorno, od i rispettivi veicoli, dal giorno 1 al giorno 14 dopo intervento di cataratta. b

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA lule e 0 flare) al giorno 14 post-intervento, individuata come l’endpoint primario, è stata ottenuta nel 64,6% e 68,4% dei pazienti con Nepafenac 0,3% negli studi controllati con veicolo e principio attivo rispettivamente, mentre è stata ottenuta nel 70% dei pazienti con Nepafenac 0.1% TID, e nel 25% e 35% dei due gruppi di pazienti trattati con veicolo. La percentuale di pazienti liberi dal dolore al giorno 14 è stata dell’89% e 91% per i gruppi di Nepafenac 0,3% nei due trial, rispetto al 90,9% ottenuto nei pazienti trattati con Nepafenac 0,1% TID, e al 40% e 50% per i gruppi con veicolo. (Tabella) Nepafenac 0,3% è risultato anche significativamente superiore rispetto al suo veicolo nella risoluzione dell’infiammazione al giorno 7, e l’effetto nella risoluzione del dolore rispetto al veicolo era già evidente al giorno 1. La percentuale di pazienti che hanno subito un fallimento terapeutico è stata inferiore nel gruppo Nepafenac 0,3% rispetto al gruppo veicolo e un simile risultato si è osservato nel gruppo Nepafenac 0,1% rispetto al corrispondente gruppo veicolo. In conclusione nei due trial clinici sono stati trattati più di 1300 pazienti con Nepafenac 0,3%, che ha dimostrato di possedere lo stesso profilo di sicurezza e tollerabilità di Nepafenac 0,1%. Nepafenac 0,3% può essere considerato un importante passo avanti nel controllo del dolore e dell’infiammazione dopo chirurgia della cataratta, offrendo l’efficacia e la sicurezza di Nepafenac 0,1%, con in più il beneficio della monosomministrazione giornaliera in termini di compliance del paziente e tollerabilità per la superficie oculare.

Bibliografia 1. Donnenfeld E. Current Use of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in the Treatment of Ocular Inflammation Related to Cataract Surgery. “European Ophthalmic Review”, 2012;6(3):173–7. 2. Colin J. The role of NSAIDs in the management of postoperative ophthalmic inflammation. “Drugs” 2007; 67:1291–1308. 3. Gamache DA, Graff G, Brady MT, et al. Nepafenac, a unique nonsteroidal prodrug with potential utility in the treatment of trauma-induced ocular inflammation. I. As-

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sessment of anti-inflammatory efficacy. “Inflammation” 2000 Aug; 24(4):357-70. 4. Acosta MC, Luna C, Graff G, et al. Comparative effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drug Nepafenac on corneal sensory nerve fibers responding to chemical irritation. “Invest Ophthalmol Vis Sci”. 2007 Jan;48(1):182-8 5. Walters T, Raizman M, Ernest P, et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharmacodynamics of Nepafenac, amfenac, ketorolac, and bromfenac. “J Cataract Refract Surg.” 2007 Sep; 33(9):1539-45. 6. Ke T-L, Graff G, Spellman JM, Yanni JM. Nepafenac, a unique nonsteroidal prodrug with potential utility in the treatment of trauma-induced ocular inflammation: II. In vitro bioactivation and permeation of external ocular barriers. “Inflammation” 2000; 24:371–384. 7. Kulkarni PS, Srinivasan BD. Cyclooxygenase and lipoxygenase pathways in anterior uvea and conjunctiva. “Prog Clin Biol Res” 1989; 312:39–52 8. Cervantes-Coste G, Sánchez-Castro YG, Orozco-Carroll M, et al. Inhibition of surgically induced miosis and prevention of postoperative macular edema with Nepafenac. “Clin Ophthalmol” 2009;3:219-26. 9. Robin AL, Novack GD, Covert DW, et al. Adherence in glaucoma: objective measurements of once-daily and adjunctive medication use. “Am J Ophthalmol” 2007;144:533– 40. 10. Walters TR, Goldberg DF, Peace JH, Gow JA; Bromfenac Ophthalmic Solution 0.07% Once Daily Study Group. Bromfenac ophthalmic solution 0.07% dosed once daily for cataract surgery: results of 2 randomized controlled trials. “Ophthalmology” 2014 Jan;121(1):25-33. 11. Cho H, Mozayan A. New look at ocular inflammation control powerful and fast-acting twice-daily bromfenac for a novel standard in the treatment of inflammation. “Eur Ophthalmic Rev” 2011;5:20–6. 12. Goldman DA. Ilevro––This Isn’t Your Father’s NSAID. Ophthalmology Web. Available at: http://ophthalmologyweb. com/Featured-Articles/136201-Ilevro-This-Isn-t-YourFather-s-NSAID/ . Accessed May 20, 2013 13. European Medicines Agency. European public assessment report (EPAR) for Nevanac, 2013 Available at http:// www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000818/human_med_000928. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 14. Modi SS, Lehmann RP, Walters TR, Fong R, Christie WC, Roel L, Nethery D, Sager D, Tsorbatzoglou A, Philipson B, Traverso CE, Reiser H. J. Once-daily Nepafenac ophthalmic suspension 0.3% to prevent and treat ocular inflammation and pain after cataract surgery: phase 3 study. “J Cataract Refract Surg”. 2014 Feb;40(2):203-11 15. Riassunto delle caratteristiche del prodotto, Nevanac 3 mg/ml

MP183.09.15 Depositato in AIFA il giorno 05/11/2015

SPECIALE

Ciao Umberto, in AICCER si avverte forte la mancanza della tua umanità! Ci piaceva incontrarti al nostro congresso – al quale hai sempre dato un costante e valido contributo – perché il tuo sorriso e il tuo sguardo dolce ci ricordavano gli aspetti più belli ma spesso nascosti della nostra professione: passione, dedizione, empatia, correttezza. Dal primo incarico ufficiale nel 1964 come primario di ruolo del reparto di Oculistica dell’ Ospedale di Adria, poi direttore dal 1976 del reparto di Oculistica dell’Ospedale civile di Rovigo e dal 2.000 del ‘Centro di chirurgia oculistica Merlin’, il tuo amore per la ricerca ti ha portato ben oltre i confini italiani dell’oculistica, facendoti riconoscere a livello mondiale anche per l’innovazione di alcune tecniche da te studiate e per il grande sostegno dato al trapianto delle cornee e alla Fondazione Banca degli Occhi del Veneto. Come oculisti e medici siamo onorati dell’eredità di insegnamenti che ci hai lasciato e ci uniamo alla voce riconoscente di tutte le persone – pazienti, amici, colleghi – che per un motivo o per l’altro ti devono in qualche modo “un po’ di luce”. Con affetto.

Il Consiglio Direttivo e l’AICCER tutta

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA di Giacomo Savini

Mini Well Ready: una vera lente intraoculare ad estesa profondità di fuoco

Figura 1. Il disegno della Mini Well Ready.

L’offerta di lenti intraoculari multifocali si è notevolmente ampliata negli ultimi anni così che oggi il chirurgo ha la possibilità di effettuare una scelta personalizzata del modello di lente in base alle caratteristiche del paziente. Tradizionalmente le lenti multifocali sono state delle lenti bifocali, in cui il fuoco da vicino varia a seconda dell’addizione progettata dal costruttore e, come dimostrato in un articolo che presto verrà pubblicato,1 della posizione della lente rispetto alla cornea. L’effetto dell’addizione per vicino è tanto più debole quanto più lontana è la lente dalla cornea: per questo motivo le lenti multifocali funzionano peggio nei miopi, in cui la camera anteriore è tipicamente più profonda che negli ipermetropi. Con l’obiettivo di supplire alle ridotte performance delle lenti bifocali alle distanze intermedie (60-100 cm), più recentemente sono state sviluppate le len-

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ti trifocali e quelle ad estesa profondità di fuoco. La lente Mini Well Ready di SIFI Medtech appartiene a quest’ultima categoria, essendo stata progettata per fornire un fuoco continuo dall’infinito fino ad una distanza ravvicinata. Il materiale della Mini Well Ready è un copolimero; il diametro dell’ottica è di 6 mm ed il disegno della lente è a 4 anse (Figura 1). La multifocalità è ottenuta attraverso l’aggiunta di una zona che induce una doppia aberrazione sferica (Figura 2): positiva al centro e negativa nella zona paracentrale (brevetto US 8,529,559 e WO2009058755). L’analisi aberrometrica effettuata dopo l’intervento è caratterizzata nel complesso da un’aberrazione sferica negativa (Figura 3). Le costanti ottimizzate sono state calcolate fino ad ora per lo IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), l’Aladdin (Topcon) e l’OA2000 (Tomey) e sono riportate nella tabella. Quelle per lo IOLMaster sono disponibili sul sito Ulib (http://ocusoft.de/ulib/c1.htm) IOLMaster

Aladdin

OA-2000

Hoffer Q

5.52

5.64

5.65

Holladay 1

1.73

1.85

1.73

SRK/T

118.8

119.18

118.96

I risultati dell’impianto di questa lente sono l’oggetto di uno studio multicentrico attualmente in corso ed i dati dei primi 106 occhi operati sono

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 2. L’ottica progressiva della Mini Well Ready è caratterizzata da un’area centrale che induce un’aberrazione sferica positiva ed una paracentrale che induce un’aberrazione sferica negativa. La periferia della lente è monofocale.

stati presentati in anteprima al meeting annuale dell’ESCRS a Barcellona. Questi sono i risultati più interessanti emersi a tutt’oggi: l’acuità visiva corretta per lontano ha un valore medio di 0.03 ±0.08 LogMAR (monoculare) e 0.01 ±0.06 LogMAR (binoculare), corrispondenti a circa 10/10. Una velocità di lettura fluente alla distanza di 40 cm (almeno 80 parole al minuto) viene conservata per caratteri con dimensioni pari a 0.3 LogRAD, corri-

spondenti a 5/10. Il 90% dei pazienti è in grado di leggere senza occhiali un libro. Ovviamente la visione binoculare è migliore di quella monoculare. La curva di defocus (misurata monocularmente) evidenzia una profondità di fuoco di 2 diottrie, il che significa che un’acuità visiva superiore a 5/10 viene mantenuta dall’infinito fino ad una distanza di 50 cm. La sensibilità al contrasto è rimasta nei limiti della norma in tutti i pazienti.

Figura 3. (sinistra) aberrometria totale, (centro) aberrometria corneale, (destra) aberrometria interna. L’immagine a destra mostra che nel complesso l’aberrazione sferica indotta dalla Mini Well Ready è negativa.

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA I risultati del software “Halo” per la misurazione degli aloni non hanno evidenziato casi di aloni patologici intorno alle fonti luminose (e nessun paziente ha riportati tali aloni soggettivamente). Abbiamo inoltre impiantato questa lente anche in un occhio solo, in pazienti che in quello adelfo avevano una lente monofocale, con grande soddisfazione. Infine l’angolo kappa non sembra influire sulla performance della lente, che è stata impiantata con successo anche in occhi con un decentramento pupillare superiore a 0.4mm. Questi dati andranno confermati una volta che la raccolta dei pazienti è terminata e lo studio multicentrico verrà pubblicato. Va inoltre ricordato che la Mini Well Ready è stata progettata per fornire al paziente una messa a fuoco continua dall’infinito ai 40-50 cm. Questa lente

è pertanto indicata anche per pazienti con una vita attiva in cui la visione alle distanze intermedie è di fondamentale importanza: computer, telefonini, tablets, ecc. Se il paziente come priorità ha hobbies o compiti che si svolgono a distanze più ravvicinate (<40 cm), il paziente potrebbe avere bisogno di una lente a tempiale aggiuntiva. Ma per coloro che vivono una vita “digitalizzata” rappresenta un’ottima soluzione per avere una visione a fuoco e senza aloni.

Bibliografia 1. Savini G, Hoffer KJ, Lombardo M, Serrao S, Schiano Lomorriello D, Ducoli P. Influence of the effective lens position, as predicted by axial length and keratometry, on the near add power of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg (in press).

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QUOTA DI ISCRIZIONE: VOCE-AICCER 3/2015 €LA100 4 crediti ECM

Segreteria Organizzativa: ACROSS EVENTS Corso Cairoli, 51 - 27100 Pavia (PV) Tel + 39 0382 576634 Fax + 39 0382 469316 e-mail: info@acrossevents.com - www.acrossevents.com http://www.acrossevents.com/scheda_registrazione.php

Riassunto delle caratteristiche del prodotto Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse. 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Yellox 0,9 mg/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 0,9 mg di bromfenac (come sodio sesquidrato). Una goccia contiene approssimativamente 33 microgrammi di bromfenac. Eccipiente: Ogni ml di soluzione contiene 50 microgrammi di benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione gialla limpida. pH: 8,1 8,5; osmolalità: 270 330 mOsmol/kg 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell’infiammazione oculare postoperatoria dopo estrazione di cataratta nell’adulto. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia. Uso negli adulti, anziani compresi. La dose è di una goccia di Yellox nell’occhio o negli occhi interessati due volte al giorno, a iniziare dal giorno successivo all’intervento di cataratta e proseguendo nelle prime 2 settimane di postoperatorio. La durata del trattamento non deve superare le 2 settimane, perché non sono disponibili dati di sicurezza per trattamenti di durata superiore. Popolazione pediatrica. La sicurezza e l’efficacia del bromfenac nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Insufficienza epatica e renale. Yellox non è stato studiato nei pazienti con epatopatia o insufficienza renale. Modo di somministrazione. Per uso oftalmico. Nel caso in cui si utilizzi più di un medicinale oftalmico per uso topico, i medicinali devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Per prevenire la contaminazione del contagocce e della soluzione occorre prestare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici il contagocce del flacone. Istruire il paziente a tenere il flacone saldamente chiuso quando non viene utilizzato. Durante il trattamento con Yellox non devono essere indossate lenti a contatto (vedere paragrafo 4.4). 4.3 Controindicazioni Yellox non deve essere utilizzato nei pazienti con ipersensibilità nota al bromfenac, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). Yellox è controindicato nei pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico o altri medicinali inibitori della prostaglandina sintetasi precipitano crisi di asma, orticaria o rinite acuta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Tutti i FANS per uso topico possono rallentare o ritardare il processo di guarigione come i corticosteroidi per uso topico. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di disturbi del processo di guarigione. Yellox contiene sodio solfito che può indurre reazioni di tipo allergico, comprendenti sintomi di anafilassi ed episodi di asma con pericolo di vita oppure meno gravi nei pazienti suscettibili. Sensibilità crociata. Esiste il rischio potenziale di sensibilità crociata all’acido acetilsalicilico, ai derivati dell’acido fenilacetico e ad altri FANS. Si deve

quindi usare cautela nel trattamento di persone che in precedenza si sono mostrate sensibili a questi medicinali e i potenziali rischi e benefici devono essere valutati con attenzione. Persone suscettibili. Nei pazienti suscettibili, l’impiego continuato di FANS per uso topico, compreso Yellox, può indurre degenerazione epiteliale, assottigliamento corneale, erosione corneale, ulcerazione corneale o perforazione corneale. Tali eventi possono compromettere la vista. I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’impiego dei FANS per uso topico ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea. Di conseguenza, nei pazienti a rischio l’uso concomitante di corticosteroidi per uso oftalmico e FANS può aumentare il rischio di eventi avversi a carico della cornea. Esperienza post-marketing. L’esperienza post marketing con i FANS per uso topico suggerisce che i pazienti sottoposti a interventi impegnativi sull’occhio e con denervazione corneale, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito e malattie della superficie oculare, ad es. sindrome dell’occhio secco, artrite reumatoide o ripetuti interventi chirurgici sull’occhio in un breve arco di tempo possono presentare un rischio aumentato di reazioni avverse a carico della cornea, che possono compromettere la vista. I FANS per uso topico devono essere utilizzati con cautela in questi pazienti. È stato segnalato che i FANS per uso oftalmico possono causare un aumento delle emorragie nei tessuti oculari (ifema incluso) associate alla chirurgia oculare. Yellox deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con nota tendenza alle emorragie o trattati con altri medicinali che possono prolungare il tempo di emorragia. Infezione oculare. Un’infezione oculare acuta può essere mascherata dall’uso topico di medicinali antinfiammatori. Uso di lenti a contatto. In generale, si sconsiglia l’uso delle lenti a contatto nel periodo postoperatorio dopo intervento di cataratta. Pertanto, i pazienti devono essere informati di non indossare lenti a contatto durante il trattamento con Yellox. Eccipienti. Poiché Yellox contiene benzalconio cloruro, in caso di uso frequente o prolungato è necessario uno stretto monitoraggio. Il benzalconio cloruro altera il colore delle lenti a contatto morbide. Il contatto con lenti a contatto morbide deve essere evitato. È stato segnalato che il benzalconio cloruro causa irritazione oculare, cheratopatia puntata e/o cheratopatia ulcerativa tossica. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione formali, ma non sono state segnalate interazioni con i colliri antibiotici utilizzati in occasione degli interventi chirurgici. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di bromfenac in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è conosciuto. Poiché, dopo il trattamento con Yellox, l’esposizione sistemica nelle donne non in gravidanza è trascurabile, il rischio durante la gravidanza può essere considerato basso. Tuttavia, a causa dei noti effetti dei medicinali inibitori della biosintesi delle prostaglandine sul sistema cardiovascolare fetale (chiusura del dotto arterioso), deve essere evitato l’uso di Yellox durante il terzo trimestre di gravidanza. In generale, l’uso di Yellox non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che i benefici non superino i potenziali rischi. Allattamento. Non è noto se il bromfenac o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che il bromfenac è escreto nel latte del ratto in seguito alla somministrazione di dosi orali molto elevate (vedere paragrafo 5.3). Non si ritiene che bromfenac possa causare effetti su neonati/lattanti, dal momento che l’esposizione sistemica a bromfenac di donne che allattano è trascurabile. Yellox può essere usato durante l’allattamento. Fertilità. Negli studi sugli animali non sono stati osservati effetti del bromfenac sulla fertilità. Inoltre, l’esposizione sistemica al bromfenac è trascurabile; pertanto non è necessario effettuare test di gravidanza o adottare misure contraccettive. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Al momento dell’instillazione può verificarsi un transitorio offuscamento della vista. In caso di offuscamento della vista al momento dell’instillazione, astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari fino a che la vista non sia tornata nitida. 4.8 Effetti indesiderati Sommario del profilo di sicurezza. In base a un’analisi condotta su tutti i pazienti trattati con Yellox in uno studio clinico per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria in seguito a chirurgia di cataratta (n=973, di cui n=356 in studi effettuati negli USA e n=617 in studi effettuati in Giappone), un totale del 3,4% dei pazienti (6,7% negli studi condotti in USA e 1,3% negli studi giapponesi) ha manifestato una o più reazioni avverse. Le reazioni più comuni o più importanti negli studi analizzati congiuntamente sono state sensazione anomala nell’occhio (0,5%), erosione corneale (lieve o moderata) (0,4%), prurito oculare (0,4%), dolore oculare (0,3%) e arrossamento oculare (0,3%). Reazioni avverse a carico della cornea sono state osservate solo nella popolazione giapponese. Raramente le reazioni avverse hanno causato un’interruzione del trattamento, con un totale di 8 pazienti (0,8%) che ha interrotto prematuramente il trattamento in uno studio a causa di una reazione avversa. Questi hanno compreso 3 pazienti (0,3%) con lieve erosione corneale, 2 pazienti (0,2%) con edema palpebrale e, rispettivamente, 1 paziente (0,1%) con sensazione anomala nell’occhio, edema corneale o prurito oculare. Elenco tabellare delle reazioni avverse. Le seguenti reazioni avverse sono classificate in base alla convenzione seguente: molto comune (*1/10), comune (*1/100, < 1/10), non comune (*1/1.000, < 1/100), raro (*1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. La tabella sottostante riporta le reazioni avverse in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza.

Classiﬁcazione per sistemi e organi secondo MedDRA

Frequenza

Reazioni avverse

Patologie dell’occhio

Non comune

Riduzione dell’acquità visiva. Retinopatia emorragica. Difetto dell’epitelio corneale**. Erosione corneale (lieve o moderata). Disturbo dell’epitelio corneale. Edema corneale. Essudati retinici. Dolore oculare. Emorragia palpebrale. Offuscamento della vista. Fotofobia. Edema palpebrale. Secrezione oculare. Prurito oculare. Irritazione oculare. Arrossamento oculare. Iperemia congiuntivale. Sensazione anomala nell’occhio. Fastidio oculare.

Raro

Perforazione corneale*. Ulcera corneale*. Erosione corneale, grave*. Scleromalacia*. Inﬁltrati corneale*. Disturbo corneale*. Cicatrice corneale.

Non comune

Epistassi. Tosse. Drenaggio dei seni nasali.

Raro

Asma*

Non comune

Gonﬁore del viso

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

*Grave, rapporti isolati dall’esperienza post-marketing in oltre 20 milioni di pazienti **Osservato con quattro dosi giornaliere

I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’uso di Yellox ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio In caso di ingestione accidentale di Yellox, devono essere assunti liquidi per diluire il medicinale. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, agenti antinfiammatori, non steroidei, codice ATC: S01BC11. Meccanismo d’azione. Il bromfenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), dotato di attività antinfiammatoria che si ritiene dovuta alla sua capacità di bloccare la sintesi delle prostaglandine soprattutto tramite l’inibizione della ciclossigenasi 2 (COX-2). La ciclossigenasi 1 (COX-1) è inibita solo in lieve misura. In vitro, il bromfenac ha inibito la sintesi delle prostaglandine nel corpo ciliare dell’iride di coniglio. I valori di IC50 sono stati più bassi per il bromfenac (1,1 μM) in confronto all’indometacina (4,2 μM) e al pranoprofene (11,9 μM). A concentrazioni di 0,02%, 0,05%, 0,1% e 0,2%, il bromfenac ha inibito pressoché tutti i segni di infiammazione oculare in un modello di uveite sperimentale nel coniglio. Efficacia clinica. Due studi multicentrici di fase II, randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli sono stati condotti in Giappone e due studi multicentrici di fase III, randomizzati (2:1), in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti negli USA per determinare la sicurezza ed efficacia clinica di Yellox somministrato due volte al giorno nel trattamento dell’infiammazione postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta. In questi studi, la sostanza oggetto di studio è stata somministrata approssimativamente 24 ore dopo l’intervento di cataratta e per un periodo massimo di 14 giorni. L’efficacia del trattamento è stata determinata per un massimo di 29 giorni. Una percentuale significativamente maggiore di pazienti nel gruppo Yellox, pari al 64,0% vs. 43,3% nel gruppo placebo (p<0,0001), ha presentato una regressione completa dell’infiammazione oculare il giorno 15 dello studio. È stato riscontato un numero significativamente minore di cellule e flare in camera anteriore nelle prime 2 settimane postoperatorie (85,1% di pazienti con punteggio di flare )1) vs. placebo (52%). La differenza di percentuale di regressione dell’infiammazione è stata già evidente il giorno 3. In un ampio studio ben controllato condotto in Giappone, Yellox si è dimostrato efficace come il pranoprofene soluzione oftalmica.

Popolazione pediatrica. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Yellox in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’infiammazione oculare postoperatoria (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. Il bromfenac permea con efficacia la cornea dei pazienti con cataratta: una dose singola ha indotto un picco medio di concentrazione nell’umore acqueo di 79±68 ng/ml a 150 180 minuti dopo la somministrazione. Queste concentrazioni si sono mantenute per 12 ore nell’umore acqueo con livelli misurabili fino a 24 ore nei principali tessuti oculari, retina compresa. Dopo due somministrazioni giornaliere di bromfenac collirio, le concentrazioni plasmatiche non sono state quantificabili. Distribuzione. Il bromfenac presenta un alto legame alle proteine plasmatiche. In vitro, il 99,8% è stato legato alle proteine nel plasma umano. Non è stato osservato alcun legame biologicamente rilevante con la melanina in vitro. Gli studi condotti nel coniglio con bromfenac radiomarcato hanno dimostrato che le concentrazioni maggiori dopo somministrazione topica si osservano nella cornea, seguita dalla congiuntiva e dall’umore acqueo. Nel cristallino e nel corpo vitreo sono state osservate solo concentrazioni basse. Biotrasformazione. Gli studi in vitro indicano che il bromfenac è metabolizzato principalmente dal CYP2C9, che è assente sia nel corpo irido-ciliare, sia nella retina/coroide e i livelli di questo enzima nella cornea sono inferiori all’1% in confronto ai corrispondenti livelli epatici. Nelle persone trattate per via orale, il composto parentale immodificato è il componente principale nel plasma. Sono stati identificati diversi metaboliti coniugati e non coniugati e l’ammide ciclica è il metabolita principale nelle urine. Escrezione. Dopo somministrazione oculare, l’emivita del bromfenac nell’umore acqueo è di 1,4 h e indica una rapida eliminazione. Dopo somministrazione orale di 14C-bromfenac a volontari sani, l’escrezione urinaria è stata la via principale di escrezione della sostanza radioattiva con l’82% circa, mentre l’escrezione fecale è stata del 13% circa della dose. 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia, la somministrazione orale di 0,9 mg/kg/die nel ratto (900 volte la dose oftalmica raccomandata) ha causato letalità embrio-fetale, aumento della mortalità neonatale e ridotta crescita postnatale. I conigli in gravidanza trattati per via orale con 7,5 mg/kg/die (7.500 volte la dose oftalmica raccomandata) hanno presentato un aumento delle perdite post-impianto (vedere paragrafo 4.6). Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il bromfenac è escreto nel latte dopo somministrazione orale di dosi di 2,35 mg/kg, pari a 2.350 volte la dose oftalmica raccomandata. Tuttavia, dopo somministrazione oculare, i livelli plasmatici non sono stati rilevabili (vedere paragrafo 5.2). 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Acido borico. Borace. Sodio solfito anidro (E221). Tiloxapol. Povidone. Benzalconio cloruro. Disodio edetato. Acqua per preparazioni iniettabili. Sodio idrossido (per regolare il pH). 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità Non aperto: 24 mesi. Eliminare il prodotto non utilizzato 4 settimane dopo la prima apertura. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore 5 ml di soluzione in un flacone comprimibile in plastica polietilene con contagocce e tappo a vite in polietilene. Confezione da 1 flacone. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Croma Pharma GmbH, Industriezeile 6, A-2100 Leobendorf, Austria, Tel.: +43 (0)22 62 684 68 0, Fax.: +43 (0)22 62 684 68 15, Email: office@croma.at 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/11/692/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 18.05.2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2013 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali http://www.ema.europa.eu Regime di dispensazione: CLASSE C (RR) - Prezzo al pubblico 19,65€ - Prodotto soggetto a prescrizione medica

Depositato presso AIFA in data 29/10/2014 Cod. YEL-IT-1409-44

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